Terapija Dece I Adolescenata

TERAPIJA PSIHIKIH
POREMEAJA KOD DECE I

MLADIH
PREVELA: STOI MARINA
1. Hiperkinetiki poremeaj
Tretman
1. Lekovi:
- psihostimulansi (ritalin)
- tricilklini antidepresivi
- drugi lekovi
2. Bihejvioralne tehnike:
A) U kui i ordinaciji:
- psihoedukacija
- vebanje, trening panje / posebno vreme
- tehnike potkrepljivanja
- tehnike relaksacije
B) U koli:
- redukcija stimulusa
- promena mesta sedenja
- poveanje sloenosti zadataka i njihove stimulativnosti
- upravljanje potkrepljenjima i kaznama
3. Psihoterapija:
A) Kognitivno-bihejvioralne intervencije:
- prianje samome sebi, samogovor (self-talk)
- samoposmatranje (self-monitoring)
- reavanje problema korak po korak (step by step)
B) Terapija igrom
C) Psihodinamika psihoterapija
1. Lekovi
Psihostimulansi poveavaju panju, redukuju impulsivnost, smanjuju preteranu
aktivnost, smanjuju nemirnost, poveavaju poslunost, smanjuju agresivnost, unapreuju
pamenje, socijalne interakcije i ponaanje u uionici. Iako utiu na kognitivne funkcije kod
60% dece, nisu tako uspeni u popravljanju ocena u koli. Neka deca (20-30%) ne reaguju na
psihostimulanse, dok kod druge postoji rizik od pojave tikova. Kod neke moe da se razvije
depresija, pa su za njih alternativa triciklini antidepresivi. Njihovo dejstvo je due, suzbijaju
depresiju, ne utiu na tikove i ne dovode do zavisnosti. Ipak, skoro jedna trina ne reaguje na
ove lekove.
Bihejvioralne tehnike imaju za cilj potkrepljivanje ponaanja usmerenog na zadatke,
uz ignorisanje ili kanjavanje hiperaktivnog, neadekvatnog ponaanja.
A) Bihejvioralne tehnike u kui.

Bihejvioralna terapija u pet koraka. Tvorci su Anastopulos, Barkli i Njubaj. Moe da
se koristi individualno ili u grupi.
KORAK 1: Procena i psihoedukacija
Prvo, procenjuju se problemi i simptomi u porodici, a posebno njen odnos prema
detetu sa HK poremeajem.
Drugo, roditelji se upoznaju sa simptomima, etiologijom, javljanjem,
karakteristikama, zastupljenou, tokom i tretmanom HK poremeaja.
Tree, objanjava im se upravljanje ponaanjem kao opta tehnika, zatim principi
potkrepljenja, spisak potkrepljenja, panja kao potkrepljenje, kazna i operantno
uslovljavanje.
etvrto, objanjava se specifina primena ovih principa na HK poremeaj. Roditelji
se ue da suzbiju automatsko, negativno ponaanje, a pojaaju svrsishodne, pozitivne
reakcije sredine.
Peto, ue se tri principa primene bihejvioralnih tehnika kod HK poremeaja: 1.
potreba za trenutnim, neposrednim potkrepljenjem, 2. potreba za doslednou i 3)
potreba za identifikacijom specifinih ponaanja. Vremenom se reakcije sredine
menjaju sa promenama u ponaanju deteta.
KORAK 2: Treniranje panje. U ovoj fazi roditelji ue o moi roditeljske panje i
tehnikama za ovladavnje panjom.
Prvo, panja je neophodna za praenje detetovog ponaanja i procenjivanje u toku
nedelje.
Drugo, roditelji se podstiu da provode odreeni period pozitivnog vremena sa
detetom (obino 15-20 minuta dnevno), u kome se uputaju u interakciju sa njima na
nedirektivan, neprosuujui nain. Ovo posebno vreme (special time) im omoguava
da uine panju vidljivom za dete, da unaprede kvalitet panje, da opseg detetovog
ponaanja postane vidljiv za roditelje, da unaprede odnos roditelj-dete. Roditelji se
upuuju da posvete panju detetu kada se primereno ponaa, ili radi na zadatku i da
ignoriu neprimereno ponaanje i ponaanje koje nije u vezi sa zadatkom. U ovoj fazi
kazna se ne koristi.
Tree, roditelji se upuuju da koriste panju kao potkrepljenje i u drugim
situacijama.
etvrto, roditelji se ue da poveaju uestalost detetovog samostalnog ponaanja
tako to daju povremeno potkrepljenje (panju), kada se dete zabavlja ne oslanjajui
se na roditelje. Najvea prepreka ovom zadatku je sklonost roditelja da ostavljaju dete
samo kad se dobro ponaa. Zato se ue da obraanje panje u toku perioda pozitivnog
ponaanja poveava verovatnou budueg pozitivnog ponaanja.
KORAK 3: Tehnike potkrepljivanja
Na poetku ove faze roditelji biraju jedno ponaanje koje e se kontrolisati i
povezuju ovo ponaanje sa jasnim sistemom potkrepljivanja. Izabrano ponaanje treba
da je lako dostupno posmatranju, jasno definisano i relativno esto (npr. slaganje sa
osnovnim zahtevima roditelja). Najefikasnija su potkrepljenja koja neposredno prate
ponaanje. Pre primene, plan treba da se u potpunosti objasni detetu. Svake nedelje
vri se primerena modifikacija plana. Posle jedne do dve nedelje u plan se uvode i
negativno potkrepljenje i kazna, to se takoe objanjava detetu. Konkretno, tajmaut i cena odgovora (response coste) se koriste za smanjivanje uestalosti
negativnog ponaanja. Kao i potkrepljenje, kazna mora da neposredno sledi specifino
ponaanje. Tajm-aut se, na primer, sastoji iz sedenja na stolici u relativno
nestimulativnom delu sobe odmah nakon ciljnog negativnog ponaanja. Tajm-aut
treba da bude relativno kratak (jedan minut za svaku godinu detetovog uzrasta).
KORAK 4: Odravanje
Zadnja faza se bavi buduom primenom plana ponaanja na nove situacije, bez
terapeuta kao vodia. Rasporeuju se seanse praenja (follow up), i roditelji se
upuuju da nastave praenje ponaanja za diskutovanje na seansama praenja.
KORAK 5: Praenje (follow up)
Nekoliko nedelja nakon zavretka nedeljne terapije, roditelji se sastaju sa
terapeutom da diskutuju o napretku. Belee se podaci o zapaanjima i diskutuje o
problemima.
B) Bihejvioralne tehnike u koli.
Prethodnici tehnike upravljanja potkrepljenjima su:
- Redukcija stimulusa. Ukljuuje izolovanje deteta od stranih,
spoljanjih
stimulusa, to smanjuje odvraanje panje i impulsivnost. Dete se stavlja u
mirnu sobu ili na mirno mesto u sobi.
- Promena mesta sedenja. Ukljuuje pomeranje deteta na mesto koje e mu
omoguiti vie stimulacija u vezi sa zadatkom, a manje stranih stimulacija.
Obino se dete ili pomera napred ili od grupe dece koja su previe aktivna.
- Poveanje sloenosti zadataka i njihove stimulativnosti korienjem audio i
vizuelnih sredstava.
Upravljanje potkreplenjima i kaznama
Uitelji se upuuju da panjom potkrepljuju primereno ponaanje, a ignoriu ili
kanjavaju neprimereno. Potkrepljenje moe da bude verbalno-direktno (tvrdnja da se
dete dobro ponaa), verbalno-indirektno (prijatna verbalna interakcija koja se ne
odnosi direktno na dobro ponaanje, ali sledi neposredno nakon njega), neverbalnodirektno (osmeh ili prijateljsko klimanje glavom) ili neverbalno-indirektno (stajanje
pored deteta ili drugi nain uestvovanja u prijatnoj neverbalnoj interakciji).
Ponaanja koja su neprimerena, ali ne opasna, destruktivna ili ometajua su
ignorisana od uitelja. Ponaanja koja su ometajua, opasna, destruktivna ili
ugroavaju slobodu druge dece se kanjavaju. Ukori, na primer, su vrlo efikasni ako se
primenjuju dosledno, direktno i odmah nakon negativnog ponaanja. Ovo esto nije
mogue zato to uitelji moraju da vode rauna o velikom broju dece. Pored ukora, kao
kazna se koriste i tajm-aut tehnike (npr. uskraivanje potkrepljenja koje inae dobija
celo odeljenje u odreenom periodu (npr. bombone za tane zadatke); udaljavanje
detetove stolice i sl.). Zbog strogosti i trajanja, tajm-aut treba upotrebljavati retko i
samo za tea negativna ponaanja.
Ekonomija etona
U ovoj tehnici dete se nagrauje poenima za eljeno ponaanje (obino ponaanje
usmereno na zadatak), a ponekad mu se oduzimaju poeni za neeljeno ponaanje
(cena odgovora). Poeni se onda mogu zameniti za nagrade. Tehnika ekonomija
etona je mono sredstvo za oblikovanje ponaanja, pogotovu kada ukljuuje i
komponentu cena odgovora. U poetku, ciljno ponaanje treba da bude vrlo
jednostavno uz postepeno poveavanje teine. Ova tehnika takoe zahteva panju i
doslednost uitelja to moe da bude oteano u velikim odeljenjima.
Jedna dobro razraena tehnika ove vrste je sistem treniranja panje (ATS, Gordon i
Raport). U njoj se koristi aparat za dodeljivanje i oduzimanje potkrepljujuih poena.
Ekran aparata (na detetovoj klupi) pokazuje zaraene poene na ponaanju usmerenom
na zadatak. Svakog minuta automatski se dodaje po jedan poen ukupnom skoru na
ekranu. Ako uitelj zapazi ponaanje van okvira zadatka, pritiska dugme koje ukljuuje
crveno svetlo na ekranu deteta. Svetlo ostaje ukljueno 15 sekundi i jedan poen se
oduzima od detetovog skora. Na kraju asa, dete moe da menja poene za nagrade.
C) Vieplanski bihejvioralni paketi.
U nekim sluajevima koristi se saradnja izmeu roditelja i kole radi poveanja
efikasnosti bihejvioralnog plana. Na primer, uitelj moe da napie poruku svakog dana
opisujui ponaanje deteta na asovima. Na osnovu poruke, roditelji primenjuju
potkrepljenje ili kaznu kod kue. U drugim sluajevima, uitelj moe da oceni ponaanje
deteta usmereno na zadatak, to se dodaje na listu istaknutu kod kue.
Mnoga istraivanja ukazuju na to da kombinacija lekova i bihejvioralnog voenja ima
najvie efekta.
3. Psihoterapija
Kognitivno-bihejvioralne intervencije
Ove intervencije ue decu kako da koriste kombinaciju samogovora,
samoposmatranja i strategije kognitivnog reavanja problema koja pojaava
panju, motivaciju i bihejvioralnu samokontrolu.
-Samogovor se koristi kao pojaanje u smoposmatranju i reavanju problema i
kao pomo deci u kontrolisanju njihovih misli. Koristi se za uenje dece da podseaju sebe
na strategije kognitivne kontrole. Na primer, deca mogu u mislima da prou kroz listu
koraka za reavanje problema. Jo jedna upotreba samogovora je u pozitivnim
tvrdnjama upuenim sebi (Ja mogu da kontroliem svoje ponaanje) i u
samopotkrepljivanju (Zaista sam bio dobar u obraanju panje na uitelja).
-Samoposmatranje ukljuuje poveanje detetove samosvesnosti o situacijama,
ponaanjima i mislima koje prethode ili prate simptome HK poremeaja. Ova poveana
svesnost se koristi da bi se predvideli i predupredili problemi.
Hino i Melniks daju primer ove tehnike u opisu igre poklapanja (match game). U
ovoj igri se bira ciljno ponaanje (npr. mirno sedenje) i terapeut demonstrira pozitivne i
negativne primere ponaanja zajedno sa ocenom za svako ponaanje (od 1 do 5). Dete se
zatim ukljuuje u aktivnost s drugom decom. Nakon toga, terapeut i dete nezavisno
procenjuju detetovo postignue u ciljnom ponaanju. Ocene se zatim uporeuju uz
objanjenje svake. Diskusija unapreuje detetovu samosvest i samoposmatranje ciljnog
ponaanja. Potkrepljenje tanog poklapanja se moe koristiti za poveanje motivacije

