SZEMLYISGZAVAROK DME LSZL

Filum, 2001 Tartalom A szemlyisgzavarokrl ltalban ...................................

..................... .................. 13 Szemlyisg, temperamentum s karakter ...
...................16 Motivci ....................................................
..................... .20 Normlis s kros szemlyisg ..................................
.......................... ..............21 A szemlyisgzavarok etiolgija ...........
...........22 Genetikai tnyezk ...................................................
.............. .........23 Alkati tnyezk .....................27 Biolgiai tnyezk ....
.................................... ......................28 A lelki fejldssel ka
pcsolatos krnyezeti etiolgiai tnyezk ...............................................
. .................. ...31 Maturcis tnyezk .........................................
........... ............... ......34 Szociokulturlis tnyezk .....................35
sszefoglals ................................................ ....................
.3 5
A szemlyisgzavarok osztlyozsrl ......................................................
...................36 Trtneti elzmnyek .............................................
... ................... ..36 A ngy testnedv .....................36 Pszichofizika
i prhuzam ................................................ .......... ...........
37 Akadmikus pszicholgia, faktorilis kategrik........................................
... ...............................41 Pszichitriai szindrmk mentn ..................
....43 Pszichoanalitikus elmletalkotk s modelljeik ......................45 Interpe
rszonlis modellek ........................................................ ......
............49 letstlus s tpusok mentn ......................50

Tanult coping mintk s szemlyisgtpusok DSM(III IV) ......................52

......................51
A szemlyisgzavarok osztlyozsi nehzsgei ..............................................
...........................53 Hivatalos pszichitriai betegsgosztlyozsok ............
..........65

5 A szemlyisgzavarok diagnzisa s diagnosztikus kritriumai ...........................

............................. ..................................................
......71 A kivlt inger-vlaszreakci sszefggsek.........................................
...... ..............................................76 A DSM-III-R szemlyisgzavar
ok s a klinikai interj.................................... .......................
.......................78 Differencilis diagnzis .................................
.......................... .....................................................
89 Lefolys s prognzis .............................................................
... ................................................90 sszefoglals ...............
....................................................... ........................
..................94 Szindrmadiagnzis s szemlyisgzavar ..............................
..................... ......................................................95 F
ogalmi krdsek ...................................................................
.............................................96 Mdszertani krdsek .................
................................................ ...............................
................98 Affektv zavarok zavarok s szemlyisgzavarok (prevalencia) . . 101
Lefolys s kimenetel ..............................................................
........................................... 104 Etiolgiai vizsglatok ............
................................................. ..............................
.............112 Szorongsos zavarok s szemlyisgzavarok (prevalencia)................
................. ........................................117 Szkizofrnia s szemlyi
sgzavarok (prevalencia)........................................ .................
..............................119 sszefoglals ....................................
.................................. ........................................124 A
szemlyisgfejldsrl .................................................................
.................................................126 Biogn hatsok, heredits .......
..................................................... ..........................
........................127 Az adaptv tanuls .....................................
............................ .............................................131 Bi
ofiziolgiai individualits ...................................................... .
.......................................................132 A korai fejlds jellegze
tessgei .................................................... ....................
......................................134

A szemlyisgfejlds neuropszicholgiai szakaszai........................................

...........................................138 Tanuls s szemlyisgfejlds .............
............................................... ................................
.................145 sszefoglals .................................................
..................... ........................................162

A'szemlyisg pszicholgiai vizsgl s kirtkel mdszereirl .............................

............................ ............................................ 163 A
vizsgl eljrsokrl ltalban ......................................................... ...
.............................................165 Szempontok ....................
................................................. ..............................
...........166

Nomothetikus, illetve idiografikus megkzelts ......................................

..................................................167 Dinamikus, illetve empiri
kus megkzelts............................................. ........................
.............................167 Mdszertani krdsek, problmk .........................
................................. ..............................................
......168 Vlaszsorok, vlaszvltozatok ..............................................
.......... ......................................................169 Egyni, illet
ve csoportos vizsglati helyzet........................................ ..........
................................................169 Az objektv szemlyisgvizsglat ...
.................................................... ...........................
............................171 Nhny objektv szemlyisgvizsgl eljrs..................
......................... ........................................172

Projektv szemlyisgvizsgl eljrsok 173A projektv tesztek ttekintse................. .

............ ...................................................................
............. .................... 177 A szemlyisg viselkedsszempont vizsglata.......
....................................... ........................................
.... ...........................................................................
..... ..............179 sszefoglals ..............................................
........................ .............................. ........................
........................................................ ..............186

Paranoid szemlyisgzavar ..........................................................

.......................................188 ltalnos megjegyzsek ...................
............................................ ...............................188
Trtneti s elmleti elkpek ............................................................
.................................189 Klinikai kp ................................
..................................... .........................196 Trsul zavarok .
................................................................... ............
..............199 Elklnt krismzs .....................................................
............... ......................204 Hajlamost httrkrlmnyek .....................
....................................... ..............................205

Pszichoterpik ....................................................................
..........................207 Kiegszt terpis eljrsok ................................
............................ ..............................209 Szomatikus kezels
............................................................... ................
...............211 Prognosztikus eljelzs -. ......................................
................... ..................................212 sszefoglals ............
.......................................................... .....................
...215

Szkizoid szemlyisgzavar ..........................................................

.......................................216 ltalnos megjegyzsek ...................
............................................ ...............................216
Trtneti s elmleti elkpek ............................................................
.................................217 Klinikai kp ................................
..................................... .........................221 Trsul zavarok .
................................................................... ............
..............223 Elklnt krismzs .....................................................
............... ......................225 Hajlamost httrtnyezk .......................
......................................... .............................226 Egyni
pszichoterpia .............................................................. ....
............................228 Egyb terpis modalitsok .............................
................................ .................................232 Szomatikus
terpia ............................................................... .........
......................234 Prognzis, lefolys ......................................
.......................... ..............................234 sszefoglals .........
............................................................. ..................
......236
Szkizotipis szemlyisgzavar ........................................................
........................................237 ltalnos megjegyzsek ..................
............................................. ...............................237
Trtneti s elmleti elkpek ............................................................
.................................238 Klinikai kp ...............................
...................................... .........................246 Trsul zavarok
.................................................................... ...........
...............249 Elklnt diagnzis ..................................................
................... .........................252 Hajlamost s formatv httr ............
................................................ ...............................
..253 Egyni pszichoterpia ........................................................
...... ................................254 Ms terpis formk .........................
........................................... ..........................260 7

Szomatikus terpia ...............................................................

..............................................261 Hospitalizci ..................
................................................... ............................
............262 Prognzis ........................................................
................ .....................................262 sszefoglals ............
.......................................................... .....................
..................264
Antiszocilis szemlyisgzavar .......................................................
..........................................................266 ltalnos megjegyzsek
............................................................... ................
..............................266 Trtneti s elmleti elkpek ...........................
................................. ..............................................
..267 Klinikai kp ...............................................................
...... ........................................277

Trsul zavarok ....................................................................

.........................................280

tfeds ms szemlyisgzavarokkal.........................................................
..................................................281 Elklnt krismzs ................
.................................................... ...........................
..........282 Hajlamost httrtnyezk ...................................................
............. ............................................283 Jellegzetes formatv
lmnyhttr ........................................................ .................
....................................284 Terpis megkzeltsek ..........................
........................................ .......................................
....285 Szomatikus terpik ........................................................
........ .............................................287 Bennfekv (intzmnyi) beteg
ek kezelse................................................. .....................
.............................288 Prognosztikus eljelzs ...........................
................................. ..............................................
...290 sszefoglals ...............................................................
....... .......................................292
Borderline szemlyisgzavar ........................................................
.........................................................294 ltalnos megjegyzsek .
.............................................................. .................
.............................294 Trtneti s elmleti elkpek ............................
................................ ...............................................
.296 Klinikai kp ................................................................
..... ........................................304 Pszichodinamikai httr ..........
.................................................. .............................
....................306 Trsul zavarok ............................................
........................ .........................................307

Elklnt krismzs ..................................................................... .

...................................312 Haj lamost httrkrlmnyek .......................
.................................... ...........................................
...313 Pszichoterpik .............................................................
....... .........................................315 Szomatikus kezels ..........
..................................................... ..........................
....................320 Intzeti kezels ...........................................
........................ ..........................................322 Az intzeti
kezels ltalnos elvei .................................................... ........
.................................................323 Krzisintervenci .............
..................................................... ..........................
.................327 Prognzis, kimenetel ........................................
.....................

................................................328 sszefoglals ..................

.................................................... ...........................
............330 Hisztrionikus szemlyisgzavar .....................................
................ ............................................................331
ltalnos megjegyzsek ..............................................................
. ..............................................331
Trtneti s elmleti elkpek ............................................................
................................................331 Trsul zavarok ................
.................................................... ...........................
........ 338

Elklnt krismzs ..................................................................... .

..................................340

Hajlamost httrkrlmnyek ............................................................. .

..........................................341 Formatv lmnyhatsok ...................
.............................................. .................................
..........341 Pszichoterpik ......................................................
.............. ........................................342 Ms pszichoterpik .......
........................................................... ....................
......................349 Szomatikus terpia .....................................
.......................... .............................................352

Krhzi kezels Prognosztikus eljelzs sszefoglals Nrcisztikus szemlyisgzavar ltalnos

Trtneti s elmleti elkpek Klinikai kp Pszichodinamikai httr Interperszonlis rvnye
ok .............................................................................
... ............................352 ............................................
.................................... ............................353 ...........
..................................................................... ..........
..................354 ..........................................................
...................... ................................356 .....................
........................................................... ....................
........356 ....................................................................
............ ....................... ...........................................
..................................... .................357 .....................
........................................................... ....................
... ............................................................................
.... .................363 ......................................................
.......................... ....................... .............................
................................................... .................363 .......
......................................................................... ......
................. ..............................................................
.................. .................364 ........................................
........................................ ....................... ...............
................................................................. ..............
...365 tfeds ms szemlyisgzavarokkal..................................................
....... ............................................. Elklnt krismzs Hajlamost htt
ichoterpik Szomatikus kezels Intzeti kezels Prognosztikus elrejelzs sszefoglals

Elkerl szemlyisgzavar ltalnos megjegyzsek Trtneti s elmleti elkpek .............

...................................................... .................366 ....
............................................................................ ...
.................... ...........................................................
..................... .................368 .....................................
........................................... ....................... ............
.................................................................... ...........
......369 ......................................................................
.......... ....................... .............................................
................................... .................370 .......................
......................................................... ......................
. ..............................................................................
.. .................375 ........................................................
........................ ....................... ...............................
................................................. .................375 .........
....................................................................... ........
............... ................................................................
................ .................375 ..........................................
...................................... ....................... .................
............................................................... ................
.378 ...........................................................................
..... .......................... 379 ...........................................
..................................... ....................... ..................
.............................................................. .................
379 ............................................................................
.... ....................... ...................................................
............................. .................379

Klinikai kp .....................................................................
.................................. ............................................
.................................... .................383 Trsul zavarok ..........
.......................................................... .....................
.............. .................................................................
............... .................386 Elklnt krismzs ..................................
............................................. ....................... ..........
...................................................................... .........
........390 Formatv lmnyhttr ........................................................
........................ ....................... ...............................
................................................. .................391 Pszichote
rpik .............................................................................
... ....................... ....................................................
............................ .................392 Egyni pszichoterpik .............
................................................................... ............
........... ....................................................................
............ .................392 Ms terpik .......................................
.................................. .............................. ..............
.................................................................. .............
....394 Szomatikus terpik ........................................................
........ ........................................................... ...........
..................................................................395 Prognoszti
kus eljelzs ......................................................................
.......... .................................... ................................
................................................ ........................... 395
sszefoglals .....................................................................
. ........................................497 Dependens szemlyisgzavar ...........
..............................................

.........................................................398 Altalnos megjegyzsek

............................................................. ..................
...............................398
Trtneti s elmleti elkpek ............................................................
.................................................399 Klinikai kp ................
................................................................ ...............
...............401 A dependens viselkeds pszichodinamikja s mkdtetse .................
............................................................... ................
..............403 Trsul zavarok ..................................................
.............................. ..............................406

tfeds ms szemlyisgzavarokkal.........................................................
................................................407 Elklnt krismzs ..................
.................................................. .............................
.........409 Hajlamost httrtnyezk, formatv lmnyek...................................
...... ..................................409 Pszichoterpik .......................
............................................. ..................................
........410 Szomatikus kezels ...................................................
............ ...............................................415 Hospitalizci .....
................................................................ ...............
..........................416 Prognosztikus elrejelzs ............................
.............................. .................................................
...416 sszefoglals ...............................................................
....... ........................................417 Obszesszv-kompulzv szemlyisgzava
r................................................... ...........................
........................419

ltalnos megjegyzsek Trtneti s elmleti elkpek Klinikai kp Pszichoterpik Szomatikus

oglals ..........................................................................
...... ..............................419 .......................................
......................................... ..............................421 ....
............................................................................ ...
...........................428 .................................................
............................... ..............................432 ..............
.................................................................. .............
.................443 ...........................................................
..................... ..............................444 Passzv-agresszv szemlyisgzav
ar ..................................................... .......................
.................................446 ltalnos megjegyzsek ..........................
..................................... ..........................................
.....446
Trtneti s elmleti elkpek ............................................................
.................................................448 Klinikai kp ................
..................................................... ..........................
...............455 Trsul zavarok .................................................
................... ..........................................461

Elklnt krismzs ..................................................................... .

....................................466
Hajlamost httrtnyezk ................................................................
.............................................467 Formatv lmnyhttr ...................
................................................. ..............................
............468 Pszichoterpis kezelsek ............................................
................ ..................................................471 Szomatiku
s terpia ............................................................... ........
......................................475

Prognosztikus eljelzs ............................................................

..................................................475 sszefoglals ...............
.....................478A szemlyisgzavarok terpis megkzel
................................................................................
..................................479 Lehet-e egysges fogalmi bzist teremteni?...
....................................... ........................................
............480 ltalnos krdsek Vdekez mechanizmusok Mit ne tegyen a terapeuta? Mit teg
yen a terapeuta? ltalnos terpis elvek ..............................................
.................................. ..............................483 ...........
..................................................................... ..........
....................486 ........................................................
........................ ..............................496 .....................
........................................................... ....................
..........498 ..................................................................
.............. ..............................500

Pszichoanalzis s dinamikus pszichoterpia...........................................

......................................................506 Trtneti fejlds ..........
........................................................... ....................
.....................506 Az elrhet bizonytkok termszete s minsge.....................
.................... ...................................510 A terpis lsek tartama, g
yakorisga s a kezels hossza................................. ......................
............511 A kezels cljai ...................................................
.. ............. ...........................................514 sszefoglals ......
................................................................ ...............
.........................518 Csald s prterpia ......................................
............................. ...............................................521
A csald s prterpia formi ...........................................................
. ..................................................526 sszefoglals ..............
........................................................ .......................
.................529

Csoportterpia ...................................................................
...............................................531 Trtneti elzmnyek ...............
.................................................... ...........................
................531 A csoportterpia hatkonysgnak bizonytkai...........................
................... ........................................532 A kezels gyakorisg
a s tartama...................................................... ...............
.........................................533 Hatsok, clok s kimenetel .............
............................................. ..................................
..................534 Csoportterpia az egyes szemlyisgzavaroknl.....................
...................... ............................................536 A terapeu
tk specilis trninje s kpestse.............................................. ..........
.................................544 Fbb ellentmondsok ...........................
..................................... ..........................................
....545 sszefoglals ..............................................................
........ ........................................546

Viselkedsterpia ..................................................................
................................................547 Trtneti elzmnyek s kulcsfogalmak
..................................................... ..........................
....................547 Adatok a viselkedsterpia hatsnak termszetrl s minsgrl ...
............................................................. ..................
................549 A terpis lsek tartama s gyakorisga................................
................... ..............................................551 Clviselkedse
k, kezelsi technikk s kimenetel.......................................... .........
..................................551 Kvetkeztetsek ..............................
...................................... .........................................
.557 Kezelsi ajnlsok szemlyisgzavarok esetben.........................................
.... .......................................558 Klnleges nehzsgek s ellentmondsok.....
............................................... ................................
..........560 sszefoglals ........................................................
.............. ........................................563 Szomatikus terpia ....
........................................................... ....................
...............................564 Gygyszerkiprbls vegyes szemlyisgzavar betegmintn .
...................................................... .........................
....................... 565 Gygyszerkiprbls DSM-IIIAXIS II szemlyisgzavarokban .......
....................................................... ........................
....................... 567 Borderline szemlyisgzavar ............................
............................ ...................................................
...567 Egyb gygyszerek alkalmazsa borderline betegeknl..............................
....... ......................................569 Egyb szemlyisgzavarok ...........
.................................................. .............................
.......................... .....................................................
........................... ..............................570 Gygyszeres kezels ne
m DSM-III szemlyisgzavar-konstellcik esetben.........................................
..........

.................................................... ...........................
..................................................... ..........................
....571 Gyakorlati tancsok a kezelshez ...........................................
........ ................................................................ ......
.......................................................................... .....
.........................577 sszefoglals .........................................
............................. .............................................. ...
............................................................................. ..
............................578

I Intzeti kezels .................................................................

.. ........................... .................................................
............................... ..................................580 Indikcik s clk
itzsek................................................................. ..........
.. .............................................................................
... ..................................582 Altalnos kezelsi szempontok.............
.......................................... ............... .....................
........................................................... ....................
..............584 Specilis kzegek.................................................
.................. ........................ ....................................
............................................ ..................................5
90 Klnleges programok.............................................................
... ................... ........................................................
........................ ..................................593 Problmk s ellentmonds
ok............................................................. ........... ....
............................................................................ ...
...............................599 sszefoglals....................................
................................... ........................... ................
................................................................ ...............
...................602 I Irodalom...............................................
......................... ................................. ....................
............................................................ ...................
...............603

A szemlyisgzavarokrl ltalban

A szemlyisgzavarban szenved betegek megkerlhetetlen bizonyossggal jelzik a pszichitria

s pszichoterpia szakemberei szmra lehetsgeik korltait, mert sorban kiesnek a kezelse
gyakori a terpia ltalnos kudarca, vagy a pciensek tovbbkldse, msoknak tadsa. Bell
a brtnlakk j rsze, de a jradkbl lk vagy a hziorvoshoz fordul betegek nagy szzal
a pszichitria szemlyisgzavarnak cmkz, azokat a laikusok devinsnak, bnznek, haszontal
, beteg lelknek tartjk, s gy tekintenek rjuk, mint akikkel semmit sem rdemes -s nem is
lehet -tenni. Az orvosok nem kedvelik a hipochonde-reket, az ngyilkossgi ksrleteket
is sokan eltlik, s mg a nagyon tolerns terapeutk is csaldottan fordulnak el pldul a
kv, paranoid betegektl. Ugyanakkor egyre bizonyosabb vlik a pszichiterek eltt, hogy a
szemlyisgzavarokkal jellemzett ember jval defektultabb a mkdsben, mint a neurotikus,
t ltalban szvesebben kezelnek a terapeutk, mg a szemlyisgzavarra ltalban gy tekinte
nt ami csak tneti kezelst rdemel. A pszichiterek hajlamosak gy venni a szemlyisgzavart
mint ami csak tneti kezelst rdemel, s csak a neurotikusokat tartjk kezelhetnek. A sze
mlyisgzavar az egyn ktsgbeesett ngygytsi ksrlete. Klns s jellemz, hogy a szen
mrok s hres feltallk, reformerek j rszrl elmondhat, hogy szemlyisgzavaruk volt. A
ek az a feladata, hogy megrtse, ne pedig eltlje az ilyen embereket. Ahogy a pszichit
erek kpesek lesznek a szemlyisgzavarok valdi s mly megrtsre, gy nem kell majd azt
i a mltban nemritkn megtrtnt hogy a pszichitrinak az sszes fontos trsadalmi krdsre,
ket a szemlyisgzavarok katalizlnak, megvan a vlasza, s hogy ezekben a krdsekben a fele
sget is vllalnia kell. Persze a szemlyisgzavarokat nem olyan knny megrteni. A

neurotikusok nemritkn nmagukat diagnosztizl, szenved emberek, akik sokszor szinte knyr
ek a pszichitriai segtsgrt, problmikat bevalljk, s ezen keresztl nmagukat gygytj
erbben fogalmazva: tneteik autoplasztikusak, s azokat ego-diszton mdon lik meg. Ezzel
szemben a szemlyisgzavarok esetben a tnetek alloplasztikusak s egoszintonak. Az ilye
n betegek tbbnyire nem keresik, hanem elutastjk a pszichitriai segtsget, st gyakran sz
djk s meg is vetik a pszichitrit, a trsadalmat. Ez a j ellemzjk a kvlllkban (de ne
szichiterekben is) felveti, mennyiben illetkes a pszichitria velk kapcsolatosan. A fb
ik vagy knyszergondolatok kpben megjelen neuroticizmus pldul sokkal kevsb zavarja a
mbert, mint mondjuk a szemlyisgzavart kpvisel paranoid vagy passzv-agresszv viselkeds.
Mivel a szemlyisgzavarban rintett ember rendszerint nem fogja fel knknt, szenvedsknt a
msokat nha kegyetlenl zavar tneteit, ezrt ltalban motivlatlan is a kezelsre, s gy
inteni, mint akinek nincs is eslye a megjavulsra". A vltozssal szembeni ellenllst gyak
ran minstik megtalkodottsgnak vagy feleltlensgnek, s tbbek kztt ez magyarzza, hogy
em k a pszichiterek kedvenc" betegei. A szemlyisgzavarok okainak, osztlyozsnak, preval
ncijnak s kezelsnek ttekintse eltt szlni kell nhny jellemz tulajdonsgukrl. Ezek
megterhelsre hajlthatatlan s maladaptv a reakcijuk. 2.A munka tern s szeretetkapcsolat
ikban megmutatkoz mkdszavaruk rendszerint

slyosabb s mindig thatbb, mint amilyennel neurzisokban tallkozunk. 3.Interperszonlis k

nfliktusaik rendszerint problematikus viselkedshez vezetnek. 4.Klnleges kpessggel tud
jk felborzolni msok idegeit", s szinte bebjnak az ember bre al". A szemlyisgzavarokkal
jellemzett egynek viselkedse -az ismtlden azonos, nsorsrontan hibs reakcik -alapjn
hogy hibikbl nem tanulnak, s emocionlis gytrelmeiket inkbb elfogadjk, semhogy megtanul
ezeket elkerlni. A szokvnyos pszichitriai megtls szerint a szemlyisgzavarok a neurz
^cMzlsjoLkztthelyezkednel^d viszont ha alaposabban meggondoljuk -a relatv lelki egsz
sg szempontjbl nzve a szemlyisgzavarokban szenvedk slyosabban krosodottak, mint a ne
kusok, hiszen igen komoly problmik vannak munka- s szeretetkapcsolataikban. Dhket vag
y ms heves emciikat nem alaktjk rugalmasan s megfeleen kvetkezetes mdon, nem alkalma
ak a krnyezet stresszoraihoz s krlmnyeihez sem, inkbb azt prbljk elrni, hogy a klv
azkodjon hozzjuk. A szemlyisgzavarok szinte mindig az interperszonlis kontextusban je
lennek meg, illetve rhetk tetten. Nemigen kpzelhet el pldul, hogy egy hipochondris vag
paranoid szemly mit kezd a tneteivel egy lakatlan szigeten. A szemlyisgzavar knyszer
fegyversznet a tbbi emberrel, akikkel sem egytt, sem kln nem lehet lni. Ha valaki nem
ez emptit a tbbiek irnt, akkor -a szemlyisgzavarokra jellemzen -folyamatosan kptelen
z magt gy ltni, ahogyan msok ltjk t. Kvetkezskppen az illet viselkedse lland me
msokban, emiatt

(pejoratv rtelemben) betegnek vagy elviselhetetlen frternek tekintik. Teht a szemlyisg

zavarra jellemz tendencia az a bvs kr, amelyben a mr eleve hibs interperszonlis kapcso
atok a zavar ltal rintett szemly viselkedse kvetkeztben egyre rosszabbak s rosszabbak
esznek. A szemlyes hatrok figyelmen kvl hagysa, a tolakod-indolens~penetrns viselkeds
ltalnos jellemzje a szemlyisgzavaroknak. Ez ugyanolyan szrevtlen s tudattalan mdon
meg, ahogy a szerelmesek vagy az anya s csecsemje hatnak egymsra. A szpirodalom s a
film jcskn kzvett pldkat arrl, ahogy pszichopatk betolakodnak msok letbe, de a tr
n szolgl demaggok, dikttorok s ms gaztevk eseteivel, akik felismeive msok -akr tmege
folysolssal szembeni vulnerabilitst, tragikusan visszaltek ezzel. A szlk ellenszenves
onsai szrevtlenl internalizldhatnak gyermekkorban, s ksbb, pldul a serdlkorban p
etlhetnek r valamilyen szerencstlen s vtlen kisebbsgi csoportra. Kzismert a rabtartk
telen s megmagyarzhatatlan embertelensge foglyaik irnt, de a gygytssal foglalkozk is
ekerlhetnek a szemlyisgzavarok manifesztcii ltal keltett circulus vitiosusok sodrba. H
a pszichiter a perszonoptis betegek megnyilvnulsait tlsgosan szemlynek szlnak ves
ztheti professzionlis trgyilagossgt s tlkpessgt, emiatt aztn a szemlyisgzavaro
gyneket egyszeren perverznek vagy remnytelenl kezelhetetlennek cmkzi. Sok pszichiter s
inte viszolyog az ilyen betegek kzelben, mintha csak attl tartana, hogy ez a viselk
edszavar - akr a ktrny - levakarhatatlanul r is tragad. Az elmlt vtizedben kifejezett
megnvekedett a szemlyisgzavarok irnti rdeklds. Ezt mutatja, hogy 1985-ben e trgykrbe
yszer annyi kzlemny jelent meg, mint 1975-ben (Blashfield et al, 1987). Egyre tbb

monogrfia is foglalkozik a szemlyisgzavarokkal, s folyirat (Journal of Personality Di

sorders) is kiadsra kerlt. A szemlyisgzavarok irnti rdeklds megnvekedsnek magyarz
zk szolglhatnak: 1.A nem pszichotikus betegek tnetprofilja megvltozott. Nevezetesen
a mindennapos gyakorlatban a klinikus ritkn tallkozik a klasszikus neurzisok" jl ism
ert pszichodinamikjval s tnettanval, ehelyett egyre gyakrabban ltunk gynevezett nehz"
tegeket, akik nem kpesek pontosan lerni a problmjukat, mert -jellemz mdon -valami megh
atrozhatatlan rosszrzsk" van; inkbb feszltek, s nem szorongk; inkbb csaldottak, kib
, nem pedig depresszisok; nmagukhoz s krnyezetkhz hossz tvon hibsan alkalmazkodnak.
t a pcienseket nagy valsznsggel szemlyisgzavarknt krismzzk. A szemlyisgzavarok i
deklds miatt az ilyen eseteket egyre gyakrabban felismerik s egyre nagyobb motivltsgg
al kezelik a pszichiterek. 2.A szemlyisgzavarok klinikailag s ltalnosabb rtelemben is
gencsak rdekes kategrit kpviselnek. Ha van olyan terlete a pszicho-patolginak, amely f
lpezsdtheti a pszichodinamikt s a biolgiai pszichitrit, s ennek vonzatban a pszichol
kkor az a szemlyisgzavarok lehet. A szemlyisgzavarok sok vonatkozsban valahol" a neurz
isok s pszichzisok kztt helyezkednek el; emiatt mind dinamikai, mind pedig biolgiai s
zempontbl rdekesek lehetnek. 3.A pszichitria fejldstrtnete is magyarzza a szemlyisg
irnt megnyilvnul rdekldst, mert egyre ltalnosabban elfogadott, hogy a szemlyisgzav
normalits tbb-kevsb deformlt varinsai, vagyis olyan tmeneti" zavartpusok, amelyeket
ichitria kezdett felismerni. SZEMLYISG, TEMPERAMENTUM S KARAKTER A pszichitriai iroda
lomban s a kznapi nyelvhasznlatban a szemlyisg, temperamentum s karakter kifejezseket
okszor alternatvaknt, st szinonim kifejezsekknt hasznljuk. Ugyanakkor e fogalmak alter
natv vagy klnskppen identikus hasznlata flrevezet. Ennek indoklsul tisztzni kell n
yisggel, temperamentummal s karakterrel kapcsolatos tnyt, hogy e fogalmakat vilgosab
ban tudjuk elklnteni. SZEMLYISG. A szemlyisgmeghatrozsok kzs jellemzje, hogy lny

gben valamennyi funkcionlis, azaz az organizmus motivciival s adaptcijval kapcsolatos

ekre sszpontostanak. Allport (1937) defincija szerint pldul a szemlyisg azoknak a psz
ofizikai rendszereknek a dinamikus szervezdse az egynen bell, amelyek meghatrozk a krn
ezethez val alkalmazkods tekintetben". Allport (1937) e meghatrozst a kvetkezkppen r
zi: a dinamikus szervezds" kifejezs azt hangslyozza, hogy a szemlyisg egy szervezett r
endszer ( unitas multiplex"), amely folytonosan alakul s vltozik; az egynen bell" sz
intaxis arra utal, hogy a specifikus egyni cselekvs s viselkeds mgtt a szemlyisg hz
. A pszichofizikai" kifejezs azt jelli, hogy a szemlyisg sem nem tisztn mentlis, sem n
em csupn neurlis; a meghatrozk" kifejezs pedig azt hangslyozza, hogy a szemlyisget al
rendszerek olyan tendencikat jellnek ki, amelyek formljk az expresszv s adaptv viselke
t. Vgl a krnyezethez val alkalmazkods" kifejezsnek funkcionlis s evolucionlis jelent
; a szemlyisg a tlls egyik mdja s eszkze. Manapsg egyre elfogadottabb, hogy a szeml
a heredits s a krnyezet klcsnhatsainak kvetkezmnye. Az iker-, rkbefogadsi s csal
redmnyei szerint a normlis szemlyisgvonsok mintegy 50%-rt a gnek, mg a vltozatossg
a klnbz krnyezeti hatsok felelhetnek. A variancia fennmarad 15-20%-a mrsi hibkbl
vonsokkal nem sszefgg mutatk fluktucijbl addhat (Tellegen etal, 1988). Azzal az elt
nzettel ellenttben, miszerint egy adott csald azonos krnyezetben l tagjainak szemlyis
sok hasonlsgnak kell lennie, Tellegen et al (1988) szerint ez kornt sincs gy. A sze
rzk adatai alapjaiban krdjelezik meg azt a konvencionlis tapasztalatot, hogy a gyerm
ekkori krnyezetnek a szemlyisgvonsok alakulsban kiemelt jelentsge volna. Strukturlis
pontbl a szerzk legtbbje egyetrt abban, hogy a szemlyisg alkotelemei a temperamentum,
karakter s az intelligencia. Alemperamentum nagyjbl a szemlyisg biolgiai, mg a karakt
r a szociokulturlis aspektust jelenti. Az intelligencia alkati s szocilis faktorokon
alapul, s mint egy lland jelenlt dimenzi, thatja s befolysolja a szemlyisgmkds
alapvet mkdsei (melyeket a temperamentum, a karakter s az intelligencia fog t): az sz
evevs, a gondolkods, az rzelmi let s a cselekvs. A temperamentum a termszeti

alapot tkrzi vissza, gy a szemlyisg biolgiai, genetikai s alkati sszetevit zrja mag
rakterben viszont a gondoskods, nevels tkrzdik, vagyis a kultrn, neveltetsen alapul
i tapasztalatokbl, kapcsolatok s erklcsi standardok internalizlsbl ll ssze. A temper
is sszetev inkbb a szemlyisg motoros jellegzetessgeit kzvetti, mg a karakter a felfo
evevs, gondolkods s jelentsads egynre jellemz vonatkozsait. Eddig sem a genetikai kut
sem a krnyezeti faktorok vizsglata nem adott kielgt magyarzatot a szemlyisgzavarok v
iira. TEMPERAMENTUM. A jelenlegi felfogs szerint a temperamentum a biolgiailag megh
atrozott aktivits/reaktivits s az emocionlis hangoltsg individulis klnbzsgeit jel
megfelelen Buss s Plomin (1987) az emocionalitst, az aktivitst s a szociabilitst teki
nti a temperamentum alkotelemeinek, mg Goldsmith (1987) a temperamentumot gy hatrozz
a meg, mint a primr emcik tlsnek s kifejezsre juttatsnak egynre jellemz alakzat
s (1987) a viselkeds statisztikai elemeknt fogja fel a temperamentumot, amely a vi
selkeds hogyan-jt hatrozza meg, szemben a motivcijval ( mirt") s tartalmval ( mit")
rzk viszont a temperamentum motivcis sajtossgait hangslyozzk. Tbbek kztt Torgensen
tatta, hogy a temperamentlis adottsgok fknt genetikusan meghatrozottak. Emiatt a szli
efolysok nem annyira meghatrozk a mr az els lethnapokban kikristlyosod temperamentl
gzetessgek formlsban (Thomas s Chess, 1984). Ez persze nem jelenti, hogy a temperamen
tum a szemlyisg vltoztathatatlanul stabil alkoteleme, mert a legalapvetbb temperamentl
is jellegzetessgek viszonylag hossz idn t stabilak, de a szemlyisgfejlds elrehaladt
emperamentum megnyilvnulsait egyre jobban befolysoljk a tapasztalatok s a szituatv ssz
fggsek. A temperamentlis alkati sajtossgok a ksbbi szemlyisgvonsok talajul szolgl
alapvet motivcis s rzelmi er, a temperamentum interakciba kerl az alakul kognitv s
kszsgekkel, s fokozatosan kifejldhetnek azok a funkcionlis egysgek (szisztmk), amelyek
t szemlyisgvonsknt fogunk fel; azaz az rzelmek, szrevevs, gondolkods, a msokkal s a
ttel val kapcsolatteremts s -tarts

rgzlt mintzatai. A temperamentlis zavarok nem kerltek ugyan be nll nozolgiai kategr
hivatalos pszichitriai betegsgosztlyozsokba, mgis elgg ltalnos az egyetrts, miszer
peramentum mind a normlis, mind a devins szemlyisgfejldsben lnyeges szerepet jtszik.
AKTER. A karakter a szemlyisgnl szkebb fogalom, hisz csak a szemlyisg egy bizonyos asp
ektust jelli. Anna Freud (1946) szerint a karakter s a karaktervonsok az eredeti kon
fliktusokrl disszocilt s az egyn mindennapi letbe benyomul vdekez mechanizmusok rezi
i". Az Ego azonban nemcsak megvd az ingerektl s impulzusoktl, hanem szervezi s t is he
lyezi azokat, s ennek a mikntje is meghatroz a szemly karaktert illeten. Allport (1937
szerint a karakter a szemlyisg rtkmozzanatokkal jellemzett rsze, hisz az internalizlt
etikai elvek s idelok az egsz karakterstruktra ptkveiv vlnak. Funkcionlis szerep
a karaktervonsok megvdhetnek a konfliktushelyzetbe kerlstl, illetve meghatrozhatjk az
dott viselkedst, annak etikai vonsaival egytt. Ezrt a karakter nemcsak magrt a viselke
dsrt, hanem annak szocilis s etikai jellegzetessgeirt is felels. Itt kell megjegyezni,
hogy mind a normlis, mind a devins karaktervonsok ego-szintonak, vagyis termszetes s
szoksos tulajdonsgainkknt ljk t ezeket. A karakter zavarai kz soroljuk a neurotikus k
kteri s a kar akt emeurzisX. Szemben a normlis karakterrel -amelyet normlis vdekezsek,
foknt szublimci alapoz meg a neurotikus karakter kialakulst ersen neurotikus vdekezs
adjk, melyek permanens s that karaktervonsokk {karakterpnclli) alakulnak. A rendszer
szrszlhasogat precizits -amely agresszi elleni reakcikpzs -gy vlik a knyszeres ka
alkod s hajlthatatlan jellemvonsaiv. Karakterneurzis akkor alakulhat ki, ha a neurotik
us karaktervonsok a neurotikus szemlyisg nem neurotikus, egszsges rszvel interferlnak
dul, ha a msok kontrolllsnak ignye s a hipermoralits tendencija melyek ltalban obs
aktervonsok -sszetkzsbe kerlnek az ilyen ember trskapcsolatok irnti ignyvel (amely
res szemlyisg egszsges rszbl ered), s ha ezeket a vonsokat az illet mr nem rzi ter
, mi tbb; frusztrlv vlnak szmra, akkor beszlhetnk karakterneurzisrL

MOTVCI A temperamentum, az emocionalits s a motivci szorosan sszefgg szemlyisgele

an evolutv alaprl nzve, az alapvet motivcis erk minden llatfajtnl a tlls s repr
lag meghatrozott cljait szolgljk. Az embernl azonban a biolgiai clok fknt tapasztala
rivtumaikon keresztl jutnak kifejezsre, vagyis rzelmekknt, ezrt sok szerz az emberi em
at minden fejldsi szinten kulcsszerepetjtsz motivcis ernek tekinti, mert:

1.Az emcik szelektv filterknt mkdnek, azaz gy impregnljk s szervezik a kognitv f ,

lvnvalan lnyeges befolysuk lesz a jvbeni cselekvsi tendencikra s szocilis kapcsolat

2.Szemben a puszta drive-ok korltozott motivcis spektrumval, az rzelmeknek sokrtbb m v

erejk "van, s mint szemlyisgfolyamatok az emberi lnyeg alapelemeit adjk. Az elzekben
temperamentummal kapcsolatosan megjegyeztk, hogy bizonyos rzelmek mr a lelki let le
gkezdetibb szakaszban jelen vannak. Ezek a primr emcik (melyek egyenesen a tlls biolg
gykereibl tpllkoznak) a dh, a flelem, az rdeklds-kvncsisg s az rm. A dh s a
fenyegetettsggel, a biolgiai clok teljeslsvel kapcsoldik. A primr emcik alapveten
mind a normlis, mind a devins motivcit s a szemlyisgfejldst. Jelenlegi tudsunk sze
normlis szemlyisgek kztti individulis eltrsek hrom rkjsles szemlyisg varildnak
). ppen ezrt is a korszer szemlyisgelmletek hromdimenzisak" (pldul Eysenck, 1967; G
83; Cloninger, 1987; Tellegen et al, 1988). A hrom fundamentlis szemlyisgdimenzi/vons
jirom -mr az elbbiekben emltett -rzelembl szrmazik:. az els kt dimenzi (azaz az jd
ess s az rtalmak elkerlse Cloningen [1987] modelljben) a dhvel s flelemmel kapcsold
armadik dimenzi pedig vagy a primitv emocionalitssal (azaz. a jutalomfiiggsggel), vag
y az rzelmi visszahzdssal, beszklssel (azaz a pszichoticizmussal) (Eysenck, 1967)7 Itt
kell megjegyezni azt is, hogy a pozitv primr emcik normlis korai motivcis forrsa fk
eklds s rm; s ha tlslyra jutnak a kifejezetten negatv primr emcik (a flelem, a d
ansg), vagy nem elgg ersek a pozitvak, akkor ez devins szemlyisgmotivci s -fejld
ehet.

Devins fejlds esetn a kifejezetten ers primr rzsek (pldul a flelem) s a hozz kap
l a vdelem irnti igny) hatrozzk meg a specifikus viselkedst (pldul az elkerlst), s
-az elkerl szemlyisg kifejldst. ppen ezrt ezek az erteljes primr emcik motivci
polisztikusak s eluraljk a szemlyisget, hangslyuk szerint megvltoztatva a kognitv s v
lkedsi tendencikat. Ennek megfelelen a szemlyisgzavarok is e hrom jellegzetes emocionl
s diszpozci kr csoportosthatk: (APA, 1987): a paranoid, szkizoid s szkzotpis szeml
s visszahzdak"; az impulzvak s in
antiszocilis, borderline s hisztrionikus szemlyisgek

stabilak"; az obszessziV-kompulz v, elkeilil/passzv-agresszv s dependens szemlyisgek.

ig flnkek s szorongak". Normlis krlmnyek kztt (ha a tllsi ignyek teljesltek),
szemlyisgek cljai kztt nem csupn a fizikai integrits szerepel, hanem a lelki nintegri
becsls) is, valamint sokfle szocilis cl is. Ezek a msodlagos" motivcik s a hozzjuk
szekunder

emcik hatrozzk meg az emocionlisan kevsb impregnlt, ezrt aztn hajlkonyabb s adapt
vonsok kifejldst. Az abnormlis (deficites) motivci kt vagy hrom dominns (monopo lis
s elementris pszicholgiai szksgletbl ered, mg a normlis motivci akkor alakul ki, h
apvet szksgletek kielgtettek, s a szemly tbb msodlagos (fejldst kpvisel) motvum
. Ez magyarzza a devins szemlyisg motivcis szegnysgt s rigiditst, s teszi rthet
gazdag motivcis lehetsgeit s hajlkonysgt. NORMLIS S KROS SZEMLYISG Kros szemly
olyan -a fejldsben krosodott szemlyisgszerkezetet rtnk, amely devins motivciban, k

lyisgmkdsekben s maladaptv interperszonlis kapcsolatokban mutat kozik meg. A felsznen

krnyezettel val interakcikban a szemlyisg a szem lyisgvonsokon keresztl jelenti me
Amint Allport (1937) meg jegyezte, a szemlyisg kt-hrom alapvet s szmos msodlagos von
A kzponti jellemvonsok tkletesen meghatrozzk valakinek a sze

mlyisgt, s lnyegben ezek kormnyozzk a viselkedst. Emiatt a kzponti s kisebb mrt

szemlyisgvonsok azok a fontos tmpontok, amiknek alapjn a szemlyisget normlisnak" vag
osnak", abnormlisnak" hatrozzuk meg.

A pszichitriai irodalomban a normlis szemlyisget nha kzvetlenl definiljuk, az idelis

kritriumait hasznlva, vagy indirekt mdon mint a kros szemlyisg ellentettjt, leggyakra
ban pedig statisztikai szem pontokra alapozva (melyek az adott krnyezetben a leglt
alnosabb visel kedsi vltozatok) hatrozzuk meg. Azt is meg kell persze jegyezni, hogy
a normlis" s kros" szemlyisg

magtl rtetden relatv fogalom, lvn mestersgesen kijellt ellenttes pontok az emberi
skljn. Klnbz sszefggseken bell pldul ugyanaz a szemlyisgvons jellemezhet nor
is. A normlis s kros szemlyisg klinikai differencilsnak kritriuma a hossz tvon me
aiadaptci, azaz ennek szubjektv s szocioprofesszionlis kvetkezmnyei. Ennek rtelmben
mlyisgzavar korszer meghatrozsa a kvetkezkppen hangzik: A szemlyisgvonsok az szre
kods s a krnyezethez s nmagunkhoz val viszonyuls tartsan rgzlt mintzatai, amelyek
yeges szocilis s szemlyes sszefggsben megnyilvnulnak. Szem lyisgzavart csak akkor ok
azonban, ha hajlthatatlanok s maladap tvak, s vagy jelentkeny mkdszavart, vagy szubj
knyelmetlensget okoznak. A szemlyisgzavarok gyakran mr a serdlkorban vagy mg korbba
ismerhetk, s folytatlagosan jelen vannak a felnttkorban is, br sokszor mr kevsb nyilv
k a kzp-vagy regkorban." (APA, 1987) A SZEMLYISGZAVAROK ETIOLGIJA

Az egyes, specifikus szemlyisgzavarok okairl keveset tudunk, s ez ma gyarzza az vek ta

vltoz tipolgikat, az explicit diagnosztikus kritri umok hinyt, a szakma mrskelt rd
ilyen irny kutatsok cseklyebb anyagi tmogatottsgt. A pszichitriai irodalomban leggya
bban vizsglt etiolgiai tnyezk a kvetkezk: genetikai, biolgiai, fejldsllektani, rs
lturlis.

A kvetkezkben rviden ttekintjk ezeket. GENETIKAI TNYEZK Mivel a szocilis tanuls vil
izonythatan befolysolja a szemlyisg alakulst, klnsnek tetszhet az a gondolat, hogy
isgzavarokrt a gnek is felelss tehetk. A szemlyisgzavarokkal kapcsolatosan csaknem ug
olyan gyakran lngol fel a vita az rkletessg (=termszet) s a nevels (=krnyezeti hatso
lentt hvei kztt, mint a szkizofrnia esetben. Kezdetben a kutatk -elfogultsgaik mentn
osabban elklnltek aszerint, hogy vagy a gneket, vagy pedig a krnyezetet tekintettk meg
hatroz erejnek a szemlyisgzavarok kialakulsban. A kzelmlt vizsglatai azonban abbl
ki, hogy a szemlyisgnek kt fontos alkotrsze van: a temperamentum eleve konstitucionlis
(vagy genetikus) meghatrozottsg, a karakter viszont a temperamentumra hat krnyezeti s
kulturlis befolysok jegyben alakul. llatksrletes vizsglatok meggyzen bizonytottk
bizonyos dimenziit alakt genetikus kontroll ltt. Embereknl vgzett iker-s adoptcis
ok szignifiknsan nagyobb konkordanciaarnyokat mutattak egypetj ikrek azonos szemlyisgv
onsait illeten, szemben a ktpetjekkel; tekintet nlkl arra, hogy a gyerekeket egytt va
egymstl elvlasztva neveltk fel (Shields, 1962; Loehlin s Nichols, 1976; Kaplan et al,
1988). Nhny korai tanulmny jraelemzse sorn Jinks s Fulkner (1970) gy tallta, hogy a
o-ticizmus, introverzi s extraverzi (mely utbbi a szociabilitst s impul-zivitst is lef
di) legmegfelelbben a gnek szerepvel magyarzhat, amennyiben a variancia 60%-nak megjel
entsben rkletes tnyezk jtszanak szerepet, s az egyn szmra meghatroz s egyedi k
lsek a variancia maradkrt".

Vaillant s Perry (1980) ttekintette a szemlyisgzavarok etiolgijrt felels genetikai,

i, krnyezeti, kulturlis s rsi-nevelsi tnyezk kztti kapcsolati arnyokat, s szerint
bizonythatan nagy szerepe a krnyezeti vagy kulturlis faktoroknak a szemlyisgzavarok l
rejttben.

Ugyanakkor a szemlyisgsszetevk variancijnak mintegy felrt mgis krnyezeti faktorok t

lelss. (A krnyezeti tnyezk szerepe taln azrt nem bizonythat flrerthetetlenl s vi
zek annyira egynre jellemzek, s emiatt nincs is olyan hatrozottan kiemelhet krnyezeti
esemny,

amit egyrtelmen korrelciba lehetne hozni egy bizonyos felnttkori szemlyisgzavarral. A

zemlyisgzavarok genetikjval kapcsolatos irodalomban a kvetkez vlemnyek ltalban elfo
k:

1.A kros szemlyisgvonsok genetikailag ersen determinltak. A neuroticizmus, extraverzi

ntroverzi, rzelmi visszahzds vonatkozsban Eysenck (1967) adatai fontosak az rkletess
ntetben. Az antiszocilis vonsok genetikai meghatrozottsgra tallt bizonytkot Schulsin
1972), s ikervizsglatok adatai alapjn Crowe (1983), a hisztris s a knyszeres vonsokra
rgerson (1980), az impulzivitsra, az agresszira val hajlamra s a flelemre Holdn (1987)
. 2.A szemlyisgzavarok keletkezsben szerepet jtsz genetikai tnyezkre a legjobb bizony
000 amerikai ikerpron vgzett pszichitriai morbiditsvizsglat adatai szolgltattk. Monoz
gta ikreknl a szemlyisgzavarok konkordancija j nhnyszor magasabb volt, mint a ktpet
(Kaplan et al, 1988). Radsul szmos vizsglat (pldul Loranger et al, 1982) kimutatta a
szemlyisgzavar folytatlagos csaldi elfordulst. Ezt fknt obszesszv-kompulzv (Insel
rderline (Loranger et al, 1982), szkizotpis (Torgensen, 1984), antiszocilis (Schuls
inger, 1972; Huttchings s Mednick, 1975; Guze, 1976; Bohman 1972, 1978; Crowe, 19
74; Cadorets Cain, 1980) s hisztrionikus szemlyisgzavarnl (American Psychiatric Association, 1987) figyeltk meg. Young s mtsai (1971) egypetj ikreknl szignifiknsan nagyob
b arnynak talltk a hisztris vonsokat, mint a ktpetjeknl, s Torgerson (1980) ikerv
tai is arra utalnak, hogy a nk hisztris vonsai, frfiaknl pedig az orlis vonsok geneti
an kerlnek t. Az rkls mdjt polign felttelezettsgnek tlik. 3.A borderline szemly
genetikai vizsglatainak (Stone, 1977; Akiskai, 1981; Andrulonis, 1981; Loranger,
1982; Soloff, 1983; Pop, 1983) ttekintse alapjn azt lehet gondolni, hogy a borderlin
e szemlyisgzavar legszorosabban az affektv zavarokkal -kapcsoldik. Azonban -az alkal
mazott diagnosztikus kritriumoktl fggen -a tbbi nagy" pszichzissal is mutatkozik sszef
. Rosenthal et al (1968), Kety et al (1968) s Wender et al (1974) adatai szerint
szkizofrn betegek biolgiai rokonai kztt magasabb a borderline llapotok" prevalencija,
mint kontrollszemlyek rokonai kztt. Torgerson (1984) viszont

ikervizsglatok sorn nem ltta bizonythatnak a genetikai faktorok szerept borderline sze
mlyisgzavar keletkezsben. Kendier s mtsai (1981) szkizofrn betegek (s kontrollok) adop
is vizsglatban a szkizotpis szemlyisgzavar s a szkizofrnia ssze fggseit igyekezte
arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a szkizotpis szemlyisgzavar genetikai, s nem fami
iris vagy krnyezeti meghatarzWsguviszonybanllaszkizofrnival. Torgerson(1984) iker vizs
atokban tovbb elemezte szklzfrhia s a szkizotpis szemlyi sgzavar s az affektv zav
solatt, s ki tudott mutatni bizonyos genetikus rkletessget a szkizotpis szemlyisgre,
ig az alapvet szkizoid s paranoid vonsokat illeten, viszont nem tallt ilyesmit a szki
zofrnira jellemz pszichotikus jelleg kognicik vonatkozsban. A genetikai faktorok szem
isgzavarok kialaktsban jtszott szerept illeten szintn meggyznek ltsz vizsglatoka
M-III szemlyisgzavarok els csoportjn, az gynevezett szkizofrnis spektrumon", vagyis a
aranoid s szkizoid szemlyisgzavarokon." Aaln legismertebb ezek kzl Kety s mtsai (1975
978) tanulmnya, a Danish Adoption Study of Schizophrenia, a dniai rkbefogadsi vizsglat
, amelyben megllaptottk, hogy a szocilis izolcival, klncsggel s tmeneti pszichzis
l jellemzett borderline szkizofrnia" vagy latens szkizofrnia" diagnosztikus kategrit
mint a szkizofrnia enyhbb formjaknt tekinthet llapotot gyakrabban lehetett megtallni
zkizofrnek biolgiai rokonai kztt, mint rkbefogadik rokonsgban, vagy a kontrollok bio
rokonai kztt. Eredmnyeik szerint a szkizofrnisok elsfok rokonai kztt megntt az els
e tartoz zavarok prevalencija. (Ezt a vizsglatot egybknt gy terveztk meg, hogy kihaszn
a genetikai s csaldi-krnyezeti faktorok elklnthetsgt, ami abbl kvetkezik, ha a gy
olgiai szleitl elklntve, azoktl tvol nevelkedik). A szkizoid szemlyisgzavar prevale
ignifiknsabban magasabb volt adoptlt szkizofrnok biolgiai rokonainl (10,5 ; 1,5%). Sz
kizofrnis adoptltak nevelszlei kztt egyetlen szkizoid szemlyisgzavar sem fordult el
szkizoid zavar genetikai, nem pedig csaldi-krnyezeti transzmisszijt bizonytja. A par
anoid szemlyisgzavar adatait elemezve: a paranoid szemlyisgzavar prevalencija is szig
nifiknsabban magasabb volt a szkizofrnis adoptltak biolgiai rokonai kztt, a kontrollok
al sszehasonltva (3,8-0,7%). A szkizofrniban szenved adoptltak nevelszlei kztt csak
en paranoid szemlyisgzavart talltak. gy tnt, hogy a paranoid

szemlyisgzavar s a krnikus szkizofrnia kztti genetikai kapcsolat valamennyire gyengbb

int a szkizoid szemlyisgzavar. Kiegszt vizsglatok szerint, ahol egyes szemlyisgzavar
tes meghatrozottsgt nztk, a leginkbb rkletes meghatrozottsgnak a kvetkez vonsok
zocilis introverzi, paranoid gyanakvsossg, furcsa-excentrikus szocilis viselkeds s a k
kommunikcis stlus. Ugyanezt a dniai rkbefogadsi regisztert vizsglva, s egy, az antis
ilisnl tgabb rtelemben vett pszichoptis spektrummal dolgozva, gy talltk, hogy adopt
chopatk biolgiai rokonainl 14%-ban manifesztldott pszichoptia, viszont ugyanezen adopt
tak nevelszlei kztt csak 5-7%-os volt aprevalencija. Ugyanekkora prevalencit talltak e
zsges kontrollok biolgiai szleinl is. Azt is megllaptottk, hogy ha a biolgiai szlk
sem antiszocilis, viszont ha a nevelszlk egyike bnz letmdot folytat, ez nem nveli a
gadott gyermeknl az antiszocilis viselkeds kockzatt. Ezzel szemben viszont bnz nevel
tn tovbb n az rkbe fogadott gyermeknl a kriminlis viselkeds kockzata, ha a biolgiai
vagyis kt faktor van jelen. A borderline szkizofrnis" rokonok jellemzi alapjn alakult
ki a szkizotpis szemlyisgzavar empirikus bzisa (Spitzer et al, 1979). Tovbbi szerzk,
kik a szkizotpis szemlyisgzavar kritriumait vagy a borderline szkizofrnia lersaibl m
kritriumokat alkalmaztk szkizofr-nok rokonaira, bizonytva lttk a szkizofrnia s a szk
tpis jellegzetessgek kztti kapcsolatot (Kendler et al, 1981; Gunderson, 1983). Szkizo
f-rnek rokonaival kapcsolatos ms vizsglatok is ezt a lehetsget erstettk (John et al,
2; Bron et al, 1983; Torgerson, 1984; Kendler et al 1984). Ms vizsglatok a paranoid
szemlyisgzavar s a szkizofrnia kztti csaldi kapcsolatot ltszanak bizonytani. A DSMaranoid szemlyisgzavar prevalencijt megnvekedett arnynak talltk szkizofrnis rkbe
olgiai rokonai kztt, kontroll adoptltak rokonaival val sszehasonltsban (Kendler s Gr
rg, 1982), valamint szkizofrnok szlei s testvrei kztt is (kontrollokkal szemben) (Step
hens et aL 1975). Br lehet a paranoid szemlyisgzavar s a szkizofrnia kztt familiris k
solat, ez gyengbbnek tnik, mint a szkizofrnia s a szkizotpis szemlyisgzavar kztti r
, 1983; Kendler et al, 1984). A dn adoptcis vizsglat adatai nem erstettk meg egyrtelm

szkizoid (vagy inadekvt) szemlyisg s a szkizofrnia kztti kapcsolatot (Kety et al, 1975
. Kevsb alaposan vizsgltk a harmadik clustert, az gynevezett szorongsos vagy neurotiku
s spektrumot, a temperamentum s genetikai faktorok sszefggsben. Igaz ugyan, hogy ezek
a zavarok bizonyos mrtkig osz toznak a szorongshajlamban vagy neuroticizmusban, de
a genetikailag tvitt vonsok bizonytalanok. Vannak azt bizonytani ltsz vizsglatok, mis
zerint lehetnek genetikus komponensek az obszesszv-kompulzv zavar tadsban (Hays, 1972
; Templar, 1972), fknt az vatos veszlykerls lehet ilyen. Nhny ikervizsglat adatai is
utalnak, hogy nagyobb aknyszeres vonsok konkordancija egypetjeknl, mint a dizigtknl
tesmann, 1963; Young et al, 1971; Torgerson, 1980).

