BEZPIECZESTWO PRACY 3/2005

mgr in. GRZEGORZ DUDKA

Centralny Instytut Ochrony Pracy
Pastwowy Instytut Badawczy

Rejestrowanie zdarze
potencjalnie wypadkowych
Rejestrowanie zdarze potencjalnie wypadkowych ma za zadanie gromadzenie informacji zwizanych z zagroeniami wypadkowymi przed ich wystpieniem, a ich analiza moe wspomc projektowanie skutecznych dziaa
w zakresie prewencji wypadkowej. Przedstawione zasady rejestracji i analizy zdarze potencjalnie wypadkowych
mog by elementem funkcjonujcego w przedsibiorstwie systemu zarzdzania bezpieczestwem higien pracy,
jak rwnie mog by wykorzystane w przedsibiorstwach, ktre takiego systemu nie wdroyy.
Registering potential incidents

Registering potential incidents should gather data concerning the threat of accidents before they take place. An analysis
of this information can support successful activities in the field of accident prevention. Registering and analyzing potential
incidents, which is presented in this paper, could be an element of a health and safety management system in an enterprise.
It could be developed in enterprises which have not implemented such a system.

ejestrowanie i analizowanie informacji o zdarzeniach potencjalnie

wypadkowych nie jest obowizkiem wynikajcym z przepisw prawa.
Jednak przedsibiorstwa wdraajce
systemy zarzdzania bezpieczestwem
i higien pracy, zgodnie z polsk norm
PN-N-18001:2004 [1], przyjmuj na siebie takie zobowizanie. Znowelizowana
zgodnie z wytycznymi Midzynarodowej
Organizacji Pracy [2] norma ta wskazuje
na potrzeb zapobiegania wypadkom przy
pracy, chorobom zawodowym oraz zdarzeniom potencjalnie wypadkowym (ZPW).

PN-N-18001: 2004

pkt. 4.5.2. Badanie wypadkw przy

pracy, chorb zawodowych i zdarze
potencjalnie wypadkowych.
Badania przyczyn rdowych wypadkw przy pracy, chorb zawodowych
i zdarze potencjalnie wypadkowych
powinny suy identyfikowaniu wszelkich
niezgodnoci w systemie zarzdzania
bezpieczestwem i higien pracy. Badania te powinny by prowadzone przez
kompetentne osoby, przy odpowiednim
wspudziale pracownikw lub ich przedstawicieli. Wyniki tych bada powinny by
dokumentowane.
Wyniki bada powinny by przedstawiane odpowiednim osobom odpowiedzialnym za dziaania korygujce,
pracownikom lub ich przedstawicielom,
a take powinny by objte przegldem
wykonywanym przez kierownictwo oraz
uwzgldnione w dziaaniach na rzecz
cigego doskonalenia.
Dziaania korygujce, wynikajce
z wymienionych bada, powinny by
wdroone w celu uniknicia powtrnego
wystpienia wypadkw przy pracy, chorb zawodowych i zdarze potencjalnie
wypadkowych.

12

Zasady rejestrowania
i analizy zdarze
potencjalnie wypadkowych
Podstawowym celem zbierania i analizowania zdarze potencjalnie wypadkowych jest uzyskanie informacji, ktre
posu do zaplanowania i realizacji
skutecznych dziaa profilaktycznych.
Opracowujc zasady rejestrowania i analizy wydarze wypadkowych bezurazowych w przedsibiorstwie, powinno si
uwzgldni trzy gwne elementy: identyfikacj i rejestracj zdarze potencjalnie
wypadkowych, ich analiz oraz dziaania
profilaktyczne (rys. 1.).
Przed przystpieniem do rejestracji
zdarze potencjalnie wypadkowych
naley ustali, jakie informacje o tych
wydarzeniach powinny by gromadzone.

