Choroby Wewnętrzne

Choroby
wewn trzne
Autorzy
Prof. dr hab. med. Wojciech P dich
oraz r n. med. Iwona
Jakubowska-Ku miuk Dr n. med. Alina
Kacprzak-Wiatr Mgr piel. Klara
azarowicz
Piel. specj. Jadwiga Szczech
Choroby
wewn trzne
Podr cznik dla szk medycznych
pod redakcj prof. dr. hab. med.
Wojciecha P dicha
Warszawa 1992 Pa stwowy Zak ad

Wydawnictw Lekarskich
Copyright by Pa stwowy Zak ad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1989, 1990, 1992

Redaktor Teresa Le ska
Redaktor techniczny Franciszka Wyszomirska
Korektor Emilia Sypia ska
Tytu dotowany przez Ministra Edukacji Narodowej
ISBN 83-200-1665-7
.Pa stwowy Zak ad Wydawnictw Lekarskich

Warszawa 1992 r.
Wydanie III. Nak ad 19900+100 egz.
Ark. wyd. 32,8; ark. druk. 31,5.
Cieszy ska Drukarnia Wydawnicza
Zam. nr 1435
Przedmowa do wydania trzeciego
Post py medycyny, dotycz ce przede wszystkim metod diagnozowania

oraz metod leczenia, nie omijaj oczywi cie problemw zwi zanych z
prac piel gniarki. Zw aszcza pogl dy na proces piel gnowania ulegaj
coraz wi kszemu u ci leniu i stopniowo toruj sobie drog do praktyki
piel gniarskiej.
Praca piel gniarki na oddziale chorb wewn trznych szpitala wymaga
od niej sta ego aktualizowania wiadomo ci, dostosowywania ich do
bie cych pogl dw i wymogw praktyki medycznej, zapoznawania
si z coraz bardziej nowoczesn i skomplikowan aparatur
diagnostyczn , uzupe niania wiadomo ci dotycz cych nowych lekw.
Trzecie wydanie podr cznika chorb wewn trznych jest wynikiem
stara autorw, aby uzupe ni tre ksi ki o nowe informacje,
wynikaj ce z post pu wiedzy medycznej. Pozostawiaj c nie zmieniony
uk ad podr cznika autorzy w znacznym stopniu przeredagowali rozdzia
po wi cony procesowi piel gnowania oraz wprowadzili liczne
uzupe nienia w tre wszystkich rozdzia w klinicznych.
Zmiany te nie przekre laj przydatno ci poprzednich wyda
podr cznika. Mog one z powodzeniem s
piel gniarkom w ich
codziennej pracy zawodowej. Natomiast w nauczaniu chorb
wewn trznych w szko ach piel gniarskich konieczne jest pos ugiwanie si
nowym wydaniem podr cznika, aby przekazywa przysz ym m odym
piel gniarkom takie wiadomo ci, ktre nosz znamiona nowoczesnej
medycyny. Przecie te wiadomo ci b
im s
y przez wiele lat
pracy zawodowej.
Wiedza jest podstawowym wymogiem etyki zawodowej."
W. P dich
Spis tre ci
1 WPROWADZENIE DO NAUKI O CHOROBACH WEWN TRZNYCH .
15
2 ROLA PIEL GNIARKI NA ODDZIALE CHORB WEWN TRZNYCH .
18
3 PROCES PIEL GNOWANIA .......................................................................

Rozpoznanie piel gniarskie..........................................................................
Planowanie..................................................................................................
Realizacja....................................................................................................
Ocena wynikw.........................................................................................
Dokumentacja procesu piel gnowania..........................................................
Literatura uzupe niaj ca .............................................................................
26
27
31
33
35
36
40
4 CHOROBY UK ADU POKARMOWEGO . ...............................................
41
Anatomia i fizjologia narz du trawienia.............................................................

Klinika chorb uk adu pokarmowego ................................................................
Choroby jamy ustnej....................................................................................
Choroby prze yku ........................................................................................
Zapalenie prze yku ................................................................................
ylaki prze yku ....................................................................................
Rak prze yku..........................................................................................
Choroby
dka i dwunastnicy....................................................................
Zapalenie b ony luzowej
dka...........................................................
Choroba wrzodowa
dka....................................................................
Choroba wrzodowa dwunastnicy ...........................................................
Powik ania choroby wrzodowej
dka i dwunastnicy............................
Rak
dka.........................................................................................
Choroby jelit ...............................................................................................
Ostre zapalenie jelit................................................................................
Przewlek e zapalenie jelit .......................................................................
Wrzodziej ce zapalenie jelita grubego ....................................................
Rak jelita grubego..................................................................................
Choroby paso ytnicze przewodu pokarmowego............................................
Zaka enie lambli jelitow .....................................................................
41
44
44
45
45
45
47
47
47
49
52
54
57
58
58
59
59
61
62
62
Zaka enie tasiemcami...........................................................................

Zaka enie w niem kr tym...................................................................
Zaka enie owsikiem ludzkim .................................................................
Zaka enie glist ludzk ..........................................................................
Choroby w troby i drg ciowych ............................................................
Wirusowe zapalenie w troby..................................................................
Marsko
w troby................................................................................
Kamica ciowa ...................................................................................
Zapalenie p cherzyka ciowego ..........................................................
Choroby trzustki .........................................................................................
Ostre zapalenie trzustki..........................................................................
Przewlek e zapalenie trzustki .................................................................
Rak trzustki .........................................................................................
Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu trawienia........................
Rozpoznanie piel gniarskie .........................................................................
Wywiad .................................................................................................
Obserwacja chorego...............................................................................
Analiza dokumentw ...........................................................................
Problemy piel gnacyjne i ich realizacja........................................................
Opis przypadkw ........................................................................................
Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze.........................................................
5. CHOROBY UK ADU DOKREWNEGO I PRZEMUNY MATERII
63
65
66
67
67
67
70
72
75
77
77
78
79
80
80
80
80
87
88
95
100
111
Anatomia i fizjologia uk adu dokrewnego .........................................................

Klinika chorb uk adu dokrewnego...................................................................
Choroby uk adu podwzgorzowo-przysadkowego.........................................
Przysadkowy wzrost olbrzymi i akromegalia ..........................................
Kar owato
przysadkowo-podwzgrzowa ...........................................
Niedoczynno przedniego p ata przysadki.............................................
Jad owstr t psychiczny ..........................................................................
Moczwka prosta.................................................................................
Choroby gruczo u tarczowego......................................................................
Wole ......................................................................................................
Nadczynno gruczo u tarczowego .........................................................
Niedoczynno gruczo u tarczowego.......................................................
Zapalenie gruczo u tarczowego ...............................................................
Choroby gruczo w przytarczycznych ..........................................................
Niedoczynno gruczo w przytarczycznych...........................................
Nadczynno gruczo w przytarczycznych..............................................
Choroby kory nadnerczy .............................................................................
Nadczynno kory nadnerczy..................................................................
Niedoczynno kory nadnerczy...............................................................
Choroby rdzenia nadnerczy..........................................................................
Guz chromoch onny rdzenia nadnerczy...................................................
Cukrzyca .....................................................................................................
111
118
118
118
119
120
122
122
123
123
124
128
130
131
131
132
132
132
135
137
137
138
Oty
........................................................................................................
Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu dokrewnego i przemiany
materii ..............................................................................................................
Wywiad .................................................................................................
Obserwacja chorego ...............................................................................
Analiza dokumentw............................................................................
Problemy piel gnacyjne i ich realizacja ........................................................
Opisy przypadkw.......................................................... ........................
Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze ........................................................
147
6. CHOROBY NARZ DU RUCHU...................................................................
171
Anatomia i fizjologia narz du ruchu .................................................................

Klinika chorb narz du ruchu............................................................................
Choroby staww..........................................................................................
Choroba reumatyczna.............................................................................
Reumatoidalne zapalenie staww ...........................................................
Zesztywniaj ce zapalenie staww kr gos upa..........................................
Inne kolagenozy dotycz ce staww ........................................................
Choroba zwyrodnieniowa staww...........................................................
Dnawe zapalenie staww........................................................................
Choroby tkanek oko ostawowych ...............................................................
. Reumatyzm tkanek mi kkich ..................................................................
Rumie guzowaty ................................................................................
Choroby ko ci .............................................................................................
Osteoporoza...........................................................................................
Osteomalacja .........................................................................................
Inne choroby ko ci .................................................................................
Elementy procesu piel gnowania w chorobach narz du ruchu ............................
Wywiad .................................................................................................
Opis przypadku .........................................................................................
Badania diagnostyczne.....................................................................................
Zabiegi lecznicze .............................................................................................
171
172
172
172
175
178
179
180
181
183
183
183
184
184
185
186
186
186
186
187
192
193
200
202
204
7. CHOROBY UK ADU KR
149
149
149
150
154
154
160
165
ENIA ................................................................
205
Anatomia i fizjologia uk adu kr enia................................................................

Klinika chorb uk adu kr enia .........................................................................
Zapalne choroby serca .................................................................................
Zapalenie wsierdzia................................................................................
Zapalenie mi nia sercowego..................................................................
205
206
206
206
209
Zapalenie osierdzia................................................................................
Nabyte wady serca.....................................................................................
Zw enie lewego uj cia ylnego .............................................................
Niedomykalno zastawki dwudzielnej ...................................................
Zw enie uj cia aorty .............................................................................
Niedomykalno zastawki aorty .............................................................
Wrodzone wady serca .................................................................................
Wady serca bezsinicze...........................................................................
Wady serca okresowo sinicze..................................................................
Wady serca ze sta sinic .......................................................................
Niezapalne choroby serca.............................................................................
Choroba wie cowa ................................................................................
Zawa mi nia sercowego .......................................................................
Zwyrodnienie mi nia sercowego .........................................................
Zaburzenia rytmu i przewodnictwa...............................................................
Zaburzenia rytmu serca...........................................................................
Zaburzenia przewodnictwa serca...........................................................
Nadci nienie t tnicze ...................................................................................
Nadci nienie pierwotne ..........................................................................
Nadci nienie wtrne, czyli objawowe......................................................
Niewydolno kr enia ................................................................................
Niewydolno kr enia pochodzenia sercowego......................................
Niewydolno kr enia pochodzenia naczyniowego ................................
Choroby naczy obwodowych....................................................................
Mia yca t tnic ....................................................................................
Zator t tniczy.........................................................................................
Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczy krwiono nych ..........................
Choroba Raynauda.................................................................................
Zakrzepowe zapalenie .......................................................................
Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu kr enia..........................
Wywiad .................................................................................................
Opisy przypadkw .....................................................................................
210
211
212
213
214
215
216
217
217
218
219
219
222
228
228
229
234
236
236
238
239
239
247
248
248
251
251
252
252
254
254
254
255
262
263
268
273
8. CHOROBY UK ADU ODDECHOWEGO........................................................
280
Anatomia i fizjologia uk adu oddechowego .......................................................

Klinika chorb uk adu oddechowego.................................................................
Choroby oskrzeli .........................................................................................
Ostre zapalenie oskrzeli..........................................................................
Ostry nie yt oskrzelikw........................................................................
Przewlek y nie yt oskrzeli......................................................................
280
282
282
282
283
284
10
Rozstrzenie oskrzeli ...............................................................................

Dychawica oskrzelowa...........................................................................
Choroby p uc..............................................................................................
Zapalenie p uc........................................................................................
Ropie p uca.........................................................................................
Rozedma p uc........................................................................................
Niewydolno oddechowa ...........................................................................
Przewlek y zesp serca p ucnego ...........................................................
Choroby op ucnej ........................................................................................
Zapalenie op ucnej ................................................................................
Ropniak op ucnej...................................................................................
Odma op ucnowa ...................................................................................
Nowotwory p uc..........................................................................................
Rak oskrzelowy p uc............................................................................
Przerzuty innych nowotworw do p uc ...................................................
Gru lica p uc..............................................................................................
Grzybice p uc..............................................................................................
Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu oddechowego ....
Wywiad .................................................................................................
Opis przypadku ............................................................................
286
288
291
291
294
295
297
299
300
300
302
303
304
304
305
306
311
312
312
312
313
318
319
323
325
9. CHOROBY UK ADU MOCZOWEGO ............................................................
331
Anatomia i fizjologia nerek i drg moczowych ..................................................

Klinika chorb uk adu moczowego ...................................................................
Choroby drg moczowych ...........................................................................
Zapalenie p cherza i drg moczowych....................................................
Kamica moczowa...................................................................................
Zapalenie nerek .........................................................................................
Odmiedniczkowe zapalenie nerek..........................................................
buszkowe zapalenie nerek.................................................................
Niewydolno nerek....................................................................................
Ostra niewydolno nerek.......................................................................
Przewlek a niewydolno nerek..............................................................
Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu moczowego ....
Wywiad .................................................................................................
331
332
332
332
333
335
335
337
340
340
342
345
345
345
346
348
351
11
Opis przypadku .........................................................................................

Badania diagnostyczne ...........................................................................
Zabiegi lecznicze w nefrologii.................................................................
356
359
359
362
10. CHOROBY UK ADU KRWIOTWRCZEGO .

. ...............................
Anatomia i fizjologia uk adu krwiotwrczego....................................................
Klinika chorb uk adu krwiotwrczego .............................................................
Niedokrwisto ...........................................................................................
Niedokrwisto z niedoboru elaza.........................................................
Niedokrwisto z niedoboru witaminy B12 ..............................................
Niedokrwisto z nadmiernego rozpadu erytrocytw .......
Niedokrwisto
pokrwotoczna ..............................................................
Niedokrwisto z niedostatecznego wytwarzania erytrocytw ....
Czerwienica.................................................................................................
Agranulocytoza ...........................................................................................
Bia aczka szpikowa....................................................................................
Ostra bia aczka szpikowa................................................................... .
Przewlek a bia aczka szpikowa...............................................................
Ch oniaki z liwe.......................................................................................
Przewlek a bia aczka limfatyczna .........................................................
Ziarnica z liwa....................................................................................
Szpiczak mnogi....................................................................................
Skazy krwotoczne .......................................................................................
Skazy p ytkowe ...................................................................................
Skazy osoczowe....................................................................................
Skazy naczyniowe ...............................................................................
Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu krwiotwrczego . . .
Wywiad.................................................................................................
Obserwacja chorego...............................................................................
Problemy piel gnacyjne i ich realizacja .......................................................
Opis przypadku.........................................................................................
Badania diagnostyczne w chorobach uk adu krwiotwrczego ....
Stosowanie krwi i preparatw krwiopochodnych ..........................................
365
365
367
367
368
369
371
371
372
373
373
374
374
376
376
377
377
379
380
380
381
384
385
385
385
386
389
392
396
398
398
401
11. ZATRUCIA .....................................................................................................
408
Klinika zatru ...................................................................................................

Zatrucia rodkami nasennymi ......................................................................
Zatrucia morfin i preparatami opium..........................................................
Zatrucia tlenkiem w gla ..............................................................................
Zatrucia alkoholem etylowym i metylowym.................................................
Zatrucia rodkami ochrony ro lin ................................................................
412
412
414
414
416
417
12
Zatrucia w glowodorami chlorowanymi..................................................

Zatrucia zwi zkami fosforoorganicznymi................................................
Zatrucia grzybami........................................................................................
Inne zatrucia..............................................................................................
Zatrucia metalami ci kimi..........................................................................
Elementy procesu piel gnowania w ostrych zatruciach.......................................
Wywiad ................................................................................................
Obserwacja chorego ..............................................................................
Analiza dokumentw...........................................................................
Problemy piel gnacyjne i ich realizacja ................................................ .
Badania diagnostyczne...................................................................................
417
418
419
420
421
422
422
422
423
425
426
434
12. STANY ZAGRO ENIA YCIA .....................................................................
437
Reanimacja.......................................................................................................
Reanimacja oddechowa ...............................................................................
Reanimacja kr eniowa ...............................................................................
Intensywna opieka internistyczna ......................................................................
Organizacja intensywnej opieki internistycznej.............................................
Intensywna opieka kardiologiczna ..........................................................
Intensywna opieka pulmonologiczna.......................................................
Intensywna opieka w stanach d ugotrwa ej utraty przytomno ci . . .
437
438
439
440
440
445
446
448
13. CHOROBY WEWN TRZNE LUDZI STARYCH ........................................
455
Biologia cz owieka starego ..........................................................................

Patologia cz owieka starego .........................................................................
Proces piel gnowania ..................................................................................
Leczenie szpitalne cz owieka starego ......................................................
Wypisywanie cz owieka starego do domu ...............................................
Opieka terminalna ................................................................................
456
459
460
462
466
466
14. CHOROBY USZU, GARD A, NOSA I OCZU..............................................
468
CHOROBY USZU.........................................................................................
Anatomia i fizjologia ucha ................................................................................
Klinika narz du s uchu......................................................................................
Czop woskowinowy ....................................................................................
Zapalenie ucha rodkowego .........................................................................
uchota starcza ..........................................................................................
Otoskleroza .................................................................................................
Zaburzenia rwnowagi.................................................................................
CHOROBY GARD A......................................................................................
Anatomia i fizjologia gard a ..............................................................................
Klinika chorb gard a......................................................................................
Ostre zapalenie migda kw podniebiennych .................................................
468
468
470
470
471
473
474
475
476
476
478
478
13
Przewlek e zapalenie migda kw podniebiennych ........................................

Ropie oko omigda kowy............................................................................
Zapalenie krtani .........................................................................................
Obrz k krtani ..............................................................................................
CHOROBY NOSA.........................................................................................
Anatomia i fizjologia nosa ................................................................................
Klinika chorb nosa..........................................................................................
Ostry nie yt nosa.........................................................................................
Katar sienny..............................................................................................
Krwawienia z nosa .....................................................................................
Czyrak przedsionka nosa.............................................................................
Zapalenie zatok przynosowych ....................................................................
CHOROBY OCZU..........................................................................................
Anatomia i fizjologia oka..................................................................................
Klinika chorb oczu .........................................................................................
Zapalenie spojwek....................................................................................
Za ma ........................................................................................................
Jaskra ........................ ................................................................................
Odwarstwienie siatkwki ..........................................................................
Zez.............................................................................................................
Wady wzroku .............................................................................................
479
480
480
481
482
482
483
483
484
484
484
485
486
486
489
489
490
15. INFORMACJE I INFORMATYKA ...............................................................

Informacje dotycz ce chorego ..........................................................................
Wsp praca z pracowniami pomocniczymi.............................................
Informacje statystyczne...............................................................................
Informatyka................................................................................................
497
497
498
502
503
492
493
494
495
1. Wprowadzenie do nauki o
chorobach wewn trznych
Nauka o chorobach, ich rozpoznawaniu i leczeniu rozwija a si powoli

nieomal od zarania dziejw ludzko ci. Pocz tkowo opiera a si jedynie na
obserwacji objaww chorobowych oraz zwi zkw mi dzy stosowanym
leczeniem a przebiegiem choroby. By to okres medycyny empirycznej.
Dopiero w XVIII wieku rozpocz si okres, w ktrym w medycynie
zastosowano teoretyczne przes anki naukowe. Zacz to bada przyczyny
chorb (etiologia), mechanizmy procesw chorobowych (patogeneza),
zmiany anatomiczne i czynno ciowe spowodowane chorob (patomorfologia i patofizjologia) oraz mechanizmy dzia ania lekw (farmakodynamika). Medycyna odby a d ug drog od znachorstwa do nauki. Post p w
tej dziedzinie nie zawsze nast powa jednakowo rwnomiernie. Istnia y
bowiem okresy intensywnego rozwoju medycyny oraz okresy stagnacji, w
ktrych przez kilkaset lat nie zachodzi y adne zmiany. Ksi ka medyczna
wydana np. w XV w. by a oparta na pogl dach panuj cych niezmiennie od
tysi ca lat i pozostawa a aktualna przez nast pne dwa stulecia. Dopiero
ostatnie dwie cie lat naszej cywilizacji przynios o dynamiczny rozwj
nauki i ogromny post p. Obecnie yjemy w okresie, w ktrym ka de
dziesi ciolecie stanowi niemal prze om w pogl dach, a ogromna liczba
bada naukowych zmusza do sta ego aktualizowania naszej wiedzy i
unowocze niania post powania. Podr cznik wydany przed 20 laty jest
obecnie przestarza y, a ksi ka pisana dzi mo e sta si nieu yteczna za
lat kilkana cie. Ta sytuacja zmusza do sta ego uzupe niania wiadomo ci
zawodowych, nie tylko w szkole, ale i po jej uko czeniu.
Historia i rozwj medycyny to przede wszystkim historia i rozwj
diagnostyki, czyli rozpoznawania chorb. Ju w czasach staro ytnych
istnia y opisy chorb i ich objaww, chocia podzia i nazwy schorze by y
15
inne ni obecnie. Lekarze nie znaj c przyczyn i mechanizmw chorb nie

odr niali choroby od jej objaww. Tote wszystkie choroby gor czkowe
nazywano po prostu gor czk ifebris), dodaj c odpowiednie przymiotniki,
zale nie od jej przebiegu. Choroby, w ktrych wyst powa y obrz ki
(anasarca), nazywano puchlin wodn , bez wzgl du na ich przyczyn i
mechanizm. Nazwa
taczka (icterus) by a okre leniem choroby, a nie
jedynie objawu.
Tak e metody diagnostyczne rozwija y si powoli. Przez wiele stuleci
badanie lekarskie ogranicza o si do ogl dania (pbducti) i dotykania
(palpatio) chorego. Trudno jest nam uwierzy , e powszechnie dzi
stosowane opukiwanie (percussio) zosta o wprowadzone dopiero na przeomie XVIII i XIX wieku, a os uchiwaniem {auscultati) pos
si po
raz pierwszy Laennec w 1819 r. Wielki polski lekarz J drzej niadecki w
1830 r. nie zna jeszcze, a w ka dym razie nie stosowa tych metod.
Natomiast w 1891 r. W adys aw Biega ski wyda znakomity na owe czasy
podr cznik Diagnostyka r niczkowa", w pe ni wykorzystuj c wszystkie
wsp czesne sobie metody diagnostyczne. W ci gu tych 60 lat medycyna
wiatowa, a z ni i medycyna polska, zrobi y siedmiomilowy krok
naprzd.
Odkrycia w dziedzinie fizyki i chemii spowodowa y szybki rozwj
nowych metod diagnozowania. Jeszcze w XVIII w. lekarz bada mocz
pos uguj c si wzrokiem, w chem i smakiem. W 100 lat p niej istnia a ju
analityka lekarska i mikrobiologia. Obecnie nie mo na wyobrazi sobie
diagnostyki bez bada biochemicznych, bez radiologii i elektrokardiografii. Nowoczesne metody bada pozwalaj wnikn w struktur wn trza
komrki, oceni zmiany zachodz ce w moleku ach bia kowych, zmierzy
potencja y bioelektryczne wybranych okolic mzgu.
Ca y post p techniczny zosta zaprz gni ty" w s
medycyny.
Pos ugujemy si zdobyczami cybernetyki i elektroniki, np. laserem, czy
ultrad wi kami i izotopami. Sprawne r ce lekarza i wra liwe serce
piel gniarki nie wystarczaj ju do uprawiania medycyny. Bez wyposa enia w nowoczesn i stale modernizowan aparatur nie mo na mwi o
wsp czesnej diagnostyce i terapii. Z kolei nie posiadaj c rozleg ej wiedzy
nie mo na si t aparatur pos
.
Leczenie internistyczne jest w zasadzie leczeniem zachowawczym, tzn.
leczeniem niezabiegowym. Polega przede wszystkim na stosowaniu rodkw farmakologicznych (farmakoterapia) oraz diety (dietoterapia). W
okresie zdrowienia stosuje si tak e zabiegi fizyczne (fizykoterapia),
16
gimnastyk lecznicz (kinezyterapia) oraz leczenie k pielami (balneoterapia).

Leczenie internistyczne by o tradycyjnie bardzo ostro ne, nie zwi zane
z ryzykiem. Odwieczna zasada primum non nocere (przede wszystkim nie
szkodzi ) stanowi a has o programowe terapii internistycznej. Lecz post p
nauk cis ych i w tej dziedzinie przynis zmiany. Obecnie w leczeniu
chorb wewn trznych stosujemy wiele lekw silnie dzia aj cych, ktre
radykalnie wp ywaj na zmian rodowiska wewn trznego ustroju i mog
przy niew ciwym stosowaniu
wywiera niepo dane wp ywy
uboczne. Stosujemy wiele zabiegw terapeutycznych ingeruj cych w podstawowe procesy yciowe, np. kardiostymulacj elektroniczn . Pos ugujemy si te agresywnymi metodami diagnostycznymi (np. cewnikowanie
serca), zwi zanymi z pewnym ryzykiem dla chorego. Ten stan rzeczy stawia
przed wszystkimi pracownikami s by zdrowia dwa podstawowe zadania
dla zapewnienia bezpiecze stwa chorym: posiadanie du ej wiedzy i sta a
gotowo . Ka dy lekarz i ka da piel gniarka musz stale pog bia swoje
wiadomo ci teoretyczne i umiej tno ci praktyczne, aby w sytuacjach
zagra aj cych yciu chorego umie szybko i skutecznie ratowa pacjenta.
Wiedza jest podstawowym wymogiem etyki zawodowej.
Rozwj wsp czesnej medycyny zmieni te w sposb zasadniczy rol i
pozycj zawodow piel gniarki.
Zadania piel gniarki, tak jak je widzia a Florence Nightingale, polega y
na wykonywaniu prostych zabiegw piel gnacyjnych, zlece lekarskich i
niesieniu ulgi w fizycznych i moralnych cierpieniach. Idea y Florence
Nightingale nie straci y na warto ci, ale oto do medycyny wkroczy a
nowoczesna technika. Piel gniarka obs uguje dzi skomplikowane aparaty
elektroniczne, prowadzi reanimacj , a przede wszystkim patrzy nie tylko
na chorego, ale i na monitory rejestruj ce istotne dla ycia parametry,
wskazuj ce na stany nag ego zagro enia. Ma ona te znacznie wi ksze i
bardziej samodzielne zadania wynikaj ce z procesu piel gnowania.
W ten sposb piel gniarka z biernego wykonawcy zlece sta a si
wiadomym i pe nowarto ciowym partnerem lekarza. Partnerstwo to
zobowi zuje. Oczywi cie zobowi zuje obie strony.
2 Choroby wewn trzne
2. Rola piel gniarki na oddziale

chorb wewn trznych
W historii szpitalnictwa oddzia chorb wewn trznych jest najstarszym

oddzia em, wiadcz cym podstawowe us ugi lecznicze. Rozwj nauk
medycznych przyczyni si do rozszerzenia dzia alno ci leczniczej tego
oddzia u i wyodr bnienia si oddzia w specjalistycznych, np. kardiologii,
gastrologii, hematologii, endokrynologii, reumatologii i innych. Podzia
taki u atwia organizacj pracy na oddziale, zapewnia chorym opiek
lekarzy specjalistw i umo liwia przeprowadzenie bada dodatkowych i
zabiegw specjalistycznych, dzi ki wyposa eniu w odpowiedni sprz t i
aparatur . Oglne zasady opieki nad chorym na wszystkich oddzia ach
specjalistycznych s takie same, gdy organizm stanowi niepodzieln
ca
, z ktrej nie mo na wyodr bni i leczy jednego narz du, powsta e
bowiem w nim zmiany chorobowe wiod do zaburzenia czynno ci innych
narz dw" (Hutner*).
Na oddziale chorb wewn trznych chorzy s leczeni zachowawczo, a
okres pobytu chorego dzieli si na trzy podokresy:
1) ustalenie rozpoznania,
2) leczenie,
3) rehabilitacja.
Okres zwi zany z ustaleniem rozpoznania jest dla chorego najtrudniejszy ze wzgl du na niepokj zwi zany z niepewno ci o stan zdrowia,
sprawy rodzinne i prac zawodow , l k spowodowany now sytuacj i
nieznanym otoczeniem oraz niedogodno ciami, a nawet cierpieniem
zwi zanym z wykonywaniem bada diagnostycznych.
* Rachela Hutner: Piel gniarstwo specjalistyczne. PZWL, Warszawa, 1976.
18
Metody diagnostyczne stosowane na oddziale chorb wewn trznych s

stale doskonalone. Wprowadzane s nowe, cz sto bardzo z one i trudne
technicznie sposoby badania, wymagaj ce wysoce specjalistycznej aparatury. Z tego wzgl du oddzia y chorb wewn trznych w coraz szerszym
stopniu korzystaj z us ug pracowni pomocniczych. Nak ada to na personel
piel gniarski dodatkowe obowi zki, zwi zane z transportem chorych lub
przysy aniem materia u do bada .
Wybr metody leczenia zale y przede wszystkim od przyczyny choroby
i rodzaju zmian chorobowych. Wyr niamy leczenie objawowe, zmniejszaj ce cierpienie i zapobiegaj ce objawom zagra aj cym yciu chorego,
oraz leczenie przyczynowe, maj ce na celu likwidowanie przyczyn choroby i uregulowanie czynno ci ustroju.
Na oddziale chorb wewn trznych stosuje si wiele r norodnych
metod leczenia, w ktrych piel gniarki spe niaj rol pomocniczo-wykonawcz . Leczenie spoczynkowe polega na ograniczeniu wysi kw fizycznych przez zalecenie choremu bezwzgl dnego le enia lub cz ciowego
przebywania w
ku oraz zapewnieniu spokoju psychicznego. Ta metoda
terapeutyczna ma na celu stworzenie organizmowi lepszych warunkw do
walki z chorob . Rola piel gniarki w leczeniu spoczynkowym polega na
stworzeniu warunkw zpewniaj cych choremu wygod , bezpiecze stwo i
spokj oraz na zaspokajaniu jego podstawowych potrzeb yciowych.
Leczenie dietetyczne ma na celu oszcz dzanie chorego narz du, dostarczenie organizmowi niezb dnych sk adnikw od ywczych oraz utrzymanie
rwnowagi wodnej, elektrolitowej i energetycznej. W niektrych schorzeniach przewodu pokarmowego i chorobach przemiany materii leczenie
dietetyczne stosuje si jako podstawow metod , u innych chorych jako
metod pomocnicz . Leczenie t metod polega na ograniczeniu sk adnikw pokarmowych, szkodliwych dl? chorego narz du lub zapewnieniu
poda y sk adnikw, na ktre ustrj ma wi ksze zapotrzebowanie w chorobie.
Rola piel gniarki w leczeniu dietetycznym polega na zapewnieniu
choremu w ciwego jako ciowo i ilo ciowo po ywienia, posi kw smacznych, ciep ych i estetycznie podanych. W zaleconej diecie nale y w miar
mo no ci bra pod uwag zwyczaje ywieniowe pacjenta. W realizacji
zalece dietetycznych piel gniarka powinna wsp pracowa z dietetyczk
oraz dba o to, aby cljorzy spo ywali w ca ci przeznaczone dla nich
pokarmy. Rozdaj c posi ki chorym na oddziale, piel gniarka powinna
pami ta , aby w pierwszej kolejno ci poda je chorym na dietach
19
specjalnych. Diety normalne trzeba podawa na ko cu. Nale y pami ta o

tym, e potrawy dietetyczne szybko stygn z powodu zmniejszonej ilo ci, a
odgrzewane
staj si niesmaczne. Ponadto widok zabronionych potraw
odbiera ch do jedzenia potraw dozwolonych.
Piel gniarka karmi ci ko chorych i niedo nych powoli i bez popiechu, gdy mo e to odebra im ch do jedzenia. Je eli chory nie ma
apetytu, nale y karmienie rozpocz od drugiego dania i potrawy najbardziej dla niego warto ciowej. U chorych pozostaj cych na diecie g odwkowej lub p ynnej nale y zwrci szczegln uwag na piel gnacj jamy
ustnej, poniewa te rodzaje diet przyczyniaj si do powstawania w niej
zmian zapalnych wskutek zmniejszonego wydzielania liny oraz braku
mechanicznego oczyszczania j zyka i b on luzowych. Ten temat b dzie
szerzej omwiony w rod . 4.
wn form terapii prowadzonej na oddziale chorb wewn trznych
jest leczenie farmakologiczne, do ktrego zalicza si podawanie lekw
pochodzenia ro linnego, chemicznego lub biologicznego, hormonw i witamin oraz krwi i preparatw krwiopochodnych. Podstaw podania leku
jest pisemne zalecenie lekarskie zapisane w indywidualnej karcie zlece
lekarskich. Lekarz zleca rodek leczniczy, okre la jego dawk , sposb,
drog i czas podania. Zadaniem piel gniarki jest dok adne zapoznanie si z
to samo ci i dawk leku, sprawne i o czasie wykonanie zlecenia oraz
wnikliwa obserwacja reakcji pacjenta na wprowadzany lek. Ponadto
powinna odnotowa wykonanie zlecenia. Podaj c lek nale y dok adnie
porwna dawk zaznaczon na tabletce, ampu ce, fiolce lub czopku z
dawk przepisan przez lekarza. Leki w p ynie odmierzane s na gramy,
ki lub krople. Szczglnie dok adnie i uwa nie nale y dawkowa leki w
kroplach. Przestrzeganie czasu podania leku umo liwia utrzymywanie jego
odpowiedniego st enia w organizmie (np. w wypadku antybiotykw).
Piel gniarka zawsze, a szczeglnie przy stosowaniu leku nowego, powinna
upewni si co do sposobu podawania zalecanego rodka, czemu s y np.
prospekt do czony do opakowania fabrycznego.
Leki powinny by na oddziale przechowywane w oryginalnych opakowaniach, aby mo na by o sprawdzi ich rodzaj, seri oraz dat wa no ci.
Przesypywanie lekw do jednakowych pojemnikw jest niezgodne z obowi zuj cymi przepisami.
Podany rodek chory powinien za
w obecno ci piel gniarki. Je eli
odmawia on przyj cia leku, nale y wyja ni przyczyn , omwi t sytuacj
w raporcie i zawiadomi lekarza.
20
Wa nym zadaniem piel gniarki jest obserwacja reakcji chorego na

podawany lek ze wzgl du na toksyczno niektrych rodkw, uczulenia na
nie oraz kumulowanie si , czyli gromadzenie lekw w organizmie, co mo e
wywo
niepo dane objawy przedawkowania. Objawy nietolerancji lub
objawy toksyczne mog wyst pi nagle, po rozpocz ciu przyjmowania
leku, lub dopiero po jego d szym stosowaniu. Znajomo farmakologii
oraz do wiadczenie zawodowe u atwiaj piel gniarce w ciw ocen
dzia ania leku lub reakcji niepo danych.
Szczeg y dotycz ce leczenia farmakologicznego zostan szerzej omwione w rozdzia ach po wi conych poszczeglnym chorobom.
Leczenie internistyczne nie zawsze ogranicza si do metod zachowawczych", czasami wykonuje si pewne zabiegi lecznicze, np. nak ucie
op ucnej czy osierdzia, dializa otrzewnowa lub pozaustrojowa itp. Piel gniarka asystuje przy tych zabiegach leczniczych oraz obserwuje chorego po
zabiegu. Pomocniczymi metodami leczniczymi s : fizykoterapia, balneoterapia oraz rehabilitacja. Fizykoterapia polega na wykonywaniu
zabiegw fizycznych: nagrzewa , ok adw, na wietla , pobudzania pr dem elektrycznym itp. Zabiegi fizykoterapeutyczne s wykonywane przez
technikw fizykoterapii, cho niektre z zabiegw, np. ok ady rozgrzewaj ce, zimne zawijania, na wietlania promieniami podczerwonymi
(lampa Sollux), mo e robi piel gniarka. Balneoterapia, czyli leczenie
pielami, jest rzadko prowadzona w szpitalu i nale y zasadniczo do
leczenia uzdrowiskowego.
Rehabilitacja ruchowa, zwana tak e usprawnianiem leczniczym, polega
na stosowaniu odpowiednio dawkowanego ruchu pod postaci wicze
usprawniaj cych. Zasadniczo rehabilitacja jest prowadzona przez technikw rehabilitacji, jednak i piel gniarki bior udzia w jej realizacji. Z tego
wzgl du w rozdzia ach po wi conych opisowi klinicznemu chorb zwracamy uwag na elementy rehabilitacji.
Na oddziale szpitalnym piel gniarka jest cz onkiem zespo u zapobiegacego chorobom i lecz cego je. W stosunku do chorego sprawuje opiek
w sposb ci y i bezpo redni. Powinna wi c mie postaw twrcz , zna i
rozumie cel swego dzia ania, doskonali metody pracy i umiej tno ci
wykonywania zabiegw leczniczych oraz czynno ci piel gnacyjnych.
Wed ug okre lenia przyj tego na I Krajowej Konferencji Piel gniarstwa
w 1977 r., piel gniarka na oddziale szpitalnym pe ni nast puj ce role: a)
instrumentaln , b) piel gnacyjno-opieku cz , c) ekspresyjn , d) wychowawcz , e) administracyjn .
21
Rola instrumentalna obejmuje dzia anie zgodne z planem leczenia

ustalonym przez lekarza. Polega ono na wykonywaniu zabiegw technicznych zwi zanych z diagnozowaniem i leczeniem, mianowicie przygotowanie pacjentw i aparatury do bada , wykonywanie wstrzykni , podawanie
lekw, pomoc przy wykonywaniu zabiegw i bada przez lekarza,
pobieranie materia u do bada diagnostycznych. Piel gniarka powinna
zrozumie cel i istot stosowanego zabiegu lub leku, dobrze zna technik
wykonywania zabiegw i dzia
sprawnie. U atwia to prac , a w wielu
przypadkach zmniejsza bl i wysi ek chorego, przyczynia si do utrwalenia
zaufania pacjenta.
Nale y uprzedzi chorego o ewentualnej bolesno ci zabiegu, o objawach, jakie mog wyst pi podczas lub po zabiegu czy po podaniu leku,
np. objawy wyst puj ce podczas do ylnego wstrzykni cia preparatw
wapniowych.
Prac nad chorym nale y indywidualizowa w zale no ci od warunkw,
w jakich odbywa si zabieg, i od stanu chorego. Piel gniarka powinna zna
niebezpiecze stwa gro ce pacjentowi w czasie wykonywania zabiegu i
umiej tnie post powa w razie ich wyst pienia.
Wymaga si zachowania odpowiedniej postawy wobec chorego. Jej
podstaw powinno by rozumienie prze
pacjenta, zwi zanych z wykonywaniem zabiegu, badania lub podania leku.
Rola instrumentalna obejmuje tak e czynno ci zwi zane z rozpoznawaniem choroby. Piel gniarka powiadamia chorego o maj cym si
odby badaniu, poucza o sposobie przygotowania do niego i zachowaniu w
trakcie. Warunkiem uzyskania miarodajnych wynikw jest wsp dzia anie
chorego z piel gniark podczas pobierania przez ni materia u do badania
lub wykonywania prb czynno ciowych. W przypadku gdy pacjent
samodzielnie pobiera materia do badania (np. mocz, ka , plwocin ),
nale y przygotowa mu odpowiednie do tego celu naczynia oraz dok adnie
poinformowa o sposobie wykonania (np. wyja ni , e przed pobraniem
plwociny nale y wyp uka
jam
ustn
agodnym
rodkiem
dezynfekuj cym, przygotowanym przez piel gniark , oraz e nie nale y
odpluwa liny, lecz tre odkrztuszon podczas kaszlu).
Szczeglnie dok adnych informacji nale y udzieli przy wykonywaniu
prb czynno ciowych. Du e znaczenie w prawid owym przeprowadzeniu
prby ma u wiadomienie chorego o celowo ci i konieczno ci zaleconego
badania dla diagnostyki i leczenia jego choroby.
22
Rola piel gnacyjno-opieku cza to samodzielna dzia alno piel gniarki

oparta na prawid owo rozpoznanych potrzebach chorego. Rozumiana jest
jako pe na i trafna charakterystyka aktualnego stanu pacjenta, w ktrej
nale y uwzgl dni stan fizyczny chorego z g wnymi objawami chorobowymi, stan psychiczny i sytuacj spo eczn . Omawiana rola obejmuje
grupy czynno ci piel gnacyjnych, do ktrych zrealizowania piel gniarka
ma pe ne kompetencje. Wykonuje je na podstawie rozpoznania piel gniarskiego, ustalonych potrzeb i planu opieki piel gnacyjnej. Jest to szerzej
omwione w rozdz. 3.
Rola ekspresyjna, polegaj ca na emocjonalnym oddzia ywaniu na
chorego, obejmuje dzia ania maj ce na celu zmniejszenie napi i stresw,
ktrych przyczyn jest choroba lub proces leczenia. Choroba powoduje nie
tylko zaburzenia stanu fizycznego, ale w du ym stopniu i emocjonalnego.
Zaburzenia w sferze emocji
to g wnie stany l kowe, depresyjne,
zaburzenia poczucia to samo ci. Mog te wyst powa przej ciowe za amania funkcji adaptacyjnych osobowo ci. Adaptacje do sytuacji choroby
to konieczno zaakceptowania siebie w roli chorego i pacjenta.
Choroba wywiera ujemny wp yw na osobowo pacjenta i na jego
stosunek do otaczaj cej go rzeczywisto ci. Najbardziej niekorzystnie
wp ywaj na stan psychiczny schorzenia przewlek e lub o niepomy lnym
przebiegu. U chorego mo e wytworzy si postawa zoboj tnienia wobec
choroby, personelu lecz cego oraz rodziny lub przeciwnie
postawa
agresji, kiedy pacjent domaga si bezwzgl dnego zaspokojenia wszelkich
jego potrzeb. Mog te pojawi si objawy sztucznej weso ci, pozornie
dobrego nastroju i udawania przed sob i innymi, e wszystko jest w
porz dku, gdy w rzeczywisto ci jest to jedynie forma maskowania l ku
przed chorob i przysz ci . Cz st form zachowania si pacjenta jest
wytworzenie postawy l kowo-wycofuj cej si . Chory obawia si podejmowania trudniejszych decyzji, nie zgadza si na wykonanie zabiegw
diagnostycznych lub terapeutycznych.
W pe nieniu roli ekspresyjnej przez piel gniark szczeglnie wa ne jest,
rozumienie sytuacji pacjenta oraz takie dzia ania techniczno-zabiegowe,
piel gnacyjne, opieku cze i wychowawcze, aby chory odczuwa rzeczywiste
zainteresowanie, trosk i yczliwo . Oddzia ywanie ekspresyjne to
tworzenie serdecznej atmosfery, w ktrej pacjent odczuwa wi psychiczn
z piel gniark .
Szczegln uwag nale y zwrci na zapewnienie choremu poczucia
bezpiecze stwa, zwalczanie l ku i u atwienie przystosowania do warunkw
23
choroby i oddzia u. Pe nienie roli ekspresyjnej to tak e umiej tne s uchanie

pacjenta, rozmowa z nim, cz sta obecno przy chorym oraz zaspokajanie
potrzeb psychospo ecznych.
Rola wychowawcza polega na oddzia ywaniu na pacjenta i jego rodowisko w celu kszta towania prawid owych zachowa , warunkuj cych stan
jego zdrowia. Wychowanie zdrowotne zwi ksza skuteczno piel gnowania, a pacjent staje si pe noprawnym partnerem w prowadzeniu procesu
piel gnacji.
Tre ci wychowania zdrowotnego jest g wnie higiena ycia, pracy,
wypoczynku, ywienia, podstawowe wskazania higieny i piel gnowania
chorego oraz wskazwki dotycz ce wsp pracy z lekarzem w zwalczaniu
choroby. W okresie pobytu pacjenta na oddziale szpitalnym wzrasta jego
zainteresowanie w asnym zdrowiem oraz zapotrzebowanie na okre lone
informacje i wiadomo ci dotycz ce powrotu do zdrowia.
W procesie wychowania zdrowotnego piel gniarka powinna tworzy
sytuacj zach caj
chorego do samodzielnego dokszta cania si (np.
podsuwaj c mu odpowiedni lektur ), dba o ci
oddzia ywa
wychowawczych i ich przyst pno oraz przystosowywa formy swojego
dzia ania do poziomu umys owego i rodowiska pacjenta. Piel gniarka
mo e te wp yn na zachowanie chorego chwal c jego w ciwe post powanie oraz wyra aj c w taktowny sposb dezaprobat w przypadku
zachowania nagannego.
Wa nym elementem oddzia uj cym wychowawczo jest racjonalne urz dzenie oddzia u szpitalnego, utrzymanie go we wzorowym stanie higieniczno-sanitarnym, w asny przyk ad post powania i wygl du piel gniarki, oraz
jej autorytet. Zasady wychowania zdrowotnego mo na realizowa przez
stosowanie r norodnych metod, np. indywidualne rozmowy, pogadanki,
stosowanie rodkw audiowizualnych itp.
Rola administracyjna polega na wykonywaniu czynno ci zwi zanych z
zarz dzaniem, g wnie organizowaniem pracy na oddziale, planowaniem,
koordynowaniem i kontrolowaniem. Obejmuje prowadzenie dokumentacji,
za atwianie spraw administracyjnych oraz prace maj ce na celu
zaopatrzenie oddzia u i jego prawid owe funkcjonowanie od strony
gospodarczej. Zadaniem wynikaj cym z pe nienia tej roli jest tak e
organizowanie pracy i rodowiska szpitalnego, aby w mo liwie najwi kszym stopniu uzyska korzystny przebieg leczenia i zdrowienia chorych.
Chodzi tu g wnie o organizacj pracy w asnej piel gniarki oraz umiej tno wsp pracy z lekarzem. Zakres obowi zkw wzrasta proporcjonalnie
24
do funkcji, jak pe ni piel gniarka w hierarchii zawodowej (np. piel gniarka odcinkowa ma znacznie mniej pracy administracyjnej ni piel gniarka
oddzia owa).
Rol administracyjn w zakresie dokumentowania przebiegu leczenia
piel gniarka realizuje g wnie poprzez wykonywanie nast puj cych czynno ci:
sprawdzanie i aktualizownie kart zlece ,
przyjmowanie i zapisywanie zlece lekarskich (poza sal chorych),
pisanie raportw,
zapisywanie terminw konsultacji lekarskich i bada ,
zak adanie kart gor czkowych,
opracowywanie zapotrzebowa na leki, bielizn , rodki czysto ci,
opracowywanie zapotrzebowa ywno ciowych. Zaopatrzenie
oddzia u wi e si ze sprawdzaniem stanu ilo ciowego
i jako ciowego wyposa enia w sprz t medyczny, materia opatrunkowy,
leki, bielizn , materia y biurowe, rodki dezynfekcyjne i czysto ciowe,
uzupe nianie brakw na poszczeglnych odcinkach itp.
Planowanie i koordynowanie pracy
to g wnie przygotowanie
harmonogramw pracy personelu podleg ego, uzgadnianie terminw
bada diagnostycznych i leczniczych, nadzr nad prawid owo ci i terminowo ci wykonania zlece lekarskich, interwencje w sprawie napraw
urz dze i sprz tu, nadzr nad przestrzeganiem przepisw wynikaj cych z
kodeksu i regulaminu oddzia u, podzia dzia roboczych.
Wa nym ogniwem dzia alno ci administracyjnej jest zbieranie i przekazywanie informacji, obejmuj ce raporty piel gniarskie, wydawanie i przyjmowanie zlece , zebrania i szkolenia wewn trzoddzia owe, bie ce ocenianie personelu podleg ego.
Zale nie od struktury organizacyjnej oddzia u pewne funkcje administracyjne s zastrze one dla piel gniarki oddzia owej lub przekazane do
wykonania innym piel gniarkom.
Wdro enie nowych zasad procesu piel gnowania nak ada na piel gniarki nowe obowi zki, dotycz ce zarwno zakresu zada , jak i zakresu
dokumentacji. Zostanie to szerzej omwione w nast pnym rozdziale.
3. Proces piel gnowania
Opieka piel gnacyjna powinna polega na dzia aniu piel gniarskim,

najbardziej wskazanym i skutecznym w danej chorobie i stanie chorego.
Piel gniarka ma takie mo liwo ci, gdy jest na oddziale najbli ej chorego,
zna rozwj choroby, okresy poprawy i pogorszenia oraz jego stan
psychiczny. Szczeg owa analiza stanu zdrowia i podatno ci na stosowane
rodki piel gnacyjne warunkuje skuteczn opiek .
Piel gnowanie chorego opiera si na realizacji zada procesu piel gnowania". Okre lenie proces piel gnowania" jest u ywane w odniesieniu
do ca ci post powania piel gniarskiego, obejmuj cego rozpoznanie
potrzeb chorego i wynikaj cych st d problemw piel gnacyjnych, zaplanowanie w ciwych dzia
i technik piel gnacji, realizacj tych zada
oraz ocen uzyskanych wynikw. Jest to wi c proces z ony, wymagaj cy
odpowiedniej wiedzy i systematycznego post powania, odej cia od mechanicznych czynno ci piel gnacyjnych i bardziej osobistego potraktowania
ka dego pacjenta.
W sk ad procesu piel gnowania wchodzi pewna liczba operacji my lowych, ktre prowadz do interwencji piel gniarskiej. Podstaw dzia ania
Ryc. 3.1. Elementy procesu piel gnowania chorego.
26
piel gnacyjnego jest rozpoznanie sytuacji pacjenta i ustalenie celw opieki

piel gniarskiej. Aby osi gn wyznaczone cele, piel gniarka podejmuje
okre lone decyzje dotycz ce post powania piel gnacyjnego, kieruj c si
asn ocen i wiedz .
W pracy z chorym metod rozwi zywania problemw stosuj tak e
lekarze. Nale y jednak zwrci uwag , e lekarze zasadniczo identyfikuj
problemy medyczne z diagnozowaniem i leczeniem choroby. Natomiast w
procesie piel gnowania o rodkiem zainteresowania i dzia piel gniarskich
jest sam pacjent.
Proces piel gnowania przebiega w czterech etapach przedstawionych na
ryc. 3.1. Jak podkre la Gili Garret*, nie s to kolejne stadia oddzielone
wyra nie od siebie, a raczej cztery dynamiczne cz ci stale rozwijaj cej si
ca ci". Ich kolejna realizacja zapewnia rozwi zywanie problemw
piel gnacyjnych zgodnie z zasadami organizacji pracy piel gniarskiej.
I etap: rozpoznanie piel gniarskie (zbieranie informacji, analiza danych, ocena potrzeb i identyfikacja problemw);
II etap: planowanie (okre lenie celw oraz ich priorytetw, plan
post powania piel gniarskiego);
III etap: realizacja (realizacja czynno ci piel gniarskich, obserwacja
chorego, bie ca korekta planu post powania);
IV etap: ocena (ocena wynikw podj tych dzia , analiza przyczyn
dzia
nieskutecznych, ewentualne wnioski dotycz ce dalszego post powania piel gniarskiego).
Proces piel gnowania wymaga od piel gniarki przede wszystkim okre lenia problemw piel gnacyjnych, co daje jej mo liwo kszta towania
rodowiska terapeutycznego, a nie tylko wykonywania czynno ci instrumentalnych. Nowoczesne podej cie do procesu piel gnowania wymaga
pe nienia przez piel gniark roli ekspresyjnej, podejmowania samodzielnego dzia ania i partnerstwa z lekarzem w zespole terapeutycznym.
Rozpoznanie piel gniarskie

Pierwszym etapem procesu piel gnowania jest rozpoznanie piel gniarskie (diagnoza piel gniarska), ktre warunkuje prawid owy przebieg proce-
* GUI Garret: Health need of the elderly. McMillan Press, London 1983.
27
su piel gnowania. Teresa Ch tnik* traktuje diagnoz piel gniarsk jako:

rozpoznanie indywidualnych potrzeb zdrowotnych pacjenta, stanowi cych problem piel gniarski, dokonane na podstawie danych o pacjencie
otrzymanych ze wszystkich dost pnych rde ". Natomiast Zofia Butrym i
wsp.** problem diagnozy piel gniarskiej rozpatruj przede wszystkim w
kategoriach problemw piel gnacyjnych. Definiuj one problem jako
okre lone zagro enie, a tak e dolegliwo ci odczuwane przez pacjenta,
trudno ci, jakie napotyka pacjent". Rozpatrywanie diagnozy piel gniarskiej w kategorii problemw jest szczeglnie u yteczne u chorych z okre lonymi dolegliwo ciami i objawami chorobowymi (np. duszno , obrz ki,
k, izolacja spo eczna).
Te dwa podej cia do diagnozy piel gniarskiej, pozornie sprzeczne, w
rzeczywisto ci dope niaj si . Znajomo potrzeb jest bowiem kierunkowskazem dla okre lenia problemw.
Literatura piel gniarska proponuje wiele podzia w klasyfikuj tych
potrzeby chorego oraz problemy piel gnacyjne.
Najpopularniejsz klasyfikacj potrzeb jest systematyka podana przez
A. M. Manslova. Uwzgl dnia ona szeroki zakres potrzeb s
cych
osobowo ci cz owieka i jego miejsce w spo ecze stwie. Potrzeby biologiczne w podziale Manslova stanowi jedynie ma y fragment zagadnienia.
Dlatego te do celw diagnostyki piel gniarskiej bardziej przydatny jest
prosty podzia na potrzeby: biologiczne (np. potrzeba zaspokojenia g odu,
potrzeba dost pu powietrza), psychiczne (np. potrzeba bezpiecze stwa,
potrzeba zachowania godno ci osobistej) oraz spo eczne (np. potrzeba
kontaktw z rodzin ). Piel gniarka ustalaj ca rozpoznanie piel gniarskie
powinna zwrci uwag nie tylko na potrzeby biologiczne, ale tak e na
potrzeby psychiczne i spo eczne, poniewa wp ywaj one w du ej mierze na
zachowanie chorego i jego wsp prac z zespo em lecz cym.
Problemy piel gnacyjne, wi ce si najcz ciej z okre lonymi potrzebami, mo na tak e podzieli na biologiczne, psychiczne i spo eczne,
jednak proponuje si tak e klasyfikacj problemw wg ich wa no ci
(g wne i poboczne), wed ug pilno ci rozwi zania (dora ne i przewlek e)
lub w inny sposb. Do klasyfikacji problemw nale y zastosowa taki
system kryteriw, ktry najlepiej zapewni ich ca ciowe rozpoznanie i
atwi okre lenie celw. W pierwszej kolejno ci powinny by rozpa* Teresa Ch tnik: Piel gniarstwo rodowiskowe. PZWL, Warszawa 1974. **
Zofia Butrym i wsp: Diagnoza piel gniarska. CMDNSSM, Warszawa 1990.
28
trywane problemy zagra aj ce yciu, godno ci i zaburzaj ce osobowo

chorego. Problemy mog by tak e sugerowane przez pacjenta lub jego
opiekunw. Ich hierarchia mo e ulec zmianie zale nie od tego, czy chory
jest leczony w szpitalu, czy w warunkach domowych.
Tak wi c diagnoza piel gniarska r ni si w sposb zasadniczy od
diagnozy lekarskiej. Rozpoznanie lekarskie zmierza do ustalenia rodzaju
choroby, oceny jej przyczyn i zaawansowania, stwierdzenia chorb
wsp istniej cych i powik , aby na podstawie tych danych ustali
wskazania do odpowiedniej terapii. Rozpoznanie piel gniarskie ma na celu
ustalenie rodzaju potrzeb opieku czych i zdrowotnych oraz okre lenie
problemw, do ktrych dochodzi si poprzez wyci ganie wnioskw ze
zgromadzonych informacji o pacjencie. Rozpoznanie lekarskie niekiedy
mo e zmienia si w czasie przebiegu choroby, jednak ambicj lekarza jest,
aby rozpoznanie pocz tkowe okaza o si zgodne z rozpoznaniem ostatecznym. [Natomiast rozpoznanie piel gniarskie ma charakter dynamiczny,
zmienia si wjiare przebiegu choroby i zdrowienia, poniewa stan
pacjenta, a wi c i problemy, znul:nl^ lsig^^asigjeczenia.
Rozpoznanie piel gniarskie powstaje w wyniku uporz dkowanego
post powania, ktre sk ada si z kilku etapw:
1) zebranie informacji ze wszystkich dost pnych rde ,
2) zinterpretowanie zebranych informacji,
3) okre lenie potrzeb chorego i problemw piel gnacyjnych na podstawie zebranych informacji,
4) ustalenie priorytetw potrzeb i problemw.
Najwa niejsze metody diagnostyki piel gniarskiej to wywiad i obserwacja chorego. We wsp czesnej medycynie jest to nie tylko obserwacja
bezpo rednia, ale tak e prowadzona za pomoc aparatury pomiarowej.
Zebrane wiadomo ci uzupe nia si analiz dokumentw posiadanych przez
chorego (np. karty informacyjne i inne dowody leczenia). Wymienione
metody indywidualizuje si w stosunku do ka dego chorego, a uzyskane
informacje nale y uzupe nia danymi uzyskanymi przez innych cz onkw
zespo u terapeutycznego. Trzeba d
do tego, aby rozpoznanie piel gniarskie czy o si z rozpoznaniem lekarskim, a proces piel gnowania z
procesem leczenia.
Wywiad dostarcza informacji o chorym, o jego stosunku do w asnej
choroby, faktu hospitalizacji, metod leczenia, planw yciowych oraz
sytuacji rodzinnej i spo eczno-zawodowej. Zbieraj c po raz pierwszy
informacje metod wywiadu, nale y poinformowa pacjenta o celu
29
wywiadu, aby by on wiadomy, e podawane przez niego informacje b

odpowiednio wykorzystane w planowaniu opieki. W przeciwnym razie
pacjent b dzie podejrzliwy co do intencji zbieranego wywiadu i b dzie
uchyla si od podawania prawdziwych i szczerych informacji.
Je li chory zosta przyj ty do szpitala ze wskaza nagl cych, nale y
wywiad piel gniarski zbiera stopniowo, pocz tkowo ograniczaj c si do
najwa niejszych informacji, aby nie m czy pacjenta. Wskazane jest, aby
w tym okresie uzupe ni wywiad od rodziny i opiekunw. W miar
poprawy stanu chorego w nast pnych dniach uzupe nia si wywiad
piel gniarski, stale go aktualizuj c. Uzupe niaj cy wywiad nale y zbiera
przy okazji np. wykonywania zabiegw. Piel gniarka powinna mie
umiej tno zadawania otwartych pyta , ktre sprowokuj pacjenta do
dawania wyczerpuj cych odpowiedzi.
Inn cenn umiej tno ci jest gztuka s uchania: nie tylko tego co mwi,
ale i co chce ukry osoba mwi ca. W rozmowie nale y u ywa przyst pnych s w, zrozumia ych dla chorego, unika pyta kr puj cych lub
sugeruj cych negatywn ocen . rd em informacji jest tak e rozmowa z
rodzin pacjenta, z lekarzem izby przyj oraz informacje przekazane
przez lekarza bezpo rednio opiekuj cego si chorym.
Uzupe niaj cym rd em informacji jest analiza dokumetw: karty
gor czkowej, wynikw bada diagnostycznych, indywidualnej karty zlece , posiadanych przez chorego kart informacyjnych. Kontakt z rodzin
pacjenta u atwia uzupe nienie tych dokumentw.
Po zebraniu informacji i ich w ciwej interpretacji piel gniarka powinna okre li problemy piel gnacyjne oraz ustali ich hierarchi .
W warunkach szpitalnych wszystkie problemy piel gnacyjne s realizowane przez piel gniark . Hierarchia problemw zale y wi c przede
wszystkim od stanu klinicznego pacjenta, intensywno ci leczenia oraz
mo liwo ci technicznych szpitala. Natomiast w w*arunkach leczenia domowego cz
zada piel gnacyjnych mo e by realizowana przez samego
pacjenta (samoopieka), przez jego rodzin lub opiekunw (opieka nieprofesjonalna), wreszcie przez odwiedzaj
go piel gniark (opieka
profesjonalna). W tych warunkach hierarchia problemw musi uwzgl dnia nie tylko stan zdrowia, ale tak e sytuacj rodowiskow , kwalifikacje
osb opiekuj cych si oraz mo liwo korzystania z pomocy fachowego
personelu medycznego. W warunkach domowych rozpoznanie piel gniarskie powinno wi c zmierza do w ciwego zorganizowania danej opieki
piel gnacyjnej przez ca y zesp osb opiekuj cych si chorym.
30
Wa nym elementem diagnozy piel gniarskiej jest obserwacja chorego.

Obserwowanie chorego oraz spostrzeganie wszystkich zmian zachodz cych w jego stanie zdrowia jest istotn tre ci pracy piel gniarki. Pozwala
ono na bie ce uzupe nianie i aktualizowanie rozpoznania piel gniarskiego. Powinno ono zawsze by : szybkie, dok adne, dyskretne, obiektywne
i po czone z umiej tno ci selekcji objaww oraz prawid ow ich ocen .
Jego warto zale y od wiedzy i do wiadczenia piel gniarki. Obserwowanie
chorego powinno stanowi samodzieln prac piel gniarki, wynikaj ca z
jej zainteresowa i realizowan niezale nie od zlece lekarskich.
Zadania diagnostyczne piel gniarki nie ograniczaj si do rozpoznania
piel gniarskiego,. Uczestniczy ona tak e w lekarskich badaniach diagnostycznych, pomaga w przeprowadzeniu badania przedmiotowego, pobiera i
wysy a materia do analiz laboratoryjnych, przygotowuje chorych do
zabiegw diagnostycznych i kontroluje ich realizacj . Obserwacja piel gniarska jest uzupe niaj cym rd em informacji dla lekarza. Kwalifikacje
piel gniarki w tym zakresie, jej spostrzegawczo i sumienno s wa nymi
atutami w procesie rozpoznawania i leczenia.
Planowanie
Nast pnym etapem procesu piel gnowania jest planowanie opieki
piel gniarskiej nad pacjentem i wdro enie tego planu do praktyki. Plan
powinien wynika ze szczeg owej analizy rozpoznania piel gniarskiego
oraz ustalonych priorytetw. Na podstawie tych danych piel gniarka
okre la cele post powania piel gniarskiego oraz rodki prowadz ce do
osi gni cia tych celw. Plan post powania powinien by sporz dzony w
formie pisemnej, musi dokumentowa zgromadzone informacje oraz
precyzowa poszczeglne cele, rodki niezb dne do realizacji celw oraz
kolejno planowanego post powania.
Cele powinny by okre lone w formie cis ej, poddaj cej si kontroli,
jasno sprecyzowane. Nale y te okre li przypuszczalny termin realizacji
poszczeglnych celw.
Literatura piel gniarska definiuje cel jako opis po danego stanu
fizycznego, psychicznego lub sytuacji spo ecznej, zakresu, w jakim oczekiwane jest jego zaistnienie, i osoby, ktrej dotyczy, natomiast w dzia aniu
praktycznym oznacza to udokumentowanie po danych wynikw zabiegw piel gniarskich w planie opieki piel gniarskiej".
31
Cele mo na sklasyfikowa jako bezpo rednie, po rednie lub odleg e.

Najbardziej dok adnie mo na okre li cele bezpo rednie (np. nawodnienie
chorego). Inna klasyfikacja uwzgl dnia cele oglne, dotycz ce ca ci
potrzeb zdrowotnych i wytyczaj ce oglny kierunek opieki, oraz cele
szczeg owe, odnosz ce si do poszczeglnych zabiegw piel gniarskich.
Ka dy cel powinien wynika tylko z jednej przes anki (np. z przes anki,
e chory bezwiednie oddaje mocz, wynika cel: zapobiec zanieczyszczaniu
si chorego, co mo e by osi gni te przez za enie cewnika do p cherza
moczowego).
Okre lenie, a zw aszcza realizacja celw, wymagaj aktywnej wsp pracy piel gniarki z chorym, niekiedy tak e z jego rodzin . Zach ta do
udzia u pacjenta w planowaniu opieki jest wyrazem szacunku dla jego praw
do okre lenia w asnych potrzeb oraz wp ywu na sposb ich zaspokajania.
Niekiedy s potrzebne decyzje kompromisowe (np. w sprawie ograniczenia
palenia papierosw). cis a wsp praca z rodzin pacjenta jest nieodzowna
w przypadku chorych ob nie, chorych z ograniczonym kontaktem, a
przede wszystkim w okresie wypisywania chorego ze szpitala i organizowania leczenia domowego.
Wybr metod post powania nale y do piel gniarki, jednak powinien
pozostawa w zasadniczej zgodno ci z planem leczenia ustalonym przez
lekarza. Nale y planowa zabiegi najodpowiedniejsze do zaakceptowania
przez chorego i jego rodzin , a jednocze nie najbardziej skuteczne i najmniej dotkliwe.
Plan post powania piel gniarskiego powinien by wynikiem wsp pracy
ca ego zespo u piel gniarskiego. Z tego te wzgl du powinien by sporz dzony w formie pisemnej, z udokumentowaniem zgromadzonych danych
dotycz cych cHorego oraz sprecyzowaniem kolejno ci planowanego post powania. Zapisy dotycz ce celw, planowanych zabiegw i ich realizacji
oraz wynikw post powania powinny ci le czy si ze sob i da w ten
sposb ca kowity obraz opieki. Plan powinien by prosty, przejrzysty,
atwy do adaptacji, modyfikacji i poszerzenia. W ka dej chwili piel gniarka
powinna wiedzie , ktre potrzeby zosta y zaspokojone i ktre cele
osi gni to.
32
Realizacja
Trzecim etapem procesu piel gnowania jest realizacja opieki piel gniarskiej. Wed ug opinii wiatowej Organizacji Zdrowia etap ten nale y
rozumie jako .. przeprowadzenie okre lonych zabiegw ukierunkowanych na osi gni cie okre lonych celw". Zabiegi te obejmuj wszystko to,
co piel gniarka wykonuje dla piel gnowanego przy nim i z nim, aby
realizowa cele opieki cznie z dokumentacj poszczeglnych zabiegw
w planie opieki piel gniarskiej" (WHO-EURO 1981).
W tym etapie adaptuje si plan opieki do dzia
praktycznych.
Piel gniarka stosuje r ne metody w pracy z chorym np. s uchanie
pacjenta, wykonywanie czynno ci piel gnacyjnych. Wymagana jest tak e
od niej techniczna umiej tno wykonywania zabiegw leczniczych, obugi aparatury diagnostycznej i kontroluj cej stan pacjenta.
Podstaw do realizowania opieki piel gniarskiej s dwa pierwsze etapy.
Realizacja tej opieki prowadzona jest przez r ne osoby, a jej ci
zapewnia planowanie i w ciwe dokumentowanie dzia .
Na etapie planowania powinny zapa decyzje, jak i kto ma sprawowa
opiek . Odpowiedzialno za wyniki ponosi profesjonalna piel gniarka.
Prawid ow realizacj warunkuje atmosfera wsp dzia ania i kooperacji.
Przydzielaj c czynno ci piel gniarskie do wykonania nale y uwzgl dni
do wiadczenia piel gniarek i innych osb, a tak e indywidualne cechy
chorego i piel gniarki.
W realizacji opieki wa ne jest aktywne uczestnictwo chorego lub jego
rodziny. W czenie rodziny w opiek stanowi przygotowanie do kontynuowania opieki, gdyby by o to konieczne po wypisaniu chorego ze
szpitala.
Nale y systematycznie zbiera informacje o reakcji chorego na wykonywane czynno ci piel gniarki i ewentualnych post pach lub zjawiskach
ujemnych w sytuacji chorego. Ka da obserwacja powinna by odnotowana
i uwzgl dniona w pracy z chorym. Informacje o realizacji opieki powinny
jasno oddawa stan chorego, bezpo rednio czy si z rozpoznan
potrzeb oraz zgadza si z celami opieki ustalonymi wcze niej.
Zastosowanie planu opieki w dzia aniu to sprawdzenie wcze niej
ustalonych teoretycznych za
. Podobnie jak na etapie gromadzenia
informacji o pacjencie piel gniarka korzysta a z danych zawartych w dokumentacji lekarskiej, tak i w fazie realizacji opieki powinna uwzgl dnia
wskazwki i polecenia lekarskie dotycz ce problemw zdrowotnych
33
pacjenta. Szczegln uwag musi zwrci na zlecenia lekarskie dotycz ce

podawania lekw, wykonywania bada , zabiegw leczniczych itp.
Piel gnuj c pacjenta zgodnie z zasadami procesu piel gnowania piel gniarka opiera si na indywidualnym planie opieki, a wsp uczestnicz c w
procesie leczenia
na zleceniach lekarskich, ktre musz by uwzgl dnione w planie realizowanym przez piel gniark .
Wyr nia si nast puj ce czynno ci piel gniarskie zwi zane z piel gnacj
bezpo redni na oddziale chorb wewn trznych:
1. Czynno ci zwi zane z utrzymaniem higieny osobistej chorego i jego
najbli szego otoczenia: piel, toaleta cia a, toaleta jamy ustnej, mycie r k,
podmywanie, mycie g owy, golenie, obcinanie paznokci, nacieranie i masa
skry, zmiana bielizny osobistej i po cielowej, s anie ka, wietrzenie sali,
ocieplanie termoforami lub poduszk elektryczn , toaleta po miertna itp.
2. Czynno ci zwi zane z ywieniem i wydalaniem: rozdawanie posi kw
i pomoc w ich spo ywaniu, karmienie doustne i przez zg bnik, podawanie
ynw mi dzy posi kami, cewnikowanie p cherza moczowego, lewatywa,
zak adanie rurki odbytniczej, podawanie i zabieranie basenu, prowadzenie
pacjenta do toalety, wymiana pojemnika na mocz u osb z za onym
cewnikiem itp.
3. Czynno ci zwi zane z pozycj i ruchem pacjenta: zmiana pozycji
pacjenta w
ku, stosowanie udogodnie , sadzanie na fotel lub wzek,
wiczenia g bokiego oddychania, wiczenia aktywnego ruchu, pionizowanie, spacerowanie, zabezpieczenie pacjenta przed urazem w ku itp.
4. Czynno ci zwi zane z diagnozowaniem i jego dokumentacja: wa enie
i mierzenie wzrostu, pomiar cz sto ci t tna i oddechu, mierzenie ci nienia
tniczego, pobieranie materia u do bada , prby uczuleniowe, udzia w
wizycie lekarskiej i w specjalistycznych badaniach diagnostycznych,
prowadzenie terminarza bada i konsultacji, pisanie raportu, przyjmowanie
i zapisywanie zlece lekarskich na sali chorych itp.
5. Czynno ci terapeutyczne: podawanie lekw drog doustn , we
wstrzykni ciach i wlewach kroplowych, zmiana opatrunku, wykonywanie
ok adw, na wietla i inhalacji, stosowanie tlenu, wymiana zg bnikw,
piel gnacja odle yn, odsysanie tre ci z
dka lub drg oddechowych,
przygotowanie do przetocze krwi lub innych zabiegw terapeutycznych,
w stanach zagro enia wykonywanie czynno ci reanimacyjnych.
6. Czynno ci po czone z nawi zywaniem kontaktu z chorym: zbieranie
wywiadu, zapoznanie pacjenta z oddzia em i regulaminem oddzia u,
rozmowy z chorym i rodzin , nauczanie i demonstrowanie czynno ci
34
piel gnacyjnych i leczniczych (np. podawanie insuliny), szerzenie o wiaty

zdrowotnej, organizacja wolnego czasu chorego, wypisywanie pacjenta z
oddzia u.
Realizuj c plan opieki piel gniarka powinna wsp pracowa z pacjentem, informowa go o swoich zamierzeniach. Istotn rol w praktycznej
realizacji planu opieki odgrywa dokumentacja, w ktrej powinny by
przedstawione wykonywane czynno ci piel gnacyjne. Dokumentacja gwarantuje zachowanie ci
ci opieki przy zmieniaj cej si obsadzie piel gniarskiej.
Ocena wynikw
Poniewa proces indywidualnej opieki ma charakter dynamiczny,
konieczne jest sta e aktualizowanie oceny post powania piel gniarskiego,
rozpoznanie potrzeb, czynno ci piel gnacyjnych, zakre lanych celw i
osi gni tych wynikw oraz adaptacja planw do zmieniaj cej si sytuacji
chorego.
Celem ostatniego etapu procesu piel gnowania jest ocena skuteczno ci
opieki piel gniarskiej, ktrego nast pstwem mo e by zmiana koncepcji
piel gnowania. Piel gniarka powinna odpowiedzie sobie na pytanie, czy
jest pewna, e wykonywana przez ni opieka wp yn a na popraw stanu
zdrowia lub wyzdrowienie pacjenta. Podstawowym celem oceniania jest
ustalenie, czy opieka piel gnacyjna by a prawid owa, czy doprowadzi a do
zaspokojenia rozpoznanej potrzeby. Nale y pami ta , e ocenianie odgrywaj ce decyduj
rol w ko cowej fazie procesu powinno dotyczy
wszystkich etapw procesu piel gnowania. Warunkuje to wychwycenie w
por b dw i niedoci gni w opiece piel gnacyjnej. Wnikliwa ocena
wp ywa na podniesienie jako ci wiadczonej opieki. W etapie tym piel gniarka powinna udzieli sobie odpowiedzi na wiele pyta , np.:
1) czy realizowany cel piel gnowania zosta osi gni ty?
2) czy cel nie zosta okre lony na zbyt niskim lub wysokim poziomie?
3) czy zastosowane sposoby piel gnowania by y skuteczne?
4) czy prawid owy by dobr osb sprawuj cych opiek ?
5) jakie zjawiska ujemne wyst pi y w toku piel gnowania?
6) jaka jest opinia pacjenta o przebiegu i wynikach piel gnowania? W
procesie oceny nale y pos ugiwa si nie tylko danymi obiektywnymi,
lecz tak e subiektywnymi, np. wysokie u enie, zalecane w zapaleniu p uc,
3*
35
mo e okaza si dla chorego niewygodne, co nie sprzyja oczywi cie

poprawie samopoczucia.
Pacjent i jego rodzina, wprowadzeni w planowanie, wsplnie z piel gniark powinni uczestniczy w ocenie uzyskanych wynikw, ktrej przedmiotem s zarwno problemy nowo powsta e jak i te, ktre nie zosta y
rozwi zane. Nale y stara si wyja ni przyczyn niepowodze oraz ustali
nowe, bardziej skuteczne rodki piel gnacyjne, a tak e zach ca pacjenta
do wsp pracy i realizacji celw.
Problemy nie rozwi zane powinny by ponownie rozwa one, aby
przekona si , czy podstawowe cele zosta y w ciwie zidentyfikowane
oraz czy nie powsta y dodatkowe czynniki utrudniaj ce realizacj celw.
Mo e to prowadzi do zmiany planu lub metod post powania. Wwczas
piel gniarka ma nast puj ce mo liwo ci:
1) zmieni cel, utrzymuj c ten sam sposb piel gnowania,
2) zmieni sposb piel gnowania, utrzymuj c ten sam cel,
3) zmieni cel i sposb piel gnowania,
4) zmieni dane oceniaj ce oraz utrzyma cel i sposb piel gnowania nie
zmienione.
Wynik procesu piel gnowania pacjenta na oddziale chorb wewn trznych zale y nie tylko od piel gniarki, ale od wielu innych czynnikw, m.in.
organizacji pracy na oddziale, liczby personelu, jego kwalifikacji, wyposaenia w sprz t i leki, poziomu opieki piel gniarskiej, doboru indywidualnego post powania piel gnacyjnego stosownie do stanu pacjenta, terminowo ci wykonywanych zabiegw, metod ich wykonywania, dyscypliny
pracy, znajomo ci aktualnego stanu zdrowia pacjenta itp.
Ka da piel gniarka, a szczeglnie pracuj ca na oddziale szpitalnym, jest
zobowi zana do poszukiwania w procesie piel gnacji coraz lepszych
rozwi za , stosowania skuteczniejszych metod pracy, wyeliminowania z
opieki nad chorym rutyny i nieuzasadnionych nawykw.
Dokumentacja procesu piel gnowania

Prawid owa realizacja wszystkich etapw procesu piel gnowania wymaga prowadzenia cis ej dokumentacji, ktra pozwala na obiektywn ocen
stopnia prawid owo ci rozpoznania problemw i skuteczno ci post powania piel gniarskiego. W dotychczasowej tradycji piel gniarka nie prowadzi a na oddziale szpitalnym samodzielnej dokumentacji lub ogranicza a
36
Tabela 3.1 Wzr wywiadu

piel gniarskiego (wg A. Marriner w modyfikacji)
Cz
Cz
I. Dane personalne (nazwisko, wiek, adres, stan cywilny).

II. Rozpoznanie lekarskie (rozpoznanie w dniu przyj cia, przyczyna hospitalizacji,
wne dolegliwo ci). Cz III. Poprzednie leczenie (czy by hospitalizowany, kiedy,
gdzie, jakie choroby przeby ,
czy leczy si z powodu przewlek ych chorb itp.).
Cz
IV. Aktywno dnia codziennego:
1. Mycie (czy myje si samodzielnie, czy myje si codziennie).
2.
by (czy ma szczoteczk do z bw, czy myje z by codziennie, czy jest pod kontrol
dentysty).
3.
piel (jak cz sto si k pie, czy wymaga pomocy przy k pieli, inne problemy zwi zane z utrzymaniem higieny osobistej).
4. Paznokcie, (piel gnacja r k, piel gnacja ng).
5. Oddawanie stolca (czy ma regularne wypr nienia, zaparcia, biegunki, czy stosuje
leki czyszcz ce).
6. Oddawanie moczu (jak cz sto, wygl d moczu, trudno ci przy oddawaniu moczu, nietrzymanie moczu).
7. Od ywianie (czy jada regularnie, pora posi kw, ulubione potrawy, czy jest na
specjalnej diecie, czy ma uczulenia pokarmowe).
8. Aktywno ruchowa (czy jest sprawny fizycznie, ewentualne ograniczenia ruchw:
pora enia, ble, zmiany stawowe, czy stosuje gimnastyk , spacery, pracuje fizycznie).
9. Wypoczynek (o ktrej godzinie wstaje, o ktrej godzinie k adzie si , sen: czy atwo
zasypia, czy ma niespokojne sny, czy stosuje rodki nasenne).
10. Upodobania (sposb sp dzania wolnego czasu, ulubione zaj cia, u ywki: alkohol,
papierosy, kawa, jak cz sto, w jakich ilo ciach).
Cz V. Stan psychiczny (w zakresie dost pnym piel gniarce):
1. Kontakt psychiczny z chorym: dobry, ograniczony, bez kontaktu.
2. Nastrj: pobudzenie, depresja, dra liwo .
3. Inne uchwytne zmiany psychiczne.
Cz
VI. Stan fizyczny (w zakresie dost pnym piel gniarce):
1.
2.
3.
4.
5.
Od ywianie (oty y, wyniszczony itp.).

Wygl d skry (obrz ki, blado , taczka itp.).
Wzrok, s uch.
Duszno (u enie w ku, wyd enie oddechu, sinica).
Inne uchwytne zmiany.
Cz
VII. Sytuacja spo eczno-ekonomiczna (zawd, rodzaj pracy, warunki pracy: ha as,
zadymienie itp., je li na rencie, to od kiedy, z jakiego powodu, wykszta cenie, standard
mieszkaniowy i materialny itp.).
Cz
VIII. Dodatkowe informacje (uzyskane od chorego, czy od rodziny lub innych osb,
dane z dokumentw).
37
si do pisemnego sprawozdania z pe nionego dy uru. Jednak zmiana

pogl dw w zakresie zada piel gniarki, uwidoczniona najlepiej w zasadach procesu piel gnowania, uzasadnia postulat odst pienia od dotychczasowej tradycji i wprowadzenia typowego dokumentu, obrazuj cego
opiek piel gniarsk nad poszczeglnymi chorymi. Tym dokumentem ma
by historia piel gniarska (lub historia piel gnowania", poniewa nie
ustalono arbitralnie polskiego t umaczenia angielskiej nazwy: nursing
history form").
Historia piel gnowania jest to dokument przypominaj cy lekarsk
histori choroby, jednak dotyczy innych zagadnie i s y do rozpoznawania problemw piel gnacyjnych, ustalenia celw i notowania przebiegu dzia alno ci piel gniarskiej. Tak wi c wed ug najnowszych zasad pobyt
chorego w szpitalu powinien by odnotowany w dwch dokumentach:
historii choroby prowadzonej przez lekarza i historii piel gnowania
prowadzonej przez piel gniark . Nale y d
do tego, aby oba te
dokumenty wzajemnie si uzupe nia y, poniewa nie zaproponowano
dotychczas wsplnej historii lekarsko-piel gniarskiej. Praca piel gniarki
poza szpitalem, zw aszcza w domu przewlekle lub ob nie chorego,
powinna tak e by udokumentowana w postaci historii piel gnowania,
cho rodzaj problemw i ich rozwi zania s odmienne.
Historia piel gniarska powinna by za ona przy rozpoczynaniu
procesu piel gnowania, tj. w pierwszym dniu hospitalizacji. W nast pnych
dniach historia jest uzupe niana bie cymi informacjami. W polskim
szpitalnictwie nie ma jeszcze ustalonego wzoru historii piel gniarskiej. Z
tego wzgl du w tab. 3.1 podajemy przyk ad zaczerpni ty z pi miennictwa
angloj zycznego. Formularz historii piel gniarskiej, poza danymi personalnymi, precyzuje kilka grup zagadnie , nieodzownych do ustalenia
potrzeb chorego i wynikaj cych z nich problemw piel gnacyjnych.
Zakres tych informacji zasadniczo r ni si od informacji zawartych w
lekarskiej historii choroby.
Po za eniu historii piel gniarskiej i przeprowadzeniu rozpoznania
piel gniarskiego przyst puje si do ustalenia celw oraz sposobu ich
realizacji. Ta cz
procesu piel gnowania wymaga innego sposobu
dokumentowania. Przedstawiamy taki przyk ad w tab. 3.2. Pod poszczeglnymi datami, a niekiedy nawet z rozbiciem na godziny, piel gniarka notuje problemy i wynikaj ce z nich cele oraz plan post powania
piel gnacyjnego, wyznaczaj c konkretne czynno ci, a po ich wykonaniu
przeprowadzaj c ocen .
38
Tabela 3.2
Data
24.XI.
25.XI.
Karta opieki piel gnacyjnej

(przyk ad problemu i jego rozwi zanie)
Realizacja celu
Cel dziaProblem
(dzia anie piel gniarskie)
ania
Odwodnie-
Nawodnie-
1. Kontrola masy cia a i ilo-
nie po kilkudniowej
biegunce
nie
ci dobowej moczu
spr ysta, lu2. Podanie do ylne 2000 ml zwki jamy ustynu wg zlece lekarza 3. nej wilgotne
Nawodnienie doustne 1000 ml
ynu 800 kleik
200 ml
1000 woda mineralna
200 ml 1200 kompot
200
ml 1800 herbata - 200 ml
2000 kleik
200 ml
Jak wy ej
Jak wy ej
1. 1000 ml p ynw do ylnie Diureza dobowa

wg zlece lekarza
1200 ml
2. Nawodnienie
doustne
1000 ml 800
kleik
200 ml
1000 kisiel
200 ml
1200 woda mineralna
200 ml
1600 kompot
200 ml
2000 zupa
mleczna
200 ml
26.XI.
30.XI.
Ocena
Kontrola masy cia a
Planowane
badanie endoskopowe
dolnego odcinka jelita
grubego
Przygoto1. Wyja niono choremu, na

wanie paczym polega rektoskopia
cjenta do
oraz e nie jest to badanie
rektoskobolesne
pii:
2. Wieczorem i rano wyko1) psychi
nano lewatyw przeczyszczne
czaj
2) fizyczne
Skra bardziej
Uzyskano zwi kszenie masy

cia a o 1,5 kg
Pacjent przygotowany do rektoskopii
Badanie znis
dobrze
39
W cz ci podr cznika opisuj cej klinik chorb podajemy przyk ady

przypadkw chorobowych wraz z elementami procesu piel gnowania.
Przyk ady pomog w przyswojeniu nowych tendencji. Z tego samego
wzgl du uwa amy za celowe podanie kilku pozycji pi miennictwa, w ktrym piel gniarki znajd szczeg owe wyja nienie zasad procesu piel gnowania.
Literatura uzupe niaj ca

Butrym Z. i in: Diagnoza piel gniarska. CMDNSSM, Warszawa 1990.
Gr jek J.: Etapy procesu piel gnowania. Piel gniarka i Po na, 1981, nr 6.
Grajek J.: Proces piel gnowania
rozpoznanie potrzeb opieku czych. Piel gniarka i
Po na, 1981, nr 7.
Grajek J.: Planowanie opieki piel gniarskiej nad pacjentem. Piel gniarka i Po na, 1981,
nr 8.
Gjarek J.: Proces piel gnowania realizacja planu opieki. Piel gniarka i Po na, 1981,
nr 9.
Grajek J.: Proces piel gnowania
ocena dzia . Piel gniarka i Po na, 1981, nr
10 11.
Grajek J.: Dokumentacja w procesie piel gnowania. Piel gniarka i Po na, 1982, nr
2.
Hunt P., Sendell B.: Piel gniarstwo doros ych z okre lonymi zaburzeniami fizjologicznymi.
PZWL, Warszawa 1990.
Marriner A.: The nursing process. London 1983.
Skibska B., Majkowska B.: Teoretyczne podstawy procesu piel gnowania. Piel gniarka i
Po na, 1982, nr 6.
4. Choroby uk adu pokarmowego
Anatomia i fizjologia narz du trawienia

Uk ad trawienny sk ada si z przewodu pokarmowego oraz wsp pracuj cych z nim dwch du ych gruczo w trawiennych: w troby i trzustki.
Przewd pokarmowy zaczyna si jam ustn , w ktrej znajduj si uj cia
przewodw gruczo w linowych przyusznych, pod uchwowych i podzykowych. Jama ustna graniczy przez uki podniebienne z gard em, ktre
nast pnie przechodzi w prze yk. Prze yk le y w tylnym rdpiersiu klatki
piersiowej, mi dzy kr gos upem a tchawic . Po skrzy owaniu z lewym
oskrzelem przylega do worka osierdziowego i uk ada si jakby na lewym
przedsionku serca. Na wysoko ci XI kr gu piersiowego prze yk przedostaje si przez rozwr przepony do jamy brzusznej i czy si z
dkiem
w miejscu zwanym wpustem.
dek le y w nadbrzuszu rodkowym i przy badaniu mo na go
wymaca w do ku podsercowym. W obr bie
dka wyr niamy: wpust,
dno, trzon oraz od wiernik, ktry oddziela
dek od dwunastnicy.
Dwunastnica jest pierwszym odcinkiemy'e//ta cienkiego. W niej znajduje si
uj cie przewodu
ciowego wsplnego i przewodu trzustkowego. Dalsze
odcinki jelita cienkiego to: jelito czcze i jelito kr te, ktre przechodzi w
jelito grube. Jelito grube rozpoczyna si k tnic , po on po prawej
stronie podbrzusza, z odchodz cym od niej wyrostkiem robaczkowym,
nast pnie ukowato okr a od gry jam brzuszn (st d nazwa: okr nica)
i w lewym podbrzuszu przechodzi w okr nic esowat , a nast pnie
odbytnic . Przewd pokarmowy ko czy si odbytem, zamykanym przez
dwa okr ne mi nie zwieracze: wewn trzny i zewn trzny. Budowa
odbytu usposabia do powstawania ylakw zwanych guzkami krwawnicowymi.
41
wnym zadaniem przewodu pokarmowego jest fizykochemiczna

przerbka i wch anianie pokarmw. W jamie ustnej odbywa si mechaniczna obrbka k sa pokarmu. Wydzielana przez gruczo y linowe do jamy
ustnej lina zawiera enzym
amylaz linow , ktra rozk ada skrobi na
dwucukry. W
dku rozpoczyna si trawienie bia ek. Istotnym sk adnikiem soku
dkowego jest kwas solny oraz enzymy: pepsyna i katepsyna rozk adaj ce bia ko.
dek wydziela w ci gu doby ok. 2,5 1 soku
dkowego. Ruchy perystaltyczne z
dka przesuwaj wymieszan
papk pokarmow do jelita cienkiego, gdzie odbywaj si : dalsze trawienie
bia ek, t uszczw i w glowodanw oraz procesy wch aniania aminokwasw, cukrw prostych, kwasw t uszczowych i wody. Bia ka, ktrych
trawienie zaczyna si w
dku, poddane s dalszemu procesowi trawienia
przez enzymy trypsyn i chymotrypsyn , zawarte w soku trzustkowym.
Rozk adane s one na aminokwasy i w tej postaci wch aniane. T uszcze s
emulgowane przez
i hydrolizowane pod wp ywem lipazy trzustkowej.
Trawienie w glowodanw, zapocz tkowane w jamie ustnej, jest kontynuowane przez amylaz trzustkow .
Ten z ony proces mechanicznego i chemicznego przetwarzania pokarmw oraz wch aniania produktw trawienia odbywa si pod kontrol
uk adu nerwowego autonomicznego oraz szeregu hormonw wydzielanych w przewodzie pokarmowym. Dzi ki temu mo liwe jest sprawne
funkcjonowanie uk adu trawienia, niezale nie od rodzaju pokarmw i pory
przyjmowania posi kw.
troba jest g wnym narz dem mi szowym zwi zanym z przewodem
pokarmowym i odgrywaj cym istotn rol w procesach trawienia i przemiany materii. Zbudowana jest z dwch rodzajw komrek: hepatocytw,
stanowi cych w ciwe komrki w trobowe, oraz komrek gwia dzistych
Kupfera, ktre nale
do uk adu makrofagw. Komrki w trobowe
uk adaj si w zraziki, w ktrych centrum przebiega
a rodkowa,
natomiast na obrze ach znajduj si odga zienia t tnicy w trobowej,
y
wrotnej i przewodw ciowych. Budowa zrazikowa wynika ze szczeglnej struktury unaczynienia troby. Krew ylna z narz dw jamy brzusznej
dop ywa do w troby przez
wrotn , ktra dziel c si na coraz mniejsze
ga zki dochodzi przez
y mi dzyzrazikowe do sieci naczy w osowatych, po czonych bezpo rednio z komrkami mi szu w troby. Krew
ylna, od obwodu zrazika, sp ywa do y rodkowej, a nast pnie do coraz
szerszych rozga zie
w trobowych, ktre odprowadzaj krew do
y
wnej dolnej. Ponadto a wrotna z
g wn doln czy si przez
42
y prze ykowe, przyp pkowe oraz y pow ok jamy brzusznej. W troba

od ywiana jest przez krew t tnicz z rozga zie t tnicy w trobowej. Takie
unaczynienie w troby sprawia, e wszystkie zwi zki chemiczne wch oni te
w przewodzie pokarmowym dostaj si najpierw do w troby, a dopiero po
przenikni ciu przez ni
do oglnoustrojowego uk adu naczy krwiono nych.
troba odgrywa rol najwi kszego o rodka metabolicznego w organizmie. Zadania jej polegaj na:
1) udziale w syntezie, katabolizmie i magazynowaniu w glowodanw,
bia ek i t uszczw,
2) detoksykacji, czyli rozk adaniu truj cych zwi zkw chemicznych,
3) udziale w regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej,
4) udziale w gospodarce pierwiastkami ladowymi,
5) produkcji ci.
W uk adzie siateczkowo- rdb onkowym w troby dochodzi do przemiany hemoglobiny, uzyskanej z rozpadu erytrocytw, do bilirubiny, ktra
obok kwasw
ciowych, cholesterolu, lipidw jest jednym z g wnych
sk adnikw
ci.
z komrek w trobowych jest wydzielana przez
przewody
ciowe w przestrzeniach wrotnych do drg
ciowych, a
nast pnie do dwunastnicy. W dwunastnicy i jelicie cienkim bilirubina jest
dalej przetwarzana; wp ywa ona na brunatne zabarwienie stolca. Barwniki
ciowe (urobilinogen), wydzielane z moczem, powoduj jego
te
zabarwienie.
cherzyk
ciowy jest zbiornikiem
ci, ktry zabezpiecza stosowny
do potrzeb dop yw
ci do dwunastnicy. W troba stale produkuje
,
ktra przez przewd w trobowy i przewd p cherzykowy przedostaje si
do p cherzyka ciowego i tu jest zag szczana (ryc. 4.1). W prawid owym
cherzyku mie ci si 20 70 ml
ci. Pod wp ywem skurczu p cherzyka
przedostaje si przez przewd ciowy wsplny i brodawk dwunastnicz do dwunastnicy. W troba produkuje od 500 do 1500 ml
ci na
dob .
Trzustka jest gruczo em zbudowanym z dwch r nych cz ci: egzokrynnej, czyli zewn trzwydzielniczej, ktra sk ada si ze zrazikw produkuj cych enzymy trwienne wydzielane do dwunastnicy, oraz endokrynnej,
czyli wewn trzwydzielniczej, ktr stanowi wyspy trzustkowe (Langerhansa) wytwarzaj ce insulin i glukagon.
Cz
egzokrynna trzustki wydziela sok trzustkowy, zawieraj cy nast puj ce enzymy trawienne: amylaz , ktra hydrolizuje dwucukry do
Ryc. 4.1. Budowa drg ciowych: 1

przewody
trobowy wsplny, 3 przewd p cherzykowy, 4
ciowy wsplny, 6 dwunastnica, 7
ciowe w trobowe, 2 przewd

przewd trzustkowy, 5 przewd
p cherzyk ciowy.
cukrw prostych, lipaz , ktra hydrolizuje t uszcze, oraz kilka enzymw

hydrolizuj cych peptydy do aminokwasw, mianowicie trypsyn , chymotrypsyn i inne. Ponadto trzustka produkuje enzym
kalikrein , rozlu niaj
mi nie g adkie i powoduj
spadek ci nienia t tniczego. Wydzielanie egzokrynne trzustki regulowane jest przez wp yw nerww,
kwa no soku
dkowego oraz hormony: sekretyn i cholecystokini-n pankreozymin .
Klinika chorb uk adu pokarmowego

Choroby jamy ustnej
Jama ustna i gard o, jako pocz tek przewodu pokarmowego, stanowi
miejsce, w ktrym mog objawia si procesy chorobowe tocz ce si w
dalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Zmiany chorobowe w jamie
ustnej mog te by wyrazem stanw chorobowych innych uk adw, np.
uk adu krwiotwrczego.
Dawniej przypisywano du e znaczenie diagnostyczne wygl dowi j zyka. W istocie ob ony" j zyk, pokryty bia o-szarym nalotem, nie ma
wi kszego znaczenia i cz sto jest po prostu nast pstwem spo ywania
mi kkich, rozgotowanych pokarmw, ktre nie mog mechanicznie
44
oczy ci b ony luzowej j zyka. S jednak choroby, w ktrych j zyk

przybiera charakterystyczny wygl d. W p onicy staje si malinowy, w
niektrych awitaminozach
ywoczerwony. Blady j zyk, o wyg adzonej,
jakby polerowanej powierzchni, wyst puje w niedokrwisto ci z liwej.
Czarny nalot mo e si pojawia po d szym leczeniu antybiotykami, jako
objaw grzybicy. Owrzodzenia brzegw j zyka, cz sto bardzo bolesne,
mog by wywo ane urazem (np. niewygodn protez ), awitaminoz ,
niektrymi chorobami krwi. Niebolesne, twarde owrzodzenie najcz ciej
okazuje si rakiem j zyka. Wysuszenie j zyka, warg i b on luzowych jamy
ustnej jest objawem odwodnienia.
Schorzeniem sprawiaj cym przykre dolegliwo ci jest wrzodziej ce zapalenie jamy ustnej {stomatitis ulcerosa). ona luzowa jamy ustnej jest
zaczerwieniona i rozpulchniona, na wewn trznej cianie policzkw i podniebieniu powstaj owrzodzenia pokryte
tymi nalotami. Wrzodziej ce
zapalenie jamy ustnej przebiega z gor czk , linotokiem oraz powi kszeniem w w ch onnych pod uchwowych.
W leczeniu zapale jest skuteczne podawanie antybiotykw oglnie i
miejscowo oraz stosowanie p ynw dzia aj cych przeciwzapalnie ci gaco (rumianek, sza wia).
Podobne zmiany mog by jednym z pierwszych objaww ostrej
bia aczki szpikowej lub agranulocytozy, cho w tej ostatniej owrzodzenia
anergiczne, bez zmian zapalnych na brzegach owrzodze .
Choroby prze yku

Zapalenie prze yku {oesophagiti )
Mo e by wywo ane gor cymi pokarmami, substancjami dra ni cymi

(np. st one kwasy lub ugi), zarzucaniem do prze yku soku
dkowego,
owrzodzeniem prze yku. Objawem domiuj cym jest bolesno przy po ykaniu pokarmw, zw aszcza du ych i le pogryzionych k sw.
Leczenie zale y od przyczyny zapalenia.
ylaki prze yku (yarices oesophagei)
Powstaj one przy rozszerzeniu

w tkance pod luzowej prze yku.
wn przyczyn tworzenia si ylakw jest nadci nienie w yle wrotnej,
spowodowane najcz ciej marsko ci w troby. ylaki prze yku mog

przez wiele lat nie dawa adnych objaww klinicznych. Niekiedy jednak
staj si przyczyn obfitych krwawie z przewodu pokarmowego. Krwotoki te mog przebiega bardzo dramatycznie i stanowi cz sto przyczyn
zgonu.
Krwotok z ylakw wymaga terapii bardzo aktywnej. Zak ada si
zg bnik Sengstakena o dwu balonach, ktre po wprowadzeniu zg bnika
wype nia si powietrzem. Pierwszy, do d ugi, balon wype nia prze yk i
uciska na krwawi ce naczynie ylne. Drugi musi si znale poni ej
wpustu, stabilizuj c ca y cewnik. Ko cwka cewnika ma otwory, przez
ktre mo na odsysa krew, p uka
dek i podawa leki (ryc. 4.2).
Ryc. 4.2. Zg bnik Sengstakena za
ony do prze yku i
dka.
Konieczne jest szybkie uzupe nienie utraconej krwi oraz podanie lekw
wzmagaj cych krzepliwo krwi. W specjalistycznych klinikach i na
oddzia ach gastrologii stosuje si tak e endoskopow obliteracj ylakw
prze yku, tj. zamkni cie wiat a ylaka w czasie wykonywania wziernikowania prze yku (ezofagoskopia).
46
Rak prze yku (carcinoma oesophagef)
Schorzenie ma etiologi nieznan , nale y jednak podkre li wielkie

znaczenie alkoholu i nikotyny w powstawaniu i przy pieszaniu rozwoju
choroby. Najcz ciej choruj m czy ni po 60 r .
Objawy kliniczne m\Q
od wielko ci nowotworu i stopnia zw enia
prze yku. Pocz tkowo s nietypowe: niesmak, zmiana upodoba pokarmowych, niech do niektrych potraw, czasami ble za mostkiem (nale y
je r nicowa z niewydolno ci naczy wie cowych serca), uporczywa
czkawka (wskutek podra nienia nerwu przeponowego), brak aknienia,
chudni cie. Nast pnie wyst puj zaburzenia po ykania, pocz tkowo jedynie pokarmw sta ych, potem tak e p ynnych. Rzadko wyst puje uczucie
cia a obcego w prze yku. W p niejszym okresie wyst puje niedokrwisto ,
objawy odwodnienia wskutek zaburze po ykania, niedobory bia ek. W
okresie ko cowym, przy skrajnym wyniszczeniu i odwodnieniu mog
wyst powa krwawienia z prze yku pod postaci wymiotw zawieraj cych
wie skrzep krew.
Rozpoznanie ustala si na podstawie objaww klinicznych, badania
radiologicznego oraz ezofagoskopii i pobrania wycinka do badania
histopatologicznego.
Leczenie jest wy cznie chirurgiczne, a rokowanie z e. Jedynie 5%
chorych prze ywa okres pi cioletni.
Choroby
dka i dwunastnicy
Zapalenie b ony luzowej
dka (gastritis)
Ostre zapalenie b ony luzowej

dka jest najcz ciej wywo ane przez
dy dietetyczne: pokarmy trudno strawne, le przygotowane lub niewie e, ostre przyprawy w du ych ilo ciach, obfite posi ki, alkohol.
Cz stym czynnikiem chorobotwrczym s rwnie bakterie, szczeglnie z
grupy Salmonella. Choroba wyst puje cz sto u ludzi od ywiaj cych si
nieregularnie i nieprawid owo oraz u osb z zaburzeniami wydzielniczymi
dka, bardziej wra liwych na wp yw czynnikw chorobotwrczych.
Choroba zaczyna si nagle blem w nadbrzuszu oraz nudno ciami i
obfitymi wymiotami, pocz tkowo tre ci pokarmow , a nast pnie tre ci
ynn . Niekiedy pojawia si biegunka ze wzd ciami i uczuciem roz47
pierania w nadbrzuszu. Objawy te doprowadzaj do utraty wody i elektrolitw. Poniewa chory traci z wymiotami przede wszystkim elektrolity
zawarte w soku
dkowym, dochodzi do utraty potasu, chloru i wody.
Natomiast biegunka doprowadza do utraty sodu. Odwodnienie i dyselektrolitemia niekiedy s przyczynami bardzo ci kiego stanu, przebiegaj cego z zapa ci . Ostry nie yt
dka zwykle trwa kilka dni i zostaje
wyleczony. Niebezpieczny jest u niemowl t i starcw.
Leczenie w stanach lekkich mo e by prowadzone w domu, w ci szych
zaburzeniach wodno-elektrolitowych chory wymaga umieszczenia w szpitalu. Krtko po spo yciu pokarmu b cego przyczyn choroby wskazane
jest p ukanie
dka, w p niejszym okresie
raczej jelita grubego. Przez
ok. 3 dni chory powinien pozostawa na diecie cis ej, z zagwarantowaniem
odpowiedniej ilo ci p ynw. Na pocz tku mo e to by gorzka herbata, a w
p niejszym okresie ciep e osolone p yny lub roztwory elektrolitowe.
W ci szych przypadkach przez pierwsze dwie doby stosuje si odywianie pozajelitowe: p yny wieloelektrolitowe i roztwory glukozy w iloci 2 31 na dob , rozszerzaj c w nast pnych dniach diet w zale no ci od
stanu chorego. Ponadto stosuje si leki os aniaj ce i zoboj tniaj ce
(Alugastrin, Gelatum Aluminii phosphorici), leki rozkurczaj ce (No-Spa)
oraz antycholinergiczne, ktre zmniejszaj wydzielanie sokw trawiennych (Spasmophen, Scopolan). W przypadku ostrego zapalenia luzwki
dka wywo anego zaka eniem bakteryjnym wskazane jest zastosowanie
odpowiednich antybiotykw.
W niektrych przypadkach ostrego zapalenia luzwki
dka badanie
gastroskopowe wykazuje szczeglne zmiany anatomiczne: nad erki luzwki lub wybroczyny krwotoczne. W nad erkowym zapaleniu
dka
{gastritis erosiva) stosuje si leki o dzia aniu cytoprotekcyjnym, tj. os aniacym komrki luzwki, oraz leki blokuj ce receptory histaminowe H2, a
przez to ograniczaj ce wydzielanie kwasu solnego. Leki te zostan
omwione przy leczeniu choroby wrzodowej. W krwotocznym zapaleniu
dka {gastritis haemorrhagica) mog wyst pi kliniczne objawy krwawienia z grnego odcinka przewodu pokarmowego. Stosuje si od ywianie
pozajelitowe, leki hamuj ce krwawienie (Cyklonamina, kwas epsilon-aminokapronowy
EACA), do
dkowo mo na podawa roztwory
gastrotrombiny. Przy obfitszym krwawieniu mo e zaistnie konieczno
przetaczania krwi.
Przewlek e zapalenie b ony luzowej
dka jest najcz ciej spowodowane b dami w higienie ywienia, ktre polegaj na nieprawid owym
48
od ywianiu si , spo ywaniu pokarmw za gor cych lub za zimnych,

paleniu tytoniu, nadu ywaniu alkoholu lub lekw dra ni cych b on
luzow (np. aspiryny). Przewlek e zapalenie mo e rwnie wyst powa
w przebiegu chorb oglnoustrojowych (np. w mocznicy).
Do objaww klinicznych nale : os abienie, brak aknienia, uczucie
ci aru w nadbrzuszu, zgaga, nudno ci, wymioty, biegunki, pieczenie
zyka oraz chudni cie. Do rozpoznania przewlek ego zapalenia
dka
niezb dne jest badanie gastroskopowe i badanie histologiczne pobranego
wycinka oraz okre lenie zdolno ci wydzielniczej
dka za pomoc
badania tre ci
dkowej.
Leczenie polega przede wszystkim na uregulowaniu trybu ycia oraz
sposobu od ywiania si . Rodzaj diety zale y od wydzielania soku
dkowego i osobniczej tolerancji pokarmw. Zasady od ywiania zostan
szerzej opisane przy omawianiu procesu piel gnowania. Leczenie farmakologiczne tak e zale y od rodzaju nie ytu i stopnia wydzielania sokw
trawiennych.
W zanikowym zapaleniu luzwki
dka wyst puje nadmierna wra liwo
ony luzowej na bod ce. Dlatego te w leczeniu bardzo istotne jest
stosowanie lekw os aniaj cych (preparaty bizmutu lub glinu). W razie
wyst powania blw stosuje si leki rozkurczaj ce i antycholinergiczne,
natomiast nie wolno podawa salicylanw, pochodnych indometacyny i
innych lekw przeciwreumatycznych, ktre dzia aj silnie dra ni co na
luzwk
dka. W tpliwy wydaje si tradycyjny zwyczaj stosowania
abych roztworw kwasu solnego w niedokwa nym nie ycie
dka. Na
og stosowane dawki s zbyt ma e, aby zast pi " niedostateczne
wydzielanie
dkowe, natomiast mog poprzez dra nienie wra liwej
luzwki spowodowa zaostrzenie dolegliwo ci
dkowych.
W
nadkwa nym nie ycie b ony luzowej
dka znajduj zastosowanie leki
zmniejszaj ce wydzielanie soku
dkowego. Zostan one omwione
przy leczeniu choroby wrzodowej.
Choroba wrzodow
dka {morbus ulcerosus ventriculi)
Wrzd
dka jest to ubytek w cianie
dka, obejmuj cy b ony:
mi niow i luzow oraz tkank pod luzow . Wyst puje on najcz ciej na
krzywi nie mniejszej, rzadziej na tylnej cianie
dka, a najrzadziej w
okolicy przedod wiernikowej i podwpustowej. Wrzd jest jedynie
miejscowym objawem choroby wrzodowej, ktra jest chorob oglno4 Choroby wewn trzne
49
ustrojow , zwi zan w du ym stopniu z wp ywami cywilizacyjnymi,

wyst puj
znacznie cz ciej u m czyzn ni u kobiet.
Przyczyn choroby wrzodowej jest brak rwnowagi mi dzy czynnikami
uszkadzaj cymi b on luzow
dka a czynnikami chroni cymi j .
Nadmierne wydzielanie kwasu solnego, palenie papierosw, dra ni cy
wp yw niew ciwych pokarmw oraz niektrych lekw (np. Polopiryny),
zaburzenia ukrwienia b ony luzowej
dka oraz stresy nerwowe s
czynnikami usposabiaj cymi do powstawania owrzodzenia b ony luzowej
tego narz du. G wnymi czynnikami ochronnymi s : luz produkowany
przez b on luzow , wewn trz
dkowe czynniki alkalizuj ce oraz
czynniki cytoprotekcyjne, tj. czynniki biologiczne chroni ce komrki
przed szkodliwymi wp ywami. Przewaga czynnikw dra ni cych nad
czynnikami ochronnymi prowadzi do powstawania owrzodzenia b ony
luzowej
dka. Natomiast uregulowany tryb ycia, w ciwe od ywianie si , unikanie palenia tytoniu zapobiegaj wyst pieniu schorzenia.
Charakterystycznym objawem choroby wrzodowej
dka jest bl w
nadbrzuszu, wyra nie zale ny od przyjmowania posi kw. Owrzodzenie w
okolicy wpustu powoduje ble bezpo rednio po spo yciu pokarmw, za
umiejscowione w trzonie
dka powoduje wyst pienie blu w ok. 30
min. po jedzeniu. Czasami obserwuje si okresowe zaostrzanie si
dolegliwo ci blowych wiosn i jesieni . Chorzy cz sto skar si na
uczucie pieczenia i palenia w do ku podsercowym oraz zaparcie stolca. W
okresach zaostrze lub po b dach dietetycznych mog pojawia si
nudno ci i wymioty. Mimo prawid owego aknienia dochodzi do zmniejszenia masy cia a, poniewa chorzy ograniczaj jedzenie z obawy przed
wyst pieniem blw. Charakterystycznym objawem jest z a tolerancja
niektrych pokarmw, szczeglnie pokarmw kwa nych, roso u, owocw,
wina, kawy. Dobrze tolerowane s zwykle pokarmy mleczne i nabia owe.
Rozpoznanie choroby wrzodowej
dka opiera si na wywiadzie i
stwierdzeniu bolesno ci uciskowej w nadbrzuszu oraz potwierdzeniu tego
rozpoznania za pomoc gastroskopii lub badania radiologicznego. Gastroskopia, czyli wziernikowanie
dka, umo liwia obejrzenie wn trza
dka, ocen wielko ci, miejsca wyst pienia i wygl du niszy wrzodowej
oraz pobrania wycinkw b ony luzowej do badania histopatologicznego.
Badanie radiologiczne z u yciem rodka cieniuj cego barytowego tak e
pozwala na ustalenie umiejscowienia i wielko ci wrzodu, jednak s
przypadki, w ktrych nie udaje si uwidoczni niszy wrzodowej za pomoc
tego badania.
50
czenie choroby wrzodowej

dka polega przede wszystkim na
zmianie dotychczasowych warunkw ycia. W niektrych przypadkach
nie wystarcza okresowe zwolnienie chorobowe, lecz konieczna staje si
izolacja chorego od warunkw domowych. Wwczas powinien on by
po ony w szpitalu. Nale y stara si zapewni mu spokj oraz dostateczilo snu. Dlatego prawie zawsze w chorobie wrzodowej
dka istnieje
wskazanie do stosowania lekw uspokajaj cych i nasennych.
Bardzo wa nym sk adnikiem leczenia jest stosowanie odpowiedniej diety. Ma ona spe nia trzy zasadnicze zadania: a) nie pobudza wydzielania
soku
dkowego, b) dzia leczniczo na ju istniej ce zmiany w
dku
oraz c) zapobiega utracie masy cia a./W okresie zaostrzenia choroby
stosuje si diet z ograniczeniami, w ktrej nale y podawa du e ilo ci
mleka i potraw mlecznych oraz kasz. Chorzy odczuwaj ulg po s odkiej
mietance, jajach gotowanych na mi kko, bia ym, nieco suchym pieczywie.
Wskazane jest, by posi ki dostarczane choremu by y dobrane nie tylko
pod wzgl dem jako ci, ale rwnie sposobu przygotowania. Powinny one
by rozdrobnione, o odpowiedniej temperaturze, nie dra ni ce, podawane
cz sto, w ma ych ilo ciach. Przeciwwskazane s ostre przyprawy, wywary
z mi sa i ko ci, mocna kawa i herbata, surowe owoce i jarzyny pod postaci
surwek, a przede wszystkim
bezwgzl dnie
papierosy i alkohol. Dieta
stosowana mi dzy zaostrzeniami powinna zapobiega kolejnym nawrotom
i zaostrzeniom choroby wrzodowej.
Leczenie farmakologiczne choroby wrzodowej
dka ma na celu
ochron b ony luzowej
dka przed dzia aniem czynnikw dra ni cych,
zmniejszenie wydzielania
dkowego oraz pobudzenie regeneracji b ony
luzowej. Rol ochronn spe niaj przede wszystkim leki os aniaj -coalkalizuj ce (Alugastrin, Alusal, Gelatum aluminii phosphorici, Geal-cid,
Magnosil). Nale y je podawa doustnie mi dzy posi kami, 4 6 razy
dziennie.
Leki bezpo rednio hamuj ce wydzielanie
dkowe okre lamy mianem
lekw przeciwwrzodowych". Nale do tej grupy rodki antycholinergiczne (Atropina, Spasmophen, Buscopan, Gastrozepin) oraz leki hamuj ce receptory histaminowe H2 w luzwce
dka: cymetydyna (Altramet,
Tagamet) i rani ty dyna (Zantac, Ranigast).
Ponadto w leczeniu choroby wrzodowej znalaz y zastosowanie preparaty dzia aj ce miejscowo, poprzez tworzenie po cze ze sk adnikami b ony
luzowej w obr bie niszy wrzodowej. Zapobiegaj one mechanicznie
dzia aniu czynnikw dra ni cych. Do tej grupy lekw nale y De-Nol
51
(Ventrisol) i Sucralfat (Venter). Istotne znaczenie przypisuje si rwnie

lekom o dzia aniu cytoprotekcyjnym (np. Urogastron), ktre przy pieszaj
gojenie si niszy wrzodowej. Straci y na znaczeniu stosowane dawniej
rutynowo leki uspokajaj ce: zupe nie zarzucono stosowanie soli bromowych, w mniejszym stopniu s stosowane leki z grupy Meprobamatu i
Diazepamu (np. Relanium).
Istotnym problemem w leczeniu choroby wrzodowej jest post powanie
zapobiegaj ce nawrotom.
nale y przede wszystkim do usuni cia
czynnikw chorobotwrczych, powoduj cych zaostrzenie choroby wrzodowej. Przestrzeganie zalece dietetycznych oraz prowadzenie higienicznego trybu ycia, unikanie konfliktw w domu i w pracy, zaprzestanie
palenia papierosw wyd aj okresy remisji. W przypadkach niepowodzenia w leczeniu zachowawczym, przy podejrzeniu nowotworu oraz w
niektrych powik aniach choroby wrzodowej wskazane jest leczenie
chirurgiczne.
Choroba wrzodowa dwunastnicy {morbus ulcerosus duodeni)
Choroba wrzodowa dwunastnicy wyst puje kilkakrotnie cz ciej ni
owrzodzenie
dka, szczeglnie cz sto u osb nara onych na konflikty,
nieregularn prac , niehigieniczny tryb ycia i nieregularne od ywianie si
oraz u osb pal cych papierosy i nadu ywaj cych alkoholu. Czynnikiem
usposabiaj cym do wyst pienia choroby wrzodowej dwunastnicy jest
nadkwa no tre ci
dkowej. Choroba wrzodowa dwunastnicy najcz ciej wyst puje u ludzi w rednim wieku, wielokrotnie cz ciej u m czyzn
ni u kobiet. Istota wrzodu i jego okre lenie anatomopatologiczne
pozostaj takie same jak w chorobie wrzodowej
dka. Nisza wrzodowa
wyst puje najcz ciej w opuszce dwunastnicy.
Obraz kliniczny choroby wrzodowej dwunastnicy jest bardzo typowy.
wnym objawem jest bl w nadbrzuszu, na prawo od linii rodkowej, na
wysoko ci p pka. Ble wyst puj na czczo, nad ranem (ble g odowe),
ust puj bezpo rednio po zjedzeniu i powracaj po up ywie ok. 2 h. Ble
odowe s spowodowane przechodzeniem do dwunastnicy du ej ilo ci
kwa nego soku
dkowego, ktry dra ni nisz wrzodow w opuszce
dwunastnicy. Spo ycie pokarmu, ktry wi e kwas solny, powoduje
chwilowe ust pienie dolegliwo ci. Sezonowo wyst powania zaostrze w
chorobie wrzodowej dwunastnicy jest bardziej sta a ni w chorobie
wrzodowej
dka.
52
Rozpoznanie choroby wrzodowej dwunastnicy opiera si na typowym

wywiadzie, badaniu przedmiotowym oraz na badaniach dodatkowych. W
tre ci
dkowej stwierdza si nadkwa no , ktra jest podstawow
ciwo ci warunkuj
powstawanie wrzodu na opuszce dwunastnicy.
Badaniem radiologicznym stwierdza si nisz wrzodow r nej wielko ci i
o r nym po eniu w opuszce dwunastnicy. Istnienie owrzodzenia mo na
tak e stwierdzi za pomoc endoskopii.
Leczenie choroby wrzodowej dwunastnicy polega na post powaniu
profilaktycznym oraz na leczeniu wrzodu w okresie zaostrze . Post powanie profilaktyczne polega na normalizacji ycia w domu i w pracy, na
umiej tnym organizowaniu odpoczynku, regularnym od ywianiu si ,
stosowaniu odpowiednich ogranicze dietetycznych. Leczenie zaostrzenia
polega na odizolowaniu chorego od pracy, po eniu do ka. Je eli chory
ma dobre warunki i spokj, mo e przebywa w domu, je eli nie, to
powinien by skierowany do szpitala. Drugim koniecznym zaleceniem jest
stosowanie diety, w pierwszym okresie bardziej ograniczonej, nast pnie
nieco rozszerzonej, ktrej podstaw s : mleko, kasze, produkty nabia owe.
Posi ki powinny by odpowiednio przygotowane; nale y unika ostrych
przypraw, pokarmw s odkich, kwa nych, dra ni cych oraz zwi kszaj cych wydzielanie, takich jak wywary z mi sa i jarzyn. W nast pnym
okresie rozszerza si diet i podaje wi cej jarzyn, mi sa i wie ych owocw.
Posi ki powinny by podawane cz sto, co najmniej 5 razy w ci gu dnia, w
ma ych ilo ciach. Istotny jest zakaz palenia papierosw. Nikotyna
zwi ksza wydzielanie soku
dkowego i dra ni wrzd, dzia a wi c jak
czynnik wrzodotwrczy i nasilaj cy zaostrzenia.
Leczenie farmakologiczne opiera si na podobnych zasadach jak w
chorobie wrzodowej
dka, przy czym szczeglnie istotne jest podawanie
lekw zmniejszaj cych nadmiern sekrecj
dka (Tagamet). Stosuje si
tak e leki neutralizuj ce i os aniaj ce, szczeglnie wwczas, gdy
nadmierne wydzielanie soku
dkowego prowadzi do wsp istnienia z
chorob wrzodow dwunastnicy zapalenia b ony luzowej
dka.
Odleg e wyniki leczenia nie zawsze s dobre. Przy corocznych nawrotach
dochodzi do zmian bliznowatych, zw aj cych od wiernik. Tote choroba
dwunastnicy, trwaj ca kilka lat z nawrotami, stanowi wskazanie do
leczenia chirurgicznego.
53
Powik ania choroby wrzodowej

dwunastnicy
dka i
Powik ania choroby wrzodowej nale y podzieli na powik ania ostre i

przewlek e. Do powik
ostrych nale y krwawienie z wrzodu oraz
przedziurawienie wrzodu, powik ania przewlek e to przede wszystkim
zw enie od wiernika oraz przemiana nowotworowa wrzodu.
Krwawienie z wrzodu (ulcus sanguinan ) stanowi powik anie ok. 15%
przypadkw choroby wrzodowej, po 50 r . cz sto wyst powania krwawie wyra nie wzrasta. Do krwotoku dochodzi, gdy owrzodzenie uszkodzi
cian naczynia krwiono nego. Krwawieniu towarzysz objawy oglne
pod postaci szybko narastaj cego os abienia, duszno ci, przyspieszonej
czynno ci serca oraz spadku ci nienia t tniczego. Pojawiaj si wtedy
wymioty tre ci fusowat , przypominaj
wygl dem fusy z kawy. Wymioty fusowate spowodowane s zmian hemoglobiny na brunatn
hematyn w kwa nym rodowisku soku
dkowego. Po kilku godzinach
wyst puj czarne smoliste stolce. Zwykle bezpo rednio po krwawieniu,
jeszcze przed wyst pieniem wymiotw, ust puj ble wrzodowe.
Leczenie tego powik ania polega w zasadzie na wykonaniu zabiegu
chirurgicznego. Czasami, w wypadku braku zgody na zabieg lub w przypadku istnienia przeciwwskaza do operacji, prowadzi si leczenie zachowawcze. W pierwszej dobie krwawienia chory powinien przebywa w
ku, nie podaje si mu adnego po ywienia. Do
dka zak ada si
zg bnik, odsysa tre
dkow oraz podaje roztwr Gastrotrombiny,
ktra dzia a miejscowo przeciwkrwotocznie. Stosuje si wlewy kroplowe
ynw krwiozast pczych wraz z lekami hamuj cymi wydzielanie
dkowe (np. Tagamet). W przypadku obfitszego krwawienia przetacza si
krew. Z tego wzgl du w ka dym przypadku krwawienia z wrzodu nale y
ju na pocz tku obserwacji oznaczy grup krwi pacjenta. Celowe jest
wykonanie gastroskopii w okresie krwawienia, aby oceni lokalizacj
wrzodu i ewentualne wskazania do leczenia zabiegowego.
Po ust pieniu krwawienia, gdy z
dka uzyskuje si ju sok
dkowy
bez domieszki tre ci fusowatej, mo na rozpocz karmienie zimnymi
napojami (np. ch odnym mlekiem), stosuj c jednocze nie leki os aniaj ce
on luzow
dka oraz leki hamuj ce wydzielanie kwasu solnego
(Tagamet). Spadek ci nienia t tniczego, utrzymywanie si przy pieszenia
tna lub fusowatych wymiotw i smolistych stolcw wskazuje na dalsze
krwawienie z wrzodu i jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej.
54
Przedziurawienie wrzodu (ulcus ruptum) zdarza si w 2 5% przypadkw. Dolegliwo ci zaczynaj si gwa townie silnym, przeszywaj cym
blem w nadbrzuszu. Przy obmacywaniu stwierdza si obron mi niow ,
tj. deskowato twarde napi cie mi ni brzucha w miejscu perforacji. Chory
jest blady, t tno ma przyspieszone. Po kilku godzinach pojawiaj si
objawy zapalenia otrzewnej. Rysy twarzy chorego zaostrzaj si , ci nienie
spada, t tno staje si nitkowate.
Rozpoznanie opiera si na nag ym wyst pieniu charakterystycznego
zespo u objaww. Aby potwierdzi rozpoznanie, wykonuje si zdj cie rtg
jamy brzusznej w pozycji stoj cej: pod ukiem przepony, mi dzy przepon
a w trob stwierdza si obecno powietrza.
Przedziurawienie jest bezwzgl dnym wskazaniem do leczenia chirurgicznego, ktre polega na resekcji
dka lub, w razie ci kiego stanu chorego,
na zeszyciu p kni tego wrzodu. Je eli chory nie zgadza si na leczenie
chirurgiczne lub stan jego jest bardzo ci ki, a tak e gdy przedziurawienie
jest rozpoznane po kilku dniach, musimy ograniczy si do post powania
zachowawczego: cis a g odwka, sta e odsysanie przez zg bnik tre ci
dkowej, uzupe nianie do ylnych p ynw elektrolitowych o odpowiednim sk adzie, podawanie atropiny i antybiotykw. Leczenie zachowawcze
ma jednak znikome szanse powodzenia i jest ostateczno ci .
Zw enie od wiernika {stenosis pylori) jest spowodowane zbliznowaceniem wrzodu po onego w okolicy od wiernika. Utrudnia ono przechodzenie tre ci pokarmowej z
dka do dwunastnicy. Spo ywany pokarm
zalega w
dku i powoduje jego rozci ganie (rozstrze
dka).
Pojawiaj si t pe, gniot ce ble nadbrzusza, a nast pnie wymioty. S one
Ryc. 4.3. Schemat obrazu

dka w badaniu rentgenowskim: a
obraz prawid owy, b
owrzodzenie
dka, c rak
dka, d zw enie od wiernika.
55
bardzo obfite, nie poprzedzone nudno ciami, wyst puj co kilkana cie
godzin i zawieraj nadtrawione pokarmy pochodz ce z kilku posi kw.
Bezpo rednio po nich chory odczuwa ulg . Na skutek obfitych wymiotw
mo e szybko dochodzi do odwodnienia, wyniszczenia oraz zaburze
elektrolitowych.
Badaniem przedmiotowym stwierdza si , widoczne przez pow oki
brzuszne, ywe ruchy perystaltyczne (tzw. stawianie si )
dka. Zw enie
od wiernika mo na wykaza za pomoc badania rtg. Bezpo rednio przed
prze wietleniem konieczne jest usuni cie przez zg bnik zalegaj cej tre ci
i wyp ukanie
dka, aby radiolog mg nape ni go kontrastuj
zawiesin (ryc. 4.3).
Leczenie zw enia od wiernika polega na chirurgicznym wyci ciu
od wiernika wraz z cz ci rozszerzonego
dka oraz wykonaniu
zespolenia
dkowo-jelitowego.
Leczenie operacyjne choroby wrzodowej i jej powik
najcz ciej
przynosi korzystne wyniki. Polega ono na cz ciowym wyci ciu
dka i
wykonaniu po czenia mi dzy
dkiem i jelitem cienkim. Jednak w
pewnym odsetku przypadkw mog po operacji pojawia si dolegliwo ci
zwi zane z now sytuacj anatomiczn , wytworzon przez zabieg
operacyjny. Takie stany nazywamy zespo ami poresekcyjnymi.
one
zwi zane przyczynowo ze zmniejszeniem aparatu wydzielniczego
dka
i pogorszeniem trawienia, zmniejszeniem pojemno ci
dka oraz zmienion drog przechodzenia pokarmw z
dka do jelit przez po czenia
(anastomozy)
dkowo-jelitowe.
Tabela 4.1 R nicowanie choroby

wrzodowej
dka i dwunastnicy
Choroba wrzodowa
dka
dwunastnicy
Wyst powanie blw
/2 h po posi ku
na czczo i 2 h po posi ku
(ble g odowe)
Umiejscowienie blw
Sezonowo
Kwa no tre ci
dkowej
Najcz stsze powik ania
Niebezpiecze stwo zrakowacenia
do ek podsercowy
nietypowa
niecharakterystyczna
krwawienie z wrzodu
istnieje
okolica p pka
wyra na: wiosna, jesie
znaczna nadkwa no
zw enie od wiernika
nie istnieje
56
Aby atwiej mo na by o zapami ta wiadomo ci dotycz ce choroby

wrzodowej, w tab. 4.1 przedstawiono najwa niejsze cechy r nicuj ce
objawy kliniczne choroby wrzodowej
dka i dwunastnicy.
Rak
dka (carcinoma ventriculi)
Rak jest najcz stszym nowotworem

dka. Wyst puje cz ciej u m czyzn ni u kobiet, g wnie po 50 r . Etiologia choroby nie jest znana,
pewne znaczenie ma czynnik genetyczny oraz sposb od ywiania si .
Przewlek e choroby
dka ze zmianami struktury bony luzowej przypuszczalnie odgrywaj rol w powstawaniu i rozwoju procesu nowotworowego.
Pierwsze objawy raka
dka nie s charakterystyczne. Pojawia si
uczucie niesmaku, z e samopoczucie, os abienie, niech do niektrych
pokarmw (np. mi sa), utrata aknienia. W nast pnym okresie wyst puj
ble w nadbrzuszu, szczeglnie po jedzeniu, uczucie pe no ci w
dku
oraz nudno ci, a w miar zmniejszania si dro no ci kana u
dka
tak e wymioty. W tym czasie chory chudnie, mog pojawia si
krwawienia z
dka, doprowadzaj ce do niedokrwisto ci i utraty si .
Ryc. 4.4 Gastroskopia, przeprowadzana przez lekarza w asy cie piel gniarki.
57
Pojawiaj si przerzuty raka w innych narz dach i dolegliwo ci z nimi

zwi zane, np.
taczka w przerzutach do w troby, wodobrzuszne w rakowato ci otrzewnej.
Rak
dka rozpoznawany jest najcz ciej na podstawie badania
radiologicznego, ktre wykazuje ubytki cienia w miejscu wzrostu guza oraz
usztywnienie ciany
dka spowodowane naciekiem nowotworowym (p.
ryc. 4.3). Niestety, typowe objawy radiologiczne pojawiaj si do p no.
Najwi ksz mo liwo wczesnego rozpoznania raka
dka daje badanie
gastroskopowe. Za pomoc gastroskopu mo na nie tylko obejrze naciek
nowotworowy, ale tak e pobra wycinek do badania histopatologicznego,
ktry decyduje o rozpoznaniu. Badanie tre ci
dkowej ma znaczenie
pomocnicze. Stwierdzenie niedokrwisto ci lub bezkwa no ci potwierdza
rozpoznanie. Prawie we wszystkich przypadkach raka
dka stwierdza
si krew utajon w stolcu, poniewa zwykle na powierzchni guza powstaj
zmiany martwicze, z ktrych s czy si krew.
Leczenie raka
dka jest jedynie operacyjne. Niestety, tylko 5%
chorych prze ywa 5 lat, poniewa rozpoznanie jest na og ustalane zbyt
p no. D szy okres prze ycia by by mo liwy wwczas, gdyby nowotwory by y operowane w bardzo wczesnym okresie, kiedy daj niecharakterystyczne objawy (i rzadko s rozpoznawane).
Choroby jelit
Ostre zapalenie jelit {enterocolitis acuta)
Choroba cz sto towarzyszy ostremu zapaleniu

dka, ma rwnie
podobn etiologi . Spowodowana jest b dem dietetycznym, zjedzeniem
pokarmu nie wie ego lub zaka onego bakteriami (najcz ciej z grupy
Salmonella i Shigella). Ostre zapalenie jelit powstaje tak e w przebiegu
ostrych zatru , np. rt ci , arsenem, rzadziej w wyniku uczulenia na
niektre sk adniki pokarmowe.
Ostre zapalenie objawia si bolesno ci ca ego brzucha, biegunk ,
wymiotami, niekiedy tak e podwy szon temperatur cia a. Stolce s
rozwolnione, wodniste lub luzowate, zale nie od etiologii mog by
cuchn ce lub bezwonne, mog zawiera nie strawione resztki pokarmw
lub krew. Uporczywe biegunki doprowadzaj do znacznego odwodnienia i
dyselektrolitemii (utrata niektrych elektrolitw).
58
Leczenie tej, w zasadzie banalnej, choroby polega przede wszystkim na

zastosowaniu w ciwej diety z odpowiedni zawarto ci p ynw i soli
kuchennej. Szczeglne znaczenie ma dieta w biegunkach obfitych, gdy
chory traci du e ilo ci wody, elektrolitw i substancji od ywczych. W
biegunkach ostrych wskazana jest dieta pektynowa, sk adaj ca si z papek
marchwiowych lub jab kowych, bogatych w potas. Pektyny zwalniaj
perystaltyk jelit, os aniaj b on luzow , os abiaj wydzielanie luzu.
Zmniejszaj c ograniczenia dietetyczne podaje si dobrze osolone kleiki,
rozgotowane kasze, sok z czarnych jagd, kisiele i galaretki owocowe,
suchary, lane kluseczki. Je li poprawa utrzymuje si , nale y rozszerzy
diet o gotowan rozdrobnion ciel cin , gotowane ryby, chud szynk ,
ziemniaki puree, czerwone wino wytrawne.
Ze rodkw farmakologicznych stosowane s leki ci gaj ce (np.
Tanalbina), os aniaj ce i adsorbuj ce (Carbo medicinalis), a w razie
gor czki Sulfoguanidyna lub antybiotyki. W przypadkach du ego odwodnienia mo e by konieczne stosowanie kroplowych wleww p ynw
zawieraj cych elektrolity (p yn wieloelektrolitowy, p yn Ringera).
Przewlek e zapalenie jelit (enteroco/i /s chronica)
Jest ono najcz ciej wynikiem ostrego zapalenia jelit, a mo e tak e

rozwin si pod wp ywem d ugotrwale dzia aj cych czynnikw uszkadzacych przewd pokarmowy (np. powtarzaj ce si nieprawid owo ci
od ywiania, nawracaj ce zaka enia bakteryjne, przewlek e zatrucia). Choroba objawia si sk onno ci do biegunek, nietolerancj niektrych
pokarmw, wzd ciami, powolnym zmniejszaniem masy cia a. Leczenie
polega przede wszystkim na uregulowaniu diety i usuni ciu czynnikw
szkodliwych. rodki farmakologiczne maj znaczenie pomocnicze. Ka dy
d dietetyczny mo e spowodowa nawrt objaww i zniweczy wyniki
wielotygodniowego leczenia.
Wrzodziej ce zapalenie jelita grubego
{colitis ulcerosa)
Choroba jest szczegln postaci zapalenia jelit wyr niaj

si
krwotocznymi i wrzodziej cymi zmianami b ony luzowej jelita grubego.
Etiologia choroby nie jest w pe ni wyja niona. Podkre la si rol
przebytych zaka
przewodu pokarmowego oraz mechanizmw im59
munologicznych. Obecnie chorob traktuje si jako schorzenie z autoagresji, w ktrym zaka enie bakteryjne odgrywa jedynie rol czynnika
uruchamiaj cego reakcj immunologiczn . Choroba trwa przez wiele lat,
przebiega rzutami kolejnych zaostrze , stopniowo pogarsza stan chorego,
prowadz c do odbia czenia organizmu i wyniszczenia. Znacznie rzadziej
wyst puje posta ostra, piorunuj ca, ktra mo e doprowadzi w krtkim
czasie do zgonu.
W przewlek ym wrzodziej cym zapaleniu jelita grubego proces zapalny
obejmuje najcz ciej ca okr nic , okr nic esowat i odbytnic . Chorzy
skar si na ble ca ego brzucha oraz lu ne, kilkakrotnie w ci gu doby
oddawane stolce z domieszk krwi i luzu. Choroba mo e przebiega z
okresami zaostrze i utajenia. W badaniu rektroskopowym, ktre w tej
chorobie jest zasadnicz metod diagnostyczn , stwierdza si ywoczerwon , obrz kni
i atwo krwawi
b on luzow , z licznymi p askimi
krwawi cymi owrzodzeniami. Obrazowo okre la si , e luzwka p acze
krwawymi zami". Post puje niedokrwisto , niedobia czenie i powolny
ubytek masy cia a. Choroba trwa przez wiele lat.
Rzadsze jest ostre toksyczne zapalenie wrzodziej ce, o ci kim burzliwym
przebiegu i niepomy lnym rokowaniu. Mo e wyst powa od pocz tku jako
schorzenie ostre, lub te stanowi zaostrzenie w przebiegu przewlek ych
postaci zapalenia jelita grubego. Choroba objawia si wysok gor czk ,
znacznym wzrostem liczby krwinek bia ych oraz zaburzeniami kr enia.
Zwi ksza si liczba rzadkich stolcw z krwi i luzem, wyst puj
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Pojawia si toksyczne rozszerzenie jelita grubego, obraz choroby jest podobny do niedro no ci jelit.
W chorobie tej, szczeglnie w okresie zaostrze lub w postaci o przebiegu
piorunuj cym, zdarzaj si powik ania w postaci perforacji jelita grubego,
krwotoku, zapalenia otrzewnej lub niedro no ci pora ennej jelita. Wyst puj te zaburzenia oglnoustrojowe: niedobory bia kowe, niedokrwisto , niedobory elektrolitowe, ktre prowadz do uszkodzenia narz dw
mi szowych (w troba, nerki).
Leczenie mo e by zachowawcze lub chirurgiczne. W czasie zaostrze
wskazane jest umieszczenie chorego w szpitalu, aby mo na by o odizolowa go od wstrz sw psychicznych i fizycznych.
Wrzodziej ce zapalenie jelita grubego wymaga szczeglnego post powania dietetycznego, poniewa cz sto u tych chorych wsp istnieje niedobr
masy cia a, niedobia czenie i oglny ci ki stan chorego. Dieta musi by
oszcz dzaj ca, ale bogatoenergetyczna, wynosz ca ok. 14000 kJ
60
(3500 kcal) dziennie, oraz bogatobia kowa, w ktrej poda bia ka przekracza 1 g/kg masy cia a. Bia ko powinno by podawane w formie atwo
przyswajalnej. Ze wzgl du na wskazane ograniczenie fermentacji nale y
zmniejszy poda mleka. Z diety wy cza si zupe nie pokarmy zawierace du o b onnika, np. kapust , ogrki, dyni , groch, fasol i grzyby, tak e
dliny, konserwy, suszone i niedojrza e owoce oraz kaw , alkohol i ostre
przyprawy. W ci kich przypadkach stosuje si diety bezresztkowe, zwane
popularnie diet kosmonautw".
Zalecane s leki rozkurczaj ce i przeciwzapalne, ktre podaje si oglnie
i miejscowo w postaci wlewek doodbytniczych, np. Salazopyrin, steroidowe leki przeciwzapalne. W przypadku niedokrwisto ci i niedobia czenia
przetacza si krew. Uzupe nia si w miar potrzeb witaminy i elektrolity.
Na leczenie operacyjne nale y decydowa si w przypadkach powik , w
razie braku efektw leczenia zachowawczego oraz w postaci ostrej.
Operacja polega na usuni ciu jelita grubego.
Chorob o podobnej etiologii i przebiegu jest choroba Le niowskie-goCrohna {ileitis regionalis). Jest to przewlek e, nieswoiste zapalenie
najcz ciej ko cowego odcinka jelita cienkiego, niekiedy obejmuj ce tak e
inne cz ci przewodu pokarmowego. Choroba dotyczy najcz ciej ludzi
odych, charakteryzuje si d ugotrwa ym przebiegiem z okresami zaostrze , biegunek i stanw gor czkowych. Nacieki zapalne obejmuj ca
grubo
ciany jelita, co usposabia do powstawania zw
, przetok
mi dzyjelitowych i zrostw. Choroba prowadzi do post puj cego wyniszczenia. Leczenie jest podobne do wrzodziej cego zapalenia jelita grubego,
jednak mniej skuteczne. Rokowanie jest niepomy lne.
Rak jelita grubego (carcinoma co/on/s)
Rak jelita grubego mo e wyst powa w r nych miejscach: najcz ciej,

bo w 50%, umiejscawia si w odbytnicy, 25% w okr nicy esowatej, w
innych miejscach pojawia si rzadziej. Nowotwr najcz ciej wyst puje u
osb starszych. Jego wzrost w pierwszym okresie obejmuje b ony: luzow
i mi niow oraz tkank pod luzow jelita, w drugim okresie zmiana
nowotworowa przekracza cian jelita i szerzy si na otoczenie, w trzecim
okresie stwierdza si przerzuty w w ach ch onnych lub innych narz dach.
Objawy kliniczne zale od umiejscowienia procesu nowotworowego,
jego zaawansowania oraz rodzaju rozrostu. Je eli guz umiejscowiony jest
61
w wy szym odcinku jelita grubego, a wi c w okr nicy wst puj cej i

poprzecznej, objawy s niecharakterystyczne: uczucie pe no ci, biegunki
na przemian z zaparciem. Guz w ni szym odcinku jelita grubego powoduje
zaparcia, stolce cienkie, uformowane jak o wki. Rak odbytu powoduje
sta e uczucie parcia na stolec: po defekacji chory ma uczucie niepe nego
wypr nienia i po chwili ponownie odczuwa potrzeb oddania stolca.
Rozpoznanie raka jelita grubego jest w wi kszo ci przypadkw atwe.
Raka odbytu stwierdza si badaniem palcem przez odbytnic (badanie per
rectum). Raka odbytnicy widzi si w rektroskopie. Raki po one wy ej
mo na stwierdzi badaniem radiologicznym po podaniu rodka cieniuj cego w lewatywie lub za pomoc wziernikowania jelita grubego (kolonoskopii).
Leczenie polega na wykonaniu zabiegu chirurgicznego. Wyniki s do
dobre, poniewa raki jelita grubego rosn powoli i p no daj przerzuty.
Choroby paso ytnicze przewodu pokarmowego

Paso yty s to organizmy jedno- lub wielokomrkowe, ktre yj w
ustroju innego zwierz cia i wykorzystuj go dla swego ycia. Obecno
paso ytw w przewodzie pokarmowym powoduje: a) wykorzystywanie
przez paso yty pewnych sk adnikw pokarmowych ywiciela, b) zatruwanie ustroju ywiciela produktami przemiany materii paso ytw, c)
uszkadzanie narz dw mi szowych ywiciela, d) powstawanie zaka
bakteryjnych w miejscu uszkodzenia narz du, e) dzia anie alergizuj ce na
ustrj ywiciela. Dlatego w nie w ka dym przypadku stwierdzenia
obecno ci paso ytw nale y doprowadzi do ich zniszczenia lub do
opuszczenia przez nie przewodu pokarmowego.
Z paso ytw ludzkich omwione zostan te, ktre najcz ciej wyst puj
u ludzi naszej rasy, w naszej szeroko ci geograficznej. Paso yty powoduj
dolegliwo ci miejscowe z przewodu pokarmowego oraz dolegliwo ci
oglne. Rozpoznanie opiera si na stwierdzeniu w stolcu lub innym
materiale obecno ci paso ytw lub ich jaj, widocznych pod mikroskopem.
Zaka enie lambli jelitow (lambliasi )
Zaka enie spowodowane jest przez wiciowca

lambli jelitow .
Paso yt ten doprowadza do powstawania zmian zapalnych w dwunastnicy,
62
jelicie cienkim oraz drogach

ciowych. Zaka enie nast puje drog
pokarmow przez picie wody i spo ywanie pokarmw zaka onych cystami
lamblii. W dwunastnicy lamblie wydostaj si z cyst i rozmna aj .
Przenosicielami materia u zaka onego s muchy, szczury i myszy oraz
zaka eni ludzie. Zaka enie lambliami w Polsce jest bardzo cz ste, szczeglnie w rd dzieci.
Chorzy skar si na ble w prawym pod ebrzu, nudno ci, sk onno ci do
wymiotw, zaparcia. Mog wyst powa objawy neurowegetatywne poza
uk adem pokarmowym (ko atanie serca, ble g owy, stany rozdra nienia).
Jedynie cz
osb zaka onych lambli odczuwa dolegliwo ci.
Rozpoznanie ustala si na podstawie stwierdzenia cyst lamblii w kale
albo ywych poruszaj cych si lamblii w wie o oddanym stolcu lub wie o
uzyskanej
ci. Lamblie ruszaj ce si s atwe do rozpoznania, natomiast
w materiale ch odnym trac zdolno poruszania si i s trudniejsze do
identyfikacji.
Leczenie powinno polega na stosowaniu takich lekw, ktre dzia aj
zarwno na formy ywe, jak i przetrwalnikowe (cysty). Obecnie powszechnie stosuje si Metronidazol, w dawce 2 3 razy po 1 tabl. 0,25 g, pomi dzy
posi kami przez 7 dni. Po tej kuracji ponownie wykonuje si badanie
materia u i w razie stwierdzenia lamblii powtarza si kuracj . Metronidazol
nie dzia a niestety na cysty. Nie powinno si stosowa leczenia tym
rodkiem w ci y, chorobach krwi, chorobach o rodkowego uk adu
nerwowego.
W zaka eniu lambliami stosowa tak e mo na Tynidazol (Tynidazolum
tabl. 0,5 g). Doros ym podaje si jednorazowo dawk 2,0 g (tj. 4 tabl.).
Leczenie jest wygodne ze wzgl du na podawanie tylko jednej dawki leku,
jednak skuteczno Tynidazolu jest mniejsza ni Metronidazolu.
Zaka enie tasiemcami (taeniasis)
Tasiemce s to robaki p askie, ktre paso ytuj w jelicie cienkim. W
Polsce wyst puje 6 gatunkw tasiemca maj cych znaczenie kliniczne.
Tasiemiec nieuzbrojony, czyli bydl cy lub wo owy. Gospodarzem ostatecznym jest cz owiek, u ktrego w jelicie tasiemiec rozwija si . ywicielem
po rednim jest byd o, w ktrego ciele usadawiaj si zarodki przeobra aj ce si w larw . Po zjedzeniu przez cz owieka zaka onego mi sa
otoczka larwy zostaje strawiona w
dku, a g wka dostaje si do jelita
cienkiego, gdzie tasiemiec w ci gu 2 3 miesi cy osi ga dojrza
.
63
Zap odnione jajeczka s wydalane z ka em z przewodu pokarmowego i

stanowi rd o zaka enia dla byd a.
Tasiemiec uzbrojony, zwany wi skim lub samotnym. Cz owiek zaka a
si nim jedz c surowe lub niedogotowane mi so wini lub dzika z ywymi
grami tasiemca. Jego jaja zawarte w ludzkim kale s z kolei materia em
zaka aj cym dla zwierz t, u ktrych z jelit przedostaje si on do tkanek.
Tasiemiec uzbrojony charakteryzuje si tym, e ma g wk zaopatrzon w
dwa wie ce haczykw, ktrymi przytwierdza si do ciany jelit. Paso yt ten
jest dla cz owieka dodatkowo niebezpieczny wwczas, gdy jego jaja przy
wstecznych ruchach robaczkowych dostan si do
dka, gdzie ich
otoczka ulega rozpuszczeniu. Zarodki tasiemca przebijaj si wwczas
przez ciany naczy , cz owiek staje si ich po rednim nosicielem i wwczas
powstaje stan, ktry okre lamy nazw w grzycy. W gry mog umiejscawia si w r nych narz dach, uszkadzaj c je.
Bruzdog owiec szeroki lub tasiemiec rybi. rd em zaka enia s ryby
zjadane w stanie surowym, niedogotowane lub s abo w dzone. Ma on
wk , ktr przytwierdza si do ciany jelita. yje w przewodzie
pokarmowym gospodarza d ugo. Jaja z ka em ludzkim dostaj si do
wody, gdzie przez 3 5 tygodni dojrzewaj , a nast pnie s zjadane przez
ryby, w ktrych tkance mi niowej rozwijaj si .
Tasiemiec kar owaty yje w jelicie cienkim, a cz owiek jest dla niego
gospodarzem po rednim i ostatecznym. Paso yt ma g wk z jednym
rz dem haczykw. W 19 dni od zaka enia w kale pojawiaj si jaja
paso yta, ktre s zjadane z pokarmami zanieczyszczonymi. Umiejscawiaj si one w kosmkach jelita cienkiego i tam dokonuje si ich dalszy
rozwj. Po wypadni ciu z kosmka jelita cienkiego larwa przytwierdza si
do jelita za pomoc haczykw i przekszta ca si w doros ego tasiemca.
Tasiemiec ten jest niedu y, jednak w jelicie mog przebywa znaczne ilo ci
osobnikw i z tego powodu powodowa znaczne szkody.
Objawy zaka enia tasiemcami s podobne, mimo du ych r nic w biologii i yciu tasiemcw. Dolegliwo ci zale g wnie od stopnia uszkodzenia b ony luzowej jelita cienkiego. W trzy miesi ce od zaka enia
tasiemcem pojawiaj si zaburzenia pod postaci zapar lub biegunek,
odowych blw brzucha i blw g owy. Przez ca y czas w stolcu s
wydalane cz ony tasiemca. Pojawia si eozynofilia, mog wyst powa
okresowe pokrzywki skrne. Chory odczuwa apetyt na potrawy pikantne,
ostre; mo e pojawia si czkawka i linotok. W przypadku zaka enia
64
bruzdog owcem szerokim zmniejsza si kwa no tre ci'

dkowej i mo e
rozwija si niedokrwisto megaloblastyczna.
Leczenie polega na stosowaniu preparatw Cestodin lub Yomesan.
Cestodin podaje si przez 5 dni 3 razy dziennie po 1 tabl. Nie stosuje si
rodkw przeczyszczaj cych. Yomesan stosuje si przez 2 dni 2 razy
dziennie po 2 tabl.
Zaka enie tasiemcem b blowcowym (echinococcus). Chorob u cz owieka wywo uje posta larwalna tasiemca b blowcowego, ktrego nosicielem
jest pies, a cz owiek po rednikiem. Larwy tasiemca z dwunastnicy cz owieka dostaj si do naczy krwiono nych, ktrymi przechodz do w troby
lub do p uc, gdzie osiedlaj si i tworz cysty. Dolegliwo ci nosiciela zale
od umiejscowienia. Je eli cysta umiejscowi si w mzgu, objawy jej
rozrostu i ucisku s gro ne dla ycia.
Leczenie polega na operacyjnym usuni ciu guza.
Zaka enie w
niem kr tym (w
nica
trichinosis)
nie kr te wyst puj w surowym mi sie wini lub dzika. W mi niach

tych zwierz t znajduj si ywe otorbione larwy w ni. Po przedostaniu si
larw do przewodu pokarmowego cz owieka paso yty osiedlaj si w kosmkach jelita cienkiego. Dojrza e w nie, uwolnione z otoczki, w jelicie
dokonuj zap odnienia, po czym same gin . Samice sk adaj zap odnione
jajeczka w s siedztwie naczy ch onnych jelita cienkiego i te gin . Larwy
przedostaj si do krwiobiegu i umiejscawiaj w r nych mi niach
szkieletowych.
Objawy kliniczne spowodowane przede wszystkim reakcj alergiczn
na zaka enie larwami. Pierwszy okres uczulenia spowodowany jest
dostawaniem si larw do jelit. W okresie osiedlania si larw w mi niach
pojawiaj si obrz ki twarzy, ble mi ni i eozynofilia we krwi. Reakcje
cz owieka zale od ilo ci larw oraz od osobniczej odczynowo ci alergicznej. Po otorbieniu larwa mo e
d ugo, poniewa na drodze osmozy
pobiera niezb dne dla ycia substancje oraz wydala produkty alergizuj ce.
Rozpoznanie zaka enia w nic u atwia zbiorowe wyst pienie objaww
u grupy osb zaka onych. Je eli inwazja by a liczna, objawy chorobowe
wyst puj szybko, niekiedy w kilka godzin po spo yciu zaka onego mi sa.
Pojawiaj si : gor czka, nudno ci i wymioty oraz biegunka. Nast pnie
pojawiaj si obrz ki na twarzy i powiekach, a w drwka larw do mi ni
powoduje ble mi niowe. Nale y pami ta , e serce jako mi sie po5 Choroby wewn trzne
65
przecznie pr kowany mo e by rwnie miejscem wyst pienia larw. W

przebiegu choroby mo e doj do zaburze neurologicznych i psychicznych. U osb z ma wra liwo ci objawy mog by minimalne i nie budz
podejrzenia zaka enia.
We w nicy ostrej stosuje si tiabendazol w tabletkach, ktry dzia a
skutecznie na formy dojrza e w nicy i na larwy usadowione w mi niach.
Lek ten stosuje si w dawce 25 50 mg/kg masy cia a na dob w 1 h po
spo yciu pokarmu. Inne leki to: jodek dwutiazaniny oraz pochodne
piperazyny. Dzia aj one jedynie na w nie znajduj ce si w jelicie i z tego
wzgl du mog tylko zmniejsza inwazj larw. Ponadto stosowane s
kortykosteroidy w celu hamowania odczynw zapalnych oraz t umienia
odczynw alergicznych.
Zaka enie owsikiem ludzkim (owsica
enterobiosi )
Chorob wywo uje ma y, ob y robak, dla ktrego cz owiek jest jedynym

nosicielem. Zaka enie to w Polsce jest bardzo pospolite, szczeglnie w rd
dzieci. Robaki obojga p ci yj w jelicie cienkim, samica sk ada jaja w
zewn trznej cz ci odbytu cz owieka. Jaja, dzi ki temu, e s bardzo
lepkie, przyczepiaj si do bielizny oraz r k nosiciela. Mo e wobec tego
dochodzi do powtrnego zaka enia, kiedy chory przenosi jaja paso yta z
odbytu do jamy ustnej, ale rwnie same paso yty mog rozwija si w
wietle jelita. Obecno
owsikw prowadzi przede wszystkim do
uporczywego wi du okolicy odbytu. Objawy oglne, ktre nie s
spowodowane dzia aniem miejscowym owsikw, polegaj na niedokrwisto ci, oglnym wyczerpaniu, wzmo onej pobudliwo ci nerwowej, utracie
aknienia.
Leczenie powinno polega nie tylko na stosowaniu rodkw farmakologicznych, ale rwnie zalece higienicznych. Podstawowe znaczenie w zapobieganiu zaka eniu owsikami ma zasada mycia r k przed ka dym
jedzeniem oraz po wyj ciu z toalety. Ten nawyk trzeba wyrabia ju u
ma ych dzieci. Chory powinien cz sto my okolice odbytu, codziennie
zmienia bielizn osobist oraz codziennie wieczorem prasowa gor cym
elazkiem prze cierad o. Do lekw zalecanych nale y Antivermina, stosowana u dzieci w dawce 30 70 mg/kg masy cia a w trzech kuracjach po 7
dni z przerwami siedmiodniowymi. Doros ym podaje si 600 mg na dob w
dwie godziny po jedzeniu, w trzech pi ciodniowych cyklach z przerwami
dziesi cio-, czternastodniowymi.
66
Post pem w leczeniu owsicy jest Combantrin (Pyrantelum) podawany w

jednorazowej dawce, ktra u dzieci wynosi 10 mg/kg masy cia a ( l
tabl. na 10 kg masy cia a), natomiast u doros ych 4 tabl. jednorazowo. Wa ne
jest, aby przeprowadzi rwnocze nie leczenie wszystkich osb
mieszkaj cych w jednym mieszkaniu, dzieci z jednego przedszkola itp.,
poniewa zaka enie dotyczy z regu y wielu osb z tego samego rodowiska.
Zaka enie glist ludzk (glistnica
ascaridiasi )
Choroba jest wywo ana zaka eniem jajami glisty ludzkiej. Jaja wraz z
ka em dostaj si do ziemi, gdzie mog wegetowa do 1,5 roku.
Najcz ciej dochodzi do zaka enia przy jedzeniu surowych jarzyn z pola
nawo onego ludzkimi odchodami. W jelicie z jajeczek wykluwaj si larwy,
ktre przedostaj si do naczy krwiono nych, stamt d do w troby i
kr enia p ucnego. Rosn ce larwy rozrywaj naczynia krwiono ne p uc i
przechodz przez oskrzela i tchawic do jamy ustnej. Po ponownym
przedostaniu si do przewodu pokarmowego rozwijaj si w formie
dojrza ych robakw. W zale no ci od w drwki robaka mog powstawa
objawy ze strony r nych narz dw, w ktrych larwy powoduj odczyny
zapalne, np.: w okresie w drwki larw przez p uca mo e powstawa
zapalenie p uc lub pojawiaj si w p ucach nacieki eozynofilowe. Objawy
spowodowane s dzia aniem alergicznym i toksycznym robakw lub
miejscowym wp ywem dra ni cym. Mog zdarza si przypadki niedro no ci przewodu pokarmowego lub przewodw
ciowych z powodu
zaczopowania glistami.
Leczenie glistnicy polega na stosowaniu u doros ych nast puj cych
preparatw i dawek: Antivermin 3 razy dziennie po 2 tabl. przez 7 dni lub
Combantrin w jednorazowej dawce 4 tabl. Glistnica jest zaka eniem
wyra nie spowodowanym niew ciw higien r k, niedostatecznym myciem owocw i jarzyn.
Choroby w troby i drg
ciowych
Wirusowe zapalenie w troby {hepatitis virusa/is)
Wirusowe zapalenie w troby wyst puje w kilku postaciach, zale nie od

rodzaju wirusa. Zaka enie wirusem typu A wywo uje nagminne zapalenie
troby (hepatitis epidemica). Do zaka enia dochodzi drog pokarmow
5*
67
przez picie zaka onej wody lub spo ywanie pokarmw zanieczyszczonych
wirusem. Materia em szczeglnie zaka nym jest ka chorego (choroba
brudnych r k). Zaka enia mog wyst powa epidemicznie, szczeglnie w
rodowiskach zaniedbanych higienicznie. Okres wyl gania wynosi 20 40
dni. Zaka enie wirusem typu B wywo uje wszczepienne zapalenie w troby
(hepatitis inoculatd). Do zaka enia dochodzi drog pozajelitow w wyniku
przetaczania zaka onej krwi, u ywania zaka onych narz dzi
chirurgicznych, strzykawek, zestaww do dializ itp. Okres wyl gania
wynosi 60 160 dni. Zaka enie wirusem typu non-A non-B nast puje
zasadniczo drog pozajelitow , ale tak e drog p ciow oraz pokarmow .
Okres wyl gania wynosi 14 180 dni, a wi c objawy mog wyst pi nawet
w kilka miesi cy po zaka eniu.
Sposb szerzenia si choroby wyznacza post powanie profilaktyczne.
Mycie r k przed jedzeniem, mycie owocw, higiena otoczenia zapobiegaj
wyst powaniu nagminnego zapalenia w troby. cis e stosowanie si do
przepisw okre laj cych prawid ow sterylizacj narz dzi chirurgicznych,
pos ugiwanie si strzykawkami do jednorazowego u ytku i jednorazowymi
zestawami do wleww kroplowych
pozwala na unikni cie wszczepiennego zapalenia w troby. Tu trzeba zaznaczy , e tradycyjny sposb
sterylizacji narz dzi przez gotowanie w wodzie nie niszczy wirusa zapalenia
troby.
Wirusowe zapalenie w troby rozpoczyna si objawami grypowymi":
uczuciem oglnego rozbicia, blami stawowymi, lub te objawami ostrego
nie ytu
dkowo-jelitowego. Po kilku dniach objawy te ust puj , a
pojawia si os abienie mi niowe, nudno ci i wymioty, narastaj ca apatia
oraz wzd cia i t pe ble w prawym pod ebrzu. Wyst puje za cenie
bia kwek, luzwek jamy ustnej, nast pnie za cenie skry, czyli taczka (icterus). Mocz staje si ciemny, barwy mocnej herbaty. Okres taczki
trwa ok. dwch tygodni, po czym w wi kszo ci przypadkw nast puje
stopniowe zdrowienie, ktre trwa przez kilka tygodni.
Objawem ci szego uszkodzenia w troby mo e by przed aj ca si
taczka, wyst pienie skazy krwotocznej, rzadziej zaburzenia wiadomoci, a nawet pi czka. Ci ki przebieg choroby wyst puje cz ciej w zaka eniu wirusem typu B. W tej postaci cz ciej te obserwuje si marsko
troby jako zej cie taczki. Przebycie zaka enia wirusem typu B usposabia do rozwoju pierwotnego raka w troby.
Wirusowe zapalenie w troby mo e te przebiega bez
taczki, z niepe nymi objawami choroby. Je eli w rodowisku pacjenta wyst powa y
68
pe noobjawowe przypadki wirusowego zapalenia w troby, nale y podejrzewa zaka enie wirusem taczki i przeprowadzi odpowiednie badania
diagnostyczne.
W postaci pe noobjawowej rozpoznanie opiera si na wywiadzie epidemiologicznym, stwierdzeniu powi kszenia w troby i
taczki typu mi szowego, oraz znacznego wzrostu aktywno ci enzymw A1AT i AspAT w
surowicy krwi. Potwierdzeniem zaka enia wirusem
taczki jest uzyskanie dodatnich odczynw serologicznych ze swoistymi antygenami.
W odpowiedzi na zaka enie wirusem typu A powstaj przeciwcia a w
klasie bia ek surowicy IgM i IgA, wykrywane w okresie zdrowienia. Wirus
typu B sk ada si z 3 antygenw: HBs, HBc i HBe. Przeciwcia a
skierowane przeciw tym antygenom pojawiaj si w surowicy krwi w
r nych okresach choroby i maj znaczenie rozpoznawcze i rokownicze.
Dotychczas nie wykryto znacznikw immunologicznych wirusa non-A
non-B. W rutynowej diagnostyce wykonuje si badanie na obecno we
krwi chorego antygenu HBs i przeciwcia anty-HBs. Oznaczenia innych
antygenw wykonywane s w specjalistycznych pracowniach diagnostycznych.
Leczenie wirusowego zapalenia w troby rozpoczyna si od izolowania
chorego z jego dotychczasowego rodowiska. W Polsce istnieje obowi zek
hospitalizacji chorych z wirusowym zapaleniem w troby na oddzia ach
zaka nych. Stosuje si leczenie spoczynkowe, dietetyczne i farmakologiczne. W diecie nale y zapewni choremu dowz wszystkich sk adnikw
pokarmowych, ograniczaj c jedynie poda t uszczw do 20 g na dob oraz
eliminuj c pokarmy trudno strawne, wzdymaj ce oraz przyrz dzane na
uszczu. Szczeg y zostan podane przy omawianiu procesu piel gnowania. Ograniczenia dietetyczne, pocz tkowo bardzo rygorystyczne, s
stopniowo agodzone, jednak ograniczenie t uszczw, szczeglnie sma onych, i alkoholu musi by przestrzegane nawet po kilkunastu miesi cach
od przebycia wirusowego zapalenia w troby.
Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu witamin, szczeglnie
grupy witamin B oraz witaminy C, w razie objaww skazy krwotocznej
tak e witaminy K. W przypadku o ci kim przebiegu stosuje si kortykosteroidy (Encorton, deksametazon) oraz rodki os aniaj ce mi sz w troby.
Pewne znaczenie przypisuje si preparatowi o nazwie Catergan, ktry
skraca okres antygenemii i obni a st enie bilirubiny w surowicy krwi.
Stosuje si tak e preparaty o dzia aniu immunomodulacyjnym, czyli
reguluj cym odpowied odporno ciow ustroju na zaka enie wirusem.
69
Chorego nale y odizolowa oraz dba maksymalnie o jego higien

osobist i higien otoczenia. Wszelkie wstrzykni cia, przetaczania p ynw
itp. wykonuje si wy cznie sprz tem jednorazowego u ytku, ktry
nast pnie powinien by wyja awiany i niszczony. W krajach, w ktrych
ca kowicie zrezygnowano ze stosowania sprz tu wielorazowego u ytku,
uzyskano znaczne zmniejszenie si zapadalno ci na zaka enie wirusem
typu B.
Du e nadzieje na przysz
niesie ze sob rozwj immunoprofilaktyki
biernej i czynnej. Opiera si ona na stwierdzeniu, e obecno w ustroju
przeciwcia anty-HBs chroni przed zaka eniem wirusem typu B. Immunoprofilaktyka bierna polega na podawaniu gotowych przeciwcia antyHBs, w przypadku gdy dosz o do kontaktu z wirusem typu B (np. przy
uk uciu si zaka on ig w czasie wykonywania iniekcji u chorego na
taczk zaka
typu B). Immunoprofilaktyka czynna polega na stosowaniu szczepionki zawieraj cej antygen HBs. Szczepionka podana osobie
zdrowej powoduje powstanie przeciwcia anty-HBs chroni cych przed
zaka eniem wirusem typu B.
Marsko
w troby {cirrhosis hepati )
Marsko ci okre lamy stan uszkodzenia mi szu w troby, przebiegaj cy z martwic komrek w trobowych i wtrnym rozrostem tkanki cznej
oraz naczy krwiono nych. Przyczyn marsko ci w troby jest dzia anie
r norodnych czynnikw uszkadzaj cych komrki w trobowe. Mog to
by przewlek e zatrucia (np. alkoholizm), d ugo trwaj ce niedobory
pokarmowe (zw aszcza dieta ubogobia kowa i bogatot uszczowa), przewlek e procesy zapalne mi szu w trobowego (np. w przebiegu wirusowego zapalenia w troby), d ugotrwa y zastj
ci (np. wskutek zapalenia
drg
ciowych wewn trzw trobowych), zaburzenia metaboliczne (tzw.
choroby spichrzania prowadz ce do odk adania si w w trobie z ogw
metabolicznych). Marsko w troby mo e te wyst powa samoistnie, bez
ustalonej przyczyny, niekiedy z jednoczesnym powi kszeniem ledziony.
Objawy marsko ci w troby zale od rodzaju zmian anatomicznych.
Ogl daj c stwierdzamy: rumie d oni i stp, bia e paznokcie, zajady w
cikach ust, wyg adzony, czerwony j zyk (tzw. j zyk lakierowany),
poszerzone naczynia pow ok jamy brzusznej wiadcz ce o obecno ci
kr enia obocznego oraz paj czki naczyniowe na skrze tu owia. Zawsze
stwierdza si upo ledzenie funkcji w troby, przejawiaj ce si przede
70
wszystkim zaburzeniami w wytwarzaniu bia ek. Typowe dla marsko ci

troby jest zmniejszenie st enia bia ek w surowicy krwi, z jednoczesnym
wzrostem odsetka gamma-globulin. Utrudnienie odp ywu
ci prowadzi
do
taczki, natomiast utrudnienie dop ywu krwi z dorzecza
y wrotnej
do w troby objawia si wodobrzuszem, czyli gromadzeniem si wolnego
ynu w jamie otrzewnej (p. ryc. 4.1). Zatrzymywanie w ustroju toksycznych produktw przemiany materii, ktre mog by zmetabolizowane w
trobie, staje si przyczyn uszkodzenia mzgu, kwasicy metabolicznej,
wreszcie pi czki. Innym powa nym nast pstwem jest skaza krwotoczna,
spowodowana niedostatkiem protrombiny i innych osoczowych czynnikw
krzepni cia krwi oraz toksycznym uszkodzeniem naczy krwiono nych.
Marsko w troby mo e tak e powodowa krwotoki z ylakw prze yku. ylaki powstaj w wyniku wytworzenia si kr enia obocznego w
warunkach zastoju krwi w dorzeczu
y wrotnej. Krwotok z ylakw
prze yku jest zwykle bardzo obfity i mo e prowadzi do mierci ze
skrwawienia lub prowokowa wyst pienie pi czki w trobowej. pi czka
trobowa mo e rwnie by spowodowana mechanicznym upustem
du ej ilo ci p ynu z jamy brzusznej lub podawaniem lekw zawieraj cych
zwi zki amonowe albo maj cych dzia anie zakwaszaj ce. Z tego te
wzgl du w marsko ci w troby nale y bardzo ostro nie stosowa leczenie
farmakologiczne. pi czka w trobowa wiadczy o ci kim uszkodzeniu
mi szu w troby, najcz ciej jest nieodwracalna i prowadzi do mierci.
Chorych z marsko ci w troby obowi zuje ograniczenie wysi kw
fizycznych oraz bezwzgl dny zakaz spo ywania alkoholu.
Leczenie marsko ci w troby to przede wszystkim zachowanie w ciwej
diety. Dopki nie wyst pi objawy retencji amoniaku w ustroju, poda
bia ka-powinna wynosi ok. 1,5 g/kg masy cia a. Niedo ywienie nale y
wyrwnywa w ciw diet , a w razie potrzeby lekami anabolizuj cymi,
takimi jak: Metanabol, Durabolin. Obowi zuje rwnie uzupe nianie
niedoborw witamin, szczeglnie witaminy B i C. Przewodnieniu zapobiega si stosuj c diet bezsoln , leki moczop dne lub albuminy do ylnie. W
przypadku wyst pienia skazy krwotocznej trzeba podawa wie krew,
plazm oraz leki uszczelniaj ce naczynia, np. Rutinoscorbin, preparaty
wapnia. W krwotoku z prze yku zak ada si zg bnik Sengstakena i za jego
pomoc uciska ylaki w celu opanowania krwotoku. Nale y te jak
najszybciej usun krew z jelit. Przez zg bnik Sengstakena p ucze si
dek i podaje leki oczyszczaj ce (p. ryc. 4.2).
Niektre postacie nadci nienia wrotnego leczy si operacyjnie, wykonuc po czenia naczyniowe mi dzy kr eniem wrotnym i
ami kr enia
du ego.
Marsko w troby rozwija si powoli i ma przewlek y, najcz ciej
wieloletni przebieg. Rokowanie jest niepomy lne. Chorzy umieraj z powodu krwotoku z ylakw prze yku, skazy krwotocznej lub pi czki.
Kamica
ciowa {cholelithiasis)
Kamica ciowa jest chorob p cherzyka ciowego i drg ciowych,

polegaj
na odk adaniu si z ogw o r nej budowie. W sk ad kamieni
ciowych wchodzi najcz ciej cholesterol, wap i bilirubina. Do czynnikw usposabiaj cych do powstawania kamieni ciowych nale przede
wszystkim zaka enie drg
ciowych oraz zastj lub zwolniony odp yw
ci z tych przewodw. Nie bez znaczenia pozostaj czynniki o uwarunkowaniu genetycznym. Cz ciej choruj kobiety, zw aszcza wielordki i
osoby oty e.
Sama obecno kamieni w p cherzyku ciowym mo e nie powodowa
adnych dolegliwo ci. Niejednokrotnie stwierdza si kamic zupe nie
przypadkowo. Jednak najcz ciej kamicy
ciowej towarzysz charakterystyczne dolegliwo ci pod postaci napadw kolki ciowej, tj. silnych
blw w okolicy prawego pod ebrza. Bl jest spowodowany wzrostem
ci nienia w drogach
ciowych i p cherzyku na skutek zaklinowania si
kamienia, skurczu zwieracza ba ki w trobowo-trzustkowej (Oddiego) lub
przesuwania si kamienia przez drogi ciowe. Bl promieniuje do prawej
opatki oraz do prawej piersi, jest gwa towny i rozpieraj cy. Kolce
towarzysz wzd cia i zaparcia stolca, czasami nudno ci oraz gorzkie
wymioty, cz sto ciowe, ktre jednak nie przynosz ulgi. Kolka ciowa
zwykle wyst puje po b dzie dietetycznym, po pokarmach obfitych,
wzdymaj cych, jak: groch, fasola, kapusta, lub t ustych i sma onych, jak:
topiony t uszcz, sosy, sma one ryby i mi so. W czasie napadu kolki
stwierdza si wzd ty bolesny brzuch, badaniem palpacyjnym niekiedy
wyczuwa si p cherzyk
ciowy. Nale y podkre li , e w czasie kolki
ciowej nie powik anej stanem zapalnym nie stwierdza si objaww
otrzewnowych, gor czki ani zwi kszenia liczby leukocytw we krwi. Po
napadzie mo e wyst pi przej ciowo ciemniejsze zabarwienie moczu,
spowodowane zaburzeniem odp ywu
ci do dwunastnicy. Je eli kamie ,
przesuwaj cy si z p cherzyka ciowego do drg ciowych utkwi
72
w przewodzie
ciowym wsplnym (por. ryc. 4.1), spowoduje zamkni cie
drogi odp ywu
ci i wyst pienie
taczki mechanicznej, ktra powinna
by leczona chirurgicznie.
Rozpoznanie kamicy
ciowej ustala si na podstawie powtarzaj cych
si dolegliwo ci kolkowych, badania tre ci dwunastniczej, ultrasonografii
oraz badania radiologicznego drg
ciowych. Ultrasonografia, polegaj ca na wykorzystaniu echa odbitych ultrad wi kw, wykazuje kamienie w
drogach
ciowych i w p cherzyku
ciowym. Badanie ultrasonograficzne (USG) sta o si podstawowym badaniem diagnostycznym w rozpoznawaniu kamicy
ciowej, odsuwaj c na dalszy plan badanie radiologiczne, zwane cholecystografi . Cholecystografia polega na wype nieniu
drg ciowych i p cherzyka ciowego rodkiem cieniuj cym, podanym
doustnie lub do ylnie, i uwidocznieniu w ten sposb p cherzyka i przewodw wyprowadzaj cych
. Metoda ta nie tylko uwidacznia z ogi w
drogach
ciowych, ale tak e informuje o sprawno ci czynno ciowej
cherzyka ciowego (ryc. 4.5).
Ryc. 4.5. Schemat obrazu rtg drg ciowych (cholangiografi ):

obraz prawid owy,
pojedynczy kamie w p cherzyku ciowym, c liczne z ogi w p cherzyku ciowym
oraz poszerzenie przewodu ciowego wsplnego.
Leczenie kamicy drg

ciowych jest w zasadzie zabiegowe. Dora nie
napad kolki przerywa si lekami rozkurczaj cymi (Atropina, Buscopan,
Papaweryna) oraz lekami przeciwblowymi. W przypadku gdy z ogi s
zlokalizowane w obr bie przewodu
ciowego wsplnego, maj ma
rednic oraz gdy istnieje znaczne ryzyko operacyjne, przeprowadza si
zabieg papilotomii endoskopowej. Polega on na naci ciu zwieracza
brodawki dwunastniczej specjaln p tl wprowadzon pod kontrol
endoskopu, a nast pnie usuni ciu z ogw. W wi kszo ci przypadkw
usuni cie kamieni przeprowadza si za pomoc zabiegu operacyjnego,
polegaj cego na usuni ciu p cherzyka ciowego (cholecystectomid).
Omawiaj c temat kamicy

ciowej, chcemy nieco rozszerzy zakres
wiadomo ci dotycz cych
taczek, mimo e jest to objaw wyst puj cy
tak e w innych chorobach, nie tylko przewodu pokarmowego.
taczka
(icterus) jest wyrazem nagromadzenia si w surowicy krwi zwi kszonej
ilo ci bilirubiny i objawia si
tym zabarwieniem skry, b on luzowych
jamy ustnej i bia kwek ga ek ocznych. Mechanizm
taczki mo e by
r ny. Bilirubina powstaje z hemoglobiny uwolnionej z rozpad ych
erytrocytw. Jest ona wychwytywana przez komrki w trobowe i wydalana do
ci, a z ni do dwunastnicy. W przypadku nadmiernego rozpadu
krwinek czerwonych i nadprodukcji bilirubiny w troba nie zd y jej
przetworzy i wydali . Wyst puje wwczas
taczka przedw trobowa,
czyli hemolityczna. Wyrazem uszkodzenia komrek w troby jest
taczka
wewn rzw trobowa, czyli mi szowa (np. w nagminnym zapaleniu w troby).
taczka pozaw trobowa, zwana inaczej cholestatyczn lub mechaniczn , wyst puje wskutek ucisku lub zatkania przewodw ciowych (np.
w kamicy drg
ciowych, w raku g owy trzustki). W rzadkich przypadkach za cenie skry mo e by spowodowane nie
taczk , lecz przyjmowaniem lekw zawieraj cych
te barwniki (np. Atebryna) lub spo ywaniem du ej ilo ci marchwi (karoten). W tabeli 4.2 zawarto podstawowe
parametry dost pne w badaniu piel gniarskim, umo liwiaj ce r nicowanie zasadniczych typw taczek.
Tabela 4.2
R nicowanie
taczka przedtrobowa
(hemolityczna)
Wywiad
Barwa skry
taczek
taczka
trobowa
(mi szowa)
trobowa
(mechaniczna)
wsp istniej ca niedo-
wirusowe zapalenie
kamica drg
krwisto ,
okresowe nawroty
taczki
troby,
marsko w troby,
zatrucie grzybami
wych,
napady blw kolkowych
wyj tkowo nie poprzedzona blem
tozielonkawa
topomara czowa
Barwa stolca
blado ta
(woskowa)
bardzo ciemny
prawid owy
Barwa moczu
prawid owy
ciemny
74
taczka poza-
cio-
jasno ty (stolce
gliniaste)
ciemny
Zagateate p cherzyka zoYctowego (c ofecyst/t/ )