Az eddigi genetikai vizsglatok lnyegben a vizsglt zavar genetikaitvihetosgnek brmil i

ytkval megelgedtek, s arra nemigen fordtottakkell figyelmet, mi is rkldik pont edig
sabban meg kellene vizsglni abiokmiai s metabolikus faktorokat, alkati ha jla-mostot
tsgokat s temperamentlis adottsgokat, mert a gyermekpszichiterek pldul azt remlik, ho
e rszletek feldertse rvn jobban megrtik majd, milyen temperamentlis sszetevk felelhe
gyer tanulsi s szocializcis problmirt, s vezetnek AXIS II zavarokhoz.

Teht megllapthat, hogy az iker-, adoptcis, csald-s kvetses vizsglatok adatai tmog
lezst, miszerint a temperamentlis tnyezknekkomol olgiai szerepk van a szemlyisgzavar
lk-lsafrn. Az adatok aztis megerstik, ho hatsok is jelents szerepet kapnak a temperam
umalaktsban, de tovbbi vizsglatokra szksg a temperamentum s a krnyezetitnyezk kz
tisztzsra, fknt az elentsggelbr krnyezeti faktorok vonatkozsban. ALKATI TNYEZK

A harmincas vekben Kretschmer rmutatott a testfelpts s szemlyisgkapcsolatra, de a iz

kutatsai nem bntak kegyesen a sokat grhipotzissel, miszerint az endomorfok cik otmiso
bkeszeretk, a tnezomorfk nagy valsznsggel antiszocilisak vagy extrovertltak, s az e
ok nagyesllyel int tltak s szkizoidok. A ksbbi vizsglk kezei kzt egyre csak fogytak a
etschmer s amerikai trsa", Sheldon klasszifikcis rendszereit altmaszt bizonytkok.

gretesebbnek tnt Thomas s Chess (1977) munkja, akik egy csoportgyereket kvettek csecs
mkoruktl felnttkorukig, s sok mindent kpesek voltakmegersteni, amit msok korbban m t
gyanis mr 2-3 ves korbanazonostani lehetett olyan temperamentlis vonsokat, amel yek f
elnttkori szemlyisgzavar elfutrai lehetnek. Monozigta s ktpetj ikrek temperamentli
azt bizonytottk, van genetikai alapja a 7 ves korban megfigyeltflnksgnek s aktv a az
nak. Ugyanakkor Thomas :ngis vott attl, hogya korai temperamentlis vo~ nsok s a ksbbi
lnttkori szemlyisgfejlds kcz :t lineris prediktv kapcsolatot vljnk tallni.

Mindenfle organikus idegrendszeri inzuli -is, fknt nyugtatszer-intoxik-ci,

posztenkefaitiszes llapotok, tempn lis lebeny epilepszia nvelik a s^mlyisigzavarok in

cidencijt s slyossgt. gy pldul szemlyisgzavaros serdlk kztt nagyobb szmban le
egrendszeri diszfunkcit, mint normlis serdlknl. Azt is kimutattk, hogy az emocionlisan
instabil karakterzavarqobetegek kptt magasabb a soft" neurologiai tnetek arnya. Minim
ai bra <&sfunction (MBD) is megemeli aJrsb&ekbmkid^ kockzatt. BIOLGAI TNYEZK a. NEUR
SZMITTEREK A norepinephrin plyk a locus coemleusbl indulva a hypothalamusig, a limb
ikus rendsz erig s szinte a teljes neocortexig jutnak, s elkpzelsek szerint a jutalo
mfgg viselkeds biolgiai szubsztrtumai (Moore s Bloom, 1979). Ezen magatarts alakuls
egesen felels agyi modultor a^orepmeplirinl^s az alacsonyjio^^ gy vlik, hogy kifejez
ett jutalmazsfljggsggel,.szQd^szaizi^s szgntimentalitssal jr egytt, s ezek a vonsok
ztrionikus^ nrcisztikus.,s depjdfnsL^zsa^^

Az agy magatartsaktivcis rendszernek fontos modultora a kzponti /dopamin2(Gray, 1983)

az jdonsgkeres s krnyezetfeltrkpez (exploratv)^j^elkedst a dopaminerg rendszer sze
n^ltv dopaminerg sejtjei a magatartsaktivcis rendszer vgs kzs tjaknt szerepelnek
al, 1985; Wise, 1980). Az jacson^ aktivitsrl azt tartjk, hogy lieves impulzmtssal jr
egytt (Gray, 1983), s/vagy gyakqjje^qxl^ 1987), s ezek a vonsok fknt a hisztriomkus s
az antiszocijisszemlyisgzavarokra jellemzk.

A viselkeds inhibitoros rendszert a raphe magvaktl a limbikus s prefrontlis arek fel t

yk kpezik, s felttelezsek szerint a szemlyisg veszlykerl viselkedst befolysoljk
983; Thiebot, 1984). Az alacsony bazlis szerotonerg aktivMsjalacsony liquor 5-HIA
A) heves^gres^vitssal s szuicidlis tendencikkal prosul; a ma-ga^. bazfis szerotonerg a
ktivitasrl p^ig^ujy^^HI^^Ho^ flnksggl,

(Cloninger, 1987) jr, ami fknt az elkerl s dependens szemlyisgekkel kifejezett.

b. HORMONOK, ENZIMEK, PEPTIDEK Nhny szerz borderline s obszesszv-kompulzv^szemlyisgza

ok eseteiben magasabb arn llt pozitvJexamethason nonszupresszio /' (DST) s TRH-adsra a
lacsonyabb TSHvlaszt, de az a valszn, hogy a pozitv DST-s TRH-tesztek az egyttal depre
szis borderline^ s ob- szesszv-kompulz^^^ et al, 1981; SolofF et aXTWTXnshnan et al
, 1983; Val et al, 1983; Klar et al, 1984; Dalil, 1985; Kplnt al, 1988). Egyes vizs
glatok szerint fokozott impulzivits esetben megnvekedett tesztoszteron, 17 -sztradiol
s sztron szintek lennnek, szemben pldul a passzv, asztnis szemlyisgekkel, ahol vis
endogn endorfmok szintje magas (Kaplan et al, 1988).

Magasabb vrleme^^onoaminoxidz (MAO^aktivits trsulhat lltlag az extra verzival, visz l

csony ^plazma oxdz^aktivits (P^JQJJ-amely egybknt a szkizofraSs zavarokra jeremz -t a

^ Mpisoknl (Bron et al, 1980), ami a kt zavar kztti lehetsges genetikai kapcsolatra u
. A MAO aktivits alacsonyabb-voltt kapcsolatba hoztk ms szemlyisgvonsokkal is, pldul
ysvr&ggal, impulzivijssal s^antiszocilis tendencikkal (Sandler et al, 1981; Gattaz s
kmann, 1981).

Nem meglep, hogy a szemlyisgzavarok esetben meg lehet tallni bizonyos biokmiai korrel
mokat, melyek a maladaptv szemlyisgvonsokkal sszefggsbe hozhatk; hiszen valjban min
elkedst ksr neuronlis biokmiai aktivits. Ezrt az elbb emltett biokmiai jelensgek i
mlyisgzavarok pszichobiolgiai j ellemzi^sjiem annyLra etiolgiaijna^arzatai.

c. EGYB FONTOSABB BIOLGIAI ADATOK EEG-abnormalk&ekat, azaz lass hullm akti vlisljs,ts
ullm kpleteket talltak antis are, 1978; Klar et al, 1984) sborderline szemlyisgzavarnl
(Dahl, 1985); valamint cskkent REM ltencit borderjine-pk.aiv^EfiG-vizsgtetnlr{Akiskal,
1981). Siegel (1984) auditoros kivltott potencilok abnormalitst kapcsolta ssze bizon
yos szemlyisgvonsokkal, pldul hipochondrizissal s hisztris magatartssal.

Brgalvnreflex-vizsglatok eredmnyei is alacsonyabb corticlis arousal szintre utalnak a

ntiszocilis betegek esetben (Hare et al, 1978). Az alacsonyabb szedcis kszb, s az ave
zv ingerekkel szembeni cskkent anticiptoros vlaszkszsg is a pszicho ezeti ingerlssel s
embeni reduklt rzkenysgt mutatja (Hare, 1978; Lacey s Lacey, 1974). Eze elgg kezdeti
tok ugyan, mgis a szocioptia lehetsges biolgiai megalapozottsgt sejtetik. Meglehet n b
izonytott az is, hogy tekintlyesjtfeds van a hisztris s antiszocilis szemlyisg tnet
csal

"eugenetiki httrben. Ez vezette Cloningert (1981) arra a megllaptsra, hogy a kt cso h

nl biolgiai predisz-pozcijt felttelezze, s szerinte a szexulis klnbsgekbl kvetke
gyarzhatja a frfiaknl az antiszocilisak, a nknl a hisztrisok magasabb arnyt.
Kros (szakkdik^Jass k^xta-szemmozssuakat/^'(SEEMX-^nelyek egybknt Jgnikus szkizofrn

sulnak, talltak szkizoid s szkizotpis zavaroknl (ami tovbbi bizonytka lehet a genetik
kapcsolatnak), valamint bizonyos szemlyisgvonsokn s, pldul 31

introverzinl (Kpln et al, 1988). A lass kvet szemmozgsok zavarnak szignifikns kor

pszichotikus felmenj, a vizsglat idejn normlis" ikeiprok esetben is (Iacono s Lykk 9)

gy msik vizsglatban (Siever et al, 1984) krosodott SPEM-mel jellemzett nkntes egyetem
ista vi zsglati alanyok kztt nagyobb arnyban tallt szkizotpisokat, mint fiziolgis sz
gs kontrolloknl.

Ezek a vizsglatok azt a lehetsget ltszanak altmasztani, hogy a szkizotpis sz^lyis s

ia p^zichohiolgiai abnorma-litsai rszben kzsek. A szkizofrnia s a szkizotpis szemly
s a szkizotpis zavar s egyb szemlyis vlaszvonalat mg nem lehetett tisztzni, s azo
ai markerek, amelyek klnbznek kzsek, segthetik majd a viszonyok tisztzst. Elfogadhat
k, hogy egyes szkizotpis szem ugyanaz az rkletes neuro-integratv defektus lehet jelle
mz, amely egyrszt az interperszonlis rv msrszt a valsgvizsglat defektusrt felels
jyk^^ gyerekeknl nagyobb az antiszocilis szemlyisgzavauc^^ s anti

szocilisszemlyisgieknl gyakrabban lehet gynevezett nsoft" neurolgiai jelekettallni, a

t al, 1988).

Az agyi diszfunkci s a borderline, valamint az antiszocilis szemlyisgzavar kztti kap l

t lehetsgre mutatnak r azok a vizsglatok, melyek szerint valsznleg a limbico-orbitofr
is-dorsolaterlis-frontlis tengely mentn tallhat meg az a diszfunkci, amely az impulziv
its zavarval sszefggsb t. Neuropszicholgiai vizsglatok eredmnyei is altmasztani l
gy a borderline zavar esetben az elsdlegesdeficit, ji frontlis, mgpedig l egyalsznubbe
n^az orbitofrontis rendszer fanktizavarval hiizhatAMp^catba (van Reek^T993)." Azltt fe
lttelezhet, netn utathat lzik" oka adott esetben traums agykrosods (itt emltend a
ms karaktervlto zefggs [Rosenbaum s Noge, 1989]) vagy limbikus epilepszis gc (Bear, Fe
io, 1977; Fedio, 19 86) lehet, a kvetkezmny pedig a frontlis monitorl rendszer s a lim
bikus input kztti kapcsolat megszakadsa. E k eredmnyekppen a magatarts fkevesztett v
az impulzusokat, ksztetseket az rintett szemly gtlsta , anlkl, hogy a kvetkezmnyekk
na. Ugyancsak ebben a viszonylatban kell emlteni a figyejemhinyos-hiper-kinetikus
zava rt (attention deficit and hyperkinetic JworJer, ADHD (Zamet-kin, Rapoport,
1986). Teht a borderline -s a vele_gyatei^ -szemlyi sgzavar etiolgijban gyakran szerep
t kaphat a megnvekedett limbikus tzels" (pldul epilepszia vagy interperszonlis distres
sz folyomnyakppen), s/vagy a deficites orbito-frontlis mkds (pldul traums agykroso
yekn A LELKI FEJLODESSEL KAPCSOLATOS KRNYEZETI ETIOLGLAI TNYEZK

Ezek az elkpzelsek elssorban, a negatv-^ktoyezetir ^-foknt .a_szli -Jiatsok befojy i

szemlyisgzavar keletkezsrt

felels kulcstnyezt. Ennek rtelmben a szemlyisgzavarok a kora gyer-mekkorijelki traum r

dnnek (pldul szl elvesztse, szeparci, nemtrdm

nevels, szlk hzassgi problmi stb.). Rviden a szemlyisgzavarok kialakulsnak mana b

namikai magyarzata gy hangzik: a korai lelki traumk klnbz vltozatai az agr al tlttt
ekcik tlslyt hozzk ltre, ami megnehezti az Ego pozitv, libidinzusan kttt i k s ka
k kikristlyosodst. Mintegy ennek kvetkeztben fknt csak primitv vdekez hasts, proje
fikci, devaluci, negci) llnak rendelkezsre, neheztve a normlis sz

Jellemz, hogy a primitv vdekezsek interferlnak a primr motvumok s emcik -elssorb s

-semlegestsvel s a lelki kzrzettel. Ezrt aztn a primr (pregenitlis) impul a pregeni
nitlis impulzusok kaotikus keveredse) uraljk el a szemlyisg motivcis/emocionli itv
artsi profiljt. Az ilyen szemlyisg gy lp be az adaptci folyamatba, mint akine mr sz
hozz kellett igaztania a krnyezeti kvetelmnyekhez. Kvetkezskppen a kialakul szeml
br valjban rigidek s maladaptvak, lesznek bizonyos mrtkig mgis hatkonyak a primr m
a bels s kls ignyek kztti kompromisszum kialaktsban.

A primr szksgletek termszetbl s a krnyezeti jellemzktl fggen az adaptv tanuls e

tikus, egynre szemlyisgvonsok; vagyis a klnfle szemlyisgzavarokatelklnt tnetek.
A lelki fejldsi zavar klinikailag mind ego-, mind szuperego-deficitknt megfigyelhet.
Az elbbi nem specifikus ngyengesgknt (vagyis gyatra lesz az impulzuskontroll, a szo
rongstrs s a szublimcis kpessg), vagy specifikus egodefektus nifesztldhat (rszben
an n-trgy hatrok, a gondolkods jrszt elsdleges folyamatokkal jelle , idnknt 32

valsgtorzts), de ide tartoznak a primitv trgykapcsolatok (azaz a minden tkletesen den

beejten rossz" rzseinek vltakozsa) s az identitszavar (amely sokszor identits gy). A
adekvtan kialakult szuperego vagy szadisztikus (pldul az obszesszv-kompulzv zavarnl),
vagy bizonyos mrtkig

rigid, ugyanakkor egyes terletekrl teljesen hinyzik, ami lehetv teheti az archaikus i
mpulzusok s viselkeds konfliktusmentes kifejezst.

Br a szemlyisgzavarok tbbsgkben ilyenfle szemlyisgszerkezettel jellemzettek, mgis e

t szemlyisgkategrin bell) olyanok, akik lnyegesen magasabb rettsgi fokra jutottak, ez
okkal jobb adaptcira kpesek. Ez klnsen igaz sok hisztrionikus, dependens s elkerl sz
esetben; de nha knyszereseknl, nrcisztikusok-nl, pa eknl s paranoidoknl is.

A szemlyisgfejldsi elmlet ellen felhozott kifogsok lnyege, hogy ez az elmlet -etiol e

ben -a szemlyisgzavarokat negatv lmnyekre reaktvnak" tekinti; azaz nagyjbl negliglja
netikai faktorokat. Sok vizsglj el len. A vizsglt

szemlyeket gyermekkoruktl felnttkorukig kvet tanulmnyok nemigen tudtk bizonytani, h k

i pszichoanalitikus elmlet ltal oly fontosnak tartott gyermekkori lmnyek s viselkedsi
zavarok (pldul a szoptats elmaradsa, tpllkozsi p tl korai vagy ksleked szobatisztas
pet jtszannak a felntt szemlyisg jellegz nek alakulsban. Vaillant (1977) igen csekly
relcit tallt csak a csonka gyermekkori krnyezet s a k letkorban szemlyisgzavar keret
gjelen, illetve hasznlt" retlen nmkdsek kztt. Erikso lebb jrt az igazsghoz, amikor
ts s analits pszichoanalitikus fogalmait az alapvet zalom" s autonmia clfeladatainak"
etaforjaknt tekintette. Ha nem sikerl ezeket elrni, akkor ez, s nem hibs gondozs s sz
tisztasgra nevels lesz a dependens s knyszeres karakter elksztje.

A dniai rkbefogadsi vizsglatban (Kety, 1975) a kutatk ugyancsak szerny korrelcit t v

szemlyek felnttkori pszichopatol-gijnak mrtke s a kora gyermekkori szl-gyermek kap
k minsge kztt. Elgg rdekes, hogy mg a legn rrelci azoknl volt megtallhat, akikne
okonai kztt nagy" pszichzis nem fordult
Br az antiszocilis viselkeds biztosan sszefgg az instabil, hnyatott kora gyermekkorra
,, mg ennek a kapcsolatnak is,inkbb rkletes alapjai vannak; mert az antiszocilis szlk
indenki msnl valsznbben a leginkbb bomlaszt kora gyermekkort t eg gyermekeiknek.

Sok szerz alkotott elmleteket a korai trgykapcsolatok szemlyisgzavarok kifejldsben t

szott szereprl. Az persze biztos, hogy letnk sorn lelknk belvilgt benpestjk ms em
leteivel Ha aztn -hla a boldog gyermek alakinek a lelkivilgt olyan konstans szemlyek
lakjk", akikkel viszonylag ambivalenciamentesek az rzelmei, akkor a valsgos letben is
biztosaknak, szeretetteljeseknek, autonmnak s jl elhatroltnak kell nnik ezeknek a ka
pcsolatoknak. Ezzel szemben a szemlyisgzavarral jellemzettek interperszonlis kapc s
olatai folyamatosan zavartak s sszekuszltak. Elmletileg a szemlyisgzavarban szenvedk a
interperszonlis s biztonsg illzijnak megrzsre tett tudattalan erfesztseikkel meg
a tbbiekrl em

kielgt lelki kpviseleteiket. Kern-berg egyike azoknak, akik azt mondjk, hogy az nfejl
egy adott szakaszban a csecsem megtanul bizonyos lelki vdekezseket, amelyek-ha azoka
t a gyerme k tviszi a felnttkorba -szemlyisgzavarokhoz vezethetnek. Kernberg modellje
az internalizlt trgyk pcsolatokrl hidat ver a perzisztl kros vdekezsek s a felnttk
erperszonlis kapcsolatokon bell ismt mutatkoz nehzsgek kztt. 33

Az persze igaz, hogy a szemlyisgzavarokban az internalizlt szemlyek szoksosan ,j" s z"

kpviseleti rszekre bomlanak, s gy projicil-hatk s ms kpviseletekkel kombinlhatk le
pszichopatk mgikusan manvereznek is rzelmeikkel s trgyaikkal. A szlhmosok, demaggok
ztris npvezrek s introvertlt lmodozk szolglnak erre pldaknt.

Izollt esettanulmnyok helyett empirikus vizsglatoknak kellene megerstenik ezeket a t k

pcsolati elkpzelseket. Mdszertanilag egyszerbb adoptcis adatokat gyjteni, mint gyereke
et felnttkorukig kvetni, mikzben alapos krnyezettanulmnyokat is el kell vgezni.

llatksrletekben, ahol van md a krnyezet manipullsra, az utdok ms szlkhz val h t

a viselkeds meghatrozsban a krnyezet sokszor ersebb hats, mint a genetikai rksg.
elmleti kiindulst, amely sokat gr a felnttkori emberi maladaptv viselkeds genezisnek
tsben, Pavlov s Skinner klasszikus s operns kondicionlsai s Bandura utnzsos s mode
zsglatai jelentik. A viselkedselmleti modell gy tekinti a perszonopatk ltal mutatott p
erzisztens maladaptv viselkedst, mint amit a krnyezetben jelen lv (rendszerint szocili
s) jutalmazs tart fenn. Ezt egyre tbb bizonytk tmasztja al. A tanult gymoltalansg mod
je, amit eredetileg a depresszit modellez llatksrletekben vezettek be, szintn termkeny
lehet annak vizsglatban, hogy a szemlyisgzavarban szenvedk mirt kptelenekismt s ism
asztalatokbl. jabban a kognitv pszicholgia is megkezdte az nrl s a vilgrl val konzi
maladaptv gondolkodst megalapoz smk tanulmnyozst. MATURCIS TNYEZK

Taln a legmeggyzbb rvek az ellen, hogy a szemlyisgzavarok egyszeren az adott szemly e

inyossgaival fuggennek ssze: 1. az sszes szemlyisgzavar (de fknt a borderline s az
cilis) gyakran mir egeh tiataT'korban megnyvniilhat^ s 2. a szemlyisgzavarok tnetei
idskorban enyhlnek 34

SZOCIOKULTURLIS TNYEZK

A kzgondolkods s jzan sz is elismeri a szociokulturlis faktorok fontos szerept a sze s

avarok alakulsban. Kzismert pldul, hogy Dniban alacsony a gyilkossgok szma, viszont
az ngyilkossgok, teht a depresszv s passzvagresszv szemlyekre jellemz vdekez mk
ban. Burmban viszont a szuicdiumok szma alacsony, s a gyilkossgok magas, s ez az exter
alizci az antiszocilis s paranoid szemlyisgekre jellemz. Nyugat-Afrikban is olyan kul
is hatsok rvnyeslnek, melyek fokozzk az externalizcit, s minimalizljk az n ellen fo
gresszit. Az is ismeretes, hogy mennyire msok pldul a japn s eurpai anya-csecsem kapc
atok. Ezek a bizonytkok mgsem adnak magyarzatot a kultra s a pszichopatolgia kztti v
yokra; vagyis arra, hogy mirt vannak klnbsgek a felnttkori emocionlis reaktibilitsban,
teht nem bizonytjk, hogy a kultra milyen szerepet is jtszana bizonyos szemlyisgzavarok
kialaktsban.

A szemlyisg kultrakzpont szemllete a szocilis (fogalmi) tanuls tanaira alapozdik ( a

; Mead s Benedict). Az utbbi idben komoly ktsgek merltek fel az sszehasonlt kultran
usok mdszereinek rvnyessgt s objektivitst illeten (Cloninger, 1981). Igaz persze az
ogy nhny szerz (pldul Cavalli-Sforza et al, [1981]) kimutatta, hogy legalbbis nhny sz
isgjellemz teljesen szociokulturlisan meghatrozott. A viszonylag tiszta szociokulturl
is transzmisszi pldi a nyelv-s beszdtanuls, s szmtalan trsadalmi szoks s tradci
el-konyhval, hzassggal, gysszal kapcsolatban). Ezek az adatok valamelyest megerstik a
szociokulturlis tnyezk szerepnek fontossgt a norml s kros szemlyisgfej ldsben.

A szemlyisgzavarok leggyakrabban emlegetett etiolgiai tnyezi biolgiai, pszichodinamik

i s szocilis gykerek, s gy alakul ki e zavarok arctalan" bio-pszicho-szocilis etiolgia
felfogsa. Mindenesetre hasznos hangslyozni, hogy a szemlyisgzavarok genezisnek kulcs
tnyezi: a genetikai diszpozci s a szoksostl lnyegesen eltr krnyezeti hatsok. 35

A szemlyisgzavarok osztlyozsrl TRTNETI ELZMNYEK

A szemlyisgzavarok osztlyozsa sorn olyan alapvet dimenzikat (vagy kategrikat) igye a

ani s kialaktani, amelyek a lehet legjob-ban-legkifejezbben hatrozzk meg vagy emelik k
i az emberek kztti esszencilis klnbsgeket s hasonlsgokat. Ezzel prhuzamos szlon fu
k a meghatrozsa, mikor vlik a normlis szemlyisgstlus abnormliss, kross (maladaptv
hogy a klnbz kros szemlyisgvonsok kztt milyen fok megfelels van. Az idk folyamn
rt hasznltak a dimenzik vagy kategrik optimlis egyttest meghatrozand, s szmos kl
mletet vetettek fel. A NGY TESTNEDV

A rgi grgk (Hippokratsz, majd Arisztotelsz s Galnusz), koruk biofizikai ismereteire o

, vagyis a termszet Empedoklsz ltal meghatrozott alapvet sszetevinek (leveg, fld, t
agyjbl megfeleltetve, elegnsan egyszer szemlyisgosztlyozst alkottak, amikor ngy alap
emlyisgtpust (szangvinikus, melankolikus, kolerikus, flegmatikus) azonostottak. A ngy
fle temperamentumot vagy szemlyisgtpust a ngy testnedv (azaz a yr^Jfekete s srga epe
nyirok) egymshoz val egyenslyviszonybl kvetkeznek tekintettk, s gy gondoltk, minde
esorolhat e tpusok valamelyikbe, mgpedig aszerint, mennyiben befolysolja viselkedst eg
ik vagy msik testnedv. Teht mr vezredekkel ezeltt az antik grgk klns tehetsggel
gok lnyegre anlkl is, hogy megfelel tudomnyos eszkzeik lettek volna hipotziseik meger
finomtsra. Az a felttelezsk ugyanis, miszerint a magatarts -legalbbis bizonyos mrtk
szervezet kmiai folyamataival s sszetevivel hozhat sszefggsbe, legalbb olyan nagysze
iai trgy intuci, mint a korabeli fizika azon sejtse", hogy az anyag atomokbl ll. PSZIC
OFIZIKAI PRHUZAM
A fiziognmia meglehetsen npszer 36s kzenfekvnek tn kiindulsi alapul szolglt az i

szemlyisgvonsok kikvetkeztetsre. A testi, fiziklis jegyekben meglehetsen nyilvnvala

tatkoznak az egyedi klnbzsgek, s gyakran feltteleztk, hogy ezzel egytt a szemlyisg
azonosthatk. Az Arisztotelsznek tulajdontott Physiognompnica pldul a szemlyisgjellemz
rasszikus sztereotpikra, arckifejezsbli jellegzetessgekre, vagy a klnbz llatokkal m
kls hasonlsgokra alapozva vlte azonostani (teht pldul ha valaki hasonlt" a rkra,
ravasz is). Hippokratsznek tulajdonthat a kt alaptpus; a sovny s gyenge phtisicus" s
slyos, zmk apoplecticus" habitus azonostsa.

Az kori humorlis doktrna taln a mai endokrinolgia, a fiziognmia viszont a modern pszi
hitriai morfolgia elfutraknt tekinthet. Mindenesetre egszen a XVIII. szzadig nem trt
gazn szisztematikusnak mondhat ksrletek a klalak" morfolgijnak elemzsre, illetve en
elki funkcikkal val sszekapcsolsra. Br ktsges maradt, hogy egyltalban mennyiben hit
a frenolgia (msknt: organolgia, cranioszkpia) llsfoglalsai, Gall mgis pldamutatnak
ott a korbbi naiv s szubjektv megkzeltsekkel szemben, amennyiben objektv s kvantitat
mdszereket alkalmazott az agy bels szerkezetnek kikvetkeztetsre. Az elsk kztt volt,
z idegrendszer s a szemlyisg kztti szoros kapcsolatot hangslyozta, s jutott el oda, ho
y az agyfunkcik (gondolkods s rzelem) intenzitsa s jellege korrell az agy, illetve a k
ponya alakimretijellemziv s a koj)onyadudorokbrs egyb alaki sajtossgokbl kvetkezteti
ki tulajdonsgokra s kpessgekre. (A mai neuroanatmiai ismeretek birtokban knnyen belth
hogy ezeket az sszefuggskeresseket nem lehetett rvnyesteni az idegszerkezet felptsn
kvli bonyolultsga s a struktrnak a szemlyisgmkdsek szempontjbl voltakppen mell
.) A korszer alkattan egyik legfontosabb kpviselje, Kretschmer mintegy integrlta az
int rovertlt-extravertlt irnyultsgot, Gall cranioscopis elemzseit s a rgi grgk lt
tipolgit s hrom fiziklis

dimenzit azonostott (piknikus, asztnis, atletikus), amelyekhez hrom klnbz szemlyi o

gyedik tpus (a diszplasztikus) -Kretschmer szerint -a msik hrom valamifle keverknek te
kinthet. A nylnk s vkony testalkat as rendszerint introvertltnak tartjk, akiknek a vi
kedse mesterklt s gtlsos, a gondol ukat idealizmus s romanticizmus jellemzi. Szlssge
zataik szkizofrnira lennnek hajlamosak. Ezze mben viszont a tmzsi, kpcs-kvrks piknik
j kedlyek, jovilisak, extravertltak, gondolkodsu trgyszer. Extrm varinsaik bipolri
zavarra prediszponltak.

Kretschmer a pszichotikus zavarokat az eredetileg lnyegben normlis szemlyisgtpusok ak

entuldsaknt tekintette. Ebbl kvetkezen a szkizofrn, a szkizoid, a szkizotm csupncsa
az elbbi sorrendben cskken) mennyisgben rsze volna ugyanabbl az alkatbl vagy tempereme
tlis diszpozcibl. Hasonlkppen a cikloidok a mn sszis pszichzis ltal csak mrskelte
rinsok volnnak, a ciklotmisok pedig mr a alkatvltozatok kz tartoznnak.

Nmikpp tovbb bonyoltotta Kretschmer az elmlett az ltala fundamentlisnak nevezett n c

idolgozsval. Kzlk az els, az asztnis " reakci, amelyre depresszis letargia, szomor
rlsre val hajlam s az let d

val trdshez szksges energia hinya jellemz. A msodik a primitv " reakci, olyan egy
az lmnyeikbl fakad tanulsgot egykettre elfelejtik, tapasztalataikat kptelenek t i s i
grlni. Ezt Kretschmer leggyakrabban az ltala explozvnak, sodorhatnak, bnz alkatnak,

retlennek nevezett szemlyis geknl ltta. A harmadik vltozat, az expanzv" reakci, yire
gterhel trtnsekre kifejezetten seb-zkeny egyneknl fordul el, akik nagyon rzkeny 37

vlemnyre, kptelenek megfelelen bnni szocilis frusztrcijukkal, s tlrzkenysgk, i

ajlamosak a gyanakv s agresszvan paranoid viselkedsre. A negyed a,,szenzitv "

tpus reakci, amelyre azok hajlanak, akik rzelmeiket elpalstoljk, viszont ugyancsak m i
trapszi-chs tevkenysget folytatnak, de az ezt kifejezsre juttat erk hinya miatt a vise
kedskre elen, zrkzott, szorong s bizalmatlan stlus jellemz.

Kretschmer kutatsainak mintegy folytatjaknt fogalmazta meg Sheldon (1940,1954, Shel

don s Stevens, 1942), a legismertebb amerikai alkattansz morfolgiai smjt, benne az en
domorf, mezomorf s ektomorf alkatokat, hozzillesztve ehhez a tempera mentlis tpusoka
t (viszcerotnis, szoma-totnis, cerebrotnis). A viszceroton sszetevre, amely az endomo

dimenzival prhuzamos, ajnohsg s lvetegsg, az rzelmek s indulatok felszabadult kife u

, fjdalomkerls s a szocilis visszaigazolstl val fggs jellemz. A szomatotnia, amel
fia prja, asszertivitssal, testi energikussggl, alacsony szorongskszsggel, j fjdalom
kockzatvllalssal, msok irnti rszvtlensggel s a problms helyzetek energikus-aktv
ignnyel jellemezhet. A cerebrotnia az ektomorfinak felel meg, amelyet meghatroz a gtls
ssg, visszafogottsg, befel forduls, nrzetessg-lelkiismeretes-sg, a trsas rintkezs
bajok esetn pedig vgy a magnyra.

Sheldon a morfolgiai s temperamentlis mutatk s a pszichitriai szindrmk kztti ssz e

m f pszichopatolgiai sszetevt trstott: az endomorfviszcerotnis alkathoz az affektvet
ezomorf-szomatotnishoz a paranoidot s az ektomorf-cerebrotnis diszpozcihoz a heboidot.

A pszichofiziklis paralelits elvnek kvetse az alkattan kpviseli mellett azokra az el i

szakemberekre is jellemz, akik a hangslyt nem annyira a kifejezett s nyilvnval szerke
zeti s morfolgiai jellemzkre, hanem inkbb az implicitebb endokrinolgiai s neuroanatmia
varicikra helyezik. Itt kell azt is megjegyezni, hogy a temperamentum pszicholgiai
, nem pedig fiziolgiai fogalom, mgis olyan pszicholgiailag relevns -fiziolgiai folyam
atokat reprezentl (magatartsi aktivits, intenzits, variabilits, emocionlis ingerlssel
zembeni fogkonysg), amelyek a viselkedsben megfigyelhet klnbsgekrt felelhetnek.

Sjbring (1914, 1973), akinek szemlyisgkutat munkssgra Hey-mans, Janet s Kraepelin h ,

s gondolatait 1913-ban fogalmazta meg a temperamentumrl. Hossz vtizedekig tart tevkeny
sge sorn a klnbz temperamentumokat olyan fiziolgiai konstrukciknak" tekintette, amely
a szemlyisgklnbsgek alapjt kpezik. Sjbring ngy f konstrukcit" nevezett meg: a kapa
ntellektulis fejlds genetikai szubsztrtuma, a validits" az idegrendszer rendelkezsre
nergia mrtkt jelzi, a stabilits" az adott egyn idegi struktrjbl kihozhat" legnagyob
cilt jelli, s vgl a megbzhatsg" azt rja le, hogy ezt a potencilt az egyn -korbbi
aira tmaszkodva -mennyire kpes a legalkalmasabb szinten tartani. E ngy konstrukci" k
ombinlsa rvn Sjbring nyolc szemlyisgtpust rt krl, aszerint, hogy a kapacits, vali
its s megbzhatsg meglte a kvnatosnl jval kisebb vagy ppen tlzottabb mrtk-e.

Kahn (1928) az impulzus, temperamentum s karakter fogalmait kombinlva szintn jt mdon g

lmazott meg tpusokat. Szmos alapvet dimenzi (pldul aktivits-passzivits, negatvpozit

vilgszemllet, nmaga fel irnyultsg-msok fel forduls stb.) 38 kijellsvel, az ezek k

nyokra alaptva Kahn ngy alapvet temperamentumra kvetkeztetett (hipertmis, atmis, disz

poikilotmis).

Tramer (1931) tizenkt tpust alaktott ki temperamentum-osztlyozsi smaj segtsgvel ( e

impulzv, labilis, hipotmis, explozv, gyanakv, szuggesztibilis, morlTs^li alsbbrend,
yelemsvr, szegnyesen integrlt),. , Az eddigiek mellett meg kell emlteni kt Egyeslt ll
k-beli munkacsoportot (Thomas e t al, 1963, 1968, 1977) s a Menninger Alaptvny kere
tben dolgozkat [Escalona s Leitch, 1953; Escalona s Heider, 1959; Murphy et al, 1962
; Escalona 1968; Murphy s Moriarty, 1976]). E kutatk munkja klnsen fiatal gyermekek te
mperamentumnak megtlsben bizonyult hasznosnak, hisz tbb szz gyermeket kvettek csecsem
a serdlkor kezdetig, s pontozsklkkal kvantifikltk az olyan magatartsdimenzikat, mi
vitsszint, ritmicits, kzeledsre vagy visszahzdsra val hajlam, adaptabilits, a reakci
ssge, a hangulat minsge stb. gy talltk, hogy a gyermekek tbbsge az let els hnapjai
jl felismerhet s meghatrozhat mdon viselkedik, s mg egyesek viselkedse kiszmthatatl
tikus, addig msok igencsak jl kikvetkeztethet. A sok figyelembe vett szempont kzl gy
hogy kett fontos a gyermek ksbbi magatartsnak megbecslse tekintetben: az akti vitsm
az alkalmazkodsi mintk.

A kzelmlt egyik temperamentumelmlete szintn az aktivits-passzivits dimenzira helyezi h

ngslyt (Fiske s Maddi, 1961; Maddi, 1968; Maddi s Propst, 1971), s br Maddi a smja seg
el huszonngy klnbz temperamentumot klnt el, ezek kzl csak ngyet r le rszletesen;
tv s passzv kategrikat kettosztva, extravertlt s introvertlt altpusokra.

Buss s Plomin (1975) szemlyisgfejldssel kapcsolatos temperamentumelmlete is empirikus

alapokon ll. Ngy alapvet temperamentummal dolgoznak, ezek: aktivits, emocionalits, sz
ociabilits s impulzivits, s ezeket kombinlva alkotnak tpusokat (pldul a nagyfok szoc
its, rzelmi impulzivits s a mohsg a klasszikus extravertlt mintzatot adja, mg ezek k
zett hinya az introvertlt szemlyt jellemzi). AKADMIKUS PSZICHOLGIA, FAKTORILISKATEGRI

Amg a szemlyisgzavarok kategorilis osztlyozsai fknt a pszichitrin bell kifejlesz a

n alapulnak, a dimenzionlis osztlyozsok a pszicholgiai gyakorlatban alkalmazott nrtkel
ontoz krdvekre tmaszkodnak. Az npontoz, dimenzionlis mdszer a ksrletes pszicholgi
ja, s nagyrszt Galton, Pearson, Spearman s Catell originlis pszichometriai jtsainak fe
hasznlst jelenti. Catell (1957, 1965) volt az, aki a legproduktvabban hasznlta a fakt
orilis megkzeltst szemlyisgdimenzik kialaktsra. Kutatsai sorn tizenhat elsdleges
y gykrtulajdonsgot) azonostott, amelyeket aztn bipolris dimenziba 39 rendezett. Ezek:
iyptm/szkizotm, tehetsges/lass szjrs, alacsony

nerssg/magasfok ner, szubmiszszivits/dominancia, visszafogottsg/elevensg, alacsony s

ego-er/kifejezetten ers szuperego, flnksg/kockzatvllals, nyersesg/rzkenysg, kzve
naiv/szmt, magabiztos/bntudatos, konzervatv/radiklis, csoportfgg/nmagra tmaszkod,
ge/trekv, ertlen/energikus. A primr faktorok mellett Catell gynevezett msodlagos fakto
rdimenzikatJ hasznlt (ki-eativits-konvencionalits, independencia-dependencia, durvasg
-szenzitivits, neuroticizmus-stabilits, vezeti hajlamok-engedelmessg, magas szorongss
zint-alacsony szorongsszint, introverzi-extraverzi); s ezekbl tpusokat alkotott (magas
szorongsszint-introverzi, alacsony szorongsszint-introverzi, magas szorongsszint-ext
raverzi, alacsony szorongsszint-extraverzi).

Catell munkja esetben -s msoknl is -az jelenti a buktatt, hogy ezeket a dimenzionlis d
lleket nem klinikai betegpopulcin vgzett mrsekkel alaktottk ki, hanem 1. vagy norml p
lcin vizsgltak olyan szemlyisgstlus-jegyeket, amelyeket aztn alkalmazhatnak vltek kl
i populcira vagy 2. a pszichopatolgia bizonyos dimenziinak vizsglatra heterogn szemly
avarok kevert, differencilatlan csoportjt hasznltk fel. Csak a legutbbi idkben alaktot
ak ki olyan npontoz sklkat, amelyek adott klinikai szemlyisgzavarok vizsglatra clzot
lkalmasak (pldul Hyler et al, 1984; Milin, 1983).

A faktoranalitikus megkzelts aztn bizonyos mdostsokkal kpviseletet nyert Eysenck (1 p

chofiziklis szemlyisgmodelljben, s kiindulsi alap a szemlyisgzavarok biolgiai marker
kutatsban (Siever et al). Eysenck (1952, 1960, Eysenck s Eysenck, 1969) a tanulselml
et s magatartskutats fejldshez sok rszlettel jrult hozz. Vizsglatai alapjn a szem
menzijt tartotta a pszichopatolgia szempontjbl lnyegesnek; a neuroticizmust", intro ve
rzi-extra verzit" s a pszichoticizmust". Eysencket Jung, Kretschmer s Pavlov gondola
tai inspirltk, amikor magyarz smit megalkotta, amelyek az autonm idegrendszeri reaktib
litsra s a kondicionlhatsg mrtkre alapoznak. Eysenck vizsglatai szerint, akik vegeta
gyon reaktibilisek, neurotikus zavarokra hajlamosak, ezzel szemben viszont akik
knnyen alaktanak ki feltteles reflexeket, azok introvertlt magatartsra s attitdkre ha
nak. Az olyanoknl, akiknl a kondicionlhatsg s az autonm reaktivits is igen magas fok
y az esly szorongsok s knyszerek kialakulsra, mg akik a legkevsb kondicionlhatok, a
znleg extravertltakk -s potencilisan antiszociliss -vlnak. Catell prblkozsaihoz h
nck megkzeltsei -s az gy kialaktott kpletek -a klinikai szemlyisgtpusoknak csak meg
pontatlanul feleltethetk meg. Lorr (1975; Lorr s Mannig, 1978) s Phillips (1968) s
zintn rdekes faktoranalitikus sz emlysgmodelleket alkottak. Lorr elszr pszicho-tikusok
tipizlsval foglalkozott, ksbb fordult csak az rdekldse a kevsb slyos zavarok fel.
aktorok kialaktsa utn pszichotikus betegek kztt hrom f kategrit klntett el: 1. az
etegeknl az nmaguk fel irnytott 40 hosztilitshoz s nmarcangol lelkifurdalshoz depen
depresszi

trsul, 2. akiknl az elzrkzshoz s visszahzdshoz rendszerint kifejezetten slyos gondo

ar s szemlyisgdekompenzci kapcsoldik, s vgl 3. akik hajlanak a hosztilitsra, domin
kran arrogns, ingerlkeny tmadkonysg jellemzi ket, amellyel gyakorta jr egytt tvesesz
dolkods. Norml" populcin vgzett vizsglatokkal nem sikerlt ugyan kialaktani vilgos ti
de a kvetkez szemlyisgdimenzikra lehetett kvetkeztetni: szocializlt-szocializlatlan,
travertlt-introvertlt, independens-de-pendens, rendszeressget hajtrendszeressget kerl
agabiztos-szo-rong. Philips (1968) vizsglatai is altmasztottk, hogy a klinikai tnetek
hromfle interperszonlis stlust alakthatnak ki: 1. az nmaga ellen fordul", ami kifejez
t kzvetlenl, azaz tettekben vagy gondolatokban, 2. a msok ellen fordulra" az indulat
kitrsek s a szocilisan elfogadhatatlan magatarts jellemz, s 3. a tbbiek elkerlse" a
ellemz, akik visszahzd viselkedsek, fantzijukba merlnek, elidegenedettek.

A Phillips-fle interperszonlis stlusok, a Lorr-fle msodlagos kategrik, valamint az a k

, paranoid s szkizoid patolgia klasszikus trichotmija kztti prhuzam mindenesetre figye
met rdemel. PSZICHITRII SZINDRMK MENTN

Termszetesen a klinikai pszichiterek is prblkoztak a tipizlssal, anlkl, hogy klinik p

talataikat klnsebb elmleti fejtegetsekkel tmasztottk volna al. A pszichitriban elg
a Prichard ltal bevezetett fogalom, a morl insanity", vagy Kmepeiiir.^emorbid'' s
morbid" (antiszocilis) szemlyisgfogalmai s termszetesen Schneider klasszifikcija, amel
et elszr 923-ban tett kzz, majd eredeti felosztst 1950-ig tbb kiadsban is mdostot
ider sok tekintetben klnbztt kortrsaitl -kzlk is Kretschmertl -, amennyibenj a sze
okat nem tekintette ms elmebetegsgek elfutrainak, elkpeinek, hanem klnll entitskn
t (amelyek persze sszekapcsoldhatnak ms zavarokkal). Knyve utols kiadsban a kvetkez
ichopatolgis szemlyisget" rta le: a hipertmis" szemlyisg kifejezetten tevkeny, der
kritiktlansgra hajl, magabiztos, impulzv s fggetlensgrernllsgra trekv. A ,,depr
-segek szkeptikusak, ktsgektl gytrtek, tlsgosan komolyanveszik a dolgokat, n kpesek
. ltalban szlssgesen kritikusak s lenzek msokkal szemben, ugyanakkor tele vannak nv
sokszor szenvednek hipochondris szorongsoktl. Az nbizonytalan " szemlyisgnek kt alvl
att klntette eLSchneider, a .szenzitvet" s az anankasztikusV' (a mai kompulzvat). Az i
yen emberek rengeteget krdznek htkznapi lmnyeiken, de gondolataikhoz tartoz rzseiket
kifejezni, sem kistni" nem kpesek. Mivel lland bizonytalansg knozza ket, hajlamosak g
ni az letet, mint balszerencss esemnyek sorozatt. Viselkedsk merev s fegyelmezett, s
rosan igyekeznek betartani azt, amit trsadalmilag elvrhatnak, korrektnek vlnek. A fa
natikus" 41 szemlyisgek expanzv termszetek, hajlamosak a gtlstalan erszakossgra, t
nzeteik agresszv kpviseletre, ltalban

kverulensek s ktekedk, a kkn is csomt keresnek". A figyelemsvr" szemlyisg rzelmi r

ncsak hevesek, az jdonsgokat hajtjk, annak rlnek, szeretnek ltvnyosan lelkesedni, kpz
tk gtlstalanul tereblyes s lnk, s mindenron a rivaldafnybe kvnnak kerlni; szeszl
alkodottak, sokan kzlk uralkodni vgyk s hazugok. A labilis " szemlyisg rzelmi letr
iegyenslyozottsg, hanem a vratlan, szeszlyes s ml kedlyhullmzsok, impulzv ksztet
etlen nemtetszs"-nyilvntsok s a remnytelen" retlensg jel-lemz. Az explozv " szemly
mpulzv erszakossg, a minden ok s eljel nlkl vratlanul megnyilatkoz tmadkonysg jel
elemszegny " emberekbl hinyzik az egyttrzs, s gyakran krgessz vnek s hvsnek tnn
al s idegenekkel szemben egyformn tvolsgtartk vagy kzmbsek. Trtnetileg k azok, aki
odalomban morl insanity" cmkvel lttak el. Az gynevezett akaratgyenge" szemlyisgek nemc
ak jmborak s szrkk, hanem egyttal elg knnyen vlnak msok csbtsnak ldozataiv, ne
zskmnyoljk ket, s a sorsuk rendszerint peches s kibrndulsoktl terhes. Az utols az
us, amelynek kpviselire a hipochondris panaszokkal, a testi funkcikkal val kimert fogl
latoskods jellemz, amely szinte teljesen elhalvnytja a klvilg esemnyeit, melyek aztn
inak, klnsnek s valszntlennek tnnek. Sullivan (1947) tipolgija Schneiderhez hasonl
tes, s ugyancsak t? varinst lal magba ( integrlatlan", fantaszta", korri-glhatatlan",
negativisztikus", dadog", ambciitl ztt", aszociis", inadekvt", homoszexulis" s a
serdl" szemlyisg), melyekkel a mindennapos klinikai gyakorlatban ltott szindrmkat prb
azonostani. Meg kell mg emlteni Walton munkjt (Walton et al, 1970; Walton s Presley, 1
973, a, b), aki a szemlyisgosztlyozsra -a kategorilissal szemben -alkalmasabbnak vlte
a dimenzionlis megkzeltst, falton a szemlyisgzavarok hrom fokozatt (enyhe, mrskelt
klntette el. Az enyhe szemlyisgzavar alanya az, aki lete s/vagy kapcsolatai minsgve
tlen; ltalban msok vlemnyt, segtsgt kri, mieltt belekezd valamibe. Az enyhe szeml
alton karakter-zayarnak'liLeyezi^.hrom vltozatt rja le: a visszahzd" tpus (szocilisa
zigetelt s rzelmileg gtlsos), a dependens" tpus (egyttmkd., gymoltalan, tmogatsra
tl magabiztos" tpus (arrogns, tolakod, gtlstalan, de gyakran bntudatos). A mrskelt f
mlyisgzavarraljellemzett egynnl az alkalmazkodsi zavarhoz egyb mentlis ^avarok is trs
ak (pldul pszichoszomatikus vagy neurotikus tnetek), s viselkedsk msok szemben ltal
lehetsen excentrikusnak s szokatlannak tnhet. A mrskelten slyosan zavart tpusokat neve
te Walton szemlyisgzavaroknak", s t varinsukat klntette el ( szkizo- id", hisztris"
oid", ciklotm", knyszeres"). A slyossg harmadik fokozatt a slyos szemlyisgzavarok adj
hov olyan fokban devins egynek tartoznak, akik kptelenek beilleszkedni a 42 trsadalom
ba, s gyakran kerlnek sszetkzsbe, a trvnyekkel s szoksokkal. Ide kt vltozat tarto
esszv szociopata" s a passzv

szociopata". PSZICHOANALITIKUS ELMLETALKOTK S MODELLJEIK

A szemlyisg korszer megfogalmazshoz nagymrtkben hozzjrult a pszichoanalzis, amely r

a pszichitriba, hanem a XIX. szzadi nmet neurolgiba s orvostudomnyba kapaszkodtak. Fr
eredetileg neuropatolgus s neurolgus volt, akit kezdetben a konverzis hisztria megrts
s kezelse rdekelt, hisz akkoriban a neurolgusokat leginkbb ez a betegsg izgatta. Nems
okra azonban kiterjesztette rdekldst azokra az llapotokra, amelyeket ma AXIS I, azaz s
zimptms pszichitriai zavaroknak neveznk, vagyis a szorongsos, affektv, obszesszv-kompu
zv s paranoid zavarokra. Igaz ugyan, hogy ekkor Freudnak mg nem voltak kiterjedt ps
zichitriai tapasztalatai, mgis nagyon rzkeny s alapos ler klinikusnak bizonyult. Minte
y 15 vi pszichoanalitikus munkssg utn kezdett rdekldni a tudattalan ksztetsek, szoron
s vdekezsek jellembeli megnyilvnulsai irnt. Freud (1908, 1932) mellett Abraham (1921,
1925) s Reich (1933) fektette le a pszichoanalitikus karakterosztlyozs alapjait. E
zeket a kategrikat kezdetben az sztns vagy libidinzus ksztetsek frusztrcijnak vagy
engedsnek jeleknt fogtk fel, s specifikus pszichoszexulis rsi szakaszokkal hoztk k
gsbe. Mivel ennek a tipolginak a lnyegt Freudhoz kthetjk, rdemes vgigtekinteni azoka
alternatv megfogalmazsokat, amelyeket az idk sorn -mint lehetsges szemlyisgsmkat -fe
tt. 1915-ben Freud egyik alapvet munkjban ezt rta: Lelki letnket mint egszet hrom pol
ts irnytja, nevezetesen a kvetkez ellenttek: szubjekt (ego) - objekt (klvilg) rm aktivits - passzivits

Ezek a - lelki leten belli -polaritsok egyms kzt a legvltozatosabb mdon kpeznek fon a
olatokat. gy foglalhatnnk ssze, hogy az sztnkielgls buktati a lelki letet kormnyoz
ysnak kvetkezmnyei. A hrom polarits kzl az aktivitspasszivits biolgiai, az n-klv
s vgl az rm-fjdalom gazdasgossgi." Ez a hrom dimenzi Freud eltt is jl ismert vol
eymans s Wiersma, McDougall, Meumann, Kollarits mr azonostottk ezeket a polaritsokat
(vagyis az rm-kn, aktivitspasszivits, szubjektum-objektum dimenziit), s 50 vvel ksb
(1969) ugyanezeket hasznlta fel nyolc alapvet szemlyisgmintzathoz.

