Cystogram with dumbbell shaped urinary bladder in a

sliding inguinal hernia

Basant Mahadevappa 1*, Sumanth Channapatna Suresh 1, Natarajan K 2, Joseph Thomas 2
1. Transplantation Surgery, Westchester Medical Center, Valhalla, New York, USA
2. Department of Urology, KMC, Manipal, Karnataka, India
* Correspondence: Dr. Basant Mahadevappa, Transplantation Surgery, BHC-A Wing, Lower Level, Westchester
Medical Center, Valhalla, New York-10595, USA ( basant02@gmail.com)
Radiology Case. 2009 Feb; 3(2):7-9 :: DOI: 10.3941/jrcr.v3i2.91

ABSTRACT
Sliding inguinal hernias present with various symptoms and these are usually direct inguinal
hernias containing various abdominal viscera. Case reports and series have been published with
various organs and rare organs being part of the hernia. Urinary bladder is a known content of
sliding hernias. This case report emphasizes this aspect in a picturesque manner and the
importance of radiological investigations for pre-surgical evaluation.

CASE REPORT
This report is of a 58 year old male patient who presented to the Urology clinic with
voiding difficulty for 3 months duration. He also gave history of a right groin hernia gradually
increasing in size to reach the right scrotum for several years. Upon careful history, he identified
that he could empty his bladder completely if he lifted his hernia. There were no other
complaints. There was no history of constipation. On examination, his general examination was
unremarkable. His hernia was right sided, complete, direct inguinal, easily reducible, with no
signs of inflammation (Fig 1). With the age and voiding difficutly in consideration, Benign
Prostatic Hypertrophy (BPH) was a differential diagnosis. Also, BPH was thought to have caused
the hernia. As the patient could void without difficulty after manipulation of the hernial sac, BPH
was ruled out. Rectal examination and Prostate Specific Antigen (PSA) were normal. A plain
radiograph of the abdomen and pelvis showed enlargement of the right scrotal shadows. There
was increased soft tissue density in the right inguinal and scrotal region with air lucencies in the
right scrotal region possibly representing inguino-scrotal hernia with bowel loops in the hernial
sac (Fig 2). A retrograde cystogram was performed using water soluble contrast. It showed part
of the urinary bladder in the pelvis and part in the hernial sac extending upto the base of scrotum
(Fig 3). Patient was not subjected to any other diagnostic tests (like ultrasonogram, CT or MRI),
as the cystogram was diagnostic of bladder herniation and the plain film indicated the presence
of bowel in the hernia. Operative procedure included a right inguinal incision. Small bowel,
urinary bladder and the sigmoid colon formed the contents of the hernia (Fig 4 & 5). Small
intestine, urinary bladder and the sigmoid colon were reduced. There were no intraoperative
complications. No resection of the bladder was performed. A simple herniorrhaphy was
performed. The patient remained clinically asymptomatic, without voiding difficulty after
surgery and recovered well.
DISCUSSION
Groin hernias may have very unusual sac contents.Various abdominal organs (vermiform
appendix, colon, small ntestine, ovary, fallopian tubes, urinary bladder) have been described to
be part of sliding inguinal hernias (1). The urinary bladder is involved in 1-3% of inguinal

