Fizio - Info1 - 2011 - 12 Sa Vezbama I Pozicioniranjem

S T R U N O - I N F O R M AT I V N I A S O P I S H R VAT S K O G Z B O R A F I Z I O T E R A P E U TA
broj 1-2, godina XII, 2011/12.
HRVATSKI SAVEZ ZA
REHABILITACIJU
Fizioinfo (Online)
ISSN: 1847- 4888
Prikaz najeih testova

i indeksa u procjeni
reumatoidnog artritisa
42
Plivako koljeno
46
Kineziterapijski program
prema Schulteu
kod bolnog
temporomandibularnog
zgloba
51
Fizioterapijska intervencija
nakon mastektomije
u kasnoj postoperativnoj
fazi prikaz sluaja
55
Hrvatski savez
za rehabilitaciju
(HSZR)
Povijest
makedonske
fizioterapije
Primjena Vojta
procesa kod
neurorazvojnog
koncepta
u terapiji
neurorizine
djece
Fizioterapijski
pristup kod
djece s
autizmom
Procjena i
tretman odrasle
osobe s
neurolokim
smetnjama
Bobath
konceptom
Fizioterapijski
pristup kod
djece
s poroajnom
lezijom
brahijalnog
pleksusa
Specifinosti
fizioterapijske
procjene
kod osoba sa
problemom
teniskog lakta
12
15
18
27
32
Rije urednice
S T R U N O - I N F O R M AT I V N I A S O P I S H R VAT S K O G Z B O R A F I Z I O T E R A P E U TA
dvobroj 1-2, godina 2011/12.
Drage kolegice i kolege, dragi itatelji,

ovaj broj svakako je oznailo osnivanje Hrvatskog saveza
za rehabilitaciju od strane osnivaa: Hrvatskog zbora
fizioterapeuta, Hrvatskog nacionalnog saveza sestrinstva i
Hrvatske udruge radnih terapeuta. Datum osnivanja je 7. lipnja
2012. godine.
HRVATSKI SAVEZ ZA
REHABILITACIJU
Fizioinfo (Online)
ISSN: 1847- 4888
Okupljanjem u Hrvatski savez za rehabilitaciju zdravstveni

strunjaci, koji djeluju u podruju rehabilitacije, ostvaruju timsku
suradnju u postavljanju i ostvarivanju svih rehabilitacijskih
ciljeva koji su postavljeni kao strateki smjer razvoja u sljedeem
periodu djelovanja.
Ubrzan stil ivota pogaa sve vei dio svjetske populacije te

vodi brojnim oteenjima miino-kotanog sustava.
Vraajui radnu sposobnost, poboljavajui opu pokretljivost
te dovodei do boljeg funkcioniranja u radnim, rekreativnim
i svakodnevnim aktivnostima, rehabilitacija zauzima znaajno
mjesto.
Okupljanjem navedenih strunjaka u Hrvatski savez
za rehabilitaciju nastoji se ovjeku pristupiti cjelovito i
sveobuhvatno te na taj nain postii bolju kvalitetu ivljenja.
Urednitvo asopisa Fizioinfo poziva Vas da svoje komentare,

pisane uratke i radove aljete na mail: fizioinfo@hzf.hr
Fotografija na naslovnici:
Antun Jurini
IMPRESUM
FIZIOinfo
Struno-informativni asopis
Hrvatskog zbora fizioterapeuta
Zavod za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju Klinike bolnice "Sveti Duh"
Sveti Duh 64, 10 000 Zagreb
www.hzf.hr
fizioinfo@hzf.hr
Urednica:
Marinela Jadanec
marinela@hzf.hr
Urednitvo:
Antun Jurini
Danijela Dobri
Marina Kovaevi
Ugljea Runov
Vedran Kurtui
Priprema i dizajn:
Michel d.o.o. - www.michel.hr
Online izdanje
ISSN: 1847- 4888
Marinela Jadanec, urednica
Uestalost izlaenja:
Jednom godinje
FIZIO INFO / HRVATSKI SAVEZ ZA REHABILITACIJU
Hrvatski savez za
rehabilitaciju
(HSZR)
Pripremio: Antun Jurini, bacc.physioth.
Dana 7. lipnja 2012. godine u Varadinu tijekom prvog dana
Meunarodnog kongresa fizioterapeuta odrana je osnivaka
Skuptina Hrvatskog saveza za rehabilitaciju (HSZR) iji osnivai
su Hrvatski nacionalni savez sestrinstva, Hrvatska udruga radnih
terapeuta i Hrvatski zbor fizioterapeuta. Za predsjednika Saveza
izabran je Antun Jurini, bacc.physioth; za zamjenike predsjednika
Saveza: Adriano Friganovi, dipl.med.techn. i Saa Radi, bacc.
therap.occup.; za tajnicu Saveza izabrana je Snjeana Benko, dipl.
physioth.
Slika 1. Logo HSZR-a

Slika 2. Osnivaka skuptina Hrvatskog saveza za rehabilitaciju,
Varadin 2012.
Iz Statuta Hrvatskog saveza za rehabilitaciju:

lanak 1.
Hrvatski savez za rehabilitaciju (u nastavku: Savez) je savez udruga u koji se udruuju raznorodne udruge strunjaka koji
sudjeluju u procesu rehabilitacije, a djeluju na podruju Republike Hrvatske.
Strunjaci organizirani u udrugama prema podruju strunog rada i usavravanja ili drugom strunom i profesionalnom
kriteriju (u nastavku: lanice), voene opim drutvenim i zajednikim interesima i ciljevima te zajednikog zauzimanja za
zatitu i unapreenje procesa rehabilitacije na naelima ravnopravnosti, udruuju se u ovaj Savez.
Savez djeluje na podruju Republike Hrvatske.
lanice Saveza samostalne su i ravnopravne u svim pravima i obvezama koje proizlaze iz Zakona i ovog Statuta.
lanak 7.
Cilj Saveza je promicanje, razvitak i unapreenje zajednikih interesa lanica i koordinacija aktivnosti lanica.
U okviru djelatnosti, Savez:
- prati i razmatra stanje i primjenu propisa na podruju rehabilitacije,
- predlae nadlenim tijelima zakonske i druge propise za definiranje i unapreenje procesa rehabilitacije,
- surauje sa resornim ministarstvima u pitanjima rehabilitacije,
- surauje sa strukovnim komorama,
- predlae programe u svezi procesa rehabilitacije,
- usklauje i usmjerava aktivnosti lanica Saveza u svezi procesa rehabilitacije,
- donosi zajednike stavove o pitanjima vanim za rehabilitaciju,
- organizira strune kongrese, simpozije, konferencije, radionice i teajeve,
- organizira i provodi odobrene oblike strunog usavravanja,
- priprema i daje struna miljenja, ekspertize i prijedloge iz podruja djelatnosti lanica,
- daje miljenja na prijedloge propisa od utjecaja na lanice i njihovo lanstvo, a vezane za rehabilitaciju
- informiranje sveukupnog lanstva o aktivnostima Saveza,
- potie izdavaku djelatnost lanica i tiskanje zajednikih publikacija.
lanak 9.
lanice Saveza mogu biti udruge koje su organizirane i djeluju u sustavu zdravstva i socijalne skrbi te u ostalim podrujima
rehabilitacije. lanice Saveza mogu biti upanijske i gradske udruge ije lanstvo ine djelatnici koji rade ili se dodatno obrazuju
u podruju rehabilitacije osoba s onesposobljenjima.
lanak 14.
Tijela Saveza su:
1. Skuptina
2. Upravni odbor
3. Predsjednik
4. dopredsjednici
5. tajnik
Slika 3. Adriano Friganovi, dipl.med.techn., vodio je

osnivaku Skuptinu HSZR-a
Povijest
makedonske
fizioterapije
Pripremio: Goran Sanevski, mag. ft.
Institut za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Skoplje, Makedonija
ovjeku je svojstvena iskonska elja da spozna svoje podrijetlo,
tko su mu preci i odakle potjee. Stoga, nama, fizioterapeutima,
korijeni seu u duboku povijest. Sutina svega to postoji u
naoj struci jest energija a sutina energije je svijest. Upravo ta
naa filozofija postojanja zasnivana je na ovoj filozofiji. Reenica
francuskog filozofa Rena Descartesa, mislim znai postojimcogito, ergo sum, daje odgovor na nae pitanje, od kada postoji
fizioterapija?
Antiki svijet, Heleni, drevni Makedonci i stari Rimljani, njegovali
su kult tijela i brinuli su o svojem zdravlju voeni krilaticom: "U
zdravom tijelu zdrav duh".
Na tlu dananje Makedonije, otkriveno je nekoliko antikih
graevina koje su imale funkciju gimnazijona, odnosno posebnih
prostorija gdje se odvijao tjelesni odgoj. Zanimljivo je to su na
takvim lokalitetima iz doba helenizma (IV-III vijek prije nae ere)
meu kojim se istie antiki grad Stibera u Makedoniji (regija
Pelagonija), otkrivene prve sprave za mobilizaciju tjelesnih ozljeda.
Tijelu i zdravlju tijela najvie su panje posveivali stari Rimljani.
Oni su u posebnim arhitektonsko konstruiranim dijelovima
rimskih termi, uz bazene s toplom vodom (kaldarium) i bazene s
hladnom vodom (frigidarium) imali posebne dvorane za masau
i njegovanje tijela.
Mo Rimskog carstva koji je poivao na vojnoj snazi i
legionarskom duhu, sadravao je i pratee medicinske jedinice
i medicinsko osoblje koji su pored kirurkih intervencija imali za
cilj i oporavak nakon trauma. Nije sluajno da su se pored velikih
kastruma na Limesu podizali i gradovi Skupi, Stobi i Heraklea koji
su imali rimske terme u medicinsko-rehabilitacijske svrhe koje su
osnovali rimski legionarski veterani.
U doba ranog srednjeg vijeka, u vrijeme rane Vizantije i prodora
kranstva, stvara se jedan sasvim drugi pogled na svijet u
kojem prevladavaju duhovne i mistine filozofije nad tjelesnim i
ovozemaljskim svijetom. Tako da mnoge prethodno spomenute
znaajke antikog i rimskog vremena poput njegovanja kulta tijela

i tjelesnih ljepota padaju u drugi plan dok u kranskoj kulturi
prevladava duhovno. Taj duhovni pogled na stvari formulira se u
kransku ideologiju gdje je tijelo nitavno i bezvrijedno, a dua
je vjena. Znaajno je spomenuti da se u srednjem vijeku kao
zatitnik stomatologa pojavljuje Sveti Polikarp iz Smirne (dananji
Izmir), zatitnici kirurga Sv. Pantelejmon, Kuzman i Damjan, te
zatitnica farmaceuta- Sveta Anastasija farmakolatrija ili Sveta
Stoa.
U okviru ove skupine odabranih ljeitelja, treba traiti svete
zatitnike i u naoj profesiji, fizioterapiji. Poznato je te postoji velik
broj zapisa u srednjovjekovnim vizantskim izvorima o postojanju
gradskih i manastirskih bolnica u kojima su se pacijenti lijeili
od raznih bolesti, a svakako i bolesti koje se dotiu problema
suvremene fizioterapije.
Istraivanja pojedinih vizantologa, jasno su pokazala da je jedna
od najrasprostranjenijih bolesti srednjeg vijeka na istoku bila
bolest kostiju od koje je patilo i vie vizantskih careva.
Krupne civilizacijske promjene nastupaju sredinom 15. stoljea
kada Turci Osmanlije zauzimaju prostore nekadanjeg vizantskog
carstva, kao i teritorije srednjovjekovnih balkanskih drava.
Hedonistiki pogled na svijet gdje je prije svega bilo prisutno
tjelesno zadovoljstvo, odreivalo je i opi pogled na samoga sebe.
U brojnim osmanlijskim zapisima postoje zapisi za koritenje
vode kao lijeka. Prva predanja o koritenju vodenog agensa u
Makedoniji, a tadanjoj vodi koja lijei datira otprilike od 1660.
godine od strane turskog putopisca Nerije i Evlije elebije. Nakon
njega, 1792. godine Dubrovanin Ivan Sorkoevi sa svojom
karavanom obiao je Balkan i napisao kratki zapis o vodenim
resursima na podruju dananje sjeverne Makedonije. U zapisima
postoje podaci o sistemu termalnih kupelji (amam), koje su Turci
koristili i od koji su danas poznate toplice: Kumanovska banja,
Katlanovska banja, Strumica, Negorci i Debarske banje. Bitno je
Slika 1. Inicijativa o organizaciji fizioterapeuta i radnih terapeuta u Makedoniji (preuzeto iz arhive Udruge)
naglasiti da su u srednjem vijeku pod Osmanskom vlau manastiri

preuzimali ulogu bolnikih ustanova i centara za rehabilitaciju o emu
govore i nekoliko manastirskih lebenika sauvanih u njihovom
izvornom obliku.
razini bolnice, datira od 7. veljae, 1968. godine u Zavodu za fizikalnu

medicinu i rehabilitaciju Skoplje, danas Institutu za fizikalnu medicinu
i rehabilitaciju.
Rije je o knjigama u obliku zbornika u kojima su opisani naini

lijeenja razliitih bolesti na osnovi prirodne medicine te zapisi
koji govore o mnogo sloenijim zahvatima koji dotiu i dananju
suvremenu medicinu. Poznata su dva lebenika iz manastira Svetog
Jovana Bigorskog (Debar) kao i vie svetogorskih prirunika o lijeenju.
7. veljae 1968. javlja se ideja o organiziranoj edukaciji fizioterapeuta

u Makedoniji. Na poetak edukacije fizioterapeuta Makedonija je
morala ekati dug period sljedeeg stoljea kada konano zapoinje
visoko obrazovanje fizioterapeuta. Inicijativni odbor fizioterapeuta
iz tadanjeg Zavoda za rehabilitaciju (danas Institut), brojao je tek 5
fizioterapeuta.
Na pragu 20. stoljea biljee se prvi obrazovani fizioterapeuti na

teritoriju Makedonije, tako da pravi razvoj suvremene fizioterapije
moemo pratiti od kasnih 60-ih godina do danas. Prva pisana
slubena rije te organizacija fizioterapeuta i radnih terapeuta na
U Inicijativnom odboru bili su: Nikolina Dimitrova, Vaska Vesova,

Biserka Naumova, Marionka Velkovska, Martina Atanasova, koje
su prvu zamisao o organizaciji udruge, realizirale 1. prosinca 1969.
godine u Skoplju.
Slika 2. Izbor rukovodstva Udruge fizio i radnih terapeuta Makedonije (preuzeto iz arhive Udruge)
Za prvu predsjednicu udruge izabrana je Nikolina Tupareva.

Na samom poetku djelovanja udruge, tajnica Ljibica Foteva
alje pismo u Beograd sa zahtjevom da Makedonska udruga
fizio i radnih terapeuta postane dio Savezne udruge fizio i radnih
terapeuta Jugoslavije. Na sastanku odranom 2. studenog 1970.
priopeno je da je Makedonska udruga primljena u Saveznu
udrugu. Poinju pripreme oko organizacije strunih sastanaka
fizioterapeuta u Makedoniji s kolegama iz Ljubljane, Zagreba i
Beograda kao i Sarajeva i Podgorice.
15. lipanja 1972. godine u Makedoniju stiu prvi zavreni vii

fizioterapeuti iz Beograda: Liza Gerasimovska-Koulanska i Blagica
Sotirovska-Ljubotenska. Dolaskom kolega s vie kole, fizioterapija
dobiva viu dimenziju.
Usprkos izazovima, financijsku pomo udruga je traila i dobila

od Zavoda za rehabilitaciju Skoplje. Potpora lijenikog kadra
na elu s tadanjim direktorom dr. orom Sazdovskim bila je
od velike potpore fizioterapeutima. Direktor je bio ovjek koji je
cijenio i podravao nau struku.
Prvi zavreni fizioterapeutski tehniar u Makedoniji bio je Koce
Nedelkovski. Zavrio je srednju medicinsku kolu u Beogradu
(1959.-1963.) na Odsjeku za fizioterapiju. Bio je stipendist republike
Makedonije to daje posebnu teinu njegovog pionirskog
zalaganja za razvoj fizioterapije u Makedoniji.
Po povratku u Skoplje, Nedelkovski se 1963. godine zapoljava
pri Zavodu za rehabilitaciju. Njegova ljubav za fizioterapijom
odraavala se kroz njegov dugogodinji rad. Bio je tajnik i aktivan
lan udruge.
Slika 4. Medicinsko osoblje s pacijentima- Zavod za

rehabilitaciju (preuzeto iz privatne zbirke)
Tadanje kolege imale su inicijativu za otvaranjem vie kole za

fizioterapeute. U starim zapisnicima Makedonske udruge stoji da
je jo 2. studenog 1970. godine postignuta suglasnost svih lanova
udruge o osnivanju vie kole u Makedoniji. Isti taj prijedlog je
poslan i 1972. do Narodnog zdravlja i socijalne politike Makedonije
(dananjeg Ministarstva zdravlja) kao i godinama kasnije. No, to
se nee razviti jo godinama kasnije. Zato? Ostaje nepoznanica.
Ambicije nisu dostigle svoj vrhunac koji je trebao biti produktivan
za struku. Jedino Makedonija od svih tadanjih jugoslavenskih
republika nije imala viu kolu za fizioterapeute to rezultira
slabijim razvojem fizioterapije.
Je li bio problem u kritinoj masi zavrenih viih fizioterapeuta i
njihovom nastojanju u borbi za viom razinom obrazovanja? Teko
je rei.
Slika 3. Prvi s lijeva (sjedi) Koce Nedelkovski (preuzeto iz

privatne zbirke)
U to vrijeme, zbog nedostatka fizioterapeutskog kadra i zbog

potreba bolnice, direktor dr. ori Sazdovski alje tri medicinske
sestre na estomjeseno obrazovanje u Beograd, kako bi se
osposobile za fizioterapeutski rad. Po povratku, one nastavljaju svoj
rad u Zavodu za rehabilitaciju i preuzimaju ulogu fizioterapeuta.
Sigurno je da su nae kolege moda bili i krivi, ali ne i odgovorni. Isto

tako znamo da je put za ostvarenje takvog cilja teak i mukotrpan
proces, koji e se isplatiti samo generacijama koje dolaze i struci
u cjelini. Malo je ljudi koji su donosili odluku o kolovanju izvan
Makedonije. Razmjer snaga na teritorijalnoj razini u Makedoniji
(Skoplje, Kumanovo, Ohrid, Prilep, Bitola itd.) nije bio zadovoljavajui.
Najvei dio viih fizioterapeuta bio je koncentriran u Skoplju. Naim
tadanjim kolegama bila je potrebna razmjena iskustva, druenja i
savjeti iskusnijih fizioterapeuta koji su bili u procesu kontinuirane
edukacije. Zato je u to vrijeme pogled bio usmjeren ka Beogradu,
Zagrebu i Ljubljani i kongresima irom Jugoslavije.
FIZIO INFO / KLINIKE SMJERNICE U FIZIOTERAPIJI
Sumacijom iskaza naih starijih kolega, dolazi se do zakljuka

da ipak tadanja socijalistika republika Makedonija i odbor
Narodnog zdravlja nije bio izvor potpore za otvaranje vie kole
za fizioterapeute. to je i najvjerojatnija istina.
Tradicija u Makedonskoj fizioterapiji postala je organizacijaMajskih
susreta na Ohridu i druenje s fizioterapeutima s prostora tadanje
Jugoslavije. To je bilo iskazivanje profesionalnosti u vremenu kada je
fizioterapija ivjela svoje razvojne dane. Fizioterapija u svijetu krajem
60-ih i poetkom 70-ih godina prolog stoljea bila je u fokusu
problemskih rjeenja disfunkcije sredinjeg ivanog sustava. Ta
dekada u makedonskoj fizioterapiji oekivano je dala svoj doprinos
u smislu prikupljanja znanja na saveznoj razini.
Skoplje). Radni terapeuti su dali svoj doprinos u godinama razvoja

nae udruge i bili su dio Udruge fizio i radnih terapeuta Makedonije.
Edukacija u Makedoniji bila je na nivou srednje medicinske kole u
Skoplju. kola je sa svojim radom zapoela 1945. godine. Za potrebe
drave, 1982. godine, srednja medicinska kola dala je prvi upisan
rok za fizioterapeutske tehniare. Prva generacija fizioterapeutskih
tehniara svoje kolovanje je zavrila 1986. Kroz dug period od
prvog upisa u srednju kolu do prvog upisa na visoku kolu
2007. godine u Skoplju, prolo je tono 25 godina. To razdoblje
bilo je nuno potrebno da konano stigne svijetlost edukacije.
Prvi diplomirani fizioterapeut u Makedoniji, Goran Sanevski,
svoj je studij u Ljubljani zavrio 2002. godine kao nadogradnja
Slika 5. Prvi veliki struni skup u Kruevu 1975. godine (preuzeto iz privatne zbirke)
Tadanja savezna udruga Jugoslavije donijela je odluku da se u

Opatiji (Hrvatska) odri struni sastanak na kojem e prisustvovati
dva fizioterapeuta iz Makedonije. Dominacijom
kolega iz Australije i Novog Zelanda zapoelo je koritenje tehnika
fizioterapijske procjene. U to vrijeme seminari u Makedoniji imali su
za cilj rjeavanje problematike zglobne disfunkcije, drei korak s
europskom fizioterapijom.
Radni terapeuti tada, a i danas, ostali su deficitarni. Prvi vii radni
terapeuti i pioniri u svojoj struci u Makedoniji, svoje kolovanje
zavrili su u Ljubljani: Stojan Andonov, Bojan Alev, Nadica
Stojanova i Ilija Spasovski. Svoj rad nakon zavretka studija nastavili
su u Bolnici za duevne bolesti Bardovci (danas Psihijatrijska bolnica
prethodne vie kole u Beogradu. Razvoj dogaaja nalae da se

nastavi proces borbe za edukaciju fizioterapeuta u Makedoniji.
Koncepcija cjeloivotnog uenja (lifelong learning), javlja se kao
jedna od kljunih ciljeva 21. stoljea. Ona je posljedica i odgovor
izazovima brze evolucijske promjene u Europi i svijetu. Intelektualni,
fiziki, emotivni, moralni i duhovni razvoj daje smisao ivotu koji
upuuje ka ostvarenju visoke kvalitete ivljenja. Udruga radnih i
fizioterapeuta Makedonije s predsjednikom Goranom Sanevskim,
2004. godine predaje inicijativu za poetak procesa otvaranja visoke
kole u Skoplju. Uz inicijativu predan je i prilagoeni program za
fizioterapeute iz Ljubljane kao i elaborat isplativosti otvaranja visoke
kole za fizioterapeute.
Slika 7. Obavijest da se treba produiti sa procesom

otvaranja visoke kole (preuzeto iz arhive Udruge)
Slika 6. Dio Inicijative za otvaranja visoke strune kole

za fizioterapeute u Skoplju (preuzeto iz arhive Udruge)
10
U prvom valu edukacije nije bilo razumijevanja od strane

fizijatara. Zavod za rehabilitaciju u Skoplju predvien je za kliniku
bazu. Poznata misao Alberta Einsteina ide u prilog istini: mnogo
je tee razbiti predrasudu nego atom. tip, Bitola i Skoplje borili
su se za edukaciju, svaki sa svojim programom. Politika je ipak
bila monija i Solomonovo rjeenje je bilo na vidiku. Na sva tri
Univerziteta u Makedoniji otvorile su se trogodinje visoke kole
za fizioterapeute. Prva generacija studenata fizioterapije u Skoplju
upisana je u akademskoj godini 2007.-2008., s 30 redovnih i 40
izvanrednih studenata. Udruga fizio i radnih terapeuta koja je
poslije toga preimenovana u Udrugu fizioterapeuta Makedonije
nije vie imala utjecaj na razvoj struke u edukativnom smislu.
Godine 2009. osnovana je jo jedna udruga: Udruga
profesionalnih fizioterapeuta Makedonije (sa sjeditem na Institutu
za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Skoplju) kao proizvod
stare udruge koja je bila u stagnaciji. Radi boljeg meusobnog
razumijevanja i kontinuirane edukacije fizioterapeuta na teritoriju
Makedonije, Udruga profesionalnih fizioterapeuta po uzoru na
Hrvatski zbor fizioterapeuta, poela je s izdavanjem strunog

asopisa; Fizioterapija makedonika. asopis je koncipiran tako da
vodi struno zdravstvenu politiku fizioterapeuta i edukaciju. To je
prvi asopis za fizioterapeute u Makedoniji i Udruga profesionalnih
fizioterapeuta vrlo je ponosna na to. Suradnja Udruge s kolegama
iz Hrvatske, Srbije i Bosne i Hercegovine je pozitivna i obostrana.
Europa i regija surauju u zajednikom razvoju struke koliko god
je to mogue. Raznolikost u koncipiranosti djelovanja udruga, daje
posebnu dra i ljepotu u izraavanju i ini naa druenja lijepim i
produktivnim. Nastavak obrazovnog procesa fizioterapeuta, za sve
udruge u regiji ostaje prioritet. Makedonija kao i neke susjedne
zemlje, bori se za etverogodinje kolovanje na razini fakulteta.
Prirodni nastavak tome je master (mag) te doktorski studij s
predavaima fizioterapeutima. To je neto to e dati cjelinu
i zaokruiti makedonsku fizioterapiju. Vremenske frakture koji
su bile dio nae povijesti su iza nas. I pored tekoa koje su nas
pratile, vjerujemo da emo ipak u 21. stoljeu doi do eljenog
cilja; fizioterapija fizioterapeutima.
Slika 8. Meunarodni kongres Fizioterapija juer, danas, sutra
Varadin, 2012. godine
11
Primjena Vojta
procesa kod
neurorazvojnog
koncepta u terapiji
neurorizine
djece
Pripremila: Ana Pilji, bacc. physioth.
Zavod za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju
K. B. Sveti Duh
UVOD
NEURORIZINO NOVOROENE
Pojam neurorizino novoroene obuhvaa svu novoroenad

iji je mozak bio izloen djelovanju tetnih imbenika tijekom
intrauterinog razvoja ili neposredno nakon roenja. Procjenjuje
se da u razvijenim zemljama svijeta svako deseto dijete spada u
skupinu neurorizine djece. eki neurolog Vaclav Vojta osniva
je Vojta neurorazvojnog koncepta, po kome koncept nosi ime.
Razvoj koncepta zapoeo je 1954. godine u Pragu, te se intenzivno
nastavlja nakon Vojtine migracije u Mnchen 1968. god. Sam izraz
razvojno neuroloki tretman znai prisutnost problema u razvoju
koji su uzrokovani oteenjem CNS a. Terapija prema Vojti bazira
se na refleksnoj lokomociji, na spontanoj motorici i uspravljanju,
posturi i procjeni primitivnih refleksa. Rana primjena ovog
koncepta daje daleko bolje terapijske rezultate, jer se patoloka
motorika jo nije fiksirala u svojim abnormalnim obrascima.
Pojam neurorizino novoroene pojavio se u strunoj literaturi

