TUTORIAL SKENARIO E

BLOK 27

Oleh :
Novi Auliya Dewi
04111401025

Kelompok B1

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2014
SKENARIO E BLOK 27

A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 38 years old and
this is her sixth pregnancy. She has uncontrolled hypertension since six years ago. She has five children,
all spontaneous vaginal delivers at term. Her youngest child is 18 months old and the delivery was
complicated by a superimposed preeclampsia on chronic hypertension. She is reffered by midwife to
doctor (public health centre) because of this bad obstetrical history and breech presentation. The mother
complains of tension headache, blurry vision, malaise and dizzy. Due to her economic condition, she
admits that during her pregnancy she only eat some food that she can afford to buy. She feels generally
tired and attributes this to caring for her five young children. She reports good fetal movements (more
than 10 per day).

In the examination findings:

Height = 150 cm; Weight 80 kg; Blood pressure = 176/113 mmHg; Pulse = 92x/m; RR = 22x/m
Palpebral conjunctival was normal
Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.
Hemoglobin

10.8 g/dl

Mean cell volume

78fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration

32 g/dl

White cell count

11.200/L

Platelets

137.000/L

LDH

800/L

SGOT/PT

88/94 g/dl

Urinalysis

proteinuria 4+

Blood group: A negative

No atypical antibodies detected.

You act as the doctor in public health center and be pleased to analyse this case.

Analisis Masalah

1. A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 38 years

old and this is her sixth pregnancy.
a. Berapa usia ideal seorang wanita untuk hamil? 1
b. Bagaimana perkembangan janin pada usia 31 minggu? 2

Kehamilan minggu ke-31

Tubuh dan otak janin terus membuat koneksi yang memungkinkan sistem-sistemnya
bekerja secara terpadu. Berat janin lebih dari 1500 gram dan panjangnya mendekati 28
cm (ada sumber lain mengatakan sekitar 41 cm). Sistem reproduksi janin terus
berkembang. Pada anak laki-laki, kedua testikel sedang bergerak dari ginjal melalui
pangkal paha ke skrotum. Pada anak perempuan, klitorisnya kelihatan, tetapi labianya
masih tumbuh untuk menutupinya. Paru-paru janin sudah berkembang namun belum
matang sempurna. Ketika bertriliun-triliun koneksi otak berkembang, janin sudah
menggunakan kelima panca indera. Janin memiliki periode-periode terjaga (dan aktif)
atau tidur yang lebih pasti. Pada minggu ini janin akan sangat sering bergerak karena
ruang di rahim akan semakin sempit.
c. Apa saja dampak bagi ibu dengan riwayat grande multipara? 3
d. Apa saja pemeriksaan antenatal yang diperlukan selama kehamilan? 4
e. Bagaimana hubungan usia tua dengan kehamilan? 5
Usia 21-35 tahun (26 tahun) memiliki resiko gangguan kesehatan kehamilan
paling rendah (15%). Dilihat dari perkembangan kematangan, kelompok ini telah
memiliki kematangan reproduksi, emosional maupun aspek sosial. Pada umumnya usia
ini merupakan usia yang ideal untuk hamil dan melahirkan untuk menekan resiko
gangguan kesehatan baik pada ibu dan juga janin. Selain itu sebuah ahli mengatakan
wanita pada usia 24 tahun mengalami puncak kesuburan dan pada usia selanjutnya
mengalami penurunan kesuburan akan tetapi masih bisa hamil.
Sebagai gambaran tentang mengapa angka kematian ibu dan angka kematian
anak tinggi di Indonesia dapat dikemukakan beberapa faktor yang dapat disebut sebagai
4T, yaitu : terlalu banyak anak, terlalu pendek jarak kehamilan, terlalu muda hamil
dan melahirkan, dan terlalu tua untuk hamil kembali. Resiko yang dapat terjadi yaitu
:
Bayi lahir belum cukup bulan, bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR), janin
mati dalam kandungan atau Intrauterine growth retadation (IUGR) (Pertumbuhan
bayi yang buruk dalam rahim)

Perdarahan sebelum dan sesudah persalinan, Perdarahan antepartum (Pendarahan

yang terjadi setelah usia kandungan 28 minggu)
Persalinan tidak lancar, keguguran (abortus), sampai spontaneus abortion
Solustio plasentae (Lepasnya sebagian atau semua plasenta dari rahim) dan Plasenta
previa (Jalan lahir tertutup plasenta)
Ibu hamil/bersalin meninggal dunia, bisa karena keracunan kehamilan
preeklamsia/eklamsia
Kontraksi Rahim Perempuan yang pernah hamil dan melahirkan lebih dari empat kali
berisiko mengalami kontraksi yang buruk pada saat persalinan dan perdarahan
setelah persalinan karena otot rahimnya lemah.