deteta.
-Primer strategije reavanja problema imamo u grupi intervencija koje je razvio
Fehlings. Deca se ue reavanju problema u 5 koraka: 1) definisati problem, 2) postaviti
cilj, 3) stvoriti (vie) reenja, 4) izabrati jedno reenje i 5) proceniti ishod. Bloomquist,
August i Ostrander koriste takoe proces reavanja problema u 5 koraka, ali sa neto
razliitim koracima: 1) prepoznati problem, 2) stvoriti (vie) reenja, 3) razmisliti o
posledicama reenja, 4) predvideti prepreke u reenjima i 5) primeniti reenje.
Terapija igrom / psihodinamika psihoterapija
Terapija igrom za mlau decu i suportiva/psihodinamika terapija za stariju decu mogu
da budu znaajne u upravljanju niskim samopotovanjem, besom na autoritete i
frustracijama/agresijom koji mogu da prate HK poremeaj. Upotrba ovih tehnika
samostalno nije dovoljna, sem u sluajevima kada je hiperaktivnost posledica nekog
traumatinog dogaaja koji treba da se proradi. Terapija igrom moe da ublai anksioznu,
depresivnu i agresivnu simptomatologiju koja je posledica HK poremeaja.
2. Poremeaji ponaanja
1. Bihejvioralne tehnike
Porodine tehnike socijalnog uenja (SLFI)
Ove tehnike se zasnivaju na teoriji da su iznuujue roditelj-dete razmene
instrumentalne u razvoju i odravanju suprotstavljajueg, izazivakog i antisocijalnog
ponaanja.
Najpoznatiju tehniku ove vrste je razvio Paterson. Njegova terapija se zasniva na
saznanju da se suprotstavljajua i izazivaka ponaanja ue i odravaju pre svega u
porodinim interakcijama. Kroz proces socijalnog uenja u porodici dete se potkrepljuje
da ispoljava izazivaka, agresivna i antisocijalna ponaanja koja prinuuju roditelje da se
povinuju zahtevima deteta.
Patersonova tehnika ukljuuje sledeih 6 koraka:
1) Psihoedukacija. Roditelji se ue osnovnim pojmovima: iznuivanje,
potkrepljenje, kazna, krenje pravila; i predstavlja im se plan tretmana.
2) Posmatranje i praenje. Identifikuju se ciljna problem-ponaanja i od roditelja
se trai da prate pojavljivanje ovih ponaanja kod kue.
3) Potkrepljivanje prosocijalnog ponaanja. Roditelji se ue da potkrepljivanjem
dete usmere na prosocijalno ponaanje i odvrate od antisocijalnog. Koriste se
materijalno, socijalno i potkrepljenje u vidu aktivnosti.
4) Disciplina (suzbijanje) neprihvatljivog ponaanja. Roditelji se ue upotrebi
tajm-auta. Tajm-aut se sastoji iz premetanja deteta iz potkrepljujue ili
stimulativne situacije u situaciju bez potkrepljenja ili stimulacije. Ako se dete
tome protivi treba da bude dodatno kanjeno ili ignorisano. Roditelji takoe ue
aktivno ignorisanje da bi izbegli potkrepljivanje negativnog ponaanja panjom
5) Supervizija (nadgledanje)- praenje. Roditelji treba da obezbede blizak nadzor
nad svojom decom, ak i kad je dete van kue (gde je, ta radi, kad se vraa kui).
6) Strategije komuniciranja. Roditelji se ue reavanju problema, strategijama
pregovaranja i efikasnoj komunikaciji. Deca pozitivno reaguju kada su deo
reavnja problema i pre e prihvatiti zajednika reenja nego ona koja mu
nameu roditelji.
Patersonov program se koristi za decu od 8 do 15 godina. Jedan drugi program se
koristi za decu od 3 do 8 godina, i sadri sledee korake:
1) Nedirektivna igra. Roditelji ue da se igraju sa decom na nedirektivan nain.
Roditelj treba samo da posmatra igru, a kada ga dete ukljui u igru da se ponaa
po njegovim uputstvima. Dete treba da vodi interakciju, a roditelj da se suzdri od
naredbi i kritike.
2) Potkrepljivanje prosocijalnog ponaanja. Kao kod Patersona, roditelji
identifikuju i nagrauju prosocijalno ponaanje.
3) Jednostavne, efikasne komande (naredbe). Roditelji ue da iskazuju naredbe
jednostavno i jednu po jednu. Roditelj treba da je blizu deteta i ima strog izraz lica
(bez smejanja ili vikanja!). Roditelj kae detetovo ime i odrava kontakt oima da
bi se uverio da je detetova panja usmerena na njega. Na kraju daje naredbu
jednostavnim, jasnim jezikom. U zavisnosti od poslunosti tj. neposlunosti dete
dobija panju tj. tajm-aut.
4) Upotreba tajm-auta za neposlunost. Roditelji se ue upotrebi tajm-auta
koji treba neposredno da sledi neposlunost.
Alternative za porodine tehnike socijalnog uenja
Domovi u kojima postoji stres, siromatvo, haos, nemotivisani roditelji i socijalna
izolacija esto ne pruaju povoljne uslove za primenu porodinih tehnika socijalnog
uenja. Za takve situacije postoje dve modifikacije: uenje sinteze (ST) i trening
samodovoljnosti (SS).
U uenju sinteze roditelji ue da razlikuju stres koji proizlazi iz brige o detetu od
stresa iz drugih podruja. Stavlja se akcenat na razliku izmeu brige o detetu i spoljanjih
(obino stresnih) iskustava, koji utiu na emotivno stanje roditelja. Ovo razlikovanje ini
roditelje sposobnim da pristupe zadatku brige o detetu sa veom objektivnou i da
primene bihejvioralne tehnike bez sabotirajueg uticaja spoljnjeg stresa i haosa.
Trening samodovoljnosti ui roditelje da analiziraju svoje reakcije na stresne
dogaaje i nau praktina reenja. Za postizanje ovog cilja koristi se obrazac reavanja
problema po sekvencama. Prvo se postavi odreeni ivotni problem kao cilj. Zatim se
identifikuju uslovi koji prethode i posledice koje slede problem. Kako roditelji stiu sve
vei uvid u uticaj stresa na njihovo ponaanje prema detetu, tako postaju sposobni da
predvide i kontroliu svoje ponaanje u stresnim situacijama. Ova poveana kontrola
prevenira pojavljivanje negativnih obrazaca interakcije roditelj-dete.
2. Psihoterapija
Pre svega se koristi kognitivno-bihejvioralni model koji cilja na tri glavna deficita
naena kod ove dece: socijalni odnosi, reavanje problema i upravljanje besom.
A) Socijalni odnosi/socijalne vetine
Treninzi socijalnih vetina ue decu vetinama igranja, vetinama prijateljstva i
konverzacije, akademskim vetinama i strategijama kontrolisanja ponaanja. Na
primer, deca ue da trae informacije; da pomau pruajui podrku i sugestije;
ohrabruju se na saradnju; potkrepljuju se kada dele sa drugima. Terapijske
aktivnosti ukljuuju zajednike (kooperativne) projekte, igre, konstruktivne
aktivnosti sa kockama i glinom i igranje lutkama. Dok se deca igraju, trener
pohvaljuje uspeno ovladavanje vetinama i nagrauje svako pozitivno ponaanje
oznaavajui ga i dodeljujui potkrepljenje (npr. stavljajui eton u kutiju sa
detetovim imenom). Ponekad se ukljuuje i komponenta cena odgovora, gde
dete gubi prethodno steeni potkrepljiva zbog nepoeljnig ponaanja.
U nekim sluajevima se cilja na unapreenje specifinijih, jednostavnijih
socijalnih vetina. To je neophodno kod dece koja imaju deficit u osnovnim
vetinama ili koja imaju tekoe u uenju komplikovanijih vetina socijalne
interakcije. Specifine socijalne vetine ukljuuju kontakt oima, osmehivanje,
fiziki prostor, jainu glasa i modulaciju, sadraj konverzacije, komplimente,
priznanja, otvarae koverzacije, jasne zahteve i ignorisanje. Ove vetine se ue
pomou objanjenja koje prate videozapisi modelovanja, igranje uloga, ponovljeno
oprobavanje vetine, fidbek i modifikacija zasnovana na fidbeku i predvianje
realnih ivotnih situacija u kojima se vetina moe upotrebiti. Potrebno je ukljuiti
potkrepljenje zbog motivacije dece.
Pored ovih, vie bihejvioralno orijentisanih tehnika, postoje i one koje
naglaavaju kognitivne komponente. One ue decu procesu kognitivnog reavanja
problema, samokontroli, pozitivnim tvrdnjama upuenim sebi, empatiji i
preuzimanju tueg ugla posmatranja. Deca vebaju vetine sa terapeutom i ostalim
lanovima grupe. Igre i prie se takoe mogu koristiti za uenje kognitivnih
vetina. Deci se na kraju daju domai zadaci da probaju kognitivne tehnike u
njihovim svakodnevnim interakcijama sa vrnjacima. Na sledeoj seansi
raportiraju o zadatku, uz fidbek i potkrepljenje od terapeuta i grupe.
B) Reavanje problema
Tipina tehnika iz ove grupe je ona koja ui decu reavanju problema u 5
koraka: 1) definisati problem, 2) identifikovati cilj, 3) stvoriti (vie) reenja, 4)
izabrati najbolje reenje i 5) proceniti ishod.
Ovaj proces se pre svega primenjuje na socijalne probleme i ui se pomou
razliitih tehnika: didaktiko uenje, vebanje, modeliranje, igranje uloga, fidbek,
socijalno potkrepljenje i terapeutske igre. Takoe se koristi cena odgovora i
potkrepljivanje etonima. Deci se zadaje da kod kue u svakodnevnom ivotu
primene vetine koje su nauili.
C) Upravljanje besom
Njpoznatija iz ove grupe tehnika je Goldtajnov program kontrole besa koji
istie 10 tehnika za poveanje uvida, vetine i motivacije u upravljanju besom:
1) Poveanje sopstvene moi kroz samokontrolu. Ovom tehnikom se dete
ui shvatanju da bes moe da stvori probleme u njegovom ivotu. Koriste se
cenjeni ljudi koji su uspeni u samokontroli kao modeli uloga. Deca ue da su
monija kada ne reaguju besom ili ne odgovaraju na provokacije.
2) A-B-C model. Ova i sledea tehnika ue decu da identifikuju situacije i
znakove koji vode u besno ponaanje. Identifikacija i uvid prethode tehnikama
uenja kontrole. Ove tahnike ue decu da svaka konfliktna situacija ima 3 koraka:
a) Okida (prethodei dogaaj): ta je dovelo do toga? ta je
izazvalo problem?
b) Odgovor (ponaanje): Kako je dete reagovalo na problem?
c) Posledica: Koji su rezultati konfliktne situacije i detetovog
ponaanja?
Deca daju primere za A-B-C korake razliitih problemskih situacija. Uei AB-C sled u svom besnom ponaanju, poinju da ga razumeju, predviaju i
kontroliu.
3) Znakovi besa (miina tenzija, stisnute pesnice). Deca identifikuju fizike
znakove koji ukazuju na bes. Ova identifikacija moe da povea predvianje i
kontrolu provale besa.
4) Umanjivai besa (anger reducer). Kada deca naue znakove besa (korak
2) i 3)), ue da upotrebljavaju umanjivae besa za poveanje samokontrole i
line moi. Postoji 5 umanjivaa, a u ovoj fazi se ue prva 3:
a) Umanjiva 1: duboko disanje poveava koncentraciju i
oslobaa od fizikih simptoma besa.
b) Umanjiva 2: brojanje unazad za odvraanje panje od
provocirajue situacije i dobijanje vremena za razmatranje
izbora.
c) Umanjiva 3: zamiljanje prijatnih predstava- relaksaciona
tehnika za smanjivanje tenzije.
5) Unutranji i spoljanji okidai. Deca ue da svake konfliktna situacija
poinje okidaem. Unutranji okidai su samotvrdnje koje sadre kognitivne
distorzije - iskrivljavanja (npr. On misli da sam slabi). Spoljanji okidai su
verbalne ili neverbalne komunikacije drugih (guranje ili ruganje). Deca se ue da
identifikuju i prate ove okidae i eventualno pridruuju umanjivae besa.
6) Upotreba podsetnika (umanjiva 4). Deca ue pozitivne samotvrdnje za
poveanje kontrole u konfliktnoj situaciji (Uspori., Oladi.).
7) Samoprocenjivanje. Ove samotvrdnje se koriste posle konfliktne situacije
za procenu odgovora i pripremu za sledei put.
a) Samonagraivanje (Zaista sam sauvao smirenost- za
uspeno ili eljeno ponaanje.)
b) Samoinstruiranje (Moram da pratim svoje znakove
besa- za neuspeno ili neeljeno ponaanje.)
8) Razmiljanje unapred (umanjiva 5). Deca se upuuju da razmiljaju o
C komponenti situacije besa, o posledicama. Ui se identifikacija kratkoronih i
dugoronih posledica sa fokusom na spoljanjim (gubitak privilegija), unutranjim