hernias (2). Herniation of the urinary bladder into the scrotum is a highly uncommon observation
(3). Such hernias may present with no symptoms or may present with voiding problems, such as
painful voiding or two stroke voiding, or manipulated voiding (3). A patient with incarcerated
bladder diverticula in an indirect hernial sac has been documented (1). Urinary bladder hernia
occurs with a similar incidence of tubo-ovarian hernia, however, it requires special attention
because of a high risk of iatrogenic bladder injury during inguinal dissection (1). Hence, patients
with such complaints should undergo diagnostic workup such as ultrasonogram, cystoscopy,
endovenous urography, retrograde and voiding cystourethrography, urodynamic studies and
computed tomography (4). One or more studies can be performed depending on a particular case.
Ultrasonography picks up the contents of the sac, findings like an asymptomatic stone disease
and post void residual urine if present. Ultrasonogram may be limited if the sac contains gas
filled bowel. Endovenous urography may detect associated upper urinary tract obstruction and
anomalies. Urography requires exposure to contrast material and is limited in patients allergic to
these agents. Urodynamic studies help to diagnose a coexisting neurological bladder dysfunction
and to assess problems with voiding and to distinguish between obstructive and neurological
etiology. Cystoscopy is advised when co-existing bladder pathology is suspected. Computed
tomography gives an insight to the contents of the hernial sac, associated pathology and the
anatomical variations. However, patients are exposed to radiation and it is only performed when
strongly indicated (5). Retrograde cystourethrogram in such cases is a simple test without
potential harm to the patient and with good diagnostic outcome. Most urinary bladder herniations
are diagnosed at the time of herniorrhaphy (6). This case report is important to appreciate the
bladder herniating into the sac with a picturesque value. Bladder hernia is a rare pathology often
presenting in mid age males (4). It should be suspected in every male patient with obstructive
urinary symptoms and associated hernia. Retrograde and voiding cystourethrogram are the
radiological diagnostic tests of choice in such cases (4). Such patients with voiding difficulty
need a work up for Benign Prostatic hypertrophy. Also, BPH is a common cause of direct
inguinal hernia in adult males. This patient upon manipulation of the hernial sac could void
without effort, and therefore BPH was ruled out clinically. Simple reduction of the bladder into
the abdomen followed by inguinal herniorrhaphy is the treatment of choice (7).
TEACHING POINT
Bladder hernia is a rare pathology but should be suspected in every male patient with obstructive
symptoms and associated hernia. Retrograde and voiding cystourethrogram are the radiological
diagnostic tests of choice in such cases. Urinary bladder hernia occurs with a similar incidence of
tubo-ovarian hernia, however, it requires special attention because of a high risk of iatrogenic
bladder injury during inguinal dissection.
ABREVIATIONS
BPH = Benign Prostatic Hypertrophy
PSH = Prostate Specific Antigen
CT = Computed tomography
MRI = Magnetic resonance imaging

REFERENCES
1. Gurer A, Ozdogan M, Ozlem N, Yildirim A, Kulacoglu H, Aydin R. Uncommon content in
groin hernia sac. Hernia. 2006 Apr;10(2):152-5.
2. Farber SB. Massive bladder hernia: Ultrasonographic imaging in two cases. British Journal of
Urology 1998;81:492-3.
3. Ojea Calvo A, Rodriguez Alonso A, Perez Garcia D, Dominguez Freire F, Alonso Rodrigo A,
Rodriguez Iglesias B, Benavente Delgado J, Barros Rodriguez JM, Nogueira March JL. A
massive hernia of the bladder into the scrotum. A report of a case. Actas
Urol Esp. 1999 Jan;23(1):79-82.
4. Juan Escudero JU, Ramos de Campos M, Ordono Dominguez F, Fabuel Deltoro M, Serrano de
la Cruz, Torrijos F, Navalon Verdejo P, Lopez Alcina E, Zaragoza Orts J. Inguinoscrotal bladder
hernias. Arch Esp Urol. 2007 Apr;60(3):231-6.
5. Andac N, Baltacioglu F, Tuney D, Cimsit NC, Ekinci G, Biren T. Inguinoscrotal bladder
herniation: is CT a useful tool in diagnosis? Clin Imaging. 2002 Sep-Oct;26(5):347-8.
6. The surgical implications of herniation of the urinary bladder. Gomella LG, Spires SM, Burton
JM, Ram MD, Flanigan RC. Arch Surg, 1985 Aug;120(8):964-7.
7. Thompson JE Jr, Taylor JB, Nazarian N, Bennion RS. Massive inguinal scrotal bladder
hernias: a review of the literature with 2 new cases. J Urol. 1986 Dec;136(6):1299-301.
FIGURES

Figure 1: 58 year old male with dumbbell shaped urinary bladder in a sliding inguinal hernia.
Preoperative picture shows enlargement of the right scrotum extending up to the base. The penis
is shifted to the left.