2. She has uncontrolled hypertension since six years ago. She has five children, all
spontaneous vaginal delivers at term. Her youngest child is 18 months old and the
delivery was complicated by a superimposed preeclampsia on chronic hypertension.
a. Apa makna klinis hipertensi yang tidak terkontrol sejak 6 tahun yang lalu? 6
b. Berapa jarak waktu normal antar kehamilan? 7
Jarak dua kehamilan yang terlalu pendek akan mempengaruhi daya tahan dan
gizi ibu yang selanjutnya akan mempengaruhi hasil produksi. Jarak kehamilan yang
aman adalah antara 18 sampai 48 bulan sejak dari persalinan sebelumnya dan
menurut Journal of the American Medical Association, jaraknya adalah 2-5 tahun.
Secara medis, rahim sebenarnya sudah siap untuk hamil kembali tiga bulan setelah
melahirkan. Namun berdasarkan catatan statistik penelitian bahwa jarak kelahiran
yang aman antara anak satu dengan lainnya adalah 27 sampai 32 bulan. Pada jarak
ini si ibu akan memiliki bayi yang sehat serta selamat saat melewati proses
kehamilan (Agudelo, 2007). Penelitian The Demographic and Health Survey,
menyebutkan bahwa anak anak yang dilahirkan 2-5 tahun setelah kelahiran anak
sebelumnya, memiliki kemungkinan hidup sehat 2,5 kali lebih tinggi daripada yang
berjarak kelahiran kurang dari 2 tahun, maka jarak kehamilan yang aman adalah 2-5
tahun (Yolan, 2007).
Menurut Depkes RI (2004) jumlah kelahiran yang baik agar terwujudnya keluarga
sejahtera dan sehat adalah berjumlah 2 anak saja dengan jarak kelahiran sama
dengan atau lebih dari 3 tahun. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Hendro di
medan (2006) ibu hamil yang jarak kelahiran anaknya < 2 tahun sebagian besar
menderita anemia. Seorang wanita yang melahirkan berturut-turut dalam jangka
waktu pendek tidak sempat memulihkan kesehatannya serta harus membagi
perhatian kepada kedua anak dalam waktu yang sama.
c. Apa dampak dari jarak waktu kehamilan yang dekat? 8
Jarak kehamilan terlalu dekat dengan kehamilan sebelumnya, dapat
menimbulkan banyak resiko baik bagi ibu maupun janinnya. Rahim yang masih
belum pulih benar akibat persalinan sebelumnya belum bisa memaksimalkan
pembentukan cadangan makanan bagi janin dan untuk ibu sendiri. Akibatnya bayi
akan terlahir dengan berat badan rendah, kekurangan zat gizi sehingga bayi menjadi
tidak sehat. Selain itu bayi juga rentan terhadap kelainan plasenta, pertumbuhan yang
terhadap dan penelitian terakhir munjukkan bayi dengan jarak kehamilan terlalu

dekat rentan terkena autisme. Semua ini tentunya akan mengurangi kualitas dari bayi
itu sendiri. Bagi ibu sendiri meningkatkan resiko terkena anemia akut. Ibu hamil
yang terkena anemia akut akan meningkatkan resiko terhadap perdarahan,komplikasi
kehamilan, bayi terlahir prematur, resiko perdarahan saat persalinan dan resiko
terburuk yaitu keguguran.
Resiko jarak kelahiran yang sangat berdekatan (< 2 tahun) menurut Yolan, 2007
- Resiko perdarahan trimester III
- Plasenta previa
- Anemia
- Ketuban pecah dini
- Endometriosis masa nifas
- Kematian saat melahirkan
- Kehamilan dengan jarak yang terlalu jauh juga dapat menimbulkan resiko tinggi
antara lain persalinan lama.
d. Apa hubungan hipertensi yang tidak terkontrol dangan kasus? 9
e. Apa saja jenis-jenis hipertensi pada kehamilan? 10
3. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) because of this bad
obstetrical history and breech presentation.
a. Apa saja jenis presentasi bokong? 11
Pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,
sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi
kepala.
Letak sungsang dibagi menjadi :
Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian
depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.
Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik
teraba kedua kaki atau satu kaki.
Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki
terletak sebagai bagian yang terendah.