(gubitak samopotovanja, razoarenje) i socijalnim (izolacija, odbacivanje)
posledicama agresije.
9) Ciklus besnog ponaanja. Deca ue da identifikuju ponaanja koja obino
izazivaju bes kod drugih. Koristei proceduru razmiljanja unapred, deca pristaju da
pokuaju da promene svoje provocirajue ponaanje da bi izbegla odreene konfliktne
situacije.
10) Upotreba strikturiranog uenja vetina koje e zameniti agresiju. U
ovoj fazi deca ponovo prolaze kroz primenu vetina koje su nauili. Obavezuju se da
e nastaviti primenu plana upravljanja besom.
Za postizanje ciljeva uenja Goldtajnovog programa koriste se 4 obuhvatne
tehnike:
a) Modeliranje. Posebne vetine se paljivo demonstriraju od strane terapeuta
ili video-zapisom, uz verbalno objanjenje izvoenja vetine.
b) Igranje uloga. Ova tehnika ukljuuje dete kao uesnika u uenju. Trae se
komentari dece o tome kako prezentovana vetina moe da bude korisna u
svakodnevnim situacijama. Jedno dete se onda uzima za glumca i bira se problemska
situacija u grupnoj diskusiji. Dete-glumac bira jo jednog glumca i pre nego to ponu
da glume ponovo prou kroz korake ponaanja odreene vetine. Zatim glumci glume
scenario, dok terapeut i ostala deca gledaju. Zamena uloga moe da bude od pomoi za
razumevanje perspektive drugoga.
c) Povratna informacija o izvoenju. Kratak period fidbeka prati svako
igranje uloga. To pomae glavnom glumcu da otkrije koliko je dobro sledio korake
ponaanja vezane za odreenu vetinu. Obezbeuje se potkrepljenje u skladu sa
kvalitetom izvoenja i napretkom u odnosu na prethodno izvoenje.
d) Treniranje transfera. Transfer nauenog na seansama na svakodnevne
situacije se moe postii na nekoliko naina. Prekomerno uenje (overlearning), na
primer, ukljuuje ponavljanje izlaganja vetini u razliitim uslovima i razliitim
formama (verbalnoj, pisanoj, modeliranoj, glumljenoj). Igranje uloga koje je vrlo
slino stvarnim problemskim situacijama takoe olakava transfer. Domai zadaci u
vidu vebanja vetine omoguuju procenu i unapreenje izvoenja, kao i dobijanje
potkrepljenja izvan terapijskih seansi.
3. Lekovi
Koriste se psihostimulansi, zatim neuroleptici (naroito kada je glavna karakteristika
agitacija ili izrazito nasilno ponaanje). Takoe se koristi litijum kod eksplozivno agresivne
dece. Antidepresivi se povremeno koriste kod poremeaja ponaanja sa izraenom afektivnom
komponentom.
4. Hospitalizacija
Ako se proceni da je dete opasno za sebe (sklono povreivanju ili suicidu) ili okolinu
(izrazito antisocijalno i agresivno ponaanje) ili postoji opasnost od tetnog uticaja okoline na
dete (verbalno, fiziko ili seksualno zlostavljanje) potrebno je bolniko leenje. Ono moe da
ima 3 oblika:
1) Hospitalizacija. Ovo je nain da se dete skloni od stresnog uticaja sredine. U
takvim uslovima mogu da se koriste bihejvioralne tehnike i psihoterapija (grupna
ili individualna).
2) Dnevni tretman (bolnica). Ovaj tretman obezbeuje intenzivno leenje (5-8 sati
dnevno, 5 dana nedeljno), a da dete ipak provodi noi i vikend kod kue. I ovde se
koristi individualna, grupna i porodina terapija i bihejvioralni program.
3) Smetanje u (popravni) dom. Ovo je nakad neophodno kod najteih sluajeva
poremeaja ponaanja ili zbog uklanjanja deteta iz zlostavljajue porodice.
3. Poremeaji eliminacije
1) Pozitivno vebanje (positive practice- PP). Tehnika se sastoji u tome da dete
ponavljano odigrava proces buenja, odlaenja u kupatilo i sedanja na WC olju.
Jedna specifina PP tehnika podrazumeva da dete lei u krevetu 3 minuta, a zatim
ustaje i ide u kupatilo. Ovaj proces se ponavlja 9 puta nakon svakog umokravanja u
krevet.
2) Potkrepljenje za suvou (reinforcement for dryness- RD). Koriste se pohvale i
druge nagrade za suve noi. Najobinija forma podrazumeva da dete oseti suv
arav i onda bude pohvaljeno za suvu no.
3) Trening kontrole retencije (retention cotrol training- RCT). Ova tehnika poiva
na teoriji da dete sa enurezom ima manji funkcionalni kapacitet beike od
normalne dece. Cilj je eliminisati enurezu poveanjem funkcionalnog kapaciteta
beike. On se poveava tako to dete pije tenost i odlae uriniranje za periode
vremena koji se postepeno poveavaju. U jednoj specifinoj tehnici dete pije 8 unci
vode (1 unca= 28,349g) i veba odlaganje uriniranja na 45 minuta. Za savaka 3
minuta odlaganja uriniranja dete dobija 5 centi.
4) Kontingencija izbegavanja (avoidance contingency- AC). Ukljuuje primenu
neprijatnih stimulusa ili uklanjanje prijatnih stimulusa koje sledi epizodu
umokravanja. Nekad se koristi tajm-aut koji ukljuuje zabranu pristupa
potkrepljujuim mestima ili aktivnostima nakon umokravanja.
5) Prekomerno uenje (overiearning- OL). Ove tehnike se primenjuju nakon to je
dete sa enurezom postiglo odreeni kriterijum suvoe. Cilj je da se sprei da se
enureza povrati, dajui detetu velike koliine tenosti pre odlaska u krevet tako da
naui da zadrava tenost do buenja. Dete se obino trenira dok ne postigne 14
suvih noi zaredom. Zatim se od deteta trai da popije litar tenosti sat vremena
pre odlaska u krevet, a onda se posmatra da li e se umokriti. Dete se tako trenira
dok ponovo ne postigne 14 suvih noi zaredom.
6) Raspored buenja (waking schedule- WS). Glavna je karakteristika da se dete
budi jednom ili vie puta u toku noi i da pokua da mokri u kupatilu. Nekad se
dete budi na svakih sat vremena tokom cele noi, mada se ovaj rigorozan raspored
koristi obino samo prve ili prve dve noi tretmana. U manje rigoroznim
rasporedima dete se budi na 3 sata.
7) Stop-start trening (stop-start training- SST). Ove tehnike se zasnivaju na
uverenju da je mokrenje u krevetu posledica slabosti sfingtera beike. Detetu se
kae da pone i prekine mlaz urina u regularnim intervalima tokom mokrenja u
toku dana. U toku mokrenja dete treba da pusti malu koliinu mokrae, zatim da
stane i broji do 3 pre nego to nastavi da mokri. Opet, posle isputanja male
koliine urina, treba da stane i broji do 3. Ovo treba da se ponovi 6 puta u toku
svakog mokrenja.
Prethodno pobrojane tehnike neuspene su kada s ekoriste samostalno.
Multidimenzionalne bihejvioralne tehnike
Karakteristino za njih je da kombinuju
jednodimenzionalnih bihejvioralnih tehnika.
neke
od
prethodno
pobrojanih
1) Trening suvog kreveta (dry bed training- DBT). Ovu proceduru razvio je Azrin sa
kolegama. Ona je kombinacija urin-alarma (UA), pozitivnog vebanja (PP),
rasporeda buenja (WS), treninga istoe (cleanliness training- CT),
potkrepljenja za suvou (RD) i prekomernog uenja (OL). Postupak je sledei:
Prve noi treninga, sat vremena pre odlaska u krevet, detetu se daje objanjenje
DBT procedure. Detetu se zatim daje da popije au tenosti i stavlja se UA u
njegov krevet. Zetim, dete uestvuje u PP-u, koje se sastoji od leanja u krevetu i
brojanja do 50 , zatim ustajanja, odlaenja u kupatilo i pokuaja mokrenja. PP se
ponovi 20 puta. Zatim se od deteta trai da popije to je vie mogue i alje se u
krevet. Na svakih sat vremena, tokom noi, roditelji bude dete i trae da ode u
kupatilo i pokua da mokri. U toku ovih buenja roditalji proveravaju arav i
pohvaljuju dete ako je suv. Detetu se zatim daje da popije neto i alje se nazad u
krevet.
Narednih noi UA se stavlja u krevet i primenjuje PP ako se prethodne noi desilo
umokravanje. Dete se zatim alje u krevet. Roditelji bude dete kada krenu u krevet
i alju ga u kupatilo da pokua da mokri. Vreme buenja se smanjuje za 30 minuta
nakon svake suve noi. Ako dete prespava no bez umokravanja, treba da bude
pohvaljeno najmanje 5 puta u toku dana zbog toga. Pohvala se uskrauje ako se
dete umokri.
Kada se desi umokravanje, roditelji iskljuuju alarm, bude dete (ako ve nije
budno), kratko ga verbalno ukore i poalju ga u kupatilo da zavri mokrenje. Zatim
dete uestvuje u CT-u i roditelji restartuju UA. Na kraju, dete uradi PP 20 puta pre
odlaska u krevet. Dete mora da ponovi PP 20 puta pre odlaska u krevet veeri koja
sledi nakon noi kada se umokrilo.
Nakon 7 uzastopnih suvih noi, UA se vie ne stavlja u detetov krevet, a roditelji
proveravaju arav svakog jutra. Ako je krevet mokar, odmah se primenjuje CT, a
PP naredne veeri. Ako je krevet suv, dete se pohvaljuje. Ako se jave 2
umokravanja u jednoj nedelji, dete se vraa na prethodnu fazu tretmana.
2) Kuni trening punog spektra (full spectrum home training- FSHT). Ovo je drugi
multi dimenzionalni bihejvioralni paket koji ukljuuje: urin-alarm (UA), trening
istoe (CT), trening kontrole retencije (RCT) i prekomerno uenje (OL).
2. Porodine intervencije
U tretman enureze treba da se ukljui i porodina terapija jer su studije pokazale da su
porodine tekoe znaajno povezane sa efikasnou UA tretmana.
Protinski i Dilard, na primer, smatraju da se u mnogim sluajevima enureza odrava
koalicijom izmeu jednog roditelja i deteta sa enurezom, dok je drugi roditelj iskljuen iz tog
sistema. Iako se ova koalicija ne priznaje otvoreno u porodici, ona rezultira karakteristinim
ponavljanim sekvencama ponaanja koja povezuju u mreu upletenog roditelja i dete.
Umokravanje je jedna takva sekvenca. Da bi reili ovaj problem Protinski i Dilard predlau
viedelnu porodinu intervenciju zasnovanu na stratekoj porodinoj terapiji.
3. Lekovi
Lekovi izbora su antidepresivi (imipramin) za decu stariju od 6 godina. Ne koriste se
za jednostavne sluajeve enureze, ve onda kad su bihejvioralne tehnike neuspene i u
sluajevima kada je dete vrlo nesreno ili depresivno.
4. Psihoterapija
Tehnike hipnoze
Hipnoza se koristi kada se bihejvioralne tehnike pokau neuspenim ili kada je u
pozadini enureze jaka psihodinamika komponenta.
Edwards i Van Der Spuy su razvili tretman koji ukljuuje hipnozu kao glavnu
komponentu. Prvo, dete se postavi da sedi na udobnoj stolici i stave mu se slualice na ui.
Zatim se pusti traka koja uvodi u hipnozu kroz sugerisanje relaksacije, oteanih kapaka,
zatvaranja oiju i pospanosti. U daljem uvoenju, hipnoza se produbljuje tehnikom brojanja.
Kada dete postigne trans, sugerie mu se da se potpuno opusti, da ima poverenje i da se budi
nou kad oseti punu beiku.
Druge psihoterapijske tehnike
Kao doduna hipnozi, koristi se terapija igrom, psihodinamski orijentisana psihoterapija
ili suportivna psihoterapija.
Tretman dnevne enureze
- trening istoe (CT)
- potkrepljenje za suvou (RD)
- raspored odlaenja u toalet (toileting schedule)
- trening kontrole retencije (RCT)
- obeleavanje donjeg vea
2. Porodine intervencije:
- porodina terapija (sistemska, koja se bavi problemima
zapletenost/iskljuenost)
3. Psihoterapija :
- terapija igrom
U veini sluajena primena potkrepljenja za primereno mokrenje u toaletu i
suvou u toku dana (RD), u kombinaciji sa treningom istoe (CT), se pokazala vrlo
uspenom. Takoe se koristi i trening kontrole retencije (RCT). Psihoterapija ili porodina
terapija su potrebne kada se sumnja da je enureza posledica detetove ili porodine
psihopatologije.
est problem dnevnog umokravanja je skrivanje mokrog rublja od strane deteta. Ovo
se moe spreiti na dava naina:
1. obeleavanjem detetovog rublja danima u nedelji ili brojevima,
2. kanjavanjem deteta (tajm-autom ili ukidanjem privilegija), ako se
pronae sakriveno rublje.
Tretman enkopreze
1. Medicinske intervencije:
- purgativi (klistir i epii)- u sluajevima sa konstipacijom
- promena ishrane- dijeta koja ukljuuje hranu bogatu biljnim vlaknima
2. Bihejvioralne thnike:
- samoposmatranje
- raspored odlaenja u toalet
- potkrepljenje za isto rublje
- potkrepljenje za upotrebu toaleta
- tajm-aut za prljanje
- igra u kupatilu (Borntajn)
- biofidbek
- obeleavanje donjeg vea
- porodina terapija (sistemska, koja se bavi problemima
zapletenost/iskljuenost)
4. Psihoterapija:
- terapija igrom
- kognitivno-bihejvioralno pobijanje iracionalnih verovanja o odlasku
u toalet
- Nel i Mur opisuju bihejvioralni plan za decu koja su slabo motivisana za obuavanje.
Njihov plan potkrepljuje decu za isto rublje i odgovarajuu upotrebu toaleta. Roditelji
proveravaju rublje deteta 4 puta dnevno- u 12:30, 15:30, 18:30 i u vreme za spavanje. Ako
rublje nije prljavo, daju nalepnicu koja moe da bude izloena na istaknutoj listi punoj boja.
Ako je rublje prljavo, dete mora da oisti svoje pantalone, promeni rublje i stavi prljavu odeu
na odgovarajue mesto. Dete se takoe stavlja da sedi 10 minuta na olji oko pola sata nakon
obroka. Nel i Mur predlau i negativno potkrepljenje: detetu se kae da dnevni klistir nee biti
primenjen onih dana kada dete ima pokretanje u crevima.
- Borntajn je predloio bihejvioralni plan koji je nazvao igra u kupatilu. Detetu se
daje prazna kartica sa sedam redova (jedan red za svaki dan u nedelji) i dve kolone (oznaene
sa Prljanje i Pranjenje creva). Ako se dete uprlja odreenog dana, d se stavlja u kolonu
Prljanje za taj dan; ako dete ima odgovarajue pranjenje creva, d se stavlja u kolonu
Pranjenje creva za taj dan. Na kraju nedelje, detetova kartica se uporeuje sa karticom koja
je kod terapeuta. Terapeutova kartica je ista kao detetova, osim to pola elija ima zvezdice
(poto ima ukupno 2*7=14 elija, to znai 7). Za svaku eliju Pranjenje creva u kojoj dete
ima d, a terapeut u odgovarajuoj ima zvezdicu, dete se nagrauje sa 50 centi. Za svaku
eliju Prljanje u kojoj dete ima d, a terapeut na drugoj strani zvezdicu, detetu se oduzima
25 centi. Proporcija zvezdica na terapeutovoj kartici treba postepeno da se smanjuje kako bi se
omoguilo okonanje tretmana.
- Pored najee primene pozitivnog potkrepljenja, bihejvioralne tehnike koriste i
kaznu i to u sluajevima voljne enkopreze kada u okolini deteta nema dovoljno negativnih
reakcija koje bi ga motivisale na normalno vrenje nude.
Kazna se primenjuje na sledei nain. Prvo, roditelji treba da razgovaraju s detetom
pre primene plana. Detetu treba rei da enkopretiko ponaanje vie nije prihvatljivo i treba da
bude dat opis primene kazne. Ako se dete uprlja, kaznu treba odmah primeniti i treba se
svesrdno potruditi da se dete pritom ne postidi ili grdi. Obino se koristi tajm-aut (tj.
uklanjanje od potkrepljenja), uskraivanje gledanje TV-a, ili uklanjanje omiljene igrake za
odreeni vremenski period.
- Biofidbek je deo tretmana pre svega one deca koja pokazuju tekoe u praenju
rektalnih senzacija ili koja imaju slabu kontrolu sfinktera.
Protinski i Kersi predlau porodinu terapiju za enkoprezu koja je veoma slina onoj
koju su predloili Protinski i Dilarad za enurezu. Prvo, terapeut prihvata tumaenje porodice
da dete predstavlja problem. Drugo, terapeut identifikuje maladaptivne koalicije u porodidi
(obino zapletenost izmeu jednog roditelja i deteta, praenu iskljuivanjem drugog roditelja)
i koristi direktne zadatke za restrukturiranje porodine organizacije. Na primer, od iskljuenog
roditelja se trai da primeni bihejvioralni plan. Tree, koriste se paradoksalne intervencije da
bi se spreio povratak enkopreze (enureze) ili maladaptivne porodine interakcije. Protinski i
Dilard su, na primer, govorili detetu da namerno pone ponovo da mokri u krevetu (rublje).
Druge vrste porodinih terapija koriste opti sistemski pristup koji kombinuje principe
strukturne i strateke porodine terapije da bi restrukturirao maladaptivnu porodinu
organizaciju. U sistemskom pristupu porodica se posmatra kao interakcioni sistem u kome
enkopreza ima odreenu funkciju. Zato to ima funkciju u sistemu, enkopreza ne moe da se
menja bez odgovarajue promene sistema. Strukturne tehnike naglaavaju direktnu
manipulaciju granicama i koalicijama u terapijskoj situaciji, dok strateke tehnike zahtevaju
korienje domaih zadataka i paradoksa da bi izmenile obrasce porodine interakcije.
4. Psihoterapija
Terapija igrom
a) Nedirektivna terapija igrom koju je predloio Ekslajn (Axline) moe da pomogne
deci u izraavanju emocija. Ovo je posebno vano kod dece koja su pretrpela previe
restriktivno uenje na toalet i koja se bune protiv sistema nametnutog od roditelja. U ovoj
terapiji igrom terapeut je topao, prihvatajui, strpljiv, permisivan, nedirektivan, potuje dete i
reflektuje njegova oseanja. Postoji samo par ogranienja: dete ne sme da povredi sebe ili
terapeuta, i ne sme da oteti igraonicu ili matetijal u njoj. Dete bira temu, obim, brzinu i
emocionalni ton igre.
b) Nel i Mur su predloili vie direktivan oblik terapije igrom, koji ukljuuje
kognitivno-bihejvioralne principe borbe protiv enkopreze. Njihova tehnika poinje
nedirektivnom igrom. Kada se javi tema vezana za enkoprezu, terapeut usmerava kognitivnobihejvioralne tehnike na nju. Na primer, dete se igra sa igrakom medvedom blizu toaleta. Ali,
dete izbegava da se igra vrenja nude sa medvedom. Kao odgovor na ovo izbegavanje,
terapeut postepeno pribliava medveda toaletu i na odgovarajui nain koristi toalet. Ako dete
ispolji fobino ili anksiozno ponaanje (da putanje vode ne spere medu u toalet), terapeut
moe da omogui detetu da iskusi anksioznu situaciju tako to e da stavi lutku da sedi na
toaletu (kognitivno-bihejvioralna tehnika ekspozicije- izlaganja), ali bez negativne posledice
spiranja u toalet. Iracionalna verovanja se obrauju tako to ih neke lutke izraavaju, a zatim
druge lutke komentariu njihovu iracionalnost.
4. Depresivni poremeaji
1. Psihoterapija
A) Kognitivno-bihejvioralne intervencije
Ove intervencije imaju za cilj da promene detetove kognitivne distorzije
(iskrivljavanja) pomou razliitih tehnika:
- psihoedukacije
- samoposmatranja (self-monitoring)
- pobijanja automatskih misli
- kognitivne restrukturacije
- samopotkrepljivanja
- rasporeivanja aktivnosti
- realistinog postavljanja ciljeva
- bihejvioralne ekspozicije
- relaksacionog treninga
- treninga socijalnih vetina
- kognitivno-afektivnog modeliranja
- anticipatornog prevladavanja
reavanja problema
samogovora, prianja samome sebi (self-talk)
- Psihoedukacija podrazumeva uenje deteta naelima kognitivno-bihejvioralnih

