A MELL ROSSZINDULAT DAGANATAI

ltalnossgok
Az emlmirigyrk szvettanilag kt nagy csoportra oszthat: adenokarcinmra s
szarkmra.
Az els csoport tbbsgi arnyban 40-60 v kztt jelentkezik. Egy nagyon fontos
tulajdonsga az emlneoplziknak a hormondependencia, amelybl addik az a lehetsg, hogy
a mellrk gygytsra a sebszi s gygyszeres kezels mellet hormonlis kezels is
alkalmazhat. A tulajdonkppeni daganatot malignus sejtek alkotjk, melyet rben gazdag
ktszvet vesz krl.
Klinikum.
Megemltend az a tny, hogy az eml neoplzia, a rk lthat formja, amely
megknnyti a diagnzist. Ezzel egytt az esetek tbb mint 80%-ban a mellrk (MR) felfedezse
vletlenl trtnik, rendszerint a mindennapi tisztlkods elvgzsekor. Sajnos, a mell
rosszindulat daganata, amikor klinikailag felismethetv vlik, akkor mr meghaladja az in situ
neoplzit. A mell nvizsglatt minden n havonta kell elvgezze, mindjrt a menstruci utn
s ha daganatot szlel orvoshoz kell fordulnia. A mell megtekintsekor a kvetkez elvltozsok
szlelhetek:
-

mell aszimmetria, amit a voluminzus daganatok okoznak

kihangslyozott rrajzolat

a brredk prhzamossgnak elvesztse

mellbimb behzds

a mellbimb ekzmatizldsa (Paget kr)

vres folysok vagy ms jelleg vlladkozs a mellbimb szintjn

a kltakarn ttetsz csomk, feklyes daganatok (elrehaladott fzis

mellrk).

Tapints: - egsz tenyrrel a mellet a mellkasfal felsznn gurtva, ll s fekv

poziciban, kiegsztve a honaljrok tapintsval. Ktelez mdon az ellenoldali mell tapintst
is elvgezzk, szem eltt tartva az emlneoplzia plurifoklis jellegt. A klinikai jeleknl 2
csoportot klnbztethetnk meg:

rosszindulat a daganat kemny, szablytalan, diffz, fixlt a mirigy

parenchimhz, tapad a kltakarhoz, a mellbimb behzdott, axillris
adenptia jelenlte, amely tttes jelleg (kemny, fixlt fjdalmatlan
nyirokcsomk)

jindulat jl krlhatrolt daganat, nem tapad kapaszkodik a krnyez

szvetekhez.

Ezen jelek alapjn az estek 62-65%-ban a krisme felllthat. A hnaljrok tapintsa egy
ktelez eljrs a mellrk feldertsben, a hnalji nyirokcsomk tapintsa segt a neoplzia
pontos stadializlsban. Megemltend, hogy egyes hnalji nyirokcsomk mr korn rintettek
lehetnek, mint pldul az axilla cscsban lvk (az els borda szintjn) vagy az als scapulris
erek nyirokcsomi. A supraclaviculris nyirokcsomk tappintsa fontos, mert a metastatikus
sejtek kpesek ttugrani a ganglinris kzpontokat s tvoli ttteket kpezhetnek. Sajnlatra
mlt, hogy a neoplzik kezdeti szakaszban ezen klinikai jelek hinyoznak, a tnetek
sszetvezhetk a jindulat daganatokval s csak a paraklinikai vizsglatok alapjn llthat fel
a krisme.
A mellrk krimzsre hasznlt paraklinikai vizsglatok.
-