b. Apa etiologi dari presentasi bokong? 12

Etiologi
Idiopatik (tidak diketahui dengan pasti), tetapi ada beberapa faktor resiko terjadinya
presentasi bokong,
- Faktor ibu:
o Panggul sempit

Multiparitas : ibu hamil dengan paritas tinggi mempunyai risiko 1.454 kali lebih
besar untuk mengalami anemia dibanding yang paritas rendah.
o Dinding perut kendor (multiparitas, abdomen pendulans), menyebabkan
mobilisasi janin meningkat.
o Tumor jalan lahir
o Usia ibu : Penelitian juga menunjukkan hubungan usia ibu dengan presentasi
bokong. Proporsi sekitar 3,66 % pada usia 35- 40 tahun dan akan meningkat
menjadi 4,57 % pada usia diatas 40 tahun
- Faktor janin/ alat pengiring:
o Anomali janin, janin kecil/ prematur, dan janin besar
o Hidraamnion dan prematuritas, dapat memudahkan janin bergerak
o Hamil ganda
o Kelahiran (hidramnion, hidrosefalus, dan anensefalus)
o Letak plasenta di atas/ di bawah, plasenta terletak di daeran fundus uteri,
plasenta previa, dan tumor previa
- Faktor uterus
o Uterus yang lembek (grande multipara)
o Kelainan uterus (misal uterus bikornus, uterus arcuatus, dan uterus subseptus),
dimana keadaan cavum uteri menyebabkan sumbu panjang kira-kira sama
dengan sumbu melintang
o Myoma uteri
Letak sungsang habitual mungkin disebabkan oleh:
Faktor turunan
Kecendrungan individual.
o

Penyebab terjadinya presentasi bokong menurut Winkjosastro (2007)

Faktor Ibu : Presentasi bokong disebabkan oleh multiparitas, plasenta previa dan
panggul sempit.
Faktor Janin : Hidrosefalus atau anensefalus, Gemelli, Hidramnion atau
Oligohidramnion, Prematuritas
Penyebab terjadinya presentasi bokong menurut Manuaba (2008)
Panggul sempit
Lilitan tali pusat atau tali pusat pendek
Kelainan uterus (uterus arkuatus, uterus duktus, uterus dupleks)
Terdapat tumor di pelvis yang mengganggu masuknya kepala janin ke PAP
Plasenta previa
Gemeli
Kemungkinan penyebab sunsang pada kasus ini
Usia kehamilan 31 minggu berhubungan dengan ukuran janin yang belum cukup besar
dan cairan amnion yang belum begitu berkurang memudahkan gerakan bayi (mobile)
sehingga memudahkan terjadinya letak lintang, apalagi pada usia 31 minggu bayi
bergerak sekitar 375 gerakan per hari. Kemungkinan ukuran bayi memang lebih kecil