Przyjmujc zaoenie, i zdarzenie potencjalnie wypadkowe przebiega w podobny

sposb jak wypadek przy pracy (czyli
zgodnie z definicj zwizany z urazem),
nie powodujc jednak urazu a jedynie
straty materialne lub zakcenie w procesie
pracy, mona opisa to zdarzenie w podobny sposb jak w przypadku rejestracji
wypadkw przy pracy [3]. Dodatkow
korzyci wynikajc z takiego podejcia
jest moliwo porwnania danych gromadzonych w zwizku ze zdarzeniami
potencjalnie wypadkowymi i wypadkami
przy pracy.
Biorc to pod uwag, dla potrzeb rejestrowania zdarze potencjalnie wypadkowych przyjto model oparty na opisie wypadku proponowany przez EUROSTAT
(Urzd Statystyczny Unii Europejskiej)
w odniesieniu do europejskich statystyk
w zakresie wypadkw przy pracy (ESAW
European Statistics on Accidents at
Work) [4].
Gwnym elementem modelu opisujcego przebieg zdarzenia potencjalnie
wypadkowego jest odchylenie. Jest to zdarzenie niezgodne z zaplanowanym przebiegiem procesu pracy, ktre wywoao
straty materialne lub mogo spowodowa

Rys. 1. Rejestracja i analiza zdarze potencjalnie wypadkowych w przedsibiorstwie

Fig. 1. Registering and analyzing incidents in an enterprise

BEZPIECZESTWO PRACY 3/2005

Rys. 2. Model zdarzenia potencjalnie wypadkowego

Fig. 2. A model of an incident

uraz. Z odchyleniem jest zwizany czynnik

materialny, czyli maszyna, narzdzie lub
inny rodek pracy albo czynnik rodowiska
pracy. Wynikiem odchylenia mog by
straty materialne lub potencjalne urazy
(rys. 2.).
Do informacji opisujcych zdarzenie
potencjalnie wypadkowe, zgodnie z przyjtym modelem nale:
data i czas zdarzenia
miejsce zdarzenia
opis zdarzenia
odchylenie (rodzaj zdarzenia)
czynnik materialny zwizany z odchyleniem
skutki zdarzenia
przyczyny zdarzenia
podjte dziaania prewencyjne.
Dla potrzeb rejestracji zdarze potencjalnie wypadkowych powinny by
opracowane zakadowe klasyfikacje
wymienionych elementw. Do tego celu
mona zaadaptowa klasyfikacje wykorzystywane przy rejestracji wypadkw przy
pracy. Do celw tej klasyfikacji mona
zaproponowa nastpujce definicje.
Miejsce powstania zdarzenia potencjalnie wypadkowego to miejsce,
w ktrym przebywaa osoba bdca
uczestnikiem tego wydarzenia w chwili
jego wystpienia lub miejsce, w ktrym
powstay straty materialne (moe to by
zarwno pomieszczenie pracy, jak i inne
miejsce, w ktrym wystpio wydarzenie
potencjalnie wypadkowe).
Odchylenie (rodzaj zdarzenia potencjalnie wypadkowego) to wydarzenie
niezgodne z zaplanowanym przebiegiem
procesu pracy, ktre wywoao straty
materialne lub mogo spowodowa uraz.
Jeeli zdarzenie potencjalnie wypadkowe
nastpio w wyniku szeregu nastpujcych po sobie zdarze, to powinno zosta
zarejestrowane ostatnie z tych zdarze.

Czynnik materialny zwizany z odchyleniem to maszyna, narzdzie, inny

obiekt lub czynnik rodowiska pracy, ktry
ma bezporedni zwizek z odchyleniem.
Jeli z odchyleniem zwizanych jest
kilka czynnikw materialnych, to wwczas musi by wskazany ostatni z tych
czynnikw.
Przyczyny zdarzenia s to wszelkie braki i nieprawidowoci, ktre bezporednio
lub porednio przyczyniy si do powstania wydarzenia, zwizane z czynnikami
materialnymi (technicznymi), z ogln
organizacj pracy w zakadzie lub organizacj stanowiska pracy oraz zwizane
z pracownikiem.