br termogrfia

egyszer mammogrfia

komuterizlt mammogrfia

radiofoszfor kaptci

ultrahang

nukleris mgnes rezonancia

hisztopatolgia

Br termogrfia: - a daganat s az egzsges szvet kztti hmrsklet klnbsgen

alapszik, tudvn hogy az alapanyagcsere a daganat szintjn gyorsabb, gy a hmrsklete is
magasabb.
Alkalmazhat infravrs sugarzs termogrfia, termovzi vagy dinamikus termogrfia.
A dinamikus termogrfia, 1m tvolsgbl 0,2C pontossggal kimutatja a hmersklet
klnbsget, ezrt 80-90%-os a diagnsztikai hatkonysga. Ez a paraklinikai vizsglat
elvgezhet ha a pciensnek 500ml 10%-os glukzt adunk, amely 30 percen t gyorstja a
daganat alapanyagcserjt s 95%-ra emeli a diagnzis pontossgt. Ez a teszt a provoklt

hipertermia nevet viseli, feltallja Prof. I. Ciricu, melynek segtsgvel megklnbztethet a

jindulat daganat a rosszindulat daganattl.
Egyszer mammogrfia: - nlklzhetetlen vizsglat a mellrk krismzsben.
Benignus radiolgiai elvltozsok:
-

homlyos csomk, szablyos, ovlis vagy karjozott, homogn, subcostlis

erssgel, jl krlhatrolt

radiolgiai mrete megeggyezik a tapintsos lelettel

Malignus radiolgiai elvltozsok:

supracostlis srsg, szablytalan kontr, amely vltozik a finom,

szablytalan szlltl egsszen a csipkzett, csillag alak, kalsszer
nyulvnyokig (spiculiform), amelyek a tejcsatornk s az emlbimb
irnyban haladnak, a mikrocalcifikldsok (kismret elmeszesedsek)
sszemcseszeren jelennek meg.

Komputerizlt mammogrfia: - az adatok komputerizlt feldolgozsa rvn felsbbrend,

mint az egyszer mammogrfia a kvetkez indoklsok alapjn:
-

felfedezi a kismret daganatokat, amelyek a klasszikus mdszerrel

lthatatlanok

klnbsget tesz a klinikailag nehezen rtelmezhet ktrtelm kpek kztt.

Rdiofoszfor kaptci: - alapja a jelzett rdioaktv foszfor megktse a gyorsan szaporod

s gyors alapanyagcserj szvetekben mint pl. a malignus tumorok, amely kimutathat GeigerMller mrkszlkkel. Egyes szerzk szerint 90%-os a mdszer pontossga.
Az ultrahang: - ez a mdszer teljesen rtalmatlan, de nincs klnsebb diagnosztikai
pontossga, legfeljebb meg tudja hatrozni a daganat jelenltt s mrett, j-vagy
rosszindulatsgt nagyon nehz meghatrozni ezzel a mdszerrel.
MNR: - klnleges kpessge miatt ez a mdszer kismret daganatokat is kimutat,
amelyek klinikailag nem szlelhetk, de egyelre nem kinl biztos szempotokat a mellrk
diagnosztizlsra.
Szvettani vizsglat: - a biopszia anatomo-patolgiai vizsglata az egyetlen, amely
biztosan meghatrozza a daganat j- vagy rosszindulat voltt. E melett a szvettan fontos
adatokat szolgltat a prognzist s kezelst illeten. Az anatomo-patolgiai diagnzis alapvet
fontossga mellrk esetn abban rejlik trvnyszki orvostan szempontjbl, hogy tilos csonkt,

