Professional Documents
Culture Documents
Ergonomia W Stomatologii - Podstawy
Ergonomia W Stomatologii - Podstawy
Ergonomia w stomatologii
- podstawy
Mirosawa Pellowska-Piontek, Barbara Kochaska
Gdask 2005
Autorzy:
Mirosawa Pellowska-Piontek, Barbara Kochaska
Recenzent
dr hab. n.med. Jadwiga Sadlak-Nowicka
prof. nadzw.
Wydano za zgod
Senackiej Komisji Wydawnictw Akademii Medycznej w Gdasku
SPIS TRECI
1.
WSTP .............................................................................................................5
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
LITERATURA ................................................................................................ 58
Wstp
1.
Wstp
Sowo ergonomia jest pochodzenia greckiego i skada si z dwch czonw: rgon praca i nmos prawo. Za autora terminu ergonomia uwaa si
Polaka, Wojciecha Jastrzbowskiego, ktry w 1857 r. w czasopimie Przyroda
i Przemys opublikowa artyku zatytuowany Rys ergonomji, czyli Nauki
o pracy, opartej na prawach poczerpnitych z Nauki Przyrody. Jakkolwiek idee
w nim zawarte odbiegaj nieco od treci obecnie rozumianych pod pojciem
ergonomia, to jednak, mona uzna Wojciecha Jastrzbowskiego za prekursora
wspczesnej ergonomii (24).
Ergonomia jako nauka zajmuje si przystosowaniem stanowisk, procesw
i rodowiska pracy do moliwoci psychofizycznych czowieka. Uwzgldnia
przy tym nastpujce skadowe:
moliwoci psychofizyczne czowieka;
przystosowanie rodowiska pracy do moliwoci czowieka, tak aby nie
stanowio ono zagroenia dla utrzymania niezbdnej staoci parametrw
rodowiska wewntrznego organizmu, tzw. homeostazy (23).
Tak zdefiniowana ergonomia wywodzi si z definicji zdrowia, ktre wg
Konstytucji WHO jest: stanem penego dobrego samopoczucia fizycznego,
psychicznego i socjalnego, a nie tylko brakiem choroby lub niesprawnoci.
Do osignicia celw sformuowanych w tej definicji, niezbdna jest wsppraca
wielu dyscyplin nauk biologicznych, jak rwnie nauk technicznych i spoecznych (23).
Ergonomia stomatologiczna zajmuje si przeniesieniem zasad ergonomii
klasycznej do relacji pomidzy lekarzem, asystentk, higienistk, pacjentem oraz
miejscem pracy, czyli gabinetem stomatologicznym. Poszukuje ona takich rozwiza, ktre umoliwi lekarzowi prac z minimalnym nakadem energii na jej
wykonanie oraz z maksymalnym skrceniem czasu pracy przy jednoczesnym
zachowaniu penej poprawnoci wykonywanej procedury leczniczej i waciwym
zabezpieczeniu interesw pacjenta (1,12).
2.
Do podstawowych poj, ktre stosuje si omawiajc prac lekarza stomatologa w aspekcie ergonomii, nale m.in.:
1. Zesp stomatologiczny.
2. Operator.
3. Asysta.
4. Zmczenie.
5. Przerwa spoczynkowa.
6. Ergonomia statyczna.
7. Ergonomia elastyczna.
8. Ergonomia dynamiczna.
9. Pole widzenia.
10. Sektory jamy ustnej.
11. Klasy ruchu.
12. Stanowisko pracy lekarza stomatologa w aspekcie ergonomii pracy.
Ad.1.
Zesp stomatologiczny stanowi osoby uczestniczce bezporednio w wykonywaniu zabiegu stomatologicznego. W skad zespou stomatologicznego
wchodzi: lekarz stomatolog, higienistka, asystentka stomatologiczna, a take
w wielu przypadkach technik dentystyczny (17).
Ad.2.
Operator osoba przeprowadzajca bezporednio zabieg, czyli podczas pracy
zajmujca miejsce po prawej stronie pacjenta lub za jego gow. Operatorem jest
najczciej lekarz stomatolog. Moe by nim rwnie higienistka lub asystentka
wykonujca zabiegi gwnie z zakresu profilaktyki stomatologicznej (17).
Ad.3.
Asysta jest to osoba asystujca operatorowi w czasie zabiegu. Moe ni by
asystentka lub higienistka (17).
Ad.4.
Zmczenie jest stanem oglnego osabienia, wyczerpania fizycznego lub psychicznego na skutek duego wysiku. W wyniku zmczenia nastpuje zmniejszenie wydajnoci pracy, odpornoci lub wytrzymaoci. Zmczenie pojawia si
wwczas, gdy zakcenia homeostazy spowodowane wysikiem wraz z towarzyszcymi mu uciliwociami (stresem, monotypi, monotoni, haasem itp.)
przekrocz dopuszczaln granic (17, 24).
Ad.5.
Przerwa spoczynkowa jest czasem regeneracji si i odpoczynku midzy poszczeglnymi zabiegami. Jest konieczna, aby nie doprowadzi do stanu nadmiernego wyczerpania organizmu. Praca bez przerw nie jest zgodna z zasadami
ergonomii. Ilo przerw w cigu okrelonego dnia pracy zaley od charakteru
wykonywanej pracy, wieku czonkw zespou stomatologicznego, a take od
zmczenia psychicznego i fizycznego wystpujcego w trakcie wykonywania
pracy (17).
Intensywno i czas
trwania wysiku
fizycznego i/lub
psychicznego
Monotonia
rodowisko pracy:
klimat, wiato,
haas, kolor
ZMCZENIE
Czynniki psychologiczne:
odpowiedzialno,
trudnoci, bdy
REGENERACJA
Ryc. 1. Czynniki wpywajce na zmczenie wg Gradjeana (cyt. wg Z. Jaczuka).
Ad. 6.
Ergonomia statyczna jest to pojcie istniejce w ergonomii stomatologicznej,
zgodnie z ktrym, za ergonomiczn uznaje si prac zespou stomatologicznego
wykonywan przy fotelu tylko w jednej, cile okrelonej pozycji. Wspczenie
odchodzi si od pracy zespou w pozycji statycznej (36).