Choroba przebiega ostro lub przewlekle.
Ostre zapalenie p cherzyka ciowego rozwija si cz sto na tle kamicy
ciowej, ale mo e te powstawa z powodu zaka enia bakteryjnego.
Zaczyna si silnym blem w prawym pod ebrzu, w przypadku kamicy
mo e zaczyna si kolk
ciow . Blowi towarzyszy podwy szona
temperatura cia a z dreszczami, hiperleukocytoza oraz przy pieszenie
odczynu opadania krwinek czerwonych. Stwierdza si objawy ostrego
brzucha", ze wzmo onym napi ciem pow ok i obron mi niow , niekiedy
delikatnym obmacywaniem stwierdza si w prawym pod ebrzu wyczuwalny, bolesny, napi ty p cherzyk ciowy (wodniak lub ropniak p cherzyka
ciowego). Polski lekarz Che mo ski zauwa
charakterystyczny objaw:
lekkie uderzenie w okolic prawego uku ebrowego wywo uje silny bl tej
okolicy.
Ostre zapalenie p cherzyka
ciowego najcz ciej wymaga leczenia
chirurgicznego we wczesnym okresie choroby. Z tego wzgl du chorzy
powinni by kierowani na oddzia chirurgiczny. W przypadku leczenia
zachowawczego du e znaczenie ma post powanie dietetyczne. W okresie
napadu blu polega ono na ca kowitym zakazie jedzenia przez okres
trwania blu i przez ok. 6 h po blu. Po ust pieniu kolki podaje si oboj tne
yny bez cukru, a w nast pnych dniach ostro nie rozszerza diet .
Szczeg owe informacje zosta y podane w cz ci rozdzia u omawiaj cej
proces piel gnowania. Oprcz diety stosuje si leczenie farmakologiczne:
leki rozkurczaj ce, przeciwblowe i antybiotyki. Tylko w lekkich postaciach uzyskuje si cofni cie objaww klinicznych i wyleczenie, ci sze
przewa nie wymagaj leczenia operacyjnego.
Przewlek e zapalenie p cherzyka
ciowego przebiega jako proces
towarzysz cy kamicy ciowej, lub te jako wynik zaka enia bakteryjnego
albo paso ytniczego (np. w lambliazie). Cz ciej wyst puje u kobiet,
zw aszcza oty ych, oraz w okresie przekwitania. Je eli przewlek e zapalenie
towarzyszy kamicy, objawia si napadami kolki; je eli istnieje bez kamicy,
wwczas chory skar y si na rozpieranie lub gniecenie w prawym
pod ebrzu, wzd cia, niesmak, odbijanie i uczucie goryczy w ustach,
zaparcia stolca, czasami nudno ci i wymioty. Dolegliwo ci nasilaj si po
spo yciu pokarmw trudno strawnych, szczeglnie t ustych. Stan przedmiotowy jest ma o charakterystyczny, niekiedy stwierdza si bolesno w
prawym pod ebrzu.
75
W rozpoznaniu przewlek ego stanu zapalnego zasadnicz warto ma

zg bnikowanie dwunastnicy i badanie radiologicznie drg
ciowych.
Zg bnikowaniem mo na stwierdzi nierytmiczne wydalanie ci z p cherzyka
ciowego, a w badaniu mikroskopowym tre ci dwunastniczej
pasma luzu, skupienia leukocytw oraz inne patologiczne sk adniki, np.
lamblie jelitowe. Przeprowadza si tak e badanie mikroskopowe, w celu
okre lenia rodzaju bakterii i ich wra liwo ci na antybiotyki. Badaniem
radiologicznym
(cholecystografia,
cholangiografi
do ylna
i
cholangiografi dwunastnicza) mo na oceni sprawno czynno ciow
cherzyka, obecno z ogw oraz zw enie lub poszerzenie drg
ciowych.
Nieco odr bn postaci jest przewlek e zapalenie przewodw ciowych.
Towarzyszy najcz ciej przewlek emu zapaleniu p cherzyka ciowego, a
polega na obj ciu procesem zapalnym rwnie drg
ciowych, z
utrudnieniem odp ywu
ci z przewodw
ciowych. Zapalenie drg
ciowych najcz ciej przebiega w postaci przewlek ej, okresowo zaostrzaj cej si .
W okresie zaostrzenia wyst puj : gor czka, dreszcze, ble w prawym
pod ebrzu z uczuciem rozpierania, wzd cia, nudno ci i wymioty, za cenie skry. Ta posta mo e pojawia si w okresie pooperacyjnym, gdy w
przewodzie
ciowym pozosta kamie utrudniaj cy odp yw
ci i
podtrzymuj cy zaka enie.
W postaci przewlek ej utrzymuj si dolegliwo ci blowe, wzd cia i
upo ledzenie aknienia. Z regu y stwierdza si powi kszenie w troby,
mog wyst powa nawracaj ce stany podgor czkowe.
Leczenie zachowawcze przewlek ego zapalenia p cherzyka ciowego i
drg
ciowych polega na sta ym stosowaniu diety oszcz dzaj cej z
ograniczeniem t uszczw; w przypadkach z nadwag tak e diety ma oenergetycznej. W okresie mi dzy napadami jedzenie powinno u atwia
odp yw ci, regulowa kwa no
dka oraz stan od ywienia. Pokarmy
powinny by rozdrobnione, gotowane, a nie sma one ani pieczone.
Przeciwwskazane s wszelkie potrawy wzdymaj ce. Podaje si leki
ciop dne (np. Raphacholin) oraz dezynfekuj ce drogi
ciowe. Wskazane
jest picie odpowiednich wd mineralnych oraz leczenie uzdrowiskowe. W
okresie zaostrze stosuje si antybiotyki, rodki rozkurczaj ce, wilgotne
ok ady na okolic prawego pod ebrza. W przypadkach opornych na
leczenie zachowawcze oraz przy wsp istniej cej kamicy chorego kwalifikuje si do leczenia operacyjnego.
76
Choroby trzustki
Ostre zapalenie trzustki {pancreatitis acuta)
Wyst puje najcz ciej mi dzy 40 a 60 r ., ale zdarza si tak e u osb

starszych. Jest to choroba ci ka, cz sto ko cz ca si zgonem. Proces
zapalny tocz cy si w trzustce mo e powodowa zmiany anatomiczne o
r nym stopniu zaawansowania, od agodnej postaci obrz kowej, poprzez
zapalenie krwotoczne i ropne, a do najci szej postaci ostrej martwicy
trzustki. Najcz stsz przyczyn ostrego zapalenia trzustki s zmiany
chorobowe w drogach
ciowych, zaka enie bakteryjne i wirusowe oraz
alkoholizm. Cz ciej choruj kobiety, zw aszcza oty e.
Choroba rozpoczyna si nagle, przewa nie po obfitym i t ustym posi ku
lub po alkoholu. Wyst puje nag y bl w nadbrzuszu, promieniuj cy w lewo
lub do kr gos upa. Bl jest niezwykle silny, mo na go porwna z blem
w przedziurawieniu
dka lub w niedro no ci jelit. Wyst puj nudno ci i
obfite, chlustaj ce wymioty tre ci
dkow , nie przynosz ce ulgi
choremu. Mog pojawi si trudno ci w oddawaniu gazw, a nawet
pora enna niedro no jelit. Mimo tych powa nych objaww brzuch jest
mi kki, bez obrony mi niowej. W przypadkach o ci kim przebiegu
dochodzi do szybko pog biaj cego si wstrz su. Spadek ci nienia we
wstrz sie wywo anym ostr martwic trzustki jest zwykle oporny na leki
podwy szaj ce ci nienie t tnicze. Na skutek utrzymuj cego si wstrz su
mo e zosta zatrzymana filtracja nerkowa, co prowadzi do ostrej niewydolno ci nerek. Nawet w przypadkach zako czonych wyleczeniem pozostaj trwa e uszkodzenia trzustki.
Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki opiera si na obrazie klinicznym
oraz na wynikach bada laboratoryjnych. Podstawowe znaczenie diagnostyczne ma stwierdzenie zwi kszonej aktywno ci diastazy we krwi i w moczu. Wi e si to z przedostaniem si enzymw trawiennych z uszkodzonej
trzustki do krwi. Zwykle stwierdza si te wzrost liczby krwinek bia ych we
krwi oraz zaburzenia st enia elektrolitw w surowicy.
Leczenie musi by szybkie i zdecydowane. Bezwzgl dnie konieczna jest
hospitalizacja, nawet przy do dobrym stanie oglnym chorego i nieznacznych objawach miejscowych. W pierwszym dniu stosuje si ca kowit
cis g odwk , nie podaj c nawet oboj tnych p ynw do picia. Do
dka zak ada si zg bnik, ktrym regularnie trzeba odsysa tre
dkow , dok adnie kontroluj c ilo uzyskanego soku
dkowego.
77
Wykonuje si g bokie lewatywy, aby maksymalnie odbarczy przewd

pokarmowy.
Post powanie farmakologiczne nale y rozpoczyna od opanowania
wstrz su. Choremu podaje si silne leki przeciwblowe, do ylnie p yny
krwiozast pcze oraz wieloelektrolitowe. Kilka razy w ci gu doby podaje
si atropin lub jej pochodne, w celu zahamowania wydzielania enzymw
trwiennych trzustki. Aby zwalczy zaka enie, stosuje si antybiotyki o
szerokim zakresie dzia ania. Spo rd p ynw stosowanych w infuzjach
do ylnych powinno si poda wieloelektrolitowy p yn
dkowy w dawce
odpowiadaj cej ilo ci odessanego soku
dkowego. Konieczne jest
bezwzgl dne przestrzeganie cis ej g odwki, kontrola bilansu wodnego,
oznaczanie elektrolitw i rwnowagi kwasowo-zasadowej oraz aktywno ci
diastazy we krwi i moczu.
W nast pnych dniach stopniowo i bardzo ostro nie wprowadza si
karmienie doustne. Pocz tkowo jest to dieta wy cznie w glowodanowa,
potem w glowodanowo-bia kowa. Stopniowo redukuje si leczenie farmakologiczne.
W razie wyst pienia
taczki, powik
ropnych w trzustce lub
objaww otrzewnowych zachodzi konieczno leczenia chirurgicznego.
Przewlek e zapalenie trzustki (pancreatitis chronica)
Proces zapalny najcz ciej ma od pocz tku charakter przewlek y i

wsp istnieje z przewlek ymi chorobami drg
ciowych, a nade
wszystko z kamic
ciow . Czynnikami usposabiaj cymi do wyst pienia
i utrzymywania si przewlek ego zapalenia trzustki s : alkoholizm, nieciwy sposb od ywiania si , szczeglnie niedobory bia kowe, oraz
powtarzaj ce si zaka enia drg ciowych.
Najcz ciej wyst puj
dolegliwo ci jest bl w nadbrzuszu, pojawiaj cy si po jedzeniu, silniejszy po pokarmach thistych, trudno strawnych.
Mi dzy posi kami chory mo e nie odczuwa dolegliwo ci. G wne objawy
przewlek ego zapalenia trzustki uzale nione s od niewydolno ci egzokrynnej trzustki, tzn. od niedostatecznego wydzielania enzymw trawiennych. Pokarmy s niewystarczaj co trawione, w stolcu pojawiaj si nie
strawione resztki pokarmowe (np. kuleczki t uszczu lub w kna mi sne).
Stolce s lu ne, cuchn ce, pieniste. Powstaj r nego rodzaju niedobory,
szczeglnie witamin rozpuszczalnych w t uszczach, takich jak: witaminy A,
E, D, K. Stosunkowo naj atwiej przyswajane s w glowodany.
78
Rozpoznanie przewlek ego zapalenia trzustki opiera si na obrazie

klinicznym, na stwierdzeniu obecno ci nie strawionych resztek pokarmw
w stolcu, na wynikach biochemicznych prb trzustkowych, przede wszystkim testu sekretynowo-pankreozyminowego, badania ultrasonograficznego trzustki oraz na specjalistycznych badaniach radiologicznych (oddwunastnicza wsteczna cholangiopankreatografia).
Leczenie przewlek ego zapalenia trzustki, w przypadkach ujawnienia si
niewydolno ci wydzielniczej, polega na substytucji, czyli doustnym podawaniu preparatw zawieraj cych enzymy trzustkowe (Pancreatinum). Leki
te powinno si przyjmowa w czasie jedzenia. Leczenie samego procesu
zapalnego sprowadza si do stosowania rodkw rozkurczaj cych oraz
dok adnego leczenia chorb drg
ciowych, operowaniu kamicy
ciowej itp. Konieczne jest wieloletnie przestrzeganie w ciwej diety,
obowi zuje zakaz picia alkoholu. Wskazane jest rwnie leczenie uzdrowiskowe w sanatoriach nastawionych na leczenie przewlek ych zapale
trzustki.
Rak trzustki {carcinoma pancreatis)
Rak trzustki wyst puje cz ciej u m czyzn ni u kobiet, raczej w

p niejszych okresach ycia. Ze wzgl du na pozaotrzewnowe po enie
trzustki pocz tkowe objawy choroby s nietypowe, trudne do interpretacji
lub wr cz nie wyst puj . W okresie p niejszym objawy zale
od
umiejscowienia nowotworu, ktry mo e pierwotnie obejmowa g ow ,
trzon lub ogon trzustki. Rak g owy trzustki mo na do szybko rozpozna
z tego powodu, e nowotwr doprowadza do powi kszenia trzustki i
ucisku na przewody
ciowe, co powoduje wyst pienie
taczki
mechanicznej oraz wodniaka p cherzyka
ciowego (tzw. objaw Courvoisiera).
Do objaww raka trzonu trzustki nale przede wszystkim bardzo silne
ble w g bi nadbrzusza, opasuj ce, wyra nie zmniejszaj ce si w pozycji
pochylenia tu owia. Chorzy odruchowo zwijaj si w k bek" lub
przyjmuj pozycj kolanowo- okciow z plecami uniesionymi ku grze i
zgi tym tu owiem. Przyczyn blw jest ucisk guza trzustki na sploty
nerwowe przykr gos upowe (splot s oneczny). Pozycja w pochyleniu
zmniejsza ucisk splotw przez guz i w ten sposb os abia ble. Rak ogona
trzustki powoduje zniszczenie du ej ilo ci wysp trzustkowych (Langerhansa) i mo e prowadzi do wyst pienia cukrzycy. Bez wzgl du na umiejs79
cowienie rak trzustki charakteryzuje si szybkim wzrostem, szybkim

wyst powaniem przerzutw i char actwem. Rokowanie jest z e.
Leczenie operacyjne musi by przeprowadzone dostatecznie wcze nie,
ale
wobec trudnej diagnostyki
jest zwykle sp nione. Leczenie
zachowawcze ma jedynie charakter objawowy. Choroba szybko ko czy si
zgonem.
Elementy procesu piel gnowania w

chorobach uk adu trawienia
Wywiad
Chorego z dolegliwo ciami ze strony przewodu pokarmowego nale y
dok adnie wypyta o warunki bytowe, dotychczasowe nawyki i zwyczaje
ywieniowe, tryb ycia, upodobania smakowe, liczb i czas spo ywanych
posi kw. Powinno si tak e dowiedzie o miejsce spo ywania posi kw
(dom, sto wka, restauracja, miejsca przygodne), czy od ywia si regularnie, o sta ej porze i w tym samym miejscu, jak cz sto pije alkohol i w jakich
ilo ciach, czy pali papierosy, pije kaw , u ywa ostrych przypraw. Nast pnie ustala si , czy istnieje zwi zek mi dzy dolegliwo ciami a por i rodzajem posi ku, czy pewne okre lone potrawy (np. sma one, t uste, kwa ne)
wywo uj wi ksze dolegliwo ci, czy pacjent unika pewnych potraw, czy
stosuje jak diet . Nale y rwnie zwrci uwag na to, czy chory nie yje
w nadmiernym napi ciu nerwowym w domu lub pracy, jaki ma zawd oraz
dowiedzie si o przebyte choroby, ewentualnie zabiegi operacyjne, stan
uz bienia.
Obserwacja chorego (g wne objawy chorobowe)

Obserwuj c chorego nale y oczywi cie zwraca uwag na wiele objaww
oglnych, istotnych w ka dej chorobie (np. nastrj psychiczny, temperatura cia a, stan oglny), a szczeglnie starannie nale y obserwowa
obecno lub pojawianie si objaww charakterystycznych dla chorb
narz du trawienia. Tym objawom po wi cimy teraz nieco uwagi.
80
Bl jest cz stym i bardzo istotnym objawem w chorobach narz du

trawienia. Przedmiotem obserwacji piel gniarskiej jest obecno blu, jego
charakter, promieniowanie, zwi zek czasowy z posi kami, zachowanie si
chorego w okresie nasilenia blu. Bl i jego cechy przynosz wa ne
informacje diagnostyczne, u atwiaj ce rozpoznanie i ocen przebiegu
choroby. Z tego powodu nie powinno si go zwalcza za pomoc rodkw
przeciwblowych, zanim nie zostanie on w ciwie rozpoznany.
Bl pojawia si w wielu chorobach uk adu pokarmowego i zale nie od
rodzaju choroby wyst puje w r nych miejscach. W prawym pod ebrzu
wyst puj przede wszystkim ble spowodowane chorobami p cherzyka
ciowego i drg
ciowych. Promieniuj zwykle do gry i do prawej
opatki, maj charakter gniecenia lub rozpierania albo kolki, zwykle po
dach dietetycznych. Ble w prawym pod ebrzu mog by tak e
spowodowane schorzeniami prawej nerki i moczowodu, ale wtedy wyst puj bardziej od ty u, w okolicy l wiowej i promieniuj do do u. W
nadbrzuszu rodkowym umiejscawiaj si ble
dka, np. wynikaj ce z
choroby wrzodowej. W ich r nicowaniu nale y uwzgl dni miejsce oraz
charakterystyczny zwi zek czasowy blu z przyjmowanym pokarmem. W
lewym pod ebrzu i rdbrzuszu wyst puj ble spowodowane ostrymi i
przewlek ymi chorobami trzustki. Promieniuj one w lewo i do ty u, mog
by opasuj ce, zwykle bardzo silne. Ble w rdbrzuszu i podbrzuszu
spowodowane s najcz ciej procesem chorobowym w jelicie cienkim. W
ostrym zapaleniu jelit maj charakter blw kurczowych. W prawym dole
biodrowym wyst puj najcz ciej ble spowodowane zapaleniem wyrostka
robaczkowego. U kobiet ble w jednym lub w obu do ach biodrowych,
zwi zane z okresem cyklu miesi czkowego, s pochodzenia jajnikowego.
Nie zawsze wiadcz o stanie chorobowym (np. ble owulacyjne
wyst puj ce w po owie cyklu mi dzy miesi czkami). Ble w rodkowym
podbrzuszu pojawiaj si w zwi zku ze zmianami w p cherzu moczowym
lub w ko cowym odcinku jelita grubego. Ble p cherzowe najcz ciej
wyst puj lub nasilaj si w czasie oddawania lub po oddaniu moczu,
natomiast w chorobach ko cowej cz ci przewodu pokarmowego ble
maj zwi zek z oddawaniem stolca. Rozlane ble ca ego brzucha
wyst puj w zapaleniu otrzewnej.
Niekiedy choroby przewodu pokarmowego mog powodowa ble poza
jam brzuszn . Ble w klatce piersiowej mog by m.in. wywo ane
chorobami prze yku lub cz ci wpustowej
dka. Wyst puj one za
mostkiem, maj charakter piek cy, mog nasuwa podejrzenie blw
81
sercowych. Ich cech charakterystyczn jest zwi zek z po ykaniem lub

nasilanie si w pozycji sk onu. Niekiedy towarzyszy im uczucie utrudnionego po ykania.
Drug wa
cech blu jest promieniowanie. Bl mo e by umiejscowiony w jednym miejscu i nie promieniowa , ale cz sto ma tendencje do
rozchodzenia si w okre lonym kierunku. Ble p cherzyka
ciowego
mog promieniowa pod praw opatk , ble trzustki maj cz sto
charakter opasuj cy, promieniuj c od p pka w obie strony a do plecw.
Ble w zapaleniu wyrostka robaczkowego mog promieniowa do prawej
nogi.
Nast pn cech blu jest jego zwi zek z funkcj przewodu pokarmowego.
Chodzi tu zarwno o zwi zek z por przyjmowania posi kw, jak i o
zwi zek z rodzajem potraw. Ble mog te by zwi zane z oddawaniem
stolca.
Ponadto zwykle okre la si rodzaj blu, czyli sposb jego odczuwania:
aby, redni lub bardzo silny, pozostaj cy na granicy wytrzyma ci. Bl
mo e by te ostry lub t py, rozpieraj cy, piek cy lub gniot cy. Poniewa
r ne jednostki chorobowe charakteryzuj si nieco innymi cechami blu,
ta informacja mo e pomc w ustaleniu przyczyny dolegliwo ci blowych.
Wymioty
cz stym objawem w chorobach uk adu trawienia. Przedmiotem obserwacji piel gniarskiej powinna by tre wymiocin, zwi zek
czasowy wymiotw z przyjmowanymi posi kami, wyst powanie nudno ci
towarzysz cych wymiotom.
Wymioty mog mie r
etiologi , zwi zan zreszt nie tylko z
chorobami przewodu pokarmowego. Aby ustali przyczyn wymiotw,
nale y okre li kilka ich cech: rodzaj tre ci, ktr chory wymiotuje,
zwi zek czasowy wymiotw z jedzeniem lub brak tego zwi zku oraz to czy
wymioty s poprzedzone nudno ciami, czy te nie. Rodzaj tre ci wymiotnej
informuje nas, z ktrego odcinka przewodu pokarmowego pochodzi.
Upo ledzenie dro no ci prze yku powoduje wymioty tre ci pokarmow
nie zmienion , poniewa jeszcze nie mia a ona kontaktu z sokiem
dkowym, nie jest rozpocz te trawienie, nie ma kwa nej woni. Wymioty
pochodz ce z prze yku zwykle przynosz ulg i nie s poprzedzone
nudno ciami. Je eli tre pokarmowa do d ugo zalega w rozszerzonym
prze yku, mo e ulec zmianom gnilnym. Wymioty z
dka s poprzedzone nudno ciami, mog wyst powa szybko po jedzeniu i wwczas
zawieraj pokarmy nie strawione, ale zmieszane z kwasem
dkowym i
maj ce przez to kwa
wo . W przypadku niedro no ci od wiernika
82
tre pokarmowa d ugo zalega w

dku, wymioty wyst puj d ugo po
spo yciu posi ku, s obfite, tre ich jest nadtrawion , cuchn ca, zawieraj ca pokarmy z kilku posi kw. W krwawieniu z
dka wyst puj wymioty
fusowate, ciemn tre ci przypominaj
fusy z kawy.
Wymioty w chorobach drg
ciowych maj zwykle sporo tre ci
dwunastniczej zawieraj cej
, s poprzedzone nudno ciami. Wymioty
ci mog rwnie wyst powa w zespole poresekcyjnym, ale s wtedy
obfite i nie poprzedzone nudno ciami. W przypadku niedro no ci przewodu pokarmowego pojawiaj si wymioty ci , rzadk tre ci jelitow , lub
te
w zaawansowanej niedro no ci jelita grubego
wymioty tre ci
ka ow . W ostrym zapaleniu trzustki wyst puj obfite, uporczywe wymioty, ktre nie przynosz choremu ulgi.
Wymioty innego pochodzenia, nie zwi zane z chorobmi uk adu trawiennego, wyst puj w niektrych chorobach o rodkowego uk adu nerwowego
(np. w zapaleniu opon mzgowo-rdzeniowych), w zatruciach zewn trzpochodnych (np. metalami ci kimi) lub zatruciach wewn trzpochodnych
(np. w mocznicy). Zwykle s to wymioty uporczywe, czasami bardzo
obfite, chlustaj ce sokiem
dkowym lub sokiem z domieszk
ci;
mo e im towarzyszy linotok.
Zaburzenia po ykania (dysphagia) mog dotyczy trudno ci przesuwania
sa pokarmowego z jamy ustnej do pocz tkowego odcinka prze yku lub
utrudnionego przechodzenia pokarmu wzd
prze yku. Chory skar y si
na trudno ci w przesuwaniu pokarmu z ust do gard a, krztuszenie si ,
kaszel, zwracanie pokarmu przez nos, ruchy wymiotne, drapanie w gardle,
uczucie zatrzymania si " pokarmu, rozpieranie, gniecenie za mostkiem
lub w miejscu, w ktrym dochodzi do utrudnienia przechodzenia pokarmu.
Przyczynami utrudnionego przechodzenia pokarmu z jamy ustnej i gard a
do prze yku mog by zmiany zapalne, nowotwory, urazy jamy ustnej oraz
niektre choroby neurologiczne, np. zesp opuszkowy. Upo ledzenie
przesuwania si pokarmu przez prze yk jest spowodowane zmianami
urazowymi, zapalnymi, nowotworami prze yku, zanikami mi ni prze yku,
upo ledzeniem unerwienia prze yku oraz zmianami tocz cymi si w
narz dach s siednich, np.: guzy rdpiersia, powi kszenie lewego
przedsionka serca, przepuklina rozworu prze ykowego.
Krwawienie z przewodu pokarmowego jest objawem wielu chorb uk adu
trawienia. Wyr niamy krwawienia z grnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli prze yku,
dka i dwunastnicy, i z dolnego odcinka
przewodu pokarmowego. Najcz stszymi przyczynami krwawie z grnego
83
odcinka przewodu pokarmowego : choroba wrzodowa i nowotwory

dka oraz dwunastnicy, a tak e ylaki prze yku. Objawem krwawienia
grnego odcinka s wymioty fusowate, zawieraj ce czarn grudkowat
tre przypominaj
fusy z kawy. W przypadku obfitego krwawienia z
dka wymiotom fusowatym towarzyszy przy pieszenie t tna, obni enie
ci nienia t tniczego, skra staje si blada lub bladoszara, pokryta zimnym,
lepkim potem.
W krwawieniu z ylakw prze yku, ktre z regu y jest bardzo obfite,
wyst puj chlustaj ce wymioty skrzep i p ynn ciemn krwi i chory
mo e wykrwawi si w ci gu kilkunastu minut. Nast pnego dnia po
krwawieniu zwykle pojawiaj si stolce smoliste, zawieraj ce jednolit tre
barwy smo y. Niekiedy s one jedynym objawem krwawienia, bez poprzedzaj cych wymiotw. Natomiast niewielkie krwawienie, nawet d ugotrwa e, nie objawia si zmian zabarwienia stolca. Obecno krwi w kale
wykrywa si wtedy za pomoc prb laboratoryjnych. Nawet niewielkie, ale
utrzymuj ce si lub powtarzaj ce si krwawienia mog prowadzi do
znacznej niedokrwisto ci.
Przyczynami krwawie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego :
zapalenia jelit, nowotwory, uchy ki, ylaki odbytu i inne. W celu dok adnego ustalenia rd a krwawienia istotne s informacje o wygl dzie stolca.
Powinna na to zwrci uwag piel gniarka. W krwawieniu z jelita
cienkiego stolec jest rwnomiernie przemieszany z krwi , mo e by nawet
smolisty. W krwawieniu z jelita grubego skrzepni ta krew znajduje si na
stolcu, cz sto pomieszana ze luzem. Je eli krwawienie wyst puje w odbycie (np. krwawi ce guzki krwawnicowe), stolec jest powleczony wie
krwi , a po defekacji dochodzi jeszcze do wydalania krwi.
W obserwacji stolca nale y tak e zwrci uwag na jego konsystencj ,
cz sto oddawania, barw , wo , zawarto sk adnikw patologicznych.
Jest to szczeglnie wa ne w przypadku wyst pienia biegunki, ktra jest
spowodowana przy pieszeniem pasa u jelitowego lub przechodzeniem do
wiat a jelit nadmiernej ilo ci p ynu tkankowego, jak to ma miejsce w
ostrych schorzeniach zapalnych. W poszczeglnych cz ciach jelita
powstaj charakterystyczne cechy stolca, mo na wi c obserwuj c stolec
okre li pochodzenie biegunki. Biegunka spowodowana chorobami jelita
cienkiego charakteryzuje si stolcem o konsystencji lu nej papki, jest
kwa na, zawiera kwasy t uszczowe i flor bakteryjn . Biegunki pochodz ce
z okr nicy powoduj stolce papkowate, brunatne, o gnilnym zapachu i
odczynie zasadowym, z mo liw domieszk luzu. Obfita zawarto
84
w stolcu luzu i krwi wiadczy o zmianach w okr nicy esowatej lub

odbytnicy.
Przyczyny biegunek mog by r ne. Najcz stsz przyczyn s zaka enia
bakteryjne czerwonk , durem brzusznym, paradurem lub innymi bakteriami, np. gronkowcami w przebiegu zaka enia pokarmowego. Cech
charakterystyczn tych biegunek jest towarzysz ca im podwy szona
temperatura cia a oraz domieszka krwi, luzu lub ropy w stolcu. Ze
wzgl dw diagnostycznych i epidemiologicznych takiego chorego nale y
umie ci w szpitalu i izolowa . Drugim rodzajem s biegunki wyst puj ce
jako objaw zaburze metabolicznych (np. nadczynno tarczycy, choroba
Addisona). Biegunki te charakteryzuje brak innych objaww wiadcz cych
o chorobie przewodu pokarmowego, zaburzenia metaboliczne oraz
ust pienie po wyleczeniu choroby podstawowej. Mog one by objawem
zatrucia (sole metali ci kich, arszenik, niektre alkaloidy). Cz sto
towarzyszy im zapa
lub objawy uszkodzenia o rodkowego uk adu
nerwowego i innych narz dw. W nerwicy, w stanach napi
emocjonalnych rwnie mog pojawia si biegunki, zwykle wodniste,
napadowe i niebolesne. Biegunki wyst puj te w wyniku przyjmowania
antybiotykw i zmiany flory bakteryjnej oraz w wyniku stosowania lekw
dra ni cych cian jelita, np. rodkw przeczyszczaj cych. Biegunki
przewlek e najcz ciej s spowodowane zmianami chorobowymi jelit lub
trzustki. Ich diagnostyka powinna si opiera na szczeg owym badaniu
stolca oraz przewodu pokarmowego.
Przeciwie stwem biegunki s zaparcia, ktre spowodowane s wolnym
przechodzeniem tre ci pokarmowej przez przewd pokarmowy lub przeonym zaleganiem stolca w odbytnicy. Przyczyny zapar mog by
r norodne. Istnieje wrodzona wada rozwojowa w postaci tzw. olbrzymiej
okr nicy; zaparcia obserwuje si wwczas od dzieci stwa, nasilaj si one
stopniowo i doprowadzaj do stanu, w ktrym chory oddaje stolec raz na
kilkana cie dni w ogromnych ilo ciach. Wadliwa dieta zawieraj ca niewielilo b onnika mo e powodowa nadmiernie suche, trudne do wydalenia
stolce. Zmiany organiczne (np. nowotwory) w jelicie grubym lub
siednich narz dach, powoduj ce ucisk na jelita lub zmniejszenie wiat a
jelita, utrudniaj rwnie wydalanie stolca nadmiernie d ugo zalegaj cego
w jelitach. Do uporczywych zapar doprowadza te niedoczynno
tarczycy, niektre zatrucia, np. opium, stany nieprzytomno ci oraz stany
zapalne w jamie otrzewnej powoduj ce atoni jelit. Cz sto u ludzi w
starszym wieku wyst puj zaparcia jako wynik zmniejszonej ruchliwo ci,
85
zanikowych zmian w jelicie i wadliwego od ywiania si . Na g palenia

tytoniu i przyjmowanie lekw spazmolitycznych wiedzie te do powstawania przewlek ych zapar . Wreszcie sam sposb wypr niania mo e
sta si przyczyn przewlek ych zapar . D ugie przesiadywanie przy
defekacji z gazet lub ksi
usposabia do rozleniwienia mi ni bior cych
udzia w tym akcie. Taki mechanizm zapar nazywamy zaparciami
nawykowymi. Przewlek e zaparcia mog powodowa z kolei utrat
aknienia, uczucie ci aru w brzuchu i niesmaku, ble g owy, przygn bienie. Dolegliwo ci te udaje si usun przez odpowiedni, higieniczny
tryb ycia i w ciwe ywienie oraz przestrzeganie pewnej rytmiczno ci
dobowej w oddawaniu stolca.
Inne objawy wyst puj rzadziej i maj mniejsze znaczenie w obserwacji
piel gniarskiej.
Wzd cia pojawiaj si przy wzmo onych procesach gnilnych lub fermentacyjnych w przewodzie pokarmowym, spowodowanych zmianami chorobowymi lub niew ciw diet , zawieraj
pokarmy rozdymaj ce (np.
fasola, groch, razowy chleb, du e ilo ci cukru). Wzd ciom towarzyszy
zwi kszone oddawanie gazw, co jest sytuacj prawid ow . Natomiast
wzd cia z zatrzymaniem gazw wskazuj na niedro no jelit, spowodowamechanicznym utrudnieniem przechodzenia tre ci (np. w skr cie jelit)
lub pora eniem ruchw robaczkowych (niedro no pora enna, np. w
zapaleniu otrzewnej). Zatrzymanie gazw jest gro nym objawem, o
ktrym nale y powiadomi lekarza.
W chorobach uk adu pokarmowego mog wyst powa zmiany nasilenia
aknienia i pragnienia. W chorobach przebiegaj cych z niedokwasnosci
tre ci
dkowej, z nudno ciami lub wymiotami obserwuje si zmniejszenie aknienia, a nawet wstr t do jedzenia. W raku
dka mo e
wyst pi wstr t do spo ywania pokarmw mi snych. Zwi kszenie aknienia nie jest charakterystyczne dla chorb przewodu pokarmowego.
Pragnienie picia wyst puje u osb wyniszczonych, po obfitych wymiotach
lub biegunkach, u osb gor czkuj cych i jest objawem odwodnienia. Temu
stanowi mo e tak e towarzyszy os abienie si y mi niowej lub wyst powanie skurczw ydek jako wyraz zaburze elektrolitowych. Uzupe nienie wody i elektrolitw usuwa te dolegliwo ci.
Do cz stymi objawami s zgaga i odbijanie. Pojawiaj si w zapaleniu
ony luzowej
dka, w chorobie wrzodowej, w chorobach prze yku.
Odbijania kwa ne mog wskazywa na nadmiar kwasw
dkowych.
Odbijanie o smaku zepsutych jaj wyst puje w zw eniu od wiernika, gdy
86
zalegaj cy w
dku pokarm gnije; odbijania cuchn ce pojawiaj si tak e
w raku prze yku.
Czkawka najcz ciej pojawia si po zbyt szybkim jedzeniu suchych
pokarmw, bez popijania p ynami. Mo e te wyst powa u osb nerwowych pod wp ywem emocji. Niekiedy uporczywa czkawka jest objawem
rozstrzeni
dka lub zapalenia otrzewnej, mocznicy lub guza rdpiersia.
Analiza dokumentw
W swojej pracy piel gniarka pos uguje si ustalonymi dokumentami. S

nimi przede wszystkim: karta gor czkowa, karta zlece lekarskich, wyniki
bada dodatkowych.
W karcie gor czkowej piel gniarka odnotowuje temperatur , t tno,
mas cia a i wzrost pacjenta, cz sto i jako stolcw. Zwykle zapisuje w
niej tak e warto ci nienia t tniczego oraz stosowane leki lub wykonane
zabiegi. W chorobach przewodu pokarmowego nale y szczeglnie uwa nie
i regularnie kontrolowa mas cia a oraz cz sto i jako stolca. Zwracamy uwag , e pacjenci niech tnie udzielaj informacji dotycz cych oddawania stolca, uwa aj c to za temat kr puj cy. Piel gniarka w sposb
taktowny powinna uzyska wiarygodne informacje na ten temat.
Karta zlece lekarskich jest jedynym urz dowym dokumentem o ustalonym leczeniu farmakologicznym oraz zleconych zabiegach leczniczych.
Dlatego te powinna by starannie przechowywana i codziennie kontrolowana pod wzgl dem zgodno ci z wykonywanymi zleceniami. Jednocze nie karta zlece stanowi dla piel gniarki uzupe niaj
informacj na
temat zmian w stanie chorego i u atwia jej organizowanie opieki piel gniarskiej.
Wyniki bada dodatkowych (np. bada laboratoryjnych, radiologicznych
itp.) s w zasadzie przeznaczone dla lekarza i s
mu do ustalenia
dalszego post powania diagnostycznego i leczniczego. Jednak piel gniarka
powinna tak e zainteresowa si wynikami tych bada , zw aszcza je eli
zostan one dostarczone w godzinach po udniowych, gdy nie ma lekarza
bezpo rednio opiekuj cego si chorym. Niektre z wynikw powinny
wzbudzi szczegln uwag piel gniarki, a nawet spowodowa interwencj
u lekarza dy urnego (np. ma e warto ci st enia hemoglobiny i erytrocytw mog by objawem krwawienia z przewodu pokarmowego,
zwi kszenie liczby krwinek bia ych mo e wskazywa na rozwijanie si
ostrego procesu zapalnego).
87
Wyniki bada dodatkowych mog te by wskazwk u atwiaj

okre lenie potrzeb chorego. I tak zwi kszenie aktywno ci diastazy w surowicy mo e wskazywa na potrzeb ogranicze dietetycznych, dodatni
wynik badania ka u na obecno krwi wskazuje na konieczno bezpo redniej kontroli wygl du stolca itp.
Problemy piel gnacyjne i ich realizacja

W chorobach uk adu trawiennego najwa niejszymi problemami, ktre
powinny by uwzgl dnione w planie post powania piel gniarskiego, s :
ciwe od ywianie, zapewnienie prawid owego i intymnego za atwiania
potrzeb fizjologicznych oraz utrzymanie higieny.
Leczenie dietetyczne polega na stosowaniu w ciwego od ywiania,
stosownie do rodzaju choroby i stanu pacjenta. W stanach ostrych jest to
najcz ciej g odwka lub dieta cis a, stopniowo rozszerzana w miar
zdrowienia. W chorobach przewlek ych ograniczenia dietetyczne zale od
rodzaju choroby.
Piel gniarka powinna dopilnowa , aby chory otrzymywa posi ki zgodne
ze zlecon diet i o w ciwym sk adzie, ciep e i wie e. Pacjenta nale y
przyzwyczai do regularnego spo ywania posi kw, o tej samej porze i we
ciwych warunkach. Wyrobienie nawykw dietetycznych, a tak e
nawykw estetycznych zwi zanych ze spo ywaniem posi kw, ma wa ne
znaczenie lecznicze i wychowawcze. Z tego wzgl du jest istotne, aby chorzy
chodz cy spo ywali posi ki przy stolikach na sali chorych lub w wydzielonych jadalniach. Chory powinien otrzyma komplet sztu cw,
serwetk do nakrycia sto u oraz serwetki papierowe do otarcia ust.
Wyrobienie nawyku mycia r k przed jedzeniem ma tak e wa ne znaczenie
profilaktyczne, zw aszcza w chorobach zaka nych i paso ytniczych.
Pacjenci le cy powinni by karmieni przez piel gniark powoli, cierpliwie
i tak, aby ich nie m czy . Poniewa karmienie ob nie chorych odbywa si
zwykle po rozdaniu posi kw osobom chodz cym, zdarza si , e ci najci ej
chorzy jedz pokarmy zbytnio przestudzone. Piel gniarka powinna takie
jedzenie podgrza przed karmieniem chorego. Wreszcie nale y zwrci
uwag , aby osoby odwiedzaj ce nie przynosi y choremu pokarmw
nieodpowiednich, a nawet wr cz szkodliwych. Z tym wi e si dzia alno
wiatowa w zakresie dietetyki. Pacjent powinien w okresie pobytu w
szpitalu zapozna si z zasadami diety w ciwej w jego chorobie oraz ze
88
sposobem przyrz dzania odpowiednich posi kw. Dotyczy to w nie

mniejszym stopniu rodziny chorego. Najbli sz rodzin nale y u wiadomi
o istocie choroby oraz koniecznych ograniczeniach dietetycznych. Powinno si wyra nie powiedzie , jakie pokarmy mo e pacjent otrzymywa z
domu, a jakie s bezwzgl dnie zakazane. Piel gniarka powinna przy tym w
sposb taktowny i nie budz cy konfliktw kontrolowa rzeczy przynoszone choremu z domu i zwraca te produkty, ktre s dla niego
niew ciwe.
Ze wzgl du na r nice diet w poszczeglnych chorobach narz du
trawienia omwimy szerzej niektre ze sposobw w ciwego ywienia.
W ostrym nie ycie
dka: przez pierwsze 1 2 dni nie podaje si
choremu adnych pokarmw, zaspokajaj c pragnienie nie s odzonymi
ynami. Je eli chory wymiotuje, istnieje konieczno uzupe nienia utraconych p ynw i elektrolitw drog wleww kroplowych. Po okresie
odwki podaje si kleik ry owy lub owsiany, pocz tkowo bez dodatku
mas a. Stopniowo diet rozszerza si , dodaj c mas o, potem
tko. W
nast pnych dniach wprowadza si stopniowo kaszki, suchary, przecierane
jarzyny, twarg, gotowane mi so.
W przewlek ym zapaleniu b ony luzowej
dka ograniczenia dietetyczne zale od stopnia wydzielania soku
dkowego oraz od indywidualnej
tolerancji pokarmw. W nie ycie niedokwa nym, ze zmniejszon produkcj kwasu solnego, stosuje si pokarmy atwo strawne, ale pobudzaj ce faz
psychiczn wydzielania. Powinny wi c by to pokarmy smacznie przyrz dzane i estetycznie podane. W tej diecie trzeba wystrzega si t uszczw
(szczeglnie margaryny) i pokarmw wzdymaj cych. Ze wzgl du na
niedobr bakteriobjczego kwasu solnego wymagana jest bezwzgl dna
czysto przy przygotowywaniu pokarmw.
W stanach nadkwa no ci stosuje si pokarmy, ktre nie pobudzaj
dka do wydzielania i wi
kwas solny. Do pokarmw takich nale :
chleb, mas o, mietana, mleko, potrawy zbo owe, ry oraz niektre owoce.
Znacznie bardziej pobudzaj wydzielanie pokarmy, ktre zawieraj du
ilo bia ka, ni te, ktre zawieraj w glowodany lub t uszcze.
W chorobie wrzodowej
dka i dwunastnicy pokarmy spo ywane przez
chorego powinny wi za nadmiar kwasu solnego w
dku i w nieznacznym stopniu pobudza wydzielanie soku
dkowego. Pokarmy dozwolone: mleko, twarg, mietanka, wie e mas o, kasze, bia e pieczywo,
kompoty owocowe, galaretki, soki owocowe ma o s odkie, bia e gotowane
mi so. Nie wolno podawa : mi sa pieczonego, sma onego, t ustego,
89
konserw mi snych, chleba razowego, roso u i wywarw mi snych, ostrych

przypraw, mocnej kawy i herbaty, napojw alkoholowych. Powik ania
choroby wrzodowej wymagaj odpowiednich zaostrze dietetycznych, co
zosta o omwione w cz ci klinicznej.
Odpowiedniej diety wymagaj tak e chorzy z ostrym i przewlek ym
zapaleniem jelit, a szczeglnie z wrzodziej cym zapaleniem jelita grubego.
Szczeg y zosta y podane w opisach klinicznych tych chorb.
W ostrym okresie wirusowego zapalenia w troby dieta ma donios e,
niekiedy wr cz rozstrzygaj ce znaczenie w dalszym losie chorego. Pocz tkowo stosuje si wy cznie diet w glowodanow : s odzon herbat ,
sucharki, bu
pszenn , ry , nast pnie kasze, wie y twaro ek, lane
kluseczki na bia ku kurzym, delikatne gatunki makaronu, galaretki
owocowe. Po kilku dniach diet rozszerza si o posi ki bia kowe w postaci
chudego, gotowanego i rozdrobnionego mi sa drobiu oraz jarzyn i owocw. Po up ywie ok. 2 tygodni, zale nie od stanu klinicznego, w cza si do
diety t uszcze w postaci mas a i oliwy, ca ych jaj, nast pnie chudych w dlin.
Diet z ograniczeniem t uszczw, pokarmw pieczonych i sma onych oraz
alkoholu stosuje si przez co najmniej rok.
W kamicy ciowej oraz zapaleniu p cherzyka ciowego dieta zale y od
okresu choroby. W czasie napadu ostrego blu kolkowego nie podaje si
pokarmw ani napojw. Po ust pieniu blu stosuje si p ynn diet
glowodanow (os odzona herbata, kompoty, soki owocowe, kleik).
yny powinny by ciep e, podawane cz sto w ma ych ilo ciach, aby nie
powodowa y przepe nienia
dka i nie prowokowa y wymiotw. Po
ust pieniu ostrego okresu choroby mo na rozszerzy diet , podaj c
suchary, lane kluseczki, twaro ek, nast pnie gotowane chude mi so.
W okresie mi dzy zaostrzeniami choroby nale y stale ogranicza
pokarmy t uste, wzdymaj ce. Przeciwwskazane s t uste gatunki mi sa i
ryb, smalec, s onina, boczek, konserwy mi sne, margaryna, mietana. le
tolerowane s : groch, fasola, kapusta, kalafiory, ogrki, cebula, a z owocw gruszki, agrest, porzeczki. Chory powinien ogranicza w diecie wie e
pieczywo, jaja, ostre przyprawy, kakao.
W zapaleniu trzustki dieta zale y tak e od okresu choroby. Ostre
zapalenie trzustki wymaga niezwykle rygorystycznego przestrzegania
ogranicze dietetycznych. Pocz tkowo (nawet przez kilka dni) stosuje si
bezwzgl dn g odwk , a nawet odsysa si tre
dkow , aby nie
pobudza trzustki do wydzielania enzymw. Nast pnie pozwala si
choremu pi ostudzone ciep e napoje, podaje kleiki bez dodatku mas a,
90
galaretki, sucharki, such bu . Stopniowo wprowadza si diet zawieraatwe do przyswojenia bia ka: jajka na mi kko, chude gotowane ryby,
twaro ek, nast pnie bia e mi so z drobiu. Wprowadzenie do diety t uszczu
jest mo liwe dopiero po ust pieniu ostrego okresu zapalenia. Podaje si
wtedy surowe mas o, s odk mietank , nast pnie oliw .
W przewlek ym zapaleniu trzustki ograniczenia dietetyczne s podobne
do stosowanych w chorobach drg
ciowych, jednak dotycz rwnie
potraw z mi sa wo owego i wieprzowego. Ogranicza si tak e warzywa i
owoce bogate w b onnik.
Ko cz c temat leczenia dietetycznego chorb uk adu trawienia mo na
przytoczy za Kierstem nast puj ce zalecenia po yteczne w leczeniu tych
chorb:
t) posi ki nale y spo ywa cz sto, ale w ma ych ilo ciach,
-2) je regularnie w jednakowych porach,
3) w czasie jedzenia nie spieszy si ,
4) przed rozpocz ciem jedzenia nieco odpocz ,
-5) nie je pokarmw trudno strawnych, zw aszcza wieczorem,
6) w czasie jedzenia nie denerwowa si , nie czyta ,
7) potrawy powinny by urozmaicone, estetycznie podane i smaczne,
8) podczas jedzenia pi umiarkowanie,
9) dba o dostateczn ilo snu,
10) regularnie kontrolowa uz bienie u stomatologa.
Te zalecenia powinny by omwione z chorymi w ramach o wiaty
zdrowotnej.
W procesie piel gnowania nale y uwzgl dni w szczeglnym stopniu
problem zachowania czysto ci. Jest to istotne zw aszcza w odniesieniu do
chorych zanieczyszczaj cych si , z wymiotami lub biegunk , do chorych
ob nie lub z ograniczon wiadomo ci , pozostaj cych stale w ku.
U chorych stale przebywaj cych w
ku nale y szczeglnie dba o
czysto skry, aby zapobiega odparzeniom i odle ynom oraz zapewni
im dobre samopoczucie. U osb starszych, ze skr uszcz
si , oprcz
mycia skr nale y nat uszcza . W wirusowym zapaleniu w troby, w
taczce mechanicznej oraz w marsko ci w troby cz sto chory odczuwa
uporczywe i przykre sw dzenie skry. Mo na je zmniejszy przemywaj c
skr octem aromatycznym (1
ka sto owa na 1 1 ciep ej wody) lub
alkoholowym roztworem mentolu albo wykonuj c k piele z otr b. Chory
ze sw dzeniem skry musi mie troskliwie myte r ce i obcinane paznokcie,
aby nie drapa skry i nie spowodowa jej zaka enia.
91
Higiena r k, wa na w ka dym wypadku, ma te szczeglne znaczenie u

osb z paso ytami przewodu pokarmowego, poniewa brudne r ce
powoduj samozaka enie si jajami paso ytw, obecnymi w kale i na
po cieli chorego.
Wa nym elementem jest
ciwa piel gnacja jamy ustnej. Nale y
wyrabia i kontrolowa nawyk codziennego mycia z bw rano i przed
snem. Piel gniarka mo e taktownie zapyta , czy pacjent ma szczoteczk do
bw lub czy nie chce, aby mu kupi szczoteczk i past . Spraw mycia
bw mo na te omwi w pogadankach zbiorowych w ramach o wiaty
zdrowotnej.
Szczeglnej uwagi wymaga piel gnacja jamy ustnej chorych pozostaj cych na diecie cis ej lub p ynnej, poniewa wtedy brak ju samoistnego
mechanicznego oczyszczania j zyka i jamy ustnej jedzonymi pokarmami.
Jam ustn nale y przemywa kilka razy dziennie roztworem boraksu z
gliceryn lub roztworem gencjany. Po wymiotach zawsze nale y wyp uka
jam ustn , aby usun resztki wymiocin i z agodzi niesmak. Do p ukania
jamy ustnej mo na zastosowa roztwr nadmanganianu potasu, 3%
roztwr wody utlenionej, napar z rumianku lub gotowe p yny
dezynfekuj ce.
U osb le cych i zanieczyszczaj cych si lub u osb z uporczywymi
biegunkami wa nym elementem zachowania czysto ci jest toaleta krocza i
po ladkw, ktra powinna by wykonywana po ka dym oddaniu stolca.
Piel gniarka powinna tak e dba o czysto po cieli i bielizny osobistej,
szczeglnie u chorych z
taczk , krwawieniem z przewodu pokarmowego, wymiotami lub biegunk . Zaplamion bielizn nale y bezzw ocznie wymieni , nie tylko ze wzgl dw sanitarnych, ale tak e ze wzgl dw
psychologicznych i dla wygody chorego.
Zarwno w przypadku wolnych stolcw, jak i w zaparciach piel gniarka
powinna:
1) kontrolowa czysto i jako stolcw,
2) zorientowa si , jaka jest przyczyna zaburze oddawania stolca,
3) pomc choremu w korzystaniu z ubikacji, basenu,
4) dba o higien chorego i otoczenia w zwi zku z aktem defekacji,
5) przestrzega w ciwych zalece dietetycznych i kontrolowa pokarmy spo ywane przez chorego lub przynoszone przez rodzin ,
6) przestrzega regularnego czasu przyjmowania posi kw,
7) stosowa w ciwe leki (zapieraj ce, przeczyszczaj ce) uzgodnione z
lekarzem,
92
8) prowadzi dzia alno

o wiatow , wdra aj c chorego do zasad
higieny prawid owego od ywiania.
Zaburzenia w oddawaniu stolca, szczeglnie biegunka, nietrzymanie
stolca lub zaburzenia zwi zane z zaopatrzeniem sztucznego odbytu
mog by przyczyn du ych problemw psychicznych pacjenta. Chorzy s
skr powani obecno ci innych pacjentw na sali w czasie oddawania
stolca (u chorych ob nie le cych) lub nie wiadomego zanieczyszczania
si stolcem. Mog nie nad
do toalety w przypadku cz stych lu nych
stolcw, zanieczyszcza bielizn osobist lub po cielow . Wszystkie te
przypad ci, niemi e i kr puj ce dla chorego, nale y traktowa z wyrozumia ci , bez zniecierpliwienia, nie okazuj c choremu niech ci ani tym
bardziej obrzydzenia. Jednocze nie w planach post powania piel gnacyjnego nale y uwzgl dni takie elementy opieki piel gniarskiej, ktre
mog yby zapobiec zanieczyszczaniu si pacjenta lub zwi kszy intymno
za atwiania potrzeb fizjologicznych (separatka, zas anianie parawanem
itp).
Do wa nych problemw piel gnacyjnych w chorobach uk adu pokarmowego nale y zapewnienie choremu spokoju fizycznego i psychicznego
oraz opanowania blu. Je eli warunki lokalowe na to pozwalaj , nale y
pacjentowi wybra odpowiedni sal i odpowiednich wsp mieszka cw.
Chory na cis ej diecie nie powinien le
obok pacjenta, ktry mo e je
bez ogranicze , a w dodatku od rodziny otrzymuje smaczne pokarmy.
Pacjent wymiotuj cy powinien by odseperowany od innych lub przynajmniej os oni ty parawanem. Chorzy z owrzodzeniem
dka lub dwunastnicy powinni przebywa wsplnie z lekko chorymi, w salach o pogodnym
nastroju, w otoczeniu, ktre u atwia oderwanie si od po piechu codziennego ycia. Chorzy cierpi cy z powodu blw powinni otrzymywa rodki
przeciwblowe, jednak zawsze nale y to uzgodni z lekarzem, aby przez
zlikwidowanie blu nie zatrze charakterystycznych objaww choroby i
nie utrudnia diagnostyki. Piel gniarka powinna pami ta , e troskliwo ,
dobre s owo, u miech mog wp ywa bardziej koj co ni leki i u atwi
choremu znoszenie cierpie . Ble mo na agodzi stosuj c pewne zabiegi
fizyczne. I tak w napadzie kolki
ciowej zmniejszenie blw osi ga si
za pomoc gor cych ok adw na okolic prawego pod ebrza. Natomiast w
ostrym zapaleniu p cherzyka
ciowego, o podobnych dolegliwo ciach
blowych, w ciwym post powaniem jest stosowanie zimnych ok adw
na okolic p cherzyka
ciowego; ok ady gor ce mog nasili
dolegliwo ci i zaostrzy stan zapalny.
93
Wa
spraw jest fizyczne i psychiczne przygotowanie chorego do bada
diagnostycznych. Piel gniarka powinna wyt umaczy choremu, na czym
polega zasada badania, zw aszcza gdy chodzi o badanie radiologiczne,
zg bnikowanie oraz endoskopi . Pacjent u wiadomiony atwiej zniesie
niedogodno ci zwi zane z badaniem, a wsp praca chorego z osobami
wykonuj cymi badanie wp ywa korzystnie na wiarygodno uzyskanych
wynikw.
Du e znaczenie psychoterapeutyczne maj dla chorego
ciwe kontakty z rodzin . Cz onkowie rodziny powinni by pouczeni przez lekarza lub
piel gniark o istocie choroby, w ciwym post powaniu leczniczym oraz
ograniczeniach dietetycznych. Nale y, co ju wy ej wspominali my, taktownie kontrolowa rodzaj produktw ywno ciowych przynoszonych
przez rodzin choremu i w razie potrzeby ograniczy je. Chwile odwiedzin
rodziny u chorego mo na tak e wykorzysta jako okazj do propagowania
wiaty zdrowotnej.
Chcemy w tym miejscu zwrci uwag na problem opieki terminalnej, tj.
opieki nad nieuleczalnie chorymi, ktrzy do mierci przebywaj w szpitalu
lub pod sta domow opiek piel gniarsk . Wprawdzie dotyczy to nie
tylko chorych ze schorzeniami uk adu pokarmowego, lecz tak e z innymi
chorobami, uwa amy jednak, e ju w pierwszym rozdziale klinicznym
nale y zapozna si z tym problemem. Opieka nad nieuleczalnie chorym
(np. z uoglnionym procesem nowotworowym) powinna by staranna i
bardzo troskliwa. Piel gniarki nie mog zapomina o koniecznym w ich
zawodzie samarytanizmie. Ze wzgl du na chorego i jego otoczenie, a tak e
ze wzgl du na w asne poczucie godno ci i dobrze spe nionego obowi zku,
piel gniarka powinna okazywa wiele troski i przyja ni ka demu ci ko
czy nieuleczalnie choremu. Powinna go wyr ni spo rd innych, aby nie
odczuwa swojej beznadziejnej sytuacji. Szczeglnie nale y stara si , aby
chory nie cierpia i nie odmawia mu rodkw przeciwblowych, uspokajaj cych i nasennych. Trzeba te pami ta , aby w godzinie umierania chory
nie zostawa sam, w pustym pokoju, lecz aby piel gniarka by a przy nim do
ko ca.
94
Opis przypadkw
Ni ej przedstawiamy opisy kilku przypadkw chorb uk adu pokarmowego, ktre s przyk adem realizacji procesu piel gnowania. W podobny sposb mo na analizowa przypadki chorobowe, z ktrymi uczennice
stykaj si na oddziale szpitalnym w czasie zaj dydaktycznych.
Przypadek 1
czyzna w wieku 36 lat zosta przyj ty do szpitala z podejrzeniem krwawienia z
przewodu pokarmowego. Przed dwoma laty leczy si w poradni gaslrologicznej z powodu
choroby wrzodowej
dka. Od tej pory nie przyjmowa lekw, nie stosowa te diety.
Uwa , e jest wyleczony. Pali 25 papierosw dziennie, alkohol pija rzadko, od ywia si
nieregularnie z powodu cz stych wyjazdw w teren. Z zawodu jest instruktorem rolnym.
Od trzech tygodni odczuwa ble i pieczenie w nadbrzuszu oraz zgag . Ble nasila y si
kilkana cie minut po spo yciu posi ku i ust powa y po godzinie. W dniu poprzedzaj cym
hospitalizacj ble ust pi y, natomiast chory poczu silne os abienie, mia nudno ci i uczucie
pe no ci w
dku. Rano przy wykonywaniu toalety zemdla , co spowodowa o wezwanie
karetki pogotowia i przewiezienie do szpitala.
W izbie przyj wymiotowa ciemn tre ci o wygl dzie fusowatym. Temperatura cia a
36C, t tno 100/min, RR 13,3/8,0 kPa (100/60 mm Hg), masa cia a 68 kg, wzrost 180 cm.
Diagnoza lekarska: krwawienie z wrzodu
dka.
Pierwsze zestawienie problemw procesu piel gnowania

Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
Pacjent we wstrz sie hipowolemicznym. Nie wyrwnany stan kr enia.
Obserwacja
chorego ze
zwrceniem
szczeglnej
uwagi na
objawy kardynalne i
wyst pienie
masywniejszego krwotoku. Przetoczenie
krwi i p ynw krwiozast pczych.
Realizacja
Pacjenta u ono bezpiecznie w
ku, za ono kart kontroln
pomiaru RR, t tna i temperatury
kontrola co 1 h. Obserwuje si
zabarwienie skry i zachowanie
si chorego. Sta a opieka nad
pacjentem. Pobrano krew na
oznaczenie grupy, Rh i prb
zgodno ci krzy owej i morfologi . Pod czono kroplwk z p ynami krwiozast pczymi i lekami.
Po otrzymaniu krwi transfuzja wg
obowi zuj cych zasad.
Ocena
Uzyskano popraw
stanu kr enia krwi,
parametry yciowe
nie odbiegaj od
normy. 500 ml krwi
przetoczono bez ujemnych objaww ze
strony organizmu,
pow oki skrne zar owi y si .
cd. zestaw. 1
Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Ocena
Chory niespokojny, Zapewnie-
Choremu zapewniono sta y nad-
Pacjent spokojniej-
odczuwa zagro enie nie poczuycia.

cia bezpiecze stwa.
zr personelu, obserwacj i interwencj przy zmianach parametrw yciowych. W czasie rozmowy przekonano pacjenta, e
stan zagro enia ycia z ka
chwil ulega zmniejszeniu.
szy o swj los.
Pacjent wymiotuje Zmniejsze-
Obecno
Co 1 h odsysa si
tre ci fusowat .
Krwawienie z grnego odcinka przewodu pokarmowego utrzymuje si .
rym i pomoc w czasie wymiotw, zapewnienie miski nerkowatej i ligniny, p ukanie jamy
ustnej p ynem dezynfekuj cym.
Uprzedzenie pacjenta o planowanym zabiegu i wsp praca z
chorym przy zak adaniu zg bnika. Za enie karty kontrolnej
odsysanej tre ci: godz., ilo , barwa. Przez zg bnik podaje si gastrotrombin .
tre fusowat w duej ilo ci. Nudno ci

ust pi y.
Pacjent jest skr po- Zapewnie-
Chory oddaje stolec do basenu.
Pacjent oddaje sto-
wany faktem cz stych wypr nie .
nie swobodnej defekacji. Obserwacja stolca.
W celu zmniejszenia kr puj cej

sytuacji w czasie defekacji odizolowano ko chorego parawanami i wietrzono sal . Po ka dorazowym wypr nieniu ocena
barwy, konsystencji i ilo ci oddawanego stolca.
lec bez skr powania. Objawy krwawienia utrzymuj si ,

stolec barwy smolistej, konsystencji
papkowatej, w duej ilo ci, cuchn cy.
Chory sam nie jest
Utrzymanie
Wykonano toalet cia a z pod-
Chory ma uczucie
w stanie zachowa
czysto ci.
chorego i
otoczenia
w czysto ci.
mywaniem, zmieniono po ciel

i bielizn osobist . Skr plecw
i po ladkw natarto spirytusem.
Uporz dkowano szafk przy kow i rzeczy pacjenta.
nie nieprzyjemnych dolegliwo ci

zwi zanych
z wymiotami. Opr nienie zalegaj cej treci z
dka przez zaenie zg bnika.
piel gniarki przy cho-
wie
ci.
Zlecono wykonanie 1. Przeko-
1. Przeprowadzono rozmow z
Pacjent wyrazi zgo-
badania endoskopowego
dka i dwunastnicy. Pacjent nie
wyra a zgody na badanie.
chorym i wyja niono potrzewykonania badania. Wyumaczono, na czym polega

badanie endoskopowe.
2. Odessano tre
dka i usuni to zg bnik. Przy badaniu
towarzyszy choremu lekarz lecz cy.
na badanie. Gastroskopi wykonano bez wi kszych

problemw. Objawy
krwawienia ust pu. Pacjenta pozostawiono do dalszego
leczenia zachowawczego.
nanie chorego o konieczno ci

badania.
2. Przygotowanie fizyczne do
gastroskopii.
W czasie kilkudniowej hospitalizacji stan zdrowia pacjenta stopniowo poprawia si .

Objawy krwawienia ust pi y. Chory przyjmowa leki zlecone przez lekarza. Czu si silniejszy,
prbowa wstawa z ka.
Drugie zestawienie problemw procesu piel gnowania

Pacjent nie zna zasad leczenia dietetycznego w chorobie
wrzodowej.
Pacjent w okresie
zdrowienia. Potrzeba edukacji w kierunku wyeliminowania na ogw.
Pouczenie
pacjenta o
zasadach
stosowania
diety.
wiadomienie chorego o szkodliwo ci palenia tytoniu,
cz stego
picia kawy i
mocnej
herbaty.
Chory otrzymuje diet wrzodo .

W czasie rozmowy z chorym
zapoznano go z zasadami diety
oraz sposobem przyrz dzania
posi kw. Omwiono ten temat
tak e z rodzin chorego. Dostarczono broszur na temat ywienia w chorobach przewodu
pokarmowego.
Wyja niono choremu niekorzystny wp yw nikotyny na organizm, a szczeglnie na b on luzow
dka. W czasie rozmowy
nak aniano pacjenta do wyeliminowania u ywek z jad ospisu. Zalecono herbaty zio owe.
Pacjent zrozumia
sens leczenia dietetycznego w swojej
chorobie.
Pacjent nie pali na
czczo, prbuje ograniczy palenie do 5
papierosw dziennie,
nie pije kawy.
Podczas dwutygodniowego pobytu na oddziale wewn trznym stan zdrowia chorego

znacznie si poprawi . Pacjent bogatszy we w asne do wiadczenia i uzyskane informacje co do
dalszego leczenia przygotowa si do opuszczenia szpitala. Zalecono mu systematyczn
kontrol w poradni gastroenterologicznej.
Przypadek 2
42-letni m czyzna zosta przyj ty do szpitala z silnymi blami w jamie brzusznej,
chlustaj cymi wymiotami, ko ataniem serca i uczuciem oglnego os abienia. Dolegliwo ci te
wyst pi y w kilka godzin po zjedzeniu obfitego i ci ko strawnego posi ku oraz wypiciu
niewielkiej ilo ci alkoholu. Objawy chorobowe pacjent zaobserwowa po raz pierwszy, do tej
pory by zdrowy. Od ywia si nieregularnie, nie zwraca te uwagi na dobr spo ywanych
posi kw. Pali 20 papierosw dziennie, alkohol pi cz sto w niewielkich ilo ciach. Pracuje
fizycznie, jest onaty, ma dwoje dzieci w wieku szkolnym. Mieszka w mie cie, warunki
mieszkaniowe dobre.
W dniu przyj cia do szpitala masa.cia a wynosi a 82 kg, wzrost 176 cm, temperatura cia a
37,8C, t tno 100/min, RR13,3/8,0 kPa (100/60 mm Hg).
Diagnoza lekarska: ostre zapalenie trzustki.
97

Rozpoznanie
piel gniarskie
Silne ble
Planowanie
Zmniejsze-
Realizacja
1. Chorego u
ono wygodnie
brzucha.
nie blu
w pozycji najkorzystniejszej
przez
dla zniesienia blu.
1) wygodne 2. Podano leki przeciwblowe
enie
pozajelitowo. Obserwuje si
2) podanie
reakcj chorego na dzia anie
lekw przelekw.
ciwblowych.
Wyst pi y chlustaj - 1. Za e1. Wyja niono choremu koniece wymioty. Zale- nie zg bniczno za enia zg bnika.
cono za enie zg - ka przez nos
Przygotowano zestaw do zg bnika do
dka.
2. Ewakuabnikowania, przy wsp pracy
cja zalegaz pacjentem zg bnik za ono
cej tre ci.
przez nos.
2. Ilo , barw i domieszki w odsysanej tre ci notuje si w karcie kontrolnej. Odsysa si co
1 h.
Pacjent odczuwa
Utrzymanie
ble plecw, poci higieny ciasi .
a. Zapewnienie wygody.
Chory odczuwa parcie na mocz, nie moe odda moczu do

kaczki.
Dolegliwo ci zwi zane z obecno ci
zg bnika w nosie.
atwienie
wydalania
moczu.
Zmniejszenie dolegliwo ci.
Wykonano toalet ca ego cia a

ze zmian bielizny osobistej i pocielowej. W przerwach mi dzy
wlewami kroplowymi stosuje si
zmian pozycji cia a, nacieranie i
oklepywanie plecw oraz gimnastyk oddechow po uprzednim
wywietrzeniu sali.
Prowokacja mikcji poprzez u oenie chorego w pozycji siedz cej z opuszczonymi nogami i odkr cenie wody w kranie.
Na noc usuni to zg bnik. Zastosowano p ukanie jamy ustnej
i nosowej roztworem rodka dezynfekuj cego, luzwki nawilono parafin . Zabiegi powtarza
si 2 razy dziennie.
Ocena
enie na boku z
podkurczonymi nogami zmniejszy o napi cie mi ni brzucha. Ble brzucha
wyst puj nadal, ale
o zmniejszonym nasileniu.
Zg bnik za ono
bez wi kszych problemw. Odsysa si
du e ilo ci tre ci odkowej. Opr nienie
dka z zalegaj cej tre ci powoduje ust pienie wymiotw i kontrol
poda y ilo ci p ynw we wlewach
kroplowych.
Stosowane zabiegi
pozwalaj zwi kszy
komfort przebywania w ku.
Pacjent odda mocz

w niewielkiej ilo ci
barwy ciemno tej.
Odczuwane pieczenie i sucho zmniejszy y si . Rano nale y za
zg bnik ponownie.
98
Podczas kilkudniowego pobytu na oddziale stan zdrowia pacjenta wyra nie poprawi si .
Zmniejszy y si ble, samopoczucie chorego sta o si lepsze. Usuni to zg bnik z

dka,
wprowadzono diet kleikow , a nast pnie w glowodanow . Niektre leki podawano nadal
drog pozajelitow . Pacjent wstawa z
ka, chocia by os abiony. Temperatura cia a
37,2C, t tno 80/min, RR 10,7/16,0 kPa (80/120 mm Hg), stolce w normie, oddawa ok. 3
1 moczu na dob .

Pacjent niepokoi si
o los rodziny.
Pacjent nie jest przekonany co do konieczno ci ogranicze
dietetycznych.
Przed zachorowaniem pacjent prowadzi nieunormowany tryb ycia. Naspi a konieczno
zmiany sposobu ycia.
Zapewnienie Umo liwiono codzienne odwiekontaktu z dziny ony chorego w godzirodzin .

nach popo udniowych.
wiadoW obecno ci ony pacjenta przemienie cho- prowadzono rozmow :
rego o po- a) wyja niono istot i przyczy
trzebie stony choroby zwi zane z b
sowania
dami dietetycznymi,
diety.
b) omwiono szkodliwo ci nie
Pedagogiktrych pokarmw i unika
zacja panie ich w po ywieniu.
cjenta w celu W czasie rozmw z chorym
wyelimizwrcono szczegln uwag na
nowania
szkodliwo nadu ywania alkonadu ywania holu. Wyja niono zasady w cialkoholu.
wego trybu ycia w jego chorobie.
Wizyty ony wp ywaj korzystnie na

samopoczucie chorego.
Pacjent wykaza zainteresowanie omawianym tematem.
ona przyswoi a zasady przygotowywania posi kw. Nale y nadal kontynuowa omwienie
problemw leczenia
dietetycznego.
Pacjent wydaje si
przekonany o s uszno ci zmiany trybu
ycia.
W czasie kilku nast pnych dni stan zdrowia pacjenta znacznie si poprawi .
Samopoczucie mia dobre, czu si silniejszy, blw nie odczuwa . Otrzymywa diet
glowodano-wo-bia kow . Parametry yciowe w normie. Chorego przygotowano do
wypisania ze szpitala z zaleceniem dalszego leczenia w poradni gastroenterologicznej.
99
Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze

Piel gniarka wsp czesna bierze bardzo aktywny udzia w procesie
rozpoznawania, obserwacji i leczenia chorego. Jej udzia w procesie
diagnostycznym powinien by wiadomy. Musi ona nie tylko orientowa
si , w jaki sposb wykonuje si badanie, ale rwnie rozumie znaczenie
wynikw tych bada .
Istnieje grupa bada okre lonych jako badania podstawowe, ktre s
wykonywane rutynowo u ka dego pacjenta przyj tego do szpitala. Do tej
grupy bada zazwyczaj zalicza si odczyn opadania krwinek czerwonych,
morfologi krwi, oglne badanie moczu, odczyn Wassermanna oraz
badanie radiologiczne klatki piersiowej. Badania podstawowe maj na celu
wst pn ocen stanu zdrowia oraz wykluczenie chorb o znaczeniu
spo ecznym, np. gru licy i ki y.
Ka dy dzia chorb wewn trznych pos uguje si wieloma badaniami
specjalistycznymi, ktre s
do dok adniejszej diagnostyki okre lonych
grup chorb. Liczba i rodzaj bada specjalistycznych stale si zmieniaj
pod wp ywem pog biania si wiedzy lekarskiej i post pu technicznego. W
ka dym rozdziale klinicznym b dziemy omawia najwa niejsze badania
specjalistyczne, a je li to b dzie potrzebne, tak e niektre internistyczne
zabiegi lecznicze.
Znaczenie bada pomocniczych w diagnostyce gastrologicznej jest
bardzo du e. Omwimy te badania w nast puj cej kolejno ci: a) badania
wydzielin i wydalin (tre
dkowa, dwunastnicza, badanie ka u i wymiocin), b) badania biochemiczne, c) badania ultrasonograficzne, d) badania
endoskopowe, e) badania histologiczne, f) badania radiologiczne, g)
badania bakteriologiczne.
Badania podstawowe (OB, morfologia krwi, badanie moczu) maj
pomocnicze znaczenie w diagnostyce chorb przewodu pokarmowego. W
r nych ostrych stanach zapalnych (np. ostre zapalenie p cherzyka
ciowego) wzrasta liczba bia ych krwinek we krwi obwodowej (hiperleukocytoza). W tych samych stanach odczyn opadania krwinek czerwonych jest przyspieszony (OB = odczyn Biernackiego). Przyspieszenie
OB obserwuje si tak e w chorobach nowotworowych oraz w marsko ci
troby.
Liczba krwinek czerwonych mo e si zmniejsza przede wszystkim w
krwotokach z przewodu pokarmowego. W ostrym krwotoku, mimo utraty
krwi, w pierwszym okresie obraz morfologiczny nie pogarsza si ,
100
poniewa krew zostaje zag szczona. Nast pnie, na skutek uruchomienia

czynnikw obronnych, ustrj usi uje utrzyma dostateczn ilo p ynu w
naczyniach krwiono nych i krew ulega rozcie czeniu. Zmniejsza si
st enie hematokrytu oraz ilo hemoglobiny, a tak e liczba krwinek
czerwonych (erytrocytw). W przewlek ym krwawieniu z przewodu pokarmowego rozwija si niedokrwisto z niedoboru elaza. Zmniejsza si
liczba erytrocytw, ktre przy tym s ubogie w hemoglobin . Podobna
niedokrwisto powstaje w wyniku procesw nowotworowych w przewodzie pokarmowym. Natomiast w przypadku przewlek ego zanikowego
zapalenia b ony luzowej
dka lub zaka enia niektrymi paso ytami
(np. bruzdog owcem szerokim) mo e wyst pi
niedokrwisto
megaloblastyczna. W przypadku paso ytw przewodu pokarmowego we
krwi mo e te znacznie wzrosn
odsetek krwinek kwasoch onnych
(eozynofilia).
Badanie wydzielin i wydalin z przewodu pokarmowego. Sok
dkowy jest
produkowany w ilo ci 1500 3000 ml na dob . Zawiera on ok. 99% wody
oraz elektrolity: potas, sd, chlor (jako kwas solny). W sk ad soku
dkowego wchodz te zwi zki wielocz steczkowe: enzymy, peptydy i
mukopolisacharydy. Wydzielanie kwasu solnego zmniejsza si z wiekiem.
dek zg bnikuje si w celu uzyskania soku
dkowego do badania,
karmienia chorego przez zg bnik, odessania nieprawid owej tre ci
dka lub usuni cia po kni tych trucizn. Zg bnik zak ada si w pozycji
siedz cej. Choremu nale y wyt umaczy , e odruchy wymiotne w czasie
wprowadzania zg bnika s naturalne i e on sam mo e je opanowa przez
bokie oddychanie. Je eli w czasie zak adania zg bnika chory zacznie
kaszle , nale y zg bnik wycofa , poniewa najprawdopodobniej dosta si
do tchawicy. Zg bnik
dkowy wprowadza si na g boko ok. 50 cm i
strzykawk prbnie aspiruje tre .
Badanie sekrecji
dka polega na podaniu rodka pobudzaj cego
wydzielanie i nast pnie pobieraniu w okre lonych odst pach czasu tre ci
dkowej do badania. Do niedawna stosowano s abe bod ce wydzielnicze pod postaci roztworu kofeiny lub niadania prbnego. Ostatnio
popularne jest badanie sekrecji
dka metod Kaya, z zastosowaniem
silnych bod cw, pobudzaj cych maksymalnie sekrecj
dka. S to:
histamina lub pentagastryna. Badanie wydzielania
dkowego metod
Kaya prowadzi si w nast puj cy sposb. Po za eniu zg bnika do
dka odsysa si tre przez 10 min w celu opr nienia
dka.
Nast pnie przez 1 h odsysamy tre
ciow , zbieraj c j do jednego
101
naczynia. Mierzy si ilo zebranej tre ci i pobiera si z niej 20 ml do

oznaczenia sekrecji podstawowej (BAO). Nast pnie podaje si podskrnie
Pentagastryn w odpowiedniej dawce, przeliczonej na 1 kg masy cia a.
Przez nast pn godzin odsysa si bez przerwy tre
dkow do 4
kolejnych probwek zmienianych co 15 min. Mierzy si jej ilo w
ka dym okresie 15-minutowym i posy a do badania po 20 ml tre ci z
ka dej porcji, w celu oznaczenia maksymalnej sekrecji (MAO). Laboratorium analityczne oznacza st enie kwasu solnego w milimolach na 1 litr
oraz zawarto kwasu solnego w milimolach na 1 h. U osb zdrowych
wydzielanie podstawowe (BAO) wynosi 50 100 ml soku
dkowego,
30 mmol/HCl/1 1 i 0 5 mmol/HCl/1 h, za wydzielanie maksymalne
(MAO) wynosi 20 250 ml soku
dkowego na godzin , 60 100
mmol/HCl/1 1 i 5 25 mmol/HCl/1 h.
Badanie tre ci dwunastniczej ma na celu uzyskanie informacji na temat
wydzielania i zmian w soku trzustkowym i
ci oraz ocen czynno ci
cherzyka
ciowego. D ugi zg bnik zako czony metalow oliwk
zak adamy do
dka. Nast pnie uk adamy chorego na prawym boku z
uniesionymi biodrami i polecamy mu powoli po yka zg bnik. W ten
sposb metalowa oliwka zg bnika atwiej wchodzi przez od wiernik do
dwunastnicy. Przez zg bnik zaczyna wycieka jasna
pochodz ca z
przewodu
ciowego wsplnego (
A). Nast pnie podaje si choremu
lek przez zg bnik wyzwalaj cy bodziec obkurczaj cy p cherzyk (np.
roztwr 30% siarczanu magnezu). Powinno si otrzyma ciemn , zag szczon
B, pochodz
z p cherzyka
ciowego. Ostatnia frakcja ci
po opr nieniu p cherzyka pochodzi z przewodu w trobowego, ma barw
jasno
i okre lana jest jako
C. W ten sposb uzyskuje si
informacje o sposobie wydalania
ci przez p cherzyk i drogi ciowe, a
po rednio o pojemno ci p cherzyka. Badaniem mikroskopowym poszukuje si leukocytw, ktrych obecno , zw aszcza w skupiskach oraz w
aczkach luzu, wiadczy o stanie zapalnym drg
ciowych. W zakaeniu lambli jelitow mo na w ciep ej ci znale
ywe, poruszaj ce si
lamblie. Wykonuje si te badanie bakteriologiczne
ci pobranej do
sterylnych probwek. Obecno w tre ci B i C kryszta w bilirubinianu
wapnia lub kryszta w cholesterolu przemawia za kamic drg
ciowych.
Brak
ci B mo e wiadczy o niedro no ci przewodu p cherzykowego. Nieuzyskanie adnej frakcji
ci, po wykluczeniu b dw technicznych, mo e by objawem niedro no ci przewodu ciowego wspl102
lego. Oczywi cie w takich przypadkach musi wsp istnie

taczka
nechaniczna.
Do dwunastnicy wydzielany jest rwnie sok trzustkowy, zawieraj cy
jnzymy trawienne. Aby oceni wydolno trzustki, wykonuje si test
pobudzania trzustki za pomoc sekretyny. Do
dka i dwunastnicy
wprowadza si dwuprzewodowy zg bnik, przez ktry jednym przewodem
odsysa si stale tre
dkow , a drugim pobiera si prbki
ci
zawieraj cej sok trzustkowy. Ocenia si wydzielanie trzustki przed stymulacj oraz po do ylnym lub kroplowym podaniu sekretyny. W pobranej
tre ci oznacza si zawarto wodorow glanw oraz aktywno enzymw
trawiennych. Trzeba pami ta , aby pobrany materia by szybko dostarczony do laboratorium, poniewa wodorow glany szybko ulatniaj si z
tre ci dwunastniczej.
Do badania wydalin przewodu pokarmowego nale y te badanie ka u.
Barwa stolca zale y g wnie od rodzaju pokarmw i patologicznych
sk adnikw pojawiaj cych si w stolcu na skutek choroby. Prawid owy
stolec ma barw ciemn . Przy diecie mlecznej barwa jest jasnobr zowa,
przy diecie mi snej ciemnobrunatna; t usta dieta powoduje stolce
te.
Stolce czarne mog by objawem krwawienia z grnych odcinkw
przewodu pokarmowego, ale wyst puj te przy stosowaniu bizmutu,
elaza itp. W zatkaniu drg
ciowych stolec ma barw gliny. Zawarto
wie ej krwi w stolcu wiadczy o krwawieniach z odbytu. Rwnomiernie
czerwona barwa stolca mo e by spowodowana krwawieniem z jelita
grubego (np. w czerwonce), ale tak e po zjedzeniu kolorowych pokarmw
(np. burakw). Tote zawsze oceniaj c barw stolca trzeba wyja ni , jakie
pokarmy chory spo ywa w ostatnich dniach i jakie przyjmowa leki.
Laboratorium analityczne oznacza w stolcu obecno krwi utajonej
ladowe krwawienia niewidoczne go ym okiem), barwnikw
ciowych,
resztek nie strawionych pokarmw oraz paso ytw i ich jaj. Wa ne
znaczenie ma badanie bakteriologiczne stolca, szczeglnie przy podejrzeniu chorb zaka nych przewodu pokarmowego.
Przedmiotem badania mo e by tak e traktowana jako wydzielina tre
wymiotna. Szczeglne znaczenie ma badanie toksykologiczne tre ci
dkowej w przypadkach zatru . Ponadto badanie tre ci wymiocin mo e by
przydatne w ustaleniu niedro no ci
dka lub od wiernika oraz krwawienia z
dka.
Badania biochemiczne. Podstawowym badaniem w chorobach w troby
jest oznaczanie st enia bilirubiny w surowicy krwi oraz stopnia jej
103
przemian biochemicznych. Prawid owe st enie bilirubiny w surowicy nie

przekracza 10 mg na 11. Krew na badanie powinna by pobrana na czczo i
przechowywana w ciemno ci i ch odzie. Barwniki
ciowe oznacza si
tak e w moczu. Zawarto bilirubiny i urobilinogenu w moczu zmienia si
znamiennie dla r nych postaci taczek.
Badaniem niemal rutynowym jest okre lenie zawarto ci bia ek surowicy
krwi oraz ich frakcji. Na zawarto bia ek wp ywa stan od ywienia,
czynno w troby oraz choroby, ktre mog zaburza produkcj lub
zwi ksza utrat bia ek. Prawid owe st enie bia ek surowicy wynosi 60
80 g/l (6 8 g%), w tym albuminy stanowi 35 55 g/l (3,5 5,5 g%).
Poszczeglne frakcje bia ek zachowuj si znamiennie dla pewnych stanw
chorobowych. Frakcja albuminowa zmniejsza si w stanach niedo ywienia, w zaburzeniach wch aniania jelitowego, niewydolno ci w troby i
nowotworach. Zwi kszenie zawarto ci globulin alfa nast puje w ostrych
stanach zapalnych, a globulin gamma
w przewlek ych zapaleniach, a
jeszcze bardziej w marsko ci w troby.
W przewlek ym uszkodzeniu w troby zmniejsza si zawarto fibrynogenu i protrombiny, co mo e prowadzi do skazy krwotocznej.
Produktem przemiany bia ek jest amoniak, ktry u osb zdrowych w
trobie zostaje przerobiony na mocznik. W uszkodzeniu mi szu
troby zwi ksza si st enie amoniaku, a os abia si synteza mocznika.
Wa
grup bada biochemicznych jest oznaczenie aktywno ci niektrych enzymw w surowicy krwi. Aktywno diastazy zwi ksza si w
ostrym zapaleniu trzustki, w mniejszym stopniu tak e w perforacji
dka, natomiast zmniejsza si w przewlek ym zapaleniu trzustki.
Fosfataza zasadowa jest produktem m.in. komrek w trobowych wydalanym do drg
ciowych. Tote w
taczce mechanicznej, gdy odp yw
ci do dwunastnicy jest upo ledzony, zwi ksza si aktywno fosfatazy
zasadowej w surowicy. W uszkodzeniu w troby wzrasta tak e aktywno
aminotransferazy alaninowej (AlAT), dawniej zwanej transaminaz glutaminowo-pirogronow
(GPT), aminotransferazy asparaginianowej
(AspAT), dawniej zwanej transaminaz glutaminowoszczawiowooctow
(GOT) oraz dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Krew na badanie
enzymologiczne pobiera si do suchej probwki w ilo ci ok. 4 ml bez
adnych dodatkw.
Badanie ultrasonograficzne (ultrasonografia
USG). Nowe mo liwo ci
diagnostyki nieinwazyjnej wnios o do medycyny zastosowanie fal ultrawi kowych. Fale ultrad wi kowe s przenoszone przez o rodki o r nej
104
sto ci, z r
pr dko ci , co umo liwia uwidocznienie granic poszczeglnych narz dw na ekranie oscyloskopu. Badania ultrasonograficzne znalaz y zastosowanie w diagnostyce nowotworw (szczeglnie
troby i trzustki), kamicy p cherzyka ciowego i drg ciowych oraz
innych zmian chorobowych przewodu pokarmowego. Chory kierowany na
badanie USG jamy brzusznej powinien by na czczo; gazy z jego
przewodu pokarmowego musz by odprowadzone. Badanie USG stanowi
obecnie bardzo wa
metod diagnostyczn , ktra w wielu przypadkach
zast puje badanie radiologiczne, a przy tym jest zupe nie bezpieczne.
Badanie endoskopowe. Badanie endoskopowe, czyli wziernikowe, polega
na wprowadzeniu aparatu optycznego do wn trza narz du i ogl daniu jego
stanu anatomicznego i czynno ciowego. W przewodzie pokarmowym do
narz dw, ktre mo na bada przez wziernik, nale : prze yk,
dek,
dwunastnica oraz jelito grube. Wziernikowanie tych narz dw odbywa si
metod bezkrwaw , poniewa maj one naturalne otwory. Mo na rwnie
wziernikowa jam otrzewnow (laparoskopia), wprowadzaj c wziernik
przez naci te pow oki brzuszne. Wielki post p techniczny, ktry dokona
si w ostatnich latach w zakresie budowy aparatury endoskopowej,
spowodowa popularyzacj tej metody diagnostycznej i rozszerzy wskazania do tego badania.
Wziernikowanie prze yku (ezofagoskopia) jest przydatne w diagnostyce
uchy kw prze yku, nowotworw, zmian bliznowatych po oparzeniu oraz
zaburzeniach po ykania. W celach leczniczych wykorzystuje si ezofagoskopi do usuwania cia obcych.
Badania wziernikowe
dka i dwunastnicy, czyli gastroskopia i duodenoskopia, maj podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu chorb
dka i
dwunastnicy i pozwalaj na rozstrzygni cie w tpliwo ci, czy mamy do
czynienia jedynie z owrzodzeniem, czy mo e zmiany maj charakter
nowotworowy. Za pomoc gastroskopii ocenia si stan anatomiczny b ony
luzowej
dka, ustala rd o krwawienia oraz pobiera wycinki do
badania histopatologicznego.
Badanie rektoskopowe, technicznie najprostsze, polega na wprowadzeniu sztywnego wziernika do odbytnicy i okr nicy esowatej. Wziernik
wprowadza si do odbytnicy po uprzednim dok adnym obejrzeniu okolicy
odbytu i po badaniu palcem odbytnicy. W dniu poprzedzaj cym badanie
wykonuje si lewatyw czyszcz , ktr nale y powtrzy na 3 h przed
badaniem. Natomiast nie nale y robi lewatywy bezpo rednio przed
105
badaniem. Tradycyjne badanie rektoskopem sztywnym pozwala oceni

ko cowe 30 cm przewodu pokarmowego. Mi kkie fiberoskopy doodbytnicze (tzw. kolonoskopy) pozwalaj na obejrzenie ca ego jelita grubego.
Badanie kolonoskopowe wymaga odpowiedniego przygotowania pacjenta,
ktry w dniach poprzedzaj cych badanie powinien pozostawa na diecie
bezresztkowej", tj. diecie ograniczaj cej produkcj ka u, a w dniu badania
powinien mie wykonan g bok lewatyw czyszcz . Kolono-skopia
pozwala na obejrzenie i pobranie wycinkw z tych cz ci jelita grubego,
ktre le poza zasi giem rektoskopu (k tnica, okr nica wst puj ca,
poprzeczna i zst puj ca).
Badanie histologiczne i cytologiczne. Badanie histologiczne polega na
mikroskopowej ocenie skrawkw tkanek, pobranych w czasie badania
endoskopowego albo operacji lub za pomoc biopsji. Biopsja polega na
nak uciu narz du specjaln ig , tak zbudowan , e zostaje w niej skrawek
tkanki nak uwanego narz du. Za pomoc biopsji pobiera si tkanki
narz dw mi szowych: w troby, ledziony, nerek, w w ch onnych.
Badanie cytologiczne polega na ocenie pojedynczych komrek uzyskanych z p ynw ustrojowych, z wydzielin i wydalin lub bezpo rednio z
badanego narz du (np. pop uczyny z
dka). Pobranie materia u do
badania cytologicznego, jego przechowywanie i konserwacja musz by
bardzo staranne, je eli maj przynie wiarygodne wyniki bada . Poza
ciw metod pobierania wa ne s informacje o chorym za czone do
materia u przesy anego do laboratorium. Istniej specjalne druki, ktre si
wype nia; powinny one zawiera informacje prawdziwe i przemy lane.
Badanie radiologiczne przewodu pokarmowego. Przewd pokarmowy
mo e by od prze yku a do odbytnicy zbadany za pomoc promieni
rentgenowskich, po wype nieniu rodkiem kontrastuj cym. Jako rodka
kontrastuj cego u ywa si zawiesiny siarczanu baru, ktry nie rozpuszcza
si w wodzie, nie wch ania si z przewodu pokarmowego i nie powoduje
adnych niepo danych nast pstw.
Do badania prze yku ywa si zawiesiny rodka kontrastuj cego o
konsystencji g stej mietany. Chory nie musi by do tego badania
specjalnie przygotowany, ale powinien by na czczo. Po podaniu yku
zawiesiny barytowej ledzi si na ekranie rentgenowskim jej drog przez
prze yk i wpust
dka. Badanie radiologiczne s y do wykrywania
owrzodze , nowotworw, uchy kw, ylakw i zw
prze yku.
Badanie radiologiczne
dka wykonuje si u ywaj c zawiesiny barytowej rzadszej ni w badaniu prze yku. W dniu przed badaniem chory nie
106
otrzymuje kolacji i nie je niadania w dniu badania. Je eli poprzednio

stwierdzono u niego zaleganie tre ci
dkowej, to przed badaniem nale y
za
do
dka zg bnik i odessa zalegaj
tre . Badanie radiologiczne jest cenn metod rozpoznawania zmian nowotworowych, uchy kw i owrzodze . Wrzd
dka w obrazie radiologicznym przedstawia
si jako dodatek cieniowy, poniewa do niszy wrzodowej dostaje si rodek
kontrastuj cy i wype nia j . Guz nowotworowy powoduje ubytki cienia
dka oraz sztywno nacieczonej ciany. Badaniem radiologicznym
mo na tak e stwierdzi zw enie od wiernika (p. ryc. 4.3).
W diagnostyce jelit cienkich badanie radiologiczne ma mniejsze znaczenie. rodek kontrastuj cy podaje si doustnie w kilku porcjach, a nast pnie
wielokrotnie obserwuje si na ekranie jego przesuwanie przez jelita.
Badanie trwa kilka godzin i chory jest kilkakrotnie wzywany do pracowni
radiologicznej.
Jelita grube bada si po podaniu rodka kontrastuj cego we wlewie
doodbytniczym. Na 24 h przed badaniem nale y da choremu diet p ynn
z du ilo ci oboj tnych p ynw do picia. Wieczorem poprzedzaj cym
badanie podaje mu si rodek przeczyszczaj cy lub wykonuje lewatyw .
Natomiast nie mo na wykonywa oczyszczaj cej lewatywy rano w dniu
badania. Doodbytniczy wlew zawiesiny barytowej wykonuje si w pracowni radiologicznej. Badanie rtg jelita grubego pozwala na stwierdzenie
stanw zapalnych, uchy kw, zw
organicznych i czynno ciowych,
polipw i nowotworw.
Badanie radiologiczne ma tak e zastosowanie w diagnostyce drg
ciowych. Mo e ono nie tylko dostarcza informacji o stanie anatomicznym drg ciowych, lecz rwnie o stanie czynno ciowym w troby i drg
ciowych. Badania radiologiczne wykonywane s za pomoc rodkw
kontrastuj cych jodowych podawanych doustnie (cholecystografia kondensacyjna) lub do ylnie (cholangiografi wydzielnicza).
Podstawowe znaczenie diagnostyczne ma cholecystografia kondensacyjna. W przeddzie badania wieczorem podaje si doustnie rodek cieniuj cy
(np. Cistobil), ktry wch ania si w jelitach i dostaje przez kr enie wrotne
do w troby. Z w troby zostaje on wydalony z
ci , dostaje si do
cherzyka
ciowego i tam ulega zag szczeniu. Na zdj ciu radiologicznym uwidacznia si zakontrastowany p cherzyk. Po wykonaniu pierwszego zdj cia podaje si niadanie sk adaj ce si z 2 jajek lub oliwy, po
ktrym p cherzyk obkurcza si , a
wydala do dwunastnicy. Na
wykonanym w tym czasie zdj ciu nale y oceni zdolno kurczenia si
107
cherzyka i dro no przewodw

ciowych. Cholecystografia mo e
uwidoczni obecno kamieni
ciowych w prze yku, pod postaci cieni
ujemnych (z ogi impregnowane solami wapnia).
Drug form badania radiologicznego drg
ciowych jest cholangio
grafi wydzielnicza. Do ylnie podaje si 20 ml rodka cieniuj cego
jodowego, Bilipoliny. rodek ten zostaje szybko wch oni ty przez w trob
i wydzielony wraz z ci . Po 30 min uwidaczniaj si przewody ciowe
wewn trz- i zewn trzw trobowe, a po 60 min p cherzyk ciowy. Badanie
ze rodkiem cieniuj cym do ylnym powinno by wykonywane ostro nie,
poniewa mog wyst pi przypadki nadwra liwo ci na i niebezpieczne
powik ania. Niektrzy zalecaj podawanie w do ylnym wlewie krop
lowym, co poprawia tolerancj rodka cieniuj cego oraz zwi ksza warto
diagnostyczn tego badania.
{j
Zwracamy uwag , e rodek cieniuj cy stosowany do cholangiografii
zawiera jod. W przypadku uczulenia na ten pierwiastek mog wyst pi
niepo dane objawy alergiczne (wysypka skrna, zwana jodzic ), a nawet
wstrz s anafilaktyczny zagra aj cy yciu. Dlatego przed podaniem preparatw jodowych, zw aszcza do ylnych, piel gniarka powinna zapyta
chorego, czy mia ju wykonywane podobne badania, jak je znosi oraz czy
nie jest uczulony na preparaty jodowe. Ta sama zasada odnosi si do
podawania rodka cieniuj cego przy wykonywaniu urografii (kontrastowe
badanie nerek) i angiografii (kontrastowe badanie naczy krwiono nych).
W wyspecjalizowanych o rodkach gastrologicznych wykonuje si tak e
tzw. wsteczn oddwunastnicz cholangiopankreatografi endoskopow .
Pod kontrol duodenoskopu wprowadza si cewnik do dwunastnicy, a
nast pnie do przewodu
ciowego wsplnego i wstrzykuje si rodek
cieniuj cy bezpo rednio do drg ciowych. Ta metoda badania znakomicie uwidacznia nie tylko przewody
ciowe, ale tak e przewody wydzielnicze trzustki. Oddwunastnicz cholangiografi mo na wykona rwnie
w czasie zabiegu operacyjnego. Oddaje ona cenne us ugi w ocenie
dro no ci przewodw
ciowych i mo liwo ci usuwania kamieni z drg
ciowych w czasie operacji.
Badanie bakteriologiczne. W diagnostyce gastrologicznej cz sto korzysta
si z bada bakteriologicznych. Rutynowo wykonuje si posiewy z ci w
ka dym przypadku zg bnikowania dwunastnicy. Natomiast tre
dka,
silnie kwa na, jest ja owa i nie wymaga badania bakteriologicznego.
Wyj tek stanowi rzadkie przypadki ropnego zapalenia b ony luzowej
dka, kiedy to tre
dkowa nie zawiera kwasu solnego i jest
108
zaka ona bakteriami ropnymi. Cz sto te wykonuje si badanie bakteriologiczne stolca. Ma ono szczeglne znaczenie w chorobach zaka nych
przewodu pokarmowego oraz w badaniu nosicielstwa.
Do szczeglnego zapami tania.
1. Objawy raka prze yku:
a) niesmak, upo ledzenie aknienia,
b) zmiana upodoba pokarmowych,
c) zaburzenia po ykania (dysfagia),
d) ble za mostkiem (nie zawsze),
e) uporczywa czkawka (nie zawsze),
f) chudni cie, niedobory bia kowe,
g) odwodnienie,
h) niedokrwisto , krwawienia z prze yku.
2. Grupy lekw stosowanych w leczeniu choroby wrzodowej:
a) leki hamuj ce wydzielanie
dkowe:
cymetydyna (np.Tagamet), ranitydyna (np. Ranigast)
atropina (np. Atropinum sulfur., Spasmophen)
b) leki neutralizuj ce kwas solny i os aniaj ce b on luzow
d
ka:
sole glinu (np. Alusal, Alugastrin, Gelatum Alum. phosphor.,
Venter)
sole bizmutu, wapnia, magnezu (np. Vikalina, Hagnosil,
De-Nol)
rodki ro linne (np. nasiona lnu)
c) leki pobudzaj ce regeneracj b ony luzowej
dka
(np. Urogastron)
d) leki uspokajaj ce, np. Meprobamat, Relanium
3. Powik ania choroby wrzodowej:
a) ostre:
krwawienie z wrzodu
przedziurawienie wrzodu
b) przewlek e:
zw enie od wiernika
przemiana nowotworowa wrzodu
c) zespo y poresekcyjne
109
4. Objawy ostrego zapalenia p cherzyka ciowego:

a) silny bl w prawym pod ebrzu,
b) gor czka, dreszcze,
c) wzmo one napi cie pow ok brzusznych,
d) dodatni objaw Che mo skiego,
e) nudno ci, wymioty,
f) zwi kszona liczba krwinek bia ych we krwi.
5. Objawy ostrego zapalenia trzustki:
a) ble nadbrzusza promieniuj ce w lewo,
b) nudno ci, obfite wymioty,
c) wzd cia, trudno ci w oddawaniu gazw,
d) spadek ci nienia t tniczego, niekiedy przechodz cy we wstrz s,
e) wzmo ona aktywno diastazy we krwi i moczu.
6. Dora ne post powanie piel gniarskie w ostrym zapaleniu trzustki:
a)
enie chorego w ku,
b) cis a g odwka,
c) sta e odsysanie tre ci
dkowej przez zg bnik,
d)
boka lewatywa,
e) leczenie farmakologiczne wed ug zlece lekarza,
f) pozajelitowe uzupe nianie utraconych p ynw i elektrolitw.
5. Choroby uk adu dokrewnego i przemiany

materii
Anatomia i fizjologia uk adu dokrewnego

Poj cie hormonu jako czynnika reguluj cego procesy biologiczne wprowadzi znakomity fizjolog Claud Bernard w 1855 r., a wi c ponad 100 lat
temu. Hormony s produkowane przez gruczo y dokrewne, czyli gruczo y
wydzielania wewn trznego. Nazwa ta mwi, e produkt gruczo u jest
wydzielany z komrek gruczo owych bezpo rednio do krwi. Hormony
wp ywaj na przepuszczalno b on komrkowych lub na przebieg procesw enzymatycznych w komrkach i na tej drodze oddzia uj na funkcj
poszczeglnych narz dw. Ka dy hormon dzia a w swoisty, charakterystyczny sposb.
Wydzielanie hormonw oraz rwnowaga hormonalna ustroju s regulowane za pomoc mechanizmu sprz
zwrotnych. Uk ad samoreguluj cy
sk ada si z trzech cz onw: podwzgrza (w o rodkowym uk adzie
nerwowym), przedniego p ata przysadki i obwodowego gruczo u dokrewnego. Wydzielanie wi kszo ci gruczo w dokrewnych jest regulowane
takim w nie z onym mechanizmem sprz enia zwrotnego, odr bnego
dla ka dego hormonu. St enie hormonu w surowicy krwi jest w nie znany
bli ej sposb odczytywane" przez o rodki uk adu nerwowego, mieszcz ce
si w podwzgrzu, i wp ywa na wydzielanie przez podwzgrze tzw.
czynnikw uwalniania, ktre z kolei pobudzaj produkcj hormonw
tropowych przedniego p ata przysadki. Hormony tropowe wywieraj
wp yw pobudzaj cy na wytwarzanie poszczeglnych hormonw w gruczoach obwodowych (np. w gruczole tarczowym, gruczo ach p ciowych,
nadnerczach). W ten sposb utrzymywane jest fizjologiczne i stosowne do
potrzeb st enie poszczeglnych hormonw w surowicy krwi. Zwi kszenie
111
st enia hormonu powoduje automatycznie zahamowanie jego wytwarzania, za zmniejszenie st enia zwi ksza wydzielanie hormonu w odpowiednim gruczole dokrewnym. Na ryc. 5.1 przedstawiono ten mechanizm na
przyk adzie wydzielania hormonw gruczo u tarczowego (tarczycy).
Gruczo
tarczowy
Ryc. 5.1. Schemat regulacji wydzielania hormonw gruczo u tarczowego (tarczycy): hormony T3 i T4 przez ujemne sprz enie zwrotne reguluj wydzielanie czynnika uwalniania
TRH oraz hormonu tyreotropowego przysadki TSH, natomiast TSH przez dodatnie
sprz enie zwrotne pobudza wydzielanie T3 i T4 przez tarczyc .
Przysadka le y wewn trz czaszki w zag bieniu ko ci klinowej, zwanym

siod em tureckim. Sk ada si z dwch cz ci: przedniej, zwanej cz ci
gruczo ow (adenohypophysis), i tylnej, zwanej cz ci nerwow (neurohypophysi ).
Przedni p at przysadki produkuje kilka hormonw tropowych: hormon
adrenokortykotropowy (ACTH), hormon tyreotropowy (TSH), hormony
gonadotropowe oraz dwa hormony dzia aj ce bezpo rednio na tkanki:
prolaktyn , pobudzaj
produkcj mleka, i hormon wzrostu.
Pod wp ywem podwzgrzowego czynnika uwalniania (CRF) komrki
przysadki uwalniaj hormon adrenokortykotropowy (ACTH), ktry natychmiast pobudza cz
korow nadnerczy do produkcji hormonw
nadnerczowych. Wydzielanie przez kor nadnerczy kortyzolu powoduje,
112
przez sprz enie zwrotne, zahamowanie wydzielania czynnika uwalniania

i ACTH.
W analogiczny sposb podwzgrzowy czynnik uwalniania TRF powoduje wytwarzanie i uwalnianie z przedniego p ata przysadki hormonu
tyreotropowego (TSH), ktry pobudza gruczo tarczowy do produkcji
tyroksyny i trijodotyroniny. St enie hormonw tarczycy w surowicy krwi
jest regulatorem wydzielania TRF i TSH na drodze sprz enia zwrotnego.
Z innej grupy komrek gruczo owej cz ci przysadki pod wp ywem
odpowiedniego czynnika uwalniania wydziela si hormon luteinizuj cy
(IM). Hormon ten dzia a u kobiet na jajniki, reguluj c owulacj , p kni cie
cherzyka Graafa, powstanie cia ka
tego i wytwarzanie progesteronu,
za u m czyzn powoduje produkcj testosteronu przez komrki rdmi szowe j der. Pod wp ywem innego czynnika uwalniania wydzielany jest w
przysadce hormon folikulostymulina (FSH), pobudzaj cy u kobiet
dojrzewanie komrki jajowej w p cherzyku Graafa, a u m czyzn spermatogenez , czyli produkcj plemnikw. Powstawanie hormonw gonadotropowych odbywa si u m czyzn stale, u kobiet cyklicznie
ze
szczytem w okresie jajeczkowania. Wydzielanie hormonw gonadotropowych jest odwrotnie proporcjonalne do ilo ci hormonw p ciowych, a wi c
jest ich du o po kastracji lub po wyga ni ciu czynno ci gruczo w
ciowych, tj. po okresie przekwitania.
Przedni p at przysadki produkuje te hormony nietropowe, ktre wywieraj bezpo redni wp yw na odpowiednie tkanki organizmu. S to: prolaktyna i somatotropina. Prolaktyna pobudza gruczo y piersiowe do produkcji
mleka po zako czeniu ci y. Somatotropina jest hormonem wzrostu,
pobudza wzrost ko ci, wp ywa te pobudzaj co na syntez bia ek w organizmie oraz op nia wnikanie glukozy do wn trza komrek (przez co
usposabia do wyst powania cukrzycy).
Zupe nie innego rodzaju rol pe ni tylny p at przysadki. Jest on jedynie
miejscem magazynowania neurowydzieliny produkowanej przez j dra
podwzgrza i zawieraj cej dwa hormony: wazopresyn , czyli hormon
antydiuretyczny (ADH), oraz oksytocyna. Wazopresyna powoduje zmniejszenie ilo ci moczu (dzia anie antydiuretyczne) poprzez wp yw na cewki
dalsze nerek oraz podwy szenie ci nienia t tniczego wskutek skurczu
naczy t tniczych (dzia anie wazokonstrykcyjne). Oksytocyna jest hormonem wywo uj cym skurcz macicy w okresie porodu.
Gruczo tarczowy, czyli tarczyca, sk ada si z dwu p atw bocznych,
po czonych cie ni ; le y poni ej krtani, p pier cieniem obejmuj c tcha8 Choroby wewn trzne
113
wice. Mi sz tarczycy tworz p cherzyki zbudowane z komrek, ktre

zmieniaj wielko w zale no ci od swojej czynno ciowej aktywno ci i
wydzielaj hormony, magazynowane wewn trz p cherzykw w postaci
koloidu. Hormony tarczycy s to jodowane aminokwasy.;
Jod zawarty w wodzie i w po ywieniu jest wch aniany w jelicie cienkim,
gdzie pod wp ywem enzymu zostaje przekszta cony w jodki i w tej postaci
wychwytywany z krwi przez tarczyc . W tarczycy odbywa si jodowanie
aminokwasw tyrozyny i w ten sposb powstaj dwa hormony tarczycy:
tyroksyna i trijodotyronina. W koloidzie hormony pozostaj w po czeniu
z bia kiem pod postaci tyreoglobulin i w miar potrzeby s pobierane do
krwi. Tyroksyna jest hormonem dzia aj cym powoli, ale d ugo, natomiast
trijodotyronina w tkankach i w komrkach dzia a znacznie szybciej.
Hormony tarczycy przyspieszaj ogln przemian materii oraz metabolizm wewn trzkomrkowy, zwi kszaj znacznie zu ycie tlenu przez tkanki,
pobudzaj wzrost i dojrzewanie komrek oraz r nicowanie tkanek. Pod
wp ywem hormonu tyreotropowego przysadki (TSH) wzrasta wychwytywanie jodu przez tarczyc , zwi ksza si masa gruczo u oraz przyspiesza si
uwalnianie z p cherzykw hormonw tarczycy.
Gruczo y przytarczyczne (przytarczyce), cztery ma e gruczo y le ce po
obu stronach tarczycy, wydzielaj parathormon, ktry powoduje zwi kszenie st enia wapnia, a zmniejszenie zawarto ci fosforanw w surowicy
krwi oraz zwi kszenie ilo ci fosforanw wydalanych z moczem. Hormon
przy tarczyc wywiera wp yw na ko ciec, nerki i przewd pokarmowy. Do
tego dzia ania niezb dna jest witamina D. Wydzielanie hormonu przy tarczyc nie odbywa si pod wp ywem hormonu tropowego przysadki, ale jest
zwrotnie sprz one ze st eniem wapnia zjonizowanego w przestrzeni
pozakomrkowej. Drugim hormonem reguluj cym gospodark wapniowo-fosforanow jest kalcytonina, produkowana przez komrki oko op cherzykowe tarczycy. Zmniejsza ona st enie wapnia w surowicy, pod jej
wp ywem zmniejsza si te ilo wapnia przenikaj cego z uk adu kostnego
do krwi. Jest ona hormonem o dzia aniu przeciwstawnym do dzia ania
parathormonu.
Nadnercza
ma ymi trjk tnymi gruczo ami po onymi na szczycie
grnych biegunw nerek. Sk adaj si z istoty korowej i rdzennej.
Kora nadnerczy produkuje trzy grupy hormonw: glukokortykoidy,
mineralokortykoidy i androgeny. Czynno ci kory nadnerczy kieruje
hormon adrenokortykotropowy (ACTH), produkowany przez przedni p at
przysadki.
114
wnym glukokortykoidem jest kortyzol, ktry stanowi 80% hormonw wytwarzanych przez kor nadnerczy. Kortyzol dzia a fizjologicznie w nast puj cy sposb:
1) bierze udzia w regulacji sprz enia zwrotnego mi dzy przysadk i
kor nadnerczy,
2) jest najwa niejszym hormonem w zespole adaptacyjnym po dzia aniu
stresu, a niedobr kortyzolu powoduje hipotoni , hipotermi i hipoglikemi ,
3) powoduje neoglikogenez , tj. powstawanie w glowodanw z aminokwasw rozpad ych bia ek, i zwi ksza mobilizacj glikogenu w w trobie,
4) zatrzymuje wod w ustroju i mo e powodowa powstanie obrz kw,
5) dzia a przeciwzapalnie i przeciwblowo,
6) hamuje wytwarzanie przeciwcia i przez to zmniejsza odporno
ustroju,
7) zmniejsza liczb krwinek kwasoch onnych we krwi,
8) zwi ksza wydzielanie soku
dkowego i
ci i mo e przez to
wp yn na zaostrzenie choroby wrzodowej.
wnym mineralokortykoidem jest aldosteron. Wydzielanie aldosteronu nie jest regulowane przez przysadk , lecz bezpo rednio uzale nione od
obj to ci wody oraz st enia potasu i sodu w surowicy. Aldosteron
powoduje wzrost resorpcji zwrotnej sodu w cewkach dalszych nerek, przez
co powoduje zatrzymywanie w organizmie sodu i wody, a jednocze nie
zwi kszone wydalanie potasu. Kora nadnerczy wytwarza tak e hormony
ciowe (androgeny nadnerczowe), ktre w wypadku nadmiernego wydzielania powoduj u kobiet zbyt obfite ow osienie i cechy maskulinizacji.
Istota rdzenna nadnerczy ma zupe nie odmienn budow i funkcj . Jest
zbudowana z komrek chromoch onnych i nale y czynno ciowo do uk adu
nerwowego wsp czulnego. Komrki chromoch onne produkuj
adrenalin i noradrenalin . Wydzielanie tych hormonw do krwi nast puje
pod wp ywem pobudzenia uk adu wsp czulnego.
Adrenalina wp ywa na rozdzia krwi i powoduje silniejsze ukrwienie
pracuj cych narz dw, mobilizuj c krew z zapasowych przestrzeni, natomiast zw a naczynia w narz dach spoczywaj cych. W sercu pobudza
wytwarzanie i przewodzenie bod cw, przyspiesza czynno
serca,
podnosi ci nienie t tnicze. Ponadto uruchamia glikogen z w troby i przez
to zwi ksza st enie glukozy we krwi. Uruchamia te t uszcz z
magazynw t uszczowych, co zwi ksza zawarto kwasw t uszczowych w
surowicy krwi.
8*
115
Noradrenalina podwy sza ci nienie skurczowe i rozkurczowe poprzez

zwi kszanie skurczu drobnych t tniczek obwodowych, natomiast nie
przyspiesza czynno ci serca.
Trzustka oprcz wydzielania do dwunastnicy enzymw trawiennych, co
zosta o omwione w rozdz. 4, dzia a tak e wewn trzwydzielniczo. Wyspecjalizowane grupy komrek, zwane wyspami trzustkowymi (Langerhansa), produkuj hormony reguluj ce gospodark w glowodanow . W komrkach beta powstaje g wny hormon reguluj cy gospodark w glowodanow , mianowicie insulina. Jej niedobr wywo uje cukrzyc . Insulina wp ywa na transport w glowodanw z przestrzeni pozakomrkowej
do wn trza komrek, zwi ksza zu ycie glukozy w komrkach, zwi ksza
syntez i magazynowanie glikogenu w w trobie i mi niach. Wida z tego,
e dzi ki dzia aniu insuliny zmniejsza si zawarto glukozy we krwi.
Natomiast zmniejszenie produkcji insuliny w wyspach Langerhansa
prowadzi do zjawiska przeciwnego, przejawiaj cego si wzrostem st enia
cukru we krwi, z powodu zmniejszonego magazynowania w w trobie i
oddawania przez w trob cukru do krwi oraz zmniejszenia transportu
cukru do wn trza komrek. Insulina wywiera tak e wp yw na gospodark
uszczow (zwi kszone wytwarzanie t uszczw w komrkach t uszczowych) oraz na gospodark bia kow (zwi kszony transport aminokwasw
do komrek i wzrost syntezy bia ek).
Drugim hormonem bior cym udzia w regulacji gospodarki w glowodanowej jest glukagon, wydzielany przez komrki alfa. W wyniku jego
dzia ania dochodzi do pobudzenia lipolizy, glikogenolizy oraz glikoneogenezy, co doprowadza do zwi kszenia st enia glukozy we krwi. W wyspach
trzustkowych (Langerhansa) produkowana jest tak e somatostatyna. Te
trzy hormony tworz w obr bie wysp trzustkowych uk ady wzajemnych
sprz
zwrotnych, ktre reguluj gospodark w glowodanow i pozwalaj na sprawne utrzymywanie sta ego st enia glukozy we krwi.
Gruczo y p ciowe, czyli gonady, maj odmienne budowy i czynno ci,
zale nie od p ci. Pierwotnie dwup ciowe zal ki gonad samoistnie rozwijaj si w
skie gonady p ciowe, czyli w jajniki u osobnikw p ci
skiej. Produkcja hormonw
skich w jajnikach jest sprz ona
zwrotnie z gonadotropin przysadkow . Jajniki produkuj estrogeny i
progesteron. Estrogeny warunkuj rozwj wewn trznych i zewn trznych
kobiecych narz dw p ciowych. Wp ywaj one rwnie na wi zanie
kortykosteroidw we krwi. Progesteron ma wp yw na rozwj gruczo w
mlecznych oraz dzia a na przemian materii.
116
Od 12 do 14 r . lub wcze niej, wzmaga si gonadotropowa czynno

przedniego p ata przysadki i pobudza dojrzewanie w jajnikach p cherzykw Graafa. W ten sposb dochodzi do pierwszej miesi czki. Od tej pory
powtarzaj si cyklicznie okresy dojrzewania p cherzykw, owulacji,
wytwarzania si cia ka tego w jajniku i krwawienia miesi czkowego. W
I okresie cyklu dochodzi do wzrostu produkcji estrogenw i wzrostu
cherzyka Graafa. Estrogeny hamuj FSH, przez co zwi ksza si
wydzielanie LH i rozpoczyna si synteza progesteronu. Nast puje dojrzewanie p cherzyka i przemiana b ony luzowej macicy w celu przygotowania jej do zagnie enia si jaja. Nast puje faza owulacji. Dalsze losy
przemian uzale nione s od zap odnienia jaja. Cykl przemian trwa
przeci tnie 28 dni.
skimi gruczo ami p ciowymi s j dra, zbudowane z dwch rodzajw
tkanki: z kanalikw nasieniotwrczych, w ktrych powstaj plemniki, oraz
z komrek rdmi szowych Leydiga, produkuj cych androgeny, czyli
skie hormony p ciowe. Przedni p at przysadki wydziela hormon luteinizuj cy LH, ktry u m czyzn pobudza produkcj androgenw w komrkach Leydiga. Testosteron zwrotnie hamuje wydzielanie LH. Drugi
hormon gonadotropowy przysadki
folikulostymulina (FSH) u m czyzn
wp ywa pobudzaj co na produkcj plemnikw, w mniejszym stopniu
zwi kszaj c wydzielanie androgenw. Mi dzy gonadami a przysadk
istnieje sprz enie zwrotne. Po wytrzebieniu w moczu wzrasta zawarto
gonadotropin.
Testosteron, hormon o budowie steroidowej, jest g wnym androgenem,
ktrego ilo znacznie wzrasta w okresie dojrzewania p ciowego. Hormon
pobudza wzrost cia a, ale rwnie przyspiesza zrastanie si nasad z trzonem
ko ci, powoduj c w wyniku zako czenie wzrastania. Ostatecznie kszta tuj si zewn trzne i wewn trzne cechy p ciowe. Pod wp ywem tego
hormonu pojawia si mutacja g osu, w ciwy m ski porost w osw,
zmienia si k t chrz stki tarczowatej i powstaje jab ko Adama", zwi ksza
si te wydzielanie gruczo w ojowych, a na skrze pojawia si tr dzik
odzie czy. Kszta tuj si m skie cechy charakteru z wi ksz inicjatyw ,
agresywno ci i pewno ci siebie, rozbudza si pop d p ciowy.
117
Klinika chorb uk adu dokrewnego Choroby

uk adu podwzgrzowo-przysadkowego
Przysadkowy wzrost olbrzymi i akromegali
Hormon wzrostu
somatotropina (STH)
produkowany jest przez
komrki kwasoch onne przedniego p ata przysadki. Nadczynno tych
komrek, a szczeglnie ich guzowaty rozrost, prowadzi do nadmiaru
hormonu wzrostu. Je eli nadmierne wydzielanie somatotropiny ma miejsce
w dzieci stwie, przed uko czeniem wzrostu ko ca, dochodzi do przyspieszenia rwnomiernego wzrostu ca ego cia a. Nadmiernie wysoki
wzrost, przekraczaj cy 190 cm u m czyzn i 180 cm u kobiet, nosi nazw
gigantyzmu przysadkowego. Najwy szy m czyzna, odnotowany w ksi dze rekordw Guinnessa, mierzy 2,72 m. Cz sto gigantyzmowi towarzyszy
niskie ci nienie t tnicze, sk onno do omdle , zmniejszona odporno na
zaka enia, niedorozwj p ciowy. Osoby z gigantyzmem s szczup e, o
astenicznej, raczej w ej budowie cia a. Leczenie polega na przyspieszeniu dojrzewania p ciowego, co wp ywa hamuj co na dalszy wzrost.
Je eli nadmierne wydzielanie somatotropiny wyst pi w okresie po
zako czonym wzro cie ko ca, wwczas przerostowi ulegaj jedynie
obwodowe cz ci cia a. Stan taki nazywamy akromegali . Powi kszaj si
ce, stopy, nos, brdka, uki brwiowe, uszy, j zyk oraz narz dy wewn trzne: w troba, ledziona, serce.
Przyczyn akromegalii jest zwykle guz przysadki. Rozrost guza powoduje niszczenie kostnego yska przysadki, zwanego siod em tureckim, co
mo na stwierdzi na profilowym zdj ciu rtg czaszki oraz, bardziej
dok adnie, za pomoc tomografii komputerowej. Guz cz sto uciska na
skrzy owanie nerww wzrokowych i mo e doprowadzi do utraty wzroku.
Chorzy skar
si na ble g owy, wzmo on potliwo , wzmo one
aknienie i pragnienie, zwi kszanie si masy cia a. Do bardzo cz stych
objaww towarzysz cych nale y cukrzyca, wymagaj ca leczenia du ymi
dawkami insuliny, poniewa somatotropina jest antagonist insuliny.
Choroba jest uci liwa dla pacjenta tak e z tego powodu, e zmieniaj cy si
wygl d twarzy budzi powszechne zainteresowanie, a nawet strach otoczenia (ryc. 5.2). Z powodu rozrostu guza i ewentualnych przerzutw oraz
przerostu narz dw wewn trznych, a szczeglnie serca, dochodzi do
mierci.
118
Ryc. 5.2. Akromegalia. Charakterystyczne rysy twarzy. Na skroni zaznaczono pole na wietlania przysadki promieniami rtg
Swoistym badaniem potwierdzaj cym rozpoznanie jest stwierdzenie

podwy szonego st enia hormonu wzrostu (STH) w surowicy krwi.
Leczenie polega na wyci ciu operacyjnym guza przysadki, na wietleniu
przysadki promieniami rtg lub wszczepieniu do przysadki izotopw
promieniotwrczych. Leczeniem wspomagaj cym jest podawanie bromokryptyny (Parlodel). Po usuni ciu lub zniszczeniu przysadki cechy akromegalii nie cofaj si , zostaje jedynie zahamowany dalszy rozwj
choroby.
Kar owato
przysadkowo -pod wzgrzowa
Anomalie uk adu podwzgrzowo-przysadkowego, urazy porodowe oraz

zaburzenia genetyczne mog powodowa ca kowite lub cz ciowe
niedobory somatotropiny. Powstaje w takich przypadkach kar owato ,
ktra u m czyzn charakteryzuje si wzrostem poni ej 145 cm, u kobiet
poni ej 135 cm. Najni sza kobieta odnotowana w ksi dze rekordw
Guinnessa mia a wzrost 61 cm. Kar owato przysadkowa charakteryzuje
119
si
prawid owymi proporcjami budowy cia a, op niony jest rozwj

ciowy, rozwj umys owy jest prawid owy i odpowiada kalendarzowemu
wiekowi chorego. Skra ma cechy skry starczej i dzieci cej rwnocze nie,
jest sucha i zimna na obwodzie, jak u ludzi starszych, a elastyczna i
nieow osiona jak u dzieci. Kar owato przysadkow zwykle rozpoznajemy po uko czeniu 3 r . W rodowiskach zaniedbanych dopiero
moment zapisania do szko y zwraca uwag na niedobr wzrostu.
W diagnostyce nale y wykona nale ne pomiary przekonuj ce o niedoborze wzrostu oraz skontrolowa stan siod a tureckiego i oznaczy
wydzielanie somatotropiny i gonadotropin.
Leczenie w por podj te mo e przynie efekty. Stosuje si hormon
wzrostu, czyli somatotropin oraz gonadotropin , w zwi zku z towarzysz cym niedorozwojem p ciowym.
Rzadsze s inne rodzaje kar owato ci, nie zwi zane z niedoborem
somatotropiny. Przyk adem mo e by kar owato chondrodystroficzna,
spowodowana wczesnym zako czeniem wzrostu ko czyn, przy prawidowo przebiegaj cym wzro cie tu owia, co powoduje charakterystyczny,
dziwaczny wygl d tych osb.
Niedoczynno przedniego p ata przysadki

(zesp Simmondsa-Sheehana)
Przedni p at przysadki mo e zosta uszkodzony lub zniszczony przez

proces nowotworowy, proces zapalny o mechanizmie immunologicznym
lub
co jest szczeglnie cz ste
zakrzepic t tnicy od ywiaj cej przedni
at przysadki, w nast pstwie krwotoku lub wstrz su porodowego. Dlatego
niedoczynno
przysadki wyst puje znacznie cz ciej u kobiet. W
przypadku zniszczenia 90% przedniego p ata przysadki zanika w pierwszej
kolejno ci jej czynno gonadotropowa, nast pnie tyreotropowa, a w
ko cu adrenokortykotropowa. Zmienia si usposobienie, chorzy staj si
powolni, atwo si m cz , unikaj wysi ku. Zanika ow osienie pod
pachami, na wzgrku onowym i na g owie. Os abia si te pop d p ciowy.
Narastaj objawy niedoczynno ci gonad, nast pnie gruczo u tarczowego i
nadnerczy. Pocz tkowo ze wzgl du na niedoczynno tarczycy nast puje
zwi kszenie masy cia a, w p niejszym okresie dochodzi do wychudzenia,
ktre w najci szych przypadkach przybiera posta skrajnego wyniszczenia przysadkowego. Taki w nie przypadek po raz pierwszy zosta
120
opisany przez polskiego lekarza Gli skiego i z tego wzgl du wyniszczenie

przysadkowe nazywamy w Polsce zespo em Glinskiego-Simmondsa (ryc.
5.3).
Rozpoznanie niedoczynno ci przysadki opiera si na wykazaniu zaniku
dzia ania wielu gruczo w dokrewnych zale nych od regulacji przez
hormony tropowe przysadki z jednoczesnym obni eniem st enia hormonw tropowych przysadki w surowicy krwi.
Ryc. 5.3. Zesp Glinskiego-Simmondsa: 22-letnia kobieta, wzrost 173 cm, masa cia a 39,7 kg.
Leczenie polega na substytucyjnym podawaniu hormonw gruczo w

obwodowych, przede wszystkim kortykosteroidw, hormonw tarczycy i
hormonw p ciowych.
121
Jad owstr t psychiczny (anorexia nervosa)
Zespo em chorobowym przypominaj cym niedoczynno przysadki jest

jad owstr t psychiczny. Zaburzenie to wyst puje najcz ciej u dziewcz t
mi dzy 17 a 25 r ., inteligentnych, ale zamkni tych w sobie. Choroba
objawia si zaburzeniami rdmzgowia, doprowadzaj cymi do zaniku
instynktu aknienia. Chorzy odmawiaj przyjmowania pokarmw, a niech do jedzenia jest nie do prze amania. Jad owstr t psychiczny najcz ciej
jest sprowokowany urazami psychicznymi. Ograniczenie przyjmowania
posi kw mo e czy si z nawykiem prowokowania wymiotw, lub te
przyjmowaniem pokarmw noc . Zwykle dochodzi do du ego wychudzenia ze spadkiem ci nienia t tniczego i zahamowaniem miesi czek. Nie ma
natomiast objaww niewydolno ci przysadki. Choroba mo e doprowadzi
do mierci z wyniszczenia, albo te , pod wp ywem konsekwentnej psychoterapii, cofa si . Czasami wyniszczenie psychogenne mo e przej w inn
posta zaburze aknienia, przebiegaj
z oty ci .
Moczwka prosta (diabetes insipidu )
Choroba jest spowodowana brakiem hormonu antydiuretycznego

(ADH), ktry jest wydzielany w podwzgrzu i magazynowany w cz ci
nerwowej przysadki. Hormon ten wp ywa na komrki cewek dalszych
nerek. Brak hormonu antydiuretycznego nie pozwala na wch anianie
zwrotne wody w tej cz ci nefronu. Konsekwencj tych zaburze jest utrata
zdolno ci zag szczania moczu. Wyst puje znaczne zwi kszenie ilo ci
moczu (wielomocz), nawet do kilkunastu litrw na dob . Mocz jest
bezbarwny, przypomina wygl dem i woni czyst wod , jego g sto
wzgl dna (ci ar gatunkowy) obni a si poni ej 1,003. Jednocze nie
wyst puje wzmo one pragnienie (polydypsjd), chory wypija tyle wody, ile
wydala moczu. Uczucie pragnienia jest tak nieprzeparte, e w sytuacjach
krytycznych chory jest gotw wypi nawet w asny mocz. Je eli zmusi oby
si go do wstrzymania si od picia, to przy utrzymuj cym si wielomoczu
dosz oby do odwodnienia, hipowolemii, utraty przytomno ci i drgawek.
Moczwka prosta powstaje najcz ciej wskutek uszkodzenia rdmzgowia. Mo e to by choroba samoistna, o nieznanej etiologii i tak
najcz ciej widujemy u dzieci. Mo e te by nast pstwem procesw
chorobowych, takich jak: guzy mzgu, urazy mzgu, stany po zapaleniu
mzgu, je eli uszkodz one okolice j dra nadwzrokowego oraz p czka
nadwzrokowo-przysadkowego w rdmzgowiu.
122
Rozpoznanie moczowki prostej opiera si na stwierdzeniu znacznego

wielomoczu o ma ej g sto ci wzgl dnej moczu, ktry nie ust puje po
podawaniu hipertonicznego roztworu NaCl, natomiast normalizuje si na
okres kilkunastu godzin po podaniu wazopresyny.
Leczenie ma charakter substytucyjny, tzn. polega na zast pieniu brakucego hormonu antydiuretycznego wazopresyn podawan parenteralnie
lub do wdychania w aerozolu. Wazopresyn jest polipeptydem, nie mo e
wi c by stosowana doustnie, poniewa zosta aby strawiona w przewodzie
pokarmowym. Post pem w leczeniu moczowki prostej jest zastosowanie
syntetycznego analogu wazopresyny DDAVP (preparat Adiuretin), podawanego do nosa 2 razy dziennie po 1 kropli. Taka ma a i wygodna do
stosowania dawka pokrywa dzienne zapotrzebowanie organizmu na
wazopresyn . Syntetyczna wazopresyn w tak ma ej dawce nie powoduje
wzrostu ci nienia t tniczego. W niektrych przypadkach zmniejszenie
polidypsji i wielomoczu uzyskuje si za pomoc lekw przeciwcukrzycowych doustnych lub tiazydowych lekw moczop dnych, ktre u chorych z
moczwk prost wywieraj paradoksalny wp yw antydiuretyczny.
Choroby gruczo u tarczowego (tarczycy)

Wole (struma)
Wolem nazywamy powi kszenie tarczycy. Mo e ono przebiega z nadczynno ci lub niedoczynno ci tarczycy, lub te z prawid owym wydzielaniem hormonw. To ostatnie nazywamy wolem eutyreotycznym.
Wole proste (struma simplex) jest to przerost gruczo u tarczowego
spowodowany niedoborem jodu. Wyst puje endemicznie, najcz ciej
w okolicach podgrskich, gdzie zawarto jodu w wodzie jest mniejsza.
Rzadziej wole proste jest zwi zane z zawarto ci w pokarmach czynnikw
wolotwrczych, tj. zwi zkw chemicznych, ktre zmniejszaj wychwytywanie jodu i po rednio powoduj przerost tarczycy.
Gruczo tarczowy jest powi kszony rwnomiernie, g adki, o prawid
owej konsystencji. Du e powi kszenie tarczycy mo e powodowa ucisk na
tchawic . Wole z.niedoboru jodu, pojawiaj ce si we wczesnym dzieci st
wie, prowadzi do upo ledzenia rozwoju fizycznego i psychicznego. Takich
postaci w Polsce obecnie nie widuje si . Wole proste u osb doros ych nie
powoduje wi kszych zaburze , poniewa wytwarzanie tyroksyny przez
powi kszon tarczyc jest wystarczaj ce.
123
ciwie prowadzona akcja profilaktyczna, polegaj ca na dodawaniu

jodku potasu do soli kuchennej, zapobiega^powstawaniu wola endemicznego.
Leczniczo stosuje si doustnie wyci gi z tarczycy.
Wole m odzie cze {struma jwenilis). Zwi kszone zapotrzebowanie na
tyroksyn w okresie dojrzewania p ciowego mo e prowadzi do przerostu
tarczycy pobudzanej nadmiernym wydzielaniem TSH przez przysadk .
Jest to posta wola cz sto w Polsce wyst puj ca. W niektrych okolicach
niewielkie powi kszenie tarczycy u kilkunastoletnich dziewcz t spotyka si
niemal powszechnie. Nie stanowi oby to problemu, gdyby przerostowi
tarczycy nie towarzyszy y inne objawy, wiadcz ce o niedoborze hormonw tarczycy. Zwykle u tych m odych dziewcz t obserwuje si spowolnienie psychiczne, gorsze wyniki w nauce i gorsze kontakty w domu. Skra
jest sucha, a okcie i kolana stale sprawiaj wra enie brudnych, co
powoduje konflikty z matk lub nauczycielk , ktre uwa aj , e dziewczyna po prostu nie myje si . Przemiana materii os abia si , co prowadzi do
zwi kszenia masy cia a.
Leczenie polega na kilkumiesi cznym doustnym podawaniu suchych
przetworw tarczycy (Thyreoideum 0,06 i 0,2) oraz kierowaniu chorych w
okresie letnim do miejscowo ci nadmorskich bogatych w jod.
Wole guzkowe (struma nodosd) pojawia si najcz ciej w wyniku
procesw zapalnych tocz cych si w gruczole tarczowym. Powstaj guzki
zbudowane z tkanki gruczo owej o r nym stopniu zw knienia, oddzielone otoczk cznotkankow od pozosta ego mi szu tarczycy. Wole
guzkowe wyst puje najcz ciej u m odych kobiet po zapaleniach odogniskowych, w okresach ci y lub w zaburzeniach hormonalnych. Cz sto guzki
w okresie przekwitania zaczynaj wykazywa cechy nadczynno ci.
Nadczynno
gruczo u tarczowego (hyperthyreosis)
Nadczynno tarczycy polega na zwi kszonym wydzielaniu hormonw

tarczycowych, spowodowanym nadmiernym pobudzeniem gruczo u przez
czynniki tyreotropowe lub jego samoistnym gruczolakowatym przerostem.
Spotykamy dwa podstawowe rodzaje nadczynno ci tarczycy.
Wole guzkowe nadczynne (gruczolak toksyczny) wyst puje najcz ciej
u kobiet, szczeglnie po okresie przekwitania, rzadziej u m czyzn.
Przewa nie dotyczy osb, u ktrych w poprzednich latach istnia o wole
guzkowe eutyreotyczne, tzn. nie wykazuj ce cech nadczynno ci. Z nie
124
wyja nionych przyczyn dochodzi do nadmiernej produkcji hormonw

tarczycy w obr bie guzkw, ktre nabieraj cech autonomicznych", tj.
wydzielaj zwi kszone ilo ci hormonw tarczycowych mimo zahamowania przedniego p ata przysadki przez nadmiar tyroksyny.
Nadczynno tarczycy objawia si ko ataniem serca, uczuciem gor ca,
zwi kszon pobudliwo ci nerwow , chudni ciem. W badaniu stwierdza
si powi kszon nierwnomiernie tarczyc , w obr bie ktrej wyczuwa si
twarde guzki r nej wielko ci. Chory jest niespokojny, nadmiernie ruchliwy, wyst puje drobnofaliste dr enie r k. Skra staje si g adka, ciep a.
Czynno serca zostaje przyspieszona, podwy sza si ci nienie t tnicze
skurczowe, a obni a ci nienie rozkurczowe, przez co amplituda ci nienia
wzrasta. Mog wyst pi zaburzenia rytmu serca, szczeglnie migotanie
przedsionkw. U niektrych osb wyst puje uczucie zm czenia i os abienia
si y mi niowej, co mo e nawet utrudnia chodzenie. Mimo to odruchy
ci gniste i okostnowe s wzmo one. Przyspiesza si perystaltyka jelit,
mog wyst powa biegunki. Poniewa zwi ksza si przemiana materii,
chory, mimo wzmo onego aknienia, chudnie.
Rozpoznanie opiera si na opisanych wy ej objawach klinicznych oraz
na stwierdzeniu zwi kszonego st enia hormonw gruczo u tarczowego w
surowicy krwi i zwi kszonego wychwytu jodu radioaktywnego przez
tarczyc . To ostatnie badanie nosi nazw scyntygrafii tarczycy.
Leczenie gruczolaka toksycznego polega na podaniu lekw hamuj cych
dzia anie tarczycy (Methylthiouracilum, Metizol), a po uzyskaniu poprawy
na operacyjnym usuni ciu zmienionej gruczolakowato cz ci tarczycy.
Choroba Gravesa-Basedowa jest szczegln postaci nadczynno ci tarczycy, w ktrej oprcz objaww zwi kszonego wytwarzania hormonw
tarczycowych pojawiaj si objawy oczne w postaci wytrzeszczu.
Przyczyna choroby nie jest w pe ni wyja niona. W ogranizmie chorego
stwierdza si obecno nieprawid owego bia ka odporno ciowego, ktre
wywiera wp yw przypominaj cy dzia anie TSH. Pod wp ywem tego
czynnika tarczyca rwnomiernie przerasta, zwi ksza si wytwarzanie
hormonw tarczycowych oraz wyst puj kliniczne objawy nadczynno ci
tego gruczo u. Natomiast wydzielanie TSH przez przedni p at przysadki
jest zahamowane wskutek zwi kszenia st enia hormonw tarczycy w surowicy krwi. Rwnocze nie wyst puj swoiste objawy oczne w postaci
wytrzeszczu ga ek ocznych, najcz ciej symetrycznego, w obojgu oczach,
rzadziej jednostronnego. Mechanizm powstawania wytrzeszczu nie jest
125
jasny. Nie wiadomo, czy jest on powodowany przez ten sam czynnik, ktry
pobudza tarczyc . Choroba Gravesa-Basedowa wyst puje najcz ciej u
odych kobiet, rzadziej u m czyzn i u osb starszyc i.
Objawy nadczynno ci s podobne jak w gruczolaku toksycznym, przy
czym tarczyca jest rwnomiernie powi kszona. Wole jest mi kkie i przekrwione, przyk adaj c d
do tarczycy wyczuwa si mrucz cy szmer
przep ywaj cej krwi (buczenie tarczycowe). W wygl dzie chorego najbardziej zwraca uwag wytrzeszcz ga ek ocznych (ryc. 5.4). Trzeba podkre li ,
e wytrzeszcz mo e utrzymywa si nawet po wyrwnaniu czynno ci
tarczycy. Objawem swoistym dla choroby Gravesa-Basedowa jest tak e
tzw. obrz k przedgoleniowy.
Ryc. 5.4. Twarz w zaburzeniach czynno ci gruczo u tarczowego: u

niedoczynno
tarczycy, b nadczynno tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa).
St enie hormonw tarczycy w surowicy krwi jest zwi kszone, natomiast

badanie scyntygraficzne wykazuje wzmo one, ale rwnomierne w ca ej
tarczycy, wychwytywanie jodu radioaktywnego. Zmniejsza si st enie
cholesterolu w surowicy. Charakterystycznie zachowuje si krzywa glike126
miczna po doustnym podaniu glukozy: pocz tkowo stromo wznosi si ku

grze, a nast pnie ostro spada poni ej prawid owego poziomu.
Leczenie powinno by prowadzone w warunkach spokoju, pocz tkowo
w szpitalu lub w oderwaniu od rodowiska pracy. W zasadzie jest ono
zachowawcze i polega na stosowaniu tyreostatykw, czyli lekw hamuj cych wytwarzanie hormonw tarczycy, uniemo liwiaj cych wi zanie tyrozyny z jodem w tarczycy. Do lekw takich nale : metylotiouracyl
(Methylthiouracilum, tabl. 100 g) i tiamazol (Metizol, tabl. 5 mg). Stosuje
si je doustnie przez wiele miesi cy, w dawkach zmieniaj cych si zale nie
od stopnia nadczynno ci tarczycy (pocz tkowo dawki du e, nast pnie
stopniowo coraz mniejsze). W czasie leczenia tyreostatykami nale y
kontrolowa liczb krwinek bia ych we krwi, poniewa atwo mo e doj
do agranulocytozy. W razie zmniejszenia liczby leukocytw nale y zmniejszy dawk lub przerwa stosowanie lekw przeciwtarczycowych, natomiast poda du e ilo ci witaminy C i B6. Poza lekami przeciwtarczycowymi
stosowane jest leczenie wspomagaj ce rodkami zwalniaj cymi hemodynamik kr enia (leki blokuj ce zako czenia beta-adrenergiczne, np.
Propranolol) oraz rodkami uspokajaj cymi.
Prawid owo przebiegaj ce leczenie choroby Gravesa-Basedowa powinno trwa ok. p tora roku. Dopiero po tak d ugim okresie stosowania
tyreostatykw mo na uzna chorob za wyleczon . Nawrt objaww
nadczynno ci tarczycy jest wskazaniem do ponownego d ugotrwa ego
leczenia. U osb starszych czasami nale y zdecydowa si na leczenie
jodem promieniotwrczym. W chorobie Gravesa-Basedowa rzadko zachodzi potrzeba leczenia chirurgicznego.
Prze om tarczycowy (crisis thyreotoxica) jest to nag e nasilenie si
nadczynno ci gruczo u z gro nymi objawami ze strony uk adu kr enia. W
patologii tarczycy wyr niamy dwa obrazy prze omu spowodowane
odmienn etiopatogenez .
Zaawansowana, nie leczona nadczynno tarczycy sama mo e sta si
przyczyn prze omu, powoduj c tak wielkie zatrucie hormonami tarczycy,
e ustrj nie jest w stanie utrzyma homeostazy rodowiska wewn trznego.
Bezpo rednim czynnikiem wyzwalaj cym prze om tarczycowy mo e by
zabieg wykonany w nie rozpoznanej i nie leczonej nadczynno ci tarczycy,
np. usuni cie z ba, przerwanie ci y lub inny zabieg chirurgiczny, a tak e
wzruszenie i emocje. Objawy nadczynno ci tarczycy gwa townie nasilaj
si , zwykle pojawia si gor czka do 40C, chory obficie si poci, jest silnie
pobudzony psychicznie i ruchowo. Czynno serca jest znacznie przy127
spieszona, ci nienie podwy szone. W nast pnym okresie pojawia si

os abienie, adynamia mi niowa i zapa . Stan taki cz sto ko czy si
mierci .
Chory w prze omie tarczycowym wymaga u enia w oddzielnym,
izolowanym pokoju, w ktrym nie s ycha , co dzieje si na oddziale. W
pokoju powinna by niska temperatura - w zimie uchyli trzeba okno, w
lecie w czamy wentylatory. Nale y mu zapewni du
wilgotno
powietrza. Aby zmniejszy temperatur cia a, stosuje si zimne i wilgotne
zawijania. Z lekw podaje si rodki neuroleptoanalgetyczne lub mieszanlityczn zawieraj
dolantyn kilka razy na dob . Tyreostatyki podaje
si w pe nych dawkach. Stosuje si te leki uspokajaj ce, zwalniaj ce
czynno serca, nasercowe, a w razie utraty du ej ilo ci wody
przetacza
yny wieloelektrolitowe.
Inny rodzaj prze omu tarczycowego wyst puje po chirurgicznym usuni ciu tarczycy przed osi gni ciem pe nej eutyreozy. Obraz kliniczny jest
podobny, cho etiopatogeneza inna. Tarczyca zostaje usuni ta, nie chodzi
wi c o dzia anie hormonw tarczycy, lecz o gwa towne odblokowanie
uk adu podwzgrzowo-przysadkowego i pojawienie si objaww ze strony
tego uk adu. Dlatego te w prze omie chirurgicznym efekt leczniczy osi ga
si po zastosowaniu tyroksyny lub innych preparatw jodu, rodkw
blokuj cych uk ad adrenergiczny beta (np. Propranolol) oraz du ych
dawek kortykosteroidw. Prze om ten obecnie jest rzadko obserwowany.
Najcz ciej jest on wynikiem z ej wsp pracy internisty i chirurga oraz
niew ciwego przygotowania chorego do operacji.
Niedoczynno
gruczo u tarczowego {hypothyreosis)
Niedoczynno tarczycy mo e by spowodowana niedorozwojem albo

r nego stopnia uszkodzeniem gruczo u, lub te niewydolno ci przysadki
z niedoborem hormonu tyreotropowego.
Do najci szych form niedoczynno ci tarczycy nale : wrodzony brak
tarczycy {athyreosis) lub wrodzona niedoczynno tarczycy {hypothyreosis
lmgenita). Dziecko z zaburzeniami rozwoju tego gruczo u zwykle w onie
matki rozwija si prawid owo, poniewa tarczyca matki wydziela prawidowe ilo ci hormonu. Ju w kilka dni po urodzeniu pojawiaj si pierwsze
objawy niedoczynno ci tarczycy. Zahamowany zostaje zarwno rozwj
fizyczny, jak i psychiczny. Dziecko nie ro nie, p niej zaczyna wstawa i
chodzi , nie mwi. Dochodzi do kar owato ci i kretynizmu tarczycowego.
128
Osoby takie maj budow kr , ze znacznym niedoborem wzrostu, du

ow osadzon na krtkiej szyi, obrz e wargi i du y mi sisty j zyk, nie
mieszcz cy si w ustach, a twarz o wygl dzie g upkowatym, odra aj co
brzydkim. Ich rozwj umys owy jest zahamowany. Konsekwentne leczenie
przetworami tarczycy, rozpocz te wcze niej, przynosi popraw .
Najcz ciej obserwowan postaci niedoczynno ci tarczycy jest obrz k
luzowaty (myxoedema). Jest on najcz ciej spowodowany pozapalnym
zanikiem gruczo u tarczowego, mo e by te nast pstwem zbyt rozleg ego
operacyjnego usuni cia tarczycy lub d ugiego stosowania lekw tyreostatycznych, wreszcie mo e powsta w nast pstwie leczenia jodem radioaktywnym. Rozwija si powoli, objawy kliniczne narastaj stopniowo. Chory
staje si spowolnia y psychicznie i fizycznie, atwo si m czy, skar y si na
sta e uczucie zimna, zaparcia oraz stopniowy przyrost masy cia a. Skra
staje si gruba, sucha, woskowa. W okresie rozwini tego obrz ku luzakowatego pojawiaj si charakterystyczne zmiany rysw twarzy: znaczne
obrz ki powiek i warg oraz obwis
policzkw. W osy s suche, matowe
i wypadaj . Oddechy staj si wolne, czynno serca rwnie , temperatura
cia a jest niska, niskie s te warto ci ci nienia t tniczego. Zmienia si
barwa g osu, ktry staje si niski i ochryp y. Wszelkie procesy psychiczne
i fizyczne przebiegaj powoli. Charakterystyczny jest sposb mwienia, z
mow spowolnia a, skandowan . Cz sto sama rozmowa z chorym i jego
wygl d pozwalaj na rozpoznanie niedoczynno ci tarczycy (p. ryc. 5.4).
St enie hormonw tarczycy w surowicy krwi zmniejsza si , testy
radioizotopowe wykazuj zmniejszone wychwytywanie jodu radioaktywnego przez tarczyc . St enie cholesterolu w surowicy zwi ksza si .
Leczenie polega na zast pczym podawaniu hormonw tarczycy (np.
Eltroxin tabl. po 50 lub 100 mg). Stosowane dotychczas preparaty suszonej
tarczycy (Thyreoideum) zosta y wycofane jako ma o skuteczne w porwnaniu z czystymi hormonami tarczycy. Dawki lekw i taktyka post powania zale od ci ko ci niedoczynno ci tarczycy oraz od wieku
pacjenta. U osb starszych pocz tkowe dawki preparatw tarczycy
powinny by ma e, a dopiero gdy organizm przyzwyczai si do substytucji,
dawk mo na zwi kszy . W niedoczynno ci tarczycy szybciej rozwija si
mia yca, szczeglnie t tnic wie cowych serca, tote podanie du ych
dawek przetworw tarczycy mo e doprowadzi do ostrej niewydolno ci
wie cowej.
Do wtrnej niedoczynno ci tarczycy zwykle dochodzi w przebiegu
zespo w niedoczynno ci przysadkowo-podwzgrzowej typu Simmond9 Choroby wewn trzne
129
sa-Sheehana. Na skutek zniszczenia cz ci gruczo owej przysadki wyst puje niedobr hormonu tyreotropowego i wtrna niedoczynno tarczycy. W tych przypadkach nie dochodzi do tak g bokich objaww
niedoczynno ci, jak w obrz ku luzowatym. Leczenie jest takie same i
polega na doustnym podawaniu przetworw tarczycy.
W tab. 5.1 podano najwa niejsze objawy nadczynno ci i niedoczynno ci
tarczycy, co u atwi r nicowanie tych stanw chorobowych.
Tabela 5.1
R nicowanie zaburze czynno ci tarczycy
Nadczynno
Objawy
wole guzkowe
Wole
guzowate
Wytrzeszcz ga ek
ocznych
Czynno serca
Skra
Ruchy
Pobudliwo nerwowa
T3,T4
me
przyspieszona
adka
przyspieszone
zwi kszona
zwi kszone
choroba
Graves-Basedowa
adkie
tak
przyspieszona
adka, aksamitna
przyspieszone
zwi kszona
zwi kszone
Niedoczynno
r nie
me
wolna
szorstka, pogrubia a
spowolnia e
os abiona
zmniejszone
Zapalenie gruczo u tarczowego (thyreo/ditis)
Istniej r ne, o odmiennej etiologii i obrazie klinicznym, postacie

zapalenia tarczycy. Stanowi one problem specjalistyczny i nie b
szerzej
omawiane. Zapalenia tarczycy najcz ciej s spowodowane powstawaniem
w organizmie swoistych autoprzeciwcia , ktre niszcz tkank gruczo u i
doprowadzaj do jego niedoczynno ci.
130
Choroby gruczo w przytarczycznych (przytarczyc)

Niedoczynno
gruczo w przytarczycznych
(hypoparathyreoidismu )
Pierwotna, czyli samoistna, niedoczynno przytarczyc nale y do rzadko ci, wtrna najcz ciej jest spowodowana wyci ciem przytarczyc w czasie operacji tarczycy. Niedobr hormonu przytarczyc powoduje ograniczenie wydalania fosforanw z moczem i zwi kszenie ich st enia we krwi oraz
zmniejszenie st enia wapnia we krwi, a odk adanie si go w ko ciach.
Klinicznym objawem os abienia aktywno ci wapnia w surowicy jest
yczka {tetanid). Pojawia si nadwra liwo nerwowo-mi niowa, mrowienia, dr twienia oraz kurcze grup mi niowych. Mog pojawia si
napady t yczki, z charakterystycznym uk adaniem si palcw r k w tzw.
po nika (ryc. 5.5). Toniczne kurcze mi ni mog si uoglnia i
przypominaj wtedy napad padaczki, jednak chory nigdy nie traci
przytomno ci. Skurcz mi ni g adkich oskrzeli mo e przypomina napad
dychawicy oskrzelowej, a d ugotrwa y skurcz g ni bywa nawet przyczyn
mierci z uduszenia. Gro nym przewlek ym powik aniem choroby jest
za ma.
Ryc. 5.5. U
enie r ki w napadzie t yczki
ka po
nika".
Rozpoznanie ustala si na podstawie charakterystycznych napadw

yczkowych oraz typowych zmian elektrolitowych, dotycz cych gospodarki wapniowo-fosforanowej. Charakterystyczne jest pojawienie si
patologicznych odruchw: objawu Chvostka (skurcz mi nia okr nego
131
ust po uderzeniu m otkiem neurologicznym w k cik wargowy) i objawu

Trousseau (uk adanie si palcw w
po nika" po ucisni ciu naczy
ylnych ramienia). Ten ostatni objaw mo e wyst pi np. w czasie
wykonywania zastrzyku do ylnego, pod wp ywem ucisku opask gumow .
Dora ne leczenie napadu t yczki polega na do ylnym wstrzykni ciu soli
wapnia (Calcium chloratum, Calcium gluconicum). W ci kiej i przewlek ej t yczce podaje si podskrnie parathormon w dawce 50 150 j.m.
co 12 h. D ugotrwa e leczenie niedoczynno ci przytarczyc polega na
podawaniu witaminy D2 lub D3 oraz stosowaniu diety bogatowapniowej i
ubogofosforowej (ograniczenie mleka,
tka jaj). Doustnie stosuje si
Alusal, ktry zmniejsza wch anianie jelitowe fosforanw.
Nadczynno
gruczo w przytarczycznych
{hyperparathyreoidismus)
Choroba najcz ciej jest spowodowana gruczolakiem przytarczyc, niekiedy nawet gruczolakami mnogimi. Pierwotna nadczynno gruczo w
przytarczycznych polega na zwi kszeniu st enia wapnia w surowicy,
wyp ukiwaniu wapnia z ko ci i odk adaniu go w tkankach mi kkich. Do
cz stych objaww nale ble kostne, demineralizacja ko ci i z amania
ko ci. Do objaww zwi zanych z du ym st eniem wapnia w surowicy
nale y te utrata aknienia, zaparcia stolca oraz zaburzenia psychiczne,
najcz ciej pod postaci depresji. Cz sto wyst puje kamica nerkowa lub
odk adanie si soli wapnia w mi szu nerkowym (nephrocalcinosis),
prowadz ce do przewlek ej niewydolno ci nerek.
Leczenie pierwotnej niewydolno ci przytarczyc polega na operacyjnym
wyci ciu gruczolaka lub na usuni ciu po owy gruczo w.
Cz ciej spotyka si wtrn nadczynno przytarczyc, ktra mo e si
pojawia jako powik anie np. w przewlek ych chorobach nerek. W tych
przypadkach leczenie dotyczy przede wszystkim choroby podstawowej.
Choroby kory nadnerczy

Nadczynno
kory nadnerczy (zesp Cushinga)
Zesp Cushinga polega na nadmiernym wytwarzaniu hormonw

nadnerczowych spowodowanym przerostem lub nowotworem kory nadnerczy. We krwi wzrasta st enie kortyzolu, zwi ksza si rwnie wielo132
krotnie wydalanie z moczem 17-OHCS oraz innych metabolitw glukokortykoidw. Zwi kszenie st enia kortyzolu we krwi, z podobnymi
objawami klinicznymi, mo e by te spowodowane gruczolakiem zasadoch onnym przedniego p ata przysadki, wydzielaj cym nadmierne ilo ci
ACTH, co z kolei powoduje nadmierne wytwarzanie kortyzolu przez kor
nadnerczy. Zesp Cushinga mo e si pojawi rwnie pod wp ywem
ugotrwa ego leczniczego stosowania du ych dawek kortykosteroidw
(Encorton, Hydrocortison). Mwimy wtedy, e zesp ma pochodzenie
jatrogenne, tzn. spowodowane stosowaniem lekw.
Najbardziej rzucaj cym si w oczy objawem zespo u Cushinga jest
oty
o szczeglnych cechach. Polega ona na gromadzeniu si t uszczu
wnie na twarzy i tu owiu, natomiast ko czyny dolne i grne pozostaj
drobne i szczup e. Twarz jest okr a, ksi ycowata, policzki przekrwione.
Na karku t uszcz gromadzi si w formie bawolego" garbu. Brzuch, wobec
zaniku mi ni, tworzy fartuszek zwisaj cy na udach. Stwierdza si zanik
mi ni po ladkowych z ot uszczeniem obr czy ko czyny dolnej (pasa
biodrowego). Na biodrach i brzuchu pojawiaj si czerwone rozst py
skrne. Mimo pe nokrwisto ci i oty ci chorzy skar si na os abienie i
szybkie nu enie si mi ni. Je eli rwnocze nie wzmaga si wydzielanie
androgenw nadnerczowych, co jest cz stym zjawiskiem, u kobiet pojawia
si hirsutyzm, czyli m ski typ ow osienia nad grn warg , na brdce,
przedniej powierzchni klatki piersiowej, brzuchu i wzgrku onowym,
zahamowane zostaje miesi czkowanie. Na skutek zaburze bia kowych
zr bu kostnego powstaje osteoporoza. Pojawia si nadci nienie t tnicze. W
pewnym odsetku przypadkw wyst puje cukrzyca, wywo ana nadmiarem
glikokortykoidw (tzw. cukrzyca steroidowa). Mog te wyst powa
zmiany psychiczne pod postaci depresji lub nadmiernie wzmo onego
samopoczucia. Zesp Cushinga wyst puje cz ciej u kobiet (ryc. 5.6).
Rozpoznanie zespo u Cushinga opiera si na stwierdzeniu charakterystycznych objaww klinicznych oraz wykazaniu za pomoc bada biochemicznych wzmo onego wydzielania steroidw nadnerczowych, niezale nego od wp ywu przysadki. W tym celu oznacza si dobowe wydalanie
z moczem steroidw nadnerczowych przed i po podaniu ACTH oraz
st enie kortyzolu w surowicy krwi. Obecno gruczolaka kory nadnerczy
mo na uwidoczni za pomoc tomografii komputerowej.
Leczenie zespo u Cushinga, spowodowanego guzem nadnerczy, polega
na jednostronnym lub obustronnym wyci ciu nadnerczy {adrenalectomia)
133
Ryc. 5.6. Choroba Cushinga spowodowana guzem nadnerczy: a

w kilka miesi cy po usuni ciu guza.
przed leczeniem, b
z nast pczym leczeniem substytucyjnym hormonami kory nadnerczy, aby

zabezpieczy chorego przed objawami niewydolno ci nadnerczy. Jatrogenny zesp Cushinga wywo any d ugim stosowaniem kortykosteroidw mija
sam po zaprzestaniu podawania lekw, jednak odstawienie kortykosteroidw musi odbywa si stopniowo i ostro nie. Trzeba pami ta , e w
niektrych chorobach (np. bia aczce, toczniu rumieniowatym trzewnym)
jatrogenny zesp Cushinga jest mniejszym z em" i nie stanowi powodu
do przerwania kortykoterapii.
Istniej tak e inne, rzadziej wyst puj ce zespo y nadczynno ci kory
nadnerczy. U ma ych dziewczynek mog one spowodowa nieprawid owy
rozwj zewn trznych narz dw p ciowych, imituj cych p
m sk (obojnactwo rzekome). Je eli guz nadnerczy produkuje w nadmiarze jedynie
134
androgeny (m skie hormony p ciowe), mo e u ch opcw powodowa

przedwczesne dojrzewanie p ciowe, a u dziewcz t objawy wirylizacji (niski
os, rn ski typ ow osienia onowego, zanik sutkw, ow osienie na twarzy,
brak miesi czki). W tych przypadkach leczenie polega na operacyjnym
usuni ciu guza nadnercza.
Inne zaburzenia wywo uje gruczolak kory nadnerczy produkuj cy wy cznie aldosteron. Wyst puje wtedy tzw. zesp Conna, objawiaj cy si
nadmiernym wydalaniem potasu z moczem, zmniejszeniem st enia potasu
w surowicy krwi, wzmo onym zatrzymywaniem sodu. Zaburzenia te
powoduj : nadci nienie t tnicze, wzmo one pragnienie, zatrzymywanie
wody w organizmie i obrz ki, os abienie si y mi ni.
Diagnostyka guza produkuj cego aldosteron polega na wykazaniu
zwi kszonego wydalania aldosteronu oraz s abej aktywno ci reninowej
osocza.
Leczenie polega na operacyjnym usuni ciu guza, po czym cofaj si
wszystkie objawy.
Niedoczynno
kory nadnerczy (choroba Addisona)
Choroba Addisona, w dawnym polskim pi miennictwie lekarskim zwana

cisawic od brunatnego zabarwienia skry, jest chorob powsta na skutek
powolnego niszczenia kory nadnerczy przez r ne czynniki chorobowe.
Przed laty do g wnych przyczyn tej choroby nale a gru lica, a obecnie
procesy immunologiczne, ktre doprowadzaj do niszczenia tkanki
gruczo owej nadnerczy i ustania jej czynno ci hormonalnej polegaj cej na
zahamowaniu wydzielania mineralokortykoidw, glukokortykoi-dw i
androgenw. Nie hamowana przysadka wydziela zwi kszon ilo ACTH i
hormon melanoforowy, ktry pobudza produkcj melaniny, brunatnego
barwnika skry. Tote najbardziej rzucaj cym si objawem jest brunatne
cisawe" zabarwienie skry, szczeglnie w miejscach nara onych na ucisk,
w bliznach, pod pachami, w okolicy narz du rodnego oraz w liniach
oniowych. Ciemne plamy pojawiaj si rwnie na b onach luzowych
jamy ustnej. Objawy te zosta y ju w 1855 r. opisane przez Addisona,
ktry zauwa
tak e znaczne os abienie si y mi niowej u tych chorych.
Obecnie wiemy, e adynamina mi niowa jest spowodowana zaburzeniami
gospodarki mineralnej, bia kowej i w glowodanowej. Obni a si tak e
ci nienie t tnicze, chorzy skar
si na utrat aknienia, nudno ci i
wymioty. Pojawiaj si zaparcia lub biegunki. Chorzy s
135
apatyczni, sk onni do depresji, trac odporno na obci enia fizyczne i

psychiczne. Badaniem laboratoryjnym stwierdza si zwi kszenie st enia
potasu i zmniejszenie st enia kortyzolu w surowicy krwi oraz zmniejszenie
wydalania z moczem 17-OHCS. Podanie ACTH nie powoduje zwi kszenia
wydzielania glukokortykoidw, poniewa niszczona kora nadnerczy nie
reaguje na hormon adrenokortykotropowy przysadki.
Niedoczynno kory nadnerczy mo e by tak e wtrnym nast pstwem
uszkodzenia przedniego p ata przysadki, a przez to zmniejszenia wydzielania ACTH. Zwykle towarzyszy temu niedoczynno jeszcze innych
gruczo w dokrewnych.
Leczenie pierwotnej niedoczynno ci kory nadnerczy, czyli choroby
Addisona, polega na substytucyjnym podawaniu hormonw kory nadnerczy: glukokortykoidw i mineralokortykoidw. Najwygodniej jest stosowa kortyzol (Cortisol, tabl. 0,025) dwa razy dziennie po p tabl.,
poniewa lek ten czy cechy gluko- i mineralokortykoidw. W razie
potrzeby uzupe nia si mineralokortykoidy podaj c doustnie Cortinef w
dawce 0,1 mg co drugi dzie lub Dezoksykortykosteron w iniekcjach
domi niowych po 5 10 mg raz w tygodniu. Pojawienie si obrz kw jest
wskazaniem do zmniejszenia dawki tych lekw.
W przypadkach wtrnej niedoczynno ci kory nadnerczy, spowodowanej
uszkodzeniem przysadki, leczenie polega na podawaniu wstrzykni
domi niowych ACTH w dawce 25 mg jeden raz w tygodniu oraz
substytucji kortyzolu w tabletkach.
Nale y pami ta , e w chorobie Addisona chory przez ca e ycie musi
otrzymywa hormony kory nadnerczy. Leczenia substytucyjnego nie
wolno przerywa . Wszelkie sytuacje stresowe (np. ostre zaka enie, operacja itp.) s wskazaniem do podwy szenia dawki Enkortonu, a nie do jego
odstawienia. Przerwanie leczenia grozi wyst pieniem prze omu nadnerczowego.
Prze om nadnerczowy jest to ostre nasilenie niewydolno ci kory nadnerczy, ktre mo e wyst pi w nie leczonej chorobie Addisona, lub nawet w
chorobie leczonej, pod wp ywem czynnikw stresowych, takich jak: ostre
zaka enie, zabieg operacyjny, du y wysi ek fizyczny itp. Jest to powik anie
gro ce mierci .
Prze om objawia si wybitnym os abieniem si y mi niowej, frustracj
psychiczn , spadkiem ci nienia t tniczego, obni eniem temperatury cia a.
Wyst puje hipoglikemia i zwi kszona wra liwo na insulin . W ko cowym okresie dochodzi do zapa ci i pi czki. St enie potasu w surowicy
136
zwi ksza si , co powoduje pora enie ruchw perystaltycznych jelit oraz

stwarza niebezpiecze stwo nag ego zatrzymania czynno ci serca.
Leczenie musi by prowadzone w warunkach intensywnego nadzoru.
Konieczna jest sta a opieka piel gniarska oraz ochrona przed ozi bieniem i
nieprzerwana kontrola ci nienia i EKG. Chory powinien otrzymywa
odpowiednio du o p ynw, a tak e do ylnie hydrokortyzon w dawce ok.
500 mg na dob , domi niowo dezoksykortykosteron, a tak e p yny
infuzyjne zawieraj ce chlorek sodu, glukoz i witamin C. Po wyprowadzeniu z prze omu kontynuuje si d ugotrwa e leczenie substytucyjne za
pomoc kortyzolu i dezoksykortykosteronu.
Choroby rdzenia nadnerczy

Guz chromoch onny rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma)
Guz chromoch onny mo e by jednostronny lub obustronny. Powoduje

on nadmierne wytwarzanie adrenaliny i noradrenaliny, co prowadzi do
napadowego wyst powania zwy ek ci nienia t tniczego (prze omy nadci nieniowe), spowodowanego nag ym napadowym uwolnieniem du ej ilo ci
katecholamin. Pojawiaj si silne ble g owy, uczucie l ku, ble wie cowe
serca. Skra staje si blada, t tno przyspieszone, wzrasta ci nienie t tnicze.
Niekiedy pojawiaj si inne objawy wegetatywne: pocenie si , nudno ci,
szum w g owie. Na pocz tku napadu zmniejsza si ilo ci moczu, po
napadzie wyst puje wielomocz, ktry trwa kilka godzin. Na og napadowy wzrost ci nienia trwa kilkadziesi t minut i samoistnie ust puje. Przy
ej trwaj cej zwy ce ci nienia mo e doj do ostrej niewydolno ci
kr enia pod postaci obrz ku p uc.
W celu potwierdzenia rozpoznania oznacza si wydalanie z moczem
metabolitw adrenaliny (np. kwasu wanilinomigda owego) oraz przeprowadza si prby czynno ciowe, polegaj ce na prowokowaniu zwy ki
ci nienia lub spadku ci nienia za pomoc swoistych lekw. Wreszcie nale y
ustali umiejscowienie guza za pomoc bada radiologicznych, ultrasonograficznych lub tomografii komputerowej.
Leczenie polega na operacyjnym usuni ciu guza nadnercza.
137
Cukrzyca (diabetes mef /tus)

Komrki beta wysp trzustkowych (Langerhansa) wydzielaj do krwi
insulin , hormon reguluj cy gospodark w glowodanow . Niedobr tego
hormonu wywo uje cukrzyc , ktra jest przewlek chorob przemiany
materii, przebiegaj
z pierwotnymi zaburzeniami gospodarki w glowodanowej oraz wtrnymi zaburzeniami przemiany t uszczw i bia ek.
Niedobr insuliny mo e by spowodowany niedostatecznym wytwarzaniem insuliny przez trzustk , nadmiernym jej zu yciem lub upo ledzonym
wykorzystaniem insuliny przez tkanki. Wp yw insuliny na komrki mo e
by s abszy, nawet mimo prawid owej produkcji insuliny, z powodu
wzrostu zawarto ci hormonw dzia aj cych antagonistycznie, takich, jak:
hormon wzrostu, produkowany przez przysadk , glukagon, wydzielany
przez trzustk , oraz glukokortykosteroidy, wydzielane przez kor nadnerczy. Mwimy wtedy o wzgl dnym niedoborze insuliny.
Etiologia cukrzycy nie jest jednolita. Czynnikiem istotnym jest dziedziczenie. Stwierdzono, e cukrzyca znacznie cz ciej wyst puje w rd
cz onkw tych rodzin, w ktrych ju wyst powa y przypadki cukrzycy.
Cz sto bezpo redni przyczyn ujawniaj
cukrzyc u dzieci i osb
odych s choroby zaka ne, szczeglnie zaka enia wirusowe. Cukrzyca
osb doros ych kojarzy si cz sto z chorobami drg
ciowych i trzustki
oraz oty ci , 70 80% chorych w wieku dojrza ym ma nadwag .
Choroba cz ciej wyst puje u kobiet ni u m czyzn. Cz sto jej wyst powania wzrasta wraz z wiekiem.
Bior c pod uwag przyczyny i przebieg wyodr bnia s dwie zasadnicze
postacie cukrzycy:
Cukrzyca typu I, czyli insulinozale na, jest spowodowana rzeczywistym
bezwzgl dnym niedoborem insuliny na skutek uszkodzenia komrek beta j
wysp Langerhansa. Ta posta cukrzycy wyst puje przede wszystkim u
dzieci i osb m odych, charakteryzuje si do ci kim przebiegiem i
sk onno ci do kwasicy ketonowej. Leczenie wymaga bezwzgl dnie sta ego
stosowania insuliny.
Cukrzyca typu II, czyli insulinoniezale na, wyst puje najcz ciej u osb
starszych, z oty ci lub innymi zaburzeniami metabolicznymi. Wydzielanie insuliny przez trzustk jest u tych osb najcz ciej prawid owe, a
niekiedy nawet wzmo one. Natomiast zaburzone zostaje oddzia ywanie
tkanek na ten hormon. Zmniejszona wra liwo na insulin oraz wp yw
czynnikw antagonistycznych wobec insuliny prowadzi do zaburze
138
przemiany w glowodanowej, ujawniaj cych si klinicznie jako cukrzyca.