dari normal (kemungkinan terjadi hambatan pertumbuhan janin) dikarenakan ibu yang
malnutrisi dan asupan nutrisi ibu selama kehamilan kurang
c. Bagaimana cara mengetahui letak presentasi kehamilan? 13
d. Apa saja yang termasuk bad obstetrical history? 14
4. The mother complains of tension headache, blurry vision, malaise and dizzy. Due to her
economic condition, she admits that during her pregnancy she only eat some food that
she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her five
young children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).
a. Bagaimana etiologi dan mekanisme tension headache, blurry vision, malaise dan
dizzy? 15
Secara umum disebabkan karena malnutrisi, anemia, aktivitas ibu yang mengasuh
keempat anaknya serta peningkatan metabolisme tubuh karena kehamilan si ibu.
Kurangnya asupan makanan bergizi (malnutrisi), sementara pada kehamilan terjadi
peningkatan metabolisme energi guna pertumbuhan dan perkembangan janin
Adanya defisiensi besi sehingga menyebabkan gangguan pembentukan hemoglobin
yang akibatnya berdampak pada gangguan perfusi darah, terjadi anemia lemas,
pusing.
Mekanisme malaise dan dizzy
Kurang intake unsur zat besi ke dalam tubuh melalui makanan karena gangguan
absorbsi, gangguan penggunaan besi, terlalu banyak zat besi yang keluar (perdarahan
pasca persalinan) dan keperluan zat besi akan bertambah dalam kehamilan (terutama
dalam trimester II) menyebabkan berkurangnya zat besi dalam tubuh. Besi diperlukan
untuk pembentukan heme pada hemoglobin, yang berfungsi untuk mengangkut oksigen
dari paru ke jaringan. Defisiensi besi menimbulkan penurunan fungsi myoglobin, enzim
sitokrom dan gliserofosfat oksidase, menyebabkan gangguan glikolisis yang berakibat
pada penurunan produksi ATP (metabolism aerob menurun) dan penumpukan asam laktat
sehingga mempercepat kelelahan otot. Hal ini juga menyebabkan berkurang
pengangkutan oksigen ke otak menyebabkan terjadinya pusing.
Gangguan Gizi Kehamilan
Malnutrisi Asupan besi dan protein turun Absorpsi besi turun Defisiensi besi dan
protein Sintesis Hb turun Transpor O2 ke jaringan turun Malaise dan Dizzy
Perubahan Hormon saat Kehamilan
Perubahan hormon (peningkatan HCG) Mual muntah Asupan gizi berkurang
Tubuh tidak dapat meningkatkan produksi sel darah merah Gangguan oksigenasi
jaringan Malaise dan Dizzy

b. Bagaimana dampak kondisi ibu terhadap janin? 16

c. Bagaimana nutrisi yang baik untuk ibu dan janin? 17
Makanan untuk ibu hamil harus benar diperhatikan. Kekurangan nutrisi dapat
menyebabkan anemia,abortus,partus prematorus,inertia uteri,pendarahan pasca
kelahiran,sepsis pueperalis dan lain lain. Sedangkan makan berlebihan, dapat
mengakibatkan komplikasi seperti geuk,preeklamsia,janin besar dan sebagainya. Zat
zat yang diperlukan oleh wanita hamil adalah protein, karbohidrat, zat lemak,
mineral atau bermacam macam garam terutama kalsium, fosfor, dan zat besi
(fe),Vitamin serta air.
Zat gizi
Fungsi
Sumber makanan
Protein (65 gram)
Membantu
pertumbuhan
dan Daging, telur, produk
perbaikan
susu,
kacang,
jaringan, regulasi enzim dan hormon,
produk kedelai (tahu)
membantu fungsi antibodi, dan
esensial
untuk pembentukan sel darah merah
Kalsium (1gram)
Membantu pertumbuhan tulang dan Produk susu, sayuran
gigi
berdaun
hijau, tahu,
janin
kacang
Asam Folat (400 Diperlukan untuk pembentukan sel Hati,
telur,
brokoli,
mikrogram)
darah dan protein. Membantu fungsi kacang, jeruk,
padienzim tertentu
padian, buncis
Zat Besi (17 g)
Sumber pembuatan sel darah merah Hati, unggas, ikan ,
yang mengangkut oksigen dan nutrisi daging, kuning
telur,
untuk janin
sayuran berdaun hijau,
kacang, buah kering
Magnesium
(320 Magnesium dibutuhkan untuk
Coklat, seafood, buncis,
mg)
pertumbuhan tulang dan gigi, kacang, padi-padian

Riboflavin (1,3 mg)

Vitamin A (6000 iu)

Vitamin B6 (2,2 mg)

Vitamin E (10 mg)

Vitamin C (90 mg)

Vitamin D (600 iu)

Zinc (15 mg)

embantu
fungsi sistim saraf, dan metabolisme
energi
Membentuk
sel
darah
merah,
penghasilan antibodi,
melegakan
keletihan mata dan penting dalam
pencegahan dan perawatan katarak
serta membantu metabolisme lemak
dan protein
Membentuk kulit yang sehat dan
membantu penglihatan. Membantu
pertumbuhan tulang
Membantu membentuk sel darah
merah,
membantu
tubuh
menggunakan
protein,
lemak, dan karbohidrat,
Vitamin B kompleks berguna untuk
menjaga sistem saraf, otot dan jantung
agar berfungsi secara normal.
Vitamin E melindungi sel darah
merah dan membantu mencegah
penghancuran dari vitamin A dan C
Menjaga kesehatan gusu, gigi, dan
tulang. Membantu tubuh menyerap
zat besi
Berguna untuk pertumbuhan dan
pembentukan tulang bayi
Diperlukan
untuk
pertumbuhan
jaringan,
reproduksi sel, dan perbaikan jaringan

