HPERTENSUNE PULMONARA

DEFNTE
Hipertensiunea pulmonara:

Conditie hemodinamica si fiziopatologica

PAPm 25mmHg in repaus, prin cateterism cardiac drept

Apare in conditii clinice multiple (6 grupuri)

Precapilara, PAPm 25mmHg, PWP 15 mm Hg, DC normal/scazut: HTP

arteriala, din boli pulmonare, trombembolica, cu etiologie neclara
Postcapilara, PAPm 25mmHg, PWP>15 mm Hg, DC normal/scazut: HTP
din bolile de cord stang
CLASFCARE ( DANA PONT 2008 )
1.Hipertensiunea arteriala pulmonara

Idiopatica

Ereditara
- BMPR2
- ALK1, endoglina
- necunoscuta
Indusa de medicamente/s. toxice
Asociata cu:
- BTC (boli tesut conjunctiv)
- HIV
- Hipertensiunea portala
- Boli cardiace congenitale (cu shunt stg. dr.)
- Schistosomiaza
- Anemia hemolitica cronica
1. Boala veno-ocluziva pulmonara si/sau Hemangiomatoza capilara
pulmonara
2.Hipertensiunea pulmonara determinata de bolile cordului stang
Disfunctie sistolica

 Disfunctie diastolica
valvulopatii
3. Hipertensiunea pulmonara determinata de boli pulmonare si/sau hipoxie
BPOC
Boli pulmonare interstitiale
SAS
Expunere cronica la altitudine
Displazia bronho-pulmonara
Anomalii de dezvoltare
4. Hipertensiunea pulmonara cronica posttromboembolica (CTEPH)
5. Hipertensiunea pulmonara cu mecanisme neclare si/sau
multifactoriale
Boli hematologice (B. mieloprolif., Splenectomie)
Boli rare/vasculite (LAM, HX, Sarcoidoza)
Boli metabolice (B. Gaucher, B. tiroidiene)
B. cardiace congenitale (altele decat cele cu shunt stanga-dreapta)
Altele (obstructie tumorala, mediastinita fibrozanta, hemodializa pt insuf.
renala)
Clasificarea clinica a Hipertensiunii Pulmonare (Nice 2013)
1. Hipertensiunea arteriala pulmonara
Idiopatica
Ereditara
- BMPR2, ALK1, endoglina
- SMAD9, CAV1, KCNK3
Indusa de medicamente/s. toxice
Asociata cu:
- BTC (boli tesut conjunctiv)
- HIV
- Hipertensiunea portala
- Boli cardiace congenitale (cu shunt stg. dr.)

- Schistosomiaza
1. Boala veno-ocluziva pulmonara si/sau Hemangiomatoza capilara
pulmonara
1. Hipertensiunea pulmonara persistenta a nou-nascutului
2. Hipertensiunea pulmonara determinata de bolile cordului stang

Disfunctie sistolica

Disfunctie diastolica

valvulopatii

Obstructii intracardiace stangi congenitale/dobandite si cardiomiopatiile

congenitale

3. Hipertensiunea pulmonara determinata de boli pulmonare si/sau

hipoxie

BPOC
Boli pulmonare interstitiale

SAS
Expunere cronica la altitudine
Displazia bronho-pulmonara
Anomalii de dezvoltare
4. Hipertensiunea pulmonara cronica posttromboembolica (CTEPH)
5. Hipertensiunea pulmonara cu mecanisme neclare si/sau
multifactoriale

Boli hematologice (B. mieloprolif., Splenectomie)

Anemia hemolitica cronica

Boli rare/vasculite (LAM, HX, Sarcoidoza)

Boli metabolice (B. Gaucher, B. tiroidiene)

B. cardiace congenitale (altele decat cele cu shunt stanga-dreapta)

Altele (obstructie tumorala, mediastinita fibrozanta, hemodializa pt insuf.

renala)