Cukrzyc typu II leczy si za pomoc diety i doustnych lekw przeciwcukrzycowych. Jednak po kilku latach choroby wydolno trzustki na og
pogarsza si i zachodzi konieczno podawania insuliny.
Ponadto wyst puj tak e inne postacie cukrzycy skojarzonej z pewnymi
chorobami, np. przewlek ym zapaleniem trzustki, nadczynno ci kory
nadnerczy lub innymi endokrynopatiami. Cukrzyca wyst puje tak e po
operacyjnym usuni ciu trzustki (np. z powodu raka) i ta posta wymaga
oczywi cie zast pczego stosowania insuliny.
Przed wyst pieniem objaww cukrzycy mo e przez wiele miesi cy, a
nawet lat istnie nieprawid owa tolerancja glukozy, ktra wiadczy o
zaburzonej gospodarce w glowodanowej, jednak nie powoduje jeszcze
adnych objaww klinicznych. Rozpoznanie tego stanu jest mo liwe
jedynie na podstawie bada biochemicznych.
Objawy kliniczne cukrzycy jawnej rozwijaj si na tle g wnego objawu,
jakim jest zwi kszenie st enia cukru we krwi (hiperglikemia), spowodowane niedoborem insuliny. Glukoza nie przetransportowana przez b on
komrkow do wn trza komrek gromadzi si we krwi. Hiperglikemia
powoduje z kolei nast pne objawy: cukromocz i wielomocz. Cukromocz
pojawia si po przekroczeniu progu nerkowego dla glukozy, tj. st enia ok.
8,33 mmol/1 (150 mg%) cukru we krwi. Wielomocz wynosi zwykle kilka
litrw moczu na dob i powoduje wzrost pragnienia, wysychanie b on
luzowych i skry, mo e te prowadzi do odwodnienia ustroju.
Je eli cukrzyca nie zostanie rozpoznana i w ciwie leczona, pog biaj
si coraz bardziej zaburzenia przemiany w glowodanw, zwi ksza si
przecukrzenie krwi oraz utrata cukru z moczem, nast pnie dochodzi do
znacznych zaburze gospodarki t uszczowej. Powstaj w nadmiarze
ketokwasy: aceton, kwas acetooctowy i kwas beta-oksymas owy. Doprowadza to do kwasicy metabolicznej oraz uruchomienia mechanizmw
wyrwnawczych, powoduj cych wydalanie zwi zkw ketonowych przez
nerki, zwi kszone wytwarzanie amoniaku w nerkach oraz przy pieszenie
oddechu (tzw. oddech Kussmaula) w celu zwi kszenia wydalania dwutlenku w gla*. W wyniku wydalania zwi zkw ketonowych przez nerki w
moczu pojawia si aceton, ktry jest jednym ze wska nikw wyst pienia
kwasicy ketonowej w cukrzycy. Zapach acetonu mo na tak e wyczu w
oddechu chorego. Pog biaj ca si kwasica doprowadza do pi czki
cukrzycowej. B dzie ona szerzej omwiona w dalszej cz ci rozdzia u.
Chory ze wie " cukrzyc zg asza si po raz pierwszy do lekarza
139
najcz ciej z powodu wzmo onego pragnienia i wielomoczu. W cukrzycy

I typu, szczeglnie u dzieci i osb m odych, pocz tek cukrzycy mo e by
tak gwa towny, e chory trafia od razu do szpitala w stanie pi czki
kwasiczej. Natomiast cukrzyca II typu ma pocz tek skryty i jest poprzedzona d ugim okresem upo ledzonej tolerancji w glowodanw.
W cukrzycy typu I na skutek nasilonych zaburze przemiany w glowodanw, t uszczw i bia ek dochodzi do chudni cia, niedorozwoju
fizycznego oraz do st uszczenia i powi kszenia w troby. Po kilkuletnim
okresie choroby rozwijaj si patologiczne zmiany w drobnych naczyniach
krwiono nych (mikroangiopatia). Dotycz one w pierwszej kolejno ci
naczy siatkwki oka oraz t tniczek k buszkw nerkowych i mog
doprowadzi do znacznego upo ledzenia wzroku oraz niewydolno ci
nerek.
Cukrzyca typu II wyst puje u osb doros ych lub starszych, rozwija si
stopniowo, skrycie, a na pierwszy plan mog wysuwa si objawy
nieswoiste, takie jak: czyrakowato , os abienie, parestezje ko czyn, u
kobiet za
wi d sromu. W cukrzycy osb starych dochodzi do
przyspieszonego rozwoju mia ycy, ktra cz sto doprowadza do niedro no ci t tnic, zgorzeli palcw, rozmi kania mzgu, nadci nienia i innych
powik mia ycowych.
Rozpoznanie cukrzycy opiera si na charakterystycznym zespole objaww oraz na stwierdzeniu cukromoczu i hiperglikemii. W przypadkach,
w ktrych nie wyst puj wszystkie objawy, rozstrzygaj ce znaczenie
diagnostyczne ma badanie tzw. krzywej glikemii, tj. wykonanie szeregu
oznacze st enia cukru we krwi przed i po doustnym lub do ylnym
podaniu glukozy.
Leczenie cukrzycy, ktra jest chorob przewlek i nieuleczaln , musi
by prowadzone regularnie, starannie, stosownie do aktualnego stanu
klinicznego, do ko ca ycia. Zasada leczenia polega na prowadzeniu
ciwego trybu ycia oraz na stosowaniu odpowiedniej diety i odpowiednich rodkw farmakologicznych. W cukrzycy I typu jest to insulina, w
cukrzycy II typu
doustne leki przeciwcukrzycowe.
Leczenie cukrzycy insulinozale nej (I typu ) jest przede wszystkim
leczeniem substytucyjnym, czyli polega na podawaniu brakuj cego hormonu, ktrym jest insulina. Poniewa jest to hormon bia kowy, musi by
podawany pozajelitowo, gdy podany doustnie zosta by strawiony w przewodzie pokarmowym. Insulin podaje si we wstrzykni ciach podskrnych, a w wyj tkowych sytuacjach
w kroplowym wlewie do ylnym.
140
Stosuje si r ne rodzaje insulin. Preparaty insuliny mo na podzieli na

trzy grupy, w zale no ci od d ugo ci dzia ania. Pierwsza grupa to insulina
dzia aj ca krtko, 3 8 h. Nale do tej grupy: insulina krystaliczna,
insulina maxirapid oraz insulina semilente i insulina neutralna. W grupie
drugiej, o dzia aniu po rednim (14 18 h), znajduje si insulina len te, ktra
jest mieszanin insuliny krtko dzia aj cej i d ugo dzia aj cej. Trzecia
grupa to insuliny o dzia aniu przed onym na okres 30 36 h. Do tej
grupy nale przede wszystkim insulina cynkowo-protaminowa, insulina
ultralente oraz insulina izofanowa S i izofanowa B (tab. 5.2).
Tabela 5.2 D ugo dzia ania
Rodzaj
insuliny
preparatw insuliny (produkcji Polfa)

Okres
Dzia anie
dzia ania
(wh)
Insulinum (krystaliczna)
krtkie
Insulinum-Solutio
neutralis
Insulinum Maxirapid
Insulinum Semilente
Insulinum Len te
krtkie
krtkie
krtkie
rednie
Insulinum ultralente
Insulinnm protaminatum
cum Zinco
Insulinum isophanicum-S
(wieprzowa)
Insulinum isophanicum-B
(wo owa)
8
6
6
12 14
18 22
Szczyt
dzia ania
(wh)
2-4
1,5 4
1-4
8
12
ugie
30
36
12
18
ugie
30
36
12
18
ugie
20
24
12
ugie
20
24
12
Insulina zawarta w preparatach jest naturalnym hormonem uzyskanym z

wieprzowych lub wo owych trzustek m odych zwierz t lub hormonem
ludzkim uzyskanym za pomoc in ynierii genetycznej.
Spo rd insulin zwierz cych najbardziej podobna do ludzkiej jest
insulina wieprzowa. Mimo to, poniewa insulina jest bia kiem i ma
ciwo ci antygenu, mo e doj do wytworzenia przeciwcia . Pojawia si
wwczas oporno na insulin i konieczno zwi kszenia jej dawek.
Rwnie stopie czysto ci insuliny (domieszka proinsuliny i form po red141
nich) wp ywa na jej antygenowo . W zwi zku z tym produkowane s

insuliny egzogenne (zwierz ce) chromatograficznie oczyszczone, monokomponentne, rzadkoantygenowe oraz ludzkie (te ostatnie produkowane
za pomoc in ynierii genetycznej).
Tabela 5.3 przedstawia rodzaje insulin firm: Hoechst. Eli Lilly, Novo
Nordisk z podzia em na krtko, rednio i d ugo dzia aj ce.
Tabela 5.3 Dugo dzia ania
preparatw insuliny (produkcji zagranicznej)
Rodzaj
Dzia anie
Dzia anie
insuliny
krtkie
rednie
Insuliny chromatograficznie oczyszczone
Insulin S KombInsulin S Maxirapid

CHO-S Semilente
CHO-S
Depot-Insulin S
Lente CHO-S
Dzia anie
ugie
Long Insulin S HG
Insulin S Ultralente
CHO-S
Insuliny monokom- Actrapid MC

Semilente MC
ponentne
Rapitard MC
Velosulin
Monotard MC
Lente MC
Insulatard (NPH)
Mixtrad
Ultralente MC
Insuliny ludzkie
Humulin N
Humulin Ml
Monotard HM
Humulin L
Humulin U
Actraphane HM
Humulin R
Humulin M2-4
Actrapid HM
S wieprzowa, R wo owa, CHO

komponentna, NPH izofanowa, HM
chromatograficznie oczyszczona, MC
humanizowana.
mono-
Bardzo cz sto stosuje si rwnocze nie insuliny o r nej d ugo ci

dzia ania, cz c je w jednej strzykawce. Jednak nie wszystkie rodzaje
insulin mog by ze sob
czone, poniewa zachodzi mi dzy nimi
niekorzystna interakcja. Preparaty stosowane w po czeniu (w jednej
strzykawce) powinny spe nia nast puj ce warunki:
1) pochodzi od tego samego producenta,
2) mie jednakowe pH roztworu,
3) pochodzi od tego samego gatunku zwierz cia,
4) mie ten sam stopie czysto ci (CHO-S, MC itd.),
5) powinny by wstrzykiwane w ci gu 5 min po ich zmieszaniu ze sob .
142
Wielko dobowej dawki insuliny zale y od rodzaju cukrzycy i stanu

chorego. Natomiast pora podawania insuliny zale y od rozk adu posi kw.
Z regu y pierwsz dawk podaje si rano przed niadaniem. W cukrzycy o
agodnym przebiegu mo e wystarczy jedno wstrzykni cie mieszaniny
insulin krtko i d ugo dzia aj cych. W ci szych postaciach cukrzycy
podaje si dodatkow dawk insuliny przed obiadem lub przed kolacj . W
okresach ostrych powik
zwykle przechodzi si na leczenie insulin
krystaliczn , podawan wielokrotnie w ci gu doby. W ostatnich latach
wprowadza si now . metod ci ego podawania male kich dawek
insuliny, wstrzykiwanej za pomoc specjalnego aparatu o elektronicznym
sterowaniu. By mo e oka e si ona metod przysz ci.
W leczeniu cukrzycy insulinoniezale nej (typu II) zasadnicze znaczenie
ma stosowanie w ciwej diety, za doustne leki przeciwcukrzycowe
dzia aj wspomagaj co, u atwiaj c wykorzystanie insuliny endogennej,
wytwarzanej przez trzustk chorego.
Dysponujemy dwiema grupami doustnych lekw przeciwcukrzycowych.
Pochodne sulfonylomocznika to: Diabetol, Chlorpropamid i Euclamin.
Leki te pobudzaj komrki beta wysp trzustkowych do wydzielania
insuliny. Dawkowanie lekw zale y od zaawansowania cukrzycy. Leki s
przeciwwskazane w ci y skojarzonej z cukrzyc . Do drugiej grupy lekw,
pochodnych biguanidu, nale
Phenformin i Metformin. Mechanizm
dzia ania biguanidw polega prawdopodobnie na hamowaniu wch aniania
glowodanw w jelitach, hamowaniu glikogenezy oraz by mo e wzmacnianiu dzia ania insuliny. Biguanidy stosuje si przede wszystkim w cukrzycy skojarzonej z oty ci .
Leczenie dietetyczne ma istotne znaczenie w ka dej postaci cukrzycy,
jednak r ni si w cukrzycy I i II typu. W cukrzycy insulinozale nej (typu I),
wyst puj cej w m odszym wieku, nale y dostarczy choremu pe nowarto ciow diet , ktra b dzie pokrywa jego zapotrzebowanie energetyczne, a
u osb m odych tak e dostarczy odpowiednio du ej ilo ci bia ka.
Przyjmuje si orientacyjnie, e w cukrzycy dobrze wyrwnanej na ka de
419 nale nych kJ (100 kcal) podaje si : 11 g w glowodanw (= 44 kcal), 5
g bia ka (=20 kcal) i 4 g t uszczw ( = 3 6 kcal). Nale y wykluczy lub
znacznie ograniczy cukry proste. W okresie kwasicy do minimum
ogranicza si t uszcze, a na ich miejsce podaje wielocukry: kasze, potrawy
czne. U m odzie y trzeba zwi kszy zawarto bia ka w diecie.
W cukrzycy insulinoniezale nej (II typu) stosuje si przede wszystkim
ograniczenia energetyczne, aby nie obci
chorego nadmiarem po ywie143
nia; ogranicza si t uszcze, proste w glowodany oraz ogln ilo energii,

podaje natomiast wielocukry, owoce, jarzyny. Chory musi si przyzwyczai do uczucia niedosytu oraz do picia nie s odzonych napojw.
W piel gnowaniu chorych na cukrzyc przed piel gniark stoj szczeglne zadania. Cukrzycy towarzyszy zmniejszona odporno na zaka enia,
zw aszcza ropne. Tote nale y nie tylko przestrzega dba ci o higien
osobist chorego i higienie otoczenia, ale tak e regularnie kontrolowa
stan skry (czyraki, przeczosy, odle yny) i stan uz bienia oraz prowadzi
rozmowy z chorym na temat znaczenia zachowania higieny. Poniewa
cukrzyca jest chorob nieuleczaln , wymagaj
ogranicze dietetycznych,
regularnego trybu ycia i w wielu przypadkach codziennego wstrzykiwania
insuliny, chorzy musz zaakceptowa istnienie tej przykrej choroby oraz
wyrobi w sobie nawyki u atwiaj ce ycie z cukrzyc i jej prawid owe
leczenie. Niejednokrotnie chory prze ywa znaczny kryzys psychiczny po
stwierdzeniu u niego cukrzycy. Zadaniem piel gniarki jest obserwowanie
stanu psychicznego pacjenta, rozmawianie z nim o sposobach przystosowania si do choroby, stawianie przyk adu innych podobnych
pacjentw oraz prowadzenie szkolenia w zakresie sposobu wykonywania
iniekcji insuliny. Pacjent powinien zosta tak e przekonany o konieczno ci
systematycznej kontroli oraz o niebezpiecze stwach wynikaj cych z zaniedbania lub lekcewa enia choroby.
W cukrzycy mog zdarzy si stany bezpo rednio zagra aj ce yciu
chorego. Do stanw takich zaliczamy hipoglikemi , czyli stan niedocukrzenia, pi czk kwasicz , czyli cukrzycow , oraz inne rzadsze postacie
pi czki.
pi czka hipoglikemiczna. W przebiegu cukrzycy mo e doj do stanw
niedocukrzenia krwi. Najcz stsz przyczyn jest przedawkowanie insuliny,
niezjedzenie w ciwego posi ku po podaniu insuliny, lub te zbyt du y
wysi ek fizyczny po wstrzykni ciu leku. Objawy kliniczne uzale nione s
od wielko ci niedocukrzenia. Objawami wst pnymi hipoglikemii s :
uczucie g odu, pocenie si , przy pieszenie czynno ci serca, dr enie r k i
oglny niepokj. Je eli w tym okresie chory zje nieco cukru, wypije mocno
os odzon herbat lub otrzyma do ylny zastrzyk glukozy, objawy hipoglikemii mog ust pi . Gdy stan umiarkowanej hipoglikemii utrzymuje si
przez czas d szy, mog pojawia si ble g owy, stany l kowe, a nawet
zaburzenia psychiczne.
Nag a i znaczna hipoglikemia doprowadza do pi czki hipoglikemicznej. Utrata przytomno ci nast puje szybko, w ci gu kilkunastu minut.
144
Chory jest nieprzytomny, ma rozszerzone renice, wzmo one napi cie

mi ni, niekiedy wyst puj drgawki. Skra jest r owa, zlana obficie
potem. Stan hipoglikemii przerywa si do ylnym podawaniem glukozy w
odpowiednio du ej dawce, a do obudzenia pacjenta. Je eli hipo-glikemia,
a zw aszcza pi czka hipoglikemiczna, wyst pi w sytuacji, w ktrej
niemo liwe jest zapewnienie pomocy lekarza, to piel gniarka powinna
samodzielnie rozpozna hipoglikemi , rozpocz podawanie glukozy i
przerwa stan hipoglikemiczny.
pi czka cukrzycowa, czyli ketonowa. Jest nast pstwem niewyrwnania
cukrzycy i wyst pienia kwasicy metabolicznej, spowodowanej nagromadzeniem si ketokwasw. Wyst puje g wnie w cukrzycy typu I, a w cukrzycy II typu wyj tkowo. Kwasica cukrzycowa ketonowa jest najcz ciej
wywo ana niew ciwym leczeniem cukrzycy, stosowaniem zbyt ma ych
w stosunku do zapotrzebowania dawek insuliny, b dw dietetycznych,
powik
infekcyjnych lub zaburze ze strony przewodu pokarmowego.
Niedobr insuliny powoduje narastaj
hiperglikemi , zwi ksza si
wielomocz i pragnienie. Dochodzi do odwodnienia, skra i b ony luzowe
wysychaj . Pojawia si przy pieszony g boki oddech (tzw. oddech Kussmaula) z wyczuwalnym zapachem acetonu, przypominaj cym zapach
suszonych jab ek. renice s w skie, napi cie mi ni zmniejszone, ci nienie
tnicze niskie. We krwi stwierdza si znaczne st enie cukru, zmniejszenie
zasobu zasad i inne cechy kwasicy metabolicznej. Z regu y dochodzi te do
zmniejszenia st enia potasu w surowicy. W moczu stwierdza si du e
st enie glukozy oraz aceton i kwas acetooctowy. W ka dym przypadku
podejrzanym o kwasic cukrzycow nale y jak najszybciej oznaczy
obecno cukru i acetonu w moczu.
Post powanie w kwasicy cukrzycowej z hiperglikemi polega na podawaniu wielokrotnie w ci gu doby odpowiednio du ych dawek insuliny
krystalicznej. Obecnie najbardziej polecana jest metoda ci ego wlewu
kroplowego insuliny, ktrej dawk reguluje si w zale no ci od st enia
cukru we krwi, oznaczanego co par godzin. Ponadto konieczne jest
uzupe nienie wody, wyrwnanie kwasicy i st enia elektrolitw, wobec
czego przetacza si do ylnie p yny wieloelektrolitowe, roztwory wodorow glanu sodu oraz soli potasu.
Ka dy przypadek kwasicy ketonowej jest stanem powa nym i powinien
by starannie leczony. pi czka cukrzycowa ketonowa wymaga bezwzgl dnie intensywnego leczenia szpitalnego. Przez kilka dni po pi czce
145
w diecie chorego ogranicza si bardzo t uszcze, natomiast podaje du e

ilo ci wielocukrw, takich jak kasza, potrawy m czne.
W niektrych przypadkach, a szczeglnie w cukrzycy osb starych oraz
w przypadku nadmiernego ograniczenia w glowodanw w diecie, mo e
dochodzi do g odowej kwasicy ketonowej ze zmniejszonym st eniem
cukru we krwi. Niedobr w glowodanw powoduje wtedy zwi kszone
spalanie t uszczw jako materia u energetycznego. W tych warunkach
dochodzi do nagromadzenia w ustroju ketokwasw (m.in. acetonu) mimo
ma ego st enia cukru we krwi. W takich przypadkach prowadzi si
leczenie mniejszymi dawkami insuliny, uzupe niaj c stale cukier za pomoc
kroplowych wleww do ylnych, aby nie nasili hipoglikemii.
Do rzadszych postaci pi czek w cukrzycy nale : pi czka mleczanw a,
spowodowana nagromadzaniem si w ustroju kwasu mlekowego, oraz
cz stsza od niej
pi czka hiperosmotyczna. Ta ostatnia charakteryzuje
si znacznym zwi kszeniem st enia cukru we krwi, nawet powy ej 55,6
mmol/1 (1000 mg%). Prowadzi to do odwodnienia wewn trzkomrkowego i utraty przytomno ci. pi czka hiperosmotyczna wyst puje
najcz ciej u osb starych, z mia yc mzgu, by mo e z powodu
niedostatecznego odczuwania pragnienia i nadmiernej utraty wody.
Tabela 5.4
R nicowanie pi czki hipoglikemicznej ze pi czk cukrzycow kwasicz
Przyczyna
pi czka hipoglikemiczna
pi czka kwasicz
Przyczyna
za du a dawka insuliny
za niskie dawki insuliny lub
Pocz tek
Oddech
lub za ma y posi ek
nag y
prawid owy
nie rozpoznana cukrzyca

powolny
przyspieszony, g boki, zapach acetonu
sucha
skie
zmniejszone
os abione
szybkie, s abo wype nione
obni one
st enie zwi kszone
(+)
(+)
bez wp ywu
Skra
renice
Napi cie mi ni
Odruchy
tno
Ci nienie t tnicze
Glukoza we krwi
Cukier w moczu
Aceton w moczu
Do ylne podanie
146
wilgotna
szerokie
wzmo one (drgawki)
ywe
szybkie, dobrze wype nione
prawid owe
st enie zmniejszone
(+-)
(-)
przerywa pi czk
Leczenie polega na podawaniu insuliny i du ych ilo ci fizjologicznego

roztworu chlorku sodu.
Ka dy stan pi czkowy w cukrzycy wymaga zdecydowanego i w ciwego post powania. pi czka hipoglikemiczna jest najcz ciej atwa do
przerwania, natomiast inne rodzaje pi czek wymagaj bezwzgl dnie
umieszczenia chorego w szpitalu. Piel gniarka powinna w sytuacji dora nej umie wst pnie odr ni pi czk hipoglikemiczna od pi czki ketonowej. W tabeli 5.4 przedstawiono podstawowe cechy r nicuj ce rodzaje
pi czek.
Oty
{oboesitas)
Uk ad podwzgrza i przedniego p ata przysadki wp ywa na uczucie

odu i syto ci oraz na metabolizm bia ek, t uszczw i w glowodanw.
Mechanizm regulacji przemiany materii jest z ony i odgrywa w nim rol
wiele hormonw: somatotropina, insulina, hormony kory nadnerczy,
tarczycy oraz gruczo w p ciowych. Zaburzenia tej regulacji mog prowadzi do r nych postaci oty ci.
Prawid owa masa cia a cz owieka wynosi wg Broca mniej wi cej tyle
kilogramw, o ile centymetrw wzrost doros ego cz owieka przekracza
jeden metr. M czyzna mierz cy 160 cm powinien wi c wa
60 kg. Dla
kobiet norma nale nej masy cia a jest o kilka kilogramw mniejsza.
Przekroczenie masy cia a o ponad 10% masy nale nej okre lamy mianem
oty ci.
W oty ci zawsze poda energii jest wi ksza ani eli zu ycie. Niekiedy
stwierdza si zaburzenia czynno ci okolicy mzgowia zwanej podwzgrzem, prowadz ce do zachwiania rwnowagi mi dzy odk adaniem si i
zu ywaniem t uszczu w tkankach. Jednak o wiele cz ciej przyczyn
oty ci jest po prostu nadmierna ilo spo ywanych pokarmw.
Typowa oty
podwzgrzowa pojawia si w przypadkach organicznych
uszkodze podwzgrza, np. w guzach nowotworowych, krwawieniach do
podwzgrza, uszkodzeniach po zapaleniu mzgu lub zatruciu tlenkiem
gla.
W takich przypadkach oprcz oty ci stwierdza si zazwyczaj inne
objawy uszkodzenia mzgu. Przyk adem tego typu oty ci jest zesp
Babi skiego-Froehlicha, ktry przebiega ze znaczn oty ci i niedorozwojem p ciowym.
10*
147
Metaboliczne postacie oty ci spowodowane nadmiernym spo yciem

pokarmw wskutek patologicznego poczucia g odu i najcz ciej s zwi zane z zaburzeniami hormonalnymi. Nadmiar insuliny lub nadmiar hormonw kory nadnerczy mog objawia si wzmo onym aknieniem oraz
wzmo on przemian w glowodanw w t uszcze (np. w chorobie Cushinga). Do oty ci prowadz zaburzenia czynno ci gruczo w p ciowych w
okresie przekwitania lub po kastracji. Nadmierna masa cia a pojawia si
te u osb d ugo g odzonych, b cych na diecie ubogobia kowej, ktre
potem przesz y na diet pe . Oty
mo e te powsta pod wp ywem
sytuacji konfliktowych. Rozczarowania, uczucie osamotnienia mog by
kompensowane jedzeniem.
Oty
alimentarna, czyli wywo ana przekarmianiem, jest zwi zana z
nawykiem zbyt obfitego jedzenia. Wyst puje cz sto rodzinnie, ze wzgl du
na obyczaje ywieniowe rodziny, a jej g wnym powodem jest prawdopodobnie kojarzenie poj cia dobrobytu z obfitym jedzeniem.
W starszym wieku na alimentarny mechanizm oty ci nak adaj si
tak e czynniki hormonalne, przede wszystkim zaburzenia okresu przekwitania oraz cukrzyca. Znaczna nadwaga jest bardzo niekorzystna dla
organizmu, powoduje zaburzenia metaboliczne, przy piesza wyst pienie
mia ycy oraz zmian zwyrodnieniowych staww i powoduje wiele innych
schorze .
Mechanizm rozmieszczenia tkanki t uszczowej w oty ci nie jest jasny.
Istniej r ne typy oty ci, w ktrych t uszcz odk ada si w r nych
miejscach np.: w pasie biodrowym, na brzuchu, po ladkach, ko czynach.
Leczenie ka dej oty ci, bez wzgl du na przyczyn powinno przebiega
z dobrze wyliczonymi ograniczeniami energetycznymi i dzia aniem psychoterapeutycznym. Nie mo na zmniejszy masy cia a nie ograniczaj c
jedzenia. Trudno za powstrzyma si od jedzenia nie maj c wystarczaj cej
motywacji psychicznej. O wiele atwiej jest zapobiega oty ci ni j leczy .
Z tego wzgl du popularyzowanie szczup ej sylwetki jako symbolu pi kna i
zdrowia jest bardzo po yteczne ze spo ecznego i zdrowotnego punktu
widzenia.
148
Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu

dokrewnego i przemiany materii
Wywiad
Zaburzenia hormonalne powoduj r ne dolegliwo ci i objawy kliniczne, zale nie od rodzaju zmian endokrynologicznych. Z tego te wzgl du w
wywiadzie piel gniarskim musi by uwzgl dniona specyfika tych zmian.
Piel gniarka powinna zainteresowa si nast puj cymi problemami, w celu
wyrobienia sobie jasnego obrazu choroby.
Zaburzenia czynno ci przysadki: oglne samopoczucie chorego, zaburzenia aknienia, zmiana masy cia a (przyrost lub gwa towne zmniejszenie
masy cia a), zaburzenia uczucia pragnienia, zmiana wygl du, zaburzenia
snu, wypadanie w osw, zaburzenia miesi czkowania u kobiet i zaburzenia
potencji u m czyzn.
Niedoczynno tarczycy: przebyte zabiegi operacyjne, stosowanie w przesz ci lekw tyreostatycznych lub leczenie jodem radioaktywnym, przebyte
zapalenie mzgu lub zatrucie CO, zmiany masy cia a, wypadanie w osw,
stany senno ci lub zniech cenia, uczucie zimna, stosunki rodzinne, warunki
mieszkaniowe, rodzaj i skuteczno ogrzewania mieszkania. U kobiet
informacje dotycz ce regularno ci miesi czek, wieku pokwitania i
przekwitania.
Nadczynno tarczycy: rodzaj i pocz tek dolegliwo ci, aknienie, gwa towne zmniejszenie masy cia a, jego wielko i czas, w jakim nast pi o,
uczucie wzmo onego gor ca, pobudliwo nerwowa, ewentualne konflikty
w domu i pracy, przebyte choroby, ci kie prze ycia psychiczne, rodzaj
pracy, atmosfera rodzinna, u kobiet
przebieg ci i porodw.
Niedoczynno hory nadnerczy: samopoczucie, zdolno do pracy i wysi kw fizycznych, aknienie, zauwa one zmiany zabarwienia skry, stan
psychiczny, ewentualne przebycie gru licy p uc, inne powa ne choroby,
dolegliwo ci nerkowe.
Nadczynno kory nadnerczy: przebyte choroby, przyjmowane leki
(zw aszcza kortykosteroidy), miesi czki i porody, przyrost masy cia a, jej
wielko i okres trwania, zmiany wygl du.
149
Niedoczynno przytarczyc: zabiegi operacyjne na szyi, zw aszcza na

tarczycy, dr twienie twarzy i r k, napady skurczw mi niowych ko czyn,
utraty przytomno ci, stan wzroku.
Nadczynno przytarczyc: stan psychiczny, aknienie, stan wzroku,
dolegliwo ci nerkowe.
Choroby jajnikw u kobiet: regularno lub brak miesi czkowania, wiek
pokwitania lub przekwitania, przebieg ci i porodw, przebyte operacje
ginekologiczne, leczenie energi promienist .
Choroby j der u m czyzn: wiek wyst pienia zarostu na twarzy, pobudliwo i potencja p ciowa, posiadanie dzieci.
Cukrzyca: stopie nasilenia uczucia pragnienia lub aknienia, sposb
od ywiania si , tryb ycia i rodzaj wykonywanej pracy (np. praca na
zmiany), stan wzroku, przebyte choroby. W cukrzycy ju leczonej nale y
wyja ni , czy chory: umie wykonywa zastrzyki i oblicza dawk insuliny,
zna objawy zagra aj cej pi czki, umie pos ugiwa si prostymi metodami
okre lania cukru w moczu, rozumie istot swojej choroby.
Ponadto, podobnie jak w wypadku innych grup schorze , piel gniarka
powinna pozna dane osobowe chorego: wiek, stan cywilny, zawd,
wykszta cenie oraz stan i warunki rodzinne, rodowisko domowe, rd a
utrzymania, aktywno zawodow i spo eczn itp.
Zale nie od stanu chorego i rozpoznania klinicznego piel gniarka musi
zwrci szczegln uwag na r ne objawy.
Wzmo one pragnienie jest typowe dla cukrzycy (zaburzenia wydzielania
insuliny) lub moczwki prostej (zaburzenia wydzielania wazopresyny). W
cukrzycy wzmo onemu pragnieniu towarzyszy cz sto nasilone aknienie,
niekiedy w postaci napadw wilczego g odu". Nadmierne pragnienie u
cukrzykw jest zjawiskiem wyrwnawczym zabezpieczaj cym ustrj
przed zbytnim odwodnieniem. U osb starszych uczucie pragnienia mo e
by niedostateczne i prowadzi do odwodnienia, zaburze elektrolitowych
i obni enia ci nienia t tniczego. wiadomo ilo ci wypijanego w ci gu
doby p ynu oraz ilo ci oddawanego moczu jest nieodzowna do okre lenia
bilansu wodnego. Poniewa nie zawsze mo na dok adnie okre li ilo
wypijanych p ynw, a zw aszcza ilo
oddawanego moczu, istotne
znaczenie w okre laniu bilansu wodnego ma kontrola masy cia a.
Gwa towne zmniejszenie masy cia a wskazuje na ujemny bilans wodny.
150
Wzmo one pragnienie o skrajnym a nasileniu i znaczny wielomocz s

charakterystyczne dla moczwki prostej. Zawsze w tych przypadkach
mocz ma ma g sto wzgl dn (poni ej 1,005). Zwi kszone pragnienie,
cho w znacznie mniejszym stopniu, mog te odczuwa chorzy z
nadczynno ci tarczycy, z ostr lub przewlek biegunk , a tak e osoby
gor czkuj ce, oraz leczone rodkami moczop dnymi.
Ocena wielko ci diurezy, tj. ilo ci wydalanego moczu, czy si ci le z
problemem wzmo onego pragnienia. Piel gniarka, jak ju wspomniano,
powinna stara si w sposb obiektywny, a wi c ilo ciowo, okre li
wielko diurezy. W niewyrwnanej cukrzycy diureza osi ga zwykle
wielko 3 51 na dob . Charakterystyczna jest przy tym znaczna g sto
wzgl dna moczu, spowodowana zawarto ci cukru. Ka dy chory na
cukrzyc , bez wzgl du na przyczyn hospitalizacji, powinien mie zbierany
mocz dobowy. Ta sama zasada odnosi si do przypadkw moczwki
prostej oraz do chorych, ktrzy otrzymuj leki moczop dne.
Istotnym elementem obserwacji piel gniarskiej w chorobach gruczo w
wydzielania wewn trznego jest obserwacja skry. W cukrzycy pojawia si
wi d skry, szczeglnie w okolicy krocza i zewn trznych narz dw
ciowych. Zmiany te powstaj w zwi zku z obecno ci cukru w moczu
oraz dra nieniem skry i b on luzowych. wi d powoduje ci e drapanie
si chorego, co usposabia do zaka
skry, ktrej odporno na zaka enia
bakteryjne jest zmniejszona. Mog powstawa te mnogie czyraki oraz
ropnie skrne. Zmiany skrne s cz stsze w cukrzycy typu II u osb
starszych. W cukrzycy, ze wzgl du na zaburzenia wodno-elektrolitowe,
nale y te obserwowa napi cie skry i stan b on luzowych jamy ustnej.
W stanie odwodnienia skra jest wiotka, daje si uj w fa d z trudem
rozchodz cy si , b ony luzowe wysychaj .
W cukrzycy nieprawid owo leczonej, a szczeglnie w kwasicy cukrzycowej, dochodzi do wysuszenia skry. Natomiast w stanach hipoglikemii wyst puje zaczerwienienie skry i obfite pocenie. Skra jest
mokra, chory wygl da cz sto jak zlany wod ". Jest to jeden z wa nych
objaww pozwalaj cych odr ni pi czk hipoglikemiczn od pi czki
cukrzycowej kwasiczej.
U osb oty ych obserwacja skry powinna dotyczy przede wszystkim
odparze i maceracji naskrka w miejscach wilgotnych, a wi c w okolicy
krocza, w fa dach skrnych podbrzusza, w pachwinach i pachach oraz u
kobiet pod piersiami. W tych miejscach mo e te dochodzi do zmian
zapalnych spowodowanych zaka eniem bakteryjnym lub grzybiczym.
151
W niedoczynno ci tarczycy skra staje si szorstka, sucha, na okciach i

kolanach wyst puj zrogowacenia barwy brudnoszarej. atwo dochodzi
wwczas do zaka
bakteryjnych, zw aszcza w miejscu samoistnych
kni . Przeciwnie w nadczynno ci tarczycy
skra jest aksamitnie
adka, wilgotna, spr ysta i ciep a.
W niedoczynno ci kory nadnerczy charakterystyczne jest brunatne
zabarwienie skry oraz brunatne plamy na b onie luzowej jamy ustnej.
Zmiany te ust puj w miar leczenia i wyrwnywania niedoboru hormonw nadnerczowych.
Obserwacja stanu psychicznego. W chorobach gruczo w wydzielania
wewn trznego zdarzaj si pewne stany kra cowe, w ktrych dochodzi do
zaburze stanu psychicznego: nadmiernego pobudzenia lub nadmiernego
spowolnienia.
Stan nadmiernego pobudzenia psychicznego obserwuje si najcz ciej
w zaawansowanej nadczynno ci tarczycy lub w prze omie tarczycowym.
Chory jest nienaturalnie ruchliwy, nie mo e ule
w ku, dr mu r ce,
du o mwi, atwo poddaje si emocjom i popada w konflikty z otoczeniem.
Tak e stan niedocukrzenia w niew ciwie leczonej cukrzycy mo e powodowa nag e wyst pienia zaburze psychicznych, z podnieceniem, niepokojem, a nawet stanem pomrocznym, co nierzadko nasuwa podejrzenie
upojenia alkoholowego lub choroby psychicznej. Stan ten bezpo rednio
poprzedza wyst pienie pi czki hipoglikemicznej. W ciwe rozpoznanie i
podanie odpowiedniej ilo ci glukozy szybko usuwa te objawy. Znacznie
rzadziej obserwuje si stany pobudzenia psychicznego w nadczynno ci
przytarczyc oraz w nadczynno ci kory nadnerczy. Trzeba pami ta , e we
wszystkich wymienionych wy ej stanach pobudzenie psychoruchowe jest
tylko jednym z objaww. Zawsze stwierdza si rwnie objawy swoiste,
charakterystyczne dla danej choroby, u atwiaj ce w ciwe rozpoznanie.
Nadmierne spowolnienie psychiczne, depresja i pogorszenie kontaktu
psychicznego z otoczeniem mog pojawia si w r nych zespo ach
niedoczynno ci gruczo w dokrewnych. Spowolnienie rozwija si na og
powoli, w ci gu kilku miesi cy. Taki stan obserwuje si w przewlek ej
niedoczynno ci kory nadnerczy, w niedoczynno ci przedniego p ata przysadki, a zw aszcza w przewlek ej niedoczynno ci gruczo u tarczowego.
Rwnie uszkodzenie rdmzgowia oraz niektre postacie oty ci mog
przebiega ze spowolnieniem psychicznym, a nawet senno ci i zapadaniem w krtkotrwa y sen.
152
boka pi czka pojawia si najcz ciej w cukrzycy, co zosta o szerzej

omwione w cz ci klinicznej. Mechanizmy utraty przytomno ci w cukrzycy s r ne i zale nie od przyczyny stany te wymagaj odmiennej terapii.
pi czka mo e by poprzedzona stanem pobudzenia psychicznego lub
dezorientacji i ten okres powinien by zauwa ony przez piel gniark ,
poniewa wcze nie podj te leczenie mo e zapobiec wyst pieniu pi czki.
Tak e w prze omie nadnerczowym mo e doj do gro nej dla ycia utraty
przytomno ci.
Obserwacja podstawowa, dotycz ca cz sto ci t tna i oddechw oraz
temperatury cia a, mo e tak e wnosi istotne informacje do rozpoznania
piel gniarskiego. Przy pieszenie czynno ci serca (tachykardia) jest jednym
z kardynalnych objaww nadczynno ci tarczycy. Mog mu towarzyszy
zaburzenia miarowo ci rytmu serca. Tachykardia zwykle ust puje stopniowo, w miar leczenia nadczynno ci tarczycy. Nag e przy pieszenie t tna
u chorych z wyrwnan nadczynno ci tarczycy mo e by objawem
powik
(np. zapalenie mi nia sercowego), za stopniowe ponowne
przy pieszanie t tna wskazuje na nawrt nadczynno ci. W prze omie
tarczycowym tachykardia jest bardzo znaczna, niekiedy powy ej 160/min i
przybiera posta cz stoskurczu. W innych endokrynopatiach przypieszenie cz sto ci t tna nie jest objawem swoistym. Zwolnienie t tna
towarzyszy niedoczynno ci tarczycy oraz niedoczynno ciom wielogruczoowym spowodowanym zaburzeniami czynno ci przedniego p ata przysadki.
Przy pieszenie oddechw mo e by wyrazem kwasicy metabolicznej (tzw.
oddech Kussmaula). S to szybkie i pog bione oddechy, zwane oddechem gonionego psa". Przyspieszenie oddechw wyst puje tak e w stanach gor czkowych oraz w nadczynno ci tarczycy, jednak nie jest wwczas
objawem dominuj cym.
Wysoka gor czka, przekraczaj ca nawet 40C, mo e pojawia si w
prze omie tyreotoksycznym. Natomiast skrajnie ci kie stany niedoczynno ci gruczo u tarczowego i niedoczynno ci kory nadnerczy przebiegaj z obni eniem temperatury cia a.
Niektre choroby gruczo w wydzielania wewn trznego wymagaj
zwrcenia uwagi na swoiste objawy. I tak w niedoczynno ci gruczo w
przytarczycznych piel gniarka powinna zwrci uwag nie tylko na liczb ,
cz sto wyst powania i czas trwania napadw t yczkowych, ale tak e na
pojawianie si przeczulicy, dr twienia r k i twarzy, wzmo onego napi cia
mi ni oraz innych podobnych objaww, zwiastuj cych napad t yczki.
153
Analiza dokumentw
Znaczenie obserwacji zachowania si t tna i temperatury cia a omwili my wy ej. Piel gniarka przenosi informacje na ten temat na kart
gor czkow i ten zapis jest dokumentacj jej obserwacji, i stanowi istotn
wskazwk dla lekarza. Dlatego te dok adno pomiarw t tna i temperatury ma istotne znaczenie. Po dany jest te zwyczaj, aby w chorobach
gruczo w dokrewnych piel gniarka wpisywa a do karty gor czkowej
mas cia a oraz wielko dobowej obj to ci moczu. Zmieniaj ce si kolejno
piel gniarki maj wtedy u atwion obserwacj bie cego stanu chorego,
atwiej mog spostrzec wyst powanie stanw odwodnienia lub przewodnienia, pojawienie si zaburze rytmu serca lub powik infekcyjnych.
Analiza indywidualnej karty zlece wi e si g wnie z pe nieniem przez
piel gniark roli instrumentalnej. W karcie zlece zawarte s wiadomo ci
na temat metod leczenia i diagnozowania pacjenta. W procesie piel gnowania chorych z cukrzyc istotne znaczenie ma bie ca znajomo
stosowanej diety. Natomiast u chorych z nadczynno ci tarczycy znajomo stosowanych lekw konieczna jest w celu prawid owego zaspokajania potrzeby snu i wypoczynku. Ponadto znajomo zleconych zabiegw i
bada diagnostycznych pozwala uspokoi pacjenta, gdy jest on zaniepokojony przed planowanym zabiegiem lub badaniem. Nieuzasadnion
obaw pacjentw budz np. badania izotopowe tarczycy, mimo e s one
bezpieczne.
Piel gniarka powinna zapozna si tak e z niektrymi wynikami bada
laboratoryjnych, w celu wnikliwej oceny procesw patologicznych tocz cych si w organizmie chorego. W piel gnowaniu chorych z cukrzyc
szczeglnie wa na jest znajomo st enia cukru we krwi i w moczu oraz
dobowej ilo ci moczu, konieczna do dok adniejszej oceny gospodarki
glowodanowej i bilansu wodnego. Wi e si z tym cis a obserwacja i
ochrona pacjenta przed ewentualnym wyst pieniem stanu niedocukrzenia
oraz pi czki ketonowej.

W procesie piel gnowania chorych z chorobami uk adu dokrewnego
istotne znaczenie ma zapewnienie wypoczynku w zwi zku z cz sto wyst puj cym niepokojem, pobudzeniem nerwowym, os abieniem, miasteni
lub zaburzeniami czynno ci serca.
154
Zapewnienie odpowiedniego wypoczynku stanowi najwi kszy problem

u pacjentw z nie leczon nadczynno ci tarczycy. Chorzy ci s bardzo
niecierpliwi, ka dy drobiazg mo e zburzy im spokj. Z powodu dr enia
k mog upuszcza r ne drobne przedmioty b
nie potrafi samodzielnie si nimi pos ugiwa . W zwi zku z tym wymagaj wiadczenia im
r nych drobnych us ug, np. pomocy przy spo ywaniu posi ku, przy
ubieraniu si , podania wody do popicia lekw itp.
Jednym z warunkw zorganizowania choremu odpowiedniego wypoczynku jest przygotowanie mu w ciwego i wygodnego
ka.
ko dla
chorego z nadczynno ci tarczycy, ze wzgl du na du y niepokj psychoruchowy, nale y wyposa
w du e prze cierad o, dobrze umocowane u
wezg owia. Koc w poszwie nale y zwija na dzie , aby pacjenta nie
kr powa . Pacjentki lepiej czuj si w pi amach, ktre umo liwiaj zdj cie
grnego przykrycia, gdy b dzie im gor co. Okrycia chorych z nadczynno ci gruczo u tarczowego powinny by lekkie i przewiewne.
Specjaln uwag powinna piel gniarka zwrci na nocny sen chorych.
Przed snem trzeba im zapewni cisz i spokj oraz odpowiedni temperatur pomieszczenia, wywietrzy pokj i w miar mo liwo ci wygasi
wiat o. Chorego z niedoczynno ci tarczycy, gdy jest zimno, nale y okry
dodatkowym kocem, chorym z uczuciem gor ca (np. w nadczynno ci
tarczycy, w okresie przekwitani ) zdj wierzchnie przykrycie. Je eli chory
jest spocony (np. w cukrzycy, w nadczynno ci tarczycy), wytrze go,
szybko zmieni bielizn , nie odkrywaj c go w czasie tej czynno ci.
Szczeglnie troskliwej opieki wymagaj chorzy w stanach prze omw.
Chorych z prze omem tarczycowym umieszcza si w ma ej, cichej sali,
najlepiej samotnie, z dala od szlakw transportowych. Je eli chory jest
niespokojny, nale y uniemo liwi mu samowolne opuszczenie oddzia u i
zabezpieczy go przed ewentualnym wypadni ciem z okna czy balkonu.
Prze om nadnerczowy wymaga rwnie troskliwej, cho innej opieki
piel gniarskiej. Chory jest bardzo os abiony i wymaga pomocy we
wszystkich czynno ciach piel gnacyjnych. Intensywno nadzoru powinna
by taka, jak na oddzia ach intensywnej opieki.
Zapewnienie spokoju psychicznego wi e si z zaspokojeniem potrzeby
poszanowania godno ci osobistej i bezpiecze stwa. Niekiedy choroby gruczo w wydzielania wewn trznego zmieniaj w niekorzystny sposb
wygl d chorego. Tak jak w chorobie Basedowa, ze znacznym wytrzeszczem, w akromegalii, w znacznej oty ci. U tych w nie chorych budzi si
potrzeba poszanowania godno ci osobistej. Chc by traktowani jak
155
zdrowe osoby, a jednocze nie kr puj si swego wygl du, np. swojej tuszy.
Dlatego te piel gniarka powinna w sposb dyskretny wykonywa te
zabiegi, ktre cz si z obna aniem chorego, np. k piele, masa e. Na te
zagadnienia nale y tak e zwrci uwag rodzinie lub osobom odwiedzaj cym chorego.
Zapewnienie potrzeby bezpiecze stwa jest bardzo wa ne w procesie
piel gnowania chorych z cukrzyc . Reakcja emocjonalna chorego na
postawione rozpoznania jest cz sto gwa towna i trudna do opanowania.
Przyczyn jest jej obawa przed kalectwem, mierci lub konieczno ci
stosowania ogranicze dietetycznych albo zastrzykw insuliny do ko ca
ycia. Podstawowym dzia aniem piel gniarki powinno by budzenie w
chorym wiary we w asne si y oraz zaufania do personelu, umiej tne
zaspokajanie potrzeb i ycze chorego oraz w ciwie prowadzone wychowanie zdrowotne.
Pacjent chory na cukrzyc powinien bra aktywny udzia w leczeniu.
Lekarz i piel gniarka ju na pocz tku choroby powinni przeprowadzi
rozmow z pacjentem na temat istoty choroby, jej wp ywu na stan
organizmu i samopoczucie oraz omwi jasno i przyst pnie sposb
przyjmowana lekw, szczeglnie insuliny, a tak e zasady dietetyki. Powinni te przedstawi problemy rodzinne i zawodowe zwi zane z chorob
oraz wskazania dotycz ce trybu ycia. Nale y choremu wyja ni dzia anie
insuliny, niebezpiecze stwo przedawkowania, objawy i sposb zapobiegania hipoglikemii, oraz to, jaki wp yw na zapotrzebowanie insuliny ma
zm czenie, wysi ek fizyczny lub zaka enie. Chorego, ktry otrzymuje
insulin , nale y nauczy wykonywania podskrnych wstrzykni leku,
zasad aseptyki oraz sposobu przeliczania dawek insuliny na podzia ke
strzykawki. Wskazane jest, by omwi z chorym sposb sterylizacji
strzykawek i igie za pomoc gotowania, podkre laj c, e tak przygotowany sprz t mo e s
tylko jednemu choremu, ze wzgl du na niebezpiecze stwo przeniesienia zaka
wirusowych: wszczepiennego zapalenia
wirusowego w troby, a ostatnio tak e AIDS. Nale y zwrci uwag
chorego, e insulina produkowana przez poszczeglne firmy farmaceutyczne mo e zawiera r
liczb jednostek w 1 ml roztworu, co wp ywa na
zasad obliczania dawki. Podobnie r ne strzykawki (zwykle jednomililitrowe oraz tzw. insulinwki) maj inny rodzaj podzia ki. Powszechny u
niektrych pacjentw zwyczaj przeliczania dawki insuliny na kreski",
umieszczone na podzia ce strzykawki, jest cz sto przyczyn niew ciwego
obliczania dawek insuliny. Trzeba tak e pouczy chorego, e insulina
156
wstrzykiwana stale w to samo miejsce powoduje zanik tkanki podskrnej i

gorzej si wch ania. Miejsce wstrzykni powinno si wi c codziennie
zmienia .
Poniewa kilkakrotne w ci gu doby wstrzykiwanie insuliny jest przykre,
a niejednokrotnie tak e trudne dla pacjenta, wielu producentw wprowadza na rynek r nego rodzaju udoskonalone strzykawki, zapewniaj ce
wi kszy komfort oraz automatyczn kontrol dawki insuliny. Niektre z
tych strzykawek s ju dost pne w Polsce. Nale do nich m.in. Novo PenInjecta MD 2, Novolet. S to ma e, p automatyczne wstrzykiwacze
insuliny, przypominaj ce wygl dem wieczne piro (ryc. 5.7). Jako przyad: Novo Pen II jest zaopatrzony w specjaln fiolk z insulin o nazwie
Penfil. Ma mo liwo wst pnego wyboru pojedynczej dawki insuliny w
zakresie od 2 do 36 jednostek. Dzia anie wstrzykiwacza polega na tym, e
naci ni cie przycisku guziczkowego powoduje wstrzykni cie dok adnej
dawki insuliny. Nast puje to bez potrzeby manipulowania fiolk z insulin , bez skomplikowanego odmierzania dawki i bez zwracania uwagi
otoczenia. Specjalny szlif bardzo cienkiej ig y sprawia, e sama iniekcja jest
Ryc. 5.7. Dozownik do wstrzykiwania insuliny typu Novo Pen (strzykawka w ksztacie pira,
zapasowe ig y, zasobnik z insulin ).
prawie niebolesna. Z tego wzgl du Novo Pen jest idealnym wstrzykiwaem insuliny dla dzieci i osb niesprawnych. Produkowane s tak e
sezig owe wstrzykiwacze insuliny (np. Vitajet II), ca kowicie eliminuj ce
lrazowo i zapewniaj ce dok adne dawkowanie. Zastosowanie nowoczesnych wstrzykiwaczy insuliny umo liwia lepsz kontrol cukrzycy oraz
jwobodniejszy tryb ycia.
157
Zarwno chory na cukrzyc , jak i jego rodzina powinni zosta poinformowani o tym, e wprawdzie cukrzyca jest nieuleczalna, ale prawid owe
leczenie pozwala na utrzymanie dotychczasowej sprawno ci zawodowej i
fizycznej. Dobrze jest zaopatrzy pacjenta i jego bliskich w literatur
popularn , aby sami mogli zapozna si z jej tre ci .
Podobnie w innych chorobach gruczo w wydzielania wewn trznego
nale y choremu i rodzinie wyja ni istot schorzenia. 1 tak w nadczynno ci
tarczycy trzeba chorego i rodzin poinformowa o przej ciowym charakterze choroby, w razie potrzeby wspomnie o zakazie zachodzenia w ci
w okresie leczenia, poniewa mo e ono mie niekorzystny wp yw na p d.
W niedoczynno ci tarczycy chorzy powinni wiedzie o zmniejszonej
odporno ci swego organizmu na zaka enia, o konieczno ci zachowania i
szczeglnej higieny skry, wreszcie o wp ywie niedoczynno ci tarczycy na
rozwijaj cy si p d. W wielu chorobach gruczo w wydzielania wewn trznego wyst puj zaburzenia potencji p ciowej. Maj one najcz ciej charakter
przej ciowy. Nale y o tym poinformowa szczeglnie m czyzn, aby nie
nara
ich na rozterki duchowe.
Pominiemy w tym miejscu rozwa ania na temat od ywiania. Jest to i
problem wa ny, szczeglnie w cukrzycy oraz w nadczynno ci tarczycy, j
jednak zosta ju wystarczaj co omwiony w cz ci klinicznej.
Zachowanie czysto ci, poza jej oglnym znaczeniem jak w ka dej
chorobie, ma szczeglne znaczenie u chorych na cukrzyc ze wzgl du na
wi d skry oraz du podatno na zaka enia. Chory powinien codziennie
dok adnie my ca e cia o. Nale y kontrolowa paznokcie, czy s czyste i
krtkie, aby nie dopuszcza do wtrnych zaka
skry, oraz cz sto I
zmienia bielizn osobist i po cielow . Z powodu zaburze kr enia krwi
w ko czynach dolnych chory wymaga specjalnej piel gnacji stp. Zaleca si
dok adne osuszanie ng, szczeglnie w okolicach mi dzy palcami.
Paznokcie nale y obcina poprzecznie, jedynie nieznacznie zaokr glaj c je
po bokach, aby nie dosz o do obra
skry. Przestrzenie mi dzypalcowe
nale y dok adnie pudrowa . Przed przyst pieniem do obcinania paznokci u
osb starszych ich stopy nale y moczy w ciep ej wodzie. Zgrubienia
naskrka i odciski najbezpieczniej jest likwidowa za pomoc myjki I i
pumeksu, po uprzedniej ciep ej k pieli ng. Aby zmi kczy odciski przed
cieraniem, mo na stosowa ok ady z wody z mi kkim myd em (mo e by
krem do golenia). Chory nie powinien nosi obcis ego ubrania, obuwia, j
podwi zek, ktre mog yby ociera skr . U osb oty ych, szczeglnie
kobiet, nale y starannie my i wysusza okolice pod pachami, w fa dach j
158
brzucha, aby zapobiega odparzeniom. Szczeglnej piel gnacji wymaga

okolica krocza, zw aszcza u kobiet oty ych i wielordek.
Choremu z niedoczynno ci gruczo u tarczowego, ze wzgl du na du e
spowolnienie psychiczne i ruchowe, nale y pomaga przy wykonywaniu
czynno ci higienicznych, przestrzegaj c przy tym, aby zbyt si nie ozi bia .
Do piel gnacji suchej i uszcz cej si skry nale y po myciu u ywa
odpowiednich kremw lub p ynw nawil aj cych. Piel gnacja w osw,
ktre s suche i wypadaj , polega na codziennym masowaniu i szczotkowaniu mi kk szczotk . Do mycia w osw powinno si stosowa
agodne myd o, gdy szampon dzia a wysuszaj co na skr . Po umyciu
nale y w osy natychmiast wysuszy suszark , aby nie narazi chorego na
zazi bienie. Mycie g owy nale y wykona w taki sposb, ktry jest dla
pacjenta najmniej m cz cy.
W przypadkach innych endokrynopatii zalecenia higieniczne nie odbiegaj od oglnie przyj tych.
Ruch i rekreacja zalecane pacjentowi powinny by uzale nione od
charakteru choroby. Chory na cukrzyc powinien mie zalecone codzienne
przebywanie na wie ym powietrzu, w parku lub ogrodzie szpitalnym. W
cukrzycy, szczeglnie typu II, dochodzi do zaburze gospodarki
uszczowej i szybkiego rozwijania si mia ycy. Ruch stanowi jeden z
zasadniczych elementw profilaktyki zmian naczyniowych. W przypadku
cukrzycy m odzie czej ruch jest te wa nym elementem prawid owego
rozwoju m odego organizmu. Pacjenta nale y pouczy o po yteczno ci
dawkowanego ruchu i planowego wypoczynku po powrocie z pracy. Chory
na cukrzyc mo e i powinien pracowa , lecz praca, ruch i odpoczynek
musz by wiadomie regulowane.
W niedoczynno ci tarczycy i niedoczynno ci kory nadnerczy ruch i
wiczenia rehabilitacyjne s jednym z elementw utrzymania chorego we
ciwej kondycji. Mimo e ci chorzy niech tnie wychodz z ka, nale y
ich zach ca do spacerw oraz kontrolowa tryb ycia na oddziale
szpitalnym.
'Zachowanie aktywno ci fizycznej, a nawet wykonywanie dodatkowych,
specjalnie dawkowanych wysi kw, ma zasadnicze znaczenie w leczeniu
oty ci oraz w nadczynno ci kory nadnerczy (choroba Cushinga), poniewa ruch u atwia spalanie nadmiaru t uszczu, zapobiega powstawaniu
osteoporozy i zaburze kr enia oraz poprawia ogln kondycj chorych.
159
Opisy przypadkw
Przypadek 3
56-letnia rolniczka zosta a skierowana do szpitala z powodu znacznego ubytku masy cia a
i nadmiernej pobudliwo ci psychicznej. Skar a si na sta e uczucie gor ca, niemiarowe
ko atanie serca, bezsenno . Sta a si konfliktowa, dra ni y j nawet niewielkie przeciwno ci.
Mia a dobry apetyt i prawid owo si od ywia a, a mimo to w ci gu ostatnich czterech miesi cy
schud a 8 kg. Przy ogl daniu chorej zwraca y uwag : nierwnomiernie powi kszona
guzowata tarczyca, dr enie r k, g adka, ciep a skra. Nie stwierdzono wytrzeszczu oczu. RR
21,3/8,0 kPa (160/80 mm Hg), t tno 120/min, temperatura 37,5C, masa cia a 56 kg, wzrost
165 cm.
Diagnoza lekarska: wole guzkowe nadczynne.
Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
Chora pobudzona
psychicznie i ruchowo. Wywo uje konflikty z pacjentkami. Przebywa w 5-osobowej sali, nie
ma mo liwo ci przeniesienia do separatki.
Pacjentka ma sta e
uczucie gor ca.
Podawana ilo pokarmw nie starcza
chorej na zaspokojenie g odu.
Zapewnienie
spokoju.
Zmniejszenie
odczucia
gor ca.
Zahamowanie spadku masy
cia a.
160
Realizacja
W kontakcie z chor zachowuje
si spokj i opanowanie. Poinformowano wsp pacjentki o
przyczynie dra liwo ci, zalecono
pogodny stosunek do chorej i
wyrozumia
. Przeprowadzono
rozmow z rodzin w celu eliminowania sytuacji stresowych.
Na noc podaje si rodek nasenny.
ko chorej przesuni to w pobli e okna, cz sto wietrzy si pokj. Zamiana bielizny osobistej
flanelowej na p cienn . Zalecono cz ste k piele w letniej wodzie.
Otrzymuje posi ki z diety bogatoenergetycznej. Zwi kszono
ilo porcji i ilo posi kw. W czono 2 niadanie i podwieczorek. P yny do picia otrzymuje w
nieograniczonej ilo ci. Kontrola
masy cia a co 3 dni.
Ocena
Pacjentka spokojniejsza. W nocy pi
dobrze.
Po k pieli zmiana
bielizny, odczucie
gor ca zmniejszy o
si .
W czasie pierwszego tygodnia hospitalizacji uzyskano
zahamowanie spadku masy cia a.
cd. zestaw. 1
Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Ocena
Pacjentka odczuwa
k przed planowanym badaniem izotopowym tarczycy.
Przygotowanie chorej
do badania
izotopowego
tarczycy.
W rozmowie z chor wyja niono,

e badanie jest koniczne i
niebolesne. Do pracowni izotopowej zaprowadzi a pacjentk
piel gniarka i w czasie badania
by a obecna przy chorej.
Badanie wykonano
bez oporw psychicznych ze strony pacjentki. Scyntygram
wykaza guzek gocy w obr bie lewego p ata tarczycy.
Podczas 3 tygodni leczenia na oddziale stan zdrowia chorej znacznie poprawi si , sta a si
ona spokojniejsza, nie poci a si , dr enie r k ust pi o. Chora przybra a na masie wa y 60 kg,
apetyt nadal mia a dobry. RR 17,3/10,7 kPa (130/80 mm Hg), t tno 82/min. Po przeanalizowaniu wynikw bada i konsultacji z chirurgiem zaproponowano jej zabieg operacyjny.
Chora zaniepokojona propozycj zabiegu operacyjnego.
Nie jest zdecydowana na wyra enie
zgody.
Potrzeba kontaktu z
rodzin .
Chor nale y przygotowa do zabiegu
operacyjnego.
Wyja nienie
chorej
celowo ci
zabiegu
operacyjnego.
Umo liwienie codziennych odwiedzin rodziny.
Przygotonie:
1. Somatyczne
Lekarz wyja ni chorej, na czym

polega zabieg strumektomii, rozwa rwnie mo liwo nawrotu
choroby w przypadku niepoddania si operacji. W rozmowach
piel gniarki podtrzymuj argumenty lekarza.
Rodzinie wydano przepustk pozwalaj
na codzienne odwiedziny w godzinach popo udniowych. Poinformowano te rodzin o konieczno ci zabiegu
operacyjnego.
1. Wykonano prby czynno ciowe
uk adu oddechowego i
kr enia. Rozpocz to wiczenia
oddechowe oraz poprawiaj ce
kondycj chorej. Oznaczono grup
krwi i Rh, uk ad krzepni cia. Do
leczenia w czono jod, podawany
doustnie na mleku.
Pacjentka przekonana o konieczno ci

leczenia operacyjnego, wyrazi a
zgod na zabieg.
Rodzina jest zainteresowana problemami chorej. Zapewnia
opiek po powrocie
do domu.
Pacjentka przygotowana do zabiegu
operacyjnego, w dobrej kondycji, tarczyca w stanie eutyreozy.
cd. zestaw. 2
2. Psychiczne
Wyt umaczono chorej, e b dzie

przebywa pod dobr , fachow
opiek na oddziale chirurgicznym. W czasie konsultacji chirurgicznej poznano chor z lekarzem, ktry b dzie j operowa .
Chora uwierzy a, e
wrci wyleczona do
domu.
W czasie kilkutygodniowej hospitalizacji stan zdrowia chorej polepszy si . Objawy

nadczynno ci tarczycy ust pi y. Pacjentka by a w dobrym stanie oglnym i psychicznym.
Masa cia a 65 kg, RR 17,3/10,7 kPa (130/80 mm Hg), t tno 80/min, temperatura 36,8C. Przy
nast pnej konsultacji chirurgicznej ustalono termin operacji i przekazano chor na oddzia
chirurgiczny.
Przypadek 4
Do izby przyj przywieziono 42-letniego m czyzn , nieprzytomnego. Z wywiadu
uzyskanego od ony dowiedziano si , e chory od 10 lat choruje na cukrzyc . Jest pod sta
opiek poradni przeciwcukrzycowej, co wynika z zapisw w Ksi eczce chorego na
cukrzyc ". Dwa razy na dob wstrzykuje sobie insulin . W ostatnich dniach skar si na ble
owy i karku, oglne z e samopoczucie, wieczorem mia dreszcze i gor czk ok. 38C. Z tymi
objawami zg osi si do lekarza i otrzyma antybiotyk. Nie zmienia dawek insuliny.
Nast pnego dnia zauwa
bolesny naciek na karku, nadal gor czkowa . W dniu hospitalizacji rano skar si na os abienie, mia wi ksze ni zazwyczaj pragnienie, temperatur
38,3C. Po powrocie z pracy ona zasta a go nieprzytomnego w ku. Pogotowie ratunkowe
przewioz o chorego do szpitala.
Rozpoznanie lekarskie: pi czka cukrzycowa kwasicza.
Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Pacjent nieprzytomny.
pi czka hiperglikemiczna. Oddech
Kussmaula, zapach
acetonu przy odde-
Zapewnienie
bezpiecze stwa.
Wyprowadzenie ze
stanu pi czki.
Chorego u ono w pozycji p askiej z g ow odchylon na bok.

Przygotowano zestaw do odsysania, doprowadzono tlen.
Pod czono wlew kroplowy z
roztworu NaCl 0,9%. Insulin
podaje si metod frakcjonowan
do ylnie, co 2 h. Kontroluje
162
Ocena
Chory nadal w stanie pi czki.
Po kilkunastu godzinach chory zacz
wybudza si ze pi czki.
cd. zestaw. 1
Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Ocena
chu, skra sucha,
si st enie glukozy we krwi, cu-
renice w skie, napi cie mi ni obnione. Glukoza w sur.

23,3 mmol (1 420
mg%), cukier w moczu 38,9 mmol/1
(7,0 g), aceton silnie
dodatni.
kier i aceton w moczu. Za ono kart intensywnej obserwacji i kontroluje si rodzaj i dawki insuliny, ilo i rodzaj p ynw
infuzyjnych, t tno, RR, temperatur , cz sto oddechw. Obserwacja reakcji chorego na bod ce zewn trzne. Do p cherza zaono cewnik w celu kontroli
diurezy.
Chory niespokojny, Pomoc w
Przed upadkiem z
wybudza si ze pi - przywrceczki.
niu orientacji chorego.
pieczono chorego wa kami. Staa obecno piel gniarki przy chorym. Uspokojenie go i wyt umaczenie sytuacji, w jakiej si znajduje.
zorientowany co do
miejsca swego pobytu.
Odwodnienie orga-
Wyrwna-
Nawodnienie pozajelitowe wg
Uzyskano wyrwna-
nizmu, pacjent odczuwa pragnienie.
nie bilansu wskaza lekarskich. Kontroluje

nie bilansu wodnewodno-elek- si pr dko wleww na min. Do go.
trolitowego. picia podaje si nieograniczon
ilo p ynw oboj tnych. Do karty
kontrolnej wpisuje si ilo
ynw przyj tych i wydalonych.
Pobrano krew na oznaczenie st enia elektrolitw i zasobu zasad.
ka zabez-
Wyst powanie zaka- Zabezpie-
Na ropie karku za
enia
szyi.
wy opatrunek z Ichtiolem. Zalecono choremu powiadomienie

o nasilaniu si lub zmniejszaniu
blu. Pobrano materia z czyraka na posiew i antybiotykooporno . Do dezynfekcji materia u
ska onego stosuje si 5% roztwr
Septylu.
czyrak na
czenie
przed rozszerzaniem
si zaka enia.
ono ja o-
Chory spokojny, jest
Po kilku godzinach
opatrunek przesycony jest wydzieliropn . Zaleca
si cz ste zmiany
opatrunku.
Po kilku dniach leczenia chory by przytomny, z dobrym kontaktem psychicznym z

otoczeniem. Wypija ok. 2 1 p ynw na dob . Otrzymywa insulin semilente w dwch
wstrzykni ciach na dob oraz antybiotyk. St enie cukru we krwi wynosi o 12,6 mmol/1 (228 mg%),
a w moczu stwierdzono lad acetonu. Temperatura 36,8C, t tno 80/min, RR 16,0/9,3 kPa
(120/70 mm Hg). Usuni to cewnik z p cherza moczowego polecaj c, aby chory oddawa mocz
do jednego naczynia, w celu kontroli diurezy dobowej. Bilans wodny utrzymywa si w
granicach normy.

Chory otrzymuje
Modyfika-
posi ki z diety cukrzycowej. Nie smakuj mu podawane

pokarmy.
Zauwa ono otarcie
naskrka na stopie
i odcisk. Pacjent nie
przestrzega higieny.
cja diety.
Omwiono z chorym i dietety-
czk wprowadzenie wi kszej iloci warzyw i owocw do przyrz dzania posi kw. Zadbano o
estetyczne podanie posi kw.
ZachowaZalecono szczegln dba
o
nie czysto- stan czysto ci skry, zwrcono
ci i u wia- uwag choremu, e zaniedbania
domienie
higieniczne mog by przyczyn
chorego o
dalszych powik ropnych. Zaskutkach
stosowano k piel pacjenta, obcinieprzestrze- nanie paznokci, skr ko czyn
gania higie- dolnych nawil a si linomagiem,
ny.
na ran za ono ja owy opatrunek. Poinformowano pacjenta
o konieczno ci noszenia wygodnego obuwia.
Pacjent i rodzina nie
czenie
Zach cono on i crk do uczeznaj objaww hi- rodziny do stniczenia w zabiegach piel gnapoglikemii i hiper- czynnej
cyjnych. Omwiono objawy nieglikemii ani zasad opieki nad wyrwnania cukrzycy, zapobiepost powania dora- chorym.
ganie tym stanom, przestrzeganego.
nie dawek insuliny i konieczno
zjadania posi kw po przyj ciu
insuliny. Dostarczono do dok adnego przestudiowania Poradnika dla pacjenta z cukrzyc " J.
Tatonia.
Pacjent sprawny fi- Zwi kszeZalecono p godzinny spacer po
zycznie, jednak ma- nie aktywwnych posi kach. Wprowao ruchliwy.
no ci rudzono wiczenia fizyczne pod
chowej.
kontrol kinezyterapeuty.
164
Chory posi ki zjada ch tnie i w ca oci.
Zabiegi higieniczne
wp ywaj korzystnie na samopoczucie pacjenta. Wydaje si , e zrozumia
konieczno zachowania czysto ci.
Rodzina wykaza a
zainteresowanie
omwionym tematem.
Chory pozytywnie
odnis si do wprowadzenia elementw rehabilitacji.
Po dwutygodniowej hospitalizacji stan zdrowia pacjenta jest zadowalaj cy. Pacjent

przygotowuje si do opuszczenia szpitala. Ustalone dawki insuliny pozwalaj na utrzymanie
st enia glukozy we krwi poni ej 8,33 mmol/1 (150 mg%). Pacjent zna zasady diety
cukrzycowej, opanowa umiej tno samodzielnego wykonywania i dawkowania wstrzykni
insuliny, zna zasady aseptyki i antyseptyki. Po opuszczeniu szpitala pacjent ma si zg osi do
poradni przeciwcukrzycowej i pozostawa pod kontrol tej placwki.

Diagnostyka chorb gruczo w wydzielania wewn trznego opiera si w
du ym stopniu na wynikach specjalistycznych bada biochemicznych,
radiologicznych, izotopowych i innych. W chorobach tych stosuje si r ne
metody bada .
W chorobach przysadki, zw aszcza rozrostowych, badaniem podstawowym jest zdj cie rtg siod a tureckiego. Jest to zdj cie profilowe czaszki
wykonane w taki sposb, aby uwidoczni w sposb symetryczny kszta t,
wielko i struktur kostn ko ci klinowej, w ktrej wg bieniu, zwanym
siod em tureckim, le y przysadka. Guz przysadki niszczy ko klinow i
odkszta ca siod o tureckie. Badanie radiologiczne siod a tureckiego nie
wymaga adnego przygotowania pacjenta.
Na znacznie dok adniejsz ocen stanu anatomicznego przysadki pozwala tomografia komputerowa, ktra stanowi istotny post p w diagnostyce guzw przysadki.
Drugim wa nym badaniem jest badanie dna oczu oraz pola widzenia.
Po enie anatomiczne przysadki, tu pod skrzy owaniem nerww wzrokowych, sprawia, e rozrost przysadki prowadzi do uszkodzenia nerww
wzrokowych. Badanie okulistyczne u atwia wi c wczesne rozpoznanie
guza przysadki.
Ocena czynno ci gruczo u tarczowego (tarczycy) opiera si przede
wszystkim na badaniach hormonalnych. Okre la si st enie hormonw
tarczycy (T3 i T4) w surowicy oraz zdolno wychwytywania przez ten
gruczo radioaktywnego izotopu jodu 131I. Badania te wykonuje specjalistyczna pracownia radioizotopowa. Chory otrzymuje doustnie izotop 131I, w
dawce zale nej od rodzaju wykonywania badania. Nast pnego dnia
dokonuje si pomiaru ilo ci jodu 131 wychwyconego i zmetabolizowanego
przez tarczyc . Oznacza si : wychwyt dobowy jodu (T^), wska nik
165
konwersji, wydalanie dobowe 131I z moczem oraz jod zwi zany z bia kiem
(PBJ). Mo na te wykona map scyntygraficzn tarczycy, pozwalaj
na
ocen intensywno ci wychwytu jodu przez poszczeglne cz ci gruczo u
tarczowego. Badanie scyntygraficzne ma szczeglne znaczenie w przypadku podejrzenia nowotworowego rozrostu wola guzkowego (guzki zimne i
guzki gor ce). Do celw diagnostycznych stosuje si ma e dawkim I, tote
badany po za yciu jodu mo e przebywa w rd innych chorych, bez
specjalnej ochrony radiologicznej. Bezwzgl dnie przeciwwskazane jest
wykonywanie testw z jodem radioaktywnym u kobiet w ci y oraz w
okresie laktacji. Wielko i konsystencj tarczycy mo na tak e oceni za
pomoc badania ultrasonograficznego (USG), badanie to nie pozwala
jednak na ocen czynno ci gruczo u tarczowego.
Innym specjalistycznym badaniem stosowanym w chorobach gruczo u
tarczowego (przede wszystkim w zapaleniach) jest oznaczanie autoprzeciwcial przeciwtarczycowych. Wykorzystuje si do tego celu metod immunofluorescencji lub metody radioimmunologiczne.
W badaniu czynno ci kory nadnerczy wykorzystuje si przede wszystkim
badania biochemiczne, polegaj ce na okre laniu st enia steroidw w dobowo zbieranym moczu. Ponadto wykonuje si oznaczanie kortyzolu w surowicy lub profil dobowy wydzielania tego hormonu. Badania te mo na
wykonywa w warunkach statycznych lub po zastosowaniu bod ca
pobudzaj cego wydzielanie kory nadnerczy (ACTH) albo po zahamowaniu wydzielania (np. za pomoc deksametazonu). W chorobach kory
nadnerczy bada si te gospodark wodno-elektrolitow . W przypadkach
podejrzanych o rozrost nowotworowy nadnerczy ocenia si ich wielko za
pomoc ultrad wi kw (USG) lub tomografii komputerowej.
W diagnostyce gruczo w przytarczycznych nale y oznaczy st enie
wapnia i fosforu w surowicy, aktywno fosfatazy zasadowej w surowicy
oraz wydalanie dobowe wapnia i fosforu z moczem, stosuj c standardow
diet o sta ej zawarto ci tych pierwiastkw.
W badaniach zaburze gruczo w p ciowych u kobiet wykonuje si
badanie ginekologiczne, a u obu p ci oznacza dobowe wydalanie steroidw
ciowych z moczem. W ostatnich latach coraz wi kszego znaczenia nabiera
badanie chromosomw. Mo na oznaczy p
chromosomow , wykaza
brak lub nadmiern liczb chromosomw p ciowych X oraz Y, a tak e
stwierdzi inne zaburzenia chromosomowe.
W cukrzycy zasadniczym badaniem diagnostycznym jest oznaczanie
obecno ci i st enia cukru w moczu. U osb zdrowych mocz nie zawiera
166
cukru. Cukromocz wyst puje w cukrzycy i mo e by wykryty za pomoc

odpowiednich prb chemicznych. S to badania proste, wykonywane przez
ka de laboratorium analityczne. Okre la si nie tylko obecno cukru w
moczu (badanie jako ciowe), ale i jego st enie (badanie ilo ciowe). W
warunkach szpitalnych cukromocz bada si w prbce moczu pobranej z
dobowej zbirki. Znaj c ilo moczu na dob oraz st enie cukru mo na
obliczy wielko dobowej utraty cukru z moczem, co pozwala oceni
przebieg choroby i skuteczno leczenia.
Do codziennej kontroli cukromoczu mo na pos
si tak e tzw.
suchymi testami.
to tabletki (Glucotest) lub odpowiednio przygotowane
paski bibu y (Clinistix), ktre zanurza si w moczu i na podstawie zmiany
zabarwienia ocenia si wielko cukromoczu przez porwnanie barwy
paska z barw na skali wzorcowej.
Bada si tak e obecno acetonu w moczu, co ma szczeglne znaczenie
w rozpoznawaniu pi czki cukrzycowej. Badanie to mo e by tak e
przeprowadzone za pomoc suchego testu (ketotest). Suche testy s bardzo
praktyczne, poniewa ich wynik uzyskuje si w ci gu kilku minut, a dzi ki
prostocie wykonania mog by u ywane przez samego pacjenta w domowej ocenie cukromoczu.
Niektre suche testy diagnostyczne zawieraj na jednym pasku kilka
odczynnikw, co pozwala jednocze nie zbada w moczu zawarto
r nych substancji. I tak na przyk ad Dia-Phan na jednym pasku bibu y
zawiera testy do badania cukru i acetonu, za Bili-Labstix pozwala
jednocze nie oznaczy w moczu pH, obecno bia ka, cukru, acetonu, krwi
utajonej i bilirubiny.
Drugim podstawowym badaniem diagnostycznym w cukrzycy jest
oznaczanie st enia glukozy we krwi. Badanie to najcz ciej wykonuje si
z krwi pe nej, pobranej przez nak ucie opuszki palca. U osb zdrowych
st enie cukru we krwi wynosi 3,3 5,0 mmol/1 (60 90 mg%). Badanie
st enia cukru we krwi wykonuj pracownie analityczne prost i dok adn
metod , za w stanach nagl cych mo na orientacyjnie oceni wielko
glikemii za pomoc testu bibu owego (np. Dextrostix, Glucostix). Po
nak uciu opuszki palca umieszcza si kropl krwi na pasku testowym i
porwnuje si zmienion barw paska ze skal barwn umieszczon na
opakowaniu.
Bardziej precyzyjnie oceni mo na zmian barwy paska testowego za
pomoc prostych aparatw elektronicznych, zwanych glukometrami.
Glukometr na podstawie oceny zmiany barwy paska testowego podaje
167
wynik st enia glukozy we krwi w mg%. Na polskim rynku dost pne s

glukometry produkcji krajowej (Glukometr 870 B firmy Remed) i produkcji zagranicznej (np. Glucometer GX firmy Ames Bayer).
Zastosowanie prostych glukometrw stanowi du y post p w domowej
kontroli leczenia cukrzycy. Ma szczeglne znaczenie w przypadkach
cukrzycy dzieci cej, cukrzycy chwiejnej oraz u kobiet ci arnych. Pozwala
na kilkakrotne kontrolowanie st enia glukozy we krwi w ci gu doby i na
odpowiedni bie
zmian dawkowania insuliny.
W cukrzycy utajonej oraz we wszystkich przypadkach diagnostycznie
niejasnych wykonuje si krzyw glikemii, tj. oznacza si st enie glukozy we
krwi po podaniu doustnym glukozy. Prb wykonuje si w sposb
nast puj cy: oznacza si st enie glukozy we krwi na czczo, a nast pnie
podaje do wypicia 75 g glukozy w 200 ml ciep ej wody. Nale y oznaczy
st enie glukozy we krwi przez 2 3 h co 30 min (ryc. 5.8). U osb
zdrowych zwi kszenie st enia glukozy we krwi obserwuje si tylko w
pierwszej godzinie i nie przekracza ono 7,8 mmol/1 (140 mg%), po czym
nast puje spadek st enia, a do fazy hipoglikemicznej. W cukrzycy
wyj ciowe st enie glukozy na czczo jest zwykle wi ksze ni 6,7 mmol/1
(120 mg%), a po doustnym obci eniu glukoz wzrasta, przekraczaj c po
2 h 11,1 mmol/1 (200 mg%).
Ryc. 5.8. Krzywa glikemii po doustnym podaniu glukozy: a

b w cukrzycy.
168
u osoby zdrowej,
W specjalistycznych klinikach diabetologicznych wykonuje si tak e

inne prby czynno ciowe, np. test tolerancji insuliny, test obci enia
tolbutamidem, oraz oznacza si st enie insuliny we krwi, a tak e bada, czy
wyst puj przeciwcia a przeciwinsulinowe. W okresie wyst powania waha w zawarto ci glukozy we krwi i moczu, a zw aszcza w pi czkach
cukrzycowych, niezwykle wa ne znaczenie ma badanie rwnowagi kwasowo-zasadowej oraz st enie elekrolitw w surowicy.
1. Gruczo y dokrewne regulowane przez hormony tropowe przysadki:
a) gruczo tarczowy (tarczyca),
b) kora nadnerczy,
c)
skie gruczo y p ciowe,
d)
skie gruczo y p ciowe.
2. Objawy moczwki prostej:
a) wzmo one pragnienie (wielokrotne oddawanie moczu),
b) znaczne zwi kszenie ilo ci moczu (wielomocz),
c) ma a g sto wzgl dna moczu (poni ej 1,003),
d) nieobecno cukru w moczu,
e) zmniejszanie si pragnienia i wielomoczu po podaniu wazopresyny.
3. Objawy nadczynno ci gruczo u tarczowego:
a) wzmo ona pobudliwo nerwowa,
b) chudni cie,
c) przy pieszona czynno serca,
d) drobnofaliste dr enie r k,
e) uczucie gor ca,
0 g adka, aksamitna skra,
g) powi kszenie tarczycy,
h) niekiedy wytrzeszcz ga ek ocznych,
i) zmniejszenie st enia cholesterolu w surowicy,
j) zwi kszenie st enia hormonw tarczycowych w surowicy
4. Objawy niedoczynno ci gruczo u tarczowego:
a) spowolnienie psychiczne i fizyczne,
b) powolne zwi kszanie masy cia a,
c) zmiana brzmienia g osu (niski, ochryp y),
d) sta e uczucie zimna,
e) skra szorstka, pogrubia a,
169
O zmatowienie i wypadanie w osw,

g) zwi kszenie st enia cholesterolu w surowicy,
h) zmniejszenie st enia hormonw tarczycowych w surowicy.
5. Swoiste testy czynno ciowe w t yczce:
a) objaw Chvostka,
b) objaw Trousseau.
6. Objawy niedoczynno ci kory nadnerczy:
a) os abienie si y mi niowej,
b) br zowe zabarwienie skry,
c) apatia, depresja psychiczna,
d) obni enie ci nienia t tniczego,
e) zmniejszenie st enia kortyzolu w surowicy,
f) zmniejszone wydalanie dobowe steroidw nadnerczowych z
czem.
7. Objawy pi czki hipoglikemicznej:
a) nag e wyst pienie,
b) skra wilgotna i mokra,
c) wzmo one napi cie lub drgawki,
d) rozszerzone renice,
e) tno przy pieszone, dobrze napi te,
f) zmniejszone st enie glukozy w surowicy,
g) ust powanie objaww po do ylnym podaniu glukozy.
6. Choroby narz du ruchu
Anatomia i fizjologia narz du ruchu

Narz d ruchu stanowi uk ad kostno-mi niowy utrzymuj cy struktur
organizmu i umo liwiaj cy wykonywanie ruchw dowolnych, to znaczy
zale nych od woli.
Ko ci zbudowane ze zwi zkw w glanu wapnia i fosforanu wapnia,
stanowi cych zr b mineralny, oraz substancji bia kowej, zwanej ossein .
W ko ciach wyr nia si warstw zewn trzn , o strukturze zbitej, oraz
warstw wewn trzn , o strukturze g bczastej. Z zewn trz ko ci pokryte s
okostn , tj. warstw tkanki cznej, bogato unaczynionej i unerwionej.
Wewn trzna warstwa okostnej, przylegaj ca bezpo rednio do ko ci, jest
zbudowana z komrek ko ciotwrczych (osteoblastw) i komrek ko ciogubnych (osteoklastw). Od aktywno ci tych dwch rodzajw komrek
zale y tworzenie lub zanik substancji kostnej. We wn trzu ko ci znajduje
si szpik kostny, w ktrym powstaj elementy komrkowe krwi.
Ko ci cz si ze sob za pomoc po cze cis ych lub ruchomych. Te
ostatnie nazywamy stawami. Umo liwiaj one przesuwanie si ko ci
wzgl dem siebie w jednej lub kilku osiach, zale nie od budowy stawu.
Ka dy staw sk ada si z wki stawowej na jednej ko ci oraz panewki
stawowej na drugiej ko ci. G wka i panewka pokryte s chrz stk
stawow , ktra tworzy g adk i spr yst powierzchni stawow . Ko ci
stawu s po czone ze sob za pomoc wi zade cznotkankowych oraz
otoczone torebk stawow . Jam stawow pokrywa ma stawowa, ktra
zmniejsza tarcie powierzchni stawowych, a tym samym zapobiega uszkodzeniu i zu yciu chrz stek stawowych.
Niektre ko ci po czone s ze sob ruchomymi i spr ystymi kr kami
171
chrzestnymi. Ten rodzaj po cze wyst puje przede wszystkim mi dzy

trzonami kr gw. Dzi ki temu kr gos up jest ruchomy i spr ysty. Jego
amortyzacyjnej roli sprzyja fizjologiczne wygi cie, tworz ce dwa uki ku
przodowi (lordoza szyjna i lordoza l wiowa) i dwa uki ku ty owi (kifoza
piersiowa i kifoza krzy owa). Taka budowa kr gos upa stwarza jednak
niebezpiecze stwo powstawania zmian ze zu ycia na powierzchni tarcz
mi dzy stawowych, zw aszcza gdy rozk ad si dzia aj cych na kr gos up jest
nieprawid owy.
Ruchy w stawach nast puj pod wp ywem skurczu mi ni szkieletowych.
to mi nie poprzecznie pr kowane. Dzieli si je na zginacze i prostowniki, poniewa ich skurcz powoduje ruch zginania lub prostowania w
stawie, zale nie od miejsca przymocowania mi nia do ko ci. Mi nie
szkieletowe charakteryzuje pewne sta e napi cie (tonus), utrzymywane
przez bod ce dochodz ce z o rodkowego uk adu nerwowego przez nerwy
ruchowe rdzenia kr gowego. Dzi ki sta emu napi ciu mi ni cia o utrzymuje swj kszta t i pozycj .
Klinika chorb narz du ruchu

Choroby staww
Choroby staww dzieli si zwyczajowo na dwie du e grupy: choroby
reumatoidalne, charakteryzuj ce si wielostawowymi zmianami chorobowymi, cz sto z udzia em czynnika immunologicznego, oraz inne choroby
staww, zapalne i niezapalne. W podr czniku omwimy jedynie kilka
najwa niejszych jednostek chorobowych, nale cych do dziedziny chorb
wewn trznych zwanej reumatologi .
Choroba reumatyczna (gor czka reumatyczna morbus
rheumaticus)
Choroba reumatyczna jest schorzeniem oglnoustrojowym, dotycz cym
wielu narz dw, przede wszystkim serca. Tote szersze omwienie etiopatogenezy i obrazu klinicznego choroby reumatycznej podano w rozdz. 7, w
dziale po wi conym zapalnym chorobom serca. Przypominamy jedynie, e
choroba reumatyczna jest wywo ana zaka eniem paciorkowcem hemo172
lizuj cym grupy A, przy czym istnieje hiperergiczny odczyn na zaka enie
bakteryjne z elementami autoagresji. Udzia zapalenia staww w chorobie
reumatycznej jest spraw ma o istotn dla rokowania, gdy zmiany
stawowe ust puj bez ladu. Poniewa jednak dolegliwo ci i objawy
stawowe zwykle dominuj w pierwszym okresie choroby, nie mo na ich
pomin w rozdziale po wi conym chorobom narz du ruchu.
Choroba reumatyczna przebiega w ostrych rzutach trwaj cych 4 6
tygodni, przejawiaj cych si dolegliwo ciami stawowymi i oddzielonych
od siebie kilkuletnimi okresami utajenia* W okresach tego pozornego
wyga ni cia choroby proces reumatyczny toczy si w mi niu sercowym i
we wsierdziu. Pierwszy rzut choroby reumatycznej wyst puje najcz ciej
w wieku dzieci cym lub m odzie czym i dotyczy w jednakowym stopniu
dziewcz t i ch opcw. Istot choroby jest proces zapalny w tkance cznej,
gdzie tworz si nacieki komrkowe, zwane guzkami Aschoffa, ktre w
dalszym przebiegu martwiej i bliznowaciej . Ten typ zmian dotyczy
przede wszystkim narz du kr enia. W tkance cznej staww zapalenie
ma przede wszystkim charakter wysi kowy, i cofa si bez ladu.
Rzut choroby reumatycznej rozpoczyna si najcz ciej ostro: gor czk
oraz blami, obrz kiem i zaczerwienieniem staww. Proces zapalny z
regu y rozpoczyna si od staww du ych (barkowych, okciowych,
klanowych) oraz staww skokowych i nadgarstkowych. Zmiany zapalne
(obrz k, bolesno , zaczerwienienie i podwy szona temperatura skry
okrywaj cej zaj ty staw) utrzymuj si w jednym stawie od kilku do
kilkunastu dni, nast pnie ust puj , aby pojawi si w innym stawie. Ten
wielostawowy i w druj cy charakter zmian zapalnych jest znamienny dla
choroby reumatycznej. Czasami pojawiaj si te zmiany skrne pod
postaci tzw. rumieni guzowatego lub rumieni obr czkowatego. U dzieci
choroba reumatyczna mo e si przejawia pl sawic , polegaj
na
niepokoju ruchowym, dziwacznej mimice twarzy oraz pl saj cych"
ruchach ko czyn. Zawsze toczy si rwnocze nie proces zapalny w sercu.
Rozpoznanie opiera si na stwierdzeniu co najmniej dwch tzw. wielkich
objaww (zmiany w sercu, zapalenie staww, pl sawic , rumie obr czkowaty), popartych wynikami bada laboratoryjnych: przyspieszone OB,
hiperleukocytoza, wzrost st enia frakcji globulin alfa-2 w bia kach
surowicy oraz zwi kszenie miana antystreptolizyn (ASO) w surowicy, jako
wyraz reakcji na zaka enie paciorkowcowe.
Leczenie choroby reumatycznej rozpoczyna si od po enia chorego do
ka, ograniczenia jego ruchw, zapewnienia mu ciep a i spokoju.
173
Podstaw leczenia farmakologicznego jest stosowanie soli kwasu salicylowego (Polopiryna, Asprocol, Calcipiryna). Salicylany dzia aj przeciwgor czkowe, przeciwblowo i przeciwzapalnie, pobudzaj kor nadnerczy
do produkcji glukokortykoidw, zmniejszaj przepuszczalno naczy
krwiono nych i hydrofilno koloidw tkanki cznej (dzia anie przeciwobrz kowe), hamuj fibrynoliz i agregacj p ytek krwi. Wywieraj one
wp yw przeciwreumatyczny po osi gni ciu we krwi st enia ok. 2,22
mmol/1 (40 mg%). Wymaga to stosowania du ych dawek
u doros ych
do 16 g na dob , w dawkach podzielonych po 1 2 g. Te du e dawki
powoduj niemi e objawy uboczne: szum w uszach, zawroty g owy,
nudno ci i wymioty, co cz sto zmusza do przerwania leczenia lub
zmniejszenia dawkowania. Salicylany wywieraj te niekorzystny wp yw
na b on luzow
dka, mog powodowa krwawienia z
dka lub
zaostrzy chorob wrzodow . Przy d szym stosowaniu znacznych dawek
mo e te doj do kwasicy metabolicznej, co szczeglnie cz sto obserwuje
si u dzieci. Mimo tych niepo danych objaww ubocznych salicylany s
od wielu lat niemal swoistym lekiem w chorobie reumatycznej.
W przypadkach o szczeglnie burzliwym przebiegu, zw aszcza ze strony
narz du kr enia, stosuje si tak e kortykosteroidy (Encorton, Hydrocortison, Polcortolon).
Zawsze w ostrym okresie choroby podaje si penicylin w dawce dziennej
ok. 1 200000 j. Takie leczenie powinno si prowadzi a do ust pienia
ostrych objaww zapalnych w stawach i w uk adzie kr enia. Nast pnie
stopniowo zmniejsza si dawk salicylanw, a w miejsce penicyliny
prokainowej podaje penicylin benzatynow o przed onym dzia aniu
(Debecylina) w dawce 1200000 j. co 2 tygodnie. Leczenie preparatem
Debecylina prowadzi si przez niemal 2 lata od ust pienia ostrych
objaww.
Dolegliwo ci stawowe z regu y znikaj bez ladu. Mimo to po kilku
latach, na skutek zazi bienia lub zaka enia paciorkowcowego, mo e doj
do nowego ostrego rzutu choroby reumatycznej. Leczy si go wed ug
takich samych zasad co rzut pierwszy.
Ju w czasie pierwszego rzutu choroby powinno si ustali obecno
przewlek ych ognisk zapalnych i wyleczy je b
usun . Dotyczy to
przede wszystkim zapalenia migda kw i zmian zapalnych oko oz bowych. Usuni cie z bw lub korzeni oraz zmienionych zapalnie migda kw
(tonsilektomia) u atwia wyleczenie zaka enia paciorkowcowego i zapobiega nawrotom choroby reumatycznej.
174
Reumatoidalne zapalenie staww {polyarthritis rheumatoidea)
Jest to bardzo powa na choroba, prowadz ca z regu y do du ego stopnia

inwalidztwa. Etiologia choroby nie jest jasna, by mo e przyczyn
schorzenia jest wirus, a rwnocze nie wytwarzaj si reakcje autoimmunologiczne. Raz rozpocz ty proces chorobowy nie wygasa i powoli
post puje. W przeciwie stwie do choroby reumatycznej zmiany stawowe
doprowadzaj do znacznej destrukcji staww, pozostawiaj cych trwa e
zniekszta cenia i ograniczenie ruchomo ci. Choroba dotyczy przede wszystkim kobiet, ktre choruj sze ciokrotnie cz ciej ni m czy ni, i mo e
wyst pi w ka dym wieku, od dzieci stwa do staro ci.
Dolegliwo ci wyst puj stopniowo
pocz tkowo jest to uczucie
sztywno ci staww, ust puj ce po wykonaniu kilku ruchw. Chory
opowiada, e np. rano musi rozchodzi si " i wtedy dolegliwo ci ust puj .
Nast pnie pojawiaj si ble drobnych staww r k i ng, najcz ciej
staww nadgarstkowych i mi dzy paliczko wy eh. Powoli dolegliwo ci nasilaj si , wyst puj bolesne obrz ki tych staww, a nast pnie ograniczenie
ruchomo ci i zniekszta cenia. Zmiany s wielostawowe, utrwalone, nie
cofaj si i z up ywem lat obejmuj coraz wi cej staww. Z regu y proces
175
Ryc. 6.1. R ce w zaawansowanym okresie reumatoidalnego zapalenia staww.
zapalny zaczyna si w stawach drobnych i powoli przechodzi na stawy

du e. Choroba trwa wiele lat, stale post puj c.
Proces zapalny pierwotnie dotyczy b ony maziowej staww. Powstaj w
niej nacieki limfocytw i komrek plazmatycznych. B ona maziowa ulega
pogrubieniu, wzrasta do przestrzeni stawowej i doprowadza do
ograniczenia ruchomo ci stawu. Wyst puje osteoporoza oraz powstaj
nad erki nasad kostnych. Wskutek ograniczenia ruchomo ci i zmian
troficznych dochodzi te do zanikw mi ni w okolicy stawu, a nawet do
zaniku skry. Zniekszta cone stawy atwo ulegaj zwichni ciom. R ce
przybieraj do charakterystyczny wygl d (ryc. 6.1). Stawy palcw i
nadgarstka s pogrubia e i zniekszta cone, natomiast same palce cie cza e wskutek zaniku mi ni i skry.
onie maj charakterystyczn wilgotn skr . R ka ma bagnetowa-te"
ustawienie w stosunku do przedramienia z powodu zniekszta cenia staww
nadgarstka. Ruchomo staww pocz tkowo jest ograniczona wskutek
blu, p niej z powodu zniekszta ce stawowych. Zmiany s z regu y
symetryczne, dotycz obu r k, obu ng, wyj tkowo rzadko i tylko na
pocz tku choroby mog by jednostronne.
Rozpoznanie opiera si na ca ci objaww klinicznych popartych
wynikami bada dodatkowych. Odczyn Biernackiego (OB) jest bardzo
przyspieszony, zwykle trzycyfrowy (np. OB 112/126). W surowicy krwi
stwierdza si dodatnie odczyny serologiczne: dodatni test hemaglutynacyjny Waalera-Rosego (powy ej 1:160) oraz dodatni test lateksowy na
obecno tzw. czynnika reumatoidalnego. Badanie radiologiczne wykazuje
obecno nad erek kostnych nasad stawowych i osteoporoz .
Leczenie reumatoidalnego zapalenia staww powinno by zaplanowane
i prowadzone przez wiele lat, bardzo konsekwentnie. Wyr nia si dwie
grupy lekw: podstawowe, ktre wp ywaj na przebieg choroby i wyaj okresy remisji, oraz wspomagaj ce, ktre dzia aj c objawowo
agodz dolegliwo ci, ale nie maj bezpo redniego wp ywu na przebieg
choroby.
Do pierwszej grupy lekw zaliczamy: sole z ota, hormony kory nadnerczy, rodki immunosupresyjne i moduluj ce uk ad odporno ciowy oraz
antybiotyki. Jako leczenie zasadnicze stosuje si domi niowe wstrzykni cia organicznych zwi zkw z ota (Solganal B). Lek podaje si zwykle 1
raz w tygodniu, w rosn cych dawkach. Poniewa z oto, jak wszystkie
metale ci kie, wywiera toksyczny wp yw na szpik kostny (niedokrwisto ,
zmniejszenie liczby leukocytw, skazy ma op ytkowe) oraz na w trob
176
i nerki (bia komocz, krwiomocz, dysproteinemia), leczenia Solganalem

wymaga kontroli laboratoryjnej (morfologia krwi, badanie moczu, prby
trobowe) i powinno by prowadzone jedynie pod kontrol lekarza
reumatologa.
W okresie zaostrze zmian zapalnych, zw aszcza wysi kowych, stosuje
si hormony kory nadnerczy, czyli kortykosteroidy: Hydrocortison,
Encorton, Polcortolon, doustnie, parenteralnie oraz we wstrzykni ciach
dostawowych. Maj one silne dzia anie przeciwzapalne i immunosupresyjne, hamuj przebieg choroby, jednak wywo uj bardzo niekorzystne skutki
uboczne: wp ywaj uszkadzaj co na b on luzow
dka, powoduj
hipokaliemi , osteoporoz oraz polekowe objawy zespo u Cushinga.
W leczeniu reumatoidalnego zapalenia staww coraz wi ksz rol
odgrywaj leki immunosupresyjne, tj. hamuj ce uk ad odporno ciowy
(Imuran), cytostatyczne, wp ywaj ce na rozmna anie komrek uk adu
odporno ciowego (Endoxan) oraz moduluj ce reakcje odporno ciowe
(Levamisol). S to leki o du ej toksyczno ci i mog by podawane pod
cis kontrol i we w ciwie dobranych przypadkach.
Do drugiej grupy lekw zalicza si niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Nale
do nich zwi zki kwasu salicylowego (Polopiryna, Asprocol,
Calcipiryna) oraz zwi zki pochodne pirazolonu, ktrych g wnym przedstawicielem jest Butapirazol, o silnym dzia aniu przeciwzapalnym i przeciwblowym. W po czeniu z piramidonem jest znany pod nazw Rheumopirin.
W ostatnich latach wprowadzono wiele nowych niesteroidowych lekw
przeciwzapalnych, ktre znalaz y du e zastosowanie w reumatologii.
Nale do nich: indometacyna, (Metindol), ibuprofen (Brufen), piroxicam
(Felden), doclofenac (Voltaren). Niestety zarwno butapirazol, jak i inne
wymienione leki wykazuj wiele niekorzystnych dzia ubocznych: uszkadzaj b on luzow przewodu pokarmowego i mog powodowa krwawienia z przewodu pokarmowego, uszkadzaj szpik i mi sz w troby. Z
tego powodu leki te powinny by stosowane po jedzeniu, gdy
dek jest
wype niony pokarmem, co zmniejsza ich dra ni cy wp yw. W czasie ich
stosowania nale y kontrolowa morfologi krwi, stan w troby i przewodu
pokarmowego.
W niektrych szczeglnych sytuacjach stosuje si leczenie chirurgiczne.
We wczesnych okresach reumatoidalnego zapalenia staww wykonuje si
niekiedy zabieg wyci cia b ony maziowej staww (synovectomia), co
zapobiega destrukcji powierzchni stawowych, zwi ksza ruchomo stawu
177
i zwalnia proces chorobowy. Ponadto stosuje si zabiegi fizykoterapeutyczne, wiczenia korekcyjne i klimatoterapi . Leczenie reumatoidalnego
zapalenia staww powinno by prowadzone pod kontrol lekarza reumatologa. Licz c si z mo liwo ci wyst pienia znacznego stopnia inwalidztwa, trzeba ju na pocz tku choroby rozwa
przysz e losy zawodowe
chorego, przygotowa go do wykonywania zawodu dost pnego dla
inwalidw. W Polsce istniej specjalne o rodki szkoleniowe, ktre przygotowuj chorych do pracy zawodowej w warunkach ograniczonej sprawnoci ruchowej. W ciwe zabezpieczenie ekonomiczne tych chorych jest
spraw du ej wagi.
Zesztywniaj ce zapalenie staww kr gos upa (z.z.s.k.
choroba Bechterewa
spondylitis ankylopoetica)
Jest to druga z wielkich chorb reumatoidalnych", prowadz ca do

znacznego stopnia inwalidztwa. Proces zapalny o niejasnej etiologii toczy
si w drobnych stawach mi dzykr gowych, w wi zad ach mi dzykr gowych i w stawach krzy owo-biodrowych. Choroba dotyczy g wnie
czyzn w wieku m odym i rednim. Stosunek chorych m czyzn i kobiet
wynosi 10:1. Choroba rozpoczyna si stopniowo, ale stale post puje.
Pocz tkowo pojawiaj si ble krzy a, potem ble l wiowego odcinka
Ryc. 6.2. Obraz rtg kr gos upa: a

prawid owy, b
zesztywniaj ce zapalenie staww
kr gos upa (zwraca uwag pogrubienie wi zade mi dzykr gowych powoduj ce obraz
bambusa"), c choroba zwyrodnieniowa staww kr gos upa (dziobiaste wyros a na
kraw dziach kr gw, zniekszta cenie trzonw).
178
kr gos upa. Wyst puje ograniczenie ruchomo ci, a potem ca kowite

zesztywnienie staww obj tych procesem zapalnym. Po kilku latach
choroby ca y kr gos up tworzy sztywny, nieruchomy blok. Usztywniaj si
te stawy cz ce pierwszy i drugi kr g szyjny z czaszk . Chory przybiera
charakterystyczn postaw
jest lekko pochylony do przodu, chodzi
patrz c w ziemi , je eli chce si obejrze , musi obrci si ca ym cia em, nie
mo e wykona adnego ruchu g ow . W rzadkich przypadkach proces
zapalny przechodzi w stawy ko czyn, doprowadzaj c tak e do ich
zesztywnienia. Charakterystyczny jest obraz rtg w zaawansowanym okresie choroby: kr gi po czone zgrubia ymi wi zad ami tworz jeden blok,
przypominaj cy wygl dem kij bambusowy (ryc. 6.2).
Leczenie zesztywniaj cego zapalenia kr gos upa jest ma o skuteczne.
Polega na stosowaniu rodkw przeciwzapalnych, immunosupresyjnych
oraz na balneoterapii i gimnastyce leczniczej. Konieczna jest staranna
sanacja ognisk zapalnych w z bach i migda kach. Leczenie powinno by
prowadzone pod kontrol lekarza reumatologa. Stopie inwalidztwa zale y
od zaawansowania choroby. Przy zesztywnieniu obejmuj cym wszystkie
stawy chory wymaga opieki w zak adzie dla przewlekle chorych.
Inne kolagenozy dotycz ce staww
Istnieje wiele postaci kolagenoz, tzn. chorb tkanki cznej o mechanizmie autoimmunologicznym, ktre doprowadzaj do zmian wielonarz dowych, m.in. w uk adach: kr enia i ruchu.
Jedn z najpowa niejszych chorb, o ci kim post puj cym przebiegu,
zawsze doprowadzaj
do mierci, jest tocze rumieniowaty trzewny {lupus
erythematosus visceralis). Patogeneza choroby nie jest znana, wiadomo
jednak, e dochodzi w niej do wytwarzania autoprzeciwcia skierowanych
przeciwko chromatynie j der komrkowych.
Zmiany zapalne dotycz wielu narz dw. Proces zapalny toczy si w
tkance cznej ca ego ustroju. Zmiany zapalne w mi niu sercowym i
wsierdziu s powodem zaburze rytmu serca, niewydolno ci kr enia, a
rzadziej
wady serca. Zmiany zapalne w nerkach przejawiaj si
bia komoczem i krwinkomoczem. Proces zapalny tocz cy si w cianach
naczy krwiono nych doprowadza do skazy krwotocznej, a reakcje
immunologiczne powoduj niedokrwisto hemolityczn . Na skrze twarzy okresowo pojawiaj si charakterystyczne czerwone nacieki, obejmuj ce policzki i grzbiet nosa, i tworz ce rumie w kszta cie motyla (od
179
tych objaww skrnych pochodzi nazwa choroby). Zmiany stawowe s

przelotne i nie odgrywaj wi kszej roli w obrazie klinicznym. Choroba
toczy si przez wiele lat, z okresami zaostrze i niekiedy bardzo znacznego
podwy szenia temperatury. Uoglniaj cy si proces zapalny wielonarz dowy doprowadza do zgonu.
Rozpoznanie jest trudne, zw aszcza w okresie pocz tkowym. U atwiaj je
charakterystyczne zmiany skrne. W pewnej liczbie przypadkw mo na
wykaza w surowicy obecno tzw. czynnika LE, wiadcz cego o reakcjach
immunologicznych swoistych dla tocznia rumieniowatego.
Leczenie polega na podawaniu kortykosteroidw i lekw immunosupresyjnych, a w okresie zaostrze
tak e antybiotykw. Wyniki leczenia
nie s pomy lne i pozwalaj jedynie na agodzenie zaostrze i zwalnianie
przebiegu choroby.
Choroba zwyrodnieniowa staww
(osteoarthrosis deformans)
Jest to proces chorobowy niezapalny, ktry mo na okre li jako zu ycie

powierzchni stawowych na skutek nieodpowiednich warunkw pracy tych
staww. Czynnikami usposabiaj cymi do powstawania zwyrodnienia
staww s urazy i mikrourazy zawodowe (np. wykonywanie pracy stale w
jednej pozycji cia a), urazy termiczne (np. praca w zimnie i wilgoci),
zaburzenia od ywiania, zw aszcza niedobory bia kowe oraz wapnio-wofosforowe (np. w okresie ci y), wady postawy obci aj ce nierwno
aparat stawowo-wi zad owy, znaczna nadwaga oraz inne czynniki metaboliczne (np. cukrzyca). Choroba dotyczy cz ciej kobiet, zw aszcza w
okresie po przekwitaniu. Przebieg jest przewlek y, o r nym zaawansowaniu. Mo e dochodzi do zesztywnie i zniekszta ce niektrych
staww, z nast pczymi zanikami mi ni. Choroba zwyrodnieniowa staww przebiega pod kilkoma postaciami, zale nie od miejsca wyst powania.
Zmiany zwyrodnieniowe staww kr gos upa dotycz przede wszystkim
chrz stek kr kw mi dzykregowych. Kr ki miedzykr gowe staj si
cie sze, trac elastyczno , mog p ka i przemieszcza si . Destrukcja
kr kw mi dzykregowych powoduje osiadanie" kr gos upa i zw enie
otworw mi dzykregowych, co mo e prowadzi do uciskw nerww
rdzeniowych, a przez to do wyst pienia blw (ble korzeniowe). W nast pstwie tych zmian tworz si wyros a kostne (osteofity) na brzegach
180
trzonw kr gowych; stanowi one przeszkod mechaniczn przy ruchach

kr gos upa, mog doprowadzi do skrzywie kr gos upa i ograniczenia
ruchomo ci, ale nigdy w tak znacznym stopniu, jak to wyst puje w zesztywniaj cym zapaleniu kr gos upa (p. ryc. 6.2).
Zmiany zwyrodnieniowe staww ko czyn
bardzo cz st postaci
zwyrodnieniowego zapalenia staww. Mog dotyczy jednego lub kilku
staww, przede wszystkim du ych (stawy biodrowe, kolanowe, okciowe),
ale tak e staww r ki i stp. Wyst puj ce ble staww nasilaj si przy
ci kiej pracy, w wilgoci, przy zmianie pogody. W miar trwania procesu
zwyrodniaj cego, ktry pocz tkowo uszkadza chrz stk stawow , a nast pnie prowadzi do deformacji nasad kostnych, zmniejsza si zakres
ruchw. Przy ruchach biernych i czynnych wyczuwa si r
lub s yszy
wyra ne trzeszczenie w chorych stawach. Wreszcie doj mo e do zupe nego zesztywnienia, a nawet zaro ni cia staww. Tak du e zmiany
obserwuje si najcz ciej w stawach biodrowych.
Zmiany zwyrodniaj ce w stawach post puj przewlekle przez wiele lat.
Mog one dotyczy jednego lub wielu staww. Proces zwyrodniaj cy mo e
post powa lub zatrzyma si na pewnym stopniu uszkodzenia stawu.
Ograniczenie sprawno ci i zaawansowanie inwalidztwa zale od rodzaju
zaj tych staww i rozleg ci zmian anatomicznych.
Leczenie powinno by przede wszystkim przyczynowe. Nale y przeanalizowa warunki pracy i je li to jest mo liwe, zmienia je. W przypadkach
pourazowych powinno si leczy bezpo rednie nast pstwa urazu, a w przypadkach zaburze metabolicznych (cukrzyca, oty
)
choroby podstawowe. Poza tym stosuje si leczenie objawowe lekami przeciwblowymi
i przeciwreumatycznymi. W przypadku du ego zniszczenia pojedynczych
staww (np. stawu biodrowego) przeprowadza si operacje ortopedyczne,
np. resekcj stawu i wszczepienie protezy stawowej.
Dnawe zapalenie staww {arthritis urica)
Dnawe zapalenie staww jest objawem szczeglnej choroby przemiany

materii, zwanej dn moczanow . Choroba ta polega na patologicznym
zatrzymywaniu w ustroju kwasu moczowego oraz odk adaniu go w tkankach mi kkich, na skutek defektu enzymatycznego zaburzaj cego przemian zwi zkw purynowych. Puryny s zawarte w wielu pokarmach,
szczeglnie mi snych. U osoby zdrowej nadmiar kwasu moczowego jest
wydalany przez nerki w postaci moczanw. St enie kwasu moczowego
181
w surowicy zdrowego cz owieka wynosi 18 30 umol/1 (3 5 mg%). W

przypadku dny moczanowej usuwanie kwasu moczowego jest zaburzone, a
jego st enie w surowicy zwi kszone. W tkance cznej nast puje
odk adanie moczanw w postaci tzw. guzkw dnawych, widocznych na
ma owinach usznych, pod skr palcw r k i stp. Z ogi kwasu moczowego, umiejscowione w tkance cznej oko ostawowej, mog powodowa
nad erki kostne w nasadach ko ci oraz nad erki chrz stek stawowych,
prowadz c do przewlek ego zniekszta caj cego zapalenia staww.
Najbardziej charakterystyczne dla dny moczanowej s ostre napady
blw pojedynczych staww. Wyst puj one zwykle w nocy, cz sto po
obfitym posi ku. Rozpoczynaj si gwa townym blem, najcz ciej w stawie rdstopno-paliczkowym palucha (tzw. podagra). Skra palucha jest
zaczerwieniona,.obrz kni ta, gor ca. Staw jest ywo bolesny. We krwi
stwierdza si hiperleukocytoz i przyspieszenie OB, w surowicy
zwi kszone st enia kwasu moczowego.
Leczenie dny moczanowej powinno by d ugotrwa e, praktycznie musi
by prowadzone przez ca e ycie. Polega ono na dostosowaniu diety do
istniej cej skazy moczanowej, zapobieganiu odk adania si moczanw w
tkankach oraz przerywaniu ostrych napadw blowych. Dieta powinna by
ubogopurynowa, a wi c z wykluczeniem takich pokarmw, jak: w troba,
cynadry, m ek, z ograniczeniem mi sa, ro lin str czkowych, grzybw,
czekolady, kakao, kawy, mocnej herbaty. Przez d ugi okres stosuje si leki
hamuj ce powstawanie kwasu moczowego w ustroju (Allopurynol) oraz
leki zwi kszaj ce wydalanie kwasu moczowego z moczem (Benemid).
Obydwa leki, przyjmowane d ugo i systematycznie, zmniejszaj st enie
kwasu moczowego w surowicy i przez to zapobiegaj ostrym napadom
dny, zmniejszaj c prawdopodobie stwo odk adania si moczanw w
tkance cznej. W razie wyst pienia ostrego zapalenia stawu (napadu
podagry) stosuje si kolchicyn (Colcemid), ktra dzia a przeciwzapalnie i
sprzyja wydalaniu moczanw. Kolchicyna mo e powodowa liczne
niepo dane skutki uboczne (biegunka, krwawienia z przewodu
pokarmowego, granulocytopenia) i z tego wzgl du powinna by stosowana
pod kontrol i w odpowiednio ustalonych dawkach. W ostrym okresie dny
mo na tak e stosowa niesteroidowe leki przeciwzapalne (Butapirazol,
Metindol).
Dawniej dna moczanowa oraz napady podagry by y cz sto spotykane,
zw aszcza w rd ludzi z bogatych warstw spo ecznych. Obecnie choroba
wyst puje rzadko.
182
Choroby tkanek oko ostawowych

Reumatyzm tkanek mi kkich
nazw okre lamy ostre i przewlek e zapalenie mi ni, ci gien,

pochewek ci gnistych i tkanki cznej, przewa nie zale ne od zaka
ogniskowych. Reumatyzm tkanek mi kkich ma wiele odmian klinicznych.
Zapalenie tkanki cznej i mi niowej przejawia si blami mi niowymi
o r nym umiejscowieniu, wzmo onym napi ciem i usztywnieniem grup
mi ni oraz bolesno ci uciskow mi ni przy obmacywaniu. Ble mog
nasila si stopniowo, niekiedy jednak pojawiaj si nagle. Do takich
postaci nale y kr cz karku (torticolis), objawiaj cy si blami i jednostronnym przykurczem mi ni szyi, zmuszaj cy chorego do przygi cia g owy w
jedn stron . Dolegliwo ci ostre zwykle mijaj po kilkunastu godzinach,
natomiast ble t pe i wzmo one napi cie mi ni, skr caj ce g ow , mog
si utrzymywa przez wiele tygodni.
Inn postaci jest postrza (lumbago), z silnymi blami i napi ciem
mi ni okolicy l wiowej. Przyczyn postrza u mo e by uraz mechaniczny lub ozi bienie okolicy l wiowej.
Zesp bolesnego barku {periarthritis humeroscapularis) przejawia si
blami barku (zwykle jednego), nasilaj cymi si przy ruchach, zw aszcza
przy odwodzeniu ramienia. Choroba wyst puje przewa nie u osb starszych, mo e by nast pstwem urazu lub zmian zapalnych tkanki oko ostawowej. Charakterystyczny jest brak zmian anatomicznych w obrazie rtg
ko ci stawu barkowego, poniewa proces chorobowy toczy si w torebce
stawowej i ci gnach mi ni otaczaj cych staw barkowy.
Leczenie reumatyzmu tkanek mi kkich w okresie nasilenia blw polega
na stosowaniu lekw przeciwblowych, przeciwzapalnych oraz zmniejszaj cych napi cie mi ni. W postaci przewlekaj cej si nale y stosowa
ogrzewania, ciep e ok ady, masa e, balneoterapi i gimnastyk lecznicz .
Rumie guzowaty (erythema nodosum)
to zapalne zmiany skrne pod postaci czerwonych, bolesnych,

gor cych, wystaj cych nad powierzchni skry naciekw zapalnych (st d
nazwa). Zmiany te maj najcz ciej etiologi reumatyczn i wyst puj jako
objaw towarzysz cy chorobie reumatycznej, ale mog te pojawia si we
wczesnych okresach gru licy oraz jako pojedyncze schorzenie bez uchwyt183
nej przyczyny. Zmiany umiejscowione s najcz ciej w skrze powierzchni

przedniej podudzi, rzadziej na ko czynach grnych. Bolesne czerwone
guzki w ci gu kilku dni stopniowo zanikaj , pozostawiaj c na kilka
tygodni brunatne przebarwienia. Leczenie polega na stosowaniu lekw
przeciwzapalnych.
Choroby ko ci
Osteoporoza (zrzeszotnienie ko ci)
W warunkach zdrowia istnieje rwnowaga mi dzy procesami wch aniania i procesami rekonstrukcji ko ci. Zmniejszenie wytwarzania substancji
podstawowej i beleczek kostnych przez osteoblasty oraz zwi kszona
aktywno ko ciogubna osteoklastw zaburzaj t rwnowag i prowadz
do osteoporozy. Ko ci staj si bardziej porowate (st d nazwa choroby) i
mniej odporne na urazy.
wn przyczyn osteoporozy jest wygasanie czynno ci jajnikw po
okresie przekwitania u kobiet (osteoporoza pomenopauzalna) oraz zaawansowane zmiany starcze u obu p ci (osteoporoza starcza). Ponadto
osteoporoza mo e wyst powa w stanach d ugotrwa ego unieruchomienia
(np. po z amaniu ko czyny), w d ugotrwa ych niedoborach pokarmowych
(np. choroba g odowa, choroby wyniszczaj ce), jako nast pstwo d ugotrwa ego stosowania niektrych lekw (np. kortykosteroidw), w niektrych chorobach uk adu dokrewnego (np. choroba Cushinga).
Objawy osteoporozy zale od stopnia jej zaawansowania. Chory skar y
si na uczucie zm czenia oraz ble kr gos upa, przewa nie w okolicy
wiowej, nasilaj ce si przy pracy, zw aszcza w pozycji stoj cej, i
zmuszaj ce do cz stego wypoczynku. Cz sto do czaj si ble korzeniowe
pod postaci blw l wiowych lub rwy kulszowej. W ci szych
przypadkach chory odczuwa ble w ko ciach d ugich. Powstaj sp aszczenia kr gw i nadmierna kifoza piersiowego odcinka kr gos upa, ktry
wygina si ukowato ku ty owi. W ci szych przypadkach mo e dochodzi
do samoistnych z ama ko ci d ugich (np. z amanie szyjki ko ci udowej,
ktre jest bardzo cz stym nast pstwem osteoporozy starczej).
Charakterystyczny jest obraz rtg ko ci, ktre staj si bardziej przejrzyste, wygl daj jakby by y zbudowane ze szk a, trzony kr gw sp aszczaj si
i zag biaj , przypominaj c kszta tem kr gi rybie. St enie wapnia i fosforu
w surowicy oraz aktywno fosfatazy zasadowej pozostaj prawid owe.
184
Leczenie osteoporozy powinno byc rozpocz te wcze nie i prowadzone

ugo i konsekwentnie. Ma ono na celu przede wszystkim zahamowanie
procesu niszczenia struktury kostnej i zapobieganie z amaniom. Leczenie
zale y od przyczyny choroby. W osteoporozie postmenopauzalnej stosuje
si
skie hormony p ciowe (estrogeny). W osteoporozie starczej nale y
stosowa diet bogat w bia ko i sole mineralne oraz leki anabolizuj ce (np.
Metanabol). W osteoporozie spowodowanej niedoborami pokarmowymi
lub chorobami wyniszczaj cymi podaje si sole wapnia, fosforu i magnezu
oraz witamin D3. W ostatnich latach zwraca si uwag na du sk onno
ugiego, wielomiesi cznego stosowania hormonu kalcytoniny (np. Miac lcic), ktra hamuje ko ciogubne dzia anie osteoklasw, przywraca prawidowy metabolizm tkanki kostnej oraz wywiera dzia anie przeciwblowe.
Bardzo istotnym elementem leczenia osteoporozy jest kinezyterapia (leczenie ruchem) oraz mo liwie aktywny tryb ycia. Te elementy powinny by
uwzgl dnione w procesie piel gnowania chorych z osteoporoz .
Osteomalacja
Osteomalacja polega na niedostatecznej mineralizacji ko ci, podczas gdy
wytwarzanie substancji podstawowej przez osteoblasty jest prawid owe.
Ko ci staj si bardziej gi tkie, pod wp ywem masy cia a wyginaj si i
zniekszta caj . Przyczyn osteomalacji jest niedobr witaminy D, ktra
wp ywa na wch anianie wapnia w jelitach i reguluje gospodark wapniow
ustroju. Osteomalacja jest wi c po prostu krzywic osb doros ych.
Osteomalacja wyst puje g wnie u kobiet, szczeglnie w okresie ci y i
karmienia, czyli w okresach zwi kszonego zapotrzebowania na wap .
Bezpo redni jej przyczyn jest najcz ciej niew ciwa dieta, uboga w witamin D oraz wap . Poniewa witamina D rozpuszcza si w t uszczach i jest
zawarta m.in. w mleku, ma le i t uszczach zwierz cych, stosowanie diety
ubogot uszczowej lub pozbawionej mleka prowadzi do niedoboru witaminy
D. Tak e w niektrych przewlek ych chorobach trzustki i jelit mo e wyst pi
zaburzenie wch aniania t uszczw i wtrny niedobr witaminy D. Rzadk
przyczyn osteomalacji mo e by nadmierna utrata wapnia z moczem oraz
zaburzenia metabolizmu witaminy D w w trobie.
Pierwszymi objawami osteomalacji s ble mi ni ko czyn dolnych oraz
ble krzy a. Bl nasila si w pozycji pionowej i mo e utrudnia chodzenie.
Ko ci klatki piersiowej i miednicy staj si bolesne na ucisk. Ko ci d ugie
ko czyn dolnych pod wp ywem masy cia a wyginaj si ukowato,
kr gos up mo e si skrzywi , nawet do wytworzenia garbu. Ucisk mi ni i

w ko ci biodrowych zniekszta ca miednic , ktra sp aszcza si .
Obraz radiologiczny przypomina obraz w osteoporozie, wykazuje
jednak wi ksze zniekszta cenie ko ci oraz drobne szczelinowate nadamania. W surowicy krwi stwierdza si wzmo on aktywno fosfatazy
zasadowej jako wyraz pobudzenia czynno ci osteoblastw. St enie wapnia jest prawid owe, a fosforu
zmniejszone.
Leczenie osteomalacji polega przede wszystkim na podawaniu witaminy
D oraz diety bogatej w t uszcze i wap . Na wietlanie skry lamp
kwarcow przyspiesza dzia anie witaminy D. Je eli przyczyn osteomalacji
by y przewlek e biegunki, nale y leczy chorob podstawow .
Inne choroby ko ci
Choroba Pageta jest przewlek chorob , wyst puj

w p nym okresie
ycia; polega na patologicznej przebudowie ko ci, ktre ulegaj pogrubieniu i znieksza ceniu. Wyst puj ble kostne, ograniczenie ruchomoci staww, a przez to znaczne zniedo nienie. Leczenie jest objawowe.
Przerzuty nowotworw z liwych do ko ci wyst puj szczeglnie cz sto
w raku sutka, gruczo u krokowego, tarczycy, oskrzela i nerek. Powstaj w
ko ciach ogniska nowotworowe, ktre niszcz struktur ko ci. Pojawiaj
si dotkliwe ble kostne, mog wyst powa samoistne z amania ko ci
ugich lub trzonw kr gowych. Badanie rtg ujawnia obecno przerzutw
nowotworowych w ko ciach. Leczenie jest objawowe (kalcytonina, leki
przeciwblowe) i przyczynowe (leczenie choroby nowotworowej).
Szczeglny nowotwr ko ci, jakim jest szpiczak mnogi, b dzie omwiony w rozdz. 10 po wi conym chorobom uk adu krwiotwrczego.

chorobach narz du ruchu
Wywiad
Wiele istotnych informacji o pacjencie ze schorzeniem uk adu ruchu
mo na uzyska na podstawie wywiadu. Powinien on uwzgl dnia pewne
elementy, szczeglnie wa ne w tej grupie chorb.
186
Jednym z nich jest rodowisko rodzinne i domowe. Ma ono szczeglne

znaczenie w przypadkach osb ze znacznym stopniem kalectwa lub
znacznym ograniczeniem zdolno ci do samoobs ugi, a tak e u osb w
starszym wieku. Analizuj c warunki rodzinne, nale y zwrci uwag na
liczb cz onkw rodziny, jako opieki domowej, ewentualn samotno
pacjenta oraz urz dzenia u atwiaj ce piel gnacj w domu, mo liwo
kontaktu z lekarzem i piel gniark .
rodowisko domowe to rodzaj mieszkania, jego standard, tzn. dost p do
azienki i WC, rodzaj ogrzewania, temperatura w mieszkaniu, wilgotno
powietrza itp.
Wa na jest tak e znajomo
rodkw utrzymania chorego, zawodu,
warunkw pracy (zimno, wilgo , praca na wolnym powietrzu itp.), rodzaju
wykonywanych czynno ci domowych, sposobu sp dzania wolnego czasu,
stanu od ywiania, stopnia porozumienia z otoczeniem.
Istotne znaczenie ma rwnie ustalenie przebytych chorb i ewentualnego
ich zwi zku z obecnymi dolegliwo ciami (np. gru lica a bl w okolicy
kr gos upa, rze czka a bl stawu).
Rozmow z chorym nale y prowadzi z jednoczesn obserwacj sylwetki, stopnia od ywienia pacjenta, sposobu chodzenia i siadania, sposobu
zak adania i zdejmowania koszuli, zapinania guzikw, umiej tno ci trzymania sztu cw i wykonywania toalety.
Nale y si dowiedzie , kiedy objawy choroby wyst pi y po raz pierwszy,
jaki by ich przebieg, czy podobne symptomy nie pojawia y si w przesz oci w innych stawach. Do ustalenia post powania z chorym wa na jest
znajomo stanu psychicznego pacjenta, jego prze , zwi zanych z obecchorob i leczeniem.
Konieczne jest zebranie informacji na temat wykonywanego zawodu,
ewentualnych trudno ci w pracy zawodowej, perspektyw zmiany zawodu,
a przy znacznym ograniczeniu sprawno ci
mo liwo ci zatrudnienia w
zak adzie pracy chronionej.
Do objaww charakterystycznych dla chorb narz du ruchu nale , ble

stawowe, obrz ki staww oraz ograniczenie ruchomo ci w stawach.
Ble stawowe mog mie r ny charakter, nasilenie i umiejscowienie.
Cz sto'ble stawowe zaczynaj si uczuciem nieznacznego napi cia lub
zesztywnienia staww, ktre mija po rozruszaniu ko czyny. Taki jest
187
zwykle pocz tek reumatoidalnego zapalenia staww. Ble mog te by

okre lane przez chorych jako ble ko ci lub ble mi ni i dopiero
dok adniej zebrany wywiad wyja nia, e chodzi o ble umiejscowione w
stawach. Tak odczuwane s najcz ciej ble kr gos upa, bardzo trudne do
odr nienia od blw mi niowych.
Panuje powszechne przekonanie, e ble reumatyczne nasilaj si w
zwi zku ze zmian pogody, i tak jest w istocie. Zarwno ble w
reumatoidalnym zapaleniu staww, jak i ble w chorobie zwyrodnieniowej
staww mog wyra nie nasila si w okresach zimna i wilgoci oraz
spadku ci nienia barometrycznego. U wielu osb t pe ble staww
(chorzy mwi : kr cenie w stawach") pojawiaj si na jeden lub dwa dni
przed zmian pogody i odgrywaj rol biologicznego barometru.
W ostrym rzucie choroby reumatycznej ble s do silne, wyra nie
nasilaj si przy ruchach, zmuszaj chorego do pozostania w ku. Jednak
po paru dniach ble ust puj , by pojawia si w innych stawach.
Bardziej sta e miejsce wyst powania maj ble w reumatoidalnym
zapaleniu staww. Rozpoczynaj si stopniowo, dyskretnie, w drobnych
stawach r k i stp. Mog si one okresami nasila i powodowa
przej ciowo wi ksze ograniczenia ruchomo ci staww.
Szczeglny charakter ma bl w ostrym napadzie dny moczanowej.
Zaczyna si ostro, zwykle noc , w jednym stawie, najcz ciej w du ym
palcu stopy. Chory okre la ten bl jako piek cy, pal cy. Bl nasila si
nawet przy lekkim dotkni ciu palucha. Podobnie ostry, cho nie tak
dramatyczny, pocz tek maj ble mi niowe w postrzale lub w kr czu
karku. Ble te pojawia si mog nagle, cz sto po nocy, silny bl pojawia si
tylko w chwili wykonywania lub prby wykonania ruchu. Po przyj ciu
odpowiedniej pozycji cia a chory blu zupe nie nie odczuwa.
Stosunkowo rzadko wyst puj t pe albo dotkliwe ble kostne. Nie s one
typowe dla chorb reumatycznych. Mog by spowodowane osteoporoz
lub osteomalacj . Na ble kostne skar si chorzy z nowotworowym
rozrostem komrek szpiku kostnego w szpiczaku mnogim, a tak e w
przerzutach nowotworw z liwych do ko ci.
Pewne znaczenie diagnostyczne ma zachowanie si blw pod wp ywem
lekw. W chorobie reumatycznej ble szybko ust puj pod wp ywem
preparatw salicylowych (Polopiryna, Calcipiryna), natomiast w reumatoidalnym zapaleniu staww salicylany z regu y nie zmniejszaj blu. W
napadzie dny moczanowej znakomity efekt przeciwblowy daje stosowanie Calcemidu oraz Butapirazolu. W blach mi niowych dobry wp yw
188
przeciwblowy wywieraj leki reumatyczne skojarzone ze rodkami zmniejszaj cymi napi cie mi ni szkieletowych (Mydocalm). Natomiast w chorobie zwyrodnieniowej staww, w ktrej czynnik zapalny nie odgrywa roli,
nie stwierdzono wyra nego wp ywu lekw reumatycznych i trzeba stosowa typowe rodki przeciwblowe (Nowalgina, Pabialgina).
Bl ma istotne znaczenie diagnostyczne jako objaw, ale powoduj c
cierpienia chorego wp wa na jego postaw wobec choroby i leczenia, mo e
by przyczyn niepowodze terapeutycznych lub konfliktw z personelem
lecz cym. Cierpienia chorego spowodowane blem powinny by w miar
mo no ci agodzone za pomoc lekw przeciwblowych i uspokajaj cych,
odpowiednich zabiegw fizykoterapeutycznych, a tak e przez yczliwy i
wsp czuj cy stosunek piel gniarek do chorego. Szczeglnie w przypadkach blw przewlek ych, utrzymuj cych si uporczywie lub nawracaj cych, nieodzowna jest wyrozumia
i wsp czucie piel gniarki. Stosowanie lekw przeciwblowych jest dopuszczalne jedynie w porozumieniu z
lekarzem. Ta zasada dotyczy wszystkich blw, niezale nie od ich
przyczyny, poniewa silne rodki przeciwblowe podane przed ustaleniem
rozpoznania mog zatrze charakterystyczne objawy i op ni rozpoznanie oraz w ciwe leczenie.
Obrz ki stawowe pochodzenia zapalnego, a wi c r ni si zarwno
patomechanizmem, jak i miejscem wyst powania od obrz kw kr eniowych, nerkowych i alergicznych. Obrz ki stawowe dotycz tkanek mi kkich oko ostawowych oraz skry w otoczeniu staww. W ostrym okresie
choroby reumatycznej obrz ki maj wyra ne cechy zapalenia, opisane
przed 2 tysi cami lat przez Celsusa: zaczerwienienie (rubor), bolesno
(dolor), zgrubienie (tumor) i podwy szon temperatur skry (calor).
Obrz ki staww mog trwa krtko, znika bez ladu lub w drowa z
jednego stawu na drugi, jak to ma miejsce w chorobie reumatycznej.
Niekiedy obrz ki pojawiaj si tylko w pocz tkowej fazie choroby
tak
jest w reumatoidalnym zapaleniu staww, kiedy to w okresie wysi kowym
paliczki r k przybieraj kszta t wrzecionowaty, spowodowany obrz kiem
stanw mi dzypaliczkowych. Obrz ki utrzymuj ce si uporczywie w jednym stawie przemawiaj przeciwko chorobie reumatycznej i nasuwaj
podejrzenie zapalenia swoistego, gru liczego lub rze czkowego albo
zapalenia stawu w nast pstwie urazu.
Obrz k stawu trzeba odr ni od wysi ku w jamie stawowej. Zapalenia
ostre i przewlek e, zw aszcza w du ych stawach (np. kolanowym), mog
powodowa gromadzenie si w jamie stawowej p ynu wysi kowego
surowiczego lub ropnego. Podobnie pod wp ywem urazu mo e w jamie

stawowej gromadzi si krew, nie krzepn ca nawet przez kilka tygodni.
Staw, w ktrym wyst puje wysi k, jest rozd ty, powi kszony, sprawia
wra enie obrz kni tego. Jednak skra w okolicy stawu jest cienka, l ni ca,
nadmiernie napi ta. Badaj c staw palcami obu r k stwierdza si balotowanie, tzn. wypychanie przez p yn palcw jednej r ki, podczas naciskania
stawu palcami drugiej r ki. W stawie kolanowym mo na atwo stwierdzi
balotowanie rzepki. Ostatecznym argumentem diagnostycznym jest naucie jamy stawowej i upuszczenie p ynu. Nak ucie mo e wykona jedynie
do wiadczony lekarz, w warunkach absolutnej sterylno ci, aby nie wprowadzi zaka enia do jamy stawowej.
Obrz k trzeba te odr ni od zniekszta cenia staww. Przewlek e
choroby zapalne, zwyrodniaj ce i metaboliczne staww mog prowadzi
do znacznych znieksza ce staww i tkanek mi kkich oko ostawowych.
Stawy powi kszaj si ; wra enie to zwielokrotnia si szczeglnie wtedy,
gdy schorzeniu towarzyszy zanik mi ni, jak to ma miejsce w reumatoidalnym zapaleniu staww i w ci kich postaciach choroby zwyrodnieniowej
staww. Zniekszta cenie stawu r ni si od obrz ku nierwnymi obrysami,
stwierdzanymi palpacyjnie nierwno ciami brzegw staww i nasad
kostnych, trzeszczeniem przy ruchach oraz najcz ciej niebolesnym ograniczeniem ruchomo ci w stawie.
Ograniczenie ruchomo ci w stawach mo e by przemijaj ce lub utrwalone. Ostre procesy zapalne staww zmniejszaj ruchomo z powodu blw,
ktre z regu y nasilaj si przy prbie wykonywania ruchu. Tak jest w
chorobie reumatycznej oraz we wczesnym okresie reumatoidalnego
zapalenia staww. Ograniczenie ruchomo ci mo e zreszt by zwi zane nie
z chorob stawu, lecz tkanek otaczaj cych lub mi ni. Taki mechanizm ma
ograniczenie ruchomo ci w zespole bolesnego barku, w kr czu barku oraz
w postrzale. W wymienionych schorzeniach po ust pieniu blw stawy
staj si w pe ni ruchome.
Zniekszta cenia staww, zarwno pochodzenia zapalnego, jak i zwyrodniaj cego, ograniczaj ruchomo staww na skutek zniekszta ce nasad
kostnych, zniszczenia powierzchni chrzestnych, zgrubienia torebki stawowej i skrcenia wiezade . Ograniczenie ruchomo ci ma wi c charakter
mechaniczny. Istotnym czynnikiem ograniczaj cym ruchomo staww s
zwichni cia urazowe lub b ce nast pstwem zniekszta ce stawowych.
Typowe dla reumatoidalnego zapalenia staww s mnogie podwichni cia
staww paliczkowo- rdr cznych i mi dzypaliczkowych r k i stp.
190
Zarwno zmiany zapalne, jak i zwyrodniaj ce mog prowadzi do

ca kowitego zaro ni cia jamy stawowej i zupe nego zesztywnienia stawu.
Urazowe zapalenia du ych staww, zw aszcza z krwiakiem rdstawowym
lub z wysi kiem ropnym, cz sto s przyczyn ca kowitego zesztywnienia
stawu. Procesy zwyrodniaj ce, zw aszcza w stawach biodrowych, mog
tak e prowadzi do zupe nego unieruchomienia stawu, a nawet zaro ni cia
szpary stawowej. Wbrew pozorom zaro ni cia staww prowadz do
mniejszego kalectwa ni przykurcze, poniewa najcz ciej unieruchamiaj
ko czyn w po eniu w ciwym dla jej czynno ci (wyprostne usztywnienie stawu kolanowego, zgi ciowe usztywnienie stawu okciowego).
Niekiedy usztywnienie stawu nastr cza k opoty lecznicze. Zgi ciowe
usztywnienie staww biodrowych mo e by powa
przeszkod w wykonywaniu zabiegw piel gnacyjnych, np. podmywania sromu, cewnikowania p cherza moczowego.
Szczegln postaci zesztywnienia wielu staww jest zesztywniaj ce
zapalenie staww kr gos upa. W tych przypadkach dochodzi do ca kowitego unieruchomienia kr gos upa z powodu zmian w wi zad ach oraz
w stawach mi dzykr gowych. W najci szych postaciach tej choroby
proces zesztywniaj cy przechodzi tak e na stawy ko czyn i mo e doprowadzi do unieruchomienia wszystkich staww.
W obserwacji piel gniarskiej poszczeglne choroby narz du ruchu
wymagaj zwrcenia uwagi na swoiste problemy. W gor czce reumatycznej
spraw najistotniejsz jest obserwacja szybko ci rozwijania si procesu
zapalnego w stawach i w narz dzie kr enia. Pami taj c, e proces
reumatyczny uszkadza w wi kszym stopniu serce ni stawy, trzeba pilnie
obserwowa objawy, ktre mog wskazywa na tocz cy si proces zapalny
w sercu. Piel gniarka musi przede wszystkim zwrci uwag na temperatur cia a, cz sto t tna i oddechw. Przyspieszenie t tna, mimo
spadku gor czki, mo e by objawem ostrego zapalenia mi nia sercowego.
Podobne znaczenie ma pojawienie si zaburze rytmu w postaci skurczw
dodatkowych lub krtkotrwa ych napadw cz stoskurczu. Ocen u atwia
badanie EKG. Pojawienie si przy pieszonego oddechu w okresie spadku
gor czki mo e wskazywa na lewokomorow niewydolno kr enia.
Prawdopodobie stwo, e diagnoza jest s uszna, b dzie wi ksze, gdy
piel gniarka zaobserwuje wyst powanie tachykardii, przyspieszenia oddechu, dyskretnej sinicy i spadku ci nienia t tniczego.
Trzeba pami ta , e ka de nasilenie dolegliwo ci stawowych zwi ksza
stopie bezradno ci chorego, a tym samym jest wskazaniem do otoczenia
191
chorego troskliwsz i wszechstronniejsz opiek . Piel gniarka powinna

stara si obiektywnie oceni przyczyn zwi kszenia si bezradno ci.
Znaczniejsze ble r k utrudniaj samodzielne jedzenie i porann toalet .
Ale zaniedbania higieniczne mog te wynika z psychicznej prostracji
pacjenta, a jedzenie mo e chory zostawia dlatego, e mu po prostu nie
smakuje. Podobnie ma si sprawa z wychodzeniem z
ka. Chory dot d
chodz cy, mo e przesta wstawa z ka z powodu nasilenia si blw, ale
tak e z powodu przeniesienia na inn sal , zmiany wysoko ci
ka,
zgubienia rannych pantofli lub jako protest przeciw niedostatecznej, jego
zdaniem, opiece szpitalnej. Tote zmian stopnia zdolno ci przemieszczania si i poruszania pacjenta trzeba ocenia ostro nie, na podstawie
kilkudniowych, dyskretnych obserwacji zachowania si pacjenta.
Przy okazji robienia toalety porannej i prze cie ania
ka naj atwiej
zaobserwowa zmiany ruchomo ci pacjenta. Sposb siadania na
ku,
zdejmowania i zak adania koszuli, trzymania ki i podnoszenia jej do ust
sprawniejsze czy bardziej nieporadne wykonywanie tych czynno ci jest
miar cofania si lub post pu zmian stawowych.
Problemem wymagaj cym bacznej obserwacji w wielu chorobach narz du ruchu, a przede wszystkim w reumatoidalnym zapaleniu staww, jest
pojawienie si przykurczw, zw aszcza w ko czynach dolnych. Przykurcze
zwi zane z sam istot zmian reumatoidalnych, ale przyczynia si do
nich niew ciwa pozycja chorego w
ku, tzn. przygi cie ko czyn.
Przykurcze utrwalaj staw w przymusowym ustawieniu, najcz ciej niekorzystnym z punktu widzenia funkcji ko czyny. Typowym przyk adem jest
zgi ciowy przykurcz w stawie kolanowym utrudniaj cy albo nawet
uniemo liwiaj cy pos ugiwanie si ko czyn doln . Z tego wzgl du
zapobieganie przykurczom jest jednym z najwa niejszych celw opieki
piel gniarskiej. Tote przy okazji ka dej porannej toalety nale y sprawdzi
zakres ruchw w stawach kolanowych i skokowych, obserwowa u enie
ko czyn w
ku oraz w czasie stawiania na nogi. Wczesne zwrcenie
uwagi na tendencj do przykurczw pozwala rozpocz w ciw profilaktyk i leczenie.
Analiza dokumentw
Z karty gor czkowej i indywidualnej karty zlece piel gniarka uzyskuje
informacje dotycz ce rozpoznania klinicznego, przebiegu choroby oraz
aktualnego leczenia.
192
Analiza danych z karty gor czkowej wi e si g wnie z ocen dynamiki

procesu chorobowego w stawach i uk adzie kr enia. Poniewa proces
reumatyczny uszkadza tak e serce, nale y uwa nie obserwowa przebieg
krzywej t tna i temperatury oraz warto ci ci nienia t tniczego. Trzeba
pami ta , e przyspieszenie t tna, mimo spadku gor czki, mo e wiadczy
o ostrym zapaleniu mi nia sercowego, za pojawienie si przyspieszonego
oddechu mo e wskazywa na rozwijanie si niewydolno ci lewokomorowej serca.
Indywidualna karta zlece jest dokumentem wi cym si z pe nieniem
przez piel gniark roli instrumentalnej. Znajomo aktualnie stosowanych
lekw jest nieodzowna tak e do pe nego zaspokojenia niektrych potrzeb
chorego, np. stosowanie lekw przeciwblowych w celu opanowania blu,
a tak e do wiczenia ruchomo ci staww u osb z ograniczon ruchomo ci i nasilaj cymi si dolegliwo ciami blowymi podczas wykonywania
wicze korekcyjnych.
W leczeniu chorb narz du ruchu stosuje si niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. Butapirazol) oraz sole z ota, ktre mog mie niekorzystne
dzia ania uboczne: zmniejszenie liczby krwinek bia ych, powstanie skazy
krwotocznej, krwawienie z przewodu pokarmowego, uszkodzenie mi szu
nerkowego. Informacja o stosowaniu tych lekw umo liwia celow i skrupulatn obserwacj chorego oraz w ciwe post powanie w razie wyst pienia wczesnych objaww powik . Znajomo zalece lekarskich
dotycz cych zabiegw diagnostycznych lub leczniczych u atwia te piel gniarce prawid owe pe nienie funkcji ekspresyjnej, np. opanowanie l ku
przed planowanym nak uciem stawu itp.
Wyniki bada laboratoryjnych informuj piel gniark nie tylko o podstawach rozpoznania klinicznego, lecz tak e o wyst powaniu ostrych
powik
(np. zmniejszenie liczby krwinek bia ych), zaostrzeniu procesu
zapalnego (zwi kszenie liczby krwinek bia ych i miana antystreptolizyn,
przysieszone OB).