Zgaszanie zdarze
potencjalnie wypadkowych
Informacje o zdarzeniach potencjalnie
wypadkowych mog by pozyskiwane
od pracownikw nadzoru, sub technicznych (informacje o usterkach i awariach),
dziau kadr (informacje o zwolnieniach
i absencji), ambulatorium (informacje
o przypadkach udzielania pomocy),
pracownikw ochrony przedsibiorstwa
(informacje o zdarzeniach zgaszanych
na zewntrz przedsibiorstwa). Mog
by rwnie pozyskiwane na podstawie
okresowych obserwacji stanowisk pracy,
podczas szkole oraz wywiadw z pracownikami [5].
Podstawowym rdem informacji powinny by jednak bezporednie zgoszenia
pracownikw bdcych wiadkami lub
uczestnikami takich wydarze. W celu
uatwienia pracownikom zgaszania zdarze potencjalnie wypadkowych, zwizane
z tym dziaania powinny by ograniczone do niezbdnego minimum. Mona
np. przyj tak zasad pracownik moe
zgosi zdarzenie potencjalnie wypadkowe,

ktrego by wiadkiem, osobie odpowiedzialnej w danej komrce organizacyjnej

(moe to by take kierownik). Mona
rwnie przewidzie pisemn form
zgoszenia zdarzenia na formularzu (karta
zdarzenia potencjalnie wypadkowego)
z jego opisem oraz takimi niezbdnymi
informacjami, jak data, czas i miejsce
zdarzenia. Jednak nie zawsze jest to moliwe, a czasami konieczno wypenienia
formularza moe zniechca pracownikw
do zgaszania takich zdarze. Naley
zatem dopuci moliwo zgaszania
zdarze potencjalnie wypadkowych ustnie
lub telefonicznie. W takich przypadkach
obowizek opisania zdarzenia i uzyskania
wszystkich niezbdnych informacji bdzie
spoczywa na osobie odpowiedzialnej
za rejestracj ZPW.

Rejestracja zdarze
potencjalnie wypadkowych
W zalenoci od wielkoci przedsibiorstwa oraz jego struktury organizacyjnej, zdarzenia potencjalnie wypadkowe
mog by zgaszane i rejestrowane na poziomie komrki organizacyjnej lub caego
przedsibiorstwa. W przypadku duych
przedsibiorstw mona w kadej komrce
organizacyjnej wyznaczy osob odpowiedzialn za przyjmowanie zgosze oraz
prowadzenie rejestru zdarze potencjalnie
wypadkowych. Takie rozwizanie wydaje
si by korzystniejsze ni rejestrowanie
zgosze bezporednio w komrce bhp
z kilku powodw:
1) lepsza znajomo warunkw i relacji
midzyludzkich uatwia kontakt z pracownikami i moe by wykorzystana do zwikszenia liczby zgaszanych zdarze potencjalnie wypadkowych
2) po zgoszeniu zdarzenia mona
podj dziaania korygujce bezporednio
w komrce organizacyjnej.
Do obowizkw osoby odpowiedzialnej
za przyjmowanie i rejestrowanie zgosze
naley uzyskanie wszystkich niezbdnych
informacji o zdarzeniu i w przypadku
zgoszenia ustnego przygotowanie jego
opisu. Nastpnie, na podstawie uzyskanych
informacji, posugujc si opracowanymi w przedsibiorstwie klasyfikacjami,
naley:
odpowiednio sklasyfikowa zdarzenie
(rodzaj odchylenia)
okreli rodzaj czynnika materialnego
zwizanego ze zdarzeniem (przyczyn
bezporedni)
dokona analizy ZPW

13

BEZPIECZESTWO PRACY 3/2005

okreli przyczyn(y) rdowe i zaproponowa dziaania profilaktyczne.