Keju, putih telur, susu,

daging, bayam, biji-bijian
dan yoghurt

Wortel,
kentang

ubi

kuning,

Hati, padi-padian, daging

Ikan, telur, susu, daging,

sereal, margarin
Jeruk, tomat, strawberi,
brokoli
minyak hati ikan, kuning
telur dan susu.
Seafood, susu, kacang,
daging, buncis

Kebutuhan zat gizi ibu hamil yang dihitung berdasarkan persentase peningkatan
asupan gizi di atas kebutuhan wanita tidak hamil
Zat gizi
%
Zat gizi
%
Kalori
14%
Folat
122%
Protein
68%
Vitamin B12
10%
Vitamin D
100%
Kalsium
50%
Vitamin E
25%
Fosfor
50%
Vitamin K
8%
Magnesium
14%
Vitamin C
17%
Besi
100%
Thiamin
36%
Seng
25%
Riboflavin
23%
Yodium
17%
Niacin
13%
Selenium
18%
Vitamin B4
27%

d. Bagaimana hubungan kondisi ekonomi ibu dengan keluhan pada kasus? 18

Faktor yang berperan dalam menentukan status kesehatan seseorang adalah status
ekonomi, dalam hal ini adalah daya beli keluarga. Kemampuan keluarga untuk
membeli bahan makanan antara lain tergantung pada besar kecilnya pendapatan
keluarga dan harga bahan makanan itu sendiri. Keluarga dengan pendapaan terbatas
kemungkinan besar kurang dapat memenuhi kebutuhan makanannya, terutama
memenuhi kebutuhan zat gizi dalam tubuhnya. Kurangnya asupan gizi seperti
protein yang digunakan untuk mengikat Fe pada hemoglobin dapat menyebabkan
anemia defisiensi besi.
Sementara dari hasil penelitian Hendro (2006) menyatakan bahwa keluarga yang
pendapatnya di atas UMR dapat memenuhi kebutuhan gizi keluarganya terutama ibu
hamil sehingga diasumsikan dapat mencegah terjadinya anemia sedangkan keluarga
dengan pendapatan di bawah UMR dapat diasumsikan belum memenuhi kebutuhan
hidup keluarganya termasuk gizi ibu hamil.
e. Bagaimana interpretasi pergerakan janin? 19
Sejak minggu ke-28 hingga jelang persalinan, salah satu cara terbaik untuk
mengetahui janin sehat atau tidak adalah dengan menghitung gerakannya. Janin
yang sehat akan bergerak aktif, terutama di malam hari setelah usai makan malam.
Beberapa janin juga akan tidur selama 60 menit tanpa bergerak. Hitung gerakan ini
bisa membantu ibu untuk mengetahui kondisi janinnya dan segera ke dokter bila ada
perubahan pada gerakan janin.
Gerakan bayi dapat dihitung kapan saja
Gerakan yang lebih aktif biasanya dirasakan pada malam hari, saat ibu berbaring
dan diam
Cari posisi dimana ibu dapat merasakan gerakannya (bisa juga dalam posisi
berbaring miring
Gerakan janin bisa berupa tendangan, berputar atau membalikkan diri
Catat banyaknya gerakan hingga 10. Bila ibu sudah mendapat 10 gerakan di dalam
waktu kurang dari 2 jam, hentikan hitungan dan ulangi keesokan harinya.
5. In the examination findings:
Height = 150 cm; Weight 80 kg; Blood pressure = 176/113 mmHg; Pulse = 92x/m; RR =
22x/m
Palpebral conjunctival was normal
Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.
a. Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik? 20
6. Lab
Hemoglobin

10.8 g/dl

Mean cell volume

78fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration

White cell count
Platelets

32 g/dl
11.200/L
137.000/L

LDH
800/L
SGOT/PT
88/94 g/dl
Urinalysis
proteinuria 4+
Blood group: A negative
No atypical antibodies detected.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan lab? 21
-

7. DD 22
Anemia Defisiensi Besi
Anemia karena penyakit kronis
Anemia defisiensi asam folat dan B12
Thalassemia
8.
9.
10.
11.