Ad. 7.
Ergonomia elastyczna uznaje za ergonomiczn prac zespou stomatologicznego w rnych pozycjach, wygodnych dla poszczeglnych jego czonkw. Zakada ona, e sprzt w gabinecie powinien by tak usytuowany, aby mona go
byo optymalnie wykorzysta w rnych sytuacjach uwzgldniajcych liczb
pacjentw, czas trwania zabiegu, liczb foteli w gabinecie oraz liczb czonkw
zespou stomatologicznego biorcych bezporedni udzia w zabiegu. W tym
przypadku istotne s rwnie warunki fizyczne poszczeglnych czonkw zespou (36).
Ad. 8.
Ergonomia dynamiczna opiera si na przekonaniu, e adna pozycja, nawet
najbardziej prawidowa, nie jest wygodna, jeeli pozostaje si w niej przez duszy czas w sposb statyczny (36).
Ad. 9.
Pole widzenia czyli wgld w pole pracy lekarza stomatologa. Jest to obszar
w jamie ustnej, w ktrym lekarz wykonuje zabieg. Pole widzenia w jamie ustnej
mona podzieli na:
bezporednie pozostajce w bezporedniej linii wzroku lekarza;
porednie uzyskane w obiciu lusterka stomatologicznego.
Sektor IV - dolny lewy lewy uchwy (38, 37, 36, 35, 34)
Sektor V - dolny rodkowy rodkowy uchwy (33, 32, 31, 41, 42, 43)
Sektor VI - dolny prawy prawy uchwy (44, 45, 46, 47, 48)
8
SEKTOR I
8
SEKTOR VI
SEKTOR III
SEKTOR II
5
SEKTOR V
SEKTOR IV
Ad. 11.
Klasy ruchu W trakcie wykonywania zabiegw stomatologicznych naj-
Trzy pierwsze klasy ruchw uwaane s za wyznacznik pracy ergonomicznej. Dwie ostatnie klasy ruchw uwaane s za wyznacznik pracy
nieergonomicznej.
Naczeln zasad w technikach zespoowych jest eliminacja lub mini-
10
Ad. 12.
Stanowisko pracy lekarza stomatologa w aspekcie ergonomii pracy
Czowiek
PACJENT
Maszyna
rodowisko
Kade stanowisko pracy, w tym rwnie stomatologiczne, mona przedstawi symbolicznie w postaci trzech elementw skadowych: czowiek, maszyna
i rodowisko, ktre pozostaj w bezporednim zwizku z pacjentem.
Czowiek
Zesp stomatologiczny:
lekarz
higienistka
asystentka
technik
dentystyczny
Personel pomocniczy:
rejestrujcy
prowadzcy
dokumentacj
sprztajcy
lekarz anestezjolog
Maszyna
rodowisko
Oprzyrzdowanie
zasadnicze (unit stomatologiczny) umeblowanie
Instrumentarium
Oprzyrzdowanie pomocnicze (lasery, endometry, sprzt audiowizualny itp.)
Gabinet - pomieszczenie
Mikroklimat (temperatura, wilgotno )
Haas
Wibracja
Zanieczyszczenie
Warunki owietlenia
Pacjent
3.
3.1.
11
3.2.
12
zmniejsza si, a gromadzce si produkty przemiany materii powoduj zakwaszenie, zmczenie i ble miniowe. Z tego powodu naley z kadej pracy
eliminowa elementy statyczne, przy czym np. dugotrwae stanie nie powinno
by zastpione wycznie pozycj siedzc (24).
Analizujc, w aspekcie ergonomii, czynniki mogce mie wpyw na zmczenie zespou stomatologicznego wystpujce w trakcie zabiegu, naley bra
pod uwag (1):
1. Wymuszon pozycj zespou stomatologicznego podczas przyjmowania
pacjenta.
Aby zmniejszy rozwj zmczenia fizycznego wynikajcego z wymuszonej
pozycji podczas przyjmowania pacjenta, opracowano szereg zasad dotyczcych
maksymalnego odcienia ukadu kostno miniowego zespou stomatologicznego, a take zaprojektowano odpowiednie typy siedze.
2. Rodzaj przyjtej pozycji ciaa podczas wykonywania czynnoci zawodowych.
Pozycj siedzc zespou stomatologicznego przy pacjencie znajdujcym si
w pozycji lecej spoczynkowej, uznano jako ergonomiczn, czyli stosunkowo
najmniej obciajc lekarza i asyst. Praca siedzca umoliwia odcienie duych grup mini koczyn dolnych, ktre musz by zaangaowane podczas
stania. Jednoczenie, u czowieka siedzcego obnia si rodek cikoci ciaa
w stosunku do podoa, co z kolei wpywa korzystnie na ogln statyk i porednio zwiksza dokadno ruchw rk.
3. Moliwo zmiany przyjtej pozycji ciaa w trakcie pracy (przerwy w pracy).
Zesp stomatologiczny moe opracowa sobie taki system przerw w trakcie
pracy, aby by on dostosowany do rodzaju konkretnego zabiegu i aby zapewnia
jak najwiksz wydajno pracy, a jednoczenie umoliwia odpowiedni regeneracj si.
4. Pooenie koczyn i ich czynnoci ruchowe.
Kt uoenia koczyn dolnych wzgldem miednicy i podogi w pozycji siedzcej lekarza ma zasadnicze znaczenie w obcieniu krgosupa.
5. Uwarunkowania fizyczne lekarza (np. nadmierna tusza, wady postawy, niska sprawno fizyczna).
4.
13
4.1.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Ad.1.