Particularitatile circulatiei pulmonare

 Sistem de joasa presiune (RVPu 6723 dyne*s*cm-5 /1 unitate Wood; RVS

este intre 9 si 20 UW)
Functii:
Schimb gazos
Functii multiple endoteliu pulmonar:
Secretie de substante vasodilatatoare (NO) si vasoconstrictoare (ET, TxA2,
Angiotensina 2)
Modulare coagulare si fibrinoliza
Reglarea proliferarii celulare
Participarea la reactii inflamatorii locale si generale
Participarea la reactii imune si angiogeneza
Reglarea circulatiei pulmonare
Activa: factori locali/ Pasiva: prin modificari de mecanica pulmonara (volume
pulmonare, PAS, intoarcere venoasa in respiratie, efort, postura, modificari in
circulatia sistemica)
Mecanisme:
neurale: +R1adrenergici: vasoconstrictie si vasoproliferare; +R
adrenergici: RVPu
Hipoxia: acuta/cronica +vasoconstrictia arteriolara pulmonara
(mecanism invers in circulatia sistemica)
Mediatori vasculari: vasodilatatie (histamina H2, PC, Ach, BK, NO, ANP,
Adenozina) sau vasoconstrictie (histamina H1, PGE2, Tx, serotonina,
angiotensina 2, PAF, ET, ADH)
Epidemiologie HTAP (grup1)
Patologie grava, cu prognostic sever si evolutie inexorabila catre
insuficienta cardiaca dreapta si deces.
Conform registrului francez: incidenta 2,4/milion si prevalenta
15/milion.
Estimare Romania: incidenta 50/an, prevalenta 300/an
Speranta de viata, fara tratament, in medie 2.8 ani pentru HTAP
idiopatica.
Grup 2- HTP din boli de cord stang

Fara determinism genetic;

Prevalenta pana la 60% in DSVS si pana la 70% in DDVS
Grup 3- HTP asociat cu hipoxie/boli pulmonare
Asocieri genetice controversate
Prevalenta in BPOC sever >50%
Prevalenta in BPI 32-39%
Grup 4- HTP postembolica
Fara determinism genetic
0.5- 2% (pana in 3.8%) la supravietuitorii TEP
Populatii la risc de HTAP
Genetici : BMPR2, ALK1, endoglin (Rendu-Osler-Weber)

Medicamente : anorexigene, amfetamina

Colagenoze: sclerodermie 10%, LES, BMTC

HIV 0,5%

Hipertensiune portala ( ciroza) 2%

Malformatii cardiace congenitale

Schistosomiaza.

HTAP si mutatiile genei BMPR-II (Bone Morphogenetic Protein type II Receptor )

Mutatie heterozigota a BMPR2, care codifica un receptor TGF-b, cauza de

HTAP familiala

Mutatie detectata la ~70% din familie

(The International PPH Consortium, Nat. Genetics 2000;
Deng et al. Am J. Hum. Genetics 2000)

Asocierea HTAP sporadica cu mutatia BMPR2

15-26% din HTAP sporadice au mutatia BMPR-II

transmiterea parentala si mutatia de novo documentata

Morfopatologie
Tipuri artere pulmonare:

 Elastice : trunchi AP ~ 1mm in diam. (vase de conducere)

Musculare : Pre/Intra-acinare

(vase de rezistenta):

musculare :

1-0.5 mm,

partial musculare 500-100 m

non musculare

<100 m

Grupul 1-HTAP
Normal

flux crescut si rezistenta scazuta

HTAP-leziuni in patul arterial distal

Hipertrofia celulelor musculare netede
Tromboza
Proliferare intimala
Leziuni complexe (plexiforme, dilatative)
Alte modificari morfopatologice
Grup 1: afectare vene septale si venule preseptale (fibroza, muscularizare)
proliferare capilara, hemoragii alveolare, edem pulmonar, dilatatie
limfatica
Grup 2: dilatare vene si capilare, edem interstitial, hemoragie alveolara,
dilatare sistem limfatic, afectare aa. distale
Grup 3: similar cu grup 1, poate exista distructie de pat vascular
(emfizem);
Grup 4: trombi organizati atasati mediei in aa. elastice, dezvoltare
colaterale din circulatia sistemica;
Grup 5: modificari variate
Fiziopatologie
hipertrofie musculara neteda

tromboza

proliferare

Mediatori ai raspunsului vascular in HTAP

Alte modificari fiziopatologice

Grup 2: transmitere retrograda a cresterii de presiune, initial cu RVPu
normala si reversibila farmacologicremodelare arteriala RVPu,
ireversibila farmacologic;
Grup 3: vasoconstrictie hipoxica, stress mecanic pulmon hiperinflat,
pierdere capilare, inflamatie, toxicitate fumat, afectare endoteliala;
Grup 4: trombi din ss. venos profund sau tromboza in situ, frecvent
asociate cu anomalii de coagulare;
Diagnostic
Factori de risc
Manifestari clinice
Descoperire incidentala
ECG
Radiografie pulmonara
Ecocardiografie
Probe functionale respiratorii
Imagistica pulmonara
Imunologie, serologie
Cateterism drept
Toleranta efort
Biomarkeri
Clinica- Simptome