teorija depresije. Dete ui da iskrivljavanje informacija koje se primaju moe da vodi do misli
i oseanja karakteristinih za depresiju. Ovo je naroiti teko objasniti maloj deci, zato se za
njih kognitivno-bihejvioralni principi obino moraju da odglume, na primer, sa lutkama.
Uzima se lutka koja usvaja kognitivne distorzije sline detetu. Distorzije se predstavljaju na taj
nain da dete vidi da nisu realistine i da su uzrok maladaptivnog ponaanja lutke. Pomou
druge lutke, terapeut ili dete istiu probleme depresivne lutke. Depresivna lutka moe da se
odupre promeni, ali na kraju prihvata adaptivnije stanovite.
Psihoedukacija starije dece moe da bude direktnija. Ukazuje se na kognitivne greke
deteta i pokazuje kako one vode do depresivnih simptoma. Definisanje kognitivnih distorzija
kao to su personalizacija, katastrofiranje, preterana generalizacija i minimizacija moe da
povea proces praenja i ispravljanja misli.
- Psihoedukacija se esto kombinuje sa domaim zadacima radi primene nauenog na
terapiji. Jedna takva intervencija je samoposmatranje u kome se prate automatske negativne
misli, ponaanja i emocije. U poetku se od deteta trai da prati jednostavna ponaanja i
emocije npr. kad je tuno ili sreno. Zatim se tome dodaje praenje drugih povezanih
fenomena, kao to je situacija u kojoj se emocija javila i misli koje su pratile emociju.
Situacija, misao i emocija se belee za diskusiju na sledeoj seansi.
Samoposmatranje omoguava deci da steknu uvid u svoja oseanja i misli koja lee u
njihovoj osnovi. U nekim sluajevima, dovoljan je samo uvid da doe do poboljanja. U
drugim, ovaj uvid mora da se koristi za dalje pobijanje maladptivnih misli i uvianje kako one
vode do negativnih oseanja.
- Nakon to deca vide kako automatske misli vode do nesrenosti, postavlja se zadatak
pobijanja automatskih misli. Schrodt predlae da se deca u poetku upuuju da razmiljaju o
svojim mislima kao o hipotezama (pretpostavkama), a ne kao o zakljucima. Druga
mogunost je pokazati deci da ona biraju svoje misli slobodno i da nisu obavezna da se
pridravaju automatskih misli. Obe ove strategije oslobaaju decu odanosti, zavisnosti od
njihovih obrazaca miljenja, omoguavajui makar priznavanje postojanja alternativnih misli.
Na poetku terapije, cilj nije napustiti automatske misli, ve priznati da su i druge misli
mogue.
Kada deca prihvate mogunost alternativnih misli, koristi se tahnika za testiranje
realnosti automatskih misli. Najpre, deca ue da upotrebe dokaz za odbacivanje negativnih
automatskih misli. Terapeut poinje proces traei dokaze da je automatska misao tana.
Zatim se od dece trae dokazi da misao nije tana. Ako ona nisu u stanju, terapeut to ini
umesto njih.
Nadalje, terapeut i deca testiraju dokaze za alternativne misli. Na primer, ako je
automatska misao: Ako ne proem speling test, ja sam potpuni gubitnik, alternativa moe da
bude: Ako ne proem speling test, mogu da se vie potrudim sledei put i poveam ocenu,
ili, Ako ne proem test, morau da se vie potrudim, ali i dalje mogu da budem dobar u
drugim stvarima. U poetku, terapeut intenzivno pomae u ovom procesu, ali dete postepeno
preuzima odgovornost za nalaenje alternativnih objanjenja.
- Tehnika kognitivnog restrukturiranja upuuje decu da interpretiraju situacije na
alternativan nain. Reuokviravanje (reframing) ukljuuje zauzimanje drugaije take gledita
da bi situacija izgledala manje katastrofino, manje znaajno ili ak pozitivno. Dete moe da
reuokviri neko teko iskustvo koje sledi i na taj nain ga doivi ne kao pretnju neuspeha,
ve kao izazov za uspeh. Isto tako, deca ue da vide prola negativna iskustva kao manje
znaajna. Na primer, izgubljen teniski me moe da se posmatra kao prilika za identifikovanje
slabosti.
Druga varijanta kognitivnog restrukturiranja je dekatastrofiziranje. Dekatastrofiziranje
se javlja kada dete tano percipira negativni dogaaj, umesto da preuveliava njegovu pretnju
i znaaj. Na primer, dete koje je izgubilo teniski me moe da katastrofizira ovo iskustvo
mislei da e biti izbaeno iz tima i biti naputeno od prijatelja. Dekatastrofiziranje ove
situacije ukljuuje isticanje da je malo verovatno da e se bilo koji od ovih scenarija desiti.
Povezna sa katastrofiziranjem je ta ako? intervencija koju je opisao Stark. U ovoj
intervenciji se prihvata da e se dogaaj kojeg se dete plai dogoditi i pita se koje e posledice
biti. Depresivno dete esto precenjuje posledice dogaaja i veruje da e on dovesti do
katastrofe. Realistina diskusija o posledicama esto otkriva da je malo verovatno da e ishod
biti toliko negativan koliko se dete plai i da je detetov emocionalni odgovor preteran.
- Samopotkrepljivanje je proces davanja samom sebi nagrada koje su povezane sa
uspenim izvoenjem eljenog ponaanja. Terapeut i dete identifikuju mogue nagrade i ciljna
ponaanja za dete. Onda se izaberu jedno ciljno ponaanje i jedna nagrada i upare se. U
zavisnosti od izvrenja ciljnog ponaanja, dete daje sebi nagradu.
- Rasporeivanje aktivnosti podrazumeva strukturiranje detetovog dana tako da se
svrsishodna ili prijatna aktivnost ugrauje u svaki dan. Planirane aktivnosti treba da ukljuuju
interesantne stimuluse i izlaenje iz socijalne izolacije. Rasporeivanje aktivnosti poinje
procenjivanjem tipinih ponaanja u kojima dete svakodnevno uestvuje. Ova ponaanja se
identifikuju kao prijatna, neprijatna ili neutralna. Uz procenjivanje ponaanja, prati se
takoe prazno vreme. Nakon to se identifikuju prijatne aktivnosti, detetov dnevni raspored
se menja tako da se smanji uestalost praznog vremena i povea uestalost prijatnih ili
produktivnih aktivnosti.
U poetku je veoma bitno da raspored aktivnosti bude rigidan da bi dete moglo da
predvidi njihovo javljanje. To takoe smanjuje mogunost da dete izbegne aktivnosti.
- Realistino postavljanje ciljeva. Depresivna deca ponekad iskuse viestruke neuspehe
zato to su njihovi ciljevi i ideali suvie visoko da bi ih postigli. Ako nerealistini ciljevi
doprinose negativnoj samoproceni i oseanju, menjanje detetovih ciljeva i ideala moe da
pobolja oseanje. Ovo moe da se postigne ohrabrivanjem deteta da uestvuje u aktivnostima
koje se ne procenjuju, koje zavise od unutranjih ciljeva ili u kojima uestvuje samo tako da
nema uporeivanja.
- Bihejvioralna ekspozicija se koristi kod depresivne dece koja se uzdravaju od
uestvovanja u brojnim ponaanjima zbog straha od neuspeha. Na primer, detetu koje nee da
se igra sa vrnjacima zato to se osea inferiorno za poetak moe da se da domai zadatak da
kae Zdravo jednom vrnjaku svakog dana u nedelji. Sledee nedelje zadatak moe da se
povea i da kae jednu reenicu jednom vrnjaku svakog dana. Zadaci mogu da napreduju do
toga da se dete igra sa vrnjacima.
- Relaksacioni trening ui decu da koriste prijatne predstave i koncentraciju za
postizanje telesne i kognitivne relaksacije. Relaksacija poveava detetov oseaj kontrole i
dobrobiti, to rezultira afektivnim poboljanjem.
- Trening socijalnih vetina ima za cilj da povea uestalost pozitivnih socijalnih

interakcija depresivne dece, poto su socijalno povlaenje i nedostatak socijalnog
potkrepljenja dve osobine obino povezane sa depresijom.
Lidl i Spens, na primer, koriste trening socijalnih vetina u 8 seansi. U prvoj, deca ue
principe i osnovu programa. U drugoj, ue kognitivno-bihejvioralne tehnike samogovora i
samopohvaljivanja i kako da koriste ove tahnike za pobijanje i smanjivanje negativnih misli.
Na treoj se ui proces reavanja problema. Na etvrtoj se ue i vebaju principi neverbalne
komunikacije. Na petoj se direktno ui kako da se zapone, pridrui i zavri koverzacija sa
vrnjacima. Zadnje tri seanse ukljuuju primenu vetina nauenih u prvih pet seansi na
specofine probleme.
- U kognitivno-afektivnom modeliranju terapeut modelira adaptivne misli i afekte u
kontekstu terapije. Stark, na primer, predlae da terapeut verbalizuje adaptivne misli povezane
sa problematinim situacijama sa kojima dete moe da se suoi. Ovo moe da ima oblik
prianja prie o slinom dogaaju koji se desio terapeutu i o tome kako se terapeut adaptivno
poneo prema dogaaju.
Afektivno modeliranje je slino kognitivnom modeliranju, ali ukljuuje opte dranje i
predstavljanje terapeuta. Terapeut koji uliva poverenje da se detetu moe pomoi i koji ima
pozitivan pogled na detetovu budunost, detetu alje poruku da ima nade i oekivanja da e se
dete poboljati. Dete nalazi utehu u tome da neko ima kontrolu i pozitivnu naklonost prema
njemu. Ovo je naroito bitno za depresivnu decu koja se oseaju usamljeno, bespomono i da
nemaju kontrolu. Modeliranje nade i poverenja od strane terapeuta prua takvoj deci prvobitno
poverenje i eventualni primer adaptivnog miljenja.
- Anticipatorno prevladavanje je vano sredstvo u pomaganju depresivnoj deci koja se
suoavaju sa jakim stresovima (npr. hronino bolesnoj). Bez pripreme za stres, anse da dete
odgovori maladaptivno su vrlo visoke. Takvi maladptivni odgovori ukljuuju dekompenzaciju,
neprimereno ponaanje, emocionalnu uznemirenost i dodatnu depresivnost.
Anticipatorno prevladavanje se obino sastoji od izlaganja niem stepenu zastraujue
situacije ili razvijanja plana prevladavanja stresa. Prva intervencija se obino primenjuje u
obliku sistematske ili in vivo desnzitizacije. Druga intervencija obino ima oblik razgovora o
buduem stresoru i razvijanja strategija prevladavanja za izlaenje na kraj sa stresorom.
Strategije se zatim ekstenzivno vebaju i koriste kada se stresor pojavi.
- Reavanje problema. Depresivna deca esto rigidno usvajaju gubitniko ponaanje i
reaguju na probleme bez razmiljanja. To najee vodi u neuspeh i potvrivanje njhivog
depresivnog sistema verovanja i ispunjenja predvianja. Ova tehnika najee podrazumeva
proces reavanja problema u 5 koraka.
- Samogovor je uljuen u veinu prethodno opisanih tehnika. Deca ue da kau
odreene rei ili fraze sebi. To pomae deci da identifikuju maladaptivne kognicije i primene
kognitivno-bihejvioralne tehnike. Na primer, dete moe u mislima da se prepita korake
reavanja problema kad naie na teak problem.
B) Terapija igrom
Psihodinamika terapija igrom se zasniva na pretpostavci da je depresija rezultat
unutranjeg, esto nesvesnog konflikta, verovatno povezanog sa roditeljima i vezivanjem.
Oslabljene roditelj-dete interakcije mogu detetu da alju pruku da je neprihvaeno i
bezvredno, naroito ako ukljuuju zanemarivanje i zlostavljanje. Mnoga depresivna deca su
internalizovala pogled na sebe kao na nege (brige) nevredne i inferiorne u odnosu na druge.
Mnoga deca mogu da gaje latentni bes prema roditeljima, koji je opasan i zato se okree
unutra.
Cilj je da se ovi konflikti i emocije iznesu na videlo u relativno nedirektivnom,
prihvatajuem, interpretativnom svetu terapije igrom. Odigravajui konflikte i emocije deca se
oslobaaju stresa od nijhovog nereavanja i izbegavanja. Suoavanje sa konfliktima takoe
omoguava deci sticanje uvida u nain na koji konflikti utiu na njihovo ponaanje.
Prihvatanje i topla komunikacija od terapeuta omoguavaju deci da usvoje stav
samoprihvatanja koji je neophodan u borbi protiv karakteristinog negativnog vienja sebe u
depresiji, naroito kada bolni konflikti i emocije isplivavaju.
Dok se dete igra, teme isplivavaju, naroito u igri koja ukljuuje interakciju izmeu
likova. Terapeut moe da olaka isplivavanje konflikata i emocija igrajui se zajedno sa
detetom i ispoljavajui prihvatanje onoga to dete radi. Na kraju, interpretativne tvrdnje koje
opisuju detetova oseanja i misli e pomoi detetu da razume i prihvati probleme koji
upravljaju njegovim ponaanjem. Kljuni ciljevi interpretacije su maladaptivne misli,
negativni afekti i interpersonalne veze. Davanje ovih interpretacija uz istovremeni topao,
prihvatajui i nedirektivan stav je od sutinskog znaaja u pomoi detetu da razvije zdrav
pojam o sebi.
2. Grupna terapija
Grupna terapija je naroito znaajna za depresivnu decu koja imaju nedostatke u
socijalnoj interakciji. Bekster i Kenedi istiu nekoliko prednosti nestrukturiranih,
interakcionih grupa:
Prvo, grupe omoguavaju deci da vide da neki od njihovih vrnjaka imaju ista oseanja
kao oni, to smanjuje oseanje stranosti, izolovanosti ili inferiornosti.
Drugo, grupe podstiu izraavanje emocija i misli zato to lanovi grupe slue jedni
drugima kao model izraavanja, zato to postoji neka vrsta pritiska grupe vrnjaka da se
izraava i zato to lanovi grupe mogu da koriste izraavanje oseanja kao nain
izmamljivanja podrke od drugih lanova grupe.
Tree, grupe omoguavaju depresivnoj deci da vide uticaj koji njihovo depresivno
ponaanje ima na druge. Ovo iskustvo poveava uvid i moe da unapredi socijalne vetine.
Mlae grupe se strukturiraju oko igre ili drugih aktivnosti, a starije oko diskusije.
Ukljuivanje porodice u tretman depresivnog deteta moe da se primenjuje zbog
olakavanja bihejvioralnih ili kognitivno-bihejvioralnih intervencija. S druge strane, porodina
terapija moe da bude glavni oblik tretmana.
5. Separacioni anksiozni poremeaji

1. Psihoterapija
Kognitivno-bihejvioralni tretmani poinju sa zadacima samoposmatranja, kao to je
voenje dnevnika o situacijama koje izazivaju anksioznost i o znacima anksioznosti. Na
osnovu samoposmatranja, deca ue da identifikuju znake koji vode u anksioznost u
situacijama kao to je odvajanje od negovatelja, najee roditelja. Nadalje, deca se ue
vetinama prevladavanja koje mogu da upotrebe u situacijama odvajanja. U vetine
prevladavanja spadaju samogovor, odvraanje panje, samopotkrepljenje i progresivna
miina relaksacija. Na kraju, deca primenjuju vetine prevladavanja na situaciju odvajanja.
Psihodinamiki tretman polazi od pretpostavke da je situaciona anksioznost
odbrambeni mehanizam koji dri psihiki konflikt van svesti. U cilju leenja, terapeut mora da
identifikuje i prui uvid u u konflikt koji lei u osnovi separacione anksioznosti. U mnogim
sluajevima, ovo ukljuuje suoavanje sa odnosima sa roditeljima i ambivalencijom prema
odvajanju od roditelja. Koristi sa terapijski odnos i detetov uvid u nesvesni konflikt kao
mehanizam promene. Uobiajeni terapijski modaliteti ove orijentacije su diskusija o
problemima, terapija igrom i prianje prie.
Roditeljska intervencija i trening. Ukljuuje edukaciju roditelja o etiologiji,
simptomima i tretmanu anksioznog poremeaja. Ova edukacija moe da motivie roditelje da
menjaju svoje ponaanje i podre bihejvioralne i porodine intervencije.
Porodina terapija. Koristi se kada se utvrdi da se roditelj previe oslanja na dete i
potkrepljuje dete za ispoljavanje lepljivog ponaanja. Ispitivanje granica i uloga lanova
porodice moe da ukae na sistemske karakteristike koje odravaju separacionu anksioznost.
Ciljevi terapije su uspostavljanje odgovarajuih porodinih uloga, pojaavanje granica
roditelj/dete i uvoenje ispravne porodine hijerarhije.
3. Lekovi
Koriste se triciklini antidepresivi i benzodiazepini.
4. Obraanje vlastima
Retkost je da deca sa separacionom anksioznou zahtevaju obraanje pravnim
vlastima, ali nekad se deava da izrazito izbegavanje kole dovede do legalnih akcija koje
preduzima kola. U ovim sluajevima je prekopotrebna koordinacija napora kliniara i kole.
6. Specifine fobije
Tretman
- desenzitizacija in vivo
- sistematska desenzitizacija
- implozivna/terapija preplavljivanjem
- modeliranje
2. Psihoterapija:
Kognitivno-bihejvioralne intervencije:
- samoposmatranje
- samogovor
- igranje uloga
- porodina terapija
4. Lekovi:
- benzodiazepini
- ostali lekovi (propranolol- beta-adrenergiki blokator)
- Desenzitizacija uparuje postepeno izlaganje fobinom stimulusu sa stanjem
relaksacije. Sistematska desenzitizacija izlae dete zamiljenim stimulusima, dok in vivo
desenzitizacija izlae dete stvarnim stimulusima. Desenzitizacija poinje utvrivanjem
hijerarhije situacija povezanih sa fobinim objektom koje izazivaju anksioznost. Zatim se dete
upoznaje sa strategijama za prevladavanje izlaganja fobinom objektu, kao to su relaksacioni
trening i samogovor. Relaksacioni trening ukljuuje progresivnu miinu relaksaciju, hipnozu
ili ak trankilizere u tekim sluajevima.
Desenzitizacija moe da bude efikasnija ako se kombinuje sa tehnikama modeliranja
koje ukljuuju glumce (najbolje sline detetu i uivo) koji demonstriraju detetovo postizanje
svakog od ciljeva tretmana.
- Dve bihejvioralne tehnike koje ukljuuju intenzivnije izlaganje fobinom objektu
su preplavljivanje i implozivna terapija. One izlau dete punom intenzitetu fobinog objekta
dok se strah ne smanji. Izlaganje moe da se izvodi in vivo preplavljivanje, ili zamiljanjem
implozivna terapija.
2. Psihoterapija
Najefikasnije kognitivno-bihejvioralne intervencije ukljuuju upotrebu samotvrdnji
koje izraavaju prevladavanje i kompetentnost.
Nelson je dao tretman samotvrdnjama u 4 koraka:

Prvo, terapeut modelira tvrdnje prevladavanja da bi umanjio strah i poveao veru
deteta u sopstvenu efikasnost (kognitivno modeliranje).
Drugo, dete verbalizuje tvrdnje pod vostvom terapeuta (spoljanje vostvo).
Tree, dete samo verbalizuje tvrdnje (otvoreno samovoenje).
etvrto, dete odigrava ciljni scenario dok verbalizuje tvrdnje prevladavanja u sebi
(prikriveno samovoenje).
Porodina terapija pomae mobiliui podrku porodice i motivaciju za leenje
fobije. Ona je, takoe, neophodna ako detetova fobija ima odreenu funkciju u porodinom
sistemu (npr. detetova fobija moe da odvraa panju roditelja od problema u njihovim
branim odnosima).
4. Lekovi
Koristi se propranolol koji blokadom beta-adrenergikog sistema smanjuje
vegetativne reakcije; zatim benzodiazepini: diazepam, klonazepam i alprazolam.
7. Opsesivno-kompulzivni poremeaj
Tretman
Terapije izlaganjem (ekspozicijom):
- in vivo desenzitizacija
- sistematska desenzitizacija
- implozivna/terapija preplavljivanjem
- zasienje
Prevencija odgovora
2. Psihoterapija:
Kognitivno-bihejvioralne intervencije
- porodina terapija
4. Lekovi:
- benzodiazepini
- triciklini antidepresivi (klomipramin)
- selektivni serotonergini antidepresivi (fluoksetin)

5. Hospitalizacija
1. Bihejviralne tehnike
Terapije izlaganjem, kao to su desenzitizacija, preplavljivanje i zasienje, izlau
dete postepeno ili u potpunosti i brzo, opsesijama, kompulzijama ili situacijama koje su
povezane sa opsesijam ili kompulzijama. Ovo izlaganje smanjuje anksioznost povezanu sa
opsesijom, kompulzijom ili okida-situacijom, uparujui relaksaciju (ili odsustvo negativnog
ishoda) sa simptomom ili situacijom koja izaziva anksioznost.
Tehnika zasienja izlae dete visokim nivoima opsesivnog ili kompilzivnog
ponaanja u pokuaju da uini ponaanje averzivnim ili da iscrpi proces koji nagoni na
ponaanje. Ona takoe stavlja nekontrolisane potrebe pod kontrolu prepisujui simptom
(prescribing the symptom). Na primer, od deteta se trai da ponavlja opsesiju ili kompulziju
sve dok vie ne moe zbog dosade ili zamora.
Izlaganje nekim vrstama opsesije je mogue samo u mati (npr. izvrenje ubistva ili
spaljivanje kue), ali kadgod je mogue treba primenjivati izlaganje stvarnim stimulusima jer
je to efikasnije.
Prevencija odgovora koristi blokiranje ili kanjavanje. Ove tehnike ukljuuju
stopiranje misli, prikrivenu senzitizaciju i averzivnu terapiju. Prevencija odgovora obino
poinje ograniavanjem deteta na jedno izvoenje kompulzije ili opsesivne misli, i eventualno
dovodi do potpunog gaenja izvoenja. Ograniavanje moe da se izvodi samokontrolom
pacijenta, intervencijama sredine (nedozvoljavanje perau ruku da sam ue u kupatilo),
fizikim spreavanjem (noenje rukavica) ili primenom kazne kadgod se desi zabranjeno
ponaanje.
2. Psihoterapija
Treapije uvidom retko su bile uspene u leenju opsesivno-kompulzivnog
poremeaja. Kognitivne tehnike su se pokazake uspenim kad se prikljue bihejvioralnim
programima.
Ako detetov opsesivno-kompulzivni poremeaj ima veliki uticaj na porodini ivot,
moe biti neophodan i tretman porodice da bi se prilagodila na stres od detetovih simptoma ili
na promene kad se detetovi simptomi ublae.
4. Lekovi
Pored benzodiazepina, koristi se triciklini antidepresiv- klomipramin i selektivni
serotonergini antidepresiv- fluoksetin.
Hiruki zahvati. Bimedijalna leukotomija za izazivanje lezija u talamofrontalnim

vezama koristi se za teke sluajeve opesivno-kompulzivnog poremeaja kod odraslih, ali ne i
dece.
5. Hospitalizacija
U ekstremno opasnim sluajevima opsesivno-kompulzivnog poremeaja terapija se
sprovodi u bolnikim uslovima. U sluajevima kada se blizak nadzor i konstantno praenje ne
moe izvesti kod kue, naroito u domovima sa haotinom sredinom, detetovi simptomi
funkcionalno slabe i dete se opire vanbolnikom leenju.
8. Posttraumatski stresni poremeaj

Sistematska desenzitizacija na stresne stimuluse, implozivna i terapija
preplavljivanjem su bihejvioralne tehnike koje se koriste za leenje PTSP-a kod dece.
2. Psihoterapija
Cilj psihoterapije je da se postigne integracija seanja na traumatski dogaaj sa
postojeim individualnim shemama. Terapije sa ovim ciljem obino imaju nekoliko
zajednikih komponenti:
Prvo, one ukljuuju sistematsko otvaranje seanja (priseanje) i zatvaranje
traumatinih seanja (uklanjanje iz neposredne svesti osobe). Otvaranje i zatvaranje se
deava u zavisnosti od stepena u kome osoba moe ponovo da proivi oseanja, a da ne bude
preplavljena.
Drugo, seanja na traumu se detaljno prorauju. esto pacijent sa PTSP-om brzo i
bez objanjavanja ispria priu o svom traumatinom iskustvu. Meutim, ovde se trae
detaljna objanjenja onoga to se dogodilo, kako se osoba oseala, ta je mislila i ta je
oekivala da e se desiti.
Tree, terapijom se pokuava izmeniti pojedineva kognitivno-afektivna
interpretacija seanja na osnovu paljive prorade u sigurnom terapijskom ambijentu. Osoba je
u stanju da se promeni od uesnika u seanjima u posmatraa seanja. Uloga posmatraa
omoguava osobi da kontrolie i pristupa oseanju, a da ne bude preplavljena.
etvrto, pomae se osobi da osmisli seanje i integrie ga u svoj pogled na svet.
Dojl i Bauer dali su model terapije PTSP-a u 7 koraka:
1. Uspostavljanje terapijskog odnosa. Pre poetka bilo kakve terapije u vezi sa
stresom, terapeut uspostavlja odnos kroz aktivnost, igru ili razgovor. Terapeut je manje
direktivan i ne forsira razgovor na stresnu temu.
2. Edukacija o procesu oporavka od stresa. Ovaj psihoedukacioni korak ukljuuje
objanjenje razvoja terapije i razloge koji stoje iza potrebe za proradom traumatinog iskustva.
3. Upravljanje i smanjivanje stresa. Ovaj korak ukljuuje identifikaciju stresa i

uenje strategija za upravljanje stresom kada se javi.
4. Artikulacija afekta. Ovaj korak ukljuuje razgovor o oseanjima vezanim za
traumu i njene posledice, kao i o trenutnim oseanjima.
5. Ponovno proivljavanje traume. Verbalne ili metode igre se koriste za ponovno
stvaranje traume u sigurnom terapijskom ambijentu.
6. Kognitivna transformacija. Detetova interpretacija traume i njenih posledica se
prorauje sa terapeutom.
7. Integracija iskustva. Dete osmiljava traumu u svetlu svojih shema.
3. Lekovi
Lekovi se koriste za kontrolisanje anksioznih simptoma. Triciklini antidepresivi
(imipramin) i antihistaminici (difenidramin, hidroksizin) mogu da se koriste za depresivnost i
poremeaje sna koji proizlaze iz PTSP-a. Benzodiazepini (diazepam i alprazolam) se koriste
protiv simptoma opte anksioznosti. Takoe, koriste se i propranolol i klonadin.
9. Generalizovani anksiozni poremeaj
Tretman
- relaksacione tehnike
- desenzitizacija in vivo
- trening socijalnih vetina
2. Psihoterapija:
Kognitivno.bihejvioralne intervencije:
- samogovor
- kognitivno restrukturiranje
- samoposmatranje
- modifikacija (izmena) maladaptivnih misli
- porodina terapija
4. Lekovi:
- benzodiazepini
- triciklini antidepresivi
2. Psihoterapija
- Koristi se kognitivno restrukturiranje za promenu detetovih negativnih
interpretacija i briga o neutralnim dogaajima podstiui dete da nae alternativne
interpretacije
- Samogovor se takoe koristi za promenu detetovih brinih misli i negativnih
interpretacija dogaaja.
Kejn i Kendol (Kane and Kendall) daju svoj program. Program ui decu da
prepoznaju anksiozna oseanja i pratee somatske reakcije. Zatim, deca ispituju misli koje su
u osnovi ovih oseanja. Konano, negativne misli se menjaju tako da budu realistine i
pozitivne. Deca se samonagrauju za uspenu in vivo upotrebu novih misli i reuokvirenih
interpretacija dogaaja. U ovaj program su dodatno ugraene bihejvioralne tehnike
modeliranja, in vivo izlaganja situacijama koje se izbegavaju, tehnike igranja uloga,
relaksacije i potkrepljivanja.
- Porodina psihoedukacija je potrebna ako se sumnja da su roditeljska oekivanja od
deteta ili brige roditelja doprineli detetovoj anksioznosti.
- Dodatna terapija lanova porodice je indikovana ako psihopatologija roditelja
(naroito anksioznost) doprinosi i pojaava anksioznost deteta.
4. Lekovi
Benzodiazepini i triciklini antidepresivi su se pokazali uspenim. Takoe, sedirajui
lekovi kao to su antihistaminici (difenidramin, hidroksizin) mogu da budu efikasni u
kratkoronom tretmanu anksioznog poremeaja koji je praen nesanicom. Iako se uspeno
koriste kod odraslih, dugorona upotreba benzodiazepina kod dece i adolsecenata se ne
preporuuje zbog inhibicije luenja hormona rasta i neeljenih sporednih efekata.
10. Mentalna anoreksija
Tretman
1. Medicinska procena/hospitalizacija:
- lekarski pregled
- testovi za iskljuivanje drugih stanja (poremeaja)
- nametnuto, praeno dobijanje na teini (1/4 do 1/2 funte na dan
(1funta=453,6g)):
- nametnuto, praeno unoenje hrane
- praenje ravnotee elektrolita
- praenje defekacije
- ogranien pristup laksativima

- ogranien pristup vebanju
- potkrepljenje povezano sa dobijanjem na teini
3. Psihoterapija:
- psihodinamska psihoterapija
- kognitivno-bihejvioralne intervencije
- grupna terapija
- porodina terapija (obino sistemski pristup, usmeren na granice u
porodici)
5. Lekovi:
- (obino za pratee poremeaje kao to je depresija)
1. Medicinska procena/hospitalizacija
Zato to mnoga organska stanja mogu da dovedu do gubitka teine, prvo moraju da
se iskljue organski uzroci, pre nego to se dijagnostikuje anoreksija i pretpostavi da je
psiholoki tretman primeren. Kada se utvrdi anoreksija, tretman ukljuuje tri komponente: 1)
dobijanje na teini, 2) reavanje psiholokih, socijalnih i bihejvioralnih poremeaja i 3)
odravanje teine.
Zbog potencijalno ivotno ugroavajueg gubitka teine i prateih fizikih
simptoma, hospitalizacija je esto neophodna za olakavanje postizanja prva dva cilja. Dete
treba da se proceni u pogledu dobijanja na teini, unosa hrane, ravnotee elektrolita,
defeciranja i komplikacija. Cilj u dobijanju na teini je obino 1/4 do 1/2 funte na dan
(1funta=453,6g). Bolnica omoguava strogo kontrolisanu sredinu, uklanjanje deteta iz
porodine sredine i ogranien pristup laksativima i opremi za vebanje.
Ukljuuju identifikaciju potkrepljivaa i kazni i njihovo povezivanje sa dobijanjem
teine. Prvobitno se detetu dozvoljava pristup osnovnim bolnikim prednostima (TV, kupatilo,
knjige, sloboda izlaenja iz sobe, minka, telefon i odea) sa objanjenjem da e zadrati ove
privilegije dokle god postie ciljeve u teini. Ciljevi u teini teba da budu jasni i vreme
merenja teine treba da bude konstantno. Ako dete ne postigne ciljeve u teini, privilegije se
postepeno ukidaju sa objanjenjem da e postepeno biti vraene poevi od prvog dana
dobijanja na teini.
3. Psihoterapija
Koristi se induvidualna, porodina i grupna terapija.
Individualna terapija se generalno odnosi na uobiajene probleme anoreksiara kao
to su ambivalencija prema zavisnosti, poricanje bolesti, strah od preterane teine, potreba za
savrenstvom i bes prema porodici (Bra, 1978). Psihodinamski orijentisane terapije istiu
potrebu za pristupom strahovima i emocijama povezanim sa ovim problemima i postizanjem
razreenja kroz uvid. Kognitivno-bihejvioralne terapije zauzimaju sistematski pristup gradei

terapijski odnos; identifikujui maladaptivne misli, oseanja i ponaanja; ispravljajui
maladaptivne misli; vebajui prevladavanje; diui samopouzdanje samoposmatranjem i
samotvrenjem; i uenjem relaksacionih tehnika.
Grupa, u grupnoj terapiji, obino ima 5-8 lanova i sastaje se jednom nedeljno u
trajanju od sat vremena. Orijentacija moe da varira od na zadatak vie usredsreene,
kognitivno-bihejvioralne grupe do na proradu vie usredsreene, psihodinamske grupe.
Prednosti grupe su brojne:
- U otvorenim grupama, stariji lanovi mogu da modeliraju efikasnu i iskrenu
proradu problema to moe pomoi u suzbijanju poricanja bolesti.
- Grupa deluje kao izvor podrke svojim lanovima uklanjajui deo stigme
poremeaja ishrane.
- Grupa nudi razliita gledita za razgovor o problemima, olakavajui
empatiju i proradu tekoa.
Obrasci porodine interakcije uspostavljeni kada je dete imalo poremeaj ishrane
teko e se izmeniti. Tako se dete vraa u sredinu koja potencijalno izaziva poremeaj ishrane.
Zbog toga se primenjuje porodina terapija. U njoj se najpre procenjuje porodina grupa,
porodini odnosi i porodini obrasci ponaanja. esto vien obrazac je isprepletenost u kojoj
su porodine veze isuvie jake, a granice previe slabe, to za posledicu ima da lanovi govore
i oseaju jedni u ime drugih i nedozvoljavanje individualnog razvoja.
Prezatiivanje, rigidnost i preterana kontrola se esto viaju kod roditelja, na ta
deca odgovaraju suptilnim buntovnitvom kao to je odbijanje hrane. Nisu retke koalicije
izmeu lanova porodice (udruivanje sa majkom i ostalom decom protiv oca).
5. Lekovi
Sa odreenim uspehom koriste se neuroleptici (hlorpromazin, pimozid, sulpirid). Od
antidepresiva koriste se triciklini (amitriptilin) i selektivni serotonergini (fluoksetin) za
anoreksije sa depresivnom komponentom.
11. Pika
Tretman
1. Medicinska procena/hospitalizacija:
- lekarski pregled
- nutritivna ispitivanja
- ispitivanja toksinosti krvi/tkiva