Choroba zwyrodnieniowo przecieniowa krgosupa szyjnego. Objawia
si ona najczciej krgopochodnym blem gowy, ktry jest skutkiem zuywania si elementw krgosupa szyjnego (przede wszystkim wyrostkw kolczystych). To z kolei prowadzi do powstania kostniejcych kolcw na tylnych krawdziach trzonw krgw szyjnych. Bl powstaje rwnie wskutek ucisku na
wizada, stawy midzykrgowe i pczki nerwowe. Inn jego przyczyn moe
by wzajemne blokowanie si ssiadujcych ze sob krgw, co prowadzi do
ograniczenia ruchomoci odcinka szyjnego krgosupa. Bl dotyczy pocztkowo
14
tyu gowy, skd promieniuje do sklepienia czaszki i czoa, z wraeniem ciskania gowy obrcz oraz ucisku gaek ocznych (1, 22, 32, 41).
Dolegliwoci blowe zwizane z nadmiernym obcieniem krgosupa szyjnego oraz przymusow pozycj gowy mog dotyczy rwnie karku. Bl jest
czsto piekcy, cigncy, widrujcy, chwilami przeszywajcy. Bol wwczas
przede wszystkim minie karku, czsto jednostronnie, minie obrczy barkowej oraz ramion, do ktrych bl promieniuje. Skutkiem tych dolegliwoci moe
by drtwienie rki. Przyczyn blu jest utrzymujce si przez duszy czas
wzmoone napicie mini wystpujce podczas wykonywania pracy stomatologa (1, 22).
UWAGA!
Obcienie krgosupa szyjnego zwiksza si znacznie przy ustawieniu gowy do przodu; w takim ustawieniu pracuj lekarze stomatolodzy podczas 58%
83% czasu pracy. Ponadto, obcienie krgosupa szyjnego zwiksza si znacznie podczas pracy z uyciem lup stomatologicznych. Badania przeprowadzone
w Szwecji wykazay, e ryzyko zapadalnoci na chorob zwan zespoem szyjno
barkowym jest 2,8 razy wiksze u lekarzy stomatologw w porwnaniu z pracownikami biurowymi. Badania te pochodz z okresu, gdzie wikszo stomatologw wykonywaa ju zabiegi u pacjentw w pozycji lecej (41).
Ad.2.
Zesp bolesnego barku wystpuj zarwno ble mini barkw, jak i okolic
gowy koci ramiennej przede wszystkim bol przyczepy mini, torebki stawowe i wizada. Kade przykre odczucie w postaci blu powoduje reakcj
obronn organizmu, ktra manifestuje si przede wszystkim zdecydowanym
ograniczeniem ruchomoci ciaa. Spowodowana blem blokada moe uniemoliwi wykonywanie jakiegokolwiek ruchu w stawie barkowym. Dochodzi wwczas do wyksztacenia ruchw zastpczych tzw. kompensacyjnych (np. nadmierne odchylenie tuowia do tyu przy prbie uniesienia ramienia, w ktrym bierze
udzia cae ciao). Doprowadza to z kolei do pojawienia si dolegliwoci blowych w obrbie krgosupa, gwnie ldwiowego. W konsekwencji powstaje
zwyrodnienie odcinka ldwiowo krzyowego krgosupa (1, 4, 22, 32, 41).
Ad.3.
Zwyrodnienie odcinka ldwiowo krzyowego krgosupa. Charakter blu
zaley od stopnia deformacji krka midzykrgowego i sposobu uciskania
struktur nerwowych przez jego elementy. Moe to by bl tpy, przenikajcy,
cigncy i promieniujcy w kierunku ng. Przyczyn blu s uwypuklajce si
na zewntrz tarcze midzykrgowe lub may oderwany od nich fragment, ktry
uciska korzonki nerwowe, wizada lub okostn. Bl pojawia si w najrniejszych okolicznociach, zalenie od lokalizacji i deformacji dysku (1, 32).
15
Ad.4.
Zesp cieni nadgarstka jest to najczciej wystpujca neuropatia z uwinicia. Spowodowana jest uciniciem nerwu porodkowego poprzez wizado
poprzeczne w okolicy nadgarstka. Czynnikami wywoujcymi powysze schorzenie w przypadku zawodu stomatologa s wielokrotnie powtarzane ruchy nadgarstka oraz dodatkowo, w mniejszym stopniu, prace z urzdzeniami wibrujcymi. Wrd stomatologw choroba ta trzykrotnie czciej wystpuje u kobiet.
Ruchy palcw i nadgarstka s najczciej wykonywanymi przez lekarza
stomatologa. W pracy zespoowej (ergonomicznej) ruchy w stawie nadgarstka
lekarza stomatologa s o wiele bardziej ograniczone ni w pracy solo, co w konsekwencji zmniejsza prawdopodobiestwo wystpienia zespou cieni nadgarstka (1, 4, 22, 32).
Ad.5.
Uszkodzenie obwodowe nerwu porodkowego moe nastpi na poziomie
ramienia oraz w okolicy nadgarstka. Objawem najbardziej widocznym jest osabienie zginania w dalszym stawie midzypaliczkowym palca wskazujcego oraz
upoledzenie odwodzenia kciuka (1, 22).
Ad.6.
Zesp kanau okciowego. Do uszkodzenia nerwu okciowego podczas wykonywania pracy lekarza stomatologa dochodzi w wyniku ucisku lub powtarzalnego urazu nerwu w miejscu jego przebiegu, szczeglnie wwczas, gdy rowek ten
jest anatomicznie pytki. Bl jest czstym objawem tego typu schorzenia i dotyczy obszaru zaopatrywanego przez dany nerw.
Objawy czuciowe to drtwienie oraz mrowienie palcw: serdecznego, maego, a niekiedy take okciowego brzegu doni. Osabienie i zanik dotyczy szczeglnie drobnych mini doni. W istotny sposb wpywa to na sprawno doni
stomatologa, co z kolei nierozerwalnie czy si z jakoci i efektywnoci wykonywanych zabiegw stomatologicznych.
Leczenie polega na unikaniu ucisku na nerw oraz ograniczeniu powtarzalnych ruchw zginania i prostowania okcia.
Wymienione wyej schorzenia powstaj na skutek przecienia koczyn
grnych. Praca stomatologa solo zawsze czy si z wymuszon pozycj caego
ciaa, powodujc przede wszystkim wadliwe ustawienie krgosupa (1, 4,
22, 32).
16
4.2.
