Kurs 1.

Choroby ukadu pozapiramidowego wybrane zagadnienia

Zaburzenia chodu i upadki diagnostyka

rnicowa i postpowanie
Gait disturbances and falls differential diagnosis
and management
Andrzej Szczudlik, Monika Rudziska
Klinika Neurologii Uniwersytetu Jagielloskiego Collegium Medicum
w Krakowie
Sowa kluczowe: chd, upadki, choroba Parkinsona
Key words: gait, falls, Parkinsons disease

Chd jest zoon aktywnoci ruchow, na ktr skadaj si liczne czynnoci ukadu nerwowego, odpowiedzialne za lokomocj i rwnowag. Zaburzenia chodu s czst
manifestacj chorb ukadu nerwowego, szczeglnie wieku podeszego. Ocena chodu uwaana jest za najlepszy pojedynczy test dysfunkcji ukadu nerwowego. Chd chorego
ujawnia zaburzenia nie tylko w zakresie prostych funkcji
ruchowych, takich jak sia i napicie mini, ale take
w zakresie koordynacji i innych funkcji mdku, jder podstawy i patw czoowych oraz zaburze czucia i szeroko
rozumianych funkcji poznawczych. Ze wzgldu na wielo
przyczyn zaburze chodu, jego klasyfikacje s zwykle bardzo rozbudowane, a punktem wyjcia do ich tworzenia jest
obraz kliniczny, etiologia lub patogeneza tych zaburze.
Jedn z najczciej stosowanych obecnie jest opublikowana po raz pierwszy w latach 90. XX w. klasyfikacja wyrniajca trzy anatomiczne i patofizjologiczne poziomy zaburze chodu: niski, rodkowy i najwyszy. Zaburzenia
chodu niskiego poziomu (LLGD, lower level gait disorders)
wynikaj z uszkodzenia obwodowych narzdw ruchu lub
ukadw czucia, przede wszystkim gbokiego, oraz narzdw zmysw, takich jak wzrok i rwnowaga (ukad
przedsionkowy). Przykadem LLGD s zaburzenia chodu
wystpujce przy zapaleniu i innych chorobach staww,
w chorobach nerwowo-miniowych, zaburzeniach czucia
gbokiego, zaburzeniach widzenia lub ukadu przedsionkowo-bdnikowego.
rodkowy poziom zaburze chodu (MLGD, middle level gait disorders) spowodowany jest uszkodzeniem struktur gbokich mzgu, takich jak wzgrze i jdra podstawy
oraz pie mzgu i mdek, a wie si z nieprawidow
integracj bodcw sensorycznych w map przestrzenn
ruchu lub nieprawidow modulacj siy miniowej
w strukturach jder podkorowych, mdku i drg korowo-rdzeniowych. Uszkodzenia w tym rejonie powoduj:
chd hemiplegiczny, mdkowy i wynikajcy z uszkodzenia lub dysfunkcji ukadu pozapiramidowego.
Do zaburze chodu na najwyszym poziomie (HLGD,
higher level gait disorders) zalicza si: tak zwany chd ostrony, podkorowe zaburzenia rwnowagi, czoowe zaburzenia
rwnowagi, izolowane zaburzenia rozpoczcia chodu (zastygnicia), chd czoowy i psychogenne zaburzenia chodu.
Zakwalifikowanie zaburze chodu do jednego z powyszych poziomw moe ulega zmianie w miar rozwoju
choroby. Na przykad w przebiegu postpujcego poraenia nadjdrowego, chorzy na pocztku prezentuj podkorowe zaburzenia rwnowagi lub zaburzenia rozpoczcia
chodu, a z czasem trwania choroby pojawiaj si cechy