Dispnee
Fatigabilitate
Durerea toracica
Lipotimie
Sincopa
Edeme periferice
Palpitatii

Manifestarile de debit cardiac mic-prognostic nefavorabil

lipotimia sau sincopa de efort

dispneea de repaus

semnele de decompensare cardiaca dreapta

Alte simptome rar intalnite

disfonia data de compresia nervului largineu recurent si pareza de

coarda vocala (sindrom Ortner)

hemoptizia (mai frecvent intalnita in hipertensiunile venoase

precum stenoza mitrala)

durerile toracice cu caracter anginos (angor ceruleus):

ischemia miocardica in peretele hipertrofiat al ventriculului

drept

compresia data de trunchiul pulmonar asupra trunchiului

comun coronar.

SEMNE COMUNE TUTUROR ETIOLOGIILOR

miscri de reptaie ale trunchiului arterei pulmonare

semn Harzer pozitiv

ntrirea zgomotului II n focarul pulmonar

suflu diastolic pulmonar (Graham-Steel)

s. sistolic in focarul tricuspidian accentuat in inspir (Rivero-Carvalho)

galop de ventricul drept

SEMNE DE DECOMPENSARE CARDIAC DREAPT

Turgescenta jugulara
Hepatomegalie

Edeme de membre inferioare

Hidrotorax, ascita

Cianoza periferica

Semne specifice anumitor etiologii

Colagenoze (sclerodermie)

Sindrom CREST

Sindrom Eisenmenger

Cianoza centrala

Hipocratism digital

BPOC

Torace emfizematos

Wheezing

Hipersonoritate

Raluri bronsice

Pneumopatii interstitiale

Raluri crepitante bilaterale

Ciroza

Hepato/splenomegalia

Ascita

Circulatie venoasa colaterala

Stelute vasculare

Asterixis

Clasa functionala NYHA/WHO

Clasa I fara limitare activitati fizice
Clasa II limitare usoara la efort (dispnee, oboseala, angina, lipotimie /
sincopa), fara limitare in repaus
Clasa III limitare marcata la eforturi uzuale, fara limitare in repaus

 Clasa IV orice activitate determina simptome, acestea putand fi

manifeste si la repaus; decompensare cardiaca dreapta
Electocardiograma
supraincarcare atriala dreapta (unda p pulmonara)
deviere axial dreapt
supraincarcare ventricular dreapt cu modificari secundare de faza
terminala
blocul de ramur dreapt
ARITMII
o

Flutter atrial

Fibrilatia atriala (asociere patologie ischemica coronariana)

Radiografia toracica
Dilatare aa.pulmonare in hiluri
Umplerea golfului cardiac
Diminuare desen vascular in periferie
Cardiomegalie preponderent dreapta
Aspecte sugestive:
BPOC / boli pulmonare
Boli cord stang
Boala tromboembolica
Boala veno-ocluziva
Explorarea functionala respiratorie
1.Spirometrie, Pletismografie volume si debite pulmonare
HTAP:
volume si debite normale
Rar sindroame obstructive usoare compresie bronsica
BPOC
Disfunctie ventilatorie obstructiva (IT<70%)

 Scadere marcata VEMS (clasificare GOLD)

Hiperinflatie
Pneumopatii interstitiale difuze, boli cord stang (cardiomegalie,
hidrotorax)
Disfunctie ventilatorie restrictiva (spirometerie / CPT scazut)
DLCO scazut sever
Rar in HTAP sindrom obstructiv (compresie cai aeriene de aa.
pulmonare sever dilatate
2.DLCO

Estimarea functiei membranei alveolo-capilare

HTAP
DLCO moderat-scazut, mai pronuntat in boala veno-ocluziva
DLCO are valoare prognostica in HTAP - SS

BPOC, pneumopatii interstitiale

DLCO scazut, corelat cu severitatea
3.Gazometrie

Masoara valorile pH, PaO2, PaCO2

HTAP
Hipoxemie (shunt, cresterea extractiei O2 tisular in conditii de debit
cardiac scazut), hipocapnie (hiperventilatie)
Efectul de shunt obiectivat prin testul la hiperoxie (masurarea PaO2
dupa respiratie in atmosfera cu oxigen 100%, 15 min, valoarea
normala fiind > 450 mmHg)

