Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012

21BTROMBEMBOLISM - VENS
2BDjup ventrombos i ben eller arm
Lungemboli
23BLevernra tromboser. Portavenstrombos och Budd-Chiaris syndrom
24BTromboflebit
25BProfylaktisk antikoagulantiabehandling av medicinska patienter

Redaktion:
Johan Hulting
Inger Gretzer Qvick
Ulf Ludwigs
Stefan Sjberg

Stockholms lns landsting

2
2
5
10
11
11

TROMBEMBOLISM - VENS

21B

2(12)

TROMBEMBOLISM - VENS

Djup ventrombos i ben eller arm

2B

ICD-koder: DVT i nedre extremiteterna I80.2; DVT i vena femoralis I80.1;

Armtrombos I80.8
Bentrombos. Riskfaktorer r bl a tidigare trombos, nyligen genomgngen
kirurgi,
trauma,
vervikt,
immobilisering
(gips).
P-piller,
strogenbehandling, graviditet, infektioner, systemsjukdom, malignitet,
cytostatikabehandling. Risken kar med stigande lder.
Armtrombos r relativt sllsynt jmfrt med bentrombos, <5 %. I regel
sekundra orsaker ssom cancersjukdom eller intravensa katetrar
inklusive pacemakerelektroder. Mindre vanligt r lokal kompression av v
subclavia eller mikrotrauma av venen pga verdrivna rrelser. Klinik:
Obehag, smrta, parestesi, svaghet, svullnad, missfrgning. Risken fr ny
trombos, lungemboli eller posttrombotiskt syndrom r lgre n vid
bentrombos. D-dimer br inte anvndas vid screening.

Utredning
1053B

Diagnostiska underskningar: Ultraljud-doppler (Duplex) i frsta hand, i

andra hand flebografi. Om kliniken talar fr trombos men
underskningsresultaten talar emot detta s kan patienten lggas in eller
terkomma fr ny bedmning fljande dag. Trombosbehandling ges i dessa
fall efter klinisk bedmning. Lg D-dimer och lg sannolikhet (Wells score
<2 pong) utesluter med stor sannolikhet behandlingskrvande DVT.
Observera att komplicerande sjukdomar (cancer, infektion, trauma, kirugi,
lder >70, graviditet mm) kan ge frhjd D-dimer.
Blodprover: Blod-, elektrolytstatus inkl kreatinin. PK, APTT. D-dimer
endast vid lg klinisk sannolikhet p bentrombos.
Wells score
Pongbaserat diagnostikstd fr att prediktera sannolikhet fr DVT fre
ytterligare test.
1407B

Wells score vid DVT i benet kliniskt fynd eller symtom

Aktiv cancer (med behandling/avslutad <6 mn, palliativ behandling)

Paralys, pares, nyligen gipsad (inom 4 veckor)
Nyligen sngbunden >3 d eller omfattande kirurgi senaste 4 v
Lokaliserad mhet lngs djupa vensystemet
Hela benet svullet
Vadomfng >3 cm strre n p asymtomatiska sidan
Pittingdem (mer p symtomgivande sidan)
Kollateralflde i ytliga vener (icke variksa)
Alternativ diagnos lika eller mer sannolik n DVT

1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p
1p
-2 p

TROMBEMBOLISM - VENS

3(12)

Sannolikhet fr DVT: Hg 2 pong, Lg <2 pong

Behandling
1054B

Vid klinisk misstanke p DVT ges lgmolekylrt heparin (LMH) subkutant i

fulldos eller inj Heparin 5 000 E iv i vntan p duplex eller flebografi. Vid
lng vntan p diagnostik, inlggning med behandling eller start av
ambulant behandling enligt nedan och underskning fljande dag.
Tabl warfarin po pbrjas samtidigt med LMH eller heparin, se nedan.
Cancerassocierad trombos br lngtidsbehandlas med enbart LMH, i regel
halverad dos efter 2-3 veckor. Trombolys kan vervgas vid uttalade
symtom och kort anamnes (<10 dagar).
Kompressionsbehandling vid DVT i nedre extremiteten
Stdstruma under frsta veckan. Drefter kompressions-strumpa klass II.
Knstrumpa i regel. Behandlingstid 6-12 mnader. Sjukgymnast kan
hjlpa till med utprovningen.
1408B