Egy msik megkzeltsben Freud az id, ego, szuperego strukturlis hrmasra alapozta szem s
ozst, s aszerint vzolt fel karaktertpusokat, hogy melyik intrapszichs struktra a domin
abb, s szerinte az erotikus" tpus lett az id sztnkvetelsei irnytjk, a nrcisztikus"
esetben az ego dominl, s sem az id vagy a szuperego, sem ms emberek ignyei nem hatnak
r igazn, s vgl a kompulzv" tpus lett a szigor szuperego mindeme kiterjesztett uralm
jellemzi. E hrom f tpus mellett Freud kevert tpusokat is megrajzolt,

amelyeknl a hrom intrapszichs struktra kzl kett gy kombinldik, hogy ellenslyozza a

at.

Teht Freud korai rsai teremtettk meg a pszichoanalitikus karaktertipolgia alapjait, s

kveti (tbbek kztt Abraham, Reich, Fenichel s Jung) tovbb gazdagtottk az obszesszvko
hisztris, nrcisztikus, mazochisztikus, fbis s melanklis karakterek lerst s elmle
Freud kezdetben nem a jellemszerkezet alakulsa fel irnytotta az rdekldst, hanem a k
ichoszexulis korszakok sorn megmutatkoz sztnderivtumok feldertsre, s br rjtt, ho
nfliktusok kiteijedt s generalizld vdekezsi tendencikat indtanak be, mgsem erre -ill
az ezzel kapcsolatos karakterszerkezeti kvetkezmnyekre -helyezte a hangslyt, mint pl
dul Abraham, hanem specifikus s szkebben rtelmezett tnetek, pldul a knyszerek s a ko
ik pszichoszexulis gykereit ksrelte meg feltrni.

A korszer pszichoanalitikus karakterfogalom Reich rsaiban jelent meg, s lltotta el o

a pszichoszexulis konfliktusok neurotikus megoldsaihoz az egyn vdekezsi stlusnak alapo
talakulsa kapcsoldik, s vgs soron ez kpezi magt a karakterfejldst. Eldjeivel szemb
h gy vlte, maguknak a kros tneteknek a jelentsge msodlagos az ezek uszlyban kifejld
araktcrstruktra-vltozshoz kpest. Szmra nem a karaktervons tartalma vagy termszete jel
ette a problmt, hanem a kora gyermekkori tapasztalatokkal foglalkoz jellegzetes vdek
ezsek megrgzlse, a karakterpncl" kialakulsa. Ahogy ez a megmereveds elrehalad, gy v
e automatikusabb a magatartsi vlasz, s alakul

nak ki a hajlthatatlanul rgzlt magatartsi mintk. Ugyanakkor Reich nem nagy figyelmet
fordtott a vdekezsektl fggetlen karakterfejlds jellegzetessgeire, hisz szerinte a kar
er eleve a kls s bels vilg fenyegetsei elleni vdekezst kpvis nem ltta, hogy a karak
k nem csupn korai konfliktusok eredmnyeinek tekinthetk. Ebben a vonatko zsban a kors
zer eredmnyek Fenichel (1945), Hartmann (1958) s Erikson (1950) munkssghoz kthetk.
Fenichel a jellemvonsokat szublimcis" s reaktv" tpusakra osztotta, aszerint, vajon is
ztnenergii kompatibilisek voltak-e az egval, s gy konfliktusmentes vagy neutrlis alakz
atok kpzdtek (szublimci), vagy ezek -az ego sznd
kvetkeztben -elfojtsra kerltek s konfliktusmegoldst clz defenzv eszkzk alakjban

(reakci). Fenichel teht elsknt ismerte fel, hogy az sztnenergik a konfliktusmegolds t

alakthatjk a jellemvonsok kiformldst. A szublimcis karaktervonsokat mlyebben rg
mint a reaktvakat, s mivel nem vlte ezeket krosnak, nem is fordtott rjuk sok figyelme
t, st nem ltta meg, hogy kros szemlyisgvonsok hinyos vagy elgtelen lmnyekbl is ere

maladaptv viselkeds kiindulpontjv vlhat. Fenichel a reaktv" karakterekre sszpontos ly

t elkerl" s szembeszll" vltozatokra osztott, a vdekezsi kontroll jellege szerint.

Hartmann s Erikson is felismerte, hogy a jellem gykereit a konfliktusoktl s megoldsai

ktl fggetlen sztns energikban kell keresni. Hartmann szerint mind az ego, mind az id
ztneri egy kzs biolgiai potencilmtrixbl erednek, s ksbb dif adaptv mkdsek szm
zek az autonm appartusok" -vagyis az n

krnyezeti hatsok kezelsre tervezettek", s Erikson szerint a karakterfejldsnek hrom al

vered -gykere van: az sztnenergik, az n rsi kpessge s az egyes fejldsi szaka ri
alom) ltal tmasztott kls standardok. Az eddigiekbl logikusan kvetkez t volna Erikson s
Hartmann szmra is, hogy olyan karaktertpusokat vzoljanak fel, amelyek konfl iktusmen
tes nenergikbl fejldnek ki, azaz a nonreaktv jellemvonsok is krosnak bizonyulhatnak, h
zocilis krnyezet elvrsainak szemszgbl nzve alkalmatlanok vagy nemkvnatosak. m miv
ksrelte meg az ilyen alapokra helyezett karakterolgia megalkotst, a pszichoanalitikus
karaktertpusok osztlyozsa nagyjbl mig azonos azzal, amilyen Freud, Abraham s Reich id
jn volt. A pszichoanalitikus karaktertpusokat a legegyszerbben gy lehet tte kinteni,
ha a kialakulsukat meghatroz pszichoszexulis szakasszal hozzuk ket kapcsolat ba. Anlkl
hogy itt rszletesen trgyalnnk, az elbbi elvnek megfelelen megklnbztetnk 44 orlis,
allikus karaktereket. Az orlis fejldsi szakasz kettoszthat

a tpllkozs jellegnek megfelelen, s ebbl kvetkezen rtk le az orlisdependens s az

tikus jellemeket. Az anlis fejldsi peridusban a szfmkterkontroll begyakorlsa s a szlk
vrsaival szembeni viszonyuls ll a kzppontban, s az ezzel a peridussal kapcsolt jellem
zat, vagyis az anlis karakter attl is fggen alakul, hogy jellegzetessgei az anlis-expu
lzv vagy az anlis-retentv szakaszbl erednek

e. Tbb szerz, kztk Fenichel (1950) is lerta az uretrlis karaktert, amelyet az ambicizu
sg s versengs jellemez, amelyek voltakppen a szgyen s alkalmatlansg rzseivel szemben
kcik. A fallikus fejldsi peridushoz ugyancsak trsthatok jellemalakulsok. Reich a nrci
ik szexualitsbl kvetkez bonyodalmakra hvta fel a figyelmet, s megrajzolta pldul a fal
us-nrcisztikus jellemet. A korai analitikus elmlet sokat foglalkozott a hisztris s ma
zochista karakterrel is.

Kln emltst rdemel a tbbi pszichoanalitikus elmletalkot kzl Kernberg (pldul: 196 )
utbbi vtizedekben igen sokban jrult hozz a szemlyisg tanulmnyozshoz. Hasznos elveket
t a zavar slyossga szerinti tipizlshoz, szaktott a pszichoszexulis modellhez val merev
ragaszkodssal, s igazodsul a strukturlis organizcit ajnlotta. A zavar slyossghoz s
turlis organizcihoz kapcsoldva beszl a karakterpatolgia magasabb, kzepes s alacsonyab
zintjrl", melyek kzl az intermedir s az alacsonyabb szintekre szoks borderline organiz
szintknt hivatkozni. Az intermedir vagy kzpszinten helyezi el Kernberg az infantili
s s a legtbb nrcisztikus szemlyisget, mg a szlssgesen s egyrtelmen antiszocilis
lacsony borderline organizcis szintekknt osztlyozza. Kernberg egybknt nagyjbl az ss
szemlyisg kialakulst inkbb reaktv" mdon kpzeli el, semmint konfliktusmentes eredette

Az analitikus szemlyisgfejlds modellje elismeri a biolgiai befolysok erteljes szerep k

ti adottsgok sztns hajterk s filogenetikusn meghatrozott flelmek -formjban, de ug
ntosnak tartja a korai emberi krnyezet jelentsgt az ontogenetikus szorongsok, vdekez m
k s identifikcik alakulsban. 45

INTERPERSZONLIS MODELLEK

A ksbbiek sorn egyes pszichoanalitikusok a biolgiai-s sztntnyezkn alapul intraps e

ajrgykapcsolatokr-a^s-interper-szonlis dimenzikra helyeztk a hangslyt

A legismertebb trgykapcsolat-teortk, pldul Klein, Fromm, Fairbairn, Winnicott s Guntr

p nem fejlesztettek ki tfog karaktertipolgikat, hanem a szemlyisgzavarok krben szles
terjedt sajtos trgykapcsolati patolgia lersra sszpontostottak. Ugyangy nem hagyhatk
Horney egyes publikcii (1937; 1939,1942; 1945; 1950), aki az let bizonytalansgaival
s vitathatatlan frusztrciival szembeni viszonyulsok alapjn hrom f tpust rajzolt meg:
dolgok fel fordul", a. dolgokkal szembeszll" s a dolgoktl elfordul" alapllsok mentn
ket mg tovbb specifiklva rt le tovbbi altpusokat nsorsront, meghunyszkod, expanzv,
neurotikus, nrcisztikus, perfekcionista, agresszv, sza- disztikus stb.).

Fromm egyike volt az elsknek, akik Freud pszichopatolgiai elmlett jrartelmeztk, s a d

val megegyezsek dacra megkrdjelezte a libidinzus erk elsdleges fontossg szerept a
akulsban, s inkbb az egyes fejldsi szakaszok sorn lejtszd, szl-gyermek kztti inte
yezte a hangslyt. Fromm az interperszonlis tanulsi tapasztalatokra alapozva t karakt
erorientcit jellt meg, melyek kzl ngy nonproduktv, s ezek megklnbztetett figyelmet
(receptv, kizskmnyol, felhalmoz, piaci orientcik). Az tdik, a produktv orientcij
egszsges s kreatv szemlyisg, aki teljes egszben kifejleszti s hasznlja kpessgeit
kodik, de tiszteletben tartja msok nzeteit, s rzelmileg megfelelen vlaszkpes, sajnlat
nem vezeti a szeretetben.

Leary (1957) kt dimenzira (dominancia-szubmisszivits, illetve gyllet-szeretet) ptett n

erperszonlis tipolgijt. Fokozatok s permutcik alkalmazsval tizenhat magatartsi szeg
t klntett el, majd ezekbl nyolc nll interperszonlis tpust kpezett, amelyek mindegyi
egy enyhbb s egy slyosabb formja. Leary tpusai a kvetkezk: lzad-bizalmatlan", nsor
zochista", engedelmes-dependens", kooperatv-hiperkonvencionlis", felelssgteljeshiper
normlis", menedzseri-autokratikus", verseng-nrcisztikus" s az agresszv-szadiszti- kus
" szemlyisg.

Az interperszonlis megkzelts klnskppen eredmnyesnek bizo-nylt a did kapcsolatoko b

szerepvllalsok s kommunikci mintzatainak feltrsban. 46

LETSTLUS S TPUSOK MENTN

Itt Jung s Adler gondolatait s megkzeltseit kell rintennk, akik mindketten Freud kor k
ti, majd a pszichoanalitikus mozgalom ismert disszi-densei voltak. Mindketten a k
linikai szimptomatolgitl fggetlentett, lnyegben norml" jellemtipolgit alkottak, tp
szemlyisgszindrmik kztt prhuzamok is tallhatk, s az elmleti megalapozs fel a nor
ultak. A Jung (1921) ltal hasznlt extraverzi" s introverzi" fogalmai a laikusok krben
s vltak, ugyanakkor kevsb ismeretesek a tovbbi szubdivzik s karakterisztikk. Az extra
zi esetben az energia a klvilg fel ramlik, az introverzinl viszont befel. Az extrave
az esemnyeket a krnyezet szempontjbl nzik; szmukra a kls dolgok a fontosak. Az intro
tlt megkzelts eleve szubjektv, s a krnyezetbl csak az a fontos a szmra, ami bels t
mpontjbl felttlenl indokolt. Az introverzival s extraverzival az adaptci s mkds
unkci rvn lphet kapcsolatba. Ezek a gondolkods, rzelem, rzkels s intuci. Jung nyo
usa az extra-intro-verzi s e ngy lelki mkds kombinlsa rvn addott: (extravertlt-go
-rzkel, -megrz, illetve introvertltgondolkod, -rz, -rzkel s -megrz). Jung tipo
grtsben nem sok hasznt vesszk, mert nem a mindennapos kai gyakorlat problmibl, hanem
zemlyisgszerkezetre vonatkoz elmleti spekulcikbl indul ki.

Ahogy nem knny a jungi tpusokat extrapollni a klinikai valsgra, ugyanolyan nehz Adle l
ete s a klinikai gyakorlat kztt prhuzamot tallni. Ahogy az ismert, Adler (1964) elmlet
i rendszernek alapkonceptu-sa a tlkompenzls", aminek a lnyege a hinyossgainkkal s alk
atlansgainkkal val velnk szletett szembeszllsi tendencia; a trekvs ezek kijavtsra,
. A kisebbrendsgi rzs kompenzlsa az Adler szerint fiktv clok kijellse kpben trt
egyn irrelis aspircikat prbl kvetni, hogy eltntesse htrnyos oldalait. A kompenzci
Adler neurotikus vintzkedseknek nevezte, s szerinte ezek a protektv manverek segtik
tlenl megrizni az egyn fiktv cljait. Az egyni letstlus" vgl is bizonyos - a fogyat

legyzst clz -trekvsmintkbl s az ezekkel szemben alkalmazott adaptv kompenzcikb n

az aktivitspasszivits s a konstruktivits-destruktivits polaritsaira ptette. Az aktv
zv" dimenzi arr mennyire kpes az egyn adni s kezdemnyezni, vagy inkbb az elfogad-elsz
ed szerepet ulta-e meg. 47

A konstruktv-destruktv" polarits a szocilis rdeklds s rszvtel szintjre vonatkoz ci

zds konstruktv orientcira mutat, az alacsony szint viszont destruktv irnyul lez. A k
kombinlsa rvn jellte ki Adler a ngy alapvet letstlust: aktv-konstruktv ,

aktv destruktv-passzv destruktv (Ansbacher s Ansbacher, 1956; Adler 1964). Ezek kzl kt
onstruktv" stlust tekinti Adler egszsgesnek, illetve az egyn szempontjbl idelisnak. T
LT COPING MINTK S SZEMLYISGTPUSOK

Az ltalnos pszichopatolgiai elmletek nagyon hasznosak ugyan, de a szemlyisgpatolgir a

z terik mgsem kellen tfogk. Az eddigiek sorn ttekintett megfogalmazsok hibja is az
szemlyisgosztlyozsba viszonylag kevs rmt vonnak be. Akrmennyire rszletgazdag is pld
ichoszexualits analitikus elmlete, is csupn t vagy hat karaktert vezetnek le belle. E
ysenck faktoranalitikus alapon ugyancsak m indssze hrom alapvet kategrit jell ki, haso
nlan Sheldonhoz vagy Horneyhoz, vagyis a klinikai munka sorn lt tt soksznsgnek nem fel
eltethetk meg az elmleti feloszts tpusai. Hasonlkppen lnyeges az is, hogy a D klasszif
smja ltal lert szemlyisg-zavarlistval sem egyeztethetk a szemlyisgelmletekbl le
szemlyisgpatolgia elmletnek hasznt s helytllsgt rtkelend, a klini krltekint
hogy az elmletbl kvetkez tipolgia mennyiben leli lfogadott s elismert szemlyisgszin
illetve mennyire felel meg azoknak. A klinikai pszich itria csak gy rheti el a cljt,
vagyis az elmlet s empirikus obszervci kztti megegyezst.

Milin (1969; 1977; 1981a) olyan korszer tipolgit dolgozott ki, amely tbb elz vltoza s
tegrlni prbl, s sok tekintetben a DSM-III taxonmihoz hasonl, elmleti alapjul pedig a
zocilis tanulselmlet szolgl. Milin is a klasszi mas dimenzira (aktv-passzv, rm-kn,

szubjektum-objektum) pt, s ezekbl szrmaztat coping mintkat, amelyek mindegyike elgg r

egfelel a DSM-III hivatalos" szemlyisgzavarainak. Aszerint, hogy az rmszerzs s knkerl
nzatban valaki msokra utalt-e, vagy sem, vagyis a megersts elsdlegesen kls forrstl
gunktl vrhat, Milin dependens s independens, ambivalens, valamint visszahzd vltozato
ett el. Egy msik elmletileg alkotott differencilsi szempont az volt, hogy a megerstsek
felkeresse-megszerzse aktv vagy passzv mdon trtnik-e. Milin a dependens, independens,
bivalens s visszahzd stlus, illetve az aktivits-passzivits dimenzik mtrixbl nyolc
isget definilt, s ezen kvl mg hrom gynevezett slyos szemlyisgzavart rt le, amelye
yakorlatilag megfeleltethetk a DSM-III tizenegy szemlyisgzavarnak. DSM (III-IV) Mive
l a szemlyisgtaxonmiban nincs egyetlen ltalnosan elfogadott vltozat vagy teria kvetk
n a DSM-III klasszifikcij a szksgszeren a klnfle trtneti-elmleti forrsokbl szrm
tos eredet zavarok egyvelege. A DSM-III-ba felvett zavarok egy rsze rgta jegyzett" v
olt, a korbbi hivatalos nmenklatrkban brelt hellyel rendelkezett, s az elz DSM-ekben i
szerepelt mr (pldul a szkizoid, paranoid, kompulzv s antiszocilis); ms zavarok a DSMII-ban tntek fel els zben (pldul az elkerl, borderline s a szkizotpis). Olyanok is
melyeket a DSM-III 48

I. tengelyrl kooptltak" (pldul a szkizotpis), vagy ppen kihagytak (asztnis, inadekv

M-III zavarok elssorban pszichitriai forrsokbl szrmaznak (pldul az antiszocilis, szki
is, paranoid), mg egyeseket eredetileg pszichoanalitikusok rtak le (pldul a nrcisztiku
s, kompulzv, hisztrionikus), s legalbbis egy szemlyisgzavar elmleti alapjt a szocilis
nulselmlet kpezi (elkerl). A SZEMLYISGZAVAROK OSZTLYOZSI NEHZSGEI

TFEDS A NORMA LITSSAL. A legtbb, de lehet, hogy valamennyi szemlyisgzavar meghatroz i

nyire olyasmik, amik igen gyakran fellelhetk -enyhbb formban vagy kisebb szmban -a n
orml" npessgben is.

Csak abban az esetben llnak ssze ezek a vonsok szemlyisgzavarr, ha hajlthatatlanok dap
ak, s vagy a trsadalmi vagy foglalkozsi mkdsben okoznak jelentkeny krosodst, vagy az
k okozott szubjektv distressz, szenveds lt figyelemre mlt m (APA, 1980) Ebben az rtele
ben a szemlyisgzavarok csak mennyisgileg, nem pedig minsgileg trnek el a norma tl, s
cs semmifle elfogadott s plauzibilis mdszer arra, hogy a slyossguk kontinuumban hol ke
ll meghzni normalits s a krossg kzti vlaszvonalat. Ez magtl rtetden cskkenti a d
biztonsgot, s nha bizonyt i a kezels indokoltsgval kapcsolatos megfontolsokat is.

TFEDS AZ LLAPOTKPEICKEL. Br a DSM-III elklntett tengelyeket ad a state" (AXISI), i ra

(AXTSII) jellemzk szmra, egyes betegeknl az llapot" s jellemvons" mutatk gyakran tl
esnek, st zavaran egybefondnak. A szemlyisgzavarok prediszponihatna S I llapotokra, az
AXIS I llapotok pedig szemlyisgzavarokra. E vltozatok brmelyike sszezavarja s bonyol a
msik vltozat jellemz megjelenst, kirtkelst s kezelst, s ugyanannak a megalapoz
. Adott keresztmetszeti rtkelsben gyakran nehz vagy ppen lehetetlen meghatrozni, hogy
a beteg ltal kpviselt fenomenolgia rgta meglv szemlyisgzavart tkrz-e, avagy aktul
lv AXIS I tkezik. Tovbb: az AXIS I tneti zavarok s az AXIS II szemlyisgzavarok elkl
lmilag lyan nyilvnval, ahogy az elsre ltszik. Ha pldul egy komolyabb tnetegyttes, tn
avar (pldul szki agorafbia) hossz ideje fennll, az szksgszeren befolysolni fogja -k
vagy kzvetlenl -az n valamennyi st (affektus, kognci, viselkeds). E kptelen helyzet m
t egyesek az AXIS I II kztti divzit legszvesebben s szntetnk.

TFEDS SZITUATV S SZEREPZAVAROKKAL. A pszicholgin bell alapvet nzeteltrsek vannak k

hogy valban ltezik-e stabil viselkedsi diszpozci. Megerstett tnyek ugyanis a kvetke

a.a viselkedsbli klnbsgek nagy rszrt azon helyzetek vltozatossga felels, amelyek e
iselkeds gyakran sokkal kevsb szitucilland, mint ahogy ezt a szemlyisg teort c.a m
nl szlelt, felfedezett szemlyisgvonsok gyakran csak a msikra kenyszer szemlyisgelml
ad fantziakp letek, s valjban nincs is fedezete az szlelsnknek (Shweder, 1982; Misch
983). Ezzel szemben a DSM-III-nak nincsenek elvi problmi a vonsok elfogadst illeten (A
XIS I ), s lesen elklnt;k ezeket a szituatv llapotoktl (pldul AXIS I, alkalmazkods
). Azrt, hogy az AXIS II szemlyisgzavar defincijnak egy adott llapot megtelel , a krd
viselkedsnek

llandan, hossz icn t jelen kell iennie, s vrhatan meg kell jelennie a helyzetek ige e
dt sokasgban. Ha a kros viselkeds egy klnleges stresszorra vagy szerepelvrsra val v
tnik fel, ezt a kodsi zavarknt kell regisztrlnunk. Elvrhat lenne teht, hogy a szemlyi
varok nagyon sok helyzetben s f hetetlenl jelenjenek meg, hiszen defincijuk szerint
hajlthatatlan vonsokrl van sz. Az egynek eltrnek azo abban, hogy mennyire azonosak a k
fle helyzetekben, s csak azok tekinthetk szemlyisgzavarban szenvedkne ik hajlthatatlan
ukban kvetkezetesek". Sajnos azonban tulajdonsg s a szitucis szerep keds kz:t elmlet
nyebb klnbsget tenni, mint a gyakorlatban. ltalban ugyanis dnteni, hogy valaki mennyir
e viszi bsle a szemlyisgt a szban forg helyzetbe, s a korbban szerzett tapasztalatai v
gy az aktul yezeti tnyezk hatnak-c jobban a viselkedsre. Egybknt is tny, hogy az inte
rszonlis viselkeds mintzata eg hat a tbbiekre, msrszt viszont hatsa al is kerl a tb
selkedsnek. Kiss mesterklt dolog, ha tlsgosan iduumra, s nem az interperszonlis kontex
usra tesszk a hangslyt, hisz az utbbi igencsak fontos meghatro zja a viselkedsnek. A s
zemllet: szempont a terpia tekintetben sem kzmbs, mgpedig a kezelsi intervencik mfa
r (pldul egyni vagy csaldterpia stb.).

TFEDS EGYMSKZT AZ a szerencss elnye a DSM-III-nak, hogy multiplex diagnzisokat is me g

d (kivve a passzv-agresszv szemlyisgzavar esetben), mert a betegek mintegy 2/'3-a eset
en a II. tengelyen megllaptott zavar jrszt egybeesik legalbb mg egy msi ar kritriumai
(Clarkin et al, 1983; Mellsop et al. 1982; Stangl et al, 1984). Az tfeds mrtke s irny
a a klinikai kptl is fgg, az tfeds ltalban sokkal kifejezettebb a komolyabb zavarok es
tben (Widiger et al, 1984). Ez a gyak ori tfeds elkedvetlent lehe: az olyan nozolgusok
szmra, akik a szemlyisgzavarokat szivesebben gy tekintenk, mint egymst k okat, vagyis
49

mint vilgos hatrokkal s uniklis, specifikus etiolgival jellemzett, diszkrt szindrm v

e: a zavarok tfedse egyltaln nem vletlenszer, vagyis mg egyesek nyilvnvalan szorosab
zonyba k, msok viszont nem rintkeznek egymssal.

HNYFLE SZEMLYISEUZAVAK LEGYEN"? Egyes szerzk nemigen rlnek, hogy az AXIS II tl sok v t
lehetsget ad, s szerintk jobb volna egyeseket nagyobb, tfogbb csoportokba olvasztani.
ltalban nem nagyon ltszik a megegyezs a zavarok optimlis szmt illeten, minl tbb za
szmolunk, annl finomabb elklntst kell tenni, ez azonban egyre nehzkesebb cs megbzha n
lesz, ha az elklntsi szempontok nagyon megfoghatatlanok s homlyosak (Wiggins, 1982).
y nz ki, a szemlyisgzavarok optimlis szma valahol a Hippokratsz ltal lert 4, illetve
ourier ltal ajnlott 810 kellene legyen.

Az sem egszen vilgos, mely szemlyisgzavarok szolgltak r, hogy a hivatalos nmenklatr e

nek, vagy milyen eljrssal lehet ezt egyltaln eldnteni. A jelenlegi, 11 zavart tartalm
az feloszts a mr emltett trtneti forrsokbl s a DSM-III elksztsve mbergrda szeml
red. Nagyon sok vita volt s van arrl, hogy ezek kzl is egyese jobb lenne elejteni (pl
dul a nrcisztikust; Gunderson. 1983; Vaillant s Perry. 1980), vagy beolvasztani (az
elke rlt a szkizoidba), vagy tvinni az AXIS I szekciba (a borderline-t s hisztrionik
ust az affektv zavarok kz; Akiskai, 1981).

Ugyanakkor egyesek vissza akarjk hozni a DSM-III-bl kihagyottak kzl pldul a mazochist
vagy az AXIS 1-be tvitt ciklotmisat. Az klnben is meglehetsen bizonytalan, hogy az AXI
S I zavarok szemlyisgspektrumt mikppen lehetne a legmegfelelbben kezelni, a DSM-III n
agyon is kvetkezetlen a eiklotmis szemlyisg cs a szkizotpis szemlyisgzavar elhelyez

Egyes szerzk a DSM-III beosztst azzal vdoltk, hogy elmletileg megalapozatlan, s nem k
herens. Msok viszont gy gondoljk, hogy legalbbis egyes zavarok (gy pldul az elkerl)
s azrt kerltek be nll kategriaknt, mert ezt igenis elmleti szksgle a klinikai gyako
ltott betegekre nem illettek jl a DSM-III kritriumai (az elkerl szemlyis avar esetben
. Nylt krds teht, hogy a rendszerbe nllknt felvehet zavar rvnyessge, bels konzis
n arnyban epidemiolgiai s/vagy elmleti megalapozottsg, vagy taln jobb lenne a klinikai
gyomnyokat s gyakorlatot tekinteni a rendszerbe val felvtel kritriumaknt. Szorosan ide
tartozik az is, mely kl inikai jellemzket kell hangslyozni a klnbz szemlyisgzavarok d
ncijban. Egyes szerzk szerint a szemlyisgzavarok val rszonlis mkds zavarai lennnek
atrozsukhoz is az interperszonlis viselkeds aspektus l kiemelni. Ez nagyjbl elfogadhat
ugyanakkor gy figyelmen kvl hagyjuk azt a tnyt, hogy a szemly isgmkds eges elemnek
kze sincs az interperszonlis etiolgihoz s a megerstsen alapul tanulshoz (p otpiszfunkciinak).

A DSM-III szemlyisgzavar kategriira vonatkoz kritika lnyege szerint a kritriumok oly f

k klinikusi spekulcis" dedukcis munkt ignyelnek, ami rontja a megbzhatsgot. Igaz, ho
yesek szerint ppen a szemlyisgszerkezet termszete miatt h znak az operatv meghatrozsok
/vagy csalhatatlan tlkezsi szempontok, ezrt az utbbi idben egyre tek bb munkt fordtot
a DSM-III deduktv tteleinek egyszerbb viselkedsformulkkal val lersra (1. DSM-IV). V
k megfelelen, ahogy a szemlyisgzavarok lersa egyre atomisztikusabb s szken a viselked
irnyul vlt homlyosabb

vagy veszett cl az alapvet mgttes absztrakt konstrukci. Vagyis az egyszer, a magatart

t ler ttelek, illetve kritriumok nagyon megbzhatk ugyan, csak ppen egy krdses rvny
vart h

A KRITRIUMOK LTALNOSTHATSGA. Tovbbi figyelembe veend tny, hogy a diagnosztikus kri k

an bizonyosan rejtzhetnek fel nem ismert elfogultsgok a nemek, a kulturlis krnyezet,
a rassz vagy nemzetisg tekintetben. A DSM vonatkozsban leginkbb emekkel szembeni elf
ogultsgokat emlegetik, amikor arra cloznak, hogy a DSM-III-kritriumokat hasznlva dep
endens s hisztrionikus zavart ltalban gyakrabban diagnosztizlnak nknl, mint frfiaknl.
plan (1983) vitatta, hogy diagnosztikus kritriumokba rejtett, illetve az alkalmazs
ukkor megjelen, a nemekkel szembeni eltlet mani fesztld olna. Szerinte ugyanis e zavar
okrajellemzo kritriumok a normlis" noknel is nagyon elterjedtek, s a ni szerepsz ter
eotpikkal szembeni maszkulin eltletessg miatt hajlunk az eltrseket szemlyisgzavarje
inteni, Kaplan rmut a is, hogy pldul a frfiakra jellemz dependencia-formk nem is szere
pelnek a kritriumlistn. Ha a szemlyis varok a kznsges szemlyisgvonsok eltlzott meg
rmi, akkor nem is meglep, hogy a nk a ni, a frfiak pedig a mas lin sztereotip vonsokat
kpesek hangslyozni, akcentulni (Chodoff, 1982). A szerzk kzl tb eleztk, hogy bizonyo
zemlyisgzavarok frfiaknl gyakoribbak, mint a nknl (pldul az antiszocilis s a kom el
lfogultsg bizonyos mrtkig taln ppen a szexulis szerepre jellemz magatartst megtere r
s nem a distinkcikat ltrehoz taxonmikbl fakad. Ennek ellenre nem mindig vilgos, mik
ll agatartst krosnak tekinteni: akkor-e, ha nagyon is megfelel a nemi szerepelvrsnak
, vagy taln inkbb akk or, ha nagyon eltr tle. Ha a szemlyisgzavar krismzst befolys
exulis gyker elfogultsgok s elv ben meglep, hogy nemzeti, kulturlis s rasszikus fakt
ak is lehet ilyen hatsuk. A szemlyisgzavarok defincijban a hajlthatatlan, m daptv sze
sgvonsokra val utals hatatlanul involvlja a csald, nem, etnikai csoport, kultrkr s
orsz , attitdjeit s interperszonlis stlusjegyeit. Ezzel egytt azonban amg rendkvl sok
resztkulturlis t lmny foglalkozott az AXIS I zavarokkal, alig nhnyan prbltk sszevetni
szemlyisgzavarok meghatrozsban s dia et jtsz kulturlis s etnikai sszetevket.

EGO-SZINTONICITS. A karakterneurzis s a tneti/aktul neurzis kztti pszichoanalitikus e

gyik fontos aspektusa, hogy mg az elbbi nagyrszt ego-szinton, az utbbinl a tnetek megl
ego-diszton. Mivel azonban ez a tbbnyire hasznos distinkci nha bizony m pszichoana
litikus kontextusban is pontatlan s mesterklt, nem csoda, mennyire problematikus a
szemlyisg zavarok pszichitriai meghatrozsaiban. Nem ritkasg ugyanis, hogy egyes beteg
ek knldva veszik tudomsul hossz deje fennll, a szemlyisgzavarukat jellemz maladaptv
terisztiku-maikat, illetve azt, hogy kptele nek ezek ellen brmit is tenni. ppen ezrt
helyes, hogy a DSM-III s IV nem is vija el, hogy a szemlyisgkarak-terisztik mok ego
-szintonak legyenek.

Persze azrt az is vilgos, hogy -lvn a szemlyisgjegyek rendszerint inkbb ego-szintona m

nt a tnetek -a betegekbl hinyz nismeret nagyon megnehezti a szemlyisg felmrst, s
iagnzis megbzhatsgt. Ez klnskppen igaz bizonyos AXIS I

b beteg 50

ugyanis nem nagyon jeleskedik abban, hogy pontosan kzlje magrl, hogy netn hi, seklye k
pcsolataiban msokat kizskmnyol, nz stb. St, ha a beteg esetleg tud is ilyen jellemvon
rl, a trsadalm rmits, a trsadalmilag kvnatos irnti illeszkeds miatt elfogultan nyilat
ik magrl. Ez klnleges nehzsget t strukturlt interjk esetben, amelyek eldntend krd
znak, s gyakran tapasztalatlan, kezd klinik k hasznljk ezeket. Hasonl problmk addhatn
az npontoz sklknl is.

RVNYESSO. A szemlyisgzavar-diagnzisok rvnyessgnek bizonytst clz trekvsek e s

ek. A pszichitriai szindrmkat ltrehoz szoksos vali-ditsi kritriumokat (mint pldul a
ptv homoge zavaroktl val elklnthetsg, lefolysi azonossg, csaldi terheltsg, biolg
elre jsolha k) az AXIS I zavarokra sem lehet egyrtelmen kiterjeszteni, s mg problemati
kusabb vlik alkalmazsuk AXIS II szemlyisgzavarokra. Mr emltettk, hogy a szemlyisgza
itkn rhatk le homognen mlis differencils sem megfelel, hisz mind egyms kzt, mind a
al, tovbb az AXIS ival is tfedsbe kerlhetnek. A lefolysi azonossg, illetve stabilits
rvnyest eszkz segt ugyan st, br kompromisszumot is jelent, hiszen a szemlyisgzavaro
incija eleve tartalmazza az let-trtneti konz tencit. A jvbeli stabilitst kvetsi vi
l kellene bizonytani, s ezzel igazolni, hogy ezek a magatartsi min tzatok valban krni
kusak s maradandk. Ilyen vizsglatokat csak nhny esetben vgeztek, pldul Gunderson s S
bo ine-oknl, de az eredmnyek nem mindig elgg meggyzk. A szemlyisgzavarok csaldi aggr
meglehet k tnik, de ez sem olyan szrnyen informatv; hisz az ember vgl is nem azt vija,
hogy az alma messz e essen a fjtl. A biolgiai tesztek gretesnek tntek ugyan, de eddig
az AXIS I zavarok esetben sem vltottk be mnyeket, s valsznleg mg kevsb lesznek has
zemlyisgzavarok esetben. A leghasznosabb validl fa aln a terpis vlasz elre jsolhat
e az AXIS I zavarokra val prediszpozci ltszik. Persze alicci is nehzkes, mert a szeml
zavarok nagyon heterogn tnyllsok: gyakran keverednek-kombin-ldnak egymssa XIS I zavaro
kal, gy aztn igencsak nagy mintkra volna szksg, hogy tisztbban lssunk a stati ikai md
rek segtsgvel.

LEHETSGES MEGOLDSOK. AZ eddig emltettek taln kiss elkedvetlentsen hatnak, s erstik p

must: vajon lehetsges-e egyltaln megbzhat, rvnyes s hasznlhat szemlyisgklasszifik
ltrehozni. Persze tudnunk kell, hogy az orvostudomny n bell a pszichitriai osztlyozs,
a pszichitrin bell meg a szemlyisgzavarok osztlyozsa a legnehezebb.

Ennek ellenre van eslye az optimizmusnak, egybknt pedig e nem egyszer nozolgiai probl
megoldsra trekedve sok az olyan gondolati nyeresg, amely brmilyen osztlyozsi problma
kzeltsekor felhasznlhat. Ebbl is kvetkezik, hogy a ma haszn chitriai osztlyozsi ren
etodikailag jval szofisztikltabb, mint ms orvosi terletek osztl i rendszerei; mgpedig
pontosan amiatt, hogy kevesebbet tudunk az etiolgirl s a patogenezisrl.

A klnbz szemlyisgzavarok kztti hatrvonalak letlensge a klasszikus kategorilis o z

es korltait is illusztrlja. A klasszikus kategorilis rendszer intuitve informl bennnke
t annak a tapasztalatnak az alapjn, hogy az osztlyok ba sorolt dolgok egyedeirl fel
ttelezhetjk: jellemzik alapjn relatve homogn csoportot alkotnak s viszonylag tisz lkl
a nem ugyanebbe az osztlyba tartoz egyedektl, mgpedig ppen az elbb emltett, az osztl
j z, karakterisztikus jegyeik alapjn. E felttelezseket a htkznapi helyzetekben ritkn
tjk meg, illetve nemigen v zre, ha netn tsiklunk rajtuk, vagyis altalban szinte gara
ntltnak tekintjk ket. (Egy kutya tbb-kevsb hason bihez, s hatrozottan eltr -lnyege
illeten -a macskktl, s az idevonatkoz tapasztalatot mr egszen kisg kknt megszerezzk).

Sajnos azonban rengeteg olyan helyzet is van, klnsen a medicinban, ahol a klasszikus
kategorilis rendszer nem mkdik jl, s a szemlyisgdiagnzis pontosan egyike ezeknek. A
sszikus osztlyozsi rendszer knyelmetlen s alkalmatlan lesz, illetve veszt inform atv r
, ha alapfeltevseit nem tartjuk meg (pldul, ha egy adott kategria tagsga tlsgosan hete
ogn, vagy ha az o yok kztti hatrvonalak bizonytalanok).

E bevezets utn a szemlyisgosztlyozs kt mdszert -a prototpusos s a dimenzionlis te

derl, milyen nehezen illeszkednek a szemlyisgmkds jelensgei a klasszikus kategorilis
dszerbe, s megemltnk nhny is (pldul az interperszonlis circumplexet, a viselkedsi
okat, strukturlt becs-l t, biolgiai teszteket), amelyek tudsunk bvlst grik, s hozz
a felmerlt problmk egy rsznek m

PROTOTPUSOS KATEGRIK. A szemlyisgdiagnzis kategorilis rendszernek megmentsre egye n

dig, ha megvltoztatnnk azt a klasszikus s restriktv elvet, hogy tneti szempontbl legye
nek homognek a kategrik. Van viszont egy alternatv modell, spe a prototpusos, aminek a
z tlete a szzad eleji osztrk filozfustl, Wittgensteintl szrmazik, s amit aztn nemrg
olgusok dolgoztak ki. Ez a megkzeltsmd pontosan az olyan kcos-borzas" kpletekre illik,
amely ilgnak" a klasszikus modellbl. A prototpusos modell kellkppen probabilisztikus s
flexibilis a nehzsgek ke en, mg ha olyannyira zavaros s bonyolult kpletekrl van is sz
mint amilyenek a szemlyisgzavarok. A modell lapfeltevse szerint adott kategria tagj
ainak tbbsgt csak egy prototpus megkzeltseiknt lehet, illetve kell te : mint annak ig
sak fogyatkos hasonkpeit. Pontosan ezrt aztn olyan heterognek a kategorilis hovtartoz
el vonsaik is. Egy adott kategria egyedei a kategorilis prototpusra jobban hasonltanak
, mint ms kategrik prot saira, de az osztlyozsi mvelet meglehetsen nehz, nmikpp mes
a kategrik hatrn esetleges.

A prototpusos orientcibl egy sor gyakorlati lps kvetkezik. A diagnosztikus kategri a

tteles kritriumsorokkal hatrozzuk meg, mgpedig gy, hogy mondjuk 8 ttelbl 5-nek kell te
jeslnie, de akrmelyik 5-nek, s a prototipikus odatartozshoz elg mondjuk az 5 ttel (ez
egybknt 51

8-bl val vlaszthatsg esetn 93 kombincit jelent). Ha teht 8-bl 8 kritrium teljes a
egyed a

legkzelebb a prototpushoz. A prototpusos modell azonban ltalban azt is hangslyozni sz

kta, hogy egyes tnetek vagy tnetkombincik fontosabbak a diagnzishoz, mint msok, ezrt n
gyobb slynak vehetk. g jellhetk esszencilis tnetek, melyek meglte felttlenl szks
a nem felttlenl ktel tottakkal.

Kialakthat persze olyan slyozsi sma is, ahol pldul egy tnet vagy tnetkombinci r
zek a smk ltalban mr igen nehezen kezelhetk a gyakorlatban, s csak hossz tatmunka s
ves validls utn vethetk be.

DIMENZIONLIS RENDSZER. A kategorilis megkzelts osztlyozssal szemben nagy elnyket nz

egkzelts, ha az osztlyozni kvnt vltozk szmsorszerek, vagyis kontinuusak, s nem dich
on brzolntok. Nyilvnvalan mtormaciot ment meg es nv megbzhatsgot, ha pldul valakin
ssgt, slyt vagy intelligencijt dimenzionlis mradatokkal r m-ben, kg-ban, IQ pontokb
nem gy korltozzuk a dolgot, hogy az embereket pldul csak olyan kategrik a osztjuk, min
t magas vagy alacsony, kvr vagy sovny, okos vagy fogyatkos rtelm. A dimenzionlis megk
t al tlyozsi rendszer f htrnyai: viszonylag ismeretlen a klinikai pszichiterek szmra,
letve ltalban oly gy mennyisg informcit ad, melynek a kezelse knyelmetlen. Egy katego
s diagnzis (pldul a borderline szemlyis ar), egyszer kivonata ugyan a lnyegnek, mgis
hbb, mg ha elvileg pontatlan s hinyos is az egsz trgy me

A dimenzionlis modell tovbbi problmjt az adja, hogy nehz a dimenzik optimlis keszlete
zonostani. Kezdeti lps lehetne, hogy dimenzi nljuk a jelenlegi 11 szemlyisgzavar-diagn
ist. Azutn pedig ahelyett, hogy a beteget egy vagy tbb klnbz helyeznnk, inkbb pontozn
mrni kellene, hogy az adott beteg milyen mrtkben mutatja a klnfle sz isgzavarokra jell
mz maladaptv vonsokat. Ekkppen aztn egy profil kszlne a betegrl, ami je'.ezn, milyen
pencens, hisztrionikus, szkizotpis, paranoid stb. A kategorilis informci kinyerse rdek
n ki ene vlasztani egy olyan mrpontot, aminek az azonostsa a szemlyisgjellemzk mennyi
agy kifejezsre jutta ilag jelentsnek" minstene.

A dimenzionlis alap 5zemlyisgdiagnosztikus rendszerek j rszt pszicholgusok fejleszt i

kiterjedten teszteltk is ezeket, de inkbb norml populcin vezettk be, nem pedig a klini
kai gyakorlatban. Az individuum lersra hasznlt dimenzik szma attl fgg ik, a rendszer
ngedi-e, hogy a dimenzik egymssal korrelljanak, vagy a vlasztott dimenzik orthogo nlis
ak-e, vagyis nonkorrelatvak. (Ebben az esetben csak 2 vagy 3 dimenzi tnik hasznosna
k). Eysenck ( 1981) pldul, ahogy mr korbban rintettk, 3 orthogonlis dimenzit azonost
pszichopatolgia meghatrozshoz (intro traverzi, pszichoticizmus, neuroticizmus), s eze
k hasonlak a Skinner (1981, 1984) ltal MMPI elemzsekkel nyert s identifiklt hrom alapv
et dimenzihoz (neurotikus-emocionlis, pszichotikus-kogritv, szocioptis-interperszonlis
. Vannak persze mg ezeknl jval bonyolultabb szemlyisgklasszifikcik is.

Nem valszn, hogy a hivatalos pszichitriai nmenklatra ksz lenne befogadni az elrhet i
rendszerek brmelyikt is. Mg taln a kvetkezkben rviden ismertetend interperszonlis mo
ek van erre eslye, de ehhez mg tovbbi kutatsra s nikai kiprblsra van szksg. Azonban
lszn, hogy a dimenzionlis megkzelts a szemlyisgdiagnoszti

standard eszkzz vlhat, mivel a szemlyisgzavarok bels homogenitsa hinyzik, s nincsene

a rilis rendszer osztlyozshoz leginkbb fontos les vlasztvonalak; tovbb a dimenzion
il nehzk lult kezelhetsgt a szmtgpes feldolgozs jelentsen egyszersteni fogja. INT
MODELLEK. A DSM-III II. tengelyre tett zavarokkal az a f problma, ho gy nagyon vlto
zatos eredetek, nincs konzisztens elmleti megalapozottsguk, s egymssal homlyos kapcsol
atban llnak.

Az interperszonlis circumplex olyan rendszer, amely ezeket a krdseket feloldja, de

termszetesen azon az ron, hogy jakat teremt. Az interperszonlis circumplex tlete s ku
atsa I eary (1957) nevhez fzdik, de jabban -foknt pszicholgusok -ismt sokat foglalkoz
e. Szmos klnbz rendszer ltszik, de alapvonsaikban kzsek.

A rendszer alapfeltevse, hogy a szemlyisgmkds termszett illeten alapjban interper l

eteg szemlykzi viselkedseit s jellemzit egy -2 tengelypr ltal kialaktott -krrcson
ol az egyik tengelypr pldul dominancia-szubmisszivi k meg a kapcsolatot reprezentlja
, rendszerint az ellensgessg-bartsgossg dimenziban). Brki -klinikai ese y egszsges e
asszifiklhat a dominancia s affilici kt alapvet dimenzijban; gy a krnegyed szerint
s vagy bartsgos-szubmisszv, de a kmyoleadok dimenzijban is osztlyozhatunk. Szemlyis
ellemzett egynnek az interperszonlis stlusa ltalban egydimenzij, vagy csaknem egydimen
ij, r int extrm s/vagy rigid mdozatban.

Nhny szerz mr megprblta sszehozni" az AXIS II zavarokat s az interperszonlis circ de

len empirikus kirtkels klinikai betegpopulcin mg nem trtnt, ped:g ez termkeny kutat
t lenne, mert gy tnik, rdekesek az tfedsek s diverg

Az is problma, hogy az interperszonlis circumplex mg nem tartalmazza az affektv s a k

ognitv dimenzit, amelyeket a pszichopatolgia dimenzionlis modelljei oly gyakran azo
nostanak, s ez cskkenti a circumplexnek azt a kpessgt, hogy teljesebben tudjon le bizo
yos szemlyisgzavarokat (pldul a borderline s a hisztrionikus zavar affektv vonsait s
tpis kognitv jellemzit).

MAGATARTSI INDIKTOROK. AZ AXIS II diagnzisok megbzhatatlansgnak egyik legfontosabb fo

rsa, hogy tl sok spekulatv kvetkeztetst ignyelnek. gy nagy tere lehet a vitnak pld a
a meghatrozsban, mikor van a betegnek mondjuk identitszavara", aktivits vagy i lom irn
ti svrgsa", vagy mikor hinyzik a humorrzke". Ha a keresztkirtkel-ses megbzhatsg e
cs ikvetkeztets mrtke, de ezt a leckt csak lassan s fradsgosan vgzett pszicholgiai
so elsajttani.

Az is igaz, ha csak nhny manifeszt magatartsformra hagyatkozunk, az azzal jrhat, hogy

a szemlyisgszerkezetrl veszlyesen felletes megllaptsokat tesznk. Brmely magatarts
an csupn csalfa indiktora lehet a szcmelyiscgdiszpozcinak, his kent is sokfele oka,
triggere lehet a viselkedsnek (pldul szitucis s szerepfaktorok), s az adott viselked t
tbbfle szemlyisgi diszpozcira isjellemz lehet.

Ezrt szksges sokfle s egymssal lehetleg nem korrell viselkedsi indiktor figyelemb z
az egyes indiktorok vilgos, hatrozott s eredeti informcit hoznak, tovbb, ha a kivla
t viselkedsek minl jobban s kimertbben megfeleltethet zzjuk tartoz 52

szemlyisgvonsnak. Persze mr az is elg krlmnyes volna, ha sorba akarnnk szedni az e a

vonsra jellemz sszes viselkedsi expresszit, de ugyangy tovbbi kutatmunkt ignyel azo
viselked sjegyeknek, elemeknek az azonostsa, amelyek legoptimlisabban" reprezentljk a
z adott szemlyisgzavart. Bizt tek trtntek mr az gynevezett prototpusos" cselekvsek, a
egy krdses szemlyisgzavart pldz specifi tsok feldertsre s lersra.

A FELMRS ESZKZEI. A szemlyisgszerkezetre jellemz viselkedsi kijelzsek azonostst i

rlt interjk kialaktsa. A klinikai diagnzis megbzhatsgban a DSM-III segtsgvel elr
bbrszt az olyan flig strukturlt interjmintk znhet, melyeket eredetileg a szkizofrnia
affektv zavarok diagnosztizl sra fejlesztettek ki. A sz mlyisgzavarok diagnzisban is
t a szlat kell kvetni. A Diagnostic Interview for Borderlines (Gunderson, magyar f
ordts s adaptls Altomare) pldul megbzhat diagnzishoz juttathat, br kritriumai nm
SM-III-il. Sz tett ki strukturlt interjt az sszes tbbi DSM-III szemlyisgzavarra, s
es bemrsekr glehetsen kecsegtetk.

A strukturlt interjk a kutat szmra elengedhetetlenl fontosak, viszont a klinikumban d

lgoznak idnknt terhesek, mert idemsztk s krlmnyesen hasznlhatk. Hasznos segdeszk
az n-becsl, npontoz inventrok is (amelyeket a pszicholgiai sgvizsgl eljrsok trgy
k majd).