W procesie piel gnowania chorych ze schorzeniami narz du ruchu
wnym problemem jest najcz ciej zmniejszenie blu, co mo na osi gn
przez zapewnienie choremu wygodnego i prawid owo przygotowanego
ka. W ostrych chorobach staww, np. w gor czce reumatycznej,
193
powinno to by po prostu ko mi kkie, na materacu z mikrogumy, cz sto

prze cie ane. Chory powinien by przykryty ciep ym, ale niezbyt ci kim
kocem. Natomiast w przewlek ych chorobach staww
ko musi by
dostosowane do charakteru schorzenia. W zespo ach blowych
korzeniowych chorego uk ada si na
ku twardym, nie zapadaj cym si .
Zwykle pod materac podk ada si deski lub specjalnie silnie napi siatk .
Podobnie w zesztywniaj cym zapaleniu staww kr gos upa ko powinno
by rwne i do twarde, poniewa le enie w ku mi kkim i zapadaj cym
si usposabia do usztywniania kr gos upa w niekorzystnej pozycji sk onu.
To samo odnosi si do chorych z go cem zwyrodniaj cym kr gos upa i
osteoporoz .
Leczenie farmakologiczne zmierza do usuni cia przyczyn schorzenia, a
tak e do zlikwidowania lub zmniejszenia blw. Najbardziej cierpi z
powodu blw stawowych chorzy z reumatoidalnym zapaleniem staww.
Ble wyst puj w wielu stawach
najcz ciej stawach r k
przy
wykonywaniu codziennych, prostych czynno ci. Mimo to nie wolno
unieruchamia bolesnych staww z powodu blu. Bezruch prowadzi do
zesztywnienia staww i zaniku mi ni. Nale y mobilizowa chorego do
wykonywania jak najwi kszej liczby ruchw i czynno ci zwi zanych z
zaspokajaniem podstawowych potrzeb fizjologicznych oraz do wicze
usprawniaj cych. Wymaga to oczywi cie stosowania rodkw przeciwblowych i przeciwzapalnych. Obok tego nale y agodzi ble metodami
fizykoterapeutycznymi. Taki korzystny wp yw mog mie suche ciep e
ok ady, wykonane np. z waty lub we nianych chust. Korzystny skutek
przeciwblowy wywieraj tak e ok ady parafinowe (je eli istniej wskazania do ich stosowania). Odnosi si to tak e do blw w zespole bolesnego
barku.
Bardzo wa nym problemem w chorobach reumatycznych jest zachowanie ruchomo ci staww. Choroby staww w mniejszym lub wi kszym
stopniu prowadz to trwa ego inwalidztwa. Zadaniem w ciwej piel gnacji jest utrzymanie chorego jak najd ej w stanie pe nej sprawno ci. W
ostrym stanie chory powinien oczywi cie le
w ku. Du e znacznie ma
zapewnienie mu wtedy biernej zmiany pozycji cia a oraz regularne
wykonywanie przez chorego wicze biernych w ku. Nale y d
do jak
najszybszego rozpocz cia wicze czynnych, maj cych na celu wzmocnienie mi ni i zapobieganie przykurczom. Je li nie ma przeciwwskaza
lekarskich chorych nale y ustawia w pozycji pionowej kilka razy dziennie.
Oczywi cie stawianie chorego musi by zabezpieczone przez jedn lub
194
przez dwie piel gniarki. Uruchamianie chorego lub utrzymanie go w stanie

sprawno ci ruchowej, mimo dora nych dolegliwo ci prowokowanych
przez bl, wymaga pe nego zrozumienia i wsp pracy mi dzy pacjentem a
piel gniark . Trzeba wyt umaczy choremu celowo
wykonywania
ruchw i znaczenie profilaktyczne wicze ruchowych.
Stawianie chorego na nogi jest okazj do zwrcenia uwagi na powsta e
przykurcze w stawach kolanowych i biodrowych. Profilaktyka przykurczw musi by rozpocz ta jak najwcze niej. Polega ona na codziennym
wiczeniu ruchw we wszystkich stawach, ustawieniu pionowym chorego,
jego w ciwym u eniu w
ku, aby nie osuwa si on i nie podkurcza
ng. Je li wytwarzaj si przykurcze staww kolanowych, nale y te stawy
kilka razy na dob obci
woreczkami z piaskiem, o masie pozwalaj cej
na utrzymanie wyprostnej pozycji ko czyn dolnych. Przykurcze w innych
stawach mog wymaga zastosowania specjalnych wyci gw ortopedycznych.
Najtrudniejsze i najbardziej k opotliwe jest zapewnienie cho by minimalnych ruchw chorym z zaawansowanym inwalidztwem. Przede wszystkim
nale y zwrci szczegln uwag na u enie chorego w
ku. Powinien
on le
w miar mo liwo ci p asko, ze stopami podpartymi, ale nie
opieraj c na nich masy cia a. W ci gu dnia nale y wielokrotnie zmienia
pozycj chorego, przek ada go na boki, do karmienia i mycia unosi ca y
tu w, a nie tylko g ow .
Niestety, cz sto widzi si chorych ca kowicie bezradnych i niesamodzielnych, u onych w mi kkim, a wi c pozornie wygodnym ku, ktrzy pod
mas cia a obsuwaj si ku do owi, a do opierania si nogami o ram
ka. Taka pozycja powoduje przyginanie ng w stawach kolanowych i
utrwalanie przykurczw. Jednocze nie g owa, odgi ta wysoko u on
poduszk , usztywnia si w tej pozycji. W szpitalach panuje z a tradycja
podwijania wierzchniego koca z podpink pod materac. Jest to podyktowane wzgl dami estetycznymi, jednak powoduje niekorzystne wygi cie
stp w kierunku grzbietowym oraz unieruchomienie ko czyn dolnych w
stawach kolanowych i stawach rdstopia. Je eli nieumiej tnie piel gnowany pacjent b dzie w takich warunkach le
przez kilka tygodni,
utrwali sobie przykurcze i zniekszta cenia, ktre uniemo liwi albo
znacznie utrudni przywrcenie zdolno ci chodzenia.
Piel gnowanie osb ob nie chorych, z rozleg ymi zmianami stawowymi i du ym stopniem inwalidztwa jest atwiejsze, gdy mo na pos ugiwa
si
kami ortopedycznymi. Wprawdzie oddzia y chorb wewn trznych
13*
195
niech tnie wprowadzaj ten sprz t, ale tam gdzie cz sto zdarzaj si chorzy
z zaawansowan chorob reumatoidaln , powinno si mie przynajmniej
jedno takie
ko. Chory na
ku ortopedycznym mo e sam korzysta z
bloczkw i innych urz dze podtrzymuj cych, atwiej przewraca si na
boki i unosi w
ku. W razie potrzeby mo na wykorzysta
ko
ortopedyczne do zamocowania wyci gu lub sprz tu do wicze usprawniaj cych. Stosuje si tak e specjalne
ka umo liwiaj ce piel gnacj
chorych w stanie kra cowo ci kiego inwalidztwa.
Du e znaczenie ma zach canie chorego do wykonywania ruchw nawet
za cen nasilenia dolegliwo ci blowych. Rozwa my t spraw na przyadzie najgro niejszej choroby, mianowicie reumatoidalnego zapalenia
staww. Chory ma ble wielostawowe, sk aniaj ce go do ograniczania
ruchw i pozostawania w
ku. Ograniczenie ruchomo ci usposabia
jednak do osteoporozy, zanikw mi ni oraz przykurczw. Z tego wzgl du
konieczna jest nie tylko troskliwo , ale m dra czujno ze strony
piel gniarki. U pacjentw z przewag zmian zapalnych w stawach r k
trzeba dba o to, aby chory wykonywa jakie czynno ci r kami. Je eli jest
w stanie, powinien je samodzielnie. Mo na mu te czynno ci u atwi
zapewniaj c specjalne sztu ce o d ugich i grubych r koje ciach. Chory z
ograniczon mo liwo ci chodzenia powinien otrzyma sprz t inwalidzki
atwiaj cy poruszanie si po oddziale szpitalnym. Chodzi przede wszystkim o laski inwalidzkie i balkoniki. Wo enie wzkiem powinno by
ograniczone wy cznie do chorych zupe nie niezdolnych do chodzenia lub
do transportu na wi ksz odleg
. Sprz t inwalidzki powinien si
znajdowa na ka dym oddziale internistycznym, ze wzgl du na du liczb
chorych w wieku starszym, a wi c cz sto z upo ledzon sprawno ci
ruchow .
Chory z ograniczeniem ruchomo ci staww lub z silnymi blami
stawowymi najcz ciej nie mo e samodzielnie wykonywa czynno ci
higienicznych. W planach post powania piel gniarskiego nale y wi c
uwzgl dni utrzymywanie odpowiedniego stanu higieny pacjenta. Piel gniarka powinna pomc choremu, ale nie wyr cza go ca kowicie. Konieczno
wykonywania pewnych czynno ci ma bowiem dzia anie usprawniaj ce i
mobilizuj ce chorego do samodzielno ci. Tote np. mycie chorego, ktry
siada w
ku, powinno si odbywa w taki sposb, aby chory, nawet ze
znacznie upo ledzonymi ruchami r k, sam prbowa mydli i sp ukiwa
wod r ce oraz pos ugiwa si r cznikiem. Piel gniarka musi przy tym
wykaza wiele cierpliwo ci, bo takie samodzielne" mycie zabiera du o
196
czasu. To samo odnosi si do toalety g owy. Nale y zach ca do

samodzielnego czesania si , a w razie potrzeby sporz dzi choremu
specjalny grzebie o d ugiej, odpowiednio wygi tej r czce.
Wiele troski nale y po wi ci piel gnowaniu r k, a szczeglnie ng.
Chory ze zniekszta ceniami stawowymi nie mo e samodzielnie obci
paznokci. W reumatoidalnym zapaleniu staww istnieje tendencja do
nadmiernego rogowacenia paznokci, zakrzywiania si i wrastania w s siednie palce, najcz ciej zdeformowane i zwichni te. Zaniedbanie higieny stp
zwi ksza dolegliwo ci, utrudnia za enie obuwia, a tym samym przyczynia si do pog bienia inwalidztwa.
Ob nie chorzy szczeglnie w okresach zaawansowanego zesztywniaj cego zapalenia staww kr gos upa oraz reumatoidalnego zapalenia
staww, musz by myci i k pani w
ku. K piel ca ego cia a i mycie
owy powinny by wykonywane cz sto, przynajmniej dwa razy w tygodniu, poniewa w tych stanach istnieje du a sk onno do ojotoku. Skra
jest stale woskowo t usta, wydziela charakterystyczny, niemi y zapach,
osy s matowe, przet uszczone. K piel powinna dotyczy tak e zewn trznych narz dw p ciowych, szczeglnie u m czyzn, u ktrych zmiany
ojotokowe dotycz w najwi kszym stopniu skry moszny i pachwin.
Sposb wykonywania k pieli w
ku jest podany w podr czniku
piel gniarstwa. Wykonanie tego zabiegu w reumatoidalnym zapaleniu
staww jest trudne ze wzgl du na bolesno i zniekszta cenia wielu staww,
a w zesztywniaj cym zapaleniu staww kr gos upa i staww ko czyn
uci liwe z powodu zupe nego unieruchomienia chorego. Tote zabiegi
higieniczne u osb ob nie chorych i ca kowicie bezradnych musz by
wykonywane przez kilkuosobowe zespo y piel gniarskie.
Nast pnym zadaniem jest zapewnienie w ciwego od ywiania. Wi kszo chorb narz du ruchu nie wymaga specjalnej diety. Jednak w niektrych stanach przestrzeganie w ciwej diety jest istotne. W osteoporozie
po ywienie powinno by bogate w bia ko, urozmaicone, nale y dopilnowa , aby chory otrzymywa i wypija codziennie co najmniej p litra
mleka. Dieta powinna by wzbogacana witaminami i solami wapnia.
Natomiast w dnie moczanowej istnieje bezwzgl dny zakaz spo ywania
pokarmw bogatych w cia a purynowe (w troba, nerki, m ek, czekolada, ro liny str czkowe) oraz alkoholu.
Inn spraw jest forma pokarmw i sposb karmienia chorych. Pacjenci
z zaawansowanymi zmianami wielostawowymi mog mie zniekszta cenia
staww uchwowych, co utrudnia im szerokie otwieranie ust oraz gryzienie
197
pokarmw. Takim chorym trzeba jedzenie drobno pokraja i podawa w

ma ych, osobnych kawa eczkach, czekaj c z nast pnym k sem, a chory
prze uje i po knie poprzedni.
Na marginesie tego tematu zwracamy uwag , e chorym ze zmniejszon
ruchomo ci staww uchwowych powinno si dawa gum do ucia,
poniewa te uj ce ruchy s wiczeniem usprawniaj cym stawy uchwowe.
W rzadkich przypadkach mo e doj do ca kowitego zaro ni cia staww
uchwowych. Chory w ogle nie otwiera ust, musi by karmiony wy cznie
pokarmami p ynnymi i papkowatymi, podawanymi
eczk do przedsionka jamy ustnej, lub przez zg bnik wprowadzony do ust poza z bami. W
szczeglnych przypadkach mo na zdecydowa si na usuni cie dwch
przednich siekaczy, aby stworzy mi dzy z bami szpar pozwalaj
na
podawanie pokarmw.
Problem karmienia czy si ze sprawno ci r k. Jak ju by o wspomniane, nale y d
do tego, aby chory utrzyma zdolno samodzielnego
jedzenia. Osi ga si to przez wytrwa e codzienne wiczenia, przestrzegaj c
zasady, e dopki chory mo e wykonywa cho by niewielkie ruchy w
ko czynach grnych, powinien je samodzielnie. Oczywi cie piel gniarka
przygotowuje ma e k sy jedzenia, ustawia stolik, sadza wygodnie chorego,
a je li trzeba
przytrzymuje talerz, a nawet unosi do ust r
chorego.
Aby u atwi jedzenie, mo na w razie potrzeby pos
si specjalnymi
sztu cami o wyd onych lub odpowiednio zakrzywionych r koje ciach.
Jedynie chorzy z ca kowicie unieruchomionymi stawami musz by
karmieni przez piel gniark .
Nast pnym zagadnieniem jest organizacja wolnego czasu i ycia kulturalnego. Obowi zuj tu zasady podobne do stosowanych w zak adach dla
inwalidw. (Nale y stara si , aby sposb sp dzania wolnego czasu by jak
najbardziej czynny, po czony z ruchem. Siedzenie przed telewizorem nie
jest wi c najlepszym rozwi zaniem. Chorym ma o sprawnym powinno si
organizowa spacery w otoczeniu szpitala, odbywane pod opiek
piel gniarki, oraz proste i nie m cz ce gry ruchowe, prowadzone w sali
gimnastycznej, wietlicy lub na dziedzi cu szpitala. Nale y ich zach ca do
wykonywania robt r cznych, a nawet uczy takiej pracy. Ma ona
znaczenie nie tylko jako rehabilitacja ruchowa, a tak e jako rehabilitacja
psychiczna. W przypadku osb o znacznym stopniu inwalidztwa ten
czynny wypoczynek i zaj cia rekreacyjne nale y czy z nauk wykonywania podstawowych czynno ci yciowych (np. zapinanie guzikw, wk ada198
nie koszuli) oraz pos ugiwania si specjalnymi narz dziami i sprz tem
inwalidzkim.
Doszli my do wa nego problemu przygotowania osb niesprawnych do
wieloletniego inwalidztwa. Wprawdzie istniej specjalne zak ady szkoleniowe dla inwalidw, zajmuj ce si rehabilitacj ogln i nauk zawodu,
jednak ju w okresie pobytu w szpitalu nale y wyrabia w tych chorych
wiar we w asne si y, optymistyczne nastawienie do ycia oraz takie
zainteresowania yciowe, ktre u atwia yby choremu przystosowanie si
do ycia ograniczonego.
Du rol odgrywa w tym rozmowa z piel gniarkami i lekarzem,
omwienie z chorym jego dalszych planw yciowych, zorientowanie si
w jego sytuacji rodzinnej i materialnej. Pacjent z przewlek artropatia
powinien by przed wypisaniem ze szpitala skierowany pod opiek lekarza
reumatologa lub poradni dla inwalidw. Jest to jedno z zada piel gniarki
spo ecznej szpitala.
Nale y tu wspomnie o kontaktach chorego z rodzin . W przypadku
ostrej choroby reumatycznej kontakty z rodzin nie odbiegaj od oglnie
przyj tych. Nale y bezwzgl dnie porozmawia z cz onkami rodziny chorego przewa nie dziecka lub osoby jeszcze bardzo m odej i u wiadomi
o tym, e dolegliwo ci stawowe s w chorobie reumatycznej nic nie
znacz cym epizodem, natomiast powa ne nast pstwa choroby dotycz
serca i mog si ujawni dopiero po latach. W przypadku ci kich chorb
stawowych kontakty z rodzin powinny zmierza nie tylko do samego
widzenia si z chorym, ale tak e do wykorzystania pozytywnego wp ywu
rodziny na postaw yciow pacjenta.
W stosunku do osb ob nie chorych lub ci ko upo ledzonych
ruchowo trzeba trzyma si bezwzgl dnej zasady, e odwiedzaj cy nie
wykonuj przy chorym adnych zabiegw piel gnacyjnych, nawet nie
karmi go. Rodzina zwykle nie zdaje sobie sprawy, jak wa
rol
rehabilitacyjn odgrywa ruch, nawet z koniecznym przezwyci aniem
blu. Dlatego osoby odwiedzaj ce maj tendencj do wyr czania chorego
we wszystkich czynno ciach, co przynosi szkod , a nie po ytek. Na te
tematy powinno si porozmawia z chorym i jego rodzin , traktuj c te
rozmowy jako form o wiaty zdrowotnej. Dobrze jest uzupe ni je
odpowiedni lektur popularno-o wiatow oraz rozmow chorego z pracownikiem socjalnym na temat uprawnie i przepisw dotycz cych
inwalidw. Jest oczywiste, e temat rozmw oraz dobr lektury zale od
rodzaju choroby i jej zaawansowania.
199
Opis przypadku
Przypadek 5
Rencistka 65-letnia zosta a przyj ta do szpitala z powodu nasilaj cych si blw w stawach
ko czyn grnych i dolnych, co w ostatnim czasie uniemo liwia jej wstawanie z ka. Od 15 lat
choruje na przewlek e zapalenie staww i by a nieregularnie leczona w o rodku zdrowia.
Nigdy nie by a na badaniu w poradni reumatologicznej. Od dwch lat z powodu blw i
zniekszta ce ko czyn grnych nie mo e wykonywa ci szych prac domowych. Od 2
miesi cy pojawi y si ble w stawach kolanowych, ktre znacznie ograniczy y zdolno
poruszania si . Od tygodnia chora nie wstwa a z ka.
Pacjentka mieszka na wsi we w asnym jednopoziomowym domu, ca odobow opiek
zapewnia jej crka z rodzin . Warunki mieszkaniowe dobre, mieszkanie s oneczne, ciep e,
skanalizowane.
Na oddziale stwierdzono znacznego stopnia zniekszta cenia palcw rdr cza i staww
nadgarstkowych obu r k, ograniczaj ce chwytno , oraz zniekszta cenia staww stp i
staww kolanowych. Lewe podudzie ustawione w przykurczu, co powoduje skrcenie
ko czyny. OB 84/112, t tno 80/min, temperatura cia a 37,3C.
Diagnoza lekarska: reumatoidalne zapalenie staww.

Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Silne ble w stawach

kolanowych i barkowych.
Zniekszta cenia palcw r k ograniczaj
samodzielno pacjentki.
Zmniejszenie blu.
Pomoc w
przywrceniu aktywno ci dnia
codziennego.
Chor u ono w ku, okryto

ciep ym lekkim kocem. Zachowuje si ostro no , aby gwa townymi ruchami nie powodowa
blu. Podaje si leki przeciwblowe i przeciwzapalne. Na kolana
zastosowano ok ady z ma ci
rozgrzewaj cej.
W pierwszych dniach pobytu
na oddziale chor karmiono, potem zastosowano sztu ce o grubych i d ugich r koje ciach, ktre
atwiaj samodzielne jedzenie.
Do czesania chorej zastosowano
grzebie na d ugim trzonku.
Czynno ci higieniczne przy
chorej wykonuj piel gniarki.
200
Ocena
Bolesno w stawach
zmniejszy a si .
Zastosowany sprz t
atwi chorej samodzielno .
cd. zestaw. 1
Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Chora oty a, poci Zapewnienie Toalet cia a wykonuje si w

si , skra uszcz ca higieny
ku. Po wypr nieniu chor podsi , zaniedbana, o osobistej.
mywa si . W celu zapobiegania
niemi ej woni.
odle ynom plecy i po ladki naciera si spirytusem, pod piersi i
w pachwinach stosuje si zasypk .
Zmiana bielizny osobistej i
po cielowej dwa razy w tygodniu.
Ocena
Skra czysta, elastyczna, bez zapachu.
Samopoczucie chorej lepsze.
Pacjentka czu a si lepiej, dolegliwo ci blowe zmniejszy y si . Ch tnie rozmawia o swoich

problemach. Uwa a, e jest ci arem dla rodziny, poniewa nie mo e pomaga w zaj ciach
domowych. Kontakt z rodzin by utrzymany, crka i najbli sza rodzina interesowa a si
zdrowiem chorej.

Ble w stawach
zmniejszy y si , jednak chora nie mo e
samodzielnie wykonywa wszystkich
czynno ci.
Chora otrzymuje rent II grupy. Nie posiada w domu adnego sprz tu inwalidzkiego.
Poprawa
sprawno ci
ruchowej.
Zapewnienie
pomocy
inwalidzkiej
w domu.
Rozpocz to pionizacj chorej

przy pomocy personelu. Pod kontrol kinezyterapeuty pacjentka
wykonuje wiczenia usprawniace. Wprowadzono stosowanie
ok adw parafinowych na stawy
kolanowe.
Chorej przydzielono lask . Pracownik socjalny przeprowadzi
wywiad rodowiskowy i wystawiono wniosek o przydzielenie
balkonika. Pacjentka ma warunki
domowe dobre. Omwiono z
rodzin zasady opieki domowej.
Osi gni to znaczn

popraw sprawno ci
ruchowej. Chora opuszcza ko.
Chora przygotowana do opuszczenia
szpitala.
201
Chora sprawniejsza ruchowo, ble staww zmniejszy y si . U ywaj c laski spacerowa a po

korytarzu. Czynno ci higieniczne wykonywa a powoli, ale samodzielnie. By a w pogodnym
nastroju. W porozumieniu z rodzin pacjentk przygotowano do wypisania ze szpitala.
Powiadomiono o tym piel gniark rodowiskow . Chorej zalecono dalsze leczenie w poradni
reumatologicznej.
Badania diagnostyczne
W rozpoznawaniu chorb narz du ruchu, oprcz wywiadu i badania
przedmiotowego, istotne znaczenie maj badania laboratoryjne i badania
radiologiczne.
Badania laboratoryjne. Badania laboratoryjne wykonuje si zale nie od
rodzaju choroby, ale jedno z bada ma znaczenie uniwersalne", poniewa
wskazuje na istnienie procesu zapalnego, jest miar jego dynamizmu, a
przy tym jest bardzo atwe do przeprowadzenia we wszystkich warunkach.
Tym badaniem jest szybko opadania krwinek czerwonych, nazywana w
Polsce odczynem Biernackiego (OB). Badanie to jest cz sto przeprowadzane przez piel gniark bezpo rednio na oddziale lub w przychodni
i z tego wzgl du dok adniej opiszemy sposb jego wykonywania. Do
strzykawki pobiera si 0,4 ml 3,8% roztworu cytrynianu sodu, ktry
uzupe nia si do 2 ml krwi yln . Po dok adnym wymieszaniu, tak aby
krew si nie pieni a, nape niamy cytrynianow krwi tzw. rurk Westergrena i ustawiamy j w specjalnym stojaku. Po 1 i po 2 h odczytujemy na
podzia ce poziom, do ktrego opad y erytrocyty. Normy u m czyzn
wynosz : po pierwszej godzinie 1 6, po drugiej godzinie 5 18; u kobiet
odpowiednio: 2 10 i 6 20. Szybko opadania erytrocytw zale y od
wielu czynnikw chemicznych i fizycznych oraz od liczby erytrocytw.
Zmiana sk adu bia ek surowicy, reakcje immunologiczne, st enie fibrynogenu oraz zmniejszenie liczby krwinek czerwonych przyspieszaj
odczyn opadania. Natomiast zwi kszona liczba krwinek czerwonych
(poliglobulia) oraz wzrost lepko ci krwi zwalniaj szybko opadania
krwinek.
Jest to wi c badanie nieswoiste, ale przez swoj prostot powszechnie
stosowane.
W ostrej chorobie reumatycznej odczyn Biernackiego przy piesza si do
warto ci dwucyfrowych, w reumatoidalnym zapaleniu staww jest cz sto
trzycyfrowy. W miar ust powania procesu zapalnego OB zmniejsza si
202
i normalizuje. Ka de zaostrzenie stanu zapalnego przy piesza szybko

opadania krwinek. W chorobie zwyrodnieniowej staww nie ma procesu
zapalnego, tote OB jest prawid owe. Trzeba pami ta , e przyspieszenie
OB spotyka si tak e w stanach zapalnych innych narz dw (np. w
zapaleniu p uc), w uszkodzeniach w troby, w chorobach nowotworowych.
Najwy sze warto ci OB obserwuje si w zespole nerczycowym, ze
wzgl du na znaczn hipoalbuminemi , oraz w nowotworze
szpiczaku
mnogim, z powodu obecno ci w surowicy patologicznego bia ka. W tych
przypadkach odczyn Biernackiego ju po pierwszej godzinie przekracza
100 120.
W diagnostyce chorb reumatoidalnych wykonuje si tak e badania
serologiczne. W chorobie reumatycznej wa ne znaczenie ma badanie miana
antystreptolizyn (ASO). Badanie polega na oznaczeniu aktywno ci przeciwcia skierowanych przeciw streptolizynie O wytwarzanej przez paciorkowce, ktre
jak ju wspomniano
s czynnikiem etiologicznym
choroby reumatycznej. Miano ASO u osb zdrowych nie powinno
przekracza 250 j. Zwi kszone miano ASO stwierdza si w chorobie
reumatycznej oraz w innych chorobach o etiologii paciorkowcowej, np. w
onicy, anginie.
W reumatoidalnym zapaleniu staww wykonuje si testy serologiczne w
celu wykazania obecno ci czynnika reumatoidalnego (RA-factor). Czynnik
RA ma w ciwo ci przeciwcia a i mo e by wykryty za pomoc r nych
odczynw serologicznych. Najcz ciej wykonuje si odczyn WaaleraRosego lub odczyn lateksowy, w ktrym wykorzystuje si precypitacj
sztucznego tworzywa: lateksu op aszczonego ludzk gam-ma-globulin i
aglutynowanego pod wp ywem czynnika reumatoidalnego. Na wszystkie
badania serologiczne krew powinna by pobierana na czczo, w ilo ci 5 ml,
i przechowywana w ch odnym miejscu.
Badania radiologiczne ko ci i staww nie wymagaj specjalnego przygotowania pacjenta. Jedynie przed badaniem rtg l wiowo-krzy owego
odcinka kr gos upa wykonuje si lewatyw oczyszczaj . Trzeba natomiast pami ta , e wykonanie zdj rentgenowskich mo e by m cz ce dla
chorego z ograniczon sprawno ci ruchow . Z tego wzgl du piel gniarka
powinna towarzyszy choremu do pracowni radiologicznej i pomc mu nie
tylko w rozebraniu si , ale i w po eniu na stole rentgenowskim. Je eli
badanie ma trwa d ej nale y pod chorego pod
mi kki i ciep y koc.
Chorzy z silnymi blami powinni przed badaniem radiologicznym otrzyma rodek przeciwblowy.
203
Zabiegi lecznicze
Jednym z istotnych elementw leczenia w chorobach narz du ruchu jest
leczenie uzdrowiskowe. Stwarza ono mo liwo rwnoczesnego stosowania
wielu metod terapeutycznych, wchodz cych w zakres balneoterapii (leczenie k pielami), fizykoterapii (leczenie zabiegami fizycznymi), kinezyterapii
(leczenie ruchem) i klimatoterapii (leczenie wp ywem klimatu). Nie nale y
pomija te roli samego wypoczynku i odpr enia psychicznego.
Wskazaniem do leczenia uzdrowiskowego s choroby narz du ruchu we
wczesnym okresie po uzyskaniu remisji, w celu utrwalenia wynikw
leczenia farmakologicznego, oraz w stanie przewlek ym, a eby zmniejszy
dolegliwo ci i poprawi sprawno ruchow . Leczenie uzdrowiskowe
powinno by jednym z elementw d ugofalowego programu terapeutycznego. Przeciwwskazaniem do leczenia uzdrowiskowego jest okres zaostrzenia choroby, istnienie ognisk zaka enia, powik ania narz dowe, ci ki
stan oglny oraz znaczny stopie niedo stwa. W Polsce znajduje si wiele
uzdrowisk, w ktrych leczone s choroby narz du ruchu, np.: Ciechocinek,
Busko-Zdrj, Cieplice, Inowroc aw, Po czyn i inne.
1. Objawy reumatoidalnego zapalenia staww:

a) sztywno poranna staww,
b) pocz tkowo zmiany stawowe umiejscowione w drobnych stawach r k
i stp,
c) powolny post puj cy przebieg,
d) trwa e zniekszta cenie staww,
e) znaczne przy pieszenie odczynu Biernackiego (OB),
f) dodatnie odczyny serologiczne na obecno czynnika reumatoidalnego
(nie we wszystkich przypadkach).
2. Charakter blu w napadzie dny moczanowej:
a) ostry pocz tek, zwykle w nocy,
b) najcz stsze miejsce wyst powania
w stawie palucha,
c) bl piek cy, pal cy, bardzo dolegliwy,
d) znaczna przeczulica, nadwra liwo i obrz k bolesnego stawu,
e) wyra na poprawa po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych.
204
7. Choroby uk adu kr enia
Anatomia i fizjologia uk adu kr enia

Rol pompy wprawiaj cej krew w ruch pe ni serce. W czasie skurczu
krew jest wyrzucana z komr do t tnic i dzi ki pracy serca osi ga
odpowiednie przy pieszenie oraz ci nienie. Spr ysto cian t tnic u atwia
przesuwanie krwi do naczy w osowatych, w ktrych odbywa si wymiana
zwi zkw chemicznych i gazw pomi dzy krwi a tkankami. Krew z
tkanek i narz dw wraca do serca naczyniami ylnymi.
Serce pracuje miarowo, przy pieszaj c lub zwalniaj c rytm w zale no ci
od potrzeb. Skurcze serca s inicjowane przez w ze zatokowy, w ktrym
powstaj automatyczne bod ce elektryczne, rozchodz ce si na ca e serce
jako fala depolaryzacji. Jeden cykl pracy serca sk ada si ze skurczu
przedsionkw, nast puj cego po nim skurczu komr, a potem rozkurczu
ca ego serca. Pod wp ywem skurczu przedsionkw przez otwarte zastawki
przedsionkowo-komorowe krew z przedsionkw przep ywa do komr,
znajduj cych si w tym okresie w fazie rozkurczu. Potem nast puje skurcz
komr. Pod wp ywem zwi kszaj cego si gwa townie ci nienia rdkomorowego zamykaj si zastawki przedsionkowo-komorowe, uniemo liwiaj c cofanie si krwi z komr do przedsionkw. Jednocze nie otwieraj
si zastawki p ksi ycowate i krew zostaje wyci ni ta z komory lewej do
aorty i z komory prawej do t tnicy p ucnej. Z chwil rozpocz cia si
rozkurczu komr spada ci nienie rdkomorowe, co prowadzi do zamkni cia zastawek p ksi ycowatych i zapobiega cofaniu si krwi z duych t tnic do komr.
Skurcz przedsionkw zapocz tkowuje nowy cykl pracy serca. Mi sie
sercowy jest unaczyniony i od ywiany przez t tnice wie cowe, odchodz ce
205
bezpo rednio od aorty. Krew ylna odp ywa przez y wie cowe do zatoki
ylnej przedsionkw.
Ci nienie panuj ce w uk adzie t tniczym jest wynikiem si y t ocznej serca
oraz oporw obwodowych. U zdrowego doros ego cz owieka ci nienie
tnicze skurczowe wynosi 16,0 18,7 kPa (120 140 mm Hg), a rozkurczowe
9,3 12,0 kPa (70 90 mm Hg). Obni enie ci nienia t tniczego
skurczowego poni ej 10,0 kPa (75 mm Hg) powoduje znaczne upo ledzenie
ukrwienia mzgu i nerek, zaburzaj c ich czynno ci. W uk adzie niskoci nieniowym, ktry obejmuje naczynia w osowate, y, praw komor serca
i kr enie p ucne, panuje ni sze ci nienie i opory naczyniowe s niewielkie.
85% oglnej ilo ci kr cej krwi znajduje si w nie w uk adzie ylnym.
Ilo krwi wyci ni tej z komory do t tnicy w czasie skurczu nosi nazw
obj to ci wyrzutowej. Obj to wyrzutowa pomno ona przez cz sto
tna na 1 minut daje wielko zwan obj to ci minutow serca. Jest to
obj to krwi, jak jedna komora serca przepompowuje w ci gu minuty.
Dostosowanie si serca do aktualnych potrzeb odbywa si na zasadzie
sprz enia zwrotnego przez uk ad nerwowy. Zwi kszenie napi cia uk adu
wsp czulnego (np. w czasie pracy fizycznej) zwi ksza si i cz sto
skurczw serca, co wp ywa na zwi kszenie obj to ci minutowej. Praca
serca wymaga du ego wydatku energetycznego, a wi c i du ego zu ycia
tlenu. Serce i uk ad kr enia maj olbrzymie mo liwo ci regulacyjne. Aby
utrzyma wydolne kr enie, serce dysponuje mo liwo ciami regulowania
cz stotliwo ci i kurczliwo ci, przerostu mi nia oraz zwi kszenia przeywu wie cowego.
Klinika chorb uk adu kr enia

Zapalne choroby serca
Zapalenie wsierdzia (endocarditis)
Zapalenie wsierdzia najcz ciej ma etiologi reumatyczn , tote nieco
szczeg w nale y po wi ci chorobie reumatycznej.
Do powstania choroby reumatycznej konieczne jest wsp istnienie
zaka enia paciorkowcowego z silnym odczynem obronnym ze strony
organizmu. Tote choroba reumatyczna dotyczy najcz ciej zdrowych
dot d osb m odych (wiek m odzie czy i wiek redni), natomiast rzadko
wyst puje u ma ych dzieci i osb starszych, u ktrych zdolno ci organizmu

do produkcji przeciwcia i obronne s os abione. Pierwotn przyczyn ,
uruchamiaj
reakcje immunologiczne, jest zaka enie odogniskowe paciorkowcem hemolizuj cym. Ogniskiem zaka enia mo e by przewlek e
zapalenie migda kw podniebiennych, prchnica z bw lub inne ogniska
zapalne. Bakterie wydostaj ce si z ogniska uszkadzaj tkank
czn ,
ktrej struktury staj si dla ustroju antygenem. Przeciw nim powstaj w
organizmie przeciwcia a, ktre uszkadzaj r ne narz dy, g wnie stawy i
serce. Ponadto przeciwcia a wytwarzane przeciw antygenom paciorkowca
daj reakcj krzy ow z antygenami rdb onka naczyniowego, co t umaczy szczegln sk onno do wyst powania zmian zapalnych w b onie
wewn trznej serca i naczy krwiono nych. Wyodr bnia si r ne postacie
kliniczne choroby reumatycznej: a) zapalenie staww z gor czk , b) posta
sercow , c) posta grypow , d) posta p ucn z zaj ciem op ucnej, e) posta
brzuszn , f) pl sa wice. Ka dy rzut choroby reumatycznej mo e przebiega
z zaj ciem innych narz dw. Najcz ciej ostry rzut choroby reumatycznej
objawia si wzrostem temperatury cia a, obrz kami i bolesno ci staww.
Objawy stawowe w chorobie reumatycznej zosta y szerzej opisane w rozdziale po wi conym chorobom narz du ruchu.
Niemal zawsze zmianom stawowym towarzyszy reumatyczne zapalenie
wsierdzia. Zapalenie reumatyczne staww cofa si zupe nie, natomiast
zmiany w sercu mog doprowadzi do trwa ych uszkodze wsierdzia i
mi nia sercowego. Tote s usznie mwi si , e go ciec stawowy li e
stawy, a k sa serce". Proces chorobowy toczy si w obr bie zastawek serca
i najcz ciej umiejscawia si na zastawce dwudzielnej. Na brzegach p atkw
zastawek odk adaj si p ytki krwi i w knik. Wytwarza si ziarnina
zapalna pod postaci wyro li brodawkowatych. Dlatego reumatyczne
zapalenie wsierdzia okre la si mianem brodawkowatego. Reumatyczne
zapalenie wsierdzia prawie nigdy nie objawia si nagle. Najpierw wyst puj
stany podgor czkowe, os abienie i atwe m czenie si , przyspieszenie
czynno ci serca. Pojawia si te cichy szmer, ktry mo na stwierdzi przy
os uchiwaniu serca. W miar jak zmiany zapalne na zastawkach w kniej
i bliznowaciej , szmer staje si coraz g niejszy. Jest to spowodowane
zniekszta ceniem zastawek, ktre staj si niedomykalne lub si zw aj .
Mwimy wtedy, e wytworzy a si zastawkowa wada serca. Wczesne
leczenie choroby reumatycznej i usuni cie ognisk zaka enia zapobiegaj
powstaniu wady serca. Jednak e 30 40% wszystkich reumatycznych
zapale wsierdzia ko czy si powstaniem wady serca.
207
Rzadsz postaci jest bakteryjne zapalenie wsierdzia, w ktrym bakterie

osiedlaj si bezpo rednio na zastawkach serca i wywo uj proces zapalny
z owrzodzeniami na brzegach zastawek (st d nazwa: zapalenie wrzodziej ce wsierdzia). Zapalenie toczy si najcz ciej na zastawkach uprzednio
zmienionych, np. po reumatycznym zapaleniu wsierdzia, w przebiegu
zaka enia po ogowego, zapalenia szpiku kostnego. Bakteryjne zapalenie
wsierdzia mo e tak e lokalizowa si na wrodzonych wadach serca oraz w
miejscu wszczepienia sztucznej zastawki serca. Sytuacj usposabiaj
jest
zmniejszona odporno ustroju. Z tego wzgl du obserwuje si bakteryjne
zapalenia wsierdzia u noworodkw, alkoholikw, ludzi w zaawansowanej
staro ci i w chorobach wyniszczaj cych.
Bakteryjne zapalenie wsierdzia mo e by wywo ane przez r ne bakterie, najcz ciej przez paciorkowca zieleniej cego. W ostatnich latach
wzrasta liczba zapale wsierdzia wywo anych paciorkowcem ka owym.
Niektrzy autorzy wi
to zjawisko z cz stym stosowaniem antybiotykw, ktre niszcz c sta flor bakteryjn przewodu pokarmowego
umo liwiaj przetrwanie paciorkowca ka owego, cz sto opornego na
antybiotyki.
Pierwsze objawy kliniczne maj charakter oglny, nieswoisty. Do
objaww tych nale : atwe m czenie si , utrata masy cia a, brak aknienia,
e samopoczucie, wzmo ona potliwo , stany depresyjne, stany podgor czkowe, czasami poprzedzone dreszczami i blami mi niowymi,
niekiedy wysoka gor czka o torze septycznym. Badaniem przedmiotowym
stwierdza si objawy wady serca. W wi kszo ci przypadkw pojawia si
niewydolno kr enia. Do cz stych nast pstw bakteryjnego zapalenia
wsierdzia nale powik ania zatorowe (np. zatory w nerkach, ledzionie)
oraz niedokrwisto i skaza krwotoczna.
Badaniem najistotniejszym w diagnostyce bakteryjnego zapalenia wsierdzia jest posiew krwi. Uzyskanie hodowli bakterii z posiewu krwi
potwierdza rozpoznanie.
Leczenia zapalenia wsierdzia zale y od jego etiologii. W reumatycznym
zapaleniu wsierdzia leczenie jest podobne jak w ostrym rzucie choroby
reumatycznej: polega na stosowaniu penicyliny, preparatw zawieraj cych
salicyl (np. Asprocol) lub innych niesteroidowych lekw przeciwzapalnych
(np. Metindol), a w przypadkach o ci kim przebiegu podawanie kortykosteroidw (Hydrokortison, Encorton). Penicylin stosuje si w dawce
900000 j. do 1 800000 j. na dob przez kilka tygodni, a potem przechodzi
si na stosowanie Debecyliny, tj. penicyliny o przed onym dzia aniu,
208
podawanej raz na dwa tygodnie. Preparaty salicylowe stosuje si w ostrym

okresie choroby, w sposb opisany w rozdziale na temat chorb narz du
ruchu.
Leczenie bakteryjnego zapalenia wsierdzia polega na stosowaniu bardzo
du ych dawek antybiotykw. Najlepiej, je eli mo na zastosowa antybiotyk celowany, po uzyskaniu dodatniego posiewu bakterii z krwi i
okre leniu ich wra liwo ci na antybiotyki. Najcz ciej stosuje si Penicyli, w bardzo du ej dawce, dochodz cej do 20 min j. na dob . Mo na tak e
kojarzy ze sob kilka antybiotykw, stosownie do okre lonej wra liwo ci
bakterii. Mimo intensywnego leczenia rokowanie jest niepomy lne. miertelno si ga 50% i jest spowodowana ci kim przebiegiem zapalenia
wsierdzia, bakteriemi , zatorami, powik aniami neurologicznymi oraz
niewydolno ci kr enia.
Zapalenie mi nia sercowego {myocarditi )
Ostre zapalenie mi nia sercowego mo e mie etiologi go cow

(reumatyczn ), bakteryjn , wirusow lub toksyczn . Zapalenie mi nia
sercowego jest jednym z objaww choroby reumatycznej. Przed odkryciem
antybiotykw cz st przyczyn zapalenia mi nia sercowego by y choroby
wieku dzieci cego: p onica i b onica. Obecnie medycyna potrafi zwalcza te
choroby^Zapalenia o etiologii wirusowej mog wyst powa np. w przebiegu grypy. Zapalenia toksyczne s rzadkie, np. w nast pstwie ostrego
zatrucia niektrymi zwi zkami chemicznymi.
Obraz kliniczny zapalenia mi nia sercowego jest jednakowy, niezale ny
od rodzaju czynnika etiologicznego. G wnymi objawami ostrego zapalenia mi nia serca s : przy pieszenie czynno ci serca, atwe m czenie si ,
duszno , ko atanie serca oraz niekiedy ble w okolicy serca. Mo e
wyst pi gor czka, a jej wysoko zale y od etiologii procesu zapalnego.
Skra staje si bladoszara, niekiedy wilgotna. Si a mi nia sercowego
abnie, zmniejsza si rzut skurczowy, w konsekwencji obni a si ci nienie
tnicze. Serce poszerza si na skutek zwiotczenia. Do cz sto nad sercem
yszalny jest rytm cwa owy. Mog te wyst pi zaburzenia rytmu serca,
najcz ciej pod postaci pobudze przedwczesnych lub niemiarowo ci
zupe nej. Cz sto nast pstwem zapalenia mi nia serca jest ostra lub
przewlek a niewydolno kr enia.
Badania dodatkowe, ktre potwierdzaj rozpoznanie ostrego zapalenia
mi nia serca, to przy pieszenie OB, w chorobie reumatycznej zwi kszenie
209
miana antystreptolizyn i bia ka C reaktywnego, w zapaleniach toksycznych

zwi kszenie aktywno ci transaminazy asparaginianowej (AspAT,
GOT) i alaninowej (AlAT, GPT) oraz innych enzymw. Mog wyst pi
tak e patologiczne zmiany elektrokardiograficzne.
Leczenie zapalenia mi nia sercowego zale y od przyczyny choroby. W
zapaleniu bakteryjnym stosuje si leczenie przyczynowe odpowiednim
antybiotykiem oraz lekami przeciwzapalnymi. Reumatyczne zapalenie
mi nia sercowego leczy si tak jak ostry rzut choroby reumatycznej.
Zawsze chorego nale y unieruchomi w
ku, zapewni mu spokj
psychiczny i fizyczny, podawa diet atwo strawn , bogat w witaminy C
i K i ograniczy nieco sl.
W szczeglnie ci kich postaciach zapalenia mi nia sercowego podaje
si hormony kory nadnerczy: Encorton jest podawany doustnie w ostrym
okresie choroby, w dawce 30 40 mg dziennie, mo na te stosowa
Hydrocortison we wstrzykni ciach. Niepo danym skutkiem tych lekw
jest ich wp yw hormonalny, przejawiaj cy si zaokr gleniem twarzy (tzw.
twarz ksi ycowata), tr dzikiem, rozst pami skrnymi oraz zwi kszeniem
st enia glukozy we krwi. Objawy te pojawiaj si po kilku tygodniach
stosowania hormonw kory nadnerczy i zwykle ust puj po przerwaniu
leczenia kortykoidami. Inne leki, np. nasercowe, przeciwblowe, uspokajaj ce, s stosowane w zale no ci od wskaza .
Zapalenie osierdzia (pericarditi )
Zapalenie osierdzia mo e mie r

etiologi , najcz ciej gru licz ,
rzadziej reumatyczn , bakteryjn , toksyczn (np. w przebiegu mocznicy),
nowotworow , a nawet pourazow . W worku osierdziowym powstaje
wysi k w knikowo-surowiczy, ropny lub krwotoczny.
Jednym z g wnych objaww zapalenia osierdzia jest bl w okolicy
serca, niekiedy promieniuj cy do lewego barku, do opatki lub nadbrzusza,
sta y, nasilaj cy si przy oddychaniu, kaszlu i ruchach. W okresie
gromadzenia si wysi ku pojawia si duszno , oddech staje si p ytki i
przyspieszony, chory przyjmuje pozycj siedz , pochylon do przodu.
Znamiennym objawem jest szmer tarcia osierdzia, s yszalny w okolicy
mostka. Zwi kszenie wymiarw serca, stwierdzane opukiwaniem i badaniem radiologicznym, wiadczy o obecno ci wysi ku w osierdziu. Charakterystyczny jest kszta t serca w badaniu radiologicznym: trapezowaty ze
zmniejszon amplitud t tnienia. Swoisty jest tak e obraz EKG. Znacz210
nym u atwieniem rozpoznania jest badanie echokardiograficzne (ultrasonokardiografia), ktre mo e wykaza obecno nawet niewielkiego
wysi ku oraz zgrubienie osierdzia.
W przypadku szybkiego narastania ilo ci p ynu w worku osierdziowym
mog wyst pi objawy tamponady serca, czyli ucisku p ynu na serce, z
upo ledzeniem nap ywu krwi do przedsionkw i komr. Trzy najbardziej
charakterystyczne objawy tamponady serca to: spadek ci nienia t tniczego,
niewyczuwalne uderzenie koniuszkowe serca oraz podwy szenie ci nienia
ylnego, przejawiaj ce si wybitnym poszerzeniem
szyjnych.
Tamponada serca jest stanem zagra aj cym yciu i wymaga szybkiej
interwencji lekarskiej, polegaj cej na nak uciu worka osierdziowego i
upu cie p ynu.
Leczenie zapalenia osierdzia w wi kszo ci przypadkw ogranicza si do
stosowania salicylanw (np. Polopiryny) lub innych lekw przeciwzapalnych. W przypadkach o burzliwym przebiegu stosujemy hormony kory
nadnerczy (Encorton, Hydrocortison) i antybiotyki. Gdy w worku osierdziowym zbierze si du o p ynu lub wyst pi objawy tamponady serca,
wykonuje si nak ucie worka osierdziowego. Piel gniarka przygotowuje
taki zestaw narz dzi jak do nak ucia op ucnej.
Nabyte wady serca {yitia cordis aquisita)

Zapalenie wsierdzia cz sto pozostawia trwa e uszkodzenie wsierdzia
zastawkowego. Taki stan okre lamy mianem nabytej wady serca (tab. 7.1).
Tabela 7.1
Nabyte wady serca
(vitia cordis o uisita)
zw enie
(stenosis)
niedomykalno
(insufficientia)
a) zw enie uj cia mitralnego = zw enie lewego uj cia ylnego (stenosis mitralis, stenosis
venosi sinistri)
a) niedomykalno zastawki dwudzielnej (insufficientia valvulae mitralis) ostii
b) zw enie uj cia aorty = zw enie lewego

uj cia t tniczego (stenosis ostii arteriosi sinistri)
b) niedomykalno zastawki aorty (insufficientia valvulae aortae)
Najcz ciej jest uszkodzona zastawka dwudzielna, czyli mitralna, rzadziej

zastawka aorty. Zmiany polegaj na zw eniu lub niedomykalno ci
aparatu zastawkowego. Objawy chorobowe s r ne i zale od umiejscowienia wady. R nicujemy wady zastawkowe na podstawie: badania
fizykalnego (charakterystyczne zmiany os uchowe), obrazu radiologicznego, badania EKG i ultrasonokardiogramu.
Zw enie lewego uj cia ylnego (zw enie uj cia
mitralnego, stenoza mitralna
stenosis
ostii venosi sinistri, stenosis mitralis)
Wada ta powstaje najcz ciej w nast pstwie reumatycznego zapalenia

wsierdzia, na skutek zlepiania si p atkw zastawek, odk adania na nich
knika i tworzenia si skrzeplin. Wada rozwija si stopniowo w ci gu
kilku lat, z wolna nasilaj c si . Z tego powodu objawy chorobowe
ujawniaj si niekiedy dopiero po kilku latach od zapalenia wsierdzia.
Stenoza mitralna nale y do najcz stszych nabytych wad serca, znacznie
cz ciej wyst puje u m odych kobiet ni u m czyzn. Pierwsze objawy
chorobowe ujawniaj si niekiedy w zwi zku z ci
i porodem.
W warunkach prawid owych uj cie ylne ma powierzchni ok. 6 cm2.
Zw enie uj cia ylnego mo e by bardzo znaczne, tak e jego powierzchnia mo e by mniejsza ni 1 cm2. Stwarza to przeszkod w odp ywie krwi
z lewego przedsionka do komory. Nast puje zaleganie krwi w lewym
przedsionku, ktry przerasta, a nast pnie si rozszerza. Podnosi si
ci nienie w t tnicy p ucnej, nast pnie przerasta prawa komora serca.
Konsekwencje zw enia uj cia mitralnego s wi c nast puj ce: przerost
przedsionka lewego, zastj krwi w kr eniu p ucnym i przerost komory
prawej. Nadmierny wysi ek lewego przedsionka prowadzi w nast pstwie
do jego rozstrzeni, co powoduje pojawienie si sk onno ci do zaburze
rytmu, takich jak trzepotanie i migotanie przedsionkw. Wzrasta ci nienie
w kr eniu ma ym i pojawia si napadowa duszno nocna pod postaci
obrz kw p uc. W tym okresie cz sto pojawia si krwioplucie, na skutek
du ego przekrwienia p uc. W p niejszym okresie, gdy dosz o ju do
rozstrzeni prawej komory, zastj krwi w p ucach zmniejsza si , natomiast
krew zalega w ach kr enia du ego; powstaj obrz ki i przesi ki do jam
cia a oraz zastoinowe powi kszenie w troby. W okresie zaburze rytmu
cz sto dochodzi do powik
zatorowych, najcz ciej do zatorw mzgowych z objawami neurologicznymi.
212
Rozpoznanie zw enia lewego uj cia ylnego (stenozy mitralnej) jest

najcz ciej do proste. Elementami, na podstawie ktrych dokonuje si
rozpoznania, s : wywiad wskazuj cy na przebyt chorob reumatyczn ,
charakterystyczne silne rumie ce na policzkach, zesp zmian os uchowych charakteryzuj cy si szmerem rozkurczowym oraz g nym k api cym pierwszym tonem na koniuszku serca, zmiana kszta tu serca w obrazie
radiologicznym, objawy elektrokardiograficzne oraz typowy i swoisty
obraz echokardiogramu. Szmery w stenozie mitralnej zmieniaj si w r nych okresach choroby. W miar czasu trwania wady mitralnej zwi ksza
si stopie zw enia i nasilaj si objawy niewydolno ci kr enia, doprowadzaj c do zgonu.
Po wprowadzeniu leczenia operacyjnego tej wady rokowanie jest znacznie pomy lniejsze. Zabieg operacyjny zwany komisurotomi mitraln
polega na przeci ciu wi zade bocznych p atkw zastawki dwudzielnej i
zwi kszeniu przez to powierzchni uj cia mitralnego. Do leczenia operacyjnego winni by kwalifikowani chorzy w odpowiednim okresie. Nie operuje
si stenozy mitralnej w okresie wczesnym, przeciwwskazany jest te zabieg
w okresie czynnego procesu zapalnego we wsierdziu.
W kilka lat po komisurotomii mo e wyst pi ponowne zw enie uj cia
mitralnego ze wskazaniem do powtrzenia zabiegu chirurgicznego w p nym okresie, z utrwalon niewydolno ci kr enia, chorzy nie kwalifikuj
si ju do leczenia operacyjnego. Stosuje si wtedy glikozydy nasercowe i
rodki moczop dne.
Niedomykalno zastawki dwudzielnej
(insufficientia valvulae mitralis)
Wada ta mo e wyst powa samodzielnie, ale cz sto kojarzy si ze

zw eniem lewego uj cia ylnego. Powstaje w nast pstwie zniekszta cenia
atkw zastawki mitralnej i skrcenia strun ci gnistych, cz cych p atki
zastawki z mi niami brodawkowatymi. Zniekszta cone p atki zastawki
dwudzielnej nie stykaj si szczelnie ze sob i nie zamykaj uj cia
przedsionkowo-komorowego w czasie skurczu lewej komory. Krew w
okresie rozkurczu komr swobodnie nap ywa z przedsionkw do komr,
natomiast w okresie skurczu, gdy lewa komora wyciska krew do aorty,
cz
krwi cofa si do lewego przedsionka przez nie domkni te p atki
zastawki mitralnej. Te zaburzenia hemodynamiczne prowadz do przerostu
lewego przedsionka i lewej komory, a p niej tak e prawej komory.
213
Pierwsze objawy kliniczne spowodowane s zastojem krwi w ma ym

kr eniu i polegaj na duszno ci wysi kowej, a nast pnie spoczynkowej.
Poniewa w powi kszonym przedsionku atwo dochodzi do powstawania
skrzeplin, to cz stym powik aniem tej wady s zatory t tnicze, np. t tnic
mzgu. Ko cowym okresem jest ci ka niewydolno kr enia z obrz kami, sinic i zastoinow marsko ci w troby.
Rozpoznanie wady opiera si na podstawie danych z wywiadu mwi cych o przebyciu choroby reumatycznej oraz na podstawie wynikw
badania fizykalnego. Stwierdza si w nim zmian sylwetki serca oraz
charakterstyczny szmer skurczowy na koniuszku serca, spowodowany
cofaniem si krwi z lewej komory do przedsionka w okresie skurczu serca.
Badanie EKG wykazuje przerost lewej komory i lewego przedsionka.
Niedomykalno
zastawki mitralnej mo na wykaza te za pomoc
badania ultrasonokardiograficznego.
Podstawowe leczenie tej wady serca polega na operacyjnym wszczepieniu sztucznej zastawki. Obecnie istniej r ne typy sztucznych zastawek
serca. Wszystkie dzia aj na tej zasadzie, e w okresie skurczu szczelnie
zamykaj uj cie przedsionkowo-komorowe. Niedogodno ci zwi zan z
wszczepieniem sztucznej zastawki jest konieczno sta ego stosowania
lekw przeciwzakrzepowych, poniewa w przeciwnym razie na sztucznej
zastawce powsta yby skrzepy, powoduj ce jej nieszczelno i ewentualne
zatory. Je eli chory znajduje si w okresie zaawansowanej niedomogi
kr enia rezygnujemy z leczenia operacyjnego i ograniczamy si do lekw
nasercowych i moczop dnych.
Zw enie uj cia aorty (zw enie lewego uj cia t tniczego
stenosis ostii arteriosi sinistri)
Zw enie uj cia aorty stanowi l . wszystkich wad reumatycznych serca.

Cz ciej obserwuje si je u m czyzn ni u kobiet. Wielokrotnie stwierdza
si wsp istnienie zw enia uj cia aorty z wad zastawki dwudzielnej.
Zmiany bliznowate po zapaleniu wsierdzia doprowadzaj do zlepiania si
atkw zastawek p ksi ycowatych aorty. Powierzchnia uj cia w warunkach prawid owych wynosi 3 cm2, natomiast w stanie zw enia mo e
zmniejszy si do 0,5 cm2. W miar nasilania si zw enia zwi ksza si
ci nienie skurczowe w komorze lewej, a obni a si w aorcie. Zw enie uj cia
aorty mo e mie tak e etiologi mia ycow . Tak posta obserwuje si
u osb w podesz ym wieku.
214
Objawy kliniczne zw enia uj cia aorty s spowodowane przede wszystkim ma obj to ci wyrzutow serca i niemo no ci jej zwi kszenia w
czasie wysi ku. Dlatego te podczas wysi ku pojawiaj si zawroty g owy,
omdlenia na skutek niedotlenienia mzgu, duszno , a w p niejszym
okresie ble serca o charakterze wie cowym. Badaniem przedmiotowym
stwierdza si charakterystyczny szmer, ktry powstaje w okresie skurczu
komr na skutek wyciskania krwi z komory przez zw one uj cie. Szmer
jest najg niejszy w II mi dzy ebrzu po stronie prawej, przy mostku.
tno jest s abo wyczuwalne, a ci nienie t tnicze niskie, z ma ym gradientem skurczowo-rozkurczowym. Badaniem EKG i rtg stwierdza si przerost
lewej komory serca. Swoisty jest obraz ultrasonokardiograficzny.
Leczenie stenozy uj cia t tniczego mo e by operacyjne lub zachowawcze, zale nie od stanu chorego. Wada ta, mimo e powstaje w m odym
wieku, dopiero po 50 r . powoduje niewydolno kr enia.
Niedomykalno
zastawki aorty {insufficientia valvulae

aortae)
Niedomykalno zastawki aorty jest nabyt wad serca, polegaj

na
zniekszta ceniu p atkw zastawki, ktre w czasie rozkurczu nie zamykaj
uj cia t tniczego, co powoduje cofanie si krwi z aorty do lewej komory.
Nadmierne wype nienie krwi oraz zwi kszenie obj to ci wyrzutowej lewej
komory powoduje jej przerost. Pojawia si wzrost ci nienia skurczowego,
z bardzo charakterystycznym
a do warto ci zerowych
obni eniem
ci nienia rozkurczowego. T tno staje si chybkie i wysokie, poniewa fala
skurczowa w t tnicach szybko si podnosi i opada. Chory odczuwa to jako
przykre t tnienie w g owie i w okolicy serca i t dolegliwo przedstawia
lekarzowi w pierwszym okresie choroby. W czasie os uchiwania serca
stwierdza si charakterystyczny szmer rozkurczowy, d ugi i cichn cy.
Obraz rtg i EKG wskazuje na przerost lewej komory. Ultrasonokardiogram wykazuje podwjne echo nie domkni tych zastawek. Okres prze ycia
od powstania wady jest d ugi, wynosi 20 30 lat. W pierwszym okresie po
powstaniu wady chory, poza niewielkim ograniczeniem wysi kw, nie
wymaga leczenia.
Leczenie chirurgiczne polega na wszczepieniu do pier cienia aortalnego
sztucznej zastawki, wstrzymuj cej wsteczn fal krwi z aorty do komory.
Po wszczepieniu sztucznej zastawki chory musi stale przyjmowa leki
zmniejszaj ce krzepliwo krwi.
215
Tabela 7.2
R nicowanie zastawkowych wad serca na podstawie obserwacji piel gniarskiej
Objaw
Wygl d twarzy
y szyjne
tno
Ci nienie t tnicze
Stenoza
Niedomykal-
Stenoza
Niedomykal-
mitralna
no
aortalna
no
mitralna
aortalna
rumieniec
mitralny
akrocyjanoza
blada
r owa (t tno
niczkowe)
poszerzone
prawid owe
poszerzone
prawid owe
prawid owe
prawid owe
prawid owe
leniwe,
ma e
niskie,
ma a
amplituda
prawid owe
chybkie,
wysokie
podwy szone,
du a
amplituda
Przedstawione nabyte wady serca r ni si objawami i rokowaniem. W

tabeli 7.2 zosta y przedstawione te objawy, ktre s dost pne obserwacji
piel gniarskiej i ktre mog by podstaw orientacyjnego r nicowania
poszczeglnych wad. Cz sto wsp istniej ze sob wady uj cia ylnego i
tniczego, co utrudnia rozpoznanie i leczenie oraz pogarsza rokowanie.
Wady nabyte prawej po owy serca nale do rzadko ci.
Wrodzone wady serca

{yitia cordis congenita)
to anomalie rozwojowe serca, powsta e w okresie ycia p odowego i
polegaj ce na wadliwej budowie serca, objawiaj cej si najcz ciej
nieprawid owo ci po cze mi dzy praw a lew po ow serca. Wrodzone
wady serca s spowodowane zaburzeniami genetycznymi lub chorobami
przebytymi przez matk we wczesnym okresie ci y (np. r yczka). U
dzieci poni ej 5 lat wrodzone wady serca stanowi ok. 20% chorb serca.
Ci kie wady wrodzone powoduj mier w okresie wczesnego dzieci stwa. Tote u osb doros ych wrodzone wady serca spotyka si rzadko.
Stanowi one ok. 0,1% wszystkich chorb serca (tab. 7.3).
Wrodzone wady serca dzielimy na trzy grupy: a) wady bezsinicze, b)
wady z okresow sinic , c) wady ze sta sinic .
216
Tabela 7.3
Wrodzone wady serca
(vitia cordis congenita)
I
wady bezsinicze
a) prawostronne po enie
serca (dextrocardia)
II
III
wady okresowo sinicze
wady ze sta sinic
a) ubytek przegrody mi dzyprzeda) tetralogia Fallota
sionkowej (defectus septi inte(tetralogia Falloratrialis)
ti)
b) zw enie cie ni aorty (ste- b) ubytek przegrody mi dzykomo- b) inne wady sinicze
nosis isthmi aortae)
rowej (defectus septi interventricularis) c) przetrwa y przewd
tniczy Bo-talla (ductus Botalli
persistens)
Wady serca bezsinicze
Do tej grupy nale wszystkie wady wrodzone, w ktrych nie wyst puj
nieprawid owe po czenia mi dzy lew a praw po ow serca. Krew ylna
nie miesza si z krwi t tnicz . Najbardziej niewinn " wad wrodzon jest
prawostronne po enie serca (dextrocardia), skojarzone z odwrotnym
po eniem wszystkich narz dw jamy brzusznej. Wada ta nie powoduje
adnych zaburze hemodynamicznych.
Inn wad bezsinicz jest zw enie cie ni t tnicy g wnej. Aorta jest
zw ona za odej ciem t tnic dog owowych, co powoduje bardzo charakterystyczny zesp objaww. Do grnej cz ci cia a (g owa, ko czyny
grne) dociera nadmierna ilo krwi, dolna cz
cia a jest s abo ukrwiona
i s abo rozwini ta. W ko czynach grnych stwierdza si nadci nienie
tnicze, w ko czynach dolnych
obni one ci nienie.
Wad leczy si operacyjnie.
Wady serca okresowo sinicze
Polegaj one na nieprawid owym po czeniu prawej i lewej po owy

serca. Wskutek r nicy ci nie , mi dzy lew i praw po ow serca, krew
tnicza, czerwona i dobrze utleniona, przecieka przez patologiczne
po czenie z lewej po owy serca do prawej. Nie powoduje to widocznych
zmian w wygl dzie chorego. Jednak w sytuacjach, gdy nagle wzrasta
217
ci nienie w prawej polowie serca (np. przy kaszlu) lub gdy spada ci nienie
w lewej po owie serca (np. w zemdleniu), kierunek przecieku odwraca si i
ciemna, nie utleniona krew ylna z prawego serca przecieka do lewej
po owy serca, zabarwia na siny kolor krew t tnicz i powoduje chwilow
sinic ca ego cia a. Do tej grupy nale trzy wrodzone wady serca:
Ubytek przegrody mi dzykomorowej polega na nieca kowitym wykszta ceniu przegrody mi dzykomorowej, z pozostawieniem po czenia, przez
ktre krew mo e przecieka w czasie skurczu z lewej do prawej komory.
Charakterystycznym objawem jest bardzo g ny szmer skurczowy w dole
mostka, przypominaj cy prac lokomotywy i wyczuwalny nawet po
przy eniu r ki do klatki piersiowej.
Ubytek w przegrodzie miedzy przedsionkowej jest wadliwym po czeniem
mi dzy przedsionkami. Objawy chorobowe s dyskretne, cz sto trudne do
wykrycia.
Przetrwa y przewd t tniczy (Botalla). Przewd t tniczy jest to krtka
tniczka, cz ca w yciu p odowym uk aorty z pniem t tnicy p ucnej. W
momencie urodzenia i pierwszych oddechw dziecka przewd t tniczy
kurczy si i w ci gu kilku dni zarasta. Je li dro no przewodu t tniczego
zostaje zachowana, wytwarza si przeciek z aorty do t tnicy p ucnej,
prowadz cy w nast pstwie do nadci nienia p ucnego i przerostu prawej
komory. Przy badaniu stwierdza si charakterystyczny szmer maszynowy" w okolicy r koje ci mostka. Wszystkie wady grupy okresowo siniczej
leczy si operacyjnie z bardzo dobrym wynikiem.
Wady serca ze sta
sinic
to najcz ciej bardzo z one anomalie rozwojowe, ktrych cech jest

sta e mieszanie si krwi ylnej z krwi t tnicz . Nale do nich m.in.
one wady nazwane tetralogi i trylogi Fallota. W tetralogii Fallota
wsp istniej : zw enie t tnicy p ucnej, ubytek w przegrodzie mi dzykomorowej, odej cie aorty z lewej i z prawej komory (tzw. aorta je dziec)
oraz przerost prawej komory.
Wady sinicze znacznie upo ledzaj rozwj dzieci oraz prowadz najcz ciej do zgonw w dzieci stwie. Dzieci maj sta e sine zabarwienie ca ego
cia a, w czasie kaszlu nasilaj ce si do granatowego. Cz sto obserwuje si
zgrubienia ko cw palcw r k i ng (tzw. palce dobosza ryc. 7.1). Dzieci
atwo m cz si , zapadaj na zaka enia drg oddechowych. Na skutek
przewlek ego niedotlenienia zwi ksza si ponad norm liczba krwinek
218
Ryc. 7.1. Palce dobosza" u chorej z wrodzon sinicz wad serca
czerwonych we krwi obwodowej, osi gaj c warto 6 7 milionw w 1

mm3. Te ci kie wady serca powinny by operowane we wczesnym
dzieci stwie. Operacja najcz ciej nie przywraca ca kowicie prawid owych
stosunkw anatomicznych, jednak przynosi znaczn popraw stanu
kr enia.
Niezapalne choroby serca

Choroba wie cowa (choroba niedokrwienna
coronarius)
morbus
Choroba wie cowa powstaje w wyniku niedokrwienia serca z powodu

zw enia t tnic wie cowych, zaopatruj cych w krew mi sie sercowy.
Przyczyn choroby wie cowej jest mia yca t tnic. W cianie t tnic
wie cowych odk adaj si z ogi cholesterolu, ktre prowadz do zesztywnienia cian, nierwno ci b ony wewn trznej t tnic i tworzenia si skrzeplin
przy ciennych, zw aj cych wiat o t tnic. Mia yc naczy wie cowych
stwierdza si nawet u ludzi m odych, np. u ok. 10% zmar ych w wieku
15 25 lat stwierdzono mia yc naczy wie cowych w badaniach
219
sekcyjnych. Odsetek wyst powania mia ycy naczy wie cowych wzrasta wraz z wiekiem, tak e u ludzi po 70 r . stwierdza siej prawie u 100%
badanych. Odsetek zgonw wywo anych mia yc t tnic wie cowych
zwi ksza si te w rd ludzi w starszym wieku.
Choroba wie cowa wyst puje najcz ciej w pi tej i szstej dekadzie
ycia. Znacznie cz ciej choruj m czy ni. Przypadki niedomogi wie cowej u m odych ludzi, zw aszcza u m odych kobiet, s bardzo rzadkie.
Choroba wie cowa wyst puje do powszechnie, jednak istniej zawody
szczeglnie predysponuj ce, tzn. te, ktre wymagaj wielkich napi
psychicznych i fizycznych (lekarze, in ynierowie, budowniczowie, dyrektorzy). Niekiedy jednak obserwuje si jej wyst powanie u rolnikw,
le nikw, a wi c u osb, ktre pracuj w.,ciszy, spokoju, w kontakcie z
przyrod . Istotn rol w rozwoju choroby wie cowej odgrywa palenie
tytoniu oraz nieprawid owe od ywianie, przekarmianie posi kami bogatymi w t uszcze i s odyczami, a tak e niektre choroby metaboliczne (np.
cukrzyca, oty
).
Wed ug danych Instytutu Kardiologii w Polsce w 1986 r. choroby
narz du kr enia by y przyczyn 51,3% zgonw. Przewa aj ca wi kszo
z nich by a spowodowana chorob niedokrwienn serca i jej powik aniami.
ciwa profilaktyka i systematyczne leczenie mog yby zmniejszy t
liczb miertelnych przypadkw. Prowadzenie o wiaty zdrowotnej na
temat choroby wie cowej oraz mia ycy t tnic jest jednym z wa nych
zada piel gniarek.
Choroba wie cowa ujawnia si wwczas, gdy dop yw krwi do mi nia
sercowego przez naczynia wie cowe jest zbyt ma y w stosunku do
zapotrzebowania. T sytuacj hemodynamiczn nazywamy niewydolno ci wie cow . Przyczyn zwi kszonego zapotrzebowania na tlen przez
mi sie sercowy mo e by wysi ek fizyczny, ale rwnie nadci nienie
tnicze i nadczynno gruczo u tarczowego, cz stoskurcz, choroby gor czkowe, stany napi cia psychicznego itp. Niedostateczne ukrwienie serca
mo e by spowodowane czynno ciowym lub anatomicznym zw eniem
tnic wie cowych.
Podstawowym objawem niewydolno ci wie cowej s napady blowe
awicy piersiowej, zwanej inaczej dusznic bolesn (angina pectoris).
Napad dusznicy bolesnej jest wyrazem niedokrwienia mi nia sercowego.
Ble pojawiaj si w momencie wyst pienia g odu tlenowego, czyli
niedoboru tlenu w stosunku do zapotrzebowania. Bl zaczyna si nagle,
najcz ciej w czasie wysi ku i jest tak silny, e zmusza do przerwania tego
220
wysi ku. Oto przyk ad: chory z niedomog wie cow idzie ulic , przyspiesza kroku i w tym momencie odczuwa silny, rozpieraj cy bl w klatce
piersiowej. Bl zmusza go do zatrzymania si , po kilkudziesi ciu sekundach wypoczynku mija. Chory rusza w dalsz drog , jednak po przej ciu
okre lonego dystansu bl pojawia si ponownie. D ugo drogi, jak chory
mo e przej bez blu, okre lamy mianem dystansu chromania wie cowego.
Przy nasilaniu si niedomogi wie cowej dystans chromania maleje.
Ble wie cowe najcz ciej s umiejscowione za mostkiem, maj charakter d awienia lub pieczenia, s silne, promieniuj do barku lewej r ki,
uchwy, kr gos upa. Cech blu d awicowego jest gwa towny pocz tek,
najcz ciej zwi zany z wysi kiem, krtki czas trwania oraz charakterystyczne promieniowanie. Oprcz wysi ku czynnikiem wyzwalaj cym bl d awicowy mo e by ch d, a szczeglnie zimny wiatr, podniecenie psychiczne
i napi cie emocjonalne oraz du a liczba wypalonych papierosw. W niektrych przypadkach ble wie cowe pojawiaj si w nocy lub po
przebudzeniu.
Rozpoznanie choroby wie cowej opiera si przede wszystkim na danych
z wywiadu. Badaniem przedmiotowym nie stwierdza si adnych charakterystycznych objaww. Badanie EKG wykonane w spoczynku, a czasami
dopiero po wysi ku fizycznym, mo e wykaza objawy niedotlenienia i
potwierdzi rozpoznanie.
W leczeniu choroby wie cowej nale y g wny nacisk po
na
usuni cie czynnikw usposabiaj cych do choroby, a wi c uregulowa tryb
ycia, pracy i wypoczynku, zaleci diet pozbawion sk adnikw mia ycotwrczych: ubogoenergetyczn , z ograniczeniem t uszczw i cukrw
prostych. Bezwzgl dnie nale y zabroni palenia tytoniu. Wskazany jest
ruch i niewielki wysi ek fizyczny, natomiast przeciwwskazane s wysi ki
ci kie i gwa towne.
Lekiem dora nej pomocy, szybko przerywaj cym napad blu jest
nitrogliceryna. Podaje si j podj zykowo w ma ych tabletkach, w dawce
0,5 mg. Dzia a ona rozszerzaj co na naczynia krwiono ne, powoduje
szybkie ust pienie blu wie cowego, ale tak e wywo uje zaczerwienienie
twarzy, ucisk i t tnienie w g owie, niekiedy obni enie ci nienia t tniczego.
Objawy te mijaj po kilku minutach i nie s niebezpieczne. Piel gniarka
mo e bez obawy poda choremu nitrogliceryn . Dzia anie leku trwa ok. 20
min, po tym czasie mo na w razie utrzymywania si blu dawk powtrzy .
Do d ugotrwa ego leczenia stosuje si pochodne nitrogliceryny o przeonym dzia aniu (Sustac, Pentaerythritol, Isosorbidinitrat) i inne leki
221
rozszerzaj ce naczynia, rodki blokuj ce zako czenia adrenergiczne beta

(np. Inderal, Coretal) oraz leki blokuj ce kana wapniowy (Corinfar,
Isoptin). W wybranych przypadkach stosuje si tak e leczenie chirurgiczne, polegaj ce na przywracaniu dro no ci lub dokonaniu plastyki t tnic
wie cowych. Kwalifikacj do tego rodzaju terapii poprzedza si wykonaniem koronarografii, tj. badania radiologicznego zakontrastowanych
naczy wie cowych.
Rokowanie w dusznicy bolesnej zale y od bardzo wielu czynnikw.
Wsp istnienie takich chorb, jak: cukrzyca, oty
i nadci nienie t tnicze, znacznie pogarsza rokowanie. W ok. 10% przypadkw wyst puj
nag e zgony. Istnieje jednak e du a grupa chorych, ktrzy prze ywaj
10 15 lat. Je eli w przebiegu niedomogi wie cowej dojdzie do powik ania
pod postaci zawa u serca, stanowi to bardzo du e pogorszenie rokowania.
Zawa mi nia sercowego (infarctus myocardii)
Zawa mi nia sercowego jest najcz ciej nast pstwem choroby wie cowej. Jest to ograniczona martwica mi nia sercowego, spowodowana
ogniskowym ostrym niedokrwieniem. Najcz stsz przyczyn niedro no ci
naczynia wie cowego jest zw enie mia ycowe lub skrzep zamykaj cy
wiat o t tnicy wie cowej.
Zawa mi nia sercowego wyst puje najcz ciej u m czyzn, szczyt
zachorowa wyst puje u osb w wieku 50 70 lat. Ze wzgl du na uk ad
naczy wie cowych zawa umiejscawia si z regu y w mi niu lewej komory
serca. Choroba mo e wyst pi u osoby dotychczas zdrowej, jako wyraz
ostrej niewydolno ci wie cowej, mo e te zdarzy si choremu z przewlek
niedomog wie cow , u ktrego w ci gu kilku dni stopniowo wzrasta
cz sto i nasilenie blw d awicowych.
Zawa zaczyna si zwykle silnym blem za mostkiem, promieniuj cym
do uchwy, lewej r ki lub lewego barku. Bl zawa owy jest bardzo silny.
Chory okre la go jako rozpieranie klatki piersiowej lub pieczenie. Nie
ust puje on ani po nitroglicerynie, ani po odpoczynku. Blowi cz sto
towarzysz r nie nasilone objawy wstrz su. Zawa ciany tylnej mo e
manifestowa si blem zlokalizowanym w nadbrzuszu, towarzyszy mu
uczucie rozpierania w nadbrzuszu, nudno ci, czasami wymioty. Dlatego
te zawa tylnej ciany serca mo e by mylnie rozpoznawany jako kolka
trobowa, perforowany wrzd
dka lub ostre zapalenie trzustki.
Zdarzaj si tak e zawa y bezbolowe, szczeglnie u osb w podesz ym
222
wieku. We wczesnym okresie zawa u serca, szczeglnie u osb w starszym

wieku lub z zaawansowan mia yc , mog pojawia si objawy neurologiczne pod postaci dezorientacji, niewielkich niedow adw, ktre
przewa nie po kilku dniach od powstania zawa u cofaj si .
W pierwszych godzinach zawa u mi nia sercowego zwi ksza si st enie
glukozy we krwi, pojawiaj si stany podgor czkowe, zwi ksza si liczba
krwinek bia ych we krwi. Badaniem szczeglnie przydatnym do ustalenia
rozpoznania zawa u serca jest oznaczenie w surowicy aktywno ci enzymw
wewn trzkomrkowych. Najcz ciej oznaczane s : aminotransferaza asparaginianowa (AspAT
dawniej GOT), aminotransferaza alaninowa
(A1AT
dawniej GPT), dehydrogenaza mleczanowa (LDH) i kinaza
kreatynowa (CPK). Wzrost aktywno ci enzymw w surowicy krwi u atwia
rozpoznanie zawa u i ocen jego przebiegu.
Najwa niejsz rol w diagnostyce zawa u serca odgrywa badanie elektrokardiograficzne. EKG nie tylko potwierdza istnienie zawa u, ale pozwala
okre li miejsce jego wyst powania, rozleg
i przebieg. Obraz elektrokardiograficzny zawa u serca jest bardzo charakterystyczny i zmienia si w
miar rozwoju choroby (ryc 7.2). W pierwszych godzinach zawa u pojawia
si wysokie ukowate uniesienie odcinka ST(tzw. fala Pardee'go),
nast pnie tworzy si ujemny za amek T, zwrcony ostro zako czonym
Ryc. 7.2. EKG w zawale mi nia sercowego: a

zawa tworz cy si , b zawa wie y, c
dalsza ewolucja wie ego zawa u, d zawa przebyty.
223
wierzcho kiem ku do owi. Wreszcie znika za amek R i powstaje swoisty dla

zawa u ujemny zesp komorowy QS. W dalszym przebiegu w ci gu kilku
dni ust puje fala Pardee'go, w ci gu kilku miesi cy wraca do normy
za amek T. Natomiast zesp QS, jako obraz blizny po zawale, mo e
utrzymywa si przez ca e ycie.
Zawa serca mo e mie przebieg w r nym stopniu ci ki; w du ej mierze
zale y to od pojawienia si powik . Powik ania zawa u serca mo na
podzieli na wczesne i p ne (tab. 7.4). Powik ania wczesne wyst puj w
pierwszych dniach zawa u i cz sto s przyczyn zgonu.
Tabela 7.4 Powik ania
zawa u serca
Powik ania wczesne
Nag y zgon
Wstrz s
Zaburzenia rytmu i przewodnictwa
Ostra niewydolno kr enia
kni cie ciany serca
Powik ania p ne
tniak serca
Przewlek a niewydolno kr enia
Powik ania zatorowo-zakrzepowe
Nag a mier we wczesnym okresie zawa u jest najniepomy lniejszym

zej ciem choroby. mier mo e by spowodowana migotaniem komr,
zatrzymaniem czynno ci serca, wstrz sem lub p kni ciem serca.
Wstrz s pojawia si razem z silnym blem. Ci nienie t tnicze krwi
obni a si , skra staje si blada lub bladoszara, pokryta zimnym, lepkim
potem, tkanki s niedotlenione, pojawia si kwasica metaboliczna. Post powanie we wstrz sie powinno by bardzo aktywne. Chorego nale y
umie ci w sali intensywnego nadzoru w ciszy i spokoju. Personel musi
dzia szybko i sprawnie, ale bez pop ochu. Chory nie powinien widzie
przera onych twarzy personelu, bo l k przed mierci i niepewno nasilaj
wstrz s i bl zawa owy. Leczenie rozpoczynamy od podania silnych lekw
przeciwblowych, tlenu do oddychania oraz od zastosowania do ylnego
przetaczania p ynw krwiozast pczych (np. Dekstran drobnocz steczkowy) i roztworu w glanu. Najskuteczniejszym post powaniem przeciwblowym jest tzw. neuroleptoanalgezja. Podajemy Fentanyl, ktry dzia a
silniej przeciwblowo od dolantyny, i Dihydrobenzperidol, ktry jest
analeptykiem o rodkw oddechowych. Wielko dawki tych lekw jest
224
zr nicowana indywidualnie, uzale niona od stopnia nasilenia blu.

Nast pnie we wlewie kroplowym podajemy Dopamin , w dawce zale nej
od stanu chorego. Dawkowanie Dopaminy musi by bardzo precyzyjne,
regulowane szybko ci wlewu kroplowego. Na og jest to dawka od 10 do
30 mikrogramw na 1 kg masy cia a na 1 minut . Najdok adniej dawkuje
si lek dzi ki zastosowaniu pompy infuzyjnej. W niektrych przypadkach
stosuje si tak e Hydrocortison, podawany do ylnie. Wstrz s jest ci kim i
niebezpiecznym powik aniem zawa u serca i cz sto prowadzi do mierci.
Ostra niewydolno kr enia w zawale serca z regu y dotyczy lewej
komory i objawia si obrz kiem p uc. Pojawia si duszno i szara sinica,
obni a si ci nienie, wyst puje charakterystyczny mi kki kaszel z pienist
r ow plwocin . Pomimo wie ego zawa u chorego nale y posadzi w
wygodnej pozycji p siedz cej, o ile to mo liwe ze spuszczonymi nogami.
Podaje si azotyny (Nitrogliceryna, Sustac), ktre poza dzia aniem na
naczynia wie cowe powoduj tak e rozszerzenie
du ego kr enia i
przez to zmniejszaj nap yw krwi do serca, rodki moczop dne (np.
Furosemid), eufilin oraz do ylnie ma e dawki glikozydw nasercowych
(Strofantyna, Deslanosid). Po dane jest podawanie tlenu do oddychania.
Leczenie w wi kszo ci przypadkw powoduje ust pienie obrz ku p uc,
jednak zdarzaj si przypadki zako czone mierci .
We wczesnym okresie zawa u serca gro ne powik ania stanowi zaburzenia rytmu i przewodnictwa. Najcz stszymi zaburzeniami rytmu w zawale
serca s skurcze dodatkowe komorowe. Je eli pojawiaj si gromadnie, w
postaci salw" skurczw, mog po rednio sta si przyczyn nag ego
zgonu. Innym cz stym zaburzeniem rytmu jest cz stoskurcz napadowy
komorowy. Jednak najgro niejsze dla ycia jest wyst pienie migotania
komr, ktre powoduje mier kliniczn . Mi nie komr dr , nie
spe niaj c funkcji hemodynamicznej, ktra umo liwia aby zachowanie
kr enia. Post powanie lecznicze musi by natychmiastowe i polega na
wykonaniu defibrylacji (p, rozdz. 14). Niebezpiecznym powik aniem
pierwszego okresu zawa u s tak e zaburzenia przewodnictwa wewn trzsercowego. W celu zabezpieczenia chorego przed gro nymi nast pstwami
zaburze przewodnictwa zak ada si do serca elektrody, aby mo na by o w
por rozpocz
elektrostymulacj , czyli pobudzenie serca pr dem
elektrycznym. Wszystkie te metody leczenia zostan omwione w rozdz.
14, po wi conym reanimacji.
W przebiegu zawa u mo e doj do kni cia ciany serca lub ciany
przegrody. kni cie ciany serca powoduje w czasie ka dego skurczu
225
przedostawanie si krwi z komory do worka osierdziowego i prowadzi do

tamponady serca, ko cz cej si zgonem. P kni cie przegrody mi dzykomorowej powoduje gwa towne zaburzenia hemodynamiczne, spowodowane powstaniem przecieku mi dzykomorowego i najcz ciej ko czy si
zgonem.
Do p nych powik
zawa u serca nale : t tniak serca, przewlek a
niewydolno kr enia i powik ania zatorowo-zakrzepowe.
Leczenie zawa u mi nia sercowego jest uzale nione od obrazu klinicznego. We wszystkich przypadkach wie ego zawa u bezwzgl dnie konieczne jest unieruchomienie chorego w
ku. W ostatnich latach okres
unieruchomienia ca kowitego znacznie si skrci . Dawniej przeci tny
okres bezwzgl dnego le enia wynosi ok. 6 tygodni. Obecnie okres
hospitalizacji zawa u niepowik anego wynosi 3 4 tygodnie, a unieruchomienie ca kowite nie przekracza 10 dni. Pod koniec pierwszego tygodnia
chory siada, w drugim tygodniu spuszcza nogi z
ka, a nast pnie
rozpoczyna chodzenie. Okres bezwzgl dnego le enia przed a si w przypadku istnienia powik zawa u.
Zasadnicze znaczenie dla pomy lnego przebiegu leczenia ma umieszczenie chorego ze wie ym zawa em serca na oddziale intensywnej opieki,
z mo liwo ci sta ego nadzoru oraz natychmiastowej interwencji w razie
wyst pienia powik . W okresie utrzymywania si blw podaje si leki
przeciwblowe. Najcz ciej stosowana jest neuroleptoanalgezja (NLA =
fentanyl + dihydrobenzperydol). Leki te mo na podawa w razie bardzo
silnych blw do ylnie lub domi niowo. Z narkotykw najcz ciej stosuje
si dolantyn (Dolantin). Przy s abszych blach wystarcz podstawowe
leki przeciwblowe: nowalgina (Novalgin), pabialgina (Pabialgin).
Drug grup lekw rutynowo stosowanych w zawale serca s rodki
rozszerzaj ce naczynia wie cowe, przede wszystkim azotyny (Nitrogliceryna, Sustac, Isosorbidinitrat), jednak ich rola w leczeniu zawa u serca jest
do w tpliwa.
W ostatnich latach wiele uwagi po wi cano rodkom, ktrych dzia anie
polega oby na zmniejszeniu obszaru martwicy mi nia sercowego. W tym
celu stosuje si kroplowe powolne wlewy nitrogliceryny lub du e dawki
kortykosteroidw. Ocena warto ci takiego leczenia nie jest jednolita.
Tak e stosowanie lekw os abiaj cych krzepliwo krwi, przed kilkunastu
laty rutynowo stosowanych w zawale serca, obecnie jest ograniczone do
szczeglnych przypadkw. W takich razach we wczesnym okresie zawa u
stosuje si do ylnie heparyn (Heparin) w dawce 400 mg na dob ,
podzielon na 4 dawki po 100 mg. W trakcie leczenia heparyn kontroluje

si mocz oraz czas krwawienia i krzepni cia. W razie pojawienia si
powik
krwotocznych nale y podawa siarczan protaminy, ktry wi e
kr
heparyn i przywraca prawid owe krzepni cie krwi. Je eli istniej
wskazania do d ugotrwa ego stosowania lekw os abiaj cych krzepliwo
krwi, w takich przypadkach podaje si doustnie pochodne dwukumarolu
(Syntrom, Syncumar), ktre hamuj produkcj protrom-biny w w trobie i
w ten sposb wp ywaj na uk ad krzepni cia. Leki te, w przeciwie stwie
do heparyny, dzia aj dopiero po paru dniach stosowania, kumuluj si i
utrzymuj swoje dzia anie przez kilka dni po ich odstawieniu. W czasie
leczenia kontroluje si mocz oraz st enie protrom-biny w surowicy. W
razie pojawienia si powik krwotocznych odstawia si lek i podaje du e
dawki witaminy K, aby przerwa dzia anie dwukumarolu.
W ostatnich latach du e znaczenie przywi zuje si do stosowania lekw
zmniejszaj cych agregacj p ytek krwi, a przez to zapobiegaj cych powstawaniu skrzeplin w mia ycowo zmienionych t tnicach wie cowych.
Leki o tym mechanizmie dzia ania (Polopiryna, Metindol, Dipyridamol i
inne) podaje si bez przerwy, przez wiele miesi cy po przebytym zawale
serca, aby zapobiega nawrotom choroby wie cowej.
Nowoczesnym sposobem leczenia, zdobywaj cym coraz wi ksz akceptacj , jest donaczyniowe podawanie wlewek ze streptokinaz , enzymem
rozpuszczaj cym w knik. Wczesne zastosowanie tego leczenia, w pierwszych godzinach zawa u, mo e przywrci dro no naczynia wie cowego,
a w ka dym razie zatrzymuje szerzenie si martwicy i ogranicza przestrze
mi nia sercowego obj tego zawa em.
W leczeniu zawa u serca istotn rol odgrywa kinezyterapia. Ju od
pierwszych dni leczenia zaleca si wykonywanie gimnastyki oddechowej
oraz wykonujemy bierne, a potem czynne ruchy ko czyn. W tych prostych
wiczeniach mo e pomaga pacjentowi piel gniarka. W okresie uruchamiania pacjenta zakres wicze rehabilitacyjnych powinien by zwi kszany
i lepiej, aby by y one wykonywane pod nadzorem fachowego kinezyterapeuty. wiczenia usprawniaj ce chory powinien kontynuowa po wypisaniu ze szpitala.
Po przebytym zawale serca chory mo e na og wykonywa t sam
prac , ktr wykonywa przed chorob , lub mo e by przeniesiony do
pracy l ejszej. W ka dym razie powinien wrci do swojego rodowiska,
staraj c si utrzymywa aktywny tryb ycia.
227
Zwyrodnienie mi nia sercowego {myodegeneratio cordi )
Przewlek e zaburzenia przemiany materii, przewlek e zatrucia, niedotlenienie oraz mia yca prowadz do powstania zmian zwyrodniaj cych
w mi niu sercowym. Oty
powoduje st uszczenie mi nia sercowego.
Nadczynno gruczo u tarczowego prowadzi do zaburze bia kowych, na
skutek toksycznego wp ywu hormonu tarczycy. W niedoczynno ci tarczycy rwnie dochodzi do zwyrodnienia mi nia sercowego na skutek
odk adania si mukopolisacharydw oraz obrz ku luzowatego. Alkoholizm powoduje g bokie zmiany metaboliczne w sercu, okre lane mianem
kardiomiopatii alkoholowej. Niedokrwienie prowadzi do powstania ognisk
zw knienia, a zawa serca pozostawia blizny. U osb starszych mo e
doj do zwyrodnienia amyloidowego (skrobiawicy), polegaj cego na
odk adaniu si w mi niu sercowym substancji zwanej amyloidem. Te
bardzo r ne przyczyny prowadz do podobnych konsekwencji klinicznych.
Nast puje upo ledzenie kurczliwo ci mi nia sercowego, zarwno w fazie
skurczu, jak i rozkurczu serca. Dochodzi do przerostu serca, a nast pnie do
jego rozstrzeni. Pojawiaj si objawy niewydolno ci kr enia.
Zwyrodnienie mi nia sercowego rozpoznaje si na podstawie klinicznych objaww uszkodzenia mi nia sercowego, zmian elektrokardiograficznych, zaburze metabolicznych lub innych wymienionych wy ej
czynnikw etiologicznych. Podobne objawy mog by spowodowane
przewlek ym zapaleniem mi nia sercowego. Cz sto stwierdza si zaburzenia rytmu serca lub zaburzenia przewodnictwa. W leczeniu staramy si
uwzgl dni czynnik etiologiczny. W okresie niewydolno ci kr enia stosuje
si odpowiednie leki nasercowe.
Zaburzenia rytmu i przewodnictwa

W sercu istnieje swoisty uk ad bod coprzewodz cy, ktry umo liwia
szybkie, ale uporz dkowane rozprzestrzenianie si pobudzenia elektrycznego. Uk ad bod coprzewodz cy sk ada si z w a zatokowego, drg
przewodzenia przedsionkowego, w a przedsionkowo-komorowego oraz
czka Hisa, ktry przewodzi bod ce do w kien Purkinjego warstwy
podwsierdziowej obu komr. Zarwno uk ad przewodz cy, jak i mi sie
sercowy maj zdolno samoistnego wytwarzania bod cw elektrycznych
wywo uj cych skurcze serca (tzw. automatyzm serca
ryc. 7.3).
228
Ryc. 7.3. Schemat uk adu bod co-przewodz cego: 1 -- w ze zatokowy, 2

drogi
przewodzenia mi dzyw owego, 3
w ze przedsionkowo-komorowy, 4
p czek przedsionkowo-komorowy (Hisa), 5 lewa odnoga p czka Hisa, 6 prawa odnoga p czka Hisa,
7 w kna Purkinjego.
W stanie prawid owym serce pracuje miarowo, pobudzane rytmem

a zatokowego. W czasie g bokiego wdechu czynno serca przyspiesza si , w wydechu zwalnia. Wiele procesw chorobowych
zarwno
zapalnych, jak i zwyrodnieniowych
mo e doprowadzi do zaburze
rytmu serca. R nicowanie niemiarowo ci jest mo liwe dzi ki os uchiwaniu serca, jednak najbardziej precyzyjn metod okre lania zaburze rytmu
jest badanie EKG. Opis prawid owej krzywej EKG oraz sposb
wykonywania tego badania przedstawiono na ko cu rozdzia u, w cz ci
po wi conej badaniom diagnostycznym.
Zaburzenia rytmu serca
Zaburzenia rytmu dzielimy na 4 podstawowe grupy: niemiarowo ci
ekstrasystoliczne, cz stoskurcze, migotanie i trzepotanie przedsionkw
oraz trzepotanie i migotanie komr (tab. 7.5).
Niemiarowo ci ekstrasystoliczne (skurcze dodatkowe
arrhythmia
extrasystolica). W tej postaci niemiarowo ci wyst puj , pojedynczo lub w
grupach, dodatkowe skurcze serca, powstaj ce w przedsionkach lub
Tabela 7.5 Zaburzenia

rytmu i przewodnictwa
I. Zaburzenia rytmu:
II. Zaburzenia przewodnictwa:
1. Niemiarowo ekstrasystoliczna
(skurcze dodatkowe)
a) nadkomorowe
b) komorowe
2. Cz stoskurcz
a) nadkomorowy
b) komorowy
3. Migotanie i trzepotanie przedsionkw
4. Trzepotanie i migotanie komr
1. Blok przedsionkowo-komorowy
I stopnia (utajony) II
stopnia (cz ciowy) III
stopnia (zupe ny)
2. Bloki odng p czka Hisa
a) blok prawej odnogi
b) blok lewej odnogi
3. Inne zaburzenia przewodnictwa (np. ze
sp s abego w a zatokowego)
w komorach. Stwierdzamy je badaj c t tno lub os uchuj c serce. Podstawow metod diagnostyczn pozwalaj
dok adnie oceni niemiarowo ci ekstrasystoliczne jest badanie EKG. Skurcze dodatkowe nadkomorowe nie zmieniaj wygl du zespo u QRS oraz s poprzedzone
za amkiem P, natomiast skurcze dodatkowe komorowe powoduj poszerzenie i zniekszta cenie zespo u QRS oraz odwrcenie za amkw T(ryc.
7.4). Chorzy najcz ciej przykro odczuwaj te zaburzenia rytmu, skar si
na zamieranie" serca lub uderzenia" serca. Niemiarowo ekstrasystoliczna mo e nie mie adnych z ych nast pstw i utrzymywa si latami.
Je eli jednak skurcze dodatkowe s spowodowane ci kim uszkodzeniem
serca, a zw aszcza gdy wyst puj gromadnie (salwy skurczw dodatkowych), mog prowadzi do gro nych nast pstw, a nawet do nag ych
zgonw.
230
Ryc. 7.4. EKG
skurcze dodatkowe: a
nadkomorowe, b
komorowe.
Leczenie polega na stosowaniu lekw przeciwarytmicznych, do ktrych

nale : chinidyna (Chinidinum), meksyletyna (Mexitil), leki przeciwpadaczkowe (np. Hydantoinal), leki beta-adrenolityczne (np. Propranolol) i
wiele innych. Dawka i wybr leku zale od etiopatologii choroby, rodzaju
skurczw dodatkowych, tolerancji leku oraz innych czynnikw. Leczenie
niemiarowo ci ekstrasystolicznej prowadzi si niekiedy przez wiele
miesi cy, a nawet lat. Leki podaje si doustnie.
Cz stoskurcz napadowy (tachycardia paroxysmalis). Przy pieszenie cz sto ci pracy serca powy ej 160/min nosi nazw cz stoskurczu. Bod ce
szybkiego rytmu powstaj w przedsionku lub w le przedsionko-wokomorowym (cz stoskurcz nadkomorowy) albo w mi niu komr
(cz stoskurcz komorowy). Cz stoskurcz z regu y rozpoczyna si nagle,
trwa od kilku minut do kilku dni i nagle ust puje, st d nazwa napadowy".
Cz stoskurcz nadkomorowy mo e wyst powa nawet u osb zdrowych
pod wp ywem bod cw emocjonalnych, natomiast cz stoskurcz komorowy zawsze jest przejawem uszkodzenia mi nia sercowego w znacznym
stopniu.
Chorzy odczuwaj napad cz stoskurczu jako przykre ko atanie serca,
po czone z uczuciem niepokoju. U osb z organicznym uszkodzeniem
serca w czasie d ej trwaj cego cz stoskurczu mo e wyst pi niewydolno kr enia. Trzeba pami ta , e cz stoskurcz mo e by pierwszym
objawem bezblowego zawa u serca.
Napad cz stoskurczu rozpoznajemy na podstawie danych z wywiadu,
badania t tna lub os uchiwania serca oraz na podstawie badania EKG.
Badanie elektrokardiograficzne pozwala na odr nienie cz stoskurczu
nadkomorowego od komorowego (ryc. 7.5). W cz stoskurczu nadkomorowym obraz EKG wygl da jak szybko po sobie nast puj ca seria skurczw
dodatkowych nadkomorowych. Natomiast w cz stoskurczu komorowym
widzimy szybk seri zniekszta conych zespo w QRS-T o cz sto ci
160 200 na minut . W ka dym przypadku cz stoskurczu nale y wykona
badania EKG w czasie trwania napadu oraz po przywrceniu prawidowego rytmu serca. Napad cz stoskurczu ust puje samoistnie lub pod
wp ywem leczenia.
Cz stoskurcz nadkomorowy mo na prbowa przerwa za pomoc
prostych manipulacji zwalniaj cych czynno serca. Stosuje si do tego
celu nast puj ce zabiegi:
Prba Valsalvy polega na wykonaniu przez chorego szybkiego wydechu
lub kaszlaniu przy zamkni tej g ni (t umiony kaszel). Taki, kilkakrotnie
231
Ryc. 7.5. EKG
szybkie rytmy pozazatokowe: a cz stoskurcz nadkomorowy,

b
cz stoskurcz komorowy.
powtrzony odruch powoduje wzrost ci nienia w klatce piersiowej i mo e

przerwa napad cz stoskurczu. Prba Valsalvy jest bezpieczna, chorzy u
ktrych wyst puje cz stoskurcz nawracaj cy potrafi sami za pomoc tej
prby przerwa jego napad.
Ucisk na zatok szyjn . Uciskamy palcami t tnic szyjn po jednej
stronie (nigdy obustronnie!!!), wykonuj c ruchy masuj ce. Prawid owo
wykonany zabieg mo e doprowadzi do przerwania cz stoskurczu. Obustronny ucisk jest niebezpieczny, poniewa mo e przerwa dop yw krwi do
mzgu i spowodowa utrat przytomno ci lub odruchowe zatrzymanie
serca. Je eli opisane zabiegi nie przerw cz stoskurczu nadkomorowego,
stosuje si leczenie farmakologiczne, polegaj ce na podaniu doustnie lekw
przeciwarytmicznych (chinidyna, ajmalina, leki beta-adrenolityczne).
W cz stoskurczu komorowym leczenie farmakologiczne polega na
do ylnym podaniu lidokainy (Xylocain) w dawce od 100 do 300 mg lub
amidu prokainy (Procainamid). W przypadkach nieskuteczno ci farmakoterapii cz stoskurcz mo na przerwa za pomoc kardiowersji elektrycznej (p. rozdz. 14).
Migotanie przedsionkw (niemiarowosc zupe na jibrillatio atriorum,
arrhythmia completa). W niektrych stanach chorobowych (np. wady
mitralne) przedsionki przestaj kurczy si , a poszczeglne w kna mi niowe wprawiaj si w stan dr enia. Powoduje to zupe nie bez adne
przechodzenie bod cw z przedsionkw do komr, co przejawia si
ca kowicie niemiarow prac komr. St d pochodzi nazwa: niemiarowosc
zupe na. Badaniem stwierdzamy nierwne wype nienie t tna, a cz sto
tak e deficyt t tna, to znaczy, e cz sto t tna jest ni sza ni liczona w tym
samym czasie cz sto pracy serca. Rozpoznanie ustala badanie elektrokardiograficzne (ryc. 7.6). W migotaniu przedsionkw nie wida za amkw
232
Ryc. 7.6. EKG migotanie przedsionkw: brak za amkw P, falisty przebieg linii
izoelektrycznej, ca kowita niemiarowo zespo w komorowych QRS.
P, linia izoelektryczna wykazuje faliste dr enie, zespo y QRS pojawiaj si

ca kowicie niemiarowo, odst py pomi dzy zespo ami QRS s nierwne.
Migotanie przedsionkw mo e by napadowe lub utrwalone. W napadowym migotaniu nale y przywrci miarowy rytm zatokowy za pomoc
lekw przeciwarytmicznych lub kardiowersji elektrycznej. W migotaniu
utrwalonym stosuje si zazwyczaj naparstnic , ktra zapobiega zbytniemu
przy pieszaniu czynno ci komr. Poniewa na cianach migoc cych
przedsionkw wytwarzaj si skrzepliny, mog one si odrywa i w druj c z
pr dem krwi powodowa zatory t tnicze. Najgro niejsze s zatory mzgowe.
Prawdopodobie stwo wyst pienia zatoru mo e by wskazaniem do
stosowania
lekw
przeciwzakrzepowych
(Heparyna,
pochodne
dwukumarolu).
Trzepotanie i migotanie komr to gro ne dla ycia zaburzenia rytmu,
powoduj ce zatrzymanie kr enia. Trzepotanie komr jest skrajnie szybkim
cz stoskurczem komorowym, w ktrym zniekszta cone zespo y QRS
pojawiaj si z cz sto ci powy ej 200/min. Natomiast migotanie komr
jest to stan, w ktrym mi sie komr przestaje si kurczy , a pojedyncze
Ryc. 7.7. EKG: a
trzepotanie komr, b
migotanie komr.
kna mi niowe bez adnie dr . Krzywa EKG staje si zupe nie

bezkszta tna (ryc. 7.7). Migotanie komr powoduje ustanie kr enia krwi,
utrat przytomno ci i mier kliniczn . Jest to najbardziej dramatyczne
zaburzenie rytmu serca. Leczenie polega na wykonaniu elektrycznej
defibrylacji (por. rozdz. 14).
Zaburzenia przewodnictwa serca
Zmiany anatomiczne lub czynno ciowe w uk adzie przewodz cym mog

doprowadzi do upo ledzenia przewodzenia bod cw elektrycznych. Stany te nazywamy blokami serca. Istnieje wiele rodzajw zaburze przewodnictwa.
Omwimy tylko blok ca kowity przedsionkowo-komorowy. Polega on na
zupe nym przerwaniu przewodzenia bod cw mi dzy przedsionkami i komorami. Przedsionki pracuj rytmem zatokowym o cz sto ci ok. 70/min.
Komory pracuj w asnym rytmem, miarowym, ale bardzo wolnym
30 40/min (ryc. 7.8 c). Ta wolna czynno komr powoduje objawy
niedokrwienia mzgu. Nag e wyst pienie bloku przedsionkowo-komorowego zupe nego mo e powodowa chwilow utrat przytomno ci (zesp
Morgagniego-Adamsa-Stokesa, zesp MAS). Utrata przytomno ci jest
krtka, trwa od kilkunastu sekund do kilku minut, mog towarzyszy jej
Ryc. 7.8. EKG rytmy wiod ce: a

rytm zatokowy (dodatnie za amki P poprzedzaj ce
zespo y komorowe QRS), b
rytm w owy (zniekszta cone za amki P le ce w pobli u
zespo u QRS), c rytm komorowy (zespo y komorowe QRS pojawiaj si miarowo w rytmie
wolniejszym i ca kowicie niezale nym od rytmu za amkw P taki stan nazywamy blokiem
przedsionkowo-komorowym ca kowitym).
234
drgawki, ktre w odr nieniu od napadu padaczki nie s poprzedzone

aur ", tj. objawami zapowiadaj cymi napad. Zesp MAS mo e wyst pi
nie tylko z powodu ca kowitego bloku przedsionkowo-komorowego, ale
tak e w napadzie cz stoskurczu komorowego, migotania komr lub
nag ego zatrzymania czynno ci serca. Napad MAS jest stanem gro nym,
mo e doprowadzi do nag ego zgonu. Z tego wzgl du pacjent z blokiem
przedsionkowo-komorowym ca kowitym wymaga nadzoru piel gniarskiego, nie powinien sam chodzi po schodach ani te wykonywa
wi kszych wysi kw fizycznych.
Leczenie polega na wszczepieniu elektronicznego rozrusznika, ktry
pobudza serce do szybszej pracy. Rozrusznik, wielko ci pude ka na
zapa ki, zostaje wszyty pod skr klatki piersiowej i czy si z sercem
metalowymi elektrodami (ryc. 7.9). Piel gnuj c takiego pacjenta nale y
Ryc. 7.9. Rtg klatki piersiowej z widocznym wszczepionym elektronicznym rozrusznikiem
serca.
zwrci uwag , aby zbyt gwa townymi ruchami nie uszkodzi rozrusznika
lub elektrod. Nag a utrata przytomno ci chorego z wszczepionym rozrusznikiem najcz ciej wiadczy o uszkodzeniu aparatu. Pacjent powinien by
natychmiast umieszczony w sali intensywnego nadzoru kardiologicznego,
w celu ustalenia rodzaju zaburze i ewentualnej wymiany rozrusznika.
235
Nadci nienie t tnicze (hypertonia arterialis)

Zgodnie z zaleceniem wiatowej Organizacji Zdrowia przyjmuje si za
grn granic prawid owego ci nienia t tniczego warto 18,7 kPa (140
mm Hg)* ci nienia skurczowego oraz 12,0 kPa (90 mm Hg) ci nienia
rozkurczowego. Natomiast nadci nienie t tnicze rozpoznaje si , gdy
warto ci nienia skurczowego przekracza 21,3 kPa (160 mm Hg) lub gdy
warto ci nienia rozkurczowego przekracza 12,7 kPa (95 mm Hg).
Ci nienie o warto ci mieszcz cej si mi dzy warto ciami normy i granicy
nadci nienia okre la si jako nadci nienie graniczne". Nie wiadczy ono
jeszcze o stanie patologicznym, wymagaj cym leczenia.
Wyr niamy nadci nienie pierwotne, czyli samoiste, ktre stanowi
samodzieln jednostk chorobow , oraz nadci nienie wtrne, czyli objawowe, ktre wyst puje jako objaw lub powik anie innych schorze .
Nadci nienie pierwotne (nadci nienie samoistne,
choroba nadci nieniowa
hypertonia essentia/is,
morbus hypertonicus)
Nadci nieniem pierwotnym nazywamy te postacie nadci nienia t tniczego, w ktrych mo na wykluczy objawowy charakter.
Patogeneza nadci nienia pierwotnego jest z ona. Bezpo redni przyczyn podwy szenia ci nienia jest wzrost oporw stawianych przez
naczynia obwodowe, spowodowany skurczem drobnych t tniczek (prekapilar). Skurcz ten jest wywo any rozregulowaniem wielostopniowego
mechanizmu utrzymuj cego u cz owieka prawid owe ci nienie t tnicze.
Oba czynniki reguluj ce ci nienie, tj. opr obwodowy i praca serca,
uzale nione s od czynno ci o rodkw naczynioruchowych, po onych w
podwzgrzu. Na regulacj ci nienia maj te wp yw czynniki hormonalne.
,f
Na powstanie nadci nienia t tniczego wp ywa te wiele innych czynnikw patogenetycznych. Istnieje niew tpliwie rodzinna sk onno do
nadci nienia, co wiadczy o roli czynnikw genetycznych. Do powstania
* Wprowadzenie nowych jednostek miar w systemie SI sprawia trudno w ich zapami taniu. Dotyczy to m.in. warto ci ci nienia t tniczego, ktre dot d by o mierzone w milimetrach s upa rt ci (mm Hg), obecnie za jest mierzone w kilopaskalach (kPa). Aby u atwi
pomiary, w tab. 7.6. podano zestawienie warto ci ci nienia wyra onego w mm Hg i w kPa.
236
nadci nienia przyczyniaj si te z e warunki ycia, prowadz ce do

zachwiania rwnowagi korowo-podkorowej, np. ci ka, wyczerpuj ca
praca, cz sto powtarzaj ce si stresy psychiczne oraz l k. Ma to szczeglne
znaczenie w ujawnianiu nadci nienia u osb z obci eniem genetycznym.
Istotn rol w powstawaniu nadci nienia przypisuje si nerkom. Niedokrwienie nerek powoduje zwi kszenie wytwarzania reniny, ktra umo liwia przemian angiotensynogenu w angiotensyn I. Ta z kolei, pod
wp ywem dzia ania enzymw, przekszta ca si w angiotensyn II, ktra
podnosi ci nienie t tnicze, a ponadto pobudza kor nadnerczy do zwi kszonego wydzielania aldosteronu. Ostatnio uwa a si , e uk ad reni-naangiotensyna-aldosteron odgrywa zasadnicz rol w interpretowaniu
mechanizmw powstawania nadci nienia.
Tabela 7.6
Zestawienie warto ci ci nienia wyra one w mm Hg i w kPa
mm Hg
kPa
mm Hg
kPa
30
4,0
160
21,3
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
5,3
6,7
8,0
9,3
170
180
190
200
210
220
230
240
250
260
270
280
22,7
24,0
25,3
26,7
28,0
29,3
30,7
32,0
33,3
34,7
36,0
37,3
10,7
12,0
13,3
14,7
16,0
27,3
18,7
20,0
Ze wzgl dw praktycznych chorob nadci nieniow dzieli si na okresy.

Powszechnie jest przyj ty obecnie podzia zaproponowany przez wiatow
Organizacj Zdrowia, okre laj cy stopie zaawansowania choroby i b cy wskazwk do zastosowania w ciwego leczenia. Nadci nienie ma wg
tego podzia u trzy okresy: I okres
nadci nienie chwiejne, II okres
nadci nienie utrwalone bez powik , III okres
nadci nienie
utrwalone z powik aniami.
Leczenie nadci nienia samoistnego polega na unormowaniu trybu ycia,

wprowadzeniu ogranicze dietetycznych oraz zastosowaniu odpowiednich
rodkw farmaceutycznych, zale nie od okresu choroby. Zalecenia dietetyczne dotycz umniejszenia spo ycia chlorku sodu, co u atwia wydalanie
wody i obni a ci nienie. W przypadkach nadmiernej masy cia a nale y
tak e ograniczy energetyczno (kaloryczno ) posi kw. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu jednego lub kilku lekw obni aj cych
ci nienie i zale y od zaawansowania oraz obrazu klinicznego nadci nienia.
Zwykle leczenie rozpoczyna si od rodkw moczop dnych (hydrochlorotiazyd, Tialorid, furosemid) lub blokuj cych zako czenia adrenergiczne
beta (Propranolol, Coretal). W niektrych przypadkach na pocz tku terapii
podaje si leki blokuj ce kana wapniowy (nifedypina, werapamil). W
razie nieskuteczno ci kojarzy si dwa leki ze sob lub dodaje inne leki
obni aj ce ci nienie, np.: Binazin, Haemiton, Prazosin, Aldomet i inne.
Wyniki leczenia zale w du ej mierze od systematyczno ci stosowania
lekw, od zaawansowania choroby oraz od osobniczych cech chorego.
Trzeba w tym miejscu bardzo wyra nie podkre li , e powrt ci nienia
dcTwarto ci prawid owych pod wp ywem leczenia nie upowa nia do
przerwania leczenia, lecz mo e by wskazaniem do obni enia dawek
stosowanych lekw. Bardzo cz sto pacjenci pope niaj ten b d i po
normalizacji ci nienia przerywaj leczenie. Prowadzi to z regu y do
nawrotu nadci nienia, niekiedy z bardzo burzliwymi i niebezpiecznymi
objawami.
Nadci nienie wtrne, czyli objawowe
{hypertonia secundaria)
Jest to nadci nienie pojawiaj ce si w przebiegu r nych chorb o

ustalonej etiologii. Nadci nienie objawowe mo e wyst powa w nast puj cych stanach chorobowych:
1. Nadci nienie nerkowe
a. choroby upo ledzaj ce ukrwienie nerek:
mia yca i zakrzep t tnic nerkowych,
zator t tnic nerkowych,
wady rozwojowe t tnic nerkowych,
guzy nerek;
b. choroby mi szu nerek:
ostre i przewlek e k buszkowe zapalenie nerek,
238
odmiedniczkowe zapalenie nerek,

zesp Kimmelstiela-Wilsona (nefropatia cukrzycowa).
2. Nadci nienie na skutek zaburze hormonalnych
a. choroby kory lub rdzenia nadnerczy,
b. choroby przedniego p ata przysadki z nadczynno ci kortykotropow ,
c. choroby innych gruczo w wydzielania wewn trznego.
3. Nadci nienie w przebiegu zatrucia ci owego.
4. Nadci nienie w nast pstwie zaburze hemodynamicznych, np. w niektrych wadach serca.
Objawy s podobne jak w nadci nieniu samoistnym, zawsze jednak
wsp istniej z objawami choroby podstawowej.
Leczenie powinno dotyczy przede wszystkim choroby podstawowej,
poniewa jej wyleczenie mo e przywrci normalne warto ci ci nienia
tniczego.
Niewydolno
kr
enia (insufficientia circulatoria)
Niewydolno kr enia jest to stan charakteryzuj cy si zmniejszeniem

obj to ci minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania tkankowego
(niewydolno kr enia pochodzenia sercowego) lub zaburzeniem mechanizmw zabezpieczaj cych w ciwy przep yw krwi przez tkanki, zarwno
w naczyniach t tniczych, jak i ylnych (niewydolno kr enia pochodzenia naczyniowego).
Niewydolno
kr
enia pochodzenia sercowego
Do tej postaci niewydolno ci kr enia prowadz r ne choroby uk adu

kr enia, ktre powoduj ostre lub przewlek e os abienie si y skurczu
mi nia sercowego. Zale nie od przyczyn (np. wada serca, zwyrodnienie
mi nia sercowego, choroba niedokrwienna, nadci nienie t tnicze, choroby p uc) dochodzi do os abienia mi nia prawej lub lewej komory serca, co
z kolei prowadzi do zalegania krwi w odpowiednim przedsionku i w ach
kr enia du ego (uk adowego) lub ma ego (p ucnego).
Zanim wyst pi objawy niewydolno ci kr enia, kr enie jest utrzymane w prawid owym stanie przez czynniki kompensacyjne. Pierwszym
mechanizmem reguluj cym jest przerost mi nia sercowego. Wzrost masy
239
mi nia zwi ksza si skurczu i obj to wyrzutow . Przerost serca ma

jednak ograniczone mo liwo ci, poniewa zwi kszeniu masy mi niowej
nie towarzyszy odpowiedni przyrost liczby naczy w osowatych zaopatruj cych w krew mi sie sercowy. Przerost serca wi e si wi c z jego
niedokrwieniem. Niedokrwiony mi sie sercowy, pod wp ywem nadmierego obci enia prac , rozci ga si i s abnie. Zmniejszenie obj to ci
wyrzutowej prowadzi do zmniejszenia obj to ci minutowej serca, co z kolei
uruchamia nast pny mechanizm wyrwnawczy
przyspieszenie rytmu
serca. Zbyt szybka czynno serca prowadzi jednak do skurczw nieefektywnych. Mo na wi c powiedzie , e wszystkie mechanizmy reguluj ce
osi gaj pewien punkt krytyczny, po ktrym obj to wyrzutowa i minutowa zmniejszaj si tak znacznie, e nie zapewniaj wystarczaj cego
ukrwienia tkanek i narz dw. Powstaje zastj krwi w
ach oraz
przekrwienie bierne narz dw i rozwija si pe ny zesp objaww niewydolno ci kr enia. Uszkodzenie serca i reakcje wyrwnawcze zwykle
dotycz jednej po owy serca, a dopiero wtrnie, w pewnym okresie
choroby, dochodzi do zaburze funkcji drugiej po owy serca. Z tego
wzgl du wyodr bnia si niewydolno kr eniow lewokomorow i prawokomorow . Ze wzgl du na tempo rozwoju niewydolno kr enia
podzielona zosta a na ostr i przewlek .
Ostra niewydolno lewokomorow (obrz k p uc
oedema pulmonum).
Obrz k p uc mo e by pochodzenia sercowego lub pozasercowego.
Przyczyn obrz ku p uc mo e by : uszkodzenie mi nia lewej komory,
zw enie lewego uj cia ylnego, nag y wzrost oporw w kr eniu du ym,
uszkodzenie przegrd p cherzykowo-w niczkowych w p ucach oraz
uszkodzenie o rodkowego uk adu nerwowego.
Niezale nie od przyczyny istot obrz ku p uc jest przechodzenie p ynu
obrz kowego z naczy w osowatych do p cherzykw p ucnych. Schorzenie
rozwija si szybko, narasta duszno zmuszaj ca chorego do przybrania
pozycji siedz cej (ortopnoe). Wyst puje niepokj, pojawia si wilgotny,
mi kki" kaszel o charakterystycznym brzmieniu, z odkrztuszaniem
pienistej, r owo podbarwionej wydzieliny. Skra staje si sinoszara,
pokryta zimnym, lepkim potem. Nad p ucami mo na wys ucha rz enia
wilgotne, czynno serca jest przyspieszona. W pierwszym okresie obrz ku
uc, w zale no ci od etiologii, ci nienie t tnicze mo e by podwy szone
lub obni one, w okresie p niejszym zwykle znacznie si obni a. Obrz k
uc jest stanem gro nym, wymaga szybkiego rozpoznania i natychmiastowego rozpocz cia prawid owego leczenia.
240
Post powanie lecznicze rozpoczyna si od u enia chorego wysoko oraz

spuszczenia jego ng, tak aby dop yw krwi ylnej do serca zmniejszy si .
W tym celu mo na te choremu za
opaski uciskowe na uda. Uk ada
si chorego w pobli u otwartego okna, w warunkach szpitalnych podaje si
do oddychania tlen, przepuszczony przez p uczk wodn . Do wody mo na
doda niewielk ilo czystego spirytusu, ktry zmniejsza napi cie powie
rzchniowe wydzieliny i u atwia jej wykrztuszenie. Dalsze post powanie
uzale nione jest od patogenezy obrz ku p uc. W ostrej niewydolno ci lewej
komory serca podaje si do ylnie glikozydy nasercowe o krtkim okresie
utajonego dzia ania (Strophantin, Deslanosidum). Strofantyn podaje si
w typowej dawce 0,25 mg, deslanozyd 0,4 mg, wstrzykuj c do ylnie bardzo
powoli. Je eli obrz k p uc nie ust puje, lekarz mo e po kilkunastu
minutach ponownie poda glikozyd nasercowy. W obrz ku p uc stosuje si
rwnie leki moczop dne (np. furosemid), hamuj ce dzia anie o rod
kowego uk adu nerwowego (np. Fenactil), przeciwblowe (NLA, Dolargan), oraz rozszerzaj ce naczynia, np. teofilin (Euphyllin), azotyny
(Nitroglicerin).
Przewlek a niewydolno lewokomorowa. Przewlek a niewydolno lewej",
komory serca pojawia si w nast pstwie schorze , w ktrych lewa komora
serca jest przeci ona prac przez d szy czas. Do chorb takich nale :
nadci nienie t tnicze, wady zastawek p ksi ycowatych aorty, zw knienie mi nia lewej komory. Przewlek a niewydolno lewokomorowa
objawia si pocz tkowo zadyszk towarzysz
wysi kom, np. w czasie
wchodzenia na schody. Duszno wysi kowa stopniowo nasila si , ograniczaj c sprawno chorego. Przyczyn jej jest zastj krwi ylnej w p ucach,
spowodowany os abieniem mi nia lewej komory. W bardziej zaawansowanym okresie choroby pojawia si rwnie duszno spoczynkowa,
wyst puj ca napadowo, szczeglnie w nocy. Ten typ duszno ci nosi nazw
dychawicy sercowej (asthma cardiale). Chory budzi si z uczuciem l ku
przed mierci , odczuwa duszno , odruchowo przyjmuje pozycj pionow
siada lub wstaje, otwiera okno. Napad dychawicy sercowej mija
samoistnie lub stopniowo nasila si i prowadzi do obrz ku p uc ze
wszystkimi typowymi objawami.
Leczenie przewlek ej niewydolno ci lewokomorowej polega na unikaniu
wysi ku, uregulowaniu trybu ycia oraz d ugotrwa ym stosowaniu glikozydw nasercowych, eufiliny (Euphyllin) i lekw moczop dnych. Rwnocze nie nale y prowadzi leczenie przyczynowe, zale nie od mechanizmu
niewydolno ci kr enia.
241
Ostra niewydolno prawokomorowa. Ostra niewydolno mi nia komory prawej wyst puje rzadko i jest wywo ana chorobami przebiegaj cymi
z nag ym wzrostem ci nienia w kr eniu ma ym. Najcz stsz przyczyn jest
zator t tnicy p ucnej, odma op ucnowa wentylowa, szybkie zwi kszanie si
ilo ci p ynu w jamie op ucnej. Ostra niewydolno prawokomorowa ma
przebieg burzliwy i rozwija si szybko. W przypadku du ego zatoru
ucnego mo e doj do zgonu w ci gu kilku lub kilkunastu minut.
Leczenie musi by szybkie i intensywne. Ma ono na celu przede
wszystkim usuni cie czynnika przeci aj cego praw komor . W zatorze
tnicy p ucnej stosuje si leki rozszerzaj ce naczynia (eufilina, nowokaina)
oraz leki przeciwzakrzepowe (heparyna). W odmie op ucnowej nale y
obni
ci nienie w jamie op ucnej przez za enie drena u ss cego; w
wysi ku op ucnej wykonuje si nak ucie op ucnej i upuszcza si p yn.
Nale y te bezwzgl dnie u atwi przep yw krwi z kr enia ma ego do lewej
komory przez szybkie przetaczanie dekstranu z jednoczesnym stosowaniem glikozydw nasercowych. Ostra niewydolno prawej komory jest
stanem bardzo gro nym i cz sto ko czy si mierci .
Przewlek a niewydolno prawokomorowa (niewydolno zastoinowa).
Przewlek a niewydolno prawokomorowa mo e by spowodowana chorobami, ktre wp ywaj uszkadzaj co na mi sie prawej komory lub
powoduj przeci anie prawej po owy serca nadmiern prac . Do schorze
tych zaliczamy: zwyrodnienie lub przewlek e zapalenie mi nia
sercowego, wady serca wrodzone oraz wady zastawki dwudzielnej, a tak e
przewlek e choroby p uc. W tym ostatnim przypadku rozwija si przewleka niewydolno kr eniowo-oddechowa, ktr nazywamy zespo em p ucno-sercowym (cor pulmonale) (porwnaj rozdz. 8).
Mechanizm powstawania przewlek ej niewydolno ci prawokomorowej
jest z ony. Os abienie mi nia prawej komory prowadzi do zastoju krwi
ylnej w prawym przedsionku, du ych
ach oraz w w trobie. D ugotrwa e przekrwienie w troby wp ywa niekorzystnie na gospodark wodno-elektrolitow , m.in. na skutek zaburze wytwarzania bia ek. Przekrwienie ylne nerek pogarsza filtracj w k buszkach nerkowych oraz
wp ywa na wzmo enie resorpcji zwrotnej sodu w cewkach nerkowych.
Prowadzi to do zatrzymania soli i wody w ustroju.
W pierwszym okresie objawia si to jedynie zwi kszeniem masy cia a, a
nast pnie obrz kami w najni ej po onych cz ciach cia a. U chorych
chodz cych umiejscawiaj si one w okolicy kostek i na podudziach; w
zaawansowanej niewydolno ci kr enia wyst puj w okolicy pasa
242
i wy ej. U chorych le cych obrz ki gromadz si zwykle w okolicy

wiowej i na tylnej powierzchni ud. Mog te tworzy si przesi ki w
jamach cia a: w jamach op ucnej, w jamie brzusznej i w worku
osierdziowym.
Wczesnym objawem przewlek ej niewydolno ci zastoinowej jest powi kszenie si w troby. Zastj w w trobie doprowadza do jej uszkodzenia i
zaburze czynno ci. Zmniejsza si ilo bia ka, a szczeglnie albumin
surowicy, co powoduje nasilenie obrz kw. Przekrwienie dotyczy rwnie
cian
dka i jelit, co mo e powodowa objawy ze strony przewodu
pokarmowego. Innym przejawem przewlek ej niewydolno ci prawokomorowej jest sinica odsiebnych cz ci cia a (acrocyanosis), a wi c palcw r k
i stp, nosa, uszu, warg. Jest ona spowodowana spowolnieniem przep ywu
krwi i zwi kszaniem si ilo ci odtlenionej hemoglobiny. Cz sto pojawiaj
si te zaburzenia rytmu serca, szczeglnie migotanie przedsionkw.
Rozpoznanie zaawansowanej niewydolno ci prawokomorowej jest atwe ze wzgl du na charakterystyczny zesp objaww: obrz ki, powi kszenie w troby, sinica. Natomiast rozpoznanie wczesne w okresie utajonej
niewydolno ci serca nasuwa du e trudno ci i wymaga przeprowadzenia
specjalnych prb czynno ciowych.
Leczenie przewlek ej niewydolno ci prawokomorowej musi by d ugotrwa e i bardzo konsekwentne. Nale y w nim uwzgl dni post powanie
przyczynowe, np. operowa wad mitraln , ktra jest powodem niewydolno ci kr enia, poprawi wydolno oddechow w zespole p ucno-sercowym.
Ze wzgl du na sk onno do obrz kw pierwszoplanowe znaczenie ma
ciwa dieta: atwo przyswajalna, bogatobia kowa, z ograniczeniem soli
kuchennej. W diecie pe nej w ci gu dnia znajduje si ok. 10 g soli. Je eli
potrawy nie b
dosalane, ilo soli w diecie zmniejszy si do 3 6 g. W
posi kach gotowanych w wodzie nie osolonej ilo soli zmniejsza si do
4 g. Ograniczenie soli w diecie u osb z obrz kami powinno by tak
znaczne, aby powodowa wyra ny wzrost ilo ci moczu i cofni cie si
obrz kw. Natomiast nie jest potrzebne ograniczanie wody. Pacjent z
obrz kami pochodzenia kr eniowego mo e wypija do 2 1 p ynw na
dob .
Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu lekw z dwu podstawowych grup: glikozydw nasercowych i lekw moczop dnych.
Glikozydy nasercowe s zwi zkami pochodzenia ro linnego, g wnym
ich rd em jest naparstnica (Digitalis). Wszystkie glikozydy nasercowe
16*
243
charakteryzuj si nie tylko podobie stwem chemicznym, ale i wsplnymi

cechami farmakologicznymi. Glikozydy zwi kszaj si skurczu mi nia
sercowego i pobudliwo serca, spowolniaj rytm serca oraz przewodzenie
przedsionkowo-komorowe. Pod wp ywem glikozydw poprawia si metabolizm mi nia sercowego, nast puje lepsze wykorzystanie energii we
knach mi niowych, zwi ksza si obj to wyrzutowa serca oraz obni a
ci nienie ylne.
Glikozydy nasercowe stosuje si we wszystkich postaciach niewydolnoci kr enia pochodzenia sercowego. Wybr glikozydu zale y od cech
niewydolno ci oraz planowanych efektw leczniczych.
Obecnie najbardziej popularnym glikozydem nasercowym jest digoksyna (Digoxin, amp. 0,5 mg, tabl. 0,25 mg). Wch ania si ona dobrze z
przewodu pokarmowego, mo e wi c by przez d szy czas podawana
doustnie. W sytuacjach nagl cych mo na j tak e poda pozajelitowo we
wstrzykni ciu do ylnym lub wlewie kroplowym. Inne glikozydy maj
obecnie mniejsze zastosowanie: lanatozyd C (Deslanozid), acetylodigitoksyna (Acylanid), a popularna dawniej strofantyna wysz a zupe nie z u ycia.
Glikozydy nasercowe, zw aszcza digoksyna i acetylodigitoksyna, kumuluj si w organizmie i w pe ni dzia aj dopiero po osi gni ciu odpowiedniego st enia w surowicy krwi. Dawkowanie digoksyny polega wi c na
podawaniu w pierwszych dniach leczenia wi kszych dawek (3 razy dziennie
1 tabl.), a nast pnie zmniejszeniu ilo ci leku do tzw. dawki podtrzymuj cej
(np. 1 tabl. na dob ). Decyzj o wielko ci dawki oraz przej ciu z dawek
wi kszych na mniejsze podejmuje si na podstawie oceny stanu klinicznego; wymaga ona odpowiedniego do wiadczenia lekarskiego. Zlecenia
lekarskie w tym zakresie musz by przez piel gniark wype niane bardzo
ci le i dok adnie odnotowywane w kartach: zlece i gor czkowej (ryc.
7.10).
Wszystkie glikozydy, podawane w zbyt wysokich dawkach, powoduj
wyst pienie objaww toksycznych, zwanych objawami przenaparstnicowania (hiperdigitalizacji
tab. 7.7). Poniewa rozpi to mi dzy dawk
terapeutyczn a dawk toksyczn jest bardzo ma a, objawy przenaparstnicowania mog wyst pi nawet w leczeniu pozornie prawid owym.
Najcz stszym przejawem przenaparstnicowania jest nadmierne zwolnienie
czynno ci serca {bradycardid). Poniewa glikozydy podra niaj nerw
dny, wi c z bradykardi mog wyst pi nudno ci, wymioty i biegunka.
Niekiedy chorzy skar si na zaburzenia wzroku, widz wszystko w
kolorze tym albo w drobne niebieskie plamki. Gro niejszymi
244
hart gor czkowa oglna

I. li al
k>
M.
Rozpoznanie. Przewlek a niewydolno
prawokomorowa. Migotanie przedsionkw'.
Ryc. 7.10. Wykres deficytu t tna w niemiarowo ci zupe nej oraz wp ywu leczenia glikozydami naparstnicy.
objawami toksycznymi s zaburzenia rytmu serca pod postaci skurczw

dodatkowych lub cz stoskurczu napadowego. Mo e te wyst pi blok
przedsionkowo-komorowy. W ci kich przypadkach hiperdigitalizacji
mo e doj do migotania komr i nag ego zgonu. W razie podejrzenia
przenaparstnicowania nale y natychmiast przerwa stosowanie glikozydu.
Piel gniarka po zauwa eniu wyst pienia objaww hiperdigitalizacji powinna wstrzyma si z podaniem nast pnej porcji leku i zg osi swoje
spostrze enia lekarzowi, do ktrego nale y podj cie odpowiedniej decyzji.
Na og wystarczy odstawienie glikozydu nasercowego oraz podanie
atropiny (ewentualnie doustnie nalewki Belladonny). W ci kich przypadkach zatrucia naparstnic nale y zastosowa leki antagonistyczne (np. sole
potasu), leki antyarytmiczne lub inne rodki. Trzeba pami ta , e najcz ciej do przenaparstnicowania dochodzi u chorych przyjmuj cych preparaty
doustne w sposb niesystematyczny, bez w ciwej kontroli.
245
Tabela 7.7 Objawy toksyczne przy

leczeniu naparstnic (hiperdigitalizacja)
I. Objawy sercowe:
1. Zwolnienie rytmu zatokowego (bradykardia)
2. Zaburzenia rytmu serca*:
a) skurcze dodatkowe, zw aszcza komorowe
b) cz stoskurcze napadowe
c) migotanie komr
3. Zaburzenia przewodnictwa:
a) blok przedsionkowo-komorowy
b) cz stoskurcz nadkomorowy z blokiem przedsionkowo-komorowym
II. Objawy pozasercowe:
1. Zaburzenia
dkowo-jelitowe (nudno ci, wymioty, biegunki)
2. Zaburzenia widzenia (zm czenie wzroku, nieostre widzenie, obrazy w kolorze tym
lub niebieskim)
3. Zaburzenia o rodkowego uk adu nerwowego (zm czenie, bezsenno , apatia, os abienie mi ni, rzadko halucynacje)
4. Zaburzenia metaboliczne: przerost sutkw u m czyzn (ginekomastia) przy d ugotrwa ym stosowaniu naparstnicy
* Do zaburze rytmu przyczynia si zmniejszenie st enia potasu w surowicy, np. w
nast pstwie stosowania lekw moczop dnych.
Druga grupa lekw powszechnie stosowanych w niewydolno ci kr enia

to leki zwi kszaj ce diurez i usuwaj ce zatrzyman wod z ustroju. Wp yw
moczop dny wywiera grupa lekw zawartych w kawie i herbacie: kofeina,
teofilina, eufilina. Najwa niejsz jednak grup stanowi tzw. saluretyki, tj.
leki wydalaj ce sd, a po rednio dzia aj ce silnie moczop dnie. Nale do
tej grupy leki o r nym punkcie uchwytu farmakodynamicznego i o r nej
budowie chemicznej. Oto nazwy najcz ciej stosowanych preparatw:
Hydrochlorotiazyd, Tialorid, Furosemid, Aldacton. Stosuj c te leki,
podawane najcz ciej doustnie, nale y kontrolowa mas cia a chorego,
ilo moczu oraz st enie potasu i sodu w surowicy. W przypadku
zmniejszenia si zawarto ci potasu w surowicy (norma
5 mmol/1) podaje
si doustnie sole potasu lub przetacza p yny o znacznej zawarto ci potasu.
Badania ostatnich lat wykaza y, e w przewlek ej niewydolno ci kr enia, szczeglnie lewokomorowej, istotne znaczenie terapeutyczne ma
246
podawanie lekw rozszerzaj cych naczynia krwiono ne t tnicze (dihydralazyna, kaptopryl) oraz ylne (azotyny, np. nitrogliceryna). W wielu
przypadkach pozwala to na zrezygnowanie z glikozydw nasercowych.
Niewydolno
kr
enia pochodzenia naczyniowego
Niewydolno
kr enia pochodzenia naczyniowego (obwodowego)
mo na podzieli na dwie postacie, r ni ce si patogenez , obrazem
klinicznym i rokowaniem.
Omdlenie jest to przemijaj ca utrata wiadomo ci, spowodowana niedokrwieniem mzgu wskutek nag ego obni enia ci nienia t tniczego. Najcz ciej przyczyn omdlenia jest zaburzenie regulacji naczynioruchowej,
ktrego przyczyn jest: rozszerzenie naczy , pobudzenie nerwu b dnego,
za ywanie lekw obni aj cych ci nienie itp.
wnymi objawami omdlenia s : krtkotrwa a utrata wiadomo ci,
blado pow ok, niskie, a czasami nieoznaczalne ci nienie t tnicze. W omdleniu spowodowanym rozszerzeniem naczy stwierdza si przyspieszenie
czynno ci serca, w przypadkach pobudzenia nerwu b dnego lub pierwotnych zaburze rytmu czynno serca mo e by zwolniona.
Post powanie lecznicze polega na u eniu chorego poziomo, tylko nogi
powinny by nieco uniesione do gry, oraz zapewnieniu mu swobodnego
dop ywu powietrza. Najcz ciej takie post powanie wystarcza do przywrcenia wiadomo ci. W ci szych przypadkach, okre lanych mianem
zapa ci, spowodowanych np. nadmiern utrat krwi lub p ynw ustrojowych, podaje si do ylnie p yny krwiozast pcze (np. Dextran), aby
zwi kszy ilo krwi kr cej. Stosuje si te leki pobudzaj ce dzia anie
rodka oddechowo-kr eniowego (Cardiamid, Micoren, Carion) oraz
podaje si do oddychania tlen. Po przywrceniu przytomno ci choremu
mo e okaza si , e nale y go dalej leczy w celu usuni cia przyczyny,
ktra spowodowa a omdlenie.
Wstrz s jest zespo em objaww chorobowych spowodowanym nag ym
ograniczeniem dop ywu krwi do tkanek, ktre prowadzi do powstania
powa nych zaburze czynno ciowych oraz anatomicznych w niedokrwionych narz dach. Wstrz s mo e by spowodowany:
1) oligowolemi , czyli zmniejszeniem obj to ci krwi kr cej na skutek
np. krwotoku, odwodnienia;
2) nadmiernym zwi kszeniem obj to ci yska naczyniowego na sku247
tek dzia ania np. toksyn bakteryjnych, mediatorw reakcji alergicznych,

niektrych lekw;
3) niewydolno ci mi nia sercowego, upo ledzaj
w znacznym stopniu kurczliwo i prowadz
do nag ego zmniejszenia obj to ci wyrzutowej lewej komory, np. w nast pstwie zawa u serca, tamponady serca
itp.
wnymi objawami wstrz su s : przy pieszenie czynno ci serca, znaczne obni enie ci nienia t tniczego, s abo wyczuwalne, nitkowate" t tno,
przy pieszenie oddechw, bladoszary kolor skry, ktra w d ej trwaj cym wstrz sie staje si marmurkowata na skutek uwidocznienia si
drobnych
skrnych na tle szarej barwy, a przy tym jest ona zimna i
wilgotna. U chorego we wstrz sie mo na zaobserwowa r nego stopnia
zaburzenia o rodkowego uk adu nerwowego: stany l kowe, dezorientacj ,
senno lub przeciwnie
pobudzenie psychiczne, wreszcie utrat wiadomo ci. Rozwija si kwasica metaboliczna, ktra wraz ze spadkiem ci nienia
prowadzi do znacznych zaburze czynno ci narz dw wewn trznych.
Prawie zawsze dochodzi do ostrej niewydolno ci nerek, przejawiaj cej si
zmniejszeniem lub zatrzymaniem diurezy.
Wstrz s jest bardzo ci kim stanem, w du ym stopniu zagra aj cym
yciu, a rokowanie co do jego wyleczenia nie jest pewne.
Leczenie musi by prowadzone w sposb zdecydowany i konsekwentny.
Polega ono na: zwi kszeniu ilo ci kr cej krwi przez podanie p ynw
krwiozast pczych, wyrwnywaniu kwasicy metabolicznej, stosowaniu
lekw podnosz cych ci nienie t tnicze i zwi kszaj cych si skurczu
mi nia sercowego (np. Dopamina) oraz leczeniu przyczynowym, zale nie
od patogenezy wstrz su. Chory we wstrz sie powinien przebywa na sali
intensywnej opieki i pozostawa pod sta ym nadzorem piel gniarki.
Dodatkowe informacje dotycz ce wstrz su podano przy omawianiu
post powania w zawale mi nia sercowego.
Choroby naczy obwodowych

Mia
yca t tnic (atheromatosis)
Mia yca jest chorob metaboliczn t tnic. Jest to schorzenie, ktrego

cz sto zwi ksza si wraz z wiekiem. Wyst puje na og wcze niej u
czyzn ni u kobiet. Nie nale y jednak procesu mia ycowego
248
uto samia ze starzeniem si ustroju. Spotyka si ludzi w zaawansowanym

wieku, u ktrych nie stwierdza si w ogle objaww tej choroby, i ludzi
stosunkowo m odych z obrazem uoglnionej mia ycy.
Patogeneza mia ycy nie jest w pe ni poznana. Na powstawanie
schorzenia wp ywa wiele czynnikw wewn trznych i zewn trznych. Pierwszoplanow rol odgrywaj zaburzenia gospodarki t uszczowej (m.in.
zwi kszone st enie cholesterolu w surowicy krwi) oraz zaburzenie krzepliwo ci krwi. W ostatnich latach donios ym krokiem w wyja nieniu
patogenezy mia ycy by o odkrycie prostacykliny i tromboksanu (wsp odkrywc by polski uczony Ryszard Gryglewski). S to zwi zki chemiczne
powstaj ce w cianie t tnic i w p ytkach krwi, ktre odgrywaj du rol nie
tylko w powstawaniu zmian mia ycowych, lecz tak e w zapobieganiu
im.
Mia yca polega na powstawaniu ogniskowych zmian anatomicznych
w b onie wewn trznej t tnic. Tworz si przy cienne drobne skrzepi i ny,
pod ktrymi nast puje uszkodzenie rdb onka, rozplem komrek b ony
mi niowej oraz odk adanie si z ogw cholesterolu. B ona wewn trzna
tnic staje si nierwna, przez co trac one spr ysto i twardniej . Aorta
zmieniona mia ycowo rozszerza si i sztywnieje. W mniejszych t tnicach
(np. wie cowych, mzgowych, nerkowych) powstaj ogniskowe zw enia
wiat a, upo ledzaj ce przep yw krwi i usposabiaj ce do tworzenia si
skrzeplin wewn trznaczyniowych. T tnice ko czyn twardniej i wyd aj
si , ich przebieg staje si kr ty. Badaj c t tno piel gniarka atwo mo e
wyczu kr ty przebieg i stwardnienie t tnicy promieniowej u osb z zaawansowan mia yc .
Mia yca t tnic charakteryzuje si wielk r norodno ci objaww
chorobowych. Zale
one od rodzaju zmian mia ycowych, stopnia
zaawansowania tych zmian oraz od tego, w jakim narz dzie wyst puj .
Najcz stsze s zmiany mia ycowe w naczyniach wie cowych serca.
Zosta y one omwione w rozdziale po wi conym chorobie wie cowej.
R norodne objawy mo e wywo mia yca naczy mzgowych: udary
mzgu, uszkodzenia ogniskowe, objawy ot pienia mia ycowego.
Cz st postaci kliniczn jest zw aj ca mia yca t tnic (arteriosclerosis obliterans). Rozwija si ona po 50 r ., znacznie cz ciej u m czyzn
ni u kobiet. Czynnikiem usposabiaj cym do niej jest palenie tytoniu.
Zw aj ca mia yca t tnic dotyczy naczy redniej wielko ci, najcz ciej
wyst puje w t tnicach ko czyn dolnych i powoduje ich zw enie lub nawet
niedro no . Jej charakterystycznym objawem jest tzw. chromanie prze249
stankowe. Polega ono na pojawianiu si w czasie chodzenia blw ydek,

zmuszaj cych chorego do zatrzymania si i ust puj cych po chwili
wypoczynku. Ca kowite zamkni cie wiat a t tnicy mo e doprowadzi do
martwicy (np. poszczeglnych palcw), je eli nie wytworzy si kr enie
oboczne.
Mia yca t tnicy g wnej powoduje poszerzenie aorty i stwardnienie jej
cian, co zwi ksza opr naczyniowy, jaki napotyka krew wyp ywaj ca z
lewej komory serca. Prowadzi to do wzrostu ci nienia skurczowego,
przerostu lewej komory, niekiedy do niedomykalno ci zastawki aorty.
Chory mo e odczuwa ble za mostkiem (aortalgia) przypominaj ce ble
wie cowe. W najci szej postaci mia ycy aorty mo e doj do wytworzenia si t tniaka. Zw aszcza tzw. t tniak rozwarstwiaj cy jest choroo ci kim, dramatycznym przebiegu. Wskutek rozleg ych zmian
mia ycowych nast puje rozwarstwienie b ony wewn trznej aorty, prowadz c do jej niedro no ci lub p kni cia. Pojawiaj si te bardzo silne
ble za mostkiem i w plecach, przypominaj ce bl w zawale mi nia
sercowego oraz zaburzenie dro no ci t tnic odchodz cych od aorty. W
ci gu kilku godzin rozwija si wstrz s prowadz cy do mierci chorego.
Leczenie mia ycy jest bardzo trudne tylko wczesne zmiany mog si
cofa pod wp ywem lekw. Dlatego nale y wcze nie zapobiega powstawaniu schorzenia. Istnieje wiele czynnikw przy pieszaj cych jego
rozwj. Nazywamy je czynnikami zagro enia. S nimi: oty
, cukrzyca,
nadci nienie t tnicze, zwi kszone st enie lipidw w surowicy krwi,
nadmiar pokarmw o zbyt du ej zawarto ci t uszczw, palenie tytoniu,
niekorzystne warunki pracy. Uregulowanie trybu ycia i leczenie wsp istniej cych chorb odgrywa rwnie istotn rol w zapobieganiu mia ycy.
Zalecenia dietetyczne powinny prowadzi przede wszystkim do unormowania masy cia a. Dieta winna by ubogoenergetyczna, ubogot uszczowa i ubogow glowodanowa. Cz
zapotrzebowania na t uszcze nale y
pokrywa olejami ro linnymi, bogatymi w nienasycone kwasy t uszczowe,
a zapotrzebowanie na w glowodany
wielocukrami (m ka, kasza,
ziemniaki), ograniczaj c spo ycie cukrw prostych. Istotne jest prowadzenie ruchliwego i aktywnego trybu ycia, zarwno pod wzgl dem fizycznym,
jak i psychicznym.
Leczenie farmakologiczne mia ycy ma mniejsze znaczenie. Stosuje si
rodki powoduj ce zmniejszenie zawarto ci cholesterolu w surowicy oraz
udro niaj ce naczynia krwiono ne, a tak e witaminy. Leki przeciwmia ycowe nale y stosowa bez przerwy przez wiele miesi cy.
250
Zator t tniczy {embolia arterialis)
Zator t tniczy polega na nag ym zatkaniu t tnicy materia em zatorowym, p yn cym z pr dem krwi. Najcz stszym materia em zatorowym s
skrzepliny krwi, powstaj ce w jamach serca lub w naczyniach ylnych. W
sercu skrzepliny tworz si w takich chorobach, jak: zawa mi nia
sercowego, zapalenie wsierdzia, wady zastawki dwudzielnej, migotanie
przedsionkw. Oderwana skrzeplina p ynie z krwi i, zale nie od wielko ci,
zatyka t tnic o odpowiednio du ym przekroju.
Objawy i nast pstwa zatorw zale od umiejscowienia zaczopowanej
tnicy. Zator t tnicy mzgowej mo e powodowa pora enie po owicze,
zator t tnicy siatkwki
cz ciow lepot chorego oka, a zator t tnicy
nerkowej objawia si krwiomoczem i mo e by przyczyn ostrej niewydolno ci nerek.
Zatory t tnicze cz sto wyst puj w ko czynach. Pojawia si wwczas
silny bl w ko czynie, ktra staje si blada, zimna, a t tno w niej
niewyczuwalne. Niekiedy zaznacza si te ostra granica niedokrwienia.
Zasadniczym sposobem leczenia jest operacyjne usuni cie zatoru z wn trza
tnicy. Zabieg powinien by przeprowadzony w ci gu kilku godzin od
wyst pienia zatoru. Dora nie podaje si rodki przeciwblowe i rozszerzaj ce naczynia.
Najbardziej dramatyczny przebieg ma zator rozwidlenia aorty brzusznej,
tzw. je ca. Zamyka on obie t tnice biodrowe i powoduje martwic
dolnej cz ci tu owia oraz obu ko czyn. Jedynie szybkie opanowanie
wstrz su i operacyjne usuni cie skrzepliny mo e uratowa ycie chorego.
Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczy krwiono nych
(choroba Buergera
thrombangitis obliterans)
Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczy jest chorob t tnic i

obwodowych, polegaj
na wyst pieniu odczynu zapalnego i zamkni ciu
wiat a odcinka naczy przez zakrzep. Choroba ta najcz ciej dotyczy
odych m czyzn przed 35 r ., pal cych papierosy. W etiologii choroby
Buergera podkre la si rol p ci, czynnikw konstytucjonalnych, zaburze
hormonalnych, wp ywu zimna i wilgoci oraz sk onno ci do nadkrzepliwoci krwi. Wszyscy podkre laj niekorzystn rol palenia tytoniu. Nikotyna
odgrywa wa
rol nie tylko jako czynnik etiologiczny, ale jej u ywanie
rwnie znacznie pogarsza rokowanie w tej chorobie. W chorobie Buergera
251
wyst puj trzy rodzaje dolegliwo ci: a) chromanie przestankowe mi ni

stopy lub ydki, b) bl spoczynkowy palucha lub grzbietu stopy, nasilaj cy
si w nocy, c) bolesna zgorzel palcw stopy. Choroba przebiega przewlekle
i stopniowo nasila si . Zwykle po kilku latach zaburzenia ukrwienia
prowadz do martwicy ko czyny i konieczna jest amputacja. Niektrym
chorym trzeba kolejno amputowa obie ko czyny dolne.
Leczenie polega na ustaleniu d ugoterminowego planu post powania na
podstawie oceny stopnia zaawansowania zmian oraz dynamiki procesu
chorobowego. Podstawowym warunkiem jest zaprzestanie palenia tytoniu.
Wa na jest odpowiednia piel gnacja stp i r k oraz unikanie urazw i
skalecze . Szczeglnie istotne jest d ugotrwa e stosowanie lekw, ktre
poprawiaj ukrwienie tkanek oraz stan oglny chorego. Nale y te
prowadzi leczenie przeciwzapalne i przeciwblowe oraz zwalcza zaka enia i zakrzepy. Rokowanie z regu y jest niepomy lne.
Choroba Raynauda
Jest to nerwica naczyniowa, przebiegaj ca pod postaci nawracaj cych
skurczw drobnych t tnic. Proces chorobowy najcz ciej obejmuje t tnice
k. Skurcze naczy wyst puj pod wp ywem zimna lub emocji. Dochodzi
wwczas do ozi bienia i bledni cia palcw, trwaj cego od kilku minut do
kilku godzin. Choroba Raynauda przebiega w dwch etapach. W pierwszym okresie, ktry mo e trwa wiele lat, powstaj zaburzenia naczynioruchowe bez zmian anatomicznych w naczyniach. W okresie drugim
pojawiaj si zmiany anatomiczne w t tniczkach palcw, prowadz ce do
zmian troficznych, a nawet zgorzeli.
Leczenie choroby polega na unikaniu zimna, wilgoci, palenia tytoniu i
napi
psychicznych. Stosuje si leki uspokajaj ce i rozszerzaj ce
naczynia krwiono ne.
Zakrzepowe zapalenie
(thrombophlebiti )
Zakrzepowe zapalenie
polega na tworzeniu si naciekw zapalnych
w cianie naczy ylnych, z nast pczym powstawaniem zakrzepw, ktre
zamykaj wiat o
y i zatrzymuj przep yw krwi. Najcz ciej proces
chorobowy obejmuje
y ko czyn dolnych, szczeglnie gdy poprzednio
wyst pi y ylaki ko czyn. Zapalenie zakrzepowe mo e te powstawa w
nast pstwie urazw, a tak e towarzyszy innym ci kim chorobom.
252
Objawy schorzenia dziel si na oglne i miejscowe. Oglne

to
odczyny zwi zane z procesem zapalnym, a wi c podwy szona temperatura
cia a, przy pieszenie t tna, wzmo enie leukocytozy, przy pieszenie OB.
Odczyny miejscowe
to bl, uczucie ci ko ci i mrowienia chorej
ko czyny, jej dr twienie oraz obrz k.
Zapalenie
powierzchownych charakteryzuje si bolesnym zgrubieniem i zaczerwienieniem wzd
przebiegu
y. Trwa kilka tygodni, a
nast pnie cofa si pozostawiaj c brunatne przebarwienia. Wyst puje
najcz ciej na ko czynach dolnych w okolicach ylakw. Cz sto powierzchowne zapalenie
przemieszcza si co kilka tygodni z miejsca na miejsce
i z jednej ko czyny na drug . Ta w druj ca posta zapalenia mo e
doprowadzi do zaro ni cia prawie ca ego powierzchownego kr enia
ylnego ko czyny. Wytwarza si przewlek a niewydolno
ylna ze
sk onno ci do wyst powania obrz kw ko czyn oraz zmian troficznych
lub owrzodze na skrze podudzi.
Leczenie zapalenia
powierzchownych polega na unieruchomieniu
ko czyny oraz na miejscowym stosowaniu ok adw nas czonych roztworami rodkw przeciwzapalnych. Skutecznym sposobem jest ostrzykni cie zgrubia ego naczynia heparyn ; niekiedy objawy zapalne i zakrzepowe cofaj si zupe nie ju po jednym lub dwu zabiegach. Ponadto
stosuje si antybiotyki, leki przeciwzapalne (Butapirazol), a w niektrych
przypadkach tak e rodki os abiaj ce krzepliwo krwi (np. Sintrom).
Zapalenie zakrzepowe mo e dotyczy te
g bokich ko czyn. Choroba znacznie cz ciej wyst puje u kobiet ni u m czyzn. U m odych kobiet
cz sto stanowi powik ania ci y i porodu. Ko czyna robi si blada,
zwi ksza si obwd uda i podudzia. Zmiany te utrzymuj si kilka tygodni
i cofaj si bardzo wolno. W wyniku zakrzepicy
g bokich mo e
powsta przewlek a niewydolno naczy ylnych.
Leczenie polega na unieruchomieniu ko czyny i podaniu lekw przeciwzakrzepowych. Efekty uzyskuje si po lekach rozpuszczaj cych zakrzep
(trombolitycznych), takich jak Distreptaza. Podaje si te antybiotyki i
rodki przeciwzapalne (np. Butapirazol).
Zakrzepica ylna mo e sta si rd em zatorw t tniczych w kr eniu
ucnym (zawa p uca), co jest powik aniem gro nym, niekiedy nawet
prowadz cym do mierci.
Poniewa zapalenie zakrzepowe
, zw aszcza g bokich, jest schorzeniem ci kim, powoduj cym cz sto zatory, nale y prowadzi post powanie zapobiegawcze w przypadku osb d ugo unieruchomionych w ku
253
oraz kobiet po porodzie nienaturalnym. Profilaktyka polega na wykonywaniu masa u i wicze ko czyn dolnych, co przyczynia si do lepszego
odp ywu krwi z
i zmniejsza niebezpiecze stwo powstawania zakrzepw. Osobom przez d szy czas unieruchomionym w
ku, ktre
maj ylaki podudzi, nale y zak ada opaski elastyczne na podudzia.

chorobach uk adu kr enia
Wywiad
W chorobach serca i naczy krwiono nych podstawowe sfery zainteresowania w wywiadzie piel gniarskim nie r ni si od tych, ktre
wymieniali my w poprzednich rozdzia ach. Dotycz one danych osobowych, warunkw domowych i rodowiskowych, rd a utrzymania, aktywno ci spo ecznej i zawodowej itp. Jednak piel gniarka powinna r nicowa zainteresowania okre lonymi problemami, bior c pod uwag
rodzaj schorzenia, aby w ciwie rozpozna potrzeby chorego i w ciwie
z nim post powa . Ni ej podajemy te elementy wywiadu piel gniarskiego,
ktre powinny by szerzej uwzgl dnione w poszczeglnych chorobach
uk adu kr enia.
W chorobie wie cowej i zawale serca nale y zwrci uwag na: wiek, p ,
warunki pracy zawodowej, tryb ycia (spokojny czy ruchliwy), nawyki
dietetyczne (np. posi ki bogate w t uszcze lub s odycze), palenie papierosw
(ile, jakie i od jak dawna), przebyte i wsp istniej ce choroby (szczeglnie
nadci nienie, cukrzyca, oty
, dna moczanowa), sylwetk psychiczn ,
okoliczno ci powoduj ce stresy, stan psychiczny i nastawienie do obecnej
choroby i metod leczenia, sytuacj rodzinn , konflikty rodzinne, ewentualnie samotno , rodzaj i intensywno dolegliwo ci blowych, czas wyst powania blw, odczuwanie zaburze rytmu serca, stany l kowe lub
uczucie zagro enia ycia.
W przypadku wad serca wrodzonych i nabytych piel gniarka powinna
zainteresowa si : przebyt chorob reumatyczn (kiedy, w jakim wieku)
lub dolegliwo ciami stawowymi, ogniskami zapalnymi (migda ki, z by),
przebytymi zabiegami chirurgicznymi w obr bie uk adu kr enia, stanem
254
zdrowia innych cz onkw rodziny, wyst powaniem wad serca w rodzinie,

obecnymi dolegliwo ciami: duszno ci , zaburzeniami rytmu serca, obrz kami, blami w klatce piersiowej.
W nadci nieniu t tniczym nale y dowiedzie si : od kiedy wyst puje
schorzenie, jak wysokie jest ci nienie, czy wyst puje tak e u innych
cz onkw rodziny oraz o warunki pracy, zawd, ewentualn prac
zmianow , sposb wypoczywania, wra liwo nerwow , sen, przebyte lub
obecne choroby nerek, sposb od ywiania si , palenie papierosw, u kobiet o okres miesi czkowania i przekwitania.
Niewydolno
kr enia zobowi zuje piel gniark do uzyskania od
chorego informacji dotycz cych: duszno ci wysi kowej lub nocnej, obrz kw, sinicy, tolerancji na wysi ek i czy ostatnio zmieni a si , stosowanego
leczenia (szczeglnie leki moczop dne i glikozydy naparstnicy) i jego
systematyczno ci, pracy zawodowej (rodzaj pracy) lub od kiedy pobiera
rent chorobow . Piel gniarka powinna rwnie dowiedzie si , od kiedy
wyst puj dolegliwo ci, kiedy stwierdzono choroby narz du kr enia,
wady serca, nadci nienie, chorob wie cow lub choroby narz du oddechowego (przebyta gru lica, rozedma, przewlek y nie yt oskrzeli, dychawica oskrzelowa), oty
, zaburzenia przemiany materii, jaki jest sposb
od ywiania si pacjenta, czy stosuje diet (jak i od kiedy).
Choroby naczy ko czyn wymagaj informacji na temat: wieku, p ci,
zawodu i rodzaju pracy, palenia papierosw (ile, od kiedy), przebytych
urazw ko czyn, odmro , rodzaju i charakteru dolegliwo ci (szczeglnie
ble w ko czynach dolnych), ich zwi zku z wysi kiem lub temperatur
otoczenia, dystansu chromania, przebytych epizodw zakrzepowych,
zabiegw operacyjnych na naczyniach krwiono nych, wynikw dotychczasowego leczenia, w tym leczenia uzdrowiskowego.
Obserwacja chorego w chorobach uk adu kr enia ma szczeglne

znaczenie. Piel gniarka jest bowiem t osob , ktra bezpo rednio opiekuje
si chorym w stanie zagro enia ycia i od jej spostrzegawczo ci zale y
nieraz los chorego. Ponadto w chorobach serca obserwacja bezpo rednia jest
z regu y uzupe niana monitorowaniem chorego, tj. obserwacj za pomoc
ci ego zapisu elektrokardiograficznego. Wymaga to dodatkowych kwalifikacji. Obserwacja zagro onego pacjenta jest podstaw interwencji
255
leczniczej, ktra powinna by wszcz ta jak najwcze niej, zanim wyst pi

niebezpieczne objawy kliniczne.
Podstawowym zjawiskiem, ktre powinno by obserwowane w chorobach
serca, jest zachowanie si t tna. Fala t tna jest to unoszenie si ciany t tnicy,
spowodowane nap ywaniem krwi w czasie skurczu komr serca i wzrostem
ci nienia skurczowego. Na podstawie obserwacji t tna mo na wysuwa wiele
wnioskw o hemodynamice kr enia. T tno bada si zwyczajowo na t tnicy
promieniowej uk adaj c palce II, III i IV na wewn trznej stronie nadgarstka
powy ej k bu kciuka. Ponadto mo na bada t tno na innych t tnicach
dost pnych badaniu, np. t tnicy szyjnej, skroniowej, grzbietowej stopy.
Nale y zwrci uwag na kilka cech t tna: I
Cz sto
tna jest wyrazem szybko ci pracy serca i wyra a si j liczb
uderze na minut . W warunkach fizjologicznych mo na liczy t tno w
czasie 30 s i pomno
t warto
przez dwa. W przypadkach
niemiarowo ci nale y liczy t tno w czasie ca ej minuty.
Przy pieszenie czynno ci serca (tachykardia) wyst puje fizjologicznie
pod wp ywem wysi ku fizycznego lub emocji. Przy pieszenie t tna mo e
jednak e by objawem choroby. Tachykardi stwierdza si u osb
gor czkuj cych, w nag ym spadku ci nienia t tniczego, w wielu chorobach
serca (np. w zapaleniu mi nia sercowego), w nadczynno ci gruczo u
tarczowego. Nag e znaczne przyspieszenie t tna powy ej 160/min nazywa
si cz stoskurczem napadowym.
Nadmierne zwolnienie czynno ci serca (bradykardia) mo e by spowodowane zwolnieniem rytmu w a zatokowego, w ktrym powstaj
prawid owe bod ce pobudzaj ce serce do skurczu, lub te mo e wynika z
utrudnienia przewodzenia bod cw z przedsionkw do komr (blok
przedsionkowo-komorowy). Bradykardia zatokowa mo e mie charakter
fizjologiczny, np. by wytrenowana u sportowcw, ale pojawia si te jako
objaw choroby. Guzy czy udary mzgu lub wzmo one ci nienie rdczaszkowe mog prowadzi do bradykardii na skutek pobudzenia nerwu
dnego.
Nadmierne zwolnienie t tna mo e pojawia si w niektrych chorobach
metabolicznych, np. w niedoczynno ci gruczo u tarczowego, chorobie
beri-beri. Zwolnienie czynno ci serca u chorych leczonych naparstnic jest
wyrazem jej wp ywu farmakologicznego i mo e by wa nym objawem
przedawkowania leku. Ca kowity blok przedsionkowo-komorowy
powoduje znaczne zwolnienie czynno ci serca, do 30 40 uderze na
minut .
256
Drug cech t tna jest miarowo . W warunkach prawid owych czynno serca i t tno s miarowe. Zaburzenia rytmu serca objawiaj si
niemiarowo ci t tna. Wyr niamy dwa podstawowe rodzaje niemiarowoci: ekstrasystoliczn i zupe . W przypadku niemiarowo ci liczba t tna
mo e by mniejsza ni liczba uderze serca, poniewa nie ka dy skurcz
serca powoduje powstanie fali t tna, docieraj cej do obwodu. Mwimy
wtedy, e istnieje deficyt t tna. Na karcie gor czkowej nale y wwczas
wykre li dwie krzywe: grn , ktra przedstawia cz sto skurczw serca,
oznaczan przez przy enie r ki na klatk piersiow w okolic koniuszka
serca, oraz doln , ktra prezentuje cz sto t tna na t tnicy promieniowej.
Szeroko pola powsta ego z tych dwch wykresw wyznacza wielko
deficytu t tna. Mo emy j okre la rwnie w odsetkach. Je eli cz sto
pracy serca wynosi 120/min, a cz sto t tna 90/min, to deficyt t tna
wynosi 25%. W miar leczenia deficyt t tna zmniejsza si (por. ryc. 7.7).
Bardzo wa
cech t tna jest jego wype nienie. Je eli ci nienie t tnicze
jest prawid owe, to t tno jest dobrze wype nione i mo emy je atwo wyczu
palcami badaj cymi t tnic . Przy spadku ci nienia oraz zmniejszeniu ilo ci
kr cej krwi (np. w krwotoku) wype nienie t tna maleje. Skrajnie ma e
wype nienie t tna nosi nazw t tna nitkowatego. Obserwujemy je np. we
wstrz sie.
Do obserwacji chorego nale y rwnie oznaczanie ci nienia t tniczego.
W warunkach szpitalnych chory powinien mie ci nienie mierzone codziennie, a je li istniej szczeglne wskazania
ci nienie t tnicze mierzy
si wielokrotnie w ci gu dnia. Je eli chory znajduje si w stanie zapa ci,
wstrz su lub prze omu naczyniowego, to ci nienie mierzy si co 10 15
min. W przypadkach ci kich nale y choremu za
kart kontroli, w
ktrej odnotowuje si dat , godzin , liczb t tna, ci nienie t tnicze, liczb
oddechw oraz inne dane, kontrolowane w zale no ci od rodzaju schorzenia i stanu chorego.
Do niedawna pomiar ci nienia by wykonywany wy cznie przez
lekarza. Wzrost kwalifikacji piel gniarek oraz wprowadzenie intensywnego nadzoru kardiologicznego sprawi y, e obecnie pomiary ci nienia
wykonywane s cz sto przez piel gniark . Pomiar ci nienia jest czynno ci
prost . Na przedrami chorego zak ada si mankiet gumowy po czony z
manometrem. Mankiet nadmuchuje si powietrzem, a nast pnie przyk ada
uchawk lekarsk w zgi ciu okciowym po stronie do rodkowej, tj. w
miejscu przebiegu t tnicy okciowej. Powoli wypuszcza si powietrze z
mankietu, obserwuj c manometr. Warto ci nienia skurczowego od17 Choroby wewn trzne
257
czytuje si w momencie us yszenia t tna w s uchawce, natomiast warto

ci nienia rozkurczowego
w momencie znikni cia t tna w s uchawce.
Wielko ci nienia podaje si w kilopaskalach (dawniej w milimetrach
upa rt ci, np. ci nienie 16/8,0 kPa
120/60 mm Hg). W tabeli 7.2 podano
zestawienie warto ci mm Hg i kPa (p. s. 216).
Nale y pami ta , e ci nienie t tnicze zmienia si nie tylko pod wp ywem
wysi ku, ale nawet przy zmianie pozycji chorego, napi cia mi ni badanej
ko czyny oraz pod wp ywem emocji (np. zwi zanej z samym pomiarem
ci nienia). Mo e tak e wyst powa r nica warto ci ci nienia na obu
przedramionach, szczeglnie u osb starszych z mia yc t tnic. Bior c
to pod uwag piel gniarka powinna dokonywa pomiaru ci nienia bez
po piechu, w atmosferze spokoju, zawsze na tej samej ko czynie lub na
obu ko czynach. Pomiar ci nienia mo e by wykonywany w pozycji
chorego le cej lub siedz cej, ale ponowne badanie powinno by przeprowadzone w tej samej pozycji co poprzednie.
W chorobach uk adu kr enia nale y tak e obserwowa omwione dalej
objawy kliniczne.
Duszno (dyspnoe) pochodzenia sercowego spowodowana jest zmniejszeniem obj to ci minutowej serca i zastojem krwi w kr eniu ma ym, co
prowadzi do zmniejszenia dop ywu tlenu do tkanek. Duszno
jest
wnym objawem niewydolno ci kr enia.
We wczesnych okresach chorb serca duszno ma charakter wysi kowy,
to znaczy pojawia si pod wp ywem wysi ku i ust puje w stanie spoczynku.
Jest to zwi zane ze wzrostem zapotrzebowania na tlen w czasie wysi ku
fizycznego. Niewydolny mi sie sercowy nie mo e sprosta temu zapotrzebowaniu, dochodzi do deficytu tlenowego i duszno ci.
Duszno spoczynkowa pojawia si w zaawansowanym okresie niewydolno ci kr enia, kiedy os abiony mi sie sercowy nie mo e zapewni
wystarczaj cego dop ywu tlenu w warunkach spoczynku. Charakterystycznym zjawiskiem dla duszno ci pochodzenia sercowego jest ortopnoe,
czyli zmniejszenie si duszno ci w u eniu chorego wysoko i nasilanie si
w jego u eniu poziomym.
Ostra niewydolno lewokomorowa objawia si napadami duszno ci,
spowodowanymi obrz kiem p uc. Duszno ci towarzyszy szara sinica,
wilgotne rz enie w dole p uc oraz pienista, r owo podbarwiona plwocina. Tak e w przewlek ej niewydolno ci lewokomorowej mog wyst powa
napady duszno ci, okre lane jako dychawica sercowa (asthma cardiale),
pojawiaj ce si cz sto noc . Objawem towarzysz cym mo e by oddech
258
Cheynego-Stokesa (p. rozdz. 8). Tak e przewlek a prawokomorowa

niewydolno kr enia mo e, w okresie zaawansowanym, powodowa
duszno z cechami ortopnoe. Jest to spowodowane nadmiernym nawodnieniem tkanek i zastojem ylnym.
Obrz ki (anasarca) przejawem gromadzenia p ynu puchlinowego w
tkance podskrnej. Na powstawanie obrz kw wp ywa wiele czynnikw.
Ci nienie hydrostatyczne w naczyniach krwiono nych jest wy sze ni w
przestrzeni mi dzykomrkowej tkanki cznej i dlatego mo e doj do
wyciskania p ynu z naczy do tkanek. Ci nienie onkotyczne, zale ne od
st enia bia ek, jest wy sze wewn trz naczy i stanowi si przyci gaj
yn z tkanek do naczy i przeciwdzia aj
ci nieniu hydrostatycznemu.
Stosunek ci nienia hydrostatycznego do onkotycznego stanowi o kierunku
drwki p ynu. Tak e st enie elektrolitw w surowicy i w p ynie
mi dzykomrkowym wp ywa na przemieszczanie wody pod wp ywem
ci nienia osmotycznego. Na powstawanie obrz kw wp ywa te przepuszczalno cian naczy krwiono nych i limfatycznych.
Obrz ki pochodzenia sercowego maj z on patogenez . Znaczenie
czynnika hydrostatycznego podkre la fakt, e obrz ki w niewydolno ci
kr enia maj cechy obrz kw opadowych, czyli przemieszczaj si w
zale no ci od po enia cia a. U osb chodz cych obrz ki umiejscawiaj
si na ko czynach dolnych, u osb le cych
w okolicy krzy o-wowiowej, a wi c zawsze w najni ej po onych cz ciach cia a. W
niewydolno ci kr enia zmniejsza si tak e przep yw nerkowy i upoledzone jest wydalanie sodu. Retencja sodu powoduje zatrzymanie wody i
narastanie obrz kw. Nie bez znaczenia jest rwnie fakt, e w przewlek ej
niewydolno ci kr enia d ugotrwa y zastj w w trobie powoduje uszkodzenie jej funkcji i w konsekwencji zmniejszone wytwarzanie bia ek, a
szczeglnie albumin, co prowadzi do spadku ci nienia onkotycznego. Tak
wi c mechanizm tworzenia obrz kw sercowych jest z ony, a w miar
czasu trwania choroby liczba czynnikw patogenetycznych zwi ksza si ,
poniewa dzia anie coraz wi kszej liczby narz dw zostaje upo ledzone
przez d ugotrwa e niedotlenienie. Nic wi c dziwnego, e w miar trwania
niewydolno ci kr enia coraz trudniej jest usun obrz ki za pomoc
leczenia farmakologicznego.
Podobny mechanizm powstawania maj przesi ki do jam cia a. yn
przesi kowy mo e si gromadzi w jamach op ucnowch (hydrothorax) w
jamie brzusznej (ascites) i w worku osierdziowym (hydropericardium).
Gromadzenie si p ynu przesi kowego w jamach op ucnej powoduje
259
duszno . P yn w worku osierdziowym przez ucisk na

y g wne
uchodz ce do serca zwi ksza zastj ylny oraz ogranicza mo liwo
rozkurczu serca i nape nianie komr krwi , co w konsekwencji powoduje
zmniejszenie obj to ci wyrzutowej i objawy niewydolno ci kr enia. P yn
w jamie brzusznej mo e najd ej zalega , nie powoduj c adnych
dolegliwo ci. Jego ilo mo e niekiedy dochodzi do kilkunastu litrw.
Sinica (cyanosis) dzie szerzej omwiona w rozdz. 8. Niewydolno
kr enia powoduje sinic pochodzenia o rodkowego i obwodowego.
Sinica o rodkowa powstaje w przypadku zmniejszonego dop ywu krwi
ylnej do p uc, jak to ma miejsce w zw eniu uj cia t tnicy p ucnej oraz w
przypadku mieszania si krwi ylnej z t tnicz , np. w zespole Fallota.
Sinica obwodowa powstaje w nast pstwie zwi kszonego wykorzystania
tlenu przez tkanki z powodu zastoju krwi ylnej. Najcz stsz przyczyn
zwolnienia przep ywu krwi jest przewlek a niewydolno kr enia. Przyczyn ograniczonej sinicy mog by te miejscowe przeszkody w odp ywie
krwi ylnej na skutek np. zapalenia , zakrzepicy, ucisku na
itp.
Sinica obwodowa bywa do wczesnym objawem prawokomorowej
niewydolno ci kr enia. Wyst puje najwyra niej na odsiebnych cz ciach
cia a (palce r k i ng, nos, uszy), na b onach luzowych jamy ustnej, na
czerwieni wargowej oraz j zyku. Wady mitralne serca powoduj charakterystyczn sinic policzkw. Natomiast w ostrej niewydolno ci lewokomorowej pojawia si szara sinica, zwi zana z zastojem w kr eniu ma ym
i z rwnoczesnym spadkiem ci nienia t tniczego.
Ble serca nie zawsze wyst puj w okolicy przedsercowej, mog
umiejscawia si w barku, za mostkiem, w szyi, w okolicy mi dzy opatkowej. Jedn z najcz stszych przyczyn dolegliwo ci blowych w klatce
piersiowej jest niewydolno wie cowa. Bl wie cowy jest bardzo charakterystyczny: pojawia si w czasie wysi ku i jest tak przejmuj cy, e zmusza
do przerwania czynno ci. Ble wie cowe wyst puj za mostkiem, nasilaj
si w niskiej temperaturze, po spo yciu obfitego posi ku, rzadziej w czasie
snu. Maj one charakter rozpieraj cy: niekiedy dominuje uczucie d awienia lub duszno ci. Trwaj one krtko, po wypoczynku lub po lekach
rozszerzaj cych naczynia wie cowe szybko ust puj . Je eli bl wie cowy
nie mija, lecz trwa lub nawet nasila si mimo spoczynku, to nale y
podejrzewa zawa mi nia sercowego i unieruchomi chorego. Silnym lub
ugotrwa ym blom wie cowym towarzyszy l k przed mierci , co
powinno by uwzgl dnione w planowanym post powaniu piel gnacyjnym
rodki uspokajaj ce, koj cy wp yw psychiczny piel gniarki). W okolicy
260
serca mog pojawia si tak e ble czynno ciowe, cz sto wyst puj ce w
nerwicy. Maj one najcz ciej charakter blw k uj cych, wyst puj w
r nych miejscach, ale przewa nie w okolicy koniuszka serca. Ble
nerwicowe cz sto pojawiaj si po zdenerwowaniu, nie maj zwi zku z
wysi kiem. Towarzysz im inne dolegliwo ci nerwicowe. W okolicy
przedsercowej mog umiejscawia si rwnie ble k uj ce w zapaleniu
osierdzia. W tych przypadkach stwierdza si tarcie osierdzia i ten objaw
rozstrzyga o przyczynie blu.
W niektrych chorobach naczy obwodowych dominuj cym objawem
jest bl ko czyny. W mia ycy zw aj cej oraz w chorobie Buergera
wyst puj silne ble ydek i stp, zmuszaj ce chorego do zatrzymania si i
ust puj ce po chwili wypoczynku: jest to tzw. chromanie przestankowe.
Mog pojawia si tak e ble spoczynkowe ko czyn, poszczeglnych
palcw lub stopy, nasilaj ce si w nocy. W zatorze t tniczym nagle
wyst puje bardzo silny, przejmuj cy bl w niedokrwionym odcinku
ko czyny. Dolegliwo ust puje dopiero po kilku godzinach lub po
podaniu silnego rodka przeciwblowego. W zgorzeli ko czyny ble maj
charakter sta y, pulsuj cy. W zakrzepowym zapaleniu
mog pojawia
si t pe, rozpieraj ce ble w chorej ko czynie. Dolegliwo ciom tym w
chorobach naczy obwodowych zawsze towarzysz inne objawy miejscowe, u atwiaj ce rozpoznanie (zbledni cie lub sinica skry, ozi bienie
ko czyny, obrz k i in.).
U chorych ze schorzeniami uk adu kr enia bardzo wa na jest kontrola
gospodarki wodno-elektrolitowej, szczeglnie w przypadkach niewydolnoci kr enia. Stan nawodnienia chorego jest wyrazem stopnia wydolno ci
serca oraz wp ywu lekw nasercowych i odwadniaj cych. Chory z niewydolno ci kr enia powinien mie prowadzon dobow zbirk moczu. Od
sumienno ci piel gniarki zale dok adne informacje, dotycz ce wielko ci
diurezy, ktre s wa nym elementem planowania terapii. Jednocze nie
nale y prowadzi codzienn kontrol masy cia a. Chory powinien by
wa ony codziennie w tych samych warunkach, a wi c: rano, na czczo, stale
na tej samej wadze.
Do trudno jest dok adnie oceni ilo wypijanych p ynw, szczeglnie
wtedy, gdy pacjent nie le y stale w
ku. Dlatego tak wa ne jest
zestawienie dobowej diurezy z mas cia a chorego. Je eli masa cia a nie
zmniejsza si , a diureza jest du a, to znaczy, e chory wypija spor ilo
ynw. Gdy piel gniarka, wa c rano chorego, spostrze e bardzo du e
261
zmniejszenie masy cia a, wtedy powinna sprawdzi , czy chory ma zlecone

leki diuretyczne do za ycia rano, i w takim przypadku wstrzyma si z
podaniem rannej porcji leku do decyzji lekarza.
Analiza dokumentw
rd em istotnych informacji w procesie rozpoznania piel gniarskiego

jest dokumentacja, prowadzona na oddziale szpitalnym, a przede wszystkim karta gor czkowa, indywidualna karta zlece oraz historia choroby. W
szczeglnych sytuacjach prowadzi si dodatkowe dokumenty, np. kart
intensywnej opieki, zapis graficzny monitorowania chorego itp.
Analiza dokumentw jest uzupe nieniem informacji zebranych metod
wywiadu i obserwcji. Jednocze nie obserwacja jest ci le zwi zana z dokumentacj , gdy dane zebrane t metod musz by odnotowane w odpowiednich dokumentach, np. wykres t tna i temperatury na karcie
gor czkowej. Ma to szczeglne znaczenie dla uzyskania pe nego obrazu
przebiegu choroby i samopoczucia chorego, gdy obserwacj przeprowadza si i dokumentuje podczas wszystkich dy urw, a uzyskane t
drog dane o chorym przekazywane s nast pnym zmianom.
Analiza indywidualnej karty zlece wi e si z realizacj funkcji
instrumentalnej, a g wnie z wykonywaniem zleconych zabiegw leczniczych i diagnostycznych oraz pomoc przy zabiegach wykonywanych
przez lekarza. Informacje uzyskane t metod umo liwiaj piel gniarce
wiadome dzia anie, rozumienie, w jakim celu stosuje si okre lony lek lub
zabieg oraz badanie u danego pacjenta. Wykonywanie zlece lekarskich
wi e si po rednio z zaspokajaniem potrzeb psychicznych chorego,
poniewa niektre metody leczenia lub badania diagnostycznego mog by
rd em stresw i napi psychicznych, ktre piel gniarka, przez w ciwe
podej cie i rozmow , mo e za agodzi .
Szczeglne znaczenie informacyjne ma dobrze prowadzona karta gor czkowa. W chorobach serca pomiary t tna i ci nienia t tniczego s bardzo
wa ne. Zapisy tych pomiarw w karcie gor czkowej przedstawiaj przebieg choroby, wyniki leczenia i stan chorego (p. ryc. 7.10). W karcie
gor czkowej powinna tak e by odnotowana masa cia a chorego, wielko
diurezy (dobowa ilo moczu), a w razie potrzeby tak e ilo wypijanych
ynw. Oczywiste jest wykre lanie krzywej temperatury cia a. Podwy szenie temperatury mo e by objawem typowym dla danej choroby (np.
bakteryjnego zapalenia wsierdzia) lub wskazywa na rozwijanie si
262
powik
zapalnych (zapalenie p uc, zakrzepowe zapalenie
). Istotne
znaczenie ma tak e staranne zaznaczenie w karcie gor czkowej defekacji,
poniewa zaparcia mog nasila duszno , biegunki za mog prowadzi
do utraty potasu lub by objawem hiperdigitalizacji.
Na niektrych oddzia ach jest zwyczaj zapisywania w karcie gor czkowej stosowanych lekw. U atwia to obserwacj chorego, szczeglnie w
przypadkach niewydolno ci kr enia leczonej glikozydami nasercowymi i
rodkami moczop dnymi oraz w nadci nieniu t tniczym leczonym lekami
obni aj cymi ci nienie.