BPOC, pneumopatii interstitiale

Hipoxemie (alterare raport ventilatie perfuzie),
Hipercapnie (hipoventilatie alveolara)

Toleranta la efort-Testul de mers de 6 minute

Metoda standardizata de apreciere a capacitatii de exercitiu a pacientilor

Testare de efort submaximal, neinfluentat

Reproductibil, cost scazut, nu expune pacientii la riscuri (sincopa)

Se coreleaza cu starea functionala si cu consumul de O2 (Vo2)

Distanta < 250m la debut prognostic negativ,

Utilizat pentru urmarirea raspunsului la tratamentul vasodilatator (o

variatie cu 50 m, in dinamica, obiectiveaza o modificare semnificativa a
tolerantei la efort)

Toleranta la efort-Testul de efort cardiopulmonar

Evaluare complexa a efortului
Diferentiaza prezenta unei disfunctiuni la nivelul
sistemului cardiovascular
aparatului respirator
si sistemului muscular
Toti pacientii cu HTAP prezinta alterari semnificative
Indicele tinta cu valoare prognostica fiind VO 2max (consumul maxim de
oxigen).
Tomografia computerizata
HTAP IDIOPATICA:
Circulatie pulmonara:
Dilatare artere pulmonare
Diminuare vascularizatie periferica
Cord:
Dilatare cord drept
Disfunctie cord stang
Lichid pericardic
Altele:
hepatomegalie
ALTE FORME HTP
Boli cord stang:
Dilatare AS, VS, vene pulmonare
Interstitiu, adenomegalii

 Malformatii congenitale:
Vasculare (artere / vene)
Cardiace
HTP postembolica:
Obstructii vasculare
Dilatari aa. Bronsice
Sechele infarcte pulmonare
Boli pulmonare:
Interstitiu pulmonar
Emfizem
Boala venoocluziva:
Interstitiu (noduli, ingrosari septale)
adenomegalii
Scintigrafia pulmonara V/Q- instrument diagnostic in HTP cronica
trombembolica
Angiografie
CT spiral
?Preoperator in HTP postembolica cu indicatie chirurgicala
Bilant sanguin-stabilire etiologie
Imunologie: antiSCL70 / anticentromer. antiADNdc, anti U1RNP
Factori genetici: BMPR2, ALK1/ endoglina
Bilant trombofilie: Sd. anfifosfolipidic, ATIII, etc.
Serologie: HIV, HVB, HVC
Gazometrie: PaO2, PaCO2
Bilant sanguin-severitate
Biomarkeri:
evaluarea disfunctiei VD
indicatori prognostici

1. Ac. Uric metabolism oxidativ in periferie

2. BNP / NTproBNP disfunctie VD prin prisma stresului parietal
3. Troponina T injuria miocardica
Ecocardiografie
Metoda: facila, disponibila, noninvaziva
Utilitate:
Screening
Definire suspiciune
Etiologie
Severitate
monitorizare
Cateterismul cardiac drept
Standardul de diagnostic in HTP
Invaziv, rezervat centrelor experte
Utilitate:
Definire HTP (PAPm, PCB)
Etiologie (pre / postcapilara, shunturi, angio)
Severitate (IC, RPT, PAD)
Monitorizare
Cateterismul cardiac drept- definire HTAP vasoreactiva
Definitie:
Reducerea PAPm 10mmHg, la valori post-test de sub 40mmhg
Fara reducere a DC in timpul testului
Vasodilatatoare aprobate spre utilizare:

NO inhalator

Epoprostenol iv
Adenozina iv

 Testul vasoreactiv pozitiv defineste responderii pe termen

lung la tratament cu doze mari de blocante de canale de
calciu (cca 7%)
Tratament- Masuri generale
Activitate fizica: in limita tolerantei, exista programe de reabilitare
Contraceptie eficienta: Sarcina este asociata cu o mortalitate de 30-50% in
HTAP
Calatorii: nu exista studii asupra efectelor zborului cu avionul/ascensiuni la
peste 1500-2000m, dar in clasa WHO III-IV se recomanda suplimentare cu
O2
Suport psihologic
Preventia infectiilor: vaccinare antigripala si antipneumococica
Interventiile chirurgicale noncardiace au risc crescut (se prefera anestezia
epidurala celei generale si se recomanda trecerea perioperator la
tratamente iv sau inhalatorii
Tratament suportiv
Anticoagulare orala- datorita leziunilor trombotice vasculare, anomaliilor
de coagulare si fibrinoliza asociate si factorilor de risc pt TEV (insuficienta
cardiaca, imobilizare);
Diuretice in IC dreapta (de ansa antialdosteronice)
Administare de O2 la ppO2 de sub 60 mm Hg, minim 15 h pe zi;
Digitalizare
Tratament specific- CCB
La responderii testelor de vasoreactivitate prin cateterism
La frecvente cardiace normale sau reduse:
Nifedipina 120-240 mg
Amlodipina 5-20 mg
La frecvente cardiace ridicate:
Diltiazem 240-720 mg;
Se incepe cu doze mici care se cresc progresiv
Terapii moderne in HTAP