Figure 2: 58 year old male with dumbbell shaped urinary bladder in a sliding inguinal hernia. AP
radiograph of the pelvic region showing enlargement of the right scrotal shadows (left white
arrows). There is increased soft tissue density in the right inguinal and scrotal region with air
lucencies in the right scrotal region representing inguinoscrotal hernia with bowel loops in the
hernial sac.

Figure 3: 58 year old male with dumbbell shaped urinary bladder in a sliding inguinal hernia.
Retrograde cystogram shows the bladder being filled with contrast. Part of it is in the pelvis and
the rest in the right inguinal hernia which appears like a Dumbbell (arrow).

Figure 4: 58 year old male with dumbbell shaped urinary bladder (arrow) in a sliding inguinal
hernia. Intraoperative picture shows the hernia after the incision is made.

Figure 5: 58 year old male with dumbbell shaped urinary bladder in a sliding inguinal hernia.
Intraoperative image. The small intestine and the urinary bladder are reduced. The sigmoid colon
is seen.
KEYWORDS
Sliding hernia, Prostatic hypertrophy, Inguinal hernia, Bladder herniation, Cystogram

Cystogram Kandung Kemih dengan Bentuk Dumbell / Halter pada Hernia Inguinalis
Sliding
Abstract
Hernia inguinalis sliding muncul dengan berbagai gejala dan hernia inguinalis ini biasanya
langsung berisi berbagai visera perut. Seri dan laporan kasus yang telah diterbitkan dengan
berbagai organ dan organ-organ langka yang menjadi bagian dari hernia. Kandung kemih adalah
bagian tersering pada hernia sliding. Laporan kasus ini menekankan aspek dalam gambar-gambar
dan pentingnya pemeriksaan radiologis untuk evaluasi pra-operasi.
Laporan Kasus
Laporan ini tentang seorang pasien laki-laki berusia 58 tahun yang memiliki keluhan
klinis pada urologi dengan kesulitan berkemih selama 3 bulan. Dia memberikan riwayat hernia
pada selangkangan kanannya yang meningkat secara bertahap dalam ukuran sehingga mencapai
skrotum kanan dalam beberapa tahun. Berdasarkan riwayat, dia menerangkan bahwa ia bisa
mengosongkan kandung kemihn jika ia mengangkat hernia nya. Tidak ada keluhan yang lain.
Tidak ada riwayat sembelit. Pada pemeriksaan, pemeriksaan umum nya biasa-biasa saja. Hernia
nya berada di sebelah kanan, lengkap, inguinalis nya tepat, mudah diperkecil, dengan tidak ada
tanda-tanda peradangan (Fig 1). Dengan usia dan pertimbangan kesulitan buang air, Benign
Prostatic Hypertrophy (BPH) menjadi diferensial diagnosis. BPH juga diperkirakan yang telah
menyebabkan hernia. BPH dikesampingkan, bila pasien dapat menghilangkan keluhan setelah
manipulasi kantung hernial. Pemeriksaan colok dubur dan Antigen Khusus Prostat (PSA) adalah
normal.
Foto polos abdomen dan pelvis menunjukkan bayangan pada buah zakar yang membesar.
Ada peningkatan densitas jaringan lunak di daerah inguinal kanan dan regio skrotum dengan
udara lucent pada regio skrotum kanan yang mungkin menunjukkan hernia inguino-skrotum
dengan gulungan usus di dalam kantung hernial (gambar 2). Reteograde sistogram dilakukan
menggunakan kontras yang larut dalam air. Hal ini dapat menunjukkan bagian dari kandung
kemih di panggul dan bagian dalam kantung hernial yang diperpanjang sampai ke dasar skrotum
(Fig 3). Pasien tidak perlu dilakukan tes diagnostik yang lain (seperti ultrasonogram, CT atau