Piel gnowanie w chorobach uk adu kr enia wymaga w ciwej oceny
hierarchii potrzeb, poniewa r ni si one w poszczeglnych chorobach.
W ostrej i przewlek ej niewydolno ci kr enia chory odczuwa duszno ,
niekiedy bardzo znaczn . U tych chorych pierwsz potrzeb jest zapewnienie sprawnego oddychania. Mo na to osi gn przede wszystkim przez
ciwe u enie chorego, przewietrzenie pomieszczenia oraz podawanie
tlenu. Ze wzgl du na wyst puj ce w tym stanie zjawisko ortopnoe, tj.
zmniejszanie si duszno ci w pozycji pionowej, chory znacznie lepiej czuje
si w po eniu p pionowym lub siedz cym. Nale y mu u
poduszki
tak, aby barki, ramiona i plecy by y dobrze oparte. Poduszki mo na
banda ami umocowa do ramy ka, aby si nie obsuwa y, gdy cz ste ich
poprawianie jest m cz ce dla chorego. Wygodnym oparciem mo e by
stolik lub specjalna podprka z kocem albo poduszk , postawiona na
ku. W obrz ku p uc nale y nie tylko wysoko u
tu w, ale te
umie ci ko czyny dolne ni ej, aby zwi kszy w nich zastj ylny i
zmniejszy dop yw krwi do p uc. Chorego mo na posadzi w fotelu z
wygodnym oparciem g owy, albo te w poprzek
ka, robi c oparcie z
kilku poduszek. Nogi nie powinny zwisa swobodnie, lecz opiera si o
sto eczek nakryty ciep ym kocem. W schorzeniach przebiegaj cych bez
duszno ci chory nie wymaga szczeglnego u enia.
W sali chorych powinny by utrzymane: dop yw wie ego powietrza
oraz odpowiednia wilgotno . Chorzy na serce cz sto oddychaj tlenem.
Je eli nie ma centralnej tlenowni, sk d tlen rozprowadzany jest przewodami do ka dego ka, butla z tlenem musi sta przy ku chorego; powinna
ona by zabezpieczona przed upadkiem i przykryta czystym p ciennym
263
pokrowcem. Chory powinien oddycha tlenem przepuszczanym przez

uczk wodn , w ktrej wod nale y cz sto zmienia . Dreny, przez ktre
przep ywa tlen, oraz maski musz by czyste, aby nie powodowa y
przykrego zapachu i niech ci chorego do oddychania tlenem. Pos uguj c
si tlenem nale y ci le przestrzega przepisw bhp. Nie wolno w pobli u
instalacji tlenowych pali papierosw, u ywa palnikw, zapa ek itp.
Zabronione jest smarowanie t uszczem zaworw butli i reduktorw oraz
ywanie przylepca do uszczelniania drenw i masek tlenowych, poniewa
zarwno t uszcz, jak i przylepiec mog spowodowa samozapalenie si
tlenu.
W przypadkach nagiego zagro enia ycia (zawa serca, wstrz s, obrz k
uc), chory odczuwa l k przed mierci i ma poczucie ca kowitej
bezradno ci oraz uzale nienia od opieki zespo u lecz cego. W tych
przypadkach pierwszoplanowym problemem jest przywrcenie mu poczucia bezpiecze stwa. Pacjent umieszczony w sali lub na oddziale
intensywnej opieki ma zapewnione wi ksze bezpiecze stwo ni w warunkach zwyk ego oddzia u szpitalnego. Uzale nienie od aparatury monitorucej budzi w nim jednak dodatkowy l k i potrzeb kontaktu z lud mi.
Piel gniarki musz to bra pod uwag i okazywa takim pacjentom nie
tylko zainteresowanie, ale tak e troskliwo i przyja . Dobre s owo jest w
tych sytuacjach wa nym czynnikiem lecz cym. Nale y stworzy atmosfer
yczliwo ci, s ucha wszystkiego, co mwi pacjent, odpowiada dok adnie
na zadawane pytania, wyja nia wszystko, co chorego niepokoi,
informowa go o celu wykonywanych zabiegw leczniczych i diagnostycznych oraz zastosowania aparatury monitoruj cej, wyja nia konieczno
zachowania sta ej pozycji, dzia ania urz dze alarmuj cych itd.
Personel oddzia u szpitalnego powinien dba o cisz , nie prowadzi
nych rozmw, nosi obuwie nie powoduj ce stukania, cicho otwiera i
zamyka drzwi. Nawet je eli na oddziale dziej si rzeczy nieoczekiwane
(np. nag y zgon), personel nie powinien wobec innych chorych ujawnia
zdenerwowania. Bieganie po oddziale, g ne rozmowy i nawo ywania
pog biaj u chorych na serce niepokj i l k przed w asn mierci .
Problemy natury emocjonalnej wyst puj tak e u chorych ze schorzeniami naczy obwodowych. Wynikaj one z: l ku przed kalectwem, d ugotrwa ci leczenia, nawrotw choroby, n kaj cych blw. Chory nabiera
przekonania o stopniowym pogarszaniu si stanu zdrowia i coraz mniejszym prawdopodobie stwie zachowania samodzielno ci w yciu. Obawia
si uzale nienia od opieki innych i bycia ci arem dla rodziny. Cz ste
264
rozmowy z chorym, wskazywanie mu mo liwo ci zachowania pe ni ycia

nawet w stanie inwalidztwa pomog choremu przezwyci
depresj
psychiczn .
W piel gnowaniu ob nie chorych powstaje wa ny problem kontaktu z
rodzin . Piel gniarka powinna ten kontakt organizowa , czuwa nad nim,
poinformowa rodzin , jak si ma w czasie odwiedzin zachowa oraz
czego chory od niej oczekuje. S pacjenci, ktrych przestraszy okazywane
przez rodzin wsp czucie i s tacy, ktrzy pogodny nastrj rodziny
odczuj z przykro ci jako lekcewa enie ich choroby. Piel gniarka musi te
regulowa czas odwiedzin, tak aby nie m czy y one chorego. Powinna by
rwnie zorientowana w przebiegu odwiedzin, aby w razie konieczno ci
mog a ingerowa w rozmowy lub wr cz je przerwa . Gdy rodzina nie
interesuje si chorym, nale y j sk oni do nawi zania kontaktu i odwiedzenia go. Pacjentowi ca kowicie samotnemu piel gniarka powinna
zast pi rodzin , oszcz dzi mu przykro ci osamotnienia w czasie odwiedzin. Jest po dane, aby piel gniarka w okresie odwiedzin albo przed
ich rozpocz ciem po wi ci a nieco czasu na rozmow z chorymi samotnymi, natomiast po zako czeniu odwiedzin porozmawia a z tymi chorymi,
ktrzy daremnie czekali na wizyt rodziny.
W procesie piel gnowania pacjentw z chorobami narz du kr enia
du e znaczenie ma prawid owe od ywianie. Leczenie dietetyczne ma na
celu ograniczenie w po ywieniu sk adnikw zwi kszaj cych obci enie
serca i zapobieganie powstawaniu obrz kw. U chorych z wyniszczeniem
kardiogennym dieta powinna by bogatoenergetyczna, natomiast u chorych z nadwag , nadci nieniem t tniczym lub wie ym zawa em serca
ubogoenergetyczna. U adnego z chorych nie ogranicza si poda y bia ka,
szczeglnie atwo przyswajalnego, np. ryb, drobiu, ciel ciny, nabia u. W
wypadku chorych, u ktrych ogranicza si warto energetyczn posi kw,
zmniejsza si ilo
t uszczw i w glowodanw prostych. Diet
niskocholesterolow stosuje si u osb z zaburzeniami gospodarki lipidowej, z cukrzyc regulacyjn , mia yc , nadci nieniem i chorob wie cow . W diecie ogranicza si t uszcze do 0,5 g na 1 kg masy cia a na dob ,
przy czym zupe nie rezygnuje si z t uszczw zwierz cych (smalec, s onina,
uste mi so wieprzowe), mo na natomiast podawa t uszcze ro linne,
bogate w kwasy t uszczowe nienasycone. U chorych z niewydolno ci
kr enia i obrz kami oraz w zaawansowanym nadci nieniu t tniczym
ogranicza si w diecie sl kuchenn i kontroluje bilans wodny. Pacjent z
obrz kami powinien wydala wi cej wody ni jej wypija, tak aby masa
265
cia a zmniejsza a si . Poniewa w niewydolno ci kr enia z regu y stosuje

si leki saluretyczne (furosemid, hydrochlorotiazyd), cis e ograniczanie
soli straci o na znaczeniu. Natomiast wtedy, gdy leki saluretyczne dzia aj
prawid owo, a wi c diureza jest du a, mo e zaistnie nawet stan niedoboru
elektrolitw, cz ciej potasu, rzadziej sodu. Dlatego te w czasie stosowania lekw moczop dnych podaje si zapobiegawczo sole potasu (np.
Kalium effervescens). Ci ko chorym nale y podawa posi ki cz ciej, w
ma ych ilo ciach, poniewa obfite jedzenie nasila duszno . Dieta, mimo
ogranicze , powinna by urozmaicona, uwzgl dniaj ca w miar mo liwoci upodobania chorego.
Oprcz podstawowej diety atwo strawnej w chorobach serca, zw aszcza
w przewlek ej niewydolno ci kr enia, stosuje si krtkotrwa e diety
specjalne. Dieta Carella polega na podawaniu 1 1 mleka na dob , jako
jedynego po ywienia. Stosuje si j przez 1 2 dni, powtarzaj c po
kilkudniowej przerwie. Dieta ziemniaczana polega na podawaniu 5 razy
dziennie po 200 g ziemniakw, gotowanych bez soli w upinach oraz 1 1
oboj tnego p ynu do picia. Mo na tak e stosowa diet opart na sokach
owocowych niskos odzonych. Wszystkie te diety zwi kszaj wydalanie
chlorku sodu oraz wody, czyli dzia aj moczop dnie.
Utrzymanie czysto ci osobistej pacjenta le cego wa ne jest ze wzgl du
na upo ledzone kr enie usposabiaj ce do powstawania odle yn i obrz kw. Polega ono g wnie na w ciwej piel gnacji skry. Du e obrz ki
powoduj p kanie naskrka i wyciekanie p ynu przesi kowego. Skr w
miejscach obrz ku, po dok adnym umyciu i osuszeniu, nale y smarowa
cienk warstw oboj tnego t uszczu (wazelina, lanolina, linomag), aby
chroni j przed maceracj . Je eli powstaj p kni cia, to na miejsca ich
wyst powania stosuje si opatrunki aseptyczne z dodatkiem zasypek
sulfonamidowych lub innych rodkw wysuszaj cych. Chorym przebywacym w pozycji siedz cej nale y nat uszcza skr w okolicy okci,
poniewa cz sto dochodzi do jej podra nienia.
Du ej troski wymaga toaleta chorego we wczesnym okresie zawa u
mi nia sercowego lub z ostr niewydolno ci kr enia. W czasie wykonywania zabiegw higienicznych u tych pacjentw konieczne jest zapewnienie
im bezpiecze stwa i chronienie ich przed nadmiernym wysi kiem.
Nale y pami ta , e ka dy chory ma swj w asny sposb mycia si ,
czesania, golenia. Dlatego te piel gniarka powinna stara si wykonywa
te czynno ci zgodnie z wol chorego. U chorych z ograniczon sprawno ci
ruchow i upo ledzonym apetytem nale y szczeglnie dba o czysto jamy
266
ustnej. Je eli stosuje si diet mleczn , to nale y zapobiega powstawaniu

ple niawek. W tym celu trzeba cz sto p dzlowa jam ustn boraksem z
gliceryn i p uka p ynem o sk adzie: 1
eczka boraksu + 1
eczka
sody na szklank wody.
W chorobach naczy obwodowych utrzymania szczeglnej czysto ci
wymagaj ko czyny. Powinny one by myte codziennie. Po myciu stopy
nale y starannie wysuszy , a przestrzenie mi dzypalcowe po wysuszeniu
pudrowa zasypk . Chory powinien codziennie zmienia skarpetki. Pomi dzy palce ng mo na zak ada mu ma e waciki lub kawa ki higroskopijnej
tkaniny w celu wch oni cia potu. Je eli dosz o do owrzodzenia podudzi, to
nale y piel gnowa ko czyny zgodnie z zaleceniami leczenia miejscowego.
W piel gnowaniu chorych na serce nale y zwrci uwag na regularno
wypr niania. Pacjentom unieruchomionym w
ku (np. we wczesnym
okresie zawa u serca) zaparcia mog stwarza powa ne trudno ci i by u
nich rd em powik
chorobowych. Wskazane jest stosowanie u tych
osb agodnych rodkw rozwalniaj cych, aby umo liwi im oddanie
stolca bez wysi ku. Piel gniarka powinna pouczy chorego, e do chwili
wstania z ka musi oddawa mocz i stolec w ku oraz poinformowa go
o sposobie korzystania z basenu i kaczki. Nale y pami ta , e piel gniarka
powinna podawa basen szczeglnie osobom bezwzgl dnie unieruchomionym oraz z du ymi obrz kami. Nieumiej tne podanie basenu nara a
chorego na otarcie naskrka, powstanie odle yn itp.
Piel gniarka stale pracuj ca w rd ob nie chorych i niedo nych
ludzi niejednokrotnie nie zdaje sobie sprawy z faktu, e cz owiek, ktry
nagle zachorowa i znalaz si pierwszy raz w yciu w szpitalu, na wie, jak
za atwia si potrzeby fizjologiczne bez wychodzenia z
ka. Dla wielu
ludzi s to sprawy wstydliwe, a za atwianie ich na sali, w obecno ci innych
osb jest niezwykle przykre. Chory taki wstrzymuje si do granicy
mo liwo ci, ma wiele dolegliwo ci brzusznych, ktre mog by trudne do
zinterpretowania dla lekarza, przestaje je . Gdy wreszcie wyzna prawd ,
e nie oddawa stolca od kilku dni, wtedy zwyk e rodki nie pobudzaj ju
skutecznie do wypr nienia.
Chorzy cierpi cy na schorzenie naczy obwodowych powinni przebywa w dobrze ogrzanym pomieszczeniu. Ciep o bowiem powoduje rozszerzenie naczy , a przez to popraw kr enia krwi w chorej ko czynie.
Nale y te zapewni im ciep , lu
bielizn oraz okrycie. Nie wolno
stosowa ciep a w postaci bezpo redniego ogrzewania chorej ko czyny,
aby nie spowodowa oparze .
267
Opisy przypadkw
Przypadek 6
43-letni dyrektor przedsi biorstwa przemys owego w czasie prowadzenia narady z pracownikami poczu nagle silny bl za mostkiem, promieniuj cy do opatki, zas ab i chwilowo
straci wiadomo .
Wezwano karetk pogotowia reanimacyjnego i przewieziono chorego do szpitala, gd/ie
badaniem EKG stwierdzono wie y zawa przedniej ciany lewej komory serca. W czasie
badania wyst pi o migotanie komr.
Wykonano skuteczn defibrylacj , przywracaj c rytm zatokowy. Pacjenta w stanie
wstrz su kardiogennego umieszczono na oddziale intensywnej opieki.

Rozpoznanie
piel gniarskie
Chory przytomny,
odczuwa silny bl
za mostkiem. Skra
szaroblada, pokryta
zimnym potem. RR
12,0/3,0 kPa (90/60
mm Hg). T tno s abo napi te, miarowe
120 ud./min.
Pacjent nadal odczuwa bl w klatce piersiowej.
Chory odczuwa duszno , oddech przypieszony 26/min.
Skra szaroblada.
268
Planowanie
Utrzymanie
chorego przy
yciu.
Zwalczanie
wstrz su
kardiogennego.
Zmniejszenie
blu.
Zapewnienie
dost pu
tlenu.
Zmniejszenie
niedotlenienia.
Realizacja
Pacjenta umieszczona na oddziale
intensywnej opieki kardiologicznej, ma pod czon aparatur
monitoruj . Zabezpieczono
dost p do y przez wk ucie
kaniuli wenflonowej. Chory
otrzymuje wlew kroplowy wg
zalece lekarza. W karcie obserwacyjnej co godzina notuje si
pomiary ci nienia t tniczego, cz sto t tna i oddechw, temperatur , diurez oraz podawane leki.
Sta a obserwacja wygl du skry i
zachowania si chorego.
Podano choremu w iniekcji domi niowej zwi kszone dawki
lekw przeciwblowych i neuroleptoanalgetycznych.
Tlen podaje si przez mask w
ilo ci 5 l/min. Terapia tlenowa
jest kontynuowana z przerwami
przez ca dob .
Ocena
tno lepiej napi te, miarowe 100 ud/
/min, RR 100/60 mm
Hg. Ble za mostkiem utrzymuj si .
Bl ust puje.
Skra lekko zar owiona, oddech 18/
/min. prawid owy.
W drugiej dobie hospitalizacji objawy wstrz su i ble wie cowe u pacjenta ust pi y.
Czynno serca miarowa, t tno 80/min, dobrze napi te, RR 18,7/12,0 kPa (140/90 mm Hg),
skra zar owiona. Chory przyjmowa zlecone leki, w nocy spa dobrze, mia prawid owe
aknienie.
Ustalono w rozmowie z chorym, e prowadzi nieregularny tryb ycia, nie zwraca uwagi na
ciwy wypoczynek. Pali papierosy (25 sztuk na dob ), alkohol pija rzadko, natomiast
cz sto pi mocn kaw , kilka fili anek dziennie. Pracowa cz sto w stanie napi cia nerwowego.
Po du ych stresach miewa ble za mostkiem, ktre ust powa y bez przyjmowania lekw.
Kojarzy je ze zdenerwowaniem. Jest onaty, ma dwoje dzieci w wieku szkolnym, warunki
materialne i mieszkaniowe dobre.

Trudno ci z wypr nieniem.
Stan pacjenta pozwala na stopniowe
uruchamianie.
Chory nieco przygbiony, wyra a obaw o powrt do
aktywnego ycia.
atwienie
wypr nienia.
Wczesna
aktywizacja.
Poprawa
stanu psychicznego.
Wieczorem podano napar z zi

przeczyszczaj cych. Po po udniu
nast pnego dnia wykonano lewatyw .
Rozpocz to rehabilitacj zaczynaj c od wysokiego u enia w
ku, poprzez ruchy ko czyn,
zmian pozycji, a nast pnie siadanie w ku ze spuszczonymi
nogami i wiczenia g bokich
wdechw. Przed i po ka dej z
tych czynno ci kontroluje si
cz sto t tna, oddechw, RR i
zapis EKG.
W rozmowie wyt umaczono choremu, e przebyty zawa nie oznacza inwalidztwa, zach cano do
dalszej wsp pracy z zespo em
rehabilitacyjnym. Nawi zano kontakt z rodzin i rodowiskiem
pracy pacjenta, ograniczaj c przekazywanie wiadomo ci do takich,
ktre nie denerwuj chorego.
Bez efektu. Chory

odda stolec do basenu.
Pacjent ch tnie wykonuje
zalecone
czynno ci i dobrze
je toleruje.
Nastrj psychiczny
poprawi si , chory
spokojniejszy. Sp dza czas na czytaniu
prasy.
W szstej dobie przeniesiono chorego z sali intensywnej opieki na oddzia kardiologii.

Pacjent przebywa w trzyosobowej sali z azienk i ubikacj , w rd chorych po przebytym
zawale, na etapie rehabilitacji. T tno miarowe 80/min, RR 17,3/12,0 kPa (130/90 mm Hg), nie
gor czkowa , blw nie odczuwa .
269
Trzecie zestawienie problemw procesu piel gnowania

Chory z nadwag ,
przyzwyczajony do
spo ywania obfitych
i t ustych pokarmw.
Pali papierosy i nadywa kawy. Lubi
odpoczynek bierny.
Pacjent przebywa na
oddziale 14 dob . Powik ania p ne nie
wyst pi y. RR 18,7/
/12,0 kPa (140/80
mm Hg), t tno miarowe 78 ud./min.
Eliminacja
czynnikw
ryzyka.
Przygotowanie chorego do
opuszczenia
szpitala.
W rozmowie z chorym zwraca si

uwag na czynniki powoduj ce
chorob wie cow serca oraz
zasady profilaktyki. Zlecono diet
ubogot uszczow . Wyja niono onie chorego zasady ywienia i
przyrz dzania posi kw niskocholesterolowych. Omwiono z chorym szkodliwo ci palenia papierosw. Zach cono go do zmiany
przyzwyczaje i realizacj czynnego
wypoczynku. Do przeczytania
dostarczono ksi
Jak
po
zawale".
Kontynuuje si rehabilitacj ruchow . Omwiono z chorym
szczeg y dalszej rehabilitacji po
opuszczeniu szpitala, a z rodzin
zasady dalszego post powania,
zw aszcza utrzymanie aktywno ci
ruchowej i ogranicze dietetycznych.
Pacjent wydaje si
przekonany o konieczno ci zmiany trybu
ycia
Stan zdrowia zadowalaj cy, chory nie
pali papierosw. Postanowi wrci do
pracy zawodowej z
ograniczeniem jej aktywno ci.
Pacjent przebywa w szpitalu 20 dni. Jego samopoczucie i stan kliniczny by y dobre. Po

wykonaniu szeregu bada i ustaleniu leczenia ambulatoryjnego wypisano go ze szpitala,
zalecaj c dalsz kontrol w poradni kardiologicznej i sanatoryjne leczenie rehabilitacyjne.
Przypadek 7
52-letnia rencistka przyby a do szpitala z objawami nasilaj cej si duszno ci, os abienia
oraz obrz kw ko czyn dolnych, a przy tym atwo si m czy a. Ogl daj c j zauwa ono sinic
dystalnych cz ci cia a, obrz ki ko czyn dolnych, ylaki i zmiany troficzne skry podudzi.
Chora by a wychudzona, oddech mia a p ytki, przy pieszony, t tno
120/min, niemiarowe,
RR 18,7/12,0 kPa (140/90 mm Hg), nie gor czkowa a.
W wieku 20 lat le a w szpitalu, gdzie rozpoznano wad mitraln serca. Nast pnie by a
kilkakrotnie hospitalizowana. Ostatnio na leczeniu szpitalnym przebywa a 2 lata temu.
Leczy a si te w poradni kardiologicznej, lecz niesystematycznie. Od dwch miesi cy nie
przyjmowa a lekw. Jest osob samotn , mieszka w mie cie, ma wygodne mieszkanie w
nowym osiedlu. Nie pali papierosw, nie pije alkoholu i kawy. Opiekuje si ni s siadka.
Rozpoznanie lekarskie: wada mitraln serca w okresie przewlek ej niewydolno ci kr enia.
270

Rozpoznanie
piel gniarskie
Chora apatyczna,
Planowanie
Poprawa
podsypiaj ca. Ododdychania

czuwa duszno w i zmniejszespoczynku, oddech nie dusznoytki, przy pieszo- ci.
ny, zauwa a si sinic dystalnych cz ci cia a.
Du e obrz ki ko czyn dolnych obejmuj podudzia i u-
da.
W prawej jamie
op ucnowej stwierdzono obecno p ynu. Zalecono nakucie jamy op ucnowej.
Zmniejszenie obrz kw. Kontrola bilansu wodno-elektrolitowego.
Przygotowanie pacjentki do
zabiegu.
Chora niesamodzie- Pomoc w

lna. Nie jest w sta- utrzymaniu
nie wykona pod- higieny.
stawowych czynnoci higienicznych. Na
obu podudziach ylaki, zmiany troficzne, skra uszcz ca
si , zmarszczona.
Realizacja
Pacjentk u
ono w
Ocena
ku w
pozycji p siedz cej, zadbano o

prawid owe podparcie ramion i
owy. Pod kolana za ono waek zapobiegaj cy zsuwaniu si
chorej. Chor okryto ciep ym kocem, przewietrza si pokj. W terapii zastosowano glikozydy nasercowe i leki moczop dne. Nawilony tlen podaje si przez okulary
tlenowe w ilo ci 3 l/min.
Wskutek leczenia rodkami moczop dnymi pacjentka cz sto oddaje mocz. Podk adanie basenu
czy chor i mo e spowodowa otarcie naskrka. Za ono
wi c cewnik Foleya do p cherza
moczowego. Worek z moczem
opr nia si w razie potrzeby. Zaono DZM, kart bilansu wodnego, kontroluje si ilo wypitych p ynw i oddanego moczu,
st enie elektrolitw w surowicy
krwi i mas cia a 2 x w tygodniu.
Chor uprzedzono o koniecznoci wykonania nak ucia, 1 h przed
zabiegiem podano chorej tabletCodeiny w celu zniesienia odruchu kaszlowego. Przygotowano zestaw do nak ucia i wykonano punkcj .
W czasie tlenoterapii sinica zmniejsza

si , oddech g bszy,
wolniejszy.
Pacjentka oddaje ok.

3000 ml moczu w
ci gu doby. Masa
cia a i obrz ki
zmniejszaj si . Elektrolity w surowicy
krwi utrzymuj si
w normie.
Z jamy op ucnowej
odessano 1200 ml
ynu w kolorze bursztynowym, materia wys ano do badania. W czasie i po
nak uciu pacjentka
czu a si dobrze.
Wykonuje si codzienn toalet
Nie stwierdza si zaw ku, w celu zapobiegania od- czerwienienia skry
le ynom naciera si skr plecw po ladkw. Stan
i po ladkw spirytusem oraz skry podudzi pozmienia si pozycj chorej. Sk- prawi si .
podudzi naciera si Linomagiem i wazelin .
271
Po kilku dniach leczenia naparstnic i lekami moczop dnymi stan chorej polepszy si .
Duszno spoczynkowa ust pi a, sinica ko czyn i twarzy si zmniejszy a. Pacjentka poczu a
si silniejsza. Oddech mia a g bszy 20/min, t tno niemiarowe 90/min, RR 18,7/10,7
kPa (140/80 mm Hg). aknienie ma lepsze, nadal jest na diecie lekko strawnej z ograniczeniem
sodu. Usuni to jej cewnik i w dalszym ci gu kontrolowano mas jej cia a oraz ilo moczu
oddanego w ci gu doby. Chora zacz a wstawa z ka.

Pacjentka przebywa
w ku szst dob .
Wydolno
kr enia poprawi a si .
Mo na chor uruchamia .
Przed pobytem w
szpitalu leczy a si
niesystematycznie.
W okresach poprawy przerywa a przyjmowanie lekw.
Chora jest osob samotn , w domu okresowo opiekuje
si ni s siadka.
Uruchomienie chorej.
Pouczenie
chorej o
konieczno ci
systematycznego
leczenia.
Zapewnienie
opieki
domowej.
Pocz tkowo chor sadza si na

krze le, w nast pnych dniach przy
pomocy piel gniarki spaceruje
wok
ka. Stopniowo zwi ksza
si czas i odleg
spacerw.
Kontrolowano t tno przed i po
spacerze. Posi ki zjada przy stole.
W czasie rozmw z pacjentk
wyja niono jej konieczno staego przyjmowania lekw zaleconych przez lekarza oraz kontrol w poradni kardiologicznej.
Zwrcono uwag na objawy
przedawkowania naparstnicy.
Zwrcono si do O rodka Opiekuna Spo ecznego o pomoc w
opiece nad pacjentk . W porozumieniu z piel gniark rodowiskow poradni rejonowej zapewniono nadzr nad dalszym
leczeniem chorej. W rozmowie z
siadk ustalono, e nadal
dzie pomaga chorej.
Chora bardziej samodzielna, dobrze

toleruje uruchomienie.
Pacjentka zrozumia a potrzeb staego leczenia.
Po powrocie do domu pracownik O rodka
Opiekuna
Spo ecznego zajmie
si problemem opieki nad pacjentk .
Przez cztery tygodnie pobytu w szpitalu stan zdrowia chorej znacznie si polepszy . Nie
odczuwa a ona duszno ci przy d szym spacerze, t tno mia a dobrze napi te
82/min,
niemiarowe. By a w dobrym nastroju psychicznym. Wolny czas sp dza a na czytaniu ksi ek.
Przeprowadzono wi c rozpoznanie rodowiskowe w miejscu zamieszkania i powiadomiwszy
siadw o dniu wypisu odwieziono chor do domu karetk przewozow szpitala. Zlecono jej
leczenie w poradni kardiologicznej.
272
Najwa niejszym badaniem specjalistycznym w diagnostyce kardiologicznej jest elektrokardiografia. Mimo e piel gniarka nie prowadzi samodzielnie diagnozowania, powinna nie tylko umie obs
aparat EKG i
wykona zapis, ale tak e rozumie istot elektrokardiografii oraz umie
zinterpretowa w stanach nagl cych najwa niejsze objawy wykazane
badaniem elektrokardiograficznym. Z tego wzgl du po wi cimy nieco
wi cej miejsca badaniom EKG.
Serce jest generatorem potencja w elektrycznych, to znaczy, e w czasie
skurczu i rozkurczu w sercu powstaj zjawiska elektryczne zwi zane z
przemianami fizykochemicznymi zachodz cymi we w knach mi niowych. Procesy te, to dokonuj ce si na przemian: repolaryzacja,
depolaryzacja i ponowna repolaryzacja, co oznacza istnienie i zanikanie
r nicy potencja w elektrycznych pomi dzy dwoma biegunami serca. Te
zjawiska bioelektryczne zapocz tkowuj skurcz i rozkurcz mi nia sercowego. Czynno bioelektryczna serca wywo uje zmian potencja w
elektrycznych na powierzchni cia a i dzi ki temu mo e by zmierzona
galwanometrem, po przy eniu do skry elektrod. Rejestracja potencja w elektrycznych wytwarzanych przez pracuj ce serce nosi nazw
elektrokardiografii, a wykres krzywej zmian potencja w w czasie jest
nie elektrokardiogramem.
Krzyw EKG zapisuje aparat
elektrokardiograf. Istnieje ustalony
system odprowadze , tj. miejsc przy enia elektrod do skry pacjenta i
po czenia ich z galwanometrem zapisuj cym krzyw EKG. Rutynowo
wykonuje si 12 odprowadze EKG (ryc. 7.11).
1. Odprowadzenia dwubiegunowe ko czynowe:
I
prawa r ka
lewa r ka II
prawa r ka
lewa noga III
lewa
ka
lewa noga.
2. Odprowadzenia jednobiegunowe ko czynowe:
aVR
z prawej r ki
aVL
z lewej r ki aVF
z lewej nogi.
3. Odprowadzenia jednobiegunowe przedsercowe:
Vj w IV mi dzy ebrzu, przy prawym brzegu mostka V2 w
IV mi dzy ebrzu, przy lewym brzegu mostka V3 w
po owie odleg ci mi dzy V2 i V4
273
V4 w V mi dzy ebrzu po lewej stronie w linii rodkowo-obojczykowej

V5 w punkcie przeci cia lewej linii pachowej przedniej z lini
poziom poprowadzon przez V4
V6 w punkcie przeci cia lewej linii pachowej rodkowej z lini
poziom poprowadzon przez V4.
Sznury elektrod ko czynowych s oznaczone kolorami, ktre u atwiaj
prawid owe za enie elektrod:
sznur czerwony prawe rami
sznur ty
lewe rami
sznur zielony
lewa noga
sznur czarny
prawa noga (uziemienie)
sznury bia e
odprowadzenia przedsercowe.
Ryc. 7.11. Schemat odprowadze EKG: a

odprowadzenia przedsercowe, b
prowadzenia ko czynowe.
od-
Elektrody przedsercowe przypina si w kolejno ci od Vx do V6. Aparat

EKG ma kilka pr dko ci przesuwania ta my. W zasadzie powinno si
stosowa stale t sam pr dko , na og 25 mm/s. Jednak e przy badaniu
pacjenta z du tachykardi nale y dokona zapisu przy pr dko ci
50 mm/s. Nale y wtedy umie ci t informacj na ta mie elektrokardiogramu.
Krzywa EKG jest obrazem nast puj cych po sobie depolaryzacji i
repolaryzacji. Prawid owy elektrokardiogram sk ada si z kilku za amkw i odcinkw (ryc. 7. 12). Za amek P jest wyrazem depolaryzacji
274
przedsionkw, za amki Q, R, S wyrazem depolaryzacji komr, za amek

T powstaje w czasie repolaryzacji komr. Pomi dzy za amkiem P a zespo em QRS jest odcinek PQ, pomi dzy zespo em QRS i za amkiem T
odcinek ST. Odcinki le w linii izoelektrycznej, to znaczy, e w tym
czasie nie ma adnej r nicy potencja w.
Ryc. 7.12. Schemat prawid owej krzywej EKG: za amki P, QRS, T. Na rycinie podano
przeci tne warto ci czasu trwania odst pu PQ i zespo u QRS (w sekundach).
R ne procesy chorobowe wp ywaj na przebieg zjawisk bioelektrycznych i zniekszta caj krzyw EKG. Za amek P mo e zmieni swoje
po enie: w zaburzeniach przewodnictwa mo e wyd
si czas P Q,
za amek P mo e by po ony bardzo blisko zespo u QRS, mo e by
ukryty w samym zespole QRS lub le
za zespo em QRS. W zaburzeniach
rytmu za amek P mo e zosta ca kowicie zniekszta cony, tak e powsta a
fala przestaje nosi nazw za amka P. Zjawisko takie obserwuje si w
migotaniu i trzepotaniu przedsionkw. Kszta t zespo u QRS zmienia si w
ekstrasystolii komorowej, w przero cie komr, w blokach odng p czka
przedsionkowo-komorowego (Hisa), w zawale mi nia sercowego. Odcinek ST w prawid owym stanie zdrowia przebiega w linii izoelektrycznej.
Obni enie lub uniesienie odcinka ST spotyka si w r nych stanach
chorobowych, np. w niedotlenieniu. Za amek T w warunkach prawidowych w r nych odprowadzeniach ma r ny kszta t, mo e by dodatni,
ujemny lub p aski. Wiele stanw patologicznych wp ywa na zmian
kszta tu za amka T. Tak jest w niedotlenieniu, w zawale mi nia sercowego, w przerostach komr, w blokach odng oraz pod wp ywem
niektrych rodkw farmakologicznych.
Piel gniarka pracuj ca na oddziale chorb wewn trznych, a zw aszcza
na sali reanimacyjnej, powinna umie okre li na krzywej EKG rytm serca
oraz rozpozna podstawowe zaburzenia rytmu.
18*
275
W zdrowym sercu czynno bioelektryczna zostaje zapocz tkowana w

le zatokowym. Prawid owym rytmem serca jest wi c rytm zatokowy.
Za amki P poprzedzaj w odpowiednim odst pie czasu zespo y QRS. Je eli
czynno serca jest zapocz tkowana w w le przedsionkowo-komorowym
i stamt d rozchodzi si jednocze nie do przedsionkw i do komr,
mwimy o rytmie w owym. Za amki P wyst puj tu przed zespo em
QRS, wewn trz zespo u QRS, lub te po tym zespole. Je eli komory
pracuj w asnym rytmem, jak to ma miejsce w bloku przedsionkowokomorowym ca kowitym, za amki P pojawiaj si z wi ksz cz stotliwo ci ni zespo y QRS i nie pozostaj z nimi w adnym regularnym
zwi zku czasowym (p. ryc. 7.8).
Wynikami badania EKG, ktre piel gniarka powinna umie zinterpretowa , s : zaburzenia rytmu, blok przedsionkowo-komorowy oraz
wie y zawa mi nia sercowego. Krzywe EKG w tych stanach zosta y
przedstawione przy opisie klinicznym (p. ryc. 7.3 7.7). W niektrych
przypadkach wykonuje si badanie EKG po okre lonym wysi ku fizycznym. Najpoprawniejsze jest badanie, gdy pacjent peda uje na cykloergometrze, zwi kszaj c coraz bardziej wysi ek.
Istnieje wiele specjalnych technik wykonywania elektrokardiogramw,
m.in. odprowadzenia prze ykowe za pomoc elektrody wprowadzonej do
prze yku i badania wewn trzsercowe za pomoc tzw. elektrody endokawitarnej, tzn. wprowadzanej do wn trza serca. Mo na wykonywa
wielogodzinne zapisy EKG i ocenia rodzaj oraz cz sto wyst powania
zaburze rytmu serca za pomoc komputera (metoda Holtera). Stosuje si
te telemetri , tj. zdalne przesy anie zapisw EKG w czasie normalnej
aktywno ci.
Nast pn metod diagnostyczn jest fonokardiografia. Przedstawia ona
w sposb graficzny fizjologiczne i patologiczne zjawiska d wi kowe
zachodz ce w sercu. Zapisu dokonuje si za pomoc aparatu, ktry sk ada
si z mikrofonu przystawionego do klatki piersiowej badanego, wzmacniacza i filtrw oraz urz dzenia rejestruj cego, ktre zapisuje tony serca,
czas ich trwania i wysoko oraz szmery patologiczne. Szmery dzieli si na
skurczowe i rozkurczowe. Ich umiejscowienie w czasie pracy serca, kszta t
i cz stotliwo stanowi wa ny element w diagnostyce wad serca.
Sfigmografia, czyli zapis graficzny t tna, pozwala oceni czynno t tnic
oraz obliczy wiele wska nikw hemodynamicznych. Zapisu t tna dokonuje si najcz ciej na t tnicy szyjnej lub udowej. Metoda ta, stosunkowo
prosta, umo liwia obiektywn ocen czynno ci uk adu kr enia.
276
Po czenie w jednym rwnoczesnym zapisie elektrokardiogramu, fonokardiogramu i sfigmogramu (ewentualnie innych krzywych okre laj cych
czynno serca) nosi nazw polikardiografii.
Now metod badania serca jest ultrasonokardiografia. Badania dokonuje si za pomoc aparatu wysy aj cego wi zk ultrad wi kw, ktre po
napotkaniu tkanek o r nych cechach fizycznych odbijaj si i wracaj do
aparatu w postaci echa (st d inna nazwa: echokardiografia). Dzi ki tej
metodzie mo na na ekranie oscyloskopu uzyska obraz wn trza serca,
przedstawiaj cy struktury anatomiczne (zastawki, przegroda) i ich ruch w
czasie pracy serca. Jest to metoda diagnostyczna coraz cz ciej stosowana,
przede wszystkim w rozpoznawaniu wad serca.
Nast pn grup bada s badania radiologiczne. Ju na zwyk ym zdj ciu
przegl dowym klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej uwidocznia si
sylwetka serca, ktra w warunkach prawid owych ma typowy kszta t i
wielko . Sylwetka serca jest obrysowana kilkoma ukami, uformowanymi
przez poszczeglne fragmenty serca i naczy . Po stronie lewej od gry
widoczny jest pierwszy uk obrysowany aort , drugi uk tworzy t tnica
ucna, trzeci, ma y, utworzony jest przez uszko przedsionka lewego i
wreszcie ostatni, czwarty to du y uk komory lewej. Po prawej stronie od
gry znajduje si zarys aorty wst puj cej, nast pnie uk przedsionka
prawego, a ni ej komora prawa i
a g wna dolna. Znajomo kszta tu
sylwetki pozwala oceni zmian tej sylwetki, wykazan badaniem radiologicznym. Ma to szczeglne zastosowanie w diagnostyce wad serca.
Pracownie specjalistyczne wykonuj rwnie badania radiologiczne
serca i naczy po podaniu rodka kontrastuj cego do uk adu kr enia.
Badania te nazywamy oglnie angiografi . Uwidoczniaj one jamy serca
oraz dowolnie wybrane naczynia krwiono ne, a tak e pozwalaj przeledzi drog przep ywu krwi. Mog tak e uwidoczni naczynia wie cowe
serca (koronarografia).
Wykonywanie angiografii wi e si z zabiegiem cewnikowania serca.
Cienki cewnik sercowy wprowadza si przez du e naczynie ylne do prawej
po owy serca lub przez du t tnic do lewej po owy serca, pod kontrol
radiologiczn . Cewnik pozwala wprowadzi rodek cieniuj cy do serca lub
naczy , zmierzy ci nienie wewn trzsercowe oraz pobra krew do bada
gazometrycznych. Cewnikowanie serca jest wykonywane na specjalistycznych oddzia ach kardiologicznych i kardiochirurgicznych.
W diagnostyce kardiologicznej wykonuje si tak e badania biochemiczne. Szczeglne znaczenie w rozpoznawaniu wie ego zawa u mi nia
277
sercowego ma oznaczenie aktywno ci aminotransferazy asparaginianowej

AspAT (dawna nazwa: transaminaza glutaminowo-szczawianowo-octowa
GOT) i aminotransferazy alaninowej AlAT (dawna nazwa: transaminaza
glutaminowo-pirogronianowa GPT). W pierwszych dniach zawa u wzrasta
przej ciowo aktywno AspAT (GOT), nast pnie zwi ksza si aktywno
AlAT (GPT). Innym enzymem oznaczanym w diagnostyce zawa u mi nia
sercowego jest kinaza kreatynowa (CPK), ktrej aktywno wzmaga si w
pierwszych godzinach zawa u. Natomiast w drugim tygodniu zawa u
stwierdza si znaczn aktywno dehydrogenazy mlecza-nowej (LDH). Na
oznaczenie aktywno ci enzymatycznej krew pobiera si od chorego na
czczo, ale bez specjalnego przygotowania.
Do szczeglnego zapami tania:
1. Objawy tamponady serca:
a) spadek ci nienia t tniczego,
b) niewyczuwalne uderzenie koniuszkowe,
c) rozszerzenie
szyjnych.
2. Czynniki wyzwalaj ce bl wie cowy:
a) wysi ek fizyczny,
b) ch d (np. zimny wiatr),
c) pobudzenie emocjonalne,
d) du a ilo wypalonego tytoniu.
3. Okresy nadci nienia t tniczego:
I okres
nadci nienie chwiejne, II okres
nadci nienie utrwalone
bez powik , III okres
nadci nienie utrwalone z powik aniami
narz dowymi.
4. Przyczyny obrz ku p uc:
a) uszkodzenie mi nia lewej komory (np. zawa serca),
b) zw enie lewego uj cia ylnego (stenoza mitralna),
c) nag y wzrost oporw w kr eniu du ym (nadci nienie t tnicze),
d) uszkodzenie przegrd p cherzykowo-w niczkowych (toksyczne
uszkodzenie p uc, np. w zatruciu chlorem),
e) uszkodzenie o rodkowego uk adu nerwowego (np. udar mzgu).
5. Objawy przewlek ej niewydolno ci kr enia:
a) duszno z cechami orthopnoe,
b) sinica (niekiedy akrocyanosi ),
c) obrz ki (pocz tkowo jedynie ko czyn dolnych),
278
d) rozszerzenie
szyjnych,
e) powi kszenie w troby.
6. Czynniki przyspieszaj ce rozwj mia
a) oty
,
b) hiperlipemia,
c) nadci nienie t tnicze,
d) cukrzyca,
e) palenie tytoniu,
f) ma o aktywny tryb ycia.
ycy:
8. Choroby uk adu oddechowego
Anatomia i fizjologia uk adu

oddechowego
Uk ad oddechowy zbudowany jest z nast puj cych elementw, ktrych
czynno ci s od siebie uzale nione:
System przewodw powietrznych, na ktry sk adaj si : jama noso-wogard owa, tchawica, oskrzela g wne, p atowe, segmentowe a do
najdrobniejszych oskrzelikw ko cowych, ktre s
do przep ywu
powietrza oraz stanowi element podporowy p uc.
Gronka p ucne, ktre stanowi podstawow struktur budowy mi szu
ucnego i s zbudowane z oskrzelikw ko cowych oraz p cherzykw
ucnych, oplecionych sieci naczy w osowatych. W nich dokonuje si
wymiana gazowa.
ona surowicza op ucnow , ktra pokrywa powierzchni ka dego p uca
jako op ucna trzewna, a nast pnie przechodzi na wewn trzn powierzchni
klatki piersiowej jako op ucna cienna. Przestrze mi dzy obu b onami
nazywa si jam op ucnej (op ucnow ). W jamach op ucnowych panuje
ujemne ci nienie, ktre warunkuje utrzymanie p cherzykw p ucnych w
stanie rozpr enia.
Oddychanie jest to proces wymiany gazowej mi dzy ywym ustrojem
a otaczaj cym rodowiskiem. Rozr niamy oddychanie zewn trzne i wewn trzne. Oddychanie zewn trzne odbywa si w p ucach i polega na
wymianie tlenu i dwutlenku w gla mi dzy powietrzem p cherzykowym i
krwi przep ywaj
przez naczynia w osowate oplataj ce p cherzyki
ucne. Oddychanie wewn trzne jest to wymiana tlenu i dwutlenku w gla
mi dzy krwi i tlenkami ustroju. Prawid owe oddychanie zewn trzne
280
zale y od prawid owej wentylacji i dyfuzji oraz w ciwego kr enia krwi

w naczyniach w osowatych p uc.
Wymiana powietrza w drogach oddechowych, czyli wentylacja, zachodzi
podczas wdechu i wydechu. Wdech jest aktem czynnym, polega na
rozszerzaniu si klatki piersiowej pod wp ywem skurczu mi ni oddechowych, a w szczeglno ci mi nia przepony. W g bokim intensywnym wdechu bior udzia rwnie mi nie oddechowe pomocnicze, przede
wszystkim mi nie obr czy ko czyny grnej (pasa barkowego). Natomiast
wydech jest aktem biernym, mi nie oddechowe po skurczu wracaj do
swej poprzedniej pozycji. Intensywny wydech wymaga uruchomienia
mi ni wydechowych pomocniczych, ktrymi s mi nie t oczni brzusznej.
Wymiana gazowa odbywa si jedynie w p cherzykach p ucnych. Powietrze znajduj ce si w grnych drogach oddechowych, tchawicy, oskrzelach
i oskrzelikach stanowi tzw. przestrze martw anatomicznie. Obj to tej,
nie bior cej udzia u w wymianie gazowej, przestrzeni wynosi ok. 150 ml
powietrza. Prawid ow wentylacj zapewnia wi c g bokie, a nie szybkie
oddychanie.
wnym zadaniem wentylacji jest zaopatrzenie organizmu w tlen i
wydalanie z niego dwutlenku w gla. Proces tej wymiany odbywa si
zgodnie z prawami dyfuzji. W p cherzykach p ucnych znajduje si po
wdechu wie e powietrze, w ktrym jest wysokie ci nienie cz stkowe tlenu,
a niskie ci nienie dwutlenku w gla. Odwrotna sytuacja jest we krwi ylnej,
w ktrej ci nienie cz stkowe tlenu jest niskie, natomiast ci nienie dwutlenku w gla wysokie. Na zasadzie r nicy ci nie tlen dyfunduje z powietrza
cherzykowego do krwi, a dwutlenek w gla z krwi ylnej do powietrza
cherzykowego, sk d w czasie wydechu zostaje wydalony na zewn trz. O
sprawno ci tego procesu decyduje grubo
warstwy p cherzyko-woniczkowej, przez ktr odbywa si dyfuzja, oraz r nica ci nie
cz steczkowych gazw. Szybko dyfuzji dwutlenku w gla jest dwudziestokrotnie wi ksza ni tlenu. Tlen znajduj cy si we krwi ma dwie postacie:
jest fizycznie rozpuszczony w osoczu albo lu no zwi zany z hemoglobin .
Upo ledzona dyfuzja tlenu jest powodem wcze niejszego wyst powania
niedotlenienia (hipoksemii) ni nadmiaru dwutlenku w gla (hiperkapni).
W stanach chorobowych, w ktrych wyst puj zaburzenia dyfuzji, pojawia
si najpierw hipoksemia i nast puje wyrwnawcze przy pieszenie oraz
pog bienie oddechu (hiperwentylacja), powoduj ce uczucie duszno ci.
Hiperkapnia, czyli wzrost st enia C02 we krwi, pojawia si w p niejszym
okresie zaburze oddychania. Do hipoksemii mog doprowadzi na281
st puj ce przyczyny: a) zmniejszona zawarto tlenu w powietrzu atmosferycznym, b) upo ledzenie wentylacji, c) pogorszenie przep ywu krwi
przez p uca, d) zaburzenia dyfuzji, e) przeciek krwi ylnej do t tniczej (np.
w niektrych wrodzonych wadach serca).
Sprawno wentylacji w znacznej mierze jest uzale niona od stanu
rodkowego uk adu nerwowego. Sen wp ywa na o rodki oddechowe
hamuj co, powoduj c zmniejszenie wentylacji, natomiast praca fizyczna
pobudza o rodki i zwi ksza wentylacj . Dzia anie uaktywniaj ce ma te
wzrost temperatury cia a oraz wzrost ci nienia cz stkowego C02 we krwi.
To ostatnie zjawisko wp ywa pobudzaj co tylko w pierwszym okresie, po
ktrym nast puje dzia anie narkotyczne tego zwi zku. Podobnie i niedotlenienie pocz tkowo pobudza o rodek oddechowy, je eli jednak trwa
ej, to hamuje czynno ci o rodkowego uk adu nerwowego. Stany
chorobowe upo ledzaj ce wentylacj doprowadzaj do hipoksemii i hiperkapni. Gromadz cy si kwas w glowy powoduje zakwaszanie ustroju,
zwane kwasic gazow .
Klinika chorb uk adu oddechowego Choroby

oskrzeli
Ostre zapalenie oskrzeli {bronchitis acuta)
Jest to ostry, krtkotrwa y stan zapalny b ony luzowej oskrzeli,

najcz ciej przebiegaj cy z zapaleniem tchawicy lub stanem zapalnym
grnych drg oddechowych. Przebieg choroby zwykle jest lekki, jednak e
u ludzi starych, schorowanych oraz u dzieci mo e by ci ki i prowadzi do
gro nych powik
p ucnych. Schorzenie to najcz ciej wyst puje w okresie wiosennym i jesienno-zimowym, stanowi c jeden z objaww przezi bienia, ktre samo przez si nie wywo uje choroby. Os abia jednak odporno
organizmu na bakterie, ktre dostaj si do drg oddechowych, i przez to
prowadzi do wyst pienia ostrego zaka enia. Ostre zapalenie (nie yt) oskrzeli
mo e by tak e wywo any podra nieniem drg oddechowych czynnikami
chemicznymi (gazy dra ni ce, gazy bojowe), fizycznymi (kurz, py y nieorganiczne) b
uczulaj cymi (py y organiczne, ro linne, zwierz ce).
Ostry nie yt oskrzeli zaczyna si gor czk , kaszlem
pocz tkowo
suchym, a nast pnie po czonym z wykrztuszaniem plwociny luzowej,
282
ktra w dalszym przebiegu schorzenia staje si ropna. Uporczywy kaszel

powoduje ble mi niowe klatki piersiowej lub ble za mostkiem, ktrych
przyczyn s zmiany zapalne w tchawicy. Zwykle wyst puj rwnie
objawy oglne: ble g owy, os abienie i brak aknienia. Chorob rozpoznaje si badaniem fizykalnym, stwierdzaj c przez os uchiwanie obecno
wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Badaniem radiologicznym nie stwierdza si zmian chorobowych. W okresie ostrym mo e zwi kszy si
nieznacznie liczba krwinek bia ych oraz przy pieszy si OB.
Leczenie ostrego zapalenia oskrzeli w pierwszym okresie choroby, kiedy
dominuje w obrazie suchy, m cz cy kaszel, polega na stosowaniu lekw
przeciwkaszlowych, przede wszystkim kodeiny (Codeini phosphorici 0,02)
oraz lekw przeciwzapalnych: Aspirin, Polopiryna i naparw kwiatu
lipowego, mi ty itp. Je eli od pocz tku choroby utrzymuje si gor czka, to
istniej wskazania do podania sulfonamidw lub antybiotykw. Leki te s
wskazane rwnie dla osb starych lub b cych w ci kim stanie
oglnym. W okresie odkrztuszania wydzieliny nale y przerwa stosowanie
lekw przeciwkaszlowych, a podawa leki wykrztusne, np.: roztwr jodku
potasu, syrop gwajakolowy, oraz leki rozlu niaj ce wydzielin , do ktrych
zaliczamy: Flegamin Mistabron, Natrium benzoicum. Je eli utrzymuje si
obfita ropna wydzielina, nale y wykona posiew z plwociny z okre leniem
wra liwo ci bakterii na antybiotyki, aby zastosowa antybiotyk celowany.
Ze wzgl du na znaczn cz sto zachorowa na ostre zapalenie oskrzeli
oraz du spo eczn szkodliwo tego schorzenia, nale y prowadzi bardzo
staranne leczenie, aby nie dopu ci do przej cia w proces przewlek y.
Zapobieganie chorobie polega na unikaniu przezi bie , leczeniu schorze grnych drg oddechowych oraz przestrzeganiu zasad higieny pracy.
Ostry nie yt oskrzelikw (bronchiolitis acuta)
Jest to szczeglnie ci ka posta nie ytu drg oddechowych, polegaj ca
na zapaleniu najdrobniejszych oskrzeli, pozbawionych w asnego szkieletu
chrzestnego. Choroba wyst puje g wnie u ma ych dzieci oraz u osb
starszych, schorowanych, ze zniekszta ceniami klatki piersiowej i u nich
stanowi najwi ksze niebezpiecze stwo. Schorzenie zaczyna si ostro
gor czk , kaszlem oraz szybko narastaj
duszno ci . Oddech jest
sp ycony i znacznie przy pieszony, niekiedy do 50/min. Narasta sinica,
niepokj, chory jest pokryty zimnym potem. Szczeglnie ci ki przebieg
ma w knikowe zapalenie oskrzelikw. W tej postaci drobne oskrzela
283
zostaj wype nione g st wydzielin zawieraj w knik, co prowadzi do

mechanicznego zatkania drg oddechowych i stwarza niebezpiecze stwo
uduszenia.
Leczenie powinno by prowadzone bardzo intensywnie. Stosuje si
antybiotyki, kortykosteroidy, leki wykrztu ne i nasercowe oraz rodki
rozpuszczaj ce w knik. Pacjentowi nale y podawa tlen, wilgotne aerozole, u atwia kaszel przez zmian pozycji i oklepywanie klatki piersiowej.
Niekiedy w nag ym napadzie kaszlu chory wykrztusza w knikowe odlewy
drobnych oskrzeli. Rokowanie w ostrym zapaleniu oskrzelikw jest
powa ne; odsetek zgonw jest znaczny.
Przewlek y nie yt oskrzeli {bronchitis chronica)
O przewlek ym nie ycie mwimy w tych przypadkach, w ktrych objawy

zapalenia oskrzeli, przede wszystkim narastaj cy kaszel, utrzymuj si
przez ponad dwa lata. Choroba jest cz stsza u m czyzn, w du ym stopniu
zale y od czynnikw zawodowych (najcz stsz przyczyn s z e warunki
pracy) oraz od palenia tytoniu. Przewlek e zapalenie oskrzeli jest cz st
przyczyn okresowej niezdolno ci do pracy, a nawet trwa ego inwalidztwa.
Zmiany zapalne nie ograniczaj si do b ony luzowej oskrzeli, ale
dotycz g bszych warstw ciany oskrzeli, powoduj c zw enie oskrzeli lub
ich zwiotczenie. Uporczywy kaszel, ktry jest przyczyn wzrostu ci nienia
wewn trzp cherzykowego, doprowadza do rozstrzeni p cherzykw p ucnych i oskrzeli. Zniszczony zostaje nab onek rz skowy b ony luzowej
oskrzeli, zmniejsza si przez to mo liwo usuwania wydzieliny i zanieczyszcze , ktre dosta y si tu z powietrzem oddechowym. Zaleganie wydzieliny pogarsza dro no oskrzeli, zmniejsza si wentylacja w p cherzykach p ucnych, wzrasta w nich ci nienie powietrza. Nadmierna wiotko
i zapadanie si cian oskrzeli prowadz do zalegania powietrza w p cherzykach w okresie wydechu. Nast pstwem tych zaburze jest rozedma p uc,
cz ste powik anie przewlek ego nie ytu oskrzeli. Wzrost ci nienia wewn trzp ucnego wp ywa niekorzystnie na przep yw krwi. Zaburzenia
wentylacji i dyfuzji oraz wzrost oporw i ci nienia w kr eniu ma ym
prowadz do przerostu prawego przedsionka i prawej komory serca i
w konsekwencji do przewlek ej niewydolno ci kr enia, pod postaci tzw.
zespo u p ucno-sercowego.
Przewlek e zapalenie oskrzeli mo e przebiega pod postaciami: nie ytu
284
prostego, czyli kataralnego, nie ytu ropnego i nie ytu spastycznego, czyli
dychawiczego.
We wszystkich postaciach objawem g wnym jest kaszel z odkrztuszaniem. Kaszel i ilo wykrztuszonej wydzieliny zwi kszaj si w okresach
zaostrze . W tym czasie mog te wyst powa stany podgor czkowe lub
gor czka oraz duszno , ktra pocz tkowo jest wyrazem niewydolno ci
oddechowej, a w ko cowym okresie tak e niewydolno ci kr enia. Wykrztuszana wydzielina mo e by luzowa lub ropna, o r nej g sto ci, przy
uporczywym kaszlu mo e zawiera domieszk krwi.
Szczeglnie ci
postaci , maj
gro ne nast pstwa, jest przewlek y
spastyczny nie yt oskrzeli. Jego cech charakterystyczn s pojawiaj ce si
w okresie zaostrze skurcze oskrzeli, powoduj ce napady duszno ci
wydechowej. Stoj c obok pacjenta s yszy si granie w piersiach" wytworzone przeciskaniem si powietrza podczas wydechu przez zw one
oskrzela. Napady w przewlek ym zapaleniu oskrzeli s podobne do
napadw bronchospastycznych w dychawicy oskrzelowej, ktra jest
schorzeniem o etiologii alergicznej i wyst puje najcz ciej u ludzi m odych,
podczas gdy dychawiczy nie yt oskrzeli cz ciej u ludzi starszych. W dychawicy oskrzelowej mi dzy napadami pacjent nie odczuwa adnych dolegliwo ci, natomiast w przewlek ym dychawiczym zapaleniu oskrzeli mi dzy
napadami duszno ci stwierdza si stale objawy nie ytu oskrzeli. Przewlek y
nie yt oskrzeli stanowi szczeglne zagro enie u osb ze zniekszta ceniem
klatki piersiowej i kr gos upa, u oty ych oraz u chorych na przewlek e
choroby serca i nerek.
Leczenie przewlek ego zapalenia oskrzeli, ze wzgl du na d ugotrwa y i
nawracaj cy charakter schorzenia, powinno by konsekwentne i d ugoterminowe. Ma ono na celu zwalczenie zaka enia, zmniejszenie ilo ci
wydzieliny w oskrzelach oraz popraw dro no ci drzewa oskrzelowego, a
tym samym popraw wentylacji p uc. Zaka enie nale y zwalcza
konsekwentnie za pomoc celowanego antybiotyku lub sulfonamidw. Z
tego powodu w ciwe leczenie powinno by poprzedzone rozpoznaniem
bakteriologicznym. Antybiotyk lub sulfonamid wybiera si wed ug uzyskanego posiewu i antybiogramu. Leki te trzeba stosowa 10 14 dni, a
nast pnie po przerwie wykona kontrolne badanie bakteriologiczne
plwociny i w razie potrzeby ponownie zleci antybiotyki lub sulfonamidy,
do ust pienia ropotoku oraz objaww czynnego procesu zapalnego.
Pomocnicze w zwalczaniu zaka enia s rodki wykrztu ne, ktre u atwiaj
usuwanie luzu, ropy i bakterii z drzewa oskrzelowego. Gdy wydzielina jest
285
obfita, wskazane s rodki zmniejszaj ce wydzielanie luzu, np. inhalacje z

olejku sosnowego, eukaliptusowego lub terpentyny czy w postaci I
syropw, np. gwajakolowego, kreozotowego lub eukaliptusowego.
Poza wykrztu nymi podaje si rwnie leki rozlu niaj ce wydzielin , np.
zwi zki jodu, Flegamin , Bisolvon, Natrium benzoicum. Szczeglnie
cennym preparatem jest Mistabron, stosowany w inhalacjach i do ylnie,
ktry poza rozlu nianiem wydzieliny hamuje rwnie jej wydzielanie przez
on luzow drzewa oskrzelowego.
Je eli w obrazie klinicznym przewlek ego zapalenia oskrzeli dominuje
komponenta skurczowa ze sk
i g st wydzielin , to efekt leczniczy
mo na osi gn stosuj c efedryn , eufilin czy papaweryn . Ci kie stany
dychawicze niekiedy wymagaj stosowania hormonw kory nadnerczy lub
innych lekw dzia aj cych przeciwalergicznie.
Przewlek e zapalenie oskrzeli bywa wskazaniem do leczenia klimatycznego lub zdrojowego. Efekt leczenia uzdrowiskowego zale y jednak od
warunkw do jakich chory wrci: od tego, czy ma zdrow prac oraz czy
odpoczywa po pracy na wie ym powietrzu. Z tego wzgl du szczeglne
znaczenie ma poprawa warunkw ycia oraz zwalczanie na ogu palenia
tytoniu.
Rozstrzenie oskrzeli (bronchiectases)
Choroba polega na anatomicznym wrodzonym lub nabytym uszkodzeniu oskrzeli, z rozszerzeniem ich wiat a i zmianami zanikowymi cian.
Rozstrzenie oskrzeli wrodzone wyst puj rzadko, polegaj na niedorozwoju cian oskrzeli i tkanki p ucnej w yciu p odowym oraz wtrnym
rozszerzeniu oskrzeli.
Nabyte rozstrzenie oskrzeli powstaj w nast pstwie dwch mechanizmw: a) z poci gania rozstrzenie pochodzenia p ucnego spowodowane
procesami bliznowacenia w mi szu p ucnym otaczaj cym oskrzela,
powsta ymi w wyniku gru licy, pylicy lub zapalenia p uc, b) z rozdymania
rozstrzenie pochodzenia oskrzelowego, ktre tworz si na skutek
zmian zanikowych w cianie oskrzeli, najcz ciej w wyniku przewlek ych
procesw zapalnych oskrzeli.
Objawy kliniczne w rozstrzeniach oskrzeli zale od umiejscowienia
zmian, wtrnego zaka enia i rozmiarw rozstrzeni. Je eli obszar zaj ty
rozstrzeniami jest niedu y i rozstrzenie s umiejscowione w grnych
cz ciach p uc, z ktrych odp yw wydzieliny jest atwy, to obraz kliniczny
286
przypomina nawroty zapalenia oskrzeli. Cz ciej jednak rozstrzenie wyst puj w dole p uca, co powoduje zaleganie wydzieliny. W tych przypadkach charakterystycznym objawem jest odkrztuszanie wydzieliny ropnej
pe nymi ustami" rano po obudzeniu si i zmianie pozycji cia a. Niekiedy
pacjent mimowolnie przybiera pozycj drenuj ", a wi c tak , ktra
zapewnia najlepszy odp yw ropnej wydzieliny. W napadzie kaszlu chory
mo e odplu kilkaset mililitrw plwociny. Zebrana w szklanym naczyniu
wydzielina uk ada si w trzy charakterystyczne warstwy: grna warstwa
pienista z do du zawarto ci luzu, druga warstwa p ynna, surowi-czoropna, o zielonkawym zabarwieniu i trzecia warstwa, najni ej po ona,
zawieraj ca bezpostaciow miazg , w ktrej znajduj si leukocyty i
bakterie.
Rozstrzeniom oskrzeli cz sto towarzysz charakterystyczne zniekszta cenia obwodowych paliczkw r k i stp, tzw. palce dobosza (por. ryc. 7.1).
Badaniem, ktre decyduje o rozpoznaniu, jest bronchografia, tj. badanie
radiologiczne p uc po podaniu do oskrzeli rodka cieniuj cego. Bronchografia uwidacznia drzewo oskrzelowe, okre la wielko i miejsce rozstrzeni,
co jest szczeglnie wa ne przy kwalifikowaniu do leczenia chirurgicznego.
Rozstrzenie oskrzeli mog prowadzi do ostrych ropnych powik ,
stanw septycznych oraz krwawie z drg oddechowych. Po kilku latach
doprowadzaj one stopniowo do pogarszania si stanu oglnego, wyniszczenia i niedobia czenia. Do tego do czaj si powik ania ze strony nerek
i serca. mier nast puje z powodu skrobiawicy nerek, mocznicy lub
posocznicy.
Leczenie polega na profilaktyce i zwalczaniu zaka , a w niektrych
przypadkach na chirurgicznym usuni ciu segmentw p uca, w ktrych
powsta y rozstrzenie. Oczywi cie, leczenie operacyjne mo e by przeprowadzone po opanowaniu zaka enia i zmniejszeniu ilo ci wydzieliny.
Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu zabiegw i rodkw
atwiaj cych wydzielanie wydzieliny. Kilka razy w ci gu dnia chorego
trzeba u
w pozycji drenuj cej, tj. takiej, ktra u atwia mechaniczne
usuwanie wydzieliny (ryc. 8.1). Pacjent powinien le
na boku zdrowym,
z uniesion ku grze miednic , tak aby strona chora znalaz a si w pozycji,
w ktrej drzewo oskrzelowe przyjmuje kierunek od gry ku do owi,
pozostaj c tak od kilkunastu do kilkudziesi ciu minut, zale nie od stanu
oglnego. W pozycji drenuj cej wykonuje si oklepywanie klatki piersiowej, co wp ywa korzystnie na odrywanie si i odp yw wydzieliny. Nale y
te stosowa leki wykrztu ne i rozrzedzaj ce wydzielin . Po wykonaniu
287
Ryc. 8.1. Pozycja do drena u drzewa oskrzelowego: chory u ony na lewym boku, z
uniesionymi biodrami, co u atwia opr nianie oskrzeli dolnego p ata p uca prawego.
posiewu z plwociny i identyfikacji flory bakteryjnej oraz okre leniu jej

wra liwo ci na antybiotyki podaje si odpowiednie antybiotyki
oglnie
oraz miejscowo, we wlewach dooskrzelowych lub w aerozolach. Stosuje si
te diet bogatobia kow i bogatoenergetyczn oraz bogat w witaminy.
Dychawica oskrzelowa (astnma bronchiale)
Jest to choroba nale ca do grupy schorze alergicznych. Charakteryzuje si duszno ci napadow , spowodowan skurczem oskrzeli.
Wyst puje na og u ludzi m odych, cz ciej u kobiet. Przez d ugi czas
choroba ma mechanizm czynno ciowy, dopiero w dalszym przebiegu.
dochodzi do utrwalonych zmian w oskrzelach i do rozedmy p uc.
Wyr nia si dwa rodzaje astmy oskrzelowej: atopow , czyli egzogenn ,
oraz nieatopow , czyli endogenn .
Astma oskrzelowa atopowa jest uwarunkowana genetycznie. Pierwsze
objawy alergii wyst puj ju w dzieci stwie, przy czym w tym okresie
objawy choroby s wywo ane na og przez alergeny pokarmowe, dopiero
w p niejszym wieku przewa aj alergeny wziewne.
W astmie nieatopowej objawy choroby rozwijaj si w wieku dojrza ym
i nie s poprzedzone innymi stanami alergicznymi. Na og nie stwierdza
si rwnie uwarunkowa genetycznych.
288
R ne zwi zki chemiczne, organiczne i nieorganiczne, z ktrymi organizm ma kontakt, mog sta si alergenami, tj. wywo
reakcj
alergiczn , ktra przejawia si w nie dychawic oskrzelow . Do najcz ciej spotykanych alergenw nale : a) substancje atwo lotne, dostaj ce si
do p uc w czasie oddychania, np. zwi zki chemiczne, kurz, py ki kwiatw;
b) substancje dostaj ce si do ustroju przez przewd pokarmowy, do
ktrych nale y przede wszystkim bia ko zwierz ce i ro linne.
W ustroju alergen czy si z przeciwcia em i to zjawisko wyzwala szereg
reakcji alergicznych. Dochodzi do wydzielenia przez komrki tuczne
chemicznych mediatorw (m.in. histaminy), ktre wywo uj gwa towny
skurcz b ony mi niowej oskrzeli, i wydzielanie przez t b on g stego;
lepkiego luzu. Te czynniki powoduj zw enie wiat a oskrzeli i doprowadzaj do napadu duszno ci z utrudnieniem i przed eniem wydechu.
Napady dychawicy oskrzelowej najcz ciej wyst puj w nocy. Chory
budzi si z uczuciem duszno ci, odruchowo przyjmuje pozycj siedz
lub
stoj , r kami opiera si o twarde pod e (np. o kraw
ka),
poniewa taka pozycja umo liwia wykorzystanie pomocniczych mi ni
oddechowych i przez to u atwia wydech. Nawet bez u ycia s uchawek
lekarskich, stoj c przy chorym s yszy si wiszcz cy g ny oddech. Skra
jest sina, szczeglnie na twarzy, ktra wyra nie brz knie przy d ej
trwaj cym napadzie.
y szyjne rozszerzaj si . Napad trwa zwykle
kilkadziesi t minut i ko czy si kaszlem oraz odkrztuszaniem g stej,
lepkiej wydzieliny.
Niekiedy jednak skurcz oskrzeli przed a si pomimo podawanych
lekw. Je eli napad duszno ci trwa d ej ni 24 h lub ataki powtarzaj si
wielokrotnie w ci gu dnia w krtkich odst pach czasu, to mwimy o stanie
asmatycznym {status asthmaticus).
W pierwszym okresie choroby pacjent mi dzy napadami czuje si
dobrze, nie ma adnych dolegliwo ci. W miar trwania choroby napady s
coraz d sze i bardziej uporczywe. Utrwalaj si zaburzenia wentylacji,
dochodzi do niedotlenienia krwi i hiperkapni. W p nym okresie choroby
dochodzi do przewlek ej niewydolno ci kr eniowo-oddechowej, zwanej
zespo em p ucno-sercowym.
Leczenie dychawicy oskrzelowej polega na dzia aniu dora nym, zmierzaj cym do przerwania napadu lub d ugoterminowym, maj cym na celu
uzyskanie wyleczenia lub d ugotrwa ej poprawy.
Przerwanie napadu duszno ci uzyskuje si przez stosowanie lekw
289
zwiotczaj cych b on mi niow oskrzeli. Do typowych rodkw tej grupy

nale : efedryna, atropina, papaweryna, eufilina. Mo na je stosowa
doustnie, w czopkach lub w iniekcjach, zale nie od intensywno ci napadu
astmatycznego. Zaleca si te leki przeciwalergiczne (Calcium chloratum,
Thenalidin calcium) i rodki przeciwhistaminowe (Phenazolin). Je eli
napad nie zostanie przerwany po wy ej wymienionych lekach, podaje si
hormony kory nadnerczy (np. Hydrocortisone 50 l00 mg do ylnie lub
Encorton w tabl. po 5 mg doustnie). Choremu nale y udost pni dop yw
wie ego powietrza lub poda tlen. Mimo niekiedy dramatycznego przebiegu napadu dychawicy oskrzelowej trzeba stworzy atmosfer spokoju i
pewno ci, e leczenie gwarantuje przerwanie go. L k pacjenta i zdenerwowanie personelu s czynnikami przed aj cymi napad dychawicy.
Popularn form lekw s aerozole do wdychania, zawieraj ce rodki
zwiotczaj ce oskrzela lub hormony kory nadnerczy. W postaci aerozoli
produkowane s nast puj ce preparaty: Salbutamol, Astmopent, Berotec,
Atrovent. Maj one szczeglne znaczenie w przerywaniu napadu na jego
pocz tku i s ch tnie u ywane przez chorych ze wzgl du na atwo
stosowania oraz szybki dora ny efekt. Nale y jednak pami ta , e aerozole
nie mog by u ywane zbyt cz sto, w sposb nie kontrolowany. Na og
przyjmuje si , e choremu wolno przyj maksymalnie 5 dawek preparatu
na dob . Zbyt cz ste stosowanie, zw aszcza w krtkich odst pach czasu,
mo e doprowadzi do znacznej tachykardii, zmian ci nienia t tniczego,
omdlenia, a czasami nawet zapa ci.
ugotrwa e leczenie dychawicy polega przede wszystkim na ustaleniu
czynnika etiologicznego, czyli alergenu. W wielu miastach wojewdzkich
dzia aj poradnie alergologiczne, w ktrych wykonywane s testy b ce
podstaw do ustalenia etiologii schorzenia. Nast pnie wykorzystuj c
wyniki bada prowadzi si leczenie odczulaj ce. Metod terapii, wprowadzon w ostatnich latach, jest stosowanie lekw hamuj cych wydzielanie
mediatorw przez komrki tuczne (Intal, Ketotifen, Zyrtec).
W przypadku cz stych nawrotw stosuje si leki broncholityczne oraz
kortykosteroidy o przed onym dzia aniu (np. Kenalog, Polcortolon 40).
Du e znaczenie ma leczenie uzdrowiskowe oraz wiczenia rehabilitacyjne
uk adu oddechowego, zmierzaj ce do usprawnienia wentylacji.
290
Choroby p uc
Zapalenie p uc (pneumonia)
Zapalenie p uc jest ostrym procesem zapalnym tkanki p ucnej. Jego

przyczyn mo e by zaka enie bakteryjne, wirusowe, grzybicze, rzadziej
inne czynniki etiologiczne. Ze wzgl du na umiejscowienie zmian anatomicznych oraz obraz kliniczny zapalenia dzieli si na trzy postacie: a)
zapalenie p uc p atowe, b) zapalenie p uc odoskrzelowe, c) zapalenie p uc
rdmi szowe. Wprawdzie wprowadzenie antybiotykw spowodowa o
zatarcie dotychczas wyra nych r nic tych trzech postaci, jednak ze
wzgl dw dydaktycznych uzasadnione jest omwienie ka dej z nich
osobno.
Zapalenie p uc p atowe (pneumonia lobaris). Jest to zapalenie obejmuj ce
litym naciekiem zapalnym jeden lub wi cej p atw p ucnych. Najcz ciej
wywo uje je dwoinka zapalenia p uc. Proces chorobowy rozpoczyna si "w
warunkach, gdy bakterie dostan si do odrg oddechowych, a ustrj
znajduje si w okresie zmniejszonej odporno ci, np. po ozi bieniu.
atowe zapalenie p uc jest wyrazem hiperergicznej reakcji miejscowej
na zaka enie bakteryjne. Z tego te wzgl du zapadaj na nie najcz ciej
ludzie m odzi, w pe ni zdrowia, natomiast rzadko choruj ma e dzieci i
starcy. Jest to w ogle posta spotykana coraz rzadziej. Proces zapalny
toczy si w cherzykach p ucnych ca ego p ata i atwo przechodzi na
op ucn . Ta sytuacja anatomiczna wp ywa na przebieg i objawy kliniczne.
Choroba rozpoczyna si nagle dreszczami, wysok gor czk oraz k uciem
w klatce piersiowej w czasie kaszlu i g bokiego oddychania. Stan chorego
szybko si pogarsza, pojawia si duszno i sinica oraz przyspieszony
oddech, a u dzieci charakterystyczne ruchy skrzyde nosa przy oddychaniu.
Gor czka utrzymuje si przez kilka dni i ust puje pod wp ywem leczenia
antybiotykami. Lekarz, przez opukiwanie i os uchiwanie, stwierdza bardzo
charakterystyczne zmiany os uchowe. Cz sto w przebiegu tej postaci
zapalenia p uc pojawia si opryszczka wargowa. Zwi ksza si znacznie
liczba krwinek bia ych we krwi (leukocytoza), do kilkunastu tysi cy w 1
mm3. Badanie radiologiczne p uc przedstawia charakterystyczny obraz
zacienienia w obszarze odpowiadaj cym p atowi p ucnemu (ryc. 8.2).
Leczenie atowego zapalenia p uc polega na podawaniu antybiotykw,
najcz ciej z grupy penicylin (penicylina, ampicylina i inne), a do cofni cia
si zmian zapalnych w p ucach. W pierwszym okresie choroby stosuje si
19
291
Ryc. 8.2. Schemat obrazu zmian rtg w chorobach p uc: a - p uca zdrowe, b
atowe
zapalenie p uc, c
odoskrzclowe zapalenie p uc, d ropie p uca, e zapalenie wysi kowe
op ucnej, / ropniak op ucnej, g odma op ucnowa, h rak oskrzela z segmentow
niedodm .
te leki przeciwgor czkowe, przeciwblowe i przeciwkaszlowe. W okresie

cofania si zmian zapalnych podaje si rodki wykrztu ne.
Rokowanie w wi kszo ci przypadkw jest pomy lne, zmiany zapalne
cofaj si ca kowicie. Niekiedy mo e jednak doj do powstania ropnia
uc czy marsko ci, zw knienia lub stwardnienia p ata p ucnego. Zgony
zdarzaj si najcz ciej u osb wyniszczonych lub bardzo starych.
Odoskrzelowe zapalenie p uc (bronchopneumonia). Jest to rozsiane zapalenie, obejmuj ce mniejsze lub wi ksze grupy zrazikw p ucnych, umiejscowione w jednym lub obu p ucach. Proces chorobowy szerzy si przez
drogi oddechowe i zwykle jest poprzedzony zapaleniem oskrzeli. Wyst puje szczeglnie u ma ych dzieci oraz ludzi starszych i osb ob nie
chorych. Bardzo cz sto to zapalenie jest powik aniem innych chorb i staje
si bezpo redni przyczyn mierci. Jego czynnikiem etiologicznym mog
by r ne typy bakterii, zarwno chorobotwrczych, jak i saprofituj cych
w drogach oddechowych, ktre w warunkach zmniejszonej odporno ci
staj si przyczyn procesu zapalnego. Ta posta zapalenia p uc mo e tak e
wyst pi w okresie zaka enia wirusowego, jako jego powik anie.
Odoskrzelowe zapalenie p uc zaczyna si powoli, gor czka wzrasta
stopniowo. Od pocz tku wyst puje kaszel, z odkrztuszaniem ropnej
wydzieliny. Chory mo e odczuwa duszno , natomiast nie dokucza mu
ucie w klatce piersiowej. Jego stan zmienia si w zale no ci od rozleg ci
zmian, cz sto obustronnych, oraz od wsp istnienia innych schorze . W

ucach stwierdza si charakterystyczne zmiany os uchowe, jednak mog
one by maskowane objawami innych towarzysz cych chorb. Dlatego
podstaw rozpoznania jest obraz radiologiczny p uc, uwidaczniaj cy
rozsiane, niejednolite zacienienia w jednym lub w obu p ucach (p. ryc.
8.2).
Do szczeglnych postaci odoskrzelowego zapalenia p uc nale y zapalenie zach ystowe i opadowe.
Zapalenie plu zach ystowe powstaje w wyniku przedostania si do
drzewa oskrzelowego p ynw, pokarmw, wymiocin lub krwi. Zdarza si
to u chorych nieprzytomnych, szczeglnie z os abionym odruchem kaszlowym. Dawniej by o to cz ste powik anie pooperacyjne. Nowoczesne
post powanie profilaktyczne w okresie przed- i pooperacyjnym zmniejszy o cz sto wyst powania tego powik ania.
Zapalenie opadowe wyst puje u ludzi z przewlek niewydolno ci
kr enia, pozostaj cych d ugo w jednej pozycji. Do powstania zmian
zapalnych usposabiaj : przekrwienie bierne, hipowentylacja p uca oraz
os abiony odruch kaszlowy. Bardzo cz sto odoskrzelowe zapalenie p uc
wyst puje u osb ze zniekszta ceniem klatki piersiowej, ze wzgl du na
upo ledzon wentylacj .
Leczenie odoskrzelowego zapalenia p uc polega na podawaniu antybiotykw, dobranych wed ug antybiogramu, leczeniu choroby podstawowej oraz aktywnej piel gnacji. Chory powinien zmienia cz sto
pozycj w
ku. Ze wzgl du na zaburzenia kr enia mog istnie
wskazania do podania lekw nasercowych i moczop dnych. Stosuje si te
leki wykrztu ne, a w zaawansowanej staro ci i mia ycy mzgu
leki
pobudzaj ce o rodkowy uk ad nerwowy.
Nale y pami ta o dzia aniu zapobiegaj cym zapaleniom p uc u osb
starych i ob nie chorych. Oklepywanie klatki piersiowej u atwia usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i zmniejsza niebezpiecze stwo
wyst pienia zapalenia p uc. U osb nieprzytomnych zapobiega si zapaleniu p uc za pomoc intubacji i odsysania tre ci z drzewa oskrzelowego.
Rokowanie w odoskrzelowym zapaleniu p uc jest powa ne i mimo
wprowadzenia antybiotykw gorsze ni w zapaleniu p uc p atowym.
rdmi szowe zapalenie p uc (pneumonia interstitialis). W tej postaci
proces zapalny obejmuje najpierw tkank
czn mi dzy p cherzykami
ucnymi i drobnymi oskrzelikami, pozostawiaj c p cherzyki p ucne i
drobne oskrzeliki nie zaj te. Z tego powodu istnieje dysproporcja mi dzy
293
niewielkimi objawami, stwierdzanymi przez os uchiwanie p uc, a znacznie

rozleglejszym obrazem zmian stwierdzanych radiologicznie. Do tej grupy
zapale p uc nale procesy o etiologii wirusowej, wyst puj ce jako
schorzenia izolowane lub w przebiegu oglnego zaka enia wirusowego. W
takich przypadkach na pierwszy plan wysuwaj si oglne objawy
wirusemii: uczucie rozbicia, ble g owy i mi ni, nie yt b ony luzowej
nosa i spojwek, gor czka. Cz sto pojawia si suchy m cz cy kaszel. O
rozpoznaniu decyduje badanie radiologiczne. Badania wirusologiczne
wykonywane s rzadko.
Leczenie ma charakter objawowy. Ze wzgl du na mo liwo powik
bakteryjnych podaje si antybiotyki o szerokim zakresie dzia ania, mimo
e nie maj one bezpo redniego wp ywu na zaka enie wirusowe.
Ropie p uca (abscessus pulmonis)
Ropie p uca jest to miejscowy proces zapalny wywo any przez drobnoustroje chorobotwrcze, oddzielony od zdrowej tkanki p ucnej otoczk
nacieku zapalnego, niszcz cy mi sz i zr b p ucny i prowadz cy do
powstania jamy ropnia. Ropnie mog by pojedyncze lub mnogie, w
jednym lub kilku p atach, a czynnikiem powoduj cym ich powstanie s
bakterie: paciorkowce, gronkowce i inne.
Mechanizmy prowadz ce do powstania ropnia s r ne:
Ropnie oskrzelowe powstaj u chorych, ktrym dosta si do p uc
materia zaka ony: wymiociny, krew, cia a obce (u dzieci koraliki, guziki,
by itp.);
Ropnie krwiopochodne powstaj na skutek zatorw bakteryjnych z odleg ych pierwotnych ognisk ropnych, np. ropnego zapalenia ucha rodkowego;
Ropnie pourazowe nast pstwem urazu klatki piersiowej;
Ropnie wtrne to ropnie powstaj ce w wyniku powik ania zapalenia
uc, szczeglnie odoskrzelowego, lub innych chorb p uc: rozstrzeni
oskrzeli, gru licy i grzybicy p uc, nowotworw p uc.
W przebiegu klinicznym ropnia p uca mo na wyodr bni dwa okresy.
W pierwszym ropie jest oddzielony od zdrowej tkanki p ucnej otoczk
nacieku zapalnego i nie czy si z oskrzelem. Wyst puj dreszcze, wysoka
septyczna gor czka, dochodz ca do 40C z porannymi obfitymi potami i
duszno . W tym okresie stan chorego mo e by bardzo ci ki, pojawiaj
si powik ania posocznicowe ze strony innych narz dw (np. ropne
294
zapalenie nerek, ostre zapalenie mi nia sercowego). Okres drugi rozpoczyna si po przebiciu si ropnia do oskrzela. W czasie napadw kaszlu
chory odkrztusza du e ilo ci ropnej, cuchn cej wydzieliny w ten sposb
wydalaj c tre ropnia. Gor czka spada, stan pacjenta poprawia si . Taki
przebieg jest korzystny i umo liwia zagojenie si jamy po ropniu p uca.
Niekiedy ropie p uca mo e przebi si do jamy op ucnej. Powstaje wtedy
ropniak op ucnej, cz sto z towarzysz
odm i zapadni ciem si chorego
uca. Stan chorego pogarsza si , wyst puje duszno , sinica, objawy
niewydolno ci kr enia i toksemii.
W diagnostyce ropnia p uca bardzo wa
rol odgrywa badanie
radiologiczne przegl dowe, tomograficzne i bronchograficzne. Wykazuje
ono obecno jamy i poziom zalegaj cego w niej p ynu (p. ryc. 8.2).
Leczenie ropnia p uca mo e by zachowawcze lub operacyjne. W leczeniu zachowawczym stosuje si du e dawki antybiotykw, wybranych na
podstawie posiewu z plwociny i antybiogramu. Podaje si je miejscowo w
postaci wlewek dooskrzelowych lub aerozoli oraz oglnie zale nie od
rodzaju. W przypadku przebicia si ropnia do oskrzela istotn rol spe nia
drena u eniowy, u atwiaj cy wydalenie ropy i zagojenie jamy ropnia. W
tym okresie pacjent jest bardzo przykry dla otoczenia, poniewa odkrztusza
du e ilo ci cuchn cej ropnej wydzieliny. Tote dba
o higien chorego i
jego otoczenia, stosowanie rodkw dezynfekuj cych i odwaniaj cych, a
nade wszystko yczliwa postawa piel gniarek ma zasadnicze znaczenie dla
przebiegu leczenia.
Ropnie p uc nie zawsze daj si zlikwidowa przez leczenie zachowawcze. Przetrwa a jama ropnia mo e by siedliskiem dodatkowego zaka enia
bakteryjnego lub grzybiczego. W przypadkach gdy mimo starannego
leczenia zachowawczego jama ropnia nie goi si w ci gu kilku tygodni,
przeprowadza si zabieg operacyjny polegaj cy na wyci ciu segmentw
uca, w ktrych znajduje si ropie .
Rozedma p uc {emphysema pulmonum)
Rozedma p uc jest stanem zwi kszonej obj to ci przestrzeni powietrznych p uc ze zniszczeniem p cherzykw p ucnych, zanikiem elementw
spr ystych i naczy krwiono nych (ryc. 8.3). Zmiany te doprowadzaj do
znacznych zaburze wentylacji. Pop kane i rozci gni te ciany p cherzykw p ucnych trac w ciwo ci b ony dyfuzyjnej. Wentylacja p cherzykw w rozedmie jest daremna, poniewa nie dochodzi do wymiany gazowej
295
mi dzy powietrzem p cherzykowym a krwi wlo niczkow . Zwi ksza si

obj to zalegaj ca, czyli ta ilo powietrza, ktra pozostaje w p ucach po
wykonaniu maksymalnego wydechu. Narastaj ce zaburzenia wentylacji
prowadz do powstania objaww niewydolno ci oddechowej, a nast pnie
niewydolno ci kr enia zwanej zespo em p ucno-sercowym.
Ryc. 8.3. Schemal rozedmy p uc: a gronko p ucne u osoby zdrowej, b gronko p ucne
w rozedmie zaporowej (zw enie oskrzeli, p cherzyki p ucne cz si w wi ksze konglomeraty).
Rozedma jest procesem zwyrodnieniowym o z onej etiologii. Do

czynnikw usposabiaj cych nale : a) wzmo ony opr drg oddechowych, b) pierwotne zmiany w p cherzykach p ucnych, c) wp yw czynnikw
zewn trznych, takich jak zapalenie, rodki chemiczne itp. Najcz ciej
bezpo redni przyczyn rozedmy s zmiany w oskrzelach, prowadz ce do
ich zw enia i wzrostu ci nienia powietrza w p cherzykach p ucnych,
szczeglnie w fazie wydechu. Wyr nia si dwa typy rozedmy p uc: typ
cherzykowy, w ktrym przewa aj procesy uszkadzaj ce zr b p uc, bez
zw enia oskrzeli oraz typ oskrzelowy, w ktrym dominuj zmiany w
oskrzelach, powoduj ce ich zw enie, a przede wszystkim utrudniaj ce
wydech. T posta choroby nazywamy tak e rozedm zaporow . Obydwa
typy prowadz do przewlek ej niewydolno ci oddechowej, jednak obraz
kliniczny i losy chorych r ni si od siebie. Zostanie to szerzej omwione
w cz ci po wi conej niewydolno ci oddechowej.
Post powanie lecznicze w rozedmie p uc polega g wnie na w ciwej
higienie ycia, unikaniu zaka , wi kszych wysi kw, zazi bie . Zakaza296
ne jest palenie papierosw. W rozedmie typu oskrzelowego istotne jest

systematyczne leczenie przewlek ego nie ytu oskrzeli. Wa
rol odgrywa
te usprawnianie narz du oddechowego poprzez gimnastyk lecznicz .
Niewydolno
oddechowa
Choroby uk adu oddechowego, szczeglnie przewlek e, mog doprowadzi do stanu, w ktrym narz d oddechowy nie mo e zapewni wystarczaj cej wymiany tlenu i dwutlenku w gla. Dochodzi wtedy do niedoboru
tlenu i obni enia si ci nienia cz stkowego 02 we krwi t tniczej, a nast pnie
do gromadzenia si dwutlenku w gla i wzrostu ci nienia cz stkowego C02
we krwi. Stan taki nazywamy niewydolno ci oddechow .
Niewydolno oddechowa jest najcz ciej spowodowana chorobami
narz du oddechowego, ale mo e powstawa tak e w wyniku uszkodzenia
rodkowego uk adu nerwowego lub niektrych zatru . Choroba ma
posta ostr i przewlek , w zale no ci od szybko ci wyst powania
zaburze oddechowych.
Przyczyn ostrej niewydolno ci oddechowej mo e by : odma op ucnowa,
zator t tnicy p ucnej, szybko narastaj cy p yn w op ucnej, stan astmatyczny, uraz klatki piersiowej, rozleg e zmiany zapalne w p ucach. Posta ta
charakteryzuje si nag ym wyst pieniem silnej duszno ci, szybko narastaj
sinic i niepokojem oraz objawami zale nymi od rodzaju przyczyny
(np. wyd ony wydech w stanie astmatycznym, bl klatki piersiowej w
urazie itd.). Los chorego zale y od szybko ci i skuteczno ci post powania
dora nego. W przypadku odmy lub p ynu w op ucnej konieczne jest
nak ucie jamy op ucnej i jej odbarczenie. W stanie astmatycznym nale y
przerwa napad lekami broncholitycznymi i przeciwalergicznymi. W
zatorze t tnicy p ucnej podaje si leki rozszerzaj ce naczynia oraz
zmniejszaj ce krzepliwo krwi. Niezale nie od przyczyny choroby, chory
wymaga podawania tlenu, zapewnienia spokoju i umieszczenia w warunkach umo liwiaj cych sta y nadzr piel gniarski.
Przyczyn przewlek ej niewydolno ci oddechowej jest przede wszystkim
przewlek y dychawiczy nie yt oskrzeli oraz rozedma p uc, rzadziej inne
przewlek e stany chorobowe: gru lica, marsko p uca, rozleg e zrosty
op ucnej. Zmiany rozwijaj si powoli, w ci gu miesi cy lub lat trwania
podstawowej choroby. Objawy kliniczne s pocz tkowo dyskretne i stopniowo si nasilaj . Chory odczuwa duszno , najpierw wysi kow , nast p297
nie tak e spoczynkow , jego sprawno

yciowa jest zmniejszona. W miar
nasilania si zaburze w wymianie gazowej pojawia si sinica, zaburzenia"
snu, cz sto zwi ksza si liczba krwinek czerwonych (polyglobulia). Do czaj si te objawy prawokomorowej niewydolno ci kr enia: obrz ki,
poszerzenie
szyjnych, sinica obwodowa
stan ten okre la si mianem
zespo u p ucno-sercowego. W kra cowym okresie wyst puj zaburzenia
orientacji, a nast pnie pi czka spowodowana bardzo du ym st eniem C02
we krwi ( pi czka hiperkapnicza).
Badaniami pomocniczymi, ktre s nieodzowne do oceny zaawansowania niewydolno ci oddechowej, s : spirometria, gazometria, pomiary
ci nienia w naczyniach p ucnych, badanie EKG.
Wyr nia si dwa typy osb z przewlek niewydolno ci oddechow :
1. Typ walcz cy.
to ludzie szczupli, ktrzy walcz c" o utrzymanie
prawid owego st enia gazw we krwi, przy pieszaj oddech i w ten sposb
obni aj ci nienie cz stkowe C02. W charakterystyczny sposb (jak ryba)
api ustami powietrze, nie maj c przy tym czerwienicy objawowej
(policythaemia) ani objaww niewydolno ci prawokomorowej. Mog
spoczywa w pozycji poziomej bez nasilenia duszno ci, natomiast jakikolwiek ruch powoduje u nich znaczne nasilenie duszno ci.
2. Typ nie walcz cy.
to osoby o kr pej budowie, z przewlek ym
dychawiczym nie ytem oskrzeli lub astm , o twarzy nalanej, sinej i rozszerzonych
ach szyjnych. Nie mog oni walczy " o tlen za pomoc
przy pieszania oddechu, poniewa maj wyd ony, astmatyczny wydech.
Dlatego te wcze nie dochodzi u nich do hipoksji i hiperkapni. Niedotlenienie cz ciowo wyrwnuje si u nich poprzez zwi kszenie liczby
krwinek czerwonych, ktre s przeno nikami tlenu. To jednak przy piesza
wyst powanie niewydolno ci prawokomorowej. Duszno oddechowokr eniow zmusza ich do przybierania pozycji siedz cej z r kami
opartymi o
ko. W okresie kra cowej niewydolno ci sp dzaj ca e noce
oparci o st lub por cz krzes a.
Leczenie przewlek ej niewydolno ci oddechowej polega przede wszystkim na zwalczaniu choroby podstawowej, stosowaniu lekw rozszerzaj cych oskrzela oraz wykrztusnych, antybiotykw i kortykosteroidow. Ze
wzgl du na niedotlenienie istotnym elementem terapii jest podawanie do
wdychania tlenu. Aby tlenoterapia by a skuteczna, nale y utrzyma
dro no oskrzeli oraz poprawi wentylacj p uc, co nie zawsze jest
mo liwe do osi gni cia. W stanach kra cowych podaje si tlen w obwodzie
zamkni tym przez respirator lub wykonuje si tracheostomi , tj. wprowa298
dza si rurk przez naci tchawic , poprawiaj c w ten sposb dost p do

drg oddechowych. Przez rurk tracheostomijn mo na podawa leki
wykrztu ne i rozlu niaj ce luz, antybiotyki i tlen oraz mechanicznie
usuwa wydzielin oskrzeli.
Rokowanie w przewlek ej niewydolno ci oddechowej jest niepomy lne.
Chorzy wymagaj cz sto leczenia szpitalnego, s w stanie inwalidztwa, ich
stan stopniowo pogarsza si , doprowadzaj c do mierci.
Przewlek y zesp serca p ucnego

(cor pulmonale chronicum)
Przewlek e choroby uk adu oddechowego, szczeglnie dychawica

oskrzelowa i nie yty oskrzeli, mog prowadzi do niewydolno ci oddechowej, a wtrnie do wzrostu ci nienia w t tnicy p ucnej i przerostu
prawej komory serca. Taki stan okre la si mianem zespo u serca p ucnego.
Chory skar y si na duszno wysi kow , a w p niejszym okresie tak e
duszno
spoczynkow , najcz ciej zmuszaj
go do przyjmowania
pozycji siedz cej z podparciem r kami. Utrzymuje si uporczywy wielomiesi czny kaszel, z odkrztuszaniem ropnej plwociny. Mog te wyst powa inne dolegliwo ci zale nie od podstawowej choroby uk adu
oddechowego.
Badaniem przedmiotowym stwierdza si zaburzenia oddychania charakterystyczne dla przewlek ej niedomogi oddechowej, sinic skry i luzwek, przy pieszenie t tna, a w p niejszym okresie tak e objaw przewlek ej
prawokomorowej niedomogi kr enia: obrz ki, poszerzenie
szyjnych,
powi kszenie w troby.
W badaniach dodatkowych zwraca uwag zwolnienie szybko ci opadania krwinek czerwonych (OB) poni ej warto ci prawid owej, cz sto
zwi kszenie st enia hemoglobiny i liczby krwinek czerwonych (tzw.
wtrna czerwienica). Zmiany we krwi, b ce nast pstwem przewlek ego
niedotlenienia, prowadz do wzrostu lepko ci krwi, a przez to zwolnienia
jej przep ywu przez naczynia krwiono ne, co usposabia do powstawania
zakrzepw i obarcza praw komor serca nadmiern prac . Badanie
gazometryczne krwi wykazuje obni enie ci nienia cz stkowego tlenu (p02)
i podwy szenie ci nienia cz stkowego dwutlenku w gla (pC02). Badanie
spirometryczne potwierdza istnienie przewlek ej niedomogi oddechowej,
za badanie EKG wykazuje przerost prawej komory serca.
299
W leczeniu zespo u serca p ucnego ogromne znaczenie ma usuni cie

czynnikw dra ni cych drogi oddechowe. Z tego wzgl du obowi zuje
ca kowity zakaz palenia tytoniu. Je eli pacjent ma w pracy kontakt z
substancjami dra ni cymi (pary, py y, kurz), nale y d
do zmiany
stanowiska pracy lub nawet zmiany zawodu. Wa ne jest tak e zapobieganie infekcjom uk adu oddechowego, a w razie ich wyst pienia lub
zaostrzenia stosowanie intensywnej, najlepiej celowanej terapii antybiotykami.
Choremu z zespo em serca p ucnego nale y zapewni jak najlepsz
wentylacj p uc. W tym celu stosujemy leki rozszerzaj ce oskrzela,
rozlu niaj ce wydzielin oskrzeli, wykrztu ne. Podobny cel ma stosowanie
tlenoterapii. W pocz tkowym okresie choroby pacjent wymaga podawania
tlenu jedynie w okresach zaostrze . W miar trwania choroby i nasilania si
przewlek ej niewydolno ci oddechowej i kr eniowej, konieczne staje si
stosowanie coraz d szej, a nawet sta ej tlenoterapii, zw aszcza w godzinach nocnych. Nie oznacza to konieczno ci d ugotrwa ego przebywania w
szpitalu, poniewa istniej aparaty zwane koncentratorami tlenu, ktre
zag szczaj tlen uzyskiwany z atmosfery i mog by stosowane w warunkach domowych. W skrajnych przypadkach, szczeglnie w razie ostrego
nasilenia si niewydolno ci oddechowej (np. w przebiegu ostrej infekcji),
chory mo e wymaga okresowego stosowania respiratora (patrz rozdzia :
Stany zagro enia ycia).
Leczenie niedomogi kr enia w zespole serca p ucnego nie r ni si od
post powania w innych postaciach niedomogi kr enia, omwionych w
rozdziale po wi conym chorobom narz du kr enia.
Przewlek y zesp serca p ucnego ma z e rokowanie, objawy stopniowo
nasilaj si i wreszcie doprowadzaj do nieuchronnej mierci.
Choroby op ucnej
Zapalenie op ucnej ipleuriti )
Zapalenie op ucnej mo e by schorzeniem pierwotnym spowodowanym

przezi bieniem lub zaka eniem wirusowym, cz ciej jednak jest powikaniem gru licy, p atowego zapalenia p uc, zawa u p uca lub innych
chorb.
300
Choroba rozpoczyna si gor czk i k uj cym blem w klatce piersiowej,

z regu y jednostronnym, nasilaj cym si w czasie kaszlu lub g bokiego
oddychania. W tym okresie chory odruchowo uk ada si na chorej stronie
klatki piersiowej, co ogranicza ruchomo oddechow i zmniejsza bl.
Zwykle po kilkunastu godzinach w jamie op ucnej zaczyna gromadzi si
yn wysi kowy. W miar narastania wysi ku ust puj ble, a pojawia si
duszno . Chory musi przyjmowa pozycj po siedz , w ktrej duszno
jest mniej dotkliwa.
Badanie lekarskie pozwala na stwierdzenie charakterystycznych zmian
opukowych i os uchowych w klatce piersiowej. Rozpoznanie zostaje
potwierdzone badaniem radiologicznym, ktre wykazuje zacienienie spowodowane nagromadzonym p ynem (p. ryc. 8.2).
Leczenie zapalenia op ucnej zale y od okresu choroby, etiologii i przebiegu. W pierwszych godzinach, przed pojawieniem si wysi ku, wystarczaj ce jest u ycie lekw przeciwzapalnych (Polopiryna, Butapirazol,
Metindol), witaminy C, lekw przeciwkaszlowych. Je eli w op ucnej
nagromadzi si p yn, to terapi rozpoczyna si od nak ucia jamy op ucnej,
upuszczenia ok. 1000 ml p ynu i doop ucnowego podania odpowiednich
antybiotykw oraz kortykosteroidw. Prowadzi si te leczenie przyczynowe zale nie od etiologii (np. leki przeciwpr tkowe w przypadku
etiologii gru liczej) i nadal stosuje si leki przeciwzapalne i kortykosteroidy. Je eli wysi k nie ust puje lub ponownie narasta, powtarza si
nak ucie op ucnej. W okresie zdrowienia istotn rol odgrywa wczesna
kinezyterapia w celu zapobie enia wytworzeniu si zrostw op ucnej.
Polega ona na wiczeniach pog biaj cych oddech i utrzymuj cych
ruchomo klatki piersiowej. Chorego uk ada si na boku zdrowym, z
uniesieniem ponad g ow ko czyny grnej po stronie chorej i w tej pozycji
poleca mu si wykonywanie g bokich oddechw. wiczenia takie nale y
wykonywa wielokrotnie w ci gu dnia. Chory powinien kontynuowa te
wiczenia po opuszczeniu szpitala, gdy wytworzenie si zrostw op ucnej
prowadzi do niewydolno ci oddechowej.
Poniewa cz stym zabiegiem leczniczym i diagnostycznym w zapaleniu
op ucnej jest nak ucie jamy op ucnej, podajemy kilka szczeg w zwi zanych z jego wykonaniem. Piel gniarka przygotowuje do punkcji tac , na
ktrej znajduje si : spirytus, jodyna i kwaczki do dezynfekcji skry, ig y do
wk
podskrnych, strzykawka 2 cm i nowokaina, ig y do punkcji
op ucnej, dren gumowy oraz dwie strzykawki 20-mililitrowe do aspirowania p ynu z op ucnej. Przed zabiegiem nale y choremu poda rodek
301
przeciwkaszlowy i przeciwblowy. Lekarz wyznacza miejsce nak ucia,

dezynfekuje je i znieczula. Nast pnie wk uwa ig do jamy op ucnej,
wyjmuje mandryn z ig y i po pojawieniu si p ynu zak ada na ig dren,
ktry zaciska zaciskaczem (ryc. 8.4). P yn z op ucnej usuwa si strzykawkami, uwa aj c, aby w czasie zmiany strzykawki dren by zaci ni ty, tak by
do jamy op ucnej, w ktrej przecie jest ujemne ci nienie, nie dosta o si
powietrze i nie powsta a odma. Jednorazowo z jamy op ucnej nie powinno
si upuszcza wi cej ni 1000 1500 ml p ynu. Po upuszczeniu p ynu do
jamy op ucnej mo na wstrzykiwa niektre leki. Po zako czeniu punkcji
usuwa si ig i zak ada opatrunek uciskaj cy. P yn z jamy op ucnej wysy a
si do badania laboratoryjnego w celu okre lenia g sto ci wzgl dnej,
Ryc. 8.4. Schemat nak ucia op ucnej. Ig a znajduje si w jamie op ucnej wype nionej p ynem
wysi kowym.
zawarto ci bia ka, elementw morfotycznych, wykonania posiewu bakteriologicznego oraz badania cytologicznego w poszukiwaniu komrek
nowotworowych.
Ropniak op ucnej (empyema pleurae)
Jest to wysi kowe zapalenie op ucnej z ropnym wysi kiem. Ropniak

op ucnej rzadko jest zmian pierwotn , najcz ciej powstaje jako powikanie w nast puj cych sytuacjach: a) zaka enie wysi ku lub przesi ku
op ucnowego w czasie punkcji op ucnej, b) przebicie ropnia p uca do jamy
302
op ucnej, c) przej cie zaka enia drogami ch onnymi z tkanki p ucnej, d)

zaka enie op ucnej krwiopochodne, e) odma op ucnowa z zaka eniem jamy
op ucnej.
Choroba objawia si gor czk z dreszczami, oglnym z ym samopoczuciem, szybko pogarszaj cym si stanem oglnym. Badaniem fizykalnym i badaniem radiologicznym stwierdza si obecno p ynu i powietrza
w jamie op ucnej (p. ryc. 8.2). Ropniak powoduje powstawanie rozleg ych,
grubych zrostw. Schorzenie mo e mie przebieg przewlek y, doprowadzac do mierci z wyniszczenia.
Leczenie polega na usuni ciu ropnego wysi ku, wyja owieniu jamy
ropniaka oraz likwidacji jamy ropniaka przez rozpr enie p uca. W przewlek ych ropniakach stosuje si rwnie leczenie chirurgiczne. Wa ne
zadanie w przywrceniu choremu pe ni zdrowia spe nia rehabilitacja
oddechowa.
Odma op ucnowa (pneumothorax)
Stan polegaj cy na obecno ci powietrza w jamie op ucnej nazywamy

odm op ucnowa. Powietrze mo e si dosta do jamy op ucnej w przypadku uszkodzenia klatki piersiowej lub uszkodzenia p uca. Odma powsta a w
zwi zku z uszkodzeniem klatki piersiowej (np. wskutek zranienia) nazywa
si pourazowa, natomiast odma spowodowana p kni ciem tkanki p ucnej
nazywa si samoistna. Dawniej wytwarzano odm jako zabieg leczniczy w
gru licy p uc.
Odma samoistna mo e powsta na skutek p kni cia p cherzy rozedmowych, w przebiegu gru licy p uc, lub te jako proces idiopatyczny o
nieuchwytnej przyczynie. Przewa nie dochodzi do odmy w czasie nag ego
wysi ku fizycznego lub w czasie napadu silnego kaszlu.
kni cie powierzchni p uca powoduje dostanie si powietrza z p cherzykw p ucnych do jamy op ucnej. Wzrost ci nienia w jamie op ucnej
powoduje z kolei zapadni cie si tkanki p ucnej i powstanie niedodmy
cz ci lub ca ego p uca. Pojawia si duszno , cz sto tak e bl w klatce
piersiowej. Badaniem lekarskim stwierdza si objawy wskazuj ce na
istnienie odmy, jednak rozstrzygaj cy jest obraz radiologiczny p uc (p. ryc.
8.2).
W wi kszo ci przypadkw powietrze, ktre dosta o si do jamy op ucnej, ulega stopniowej resorpcji i w ci gu kilku lub kilkunastu dni odma
samoistnie ust puje, a p uco rozpr a si .
303
Ostre zagro enie ycia stanowi odma wentylowa, inaczej zwana zastawkow . W odmie wentylowej otwr w p ucu przepuszcza powietrze tylko w
jedn stron , z oskrzela do jamy op ucnej, gdzie po ka dym wdechu
wzrasta jego ci nienie. Nast pstwem takiego mechanizmu odmy jest
ca kowite zapadni cie p uca, przesuni cie rdpiersia i powstanie ostrej
niewydolno ci oddechowej. Konieczna jest szybka interwencja lecznicza,
polegaj ca na nak uciu op ucnej i obni eniu ci nienia w jamie op ucnej za
pomoc drena u ss cego.
Niezale nie od mechanizmu ka dy przypadek odmy powinien by
starannie obserwowany, a chory unieruchomiony w
ku. W razie
nasilenia si duszno ci, wyst pienia sinicy lub poszerzenia
szyjnych
piel gniarka powinna wezwa lekarza.
Nowotwory p uc
Rak oskrzelowy p uc {carcinoma bronchogenes)
Rak oskrzela wywodzi si z komrek nab onkowych b ony luzowej

oskrzeli i oskrzelikw. Jest to schorzenie, ktre wyst puje dziesi ciokrotnie
cz ciej u m czyzn ni u kobiet. Nacz sciej choruj m czy ni mi dzy 55
a 65 r . Przyczyny powstania nowotworu s nieznane, wszyscy jednak
podkre laj du e znaczenie, jakie w etiologii raka oskrzela ma palenie
tytoniu. Wp yw rakotwrczy wywieraj rwnie czynniki rodowiskowe,
zwi zane z prac zawodow . Choroba wyst puje najcz ciej w miastach o
wysokim stopniu uprzemys owienia i wi kszym zanieczyszczeniu powietrza. Przebyte choroby p uc, ktre po wyleczeniu pozostawi y blizny, np.
gru lica p uc, przewlek y nie yt oskrzeli, pylica, rwnie mog stanowi
przyczyn powstania nowotworu.
Obraz kliniczny raka oskrzelowego p uc nie jest jednolity, zale y w du ej
mierze od umiejscowienia nowotworu w drzewie oskrzelowym. Do wczesnych objaww nale : m cz cy, p ytki i suchy kaszel (wyst puje u ok. 70%
chorych), ble w klatce piersiowej oraz zadyszka. W p niejszym okresie
pojawia si krwioplucie, chudni cie i inne objawy zwi zane z oglnym
wp ywem tocz cego si procesu nowotworowego na ustrj cz owieka.
Nowotwr rosn cy guzowato do wiat a oskrzela powoduje zatkanie
oskrzela i niedodm tkanki p ucnej.
304
Wczesne rozpoznanie raka oskrzelowego jest bardzo trudne. W pocz tkowym okresie badanie radiologiczne p uc nie wykazuje odchyle od
normy. Tote w ka dym przypadku podejrzenia raka p uc nale y wykona
badanie bronchoskopowe, polegaj ce na wprowadzeniu do oskrzela
specjalnego wziernika. Badanie bronchoskopowe pozwala dok adnie
obejrze drzewo oskrzelowe od wewn trz oraz pobra wycinki b ony
luzowej do badania histopatologicznego. Mo liwe jest tak e wykonanie
pop uczyn z oskrzeli i poszukiwanie w nich komrek nowotworowych. W
p niejszym okresie stwierdza si charakterystyczne objawy radiologiczne: guzowate zacienienie wn ki p uca z obszarem niedodmy (p. ryc.
8.2). Dok adniej mo na okre li miejsce nacieku przez wykonanie zdj
warstwowych (tomografia). Jeszcze dok adniej mo na sprawdzi dro no
oskrzela wykonuj c bronchografi , czyli zdj cie radiologiczne klatki
piersiowej po wype nieniu drzewa oskrzelowego rodkiem cieniuj cym.
Do leczenia raka uc, polegaj cego na zabiegu chirurgicznym
wyci ciu ca ego p uca, jest kwalifikowanych najwy ej 30% przypadkw. Jedynie
u 15% operowanych uzyskuje si pozytywny wynik, czyli 5-letni okres
prze ycia.
Leczenie operacyjne czy si z podawaniem cytostatykw, tzn. lekw
hamuj cych rozwj nowotworu. Wyniki terapii zale przede wszystkim
od okresu, w ktrym przeprowadzono operacj
im wcze niej, tym lepsze
wyniki.
Przerzuty innych nowotworw do p uc
Przerzuty do p uc, pojedyncze lub mnogie, pochodz najcz ciej z pierwotnego ogniska nowotworowego, umiejscowionego w nerkach, nadnerczach, gruczo ach: krokowym, sutkowym czy tarczowym, ko ciach lub
narz dzie rodnym. Przerzuty s przenoszone drog krwi lub ch onki.
Pierwsze maj w obrazie rtg kszta t okr ych pojedynczych lub mnogich
zacienien, najcz ciej umiejscawiaj si w dolnych p atach p uc. Przerzuty
drog ch onki daj obraz drobnej siateczki i smugowatych cieni rozchodz cych si od wn ki.
Objawy kliniczne sk pe, cz sto s to ble w klatce piersiowej, stany
podgor czkowe, rzadziej kaszel, duszno lub krwioplucie. Ze wzgl du na
to, e przerzuty najcz ciej umiejscawiaj si w obwodowych cz ciach
305
uc, rozpoznanie mo e by bardzo trudne. Wyniki leczenia cytostatykami

zale od budowy histologicznej oraz zaawansowania pierwotnego procesu nowotworowego.
Gru lica p uc (tuberculosis pulmonum)

Gru lica znana by a od bardzo dawna jako choroba wyniszczaj ca, ale
dopiero w 1882 r. Robert Koch zidentyfikowa pr tki tej choroby.
Wytrzyma
pr tkw na czynniki szkodliwe jest bardzo du a, np. w
wyschni tej plwocinie, w stanie wysuszonym, pozostaj one ywe przez
kilka miesi cy. Pr tki gru licy s wra liwe na rodki odka aj ce wydzielaj ce chlor, np. na chloramin oraz na promienie s oneczne i promienie pozafio kowe.
Gru lica jest chorob zaka
i epidemiczn . Najpowa niejszym rdem zaka enia jest chory cz owiek, odkrztuszaj cy z plwocin pr tki. Mo e
to by zaka enie bezpo rednie od chorego pr tkuj cego, lub te po rednie,
przez kontakt z zaka onymi przedmiotami, np. bielizn , pokarmami itp.
Najcz ciej dochodzi do zaka enia przez kropelki, gdy chory cz owiek w
czasie kichania, kaszlu lub mwienia rozsiewa drobne kropelki liny lub
plwociny. Drog wziewn dochodzi te do zaka enia py owego, gdy
wyschni ta plwocina, zawieraj ca pr tki gru licy, unosi si w powietrzu z
kurzem. P d lub noworodek mo e zakazi si od matki w ci y lub w
czasie porodu, je eli matka ma gru lic narz dw rodnych. Wreszcie w
przypadku gru licy wymienia u krowy rd em zaka enia mo e by
mleko, j
fZmiany zapalne, spowodowane zaka eniem pr tkami, nosz nazw
zmian swoistych. Okre lenie to oznacza, e rodzaj ziarniny zapalnej,
wywo anej przez zaka enie gru licze, jest typowy dla tego zaka enia i r ni
si od odczynu zapalnego wywo anego przez inne bakterie i czynniki
chorobotwrcze. Typow zmian gru licz jest gruze ek gru liczy. Gruzeek sk ada si z komrek olbrzymich pochodzenia siateczkowo- rdb onkowego, po onych centralnie i otoczonych komrkami nab onkowymi
oraz
najbardziej na zewn trz
p aszczem limfocytw. Gruze ek mo e
zw kni si , nast pnie zwapni , mo e tak e zserowacie z otorbieniem
przez w knist otoczk . Otoczka zostaje uszkodzona, masy serowate
wydostaj si z gruze ka, a ubytek powsta y po rozpadzie wype nia tkanka
czna, j
306
Najcz stszym umiejscowieniem zaka enia gru liczego s p uca. Wed ug

stosowanej w Polsce klasyfikacji wyodr bniamy nast puj ce postacie
gru licy p uc:
1) gru lica pierwotna bez uchwytnych zmian w narz dach,
2) gru lica pierwotna w w ch onnych tchawiczo-oskrzelowa i gru lica
owo-p ucna,
3) ostra gru lica proswkowa,
4) gru lica p uc rozsiana podostra i przewlek a,
5) gru lica p uc guzkowa i w knisto-guzkowa ograniczona,
6) gru lica p uc naciekowa,
7) zapalenie p uc serowate,
8) gru lica p uc przewlek a w knisto-jamista,
9) marsko gru licza p uc,
10) gru licze zapalenie op ucnej suche i wysi kowe.
W stosunku do gru licy narz du oddechowego stosujemy jeszcze podzia
wed ug okresu rozwojowego zmiany gru liczej, mianowicie:
1) okres nacieku,
2) okres rozpadu,
3) okresu rozsiewu,
4) okres cofania si , czyli wch aniania,
5) okres w knienia,
6) okres zwapnienia.
Pocz tek gru licy mo e by powolny i bezobjawowy, tak e wykrywa si
przypadkowo. Z tego te wzgl du donios rol we wczesnej diagnostyce
gru licy p uc odgrywaj okresowe badania radiologiczne ca ej ludno ci.
Pozwalaj one wykry gru lic nawet u osb nie odczuwaj cych adnych
dolegliwo ci.
Gru lica p uc mo e objawia si oglnym niedomaganiem, brakiem
aknienia, os abieniem, potami, stanami podgor czkowymi. Cz stym
objawem jest kaszel. W pocz tkowym okresie zaka enia gru liczego kaszel
bywa suchy, p ytki, wyst puje najcz ciej rano. Je eli proces gru liczy od
pocz tku obejmuje rwnie oskrzela, to wwczas kaszel mo e by
objawem dominuj cym, mo e by bardzo m cz cy i trudny do opanowania. Odkrztuszanie plwociny wiadczy o tocz cym si procesie chorobowym w drzewie oskrzelowym lub o istnieniu jamy gru liczej. Niekiedy
pierwszym objawem gru licy jest krwioplucie, spowodowane krwawieniem
ze wie ego nacieku gru liczego.
20*
307
Oto najwa niejsze postacie gru licy p uc:

Gru lica pierwotna bez uchwytnych zmian w narz dach. Jest to ten okres
przebiegu zaka enia gru liczego, kiedy pr tki kr
we krwi, w ch once i s
zatrzymywane w w ach ch onnych. Gru lica pierwotna jest chronologicznie najwcze niejsz postaci , b
pierwotn reakcj na zaka enie
pr tkiem. Objawy oglne towarzysz ce zaka eniu gru lic to os abienie,
e samopoczucie, senno oraz utrata aknienia. Chorzy skar si na
szybkie m czenie si fizyczne i umys owe. Pojawiaj si stany podgor czkowe.
Oprcz gru licy pierwotnej, bez zmian w narz dach, agodn i cz sto
spotykan form gru licy jest pierwotny zesp gru liczy w p ucach, z
towarzysz cym powi kszeniem w w ch onnych tchawiczo-oskrzelowych oraz zapaleniem naczy ch onnych cz cych ognisko p ucne z w zami ch onnymi. Zesp pierwotny przebiega z regu y bez objaww
klinicznych. Najcz ciej stwierdza si go w czasie badania radiologicznego
pod postaci zwapnia ego nacieku.
Gru lica p uc proswkowa. W ostrej postaci jest to najcz ciej gru lica
rozsiana w wielu narz dach. Jest ona spowodowana rozsiewem pr tkw
drog krwi. Umiejscowienie i liczba ognisk gru liczych zale y od wielko ci
inwazji pr tkw i obszaru zaopatrywanego przez naczynia krwiono ne
maj ce kontakt ze rd em zaka enia. Posta ostra proswki mo e by
pocz tkiem zaka enia gru liczego lub ostrym powik aniem przewlek ych
postaci gru licy p uc. Objajyy s r ne, w zale no ci od zaj cia r nych
narz dw procesem chorobowym. W proswce p uc pojawia si kaszel,
duszno i gor czka. W ostrej postaci choroby daje si zwykle wykry
pr tki w posiewie z krwi, trudniej natomiast wykrywa si je w plwocinie.
Przewlek a rozsiana gru lica p uc. Jest postaci stosunkowo cz sto
wyst puj . Zmiany nie musz dotyczy ca ych p uc, mog umiejscawia
si w poszczeglnych ich cz ciach. Objawy chorobowe zale od wielko ci
rozsiewu, nie s jednak charakterystyczne, pojawia si mo e kaszel,
duszno lub podwy szona temperatura cia a. W tej postaci gru licy
rzadko stwierdza si w plwocinie obecno pr tkw. Rozpoznanie opiera
si na badaniu radiologicznym. Drobne nacieki zapalne mog si ze sob
zlewa i ulega martwicy serowatej, a nast pnie rozmi ka i przebija si do
oskrzela. Powstaje wtedy niedu a jama bez zalegaj cej w niej wydzieliny.
Gojenie si zmian zapalnych odbywa si przez rozrost tkanki cznej. W
tym okresie gru lica przybiera posta jamisto-w knist .
308
Gru lica p uc guzkowa ograniczona mo e si nie r ni klinicznie od

gru licy rozsianej. Pojedyncze ogniska w p ucach maj charakter swoistego
odoskrzelowego zapalenia p uc. Ogniska mog ulec zw knieniu, jednak
najcz ciej choroba przekszta ca si w gru lic jamist , gorzej rokuj .
Gru lica p uc naciekowa. Jest to posta gru licy zwanej inaczej naciekiem
wczesnym. Wyst puje najwcze niej po gru licy pierwotnej. Naciek mo e
powsta i utrzymywa si bezobjawowo, albo te przebiega jako zapalenie
uc. Najcz ciej bywa rozpoznawany dopiero dzi ki badaniu radiologicznemu. Z regu y wyst puje w obr bie p ata grnego. Je eli naciek nie
zostanie ca kowicie wyleczony, to mo e ulec martwicy w cz ci rodkowej
i wwczas powstaje wczesna jama gru licza. Plwocina nosiciela nacieku
wczesnego zawiera du ilo pr tkw. Chory taki zaka a otoczenie.
Ostre serowate zapalenie p uc. Jest bardzo ci
i ostro przebiegaj
postaci gru licy. Powstaje przez dostanie si do oskrzeli mas serowatych
w przebiegu przewlek ej gru licy jamistej, lub te mo e wyst pi we
wczesnych okresach gru licy w wyniku przebicia do oskrzeli serowatych
w tchawiczo-oskrzelowych. Zapalenie p uc serowate zaczyna si
ostro, bardzo znacznym wzrostem temperatury cia a, pocz tkowo o charakterze gor czki sta ej, a nast pnie trawi cej. Szybko pogarsza si stan
oglny, pojawia si kaszel z odkrztuszaniem plwociny zawieraj cej du e
ilo ci pr tkw, narasta duszno i tachykardia. Przed er antybiotykw t
posta gru licy nazywano suchotami galopuj cymi", ze wzgl du na jej
nieuleczalny i ostry przebieg. Obecnie serowate zapalenie p uc wymaga
intensywnego leczenia przeciwpr tkowego i mo e by wyleczone.
Gru lica p uc przewlek a w knisto-jamista. Jest to posta przewlek a,
stanowi ca ze wzgl dw spo ecznych i epidemiologicznych najwi kszy
problem. Chory z t postaci gru licy mo e prze
wiele lat, przewlekle
pr tkuj c, stanowi wi c zagro enie dla otoczenia. W p ucach nak adaj si
na siebie procesy nacieku, rozpadu serowatego i w knienia. W swoim
przewlek ym przebiegu choroba ma okresy zaostrze i remisji, narastaj
procesy w knienia. W konsekwencji chory ginie albo z powodu wyniszczenia i toksykozy gru liczej albo na skutek zaburze kr eniowo-oddechowych.
Leczenie. Ka
czynn posta gru licy leczy si lekami przeciwpr tkowymi, czyli tuberkulostatykami. rodki te os abiaj ywotno pr tkw
oraz ich zdolno do rozmna ania si ; niektre z tych lekw wywo uj w
pr tkach zmiany degeneracyjne i dzia aj bakteriobjczo. Pr tki mog si
uodparnia na niektre tuberkulostatyki i z tego powodu istnieje
309
zasada rwnoczesnego stosowania kilku lekw o r nych cechach chemicznych. Do lekw przeciwpr tkowych nale tzw. leki silne: Hydrazyd kwasu
izonikotynowego, Streptomycin, Rifampicin, Ethambutol, Ethionamid,
Pyrazinamid, oraz tzw. leki s abe: Cykloserine, Viomycin, Kanamycin,
Tiosemikarbazon.
We wczesnych postaciach gru licy obowi zuje d ugotrwa e leczenie
lekami przeciwpr tkowymi, co najmniej przez p tora roku. Leczenie
gru licy jest prowadzone ambulatoryjnie pod kontrol poradni przeciwgru liczej. Chory zg asza si do poradni na okresowe badanie, w czasie
ktrego lekarz ocenia jego stan kliniczny i ustala dalsze leczenie. Natomiast
samo przyjmowanie lekw przeciwpr tkowych odbywa si w domu, pod
kontrol piel gniarki rodowiskowej. Poniewa jest to leczenie d ugotrwa e, najcz ciej zwi zane z przyjmowaniem bardzo du ej ilo ci lekw
doustnych (do kilkudziesi ciu tabletek na dob ), chory atwo zniech ca si
do leczenia. Zadanie piel gniarki polega wi c nie tylko na kontroli
ciwego przyjmowania lekw, ale tak e na odpowiednim oddzia ywaniu psychicznym, zach caniu chorego do kontynuowania leczenia oraz
wyja nianiu celowo ci zaleconego post powania.
1
W ostrych hiperergicznych postaciach gru licy stosuje si rwnie
kortykosterojdy, ze wzgl du na ich dzia anie przeciwzapalne i przeciwimmunizacyjne. Nadal pozostaj aktualne zalecenia co do unormowania
trybu ycia, wypoczynku, pe nowarto ciowej dief^JZ tego te wzgl du
prowadzi si wielomiesi czne leczenie klimatyczne w sanatoriach przeciwgru liczych. Niektre postacie przewlek ej gru licy p uc oraz odczyny
kniste po wygojonej gru licy p uc leczy si chirurgicznie.
w organizacji walki z gru lic donios e znaczenie ma profilaktyka i
wczesne wykrywanie choroby. Ju w latach przedwojennych jej rozpowszechnienie by o bardzo du e, a lata wojny sta y si przyczyn znacznego
zwi kszenia liczby zachorowa . Walka z gru lic od pierwszych chwil po
wojnie by a zakrojona na szerok skal . Opanowanie tej gro nej choroby
spo ecznej by o mo liwe dzi ki zorganizowanej akcji, po wi ceniu
olbrzymich rodkw finansowych oraz wydaniu w 1956 r. ustawy o zwalczaniu gru licy. Chorym na gru lic zapewniono ca kowicie bezp atne
leczenie, przed ono okres dopuszczalnych zwolnie chorobowych; opie, leczeniem i profilaktyk obj to tak e rodziny chorych. Rozbudowany
zosta system prewentoriw dla dzieci ze rodowisk zaka onych lub
zagro onych. Zorganizowano odr bny pion s by zdrowia, ktry zajmuje
si profilaktyk , rozpoznawaniem i leczeniem gru licy, oraz prowadzi,
310
wsplnie z Towarzystwem Spo ecznym do Walki z Gru lic , akcj

wiadamiaj
i popularyzatorsk w celu zwi kszenia wczesnej wykrywalno ci gru licy.
Olbrzymi rol w walce z gru lic odgrywaj szczepienia BCG, dzi ki
ktrym wyst powanie gru licy u dzieci znacznie si zmniejszy o. W rd
dzieci i m odzie y, szczeglnie znajduj cych si w skupiskach ( obki,
przedszkola, szko y), prowadzi .si systematyczn kontrol odczynw
tuberkulinowych. Doro li s kontrolowani dzi ki badaniom rentgenowskim, ktrymi obj to ca ludno . Pewne grupy zawodowe szczeglnie
nara one na zaka enie gru lic , ze wzgl du na rodowisko, w ktrym
przebywaj lub na swj stan zdrowia s dwa razy w ci gu roku badane
radiologicznie.^Intensywne leczenie przeciwgru licze, izolacja osb pr tkuj cych oraz rehabilitacja osb leczonych pozwoli y opanowa t choro. Jednak gru lica nadal wyst puje i wci zdarzaj si przypadki nowych
zaka . Tote nadal musi B^ prowadzona o wiata sanitarna, maj ca na
celu wzbudzenie czujno ci i podnoszenie poziomu wiedzy o tej chorobie i
o sposobie jej zapobiegania. Dzia alno o wiatowa piel gniarek ma w tej
akcji du e znaczenie.
Grzybice p uc
to choroby spowodowane rozwojem w drogach oddechowych
grzybw lub ple ni. Ich obrazy kliniczne s bardzo r norodne, zale nie od
rodzaju grzybni.
Najcz ciej w Polsce obserwowan grzybic narz du oddechowego jest
grzybica kropidlakowa. Przybiera ona kilka postaci klinicznych. Stanowi
powik anie jam gru liczych, ropni, torbieli p uc. Rozpoznanie opiera si na
stwierdzeniu typowego obrazu radiologicznego jamy wype nionej p ywagrzybni , wykryciu w plwocinie kropidlaka oraz uzyskaniu dodatnich
testw serologicznych. Je eli grzybniak ro nie w jamie cz cej si z du ym
oskrzelem, mo e on w czasie kaszlu zosta wykrztuszony na zewn trz.
Najpewniejsz metod leczenia choroby jest operacyjne usuni cie grzybniaka z otaczaj
tkank p ucn . Stosuje si tak e miejscowo rodki
przeciwgrzybicze (np. Nystatyn , Amphoterycyn B), podawane w postaci
pasty do wype niania jamy, w ktrej znajduje si grzybniak. Kropidlakowe
zapalenie p uc wyst puje jako ci kie powik anie stanw ze znacznym
os abieniem reakcji obronnych ustroju, np. po leczeniu lekami immunosu311
presyjnymi, cytostatykami, kortykoidami lub w przebiegu bia aczek,

nowotworw i innych schorze . Choroba le rokuje i zwykle stanowi
powik anie wiod ce do mierci.
Do innych grzybic spotykanych w Polsce nale y kandydoza. Jest
wywo ana przez Candida albicans, grzyb cz sto saprofituj cy w jamie
ustnej, ktry w warunkach zmniejszonej obronno ci ustroju mo e si sta
chorobotwrczy. Cz sto stwierdzamy jego wzrost po d ugotrwa ym leczeniu du ymi dawkami antybiotykw.
Objawy schorzenia s bardzo r norodne.
Leczenie polega na stosowaniu rodkw przeciwgrzybiczych.

chorobach uk adu oddechowego
Wywiad
We wszystkich chorobach uk adu oddechowego w wywiadzie powinno

si dowiedzie o najwa niejsze objawy typowe dla tej grupy chorb: kaszel,
odkrztuszanie, duszno itd. B
one szerzej omwione w dalszej cz ci
rozdzia u. Ponadto wywiad piel gniarski musi uwzgl dnia pewne elementy swoiste dla poszczeglnych chorb oraz dane dotycz ce warunkw
rodowiskowych pacjenta. Ni ej podano szczeg owe zagadnienia, o ktrych piel gniarka powinna uzyska informacje.
W zapaleniu oskrzeli: kontakt z czynnikami szkodliwymi chemicznymi
(np. pary dra ni ce), fizycznymi (np. py y organiczne), uczulaj cymi (np.
py ki ro linne), cz sto nawrotw i zaostrze choroby, tryb ycia, zawd,
warunki mieszkaniowe, palenie tytoniu.
W rozstrzeniach oskrzeli: choroby wieku dzieci cego, choroby narz du
oddychania w wieku doros ym (np. gru lica, nawracaj ce zapalenia p uc,
ropne zapalenie oskrzeli), cz sto zaostrze choroby, ilo i rodzaj
odkrztuszanej wydzieliny, warunki mieszkaniowe, zawd, palenie tytoniu,
sposb od ywiania si .
W ropniu p uc: przebyte ostre choroby uk adu oddechowego (szczeglnie
gru lica, zapalenie p uc), inne ropne ogniska zapalne (np. zapalenie ucha
rodkowego), pocz tek choroby, ilo i wygl d odkrztuszanej wydzieliny,
312
gor czka, jej nawroty i tor gor czkowy, warunki ycia i sposb odywiania, utrata masy cia a, rodowisko ycia i pracy.
W dychawicy oskrzelowej: wiek, warunki rodzinne i rodowiskowe,
praca zawodowa, okoliczno ci wyst pienia choroby, kontakt z alergenami,
cz sto napadw duszno ci i okoliczno ci ich wyst powania.
W rozedmie p uc: przebyte choroby uk adu oddechowego, szczeglnie
dychawica oskrzelowa i nie yt oskrzeli, tryb ycia, warunki domowe i
warunki pracy, palenie papierosw.
W gru licy pluc: wiek, stan zdrowia cz onkw rodziny, warunki mieszkaniowe i ekonomiczne, standard mieszkaniowy, zawd wykonywany lub
zawd dawny, tryb ycia, sposb wypoczywania, sposb od ywiania si ,
na ogi (np. alkoholizm, nikotynizm, narkomania), szczepienia ochronne,
przebyte choroby uk adu oddechowego, dotychczasowy przebieg leczenia
gru licy.
Do najistotniejszych objaww chorobowych w chorobach narz du

oddechowego nale : kaszel, duszno , sinica, bl w klatce piersiowej. Inne
objawy, takie jak podwy szona temperatura cia a i dreszcze, s reakcj
ogln , zwi zan nie bezpo rednio z chorob uk adu oddechowego, lecz z
samym procesem zapalnym.
Kaszel (tussis) jest odruchem obronnym maj cym na celu wyrzucenie z
drg odechowych wydzieliny ze sk adnikami patologicznymi. Powstaje on
w wyniku gwa townego wydechu, przy zamkni tej g ni. W drzewie
oskrzelowym wzrasta ci nienie powietrza, a nast pnie, na skutek skurczu
oskrzeli i otwarcia g ni, wraz z powietrzem wydostaje si na zewn trz
wydzielina oskrzeli. Kaszel w chorobach narz du oddechowego odgrywa
pozytywn rol , umo liwia oczyszczenie drg oddechowych z zanieczyszcze mechanicznych, bakterii, z uszczonych komrek b ony luzowej
oskrzeli oraz sk adnikw patologicznych gromadz cych si w oskrzelach
w wyniku procesw chorobowych.
Kaszel mo e by suchy albo wilgotny. Pierwszy jest wyrazem zmian
chorobowych dra ni cych b on luzow drg oddechowych, np. zapalenia
oskrzeli, nowotworu powsta ego w b onie luzowej oskrzeli, lub te ucisku
na cian oskrzela przez powi kszone w y ch onne. Suchy kaszel jest
najcz ciej p ytki, m cz cy, cz sto bolesny. Kaszel wilgotny pojawia si w
zapaleniu, ropniach i rozstrzeniach oskrzeli i zapaleniach oraz gru licy
313
uc. Odkrztuszana wydzielina zale y od procesu tocz cego si w narz dzie

oddechowym i od rodzaju drobnoustrojw wywo uj cych chorob . Zale nie od etiologii wydzielina mo e by surowicza, luzowa lub ropna. W
niektrych schorzeniach charakterystyczny jest jej wygl d i sposb
odkrztuszania. Mo e ona uk ada si w naczyniu w charakterystyczne
warstwy, jak to ma miejsce w rozstrzeniach oskrzeli lub ropniu p uc.
Warstw najni sz stanowi g sty luz oraz elementy zniszczonej tkanki
ucnej, warstw rodkow tre ropna, a warstw najwy sz tre pienista.
W tre ci wydalonej z oskrzeli mo e znajdowa si flora bakteryjna, a w
przypadku zaka enia grzybami mog by wykrztuszane ca e grzybnie.
Zazwyczaj najobfitsze odkrztuszanie wydzieliny odbywa si w godzinach
rannych. Noc , we nie, odruch kaszlowy jest os abiony i wydzielina zbiera
si w drzewie oskrzelowym w wi kszej ilo ci. Po przebudzeniu i zmianie
pozycji wydzielina dra ni zako czenia nerwowe w cianie oskrzeli i nast puje kaszel z obfitym odkrztuszaniem.
Je eli chory w czasie kaszlu odkrztusza tre zawieraj
krew, nazywamy to krwiopluciem (haemoptoe). Pojawia si ono najcz ciej w nast puj cych stanach chorobowych: a) w obrz ku p uc (wydzielina pienista,
obfita i wydobywa si po p ytkim kaszlu), b) w raku odoskrzelowym
(domieszka ywoczerwonej krwi), c) w gru licy p uc (krwioplucie zwykle
do obfite), d) w zawale p uc (w czasie kaszlu pojawia si ywoczerwona
krew oraz ble w klatce piersiowej).
Piel gniarka sama powinna obejrze plwocin , zwrci uwag na jej
wygl d i wo . Je eli zauwa y w plwocinie patologiczne domieszki,
powinna j zabezpieczy do obejrzenia przez lekarza i ewentualnego
wys ania do badania laboratoryjnego.
Duszno (dyspnoe). Jest to uczucie braku powietrza. Objawia si ono
przyspieszeniem oddechu, z jego pog bieniem lub sp yceniem. Duszno
mo e objawia si rwnie nieregularnym rytmem oddechowym. Przyczyn uczucia braku powietrza jest najcz ciej zmniejszenie dop ywu tlenu
do tkanek.
Wyr niamy nast puj ce rodzaje duszno ci: a) duszno w zw eniu
grnych drg oddechowych, b) duszno
pochodzenia p ucnego, c)
duszno pochodzenia sercowego, d) duszno pochodzenia emocjonalnego, e) duszno pochodzenia mzgowego oraz f) duszno w zaburzeniach przemiany materii.
Zw enie grnych drg oddechowych, najcz ciej krtani, powoduje
duszno z charakterystycznym wiszcz cym oddechem (stridor). Jest on
314
wywo any szybkim przechodzeniem powietrza przez zw on krta lub

zw ony odcinek tchawicy. Przyczyn tego wistu krtaniowego mog by
zw enia drg oddechowych wywo ane zmianami organicznymi (np. rak
krtani) lub czynno ciowymi (np. skurcz g ni). Stridor jest gro nym
objawem, szczeglnie u dzieci.
Duszno pochodzenia p ucnego jest spowodowana zaburzeniami wentylacji, do czego prowadz dwa mechanizmy: zmniejszenie powierzchni
oddechowej (niewydolno oddechowa restrykcyjna) oraz zwi kszenie
oporw w drogach oddechowych (niewydolno oddechowa obturacyjna).
Powierzchnia oddechowa zmniejsza si w wyniku r nych chorb, np.:
gru licy p uc, zapalenia p uc, guzw, niedodmy, wysi kw op ucnej. Do
nagle powstaj cej duszno ci powsta ej z powodu ograniczenia powierzchni
oddechowej prowadzi odma op ucnowa. Utrudnienie ruchw oddechowych, spowodowane os abieniem mi ni oddechowych i zmianami usztywniaj cymi kostny szkielet klatki piersiowej, rwnie prowadzi do niewydolno ci restrykcyjnej. Natomiast niewydolno
oddechow obturacyjna
wywo uj zmiany powoduj ce zw enie oskrzeli, np. dychawica oskrzelowa, przewlek y nie yt oskrzeli. Rozedma p uc, przez zmniejszenie spr ysto ci p uc, prowadzi do niewydolno ci oddechowej mieszanej, maj cej obie
opisane wy ej cechy. Duszno pochodzenia restrykcyjnego ma charakter
sta y, a duszno pochodzenia obturacyjnego mo e wyst powa napadowo, jak to ma miejsce w dychawicy oskrzelowej.
Duszno pochodzenia sercowego jest jednym z objaww niewydolno ci
kr enia. Towarzyszy jej zjawisko orthopnoe, tj. przymus przyjmowania
pozycji siedz cej lub stoj cej. Szerzej zosta o to omwione w rozdz. 7.
Nale y pami ta , e przewlek e choroby narz du oddechowego prowadz
do przewlek ej prawokomorowej niewydolno ci kr enia i w takich
stanach nie mo na wyr ni duszno ci pochodzenia p ucnego i sercowego.
Duszno pochodzenia emocjonalnego jest spowodowana zaburzeniami
czynno ciowymi. Charakteryzuje si przyspieszeniem oddechu, konieczno ci wzdychania, towarzyszy jej uczucie dr twienia ust i r k. Ten rodzaj
duszno ci wyst puje u osb nerwowo niezrwnowa onych, sk onnych do
afektacji i wbrew pozorom nie stanowi istotnego niebezpiecze stwa.
Duszno pochodzenia mzgowego jest wyrazem ci kiego uszkodzenia
mzgu i o rodkw oddechowych. Wyst puje w takich schorzeniach, jak:
guz mzgu, zapalenie mzgu, czy zaawansowana mia yca naczy
mzgu.
Duszno towarzysz
zaburzeniom przemiany materii rozpoznaje
po charakterystycznym
g bokim, z regu y przy pieszonym oddechu,
ktry nazywamy oddechem gonionego psa" lub od nazwiska odkrywcy
oddechem Kussmaula. Obserwuje si go przede wszystkim w kwasicy
metabolicznej, a tak e w kwasicy cukrzycowej, mocznicy oraz w zatruciu
alkoholem metylowym (ryc. 8.5).
Ryc. 8.5. Zapis spirograficzny r nych typw oddychania: a

oddech prawid owy, b
oddech kwasicy Kussmaula, c oddech Cheyne'a-Stokesa.
O istnieniu duszno ci piel gniarka dowiaduje si od chorego, przeprowadzaj c wywiad. Powinna rwnie sama poczyni obserwacje wyja niaj ce, jakiego rodzaju jest to duszno : sta a czy napadowa, wysi kowa
czy spoczynkowa oraz czy towarzyszy jej orthopnoe (przez sprawdzenie,
czy zmniejsza si przy wysokim u eniu chorego). O nasileniu si
duszno ci piel gniarka powinna poinformowa lekarza.
Sinica (cyanosis) jest to zabarwienie skry i b on luzowych na kolor siny
z powodu przep ywu przez naczynia w osowate krwi o ciemnej barwie, ze
zwi kszon zawarto ci odtlenionej hemoglobiny. Sinica mo e by spowodowana rwnie obecno ci niefizjologicznych po cze hemoglobiny,
methemoglobin , sulfhemoglobin itp.
Prawid owa zawarto hemoglobiny we krwi wynosi 9,93 nmol/1 (tj. 16
g/100 ml). Sinica staje si widoczna wtedy, gdy ilo odtlenowanej
hemoglobiny jest wi ksza ni 3,10 nm/1 (5 g/100 ml). Poniewa sinica zale y
od bezwzgl dnego st enia odtlenowanej hemoglobiny, a nie od jej
stosunku do oksyhemoglobiny, dlatego atwiej dochodzi do pojawienia si
sinicy u osb ze zwi kszon liczb krwinek czerwonych ni u osb z
niedokrwisto ci (anaemia). Mo e si wi c zdarzy , e chory z przewlek
niedomog oddechow i sinic po upu cie krwi lub po krwotoku przestaje
by siny, bo zmniejsza si u niego bezwzgl dna ilo hemoglobiny.
316
Przyczyn sinicy mo e by niedostateczna wymiana gazowa w p ucach

w stanach niewydolno ci kr enia lub oddychania albo mieszania si krwi
tniczej z yln (np. w wadach serca z przeciekiem). W tych przypadkach
mwimy o sinicy pochodzenia o rodkowego. Natomiast sinica pochodzenia obwodowego (acrocyanosis) wyst puje w prawokomorowej niewydolno ci kr enia i jest spowodowana zwolnionym dop ywem krwi ylnej do
prawej komory serca.
Ble w klatce piersiowej mog mie bardzo r
etiologi . Do bardzo
cz sto wyst puj cych nale nerwoble mi dzy ebrowe, ble mi niowe
oraz ble kostne. Do klatki piersiowej mog promieniowa ble reumatyczne ze staww barkowych i staww kr gos upa. Schorzenia samej tkanki
ucnej nie powoduj powstawania blu. Bl nasilaj cy si przy g bokim
wdechu jest wyrazem rozwijania si procesu chorobowego w op ucnej.
Ostry bl op ucnowy agodnieje, traci swj zwi zek z rytmem oddechowym, gdy w jamie op ucnej pojawia si p yn. Ble za mostkiem, nasilaj ce
si przy oddychaniu i kaszlu, mog by spowodowane zapaleniem
tchawicy. Ble najbardziej dotkliwe, umiejscowione za mostkiem, s
objawem niewydolno ci wie cowej serca i s one najpowa niejszym
objawem zagro enia zdrowia.
Podstawow funkcj narz du oddechowego jest oddychanie, tote
piel gniarka musi zwraca uwag na sposb oddychania chorego. Obserwacja oddechu dotyczy przede wszystkim liczby oddechw na minut .
Zale nie od wieku prawid owa liczba oddechw na minut jest r na: u
noworodka 40, u dziecka 20 25, u osoby doros ej 16 20.
W warunkach chorobowych liczba oddechw mo e si zwi ksza lub
zmniejsza . Przyspieszenie oddechu obserwuje si u osb gor czkuj cych,
w duszno ci pochodzenia p ucnego (np. w zapaleniu p uc) oraz sercowego,
a tak e w stanach pobudzenia emocjonalnego. Zwolnienie oddechu
wyst puje w g bokim nie, w zatruciu rodkami nasennymi i morfin oraz
w niektrych uszkodzeniach mzgu.
Oprcz cz sto ci obserwujemy te g boko i miarowo oddechu (ryc.
8.5). Jego sp ycenie mo e by spowodowane blem op ucnowym lub
zahamowaniem dzia ania o rodka oddechowego, natomiast pog bienie
najcz ciej wyst puje w kwasicy (oddech Kussmaula), jako odruch s
cy
wyrwnaniu kwasicy. Objawem niedotlenienia i uszkodzenia o rodkw
oddechowych w rdzeniu kr gowym jest oddech Cheyne'a-Stokesa, polegacy na falistym pog bianiu i sp ycaniu oddechu. Interesuj cy jest
mechanizm powstawania tego zaburzenia. W nast pstwie przewlek ego
317
niedotlenienia o rodki oddechowe staj si mniej wra liwe na niedobr

tlenu, natomiast reaguj na wzrost st enia C02 we krwi. Zwi kszenie
st enia dwutlenku w gla we krwi pobudza o rodki oddechowe i powoduje
hiperwentylacj . W czasie g bokich i szybkich oddechw dochodzi do
zmniejszenia st enia C02 we krwi, przez co zmniejsza si stymulacja
rodkw oddechowych, oddech si zwalnia i sp yca a do zupe nego
zatrzymania. Os abienie wentylacji powoduje ponowne zwi kszenie st enia C02 we krwi i ponowne przyspieszenie oraz pog bienie oddechu.
Oddech Cheyne'a-Stokesa jest szczeglnie wyra ny podczas snu.
Nast pnym elementem wymagaj cym oceny jest proporcja czasu trwania
wdechu i wydechu. W stanie zdrowia wydech, jako faza bierna, jest nieco
szy ni wdech. W napadzie dychawicy oskrzelowej, w dychawiczym
nie ycie oskrzeli oraz w chorobie astmatycznej wydech staje si utrudniony
i znacznie si wyd a.
Przy prawid owym oddychaniu osb zdrowych s yszymy jedynie cichy
odg os powietrza przesuwaj cego si przez drogi oddechowe. Natomiast w
chorobach drg oddechowych wyst puj patologiczne zjawiska, okre lane
jako rz enie suche i wilgotne, ktre s stwierdzane przez lekarza podczas
os uchiwania chorego. Niektre z nich s tak g ne, e s yszy je osoba
stoj ca obok chorego. Do wiadczona piel gniarka z atwo ci odr ni np.
ny oddech w dychawicy oskrzelowej, wist krtaniowy w zw eniu
tchawicy i wilgotny oddech w obrz ku p uc.
Analiza dokumentw
W chorobach uk adu oddechowego nale y dok adnie obserwowa i
zapisywa cz sto t tna i temperatur cia a. Nie s to sta e objawy chorb
narz du oddechowego, ale maj istotne znaczenie. Podwy szon temperatur cia a stwierdza si w wielu chorobach uk adu oddechowego. W
zapaleniu grnych drg oddechowych o etiologii bakteryjnej zwykle
temperatura cia a nie przekracza 38C, natomiast w zapaleniach o etiologii
wirusowej, szczeglnie w grypie mo e by znacznie podwy szona. W zapaleniu p uc p atowym pojawia si nagle wysoka gor czka, a nast pnie, pod
wp ywem leczenia, w ci gu jednego dnia obni a si . W zapaleniu p uc
odoskrzelowym temperatura cia a zwykle podnosi si powoli w ci gu kilku
dni i nie osi ga bardzo wysokich warto ci. W ropniu p uc gor czka jest
bardzo wysoka, skacz ca, o torze hektycznym.
318
tno przy piesza si proporcjonalnie do wysoko ci temperatury cia a.