- diferencijalno potkrepljivanje drugih ponaanja
- prekomerno ispravljanje (korigovanje) (overcorrection)
- tajm-aut nakon pika-ponaanja
- ograniavanje pristupa situacijam u kojima se javlja pika-ponaanje
- averzivne tehnike (oprezna upotreba)
3. Psihoterapija:
- nutritivna edukacija
- terapija igrom
- porodina terapija (obino sistemski pristup fokusiran na ulogu pike u
odravanju porodine strukture)
Sva deca s pikom treba da budu lekarski pregledana. Na osnovu nutritivnih
ispitivanja, lekar moe da prepie dodatke u ishrani, to moe da utie na pika-ponaanje.
Lekar treba da proceni dete u pogledu negativnih posledica pike kao to su paraziti, trovanje
olovom, anemija i problemi s crevima. U sluajevima ozbiljne ili ivotno ugroavajue pike,
moe biti neophodna hospitalizacija.
- Uobiajena bihejvioralna tehnika je diferencijalno potkrepljivanje drugih
ponaanja, u kome negovatelj nagrauje dete (verbalnim pohvaljivanjem ili fizikim
ispoljavanjem naklonosti) za svaki period vremena (npr. 30 sekundi) u kome se pojavljuje
neko drugo ponaanje, a ne pika. Ova tehnika zahteva skoro konstantno obraanje panje na
detetovo ponaanje i energiju za ponavljano potkrepljivanje. Mnogi roditelji to ne mogu da
izdre tokom dueg perioda.
- U prekomernom korigovanju negovatelj kanjava dete, uklanja supstancu iz
detetovih usta, pere detetova usta i nalae detetu da oisti okruenje od nehranljivih supstanci.
Ova tehnika se direktno bavi pika-ponaanjem, pa moe da dovede do borbi izmeu
negovatelja i deteta i negativnog afekta prema negovatelju.
- Za mentalno retardiranu decu sa upornom pikom preporuuju se averzivnije
bihejvioralne tehnike. Tajm-aut i fiziko spreavanje mogu da se koriste za suzbijanje
ponaanja i/ili pristupa potkrepljivaima. Druge dve averzivne tehnike koje se koriste su
izlaganje mirisnom amonijaku nakoh pika-ponaanja i korienje spreja sa vodenom parom za
prskanje u lice nakon pika-ponaanja. Ove dve tehnike se koriste poglavito kod retardirane
dece, kad se ostale tehnike pokau neuspenim.
3. Psihoterapija
Kod starije dece mogue je koristiti nutritivnu edukaciju, terapiju igrom i
tradicionalne oblike terapije razgovorom. U nutritivnoj edukaciji ui se o opasnostima
konzumiranja supstanci koje nisu za ishranu i o koristi konzumiranja zdrave hrane. Terapija
igrom i psihoterapija se odnose na ivotne stresove, stav prema jedenju i kontrolu
kompulzivnog ponaanja. One daju deci priliku da odigraju ili ispriaju svoja verovanja,
strahove i strategije prevladavanja.
Ako se proceni da porodina dinamika doprinosi detetovim problemima, mogu se
primeniti porodina terapija i/ili trening roditeljskog ponaanja. To ukljuuje treniranje
roditelja u bihejvioralnim tehnikama, podsticanje blieg nadzora deteta, obogaivanje sredine i
umanjivanje stresa. Psihodinamska/sistemska porodina terapija odnosi se na ulogu koju
detetova pika ima u odravanju porodine dinamike i strukture.
12. Mericizam
UOBIAJENE KARAKTERISTIKE:
- zabeleeno povraanje
- gubitak teine/slabo dobijanje na teini
- javljanje izmeu treeg i dvanaestog meseca, osim kod mentalno retardiranih
- izraavanje zadovoljstva/relaksacije tokom preivanja
POVREMENE KARAKTRISTIKE:
- mentalna retardacija/slab razvoj
- stavljanje stvari u usta (radi izazivanja povraanja)
- poremeeni odnosi roditelj-dete
Tretman
Terapija odnosa roditelj-dete
- nadgledane, didaktike seanse redovnih, nepreteih, podravajuih
interakcija izmeu roditelja i deteta
- edukacija o razvoju deteta i tehnikama roditeljstva
Porodina terapija
Brana terapija
- tehnike kanjavanja
- prekomerno ispravljanje (korigovanje)
- gaenje
- potkrepljivanje inkompatibilnih ponaanja
- tehnike zasienja
Porodine intervencije se zasnivaju na pretpostavci da je mericizam posledica
poremeene porodine sredine i/ili maladaptivnog odnosa roditelj-dete. Koriste se sledee dve
vrste terapija:
Terapija odnosa roditelj-dete. Ona naglaava potrebu da dete ima toplu, stimulativnu
sredinu i podravajui odnos s roditeljem. Roditelji se ohrabruju i ue da promene svoje
ponaanje da bi zadovoljili detetove emocionalne i potrebe za vezivanjem. Podravaju se,
konkretno, redovne, nepretee, podravajue interakcije, najpre pod nadzorom, a kasnije kod
kue. Ova intervencija se esto kombinuje sa treningom vetina roditeljstva, koji ukljuuje
edukaciju o razvoju deteta i tehnikama roditeljstva.
Porodina/brana terapija. Bave se porodinim problemima koji izazivaju
maladaptivne i nenegujue interakcije izmeu roditelja i dece. Procenjuje se uloga deteta i
mericizma u porodinom sistemu.
- Tehnike kanjavanja ukljuuju ranu identifikaciju preivakog ponaanja koje prati
primena neprijatnog stimulusa. Neprijatni stimulus se primenjuje u toku ponaanja koje
prethodi preivanju kao to je mljackanje ustima, izvijanje lea u luk, guranje prsta u grlo, ili
pojavljivanje male koliine ispovraane hrane. Od neprijatnih stimulusa najee su u primeni:
elektrini okovi (u sluaju samostimulirajueg mericizma, a ree u sluaju psihogenog
preivanja) i neprijatni ukusi kao to su tabasko sos ili sok od limuna.
- Prekomerno korigovanje ukljuuje odgovore u kojima pacijent vraa sredinu u
njeno prethodno stanje i veba eljene odgovore. Pacijent se tera da oisti ispovraani sadraj,
promeni odeu i ponavljano veba odgovarajue naine povraanja (savijanje nad WC-oljom
vie puta), da pere zube vie puta i ispire usta oralnim antiseptikom.
- Gaenje ukljuuje suzdravanje potkrepljivanja koje odrava preivako ponaanje.
Tekoa ove tehnike je identifikacija potkrepljenja i obino zahteva paljivu procenu
ponaanja. Uz to, zahteva se kooperativna i kontrolisana sredina. Poto je najae
identifikovani pokrepljiva panja, ove tehnike esto ukljuuju ignorisanje ili povlaenje
socijalne interakcije.
- Diferencijalno potkrepljivanje drugih ponaanja i diferencijalno potkrepljivanje
inkompatibilnih ponaanja imaju zajedniko da obezbeuju pacijentu zamenu za preivako
ponaanje. Diferencijalno potkrepljivanje drugih ponaanja najee ukljuuje primenu
potkrepljenja kada se preivako ponaanje ne javi za odreeni period vremena.
Diferencijalno potkrepljivanje inkompatibilnih ponaanja ukljuuje potkrepljivanje ponaanja
koja se ne javljaju istovremeno sa preivakim ponaanjem i koja e eventualno zameniti
preivanje. Ta ponaanja ukljuuju igranje s igrakama i prianje.
- Tehnike zasienja ukljuuju hranjenje deteta velikom koliinom hrane, to

verovatno ima za posledicu dovoljnu koliinu ezofagalne stimulacije koja smanjuje potrebu za
preivanjem.
13. Konverzivni poremeaji

Deca sa konverzivnim poremeajem esto skrenu panju psiholokog osoblja dok su
u pedijatrijckoj bolnici. Ona su prethodno podvrgnuta medicinskim pregledima (neurolokim)
iji su rezultati neuverljivi ili negativni. Zatim se vri psiholoka procena kojom se
dijagnostikuje konverzivni poremeaj, i zato terapija esto poinje u bolnici.
2. Psihoterapija
Terapija igrom. Najpoznatija terapija konverzija je psihoanaliza, ali je ona
primanljiva samo kod odraslih, ne i kod dece. Zato se kod dece primanjuje psihodinamska
terapija igrom koja omoguava deci da izraze i prorade unutranje konflikte u podravajuoj i
sigurnoj atmosferi.
Terapija igrom treba da se strukturira samo pomou dostupnih predmeta za igru koji
treba da su fokusirani na faktore za koje se predpostavlja da odravaju konverzivni poremeaj.
Igra treba da bude to je manje mogue direktivna da bi omoguila detetu da se osea sigurno
dok otkriva stresove i brige u neprosuujuoj atmosferi. Igrake koje treba da budu na
raspolaganju su mae-lekar (sa stetoskopom, zavojima i dr.), porodine figure, figure vrnjaka
i dr. Deca koja imaju tekoe da otponu igru sa terapeutom se obino lako ukljuuju u igre
bolesne lutke ili lana porodice. Teme kao to su panja za simptome, porodini sukob,
sukob s vrnjacima i odbacivanje treba da se paljivo prate i eventualno interpretiraju za decu.
Veruje se da se deca oslobaaju od napetosti zbog unutranjeg konflikta i stresova kroz igru,
uklanjajui uzrok koji lei u osnovi konverzivnih simptoma.
Psihodinamska psihoterapija. Za stariju decu i adolescente psihoterapijski razgovor
o stresovima koji ukljuuju kolu, vrnjake i porodicu moe da bude od pomoi. Nije
neobino da se deca opiru razgovoru o stresnim temama, naroito ako vide psihoterapiju kao
priznavanje da je njihov problem psiholoki. Ipak, kad se uspostavi odnos poverenja sa
terapeutom, deca esto osete olakanje da imaju nekog sa kim mogu da razgovaraju o svojim
problemima. Napredovanje je omogueno kombinacijom podrke, prihvatanja, emocionalne
prorade unutranjih sukoba i aktivnog reavanja problema da bi se smanjio spoljanji stres.
Tehnike hipnoze. Stanja hipnoze, stanja relaksiranosti i sugestija se redovno koriste
kao tretman konverzivnih poremeaja. Zato to se pretpostavlja da je konverzivni poremeaj
rezultat psiholoko-telesnog procesa, izmenjena stanja svesti mogu da omogue kontrolisanje
simptoma pristupom psiholokom procesu koji ga odrava.
Ima vie oblika hipnoterapije konverzivnih poremeaja. U svim sluajevima,
uvoenje u hipnozu je praeno produbljivanjem do hipnotisanog stanja. Kada je dete u
hipnotisanom stanju daju se sugestije oputenosti i uklanjanja simptoma da bi se umanjio
konverzivni simptom. Sugestije su ee metaforine, nego direktne. Na primer, detetu koje ne
moe da savije ruku se sugerie da zamisli ruku kao arku na vratima koja se slobodno savija.
Zbog toga to je bitno da deca osete kontrolu nad uklanjanjem siptoma, esto se ue
samohipnozi koju vebaju izmeu hipnoterapijskih seansi.
U mnogim sluajevima samohipnoza nije u potpunosti efikasna, konkretno kada
sekundarna dobit, unutranji konflikt ili spoljanji stres smanjuju detetovu motivisanost da
prevazie problem. U ovim sluajevima potrebna je dodatna komponenta abreakcije/katarze
uz hipnoterapiju. Hipnotika abreakcija/katarza se javlja kada dete hipnotiki regredira na
period delovanja stresora. Ono tada ponovo proivljava ponaanja, senzacije, misli i emocije
povezane sa stresnim dogaajem. Kroz ponovno proivljavanje i ovladavanje stresnim
dogaajem, moe da stekne uvid, oseaj dovrenosti i kontrole.
Sline hipnozi su i tehnike relaksacije i sugestije. Zato to se relaksacija smatra
inkompatibilnom sa oseanjem tenzije i stresa, konverzivni simptomi koji poivaju na stresu i
anksioznosti mogu da se smanje kada je dete u relaksiranom stanju. Uz to, ova tehnika moe
da povea detetovo oseanje kontrole nad sopstvenim telom. Sugestija ukljuuje primenu
tretmana kao to je hipnoterapija, relaksacija ili placebo dok se detetu daju verbalni i
naverbalni znaci da e tretman izleiti konverzivni simptom.
Bihejvioralne tehnike konverzija se zasnivaju na pretpostavci da je konverzivni
simptom potkrepljen reakcijama detetove sredine. Zato poinju procenom sekundarne dobiti
koju dete ima od konverzivnog simptoma. Ova dobit se najbolje procenjuje na dva naina:
1. Deca i roditelji se pitaju ta dete ne moe vie da radi zbog konverzivnog
simptoma. Prvobitni odgovori su esto ogranieni na opisivanje gubitka funkcija (Ne mogu
da savijem nogu.) i potrebno je dublje ispitivanje za prikupljanje informacija koje se odnose
na aktivnosti (Ne mogu da idem na asove fizikog) koje su izgubljene zbog simptoma.
2. Pitati kako se detetova sredina promenila od pojave konverzivnih simptoma. Ovde
se misli na faktore kao to je panja, promena porodinih uloga i oigledno potkrepljivanje.
Kada se mogui izvori sekundarne dobiti identifikuju, oni se menjaju ili uklanjaju.
Dete se snabdeva tako da uestvuje u to je mogue vie aktivnosti, s obzirom na gubitak
funkcija. Detetu koje ima tekoe s hodanjem npr. mogu da se obezbede take, etalica ili
kolica da bi ilo u kolu. Normalne aktivnosti i kuni poslovi se ponovo preuzimaju i
pozitivno potkrepljenje se daje za ponaanje koje karakterie poputanje konverzivnog
simptoma. Kljuna komponenta ovog tretmana je i neobraanje panje na konverzivni
simptom.
Selzer smatra da porodina terapija treba da bude usmerena na nekoliko problema u
porodici. Ona ima za cilj da povea porodini uvid u obrasce interakcije kao to su
isprepletane interakcije i izbegavanje konflikta. Strukturalni aspekti porodinog sistema
takoe moraju da se lee. Granice izmeu subsistema deteta i subsistema roditelja treba da
budu jasne i svaki lan porodice treba da ima odreen stepen nezavisnosti. Komunikacije
izmeu lanova porodice treba da budu direktne i iskrene. Konano, uloga detetove bolesti u
porodici mora da bude shvaena i mora da doe do promena u porodinom sistemu.
Mnoge od Minjuhinovih tehnika za menjanje porodine strukture mogu da se
primene. Jedna tehnika, manipulisanje prostorom, ukljuuje premetanje lanova porodice na
razliita mesta u sobi da bi se tako fiziki predstavile granice koje treba da postoje u
porodinom sistemu. U drugoj tehnici, lanovima porodice se zabranjuje da priaju jedni o
drugima: komentari o lanu porodice moraju da se upute direktno njemu, koji onda odgovara
na te komentare. Ova tehnika prekida obrasce isprepletene interakcije u kojima lanovi
porodice misle i oseaju jedni umesto drugih. U treoj tehnici terapeut ukazuje na i ispituje
razlike koje porodica pokuava da izbegne. Ovo namee neuobiajenu interakciju i
omoguava proradu neizreenih problema koji imaju dubok uticaj na interakcije u sistemu. U
etvrtoj tehnici terapeut se udruuje sa lanom porodice u koaliciju. Ovo jaa poziciju tog
lana porodice i menja njegovu poziciju u porodinoj hijerarhiji. Na primer, ako su majka i
deca isprepleteni i kontroliu porodicu, terapeut moe da se udrui sa ocem, podiui njegov
status i osiguravajui njegovo centralno mesto u porodinoj interakciji.
14. Autizam
Tretman
Psihoterapija roditelja
- edukacija o autizmu i njegovom uticaju na stres i emocije roditelja
- upravljanje stresom roditeljstva
Redukovanje ometajueg i opasnog ponaanja
- tajm-aut
- diferencijalno potkrepljivanje drugih ponaanja
- pozitivno vebanje
- ignorisanje
- tehnike kanjavanja
Uenje vetinama pripravnosti (sklonosti) za uenje
- uenje da su odrasli izvor potkrepljenja
- sluanje (praenje) odraslih
- uenje poslunosti na zahteve
- imitacija
- adaptivna upotreba jezika
Uenje socijalnih ponaanja
Uenje stoernih (centralnih) vetina
3. Lekovi (za kontrolu specifinih simptoma)
Intervencije kod roditelja. Trening roditelja mora da pone sa razumevanjem da su