MRI), karena dengan sistogram, telah didiagnostik hernia kandung kemih dan foto polos
menunjukkan kehadiran usus dalam hernia.
Prosedur operasi memasukkan sayatan / insisi inguinalis kanan. Usus kecil, kandung
kemih dan kolon sigmoid membentuk isi hernia (Fig 4 & amp; 5). Usus kecil, kandung kemih
dan kolon sigmoid telah dikurangi. Tidak ada komplikasi intraoperatif. Tidak ada reseksi
kandung kemih yang terbentuk. Herniorrhaphy sederhana dilakukan.
Klinis Pasien tetap asimtomatik, tanpa kesulitan buang air setelah operasi dan sembuh.
Diskusi
Hernia selangkangan mungkin memiliki isi kantung yang tidak biasa. Berbagai organ
perut (Umbai cacing, usus besar, usus kecil, ovarium, tuba falopi, kandung kemih) telah
dijelaskan menjadi bagian dari Hernia inguinalis sliding (1). Kandung kemih muncul dalam 13% dari Hernia inguinalis (2). Herniasi kandung kemih ke dalam skrotum merupakan
pengamatan yang sangat jarang terjadi (3). Hernia tersebut mungkin hadir dengan tidak ada
gejala atau mungkin hadir dengan masalah buang air, seperti buang air yang menyakitkan atau
kelumpuhan buang air, atau buang air yang sengaja dimanipulasi (3). Pasien dengan divertikula
kandung kemih yang terkurung dalam kantung hernial indirek telah dicatat (1). Hernia pada
kandung kemih terjadi dengan insiden yang sama pada hernia tubo-ovarium, namun, hal itu
memerlukan perhatian khusus karena tingginya resiko cedera iatrogenik kandung kemih selama
pembedahan inguinalis (1). Oleh karena itu, pasien dengan keluhan tersebut harus menjalani
pemeriksaan diagnostik seperti ultrasonogram, cystoscopy, endovenous Urografi, retrograde dan
voiding cystourethrography, urodynamic study dan computed tomography (4). Satu atau lebih
studi / pemeriksaan dapat dilakukan tergantung pada kasus tertentu. Ultrasonografi mengambil
isi dari kantung, temuan seperti penyakit batu asimtomatik dan urin sisa pasca buang air jika ada.
Keterbatasan ultrasonogram mungkin jika kantung berisi gas yang memenuhi usus. Urografi
endovenous dapat mendeteksi obstruksi saluran kemih yang terkait dan anomalinya. Urografi
memerlukan paparan bahan kontras dan terbatas pada pasien yang alergi terhadap agen ini.
Pemeriksaan urodynamic membantu untuk mendiagnosis disfungsi kandung kemih neurologis
secara bersamaan dan untuk menilai masalah buang air serta untuk membedakan antara etiologi
obstruktif dan neurologis. Cystoscopy disarankan jika ada dugaan kandung kemih yang
patologis. Computed tomography memberikan gambaran pada isi kantung hernial, Patologi yang

terkait dan variasi anatomi. Namun, pasien akan terpapar pada radiasi dan pemeriksaan itu hanya
dilakukan ketika terindikasi kuat (5). Retrograde Cystourethrogram dalam kasus tersebut
merupakan sebuah tes sederhana tanpa potensi merugikan untuk pasien dan dengan hasil
diagnostik yang baik. Kebanyakan mengenai hernia kandung kemih didiagnosis pada saat
herniorrhaphy (6). Laporan kasus ini penting untuk menghargai herniasi kandung kemih ke
dalam kantung dengan nilai berharga.
Hernia pada kandung kemih merupakan patologi langka yang sering menyerang pria
setengah baya (4). Itu harus dicurigai setiap pasien laki-laki dengan gejala kencing obstruktif dan
hernia yang terkait. Retrograde dan cystourethrogram buang air adalah tes diagnostik radiologis
pilihan dalam kasus seperti itu (4). Seperti penderita dengan kesulitan buang air perlu bekerja
untuk hipertrofi prostat jinak. BPH juga penyebab umum hernia inguinalis langsung pada lakilaki dewasa. Pasien ini dapat memanipulasi kantung hernial sehingga bisa buang air tanpa usaha,
oleh karena itu BPH dikesampingkan sebagai klinis. Reduksi sederhana kandung kemih ke
bagian perut diikuti oleh herniorrhaphy inguinalis adalah pengobatan pilihan (7).
Poin Pengajaran
Hernia pada kandung kemih jarang yang patologi tapi harus dicurigai pada setiap pasien laki-laki
dengan gejala obstruktif / sumbatan dan yang terkait hernia. Retrograde dan voiding
cystourethrogram adalah tes diagnostik radiologis terpilih dalam kasus tersebut. Hernia kandung
kemih muncul dengan insiden yang sama dengan tubo-ovarium hernia, namun, itu memerlukan
perhatian khusus karena risiko tinggi cedera iatrogenik kandung kemih selama pembedahan
inguinalis.
Singkatan
BPH = Benign Prostatic Hypertrophy (Hipertrofi Prostat Jinak)
PSH = Prostate Specific Antigen (Antigen Spesifik Prostat)
CT = Computed Tomography (Komputer Tomografi)
MRI = Magnetic Resonance Imaging (Pencitraan Resonansi Magnetik)