HTD 23
WD 24
Faktor Risiko dan Etiologi 25
Epidemiologi 26

12. Patofisiologi 27
Pada anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan
akut bahkan tidak jarang keduanya saling berinteraksi. Kebutuhan ibu selama kehamilan
adalah 800 mg besi, diantaranya 300 mg untuk janin dan 500 mg untuk pertambahan
eritrosit ibu. Dengan demikian ibu membutuhkan tambahan sekitar 2-3 mg besi/hari.
Volume darah ibu bertambah lebih kurang 50% yang menyebabkan konsentrasi sel darah
merah mengalami penurunan. Keadaan ini tidak normal bila konsentrasi turun terlalu
rendah yang menyebabkan Hb sampai <11 gr%. Meningkatnya volume darah berarti
meningkat pula jumlah zat besi yang dibutuhkan untuk memproduksi sel-sel darah
merah sebagai kompensasi tubuh untuk menormalkan konsentrasi hemoglobin.
Pada kehamilan, fetus menggunakan sel darah merah ibu untuk pertumbuhan dan
perkembangan terutama pada tiga bulan terakhir kehamilan. Bila ibu telah mempunyai
banyak cadangan zat besi dalam sumsum tulang sebelum hamil maka pada waktu
kehamilan dapat digunakan untuk kebutuhan bayinya.
Akan tetapi bila pembentukan sel-sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya
plasma sehingga terjadi pengenceran darah yang menyebabkan konsentrasi atau kadar
hemoglobin tidak dapat mencapai normal sehingga akan terjadi anemia. Keadaan ini
dapat terjadi mulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam
kehamilan umur 32 sampai 36 minggu.
13. Penatalaksanaan 28
Tatalaksana presentasi bokong untuk saat ini dilakukan dalam usia kehamilan preterm
yaitu dengan versi luar dan KCP (Knee chest Position)
versi luar ( efektif dan aman pada usia kehamilan 34-36 minggu )
pada kasus masih 32 minggu, melakukan versi luar di lakukan pada usia kehamilan 34-36
minggu.
Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30%,
dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur 34 minggu
kehamilan. Jika pada usia kehamilan 34 minggu masih didapatkan presentasi bokonng dapat
dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan versi luar.

Pada umumnya versi luar efektif dilakukan pada usia kehamilan 34-36 minggu. Dianjurkan
untuk melakukan versi luar ditempat yaang memiliki fasilitas untuk bedah sesar ketika
terjadi komplikasi dan segera.
1. Proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman bagi pasien dapat dikurangi
dengan penggunaan tokolitik (terbutalin 0,125-0,250 mg subkutan), pemberian antara 5-10
menit sebelum prosedur persalinan.
2. mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan lateral sebesar 90 0. Biasanya
kepala akan bergerak 900 ke arah yang berlawanan dengan bokong. Setelah itu dilakukan
manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepala ke arah kaudal dan
bokong ke arah kranial. Dalam satu kali sesi versi luar direkomendasikan dilakukan tidak
lebih dari dua kali upaya versi luar. Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi
berikutnya, tergantung umur kehamilan dan keadaan persalinan pada waktu itu.
3. Setelah putaran berhasil dilakukan, diperiksa denyut jantung janin, apakah terjadi gawat
janin atau tidak

4. Tahap Fiksasi. Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu dipasang
gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang

KCP (Knee chest Position)

Jika kehamilan 30 - 32 minggu dianjurkan KCP (Knee chest Position)

Kontrol 1 minggu, jika terjadi reversion (versi luar gagal) maka dilakukan foto rontgen
abdomen untuk mencari kemungkinan adanya kelainan tentang panggul ibu atau habitus
janin. Bila foto rontgen tidak ditemukan kelainan, dapat dilakukan versi luar sekali lagi

Anemia defisiensi besi

i.
Terapi kausal : tergantung penyebabnya, misalnya pengobatan cacing tambang,
pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. Terapi kausal perlu dilakukan
agar anemia tidak berulang lagi.
ii.
Pemberian preparat besi untuk menggantikan kekurangan besi dalam tubuh.
a) Besi peroral
1) Ferrous sulfat : 3 x 325 mg
2) Ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, ferous
succinate
Preparat besi diberikan daat lambung kosong. Pengobatan diberikan
sampai 6 bulan setelah kadar Hb normal untuk mengisi cadangan besi
tubuh, Jika tidak, anemia bisa kambuh lagi. Efek samping obat : mual,
muntah, konstipasi.