Ryzyko uszkodze narzdu wzroku zwikszyo si ze wzgldu na powszechne uywanie wiertarek turbinowych, urzdze ultradwikowych do
usuwania kamienia nazbnego, lamp halogenowych i diodowych oraz laserw.
Uszkodzenia narzdu wzroku u stomatologw mog by rnego rodzaju:
a) Urazy mechaniczne powstaj na skutek przedostania si do oka ciaa obcego, w tym najczciej fragmentw tkanek zbw, kamienia nazbnego czy
materiaw do wypenie. Wielko, rodzaj i ciko uszkodze s zwizane z rodzajem i umiejscowieniem ciaa obcego. Przy tpym urazie instrumentem dentystycznym moe doj nawet do pknicia ciany gaki ocznej,
wylewu krwawego do przedniej komory oka i uszkodzenia zwieracza
tczwki. Nastpstwem takiego urazu moe by jaskra lub zmtnienie rogwki.
b) Uszkodzenia chemiczne powstaj przy dostaniu si do oka np. kropli wytrawiacza, rodkw do znieczule czy lekw do dezynfekcji kanaw.
c) Urazy termiczne powstaj na skutek dostania si do oka cia gazowych,
pynnych lub staych o wysokiej temperaturze. Oparzeniu moe ulec powieka lub gaka oczna.
d) Zaburzenia akomodacji dugoletnie patrzenie z bliska moe doprowadzi
do zaburze akomodacji i niemonoci tworzenia wyranych obrazw bliskich przedmiotw. Z wiekiem soczewka traci swoj elastyczno, w zwizku z czym zostaje ograniczona zdolno ogniskowania do bliy. Powstaje
tzw. starczowzroczno, ktra wymaga wzrostu odlegoci oka od ogldanego przedmiotu dla uzyskania ostroci widzenia. W pierwszych latach pracy
prawidowa odlego oko pole pracy wynosi 28 cm, w pniejszych
36 cm.
e) Uszkodzenia wywoane dziaaniem promieniowania lamp do polimeryzacji - Lampy te emituj wiato o dugoci fali od 400 do 500 nanometrw,
ktra jest najmniej szkodliwa dla organizmu ludzkiego. Niemniej jednak parametry zastosowanych w lampach filtrw mog ulec zmianom wraz ze
wzrostem temperatury i przepuszcza fale poniej 400 nanometrw, a wic
ultrafioletowe. Mog by one powodem zmtnienia soczewki czy uszkodzenia siatkwki. Przy stosowaniu materiaw zoonych, utwardzanych wiatem lamp halogenowych, konieczne jest stosowanie okularw ochronnych,
pochaniajcych czstotliwo wiata emitowan przez lamp. Na wiatowody zakada si czsto przygotowane fabrycznie pytki ochronne lub specjalne stoki ochronne (22).
f)
Uszkodzenia spowodowane dziaaniem lasera - s zwizane z intensywnoci wizki laserowej. wiato laserowe zalicza si do promieniowania spjnego, jednobarwnego, o jednej dugoci fal. Lasery
17
emituj wiato o rnej dugoci fali, std podzia na: lasery biostymulacyjne, operacyjne i lasery suce do opracowania tkanek twardych zba. Nawet lasery biostymulacyjne przy nieostronym uytkowaniu
mog powodowa uszkodzenia narzdu wzroku, doprowadzajc do osabienia wzroku i wystpowania zamgle. Lasery operacyjne i lasery stosowane
do opracowywania tkanek twardych zba mog powodowa trwae uszkodzenia narzdu wzroku.
Wszystkie osoby znajdujce si w gabinecie podczas trwania zabiegu laserowego s naraone na promieniowanie bezporednie lub odbite. Dla narzdu
wzroku wystarczajc ochron przed promieniowaniem laserowym s okulary
lub gogle. Podczas pracy z laserem argonowym wskazane s szka pomaraczowe, przy laserze Nd - Yag zielone, a przy laserze CO2 gogle z ochronnymi bocznymi osonkami. Do uytkowania okularw ochronnych zobowizane s
wszystkie osoby znajdujce si w odlegoci do 1 metra od pracujcego lasera
(20, 22).
4.3.
Bardzo szkodliwy dla zdrowia, a szczeglnie grony dla narzdu suchu, jest
haas. Dugotrway haas uszkadza komrki narzdu Cortiego, czyli waciwy
receptor akustyczny. W efekcie dochodzi do degeneracji komrek nerwowych,
czcych narzd Cortiego z orodkowym ukadem nerwowym. W ten sposb
haas powoduje nieodwracalne ubytki suchu (24).
Poziom dwikw w gabinecie dentystycznym moe by znaczny. Wywouj go, midzy innymi, instrumenty rotacyjne wolno- i szybkoobrotowe (ktnice,
prostnice, turbiny), skalery ultradwikowe, myjki ultradwikowe, zgrzewarki,
linocigi i ssaki. Haas ultradwikowy jest rwnie emitowany przez sprarki,
urzdzenia pneumatyczne i szlifierki. Niektre urzdzenia wentylacyjne i klimatyzacyjne mog by rdem emisji infradwikw. Ultradwiki obejmuj
bodce akustyczne powyej grnej czstotliwoci pasma syszalnego (16 Hz).
Mog one wnika do organizmu nie tylko drog suchow, ale rwnie przez
ca powierzchni ciaa. Zwykle dziaanie ultradwikw jest nieodczuwalne,
gdy brak nam odpowiednich receptorw i zmysw. Ultradwiki mog jednak
wywiera szkodliwy wpyw na ucho wewntrzne, powodujc ble i zawroty
gowy, zaburzenia rwnowagi, nudnoci, senno w cigu dnia i uczucie nadmiernego zmczenia. Zagroenie to nie dotyczy pacjentw, lecz personelu medycznego obsugujcego urzdzenia ultradwikowe niejednokrotnie przez kilka
godzin dziennie.
W przypadku lekarza stomatologa, w zwizku z charakterem jego pracy,
mamy do czynienia z uszkodzeniem suchu odbiorczym typu przewlekego
urazu akustycznego.