Lgmolekylrt heparin i frsta hand

Ges subkutant i huden nedom naveln utan monitorering av APTT och utan
bolusdos. Behandlingen pgr tills PK ntt terapeutisk niv och tills
patienten erhllit minst 5 dagars behandling. Injektion ges vanligen p
frmiddagen 1 gng per dygn. Ge alltid frsta injektionen i full dos
oberoende av klockslag.
1409B

Vid mttlig njursvikt med GFR 30-50 ml/min minskas dosen dalteparin
(Fragmin) med 25 %.
Vid avancerad njursvikt med GFR 20-30 ml/min rekommenderas
dosminskning 25 % fr tinzaparin (Innohep) samt dosminskning 50 %
fr dalteparin (Fragmin).
Vid GFR <20 ml/min rekommenderas heparininfusion med reducerad
startdos. Alternativt ytterligare reducerad dos tinzaparin med kontroll
anti-Xa aktivitet (mlvrde 0,5-1,0 E/ml, 3 tim efter injektionen. ven
dalvrdet kan ha intresse vid njursvikt).
Vid trombocytopeni med TPK 50-100 rekommenderas 25 % lgre dos av
samtliga LMH, vid TPK 20-50 dosminskning med 50 %. Vid TPK <20
eller oskerhet diskutera med koagulationsexpert.
GFR i ml/min skattas enligt formeln: k x (140-lder) x vikt(kg)/P-Kreatinin
dr k= 1,0 fr kvinnor och 1,2 fr mn.
Armtrombos. Kateter som anses ha orsakat trombosen fr i regel sitta
kvar (undantag infekterad eller dligt fungerande kateter och vid
kontraindikation fr antikoagulantia). Behandling p vanligt stt med LMH
och warfarin. Behandlingstid som regel 3-6 mnader.

TROMBEMBOLISM - VENS

4(12)

Dosering av tinzaparin (Innohep), 20 000 E/ml, 175 E/kg och dygn. Vid
vikt >110 kg ges tv doser per dygn. Dosminskning vid njursvikt och trombocytopeni, se ovan.
Vikt (kg)
Dos per dygn
Endosspruta 20 000 E/ml
40-69
10 000 E
0,5 ml
70-89
14 000 E
0,7 ml
90-110
18 000 E
0,9 ml
111-125
20 000 E
0,5 ml + 0,5 ml
126-150
24 000 E
0,5 ml + 0,7 ml
1462B

Dosering av dalteparin (Fragmin), 25 000 E/ml, 200 E/kg och dygn.

Max. dos av Fragmin r 0,72 ml (18 000 E) sc per dygn. Dosminskning vid
njursvikt och trombocytopeni, se ovan.
Vikt (kg)
Dos per dygn
Endosspruta 25 000 E/ml
46-56
10 000 E
0,4 ml
57-68
12 500 E
0,5 ml
69-82
15 000 E
0,6 ml
> 83
18 000 E
0,72 ml
1463B

Heparininfusion i stllet fr LMH ges vid: Massiv vens trombos med

hotad cirkulation (flegmasi), kraftigt nedsatt njurfunktion (se ovan), uttalad
vervikt (BMI ver 32) eller kad bldningsrisk (t ex bldning de senaste tv
veckorna eller nedsatt leverfunktion, PK >1,3).
Dosering mm: Se under program Lungemboli.
Warfarinbehandling
Tabl warfarin (Waran) po pbrjas samtidigt med LMH eller heparin.
Terapeutisk
niv
r
PK
2,0-3,0.
Dosering:
Se
procedurer,
Warfarinbehandling.
Behandlingslngd. Individuell bedmning. Om orsak till trombosen r
snabbt reversibel: Tre mnader. Idiopatisk trombos eller kvarstende orsak
br behandlas minst 6 mnader. Recidiverande trombos eller
underliggande malignitet, minst 12 mnader och inte s sllan tills vidare.
140B