chodu czoowego. W niektrych chorobach, na przykad

w chorobie Parkinsona, mog wystpowa zaburzenia
chodu jednoczenie z dwu poziomw, a w przypadku chorb towarzyszcych, nawet z trzech poziomw.
Inne, opublikowane w 2004 roku, podejcie klasyfikacyjne wyrnienia 9 klinicznych wzorcw chodu:
chd ataktyczny (nieregularny rytm, skrcenie kroku,
poszerzenie podstawy), typowy dla ataksji mdkowej i czuciowej, ale take dla plsawicy;
chd sztywny (utrata pynnoci chodu, sztywno
koczyn dolnych i tuowia, zmniejszenie rotacji tuowia, skrcony krok, wska lub poszerzona podstawa,
zmniejszony zakres ruchw w stawach koczyn),
wystpujcy w spastycznoci, parkinsonizmie, dystonii, a take w zespole wielozawaowym;
chd z osabienia (na przykad opadanie stopy, chd
kaczy) w przebiegu chorb mini, polineuropatii
i uszkodzenia drg korowo-rdzeniowych;
chd skrcajcy (zmiana kierunku chodu w jedn stron) w chorobach ukadu przedsionkowo-bdnikowego i mdku;
chd z zastygniciami (trudnoci przy rozpoczciu
i zmianie kierunku chodu), typowy dla parkinsonizmu, zespou wielozawaowego, wodogowia normotensyjnego i innych uszkodze patw czoowych;
chd na poszerzonej podstawie w chorobach robaka
mdku, ale take w innych uszkodzeniach mdku i w zespole wielozawaowym;
chd na wskiej podstawie, w chorobie Parkinsona
lub w spastycznoci;
chd ostrony (powolny, krtki krok i obracanie si
caym ciaem), charakterystyczny dla podkorowego
uszkodzenia istoty biaej, ale wystpujcy w wielu innych chorobach, szczeglnie przebiegajcych z lkiem;
chd dziwaczny (dziwaczny wzorzec chodu, odbiegajcy od wyej opisanych), w ktrym mieci si chd
psychogenny, ale take chd u osb z dystoni czy
spowodowany lkiem przed upadkiem [1].
Badacze z Harvard Medical School z Bostonu, na materiale 120 chorych po 65. r. diagnozowanych z powodu
zaburze chodu stwierdzili, e najczstsz ich przyczyn
bya: niedoczulica (18%), choroby mini (17%), zesp wielozawaowy (15%), parkinsonizm (12%), wodogowie (7%),
zwyrodnienie mdku (7%), zaburzenia psychogenne (3%).
Najwiksz trudno w zakresie diagnostyki rnicowej sprawiaj psychogenne zaburzenia chodu. Wymagaj
one rnicowania z chodem ostronym, dystonicznym,
czoowym i chodem z zastygniciami.
Chd ostrony charakteryzuje si du rnorodnoci
obrazu klinicznego i zmiennoci w zalenoci od stanu
emocjonalnego. Jest najczstszym zaburzeniem chodu z poziomu najwyszego, wystpujcym czsto u osb w wieku
podeszym, ktrzy w wyniku upadkw i doznanych obrae boj si wychodzi z domu, ograniczaj swoje funkcjonowanie spoeczne i zmieniaj sposb poruszania.
Typowymi cechami chodu ostronego s: zmniejszenie
dugoci kroku, poszerzenie podstawy, skrcenie fazy przeniesienia, zachowanie rytmicznoci krokw, pochylenie
do przodu lub postawa zgarbiona. Chory czsto robi wraenie, jakby porusza si na liskim podou.

