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  • 150808 カルテの書き方＋診断推論学習会in長野中央病院－配付資料

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    けんた
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    午前中に教育回診として、まずは全体で普段そこの指導医がやっているベッドサイドのフィジカルの指導を見学し、その後4班にわかれておもしろい身体所見がある患者をそれぞれ診察。空き時間でカルテの病歴や検査データもみました。 午後は「カルテの書き方」のレクチャーを、実践版として、午前の患者情報を自分なりにまとめる→レクチャーを受ける→どう直せばいいか考えるというセットでS→O→問題リスト→A→Pの順番にやりました。 更にその後は、プレゼン学習会として、上手いプレゼンのコツをレクチャーしたあと、「救急外来で診察した急性冠症候群疑いの患者について眠くて不機嫌で他の患者を診察中の循環器指導医を呼び出す電話プレゼン」というセッティングで二人一組でロールプレイしてもらいました。 一日を通して、実際にベッドサイドやカルテからの情報収集→その情報をカルテにまとめる→まとめた情報を元に指導医にプレゼンするという流れを体験でき、参加した学生（信州大学をメインに、他の大学からもで合わせて6名の意識の高い学生たち）は臨床のイメージがわいたと思うし、参加してくれた研修医達も普段の実践と標準的な型とのズレを学ぶことでもう一歩上のレベルに到達できそうな手応えを感じてもらえたのではないかと思います。

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    150808-カルテの書き方＋診断推論学習会in長野中央病院－配付資料

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    午前中に教育回診として、まずは全体で普段そこの指導医がやっているベッドサイドのフィジカルの指導を見学し、その後4班にわかれておもしろい身体所見がある患者をそれぞれ診察。空き時間でカルテの病歴や検査データもみました。 午後は「カルテの書き方」のレクチャーを、実践版として、午前の患者情報を自分なりにまとめる→レクチャーを受ける→どう直せばいいか考えるというセットでS→O→問題リスト→A→Pの順番にやりました。 更にその後は、プレゼン学習会として、上手いプレゼンのコツをレクチャーしたあと、「救急外来で診察した急性冠症候群疑いの患者について眠くて不機嫌で他の患者を診察中の循環器指導医を呼び出す電話プレゼン」というセッティングで二人一組でロールプレイしてもらいました。 一日を通して、実際にベッドサイドやカルテからの情報収集→その情報をカルテにまとめる→まとめた情報を元に指導医にプレゼンするという流れを体験でき、参加した学生（信州大学をメインに、他の大学からもで合わせて6名の意識の高い学生たち）は臨床のイメージがわいたと思うし、参加してくれた研修医達も普段の実践と標準的な型とのズレを学ぶことでもう一歩上のレベルに到達できそうな手応えを感じてもらえたのではないかと思います。

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    午前中に教育回診として、まずは全体で普段そこの指導医がやっているベッドサイドのフィジカルの指導を見学し、その後4班にわかれておもしろい身体所見がある患者をそれぞれ診察。空き時間でカルテの病歴や検査データもみました。 午後は「カルテの書き方」のレクチャーを、実践版として、午前の患者情報を自分なりにまとめる→レクチャーを受ける→どう直せばいいか考えるというセットでS→O→問題リスト→A→Pの順番にやりました。 更にその後は、プレゼン学習会として、上手いプレゼンのコツをレクチャーしたあと、「救急外来で診察した急性冠症候群疑いの患者について眠くて不機嫌で他の患者を診察中の循環器指導医を呼び出す電話プレゼン」というセッティングで二人一組でロールプレイしてもらいました。 一日を通して、実際にベッドサイドやカルテからの情報収集→その情報をカルテにまとめる→まとめた情報を元に指導医にプレゼンするという流れを体験でき、参加した学生（信州大学をメインに、他の大学からもで合わせて6名の意識の高い学生たち）は臨床のイメージがわいたと思うし、参加してくれた研修医達も普段の実践と標準的な型とのズレを学ぶことでもう一歩上のレベルに到達できそうな手応えを感じてもらえたのではないかと思います。

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    dr.kenta.sato@gmail.

    com

    SO
    AP

    7%

    38%

    55%

    A.
    S+O

    A
    P
    B.