radiklis mttet vgezni, mint a masztektmia ha nincs egy pontos rosszindulat daganatra utal
diagnzis. A szvettani vizsglat meg kell hatrozza a tumor jellegt, stdiumbesorolst a
daganat aprolkos tanulmnyozsval, a mellizmok s a hnaljrok nyirokcsominak kln
csoportokban trtn megvizsglsval. Szmos anatomo-patolgiai osztlyozsa van az eml
neoplzinak, mi a WHO ltal javasoltra korltozdunk:
intraductlis karcinma prognzisa kedvez, tttek ritkk fleg ha az alaphrtya
rintetlen. Az alaphrtya tszakadsa malignitsi jel a megszokott mellrk formknl.
lobulris karcinma ritka fiatal korban, nhny lebenykt rint az areola kzelben.
Prognzisa jobb, mint a tbbi mellrk formknl, de radiklis kezelst ignyel.
papillris karcinma ritka forma, az intraductlis papilloma malignizldsa
nodulris karcinma makroszkopikusan adenofibromhoz hasonlt, mikro-szkopikusan
szmos mitzis s nekrotizl zna lthat
mucipar karcinma lgy daganat, elasztikus, zsels jelleg kpet mutat a metszeten,
prognzisa kedvez, ttt ritka
kribriformis vagy ciszts karcinma nagyon ritka forma, retromamellonris
elhelyezkeds, ttt ritka
laphm karcinma ritka daganat, kiindulsi pontjt a tejcsatornk kpezik
gyulladsos karcinma Volkman fle karcinmatzus masztitisz, a legslyosabb
formj rk, gyors fejlds, korn tttet kpez
Paget kr lsd a fejezet elejn
Ahogy elzleg emltettk a hisztopatolgiai vizsglat lehetsget nyjt a malignits
egyes kritriumok szerinti szvettani rtkelsre. 1960-ban Hultborn Tomber meghatrozott egy
rtkelsi sklt:
I tipus nem invaziv karcinma, nem metasztatizl
II tipus ritkn metasztatizl, mindig invaziv
III tipus enyhn metasztatizl, mindig invaziv
IV tipus nagyon metasztatizl, mindig invaziv
Egy msik fontos szvettani kritrium a malignits rtkelsben az axillris
nyirokcsomk helyzete. Azon pcienseknl akiknl nincs nyirokcsom ttt a 10 ves tlls
70%, akiknl 1-3 nyirokcsom rintett 40% s csak 15% azoknl a pcienseknl akiknl tbb
mint 4 nyirokcsom rintett. Ezrt szksges a kiegszt kemoterpia. A hisztopatolgiai

vizsglat figyelembe veszi a daganat mrett, a mell llomnyban val kiterjedst,

intralimfatikus s intramuszkulris invzit, daganat differenciltsgt:
-

G1 jl differencilt daganat

G2 enyhn differencilt daganat

G3 gyengn differencilt daganat

G4 nem differencilt daganat

A malignits a G1-tl a G4 fel n, ahogy az sztrogn s progeszteron receptorok

jelenlte a vltozsa is. Ezek fontossga a kiegszit hormonlis kezelsre val vlaszban rejlik,
mivel ngy pciens kzl egy kedvezen vlaszol a petefszek eltvoltsra s az antisztrogn
adagolsra. Egy sor prognosztikai tnyezt hatroztak meg, mint az onkognek HER-2, ERBB-2,
WNTB-2, HRA-2, D-katepszin, PS2 protein, valamint szablyozott sztrognek, amelyek mg
kutatsi lapotban vannak. A proliferatv potencil meghatrozsa az S fzisban lv sejtfrakcik
megtallsval meg tudja llaptani a magas recidiva rizikval jr daganatokat. A fent emltett
okok miatt megllaptottk a mellrkok TNM osztlyozst T=daganat, N=nyirokcsom (ggl),
M=ttt, amelynek fggvnyben vgzik a mellrkok stadializlst, valamint a standardizlt
kezelsket is.
TNM stdiumbesorols.
Primr tumor (T)
Tx primr tumor nem rtkelhet
To nincs primr tumornak jele
Tis karcinma in situ: intraduktlis karcinma, lobulris in situ, karcinma vagy
mellbimb Paget kr daganat nlkl
T1 a daganat 2 cm a legszlesebb tmrje
T1a - 0,5 cm
T1b 0,5 cm T 1 cm
T1c 1 cm T 2 cm
T2 2 cm T 5 cm legnagyobb tmrje
T3 T 5 cm
T4 brmilyen mret direkt kiterejedssel a mellkas falra vagy brre
T4a mellkas fal
T4b dma (narancshjszer) vagy a mell brnek kifeklyesedse

T4c T4a + T4b

T4d gyulladsos karcinma
Regionlis nyirokcsomk (N)
Regionlis limfatikus nyirokcsomk:
Axillris (ipszilaterlis) interpektorlis (Rotter).
Az axillris vna szateliti s a kvetkez szintekre oszthat:
-

als axilla a kis mellizom als szltl laterlisan fekv nyirokcsomk

kzps axilla a kis mellizom als szle s fels szle kztt lv

nyirokcsomk s az interpektorlis nyirokcsomk (Rotter)

fels axilla a kis mellizom fels szltl medilisan lv nyirokcsomk.