Trombolysbehandling (lokal eller generell) eller kirurgisk behandling

Sllan indicerad pga tveksamma resultat och kad risk fr allvarlig
bldning. Om tecken p flegmasi snabbt beslut i samrd med krlkirurg
och koagulationsexpertis. Vid kontraindikation fr trombolys kan kirurgi
vervgas i srskilda fall. Warfarin och trombolys ges ej samtidigt.
14B

Poliklinisk behandling
105B

Behandling med LMH skts ofta i ppenvrd. Slutenvrd kan krvas pga
uttalad vrk och/eller svullnad, sociala skl, befarad dlig compliance,
4

TROMBEMBOLISM - VENS

5(12)

pverkat allmntillstnd eller kad bldningsrisk.

Frsta injektionen av LMH och frsta dosen av warfarin ges vanligen p
akutmottagningen. Uppfljning och fortsatt behandling enligt lokal rutin.
Noggrann patientinformation.
Koagulationsutredning: vervges hos patient <50 r. kad indikation
vid recidiverande trombos eller positiv hereditet. Remiss till koagulationsmottagning.
Malignitetsutredning: vervgs endast om anamnes, fynd i status eller
prover talar fr malignitet.

LUNGEMBOLI
ICD-koder: Med akut cor pulmonale I26.0; utan akut cor pulmonale I26.9

Allmnt
1056B

Incidens av lungemboli och DVT r ca 0,5 respektive 1,0/1000

invnare/r. DVT och lungemboli r samma sjukdomstillstnd. De
hemodynamiska konsekvenserna r direkt relaterade till storlek, antal
embolier och tidigare hjrt-lungstatus. Lunginfarkt r relativt sllsynt.
Obehandlad lungemboli innebr hg risk fr recidiv. Antikoagulantia
minskar mortaliteten vid lungemboli med minst 75 %. Mortaliteten vid
icke-massiv emboli bestms av bakomliggande sjukdomar som malignitet
och hjrtsjukdom. Diagnosen baseras p en sammanvgning av
riskfaktorer, klinisk sannolikhet och underskningsresultat.
Riskfaktorer fr vens tromboembolisk sjukdom r bl a tidigare trombos,
nyligen genomgnget kirurgiskt ingrepp, trauma, vervikt eller
immobilisering (gips). P-piller, strogenbehandling, graviditet, infektioner,
systemsjukdom, malignitet, cytostatikabehandling. Risken kar med
stigande lder.

Klinisk bild
1057B

Kliniska tecken p djup ventrombos saknas ofta.

Symtom vid lungemboli med hemodynamisk pverkan: Pltslig svr
andnd ofta tillsammans med yrsel eller svimning. Takykardi eller takypn
i vila med eller utan hypotension. Ofta hypoxemi och tecken p ltt
hyperventilation (PaCO 2 snkt).
Intensivvrdsindikation: Misstanke p emboli med instabil hemodynamik
(systoliskt blodtryck <100 mmHg, puls>blodtryck, blodtrycksfall >50
mmHg, stegrat troponin i kombination med svr dyspn). Uttalad
andningspverkan. Snabb utredning och behandling. Inj Heparin 10000 E
iv ges p akuten fre transport till IVA.
Symtom vid lungemboli utan hemodynamisk pverkan: Ofta diffusa
symtom. Andfddhet, eventuellt med takykardi, ltt kad andningsfrekvens
och nedsatt fysisk kondition, som uppkommit till synes omotiverat akut
eller relativt akut. Pleuritsmrta, obehag i brstet, feber och blodhosta
R

TROMBEMBOLISM - VENS

6(12)

frekommer men r inte specifikt.