iii.

b) Besi parenteral
Preparat : iron dextran complex, iron sorbitol citric acid complex dibeikan
i.m. atau i.v.
Indikasi : intoleransi oral berat, kepatuhan berobat kurang, kolitis ulcerativ,
perlu peninfkatan Hb secara cepat (misal preoperasi, hamil trimester akhir)
Efek samping : reaksi anafilaksik, flebitis, sakit kepala, flushing, mual,
mumtah, nyeri perut, sinkop.
Pengobatan lain
1) Diet : diberi makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal
dari protein hewani.
2) Vitamin C : diberikan 3 x 100 mg per hari untuk meningkatkan absorpsi besi.
3) Transfusi darah : pada anemia defisiensi besi jarang memerlukan trasfusi.
Trasfusi darah diberikan jika: (gunakan PRC)
4) Ada penyakit jantung anermik dengan ancamam payah jantung.
5) Anemia yang sangat simptomatik, misalnya dengan gejala pusing yang
mencolok
6) Penderita memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepat (misal:
kehamilan trimester akhir, preoperasi)
Respon terhadap terapi
Respon baik jika : retikulosit naik pada minggu pertama, menjadi normal setelah
hari 10 14, diikuti kenaikan Hb 0,15 gr/hari atau 2 gr/dl setelah 3 minggu.
Hemoglobin menjadi normal setelah 4 10 minggu. Jika reapon terhadap terapi
tidak baik, perlu dipikirkan:

Kepatuhan pasien kurang

Dosis besi kurang

Masih ada perdarahan yang cukup banyak
Ada penyakit lain , seperti penyakit kronik, peradangan ,enahun, atau
pada saat yang sama ada defisiensi asam folat.
Diagnosis salah
Untuk tatalaksana pada kasus ini adalah yang pertama adalah memperbaiki status
gizi dari ibu ini, kita dapat mengurangi anemianya dengan memberikan suplemen besi
dengan dosis 100mg, lalu menyarankan untuk meminum beberapa suplemen gizi ataupun
vitamin. Kemudian kita dapat mencegah terjadinya proses kelahiran presentasi bokong
dengan beberapa cara, akan tetapi tidak bisa dengan manuver luar karena ibu ini pernah
mengalami PPH. Lalu untuk proses persalinanya kami lebih menyarankan untuk
melakukan sesar, karena morbiditasnya jauh lebih kecil dibandingkan lewat vaginal,
walaupun sepertinya pada kasus ini memungkinkan untuk persalinan lewat vaginal.
14. Komplikasi 29
Komplikasi presentasi bokong pada bayi menurut Manuaba (2008)
Dapat menurunkan IQ bayi
Perdarahan intrakranial
Asfiksia
Aspirasi air ketuban
Meningitis
Dislokasi persendian
Fraktur ekstremitas
15. Pencegahan (kontrasepsi planning) 30
-Pencegahan primer:
a. Edukasi (Penyuluhan)
Petugas kesehatan dapat berperan sebagai edukator seperti memberikan nutrition
education berupa dorongan agar ibu hamil mengkonsumsi bahan makanan yang tinggi
Fe dan konsumsi tablet besi atau tablet tambah darah minimal selama 90 hari. Edukasi
tidak hanya diberikan pada saat ibu hamil, tetapi ketika belum hamil.
Penanggulangannya, dimulai jauh sebelum peristiwa melahirkan. Selain itu, petugas
kesehatan juga dapat berperan sebagai konselor atau sebagai sumber berkonsultasi bagi
ibu hamil mengenai cara mencegah anemia pada kehamilan.
Suplementasi Fe adalah salah satu strategi untuk meningkatkan intake Fe yang berhasil
hanya jika individu mematuhi aturan konsumsinya. Banyak faktor yang mendukung
rendahnya tingkat kepatuhan tersebut, salah satunya adalah efek samping yang tidak
nyaman dari mengkonsumsi Fe adalah melalui pendidikan tentang pentingnya
suplementasi Fe dan efeksamping akibat
minum Fe.
b. Suplementasi Fe (Tablet Besi)
Anemia defisiensi besi dicegah dengan memelihara keseimbangan antara asupan Fe dan
kehilangan Fe. Jumlah Fe yang dibutuhkan untuk memelihara keseimbangan ini