Megjegyzs: az intramammris nyirokcsomk mint axillris nyirokcsomknak

felenek meg.
- Bels a. mammria (ipszilaterlis) menti nyirokcsomk bordakzti rsek,
mellcsont szle mentn az endotoracikus izompolyban.
Brmilyen ms nyirokcsom tttet (szupraklavikulris, cerviklis vagy kontralaterlis
bels mammria) mint tvoli tttet rtkeljk.
Nx helyi nyirokcsom ttt nem itlhet meg
No nincs helyi nyirokcsom ttt
N1 azonos oldali axillris adenoptia mobilis
N1a kis tttek, mindegyik 0,2 cm
N1b az tttek 0,2 cm
I. 1-3 nyirokcsom 0,2 cm, de az tmrje 2 cm
II. 4 vagy tbb nyirokcsom 0,2 cm, de az tmrje 2 cm
III. az tttes nyirokcsom tokjt meghaladja, de 2 cm
IV. metasztatikus adenoptia 2 cm
N2 axillris adenoptia azonos oldali fixlt nyirokcsom egyms kztt sszetapadva
vagy a szomszdos szerkezethez sszekapaszkodva
N3 azonos oldali bels mammria adenoptia
Tvoli tttek
Mx nem itlhet meg
Mo nincsenek tvoli tttek

M1- tvoli tttek vannak (belertve az azonos oldali szupraklavikulris adenoptit)

Stdiumbesorols.
Std.0

Tis

No

Mo

Std I

T1

No

Mo

Std IIA

To

N1

Mo

T1

No

Mo

T2

N1

Mo

T2

N1

Mo

T3

No

Mo

To

N2

Mo

T1

N2

Mo

T2

N2

Mo

T3

N1

Mo

T3

N2

Mo

T4

N brmilyen Mo

T brmilyen

N3

T brmilyen

N brmilyen M1

Std IIB

Std IIIA

Std IIIB

Std IV

Mo

A sebszi s kiegszt kezels cljnak megrtsre a kvetkezkben felvzoljuk a

mellrk terjedsi irnyait. Az egyik az emlmirigy felszne fel a ktszvetes ktegek mentn,
helyi limfatikus dma alakul ki narancshjszer br, mellbimb krli szvetek
megtmadsval a mellbimb behzdik vgl kifeklyesedik. A daganat mlysgbe val
terjedsval megtmadja a mellizmokat, az interpektorlis nyirokcsomkat (Rotter nyirokcsom),
mellkas falt, bordkat, mellhrtyt (neoplzis pleurzia) s vgl a tdt. A legfontosabb ttti
t a limfatikus, els megllja az axillris nyirokcsomk, elszr a kzponti majd a laterlis
mellkasi s a kulcscsont alatti nyirokcsomk rintettek. Az eml nyirokcsom invzija ritka,
ltalban akkor jelenik meg ha a daganat bels-fels vagy bels-als elhelyezkeds. A
kulcscsont feletti nyirokcsomk korn rintettek lehetnek a bralatti limfatikus takon trtn
terjedssel. Nha az axillris nyirokcsom tttek hamarabb jelentkeznek, mint a klinikai
megnyilvnuls, ami slyos prognzisra utal. A tvoli tttek limfogn s hematogn ton
trtnnek a neoplzia generalizldst idzve el, gy a zsigeri tttek elszr a tdben