18
Haas nie tylko osabia such, lecz take doprowadza do zmiany cinienia
ttniczego krwi, powoduje obnienie sprawnoci i precyzji rk, jak rwnie dyskomfort sfery psychicznej.
Ochrona przed uszkodzeniem narzdu suchu polega na wyczeniu wszystkich
zbdnych urzdze. Poza tym, przy dugo trwajcej pracy z turbin, aparatami
ultradwikowymi i innymi emitujcymi haas urzdzeniami, uszy powinny by
zabezpieczone odpowiedni ochron (22, 24, 28).
4.4.
Drgania przekazywane bezporednio z urzdzenia drgajcego na ciao ludzkie okrelane s mianem wibracji mechanicznej. Na stanowisku pracy lekarz
stomatolog naraony jest na drgania mechaniczne generowane przez obrotowe
lub drgajce narzdzia kocwek unitu dentystycznego. Naraenie stomatologa
na drgania ma charakter przerywany, a wibracje przekazywane s gwnie na
rce. Dugotrwae drgania odbierane przez czowieka mog by przyczyn zaburze obejmujcych ukad naczyniowy, nerwowy i kostny, okrelanych mianem
zespou wibracyjnego. Obraz kliniczny zmian jest wieloobjawowy i niespecyficzny. Skurcz naczy obwodowych koczyn grnych powoduje ble oraz zmiany w stawach nadgarstka (5, 22).
redni czas naraenia lekarza stomatologa na drgania mechaniczne wynosi
nieco ponad ptorej godziny dziennie. Parametry fizyczne tych drga nie stanowi jednake istotnego zagroenia zdrowotnego i nie wywouj objaww klinicznych okrelanych mianem zespou wibracyjnego, co potwierdzaj m.in. badania lekarzy stomatologw o dugim stau pracy, kierowanych w celach konsultacyjnych do Przychodni Chorb Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy w odzi (32).
19
20
5.
Celem bezpieczestwa i higieny pracy (BHP) jest wykonywanie pracy w warunkach nie zagraajcych zdrowiu i yciu osb (cyt. wg 10).
BHP obejmuje:
rnorodne przepisy,
normy,
dziaania praktyczne, oraz
zwizane z nimi badania, ktre maj na celu zmniejszenie wszelkich zagroe dla zdrowia i ycia ludzi, mogcych powsta w zwizku z ich
prac.
Problemami zwizanymi z BHP zajmuj si specjalici wielu dyscyplin naukowych, m.in.: ergonomii, fizjologii i higieny pracy, toksykologii, psychologii,
socjologii i teorii organizacji.
Badania zwizane z BHP maj na celu:
1. Okrelenie bezporednich i porednich przyczyn powstawania zagroe wypadkowych i chorobowych.
2. Poszukiwanie takich rozwiza, ktre w skuteczny sposb przyczyni si do
ograniczenia wypadkw przy pracy oraz chorb zawodowych.
Dziaalno praktyczna BHP koncentruje si na:
rozpoznawaniu zagroe na konkretnych stanowiskach pracy;
poprawie warunkw pracy poprzez ksztatowanie i doskonalenie narzdzi pracy, stanowisk pracy, organizacji i metod pracy;
ksztaceniu pracownikw poprzez zaznajamianie ich z bezpiecznymi
metodami pracy;
ksztatowaniu waciwego stosunku do pracy.
Podniesienie poziomu bezpieczestwa i higieny pracy na kadym stanowisku pracy (rwnie lekarza stomatologa) wpywa na zmniejszenie strat, kosztw
gospodarczych i kosztw spoecznych powstaych na skutek wypadkw przy
pracy i chorb zawodowych (10).
Ergonomia w odrnieniu od BHP dziaa wyprzedzajco, zapobiegajc sytuacjom, ktre stwarzaj okazje mogce doprowadzi do choroby. Zapobiega take schorzeniom, ktrych zwizek z prac jest trudno uchwytny i nieatwy do
udowodnienia, poniewa takie same zmiany powstaj pod wpywem warunkw
bytowych (cyt. wg S. Frejtaka) (11).
6.
6.1.
21
22
GABINET STOMATOLOGICZNY
Umeblowanie
Unit
Aparatura
Instrumentarium
Organizacja
pracy
Lekarz
Pacjent
Asysta
Otoczenie - rodowisko
UWAGA !
Nowoczesne praktyki stomatologiczne powinny by wyposaone w gabinety
rentgenowskie lub w aparaty rentgenowskie montowane w gabinetach stomatologicznych.
Przepisy dotyczce warunkw pracy z aparatami rentgenowskimi o energii
promieniowania do 300 keV stosowanymi w celach medycznych znajduj si
w Rozporzdzeniu Ministra Zdrowia z dnia 11 wrzenia 2003 r. (Dziennik
Ustaw Nr 173, poz. 1681).
Konstrukcja cian zewntrznych i stropw pracowni rentgenowskich, jak
rwnie gabinetw stomatologicznych wyposaonych w aparaty rtg musi zapobiega otrzymaniu przez osoby z ogu ludnoci w okresie kolejnych 12 miesicy dawki skutecznej (efektywnej), zwizanej z wykorzystaniem promieniowania
23
6.2.
24
Ryc. 3. Diagram intensywnoci wiata w przekroju poziomym (schemat autorek wzorowany na rysunku J. Mandata).
Jeeli lekarz pracuje sam, bez pomocy, winien zadba o zwikszenie natenia owietlenia w poczekalni. Moe ono mie nieco inn barw, aby sprawiao
milsze wraenie, ale nie powinno zbyt drastycznie odbiega od poziomu natenia wiata w gabinecie.
25
Jeeli lekarz ukoczy 40 lat, powinien zwikszy natenie owietlenia ponad zalecan norm.
Mczce i szkodliwe dla wzroku, jak i caego organizmu, s zmienne i ekstremalne natenia owietlenia. Jest rwnie istotne, aby temperatura barwy
wiata sztucznego korespondowaa ze wiatem dziennym, poniewa oko ludzkie jest przyzwyczajone do wiata dziennego.