60-tih godina 20. stoljea u Velikoj Britaniji s ciljem da se na osnovu
odreenih kriterija to ranije otkriju novoroenad sa fizikim,
mentalnim i socijalnim potekoama, koja su u prenatalnom,
perinatalnom ili postnatalnom periodu bila izloena rizinim
faktorima koji predstavljaju potencijalnu opasnost za mozak u fazi
maturacije.
12
Obzirom na stupanj rizika novoroenad izloena rizinim

imbenicima dijele se na niskoneurorizinu novoroenad i
visokoneurorizinu novoroenad.
Niskoneurorizina novoroenad su ona novoroenad kod
kojih postoji manje od 2 anamnestika imbenika rizika, djeca sa
sindromom distonije i novoroenad s urednim UZV nalazom mozga.
Visokoneurorizina novoroenad su ona novoroenad s vie

od dva anamnestika imbenika rizika, sa sindromom spastinosti i
hipotonije, te novoroenad iji je UZV mozga pokazao prisutnost
krvarenja.
POJAM NEUROPLASTINOST
Mozak novoroeneta sadri oko 100 milijardi neurona. Svaki od
100 milijardi neurona povezuje se s otprilike nekoliko tisua do
100 000 drugih neurona. Procjenjuje se da svaki neuron prilikom
roenja u prosjeku ostvaruje 2500 sinapsi. Uzme li se prosjek od
1000 sinapsi, tada se procjenjuje da mozak odrasle osobe ostvaruje
100 bilijuna sinapsi. Iako se raamo sa skoro konanim brojem od
oko 100 milijardi neurona, veina veza izmeu njih stvara se nakon
roenja (Schwartz, 2003.).
Neuroplastinost mozga moe se definirati kao adaptivno
svojstvo sredinjeg ivanog sustava, odnosno njegova
sposobnost modifikacije vlastite strukturalne organizacije i
funkcioniranja.
Neosporno je da su mozgu novoroeneta potrebni podraaji
za uspostavljanje ispravnog obrasca umreenja. Kod zdrave
novoroenadi, podraaji ne podrazumijevaju nita vie od onoga
to ivo i budno novoroene s funkcionalnim osjetilima opaa
u svakodnevnom ivotu. Brojim promatranjima dokazano je da
se teko zanemarena djeca, koja prvih godinu dana ivota, ili vie
provedu leei u krevetiu, abnormalno razvijaju: vrlo ih malo
prohoda do tree godine. Neuroni odgovaraju na stimulaciju iz
okoline meusobnim povezivanjem. Mozak nadoknauje tetu
tako to reorganizira i uspostavlja nove veze izmeu zdravih,
nedirnutih neurona, te se na toj spoznaji temelji Vojta terapija
neurorizine djece. Upravo ponavljanjem jednakih podraaja
dolazi do stvaranja novih poveznica izmeu modanih stanica
koje vremenom i vjebom postaju sve izraenije i pretvaraju se
u prave modane putove koji preuzimaju funkciju oteenih
dijelova mozga.
VOJTA NEURORAZVOJNI KONCEPT
od dvostruko. Takoer, dolazi do poboljanja govora kod djece sa

cerebralnom paralizom i dizartrijom. esto dolazi do brzog razvoja
govora koji se oznaava kao govorna eksplozija. Poboljavaju
se funkcije vakanja i gutanja, jer tijekom terapije refleksnom
lokomocijom dolazi do aktivacije orofacijalne muskulature.
Takoer dolazi do pojave stereognozije. Hemianoptike smetnje,
te alternirajui konvergentni strabizam se smanjuju, ili potpuno
iezavaju. Uz aktivaciju popreno prugaste muskulature
dolazi i do aktivacije glatkih miia ( gastrointestinalni trakt,
mokrani sustav, koa). U koi dolazi do pojave sudomotorikih i
pilomotorikih funkcija..
INDIKACIJE ZA VOJTA TERAPIJU

Postoji itav niz indikacija za primjenu terapije po Vojti. Najee
od njih su cerebralne smetnje kretanja, spina bifida, Downov
sindrom, torticolis, lezije perifernih ivaca, skolioze, kifoze,
deformiteti stopala.
KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMJENU VOJTA TERAPIJE

Stanja novoroeneta prilikom kojih ne bi trebalo provoditi
terapiju po Vojti su svi cirkulacijski poremeaji, sklonost krvarenju,
poviena tjelesna temperatura, stridor, upalna oboljenja, krai
period nakon cijepljenja (5 7 dana), pojava stereotipija, uestalija
frekvencija epileptikih napadaja.
VOJTA OBRASCI POKRETANJA

Refleksno puzanje
Kod kompleksa refleksnog puzanja poetni poloaj asimetrini
trbuni poloaj i on predstavlja aktivan, labilan, dinamiki poloaj.
Obzirom na asimetrini poloaj razlikuju se dvije strane tijela
- strana lica i strana zatiljka tj. facijalna i okcipitalna strana tijela.
Postoji 9 toaka zona podraivanja na obje strane tijela.
Prilikom podraivanja dolazi do pokreta iji je konani ishod
poetni poloaj na suprotnoj strani (slika 1).
Terapija prema Vojti zasnovana je na refleksnoj lokomociji.

Refleksna lokomocija se definira kao reciprona motorika
aktivnost globalnog karaktera (Stojevi-Polovina, 2009.).
Reciprona inervacija je sinkronizirana interakcija agonista,
antagonista i sinergista u tijelu. Prema Vojti, refleksna lokomocija
se nalazi u sve zdrave novoroenadi; to su uroeni mehanizmi
kretanja, odnosno neonatalni automatizam.
Refleksna lokomocija se sastoji od refleksnog puzanja i refleksnog
okretanja. To su globalni obrasci koji aktiviraju popreno prugastu
muskulaturu cijelog tijela. Izaziva se preko dva osnovna poloaja i
devet podraajnih zona.
Podraivanjem jedne zone moe se potencijalno provocirati
cijeli kompleks lokomocije. Ali podraivanjem vie zona istodobno
dolazi do boljeg, breg i potpunijeg miinog odgovora zbog
prostorne sumacije. U tijeku aktivacije dolazi do izometrikih
kontrakcija koje se pojaavaju vremenskom sumacijom, to znai
zadravanjem podraaja na odreenim tokama. Podraivanjem
zona alju se SS u razliiti aferentni podraaji (iz miia,
zglobova, ligamenata, tetiva), koji se zadravaju u mozgu.
Terapijom po Vojti dolazi do poveanja vitalnog kapaciteta za vie
Slika 1. Refleksno puzanje
13
REFLEKSNO OKRETANJE
Poetni poloaj je poloaj na leima sa rotiranom glavom u
jednu stranu. Motoriki cilj refleksnog okretanja je etveronono
puzanje.
U poetnoj fazi refleksnog okretanja podrauje se prsna zona
koja se nalazi na hvatitu dijafragme, oko 6 cm ispod mamile
(Skoili, 1997.) (Slika 2).
da se na taj nain ne nanosi djetetu niti fizika niti emocionalna

bol. Dijete plaem izraava svoje negodovanje na vjebe.
Veza fizioterapeut dijete roditelj treba biti utemeljena na
meusobnom povjerenju, jer se jedino na taj nain mogu postii
eljeni rezultati.
ZAKLJUAK
Vano je naglasiti da neurorizinost nije bolest, samo
povean rizik, te da neurorizino novoroene nije
nuno i novoroene sa neurolokim deficitom.
Slika 2. Refleksno okretanje
VANOST EDUKACIJE RODITELJA

Roditelj je glavni nositelj Vojta terapije. Fizioterapeut zauzima
ulogu mentora, roditeljevog edukatora.
O nainu na koji fizioterapeut roditelju objasni njegovu ulogu
i nain terapije ovisit e hoe li dijete primati pravilne motorike
informacije, pa samim time i njegov motoriki napredak.
Kod novoroeneta sa ozljedom mozga mogu biti

prisutni spazmi ili falkcidnost miia, razdraljivost,
pretjerani pla, poremeaji sna i budnosti,
slaba kontrola glave poslije dobi od tri mjeseca,
nesposobnost sjedenja bez potpore od 8. mjeseca,
upotreba samo jedne strane tijela, potekoe
hranjenja, odsutnost osmjeha i drugi slini simptomi.
Neurorizinoj novoroenadi potreban je konstantan
struni nadzor kako bi se to ranije otkrila i to veoj
mjeri prevenirala potencijalna onesposobljenja.
Pravovremenom primjenom Vojta neurorazvojnog
koncepta postiu se veliki i vani rezultati.
Djetetov pla predstavlja roditeljima velik ograniavajui

imbenik pri izvoenju terapije po Vojti. Roditeljima treba objasniti
LITERATURA
1. Akush Ginekol (Sofiia) Low Apgar score in term newborn infants and delivery pattern.2012;51(3):15-21. / 2. Barii, N. (2009.) Pedijatrijska neurologija. Zagreb: Medicinska naklada.
(str. 10 12; 50; 170 192; 927 932; ) / 3. Bjeli, N., Mihokovi, ., ur. (2007.) Ispravno postupanje s djetetom: Baby handling. Zagreb: Udruga roditelja djece s oteenjem vida
i dodatnim tekoama OKO. (str.27 i 28 ;) / 4. Grozdek, G.,ur. (2001.) Fizioterapija u neurologiji - odabrana poglavlja. Nastavni tekstovi za studente razlikovne godine. Zagreb: Visoka
zdravstvena kola. (str. 37 42; 93 96, 159 - 162 ;) / 5. Harni, V., (2006.) Alkohol i droge u trudnoi. Dostupno na: http://www.poliklinika-harni.hr/teme/trudnoca/07_alkohol.asp
[20.04.2010.] / 6. Jakupevi Grubi, D., (2000.) Neurorizina djeca. Dostupno na: http://www.roda.hr/tekstovi.php?TekstID=7&Tekst2ID=10&Show=821 [17.04.2010.] / 7. Klai,
I., ur.(2002.) Specijalne teme u fizioterapiji . (podruje cerebralne paralize). Nastavni tekstovi za studente redovnog studija fizioterapije. Zagreb: Visoka zdravstvena kola. (str.3- 19) / 8.
Klari, Z., Fizioterapeut odgovara na vaa pitanja;(cerebralna paraliza). Dostupno na: http://www.udruga-oko.hr/index.php?item=articles&article_id=5 [20.04.2010.]
9. Majeki - Bonjak, V., ur. Kinezioloka dijagnostika po Vojti. Zagreb: Akademija razvojnu rehabilitaciju. (str. 8 - 15) / 10. Mardei, D. (2003.) Pedijatrija. Sedmo, dopunjeno izdanje.
Zagreb: kolska knjiga. (str.34 39; str. 318 326; str. 342 350; 384 389;) / 11. Sabol, Z., (2004.) Procjena klinikog stanja i vitalnosti novoroeneta. Dostupno na:http://www.
dijete.net/strucnisavjetipedijatrija032006.shtml [17.04.2010.] / 12. Schwartz, M. J., Begley, S.(2005.)Um i mozak. Neuroplastinost i mo mentalne snage. Zagreb:V. B. Z. studio.
(str. 90 111;) / 13. Skoili, S. ur.(1997.) Kinezioloka terapija po Vojti. Zagreb: Akademija za razvojnu rehabilitaciju.(str. 1 10;) / 14. Stojevi - Polovina, M. (2009.) Normalani
motorni razvoj. Dostupno na: http://www.poliklinika.org/home.aspx?Id=1&Type=2&IdLang=2 [ 07.09.2010.] / 15. Stojevi - Polovina, M. (2009.) Rehabilitacija djece sa cerebralnom
paralizom. Dostupno na: http://www.poliklinika.org/home.aspx?Id=5&Type=2&IdLang=2 [30. 08. 2010.] / 16. Vajda, I., ur. MNCHENSKA FUNKCIONALNA RAZVOJNA DIJAGNOSTIKA
(1. 3. GODINA). Zagreb: Akademija za razvojnu rehabilitaciju. (str. 1 - 18) / 17. Vasta, R., Haith, M. M., Miller, A. S. (2000.) Djeja psihologija. Zagreb. Naklada slap. ( str. 132 138;
142 144; 148 - 151; 178 187; 191 194;) / 18. Dostupno na: http://www.vojta.com/index.php?option=com_content&view=article&id=47&Itemid=7&lang=de [21.04.2010.]
/ 19. Dostupno na: http://www.vojta.com/index.php?option=com_content&view=article&id=2&Itemid=9&lang=de [ 20.04.2010.] / 20. Dostupno na: http://www.guiasdeneuro.
com.ar/tipos-de-senales-biologicas/ [07.09.2010].
14
Fizioterapijski
pristup kod djece s
autizmom
Pripremile: Danijela Dobri
Darija Dobri
Martina Esih
danijela_dobric@net.hr
Centar za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu s
reumatologijom, KB Dubrava, Zagreb
3
martinaesih@net.hr
1
DEFINICIJA AUTIZMA
Autizam, -zma gr. (autos-sam) povlaenje u sebe, prekomjerno
razvijen fantastinosanjalaki unutarnji ivot; nepovjerljivost; javlja
se naroito kod shizofrenije.
Autizam se smatra vidom razumske sljepoe, a djeca s autizmom
opisuju se kao djeca koja ive pod staklenim zvonom (Vragovi,
2004.).
Autizam je bioloki razvojni poremeaj mozga. Zbog prirode
nastanka i manifestacije, ubraja se u vrlo sloene poremeaje.
Glavne karakteristike autizma su slaba ili nikakva socijalna
interakcija i komunikacija, ogranieni i ponavljajui obrasci
ponaanja. Po tim karakteristikama autizam se razlikuje od ostalih
poremeaja iz grupe poremeaja autistinog spektra (engl. ASD),
(SZO, 2006.).
Nedavna istraivanja pokazuju rasprostranjenost od jedan do
dva sluaja na 1000 ljudi za autizam, i otprilike 6 na 1000 za spektar
autizma (SA); s prosjekom SA od 4,3:1 za populaciju mukaraca.
Broj registriranih ljudi s autizmom dramatino se poveao od
1980-ih, to je i dijelom zbog unaprijeenog postupka dijagnoze
autizma, stoga se jo tek nagaa da li je postotak autista zaista
narastao (Newschaffer, 2007.).
Teko je pouzdano rei koliko je osoba s autizmom
dijagnosticirano u nas. Okvirna je procjena izmeu 10 i 15 posto
od pretpostavljenih 6000 do 8000 osoba s autizmom u Hrvatskoj
(Vragovi, 2004.).
Autizam se ne razlikuje po odreenom simptomu ve po skupini
simptoma. Glavne karakteristike su vrlo slaba socijalna interakcija
i komunikacija, ogranieni interesi i ponavljajue ponaanje

(sklonost rutinama) (Filipek, 1999.).
Roditelji su obino ti koji uoe prve znakove i to u prvoj ili
drugoj (do tree) godini djetetova ivota. Upozoravajui je znak
da dijete ne reagira na podraaje iz okoline, to roditeljima moe
izgledati kao da dijete dobro ne vidi ili ne uje. No djetetov
sluh i vid nisu oteeni, ve njegove reakcije na podraaj nisu
odgovarajue. Rano otkrivanje autizma moe pomoi djetetu da
stekne odreene socijalne vjetine i samostalnost. Iako je nekoliko
terapija zasnovano na znanstvenim istraivanjima, zasada nema
lijeka za autizam (Myers, 2007.).
Kod teih oblika autizma, samostalan ivot je malo vjerojatan,
ali kod blaih oblika mogue je ivjeti samostalno (Howlin, 2004.).
U nekoliko studija se vidi da kod djece s autizmom postoje i
odreeni motoriki problemi poput slabijeg miinog tonusa te
slabijeg motorikog planiranja, ne postoje tee motorike smetnje,
no moe se javiti hiper/hipoaktivnosti (Ming, 2007.). Downey i
Rapport (2012.) opisuju postojanje ogranienja u motorikim
aktivnostima kod pojedinih osoba s autizmom, ali potrebna su
daljnja istraivanja kako bi se identificirala specifina funkcionalna
ogranienja.
Mogua je i pojava kanjenja u razvoju fine motorike, a nakon
nekog vremena brz razvoj u tom podruju. Moe se dogoditi da
su djeca postigla motorike funkcije na odreenom nivou razvoja
grube i fine motorike svoje dobi, no ne reagiraju adekvatno na
zapovijed. esto su prisutni i znakovi neadekvatnog odgovora
bilo na vestibularni, taktilni, proprioceptivni i/ili sluni input
(Blanche, 1995.).
15
U djece s autizmom esto se javljaju stereotipije (vizualne;

taktilne-npr. nesvrsishodni pokreti rukama, lupkanje; auditorneeholalije). Deficit u igri oituje se nematovitom igrom- ne
postoji igra zamiljenih uloga npr. igra doktora, nefunkcionalnom
igrom- npr. dri igraku i njome lupa po stolu umjesto da stisne
gumb na igraki kako bi zasvirala, ne zapoinje igru s drugom
djecom, ako se i nalazi u grupi djece igra se samo, ne obraajui
panju na druge. Ne ostvaruje kontakt oima, djeluje kao da ne
vidi ni ne uje. Potrebe zadovoljava voen rukom odraslog. Ne
pokazuje strah od opasnosti. Istaknuta je jednolikost i ritualno
ponaanje - otpor prema promjeni, npr. izvoenje dnevnih
aktivnosti istim redoslijedom ili odbijanje promjene redoslijeda
oblaenja, ne mijenjanje jelovnika- odbijanje odreene vrste
hrane i sl. Neobino je vezano ili zaokupljeno nekim predmetom.
Povremeno prisutna agresija i autoagresija (pla, lupanje, bacanje,
...) povezana je s problemom komunikacije. Dijete ne zna drugi
nain komunikacije pa se koristi lupanjem, ujedanjem, vritanjem,
bacanjem predmeta i sl. (Nepoznat autor, 2007.).
Rastui broj dokaza iz istraivanja poremeaja autistinog
spektra potvruju znaajnu senzomotornu komponentu kod
oboljelih. Fizioterapeuti imaju potencijala i sposobnosti da igraju
puno veu ulogu u rehabilitaciji poremeaja autistinog spektra
(Mieres i sur., 2012.).
Fizioterapija kod djece s autizmom ima vrlo znaajno
mjesto jer svojim djelovanjem omoguuje djetetu normalniji
razvoj pruajui mu senzomotorike informacije za koje je
dijete zakinuto zbog svog autistinog ponaanja. Fizioterapeut
procjenom dobiva uvid u vrstu i koliinu razvojnih odstupanja na
temelju ega izrauje plan terapije za svako dijete individualno.
Fizioterapija se sastoji od terapijskog jahanja, senzorike
integracije, neurorazvojnog tretmana, te drugih specifinih
programa koji nisu direktno vezani uz fizioterapiju (npr. ABA,
PECS, TEACCH program...). Vano je fizioterapijski plan neprekidno
prilagoavati i svakodnevno modificirati s obzirom na djetetovo
ope stanje i napredovanje/nazadovanje u razvoju.
FIZIOTERAPIJSKA PROCJENA
Svako dijete za koje se sumnja da ima poremeaj iz autistinog
spektra mora proi kliniko procjenjivanje, medicinsku obradu
i niz dopunskih pretraga. Procjena je izuzetno vana radi
utvrivanja tone dijagnoze, ali i zbog odreivanja osnove za bilo
kakvu intervenciju.
Subjektivni dio
Procjenu zapoinjemo uzimajui temeljitu obiteljsku anamnezu,
pri emu moramo voditi rauna o brojnim injenicama autizma
(blaih varijanti autizma, mentalne retardacije, fragilnog X
kromosoma, tuberozne skleroze) u uoj i iroj obitelji, jer zapaanje
njihovog prisustva zahtijeva kromosomsku ili genetsku evaluaciju.
Odstupanje i vulnerabilnost obiteljskog okruenja treba biti dobro
evaluirana ve na samom poetku (Nepoznat autor, 2007.).
mari li za okolinu, smijei li se, odgovara li na majine rijei, te jesu

li prisutni poremeaji hranjenja u vidu da dijete odbija neku vrstu
ili teksturu hrane, te da li je poremeen san.
Takoer nam je vano saznati je li dijete razdraljivo, esto plae,
teko se usredotouje, zaostaje li u razvoju, kako se ponaa u
kontaktu s drugim ljudima i djecom (socijalna interakcija). Kakvo
je dijete u igri s kim se igra, kakve igrake bira, koje igre voli.
Objektivni dio
Autistina djeca pokazuju poremeaje u govoru, socijalnom
odnosu, kognitivnim i svrsishodnim interakcijama koja su
povezana sa nedovoljnom senzornom aktivnou (Blanche, 1995.).
Znakovi neadekvatne aktivnosti vestibularnog inputa su:
izbjegavanje iskustva pokreta, gravitacijska nesigurnost, smanjeni
aktivni pokreti, siromana posturalna reakcija, okretanje/
prevrtanje, udaranje u uho ili glavu radi vibracijske stimulacije.
Znakovi neadekvatne aktivnosti taktilnog inputa su: voli grebati
povrine, ispadanje predmeta iz ruke, koristi neuobiajen uzorak
podnoenja teine (na taj nain trai taktilni proprioceptivni input)
- npr. hodanje na prstima ili na dlanovima ruku.
Znakovi neadekvatnih odgovora proprioceptivnog inputa su:
voli vibrirajue igrake, pljee rukama, posveuje neobinu
pozornost oralnom proprioceptivnom inputu, stavljajui u usta i
vaui objekte koji nisu hrana, pokazuje uitak pri povlaenju i
guranju ekstremiteta, neobian uzorak podnoenja teine.
Znakovi neadekvantih odgovora slunog inputa: smeta mu ( tj.
ima pretjeranu reakciju na) svakodnevna buka, kao to su mikser,
zvono, usisava i ne voli buna mjesta, pravi buku i proizvodi
neobine zvukove, udara se uho ili glavu, sputa glavu da uje
zvuk grebanja.
Razvojne karakteristike
Djeca s autizmom mogu imati kanjenje u razvoju fine motorike,
no nakon nekog vremena moe se pojaviti brz razvoj u tom
podruju.
Moe se dogoditi da su djeca postigla motorike funkcije na
odreenom nivou razvoja grube i fine motorike svoje dobi, no ne
reagiraju adekvatno na zapovijed.
Vano je biti svjestan tih razvojnih odstupanja i pojava ranih
znakova koji upuuju na mogunost autizma.
Neki od ranih znakova su: obrana od dodira, teko podnoenje
dojenja, negodovanje prilikom maenja (Blanche, 1995.).
Mjerenja i testovi
Zanima nas kako se dijete ponaa tijekom nekih aktivnosti kao

to su: kako reagira kad ga se uzme u naruje, ostaje li ukoeno ili
pak mlohavo, poput krpene lutke.
Neki od testova (upitnika, intervjua, opservacijskih skala) koji

se primjenjuju kod autistine djece su: Dijagnostiki intervjui
za autizam (Autism Diagnostic Interview ADI), Dijagnostika
opservacijska skala za autizam (Autism Diagnostic Observation
Scales ADOS), Vinerlandska skala adaptiranog ponaanja (Vineland
Adaptive Behaviour Scale VABS), Skala procjene djejeg autizma
(Childhood Autism Rating Scale CARS), Dijagnostiki intervjui
asocijalne i komunikacijske poremeaje (Diagnostic Interview for
Social and Communicative Disorders DISCO), Sumarna evaluacija
ponaanja (Behavioural Summsrized Evaluation BSE) .
Bitno je saznati reagira li dijete na zvukove ili ostaje ravnoduno,
Kliniki i razvojni profil treba biti dopunjen serijom psiholokih
Subjektivna procjena temelji se na razgovoru s majkom pri emu

saznajemo odreene promjene koje su nastupile kod djeteta.
16
i jezinih ispitivanja provedenih primjerenim instrumentima:

Psiho-edukacijski profil (Psyho Educational Profile PEP) te
standardiziranim neuropsiholokim testovima kao to su: Leiter,
eventualno WISC, Reynell, Lowe i Costello test simboline igre
(Reynell, Lowe and Costello Symbolic Play Test), Peabody test
slikovnog rjenika (Peabody Picture Vocabulary Test PPVT) i
drugi (Nepoznat autor, 2007.).
Kod procjene senzomotornih problema koriste se razliiti
upitnici pomou kojih ispitujemo taktilne, slune, vidne, okusne,
mirisne, vestibularne senzacije, tonus miia, koordinaciju,
refleksnu integraciju i razvoj.
Neurorazvojna fizioterapija
Iako autizam nije neuromotorni deficit i senzorika integracija
je najbolji izbor tretmana, neurorazvojni pristup pokazuje dobre
uinke na pojedine sluajeve autizma.
Neurorazvojna fizioterapija pomae u posturalnoj kontroli i
motorikom razvoju primarno tijekom prve godine ivota.
Posturalni i razvojni poremeaji koji su prisutni u djece s
autizmom ukljuuju neadekvatno podnoenje tereta, hipotoniju,
neadekvatnu posturalnu kontrolu, reducirano kretanje i
nespretnost (Blanche, 1995.).
FIZIOTERAPIJSKA INTERVENCIJA
Terapijsko jahanje
Ciljevi terapijskog jahanja su: poboljanje kvalitete ivota djece
s invaliditetom uz ostvarenje fizoterapijskih ( razvoj motorike,
ravnotee, poputanje spazama), psihoterapijskih ( razvijanje
samopouzdanja, motivacije, samoprihvaanja) i socioterapijskih
(usvajanje komunikacijskih i temeljnih socijalnih vjetina) ciljeva.
Terapijski ciljevi se postavljaju individualno za svako dijete
temeljem poznavanja njenih/njegovih mogunosti i ogranienja
(Nepoznat autor, 2002.).
Terapijsko jahanje dovodi do smanjenja simptoma autizma i
znaajnog poboljanja raspoloenja djeteta i miinog tonusa
nakon tri mjeseca jahanja (Kern i sur., 2011.).
Wuang i sur. (2010.) opisuju kako program simuliranog razvojnog
jahanja poboljava motorike vjetine i osjetilne integrativne
funkcije kod djece s autizmom. Terapijski uinak odrao se
najmanje 24 tjedna (6 mjeseci).
Senzorika integracija
Budui da djeca s autizmom imaju poremeaj u senzorici,
primjena principa senzorike integracije je logian izbor tretmana.
Senzorika integracija ukljuuje registraciju i modulaciju
senzorikih deficita, siromanu inicijativu, siromano motoriko
planiranje i siromanu organizaciju ponaanja (Cain, 1991.).Provodi
ju terapeut u okruenju u kojem dijete prima senzorike inpute na
kontrolirani, organizirani i svrsishodan nain.
ZAKLJUAK
Fizioterapija je vaan imbenik kod djece s autizmom.
S obzirom da trenutno ne postoji lijek za autizam,
fizioterapijskim postupcima nastojimo pomoi djetetu u
postizanju/prolaenju to normalnijeg razvoja.
U djece s autizmom mogua je prisutnost slabijeg
miinog tonusa i motorikog planiranja; hipo/
hiperaktivnost; kanjenje razvoja fine motorike;
stereotipije, jednolikost i ritualno ponaanje koje rezultira
manjkom senzornih informacija u odreenom razdoblju
djetetovog ivota, to za sobom povlai neadekvatne
odgovore na vestibularni, taktilni, proprioceptivni i/ili
sluni input; deficit u igri (nematovita i nefunkcionalna
igra); problemi u komunikaciji, agresija i autoagresija. Kroz
fizioterapiju koja se moe sastojati od terapijskog jahanja,
senzorike integracije, neurorazvojne fizioterapije, prema
navedenim istraivanjima, postoje pozitivna djelovanja
na normalizaciju miinog tonusa, smanjenje stereotipija,
osjetnu integraciju, stvaranje svijesti o vlastitom tijelu,
posturalnu kontrolu, razvoj ravnotee i osjeaja za
simetriju, na koordinaciju i bolje motoriko planiranje,
finu i grubu motoriku, ali i na poveanje zanimanja za
vanjski svijet, te socijalnu interakciju, razvoj govora i
kognitivnih funkcija.
LITERATURA
1. Blanche E. I., Botticelli T. M., Hallway, M. K. The use of neurodevelopmental treatment and sensory integration in the assesment and treatment of children with developmental disorders
autism. U: Blanche E. I. i sur. Combining neurodevelopmental treatment and sensory integration principles an approach to pediatric therapy. San Antonio: Therapy Skill Builders, 1995.;
103-114 / 2. Cain M. C. Senzory integration program components. U: A transdisciplinary approach for early intervention. Therapy Skill Builders, 1991.; 41-50 / 3. Downey R, Rapport MJ.:
Motor activity in children with autism: a review of current literature. Pediatr Phys Ther. 2012 Spring;24(1):2-20. PMID:22207460 [PubMed - indexed for MEDLINE] / 4. Filipek P. A., Accardo
P. J., Baranek G. T. et al. (1999). "The screening and diagnosis of autistic spectrum disorders". J Autism Dev Disord 29 (6): 43984. (2000) "Erratum". J Autism Dev Disord 30 (1): 81. PMID:
10638459 [PubMed - indexed for MEDLINE] / 5. Howlin P., Goode S., Hutton J., Rutter M. (2004). "Adult outcome for children with autism". J Child Psychol Psychiatry 45 (2): 21229.
PMID: 14982237 [PubMed - indexed for MEDLINE] 6. Kern JK, Fletcher CL, Garver CR, Mehta JA, Grannemann BD, Knox KR, Richardson TA, Trivedi MH.: Prospective trial of equine-assisted
activities in autism spectrum disorder. Altern Ther Health Med. 2011 May-Jun;17(3):14-20. PMID: 22164808 [PubMed - indexed for MEDLINE] 7. Mieres AC, Kirby RS, Armstrong KH, Murphy
TK, Grossman L.: Autism spectrum disorder: an emerging opportunity for physical therapy. Pediatr Phys Ther. 2012 Spring;24(1):31-7. PMID:22207463 [PubMed - indexed for MEDLINE]
/ 8. Ming X., Brimacombe M., Wagner G. C. (2007). "Prevalence of motor impairment in autism spectrum disorders". Brain Dev 29 (9): 56570 PMID: 17467940 [PubMed - indexed for
MEDLINE] / 9. Myers S. M., Johnson C. P. (2007). Council on Children with Disabilities. "Management of children with autism spectrum disorders". Pediatrics 120 (5): 116282. PMID:
17967921 [PubMed - indexed for MEDLINE] / 10. Nepoznat autor (2002). Terapijsko jahanje. Medicina.hr http://www.medicina.hr/clanci/terapijsko_jahanje.htm / 11. Nepoznat autor
(2007). Opis autizma (Meunarodno udruenje Autizma- Europe). Udruga za autizam- Zagreb. http://www.autizam.net/_mgxroot/page_10733.html / 12. Newschaffer C. J., Croen L.
A., Daniels J. et al. (2007). "The epidemiology of autism spectrum disorders". Annu Rev Public Health 28: 23558. PMID: 17367287 [PubMed - indexed for MEDLINE]
/ 13. Svjetska zdravstvena organizacija (2006). "F84. Pervazivni razvojni poremeaji", Meunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, 10. izdanje. (MKB-10). / 14.
Vragovi, R. (2004). Autizam - neznanja, zablude i nedovoljna drutvena briga. Vae zdravlje. 36 (6) 15. Wuang YP, Wang CC, Huang MH, Su CY.: The effectiveness of simulated developmental
horse-riding program in children with autism. Adapt Phys Activ Q. 2010 Apr;27(2):113-26. PMID:20440023 [PubMed - indexed for MEDLINE]
17
Procjena i tretman
odrasle osobe s
neurolokim
smetnjama
Bobath
konceptom
Pripremila: Anelka Knezovi Svetec, bacc.physioth.,therap.occup.
Privatna praksa fizikalne terapije
SAETAK
UVOD
U radu e biti prikazana procjena i tretman osobe sa
neurolokim smetnjama kroz Bobath koncept.
Osoba koja je obraena u ovom radu je A.. izvanredni
profesor na fakultetu, preboljevi dva modana udara koja
su ostavila velike posljedice na psihomotoriko stanje
pacijentice.
Pacijentica se vodi pod dijagnozom Tetraparesis spastica
pps. ICV recidiv, Syndrom ekstrapiramidale, Ataxia i Pusher
syndrom.
Obzirom na sloenost stanja i ispade u podruju senmotorike
i same dijagnoze bit e predoeno stanje pacijentice nakon
18
oteenja tj. lezije u podrujou malog mozga , bazalnih

ganglija i ekstrapiramidnog sindroma i Pusher(ovog)
syndroma tretiranom kroz Bobath koncept. U prikazu sluaja
biti e pokazano kako voeni pokret i facilitacija-motoriko
uenje preko perifernog inputa utjee na promjenu
distribucije i inteziteta izrazitog visokog tonusa koji je u uskoj
povezanosti sa bazom oslonca i utjecaj na samu posturu ,
reakcije uspravljanja, posturalni set i selektivnost pokretanja
gornjih i donjih ekstremiteta kroz tretman.
U radu e biti prikazano stanje pacijentice pri poetnoj
procjeni i tretman Bobath konceptom kroz tri mjeseca. CILJ
RADA: Cilj ovog rada je utvrditi utjecaj Bobath koncepta na
ponovno uspostavljanje eficijentnih funkcionalnih aktivnosti
i integraciji ovih aktivnosti u svakodnevnici kod osobe
nakon dva modana udara kroz kvalitetno uzimanje statusa
i individualno prilagoenom tretmanu kroz facilitaciju i
motoriko uenje optimiziranjem funkcija i poboljavanjem

posturalne kontrole i selektivnih pokreta.
Kroz ovaj prikaz nastojati e se dati vanost dobroj procjeni
(assessment) stanja pacijenta na svim razinama ICF-a,
koje podrazumijevaju participaciju i aktivnost pacijenta
te procjenu funkcija i struktura. PRIKAZ SLUAJA: U radu
je prikazana fizioterapeutska procjena i tretman Bobath
konceptom te sam utjecaj koncepta na brzinu oporavka
neurolokog pacijenta.
Ukljuujui kvalitetnu procjenu-statusa i motorikog uenje
koje se provodi facilitacijom u alignmentu u odreenim
aktivnostima, putem primjerenog senzomotorikog feedbecka
kojim nastaje feedforward za koritenje pokreta. ZAKLJUAK:
Bobath konceptom kroz period od tri mjeseca kod pacijentice
uoeni su veliki pomaci u pokretanju i selektivnosti pokreta
ruku i nogu, smanjenja tonusa, utjecajem na balans i reakcije
uspravljanja te posturu, dovodei pacijenticu do veeg
stupnja samostalnosti i integracije istih u svakodnevnici.
KLJUNE RIJEI: Bobath koncept, Tetraparesisspastica,
Sy.ekstrapiramidale, facilitacija
BOBATH KONCEPT
Bobath koncept problemu je orijentiran nain pristupanja
procjeni i tretiranju pacijenta sa funkcionalnim smetnjama,
smetnjama pokreta i smetnjama posturalne kontrole na osnovu
lezije sredinjeg ivanog sustava (IBITA 2007.).
Bobath koncept se razvio empiriki kroz promatranje i opisivanje
simptoma pacijenta. Bobath koncept pojavlio se 40-tih godina
prolog stoljea kroz rane terapijske postupke gospoe Berte
Bobath, u Londonu.
Sadanja filozofija Bobath koncepta je optimizacija aktiviteta.
Facilitacija se zbiva na pojedincu, kroz okolinu i kroz zadatak
a poboljana kontrola funkcionalnih aktivnosti i participacije
biti e takoer integrirana u svakodnevnicu. Provodi se kroz
osnovne principe, kao to su individualni problemski orijentirani
pregled i tretman pacijentice sa holistikim pristupom, gdje je
pacijentica aktivni subjekt tretmana, uz edukaciju obitelji kroz
razliite aktivnosti svakodnevnog ivota. Cilj Bobath koncepta
je poboljanje posturalne kontrole i selektivnog pokreta kroz
facilitaciju, ponovno uspostavljanje eficijentnih funkcionalnih
aktivnosti te integracija u aktivnostima svakodnevnog ivota
(Dizdarevi, 2012.). Tretman je uvijek problemski orijentiran i
oslanja se na neuroplastine sposobnosti ivanog sustava.
Fizoterapeutska procjena (clinical reasoning) po ICF-u
ukljuuje : dijagnozu i faktore ivljenja pacijentice, uzimanje
statusa sa postavljenim ciljem, postavljanje hipoteze,
tretman, reanaliza, te prognostiku ocjenu (Dizdarevi, 2012.).
Kod Bobath koncepta bitan je princip cjelovitosti u kojem
fizioterapeut promatra pacijenta u cjelovitosti.
Fizioterapeut u motorikom smislu ocjenjuje sposobnost
pacijenta uvaavajui njegove perceptivno kognitivne sposobnosti
i socioekonomsku situaciju. Bobath terapija podrazumijeva
interakciju izmeu fizioterapeuta i pacijenta, imajui na umu
pacijentove elje, ciljeve i planove koje je potrebno uvrstiti u
terapijski plan. Integracija s rodbinom i okolinom pacijenta i
integracija iz drugih podruja rehabilitacije je od velikog znaaja.
PRIKAZA SLUAJA
FIZIOTERAPEUTSKA PROCJENA I TRETMAN CLINICAL
REASONING- podrazumijeva pronalazaki proces razmiljanja i
odluivanja fizioterapeuta prilikom pregleda, procjene i tretmana
pacijenta (Phisiotherapiezeitschrift, 2004.). Fizoterapeutska
procjena osim osnovnih podataka o pacijentici i dijagnoze
ukljuuje; aktivnosti i participaciju, cilj tretmana, analizu pokreta,
tjelesne funkcije i strukture, hipoteza rada i plan rada, reanalizu
tj. refleksiju hipoteze te mjerne instrumente odnosno testiranja
provedena kroz rad s pacijenticom na poetku (pri dolasku)
i nakon tri mjeseca tretmana. Veliku vanost u participaciji i
facilitaciji tj. motorikom uenju imaju podaci vezani uz posao
koji pacijentica obavlja i hobi-e kojim se bavila prije nastalih
oteenja.
Kroz takav nain gledanja pacijentice postie se bolja motivacija
i motoriki odgovori na facilitaciju i aktivnosti svakodnevnog
ivota (ADL).
IME I PREZIME: A.. Roena 1953.godine
A..radi kao profesorica na Sveuilitu
Hobi: Tiffany tehnika rada sa katedralnim staklom, slikanje,
heklanje, facebook, okopavanje i odravanje cvijetnjaka i pisanje
pjesama.
DIJAGNOZA: Tetraparesis spastica ppt. ICV recid.
-11.08.1997.prvi modani udar
-26.05.2009. drugi modani udar
Sy. Extrapiramidale, Hypersalivatio, Hypofonia , Dysfagia,
gr.Milde, Sy.Psychoorganicum, Ataxia
OPERATIVNI ZAHVATI: Hemangiom na IV. prstu desne ruke
Lijekovi koje uzima: Nakom, Comtan, Cardiopirin, Sotin, Tritace,
Fevarin, Oikamid
AKTIVNOSTI I PARTICIPACIJA;
a) Pacijentica sve AS obavlja sama osim kupanja (pomo
supruga), samostalno se oblai i svlai. Pacijentica ivi u kui sa
suprugom, prostor u potpunosti zadovoljava njezine potrebe
i mogunosti kretanja-bez barijera. Izvanredni je profesor na
sveuilitu, trenutno na bolovanju 3. godinu. Zbog hypersalivacije
i hipofonije drutveni ivot dosta oskudan.
b) Restrikcija-kao najvei problem pacijentica navodi
nemogunost komunikacije pa tek onda motorike i samostalnog
hoda, nemogunost kvalitetnog pisanja.
Ogranienja Nestabilnost trupa, izrazito povien tonus oba
ramena zgloba i problemi pri izvoenju selektivnih pokreta
ruku, naroito lijeve. Ne selektivan i nesiguran hod. Problem
sa psihomotornom brzinom. Okolinski faktori: Stanuje u kui,
prostorni uvjeti su zadovoljavajui. Nemogu je samostalan
odlazak u kupnju i k lijeniku koji su blizu kue zbog facilitacije
hodanja od strane druge osobe tj. potrebne inicijacije hoda.
Pacijentica pri hodu ne koristi nikakva pomagala.
CILJ TRETMANA:
SMART-specifian,mjerljiv,akceptiran,realistian,(time)
vremenski odreeni (ICF). Poboljanje selektivnosti pokreta lijeve
ruke, smanjenjem izrazito povienog tonusa oba ramena i lopatica,
poboljati selektivnost pokreta trupa, poboljati pokretljivost
19
zdjelice, poboljati selektivnost pokreta nogu samim time i hoda,

stimulacijom duine i brzine hoda. Vjebe za mimiku muskulaturu
uz autokorekciju.
ANALIZA POKRETA:
Pacijentica se kree sitnim gotovo ritmikim koracima- ataksian
hod uz hipokinezu ruku.
Hod na izrazito irokoj bazi, hod na lateralnim stranama stopala.
Kod stajanja, sjedenja i kretanja prisutan Pusherov syndrom
(aktivno guranje zdrave strane prema pleginoj strani-lijevoj). Uz
Pusher(ov) syndrom prisutna torzija (rotacija) trupa u desnu stranu.
Ogranieni tj. ne selektivni pokreti glave u obje strane.
Glava zarotirana u lijevu stranu i nagnuta prema desno.
U klinikoj slici perzistira tetrapareza uz povieni tonus miia po
ekstrapiramidnom sindromu, hipersalivacija, hipokineza, hipomimija
uz otean verbalni kontakt zbog hipofonije i psihomotorne
usporenosti. Prisutna je protrakcija oba ramena te glave.
TJELESNE FUNKCIJE I STRUKTURE

Prikaz senzomotorikog statusa (miini tonus, senzibilitet,
kontrakture, bolovi)
HIPOTEZA RADA I PLAN RADA:

Poetni poloaj za obradu pacijentice (obzirom da pacijentica
hoda) jest stojei poloaj. U kojem se facilitira selektivnost pokreta
i sam hod preko trupa ili zdjelice. Stimulacija inicijacije hodanja,
reakcije balansa na jednoj i obje noge. U stojeem poloaju raditi
na psihomotornoj brzini izvoenja pokreta nogu. Poboljanje
alignmenta tijela pri sjedenju i ustajanju. U sjedeem poloaju
rad na selektivnosti pokreta lijeve ruke. Facilitacija psihomotorne
brzine uz odreena pomagala. Facilitaciju unja radi aktivacije
20
fleksora nogu. Facilitaciju kontralateralnih pokreta trupa radi

aktivacije ekstenzora trupa. Facilitacija cor-stabilnosti radi
selektivnosti trupa, ramenog obrua i glave. Mobilizacija ramenog
obrua i istezanje istih i istezanje struktura prsnih miia.
Samostalan trening:
dati pacijentici upute za samostalnu facilitaciju pokreta ruku
i nogu kroz poticanje balansa, iskoraka, unjeva i educirati
obitelj o istima kako bi joj bili potpora pri izvoenju istih.
RE ANALIZA/REFLEKSIJA HIPOTEZE:
Obzirom da pacijentica ima generalno povien tonus po principu
ekstrapiramidnog sindroma pozitivnim i vrlo znaajnim se pokazala
mobilizacija i istezanje struktura ramenog obrua, lopatica i
fleksora ruke u smjeru abdukcije i vanjske rotacije gdje je dolo do
poboljanja selektivnih pokreta ruke i bolje psihomotorne brzine pri
izvoenju zadanih ciljeva.
Takoer dolazi do selektivnijih pokreta glave. Obradom struktura
miia sartoriusa i latisimus dorsii, mobilizacijom zdjelice dolazi do
bolje selektivnosti trupa i zdjelice koji su nam bitni pri reakcijama
uspravljanja, balansa i selektivnosti pokreta nogu.
Kvalitetnom facilitacijom hoda preko kljunih toaka trupa