Utredning
1058B

Lungemboli med hemodynamisk pverkan (massiv lungemboli): Akut

DT thorax med kontrast. I urakut situation kan omedelbar ekokardiografi
ge vgledning. vriga underskningar, se nedan.
Lungemboli utan hemodynamisk pverkan: Blodprover: Blod-, elstatus,
troponin, PK och APTT. EKG. Vikt.
Bilddiagnostik: DT thorax med kontrast r frstahandsmetod. DT har
smre knslighet (sensitivitet) fr sm och distala embolier. Lungscintigrafi
eller ultraljud-duplex av ben (kliniska trombostecken) vervges vid kontraindikation mot intravensa kontrastmedel.
Svag lungembolimisstanke: D-dimer, eventuellt CRP, lungrntgen, EKG.
Lgt Wells score (se nedan) och ett normalt D-dimer taget med knslig
metod hos opverkad patient utan tecken p infektion eller annan
inflammations-sjukdom utesluter lungemboli med stor sannolikhet om
anamnesen r hgst 1 vecka.
Wells score
Pongbaserat diagnostikstd fr att prediktera sannolikhet fr lungemboli
fre ytterligare test.
142B

Wells score vid lungemboli kliniskt fynd eller symtom

Lungemboli lika eller mer sannolik n andra diagnoser
Tecken p djup ventrombos (svullnad och mhet)
Immobilisering 3 dagar eller nyligen genomgngen kirurgi
(<4 veckor)
p
Takykardi (puls >100)
p
Tidigare objektivt verifierad DVT eller lungemboli
p
Hemoptys
Malignitet

3p
3p
1,5
1,5
1,5
1p
1p

Sannolikhet fr lungemboli: Hg >4 pong, Lg 4 pong.

Behandling
1059B

Alla patienter med sannolik lungemboli eller sklig misstanke.

1. Alltid inlggning och behandling med lgmolekylrt heparin (LMH) i
frsta hand.
2. Om hypoxemi ge oxygen via nskateter. Efterstrva syremttnad ver
90 %.
3. Vid graviditet diskutera med obstetriker.
6

TROMBEMBOLISM - VENS

7(12)

Lungemboli med hemodynamisk pverkan - trombolytisk behandling

Indikation. vervg trombolys vid (alla fyra punkter skall uppfyllas)
Anamnes <14 dagar
Skerstlld diagnos
Allvarlig hemodynamisk pverkan (systoliskt blodtryck <100 mmHg eller
blodtrycksfall >50 mmHg), se ovan IVA-indikation
Inga kontraindikationer, se nedan.
Ekokardiografi
visar
hgerkammarbelastning
och/eller
pulmonell
hypertension. DT thorax visar stor(a) emboli(er). Uppfyller patienten inte
alla punkter ovan ges LMH eller ofraktionerat heparin enligt nedan.
Om patientens tillstnd frsmras under pgende behandling med
LMH eller ofraktionerat heparin kan man vervga trombolys.
143B

Kontraindikationer fr trombolys: Pgende bldning, aktivt ulcus,

tidigare stroke eller intrakraniell/intraspinal process, nyligen genomgngen
kirurgi (<10 dagar), frlossning, strre trauma eller bldning. Relativa
kontraindikationer r svr hypertension, hemostas-rubbningar, graviditet.
Frdelar och risker med behandling fr emellertid vgas fr varje enskilt
fall.
Trombolytiskt medel: Inj alteplase (Actilyse) 10 mg iv som bolus, fljt av
inf Actilyse 90 mg under 2 timmar. lder >75 r, lg kroppsvikt, kvinnligt
kn motiverar 10-20 % minskad infusionsdos.
Pverkad patient med chockbild: vervg inf Actilyse 0,6 mg/kg (max 50
mg) iv under 10 min eventuellt fljt av inf Actilyse 50 mg under 60 min.
Pgende heparininfusion stngs av nr trombolysbehandling pbrjas.
Heparininfusion utan bolusdos pbrjas 1 timme efter avslutad trombolys.
APTT kontrolleras efter 6 timmar och heparindosen regleras s att APTT=
70-110 s (APT Automate).
Kirurgisk embolektomi
Vid kontraindikation mot trombolys eller fortsatt instabil hemodynamik
trots trombolyslysbehandling kan kirurgisk embolektomi vara ett
alternativ. Diskutera med bakjour och thorax- eller krlkirurg.
14B