bervariasi antara satu wanita dengan yang lainnya tergantung pada riwayat reproduksi.
Jika kebutuhan Fe tidak cukup terpenuhi dari diet makanan, dapat ditambah dengan
suplemen Fe terutama bagi wanita hamil dan masa nifas. Suplemen besi dosis rendah
(30mg/hari) sudah mulai diberikan sejak kunjungan pertama ibu hamil.
c. Fortifikasi Makanan dengan Zat Besi
Fortifikasi makanan yang banyak dikonsumsi dan yang diproses secara terpusat
merupakan inti pengawasan anemia di berbagai Negara. Fortifikasi makanan merupakan
cara terampuh dalam pencegahan defisiensi besi. Produk makanan fortifikasi yang lazim
adalah tepung gandum serta roti makanan yang terbuat dari jagung dan bubur jagung
serta beberapa produk susu.
- Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder lebih ditujukan pada kegiatan skrining kesehatan dan deteksi
untuk menenmukan status patogenik setiap individu di dalam populasi. Pencegahan
sekunder bertujuan untuk menghentikan perkembangan penyakit menuju suatu
perkembangan kearah kerusakan atau ketidakmampuan.
Dalam hal ini pencegahan sekunder merupakan pencegahan yang dilakukan pada ibu
hamil yang sudah mengalami gejala-gejala anemia atau tahap pathogenesis yaitu mulai
pada fase asimtomatis sampai fase klinis atau timbulnya gejala penyakit atau gangguan
kesehatan.30
Pada pencegahan sekunder, yang dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan diantaranya
adalah :
a. Skrining diperlukan untuk mengidentifikasi kelompok wanita yang harus diobati
dalam mengurangi morbiditas anemia. Bagi wanita hamil harus dilakukan skrining pada
kunjungan I dan rutin pada setiap trimester.24 Skrining dilakukan dengan pemeriksaan
hemoglobin (Hb) untuk mendeteksi apakah ibu hamil anemia atau tidak, jika anemia,
apakah ibu hamil masuk dalam anemia ringan, sedang, atau berat. Selain itu, juga
dilakukan pemeriksaan terhadap tanda dan gejala yang mendukung seperti tekanan
darah, nadi dan melakukan anamnesa berkaitan dengan hal tersebut. Sehingga, tenaga
kesehatan dapat memberikan tindakan yang sesuai dengan hasil tersebut. Jika anemia
berat ( Hb < 9 g/dl) dan Hct <27%) harus dirujuk kepada dokter ahli yang
berpengalaman untuk mendapat pertolongan medis.30
b. Pemberian terapi dan Tablet Fe
Jika ibu hamil terkena anemia, maka dapat ditangani dengan memberikan
terapi oral dan parenteral berupa Fe dan memberikan rujukan kepada ibu hamil ke
rumah sakit untuk diberikan transfusi (jika anemia berat).
-Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier mencakup pembatasan terhadap segala ketidakmampuan dengan
menyediakan rehabilitasi saat penyakit, cedera atau ketidakmampuan sudah terjadi dan
menimbulkan kerusakan.29 Dalam hal ini pencegahan tersier ditujukan kepada ibu
hamil yang mengalami anemia yang cukup parah dilakukan untuk mencegah
perkembangan penyakit ke arah yang lebih buruk untuk memperbaiki kualitas hidup
klien seperti untuk mengurangi atau mencegah terjadinya kerusakan jaringan, keparahan
dan komplikasi penyakit, mencegah serangan ulang dan memperpanjang hidup. Contoh
pencegahan tersier pada anemia ibu hamil diantaranya yaitu :

a. memeriksa ulang secara teratur kadar hemoglobin

b. mengeliminasi faktor risiko seperti intake nutrisi yang tidak adekuat pada
ibu hamil, tetap mengkonsumsi tablet Fe selama kehamilan dan tetap mengkonsumsi
makanan yang adekuat setelah persalinan.
16. Prognosis 31
17. SKDI 32

Hipotesis
Wanita 38 tahun G6P5A0 dengan kehamilan presentasi bokong disertai komplikasi superimposed
preeclampsia dengan riwayat hipertensi kronik diduga karena beberapa faktor: usia ekstrim,
grande multipara dan defisiensi nutrisi.