i zdjelice dolazi do poboljanja kvalitete hoda i selektivnih
pokreta nogu.
MJERNI INSTRUMENTI:
TESTOVI: 1.TEST USTAJANJA SA STOLICE U 1 MIN
2.TEST BRZINE HODANJA NA UDALJENOSTI OD 1.80 METARA
3. MJERENJE DUINE ISKORAKA L I D NOGE mjerene od sredine pete
MJERNI INSTRUMENTI:
TESTOVI: 1.TEST USTAJANJA SA STOLICE U 1 MIN
2.TEST BRZINE HODANJA NA UDALJENOSTI OD 1.80 METARA
3. MJERENJE DUINE ISKORAKA L I D NOGE mjerene od sredine pete
PRVI DAN TERAPIJE;PRVO MJERENJE
1.Ustajanje sa stolice visine 46 cm.ustajanje smo mjerili u tri navrata
1.1.U jednoj minuti ustala 5x
.Drugom
mjerenju MJERENJE
ustala 6x
PRVI1.2
DAN
TERAPIJE;PRVO
1.3.U
treem
mjerenju
9x
1.Ustajanje sa stolice visine 46 cm.ustajanje smo mjerili u tri navrata
1.1.U jednoj minuti ustala 5x
2.Test
hodanja
na duini
od6x
1.80 m
1.2brzine
.Drugom
mjerenju
ustala
2.1.
Prvi
puta ishodala
duinu za 42 sek
1.3.U
treem
mjerenjuzadanu
9x
2.2. ishodala zadanu duinu za 31sek
2.3.brzine
ishodala
zadanu
iz 31.80
pokuaja
za 52 sek
2.Test
hodanja
na udinu
duini od
m
3.Mjerenje
iskorakazadanu
l i d noge
mjerene
sredine petne kvrge na dui od 1.80 m
2.1. Prviduine
puta ishodala
duinu
za 42o sek
3.1.
DESNA
NOGA/
LIJEVA
NOGA
2.2. ishodala zadanu duinu za 31sek
39zadanu udinu iz34
2.3. ishodala
3 pokuaja za 52 sek
38 iskoraka l i d noge
32 mjerene o sredine petne kvrge na dui od 1.80 m
3.Mjerenje duine
38 NOGA/ LIJEVA
36NOGA
3.1. DESNA
39
37
39
34
40
35
38
32
DRUGO MJERENJA
TJ.
MJERENJE
NAKON 3 MJESECA:
38
36
39stolice visine 46 37
1.Ustajanje sa
cm. u jednoj minuti.Ustajanje smo mjerili u tri navrata
40
35
1.1. ustala 5x/1min
DRUGO
MJERENJA
TJ. MJERENJE NAKON 3 MJESECA:
1.2. ustala
10x/1min
1.3. ustalasa11x/1
min
1.Ustajanje
stolice
visine 46 cm. u jednoj minuti.Ustajanje smo mjerili u tri navrata
2.Test
brzine
hodanja
1.1. ustala 5x/1min na duini od 1.80 m
2.1.iz
prvog10x/1min
pokuaja zadanu duinu ishodala u 1 min
1.2. ustala
2.2.iz
drugog
pokuaja
1.3. ustala 11x/1
min zadanu duinu ishodala 32 sek
2.3.izbrzine
treeg hodanja
pokuajanazadanu
za 18 sek
2.Test
duiniduinu
od 1.80ishodala
m
3.Mjerenje
duine
iskoraka
l. i d. duinu
noge mjerene
o sredine
2.1.iz prvog
pokuaja
zadanu
ishodala
u 1 minpetne kvrge na dui od 1.80 m
3.1.
desna
noga/
lijeva
noga
2.2.iz drugog pokuaja zadanu duinu ishodala 32 sek
38 pokuaja zadanu
35
2.3.iz treeg
duinu ishodala za 18 sek
38
3.Mjerenje duine iskoraka l.36i d. noge mjerene o sredine petne kvrge na dui od 1.80 m
36
3.1. desna39noga/ lijeva noga
39
38
38
35
41
40
38
36
39
36
Napomena: prvo mjerenje
oznaava prvi
39
38dan terapije, a drugo mjerenje nakon tri mjeseca.
Napomena:41prvo mjerenje 40
oznaava prvi dan terapije, a drugo mjerenje nakon tri mjeseca.
Napomena: prvo mjerenje oznaava prvi dan terapije, a drugo mjerenje nakon tri mjeseca.
21
TRETMAN PACIJENTA
U stojeem poloaju postura i balans su narueni.
Pacijentica stoji na irokoj bazi oslonca, optereujui lateralne
dijelove stopala. Prisutstvo Pusher(ovog) Syndroma. Posturalna
kontrola je promijenjena i loa. Prisutnost Ekstrapiramidnog
Sydroma, gdje dominiraju ekstenzorne grupe miia. Lijeva ruka
zbog hipertonusa fleksora u poloaju fleksije sa stisnutom akom.
Pri sjedeem poloaju (slika 2 i 3), s prednje strane vidljiva
koncentrina kontrakcija u podruju trupa sa optereenjem
lijeve strane zdjelice. Ramena su u protrakciji, lijevo rame neto
poloeno nie. Zbog ekstrapiramidnog sindroma glava rotirana
lijevo i naguta desno, a ruke se nalazi u addukciji i unutarnjoj
rotaciji a lijeva sa proniranom akom.
Posteriorno prisutna koncentrina kontrakcija u podruju
ramena i CKT.
Slika 4. Uz pomo fizioterapeutkinje koja pridrava podlaktice

izvodimo iskorake na klupicu sa gazitima razliite visine uz
cor stability kako bi poboljali selektivnost pokreta nogu i
fleksije u kuku i koljenu radi poboljanje kvalitete hoda, te preko
ruku oslonjenih na ruke fizioterapeuta facilitiramo ekscentrinu
kontrakciju trupa i ramena.
Slika 5. Dok su ruke oputene, facilitacijom preko zdjelice
rukama druge fizioterapeutkinje potie se prebacivanje teine
tijela na desnu nogu a facilitira se i savijanje druge noge iskorakom
na klupice. Djeluje se na reakcije ravnotee, ekvilibrijske reakcije,
posturalne reakcije i poboljanje selektivnosti noge kod hoda.
Slika 6. U stojeem poloaju sa rastereenim rukama na loptikako bi se smanjio ekstenzorni obrazac dranja, fizioterapeutkinja
facilitira inklinaciju i reklinaciju zdjelice, te fleksiju u koljenima
djelujui na ekvilibriske reakcije, reakcije uspravljanja i samu posturu.
Slika 1.
Slika 2.
Slika 3.
Slika 4.
Slika 5.
Slika 6.
22
Slika 10. Pacijentica je u sjedeem poloaju na krevetu,

trupom zarotirana u desno, s obje ruke na lopti. U ovom
poloaju nastoje se facilitirati kolateralni pokreti trupa
sa ekscentrinom kontrakcijom lijeve strane trupa,
prebacivanjem teine tijela i jaanjem m. gluteusa desne
noge, smanjenjem hipertonusa u ramenima i gornjem dijelu
trupa i poboljanju selektivnosti pokreta ruku.
Slika 11.Poetni poloaj je sjedei na stolici sa stabilizacijom
tj.potpornom reakcijom desne ruke na stolu. Facilitacijom
ruke koja se dovodi u poloaj abdukcije i vanjske rotacije
nastoji se svjesno inicirati pokret u kasnijoj funkciji dosezanja
odreenih predmeta.
Kroz pokret se takoer dovodi lopatica u poloaj abdukcije
koja pomae u selektivnosti pokreta ruke. Promjenom centra
gravitacije i smanjenjem baze oslonca djeluje se na posturalni
set i balans.
Slika 7.
Slika 8.
Slika 9.
Slika 10.
Slika 7. U stojeem poloaju nastoji se djelovati na posturu tj.

adaptaciju posture koja prethodi izvoenju pokreta i postizanjem
cor stability te stimuliranjem balansa- prebacivanje teine tijela,
ljuljanjem preko kljune toke zdjelice-hand on, a nakon to
pacijentica prihvati voenje pokreta dolazi do otklanjanja ruku
fizioterapeuta- hand off.
Slika 8. Poetni poloaj je stojei na uoj bazi oslonca. Aktivira
se cor stability, ruka fizioterapeutkinje facilitira lijevu lopaticu
i selektivne pokrete ruke preko lopte, noga fizioterapeutkinje
podrava lijevi bok zbog Pusher(ovog) sy da zdjelica ne pada
u lijevo. Takoer se facilitira ruka u smjeru supinacije koja je
ograniena.
Slika 9. Pacijentica je u stojeem poloaju sa lijevom nogom u
iskoraku i lijevom rukom na lopti. Preko kikiriki lopte nastojimo
facilitirati selektivno pokretanje ruku kroz smanjenje tonusa u
ramenima izvoenjem supinacije i pronacije i selektivnost noge
kroz prebacivanje teine na lijevu nogu. Unutar baze oslonca
nastoji se djelovati na reakcije ravnotee i posturalne reakcije.
Slika 11.
23
Slike 12 i 13. Facilitacijom ustajanja i sjedanja preko kljune toke

trupa nastoji se kod pacijentice djelovati na reakcije uspravljanje,
ravnotee u odnosu na smanjenje baze oslonca i selektivnost
pokreta zdjelice i trupa. Prihvaanjem kontaktne povrine
djelujemo na postizanje boljeg alignmenta i posturalnog seta.
Slika 15. Istezanjem struktura ramenog obrua, nadlaktine i

podlaktine muskulature nastoji se djelovati na inhibiciju tonusa
istog i facilitirati selektivne pokrete ramenog obrua i obje ruke
a naroito lijeve radi lakeg izvoenja pokreta lijeve ruke pri
aktivnostima svakodnevnog ivota.
Slika 14. Pacijentica lei na desnom boku. Mobilizacijom ramena

i lopatice u smjeru elevacije, abdukcije i vanjske rotacije nastoji se
djelovati na poboljanje selektivnosti pokreta ijeve ruke i stabilizaciji
lopatice pri izvoenju pokreta.
Slika 12.
Slika 13.
Slika 14.
Slika 15.
24
Slika 16.
Slika 17.
Kroz tretman je bilo vidljivo da pacijentica aktivnije i bolje

sudjeluje u izvoenju zadanih aktivnosti kada tretman
zaponemo istezanjem struktura oba pectoralisa i fleksora
lijeve ruke, mobilizacijom lopatice i zdjelice gdje su posturalni
setovi aktivniji a aktivnosti bolje izvedene sa boljim balansom i
selektivnou pokreta trupa, zdjelice i nogu.
lika 16. Pacijentica sjedi na krevetu, relaksirana na tijelu
fizioterapeutkinje, ruke pacijentice su u abdukciji i blagoj vanjskoj
rotaciji. Facilitacijom preko CKT djeluje se na selektivnost zdjelice
i trupa te kolateralne tj asimetrine pokrete trupa.
Slika 17. Iz gore navedenog relaksiranog poloaja trupa na
fizioterapeutkinji sa lijevom rukom na jastuku (smanjenje tonusa
ramena i trupa) i stabilizacijom sa desnom ekstendiranom rukom
Slika 18.
facilitira se selektivnost pokreta trupa i zdjelice u asimetrinom tj

kolateralnom smjeru s prebacivanjem ravnotee na desni kuk te sa
izgradnjom posturalnog seta i selektivnosti pokreta istih.
Slika 18. Pozicioniranje je izrazito vano kod pacijentice jer
se upravo na ovaj nain osjea najbolje, kako je sama izjavila.
Baza oslonca je izrazito velika, dijelovi tijela koji su u izrazitom
hipertonusu tj. gornji dio trupa sa lopaticama i ramenim obruem,
je u najpovoljnijem poloaju tako da omoguava pacijentici
stabilan poloaj za oputanje tonusa, ruke su blago abducirane
i poloene na jastucima kako bi se smanjio fleksijski obrazac
ekstrapiramidnog sustava na gornjim ekstremitetima. Noge su
blago povijene sa ili bez jastuka ispod koljena kako bi se smanjio
ekstenzijski obrazac po tipu oteenja ekstrapiramidnog sustava.
Umjetnost nije imati ruke na pacijentu, nego ih u odreenom

momentu maknuti.
Berta Bobath
25
Slika 19 i 20. Prikazuje

integraciju u aktivnostima
svakodnevog ivota gdje
se kroz Bobath koncept
preko perifernog inputa
djelovalo na poboljanje
kompletne kvalitete
ivota zauzimanjem
boljeg alignmenta koji
je preduvjet za bolju
selektivnost ruku i
nogu te u doglednoj
budunosti omoguiti
samostalno kretanje na
otvorenom.
Slika 19.
Slika 20.
ZAKLJUAK
Moemo konstatirati da bez obzira na oteenje mozga,
vrstu lezije, te ispad funkcije sa tretmanom Bobath konceptom
treba krenuti to ranije.
Pacijentica je primarni subjekt tretmana,a tretman je u
potpunosti problemski orijentiran prema pacijentici, no ne
smije se zaboraviti i holistiki pristup tj.cjeloviti pristup, a ne
samo orijentiranost na osnovnu bolest.
Takoer je vrlo znaajna edukacija obitelji kroz razliite
aktivnosti svakodnevnog ivota.
Facilitaciju normalnog pokreta kod osoba nakon oteenja
u podruju malog mozga i bazalnih ganglija i ataksije vri
se kontinuirano, progresivno od jednostavnih do sloenijih
aktivnosti uz ohrabrivanje glatkih pokreta razliitih raspona
i brzina, ukljuujui zaustavljanje i poinjanje u razliitim
oblicima pokreta zbog uenja miine aktivnosti agonista i
antagonista.
Vrlo je bitno motivirati i ohrabrivati pacijenticu u izvoenju
zadanih aktivnosti i izvoenjem istih kroz aktivnosti
svakodnevnog ivota.
Nakon uspjenog tretmana vidljiv je osmjeh i zadovoljstvo
pacijentice kao i njezine obitelji.
LITERATURA
1. Bente E.Basso Gjelsvik,The Bobath Concept in Adult Neurology. Stuttgart-New York: Georg Thieme Verlag, 2008. / 2. B.Matkovi,L. Rui, Fiziologija sporte i vjebanja, Zagreb 2009.
3. G. Grozdek ovi, Zdravko Maek, Neurofacilitacijska terapija. Zdravstveno veleuilite, Zagreb, 2011. / 4. Adem Dizdarevi, Skripta-Bobath temeljni teaj, Zagreb, 2012. / 5. arko
Bakran; Rehabilitacija osoba sa oteenjem funkcije malog mozga. Glasilo glavu gore, Zagreb, 2007. / 6. Poeck K., Neurologija, Zagreb, 2000.
26
Fizioterapijski
pristup kod djece
s poroajnom
lezijom brahijalnog
pleksusa
Pripremila: Maja Maglii, bacc. physioth.,
Zavod za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju K. B. Sveti Duh
UVOD
Definicija i etiologija
Poroajna lezija brahijalnog pleksusa bolest je koja uzrokuje

brojne medicinske, psiholoke i socioekonomske probleme
za dijete i njegovu obitelj. Bolest moe nastati za vrijeme
intrauterinog razvoja, tijekom kompliciranog poroaja ili kod
poroaja uz pomo pomagala.
Poroajna lezija brahijalnog pleksusa definira se kao mlohava

kljenut gornjih ekstremiteta nastala zbog traumatskog istezanja
brahijalnog pleksusa tijekom poroaja. Karakteristian znak je vei
pasivni opseg od aktivnog opsega pokreta u zglobovima ramenog
obrua i gornjih ekstremiteta (Zafeiriou i Psychogiou, 2008.).
Glavni uzroci nastanka lezije su velika poroajna teina djeteta,

dijabetes, distocija ramena i poroaj na zadak. Prilikom snane
trakcije gornjih ekstremiteta ili distrakcije glave od klavikule dolazi
do oteenja pet spinalnih korjenova ivaca od C5-Th1. Poroajna
lezija brahijalnog pleksusa, s obzirom na visinu lezije, dijeli se na
gornju kljenut, donju kljenut i totalnu kljenut. Glavni problemi
s kojima se fizioterapeut susree su smanjen ili odsutan aktivni
opseg pokreta u zglobovima gornjih ekstremiteta, kontrakture
zglobova, smanjen rast kostiju i deformiteti kostiju, skraenje
miia, oslabjeli refleksi, promijenjena tekstura tkiva, promijenjen
osjet, funkcionalni ispad gornjih ekstremiteta i ometan normalan
neuromotoriki razvoj djeteta. Uloga fizioterapije je rano otkrivanje
i pravodobni fizioterapijski pristup kod djece s poroajnom lezijom
brahijalnog pleksusa.
Uestalost poroajne lezije je 0.38 do 1.56 na 1000 poroaja i

ne smanjuje se usprkos svjesnosti o problemu i unapreenju
opstetrike tehnike (Bahm, 2009.).
Tipino je da kljenut nastaje prilikom kompliciranog poroaja
makrosomskog novoroeneta s distocijom ramena, gdje je
neophodna primjena snane lateralne trakcije (Dodds i Wolfe,
2000.). Faktori rizika su: velika poroajna teina (> 4500g), poloaj
na zadak, dijabetes, multipara, produeno drugo poroajno doba
( vie od 60 minuta), poroaj uz pomo pomagala (vakuum
ekstrakcija), snana trakcija glave prema dolje tijekom poroaja,
dijete roeno s poroajnom lezijom brahijalnog pleksusa u
prethodnoj trudnoi, intrauterini tortikolis i distocija ramena
(Nath i sur, 2012.). Ostali rjei uzronici su: neoplazma, intrauterina
27
kompresija, osteomijelitis humerusa, hemangiom i egzostoza

prvog rebra (Semel-Concepcion i Conway, 2001.). Ozljede
brahijalnog pleksusa su obostrane u 8.3% -23% sluajeva, a javljaju
se iskljuivo pri poroaju na zadak, kod primjene pretjerane
trakcije na oba ramena za oslobaanje glave (Piatt, 2004.). Desna
ruka ee je zahvaena, stoga to kod poroaja prevladava lijevi
okcipito-anteriorni poloaj fetusa (Zafeiriou i Psychogiou, 2008.).
Dijagnoza
miia sternokleidomastoideusa dolazi do pretjerane upotrebe

miia trapeziusa to dovodi do njegovog skraenja, nastanaka
tortikolisa i deformacije lubanje. Kod gornje kljenuti esto se
javljaju deformiteti lakatnog zgloba i podlaktice, zbog slabosti
denerviranog bicepsa i supinatora, koji se ne mogu suprostaviti
akciji inerviranih pronatora, nastaje kontraktura podlaktice
u pronaciji. Takav tip kontraktura djetetu znaajno oteava
bimanualne aktivnosti i aktivnosti oblaenja.
Klinikim pregledom lako je uoiti postojanje lezije brahijalnog

pleksusa kod novoroeneta koje svoj gornji ekstremitet ne
pokree aktivno, a pasivni opseg pokreta je jednak na obje ruke.
Pregledom gornjih ekstremiteta se mogu uoiti asimetrija duine
ruku, temperatura koe, poloaj i postura ruku. Opservacijom se
moe utvrditi postojanje fraktura klavikule, humerusa i rebara, kao
i dislokacije ramena. Inicijalni pregled ukljuuje i procjenu opsega
pokreta u zglobovima ramenog obrua i gornjih ekstremiteta,
opservaciju spontane motorike i prisutnost Moro refleksa. Treba
ocijeniti i senzorike reakcije u podruju gornjih ekstremiteta.
U dokazivanju klinike dijagnoze koriste se radioloki i
elektrofizioloki nalaz te magnetska rezonanca (MR) i
kompjuterizirana tomografija (CT).
Klinika slika
Poroajna kljenut brahijalnog pleksusa dijeli se na gornju, donju
i totalnu kljenut, prema nekim autorima i na intermedijalni tip
kljenuti. Najee se javlja gornja ili Erbova kljenut, kod 73% do
86% sluajeva. Zahvaeni su korjenovi ivaca C5, C6 i C7. Miine
grupe koje su zahvaene su vanjski rotatori i abduktori ramenog
zgloba, fleksori lakatnog zgloba i supinatori podlaktice. Ako su
paralizom zahvaeni i ekstenzori runog zgloba javlja se tzv.
konobarski poloaj ruke, tj. prisutni su unutarnja rotacija i adukcija
ramenog zgloba, ekstenzija lakatnog zgloba, pronacija podlaktice
i fleksija runog zgloba. Zbog pareze ili paralize vanjski rotatori
i abduktori ramenog zgloba ne mogu se suprostaviti kontrakciji
unutarnjih rotatora i aduktora. Ako dijete moe dovesti zahvaenu
aku do usta, ono e imati tipinu posturu koja se naziva znak
trubaa. S rukom u tom poloaju, ak i ako je ouvana dobra
funkcija bicepsa, vrlo je teko izvoditi pokrete ruke prema glavi,
kao i funkcionalne aktivnosti svakodnevnog ivota. Donja kljenut
brahijalnog pleksusa ili Klumpkeova kljenut javlja se vrlo rijetko
samo kod 0.6% sluajeva, najee se dogaa zbog hiperabdukcije
ruku pri poroaju na zadak. Kod kljenuti su zahvaeni korjenovi
ivaca C8 i Th1. Javlja se ispad u podruju miia fleksora ake i
prstiju te intrinzinih miia ake (pandasta aka). Totalna kljenut
brahijalnog pleksusa je najrazornija kljenut, javlja se kod 20%
sluajeva. Zahvaa korjenove ivaca od C5 do Th1, a uzrokuje
mlohavu kljenut miia i poremeaj osjeta cijele ruke. Kod tekih
oblika uz oteenje brahijalnog pleksusa mogu biti zahvaena i
vlakna n. phrenicusa i simpatika ivana vlakna, pa se govori o
Hornerovom sindromu (Nietosvaara i sur., 2011.).
Erbova kljenut ima dobru prognozu, dok su kod Klumpkeove
kljenuti i totalne kljenuti prisutni tei ispadi i pacijenti se ne
oporavljaju u potpunosti.
Djeci s poroajnom lezijom brahijalnog pleksusa oteano je
okretanje glave prema zahvaenoj strani tijela. Zbog slabosti
28
Slika 1. Dijete s totalnom lezijom brahijalnog pleksusa,

tipini kliniki znakovi su flakcidna lijeva ruka i Hornerov
znak na lijevoj strani (preuzeto iz Bahm, 2009.)
Lijeenje
Lijeenje lezije brahijalnog pleksusa treba zapoeti to ranije.
Lijeenje provodi multidisciplinarni tim koji se sastoji od pedijatra,
neurologa, neurokirurga, fizioterapeuta, ortopeda, plastinog
kirurga, neurofiziologa, radnog terapeuta i socijalnog radnika.
Veinom, kod lakih sluajeva poroajne lezije brahijalnog
pleksusa, opravak je spontani (66%-92%) (Kirjavainen i sur., 2011).
Tei sluajevi (90% - 95%) s poroajnom lezijom brahijalnog
pleksusa oporavi se primjenom fizioterapijskih procedura, a
od ostalih 5% - 10% sluajeva kod kojih se provodi primarna
rekonstrukcija ivaca u 90% sluajeva se postigne znaajan
oporavak (Laurent i Lee, 1994.).
FIZIOTERAPIJSKI PRISTUP
Fizioterapijskim pristupom nastoji se pruiti iskustvo aktivnog
opsega pokreta kroz obrasce aktivnosti koji su prikladni za
djetetovu dob i tako potaknuti dijete na upotrebu oslabljelog
ekstremiteta. Osim toga vano je vratiti puni pasivni opseg
pokreta u zglobu i normalan senzibilitet u zahvaenoj ruci te
educirati roditelje kako vjebe provoditi kod kue. Fizioterapijska
intervencija mora poeti odmah nakon to se kod novoroeneta
za vrijeme prvog tjedna ivota otkrije ispad i treba se nastaviti

sve do etvrte godine ivota (Ramos i Zell, 2000.). Fizioterapijski
proces odvija se prema dostupnim standardima i protokolima,
ali je pristup individualan za svako dijete. Fizioterapijski ciljevi
su: edukacija roditelja o pravilnom handlingu i pozicioniranju
kod obavljanja svakodnevnih aktivnosti, poveanje ili ouvanje
opsega pokretljivosti (ROM), poveanje ili ouvanje miine
snage, postizanje normalnog osjeta, poticanje razvoja odreenih
sposobnosti i vjetina sukladno dobi djeteta, prevencija
kontraktura zglobova i deformiteta (Al-Mohanna i sur., 2004.).
Rehabilitacija se dijeli u pet faza sukladno djetetovom
neuromotornom razvoju:
prva faza - prva dva tjedna starosti;
druga faza - dva tjedna do etiri mjeseca starosti;
trea faza - etiri mjeseca do est mjeseci starosti;
Slika 3. Pravilno pozicioniranje djeteta u proniranom poloaju

(preuzeto iz Al-Mohanna i sur., 2004.)
etvrta faza - est mjeseci starosti do prve godine;

peta faza - prva godina do etvrte godine starosti (Al-Mohanna
i sur., 2004.).
U svakoj fazi rehabilitacije ciljevi fizioterapije i oblici fizioterapijske
intervencije modificiraju se sukladno uoenim problemima i
razvojnom stadiju djeteta.
Prva faza rehabilitacije

Cilj u prvoj fazi rehabilitacije (prva dva tjedna starosti) je educirati
roditelje o handlingu i pozicioniranju djeteta, te o pravilnom
nainu obavljanja svakodnevnih aktivnosti.
Slika 2. Pravilno pozicioniranje djeteta u supiniranom poloaju

Slika 4. Pravilno noenje djeteta (preuzeto iz Al-Mohanna i sur., 2004.)
Slika 5. Nepravilno noenje djeteta (preuzeto iz Al-Mohanna i sur.,

2004.)
29
pokreta u zglobu, prevencija kontraktura zglobova i deformiteta,

poveanje snage miia, poveanje svjesnosti osjeta, facilitacija
motorikih vjetina s obzirom na djetetovu dob rolanje, zatitne
reakcije, posezanje.
Treba nastaviti s programom iz prve i druge faze, ali se naglasak
stavlja na poticanje bimanualnih aktivnosti da se omogui
ukljuivanje zahvaene ruke u funkcionalne aktivnosti i sprijei
zanemarivanje zahvaenog ekstremiteta (neglect).
Slika 6. Pravilno povijanje djeteta (preuzeto iz Al-Mohanna i sur., 2004.)
Pravilno povijanje od velike je vanosti, o emu fizioterapeut

educira roditelje. Pri povijanju treba odrati pravilan poloaj
lopatice na toraksu i gornjih ekstremiteta u sredinjoj liniji na
prsima.
Prilikom obavljanja aktivnosti svakodnevnog ivota vaan
je pravilan handling djeteta. Kod oblaenja najprije se oblai
zahvaena ruka, zatim zdrava ruka, a kod svlaenja je postupak
obrnut. Prilikom kupanja roditelj mora jednom rukom stabilizirati
rame i lopaticu, a drugom rukom kupati dijete. Vano je da se
pazuh odrava uvijek istim i suhim. Kod hranjenja bolesna ruka
treba biti savijena u lakatnom zglobu i poloena na djetetova
prsa, a roditelj treba hraniti dijete s obje strane (Al-Mohanna i sur.,
2004.).
Slika 7.
Druga faza rehabilitacije