Jednak w przypadku du ego os abienia organizmu, zw aszcza gdy w przebiegu zaka enia dochodzi do ostrego zapalenia mi nia sercowego, mo e
nast pi spadek temperatury bez jednoczesnego zwolnienia cz sto ci t tna.
Na wykresie karty gor czkowej krzywe temperatury i t tna krzy uj si .
Jest to objaw le rokuj cy i ju przed stu laty nazywano go krzy em
mierci".
Niektre wyniki bada laboratoryjnych, docieraj c do r k piel gniarki,
powinny zwrci jej szczegln uwag . W ostrych zapaleniach oskrzeli i
uc zwi ksza si liczba krwinek bia ych (leukocytoza), dochodz c
czasami do kilkunastu tysi cy. Jest to objaw zarwno ostrego okresu
choroby, jak i sprawnej obrony organizmu. Zwi kszenie si liczby krwinek
bia ych wiadczy o nasilaniu si zapalenia, wyst pieniu powik
ropnych
(np. ropie p uca) lub dodatkowego zaka enia. Zmniejszanie si liczby
krwinek bia ych jest najcz ciej objawem zdrowienia. Jednak e u osb
bardzo os abionych lub bardzo starych ostre choroby zapalne mog
przebiega bez wzrostu liczby krwinek bia ych, przy pozornie prawid owej
leukocytozie, poniewa organizm nie jest w stanie podj walki z zaka eniem. W takich przypadkach ma a liczba bia ych krwinek we krwi nie jest
objawem pomy lnym.
W chorobach narz du oddechowego z regu y wykonuje si posiewy
bakteriologiczne odkrztuszanej tre ci oskrzeli. Sposb prawid owego pobierania tre ci podano na ko cu rozdzia u. Trzeba tu podkre li warto bada
bakteriologicznych, ktre stanowi wa
wskazwk diagnostyczn i
terapeutyczn . Piel gniarka powinna zapoznaj c si z wynikami badania
plwociny zwrci szczegln uwag na obecno pr tkw gru liczych. W
przypadku stwierdzenia obecno ci pr tkw nale y powiadomi o tym
wyniku lekarza, poniewa chory wymaga nie tylko odpowiedniego
leczenia, ale tak e izolacji od innych pacjentw, aby nie nara
ich na
zaka enie gru lic .

Poniewa choroby uk adu oddechowego z regu y powoduj zaburzenia
oddychania i pogarszaj wymian gazow w p ucach, jednym z pilnych
zada piel gniarki jest poprawa warunkw oddychania. Dokonuje si tego
przede wszystkim przez udost pnienie choremu czystego, wie ego powie319
trza. Sale chorych powinny by cz sto wietrzone, a o otwieraniu okien

powinna decydowa piel gniarka. Nale y pami ta , e chorzy z zapaleniem p uc i innymi schorzeniami zapalnymi narz du oddechowego czuj
si znacznie lepiej w pomieszczeniu o niezbyt wysokiej temperaturze.
Obecnie we wszystkich szpitalach wprowadzono centralne ogrzewanie, w
zwi zku z tym powietrze jest bardzo suche. Piel gniarka powinna zadba o
zawieszenie nawil aczy na kaloryferach lub o ustawienie urz dzenia
nawil aj cego obok
ka chorego. Je eli nie ma specjalnych nawil aczy,
nale y wok
ka rozwiesi mokre prze cierad a. W wypadku p ytkiego,
abego oddechu mo na przy
ku po
waciki nas czone olejkiem
eterycznym, np. sosnowym, ktry dzia a pobudzaj co i pog biaj co na
oddech. Jest to praktykowane szczeglnie u ma ych dzieci.
W razie potrzeby choremu podaje si do oddychania tlen, dzi ki czemu
zwi ksza si ci nienie cz stkowe tego gazu w powietrzu p cherzykowym i
we krwi. Nale y go zawsze podawa przez p uczk nawil aj , aby nie
powodowa nadmiernego wysuszania b on luzowych drg oddechowych.
Istnieje wiele sposobw podawania tlenu. Najlepsze s specjalne maseczki,
zapewniaj ce standardowe skoncentrowanie wdychanego tlenu. Stosuje si
tak e mi kkie maseczki plastykowe, okulary podtrzymuj ce rurk
doprowadzaj
tlen, wreszcie mo na podawa tlen cienkim cewnikiem do
jamy nosowo-gard owej. Nie powinno si natomiast podawa tlenu
cewnikiem do ust, poniewa chory odruchowo po yka tlen i potem cierpi
na przykre wzd cia, ktre mog nasila duszno . W rzadkich
przypadkach wzmacnia si chorego tlenem w obwodzie zamkni tym, ktry
wprowadza si za pomoc specjalnego respiratora, najcz ciej w czasie
oddechu kontrolowanego. Tlenoterapia wymaga cis ego stosowania si do
przepisw bhp, z ktrymi ka da piel gniarka powinna si zapozna .
Chorzy gor czkuj cy oraz cierpi cy z powodu duszno ci lub uporczywego kaszlu odczuwaj szczegln potrzeb wypoczynku, ktry mo e
by zapewniony dzi ki w ciwej opiece. Ju po przyj ciu na oddzia
piel gniarka powinna przemy le wybr sali dla chorego, uwzgl dniaj c
rodzaj choroby. Nie nale y na jednej sali umieszcza dwch chorych z
dychawic oskrzelow , poniewa b
oni wzajemnie si pobudza
napadami duszno ci. Nie nale y te k
na tej samej sali chorego z
zaawansowanym nowotworem p uc oraz osoby z podejrzeniem nowotworu
narz du oddechowego, poniewa pacjent we wst pnym okresie choroby, w
miar post pu schorzenia i pojawienia si objaww podob320
nych jak u chorego w okresie zaawansowanym, b dzie mia gotow wizj

kresu swojej choroby.
Dobremu wypoczynkowi sprzyja spokojne, dobrze wywietrzone pomieszczenie i u enie chorego w najwygodniejszej pozycji. Chorzy najch tniej
pozostaj w pozycji siedz cej na chorym boku. Pacjentw z zalegaj
wydzielin nale y zach ca do g bokiego kaszlu i odkrztuszania jej, aby
zmniejszy podra nienie drg oddechowych. Cz sto podaje si leki przeciwkaszlowe przed snem, zgodnie ze zleceniem lekarza.
Ca kowity spokj fizyczny i psychiczny nale y zapewni choremu z
krwotokiem p uc. Powinien on spokojnie le
w pozycji p askiej
grzbietowej. Wszystkie czynno ci przy nim wykonuje piel gniarka, ktra
powinna pozosta przy nim, gdy strach spowodowany odkrztuszaniem
wie ej krwi nasila kaszel i uniemo liwia odpoczynek. Przy wi kszej
utracie krwi nale y choremu zapewni ciep o oraz zmieni bielizn osobist i po cielow , gdy widok krwi na niej dzia a na pacjenta przygn biaj co. W niektrych sytuacjach lepiej zrezygnowa ze zmiany po cieli
zapewniaj c spokj choremu. Nale y go rwnie chroni przed
wymiotami i kaszlem, gdy wysi ek zwi zany z tymi dolegliwo ciami
mo e sta si przyczyn ponownego krwawienia.
Utrzymuj c czysto nale y uwzgl dnia specyfik choroby. Chorych
ob nie lub gor czkuj cych, poc cych si czy wyniszczonych nale y
codziennie my letni wod i naciera spirytusem. Zapach potu jest niemi y
dla pacjenta i otoczenia, tote bielizna osobista powinna by zmieniana
nawet kilka razy dziennie. Je eli ma on wysok gor czk , to zmywanie
ca ego ca letni wod nie tylko od wie a go, ale tak e uspokaja i obni a
temperatur cia a. Dba
o higien jamy ustnej, p ukanie jej p ynami
dezynfekuj cymi i mycie z bw ma du e znaczenie, szczeglnie u osb
odkrztuszaj cych plwocin .
We wszystkich schorzeniach, w ktrych wyst puje kaszel, trzeba pouczy chorego o sposobie kaslania i o konieczno ci zas aniania ust d oni w
czasie kaszlu oraz odpluwania w sposb higieniczny i dyskretny, nie
nara aj cy otoczenia na odra aj cy widok. Chory nie powinien odpluwa
do chusteczki ani po yka wydzieliny z oskrzeli. Nie mo na dawa do
spluwania miski nerkowej, bo jest to odra aj ce dla innych pacjentw, a nie
przykryta plwocina jest rd em zaka enia. Chory powinien spluwa do
oika z ciemnego szk a z przykrywk , a po odpluciu wyciera usta
chusteczkami z ligniny, ktre po jednorazowym u yciu musi wyrzuca do
kosza. Piel gniarka powinna by zorientowana w ilo ci i wygl dzie
321
odkrztuszanej plwociny, dlatego te przed wylaniem zawarto ci s oiczka

powinna j obejrze i ilo plwociny wpisa do karty obserwacji. Po
ka dym opr nieniu naczynie nale y umy rodkiem dezynfekuj cym.
Je eli chory odpluwa du o wydzieliny, np. z ropnia p uca lub rozstrzeni, i
jest ona cuchn ca, przy
ku chorego powinno sta naczynie ze rodkiem
dezynfekuj cym do p ukania jamy ustnej. Mo e to by napar z zi , np.
rumianku czy sza wii, lub te rodek syntetyczny, u ywany do dezynfekcji
jamy ustnej. W celu odwonienia otoczenia chorego mo na stosowa
dezodoranty. Choroby uk adu oddechowego, zw aszcza te, ktrym towarzyszy gor czka, duszno lub kaszel z ropn wydzielin , mog znacznie
upo ledza aknienie, dlatego wa
spraw jest
ciwe od ywianie
chorych.
W wypadku osb gor czkuj cych, nale y przede wszystkim pami ta o
odpowiednim uzupe nianiu p ynw. Przy pacjencie powinien sta dzbanek
ze s ab herbat lub innym napojem, niezbyt zimnym, ale te nie gor cym.
Chorzy z chorobami o ostrym przebiegu przewa nie trac w pierwszym
okresie aknienie. Nie nale y zmusza ich do jedzenia, mo na natomiast
pokrywa zapotrzebowanie energetyczne podaj c do picia mietan ,
buliony, soki owocowe. Chorym z przewlek ymi chorobami uk adu
oddechowego, np. z gru lic , rozstrzeniami oskrzeli, nale y podawa diet
bogatoenergetyczn , bogatobia kow i witaminow . To samo odnosi si do
chorych z ropniem p uc i ropniakiem op ucnej.
Piel gnuj c pacjentw z chorobami narz du oddychania piel gniarka
powinna uwzgl dni ich potrzeb ruchu. Bezruch w ka dym wieku i ka dej
chorobie pogarsza rokowanie i zwi ksza niebezpiecze stwo wyst powania
powik . W czasie wolnym powinno si zach ca chorych do spacerw na
wie ym powietrzu, a zim
na korytarzu szpitalnym. Z chorymi
le cymi nale y prowadzi w
ku czynn i biern gimnastyk , ktra
poprawia wentylacj p uc.
W niektrych chorobach (np. w zapaleniu op ucnej, ropniaku op ucnej,
atowym zapaleniu p uc) stosuje si specjalne wiczenia oddechowe,
zapobiegaj ce tworzeniu si zrostw op ucnej i poprawiaj ce wentylacj
uc. Program takich wicze ustalaj lekarz i kinezyterapeuta.
Istotn spraw , na ktr trzeba zwrci uwag , jest prowadzenie przez
piel gniark o wiaty sanitarnej. Mo na to robi przez bezpo redni rozmow i udzielenie choremu informacji, albo w formie zbiorowych pogadanek dla chorych lub wreszcie przez rodki wizualne, takie jak gazetki
cienne i pokazy. Najlepiej, je eli stosuje si wszystkie te formy. W wypad322
ku chorych ze schorzeniami p ucnymi tematyka o wiaty sanitarnej powinna uwzgl dnia profilaktyk gru licy, choroby alergiczne, higien oddychania i higien wypoczynku, szkodliwo palenia papierosw. Najskuteczniejsz form dzia alno ci o wiatowej jest osobisty przyk ad personelu medycznego. Z tego w nie wzgl du nale y bezwarunkowo
przestrzega zasady niepalenia papierosw przez piel gniarki w czasie i w
miejscu pracy.
Opis przypadku
Przypadek 8
Rolnik 67-letni, zosta przyj ty do szpitala z powodu nasilaj cej si duszno ci, kaszlu z
odpluwaniem g stej plwociny i atwego m czenia si . Na chorob oskrzeli cierpi on od 15 lat.
Pocz tkowo napady duszno ci wyst powa y rzadko i trwa y krtko, ale od kilku lat mia ju
stale utrzymuj cy si kaszel i duszno . Chory leczy si w o rodku zdrowia, przyjmowa
systematycznie leki, w czasie napadw stosowa Berotec do wdychania. W ostatnim tygodniu
napady duszno ci wyst powa y ka dej nocy, szczeglnie nad ranem, i trwa y ok. godziny.
Duszno zmniejsza a si , ale nie ust powa a zupe nie w ci gu dnia. Pacjent mieszka na wsi,
we w asnym domu. Posiada du e gospodarstwo rolne, w czasie dobrego samopoczucia
pracuje na roli. Nie pali papierosw od 5 lat, alkohol pije rzadko. Chorym opiekuje si syn
z rodzin .
Przy ogl daniu pacjenta zwraca a uwag sinica twarzy, przekrwienie ga ek ocznych,
szybki, powierzchowny oddech i kaszel. RR 21,3/13,3 kPa (160/100 mm Hg), t tno 98/min,
temperatura cia a w normie.
Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Wyst pi napad duszno ci: chory niespokojny, oddech

ytki, wiszcz cy,
z wyd onym wydechem. Wyst puje
sinica twarzy.
Chory przebywa w
sali pi cioosobowej,
skar y si na brak
Opanowanie
duszno ci i
niepokoju.
Zapewnienie
dop ywu
wie e-
Chorego u ono w ku w pozycji p siedz cej. Przez mask

podaje si nawil ony tlen o przeywie 4 l/min. We wlewie kroplowym podaje si leki zwiotczace b on mi niow oskrzeli i
kortykosteroidy. Zapewniono
choremu sta y nadzr piel gniarski.
Zadbano o prawid ow wymian
powietrza na sali. W czasie gdy
chorzy przebywaj w azien-
2\*
Ocena
W czasie wlewu kroplowego duszno
zmniejszy a si , pacjent spokojniejszy.
Chory czuje si lepiej, cz ciej przebywa na sali.
323
cd. zestaw. 1
Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
wie ego powietrza.

Z tego powodu wi ksz cz dnia przebywa na korytarzu.
Utrzymuj si objawy astmatyczne o
mniejszym nasileniu.
Zalecono inhalacje
i gimnastyk oddechow .
Pacjent poci si , kaszle i odpluwa du e
ilo ci g stej plwociny.
go powietrza.
Poprawa
dro no ci
drzewa
oskrzelowego.
Zapewnienie
czysto ci i
higienicznego
odkrztuszania.
Realizacja
ce, wietrzy si sal przez otwarte
okno. Sprz tanie odbywa si przy
yciu rodkw dezynfekuj cych
bezwonnych. Przed i po posi kach
oraz przed snem wietrzy si sal .
Chory nadal otrzymuje do ylne
wlewki lekw przeciwastmatycznych. Dwa razy w ci gu doby
wykonuje si inhalacje z lekami
rozrzedzaj cymi luz i u atwiacymi odkrztuszanie, po czym
wykonuje si oklepywanie plecw i gimnastyk oddechow .
Przypomina si choremu o konieczno ci wykonywania dok adnej toalety cia a. Do odpluwania
przygotowano pojemnik z ciemnego szk a, o szerokim otworze z
nakr tk , podano lignin
do
wycierania ust. Wyt umaczono
choremu zasady higienicznego
odkrztuszania. Do p ukania jamy
ustnej stosuje si
rodek antyseptyczny.
Ocena
Uzyskano zmniejszenie duszno ci i skuteczniejsze odkrztuszanie wydzieliny z
oskrzeli.
Utrzymuje si poprawne warunki higieniczne chorego i
otoczenia.
Przyj ty do szpitala z rozpoznaniem: przewlek y dychawiczy nie yt oskrzeli. Zesp

ucno-sercowy.
W czasie dwutygodniowej hospitalizacji stan zdrowia pacjenta znacznie si poprawi .
Sinica twarzy zmniejszy a si , duszno ci spoczynkowej nie odczuwa . W nocy spa dobrze.
Rano kaszla , odpluwaj c du e ilo ci plwociny. Otrzymywa leki przeciwastmatyczne i
wykrztu ne.
W dobrym stanie zdrowia wypisano chorego do domu z zaleceniem dalszego leczenia w
rodku zdrowia. Wystawiono wniosek na leczenie uzdrowiskowe.
324

Chory w pogodnym
nastroju, ch tnie rozmawia o swojej
chorobie. Chcia by
pog bi wiadomoci na ten temat.
Pacjent przebywa w
oddziale dwa tygodnie. Stan zdrowia
pozwala na opuszczenie szpitala.
Pedagogizacja chorego.
Przygotowanie chorego i jego
rodziny do
dalszego
leczenia w
domu.
Rozmawia si z chorym na temat

czynnikw wywo uj cych
napady duszno ci, eliminacji ich
oraz post powania w czasie napadu. Zainteresowano chorego
broszur , omawiaj
problemy
astmy i nie ytu oskrzeli.
Omwiono z chorym i jego rodzin najwa niejsze problemy
opieki domowej oraz zasady post powania w czasie napadu duszno ci. Zalecono leki przeciwastmatyczne. Zwrcono szczegln uwag na znaczenie snu i
wypoczynku, przestrzegania
ciwego do pory roku ubrania,
unikania zazi bie i przegrzania.
Rodzin poinformowano o
konieczno ci niepalenia tytoniu w
pomieszczeniu, w ktrym
przebywa chory.
Zwi kszono wiadomo ci chorego dotycz ce jego choroby.

Pacjent opuszcza
szpital w dobrym
nastroju w towarzystwie syna.
Badanie radiologiczne p uc. W chorobach uk adu oddechowego szczeglne znaczenie diagnostyczne maj badania radiologiczne p uc i im powi cimy wi cej miejsca.
Najbardziej podstawowym badaniem radiologicznym jest zdj cie przegl dowe przednio-tylne klatki piersiowej. Mo e ono by zast pione przewietleniem klatki piersiowej, kiedy to chorego ogl da radiolog na ekranie
aparatu. Metoda prze wietlania ma obecnie coraz mniejsze znaczenie i
coraz rzadziej jest stosowana, poniewa zarwno pacjent, jak i radiolog
nara eni s na dzia anie wi kszych dawek promieni rtg. Na zdj ciu
przednio-tylnym mo na oceni struktur kostn klatki piersiowej, p uca,
oraz serce i du e naczynia. Tkanki powietrzne, a wi c p uca, dobrze
przepuszczaj promienie rtg i powoduj zaciemnienie kliszy. Tkanki
niepowietrzne, a wi c np. serce, s abo przepuszczaj promienie rtg i ma o
325
zaciemniaj klisz . Poniewa zdj cie rtg jest negatywem, wi c wszystkie

pola o barwie jasnej nazywamy cieniami (np. cie rodkowy serco-wonaczyniowy). Patologiczne procesy w p ucach powoduj bezpowietrz-no
okre lonych miejsc w nich, co w obrazie patologicznym przejawia si
cieniami o r nym kszta cie, umiejscowieniu, wielko ci i wysyceniu.
Niektre choroby, takie jak zmiany zapalne oskrzeli, suche zapalenie
op ucnej lub dychawica oskrzelowa, nie powoduj zmian w obrazie
radiologicznym i nie nale y si spodziewa potwierdzenia rozpoznania
badaniem rentgenowskim.
Na zdj ciu przednio-tylnym wszystkie zmiany chorobowe uwidoczniaj
si w p aszczy nie czo owej, nie wiemy jednak, czy okre lona zmiana le y
z przodu czy z ty u. W celu dok adnego stwierdzenia miejsca wyst powania
zmian w p aszczy nie strza kowej nale y wykona zdj cie boczne klatki
piersiowej.
W pewnych przypadkach za pomoc specjalnej aparatury wykonuje si
zdj cie warstwowe, czyli tomograficzne. Zdj cia wykonywane t metod
uwidaczniaj stan narz du na wybranej g boko ci. Metoda ta jest
szczeglnie przydatna w umiejscawianiu guzw p uc oraz uwidocznianiu
poszczeglnych odcinkw oskrzeli, rdpiersia i wn k p ucnych. Do tego
badania chory powinien mie uprzednio wykonane zdj cie boczne klatki
piersiowej. Innego przygotowania nie wymaga.
W celu uwidocznienia drzewa oskrzelowego wykonuje si bronchografi .
Badanie to polega na wype nieniu pewnych odcinkw oskrzela rodkiem
cieniuj cym, zawieraj cym jod. Przed tym badaniem chory powinien by
na czczo. rodek cieniuj cy wprowadza si do oskrzela za pomoce
cewnika, najcz ciej pod kontrol bronchoskopu. Po podaniu rodka
cieniuj cego wykonuje si zdj cia rtg przednio-tylne, boczne lub w innej
projekcji, je eli istnieje taka potrzeba. Ta metoda badania ma przede
wszystkim zastosowanie w diagnostyce rozstrzeni oskrzeli. W nast pnych
dniach po przeprowadzeniu bronchografii chory powinien by kilka razy
dziennie uk adany w pozycji drenuj cej (por. ryc. 8.1), aby u atwi
odkrztuszanie rodka cieniuj cego podanego w czasie bronchografii. Jest
to wa ne zadanie dla piel gniarki opiekuj cej si chorym.
Wielkim post pem w medycynie jest wprowadzenie w ostatnich latach
tomografii komputerowej, ktra pozwala uzyska przekrojowe obrazy nie
tylko p uc, ale i narz dw bezpowietrznych (np. nerek, w troby, mzgu).
Jest to metoda stanowi ca prze om w technice bada radiologicznych.
326
Badania radiologiczne nie s ca kowicie oboj tne z powodu szkodliwego

wp ywu promieni rtg i dlatego powinny by stosowane z umiarem, po
przemy leniu celu, jaki chcemy uzyska wykonuj c je. Przepisy dotycz ce
ochrony radiologicznej reguluj mo liwo ci bada radiologicznych profilaktycznych i diagnostycznych i powinny by przestrzegane.
Badanie bronchoskopowe. Innym badaniem informuj cym o stanie
oskrzeli jest bronchoskopia. Tak jak wszystkie badania endoskopowe,
polega ona na wprowadzeniu do oskrzeli aparatu optycznego, czyli,
bronchoskopu, za pomoc ktrego mo na ogl da wn trze oskrzeli. Chory
do badania pozostaje na czczo, podaje mu si rodek narkotyczny, np.
dolatyn . Po znieczuleniu grnych drg oddechowych wprowadza si
bronchoskop do tchawicy i oskrzeli. Przez bronchoskop mo na dok adnie
oceni wygl d b ony luzowej i wiat a oskrzeli oraz pobra materia do
badania: mo e to by wycinek z podejrzanego miejsca, wydzielina ze ciany
oskrzela lub pop uczyny z oskrzela. Bronchoskopia ma zastosowanie w
rozpoznawaniu procesw nowotworowych, gru licy oskrzeli i innych
powa nych chorb oskrzeli. Ma ona rwnie zastosowanie lecznicze,
stosuje si j do wydobywania cia obcych z oskrzeli, odsysania tre ci, np.
krwi lub ropy.
Badanie plwociny. Badanie plwociny nale y do najprostszych bada .
Je eli jest ono prawid owo przeprowadzone, dostarcza bardzo du o
informacji. Podstawowym warunkiem uzyskania dobrego wyniku jest
ciwe pobranie materia u. Poniewa istotne s sk adniki wydzieliny z
oskrzeli, a nie z jamy ustnej, nale y pobra materia po g bokim kaszlu.
Do bada bakteriologicznych pacjent powinien odkrztusza plwocin po
przep ukaniu jamy ustnej rodkiem dezynfekuj cym. Materia musi by
pobrany do naczynia szklanego z przykrywk w celu zabezpieczenia przed
wyschni ciem.
Badaniem najprostszym jest badanie mikroskopowe i okre lenie patologicznych sk adnikw plwociny. Cz sto wykonywane jest badanie bakteriologiczne plwociny. Plwocina powinna by do niego pobrana do naczynia
ja owego, najlepiej do sterylnej p ytki Petriego. Na podstawie badania
bakteriologicznego mo na okre li rodzaj bakterii znajduj cych si w
plwocinie oraz ich wra liwo na antybiotyki. Przy pobieraniu plwociny na
posiew nale y p uka jam ustn oraz pobiera plwocin po g bokim
kaszlu tu przed wys aniem jej do laboratorium. Wa ne jest rwnie
prawid owe wype nienie za cznikw do materia u wys anego do badania.
327
Badanie cytologiczne plwociny jest wykonywane w przypadku podejrzenia o proces nowotworowy w drogach oddechowych. W nowotworach oskrzeli w plwocinie mog znajdowa si z uszczone komrki
nowotworowe. Plwocina pobrana po g bokim kaszlu lub w badaniu
bronchoskopowym powinna by utrwalona w zale no ci od metody
badania, a wype niony przez lekarza za cznik i materia przes ane do
pracowni histopatologicznej. Badanie cytologiczne plwociny powinno by
powtarzane wielokrotnie, dopiero wwczas mo e mie istotne znaczenie
diagnostyczne.
Badanie spirometryczne. Badania dotychczas omwione informowa y
nas o zmianach morfologicznych w p ucach. Obecnie omwimy badanie
ce do oceny funkcji narz du oddechowego, czyli badanie spirometryczne. Przeprowadza sieje za pomoc specjalnych aparatw: spirometrw
i spirografw. Istnieje wiele typw tych aparatw, ale zasada badania jest
ta sama. Dokonuje si pomiaru obj to ci poszczeglnych przestrzeni
powietrznych p uc oraz sprawno ci czynno ciowej p uc.
Zrozumienie zasady badania spirometrycznego wymaga przyswojenia
kilku podstawowych okre le . Ca kowita pojemno p uc jest to ca kowita
ilo powietrza, jaka znajduje si w p ucach po najg bszym wdechu.
Sk ada si ona z nast puj cych obj to ci: a) obj to ci oddechowej, czyli
ilo ci powietrza wprowadzonego do p uc w czasie swobodnego wdechu
oraz wydalanego z p uc w czasie swobodnego wydechu, b) obj to ci
zapasowej wdechowej, czyli ilo ci powietrza, ktra mo e by wprowadzona do p uc w czasie maksymalnego wdechu po wdechu normalnym, c)
obj to ci zapasowej wydechowej, czyli ilo ci powietrza, ktre mo e by
wydmuchane z p uc w czasie maksymalnego wydechu po wydechu
normalnym, d) obj to ci zalegaj cej, tj. ilo ci powietrza, ktra pozostaje
po najg bszym wydechu. Suma obj to ci, o ktrych mowa w punktach a +
b + c, nazywa si pojemno ci yciow p uc i jest oznaczana symbolem
VC (od angielskiego vital capacity). Prawid owa warto VC zale y od
ci, wieku i wzrostu.
Do badania spirometrycznego chorego nie przygotowuje si specjalnie.
Wyniki testw informuj o wielko ci wentylacji, dzi ki nim mo na rwnie
okre li rodzaj niewydolno ci oddechowej i ustali jej mechanizm.
Badanie gazometryczne. Uzupe nieniem badania spirometrycznego w
ocenie wydolno ci narz du oddechowego jest badanie gazometryczne.
Mo na okre li st enie tlenu i dwutlenku w gla w powietrzu oddechowym
i na podstawie r nicy mi dzy ich zawarto ci w powietrzu wdychanym
328
i wydychanym okre li sprawno

dyfuzji. W przewlek ych stanach
niedotlenienia (np. w przewlek ym zespole p ucno-sercowym) wa ne
znaczenie diagnostyczne i rokownicze ma okre lenie zawarto ci tlenu i
dwutlenku w gla we krwi. Pozwala to na ocen tzw. rwnowagi kwasowozasadowej. Do tego celu pobiera si krew w niczkow przez nak ucie
skry palca lub p atka usznego. Krew jest zbierana w specjalnej rurce
osowatej i powinna by natychmiast przes ana do pracowni analitycznej.
Od staranno ci pobrania krwi zale y w du ej mierze wiarygodno
uzyskanego wyniku, a wi c i jego przydatno w ocenie stanu chorego.
1. Przyczyny hipoksemii:
a) zmniejszona zawarto tlenu w powietrzu atmosferycznym,
b) zaburzenia wentylacji,
c) zaburzenia perfuzji (upo ledzenie przep ywu krwi przez p uca),
d) zaburzena dyfuzji (utrudniona wymiana gazw w p cherzykach
ucnych),
e) przeciek t tniczo- ylny (np. sinicze wady serca).
2. Objawy wiadcz ce o napadzie dychawicy oskrzelowej:
a) ostry pocz tek duszno ci,
b)
ny wiszcz cy oddech z wyd onym wydechem,
c) charakterystyczna pozycja chorego (pionowa z unieruchomieniem
ko czyn grnych),
d) sinica twarzy i poszerzenie
szyjnych,
e) obfite odkrztuszanie luzowej plwociny na koniec napadu.
3. Typy osb z przewlek niewydolno ci oddechow :
a) typ walcz cy ( r owy sapacz") przewaga niewydolno ci restrykcyjnej.
b) typ nie walcz cy ( siny dmuchacz")
przewaga niewydolno ci
obturacyjnej.
4. Objawy odmy wentylowej:
a) szybko narastaj ca duszno i sinica,
b) przy pieszenie oddechu i t tna,
c) pogarszaj cy si stan oglny,
d) brak szmeru oddechowego nad zapadni tym p ucem,
e) przesuwanie si uderzenia koniuszkowego ku stronie zdrowej.
5. Leki przeciwgru licze (przeciwpr tkowe):
329
A.
silne"
a) hydrazyd kwasu izonikotynowego,
b) streptomycyna,
c) ryfampicyna,
d) etambutol,
e) etionamid,
f) pirazynamid.
B.
abe"
a) cykloseryna,
b) wiomycyna,
c) kanamycyna,
d) tiosemikarbazon.
6. Okre lenia stosowane w badaniu spirometrycznym:
Ca kowita pojemno p uc sk ada si z:
a) obj to ci oddechowej,
b) obj to ci zapasowej wdechowej,
c) obj to ci zapasowej wydechowej,
d) obj to ci zalegaj cej.
Pojemno yciowa p uc (VC) jest sum obj to ci: oddechowej, zapasowej wdechowej i zapasowej wydechowej.
9. Choroby uk adu moczowego
Anatomia i fizjologia nerek i drg

moczowych
Nerki s narz dem parzystym, po onym poza jam otrzewnej, w
okolicy l wi, pomi dzy 12 kr giem piersiowym a 2 kr giem l wiowym. Naczynia nerkowe, t tnica i
a, cz ka
nerk z aort i z
g wn doln . Nerki s bardzo dobrze ukrwione, przep ywa przez nie
V2 krwi kr cej, co jest warunkiem ich prawid owego dzia ania.
Mi sz nerkowy jest zbudowany z nefronw, tj. pojedynczych elementw
wydzielniczych. Nefron sk ada si z k buszka nerkowego, w ktrym
odbywa si przes czanie krwi i wytwarzanie moczu pierwotnego, oraz z
cewki nerkowej, w ktrej mocz pierwotny zostaje zag szczony do moczu
ostatecznego. Mocz, poprzez kanaliki zbiorcze, dostaje si do kielichw i
miedniczek nerkowych, a st d, przez moczowody, jest wydalany do
cherza moczowego, a nast pnie przez cewk moczow na zewn trz.
Cz owiek zdrowy wydala w ci gu doby 1 2 1 moczu.
Nerki maj zdolno regulowania wielko ci diurezy (ilo ci moczu),
st enia i g sto ci wzgl dnej oraz sk adu chemicznego moczu. W ten
sposb nerki s
do zachowania rwnowagi wodno-elektrolitowej i
kwasowo-zasadowej organizmu i s najwa niejszym narz dem warunkuj cym homeostaz wewn trzn organizmu. Ponadto nerki odgrywj
du rol w regulacji hormonalnej ci nienia t tniczego, gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz regulacji wytwarzania krwinek czerwonych w
szpiku kostnym.
331
Klinika chorb uk adu moczowego

Choroby drg moczowych
Zapalenie p cherza i drg moczowych
{cystopyelitis)
Zapalenie drg moczowych jest najcz ciej wywo ane przez bakterie. Do
zaka enia bakteryjnego dochodzi w wi kszo ci przypadkw drog wst pu, tzn. przez cewk moczow do p cherza, a nast pnie przez moczowody
do miedniczek nerkowych. Taka droga szerzenia si zaka enia jest
szczeglnie cz sta u kobiet, ze wzgl du na szerok i krtk cewk
moczow . Do rozwoju zapalenia usposabia zaleganie moczu w p cherzu
(np. z powodu przerostu gruczo u krokowego u m czyzny, w okresie ci y
u kobiety). Do zaka enia bakteryjnego mo e te doj w czasie cewnikowania, zw aszcza gdy cewnik moczowy jest utrzymywany w p cherzu
przez wiele dni.
Ostre zapalenie p cherza moczowego (cystitis acuta) charakteryzuje si
cz stomoczem, sta ym uczuciem parcia na mocz, pieczeniem w cewce
moczowej przy oddawaniu moczu, czasami blami okolicy nad onowej,
gor czk i dreszczami. W moczu stwierdza si obecno leukocytw
(leucocyturia), bakterii {bacteriuria), uszczonych nab onkw b ony luzowej p cherza, a w bardziej burzliwym przebiegu tak e krwinek czerwonych
{erythrocyturia).
Przewlek e zapalenie p cherza {cystitis chronica) przebiega cz sto bezobjawowo lub z okresowymi zaostrzeniami. Podstaw rozpoznania jest
stwierdzenie w moczu objaww zaka enia. Proces zapalny mo e drog
wst puj
szerzy si na miedniczki nerkowe (pyelitis), a nast pnie na
mi sz nerkowy (pyelonephritis).
Leczenie zapalenia drg moczowych polega na stosowaniu rodkw
odka aj cych, sulfonamidw lub antybiotykw, zale nie od rodzaju i
wra liwo ci bakterii. Podstaw wyboru leku powinien by wynik badania
bakteriologicznego moczu i okre lenie wra liwo ci bakterii na antybiotyki.
Choremu zaleca si picie du ych ilo ci oboj tnych p ynw. Leczenie nale y
prowadzi do zupe nego zlikwidowania zaka enia i uzyskania ja owych
posieww moczu. Istotne znaczenie ma tak e leczenie ewentualnych
chorb towarzysz cych, np. zapalenia drg rodnych, przerostu gruczo u
krokowego.
332
Kamica moczowa {urolithiasis)
Kamica moczowa polega na tworzeniu si kamieni w drogach moczowych. Choroba wyst puje dwukrotnie cz ciej u m czyzn ni u kobiet.
Pojawia si raczej u ludzi m odych, najcz ciej mi dzy 20 a 40 r . Tworzenie
si kamieni w drogach moczowych w du ej mierze zale y od sk adnikw
zawartych w wydalanym moczu, odczynu moczu oraz mechaniki wydalania moczu.
Do tworzenia si kamieni usposabia zastj moczu oraz obecno w
moczu
rodkw krystalizacji", np. z uszczonych nab onkw, wok
ktrych wykrystalizowuja si sole, tworz c kamienie moczowe. U osb,
ktre pij ma o p ynw, lub u osb odwodnionych mocz ulega zag szczeniu, co zwi ksza prawdopodobie stwo wytr cania si soli mineralnych.
Sk ad chemiczny kamieni moczowych mo e by r ny. Najcz ciej s to
kamienie moczanowe, zbudowane z soli kwasu moczowego. Powstaj w
stanach zwi kszonego wydalania moczanw, w skazie moczanowej oraz w
chorobach przebiegaj cych ze wzmo onym rozpadem komrek (np. w
bia aczkach). Istnieje rodzinna sk onno do kamicy moczanowej. Rzadziej
wyst puj
kamienie
wapniowo-szczawianowe
lub
wapnio-wofosforanowe. Te ostatnie powstaj w zaka eniach drg moczowych z
zasadowym odczynem moczu.
Bakterie, takie jak pa eczka okr nicy, pa eczka odmie ca i inne,
powoduj alkalizacj moczu, co doprowadza do przekszta cania dobrze
rozpuszczalnych fosforanw w nierozpuszczalne fosforany wapnia. Kamienie cystynowe i ksantynowe powstaj najcz ciej w zaburzeniach
wydalania tych aminokwasw.
Kamienie moczowe mog niekiedy ca ymi latami znajdowa si w miedniczkach nerkowych nie powoduj c dolegliwo ci. Pod wp ywem przygodnych czynnikw, np. po b dzie dietetycznym, przesuwaj si do moczowodu i mog zaklinowa si w uj ciu miedniczki, wywo uj c nag y bl,
zwany kolk nerkow . Bl kolkowy jest jednym z najsilniejszych blw
kurczowych, trwa mo e kilka godzin, a nawet kilka dni. Zwalnia si i
nasila. Mog mu towarzyszy nudno ci, wymioty i wzd cia. Umiejscawia
si w okolicy l wiowej i promieniuje do pachwin i cewki moczowej.
Czasami dochodzi te do przej ciowego zatrzymania moczu. W czasie
trwania lub po ust pieniu kolki nerkowej zwykle pojawia si krwiomocz. Z
tego wzgl du bezpo rednio po napadzie kolki nerkowej nale y przeprowadzi badanie moczu.
333
Rozpoznanie kamicy nerkowej opiera si na wywiadzie dotycz cym

charakteru napadw kolki, stwierdzeniu bezpo rednio po blu kolkowym
krwiomoczu z obecno ci wie ych erytrocytw w moczu, rozstrzygaj ce
jest jednak wykazanie obecno ci kamieni w drogach moczowych. Istnienie
ogw mo na wykaza badaniem ultrasonograficznym, ktre uwidacznia
kamienie niezale nie od ich struktury chemicznej. Ma tym samym szersze
zastosowanie ni zdj cie przegl dowe jamy brzusznej, na ktrym uwidaczniaj si tylko tzw. kamienie kontrastuj ce, czyli zawieraj ce w swym
sk adzie wap . Ultrasonografia pozwala tak e oceni zmiany anatomiczne
w nerkach, np. powi kszenia nerek, poszerzenia miedniczki nerkowej, co
mo e wskazywa na utrudniony odp yw moczu. W takich przypadkach
zwykle wykonuje si badanie radiologiczne, po do ylnym podaniu rodka
cieniuj cego uwidoczniaj cego drogi moczowe (urografia). Diagnostyka
nie powinna si ogranicza do samego stwierdzenia kamieni. W ciwe
rozpoznanie polega na ustaleniu przyczyny ich tworzenia si oraz sk adu
chemicznego, co ma istotne znaczenie dla terapii.
Leczenie kamicy moczowej dzieli si na leczenie dora ne w napadzie
kamicy oraz leczenie d ugotrwa e, maj ce na celu zapobieganie ponownemu tworzeniu si kamieni moczowych.
W napadzie kolki nerkowej podaje si silne leki przeciwblowe (Novalgin, Dolantin) wraz z lekami rozkurczaj cymi (atropina, papaweryna).
Dolegliwo ci agodzi tak e ciep o (termofor na okolic l wiow lub
ciep a k piel). W celu wydalenia kamieni z drg moczowych stosuje si te
tzw. uderzenie wodne, podaj c do picia du e ilo ci oboj tnych p ynw.
Dzi ki tej metodzie zwi kszona diureza u atwia przesuwanie si z ogw
przez moczowd do p cherza moczowego. Jednak du e kamienie, szczeglnie doprowdzaj ce do powstania wodonercza, wymagaj leczenia operacyjnego. Przy wsp istniej cym zaka eniu drg moczowych nale y stosowa odpowiednie antybiotyki.
Leczenie zapobiegaj ce powstawaniu z ogw, polega przede wszystkim
na ograniczeniach dietetycznych, stosownie do sk adu chemicznego kamieni. W kamicy wapniowej ogranicza si poda nabia u, w kamicy szczawianowej wyklucza si z diety szczaw, rabarbar, ro liny str czkowe. W przypadku kamieni fosforanowych lub w glanowych, powstaj cych w nast pstwie zaka enia drg moczowych, nale y stosowa diet zakwaszaj ,
zapewni swobodny odp yw moczu i zwalcza zaka enie. Post powanie w
kamicy moczanowej zosta o omwione w rozdz. 6. Korzystny wp yw ma
te picie wd mineralnych o sk adzie odpowiednim do rodzaju kamicy,
334
ewentualnie leczenie uzdrowiskowe. Kamica nerkowa jest czynnikiem

usposabiaj cym do wyst pienia przewlek ego odmiedniczkowego zapalenia nerek.
Zapalenie nerek
Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephriti )
Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest jedn z najcz stszych chorb

uk adu moczowego. Zbyt rzadko rozpoznaje si to schorzenie z powodu
ubstwa objaww klinicznych. Przyczyn odmiedniczkowego zapalenia
nerek jest zaka enie bakteryjne drg moczowych. Najcz ciej stwierdzanymi drobnoustrojami s pa eczka okr nicy {Escherichia coli) i odmieniec (Proteus). Cz sto stwierdza si mieszan flor bakteryjn . Choroba mo e wyst pi w ka dym wieku, nawet u ma ych dzieci. Kobiety
choruj dwukrotnie cz ciej ni m czy ni, co wi e si z odmienno ci
budowy cewki moczowej oraz z okresami ci , ktre przyczyniaj si do
zalegania moczu w p cherzu i powstawania zaka enia wst puj cego.
Natomiast w zaawansowanej staro ci cz ciej spotykamy odmiedniczkowe
zapalenie nerek u m czyzn, ze wzgl du na starczy przerost gruczo u
krokowego, powoduj cy zaleganie moczu w p cherzu. Czynnikiem usposabiaj cym mo e te by kamica nerkowa oraz wrodzone wady rozwojowe
nerek.
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephriti acuta) mo e mie
przebieg bardzo burzliwy. Rozpoczyna si wysok gor czk , dreszczami i
silnymi blami w jednej lub w obu okolicach l wiowych, powoduj c
os abienie, brak apetytu oraz nudno ci i wymioty. Je eli procesem
chorobowym obj te s dolne drogi moczowe, to pojawia si cz stomocz,
ble i pieczenie przy oddawaniu moczu lub ble nad spojeniem onowym.
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek mo e prowadzi do du ych zmian
anatomicznych w nerkach: drobnych ropni w mi szu nerkowym, naciekw oko onaczyniowych, a w najci szej postaci
martwicy brodawek
nerkowych.[W moczu pojawiaj si liczne krwinki bia e (ropomocz) oraz
bacteriuria, tj. obecno w moczu bakterii w liczbie wi kszej ni 100 tys.
(105) w 1 ml moczu.
Leczenie przyczynowe polega na podawaniu antybiotykw o szerokim
zakresie dzia ania, a po uzyskaniu posiewu z moczu antybiotyku dobranego wed ug antybiogramu. Po 3 dniach leczenia antybiotykiem
335
celowanym nale y wykona kontrolny posiew moczu. Je eli jest on ja owy,

mo na kontynuowa dotychczasow terapi : w przypadku pierwszego
epizodu do 2 tygodni, w nawrotach choroby
do 6 tygodni. Po 2
tygodniach od zako czenia kuracji ponownie wykonuje si kontrolne
posiewy. Je eli po 3 dniach leczenia nadal uzyskuje si dodatnie posiewy
moczu, nale y zwi kszy dawk antybiotyku lub zmieni antybiotyk.
Antybiotyki stosuje si tak d ugo, a zostanie opanowany stan zapalny i
uzyskane wyja owienie moczu.
Choremu podaje si do picia du o p ynw, aby utrzyma obfit diurez .
Je eli mocz ma odczyn zasadowy, nale y wprowadzi diet zakwaszaj ,
czyli mi sn , ry ow lub owsian . Niecelowe jest ograniczanie soli,
poniewa w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek nie ma retencji
sodu ani wody. Dieta powinna by agodna i nie dra ni ca. Mimo
intensywnego leczenia nie zawsze uzyskuje si ca kowite wyleczenie i
choroba mo e przej w proces przewlek y.
Przewlek e odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis chronica) jest
chorob cz st . Przyczyn choroby s przewlek e zaka enia drg moczowych, ktre drog wst puj , od p cherza moczowego przez moczowody
i miedniczki nerkowe, docieraj do nerek. Proces zapalny uszkadza przede
wszystkim cz
kanalikow nefronu. Po kilku latach utrzymywania si
zapalenia nerek dochodzi do rozrostu tkanki cznej i marsko ci nerek.
Objawy kliniczne mog by bardzo dyskretne. Choroba trwa przez d ugie
lata, zanim zostanie rozpoznana. Pierwszymi symptomami mog by : z e
samopoczucie i os abienie, nie znajduj ca wyja nienia niedokrwisto , ;
utrata aknienia, nadci nienie t tnicze. Zmiany patologiczne w osadzie
moczu mog pojawia si tylko okresowo lub by niewielkie. Wydolno
nerek jest pocz tkowo zachowana. Najcz ciej wyst puje upo ledzenie
zag szczania moczu. Uszkodzenie kanalikw nerkowych w nefronie ]
prowadzi do upo ledzenia czynno ci cewek, polegaj cej na zwrotnym ;
wch anianiu niektrych elektrolitw, mo e wi c wyst pi nadmierna utrata
sodu, potasu lub wapnia. Po wieloletnim rozwoju zmian chorobowych
dochodzi do niewydolno ci nerek, retencji cia azotowych i mocznicy.
Post powanie lecznicze w przewlek ym odmiedniczkowym zapaleniu
nerek wymaga stosowania przemy lanej taktyki, prowadz cej do opanowania zaka enia. W pierwszym okresie leczenia nale y przywrci prawidowe warunki odp ywu moczu, poniewa w sytuacji, gdy mocz ma
utrudniony odp yw, np. z powodu przerostu gruczo u krokowego lub guza
w miednicy mniejszej, leki nie pomagaj . Podstawowym leczeniem jest
336
stosowanie antybiotykw. Po uzyskaniu posiewu dobiera si w ciwy

antybiotyk wed ug antybiogramu. Stosuje sieje a do uzyskania ja owych
posieww z moczu. Na og wymaga to wielomiesi cznego systematycznego leczenia, ktrego skuteczno ocenia si na podstawie liczby leukocytw oraz bakterii w 1 ml moczu. W kuracjach d ugoterminowych,
ci ych lub przerywanych, mo na podawa rwnie sulfonamidy o przeonym dzia aniu. Ca kowite zlikwidowanie procesu zapalnego, z trwaym odka eniem nerek, jest trudne.
Leczenie oglne polega na podawaniu du ej ilo ci p ynw do picia, tak
aby nerki by y dobrze przep ukiwane. Nie nale y w diecie ogranicza soli,
potrzebna jest nawet zwi kszona ilo elektrolitw, poniewa istnieje
tendencja do nadmiernej ich utraty z moczem.
Rokowanie w przewlek ym odmiedniczkowym zapaleniu nerek zale y od
przyczyny, wsp istniej cych powik
oraz od stopnia uszkodzenia
czynno ci nerek. Zapalenie odmiedniczkowe nerek skojarzone z cukrzyc ,
kamic nerkow lub przerostem gruczo u krokowego rokuje gorzej ni
wyst puj ce bez innych schorze .
buszkowe zapalenie nerek {glomerulonephritis)

buszkwe zapalenie nerek ma z ony patomechanizm, ktrego
istota polega na powstawaniu przeciwcia skierowanych przeciwko w asnym tkankom (choroba z autoagresji). Zaka enie, przewa nie paciorkowcowe, powoduje uszkodzenie rdb onkw naczy i zapocz tkowuje
proces powstawania autoprzeciwcia . Uszkadzaj one naczynia w osowate
buszkw nerkowych i powoduj powstanie w nich zmian zapalnych.
Podstawowym objawem klinicznym schorzenia jest pojawienie si w moczu bia ka (bia komocz) i krwinek czerwonych (krwinkomocz). Zmiany te
wyst puj zwykle po 2 tygodniach od ostrego zaka enia paciorkowcowego
(np. po ostrym zapaleniu migda kw).
Wyr nia si kilka postaci k buszkowego zapalenia nerek, w zale no ci
od tego, ktre struktury k buszkw nerkowych zosta y uszkodzone.
Wprowadzenie takiej klasyfikacji choroby sta o si mo liwe dzi ki zastosowaniu w diagnostyce biopsji nerek i mikroskopii elektronowej.
Pog biona diagnostyka jest jednak mo liwa tylko w wyspecjalizowanych
rodkach. W codziennej praktyce pos ugujemy si wi c nadal podzia em
opartym na obrazie klinicznym.
337
Ostre rozlane k buszkowe zapalenie nerek (glomerulonephritis diffusa

acuta) charakteryzuje si szybkim narastaniem objaww klinicznych oraz
sk onno ci do ich samoistnego ust powania.
Choroba zaczyna si w 2 3 tygodnie po przebytym zaka eniu grnych
drg oddechowych (np. po anginie) os abieniem, brakiem aknienia,
blami w okolicy l wiowej oraz blami g owy. Proces zapalny obejmuje
wi kszo k buszkw nerkowych obu nerek. Znacznie pogarsza si
przes czanie k buszkowe, co prowadzi do zmniejszenia si ilo ci moczu.
Wyst puje 'sk pomocz (oliguria) lub bezmocz (anuria), pojawiaj si te
obrz ki na twarzy i pod oczami, a ci nienie t tnicze si podwy sza. W tym
czasie mo e wyst pi ostra niewydolno lewej komory serca (obrz k p uc).
W niektrych przypadkach mo e doj do obrz ku mzgu, z silnymi
blami g owy oraz drgawkami. W sk pej ilo ci moczu pojawia si bia ko,
krwinki czerwone oraz wa eczki. Opisany obraz utrzymuje si przez kilka
lub kilkana cie dni, a nast pnie rozpoczyna si zdrowienie: zwi ksza si
diureza, ust puj obrz ki, normuje si ci nienie. W wi kszo ci przypadkw
po ostrym okresie choroba zostaje wyleczona, w ok. 15% przechodzi w
stan przewlek y, a rzadko ko czy si mierci w ostrym okresie.
Leczenie ostrego rozlanego zapalenia k buszkw nerkowych rozpoczyna si od po enia chorego do
ka i zapewnienia mu spokoju.
Poniewa towarzyszy mu sk pomocz, podstaw leczenia jest wyrwnanie
gospodarki wodno-elektrolitowej. Ze wzgl du na zatrzymywanie sodu w
ustroju stosuje si diet bezsoln oraz dok adnie oblicza straty i poda
wody. Wszystkie pokarmy, w tym pieczywo, s przygotowywane bez soli.
W razie du ej retencji potasu mo na, podaj c choremu glukoz , insulin i
wap , powodowa przesuni cie jonw potasu do wn trza komrek i w ten
sposb zmniejszy niebezpiecze stwo powik
ze strony serca. Wobec
zwi kszenia zawarto ci mocznika w surowicy ogranicza si w diecie poda
bia ka. Ze wzgl du na poprzedzaj ce zaka enie paciorkowcowe stosuje si
penicylin , a po ust pieniu ostrego stanu
Debecylin co 14 dni. Mo na
te podawa leki przeciwzapalne i uszczelniaj ce rdb onki, jak rutyna,
preparaty wapnia, witamina C. Je eli istniej odpowiednie wskazania, to
zleca si tak e kortykosteroidy (np. Encorton) oraz leki immunosupresyjne
(np. Imuran).
W przypadku nieskuteczno ci leczenia farmakologicznego, ktre mia o
pozwoli choremu przetrwa czas bezmoczu, oraz przy zwi kszaj cej si
retencji substancji wydalanych przez nerki mo na uciec si do zastosowania zabiegw zast puj cych czynno nerek, tj. dializy otrzewnowej lub
338
dializy pozaustrojowej. Metody te zostan opisane w ko cowej cz ci

rozdzia u.
Przewlek e rozlane k buszkowe zapalenie nerek {glomerulonephritis
diffusa chronica) najcz ciej wyst puje jako pierwotnie przewlek y proces
zapalny o nieuchwytnym pocz tku, rzadziej jest spowodowany ostrym
zapaleniem nerek. Tocz cy si proces zapalny dotyczy wi kszo ci k buszkw nerkowych i doprowadza do ich zeszkliwienia oraz zaniku. W miejsce
zniszczonych nefronw rozrasta si tkanka czna, co powoduje marsko
nerek. Post puj ce niszczenie nefronw prowadzi do nadci nienia t tniczego, ktre mo e w obrazie chorobowym dominowa nawet przez kilka
lat, a nast pnie do rozwoju mocznicy. Choroba post puje powoli, wobec
czego ustrj adaptuje si do tego stanu. Niekiedy istnieje zadziwiaj ca
dysproporcja mi dzy dobrym samopoczuciem chorego a stopniem zaawansowania choroby. Zmiany w moczu s nieznaczne, pod postaci
niewielkiego bia komoczu i krwiomoczu_oraz zmniejszeni _g sto ci wzgl dnejmoczu. Pogarsza si stopniowo czynno nerek. zwi ksza si st enie
mocznika w surowicy. Po kilku latach choroby dochodzi do utrwalonej
przewlek ej niewydolno ci nerek, czyli do mocznicy.
Leczenie ogranicza si do stosowania lekw przeciwzapalnych i immunosupresyjriych oraz objawowego leczenia nadci nienia. Szczeglnie
wa ne jest zwalczanie zaka enia drg moczowych, ktre mo e pogarsza
rokowanie i przyspiesza wyst pienie mocznicy.
Odmienny obraz kliniczny obserwuje si w zapaleniu nerek z zespo em
nerczycowym {glomerulonephritis cum nephrosi). Jest to przewlek e zapalenie k buszkw nerkowych, w ktrym szczeglnie uszkodzona zostaje
ona s czaca k buszkw. co prowadzi do znacznej ujratybia ka z moczem. Utrata bia ka, g wnie albumin, powoduje rozleg e obrz ki, oporne
na dzia anie lekw moczop dnych. W tej postaci zapalenia nerek nie
wyst puje nadci nienie t tnicze. Rozpoznanie opiera si na charakterystycznym obrazie chorobowym, z du ymi obrz kami, znacznym bia komoczem, zwi kszeniem st enia cholesterolu w surowicy oraz z typowymi
zmianami w sk adzie bia ek surowicy (zmniejszenie st enia albumin,
zwi kszenie frakcji Alfa-globulin).
Leczenie polega na d ugotrwa ym stosowaniu glukokortykosteroidw
(Encorton), wyrwnaniu strat bia ka przez stosowanie diety bogatobia kowej lub pozajelitowe podawanie albuminy ludzkiej albo plazmy oraz
na usuwaniu obrz kw za pomoc lekw odwadniaj cych. Chory musi
ci le przestrzega diety bezsolnej, ktra powinna by bogato22*
339
bia kowa, z ograniczeniem t uszczw. Rokowanie jest niepomy lne, poniewa dochodzi do powik infekcyjnych oraz do przewlek ej niewydolno ci
nerek.
Podobny obraz kliniczny wyst puje w zwyrodnieniu amyloidowym nerek.
Najcz ciej dochodzi do niego w nast pstwie wieloletniego utrzymywania
si ognisk ropnych. Jest on typowym powik aniem przewlek ego zapalenia
ko ci lub rozstrzeni oskrzeli.
Niewydolno
nerek (mocznica
uraemia)
Nazw niewydolno nerek okre lamy stan, w ktrym stwierdza si

upo ledzenie funkcji nerekf a zw aszcza upo ledzenie wydalania cia
azotowych. Schorzenie mo e mie r ny stopie zaawansowania, od
niewielkiego ograniczenia sprawno ci a do ci kiej niewydolno ci dotycz cej wszystkich czynno ci nerek (mocznica, uraemia). Niewydolno
nerek mo e wyst pi nagle w nast pstwie uszkodzenia lub powstawa
stopniowo, pod wp ywem przewlek ego procesu chorobowego.
Ostra niewydolno
nerek (insufficientia renum acuta)
Ostra niewydolno nerek jest to zesp kliniczny o r nej etiologii,

objawiaj cy si bezmoczem lub sk pomoczem. Przyczyny ostrej niewydolno ci nerek mo na podzieli na: przednerkowe, nerkowe i pozanerkowe
(ryc. 9.1). Przyczynami przednerkowymi s : spadek ci nienia t tniczego
wskutek wstrz su, hemoliza krwi (np. po przetoczeniu obcogrupowej
krwi), zatrucia wewn trzpochodne (np. w przebiegu zapalenia otrzewnej z
niedro no ci jelit). Wymienione wy ej zaburzenia, przez swj wp yw na
gospodark wodno-elektrolitow oraz na wype nienie naczy , powoduj
zmniejszenie ukrwienia nerek i filtracj , prowadz c do ostrej niewydolno ci
nerek. Przyczyny nerkowe dotycz pierwotnego uszkodzenia mi szu
nerek, w nast pstwie ostrego zapalenia nerek, ostrego zatrucia (np.
grzybami, solami rt ci), uszkodzenia polekowego (np. sulfonamidami) lub
w przebiegu ci kiej posocznicy. Wreszcie przyczyny pozanerkowe, ktre
mog wywo ostr niewydolno nerek, stanowi r ne rodzaje niedro no ci drg odprowadzaj cych mocz (np. kamica, ucisk przez guz itp.).
Mimo tej wielkiej r norodno ci przyczyn ostrej niewydolno ci nerek
jednolity jest obraz kliniczny choroby. Charakteryzuje si x>na podzia em
340
na cztery okresy: a) faza uszkodzenia, b) faza sk pomoczu lub bezmoczu,

c) faza wielomoczu i d) okres zdrowienia.
W pierwszym okresie
uszkodzenia
na plan pierwszy wysuwaj si
objawy zwi zane z czynnikiem powoduj cym niewydolno
nerek
(wstrz s, zatrucie, napad kolki). Dlatego te zaleca si , aby we wszystkich
ostrych chorobach uwa nie obserwowa zachowanie si wydalania moczu,
prowadzi dok adnie bilans wodny i mierzy ci nienie t tnicze.
Ryc. 9.1. Ostra niewydolno nerek. Schemat nefronu: /

niewydolno przednerkowa
(zaburzenia kr enia), 2
niewydolno nerkowa (uszkodzenie k buszkw nerkowych lub
cewek nerkowych), 3 niewydolno pozanerkowa (uszkodzenie drg wyprowadzaj cych).
W drugim okresie
sk pomoczu
stwierdza si zmniejszenie ilo ci
wydalanego moczu, niekiedy a do zupe nego bezmoczu. W tym czasie
zwi ksza si st enie mocznika w surowicy krwi i st enie potasu, zmniejsza
si zasb zasad. Mog pojawia si obrz ki, spowodowane upo ledzonym
wydalaniem wody, zwykle wzrasta ci nienie t tnicze, istnieje niebezpiecze stwo obrz ku p uc. Okres ten trwa od kilku do kilkunastu dni.
Nale y podkre li , e d ugo trwania bezmoczu lub sk pomoczu zale y od
pierwotnej przyczyny niewydolno ci. Rokowanie pogarsza si wraz z wyaniem si okresu bezmoczu i w tym czasie chory mo e umrze .
Okres trzeci
wielomoczu
zaczyna si stopniowo poprawieniem si
diurezy, przechodz cej nast pnie w wielomocz, ktry niekiedy wynosi 3
51 na dob . G sto wzgl dna moczu jest wtedy ma a. Po kilku dniach
341
wmo onej diurezy stopniowo zmniejsza si retencja cia azotowych oraz

st enie potasu, tak znacznie, e trzeba potas uzupe nia . Powoli zostaje
wyrwnana gospodarka kwasowo-zasadowa, cofa si kwasica. Okres
wielomoczu, ze wzgl du na mo liwo nadmiernego zmniejszania si
zawarto ci potasu w surowicy i wyst pienia powik
ze strony uk adu
kr enia, jest tak e niebezpieczny dla chorego.
Czwarty okres
zdrowienia i regeneracji bywa r nie d ugi, zale nie
od stopnia uszkodzenia nerek i wieku chorego. W wielu przypadkach
wyleczenie jest niezupe ne i pozostaje trwa e upo ledzenie czynno ci nerek.
Leczenie ostrej niewydolno ci nerek zmierza do usuni cia przyczyny
wywo uj cej zaburzenia oraz do utrzymania rwnowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Obowi zuje cis y re im, dotycz cy ilo ci i
sk adu napojw w okresie bezmoczu, oraz rygorystyczne przepisy
dietetyczne. Musi by prowadzony dok adny bilans przyjmowanych
ynw oraz wydalanego moczu, codzienna kontrola st enia potasu w
surowicy i kontrola EKG. W okresie sk pomoczu ogranicza si ilo
ynw, w okresie wielomoczu uzupe nia si je. W czasie sk pomoczu
rygorystycznie ogranicza si w diecie sl kuchenn i sole potasu. W okresie
wielomoczu trzeba uzupe nia potas ze wzgl du na jego zwi kszon utrat
z moczem. Ostra niewydolno nerek jest wi c sytuacj dramatyczn ,
niebezpieczn , w ktrej stan chorego mo e zmienia si z dnia na dzie .
W razie przed ania si bezmoczu lub szybkiego zwi kszenia si st enia
potasu, mocznika i kreatyniny w surowicy mo e zaistnie wskazanie do
zastosowania dializy otrzewnowej lub dializy pozaustrojowej.
Przewlek a niewydolno nerek (insufficientia renum
chronica, uraemia vera)
Przewlek a niewydolno nerek jest nast pstwem r nych chorb uk adu moczowego, ktre trwale uszkadzaj nerki i ograniczaj ich sprawno .
Jej g wn przyczyn jest przewlek e k buszkowe zapalenie nerek i przewlek e odmiedniczkowe zapalenie nerek. W przewlek ej niewydolno ci
nerek wyodr bnia si trzy okresy: a) okres wst pny, poprzedzaj cy trwa e
upo ledzenie funkcji nerek, b) okres z wyrwnan retencj , c) okres
niewydolno ci. Uszkodzenie nerek nie od razu ujawnia si upo ledzeniem
ich czynno ci. Na pocz tku stwierdza si jedynie patologiczne wyniki
nerkowych prb czynno ciowych. Okres drugi, wyrwnanej retencji,
charakteryzuje si utrzymaniem nadal prawid owego st enia zwi zkw
342
azotowych we krwi, dzi ki uruchomieniu mechanizmw wyrwnuj cych.

Nerki zdrowe mog w ci gu doby wydali 35 g azotu. W przewlek ym
uszkodzeniu nerek, zwi zanym najcz ciej z upo ledzeniem zdolno ci
zag szczania moczu, nerki mog wydali nadmiar cia azotowych jedynie
przez zwi kszenie diurezy. Zmienia si rytm dobowy oddawania moczu,
pojawia si nykturia, czyli konieczno oddawania moczu w godzinach
nocnych. Zdolno wydalnicza nerek w tym okresie jest jeszcze wystarczaj ca do utrzymania prawid owego st enia mocznika w surowicy krwi,
jednak wyst puj ju nadmierne straty elektrolitw. Pocz tkowo du y
wielomocz stopniowo zmniejsza si , w miar jak nerki trac zdolno
rozcie czania. Wreszcie dochodzi do stanu zwanego izostenuri , gdy nerki
nie mog ju ani zag szcza , ani rozcie cza moczu. Wydalany mocz ma
sta g sto
wzgl dn 1,01, rwn g sto ci wzgl dnej odbia czonej
surowicy krwi. Ilo moczu w tym okresie zmniejsza si . Zmniejszona
diureza z rwnoczesn izostenuri prowadzi do zatrzymywania w ustroju
zwi zkw chemicznych, ktre powinny by wydalane przez nerki. Dotyczy
to przede wszystkim mocznika i kreatyniny. Chory znajduje si w trzecim
okresie niewydolno ci nerek, czyli w okresie mocznicy.
Mocznica (uraemia) jest spowodowana zatruciem produktami rozpadu
bia ek oraz g bokimi zaburzeniami homeostazy, doprowadzaj cymi do
kwasicy metabolicznej oraz odczynw ze strony r nych narz dw.
Objawy kliniczne zwi zane ze z onym patomechanizmem mocznicy.
Nale do nich objawy: oglne, spowodowane kwasic , ze strony:
dka
i jelit, o rodkowego uk adu nerwowego, serca, skry, staww, b on
surowiczych, krwi i p uc.
Objawy oglne nasilaj si z przebiegiem choroby: chory chudnie, jest
os abiony. W zale no ci od rodzaju choroby nerek mo e by odwodniony
lub mie obrz ki. Pojawiaj ca si kwasica metaboliczna powoduje przyspieszenie oddechu a do wyst pienia oddechu Kussmaula. W okresie
kwasicy wyrwnanej, mimo zachwiania rwnowagi kwasowo-zasadowej,
pH krwi pozostaje w normie. W okresie niewyrwnania pH zmniejsza si ,
co stanowi zagro enie ycia. Objawy ze strony
dka i jelit w oglnej
symptomatologii mocznicy wysuwaj si na czo o, poniewa s dotkliwie
odczuwane przez chorego. Zaczyna si od utraty aknienia, nudno ci,
nast pnie pojawiaj si wymioty, bardzo uporczywe. Z wymiotami chory
traci jony wodorowe, potas i chlorki. Nagromadzony w nadmiarze
mocznik jest wydalany przez skr i b ony luzowe. Powoduje to podra nienie b on luzowych, niesmak w ustach, szorstko i sw dzenie skry.
Mo e wyst pi skaza krwotoczna. Stwierdza si niedokrwisto , spowodowan m.in. niedoborem erytropoetyny wytwarzanej w nerkach. Mo e
pojawi si w knikowe zapalenie osierdzia, uszkodzenie mi nia sercowego, powik ania p ucne. Objawy ze strony uk adu nerwowego i mi niowego to wzmo enie odruchw, dr enie w knikowe mi ni, potem
spowolnienie, dezorientacja, wreszcie pi czka mocznicowa, w ktrej
nast puje mier .
Leczenie przewlek ej niewydolno ci nerek uzale nione jest od okresu
choroby. W okresie wyrwnanej retencji wskazane jest ograniczenie poda y
bia ka. Ilo bia ka nie powinna przekracza 0,4 g na 1 kg masy cia a na
dob . Zapotrzebowanie energetyczne pokrywamy g wnie w glowodanami, podaj c je w stosunku do t uszczw jak 3:1.
W okresie mocznicy nale y wyrwna gospodark wodno-elektrolitow
i uzyska rwnowag kwasowo-zasadow oraz zmniejszy st enie cia
azotowych. Stosuje si du e dawki rodkw saluretycznych do wymuszenia
diurezy (np. 10 50 amp. Furosemidu na dob ). Je eli te mo liwo ci
lecznicze zostan wyczerpane, nale y rozwa
zastosowanie przewlek ej
dializy otrzewnowej, dializy po austrojowej oraz przeszczepienie nerek od
dawcy. Istnieje mo liwo wykonywania wielokrotnych dializ otrzewnej
oraz dializ pozaustrojowych, nawet w warunkach ambulatoryjnych.
Nadziej na trwa e wyleczenie przewlek ej mocznicy daj jedynie
przeszczepienia nerek oddawcw. Jednak e przeszczepienie nerki od dawcy
obcego genetycznie prowadzi do odrzucenia przeszczepu i zniszczenia
nerki. Tote nerka pobrana od ywego dawcy lub ze zw ok musi by
ciwie dobrana pod wzgl dem antygenowym, a biorca otrzymuje stale
leki immunosupresyjne, tj. rodki hamuj ce reakcje obronne ustroju.
Mo na mie nadziej , e post py w dziedzinie immunosupresji pozwol w
przysz ci na omini cie bariery immunologicznej" i trwa e utrzymanie
funkcji przeszczepionej nerki.
344

chorobach uk adu moczowego
Wywiad
Choroby nerek, zw aszcza we wczesnym okresie, mog przebiega w
sposb utajony, ewentualnie powodowa niecharakterystyczne oglne
dolegliwo ci. Dlatego te bardzo wa ne jest wnikliwe zebranie danych,
dotycz cych zarwno pocz tkowego okresu choroby, jak i dolegliwo ci
wyst puj cych w czasie prowadzenia wywiadu.
W wywiadzie nale y uzyska informacje o ewentualnie przebytych
chorobach uk adu moczowego, ich przebiegu, czy by y to choroby ostre,
ktre zosta y wyleczone, czy te wymaga y d ugotrwa ej terapii.
Je eli chory nigdy nie mia rozpoznanych chorb uk adu moczowego,
nale y dok adnie wypyta o dolegliwo ci wyst puj ce w przesz ci. Nie
zawsze choroby uk adu moczowego powoduj charakterystyczne dolegliwo ci w oddawaniu moczu. Takie objawy, jak: ble g owy, wi d skry,
skaza krwotoczna, nudno ci, ble brzucha lub okolicy l wiowej, biegunki, okresowo wyst puj ca gor czka, sucho w jamie ustnej, obrz ki
powiek, szczeglnie wyst puj ce rano, mog sugerowa istnienie chorb
uk adu moczowego.
Oczywi cie, najwi ksze znaczenie dla rozpoznania maj dolegliwo ci
charakterystyczne, takie jak: bolesne parcie na mocz, ble, pieczenie
podczas mikcji, napady kolki nerkowej czy epizody zatrzymania moczu,
zaburzenia w ilo ci oddawanego moczu. Wa nych informacji mog
dostarczy rwnie dane o wygl dzie moczu, jak zmiana zabarwienia,
obecno str tw, pienienie si . Pojawianie si obrz kw na twarzy,
szczeglnie w okolicy oczodo w, w miejscach wyst powania wiotkiej
tkanki cznej rwnie przemawia za istnieniem choroby uk adu moczowego. W przebiegu wielu chorb nerek wyst puje nadci nienie t tnicze. Do
pe nego obrazu choroby zawsze musimy uzyska informacje, od jak dawna
dolegliwo ci wyst puj , jak szybko nasila y si , czy wyst powa y okresy
poprawy i czy by a to poprawa samoistna, czy po leczeniu.
345
Jak ju powiedziano, choroby nerek, szczeglnie przewlek e, mog

przebiega w sposb utajony, ujawniaj c si dopiero zaawansowan
niewydolno ci nerek. Dlatego te w diagnostyce chorb nerek nie nale y
lekcewa
objaww nieswoistych, ktre wyst puj w wielu chorobach.
Jednak o rozpoznaniu chorb narz du moczowego decyduj zmiany
swoiste, dotycz ce zaburze w ilo ci i jako ci wydalanego moczu. Do tej
grupy objaww nale : sk pomocz, bezmocz, wielomocz, obrz ki oraz
nadci nienie t tnicze.
Prawid owa obj to moczu wydalanego w ci gu 24 h wynosi ok. 1500
ml. Zwi kszenie lub zmniejszenie ilo ci wydalonego w ci gu doby moczu
zale y od wypitej ilo ci p ynw, od rodzaju po ywienia, od ilo ci wody
wydalonej z ka em, potliwo ci chorego. Wydzielanie moczu ma pewien
prawid owy rytm. W nocy mocz jest wydzielany w mniejszej ilo ci ni w
godzinach rannych i dziennych. Chory gor czkuj cy oddaje mniej moczu,
o barwie ciemnej i du ej g sto ci wzgl dnej.
Sk pomocz (oliguria) jest to zmniejszenie dobowej ilo ci moczu poni ej
400 ml.
Bezmocz (anuria) jest to zmniejszenie diurezy poni ej 150 ml lub
ca kowity brak wydzielania moczu. W przypadku bezmoczu lub sk pomoczu konieczne jest sprawdzenie, czy objawy nie s spowodowane zatrzymaniem moczu w p cherzu moczowym.
Najcz ciej do sk pomoczu dochodzi w ci kich uszkodzeniach nerek,
np. w zapaleniu k buszkw nerkowych, w zatruciu metalami ci kimi (np.
rt ci ), kiedy to sk pomocz jest wst pn faz bezmoczu. Sk pomocz mo e
by tak e spowodowany zmniejszeniem przep ywu krwi przez nerki lub
spadkiem ci nienia t tniczego, a tak e zag szczeniem krwi w nast pstwie
biegunki, obfitych wymiotw, zlewnych potw lub upuszczenia p ynu z
jamy brzusznej. Oliguria i anuria trwaj ce kilka dni prowadz do mocznicy
i bezpo rednio zagra aj yciu.
Wielomocz (polyuria) mo e by spowodowany diurez wodn lub
diurez osmotyczn . Przyczyn diurezy wodnej jest zwi kszona poda
wody oraz rozwodnienie osocza, zmniejszenie jego osmolarno ci i w konsekwencji zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego, co hamuje resorpcj zwrotn wody w cewkach nerkowych. Wielomocz trwa tak
ugo, a nadmiar wody zostanie z ustroju usuni ty. Diurez osmotyczn
jest diurez patologiczn i powstaje wwczas, gdy wielomocz wyst puje
346
bez zwi kszenia poda y wody z zewn trz i jest wyrazem zaburze
wch aniania i wydzielania cewkowego. Mo e by te spowodowana
uszkodzeniem czynno ci neurosekrecyjnej podwzgrza, co prowadzi do
zmniejszenia lub ca kowitego braku hormonu antydiuretycznego. Stan ten
nazywa si moczowk prost . Ten rodzaj diurezy wyst puje rwnie w
przebiegu leczenia rodkami moczop dnymi, szczeglnie hamuj cymi
wch anianie zwrotne sodu. Jednak najwa niejsz jej przyczyn jest uszkodzenie mi szu nerkowego. Zwi kszenie zawarto ci mocznika w surowicy
zmusza do uruchomienia wielomoczu jako mechanizmu kompensacyjnego, w celu wydalenia nadmiaru mocznika przez niesprawne nerki.
Obrz ki pochodzenia nerkowego r ni si od innych przede wszystkim
umiejscowieniem. Najcz ciej obserwujemy je na twarzy oraz r kach.
Niekiedy pojawiaj si jako poranny obrz k powiek. Patogeneza tych
obrz kw jest r na: obrz ki nerkowe pochodzenia zapalnego
w ostrym
i przewlek ym zapaleniu k buszkw nerkowych powstaj najcz ciej w
zwi zku ze wzmo on przepuszczalno ci naczy w osowatych. Obrz ki
nerczycowe
spowodowane zwi kszon przepuszczalno ci b ony podstawnej k buszkw nerkowych i utrat bia ek surowicy, co z kolei
prowadzi do zmniejszenia ci nienia onkotycznego, zwi kszenia ilo ci
wydzielanego aldosteronu w nadnerczach, zwi kszonego zatrzymywania
sodu i wody. Trzeci rodzaj obrz kw mo e by spowodowany znacznym
zmniejszeniem filtracji kl buszkowej wskutek ostrego niedokrwienia,
wstrz su, a tak e w stwardnieniu nerek przy nadmiernym obci eniu
ustroju wod i chlorkiem sodu. Obrz ki staj si widoczne dopiero wtedy,
gdy retencja wody w ustroju przekroczy 2 3 1.
Nadci nienie t tnicze objawowe towarzyszy prawie wszystkim chorobom
nerek. Jego cech charakterystyczn jest przede wszystkim wysokie
ci nienie rozkurczowe. Wyst powanie nadci nienia t tniczego w chorobach nerek jest spowodowane kilkoma mechanizmami, ale najwa niejsz
rol odgrywa nadmierne wydzielanie reniny przez niedokrwione nerki.
Wszelkie choroby doprowadzaj ce do pogorszenia ukrwienia nerek wiod
do nadci nienia.
Ze wzgl du na rol , jak nerki spe niaj w ustroju, do bardzo wa nych
obserwacji nale y mierzenie ilo ci oddawanego moczu oraz kontrolowanie
ilo ci wypijanych p ynw. Analiza bilansu wodnego daje nam wa ne
informacje na temat czynno ci nerek.
W ostrej i przewlek ej niewydolno ci nerek piel gniarka musi bardzo
dok adnie mierzy wydalane przez chorego p yny, a wi c: mocz, wymioci347
ny, wodnisty stolec, oraz zapisywa ilo ci p ynw wypijanych przez

chorego czy podawanych parenteralnie, tzn. pozajelitowe W przypadku
ograniczenia dopuszczalnej ilo ci p ynw piel gniarka powinna czuwa
nad tym, aby chory nie dopija wody poza jej wiedz . Dotyczy to rwnie
ograniczenia ilo ci soli. Natomiast w przypadku zaka enia drg moczowych oraz kamicy pacjent powinien otrzymywa du e ilo ci p ynw do
picia. W tych chorobach zwykle chory nie ma ogranicze w spo ywaniu
soli.
Specjalna obserwacja musi by prowadzona w zabiegach nefrologicznych,
takich jak dializa otrzewnowa lub pozaustrojowa. Piel gniarka musi
pozostawa stale przy pacjencie w czasie zabiegu dializy otrzewnowej, aby
obserwowa stan oglny chorego, pojawienie si uczucia rozpierania lub
blw w jamie brzusznej, cz sto t tna i ci nienie t tnicze. Mierzy ona te
kolejne ilo ci p ynu dializuj cego, podawanego dootrzewnowo, oraz p ynu
upuszczonego z jamy brzusznej i notuje bilans tych p ynw, pobiera do
badania prbki p ynu wypuszczonego z jamy brzusznej oraz prbki krwi,
aby na ich podstawie mo na by o okre li w surowicy krwi st enie
elektrolitw, szczeglnie potasu, i st enie mocznika oraz stan rwnowagi
kwasowo-zasadowej. Podobn rol spe nia piel gniarka w przypadku
dializy pozaustrojowej, kontroluj c tak e dzia anie aparatu dializuj cego
(sztucznej nerki).
Analiza dokumentw
W chorobach uk adu moczowego, a szczeglnie w ostrej lub przewlek ej

niewydolno ci nerek, karta gor czkowa powinna zawiera , obok rutynowych bada (t tno, temperatura cia a), tak e informacje dotycz ce: ilo ci
wydalanego moczu, ci nienia t tniczego oraz masy cia a. W przypadku
prowadzenia bilansu wodnego do karty gor czkowej nale y wpisywa ilo
wypijanych p ynw oraz wleww kroplowych, nale y te codziennie
notowa mas cia a, ktrej r nice dobowe s najpewniejsz podstaw
bilansu wodnego.
Do zwyk ych obowi zkw piel gniarskich nale y kontrola temperatury
cia a. Zaka enia drg moczowych mog przebiega ze stanami podgor czkowymi, a nawet z wysok , skacz
gor czk septyczn . Wysoka
gor czka pojawiaj ca si w mocznicy mo e by spowodowana powikaniami (zapalenie p uc, ropne zapalenie gruczo w linowych) i jest
objawem le rokuj cym. Gor czka wyst puj ca w czasie dializy otrzew348
nowej lub pozaustrojowej najcz ciej wskazuje na zaka enie spowodowane

tym zabiegiem.
Drugim istotnym dokumentem jest indywidualna karta zlece , zawieraj ca m.in. informacje dotycz ce stosowanych lekw. Piel gniarka powinna
zna dzia anie podawanych rodkw oraz nast pstwa, ktre mog by
wynikiem ich stosowania. Wiedza ta umo liwia celow obserwacj chorego, rozpoznanie objaww charakterystycznych dla gwa townych zaburze
elektrolitowych, mog cych wyst pi po za yciu lekw moczop dnych. Na
przyk ad Furosemid, poza wydalaniem wody i sodu, zwi ksza wydalanie
chloru i potasu. Prowadzi to mo e do chipochloremii i hipokaliemii. Na
podstawie karty zlece piel gniarka zapoznaje si z rodzajem diety, jak
nale y stosowa u danego pacjenta.
Pacjenci ze schorzeniami nerek poddawani s wielu rodzajom bada
pomocniczych. Wskazania zawarte w karcie zlece , okre lajce rodzaj
badania, umo liwiaj piel gniarce w ciwe przygotowanie pacjenta do
badania, zabezpieczenie odpowiednich warunkw, pomoc lekarzowi.
Szczeglnego przygotowania i dok adnej opieki wymagaj pacjenci, u
ktrych wykonuje si badania radiologiczne z podaniem rodkw
cieniuj cych (np. urografia). Podobnie specjaln opiek nale y otoczy
pacjentw, ktrzy s badani przez wziernikowanie i u ktrych materia do
badania pobiera lekarz metod nak ucia (np. biopsja nerki).
Podstawowym badaniem dodatkowym w chorobach uk adu moczowego
jest badanie moczu. Piel gniarka powinna rozumie znaczenie informacji
zawartych w zapisie jego wynikw (ryc. 9.2). Badanie moczu dostarcza
wielu cennych informacji diagnostycznych. Aby by o ono w pe ni
warto ciowe, musz by zachowane pewne zasady, gwarantuj ce uzyskanie miarodajnego wyniku. Mocz powinien by badany wie o po oddaniu,
poniewa po d ugotrwa ym staniu zmienia si temperatura, rozpadaj si
krwinki czerwone i wa eczki, wzrasta ilo bakterii, wytr caj si sole itp.
Mocz, szczeglnie u kobiet, powinien by pobrany ze rodkowego
strumienia". Oznacza to, e naczynie, w ktre pobiera si mocz, powinno
by podsuni te pod strumie moczu mniej wi cej w rodku czasu jego
oddawania (a wi c nie na pocz tku ani na ko cu mikcji). Trzeba to
odpowiednio wyt umaczy choremu, aby uzyska mocz nie zanieczyszczony wydzielin pochwy lub bakteriami znajduj cymi si na skrze.
wie o oddany mocz ma swoisty zapach, ktry mo e si zmienia w
niektrych stanach patologicznych. Mocz z obfit zawarto ci fosforanw
amonowych ma ostr wo amoniaku, zw aszcza gdy d ej stoi
349
wykonuj cy
Ryc. 9.2. Formularz badania moczu.
w naczyniu. W kwasicy cukrzycowej ma on wo acetonu. W niektrych

zatruciach mocz ma zapach trucizny.
Bardzo wa ne znaczenie diagnostyczne ma oznaczanie g sto ci wzgl dnej
moczu. Badanie to przeprowadza si urometrem. Piel gniarka wysy aj ca
mocz do badania powinna wiedzie , e do badania g sto ci wzgl dnej
potrzebna jest taka ilo moczu, aby urometr mg zosta zanurzony, a
wi c co najmniej 100 ml. Warto prawid owa g sto ci wzgl dnej moczu
oddanego rano powinna przekracza 1,020.
Wa
informacj jest odczyn moczu. Oznacza si go za pomoc prostej
prby z papierkiem lakmusowym: zaczerwienienie papierka oznacza
odczyn kwa ny, zmiana za barwy na niebiesk
odczyn zasadowy. Nerki
istotnym regulatorem gospodarki kwasowo-zasadowej w ustroju.
Wydalanie jonw kwa nych lub zasadowych jest podstaw zachowania
jego rwnowagi metabolicznej. rednio pH prawid owego moczu wynosi
6,0, a wi c mocz jest s abo kwa ny. Odczyn moczu zale y rwnie od
rodzaju stosowanej diety. W diecie bia kowej odczyn moczu jest kwa ny,
w diecie warzywnej
zasadowy.
W moczu oznacza si rutynowo bia ko, cukier i urobilinogen. Oznaczanie
zawarto ci bia ka ma podstawowe znaczenie w diagnostyce chorb nerek.
Mo na te okre li rodzaj wydalanych bia ek lub wykry obecno bia ek
patologicznych. W warunkach prawid owych bia ko w moczu mo e
wyst powa w ilo ciach ladowych, nie przekracza 0,05%o. Bia komocz
wyst puje w wielu chorobach nerek. Szczeglnie du y jest w zapaleniu
350
nerek z zespo em nerczycowym. Cukier w moczu jest obecny jedynie w

cukrzycy i w rzadkich zaburzeniach wydalania w glowodanw. W chorobach nerek nie stwierdza si cukromoczu. Urobilinogen jest obecny w
moczu w ilo ciach ladowych nawet u osb zdrowych, za jego st enie
zwi ksza si w chorobach w troby i w zespo ach hemolitycznych.
Do rutynowego badania moczu nale y te ocena morfologiczna odwirowanego osadu moczu. Sk adniki upostaciowane moczu to: komrki,
wa eczki i bakterie. Komrki nab onkowe mog pochodzi z nerek, drg
moczowych oraz zewn trznych drg p ciowych. Kpmrki nerkowe zjawiaj
si w moczu w chorobach nerek. Komrki nab onkowe z drg moczowociowych nie maj znaczenia patologicznego. Szczeglnie wa ne
znaczenie ma obecno krwinek czerwonych w osadzie moczu. Mog one
wyst powa w postaci krwinek wie ych i wy ugowanych, w r nej ilo ci,
zale nie od wielko ci utraty. Obecno krwinek czerwonych w moczu
mo e mie posta krwinkomoczu (erytrocyturia), stwierdzanego jedynie
badaniem mikroskopowym, oraz krwiomoczu (hematuria), gdy mocz jest
zabarwiony krwi
na czerwono. Krwinkomocz jest najcz ciej
pochodzenia nerkowego, a krwiomocz cz ciej wywodzi si z drg
moczowych. Je eli krwinki czerwone ulegn w moczu hemolizie, to ma on
barw pop uczyn mi snych. Trzeba zawsze pami ta , e u kobiet wie e
erytrocyty w moczu mog pochodzi z domieszki krwi miesi czkowej. W
osadzie moczu stwierdza si rwnie krwinki bia e, ktre wiadcz o
zaka eniu drg moczowych. Zwi kszenie liczby krwinek bia ych w osadzie moczu nazywamy ropomoczem (pyuria). W osadzie moczu mog
tak e wyst powa wa eczki nerkowe: szkliste, ziarniste i leukocytowe,
wiadcz ce o uszkodzeniu mi szu nerkowego. Osad moczu zawiera te
kryszta y soli moczanw, szczawianw lub fosforanw, rzadziej inne
zwi zki krystaliczne. O znaczeniu obecno ci bakterii w osadzie moczu
mo na przes dza dopiero na podstawie badania bakteriologicznego.

Jak we wszystkich innych chorobach, tak i w schorzeniach narz du
moczowego chory ma potrzeby oglne, wynikaj ce z jego sytuacji yciowej, takiej jak sam pobyt w szpitalu, i potrzeby swoiste, wynikaj ce ze
specyfiki choroby.
351
Utrzymywanie rwnowagi wodno-elektrolitowej stanowi w chorobach

nerek podstawowy dla ycia pacjenta problem. Ze wzgl du na wyst powanie r nych zaburze wydzielania moczu (sk pomocz, bezmocz,
wielomocz) post powanie piel gniarskie zostanie omwione w powi zaniu
z poszczeglnymi sytuacjami.
Dok adna kontrola ilo ci wydalanego moczu oraz masy cia a powinna
by prowadzona we wszystkich ostrych chorobach mi szu nerkowego,
zanim jeszcze wyst pi oliguria. Zmniejszenie si ilo ci moczu oraz wyst pienie bezmoczu nie powinny by zaskoczeniem ani dla personelu
piel gnuj cego, ani dla lekarza. O zmniejszeniu si ilo ci moczu oraz
zwi kszaniu si masy cia a pacjenta piel gniarka powinna powiadomi
lekarza.
W okresie bezmoczu choremu mo na w ci gu doby poda jedynie 400
700 ml p ynw, poniewa tyle wynosi dzienna utrata wody przez drogi
pozanerkowe. Do podanej wy ej ilo ci ok. 500 ml p ynw dodaje si
jeszcze ilo p ynw rwn obj to ci wydalanego moczu, wymiocin lub
biegunkowego stolca. Tak wi c dopuszczalna ilo p ynw podawanych
drog doustn i pozajelitowo wynosi ok. 500 ml + ilo wydalonej wody.
Chory w bezmoczu powinien traci dziennie ok. 300 g masy cia a z powodu
przewagi procesw katabolicznych. Je eli masa cia a chorego wzrasta,
wadczy to o przewodnieniu i wskazuje na niedostateczn opiek nad nim.
W okresie bezmoczu pilnuje si rwnie , aby chory nie otrzymywa soli.
Piel gniarka powinna nadzorowa , aby kuchnia szpitalna przygotowywa a
potrawy gotowane bez soli, na wodzie destylowanej. Nieprzestrzeganie
przez chorego diety bezsolnej prowadzi do nagromadzenia w ustroju sodu i
do wyst pienia obrz kw. W okresie bezmoczu zbiera si w ustroju tak e
potas. Prawid owe st enie potasu w surowicy krwi wynosi 5 mmol/1.
Nadmiar potasu w organizmie nazywamy hiperkaliemi . Wyst pienie
schorzenia mo e przysporzy niew ciwa dieta bogatopotasowa (wywary
jarzynowe, niektre soki owocowe). Zwi kszenie zawarto ci potasu powyej 7 mmol/1 stwarza niebezpiecze stwo zatrzymania czynno ci serca i
nag ego zgonu.
W ostrej niewydolno ci nerek w celu zwalczania nadmiernego gromadzenia potasu stosuje si wlewy do ylne glukozy z insulin , wodorow glan
sodowy oraz glukonian wapnia. Zapobiegawczo podaje si ywice jonowymienne Resonim A lub Resonium Calcium, ktre wychwytuj potas w
przewodzie pokarmowym, uwalniaj sd (Resonium A) lub wap
352
(Resonium Calcium). ywice stosuje si doustnie lub we wlewach doodbytniczych.

Je eli sk pomocz jest spowodowany spadkiem ci nienia, wstrz sem lub
oligowolemi , mo na sprowokowa diurez osmotyczn i pobudzi nerki
do wydalania moczu. Diurez osmotyczn wymusza si za pomoc
do ylnego podawania mannitolu. Je eli istniej wskazania, to mo na te
diurez wymusi przez podanie lekw saluretycznych (Furosemid).
Sk pomocz najcz ciej po kilku dniach przechodzi w faz wielomoczu.
Ten okres wymaga szczeglnej uwagi ze strony piel gniarki. Dok adna
kontrola ilo ci moczu i masy cia a pacjenta pozwala zauwa
pocz tek
wielomoczu. Leczenie polega na zabezpieczeniu chorego przed nadmiernym odwodnieniem. Na og tym chorym wystarczy podawa tak ilo
ynu, jak dyktuje pragnienie. Je eli chory znajduje si w ci kim stanie,
to nale y kontrolowa ci nienie t tnicze i stan nawodnienia tkanek oraz
podawa wi ksz ilo p ynw do picia lub, w razie potrzeby, dostarcza
yny w kroplwce. W wielomoczu istnieje niebezpiecze stwo wyst pienia
nadmiernej i gro nej w nast pstwach utraty potasu. Trzeba wi c prowadzi
cz st kontrol st enia tego elektrolitu w surowicy krwi. W razie potrzeby
nale y choremu podawa doustnie potas lub pokarmy zawieraj ce du e
jego ilo ci, np. soki owocowe lub jarzynowe, wywar z ziemniakw itp. Tak
wi c oliguria i poliuria, jako dwie przeciwstawne sytuacje, wymagaj
co
jest oczywiste
przeciwnego post powania w regulowaniu gospodarki
wodno-elektrolitowej.
Zasadniczym problemem w chorobach uk adu moczowego jest
ciwe
od ywianie. Zapewnia si je poprzez leczenie dietetyczne, szczeglnie
istotne w zapaleniach nerek. Celem leczenia dietetycznego w tej grupie
chorb jest zmniejszenie obci enia nerek przez ograniczenie pokarmw
bia kowych, wy czenie z po ywienia pokarmw dra ni cych (pieprz,
chrzan, musztarda) oraz zapobieganie tworzeniu si obrz kw przez
ograniczenie soli kuchennej i p ynw. Choremu z przewlek niewydolno ci nerek nale y uzupe nia niedobory energetyczne powsta e z powodu
ograniczenia produktw bia kowych przez zwi kszon poda produktw
glowodanowych, np. m ki, pieczywa, cukru, miodu. Nie wolno spo ywa konserw mi snych i rybnych, koncentratw, marynat, serw
tych i
bia ych oraz w dlin. Ogranicza si t uszcze, potrawy sma one lub
pieczone. Mo na natomiast stosowa t uszcze atwo strawne (np. oliwa,
mas o, olej sojowy lub s onecznikowy).
W sytuacjach szczeglnych, np. w mocznicy, stosuje si diet o zaos23 Choroby wewn trzne
353
trzonym rygorze, co zosta o omwione w cz ci klinicznej. U chorych

wymiotuj cych piel gniarka powinna podj
starania zmierzaj ce do
zmniejszenia nudno ci, da choremu rodek do p ukania ust oraz kontrolowa ilo zjedzonych posi kw. W przypadku uporczywych wymiotw
mo e zaistnie konieczno uzupe nienia energii drog pozajelitow .
Nast pnym elementem procesu piel gnowania jest zapewnienie higieny
osobistej chorego i higieny otoczenia. Pacjent gor czkuj cy powinien by
chroniony zarwno przed ozi bieniem, jak i przed niepotrzebnym przegrzaniem. W okresie mocznicy chory musi by chroniony przed niewielkimi nawet urazami (np. otarcia naskrka, odle yny), poniewa ma
zmniejszon odporno na zaka enia i zmniejszon zdolno gojenia ran.
Z tego samego wzgl du chory powinien by chroniony przed zaka eniem
od innego chorego, leczonego z powodu np. zapalenia p uc, zaka enia drg
moczowych itp. W ostrej niewydolno ci nerek lub w zaawansowanym
okresie przewlek ej mocznicy pacjent powinien by w miar mo liwo ci
izolowany. Jego higiena osobista musi by ci le przestrzegana. Powinien
on by codziennie k pany lub przynajmniej mie codziennie zmywane ca e
cia o. Przykry zapach z ust i zmiany na b onach luzowych nale y
likwidowa przez dok adn toalet jamy ustnej, robion tak cz sto, jak
tego wymaga stan chorego. Powtarzaj ce si wymioty i zabrudzenie
bielizny s wskazaniem do cz stej zmiany bielizny osobistej i po cielowej.
Wok chorego musi by porz dek, przy
ku mo e by pozostawiona
jedynie czysta miska nerkowata. Trzeba dba rwnie o paznokcie
chorego, ktre powinny by krtko obci te i czyste, aby przy drapaniu
chory nie przenosi zaka
skrnych.
Na oddziale wewn trznym mog znajdowa si chorzy, ktrzy z r nych
przyczyn maj za one na sta e cewniki do p cherza moczowego. Cewnik j
ma u atwi dro no p cherza moczowego i zapewni w ciwy odp yw
moczu z niego. U kobiet cewnik do p cherza mo e za
piel gniarka,
natomiast lekarz powinien zak ada cewnik m czy nie. Zabieg ten jest
trudny i niekiedy musi by wykonywany przez urologa. Piel gniarka
powinna zapewni sta dro no cewnika, utrzymywa go w czysto ci oraz I
pouczy chorego o w ciwym obchodzeniu si z cewnikiem oraz pojemnikiem do zbierania moczu. Cewnik powinien by codziennie przeukiwany p ynami dezynfekuj cymi.
Chorzy z lekkimi zaka eniami drg moczowych i w okresie wydolno ci 1
nerek poruszaj si swobodnie po oddziale szpitalnym, s samowystarcza- 1
lni i nie wymagaj szczeglnej opieki piel gniarskiej, natomiast chorzy I
z mocznic przewa nie le w ku. Nale y wi c pami ta o zapewnieniu

tym ostatnim cz stej zmiany pozycji w ku oraz ruchu stosownego do ich
stanu. Powinno si umo liwi im siedzenie w fotelu oraz przewo enie na
korytarz szpitalny, dla u atwienia kontaktw z innymi chorymi.
Szczeglny problem stanowi utrzymanie ich w dobrym nastroju psychicznym. Pacjenci z mocznic pozostaj do d ugo w ci kim stanie, w rd
cierpie i zmniejszaj cej si nadziei na mo liwo poprawy. S to
najcz ciej chorzy wielokrotnie leczeni na tym samym oddziale. Poniewa
w czasie poprzednich pobytw w szpitalu nast powa a poprawa, te same
piel gniarki, do ktrych pacjenci maj zaufanie, powinny towarzyszy im
w okresach pogorsze . Piel gniarka powinna wiele czasu po wi ca takim
chorym. Nale y umo liwi im kontakt z rodzin , je eli jest to rodzina
troskliwa i rozumna, oraz zwrci uwag , aby nie dostarczano choremu
zabronionych potraw i nie niepokojono go niew ciwym zachowaniem si
osb odwiedzaj cych.
rd wszystkich chorych, nawet tych z ma o zaawansowanymi
chorobami uk adu moczowego, piel gniarka powinna prowadzi dzia alno o wiatow . Chorym z zaka eniem drg moczowych i przewlek ym
odmiedniczkowym zapaleniem nerek nale y wyja ni , e schorzenia te
przebiegaj skrycie i mog prowadzi do trwa ych zmian w nerkach, przy
tym wymagaj cierpliwego, d ugiego leczenia. W osobistej rozmowie lub
w pogadance piel gniarka powinna wyja ni , na czym polega higiena drg
moczowych i oddawania moczu, powiedzie o w ciwym myciu narz dw
moczowych zewn trznych. Kobiety powinny by poinformowane, e w
czasie oddawania moczu w miejscach o niedostatecznej higienie mo na
zakazi si bakteriami lub rz sistkiem, ktry powoduje przewlek e choroby
zapalne pochwy i drg moczowych. Trzeba te zwrci uwag na r nic
mi dzy nieswoistym zapaleniem drg moczowych a chorobami wenerycznymi, zw aszcza rze czk . Wreszcie w czasie pobytu w szpitalu chory
powinien zapozna si z zasadami diety nerkowej, w ciwej dla jego
schorzenia oraz ze sposobem przyrz dzania potraw dietetycznych, zw aszcza ubogosodowych i ubogobia kowych.
Nale y tak e zwrci uwag chorego i rodziny, e wiele lekw mo e
wp ywa uszkadzaj co na nerki (dzia anie nefrotoksyczne). Z tego wzgl du
chory powinien przestrzega zasady przyjmowania jedynie tych lekw,
ktre zosta y zapisane przez lekarza.
355
Opis przypadku
Przypadek 9
Kobieta 26-letnia zosta a przyj ta do szpitala z powodu os abienia, zawrotw g owy i
obrz kw pojawiaj cych si na twarzy i r kach. Przed dwoma laty by a leczona szpitalnie z
powodu choroby nerek. Przed rokiem urodzi a dziecko. W okresie ci y przebywa a w
szpitalu z rozpoznaniem zatrucia ci owego. W okresie po ogu czu a si nie le. Od kilku
miesi cy miewa przelotne obrz ki, straci a aknienie, ostatnio ma nudno ci. Od dwch
tygodni zauwa a zmniejszenie si ilo ci moczu.
Masa cia a
72 kg, wzrost 162 cm, RR 22,7/14 kPa (170/110 mm Hg), t tno 80/min,
mocznik w surowicy 23,3 mmol/l (140 mg%), kreatynina 301 umol/1 (3,4 mg%), nie
gor czkowa a. Zosta a przyj ta do szpitala z rozpoznaniem: przewlek e k buszkowe
zapalenie nerek w okresie niewydolno ci. Po przyj ciu na oddzia rozpocz to stosowanie
diurezy wymuszonej.
Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Ocena
Chora niepokoi si
Umo liwie-
Zapewniono porozumienie si
Pacjentka jest spo-
chorej z m em. Dostarczono zawiadczenie o pobycie chorej w

szpitalu, na podstawie ktrego
otrzyma zwolnienie na opiek nad dzieckiem.
Poinformowano hor o konieczno ci dok adnego zbierania
moczu, wprowadzono dobow
zbirk moczu. Ograniczono podawanie p ynw stosownie do
wielko ci diurezy. Chora jest codziennie wa ona. Prowadzi si
kart bilansu wodnego. Kontrola
mocznika, kreatyniny i elektrolitw w surowicy.
Otrzymuje diet ziemniaczan
bezsoln . W celu urozmaicenia
zestawu potraw dwa razy w tygodniu podaje si pokarmy z diety ubogobia kowej. Uprzedzono
rodzin chorej o zakazie przynoszenia posi kw z domu. Posi ki
kojniejsza o los dziecka.
o brak opieki nad

nie kontakdzieckiem i jego tu z rodzizdrowie.
.
Stwierdza si obrz - Kontrola

ki twarzy i ko czyn bilansu
dolnych. Masa cia a wodnego.
72 kg, wzrost 162
cm.
Chora skar y si na
nudno ci i brak aknienia. Musi pozostawa na diecie
specjalnej.
356
Poprawa
aknienia
i utrzymanie diety
mocznicowej.
Chora oddaje ok.

2500 ml moczu na
dob . Masa cia a
zmniejszy a si do
69 kg.
Chora zjada posi ki

niezbyt ch tnie, ale
w ca ci.
cd zestaw. 1
Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
Ochrona
Chora odczuwa
wi d skry i wysy- przed zakachanie jamy ustnej. eniem.
Realizacja
Ocena
podaje si w sposb estetyczny, o wi d skry zmniejciwej temperaturze, zach - szy si , nie zauwa a
caj c chor do ich zjadania w ca- si ladw zadrapa .
ci. Przed ka dym posi kiem
stosuje si p ukanie jamy ustnej
ynem od wie aj cym.
Zastosowano codzienne k piele
chorej w wodzie z dodatkiem
ki ziemniaczanej i dok adne
zmywanie skry mi kk g bk .
W celu nawil enia b on luzowych stosuje si p dzlowanie jamy
ustnej preparatem zawieraj cym
witamin A. Na wysuszon skr
stp nak ada si ma
z Linomagu. Obci to paznokcie.
Cz sto zmienia si bielizn .
Pacjentka przebywa a na oddziale trzy, tygodnie. Mimo intensywnej terapii jej stan
pogarsza si . Chora przybra a na masie 2 kg, oddawa a w ci gu doby ok. 600 ml moczu mimo
stosowania du ych dawek Furosemidu (30 amp. dziennie we wlewie kroplowym). Pojawi y si
obrz ki okolicy l wiowej i podbrzusza. RR 24,0/14,7 kPa (180/110 mm Hg), t tno 80/min,
mocznik w surowicy 35,0 mmol/1 (210 mg%), kreatynina 371 umol/1 (4,2 mg%). Nie
gor czkowa a.
Pacjentka by a w z ym nastroju psychicznym, rozdra niona, niekiedy apatyczna. Dzieckiem opiekowa si m wraz z matk . Po konsultacji nefrologa zaproponowano rodzinie
chorej dalsze leczenie metod hemodializy. Uzyskano zgod , lekarz prowadz cy wystawi
wniosek i chora zosta a zakwalifikowana do leczenia hemodializ .
Chora sta a si przygn biona, apatyczna, nie interesuje
si rodzin i otoczeniem.
Poprawa
nastroju
psychicznego.
Chor otoczono troskliw opiek .

W rozmowie wyt umaczono jej,
e pogorszenie stanu zdrowia jest
przej ciowe. Mo liwo
przeprowadzenia hemodializy
wp ynie na popraw zdrowia.
Wydano m owi przepustk umo liwiaj
codzienne odwiedziny.
Wizyty m a wp ywaj korzystnie na

psychik chorej, jest
bardziej o ywiona.
357
cd. zestaw. 2
Chora stale pozos- Utrzymanie Za ono cewnik do p cherza
taje w ku, jest bar- higieny oso- moczowego. Wykonuje si codzienn toalet w ku, zmienia
dzo s aba, wymiotuje bistej.
bielizn osobist i po cielow . Potre ci pokarmow .
dano misk nerkowat i lignin ,
cz sto p ucze si jam ustn .
Przed posi kami stosuje si p ukanie
dka roztworem sody.
Zwi kszono intensywno nadzoru piel gniarskiego.
Stan chorej nadal

bardzo ci ki. Wymioty ust pi y.
Oznaczono chorej grup krwi i Rh. Pacjentk przewieziono na oddzia chirurgii w celu
za enia przetoki Brescia w okolicy nadgarstkowej. RR 24,0/14,7 kPa (180/100 mm Hg),
tno 80/min, masa cia a 75 kg, wydala a 500 ml moczu na dob .

Pacjentka w nastroju
przygn bienia,
niech tnie rozmawia o swoich problemach.
Obrz ki utrzymuj
si . Zmniejszy a si
ilo moczu. Skra
szorstka, barwy tobladej. Nad za oon przetok wyczuwa si szmer naczyniowy.
Przygotowanie psychiczne do
hemodializy.
Przygotowanie fizyczne do hemodializy.
Dzia ania piel gniarskie zmierzaj

w kierunku poprawy nastroju
chorej. Zapewniono mi atmosfer i otoczono chor troskliw
opiek . W rozmowach nawi zuje
si do spraw, ktre chor oywiaj . Wyt umaczono, e pobyt
na oddziale dializ jest jej szans
yciow . Wyja niono zasady
leczenia hemodializ .
Chorej przetoczono wie krew
zgodn grupowo. Nadal podaje
si leki moczop dne i prowadzi
kontrol parametrw biochemicznych. Codziennie jest zmieniany ja owy opatrunek na okolic
przetoki, sprawdza si jej czynno .
Chora zainteresowa a si dalszym leczeniem, jest w lepszym nastroju psychicznym.

Przetoczenie krwi
chora znios a dobrze. Nie obserwuje
si powik . Przetoka wygojona.
W 36 dobie pobytu na oddziale wewn trznym przewieziono chor na oddzia sztucznej

nerki.
358

Omawiaj c analiz dokumentw opisali my badanie moczu i jego
warto diagnostyczn . Jednak nie zawsze podstawowe badanie moczu jest
wystarczaj ce.
W celu dok adniejszej oceny czynno ci cewek nerkowych przeprowadza
si prb zag szczenia i rozcie czenia moczu. sto wzgl dna moczu jest
bowiem miar zdolno ci resorpcji zwrotnej wody z przes czu k buszkowego w cewkach, czyli zag szczania moczu.
W prbie zag szczania badany wstrzymuje si od przyjmowania p ynw
przez 24 h. Zbiera si prbki oddanego w ci gu ostatnich 12 h doby moczu
i oznacza si g sto ci wzgl dne w tych prbkach. G sto wzgl dna w tych
prbkach powinna przekroczy warto 1,025. Prby zag szczania moczu
nie powinno si wykonywa w przewlek ej niewydolno ci kr enia, bo jest
ona niemiarodajna, ani w mocznicy, w ktrej jest niebezpieczna.
Prba rozcie czania, czyli prba wodna, polega na tym, e po podaniu
posi ku wieczornego nie podaje si pacjentowi od 24 h nic do picia. O 800 h
chory oddaje mocz i wypija 1500 ml p ynu w ci gu 45 min. Do 1200 h oddaje
mocz co 30 min. G sto wzgl dna moczu powinna cho w jednej porcji
zmniejszy si do 1,003. Ilo moczu oddanego do 1200 h powinna wynosi
80% wypitej wody.
Wspominali my tak e o badaniu morfologicznym odwirowanego osadu
moczu. Rutynowy sposb badania osadu przeprowadza si w taki sposb,
e nie mo na tego badania interpretowa ilo ciowo. Natomiast obiektywn
metod oceny ilo ci wydalania osadu komrkowego jest badanie tzw.
liczby Addisa. Polega ono na zbieraniu moczu w ci gu 12 lub 24 h,
zmierzeniu obj to ci oraz policzeniu pod mikroskopem liczby krwinek
czerwonych, krwinek bia ych i wa eczkw w specjalnej komorze obj to ciowej. Wyniki podaje si w liczbach na 24 h. Obecnie cz ciej wykonuje si
ilo ciowe badanie elementw komrkowych moczu w modyfikacji Hamburgera, zbieraj c mocz przez 2 3 h i przeliczaj c warto ci na wydzielanie
w ci gu 1 min.
Oprcz badania ilo ciowej utraty sk adnikw morfotycznych z moczem
w podobny sposb oblicza si liczb bakterii znajduj cych si w moczu.
Stwierdzenie w 1 ml moczu 100 tys. i wi cej bakterii (105 w 1 ml) wskazuje
na tzw. znamienn bakteriuri , tzn. tak liczb bakterii, ktra wiadczy
359
o zaka eniu drg moczowych. W moczu bada si nie tylko ilo ciow
zawarto bakterii b
dowodem zaka enia, ale rwnie wykonuje
posiew z moczu, oznaczaj c rodzaj bakterii oraz ich wra liwo na
antybiotyki. Mocz pobieramy do badania bakteriologicznego ze rodkowego strumienia, do sterylnej probwki i po wype nieniu odpowiedniego za cznika wysy amy na posiew i ustalenie wra liwo ci bakterii na
antybiotyki.
Drug bardzo wa
grup bada , maj cych znaczenie w ocenie
czynno ci nerek, jest badanie chemiczne krwi. Najistotniejszym wska nikiem czynno ci nerek jest zachowanie si zwi zkw azotowych. Do
celw praktycznych oznacza si st enie mocznika i kreatyniny w surowicy
krwi. Sprawne nerki umo liwiaj utrzymanie prawid owego st enia
zwi zkw azotowych, niezale nie od ilo ci spo ytego bia ka. W niewydolno ci nerek st enie mocznika i kreatyniny zwi ksza si . Do badania
pobiera si krew yln .
Grup bada swoistych dla chorb nerek s badania klirensowe.
one do oceny zdolno ci nerek do oczyszczania (clearance) krwi z produktw rozpadu bia ek lub substancji testowych, podawanych w czasie
badania (inulina, diodrast). Na podstawie zawarto ci badanej substancji we
krwi oraz jej ilo ci wydzielonej z moczem mo na stwierdzi , ile ml krwi
zosta o w jednostce czasu oczyszczone z tej substancji. Do najcz ciej
wykonywanych nale y oznaczanie klirensu kreatyniny endogennej, przes czanej przez k buszki nerkowe. W celu oznaczenia klirensu wykonuje si
dobow zbirk moczu, w ktrym okre la si st enie kreatyniny i w tym
samym dniu oznacza si zawarto kreatyniny w surowicy. Klirens
kreatyniny endogennej jest do dok adn miar wielko ci przes czania
buszkowego i ze wzgl du na prostot badania jest powszechnie
wykonywany. Inne badania klirensowe robi si na specjalistycznych
oddzia ach nefrologicznych.
Kolejn metod oceny czynno ci nerek jest renografia. Polega ona na
do ylnym podaniu kwasu hipurowego, znakowanego promieniotwrczym
izotopem jodu, a nast pnie rejestrowaniu przez liczniki scyntylacyjne
aktywno ci promieniowania nad nerkami. Metoda ta jest u yteczna w
czynno ciowej ocenie zaburze w odp ywie moczu oraz w diagnostyce
zaburze ukrwienia nerek.
Obecnie coraz wi ksze znaczenie w diagnostyce morfologicznej uk adu
moczowego ma badanie ultrasonograficzne (USG), ktre pozwala oceni
wielko nerki, stosunek warstwy korowej i rdzeniowej oraz obecno
360
patologicznych struktur czy ogw w obr bie tego narz du. Istotna jest
nieinwazyjno tej metody diagnostycznej.
Badaniem maj cym du e znaczenie w diagnostyce jest urografia, czyli
badanie radiologiczne narz du moczowego z u yciem rodka cieniuj cego.
rodki cieniuj ce s podawane do ylnie i zawieraj jod. Jako obce zwi zki
przez nerki usuwane z ustroju. Je eli nerki zag szczaj mocz prawidowo, rodek cieniuj cy rwnie zostaje zag szczony i powoduje wyra ne
zaciemnienie na zdj ciu radiologicznym, uwidaczniaj c zarys nerek i drg
moczowych. Urografia pozwala oceni nie tylko stan anatomiczny, ale i
funkcj wydzielnicz narz du moczowego.
Pacjent powinien by odpowiednio przygotowany do badania urograficznego. Przed badaniem nie otrzymuje kolacji, a w godzinach
popo udniowych podaje mu si rodek przeczyszczaj cy. Od godzin
wieczornych nie powinien otrzymywa do picia p ynw, aby mocz zag ci
si . W godzinach rannych, przed badaniem, chory opr nia p cherz.
Trzeba pami ta , e do ylne podanie rodka cieniuj cego wi e si z
mo liwo ci wyst pienia wstrz su uczuleniowego. Z tego wzgl du w
czasie wykonywania urografii konieczna jest obecno
piel gniarki
maj cej ze sob zestaw rodkw przeciwwstrz sowych.
Innym, coraz cz ciej wykonywanym badaniem jest angiografia, uwidoczniaj ca t tnice nerkowe po podaniu rodka cieniuj cego przez cewnik
wprowadzony do aorty. Ma ona szczeglne znaczenie w diagnostyce
nowotworw nerek i wad rozwojowych.
Metod o wielkim znaczeniu diagnostycznym jest biopsja nerek, tj.
pobranie fragmentu mi szu nerkowego za pomoc nak ucia specjaln
ig . Strz pek tkanki jest nast pnie badany histologicznie i histochemicznie. Biopsj wykonuje si w celu ustalenia przyczyny bia komoczu lub
krwinkomoczu, oceny charakteru zmian zapalnych w mi szu nerkowym,
a tak e skuteczno ci leczenia. Za pomoc biopsji ocenia si tak e stan
anatomiczny i czynno ciowy nerki przeszczepionej. Badanie wymaga
zachowania du ej ostro no ci. Przedtem chory powinien mie oznaczon
grup krwi oraz zbadan sprawno uk adu krzepni cia krwi i wydolno
nerek. Po nak uciu, ktre wykonuje si pod kontrol ultrasonografu,
pacjent powinien pozostawa w
ku przez jedn dob oraz mie
kilkakrotnie kontrolowany mocz. ,
361
Zabiegi lecznicze w nefrologii

W przypadkach, w ktrych leczenie zachowawcze niewydolno ci nerek
nie przynosi po danych wynikw, wskazane jest wykonanie dializy
otrzewnowej lub dializy pozaustrojowej.
Metoda dializy otrzewnowej polega na przep ukiwaniu jamy otrzewnowej ja owym p ynem dializuj cym o specjalnym sk adzie. Otrzewna
dzia a w tym przypadku jak b ona p przepuszczalna, przez ktr
dokonuje si wymiana zwi zkw chemicznych mi dzy krwi a p ynem
dializuj cym. Dializ otrzewnow wykonuje si specjalnym cewnikiem
plastykowym, ktry wprowadza si do jamy otrzewnej za pomoc nak ucia
troakarem lub po chirurgicznym naci ciu pow ok brzusznych. Do za onego do jamy otrzewnowej cewnika do cza si dren plastykowy, zako czony czterema przewodami z ig ami, do czterech butelek z p ynem
dializuj cym. Jednorazowo do jamy brzusznej wpuszcza si ok. 2000 ml
ynu dializuj cego. Po podaniu p ynu butelki opuszcza si poni ej
poziomu ka i w ten sposb wypuszcza si p yn z jamy brzusznej do tych
samych butelek. Taka metoda post powania u atwia zachowanie warun-
Ryc. 9.3. Aparat do hemodializy
362
sztuczna nerka".
kw pe nej sterylno ci. Sk ad p ynu dializuj cego dobiera si zale nie od

stopnia retencji r nych substancji w ustroju oraz od stopnia nawodnienia
tkanek. Dializ otrzewnow prowadzi si przez ok. 16 h na dob ,
zu ywaj c do niej 20 401 p ynu. Zabieg mo na powtarza przez wiele dni.
metod uzyskuje si na og korzystny wynik leczenia: zmniejsza si
st enie mocznika i potasu w surowicy i wyrwnuje si rwnowaga
kwasowo-zasadowa. W przypadkach z du retencj wody mo na rwnie
doprowadzi do zmniejszenia masy cia a i zatrzymywania wody.
Je eli dializa otrzewnowa nie przynosi oczekiwanych wynikw lub
istniej do niej przeciwwskazania, stosuje si leczenie dializ pozaustrojow , czyli hemodializ .
Aparat do dializy pozaustrojowej, zwany popularnie sztuczn nerk , jest
zbudowany na tej zasadzie, e krew t tnicza chorego przep ywa przez b ony
p przepuszczalne zanurzone w p ynie dializuj cym i w ten sposb jest
oczyszczana z nagromadzonych toksycznych zwi zkw (ryc. 9.3). Przed
rozpocz ciem dializowania u chorego tworzy si specjalne po czenia
tniczo- ylne, umo liwiaj ce przep yw du ej ilo ci krwi przez dializator.
Najcz ciej wykonuje si tzw. przetok Bresci, polegaj
na zespoleniu
tnicy z powierzchown
, dzi ki czemu przep ywa przez ni arterializowana krew. O sprawno ci przetoki wiadczy wyczuwalny lub
wys uchiwany szmer naczyniowy. Jego obecno powinna by stale
kontrolowana. Brak szmeru naczyniowego oznacza zamkni cie przetoki,
co uniemo liwia wykonywanie hemodializy.
Istniej r ne typy aparatw do hemodializy, r ni ce si wielko ci ,
uk adem b on p przepuszczalnych i stopniem automatyzacji. Mo na
wykonywa wielokrotne dializy pozaustrojowe nawet w warunkach ambulatoryjnych. Jest to przede wszystkim problem organizacyjny, a w mniejszym stopniu techniczny.
Dializa pozaustrojowa mo e powodowa niepo dane objawy, takie jak:
niedokrwisto , zaburzenia krzepni cia, niewydolno kr enia, zaburzenia rytmu serca.
1. Mechanizmy ostrej niewydolno ci nerek:
a) niewydolno przednerkowa
spadek ci nienia t tniczego (np. wstrz s),
hemoliza krwi (np. po przetoczeniu obcogrupowej krwi),
363
b) niewydolno nerkowa
pierwotne uszkodzenie mi szu nerkowego (np. ostre k busz
kowe zapalenie nerek),
zatrucia (np. metalami ci kimi, grzybami),
uszkodzenie nerek polekowe,
posocznica,
c) niewydolno pozanerkowa
niedro no drg moczowych.
2. Okresy ostrej niewydolno ci nerek:
a) faza uszkodzenia,
b) faza sk pomoczu lub bezmoczu,
c) faza wielomoczu,
d) faza zdrowienia.
10. Choroby uk adu krwiotwrczego
Anatomia i fizjologia uk adu

krwiotwrczego
Krew sk ada si z cz ci p ynnej i sk adnikw morfotycznych, czyli z
osocza, krwinek czerwonych i bia ych oraz p ytek krwi.
Krwinki czerwone, czyli erytrocyty, znajduj si we krwi obwodowej
w liczbie 5,0-1012/1 (5 min w 1 mm3). Jest ich nieco mniej u kobiet ni u
czyzn. Erytrocyty we krwi yj ok. 120 dni, a nast pnie rozpadaj si
(hemoliza) w ledzionie. S one wype nione barwnikiem krwi
hemoglobin . Prawid owe st enie hemoglobiny we krwi wynosi u m czyzn ok.
10,0 mmol/1 Hb(Fe), tj. ok. 16 g%, u kobiet za ok. 9,0 mmol/1 Hb(Fe), tj.
14,0 g%. Hemoglobina sk ada si z cz ci bia kowej (globiny) po czonej z
barwnikiem zwanym hemem, ktry zawiera dwuwarto ciowe elazo.
Spe nia ona bardzo wa ne zadanie w ustroju, poniewa jest transporterem
tlenu. W czasie przechodzenia krwinek czerwonych przez naczynia w osowate p uc hemoglobina wysyca si tlenem, przekszta caj c si w oksyhemoglobin . Tlen zostaje lu no zwi zany z dwuwarto ciowym elazem.
W przypadku spadku ci nienia cz stkowego tlenu w tkankach oksyhemoglobina zostaje cz ciowo zredukowana do hemoglobiny. Do prawidowego funkcjonowania hemoglobiny niezb dna jest w jej strukturze
obecno dwuwarto ciowego elaza. Dlatego tak wa ne jest zapewnienie
dostatecznej ilo ci elaza dla ustroju. Dzienne zapotrzebowanie na elazo
wynosi 20 25 mg. Najwi kszym jego rd em jest hemoglobina z rozpadych erytrocytw. Jest ono te spo ywane w r nych pokarmach i w
dku zostaje zredukowane do elaza dwuwarto ciowego. Z jelit cienkich
elazo jest wch aniane do krwi za pomoc bia ka transportowego
apoferrytyny, a nast pnie transportowane i magazynowane za pomoc innych
365
zwi zkw bia kowych. Zmagazynowane elazo jest wykorzystywane do

wytwarzania erytrocytw w szpiku kostnym. Organizm cz owieka nie ma
zdolno ci wydalania nadmiaru elaza.
Krwinki czerwone s wytwarzane w szpiku kostnym. Macierzyst
komrk jest proerytroblast, z ktrego powstaj erytroblasty. W miar
dojrzewania trac one j dro, tak e postaci uwalnian ze szpiku do krwi
obwodowej s bezj drzaste erytrocyty. Dziennie szpik kostny wytwarza
200 mld nowych erytrocytw. Dojrzewanie krwinek czerwonych jest
uzale nione od obecno ci witaminy B12, ktra jest zawarta w pokarmach.
Jej wch anianie jest mo liwe dopiero po zwi zaniu si z tzw. czynnikiem
wewn trznym, wydzielanym w
dku.
Drug grup komrek krwi stanowi krwinki bia e, czyli leukocyty.
Dziel si one na granulocyty, czyli krwinki zawieraj ce ziarnisto ci i
agranulocyty, czyli krwinki nie maj ce ziarnisto ci. Ca kowita liczba
leukocytw we krwi obwodowej wynosi 4 7-109/1 (4 7 tys. w 1 mm3
krwi). Krwinki bia e tworz wielopostaciowy komrkowy uk ad odporno ciowy, skierowany przeciwko drobnoustrojom i innym szkodliwym
substancjom.
Granulocyty powstaj w szpiku kostnym. Komrk macierzyst jest
mieloblast, du a komrka j drzasta, bez ziarnisto ci. Z mieloblastu
powstaj promielocyty, a nast pnie mielocyty i metamielocyty, maj ce ju
w cytoplazmie ziarnisto ci. Dojrza e komrki, ktre w warunkach prawiowych s uwalniane do krwi obwodowej ze szpiku, to granulocyty z
drem pa eczkowatym i granulocyty z j drem segmentowanym. We krwi
obwodowej granulocyty wyst puj w trzech postaciach: jako granulocyty
oboj tnoch onne, kwasoch onne i zasadoch onne. Granulocyty oboj tnoch onne stanowi ok. 65% wszystkich krwinek bia ych krwi obwodowej.
Granulocyty kwasoch onne stanowi ok. 3%. Ich liczba wzrasta w stanach
alergii, zw aszcza w uczuleniu na paso yty jelitowe (robaczyce, w nica).
Granulocyty zasadoch onne wyst puj we krwi w ma ej ilo ci
poni ej
1%.
rd agranulocytw, czyli krwinek bia ych nie zawieraj cych ziarnistoci, najwi ksz grup s limfocyty, ktre stanowi 20 25% krwinek
bia ych we krwi obwodowej. Miejscem ich powstawania jest uk ad
ch onny, a wi c w y ch onne, ledziona, grasica. Spe niaj one wa
rol
w systemie obronnym ustroju, maj zdolno rozpoznawania i niszczenia
obcych antygenw oraz wytwarzania przeciwcia . W ostatnich latach
bardzo rozszerzy y si wiadomo ci na temat wielostronnej i z onej roli
366
limfocytw, szczeglnie w powstawaniu reakcji immunologicznych. Do

uk adu obronnego zalicza si te monocyty, wyst puj ce we krwi w 4 8%.
Pochodz one z uk adu siateczkowo- rdb onkowego, pe ni funkcj
komrek ernych, czyli makrofagw, wychwytuj i niszcz stare rozpad e
komrki i cia a obce, oczyszczaj c w ten sposb przep ywaj
krew.
Odr bn grup morfologiczn we krwi obwodowej tworz
ytki krwi,
czyli trombocyty. Prawid owa ich liczba we krwi wynosi 1,5 3,0- KF/1
(150 300 tys. w 1 mm3 krwi). Spe niaj one wa
rol w mechanizmie
krzepni cia krwi i w hamowaniu krwawienia. Komrkami macierzystymi
trombocytw w szpiku s komrki olbrzymie megakariocyty. P ytki krwi
produktem odszczepiania cytoplazmy megakariocytw, a nie
samodzielnymi komrkami.
Krew ma zdolno krzepni cia. Jest to bardzo wa ne zjawisko fizjologiczne o z onym mechanizmie. Zasada krzepni cia krwi polega na tym, e
bia ko protrombina przekszta ca si w trombin pod wp ywem czynnikw
zawartych w osoczu i w p ytkach. Trombina, w obecno ci jonw wapnia,
powoduje z kolei przej cie fibrynogenu w fibryn , czyli w knik. Nitki
knika tworz nierozpuszczalny zr b skrzepu krwi. Obecnie wiemy, e
na ten podstawowy uk ad krzepni cia dzia a wiele czynnikw przyspieszaj cych (aktywatory) i op niaj cych (inhibitory) proces krzepni cia. Istnieje te zdolno organizmu do rozpuszczania skrzepu, czyli
zdolno fibrynolizy. W stanie zdrowia procesy krzepni cia i fibrynolizy
pozostaj w stanie rwnowagi, co zapobiega powstawaniu skrzepw
wewn trznaczyniowych. Brak niektrych czynnikw krzepni cia lub fibrynolizy prowadzi do nadmiernej lub niedostatecznej krzepliwo ci krwi.
Klinika chorb uk adu krwiotwrczego

Niedokrwisto
(anaemia)
Istnieje bardzo wiele rodzajw niedokrwisto ci, o r nych mechanizmach powstawania i r nej etiologii. Do celw praktycznych pos ugujemy
si najcz ciej podzia em niedokrwisto ci na trzy grupy: a) niedokrwisto ci
z niedoboru czynnikw bior cych udzia w wytwarzaniu erytrocytw
(niedobr elaza lub witaminy B12), b) niedokrwisto ci z nadmiernego
niszczenia krwinek czerwonych (hemoliza) lub ich utraty (krwotok),
367
c) niedokrwisto ci z niedostatecznego wytwarzania krwinek czerwonych

(niedokrwisto ci aplastyczne). Ten podzia b dzie podstaw dalszego
omawiania niedokrwisto ci.
Niedokrwisto
z niedoboru elaza
Niedokrwisto spowodowana niedoborem elaza nie jest jednolit

chorob , lecz zespo em spowodowanym r nymi przyczynami, ktre
krtko omwimy:
1. Niedobr elaza w przewlek ym krwawieniu, np. z przewodu pokarmowego, z drg rodnych u kobiet, na skutek powtarzaj cych si utrat krwi.
2. Niedobr elaza w monotonnej, ubogiej w elazo diecie; najcz ciej
do niedoborw elaza wiedzie d ugotrwa a dieta mleczno-m czna.
3. Niedobr elaza spowodowany upo ledzeniem wch aniania elaza,
ktrego przyczyn mo e by niedobr kwasu solnego w soku
dkowym,
upo ledzaj cy wch anianie elaza z przewodu pokarmowego. Zahamowanie wch aniania elaza z jelita cienkiego mo e by te spowodowane
niewydolno ci wydzielnicz trzustki i chorobami jelit, czy wreszcie
obecno ci paso ytw w przewodzie pokarmowym.
4. Niedobr elaza wskutek jego zwi kszonego zu ycia. W okresie
przyspieszonego wzrastania, odradzania si uk adu krwiotwrczego po
ci kich krwotokach, w okresie ci y
dochodzi do zwi kszonego
zu ycia, a wi c i zwi kszonego zapotrzebowania na elazo. Przeci tna
dzienna poda elaza z pokarmami mo e wtedy okaza si niewystarczaj ca.
5. Niedobr elaza w przebiegu niedoboru witaminy C i niedoboru
bia ka. Brak witaminy C wp ywa niekorzystnie na wch anianie elaza z
jelit; podobne znaczenie maj zaburzenia wytwarzania bia ka czy jego
niedobr w po ywieniu, poniewa brak aminokwasw upo ledza syntez
bia ek transportowych.
W niedokrwisto ci spowodowanej niedoborem elaza dochodzi przede
wszystkim do upo ledzenia tworzenia hemoglobiny, a wtrnie zmniejsza
si te liczba krwinek czerwonych. Zawarto hemoglobiny w erytrocytach
zmniejsza si , mwimy wi c, e jest to niedokrwisto niedobarwliwa.
Krwinki czerwone s blade, pod mikroskopem wygl daj jak obr czki
(st d nazwa: anulocytoza), s niejednakowej wielko ci (anizocytoza) i
niejednakowego kszta tu (poikilocytoza). Stwierdza si zmniejszenie
368
st enia elaza w surowicy krwi, a w szpiku objawy zwi kszonej erytropoezy, czyli zwi kszonego wytwarzania krwinek czerwonych.
Zanim dojdzie do pojawienia si niedokrwisto ci niedobarwliwej, mog
wyst pi inne objawy, spowodowane niedoborem elaza: pieczenie j zyka,
dysfagia oraz objawy chwiejno ci neurowegetatywnej. Cz stym objawem
u dziewcz t s zaburzenia miesi czkowania oraz ble g owy.
Leczenie polega na doustnym lub parenteralnym podawaniu preparatw
zawieraj cych elazo. Poniewa elazo podane doustnie dzia a dra ni co
na luzwk
dka, wsp cze nie stosuje si preparaty, z ktrych elazo
uwalnia si stopniowo dopiero po przej ciu do jelita cienkiego, a wi c w
miejscu fizjologicznego wch aniania. Takim preparatem jest np. Hemo-fer
prolongatum Polfa w tabletkach. Tak e kojarzenie elaza z witamin C
(np. Ascofer) poprawia tolerancj i wch anianie elaza. Zalecane dawniej
podawanie elaza z roztworami kwasu solnego nie jest obecnie uzasadnione.
W przypadkach upo ledzenia wch aniania elaza w jelicie cienkim
zachodzi konieczno pozajelitowego podawania preparatw elaza w
iniekcjach domi niowych (np. Jectofer) lub do ylnych (np. Ferrum Lek).
Podawanie elaza w zastrzykach powinno by
ci le uzgodnione z
lekarzem, poniewa zbyt d ugie parenteralne stosowanie elaza mo e
doprowadzi do jego nadmiernego nagromadzenia w ustroju, z niekorzystnymi nast pstwami.
Niedokrwisto z niedoboru witaminy B12
(niedokrwisto megaloblastyczna, niedokrwisto
Addisona- Biermera)
Przyczyn niedokrwisto ci Addisona-Biermera s zmiany zanikowe

ony luzowej przewodu pokarmowego, z histaminoopornym bezkwasem
soku
dkowego i brakiem w
dku tzw. wewn trznego czynnika
Castle'a. Brak czynnika Castle'a powoduje zahamowanie wch aniania
witaminy B12 w przewodzie pokarmowym i w ten sposb zmniejsza si
rezerwa tkankowa tej witaminy. Zapotrzebowanie na witamin B12 wynosi
5 ng na dob .
Niedokrwisto Addisona-Biermera jest nast pstwem niedoboru witaminy B12 oraz wtrnych zaburze metabolizmu i syntezy kwasw nukleinowych. Wytwarzanie erytrocytw zostaje zaburzone, w szpiku powstaj olbrzymie erytroblasty (megaloblasty) o zwolnionym dojrzewaniu
369
der, ktre przekszta caj si w bezj drzaste megalocyty przechodz ce ze

szpiku do krwi obwodowej. Megalocyty s wi ksze od prawid owych
erytrocytw, maj nadmiar hemoglobiny i s nadbarwliwe. Zmiany w
dojrzewaniu oraz skrcenie czasu prze ycia megalocytw prowadz do
bardzo du ej niedokrwisto ci. Poniewa niedokrwisto rozwija si powoli,
chory przyzwyczaja si zwykle do niej i do dobrze znosi du e niedobory
krwinek czerwonych.
Niedobr witaminy B12 powoduje tak e zaburzenia o rodkowego uk adu
nerwowego: przeczulic , pora enia mi ni, niedow ady zwieraczy
cherza i odbytu. Zaburzenia neurologiczne nie s proporcjonalne do
stopnia niedokrwisto ci.
Rozpoznanie niedokrwisto ci Addisona-Biermera opiera si na podstawie stwierdzenia niedokrwisto ci nadbarwliwej, bezkwasu histaminoopornego tre ci
dkowej, typowej bladowoskowej barwy skry, wyadzonego i zaczerwienionego j zyka oraz objaww neurologicznych.
Badaniem rozstrzygaj cym jest badanie szpiku kostnego i stwierdzenie w
nim odnowy megaloblastycznej.
Metody leczenia niedokrwisto ci megaloblastycznej zmienia y si w ci gu ostatnich kilkudziesi ciu lat. Do czasu poznania patomechanizmw nie
potrafiono jej leczy
wszystkie przypadki ko czy y si mierci , a
choroba nosi a nazw niedokrwisto ci z liwej. Obecnie stosuje si
wstrzykni cia witaminy B12, pocz tkowo w dawkach dziennych si gaj cych kilkuset jig, a nast pnie 100 ug na tydzie . Leczenie przynosi
ca kowite ust pienie niedokrwisto ci i objaww neurologicznych, nazwa
niedokrwisto z liwa" straci a wi c uzasadnienie. Chory z niedokrwisto ci Addisona-Biermera musi otrzymywa podtrzymuj ce dawki witaminy B12 przez ca e ycie, w przeciwnym razie niedokrwisto b dzie
nawraca . W schorzeniu tym konieczne jest cz sto podawanie tak e innych
witamin lub pierwiastkw ladowych oraz kojarzenie witaminy B12 z
kwasem foliowym, podawanym doustnie.
Spotyka si tak e niedokrwisto ci megaloblastyczne jako objawy wtrne
w przebiegu innych chorb. Do takich postaci nale : a) niedokrwisto
spowodowana niedoborem witaminy B12 w po ywieniu, b) niedokrwisto
po resekcji
dka, c) niedokrwisto w nast pstwie uszkodzenia w troby,
d) niedokrwisto megaloblastyczna w zaka eniu tasiemcem bruzdog owcem szerokim, e) niedokrwisto ci owa, b) niedokrwisto megaloblastyczna z niedoboru kwasu foliowego. Leczenie postaci objawowych jest
uzale nione od choroby podstawowej.
370
Niedokrwisto
z nadmiernego rozpadu erytrocytw

(niedokrwisto hemolityczna)
Do tej grupy niedokrwisto ci nale niedobory krwinek czerwonych

spowodowane skrceniem okresu ich istnienia, najcz ciej w nast pstwie
wadliwej budowy erytrocytw. S one wytwarzane w dostatecznej ilo ci, a
nawet w nadmiarze, jednak wady budowy powoduj ich przyspieszony
rozpad (hemoliza). Do tej grupy niedokrwisto ci nale y kilka chorb.
Najwa niejsz z nich jest sferocytoza wrodzona (wrodzona niedokrwisto
sferocytowa, wrodzona
taczka hemolityczna). Krwinki czerwone o wadliwej budowie s szczeglnie podatne na hemoliz , p czniej , przybieraj
kszta t kulisty (sferocyty) i atwo rozpadaj si w ledzionie. Uwolniona z
erytrocytw hemoglobina jest przetwarzana w bilirubin i wydalana przez
trob . W surowicy zwi ksza si st enie elaza i bilirubiny. Skra staje
si
ta, a mocz i ka brunatny, pojawia si
taczka oraz niedokrwisto .
Powi ksza si ledziona, ktrej zatoki s przepe nione sferocytami. Szpik
odpowiada wzmo onym tworzeniem krwinek. Hemoliza erytrocytw oraz
nast pcza taczka pojawiaj si w postaci okresowych zaostrze choroby
(prze omy hemolityczne).
Leczenie polega na operacyjnym usuni ciu ledziony, co zmniejsza
sk onno do hemolizy.
Istniej tak e nabyte niedokrwisto ci hemolityczne, wywo ane obecno ci przeciwcia hemolizuj cych, skierowanych przeciwko prawid owym
erytrocytom. Czynnikiem hemolizuj cym mo e te by niezgodno
grupowa przetoczonej krwi, i to nie tylko w zakresie grup g wnych, ale
tak e podgrup lub uk adw grupowych rzadko wyst puj cych. Po przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi wyst puje wstrz s, po czony z masowym
rozpadem przetoczonych erytrocytw. Pojawia si
taczka hemolityczna,
cz sto dochodzi do ostrej niewydolno ci nerek.
Prawid owym post powaniem leczniczym jest podanie du ych dawek
kortykoidw (Hydrocortison) oraz przetoczenie prawid owo dobranej
krwi.
Niedokrwisto
pokrwotoczna
Niedokrwisto pokrwotoczna jest wywo ana utrat krwi na skutek

jednorazowego obfitego krwotoku lub powtarzaj cych si przewlek ych
krwawie .
24*
371
Ostry krwotok powoduje przede wszystkim hipowolemi , czyli zmniejszenie ilo ci krwi kr cej, ktra zostaje uzupe niona za pomoc przemieszczenia p ynu mi dzykomrkowego do naczy krwiono nych. Nast puje
wi c rozcie czenie krwi, przejawiaj ce si wtrnie niedokrwisto ci . Niebezpiecze stwo zwi zane z ostrym krwotokiem polega na utracie p ynu i
rozwini ciu si obwodowej niewydolno ci kr enia, a nie na utracie
erytrocytw.
Dlatego te post powanie lecznicze w ostrym krwotoku polega w pierwszym okresie na podaniu p ynw krwiozast pczych, a dopiero potem na
przetoczeniu odpowiedniej ilo ci krwi konserwowanej.
Przewlek e krwawienia, nawet niewielkie, wywo ane np. obfitymi miesi czkami, guzkami krwawnicowymi, skaz krwotoczn , mog prowadzi do
znacznej niedokrwisto ci. Jest to z regu y niedokrwisto niedobarwliwa.
Leczenie jej polega na doustnym podawaniu preparatw elaza, oraz
co jest oczywiste na zlikwidowaniu przyczyny krwawienia.
Niedokrwisto z niedostatecznego wytwarzania

erytrocytw (niedokrwisto aplastyczna)
W niedokrwisto ci aplastycznej stwierdza si zmniejszenie odnowy
erytroblastycznej w szpiku. Najcz ciej w takich sytuacjach wyst puje
rwnie upo ledzenie funkcji tworzenia uk adu bia okrwinkowego i p ytkotwrczego. Mwimy wwczas o panmyelopatii. Odczyny aplastyczne
dotycz ce wy cznie uk adu erytroblastycznego s rzadkie, najcz ciej
spowodowane zatruciami: benzenem, iperytem, czterochlorkiem w gla,
owiem itp. Je eli jest to niewydolno ca ego utkania szpikowego, to
rwnocze nie pojawia si niedokrwisto , ma op ytkowo i leukopenia.
Wyst puje skaza krwotoczna, owrzodzenia b on luzowych i ci ka
niedokrwisto . W zale no ci od przyczyny przebieg jest ostry lub przewlek y.
Niedokrwisto aplastyczna rozpoznaje si przede wszystkim na podstawie badania szpiku kostnego, w ktrym stwierdza si zahamowanie
odnowy erytroblastycznej, a w przypadku panmielopatii tak e zahamowanie wytwarzania p ytek krwi oraz granulocytw.
Leczenie niedokrwisto ci aplastycznej polega na usuni ciu czynnika
szkodliwego, stosowaniu hormonw kory nadnerczy oraz okresowym
przetaczaniu krwi.
372
Czerwienica (polycytemia, polyglobulia)

Czerwienic nazywamy nadmierne zwi kszenie liczby krwinek czerwonych we krwi. Najcz ciej wyst puje czerwienica wtrna (objawowa),
spowodowana przewlek ym niedotlenieniem. Przyk adem takiej reakcji jest
zwi kszona liczba krwinek u zdrowych osb, yj cych w wysokich grach,
a wi c w atmosferze rozrzedzonego tlenu. Podobna reakcja pojawia si w
przewlek ych chorobach p uc i w zespole p ucno-sercowym. Czerwienice
objawowe- wyst powa mog te w nadczynno ci kory nadnerczy, w raku
nerki, w nast pstwie zakrzepu
y ledzionowej.
Do rzadko wyst puj
chorob jest czerwienica prawdziwa (choroba
Vaqueza), ktra polega na samoistnym pobudzeniu wytwarzania erytrocytw w szpiku. Cz ciej atakuje ona m czyzn, przewa nie po 40 r .
Wyst puje w niej znaczne zwi kszenie liczby prawid owych erytrocytw,
niekiedy dochodz ce do 7 9 min w 1 mm3. Ilo hemoglobiny wzrasta
proporcjonalnie do ilo ci erytrocytw. Najcz ciej stwierdza si rwnie
zwi kszenie liczby krwinek bia ych oraz p ytek krwi. Charakterystyczne
jest sinowisniowe zabarwienie skry i b on luzowych. Cz sto dochodzi do
powik zakrzepowych, spowodowanych zwi kszon lepko ci krwi.
Agranulocytoza
Agranulocytoz nazywamy zmniejszenie liczby granulocytw we krwi
obwodowej do 500 krwinek w 1 mm3. Jest ona spowodowana os abieniem
lub zupe nym zahamowaniem wytwarzania granulocytw w szpiku. Mo e
doj do zaniku szpiku i ca kowitego braku nawet najm odszych form
komrek uk adu bia okrwinkowego lub tylko do upo ledzenia dojrzewania
granulocytw. Przyczyny zahamowania wytwarzania krwinek bia ych w
szpiku s r ne. Mog to by czynniki zaka ne, toksyczne lub
immunologiczne. Leki takie jak: piramidon, sulfonamidy, metylotiouracyl,
niektre cytostatyki i leki immunosupresyjne mog powodowa agranulocytoz . Na wietlanie du ymi dawkami energii promienistej (wybuch
drowy, awaria urz dze atomowych, brak zabezpieczenia w pracowniach
izotopowych i pracowniach rtg) prowadzi do choroby popromiennej, ktrej
istotnym przejawem jest agranulocytoza.
Choroba objawia si gor czk , dreszczami, blami g owy i nudno ciami.
Pojawiaj si owrzodzenia b on luzowych, szczeglnie jamy ustnej, gard a
373
oraz narz dw rodnych. Na skutek znacznego os abienia obronno ci

ustroju szybko dochodzi do infekcji bakteryjnych i posocznicy. W przypadku g bokiego uszkodzenia szpiku wyst puje nie tylko agranulocytoza,
ale tak e niedobr krwinek czerwonych (niedokrwisto aplastyczna) i
ytek krwi (ma op ytkowo ). Taki stan nazywamy pancytopeni .
Leczenie musi by prowadzone energicznie. Chory powinien by umieszczony w izolatce, w jak najbardziej sterylnych warunkach. Zapobiegawczo
podaje si antybiotyki, wybieraj c takie, ktre nie wp ywaj toksycznie na
szpik kostny, oraz kortykosteroidy, witamin C i B6 oraz leki pobudzaj ce
odnow granulocytw. Przetacza si te wie krew.
Je eli powik ania nie spowoduj mierci chorego, to istnieje szansa, e
szpik podejmie czynno granulocytotwrcz i agranulocytoza cofnie si .
Rokowanie jest jednak niepewne.
Bia aczka szpikowa

Bia aczka jest rozplemem nowotworowym komrek nale cych do
uk adu bia okrwinkowego. Bia aczki dzielimy na ostre i przewlek e.
Ostra bia aczka szpikowa (mye/osis acuta)
Ostra bia aczka szpikowa jest rozplemem nowotworowym m odych

komrek szpiku
mieloblastw. Etiologia tej choroby nie jest jasna. By
mo e pewn rol w wywo ywaniu ostrej bia aczki odgrywaj zaka enia
wirusowe, ktre mog wp yn na zapis genetyczny mieloblastw i spowodowa niepohamowany rozplem komrek. Rwnie w przebytej chorobie
popromiennej stwierdza si cz ste wyst powanie ostrej bia aczki szpikowej
(np. u ludzi, ktrzy prze yli wybuch bomby atomowej). Zaobserwowano,
e w okolicach o zwi kszonej radioaktywno ci z
uranowych zachorowalno na bia aczk jest wi ksza. Spostrze enia te nie wyja niaj jednak
etiopatogenezy choroby. Wydaje si , e nowotworowy rozplem mieloblastw rozpoczyna si od grupy komrek, w ktrych nast pi a zmiana
programu genetycznego. W miar rozwoju bia aczki opanowuj one ca y
szpik, wypieraj c mieloblasty prawid o"we, a nast pnie rozrastaj si tak e
poza szpikiem: w w trobie, ledzionie i innych narz dach.
Na ostr bia aczk szpikow choruj najcz ciej dzieci i ludzie m odzi.
Znacznie rzadziej obserwuje si t chorob u ludzi po przekroczeniu 50 r .
374
Schorzenie ma przebieg dramatyczny i zawsze ko czy si mierci . Chorzy

odczuwaj znaczne dolegliwo ci spowodowane gor czk , skaz krwotoczi zaj ciem procesem bia aczkowym r nych narz dw.
Pocz tek ostrej bia aczki szpikowej jest gwa towny, zaczyna si zwykle
wysok gor czk o przebiegu septycznym i objawami skazy krwotocznej.
W jamie ustnej stwierdza si rozpulchnienie b on luzowych, owrzodzenia
i wybroczyny. Niekiedy pierwszym objawem s uporczywe krwawienia z
nosa. Pocz tek mo e mie przebieg jeszcze bardziej dramatyczny, gdy
dojdzie do krwawienia do mzgu z objawami neurologicznymi. W dalszym
przebiegu choroby pojawiaj si zmiany bia aczkowe w r nych narz dach. Powi ksza si w troba i ledziona.
Charakterystyczne s zmiany w szpiku kostnym i we krwi. Dochodzi do
ostrego rozplemu mieloblastw, ktre s najm odszymi postaciami uk adu
granulocytowego. W szpiku stwierdza si bardzo wysoki odsetek mieloblastw i paramieloblastw, tj. komrek o nietypowej budowie. We krwi
obwodowej liczba krwinek bia ych wzrasta do kilkunastu lub kilkudziesi ciu tysi cy. W obrazie mikroskopowym przewa a monotonny obraz
bezziarnistych jednoj drzastych mieloblastw oraz starych, cz sto uszkodzonych granulocytw oboj tnoch onnych. Brak jest postaci po rednich, i
to zjawisko nazywamy przerw leukemiczn (hiatus leucaemicus). W oko o
30% bia aczek ostrych spotykamy posta aleukemiczn " z prawid ow , a
nawet obni on liczb krwinek bia ych we krwi obwodowej, ale z
typowym obrazem szpiku.
Leczenie ostrej bia aczki szpikowej polega na stosowaniu kilku grup
lekw. Ze wzgl du na proces podstawowy stosuje si antymetabolity
hamuj ce syntez kwasu nukleinowego w m odych komrkach, takie jak
Winblastyna, Winkrystyna, Aminopteryna, Purinetol i inne. Leki antymitotyczne kojarzy si z podawaniem du ych dawek kortykoidw,
antybiotykw, rodkw uszczelniaj cych rdb onki naczy oraz z przetaczaniem krwi. Przez to skojarzone leczenie mo na osi gn okresowe
cofni cie si objaww choroby, jednak zawsze wyst puje nawrt, ktry
doprowadza do mierci. Rokowanie w tej chorobie jest z e i nie pozostawia
adnej nadziei na wyleczenie. Od wyst pienia pierwszych objaww do
mierci up ywa nie wi cej ni kilka miesi cy.
375
Przewlek a bia aczka szpikowa (myelosis chronica)
Przewlek a bia aczka szpikowa jest rozrostem nowotworowym uk adu

granulocytarnego szpiku kostnego. Choroba ma powolny przebieg, ale po
kilku latach ko czy si mierci . Przyczyny przewlek ej bia aczki szpikowej
nie s znane; wydaje si , e jest to choroba r na od ostrej bia aczki
szpikowej i nawet czynnik etiologiczny jest inny. Wszystkie czynniki
rakotwrcze mog doprowadzi do powstania tego rodzaju bia aczki, np.
palenie tytoniu, wdychanie spalin samochodowych oraz wyzieww asfaltowych w du ych miastach. Podejrzewa si rwnie , e przyczyn przewlek ej bia aczki szpikowej mog by zaburzenia chromosomowe.
W pierwszym okresie choroby zmiany dotycz jedynie szpiku, w ktrym
dochodzi do rozplemu granuiocytw. W p niejszym okresie obserwuje si
rozrost pozaszpikowy granuiocytw, przede wszystkim w ledzionie, ktra
powi ksza si i twardnieje. Rozrasta si te w troba. Liczba krwinek
bia ych we krwi obwodowej wzrasta do kilkudziesi ciu tysi cy. W rozmazie
krwi stwierdza si liczne granulocyty w r nych stadiach rozwoju, od
mieloblastu przez mielocyt do dojrza ego granulocytu wielop atowego.
Wobec du ego rozplemu bia okrwinkowego mo e pojawia si niedokrwisto spowodowana t umieniem uk adu czerwonokrwinkowego. W
ostatnim okresie choroby dochodzi do nieograniczonego rozrostu komrek
szpikowych we wszystkich tkankach i narz dach. Chorzy gin z powodu
skazy krwotocznej, wyniszczenia lub zaka enia bakteryjnego.
Leczenie polega na stosowaniu cytostatykw (np. Myleran, Busulfan),
do zmniejszenia liczby leukocytw. W razie potrzeby przetacza si krew,
stosuje kortykosteroidy i witaminy. Rokowanie jest niepomy lne, cho
stosunkowo powolny przebieg choroby i jej systematyczne leczenie umo liwiaj kilkuletnie prze ycie.
Ch oniaki z
liwe
Choroby rozplemowe uk adu krwiotwrczego wywodz ce si z uk adu

ch onnego s okre lane mianem ch oniakw z liwych, dla podkre lenia
ich zwi zku z uk adem ch onnym, czyli limfatycznym. Do tej grupy nale y
wiele chorb nowotworowych o r nym przebiegu klinicznym i r nym
stopniu z liwo ci. Omwimy jedynie trzy spo rd nich, najcz ciej
spotykane w klinice chorb wewn trznych.
376
Przewlek a bia aczka limfatyczna

(lymphadenosis leucaemica chronica)
Bia aczka limfatyczna pojawia si zwykle u ludzi po 60 r ., znacznie

cz ciej u m czyzn ni u kobiet. Wykazuje stosunkowo agodny przebieg,
trwa d ej ni bia aczka szpikowa przewlek a, pozwala prze
kilkana cie lat. Rozrost nowotworowy dotyczy komrek uk adu bia okrwinkowego limfocytw i limfoblastw.
W pierwszym okresie choroby powi kszaj si w y ch onne szyjne,
pachowe, pachwinowe i inne. S one r nej wielko ci, nie zro ni te ze sob ,
twarde, niebolesne. Skra nad w ami jest lu na i przesuwalna. We krwi
obwodowej stwierdza si znaczne zwi kszenie leukocytozy, niekiedy do
kilkuset tysi cy w 1 mm3, za w rozmazie bia okrwinkowym stwierdza si
90 95% limfocytw. Obraz krwi obwodowej jest bardzo charakterystyczny dla tej choroby.
W p niejszym okresie bia aczka limfatyczna rozprzestrzenia si z w zw ch onnych na inne narz dy: ledzion , szpik kostny, w trob i na
tkank
czn . W ko cowym okresie przewlek ej bia aczki limfatycznej
nacieki bia aczkowe wyst puj w niemal wszystkich narz dach, zmniejsza
si wytwarzanie przeciwcia i maleje odporno ustroju. W ko cowym
okresie choroby na plan pierwszy wysuwa si wyniszczenie, niedokrwisto , objawy skazy krwotocznej i powik ania infekcyjne.
Rozpoznanie przewlek ej bia aczki limfatycznej jest stosunkowo atwe i
opiera si na stwierdzeniu powi kszenia w w ch onnych oraz charakterystycznego obrazu krwi obwodowej. Wobec powolnego rozwoju choroby leczenie prowadzi si dopiero w okresie drugim. Choremu podaje si leki
cytostatyczne a do zmniejszenia liczby limfocytw. W razie potrzeby
stosuje si kortykosteroidy, przetaczania krwi, rzadziej radioterapi .
Ziarnica z
liwa {lymphogranulomatosis maligna)
Ziarnica z liwa jest rozrostowym procesem wywodz cym si z utkania

siateczkowego w w ch onnych. Etiologia choroby nie jest znana, by
mo e jest ona pochodzenia wirusowego. Uwa a si , e tkanka rozplemowa
wytwarza antygeny, przeciwko ktrym powstaj przeciwcia a, tak e na
proces rozplemowy nak adaj si odczyny zapalno-uczuieniowe, ktre
kszta tuj obraz kliniczny choroby. Choroba najcz ciej, bo a w 95%,
wyst puje w w ach ch onnych, jednak e mo e mie te posta narz do-
, w ktrej pierwotne ognisko mie ci si w ledzionie, w trobie, p ucu lub

innych narz dach. Ziarnica wyst puje u ludzi m odych.
Choroba przebiega w czterech okresach, z ktrych ka dy wymaga
odmiennego post powania terapeutycznego. Rokowanie zale y od stopnia
rozwoju schorzenia.
W pierwszym okresie zmiana chorobowa ujawnia si w jednym ognisku
w ch onnych. Grupa w w ch onnych tworzy niebolesny pakiet
w o wzmo onej konsystencji. Mo e pojawia si podwy szona
temperatura, dochodz ca do 38C, o torze falistym. Okresy gor czki,
trwaj ce kilka lub kilkana cie dni, s przeplatane stanami bezgor czkowymi.
W drugim okresie choroby zmiany ziarnicze wyst puj w nast pnym
ognisku w w ch onnych. W tym czasie zwykle pojawiaj si objawy
oglne: zm czenie, wyczerpanie i upo ledzenie sprawno ci fizycznej i psychicznej. Wyst puje te zmniejszenie masy cia a oraz wi d skry. W obrazie krwi obwodowej stwierdza si zmniejszenie liczby limfocytw oraz
wzrost liczby krwinek kwasoch onnych. Ponadto wyst puje niedokrwisto oraz przyspieszenie opadania krwinek czerwonych.
W trzecim okresie choroby zmiany ziarnicze obejmuj ju wiele ognisk
i mog dotyczy wszystkich w w ch onnych. Okres czwarty jest
uoglnieniem ziarnicy, ze zmianami w narz dach mi szowych. Powi ksza
si w troba i ledziona. Znacznie nasilaj si objawy oglne. W tym okresie
mo e doj
do uszkodzenia w troby, z powstaniem
taczki, oraz
uszkodzenia nerek
z mocznic . Zwykle pojawia si wysoka, septyczna
gor czka, o nieregularnym przebiegu. Jest to okres schy kowy, ko cz cy
si mierci .
Rozpoznanie ziarnicy opiera si na charakterystycznych objawach
klinicznych, ze stopniowym rozprzestrzenianiem si zmian na coraz nowe
ogniska w w. Rozstrzygaj ce znaczenie ma badanie histopatologiczne
wycinka w w ch onnych, w ktrym stwierdza si swoist ziarnin .
Badanie to powinno by prowadzone jak najwcze niej, poniewa jedynie
wczesne podj cie leczenia mo e doprowadzi do trwa ego wyleczenia.
Leczenie jest r ne w poszczeglnych okresach choroby. W pierwszym
etapie ziarnicy polega ono na wyci ciu zmienionych w w ch onnych, z
napromieniowaniem pola operacyjnego. Takie radykalne post powanie
pozwala na ca kowite wyleczenie wczesnych postaci ziarnicy.
W drugim okresie kojarzy si radioterapi ze stosowaniem lekw
cytostatycznych. W okresie rozprzestrzeniania si procesu ziarniczego
378 '
zleca si leki cytostatyczne. Obowi zuje zasada kojarzenia kilku lekw

cytostatycznych, co zwi ksza skuteczno leczenia i tolerancj na te rodki.
Rokowanie jest niepomy lne. Wyleczenie jest mo liwe tylko w pierwszym
okresie zmian jednoogniskowych. Wi kszo chorych umiera w ci gu
kilkunastu miesi cy lub najwy ej kilku lat od rozpocz cia choroby.
Szpiczak mnogi {myeloma multiplex, plasmocytoma)
Choroba polega na nowotworowym rozplemie komrek plazmatycznych w szpiku kostnym. Rozplem plazmocytw doprowadza do ogniskowych ubytkw struktury kostnej, co jest szczeglnie dobrze widoczne na
zdj ciach rtg p askich ko ci (np. czaszki). Nacieki szpiczaka mog
doprowadzi do patologicznych z ama ko ci pod wp ywem niewielkiego
urazu.
Pocz tek choroby jest skryty. Ujawnia si ona pod postaci niewielkich
blw kostnych, ktre s cz sto interpretowane jako dolegliwo ci reumatyczne. Mo e te doj do uszkodzenia i niewydolno ci nerek. Nowotworowe komrki plazmatyczne wytwarzaj patologiczne bia ko monoklonalne, tzn. specyficzne dla pokolenia komrek nowotworowych; bia ko
to wyst puje w surowicy krwi chorego oraz w jego moczu (bia ko BenceJonesa), co wykazuj badania. W szpiczaku bardzo znacznie przyspiesza
si odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), ktry po pierwszej
godzinie wynosi ponad 100. Rozstrzygaj ce dla rozpoznania jest jednak
badanie szpiku kostnego i stwierdzenie w nim znacznego zwi kszenia
liczby plazmocytw. Choroba jest typowa dla wieku starczego.
W leczeniu nale y stosowa kortykosteroidy oraz cytostatyki. W okresie
uoglnienia choroby zaleca si przetoczenia krwi, rodki przeciwblowe, a
w przypadku niewydolno ci nerek
leczenie typowe dla przewlek ej
mocznicy. Chorego, zw aszcza w okresie schy kowym, nale y otoczy
troskliw opiek i chroni przed urazami lub upadkiem ze wzgl du na
szczegln sk onno do z ama ko ci. Takie z amania, spowodowane
zniszczeniem struktury kostnej przez nacieki plazmocytw, nigdy si nie
zrastaj .
Rokowanie w szpiczaku mnogim jest niepomy lne. Zwykle w ci gu paru
lat dochodzi do mierci z powodu uoglnienia procesu nowotworowego,
wyniszczenia, z ama patologicznych lub niewydolno ci nerek.
379
Skazy krwotoczne (diathesis haemorrhagica)

Stany chorobowe, w ktrych wyst puj zaburzenia krzepni cia krwi lub
samoistne wylewy krwi, nosz nazw skaz krwotocznych. Opieraj c si na
podstawowym schemacie krzepni cia krwi (ryc. 10.1) dzieli si tradycyjnie
skazy krwotoczne na trzy grupy: skazy p ytkowe, w ktrych zaburzenia
krzepni cia s spowodowane patologi p ytek krwi (trombocytw), skazy
osoczowe spowodowane zaburzeniami osoczowych czynnikw krzepni cia oraz skazy naczyniowe, w ktrych pierwotn przyczyn krwawie s
zmiany w cianie naczy krwiono nych. Dzi ki post pom w dziedzinie
nauki o krzepni ciu krwi, ktre przynios y wiele nowych informacji na
temat mechanizmw krzepni cia krwi i rozpuszczania skrzepu, mo na
ka
grup skaz krwotocznych podzieli na szereg odr bnych jednostek
chorobowych, r ni cych si patomechanizmem zaburze krzepni cia.
Jednak do celw praktycznych nadal stosujemy podzia na trzy grupy.
Skazy p ytkowe
spowodowane zmniejszeniem liczby p ytek krwi lub zaburzeniami ich

funkcji w procesie krzepni cia krwi. Najcz stsz postaci jest ma op yt380
kowo samoistna. Przyczyna tej choroby nie jest znana. Przyjmuje si

immunologiczne pod e choroby, poniewa w wi kszo ci przypadkw
stwierdza si w surowicy krwi obecno przeciwcia niszcz cych p ytki.
Choroba pojawia si najcz ciej u osb m odych. Na skrze, zw aszcza
ko czyn dolnych, grnych i g owy, przy najmniejszych nawet urazach
powstaj rozleg e, sine, plamiste wybroczyny krwi. U kobiet wyst puj
przed one, obfite krwawienia miesi czkowe. Zdarzaj si tak e przypadki o nag ym pocz tku i ostrym przebiegu z obfitymi krwawieniami z nosa
lub z drg rodnych albo z wylewem do mzgu. Badaniem laboratoryjnym
stwierdza si zmniejszon liczb p ytek we krwi (trombocytopenia),
wyd enie czasu krwawienia przy prawid owym czasie krzepni cia krwi
oraz upo ledzenie kurczliwo ci skrzepu. Piel gniarka mo e zauwa
pojawienie si wybroczyn na skrze po uci ni ciu opask stosowan we
wstrzykni ciach do ylnych. Jest to tzw. dodatni objaw opaskowy Rumpela-Leedego. Charakterystyczne zmiany wyst puj w szpiku kostnym.
Zesp ma op ytkowo ci mo e wyst pi tak e w przebiegu niektrych
chorb zaka nych, w zatruciach (np. benzenem, rt ci ), pod wp ywem
niektrych lekw (np. chinidyny, sulfonamidw), w chorobach ledziony,
w mocznicy. Stany takie nazywamy ma op ytkowo ci objawow , czyli
wtrn .
Leczenie ma op ytkowo ci polega na stosowaniu du ych dawek kortykosteroidw, aby zahamowa niszczenie p ytek. W razie bardzo znacznego spadku liczby p ytek we krwi wskazane jest przetaczanie masy
ytkowej jednoimiennej, natomiast ze wzgl du na nietrwa
trombocytw niecelowe jest przetaczanie krwi konserwowanej. W wielu przypadkach ma op ytkowsci samoistnej mo na uzyska popraw po wykonaniu
splenektomii, czyli usuni ciu ledziony, poniewa w ten sposb zmniejsza
si wytwarzanie przeciwcia . W ma op ytkowo ci objawowej stosuje si
przede wszystkim leczenie przyczynowe choroby podstawowej.
Skazy osoczowe
to skazy spowodowane niedoborem lub brakiem niektrych osoczowych czynnikw krzepni cia. Skazy takie mog by wrodzone, gdy brak
jednego z czynnikw krzepni cia jest spowodowany defektem enzymatycznym, lub nabyte, wywo ane najcz ciej czynnikami toksycznymi.
Jedn z najcz stszych skaz osoczowych jest krwawi czka, czyli hemofilia A. Jest to choroba dziedziczna, zwi zana z chromosomem X, polegaj ca
na wrodzonym braku w surowicy krwi globuliny antyhemofilowej AHG.