www.ppn.viamedica.pl

15

Polski Przegld Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A

Chd z zastygniciami wystpuje w wielu chorobach

z objawami parkinsonizmu. Zastygnicia s zwizane najczciej ze zmian kierunku ruchu, rozpoczciem chodu,
przejciem przez drzwi. Wystpuj w sposb niestay,
chory nie moe na przykad przej przez drzwi, przez
ktre wczeniej wielokrotnie przechodzi bez widocznych
trudnoci. Wskazwki wzrokowe, takie jak przekroczenie
przeszkody na pododze, pomagaj pokona zablokowany ruch. Zastygnicia s typowe dla uszkodzenia patw
czoowych, ktry najczciej obserwujemy u chorych
z wodogowiem i chorob maych naczy mzgu.
Kolejnym, trudnym w diagnostyce rnicowej, typem
zaburze chodu jest chd dystoniczny, ktry bywa nieraz
dziwaczny. W zalenoci od typu ruchw dystonicznych
ma rny obraz kliniczny. Dystoniczny chd moe by
wyrazem dystonii uoglnionej lub ogniskowej, ograniczonej jedynie do koczyny dolnej. Uoglnione ruchy dystoniczne w zakresie tuowia, gowy, koczyn grnych i dolnych mog bardzo zaburza chd lub czyni go wrcz niemoliwym. Dystonia koczyny dolnej z odwrceniem stopy, zgiciem lub wyprostem palucha lub innymi ruchami
dystonicznym, upoledza sprawno chodu nie tylko
z powodu nieprawidowej motoryki, ale take z powodu
towarzyszcych blw mini. Psychogenne to zaburze
moe sugerowa take typowa dla dystonii zmienno
zaburze w rnych wzorcach aktywnoci ruchowej.
U wielu chorych mona zaobserwowa na przykad wybircze zaburzenie chodu do przodu, przy prawidowym
chodzie do tyu. Znane s rwnie przypadki chodu dystonicznego u chorych, u ktrych uniesienie koczyn grnych ponad gow, zmniejszao nasilenie zaburze chodu. Takie gesty mog by odbierane jako teatralne i sugerowa psychogenn etiologi zaburze chodu.
Upadki s czstym i trudnym wyzwaniem medycznym u osb w podeszym wieku. Ocenia si, e 3060%
osb po 65. r. upada co najmniej raz w cigu roku. W populacji chorych na chorob Parkinsona (PD, Parkinsons
disease) lub inne choroby z parkinsonizmem, upadki zdarzaj si jeszcze czciej, szczeglnie w zaawansowanym
okresie choroby. Mog by przyczyn, z jednej strony, cikich obrae (na przykad zamania szyjki koci udowej),
ktre wi si z koniecznoci intensywnej opieki medycznej i dugotrwaym unieruchomieniem chorego, nierzadko z powikaniami zakrzepowo-zatorowymi, a z drugiej lku przed kolejnymi upadkami, ktry wyranie
ogranicza aktywno chorego i jest powodem dalszych konsekwencji, takich jak na przykad osteoporoza.
Upadki mog by spowodowane wieloma przyczynami.
Z przeprowadzonej analizy 12 duych bada powiconych
upadkom u osb w podeszym wieku wynika, e najczciej
s to: czynniki zewntrzne (31%), zaburzenia chodu i rwnowagi lub osabienie (17%), zawroty gowy (13%), drop attacks (9%) i zaburzenia wiadomoci (5%) [2]. Specyficzna
przyczyna konkretnego upadku jest zwykle trudna do identyfikacji. U osb w wieku podeszym czsto wystpuje wiele
zaburze, ktre mog by ich przyczyn. Przeprowadzono
dotychczas niewiele bada na ten temat u chorych na PD.
Posugujc si klasyfikacj przyczyn upadkw wedug Lacha, Bloem i wsp. stwierdzono, e 70% upadkw w tej chorobie spowodoway tak zwane czynniki wewntrzne (zwizane z chorob), a tylko 13% czynniki zewntrzne (rodowiskowe). Podobne wyniki opublikowaa w 2000 roku inna
grupa badaczy; przyczyn upadkw a w 79% przypadkw
byy czynniki wewntrzne. W naszym badaniu, przeprowa-