Ciljevi u drugoj fazi rehabilitacije su: poveanje opsega pokreta,
poveanje miine jakosti, ouvanje duljine miia, normalizacija
osjeta, facilitacija kontrole glave i reakcije uspravljanja.
Za poveanje pokretljivosti glenohumeralnog zgloba, lopatica
mora biti pravilno pozicionirana na toraksu i stabilizirana. Vjebe
za motoriku u ranoj fazi potiu normalne obrasce pokreta i
preveniraju kompenzatorne obrasce pokreta. Aktivni pokreti
i miina aktivnost facilitiraju se izvoenjem pokreta koristei
oslonac o podlogu i teinu segmenta. Dijete, osim u razliite oblike
terapijskih vjebi, treba ukljuiti u tretman senzorike integracije.
Tretmanom senzorike integracije senzoriki podraaji (taktilni,
vizualni, proprioceptivni) koriste se za poboljanje motorikih
aktivnosti (Ramos i Zell, 2000.). Za taktilnu stimulaciju zahvaene
ruke primjenjuju se materijali razliitih struktura, npr. koosh lopta,
vibracije, etkasti materijali, te se tako poveava svjesni osjet. Za
poveanje proprioceptivnog osjeta
koriste se tehnike kompresije zgloba i vjebe s prijenosom teine
na podlaktice i laktove, a to su najee spontani obrasci i pokreti
tijekom igre.
Trea faza rehabilitacije

Ciljevi u treoj fazi rehabilitacije su: poveanje ili ouvanje opsega
30
Slika 8.
Slika 7. i Slika 8. Vjebe na terapijskoj lopti (preuzeto iz Al-Mohanna
i sur., 2004.)
Terapijska lopta i valjak koriste se kod vjebi za poveanje

pokretljivosti, vjebi za poveanje miine snage, u okviru tehnika
za poboljanje proprioceptivnog inputa, u okviru facilitacije
reakcija uspravljanja, balansa, zatitnih reakcija te vjebi za
poboljanje koordinacije.
Ortoze i kinezio taping koriste se za poboljanje stabilnosti
zgloba, za prevenciju daljnjih deformiteta kao i za poticanje
normalnog pokreta (Al-Mohanna i sur., 2004.).
etvrta faza rehabilitacije
Peta faza rehabilitacije
Ciljevi u etvrtoj fazi rehabilitacije su: poveanje ili ouvanje

opsega pokreta u zglobu, prevencija kontraktura zglobova i
deformiteta, poveanje miine snage, poveanje svjesnosti
osjeta, facilitacija sjedenja, puzanja, stajanja i hodanja.
Dijete kroz razliite specifine funkcionalne aktivnosti razvija
miinu snagu i koordinaciju i sve vie aktivno upotrebljava
zahvaenu ruku.
Ciljevi u posljednjoj fazi rehabilitacije su: razvoj fine motorike

i poticanje bimanualnih aktivnosti kroz igru, uz odravanje
stabilnosti zgloba i opsega pokreta ramenog obrua (Al-Mohanna
i sur., 2004). Snaga miia i koordinacija zahvaene ruke te fina
motorika ake facilitiraju se kroz aktivnosti svakodnevnog ivota.
Dijete kroz igru i aktivnosti kao to su bacanje lopte i penjanje po
ljestvama razvija bimanualne vjetine.
Slika 9. i Slika 10. Vjebe za poveanje miine snage i koordinacije
ZAKLJUAK
Poroajna lezija brahijalnog pleksusa ima razliite
uinke na funkciju i rast gornjih ekstremiteta. U
dijagnosticiranju i lijeenju poroajne lezije brahijalog
pleksusa jo uvijek dosta velik problem predstavlja
nedostatak znanstvenih istraivanja. Daljnja istraivanja
potrebna su kako bi se smanjio postotak nastanka
lezije tijekom
Slika 9.
poroaja, poveao postotak spontanog oporavka

te kako bi se utvrdili kriteriji za to precizniju
procjenu. Lijeenje poroajne lezije brahijalnog
pleksusa ukljuuje kirurko lijeenje, fizioterapijski i
radnoterapijski pristup. Veina djece s poroajnom
lezijom brahijalnog pleksusa oporavi se primjenom
fizioterapijske intervencije. Fizioterapeut sudjeluje u
planiranju i provedbi terapije i izrauje plan terapije
koji mora biti individualan za svako dijete. Za to
bolje rezultate i bri oporavak lijeenje je potrebno
zapoeti to ranije. Fizioterapijska intervencija
sastoji se od edukacije roditelja o pravilnom
handlingu i pozicioniranju djeteta, vjebi baziranih
na neurofiziolokom pristupu za poticanje razvoja
sposobnosti i vjetina sukladno dobi djeteta (Vojta,
Bobath) te vjebi za poveanje i ouvanje miine
snage i pokretljivosti u zglobovima ramenog obrua
i gornjeg ekstremiteta.
Slika 10.
LITERATURA
1. Al-Mohanna, A. i sur. (2004.). Physical therapy Management of obstetric brachial plexus injury. Committee of Physical Therapy protocols, Office of Physical Therapy Aflairs, Ministry
of Health, Kuwait / 2. Bahm, J. i sur. (2009.). Obstetric brachial plexus palsy: treatment strategy, long-term results, and prognosis. Deutsches Arztblatt International. 106(6):83-90
3. Dodds, S.D., Wolfe, S.W. (2000.). Perinatal brachial plexus palsy. Current Opinion in Pediatrics. 12(1):40-47 / 4. Kirjavainen, M.O. i sur. (2011.). Range of motion and strength after
surgery for brachial plexus birth palsy. Acta Orthopaedica. 82 (1): 6975 / 5. Laurent, J.P., Lee, R.T. (1994.). Birth-Related Upper Brachial Plexus Injuries in Infants: Operative and
Nonoperative Approaches. Journal of Child Neurology. 9(2):111-117 / 6. Nath, R.K. i sur. (2012.). Risk Factors at Birth for Permanent Obstetric Brachial Plexus Injury and Associated
Osseous Deformities. ISRN Pediatrics. International Scholarly Research Network. 2012;2012:307039 / 7. Nietosvaara, Y. i sur. (2011.). Brachial Plexus Bitrh Palsy. HUCH Childrens Hospital.
Hospital District of Helsinki and Uusimaa. www.hus.fi (pristupljeno 08.11.2012.) / 8. Piatt, J.H. (2004.). Birth injuries of the brachial plexus. Pediatric Clinic of North America. 51:421-440
9. Ramos, L.E., Zell, J.P. (2000.). Rehabilitation Program for Children with Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury. Seminars in Pediatric Neurology. 7(1):52-57
10. Semel-Concepcion, J., Conway, A. (2001.). Neonatal brachial plexus palsies. eMedicine Journal. 2(8):9 / 11. Zafeiriou, D.I., Psychogiou, K. (2008.). Obstetrical brachial plexus palsy.
Pediatric Neurology. 38(4):235-242
31
Specifinosti
fizioterapijske
procjene
kod osoba sa
problemom
teniskog lakta
Pripremili: Ivana Gaparec, dipl.physioth.
prof.dr.sc. Miljenko Frani, dr.med.
Centar za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu s reumatologijom
Zavod za ortopediju
Klinika bolnica Dubrava, Zagreb
SAETAK
Teniski lakat je upalni proces tetivnog sustava miia podlaktice.
Patoanatomski gledano, zbog prenaprezanja smanjuje se
vaskularizacija u zahvaenom tetivnom hvatitu i ivani zavreci
se prenadrae pa nastane aseptina upala; daljnjim ponavljanjem
provocirajuih pokreta dolazi do angiofibroblastine hiperplazije
zahvaenog tetivnog hvatita, a tek je u krajnjem stadiju mogua
parcijalna ili kompletna ruptura tetive. Fizioterapeut procjenjuje
trenutno prisutne simptome: bol u podruju lateralnog epikondila
i senzitivne smetnje kao to su mravinjanje ispod koe i bolovi
u koi, zatim ispituje intezitet, trajanje i prirodu simptoma, te
oteenje funkcije koje izaziva. Karakteristino se bol pojaava na
izravni pritisak, kod snanog stiska ake i kod izvoenja forsirane
pronacije i supinacije podlaktice. Fizioterapeut biljei da li pacijent
moe samostalno izvoditi aktivnosti ili ako koristi pomagala,
32
tip i svrhu pomagala, te oteenja koe ili promjenu boje. U

svrhu prepoznavanja oteenja, funkcionalnog ogranienja ili
onesposobljenja, te postavljanja funkcionalne fizioterapijske
dijagnoze, a i prognoze fizioterapijskog procesa, fizioterapeut
moe koristiti jedan ili vie postupaka mjerenja i testova. Procjena
funkcije miia provodi se kada je teniski lakat posljedica
prenaprezanja, a miii imaju nedovoljnu snagu da podravaju
naprezanje. Procjenjuje se manualnim miinim testom i
dinamometrom.
Fizioterapeut integrira i interpretira sve dobivene podatke i na
temelju toga izrauje plan terapije. Osnovni ciljevi fizioterapije
su: smanjenje ili potpuna redukcija boli, oslobaanje tetive
od prekomjerne napetosti, smanjenje eventualnog edema,
pospjeivanje cijeljenja mioentezijskog aparata, poveanje
fleksibilnosti zahvaene skupine miia, poveanje miine snage
i unapreivanje izdrljivosti. O ulozi fizioterapije u rehabilitaciji

teniskog lakta potvruju brojna istraivanja.
UVOD
Teniski lakat je najei tip miotendinitisa i moe biti odgovoran
za znatnu bol i gubitak funkcije zahvaenog ekstremiteta (7).
Osim u sportaa (5% sluajeva), u klinikoj praksi se mnogo ee
susree (u 95% sluajeva) kao profesionalna bolest ljudi koji mnogo
vremena provode za osobnim raunalom, zidara, postolara,
kuhara, kirurga, zubara i drugih profesija gdje se pojavljuju
kontrakcije miia ekstenzora i supinatora (1). Epikondilitis se
pojavljuje podjednako u oba spola, najee u srednjoj ivotnoj
dobi izmeu 30. i 50. godine ivota i ee u dominantnoj ruci, a
oboljenje obiju ruku vrlo je rijetko (2).
Teniski lakat se pojavljuje na polazitu zajednike glave
ekstenzora ake i prstiju na lateralnom epikondilu humerusa. U
svim sluajevima zahvaeno je polazite m. extensor carpi radialis
brevisa. Polazita m. extensor digitorum communisa i m. extensor
carpi radialis longusa zahvaena su svega u 35% sluajeva (3).
S obzirom na mehanizam nastanka ubraja se u skupinu
endogenih sindroma prenaprezanja, tj. stanja oteenja
mioentezijskog aparata primarno uzrokovana ponavljanim
miinim kontrakcijama. Prema lokalizaciji oteenja ubraja se
u podruje miino-tetivne funkcionalne jedinice u skupinu
entezitisa. Na epikondilu, koji je toka ukrtenja djelovanja
razliitih sila, mogu nastati regresivne promjene ve i za jaih
fiziolokih optereenja, primjerice prilikom izvoenja backhand
udarca u tenisu.
Dijagnoza teniskog lakta moe se postaviti bez veih tekoa
na osnovu anamneze (subjektivne smetnje bolesnika, podaci
o njegovom zanimanju ili bavljenju odreenom sportskom
aktivnou) i klinikog pregleda. Klinikim pregledom se
mogu ustanoviti bolna mjesta u dijelovima lakatnog zgloba
kao i funkcionalne promjene u njegovoj aktivnoj i pasivnoj
pokretljivosti. Ponekad se moe konstatirati i prisutnost izljeva u
lakatnom zglobu kao i lokalni znaci upale ili prisutnost krvnog
podljeva (hematom). Rutinske anteroposteriorne i laterolateralne
rendgenske snimke lakta obino su normalne, ali ukoliko se radi
o ponovljenim traumama u predjelu lakatnog zgloba, mogue je
ponekad vidjeti prisutnost kalcifikacija. Ultrazvunim pregledom
se isto tako mogu otkriti kalcifikacije u miino-tetivnim
strukturama. Laboratorijskim pretragama trebala bi se iskljuiti
druga bolesna stanja (infekcijski artritis, reumatska i metabolika
stanja), a u tu svrhu se odreuju upalni markeri kao i reumatski
faktor i nivo urine kiseline u serumu. U dijagnostici teniskog
lakta od velike nam pomoi moe biti i termografija zahvaenog
lakta. Binder i sur. su izvijestili da je termografija zahvaenog lakta,
u 53 od 56 bolesnika (95%) s dijagnosticiranim teniskim laktom,
pokazala lokalizirano podruje poveane topline blizu lateralnog
epikondila humerusa (hot spot) s centrom koji je 1-3C iznad
normalne izoterme (3). Elektromiografski nalaz je obino uredan.
Za lijeenje je vano brzo i pravilno dijagnosticirati oboljenje
i odmah zapoeti s terapijom. Lijeenje se provodi lijekovima,
fizioterapijom, te operativno. Medikamentno se daju oralni
nesteroidni protuupalni lijekovi. Dobar se terapijski uinak
postie i novokainskim i kortizonskim infiltracijama bolnog
mjesta u najranijem stadiju bolesti. Tada je njihova efikasnost

vea, a nuspojave manje. Iako vrlo efikasni u otklanjanju bolova,
dugorono mogu
biti vrlo loe rjeenje, jer slabe ligamentarni sustav i oteuju
hrskavicu. Od izuzetne je vanosti fizioterapija kojom se nastoji
to prije vratiti prethodna aktivnost osobe (8). Terapijske vjebe
su temelj fizioterapijskih intervencija, pogotovo istezanje miia,
koje ih ima za cilj opustiti i na taj nain umanjiti bol. Vrlo je vano
uputiti pacijenta na pravilan nain vjebanja, te ga potaknuti
da te vjebe redovito provodi i nakon zavretka glavnog
tretmana iz fizioterapije. Takoer se moe provoditi galvanizacija,
magnetoterapija, krioterapija kojoj je svrha smiriti upalu, a kasnije
i ultrazvuno lijeenje, akupunktura, laser i druge procedure.
O vanosti fizioterapije kod problema teniskog lakta govore
mnoga istraivanja. Na osnovi praenja tijeka lijeenja kod 1.035
bolesnika s teniskim laktom u razdoblju od 1984. do 1994. u
Zavodu za ortopediju i Zavodu za fizikalnu medicinu Ope bolnice
Sveti Duh u Zagrebu doli su do zakljuka da se provoenjem
fizioterapijskih postupaka u vie od 90 % sluajeva postie
bezbolni lakat (6). Viswas i sur. (2012) usporeivali su uinak
nadziranog programa vjebanja i fizioterapije po Cyriax-u i utvrdili
da oba modela fizioterapije imaju znaajan udio u smanjenju boli
i poboljanju funkcionalnog statusa. Nadzirani program vjebanja
moe biti prvi izbor lijeenja u rehabilitaciji teniskog lakta (9).
Operativno lijeenje provodi se tek ako simptomi traju dulje
od est mjeseci, a pacijent nije u stanju obavljati profesionalne i
radne aktivnosti unato odgovarajuem neoperativnom lijeenju.
No, valja naglasiti da ovo oboljenje moe biti vrlo uporno, pa
se lijeenje moe protegnuti i do godinu dana do potpunog
nestanka svih simptoma.
FIZIOTERAPIJSKA PROCJENA
U fizioterapijsku procjenu spada subjektivni pregled, objektivni
pregled, postupci mjerenja i testovi i plan terapije.
Subjektivni pregled pacijenta (Prilozi 1. i 2.) zapoinje
identifikacijskim podacima. Dob ima vanu ulogu u identifikaciji
problema, jer se teniski lakat pojavljuje u srednjoj ivotnoj dobi
izmeu 30. i 50. godine ivota. Fizioterapeut se dalje zanima
za prisutne simptome. Pacijent obino navodi bol u podruju
lateralnog epikondila, a nije rijetko da se ali i na odreene
senzitivne smetnje kao to su mravinjanje ispod koe i bolovi
u koi. Terapeut takoer ispituje intenzitet, trajanje i prirodu
simptoma, te oteenje funkcije koje izaziva. Faktori koji utjeu
na ponaanje boli, pogoranje ili smanjenje intenziteta simptoma
daju vane informacije za dijagnostiku i tretman. Pacijent opisuje
bol koja se pojaava na izravni pritisak, kod snanog stiska ake i
kod izvoenja forsirane pronacije i supinacije podlaktice. Pacijent
takoer opisuje sve abnormalne karakteristike zahvaenog zgloba.
Nadalje od pacijenta se dobivaju podaci o prijanjim epizodama
bolesti, ukljuujui vane datume, prijanja lijeenja, lijekove i ope
zdravstveno stanje. Prilikom procjene u obzir treba uzeti i obiteljsku
anamnezu. Vrlo je vaan nain ivota pacijenta, ukljuujui
zanimanje, sport, hobije, sve ovo moe pomoi objanjenju prirode
patologije. Npr. neprirodni poloaji ake i njena hiperekstenzija
prilikom izvoenja stomatolokih zahvata, takoer poveava rizik
od pojave teniskog lakta kod stomatologa (4).
33
Prilog 1. Obrazac za pregled: Subjektivni pregled
A. SUBJEKTIVNI PREGLED
1.
Identifikacijski podaci
Ime i prezime ___________________________ Dob ____ Spol __________ Datum ___________________________

Privremena dijagnoza______________________________________ Mjere opreza ____________________________
Glavna tegoba __________________________________________________________________________________
Dominantna strana D ___ L ___ Prijanje stanje zahvaenog podruja_____________________________________
2. Sadanja epizoda bolesti

a. Opis simptoma
1. Lokalizacija / / / / = bol
====
= parestezija
= utrnue
xxxx
= drugo_____________________
2. Intenzitet boli
____________________________________________
nema boli
najjaa
3. Oteenje
____________________________________________
Nema smetnji
potpuna nesposobnost
4. Priroda boli
grevi_______________konstantna__________
isijavajua____________area_____________
otra_______________tupa________________
podmukla___________bockanje_____________
drugo _________________________________
5. Ponaanje boli:
Konstantna __________ povremena ____________ trajanje ______________________________________________
Javlja se kad ______________________________________________ izaziva ju _____________________________
Pogorava se kad ___________________________________________ smanjuje se kad_______________________
24 satno ponaanje boli ___________________________________________________________________________
Jako iritirajua ________________ srednje iritirajua ____________ ne iritira _________________
6. Karakteristike zgloba: zapinje ________ , zakoen ________ , oteklina____________, hipermobilan ____________,
Iaen__________, drugo _______________
34
Prilog 2. Obrazac za pregled: Subjektivni pregled, nastavak

b. Prethodni tijek bolesti i dodatni nalazi
Datum prve epizode bolesti______________ ili poetak _______________________ prikriven ___________________
Datum hospitalizacije ________________________________ i/ili druge zdravstvene skrbi ______________________
Lijeenje; datum, rezultati __________________________________________________________________________
Stanje osteenja:
akutno _____________ ili kronino__________________

konstantno _________ ili intermitentno ______________
bolje_______________ ili loije ____________________
Priroda i mehanizam nastanka ozljede ili to je prethodilo pojavi simptoma ___________________________________

_______________________________________________________________________________________________
Posljedice ozljeivanja (ako je mogue): deformacija (opis)
______________________________________________________________________________________________
Korigirana ______________ invalidnost (tip i uzrok) ____________________________________________________
gubitak pokretljivosti __________________________________ kada se dogodilo _________________________
gubitak snage ________________________________________ kada se dogodio _________________________
oteklina ____________________________________________ kada se dogodilo ________________________
krvarenje ___________________________________________ kada se dogodilo _________________________
3. Relevantna osobna i obiteljska anamneza
Povijest bolesti slinog stanja: datumi _______________________ priroda __________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Lijeenje _______________________________________________________________________________________
Druge vane bolesti ili poremeaji ___________________________________________________________________
Opi zdravstveni status ____________________________________________________________________________
Zdravstveni problemi lanova obitelji __________________________________________________________________
4. Nain ivota
Zanimanje ______________________________________________________________________________________
Aktivnosti svakodnevnog ivota _____________________________________________________________________
Redovite (3 puta/tjedno minimum) fizike aktivnosti koje zahtijevaju: snagu______________ sposobnost____________
Izdrljivost______________ fleksibilnost _____________________ drugo ____________________________________
to pacijent ini u promociji zdravlja _________________________________________________________________
Miljenje pacijenta o uzroku svojeg stanja _____________________________________________________________
Miljenje pacijenta o funkcionalnom i kozmetikom deficitu ________________________________________________
Zamiljeni ciljevi _________________________________________________________________________________
5. Drugo
Lijekovi koje uzima _______________________________________________________________________________
Novi radioloki nalazi _____________________________________________________________________________
6. Miljenje i planovi terapeuta za objektivan pregled ___________________________________________________
35
Palpacija (Prilog 3.) se provodi u sjedeem ili leeem poloaju

na leima. Zglob se najbolje palpira ako bolesnik savije lakat pod
kutom od 70. Terapeut palpira lakat da provjeri postoje li kakve
abnormalnosti, bolne lezije i sl. (Slika 1). Palpirajui kou i potkono

tkivo moe se otkriti napetost tkiva kod otekline i upale. Prominentne
toke i zglobovi lakta su povrinski i lagano ih je palpirati.
Slika 1. Tehnika palpacije lateralnog epikondila humerusa (preuzeto sa www.medicinabih.info)
36
Prilog 3. Obrazac za pregled: Objektivni pregled (inspekcija i palpacija)

B. OBJEKTIVNI PREGLED
1. Inspekcija
a. Postura
varus _____________ valgus deformacija lakta _____________
odnosi kotanih oznaka (olekranon i epikondili):
0
90
Postreorno
_____
______
Lateralno
______
______
Opi izgled ekstremiteta
______________________________________________________________________
Poloaj ruke _________________________________________________________________________________

b. Oblik
Deformiteti (opis) _________________________________ asimetrija ______________________________________
Oteklina ________________________________________ atrofija ________________________________________
c. Funkcionalna pokretljivost
upotreba lakta ograniena _________________________________________________________________________
tedi lakat ______________________________________________________________________________________
odijeva se : samostalno __________ uz minimalnu pomo ________________________
uz maksimalnu pomo ________________
pokreti su: isprekidani ______ kruti _________ nekoordinirani ______ ogranieni zbog boli _________
d. Koa: boja _________________ stanje ________________ oteenja __________________
oiljci ____________________
e. Pomagala
zavoj ___________________ udlaga ___________________ ortoza _________________ drugo _________________
svrha__________________________________________________________________________________________
2. Palpacija (zabiljeiti lokaciju i prirodu abnormalnosti)
a. Koa i potkono tkivo: osjetljivost________ temperatura _______ oteklina _______ smanjena pokretljivost _______
triger toke ______________ drugo _________________________________________________________________
b. Miii i tetive: osjetljivost ________ temperatura _________ spazam ________ prekid kontinuiteta ______________
smanjena mobilnost ______________________ drugo ___________________________________________________
c. Ovojnice tetiva i burze : osjetljivost_______________ temperatura ______________ oteklina __________________
krepitacije____________________drugo______________________________________________________________
d. Kosti i zglobovi : osjetljivost ___________________ temperatura _________________ otjecanje _______________
kotane izboine _____________________ drugo ______________________________________________________
37
Fizioterapeut moe koristiti jedan ili vie postupaka mjerenja

i testova u svrhu prepoznavanja oteenja, funkcionalnog
ogranienja ili onesposobljenja, te postavljanja funkcionalne
fizioterapijske dijagnoze, a i prognoze fizioterapijskog procesa.
Pod postupke mjerenja i testova koriste se: antropometrijske
mjere, procjena pokreta, procjena funkcije miia i procjena boli.
katkad je ograniena postupna ekstenzija lakta (6). Procjenjuju

se u stupnjevima, te se, takoer, procjenjuju pratei simptomi i
krajnji osjet koji moe biti bolan prilikom izvoenja ekstenzije lakta
(Prilog 4.).
Specijalni testovi takoer pomau u otkrivanju poremeaja
(Prilog 4.).
Od antropometrijskih mjera mogu se koristiti mjere cirkularnosti

u sluaju prisutnosti edema. Procjenu pokreta potrebno je
napraviti jer kod teniskog lakta moe biti oteana aktivna
pronacija i supinacija podlaktice, te osobito dorzifleksija ake, a
Kod testa teniskog lakta pokuavaju se izazvati simptomi

primjenom sile na ekstenzore runog zgloba.
Slika 2. Test teniskog lakta. Ukoliko ekstenzija runog zgloba protiv otpora (A) ili pasivna fleksija runog zgloba (B) s podlakticom u pronaciji,
uzrokuje bol kod lateralnog epikondila humerusa, test je pozitivan, i ukazuje na patologiju u podruju polazita ekstenzora runog zgloba
(preuzeto sa www.fitness.com)
38
Prilog 4. Obrazac za pregled: Procjena pokreta