Valamennyi felmr eszkzt egyttal arra is fel kellene hasznlni, hogy segtsgkkel megk s
sgzavar szerkezetnek validlst. A strukturlt interjkkal szerzetl tapasztalatok szerint
keresztrtkels magas megbzhatsg, de a szemlyisgzavarok vali ges fontossg a teszt-r
gbzhatsg. Felttlenl fontos a longitudinlis kutats, amelynek igazol kell, hogy a szeml
zavarok valban krnikusak. Azt is kutatni kell. mennyiben befolysoljk az AXIS I szind
rmk a sze yisgzavarok mrst, fknt az npotroz (selfreport) krdvek, pontozsklk e

BIOLGIAI TESZTEK. Hippokratsz s Freud elmleteinek alapvet feltevse volt, hogy biolgi a
kati tnyezk prediszponlhatnak valamilyen sajtos szemlyisgi stlusra vagy zavarra. Az ut
i idben az AXIS I llapotokkal kapcsolatban felmerl lehetsges biokmiai krered izonyos b
olgiai markerek fellelelse arra inspirltk a kutatkat, hogy a szemlyisgzavarok biogenet
kai m delljt is prbljk felvzolni. E kutatsnak vannak hasznos s problematikus hatsa:.
iolgiai kutatsok hasznosak lehetn ek a klasszifikci alapjainak megteremtsben s a megal
poz biolgiai prediszpozcik igazolsban, br az ilyen tnyez cortical arousal) aligha kp
specifikus s egyedli etiolgijt brmely adott szemlyisgzavarn A legtbb esetben taln s
elgsgesek, sem nem szksgszerek, legfeljebb az esetek egy rszben jrulkos fakto dekes,
szemlyisgzavarra utal biolgiai marker a szkizotpis betegeknl a lass kvetses szemm a
cerline betegek esetben pedig a kros DST s a megrvidlt REM latencia. Az ilyen biolgiai
marker k segtsgnkre lehetnek kategrik igazolsban s a betegek csoportostsban. Ugya
yes szerzk arra a ham

eztetsre jutnak, hogy ha a beteget biogenetikai varinsnak tekinthetjk, s biokmiai kez

elseket alkalmazunk, a kkor ezzel a szemlyisgzavar diagnzist tulajdonkppen megsemmistj
indokolatlann tesszk. 53

HIVATALOS PSZICHITRII BETEGSGOSZTLYOZSOK

A szemlyisgzavarok irnyad osztlyozsi rendszerei az International Classification of Di
eases, Injuries and Causes of Death -kilencedik revzija (ICD-9, BNO-9) (WHO, 1978)
s a Diagnostic and Statistical Manual of Menti Disorders -harmadik, fellvizsglt vlto
zata (APA, 1987), illetve a DSM-IV. Rviden ttekintve ezeket: 1CD (BNO) OSZTLYOZS

Az ICD szemlyisgzavar osztlyozsa a nmet pszichitriai iskoln alapul, foknt K. Schnei u

; nevezetesen Schneider (1958) szemlyi-sgzavar-klasszifikcijnak bizonyos, kismrtk md
ezi az ICD9 osztlyozsnak bzist. Az ICD-9 a kvetkez szemlyisgzavarokat klnti el: p
fektv, szkizoid, explozv, anankasztikus, hisztris s dominnsan szocioptis vagy antiszo
s manifcsztcikkal jellemzett szemlyisgzavar. Az egyb" szemlyisgzavarok krbe tartozik
xcentrikus, a tartstalan", retlen, passzv-agresszv s a pszichoneurotikus szemlyisg. Az
ICD-9 osztlyozsval szemben emelhet kifogsok: -az egsz szemlyisgzavar-csoport meglehet
elnagyolt, a diagnosztikus kritriumok nem elgg alaposan kimunkltak; -a klinikai lersok
s kritriumok nem operacionlisak, s pszichitriai przban" jelenn mi mdot ad a szubjekt
zmusra, s megnehezti a szemlyisgzavarok mdszertanilag specifikus kutatst; -az ICD-9 ne
adja meg az egyes szemlyisgzavarok kztti diagnosztikai differencils sze pontjait, s c
ak a szemlyisgzavarok s a rokonthat" pszichzisok (pldul paranoid tveszms pszichzis
aranoid szemlyisgzavar) s a neurzisok (pldul anankasztikus szemlyisg versus obszessz
pulzv neurzis) kztti klnbsgekkel foglalkozik; -az ICD-9 nem jelli meg a szemlyisgza
iagnosztikus kritriumai kztt a zavart int rperszonlis kapcsolatokat. Ez a legnagyobb
hinyossga, hiszen a szemlyisgzavarok tnettana alloplasztikus, vagyis szocilis kontext
usokon bell aktualizldik; -az ICD-9 kevesebb szemlyisgzavart osztlyoz, mint a DSM-III
(nincs besorolva a keve rt, a borderline s a nrcisztikus). ICD-10 (BNO-IO)

Az ICD-9 megjelense utn tz vvel adtk ki (WHO, 1987) az ICD-lO-tt. A szemlyisgzavarok o

ortjban a kvetkez fontosabb revzikra
kerlt sor: -az ICD-10 is bevezette a multiaxilis diagnosztikus megkzeltst, amely megl
ehetsen eml eztet a DSM-III osztlyozsi elveire; -az ICD-10 kvetkezetesen polythetikus
osztlyozs (mert mindegyik szemlyisgzavart 7 kri triummal hatroz meg, mikzben a

diagnzishoz 3-nak kell teljeslnie; -az ICD-10 egyrtelmen bevezette a kevert, az elke
rl s dependens szemlyisgzavart (az i kettt az ICD-9 asztnis", illetve pszichoneurotik
szemlyisgknt osztlyozta); -a DSM-hez hasonlan az ICD-10-ben is kihagytk a szemlyisgz
rok kzl a ciklotmis sz et (amelyet most az AXIS I-en osztlyoznak), a DSM-III-R-el (st
a DSM-IV-el is) ellenttesen; -az ICD-10 a szkizotpis szemlyisgzavart a szkizofrnis zav
rok kztt, az AXIS I-en he el. Az ICD-10 a szorosan vett szemlyisgzavarok kz a kvetkez
sorolja:

F60.0 Paranoid szemlyisgzavar 54 (ide soroland: expanzv paranoid, fanatikus, perleke

d-kverulns, paranoid, szenzitv-paranoid szemlyisgzavarok) (nem ide soroland: paranoidtveszms zavarok, szkizofrnia)

F60.1 Szkizoid szemlyisgzavar (nem ide soroland: Asperger-szindrma, paranoid-tveszms z

avar, gyermekkori szkizoid z avar, szkizofrnia, szkizotpis zavar)

F60.2 Disszocilis szemlyisgzavar (ide soroland: amorlis, antiszocilis, aszocilis, pszi

hoptis, szocioptis szemlyis (nem ide soroland: magatartszavarok, emocionlisan labili
mlyisgzavar [impulzv s derline]) F60.3 rzelmileg labilis szemlyisgzavar s ezen bell:

F60.30 Impulzv tpus (ide soroland: agresszv, explozv szemlyisgzavar) (nem ide soroland
disszocilis szem zavar) F60.31 Borderline tpus (ide soroland: borderline szemlyisgzav
ar)

F60.4 Hisztrionikus szemlyisgzavar(ide soroland: hisztris, pszichoinfantilis szemlyis

avar) F60.5 Anankasztikus (obszesszv-kompulzv) szemlyisgzavar (ide soroland: knyszeres
[kompulzv], obszesszv, obszesszvkompulzv szemlyisgzavar) (nem ide soroland: obszessz
ompulzv zavar) F60.6 Szorong (elkerl) szemlyisgzavar F60.7 Dependens szemlyisgzavar (
soroland: asztnis, inadekvt, passzv, nsorsront szemlyisgzavar)

F60.8 Egyb specifikus (meghatrozott) szemlyisgzavarok (ide soroland: excentrikus, hal

tlos [tartstalan], retlen, nrcisztikus, passzv-agressz , pszichoneurotikus szemlyisgza
ar)
F60.9 Nem meghatrozott szemlyisgzavar(ide soroland: karakterneurzis, patolgis szeml

Emellett F61 alatt szerepel mg a kevert szemlyisgzavar (F61.01) s a zavar szemlyisgv (

61.ll).

A kevert szemlyisgzavar (F61.01) a felsorolt szemlyisgzavarok tbb tpusnak a tneteit u

ja, de egyik sem annyira meghatroz, hogy lehetv tenn a specifikusabb diagnzist. Az F61
, illetve F62 pontokba (utbbiak a szemlyisg olyan tarts vltozsai, amelyek nem a kzpont
idegrendszer megbetegedsnek vagy srlsnek tulajdonthatk") azokat a nem besorolhat, z
tronblesome) szemlyisgvltozsokat osztlyozza a BNO-IO, amelyek msodlagosan (stressz, ka
tasztrfa utn) vagy pszichitriai megbetegedsek (affektv vagy szorongsos zavarok) kvetke
tben alakultak ki. Nem ide soroland: hangslyozott (accentult) szemlyisgvonsok. DSM Az
riglo-amerikai szemlyisgzavar-fogalom eredete Prichard t vissza, amit ksbb szocioptiak
t emlegettek, vgl aztn ez is kerlt szemlyisgzavarknt a DSM-II-be. morl insanity"-jre
the

A DSM-III a kvetkez szemlyisgzavarokat klnti el: paranoid, szkizoid, szkizotpis, a i

cisztikus, hisztrionikus, borderline, obszesszvkompulzv, dependens, passzv-agresszv s
elkerl.

A DSM-III elnyei a kvetkezk: 56 -a DSM-III mint teoretikus rendszer a mentlis zavaro

kat a klinikai kp alapjn osztlyo zza, s nem foglalkozik az etiopatogenetikai megfont
olsokkal. Ugyanakkor -ppen emiatt -szmos etiopatogenetikai kutats inspirlja, amelyek v
s soron majd elsegtik a mentlis zavarok etiolgiai osztlyozst; -a DSM-III vezette be a
ltiaxilis diagnosztikus megkzeltst, s a fejldsi s szemlyi

rokat az AXIS II mentn osztlyozta, szemben az sszes tbbi elmebetegsggel, amelyeket az

AXIS I-en klasszifkltak. A kt diagnosztikus vonal" bevezetsvel biztostva van:

1.hogy a szemlyisgzavarokat akkor se is fennllnak, s

nzzk el", ha klinikailag szembetnbb AXIS I zava

2.lehetsges kt diagnzis fellltsa is, ha kt zavar egyidejleg fordul el; -a DSM-III op

onlis diagnosztikus kritriumokat hasznl (mindegyik kritrium egy sz emlyisgvons lehets
erint precz lersa), az egyes szemlyisgzavarok differencildiagnosztikus elklntshez
ntokat, s ltalban felttelezi a szemlyisgzavarok alloplasztikus jellegt. A DSM-III oszt
ozsnak htrnyai a kvetkezk:

-a DSM-III javtotta ugyan a szemlyisgzavar diagnzisnak megbzhatsgt (reliabilits), m

ek kztt mg mindig a szemlyisgzavar diagnosztikus megbzhatsga a legalacsonyabb, ami r
az alacsony mrtk diszkriminatv validits, rszint pedig a klnbz szemlyisgzavarok d
s kritriumai kztti tfeds kvetkezmnye;

-a DSM-III egyenltlenl kezeli a klnbz szemlyisgzavarokat. Egyes kritriumsorok mono s

zaz a diagnzis fellltshoz valamennyi kvetelmnynek teljeslnie kell. Ms szemlyisgzav
lmnylistja viszont polythetikus. azaz a kritriumok szma nagyobb, mint amennyi minimli
san szksges a diagnzishoz. A monothetikus megkzelts nem illeszkedik jl a szemlyisgza
heterogn tnettanhoz; -a DSM-III nem osztlyoz bizonyos szemlyisgzavarokat, melyeket ko
rbban a DSM-II besor olt, vagy amelyek pldul az ICD-9-ben szerepelnek (pldul explozv,
immaturus, ciklotmis, disztmis szemlyisg). A ciklotmia s a disztmia tekintetben ez
is volna (Akiskai, 1981), az explozv s infantilis szemlyisg kizrsa azonban nem tnik i
azolhatnak (Kernberg, 1984);

-a DSM-III nhny vits szemlyisgzavart is besorol, pldul a szkizo:pist (amely nem el e

hat a szkizofrnitl), az clkeriilt (amely a szocilis fbitl klnthet el nehzsggel
emlyisgzavart (amelynek nll nozolgiai entitsknt val letet kcvcs biztos adat tmasztj
SM-m-R

A DSM-III megjelense utn a differencilis diagnzis jobb ttele rdekben kidolgoztk s D

R-t (APA, 1987). A szemlyisgzavarok csoportjban a legfontosabb revzis vltoztatsok a k
kezk: -a DSM-I1I-R kvetkezetesen polythetikus osztlyozs (minden egyes szemlyisgzavar d
iagnz shoz 7-10 kritriumot sorolnak fel, amelybl legkevesebb 4-6 teljeslst rjk el);
-III-R-bl kihagytk a nem jl diszkriminl kritriumokat, vagyis azokat, amelyekkel kapcso
latosan a tapasztalat arra utalt, hogy ezek bizonytottan tbb szemlyisgzavarnl is elfor
dulnak. Ezltal a szemlyisgzavarok krismzsnek megbzhatsga javult, s cskkent a szem
kztti tfeds. Az egyes zavarokra vonatkoz kritriumok konzisztensebbek, egysgesebbek s
aktulis s hossz tv mkdst pontosabban hatrozzk meg; -a beszklt affektivits" mr
paranoid szemlyisgzavar diagnosztikus krit ai kztt, hanem tkerlt a szkizoid-hoz; -jabb
felfogs szerint a szkizoid szemlyisgzavar gyermekkorban is megllapthat, s a s tpis z
al egytt is elfordulhat; 57

-a szkizotpis zavar kritriumai kz besoroltk a furcsa, excentrikus, klnc viselkedst ;

isztrionikus szemlyisgzavar diagnosztikus kritriumai kzl kivettk a szuicidlis ma arts
ezzel is elklntend a borderline

zavartl, ugyanakkor betettek egy utalst a sajtos beszdstlusra; -bekerlt a nrcisztikus

zemlyisgzavar kritriumai kz az irigysggel val foglalatosko -az antiszocilis szemlyis
ismrveihez hozztettk a bn-tudat-bnbnat s a szoron -az elkerl szemlyisgzavar megfo
vbb finomtottk, hogy az elutastssal sz ci ellenben a fbis jellegzetes sgeket hangs
yttal lehetsgess vlt egytt diagnosztizlni a szkizoid

szemlyisgzavarral; -a dependens szemlyisgzavart meghatroz ttelek kzl elhagytk a nem

cifikusn t nbizalomhinyt"; -a DSM-III kompulzv" szemlyisgzavart obszesszv-kompulzv" s
yisgzavarra kereszt el ez jobban lerja a klinikai
entitst; -ezutn a passzv-agresszv szemlyisgzavar ms szemlyisgzavar jelenlte esetn
-az atpusos, kevert vagy egyb szemlyisgzavarokat csoportknt kezelik. i DSM-IV
kzelebbrl nem meghatrozott" (k. n.

Annyiban tr el a DSM-III szemlyisgzavar klasszifikcitl, hogy a passzv-agresszv szem v

nll zavarknt elhagyja, s a k. m. n. zavarok kz sorolandnak veszi, akrcsak a bizonyt
sttusz depresszv szemlyisget. Vgs soron megllapthatjuk, hogy mind a DSM, mind a BNO
orilis rendszerek, vagyis a klasszikus orvosi gyakorlat modelljre alapozzk a diagnzi
st (a tnet Jelen van" vagy hinyzik"). A kategorilis modell akkor mkdik optimlisan, ha
a diagnzis szempontjbl figyelembe vett elvltozsok, tnetek nem kontinuusan oszlanak el
(pldul gyomorfekly vagy van, vagy nincs). Ha viszont egy zavar jellemzi a (devins) sz
emlyisgvonsok, amelyek magtl rtetden a normalitssal is kapcsoldnak (hiszen folyamat
zlsak), akkor minden dnts, melynek sorn valamilyen jellemvonst, viselkedst krosnak mi
bizonyos mrtkig mesterklt. A dimenzionlis modellek (pldul Tellegen et al, 1988; Cloni
nger, 1987) felsoroljk a n ormlisan elfordul vonsokat, s a devins szemlyisgtpusokat
xtrm varinsainak tekintik. Ezrt a dimenzionlis modellek a folyamatos eloszls jelensgek
t preczebben s megbzhatbban rjk le, rzkenyebbek az atpusos esetekre s kt szemlyis
atrterletre es esetekre. Ugyanakkor a dimenzionlis megkzelts a mindennapos gyakorlati
unkban rendszerint tlsgosan bonyolult s tl sok -ugyanakkor nem knyelmesen kezelhet -in
ormcit ad, s a zavarrl br pontosabb, de kevsb letszer" kpet kapunk (Frances, 1982).
szemlyisgzavarok kategorilis s dimenzionlis modelljeinek vannak elnyeik s htrnyaik,
bi kutatsokra van mg szksg. A SZEMLYISGZAVAROK DIAGNZISA S DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI

LTALNOS DIAGNOSZTIKUS PROBLMK

A pszichitriban a megbzhat diagnzist hat szempont teljeslse segtheti. 1.Legyen egy ol

tnet vagy tulajdonsg -szemlyisgvons-egyttes, amelyet specifikus s gbzhat kritriumo
hatroztunk meg. 58

2.A diagnosztikus kategrik meghatrozsban s validlsban a jellegzetes csaldi anamn t

kora gyermekkori hatsok) vagy valamilyen nyilvnval s krlhatrolhat kivlt tnyez je
segthet. 3.A szindrmnak legyen egy logikusan kikvetkeztethet lefolysa s kimenetele. 4
A diagnosztikus kategrikat keresztkulturiisan, konszenzulisan validlni lehessen. 5.A
krisme llja ki az id prbjt. 6.Vgl -br a DSM-III-R nem veszi be a diagnosztikus krit
kz -a terpis befolys egy adott kezelstpusra prognosztizlhat s elvrhat terpis v
a diagnzist. A szemlyisgzavarok diagnzisban ezek a felttelek egyelre mg nem teljesln
radktalanul. Nyilvnval, hogy egy adott, sajtos szemlyisgmintzat akkor zemlyisgzavarr
z a szemlyisgvons( egyttes) megfelelen slyos ahhoz, hogy sajt letet ljen", s folyam
stresszt vagy alkalmazkodsi/mkdsbeli zavart okozzon. Azt is be kell ltnunk, hogy nemr
itkn a szemll perspektvjtl, s nem a beteg szemlyisgtl fgg, hogy valakit tehetsge
iselhetetlen nrcisztikusnak vagy hisztrionikus szemlyisgzavarban szenvednek tekintnk.

A problma termszetbl fakad, hogy a perszonopatk irritlak, kvetkezskppen inkbb el a

hogy tanulmnyoznnk ket. A szakmai trning s az ilyen betegek irnti rdeklds hinya mia
ori velk szemben a bnbakkpzs, vagy legjobb esetben a pejoratv hangnem megjegyzsek; pl
ennek a betegnek csak jellemhibja van, s meg kell tanulnia felelssget vllalnia nmagr
A pszichoptis betegek a mltjukat, eltrtnetket sokszor jellemzen elkenik, sgeiket ex
lizljk, s pillanatnyi problmikra sszpontostanak.
elfelejti

Csak az utbbi vekben trtntek ksrletek a szemlyisgzavarok kon-ceptualizlst elseg k

Korbban a szemlyisgzavarok diagnzist gy lltottk fel, hogy a betegek klinikai anamnz
ttek egybe a klnbz tpusok irodalmi lersaival, de alaposan kvetett, igazn behatan vi
etek hinyoztak.

Egyelre nincs olyan elfogadott keresztkulturlis sma, amely megfelelen rn le a szemly t

A korai vizsglatok szemlyisgzavarkategrii nem bizonyultak elgg megbzhatnak interrat
lsben, s nem volt megfelel a stabilitsuk (azaz idvel a diagnzis sokszor megvltozott).
gy vizsglat pldul azt tallta, hogy a fontosabb diagnzisok, mint a depresszi, szkizofrn
a, demencia s alkoholizmus az esetek 70%-ban az idk sorn nem vltoztak, viszont a szeml
yisgzavarok diagnzisa csak az esetek 35%-ban maradt vltozatlan. A legjabb vizsglatok a
zonban, amelyekben a megfelel DSM-III-R kritriumokat hasznltk, sokkal jobb megegyezst
mutattak a vizsglk kztt, mint az olyan tanulmnyok, ahol deskriptv kritriumokat haszn
k; ami bizonytja a diagnzishoz szksges specifikus -habr mestersges kritriumok hasznt.

A DSM-III-R szerint szemlyisgzavarok akkor diagnosztizlhatk, ha a szemlyisgvonsok in x

bilisek s maladaptvak, s jelentkeny mkdskrosodst s/vagy szubjektv knyelmetlensge
ek a szemlyisgvonsok az szrevevs, kapcsolatteremts s a krnyezetrl s sajt magunkrl
ods llandsult mintzatai, megjelensk globlis jelleg, s nem csak bizonyos lethelyzetek
gy idszakokra jellemz. A szemlyisgzavarok gyakran mr a serdlkorban felismerhetk (br
eket csak felnttkorban diagnosztizlhatunk), s folytatlagosan jelen vannak akr a felntt
kor teljes idejn. 59

A szemlyisgzavarok diagnosztikus kritriumai olyan magatartsformkra s jellemvonsokra at

oznak, amelyek: 1. kzelmltbeli mkdsre (pldul az elmlt vre) s 2. a hossz tv, tart
a korai felnttkortl a jelenig) jellemzek a betegre.

A szemlyisgzavarok sok jellemzje elfordulhat ms elmezavarok epizdjai idejn (pldul de

ncia major depressziban). Szemlyisgzavar diagnzisa csak akkor llthat fel, ha a jellegz
tes vonsok hossz tvon rintik a mkdst, s nem elmebetegsg krlrt peridusra korlto

Ha a lnyeges kritriumok teljeslnek, akkor az elkerl s a borderline szemlyisgzavar g k

erdlkorban is krismzhet, nemcsak felntteknl. Egyb szemlyisgzavarokat fiatalkorakn
vatossggal diagnosztizljunk, spedig csak abban az esetben, ha maladaptv szemlyisgvon
egszen stabilnak s hatrozottnak tnnek. 18 ves kor alatt antiszocilis szemlyisgzavart
krismzzink, mert a DSM-III-R viselkedszavarai" felelnek meg a felnttkori antiszocilis
szemlyisgzavarnak. A viselkedszavar megltbl nem felttlenl kvetkezik felnttkorban a
zocilis szemlyisgzavar. A szemlyisgzavarral jellemzett egynek ltalban ritkn panaszko
magrl a zavarrl, ul, hogy elgedetlenek sajt mkdsk hinyossgaival vagy a msokhoz fi
minsgvel. Depresszis vagy szorongsos panaszok sem ritkk. Ha egy szemlyisgzavarban sz
ed betegnl pszichzis bontakozik ki, akkor mind a pszichzist (AXIS I), mind a szemlyisg
zavart (AXIS II) diagnosztizlni s kdolni kell. Ha a pszichzis eltt vagy gygyulsa utn
csenek szemlyisgzavarra jellemz tnetek, akkor csak az AXIS I zavart kell diagnosztizl
ni, illetve kdolni.

A szemlyisgzavarok diagnzisnak alapvet nehzsgei a kvetkezk: A. A szemlyisgzavaro s

erinti orvosi rtelmezsben, hanem olyan polimorf populcit foglalnak ssze, amelyikre a
mindennapi let sorn megmutatkoz maladaptv mkds" jellemz. Mtvel bizonyos vonsok, mint
a dependencia, instabilits, agresszivits, impulzivits, immaturits, hiteltelen emocio
nalits szinte valamennyi szemlyisgzavarra jellemzk lehetnek, rtheten elg magas lehet a
tves diagnzisok arnya. B.A szemlyisgzavarok defincija eleve pontatlan. Formlisan pers
specifikusnak hangzi k, ha hossz tvon megmutatkoz maladaptcirl" beszlnk, amely a kapc
atok szles spektrumn bell" megnyilvnul s szignifikns szocioprofesszionlis s/vagy szub
tv nehzsgekhez", problmkhoz vezet. A gyakorlatban viszont gyakran lehetetlen klnbsget
nni a hossz tv maiadaptci s pldul a krnikus depresszi hatsaknt kialakult szemlyi
llett a meghatrozs azt is megkveteli, hogy a maiadaptci egy sor kapcsolati formban leg
yen jelen, s nc csak egy bizonyos stresszorra adott izollt reakcirl legyen sz. Sokszo
r nem knny eldnteni, hogy a maladaptv viselkeds szituatv faktorok ltal kivltott reakc
vagy ppen devins szemlyisgre utal-e. Vgl a szignifikns szocioprofesszionlis vagy szu
ktv problmk, nehzsgek" szlssgesen mesterklt diagnosztikai elemek, amelyek szinte ali
ektivlhatok. C.A szemlyisgzavar klinikailag annyiban is specifikus, amennyiben az ri
ntettek a me gszokott krnyezetkben rendszerint kompenzltan mkdnek. Jellemz mdon akkor
ordulnak pszichitriai segtsgrt, ami-ko: dekompenzldnak, erre az llapotra viszont a dia
nosztikus kritriumok nem elgg specifikusak. Ebbl valsznleg az is kvetkezik, hogy a de
penzlt szemlyisgzavart sokszor ms pszichitriai zavarknt krismzik. Mieltt az egyes sz
zavarokkal foglalkoznnk, a kvetkezket kell megjegyezni: 60 1.A diagnosztikus kritriu
mok lnyegben azonosak a DSM-III-R-ben s a DSM-IV-ben (APA, 1987, illetve 1994) s az
ICD-10-ben (WHO,

1987).

2.A kritriumsor valamennyi szemlyisgzavar esetben polythetikus. 3.A kvetkez korltozso

ulcsjelentsgck a szemlyisgzavarok diagnosztizlsban: a.A szemlyisgzavarok -a meghat
rint -mr a serdl-s fiatal felnttkorban felisme tbbnyire a teljes felnttkorra jellemze
b.A szemlyisgzavaroknak sok olyan megnyilvnulsuk lehet, amilyenekkel egyb pszichitria
zavarok epizdjai sorn tallkozhatunk, emiatt a szemlyisgzavar diagnzist csak akkor ll
fel, ha ezek a megnyilvnulsok, vonsok hossz tvon jellemzik a szemly mkdst, s nem c
ik pszichitriai megbetegeds krlrt k. SZEMLYISGZAVAROK (DSM)

A nagy" pszichitriai zavarokkal ellenttben a szemlyisgzavarok (az antiszocilis kivte )

nem igazn megbzhatan validlhatk diagnosztikus kritriumokkal, utnkvetssel vagy csal
tokkal.

Amennyiben a vizsglat szemlyisgzavar igazolst clozza, t kell tekinteni, hogy a beteg l

esti-e a DSM-III-R kt tipikus kvetelmnyt:

a.a jellemz trigger-vlasz komplexus, s b.a beteg egsz lete sorn megnyilvnul alkalmazk
zavar. A dependens szemlyisgzavaros beteg szmra pldul a szoros, intim kapcsolat kpvis
li a t ingert. Ha ez a kapcsolat elveszni ltszik, veszlybe kerl, az fenyegetst jelent
az ilyen szemly addigi letvitelre, st szinte az letre, hisz teljesen fgg az elveszth
letben tart szimbizistl. A vesztesgre depresszv tnetekkel reagl, melyek -szemben az
ogn depresszi tneteivel megsznnek, ha a szemly jra visszanyeri a gymolt kapcsolatot.
igger-vlasz mintzat a beteg egsz letre jellemz, s ha vesztesget sejdt, a diszfria
visszavisszatr. Ezrt ha a klinikus egy trgyvesztshez kapcsold szorongsos reakcit sz
flrertelmezheti mint alkalmazkodsi reakcit, holott -ha rkrdezne -rjhetne, hogy eztta
egsz leten t jellemz, visszatr vlaszmintrl van sz. A stresszorokra, triggerhelyzete
vezett alkalmazkodsi reakcit mutat betegek l egtbbje jellemz mdon mcg-mcgismtli patol
vlaszreakciit, ami krnikus viselkedsi (s coping) deficitre utat, ms szval szemlyisgz
jelent. A maladaptv reakcikat depresszv s szorongsos tnetegyttes ksrheti, s ezek a
mr a triggerhelyzet puszta megsejtsre, megrzsre" is fellphetnek. Ezrt ha a beteg bizo
s stresszorokra adott maladaptv reakciirl szmol be, r kell krdezni korbbi hasonl vise
dsi-tneti vlaszokra, s gy tudjuk azonostani a mgttes coping deficitet. Ha a maladaptv
szok egyrtelmen repetitv jellegek, akkor az lnyegben kizrja az alkalmazkodsi zavart (
t alkalmi reakcit). 61

A kivlt inger (trigger) - vlaszreakci sszefggsek

Mindenekeltt meg kell llaptani, hogy a szemlyisgzavarral jellemzett betegek hrom kapc
olatdimenziban mutathatnak maladaptv vlaszreakcikat: a. az intim, szexulis s csaldi ka
csolatokban; b. a munkban, munkatrsi kapcsolatokban, s c. a szabadids tevkenysg sorn.
zrt: 1.elszr is alaposan ki kell krdezni a beteget fenti kapcsolatait illeten, s expl
orlni kell, mennyire gyanakv, msokat kihasznl, durva, knyrtelen, vagy mennyire fl, sz
ng s fgg msoktl, 2.hatrozottan s clzottan meg kell krdezni, nincsenek-e bizonyos hely
ek, amelyektl a beteg fl, amiket kerlni igyekszik vagy csak igen nehezen kpes kezeln
i. Az is jellemz szokott lenni, hogy az ismtld maladaptv viselkedst kivlt helyzeteket
rztva, felnagytva rja le a beteg.

Nha maga az interj kpviseli a maladaptv vlaszt kivlt ingeit. Figyelni kell ana is, h a
beteg az interj sorn mikppen viszonyul hozznk. Lehet pldul affektve tompa, szntelen,
, hogy depresszis lenne vagy hallucinlna (szkizoid szemlyisg); vagy dramatikus, ncent
rikus s kihv (hisztrionikus); vagy bizonyos mrtkig szorong, kapaszkod s btortst k
). Az ilyen viselkedsek regisztrlsakor r kell krdezni arra is, hogy ezek a mintzatok m
ennyire jellemzk az egsz letvezetsre, letstlusra. AZ EGSZ LETEN T MEGJELEN MALADAPT
betegek nem egy-egy jellemz inger-vlasz komplexust mondanak el, hanem az egsz letkn vg
gkvethet alkalmazkodsi zavarrl, tnetekrl, magatartsrl adnak szmot. Pldul ekkppen:
orong vagyok, knnyen megijedek mindentl. Szeretnm, ha jobban elfogadnnak, de flek a vi
sszautaststl. Gtlsos vagyok, s nehezen beszlek magamrl" (elker l szemlyisgzavar e

Ha a beteg az egsz lettrtnetn t kvethet tnetekrl szmol be, akkor a nagy" pszich at
ll zrni, mert elkpzelhet, hogy pszichzis utni rezidulis szemlyisgzavar esetrl van s
a szemlyisgzavar a nagy" pszichitriai zavarok enyhe vltozataknt foghat fel. A nagy ps
zichitriai zavarok s a szemlyisgzavarok kztti sszefggsekkel kapcsolatos irodalom nag
azdag (Koenigsberg et al, 1985). Az AXIS I s II zavarok kztti kapcsolatokat az 1. tb
lzat mutatja. 1. TBLZAT. A 62 NAGY PSZICHITRIAI ZAVAROK S A SZEMLYISGZAVAROK KZTTI
K

NAGY' PSZICHITRIAI ZAVAR SZEMLYISGZAVAR Kbtszer, alkoholabzus Paranoid szemlyisg tv

ranoid zavar Szkizofrnia (differencilatlan) negatv tnetekkel Szkizoid szemlyisg Szkizo
tpis szemlyisg Szkizofrnia (differencilatlan pozitv tnetekkel) Bipolris zavar, atpu
n. m.), rapid ciklusokkal Borderline szemlyisg Elkerl szemlyisg Agorafbia Szocilis f
Obszcssziv-kompulziv zavar Obszesszv-kompulzv szemlyisg Hisztrionikus szemlyisg A szem
yisgzavarok hrom jellegzetessgk alapjn osztlyozhatk: 1.mi az a szituci, amely kivlt
ladaptv viselkedst; 2.hogyan kerl szrevevsre a triggerhelyzet s milyen jelleg a helyze
flrertelmezse, ; 3.s milyen a maladaptv viselkeds s emocionlis reakci. A DSM-III-R
M-IV is e hrom osztlyozsi szempontot keveri, a harmadikra helyezve a hangslyt. A sze
mlyisgzavarokat hrom csoportba osztlyozza: az els cluster, az A " cluster tartalmazza
a paranoid, szkizo id s szkizotpis szemlyisgzavart. Az ide tartoz szemlyek ltalban
xcentrikusak. A B" clusteibe tartozik az antiszocilis, borderline, hisztrionikus s
nrcisztikus szemlyisgzavar. Az ezekkel a zavarokkal jellemzett szemlyek dramatikusa
k, rzelmileg-indulatilag tl-ftttnek s szemlyesnek tnnek. A C" cluster tagjai az elker
dependens, az obszesszv-kompulzv s a passzv-agresszv szemlyisgzavar. Vgl van egy re
s" kategria, a pontosan nem osztlyozott vagy a kzelebbrl nem meghatrozott (k. m. n.)
szemlyisgzavarok szmra. Ha szemlyisgzavart diagnosztizlunk, hatrozzuk meg, melyik clu
erbe illik, illetve tartozik a beteg magatartsa, vagyis: -hajlik-e a beteg az els
zigeteldsre, s trsas helyzetben gtolt, hvs, gyanakv vagy a kedse egszben klns;
okra, sznszked vagy egocentrikus; -fl-e msoktl, szorong, szubmisszv, beszklt? A DSMszemlyisgzavarok s a klinikai interj A" CLUSTER-RZELMI VISSZAHZDS S KLNC MAGATART

Hrom szemlyisgzavar tartozik ide: a paranoid. szkizoid s a szkizotpis. Az ,,/" csopo a

tartoz beteg pszichs sttuszt rzelmi visszahzds, a melegsg hinya s a furcsa, excent
elkeds jellemzi. Az interj

63

sorn hinyzik a spontaneits, a beteg hvsnek s nemritkn

lstolni igyekszik. A krdez technikjtl s a krdsektl
- nem" vlaszokra, s a spontaneits hinya miatt az interj
n rzst, hogy vals kapcsolat s rapport alakult volna ki a

szarkasztikusnak tnik, s rzel

fggetlenl haj lik a rvid, lak
nehzkes lesz. Alig kapunk olya
beteggel.

Az interjfolyamat persze ms s ms jelleg az egyes zavarokat illeten, de a hinyos rapp a

csoportra ltalban jellemz. Amennyiben e hinyossg okt megprbljuk felderteni, azt mind
beteg hidegsgben leljk meg. Az interj sorn fel kell trni, hogy korbb: letben mennyir
tak jellemzk r ugyanezek a vonsok, s miknt vezettek szocilis elszigeteldshez. Az AXIS
zavarok (mint a szkizofrnia s a deluzv [parar.oid] zavar) kizrsa utn a diagnzis a szem
isgzavar megllaptsra irnyuljon.Az interjban a beteg gyanakvnak tnhet, rzelmileg tom
a, excentrikus. Gyakran tesz arrl emltst, hogy msok is olyannak ltjk, mint akivel nehz
kijnni", akit nem knny kiismerni. Magnyosnak vlik, gyakran flreismerik vagy nem tekint
ik partnernek, st nha megbzhatatlannak, felettbb klnsnek, habkosnak" tartjk. Az is e
l, hogy homoszexulisnak gondoljak, mert nem tudnak heteroszexulis kapcsolatairl. A
paranoid megbzhat, megnylni. megersti szrevevssel jellemzett betegtl meg kell krdezni
annak-e bartai, akikben s mennyire kpes egyltaln msok eltt Lehet, hogy azt vlaszolja:
elen brkire is rbzni magt", ami a paranoid szemlyisg diagnzist.

Az rzelmileg tompa s rdekldst nem mutat beteget arrl kell krdezni, mennyire ltaln o
rnti rdektelensg. Ila krdsnkre megerst vlaszt kapunk, az a szkizoid szemlyisgzava
rzelmi rezonancia hinya miatt a krdez emptija :s hidegen hagyja a beteget. Mivel hiny
ik az rzelmi melegsg, azt is nehz megtlni, hogy a beteg megbzik-e az orvosban, kedve.i
-e, elfogadja-e; de hiba is krdezzk errl, mert maga sem tudja a vlaszt. Ha a szkizotp
sal akarunk rapponot kialaktani, meglepve fogjuk tapasztalni a szoka tlan megfoga
lmazsokat, meghkkent lltsokat s a messze nem htkznapi gondolatokat, eszmket. Addig
n nem jn ltre rapport, amg a beteg gy nem hiszi, hogy szokatlan tapasztalatait, lmnyei
t elfogadtuk. Amennyiben rzi emptinkat s megrtsnket, bizalmasabb vlik, s betekints
kzatos, autisztikus vilgba. Ki kell krdezni a beteget furcsa, szokatlan lmnyekrl, babo
ns tvhitekrl, ltzkdsi rcsa-transzcendens lmnyekrl. Ha ilyenekrl szmol be, az a sz
yisgzavar diagnzist ersti meg. B" CLUSTER -HEVESEN ELTLZOTT, DRAMATIKUS RZELMEK
A B" csoportba tartoz ngy szemlyisgzavar: az antiszocilis, a borderline, a hisztrioni
us s a nrcisztikus.

Az idetartoz egyn pszichs llapotra a szeszlyes, tlz, drmai s tbbsgben hiteltel j

zerint nincs tudatban affektl-hamis tnus viselkedsnek, habr nha maga is jelzi, hogy
i, indulatai elragadjk, vagy hogy msok llhatatlannak s szeszlyesnek tartjk. ltalban e
ionlisan labilis vagy szlssges rzelmi reakcikat mutat az interj sorn is. Arrl is sok
beszmol, hogy kptelen stabil kapcsolatokat fenntartani. E magatarts rgzltsgt a kvetke
ekkel ellenrizhetjk: Ugye, n nagyon tlfttt rzelmileg"... vagy: gy tnik, mintha a szo
hevesebb rzelmei lennnek...", vagy: Nem gondolja, hogy a msokkal val kapcsolatait be
folysoljk ezek a heves rzelmek?"

64

A beteg rendszerint folyamatosan beszl az interj sorn, de amit mond, gyakran homlyos
s zavaros, tele ellentmondsokkal. Inkbb a viselkedsvel igyekszik j benyomst kelteni,
emmint problmi vagy knldsa szinte feltrsval.

Felletesen nzve ltszlag knny az interj az ilyen betegekkei. A kiegsztend krdsek t

rzelmileg ersen sznezett vlaszokat eredmnyeznek, melyek tele vannak hasonlatokkal s m
etaforkkal. Gyakran meg keil krni ket. maradjanak a trgynl vagy beszeljenek lnyegre tr
en. ltalban nem ingerli ket, ha megszaktjuk mondanivaljukat, annl knnyebben megsrtdn
gy dhb<_ gurulnak, ha rtelmezsekkel tallkoznak.

A B" clustcrbc tartoz betegek tbbsge be fogja a fentieket ismerni. Amennyiben a hip
e rmotivitst megllaptottuk, ms jellemzk alapjn tovbb kell differencilnunk a csoporton
ll: -elfordultak-e mr tizenves korban trvnyellenes vagy erszakos cselekmnyek, ami ant
is szemlyisgzavarra utalhat (ami egybknt frfiaknl gyakoribb); -gyors s heves hang la
ok (de: mnis depresszv zavar nincs az anamnezisben), ncs szuieid ksrletek vagy rvid ps
ichotikus lmnyek borderline szemlyisget jellnek ki; -eltlzott, diverz, megfelel organi
us alap nlkli szomatikus panaszokat nbetegek gyakr abban jeleznek, mint frfiak. A pa
naszok sokszor a menstrucival, szexualitssal fggenek ssze, s abdominlis loka-lizcicj
z ilyen panaszok hisztrionikus szemlyisgzavarra utalhatnak; -egocentrikus, nagyzol,
bekpzelt magatarts, msok leszlsa a nrcisztikus zavar diagnz i.

A felletes, de zajos cmocionalits s az a szndkuk, hogy hatst" gyakoroljanak a krdez h

eszi a rapport kialaktst. Ritkn lehet velk sszhangba kerlni, mert fenyegetve, piszklv
srtve, krlelve rzik magukat, vagy flrtlni prblnak, s ppen ezrt igazi rzelmeiket le
igyekeznek.
E szemlyisgzavarok tiinetprofilja nagyban hasonlthat a szomatizcis zavarokra, illetve
a rapid ciklusvlts mnis-depresszv zavarokra. 65

C" CLUSTER -SZORONG, ELLENLL MEGHUNYSZKODS

Ngy szemlyisgzavar tartozik ide: az elkerl, a dependens, az obszesszv-kompulzv s a -a

sszv. (A DSM-IV mr nem veszi be a hivatalos" szemlyisgzavarok kz a passzx-agresszvat,
n elebbrl nem meghatrozott" csoportba

[301.9] sorolja). A ,,C" csoportba tartoz beteg szorongnak, flnknek tnik, diszfris, f
vagy knysz nterjban Aggdva figyeli, hogy elfogadjk-e. Beszde tlkontrolllt, minden szav
megrgja", hogy a tvedseket, flrertseket elkerlje. Az idetartoz szemlyisgzavarral je
tek jobban kpesek beltni viselkedskbe, mert a szorongs ntudatosabb s berebb teszi
pport nagyon sajtosan alakul, mert a beteg folyton azt figyeli s igyekszik kit alln
i, mit is gondolunk rla. Ha tmogatnak, megrtnek, segtnek, kvetelmnyeket nem tmaszt
ket, megksrli szorongst legyrni, s megprbl megfelelni az autoritsnak. Elismerst az
i ki, hogy tancsot kr, szakrtnek nevez ki. s azt mondja, amit hallani akamnk. Csngeni
kezd a krdez klinikuson, s rezteti, hogy annak felelssget kell rte vllalnia. Ugyanakk
a rapport gyakran mellkess vlik. Kt szemlyisgzavar -a passzv-agresszv s az obszessz
lzv -esetben nehezebb az Amikor ugyanis az ilyen szemlyek gy rzik, hogy megkaptk az em
ptit s oltalmat, bels ellenllsuk, dacuk felersdik, s az egyttmkds hinyt bizony
elentsek is altmasztjk. Pldul keresztkrdseket" tesznek fel, hogy a klinikus alkalmatl
bebizonytsk. reztetik velnk, hogy nem igazn ll elg er s tuds a rendelkezsnkre, h
ukat cskkentsk, ezrt -feladva kezdeti szubmisszivitsukat -ellenkeznek s magukba zrkzna
.

Az egyes zavarok kzti elklntsnl a kvetkezkre rdemes figyelni: -ha a beteg szgyenls
yon megvlogatja a szavait, tmogatst s btortst kr bizonytalanul foglal llst, akkor e
mlyisgre gondolhatunk; -ha kapaszkod, nagyon dependens, llandan gondoskodst ignyel, va
y agresszit vlt ki a krdezben, valsznleg dependens szemlyisgrl van sz; -ha perfekc
tnik, aki nagyon trekszik a pontos fogalmazs ra, akit bosszantanak a nem igazn struk
turlt s nem egszen tiszta" helyzetek, az obsze sszv-kompulzv szemlyisgzavarban szenved
et; ha valaki szokatlanul kvetelz, nem tartj a be az greteit, s nem felel meg az elvr
nak, passzv-agresszv szemlyisg lehet. AJNLOTT' SZEMLYISGZAVAROK (DESTRUKTV DIMENZI)

A DSM-III-R s a DSM IV is mg kt olyan tovbbi vizsglatra ajnlott" szemlyisgzavart l el

k kimunkltk ugyan a kritriumsort, de mg nem vizsgltk s rtkeltk ezeket a kategrik
n, hogy ugyanolyan ltalnosan elfogadhatknak nyilvnthatk volnnak, mint az A", B" s C"
portba tartoz szemlyisgzavarok. Ez a kt szemlyisgzavar: a szadisztikus s az nsorsront
DSM nyolc kr itriumot sorol fel a szadisztikus zavar esetre. Az ilyen szemlyek ldo z
ataikkal szembeni fizikai s lelki kegyetlensge s emptiahinya minden esetben nagyon me
ggyz. Meglehetsen knnyen tallnak

66 maguknak ldozatot, s rendszerint azok kzl vlasztanak, akik amgy is a kontrolijuk,

fennhatsguk alatt llnak (gyermek, felesg, tanul, alkalmazott vagy ids szemly).

rmket lelik az ldozat feletti uralkodsban, a kegyetlenkedsben s fjdalomokozsban. gy

ogy nem egyszeren a msik feletti uralkods s hatalom nveli az nbecslsket, hanem az r
en fjdalomokozsban kjelegnek. Minden eszkz, ami a msok feletti kontrollra s knzsra al
mas, valsggal mgikusan vonzza ket: ezrt szeretik a fegyvereket, a harci sportokat s az
olyan foglalkozsokat, amelyek rvn ezekhez kzel kerlhetnek. A szadista szemly nem szad
isztikus trekvsei elhatalmasodsa miatt kerl pszichiterhez, anem akkor, ha ms problmi
ak (ldztetses tveszmk, alkoholizmus, drogabzus), st inkbb az a gyakoribb, hogy az ld
kerl hozznk betegknt.

Az ilyen szemly gyakran az interj sorn is ksrletet tesz a krdez megflemltsre, gy m

kzt beveti. A krdez ne mutasson rzelmet, viszolygst, rmletet vagy szorongst az inter
hanem jelezze: nem rti, hogy valaki hogyan lelheti rmt msok szenvedsben. A szakember
egyen neutrlis, mutatkozzon rezzenstelen profinak". Ne engedjen a fenyegetsnek, s se
prblja megfenyegetni a klienst, hanem azt rzkeltesse, hogy az agresszi semmit sem ol
d meg. Az nsorsront szemlyisggel rendszerint ktfle mdon tallkozhat a szakember. 67

Egyik esetben a betegnek valamilyen szimptms, nagy" pszichitriai zavara (major depr
e sszi, szorongsos zavar) van, azonban a kezels sorn feltnv vlik, hogy a mr kezdetbe
meglv klnfle szocilis s familiris problmk a kezels ideje alatt csak tovbb bokroso
odnak, s a pszichitriai betegsg is -a coping deficitek s nvdlsok miatt -nagyon drmai
vltozik. A msik lehetsg, hogy a beteg alkalmazkodsi zavarnak tn, depresszis vagy szo
gsos zokkal, avagy magatartszavarral ksrt llapot miatt kerl klinikushoz. Alaposabb viz
sglatnl aztn kiderl, hogy a problmk specifikus coping deficittel magyarzhatk, s azt
gtudjuk, hogy hasonl alkalmazkodsi reakcik mr korbban is elfordultak. Mintha a beteg m
aga rendezn gy a dolgokat, hogy azok rosszul sljenek el, s gy mintha valami knyszer h
ajtan tvedsei, hibi megismtlsre.

Mind a kt esetben azonos jellemzket mutat a beteg: az rdekeit alrendeli a msokinak; m

kedvrt felldozza sajt rmeit s professzionlis lehetsgeit. Aldozathozatalra tbbnyire
m kszteti, ezrt ez a tbbiek szmra terhes, s gy elismers helyett inkbb elutastsban
att gy rzi, netn keveset ldozott", nem adott eleget, s a msok ltali elutastst nmaga
zvn, egyre remnytelenebb s csaldottabb rzsek ntik el.

Ha ignyeirl, vgyairl krdezzk s szembestjk azzal, ahogy ezeket tagadja, azt mondja, r
hiszen ezek nzk s szgyenletesek, ezrt mg beszlni is bn rluk". Ha rmutatunk, hogy a
sak fokozza a nyomorsgt, knnyen lehet, hogy rzketlennek s anyagiasnak fog tartani benn
et, s elvesztjk az rdekldst.

Ezt a szemlyisgmintzatot leggyakrabban fiziklisan, szexulisan vagy lelkileg kihasznlt

kizskmnyolt nk s rosszul fizetett, dependens attitdt ignyl llsokat lojlisn betlt
uk meg.

Teht egyeseket szinte megigz a testi vagy lelki fjdalom s knlds lmnye. Ezt vagy k k
gy k szenvedik cl. Ha olyan magatartssal tallkozunk, amit az jellemez, hogy valaki
tartsan vagy akr egy leten t msoknak szenvedst okoz, vagy ppen ellenkezleg, amikor va
ire az jellemz, hogy megkeresi a szinte megoldhatatlanul nehz helyzeteket, amelyek
bizonyosan kudarcot s kibrndulst hordoznak, figyelembe kell vennnk a szadisztikus, i
lletve az nsorsront szemlyisgzavar lehetsgt. KZELEBBRL NF.M MEGHATROZOTT SZEMLYIS

Elfordul, hogy az adott beteg -az interperszonlis szitucitl fggen nagyon sok s vlt p
viselkedsi vlaszt mutat. Autorits figurk fel dependens, beosztottak fel obszessziven
kvetelz, kollgi fel passzvagre lehet. Az ilyen esetekben bizony nem knny a diagnzis
lehetv 68

teszi egynl tbb szemlyisgzavar megllaptst is, ami a tipolgiai megkzelts helyett m
tidimer.-zionlisra. A kvetkez tblzat segtsgvel -amely a DSM-III-R valamennyi szemlyi
rnak kritriumait tartalmazza -azonostani lehet az egyes zavarokat, idertve azokat is
, amelyekre nem csupn egyetlen szemlyisgzavar jellemzi rvnyesek.
A tblzat 36 olyan kritriumot sorol
ladaptv viselkedsi jellemzit rjk
zrjelben). A plusz (+)s mnusz (-)
vagy -megjelense jellemz-e az adott
I A DSM-III-R SZERINT 69

fel, amelyek a DSM-bcn szerepl 13 szemlyisgzavar m

le. Az els kilenc mintnak az ellentettje is szerepel
jelek az : jelzik, hogy egy adott viselkedsminta +
szemlyisgzavarra. 2. TBLZAT. 13 SZEMLYISGZAVAR IS

Rvidtsek magyarzata: SCD: szkizoid, PRD: paranoid, SCT: szkizotpis, HST: hisztrioniku
, NRC: r.rcisztikus, BDL: borderline, ANS: antiszocilis, DPN: dependem, AVD; avoid
am, vagyis elkerl, OC: obszesszvkompulzv, PA: passzv-agreszszv, SA: szad;sztikus s vg
. self-dcstructivc, azaz nsorsront. mazochista.

Az is szrevehet, hogy az els kilenc viselkedsi minta vagy stlusjegy tbb-kevsb mind m
var-csoportra jellemz. Ezek teht olyan jegyek, amelyek hasznosak annak eldntsben, hog
y a szemlyisgzavar diagnzisa felllthat-e vagy sem. A 10-14. kztti viselkedsi-tneti
az A" clusterbe tartoz szemlyisgzavarok kztt oszlanak meg, a 15-26. kzttiek a B"-re,
27-33. kzttiek a C" clusterre jellemzk. A 34-36-os viselkedsi vonsok a szadisztikus s
nsorsront szemlyisgzavart karakterizljk. A 36 kritrium lehetv teszi egy szemlyisg
fil kialaktst. Ha ez a profil egy adott szemlyisgzavarral 70

konzisztens, akkor felllthat a diagnzis. Ha egy nem odaill" jegy is jelen van, a klin
kusnak kell eldntenie, hogy a vratlan" jellemz rvnytelentie az adott diagnzist, vagy
setleg ktfle szemlyisgzavart kell krismznic. Tldul lm vonatkoztatsos gondolkods tal
zoid szemlyisgnl, az nem rvnytelenti a diagnzist, pedig a vonatkoztatsos tlrtkels
lenl jellemzk a szkizoid szemlyisgre. Ha a profil kt vagy tbb szemlyisgzavart is kiel
akkor ennek megfelelen kell a diagnzist fellltani. Ha a tnetprofil csak rszben teljest
egy vagy tbb szemlyisgzavar kritriumait, akkor kzelebbrl nem meghatrozott" szemlyis
rt diagnosztizljunk. A szemlyisgzavarok hrom jellemzjk alapjn osztlyozhatk: 1.mi az
yzet, ami triggercli, kivltja a maladaptv viselkedst;

2.a triggerszituci szlelse s ezt kvet flrertelmezse; 3.a hibs alkalmazkodst jelen
rzelmi vlasz. A DSM-III-R c hrom osztlyozsi szempontot keveri, s fknt a harmadikra h
ezi a hangs , s a szemlyisgzavarokat hrom csoportba, n. clusterbe osztja. Az els (A) c
ustcrbe tartozik a paranoid, szkizoid s szkizotpis szemlyisg. Akiket ide osztlyoznak,
azok ltalban furcsk, klnck, excentrikusak. A B" frtbe tartozik az antiszocilis, borde
ne, hisztrionikus s a nrcisztikus. Ezek a szemlyek dramatikusak, rzelmileg tlftttek s
alrdak. A C" csokorba tartozik az elkerl, dependens, obszesszv-kompulzv s passzv-agres
zv szemlyisgzavar. Jellemz rjuk a szorongs s flnksg. Vgl van egy tartalk kategr
sajtos zavarokra tartanak fenn, vagy olyan kevert llapotokra, amelyek a kialaktott
specifikus kategrikba nem jol illeszkednek 3. TBLZAT. A SZEMLYISGZAVAROKRA JELLEMZ MA
ADAPTV REAKCIK S KIVLT TNYEZIK A " cluster SZADISTA Gyenge, dependens szemlyek

Meg kell nekik mutatnom, hogy ki az r a hznl, megtantom ket kesztybe dudlni" Kivla ag
egteremti azokat a helyzeteket, amelyek kudarcot grnek

Az egyes szemlyisgzavarokat ler ismrvek s a diagnosztikus kritriumok spccifieitsa n e

mert egyes zavarokat nagyon rszletesen s kimerten trgyal a DSM-III-R (pldul az antiszo
ilist), msokat viszont jval kevsb rszletgazdagon.