roditelji autistinog deteta izloeni izuzetnom stresu: gubitku (idealnog zdravog deteta),
krivici, strahu, tuzi, brizi o budunosti, napetosti koju dete izaziva u porodinoj sredini i
naporu zbog brige oko deteta. Dve najee i najopasnije strategije prevladavanja kojima se
roditelji koriste su nerealne elje i poricanje. Tako mogu da nalaze znake detetove izuzetne
inteligencije ili da veruju da postoji arobni lek, da e njihovo dete prevazii poremeaj i sl.
Zato kliniar mora najpre da informie i edukuje roditelje. Morgan preporuije da se
oba roditelja viaju istovremeno. Ovo spreava prekomeran stres roditelja koji mora da
edukuje drugog roditelja i smanjuje rizik pogrenog razumevanja i informisanja.
Odmah na poetku kliniar mora da bude spreman da paljivo razbije iluzije koje
roditelji gaje o stanju svog deteta. Morgan preporuuje da se roditeljima direktno kae da oni
nisu krivi za stanje svog deteta. Dovoljno je rei da je uzrok autizma nepoznat, da moda
ukljuuje bioloke faktore i da su roditelji deo reenja, a ne deo problema.
Roditelje uglavnom najvie brinu dva pitanja: terapija i prognoza. Treba da im se
kae da prognoza delom zavisi od terapije i da se informiu o najverovatnijim ishodima. Na
kraju ove prve seanse, roditeljima treba da se da prilika da postave pitanja i izraze svoja
oseanja.
Roditelji takoe treba da budu upozoreni na stres koji autistino dete priinjava
njima i porodici. Na primer, potrebe druge dece u porodici mogu da se pojaaju poto se
autistinom detetu posveuje vie panje. Upravljanje stresom, porodina ili individualna
terapija mogu biti neophodni ako situacija postane nepodnoljiva.
Ciljna ponaanja za autistinu decu moraju da budu najbazinija imajui u vidu
njihovo zaostajanje u razvoju i intelektualni status. Uobiajena ciljna ponaanja su uenje
imitiranja, proizvoenja jednostavnih zvukova, jednostavnih znakova za komuniciranje,
osnovnih vetina line nege i spreavanje samopovreujueg ponaanja.
Njusom i Rinkover predlau da se autistina deca podele u dve grupe za potrebe
bihejvioralne modifikacije. Prvu grupi ine deca teko/duboko mentalno zaostala (IQ<40).
Zato to je prognoza za ovu decu loa, bihejvioralni ciljevi treba da budu skromniji: osnovne
vetine staranja o sebi (line nege), poslunost za osnovne naredbe, ponaanja osnovne
socijalne interakcije i smanjvanje tetnog (povreujueg) ponaanja.
Prognoza za drugu grupu dece (IQ>40) je bolja, naroito ako je IQ vei od 60 ili 70.
Ova deca poinju sa istim ciljevima kao ona sa IQ<40, ali treba ih podstai da razviju verbalni
jezik, socijalnu interakciju i druga normalna ponaanja.
Tehnike za redukovanje ometajueg i opasnog ponaanja
Ciljna ponaanja ovih tehnika su samostimulirajua i samopovreujua ponaanja
kao to je vrtenje u krug, vitlanje predmetima, udaranje glavom, klaenje, grebanje i udaranje
samoga sebe.
Morgan i Lovas predlau 5 intervencija za ova ponaanja:
1. Tajm-aut se nekad koristi kao prvobitna intervencija. Meutim, tajm-aut je
neefikasan za autistinu decu na niskom nivou funkcionisanja jer njima ne smeta izolacija od
socijalnih kontakata.
2. Diferencijalno potkrepljivanje drugih ponaanja moe da se koristi dokle god je
potkrepljiva snaan i podsticajan. Sekundarni potkrepljivai (novac, pohvaljivanje i socijalna
interakcija) obino nemaju uticaja na ponaanje autistinog deteta, bar ne na poetku. S druge
strane, efikasni su primarni potkrepljivai kao to je hrana.
3. Pozitivno vebanje ukljuuje ponavljano izvoenje ponaanja koja su
inkompatibilna sa neeljenim. Na primer, od deteta koje udara glavom moe da se ponavljano
trai da dri glavu potpuno mirno. Pozitivno vebanje, meutim, predstavlja veliki napor za
negovatelja, koji obino mora da primorava dete da uestvuje u vebanju ponaanja. Pozitivno
vebanje se retko preporuuje jer moe da dovede do fizike borbe, emocionalne
uznemirenosti i povrede.
4. Ignorisanje samostimulirajueg ponaanja dovodi do njegove redukcije. Osnovno
pravilo je da ako je u ponaanje uklueno traenje panje, ignorisanje moe da deluje.
Meutim, ignorisanje je kontraindikovano ako dete povreuje sebe, druge ili unitava stvari.
5. Direktno kanjavanje je najefikasniji nain da se smanje samostimulirajua i
samopovreujua ponaanja. Kao najea kazna se primenjuje elektrini ok. Upotrba
elektrinog oka je generalno prihvaena u situacijama opasnog ponaanja i kada su druge
intervencije neefikasne. Kao alternativna kazna koristi se glasno izgovaranje ne sa blagim
pljeskom po butini.
Uenje vetinama pripravnosti (sklonosti) za uenje
Lovas, Njusom i Rinkover navode nekoliko tehnika iz ove grupe:
1. Uenje da su odrasli izvor nagrade i kazne. Ovo moe da se postigne tako to
odrasli jednostavno daju pare slatkia detetu kadgod ono trai blizinu ili osnovnu interakciju
sa odraslima.
2. Sluanje (praenje) odraslih. Autistina deca esto ne posmatraju ili ne
uspostavljaju kontak oima sa odraslima, to im oteava dalje uenje. Kontakt oima se
podstie tako to se detetu daje slatki kada se desi da pogleda u odrasle. Kod dece koja
prvobitno pokazuju veoma nisku uestalost kontakta oima, privlani objekat moe da se dri
ispred odrasle osobe dok ona daje orijentacioni zahtev (govorei gledaj!) koji dovodi do
toga da dete pogleda u odraslu osobu. Zatim se daje slatki. Kasnije, objekat se i dalje dri i
daje orijentacioni zahtev, ali dete mora da pogleda u oi odrasle osobeda bi dobilo nagradu. Na
kraju, objekat se postepeno uklanja (poveanjem razdaljine ili skraenjem vremena izlaganja),
ali se orijentacioni zahtevi nastavljaju i dete mora da odgovori kontaktom oima samo na
zahtev. Njusom i Rinkover takoe opisuju negativno potkrepljivanje (dranje detetove glave
dok se ne javi kontakt oima) i kanjavanje (ponavljano okretanje glave deteta prema licu
odraslog, ako dete to ne ini samo) za postizanje ovog cilja.
3. Uenje poslunosti na zahteve. Treba poeti sa uenjem poslunosti na veoma
jednostavne komande (sedi, ekaj, doi). Njusom, Rinkover i Lovas predlau nekoliko naina
za uenje poslunosti:
Prvo, u toku desetominutne seanse vebanja od deteta se trai poslunost na
jednostavne komande dva puta u minutu. Poslunost se nagrauje pohvalom i slatkiem.
Neposlunost se ignorie.
Druga strategija se temelji na pretpostavci da su neposlunost i eskalacija pokuaj
bekstva iz situacije. Zato se detetu ne dozvoljava da pobegne (jer bi u suprotnom neposlunost
bila nagraena) dok ne pokae poslunost. Umesto beanja, zahtevi i naredbe se nastavljaju u
toku neposlunosti i eskalacije.
U treoj strategiji se primenjuje kazna u toku neposlunosti za naroito otpornu decu.
Autori predlau glasan, preplaujui ukor kao kaznu. Meutim, moe se desiti da ukor ubrzo
izgubi svoje kanjavajue svojstvo poto se dete navikne na njega.
4. Imitacija se ui sparivanjem sa primarnim potkrepljivaima. Ponaanja koja se

imitiraju su u poetku jednostavni gestovi, koji se odmah nagrauju slatkiem i pohvalom.
Meutim, veina autistine dece ili nee spontano da imitira ili imitira samo sluajno i
sporadino. Dve strategije za reavanje ovog problema su fiziko pomaganje detetu da imitira
i nagraivanje sukcesivnog pribliavanja ponaanju koje dete imitira. Kada se savladaju
jednostavne, prelazi se na sloenije imitacije.
5. Adaptivna upotreba jezika. Lovas opisuje proceduru kojom se oblikuje jezik kod
neme ili gotovo neme dece. Prvo, dete se potkrepljuje slatkiem za bilo kakvo vokalno
izraavanje. Drugo, dete se potkrepljuje samo kada vokalizacija prati govor terapeuta. Tree,
dete se potkrepljuje samo kada se vokalizacija pribliava zvuku koji proizvodi terapeut.
etvrto, dete se ui sve veem broju fonema i kombinovanju ovih fonema u re. Peto, kada se
naue rei, dete se ui da upotrebljava rei za oznaavanje objekata. esto, podstie se
razumevanje (kao suprotnost prostom sparivanju rei i objekata) uenjem deteta da
generalizuje upotrebu rei. Na kraju, ui se upotreba reenica postepenim podsticanjem deteta
da kombinuje rei na jednostavan i smisleni nain.
Uenje socijalnih ponaanja
Autistino dete moe da ui nekoliko socijalnih ponaanja i koncepata: traenje
blizine, socijalno potkrepljivanje, modeliranje, afekt i igru. eljeno ponaanje se
operacionalno definie i uparuje sa osnovnijim (obino primarnim) potkrepljivaem dok dete
ne pone redovno da ga izvodi. Kada dete naui osnovnije principe socijalne interakcije, oni
se koriste za uenje sloenijih principa, kao to je konverzacija. Ovi sloeniji principi najpre
moraju da se razbiju na jednostavne delove, pre pribliavanja krajnjem cilju.
Na primer, autistino dete se ui socijalnom potkrepljenju tako to se ono uparuje sa
osnovnijim potkrepljivaem. U poetku, socijalni potkrepljivai kao to je pohvala, naklonost
drugih i njihova blizina imaju malu ili nikakvu vrednost za autistino dete. Prvi korak u uenju
socijalnog potkrepljenja je identifikovanje socijalnog stimulusa koji e biti nagraivan
(pohvala koja se sastoji od jedne rei kao to je dobro ili pribliavanje vrnjacima). Zatim se
identifikuje primarni potkrepljiva koji se lako moe sparivati sa socijalnim stimulusom. Na
kraju, bira se odgovor deteta (stajanje na pet stopa od vrnjaka ili prilaenje odrasloj osobi
kada se izgovori re dobro). Zatim se socijalni stimulus i primarni potkrepljiva uparuju u
diskriminacionim problemima. To znai da se dozvoljava da se razliiti dogaaji deavaju u
detetovoj sredini, ali se dete potkrepljuje samo nakon odgovaranja na socijalni stimulus.
Takve probe moraju da se ponavljano vebaju tokom dueg vremenskog perioda, a
ak i tada postoje realni rizici da ne doe do generalizacije ili da doe do gaenja. Rizik se
moe smanjiti uvoenjem viestrukih socijalnih stimulusa (razliite odrasle osobe govore
dobro) ili postepenim smanjivanjem razmera potkrepljivanja (od potkrepljivanja svakog do
potkrepljivanja svakog petog, desetog i td. odgovora) nakon to dete naui osnovni princip.
Uenje stoernih (centralnih) vetina
rajbman i Pirs zastupaju donekle razliit pristup bihejvioralnom tretmanu autizma.
Oni veruju da autistina deca treba da se ue ponaanjima koja mogu da utiu na irok opseg
drugih ponaanja (stoerna ponaanja), nasuprot pojedinanom uenju specifinih ponaanja.
Oni predlau tehnike za uenje dve stoerne vetine: motivacije i responzivnosti na viestruke
znakove. Kada dete naui ove vetine, bie u stanju da ui razliita druga adaptivna ponaanja.
Ovaj program izbegava upotrebu potkrepljivanja hranom kao motivatora. Motivacija
se radije ui pomou tehnika kao to je dozvoljavanje detetu da ima veu kontrolu nad
sredinom, davanje detetu pristupa omiljenim igrakama, potkrepljivanje (pohvalom i