1. Procjena pokreta
a. Funkcionalni aktivni pokret
ocjene: C = izvodi
fleksija lakta dok ekstendirani palac ne dotakne rame__________
D = izvodi djelomino
pruanje ruke ispred tijela, ekstenzija lakta__________
N = ne izvodi
pronacija i supinacija sa laktom u fleksiji 90 __________

pronacija i supinacija sa ekstendiranim laktom_____________
bolni luk (u stupnjevima) _________
b/c/d. Fizioloki pokreti
AKTIVNO
OP
Simptomi
PASIVNO
Kvaliteta
OP
Simptomi
PROTIV OTPORA
Krajnji osjet
Snaga
Simptomi
Fleksija
zgloba lakta
Ekstenzija
zgloba lakta
Supinacija
podlaktice
Pronacija
podlaktice
Obrazac za pregled: Specijalni testovi

e. Posebni testovi
Komentar
Test stabilnosti kolateralnih

ligamenata:
- lateralnog
- medijalnog
Test teniskog lakta:
-ekstenzija runog zgloba s otporom
- pasivna fleksija runog zgloba
Procjena funkcije miia provodi se kada je teniski lakat posljedica prenaprezanja, a miii39
imaju nedovoljnu snagu da podravaju naprezanje. Procjenjuje se manualnim miinim
Procjena funkcije miia provodi se kada je teniski lakat

posljedica prenaprezanja, a miii imaju nedovoljnu snagu da
podravaju naprezanje. Procjenjuje se manualnim miinim
testom i dinamometrom.
Prilikom procjene boli, bol se provocira pritiskom vrka kaiprsta
na hvatite ekstenzorne muskulature na lateralnom epikondilu
humerusa. Bol e se pojaati ako se bolesniku ne poputajui
pritisak ekstendira lakat.
Da bi se to bolje lokalizirala bol i procjenio njezin intezitet,
koriste se razliiti testovi koji provociraju ili pojaavaju bol nad
lateralnim epikondilom.
Ekstenzija flektirane ake protiv otpora koji prua fizioterapeut,
uz istodobni poloaj pune pronacije podlaktice i ekstenzije u laktu.
Ekstenzija flektiranog srednjeg prsta u metakarpofalangealnom
zglobu protiv otpora koji prua fizioterapeut. U ovom testu
podlaktica je u pronaciji, a lakat u ekstenziji (Slika 3).
Test s klupicom (Chair-test). Za ovaj se test koristi mala klupica,
teine oko 4 kg, s otvorom na plohi za sjedenje, kroz koji se provuku
prsti i dri klupica. Bolesnik mora podii klupicu s ekstendiranim
laktom i proniranom podlakticom. Bol se moe pojaviti odmah
pri podizanju, a ako se bol ne pojavi, bolesnik mora jo dodatno
ekstendirati aku. Tada se bol pojaa ili se tek pojavi, pa se smatra

da je tada test pozitivan.
U stres-testu ili Gardenerovu testu naprezanja fizioterapeut
nastoji flektirati bolesnikovu aku protiv otpora koji pruaju
ekstenzorni miii svojom kontrakcijom. Lakat je u ovom testu u
ekstenziji, a podlaktica u poloaju pune pronacije.
Kada je pregled zavren, fizioterapeut integrira i interpretira
sve dobivene podatke i na temelju toga izrauje plan terapije.
Proces fizioterapije kod teniskog lakta razliitih uzroka odvija se
naelno u tri faze. Prva faza obuhvaa osnovne ciljeve fizioterapije,
a to su: smanjenje ili potpuna redukcija boli, oslobaanje tetive
od prekomjerne napetosti, smanjenje eventualnog edema i
pospjeivanje cijeljenja mioentezijskog aparata. Bolesnik se prati
14 dana, a kada se dijagnosticira znaajno smanjenje boli, prelazi
se na drugu fazu. Na tom stupnju ciljevi fizioterapije su: poveati
fleksibilnost zahvaene skupine miia, poveanje
miine snage i unapreivanje izdrljivosti. Ova faza traje
6-8 tjedana (3) i onda poinje trea faza u kojoj se pacijent
postupno vraa radnim ili sportskim aktivnostima uz izbjegavanje
maksimalnih optereenja. Teina ozljede, dob bolesnika,
psihofiziko stanje, suradnja i zainteresiranost bolesnika, samo su
neki od initelja koji utjeu na uspjenost provoenja ciljeva.
Slika 3. Prikaz izvoenja testa ekstenzije flektiranog srednjeg prsta u metakarpofalangealnom zglobu protiv otpora (3)
40
ZAKLJUAK
Teniski lakat je upalni proces tetivnog sustava miia podlaktice. Iako teniski lakat ima svoja kolokvijalna imena povezana
sa sportom, u klinikoj praksi se mnogo ee susree (95% sluajeva) kao profesionalna bolest daktilografa, zidara,
postolara, kuhara, vozaa kamiona, kirurga, zubara, krojaa, keramiara i drugih profesija. Pojavljuje se podjednako u oba
spola, najee u srednjoj ivotnoj dobi izmeu 30. i 50. godine ivota i ee u dominantnoj ruci, a oboljenje obiju ruku
je vrlo rijetko.
Terapijski proces je dugotrajan te se lijeenje moe protegnuti i do godinu dana do potpunog nestanka svih simptoma.
Zahtijeva mnogo napora i strpljenja, ali unato tome esto rezultira recidivom. Bol kao i svjesnost ljudske nemoi dodatan
je psiholoki problem za pacijenta koji mora prihvatiti injenicu da e u budunosti sve svoje aktivnosti morati prilagoditi
svom stanju bolesti. Zato je vrlo vano ne zanemariti bolove u predjelu lakta i ne oekivati da oni prou sami od sebe, jer
se to u veini sluajeva nee dogoditi.
Uloga fizioterapeuta kao glavnog nositelja fizioterapijskog procesa sastoji se od kvalitetne procjene pacijenta kojoj je svrha
uoiti sva odstupanja od normale te registrirati prisutnost boli kao i procjeniti njezinu jakost i uestalost. Od fizioterapijskih
postupaka primjenjuju se terapijske vjebe: vjebe istezanja, izotonike i izometrike vjebe; krioterapija, terapijski ultrazvuk,
magnetoterapija, galvanizacija i laser.
Uloga fizioterapeuta je edukacija pacijenta i njegove obitelji o prirodi i prognozi bolesti. Zatim edukacija o nainu i
vanosti kontinuiranog provoenja terapijskih vjebi i edukacija o potrebi prilagoavanja na radne ili sportske aktivnosti.
Kolika je znaajnost fizioterapije u rehabilitaciji teniskog lakta najbolje govore mnoga istraivanja koja su provedena. I na
kraju valja spomenuti ope poznatu medicinsku istinu: Bolje sprijeiti nego lijeiti, i u tom smislu bitno je iznova naglasiti
vanost prevencije u nastanku teniskog lakta, jednog od najeih bolnih sindroma unutar skupine sindroma prenaprezanja
sustava za kretanje.
LITERATURA
1. Peina M. i suradnici. Ortopedija. Zagreb: Naklada Ljevak, 2004. / 2. Nasteski B., Prir S. Sindromi prenaprezanja u profesionalnim aktivnostima. 23.08.2008. www.vasezdravlje.
com/izdanje/clanak/744/ / 3. Peina M. i suradnici. Sindromi prenaprezanja sustava za kretanje. Zagreb: Globus nakladni zavod, 1992. / 4. Vodanovi M., Grgurev I. Profesionalne
bolesti stomatologa. Hrvatski stomatoloki vjesnik 2007; 14:50-52. / 5. Tupek G. Diplomski rad. Zagreb: Zdravstveno veleuilite, 2006. / 6. Bielen M., Barbarossa V., Gluhini M.
Lijeenje radijalnog epikondilitisa nadlaktine kosti. Medica Jadertina 1998; 28:1-4. / 7. Waseem M, Nuhmani S, Ram CS, Sachin Y: Lateral epicondylitis: a review of the literature. J Back
Musculoskelet Rehabil. 2012;25(2):131-42. PMID: 22866337[PubMed - indexed for MEDLINE] / 8. Behrens SB, Deren ME, Matson AP, Bruce B, Green A.: A review of modern management
of lateral epicondylitis. Phys Sportsmed. 2012 May;40(2):34-40. doi: 10.3810/psm.2012.05.1963. PMID:22759604 [PubMed - indexed for MEDLINE] / 9. Viswas R, Ramachandran R,
Korde Anantkumar P.: Comparison of effectiveness of supervised exercise program and Cyriax physiotherapy in patients with tennis elbow (lateral epicondylitis): a randomized clinical trial.
ScientificWorldJournal. 2012;2012:939645. doi: 10.1100/2012/939645. Epub 2012 May 2. PMID:22629225 [PubMed - indexed for MEDLINE] PMCID:PMC3353712
41
Prikaz najeih
testova i indeksa
u procjeni
reumatoidnog
artritisa
Pripremila: Darija Dobri, bacc.physioth.
UVOD
Reumatoidni artritis je sistemna upalna bolest vezivnoga tkiva. Nije
poznato kada se bolest prvi put pojavila, no prvi medicinski opis
reumatoidnog artritisa datira iz ranih 1980-tih godina. Meutim,
mnoga izvjea ukazuju na postojanje kroninog poliartritisa jo
od antikog doba (Morales - Torres, 2007.). Upalni se proces, dakle,
odvija u itavom organizmu, ali se najoitije promjene zbivaju na
zglobovima ruku i nogu gdje uzrokuju teka anatomska i funkcijska
oteenja koja u velikoj mjeri onesposobljuju bolesnika ne samo
za rad, ve i za aktivnosti svakodnevnog ivota i uzrokuju jedan od
najteih oblika lokomotorne invalidnosti (Leventhal, 1998.). Bolest
se javlja u svih rasa i naroda. Prema epidemiolokim istraivanjima
prevalencija se kree izmeu 1% -2.5% i otprilike tri je puta ea u
ena, nego u mukaraca (Sallaffi i sur., 2005.).
Primarni uzrok reumatoidnom artritisu nije poznat (Davis, Lloyd,
1998.). U novije se vrijeme smatra da moda postoji vie artitogenih
imbenika (neke bakterije i vie vrsta virusa) koji u predisponiranih
osoba mogu pokrenuti patoloke mehanizme koji vode do razvitka
reumatoidnog artritisa (Durrigl, 1997.). Ti jo nepoznati primarni
agensi mijenjaju neke bjelanevine u organizmu budueg bolesnika
42
tako da one postaju organizmu strane pa organizam protiv njih

stvara protutijela; kako su usmjerena protiv vlasititih antigena, to su
autoantitijela, pa se razvija imunoloki proces auto-agresije (Garett,
Jenkinson, 1998.). Spajanjem auto-antigena s auto-antitijelima
(uz utroak komplementa) nastaju imunokompleksi koji se taloe
posvuda, a napose u stijenku manjih krvnih ila izazivajui difuzni
vaskulitis po itavom tijelu, a potom i sinovitis, tj. upalu unutranjeg
lista zglobne ahure, ime i poinje upala zglobova (Herssens, Keyser,
2002.).
Kliniari su ve ranije uoili da se bolest ee susree u vie
generacija iste obitelji nego li u prosjenom puanstvu, a novija
istraivanja sustava antigena tkivne podudarnosti (tzv. HLA sustava)
pokazala su da nosioci antigena DR1 i DR4 posjeduju odreenu
sklonost prema obolijevanju od reumatoidnog artritisa (Durrigl,
1997.).
Dijagnoza bolesti esto se postavlja na temelju klasifikacijskih
kriterija. Ameriki koled za reumatologiju (ACR American College
of Rheumatology) i Europska liga protiv reumatizma (EULAR
European League Against Rheumatism) objavili su 2010. godine
nove klasifikacijske kriterije za reumatoidni artritis po kojima se
trebaju definirati pacijenti sa visokim rizikom za perzistentan, kronini i

erozivni artritis i na taj nain ispuniti trenutnu definiciju reumatoidnog
artritisa (Wollenhaupt i Kruger, 2012.).
Terapiju treba zapoeti to je prije mogue. Metotreksat ostaje prva
linija terapije reumatoidnog artritisa (Wollenhaupt i Kruger, 2012.).
Kako nema uzronog lijeka, svo terapijsko nastojanje usmjereno je na
zaustavljanje ili barem usporavanje napredovanja bolesti, smirivanje
ili ublaavanje aktivnosti upalnog procesa i odravanje funkcijske
sposobnosti lokomotornog sustava. Prva se dva cilja postiu preteito
lijekovima, a trei mjerama fizikalnog lijeenja (Durrigl, 1997.).
PROCJENA FUNKCIONALNE SPOSOBNOSTI

uveni ameriki reumatolog Otto Steinbrocker (1949.) predloio je
kriterije po kojima se svi bolesnici sa RA svrstavaju u etiri funkcijske
klase. Ove kriterije prihvatilo je Ameriko udruenje reumatologa
te su od 1959. godine u upotrebi (ARA kriteriji). U cilju pronalaenja
to boljih mogunosti za ocjenu funkcijskog stanja bolesnika sa RA
posljednjih tridesetak godina predloeni su razni testovi i indeksi od
kojih su najpoznatiji sljedei:
1. Funkcijsko mjerenje poliartritisa. Convery 1977.
2. Indeks funkcijskog statusa (Functional status index - FSI) Jette 1978.
3. Upitnik procjene zdravstvenog stanja (Health Assessment
Questionnaire - HAQ) Fries 1980.
4. Skala mjerenja stupnja artritisa (Arthritis impact measurement
scale - AIMS) - Meenan 1980.
Health Assessment Questionnaire

HAQ indeks je najrasprostranjeniji upitnik za procjenu funkcijskih
sposobnosti oboljelih od RA u velikim svjetskim reumatolokim
centrima. Prilikom formiranja novih testova ovaj upitnik najee
slui kao referentni test za procjenu kvaliteta, upotrebljivosti i
invalidnosti. Originalni HAQ imao je 15 strana pitanja. Ispitivane
su mnoge dimenzije: funkcijska sposobnost, bol, nelagodnost,
toksinost lijekova i trokovi lijeenja. Danas se najee koristi verzija
sastavljena od 8 funkcijskih dijelova: oblaenje, ustajanje, hranjenje,
hodanje, odravanje higijene, dosezanje, hvatanje i zajednike
dnevne aktivnosti, sa ukupno 20 pitanja, a odgovori se ocjenjuju: 0
- bez tekoa, 1 neto tee, 2 vrlo teko i 3 nemogue izvesti.
Svaka aktivnost koja zahtijeva pomo druge osobe ili pomonu
spravu ocjenjuje se ocjenom 2. HAQ ukljuuje i dvije vizualne skale za
bol i ocjenu opeg zdravlja od 15 cm (0-100). Razdaljina od poetka
do oznake se mnoi sa 0,2 i dobiva se vrijednost u istom rasponu
kao i odgovori na pitanja (0 - 3). Ukupna ocjena se dijeli sa 8 i dobiva
se HAQ indeks (cifra sa dva decimalna mjesta). HAQ indeks ima 3
gradacije: ocjena 1 ukazuje na lako smanjenje funkcije (umjerena
nesposobnost), ocjena 2 - pokazuje ozbiljnije oteenje u svim
segmentima (tea nesposobnost) i ocjena 3 oznaava potpunu
fiziku nesposobnost uz neophodnost pruanja tue pomoi
(potpuna nesposobnost) (Brankovi, 2006.).
Arthritis impact measurement scale - (AIMS)

Upitnik je sastavljen od 69 pitanja. Devet skala ispituje: mobilnost,
fizike aktivnosti, funkciju ake, kune aktivnosti, aktivnosti dnevnog
ivota (AD), socijalne aktivnosti, anksioznost, depresiju i bol.
Ovih 9 skala se sumiraju u 3 komponente: * fizika sposobnost
(prvih 5)
* psiholoki status (drugih 3)
5. McMasterov upitnik za artritis (McMaster-Toronto arthritis MACTAR) - Tugwell 1987.

6. Internacionalna klasifikacija WHO (International classification
of functioning, disability and health (ICF) (Brankovi, 2006.).
* bol
Sve skale se ocjenjuju ocjenom 0-10 gdje vea ocjena oznaava
loiji status. Za novu verziju ovog upitnika - AIMS-2, dodane su 3 nove
skale (funkcija ruke, rad i pomo obitelji i prijatelja) (Brankovi, 2006.).
PRVI RAZRED
Bolesnik je sposoban obavljati uobiajene aktivnosti svakodnevnog ivota

samozbrinjavanje, profesionalne i neprofesionalne aktivnosti
DRUGI RAZRED
Bolesnik je sposoban za uobiajeno samozbrinjavanje i profesionalne aktivnosti, ali je

ogranien u neprofesionalnim aktivnostima
TREI RAZRED
Bolesnik je sposoban za uobiajeno samozbrinjavanje, ali je ogranien u profesionalnim

i neprofesionalnim aktivnostima
ETVRTI RAZRED
Bolesnik je ogranien u samozbrinjavanju, profesionalnim i neprofesionalnim

aktivnostima
Tablica 1. Funkcionalni razredi reumatoidnog artritisa ( Revidirani kriteriji American College of Rheumatology, 1991.)
43
Upitnici za ope mjerenje kvalitete ivota

Upitnici za ope mjerenje kvalitete ivota koriste se vie od 20
godina. Budui da su primjenjivi za veliku veinu bolesti i pokrivaju
iroku paletu opeg zdravstvenog stanja, uglavnom su preiroki, sa
velikim brojem pitanja i samim time relativno nepraktini (Brankovi,
2006.).
SIP (Sickness Impact Profile) je jedan od prvih opih upitnika koji
je sastavljen od 136 pitanja koja su grupirana u 12 kategorija. Mogu
se saeti u dvije osnovne skupine: fizike i psihosocijalne funkcije i
dobiva se SIP score koji se moe kretati od 0 (dobra funkcija) do
100 (potpuna disfunkcija) za svaku ispitivanu kategoriju kvalitete
ivota. Ovaj upitnik dobro odraava kvalitetu ivota, ali je preopiran i
kompliciran za upotrebu (Brankovi, 2006.).
MOS SF-36 je kratka forma Medical Outcomes Survey Instrument
i iroko je upotrebljavan upitnik za ope mjerenje kvalitete ivota.
Dizajniran je u SAD-u 1992. godine i iste godine vrednovan i prihvaen
u Engleskoj. Sadri 36 pitanja iz 8 segmenata zdravstvenog stanja:
fizike funkcije, uloga fizikog zdravlja, bol, ope zdravlje, vitalnost,
socijalne funkcije, emocionalno zdravlje i mentalno zdravlje. Odgovor
na svako pitanje se algoritmom pretvara u ocjenu od 0 (najgore)
do 100 (najbolje zdravlje). Upitnik je senzitivan za longitudinalno
praenje promjena zdravstvenog stanja (Hemingway i sur., 1997.).
EQ-5D - ranije Euro QOL (European quality of life) sastavila je
europska grupa za procjenu kvalitete ivota 1987. godine i imao je
pitanja iz est podruja. Revizijom upitnika 1993. god. ostala su pitanja
iz 5 podruja zdravlja: mobilnost, samozbrinjavanje, svakodnevne
aktivnosti, bol i raspoloenje. Svako podruje ima po 3 pitanja i
ukupnih 15 odgovora mogu imati ukupnu ocjenu od 0 (najgori) do
100 (najbolji status) (Brankovi, 2006.).
Mnoge studije pokazuju da je kvaliteta ivota znaajno nia kod
bolesnika sa artritisom naroito u subskalama za fizike funkcije i bol
(Brankovi, 2006.).
Specifini upitnici za reumatoidni artritis
Zbog jakih bolova, oteenja i deformacija zglobova vie od 60%
bolesnika sa RA ne mogu obavljati obine kuanske poslove, a vie od
40% imaju probleme u odnosima sa prijateljima i obitelji. Bolesnici sa
RA su dva puta ee depresivni u odnosu na bolesnike bez artritisa
(Brankovi, 2006.).
Quality of life rheumatoid arthritis scale (QOL-RA scale) je
specifini test za RA koji se sastoji od osam dimenzija mjerenja:
fizike mogunosti, bol, odnos s obitelji i prijateljima, pomo obitelji
i prijatelja, raspoloenje, napetost, artritis i zdravlje. Pitanja su na VAS
skali od 10 cm sa odgovorima 0 - vrlo loe do 10 - odlino (Danao i
Padilla, 2001.).
Oko 50% bolesnika sa RA ima problema sa spavanjem i uzimaju 2,7
puta vie lijekova za uspavljivanje (Brankovi, 2006.).
Medical outcomes study sleep scale (MOS - Sleep) - upitnik za
mjerenje kvalitete sna kod bolesnika sa RA. Sleep problems index
(SPI) mjeri razliite probleme sa snom (kvaliteta i kvantiteta sna) sa
ocjenom od 0-100. Prosjean SPI score kod ope populacije je 29, a
kod bolesnika sa RA iznad 40 (Brankovi, 2006.).
44
PROCJENA ZGLOBOVA KOD REUMATOIDNOG

ARTRITISA
Obuhvaa testove koji ispituju prisutnost otekline, osjetljivost
zglobova, miinu snagu i procjenu funkcije ake.
Thompson/Kirwan artikularni indeks
Ovo je raireni nain testiranja koji utvruje prisustvo otekline.
Vrednovanje ovisi o veliini otekline i koliini sinovijalne tekuine.
Velika je vanost ovog mjerenja u poduavanju pacijenata da
evaluiraju vlastite zglobove i aktivnost bolesti (preuzeto sa: http://
www.clinexprheumatol.org/article.asp?a=2687).
Ritchie index
Spada u ustaljenu i vrlo primjenjivanu metodu ispitivanja
osjetljivosti zglobova. Radi se pritisak na rubove svih zglobova
osim kukova, cervikalne kraljenice, talokalkanealnog i sredinjeg
tarzalnog zgloba gdje se osjetljivost ispituje pasivnim pokretom.
MCP i PIP zglobovi se raunaju kao jedan zglob. Kada se
rauna indeks prema pacijentovom odgovoru na palpaciju,
vano je da isti ispitiva ispituje svaki put zbog jednakih uvjeta
ispitivanja. Bodovanje Ritchie artikularnog indeksa je takvo da za
neosjetljivost daje nulu, za bol daje 1, za bolni uzvik daje 2, za bolni
uzvik i povlaenje uda daje ocjenu 3. Ukupni rezultat dobiva se
zbrajanjem svih rezultata pojedinih zglobova ( preuzeto sa: http://
www.clinexprheumatol.org/article.asp?a=2687).
Oxford skala
Koristi se za mjerenje miine snage i trenutno je najkoritenija
objektivna metoda mjerenja kod reumatskih bolesnika. Takoer
ima mnogo ogranienja u smislu tonosti i osjetljivosti te ukljuuje
visoki stupanj subjektivnosti ispitivaa. Snagu treba testirati na
nekoliko pozicija unutar mogueg opsega pokreta izbjegavajui
izazivanje boli ako je to mogue. Runi dinamometar se ponekad
koristi za mjerenje snage s veom tonou, ali nije toliko rairena
njegova upotreba. Nova tehnologija omoguava kompjutersko
snimanje izotonike i izometrike miine snage. Takva mjerenja
imaju visoku tonost, ali su uglavnom nedostupna. Rehabilitacija
ovih pacijenata usmjerena je prema poveanju ukupne funkcije,
ali nije vjerojatno da e ikada dosei puni opseg pokreta ili miinu
snagu kao prije bolesti zbog strukturalnih promjena u zglobovima.
Ovi sofisticirani ureaji raireni su u klinikim istraivanjima, a
nadamo se da e
uskoro biti dostupni i fizioterapeutima u svakodnevnim
ispitivanjima reumatskih bolesnika (preuzeto sa:
http://www.clinexprheumatol.org/article.asp?a=2687).
Procjena funkcije ake
Jebsonov test
Jedan je od najee upotrebljavanih testova u istraivanjima
koji se sastoji od vremena koje je svakoj ruci potrebno za izvoenje
7 zadataka:
1. pisanje kratke reenice
2. okretanje 3x5 karata
3. skupljanje malih predmeta i stavljanje istih u posudu