jelennek meg, majd a mjban, petefszekben vagy a gerinc, mellcsont, koponya s combcsont
szintjn.
A klinikai kp fejldse s az tttek megjelense fggvnyben 8 tpus mellrkot rtak
le:
1. Paget kr
2. Karcinms akut masztitisz vagy Volkman masztitisz a legslyosabb mellrk forma,
gyulladsos formban nylvnul meg, ami egy daganatot lcz. Ebben az esetben a
sebszi beavatkozs ellenjavalt csak radio- s kemo-terpit alkalmazunk
3. Mellrk terhessg alatt ugyancsak egy slys forma, szem eltt tartva a hormonlis
alapjt amelyen ltrejtt. Kezelse nehz mivel gondolni kell a magzatra, ugyanakkor
a terhessg elrehaladsa mint slyosbt tnyez szerepel.
4. Kt oldali mellrk egyidejleg vagy egymst kveten egy biolgiai s
immunhinyos talajon alakul ki, ltalban gyors lefolys.
5. Frfi emlrk ritka, de slyos, hamar nyirokcsom tttet kpez, megtmadja a
mellkas falt, az 5 ves tlls ritka.
6. Atrfis schirrhosus (skirrhoskemny, szilrd) mellrk behzza s eltorztja a
mellbimbt, lass s enyhe lefolys.
7. Hajpnclzatszer schirrhosum gyors lefolys, a mellet a mellkas falhoz rgzti,
jellegzetes pirosas-barna szn foltok jelennek meg.
8. Pusztuls schirrhosum ugyancsak egy slyos formja a mellrknak, gyors lefolys,
sajtossga a daganat krli csomk korai megjelense.
A mellrk kezelsi elvei.
Kezelse komplex s standardizlt a neoplzis stdium fggvnyben. A bonyolult
kezels a kvetkezkbl ll:
-

sebszi

sugr

kemoterpis

hormonlis

immunolgiai

A sebszi kezels.

F helyet foglal el az eml neoplzik komplex kezelsben s elsrend az I. s II.

stdiumban, valamint az egyes elrehaladott stdiumokban. Elsrend sebszi beavatkozs mg
az elmlt vekig a Halsted mtt volt, amely egy radiklis masztektmia, eltvoltva a
mellizmokat s az axillris nyirokcsomkat is. Manapsg a mdostott radiklis masztektmit
alkalmazzk, mint PATEY mtt, amely megtartja a nagy mellizmot vagy a MADDEN mtt,
amely mindkt mellizmot megtartja s csak fasciectomit (izompolya eltvolts) vgez,
belertve az interpektorlis s axillris limfadenektomit is. Az egyszer masztektmit
elrehaladott esetekben vgezzk idseknl vagy kifeklyesedett daganatok esetn. Jelenleg
klfldn a korltozott rezekcit vgeznek, majd radio- s polikemoterpit alkalmaznak, ez a
kezelsi stratgia az in situ daganatok esetben javallt. A klasszikus mdostott radiklis
masztektomia mellett (Patey-Madden) kifejleztettek szmos j technikt, amelyek megtartjk a
mellizmokat egy jobb funkcionlis s eszttikai eredmny rdekben, valamint vdelemknt a
sugrkezels msodlagos hatsai ellen. Ezenkivl megemltend a Prof. Chiricua ltal javasolt
technika, amely levlasztja a mellizmokat a mellcsontrl, majd utlag visszahelyezi.
Radioterpia.
Egy elengedhetetlen kiegszit kezelsi mdszer. Az I. s II. stdiumban, mint kiegszt
kezels, a III. s IV. stdiumban pedig elsrend vagy egyedli kezelsi lehetsg. Sugradag 56000 r. a daganat szmra s 3000 r. minden nyirokcsom llomsra. A besugrzst
tangencilisan kt oldals mezn keresztl vgzik elkerlve a mellkas besugrzst. Besugrzs
mtt alatt is vgezhet, flash tpus, nem alkalmazzk szles krben.
Kemoterpia.
Fontos helyet foglal el a mellrk kezelsben, mint kiegszt kezels mtt s
radioterpia utn vagy elsrend kezels elrehaladott daganatok esetben (III. s IV. stdium).
Minden ismert citosztatikumot hasznlunk klnbz trstsban - polikemoterpis mdszer,
egyedli elfogadott tny, hogy a polikemoterpia 10-30%-al jobb eredmnnyeket szolgltat, mint
a monoterpia. A polikemoterpit parenterlisan, regionlisan, intraarterilisan vagy helyileg
(neoplzis mellhrtyagyllem) alkalmazzuk.
Hormonterpia.
Jelenleg a leghatsosabb a mellrk kezelsben fleg azoknl a pcienseknl, akiknl PE
s PR (+) daganatrl van sz. A petefszek eltvoltsa (klaszikus vagy laparaszkpos) s
Tamoxifen adagolsa nyilvnvalan hatsos.