Temperatur barwy wiata mierzy si w stopniach Kelwina (K). Dla wiata
dziennego temperatura barwy wynosi 5000 6000 K (26).
W owietleniu gabinetu stomatologicznego najwaniejsze jest spenianie
specyficznych wymogw pracy stomatologa, czyli oddawanie barw rzeczywistych. Dlatego w gabinecie powinno si uywa lamp emitujcych wiato jak
najbardziej zblione do barwy wiata dziennego. W maych gabinetach montuje
si oprawy owietleniowe bezporednio na suficie wysoko optymalna wynosi 2,40 2,70 m, w wikszych za i wyszych pomieszczeniach instaluje si je za
pomoc linek o regulowanej dugoci. Oprawy naley montowa w taki sposb,
aby uzyska wiato rozproszone i wyeliminowa powstawanie cieni. Podstawowym zadaniem oprawy owietleniowej jest odpowiednie uksztatowanie
strumienia wietlnego pochodzcego z jednego lub wielu rde wiata. Najwaniejsz czci oprawy, formujc wizk wietln jest raster. Z punktu
widzenia lekarza stomatologa najlepsze waciwoci ma raster w ksztacie kratki,
ktry ksztatuje wizk wiata kierunkowo rozproszon, ograniczajc jednoczenie zjawisko olnienia przy patrzeniu na opraw z dowolnego kierunku (26).
26
27
Oszczdno wzroku i minimalizacja ruchu gaek ocznych jest jedn z naczelnych zasad w ergonomii pracy lekarza stomatologa. W celu lepszego widzenia pola zabiegowego stosuje si lupy odpowiednio powikszajce. Naley jednak bra pod uwag, e lekarz pracujcy rutynowo w lupach w wikszym stopniu naraa krgosup szyjny na urazy wynikajce z dodatkowego pochylania
gowy w celu uzyskania dobrego pola widzenia (1).
28
7.
29
Bez wzgldu jednak na pozycj pacjenta, lekarz powinien stara si pracowa na siedzco, zmieniajc pozycj na stojc najwyej na kilka minut, przy
czym naley bra pod uwag zasady ergonomii dynamicznej i elastycznej. Podczas wyboru pozycji pracy lekarz powinien uwzgldni rwnie swoje warunki
fizyczne np. nadmiern tusz, wady postawy, ograniczenia ruchowe.
7.1.
Lekarz stomatolog pracujc sam, bez asystentki nie musi pracowa zawsze
przy siedzcym pacjencie. Przynajmniej w 50% sytuacji lekarz moe pooy
pacjenta i zmieni swoj pozycj przy pracy na zdecydowanie bardziej ergonomiczn. Pracujc przy lecym pacjencie lekarz zawsze musi przyj pozycj
siedzc (17).
Prawidowa pozycja lekarza w czasie pracy charakteryzuje si wyprostowan sylwetk. W czasie pracy nie skrcamy tuowia, szyi ani gowy i nie pochylamy si do przodu. O symetrii tuowia powinna by prosta. Taka wybalansowana, idealna pozycja, nie obciajca staww ani mini nie zawsze jest jednak
moliwa do osignicia.
Wysoko siedzenia lekarza wzgldem podogi powinna by taka, aby kt
zawarty midzy lini tuowia i udami wynosi mniej wicej 105. Takie uoenie
ud wzgldem tuowia zachowuje lordoz ldwiow (1).
Lekarze stomatolodzy powinni uywa do pracy krzeseek z regulowanym
ktem nachylenia siedziska i oparcia. Pochylajc siedzisko fotelika do przodu
zwikszamy kt zawarty midzy biodrami a tuowiem i dziki temu uzyskujemy
bardzo wygodn wybalansowan pozycj siedzenia. W tej pozycji biodra s pochylone nieznacznie do przodu. Lekarze o wzrocie wyszym ni 180 cm musz
uywa wysokich krzeseek o wysokoci siedzenia min. 55 cm. Aby lekarz siedzia stabilnie na krzeseku z siedziskiem pochylonym do przodu, wane jest, by
miao ono mae wklnicie, ktre zapobiega zelizgiwaniu si do przodu (35).
30
Przy pracy zespoowej jedyn moliw pozycj, ktr moe zaj lekarz, jest
pozycja siedzca. Pacjent w tym przypadku musi znajdowa si w pozycji lecej.
W pracy zespoowej okoo 50 60% czynnoci, ktre zmuszony jest wykonywa lekarz pracujc solo, moe przej asystentka. Odpowiednio przeszkolona
asysta powinna czynnie wsppracowa z lekarzem, dla zminimalizowania jego
zbdnych ruchw.
7.2.
31
Ryc. 6A. Pozycja leca spoczynkowa nos pacjenta w jednej linii z jego kolanami (wg
M. Bladowskiego).
W tej pozycji wystpuje rwnomierne obcienie tuowia oraz koczyn grnych i dolnych w 16 20 punktach podparcia.
W pozycji siedzcej na fotelu stomatologicznym pacjent jest podparty w 4
5 punktach.
W pozycji lecej wystpuje rwnie najbardziej korzystna, z punktu widzenia fizjologii, jednakowa warto cinienia krwi w rnych czciach organizmu
(17). Pozycja leca pacjenta jest szczeglnie przydatna do zabiegw profilaktycznych, ktre s czsto dugotrwae i wymagaj powtarzajcych si jednostajnych ruchw (std celowa jest wygodna pozycja operatora, a uatwiony dostp
oraz bezporednia widoczno maj bardzo istotne znaczenie).
UWAGA !
Naley pamita, e przyjmujc pacjenta w pozycji lecej musimy dysponowa bezwzgldnie:
koferdamem,
ssakiem,
linocigiem.
32
Ryc. 6B. Zamknicie garda przez podniebienie mikkie i nasad jzyka w pozycji lecej spoczynkowej pacjenta
(wg F. Schna).
znaczna otyo,
lkliwo,
niedrono nosa,
zaawansowany wiek,
wysokie cinienie,
33
wyciski protetyczne,
34
Zmiana I
Zmiana II
Zmiana III
35
36
8.
8.1.
Koncepcja wg Schna
8.2.