    C.

    RIME
    RIME

    Reporter(
    )


    SO

    Interpreter(
    )


    SOA

    Manager(
    )


    AP

    Educater(
    )

    SOAP



    etc

    Subjective

    or

    (OPQRST)

    Review of Systems

    Review of systems

    General appearance
    First impressionABCD
    Vital signs

    Objective

    General appearance

    Pertinent

    Pertinent positive
    Pertinent negative


    Ns

    Head to Toe

    Non-pertinent positiveJolt
    Non-pertinent negative Kernig

    GoodSosoBad

    Non-pertinent
    Pertinent negative

    General appearance
    A
    BRR SpO2
    CBP PR
    DJCS GCS
    EBT

    HEENT
    Chest
    Abd
    Ext

    Neuro.
    Vasc.

    Xp
    CT
    MRI


    Problem Oriented System

    Problem list

    SOAP

    SO

    2
    Semantic qualifier : SQ

    #1.

    7/10

    #2.

    (-)(-)
    (-)
    CKD
    ACE-I

    #3.

    S3(+)
    TV1-4ST

    29

    #1.
    #2.
    #3.

    #a.
    #b.
    #c.

    Semantic Qualifier

    #1. 14.4.20
    MCV7014.4.20SQ)
    514.4.22SQ)
    CF14.4.26
    14.4.30
    cStageT3N2M114.5.3
    PS4PPS14.8.24

    #1.

    SQ)

    #1.100Nohria4

    Post PCIDESHFrEFCHF stageC

    #2.
    #1

    A
    SO

    #1.
    ACS
    #2. #3.

    A
    #1. ACS

    A
    #1. ACS

    #2.

    #3.

    Simple is BEST!!

    #1. ACS
    #2. #3.

    #1. ACS
    #2. #3.

    #4. #5.
    #6.

    #7. #8.

    #9.
    #10 .
    #11.

    #1. ACS
    #2.

    #2. #3.

    #4. #5.
    #6.

    #7. #8.

    #9.
    #10 .
    #11.

    Brief summary
    SO

    Assessment

    Brief summary

    Opening statement

    SO


    PertinentSQ

    30

    A
    #1.
    Brief summary
    Probable
    Less likely
    Ruled out


    SO
    STT

    definite
    probable
    possible
    less likely
    unlikely
    ruled out

    %
    89
    56
    23

    SOAP
    SO

    AP

    Assessment


    Plan
    52319

    Plan

    Tx

    Dx

    Ex

    Px

    Air way
    Breathing
    Circuration
    Dysfunction of CNS
    Environment
    Infection P&C
    Insulin & Nutrition
    Ion & fluid
    Rest or Rehabilitation

    ABG
    Blood
    CXR
    Dextor
    ECG
    FAST & FEER
    Gram

    Tx

    Dx

    Ex

    Px

    A.

    B.

    C.

    presentation skills

    Basic Presentation Skill

    Basic
    Presentation Skill

    TPO

    7%

    MPS
    Minimal Presentation Skill

    SPS
    Standard Presentation Skill

    38%

    55%

    Subjective(2-3)
    Opening Statement &

    Objective(-2)

    Assessment&Plan(2-3)

    &

    SPSStandard Presentation Skill

    Opening statement

    SOPertinent

    Opening statement

    SO

    SOPertinent

    Pertinent

    AMPLE


    A.
    B.

    C.


    ICUBy System



    CMSW

    http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02985_05



    C..


    SpO2Crackle

    Number sign
    No.1

    Music sharp sign


    O
    A
    P

    # # #1.#a.
    #1. #2. #3.
    #a. #b. #c.

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