Ha a profil kt vagy tbb szemlyisgzavart is kielgt", ennek megfelelen keli a diagnz l

Ha a tnetprofil csak rszben teljesti egy vagy tbb szemlyisgzavar kritriumait, kzeleb
nem meghatrozott (k. m. n.) szemlyisgzavart diagnosztizljunk. 72

Pldul: ha egy frfibeteg arrl panaszkodik, hogy a fnke tl sokat kvetel tle, kptele a
l kapcsolatos nehzsgeit, s ezt betegnk csak gy tudja elviselni, ha egy-kt napot csszta
t" a munkahelyn, hogy pihenhessen, mskor msg gy tesz, mintha nem kapott volna meg b
izonyos megbzatsokat, megint mskor meggri ugyan, hogy megcsinl valamit, de tudja, hogy
nem fogja teljesteni akkor ez az ellenlls, ez az ellenszegl viselkeds passzv-agressz
zemlyisgre utalhat, de sz mg nem elg informci annak megtlshez, hogy az illetre men
lemz ltalban is a krdzs, halogats s makacssg (32. s 33. kritri-umok). Teht r kel
re a viselkedsmdokra is, hogy a diagnzist altmaszt tnetprofil teljes legyen. DIFFERENC
IS DIAGNZIS Az a tny, hogy a szemlyisgzavarokat a DSM az AXIS Il-n osztlyozza, differ
encildiagnzis szempontjbl kt kvetkezmnnyel jr: 1. akkor jogos a szemlyisgzavar diag
a a beteg tneteit AXIS I diagnzis kielgten nem magyarzza meg, s 2. csupn keresztmetsz
kp alapjn nemigen lehetsges szemlyisgzavar diagnzist fellltani, mert ehhez hosszmet
ttekints szksges. A szemlyisgzavar diagnzishoz a pszichiternek mdszeres adatgyjt
e, s egy j szocilis munks informcii nha tbbet rnek, mint a pszichiter megrzsei. M
a szemlyisgzavarral jellemzett egynek gyakran nem ismerik fel a kezels szksgessgt, s
emltik a nehzsgeket s kellemetlensgeket, melyeket k okoznak msoknak, a krisme felll
igha elg egyedl csak a beteget meghallgatni.

A diagnzis els lpseknt alapos orvosi s neurolgiai vizsglatra is szksg van, hogy a u
t kizrjuk. Egyltaln nem kivteles ugyanis, hogy kzponti idegrendszeri organikus okok s
zemlyisgzavart utnz tneteket okoznak.

Amennyire csak lehetsges, szerezznk be obj ektv informcikat a munkaadktl, iskoltl, k

vosoktl, krhzaktl, brsgrl stb., mert a betegek sokszor bagatellizljk, a hozztartoz
pedig nemritkn felnagytjk, eltlozzk a dolgokat.

Ahhoz, hogy a szemlyisgzavart el tudjuk klnteni kezdd pszichzistl vagy (extrm) st e

idzrlati cselekvstl, fel kell derteni, a krdses viselkeds korbban mennyire rendszeres
fordult el. ppen ezrt a panaszok mgtti knlds igazolsban is fontos a szocilis anamn
yanis a szemlyisgzavaros beteget nem utastjuk el mint rossz" embert, hanem felismer
jk szorongst s depresszijt, akkor kiderthetjk a knok forrst is. Pldul az antiszo
ek gyakran azt mondjk a pszichiternek, hogy

gyermekkoruk tlagos volt, a hipochond-risok pedig tbbnyire jl egyttmkdknt s alkalma

ellemzik magukat. Az elzmnyek feltrsakor aztn beigazoldik, hogy a bnz vagy a hipocho
magatartsa korbban sem volt konvencionlis s egyttmkd. A szemlyisgzavarok diagnoszti
indig figyelembe kell venni

az alkoholizmus s drogok szerept is, mert a szemlyisgzavar s az lvezeti szerekkel val

isszals kz a kzben jrnak, s pldul a legtbb krnikus morfinista szemlyisgzavar jele
ja, foknt impulzv mintkat. Ugyanakkor az is igaz, hogy sok pszichopa ta iszik, de n
agyon sok alkoholista premorbide :eljesen normlis volt. Mindkt diagnzis akkor adhat
csak ki, ha a szemlyisg avar tneteirl meg lehet llaptani, hogy mr a beteg alkoho-lizmu
-drogozst megelzen is fennlltak.

Amikor kirtkeljk a szemlyisgzavarban szenved beteget, akkor -tbb okbl is -meg kell n
t az aktulis szocilis mtrixot is, amelyben a beteg elhelyezkedik, ugyanis igen gyak
ori, hogy a beteg szemlyes kapcsolatainak valamilyen kzelmltbeli kritikus vltozsa pre
cipitlta a vlsgot, s az idig rejtve maradt szemlyisgzavar, ez tette nyilvnvalv. Fon
ovbb a beteg sgl kztti kulturlis klnbsgek, mert ha a beteg etikailag s kulturli
tr a diagnoszttl, gyakor esz a szemlyisgzavar diagnzisa. Szerepet jtszhat a diagnoszti
ban a klinikus viszontttteles reakcija is beteg irnti szemlyes rzsekre figyelve viszon
nemcsak hogy azonosthatjuk a flreertsek forrst, hanem a beteget is j obban megrthetjk
s rjhetnk, mit is rez a folytonosan externalizl beteg.

Vgl a szemlyisgzavarok diagnosztizlsakor a klinikusnak ki kell zrnia a sznlels leh m

szimulls s a szemlyisgzavar kztt sokszor csak finom klnbsgek vannak. Minden orvos
milyen nehz eligazodni olyankor, ha egy pszichopata kr trtst kvetel, bntetjogi felel
vons vagy katonai szolglat ell menekl stb. Nehz ugyanis klnbsget tenni alan konfliktu
golds s a szekunder betegsgelnyk irnti tudattalan vgy, illetve a tudatos szndk kzt
szerint frfi pszichiterek esetenknt pldul tl gyakran diagnosztizlnak csinos kzposzt
nkn hisztrit, s tettetett betegsget alsosztlybli bnelkvet frfiaknl. Az a nehzs
endszerint mindkt esetben kzpen lehet. LEFOLYS S PROGNZIS

Sok adat tmasztja al azt a szles krben elteijedt nzetet, hogy ha valakinek szemlyisg a
a van, az valamifle permanens, lland kplet, hiszen mr a szemlyisgzavar diagnzisa is c
olyankor llthat fel, ha a megfelel adaptcis-s vlaszmintzat tart Emiatt teht az sem
gy az ilyen zavarok egyhamar javuljanak. ppen a pszichopa tolgia

termszetbl fakad, hogy a szemlyisgzavarban szenvedk kvetses vizsglata is problemat e

rintettek eltnnek", s a klinikusok is hajlamosak szabadulni" tlk.

Azok viszont, akik a szemlyisgzavarukat kinvik", megrnek", szintn kikerlnek a klini ,

a pszichiterek rtelemszeren azokkal tallkoznak, akik rosszabbodnak. A prognzis vizsgl
ata amiatt is nehzkes volt, mert a kzelmltig nem volt ak tisztzottak, viszonylag pon
tosak s vilgosak a szemlyisgzavarok diagnosztikus kritriumai. ltalnosan jellemz volt

izsglatokra, hogy a diagnzis kifejezetten instabil volt, vagyis az idvel gyakran vlt
ozott.

A kvetses vizsglatok kis szmt Vaillant s Perry (1984) szerint teht ez a hrom ok mag :
pen a megadott kritriumok miatt nem vrhat, hogy ezek a zavarok rvid idn bell vlt ak; 2
az ilyen betegeket gyakran igen nehzkes kvetni, s sok klinikus nem is kveti szvesen ke
t, mert kezelsk problematikus, s nem gymlcsz; 3.azok a betegek viszont, akik javulnak,
amgy is eltnnek a klinikus szeme ell.
Az ilyen betegek kvetses vizsglatai gy az olyan szemlyekre terj ednek ki, akik ignyli
a terpit, s be is tartjk a kezelsi elrsokat.

A szemlyisgzavarok kezdete, taln a borderline-t kivve, rendszerint a gyermekkorra te

het, lefolysuk krnikus s nem rcmittl, br bizonyos zavarok a kzps letkor utn foko
t ltszanak mutatni (Vaillant s Perry, 1980). A hossz tv lefolys kir XIS I zavarok epiz
ainak 74 megjelense kompliklhatja, melyek hatssal lehetnek a hospitalizcikra va y ms k
ezelsek kezdemnyezsre.

Wolff s Chick (1980) 22 felntt frfit vizsglt, akiknl gyermekkorban szkizoid szemlyis v
rt krismztek, s a vizsgltak 82%-t az utn-kvetsnl is szkizoidnak diagnosztizltk az e
vak" vizsglk, viszont a kontrolloknl szkizoid szemlyi csak 5%-ban krismztek. Eszerint
a szkizoid szemlyisgzavar diagnzisa az id mltval -ami ebben az esetben tlag n 10 v v
meglehetsen stabilnak bizonyult.

E betegek hossz id utn trtnt kirtkelsnl tbb mint felknl talltak szuieidlis g p
t; egyharmaduknl pszichotikus lmnyeket; s egynegyedk kvetett el ngyilkossgi ksrlete
esszis s szorongsos tnetek, munka ptcis nehzsgek, trvnyellenes cselekedetek s a sz
egrci minsge alapjn nem lehetett diszkri szkizoid s a

kontrollcsoport kztt.

Egy msik vizsglatban Piakun et al (1984) korbban hosszasan hospitalizlt betegeket te

kintett t 14 v eltelte utn, s 19, korbban szkizoid szemlyisgzavarknt diagnosztizlt
globlis alkalmazkodsi eredmnyessgt nem talltk lnyegben eltrnek a szkizofr ine-ok
ktl; mert szinte valamennyiknek voltak bizonyos nehzsgeik nhny vonatkoz

Az egyetlen AXIS II zavar, amelynek termszetes lefolysrl s trtnetrl viszonylag ala o

rendelkezsre, az antiszocilis szemlyisgzavar. Shapiro (1984) szerint a zavar szoksosa
n a 18. letv eltt megjelenik, fiknl koraibb a kezdete (akr mr 8-10 r kztt), mint a l
(ahol puberts krl kezddik). Az letkor kzepe utn a remisszi inkbb trvnyszer, sem C
ek kis szzalka keres magtl pszichitriai segtsget, de a terpis intervencik ltalban
eredmnyesnek. Az is igaz viszont, hogy nincsenek szisztematikus adatok az antisz
o cilis szemlyisgzavar terpis befolysolhatsgrl. A krosods az enyhe zavartl a sl
, s az utbbiak m kadnak fel a bntetsvgrehajts hljban. A magas hallozsi arny okai
ossg, gyilko droghasznlat szerepel.

A borderline szemlyisgzavar lefolyst is sokan tanulmnyoztk. Pop (1983) 27 betegnl v 4

mltn vizsglatot. Az egyik lnyeges adat szerint a diagnzis viszonylag stabilnak bizon
yult az idvel, hisz a betegek 67%-nl ekkor is diagnosztizlni lehetett a DSM szerint
a borderline szemlyisgzavart. Br a borderline-ok kzel olyan gyatrn funkcionltak az let
en, mint a kizofrnok, a kvetsi idben egyetlen esetnl sem alakult ki szkizofrnis megbet
geds. Utnvizsglatkor viszont e bete ek egyharmadnl a DSM III AXIS II kritriumok alapjn
hisztrionikus vagy antiszocilis szemlyisgzavart lehetett kr smzni.

Az utbbi vtizedben ngy kutatcsoport is kzreadta a borderline szemlyisgzavar hossz t y

vizsglatval kapcsolatos eredmnyeit. McGlashan Chestnut Lodge-ban, egy privt pszichitr
iai krhzban, Stone a Columbia University szemlyisgzavarokkal fogla koz rszlegn, Paris
mtsai a montreali Jcwish General Hospitl betegein, Piakun s mtsai pedig Massachuse
tsben, ugyancsak egy magn pszichitriai intzmnyben vgeztk vizsglatai kat. Egy msik, ne
ubliklt vizsglat (Silver s Cardis , Mount Sinai Hospitl, Toronto) adatai is az elzekke
l azonos irnyba mutatnak. Mindegyik vizsglat a DSM-III vagy a Diagnostic Index for
Borderlines (DIB) kritriumait hasznlta fel a krrajzok elemzsekor, s a kimen etel-lef
olys mutatinak meghatrozsra vagy a Health-Sickness Rating Scale-t (HSRS), vagy a Glob
al Adaptation Scale-t (GAS) hasznltk.

Az emltett vizsglatok 14-16 ves kvetsi idvel dolgoztak: nagyjbl egybehangz eredmn i
rderline betegek tbbsgnl a betegsg akut tnetei az idk sorn elhalvnyulnak, vagy el is
, azonban nem vilgos, hogy a gygyuls teljes-e. Az tlag 15 ves kvetsi id alatt a kln
k betegcsoportjaiban egyformn magas, kzel 10%-os volt az elkvetett ng ok szma. A bord
erline szemlyisgzavar krnikus betegsg, de ppen krnikus volta miatt van realitsa bz t
egkzeltsek kiprblsnak.

A vltozs mechanizmusa nem vilgos. Ismert, hogy mg a szkizofrnia tnetei is halvnyulha k

az letkor elrehaladtval (Harding et al, 1987), s sok, az gynevezett impulzus spektrum
"-ba tartoz szindrma (mint a borderline, Zanarini, 1993; a drogaddikci, Vai llant;
az antiszocilis szemlyisgzavar, Robins s Reiger, 1991) javul az letkorral. A betegek
-idsebb korukra - kignek", vagy s zocilis tanuls rvn megtanuljk, hogyan maradjanak ki
konfliktusokbl; megtanuljk az intimits kerls ekk vlnak impulzivitsuk cskkentsre
ak valamilyen szublimcis lehetsget. Paradox tv javulsok taln terpis hatsok eredmn
z viszont a hossz tv javulsokkal kapcsolatosan ndhat el, mert itt inkbb valamilyen ter
mszetes" javuls mkdik.

Drake s Vaillant (1985) 86 felnttet (tlagletkor 47 v) vizsglt a DSM-III szemlyisgza v

tkozsban, interjmdszerrel, vak ltkelsben elemezve a korai letszakasz s a felnttkori
azkods tnyezit. Szemlyisgzavarban szenved frfiak esetn nagyon m jellemz volt a feln
pszichoszocilis mkds s slyos deficitessge s az egyb mentlis zavarok g lyan perszono
kik nem voltak alkoholbetegek is, szemlyisgzavarra prediktvnek bizon yul preniorbid
faktorok voltak: gyermekkori viselkedszavarok, alacsony serdlkori IQ, krnyezeti krost
atsok, gyerme rzelmi zavarok. Adataik arra utaltak, hogy az alkoholistkra jellemz ma
ladaptv szemlyisgmkds inkbb az exces etkezmnye, semmint az alkoholizmus elzmnye.

Indokolt a szemlyisgzavaroknak a szocilis mkdsre, foknt a hzastrsi-szli viselked t

tanulmnyozni. Az ilyen vizsglatok adatai szerint (pldul Rutter s Quinton, 1985) a sz
emlyisgzavar hangslyos elrejelzje, azaz predikto hzassgi konfliktusoknak s vlsnak,
nl fellp pszichitriai zavaroknak, a gyerekek fel irnyul hosz viselkedsnek, s mindene
a gyerekeknl fellp, klnbz pszichitriai -elssorban viselkedsi -zavar z sszefggs a
eslt, hogy a szl(k) szemlyisgzavara antiszocilis jelleg volt-e, va SSZEFOGLALS

A fejezet ttekintst ad a szemlyisgklasszifikci klnbz megkzeltseirl s rendsze o

krl (BNO, jUelye DSM) is. Kiemelten foglalkozik az osztlyozssal kapcsolatos elvi" n
ehzsgekkel, illetve azok lehetsges kii tatsi mdjaival.

Szindrmadiagnzis s szemlyisgzavar

Igaz ugyan, hogy a pszichitriai zavarok megismerse s kezelse sorn sok hasznos ismeret
gylt ssze, mgsincs vilgos vlaszunk arra, mi is a pontos eredete a krllektani jelensg
ek, s ppen ez a megvlaszolatlan krds teszi hangslyoss a szemlyisgzavarok ndrms zava
kapcsolat tisztzst. A pszichitriai megbetegedsek e kt kategrija kzti viszo klds c
tone, 1980). A kt betegsgkategrin belli komorbidits vizsglatnak kt fejlemny ado tet
yik az a tny, hogy a klinikai kutatmunka figyelmnek centrumba kerlt a komorbidits krd
vag nnak a vizsglata, mikppen befolysolja bizonyos zavarok kimenetelt, lefolyst az, h
a gyakran -s nem vlet szeren -trsulnak ms betegsgekkel, s annak az elemzse, hogy ez m
yiben teszi vilgosabb a betegsg krered a patogenezist (Feinstein, 1970). A msik jelent
befolyst ez irnyban a Diagnostic and Statistical M cmual of Menti Disorders, Third
Edition (DSM-III) (1980) megalkotsa jelentette. Ez a diagnosztikus rendszer e kt
d iagnosztikus kategrit, vagyis a szindrmt s a zavart, klnll tengelyen helyezte el,
angslyozva imgyen, hogy eze nteket vagy legalbbis eltr megbetegedsi dimenzikat kpvise
k. Amint azonban a szemlyisgzavarok ndrms zavarok kapcsolatnak krdst kzelebbrl vett
e, a kapcsolat konceptualizlsnak lehet gyon bonyolultnak bizonyult, s a vizsglatok me
gtervezse, illetve az adatok rtelmezse szmos krdst vetett fel.

A krdskr hallatlan bonyolultsga nem olddott ugyan fel, de a szemlyisgzavarok s szin v

k kztti viszonyt vizsgl empirikus kutats hasznosnak bizonyult. Ezt mutatja be a kvetke
zkben elbb a szemlyisgzavarok s szindrms zavarok kapcsolatnak m gt fogalmi krdsek
majd a II. tengelyen szerepl szemlyisgzavarok s az I. tengely hro lnyegesebb szindrms
varnak (affektv zavar, szkizofrnia, szorongsos zavarok) lehetsges kapcsolatt altm mpi
us adatok ismertetse. Ennek rdekben a szemlyisgzavarok s az egyes szindrms zavarok k
e lencijnak mrtkt kt vonatkozsban kell megnznnk: 1. milyen gyakori, hogy szindrms
meg etteknl szemlyisgzavart is krismz-nek, s 2. szemlyisgzavarban szenvedknl milyen
n di izlnak egyttal szindrms zavart is. Emellett sszegezzk azokat az adatokat, melyek
abban a tekintetbe n lnyegesek, hogy az ilyen komorbidits mennyiben befolysolja a l
efolyst, kimenetelt, a terpis vlaszt, s mennyib trnek el ezek -s a csaldi anamnzis
lgiai jelzk -a tiszta, nonkomorbid alakoktl. FOGALMI KRDSEK

Mi teht a szindrms zavarok, illetve a szemlyisgzavarok kztti fogalmi klnbsg? A k e

epeltetsk netn klnbz pszicholgiai vagy pszichobiolgiai szerkezetre, alapokra utal? A
III szemlyisgzavar, illetve szind rms zavar meghatrozsai nem feltteleznek ktelez str
is klnbzsgeket. Az I. tengely -nmikpp kds rtelme szindrmk" axisa. A II. tengelyre
magunkrl s krnyezetnkrl val rzkel apcsolds meghatroz s kikristlyosodott mintz
lettek zavarokk", hogy vagy h

tatlanok s maladaptvak, vagy jelentkeny mrtkben krostjk a szocilis vagy foglalkozsb

, vagy sz knyelmetlensget okoznak. Mr az eddigiekbl is kvetkezik, hogy bven van alkalo
m az tfe .

A DSM-III ltal hasznlt tbb tengely azt a trekvst kpviseli, hogy a diagnosztikus rends
er minl jobban kzeltsen az alapvet orvosi modell fel. Az antik orvostudomny ta a telje
diagnzis hrom sszetevbl ll: etiolgiai diagnzis, patolgiai diagnzis s szin Ez a di
us modell azonban nehezen teljesl a pszichitriban. Ezzel egytt mr korbban is ltezett p
a feltevs, hogy mondjuk egy major depresszis zavarban -mint szindrms zavarban -szen
ved beteg taln dependens s zemlyisge miatti sebezhetsge kvetkeztben szenved a depress
zindrmban, szemlyisgalakulsa viszont ori nevelsi hatsok (overprotektivits, tlkontrol
tt bntudatot tmaszt krnyezet) eredmny ngelyek kztti kauzlis kapcsolat csak egyike a n
ehetsges modellnek, amely megksrli lerni a szemlyisg drms zavar kztti viszonyt, dc
akkor lehet rvnyes, ha felttelezzk, hogy ezek klnbz s cholgiai struktrk.

Valsznleg jobban kzeltnk a viszonyhoz, ha elszr inkbb azt krdezzk: Egyltaln l at

edig: Ezek a zavarok teljesen fggetlenek-e egymstl, vagy van valamilyen kapcsolat a
zavarok e kt kategrija kztt?" A szindrms s szemlyisgzavarok kztti komorbidits m
kell az empirikus vizsgldsnak kezddnie. E jk fel a 76 krdst: Milyen termszet sszef
egyltaln sz?" AZ ELKPZELHET SSZEFGGSI LEHETSGEK

KAUZLIS. EZ a hagyomnyos lehetsg, amire fentebb mr utaltunk. Ennek rtelmiben azt felt
lezzk, hogy a szemlyisgszerkezet kros volta adja a sebezhetsget, s taln valamilyen kiv
esemny kzbejttvel aktivldik a szindrms zavar (mintegy ahhoz haso y pldul miokardil
tus utn a szvmkds dekompenzldik fiziklis megterhels vagy hipoxia kvetkeztb
FORME FRysTE. E modell rtelmben a szemlyisgzavar ugyanannak a felttelezett betegsgfol
amatnak a kifejezdse, amely a szindrms zavarnak is alapja, s egyszeren a

szindrma enyhbb vagy nmikpp mdosult megjelense maga a szemlyisgzavar. Ennek htter i
lam rvnyre jutst lehetne felttelezni, ekkppen aztn a dependens szemlyisg pldul a d
ult vagy enyhbb kifejezdse lenne. SZVDMNY. E modell szerint a szemlyisgzavar a szindr
var sz-vodirunyer-Pldul sszi krost hatsa kvetkeztben a megbetegedett szemlynl de
keds alakul ki, mert a depresszv szindrma okn nbizalma cskken, fl a depresszi kptele
a mindennapi let kzdelmeire.

EGYTTHATS. EZ a modell azt knlja, hogy a szemlyisgzavar s a szindrms zavar klnl a

e mindkettnek azonos az oka, teht van egy harmadik faktor, egy kzs krfolyamat, amely
ltrehozhatja mindkt entitst. Ebben a modellben sem szemlyisgzavar, sem a szindrms zava
nem kivlt oka a msiknak, egyszeren csak korreltumok, melyeknek a kz gy harmadik vlto
dul egy, a gyermeknevels sorn rvnyesl krost hats a ksbbiek sorn dependens et, d
-depresszv epizdokra is hajlamosthat.

INTERAKCI.EZ a modell azt felttelezi, hogy klnll krfolyamatok felelsek a szemlyis l

szindrms zavar ltrejttrt, de ha mindkt megbetegeds megjelenik, olyan mdon kerlnek
ciba, hogy egyms manifesztcijnak mrtkt mg kifejezetteb interakci -a felttelezs sz
tnhet az alapvet krfolyama: vagy a mamfeszt zavar szintjn. egy fggetlenl ltrejv anti
is szemlyisgzavar kedveztlen letesemnyek precipitlsa rvn depresszv szi i, vagyis a
ek aktivizljk a depresszv szindrmrt felels -a szemlyisgzavartl fggetlen .

A szemlyisgzavarok s a szindrms zavarok kztti kapcsolat azonbar. mg a fentieknl is u

lehet. Adott komorbid folyamatnak, pldul dependens szemlyisgzavar s major depresszis
zavar egyidej jelenltnek, akr tbb rvnyes magyarzata is lehets het pldnak okrt,
a gyermekkori nevelsi hatsok miatt vlt dependens szemlyisgv, tte sebezhetv depresszi
etegedssel szemben, teht ez az egyttlls oka. Egy msik egynnl viszon endens szemlyis
alkalmanknt s intermittl mdon -major depresszis zavar epizdjait kivlt, krnikusan ia
sgfolyamat formejruste-ja lehet

Mivel e lnyeges elvi krdsek tekintetben kevs a tisztz erej adat, a tma kiemelkede s
terletnek knlkozik. A krds megkzeltst szolgl mdszerek tovbbi fejlesztse szks
suk a vlaszokat. Megbzhatbb kell tenni a p itriai diagnosztikus tevkenysget, pontosabb
n kell rtkelnnk a klinikai vizsglatokat (krlefolys, kimenete olgiai markerek jelents
egfelelbb mintavlaszts). MDSZERTANI KRDSEK

Sok a mdszertani problma, a megoldatlan nehzsg, s a dolgok jelenlegi llsa mialt a ku i

eredmnyek vatosan rtkelendk. A szemlyisgzavar s a szindrms zavarok egyidej elford
ulmnyozva

pvetbb nehzsget a szemlyisgvizsglati mdszerek megbzhatsgnak hinyossgai jelentik.

lads ellenre a feladat megfelel m vrat magra, aminek specilis okai vannak:

A SZEMLYISG KONCEPTUALIZLSA. A szemlyisgdiagnzis jelenlegi klinikai gyakorlata magb g

ja a szemlyisgzavarok kategriinak kialaktst. Nem szerencss, hogy ezen kategrik tran
orilis koherencija nem megfelel, azaz nem a mindegyikre rvnyest lletve rvnyes) -vagyi
gysges mdon vlasztott -kritikus lettevkenysgi zavarokat veszik alapul a kategriaalk a.
E kategrik kifejezetten klinikai tapasztalatok alapjn kialaktott, tlsgosan pragmatikus
, szinte mr opportunist a kategrik. Elmaradt nagy populcik vizsglata, ami ahhoz szksg
hogy meg lehessen hatrozni: mennyire megfelel ragadjk meg s rjk le ezek a kategrik a
emlyisg-pszichopatolgia lnyegt.

A KRITRIUMOK KTRTELMSGE. Br az ilyen kategorilis diagnzisokat specifikl kritrium f

ads figyelhet meg, mg mindig komoly nehzsget jelent e kritriumok ambiguitsa. Egyes kri
iumok vonatkoztathatsga nagyon szles, plda erre mo uk a borderline szemlyisgzavarra je
llemznek tartott identitszavar". Igaz ugyan, hogy a DSM-III II. te ngelyn hasznlatos
specifikus kritriumok javtottk a diagnosztikus tevkenysgen belli megegyezst, de ezt b
zonyt, i vizsglatokon s strukturlt interjkon alapul megbzhat kzlsekre mg szksg
al, 1979; t al, 1982).

A JELENLEGI SZEMLYISGBEMRSI VIZSGLATOK VALIDITSA. A validits krdse tbb problmba 1

gond az, hogy nem vagyunk abban egszen bizonyosak, hogy az olyan szemlyisgzavar-dia
gnzishoz, mely kielgten rja le az adott egyn aktulis s egsz l gatartst, milyen ad
kell tmaszkodnunk. Egyes zavarok esetben taln elegendk lehetnek a beteg nmagrl szl k
mskor viszont szlesebb krbl kell adatokat szerezni, illetve szksges volna k nl is megf
gyelni az egyn viselkedst. 2. A msik problma, hogy a krnyezet s a szituci megvltozt
szemly onlst s az nmagrl adott kzlseket is. 3. A harmadik nehzsg, hogy a szemlyi
ntk ysolja a beteg vizsglat idejn jellemz llapota. Ezt mutattk ki depressziban (Hirsc
ld et al, 1983; iebowitz et al, 1979). Mg ha a vizsglatok tnetmentes peridusban trtnne
k is, nem zrhat ki, hogy korbbi szindrms e vltoztathattk a szemlyisget, ami aztn li
premorbid szemlyisgre vonatkoz kvetkeztetsek rv szemlyisgzavar diagnosztizlsnak
van egy llapotkp (szindrma), akkor ez nemcsak a premorb szemlyisgre vonatkoz vlemnyt,
nem magt a szemlyisgzavar-diagnzist is befolysolhatja. (Teht ez a recipr hzsg rinti
a szemlyisgzavar, mind a szindrms zavar diagnzist. A szemlyisgzavar jelenlte elhoml
drma jelenltt, neheztve a szindrms zavar diagnosztizlhatsgt. (Pldul serdlkori d
szocilis szemlyisgzavar.)

MINTAVLASZTS, HOSSZMETSZETI VIZSGLATOK

Knnyen belthat, hogy a mintavlasztstl nagymrtkben fgg, mennyire vannak kpviselve za

mennyire kifejezettek ezek, illetve mekkora a szemlyisgzavarok s szindrms zavarok kztt
interakci. Hosszmetszeti vizsglatokr a v a szindrms s szemlyisgzavarok kztti lehets
pcsolat korrekt felmrsre, s az individulis pszi lgit a kora gyermekkorig kell visszave
zetni. Hosszmetszeti vizsglatok adhatnak vlaszt olyan krds ekre, mint: Rendszeres-e,
hogy egy zavart egy msik szokott megelzni?", vagy: Bizonyos emberekre jellemz-e, h
ogy dep ressziss vlsuk eltt dependens szemlyisgek voltak?", vagy: Vannak-e olyanok is
kik a dependens szemlyisg alakuls eltt depressziban betegedtek ng?", vagy: Mi a klnb
csoport kztt biolgiailag, a csaldi anamn en, a ktfle zavar megjelensben, a lefolysb
imenetelben, a terpis vlaszban?"

A hosszmetszeti vizsglatokra ltalban jellemz nehzsgeket itt csak rintve: gondot jele a
vlasztott minta tagjaival val, hossz idn t tart kapcsolattarts, az adatbzis felet meg
el kontroll, illetve a longterm vizsglatot vgz kutatcsoport szemlyi llandsg stsa.
addik a hosszmetszeti vizsglat szekvencilis adatsorainak megfelel analitikus (statis
ztikus) rtkelsbl is.

Vannak azonban ezen a terleten ms jellegzetes nehzsgek is. Az els: magnak a szemlyis a
nak, illetve a szindrma diagnzisnak problmja, fknt azonban a gyermekkori szemlyisgza
megllaptsnak problmja, hisz mg a felnttkori szemlyi aptsra sincsenek teljesen ad
nk. Gyermekeknl a diagnzis fellltst komplikljk al szszefggsben lv fejldsi jele
annak megllaptst, milyen kapcsolatban van r s szindrms zavar. Azt mondhatjuk teht, h
ami felnttkori zavarok diagnosztizlsnl pr elent, ugyanaz mg hatvnyozottabban jelenik
eg gyermekkorban. Pldul krdses, mennyire lehet alapozni gye rmekek nmagukrl adott kzl
re? Mennyire megfelel s elfogulatlan a csaldtagok beszmolja, jellemzse a gyer Mennyire
tudjuk kvetni s kezelni a gyerekek s felnttek kzti eltrseket? E vizsglatok tovbbi n
ele megfigyelst voltakppen milyen etiolgiai clpontra irnytsuk. Ha ugyanis egy adott sz
indrma etiolgi modelljt akarjuk tesztelni, a relevns etiolgiai vltoznak mrhetnek kel
nie, s az is elvrhat, hogy ez a vltoz zavar vagy a szindrms zavar, vagy mindkett vonat
ozsban relevns legyen. Mivel pedig az ilyen vizsg tok kifejezetten id-s pnzignyesek, k
tos, hogy megbzhatsgi szintjk is magas legyen. Mindehhez jl kelle is ltnunk, mennyiben
rintik a kivlasztott etiolgiai vltozt a szemlyisgfejldsi mozzanatok, hisz csak gy
tszeti vizsglatok eredmnyeit megfelelen interpretlni. AFFEKTV ZAVAROK S SZEMLYISGZAVA
(PREVALENCIA) AFFEKTV ZAVAROK BORDERLINE SZEMLYISGZAVAROS BETEGEKNL

18 kzlemny adatait figyelembe vve, a borderline szemlyisgzavarral jellemzett betegekn

az affektv zavarok prevalencijnak arnyt 14 s 87% kztt talltk, az esetek tbbsgben
Az egyes affektv zavarokat illeten: major depresszv zavar kztt, bipolris zavar 4 s 20%
kztt (17% a bipolris II.) fordult el, s 3-tl 14%-ig talltak disztimis zavart tmis z
%-ban talltak (Akiskai, 1981). Kvetses vizsglatok sorn, ahol borderl ine-oknl nztk az
fektv zav al val komorbiditst (Pop et al, 1983), 33 borderline beteg 4-tl 7 vig val k
ekor 13 n. tiszta" borderline e kzl 3-nl (23%) fejldtt ki major affektv zavar. A 13 ti
zta" borderline kzl 10 (77%) esetben a kvets sorn vgig tarthat volt a borderline diagn
s, major affektv zavar nem alakult ki. Egyetlen tiszta" borderline esetnl sem tallt
ak a kvets sorn teljes remisszit. 14 borderline betegnl, akiknl az els vizsglat idej
ajor affektv zavar s talltak, 3 esetben -a kvets vgn -nem lehetett pszichitriai diagn
t fellltani. 3 msik esetben a szemlyisgzava ist ejteni lehetett, maradt a major affek
tv zavar krismje. A maradk 8 borderline esetbl 6-nl a szemlyisgdiagnz trionikus szem
var-diagnzissal egszlt ki.

McGlashan (1983) vizsglata sorn 15 v volt a kvetsi id, s eredmnyeik szerint az affe v
k prevalencija 35%-rl 14%-ra cskkent a DIB-bel diagnosztizlt borderline betegeknl, s 4
3%-rl 11%-ra a DSM-III szerint krismzett borderline-oknl. Akiskai (1981) 100 DIB-bel
diagnosztizlt beteg ktves kvetse sorn azt tallta, hogy az es affektv zavar prevalenc
a kezdeti 63%-rl 37%-ra cskkent. 44 olyan borderline betegnl, akinl primr affektv zava
r is fennllt, a kvets vgre 39 affektv diagnzis

A borderline szemlyisgzavar s az affektv zavarok kztti kapcsolat nagysgrendjnek meg d

n hasznos az affektv zavaroknak az tlagpopulciban val 78

prevalencijt szem eltt tartani. Robins et al (1984) epidemiolgiai vizsglatnak adatai z

erint a teljes lettartamra vonatkoz prevalenciarta 6,1 s 9,7% kztt volt az affektv zav
rok esetben (rszleteseb 3,7-6,7% a major depresszis epizd, 0,6-1,1% a mnis epizd s 2,
,8% a disztmia prevalencija). Az aff avarok prevaleneijnak mrtke 6 havi idtartam vizs
ban 4,6-6,5% kztt vltozott (ebbl 2,2-3,5% volt a dep pizd, 0,4-0,8% a mnis epizd s 2
8% a disztmia).

Az elvgzett vizsglatok szerint sokkal nagyobb mrtk az affektv zavarok prevalencija a r

erline betegeknl, semhogy ezt a vletlennek lehetne betudni. Azt azonban figyelembe
kell vennnk, hogy e felmrsek kezelt populcin trtntek, s kezeletlen mintk adatok nem
jeszthetk ki.

BORDERLINE SZEMLYISGZAVAR AFFEKTV ZAVARBAN SZENVED BETEGEKNL

Affektv zavarban szenved betegeken vgzett vizsglatok sorn -unipolris depresszisoknl o

rline szemlyisgzavar prevalencijt 23 s 67% kzttinek talltk. Csupn egy olyan vizsgl
hol kln nztk a melanklis s nem melanklis unipolris orderline szemlyisgzavar preva
ents klnbsgeket talltak, amennyiben a komorbidi t a nem melanklisoknl, a melanklis
zveknl tallt 2%-al szemben (Charney et al, 1981). polris betegeken vgzett vizsglatok n
agy klnbsgeket mutattak a prevalencit illeten. Kt tanulmny (Val et al, Friedman et al,
1983) 100%-osnak tallta a borderline szemlyisgzavar prevalencijt, ugyanakkor ambulns b
etege vizsglata sorn Gaviria et al (1982) csak 12%-os prevalencit, Baxter et al (19
84) pedig 4%-os prevalencit tall tak. Fontos itt azt is megjegyezni, hogy a 100%-o
s arnyt kimutat vizsglatok igen kis esetszmon trtntek, emiatt kevsb lehet pul venni
t a nagyobb esetszmon vgzett -s alacsonyabb borderline-arnyt mutat -tanulmnyokat. tlag
opulcin vizsglatok sorn (Weismann s Myers, 1980; Leighton, 1963) a borderline szemlyis
zavar prevalencijt 0,2 s 1,7% kzttinek talltk. ltalban gy tnik, hogy affektv bete
t mintban a borderline szemlyisgzava komorbid diagnzis szignifiknsan nagyobb arnyban f
ordul el. EGYB SZEMLYISGZAVAROK AFFEKTV ZAVAROS BETEGEKNL

A nhny vizsglat adatai szerint major depresszv zavarban szenved betegeknl egyb -nem de
line -szemlyisgzavar 23 s 53% kztt fordult el, s ez az arny lnyegesen magasabb (61%)
t a nem melank-lis, mint a melanklis depresszveknl (14%). Az egyetl n, bipolris betege
en vgzett klinikai vizsglatban (Charney et al 1981) 23%-os arnyban talltak egyb szemly
is avart. Egy olyan vizsglat trtnt (Pfohl et al, 1984), ahol depresszis populciban val
amennyi DSM-IIl-bli szemlyi var elfordulsi arnyt nztk. A szerzk viszonylag magas ar
18%) talltak hisztrionikus zavart, 17%-ban d ependens s 15%-ban elkerl szemlyisgzavart
, a viszonylag nagyarny (23%) borderline szemlyisgzavar mellett. Fridm n et al (1983
) szerint hospitalizlt depresszis betegek kztt borderline szemlyisgzavar krismzsre
kran kerl sor, mint egyb, a II. tengelyen lv zavar diagnosztizlsra. Pfohl et al (1984)
szerint is a borde line szemlyisgzavart krismzik leggyakrabban az affektv betegsgekben
szenvedknl, spedig fele olyan gyakran, mint az szes tbbit. Az egyetlen epidemiolgiai
vizsglatban, amelyben affektv zavarban szenvedknl szemlyisgzavar elfo vizsgltk, ln
sak az antiszocilis zavar elfordulst nztk, s ennek a prevalencijt 6,1%(Boyd et al, 19
. Ez az adat magasabb annl, amit Pfohl kzlt depresszis betegek klinikai populcijban el
ntiszocilis zavarok arnyra. Tbb mint egy szemlyisgzavar elfordulsi arnyra vonatkoz

Pfohl et al gy talltk, hogy affektv zavarban szenvedk 28%-nl mutathat ki egynl tb r

) szemlyisgzavar. Weiss et al (1983) szerint az antiszocilis

szemlyisgzavarban szenvedk kztt 25%-ban vannak depresszisok s ebbl 13% a slyosan" i

zotpis szemlyisgzavaros betegek vizsglata sorn McGlashan (1983) a mnis diagnzis arn
resszis diagnzisokt 29%-osnak tallta. Perry (1985) szerint antiszocilis egynekben a ma
jor dep resszv zavar prevalencijnak arnya 93% volt, viszont ha az antiszocilis zavarr
al egytt borderline szemlyisgzavar i s fennllt, akkor ez kisebb -75% volt. Nem klini
kai populcin (Boyd et al, 1984) 3.5% volt a mnis, s 8,8% a major depre sszis epizdok p
evalenciaarnya. Lefolys s kimenetel AFFEKTV ZAVAROK HATSA A BORDERLINE SZEMLYISGZAVARB
N SZENVED BETEGEKRE

Nhny vizsglatban nztk mr, hogy borderline szemlyisgzavarban szenved betegeknl a k a

egbetegeds diagnzisa mennyiben vltoztatja meg a lefolys: s kimenetelt. Pop et al (1983
) 27, DSM-III szerint krismzett borderline beteg 4-7 ves kvetses vizsglata sorn azt ta
ta, hogy jobb volt a kimenetel azoknl a betegeknl, akiknl major affektv zavar is fen
nllt, mint azoknl, akik csak" borderline-ok voltak. Ez klnsen megmutatkozott abban, h
ogy konkurens affektv zavart is mutat borderline-ok szocilisan jobban funkcionltak,
kevesebb maradvny tnetet mutattak, s szignifiknsan jo ban sikerlt a foglalkoztathatsgu
. A tiszta" borderline-ok betegsgnek kimenetele hasonl volt a szkizofrnisokhoz. Popc e
l (1983) is azt talltk, hogy 13 borderline s affektv zavart egyidejleg mutat beteg kz
3 teljesen m ult, s a kvets vgre pszichitriai diagnzis nem volt megllapthat nluk,
a" borderline szemlyis szenved betegek kzl egyetlenegy sem vlt egszsgess a kvets v
han (1983) kvetses vizsglatba ki, hogy az affektv zavarban is szenved borderline-ok cs
oportjban a gygyulsos kimenetel eslye ros zabb, mint a tiszta affektv betegek, de jobb
, mint a kevert borderline/szkizofrnia csoport betegei.

Krishnan et al (1984) a szuicidalits arnyt vizsglva nem talltak lnyeges klnbsget d i

depresszv borderline-ok szuieid ksrleteinek arnyban (mindkt csoportban 33%-os volt a
szuicid ksrletek arnya). Egyb jellemzket vizsglva (Pop et al, 1983) azt talltk, hogy
r affektv zavart is at borderline betegeknl alacsonyabb volt a -kiegszt -nrcisztikus
ntiszocilis diagnzisok arnya, viszont magasabbnak addott a dependens szemlyisgzavarok
szma, A his trionikus szemlyisgzavar arnya a kt csoportban hasonl volt (75, ill. 71%).
A BORDERLINE SZEMLYISGZAVAR HATSA AFFEKTV ZAVARBAN SZENVED BETEGEKRE

Yervenian s Akiskai (1979) cikkkben mr ttekintettk azokat a vizsglatokat, amelyekben s

zemlyisgdimenzikat s -vonsokat hasznlva -a szemlyisg s a klinikai depresszi kapcsol
lmnyoztk. Itt most olyan vizsglatokra utalunk, ahol affektv avarok lefolyst s kimenete
vizsgltk, kategorilisn diagnosztizlt szemlyisgzavarok fennllsa esetn. Van Valkenb
azt talltk, hogy olyan depresszisok, akiknl valamilyen szemlyisgzavar is megllapthat
, gyakr an kerltek hospitalizlsra, gyakoribbak voltak nluk a bnssgi rzsek, az anorex
nyilvnulsok, a deperszonali ealizcis rzsek, tbb volt kztk a problma-iv s alkoholi
ordultak el nluk antiszo lvnulsok, szomatizcis zavarok, gtoltabb s introvertltabb l
zettek, mint a tiszta" depres ok. Depresszijuk is krnikusabb jelleg volt, br a terpis
vlaszban nem volt lnyeges klnbsg.

Egy korbbi vizsglatban Yerevenian et al (1979) 65 karakterdepresszist" vizsgltak, s

k csoportba osztottk ket: triciklikus resz-ponderekre s nonreszponderekre. A reszpon
dereket subaffektv dysthy-minak" neveztk, k voltak az elssorban affektv zavar szenved
etegek. A karakterspektrumzavar" nven knyvelt nonreszponderek voltak az inkbb karak
terzavarral jellemzett betegek. A kt csoportot sszehasonltva azt talltk, hogy a karak
terspektrum" csoportban szignifiknsab an magasabb volt a nk arnya, tbb volt az insom
nis" depresszi, s gy jellemeztk e betegek magukat, hogy egsz let sszisok voltak, nemi
voltak igazi major depresszis epizdjaik, sok volt kztk az instabil" vonsokat passzv-a
gresszv, dependens, immaturus, impulzv, manipulativ) mutat beteg, gyakoribb volt a
korai trgyveszts, az alkohol-abzus, rosszabb volt a szocilis rvnyeslsk, mint a szuba
dysthymis" csoportba tartoz betegek. 105

Bell et al (1983) szerint az olyan major depresszis betegeknl, akik egyttal borderl
ine szemlyisgzavarral is jellemzettek, magasabb pontszm addott szorongs, dh, szkizot
onsok s egyb krllektani tnetek tekintetben, gyakoribb volt az alkohol-s drogabzus sz
be njellemzsk sorn dh, nsajnlat s kveteldzsrzsekrl, s nagyobb szmban volt k
borderline depresszisok kztt. Ugyanakkor e szerzk azt is jelzik, ho gy a depresszis
borderline-ok sok tekintetben hasonltanak a major depresszisokra (idertve a hangula
t s gondolkods jelle mzit, az endogenits s pszichotikus vonsok arnyt, a szuicidlis g
atok s magatarts jelenltt, a Hamilton ng Scale s Global Assessment Scale ponterednnyeit). Vgs kvetkeztetsnk az, hogy a borderline szemlyis r a depresszis zavarnak sajtos
ad.

Friedman et al (1983) adatai szerint a borderline szemlyisgzavarban s depressziban s

zenved betegek kztt az ngyilkossgi ksrletek arnya (92%) magasabbnak addott, mint eg
tengelyi zavar s depresszi egyttes fennllsa esetn (60%), vagy nmagban ll esetben (
z is kiderlt, hogy a depresszis borderline csoportban a slyos, nemritkn hallos ngyilko
s ok arnya (86%) jval magasabb volt, mint ms csoportokban.
Gaviria et al (1982) vizsglata bipolris betegekre irnyult, s azt talltk, hogy br a m

lz affektv epizdok, illetve a krhzi felvtelek arnyt illeten nem volt lnyeges kln
ine szemlyisg bipolrisok szocilis funkcionlsnak szintje -az epi akban rosszabb volt,
t a borderline zavar nlkli bipolrisok. Az els csoportban tbb betegnl fordul l halluci
tveseszme s egyb pszichotikus tnet az affektv epizdok sorn, mint a nem borderline cs r
ban. A nem borderline csoporttal val sszehasonltsban a borderline szemlyisgzavarban sz
enved bipolrisok an e arra utalt, hogy letk sorn rosszabbul alkalmazkodtak, tbb volt n
uk a gyermekkori nehzsg (gyakrabban fordul t el gyermekkori krllektani tnet, rosszabb
volt az iskolai elmenetelk, srbben fordult el nluk vesztesg s szepa ma), tbb problm
velk serdlkorban, pldul iskolai teljestmnyeikben. Azt is megfigyeltk ezek a szerzk a
erline bipolrisoknl a legels affektv epizd elbb jelentkezett, mint a nem borderline cs
oportban. 80

EGYB SZEMLYISGZAVAROK HATSA AFFEKTV ZAVARBAN SZENVED BETEGEKRE

A vizsglatok tbbsge olyan adatokat szolgltatott, miszerint a szemlyisgzavarok jelenl k

dveztlenl befolysolja az affektv betegsget. Charney et al (1981) szemlyisgzavarban sze
ved nem melanklis depresszveknl azt talltk, hogy a depresszis megbetegeds kezdete j
bra esett, mint a nem melanklis szemlyisgzavarban sem szenved csoport tagjainl. Feltn
lt, hogy az epizdok s hospitalizcik szmt illeten nem volt szignifikns klnbsg a kt
, pedig a szemlyisgzavaros depresszis csoport kortlaga 20 vvel volt alacsonyabb. E sz
erzk szerint a depresszis epizd jellegt lnyegesen nem befolysolta a szemlyisgzavarjel
e, azaz nem volt lnyeges klnbsg a depresszis epizd tartamban vagy slyossgban, s 28
et kzl csak hrom trt el szignifiknsan: a szemlyisgzavar s depresszi egyttllsa ese
volt a szuicidlis ideci, deperszonalizci, a tpeldkrdz gondolkodsi stlus, mint a
nlkli depresszisoknl.

Pfohl et al (1984) szintn gy talltk, hogy szemlyisgzavarban is szenved major depress k

affektv betegsge az let sorn korbban jelent meg, a Hamilton-s a Beck-skln magasabb po
zmokat mutattak, rosszabb volt a szocilis rvnyeslsk, tbb stressz rte ket, gyakoribb
uk a szeparci s elvls, tbb volt kzttk a komolytalan" ngyilkossgi ksrlet, mint a
nlkli depresszisoknl. A szemlyisgzavarral is jellemzett major depresszisok krhzi elb
idejn is rosszabb eredmnyeket mutattak a Hamilton-s Beck-sklkkal val kirtkelskor, m
tiszta" depresszis csoport tagjai.

Friedman et al (1983) viszont nem talltak klnbsget az ngyilkossgi ksrletek vonatkoz s

depresszis s a szemlyisgzavarban is (de nem borderline zavarban) szenved depresszisok
csoportja kztt. AFFEKTV ZAVAROK HATSA EGYB SZEMLYISGZAVARBAN SZENVED BETEGEKRE Megle
en kevs olyan vizsglat trtnt, amely affektv zavaroknak a szemlyisgzavarok lsra val
ta volna tisztzni. Wciss et al (1983) szerint antiszocilis szemlyisgzavarral jellemz
ett betegek depresszis llapotukban kifejezettebben depresszis gondolkodsak (gyakoribb
a szuicidlis gondolat s terv, a remnytelensgi, rtktelensgi, bnssgi rzs), hangsl
ellektulis diszfunkci, mint a nem depresszis antiszocilis betegeknl vagy a csak" depr
esszis kontrollok-nl. Radsul gy talltk, hogy a depresszis antiszocilis betegek lnye
osszabb ideig voltak krhzban, mint a kt msik csoport tagjai. TERPIS REAKCI

Nagyon sok esetlers s gygyszerkiprbls trtnt borderline betegeknl. E vizsglatokat k

Col s Sutherland, 1982; Brinkley etal, 1979. A vizsglatok eredmnyei azonban sok tek
intetben pontatlanok, mert nem elgg gondosan trtnt a borderline betegek 81 krismzse,
klinikai kezels eredmnyeinek sem volt adekvt a kirtkelse. Ismeretes, hogy alacsony dz
s neuroleptikumokat, triciklikus antidepressznsokat, monoamin oxidz gtlkat (MAOI) s li
thiumskat

ajnlanak a szerzk a borderline betegek gygyszeres kezelsre, pszeudoneurotikus szkizof

rnis, emocionlisan instabil karakterzavarok s hisztris diszfris betegek terpija sor
tt tapasztalatok alapjn. Pop et al (1983) szerint affektv zavar nlkli borderline bete
gek gygyszeres kezelssel al befolysolhatsga nagyon bizonytalan, viszont ha affektv zav
r is ksri a borderline zavart, akkor a gygyszerrel kezelt betegek 46%-a hatrozottan
reaglt -ami szignifikns klnbsg. Pop et al gy talltk, hogy a terpis vlasz nagyjb
ntipszichotikumok, antidepressznsok s lithium esetben.

Caroll et al (1981) is szolgltattak adatokat a terpis vlaszt illeten, br tanulmnyukb n

m tettek klnbsget borderline betegeik terpis vlasza kzt abban a vonatkozsban, hogy af
tv zavar ksrte-e a borderline zavart, vagy sem. Borderline betegeiknl, akiknek egybknt
62%-a major depresszv zavarban is szenvedett, nem volt szignifikns a klr.bsg a terpis
reakciban aszerint, hogy MAO-gtlkat, triciklikus antidepressznsokat, vagy lithiumot
(8 betegbl 6 nem mutatott javulst), vagy neuroleptikumokat (8-bl 7 nem javult) kapt
ak. Liebowitz s Klein (1979) hisztris diszfris betegeknl javulst ltott MAO-gtlk alk
or. Akiskai et al (1980) adatai szerint az affektv zavarban szenved, gygyszerre nem
reagl betegek kztt 77%-ban, mg a reszponder affektv betegek kzt csak 15%-ban fordulta
el instabil" szemlyisgvonsokkal jellemzett szemlyek.

A klnfle hatsmechanizmus gygyszereket tekintve, Akiskai et al (1980) azt is kimutatt h

gy a szemlyisgzavarban is szenved, instabil" vonsokkal jellemzett, nonreszponder aff
ektv betegek kifejezetten rosszul trtk a triciklikus antidepressznsokat s a negatv csa
ldi anamnzis depresszisok -br tbb volt ezeknl a korbbi depresszis epizd szignifikn
n gygyultak (kevesebb relapszussal) s jobban reagltak ECT-re is. A szerzk gy vlik, hog
y a borderline zavar egyes vonatkozsai jobban, mg msok (a krnikus ressgrzs, unalom, i
lzivits, egyedlltet ksr diszkomfort) alig-alig reaglnak a kezelsre.

Nhny ms vizsglat is azt jelzi, hogy affektv zavarban szenvedknl a borderline szemly a
elenlte sajtos terpiavlasztst ignyel. Gaviria et al (1982) ttekintse szerint bipolri
derline szemlyisgzavarban szenvedknek gyakrabban ajnlottak pszichoterpit, a gygyszerki
rblsbl gyakrabban zrtk ki ket (a hinyos egyttmkds miatt), s rvidebb ideig lehet
, mint a borderline szemlyisgzavar nlkli bipolrisokat. Ehhez hasonlan, Beeber et al (1
984) is unipolris depresszisok kzl jval nagyobb arnyban kezeltk gygyszeresen azokat,
knl borderline szemlyisgzavar nem llt fenn. A kzlemnyek ltalban azt jelzik, ha az aff
zavarral egytt (komorbid) szemlyisgzavar is jelen van, akkor pusztn csak a gygyszere
s kezelsre ezek a betegek nem reaglnak megfelelen, hanem pszichoterpit is ignyelnek.