Lungemboli utan hemodynamisk pverkan

Lgmolekylrt heparin (LMH) s snart som mjligt efter skerstlld
diagnos. Ge inj Heparin 5000-10000 E iv som bolus fre rntgenunderskning. Behandling: Inj dalteparin (Fragmin) alternativt inj
tinzaparin (Innohep), se tabeller nedan. Parallellt med LMH startas
warfarinbehandling, i regel frst p vrdavdelning, se nedan.
145B

Vid mttlig njursvikt med GFR 30-50 ml/min minskas dosen dalteparin
(Fragmin) med 25 %.
Vid avancerad njursvikt med GFR 20-30 ml/min rekommenderas
dosminskning 25 % fr tinzaparin (Innohep) samt dosminskning 50 %
fr dalteparin (Fragmin).
Vid GFR <20 ml/min rekommenderas heparininfusion med reducerad
7

TROMBEMBOLISM - VENS

8(12)

startdos. Alternativt ytterligare reducerad dos tinzaparin med kontroll

anti-Xa aktivitet (mlvrde 0,5-1,0 E/ml, 3 tim efter injektionen. ven
dalvrdet kan ha intresse vid njursvikt).
Vid trombocytopeni med TPK 50-100 rekommenderas 25 % lgre dos av
samtliga LMH, vid TPK 20-50 dosminskning med 50 %. Vid TPK <20
eller oskerhet diskutera med koagulationsexpert.
GFR i ml/min skattas enligt formeln: k x (140-lder) x vikt(kg)/P-Kreatinin
dr k= 1,0 fr kvinnor och 1,2 fr mn.
Dosering av tinzaparin (Innohep), 20 000 E/ml, 175 E/kg och dygn. Vid
vikt >110 kg ges tv doser per dygn. Dosminskning vid njursvikt och trombocytopeni, se ovan.
Vikt (kg)
Dos per dygn
Endosspruta 20 000 E/ml
40-69
10 000 E
0,5 ml
70-89
14 000 E
0,7 ml
90-110
18 000 E
0,9 ml
111-125
20 000 E
0,5 ml + 0,5 ml
126-150
24 000 E
0,5 ml + 0,7 ml
146B

Dosering av dalteparin (Fragmin), 25 000 E/ml, 200 E/kg och dygn.

Max. dos av Fragmin r 0,72 ml (18 000 E) sc per dygn. Dosminskning vid
njursvikt och trombocytopeni, se ovan.
Vikt (kg)
Dos per dygn
Endosspruta 25 000 E/ml
46-56
10 000 E
0,4 ml
57-68
12 500 E
0,5 ml
69-82
15 000 E
0,6 ml
> 83
18 000 E
0,72 ml
1465B

Heparininfusion i stllet fr LMH ges vid: Kraftigt nedsatt njurfunktion

(se ovan), uttalad vervikt (BMI ver 32) eller kad bldningsrisk (t ex
bldning inom sista tv veckorna eller nedsatt leverfunktion, PK >1,3).
Heparininfusion
Bolusdos: Inj Heparin 5 000 E /ml, 1 ml iv.
Ge ny bolusdos fre infusionen om injektion skett mer n 3 timmar fre
start av infusionsbehandling.
Infusionslsning: Stt 5 ml Heparin (5 000 E/ml) till 245 ml
Natriumklorid, 9 mg/ml. Lsningens koncentration= 100 E Heparin/ml.
Startdos heparin (maxdos 45 000 E/dygn)
Vid lder <70 r, 450 E/kg/dygn.
Vid lder 70 r, 350 E/kg/dygn.
U

TROMBEMBOLISM - VENS

9(12)