Hemofilia A jest przenoszona dziedzicznie: chory m czyzna przekazuje
cech hemofilii z wadliwym chromosomem X wszystkim crkom; crki s
klinicznie zdrowe, poniewa maj drugi chromosom X po zdrowej matce;
z kolei nosicielki cechy hemofilii przekazuj t cech po owie swoich
synw, u ktrych hemofilia ujawnia si klinicznie (ryc. 10.2).
Ryc. 10.2. Schemat dziedziczenia hemofilii A. X,Y
geny, H
hemofilia.
U ch opcw z hemofili od dzieci stwa istnieje niebezpiecze stwo

wyst powania obfitych krwotokw, nawet przy drobnych skaleczeniach.
Szczeglne zagro enie stwarza konieczno wykonania zabiegw chirurgicznych, nawet tak drobnych, jak ekstrakcja z ba. W p niejszym wieku
powstaj wylewy krwi do staww, pod wp ywem niewielkich urazw lub
bardziej energicznych ruchw. Wylewy te s przyczyn blw, zniekszta ce i ograniczenia ruchomo ci staww i doprowadzaj do kalectwa.
Rozpoznanie hemofilii ustala si na podstawie charakterystycznego
obrazu klinicznego, znacznego przed enia czasu krzepni cia krwi oraz
wykazania niedoboru globuliny antyhemofilowej w surowicy.
Ka dy chory na hemofili powinien by zarejestrowany w przychodni
hematologicznej, mie oznaczon grup krwi i typ hemofilii. Poniewa nie
382
ma mo liwo ci przywrcenia prawid owej produkcji czynnika AHG w

organizmie chorego, leczenie prowadzi si jedynie w przypadku krwawie
lub przy planowanym zabiegu operacyjnym. Uzupe nienie brakuj cego
czynnika AHG mo na uzyska za pomoc : przetoczenia wie ej krwi,
mro onego osocza lub koncentratu AHG. Przetoczony czynnik AHG
utrzymuje sw aktywno tylko ok. 12 h, tote w przypadku obfitych
krwawie lub zabiegw operacyjnych przetoczenia nale y powtarza 2
razy na dob , a do wygojenia rany.
Cz sta potrzeba przetaczania krwi u chorych na hemofili , a tak e w
innych skazach krwotocznych, stwarza szczeglne nara enie tych osb na
zaka enia wirusowe przenoszone drog krwi. Podkre la si niebezpiecze stwo przeniesienia wirusa AIDS od zaka onego dawcy na biorc .
Skazy osoczowe mog by tak e spowodowane brakiem innych czynnikw krzepni cia, zawartych w osoczu krwi. Na uwag zas uguje skaza
wywo ana niedoborem protrombiny, ktra jest wytwarzana w w trobie,
jedynie w obecno ci witaminy K. G wnym rd em witaminy K jest
witamina produkowana przez bakterie przewodu pokarmowego. Do
wch aniania witaminy K potrzebna jest
. W d ej trwaj cej
taczce
mechanicznej, przy wyja owieniu przewodu pokarmowego antybiotykami
oraz w ci kim uszkodzeniu w troby mo e doj do hipowitaminozy K, a
w jej nast pstwie
do niedoboru protrombiny i do skazy krwotocznej.
Inn przyczyn wyst pienia tego rodzaju skazy mo e by leczenie zakrzepicy preparatami dikumarolu (Sintrom, Syncumar), ktre s antagonistami witaminy K. Jest to skaza jatrogenna, tzn. wywo ana stosowaniem lekw. Jednym z jej wczesnych objaww jest pojawienie si krwinek
czerwonych w moczu.
Leczenie wszystkich hipoprotrombinemii polega na podawaniu du ych
dawek witaminy K oraz przetaczaniu krwi i mro onego osocza.
Skaz osoczow o bardzo dramatycznym przebiegu jest zesp rozsianego krzepni cia srodnaczyniowego i aktywacji fibrynolizy, okre lany
angielskim skrtem DIC. Jest to z ony zesp zaburze krzepni cia, w
ktrym rwnocze nie powstaj rozsiane drobne zakrzepy oraz aktywne
rozpuszczanie w knika. Wreszcie dochodzi do zniesienia krzepni cia krwi
na skutek zu ycia fibrynogenu. Najcz stsz przyczyn ostrego wyst pienia
tego zespo u s zabiegi chirurgiczne, zw aszcza na tkance p ucnej lub
ysku, operacje z zastosowaniem kr enia pozaustrojowego oraz wstrz s
i ci kie posocznice.
Zesp DIC objawia si rozleg ymi wylewami krwi na skrze i b onach
383
luzowych oraz krwotokami z przewodu pokarmowego i drg rodnych.

Je eli zesp ten wyst pi w czasie operacji, to obficie krwawi naczynia
krwiono ne w polu operacyjnym, a wylana krew nie krzepnie.
Leczenie zespo u DIC jest bardzo trudne. Polega na przetaczaniu krwi,
stosowaniu tzw. inhibitorw fibrynolizy (m.in. kwasu epsilon-aminokapronowego) oraz heparyny. Rokowanie zale y w du ym stopniu od
szybkiego rozpocz cia i intensywno ci leczenia.
Skazy naczyniowe
Skazy naczyniowe polegaj na uszkodzeniu rdb onkw naczy krwiono nych przez czynniki toksyczne lub immunologiczne, co zmniejsza
szczelno cian naczyniowych i prowadzi do krwawie .
Najcz ciej spotykan skaz naczyniow jest plamica Henoeha-Schnleina. Jest to skaza o mechanizmie toksyczno-alergicznym. Mo e by
wywo ana przez zaka enie bakteryjne, wp ywy toksyczne lub nadwra liwo na leki. G wnymi objawami s gor czka i skaza krwotoczna,
najcz ciej w ko czynach dolnych pod postaci rumieni , niekiedy bolesnych wykwitw skrnych i wybroczyn. Cz sto obserwuje si rwnocze nie
obrz ki staww i krwotoczne zapalenie k buszkw nerkowych. Leczenie
polega na stosowaniu kortykosteroidw, antybiotykw oraz lekw dzia acych antyalergicznie i uszczelniaj cych ciany naczy krwiono nych.
Rzadk obecnie skaz naczyniow jest gnilec (szkorbut), spowodowany
niedoborem witaminy C w po ywieniu. Krwawienia wyst puj g wnie w
onach luzowych jamy ustnej. W ci kich postaciach wyst puj
krwawienia w ca ym przewodzie pokarmowym.
Leczenie polega na podawaniu du ych dawek witaminy C.
Przyk adem wrodzonej skazy naczyniowej jest rodzinna teleangiektazja
Rendu-Oslera, wyst puj ca cz sto w kilku pokoleniach. Osoby dotkni te
chorob maj liczne drobne naczyniaki, umiejscowione w skrze oraz w
onach luzowych jamy ustnej, nosa i przewodu pokarmowego.
Naczyniaki atwo p kaj , powoduj c powtarzaj ce si krwawienia z jamy
ustnej, nosa lub przewodu pokarmowego, ktre mog prowadzi do
niedokrwisto ci.
384
Elementy procesu piel gnowania w chorobach

uk adu krwiotwrczego
Wywiad
Choroby uk adu krwiotwrczego w pocz tkowym okresie mog nie
wywo ywa adnych charakterystycznych objaww, powoduj c jedynie
oglne niedomaganie. Do wczesnych objaww nale : uczucie znu enia,
niemo no skupienia si w pracy, nieokre lone uczucie os abienia,
depresja psychiczna, stany pustki w g owie", zawroty g owy, nawet
omdlenia. W innych przypadkach przyczyn zg oszenia si do lekarza jest
pojawienie si obfitych miesi czek, nie wyja nione stany podgor czkowe,
krwawienia z jamy ustnej przy myciu z bw.
We wst pnym wywiadzie nale y ustali , jakie s dominuj ce objawy
choroby; od nich zale dalsze pytania.
W przypadku gdy g wnym objawem jest niedokrwisto , nale y w wywiadzie zwrci uwag na: sposb od ywiania, aknienie, dolegliwo ci ze
strony przewodu pokarmowego, pieczenie j zyka, krwawienia z nosa, z
przewodu pokarmowego (czarne stolce), u kobiet obfite miesi czki,
okresowe wyst powanie za cenia skry i bia ek oczu; zwraca si uwag ,
czy pojawi a si zadyszka powysi kowa, ko atanie serca, mroczki przed
oczami, wra enie unosz cych si wiec cych punkcikw ( wiec ce muszki
przed oczami); pyta si o przebyte choroby, paso yty przewodu pokarmowego (tak e u innych cz onkw rodziny), porody (kiedy, ile, jaki mia y
przebieg); nale y wyja ni , jak dawno trwa niedokrwisto , kiedy j
wykryto, jakie by y najmniejsze warto ci morfologii krwi, jakie prowadzono leczenie i z jakim skutkiem; ustala si tak e warunki rodzinne,
mieszkaniowe, yciowe, materialne (mo liwo niedoborw pokarmowych), rodzaj i warunki pracy (mo liwo przewlek ych zatru zawodowych).
W przypadku skazy krwotocznej nale y ustali miejsce krwawie (skra,
narz d rodny, przewd pokarmowy), czy wyst puj samoistnie, czy te
pod wp ywem urazw, kiedy wyst pi y pierwsze objawy i czy si nasilaj ,
czy w rodzinie ma kto podobne objawy; u kobiet nale y dok adnie zapyta
o przebieg i obfito miesi czek oraz o krwawienia w czasie porodw;
trzeba dowiedzie si o przebyte ostatnio choroby oraz o przyjmowane leki
(mo liwo skazy polekowej); podobnie jak w przypadku niedokrwisto ci

powinno si wyja ni warunki ycia, pracy i sposb od ywiania.
W przypadku powi kszenia w w ch onnych wywiad powinien dotyczy : bolesno ci w w, kolejno ci ich powi kszania si , czasu, jaki
up yn od pojawienia si choroby, wyst powania stanw podgor czkowych, wi du skry lub wybroczyn w skrze, krwawienia z jamy ustnej,
zmniejszenia aknienia, chudni cia; je eli chory by ju leczony, nale y
ustali , czy otrzymywa kortykosteroidy (Hydrocortison, Encorton), leki
cytostatyczne, ewentualnie czy by na wietlany promieniami rtg. Warunki
ycia, opieka ze strony rodziny, mo liwo uzyskania rodzinnych dawcw
krwi to tak e istotne elementy wywiadu piel gniarskiego.
Choroby uk adu krwiotwrczego mog powodowa pojawianie si
objaww nieswoistych, ktre wyst puj tak e w chorobach innych uk adw, oraz objaww swoistych, bezpo rednio zwi zanych z patomechanizmami chorb krwi. Objawy swoiste to: niedokrwisto , zmiana liczby i
rodzaju krwinek bia ych, skaza krwotoczna, powi kszenie ledziony oraz
powi kszenie w w ch onnych.
Niedokrwisto , zw aszcza bardziej zaawansowana, powoduje szereg
dolegliwo ci oglnych (np. os abienie, duszno wysi kowa), o ktrych
piel gniarka dowiaduje si w czasie zbierania wywiadu. Natomiast obiektywnym przejawem niedokrwisto ci jest wynik badania krwi oraz zmiana
wygl du chorego
blado skry i b on luzowych. W r nych postaciach
niedokrwisto ci ta cecha zachowuje si znamiennie. W niedokrwisto ci
ostrej pokrwotocznej, spowodowanej nag utrat krwi, skra jest kredowoblada. W niedokrwisto ci przewlek ej z niedoboru elaza skra jest
bladozielona, przewa nie prze wiecaj przez ni naczynia ylne. Niedokrwisto Addisona-Biermera jest niedokrwisto ci nadbarwliw z komponent hemolizy. Tote skra ma barw blado to-woskow , jest
pogrubia a, jakby nacieczona. W niedokrwisto ci hemolitycznej mi dzy
zaostrzeniami skra ma barw prawid ow . W okresie prze omw hemolitycznych pojawia si
taczka, ktrej intensywno zale y od liczby
zniszczonych erytrocytw. Nie mo na zapomina , e wygl d skry zale y
tak e od ilo ci pigmentu skrnego, stopnia ukrwienia, ewnentualnych
zmian dermatologicznych itp. W przypadkach, w ktrych wygl d chorego
nasuwa podejrzenie niedokrwisto ci, nale y przeprowadzi badanie mor386
fologiczne krwi. Omwimy je dok adniej w cz ci po wi conej analizie

dokumentw.
Liczba krwinek bia ych mo e w chorobach krwi wzrasta , nieraz powy ej
100 tys. w 1 mm3 (np. w przewlek ej bia aczce limfatycznej), mo e
pozostawa nie zmieniona (np. w niedokrwisto ciach, w ziarnicy z liwej)
lub zmniejsza si , nawet poni ej 1000 w 1 mm3 (np. w agranulocytozie, w
aleukemicznej postaci ostrej bia aczki szpikowej). Zmianom liczby
krwinek bia ych mo e towarzyszy zmiana sk adu jako ciowego krwinek
bia ych we krwi obwodowej. Mog wyst powa przesuni cia na korzy
jednego rodzaju krwinek (np. znaczne zwi kszenie odsetka limfocytw w
przewlek ej bia aczce limfatycznej), w innych chorobach pojawiaj si we
krwi takie postacie krwinek bia ych, ktre nie wyst puj u osb zdrowych
(np. mieloblasty w ostrej bia aczce szpikowej). Te charakterystyczne
zmiany w morfologii krwi u atwiaj prawid owe rozpoznanie lekarskie
oraz obserwacj przebiegu choroby i jej leczenie. Jednak w wielu chorobach
uk adu krwiotwrczego, nawet o charakterze rozplemowym, we krwi
obwodowej mo e brakowa jakichkolwiek swoistych zmian (np. w szpiczaku). W tych przypadkach badanie szpiku kostnego lub wycinka pobranego
z w w ch onnych ma rozstrzygaj ce znaczenie diagnostyczne.
Skaza krwotoczna jest wyrazem uszkodzenia uk adu krzepni cia krwi.
Mo e ona klinicznie objawia si krwawieniami z nosa, przed onymi
krwawieniami miesi cznymi u kobiet, przewlek ymi krwawieniami z przewodu pokarmowego, krwiomoczem. Najcz ciej w przebiegu skazy krwotocznej dochodzi do wyleww krwi do skry i b on luzowych. R ne
postacie krwawie pojawiaj si w r nych rodzajach skaz krwotocznych.
W krwawi czce cz ste s krwawienia do staww, w skazach ma op ytkowych najcz ciej powstaj wylewy krwi w skrze i b onach luzowych.
Do objaww znamiennych nale rwnie przed one krwawienia po
drobnych zabiegach chirurgicznych i stomatologicznych. Skaza krwotoczna mo e by objawem pierwotnego uszkodzenia szpiku lub niszczenia
ytek krwi, wrodzonym defektem enzymatycznym albo objawem chorb
troby z upo ledzeniem czynno ci osoczowych czynnikw krzepni cia
(np. zaburzenie dotycz ce protrombiny). Skazy naczyniowe mog by
objawem chorb oglnoustrojowych, np. mia ycy, choroby reumatycznej, tocznia rumieniowatego itp.
Drobne wybroczyny trzeba umie odr ni od rozszerzenia ma ych
naczy , jak to bywa w niektrych dzieci cych chorobach z wysypk .
Przekrwienie naczyniowe przy ucisku skry na krtk chwil znika,
25*
387
natomiast wybroczyny krwotoczne pozostaj nie zmienione. Jest to

szczeglnie wyra nie widoczne przy ucisku skry p ytk szklan .
Powi kszenie ledziony (splenomegalia) jest cz stym objawem w chorobach uk adu krwiotwrczego. Du tward ledzion stwierdza si w przewlek ej bia aczce szpikowej; mo e ona niekiedy wype nia prawie ca jam
brzuszn . Powi kszenie ledziony, cho niewielkie, mo e wyst pi w bia aczce limfatycznej, ziarnicy, niedokrwisto ci hemolitycznej i ma op ytkowoci. Trzeba jednak pami ta , e przyczyn splenomegalii mog by tak e
niektre choroby zaka ne, marsko w troby oraz zakrzep
y ledzionowej.
Powi kszenie w w ch onnych jest objawem chorb rozrostowych
uk adu krwiotwrczego. Jednak e w y mog si tak e powi ksza w
niektrych chorobach zaka nych (r yczka, mononukleoza zaka na), w
pobli u ogniska ropnego, w przebiegu anginy, w niehematologicznych
przerzutach nowotworowych, w zaburzeniach odp ywu ch onki.
y mog powi ksza si rwnomiernie we wszystkich widocznych
miejscach, jak to si obserwuje w bia aczce limfatycznej. W innych
przypadkach powi ksza si tylko grupa w w
tak bywa na pocz tku
ziarnicy, w przerzutach nowotworowych i odczynach zapalnych. Niekiedy
pierwszym ogniskiem powi kszonych w w ch onnych s w y wn ki
ucnej, co mo na stwierdzi jedynie badaniem radiologicznym.
W ostrych stanach zapalnych
y s do mi kkie, bolesne, w gru licy
maj tendencj do rozmi kania z tworzeniem przetok. W chorobach
rozplemowych krwi w y s niebolesne, twarde, o wyra nie wzmo onej
konsystencji. W bia aczce limfatycznej w y ch onne tworz osobne,
wyczuwalne guzki, w nowotworach i gru licy w y s pozrastane ze sob ,
a nawet z pokrywaj
je skr . Pod wp ywem leczenia farmakologicznego, a zw aszcza radioterapii, w y ch onne mog zmniejsza si lub
znika , co jest charakterystyczne dla chorb o charakterze rozplemowym.
Poza g wnymi objawami, ktre wy ej omwili my, mog pojawia si
symptomy charakterystyczne dla pewnych schorze , na ktre piel gniarka
powinna zwrci uwag w swojej obserwacji. I tak w niedokrwisto ci
hemolitycznej mo e doj do prze omu hemolitycznego z
taczk ,
hemoglobinuri (mocz barwy pop uczyn mi snych), a w ci kich prze omach z oliguri , a nawet bezmoczem. W skazach krwotocznych trzeba przy
wykonywaniu wstrzykni do ylnych obserwowa , czy pod wp ywem
ucisku gumowym drenem pojawiaj si w miejscu zak adania sta y drobne
punkcikowate wybroczyny (nazywa si to objawem Rumpla-Leedego).
388
Licz c si z mo liwo ci krwawienia do przewodu pokarmowego powinno

si zwrci uwag na barw stolca. Stolce smolisto-czarne s objawem
krwawienia w grnym odcinku przewodu pokarmowego. Podobnie krwisto
zabarwiony mocz wiadczy o krwawieniu do drg moczowych. Rwnie
starannej obserwacji wymagaj b ony luzowe jamy ustnej, poniewa mog
pojawia si na nich pierwsze wybroczyny w skazie krwotocznej oraz
owrzodzenie w agranulocytozie.
Jednym z cz stych objaww w chorobach uk adu krwiotwrczego jest
zwi kszona sk onno do zaka . W ostrej bia aczce szpikowej w bardzo
szybkim czasie dochodzi do wytworzenia du ej ilo ci bardzo m odych form
leukocytw, ktre nie dojrzewaj i nie nabieraj zdolno ci obronnych
dojrza ych granulocytw. Dlatego chorzy cz sto gin z powodu do czaj cego si zaka enia, np. zapalenia p uc i posocznicy. W chorobach
rozplemowych uk adu ch onnego (np. w bia aczce limfatycznej) prawidowe limfocyty zostaj wyparte przez komrki nowotworowe, ktre nie
maj zdolno ci produkowania przeciwcia , co oczywi cie zmniejsza odporno ustroju. Inne stany zmniejszaj ce odporno i u atwiaj ce zaka enie
to: agranulocytoza, stosowanie cytostatykw i leczenie energi promienis.
Wa ny dla obserwacji piel gniarskiej jest rwnie wygl d oglny pacjenta. Niekiedy chory ze zniszczonym uk adem obronnym ustroju, prawie
pozbawiony granulocytw, reaguje na zaka enie nie wysok gor czk , lecz
zmian wygl du, wyst pieniem duszno ci, sinicy, potw, zaostrzeniem
rysw twarzy, niepokojem. Wszystkie te objawy powinny by zauwa one
wcze nie i zg oszone lekarzowi, aby szybko mo na by o udzieli pacjentowi
pomocy.
Analiza dokumentw
Podobnie jak we wszystkich chorobach, analiza karty gor czkowej

wi e si z maj
istotne znaczenie obserwacj t tna i temperatury.
Niedokrwisto powoduje niedotlenienie tkanek, co uruchamia mechanizm
kompensacyjny w postaci przy pieszenia czynno ci serca. Mo na w
uproszczeniu powiedzie , e krwinki czerwone musz kr
szybciej, aby
nad
z przenoszeniem tlenu do tkanek. Pojawienie si lub nasilenie
tachykardii mo e wi c wskazywa na gwa towne wyst pienie niedokrwisto ci (np. pokrwotocznej) lub jej nawrt. Natomiast przewlekle utrzymuj ca si niedokrwisto , zw aszcza nadbarwliwa, nie powoduje tachykardii.
Przyk adem mo e by niedokrwisto megaloblastyczna Addisona-Biermera, ktra powoduje przystosowanie si chorego do niedokrwisto ci
niekiedy tak znacznej, e po obejrzeniu wynikw bada zdumienie budzi
fakt, i chory w tym stanie yje.
Podwy szenie temperatury cia a pojawia si w ostrej bia aczce szpikowej
i wtedy gor czka ma tor nieregularny, septyczny, mo e dochodzi nawet do
40C. Natomiast w ziarnicy z liwej obserwuje si gor czk falist ,
podwy szaj
si i spadaj
co kilka dni. Dopiero w ostatnim okresie
ziarnicy gor czka mo e wzrosn do bardzo wysokich warto ci. Trzeba
pami ta , e w wielu chorobach krwi, ze wzgl du na zmniejszon
odporno , gor czka mo e by objawem powik infekcyjnych (zapalenie
uc, wrzodziej ce zapalenie jamy ustnej, angina).
W ci kich chorobach hematologicznych, zw aszcza w skazach krwotocznych, nale y tak e obserwowa zachowanie si ci nienia t tniczego.
Spadek ci nienia mo e by spowodowany krwotokiem zewn trznym,
krwotokiem wewn trznym do przewodu pokarmowego lub jam cia a, a
tak e zniszczeniem nadnerczy przez krwawienia lub przerzuty tkanki
nowotworowej.
Realizuj c zalecenia lekarskie na podstawie indywidualnej karty zlece
piel gniarka powinna zwrci szczegln uwag na chorych, ktrzy
otrzymuj kortykosteroidy oraz leki cytostatyczne. Kortykosteroidy stosuje si w du ych dawkach w przypadku niektrych skaz krwotocznych
oraz chorb rozplemowych. Oprcz korzystnego wp ywu terapeutycznego
mog one wywiera niepo dane wp ywy uboczne: utrat potasu, zatrzymywanie sodu i wody, wzrost ci nienia t tniczego, krwawienia z
dka i zaostrzenie choroby wrzodowej, a w przypadku d szego stosowania
zaburzenia metaboliczne, charakteryzuj ce si szczeglnym typem
oty ci (jatrogenny zesp Cushinga) i cukrzyc steroidow . Natomiast u
chorych przyjmuj cych cytostatyki jako objaw uboczny mo e pojawi si
granulocytopenia, ma op ytkowo z nast pcz skaz krwotoczn , zaburzenia aknienia. W tych przypadkach jest nieodzowne wykonywanie co
kilka dni kontroli liczby bia ych krwinek oraz p ytek krwi.
Spo rd licznych bada pomocniczych, o ktrych b dzie jeszcze mowa, i
podstawowe znaczenie ma badanie morfologiczne krwi. Piel gniarka styka 1
si z tym badaniem na co dzie i powinna umie je w ciwie interpretowa . I
Wynik badania morfologicznego krwi zawiera kilka sta ych sk adowych
(ryc. 10.3). Hematokryt jest to odsetkowy stosunek obj to ci masyJ
erytrocytw do obj to ci pe nej krwi. Warto t uzyskuje si przez 1
390
Ryc. 10.3. Fonnularz badania morfologii krwi.
wirowanie krwi. Prawid owa warto hematokrytu wynosi 0,441/1 (44%).

Hematokryt jest podstaw obliczania liczby krwinek czerwonych. St enie
hemoglobiny wyra a si w milimolach na litr. Prawid owo zawarto
hemoglobiny u zdrowego m czyzny wynosi 10 mmol/1 (16 g%), u kobiety
za 9 mmol/1 (14 g%). Liczba erytrocytw we krwi wyra a si w milionach
na 1 mm3. U zdrowego m czyzny liczba erytrocytw wynosi 5,0 min w
mm3 (5,0- W2/\), za u kobiety 4,5 min w mm3 (4,5 -1012/!). Liczba
krwinek bia ych jest kilkakrotnie mniejsza ni krwinek czerwonych i
wyra a si wielko ci kilku tysi cy w 1 mm3. Prawid owa warto waha si
od 4,0 do 7,0 tys. w 1 mm3 (4,0 1 (F/l 7,0 lO9/l). Liczba krwinek bia ych
waha si znacznie w ci gu dnia, zwi kszaj c si zw aszcza pod wp ywem
przyj tych pokarmw. Z tego wzgl du badanie leukocytozy musi by
zawsze wykonywane na czczo lub w kilkana cie godzin po spo yciu
posi ku. Rutynowe badanie morfologii krwi obejmuje jeszcze warto
MCHC, ktra wyra a rednie st enie hemoglobiny w krwinkach czerwonych. Prawid owa warto MCHC wynosi 20 22 mmol/1 (320
360 g/l). W przypadku niedoboru elaza warto MCHC zmniejsza si
(niedokrwisto niedobarwliwa), za w niedoborze witaminy B12 zwi ksza
si (niedokrwisto nadbarwliwa). Morfologiczne badanie krwi podaje te
odsetkowe proporcje poszczeglnych rodzajw krwinek bia ych. Nazywa
si to wzorem odsetkowym krwinek bia ych. U osb zdrowych granulocyty
podzielone stanowi ok. 65%, granulocyty pa eczkowate ok. 5%, lim391
focyty ok. 25%, pozosta e krwinki ok. 5% oglnej liczby krwinek bia ych.
Odsetkowy wzr krwinek bia ych oblicza si ogl daj c pod mikroskopem
barwiony rozmaz krwi. W r nych stanach chorobowych, a tak e pod
wp ywem leczenia, warto ci odsetkowe zmieniaj si znacznie, dlatego
badanie wzoru krwinek bia ych (potocznie nazywane badaniem rozmazu
krwi) ma du warto diagnostyczn i prognostyczn .

Potrzeby chorego wynikaj z podstawowych dla chorb krwi zaburze :
niedokrwisto ci, skazy krwotocznej i zmniejszonej odporno ci na zaka enia.
Wszystkie niedokrwisto ci prowadz do zmniejszenia liczby krwinek,
ktre przenosz tlen, a tym samym do niedotlenienia tkanek. Dlatego
chorych nale y umieszcza w pobli u okna, w dobrze przewietrzonej sali.
W ci kich, zw aszcza ostrych, pokrwotocznych niedokrwisto ciach, trzeba podawa do oddychania tlen.
Pacjenci ze skaz krwotoczn , powoduj
wybroczyny do skry i b on
luzowych, bez wzgl du na jej patomechanizm, wymagaj odpowiedniej
ochrony przed urazami. Chorzy powinni mie lu ne ubranie,
ka
wygodne, bez ostrych metalowych kantw, odsuni te od ciany, szafk
przy kow ustawion w ten sposb, aby we nie lub przy nieostro nym
ruchu nie zrani si . Z tych samych wzgl dw pacjenci poruszaj cy si
swobodnie po szpitalu powinni mie zakaz chodzenia o zmroku, a piegniarka powinna towarzyszy chorym ze skaz w drodze do WC lub do
pracowni diagnostycznych. Trzeba pami ta , e w skazie krwotocznej
nawet ma y uraz mo e spowodowa du y krwiak, a lekkie uderzenie w
ow mo e by przyczyn miertelnego udaru mzgowego.
Inny swoisty problem wynika ze zmniejszonej odporno ci chorego na I
zaka enie bakteryjne i wirusowe. Dotyczy to szczeglnie chorb rozplemowych, w ktrych komrki nowotworowe, immunologicznie niesprawne, uniemo liwiaj wytwarzanie prawid owych granulocytw lub I
limfocytw. Podobna sytuacja istnieje w agranulocytozie, w chorobie
popromiennej oraz u chorych leczonych cytostatykami, du ymi dawkami I
kortykosteroidw lub energi promienist . Pacjenci ci powinni przebywa w
osobnych, izolowanych i odpowiednio dezynfekowanych salach. W ho392
robie popromiennej stosuje si nawet specjalne namioty lub boksy o

bakteriologicznej sterylno ci, w ktrych umieszcza si chorego. Czysto
pokoju, w ktrym znajduje si chory ze zmniejszon odporno ci , powinna
odpowiada wr cz chirurgicznej aseptyce. Pokj musi by wietrzony,
na wietlany lamp bakteriobjcz , zmywany rodkami dezynfekuj cymi.
Bielizna po cielowa i osobista powinna by sterylna i codziennie zmieniana. Najlepiej jest u ywa bielizny chirurgicznej przeznaczonej do operacji.
Personel powinien przed ka dym wej ciem do sali my r ce, zak ada
maski na twarz oraz dodatkowy sterylny fartuch, znajduj cy si w sali
chorego. Chorzy przed po eniem w tej sali powinni by wyk pani, mie
umyte i krtko obci te w osy, tak aby ko i po ciel nie zosta y zaka one.
Do sali nie nale y w adnym wypadku k
innych chorych, zabrania si
te wst pu odwiedzaj cym. Niestety, nawet tak daleko posuni ta ostrono nie zawsze zapobiega zaka eniom bakteryjnym, poniewa mog one
mie charakter endogenny, tj. pochodzi z bakterii znajduj cych si w
przewodzie pokarmowym lub drogach oddechowych chorego. Mimo to, w
miar mo liwo ci lokalowych, technicznych i organizacyjnych, nale y
chorych z agranulocytoz i innymi chorobami zmniejszaj cymi odporno
chroni jak najstaranniej przed zaka eniem.
Zarwno w skazach krwotocznych, jak i w owrzodzeniach spowodowanych agranulocytoz lub ostr bia aczk istotnym zadaniem jest piel gnacja jamy ustnej. Nawet delikatne mycie z bw szczoteczk powoduje
krwawienie z dzi se . Jedzenie, a szczeglnie gryzienie k sw twardych,
suchych, mo e rwnie powodowa urazy jamy ustnej. Krew z uszkodzonej b ony luzowej rozk ada si i jest przyczyn bardzo przykrego zapachu
z ust. Chory powinien otrzymywa do p ukania p yny dezynfekuj ce i
odwaniaj ce, najlepiej wod utlenion lub s abe roztwory nadmanganianu
potasu. Piel gniarka przygotowuje mi kkie waciki, ktrymi ona lub sam
chory przeciera dzi a i z by. Wargi, cz sto suche i krwawi ce, nale y
smarowa lanolin lub kremami nawil aj cymi. Mo na te rozpyla w
jamie ustnej rodki dezynfekuj ce, znieczulaj ce i os aniaj ce b on
luzow . Rwnie starannej piel gnacji wymaga jama nosowa. Korzystniej
jest zak ada do nosa ma e gaziki nas czone olejem ni wkrapla krople,
gdy gaziki d ej utrzymuj wilgo , krople za sp ywaj do gard a i
aspiruj si . Chorzy z owrzodzeniami w jamie ustnej musz by w ciwie
od ywiani, a posi ki powinny by odpowiednio przygotowywane. Temperatura pokarmw nie mo e by dra ni ca, a wi c ani za niska ani za
wysoka. Nale y unika s onych i ostrych przypraw, najlepiej je eli posi ki
393
maj konsystencj p ynn lub papkowat . Chory powinien zjada posi ki

mimo upo ledzonego aknienia i blw w jamie ustnej.
Zaspokajanie potrzeb oglnych chorego wymaga pewnych sta ych zasad
post powania na oddziale szpitalnym. Zachowanie higieny osobistej
pacjenta ze schorzeniem hematologicznym jest wa ne ze wzgl du na
mo liwo zabrudzenia cia a i bielizny krwi przetaczan lub w asn , co
sprawia przykre wra enie zarwno na nim, jak i na pozosta ych chorych.
Bielizn osobist i bielizn po cielow nale y zmienia za ka dym razem,
gdy si zabrudz . Pod r
chorego powinna by tacka z umieszczon na
niej szklank z wod utlenion i misk nerkowat , wacikami czy boraksem
z gliceryn . Musi on bardzo cz sto, a zawsze przed jedzeniem i po jedzeniu,
uka jam ustn . Sala powinna by wietrzona oraz jasna i pogodna;
przeciwdzia a to pesymistycznemu nastrojowi, jaki cz sto towarzyszy
chorobom hematologicznym.
Chorzy leczeni cytostatykami lub na wietlani energi promienist cz sto
trac w osy. Piel gniarka powinna zapewni pacjentom mo liwo nakrycia g owy (chustki u kobiet, lekkie czapki u m czyzn) oraz wyja ni , e
utrata w osw jest przej ciowa i odrosn one.
Organizacja wolnego czasu jest spraw niezwykle wa . Nie mo na
pozwoli , aby chory w samotno ci i bezczynno ci rozmy la o swoim
schorzeniu. Piel gniarka powinna zainteresowa go lektur podsuwaj c
mu absorbuj ce ksi ki, wybra ciekawsze programy w telewizji i zach ci
go do ogl dania. Wiele czasu powinna po wi ci na rozmowy z chorym,
ktry musi zosta przekonany, e nie wynika to z jego ci kiego i le
rokuj cego stanu, lecz z sympatii i przyja ni, jak darz go piel gniarki i
lekarze.
Dzia alno o wiatow piel gniarka powinna prowadzi przede wszystkim w rd chorych z niedokrwisto ci , poniewa nale y ich nauczy zasad
ciwej diety, higieny od ywiania i zasad leczenia. Chorego ze skaz
krwotoczn nale y nauczy , jak utrzymywa higien jamy ustnej, jak
unika krwawie prowokowanych urazem, jak post powa w krwawieniach. Jest to szczeglnie wa ne w wypadku chorych z hemofili , ktrzy
musz by poinformowani o istocie choroby oraz o jej dziedzicznym
charakterze. Powinno si odradza im zawieranie ma
stwa i posiadanie
potomstwa.
Stan psychiczny pacjentw z chorobami rozplemowymi jest jednym z
wa niejszych problemw. Osoby leczone z powodu ostrej bia aczki
szpikowej s zwykle m ode, pierwszy raz powa nie chore i cz sto od
394
pocz tku zorientowane, e schorzenie jest ci kie, powa ne i wymagaj ce

nie byle jakiej koncentracji si do walki o ycie. Mo e ze wzgl du na
zaskakuj ce pierwsze objawy, ze skaz i burzliwym, przebiegaj cym z
wysok temperatur pocz tkiem, wcze nie pogarsza si stan psychiczny
pacjenta. Poczucie krzywdy i niesprawiedliwo ci losu prowadzi do za amania, tym bardziej wi c potrzebna jest im yczliwo . Najcz ciej choruj na
ostr bia aczk ludzie m odzi, ktrzy potrzebuj nadziei i otuchy. Nie
mo na im mwi , e przyszed ju czas mierci, ale trzeba utrzyma ich w
przekonaniu, e choroba jest ci kim, lecz nie beznadziejnym przypadkiem
i zapewni , e personel lecz cy zrobi wszystko dla uzyskania poprawy.
Natomiast ludzie doro li, w pe ni dojrzali yciowo mog by przygotowani
do us yszenia o z ym rokowaniu, o nieuchronnej mierci. Po takiej
informacji by mo e zechc oni zdecydowa o dalszych losach swojej
rodziny, g wnie dzieci, lub maj tku.
Atmosfera wok ci ko chorego powinna by spokojna i ufna. Nikt z
personelu nie mo e okazywa przera enia. Trzeba te umie zaopiekowa
si pacjentem w czasie umierania. Oczekuje on, e piel gniarka lub lekarz
przyjdzie nie tylko wykona zabieg, ale usi dzie i porozmawia z nim,
pozwalaj c zapomnie o mierci. Piel gniarka musi umie dobrze rozumie
chorego w jego chorobie i w czasie umierania. Wprawdzie personel nie
mo e prze ywa wszystkich mierci z wielkim osobistym zaanga owaniem,
ale nale y nauczy si tego, by na ca e ycie piel gniarskie zachowa
szacunek dla czyjego cierpienia.
Rodzina chorego powinna by rwnie odpowiednio przygotowana do
us yszenia informacji o ci kiej nieuleczalnej chorobie. W rozmowie z ni
piel gniarka i lekarz powinni w sposb jasny i prosty okre li chorob ,
wyja ni jej nieuleczalny charakter. Nale y umo liwi , ale rwnie kontrolowa kontakty pacjenta z bliskimi. Rodzina powinna zachowywa si w
sposb opanowany, by nie zepsu wysi kw personelu w utrzymaniu
chorego w dobrym nastroju. Najbli szych powinno si sk oni do udzia u
w leczeniu przez oddanie dla chorego krwi w ramach dawstwa rodzinnego.
395
Opis przypadku
Przypadek 10
Dotychczas zdrowy 26-letni m czyzna, onaty, maj cy dwoje dzieci, zosta skierowany
do szpitala z powodu gor czki dochodz cej do 39C, os abienia, nadmiernej potliwosci oraz
krwawienia z dzi se . Dolegliwo ci wyst pi y przed tygodniem i nie cofa y si mimo
stosowania antybiotykw.
W izbie przyj stwierdzono objawy skazy krwotocznej w jamie ustnej, niewielkie
powi kszenie ledziony, a w badaniu morfologicznym krwi niedokrwisto , zmniejszenie
liczby krwinek bia ych do 2200 w mm3 oraz obecno we krwi mieloblastow. Przyj ty do
szpitala ze wst pnym rozpoznaniem ostrej bia aczki szpikowej.

Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
Chory gor czkuje,

poci si , jest os abiony, b ony luzowe jamy ustnej rozpulchnione, nad erki na dzi ach z
widocznym krwawieniem.
Zlecono nak ucie
szpiku kostnego.
Badanie szpiku kostnego potwierdzio rozpoznanie ostrej bia aczki szpikowej. Zlecono przeniesienie chorego do
separatki, co powoduje jego obaw o
chorob zaka .
Utrzymanie
higieny jamy
ust-tnej i
cia a.
Przygoto-nie
do nak ucia
szpiku.
Ochrona
przed zakaeniem.
396
Realizacja
Zabiegi higieniczne chory wykonuje przy pomocy piel gniarki.
Zosta pouczony o sposobie wykonywania toalety jamy ustnej.
Przygotowano szpatu ki owini te
gaz oraz napar Septosanu. Chory
ucze jam ustn przed i po
ka dym posi ku. Codzienna
zmiana bielizny osobistej i po cielowej.
Chorego przygotowano psychicznie do zabiegu nak ucia szpiku.
Przygotowano zestaw do nak ucia
szpiku.
Pokj jednoosobowy zosta wymyty rodkiem dezynfekcyjnym,
wywietrzony i na wietlony lamp
bakteriobjcz . Choremu wyja niono, e przeniesienie do separatki ma na celu ochron chorego przed zaka eniem w okresie
zmniejszonej odporno ci, natomiast nie jest spowodowane
chorob zaka .
Ocena
Stosowane zabiegi
higieniczne zmniejszy y krwawienie i
bolesno dzi se .
Nak ucie
szpiku
chory znis dobrze.
Obecne
warunki
przebywania pacjenta chroni go przed
zaka eniem. Chory
dobrze zaadaptowa
si do izolacji.
od. zestaw. 1
Rozpoznanie
piel gniarskie
Planowanie
Ze wzgl du na ble
atwienie
jamy ustnej i krwa- przyjmowienia chory z tru- wania podem przyjmuje posi kw.
karmy. Ma upo ledzone aknienie.
Realizacja
Ocena
Choremu zlecono diet p yn- Chory zjada w ca o, bogatoenergetyczn o du ej ci otrzymywane pozawarto ci bia ka. Zwrcono u- karmy.
wag , aby pokarmy nie by y zbyt
gor ce. P ukanie jamy ustnej
przed posi kiem zmniejsza wra liwo na bl. W miar poprawy
stanu dieta jest stopniowo
rozszerzona. Podaje si do picia
sok pomidorowy.
Badanie szpiku kostnego potwierdzi o rozpoznanie ostrej bia aczki mieloblastyczncj.

Rozpocz to leczenie cytostatykami i hormonami kory nadnerczy wg ustalonego schematu.
Zlecono przetoczenie krwi. W ci gu pierwszych dni leczenia uzyskano ust pienie gor czki,
zmniejszenie si zmian w jamie ustnej, chory mg sprawniej prze yka pokarmy, mia lepsze
aknienie, sta si silniejszy. Mimo tej poprawy by bardzo za amany stanem swojego
zdrowia i niezrozumia ym dla niego ostrym przebiegiem choroby.
Do leczenia w czono leki cytostatyczne. W czasie ich podawania chory zg asza z e samopoczucie, nudno ci, wymioty.
Ze wzgl du na niedokrwisto i chorob podstawow
zlecono przetaczanie krwi. T tno przyspieszone, pow oki
skrne blade, duszno wysi kowa.
Poprawa
tolerancji
lekw cytostatycznych.
Przetoczenie
krwi.
Sta a obserwacja chorego w czasie

wykonywania wleww kroplowych z cytostatykami. Por
podawania posi kw ustalono
na takie godziny, aby nie wypa y
na okres najwi kszej reakcji
organizmu na przetaczane leki
cytostatyczne.
Grupa krwi by a oznaczona w
pierwszym dniu pobytu w szpitalu. Zamwiono 500 ml krwi
wie ej, pe nej. Przed podaniem
sprawdzono zgodno grupow
dawcy i biorcy, ogrzano krew do
temperatury otoczenia i sprawdzono przejrzysto
osocza.
O wykonywaniu transfuzji uprzedzono wcze niej chorego. Po
pod czeniu krwi do y wyko-
Pacjent nadal odczuwa nudno ci, ale

nie wymiotuje.
Chory znis dobrze
przetoczenie krwi.
Nie gor czkuje. Powik
nie by o.
Pobrano kontroln
morfologi krwi.
397
cd. zestaw. 2
nano prb biologiczn w obecno ci lekarza. W okresie przeta-
Pacjent mimo poprawy somatycznej

jest nadal w z ym
stanie psychicznym,
niepokoi si o dalszy przebieg choroby.
Poprawienie stanu
psychicznego-
czania i w godzinach nast pnych

wzmo ona obserwacja chorego
pod wzgl dem ewentualnych objaww poprzetoczeniowych.
Dzia ania personelu zmierzaj
do poprawienia nastroju chorego. Piel gniarki staraj si zago w rozmowie tematami nie
zwi zanymi bezpo rednio z chorob . Rodzina pacjenta wsp dzia a w terapii psychicznej. ona, poinformowana o nieuleczalnym charakterze choroby, cz sto
odwiedza chorego, przynosi lektur , dostarczy a choremu radio.
Chory nie zosta poinformowany
o z ym rokowaniu.
Stan psychiczny pacjenta lepszy, w rozmowie podejmuje

interesuj ce go tematy.
Pacjent przebywa na oddziale 28 dni. Stan zdrowia wyra nie si poprawi , chory nie
gor czkowa , czu si silniejszy, zmiany w jamie ustnej ust pi y. aknienie mia dobre, by
w dobrym nastroju psychicznym. Kontrolne badanie szpiku wykaza o uzyskanie remisji
objaww hematologicznych. Chorego wypisano do domu, kieruj c na dalsze leczenie w
poradni hematologicznej szpitala z wyznaczeniem terminu badania kontrolnego.

Badania diagnostyczne w chorobach
uk adu krwiotwrczego
Do bada hematologicznych pobiera si krew w niczkow lub yln .

Krew w niczkow nadaje si do oznaczania hemoglobiny, liczby krwinek, czasu krwawienia oraz mikrooznacze chemicznych. Do pobierania
potrzebne s : g bka, waciki, alkohol 70%, specjalne ig y, pipety i roztwory
do rozcie cze . Krew pobiera si z opuszki palca lub p atka usznego. Skr
odka a si spirytusem i oczekuje si , a wyschnie, a nast pnie nak uwa
398
dostatecznie g boko. Pierwsz kropl ciera si , a nast pnie pobiera do

badania.
Krew z
y pobiera si w celu wykonania bada morfologicznych i
biochemicznych w surowicy, w osoczu lub pe nej krwi. Do uzyskania
surowicy pobiera si krew yln do suchej probwki. Po nak uciu y ig
powinno si krew pobra bezpo rednio z ig y do probwki, utrzymuj c
zaci ni
przez czas zabiegu. Pobieranie krwi za pomoc strzykawki
stwarza niebezpiecze stwo zanieczyszcze chemicznych oraz hemolizy
krwinek. Krew pobran do probwki odstawia si w ch odne miejsce a do
wytworzenia si i obkurczenia skrzepu. Nast pnie pipet odci ga si
surowic znad skrzepu i przenosi do drugiej suchej probwki. Z 5 ml krwi
uzyskuje si ok. 2 ml surowicy.
Do bada wykonywanych w osoczu lub w pe nej krwi pobiera si krew
yln do specjalnie przygotowanej probwki, zawieraj cej rodek zapobiegaj cy krzepni ciu (np. szczawian amonu, heparyn ) osadzony na cianach
probwki w postaci drobnych kryszta kw, najcz ciej niewidocznych
go ym okiem. Po pobraniu krwi do takiej probwki nale y j miesza ok. 2
min, aby dobrze rozpu ci rodek zapobiegaj cy krzepni ciu.
W chorobach krwi wykonuje si wiele bada laboratoryjnych wykraczaj cych poza badania rutynowe. Morfologi krwi zawsze uzupe nia
si badaniem odsetkowego rozk adu bia ych krwinek (rozmaz, leukogram). W niedokrwisto ci oznacza si odsetek retikulocytw we krwi,
ktry wzrasta w okresie wzmo onej odnowy uk adu czerwonokrwinkowego. Krwinki bia e ocenia si nie tylko za pomoc tradycyjnych metod,
ale tak e stosuj c specjalne metody barwienia, ogl daj c ywe komrki w
tzw. mikroskopie fazowym oraz za pomoc metod enzymologicznych i
radioimmunologicznych.
Podstawowe wska niki zachowania si uk adu krzepni cia to: badanie
czasu krwawienia i czasu krzepni cia, czasu protrombinowego oraz liczby
ytek krwi. W przypadkach skaz krwotocznych w odpowiednio wyposaonych laboratoriach mo na oznacza wszystkie czynniki krzepni cia i
fibrynolizy oraz oceni sprawno czynno ciow trombocytw.
W zespo ach hemolitycznych oznacza si rutynowo oporno krwinek
czerwonych na hipotoniczne roztwory chlorku sodu. W pracowniach
specjalistycznych mo na bada tak e oporno krwinek czerwonych na
saponiny oraz na urazy mechaniczne. W przypadkach wrodzonych
zespo w hemolitycznych oznacza si rodzaje hemoglobin. Wprawdzie
399
wi kszo piel gniarek nie spotyka si z takimi badaniami, ale powinny one
zdawa sobie spraw ze z ono ci diagnostyki zespo w hemolitycznych.
Bardzo wa nym badaniem w hematologii jest badanie szpiku kostnego.
Szpik pobiera si do badania za pomoc biopsji, tj. nak ucia jamy
szpikowej, do czego u ywa si specjalnej ig y, do grubiej, z mocnej stali,
z mandrynem oraz polksi ycowatym ko nierzem, zabezpieczaj cym ig
przed wej ciem za g boko do szpiku. Najcz ciej pobiera si szpik
z mostka. Gdy nak uwa si mostek (ryc. 10.4), chorego nale y u
na
Ryc. 10.4. Schemat nak ucia szpiku kostnego. Ostrze ig y znajduje si w jamie szpikowej.
twardej le ance z opuszczon g ow . Skr na mostku znieczula si 2 ml

2% roztworu nowokainy. Ig bioptyczn nak uwa si mostek ruchem
obrotowym, do momentu wej cia do jamy szpikowej. Wwczas nale y
usun mandryn, za
such strzykawk dwudziestocentymetrow
i aspirowa ze szpiku krwist tre , w ktrej widoczne s grudki szpiku.
W momencie aspiracji chory odczuwa w mostku ss cy bl. Pobrany szpik
rozprowadza si na szkie kach podstawowych i wykonuje preparaty
barwione. Szpik mo e by tak e pobrany z grzebienia biodrowego lub
z wyrostkw o cistych kr gw l wiowych. Badanie szpiku daje cenne
informacje, ktrych nie mo na uzyska inn metod . Rozpoznanie ostrej
bia aczki, niedokrwisto ci Addisona-Biermera, szpiczaka mnogiego i wieluj
innych chorb krwi sta o si znacznie prostsze i pewniejsze od czasu j
wprowadzenia biopsji szpiku.
Czasami oznacza si zawarto

elaza w surowicy. Poniewa prawid owe
st enie elaza w surowicy wynosi 8,9 31,3 umol/1 (50 175 ug%), a wi c
jest bardzo ma e, to nawet niewielka domieszka elaza spoza krwi
powoduje, e wynik jest fa szywy i bezwarto ciowy. Krew musi by
pobrana bardzo starannie, zupe nie such , now , po raz pierwszy u ywan
ig bez ladu rdzy. Krew nie mo e si zetkn z adnymi przedmiotami
metalowymi (np. strzykawk ) i nie mo e ulec nawet najmniejszej hemolizie,
poniewa elazo z erytrocytw przedosta oby si do surowicy i zafa szowa o wynik.
W diagnostyce hematologicznej wykorzystuje si te wiele metod
serologicznych, ktrych nie b dziemy omawia , poniewa maj znaczenie
specjalistyczne. W pracowniach specjalistycznych oznacza si tak e zawarto witaminy B12 we krwi, w punktacie w troby oraz wch anianie tej
witaminy w przewodzie pokarmowym.
Stosowanie krwi i preparatw

krwiopochodnych
We wszystkich chorobach uk adu krwiotwrczego, a tak e w wielu
innych schorzeniach, mog zaistnie sytuacje, w ktrych si ga si po krew
jako rodek leczniczy. Przetaczanie krwi wymaga znajomo ci wielu
przepisw i czynno ci, ktre maj chorego zabezpieczy przed nieprawidowym przetoczeniem i gro nymi dla ycia powik aniami.
Ludzie r ni si mi dzy sob grupami krwi. Krwinki czerwone
cz owieka zawieraj antygeny grupowe A lub B. Krwinki nie zawieraj ce
antygenu nazywamy grup 0. Surowica cz owieka zawiera izoprzeciwcia a
skierowane przeciwko krwinkom obcej grupy. Osoby z krwinkami grupy
A maj w surowicy przeciwcia a anty-B. Osoby grupy B maj przeciwcia a
anty-A. Ludzie maj cy krwinki bezantygenowe, a wi c grupy 0, maj w
surowicy przeciwcia a anty-A i anty-B. Natomiast osoby z erytrocytami
zawieraj cymi oba antygeny grupowe, a wi c grupy AB, nie maj w
surowicy izoprzeciwcia . Krwinki ludzkie r ni si te zawarto ci lub
brakiem czynnika Rh w erytrocytach. Oko o 85% osb ma grup RH( +),
tzn. ma antygen Rh. Poza tym istnieje wiele innych antygenw grupowych,
ktre odgrywaj rol w ustalaniu pe nej zgodno ci serologicznej, np. w
przeszczepieniu narz dw, w s dowym ustalaniu ojcostwa i w rzadkich
przypadkach konfliktw serologicznych w podgrupach krwi.
401
Oznaczanie grupy krwi jest jednym z podstawowych bada diagnostycznych w hematologii. Dawniej badanie to wykonywano na oddzia ach
szpitalnych, obecnie
zgodnie z przepisami
wykonuje si je wy cznie
w stacjach krwiodawstwa i w upowa nionych pracowniach diagnostyki
laboratoryjnej.
W celu okre lenia grupy krwi pobiera si ok. 10 ml krwi z y okciowej
strzykawk such lub przemyt roztworem 0,9% NaCl. Krew przelewa si
do suchej probwki, zaopatrzonej w etykietk oraz zwyk y lub gumowy
korek. Do krwi w probwce nale y do czy metryczk ze skierowaniem
krwi na odpowiednie badanie i wys
do laboratorium. Wszelkie niedoadno ci w wype nianiu za cznikw mog spowodowa pomy ki w oznaczaniu grup krwi i stwarzaj niebezpiecze stwo przetoczenia krwi obcogrupowej. Pracownia diagnostyczna okre la grupy krwi uk adu ABO ha
podstawie obecno ci lub braku aglutynacji badanych krwinek z surowicami wzorcowymi anty-A, anty-B i anty-A + B oraz na podstawie obecno ci
lub braku reakcji aglutynacji krwinek wzorcowych A1 i B pod wp ywem
badanej surowicy.
Stacje krwiodawstwa dysponuj nast puj cymi preparatami krwi i preparatami krwiozast pczymi przeznaczonymi do przetaczania:
1. Krew konserwowana pe na zawiera w 1000 ml krwi 360 ml krwinek i
440 ml osocza. Przechowywana we w ciwej temperaturze (+4 h 6C)
ma ona trwa
21 dni. Krew konserwowan przetacza si w ostrej utracie
krwi oraz w niedokrwisto ci znacznego stopnia.
2. Mas erytrocytow uzyskuje si przez odci ganie z 1000 ml krwi 500 ml j
osocza. W 1000 ml masy erytrocytowej znajduje si 200 ml osocza oraz
720 ml krwinek czerwonych. Czas przechowywania wynosi 21 dni.
Wskazaniem do przetoczenia masy erytrocytowej jest niedokrwisto
znacznego stopnia u osb, ktrym nie mo na podawa wi kszej ilo ci |
ynw, np. w niewydolno ci kr enia, oligurii, zaawansowanym wieku, j
3. Krwinki czerwone p ukane otrzymuje si przez kilkakrotne p ukanie
masy erytrocytowej w celu usuni cia osocza, krwinek bia ych i p ytek krwi. i
Erytrocyty mog by zawieszone w roztworze glukozy, chlorku sodu lubi
glutaminy. Krwinki czerwone p ukane nadaj si do przetoczenia chorymi
z niedokrwisto ci i rwnoczesn obecno ci przeciwcia przeciwp ytkowych, przeciwleukocytowych, w niedokrwisto ci ach hemolityczny,; w
niedokrwisto ciach w przebiegu ci kiej niewydolno ci nerek lub;
troby, w niedokrwisto ci chorych uczulonych na bia ka osocza i choj
402
rym, u ktrych przewiduje si liczne przetoczenia krwi oraz tym, u ktrych

ma by wykonana transplantacja.
4. Krew bezp ytkowa i bezleukocytowa jest otrzymywana przez odci gni cie wi kszo ci osocza, p ytek krwi oraz krwinek bia ych. Preparat ten
r ni si od krwinek czerwonych i p ukanych ladow zawarto ci p ytek
krwi i krwinek bia ych.
5. Krew heparynizowana zawiera w 400 ml krwi 50 ml 5% roztworu
glukozy i 20 40 mg heparyny. Jest ona u ywana w czasie operacji
wykonywanych z zastosowaniem kr enia pozaustrojowego oraz w transfuzjach wymiennych. Powinna by u yta do 10 h od chwili pobrania, ze
wzgl du na wyst puj
hemoliz .
6. Masa p ytkowa i masa leukocytowa
to preparaty sporz dzane na
zamwienie, bezpo rednio przed przetoczeniem choremu. Uzyskuje si je
z krwi pe nej, poprzez rozdzielenie w specjalnych separatorach poszczeglnych elementw morfotycznych krwi. Preparat jest nietrwa y i wymaga
natychmiastowego u ycia.
7. Osocze konserwowane mo e by przechowywane w r nych formach,
czyli jako:
a) osocze mieszane liofilizowane, p ynne lub mro one nie zawieraj ce
globuliny antyhemofilowej,
b) osocze grupowe p ynne, mro one nie zawieraj ce globuliny antyhemofilowej,
c) osocze grupowe mro one antyhemofilowe,
d) osocze mro one grupowe od dawcw, ktrym podawano adrenalin .
rd preparatw przygotowywanych przez stacje krwiodawstwa
trzeba wymieni te roztwory bia kowe. Roztwory albumin, uzyskiwane z
osocza ludzkiego, nie zawieraj izoaglutynin i antygenw grupowych
krwi. S one rwnie wolne od wirusa
taczki. Roztwory 5% maj
ci nienie onkotyczne rwne ci nieniu osocza. Drugim roztworem bia kowym jest fibrynogen, ktrego czysta zawarto w preparacie wynosi
60 80%. Najcz ciej w jednym opakowaniu znajduje si 1,0 g fibrynogenu. Ze wie ej krwi pobranej od wielu dawcw uzyskiwany jest
rwnie koncentrat p ytkowy. Preparat ten przetacza si w czasie 3 4 h od
pobrania i wytworzenia. Wskazany jest do przetocze w skazie ma op ytkowej.
Preparat krwi uniwersalnej dla uk adu AB0 uzyskuje si zawieszaj c
krwinki grupy 0 w osoczu grupy AB. Przetoczenie powinno by dokonane
w ci gu 12 h od wykonania preparatu. Krew taka jest stosowana
26*
403
w przypadkach konfliktu serologicznego mi dzy matk a p odem oraz

konieczno ci transfuzji wymiennej po przetoczeniu obcoimiennej krwi, a
tak e wtedy, gdy ze wskaza yciowych trzeba przetoczy krew bez
oznaczenia grupy, np. w bardzo obfitych krwotokach.
Po otrzymaniu ze stacji krwiodawstwa krwi konserwowanej lub innego
preparatu krwiopochodnego, przed przyst pieniem do przetaczania nale y
sprawdzi :
1) dokumentacj (dane personalne, wynik badania grupy krwi i Rh
biorcy),
2) wynik badania prby krzy owej,
3) nazw zak adu produkcji,
4) dat produkcji krwi,
5) rodzaj p ynu konserwuj cego,
6) grup krwi i Rh dawcy,
7) wyniki odczynu na nosicielstwo ki y i innych bada serologicznych
(HBs, anty-HIV),
8) nazwisko dawcy i numer opakowania butelki z krwi . Dane te
znajduj si na nalepce butelki z krwi . Je eli zapis na butelce jest
nieczytelny lub zniszczony, krew nie mo e by przetoczona. Nie wolno
ywa do przetaczania krwi z opakowa rozpiecz towanych lub uszkodzonych (np. butelek z nak utym korkiem). Nie wolno rwnie przetacza
krwi z jednego opakowania kilku biorcom. Krew nie nadaje si do
przetoczenia, je eli stwierdza si hemoliz , p ywaj ce w butelce skrzepy,
straty lub zm tnienie osocza. Nie mo na rwnie przetacza krwi i rodkw krwiozast pczych przeterminowanych.
Oglne zasady przetaczania
nast puj ce:
1) przetaczania nale y dokona z opakowania oryginalnego u ywaj c

ja owego zestawu jednorazowego u ytku zaopatrzonego w filtr,
2) po czenie zestawu do przetaczania z opakowaniem zawieraj cym [
krew powinno by dokonane z zachowaniem zasad ja owo ci,
3) osocze liofilizowane powinno by bezpo rednio przed przetoczeniem
w sposb ja owy rozpuszczone w wodzie podwjnie destylowanej, po-1
zbawionej cia pirogennych i natychmiast przetoczone,
4) szybko przetaczania krwi zale y od stanu chorego,
5) wszystkie preparaty zawieraj ce czynniki krzepni cia (np. AHG) lub
ytki krwi powinny by przetaczane szybko.
404
Istnieje wiele przepisw, ktre reguluj pod wzgl dem prawnym zasady
przetaczania krwi i preparatw krwiopochodnych oraz odpowiedzialno
za nast pstwa tego zabiegu. Procesy te wymagaj staranno ci i skrupulatno ci w przestrzeganiu wszelkich zlece . Zaniedbania mog doprowadzi
do ci kich powik
poprzetoczeniowych, gro cych mierci biorcy.
Najci szym powik aniem jest wstrz s hemolityczny po przetoczeniu
krwi niezgodnej grupowo. Przetoczenie nawet niewielkiej ilo ci krwi
obcogrupowej (niezgodno w uk adzie A BO, w uk adzie Rh, rzadziej w
innych uk adach grupowych) prowadzi do gwa townej hemolizy krwinek
czerwonych i do wyst pienia wstrz su. Objawy pojawiaj si w czasie
transfuzji lub dopiero w kilka godzin po jej zako czeniu. Wyst puj ble
owy, ble l wi, nudno ci, dreszcze, gor czka, nast pnie spadek
ci nienia t tniczego, sinica, przyspieszenie t tna i oddechu. Ilo moczu
zmniejsza si z godziny na godzin i mo e doj do zupe nego bezmoczu.
Rzadziej pojawia si skaza krwotoczna. Wiele przypadkw ko czy si
mierci z powodu wstrz su lub ostrej niewydolno ci nerek.
Leczenie musi by podj te jak najszybciej. Je eli przetoczenie obcogrupowej krwi stwierdzi si jeszcze przed wyst pieniem objaww klinicznych,
nale y wykona transfuzj wymienn , tzn. przetoczy du ilo w ciwej
grupowo krwi, z jednoczesnym upustem krwi pacjenta. Znacznie cz ciej
pomy ka zostaje stwierdzona dopiero po wyst pieniu objaww wstrz su
hemolitycznego. Nale y w takich razach post pi w nast puj cy sposb:
1) natychmiast przerwa przetaczanie krwi,
2) sprawdzi dokumentacj serologiczn dawcy i biorcy,
3) pobra krew biorcy na kontrolne badanie serologiczne,
4) zabezpieczy butelk z przetaczan krwi oraz aparat, ktrym
wykonywano transfuzj ,
5) podj post powanie przeciwwstrz sowe.
Leczenie wstrz su hemolitycznego rozpoczyna si od do ylnego podania
300 500 mg Hydrokortyzonu oraz wlewu kroplowego dekstranu do czasu
przygotowania krwi jednoimiennej. Nast pnie przetacza si prawid owo
dobran krew w ilo ci zale nej od stanu chorego. Konieczne jest sta e
kontrolowanie ci nienia t tniczego, liczby t tna i oddechw oraz za enie
cewnika p cherzowego i kontrola ilo ci oddawanego moczu. W przypadku
wyst pienia oligurii (zmniejszenie ilo ci moczu poni ej 30 ml/h) stosuje si
wymuszon diurez lub dializ poza ustrj ow .
Przetoczenie obcogrupowej krwi jest wielkim niebezpiecze stwem dla
chorego i mo e mie przykre konsekwencje prawne dla personelu wykonu405
cego zabieg. Dlatego te post powanie w takim przypadku musi by

szybkie, zgodne z przepisami oraz bezwzgl dnie uczciwe. Ka de podejrzenie
pomy ki w oznaczeniu grupy krwi lub doborze krwi przetaczanej I musi by
natychmiast wyja nione. Nie mo na ukrywa adnego zanied- | bania.
Przetaczana krew oraz do czone do niej dokumenty powinny by
zabezpieczone. Dok adne wyja nienie przyczyn wstrz su poprzetoczenio- I
wego le y nie tylko w interesie chorego, ale i personelu medycznego.
Nie ka dy wstrz s hemolityczny jest spowodowany transfuzj obcogrupowej krwi. Jego przyczyn mog by bakterie we krwi przetaczanej lub j
w aparacie u ywanym do transfuzji. Wstrz s ten objawia si podobnie jak
poprzetoczeniowy, dominuj w nim jednak dreszcze, gor czka do 41C I
oraz znaczne zwi kszenie liczby bia ych krwinek we krwi (hiperleukocytoza). Odczyny gor czkowe mog wyst powa tak e po przetoczeniach j
ynw ja owych, je eli znajduj si w nich tzw. cia a pirogenne, tzn. 1
zwi zki chemiczne prowokuj ce wzrost temperatury cia a. Odczyny gor czkowe mog wyst powa zarwno po przetoczeniu krwi, jak i po innych I
wlewach kroplowych, np. roztworw glukozy, p ynw wieloelektrolito-wych
i innych. Wysoka temperatura, mimo gwa townego pojawienia si i silnych
dreszczy, ust puje po kilkudziesi ciu minutach bez z ych nast pstw.
Leczenie polega na okryciu chorego ciep ymi kocami, podaniu rodkw
przeciwgor czkowych (np. piramidonu) i ewentualnie do ylnym wstrzykni ciu soli wapnia.
Niekiedy po przetoczeniu krwi zgodnej grupowo wyst puj objawy
alergiczne: pokrzywka, wi d skry, obrz ki b on luzowych. Leczenie
polega na podaniu soli wapnia, rodkw przeciwalergicznych i kortykosteroidw. Odczyny alergiczne nie stwarzaj istotnego niebezpiecze stwa
dla biorcy krwi.
1. Prawid owy sk ad morfotyczny krwi:
a) liczba krwinek czerwonych:
u m czyzn 5 min w 1 mm3
u kobiet 4,5 min w 1 mm3
b) st enie hemoglobiny:
u m czyzn 10 mmol/1 (16 g%)
u kobiet 9 mmol/1 (14 g%),
c) liczba krwinek bia ych: 4 7 tys. w 1 mm3,
d) liczba p ytek krwi: 150 300 tys. w 1 mm3.
406
2. Przyczyny niedoboru elaza (Fe):

a) przewlek e krwawienia,
b) dieta uboga w ten pierwiastek,
c) zwi kszone zu ycie (np. w ci y),
d) niedobr kwasu solnego w
dku,
e) upo ledzenie wch aniania w jelitach (np. niedobr apoferrytyny),
f) niedobr witaminy C w po ywieniu.
3. Przed przetoczeniem krwi konserwowanej nale y sprawdzi :
a) dokumentacj (dane personalne i grupa krwi biorcy),
b) wynik badania prby krzy owej,
c) nazw zak adu, w ktrym dokonano konserwacji krwi,
d) dat wytworzenia krwi konserwowanej,
e) rodzaj p ynu konserwuj cego,
f) grup krwi i Rh dawcy,
g) wyniki odczynw na nosicielstwo ki y i innych bada serologicznych,
h) nazwisko dawcy i numer butelki z krwi , i)
wygl d zewn trzny krwi konserwowanej, j) stan
zamkni cia butelki z krwi .
4. Krwi konserwowanej nie wolno przetacza w nast puj cych przypad
kach:
a) gdy istnieje niezgodno grup krwi dawcy i biorcy,
b) gdy napis na butelce z krwi jest uszkodzony lub nieczytelny,
c) przed wykonaniem prby krzy owej,
d) gdy opakowanie krwi jest uszkodzone (np. nak uty korek),
e) gdy makroskopowo stwierdza si hemoliz krwi, straty lub zm tnienie osocza,
f) gdy krew lub preparat krwiozast pczy s przeterminowane.
Uwaga! Nie mo na przetacza krwi z jednego opakowania kilku
biorcom.
11. Zatrucia
Z klinicznego punktu widzenia zatruciem nazywamy wyst pienie objaww patologicznych, spowodowanych przekroczeniem w ustroju st enia toksycznego zwi zkw chemicznych pochodzenia organicznego lub
nieorganicznego. Zatrucia mo na podzieli na wewn trzpochodne (endogenne) i zewn trzpochodne (egzogenne). Zatrucia wewn trzpochodne
spowodowane nagromadzeniem si zwi zkw toksycznych wytwarzanych
przez sam ustrj, z powodu ich nadmiernego wytwarzania (np. pi czka
cukrzycowa) lub niedostatecznego wydalania (np. mocznica). Zatrucia
endogenne s wi c nast pstwem chorb. Zosta y one omwione w odpowiednich rozdzia ach, po wi conych chorobom narz dw wewn trznych.
Zatrucia egzogenne
spowodowane dzia aniem trucizn pochodzenia
zewn trznego, ktre dosta y si do organizmu. Tej grupie jest po wi cony
niniejszy rozdzia .
Zatrucia mo na klasyfikowa zale nie od: przebiegu, okoliczno ci i
przyczyn.
W zale no ci od przebiegu zatrucia dzieli si na ostre, podostrej i
przewlek e. Zasadniczo b dziemy si zajmowa zatruciami ostrymi,'
poniewa tylko one stwarzaj problemy opieki piel gniarskiej. Zatrucia
przewlek e mog wprawdzie prowadzi do przykrych nast pstw, trwa ego
inwalidztwa, lub nawet mierci, ale piel gnacja osb, ktre im uleg y, nie
zale y od rodzaju zatrucia.
Okoliczno ci zatrucia s podstaw podzia u na: przypadkowe, zawodowe, samobjcze i zbrodnicze. Ten podzia mo na jeszcze uzupe ni
zatruciami spowodowanymi przedawkowaniem lub ubocznym dzia aniem
lekw.
408
Zatrucia przypadkowe
najcz ciej wynikiem nie wiadomo ci lub
pomy ki. Ma e dzieci nie wiadomie ulegaj zatruciu, poniewa nie znaj
truj cych w ciwo ci spo ywanych substancji. Przyk adem mo e by
cz ste w rd nich zatrucie wilcz jagod (Atropa belladonna). Dzieci mog
te przypadkowo zatru si lekami pozostawionymi bez kontroli, przypominaj cymi wygl dem cukierki. Na takie mo liwo ci zatrucia nale y
zwraca uwag rodzicom w czasie prowadzenia o wiaty zdrowotnej.
Niektre firmy farmaceutyczne wprowadzi y specjalne zamkni cia butelek
z lekami, niemo liwe do otwarcia przez dzieci. Niestety nie jest to
stosowane w naszym kraju.
Cz owiek stary mo e przypadkowo zatru si na skutek zmniejszonego
krytycyzmu oraz upo ledzenia narz dw zmys w: wzroku, smaku, w chu.
Przyk adem mo e by zatrucie gazem wietlnym z powodu upo ledzenia
powonienia lub omy kowe wypicie rodka owadobjczego zamiast
lemoniady, na skutek upo ledzenia wzroku i smaku. Zatrucia przypadkowe
mog te zdarzy si osobom w stanie ograniczonej wiadomo ci, np.
pijanym.
Zatrucia zawodowe
zwi zane z wykonywan prac i powstaj
najcz ciej z powodu nieprzestrzegania przepisw dotycz cych bezpiecze stwa. Mog to by zatrucia ostre (np. zatrucie tlenkiem w gla palacza
kot owni) lub zatrucia przewlek e (np. zatrucie o owiem pracownika
kaflami).
Wi kszo ostrych zatru leczonych na oddzia ach wewn trznych, to
zatrucia samobjcze. Poniewa polski kodeks karny nie przewiduje kary za
pope nienie samobjstwa, zatrucia samobjcze w zasadzie nie stanowi
problemu s dowo-lekarskiego. Mimo to, zw aszcza w przypadkach samobjstw dzieci i m odzie y oraz w ci kich zatruciach samobjczych, nale y
zebra dok adne dane personalne zatrutego oraz ustali okoliczno ci, a w
miar mo no ci tak e motywy pope nienia samobjstwa. Jednocze nie
nale y zabezpieczy dowody rzeczowe, np. opakowania po u ytych lekach,
butelki, w ktrych znajdowa a si trucizna itp.
Zatrucia zbrodnicze
obecnie bardzo rzadkie. Trzeba pami ta , e
ka dy przypadek nasuwaj cy podejrzenie zatrucia zbrodniczego jest
przedmiotem dochodzenia prokuratorskiego. Z tego wzgl du nale y
dok adnie zebra wywiad dotycz cy okoliczno ci zatrucia, bardzo starannie prowadzi dokumentacj z okresu leczenia oraz zabezpieczy dowody
rzeczowe w taki sposb, aby adna z osb postronnych nie mia a do nich
dost pu.
409
Zatrucie spowodowane dzia aniem lekw mo e by zwi zane z przyj ciem nadmiernie du ej dawki leku lub z nadwra liwo ci organizmu na lek
stosowany w prawid owych dawkach. Najcz ciej zatruwaj si lekami
ludzie starzy, ktrzy wskutek zmniejszonego krytycyzmu lub zaburze
pami ci przyjmuj leki w sposb niezgodny z otrzymanymi zaleceniami.
Bez wzgl du na okoliczno ci zatrucia piel gniarka powinna zwrci
szczegln uwag na chorych w stanie przymroczenia lub z szybko
narastaj
utrat przytomno ci. Chorzy ci, zanim pogr
si w stan
pi czki, mog jeszcze poda istotne informacje dotycz ce rodzaju trucizny
oraz okoliczno ci zatrucia. Trzeba jednak przyjmowa te informacje
krytycznie, poniewa cz owiek p przytomny mo e mwi rzeczy nieprawdziwe lub jedynie cz ciowo prawdziwe (np. dawka za ytej substancji).
W leczeniu ostrych zatru konieczny jest po piech. Szybka decyzja mo e
uratowa chorego, natomiast oczekiwanie na wyniki laboratoryjne mo e
okaza si strat czasu, kosztuj
ycie. Dlatego te natychmiast po
stwierdzeniu zatrucia i po wst pnym badaniu nale y przyst pi do leczenia
dora nego. W czasie tego post powania kontynuuje si badanie maj ce na
celu ustalenie rodzaju zatrucia i ilo ci przyj tej trucizny.
Metody lecznicze stosowane w zatruciach mo na podzieli na 4 grupy:
usuwanie trucizn, zoboj tnienie trucizn, leczenie objawowe, leczenie
nast pstw zatrucia.
Usuwanie trucizn powinno by przeprowadzone jak najwcze niej po
za yciu rodka truj cego lub po zetkni ciu si z trucizn . Je eli up ynie
kilka godzin od zatrucia, trucizna zd y zwi za si z tkankami i jej
usuni cie b dzie ju niemo liwe.
Usuwanie trucizn gazowych polega po prostu na wyniesieniu zatrutego
z truj cej atmosfery. W przypadku zatrucia CO podawanie tlenu przyspiesza wydalanie tlenku w gla. Szczeglnie skuteczne jest leczenie tlenem
w specjalnych komorach hiperbarycznych (wysokoci nieniowych), umo liwiaj cych oddychanie w atmosferze zwi kszonego ci nienia tlenu. Trucizny dzia aj ce przez skr ( rodki
ce, niektre rodki ochrony ro lin)
wymagaj umycia skry za pomoc myd a i wody. Nigdy nie nale y do tego
celu u ywa rozpuszczalnikw organicznych.
rodki przyj te doustnie nale y usun przez prowokowane wymioty
lub p ukanie
dka. Wymioty s atwiejsze do wywo ania u dzieci. Na
og wystarczy w
palec do gard a lub da do wypicia
5%
roztworu soli kuchennej. Celowo p ukania
dka zale y od czasu, jaki
up yn od za ycia trucizny. P ukanie przeprowadza si czyst ciep wod .
410
Zawsze na zako czenie p ukania nale y poda choremu zawiesin w gla

lekarskiego (carbo medicinalis) jako rodka absorbuj cego. Najlepiej
poda ok. 30 g w gla z dodatkiem
ki soli gorzkiej, aby jednocze nie
spowodowa efekt przeczyszczaj cy. U osb nieprzytomnych p ukanie
dka mo e by wykonane dopiero po zaintubowaniu chorego, aby
unikn niebezpiecze stwa zach ni cia. Nie p ucze si
dka w zatruciach st onymi kwasami i alkaliami, ze wzgl du na niebezpiecze stwo
zranienia lub przebicia prze yku albo
dka.
Trucizny rozpuszczalne w wodzie (np. barbiturany) s wydalane przez
nerki. W takich przypadkach stosuje si diurez wymuszon za pomoc
du ych dawek Furosemidu lub do ylnego podawania mannitolu i hipertonicznej glukozy. W zatruciu metalami ci kimi lepsze ich wydalanie
przez nerki u atwia zastosowanie Chelatonu. W niektrych przypadkach,
zw aszcza ze zmniejszon diurez , skuteczniejsze wydalanie trucizny
mo na uzyska za pomoc hemodializy lub hemoperfuzji. Hemodializa
(sztuczna nerka) zosta a opisana w rozdz. 9. Hemoperfuzja jest nowsz
metod leczenia ostrych zatru . Polega na stosowaniu kolumn adsorpcyjnych wype nionych w glem aktywowanym lub ywic , przez ktre przepuszcza si krew. Sk adniki toksyczne zostaj zatrzymywane w kolumnie
adsorpcyjnej, a oczyszczona krew powraca do naczy krwiono nych.
Zoboj tnianie trucizn polega na podawaniu rodkw zoboj tniaj cych
(np. podawanie alkaliw w zatruciu kwasami), rodkw wi cych
trucizn (np. PAM w zatruciu zwi zkami fosforoorganicznymi, BAL w
zatruciu arsenem i rt ci ) lub lekw wywieraj cych antagonistyczny
wp yw farmakologiczny (np. atropina w zatruciu zwi zkami fosforoorganicznymi, prostygmina w zatruciu atropin ).
Nie nale y bezkrytycznie podawa jako odtrutki mleka, poniewa wiele
trucizn rozpuszcza si w t uszczach (np. metale ci kie, DDT) i doustne
podanie mleka przyspiesza wch anianie trucizny z przewodu pokarmowego do krwi. Natomiast zawsze mo na doustnie poda w giel jako
adsorbent op niaj cy wch anianie trucizny.
Leczenie objawowe stosuje si w wielu zatruciach, zw aszcza tych, na
ktre nie ma swoistej odtrutki (np. DDT, strychnina). W przypadku
senno ci podaje si leki pobudzaj ce kor mzgow oraz leki analeptyczne,
pobudzaj ce o rodki oddychania i kr enia. W stanach pobudzenia i w
przypadku wyst pienia drgawek podaje si rodki nasenne i przeciwdrgawkowe. W zapa ci stosuje si leki podnosz ce ci nienie oraz oglne
post powanie przeciwwstrz sowe. Toksyczny obrz k p uc zwalcza si
411
rodkami uszczelniaj cymi w niczki (witamina C) oraz podawaniem do

wdychania aerozolu tlenu z alkoholem etylowym. Trzeba pami ta , e
biegunk powinno si jedynie wyrwnywa odpowiedni ilo ci p ynw
elektrolitowych podanych doustnie i pozajelitowo, natomiast samo utrzymywanie si biegunkowych stolcw jest korzystne, poniewa razem z nimi
wydala si trucizna. Dlatego nie nale y podawa rodkw zapieraj cych,
np. opium.
Leczenie nast pstw zatrucia jest na og trudne i zale y od rodzaju
trucizny oraz od jej dawki. Niektre zatrucia nie pozostawiaj na og
trwa ych nast pstw (np. zatrucie alkoholem etylowym lub rodkami
nasennymi). Inne prowadz do ci kich, niekiedy miertelnych uszkodze
narz dw wewn trznych. Metale ci kie uszkadzaj nerki i mog wywo
ostr niewydolno z mocznic . Zatrucie muchomorem sromotnikowym
prowadzi do ci kiego uszkodzenia w troby i nerek, najcz ciej ko cz cego si mierci . W przypadku d ugiego dzia ania tlenku w gla na
cz owieka dochodzi do trwa ych uszkodze o rodkowego uk adu nerwowego. Zatrucie alkoholem metylowym mo e by przyczyn lepoty.
Leczenie przewlek ych nast pstw zatrucia powinno by prowadzone przez
odpowiednio d ugi czas w ciwymi rodkami.
Klinika zatru
Do celw klinicznych pos ugujemy si podzia em zatru , zale nym od
rodzaju zwi zku truj cego. W podr czniku omwimy jedynie zatrucia
spotykane najcz ciej lub najgro niejsze dla ycia.
Zatrucia rodkami nasennymi

Najcz ciej spo rd ostrych zatru wyst puj zatrucia rodkami nasennymi i uspokajaj cymi. S to przewa nie prby samobjcze, ale w wi kszoci przypadkw niezbyt ci kie. Ostatnie kilkana cie lat przynios o istotne
post py w leczeniu zatru rodkami nasennymi, tote obecnie zatrucia te
ko cz si mierci tylko w nielicznych przypadkach. Dobre wyniki
leczenia zale przede wszystkim od realizacji zasad intensywnej opieki i
cis ej kontroli stanu chorego.
Z toksykologicznego punktu widzenia rodki nasenne mo emy podzieli na:
412
a) pochodne kwasu barbiturowego (Luminal, Veronal, Phanodorm),

b) pochodne benzodiazepiny (Elenium, Relanium, Oxazepam, Nitrazepam),
c) inne leki (Meprobamat, Hydroksyzyna).
Obecnie najszerzej s stosowane preparaty benzodiazepiny. Rozpowszechnienie tych lekw jako popularnych rodkw uspokajaj cych i nasennych stwarza okazj do przypadkowych lub samobjczych zatru nimi. Ich
toksyczne dzia anie wyra a si zahamowaniem o rodkowego uk adu
nerwowego oraz wp ywem spazmolitycznym.
Pochodne benzodiazepiny dobrze wch aniaj si z przewodu pokarmowego i wydalaj si w postaci metabolitw przez nerki. Objawy
kliniczne zale od przyj tej dawki leku. Po za yciu niewielkiej dawki
wyst puj zaburzenia rwnowagi i koordynacji ruchw, oglne spowolnienie, nadmierna senno . Po przyj ciu du ych dawek, przekraczaj cych
kilkakrotnie lub kilkunastokrotnie oglnie stosowane dawki lecznicze,
wyst puje stan pi czki ze wszystkimi zagro eniami wynikaj cymi z tego
stanu (porwnaj rozdz. 12).
W ci kim zatruciu mo e doj do mierci w wyniku pora enia o rodka
oddychania. Szczeglnie niebezpieczne s sytuacje, w ktrych do zatrucia
pochodnymi benzodiazepiny dosz o u osoby znajduj cej si w stanie
upojenia alkoholowego, poniewa preparaty te nasilaj depresyjny wp yw
alkoholu na o rodkowy uk adu nerwowy.
Leczenie zale y od przyj tej dawki i stanu klinicznego. W przypadku
lekkiego zatrucia chory nie wymaga swoistego leczenia, powinien jednak
pozostawa pod obserwacj , np. w izbie przyj szpitala lub w stacji
pomocy dora nej. U chorych, ktrzy za yli wi ksz dawk , nale y
wykona p ukanie
dka (w stanie pi czkowym dopiero po zaintubowaniu chorego), a nast pnie zastosowa wymuszon diurez za
pomoc roztworw hipertonicznych (st ona glukoza, Mannitol) lub
roztworw izotonicznych w po czeniu z Furosemidem. Przez ca y okres
leczenia w tych przypadkach obowi zuje intensywny nadzr piel gniarski.
W przypadku gdy nie znany jest preparat przyj ty przez chorego, nale y
wzi pod uwag (lub wykluczy ) ewentualne zatrucie pochodnymi kwasu
barbiturowego, ze wzgl du na ci szy przebieg kliniczny tych zatru ,
bsz pi czk i cz stsze zaburzenia o rodka oddechowego, a zatem i
wi ksze niebezpiecze stwo zgonu. Rozwj intensywnej opieki oraz
nowoczesne zasady post powania z chorymi zatrutymi lekami nasennymi
spowodowa y znaczn popraw rokowania w tych przypadkach.
413
Zatrucia morfin i preparatami opium

Obraz kliniczny jest bardzo podobny do zatrucia lekami nasennymi.
Zwracaj uwag bardzo w skie, szpilkowate" renice. Chory mo e by w
pocz tkowym okresie pobudzony lub euforyczny, niekiedy ma halucynacje. Mog wyst powa nudno ci i wymioty. W p niejszym okresie
wyst puje pi czka o r nym nasileniu. Dochodzi do zwolnienia czynno ci
serca, sp ycenia i zwolnienia oddechu, obni enia napi cia mi ni. W przypadku zatrucia opium wyst puje te atonia jelit i pora enie mi nia
cherza moczowego. Ci kie zatrucie mo e doprowadzi do mierci z
pora enia oddechu.
Leczenie ostrego zatrucia morfin lub pochodnymi opium polega na
zastosowaniu swoistej odtrutki, jak s N-allilonormorfina (Nalorphine)
lub naloksan (Narcan), dzia aj ce antagonistycznie w stosunku do morfiny. Nalorfin podaje si do ylnie w ilo ci 5 10 mg, powtarzaj c dawk
w razie nasilenia si zaburze oddychania. Konieczne jest prowadzenie
intensywnego nadzoru, a w razie pojawienia si zaburze oddychania
stosowanie oddechu wspomaganego. Poniewa morfina z krwi wydziela si
do
dka i ponownie wch ania w jelitach, zaleca si wielokrotne p ukanie
dka, nawet je li od przyj cia trucizny min o kilka godzin. Wyniki
leczenia s niepewne, wiele przypadkw ko czy si mierci .
Obecnie w zwi zku z szerzeniem si narkomanii coraz cz ciej spotykamy przypadki przewlek ego zatrucia morfin , a jeszcze cz ciej preparatami opium sporz dzonymi domowym sposobem z maku. W rd narkomanw cz sto zdarzaj si przypadki celowego lub mimowolnego
przedawkowania rodkw narkotycznych lub przeciwnie
przypadki
odu narkotycznego. Trzeba pami ta , e w stanie g odu morfinowego ni<
wolno stosowa N-allilonormorfiny ani naloksanu, ktre nasilaj objawy
Zatrucia tlenkiem w gla

Tlenek w gla jest zawarty w gazie wietlny ni lub ulatnia si jako czai
z niesprawnych urz dze ogrzewczych (piece, kot ownie itp.). Do zatruci
tym gazem dochodzi cz sto
albo przypadkowo, albo w wynik
zamiarw samobjczych. Tlenek w gla wykazuje bardzo du e powinowat
two do hemoglobiny i czy si z ni w bardzo trwa y zwi zek
karbc
ksyhemoglobin (hemoglobin tlenkow glow ). Karboksyhemoglobin
414
nie ma zdolno ci wi zania tlenu, tote zatrucie tlenkiem w gla prowadzi do

znacznego niedotlenienia tkanek, zw aszcza o rodkowego uk adu nerwowego.
Objawy zale od stopnia zatrucia. Pocz tkowo wyst puj ble g owy,
szum w g owie, nudno ci, os abienie, niekiedy wymioty. Po d szym
przebywaniu w atmosferze zawieraj cej tlenek w gla dochodzi do utraty
przytomno ci. Zatruty jest w stanie pi czki, czasami bardzo g bokiej.
renice s w skie, s abo lub wcale nie reaguj na wiat o, odruchy
os abione lub zniesione. Pojawiaj si objawy uszkodzenia mzgu (np.
odruch Babi skiego) oraz zaburzenia oddychania. Wyst puj zmiany EKG
wiadcz ce o niedotlenieniu mi nia sercowego. Mog pojawia si
zaburzenia rytmu serca. Kontrast w stosunku do tego ci kiego stanu
oglnego stanowi zdrowy wygl d chorego. Skra jest r owa, sprawia
wra enie dobrze ukrwionej. Przyczyn takiego wygl du jest ywoczerwona
barwa hemoglobiny tlenkow glowej, utrzymuj ca si nawet po mierci.
Ci kie przypadki zatrucia ko cz si mierci z powodu pora enia
rodkw oddechowych, trwa ego uszkodzenia mzgu lub powik
zapalnych w narz dzie oddechowym.
Rozpoznanie na podstawie danych zebranych w typowym wywiadzie jest
atwe. Trzeba jednak pami ta , e w przypadkach zatrucia samobjczego
mo e wsp istnie zatrucie tlenkiem w gla i rodkami nasennymi lub
innymi zwi zkami, co oczywi cie pogarsza rokowanie. Potwierdzeniem
rozpoznania jest wykazanie we krwi obecno ci hemoglobiny tlenkow glowej.
Leczenie w przypadkach lekkich ogranicza si do wyniesienia zatrutego
z pomieszczenia, w ktrym ulatnia si gaz, u enia na wie ym powietrzu
(np. w otwartym oknie) i podawania lekw pobudzaj cych (kardiamid,
kofeina). W ci kich zatruciach tlenkiem w gla obowi zuje umieszczenie
chorego w sali intensywnego nadzoru, wykonanie intubacji i toalety
drzewa oskrzelowego oraz aktywna tlenoterapia. Najskuteczniejsza jest
tlenoterapia hiperbaryczna (wysokoci nieniowa), tj. podawanie tlenu pod
wysokim ci nieniem parcjalnym, w specjalnych komorach hiperbarycznych. Niestety takie urz dzenia s dost pne jedynie na nielicznych
oddzia ach intensywnej opieki.
W warunkach zwyk ego szpitala nale y podawa tlen bezpo rednio do
rurki intubacyjnej, najlepiej z jednoczesnym prowadzeniem oddechu
wspomaganego. Ci kie zatrucie mo e te by wskazaniem do transfuzji
wymiennej. Poza tym podaje si rodki poprawiaj ce utlenianie tkankowe
415
oraz leki pobudzaj ce dzia anie o rodkw oddechowych. Wi kszo

przypadkw zatrucia tlenkiem w gla ko czy si pomy lnie, jednak zdarzasi tak e zej cia lub trwa e uszkodzenia mzgu.
Zatrucia alkoholem etylowym i metylowym
Zatrucie alkoholem etylowym jest po prostu stanem upojenia alkoholowego po wypiciu nadmierej ilo ci wdki. Mo e ono by r nie g bokie,
zale nie od dawki alkoholu, masy cia a, spo ytych pokarmw oraz
osobniczej wra liwo ci na alkohol. Istnieje do cis a zale no mi dzy
obrazem klinicznym a st eniem alkoholu we krwi. Przy st eniu poni ej
0,3 mmol/1 (0,15%) wyst puje stan lekkiego podniecenia, z jednoczesnym
spowolnieniem reakcji na bod ce. Ju taka koncentracja alkoholu ogranicza zdolno do prowadzenia pojazdw. St enie 0,3 0,7 mmol/1
(0,15 0,30%) charakteryzuje si znanym powszechnie obrazem upojenia
alkoholowego: chd chwiejny, mowa be kotliwa, nadmierna pobudliwo
psychiczna, sk onno do awanturnictwa lub do p aczu. St enie 0,7 1
mmol/1 (0,30 0,45%) powoduje znaczne zaburzenia chodu, zatruty
zatacza si i przewraca, chwilami zapada w sen, z ktrego mo na go jednak
obudzi . St enie 1 1,4 mmol/1 (0,45 0,65 mg%) powoduje g bok
pi czk narkotyczn . Przy st eniu 1,5 mmol/1 (0,7%) nast puje zgon,
spowodowany pora eniem o rodkw oddychania i kr enia.
W przypadku zatrucia alkoholem etylowym nale y pami ta , e upojenie mo e maskowa inne przyczyny utraty przytomno ci, np. udar mzgu,
uraz g owy, pi czk cukrzycow .
Leczenie upojenia alkoholowego polega na podawaniu lekw analeptycznych oraz kofeiny. W ci kim zatruciu alkoholem etylowym nale y
stosowa diurez wymuszon , analeptyki oddechowe oraz wlew do ylny
st onej glukozy, co przyspiesza spalanie alkoholu.
W przeciwie stwie do opisanego wy ej obrazu, zatrucie alkoholem
metylowym stwarza du e niebezpiecze stwo mierci lub trwa ego kalectwa.
Jest to najcz ciej zatrucie przypadkowe, wynikaj ce z pomy ki, poniewa
alkohol metylowy przypomina z wygl du i smaku zwyk wdk . Zatruty
mo e nawet nie wiedzie , e pi alkohol metylowy.
Pocz tkowe objawy przypominaj zwyk e upojenie alkoholowe, jednak
szybko rozwija si stan ci kiej kwasicy metabolicznej. Wyst puj objawy
uszkodzenia uk adu nerwowego, najcz ciej uszkodzenie nerww wzroko416
wych, prowadz ce do lepoty. Mo e pojawi si ostra niewydolno nerek

z bezmoczem lub wstrz s toksyczny. Stan chorego jest z regu y bardzo
ci ki i wymaga intensywnego leczenia w warunkach oddzia u intensywnej
teapii.
Rokowanie jest powa ne, cz sto zatrucia ko cz si zgonem lub
pozostawiaj trwa e kalectwo (utrata wzroku).
Zatrucia rodkami ochrony ro lin

Wprowadzenie w rolnictwie chemicznych rodkw ochrony ro lin
(pestycydw) sta o si przyczyn pojawienia si nowej grupy zatru
zawodowych lub samobjczych. Istnieje wiele pestycydw nale cych do
r nych grup chemicznych. Zatrucia tymi zwi zkami powoduj r norodne objawy kliniczne. Ustalaj c rozpoznanie nale y zebra bardzo dok adny
wywiad dotycz cy okoliczno ci zatrucia oraz ustali nazw rodka chemicznego. Najcz ciej spotyka si zatrucia zwi zkami nale cymi do dwch
du ych grup chemicznych: w glowodorw chlorowanych (pochodne
DDT) i zwi zkw fosforoorganicznych.
Zatrucia w glowodorami chlorowanymi
glowodory chlorowane (DDT i pochodne) s zawarte w wielu
preparatach owadobjczych stosowanych w rolnictwie (Azotox, Agronex)
oraz w domu (Muchozol), a przez to s atwo dost pne. DDT jest to
zwi zek trwa y, d ugo utrzymuj cy si w wodzie i glebie, przechodz cy do
tkanek ro lin, a stamt d wraz z pasz do organizmw zwierz t, gdzie jest
kumulowany w tkance t uszczowej. Z tego wzgl du preparaty zawieraj ce
DDT s wycofywane z produkcji i zast powane przez inne zwi zki.
Ostre zatrucia s rzadkie. Wyst puj ble i zawroty g owy, nudno ci i
wymioty, w ci szych wypadkach drgawki, zaburzenia kr eniowooddechowe i utrata przytomno ci.
Rozpoznanie opiera si przede wszystkim na wywiadzie. Specjalistyczne
laboratoria mog oznacza wydalanie DDT z moczem.
Leczenie jest nieswoiste, objawowe. We wczesnym okresie nale y d
do usuni cia trucizny z powierzchni skry przez k piel oraz z przewodu
pokarmowego przez p ukanie
dka wod z zawiesin w gla oraz
podanie niet uszczowych rodkw przeczyszczaj cych (a wi c nie olej
417
rycynowy). Bezwgl dnie zakazane jest podawanie do picia mleka lub

innych napojw zawieraj cych emulsje t uszczowe. W przypadku wy- '
st pienia drgawek stosuje si leki przeciwdrgawkowe, zwiotczaj ce. W i
ci kich zatruciach przebiegaj cych z zaburzeniami oddychania mo e by
1
konieczne zastosowanie oddechu kontrolowanego.
Zatrucia zwi zkami fosforoorganicznymi
to pestycydy o najwi kszej toksyczno ci, dobrze wch aniaj ce si nie

tylko przez b ony luzowe przewodu pokarmowego, ale tak e przez drogi
oddechowe, a nawet przez nie uszkodzon skr . Dzia anie zwi zkw j
fosforoorganicznych polega na blokowaniu enzymu esterazy cholinowej,
przez co dochodzi do nagromadzenia si w organizmie acetylocholiny.
Pojawia si linotok, nudno ci i wymioty, renice zw aj si , wyst puj
ble brzucha i biegunka. Ci nienie t tnicze obni a si , czynno serca
zwalnia. W ci szych zatruciach wyst puje os abienie lub dr enie mi ni,
dezorientacja, stany drgawkowe, utrata przytomno ci i mier .
Rozpoznanie opiera si na wywiadzie, okoliczno ci zatrucia oraz na do
charakterystycznych objawach (przede wszystkim linotok i zw enie
renic). Potwierdzeniem rozpoznania jest oznaczanie aktywno ci cholinoesterazy w surowicy. Jest to badanie proste, ktre mo e by wykonane
w ka dym laboratorium i na ka dym oddziale szpitalnym. Stwierdzenie
zmniejszenia aktywno ci cholinoesterazy nie tylko potwierdza rozpoznanie, ale jest tak e miar ci ko ci zatrucia oraz s y do kontroli
przebiegu leczenia.
Leczenie rozpoczyna si od usuni cia trucizny z powierzchni cia a |
w zatruciu kontaktowym lub z
dka w zatruciu drog doustn . Nale y
podawa 2 4 mg atropiny oraz swoiste odtrutki dzia aj ce jako aktywatory cholinoesterazy: PAM i Toxogonin. Jednocze nie powtarza si
wstrzykiwanie atropiny w celu zahamowania dzia ania uk adu przywsp czulnego. Miar dawkowania atropiny jest zachowanie si renic: w zatruciu s w skie, przy odpowiednim dawkowaniu atropiny wracaj do
prawid owej szeroko ci, przy przedawkowaniu atropiny staj si nadmiernie szerokie. W ci szych zatruciach czna ilo podanej atropiny mo e
przekracza 20 mg na dob . Przebieg leczenia kontroluje si przez
oznaczanie aktywno ci esterazy cholinowej. Wyniki s dobre, je li leczenie
by o wcze nie rozpocz te i konsekwentnie prowadzone.
418
Zatrucia grzybami
Grzyby jadalne mog by jedynie powodem krtkiego nie ytu
dkowo-jelitowego, je li by y niew ciwie przyrz dzone, d ugo przetrzymywane lub spo yte w nadmiernej ilo ci. Natomiast do ci kich, cz sto
miertelnych zatru mo e doj w nast pstwie spo ycia grzybw truj cych.
Poniewa r ne grzyby powoduj zatrucia o r nym obrazie klinicznym i
r nym stopniu niebezpiecze stwa, wa ne jest ustalenie, jakie grzyby
zosta y spo yte, czy te jak wygl da y lub do jakich grzybw jadalnych by y
podobne.
W Polsce wi kszo ci kich przypadkw zatrucia grzybami jest spowodowana pomy kowym spo yciem muchomorw sromotnikowych. S to
bia e lub zielonkawe muchomory, ktre mog by pomylone z pieczark
lub surojadk . Podobne zatrucie wywo uje te spo ycie muchomora
jadowitego (mylony z pieczark ) lub muchomora plamistego (mylony z
czubajk kani ). Wszystkie te muchomory zawieraj silnie truj ce
alkaloidy, uszkadzaj ce narz dy mi szowe, zw aszcza w trob .
Objawy kliniczne wyst puj p no, w kilkana cie lub kilkadziesi t
godzin po zjedzeniu grzybw. Pocz tkowo s to wymioty i obfita
biegunka, ktra mo e doprowadzi do odwodnienia, hipowolemii i zapaci. W nast pnych dniach stopniowo rozwija si
taczka spowodowana
uszkodzeniem komrek w troby.
taczka nasila si , wyst puje pi czka
trobowa, ktra najcz ciej prowadzi do mierci. Niektrzy chorzy gin z
powodu ostrej niewydolno ci nerek.
Leczenie wczesne polega na usuni ciu grzybw przez wywo anie wymiotw, p ukanie
dka, podanie soli gorzkiej jako rodka przeczyszczaj cego oraz w gla. W okresie nie ytu podaje si p yny elektrolitowe w
zale no ci od zaburze wodno-elektrolitowych w osoczu. Mo liwie
wcze nie nale y rozpocz
leczenie kortykosteroidami oraz rodkami
os aniaj cymi mi sz w troby.
Niektrzy zalecaj podanie surowicy odporno ciowej (serum antifallicum). Je eli wyst pi objawy niewydolno ci w troby i nerek, mo na
stosowa pozaustrojowe metody oczyszczania krwi za pomoc plazmaferezy lub hemodializy. W najci szych przypadkach mo na rozwa
wykonanie przeszczepienia w troby.
Wyniki leczenia zatru muchomorem sromotnikowym s pomy lne
jedynie w przypadku ma ej dawki trucizny i szybko podj tej terapii.
27*
419
Dlatego te dok adnie przeprowadzony wywiad ma tak wa ne znaczenie

dla wczesnej diagnostyki i terapii. Zatrucia innymi grzybami s rzadsze,
maj agodniejszy przebieg i stanowi mniejszy problem kliniczny.
Inne zatrucia
Podobnie jak grzyby, wiele ro lin zawiera bardzo truj ce alkaloidy.
Niektre z nich maj zastosowanie w lecznictwie, w odpowiednio ma ych
dawkach. Przekroczenie dawek terapeutycznych mo e prowadzi do
zatrucia.
Przyk adem jest atropina (Atropinum sulfuricum) zawarta w owocach
ro liny zwanej wilcz jagod . Do cz sto obserwuje si przypadkowe
zatrucia dzieci, ktre jad y w lesie te owoce. Zjedzenie jednej jagody
wystarcza u nich do wywo ania zatrucia. Atropina oraz wyci g z wilczej
jagody (Extractum Belladonnae) maj du e zastosowanie w lecznictwie.
Zatrucie mo e by nast pstwem za ycia zbyt du ej dawki. Objawy s
charakterystyczne. Wyst puje znaczne rozszerzenie renic z pora eniem
akomodacji, wiat owstr tem i nieostrym widzeniem. Pojawia si sucho
w ustach, zaczerwienienie skry, przyspieszenie czynno ci serca, zaburzenia po ykania. W ci kich zatruciach dochodzi do nadmiernego pobudzenia emocjonalnego, napadw sza u, a potem pi czki.
Leczenie polega na p ukaniu
dka oraz podawaniu rodkw antagonistycznych pobudzaj cych uk ad parasympatyczny, przede wszystkim prostygminy (Polstigmin) i pilokarpiny (Pilocarpinum) we wstrzykni ciach powtarzanych co kilkana cie minut. W stanie pobudzenia stosuje
si wstrzykni cia Luminalu lub innych rodkw nasennych. Nale y
podawa du o p ynw. Ci kie zatrucia prowadz do mierci w ci gu
pierwszej doby, l ejsze ko cz si ca kowitym wyzdrowieniem.
Objawy zatrucia mog te pojawia si po lekach, ktre nie zawieraj
zwi zkw truj cych, jednak za yte w wi kszej dawce wywo uj niepo dane objawy toksyczne. Przyk adem takiego dzia ania s zwi zki pochodne
kwasu salicylowego (Polopiryna, Aspiryna). Preparaty te s szeroko
stosowane jako leki przeciwblowe i przeciwgor czkowe. Ju w niewielkich dawkach mog powodowa podra nienie b ony luzowej
dka. Po
za yciu nadmiernie du ych dawek salicylanw pojawiaj si ble brzucha,
nudno ci, wymioty, niekiedy tre ci fusowat z powodu domieszki krwi.
Chory staje si niespokojny, pobudzony, wyst puje nadmierna potliwo ,
420
szum w uszach, pobudzenie oddechu. W najci szych zatruciach mo e

doj do niewydolno ci nerek i skazy krwotocznej.
Leczenie rozpoczyna si od usuni cia leku z
dka za pomoc
ukania. Parenteralnie stosuje si leki alkalizuj ce (Natrium bicarbonicum) w celu wyrwnania kwasicy metabolicznej oraz wymuszon diurez .
Podaje si tak e leki os aniaj ce luzwk
dka (podobnie jak w chorobie wrzodowej). W najci szych zatruciach chory mo e wymaga zastosowania hemodializy.
Zatrucia metalami ci
kimi
Rozpuszczalne w wodzie sole metali ci kich (rt , o w, arsen i inne) s

trucizn protoplazmatyczn , tzn. uszkadzaj cytoplazm komrkow ,
powoduj rozpad komrek i ci kie uszkodzenia narz dw. Zatrucia
metalami ci kimi najcz ciej s zwi zane z nadmiernym nara eniem na nie
w czasie pracy, rzadziej s to zatrucia przypadkowe lub zbrodnicze.
Jako przyk ad omwimy zatrucie sublimatem, stosowanym jako rodek
dezynfekuj cy. Zdarzaj si zatrucia omy kowe i samobjcze.
Po przyj ciu sublimatu drog doustn w ci gu paru godzin rozwija si
obraz ostrego zapalenia b on luzowych przewodu pokarmowego z krwawieniem i owrzodzeniami w jamie ustnej oraz z krwotocznym nie ytem
jelit, a nast pnie ostra niewydolno
nerek, spowodowana martwic
nab onkw cewek nerkowych (tzw. nerka sublimatowa). Ilo moczu
zmniejsza si , dochodzi do zupe nego bezmoczu i rozwija si obraz
kliniczny ostrej mocznicy. Je eli zatruty nie zginie w okresie bezmoczu, to
zwykle po tygodniu nast puje stopniowy powrt diurezy.
Leczenie zatrucia rt ci trzeba rozpoczyna jak najwcze niej, zanim
dojdzie do uszkodzenia narz dw mi szowych. Nale y stara si usun
trucizn z przewodu pokarmowego przez p ukanie
dka. Zasadniczym
lekiem jest BAL, ktry podaje si we wstrzykni ciach domi niowych 3
razy w pierwszej dobie, 2 razy w drugiej. BAL jest zwi zkiem swoistym,
odtruwaj cym w zatruciach rt ci i innymi metalami ci kimi. Jego
dzia anie jest skuteczne po wczesnym podaniu. BAL mo e wywo ywa
dzia anie uboczne pod postaci nudno ci, blw mi niowych, potw. Po
wyst pieniu oligurii i anurii obowi zuje leczenie w ciwe dla ostrej
niewydolno ci nerek.
421

ostrych zatruciach
Wywiad
Prawid owe rozpoznanie i leczenie zatrucia wymaga starannego zebrania wywiadu. Je eli chory jest przytomny, mo na bezpo rednio od
niego uzyska potrzebne informacje. W przypadku zatru samobjczych
cz sto chory odmawia szczeg w dotycz cych rodzaju i dawki przyj tego
rodka truj cego lub celowo podaje dane nieprawid owe. W takich
przypadkach nale y stara si o uzyskanie informacji z innych rde , np.
od cz onkw rodziny, wsp lokatorw, personelu pogotowia itp. Dotyczy
to tak e przypadkw zatru lekami nasennymi, tlenkiem w gla oraz
innych stanw pi czkowych.
Zbieraj c wywiad nale y zwrci uwag na kilka wa nych elementw.
Miejsce zatrucia.
pewne okoliczno ci charakterystyczne dla niektrych zatru . Osoby znalezione rano w mieszkaniu w stanie pi czki
cz sto s zatrute czadem wydobywaj cym si z pieca. Dochodzi wtedy
z regu y do zatrucia kilku osb (wszystkich domownikw lub tylko tych,
ktrzy przebywali w pomieszczeniu ogrzewanym piecem). Natomiast
zatrucia gazem wietlnym cz ciej maj charakter samobjczy i zdarzaj si
w dzie , a pomieszczenie zostaje wcze niej przez samobjc uszczelnione
(np. koc zawieszony w oknie), aby uzyska wi ksze st enie gazu. Zatrucia
rodkami nasennymi, z regu y samobjcze, mog nast pi w r nych
okoliczno ciach. Chory mo e by znaleziony w stanie pi czki, zarwno
w pomieszczeniu zamkni tym, jak i poza domem, co od razu wyklucza
zatrucie tlenkiem w gla. Zatrucia w zak adzie pracy mog doprowadzi do
pi czki z powodu dzia ania tlenku w gla (np. palacze kot owni), rzadziej
z powodu wydzielania si innych narkotyzuj cych zwi zkw (np. zatrucie
TRI pracownikw pralni).
Zapach powietrza. Cz sto osoby, ktre znalaz y nieprzytomnego, podaj
informacje dotycz ce zapachu powietrza. Tlenek w gla (czad) jest bezwonny, ale w pomieszczeniu ogrzewanym nieszczelnym piecem mo e by
zapach dymu. Gaz wietlny ma charakterystyczn wo , ktra zwraca
atwo uwag otoczenia. Czasami tak e pi czki endogenne, tj. spowdowane chorobami, s przyczyn charakterystycznego zapachu w otocze422
niu chorego (np. zapach suszonych jab ek w pi czce cukrzycowej, zapach

amoniaku w pi czce mocznicowej). W zatruciach przemys owych zapach
tak e u atwia ustalenie czynnika truj cego (np. ulatniaj ce si zwi zki
chloru).
Resztki trucizny. Osoby, ktre pierwsze znalaz y si przy zatrutym,
mog y zauwa
co jest szczeglnie wa ne w samobjczych zatruciach
lekami
pozostawione opakowania po lekach, rozsypane tabletki, rozbite
ampu ki. Najcz ciej zostaj one wraz z zatrutym dostarczone do szpitala, i
to u atwia ich identyfikacj . Je eli nie dostarczono tych przedmiotw, to
na podstawie dok adnego wywiadu (wygl d tabletek, wielko , liczba,
wygl d opakowania, napisy) mo na cho w przybli eniu ustali rodzaj i
ilo zu ytego rodka truj cego. S to szczeg y bardzo istotne dla
prawid owego post powania leczniczego.
Niekiedy zatrucia przypadkowe s spowodowane pomy kowym wypiciem p ynu truj cego (np. benzyna, rodki pralnicze) przechowywanego w
innych, niew ciwych opakowaniach (np. butelkach po lemoniadzie).
Dlatego wa ne jest zabezpieczenie tych butelek, dok adne obejrzenie p ynu,
ocena jego barwy i zapachu itp. W wielu przypadkach piel gniarka jest
pierwsz osob z personelu s by zdrowia, ktra styka si z zatrutymi i
osobami z jego otoczenia i ma najwi ksze mo liwo ci ustalenia istotnych
danych toksykologicznych.
Okoliczno ci i motywy zatrucia. W przypadkach stanw pi czkowych
osoby z otoczenia chorego mog informowa o okoliczno ciach, w jakich
dosz o do zatrucia oraz o pewnych lub przypuszczalnych motywach
zatrucia samobjczego (pozostawiony list, s owa wypowiedziane przed
zapadni ciem w pi czk itp.). W rzadkich przypadkach, o ktrych jednak
nale y pami ta , mamy do czynienia z zatruciem zbrodniczym i w ciwie
zebrany wywiad mo e nasuwa takie podejrzenia. W tych przypadkach
trzeba szczeglnie starannie zebra i dok adnie zanotowa uzyskane
informacje oraz zabezpieczy resztki trucizny, poniewa mog one s
za dowody w post powaniu prokuratorskim.
Obraz kliniczny zatru zale y od ich przyczyny i jest bardzo r norodny.

Omwili my to zagadnienie w cz ci klinicznej. Tu chcemy zwrci uwag
na kilka objaww, wprawdzie nie swoistych, ale wyst puj cych cz sto i o
du ym znaczeniu rokowniczym.
423
Do wczesnych objaww ze strony o rodkowego uk adu nerwowego

nale : depresja, spl tanie psychiczne, senno . Objawy te typowo wyst puj w zatruciach tlenkiem w gla, we wst pnym okresie zatrucia lekami
nasennymi (w tych przypadkach po kilkudziesi ciu minutach mog
pog bi si i przej w pe
pi czk ), w zatruciach rozpuszczalnikami
organicznymi. Chcemy przy tym zwrci uwag , e wprawdzie wiele zatru
przebiega z utrat przytomno ci, ale jedynie tlenek w gla, alkohol i leki
nasenne powoduj pi czk ju w pocz tkowym okresie zatrucia. Do
oceny stopnia zaburze wiadomo ci mo na stosowa czterostopniow
skal Mattew:
1
senny, ale reaguje na bod ce s owne;
2
nieprzytomny, reaguje na bod ce dotykowe;
3
nieprzytomny, reaguje tylko na silne bod ce blowe;
4
nieprzytomny, nie reaguje nawet na silne bod ce blowe.
Za standardowy bodziec blowy przyjmuje si np. wk ucie ig y do
wstrzykni , odsysanie wydzieliny z drg oddechowych. Szerzej ocena
boko ci pi czki zosta a omwiona w rozdz. 12.
Halucynacje i stany majaczeniowe pojawiaj si w zatruciu alkoholem,
atropin , muchomorem czerwonym. Drgawki wyst puj w wielu zatruciach, np. pestycydami chlorowcopochodnymi, kofein , strychnin .
Je eli pojawi si drgawki, nale y zwrci uwag na czas trwania napadu
drgawkowego, czynnik bezpo rednio wyzwalaj cy drgawki, zasi g drgawek (jednostronne czy obustronne).
W niektrych zatruciach wyst puj charakterystyczne objawy ze strony
narz du wzroku: widzenie barwne w zatruciu naparstnic , zw enie renic
w zatruciu morfin , pestycydami fosforoorganicznymi, barbituranami,
rozszerzenie renic w zatruciu atropin .
Istotna jest obserwacja wygl du i zachowania si skry. Rozlan zaczerwienion skr stwierdza si w zatruciu tlenkiem w gla ( ywoczerwona
barwa hemoglobiny tlenkow glowej), rozlan sinic mo na zaobserwowa |
w zatruciu fenacetyn , anilin lub azotynami (powstawanie sinoniebieskiej
methemoglobiny),
te zabarwienie skry w zatruciu muchomorem
sromotnikowym wskazuje na ci kie uszkodzenie w troby. Obserwuj c
skr nale y tak e zwrci uwag na nast puj ce objawy: nadmierne
pocenie si w zatruciu nikotyn lub pestycydami fosforoorganicznymi,
nadmierna sucho skry i b on luzowych w zatruciu atropin i prze-i
tworami Belladonny, wie e oparzenia i nad erki na skrze ust i na b onach I
luzowych jamy ustnej w zatruciu cymi kwasami i zasadami.
424
W przypadku wyst pienia wymiotw lub biegunki nale y nie tylko

zwrci uwag na ich cz sto , obfito i wygl d, ale tak e zabezpieczy
wymiociny lub stolec do badania toksykologicznego.
Analiza dokumentw
Karta gor czkowa w ostrych zatruciach zawiera informacje dotycz ce
stanu oglnego pacjenta, wyra aj ce si w zapisie t tna, temperatury,
ci nienia t tniczego oraz ilo ci moczu.
W wielu zatruciach mog pojawia si zaburzenia rytmu serca: tachykardia w zatruciu atropin , bradykardia w zatruciu pestycydami fosforoorganicznymi lub naparstnic , skurcze dodatkowe lub zaburzenia przewodnictwa w zatruciu naparstnic lub lekami antyarytmicznymi. Zapis t tna
powinien by porwnany z zapisem EKG.
Wiele zwi zkw truj cych powoduje uszkodzenie nerek z nast pcz
oliguri , a nawet bezmoczem. Takie objawy s typowe dla zatrucia
metalami ci kimi (np. rt ci ), antybiotykami tetracyklinowymi, muchomorem sromotnikowym. Wczesne zauwa enie zmniejszania si ilo ci
moczu u atwia wszcz cie skutecznego leczenia.
Informacje zawarte w indywidualnej karcie zlece tak e stanowi istotny
materia w procesie piel gnowania. Istnieje wiele swoistych lekw odtruwaj cych (np. BAL, w zatruciach metalami ci kimi, Toxogonin i
atropina w zatruciu pestycydami fosforoorganicznymi, Nalorphine w
zatruciu morfin ), ktre stosuje si w okre lonych zatruciach. Ich
dawkowanie zale y od ci ko ci zatrucia i zmian obrazu klinicznego w
przebiegu leczenia. W niektrych zatruciach (np. barbituranami) stosuje si
metody maj ce na celu przy pieszenie wydalania trucizny drog nerkow .
Do metod tych nale : wymuszony wielomocz, dializa i hemo-perfuzja.
Piel gniarka uczestniczy we wszystkich tych metodach leczenia
kontroluj c ilo moczu i bilans wodny oraz dokonuj c odpowiednich
zabiegw leczniczych.
Wyniki bada toksykologicznych powinny jak najszybciej dotrze do
lekarza, zw aszcza w zatruciu tlenkiem w gla, barbituranami, alkoholem
metylowym. Piel gniarka po redniczy cz sto w przekazywaniu tych informacji, od ktrych mog zale
losy chorego. Powinna zrobi to bezzw ocznie, prosz c jednocze nie o wydanie nowych zlece wynikaj cych z
otrzymanych wynikw bada .
425

Problemy chorego zale od rodzaju zatrucia i ci ko ci przebiegu.
Podstawowe zalecenia higieniczne nie wymagaj omawiania. Chorzy
wymiotuj cy lub chorzy z biegunk powinni by otoczeni szczegln
opiek . Uporczywe wymioty s dla nich bardzo przykre. Nale y dba o
czysto otoczenia, zmienia bielizn po cielow lub os oni chorego
czystym r cznikiem, przytrzyma g ow w czasie wymiotw, zmienia
misk nerkowat po wymiotach, ale przede wszystkim nale y okaza
choremu yczliwo i wsp czucie.
W zatruciach powoduj cych pi czk zasadnicz spraw jest zabezpieczenie chorego przed niebezpiecze stwami wynikaj cymi z utraty przytomno ci. Temat ten b dzie szczeg owo omwiony w rozdz. 12. Nale y
prowadzi starann toalet skry i jamy ustnej oraz kontrolowa i zmienia
po enie w
ku, aby zapobiec powstawaniu odle yn. Ko czyny osoby
nieprzytomnej nale y uk ada w taki sposb, aby unikn ucisku na nerwy
oraz zapewni dobre ukrwienie. W przypadku chorych pobudzonych nale y
w miar mo liwo ci unika kr powania ko czyn, a je li to jest nieodzowne,
wi zy powinny by szerokie i lu ne, aby nie powodowa y miejscowego
ucisku. Higiena oczu: przemywanie roztworami przeciwbak-teryjnymi
worka spojwkowego, os anianie powiek wilgotnymi sterylnymi gazikami,
jest szczeglnie wa ne w przypadku zatru powoduj cych j wysychanie
spojwek lub zahamowanie czynno ci gruczo w zowych.
W tym miejscu chcemy mocno podkre li , jaki powinien by stosunek
piel gniarki do osb, ktre zatru y si w celach samobjczych.. Ot nie jest 1
ona upowa niona ani do oceny tego kroku, ani do pot piania tych osb. I
Niejednokrotnie samobjstwo jest wynikiem chwilowego za amania psy- ]
chicznego (tzw. sytuacje bez wyj cia). W tych przypadkach yczliwo
pielgniarki jest istotnym czynnikiem, u atwiaj cym choremu powrt do j
rwnowagi i zaj cia si na nowo swoimi problemami yciowymi.
Je eli ju mowa o zatruciach samobjczych, to trzeba pami ta , e taejf
pacjenci cz sto chc nawi za kontakt z rodzin lub innymi najbli szymi i
osobami i powinno si to im umo liwi . Jednocze nie jednak trzeba]
kontrolowa kontakty, aby zapobiec dalszym nieporozumieniom rodzinnym. Czasami samobjcy odczuwaj potrzeb zmazania winny, np. osot
religijne ycz sobie spowiednika. yczenia te powinny by zrealizowa
Nie nale y zapomina , e przyczyn samobjstwa mo e by stan ci kie
depresji psychicznej, wymagaj cej leczenia psychiatrycznego. Chorzy tac
426
cz sto maj tendencj do powtarzania prb samobjstwa i z tego wzgl du

wymagaj sta ego nadzoru, nawet w okresie po ust pieniu bezpo rednich
objaww zatrucia.
W niektrych przypadkach zatru prowadzone jest dochodzenie przez
organa policji lub prokuratur . Obowi zkiem szpitala jest umo liwi
osobom prowadz cym ledztwo kontakt z zatrutym pacjentem, je li stan
chorego na to pozwala. Powinno si to odbywa zawsze w osobnym
pomieszczeniu, bez obecno ci innych osb i bez wywo ywania niepotrzebnego zainteresowania i sensacji.
Inne s problemy w zatruciach zawodowych i przypadkowych. Po
ustaleniu objaww zatrucia pacjenci powinni by zapoznani z zasadami bhp
oraz z prawnymi konsekwencjami zatru (prawo do odszkodowania, prawo
do zwolnienia chorobowego). Je eli istnieje niebezpiecze stwo ponownego
nara enia si na dzia anie substancji truj cej, powinno si zapozna
chorego z literatur o wiatow , omawiaj
ten rodzaj zatru . Jest to
szczeglnie wa ne w zatruciach pestycydami ( rodkami ochrony ro lin),
poniewa cz sto rolnicy przez nie wiadomo i nieznajomo przepisw
ochronnych ulegaj zatruciu tymi zwi zkami.
Opis przypadku
Przypadek
70-letni m czyzna zosta przyj ty na oddzia zatru z rozpoznaniem zatrucia muchomorem sromotnikowym. Wed ug relacji rodziny przed dwoma dniami jad grzyby nie ustalonego
gatunku, ktre sam zebra . Mieszka samotnie, odwiedzany co kilka dni przez rodzin . W dniu
wczorajszym, a wi c po kilkunastu godzinach od spo ycia grzybw, wyst pi y wymioty i
biegunka, stan chorego szybko si pogarsza . Dzisiejszego dnia rano zauwa ono za cenie
skry.
Stan chorego ci ki, kontakt psychiczny utrudniony. Chory wymiotuje uporczywie, oddaje
wolne stolce barwy rozgotowanego ry u. Ma wiotk , odwodnion i
skr . Bia kwki
ga ek ocznych intensywnie
te. Stwierdzono wysokie st enie bilirubiny i amoniaku w
surowicy oraz obni ony wska nik protrombiny.
427

Elementy
rozpoznania
Cel
Realizacja
Ocena
Os abienie,
Utrzymanie rwnowagi gospo-
wymioty,
biegunka.
darki wodno-elektrolitowej
za enie DZM
prowadzenie bilansu p ynw
okre lenie st enia elektrolitw w surowicy krwi
Zachowanie czysto ci osobistej i
otoczenia
pomoc choremu w korzystaniu z miski nerkowatej w
czasie wymiotw
pomoc choremu w korzystaniu z basenu
p ukanie jamy ustnej z resztek wymiocin
toaleta krocza i po ladkw
po ka dorazowym oddaniu
stolca
obserwacja tre ci
pokarmowej i stolcw
wiadcz o odwodnieniu organizmu.

Zgodnie ze zleceniem lekarskim nale y poda we wleZrealizowa- wie kroplowym gluno zgodnie koz 20% i p yn
z planem
wieloelektrolitowy.
Zachowana jest higiena chorego i jego
otoczenia.
Nadal realizowa
zabiegi piel gniarskie, zapewniaj ce
choremu czysto
i wygod .
Pobudzenie rucho-
Zapewnienie bezpiecze stwa. O-
Zrealizowa- Okresowo chory
we i psychiczne.
Niewielka dezorientacja. Zaburzenia w
rytmie snu.
chrona chorego przed wyrz dze- no

niem sobie krzywdy, powik aniami i pogorszeniem stanu zdrowia
zabezpieczenie ka drabinkami
usuni cie drobnych przed
miotw z zasi gu r k chore
go
Zapewnienie wygody, ciszy i spokoju w czasie snu
wygodnie chorego u
wywietrzy sal
wygasi (ewentualnie) wiat o
Dbanie o wygodne u enie, spokj i estetyczny wygl d ka
wyposa enie ka w du e
prze cierad o dobrze umocowane u wezg owia
428
Wyniki bada
prbuje wsta z ka za pomoc drabinek zwi kszy

intensywno nadzoru piel gniarskiego
Szczegln
uwag
zwrci na okrycie
pacjenta w czaasie
cd. zestaw. 1
Elementy
rozpoznania
Cel
Realizacja
w miar potrzeby poprawa

enia poduszek i wygod
nej pozycji
przed snem zapewnienie ci
szy, spokoju, odpowiedniej
temperatury pomieszczenia,
wywietrzenie sali, ewentual
nie wygaszenie wiat a
obserwacja stanu wiadomo
ci i zachowania si chorego
Zrealizowano
Ocena
wietrzenia sali
chory cz sto zdejmuje je z siebie.
Obserwuje si narastaj
senno .
Stan zdrowia pogarsza si , narasta y objawy niewydolno ci w troby, wyst pi sk pomocz, na skrze pojawi y si drobne wybroczyny. Podj to decyzj przeprowadzenia
plazmaferezy w celu eliminowania substancji toksycznych. Kontakt psychiczny ograniczony.
luzwka ja- Zapewnienie higieny jamy ustnej
Do piel gnacji ja-
my ustnej
i ochrona przed zaka eniem
sucha
przygotowa zestaw do piel Krwawienie
gnacji jamy ustnej
z dzi se i
p dzlowaniejamy ustnej (woony luzok rurki intubacyjnej) borawej
ksem z gliceryn z dodatkiem
Brak fizjolokilku kropel olejku any kogicznego
wego w celu hamowania rozoczyszczania
woju bakterii
jamy ustnej
Sk onno
Zabezpieczenie spojwek przed
do wysycha- wysychaniem
nia spojwek
oczy pokry gazikami zwil onymi wod destylowan
my ustnej nie stosowa fioletu goryczki ze wzgl du na

wysychanie b ony
luzowej, nieestetyczny wygl d i uniemo liwienie wczesnego wykrycia sininicy warg
Sucho sk- Utrzymanie rwnowagi gospory i b on lu- darki wodno-elektrolitowej

zowych
prowadzenie DZM
Sk pomocz
prowadzenie bilansu p ynw
Zaburzenia
kontrolne badania krwi na
st enia elekst enie elektrolitw
trolitw w surowicy krwi
Zrealizowano zgodnie z planem
Zrealizowano zgodnie z planem
Zrealizowano
Nawil one gaziki

stosowane na oczy
szybko wysychaj ,
nale y je cz sto
zmienia
Skr i b ony luzowe piel gnuje si
zgodnie z zasadami.
Wyniki pomiarw
DZM i bilansu p ynw dokumentuje
si w karcie bilansu
ynw
429
cd. zestaw. 2
poda do ylna p ynw i elektrolitw zgodnie ze zleceniem
Stan zdrowia
pogarsza si
Wzrasta aktywno enzymw GOT
i GPT (A1AT
i AspAT)
Podj to decyzj przeprowadzenia plazmaferezy
430
Eliminowanie rodkw hepatotoksycznych i neurotoksycznych

w celu ochrony funkcji w troby
i mzgu
plazmafereza metod zblokowan za pomoc filtrw curesis"
przygotowanie fizyczne i psychiczne chorego do zabiegu
okre lenie grupy krwi
przygotowanie aparatury do
zabiegu
obserwacja i opieka nad chorym w czasie i po zabiegu
kontrola zapisu na monitorze
odzwierciedlaj ca prawid owy przebieg plazmaferezy
Grup krwi okre lono w pierwszym

dniu pobytu na oddziale.
Wcze niej chorego
zapoznano z celem
i istot zabiegu,
sprostowano informacje zas yszane
od chorych budz ce l k przed zabiegiem.
Przekonano chorego o koniecznoci zabiegu w leczeniu jego choroby,
pouczono o sposobie zachowania w
czasie zabiegu.
Chorego u ono
w wygodnej pozycji, tak aby by dost p do
obu r k.
Zastosowano zamkni ty obieg krwi,
korzystaj c z po czenia
a- a
(system dwuig owy).
W trakcie plazmaferezy uzyskiwano
od chorego osocze
z czynnikami toksycznymi. Po
oddzieleniu plazmy
zosta a
Zabieg trwa 3 h
Jako antykoagulant
stosowano p yn
ACDB.
Brak reakcji ubocznych na p yn ACDB
oraz plazm , ktr
przetaczano do
szybko
200 ml/
/10 min.
Chory po zabiegu
zm czony.
Zapewni mu spo
kj i wypoczynek
Po trzech dobach pobytu w szpitalu stan ulega dalszemu pogorszeniu. Wykonana

plazmafereza przynios a jedynie przej ciow , kilkugodzinn popraw stanu. Obecnie chory
boko nieprzytomny, oddech kwasiczy, wybitne za cenie skry i luzwek. St enie
bilirubiny w surowicy 15,2 mg%. Krwawienia z dzi se i luzwek jamy ustnej. T tno
przy pieszone, nitkowate. Gor czka do 39,5, RR 95/75.

Utrata przytomno-
Zapewnienie
dro no ci
ci. Oddech nieregularny, g boki.

Ci nienie t tnicze
krwi niskie. T tno
szybkie, nitkowate.
Pog biaj si objawy kwasicy metabolicznej i niewydolno ci w troby.
grnych drg oddechowych

usuni cie ruchomej
protezy z bowej,
intubacja,
obserwacja stanu wiadomo ci
Zabezpieczenie
y do
sta ej infuzji
wk ucie wenflonu
Zapobieganie powik aniom uk adu kr enia i
oddechowego
pod czenie chorego
do kardiomonitora
kontrola t tna, oddechu i ci nienia t tniczego krwi co 15 min
podanie lekw zgodnie ze zleceniem lekarskim
tlenoterapia
Zapobieganie powik aniom uk adu moczowego
za enie cewnika na
sta e
prowadzenie bilansu
ynw
kontrola zawarto ci
elektrolitw w surowi
cy krwi
podanie lekw zgod
nie ze zleceniem
Chorego u
ono
Kontrolowa dro -
w pozycji p askiej
grzbietowej. Oczyszczono jam ustn
z resztek wymiocin.
Usuni to protez
bow i za ono
rurk intubacyjn .
Do y za ono
wenflon i pod czono wlew kroplowy z roztworu
fizjologicznego
NaCl.
Za ono kart intensywnego nadzoru, w ktrej dokumentowano wyniki pomiarw t tna, ci nienia t tniczego oraz oddechu.
Zgodnie ze zleceniem choremu podano do ylnie
strofantyn i domi niowo NLA.
Zrealizowano
no rurki intubacyjnej.
W przypadku gromadzenia si wydzieliny odessa ssakiem elektrycznym.
Ci nienie t tnicze
nadal niskie.
St enie sodu i potasu w surowicy

krwi wyra nie obni one. U chorego
wyst puje sk pomocz.
431
cd. zestaw. 3
Stan oglny ci ki,
Opieka w okresie pi -
Odessano tre
czki
eliminowanie zastoju
tre ci
dkowej
obserwacja krwawienia
usuwanie toksycznych
substancji z
dka
wraz z tre ci pokarmow
poda przez zg bnik
preparatw zmniejszacych krwawienie
poda antybiotykw
w celu hamowania rozwoju bakterii jelitowych, zwi kszaj cych
wytwarzanie amoniaku.
loru lekko brunatnego.

Wykonano p ukanie
dka dobrze sch odzon
wod przegotowa.
Przeciwkrwotocznie podano gastrotrombin .
W celu hamowania rozwoju bakterii jelitowych za-'
stosowano neomycyn .
dzania zg bnika
obserwowa oddech.
Okresowo wyst puzaburzenia oddechu i rz enia w
drogach oddechowych.
Podtrzymanie funkcji u-
Zrealizowano zgo-
Stan chorego po-
dnie z planem.
Toalet drzewa oskrzelowego wykonuje si zgodnie z
zasadami.
Tlen podaje si
przez mask tleno.
Zrealizowano zgodnie z planem.
garsza si . Wyst puj zaburzenia rytmu serca, oddech

Kussmaula. Ci nienie t tnicze ci gle
niskie.
Powiadomi rodzio nieuleczalnym
stanie zdrowia chorego oraz przygotowanie jej do mierci pacjenta.
Umo liwienie i odpowiednio zorganizowanie spotkania
rodziny z chorym
umieraj cym.
chory nieprzytomadu kr enia i oddechony.

wego
Objawy niewydolsystematyczne pomiano ci kr eniowory t tna, oddechu i ci-oddechowej.
nienia t tniczego
toaleta drzewa oskrzelowego
tlenoterapia
podawanie lekw zgodnie ze zleceniem
Utrzymanie czysto ci osobistej i otoczenia oraz
zapobieganie odle ynom
dbanie o wygodne uenie z zastosowaniem udogodnie
wykonywanie staran
nej toalety cia a
masowanie okolic cia
a nara onych na od
le yny
432
ko-
W czasie wprowa-
cd. zestaw. 3
dok adne naci ganie
podk adw i prze cie
rad a
cz sta zmiana bielizny
osobistej i po cielo
wej
dbanie o czysto ce
wnikw i zg bnika
zapewnienie adu i
porz dku w otocze
niu chorego
zapewnienie godnych
warunkw umierania
przeniesienie chorego
na ma sal lub oto
czenie ka parawa
nem
zorganizowanie poby
tu rodziny przy cho
rym
uzgodnienie z rodzin
wizyty duchownego
zapewnienie ciszy, spo
koju, atmosfery po
wagi i godno ci
Chorego przeniesiono na ma sal

jednoosobow . Do
sali wprowadzono
rodzin , ktr
przygotowano do
mierci chorego.
Choremu zapewniono w ciopiek na czas
trwania ostatnich
godzin ycia.
Chorego odwiedzi
duchowny w obecno ci rodziny.
W czwartej dobie pobytu w objawach pog biaj cej si pi czki w trobowej nast pi zgon.
Odst piono od przeprowadzenia zabiegw reanimacyjnych.
433
Czwarte zestawienie problemw procesu piel gnowania

Zgon pacjenta
Przygotowanie zw ok do
transportu do prosektorium
rozebranie zw ok
wykonanie toalety po
miertnej
zawini cie zw ok w
czyste prze cierad o i
enie w naturalnej
pozycji na ku
pozostawienie zw ok
przez 2 h na
ku
w sali
Przygotowano i
przekazano rodzinie rzeczy osobiste zmar ego.
Przygotowano dowd osobisty zmaego, na podstawie ktrego lekarz
wype ni kart zgonu.
Po mierci wok
zmar ego panowa a
atmosfera powagi
i smutku.
Wszystkie formalno ci dotycz ce post powania ze zw okami zosta y za atwione zgodnie z
przepisami. Zw oki
przekazano karetk
pogotowia do prosektorium.
ko
i sal przygotowano dla nowego chorego.
Badania diagnostyczne prowadzone w przypadkach zatru maj na celu
ustalenie rozpoznania, wykrycie substancji truj cej oraz ocen stopnia
zatrucia. Badania te mo na podzieli na:
1) badania oglne, takie jak OB, morfologia krwi, badanie moczu,
wykonywane rutynowo u wszystkich pacjentw,
2) badania s
ce do oceny funkcji narz dw wewn trznych, np. aktywno aminotransferaz, st enie mocznika i bilirubiny w surowicy,
3) badania toksykologiczne
ce do wykrycia trucizny i okre lenia jej
ilo ci. Omwimy w tym miejscu jedynie badania toksykologiczne. Wi kszo
z nich wykonuj specjalistyczne pracownie oddzia w toksykologicznych lub zak ady medycyny s dowej.
W zatruciach lekami nasennymi,
wnie barbituranami, mo na
wykaza obecno tych zwi zkw w surowicy krwi i w moczu. Kontrolne
badanie po kilkunastu godzinach pozwala oceni efektywno leczenia.
W zatruciu tlenkiem w gla oznacza si zawarto karboksyhemoglobiny
HbCO we krwi. Pobiera si 1 ml krwi do 4 ml wody destylowanej w celu
434
wywo ania hemolizy. Tak pobran krew wysy a si do laboratorium.