4. slaganje na krpu
5. oponaanje hranjenja
6. pomicanje velike prazne limenke
7. pomicanje velike pune limenke
O Neillov test
Najnoviji test koji promatra vrijeme u kojem se neki zadatak
izvede (koristi se bilo koja metoda), kao i nain izvoenja koristei
tone upute. Postoji takoer neprimijenjena sekcija koja gleda
zadatke koji su vani za ADL, ali ne ukljuuju hvatove. Sastoji se
od 8 zadataka:
1. podizanje novia
2. podizanje pribadaa
3. podizanje tanjura
4. podizanje i otvaranje cijevi
5. podizanje teniske loptice
ZAKLJUAK
Reumatoidni artritis je jedna od najeih
reumatskih bolesti zapadnog svijeta.
Bolest pogaa oko 1% populacije.
Trideset od 50% bolesnika u kojih je bolest
poela u radno aktivno vrijeme prestat e
raditi nakon deset godina bolesti, a 50 75%
nakon dvadeset godina. Specifini testovi i
indeksi zauzimaju znaajno mjesto u procjeni
reumatoidnog artritisa jer se pomou njih
dobiva jasniji uvid u funkcionalnu sposobnost i
kvalitetu ivota takvih pacijenata, stanje zglobova
i miinu snagu, kao i funkcije ake, to je za nas
fizioterapeute iznimno vano radi to boljeg
postavljanja plana i programa fizioterapije i
praenja tijeka same rehabilitacije.
6. podizanje blokova i ruka

7. pribliavanje ruke ustima
8. tipkanje tipkovnice
LITERATURA
1. Brankovi S.: Ispitivanje funkcijske sposobnosti i kvalitete ivota bolesnika sa kroninim artritisom. Acta Rheum Belgrad 2006;36 (suppl. 1):29-34. / 2. Clegg DO, Reda DJ, Mejias E,
Cannon GW, Weisman MH, Taylor T. i sur.: Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A department of veterans affairs cooperative study. Arthritis Rheum.
2001;39:2013-20. / 3. David C., Lloyd Y. (1998): Rheumatological Physiotherapy. London, Mosby International Limited. / 4. Durrigl T. (1997): Reumatologija. Zagreb, Medicinska naklada.
/ 5. Garret S., Jenkinson T., Kennedy LG, Whitlelock H., Gaisford P., Calin A.: A new approach to defining disease status in Ankylosing Spondylitis: The Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index (BASDAI). J Rheumatol 1998;21:2268-91. / 6. Hemingway H, Stafford M, Stansfield S, Shipley M and Marmot M.: Is the SF-36 a valid measure of change in population
health? Results from the Whitehall II study. Br Med J 1997;315: 1273-9. / 7. Herssens A., de Keyser F., Mielants H., Veys EM.: Randomised double blind comparison of chimeric monoclonal
antibody to tumor necrosis factor a (infliximab) versus placebo in active spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 2002;46:755-65. / 8. Leda Layo Danao, G. Padilla. An English and Spanish
Quality of Life Measure for Rheumatoid Arthritis, Arthritis Care&Research 2001;45: 167-173 / 9. Marzo Ortega HD, O Connor P., Emery P.: Efficacy of etanerecpt in the treament of the
entheseal pathology in resistant spondylarthropathy: a clinical and magnetic resonance imaging study. Arthritis Rheum 2001;44:2112-7. / 10. Morales Torres (2007): Antiquity of
rheumatoid arthritis in Rheumatology, fourth edition, volume 1, 751-753. / 11. Salaffi B., Bazzichi L., Stancati A., et Al. Clin Exp Rheumatol, 2005. / 12. Web stranica: http://www.
clinexprheumatol.org/article.asp?a=2687 / 13. Wollenhaupt J, Krger K.: Early and advanced rheumatoid arthritis. Diagnosis and state of the art therapy strategy. Z Rheumatol. 2012
Jan;71(1):53-61; quiz 62-3. PMID:22286356 [PubMed - indexed for MEDLINE]
45
Plivako koljeno
Pripremila: Velida Plodinec, bacc.physioth.
Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Velika Gorica
UVOD
Plivako koljeno je sindrom prenaprezanja karakteristian kod
plivaa koji plivaju prsnim stilom. Uzrok nastanka plivakog koljena
je nepravilna tehnika plivanja. Nastanak plivakog koljena ovisi
o veliini abdukcije zgloba kuka u poetnom zamahu nogama.
Nedovoljna ili prekomjerna abdukcija dovodi do valgus stresa i
prekomjerne rotacije potkoljenice u kasnijoj fazi zamaha. Zbog
opetovanog ponavljanja udara nogu u prsnom stilu (valgus stres)
nagomilava se mehaniki stres na medijalnim strukturama koljena.
Dolazi do entezitisa medijalnog kolateralnog ligamenta na njegovom
proksimalnom hvatitu femura, a nastaje zbog ponavljanog istezanja
tog hvatita. Istezanje uzrokuje ispruanje potkoljenice pri zamahu
nogama u toku plivanja, a tome se pridruuje jo i snani valgus
stres te vanjska rotacija potkoljenice na kraju zamaha. Prvi simptomi
se javljaju tri godine nakon prestanka aktivnog treniranja.U veini
sluajeva zahvaena su oba koljena. U poetku se javlja bol sa
medijalne strane koljena samo kod plivanja,a kasnije i kod hoda niz
stepenice i u fazi ustajanja iz sjedeeg poloaja u stojei poloaj. Bol
je ee lokalizirana na donjem dijelu medijalne fasete patele nego
na proksimalnom hvatitu medijalnog kolateralnog ligamenta, ali i
u oko 25% sluajeva bol je lokalizirana i na medijalnoj faseti patele
i na medijalnom kolateralnom ligamentu. Mogui uzrok boli je
i zadebljanje medijalne prepatelarne plike. Artroskopski nalaz
plivakog koljena kree se od lokaliziranog medijalnog sinovitisa
koljena do generaliziranog sinovitisa i hondromalacinih promjena
na medijalnoj faseti patele (1).
U Hrvatskoj najuspjenija predstavnica ove tehnike je olimpijska

pobjednica urica Bjedov ( 1968 ), (4).
LIJEENJE PLIVAKOG KOLJENA

Dijagnoza se najee donosi na osnovu pregleda, dijagnostikog
ultrazvuka i magnetske rezonance.
U poetnom stadiju razvoja plivakog koljena nije potreban
potpuni prekid portske aktivnosti ve smanjiti intenzitet treninga
odnosno aktivnosti koje uzrokuju bol. Od fizikalnih procedura
najee se koristi RICE princip. On ukljuuje R-rest (odmor), I-ice
(led), C-compression (kompresija elastinim zavojem) i E-elevation
(podizanje ozljeenog dijela tijela). Mogu se uzimati nesteroidni
protuupalni lijekovi poput Voltarena (3).
U uznapredovalom stadiju potreban je potpuni prekid portske
aktivnosti u trajanju 3 do 4 tjedna, a za to vrijeme funkcionalne
sposobnosti portaa mogu se odrati individualnom
medicinskom gimnastikom uz struni nadzor fizioterapeuta.
Od fizikalnih procedura najvie dolazi u obzir medicinska
gimnastika, krioterapija, modulirana struja, uzv i kineziotaping (2).
Prsna tehnika plivanja
Medicinska gimnastika provodi se individualno uz struni

nadzor fizioterapeuta. Vano je provoditi jaanje pojedinih
miinih skupina a osobito miia adduktora i medijalnog vastusa
quadricepsa, te muskulature koja sudjeluje u fleksiji koljena i kuka.
Uz jaanje provodi se i istezanje adduktora i fleksora natkoljenice.
Vjebe se u akutnoj fazi provode u rasteretnom poloaju.
Smanjenjem intenziteta boli poveava se intenzitet vjebi.
Prsna tehnika plivanja pripada meu najstarije naine plivanja.

Osnovna karakteristika ove tehnike je simetrino izvoenje pokreta
ispod razine povrine vode, pa je i zbog toga i jedna od najsporijih
tehnika plivanja.
Krioterapija ublaava bol smanjujui provodljivost osjetnih ivaca

i smanjuje upalnu reakciju sniavanjem razine kemijske aktivnosti i
vazokonstrikcijom. Provodi se 3 puta dnevno, a moe se koristiti i
prije same medicinske gimnastike na suhom.
Znanstveno je dokazano da su plivai prsne tehnike plivanja nii

od ostalih plivaa i imaju najveu relativnu povrinu tijela. Za vrijeme
plivanja imaju od svih plivaa najveu snagu vue. Ova snaga je
najjaa u radu nogu, ali vrijednosti snage zaveslaja su nie u odnosu
na druge plivae. Ovi plivai imaju dobru fleksibilnost koljena i
skonog zgloba.
Prsno plivanje kao samostalna disciplina uvedeno je na Olimpijske
igre 1904. godine.
46
Modulirana struja i ultrazvuk primjenjuju se poslije individualne

gimnastike u cilju smanjenja intenziteta boli i oputanja miia.
Kineziotaping se moe koristiti i za vrijeme obavljanja fizikalnih
procedura, jer se i sa njime nesmetano mogu primjeniti sve
fizikalne procedure.
Danas se sve vie koristi njegova primjena u treningu i natjecanju
kako bi se smanjila bol u koljenu.
Edukacija
Prije poetka plivanja prsnom tehnikom potrebno se dobro
zagrijati, a prije i poslije treninga provoditi vjebe istezanja i jaanja
miia.
Slika 1.
Slika 4.
Slika 2.
Slika 3.
Slika 5.
47
Slika 8.
Slika 6.
Slika 9.
Slika 7.
48
Slika 10.
Slika 13.
Slika 11.
Slika 12.
Slika 14.
49
Vjebe za rad nogu u prsnoj tehnici na suhom (5):

1.Vjebe za razgibavanje nogu, kukova, koljena i stopala.
Vano je pravilno nauiti prvo rad nogu na suhom, a zatim i u
bazenu kako bi prevenirali nastanak plivakog koljena. Veliku
vanost predstavlja suradnja trenera i fizioterapeuta. Njihova
zajednika nastojanja u procesu planiranja i provoenja vjebi
predstavljaju glavnu ulogu u prevenciji ozljeda. Vani imbenici
kojima se moraju rukovoditi su (5):
1. individualni pristup svakom plivau
Slika 15.
2. dob plivaa
3. spol plivaa
4. psihofizika zrelost i spremnost plivaa
ZAKLJUAK
Plivanje je portska disciplina koja je sve vie prisutna
meu mlaom populacijom. Neosporno je da plivaka
aktivnost poinje izmeu 5-10 godine starosti. Plivanje
je individualni port koji zahtjeva potpunu psihofiziku
spremnost. Pravilno izvoenje vjebi na suhom, uz
rub bazena i u bazenu prevenira nastanak sindroma
prenaprezanja. Cilj portskog treninga je plansko
programiranje vjebi kako bi se treningom formirao
razvoj tjelesnih, psihikih, motorikih i funkcionalnih
sposobnosti kojima e porta optimalno funkcionirati u
uvjetima visokih portskih zahtjeva. Trening kao planski
proces u portu razlikuje se po kvaliteti, kvantiteti i
vremenu trajanja. Vanu ulogu u treningu ima i sam
trener. Kvalitetno odraeni treninzi od strane trenera
i plivaa kao i poznavanje pravilnih tehnika plivanja
u pojedinoj disciplini prevenirat e razvoj plivakog
koljena. Prisutnost fizioterapeuta u plivakom portu
je vrlo mala. Plivanje kao port sve vie napreduje i
potrebna je vea informiranost trenera o pravilnom
nainu postupanja s plivaem nakon ozljede. Kod
plivakog koljena prevencija zauzima vano mjesto u
cjelokupnoj pripremi portaa. Prvenstveno pravilnim
izvoenjem vjebi zagrijavanja, te vjebi istezanja i
jaanja miia dovesti e do smanjenja mogunosti
nastanka plivakog koljena. Potrebno je zajedniko
voenje vjebi od strane trenera i fizioterapeuta kako bi
porta uao u natjecanje s maksimalnom spremnou i
s najmanje mogunosti ozljede.
Slika 16.
Slika 17.
LITERATURA
1. Peina M., Sindromi prenaprezanja sustava za kretanje, Naprijed, Zagreb 1992. / 2. Peina M. i suradnici, Ortopedija, Naprijed, Zagreb 1996. / 3. Bobinac-Georgievski A. i suradnici,
Fizikalna medicina i rehabilitacija u Hrvatskoj, vorak, Zagreb 2000. / 4. Samardija B., Diplomski rad-Novosti u metodici obuke plivanja prsnom tehnikom, Zagreb 1999. / 5. Volanek
B., Bit plivanja, Tiskara Impress, Zagreb 2002.
50
Kineziterapijski
program prema
Schulteu kod
bolnog temporomandibularnog
zgloba
Pripremila: Sanja Vui, bacc.physioth.
Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Velika Gorica

UVOD
3.) Poremeaji koji ukljuuju dislokacije TMZ-a
Temporomandibularni zglobovi su jedini zglobovi u glavi i jedni

od najkompliciranijih u ljudskom tijelu. Svaki zglob omoguava
pokrete rotacije mandibule i klizne kretnje u svim smjerovima.
4.) Upalni poremeaji: kapsulitis, sinovitis i poliartritis (kao

posljedica reumatolokih bolesti, trauma, infekcija)
TMZ se sastoji od kondilarnog nastavka mandibule koji pristaje

u mandibularnu udubinu temporalne kosti. Izmeu njih se nalazi
disk vezivno- hrskavinog tkiva, zvan meniskus.
Cijelokupne kretnje zgloba su cijelo vrijeme podmazane velikim
koliinama sinovijalne tekuine koja slui kao lubrikans.
vani miii (maseterini mii, temporalni mii, pterigoidni
lateralni mii, pterigoidni medijalni mii, digastrini mii)
pokreu mandibulu u svim smjerovima. (1)
Poremeaji TMZ-a:
1.) Kongenitalni i razvojni poremeaji (aplazija, hipoplazija ili
hiperplazija kranijalnih struktura i kostiju, te neoplazme)
2.) Poremeaji koji ukljuuju dislokacije diska (abnormalni
odnos diska i kondila)
5.) Neupalni poremeaji (osteoartritis)

6.) Ankiloza kosti (povezana sa mikrotraumama, infekcijama
unutarnjeg i srednjeg uha, sistemskim bolestima)
7.) Frakture
8.) Poremeaji vanih miia (kao to su lokalna mialgija,
miospazam, miozitis) (2).
Treba napomenuti da u sluajevima kada eljust nije u pravilnom
poloaju, automatski se mijenja i poloaj svih elemenata koji su
s njom povezani (tonus miia, zagriz, odnos izmeu zglobnih
tijela).
Posljedica svih ovih poremeaja jest bolnost zglobova i
ogranieno otvaranje usta, tj. slabija pokretljivost manbibule.
51
Fizikalna terapija
Dvije su kategorije fizikalnih postupaka: metode fizikalne terapije
i manualne tehnike.
Od fizikalnih procedura mogu se primijeniti termoterapija,
krioterapija, ultrazvuna terapija, iontoforeza, transkutana
elektrina nervna stimulacija (TENS) i terapija laserom. Kod
primjene treba imati na umu da li je u ustima neki metal (npr.
krunice ili sl) te u skladu sa time i provoditi fizkalne procedure (3).
Vjebe poinju samomasaom. Pacijent se treba nasloniti na stol

laktovima, a najbolje je vjebe provoditi ispred ogledala. Svaka
vjeba masae, kao i sve ostale izvode se u vremenu od 2 do 5
minuta, a izmeu svake vjebe treba se odmarati oko 20 sekundi.
Ciklus vjebanja ukupno obuhvaa ponavljanje svake vjebe
10 puta. Ispoetka, kad je bol izraenija, vjebe su krae, a zatim
sve dulje, ali ne vie od 5 minuta. Svaki pokret tijekom vjebanja
zadrava se na 5 sekundi, a kasnije do 20 sekundi.
Kineziterapija
Poinje se masaom miia vakaa (masetera), tako da se

istovremeno i obostrano kaiprstom i srednjakom izvode blage
krune kretnje na bolnim mjestima. (slika 1).
Od manualnih tehnika izvode se vjebe po Schulteu, koje

pacijent uz strunu pomo fizioterapeuta moe svladati i provoditi
nekoliko puta dnevno i kod kue (4).
Ne smije se masirati previe straga, ispred ili ispod uha na kosti

donje eljusti jer se tamo ne nalazi miino tkivo. Mii se lako pipa
ako se snano zagrize zubima.
Slika 1.
52
Slika 2.
Slika 3.
Slijedi masaa sljepoonog miia.

Paljivim masiranjem trae se bolna podruja miia. Dvotrbuasti
mii (tj. njegov stranji dio) masira se u jamici ispod uke i iza ruba
uzlazna dijela donje eljusti. Kaiprstom se ispune jamice te izvode
lagane krune kretnje (slika 2).
Hvatita masetera i medijalnog pterigoidnog miia nalaze se
na sredinjem dijelu tijela mandibule te se njihova masaa izvodi
laganim krunim pokretima u obliku tipanja, tako da je kaiprst
poloen s gornje strane, a palac se smjesti vie uz unutranju
stranu miia i donje eljusti (slika 3).
S oba palca istovremeno se masira miije dna usne upljine,
ali bez meusobnih dodira zubi. Da bi dno usne upljine bilo u
potpunosti oputeno, glava se nagne lagano naprijed (slika 4. i 5.).
Slika 4.
Slika 5.
Uz opisanu samomasau slijedi opis izvoenja oralnih vjebi

(kinezioterapije) koje ukljuuju izometrike i izotonike vjebe.
Izometrika vjeba pomicanja donje eljusti retralno (u stranji
poloaj) izvodi se pomicanjem vrha jezika im vie straga na
nepcu (slika 6.). Pomicanjem jezika na nepcu u smjeru drijela i
donja se eljust pomie retralno. U tome postignutom poloaju
treba se zadrati oko 20 sekundi. Zubi su lagano razmaknuti.
Nakon dva dana ta se vjeba dopunjuje samopromatranjem
u ogledalu i izometriko-izotonikim vjebanjem otvaranja
usta. Da bi se lake uvidjela simetrija prilikom otvaranja usta, na
sredinu ogledala postavi se okomito traka te se po njoj promatra
devijacija donje eljusti u lijevo ili desno. Jezik je i dalje smjeten
im vie straga na nepcu, ali se sada iz toga poloaja izvodi kretnja
maksimalnog otvaranja usta.
Slika 6.
53
Izometriko vjebanje kontrakcije kretnji donje eljusti prema

naprijed izvodi se tako da se brada nasloni na dlanove, a prsti
poloe na lice (slika 7.). Zubi su meusobno lagano razmaknuti.
Donja se eljust pomie naprijed, a dlanovima se stvara otpor.
U ogledalu se promatra i vjebanje za jednostrano ograniene
kretnje: tada se brada obuhvati samo jednim dlanom, ali na strani
nasuprot bolnom zglobu (ako boli lijevi zglob, dlan je na desnoj
strani lica). Sad je vano promatrati sredinu zubnih nizova u ogledalu
jer se vjeba izvodi pomicanjem eljusti u suprotnom smjeru od
bolne strane. Dlanom se prua otpor tako da se zadri simetrian
poloaj eljusti. Promatra se sredina lica u zrcalu, a ravnotea izmeu
kretnji donje eljusti i otpora koji se prua dlanom ne smije dovesti
do pomicanja donje eljusti u odnosu na gornju.
Slika 7.
Slika 8.
Slijede vjebe limitacije kojima se sjekutii meusobno

postavljaju na bridove te se pomiu lijevo desno (slika 8.).
Za obostranu limitaciju slijedi vjeba jezikom, kojim se donja
eljust vue prema naprijed: jezik se postavi izmeu gornje usne i
gornjih prednjih zubi. Usta se pokuaju otvoriti to vie, tako da se
i dalje zadri prvotni poloaj jezika (slika 9.).
Kod jednostrane limitacije vrh jezika postavlja se izmeu onjaka i
usne iste strane koja je bolna. Usta se opet otvaraju maksimalno, ali da
je pritom vrh jezika i dalje na nepromijenjenu poloaju ispred onjaka.
Nakon vjebanja potrebno je jo jednom ponoviti masau koja
je opisana na poetku kineziterapije po Schulteu (slike 1.-5.) (4).
Slika 9.
ZAKLJUAK
Opisani poremeaji mogu pacijentima predstavljati veliki problem u smislu bolnosti zglobova i otvaranja usta.
Dr. Willi Schulte je njemaki stomatolog koji je opisao masau i vjebe za postizanje oputenosti i ponovne koordiniranosti
djelovanja vanih miia, kretnji donje eljusti te poloaja i kretnji eljusnih zglobova.(5)
Ovim vjebama mogu se znatno smanjiti tegobe pacijenta i poboljati pokretljivost mandibule. Takva integrirana ciljana
fizioterapija za stomatognatski sustav naziva se kinezioterapijski program prema Schulteu.
LITERATURA
1. Fred L. Anatomy of the Head, Neck, Face and Jaws. Philadelphia, 1980. / 2. Romi Kneevi M., Kneevi I. , Gabri Panduri D. Temporomandibularni poremeaji / 3. Schulte
W. Die exzentrische Oklusion. Folgeschaden im stomatognathen System. Diagnose, Therapie und Prophylaxe. Berlin, 1983. / 4. Badel T., Krapac L. Funkcijski poremeaji vanog
sustava, Hrvatska liga protiv reumatizma, Zagreb, 2009. / 5. Krapac L. Reumatske tegobe i poremeaji temporomandibularnih zglobova: fizijatrijski pristup. Saeci II. Znanstveni skup o
temporomandibularnim poremeajima, HAZU, 5.prosinca 2009.
54
Fizioterapijska
intervencija nakon
mastektomije
u kasnoj
postoperativnoj
fazi prikaz sluaja
Pripremila: Ivana Gaparec, dipl. fizioth.
SAETAK
Rak dojke kod ena najea je vrsta zloudnog tumora, podmuklog
razvoja, bez subjektivnih tegoba. Rak dojke dijeli se prema vrsti tkiva od
kojeg je nastao i prema proirenosti. Rak moe zapoeti u mlijenim
lijezdama, mlijenim kanaliima, masnom tkivu ili vezivnom
tkivu. Razliite vrste raka dojke ponaaju se razliito. Openitosti
o pojedinim vrstama zasnivaju se na slinosti prilikom otkrivanja,
nainu napredovanja i nainu lijeenja. Neki rastu vrlo sporo i ire se
u ostale dijelove tijela (metastaziraju) tek kada postanu veliki. Drugi
su agresivniji, rastui i ire se brzo. Meutim, ista vrsta raka moe se
u razliitih ena ponaati razliito. Najvei problem operiranih ena je
strah od toga da e se rak vratiti te strah da ne budu prihvaene kao
ene. Ako se u bolesnice s operabilnim rakom moe izvesti potedna
operacija, dojka e biti ouvana. Meutim, u nekih je bolesnica
potrebna mastektomija poslije koje zaostaje asimetrija prsnog koa.
Uloga fizioterapije u bolesnica s mastektomijom od izuzetne je
vanosti i ogleda se u fizikoj i psihikoj rehabilitaciji ene. Fizioterapija