Vid lder <70 r och lever-, njursvikt eller TPK <85: 300 E/kg/dygn.
Vid lder 70 r och lever-, njursvikt eller TPK <85: 200 E/kg/dygn.
Njursvikt definieras som berknad GFR <20 ml/min.
En frisk person 50 r, vikt 80 kg skall erhlla 80 x 450 E/dygn= 36000
E/dygn, eller 36000 E/24 tim= 1500 E/tim, vilket motsvarar 1500/100=
15 ml/h av lsningen ovan.
Frsta kontroll av APTT br gras efter ca 6 timmar, och drefter en
gng/dygn (kl 07.00) och 6 timmar efter eventuell dosndring. Heparinbehandlingen pgr ca 5 dygn och tills PK r terapeutiskt.
Dosjustering (rekommendationen baseras p APTT-bestmning med APT
Automate, andra metoder med andra referensintervall frekommer):
APTT <70 s
ka heparindosen med 2 ml/h= 2400 E /12 h
APTT 71-170 s
Ofrndrad dos
APTT 171-300 s
Minska dosen med 2 ml/h= 2400 E /12 h
APTT >300 s
Stng av 1 timme och minska sedan infusionshastigheten med 4 ml/h= 4800 E/12 h

Warfarinbehandling vid lungemboli

106B

Warfarinbehandling startas nr diagnosen r klar, efter eventuell

trombolytisk behandling eller nr kirurgi inte r aktuell. Eventuellt kan
koagulationsutredning bli aktuell innan start av warfarin, diskutera med
koagulationsexpertis. LMH eller heparin br pg under minst 5 dygn och
tills terapeutisk PK-niv (2,0-3,0) med warfarin erhllits.

Graviditet
Graviditet och puerperium r riskfaktorer fr DVT och lungemboli. D-dimer
stiger ofta vid graviditet men kan anvndas vid svag misstanke fr att
utesluta lungemboli. Faststll diagnosen med DT thorax i frsta hand.
Heparin ges fre underskningen vid hg misstanke. Vid skerstlld
diagnos ges oftast lngtidsbehandling med LMH. Dosering, se ovan. AntiXa aktiviteten skall kontrolleras 4-6 timmar efter tredje injektionen
(mlvrde 1-2 E/ml) och drefter ca 1 gng per mnad. Warfarin r
kontraindicerat vid graviditet. Heparininfusion ges i stllet fr LMH vid
hypotension eller hg bldningsrisk. Trombolys vervges vid livshotande
emboli. LMH stoppas 24-36 timmar fre partus om mjligt.
Epiduralanestesi r kontraindicerad under pgende behandling med
hepariner. Diskutera med obstetriker efter graviditetsvecka 32 eller vid
oskerhet.

TROMBEMBOLISM - VENS

10(12)

Levernra tromboser. Portavenstrombos och Budd-Chiaris syndrom

23B

ICD kod: Portavenstrombos I81.9; Budd-Chiaris syndrom I82.0; Mesenterialvenstrombos K55.0

Definition
106B

Begreppet levernra vensa tromboser omfattar dels trombotisering i

tillfrande levervener (porta-, mjlt- och mesenterialvener), dels ocklusion
av leverns vensa avflde (levervener och vena cava inferior) vid BuddChiaris syndrom. Det sistnmnda tillstndet kan vara primrt, och orsakas
d av intraluminal trombotisering, eller freligga sekundrt till extern
kompression orsakad av tumr, cysta eller abscess. Strningar i leverns
vensa avflde p grund av hjrtfel eller intrahepatisk sinusoidalt ocklusivt
syndrom ingr ej i Budd-Chiaris syndrom.

Orsak
1062B

Budd-Chiaris syndrom r en sllsynt sjukdom med en prevalens av ca en

per miljon. Bakomliggande orsak r vanligen ngon typ av medftt eller
frvrvat
protrombotiskt
tillstnd
(koagulationsrubbning,
Ppilleranvndning, myeloproliferativ sjukdom). Ettrsverlevnaden r >85 %
i oselekterade material men prognosen varierar mycket beroende p
bakomliggande orsak.
Portavenstrombos r vanligare och prevalensen har uppskattats till cirka
en procent i obduktionsmaterial. Levercirros samt cancer, infektion eller
operativa ingrepp i lever, gallvgar eller pankreas r de vanligaste
orsakerna men tillstndet ses ven sekundrt till koagulationsrubbning
och myeloproliferativa tillstnd. Ofta freligger mer n en utlsande orsak.
Grnsen mellan akut och kronisk portavenstrombos r flytande. Ofta anges
symtomdebut inom 60 dagar frenlig med akut trombos. Prognosen vid
icke-cirrotisk, icke malign portavenstrombos r god med femrsverlevnad
>90 %.