A borderline szemlyisgzavar kezelst illet elvek egyike, hogy a betegek -ha affektv za
aruk is van -antipszichotikumokkal eredmnyesebben kezelhetk, mint triciklikus anti
depressznsokkal. Ms adatok szerint viszont semmivel nem voltak jobbak a gygyszeres
kezelsi eredmnyek, mint a pszichoterpisak. Akiskai (1981) gy vli, hogy a borderline za
vart ksr komorbid zavar krismzse adja meg a kezels, gygyszervlaszts 82 irnyelveit.

Col s Sutherland (1982) olyan fannakoterpis smt ajnl, amely azt kveti, hogy a borde b
g mely tnetei (depresszi, impulzv dh vagy gondolkodsi zavar) llnak eltrben a vizsgla
jn. Azt javasoljk, hogy ha a depresszi szembetn s folyamatosan jelen van, akkor tricik
likus antidepressznsokat vagy MAO-gtlt kell adni. Ha rvid s gyors kedlyingadozsok jell
mzk, lithiumot vagy thioridazine-t hasznljunk, ha a depresszit elutasts vltotta ki, MA
OI-t adjunk, amennyiben pedig nyugtalansg, a figyelmi mkds zavara, nehezebb ignybeveh
etsg ksri, stimulnsok hasznlhatnak. Ha a depresszi nem igazn szembetn, viszont impu
alja a kpet, antipszichotikum ajnlhat. Ha az impulzv dh krnikus s kifejezett diphenylh
dantoin, carbamazepine prblhat; ha krnikus, de enyhe a dhssg, lithiumot; ha a dh rvi
izodikus, antikonvulzv szereket; ha a dh mellett nyugtalansg s figyelemzavar ll, akko
r stimulnsokat ajnlanak. Ha a klinikai kpet krnikus gondolkodsi zavar uralja, arra Co
l s Sutherland antipszichotikumokat ajnl alacsony dzisban; ha a gondolkodszavar melle
tt epizodikus s multiplex neurotikus tnetek is megfigyelhetk, akkor triciklikus ant
idepressznsokat vagy MAO-gtlkat javasolnak; ha pedig a gondolkodszavar epizodikus, rv
id tartam, akkor antikonvulzns szert adnak. Az egyb -teht nem borderline -szemlyisgzav
arban s affektv zavarban is (vagy abban nem szenved betegek terpis reakciit illeten is
dekes adatok vannak az irodalomban. Charney et al (1981) 160, DSM-III szerint kri
smzctt major depresszis beteg krrajznak retrospektv vizsglata sorn azt talltk, hogy
dkt csoport kapott pszichoterpis kezelst is, a szemlyisgzavarban is szenvedknek csak 2
%-a kapott gygyszeres kezelst a -szemlyisgzavarban nem szenved -major depresszisok 71%
-val szemben. A gygyszerrel kezelt, szemlyisgzavar nlkli affektv betegek 76%-a jl rea
a triciklikus antidepressznsokra, viszont ez az arny csak 36% volt a -szemlyisgzavar
ral is jellemzett -affektv betegeknl. E szerzk szerint a nonmelanklis depresszisok kz
szemlyisgzavar nlkli betegek 91%-a reaglt jl a gygyszeres kezelsre, szemben a szeml
varban is szenved, nem melanklisok 49%-val. Tyrer et al (1983) 60 neurotikus" betegn
ek adtak 4 hten t phcnelzine-t (voltak a be tegek kztt depresszisok is), s azt talltk
ogy jval magasabb (47%) volt a reaglk arnya a szemlyisgzavarban nem szenvedk kztt, m
szemlyisgzavart is mutatk kztt (10%). Emiatt arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a ki
enetel elrejelzse tekintetben a szemlyisgza

diagnzisa lnyegesebb, mint a specifikus klinikai diagnzis. Vgl Pfohl et al (1984) maj
or depresszis betegeknl, akiknl -komor-bid -szemlyisgzavar fennllt, szignifiknsan ross
abb eredmnyeket kaptak antidepresszns kezelsre, mint a csak" major depresszisoknl. Vi
szont ECT kezelsre nem volt szignifikns a kt csoport kztti klnbsg. Az elbbiekben ism
ett adatok amellett ltszanak szlni, hogy a II. tengelyen adot t diagnzis igen lnyege
s meghatroz tnyezje az affektv zavarok lefolysnak s a terpis reakcinak. CSALD VIZ
N BETEGEKNL, AHOL AFFEKTV ZAVAROK S SZEMLYISGZAVAROK EGYIDEJ (KOMORBID) JELENLTE JELLE
Z 83

A legtbb csaldvizsglat, amely az affektv zavaroknak a szemlyisgzavarokkal val kapcso t

nulmnyozta, borderline

szemlyisgzavarban szenved betegek elsfok rokonsgban elfordul affektv betegsgek ar

csak nhny esetben nztk meg ugyanezt antiszocilis szemlyisgzavarban szenvedk csaldja
zek a vizsglatok azt mutattk, hogy borderline-ok elsfok rokonai kztt 7-20%-ban volt af
fektv beteg, s a borderline betegek 35-38%-nak legalbb egy elsfok rokona szenvedett af
fektv betegsgben (legalbb 17%-uknak volt legalbb egy elsfok rokona, akinek bipolris me
betegedse, s legalbb 17%-uknak volt ugyancsak legalbb egy olyan elsfok rokona, akinek
major depresszv betegsge volt). Loranger et al (1982) 83 borderline betegnek elsfok
rokonai kztt 6,4% volt az unipolris s 0,5% a bipolris zavar arnya. Pop et al (1983) az
is nztk, hogy a prevalencia arnya mennyiben tr el a tiszta" borderline-ok s az affek
tv zavarban is szenved borderline-ok elsfok rokonsgban, s a komorbid affektv zavarban
enved borderline-ok elsfok rokonsgban az affektv megbetegedsek prevalencia-arnyt ts
bbnak talltk, a tiszta" borderline-ok csaldjaival (10 versus 2%) szemben. Egy vizsgl
at (Andrulonis et al, 1981) a nemek kzti eltrseket is felmrte, s szerintk borderline
nbetegeknek legalbb ktszer tbb elsfok rokona volt affektv beteg, mint a frfi borderli
oknak (42 versus 22%).

Sok olyan vizsglat is trtnt, amelyben borderline-ok elsfok rokonsgban elfordul aff e
rnyt ms betegek (szkizofrnisok, bipolris betegek) csaldjval vetettk ssze. Stone viz
an (1980, 1981) gy tallta, hogy a borderline-ok elsfok rokonai kztt szignifiknsan nagy
bb az affektv betegek arnya, mint a pszichotikusok" rokonsgban, ahol inkbb a szkizofrn
is rokonok voltak nagyobb arnyban. Loranger et al (1982), Soloff s Millward (1983),
s Pop et al (1983) is gy lttk, hogy borderline-ok elsfok rokonai kztt magasabb volt
ffektv betegek arnya, mint a szkizofrnisok rokonsgban, viszont a szkizofrnisok rokona
t magasabb volt a szkizofrnisok arnya, mint a borderline-ok rokonai kztt.

Borderline s affektv betegek sszehasonltsa sorn ltalban azt talltk, hogy borderli o
i kztt hasonl az affektv zavarok arnya, mint az affektv betegek rokonsgban (Loranger,
82; Soloff s MiUward, 1983; Pop et al, 1983). Loranger et al (1982) azt is kimutat
tk, hogy bord erline-ok s a bipolris betegek rokonai kztt szignifiknsan magasabb volt
a kezelsre szorul depresszisok arnya, mint az tlagpopulciban; viszont szignifiknsan e
a borderline ok elsfok rokonainak szkizofrniban val megbetegedsi arnya az tlagpopul
oloff s Millward (1983) szerint a borderline betegcsoport tagjainak csaldjban 45%-b
an fordult el affektv megbetegeds.

Affektv betegek csaldjban elfordul szemlyisgzavarokra iinyul vizsglatok kzl Pop b

rban szenvedk elsfok rokonainl 0,6%-ban tallt antiszocilisnak, borderlinc-nak vagy his
ztrio-nikusnak diagnosztizlhat szemlyisgzavart. Lcranger et al (1982) bipolris betege
k elsfok rokonai kztt 0,7%-ban talltak boiderline-ak minsthet beteget. Vgl Soloff
d (1983) unipolris affektv zavaros betegeik elsfok rokonai kztt 4,4%-ban mutatott ki a
ntiszocilis szemlyisgzavart. 84
sszefoglalva: a csaldvizsglatok prevaleuciaadatai alapjn gy tnik, hogy a borderline s
emlyisgzavar kapcsolata szorosabb az

affektv zavarokkal, mint a szkizofrnis zavarral. Pop et al (1983) vizsglata pedig arr
a utal. hogy ez fkpp abbl fakad, hogy az affektv zavarok magasabb prevalencija azon b
orderline-ok rokonai kztt valsul meg, akiknek affektv zavaruk is van. Etiolgiai vizsgl
atok AFFEKTV ZAVAROK HATSA SZEMLYISGZAVAROKBAN A BIOLGIAI VLTOZKRA

DEXAMETHASONE SZUPRESSZIS TESZT. Nagyon sok vizsglatban hasonltottk ssze a DST eredmn
eket affektv zavarban szenved, illetve csak" borderline betegeknl. A nonszupresszis
eredmnyek arnya a major affektv zavarban szenved borderline-oknl 21-85% s 0-29% kztti
addott a tiszta" borderline-oknl. Egyetlen olyan vizsglat akadt csak, ahol a kros D
ST arnya magasabb volt a tiszta" borderline-oknl, mint az affektv zavarral komorbid
borderline zavarnl.

Caroll el al (1981) borderline szemlyisgzavar eseteik 62%-ban talltak kros DST-t, s e

betegeknek szinte kivtel nlkl major depresszi diagnzisa is volt, mg a normlis rtket
kztt szinte egyetlen major depresszi diagnzis sem fordult el. Baxter et al (1984) bo
rderline betegek 73%-ban talltak kros DST-t. A ksr unipolris s egyb affektv spektru
diagnzisokkal jellemzett borderline ok 85%-a adott kros DST-t, sszehasonltva a nemb
orderline unipolris s depresszis spektrumba es" egyb betegeknl kapott, 66%-ban kros DS
rtkekkel. Sternbach et al (1983) szerint borderline szemlyisg betegek egy csoportjban
, akiknek kivtel nlkl voltak depresszv" jellemzi (24bl 17-nek a DSM-III szerint major
depresszi volt a krismje), a major depresszisok 65%-a kros DST-t mutatott, mg a major
depresszi nlkli borderline-ok csak 29%-ban adtak kros rtket (szemben a kontrollok 7%-o
s kros DST-jvel). Soloff et al (1982) 14 major depresszis borderline betege kzl csak
hromnl volt a DST kros (a 14 betegbl 7 volt endogn depresszis), ugyanakkor az t tiszta
-major depresszi nlkli -borderline kzl egynek sem volt kros a DST-je. Krishnan et al
(1984) kedlyzavarral jellemzett borderline-ok 58%-ban talltk a DST-t krosnak, mg az af
fektv zavar nlkli csoportban csupn 8%-ban. Ebbl arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a
os DST inkbb a depresszv tnetek jelenltvel, semmint magval a borderline szemlyisgzava
l hozhat sszefggsbe. Steiner et al (1984) tanulmnynak adatai szerint az ltaluk Rorscha
h-teszttel vizsglt 21 diszfris" borderline kzl 7 volt affektv" sznezet, 8 pedig szkiz
". A 7 affektv" borderline kzl 4-nek volt kros a DST-je, mg a 8 szkizotpis" borderline
kztt egy kros DST-lelet sem addott. Az olyan vizsglatokban (Val et al, 1985; Silk et
al, 1985; Siever et al, 1986; Na than et al, 1986; Lahmeyer et al, 1988; Korzekw
a et al, 85 1991) viszont, ahol az AXIS I-s Il-t szisztematikusan rtkeltk, a depress
zis borderline-ok arnya 10 s 43% kztt, a legtbb nk 26% alatti volt.

A DST teszt mint olyan nem tnik igazn alkalmasnak borderline betegek major depress
zv zavarnak igazolsra, s nem nagyon rzkeny vagy specifikus a borderline zavarra. Elm
ileg a DST azrt nem tudja azonostani a borderline betegek major depresszijt, me rt t
aln nem olyan depresszirl van sz, amely neuro-endokrin vltozsokbl kvetkezik. A bordcr
e-ok hajlamosak tneteik el-tlzsra, s ebbl kvetkezen taln tbb a (pldul a Research
Criteria alapjn) diagnosztizlt depresszik szma is (Korzekwa et al, 1991). Ms szerzk (p
dul Soloff et al, 1987) szerint a jelenleg hasznlatos becsl sklk nem alkalmasak borde
rline-ok major depresszijnak megllaptsra. TSH VLASZ TRH-RA. Depresszis betegek egy r
H-ra a TSH hangslyos megemelkedst ett tallni (gy a betegek 25-30%-ban, Loosen, 1985).
Megemelkedett TSH vlaszokat talltak mg alkoholizmusban, mnis llapotokban, anorexia ner
vosban s akut pszichotikus llapotokban. Ezt a jelensget meglehetsen keveset vizsgltk b
rderline betegeknl. Sternbach et al (1983) adatai szerint a depresszis borderline
nk 41%-ukban, a nem depresszis borderline nk csak 29%-ukban mutattak a TRH-ra krosan
megemelkedett TSH-t. Garbutt et al (1983) borderline-okat vizsglva 47%-ban tallta
k megemelkedett TSH vlaszt, szemben a kontrol-loknl egyltaln nem szlelt emelkedssel. A
ffektv zavarral egytt ll borderline esetek 46%-ban, a konkurens affektv zavar nlkli b
erline-oknak pedig 50%-ban volt kimutathat az emelkeds. Ms vizsglatok nem talltak szig
nifikns klnbsget a magas TSH tekintetben a tiszta" s az affektv zavarral ksrt border
szemlyisgzavarok eseteinl. Az jabb s a rgebbi adatok (Sternbach et al, 1983; Nathan et
al, 1986; Kontaxakis, 1 987; Garbutt, 1983) tlagolsa alapjn azt lehetett megllaptani
, hogy a borderline betegeknl kb. 32%-ban mutatkozik ez az eltrs.

A TRH prba alacsony rzkenysge s nem kielgt specificitsa miatt csak annyit mondhatu y
rderline betegek egy rsze osztozik bizonyos affektv betegekkel ebben a vonatkozsban
. ALVSVIZSGLATOK. Alvsvizsglatok sorn hasonl alvsi krossgokat talltak a borderline
t major affektv zavarban szenvedknl. McNamara et al (1984) 10 borderline szemlyisgzav
arral jellemzett beteg, 10 nem pszichotikus major depresszis beteg s 10 egszsges kon
troll vizsglata sorn gy lttk, hogy a borderline betegek a major depresszisokhoz hasonl
lvsfelptssel, alvsjellcmzkkel, s REMkarakterisztikumokkal rendelkeznek. Ez a kt beteg
port nagyobb REMintenzitst, magasabb REM-aktivitst s denzitst mutatott az els REMperid
usban, mint a kontrollcsoport. Ez a vizsglat azonban nem tett sszehasonltst depressz
is, illetve a nem depresszis borderline-ok kztt. Akiskai (1981) vizsglatban 100 ambuln
borderline beteget vizsglt, s azt tallta, hogy 8 -nem major depresszis epizdban lv -b
rderline beteg a 8 affektv kontrolihoz hasonl REM-latencit mutatott, s ez szignifiknsa
n eltrt a nem affektv szemlyisgzavaros kontrollok alvsregisztrtumtl. A 65 percnl ala
abb REM-latencia 90-93%-ban specifikus s 35-38%-ban rzkeny depre sszis betegek norml
kontrolloktl val differencilsban (Gilcs et al, 1987). A borderline betegek alvsi sajto
sgaira 86 vonatkoz vizsglatok eredmnyei meglehetsen ellentmondsosak: 1. A

borderline-oknl ugyanolyan rvid a REM-latencia, mint a depresszisoknl (Akiskai, 1985

). 2. A borderline s major depresszi kombinci esetn rvid a REM-latencia, depresszi nl
borderline-ok alvsmintja viszont a norml szemlyekvel azonos (Lahmeyer et al, 1988; Ki
ng, Bensn s Zarcone, 1987), s 3. a borderline zavar affektv zavar nlkl s avval egytt
arnt normlis REM-latencival jr (Bensn, King, Gordon et al, 1990). Ennek ellenre azrt m
s van egy olyasfle megegyezs, hogy a borderline zavarnl akkor regisztrlhat jelentkenye
bben cskkent REM-latencia, ha egyidejleg depresszi is fennll.

SZKIZOFRNIA MARKEREK. A borderline s szkizotpis zavar kztt meglehetsen nagy a komorb t

(George s Soloff, 1987). A szkizotpisok kztt magasabb a szkizofrniban megtallhat bio
markerek (pldul a krosodott lass kvet szemmozgsok s a megnvekedett kamra-agy [VBR] a
ncidencija (Siever et al, 1986; Siever et al, 1989). Ugyanakkor a VBR (Lucas et a
l, 1989; Snydcr, Pitts, Gustin, 1983) s a szemmozgs is (Siever et al, 1989) normlis
a borderline-oknl.

Az auditoros EEG kivltotta vlaszt szkizofrnisok 70%-ban talltk krosnak (Blackwood e 1

), s egy kutatcsoport hasonl eredmnyeket tallt borderline-oknl is (Kutcher et al, 1987
, 1989). Teht a P300 latencia s amplitd nem klnti el a borderline-t s a szkizotpist
ignifiknsan differencil ms szemlyisgzavaroktl, Borderline-oknl a methylphenidate-s am
aminadst (Lucas et al, 1987; Schulz et al, 1987) kvet kifejezett diszfria vagy pszic
hotikus lmnyek (amelyek placebra elmaradnak), a borderline-ra vonatkoz dopamin hipotz
ist ltszanak altmasztani. Ez magyarzhatn a neuro-leptikumok antidisztmis s antipszich
kus effektust. Persze a methylphenidate s amfetamin ms neurotranszmitterek felszaba
dulst is stimullja, s a dopamin s a tbbi transzmitter kztti kapcsolat nagyon bonyolul
Schulz et al, 1987).

SZEROTONIN. A szerotoninnak (5-HT) szerepe van a hangulat, az tvgy s az alvs szablyoz

an. Bizonytottnak ltszik, hogy alacsony szerotoninszint s szuicdium kztt -a diagnzist
getlenl -sszefggs van, de ugyanez a helyzet az agresszival s impulzivitssal (Meltzer,
rora, 1986; Bnki, Karmacsi, 1991). Az 5-HT mrsre hrom mdszer hasznlatos:

1. az 5-HIAA, mint 5-HT metabolit mrse a liquorban, 2. az 5-HT kzvettette prolactinf

elszabaduls mrse fenfluramine utn, s 3. a vrlemezkk 5-HT felvtele. Talltak mr tbb
s frfi pszichopatknl -akikre a markns agresszv/impulzv vis s jellemz volt -alacsony 5IAA szinteket (Brown et al, 1979). Ugyanilyen adatokat kaptak (van Praag, 1986)
hosztilis depresszisoknl, gyilkosoknl (Lidberg, 1985), ngyilkosoknl (Bnki, Arat, Papp
t al, 1984). A borderline szemlyisgzavart illeten tbb vizsgl is alacsony liquor 5-HIAA
szirnet tallt impulzv, violensen agresszv, ngyilkossgi ksrleteket is elkvetett borde
ne-okon (Brown et al, 1982, 87 Gardner, Lucas s Cowdry, 1990). Lopez-Ibor, Lana s
Saiz (1991) 17 betegen (akik kzl 14 volt borderline) tallt flenfl uramin (amely 5-H
T felszabadt szer s reuptake gtl is) adsra cskkent prolactinfelszabadulst. A kifejez
a borderline-ra

clz vizsglatok (Coccaro et al, 1989; Siever et al, 1987) eredmnyei szerint a borderl
ine-ok -szemben egyb szemlyisgzavarokkal -prolactinfelszabadulsi grbje alacsonyabb vol
t, mgpedig arnyban az impulzivitsukkal s agresszivitsukkal. Az eredmnyek inkbb azt jel
ntik, hogy nem is a borderline zavart lehet a prolactinvlasz alapjn diagnosztizlni,
hanem a teszt inkbb az agresszivitsra s impulzivitsra specifikus (Coccaro et al, 19
89). A SZEMLYISGZAVAROK HATSA A BIOLGIAI MARKEREKRE AFFEKTV MEGBETEGEDSEKBEN

DEXAMETHASON SZUPRESSZIS TESZT. Csak nhny vizsglat trtnt, amelyben a DST krossgt t z
ektv betegeknl, ahol tekintettel voltak arra is, hogy borderline szemlyisgzavar fennl
l-e, vagy sem. Schlesser et al (1979) major depresszis s depresszis spektrumba es be
tegeik 45%ban tallt kros DST-t, ami szignifiknsan kevesebb, mint a familirisn tiszta"
depresszisoknl (80%) vagy a sporadikus depresszveknl mrt (37%) adat. Annak ellenre gy
ddott ez, hogy a depresszi slyossgnak mrtke a Hamilton-skln mrve -kzel azonos volt
oportban. Beeber et al (1984) adatai szerint a nem pszichotikus unipolris depress
zisok, akik borderline szemlyisgszerkezetek, 62%-ban adtak kros DST-t, a nem borderli
ne szemlyisgszerkezet unipolrisok viszont 70%-ban, vagyis a klnbsg nem volt szignifik
Ha azonban kln nztk a melanklis unipolris depresszveket, akkor borderline szemlyis
zet jelenlte esetn 33%-ban, komorbid borderline zavar nlkl viszont 78%-ban volt pozi
tv a DST. A nem melanklis csoportban, ha borderline szemlyisgzavar is fennllott, 86%-o
s volt a DST pozitvits, viszont csak 10%-ban volt kros a DST-jk azoknak a betegeknek
, akiknl borderline szemlyisgszerkezet nem volt megllapthat.

ALVSVIZSGLATOK. Bell et al (1983) borderline szemiyisgszerkezet s nem borderline szem

isg major depresszisok alvsparamtereiben nem talltak klnbsget; sem a megrvidlt REM
sem az alvsi folyamatok zavarainak vonatkozsban. Akiskai et al (19 80) szerint a R
EM-latencia rvidebbnek mutatkozott az instabil karaktervonsokkal jellemzett unipolr
is depresszisoknl, mint a nem borderline szemlyisgszerkezetet mutat betegeknl. SZORONG
OS ZAVAROK S SZEMLYISGZAVAROK (PREVALENCIA) SZORONGSOS ZAVAROK SZEMLYISGZAVARBAN SZENV
EDKNL

Az ebben a vonatkozsban vgzett vizsglatokban fknt borderline s antiszocilis szemlyi r

szenvedket vettek clba. Borderline-ok kztt 3 s 10% kzttinek talltk a szorongsos za
rnyt. Pop et al (1983) azt is nztk, hogy a specifikus szorongsos zavarok milyen arnyba
fordulnak el, s 3%-ban talltak agorafbit s 88 pnikrohamokat, s 3%-ban pnikbetegsget
ek a vizsglatnak a msik

rdekessge, hogy a szorongsos zavarral jellemzett borderline-ok mindegyike egyttal ma

jor depresszis is volt. Egy msik vizsglatban Akiskai et al (1981) azt talltk, hogy az
agorafbis s pnikzavarban szenved borderline-ok 60%nak van szekunder depresszija. Meg
ell jegyezni azonban, hogy e vizsglatok ltalban kisszm betegen trtntek, kivve Akiskai
0 betegen vgzett tanulmnyt. Myers et al (1984) a szorongsos zavarok gyakorisgt nzte az
lagnpessgben, mgpedig 6 hnapos idperidust alapul vve, s 5,4-13,4%ban fordult el fbia
-1,0% kztt pnikzavar s 1,3-2,0%-ban obszesszvkompulzv zavar. Weiss et al (1983) egy 52
4 fs antiszocilis csoportban 24%-ban talltak szorongst". Boy d et al (1984) epidemio
lgiai vizsglatukban nagyszm antiszocilis szemlyisgzavart vizsglva , 17,5%-ban tallta
amilyen fbit, ebbl 10,5%-ban agorafbit, 12,3%-ban egyszer fbit s 5,3%-ban pnikzavar
YISGZAVAROK JELENLTE SZORONGSOS ZAVAROK ESETN

Boyd et al (1984) vizsgltk szorongsos zavarok fennllsa esetn szemlyisgzavarok preva a

rnyt (pontosabban ez a vizsglat csak az antiszocilis szemlyisgzavar jelenltnek arny
fbisok kztt az antiszocilis szemlyisgzavar gyakorisgt 1,3%-osnak tallta. Pnikbete
nvedk kztt viszont 4,6%-ban talltak komorbid antiszocilis szemlyisgzavart. Ezzel szemb
n Myers et al (1984) az tlagpopulcit vizsglva, csak 0,6-1,3% kzttinek szmtottk az an
cilis szemlyisg prevalcncijnak arnyt. LEFOLYS S KIMENETEL. Csak egy tanulmny foglal
a szemlyisgzavarok s szorongsos arok komorbiditsnak a lefolysra s kimenetelre val ha
vagyis a differencilis korrelcival. Weiss et al (1983) gy talltk, hogy a szorongs" s
orbid antiszocilis szemlyisgzavar esetn ktszer olyan gyakoriak az ngyilkossgi gondolat
k, mint a nem antiszocilis szemlyisg szorongsos betegek kztt. CSALDVIZSGLATOK. Akisk
981) borderline szemlyisgzavarban szenvedk csaldjban, az ok rokonsgban nagy szmban ta
agorafbis s obszessziv-kompulzv zavart. Van Valkenburg et al (1983) depresszis spektr
umba tartoz betegeinl (vagyis olyanoknl, akiknl depresszis zavar s szemlyisgzavar egy
jellemz) az elsfok rokonsgban nagyobb arnyban fordultak el szorongsos zavarok, mint a
tiszta" depresszveknl. SZKIZOFRNIA S SZEMLYISGZAVAROK (PREVALENCIA)

A szemlyisgzavarok elfordulst szkizofrnoknl, illetve a szkizofrnia elfordulst sz a

nl vizsglva 89 rgtn szembekerlnk az ilyen vizsgalatok leglnyegesebb nehzsgeivel. A p
otikus llapotra jellemz florid tnettan s a gyakorta deteriorizcihoz

vezet klinikai lefolys nagyon megneheztheti a szkizofrnit megelz -premorbid -szemlyis

konstrulst. m azokban az esetekben is problms a szkizofrnis megbetegeds eltti szem
e, ahol ppen remissziban lv beteget vizsglunk, hisz nem tudjuk pontosan megllaptani, h
gy a szemlyisgmkdst mennyiben alterlta a lezajlott schub. Ebbl kvetkezik, hogy vatos
ll kezelni azt a kevs vizsglati adatot, amit ismernk.

McGlashan (1983) szkizofrnia s borderline, illetve szkizotpis szemlyisgzavar tfedsi v

glta pszichitriai osztlyra val felvtelre rkez betegeknl. A legnagyobb tfeds a szkiz
mlyisgzavarral mutatkozott -75 szkizotpis szemlyisg beteg kzl 33 bizonyult szki-zofr
(44%) -, ng 82 borderline beteg (DIB szerint diagnosztizlva) kzl 8 (10%) s 97 DSM-III
szerint diagnosztizlt borderline szemlyisgzavarral jellemzett beteg kzl 19 (20%) kerl
t szkizofrnisknt krism-zsre. Ugyanezen adatokat visszjukrl nzve: 133 szkizofrnis b
lehetett szkizotpisnak szemlyisgzavarnak is diagnosztizlni, s a 133 szkizofrnis bete
t 8, illetve 19%-ban lehetett borderline zavart diagnosztizlni (DIB, illetve a DS
M-III szerint). 15 ves kvets sorn a szkizotpis szemlyisgzavarban szenved betegek 55%
borderline szemlyisgzavarban szenvedknek pedig 16, illetve 24%-a kapta meg a szkiz
ofrnia diagnzist. McGlashan arra is felhvja a figyelmet, hogy a szkizofrnia diagnzisra
val vlts jval gyakoribb volt a szkizotpisok csoportjban. Ms vizsglatok mg alacsonya
utatjk a szkizofrnia s a borderline szemlyisgzavar kztti tfeds arnyt. Kroll et al
l 21 borderline szemlyisgzavarban szenved beteg kztt csak egynl talltak szkizofrnis
tegedst, cs 17 szkizofrnis beteg kztt csupn 1 borderline szemlyisgzavart tudtak kimut
i. Baxter et al (1984) nem talltak tfed diagnzist egy 7 fbl ll szkizofrnis s 29 f
ne csoportban. Pop et al (1983) 39 borderline szemlyisgzavarban szenved betege kztt eg
yetlen szkizofrnist sem talltak, s ez kvetses vizsglat sorn (4-7 vig kvettek 27-et
tegbl) sem vltozott.

sszefoglalva: a szkizotpis szemlyisgzavar s a szkizofrnia kztti sszefggst a pre t

ltmasztani ltszanak, viszont sokkal gyengbbnek s elhanyagolhatbbnak tnik a borderline
zemlyisgzavar s a szkizofrnia kztti kapcsolat.

LEFOLYS S KIMENETEL. McGlashan (1982) retrospektv vizsglata sorn kt szkizofrnis bet p

ot tanulmnyozott: az 1. csoportba azok tartoztak, akiknek az llapota tbb mint 10 ves
folyamatos betegsg utn javulst mutatott, a 2-ba pedig azok a betegek, akiknl nem je
lentkezett semmilyen javuls. Eredmnyei szerint a javuls legjobb elrejelzje a szkizotpi
szemlyisgzavar mellkdiagnzisknt val jelenlte volt. Ugyanakkor egy msik vizsglatban
shan (1983) azt mutatta ki, hogy a borderline szemlyisgzavar diagnzisa nem javtja a
szkizofrnis betegek javulsi eslyeit.

A szemlyisgzavar oldalrl nzve a vizsglatok azt bizonytjk, hogy a szkizofrnia diagn d

rderline, mind a szkizotpis szemlyisgzavar kimenetelt igen marknsan rontja. 90

CSALDKUTATSOK S GENETIKAI VIZSGLATOK. Sok vizsglati adat utal arra, hogy a szkizofrnia
s a borderline s/vagy a szkizotpis szemlyisgzavar kztt familiris s taln genetikai
t lehet. A szkizofrnia s a nem pszichotikus karakterpatolgia kztti ilyesforma kapcsol
at lehetsgre elszr a szkizofrnia genetikai tnyezit tisztzni kvn korai csaldkutat
tk fel a figyelmet. Ezek a vizsglatok a szkizofrnis betegek rokonai kztt gyakran tallt
k excentrikus" szemlyisgeket, akiket a szkizofrnis tnetekre emlkeztet perceptulis, ko
tv s/vagy interperszonlis viselkedsbli vonsok jellemeztek, ugyanakkor sohasem alakult
ki nluk a teljes klinikai szindrma, nem voltak valdi pszichotikus tneteik, nem deter
iorltak. Kety et al (1968, 1971, 1975) dniai vizsglataikban, melyeket adoptlt szemlye
ken vgeztek, szintn nagy szmban talltak krnikus szkizofrnis betegek biolgiai rokonai
ilyen kros szemlyisgeket. Ezeket az llapotokat borderline szkizofrninak" vagy szkizofr
is spektrumba" es zavarnak neveztk, s azt feltteleztk, hogy genetikai kapcsolatban ll
krnikus szkizofrnival. Ebbl is kvetkezik, hogy a borderline" kifejezst vagy az olyan
terminusokat, mint borderline szindrma" vagy borderline szemlyisgorganizci", mind a g
enetikval, mind pedig a klinikai pszichitrival foglalkoz szerzk elgg heterogn betegcs
rtokra szoktk alkalmazni. A borderline szkizofrnia" a szlesebb rtelemben hasznlt bord
erline fogalmon bell -idertve a rvid pszichotikus epizdokat s egyb szkizorniaszer t
-Kety fogalmai szerint egy alcsoportot jellne.

Mivel a kzelmltban is hinyoztak mg a vilgos diagnosztikai kritriumok a borderline" v s

zkizofrnis szindrma fellltshoz, gy nehz volt az ilyen zavarok s a szkizofrr.ia kz
i kapcsolat jelenltnek vagy hinynak bizonytsa. A fogalmi konszenzus hinyt cs a csald
etikai vizsglati adatok bizonytalansgait, illetve a spektrum" zavarok s a szkizofrni
a kztti kapcsolat tisztzatlansgt az utbbi idben sok szerz trgyalta (Perry s Klerama
; Siever s Gunderson, 1979; Rieder, 1979; Liebowitz, 1979; Gunderson, 1979). Enne
k a betegcsoportnak a jellemz vonsait is figyelembe vve tettek ksrletet Spitzer et al
(1979), hogy operacionlis kritriumokat alkossanak a szkizotpis" szemlyisg meghatrozs
Spitzer s szerztrsai ezeket a kritriumokat elhatroltk a klinikai irodalomban a borderl
ine" kifejezshez kapcsolt jelzktl (heves affektusok, impulzivits, instabil s intenzv i
nterperszonlis kapcsolatok). Ez utbbiak ltal lert szemlyisget nevezik k instabilnak",
-br e kt zavar elhatrolhatsga mg tovbbra is ellentmondsos -a ktfle kritriumegytte
, illetve borderline" szemlyisgzavarknt kerlt be a DSM-III -ba. Mint azt az elzekben m
emltettk, jabb csaldkutatsok, melyek DSM-III kritriumokat k, arra utalnak, hogy szoro
sabb kapcsolat lehet a szkizofrnia s a DSM-III szkizotpis szemlyisgzavara kztt, mint
zkizofrnia s a DSM-III-bli borderline szemlyisgzavar 91 kztt. SZKIZOTPIS SZEMLYISG
KIZOFRNIA

Kendler et al (1981) jraelemeztk adataikat, mgpedig a DSM-III-nak a szkizotpis szemly

sgzavarra vonatkoz kritriumainak felhasznlsval. Azt talltk, hogy a szkizotpis szem
szignifiknsan gyakoribb volt a szkizofrniban megbetegedett rkbefogadottak biolgiai ro
konai kztt, mint a kontrollok rokonainl, (10,5, illetve 1,5%), s a szkizotpis zavar gy
akoribb volt a krnikus szkizofrnisok biolgiai rokonai kztt, mint a borderline" vagy ak
ut szkizofrnisok rokonainl. Kendler et al (1984) szkizofrnis betegek vrrokonsgban szi
szignifiknsan gyakrabban talltak szkizofrniaszer" szemlyisgzavart (szkizoid, szkizotpi
paranoid), mint a kontrollok biolgiai rokonai kztt. Bron et al (1983) szkizofrnis sze
mlyek testvreit vizsglva gy talltk. 92

hogy annak arnyban n a szkizofrnia s szkizotpis szemlyisgzavar arnya a gyerekekbe s

zavar egyltaln nem vagy csak egyik szlnl, illetve mindkettnl fcllclhet-e. Ezzel szem
Soloff s Millward (1983) a szkizofrnia prevalencijt vizsglta borderline s/vagy szkizo
tpis szemlyisgzavarban szenvedk elsfok rokonai kztt (9 beteg szkizotpis volt, 19 v
derline zavarok szma, s 20 betegnl mindkt szemlyisgzavarra jellemz kritriumokjelen vo
k). A 48 beteg sszes rokona kzt 10 volt szkizofrnis kzlk 9 a kevert szemlyisgzavarba
nvedk rokonsgban , s nem volt szkizofrnis beteg a tiszta" szkizotipisok rokonai kztt
DERLINE SZEMLYISGZAVAR A klnfle mdon (DIB-bel vagy DSM-III szerint) diagnosztizlt bord
rline betegek csaldi namnziseinek adatai arra utalnak, hogy a betegsgnek szorosabb
lehet a kapcsolata az affektv zavarokkal, mint a szkizofrnival. 100 borderline bete
get vizsglva (Akiskai, 1981) az elsfok rokonsgban 3%-ban lehetett szkizofrnit tallni,
iszont a betegek 17%-nak volt unipolris affektv zavarban szenved rokona, s ugyancsak
17%-nak volt bipolris depresszis rokona. Andrulonis s szerztrsai (1981) kzltk, hogy
talizlt borderline betegeik anamnzisben 4,4% -ban fordult el szkizofrnia, ezzel szemb
en viszont a betegek 35,5%-nak volt affektv zavarban szenved rokona. Pop et al (1983
) -DSM-III szerint diagnosztizlt -33 borderline beteg 130 elsfok roko na kztt sem szk
izofrnit, sem szkizotpis zavart nem talltak. Loranger et al (1982) 80 borderline, szk
izofrnis s bipolris nbeteg vr szerinti rokonsgban nztk lelki betegsgek elforduls
line betegek rokonsgban a szkizofrnia elfordulsi arnya elhanyagolhatnak mutatkozott (0
0-0,42%), viszont a rokonok 6,4%-t kezeltk affektv betegsg miatt. A szkizofrnis betege
k rokonai kzt ugyangy alacsony volt a borderline szemlyisgzavar elfordulsi arnya (1,41
), ami klnsen feltn volt a borderline betegekkel szemben (ahol a rokonsgban a borderli
ne zavar 11,65%-ban fordult el). A szerzk azt is kiemelik, hogy egyetlen borderlin
e betegk sem mertette ki egyttal a szkizotpis zavar kritriumait. Ez nem egyezik ms, ko
bi tanulmnyok adataival, ahol is e zavarok gyakori tfedst rjk le, vagyis szerintk az
luk vizsglt borderline nbetegek egy viszonylag tiszta" csoportot kpeznek. EGYB SZEMLY
ISGZAVAROK Nhny olyan vizsglati adat is van, amely arra utal, hogy familiris vagy gen
etikai kap csolat lehetsges ms szemlyisgzavarok (teht nem a DSM-III szerint szkizotpis
a borderline szemlyisgzavar) s a szkizofrnia kztt. Stephens et al (1975) szkizoftnib
megbetegedett szemlyek 73 rokonnl vizsgltk a pszichitriai morbiditst, s kontrollknt
em szkizofrnis -beteg rokont hasznltk. A kikrdezett rokonok egy alcsoportjnl a szeml
var diagnzist flig strukturlt interjval tmasztottk al (amely vilgosan rkrdezett az
szonlis, szocilis s szexulis 93

adaptcira s viselkedsre, a teljestmnyzavarokra, a munkahelyi bev'.sra vagy a szemiye

jelentsebb krziseire). A szemlyisgzavarokat tovbb kategorizltk neurotikus (knyszeres,
sztris, anxizus, depresszv), pszichoptis (antiszocilis, aggresszv, kriminlis, felel
elmileg instabil), paranoid (tartsan ellensges) s szkizoid (szocilisan visszahzd, exce
trikus vagy magnyos) szemlyisgekre. A kikrdezett rokonokra vonatkoz adatok azt mutattk
, hogy mindkt csoportban egyforma gyakorisggal fordultak el neurotikus szemlyisgek, vi
szont a szkizofrnisok rokonai kztt csaknem ngyszeres gyakorisggal (25% versus 7%) volt
ak a pszichoptis, paranoid s szkizoid szemlyisgek. Kendler s Gruenberg (1982) paranoid
szemlyisgzavar {DSM-III kritriumok szerint) prev alencijt vizsgltk szkizofrnisok rok
(dniai vizsglat, adoptltakon), s br a paranoid szemlyisg biolgiai rokonok arnya al
volt, mgis szignifiknsan magasabbnak addott az arnyuk itt, mint a kontrolloknl (3,8%
versus 0,7%). A szerzk azt sugalljk, hogy a DSM-III szerinti paranoid szemlyisgzavar
genetikailag a szkizofrnis spektrum" rsze lehet, br a szkizofrnival val genetikai rok
nsga gyengbb, mint a szkizotpis szemlyisgzavar. SSZEFOGLALS

Az eddigiekbl is kiderlt, hogy a szemlyisgzavarok s a szindrms zavarok kztti kapcs g

onyolult. Mi nem ezt a bonyolultsgot akarjuk mg egyszer hangslyozni, inkbb az elljrban
felvetett kt krdsre prblunk vlaszolni.

Az els krds: Egyttes elfordulsuk -vagyis a komorbidits -meghaladja-e a vletlen lt v

gen. Persze a kapcsolat teljes egszben mg nem tisztzott, nhny dolog azonban vilgosnak
szik. gy tnik, brmely pszichitriai megbetegeds jelenlte nveli ms pszichitriai zavar
lensnek a valsznsgt. Radsul mintha specifikus formi is volnnak ennek az sszefgg
zavar van jelen, akkor ez valsznbb teszi szemlyisgzavar jelenltt, fknt borderline
zavart. Ha viszont borderline szemlyisgzavarral tallkozunk, akkor valsznbb lesz az aff
ktv megbetegeds megjelense (br ez csak klinikai kezelsbe kerlt borderline populcira i
adat). Szorongsos zavarban szenvedk kztt gyakoribb az antiszocilis szemlyisgzavar, il
etve elgg hangslyosnak talltk a szkizotpis szemlyisgzavar s a szkizofrnia kapcsola

A msik kritikus krds: Van-e jelentsge a komorbiditsnak?" A vlasz: igen. A komorbidi on

os megbetegedsek esetben igenis jelentsggel br. mert befolysolhatja a lefolyst, a kime
etelt, a tneti kpet, a terpis vlaszt, az indexbetegek rokonsgban elfordul pszichitr
betegedsek tpust s a pszichitriai zavarral trsthat biolgiai tnyezk, markerek visel
ffektv megbetegedsekkel kapcsolatosan az irodalmi adatok azt tmasztjk al, hogy a bord
erline szemlyisgzavar rontja a kimenetelt. Ezzel szemben viszont a borderline szeml
yisgzavar javulsra nagyobb esly mutatkozik, ha a betegnek egyttal affektv megbetegedse
is van, mintha csak a szemlyisgzavar volna jellemz r. Az endogenits alapjn mr ami a je
enlegi rtelmezs szerint ezen rtend -nem tnnek elkl94 nthetnek a szemlyisgzavarban
d, illetve a csak" depresszis

betegek. Az elklntsben taln a melanklia alapulvtele segthet. A terpis reakcit ille

telm az irodalmi llspont: szemlyisgzavar jelenlte cskkenti a kezels sikeressgnek es
olgiai vltozk kzl a DST differencilni ltszik az affektv zavarban is szenved s a tis
rderline esetek kztt (az affektv zavarban is szenved borderline-ok DST-je jelents arny
ban kros, mg az affektv zavar nlkli borderline-ok nem). Elgg rdekes, hogy a TRH-ra v
reakci egyforma gyakorisggal kros mindkt borderline csoportban.

A szorongsos betegekre vonatkozan az irodalmi adatok rdekes mdon szintn azt erstik m h
gy szemlyisgzavar jelenlte rontja a terpis vlaszt s kimenetelt. Szkizofrnia esetben:
szkizofrnis betegnek szemlyisgzavara is van, akkor ez ltszlag javtani kpes a kimenet
, viszont szemlyisgzavarhoz csatlakoz szkizofrnia a szemlyisgzavar kimenetelt rtelems
n rontja.

ttekintsnkben azt illusztrltuk, hogy a lehetsges komorbidits felmrse a klinikai kez e

ntjbl sem jelentktelen, s a jelensg alaposabb vizsglatval adatokat nyerhetnk a pszich
ai szindrmk etiolgi-jra vonatkozan is. A szemlyisgfejldsrl

Elljrban azt kell nyomatkostanunk, hogy szmtalan biogn s pszicho-gn tnyez vltoz o
meg a szemlyisg fejldst, s e faktorok viszonylagos jelentsge idzts s krlmnyek
sszjtknak interaktv hatsa tartsan rgzlni kpes, s emiatt az idben ksbbi jellegz
alapveten sszefgg a korbbi trtnsekkel. Ezrt gy kell tekintennk a szemlyisgfejld
k a folyamatban az organikus s krnyezeti erk nem egyszeren csak klcsns s ciklusos ka
atuk rvn, hanem a sorrendjk -azaz idbeni elhelyezkedsk -alapjn is meghatrozk.

Szemlleti s didaktikai okokbl ltalban rdemes a szemlyisgfejldsben szerepet jtsz o

, de ez a klnllsg a valsgban nem ltezik. A biolgiai s tapasztalati meghatrozk ugy
sorn szinte sztvlaszthatatlan szvevnyessgben keverednek ssze. Pldul az alkati jegyek
ajdonsgok nemcsak alaktjk az lmnyformt, hanem maguk is vltozhatnak a krnyezettel val
tonos interakcik sorn A biogn-pszichogn sszjtk vgtelen spirlt kpez, amelynek minden
lpse korbbi interaktv mozzanatokra pl, s ily mdon j lehetsgekkel szolgl a jvben
pasztals szmra. 95

A krkrs feedback s a fejldsi folyamat lpsenknt kibontakoz jellege nem engedi meg fi
t illik llandan szem eltt tartanunk, amikor a szemlyisgalakuls httert elemezzk. A fe
nincsenek egyirny hatsok, hanem sokfell hat effektusok sszhatsa rvnyesl, vagyis az
jellemz biogn potencilok s megklnbztetett jelents pszichogn behatsok reciprok s e
eredse bonyoldik. 96

BIOGN HATSOK, HEREDITS

Meglehetsen magtl rtetdnek fogadhat el, hogy az ideganatmiai, morfolgiai, endokrin f

iai s neurokmiai jellegzetessgek elemi szerepet jtszanak a fejldsben s a magatarts al
lsban. A biolgusok tisztban vannak azzal is, hogy a kzponti idegrendszer nem egyszeren
csak beveszi", s aztn hsgesen kveti s tkrzi a krnyezeti ingereket, hanem emellett m
ntartja sajt ritmusos tevkenysgt, st tevkeny szerepe van sajt rzkenysge szablyozs
is receptorok ltal felvett ingerek amplitdjnak kontrolllsban. Az idegrendszer nem oly
gp, amely passzv mdon reagl a kls lmnyekre, hanem az agymkds lnyegben azt is meg
mikor s hogyan szleljnk. Mindannyiunk idegrendszere a rnk jellemz biolgiai sajtossgo
k megfelelen vlogatja ki, alaktja t, s ,jegyzi be" az objektv trtnseket. Mivel ez a
is orientcis rendszer klnlegesen rzkeny, rthet, hogy igen kifejezetten torzulhat a pe
pci cs a viselkeds. Brmilyen zavar, amely beleavatkozik a mkdsek szervezett s olajozot
" integrcijba, vagy ha nem sikerl elhvni a korbban elraktrozott informcit, az nagy
koszt s patolgit idz el. A normlis lelki mkds a biolgiai alapok bizonyos kulcsfon
einek integritstl fgg, s ha ez a szubsztrtum krosodik, zavarok keletkeznek a gondolkod
an, rzelmekben s viselkedsben. Ugyanakkor azt is meg kell jegyezni, hogy brmennyire
fontos s alapvet a biogn disz-funkcik vagy defektusok szerepe a normalits csorbtsban,
lelki s trsas kzegbeli tnyezk is lnyeges befolyst gyakorolnak e kifejezsforminkra. T
biolgiai befolysok szerepnek elfogadsa nem azonos a tanuls s a kzssgi lmny hatsai
. A heredits szerept rendszerint egy adott csald tagjainak jellemz vonsai kztti korrel
apjn igyekeznek bizonytani. A pszichopa-tolgusok tbbsge elismeri a heredits szerept a
zemlyisgfejldsben, m ragaszkodnak ahhoz, hogy a genetikai adottsgokat a krnyezeti fakt
rok lnyegesen kpesek befolysolni, vagyis az llspontjuk szerint a heredits nem lland
vltoztathatlan tnyezknt mkdik, hanem klnbz mdon vltozik a nevelsi krlmnyek be
l kapcsolatos elmletek meglehetsen rugalmasan kezelik a genetikai faktorok pszicho
patolgiai jelensgek elidzsben jtszott szerept. Ugyanakkor gy vlik, hogy br a pszic
i zavarok vltozatossgban a krnyezeti feltteleknek szerepk van, ezeket mgiscsak fellet
hatsoknak tartj k, amelyek nem kpesek teljesen megvltoztatni az rkletessgbl kvetkez
dottsgokat. Elgg ltalnosan elfogadott, hogy a genetikai tnyezk bizonyos tulajdonsgokr
rediszponlnak, de -kevs kivtellel -a hasonlan rintett szemlyek tnetei s fejldstrt
en klnbzhet. Az is fontos tny, hogy a genetikai megalapozottsg zavarokban is segthet a
pszichoterpia, s hasonl tnetek sokszor genetikai alapok nlkl is kialakulhatnak. Sajnos
a genetikai kutatsok legnagyobbrszt hospitalizlt betegekre s ezek csaldjaira i rnyuln
ak, mert k a legknnyebben elrhet 97 clpopulci, msrszt az elmleti szakemberek gy v
osabb a

pszichopatolgia, annl valsznbben genetikailag megalapozott betegsg megnyilvnulsairl

z. Hinyoznak ugyan a kevsb slyos, illetve enyhe zavarokkal kapcsolatos kutatsok, sokan
mgis gy vlik, hogy az enyhbb patolgia minimlis vagy nem teljesen manifesztldott gnk
a utal. Eszerint pldul a szkizoid szemlyisg is rendelkezne a szkizofrn genotpussal, de
a defektv gnt felttelezheten jtkony hats gnek vagy kedvez kls lmnyek hatsa gy
yarzat poli-genetikus hatsokat felttelez: eszerint a betegsg manifesztldsrt, illetve
tolgia intenzitsrt tbb, hasonl gn sszeadd hatsa felels, vagyis a kifejezettebb pa
-hasonl hatst kifejt -gn llhat, az enyhbb krossgok mgtt pedig kevesebb. A pszichi
tn azonban nem trtntek szisztematikus kutatsok az rklds poli-genetikus modelljnek bi
, pedig elvileg ez a modell jl magyarzhatn az olyan kevsb lesen elhatrolhat s nem ig
os zavarokat, mint amilyenek a perszonoptik. Ez rszben amiatt van gy, mert a kutatk s
zvesebben foglalkoznak a knnyen diagnosztizlhat, slyos betegekkel s tbbsgkben igaz,
tvesen -gy vlik, hogy a pszichopatolgia sszes megjelensi formjt kzenfekv az egszs
tegsg dichotmija mentn felfogni, semmibe vve a kztes fokozatokat.

Azok szmra vonz jl krlrt betegsgentitsknt tekinteni a pszichopatolgiai szindrm M

, vagyis egyetlen gn szerepre alapozva kpzelik el. Az utbbi vtizedek adatai azonban m
egkrdjelezik ennek a nozolgiai megkzeltsnek az rvnyessgt s a mendcli gnhatsokat.
yolult kzponti idegrendszer hibi mgtt szmtalan genetikai abnormalits rejtzhet. Emellet
mg a legelszntabb genetikusok is elfogadjk a fenokpia lehetsgt, vagyis azt, hogy bizo
yos jellegzetessgek -amelyek gnhatsokra vezethetk vissza krnyezeti hatsokkal is elidz
, vagyis nyilvnvalan azonos krtnetek akr genetikai, akr krnyezeti hatsokra is ltrej
Emiatt a zavar klinikai kpe nem ad magyarzatot annak eredetre, hiszen a hasonl megj
elensi forma nem szksgszeren takar vagy jelez hasonl etiolgit. Tovbb bonyoltva a dol
klnbz gnek klnbzkppen rzkenyek krnyezeti hatsokkal szemben; egyesek minden krn
nre kifejtik a hatsukat, mg msok bizonyos kls hatsokkal teljesen elnyomhatok. Az is is
ert mr, hogy klnbz gnek az rsi folyamat klnbz idpontjaiban juttatjk kifejezsre
tr idpontokban krnyezeti befolysokkal szemben rzketlenek. Minden gyerek adott alkattal
rzkenysggel jn a vilgra. A gyermekpolnk pldul secsemk szletsk pillanattl kez
en figyelmes anya is pontosan szreveszi a klnbsgeket sajt jszlttjei kztt. Egyes cse
eljesebben szopnak, msok kzmbsebbek, lustbbak", gyengn szopjk a mellbimbt. Vannak cse
mk, akiknek az tkezsi, alvsi, kivlasztsi ciklusa hihetetlenl szablyos, msok viszont
tatlanul rendetlen". Egyes 98 csecsemk a legnyugodtabb krnyezetben is felletesen al
szanak, lmukban
tu

sokat mozognak, gyakran megbrednek s felsrnak, msok a legnagyobb felfordulsban is bkse

pihennek. Egyik kisded erteljes s energikus, a msik feszlt s betegesen rzkeny.

