CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, …… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……………….
Pungsi Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
Tindakan:
 IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...… ………………
 Pungsi pleura ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …...
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 INH 1 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Rifampisin 1 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
 Pirazinamid 2 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………  Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6  Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
.  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Nama Pelaksana ………………………… ………..  Pungsi Lumbal
Verifikasi: ………………………… ………..  Foto toraks PA, USG Paru 87.44
…………………………

14