Klinisk bild
1063B

Budd-Chiaris syndrom leder ofta till buksmrta, ascites och hepatomegali.

Symtombilden r dock hggradigt variabel frn ringa symtom till fulminant
leversvikt.
Akut portavenstrombos kan ge buksmrta, ascites och feber samt
symtom relaterade till frsmring av underliggande leversjukdom ssom
varixbldning och ikterus. ven hr r symtombilden heterogen ver
skalan frn symtomfrihet till akut tarmischemi. Bldning frn
10

TROMBEMBOLISM - VENS

esofagusvaricer och splenomegali r vanliga symtom

portavenstrombos som dock kan vara asymtomatisk.

11(12)

vid

kronisk

Utredning
1064B

Blod-, elektrolyt- och leverstatus inklusive albumin. CRP. Koagulationsutredning p vid indikation.
Bilddiagnostik: Ultraljud med iv kontrast och doppler eller DT med
kontrast r akuta diagnostiska mjligheter. MRI grs ofta i ett ngot senare
skede.
Gastroskopi med varixfrgestllning vid portavenstrombos.

Behandling
1065B

Behandlingsbeslut ska fregs av kontakt med gastroenterolog.

Budd-Chiaris syndrom och akut portavenstrombos hos patienter utan
levercirros behandlas med lgmolekylrt heparin i terapeutisk dos och
vanligen vergng till peroral antikoagulantiabehandling i lugnt skede.
Trombolysbehandling kan vara aktuell hos yngre patienter utan
leversjukdom eller malignitet.
Portavenstrombos hos cirrospatienter br antikoagulantiabehandlas om
tillstndet r symtomatiskt. Accidentellt upptckt asymtomatisk trombos
hos cirrhospatient utgr ej indikation fr behandling.

24B

Tromboflebit

ICD-kod: Tromboflebit i nedre extremiteterna I80.0

Vid utbredd tromboflebit utan synliga varicer br djup ventrombos alltid
misstnkas. Den ytliga tromboflebiten kan vara ett delfenomen i en mera
utbredd trombotisering.

Behandling
106B

Heparinoidsalvor (Hirudoid) kan ge viss symtomlindring, eventuellt NSAID.

LMH i behandlingsdos vid utbredd eller migrerande tromboflebit i benen
som gr upp mot ljumsken som symtomatisk behandling och
tromboemboliprofylax under 5-14 dagar. Vid recidiverande besvr
eventuellt fljt av warfarin eller halv dos LMH under 1-2 mnader.

Profylaktisk antikoagulantiabehandling av medicinska patienter

25B

Bakgrund
1067B

Sjukhusvrdade patienter med akuta invrtesmedicinska tillstnd lper

stor risk att utveckla vens trombembolisk sjukdom. I kontrollerade
11

TROMBEMBOLISM - VENS

12(12)

underskningar har visats att profylax med lgmolekylrt heparin minskar

risken fr vens blodproppsbildning hos dessa.
Profylax br ges till patienter med kraftigt kad risk fr vens
tromboembolism och som r tillflligt immobiliserade p grund av akut
sjukdomstillstnd som till exempel
hjrtinsufficiens
andningsinsufficiens
allvarlig infektion eller inflammatorisk systemsjukdom
neurologiska sjukdomar med pareser, t ex stroke
aktiv cancersjukdom
hyperosmolr diabeteskris
postoperativt tillstnd
individuella riskfaktorer som tidigare vens tromboembolism eller knd
trombofili
Enbart hg lder och snglge p grund av annan akut sjukdom r ej
indikation fr profylax.

Behandling
1068B

Lgmolekylrt heparin, inj dalteparin (Fragmin) 5 000 E x 1 sc eller inj

tinzaparin (Innohep) 4 500 E x 1 sc tills patienten r fullt mobiliserad eller
hgst 14 dagar. Halverad dos rekommenderas till patienter med njursvikt
(GFR <30 ml/min) eller vikt <45 kg.

12