Vizeaza calea endotelinei, calea NO si cea a prostaciclinei

Tratament goal oriented
Tinte propuse de clinici europene cu experienta
Atingerea unei clase functionale de I sau II
6MWT > 400 / 500 m (la sub 50 ani)
Normalizare index cardiac
Reducere > 30% RVPu
Prostanoizi

Prostaciclina (PGI2)

Vasodilatator potent

Inhiba proliferarea fibrelor musculare netede

Functie antiagreganta

Agenti terapeutici :

Epoprostenol timp de injumatatire scurt, stabilitate redusa la

temperatura camerei, administare iv continua (pompa speciala)

Treprostinil timp de injumatatire mai lung, termostabil,

administrare continua iv sau sc, inhalator intermitent sau oral

Iloprost molecula stabila: administrare intermitent inhalatorie sau

iv

Beraprost administrare po (aprobat doar in Japonia)

Reactii adverse frecvente: flushing, cefalee, diaree, malfunctii de pompa sau

cateter, infectii la locul de administrare, sepsis
Inhibitori de receptori de endotelina (ERA)
HTAP- activare sistem endotelina in plasma si tesutul pulmonar;
ET1- efecte vasocontrictoare si mitogenice prin legare de 2 izoforme de
receptori din fibra mm neteda- receptorii ET A si ET B; Receptorii B
exista in celula endoteliala si activarea lor duce la eliberarea de NO si PC;
Bosentan- administrare po, inhibitor neselectiv receptori A si B
Indicatii: HTAP idiopatica, asociata cu BTC, sindrom Eisenmenger;
Doze: 62.5 mg X 2 125 mg X 2/zi dupa 4 saptamani;

 Reactii adverse: citoliza hepatica (reversibila dozare transaminaze lunar),

rareori anemie, oligospermie
Sitaxentan- inhibitor selectiv receptori A;
Doze: 100 mg/zi;
Creste actiunea Warfarinei;
Ambrisentan- inhibitor selectiv receptori A;
Doze: 5 mg/zi se poate creste la 10 mg/zi
Inhibitorii de PDE 5
Inhibitia PDE-5 stimuleaza calea NO-cGMP creste secretia de NO
vasodilatatie si diminuarea proliferarii celulare;
Inhibitori de PDE-5 :
Sildenafil 20 mg X3/zi, pana la 80 mg X3/zi
Tadalafil
Vardalafil
Efecte maxime dupa 40-90 minute
Reactii adverse: cefalee, flushing, epistaxis

Tratament de combinative
Prostanoizi+Bosentan
ERA+ inhibitori de PDE5

Alte tratamente
Tratament aritmii: este importanta restabilirea si mentinerea RS, cu
antiaritmice fara efecte inotrop negative;
Septostomie atriala cu balon: decompresie ID, cresterea DC, ameliorare
transport O2 sistemic, scaderea hiperactivarii SNSVS
Indicatii: clasa WHO 4, cu IC dreapta refractara la tratament/ simptome sincopale
sau daca transplantul nu este disponibil
Transplantul pulmonary

 Indicat in HTAP care nu raspunde la tratament medicamentos (pana la 25%

din pacienti)
Heart lung/ Double lung;

Tratamentul HTP- grup 1

Tratamentul HTP- grup 2

Tratamentul HTP- grup 3

Tratamentul HTP-grup 4

Concluzii
Patologie grava, desi rara, cu prognostic sever si evolutie
inexorabila catre insuficienta cardiaca dreapta si deces.
Diagnosticul de certitudine se pune prin cateterism cardiac drept
Terapiile specifice moderne vizeaza mai ales HTAP (grupul 1)
Cazurile nou diagnosticate trebuie indrumate catre centre de
referinta (in Romania Institutul de Pneumologie Marius Nasta,
Institutul de Cardiologie C.C.Iliescu)