Osoba odpowiedzialna za przyjmowanie i rejestrowanie zgosze w komrce
organizacyjnej powinna w okrelonych
odstpach czasu przekazywa przygotowany rejestr do komrki bhp.
Rejestr wszystkich zdarze potencjalnie wypadkowych w caym zakadzie
powinien by prowadzony w dziale bhp.
W okrelonych odstpach czasu (np. raz
na kwarta) wszystkie komrki organizacyjne powinny przekazywa swoje rejestry
do komrki bhp w celu ich analizy i opracowania dziaa prewencyjnych na poziomie
caego zakadu.

Analiza zdarze
potencjalnie wypadkowych

* OR osoba rejestrujca zdarzenia potencjalnie wypadkowe

Rys. 3. Przykadowy sposb postpowania przy zgaszaniu i rejestracji zdarze potencjalnie wypadkowych w systemie zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy
Fig. 3. An example proceeding in registering and analyzing the incidents in the health and safety
management system

14

Analiza zdarzenia dokonywana w komrce, gdzie miao ono miejsce moe by

przeprowadzana metodami mao sformalizowanymi. Ze wzgldu na podobiestwo
przebiegu wypadkw przy pracy i zdarze
potencjalnie wypadkowych, do ich analizy
mona wykorzysta metody stosowane
w analizie wypadkw urazowych, np. metod drzewa przyczyn. Taka bezporednia
analiza ma na celu ustalenie przyczyn
zdarzenia i jego ewentualnych skutkw
oraz opracowanie niezbdnych dziaa
prewencyjnych.
Na poziomie caego przedsibiorstwa
powinna by przeprowadzana okresowa
analiza informacji o wszystkich zarejestrowanych zdarzeniach. Wynikiem tej
analizy powinno by wykrycie niebezpiecznych tendencji, mogcych prowadzi
w przyszoci do wypadkw przy pracy.
Sygnaem o pojawieniu si takich tendencji
bd przede wszystkim powtarzajce si
takie same lub podobne zdarzenia. Jednak
i inne powtrzenia, np. przyczyn zdarze
potencjalnie wypadkowych, czy te czasu
ich wystpowania, mog wskazywa
na niebezpieczestwo powstawania wypadkw przy pracy. W analizie wikszej
liczby zdarze potencjalnie wypadkowych
naley uwzgldni korelacje zachodzce pomidzy rnymi aspektami tych
zdarze. W wyniku przeprowadzanych
analiz powinny by opracowane dziaania
prewencyjne na poziomie caego przedsibiorstwa.
Wyniki analizy zdarze potencjalnie
wypadkowych mona wykorzysta bezporednio do planowania dziaa profilaktycznych oraz jako dane do prowadzenia
oceny ryzyka, oceny bezpieczestwa
procesw technologicznych, tworzenia
map bezpieczestwa oraz innych dziaa,

BEZPIECZESTWO PRACY 3/2005

do ktrych dotychczas wykorzystywano

tylko dane o wypadkach przy pracy.
Zasady przeprowadzania analizy
zdarze potencjalnie wypadkowych

1. Analiza kadego zgaszanego

zdarzenia moe by prowadzona na poziomie wydziaw lub innych mniejszych
jednostek organizacyjnych.
2. Do analizy zdarze potencjalnie
wypadkowych i opracowywania dziaa
profilaktycznych, w miar moliwoci, naley wykorzystywa wiedz i propozycje
pracownikw zgaszajcych zdarzenia.
3. Na poziomie caego przedsibiorstwa powinny by przeprowadzane
okresowe analizy wszystkich informacji
pochodzcych z poszczeglnych komrek organizacyjnych.
4. Analiza wszystkich zgaszanych
zdarze potencjalnie wypadkowych powinna obejmowa takie aspekty, jak:
przyczyny zdarze
ich rodzaje
miejsca i czas ich wystpowania
powtarzajce si sekwencje zdarze.
5. W wyniku przeprowadzanych
analiz wszystkich zdarze potencjalnie
wypadkowych powinny by opracowane
dziaania profilaktyczne na poziomie
caego przedsibiorstwa.