nakon mastektomije sprjeava postoperativne komplikacije, pojavu
limfedema i posturalnih deformacija, te priprema pacijenticu
za ukljuivanje u svakodnevne ivotne aktivnosti primjenom
fizioterapijskih postupaka u funkciji disanja, pokretljivosti ramena,
tonusu i jakosti muskulature ramenog pojasa, provoenjem vjebi
miia ruke, vjebi opsega pokreta vratne kraljenice, primjenom
limfne drenae, hidrogimnastike, elektroterapije, te edukacijom
pacijentica u svrhu ponovne uspostave optimalne tjelesne funkcije.
Psihosocijalni problemi se pojavljuju kasnije, tijekom bolesti (operacija,
kemoterapija, radioterapija). Spomenuti poremeaji mogu ostati
neprimijeeni i mogu se odnositi na fiziko funkcioniranje i fizike
probleme koji ograniavaju aktivnosti, dovode do problema drutve
nog funkcioniranja i mentalnog zdravlja, poremeaja raspoloenja i
slabljenja ukupne kvalitete ivota.
Kljune rijei: karcinom dojke, fizioterapijski postupci, kvaliteta ivota
55
UVOD
Rak dojke je najea zloudna bolest u ena i predstavlja veliki
zdravstveni problem i u Hrvatskoj. Uestalost raste sa dobi, a incidencija
je najvea iza 60 godina ivota. Nakon 50. godine ivota kumulativni rizik
da ena oboli od raka dojke je otprilike 10%, a da umre od njega 2-3%.
Samo 5 do 10% ena oboli od te bolesti zbog genetskih preduvjeta,
dok se za ostale smatra da rak induciraju ostali, uglavnom nepoznati
onkogeni (imuni, 2011.). Ukupno u oba spola rak dojke nalazi se
na treem, odnosno na etvrtom mjestu po uestalosti, ovisno o
zemljopisnom poloaju (Boyle i Autier, 2003.). Prema podacima veine
zemalja svijeta, osim azijskih, incidencija i mortalitet sa godinama raste,
a najvie kod ena starosti 85 godina i vie, gdje je incidencija ak preko
350/100 000. Rizik od razvoja raka dojke kod ena je 1 prema 8, to
znai da e svaka osma ena u toku ivota bolovati od te bolesti. Rak
dojke je stotinu puta ei kod ena, nego kod mukaraca (American
Cancer Society, 2006.).
U Hrvatskoj svakoj jedanaestoj eni trenutano prijeti rak dojke. I
incidencija i mortalitet od raka dojke u Hrvatskoj su u neprestanom
porastu (Hrvatski zavod za javno zdravstvo, 2007.). U mukaraca se
izuzetno rijetko pojavljuje. U razdoblju od 2001. do 2005. registrirano je
1086 novooboljelih ena, a od toga ih je najvie u dobnoj skupini od 65
i vie godina. U Hrvatskoj prema podacima Hrvatskog zavoda za javno
zdravstvo, rak dojke ini 22% novih sluajeva raka kod ena (Hrvatski
zavod za javno zdravstvo, 2004.). Prema podacima iz 2008., zloudna
novotvorevina dojke, deveti vodei uzrok smrtnosti u Zagrebu. (Hrvatski
zavod za javno zdravstvo Dr. Andrija tampar, 2010.).
Etioloki imbenici odgovorni za nastanak raka dojke do danas nisu
potpuno poznati, no epidemioloka evidencija znaajno ukazuje na tri
mogue skupine genetikih, endokrinih i vanjskih imbenika. Vana
je obiteljska anamneza raka dojke prvog narataja enskih srodnika,
tj. majke, keri i sestre. Najvei rizik nose ene ije su majke imale
bilateralan rak dojke prije menopauze. One imaju ak devet puta vei
rizik od ostalih, tj. 50% njih moe oboljeti (Tomek, 2011.).
Utjecaj fizike aktivnosti na dob menarhe od velikog je znaaja, tako
djevojke koje se redovito bave bilo baletom, plivanjem ili tranjem imaju
kasniju menarhu. Konzumiranje alkohola po nekim studijama poveava
rizik razvoja raka dojke, meutim vei broj prospektivnih studija pokazao
je signifikantnu povezanost, dok umjerena konzumacija alkohola
zasigurno djeluje protektivno na kardiovaskularni sustav. Stanovit broj
bolesnica povezuje traumu s nastankom bolesti. Meutim, trauma se
nije mogla dovesti u vezu s nastankom raka dojke. Vjerojatnije je ipak da
trauma tek upozori na ve postojei tumor (Tomek, 2011.).
Jedan od vanjskih predisponirajuih imbenika u nastajanju bolesti
je i stres, meutim kako je stres teko mjerljiva veliina, u literaturi je
o tome vrlo malo podataka. S druge strane, postoje sluajevi raka
dojke kod kojih se nije mogao dokazati utjecaj nijednog od navedenih
imbenika (Tomek, 2011.).
Komplikacije nakon mastektomije
Kirurke intervencije su glavni tretmani kod lijeenja raka dojke.
Meu kirurkim zahvatima mastektomija i potedne operacije su
najuobiajnije izvoeni zahvati. Ovi kirurki zahvati s ciljem da lijee rak
dojke se smatraju direktno povezanima s niskom stopom morbiditeta
i mortaliteta 1% (Bokhari, Mehmood, 2010.). Komplikacije, vrlo esto
povezane sa operacijama i produenim bolnikim boravkom, su
56
uestalo bile istraivane kod pacijenata nakon operacije dojke, iako

sporedne radi rjetke pojave. Najuestalije spomenute komplikacije
su povezane sa infekcijama rana i krvnim ugrucima te limfedemima.
Postotak sluajeva za postoperacijske infekcije rana variraju i kreu
se od 3% do 19%. Ove komplikacije mogu zavriti s produenim
hospitaliziranjem pokretnog bolesnika (Bokhari, Mehmood, 2010.).
Karcinom dojke i njegovo lijeenje (mastektomija, kemoterapija,
radioterapija) mijenjaju percepciju o tjelesnom izgledu ( body image)
mastektomiranih ena i mogu negativno utjecati na ukupnu kvalitetu
ivota ene (Husi, Brkljai agrovi, 2010.).
Probavni trakt i kosa su esto ukljueni meu nuspojave, jer poput
stanica raka, njihove stanice se brzo dijele i zato su ponekad oteene.
Zbog toga to su munina i povraanje vrlo este i istaknute
nuspojave kemoterapije, lijenici e esto prepisati dodatne lijekove za
pomo pri takvim potekoama. U rijetkim sluajevima, kemoterapija
moe izazvati oteenja srca ili aktivirati neku drugu vrstu raka poput
leukemije. Dok je nemogue predvidjeti nuspojave, iskustva velike
veine ena koje su primile kemoterapiju govore da nuspojave
ieznu nakon to je tretman gotov. Usprkos tome, ensko stanje uma
moe svoje nuspojave doivjeti intenzivnije nego to fiziki jesu. Za
neke, kratkotrajne kognitivne probleme s koncentracijom i gubitkom
pamenja dodaju velike probleme (Burkhead, 2011.). Kemoterapija
moe uzrokovati smanjenu otpornost na bakterije te je neophodna
dobra higijena usne upljine. Upale zubnog mesa mogu biti bolne te
tako utjecati na prehranu pacijentice (Golubovi, 2011.). Ostali tretmani,
naroito radijacijske i hormonalne terapije, takoer rezultiraju s rijetkim,
ali ozbiljnijim nuspojavama. Zajednike nuspojave koje se ine
potpuno rjeive isprva mogu postati iscrpljujue, dok su puno ozbiljnije
komplikacije koje se mogu javiti edem plunog tkiva, oteenje srca,
te pojava neke druge vrste raka (leukemija). Mogui dugotrajni utjecaj
snienog estrogena koji proizlazi iz hormonalne terapije je znaajno vei
rizik za osteoporozu. Prema tome, lijenik mora nadgledati mineralnu
gustou kosti pacijentice dok prima terapiju. Nie razine estrogena
takoer mogu dovesti do vaginalne suhoe i iritacije (Burkhead, 2011.).
Jo jedna potencijalna komplikacija je psiholoki utjecaj mastektomije.
Neke pacijentice mogu osjeati nelagodu zbog gubitka dojke i mnogi
mogu proivjeti depresiju i tjeskobu nakon operacije. Neke pacijentice
mogu izabrati rekonstruktivnu operaciju dojki nakon mastetkomije
s ciljem da zadre istu fiziki pojavu koju su imali prije matektomije,
dok drugi mogu preferirati protetska pomagala da dobe isti uinak
(Burkhead, 2011.). Glavni uzrok pojavnosti sekundarnog limfedema je
rak dojke koji nastaje postoperativno i moe se pojaviti ak 30 godina
nakon intervencije (Planinek Ruigaj, Talker unter, 2010.).
Autorica Pahljina-Reini R. (2004.) govori o prilagodbi na rak dojke.
Istie specifinosti raka dojke kao stresnoga ivotnog dogaaja.
Dijagnoza raka dojke ozbiljna je prijetnja zdravlju koja dovodi u pitanje
ivot bolesnice, a ukljuuje i itav niz dodatnih posljedica, meu kojima
se istiu strah od stigmatizacije i odbijanja od strane drugih kada
saznaju za dijagnozu, zabrinutost vezana za pitanje je li se rak proirio,
nesigurnost vezana za reakciju oboljenja na medicinske tretmane,
pitanje odluke o pristajanju na rekonstruktivne zahvate, financijska
pitanja.
PRIKAZ SLUAJA
Subjektivna procjena
FIZIOTERAPEUT:
Ivana Gaparec
DATUM:
20.06.2012.
IME I PREZIME :
F.V.
DOB:
1969.
SPOL:
ensko
STRUNA SPREMA:
SSS
ZANIMANJE:
administrativna tajnica, trenutano radi u kui parcijalno radno vrijeme
BRANO STANJE:
udana
PUA:
da
LIJENIKA DIJAGNOZA:
invazivni duktalni karcinom lijeve dojke
TERAPIJA:
radikalna mastektomija po Halstedu

radioterapija, kemoterapija, nadomjesna hormonska terapija
UKLJUENOST
U PROGRAM
REHABILITACIJE:
trenutano ne
PODACI O
PROBLEMU/BOLESTI:
smanjena gibljivost lijevog ramenog zgloba, problem zaduhe, nemogunost obavljanja aktivnosti
svakodnevnog ivota
PODACI O BOLI:
bol u pazunoj jami prilikom pokreta u lijevom ramenom zglobu, bol u vratu koja se iri du cijele
kraljenice
Objektivni pregled
Opservacija se provodila u kui pacijentice.
Opservacija posture u stojeem poloaju
Ramena su u poloaju protrakcije. Lijevo rame je u poloaju
unutarnje rotacije sa semifleksijom u lakatnom zglobu i dlanu.
Lijevo rame je elevirano u odnosu na desno. Prisutan je vidljiv
limfedem lijeve ruke. Prisutna je pojaana cervikalna lordoza.
Vjebe disanja i oputanja

Pristupi u fizioterapiji ena nakon operacije dojke ukljuuju i
brigu o funkciji disanja kroz mobilnost grudnog koa; dinamike
i preoblikovanja, koritenja tlakova u prsnoj i trbunoj upljini,
s naglaskom na funkciju dijafragme. Vjeba se moe izvoditi u
bonom i supiniranom poloaju.
Opservacija posture u sjedeem poloaju

Vrat je u protrakciji u odnosu na trup. Pacijentica pokazuje
kifotino dranje, zdjelica u poloaju reklinacije sa izravnatom
lumbalnom lordozom, trup, kukovi i koljena su pod 90 stupnjeva.
Donji ekstremiteti ne padaju ni u unutarnju ni u vanjsku rotaciju,
stopala su ravno na podlozi razmaknuta u irini kukova.
FIZIOTERAPIJSKA INTERVENCIJA
Fizioterapijska intervencija ukljuuje vjebe disanja i oputanja,
vjebe za jaanje ruku i ramenog obrua uz istezanje prsnog
podruja, vjebe za poveanje pokretljivosti prsnog koa, rad
na propriocepciji koja ukljuuje i pokretljivost i smanjenje boli u
podruju ramena i ruke, prevenciju nastanka limfnog edema ruke
i lijeenje limfnog edema ukoliko je nastao, te elektroterapijske
procedure radi smanjenja boli u pazunoj jami i vratnoj kraljenici.
Takoer je bitno educirati pacijenticu o pravilnoj posturi radi
disbalansa miia trupa i ramenog obrua.
Slika 1. Prikaz abdominalnog i prsnog disanja
57
Vjebe za jaanje ruku i ramenog obrua uz

istezanje prsnog koa
Jedan od primjera ovih vjebi su sklekovi u stojeem poloaju.
Rad na propriocepciji
Pokretom, kroz facilitaciju s periferije alje se mehanika
informacija prema CNS-u.
Proprioceptivnim aferentnim putevima aljemo stimul da
bi omoguili i dobili normalan pokret, jer ozljeda nastala
operacijom i zraenjem, nakodila je i pravilnoj informaciji/
engramu pokreta u CNS-u.
Primjeri vjebi:
Slika 2. Prikaz zidnih sklekova
Vjebe za poveanje pokretljivosti prsnog koa

Pomou ove vjebe postie se oputanje podruja vrata i
prsnog koa.
Slika 4. Rad na propriocepciji
Slika 3. Vjebe za pokretljivost prsnog koa
58
ZAKLJUAK
Rak dojke je najei zloudni tumor u ena u
svijetu i cjelini, koji nastaje kad normalne ljezdane
stanice dojke promijene svoja svojstva te ponu
nekontrolirano rasti, umnoavati se i unitavati
okolno zdravo tkivo. Broj oboljelih ena raste s dobi i
u Hrvatskoj je vodei uzrok smrti zbog raka.
Zbog operativnog zahvata i zraenja dolazi do
promjena u strukturi zahvaenog podruja. To se
manifestira zbog promjenjenog engrama pokreta
zbog oteenja receptora u koi, potkonom tkivu,
ligamentima, zglobovima i miiima.
Limfna drenaa
Limfna drenaa provodi se kod limfostatskih edema smetnje
u limfnom sustavu (priroene, upalne, postoperativne i
posttraumatske), limfodinamikih edema poremeaji limfe kod
inae normalnog limfnog sustava (trudnoa, bubrena i jetrena
insuficijencija) i hipotireoidizma.
U prikazu sluaja kod pacijentice F.V. nakon

provedenih fizioterapijskih intervencija postignuti
su sljedei rezultati: smanjen je limfedem lijeve ruke,
povean je opseg pokreta: prvenstveno pokret fleksije
i abdukcije u lijevom ramenu, dok vanjska i unutarnja
rotacija jo uvijek zaostaju u odnosu na zdravu ruku.
I dalje je prisutna smanjena snaga miia lijeve ruke,
emu se treba vie posvetiti tek kada se dobije puni
opseg pokreta bolesne ruke. Na vizualnoj analognoj
skali boli, pacijentica oznaava manju pojavu zaduhe
tijekom obavljanja aktivnosti dnevnog ivota i manju
jainu boli u pazunoj jami, dok bol u podruju vratne
kraljenice i dalje perzistira. Fizioterapijski tretman
treba i dalje nastaviti provoditi.
Takoer potrebna je edukacija osoba oboljelih od
raka dojke o rizinom zdravstvenom ponaanju te
ukazivanju na mogue posljedice takvog ponaanja
na prirodu bolesti.
Kontraindikacije za limfnu drenau su: zloudni tumori, nevusi

sa sumnjom na malignost, tuberkuloza, akutne upale, sumnja na
trombozu, srana insuficijencija, astma, hipertireoidizam.
Elektroterapijske procedure
Provode se u dogovoru sa lijenikom specijalistom fizijatrom
koji treba biti upoznat sa zdravstvenim stanjem pacijentice i
ordinirati odgovarajuu terapiju.
LITERATURA
1. American Cancer Society (2006): Breast cancer facts & figures. / 2. Bokhari I., Mehmood Z.: Early complications of mastectomy with axillary clearance in patients with stage II and III
carcinoma breast. Journal of Surgery Pakistan. 2011; 15:10 / 3. Boyle P, Autier P, Bertelink H, Baselga J i sur.: European Code Against Cancer and scientific justification. Annals of Oncology.
2003;14: 973-1005. / 4. Burkhead S. (2010): Breast Cancer Complications. / 5. Golubovi A., Mastektomija. URL: ehons.org/download/ripub/ribk02.pdf (2011-02-20) / 6. Hrvatski
zavod za javno zdravstvo. Incidencija raka u Hrvatskoj 2005. Zagreb 2007; 27. / 7. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Incidencija raka u Hrvatskoj 2002. Bilten 2004; 25. / 8. Hrvatski zavod
za javno zdravstvo Dr. Andrija tampar. Zdravstveno stanje stanovnitva i zdravstvena djelatnost u Zagrebu u 2009. godini. Zagreb 2010; 39. / 9. Husi S., Brkljai agrovi M. Quality
of life disorder after mastectomy for breast cancer and the body image changes. Medicina Fluminensis (2010) Vol.46 No.1, 3: 80-5. / 10. Pahljina-Reini R. Psihosocijalna prilagodba na
rak dojke. Psihologijske teme (2004), 13: 69-90. / 11. Planinek Ruigaj T., Talker unter V., Miljkovi J.: Naa iskustva s kompresijskom terapijom limfedema. Acta Med Croatica (2010)
64:167-73. / 12. imuni V. Rak dojke i hormonsko nadomjesno lijeenje. URL: www.poliklinika- ivf.hr/HNL%20i%20rak%20dojke.pdf (2011-02-16) / 13. Tomek R. Znanjem protiv
raka dojke: Informacijska knjiica za bolesnice. URL: www.klub-nada-rijeka.hr/dokumenti/knjizica-rak-dojke.pdf -(2011-02-20)
59
UPUTE AUTORIMA
Struno-informativni asopis Fizioinfo objavljuje
strune i pregledne radove, prikaze sluaja, osvrte,
novosti te prikaze knjiga.
Rad za objavljivanje treba biti relevantan za strunu
javnost s jasno naznaenom temom.
Autori u radu moraju posebnu pozornost obratiti
na odgovarajue strukturiranje teksta i njegovu
odgovarajuu duinu tako da rad sadri maksimalno 8
stranica teksta u Microsoft Word Windows programu,
formata stranice A4. Tekst je pisan u Times New
Roman fontu, veliine slova 12, pisan od poetka
reda, s marginama 2,5. Rad treba sadravati: naslov
rada, ime i prezime autora ili ako je vie koautora za
svakog ponaosob znanstveno/struno zvanje i naziv
te adresu institucije u kojoj je zaposlen.
podataka, ukoliko ne pripadaju autoru, navode se

ispod grafikona odnosno slika.
Literatura se navodi dosljedno prema pravilima
International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouverski stil) tijekom itavog rada. Popis
literature navodi se na kraju rada.
Primjer za lanak iz asopisa:
eli R, Jerolimov V, Knezovi-Zlatari D.
Odnos izmeu okluzijskih preranih dodira i
temporomandibularnih poremeaja. Acta Stomatol
Croat. 2003;37(1):41-6.
Primjer za knjigu:
Linir I. Farmakologija za stomatologe. 2nd ed.
Zagreb: Moderna vremena;2000.
Ukoliko rad sadri tablice one dolaze unutar teksta.

Tablice se numeriraju u kontinuitetu arapskim
brojevima (Tablica 1, Tablica 2), a pored broja i naziva
moraju sadravati i izvor podataka ukoliko ne pripada
autoru.
Radovi se dostavljaju elektronskom potom uz

dopis koji sadri: naslov rada, ime i prezime autora ili
ako je vie koautora za svakog ponaosob znanstveno/
struno zvanje, naziv te adresu institucije u kojoj je
autor zaposlen. Slike se alju u JPG formatu.
Grafikoni i slike moraju imati broj, naziv i izvor

podataka. Numerira ih se u kontinuitetu arapskim
brojevima (posebno grafikoni, posebno slike). Izvori
Materijali i objavljeni radovi ne vraaju se autoru i

ne objavljuju se sukladno prispijeu.
60
Svi radovi osobno su miljenje autora.
VIZUALNI IDENTITETPOSLOVNI POKLONI
DIGITALNI TISAK PROMOCIJA
WEB DIZAJNGRAFIKI DIZAJN
POSLOVNI POKLONI PROMOCIJA

DIGITALNI TISAK
POSLOVNI POKLONI
VIZUALNI IDENTITET
GRAFIKI DIZAJN
WEB
DIZAJN
POSLOVNI POKLONI
PROMOCIJA
Tvrtka Michel d.o.o. specijalizirana je za grafiki i web dizajn te grafiku pripremu. Velik broj
uspjenih radova i rjeenja iz svih aspekata dizajna i pripreme rezultati su dugogodinjeg
iskustva, kreativnosti, najsuvremenije opreme i visoko kvalitetnog poslovnog procesa.
www.michel.hr

Fizio - Info1 - 2011 - 12 Sa Vezbama I Pozicioniranjem

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Fizio - Info1 - 2011 - 12 Sa Vezbama I Pozicioniranjem

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

S T R U N O - I N F O R M AT I V N I A S O P I S H R VAT S K O G Z B O R A F I Z I O T E R A P E U TA

broj 1-2, godina XII, 2011/12.

Prikaz najeih testova

Drage kolegice i kolege, dragi itatelji,

Okupljanjem u Hrvatski savez za rehabilitaciju zdravstveni

Ubrzan stil ivota pogaa sve vei dio svjetske populacije te

Urednitvo asopisa Fizioinfo poziva Vas da svoje komentare,

Marinela Jadanec, urednica

FIZIO INFO / HRVATSKI SAVEZ ZA REHABILITACIJU

Slika 1. Logo HSZR-a

FIZIO INFO / HRVATSKI SAVEZ ZA REHABILITACIJU

Iz Statuta Hrvatskog saveza za rehabilitaciju:

Slika 3. Adriano Friganovi, dipl.med.techn., vodio je

FIZIO INFO / HRVATSKI SAVEZ ZA REHABILITACIJU

znaajke antikog i rimskog vremena poput njegovanja kulta tijela

FIZIO INFO / HRVATSKI SAVEZ ZA REHABILITACIJU

naglasiti da su u srednjem vijeku pod Osmanskom vlau manastiri

razini bolnice, datira od 7. veljae, 1968. godine u Zavodu za fizikalnu

Rije je o knjigama u obliku zbornika u kojima su opisani naini

7. veljae 1968. javlja se ideja o organiziranoj edukaciji fizioterapeuta

Na pragu 20. stoljea biljee se prvi obrazovani fizioterapeuti na

U Inicijativnom odboru bili su: Nikolina Dimitrova, Vaska Vesova,

FIZIO INFO / HRVATSKI SAVEZ ZA REHABILITACIJU

Za prvu predsjednicu udruge izabrana je Nikolina Tupareva.

15. lipanja 1972. godine u Makedoniju stiu prvi zavreni vii

Usprkos izazovima, financijsku pomo udruga je traila i dobila

Slika 4. Medicinsko osoblje s pacijentima- Zavod za

Tadanje kolege imale su inicijativu za otvaranjem vie kole za

Slika 3. Prvi s lijeva (sjedi) Koce Nedelkovski (preuzeto iz

U to vrijeme, zbog nedostatka fizioterapeutskog kadra i zbog

Sigurno je da su nae kolege moda bili i krivi, ali ne i odgovorni. Isto

FIZIO INFO / KLINIKE SMJERNICE U FIZIOTERAPIJI

Sumacijom iskaza naih starijih kolega, dolazi se do zakljuka

Skoplje). Radni terapeuti su dali svoj doprinos u godinama razvoja

Tadanja savezna udruga Jugoslavije donijela je odluku da se u

prethodne vie kole u Beogradu. Razvoj dogaaja nalae da se

Slika 7. Obavijest da se treba produiti sa procesom

Slika 6. Dio Inicijative za otvaranja visoke strune kole

FIZIO INFO / HRVATSKI SAVEZ ZA REHABILITACIJU

FIZIO INFO / HRVATSKI SAVEZ ZA REHABILITACIJU

U prvom valu edukacije nije bilo razumijevanja od strane

Hrvatski zbor fizioterapeuta, poela je s izdavanjem strunog

FIZIO INFO / HRVATSKI SAVEZ ZA REHABILITACIJU

Pojam neurorizino novoroene obuhvaa svu novoroenad

Pojam neurorizino novoroene pojavio se u strunoj literaturi

Obzirom na stupanj rizika novoroenad izloena rizinim

FIZIO INFO / HRVATSKI SAVEZ ZA REHABILITACIJU

Visokoneurorizina novoroenad su ona novoroenad s vie

VOJTA NEURORAZVOJNI KONCEPT

od dvostruko. Takoer, dolazi do poboljanja govora kod djece sa

INDIKACIJE ZA VOJTA TERAPIJU

KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMJENU VOJTA TERAPIJE

VOJTA OBRASCI POKRETANJA

Terapija prema Vojti zasnovana je na refleksnoj lokomociji.

Slika 1. Refleksno puzanje

FIZIO INFO / HRVATSKI SAVEZ ZA REHABILITACIJU

da se na taj nain ne nanosi djetetu niti fizika niti emocionalna

Slika 2. Refleksno okretanje

VANOST EDUKACIJE RODITELJA

Kod novoroeneta sa ozljedom mozga mogu biti

Djetetov pla predstavlja roditeljima velik ograniavajui

FIZIO INFO / HRVATSKI SAVEZ ZA REHABILITACIJU

i komunikacija, ogranieni interesi i ponavljajue ponaanje