Koncepcja wg Barkera
8.3.
Koncepcja wg Kilpatricka
W koncepcji 3 wg Kilpatricka usadowienie lekarza (pozycja na 9:00) i asystentki (pozycja na 2:00); siedz naprzeciw siebie i prostopadle do pacjenta. Unit
jest dwuczciowy, ale nierozdzielny, przy czym obie czci unitu s atwo przesuwalne ponad pacjentem, zarwno w kierunku lekarza, jak i asystentki. Za gow pacjenta znajduj si dodatkowe asystory. Koncepcja ta przyja si w krajach skandynawskich.
Ryc. 13. Stolik z narzdziami operatora
znajduje si na pozycji 5:00 ponad pacjentem (wg G. Sordina).
8.4.
Koncepcja wg Beacha
UWAGA!
W metodach: Schna, Barkera i Kilpatricka uzyskuje si bezporedni wgld do
zbw szczki po odchyleniu gowy pacjenta do tyu. Pracujc metod Beacha
uzyskuje si natomiast poredni wgld do zbw szczki, siedzc z tyu gowy
pacjenta. Wgld i dostp do zbw uchwy moe by we wszystkich metodach
bezporedni, niezalenie od pozycji lekarza. Bezporedni wgld do zbw uchwy uzyskuje si rwnie przy siedzcym pacjencie, kiedy lekarz stoi, a nawet
siedzi, pracujc metod tradycyjn (17).
8.5.
Skandynawski lekarz praktyk Skovsgaard skrytykowa nakazy i zakazy klasycznych koncepcji pracy zespoowej i zaproponowa prost zasad: Jeli lekarz
dobrze siedzi i dobrze widzi, to dobrze pracuje.
Modyfikacja Skovsgaarda oparta jest na nastpujcych zasadach:
1. Pozycja lekarza stomatologa nie jest ograniczona do jednego miejsca (moe
on zajmowa pozycj od 9:00 do 12:00). Unit nie musi by rozdzielony, ale
powinien mie rami lub dwa ramiona atwo przesuwalne nad pacjentem tak,
9.
41
42
Zasady i warunki pracy na 2 rce, tzw. metoda solo, w pozycji lecej pacjenta
Zasady i warunki pracy na 2 rce, tzw. metoda solo, w pozycji lecej pacjenta
43
44
Zasady i warunki pracy na 2 rce, tzw. metoda solo, w pozycji lecej pacjenta
Pracujc metod solo przy lecym pacjencie mona przeprowadzi nastpujce zabiegi: (cyt. wg Z. Jaczuka)
45
46
ZEGAR ERGONOMICZNY
LEKARZ
12
2
ASYSTA
9
8.30
4
d)
Rodzaj chwytu
dwupalcowy
dwupalcowy podparty
trjpalcowy
pirowy pisarski
pirowy zmodyfikowany
doniowy
doniowo kciukowy
doniowo kciukowy (kciuk do nosa)
doniowo kciukowy zmodyfikowany (meissnerowski)
doniowo kciukowy odwrcony
Lekarz
Asysta
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
wikszo instrumentw powinna by przekazywana z lewej rki asystentki do prawej rki lekarza (w przypadku lekarzy praworcznych).
Prawa rka asysty jest gotowa do obsugi ssaka, podawania materiaw
itp.
53
UWAGA !
Metoda pracy na 6 rk posiada rwnie pewne niedogodnoci. Podwysza
koszty zabiegw stomatologicznych, a take wymaga wikszej wolnej przestrzeni
wok fotela stomatologicznego, co wie si z wiksz powierzchni gabinetu.
15. Wpyw pracy w danej specjalnoci stomatologicznej na obcienie ukadu ruchu lekarza
W badaniach przeprowadzonych wrd stomatologw pracujcych na typowych stanowiskach w przychodniach publicznej suby zdrowia stwierdzono, e
najbardziej obciajc ukad ruchu specjalnoci jest stomatologia oglna.
Spord specjalistycznych stanowisk pracy stomatologw najwiksze
obcienia w tym zakresie obserwuje si w przypadku stomatologii zachowawczej (19).
Stosunkowo due obcienie ukadu ruchu obserwuje si tam, gdzie wystpuj dugotrwae pozycje charakteryzujce si znacznym oddaleniem koczyn
grnych od tuowia. Rwnie sia nacisku na odcinek ldwiowy krgosupa
uzyskuje najwysze wartoci u osb pracujcych na stanowiskach stomatologii
oglnej i zachowawczej, co jest wynikiem dugotrwaego utrzymywania pochylonej pozycji ciaa. Praca lekarzy stomatologw wykonujcych czynnoci zawodowe na badanych stanowiskach powoduje due obcienie ukadu ruchu, przede
wszystkim z powodu dugotrwaego utrzymywania skrconej pozycji ciaa
w przypadku stomatologw rejonowych ponad 80% caego czasu pracy przy
fotelu, a take dugotrwaego obcienia wynikajcego z koniecznoci utrzymywania koczyn grnych w pozycji statycznej uniesionych na wysoko
powyej stawu ramieniowego (od 40% do 60% czasu pracy).
Dolegliwoci blowe ze strony ukadu ruchu zmuszaj stomatologw do
szukania pomocy u lekarzy wielu specjalnoci, a wyniki leczenia czsto nie
przynosz podanego efektu. Gwnym czynnikiem decydujcym o tych zaburzeniach jest za postawa stomatologa (czsto wymuszona rnymi czynnikami
natury obiektywnej) podczas zabiegu.
Badania przeprowadzone w 1994 roku wrd stomatologw zatrudnionych
w Przemysowym Specjalistycznym Zespole Opieki Zdrowotnej, przez Instytut
Medycyny Pracy w odzi, wykazay, e wszystkie badane osoby zgaszay dolegliwoci ze strony narzdu ruchu bd obwodowego ukadu nerwowego. Rny
by ich charakter i stopie nasilenia. Ble korzeniowe szyjne wystpoway u prawie 40% badanych lekarzy, ldwiowo-krzyowe u 30%, a cznie szyjne
i ldwiowo-krzyowe u 13% badanych stomatologw. Ble gowy o charakterze naczynioruchowym wystpoway u ponad poowy badanych lekarzy, a u
35% obserwowano objawy nerwicy (31).