Immunterpia.
Az rintett szervezet immunitsnak nvelsre trekszik, ismerve az immunrendszer
szerept a neoplzis sejtek felismersben s megsemistsben. gy megprbltak klnbz
nem specifikus mdszereket, melyekkel az immunrendszert stimulltk, mint a Polidin, BCG,
Coryne bakterium parvum. Chiricua prof. a Polidinnek tulajdontott biztat eredmnyeket.
Jelenleg hrom terpis protokol ismert a mellrk kezelsben:
-

A protokoll sebszi beavatkozs, majd sugrkezels, esetleg polikemoterpia

B protokoll radiotarpia a daganat visszafajlesztsre egy mthet daganat

mretre, ezt kveten mtt s polikemoterpia

C protokoll elrehaladott stdiumokban, gyakorlatilag mthetetlen

llapotban polikemoterpia, ezt kveten besugrzs s esetleg sebszi
beavatkozs (toalett masztektmia).

A daganat TNM besorolsa szerint a jelenlegi terpis stratgia a kvetkez:

I s II stdium early breast cancer
mdositott radiklis masztektmia
radioterpia a kvetkez esetekben:
- daganat tmrje 5 cm
-

kiterjeds a mellizom polyig vagy az izomban

a rezeklt szll neoplzisan elrasztva

elhelyezkeds a kzps kvadrnsban vagy a mell bels kvadrnsaiban

konzervatv mtt utn

hormonkezels, laparoszkopos petefszek eltvolts, ezt kveten Tamoxifen adagols

a visszamaradt mellkvese sztrogn szmra.
polikemoterpia eltrben a sugrkezelssel szemben, akkor hasznljk ha tbb mint 3
axillris nyirokcsom ttt van vagy ha az eltvoltott nyirokcsomk szmuktl
fggetlenl slys szvettani tnyezt kpeznek.
IIIA a IIIB stdiumok (elrehaladott helyi mellrk):
IIIA ha T3N1Mo
-

kls besugrzs a daganat mrett cskkenteni

mdositott radiklis masztektmia vagy Halsted mtt

PKT s hormonterpia a hisztopatolgiai markerek fggvnyben

IIIA ha T1-T3N2Mo
-

polikemoterpia (3-6 sorozat)

kls besugrzs

sebszi beavatkozs

IIIB ha T4 brmilyen N Mo, brmilyen TN3Mo

-

ugyanazt a terpis stratgit alkalmazzuk (C protokoll), mint T1-T3N2Mo

esetn

IV stdium elrehaladott mellrk

kezelhetetlen stdium, tumor visszafejlesztse, a tlls kevesebb mint 2 v
polikemoterpia s a hormonterpia f kezelsi md. Eleinte polikemoterpis krkat
alkalmazunk (CMF, CAF, CEF) s ha a daganat visszafejldst szleljk hormonkezelssel
folytatjuk.
az RE/RP+ pcienseknl, de akiknl a betegsg nem annyira agresszv hormonkezels
javasolt
sebsz csak toalett masztektmit vagy lokalizlt tttek eltvoltst vgzi
paleativ radioterpit fjdalmas csonttttek s tdttt esetn alkalmazunk.