pristipom omiljenoj aktivnosti) vrlo jednostavnog pribliavanja ciljnom ponaanju i
ponavljano testiranje i nagraivanje deteta za izvravanje ve dobro nauenih zadataka (radi
pruanja doivljaja uspeha).
Responzivnost na viestruke znakove ukljuuje istovremeno praenja vie od jedne
karakteristike sredine. Deca ue da upotrebljavaju viestruke znakove tako to im se zadaju
problemi u kojima dva ili vie aspekata objekta moraju da se uzmu u obzir da bi se problem
reio. Na primer, od deteta se trai da izabere crvenu olju iz niza u kome je crvena olovka,
zelena olja i crvena olja. Tani odgovori se potkrepljuju. Dete tako ui da istovremeno prati
vie aspekata situacije unapreujui funkcionisanje u sloenoj socijalnoj sredini.
15. Tikovi
Tretman
- psihoedukacija
- obimno vebanje (massed practice)
- samoposmatranje
- promena sredine
- obrtanje navike (habit reversal)
2. Lekovi
3. Psihoterapija:
- tehnike hipnoze
- porodina terapija
- Psihoedukacija ukljuuje informisanje deteta i porodice o prirodi tikova, kao i o
negativnom uticaju koji tikovi mogu da imaju na lino, porodino i socijalno funkcionisanje.
Cilj je olakati shvatanje tikova kao nekontrolisanog ponaanja, a ne kao neeg to treba da se
kanjava. Oekuje se da e se shvatanjem tikova minimizirati propratni efekti tikova i da e se
smanjiti potencijalno potkrepljivanje tikova panjom.
- Obimno vebanje (massed practice) zahteva od deteta da svojevoljno izvodi tikove
u duem vremenskom periodu. Nakon kratkog perioda odmora, nastavlja se sa svojevoljnim
izvoenjem tikova. Pretpostavlja se da ovo vebanje smanjuje tikove zamaranjem miia ili
inei izvoenje tikova averzivnim za dete.
- Samoposmatranje se sastoji od toga da dete belei uestalost ili intenzitet tikova,
obino koristei runi brojaa ili svesku. Pretpostavlja se da beleenje tikova poveava
detetovu svesnost o njima, dovodei do unutranje motivacije da se oni zaustave. Ova tehnika
se moe koristiti kao deo paketa tretmana.
- Tehnike potkrepljivanja nagrauju dete za odsustvo tika ili za izvoenje ponaanja
koje je inkompatibilno sa tikom. U nekim sluajevima, tik se ignorie ili kanjava i ukljuuje
se opiran trening roditelja u bihejvioralni paket. Roditelji se podstiu da smanje stres u
porodici, poveaju podrku deteta i potkrepljuju pozitivno, ne-tik ponaanje.
- Relaksacione tehnike se bave anksioznou i stresom koji lee u osnovi i
pogoravaju tikove. Relaksacija takoe moe da smanji tikove pruajui detetu veu kontrolu
nad miinim grupama koje proizvode tikove. Uz to, manje je verovatno da e se miii u
stanju relaksacije kontrahovati i proizvesti tikove. Ove tehnike su najefikasnije kada se koriste
kao dopuna drugim tehnikama.
- Promena sredine tei da uini sredinu koliko je mogue nepreteom i prilagoenom
detetu sa tikom. Ove intervencije se esto primenjuju na kolsku sredinu da bi se smanjio stres
izazvan sredinom koji je socijalan (rizik od postiivanja), strukturiran (teko ga je izbei) i
izaziva anksioznost (ukljuuje procenjivanje). Promena sredine u koli se postie menjanjem
pravila uionice, edukovanjem uitelja, vrnjaka i uticanjem na razumevanje deteta. Na
primer, detetu moe da bude dozvoljeno da periodino izlazi iz uionice da pusti tikove.
- Obrtanje navike (Azrin i Nan) se sastoji iz 4 komponente:
1. Trening svesnosti/samoposmatranje. Ova komponenta ui dete da prati, opie i
predvia tikove. Dete najpre belei pojavljivanje i vreme odreenih tikova i detaljno opisuje
pojavljivanje svakog tika posebno. Dete, na kraju, ui i da identifikuje situacije u kojima je
vea verovatnoa da e se tikovi javiti ili da e biti jaki.
2. Relaksacioni trening ukljuuje uenje progresivne miine relaksacije, disanja,
zamiljanja predstava i oputajuih samotvrenja. Deca se upuuju da kod kue vebaju
relaksaciju i da primene relaksacione tehnike kadgod tik neposredno nailazi.
3. Upravljanje kontingencijom (potkrepljenjem) ukljuuje pohvalne komentare i
panju koji se daju za smanjivanje tikova i primenu programa obrtanja navike. Uz to, Azrin i
Peterson predlau upotrebu pregleda neugodnosti navike u kome terapeut i dete razgovaraju
o postienjima, neugodnostima i naporu koje su tikovi izazvali. Pregled podsea dete na
intrinzike nagrade za smanjivanje tikova.
4. Trening konkurentnog odgovora se sastoji iz vebanja konkurentnog odgovora koji
spreava javljanje tika. Konkurentni odgovor mora biti suprotan pokretu tika, neupadljiv i da
ne skree panju deteta. Azrin i Peterson smatraju da se najkonkurentniji odgovor sastoji iz
naprezanja miia koji kontroliu pokret suprotan tiku, iako su mogui i drugi odgovori.
Najpre se identifikuje jedan tik kao cilj konkurentnog odgovora. Zatim dete veba konkurentni
odgovor primenjujui ga in vivo u trajanju od jednog minuta onda kada predvia javljanje tika
ili je upravo izvelo tik.
2. Lekovi
Koriste se pre svega neuroleptici. Najee korieni i najefikasniji je haloperidol,
mada se koriste i drugi: klonidin, pimozid, flufenazin, sulpirid, flunarizin i klonazepam.
3. Psihoterapija
- Hipnoterapija je posebno obeavajua jer naglaava relaksaciju i kontrolu nad
telesnim funkcijama. Hipnoterapija, sa relaksacijom i tehnikom zamiljanja predstava, je
suprotna tik-ponaanju, odvraa panju i prijatna je za dete. Deca koja ue tehnike
samohipnoze mogu da naue da primenjuju ove intervencije na tikove in vivo.
- Psihodinamska i terapija igrom se obino ne koriste kao glavni tretman, osim ako
psiholoki faktori jasno doprinose poremaaju. Na primer, individualna psihoterapija moe
biti neophodna za dete koje nerado odustaje od tika ili za dete kome je tik stvorio druge
probleme kao to je depresija ili socijalna neprilagoenost.
Kliniar mora da bude spreman da koristi porodinu terapiju ako se pri procenjivanju
jave znaajni porodini problemi. Porodina terapija takoe moe da bude neophodna ako tik
igra ulogu u porodinom sistemu zbog koje porodica sabotira druge intervencije.
16. Selektivni mutizam
Tretman
- iezavanje (slabljenje) stimulusa
- tehnike relaksacije
- oblikovanje (shaping)
2. Psihoterapija:
- terapija igrom
- porodina terapija
4. Upuivanje na specijalistiki pregled i terapiju:
- terapija govora/jezika
- Iezavanje stimulusa je najefikasnija komponenta bihejvioralnog paketa. U
iezavanju stimulusa neko sa kim dete hoe da pria (npr. majka) odvodi dete u situaciju u
kojoj je nemo. U poetku, ova situacija treba da se uredi tako da koliko je to mogue doprinosi
govoru, uklanjajui bilo kakve potencijalne socijalne stresore. Na primer, dete i roditelj mogu
da posete detetovu uionicu posle kole, kada e samo roditelj i dete biti prisutni. Dete se tada
podstie da razgovara s roditeljem. Postupno se uvode druge komponente sredine do nivoa
koji ne zaustavlja detetovu verbalizaciju. Roditelj se koristi da podri uvoenje ovih dodatnih
komponenti. Na primer, uitelj moe da se postupno uvodi u uionicu: najpre da eta ispred
vrata, zatim ue u uionicu, prie roditelju i detetu, zatim sedne sa roditeljem i detetom.
Roditelj predstavlja uitelja detetu i prenosi informacije izmeu uitelja i deteta.
Kada se uvedu i druge komponente, uloga roditelja postupno iezava, a uloga
drugih komponenti raste, ponovo do nivoa koji ne utie znaajno na verbalizaciju deteta. Na
primer, roditelj postupno prestaje da prenosi uiteljeva pitalja detetu i uitelj poinje da se
obrae direktno detetu. Jedno ili dva deteta se onda dodaju situaciji i dete uestvuje u grupi.
Roditelj onda saoptava da e se premestiti u drugi deo uionice. Nakon perioda boravljenja u
uionici, ali odvojeno od deteta, roditelj kae detetu da odlazi, ali da e se vratiti u odreeno
vreme. Na kraju, situacija moe da se vrati u svoje normalno stanje.
- Tehnike potkrepljivanja primenjuju jednostavan princip nagraivanja deteta za
govorno ponaanje. Najvaniji deo je selekcija ponaanja koja e se potkrepljivati. U poetku,
ciljna ponaanja moraju da budu relativno jednostavna za dete da ih postigne npr. pomeranje
usana.
U nekim sluajevima, potkrepljuju se vrnjaci kada dete progovori, na taj nain
stvarajui podsticaj za njih da pomognu detetu u govoru.
- Relaksacioni trening. Neka deca su selektivno nema usled anksioznosti zbog
socijalne interakcije ili govorenja. Za ovu decu, relaksacione tehnike usmerene na anksioznost
koja lei u osnovi mogu da budu najefikasniji pristup za podsticanje govora. Lejvurn predlae
sistematsku desenzitizaciju: dete pravi hijerarhiju socijalnih situacija koje izazivaju
anksioznost; zatim ui relaksacionu tehniku, kao to je progresivna miina relaksacija; zatim
se predstave (slike) koje izazivaju anksioznost postupno sparuju sa relaksiranim stanjem, od
one koje izaziva najmanje do one koja izaziva najvie anksioznosti.
- Oblikovanje ukljuuje nagraivanje pribliavanja ciljnom govornom ponaanju. Na
primer, dete najpre moe da se potkrepljuje za pomeranje usana. Kasnije, ciljno ponaanje se
menja u pokretanje usana praeno aptajuim govorom. Ovaj cilj se zatim postupno poveava
u pogledu glasnoe dok dete ne progovori razgovetnim glasom. Potkrepljenje moe da varira
od pohvale do opipljivijeg potkrepljivaa, kao to je slatki.
2. Psihoterapija
- Psihodinamska terapija igrom se temelji na tri psihodinamike pretpostavke: prvo,
mutizam predstavlja detetov odgovor na unutranji konflikt; drugo, mutizam odraava brigu
oko izraavanja oseanja; i tree, oseanja koja proizlaze iz odnosa sa negovateljem
(roditeljem) lee u osnovi mutizma. Terapija igrom ima za cilj da stvori sredinu u kojoj se dete
osea slobodno da izraava oseanja, upravlja konfliktima i stekne uvid i kontrolu nad
problemom. Oseanja i konflikti se odigravaju na simbolian nain, pomou lutaka i igraaka.
Leser-Kac smatra da neka deca sa selektivnim mutizmom razvijaju ovaj poremeaj
kao posledicu upletenosti sa usamljenom, izolovanom i depresivnom majkom. Majka
prezatiuje dete stvarajui nesigurno, osetljivo, pasivno dete. Dete odbija da govori da bi
zatitilo majku i da bi ouvalo lojalnost i simbiozu sa njom.
Leser-Kac vidi igru kao nain da dete izrazi ova teka i pretea oseanja, a da ne
pribegne govoru. Igra postaje izraz nesvesnih strahova, konflikata i oseanja koja se tiu
odnosa sa majkom. Uloga terapeuta je da permisivno omogui detetu da uestvuje u igri koju
ono izabere. Kroz simbolian nain igre dete moe da odigra oseanja besa prema roditeljima
i straha od odvajanja od roditelja. Uloga terapeuta je da obezbedi prihvatanje i podrku deteta,
potvrujui njegova oseanja i interpretirajui znaaj igre. Dete, videvi da njegova oseanja
nisu loa ili strana, poinje da ih prihvata i komunicira o njima, to omoguava
odgovarajue odvajanje od roditelja.
Vajninger zauzima slian pristup, ali za njega glavni problemi deteta su strah od
neprikladnog vikanja i elja da se neko stara o njemu. Oba ova straha proistiu iz besa prema
roditeljima i straha od odvajanja od njih. Mutizam spreava obe mogunosti: i neprilian
nastup (provalu besa) i poveava negu i brigu roditelja.
Zbog uloge porodice u mnogim sluajevima selektivnog mutizma, porodina terapija
je esto indikovana za razreavanje porodinih karakteristika koje doprinose mutizmu. esto
postoji isprepletena veza majke i deteta, koji su protiv iskljuenog oca. Nekada je porodina
dinamika takva da nagrauje dete za mutizam i opire se promeni. Strukturalna porodina
terapija ima za cilj da restrukturira porodine odnose povlaei granicu izmeu majke i deteta
i ukljuujui oca kao sudelujueg lana porodice.
4. Upuivanje na specijalistiki pregled i terapiju
Neka deca ispoljavaju selektivni mutizam delom zbog nedostataka u govoru i jeziku.
Dete moe da se stidi da govori zbog straha da izgleda drugaije ili straha da kae neto
neprikladno. Kada test ukazuje na ove nedostatke, potrebno je angaovati logopeda
(defektologa) koji e biti zaduen za ovaj deo terapije.
DODATAK
Retov sindrom
Ovo je neuroloki poremeaj koji se javlja samo kod devojica. Za razliku od
autizma, devojice u poetku pokazuju normalan razvoj, a zatim nazaduju na preanje stanje.
Kriterijumi za Retov sindrom po DSM-IV:
A. Sve sledee karakteristike:
1) Naizgled normalan prenatalni i postnatalni razvoj
2) Naizgled normalan psihomotorni razvoj
3) Normalan obim glave
B. Javljanje u nastavku pobrojanih karakteristika nakon perioda normalnog
razvoja:
1) Usporenje rasta glave izmeu 5. i 48. meseca

2) Gubitak prethodno steenih svrsishodnih manuelnih vetina izmeu 5. i
30. meseca, a zatim razvoj stereotipnih pokreta ruku (npr. lomljenje
(krivljenje) ili pranje ruku)
3) Gubitak socijalnog angaovanja u ranom razvoju (iako se socijalna
interakcija esto razvije kasnije)
4) Pojava loe koordinisanog hoda ili pokreta tela
5) Teko oteen razvoj ekspresivnog i receptivnog jezika sa tekom
psihomotornom retardacijom
Aspergerov sindrom
A.
B.
C.
D.
E.
Slian je autizmu osim to je razvoj jezika normalan.

Dijagnostiki kriterijumi po DSM-IV:
Kvalitativno oteenje socijalne interakcije, koje se manifestuje kroz
najmanje dve od sledeih karakteristika:
1) Izrazito oteenje upotrebe brojnih neverbalnih ponaanja kao to je
kontakt oima, facijalna ekspresija, dranje tela i gestovi za regilisanje
socijalne interakcije
2) Neuspeh u uspostavljanju odnosa sa vrnjacima primerenih nivou razvoja
3) Odsustvo spontanog traenja da se uivanje, interesovanja i postignua
podele sa drugim ljudima (npr. odsustvo pokazivanja ili donoenja
objekata interesovanja drugim ljudima)
4) Nedostatak socijalnog ili emocionalnog reciprociteta
Ogranieni repetitivni i stereotipni obrasci ponaanja, interesovanja i
aktivnosti, to se manifestuje kroz najmanje jednu od sledeih karakteristika:
1) Preokupacija jednim ili veim brojem stereotipnih i ogranienih obrazaca
interesovanja koja su abnormalna ili po intenzitetu ili po sadraju
2) Oigledna uporna vezanost za specifine, nefunkcionalne rutinske radnje
ili rituale
3) Stereotipni i repetitivni motorni manirizam (npr. krivljenje ili udaranje
rukama ili prstima ili sloeni pokreti celog tela)
4) Uporna preokupacija delovima objekta
Uznemirenost koja prouzrokuje kliniki znaajno oteenje socijalne,
profesionalne i drugih znaajnih oblasti funkcionisanja.
Nema kliniki znaajnog opteg zastoja u razvoju jezika (npr. korienje
pojedinanih rei pre druge godine; korienje komunikativnih fraza pre
tree godine).
Nema kliniki znaajnog zastoja u kognitivnom razvoju ili razvoju vetina
samopomoi primerenih uzrastu, razvoju adaptivnog ponaanja (izuzev
socijalne interakcije) i radoznalosti u vezi sa sredinom u detinjstvu.

Terapija Dece I Adolescenata

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Terapija Dece I Adolescenata

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TERAPIJA PSIHIKIH

POREMEAJA KOD DECE I

A) Bihejvioralne tehnike u kui.

ponaanja. Potkrepljenje tanog poklapanja se moe koristiti za poveanje motivacije

dugoronih posledica sa fokusom na spoljanjim (gubitak privilegija), unutranjim

- Psihoedukacija podrazumeva uenje deteta naelima kognitivno-bihejvioralnih

- Trening socijalnih vetina ima za cilj da povea uestalost pozitivnih socijalnih

5. Separacioni anksiozni poremeaji

Nelson je dao tretman samotvrdnjama u 4 koraka:

- selektivni serotonergini antidepresivi (fluoksetin)

Hiruki zahvati. Bimedijalna leukotomija za izazivanje lezija u talamofrontalnim

8. Posttraumatski stresni poremeaj

3. Upravljanje i smanjivanje stresa. Ovaj korak ukljuuje identifikaciju stresa i

9. Generalizovani anksiozni poremeaj

10. Mentalna anoreksija

- ogranien pristup laksativima

razreenja kroz uvid. Kognitivno-bihejvioralne terapije zauzimaju sistematski pristup gradei

- ispitivanja toksinosti krvi/tkiva

- Tehnike zasienja ukljuuju hranjenje deteta velikom koliinom hrane, to

13. Konverzivni poremeaji

Intervencije kod roditelja. Trening roditelja mora da pone sa razumevanjem da su

4. Imitacija se ui sparivanjem sa primarnim potkrepljivaima. Ponaanja koja se

sredinom, davanje detetu pristupa omiljenim igrakama, potkrepljivanje (pohvalom i

16. Selektivni mutizam

1) Usporenje rasta glave izmeu 5. i 48. meseca

Slian je autizmu osim to je razvoj jezika normalan.

You might also like