Referensi
1. Gurer A, Ozdogan M, Ozlem N, Yildirim A, Kulacoglu H, Aydin R. Uncommon content in
groin hernia sac. Hernia. 2006 Apr;10(2):152-5.
2. Farber SB. Massive bladder hernia: Ultrasonographic imaging in two cases. British Journal of
Urology 1998;81:492-3.
3. Ojea Calvo A, Rodriguez Alonso A, Perez Garcia D, Dominguez Freire F, Alonso Rodrigo A,
Rodriguez Iglesias B, Benavente Delgado J, Barros Rodriguez JM, Nogueira March JL. A
massive hernia of the bladder into the scrotum. A report of a case. Actas
Urol Esp. 1999 Jan;23(1):79-82.
4. Juan Escudero JU, Ramos de Campos M, Ordono Dominguez F, Fabuel Deltoro M, Serrano de
la Cruz, Torrijos F, Navalon Verdejo P, Lopez Alcina E, Zaragoza Orts J. Inguinoscrotal bladder
hernias. Arch Esp Urol. 2007 Apr;60(3):231-6.
5. Andac N, Baltacioglu F, Tuney D, Cimsit NC, Ekinci G, Biren T. Inguinoscrotal bladder
herniation: is CT a useful tool in diagnosis? Clin Imaging. 2002 Sep-Oct;26(5):347-8.
6. The surgical implications of herniation of the urinary bladder. Gomella LG, Spires SM, Burton
JM, Ram MD, Flanigan RC. Arch Surg, 1985 Aug;120(8):964-7.
7. Thompson JE Jr, Taylor JB, Nazarian N, Bennion RS. Massive inguinal scrotal bladder
hernias: a review of the literature with 2 new cases. J Urol. 1986 Dec;136(6):1299-301

Figures

Figue 1
Laki-laki tua berusia 58 tahun dengan kandung kemih berbentuk halter pada hernia inguinalis
sliding. Gambaran prebedah menunjukkan pembesaran skrotum sampai ke dasar. Penis bergeser
ke kiri.

Figure 2
Laki-laki tua berusia 58 tahun dengan kandung kemih berbentuk halter pada hernia inguinalis
sliding. Foto polos pelvis posisi AP menampilkan bayangan pembesaran skrotum (kiri panah
putih). Ada peningkatan densitas jaringan lunak di daerah inguinalis kanan dan region skrotum

dengan udara lucent pada region skrotum kanan menunjukkan hernia inguino-skrotum dengan
gulungan usus di kantung hernia.

Figure 3
Laki-laki tua berusia 58 tahun dengan kandung kemih berbentuk halter pada hernia inguinalis
sliding. Retrograde Cystogram menunjukkan kandung kemih dipenuhi dengan kontras. Bagian
dari itu adalah di panggul dan sisanya di hernia inguinalis kanan yang muncul seperti Dumbbell
(panah).

Figure 4
Laki-laki tua berusia 58 tahun dengan kandung kemih berbentuk halter (panah) di hernia
inguinalis sliding. Gambar intraoperatif menunjukkan hernia setelah insisi dibuat.

Figure 5
Laki-laki tua berusia 58 tahun dengan kandung kemih berbentuk halter pada hernia inguinalis
sliding. Gambar intraoperatif. Usus kecil dan kandung kemih telah dikurangi. Kolon sigmoid
menjadi terlihat.
Kata Kunci
Hernia sliding, hipertrofi prostat, hernia inguinalis, herniasi kandung kemih, cystogram