Zawarto HbCO powy ej 10% potwierdza zatrucie tlenkiem w gla.
Ci ko zatrucia jest proporcjonalna do st enia HbCO we krwi. Na
oddzia ach szpitalnych, ktre nie dysponuj wi kszym laboratorium,
mo na przy
ku chorego wykona prost orientacyjn prb : do jednej
probwki pobiera si 4 krople krwi zatrutego, do drugiej 4 krople krwi
osoby zdrowej. Do obu probwek nale y doda po 20 kropli wody w celu
wywo ania hemolizy. Nast pnie dodaje si po 2 krople 33% NaOH. Po
wymieszaniu hemoglobina tlenkow glowa pozostaje jasnoczerwona, a oksyhemoglobina zdrowego cz owieka zmienia barw na brunatn . Prba
wypada dodatnio przy zawarto ci HbCO powy ej 30%, a wi c nie jest zbyt
czu a.
W zatruciu alkoholem etylowym lub metylowym do celw diagnostycznych lub do dokumentacji s dowo-lekarskiej mo na oznaczy st enie
alkoholu we krwi. Piel gniarka powinna pami ta , e przy pobieraniu krwi
na to badanie nie wolno u ywa spirytusu do dezynfekcji skry.
W zatruciu w glowodorami chlorowanymi (DDT i pochodne) oznacza si
metabolity DDT w moczu. W zatruciu pestycydami fosforoorganicznymi
wykonuje si badanie aktywno ci esterazy cholinowej w surowicy krwi. Do
tego celu mo na pos
si testem bibu owym (Acholest). Na bibu
testow nak ada si kropl krwi i liczy czas, jaki musi up yn do uzyskania
barwy wzorcowej. Przy normalnej aktywno ci cholinoesterazy uzyskuje si
dodatni wynik w czasie krtszym ni 20 min. W zatruciu zwi zkami
fosforoorganicznymi aktywno cholinoesterazy maleje, a czas potrzebny
na uzyskanie wzorcowej barwy wyd a si nawet ponad 2 h. W miar
leczenia i cofania si zatrucia czas aktywno ci cholinoesterazy stopniowo
normuje si .
W zatruciu o owiem mo na oznacza st enie o owiu w surowicy krwi
oraz wydalanie dobowe z moczem. W zatruciach przewlek ych charakterystyczne jest zwi kszanie si wydalania o owiu pod wp ywem wstrzykni cia chelatonu. Na oznaczanie o owiu krew i mocz musz by pobierane
do naczy zrobionych ze specjalnego szk a bezo owiowego. Oznaczanie
wykonuj na og laboratoria medycyny przemys owej. Inn po redni
oznak zatrucia jest wzrost wydalania z moczem kwasu delta-aminolewulinowego (ALA) oraz koproporfiryn. Koproporfirynuria wyst puje te
w zatruciach rt ci , arsenem i innymi metalami.
Zatrucie arsenem jest najcz ciej przedmiotem dochodzenia s dowego
(zatrucie przemys owe, zatrucie zbrodnicze arszenikiem). W czasie obser2S*
435
wacji chorego nale y pobra i zabezpieczy wymiociny i stolec do badania

dowo-lekarskiego.
1. Metody lecznicze stosowane w zatruciach:
a) usuwanie trucizn,
b) zoboj tnianie trucizn,
c) leczenie nast pstw zatrucia.
2. Dora ne post powanie piel gniarki w ostrym zatruciu:
a) przerwanie kontaktu ze rodkiem truj cym (np. wyniesienie z zatrutego rodowiska, zmywanie skry przy zatruciach kontaktowych,
ukanie
dka oboj tnymi p ynami),
b) post powanie objawowe (np. leki analeptyczne),
c) zebranie wywiadu dotycz cego okoliczno ci zatrucia,
d) zabezpieczenie rodka truj cego (np. resztki trucizny),
e) zabezpieczenie wymiocin, moczu itp.,
f) szybkie porozumienie si z lekarzem.
3. Ocena g boko ci pi czki wg skali Mattew:
1
senny, ale reaguje na bod ce s owne,
2
nieprzytomny, reaguje na bod ce dotykowe,
3
nieprzytomny, reaguje tylko na silne bod ce blowe,
4
nieprzytomny, nie reaguje nawet na silne bod ce blowe.
12. Stany zagro enia ycia
Ostatnie kilkana cie lat przynios o prze omowe zmiany w zakresie

rozpoznawania i leczenia ostrych stanw zagro enia ycia. Na ten istotny
post p z
o si kilka czynnikw. Dok adniejsze poznanie mechanizmw
utrzymuj cych w organizmie homeostaz , czyli sta ci rodowiska
wewn trznego, pozwoli o na skuteczniejsze leczenie ci kich zaburze
metabolicznych. Wprowadzenie nowoczesnej aparatury elektronicznej,
cej do kontrolowania r nych zjawisk fizjologicznych, np. czynno ci
serca, oddechu, ci nienia, temperatury, umo liwi o szybkie wykrywnie
gro nych dla ycia stanw oraz natychmiastow interwencj lecznicz .
Pog bienie znajomo ci elektrofizjologii serca przynios o nie tylko wiele
cennych informacji diagnostycznych, ale i umo liwi o wprowadzenie
nowych metod leczenia zaburze serca pr dem elektrycznym niskich i
wysokich napi . Aby w pe ni wykorzysta te osi gni cia, trzeba by o
wprowadzi nowe zasady post powania w stanach zagro enia ycia.
Dotycz one reanimacji oraz intensywnej opieki medycznej.
Reanimacja
Wbrew utartym w ci gu wiekw przekonaniom mier nie jest zjawiskiem obejmuj cym jednocze nie ca y organizm. Pierwszym widocznym
objawem mierci jest ustanie oddechu i czynno ci serca. Od tego momentu
rozpoczyna si kolejne umieranie" r nych narz dw, zale nie od ich
wra liwo ci na niedotlenienie. Najbardziej wra liwym narz dem jest
rodkowy uk ad nerwowy.
437
Zatrzymanie oddechu i czynno ci serca z towarzysz

utrat przytomno ci nazywamy mierci kliniczn . Jest to mier odwracalna, poniewa
szybkie przywrcenie kr enia krwi i oddychania umo liwia powrt do
poprzedzaj cego stanu. Jednak e zatrzymanie czynno ci oddychania i
kr enia, ktre trwa d ej ni kilka minut, doprowadza do wyga ni cia
czynno ci biologicznej mzgu. Taki stan nazywamy mierci biologiczn ,
ktra jest nieodwracalna. Cz owieka w stanie mierci biologicznej nie
mo na ju przywrci do ycia.
Post powanie maj ce na celu cofni cie mierci klinicznej nazywamy
reanimacj . Skuteczna reanimacja wymaga zorganizowanego post powania oraz posiadania odpowiedniego sprz tu. Efekty zabiegu tego typu
zale w du ej mierze od szybko ci podj cia akcji reanimacyjnej. Im
szybciej rozpocznie si j , tym wi ksze jest prawdopodobie stwo przywrcenia do ycia. Podj cie natychmiastowej akcji reanimacyjnej jest
moralnym obowi zkiem ka dej przeszkolonej osoby, ktra znalaz a si
przy chorym w stanie mierci klinicznej, poniewa , jak to pi knie
powiedzia wybitny polski uczony i my liciel prof. Ludwik Hirszfeld,
Cz owiek, ktry umiera z braku ratunku, obci a sumienie pozosta ych
przy yciu".
Bezpo redni przyczyn wyst pienia mierci klinicznej jest zatrzymanie
oddechu lub serca. Ka da mier jest wi c w pierwszym okresie mierci
oddechow lub mierci sercow . Z tego wzgl du i zabiegi reanimacyjne
maj na celu przywrcenie czynno ci oddechowej lub czynno ci serca.
Reanimacja oddechowa
Zatrzymanie czynno ci oddechowej prowadzi szybko do odtlenienia
krwi i nagromadzenia si w niej dwutlenku w gla, a w konsekwencji do
hipoksji i kwasicy tkankowej. Czynno oddechow mo na zast pi przez
sztuczne oddychanie. W przypadkach dora nych wykonuje si oddychanie
metod ,,usta-usta"lub ,,usta-nos". W warunkach oddzia u szpitalnego, po
dora nym zastosowaniu oddychania usta-usta", przechodzi si na sztuczny oddech prowadzony za pomoc aparatu Ambu lub podobnych aparatw
cznych albo za pomoc automatycznych respiratorw.
Technik prowadzenia sztucznego oddychania podaj podr czniki
pomocy dora nej, nie b dziemy wi c jej omawia . Zwracamy uwag , e w
ka dym przypadku przed przyst pieniem do wykonywania sztucznego
oddychania nale y sprawdzi dro no nosogardzieli i jamy ustnej,
438
usuwaj c palcem nagromadzon lin , cia a obce lub protezy z bowe. U

osb pozbawionych uz bienia j zyk ma tendencj do zapadania si w g b
gardzieli. W takich przypadkach samo przytrzymywanie g owy w pozycji
odgi tej ku ty owi i podtrzymywanie uchwy mog by niewystarczaj ce
do zachowania dro no ci drg oddechowych. Nale y wtedy wyci gni ty
zyk przytrzyma palcami, j zykotrzymaczem lub rurk ustno-gard ow .
Reanimacja kr
eniowa
W przypadkach nag ego zatrzymania kr enia post powanie reanimacyjne zale y od tego, czy wyst pi a asystolia, tj. brak skurczw serca, czy
te migotanie komr (p. rozdz. 7). Rozstrzygn to pytanie mo na jedynie
na podstawie badania elektrograficznego. Asystolia jest wskazaniem do
masa u zewn trznego serca, migotanie komr wymaga zastosowania
defibrylacji. W przypadkach nag ego zatrzymania kr enia masa zewn trzny nale y rozpocz natychmiast, a wi c jeszcze przed badaniem EKG.
Opis techniki masa u zewn trznego omawiaj podr czniki reanimacji.
Ucisk klatki piersiowej, zgodnie z przyj technik , wykonuje si dwiema
kami, zawsze na twardym pod u, a wi c nie na
ku, lecz na ziemi lub
twardej le ance. U osb starych masa zewn trzny serca powinien by
wykonywany bardzo ostro nie ze wzgl du na sztywno klatki piersiowej i
niebezpiecze stwo z amania eber.
W przypadku jednoczesnego zatrzymania serca i oddechu trzeba masa
zewn trzny serca kojarzy ze sztucznym oddychaniem. Na og przyjmuje
si proporcj 1 oddechu usta-nos" co 4 5 ugniece mostka.
W czasie trwania masa u zewn trznego nale y wykona badanie EKG,
ktre wyja ni, mechanizm zatrzymania kr enia. W przypadku stwierdzenia
migotania komr konieczne jest wykonanie defibrylacji, co wymaga
odpowiedniego aparatu. Omwimy ten zabieg w dalszej cz ci rozdzia u.
Nie ma oglnie przyj tych zasad co do d ugo ci prowadzenia reanimacji.
Zale y to od mechanizmu zgonu i prawdopodobie stwa trwa ego przywrcenia samoistnej czynno ci oddechowej oraz czynno ci serca. Zdarza y
si przypadki skutecznej reanimacji dopiero po kilkudziesi ciu minutach
zabiegw reanimacyjnych. Dotyczy y one osb m odych po utoni ciu lub
ra eniu pr dem elektrycznym. Prawdopodobie stwo skutecznej reanimacji
maleje wraz z zaawansowaniem wieku oraz w miar trwania asystolii serca.
439
Intensywna opieka internistyczna

Wed ug okre lenia znakomitego polskiego kardiologa Dymitra Aleksandrowa intensywna opieka internistyczna jest to sta a obserwacja
zagro onego pacjenta wsparta monitorowaniem lub przynajmniej cz sto
powtarzanymi pomiarami wybranych parametrw fizjologicznych. Obserwacja taka stwarza podstaw do interwencji leczniczych, zdolnych nieraz
odwrci niebezpiecze stwo wcze niej, ni jego skutki ujawni si klinicznie". Intensywna opieka polega te na zastosowaniu metod terapeutycznych umo liwiaj cych w stanach szczeglnego zagro enia przej cie przez
precyzyjne aparaty podstawowych funkcji yciowych (oddech, czynno
serca). Realizacja tych zada wymaga odr bnej organizacji pracy, wy szych
kwalifikacji personelu lekarskiego i piel gniarskiego oraz wyposa enia w
specjaln aparatur .
Organizacja intensywnej opieki internistycznej

Intensywna opieka jest prowadzona na odr bnych oddzia ach intensywnej opieki internistycznej lub w wydzielonych salach intensywnej opieki
przy oddzia ach chorb wewn trznych.
Oddzia intensywnej opieki internistycznej jest wydzielon jednostk i
organizacyjn szpitala, z w asnym lokalem i w asnym personelem. Pomie- j
szczeni oddzia u musz odpowiada zadaniom. Zwykle chorych umiesz- 1
cza si na jednej du ej sali przestrzegaj c nast puj cych zasad:
1) wszystkie
ka s dobrze widoczne ze stanowiska dy urnej piel gniarki,
2) do ka dego
ka jest swobodny dost p ze wszystkich stron oraz
wolna przestrze na potrzebn aparatur ,
3) izolacja pacjentw jest zapewniona za pomoc ruchomych zas on,
4) istnieje specjalny system sygnalizacji pomi dzy dy urn piel gniark
a gabinetami lekarzy i piel gniarek.
Przy ka dym
ku znajduje si zestaw sk adaj cy si z: aparatury
monitoruj cej, doprowadzenia tlenu, urz dzenia odsysaj cego, bie cej
wody i osobnego rd a wiat a elektrycznego.
Na rycinie 12.1 przedstawiono typowe wyposa enie
ka na oddziale
intensywnej opieki.
440
Ryc. 12.1. Piel gniarka przy pracy na sali reanimacyjnej. Wok

monitoruj cy.
ka chorego sprz t
Piel gniarka dy urna stale przebywa na sali chorych w centrali monitorw, st d prowadzi obserwacj za pomoc aparatury nadzorczej. Poza ni
na sali stale przebywa co najmniej jedna .piel gniarka przy
kach
chorych. W razie potrzeby istnieje mo liwo natychmiastowego wezwania
lekarza oraz dodatkowych piel gniarek. Sprz t reanimacyjny potrzebny do
intensywnej terapii znajduje si w sali chorych i jest stale gotowy do
natychmiastowego u ycia.
Oprcz sali chorych oddzia intensywnej opieki posiada w asne zaplecze
gospodarcze, sal zabiegow , dy urk piel gniarek i pokj lekarski.
Oddzia przewa nie sk ada si z 8
ek monitorowanych (ryc. 12.2).
Personel piel gniarski musi by odpowiednio du y. Przyjmuje si jako
norm jedn piel gniark na jedno
ko etatowe. Dla zapewnienia
ci
ci obserwacji piel gniarskiej na og prac rozk ada si na dwa
dy ury dwunastogodzinne. Piel gniarki powinny by specjalnie przeszkolone w zakresie intensywnej opieki i reanimacji, zasad dora nej
pomocy, umiej tno ci intubowania chorych, wykonywania sztucznego
441
Ryc. 12.2. Schemat oddzia u intensywnej terapii: 1 sala reanimacyjna, 2 -- seperatka

reanimacyjna, 3,4
luzy, 5 pokj lekarza dy urnego, 6
pokj lekarski, 7 pokj
piel gniarski, 8 magazyn sprz tu elektronicznego, 9
azienka personelu, 10 sanitariat,
11 korytarz wewn trzny oddzia u, 12 wyj cie z oddzia u ze luz .
oddechu i masa u serca, obs ugi aparatury monitoruj cej i sprz tu

reanimacyjnego oraz diagnostyki elektrokardiograficznej.
Jak pisze prof. Dymitr Aleksandrw: Praca piel gniarki w o rodku
intensywnej opieki jest niezmiernie wyczerpuj ca fizycznie i nerwowo i
wymaga szczeglnej ochrony. Obsada dy uru powinna uwzgl dnia
przerwy na odpoczynek podczas pracy, przy zachowaniu zasady sta ej
obecno ci przynajmniej jednej piel gniarki na sali chorych".
Pojedyncza sala intensywej opieki mo e by wydzielona na ka dym
oddziale internistycznym. Oczywi cie nie daje ona takich mo liwo ci
nadzoru i terapii, jak odr bny oddzia intensywnej opieki. Na sali powinny
by co najmniej 2
ka monitorowane, wyposa one w pe ny osprz t oraz
ustawione w sposb zapewniaj cy swobodny dost p do chorego ze
wszystkich stron. Po dane jest, aby sala intensywnej opieki s siadowa a
lub czy a si z dy urk piel gniarek. Konieczne jest zapewnienie mo liwo ci sta ego obserwowania pacjentw przez piel gniark dy urn oraz
442
obserwowania przez ni aparatw monitoruj cych, a tak e zainstalowania

odr bnej sygnalizacji alarmowej mi dzy sal intensywnej opieki a dy urk
lekarsk . Sprz t reanimuj cy i leki dora nej pomocy musz znajdowa si
w sali w stanie sta ej gotowo ci.
Sala intensywnej opieki musi by wyposa ona we w asny sprz t.
Podajemy spis wyposa enia opieraj c si na zestawieniu opracowanym
przez D. Aleksandrowa:
Tabela 12.1
Podr czne leki w sali intensywnego nadzoru
(wymieniono leki ampu kowane przeznaczone do wstrzykni lub wleww kroplowych
do ylnych)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Amiodaron amp. 150 mg

Angiotensin amp. 0,5 mg i 2,5 mg
Astmopent amp. 0,5 mg
Atropinum sulfuricum amp. 0,5 mg i 1,0 mg
Calcium Polfa amp. 10 ml
Dextran (g. lub 40 000) flak. 500 ml
Dihydrobenzperidol (Droperidol) flak. 10 ml = 25 mg
Diazoxide (Hyperstat) amp. 300 mg
Digoxin amp. 0,5 mg
Dobutamina (Dobutrex) amp. 250 mg
Dopamina amp. 200 mg
Fentanyl flak. 10 ml = 0,5 mg
Furosemid amp. 20 mg
Glucosum amp. flak. 5%, 10%, 20%, 40% roztw.
Hydrocortison amp. 25 mg i 100 mg
Isoprenalin amp. 0,2 mg
Isoptin amp. 5 mg
Lanatosid C (Deslanosid) amp. 0,4 mg
Natrium bicarbonicum amp. 20 ml = 20 ml 8,4% roztw.
Nepresol amp. 25 mg
yn Elkintona I i II, amp.
Nitroglicerin amp. 5 mg i 10 mg
Regitin amp. 10 mg
Serpasil amp. 2,5 mg
Thenalidin-Calcium amp. 5 ml
Toxogonin amp. 0,25 mg
Xylocain flak. 2% roztw.
443
1. Sprz t ci ki:
a) elektrokardioskopy i kadiotachometry przy kowe,
b) elektrokardiograf,
c) defibrylator zewn trzny lub wzek reanimacyjny,
c) stymulator serca,
e) respirator.
2. Sprz t drobny:
a) aparat AMBU z mask ,
b) rurki j zykowo-gard owe,
c) laryngoskop,
d) rurki do intubacji,
e) rurki do tracheostomii,
f) cewniki r nego rodzaju,
g) aparaty do pomiaru ci nienia t tniczego.
Zakres podr cznika nie pozwala na szersze omwienie budowy, zasad
dzia ania i obs ugi aparatw do intensywnej opieki i reanimacji. Informacje
takie zawieraj podr czniki reanimacji i pomocy dora nej.
W sali intensywnego nadzoru powinna znajdowa si szafka z lekami
reanimacyjnymi. Spis najbardziej potrzebnych lekw podano w tab. 12.1.
Prowadzenie intensywnej opieki internistycznej
Wskazaniem do umieszczenia chorego na oddziale (lub w sali) intensywnej opieki s wszelkie ostre stany zagra aj ce yciu. Mo na je uporz dkowa w trzy grupy:
1. Wskazania kardiologiczne:
a) wie y zawa mi nia sercowego,
b) ostra niewydolno wie cowa,
c) gro ne dla ycia zaburzenia rytmu,
d) nag e zatrzymanie kr enia,
e) obrz k p uc,
f) wstrz s.
2. Wskazania pulmonologiczne:
a) pora enie o rodka oddychania,
b) ostra niewydolno oddechowa,
c) zaostrzenie przewlek ej niewydolno ci oddechowej,
d) pi czka hiperkapniczna.
444
3. Wskazania inne:
a) ostre zatrucia,
b) stany pi czkowe,
c) pora enie pr dem elektrycznym,
d) utopienie lub powieszenie.
Intensywna opieka kardiologiczna
Intensywny nadzr kardiologiczny dotyczy kontroli cz sto ci i miarowo ci
tna, czynno ci serca oraz zachowania si ci nienia t tniczego. Do tego celu
monitory elektroniczne, wskazuj ce w sposb ci y krzyw EKG i
cz sto
t tna, oraz w czaj ce automatycznie sygna alarmowy na
wypadek nadmiernego przy pieszenia, zwolnienia lub ustania czynno ci
serca. Bardziej wielostronne urz dzenia monitoruj ce umo liwiaj tak e
automatyczn analiz zaburze rytmu oraz ci y lub okresowy pomiar
ci nienia t tniczego i ci nienia w prawym przedsionku serca. Piel gniarka
dy urna obserwuje chorego i monitory, prowadzi zapisy w karcie obserwacyjnej, interweniuje w razie wyst pienia stanu alarmowego oraz wzywa
lekarza w stanach nag ego zagro enia ycia.
Intensywna terapia kardiologiczna obejmuje trzy zasadnicze zabiegi
terapeutyczne: defibrylacj w wypadku migotania komr, kardiostymulacj w wypadku asystolii, czyli zatrzymania serca, oraz wspomaganie
czynno ci mechanicznej serca przez masa zewn trzny lub mechaniczne
urz dzenia wspomagaj ce.
Defibrylacja polega na uderzeniu pr dem elektrycznym w celu wygaszenia bez adnej czynno ci bioelektrycznej mi nia sercowego i w ten sposb
przywrcenia w asnej automatycznej czynno ci serca. Defibrylacj wykonuje si dora nie natychmiast po wyst pieniu migotania komr. Podstaw
powodzenia zabiegu jest szybkie wykonanie, poniewa w okresie migotania komr ustaje kr enie krwi. Defibrylacj wykonuje si specjalnym
aparatem, ktry powinien znajdowa si na sali reanimacyjnej i by zawsze
przygotowany do zabiegu. Zabieg wykonuje lekarz przy pomocy piel gniarki. Na niektrych oddzia ach intensywnej opieki dopuszcza si wykonywanie defibrylacji przez przeszkolon i do wiadczon piel gniark .
Podobnym zabiegiem jest kardiowersja. Jest to defibrylacja synchronizowana prac komr serca. S y do przywracania rytmu zatokowego w
migotaniu przedsionkw i w cz stoskurczu napadowym. Zabieg ten
zasadniczo nie nale y do intensywnej terapii, jednak przeprowadzany jest
445
tym samym aparatem i z tego wzgl du kardiowersj wykonuje si na

oddziale intensywnej opieki.
Kardiostymulacja polega na rytmicznym pobudzaniu serca za pomoc
rozrusznika elektronicznego. Stosuje si j w przypadku nag ego zatrzymania serca oraz w blokach przedsionkowo-komorowych zupe nych.
Zabieg polega na pobudzeniu serca za po rednictwem elektrod wprowadzonych do serca przez naczynia ylne. Rozrusznik elektroniczny, czyli
generator bod cw elektrycznych, mo e by po czony z elektrodami na
zewn trz poza pacjentem, lub te mo na go wszy pod skr tu owia na
sta e (por. ryc. 7.9). Takie post powanie jest typowe w leczeniu blokw
przedsionkowo-komorowych. Nale y tak e wspomnie o stymulacji przezprze ykowej (elektrod wprowadzon do prze yku), ktra s y do celw
diagnostycznych w zaburzeniach przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, a rzadziej do celw terapeutycznych.
Wspomaganie czynno ci mechanicznej serca jest najnowsz metod
intensywnej terapii. Polega ona na stosowaniu specjalnych pomp wprowadzonych do wiat a du ych t tnic (np. aorty) i sterowanych rytmem serca.
atwiaj one przesuwanie si krwi w t tnicach, poprawiaj c kr enie na
obwodzie i odbarczaj c serce. Masa zewn trzny serca ma znaczenie
jedynie w post powaniu reanimacyjnym.
Intensywna terapia kardiologiczna obejmuje tak e intensywn farmakoterapi , tzn. podawanie lekw o bardzo gwa townym dzia aniu, ktre
wymagaj sta ego monitorowania serca oraz kontroli wska nikw hemodynamicznych. Takie post powanie stosuje si we wstrz sie, w niektrych
postaciach zawa u serca oraz w zaburzeniach rytmu serca.
Szybkie podj cie intensywnej terapii kardiologicznej w wielu przypadkach decyduje o dalszym rokowaniu, a niekiedy wr cz o yciu chorego.
Dlatego te piel gniarka powinna zdawa sobie spraw z nag ci przypadku i z konieczno ci po piechu w transporcie chorego z domu do szpitala, a
szczeglnie z izby przyj szpitala na oddzia (lub do sali) intensywnej
opieki. Organizacja transportu wewn trzszpitalnego w du ym stopniu
zale y od wsp pracy personelu piel gniarskiego, a wszelkie zaniedbania
na tym polu mog mie tragiczne nast pstwa.
Intensywna opieka pulmonologiczna
Intensywny nadzr pulmonologiczny zapewniaj monitory elekroniczne, przystosowane do zapisu krzywej oddechu, obliczania cz sto ci
446
oddechw oraz automatycznego w czania sygna u alarmowego w wypadku zatrzymania oddychania. W specjalistycznych o rodkach pulmonologicznych stosuje si aparatur monitoruj , ktra umo liwia tak e bie
analiz ilo ci i sk adu powietrza wydychanego. Poza tym wielokrotnie w
ci gu doby dokonuje si oznaczania ci nienia parcjalnego 02 i COa oraz pH
krwi. Piel gniarka dy urna obserwuje stan kliniczny chorego oraz wpisuje
pomiary pulmonologiczne do specjalnej karty obserwacyjnej.
Intensywna terapia pulmonologiczna obejmuje trzy zasadnicze zadania
lecznicze: utrzymanie dro no ci drg oddechowych, oddech wspomagany i
oddech kontrolowany.
Utrzymanie dro no ci drg oddechowych ma szczeglne znaczenie u osb
nieprzytomnych oraz w krwotoku z p uc. W przypadku chorych nieprzytomnych prawid owym post powaniem jest intubacja. Polega ona na
wprowadzeniu przez jam ustn i gard o do krtani i tchawicy specjalnej
rurki intubacyjnej, pokrytej elem ze rodkiem znieczulaj cym. Dokonuje
si tego za pomoc laryngoskopu, przyrz du, ktry umo liwia o wietlenie
gard a oraz przytrzymanie i odci gni cie j zyka i nag ni. Rurka intubacyjna ma specjalny mankiet uszczelniaj cy, ktry po za eniu do
tchawicy wype nia si powietrzem. Zewn trzny koniec rurki umocowuje si
w taki sposb, aby chory nie przygryz jej z bami. Intubacj wykonuje
zasadniczo lekarz, lecz dobrze jest, je li piel gniarki reanimacyjne potrafi
wykona ten, w zasadzie prosty, zabieg. Rurka intubacyjna zapewnia
dro no grnych drg oddechowych, a dzi ki uszczelniaj cemu mankietowi zapobiega przedostawaniu si do tchawicy tre ci p ynnej z jamy
ustnej, gard a i prze yku (np. wymiocin). Ze wzgl du na odruchy kaszlowe
i wymiotne mo na j stosowa tylko u chorych nieprzytomnych. Rurka
mo e pozostawa w tchawicy do 48 h. D sze jej stosowanie stwarza
niebezpiecze stwo uszkodzenia krtani.
Aby umo liwi d sze prowadzenie intensywnej terapii pulmonologicznej, z regu y wykonuje si tracheostomi . Polega ona na wykonaniu
przetoki tchawiczej, tu poni ej chrz stki tarczowatej i zabezpieczeniu tej
przetoki rurk tracheotomijn . Tracheostomia przynosi trzy zasadnicze
korzy ci: zmniejsza przestrze drg oddechowych martw anatomicznie,
co wydatnie poprawia wentylacj , umo liwia prowadzenie toalety drg
oddechowych z omini ciem jamy ustnej i gard a oraz do czenie bezporednio do drg oddechowych aparatw do wspomaganego lub kontrolowanego oddychania.
Do zada piel gniarki nale y utrzymanie dro no ci i higieny rurki
447
tracheotomijnej. Sk ada si ona z rurki zewn trznej, ktr wprowadza si

do wiat a tchawicy przez przetok i przymocowuje opask do szyi
chorego, oraz rurki wewn trznej, ktr mo na wyjmowa i czy ci .
Wyst pienie niedro no ci rurki tracheotomijnej grozi ostr niewydolno ci
oddechow . Przyczyn niedro no ci jest najcz ciej zatkanie rurki
wewn trznej g st wydzielin . Wyj cie i oczyszczenie rurki przywraca
dro no . Rzadziej przyczyn niedro no ci jest wypadni cie rurki zewn trznej z tchawicy i utkwienie jej w otaczaj cych tkankach. W tym wypadku
wyj cie rurki wewn trznej nie przywraca dro no ci. Nale y natychmiast
wykona prb wprowadzenia rurki przez przetok do tchawicy i wezwa
lekarza. Rurka tracheotomijna mo e by utrzymywana przez wiele dni, pod
warunkiem bardzo starannej piel gnacji.
W przypadkach zaburze wentylacji lub niedostatecznej sprawno ci
rodkw oddechowych w mzgu prowadzi si oddech wspomagany, za
pomoc specjalnych aparatw (respiratorw), ktre s sterowane oddechem chorego i powoduj pog bienie wdechu, a niektre z nich tak e
pog bienie wydechu.
Oddech kontrolowany prowadzi si za pomoc tych samych aparatw,
tym razem sterowanych automatycznie wg ustalonego przez nas rytmu.
Umo liwiaj one ustalenie cz sto ci oddechw, pojemno ci oddechowej,
stosunku wdechu do wydechu oraz sk adu gazw stosowanych do
oddychania. Dok adny opis budowy i typw respiratorw znajd czytelnicy
w podr cznikach reanimacji i intensywnej opieki lub anestezjologii.
Intensywna opieka w stanach d ugotrwa ej utraty
przytomno ci
Stany d ugotrwa ej utraty przytomno ci (stany pi czkowe) wymagaj

zapewnienia intensywnej opieki. W przypadkach z zaburzeniami oddychania i zaburzeniami rytmu intensywna opieka musi uwzgl dnia
elementy nadzoru pulmonologicznego i kardiologicznego. Piel gnowanie
chorych nieprzytomnych stwarza jednak wiele swoistych problemw,
ktrych rozwi zanie nale y do zada piel gniarki. Z tego wzgl du szerzej
omwimy ten temat.
W ostatnich latach poczyniono istotne post py w zakresie metod
leczenia stanw nieprzytomno ci. wiadomie czynne podej cie do leczenia
i piel gnowania chorych nieprzytomnych wp ywa w istotny sposb na
zmniejszenie miertelno ci tej grupy chorych.
448
Utrata przytomno ci mo e trwa krtko lub utrzymywa si przez wiele

dni. Problem piel gnacji chorych nieprzytomnych odnosi si oczywi cie do
przypadkw d ugotrwa ej nieprzytomno ci, okre lanej mianem stanu
pi czkowego, czyli pi czki.
Przyczyny pi czki mog by bardzo r norodne i mo na je uj w
nast puj ce zestawienie:
1. Zatrucia zewn trzpochodne:
a) rodki nasenne,
b) morfina i pochodne,
c) gaz wietlny, czad,
d) inne zatrucia,
2. Zatrucia wewn trzpochodne:
a) pi czka cukrzycowa (kwasicza),
b) pi czka mocznicowa (coma azotemicum),
c) pi czka w trobowa (coma hepaticum),
d) rzucawka porodowa,
e) inne postacie pi czek.
3. Uszkodzenia mzgu:
a) wylew krwi do mzgu,
b) zmiany rozmi kczeniowe mzgu (mia yca),
c) urazy czaszki i mzgu,
d) zapalenie mzgu i opon mzgowych,
e) inne uszkodzenia mzgu.
Mimo r norodnych przyczyn istota pi czki sprowadza si do zahamowania czynno ci kory mzgowej, a niekiedy tak e czynno ci struktur
rodkowego uk adu nerwowego. Chory traci kontakt z otoczeniem,
przestaje reagowa na bod ce ze wiata zewn trznego, a nawet na niektre
bod ce wewn trzustrojowe. Organizm chorego zaczyna
jakby w oderwaniu od otoczenia, nie licz c si z warunkami rodowiska, w ktrym
przebywa, i nie umiej c si do dostosowa . Stwarza to stan zupe nej
bezbronno ci pacjenta i nara a go na wiele powa nych niebezpiecze stw.
Istot opieki piel gniarskiej nad chorym nieprzytomnym jest chronienie
go przed wszystkimi gro cymi niebezpiecze stwami. Piel gniarka przez
troskliw i wiadom opiek ma zast pi choremu nieczynne chwilowo
narz dy zmys w, a przede wszystkim odruchy obronne, ktrych zosta on
w stanie nieprzytomno ci pozbawiony. W ciwa piel gnacja ma stworzy
choremu nieprzytomnemu sztuczne rodowisko yciowe, wolne od czynnikw szkodliwych, podobne do istniej cego w inkubatorach dla wcze 29 Choroby wewn trzne
449
niakw. Wskazania do post powania piel gniarskiego wynikaj wi c z

wiadomienia sobie niebezpiecze stw gro cych choremu i w ten w nie
sposb je omwimy.
Wystygni cie (odmro enie, oparzenie). G boka utrata przytomno ci
czy si z regu y z zaburzeniami o rodka termoregulacji, prowadz c do
szybkiej utraty temperatury cia a. Chory nieprzytomny wymaga cieplejszego okrycia ni inni pacjenci. Je eli jest niespokojny, trzeba uwa , aby
si nie odkrywa . Je eli mocno si poci (np. w pi czce hipoglikemicznej lub
w okresie zmniejszenia gor czki), trzeba mu cz sto zmienia bielizn .
Transport chorego nieprzytomnego stwarza specjalne niebezpiecze stwo
wystygni cia. W razie obni enia si temperatury poni ej normy nale y
chorego ostro nie ogrzewa termoforami lub ukiem Polano. Trzeba przy
tym pami ta , e chory nieprzytomny nie odczuwa gor ca i atwo go
oparzy termoforem, tote piel gniarka powinna skontrolowa , czy w miejscu przy enia termoforu nie wytwarza si nadmierny rumie . Podobnie
przy stosowaniu workw z lodem (np. w wylewie krwi do mzgu) mo na
atwo wywo odmro enie skry wskutek zahamowania odruchw naczynioruchowych. Piel gnuj c chorego nieprzytomnego trzeba zwraca baczn
uwag na obni anie si temperatury cia a, pami taj c, e jest ono rwnie
niebezpieczne, jak wyst powanie gor czki.
Niedro no grnych drg oddechowych. Podobnie jak w czasie narkozy,
tak i w stanach pi czkowych nale y pami ta o zapadaniu si j zyka.
enie g owy chorego na bok na og wystarcza, aby zapobiec temu
niebezpiecze stwu. Inn przyczyn zatkania drg oddechowych mog by
zapadaj ce si protezy z bowe. W ka dym przypadku piel gniarka
zobowi zana jest sprawdzi , czy chory nieprzytomny ma sztuczne uz bienie i usun je. Pacjenci niespokojni nara eni s tak e na zadzierzgni cie
ko nierzykiem od koszuli, grubym
cuszkiem na szyi lub po prostu
uciskiem o brzeg
ka. W ciwa opieka piel gniarska wyklucza tego
rodzaju wydarzenia.
Zach ni cie. Chory mo e zach ysn si lin , wymiocinami, krwi ,
cia ami obcymi (np. wypadni tym z bem). Najbardziej gro ne jest oczywicie przedostanie si do drg oddechowych wymiocin. Zach ni cie
prowadzi w nast pstwie do niedodmy p uc i jest g wn przyczyn
miertelnych powik u chorych nieprzytomnych. Na sprawy te zwraca si
niestety nadal zbyt ma o uwagi. Aby zapobiec zach ystywaniu si , chorego
nieprzytomnego nale y uk ada na boku, z g ow u on nisko (ryc. 12.3).
Przy d szym trwaniu stanu nieprzytomno ci trzeba przek ada go
450
Ryc. 12.3. U
enie chorego w stanie pi czki.
z jednego boku na drugi. Zasada zmiany po enia obowi zuje zw aszcza

w stosunku do osb starych, u ktrych dochodzi szybko do obrz ku tkanek,
powstawania przesi kw op ucnowych oraz odle yn w miejscu ucisku.
Najskuteczniejszym
sposobem
zapobiegania
zach ni ciu
lub
niedro no ci drg oddechowych jest jednak intubacja chorego nieprzytomnego. Intubacja umo liwia odsysanie wydzieliny z drg oddechowych,
uniemo liwia przedostawanie si tre ci przewodu pokarmowego do tchawicy, u atwia stosowanie tlenoterapii, a w razie zatrzymania oddechu
pozwala na szybkie w czenie sztucznego oddychania.
29*
Zag odzenie i odwodnienie. Odpowiednie od ywianie, a przede wszystkim nawadnianie chorego nieprzytomnego, jest spraw oczywist , a jednak
cz sto si o niej zapomina. Dzienne zapotrzebowanie na p yny dla
cz owieka doros ego wynosi minimum 2 1. Wzrasta ono u chorych
gor czkuj cych lub przy obfitych potach. Utrat wody trzeba wyrwna
przez wprowadzenie p ynw we wlewach pozajelitowych. Do ylnie podaje
si roztwory wieloelektrolitowe izotoniczne i glukoz . W pi czkach
metabolicznych g bokie zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i
cz sto rozwijaj ca si kwasica wymagaj podawania p ynw o specjalnie
dobranym sk adzie. Rodzaj p ynw ustala lekarz, zale nie od obrazu
klinicznego i wynikw bada laboratoryjnych. Dok adne wype nienie
zlece lekarskich przez piel gniark oraz prowadzenie dok adnego bilansu
podawanych i wydalanych p ynw ma du e znaczenie.
Dostarczenie choremu nieprzytomnemu odpowiedniej ilo ci po ywienia
jest drugim aspektem zagadnienia. Choremu nieprzytomnemu trzeba
dostarczy na dob co najmniej 5024 kJ (1200 kcal), a w przypadku
wysokiej gor czki znacznie wi cej. Pokrycie tego zapotrzebowania glukoz
jest w praktyce niemo liwe. Litr 5% glukozy zawiera zaledwie 837 kJ (200
kcal), natomiast podawanie wi kszej ilo ci bardziej st onych roztworw
glukozy mo e nie by wskazane ze wzgl du na hiperosmolarno p ynu.
Pewn pomoc w pokryciu zapotrzebowania energetycznego s emulsje
uszczowe przeznaczone do podawania do ylnego (np. Lipofun-din
zawiera 5024 kJ (1200 kcal) w 11. Emulsje t uszczowe s jednak bardzo
drogie i trudno osi galne. Je eli ich brak, to konieczne jest dokarmianie
chorego nieprzytomnego przez zg bnik
dkowy, oczywi cie pod warunkiem, e jest on zaintiibowany, aby nie Spowodowa zach ni cia
pokarmami. Do tego celu mo na stosowa bogatoenergetyczne pokarmy
p ynne lub specjalne od ywki umo liwiaj ce sporz dzanie bogatoenergetycznych napojw (ostatnio Polfa podj a produkcj preparatw Pol-Vita
OV i Rapid).
Konieczna jest szczeglna dba
o higien chorego nieprzytomnego.
Za enie na sta e cewnika do p cherza moczowego jest rutynowym
post powaniem. Umo liwia to utrzymanie czysto ci chorego, jego po cieli
i otoczenia, zapobiega niemi ej woni wok
ka, a jednocze nie pozwala
na dok adn kontrol ilo ci moczu i jego wygl du. Ilo moczu oddawanego w ci gu doby powinna by odnotowywana przez piel gniark w
karcie obserwacyjnej. Zanieczyszczanie si stolcem wymaga szybkiego
przeprowadzenia toalety. Trzeba tak e pami ta , e zaleganie stolca
452
w jelitach mo e by przyczyn zatrucia endogennego gnij cymi produktami trawienia. Codzienne usuwanie stolca za pomoc lewatyw zapobiega
tym powik aniom.
Obserwuj c chorego nieprzytomnego piel gniarka powinna umie oceni na podstawie objaww klinicznych g boko
pi czki. Dokonuje si
tego na podstawie kryteriw analogicznych do stosowanych w ocenie
boko ci narkozy. Mo na wi c pi czk podzieli na trzy stadia:
Stan przed pi czkowy objawia si stopniowym pogarszaniem kontaktu z
otoczeniem, dezorientacj , czasami z towarzysz cymi objawami neurologicznymi, np. parestezjami, uczuciem mrowienia ko czyn, dr eniem
mi ni. Zmniejsza si stopniowo wra liwo
na bl, chory z coraz
wi kszym trudem odpowiada na pytania, potem reaguje tylko niewyra nymi pomrukami. Przed zapadni ciem w pi czk mo e przej ciowo
wyst pi okres pobudzenia psychicznego lub ruchowego, co jest szczeglnie charakterystyczne w zatruciu alkoholem etylowym oraz w stanie
hipoglikemicznym. W okresie pobudzenia zwi ksza si napi cie mi ni,
wyst puj wzmo one odruchy obronne, np. zaciskanie ust lub powiek przy
prbie ich rozwierania. renice pocz tkowo szerokie, stopniowo zw aj
si , ale zachowuj reakcj na wiat o.
Okres pi czki p ytkiej jest to stadium, w ktrym zosta a ca kowicie
zahamowana funkcja kory mzgowej, ale ni sze o rodki uk adu nerwowego dzia aj sprawnie i zabezpieczaj prawid owe zachowanie podstawowych czynno ci yciowych. Chory nie ma adnego kontaktu z otoczeniem, nie reaguje na g os, dotyk ani na s abe bod ce blowe. Napi cie
mi ni ko czyn jest zmniejszone, natomiast mi nie oddechowe (przepona
i mi nie mi dzy ebrowe) zachowuj swoj normaln kurczliwo , co
umo liwia utrzymanie oddychania. Zanikaj odruchy rogwkowe i spojwkowe, natomiast utrzymuje si reakcja renic na wiat o. Pojawia si
sk onno do nadmiernej utraty ciep a i obni a si temperatura cia a. Chory
bezwiednie oddaje mocz i stolec. W tym okresie pi czki pacjent mo e
jeszcze by utrzymany przy yciu metodami oglnej piel gnacji.
Okres pi czki g bokiej. Jest to stan tak znacznego zahamowania
czynno ci o rodkowego uk adu nerwowego, e obejmuje ono tak e
podstawowe funkcje yciowe: regulacj oddechu i regulacj ci nienia
tniczego. Oddech staje si wolny i p ytki, czasami wyst puje oddech
Cheyne'a-Stokesa. Je eli jednak pi czka kojarzy si z kwasic metabolicz, to pojawia si szybki i g boki oddech Kussmaula. Ci nienie t tnicze
obni a si . Skra staje si zimna, wilgotna, szarosina. T tno nitkowate,
453
nieregularne. Mi nie wiotczej , znikaj wszystkie odruchy, a tak e reakcja

renic na wiat o. Ten okres pi czki wymaga bezwzgl dnie umieszczenia
chorego w sali intensywnej opieki, poniewa utrzymanie go przy yciu jest
mo liwe jedynie w warunkach post powania reanimacyjnego.
Poruszane wy ej sprawy nie wyczerpuj oczywi cie wszystkich problemw zwi zanych z opiek nad chorymi nieprzytomnymi. Istnieje wiele
szczeglnych wskaza , zale nych przede wszystkim od rodzaju i przyczyny
pi czki.
Zdarzaj si stany nieprzytomno ci, w ktrych nie ma nadziei na
przywrcenie wiadomo ci ani d szego utrzymania chorego przy yciu
(np. rozleg e zniszczenie mzgu). W tych przypadkach zmniejsza si
intensywno stosowanego leczenia, natomiast intensywno i staranno
opieki piel gniarskiej powinna by niezmiennie utrzymana a do ko ca
ycia pacjenta.
1. Metody intensywnej terapii:
a) kardiologicznej:
defibrylacja,
kardio wersja,
kardiostymulacja,
masa zewn trzny serca,
intensywna farmakoterapia (np. we wstrz sie),
wspomaganie hemodynamiczne,
b) pulmonologiczna:
utrzymanie dro no ci grnych drg oddechowych,
intubacja, tjacheostomia,
oddech wspomagany,
oddech kontrolowany,
intensywna tlenoterapia,
komora hiperbaryczna (wysokoci nieniowa).
2. Niebezpiecze stwa zagra aj ce osobom nieprzytomnym:
a) wystygni cie (albo przegrzanie),
b) niedro no drg oddechowych,
c) zach ni cie,
d) zag odzenie, odwodnienie,
e) powik ania wynikaj ce z unieruchomienia (np. odle yny, zapalenie
uc itd.).
454
13. Choroby wewn trzne ludzi starych

(Wybrane zagadnienia z gerontologii i
geriatrii)
Post p w ochronie zdrowia oraz poprawa oglnych warunkw yciowych spowodowa y we wszystkich krajach znaczne zmniejszenie umieralno ci oraz przed enie ycia ludzkiego. Nast pstwem tego jest mi dzy
innymi zwi kszanie si odsetka ludzi starych w spo ecze stwie. Znajduje to
swoje odbicie w stale zwi kszaj cej si liczbie osb w wieku poprodukcyjnym, leczonych w poradniach i na oddzia ach szpitalnych. Lekarze i
piel gniarki w coraz wi kszym stopniu zajmuj si leczeniem i piel gnowaniem osb starych, dlatego konieczne jest po wi cenie nieco uwagi
tym zagadnieniom (ryc. 13.1).
Dzia medycyny zajmuj cy si biologi starzenia oraz klinicznymi
problemami wieku starczego nazywa si geriatri . Jest ona cz ci
1960 1965 1970 1975 1980 1985 lata

Ryc. 13.1. Odsetek chorych w wieku powy ej 60 lat leczonych na I oddziale chorb
wewn trznych szpitala wojewdzkiego w Bia ymstoku w latach 1960 1985.
gerontologii, tj. dziedziny naukowej badaj cej wiele problemw zwi zanych ze starzeniem i staro ci . Gerontologia zajmuje si m.in. badaniem
mechanizmw starzenia, psychologii starzenia, zjawisk spo ecznych zwi zanych ze starzeniem jednostek i spo ecze stw itp.
Biologia cz owieka starego

Cz owiek osi ga pe ni swego rozwoju fizycznego oko o 30 r . Mo na
przyj , e od 35 r . rozpoczyna si powolne starzenie fizyczne. Wyra a si
ono zmianami zarwno w wygl dzie, jak i w sprawno ci ustroju. Najpierw
ulega ograniczeniu zdolno do szybkiej mobilizacji si i wykonywania
krtkotrwa ych du ych wysi kw, nast pnie zmniejsza si si a fizyczna i
zdolno do pracy (jednak nabyte w ci gu lat do wiadczenie kompensuje
jeszcze przez pewien czas niedobr si ) oraz do wykonywania codziennych
wysi kw zwi zanych z zaspokojeniem zwyk ych potrzeb yciowych.
Przejawy starzenia biologicznego naj atwiej obserwowa na przyk adzie
sposobu poruszania si : przygarbiona postawa, powolne, ostro ne ruchy,
drobne kroki, czasami wykonywane bez odrywania ng od ziemi. Charakterystyczny sposb poruszania si osb starszych jest nast pstwem zmian
starczych w uk adzie mi niowym, ko cu i uk adzie nerwowym.
Mi nie szkieletowe stopniowo zanikaj , zmniejsza si ich masa, napi cie
i si a. Jednocze nie na skutek starzenia si o rodkowego uk adu nerwowego maleje szybko odruchw i zmniejsza si zdolno do wykonywania ruchw precyzyjnych, wymagaj cych udzia u wielu mi ni.
Ko ci staj si porowate, amliwe, zmniejsza si zarwno ilo substancji
organicznych, jak i soli wapnia. Chrz stki mi dzykr gowe i chrz stki
stawowe twardniej , ulegaj cie czeniu i zmianom zwyrodniaj cym.
ony maziowe wysychaj i przerastaj tkank
czn . Na skutek sp aszczenia si kr gw oraz chrz stek mi dzykr gowych zmniejsza si o kilka
centymetrw wzrost. Jednocze nie charakterstycznie zmienia si sylwetka:
opatki opadaj , g owa pochyla si , a kolana przyginaj , plecy staj si
okr e. Na skutek zmiany postawy rodek ci ko ci przesuwa si ku
przodowi (ryc. 13.2). Zmniejsza to rwnowag w pozycji stoj cej i zmusza
do poruszania si drobnymi, ma ymi kroczkami. Na te zmiany starcze
cz sto nak adaj si procesy chorobowe uk adu kostno-stawowego, przede
wszystkim zwyrodniaj ce zapalenie staww.
456
Ryc. 13.2 Schemat postawy pionowej cz owieka m odego (a) oraz starca (b). W postawie
starca rodek ci ko ci znajduje si przed stopami. U ycie laski u atwia zachowanie
rwnowagi.
Przypatrzmy si teraz skrze starego cz owieka. Traci ona swoj

poprzedni g adko , staje si wiotka, pomarszczona, szorstka, niekiedy
pokrywa si uszcz cym lub zrogowacia ym naskrkiem, cz sto przypomina wygl dem z
y pergamin. Pojawiaj si na niej brunatne przebarwienia. Uj ta w fa d
nie powraca przez chwil do poprzedniego kszta tu,
co wiadczy o odwodnieniu i zmniejszeniu elastyczno ci. W osy siwiej lub
wypadaj , staj si przy tym cienkie i kruche.
Procesy starzenia, tak widoczne w skrze, tocz si oczywi cie w ca ym
ustroju i dotycz wszystkich narz dw, cho szybko starzenia si jest
r na w r nych narz dach i tkankach.
W najwi kszym stopniu starzenie wp ywa na uk ad sercowo-naczyniowy.
W naczyniach krwiono nych rozwijaj si dwa nak adaj ce si procesy:
ci le starcze zmiany naczyniowe, zwane fizjoskleroz , oraz patologiczne
odk adanie si cholesterolu, czyli mia yca. Prowadz one do niedokrwienia narz dw, szczeglnie tych, ktre by y bogato unaczynione
(serce, mzg, nerki). Zaawansowanie starzenia w du ej mierze zale y od
zaawansowania zmian naczyniowych. To uzasadnia popularne okre lenie,
e cz owiek jest tak stary, jak stare s jego naczynia".
Jednym z przejaww starzenia si uk adu sercowo-naczyniowego jest
wzrost ci nienia t tniczego, ktre w ci gu ycia stopniowo podwy sza si ,
proporcjonalnie do wieku, jednak nawet w p nej staro ci nie powinno
przekracza 22,7 kPa (170 mm Hg) ci nienia skurczowego oraz 12,6 kPa
(95 mm Hg) ci nienia rozkurczowego. Zwi kszone opory naczyniowe oraz
457
zmiany niedokrwienne w mi niu sercowym powoduj zmniejszenie rezerw

energetycznych serca, co przejawia si ograniczon zdolno ci do wykonywania wysi kw fizycznych, zadyszk powysi kow i d szym okresem
koniecznego wypoczynku po ka dej pracy.
Zmiany naczyniowe oraz procesy starzenia mzgu prowadz do stopniowego zaniku tkanki mzgowej i upo ledzenia sprawno ci umys owej,
przede wszystkim do zaburze pami ci, a w bardziej zaawansowanych
stanach
do ot pienia. Ogniskowe zaburzenia ukrwienia mzgu mog
powodowa r norodne zmiany neurologiczne, w rd nich niedow ady i
pora enie po owicze.
Wiek wp ywa te niekorzystnie na funkcj uk adu moczowo-p ciowego.
Naczynia nerkowe twardniej ; zmniejsza si zdolno filtracyjna nerek. Ma
to po rednio wp yw na tolerancj lekw, wydalanie zwi zkw toksycznych
oraz utrzymanie homeostazy ustroju. U m czyzn dochodzi do przerostu
gruczo u krokowego, co utrudnia oddawanie moczu. U kobiet, zw aszcza
wielordek, mo e wyst powa starcze nietrzymanie moczu.
Zadyszk , tak charakterystyczna dla ludzi starych, jest zwi zana nie
tylko ze zmianami w uk adzie kr enia, ale tak e, i to w wi kszym jeszcze
stopniu, ze zmianami starczymi narz du oddechowego. P uca, u osb
odych barwy r owej, stopniowo staj si szaroczarne w nast pstwie
osadzania si w nich py w z wdychanego powietrza. Tkanka p ucna
wiotczeje na skutek zanikania elementw spr ystych p uc i drobnych
oskrzelikw. Zmniejsza si ruchomo
oddechowa klatki piersiowej.
Wszystkie te czynniki prowadz do zmniejszenia pojemno ci yciowej p uc,
ktra zaczyna si obni
ok. 50 r ., a w 80 r . wynosi ju tylko po ow
warto ci dla wieku doros ego. Zmiany starcze dotycz tak e b on luzowych oskrzeli, krtani i gard a, co przyczynia si do zaka
drg
oddechowych i nie ytw oskrzeli. Wyrazem zmian inwolucyjnych grnych
drg oddechowych jest tak e charakterystyczny, chropowaty g os starcw.
Starzenie przewodu pokarmowego przebiega wolniej, jednak ju po 50 r .
stwierdza si cz sto zmniejszone wydzielanie kwasu solnego w
dku.
Perystaltyka jelit zwalnia si , co powoduje zaparcia. W okolicy odbytu
dochodzi do powi kszenia si guzkw krwawnicowych (hemoroidw),
cych przyczyn krwawie lub blw przy oddawaniu stolca.
Procesy starzenia dotycz rwnie gruczo w wydzielania wewn trznego
(dokrewnych). Ustanie funkcji hormonalnej jajnikw wyst puje wcze nie,
przeci tnie ok. 55 r . J dra m czyzn d ej zachowuj swoj czynno
hormonaln , ktra ustaje dopiero po 80 r ., natomiast ju wcze niej s abnie
458
potencja p ciowa. Inne gruczo y dokrewne ulegaj tak e starczej inwolucji,

cho nie powoduje ona tak wyra nych objaww klinicznych. Upo ledzenie
sprawno ci przedniego p ata przysadki i rdmzgowia prowadzi do
zaburze regulacji mi dzygruczo owej. Organizm traci zdolno szybkiego
przystosowania si do zmiennych warunkw otoczenia i z coraz wi kszym
trudem utrzymuje sta
rodowiska wewn trznego. Zmniejszone wytwarzanie bia ek, a zw aszcza cia odporno ciowych, powoduje wi ksz
podatno na zaka enie. Organizm cz owieka starego staje si coraz
bardziej bezbronny. Nawet niewielki bodziec mo e za ama t , z trudem
utrzymywan rwnowag i doprowadzi do mierci.
Patologia cz owieka starego

Omwione zmiany biologiczne zwi zane z procesem starzenia wp ywaj
na zmian symptomatologii, przebiegu i rokowania chorb wyst puj cych
w wieku starczym. Patologi wieku starczego charakteryzuje kilka cech:
zmiana zapadalno ci na poszczeglne schorzenia, wielonarz dowosc
zmian chorobowych, zatarcie charakterystycznych objaww i zmiana
tempa rozwoju chorb, gorsze rokowanie co do wyleczenia i co do ycia,
zmiana reagowania na rodki farmakologicze. Omwimy pokrtce wszystkie te sprawy.
W wieku starczym zmienia si zapadalno na poszczeglne schorzenia.
Przede wszystkim wyst puj te stany patologiczne, ktre wi
si
przyczynowo z rozwojem mia ycy, np. zawa serca, udary mzgowe,
ot pienie starcze. Na drugim miejscu co do cz sto ci pojawiaj si
schorzenia zwyrodniaj ce, dotycz ce g wnie narz du ruchu i uk adu
ucno-sercowego. Wreszcie zwi ksza si cz sto wyst powania schorze
nowotworowych, a pewne z nich s niemal swoiste dla wieku starczego.
Natomiast rzadziej ni w wieku m odym wyst puj schorzenia o mechanizmie immunologicznym oraz te postacie chorb, ktrych rozwj wi e si z
odporno ci i reaktywno ci ustroju, np. choroba reumatyczna, dychawica
oskrzelowa, ostre zapalenie k buszkw nerkowych, p atowe zapalenie
uc.
Drug charakterystyczn cech patologii wieku starczego jest wielonarz dowosc zmian chorobowych. Wprawdzie cz owiek stary zg asza si
lajcz ciej do lekarza z powodu jednej dominuj cej choroby, jednak i
regu y oprcz tego stwierdza si wiele innych przewlek ych procesw
459
chorobowych, stanowi cych jakby t o, na ktrym rozwija si g wne

schorzenie. W ciwa ocena znaczenia poszczeglnych zmian oraz znalezienie sposobu leczenia tych z onych procesw zale od znajomo ci
patologii geriatrycznej i do wiadczenia klinicznego lekarza.
Wielonarz dowo procesw chorobowych oraz zmiana reaktywno ci
starego organizmu powoduj zatarcie charakterystycznych obrazw klinicznych i trudno ci diagnostyczne. Ludzie starzy z regu y s abiej reaguj na
bl, st d cz sto spotykamy bezblowy przebieg takich chorb, jak ostre
stany zapalne w jamie brzusznej czy zawa mi nia sercowego. S abiej tak e
wyra one s oglnoustrojowe reakcje, np. temperatura, leukocytoza itp.
Objawy ze strony jednego narz du mog by maskowane przez objawy
spowodowane towarzysz cymi schorzeniami innych narz dw. Wiedzie to
w rezultacie do trudno ci diagnostycznych i op nienia skutecznej terapii.
Wszystkie omwione czynniki wp ywaj na gorsze rokowanie co do
wyleczenia i co do ycia. Ma a odporno starego organizmu, s abe reakcje
obronne i przystosowawcze, du a chwiejno
rodowiska wewn trznego i
trudno ci w zachowaniu homeostazy powoduj wyd enie okresu
rekonwalescencji i wi ksz miertelno . Ka da ci sza, ob na choroba
nara a pacjenta starego na gro ne, nieraz miertelne powik ania ze strony
rodkowego uk adu nerwowego oraz ze strony p uc i serca. Wzrasta z
wiekiem odsetek chorb zako czonych zgonem.
Tak e leczenie ludzi starych ma swoje odr bno ci. Gorsze wyniki lecznicze
zwi zane nie tylko ze zmniejszon obronno ci ustroju oraz wielonarz dowo ci patologii wieku starczego, ale tak e ze zmienionym reagowaniem na leki. W wieku starczym na og wzrasta wra liwo na leki,
pogarsza si ich wch anianie, metabolizm i wydalanie. Tote cz ciej
dochodzi do wyst pienia objaww ubocznych i toksycznych. Oglnie
bior c ludzie starzy wymagaj mniejszych dawek lekw oraz ci lejszego
okre lania wskaza do ich stosowania.
Proces piel gnowania

Do wiadczona piel gniarka musi uwzgl dni pewne charakterystyczne
elementy obserwacji i piel gnowania ludzi starych. Du e znaczenie w planowaniu i realizacji opieki piel gniarskiej ma ocena kontaktu psychicznego
z chorym. U ludzi starszych wyst puj cz sto objawy ot pienia lub
zaburzenia charakterologiczne, ktre utrudniaj leczenie i piel gnacj .
460
Piel gniarka powinna te zwrci uwag na zmiany stanu psychicznego,

zw aszcza narastanie dezorientacji lub senno ci, co mo e by spowodowane zarwno pogorszeniem sprawno ci o rodkowego uk adu nerwowego,
jak i ubocznym wp ywem stosowanych lekw. Wykonywanie przez
pacjenta polece , dok adne przyjmowanie zaleconych lekw, przestrzeganie ogranicze dietetycznych zale od sprawno ci psychicznej chorego.
Piel gniarka opiekuj ca si cz owiekiem starym powinna tak e wzi
pod uwag jego stan umys owy i uczuciowy, aby unikn konfliktw i
zyska zaufanie chorego, a przede wszystkim zapewni prawid owe
realizowanie zalece leczniczych. W tym miejscu chcemy zwrci uwag , e
do cz sto pacjenci w starszym wieku czuj si ura eni zbyt familiarnym"
sposobem zwracania si do nich: babciu, dziadku. W wi kszo ci przypadkw piel gniarka dzia a w dobrej wierze, uwa aj c, e ten sposb
zwracania si podkre la jej uczuciowy stosunek do pacjenta i jej yczliwo .
Do wiadczenie wykazuje jednak, e osoby starsze odbieraj to jako
lekcewa enie. Sposb zwracania si do osb w starszym wieku, nawet
bardzo starych, powinien wi c nie r ni si od przyj tych form zwracania
si do pacjentw w wieku rednim.
Innym wa nym elemetem obserwacji piel gniarskiej jest ocena stanu
wydolno ci kr enia i oddychania. Szczegln uwag powinna piel gniarka
zwrci na t tno, jego cz sto i miarowo . Pojawienie si przyspieszenia
tna po niewielkim wysi ku lub po oddaniu stolca jest jednym z pierwszych
objaww niewydolno ci kr enia u osb starych. Podobne znaczenie ma
przyspieszenie oddechu lub tendencja do wysokiego uk adania si do snu.
Wyst pienie niemiarowo ci t tna mo e zwiastowa gro ne dla ycia
zaburzenia rytmu serca. Pojawienie si g bokiego, przyspieszonego oddechu (oddech Kussmaula) wiadczy o kwasicy, natomiast oddech o niejednakowej, jakby falistej g boko ci (oddech Cheyne'a-Stokesa), wyst pucy zw aszcza we nie, jest objawem niedotlenienia o rodkowego uk adu
nerwowego. Piel gniarka, stwierdzaj c pojawienie si takich objaww,
dot d nieobecnych, powinna wyci gn w ciwe wnioski i poinformowa
o nich lekarza.
W piel gnowaniu ludzi starych trzeba te zwrci uwag na mas cia a
pacjenta. Jej cz sta kontrola, bardzo prosta do przeprowadzenia w warunkach szpitalnych, a trudniejsza do wykonania u pacjentw piel gnowanych
w domu, jest bardzo potrzebna w obserwacji geriatrycznej. Na podstawie
zapisw wynikw masy cia a mo na wyci gn wnioski na temat regularno ci od ywiania, bilansu wodnego, nagromadzenia si obrz kw, wy461
st powania stanw odwodnienia. Nale y pami ta o stanach utraty wody,

nie tylko w nast pstwie biegunek, ale tak e u osb, ktre przesta y je i pi
z powodu chorb somatycznych lub z przyczyn psychicznych, np. wskutek
rozwijaj cej si depresji. Wcze nie zauwa one niedobory p ynw mo na
atwo wyrwna , podczas gdy zaawansowane zaburzenia wodno-elektrolitowe s u osb starych nierzadko ostatnim, nieodwracalnym powik aniem
i prowadz do mierci.
Pogarszanie si stanu oglnego lub narastanie zmian mia ycowych w
mzgu mo e spowodowa , e pacjent dotychczas sprawny zaczyna si
zanieczyszcza . Jest to objaw wymagaj cy wzmo enia terapii i opieki
lekarskiej. Trzeba w takich przypadkach prbowa nawi za kontakt
psychiczny z pacjentem, stara si wzbudzi w nim ambicje zachowania
czysto ci, niekiedy uciec si do stosowania lekw pobudzaj cych kor
mzgow i poprawiaj cych ukrwienie mzgu. W przypadku bardzo
zaawansowanych zmian mzgowych wszystkie te starania mog okaza si
bezskuteczne. Piel gniarka powinna jednak wtedy pami ta , e utrzymanie
czysto ci chorego jest nie tylko kwesti higieny, ale rwnie zachowania
resztek cz owiecze stwa osoby g boko upo ledzonej.
Leczenie szpitalne cz owieka starego
Ka dy pacjent przybywaj cy do szpitala prze ywa pewien kryzys
psychiczny zwi zany z nowym, nieznanym dla niego rodowiskiem oraz z
niepewno ci co do dalszych losw. Cz owiek stary prze ywa ten stan
szczeglnie dotkliwie. Wyp ywa to z cech psychicznych oraz wi kszej
bezradno ci fizycznej osb w podesz ym wieku. Dlatego te leczenie
szpitalne ludzi starych powinno by w ciwie zorganizowane.
Izba przyj jest miejscem pierwszego kontaktu pacjenta ze szpitalem i
wra enia st d wyniesione wp ywaj na samopoczucie chorego w czasie
ca ego pobytu w szpitalu. Piel gniarka izby przyj powinna wykaza
trosk i zainteresowanie starym pacjentem, pomc mu w rozbieraniu, a
nade wszystko nie okazywa zniecierpliwienia i po piechu. Chorzy w
ci kim stanie lub w zaawansowanej staro ci powinni by przekazywani z
izby przyj na oddzia wed ug zasady z r k do r k": piel gniarka izby
przyj przekazuje chorego osobi cie piel gniarce oddzia u.
Na dobrze zorganizowanych oddzia ach szpitalnych przestrzega si
zasady, e piel gniarka, zaraz po przybyciu pacjenta, zapoznaje chorego z
rozk adem oddzia u, wyja nia, gdzie mieszcz si azienki i ubikacja oraz
462
dy urka piel gniarska. Informuje te chorego o sposobie sygnalizacji,

porze posi kw i innych szczeg ach rozk adu dnia.
W przypadku osb starszych dobrze jest odda chorego pod bezpo redni opiek jednego z m odszych pacjentw. U atwia to nawi zanie
pierwszych kontaktw oraz zapobiega psychicznej izolacji starego cz owieka. Nast pnego dnia piel gnacja powinna sprawdzi , czy nowo przyj ty
pacjent dobrze zapami ta informacje i czy nie ma jakich trudno ci.
Cz owiek stary przebywaj cy w szpitalu cz sto dotkliwie odczuwa
konieczno dostosowania si do regulaminu szpitalnego, poddania si
niemi ym niekiedy badaniom. Ludzie przyzwyczajeni do samotno ci
przykro prze ywaj wsplny pobyt na wieloosobowej sali, konieczno
rozbierania si , a zw aszcza za atwiania potrzeb fizjologicznych przy
innych. Stosowanie parawanw i zas on, zw aszcza w czasie za atwiania
potrzeb fizjologicznych, u atwia zachowanie intymno ci. Od kultury
personelu piel gnuj cego, a tak e od kultury i zachowania si samych
pacjentw zale y z agodzenie niedogodno ci pobytu w szpitalu.
Pierwszy okres pobytu na oddziale jest z regu y po wi cony na
przeprowadzenie bada diagnostycznych i intensywne leczenie. Badania
diagnostyczne powinny by prowadzone u osb starych ogl dnie, w sposb
oszcz dzaj cy si y badanego. Je eli pacjent rano pozostawa na czczo,
trzeba dopilnowa , aby po przeprowadzeniu bada otrzyma ciep y posi ek.
Piel gniarka powinna osobi cie zainteresowa si , czy taki posi ek podano
mu i czy go zjad . W przypadku przygotowywania do badania
radiologicznego jamy brzusznej i stosowania w tym celu rodkw przeczyszczaj cych nale y zainteresowa si , czy pacjent nie mia nadmiernej
biegunki i czy si nie odwodni . W starszym wieku istnieje wprawdzie
tendencja do zapar , ale nie kontrolowane stosowanie dzie po dniu
rodkw przeczyszczaj cych mo e rozregulowa przewd pokarmowy i
spowodowa kilkudniow biegunk , ktra bardzo os abia chorego.
Pami ta przy tym nale y, e zanieczyszczanie si w pierwszych dniach
hospitalizacji mo e wynika z tego, e pacjent nie jest zorientowany, gdzie
pomieszczenia sanitarne lub po prostu kr puje si poprosi piel gniark
o basen.
Pacjent w starszym wieku nie powinien by samodzielnie posy any do
pracowni diagnostycznych, ktre z regu y mieszcz si poza oddzia em.
Zawsze powinna mu towarzyszy piel gniarka. W czasie bada radiologicznych personel piel gnuj cy jest obowi zany pomc w rozebraniu
chorego i u eniu na stole bada . Pami ta trzeba, e wra liwi na zimno
463
starsi ludzie cz sto zazi biaj si w czasie urografii lub zdj radiologicznych kr gos upa. Piel gniarka powinna zadba , aby po
pod pacjenta
koc, a w okresie mi dzy wykonywaniem zdj przykry go szlafrokiem.
W pierwszych dniach leczenia szpitalnego nale y zwrci szczegln
uwag na przyjmowanie lekw. Piel gniarka jest zobowi zana dopilnowa ,
aby pacjent w jej obecno ci za ywa leki doustne. Niestety, nie wsz dzie jest
to przestrzegane, a leki s pozostawiane przy
ku chorego. Takie
post powanie powinno by bezwzgl dnie zakazane. Pacjenci starsi, zw aszcza w zaawansowanej staro ci, cierpi cz sto na zaniki pami ci i po prostu
mog zapomnie o przyjmowaniu lekw. Poza tym starcze dr enie r k
mo e utrudnia w enie tabletki do ust lub wypicie lekarstwa w p ynie.
Piel gniarka powinna wi c osobi cie poda lek i skontrolowa jego
prze kni cie.
Stale nale y mie na wzgl dzie okazywanie pacjentom w starszym wieku
szczeglnej yczliwo ci i troski o ich stan zdrowia. Ka dy pacjent uwa a
swoj w asn chorob i swoje w asne cierpienia za najwa niejsze. Obowi zkiem personelu szpitalnego jest taka postawa, aby wszyscy pacjenci czuli,
e ich choroba jest w centrum zainteresowania lekarzy i piel gniarek.
Mo liwo spotkania z rodzin w czasie pobytu w szpitalu ma wa ne
znaczenie dla chorego w starszym wieku. Personel szpitala powinien
atwia te kontakty, ale jednocze nie kontrolowa je. Odwiedziny nie
powinny trwa zbyt d ugo, najwy ej kilkana cie minut. Nale y zdecydowanie ogranicza liczb osb jednocze nie odwiedzaj cych chorego. Konieczne jest tak e zwrcenie uwagi, czy rodzina nie przynosi choremu produktw ywno ciowych, ktre mog by niewskazane lub szkodliwe.
Mwi c o odwiedzinach trzeba zwrci uwag , e bardzo starzy ludzie
lub chorzy p przytomni w ci kim stanie nie zawsze zdaj sobie spraw z
rzeczywisto ci, nie zawsze poznaj odwiedzaj cych, mog nie pami ta
niektrych faktw dotycz cych ich otoczenia. Pacjent taki w kilkana cie
minut po odwiedzinach skar y si lekarzowi, e rodzina o nim zapomnia a
i nikt go nie odwiedza. Innym razem skar y si rodzinie, e nie otrzymuje
lekw lub posi kw, mimo e w nie sko czy je
niadanie. Tego
rodzaju przypadki s powodem niepotrzebnej interwencji ze strony
odwiedzaj cych, ktrzy przyjmuj bezkrytycznie wszystkie opowie ci
chorego.
Poniewa zasad leczenia osb starych jest jak najszybsze uaktywnienie po
ob nej chorobie, piel gniarki musz wiele czasu po wi ca na pomoc we
wstawaniu z ka i prowadzenie chorych po korytarzach. Pacjenci cz sto
464
broni si przed opuszczeniem

ka. Je eli ocena lekarska kwalifikuje ich
do chodzenia, nale y zach ca chorych i dopilnowa , aby regularnie
chodzili. Przy aktywizowaniu starszych osb obowi zuje zasada, wspomniana ju przy omawianiu chorb narz du ruchu, aby choremu pomaga ,
ale w miar mo no ci nie wyr cza go przy wykonywaniu czynno ci.
Poranna toaleta i pierwsze ranne wstawanie z ka powinny by czone
z gimnastyk oddechow , polegaj
na wykonywaniu kilku g bokich
oddechw z uniesieniem ramion ku grze. Wyrobienie w ludziach starych
nawyku wykonywania rano takich prostych wicze oddechowych jest
wa ne ze wzgl du na profilaktyk powik
p ucnych i utrzymanie
wydolno ci kr eniowo-oddechowej.
Okres zdrowienia osb starszych przebiega d ej ni w m odszych
grupach wieku i wymaga znacznie wi kszych stara . Rekonwalescencja
ludzi starszych powinna by prowadzona starannie, wed ug ustalonego
planu i zmierza nie tylko do zlikwidowania objaww chorobowych, ale
tak e do osi gni cia jak najlepszej sprawno ci ruchowej. Z tego wzgl du
w ka dym przypadku w okresie zdrowienia powinno si
czy leczenie
choroby podstawowej z leczeniem rehabilitacyjnym.
Oddzia y szpitalne, na ktrych przebywa du o osb starszych, a odnosi
si to szczeglnie do oddzia w okulistycznych, internistycznych i urologicznych, powinny by przystosowane do przebywania w nich ludzi starych,
poprzez
ciw adaptacj pomieszcze i wyposa enia w sprz t. Powinny
si tam znajdowa wzki inwalidzkie i balkoniki u atwiaj ce chodzenie.
Wzd
cian korytarzy i klatek schodowych nale y za
por cze
atwiaj ce przytrzymywanie si w czasie chodzenia. Niekorzystne jest
uk adanie na korytarzach chodnikw, o ktre starsi ludzie atwo mog si
potkn . Pomieszczenia ust powe musz by przystosowane do swobodnego wje ania do nich pacjentw na wzkach. W ust pach powinny by
por cze u atwiaj ce siadanie i wstawanie z sedesu oraz urz dzenia
alarmowe. To samo dotyczy azienek i umywalni, w ktrych wzd
cian
musz by umieszczone por cze.
Po zako czonym pomy lnym leczeniu pacjent zostaje wypisany do
domu. Nale y d
do tego, aby cz owiek stary opuszcza szpital dopiero po
zrealizowaniu dwch warunkw: pe nego usprawnienia ruchowego i psychicznego, co jest zadaniem oddzia w przed onej rekonwalescencji, oraz
zabezpieczenia w ciwej opieki domowej po opuszczeniu szpitala.
465
Wypisywanie cz owieka starego do domu

Przygotowaniem pacjenta starego do wypisania ze szpitala powinny si
zaj piel gniarki spo eczne szpitala. Jest to dzia piel gniarstwa niemal nie
znany w naszym szpitalnictwie. Piel gniarka spo eczna szpitala powinna
przed wypisaniem starego cz owieka zorientowa si w jego warunkach
domowych, rodzinnych i ekonomicznych, przeprowadzaj c wywiad rodowiskowy. Je li oka e si , e warunki domowe nie gwarantuj choremu
dostatecznej opieki, nale y przed wypisaniem go do domu nawi za
kontakt z piel gniark rodowiskow poradni rejonowej lub zorganizowa
pomoc sistr pogotowia PCK.
Tak przy przyjmowaniu do szpitala, jak i przy wypisywaniu ze szpitala
starszego wiekiem pacjenta, powinna obowi zywa zasada przekazywania
chorego z r k do r k". Tym razem z r k piel gniarki spo ecznej szpitala
do r k piel gniarki rodowiskowej poradni rejonowej. Jest to zasada
dotychczas nie praktykowana, ale godna polecenia, zw aszcza w szpitalach
miejskich lub dzielnicowych.
Idea em, do ktrego nale y d
i ktry, miejmy nadziej , b dzie w
przysz ci realizowany, jest taka organizacja wypisw ze szpitala, e stary
i niesprawny pacjent jest odwo ony przez piel gniark szpitaln do domu,
w ktrym czeka ju na niego piel gniarka rodowiskowa poradni rejonowej.
Problem, ktry cz sto wymaga rozwi zania, to uporz dkowanie spraw
rentowych lub udzielenie jednorazowej pomocy materialnej pacjentowi
wypisywanemu ze szpitala. Te sprawy powinny tak e by realizowne przy
pomocy i z inicjatywy piel gniarki spo ecznej szpitala. W przypadkach
szczeglnych piel gniarka powinna odwie chorego do domu i w kilka dni
potem odwiedzi go, a w razie potrzeby pomc w otrzymaniu opieki ze
strony placwki lecznictwa otwartego.
Opieka terminalna
Nie mo na przymyka oczu na fakt, e cz
chorych przyj tych do
szpitala nie zostaje wyleczona, a ci ka choroba doprowadza ich do
mierci. Szpital jest wi c nie tylko miejscem leczenia, ale i miejscem
umierania.
mier jest do rzadko nast pstwem samej zaawansowanej staro ci.
Wwczas zwykle jest spokojna, bez poprzedzaj cych j cierpie . Zdarza
466
si , e ostre schorzenie, samo w sobie banalne, powoduje szybkie post powanie zniedo nienia starczego, z objawami uszkodzenia mzgu.
Wwczas mier jest nast pstwem szybkiego narastania procesw starzenia, a stary cz owiek, zdezorientowany, nie pogodzony z sytuacj , umiera
z objawami destrukcji psychicznej. Jednak w wi kszo ci ludzie starzy
umieraj z powodu przewlek ych, nieuleczalnych chorb. Objawy chorobowe post puj stopniowo i powoduj , e ostatni okres ycia jest dla
cz owieka starego ci
prb .
Przed personelem szpitalnym stoi nie atwe zadanie towarzyszenia choremu w umieraniu, bez odbierania mu nadziei na przysz
. Pacjent
powinien w ostatnim okresie ycia i w umieraniu mie zapewnion
atmosfer yczliwo ci, powagi i szacunku. Niezwykle wa
rol w tym
okresie ma stosunek piel gniarki do nieuleczalnie chorego. W kontakcie
z nim niezb dne s cierpliwo , wyrozumia
i dobro .
Problemem indywidualnym jest informowanie chorego o nadchodz cej
mierci. Przyj te w Polsce zasady deontologii lekarskiej nakazuj nie
odbiera choremu nadziei. Wyjawienie ca ej prawdy jest wi c spraw
sumienia lekarskiego. Taka zasada wydaje si s uszna. Trzeba bowiem
mie wiele do wiadczenia yciowego i dobrze zna psychik ludzk , aby
patrz c w oczy chorego z ca odpowiedzialno ci i przekonaniem
powiedzie mu o nieodwo alnej mierci. My lekarze wiemy z w asnego
do wiadczenia, e nawet cz owiek poinformowany o miertelnej chorobie
i wewn trznie na mier przygotowany, chce mie cie nadziei, u atwiaj cy
mu wytrwanie do ko ca z godno ci .
Prawie wszyscy ludzie w godzinie mierci czuj si samotni i odczuwaj
k. Dlatego chory umieraj cy nie powinien nigdy by sam. Lekarz i
piel gniarka musz pami ta o tym i wiadomie uczestniczy w tym
przejmuj cym momencie. Wok chorego umieraj cego powinien panowa spokj, czysto i ad. Ludzie starzy, wyznaj cy religi , powinni, je eli
wyra aj takie yczenie, mie zapewniony kontakt z duchownym. Chory,
ktry chce sp dzi ostatnie godziny w otoczeniu rodziny, powinien mie to
umo liwione i odpowiednio zorganizowane. Jednak rodzina przebywaj ca
przy umieraj cym w szpitalu jest zobowi zana tak e do zachowania
godno ci i spokoju, pami taj c, e dla innych pacjentw ta mier powinna
przej niepostrze enie i nie zaburza ich leczenia.
30*
14. Choroby uszu, gard a, nosa i oczu
Choroby uszu Anatomia i

fizjologia ucha
Ucho jest narz dem zmys u s uchu i rwnowagi. Dzieli si na zewn trzne, rodkowe i wewn trzne. Ucho zewn trzne stanowi ma owina uszna
wraz z przewodem s uchowym zewn trznym. Ma owina uszna jest
zbudowana ze spr ystej chrz stki w kszta cie muszli. Kszta t ma owiny,
charakterystyczny dla ka dego, jest cech dziedziczn . Zewn trzna jej
powierzchnia nie jest g adka i rwna, lecz ma wynios ci i zag bienia.
Skra ma owiny usznej, prawie wsz dzie zro ni ta z chrz stk , jest
nieprzesuwalna i pokryta w osami, zawiera liczne gruczo y ojowe. W jamie
muszli rozpoczyna si przewd s uchowy zewn trzny, ktry jest kana em
chrz stno-kostnym, pokrytym delikatn skr , wra liw na dotyk i zawieraj
liczne gruczo y ojowe i woskowinowe. Od przodu przewd
uchowy zewn trzny ograniczony jest charakterystycznym fragmentem
ma owiny usznej, nosz cym nazw skrawka usznego, a ko czy si b on
benkow .
Ucho zewn trzne s y do odbierania i przekazywania drga , zwanych
falami g osowymi, ze rodowiska do ucha rodkowego. Kr ty kszta t i
wydzielina przewodw s uchowych zewn trznych chroni przed urazami i
drobnymi cia ami obcymi, dzi ki temu b ona b benkowa jest prawie nie
nara ona na urazy.
ona b benkowa stanowi granic ucha zewn trznego i rodkowego,
zamyka od zewn trz jam b benkow . Dzi ki swej elastyczno ci przenosi
tony o r nych wysoko ciach, sile i barwie, podobnie jak czyni to
membrana telefonu.
468
Uchem rodkowym nazywamy jam b benkow wraz z jej zawarto ci ,

tr bk s uchow i uk adem jam powietrznych le cych w ko ci skroniowej,
przede wszystkim w wyrostku sutkowatym. Zawarto jamy b benkowej
stanowi kosteczki s uchowe: m oteczek, kowade ko i strzemi czko.
Tworz one
cuch cz cy b on b benkow z okienkiem przedsionka i
po czone ze sob stawami. Kosteczki s uchowe przekazuj drgania
ony b benkowej do ucha wewn trznego, a wi c ze rodowiska powietrznego do p ynu ucha wewn trznego. Przekazywanie energii akustycznej
odbywa si bez jej strat
sprawne przewodzenie d wi kw do limaka
mo liwe jest dzi ki przemianie, czyli transformacji drga akustycznych.
Jama b benkowa po czona jest z gard em (grnym) przez tzw. tr bk
uchow , ktra ma d ugo 3,5 4 cm, jest zbudowana z krtkiej cz ci
kostnej i d szej cz ci chrz stno-b oniastej. Ma ona bardzo du e
znaczenie, zarwno w fizjologii, jak i w patologii ucha rodkowego. Jest
przewodem doprowadzaj cym powietrze do dalszych przestrzeni ucha
rodkowego, przede wszystkim do jamy b benkowej, a tym samym s y
do wyrwnywania ci nienia powietrza pomi dzy rodowiskiem zewn trznym a jam b benkow . Wyrwnanie ci nienia jest warunkiem prawidowej czynno ci aparatu przewodz cego, tj. kosteczek s uchowych w jamie
benkowej. Ka de zaburzenie upowietrzenia jamy b benkowej powoduje
upo ledzenie s uchu i prowadzi do zmian patologicznych w obr bie ucha
rodkowego.
W sk ad ucha rodkowego wchodzi rwnie uk ad jamek powietrznych
w wyrostku sutkowatym. Stopie upowietrzenia wyrostka sutkowatego
wp ywa na kostne przewodnictwo fal akustycznych.
Ucho wewn trzne, czyli b dnik, sk ada si z przedsionka, limaka i
trzech kana w p kolistych. W obr bie przedsionka znajduje si owalny
otwr, zwany okienkiem przedsionka. W warunkach fizjologicznych uk ad
benkowo-kosteczkowy przechwytuje drgania (fale akustyczne) i przekazuje je do okienka owalnego. Drgania akustyczne wprawiaj w ruch
perylimfe, ktra wype nia niektre przestrzenie b dnika. W limaku
zachodz dwa dalsze procesy, mianowicie przenoszenie i przekazywanie
energii akustycznej. Pierwszy proces to przenoszenie energii akustycznej od
okienka owalnego do komrek rz satych, drugi to przekszta canie energii
wi kowej w narz dzie Cortiego na potencja y czynno ciowe w nerwie
uchowym. Mo na powiedzie , e narz d zmys owy Cortiego dzia a na
zasadzie transformatora energii mechanicznej na energi nerwow . Pobudzenia nerwowe, powsta e w narz dzie Cortiego, docieraj do j der
469
opuszkowych, a nast pnie do o rodkw podkorowych i korowych o rodkowego uk adu nerwowego. Od sumowania i promieniowania wra
uchowych na ca kor mzgow zale y rozwj wy szych czynno ci
uchowych, potrzebnych do wykszta cenia mowy i rozwoju umys owego.
W uchu wewn trznym jest rwnie umiejscowiony narz d rwnowagi.
Mie ci si on w przedsionku, a wi c w centralnej cz ci b dnika. W jego
sk ad wchodz : woreczek, agiewka i dodatkowe elementy mineralne
otolity (kamyczki), ktre w czasie ruchw g ow przemieszczaj si
wewn trz przedsionka i przez mechaniczny ucisk na okre lone receptory
orientuj kor mzgow o po eniu i ruchach g owy. Reguluj w ten
sposb napi cie cia a, a zw aszcza szyi.
Klinika narz du s uchu

Czop woskowinowy (cerumen)
R ne s przyczyny prowadz ce do nadmiernego wydzielania woskowiny i zlegania jej w przewodzie s uchowym zewn trznym. Sta e
dra nienie skry przewodu s uchowego przez py , kurz, zbyt gorliwe
oczyszczanie ucha, a tak e zaburzenia w przemianie materii prowokuj
nadmierne wytwarzanie woskowiny. Zw ony przewd s uchowy zewn trzny usposabia natomiast do gromadzenia si woskowiny.
Czop woskowiny sk ada si z woskowiny wydzielanej przez gruczo y
ojowe, ze zniszczonego naskrka oraz w osw. Mo e on mie r ne
wielko ci, a do ca kowitego wype nienia przewodu s uchowego zewn trznego; staje si wwczas jego odlewem. Zabarwienie czopu jest na og
ciemnobrunatne, jego spoisto mo e by znaczna. Nawet du y czop
woskowinowy nie powoduje upo ledzenia s uchu, je li niezupe nie szczelnie wype nia wiat o przewodu s uchowego zewn trznego. Dopiero rozmi kanie czopu, spowodowane najcz ciej przedostaniem si wody do
ucha w czasie k pieli, powoduje nag e upo ledzenie s uchu przez ca kowite
zaklejenie wiat a przewodu rozmi
woskowin . Inne objawy, jakie
wywo uje czop woskowinowy, to: szum, a nawet bl w uchu, kiedy
stwardnia e masy woskowiny dotykaj b ony b benkowej, a tak e zawroty
owy. W przypadku nag ego pogorszenia s uchu u osb starych do
cz sto pochopnie rozpoznaje si starcze zmiany degeneracyjne w narz dzie
470
uchu. Proste badanie laryngologiczne pozwala ustrzec si od tego

powa nego b du. Rozpoznanie jest atwe, w badaniu otoskopowym wida
brunatn , bezpostaciow mas wype niaj
przewd s uchowy zewn trzny.
Leczenie polega na usuni ciu nadmiaru woskowiny przez wyp ukanie
ucha ciep wod za pomoc strzykawki o pojemno ci 50 100 ml. Nie
zawsze jednak czop udaje si w ten sposb usun . Nale y wwczas
rozmi kczy go stosuj c kilkakrotnie w ci gu dnia wod utlenion lub
krople z gliceryn . Zakrapia si do ucha 2 3 razy dziennie po 6 8 kropli.
Przed u yciem lekarstwo nale y ogrza do temperatury cia a. Chorego
nale y uprzedzi , e krople powoduj rozmi kanie czopa i przej ciowo
wi ksze upo ledzenie s uchu. Po kilkakrotnym zastosowaniu kropel rozmi kczaj cych wyp ukanie woskowiny jest atwe. Niemniej jednak i ten
drobny zabieg powinien wykonywa lekarz laryngolog, istnieje bowiem
niebezpiecze stwo uszkodzenia przewodu s uchowego twardym zako czeniem strzykawki, zw aszcza je eli p ukanie wykonuje si bez odpowiedniego o wietlenia. Zdarzaj si tak e przypadki przebicia b ony b benkowej, powoduj ce ostre zapalenie ucha rodkowego. Po wyp ukaniu ucho
nale y wysuszy ja ow gaz lub wat , skontrolowa wziernikiem przewd
uchowy oraz za
na kilka godzin s czek nasycony 1% spirytusem
salicylowym. Nale y unika usuwania czopa woskowinowego za pomoc
przyrz dw, takich jak: pinceta, szczypczyki, czy te haczyk. Manewruj c
rd mas woskowinowych atwo mo na skaleczy skr przewodu
uchowego.
Zapalenie ucha rodkowego (otitis media)

Najcz ciej spotykanym schorzeniem dotycz cym narz du s uchu jest
ostre zapalenie ucha rodkowego. Wywo uj je drobnoustroje, ktre
przedostaj si do jamy b benkowej, ktra w warunkach prawid owych jest
zupe nie ja owa. Drobnoustrojami tymi s : gronkowce, paciorkowce,
dwoinki zapalenia p uc, pa eczki ropy b kitnej albo wirus grypy. W olbrzymiej wi kszo ci przypadkw zaka enie jamy b benkowej nast puje
przez tr bk , szerz c si tutaj z jamy nosowo-gard owej. Cz sto ma to
miejsce w nast pstwie ostrego nie ytu nosa, zapalenia migda ka gard owego, anginy, ostrego zapalenia zatok przynosowych. Drobnoustroje mog
tak e przedosta si do ucha rodkowego z tr bki s uchowej
471
zarwno wskutek nieumiej tnego oczyszczania nosa, jak rwnie podczas

pieli po czonej z nurkowaniem. W ostrych chorobach zaka nych
(p onica, odra, b onica, grypa, a tak e gru lica) istnieje mo liwo
zaka enia jamy b benkowej drog krwiono . Uraz, ktry spowodowa
kni cie b ony b benkowej, mo e by rwnie powodem zaka enia ucha
rodkowego z przewodu s uchowego zewn trznego.
Zmiany anatomopatologiczne w przebiegu ostrego zapalenia ucha
rodkowego wyra aj si przekrwieniem i obrz kiem wy ci ki jamy
benkowej z nast pczym wytwarzaniem si wysi ku. Wysi k w zapaleniu
ucha rodkowego mo e by surowiczy, ropny lub luzowo-ropny. Objawy
i przebieg choroby zale od rodzaju zaka enia, z liwo ci drobnoustroju
i obronno ci, zarwno miejscowej, jak i oglnej organizmu.
Ju od samego pocz tku zarwno objawy, jak i przebieg mog mie
bardzo burzliwy charakter. Ostre zapalenie ucha rodkowego rozpoczyna
si blem, uczuciem pe no ci i szumem w uchu, upo ledzeniem s uchu. Bl
ucha, pocz tkowo okresowy, strzykaj cy, z ka
chwil nasila si , a z
czasem staje si ci y i bardzo dokuczliwy. Upo ledzenie s uchu
zwi ksza si w miar narastania procesu zapalnego. Jednocze nie z wyst pieniem tych objaww mo e podnosi si temperatura cia a do 39C, u
dzieci nawet do 40C. Gromadz cy si w jamie b benkowej wysi k ropny
mo e doprowadzi do powstania ubytku w b onie b benkowej i wydostawania si wysi ku poza jam , do przewodu s uchowego zewn trznego.
Aby zapobiec samoistnemu przebijaniu si wysi ku, nale y wykona
paracentez , tzn. naci cie b ony b benkowej, co przynosi choremu ulg i
atwia zagojenie si b ony.
Rozpoznanie choroby zwykle nie nastr cza du ych trudno ci. Chory
zg asza opisane wy ej objawy blowe, gor czkuje, badaniem laryngologicznym (wziernikowanie ucha
otoskopia) stwierdza si cechy zapalenia.
Ogl dany obraz otoskopowy nie jest jednorodny, zale y od okresu choroby
i przyczyn wywo uj cych zaka enie
od nastrzykni cia naczy
krwiono nych b ony b benkowej poprzez rozlane przekrwienia a do jej
nacieczenia i uwypuklenia z powodu gromadz cego si wysi ku w jamie
benkowej. Najprostszym badaniem umo liwiaj cym rozpoznanie ostrego zapalenia ucha rodkowego bez uciekania si do ogl dania b ony
benkowej jest ucisk palcem na skrawek uszny.
W przypadku stanu zapalnego w obr bie ucha rodkowego wyst pi
ywa bolesno pod uciskanym skrawkiem. W badaniach laboratoryjnych
z regu y stwierdza si zwi kszon liczb krwinek bia ych we krwi, jednak
472
objaw ten nie jest charakterystyczny i nie stanowi niezb dnego elementu
diagnostycznego.
Rokowanie w ostrym niepowik anym zapaleniu ucha rodkowego jest
przewa nie dobre. W przypadku wyst pienia powik powstaj zazwyczaj
du e ubytki w b onie b benkowej oraz trwa e upo ledzenie s uchu.
Powik aniem ostrego zapalenia ucha rodkowego mo e by zapalenie
wyrostka sutkowatego. Stan zapalny przechodzi wwczas z jamy b benkowej za wy ci
komrek powietrznych wyrostka sutkowatego, a niekiedy tak e komrek powietrznych wyrostka jarzmowego. Niekiedy,
zw aszcza u dzieci, objawom zapalenia wyrostka towarzyszy niedow ad lub
pora enie nerwu twarzowego, co wymaga operacyjnego oczyszczenia
przestrzeni wyrostka sutkowatego. Powik ania wewn trzczaszkowe, takie
jak: zapalenie opon mzgowych, zakrzepowe zapalenie zatok, ropie
mzgu czy m ku, wyst puj znacznie rzadziej. W przypadku przewlekania si stanu zapalnego w obr bie ucha rodkowego powik ania
wewn trzczaszkowe zdarzaj si cz ciej.
Leczenie oglne w przypadkach lekkich polega na le eniu w
ku,
stosowaniu diety lekko strawnej, bogatej w witaminy oraz na stosowaniu
salicylanw z witamin C i leczeniu bod cowym (panodina). W ci szych
postaciach zapalenia stosuje si antybiotyki, g wnie z grupy penicylin
naturalnych i p syntetycznych, erytromycyn , wibramycyn . W razie
silnych blw nale y podawa leki przeciwblowe, takie jak Pabialgin P i
Gardan. W przypadkach gdy s wskazania do paracentezy, nale y j
wykona i wwczas dopiero poda antybiotyki. Po dokonanej paracentezie oczyszcza si ucho z wydzieliny za pomoc ja owego s czka, a po
oczyszczeniu nale y za
s czek i pozostawi go na 12 24 h. Zwykle po
tym ropotok utrzymuje si jeszcze przez par dni. S czek zmienia si
kilkakrotnie w ci gu dnia tak d ugo, jak d ugo utrzymuje si ropotok z
ucha. Leczenie miejscowe polega na stosowaniu na okolic ucha
ch odnych ok adw wysychaj cych.
uchota starcza (presbyacusis)

Terminu g uchota starcza u ywamy na okre lenie upo ledzenia s uchu o
r nej etiologii i o rozmaitym stopniu zaawansowania. Ju po 30 r .
nast puje stopniowe zmniejszanie si ostro ci s uchu dla tonw wysokich.
Zwykle jednak daje ono zna o sobie dopiero w p niejszym wieku, tj.
473
w 40 50 r . Upo ledzenie s uchu dotyczy obojga uszu i stopniowo

zwi ksza si b c wynikiem rozwijaj cych si zmian wstecznych w narz dzie odbiorczym ucha (w narz dzie Cortiego i w nerwie s uchowym)
prowadz cych stopniowo do jego upo ledzenia. Jest to objaw fizjologiczny, nazywany g uchot starcz . Zmiany wsteczne w narz dzie s uchu s
nast pstwem mia ycy naczy oraz zu ycia elementw nerwowych
narz du s uchu. Zabiegi lecznicze zmierzaj ce do poprawy s uchu w g uchocie starczej s bezskuteczne. Zastosowanie nowoczesnych aparatw
uchowych nie poprawia s yszenia.
W innych typach g uchoty, ktre mog powsta jako wynik choroby
wrodzonej, urazu mechanicznego czaszki, stanw zapalnych b dnika,
dzia ania lekw i innych substancji ototoksycznych, guzw nowotworowych itp., wa ne jest badanie w poradni audiometrycznej. Ustalenie
przyczyny i miejsca uszkodzenia narz du s uchu wymaga najcz ciej
bardzo mudnych bada diagnostycznych przez specjalist audiologa w
rodku wyposa onym w aparatur audiometryczn . Wiele osb jest
nast pnie kierowanych do o rodkw szpitalnych wykonuj cych zabiegi
chirurgiczne poprawiaj ce s uch. Znacznie wi cej osb nie poddaje si tak
drastycznym rodkom. Popraw s uchu uzyskuje si u nich przez zastosowanie aparatw s uchowych. Wyr nia si kilka aparatw s uchowych
pude kowe, okularowe lub zauszne. Na og im wi kszy aparat,
tym wi ksze jego mo liwo ci akustyczne, dlatego te nie zawsze mo liwe
jest dobranie aparatu zgodnie z yczeniem chorego. Niestety w naszym
kraju, jak dot d, istnieje bardzo du y niedobr ilo ciowy i jako ciowy
protez s uchowych. Pierwsze stwo w uzyskaniu aparatu maj dzieci i
odzie ucz ca si ; wzmocnienie bod cw akustycznych jest warunkiem
normalnego rozwoju intelektualnego.
Otoskleroza (otosclerosis)
Otoskleroza jest specyficzn chorob os onki kostnej ludzkiego b dnika, charakteryzuj
si wyst powaniem w niej ognisk obcej substancji
kostnej. Stanowi j post puj cy ubytek s uchu przy braku zmian w b onie
benkowej. Patogeneza otosklerozy nie jest znana. Dzi ju z pewno ci
wiadomo, e chorob t dziedziczy si , cho nie we wszystkich przypadkach daje si to stwierdzi z ca pewno ci .
Do wnych objaww nale : post puj ca g uchota oraz szumy
474
w uszach, prawie z regu y wyst puj ce obustronnie, pojawiaj ce si zwykle

po okresie pokwitania, a w pe ni rozwini te i zwracaj ce na siebie wyra
uwag w wieku 20 40 lat. Bardzo rzadko objawy wyst puj p niej i w
tych przypadkach rozpoznanie otosklerozy mo e stwarza du e trudno ci.
Poniewa upo ledzenie s uchu rozpoczyna si skrycie, chorzy nie umiej
poda dok adnie pocz tku jego wyst pienia. Bardzo cz sto objawy zostaj
zauwa one u kobiet dopiero w okresie ci y. Wtedy choroba si nasila, i to
w miar odbytych porodw.
Jak dot d, nie znane jest skuteczne leczenie zachowawcze za pomoc
rodkw farmaceutycznych b
fizycznych. Wiadomo jedynie, e wszelkie wysi ki fizyczne i psychiczne perturbacje wp ywaj na nasilenie si
objaww chorobowych i dlatego nale y ich unika . Stosowane dot d leki
nie dawa y adnych wynikw, co jest zrozumia e wobec nie wyja nionej
dot d etiologii choroby. Dlatego pozostaje jedynie leczenie mikrochirurgiczne, ktre z tych samych wzgl dw zmierza jedynie do usuni cia
skutkw choroby, tj. objaww, a nie samej choroby. Zabieg operacyjny
polega na uruchomieniu strzemi czka albo na zast pieniu go protez z
drutu tan talowego lub z tworzywa sztucznego.
Zaburzenia rwnowagi
Rwnowaga fizyczna zale y od prawid owego po czenia informacji
yn cych do o rodkowego uk adu nerwowego z trzech uk adw: a)
dnika, b) narz du wzroku i c) czucia g bokiego. Poczucie zaburze
rwnowagi i zawroty g owy {vertigo) nale
do g wnych objaww
przedmiotowych w schorzeniach narz du przedsionkowego b dnika.
Zawroty g owy to wra enie dezorientacji po enia w otaczaj cej nas
przestrzeni, po czone ze z udzeniem ruchu wirowego otaczaj cych przedmiotw lub w asnego cia a. Zawrotom g owy towarzysz bardzo r ne
odczucia subiektywne, jak: uczucie zaburzenia postawy i chodu, zapadania
si przy zmianie po enia cia a, bli ej nieokre lone zaburzenia orientacji
w przestrzeni lub tzw. mroczki przed oczyma.
Wyr nia si dwa zespo y uszkodze przedsionkowych, ktre powoduj
zawroty g owy i zaburzenia rwnowagi, mianowicie zespl obwodowy i
zespl o rodkowy. R nicowania obu typw zespo w dokonuje si na
podstawie charakteru zg aszanych dolegliwo ci (g wnie zawroty g owy,
szum w uszach, mroczki itp). oraz na podstawie specjalistycznego badania
475
przedmiotowego (wywo ywanie oczopl su za pomoc prby energetycznej). Przyczynami zaburze przedsionkowych mog by schorzenia wrodzone ucha wewn trznego, urazy, choroby zapalne i nowotwory ucha
wewn trznego, zaburzenia kr enia w obr bie ucha wewn trznego, schorzenia oglnoustrojowe uszkadzaj ce ucho wewn trzne (choroby zaka ne,
choroby metaboliczne, choroby krwi, zatrucia) oraz choroby ucha wewn trznego o nieustalonej etiologii, jak choroba Meniere'a, choroba
lokomocyjna itp.
Leczenie zawrotw g owy polega na zwalczaniu czynnika wywo uj cego
(choroby zapalne, nowotwory, choroby metaboliczne, urazy ucha rodkowego). Nie zawsze jednak czynnik etiologiczny jest znany, wtedy stosuje
si jedynie leczenie objawowe, ktre polega na podawaniu rodkw
farmakologicznych zmniejszaj cych nasilenie reakcji wegetatywnych wywo anych dra nieniem b dnika bod cami zwi zanymi z ruchem lub
zmian po enia cia a. Do takich lekw nale y Fenactil (tabl., amp.),
Promazin (tabl.), Torecan (tabl.), Stemetil, Cinnarizin, Aviomarin. Ci kie
zawroty g owy i zaburzenia rwnowagi, zw aszcza wyst puj ce po raz
pierwszy w yciu, kwalifikuj chorego do hospitalizacji na oddziale
otolaryngologicznym lub neurologicznym.
Choroby gard a Anatomia i fizjologia

gard a
Gard o stanowi przestrze
cz
jam ustn z prze ykiem oraz z
krtani , a tak e poprzez nozdrza tylne
z jam nosow . Od gry gard o
graniczy z podstaw czaszki. Dzielimy je na trzy cz ci, mianowicie na cz
nosow (grn ), ustn ( rodkow ) i krtaniow (doln ). Podzia ten nie jest
cis y anatomicznie, poniewa te trzy cz ci gard a przechodz jedna w
drug bez wyra nych granic. Jedynie cz
nosowa bywa ci le odgraniczona od cz ci ustnej w momencie unoszenia si podniebienia
mi kkiego.
Istotn cz ci gard a jest uk ad adenoidalny. Nadaje on gard u specjalny
charakter i prawie ca a patologia tego narz du, je li chodzi o procesy
zapalne, dotyczy tego w nie uk adu. Tkanka adenoidalna, siateczkowata, znajduje si w gardle b
pod postaci grudek rozmieszczonych
476
mniej lub bardziej obficie na tylnej i bocznych jego cianach, b

pod
postaci skupie zwanych migda kami (tonsillae). Z powodu swego
charakterystycznego u enia uk ad ch onny w gardle nosi nazw pier cienia gard owego ch onnego Waldeyera. W sk ad pier cienia Waldeyera
wchodz :
1) migda ek gard owy, znajduj cy si w jamie nosowo-gard owej,
2) migda ki tr bkowe, le ce za uj ciami gard owymi tr bek s uchowych,
3) migda ki podniebienne,
4) migda ek j zykowy, po ony w nasadzie j zyka,
5) porozrzucane pojedyncze grudki adenoidalne w b onie luzowej
gard a,
6) tzw. pasma boczne znajduj ce si za ukami podniebienno-gard owymi.
Ca y uk ad adenoidalny gard a stanowi jednostk czynno ciow i jako
taki powinien by zawsze brany pod uwag z punktu widzenia klinicznego.
Zdrowy uk ad adenoidalny pe ni rol obronn ustroju, chory natomiast
dotyczy to g wnie migda kw podniebiennych
nie tylko nie pe ni tej
roli, ale mo e sta si ogniskiem zaka enia, odgrywaj cym du rol w
patologii tzw. zaka
odogniskowych.
W gardle rodkowym i dolnym krzy uj si drogi pokarmowe z drogami
oddechowymi. Jama nosowo-gard owa
y wy cznie do przeprowadzenia powietrza, zarwno wdechowego, jak i wydechowego. Pr d powietrza
podczas wdechu przedostaje si do niej przez nozdrza tylne i sp ywa dalej
przez gard o rodkowe i dolne do krtani i dolnych drg oddechowych.
Podczas oddychania podniebienie mi kkie zwisa swobodnie ku do owi, a
zyczek le y na j zyku. W czasie po ykania pokarmu natomiast
podniebienie mi kkie napina si i unosi ku grze, styka si ci le z tyln
cian gard a i oddziela w ten sposb gard o rodkowe od grnego. Tym
samym otwiera si droga z jamy ustnej do gard a rodkowego i dolnego.
Jednocze nie ko gnykowa i krta unosz si ku grze i zbli aj si do
siebie, a nasada j zyka wraz z nag ni zostaje przesuni ta ku ty owi. W
ten sposb zostaje zamkni te wej cie do krtani, co zabezpiecza przed
przedostaniem si pokarmw do drg oddechowych.
Krta jest narz dem o z onej budowie anatomicznej. W jej sk ad
wchodz chrz stki stanowi ce jej zr b, mi nie (wi zad a) cz ce te
chrz stki oraz mi nie i b ona luzowa pokrywaj ca jej wn trze. Krta
znajduje si w obr bie szyi, w linii rodkowej cia a, pomi dzy le
przed
ni ko ci gnykow a tchawic . W jamie krtaniowej rozr niamy trzy
477
odcinki grny, rodkowy i dolny. Bardzo istotnym elementem anatomicznym krtani s jej mi nie, ktre cz mi dzy sob chrz stki, a tak e
tworz tzw. g ni . Krta jest narz dem g osu. W niej, dzi ki ruchom
mi ni g ni, powstaje d wi k nieartyku owany. Artykulacja g osu odbywa si w jamie ustnej, gardle i jamie nosowej.
Klinika chorb gard a

Ostre zapalenie migda kw podniebiennych
(angina
tonsillitis acuta)
Termin angina w powszechnym uj ciu oznacza ostr chorob uk adu
ch onnego gard a (pier cienia Waldeyera), ktrej charakterystyczn cech
jest bl gard a.
Etiologia choroby bywa zr nicowana. Ostre zapalenie migda kw
podniebiennych powoduj najcz ciej paciorkowce ( angina ropna") lub
wirusy. Choroba rozpoczyna si nagle blem gard a i gor czk , ktrej
towarzysz dreszcze, uczucie oglnego rozbicia, wyst puj te ble g owy
i ble stawowo-mi niowe. Migda ki wraz z otaczaj je b on luzow
i uki podniebienne s silnie przekrwione i rozpulchnione, na migda kach
stwierdza si w wi kszo ci przypadkw w knikowo-ropny wysi k (czopy
ropne). W y ch onne na szyi s przewa nie powi kszone, bolesne przy
dotyku. Objawy chorobowe wywo ane s przez uoglnione zaka enie
bakteryjne lub wirusowe. Dominuj ce objawy anginy wi si z gard em,
ale traktowanie anginy jako choroby laryngologicznej" by oby du ym
dem. Angina jest chorob zaka , w zwi zku z czym mo liwe jest jej
przenoszenie na osoby zdrowe przez kontakt bezpo redni z osob chor
lub przez nosicieli.
Podobne do anginy objawy chorobowe, wyst puj ce w gardle, obserwuje si rwnie w schorzeniach nowotworowych (raki, mi saki, ch oniaki) oraz w bia aczce (ostra i przewlek a bia aczka szpikowa, przewlek a
bia aczka limfatyczna). Niezwykle wa ne w takich przypadkach jest
prawid owe r nicowanie.
Do powik
anginy paciorkowcowej nale : ostre zapalenie ucha
rodkowego, ropie oko omigda kowy, zapalenie w w ch onnych,
a tak e k buszkowe zapalenie nerek i gor czka reumatyczna. Zapalenie
478
ucha, ropie oko omigda kowy i zapalenie w w ch onnych, czyli. tzw.

powik ania ropne, powstaj w czasie trwania anginy lub tu po ust pieniu
jej ostrych objaww. S wynikiem wyst powania paciorkowcw w s siedztwie zapalnie zmienionych migda kw. Leczenie tych powik nie r ni si
zasadniczo od leczenia samej anginy. Znacznie gro niejsze s powik ania
ujawniaj ce si po okresie 10 dni
3 tygodni od ust pienia objaww
anginy (k buszkowe zapalenie nerek, gor czka reumatyczna). S one
wyrazem alergizacji (uczulenia) organizmu na antygen paciorkowcowy i
powstawania przeciwcia skierowanych przeciwko temu antygenowi. Na
skutek pewnych zaburze uk adu immunologicznego dochodzi rwnie do
powstawania autoprzeciwcia , czyli przeciwcia skierowanych przeciwko
asnym tkankom. Doprowadza to do burzliwych reakcji czenia antygenw z przeciwcia ami i osadzania powsta ych kompleksw w obr bie
kanalikw nerkowych, a tak e w stawach. Zarwno k buszkowe zapalenie
nerek, jak i gor czka reumatyczna rokuj powa nie i stanowi wskazanie
do hospitalizacji chorego.
Leczenie anginy polega na izolacji chorego, po eniu do
ka,
podawaniu du ej ilo ci p ynw, salicylanw, a przede wszystkim penicyliny lub jej odmian p syntetycznych (Syntarpen). W przypadkach uczule
na penicylin zaleca si stosowanie erytromycyny. Stosowanie rodkw
odka aj cych miejscowo
tabletek odka aj cych gard o, p ukanie naparem sza wii, czy te przyk adanie ciep ych kompresw na okolic szyi
wprawdzie przynosi choremu ulg , ale nie ma wi kszego wp ywu na
leczenie.
Przewlek e zapalenie migda kw podniebiennych

(tonsillitis chronica)
Przewlek e zapalenie migda kw podniebiennych jest, jak ju wspomniano, chorob o istotnym znaczeniu dla stanu zdrowia ca ego organizmu. Przewlekle chore migda ki stanowi ognisko rozsiewu bakteryjnego,
zw aszcza w stanach zmniejszonej odporno ci organizmu. Z tego ogniska
drobnoustroje w druj drog krwi do odleg ych nieraz narz dw i wywouj stany zapalne jajnikw, nerek, staww czy mzgu. Przewlek e
zapalenie migda kw stanowi wskazanie do ich operacyjnego usuni cia
{tonsillectomid).
479
Ropie oko omigda kowy (abscessus peritonsillaris)

Ropie oko omigda kowy jest powik aniem anginy bakteryjnej; zwykle
tworzy si po jednej stronie. Choroba polega na gromadzeniu si tre ci
ropnej mi dzy torebk migda ka a cian mi niow gard a. Stan oglny
chorego jest do ci ki, temperatura podwy sza si , narastaj trudno ci w
po ykaniu i powstaje promieniuj cy bl do ucha. Bardzo charakterystycznym i sta ym objawem jest szcz ko cisk.
Leczenie polega na naci ciu ropnia, oczyszczeniu miejsca chorego z
ropnej tre ci, a nast pnie p ukaniu naparem sza wii lub roztworem
nadmanganianu potasu i stosowaniu antybiotykw. Chory powinien
pozostawa w
ku a do ca kowitego wygojenia gard a. Ze wzgl du na
istotne trudno ci w po ykaniu pokarmy przygotowane dla niego powinny
by rozdrobnione, lekko strawne i o odpowiedniej temperaturze.
Utworzenie si ropnia oko omigda kowego jest jednym ze wskaza do
p niejszego usuni cia migda ka.
Zapalenie krtani (laryngitis)

Ostre zapalenie krtani jest chorob towarzysz
zazwyczaj zapaleniu
dalszych odcinkw drg oddechowych, a wi c tchawicy i oskrzeli. Mo e
ono wyst pi tak e jako jeden z objaww zazi bienia, gdy zaka enie
przechodzi z grnych odcinkw drg oddechowych. Do zaka enia usposabiaj nag e zmiany temperatury, wilgo i os abienie odporno ci oglnej
organizmu. Czynnikami wywo uj cymi t chorob s najcz ciej bakterie i
wirusy. Ostre zapalenie krtani charakteryzuje si chrypk , niekiedy tak
znaczn , e przechodz
w bezg os, blem gard a oraz suchym, nieskutecznym kaszlem. Choroba wyst puje najcz ciej nagle, towarzyszy jej
cz sto podwy szona temperatura.
Leczenie polega na nawilgotnianiu i ogrzewaniu powietrza do oddychania (wilgotne inhalacje), ograniczeniu mwienia, podawaniu du ej
ilo ci p ynw do picia oraz salicylanw lub antybiotykw i lekw
przeciwblowych.
Przewlek e zapalenie krtani charakteryzuje si utrzymuj
si chrypk ,
chrz kaniem, pokas ywaniem z towarzysz cymi niekiedy stanami podgor czkowymi. Przyczyn choroby s dra ni ce gazy (np. w rodowisku
pracy), dym tytoniowy, du e zmiany temperatury otoczenia, a tak e
480
przeci enie prac strun g osowych u osb mwi cych podniesionym

osem (aktorzy, nauczyciele).
Leczenie polega na oszcz dzaniu strun g osowych (chory powinien
powstrzyma si od mwienia), podawaniu lekw przeciwzapalnych
(salicylany, antybiotyki) i leczeniu klimatycznym w miejscowo ciach o
czystym powietrzu.
Zdecydowana wi kszo chorb krtani charakteryzuje si wyst powaniem chrypki (choroby zapalne, gru lica i nowotwory krtani). Przewlekle
utrzymuj ca si chrypka spowodowana chronicznym nie ytem krtani
wyst puje u palaczy tytoniu i alkoholikw. Trzeba pami ta jednak, e
rwnie schorzenia umiejscowione poza krtani mog powodowa chrypk
prowadz c do pora enia strun g osowych w wyniku ucisku na nerw
krtaniowy wsteczny. Do najcz stszych przyczyn chrypki nie pochodz cej z
krtani nale guzy p uc i rdpiersia. Dlatego przed aj ca si chrypka u
pal cego papierosy m czyzny po 50 r , jest bezwzgl dnym wskazaniem
do przeprowadzenia konsultacji laryngologicznej ze wzgl du na mo liwo
raka krtani (najwi ksza statystycznie liczba nowotworw krtani wyst puje
nie u m czyzn z wymienionymi czynnikami ryzyka).
Obrz k krtani {oedema laryngis)

Szczegln i niebezpieczn dla ycia postaci ostrej choroby krtani jest
alergiczny obrz k, ktry mo e prowadzi do nag ego wyst pienia niedro no ci drg oddechowych. Obrz k alergiczny krtani mo e powsta w wyniku uczulenia na lek, np. penicylin , lub te na ka dy inny czynnik
alergizuj cy wtedy, gdy istnieje stan nadwra liwo ci charakteryzuj cy si
gwa townie narastaj
duszno ci . Konieczna jest szybka interwencja,
polegaj ca na do ylnym podaniu lekw przeciwalergicznych (np. Thenalidin
Calcium, Hydrocortison). W ci kich przypadkach mo e zachodzi
konieczno wykonania tracheostomii. U dzieci do cz sto wyst puje
zapalenie krtani pod postaci tzw. obrz ku podg niowego krtani, ktry w
krtkim czasie doprowadza do ci kiej duszno ci wdechowej (d awica
rzekoma, pseudokrup). Jest on wskazaniem do szybkiej interwencji
laryngologicznej. Obrz k podg niowy mo e wyst pi rwnie u osb
ioros ych, ale zdarza si to do rzadko.
481
Choroby nosa Anatomia i fizjologia nosa

Nos sk ada si z cz ci zewn trznej, nadaj cej twarzy charakterystyczny
wygl d, oraz z cz ci wewn trznej
jamy le cej w szkielecie kostnym
twarzy. Nos zewn trzny jest zbudowany z ko ci i chrz stek pokrytych skr
i podzielony na cz praw i lew przez przegrod , ktra zbudowana jest z
cz ci kostnej i chrz stki pokrytych b on luzow . Do wiat a nosa
wystaj trzy ma owiny
dolna, rodkowa i grna, ktre dziel nos w
aszczy nie poziomej na trzy cz ci, czyli na przewd nosowy dolny,
rodkowy i grny. Jama nosa pokryta jest b on luzow . Nos jest
wst pnym odcinkiem drg oddechowych i jedyn prawid ow , fizjologiczn
drog oddechow . Oddychanie przez usta jest nieprawid owe, niefizjologiczne, zawsze szkodliwe dla organizmu. Nos jako narz d oddechowy
ma za zadanie ogrzewanie, nawilgacanie i oczyszczanie powietrza wdechowego. Ogrzewanie jest mo liwe dzi ki powierzchownemu po eniu naczy ylnych oraz du ej powierzchni bocznych cian nosa. Kiedy naczynia
ony luzowej nosa s w pe ni sprawne, powietrze w jamie nosa mo e
zosta ogrzane nawet o 10C. Nawilgacanie powietrza odbywa si dzi ki
luzowi wydzielanemu z licznych gruczo w luzowych. Czynno wydzielnicza gruczo w luzowych jest regulowana odruchowo, w zale no ci od
potrzeby. luz odgrywa rwnie rol filtra. Osadzaj si na nim cz steczki
kurzu; nast pnie, dzi ki ruchom rz sek b ony luzowej, luz jest kierowany
ku nozdrzom tylnym do nosowej cz ci gard a. Nab onek rz skowy ma
niezwyk zdolno regeneracji, gor co ani zimno nie wp ywaj na jego
czynno . Jedynie brak luzu mo e go zniszczy . B on luzow jamy nosa
mo na z fizjologicznego punktu widzenia podzieli na okolic w chow i
okolic oddechow . W okolicy w chowej znajduj si zako czenia nerwu
chowego. Podra nienie tych zako cze wyst puje wwczas, kiedy
substancje woniej ce przedostaj si do tej okolicy nosa wraz z powietrzem
oddechowym. Z narz dem powonienia pozostaje w cis ym zwi zku
narz d smakowy. Dowodem na to jest fakt, e w niedro no ci nosa
spowodowanej zwyk ym nie ytem odbieranie wra
smakowych jest
os abione. Narz d powonienia spe nia rwnie czynno obronn przed
niektrymi cia ami truj cymi, zepsutymi pokarmami itp. Nos ma istotne
znaczenie w procesie mwienia, spe niaj c rol jamy rezonacyjnej. W przy482
padku niedro no ci zmienia si zasadniczo barwa g osu (mwienie przez

nos"). Nie mniej wa na od wymienionych jest czynno odruchowa nosa.
Odruchy przewodzone s za po rednictwem nerwu trjdzielnego, b dego i
chowego. Bod ce odruchowe maj wp yw na czynno uk adu kr enia,
oddychania, przemian materii.
W cis ej czno ci z nosem znajduje si szereg parzystych jam powietrznych, po onych w szkielecie kostnym twarzy. Jamy te nazywane s
zatokami przynosowymi. Rozr niamy nast puj ce zatoki przynosowe:
szcz kowe, czo owe, klinowe i komrki sitowe. Zatoki wy cielone s b on
luzow . Uj cia zatok znajduj si w przewodach nosowych
grnym i
rodkowym. Znaczenie fizjologiczne zatok przynosowych nie jest dotychczas w pe ni wyja nione.
Klinika chorb nosa Ostry

nie yt nosa (rhinitis acuta)
Ostry nie yt nosa, zwany popularnie katarem, jest schorzeniem pospolitym, wyst puj cym najcz ciej w okresie wiosny i jesieni. Czynnikiem
etiologicznym s najcz ciej wirusy, natomiast bezpo rednim czynnikiem
wywo uj cym jest zazi bienie. U osb doros ych jest to choroba banalna, u
niemowl t i starcw mo e jednak przebiega ci ko. Do g wnych
objaww choroby nale y obfity wyciek z nosa i z e samopoczucie. Zwyk e
ostre stany zapalne b ony luzowej nosa nale y odr ni przede wszystkim
od grypy, w ktrej na plan pierwszy wysuwaj si ble g owy, wysoka
temperatura cia a, ble mi niowe, krwotoki z nosa.
Leczenie ostrego nie ytu nosa polega na post powaniu higienicznym,
odpowiednim oczyszczaniu nosa jednorazowym materia em (chusteczki
higieniczne), stosowaniu rodkw obkurczaj cych b on luzow (Rhinazin, Rhinophenazol), przeciwzapalnych i przeciwgor czkowych (Polopiryna, Asprocol) oraz witaminy C. Popularne powiedzenie, e katar nie
leczony trwa tydzie , a leczony siedem dni, jest w du ej mierze prawdziwe.
31*
483
Katar sienny (rhinitis allergica)

Katar sienny jest ostrym alergicznym nie ytem nosa, wyst puj cym pod
wp ywem kontaktu z alergenem. Najcz ciej pojawia si wiosn w okresie
kwitnienia traw
st d jego nazwa. Jego cech charakterystyczn jest
obfita wodnista wydzielina, wyst puj ca nagle i po kilku godzinach
zanikaj ca. Cz sto nie ytowi alergicznemu nosa towarzyszy ostre, krtkotrwa e zapalenie spojwek oczu. Leczenie polega na miejscowym (Rhinophenazol) i oglnym podawaniu lekw przeciwalergicznych i uszczelniaj cych rdb onki naczy krwiono nych (Tavegyl, Phenazolina, Rutinoscorbin, Calcium).
Krwawienia z nosa (epistaxi )

Stanem, z ktrym cz sto spotyka si piel gniarka, nie tylko na oddziale
laryngologicznym, ale rwnie na oddzia ach internistycznych i pediatrycznych, s krwawienia z nosa. Nie maj one jednorodnej etiologii, mog
by spowodowane przyczynami miejscowymi lub oglnymi. Do miejscowych przyczyn krwotokw nale urazy nosa, cia a obce w nosie, polipy,
przewlek e zapalenia. Do przyczyn oglnych nale skazy krwotoczne
naczyniowe (hipowitaminoza C, choroba Rendu-Oslera, choroba Schoenleina-Henocha), inne skazy krwotoczne (np. w przebiegu ostrej bia aczki
szpikowej), niektre zaka enia (np. grypa), nadci nienie t tnicze, mia yca i mocznica. W ka dym przypadku obfitego krwotoku z nosa, bez
wzgl du na przyczyn , krwawienie powinno by opanowane, a miejsce
krwawienia dok adnie zbadane przez laryngologa. W przypadku krwawienia z przyczyn oglnych trzeba ponadto prowadzi leczenie choroby
podstawowej. Dora nie nale y zrobi zimny ok ad na grzbiet nosa lub na
kark, u
chorego tak, aby nie zach ysn si krwi sp ywaj
z gard a,
a w przypadku obfitszego krwawienia
wykona steryln tamponad
nosa.
Czyrak przedsionka nosa (furunculus nasi)

Czyrak przedsionka nosa jest bardzo powa
chorob ze wzgl du na
powik ania, jakich mo e by przyczyn . Czynnikiem wywo uj cym go jest
gronkowiec z ocisty ropotwrczy. Choroba rozpoczyna si nagle bolesno 484
ci samoistn i dotykow skrzyd a nosa. Chory odczuwa napi cie skry,

zarwno w obr bie przedsionka nosa, jak i po stronie zewn trznej skrzyd a.
Temperatura cia a mo e podnosi si nawet do 40C. Towarzysz jej
dreszcze oraz bl g owy. Rozwija si obrz k skry okolicy skrzyd a nosa.
Czyrak mo e by pojedynczy lub mnogi i mie r ne wielko ci. Niebezpiecze stwo w przebiegu schorzenia polega na szerzeniu si zaka enia w
sposb gwa towny i cz sto niepohamowany drog krwi, a tak e drog
os onek nerww, mi ni i lu nej tkanki cznej. Mo e to doprowadzi do
zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej, a nast pnie do ropnego zapalenia
opon mzgowo-rdzeniowych.
Leczenie czyraka przedsionka nosa jest najcz ciej zachowawcze. Kategorycznie przeciwwskazane jest wyciskanie ropy z czyraka!!! Poprzez
mechaniczny ucisk mo e zosta przerwany delikatny, naturalny wa
ochrony utworzony z granulocytw wieloj drzastych i w obr bie lu nej
tkanki bakterie rozprzestrzenia si w sposb trudny do opanowania. Nale y
jak najszybciej rozpocz
podawanie najsilniejszych antybiotykw.
Miejscowo mo na stosowa ok ady z roztworu octanu glinowego (Altacet)
lub alkoholu, ichtiolu. Czyrak nale y na wietla lamp Sollux kilka razy
dziennie. Chory powinien pozostawa w ku, otrzymywa diet bogatoenergetyczn i atwo strawn , bogat w witaminy.
Zapalenie zatok przynosowych
(sinustis)
Ostre zapalenie zatok, zw aszcza szcz kowych, jest zwykle konsekwencj przebycia grypy, przezi bienia lub chorb zaka nych, ktre powoduj
ostry nie yt grnych drg oddechowych. W oko o 15% przypadkw
zaka enie przedostaje si z otoczenia przez z bodo y lub przez oczod ,
mo e by te wynikiem urazu lub nurkowania pod wod . Czynnikiem
usposabiaj cym do wyst pienia zapalenia zatok jest z a dro no jam nosa
spowodowana skrzywieniem przegrody nosa, a tak e zbyt ma a odporno
na zaka enie. Najcz ciej mamy do czynienia z zaka eniem gronkowcowym lub paciorkowcowym, w przypadku zapale z bopochodnych
czynnikiem etiologicznym s cz sto beztlenowce.
rd objaww choroby na plan pierwszy wysuwa si pulsuj cy bl w
okolicy zaj tej zatoki, upo ledzenie dro no ci nosa, wydzielina ropna lub
luzowo-ropna w jamach nosa, stany podgor czkowe lub gor czka,
485
zmiany w obrazie radiologicznym wskazuj ce zacienienie zatoki lub

poziom p ynu w jej wietle.
Leczenie polega na le eniu w
ku, stosowaniu kropli do nosa
obkurczaj cych naczynia krwiono ne b ony luzowej (Xylomethazolin,
Rhinazin, Thymazen), stosowaniu antybiotykw lub na punktowaniu zatok
z przep ukiwaniem ich wiat a za pomoc roztworw antyseptycznych albo
z miejscowym podaniem antybiotykw.
W wielu przypadkach ostre zapalenie przechodzi w proces przewlek y.
Przyczynia si do tego z y drena zatoki spowodowany skrzywieniem
przegrody nosa lub polipowaty przerost b ony luzowej naturalnych uj
zatok w obr bie nosa, zmniejszona odporno oglna chorego. Przewlek e
zapalenie zatok przynosowych powinno by szczeglnie starannie leczone,
poniewa mo e sta si przyczyn chorb odogniskowych (np. choroba
reumatyczna).
Szczeg owe informacje dotycz ce piel gnowania chorych ze schorzeniami laryngologicznymi znajdzie czytelnik w podr czniku Ewy Kossowskiej i Bogus awa Moszy skiego pt. Piel gnowanie w chorobach ucha,
nosa, gard a i krtani", wydanym w serii Biblioteka piel gniarki".
Choroby oczu
Anatomia i fizjologia oka
Zmys wzroku jest dominuj cym i najlepiej wykszta conym zmys em
cz owieka. Oczami odbieramy ok. 80% wszystkich informacji o otaczaj cym wiecie. Interpretacja odbieranych zjawisk odbywa si w korze
mzgowej. Zmys wzroku umo liwia widzenie kszta tw, barw, rozpoznaje
ruch, jego kierunek oraz odleg
.
Ga ki oczne wraz z narz dami dodatkowymi (mi nie poruszaj ce
powieki, mi nie ga ek ocznych, powiezie, t uszcz oczodo owy, gruczo y
zowe, naczynia krwiono ne i nerwy) znajduj si w kostnych jamach,
zwanych oczodo ami. Jam oczodo ow tworz ko ci stanowi ce fragment
cz ci twarzowej czaszki, mi dzy nimi znajduj si otwory szczeliny
umo liwiaj ce powi zanie naczy krwiono nych i nerww z jam cz ci
mzgowej czaszki. Jama oczodo owa wys ana jest cienk okostn , a odcinek pozaga kowy wype nia wiotka tkanka t uszczowa pe ni ca rol
486
amortyzatora. Budowa oczodo u jest znakomicie dostosowana do roli, do

jakiej jest on przeznaczony, tzn. do chronienia ga ki ocznej przed
wstrz sami i urazami z zewn trz. Jama oczodo owa stanowi os on ga ki
ocznej z bokw i od ty u, od przodu za chroni j powieki grna i dolna
zaopatrzone dodatkowo w rz sy. Dzi ki odruchowemu mruganiu powiek
po powierzchni ga ek ocznych s rozprowadzane zy, ktre utrzymuj je w
odpowiedniej wilgotno ci. Zamkni cie powiek chroni oczy przed urazami
oraz umo liwia oczom odpoczynek, przesuwanie si ez w kierunku
otworw zowych po onych w przy rodkowych k cikach oczu na
dolnych powiekach. Skra powiek jest bardzo cienka i delikatna, pod ni
znajduje si mi sie okr ny oka, od ktrego g wnie zale y zamykanie
szpary powiekowej. Pod mi niem okr nym oka s po one chrzestne
tarczki
grna i dolna, ktre podtrzymuj powiek . Od ty u powieki
wy cielone s delikatn , cienk , wilgotn b on luzow , tzw. spojwk . Z
tylnej powierzchni powiek spojwka przechodzi na przedni powierzchni
ga ki ocznej a do r bka rogwki, tworz c w miejscu zagi cia drobne fa dy
(r bek spojwki), dzi ki czemu ga ki oczne mog swobodnie wykonywa
ruchy. Spojwka ga kowa, r bek spojwki i spojwka powiekowa tworz
wsplnie tzw. worek spojwkowy. Spojwka jest dobrze unaczyniona i ma
delikatn siatk naczy ch onnych. Podobnie jak rogwka, wymaga
nieustannego zwil ania zami wytwarzanymi w gruczole zowym
po onym w grno-zewn trznym k cie oczodo u. Dzi ki otworom
zowym nadmiar ez jest odprowadzany przez przewd nosowo- zowy do
nosa.
Ga ka oczna ma posta zbli on do kuli. Jej cian zewn trzn tworzy
zbita, nieprzejrzysta tkanka w knista zwana twardwk oraz przejrzysta
cz
optyczna
rogwka (z przodu). Pod twardwk znajduje si b ona
naczyniowa, w ktrej wyr nia si trzy cz ci
t czwk , cia o rz skowe
i naczyniwk . Wewn trzn b on stanowi siatkwka. Z przodu, w rodkowej cz ci ga ki ocznej znajduje si rogwka, za ni jest komora przednia
oka, ktr od ty u ogranicza t czwka o kszta cie pier cienia i przednia
powierzchnia soczewki, za ktr jest umiejscowiona tylna komora oka,
si gaj ca do przeciwleg ej ciany ga ki ocznej. ciana ta jest wytapetowana" przez siatkwk . Komora przednia oka wype niona jest ciecz wodn ,
komor tyln za wype nia w ca ci cia o szkliste. Ciecz wodna i cia o
szkliste od ywiaj soczewk oraz przyczyniaj si do utrzymania kszta tu
ga ki ocznej.
Zgodnie z opisanymi strukturami anatomicznymi bodziec wzrokowy
487
wiat o) przechodzi przez rogwk , komor przedni oka, okr y otwr

w t czwce zwany renic i dalej przez soczewk i cia o szkliste pada na
siatkwk . Na jako otrzymywanego w ten sposb obrazu maj wp yw
wszystkie elementy anatomiczne oka, od ich stanu zale y ostro wzroku i
pole widzenia.
Rogwka swoj budow przypomina szkie ko zegarkowe, jest przejrzysta, l ni ca, dobrze unerwiona i od ywiona. Z powodu bogatego unerwienia
natychmiast reaguje blem i zawieniem na cia a obce, dotyk, na wietlenie,
ogrzanie lub ozi bienie. Dzi ki swej przezroczysto ci przepuszcza promienie wiat a i bierze udzia w ich za amywaniu. Nieprawid owy kszta t
rogwki wywo uje deformacj widzianego obrazu i nosi nazw niezbornoci (astygmatyzm).
Soczewka jest przezroczystym, dwuwypuk ym cia em, silnie za amuj cym wiat o. Jest zawieszona za pomoc bardzo delikatnych wi zade ek.
Dzi ki skurczom mi nia rz skowego ma zdolno
zmiany kszta tu.
Zmiany kszta tu soczewki powoduj zmian k ta za amania wiat a
padaj cego na siatkwk . Zjawisko to nosi nazw akomodacji. Dzi ki
niemu istnieje zdolno przystosowania si uk adu optycznego oka do
widzenia na r
odleg
. Zakres akomodacji zmienia si w ci gu ycia.
W wieku 8 lat soczewka jest najbardziej podatna na zmiany kszta tu, w
wieku starczym zdolno ta niekiedy zanika. Soczewka nie ma naczy
krwiono nych ani ch onnych, od ywiana jest za pomoc dyfuzji i osmozy
cieczy wodnej i cia a szklistego.
Cia o szkliste bierze udzia w za amywaniu promieni wpadaj cych do
oka, przyczynia si do przylegania siatkwki do pod a oraz amortyzuje
drgania.
W siatkwce wyst puje z ony uk ad nerww zdolny do przemiany
bod ca wietlnego w bodziec nerwowy i przesy ania go dalej, do korowego
rodka wzroku. Wy cie a ona od wewn trz ga
oczn i jest mocno
zespolona z pod em tylko w okolicy nerwu wzrokowego, w pozosta ych
miejscach przylega jedynie dzi ki uciskowi wywieranemu przez cia o
szkliste. Siatkwka jest cienk b on o bardzo z onej budowie. Najistotniejszymi jej elementami s czopki i pr ciki, a ich uk ad, kszta t i wzajemne
powi zanie zale od okolicy siatkwki, w ktrej si znajduj . Bod ce
wietlne docieraj ce do siatkwki s przekazywane za po rednictwem nerwu
wzrokowego do korowego o rodka widzenia, mieszcz cego si w p acie
potylicznym mzgu.
488
Klinika chorb oczu

Zapalenie spojwek (conjunctivitis)
Rozr niamy zapalenie spojwek ostre, podostre i przewlek e. Objawy
zapalenia ostrego i podostrego r ni si jedynie czasem trwania i stopniem
nasilenia. Przyczyn ostrego zapalenia spojwek zaka enia bakteryjne
(gronkowce, paciorkowce, pa eczki ropy b kitnej, maczugowce b onicy),
wirusowe (odra, grypa, r yczka). Rwnie cia a obce, takie jak: opi ki
metali, piasek, py y oraz cia a dra ni ce chemicznie czy alergeny u osb
z nadwra liwo ci mog wywo stany zapalne spojwek. Ka demu
znane s z ycia codziennego przypadki wyst pienia zapalenia spojwek po
pieli w basenie (dra ni cy wp yw chlorowanej wody), po spawaniu lub
opalaniu lamp kwarcow bez okularw ochronnych (wynik dzia ania
promieniowania nadfioletowego), czy te w przebiegu pospolitych wirusowych chorb zaka nych.
Schorzenie objawia si przekrwieniem i obrz kiem spojwek oraz
nierzadko powiek, wybroczynami i wydzielin pokrywaj powierzchni
spojwek. Chory skar y si na pieczenie, sw dzenie, k ucie, uczucie cia a
obcego pod powiekami ( piasek w oczach"), czasami wyst puje wiat owstr t i zawienie. W przypadkach zaka
bakteryjnych stwierdza si
w worku spojwkowym wydzielin ropn lub luzowo-ropn o zabarwieniu szarym albo tym, wyp ywaj zwykle z worka spojwkowego
i osadzaj
si na brzegach rz s i skrze powiek.
W leczeniu ostrego zapalenia spojwek nale y przede wszystkim uwzgl dni przyczyn choroby. Do leczenia objawowego nale y p ukanie roztworem fizjologicznym NaCl, przemywanie 3% roztworem kwasu bornego. Jako leczenie przyczynowe stosuje si leki bakteriobjcze i bakteriostatyczne, najlepiej w postaci kropli 4 6 razy dziennie do worka
spojwkowego, np. sol. Sulfacetamidi 10%, sol. Chlorocyclini 0,5%, sol.
Sefril 0,5 1,0%, sol. Neomycini 1%, sol. Gentamycini 0,5 1,0%.
W przypadkach przebiegaj cych ze znacznym przekrwieniem spojwek
dobrze jest jednocze nie stosowa rodki anemizuj ce, takie jak: Rhinophenazol Ophthalm., Betadrin, Antistin po 2 krople do worka spojwkowego kilkakrotnie w ci gu dnia. W razie braku poprawy po 2 3 dniach
leczenia nale y zmieni stosowany lek. Najlepiej, je li to jest mo liwe,
wykona posiew wydzieliny z worka spojwkowego, a nast pnie stosowa
antybiotyk skutecznie zwalczaj cy wyizolowane drobnoustroje. W rop489
nym zapaleniu spojwek nie nale y podawa preparatw z hydrokortyzonem. Du e znaczenie w ostrym zapaleniu spojwek ma mechaniczne
oczyszczanie worka spojwkowego z zalegaj cej wydzieliny. Ze wzgl du na
znaczn zaka no ostrych zapale spojwek szczeglnie wa na jest
profilaktyka, poprzez cz ste i dok adne mycie r k nie tylko chorego, ale
rwnie piel gniarek pracuj cych na oddzia ach okulistycznych, stosowanie r cznikw jednorazowego u ytku, piel gnacja paznokci itp.
Wsp cze nie coraz cz ciej wyst puje alergiczne zapalenie spojwek.
Jego przyczyn mog by py ki kwiatowe, niew ciwy pokarm, ro liny,
kosmetyki, leki, proszki do prania itp. Ostre zapalenie alergiczne spojwek
charakteryzuje si nag ym pocz tkiem i obrz kiem spojwki, powoduj cym palenie, sw dzenie, wiat owstr t. Wydzielina w worku spojwkowym
staje si wodnisto- luzowa.
Leczenie ostrego alergicznego zapalenia spojwek polega na stosowaniu
lekw zw aj cych naczynia (Antistin, Privin) i preparatw steroidowych.
Przewlek e zapalenie spojwek (conjunctivitis chronica) objawia si
sw dzeniem, pieczeniem i k uciem pod powiekami. Spojwki s przekrwione, w worku spojwkowym wyst puje nieznaczna wydzielina. Przewlek e zapalenie spojwek mo e by spowodowane dzia aniem py w
powstaj cych przy takich czynno ciach, jak: obrbka kamienia, praca
murarska, dymu papierosowego, niektrych rodkw chemicznych, a tak e
niewyrwnanymi wadami wzroku, ogniskami oko oz bowymi w zatokach
czy migda kach.
Leczenie polega na usuni ciu przyczyny, wyrwnaniu wady wzroku.
Miejscowo stosuje si rodki anemizuj ce, ci gaj ce oraz oglnie wzmacniaj ce.
Za ma (cataracta)
Za
nazywamy zm tnienie soczewki, ktra staje si nieprzejrzysta i
le przepuszcza wiat o. Za my r ni si znacznie stopniem intensywno ci
zm tnienia i mog mie odmienne przyczyny. Rozr nia si za my
wrodzone i nabyte.
Za ma wrodzona powstaje w yciu p odowym wskutek zaburze rozwojowych soczewki lub tkanek otaczaj cych. Zmiany w soczewce p odu
mog by spowodowane czynnikami genetycznymi, b
te szkodliwymi,
dzia aj cymi na matk w ci gu trzech pierwszych miesi cy ci y. Nale do
490
nich zaka enia wirusowe (zw aszcza wirus r yczki), nieodpowiednie

od ywianie kobiety w pocz tkach ci y, zw aszcza niedobr witamin z
grupy B, zaburzenia metaboliczne, substancje toksyczne i inne dot d
niezbyt dok adnie poznane czynniki.
Za ma urazowa jest najcz ciej wywo ana wnikni ciem do soczewki
metalicznego cia a obcego, spowodowanym np. postrza em z broni
dzieci cej. Rzadsze przyczyny, to skaleczenie kamieniem, nadmierne
dzia anie ciep a (za ma hutnicza), promieni rtg i materia w promieniotwrczych. Wi kszo ci za m urazowych mo na unikn stosuj c zabezpieczenie w postaci okularw ochronnych (w przemy le).
Za ma starcza jest najcz stszym typem za my. Powstaje zwykle powoli,
jedynym jej objawem jest post puj ce pogarszanie ostro ci wzroku. W
pocz tkowym okresie przedmioty znacznie oddalone od oczu widziane s
niewyra nie, natomiast widzenie z bliska mo e przej ciowo poprawi si .
Chorzy lepiej widz bez szkie i fakt ten bior za popraw widzenia. Jednak
w miar post powania zm tnienia soczewki zaburzenia wzroku wzmagaj
si a do stanu, w ktrym chory nie mo e samodzielnie spe nia zwyk ych,
domowych czynno ci. Nie ma adnego farmakologicznego sposobu leczenia za my. Stosuje si co prawda wiele preparatw, jak: Vita-Iodurol,
Catalin, Quinax, ale leki te nie wp ywaj na cofanie zmian powsta ych w
soczewce. Je li soczewka jest zm tnia a ca kowicie (cataracta matura),
podejmuje si leczenie operacyjne. Przy ca kowitym zm tnieniu soczewki
ostro wzroku jest na tyle ma a, e pozwala jedynie dostrzec wiat o i
prawid owo okre li jego miejsce oraz rozpoznawa wiat o czerwone i
zielone. Gdy chory nie ma poczucia wiat a i nie udaje mu si rozr ni
barw, wiadczy to o wi kszym ni wywo ane za
uszkodzeniu narz du
wzroku i wyra nie sugeruje uszkodzenie siatkwki lub nerwu wzrokowego.
Leczenie operacyjne za my polega na usuni ciu zm tnia ej soczewki.
Oko bezsoczewkowe staje si nadwzroczne i wymaga korekty szk ami
okularowymi. Brak soczewki mo e sta si przyczyn takich powik , jak
odklejenie siatkwki czy wyst pienie jaskry. Po operacji za my zaleca si
spokojny tryb ycia, unikanie wysi kw fizycznych i gwa townych wstrz sw. Ostatnio wszczepia si sztuczn soczewk w miejsce usuni tej.
Wspomnie nale y rwnie o mo liwo ci wyst pienia za my w przebiegu chorb metabolicznych (cukrzyca, mocznica), w ktrych staje si ona
istotnym i bardzo dokuczliwym powik aniem.
491
Jaskra (glaucoma)
Jaskra jest schorzeniem oka powstaj cym na skutek zaburzenia w kr eniu cieczy wodnej wydzielanej przez nab onek cia a rz skowego. W warunkach prawid owych wytwarzanie p ynu rdga kowego jest rwne jego
wch anianiu. W przypadku jaskry dochodzi do nadmiernego wydzielania
ynu rdga kowego lub upo ledzenia jego wch aniania i tym samym do
podwy szania ci nienia wewn trz ga ki ocznej. Prawid owe ci nienie
rdga kowe wynosi 1,47 2,93 kPa (11 22 mm Hg). Ci nienie wy sze od
grnej granicy normy jest bardzo niekorzystne, gdy prowadzi do zaniku
siatkwki i nerwu wzrokowego, co powoduje post puj ce os abienie
widzenia.
Jaskr dzielimy na pierwotn i wtrn . Jaskra pierwotna mo e wyst powa w bardzo wielu odmianach
jako jaskra ostra, prosta,
przewlek a, z zamkni tym k tem przes czu itp. Ostry napad jaskry
wyst puje w wyniku nag ego zamkni cia si k ta przes czania; ci nienie
wewn trzga kowe podnosi si wwczas gwa townie. Stan chorych jest na
og ci ki. Uskar aj si oni na oglne rozbicie, silne ble oka, ble g owy,
pogorszenie widzenia. Niekiedy mog wyst powa nudno ci, wymioty.
Zdarza si mo e, e objawy te uznane zostan za gryp , co w znacznym
stopniu op ni niezb dne leczenie okulistyczne.
Rokowanie w przypadku ostrej jaskry jest zawsze bardzo powa ne, a los
chorego oka zale y w du ej mierze od d ugo ci trwania napadu. Im d ej
trwa napad, ktry po czony jest z niedokrwieniem siatkwki i nerwu
wzrokowego, tym mo liwo przywrcenia widzenia jest mniej prawdopodobna.
Leczenie ma na celu jak najszybsze obni enie ci nienia rdga kowego.
Podaje si leki odwadniaj ce (Diuramid, glukoz 40% do ylnie), leki
przeciwblowe i uspokajaj ce, a tak e miejscowo rodki zw aj ce renic ,
najlepiej pilokarpin 2%. Najw ciwiej jest umie ci chorego na oddziale
okulistycznym, zapewniaj c mu spokj przez po enie w oddzielnej sali.
Co 15 min zakrapia si pilokarpin a do uzyskania obni enia ci nienia
rdga kowego i ust pienia dolegliwo ci.
Jaskra prosta jest odmian jaskry pierwotnej i jest to posta najcz ciej
spotykana. Na pocz tku choroby w oku mog nie wyst powa adne
zmiany. Chorzy miewaj okresowe nieznaczne zamglenia wzroku, niekiedy
z jednoczesnym blem g owy, niekiedy spostrzegaj wyst powanie t czowych k wok jasnych przedmiotw ( arwka, latarnia uliczna), ale
492
objawy te mog by nik e, szybko przemijaj i nie wzbudzaj niepokoju.

Zdarza si , e oko obj te jaskr lepnie powoli, a chory nie jest w stanie tego
zauwa . Do rozpoznania cz sto dochodzi podczas przypadkowego
badania okulistycznego.
Leczenie polega na systematycznym stosowaniu lekw obni aj cych
ci nienie wewn trzga kowe (Polocarpinum 2%, Prostygminum 3 5%,
Timolol 0,5%). Chorzy na jaskr powinni znajdowa si pod sta opiek
okulisty.
Jaskra wtrna powstaje w przebiegu lub jako skutek innej choroby oka,
np. w zapaleniu t czwki, po operacji za my, w nadwichni ciu soczewki,
po wylewie krwi do ga ki ocznej, w wyniku urazw t czwki itp. Objawy s
r ne, zale nie od objaww choroby podstawowej, przy czym zawsze
do cza si objaw typowy dla jaskry, mianowicie podwy szenie ci nienia
rdga kowego. Mo e ono powodowa ble g owy, ble ga ki ocznej,
pogorszenie widzenia.
Leczenie zawsze prowadzi si w szpitalu i polega ono na zwalczaniu
choroby podstawowej, poza tym w razie potrzeby stosuje si leczenie
objawowe, typowe dla innych postaci jaskry.
Odwarstwienie siatkwki (ablatio retinae)

Odwarstwienie siatkwki polega na od czeniu si siatkwki od b ony
naczyniowej na mniejszej lub wi kszej cz ci ga ki ocznej. Odwarstwiona
siatkwka uwypukla si w postaci p cherza w kierunku cia a szklistego.
Zjawisko to staje si zrozumia e, gdy we mie si pod uwag fakt, e
siatkwka przylega do naczyniwki jedynie dzi ki uciskowi wywieranemu
przez cia o szkliste i tylko na niewielkim obszarze, w okolicy nerwu
wzrokowego, jest mocno zespolona z pod em.
Odklejenie siatkwki mo e nast pi w jednej lub w obu ga kach ocznych.
Najcz ciej wyst puje u osb starszych, lecz mo e zdarzy si w ka dym
wieku. W siatkwce powstaj ma e ubytki, otworki, przez ktre p yn
rdga kowy przedostaje si mi dzy siatkwk i naczyniwk , stopniowo
poszerzaj c przestrze odwarstwiona.
Przyczyn odwarstwiania siatkwki mo e by wiele. W oko o 20%
przypadkw wywo ane jest ono urazem g owy albo urazem oka. Czynnikami usposabiaj cymi jest bezsoczewkowo (stan po operacji za my) i
du ego stopnia krtkowzroczno . Oko o 60% chorych ma jedno z tych
493
schorze . W stanach tych nawet niewielki uraz mo e spowodowa

odklejenie siatkwki; cz sto rwnie dochodzi do samoistnego odklejenia,
nie poprzedzonego urazem. Odklejenie siatkwki jest do cz sto poprzedzone du ym wysi kiem fizycznym. Jako proces towarzysz cy odklejenie
siatkwki zdarza si w przebiegu zapalenia siatkwki lub w nowotworze
naczyniwki (czerniak z liwy).
Chorzy skar si na b yski, migotanie lub zas on przed oczami i
zmniejszenie pola widzenia. Jednocze nie linie proste przedmiotw
widziane s jako powyginane, o konturach faluj cych. W dnie oka
stwierdza si odwarstwion siatkwk , tworz
jeden lub wi cej p cherzy,
ktrych powierzchnia jest pofa dowana. W 95% przypadkw mo na
znale otwr, przez ktry p yn cia a szklistego wnika mi dzy siatkwk i
naczyniwk .
Leczenie odwarstwionej siatkwki polega na jej chirurgicznym przyklejeniu na w ciwym miejscu. Dokonuje si tego przez przy eganie
diatermiczne, kriochirurgiczne za pomoc punktowego przymra ania"
siatkwki do naczyniwki, a w ostatnich latach za pomoc lasera. Chory z
odwarstwion siatkwk do czasu operacji musi pozostawa w pozycji na
plecach, aby si ci ko ci odklejona siatkwka przybli a si do naczyniwki. Na ten czas otrzymuje tzw. okulary stenopeiczne, pozwalaj ce
patrze jedynie wprost przez w skie otwory. Ich zastosowanie ma na celu
ograniczenie poruszania ga kami ocznymi. Pacjent pozostaje w pozycji
le cej tak e po operacji, przez dalsze dwa tygodnie. Wymaga w tym
okresie szczeglnie troskliwej piel gnacji, aby niebacznie wykonanym
ruchem nie zniweczy dokonuj cej si poprawy. Zadaniem piel gniarki jest
sta e czuwanie nad takim pacjentem, nie mo na go pozostawia samego,
gdy d ugotrwa e osamotnienie w sytuacji przymusowego bezruchu, gdy
oczy s zawi zane, jest dla pacjenta bardzo przykre. Karmi go trzeba
ostro nie, cierpliwie, ma ymi porcjami, dba o toalet jego r k, jamy ustnej
i codziennie podmywa . Po 2 3 tygodniach chory powraca do zdrowia, a
wtedy nale y pouczy go, aby unika wszelkich wstrz sw, gwa townych
ruchw, znacznych wysi kw fizycznych.
Zez (strabismu )
W warunkach prawid owych oczy patrz rwnocze nie na jaki przedmiot, wykonuj ci le skojarzone ruchy we wszystkich kierunkach. Oczy
patrz ce w dal s ustawione rwnolegle, a patrz ce na przedmioty bliskie

ustawione nieco zbie nie. Osie patrzenia ga ek ocznych zwrconych na
obiekty znajduj ce si blisko przecinaj si w miejscu, na ktre pada wzrok.
W zezie nast puje rozkojarzenie ruchw ga ek ocznych, tylko jedno z oczu
patrzy na wprost, drugie natomiast odchylone jest na zewn trz, do
wewn trz, ku grze lub ku do owi. Zale nie od kierunku odchylenia oka
zezuj cego rozr niamy zez zbie ny (oko skierowane do rodkowo), rozbie ny (oko skierowane ku skroni) lub pionowy (oko skierowane ku grze
lub ku do owi).
Przyczyny zeza bywaj r ne. Mog by wywo ane wrodzon (a wi c
powsta w yciu p odowym) nieprawid ow budow mi ni ruchowych
oka, tkanek otaczaj cych ga oczn , oczodo u lub uszkodzeniem nerww
zaopatruj cych mi nie. Schorzenie powstaje najcz ciej w wieku 2 i 3 lat
u dzieci z wrodzon wad jednego oka, ktre odruchowo rezygnuj " z
pos ugiwania si le widz cym narz dem, co prowadzi do powstania zeza
akomodacyjnego. W rd czynnikw wp ywaj cych na powstawanie zeza
nale y wymieni rwnie choroby gor czkowe, szok nerwowy i urazy
okolicy oczodo owej.
Najistotniejszym zaburzeniem widzenia w zezie jest dwojenie obrazw.
Leczenie jest mudne i d ugotrwa e, polega na wykonywaniu wicze
ortopedycznych. W wielu przypadkach najbardziej celowe i skuteczne jest
przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.
Wady wzroku
Uk ad optyczny oka jest bardzo z ony. W oku widz cym prawid owo
(oko miarowe
ryc. 14.1) promienie rwnoleg e wpadaj ce do oka zostaj
zogniskowane na siatkwce. Punkt, z ktrego wychodz ce promienie
ogniskuj si na siatkwce, nosi nazw punktu dali wzrokowej. Dla oka
miarowego punkt ten le y w niesko czono ci. Dok adnemu obejrzeniu
przedmiotw z r nych odleg ci sprzyja zjawisko akomodacji. Polega
ono na zwi kszaniu si y ami cej soczewki oka: im bli ej oka znajduje si
przedmiot, tym bardziej zwi ksza si si a za amuj ca soczewki. Dzi ki
temu widzimy wyra nie z bliska. Wady uk adu optycznego oka najoglniej
dzielimy na nadwzroczno , krtkowzroczno i niezborno .
Nadwzroczno (hypermetropia) powstaje wwczas, gdy promienie rwnoleg e padaj ce do oka ogniskuj si poza siatkwk . Obraz nie jest
495
Ryc. 14.1. Wady akomodacji: 1

stan prawid owy, obraz ogniskuje si w siatkwce oka,
2
dalekowzroczno , obraz ogniskuje si poza siatkwk , 3 dalekowzroczno
skorygowana soczewk skupiaj , 4 krtkowzroczno , obraz ogniskuje si przed
siatkwk , 5 krtkowzroczno skorygowana soczewk rozpraszaj .
wyra ny, gdy si a ami ca uk adu optycznego oka jest zbyt ma a albo te
ga ka oczna jest krtka", tzn. jej wymiar przednio-tylny jest mniejszy ni
24 mm. Nadwzroczno wyrwnuje si soczewkami skupiaj cymi, ktre
powi kszaj si za amuj
uk adu optycznego oka, umo liwiaj c ogniskowanie promieni rwnoleg ych na siatkwce. Nadwzroczno nie wyrwnana okularami staje si przyczyn blw g owy, zm czenia oczu,
przewlek ego zapalenia spojwek, a nawet zeza.
Krtkowzroczno (myopia) powstaje wwczas, gdy padaj ce do oka
promienie rwnoleg e ogniskuj si przed siatkwk . Widziany obraz jest
rozmazany, nieostry i wi kszy od rzeczywistego. Stan taki wytwarza si ,
gdy si a za amuj ca uk adu optycznego oka jest zbyt du a lub gdy wymiar
przednio-tylny ga ki ocznej wynosi wi cej ni 24 mm. Krtkowzroczno
wyrwnuje si soczewkami rozpraszaj cymi, ktre zmniejszaj si za amuuk adu optycznego. Osoby krtkowzroczne u ywaj szkie korekcyjnych (soczewek) nie tylko do patrzenia w dal, ale i blisko. Si ami
soczewek mierzy si w tzw. dioptriach.*
* Bardziej szczeg owe informacje na temat narz du wzroku, a tak e na temat piel gnacji
chorych na oddzia ach okulistycznych znajdzie czytelnik w podr czniku Felicji Petrys pt.
Piel gniarstwo w okulistyce", wydanym przez Pa stwowy Zak ad Wydawnictw Lekarskich.
496
15. Informacje i informatyka
Praca we wszystkich placwkach s by zdrowia, a wi c i w placwkach

lecznictwa internistycznego, czy si z obowi zkiem prowadzenia w ciwej dokumentacji. Te pozornie biurowe" zadania s cz sto wykonywane niedbale lub z niech ci . A jednak maj istotne znaczenie. Dlatego
uwa amy za konieczne pomwi o tych sprawach.
Informacje dotycz ce chorego

Zarwno na oddziale szpitalnym, jak i w przychodni prowadzi si
dokumentacj , przewa nie na typowych, z gry ustalonych drukach.
Podstawowym dokumentem w szpitalu jest historia choroby, a w przychodni karta choroby. Wype nia je w cz ci ewidencyjnej piel gniarka lub
rejestratorka medyczna, w cz ci opisowej za lekarz. Mimo e do zada
piel gniarki nale y wype nienie zaledwie kilku rubryk, czynno ta nie
powinna si odbywa bezmy lnie, poniewa jest ona cz ci wywiadu
piel gniarskiego.
Nale y zwrci uwag na dwie proste informacje. Pierwsza z nich
dotyczy zawodu. Najcz ciej wype nia si t rubryk lakonicznie: pracownik umys owy, pracownik fizyczny, rolnik. A przecie w patogenezie wielu
chorb zawd odgrywa istotn rol . Nie jest wi c bez znaczenia, czy
pracownik umys owy" jest dyrektorem du ego przedsi biorstwa, urz dnikiem w archiwum, oficerem ledczym, czy rejestratork w biurze us ug.
Jeden zawd wi e si z du odpowiedzialno ci lub du ymi napi ciami
emocjonalnymi, inny jest spokojny, wr cz wypoczynkowy". Pracownik
fizyczny mo e by operatorem d wigu, kowalem lub str em nocnym.
Ka dy z tych zawodw wymaga nie tylko innych kwalifikacji, ale
497
i odmiennych warunkw fizycznych, innego stanu zdrowia. Nale y wi c w

rubryce zawd" pisa informacje istotne, okre laj ce rodzaj wykonywanej
pracy.
W tej samej rubryce u osb ju niepracuj cych z regu y pisze si rencista
lub emeryt". Taka informacja nie jest przydatna do oceny problemw
zdrowia i choroby. Nale y bezwzgl dnie wpisa zawd dawniej wykonywany, poniewa choroba mo e by z nim zwi zana. Oto przyk ad: by y
technik weterynaryjny, obecnie rencista, skar y si na ble stawowe.
Jedynie informacja o dawniej wykonywanym zawodzie mo e nasun
przypuszczenie, e przyczyn dolegliwo ci stawowych nie jest reumatyzm,
lecz np. przebyte zaka enie brucel . Takich przypadkw mo na przytacza
wiele.
Druga niedostatecznie jasno podawana informacja dotyczy stanu cywilnego. Cz sta odpowied : wdowiec, wdowa", nie mwi w istocie rzeczy,
czy jest to osoba od dawna samotna, przyzwyczajona do samodzielnego
ycia, czy te niedawno owdowia a, z trudem adaptuj ca si do obecnej
sytuacji, a mo e nawet z tego powodu chora. Informacja o stanie cywilnym
w odniesieniu do ludzi starych powinna raczej dotyczy sytuacji rodzinnej,
bo ta ma wi kszy wp yw na sytuacj yciow , ekonomiczn i zdrowotn
starego cz owieka. Trzeba wi c stara si , by mimo lakonicznie sformu owanego tytu u rubryki w historii choroby podawa w miar obszerne
informacje rodowiskowe dotycz ce zawodu, sytuacji rodzinnej, sytuacji
spo eczno-ekonomicznej i innych podobnych danych. Nale oby postulowa , aby w takich dokumentach, jak historia choroby oraz karta choroby
poradni lekarskiej, znalaz o si wi cej miejsca na wywiad piel gniarski.
Wsp praca z pracowniami pomocniczymi

Rozpoznanie lekarskie opiera si nie tylko na podstawie wywiadu i
badania przedmiotowego, ale w du ym stopniu tak e na badaniach
dodatkowych, wykonywanych w laboratoriach analitycznych, pracowniach
rtg i innych pracowniach pomocniczych. W diagnostyce chorb
wewn trznych udzia bada pomocniczych jest szczeglnie du y. Piel gniarka jest zwykle po rednikiem mi dzy lekarzem a pracowni diagnostyczn . Od niej w du ej mierze zale y prawid owy przep yw informacji
mi dzy oddzia em szpitalnym a pracowniami pomocniczymi. Zadania
piel gniarki s w tym wypadku nast puj ce:
1.
ciwa ewidencja i dokumentacja. Piel gniarka wype nia zwykle
druki skierowa na badania i za czniki do pobrania materia u oraz zg asza
w pracowniach diagnostycznych planowane badanie.
2.
ciwe przygotowanie chorego. Niektre badania wymagaj specjalnego przygotowania. Przed badaniem radiologicznym jamy brzusznej
wykonuje si lewatyw lub stosuje rodek przeczyszczaj cy, przed cholecystografi podaje si doustnie lub do ylnie rodek kontrastuj cy. Bronchoskopia i gastroskopia wymagaj wcze niejszej premedykacji, tj. farmakologicznego przygotowania pacjenta do badania. Piel gniarka powinna nie
tylko zna zasady przygotowania chorego, ale te prawid owo i starannie je
wykona .
3.
ciwe pobranie materia u do badania wymaga odpowiednich
wiadomo ci piel gniarki. Krew do oznaczania leukocytozy, st enia
glukozy czy lipidw musi by pobrana na czczo, poniewa posi ek i okres
trawienia znacznie zmieniaj badane warto ci. Natomiast liczba krwinek
czerwonych, st enie mocznika i wapnia nie zmieniaj si pod wp ywem
jedzenia, dlatego mimo oglnej zasady, e materia do wszystkich bada
pobiera si na czczo, trzeba wiedzie kiedy, w sytuacjach szczeglnie
pilnych, mo na od tego odst pi . Sposb pobierania krwi zale y od celu
bada . Aby oznaczy jak substancj w surowicy (np. mocznik), pobiera
si pe
krew bez dodawania rodkw stabilizuj cych, aby po skrzepni ciu i obkurczeniu si skrzepu otrzyma surowic . W celu oznaczenia
badanej substancji w pe nej krwi pobiera si j z dodatkiem rodka
zapobiegaj cego krzepni ciu. Niektre badania biochemiczne wykonuje si
mikrometodami, do ktrych wystarczy pobieranie z nak utej opuszki palca
jednej lub kilku kropli krwi specjalnymi pipetami. Przestrzegania
szczeglnych warunkw wymaga pobieranie krwi na badania bakteriologiczne. Podobnie jest z badaniem moczu. Obowi zuje oglna zasada,
niestety nie zawsze przestrzegana, e mocz pobiera si ze rodkowego
strumienia" bezpo rednio do czystego naczynia.
Piel gniarka powinna pouczy chorych, na czym ta zasada polega. Przy
badaniu moczu u kobiet trzeba zawsze dopilnowa , aby si dok adnie
podmy y przed oddaniem moczu oraz eby nie pobiera moczu w czasie
miesi czki. Mocz na badanie bakteriologiczne musi by pobrany szczeglnie starannie, bezpo rednio do sterylnego naczynia, ktre natychmiast po
pobraniu nale y zamkn sterylnym korkiem lub przykrywk . Te same
uwagi odnosz si do badania bakteriologicznego innych materia w.
32.
499
4.
ciwy transport materia u wp ywa na prawid owo uzyskanych
wynikw. Krew na posiew powinna by przes ana do badania bezpo rednio po pobraniu i w sposb zapobiegaj cy jej wystygni ciu. Niektre
badania (np. aktywno enzymw) powinny by wykonane jak najszybciej
po pobraniu materia u, inne (np. st enie wapnia, sodu, chlorkw) nie
wymagaj takiego po piechu. Krew pobrana do wilgotnego naczynia lub
wilgotn strzykawk mo e ulec cz ciowej hemolizie, co powoduje nieprawdziwo wynikw (np. oznaczenia potasu w surowicy). Mocz nie
powinien by d ugo przechowywany przy badaniu bakteriologicznym lub
badaniu liczby Addisa, poniewa w miar up ywu czasu liczba bakterii
dzie wzrasta , a liczba krwinek bia ych i erytrocytw b dzie mala a.
Tre dwunastnicza do poszukiwania lamblii powinna by ciep a, poniewa ywe i ruchliwe paso yty s atwe do wykrycia.
5.
ciwe odbieranie i rozprowadzanie wynikw. Piel gniarka jest
cz sto po rednikiem tak e przy odbieraniu wynikw bada . Powinna je
odebra o w ciwej porze i przekaza lekarzom lub (zale nie od ustale )
do historii chorb pacjentw. Zawsze jednak musi uwa nie z kilku
powodw popatrze na te wyniki. Przede wszystkim nale y sprawdzi nie
tylko nazwisko, ale i imi pacjenta oraz oddzia , z ktrego wys ano
badanie. Zdarza si bowiem, e chorzy o tym samym nazwisku i r nych,
ale podobnych imionach le na tym samym lub s siednim oddziale, co
mo e by przyczyn pomy ek. Te same uwagi odnosz si do segregowania
wynikw w placwkach lecznictwa otwartego. Poza tym laboratorium
czasami zamieszcza informacje o ma ej wiarygodno ci wyniku (np. przy
cz ciowej hemolizie krwi) i w takich przypadkach nale y ponownie
pobra materia na badanie. Wreszcie, w przypadku gdy wynik znacznie
odbiega od normy, powinien by natychmiast przekazany lekarzowi
lecz cemu lub (po godzinach pracy) lekarzowi dy urnemu oddzia u. Do
takich stanw nale y np. obecno acetonu w moczu, znaczne zwi kszenie
st enia cukru we krwi lub mocznika w surowicy, znaczna hiperleukocytoza lub leukopenia, nadmiernie du e lub i zbyt ma e st enie potasu w
surowicy. Z tego w nie wzgl du uwa amy za celowe w czenie do
podr cznika zestawienia prawid owych wynikw najcz ciej wykonywanych bada analitycznych (tab. 15.1).
Mwi c o wynikach bada laboratoryjnych trzeba poruszy jeszcze
jedn , bardzo wa
spraw . W roku 1966 Polska przyst pi a do
Mi dzynarodowego Uk adu Jednostek (tzw. uk ad SI). W ramach tego
uk adu opracowano system nowych jednostek metrycznych w medycynie.
500
Tabela 15.1
Warto ci prawid owe sk adnikw morfologicznych i chemicznych we krwi i w moczu
Granice normy
w dotychczasowych jednostkach
w nowych jednostkach SI
Krew
Hemoglobina M
K
Hematokryt
Erytrocyty M
K
Leukocyty
Trombocyty
Indeks Hb
MCHC
Czas krzepni cia pe nej
krwi (met. Lee-White'a)
Czas krwawienia
(met. Duke'a)
14
18/100 ml
12 16/100 ml
44%
ok. 5 mln/mm3
ok. 4,5 mln/mm3
7 tys./mm3
150 300 tys./mm3
0,9 1,0
32 36 g/100 ml
11 mmol/1
7,5 10 mmol/1
0,441/1
5,0 T/l m 5 1012
4,5 T/l - 4,5 1012
4,0 7,0 G/l = 4 7 109
150 300 G/l =
= 1,5 3- 10"
20,0 22,0 mmol/1
10 min
5 mi
Surowica krwi
Sd (Na)
135 145 mEq/l
135 145 mmol/1
Potas (K)
Wap (Ca)
Chlorki (Cl)
Glukoza
Mocznik
Kwas moczowy
Kreatynina
Cholesterol
Bilirubina
Bia ko
Amylaza (diastaza)
Fosfataza zas.
Fosfataza kw.
GOT (AspAT)
GPT (A1AT)
3,7
4,5
95
60
20
3,0
0,8
120
0,2
3,7
2,3
95
3,3
3,3
18
70
3,1
3,4
60
70
13
4,7
20
10
5,3 mEq/l
5,5 mEq/l
105 mEq/l
95%
40 mg%
5,0 mg%
1,2 mg%
280 mg%
0,8 mg%
8 g%
50 160 j. Carawaya
1,5-4,0 j. Bod.
0,5 2,0 j. Bod.
30-40 j. RF
10 30 j. RF
5,3 mmol/1
2,7 mmol/1
105 mmol/1
5,3 mmol/1
6,6 mmol/1
30 umol/1
115 umol/1
7,3 mmol/1
13,6 umol/1
80 g/l
300j.m./l
45j.m./l
13,5 j.m./l
30j.m./l
25j.m./l
cd. tab. 15.1

Granice normy
w dotychczasowych jednostkach
w nowych jednostkach SI
Osocze krwi
Wska nik protrombiny
Fibrynogen
80 100 mg%
200 400 mg%
0,8 1,0 g/l

2,0 4,0 g/l
Mocz
Amylaza (diastaza)
100 640 j. Carawaya
100 2000 j.m./l
Obecnie jeste my w trakcie wprowadzania nowych jednostek przez

laboratoria analityczne. Stwarza to pewne zamieszanie, poniewa niektre
laboratoria podaj wyniki w starym systemie metrycznym, a inne ju
w nowym. Z tego wzgl du w tab. 15.1 podajemy zestawienie warto ci w obu
stystemach metrycznych.
Informacje statystyczne
Ju na szczeblu poradni rejonowej prowadzi si dokumentacj s
do sporz dzania zestawie statystycznych (np. dziennik pracy lekarza
i piel gniarki). W szpitalu wype nia si kart statystyczn , ktra jest
przesy ana do dzia u statystyki szpitala lub wydzia u zdrowia. W wielu
jednostkach s by zdrowia sporz dza si specjalne formularze dotycz ce
informacji na wybrany temat, istotny ze wzgl dw naukowych lub
organizacyjnych. Wi kszo tych dokumentw w ca ci lub w cz ci
wype nia piel gniarka. le wype niona karta statystyczna przyczynia si do
fa szywych wnioskw, a w konsekwencji by mo e do fa szywych decyzji.
Piel gniarka powinna zdawa sobie spraw ze znaczenia zbieranych
informacji statystycznych oraz wykazywa maksimum uwagi i dobrej woli
przy wype nianiu tych dokumentw.
502
Informatyka
Informatyka, czyli nauka o automatycznym gromadzeniu, kodowaniu i
przetwarzaniu informacji, wkracza coraz bardziej do wszystkich dziedzin
ycia. Nie omija te s by zdrowia. Ju obecnie w wielu krajach dzia aj
szpitale i przychodnie, w ktrych wszystkie informacje przekazywane s
automatycznie do o rodka obliczeniowego i mog by nie tylko w ka dej
chwili odtworzone na specjalnych monitorach, ale tak e przetworzone,
opracowane i wyselekcjonowane. W Polsce ten sposb informacji jest
wdra any w wybranych placwkach s by zdrowia. W ci gu najbli szych
lat z pewno ci dotrze do wielu z nich. Ju obecnie trzeba wi c wspomnie ,
e istniej rozwi zania techniczne, ktre umo liwiaj automatyczne:
zbieranie wywiadw, przekazywanie danych laboratoryjnych do placwki
leczniczej, ocen EKG oraz innych krzywych biologicznych, wreszcie
stawianie rozpoznania na podstawie danych przygotowanych przez odpowiednio zaprogramowany komputer. W niedalekiej przysz ci piel gniarka b dzie sama bra a udzia w przekazywaniu informacji do o rodkw
obliczeniowych. Zetkni cie si na co dzie z matematyk , statystyk i
elektroniczn technik obliczeniow mo e sta si dla niejednej piel gniarki
wielk przygod ", jak niesie wsp czesna cywilizacja. Najwa niejsze jest
jednak to, aby po pokonaniu bariery technicznej nie straci z oczu"
ywego cierpi cego cz owieka.
503
Wydawnictwo PZWL proponuje sprzeda wysy kow swoich ksi ek na

zamwienia indywidualne.
Adres: Dzia Handlowy PZWL
ul. D uga 38/40 00-238
Warszawa tel. 31 27 93
Polecamy nast puj ce pozycje:
T. Widomska-Czekajska Internistyczna intensywna opieka
piel gniarska H. Feneis Ilustrowany s ownik
mi dzynarodowego mianownictwa
anatomicznego J. Tato , A. Czech Oglna
diagnostyka internistyczna F. Kokot
Choroby
wewn trzne B. D browska
ownik medyczny polskoaci ski B. browska
ownik medyczny aci skopolski P. S omski
ownik lekarski polsko-angielski P.
omski
ownik lekarski angielsko-polski Z. Traczyk
Fizjologia cz owieka w zarysie A. Papierkowski
Choroby wieku rozwojowego W. Sylwanowicz Ma y
atlas anatomiczny M. Crocker Tajemnice cia a

Choroby Wewnętrzne

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Choroby Wewnętrzne

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Choroby Wewnętrzne

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Choroby

Warszawa 1992 Pa stwowy Zak ad

Copyright by Pa stwowy Zak ad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1989, 1990, 1992

Tytu dotowany przez Ministra Edukacji Narodowej

.Pa stwowy Zak ad Wydawnictw Lekarskich

Przedmowa do wydania trzeciego

Post py medycyny, dotycz ce przede wszystkim metod diagnozowania

1 WPROWADZENIE DO NAUKI O CHOROBACH WEWN TRZNYCH .

2 ROLA PIEL GNIARKI NA ODDZIALE CHORB WEWN TRZNYCH .

3 PROCES PIEL GNOWANIA .......................................................................

4 CHOROBY UK ADU POKARMOWEGO . ...............................................

Anatomia i fizjologia narz du trawienia.............................................................

Zaka enie tasiemcami...........................................................................

Anatomia i fizjologia uk adu dokrewnego .........................................................

6. CHOROBY NARZ DU RUCHU...................................................................

Anatomia i fizjologia narz du ruchu .................................................................

Anatomia i fizjologia uk adu kr enia................................................................

8. CHOROBY UK ADU ODDECHOWEGO........................................................

Anatomia i fizjologia uk adu oddechowego .......................................................

Rozstrzenie oskrzeli ...............................................................................

9. CHOROBY UK ADU MOCZOWEGO ............................................................

Anatomia i fizjologia nerek i drg moczowych ..................................................

Opis przypadku .........................................................................................

10. CHOROBY UK ADU KRWIOTWRCZEGO .

11. ZATRUCIA .....................................................................................................

Klinika zatru ...................................................................................................

Zatrucia w glowodorami chlorowanymi..................................................

12. STANY ZAGRO ENIA YCIA .....................................................................

13. CHOROBY WEWN TRZNE LUDZI STARYCH ........................................

Biologia cz owieka starego ..........................................................................

14. CHOROBY USZU, GARD A, NOSA I OCZU..............................................

Przewlek e zapalenie migda kw podniebiennych ........................................

15. INFORMACJE I INFORMATYKA ...............................................................

Nauka o chorobach, ich rozpoznawaniu i leczeniu rozwija a si powoli

inne ni obecnie. Lekarze nie znaj c przyczyn i mechanizmw chorb nie

gimnastyk lecznicz (kinezyterapia) oraz leczenie k pielami (balneoterapia).

2. Rola piel gniarki na oddziale

W historii szpitalnictwa oddzia chorb wewn trznych jest najstarszym

* Rachela Hutner: Piel gniarstwo specjalistyczne. PZWL, Warszawa, 1976.

Metody diagnostyczne stosowane na oddziale chorb wewn trznych s

specjalnych. Diety normalne trzeba podawa na ko cu. Nale y pami ta o

Wa nym zadaniem piel gniarki jest obserwacja reakcji chorego na

Rola instrumentalna obejmuje dzia anie zgodne z planem leczenia

Rola piel gnacyjno-opieku cza to samodzielna dzia alno piel gniarki

choroby i oddzia u. Pe nienie roli ekspresyjnej to tak e umiej tne s uchanie

3. Proces piel gnowania

Opieka piel gnacyjna powinna polega na dzia aniu piel gniarskim,

Ryc. 3.1. Elementy procesu piel gnowania chorego.

piel gnacyjnego jest rozpoznanie sytuacji pacjenta i ustalenie celw opieki

Rozpoznanie piel gniarskie

su piel gnowania. Teresa Ch tnik* traktuje diagnoz piel gniarsk jako:

trywane problemy zagra aj ce yciu, godno ci i zaburzaj ce osobowo

wywiadu, aby by on wiadomy, e podawane przez niego informacje b

Wa nym elementem diagnozy piel gniarskiej jest obserwacja chorego.

Cele mo na sklasyfikowa jako bezpo rednie, po rednie lub odleg e.

pacjenta. Szczegln uwag musi zwrci na zlecenia lekarskie dotycz ce

piel gnacyjnych i leczniczych (np. podawanie insuliny), szerzenie o wiaty

mo e okaza si dla chorego niewygodne, co nie sprzyja oczywi cie