UWAGA !
Teoretycznie, wykonywanie pracy w systemie ergonomicznym powinno
zmniejszy czsto wystpowania dolegliwoci ze strony ukadu ruchu wrd
stomatologw. Tymczasem sygnay pochodzce z tego rodowiska wcale nie
wiadcz o takiej tendencji.
Przyczynami tej sytuacji mog by:
niedostatki samego systemu pracy (chocia nazywamy go ergonomicznym),
niewaciwa organizacja pracy,
niepene wykorzystanie specjalistycznych narzdzi (dotyczy to nawet lusterka),
niska oglna sprawno fizyczna stomatologw,
nadmierne obcienie czynnikami zwizanymi z podwyszonym poziomem stresu.
Do wanych, obok obcienia fizycznego, przyczyn powstawania dolegliwoci ze strony ukadu ruchu naley zaliczy czynniki psychospoeczne, takie jak:
napicie, popiech, zoono i odpowiedzialno pracy (18).
Ponadto nadmierna wiara w pro-zdrowotne znaczenie ergonomicznego systemu pracy, poparta pocztkowo mniejszym zmczeniem, moe skutkowa
znacznym przedueniem czasu pracy przy fotelu. Konsekwencj niezrozumienia takiej sytuacji moe by stres powodujcy, po pocztkowym spadku, gwatowny wzrost czstoci oraz nasilenia dolegliwoci ze strony ukadu ruchu.
56
57
58
Literatura
17. Literatura
1. Bladowski M.: Atlas techniki pracy na cztery rce w stomatologii oglnej.
Wyd. Euro Direct Media, Gliwice, 1999.
4. Bladowski M., Tananis S., Bogdan M., KoakowskaWoniczka B.: Obcienia ukadu miniowo szkieletowego i nerwowego u lekarzy stomatologw pracujcych solo i w technikach zespoowych. Mag. Stomat., 2001, 4,
66 71.
5. Bzdga I., Trykowski J., Wagner L., Bzdga J.: Zagroenia drganiami mechanicznymi na stanowisku pracy lekarza stomatologa (doniesienie wstpne). Stomat. Wsp., 2002, 3, 44 46.
6. Demczuk P.: Ochrona przed promieniowaniem w gabinecie stomatologicznym. Twj Prz. Stom., 2005, 3, 18 19.
7. Demczuk P.: Prawa i obowizki pracowni RTG. Twj Prz. Stom., 2002, 4,
14.
8. Duggal M.S., Curzon E.J., Fayle S.A., Pollard M.A., Robertson A.J.: Techniki odbudowy w stomatologii. Wyd. Czelej, Lublin, 1999.
9. Dzieniakowski T., Jwiak Z., Biskupski T., Mazur G.: Porwnanie ekonomii ruchw i oszczdnoci czasu w rnych systemach pracy lekarza
stomatologa. Prot. Stom., 1996, XLVI, 5, 293 297.
11. Frejtak S. Z.: Ergonomia w promocji zdrowia. Zdr. Pub., 2000, 110 supl., 2,
31 33.
12. Gadkowski J., Spiechowicz E.: Raport z Europejskiego Kongresu Towarzystwa Ergonomii Stomatologicznej w Pradze. Czas. Stomat., 1997, L, 3,
203 205.
Literatura
59
13. Heidemann D. (pod red.): Kariologia. Prchnica zbw. Leczenie, wypenienia. Stomatologia praktyczna 2. Wydawnictwo Medyczne Urban &
Partner, Wrocaw 2001.
14. Iracki J.: Ergonomia i organizacja pracy.: Mag. Stomat., 1997, 7, (5), supl.,
15 17.
17. Jaczuk Z., Bladowski M.: Zasady pacy przy lecym pacjencie. Wyd.
Kwintesencja, 2003.
18. Jwiak Z.: Ergonomia w stomatologii czy pod tym pojciem kryje si
jedynie zbalansowana pozycja ciaa? Twj Prz. Stom., 2002, 5, 42 44.
19. Jwiak Z.: Obcienie ukadu ruchu stomatologw pracujcych w przychodniach publicznej suby zdrowia. Twj Prz. Stom., 2003, 5, 47 48.
20. Karolewski M., Owczarek G.: Ochrona oczu i skry osb naraonych na
promieniowanie laserowe w wietle norm. Mag. Stomat., 1997, 7, 17 19.
25. Krzywicki J.: Zasady ergonomii w pracy lekarza stomatologa. Czas. Stom.,
1972, XXV, 9, 777 782.
26. Ksikiewicz A.: Ochrona wzroku. Mag. Stomat., 2001, 10, 69 70.
27. Kupka T., Tanasiewicz M., Winiewski M., Kalaciska J., li B.: Wesoy
Zbek gabinet przyjazny pacjentowi. Mag. Stomat., 2002, 3, 41 44.
28. Lella A., Mikw K., Bladowski M.: Wpyw haasu na narzd suchu
wspczesnych lekarzy stomatologw jeden z elementw ryzyka zawodowego. Mag. Stomat., 2002, 5, 62 63.
60
Literatura
32. Polakowska B., Iycki J.: Choroby narzdu ruchu i obwodowego ukadu
nerwowego u stomatologw jako problem diagnostyczny i orzeczniczy.
Medycyna Pracy, XLIV, 1993, 2, 181 185.
33. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 marca 2000 r. w sprawie wymaga, jakim powinny odpowiada pomieszczenia, urzdzenia i sprzt medyczny, suce wykonywaniu indywidualnej praktyki lekarskiej. Dziennik
Ustaw Nr 20, Poz. 254.
36. Sordina G.: Ergonomia i racjonalna organizacja gabinetu stomatologicznego. Mag. Stomat., 1997, 9, 49 54.
41. Zuchowski J., Blute M.: Zesp szyjno barkowy. Czy jest to choroba personelu stomatologicznego? Mag. Stomat., 1997, 12, 24 25.