16

dzonym na ponad 100 osobach z rozpoznaniem redniozaawansowanej PD, obserwowanych przez ponad rok,
dominujc przyczyn upadkw byy rwnie czynniki
wewntrzne, szczeglnie w postaci choroby z dominujc
bradykinezj. Klasyfikacja specyficznych przyczyn powodujcych upadki w chorobie Parkinsona zostaa przedstawiona przez Olanowa i wsp. Wyniki oceny z uyciem tej
klasyfikacji zostay niedawno opublikowane przez zesp
polskich autorw. W grupie 25 upadajcych chorych
stwierdzono, e najczstsz przyczyn s tak zwane nage
upadki (8 chorych), zaburzenia postawy (8 chorych) oraz
zastygnicia i dreptanie (4 chorych). U pojedynczych osb
jako powd upadkw uznano niedocinienie ortostatyczne [1], inne zaburzenia neurologiczne [1] lub zaburzenia
kardiogenne (2 chorych). W omawianej pracy czynniki rodowiskowe nie spowodoway adnego upadku, a wpyw
lekw na wystpowanie upadkw nie by analizowany [3].
Na podstawie wynikw badania autorzy niniejszej pracy
potwierdzili, e najczstsz przyczyn upadkw, niezalenie od postaci choroby, s nage upadki. Epizody zastygnicia i dreptania, objawowe niedocinienie ortostatyczne, wspistniejce zaburzenia neurologiczne jako
przyczyny upadkw stwierdzano jedynie u chorych z dominujc bradykinezj. Na podstawie wyniku badania wskazuje si, e chorzy z postaci choroby z dominujc bradykinezj s znacznie bardziej zagroeni upadkami,
a przyczyny tych upadkw s bardziej rnorodne i zoone ni w postaci choroby z dominujcym dreniem [4].
Wobec trudnoci w ocenie przyczyny upadku wielu badaczy skupio si na ocenie czynnikw ryzyka upadkw. Podobnie jak w zakresie przyczyn upadkw, czynniki ich ryzyka w chorobie Parkinsona rni si nieco od czynnikw ryzyka upadkw u osb w wieku podeszym. Najczciej stwierdzanym czynnikiem ryzyka upadkw w PD jest starszy wiek,
duszy czas trwania choroby i wiksze nasilenie jej objaww. W badaniu autorw, oprcz wyej wymienionych, czynnikami ryzyka upadkw byy take zwizane z chorob zaburzenia chodu, takie jak na przykad: zastygnicia, dreptanie
oraz niszy wynik punktacji w MMSE. Autorzy potwierdzili
take doniesienia innych badaczy wskazujce, e czynnikami ryzyka upadkw s: gorszy wynik testu Up and Go, obecno zaburze postawy i depresja [5].
Wystpowanie upadkw we wczesnym okresie choroby z objawami parkinsonizmu jest wyran wskazwk
diagnostyczn wskazujc na parkinsonizm o innej etiologii ni idiopatyczna PD, na przykad na postpujce
poraenie nadjdrowe lub parkinsonizm naczyniowy.
Pimiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.

Nutt J.G., Horak F.B. Classification of balance and gait disorders. W: Bronstein
A.M., Brandt T., Woollacott M.H., Nutt J.G. (red.). Clinical disorders of balance,
posture and gait. Arnold, Londyn 2004; 6373.
Rubenstein L.Z., Josephson K.R. Fall risk assessment: step-by-step. W: Hausdorff J.M., Alexander N.B. (red.). Gait disorders evaluation and management. Taylor & Francis, Boca Raton 2005; 169184.
Michaowska M., Krygowska-Wajs A., Jedynecka U., Sobieszek A., Fiszer U.
Analysis of causes for falls in people with Parkinsons disease. Neurol. Neurochir. Pol. 2002; 36: 5768.
Rudziska M., Marona M., Bukowczan S., Banaszkiewicz K., Mirek E., Szczudlik A. Falls in different types of Parkinsons disease. Neurol. Neurochir. Pol.
2007; 41: 395404.
Rudziska M., Bukowczan S., Banaszkiewicz K., Stoek J., Szczudlik A. Causes
and risk factors of falls in Parkinsons disease patients. Neurol. Neurochir. Pol.
2008; 42: w druku.

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Andrzej Szczudlik

Instytut Neurologii, Collegium Medicum
Uniwersytet Jagielloski w Krakowie
ul. Botaniczna 3, 31-503 Krakw
e-mail: Szczudlik@neuro.cm-uj.krakow.pl

www.ppn.viamedica.pl