A gyerekek temperamentlis klnbsgei nyilvnvalak ugyan, de e nyilvnvalsg fontos kve e

an egyltaln nem trdnk. Nem az a krds teht, hogy tnyleg eleve klnbznek-e egymstl
em az, hogy a ksbbi lettapasztalatok formlsban s a viselkeds alaktsban megjelen k
deti eltrsek kvetkezmnyeinek tekinthetk-e, hisz a csecsemkori eltrsek aligha jelenten
tl sokat, ha ksbb nem maradnnak fenn s nem befolysolnk lctreszlan a mkdsi mins
natkozsban a klinikusnak arra kell sszpontostania, hogy a csecsem jellegzetes vonsai
milyen -jl meghatrozott -reakcikat vltanak ki a szlikbl, s vajon ezek a szli vlasz
kros hatsak-e a gyerek fejldse szempontjbl. A hagyomnyos krdssel szemben -vagyis: a
t hogyan hat a gyerekre inkbb arra kell figyelni, hogyan hat a kisgyerek a krnyeze
tre, s ennek aztn milyen hatsa lesz a gyerek fejldsre.

gy tnik, hogy az els nhny hnap viselkedsminti inkbb biogn, semmint pszichogn ere k
et a viselkedsi sajtossgokat azrt nevezik primrnek, mert a szlets utni tapasztalatok
em tehetk rtk felelss. A kutatk gy talltk, hogy pldul az jszlttek autonm idegr
tsa jl meghatrozhatan jellegzetes, s le is rtk az lland interindividulis klnbsge
biolgiai paramterek vonatkozsban (pldul szenzoros kszb, az rzelmi hangolt-sg jelleg
nzitsa, EEG tevkenysg stb). Mivel a pszichofiziolgiai eltrsek (ksbbi) szemlysgalak
atst nem ismerjk, a kutats slypontja inkbb a megfigyelhet viselkeds s a ksbbi szem
jellegzetessgek kztti kapcsolatra kerlt. Kt kutatcsoport vizsglatai (Thomas et al, 196
, 1968; Thomas s Chess, 1977; Escalona s Leitch, 1953; Escalona s Heider, 1959; Esc
alona, 1968; Murphy etal, 1962; Murphy s Moriarty, 1976) klnsen lnyegesek ebben a von
atkozsban, mert munkjukkal nemcsak a szemlyisgfejlds, hanem ltalban a pszichopatolgi
lensgek kialakulsnak megrtshez is hozzjrultak. Sikerlt tbb olyan viselkedsi dimenz
amelyek segtsgvel a csecsemk temperamentumbeli jellegzetessgei elklnthetk. A gyereke
ek biolgiai funkciik rendszeressgben, autonm reaktivitsukban, j helyzetekre adott reak
iik jellegben, ingerekre val bersgkben, vltozsokkal szembeni alkalmazkodsukban. Kpe
ozottan pozitv vagy negatv kedlymegnyilvnulsokra s vlaszaik intenzitsa, rdekldsk
figyelmk kitartsa nagyon klnbz lehet. Br a csecsemkortl a gyermekkorig ezek a korai
alig mdosulnak, ezt a folytonossgot mgiscsak rszben lehet veleszletett adottsgok rvny
k betudni. Inkbb arrl van sz, hogy a lcgkora-ibb letkorban mutatott jellegzetessgek f
olyamatosan kls megerstst nyernek, s ennek nagymrtkben az az oka, hogy a csecsem kez
magatartsa gy alaktja t a krnyezetet, hogy az 99 visszahatlag megersti s hangslyoss
kiindulsi viselkedseket.

ppen mivel korbban elg kevs figyelmet fordtottak arra, hogy a gyerek maga mennyiben j
ul hozz sajt fejldshez, azrt vltk sokan gy, hogy a zavarok, a patolgia olyan tapasz
kvetkezmnye, amelyek elidzsben az egynnek nincs is semmilyen szerepe. Ez azonban nyil
valan egy nagyon bonyolult hatssszjtk leegyszerstse, mert minden csecsem olyan -biol
g megalapozott -rzkenysgekkel s hajlamostottsgokkal rendelkezik, amelyek tapasztalatai
-lmnyei jellegt kiformljk. A biolgiai-alkati adottsgok s a krnyezeti hatsok-tapaszt
igen bonyolult feedback-rendszert kpezve fejtik ki befolysukat a szemlyisgfejldsre. E
folyamat kt elemt, az adaptv tanulsi s a reciprok megerstst -ppen a szemlyisgfejl
lt hatsuk miatt rszletesebben trgyaljuk. AZ ADAPTV TANULS

Az rsben lv gyerek biolgiai adottsgai azrt lnyegesek, mert megerstik bizonyos mag e
k a valsznsgt. A kifejezetten aktv s reaktv gyerekek pldul knnyen teremtenek kapcs
yorsan felismerik a krnyezetkben trtn esemnyeket s a krlttk elfordul szemlyeket
uk, energikussguk rvn lehet, hogy nagyon gyorsan s knnyen jutnak szemlyes gratifikcik
, vagy ppen ellenkezleg, az lnk s exploratv viselkeds fjdalmas frusztrcikhoz vezet,
elten thghatatlan akadlyokba tkznek. Amennyiben tevkenysgi szksgleteiket nem tudjk
ni, hibs s maladaptv irnyokba fordulhatnak.

Az alkatilag passzv gyermekek adaptv tanulst is biolgiai alkatuk formlja. Lvn, hogy z
el nem igazn hatkonyan s asszertvan bnnak, s feszltsgeiket fizikai ton nemigen tudj
i, megtanuljk a konfliktuskerlst, s megprblnak ellpni" a nehzsgek ell. Hibs viselk
kevsb reznek bntudatot, mint aktv trsaik, akik gyakrabban kerlnek bajba, tbbszr kapn
etst, s emiatt inkbb hajlanak msok fel irnyul agresszv rzsek kialaktsra. A passz
utalmaz tapasztalatoktl is megfosztjk magukat; kimaradnak a dolgokbl", s msoktl fggve
mlik, hogy azok megvdik majd ket olyasmitl, amit k nem kpesek kezelni. RECIPROK MEGERS
A gyermeki temperamentum olyan viszontvlaszokat vlt ki a krnyezetbl, amelyek megersti
k a kiindulsi temperamentlis helyzetet. A biolgiailag megalapozott kedlyi s aktivitsi
szintek nemcsak magnak a gyereknek a viselkedst alaktjk, hanem a szleit is. Ha a gyere
vidm s alkalmazkod termszet, s ezltal gondozsa knny, az anya knnyen alakt ki poz
attitdt. Ezzel szemben, ha a gyerek nygs, feszlt, ha a gondozsa krlmnyes s idign
a csaldott, fradt vagy ellensges lesz. Megllapthat teht, hogy kiindulsi viselkedsi j
zivel a gyerek olyan szli vlaszokat hv el, amelyek megerstik az eredeti mintzatot. A
szletett hajlamok persze igen ers krnyezeti befolysokkal megvltoztathatk. Egyelre mg
trtk fel elg alaposan a temperamentlis adottsgok s az erre adott szli viselkedsmint
kztti sszefggseket, klcsnviszonyokat, pedig az ilyen irny kutats 100sokat segthetn
isgzavarok eredetnek tisztzsban.

BIOFIZIOLGIAI INDIVIDUALITS

Az idegszveti lzik s neurokmiai eltrsek kmemz szerept akkor rthetjk meg, ha nm z

is organizcijt s mkdsi jellegzetessgeit. Viszont az is igen fontos, hogy ne legynk a
a naivak, hogy a lelki funkcikat krlrt agyszerkezetekhez vagy neurohormonlis mkdsekhe
rblnnk ktni, A lelki folyamatok, mint pldul a gondolkods, rzelem s viselkeds, az ag
ett s cirkulris feedback sajtossgaibl szrmaznak, de amg nem ismeijk meg alaposabban e
et a bonyolult agyi kapcsolatokat, hajlunk r, hogy tlsgosan leegyszerstve a dolgokat,
a klinikai tneteket vagy a szemlyisgvonsokat meghatrozott kmiai vltozsok vagy fokli
kvetkezmnyeinek tartsuk. Az rzelmek, a gondolkods s a viselkeds azonban nem kapcsolhat
sze ennyire egyszeren a kitapinthat" agymkdsekkel s szerkezeti sajtossgokkal. Bizonyo
gyterletek inkbb szerepet kapnak a lelki mkdsekben, mint msok, de vilgos, hogy a magas
bb szint funkcik tbb agyi rgi egyttmkdsnek produktumai. A homloklebeny pldul oly
zhangba az impulzusokat, s szervezi ezeket dinamikus mintzatt, hogy egyttal szelektv
mdon nveli a receptorok rzkenysgt, sszehasonltsokat tesz klnbz agyi rgikbl r
er s ezer elrendezst s sorrendet alkot bellk. A homloklebeny egy sor lelki funkci faci
litlsban vagy gtlsban egyfajta uralkod" szerepet jtszik. A tnetek vagy kros tulajdo
ht nem kthetk egy adott s krlrt agyterlethez, ex interakcik s visszajelentsek hl
meg ket. Minden inger, legyen bels vagy kls, hossz reverbercis krket r le, amelyek
ulljk a megjelen mkdseket, vagyis a lelki tulajdonsgaink s folyamataink bonyolult int
euro-nlis ingerls s szablyozs termkei. Persze van azrt nhny olyan jl meghatrozott
kzvetlen s oki kapcsolatban yos organikus szindrmkkal, vagyis a neurolgiai krosods s
szichopatolgia sszecseng". A problma az, hogy a normlis agyi mkdsekrl sem tudunk eleg
ezrt aztn azt sem ltjuk mindig vilgosan, miknt zavatjk meg bizonyos krosodsok a lelk
eket. Jelenleg az elmleti feltevseket idegsebszeti, farmakoterpis, elektromos ingerlse
s, kivltott vlaszos, eomputertomogrfis vizsglatokbl ptgetjk, ezrt nmi ktkedssel
nnk, s akrmennyire tallnak tnnek is a kvetkeztetsek, tudnunk kell, hogy mg mindig me
tsen kevs empirikus adatra tmaszkodunk, A pszichopatolgia s az idegrendszeri szerkeze
ti alapok sszekapcsolsa azrt is problema tikus, mert az agyszerkezet egyni klnbsgeket
s mutat. A bels", vagyis mikroszkpos morfolgia sokkal vltozatosabb, mint a kls, vagyis
makroszkpos. Az egyes agyi rgikon belli, illetve a klnbz rgik kztti sszekttet
n vltozk. Ezek a termszetes egyedi klnbsgek az idegsejtsrsgben, az asszociatv ssze
stb. kzvetlen hatssal brhatnak a lelki mkdsek minsgeire. Egy adott, meghatrozott fu
felels szerkezet vagy rgi alulvagy jlfejlettsge lnyegesen befolysolhatja a tapasztalat
ink 101 jellegt, a tanulsi s szemlyisgfejldsi folyamatok alakulst. Vilgos az is, ho
zichopatolgia elidzsben nemcsak neuroanatmiai

szvetkrosods vagy hiny jtszik szerepet, hanem a termszetes agyszerkezeti s organiz-ci

interindividulis klnbsgek is egy sor lnyeges pszicholgiai kvetkezmnnyel jrhatnak.

Ha tisztn ltjuk, hogy egy specifikus idegrendszeri lzi az sszekapcsolt idegi struktr g
mkdst megzavarhatja, s ehhez mg az egyni agymorfolgiai eltrseket is hozzszmtjuk
z, mennyire nehzkes az idegrendszeri zavarok, lzik krnemz szerepnek tisztzsa. Ha pedi
a specifikus agykrosodsok pszicholgiai konzekvenciinak tisztzsra szolgl technikai k
k is szernynek bizonyulnak, elkpzelhet, mennyire remnytelen feladat a termszetes (fiz
iolgis) egyni neuroanatmiai klnbsgek lelki vonzatnak meghatrozsa.

Az anatmiai klnbzsgek azonban csak a problma egyik rszt adjk, mert az utbbi idb i
tt a pszichopa-tolgirt felelss tehet biokmiai diszfiinkcik kutatsa. E tekintetben ug
problmt jelentenek a neurokmiai folyamatok egynenknti klnbzsgei. A biolgiai egyni
iokmiai, neuroendo-krinolgiai sajtossgok egyedkzi klnbsgeivel is szmolnunk kellene,
szemlyisgpatolgia kialakulsban szerepet jtsz biogn hatsok jelentsgt fel akarjuk m
vtizedek egymst (fel)vlt elmletei vatossgra intenek, s nha mr cinikus visszhangot k
ek az jabb terik, pedig nem kibrndulni kell, hanem rzkenyen s beltan gondolkodni a
rszeredmnyekrl.

A biogn meghatrozk kutatst fkezi s torztja, ha a kutatk nem ismerik fel s nem sz g
ek kztti kifejezett biofizikai, neurokmiai klnbsgekkel. Ezeket az egyni eltrseket ne
ertani bonyodalomknt, hanem lehetsgknt kell kezelni. Ha a neuroanatmiai szerkezet s a
biokmiai mkdsek termszetes alkati variciit kontinuumknt tekintjk, akkor ez -hossz t
duktvabb teheti a biogn faktorok tanulmnyozst, mintha a jelenlegi kutatsi tendencikat
tve betegsgeket, defektusokat s diszfunkcikat vizsglnnk. A KORAI FEJLDS JELLEGZETESSG

Az elzekben mr hangslyoztuk, hogy a biolgiai mkdsek tevkeny szerepet jtszanak abb m

ogyan lnk t s tesznk -tapasztalat formjban -magunkv; vagyis az idegrendszer s a psz
okrin rendszerek nem egyszeren passzv befogadi az informcinak. Ugyanakkor brmennyire i
gaz is, hogy a kros viselkeds elidzsben vagy fokozsban szerepe lehet biogn abnormali
k, az etiolgiai elemzsben nem llapodhatunk meg pusztn a biogn tnyezk szerepnl. Meg h
en vilgosnak ltszik is e tnyezk azonosthatsga, akkor is szksg van a patolgis manif
lidz esemnyek s azok sorrendjnek kinyomozsra". Az alapos elemzst az is indokolja, ho
gyon sok olyan szently, akinl nyilvnvalan fennllnak hibk" a biolgiai mkdsekben, mg
an l, mg ms hasonl mdon rintett -emberek 102 szembetnen maladaptvak. Maga a biolgia
tus nem felelhet az ilyen

klnbsgekrt, vagyis az eredetileg biolgiai defektusok ltal elidzett kros viselkeds m

k egyszeren s egyenesen ezeknek az anomliknak a kvetkezmnye, hanem korn rvnyrejut s
soldik ebbe a kls hatsok s a trsas tanuls bonyolult sszjtka.

A szemlyisgpatolgia teht az organizmuson belli s krnyezeti erk -sokszor (bc)lthata e

sszjtknak eredmnye s ezek a klcsnhatsok a fogamzs pillanattl folyamatosan jelen v
etben. A hasonl biolgiai adottsgokkal s lehetsgekkel rendelkez egynek -a krnyezeti t
talataik fggvnyben -eltr szemlyisgekk alakulhatnak. Az rsi folyamatok s a krnyez
szvdnek, a tanult attitdk s viselkedsformk hatrozott szemlyisgvonsok rendjbe szil
ly ksbbi letszakaszokban mr viszonylag ersen ellenll az rkk vltoz lmnyek format
atsainak.

A biolgiai faktorok a tapasztals s lmny termszett szmtalan mdon alakthatjk, faci y

Ugyanazokat a trgyszer dolgokat eltr biolgiai rzkenysg egynek klnbz mdon fogj
at az ingereket az egyes emberek a sajt bersgi s figyelmi szintjk szerint vltoz erss
apasztaljk. A biolgiai adottsgok nemcsak magt az lmnyt alaktjk, hanem a beptett" al
emek bizonyos magatartsok megtanulst is valsznsthetik. A testi felpts, er, energia
eaktivits nemcsak az ingerfogads mdjt befolysolja, hanem azt is nagymrtkben meghatroz
milyen viselkeds: is tart valaki eredmnyesnek a tapasztalatai-lmnyei kezelsben.

A biolgiai s lelki tnyezk kztti interakci nem egyirny, vagyis nem arrl van sz, h a
elemek a meghatrozk a tanulsban, hanem ez fordtva is mkdik; klnsen a fejlds korai
an. A biolgiai rs fgg a kedvez krnyezeti felttelektl s a biolgiai szubsztrtum fejl
sodsokat szenvedhet, ha az rsben lv szervezetet a neroanatmiai struktra fontos s rz
kaszaiban megfosztjuk az ingerektl. Az let folytonossga klcsnhatsokat felttelez. A gye
mekkori trtnsek jelentsebbek a szemlyisgalakuls szempontjbl, mint a ksbbi esemnye
tatott viselkedsmintkat korai tapasztalatok nagyban meghatrozzk. Bizonyos szakaszossg
ok s egyene:lensgck dacra a fejlds egysges folyamat, amelynek rendje s sorrendje van,
mit nfenntart mkdsek s kls (szocilis) negerstsek biztostanak.

A korai fejlds jellegzetessgei, amelyek megalapozzk a kialakult vonsok s attitdk fo t

, a kvetkezk:

RSI PLASZTICITS. A mlyen rgzlt magatartsmintzatok olyan lelki lmnyek kvetkeztbe n

annyira alaposan rintettk a biolgiai struktrkat, hogy azok -e hatsok kvetkeztben ln
en megvltoztak ahhoz kpest, amilyenek eredetileg voltak. Ilyen mly hatsok rendszerin
t a csecsem-s kisgyermekkorban rhetnek bennnket -amit a pszichoanalitikus tapasztala
tok, etolgiai vizsglatok s ksrletes adatok is altmasztanak. Az rs az a folyamat, ame
sorn -az egyedfejlds megfelel llomsain, fzisain t -az eredetileg kialakulatlan, diff
ncilatlan 103 testi-biolgiai szerkezetek" egyre specifikusabb mkdsi egysgekk

szervezdnek. A differencici korbbi stdiumai egyttal t is fednek a ksbbiekkel, vagyis

gyszerbb s a diffzabb, bonyolultabb struktrk egymsba kapcsoldnak, s a felntt organiz
jellemz, sszetett s integrlt mkdsi hlzatt, rendszerr kombinldnak. Valamikor gy
folyamatt -vagyis a differencilds s integrlds mozzanatait kizrlag a gnek irnytj
olyan lpsekben s rendben halad, ami fggetlen a krnyezeti felttelektl. Ez a nzet azonb
nem tarthat, mert van ugyan rendje az rsi folyamatoknak, de a fejlds temt s jellegt,
biolgiai mkdsek szintjt is lnyegesen befolysoljk a krnyezeti ingerek s a tpllkka
a matrdnak van ugyan menetrendje, de ez kzel sem megvltoztathatatlanul rgztett, hanem
szmtalan olyan vltozsnak van kitve, amiben a klvilgbl szerzett tapasztalatok jellege t
ik vissza.

Arra krdsre, hogy mirt ennyire kzponti jelentsgek a fejlds szempontjbl a legkora z
az a vlasz, hogy erre az idszakra esik az idegrendszer szerkezeti rsnek cscsidszaka, v
gyis a prenatlis stdium mellett az els letv az, ami igen fontos az rs vonatkozsban.
tlis tpllkozsi deficitek visszavethetik az idegszvet sejtjeinek differencildst, mg
posztnatlis idszakban az idegsejtek kollaterlisainak kialakulsa s hlzatba szervezds
lyamata srlhet. Az let ksbbi szakaszaiban mr sokkal kevsb rvnyeslhetnek ilyen hat
szerkezet fejldsre.

INGERELLTOTTSG. A biolgiai rs szempontjbl az elltst, a tpllst" nem a htkznap el

rt a tpllkozs nemcsak az olyan nyilvnval dolgokat jelenti, mint az tel, hanem Rapaport
(1958) szerint a stimulus nutriment", vagyis az ingerellts" is lnyeges. Arrl van sz
ugyanis, hogy az rsben lv szervezetet elr ingerek kzvetlen hatst gyakorolnak az agyon
lli kmiai anyagok arnyaira s az idegelgazdsok vgs mreteire s szmra. Az elkpzel
rganizmus voltakppen tevkenyen trekszik az optimlis ingerszint fellelsre. Teht ahogy a
csecsem sr, ha hes vagy ha fj a hasa, gy bizonyos viselkedseket is azrt mozgst, hogy
ez szksges ingerelltmnyt" megkapja. Persze a csecsemk nagyobbrszt kls ingerlsre szor
, mgis sokszor tapasztaljuk, hogy kvzi vletlenszeren" olyasmit csinlnak, ami ingerekh
ez juttatja ket.

Mr a legels lethnapokban kvetik a hang-s vizulis ingereket, s ksbb, ahogy fejldn a

a kezkbe, vesznek a szjukba stb. Az is lnyeges, hogy az sszes fejlettebb llatfaj fiat
al egyedeinek viselkedsre sokkal inkbb jellemz az explortoros s/vagy jtkos viselkeds
ok jelenlte, mint a faj felntt egyedinek magatartsra. Ezek a ltszlag rtelmetlen", fun
lan" jtkos tevkenysgek valjban egyltaln nem cltalanok, st elengedhetetlenek a fejl
t az ningerls alapvet biolgiai kapacitsok bejratshoz" s rshez szksges. Milyen b
a nem megfelel korai ingerellts slyos kvetkezmnyeinek?

Szmosan kimutattk, hogy a korai krnyezet szlssges ingerszegnysge, vagyis az ingerde s

ndsult alkalmazkodsi 104 nehzsgekhez vezet. Pldul izolciban nevelt femlsk emociona

aktivitsszintje, trsas viselkedse, tanulsi kpessge s kvncsisga deficites lesz. Feln

, hogy gyatrbb a coping kpessgk, kevsb tudjk a lnyeget megragadni, stratgikat kiala
alkalmatlanabbak a stresszek kezelsre. Hasonlak a tapasztalatok embernl is. A slyos nl
klzsben, ingernsgben felnv gyerekeknek bizonytottan deficites lesz a trsas viselked
lzvak, szenzoromotoros diszfunkciik vannak, s eskenyebbek a stresszekkel s betegsgekke
l szemben. Ezeknek a korai nehzsgeknek kt irnyban kedveztlen a hatsuk. Nemcsak arrl va
sz, hogy a gyereket az itt-s-most helyzetben teszik alkalmatlanabb a specifikus kro
sodsok, hanem ezeknek szles sklban megmutatkoz elrehat-suk is van, amennyiben meglass
ksleltetik vagy lehetetlenn teszik a bonyolultabb fejlettsg kszsgek kialakulst. Ugya
kor a tlsgosan intenzv korai stimulciknak szintn lehetnek kedveztlen hatsaik. Egyes k
tk kimutattk, hogy a korai letkor ingergazdag krnyezete mrhet vltozsokat eredmnyez a
biokmijban s struktrjban, az idegszvet szerkezetben. Egyesek gy talltk, hogy a k
felgyorstja a hipofzis-mellkvese rendszer rst, mg ksbbi letvekben ugyanennek az i
nincs mr ilyen hatsa. Viselkedsi szinten az ingerds krnyezet nveli a ksrleti llatok
amegold kpessgt s a stresszekkel szembeni ellenllst, s emberek esetben is hasonlkr
be.

Kevs ksrletes vagy empirikus adat van, amely a tlgazdag ingerkrnyezet kedveztlen hat t
bizonytan, mert a klinikusok eleve gy vlik, hogy nem az ingerbsg, hanem az ingerdepriv
i jr kros kvetkezmnyekkel. Ez a feltevs alapjban vve valsznleg igaz, de nem vethet
ljesen el azt a lehetsget, hogy a tlzott ingerls kvetkeztben bizonyos biolgiai kplete
fejldhetnek", ami adott lelki mkdseket kedveztlenl rinthet. Ahogy az excesszv lelemb
l elhzshoz s ingatag testi egszsghez vezet, az ingerbsg olyann fejleszthet bizonyos i
i struktrkat -pldul azokat, amelyek az emocionlis reaktivitst szolgljk -, hogy az org
zmus tl hevesen fog reaglni a trsas tr esemnyeire. Bizonyos biolgiai vlasztendencik e
alkodsa kiszorthatja a kvnatosabb s kiegyenslyozottabb mkdsmintkat. Hogy mely lelki
zonyulnak elnysnek, attl is fgg, mely kapacitsok bvltek a kelletnl jobban, s az eg
elki fnkcialakzat kiegyenslyozott-e, vagy diszharmonikus. A SZEMLYISGFEJLDS NEUROPSZIC
OLGIAI SZAKASZAI Az elzekben a korai stimulci mennyisg!, nagysgrendjt tartottuk szem
Ezttal em arra fordtjuk a figyelmet,,.mennyi inger ri" a fejld gyereket, hanem arra,
mikor tallkozik ezekkel", vagyis van-e az rsi stdiumoknak specilisan idztett ingerig
illetve miknt hatnak bizonyos ;ngerek az adott fejldsi szakaszban Abbl a feltevsbl le
het ugyanis kiindulni, hogy vannak a fejldsnek olyan rzkeny szakaszai, amikor szksg va
n bizonyos ingerekre, viszont ha ezek az ingerek e szakasz eltt vagy 105 utn crik
az organizmust, kevsb vagy egyltalan nem hatsosak. Ha teht az l szervezet nem kapja me
idejben a megfelel ingerelltst, az ksbb mr

helyrehozhatatlan fejldsi hibkhoz vezethet. Embriolgiai kutatsok adatai szerint a krny

ezeti ingerek hatsa akkor a legkifejezette bb, amikor a szvetfejlds gyors tem, egyelre
azonban tisztzatlan, milyen mechanizmusok felelsek az ingerls s a gyorsabb tempj idegr
endszeri fejldsi peridusok kztti aktv sszefggsekrt. Az ingerls maga is elmozdtja
csolatok, hlzatok proli-fercijt, s ez a hats akkor a legersebb, amikor a nvekedsi p
a legkifejezettebb. A korai ingerls teht olyan szelektv fejldst mozdt el, amelynek sor
bizonyos kollaterlisok olyan intemeuronlis sszekttetseket alaktanak ki, amelyek egytta
kizrnak msokat. Ha ezek az sszekttetsek biolgiailag mkdsbe lpnek, s az els inger
d rajtuk, ezek ki is brlik maguknak" a kn, cs cskken az esly, hogy a kvetkez ingerekne
k mg ugyanitt helyk lenne". A kutatsi adatok teht azt tmogatjk, hogy az ingerhatsok a
yorsult idegszveti fejlds idszakban a leghatkonyabbak.

A fejldssel foglalkoz elmletalkotk kzl tbben is kialaktottak elkpzelseket ezekr l

rl (gy tbbek kztt Werner (1940), Piaget (1952, 1956), s tennszetesen Freud s Erikson
Elmleteik azonban -brmennyire tletgazdagok voltak is -nem igazn kapcsoldtak a konkrt
idegrendszeri fejldsi llomsokhoz.

Ahogy azt korbban mr megjegyeztk, a szenzitv fejldsi peridus fogalma azon a felttel a
ul, hogy a krnyezeti ingerek agyors neurlis nvekeds idejn a leghatkonyabbak. ppe zrt
r egy olyan fejldsi modellben gondolkodni, amely az idegrendszeri rsi szakaszokhoz ig
azodik, nem pedig a pszichoszexulis fejldsi stdiumokhoz vagy a kognitv funkcikhoz. 106

E modell jellemzinek lersa eltt nhny dolgot meg kell jegyezni. Elszr is hiba azt go i
ogy azonos letkor gyerekek biolgiai kapacitsainak sznvonala s jellege egyszeren sszev
et vagy ppen azonos volna. Msodszor: nemcsak, hogy minden gyerek sajtos s meghatrozott
idegrendszeri, neurokmiai s rzkszervi appartussal rendelkezik, de a gyerekre jellemz
az rs teme is. Ezrt aztn a kezdeti klnbsgek -illetve ezek kvetkezmnyei -nem mindig
pontosan elre, s a gyerek klnbz kpessgeinek fejldsi teme is eltr lehet. Harmadsz
idegi szerkezetek fejldsnek lehetsges bonyolultsga nagyon vltozatos lehet -nemcsak az
egyes gyerekek kztt -hanem egy adott gyermeknl is. Pldul elfordulhat, hogy a szenzoros
funkcik alkatilag gyengbben fejlettek maradnak, viszont az integratv mkdsek jl fejlet
ek s kiegyenslyozottak.

Az l szervezet kpessgeit genetikai tnyezk hatrozzk meg, s e kpessgek kialakuls f

viszont e kapacitsok rsi temt s bonyolultsgt nagymrtkben meghatrozza az az ingerm
mely az rs rzkeny szakaszaiban ri a szervezetet. A fejlds sorn az llny az ingerell
sgeivel is biztostani igyekszik. Az ingerellts hinyos volta miatt a fejlds lassul vagy
megreked. A neuropszicholgiai fejldsi stdiumok jellemzi: I. SZAKASZ: SZENZOROS KTDS A
t els vben a szenzoros folyamatok szerepe uralkodik, hisz ezek alapveten fontosa k a
ksbbi fejldshez, amely lehetv teszi majd a gyermek szmra, hogy a kezdetben olyannyir
iffz ingerkrnyezetben valamelyest rendet rakjon". A ktds azt jelzi, hogy a csecsemnek
-tllse rdekben -msokhoz (mgpedig azokhoz, akik tplljk, vjk s ingerlik) kell kt

Az jszlttkor kezdetn a viselkeds diffz s szervezetlen, a percepcik elnagyoltak s i o

Freud is felismerte, hogy a szj krli rgi receptorokkal igen gazdagon elltott, s ez fon
tos kapcsolatot biztost az ingerkrnyezettel az jszltt szmra; de az is vilgos, hogy a
a szenzoros kapacitsok szertegaz rendszernek csak az egyik egysge. A szjon, illetve ms
taktilis kontaktusokon keresztl alakul ki az jszlttben a krnyezet rzse". Az ingerek me
nyisge mellett azok minsge, idbeli mintzata egyarnt szerepet jtszik abban, mennyire sz
zi ezt az rzst feszltsg vagy rm, elhagyatottsg vagy kielgltsg.

A kisded nem igazn kpes trgyak s szemlyek kztt klnbsget tenni, s mindent egyszer .
z a kezdeti pontatlan s elnagyolt rzkelsbl specifikusabb, ktdbb" mkds? Nyilvnval
a szletse utn elveszti azt a fiziklis kapcsolatot az anya testvel, amely addig a tpl
biztostotta, s ignyei teljestsben a legteljesebb mrtkben msokra utalt s msoktl f
stani akarja", s megakatja szerezni a tovbbi fejldshez szksges elltst", vagyis a t
ereket, az eddigiektl eltr 107 rgikhoz s forrsokhoz kell ktdnie. A ktdst biztost

legalbbis elvileg -gy tekinthetjk, mint a szletssel elvesztett benssges egysg helyre
tt ksrlet mozzanatait. Persze mg vek telnek el, amg a gyerek gondoskodni tud majd nmag
, amihez meg kell tanulnia, hogyan azonosuljon a krnyezetbl a tpllst s stimulcijt
akkal

A megfelel anyai gondoskods hinyban nvekv kisdedek viselkedse sok tekintetben patol k
ersze nehz, illetve lehetetlen s etiktlan ksrletes krlmnyek kztt meghatrozni, l.og
i viselkeds s gondoskods milyen elemeinek hinya okoz visszafordthatatlan krosodsokat.
zrt fontosak az olyan llatksrletek, amelyek meglehetsen jo feltteleket biztostanak a k
elemzshez.

Az llatksrletes vizsglatok sora bizonytotta, hogy kora letkori inger-nsg esetn a s s

rostok atrofzldnak, s ksbbi ingerlssel ez mr nem helyrehozhat. Az ingerls szinte mi
tozata (gy pldul a simogats, ringats is) felttele a megfelel idegrendszeri fejldsnek
nnyiben brmelyik fontosabb receptormkds nem kapja meg a megfelel stimulcit, ezek mkd
ndszerint olyan hinyossgok addnak, melyek a ksbbi letkorban is meghatrozzk e szenzoro
olyamatok hatkonysgt. A szocilis izolci hatsait deprivlt majmoknl vizsglva azt tal
kortrsaiknl retlennebbek maradnak, nem kpesek a megfelel nemi magatartsra, s anyaszere
ben sem tudnak megfelelen mkdni.

Keveset tudunk a mrskelt fok" korai szenzoros ingerszegnysg lehetsges hatsairl, pe de

kunk megvan az: gondolni, hogy az olyan gyerekek, akik az optimlisnl viszonylag" k
evesebb szenzoros ingerlsben rszeslnek, felnve kevsb lgsznek rzkeik mentn orientld
lnyknt" sem funkcionlnak egszen megfelelen. Ugyanakkor az ilyen konzekvencik ppen a sz
mlyisgzavarok vonatkozsban -ahol a tnetek mrtke igen lnyeges megtlsi szempont -vl
osakk.

s milyen kvetkezmnyei lehetnek a szenzoros ktds fzisban a tlsgosan bsges stimul v

inkbb csak felttelezsekre szortkozunk, s nem az a valszn, hogy az ingerbsg kvetkez
nnck az idegi struktrk, hanem inkbb tlrzkenny vlhatnak a receptorok. Ide illik Freud
else, miszerint ha tlzottan elnz a szli viselkeds az orlis szakaszban, az -idevonatko
ixcix eredmnyezhet Ha ezt gy nem kvnjuk is elfogadni, akkor is elkpzelhet, hogy az ex
szv kisdedkori szenzoros ingerls miatt a felnttkorban is nagy lesz az igny a magas i
ngerszintre, amely szenzcikeres magatartsban llandsul (amit az ismtld izgalom s ing
, a rutintrs hinya, az unalomhajlam, a szeszlyessg s kapkods jellemez). Pontosan persz
szinte semmit sem tudunk arrl, ir.ilyen idegi vagy kmiai mechanizmusok vannak az
ingerkeres magatarts mgtt.

Ha az excesszv stimulcirt az anya felels, irnta alakul ki a tlzott ktds, ami legt s
ikus gyermeknl jelenik meg. aki kros mrtkben fiigg s anyjba csimpaszkod lesz, s ms
rrsokat elkerl vagy nem fogad el. Ha aztn az ilyen gyerek blcsdbe kerl, vagy a csaldb
abb gyerek szletik, heves pnikot s izolcit l t.

II. SZAKASZ: SZENZOROMOTOROS AUTONMIA 108 Az els letv vgig a kisgyermek nehi elg ren,
gy szli tmogatstl fggetlenedve c ohrbl ivs, az els totyog

lpsek, egy-kt sz kimondsa kezdi jelezni az autonmm vls kpessgt. Amint a gyereknek
szakaszra jellemz kpessegei kialakulnak, kezdi felismerni s tvenni a krnyezeti ingerf
orrsok attitdjeit s rzseit. A durva s gondatlan szli magatarts ekkor mr nem egyszer
ingerls", ami korbban a gyerek szmra nem klnbztt" mondjuk egy vratlan, ers zajtl.
ekkor mr iger.is klnbsget kpes tenni a durvasg s a melegszv gondoskods kztt

Az jszltt szervezetlen s koordinlatlan mozgsai egyre inkbb clzatos izomtevkenysgg a

mozgskontrollhoz szksges idegi struktrk fejldse vgbemegy. A motorikus fejldssel pr
szervi fejlds egyttesen biztostja a gyerek szmra, hogy exploratv. jtkos viselkedst
meg, hogy ljn, msszon, trgyakat vegyer. kzbe, beszljen stb. Az exploratv viselkeds, a
nipuiatv jtktevkenysg s az els beszdhangok ningerls rvn szerepet kapnak az interekttetsek gyaiaptsban, a fejlds magasabb szakaszai feltteleinek megalapozsban. A gy
ek az a kpessgk, ahogy el tudjk magukat szrakoztatni", igen fontos felttele az rsnek,
acsak a totyog kisgyereknek nincs valamilyen egyrtelm biolgiai fogyatkossga, vagy nem
vetik vissza szlssges krnyezeti deprivcis hatsok, ebben a korszakban egyre kompetenseb
autonmabb vlik.

Az autonmit leginkbb az jelzi, hogy a gyerek kpes mr cselekvsvel a krnyezetre hatn e

tenni dolgokat, nem hagyja, hogy mindig uralkodjanak rajta, s kinvi" az els letvre j
ellemz depen-dencit. Autonmijt trezve vllalkozni kezd", ami konfliktusokkal s korlt
jr. Lehetsge lesz gretek kicsikarsra vagy kvnsgok megtagadsra; vlaszul aztn a
kedvessget kaphat. Az autoritssal szembeni erprbk" gyakorlsa igen fontos ilyenkor a sz
yerek interakcikban. Ha a szenzoromotoros kapacitsok stimulcija hinyos, akkor ezeknek

-az autunmihoz s kezdemnyezshez szksges -mkdseknek a fejldse meglassul. Ez legi c

gyermekeinl lthat, akiket kanalanknt etetnek", a szelltl is vnak", nem tmasztanak ve
zemben kvetelmnyeket, nem engedik ket trsaikkal bartkozni stb.; vagyis kizrjk ket sze
romotoros kszsgeik gyakorlsbl, ami az autonmm vls felttele. Ez aztn legtbbszr n
zmusokat indt el, mert az ilyen gyerekek tartanak attl, hogy szleikkel szembeni -tlt
anult -ciepencJencijukat feladjk, hisz k nem alkalmasak arra, hogy ms gyerekekkel le
gyenek egytt". Flnkek s knnyen behdolnak, kerlik a versengst, s nemritkn idsebb gye
vlasztanak maguknak prtfogt", aki megvdi ket, s akinek megprbljk a kedvt keresni.

A szenzoromotoros szakaszban megvalsul exeesszv ingerbsg hatsait leginkbb a tlsgos d

gondatlan s fegyelmezsre kptelen szlk gyerekeinl figyelhetjk meg. A teljesen szabadjr
ngedett", nllsgra biztatott, egyttal nem irnytott vagy 109 ellenrztt gyerek viselked
-utbb feleltlenn vlik. A tbbi gyerek

kztt ez a viselkeds problmkhoz vezet, hiszen tkzik azok indtkaival. Ms felnttek pe

-pldul az vnk -megszortsokat fognak alkalmazni, s egszen kivteles esetektl eltek y

n egocentrikus s elszabadult viselkeds csfos kudarcokhoz vezet. Egyes esetekben azo
nban -ha nincs kell kls kontroll -eluralkodik a viselkedsen az nzs s nessg, a szls
utogats, a tbbiekkel szembeni pkhendisg s a dlyfossg. Az ilyen gyerekek tbbsgt pers
k nem fogadjk be, gy viszont sohasem ismerik meg igazn a normlis trsas kapcsolatok klc
snssgeit.

III. SZAKASZ: INTRAKORTIKLIS-INICIATV SZAKASZ Egyes pszichs mkdseket biztost idegrend

ri rs cscsidszaka a 4-18 ves korra esi r hat krnyezeti ingerek mennyisge s minsge
os e funkcik rse szempontjbl.

Ahogy a gyerek fejldik, gy vlik egyre bonyolultabb az idegsejthlzatok kapcsolatrendsz

re, ami mra csecsemkor kezdetn kezd ugyan kialakulni, de a szerkezeti alapok akkor
mg nem fejlettek annyira, hogy az alapvet szenzoromotoros kszsgek hjn -mdot adhatnnak
sszer elreltsra s tervezsre. Amikor aztn ezek a kszsgek rendelkezsre llnak, akko
a gyerek a trgyi vilg dolgainak s jelensgeinek elklntsre s elhelyezsre". Amint a
a megfelel szintre fejldik, a gyerekek megtanuljk a konkrt trgyak szimbolizlst, st
el a szimblumokkal lassan hatkonyabban kpesek bnni, mint magukkal a megfoghat" trgyakk
al. Amikor mr nem kell kzvetlenl a valsgos s konkrt vilghoz ktdni, lehetsgess les
yeinek felidzse s a jvbeliek elkpzelse. Az egyre bonyolultabb kortiklis kapcsolatok l
tvel egyre komplikltabb fogalmi absztrakcikat kpesek a gyerekek kialaktani, s e szimbl
mok gondolatokba-eszmkbe rendezdhetnek, melyek gy a realits sajt be/s kpviseleteiv le
ek, s az esemnyekrl val sajt elkpzelsek -a szubjektv idre vettve lassan mr szinte f
b vlnak az ingerkrnyezet elsdleges elemeinl.

Valahol a 11-15 ves kor kztt ers hormonlis hatsok rintik meg az addigra kialakult in k
rtiklis integrcit. Ezek eredmnyezik a pubertskori vltozsokat, vagyis a szexulis impul
ok felersdst s a felnttre hasonltani kezd testi, hangsznbeli s viselkedsi jellemz
A kedly szeszlyesen hullmzik, az nkp ingadozan alakul, j ksztetsek s remnyteli vr
ett testi s lelki szgletessg" s darabossg zavarhatja a korbbi vekben kialakult viszony
agos egyenslyt. Akrmennyire feszt is ez a viharos fejldsi korszak, az ifj ember biolg
kapacitsainak meglv elemeit ersen aktivlja s egybeersti, s ez a szli irnyts al
neds elkszleteinek fzisa.

Ha a lelki szimblumok vilgnak kezelsre kpess vlva az objektv vilg rendje s integ e
fiatal alkalmass vlik a konzisztens s tretlen letvezetsre, nem leng annyira ki az ese
mnyek hatsra, van bels horgonya", vannak olyan kognitv alapjai, amelyek segtik a folyt
on vltoz kls realitsban az azonossgra s helytllsra. Ahogy valaki kpes lesz megszerv
ntegrlni a bels vilgt, gy vlik a viselkedse 110 egyre egysgesebb, s a magatartsa m
ira a kls esemnyektl

fgg, hanem az llandan jelen lv s stabil bels stirr.ulusok hatrozzk meg a kezdemnyez
niciatv viselkedst.

Az integrci feladata nem knny az olyan vilgban, amelynek trtnsei s rtkei annyira M
t igazodni, hogy nkpnk sszefogott legyen? A trsadalom gy szervezdik, hogy bepl ebbe
reknevels is. A csald, az iskola s a valls olyan implicit s explicit rtkeket s szabl
kzvett, amelyek igyekeznek a gyerek viselkedst s gondolkodst a tbbiekhez" hasonlv
gyerek nemcsak alanya a kulturlis nyomsoknak s behatsoknak, de ignyli is azokat kpess
ei s ksztetsei kifejlesztshez s mederbe terelshez. Ha nincs irnyts, ezek a lehets
sztesk lesznek, ha tl sok az irnyts, beszklnek a gyerek nmegvalstsi lehetsgei,
jlkony s adaptv. Ha bizonyos alapvet gondolkodsi mintk ebben a peridusban kialakultak,
azokat n.r igen nehz ms irnyba terelni.

Ha a fiatal nem kap az idsektl kell irnytst, magra marad a bonyolult vilgban, egyed k
lnie heves ksztetseit, kordban tartani fantziit, s megprblni megvalstani cljait. E
jt fejldse ldozatv vlhat, s nem lesz kpes impulzusait irnytani vagy vgyait elfoga
ejezni. Elhagyottan, irnytatlanul nem biztos, hogy kpes megfelel szemlyes identits kia
laktsra, lte tartalommal val feltltsre. Minden fordulat esetn ingadozik, mindenre re
sgosan sodorhat, mert a bels lnyeg" hjn jvjt sem ltja, s emiatt egy helyben topog.
hogy az inlegratv ingerek hinynak sok kedveztlen hatsa van, de szerencsre a kamaszok
ksbb ltalban kinvik" kzismert retlensgket s feleltlensgket", megkomolyodnak". Eg
t egyre komolyabb problmv vlik, hogy kptelenek megllapodni", lehiggadni".

A harmadik fejldsi peridusban az ingerbsg negatv hatsa leginkbb olyan gyerekeknl j m

kiknek szlei tlsgosan kontrolllk s perfekcionistk. Az tlagos kpessg, szorgalm s
edett" gyereknek gy nem sok eslye lesz sajt sorsa alaktsra. Az agyonnevelt", tlsgosan
orgalmas" s tlfegyelmezett gyereknek kevs lehetsge marad a kreatv nmegvalstsra. Ha
zakkal vagy ppen tlzott jsguk rvn nagyon korn rveszik a gyereket rzelmei fkezsre,
hatrozott mederben tartsra, a szli utastsok felttlen kvetsre, az elveszti egyni
felnttek rendszeretetnek, knye-kedvnek esik ldozatul. A tlszocializlt fiatal nem lesz
lgg spontn, rugalmas s kreatv, az j dolgokkal szemben tlzottan beszkl a reaktibilit
yis az ingergazdagsg restriktv hats lehet, s megfosztja t attl, hogy igazn nmaga leg
Persze tveds volna azt gondolni, hogy a szemlyisgfejlds egyszeren az rzkeny rsi n
ngerls fggvnye. Az ingerszegnysg s ingerbsg valban lnyeges hatsokkal jr, de mg f
yen a kapott ingerek minsge. A szli szigor s kegyetlensg vagy szeszlyes kvetkezetlens
testvrrivalizci vagy a kortrsak kztti kudarcos nrvnyests nem csupn ingermennyis
gyerek tapasztalatainak dimenziit az is befolysolja, 111 mennyiben tiszta szmra az i
ngerek ltal szlltott zenet".

TANULAS ES SZEMELYISEGFEJLODES Az idegrendszer alapvet szerkezeti felptse a szletskor

lnyegben teljesen latok-hlzatok finom rendszere stimulatv lmnyek nlkl nem fejldik t
gazdagon. A krnyezeti hatsok nem csupn aktivljk az idegvgzdseket, hanem bizonyos szer
eti vltozsokat is elidznek, amelyek alkalmasabb teszik ezeket a kvetkez ingerek fogad
Az ingerhatsok msik kvetkezmnye -a ksbbi hasonl ingerekkel szembeni szelektve rzke
ngerfogads elidzsn tl -a pszicholgia fogalmai segtsgvel -a tanulsi folyamatok kere
e. Arrl van sz ugyanis, hogy korbbi ingerekre egyszer mr bekvetkezett magatartsi vlasz
k egyre knnyebben idzhetk fel. Az idegrendszer teht nem egyszeren hlzatok rendszere, h
nem benne maradnak" a krnyezeti ingerek informcii. Ezek a krnyezettel sszekttetsbe ker
degi struktrk alaktjk ki azutn az szrevevs s magatarts mintzatait, amelyek a klvil
re mlt" esemnyeivel kapcsoldnak. Ezt a bonyolult kls-bels viszonylatrendszert mr nem
et a neuroanatmia nyelvn rtelmezni, hanem a tanulselmlet fogalmait kell ignybe vennnk.
A kvetkezkben nhny alapfogalmat ismertetnk:
ksz", de

ASSZOCIATV TANULS. AZ j szrevevsek s viselkedsek kialaktsnak legegyszerbb mdja ta

ly inger-vagy magatartsi mozzanat egy idben vagy idben egymshoz nagyon kzel zajlik, e
sly van r, hogy asszocildjanak. Ha a jvben az egyik elem megjelenik, akkor anticiplhat
msik, vagy az egyik elhvja a trsult mozzanatot. 112

INSTRUMENTLIS TANULS. AZ ember hamar megtanulja elklnteni azokat az ingereket, amelye

k fjdalmat vagy ppen rmet kpviselnek. Idvel mr akaratlagosan gy szervezzk meg a vis
ket, hogy lehetleg bebiztostsuk a fjdalomkerlst vagy rmszerzst. Megtanuljuk elreltn
n manipullni a krnyezetet, a korbbi viselkedsi reakciinkbl kvetkez -azok ltal meger
apasztalataink alapjn. Az ilyen manipulatv viselkedsek elsajttsnak folyamata az instru
entlis tanuls, amit Skinner (1953) operns kondicionlsnak" nevezett. Tudatosan vagy vle
tlenl vlaszolunk ingerekre, s vlaszaink eredmnyeibl pozitv megerstseket olvasunk ki
kezetesen hatkonynak bizonyul vlaszok bevsdnek, s a magatarts rszeiv vlnak. Az inst
s tanulsnak ezek a tanult alakzatai fokozatosan stratgikk" alakulnak, amelyeket olya
nkor vet be az ember, ha sikerrel szeretn elkerlni a nehzsgeket, avagy gratifikcit, r
kvn szerezni.

VIKARIL TANULS. A viselkedsmintzatok ltalban rendkvl sszetettek. Ha egyedl a pr +

rvel kellene megtanulnia a gyereknek a civilizlt" viselkedst, az ugyanolyan lehetet
len kvetelmny lenne, mintha egy primitv nptrzstl azt vrnnk, hogy egy genercin bell
fejlett ipari trsadalom szoksait. A gyerek teht ahelyett, hogy apr rszletenknt prbln
emberi viselkeds milli elemt elsajttani, teljes magatarts-s attitdsorokat adoptl, ve
mgpedig szocilis csoportja (csald, kortrsak) viselkedsi repertorjnak knlatbl". Az
plex mintzatokat megfigyels, behelyettest (vikaril) tanulssal magv teszi, aztn ut
, amit msok tesznek vagy gondolnak. Ez a mdszer szksges az eredmnyes s hatkony civiliz
oz". A behelyettest", vagyis vikaril (tvtel rvn trtn) tanuls megvalsulhat egysze
(pldul ha rintkezsbe kerlnk bizonyos trsadalmi elvrendszerekkel, vagy pldaknt elnk
gatartsformkat figyelnk meg s utnzunk le), vagy komplex instrumentlis stratgik rvn
pldul a szlk ltal mutatott viselkedst azrt tesszk magunkv, mert ezzel elnyerjk dic
y tetszsket).

IMPLICIT TANULS. A tanuls j rsze magtl rtetden rejtetten", csendben" trtnik me ind
jk ltrejttt manifeszt viselkedsi vlaszok, s nem is mindig kls trtnsek kvetkezmn
ondolkod" llnyek a megtanultakat, vagyis az emlkeket kpesek j asszocicis rendbe ll
megersts a kpzelet segtsgvel is megtrtnhet. A beszd s a fantzia szimblumai rvn
elttlenl ignyli a kls megerstst, hanem j asszocicikat teremtve -az egybknt nem f
dolgok kztt, bels megerstshez juthat. Terveket kszthet a kpzeletben klnbz eshet
t fzhet ki" a krnyezet kezelsre. A lelki szimblumvilgot mintul vve s az objektv vil
dolatokkal kiegsztve j tanulshoz s sajt gyrts" megerstsekhez lehet jutni.

Az INTERPERSZONLIS S RNK JELLEMZ ATTITDK MEGTANULSA. A tapasztalatok bizonyos fejld u

ban mlyebb hatst gyakorolnak rnk, mg 113

ms idszakokban lnyegtelenebbet. A hatsok marknsabbak a nagyobb tem idegrendszeri fejl

dejn. Az lmnyek jelentsge teht stdiwnspecifikus, s ennek az is oka, hogy a gyereknek a
fejldsi folyamat klnbz pontjain ms s ms feladatok teljestst kell elsajttania. E
ecifikus feladatok eleve gy vannak idztve, hogy ppen az akkor temesen zajl idegrendsze
ri fejldsre alapoznak. (Pldul a hlyag-kontroll akkor tanulhat, amikor az idegkszlk"
mr alkalmass vlt; az olvass akkor kezdhet el, amikor az intrakortiklis fejlds elgg
dott ahhoz, hogy ez sikeres lehessen). Teht klcsnviszony van a gyorsult neurlis rsi sz
akaszok s az lmnyi behatsok s tanulsi feladatok kztt. A gyermek jonnan felbukkan id
zeri lehetsgeit a krnyezeti hatsok (nevels) azonnal elkezdik ingerekkel bombzni". Ezek
ben a kritikus szakaszokban a gyerek klnsen rzkeny s sebzkeny, mert a behatsok maguka
z idegrendszeri funkcionlis mintzatokat is formljk, mikzben egyttal tanuls, vagyis az
agrl s a vilgrl val attitdk seregnek elsajttsa folyik. A szemlyisgfejlds szak
ulst, a msok irnti bizalmat" a szenzoros megrintds-kt-ds fzisban tanuljuk meg. A s
toros autonmia kialakulsa sorn alakul ki a self-kompetencia, az intrakortiklis asszo
cicisiniciatv szakaszban pedig a szemlyes identits. NZZK MOST AZ EGYES FEJLDSI SZAKA
T ELS SZAKASZ, A bizalom rzse azt jelenti, hogy valaki r tudja bzni magt msokra, azok
e s tmogatsra. Kevs olyan letszakasz emlthet, amelyben az ember olyan totlisan fgg
rattl s gondoskodstl, mint a gymoltalan csecsemkor. Semmi nem fontosabb a kisded j k
szempontjbl, mint a gondoz(i) ltal nyjtott gondoskods s oltalom. Ennek a tmogat, tr
dsnek a minsge s kvetkezetessge az, amin keresztl mlyen bevsdhet a gyerekbe a bizal

Termszetesen az egszen fiatal csecsem ekkor mg csupn a legdurvbb klnbsgeket szlel

lnagyoltsga miatt olyan fontos, amit ilyenkor mgis megtanul. Ezrt aztn az egyedi lmnye
kbl szrmaz rzsek s vrakozsok hajlanak az ltalnosodsra, s ksbb jellemzv vlnak
kotott kpre. A finom klnbsgttelre val kptelensg miatt lesz a legkorbbi tanuls anny
alnosul. Haji elltjk a kisdedet, megkapja a knyelmet s a szeretetet, akkor a legteljes
bb mrtkben megbzik a tbbiekben, s tudja, ha knyelmetlenl rzi magt, ezt enyhteni fog
it kielgtik. Ha nem kap melegsget s biztonsgot, vagy durvn bnnak vele, azt tanulja meg
hogy ne bzzon a krnyezetben, hogy tovbbi stresszre lltsa be magt, s veszlyesnek ls
ieket; s ahelyett, hogy bizakodna a jvben, megprbl elhzdni az emberektl, kerli ket,
, hogy csak jrateremtik a mlt knyelmetlensgeit s gytrelmeit.
114 MSODIK SZAKASZ. A szenzoromotoros-autonm fejldsi szakasz sorn a gyerek egyre fgget
len bb lesz gondozitl. 2-3 ves kora tjn mr

jr s beszl, s krnyezete bizonyos vonatkozsait kontrolllni kpes. Ekkorra mr vannak bi

s manipulatv kszsgei, s kockzatot" vllal, amikor kiprblja, mennyire kpes kzben tart
dolgokat.