O przydatnoci zebranych informacji

do planowania dziaa profilaktycznych
decyduje w duej mierze ich ilo i jako. Zale one od dziaa informacyjnych i motywacyjnych towarzyszcych
wdraaniu w przedsibiorstwie zasad
rejestracji i analizy zdarze potencjalnie
wypadkowych.
Przy planowaniu dziaa informacyjnych i motywacyjnych jest
wskazane:

1. Uwzgldnienie w programie szkole

organizowanych dla pracownikw obowizujcej zasady zgaszania informacji
o zdarzeniach potencjalnie wypadkowych.
2. Prowadzenie dziaa informacyjnych w formie plakatw, informacji
przekazywanych przez kierownikw
i pracownikw nadzoru.
3. Zapewnienie, i bd wykonane
wszystkie dziaania profilaktyczne opracowane w wyniku zgaszania zakce
i zdarze potencjalnie wypadkowych.
4. Zapewnienie pracownikom zgaszajcym zdarzenia informacji zwrotnej
o podjtych dziaaniach profilaktycznych
i ich wykonaniu.
5. Informowanie wszystkich pracownikw:
o dziaaniach profilaktycznych
podjtych w wyniku analizy zgaszanych
zdarze.

o korzyciach wynikajcych z tych

dziaa.
o wynikach osiganych po wprowadzeni rejestracji i analizy zdarze potencjalnie wypadkowych (zmniejszeniu liczby
wypadkw, liczbie dni przepracowanych
bez wypadku itp.).
6. Niewyciganie konsekwencji personalnych wobec pracownikw uczestniczcych w zgaszanych zdarzeniach
lub zachowaniach.
7. Angaowanie pracownikw w dziaania profilaktyczne.
8. Prowadzenie pozytywnych dziaa
motywacyjnych konkursw i promocji,
zapewnienie ich rnorodnoci i wiarygodnoci oraz angaowanie w te dziaania jak najwikszej liczby pracownikw.

Przedstawione zasady rejestracji i analizy zdarze potencjalnie wypadkowych

mog by elementem funkcjonujcego
w przedsibiorstwie systemu zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy. Przykadowy sposb postpowania
przy zgaszaniu i rejestracji zdarze
potencjalnie wypadkowych w systemie
zarzdzania bezpieczestwem i higien
pracy przedstawiono na rys. 3. Ten sam
sposb postpowania mona wykorzysta
w przedsibiorstwach, ktre takiego systemu nie wdroyy ale chc rejestrowa
zdarzenia potencjalnie wypadkowe w celu
uzupenienia informacji o zagroeniach
wypadkowych i lepszego planowania
dziaa profilaktycznych.
PIMIENNICTWO
[1] PN-N-18001:2004 Systemy zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy. Wymagania
[2] Wytyczne do systemw zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy ILO-OSH 2001 CIOP,
Warszawa 2001
[3] Heinrich H. W. Industrial Accidents Prevention.
New York, Toronto, London, Mc Graw Hill Book
Company, Inc. 1959
[4] Methodology for the harmonization of European
occupational accident statistics (1992) Luxembourg,
Commission of the European Communities
(Eurostat)
[5] Witkowska H. Opracowanie metodologicznych
podstaw analizy przyczyn wypadkw przy pracy.
Materiay do Studiw i Bada. CIOP, Warszawa
1977

Publikacja opracowana na podstawie wynikw zada badawczych wykonywanych

w ramach projektu celowego zamawianego
nr 16-21 pn. System analizy wydarze wypadkowych w rodowisku pracy dla potrzeb
profilaktyki dofinansowany przez Komitet
Bada Naukowych oraz Ministerstwo Gospodarki i Pracy

15