A szli attitdk nyltan vagy rejtetten, de befolysoljk a gyennek sajt kpessgeiben v s

ak az hatrozza meg cselekedeteit, hogy mire kpes, hanem az az rzs is, hogy mit gondo
l errl. A jutalmazs s bntets, valamint a buzdts s az rzelmi krnyezet ltalban rsz
formlsban. Ha nagyon szigorak hozz, s sok megalz, lekicsinyl megjegyzssel ksrik
t erfesztseit, ha a trsas trbeli gyefogyottsga" vagy a gyenge iskolai eredmnyei miatt
ndszeres a szids, ha a trsaival szemben szgyenletes fizikai htrnyai vannak, ez mind k
omolyan cskkenti az nbecslst. A kudarcok, a nevetsgess vls miatt megtanul ktelkedni
sgaiban s alkalmassgban, s mr nem az a lnyeg, hogy megvannak-e a kszsgei az esemnye
e, hanem egyszeren hinyzik az nbizalma, hogy prblkozzon, hogy bevesse magt a versengsb
. HARMADIK SZAKASZ. AZ intrakortiklis-iniciatv stdiumban, amikor a gyerek mr rendelk
ez ik a gondolkods, kirtkels s tervezs kpessgvel, kezd kialakulni az a fajta nkp,
lakinek" rzi mr magt, vagyis olyan szemlynek, aki nazonossga rvn kivlik" a tbbiek k
en gondolkodsra kpes, s sajt maga hatrozza meg a cselekedeteit. Az egszsges gyerek oly
n koherens, bensv tett rtkrendszerrel rendelkezik, amely eligazitja a tarka s vltoz vi
ban. Amennyiben nllsga kialaktsban sikerrel jr, bzni kezd -msok ltal is rtkelt i elg ersnek ltszik a vltozsokhoz val alkalmazkodsban. Ha viszont sikertelen, nem kap
lg dicsretet s kptelen nmagt rtkelni, nem lesz megfelel eszkze az letfeladatok meg
tudja kezelni sem a bellrl szorongat nehzsgeket, sem a vele szembeszegl kls erket.
s jl sszetartott ntudat nlkl ( ki is vagyok?" ... hov tartok?") a serdl vagy a fiat
lntt ide-oda kapkod, sszevissza prblkozik, s az elgedetlensg s haszontalansg alaktal
omlyos rzseivel kszkdik.

A COPING STRATGIK TANULSA. A gyerekek nagyon bonyolult attitdket, magatartsi vlaszok e

vrsokat tanulnak meg lettapasztalataik hatsra. Kezdetben ezek a reakcik a kivlt helyz
kre specifikusak, idvel azonban stabil viselkedsi eszkztr alakul ki a htkznapi trtns
zelsre. Ezek a coping stratgik kezdenek jellemzv vlni a gyerek msokkal val kapcsolat
s szemlyisgmintzatnak j rszt meghatrozzk. A tbbves prba-szerencse tanuls utn
em egyszeren rutin-vagy alkalmi reakcik.

Az egszsges gyerek coping manverei hajlkonyak, az adott helyzethez idomtottak, s hacs

k egyltaln lehetsges, megksrlik elrni a krdses helyzet kzvetlen, feladatra irnytot
Ha a valsgot helyesen rtkeli, olyan stratgit alkalmaz, amely korbban hasonl helyzetb
mr bevlt. Amennyiben ezek a megtanult stratgik elgtelennek bizonyulnak, jtani lehet, h
a valami ms megkzelts eredmnyesebb lesz. A racionlis s 115

feladatra irnytott viselkeds mellett a gyerek j nhny lelki folyamatot is alkalmaz, s e

zek a tudattalan mkdsek enyhthetik a knyelmetlensget, szenvedst, amely a sikertelen fe
adatmegoldshoz kapcsoldik. A klasszikus vdekez mechanizmusok brmelyike (elfojts, szubl
imci, racionalizci stb.) a knlds cskkentst szolglja, s hasznos lehet a lelki egye
tsban, amg egy jobb megolds meg nem szletik. Az egszsges copingra a visszavonuls s
llemz lehet, ha az objektv kls krlmnyek megakadlyozzk a krds kzvetlen megoldst.
lan mechanizmusok csak akkor zavarjk meg a hatkony mkdst, ha az ember llandan s folya
osan eltorztja s tagadja az objektv valsgot. Amennyiben a rutinszeren gyakorolt tudato
s s tudattalan stratgik ismtelten kudarcot v allanak az lethelyzetek kezelsben, a gyer
k kacifntosabb" eszkzkhz s a torzt-tagad hozzllshoz fordul. Ha ezek a msodlagos m
relltjk az egyenslyt, haladkot s lehetsget kap, hogy ksbb jra bevesse azt a viselk
korbban alkalmasnak bizonyult, ha azonban a fenyegets tlsgosan slyos vagy megszaktatla
n, mr nem lesz kpes megosztani a figyelmt, s elveszti nirnyt kpessgt. Az ismtld
hisulsok miatt gy rzi, hogy nehzsgei sohasem olddnak meg, s gy gondolja, hogy -mg a
felbukkansa eltt -el kell kerlnie azokat. Mg ha nem kellene is tnylegesen slyosnak ltn
a a dolgokat, az ilyen gyerek mr elre tudja, mire szmthat", s amint elkezd a nem is lt
ez (csak el vtelezett) helyzetekkel kzdeni, viselkedse egyttal merevv vlik. A megszer
t coping stratgia tbb mr nem adaptv, hanem egy magtl mkd s a rszleteket elhanyago
ajul. Eredetileg ez a fjdalmas mlt visszatrse elleni vdelmet szolgln ugyan, most azonb
n mr csak tvtra s zskutcba visz. A KROS TANULS FORRSAI

A magatartsi-viselkedsi mozzanatok megtanulhatk kimondottan nevelsi tmutatsok alapjn a

y rszk azonban esetlegesvletlenszer esemnyek kapcsn rgzl, mert nemcsak a jutalom s b
gyakran alkalmi cs szeszlyes mdon, de a szlk mindennapos, szoksos viselkedse s tettei
akaratlanul is mintul szolglnak a gyerek szmra.

Anlkl, hogy szndkos lenne, a szlk -aktulis viselkedskkel - bemutatjk", hogy az e is

ak egymshoz s msokhoz"; hogyan gondolkodnak, beszlnek, szoronganak, szeretnek, flnek;
hogyan oldanak meg problmkat. A gyerekek pedig magukv teszik az ingerltsgeket, viszol
ygsokat, szorongsokat s kapcsolati-rintkezsi stlusokat, melyeket a szleiknl s idseb
eiknl vagy kortrsaiknl lttak. Anlkl tkrznek sszetett magatartsokat, hogy igazn rt
i jelentst s jelentsgt, vagy hogy szleik ezt tnylegesen elvrnk tlk. Mivel nagyon
atarts a csrjban" csak valamifle alkalmi viselkeds vagy attitd, fontos megllaptani,
az ilyen tanuls nem annyira szndkos trning, inkbb vletlen tapasztals eredmnye. A kro
uls lnyegben hrom forrsbl eredhet: 116

1.Vannak olyan trtnsek, amelyek heves szorongst keltenek, mert alssk a biztonsgrz e
matosan fennllnak, adaptv s nvd vlaszokat hvnak el, amelyek -br rvid tvon

cskkenthetik a knyelmetlensget s feszltsget -hossz idre meghatrozk lehetnek a copin

a, s gy vgs soron beavatkoznak az egszsges mkdsbe, illetve -anticipci rvn -zavar
ak olyan -rzelmileg semleges -viselkedsi llapotok s mintk, amelyek nem vltanak gyan ki
vdekez viselkedst, de olyan magatartsra vagy stlusra hajlamostanak vagy erstenek r"
lyek krosak, ha nem az eredeti rendeltetsk s clj uk szerint" kerlnek alkalmazsra. Az i
yen nehzsgek gykere nem szorongst okoz trtnsekben vagy tudattalan vdekez mkdsekb
em maladaptv viselkedsek egyszer utnzsban vagy kondicionldsban.

3.Az adaptv viselkeds megtanulshoz szksges tapasztalatok elgtelensge, az ingerszeg y

trsas tanulsi lehetsg is hinyos-hibs coping viselkedst eredmnyezhet. A krnyezet kez
szksges kszsgek s alkalmassg hinya lehet teht a kros lmnyhiny miatt elmaradt tanu
is, ami ppoly slyosnak bizonyulhat, mintha megterhelsek vagy msok kros viselkedse ado
tt volna alapot a kros tanulshoz.

RZELMEK S ATTITDK. AZ let sokkal szvevnyesebb, semhogy az elemzsekor teljessgre t k

ldi krnyezetre, ahol a gyerek nvekszik, jellemz a klma, az let mindennapos dolgainak i
ntzse, az rintkezs s kommunikci stlusa. A kls krnyezet alkalmi s szrvnyosabb t
mindennapos csaldi let meghatroz krlmnyei halmozottan hatnak a gyerek tanulsra, his
zen a kereten bell alakul ki biztonsgrzete, itt kezdi utnozni az emberi rintkezseket,
szerez benyomsokat arrl, miknt reznek egymssal szemben az emberek, itt alakul ki nrtk
, s tanulja meg az letnehzsgekkel val szembenzst.

A tanulsi tapasztalatok taln leglnyegesebb s legmlyrehatbb vonatkozsa, mennyire rzi e

szlei ltal elfogadva vagy elutastva magt. Ha valakit a legkoraibb letszakaszban a szl
i nemkvnatosnak vagy zavarnak tekintenek, az nagy valsznsggel csak az izolci s rt
elmlytshez s vitathatatlansghoz vezet. Ha a gyerek otthon nem kapja meg a biztonsgot
klvilgban sem mer kockztatni. Ha a szlk elutastjk, msoktl is ezt elvtelezi. A tov
leni vdekezsknt megtanulja, hogy elkerlje a tbbieket, megprbl kzmbs lenni irntuk,
tilis s bosszll lesz. Az elutasts nem az egyetlen alattomosan krtkony szli viselked
krokat okozhat zskmnyols, a hiteget-csbt viselkeds, a gyermek rendszeres becsapsa".
meg kell azonban jegyezni, hogy a szlk szeretett s tmogatst lvez gyerekek rendszeri
en komoly krnyezet nehzsgeke: is kpesek elviselni. A VISELKEDS ELLENRZSE

Ha a szlk bntetsekkel vagy elnyom viselkedskkel rendszeresen megflemltik a gyereke o

aladaptv viselkedsmintt alapozhat meg. Ha a gyerek behdol, s teljesti a szli elvrsok
sgosan engedelmess, vatoss s krltekintv" vlhat. Az ilyen gyerek nemcsak ksztetsei
dsos gondolatai visszafogst tanulja meg, hanem 117 megfigyels s utnzs rvn -gyakran m
i a szli mintt, s

nbntetv lesz, ha msok devins viselkedsvel tallkozik. Ha nem sikerl megfelelnie a sz

yeknek s emiatt folyamatos zaklatsnak van kitve, that szorongs alakulhat k: benne, elb
ortaknodik, s kerli az emberi kapcsolatokat. Msok viszont, akik hasonl bntet krlmnye
tallkoznak, taln ppen a szlk durvasgt teszik magukv, s ellensges, agresszv s lza
aktanak ki. A megtanult stratgia sok ms tnyeztl is fgg. Egyes szlk pldul ritkn b
lvrnak bizonyos viselkedst, mieltt dicsretben vagy tmogatsban rszestenk a gyereket,
pozitv megersts a megfelel teljestmny fggvnye. Az ilyen krlmnyek kztt nevelked
san kellemesek s szeretetre mltak, de nemritkn szinte kielgthetetlen s indokolatlan ig
t mutatnak az elfogads irnt Teht a felttelhez kttt dicsret mdszere szlssges vissza
gnyeket breszthet.

Megint ms gyereknevelsi mdszerek jellegzetesen kvetkezetlenek, ellentmondsosak s szes

yesek. Bizonyos vltozatossg persze minden gyerek letben elkerlhetetlen, de vannak szlk
akik szlssgesen kvetkezetlenek a mrcikben cs elvrsaikban, s szinte kiszmthatatlan
mikor s mirt alkalmaznak bntets: s dicsretet. Az ilyen kaotikus s szeszlyes nevelsne
itett gyerekeknek nincs mdjuk konzekvens tanulsra, s nem fognak megfelelen adaptv vis
elkedst elsajttani. A kiszmthatatlan kvetkezmnyek miatti szorongst elkerlend a gyer
z mdon ingadozv, el nem ktelezett vlik, vagy -a tapasztalatait kvetve ambivalensen va
ll.

Egyes szlk vdekez mdon beszktik a gyerekeiket r lmnyeket, emiatt azok nem tanulj s
pelemeit. A tlvd szlknek nemcsak gyermekk normlis kompetencijnak kialakulst siker
ozniuk, hanem -kzvetett mdon -azt az rzst is kialakthatjk bennk, hogy kisebbrendek s
lk. A gyerekek pedig -ltva sajt alkalmatlansgukat -igazolva rzik, hogy k tnyleg gyeng
alkalmatlanok s dependensek. A tlsgosan elnz, erlytelen, laza s elvtelen szlk minden
engednek gyerekeiknek. lvtelensgik egyttal modelll is szolgl, ami csak tovbb ersti a
rek feleltlensgt. Ha semmilyen szli kontroll sincs, a gyerek kmletlen s zsarnoki atti
vehet fel, msokat kihasznl, nem mkdik egytt, s antiszocilisn agresszvv vlhat. KOM
USOK

A gyerek szmra azok az interperszonlis kommunikcis mdozatok szolglnak a msok megnyi i

gondolataira s rzseire val odaforduls s vlaszols modelljeknt, amiknek ki van szolg
rviden: amiket kap mintaknt. Ha e kommunikci szerkezete nem megfelelen racionlis s
, a gyerek nem fog rendelkezni a hatkony kommunikcihoz szksges eszkzkkel. Teht ppen
emberi adottsg, ami lehetv teszi, hogy kpesek vagyunk jelkpekben fogalmazni, vehet sl
yosan hibs irnyokat s zavarodhat ssze. Kvetkezetlen gondolatok, sszertlen reakcik, l
nlkli s bizarr verbalizcik gyakran szletnek 118 rzelmi megterhels kvetkeztben, de e
rei nemritkn a kora

gyermekkori interperszonlis rintkezs klns vagy nyakatekert mdozatait idzik. A homlyo

dkes vagy zavaros kzlslnc hatsait sokan vizsgltk. Egyes csaldokban nemcsak pontatlano
agy szeszlyesen kvethetetlenek az zenetek", ami sszefliggstelensggel is egytt jr, han
gyakran ketts vagy ellentmondsos jelentst hordoznak, emiatt a gyerek valsgfelfogsa hib
s, torzz vlhat. Az ilyen kvetkezetlensgek elkerlse rdekben egyes gyerekek megtanulj
liktuzus keltorztst vagy tagadst, de ez a defenzv manver sokszor csak tovbb ersti
onlis gondolkodsi jellegzetessgeket. Ha nem megy a szndkok s rzelmek rtelmezse, akko
elidegeneds egyre csak nvekszik. 119

A TANULS TARTALMA A szlk rtkeket s attitdket kzvettenek direkt mdon a nevelsen ke

tve lvnulsaikon t. A gyerek az explicit s implicit tanuls rvn sajttja el, miknt gon
on, s hogyan reagljon az emberekre s trtnsekre. No, de miknt trtnik a potencilisan
itdk s viselkedsek tanulsa?

A legalattomosabb s legnehezebben kvethet a szorongs oktatsa". Azok a szlk, akik fo az

egszsggel kapcsolatosan aggodalmaskodnak, s minden lehetsges panasznak utnamennek",
akiket aprbb kudarcok s balszerencss fordulatok nagyon megviselnek, a gyerekeiknek
is megtantjk" a szorongshajlamot, s azok viselkedsben is megjelenik a szorongs s a ba
jtelmes vrakozs.

Van olyan csald is, amely a bntudatot s szgyenrzetet tantja meg". Ha a gyerek r.em f l
meg a szli vrakozsoknak, ha gyakran reztetik vele, hogy szokatlan ldozatokkal jr a ve
e val trds, vagy m:ndig megszegi a szablyokat" s zavarja a csaldot". Ezek olyan alkalm
k, amelyek azt illusztrljk, miknt lehet megrendteni a gyerek nbizalmt, s ers bntudat
zgyenrzetet kelteni benne. Az rkk szidott s leszlt, megszgyentett gyerek nkpt ml
tktelensg rzse. A bntudat, a szgyen s kisebbrendsg, majd a tanult nostorozs" ellen
iatt az ilyen gyerek beszkti tevkenysgt, megtagadja magtl az let normlis rmeit, k
lgait, s megtanulja a szgyen s bntudat elkerlshez szksgesnl messze crsebben vissza
etseit.

Ms destruktv viselkedsformk kzvetlenl addnak t a szli szkltkrsg rvn. Kl o

pcsolatos irrelis mrck s mintk, mert az ilyen viselkedsek s rzsek indokolatlan elit
sleges flelmeket s ers bntudatot kelt. CSALDSZERKEZET

A gyermekkori csaldi egysg szerkezete maga is alkalma: ad patogn attitdk s kapcsolati

viselkeds megtanulsra. Ha hinyoznak a csaldbl a , jelents" felnttek, a gyereknek ninc
ja a felntt lethez szksges sszetett viselkeds megfigyelsre s elsajttsra. A legs
azonos nem szl -mint minta -elrhetetlensge. Pldul az apa vgl is akrmilyen okbl val
tt a figyermek maszkulin identitsa nem lesz igazn rett. Ha a szlk folyton szapuljk a g
ereket, az nemcsak nmagban destruktv modell. Az lland zaklatottsg miatt nem alakulnak
ki a kvetkezetes viselkeds s gondolkods megszerzshez szksges nyugodt cs stabil letk
hisz llandan a bntets s ellentmondsossg van napirenden. A gyerek igen gyakran vlik b
k, az thelyezett szli hosztilits alanyv. Folyton belerngatjk t" a szlk kztti el
bevondik az olyan versengsekbe s egyttmkdsekbe, amelyekben azt dntik el", ki kap sze
etet, ki pedig ellenszenvet. A testvrkapcsolatok szerept gyakran elhanyagoljk a kor
trsi s ms testkzeli" verseng n, pedig ha nem arnyosan oszlik meg a szeretet a gyerekek
kztt, az elgedetlensget s rivalizcit szl. Mivel az ellenszenv nem sznteti meg a ver
sat", s nem hozza meg a kvnt 120

odafordulst, st a szlk ezt helytelentik is, a meggytrt s frusztrlt gyerek ezeket a m

ket sokszor gy alaktja t, hogy beteg lesz", depressziss vlik stb. Ha gy sikerl elnyer
a szlk szeretett, megerstst kapnak ezek a -vgs soron kros -mdszerek. Tbbnyire azon
elfagultsgok megvltoztatst csak rszben sikerl elrni: a gyerek tovbb folytatja fligme
sikeres manvereit, m ekzben mly kesersget s bizonytalansgot l t. Az ilyen gyerekek
apjban bizonytalanodnak el az rzelmeket illeten, s attl tartanak, rzelmileg mindenki
ugyanolyan szeszlyes, mint a szleik. TRAUMATIZL TAPASZTALATOK

A npszerst pszicholgia hajlik arra, hogy a pszichopatolgia minden megnyilvnulst eg n

slyos lmnyi behatsra vezesse vissza, s gy tekinti, hogy a megjelen zavarrt ennek az
tsai felelsek. Ehhez a szemllethez nagyban hozzjrultak Freud korai rsai, br ksbb
ztatta a vlemnyt. Rjtt ugyanis, hogy a betegek nagy rsznl a traumkrl szl kzlsek
ntasztikus tlzsokkal s kpzelgsekkel. A jelenlegi felfogs szerint a kros viselkedsvlt
k legtbbje fokozatosan ismtld tanulsos mozzanatoknak tulajdonthatan pl fel.

Vannak persze alkalmak, amikor klnlegesen fjdalmas lmnyek felborthatjk az egyenslyt y

mlyrehat attitdmdosulsokat okoznak, amelyek nem knnyen vltoztathatk meg vagy iktathat
ki. Az ilyen trtnsek klnskppen slyos hatst gyakorolhatnak fiatal gyerekekre, akik te
n felkszletlenek s vdtelenek ezekkel szemben, s nincs elttk olyan tvlat s kit, ami e
tn e hatsokat. Ha egy bizonyos lmnyfajtval az els tallkozs traumatikus, az ltala ere
eg kivltott rzsek az adott esemny ismtldsekor jra felelevenednek, s mindent tsznez
aumatikus trtnsek kvetkezmnyei valsznleg kt okbl tapadnak meg:

1.a kifejezett gytrelemmel, knldssal jr helyzetekben fokozdhat az idegtevkenysg, e o

ozatos idegi asszocici ltesl az esemnnyel kapcsolatosan, s mir.l kifejezettebb a neurl
s rszvtel, annl mlyebbre vsdik a tanult vlasz; 2.ha n a stressz, gyakran leromlik a k
zet sszetevi kztti vilgos klnbsgttel kpess iatt a traumatizlt szemly hajlik rzel
lnostsra, s ezt olyan trgyakra s szemlyekre is vonatkoztathatja, akik netn csak vle
pcsoldtak a traumatikus esethez. A KORAI TANULS FENNMARADSA S FOLYTATLAGOS HATSA A kor
ai lmnyek jelentsge nem egyszeren hatsuk erssgben ll, har.em tartssgukban . A kor
atok nemcsak thatan s ersen rgzlnek, hanem hatsuk igen sokig fennllhat, s nehezebbe
tk, mir.t ksbbi lmnyek lenyomatai. Igaz ugyan, hogy a folytatlagossg rszben alkati s
eramentlis tnyezk adott voltval s llandsgval magyarzhat, szmos lelki folyamat is
tsok tartstshoz. Ezek a folyamatok -a kioltssal szembeni 121

ellenlls, a szocilis megersts s az nfenntart mkds -lehetv teszik szmunkra, hog

iknt alakul ki s marad meg a patolgia, s mirt nem szmolhatjuk fel elaborcival a korai
nulst.

A KJOLTSSAL SZEMBENI ELLENLLS. A szerzett viselkedsek s magatartsvltozatok rendszeri n

m llandk, s a megtanultak megfelel felttelek esetn mdosthatk, mgpedig a kiolts fol
egtsgvel. A kiolts rvn az eredeti tanuls feltteleihez hasonl tapasztalatok szlelse
k j tanulsra. No de mi trtnik, ha az eredeti tanuls feltteleit nem lehet jrateremteni?
Lnyegben az, hogy ha a rgi szoksok levltsra" vagy valamilyen beavatkozsra nincs lehet
zok mdosu-latlanul megmaradnak, s a jvben is fennllnak. Mr-mr az a krds, a legkorbb
mnyeket nem azrt ljiik-e meg ily mdon, hogy nehz legyen ket reproduklnunk. Ebbl kvet
, hogy amit icejben megtanultunk, ne legyen knny ksbb elhagyni. Sok minden szl amellet
t, hogy ez a vlasz a krdsre. A kvetkezkben ttekintjk azokat a folyamatokat, melyek hoz
ulnak a korai tanuls kioltssal szembeni ellenllshoz.

A kisgyermek idegrendszere primitv s tkletlen. A csecsemk s a kisgyermekek csak pilla

atonknt s rkk vltoz szempontok szerint szlelik a vilgot, s tapasztalataikat nem kp
mabb rszletekre hont?.ni. Amit teht az infantilis perceptv s kognitv rendszer segtsgv
megtanulnak, azt ksbb mr sohasem fogjk ugyangy megtapasztalni. A fut benyomsok preszim
olikus vilga fokozatosan megsznik, ahogy a gyerek rendelkezni kezd tapasztalatai a
zonostsnak s jelkpestsnek kpessgvel. Amint a 4-5 ves. kor elri, mr olyan bizton
ostja s nevesti" a irgyakat s trtnseket, ami merben eltr a kisgyermekkori megkzel
a gyermeki tapasztalatok szimbolikus formt ltenek, tbb mr nem egyszeren a korai vek pe
ceptulisan amorf s ciffzan sszefggstelen lmnyeinek megismtldsei. Mivel a gyermek k
orai tapasztalatai reproduklsra, nem kpes arra sem, hogy kioltsa, amit reaktv mdon tan
ult: immr nem gy rzkeli a trtnseket, mint korbban, s nem tudja a korai reakciit ja
ettesteni. Ezek a legels tanulsok teht a szimbolikus tudatossg felszne alatt rzsek, a
tdk s vrakozsok alakjban megmaradnak.

Az egszen kicsiny gyermekek nemcsak arra kptelenek, hogy krnyezetkrl pontos kpeket al
ossanak, de arra sincsenek eszkzeik, hogy a klvilg elemei kztt logikai kapcsolatokat
vegyenek ignybe vagy vegyenek szre. A tigyi s emberi vilgrl tisztzatlan s vletlensze
n, s az egytt jr, de a csak random mdon -kvzi accidentlisan -sszekapcsold esemnyek
n sszemossk. (Ha netn apjuk lesebb hangjtl hirtelen megijednek, akkor nemcsak a hangos
beszdtl val flelmet tanuljk meg", hanem flelmet reznek az ehhez az ingerhez kapcsolt
gyi krnyezettl is. Azrt van ez gy, mert az egszen kicsiny gyermek nem kpes azonostani,
hogy mi okozta" a flelmet, ezrt knzan kellemetlen rzst mindenhez odakti, ami krltt
kivlt ok le-het.)

A kora gyermekkorban ltrejv vletlenszer asszocicik akkor mr nem ismtelhetk meg, a y

ss vlt a logikus gondolkodsra 122 s a finomabb rszleteket sztvlaszt percepcira. Nemc

hogy nehz gy jralni a vilgot, mint annak idejn -azaz a kisgyermekkorban 123

de megtveszt is lenne, ha az okok keresse sorn felntt logikt alkalmaznnk

Amint a gyerekek elkezdik a krnyez vilg elemeit megklnbztetni, tg s durva kategri r

okat: ilyenkor lesz" pldul minden ngylb llat kutya". Amikor a gyerek egy bizonyos kuty
al kapcsolatosan megtapasztalja a flelmet, nemcsak a kutytl tanul meg flni, hanem az
sszes klns, mozg, ngylb" teremtmnytl. A diszkrimincinak ezen a srintjii az ssz
". Amint a korai tapasztalatok e sztvlogatatlan masszja kezd finomabb elemeire boml
ani, a tanuls fkuszltabb, preczebb s specifikusabb lesz. Egy tzves gyerek mr tudja
ogos a flelme egy bulldogtl, viszont nem indokolt ezt generalizlnia, vagyis ltalnostan
ia mondjuk egy uszkrra, mert ekkorra r.ir megtanulta, hogyan tegyen klnbsget a kutyaf
ajtk kztt.

A generalizld tanulst kisgyermekeknl nehz megszntetni, mert a tanult vlaszok egy t y

ek, r.int ahogy az a specifikus tapasztalatokbl kvetkezne. A ksbbi let sorn, amikor a
iszkriminatv kpessg mr pontosabb lesz, az oldhatja fel a generalizldott tanulst, ha az
egyn immr sok s vltozatos lmnyt szerez. A kioltsos tapasztalatok eleinte az eredeti, g
neralizldott flelemegyttesnek csak egy rszre hatnak, s a gyerek els, tlzottan ltaln
yei; fokozatosan tucja csupn kioltani.

Amint korbban is emltettk, a szemlyisgvltozatok kialakulsra a csaldon belli tart m

pasztalatok, a mindennapok" formatvan hatnak. Mik teht azok a vonatkozsok, amelyek
megerstik a tanultakat, illetve azok ismtlshez vezetnek?

A napi tevkenysgek jellegzetesen ismtld s lland kzege, amiben a kisgyermekek lnek t

il s szk krii. Nap mint nap ugyanazokkal a jtkokkal jtszanak, ugyanabban a szemlyi s
i krnyezetben. Az ismtelt tallkozs a csald: viselkedsmintkkal s nevelsi mdszerekkel
k mlyen bevsett szoksokat s vrakozsokat alakt ki, hanem azt is meggtolhatja, hogy a g
ekek a fejldshez szksges j tapasztalatokat szerezzenek. Fggsgk miatt ki vannak szolg
ennek a szk vilgnak, ahol csak nhny j alternatvt s magatartasi vlaszt tanulhatnak m
miatt aztn a magatartsuk rgzl, hisz lmnyeik veken t ismtelten ugyanazok maradnak.

Azt is emltettk, hogy a gyerekek korai magatartst szleik reakcii megersthetik. (Pl o
nul rzkeny vagy beteges gyerekek rendszerint olyan rzseket s viselkedseke: keltenek az
anyjukban, amelyek megerstik az eredeti tendencikat.) A reciprok vagy cirkulris bef
o 124 lysokmodellje nemcsak a biolgiai diszpozcik, hanema tanult magatarts

fenntartsban is szerepet kap. Sok krlhatrolt s alkalmasint zavart viselkeds vlt ki ol

. reakcikat a krnyezetben, amelyek ezek ismtldshez vezetnek. (Pldul az ellenkez, dac
selkeds csaldst s dht kelt, s egyre n a gyerek ingerltsge s ellenkezse, mert a sz
ak, bntetv vlnak vagy leveszik rla a kezket".) A jtszma rsztvevi mindkt oldalon hoz
ak a tz sztshoz": a hosztilis magatarts tovbb ersdik, s a helyzet nfenntartv", n
m jn kzbe valamilyen jtkony hats, teljesen elfajul.

A gyerek legkorbbi viselkedsminti nagyon les benyomst keltenek a krnyezetben. A krl e

, hogyan kell viselkednie, vagyis szocilis sztereotpik formjban rgzl a szlkben a kp
mifle" is ez a gyerek. A sztereotpia fogalmval teht azt a tendencit jellhetjk, ahogy a
msok jellegzetessgeit leegyszerstjk s kategorizljuk. Amennyiben ezt a sztereotpit a
alaktottk, tbb mr nem lesznek kpesek a gyereket passzvan s objektvan szemllni: rz
ugyanis azokra a jellegzetes vonsokra, amiket megszoktak", amit elvr nak, s elkezd
mkdni a sztereotpia -mint valami optika -, amelyen keresztl szelektve nzik a gyereket
: mennyiben felel meg az elvrsaiknak. Ebben a helyzetben a gyerek is tli, hogy a tbbi
ek valamifle kvetkezetesggel reaglnak r, nem veszik figyelembe viselkedse vltozatossg
onyolultsgt, s hiba is prblna vltoztatni, azt minden esetben ugyanolyan rgzlt s mer
fogadjk. Mivel nem kpes megtrni a sztereotipikat, feladhatja a vltozsra val trekvsi
elkedik, ahogy eredetileg, no meg ahogy ezt msok -elssorban a szlk -elvrjk tle. A mlt
pasztalatainak maradvnyai teljesen sohasem vesznek el, s tovbbra is hatssal v annak
a jelenre, mg akkor is, ha sohasem ismtldnek meg. Biolgiai rtelemben azt mondhatjuk,
hogy neuroanatmiai s neurokmiai vltozsokban rgzlnek, pszicholgiailag viszont emlkekk
eljk ket -amikor is a stimulus s a vlasz egyarnt maradand nyomknt rgzlt. Ezek az eml
k mint ingerkomplexusok hatnak a magatartsra, s a mltunk kikerlhetetlenl befolysolja a
viselkedsnket. Az emlkek teht az egyn lnyegi elemeiv vlnak, hatssal vannak a most t
okra, sznezik s transzformljk (esetleg deformljk) az aktu alitst. Persze elfordul, ho
az jabb tapasztalatok tlhaladjk ket, ersebbek, de a legkoraibb emlknyomok valamilyen m
on mgis fennmaradnak. Minden aktulis viselkeds valahogy a mlt ismtlse, s nem mentes a
elsv vlt ingerek hatstl. A mlt nem egyszeren passzv mdon hat a jelenre, mert mr az
bvalsgn t is irnytja, alaktja vagy torztja a jelen trtnseinek jellegt. Emlkeink
jelen vannak, hanem szrevtlenl thatjk s t is alaktjk az j lmnyeket -a mltunknak
z emlkek nfenntartsban szerepet jtsz folyamatok kzl meg kell emlteni a protektv ii
azt, ahogy a knos 125 emlkeket az elfojts segtsgvel igyeksznk a tudaton kvl tartani,
gy

az elfojtott emlkeket felelevent folyamatokat elszeretettel lelltjuk. Az ember teht eg

egsz sor vdekez manvert hasznl zavar emlkei s tapasztalatai felbukkansnak kiiktat
ez erfesztsek kvetkeztben azonban szemlyes vilgunk beszkl. Az elfojts megakadlyoz
yek megtapasztalst", s gy az j, elremutatbb coping mdok elsajttst. Ugyangy, ha t
an helyzetekre szktjk, melyek nem eleventenek fel fjdalmas emlkeket, megfosztjuk magun
kat attl a lehetsgtl, hogy a mltblinl kevsb szorongak legynk.

nnn vdekez akciik rvn az ilyen szemlyek vltozatlan alakban rzik meg a mltbeli em e
zv manverek olyan tra terelik ket, amely eleve kizrja a megolds lehetsgt. Teht min
a vdekezs, minl bcszktettebb a jtktr', annl korltozottabb vlik a hatkony coping

Bizonyos megoldsok nemcsak megrzik a mltat, hanem -a mlt szellemben -a jelent is tala
jk. Ahogy az egynben kialakul az elvrsok rendszere, az ehhez illeszked" lethelyzetekke
l szemben tlzottan beren, nagyobb kszenlttel reagl. Pldul az olyan szemlyek, akik tes
mkdseikkel kapcsolatosan a fejlds sorn szorongbbakk vltak, rendszerint tl beren fi
el minden olyan fiziolgiai jelzsre, amelyeket a legtbb ember szrevesz ugyan, de nem
sokat trdik vele.

Az emberek mltbeli tapasztalataik kvetkezmnyekppen felttelezseket, anticiptoros hozz t

sznek magukiv. Ezek a meggondolsok, kogncik irnytjk, szrik, kdoljk s rtkelik az
at -az elvrsok szellemben. A nyelvi szoksok is klnleges jelentsget kapnak a percepci
ktsban. A szavak ugyanis -jelentsk tjn -tformljk tapasztalatainkat. Ha pldul a gy
szlei a legjelentktelenebb gondot, problmt is rettenetesnek" minstik, a gyerek is haj
lamoss vlhat, hogy gy minstse a problmkat, s a kisebb nehzsgektl is megrettenjen".

Az elvrsok, rzkenysgek s nyelvi fordulatok jelentsge abban ll, hogy az objektv va z

ek. Ezek a perceptv s kognitv torztsok meghatrozzk a figyelem irnyultsgt, felnagyt
et amgy jelentktelen elemeinek slyt, s folyton megzavarjk, elkdstik a valsg pontos
kvetkez idzet (Beck, 1963) jl illusztrlja ezt a folyamatot:

Egy depresszis beteg a kvetkezkppen mondta el annak a msfl rnak az esemnyeit, amel t
k, hogy eljtt otthonrl: ...a felesgem nagyon ideges volt, mert a gyerekek hosszan ltz
kdtek. Ekkor arra gondoltam: nem vagyok elg rendes apa, mert nem neveltem meg a gye
rekeimet. Aztn rnztem a cspg vzcsapra, s gy reztem: nem vagyok megfelel csaldf
et autztam, azt gondoltam, hogy rossz vezet lehetek, mert minden auts megelz. Megrkezv
a munkahelyemre, lttam, hogy egyesek mr ott vannak. Ekkor arra gondoltam: nem lehe
tek tlsgosan igyekv, mert akkor korbban bejttem vol-na, s amikor meglttam az raszta
felgylemlett elintznivalkat, arra a kvetkeztetsre j utottam, hogy gyenge szervez vagy
k, ha ennyi elmaradt dolgom van." 126

Az ilyen torztsok alattomosan felhalmozdnak, s nmagukat erstik. A valsg talakts g

-csak nveli az ember nyomorsgt. Az gy mkd szemly aztn semleges

esemnyeket fenyegetnek lt, s olyankor alkot magnak fjdalmas lmnyeket, amikor azt amg
mi sem indokolja. Ahogy a torzts kros folyamata beindul, lassan minden -legyen az e
redetileg brmilyen ,j" is szenvedsek okozja lesz. A torzts -nmagbl ptkezve -nfenn
egyre ersdik.

A coping s a hatkonysg szemszgbl nzve a viselkeds ltalnosn-lsa tesz kpess benn a

t alkalmazzuk, vagyis hasonl helyzetekben hasonl mdon reagljunk. Problma akkor van, h
a -mivel nem klntettk cl az egymstl valjban klnbz helyzeteket - tvisszk" a vise
inadekvt szitucikra is, vagyis gy reaglunk j krlmnyekre, mintha azok a mlt ismtld
A nem megfelel magatarts ltalnostsnak tendencija messzemen kvetkezmnyekkel jr, me
an reakcikat vlt ki, amelyek nemcsak fenntartjk e viselkedsi vlaszokat, hanem sokszor
mg tovbb rontjk az alaphelyzetet, ami ezeket kivltotta.
Milyen mdon tartja fenn a viselkeds ltalnosulsa azokat az llapotokat, amelyek a visel
edst eredenden kivltottk?

Egy plda segthet ennek a megrtsben. Olyan serdl gyerekek, akik szleiktl folyton b t
kozottan berekk vlnak msok elutast viselkedsre, rtatlan megjegyzseket is eltorztha
lenszenvjeleknt foghatnak fel. Ahogy felkszlnek a vrt ellensgessggel val szembenzsre
fagyasztjk" magukat, mereven s bartsgtalanul viselkednek s agresszv megjegyzseket tehe
nek. Ezt az rintett kvlllk rgvest antagonisztikusnak rzkelik, s tstnt valban viss
y ami mg vrhatbb, tnyleg hosztilisekk vlnak. Teht a serdl generalizldott gyanakvs
el valban kivltotta azokat a bntet vlaszokat, amikre szmtott, s az elutastst ugyano
jektv fonnban megkapta, ahogy annak idejn a szleitl. Emiatt aztn mg gyanakvbb s mag
lesz, s az nfenntart bvs kr mris mkdik. A generalizldott viselkeds szinte minden
lyan viszonzst kelt, ami a magatar tst jfent megersti. A tlsgosan kezes vagy flnk vi
ds pldul dominns s manipulatv reakcikat vlt ki, a magabiztossg s ntudatossg pedig
t s behdolst. Fontos megjegyezni, hogy az ltalnosuls nem egyszeren csak a viselkeds
ulsnak fonsa, hanem nmagban is olyan feltteleket teremt, amelyek elsegtik a viselked
SSZEFOGLALS

Az elzekben j nhny olyan elmleti felttelezst emltettnk meg, amelyeket klnbz s o

chogn forrsaiknt szoktak azonostani, illetve megjellni. Elg ritkn kerl sor annak megv
tsra, mennyire helytllak ezek az adatok vagy felttelezsek. Azt mindenesetre vitathatat
lanul elterjedt felttelezsnek tekinthetjk, hogy a korai lmnyek s tapasztalatok dnt sz
pet jtszanak a szemlyisg meghatrozsban, de az igazi kemny adatok" amelyek jl tervezet
preczen kivitelezett kutatsokbl szrmaznnak, s egyrtelmen bizonytank e felttelezsek
nak. Vannak olyan tapasztalatok is, 127 amelyek arra mutatnak, hogy nincs lnyeges
klnbsg egszsges, normlis szemlyek s pszichitriai betegek krtkony, rtalmas gyerme

illeten. Az is ismeretes, hogy vannak olyan felnttek, akik igen keserves s nyomorul
t gyermekkori krlmnyeiket nemcsak tlltk" lelkileg, hanem normlisan fejldtek, s ugyan
vannak, akik idelis krlmnyeik ellenre slyos szemlyisgpatolgit mutatnak. Vilgos te
patolgirt felelss tehet esemnyek (illetve azok sorrendje) rendkvl szvevnyesek s
mezhetk. Mgis azt hihetjk, hogy az elbbiekben tett utalsok alapveten igazak, s gy leh
tekinteni ket, mint amelyek a jvben vgzend kutatsok szmra kiindulpontul szolglhatna

A szemlyisg pszicholgiai vizsgl s kirtkelmdszereirl

A szemlyisg fogalma rendkvl sszetett, s a vizsglata taln a pszichitria s pszichol a

terlete. Anlkl, hogy most a klnfle szemlyisgdefincikat taglalnnk, rviden rintj
n megkzeltseit, amelyeknek az rvnyessgt a korszer pszicholgia tbb-kevsb igazolni
Ebbl a rvic ttekintsbl taln rthetv vlik, hogy az egyes s egyszeri szemlyisg kim
milyen elkpeszten nehz feladatot tmaszt a vizsgl szmra. 1 Kretschmer heredits konst
ete hrom alapvet biotpus (vagy testalkat) ltvel ezek a leptoszm, piknikus s az atlc-ti
us. Ezeket pontos s krltekint mrsekkel hatroztk meg, s nagyjbl jl megfelelnek a s
lotm s epileptoid pszichotpusoknak, amelyeket szintn specifikus vonsok jellemeznek (p
szicholgiai s fiziklis vonatkozsban egyarnt). Kvantitatv mutatik tlzott megltbl ad
kizoid, cikloid s explozv pszichoptis jellemek. 2.Jungot az embertpusokkal kapcsolato
s megfigyelsei az introvertlt" s extravertlt" t k definilshoz vezettk, amelyek nagyj
edik Kretschmer szkizotmis s ciklotmis tipolgijt, br Jung mindkt f" tpusnak 8 alt
meg, mgpedig a percepci, rzelem, gondolkods s intuci mkdsi jellegzetessgeibl kiin
egyni jellegzetessgek fontos elmleti megkzeltst szolgltatta Heymans s Wiersma az em
ts", aktivits" s ms instan-cik intenzitst alapul vve -( magas" vagy alacsony") -8 sze
sgtpust hatroztak meg: ( amorf', apatikus", ideges", szentimentlis", szangvinikus",
flegmatikus", kolerikus", szenvedlyes").

4.A szemlyisgvonsok tanulmnyozsa sorn annl egyszerbb, illetve annl bonyolultabb le t

inl kevesebb, illetve minl nagyobb szm vonst fogadtak el validnak. Faktoranalzist alka
lmaz kutatsok kt alapvet elmletet eredmnyeztek, ezek Eysencktl s Catelltl szrmaznak
bi 3 f dimenzit ttelez: extraver-zi-introverzi", neuroticizmus-kontrollltsg" s pszich
cizmus", Catell viszont 16 fundamentlis faktorral szmolt. 5.A pszichoanalitikus sz
emlyisgfeltrs s rtelmezs azt az alapfeltevst tette magv, mlyisgkonfigurci az i
its valamely fejldsi fzishoz kthet fixciregresszi fggvnye. Ebbl kvetkezen a k
lteznnek: passzv-dependens", passzv-agresszv", szadisztiko-anlis" (azaz obszesszv-komp
lzv), uretrlis", fallikus-nrcisztikus", hisztri129s" s genitlis" (azaz normlis").

6.A fenomenolgiai s humanisztikus kiinduls elmletek az egyes embert, az egynisget" tv

ndencii -mindenekeltt emcii, rzelmei s rtkrendje -alapjn hatrozzk meg. gy szletn
tpusok, mint a szocilis", eszttikus" politikus", konomikus" s vallsos". 7.Vgl a szoci
gnitv megkzelts az emberek kztti interakcik s az egyn trsas tr elentsgre mutat
zerep" s sttusz" fogalmaival kell pontossggal lerhat, illetve elrejelezhet az egyn v
edse, klnskppen, ha szmra ismers terepen mozog", ha rti a helyzetet. Hasonlkppen a
eredett" az egyn meglheti klsknt" vagy belsknt"; vagyis letesemnyeit felfoghatja k
nem irnythat trtnsekknt ( vletlen", szerencse", balszerencse" stb.) vagy sajt szeml
sztsei, magatartsa folyomnyaknt, vagyis azt ttelezve, hogy igenis van befolysunk a kr
z valsgra.

Az eddigiek is kellkppen bizonytjk, mennyire bonyolult s sszetett lehet az egyes szem

isg kirtkel megkzeltse. Ezrt is van olyan sok teszt, s ezrt nem igazn elgsges az
iatt lnyeges: a.minden esetben meghatrozni a szemlyisgfeltrkpezs (explorci) irnyt,
egfelel teszteket vlasztani a cl elrshez. 130

A VIZSGL ELJRSOKRL LTALBAN A gyakorlat s kutats kiindulpontja az az alapfeltevs, h

beri viselkeds viszon ylag szervezett, ttekinthet s kiszmthat. A szervezett s egynre
emz viselkeds kt szinten manifesztldik; a jellemvonsokban s a szemlyisg egszben. A
donsg azt a manifesztcii vagy diszpozcit jelzi, hogy a viselkedsnek van egy bizonyos j
ellege (passzv, bartsgos, ellensges, ritualizlt stb.), viszont a szemlyisg jellemvons
bonyolult mintzataknt hatrozhat meg. A vonsok, tulajdonsgok kifejezdsnek, rvnyre j
-minthogy ez szituatv paramterektl is fgg -nemcsak adott egynnl, de az egyes emberek
kztt is nagyon eltr s vltozatos lehet.

A szemlyisgvizsglat sorn -mdszeresen szerzett impresszik s kvetkeztetsek alapjn emb

krnyezetvel val interaktv viselkedst meghatroz jellegzetessgek alakzatt -azaz a sz
felmr s ellenrz hipotziseket alkotunk. A tudomnyosan megalapozott szemlyisgvizsglat
tevkenysghez kthet, t kveten aztn sok kivl pszichiter s pszicholgus, pldul K
schach, Catell, Murray foglalkozott -s foglalkozik mg napjainkban is olyan mdszerek
kidolgozsval, amelyekkel taln pontosabban s megbzhatbban lehet mrni a szemlyisg ss
spedig fknt azokat, amelyeknek oki szerepe lehet a viselkedsben.

A szemlyisgvizsglatokat sok kritika ri ugyan, mgis fontos s integrns szerepet jtsza k

ikai gyakorlatban.

A klinikai pszichitria alapkrdse: mikppen lehetne segteni a betegen? A szemlyisgvizs i

mdszerek adatokat szolgltathatnak a beteg ernyeirl s gyengirl; mirt s hogyanjutott a
szlelt helyzetbe, s mi lehet a kiltsa. Az alapos szemlyisgvizsglat sokszor ad rtkes
rmcit a diagnzishoz is, valamint segtsget a pszichoterpira val alkalmassg s a pszic
vltozsok (akr pozitv, akr negatv) dokumentlshoz. A viselkedst, tulajdonsgokat, jel
t s szemlyisget rint tudomnyos krdsfeltevsnek megfelelni igyekv kutatsi mdszertan
ignyt a megbzhat s rvnyes (dependens s independens) vltozkra.

A legtbb terapeuta s kutat nem tagadja, hogy a szemlyisgvizsglatokra szksg van, mer s
holgiai teszteljrsok hasznosnak bizonyultak a krismzsben, kezelsben, a prognzis felm
a kutatsban egyarnt. Abban viszont mr nincs egyetrts, mi a megfelel eszkz a szemlyis
sglatra, s a rendelkezsnkre ll mdszerek alkotinak s felhasznlinak elmleti irnyu
magban a mdszervlasztsban s az alkalmazs terletben, de mg az adatok interpretlsb
is a tesztek a klinikai alkalmazsuk sorn nemigen vlaszthatk el a pszichodinamikai sz
emllettl.

A szemlyisgvizsglat mdszeres megkzeltseinek mikntjt teht nagyban meghatrozza, ho l

konceptualizlja a szemlyisget s annak fejldst, vagyis minden szemlyisgvizsglatnak
a lnyeghez tartozik valamilyen szemlyisgelmlet. A tovbbiakban nem az egyes vizsgl m
ek, teszteljrsok kimert bemutatsa a clunk, inkbb ltalnos tjkozdsi szempontokat k
131

SZEMPONTOK

llapot, illetve vons: a szemlyisg s szemlyisgvizsglatok els definciiban fontos s o

fogalma. Ha a szorongst szemlyisgvonsknt felttelezzk, akkor az egy idben viszonylag
ult viselkedsmintnak felel meg, amely persze hol ersdik, hol pedig halvnyul valamelye
st a krnyezeti felttelek vonzatban. Egy msik megkzelts gy ksrli meg a szemlyisg b
etlen mdon vesz mintt a megmutatkoz viselkedsrl, nem trdve lelki vonsok mint konstruk
jelenltvel. Ez az llapot, illetve az interaktv viselkeds fell kzelt szemlyisgvizsg
olni ltszik a krnikus, karaktergyke-r szorongsossg ltezst, inkbb az egyn szorongs
kivlt helyzeti tnyezk azonostsra trekszik, s amennyiben megtallhatk a viselkeds
erei), a tarts jellemzket hangslytalannak tekinti. (A Spielberger-fle Anxiety-State
and Anxiety Trait Questionnaire", a STAI kpes mmi a szorongst, s informcit ad mind a s
zorongsos vonsokrl, vagyis ncuroticizmusrl", mind a szorongsos llapotrl", vagyis a sze
y ltal aktulisan tlt szorongsrl, pldul akr egy, a kzelmltban tlt traumatikus lm
TIKUS, ILLETVE IDIOGRAF1KUS MEGKZELTS

A nomothetikus szempont megkzelts azt az ignyt hangslyozza, hogy legyen egy vonatkoz p
nt, amihez az adott egynt hasonltani lehessen. A pszicholgiai normalitst olyan lencsn
keresztl nzi, amely a vizsglat al vont szemlyt az egsz emberi nemhez viszonytja, s p
abbl indul ki, hogy az emberek tbbsge tl valamelyes szorongst, ha pldul nyilvnossg
l beszlnie, szerepelnie, s ezt a szorongsszintet veszik a viszonyts alapjul akkor, ha
el akarjk dnteni, vajon a beszd miatti szorongs problematikus vagy kros viselkedst jel
ent-e. Ezzel szemben az idiografikus megkzelts kevsb hangslyozza a normatv csoportokat
s amg a nomothetikus orientci adott egyn szorongst akkor tli krosnak, ha tudja", h
lagember" mennyire szorongsos, addig az idiografikus megkzeltst fleg az a tny rdekli,
ogy a vizsglt szemlynl megfigyelhete a szorongs, vagy az illet maga kzli-e azt. A szor
ngst aztn abban a tekintetben vizsglja ez az irnyzat, hogy milyen befolyssal van az e
gyn mkdsre (lelkileg, tnetileg, interperszonlisn vagy brmilyen ms mdon). DINAMIKUS
EMPIRIKUS MEGKZELTS

A szemlyisg dinamikus megkzeltse az intrapszichsen rejtz okok jelentsgt hanglyo e

n analitikus szemlyisgelmletekre ptkezik, s jellemz mdon kevsb tartja jelentsnek m
magatartst, hisz a tneteket inkbb az adott egyn szemlyisgszerkezetnek jellegzetessge
l hozza kapcsolatba, eszerint teht a magatartst meghatroz s magyarz kpletek kzvetlen
megfigyelhetk. 132

Ezzel pontosan ellenttesen, a kontinuum msik vgn ll az empirikus szemlyisgmegkzelt j

telennek tekinti az olyan

konstrukcikat, mint az nmkdsek vagy a trgykapcsolatok, mert a viselkedsrt nem ezeket,

nem a mltbli tanulst tekinti felelsnek. A jutalom s bntets kap itt magyarz szerepet,
zemlyisg megrtsben elsdleges jelentsgv vlik a kzvetlenl megfigyelhet magatarts

MDSZERTANI KRDSEK, PROBLMK A pszicholgia, a pszichitria a szemlyisg megismerst hag

interjval, zeti be. Termszetesen ez nem maradhatott az emberi viselkeds megismersnek
egyedli mdszere, hisz nyerhetnk adatokat ms megfigyelktl, kzvetlenl szemrevtelezhetj
selkedst, vagy obszervlhatjuk az egynt mestersges, ksrletes vagy ppen szlssges hely
n. Ahhoz persze nagyon idelis krlmnyek, nagyon hossz id s komoly anyagi rfordts kel
a ennyire tfog mdon akarnnk a szemlyisget megismerni. A mdszerek kztti egyezst seg
viselkedst a klnbz helyzetekben konzisztensnek, kvetkezetesnek felttelezhetnnk, de pe
e ez a felttel szinte sohasem teljesl, ami nmagban nem zavarja szksgszeren a szemlyis
zsglatt. Minden szemlyisgbemrsre hatssal van a betegnek a mdszerre s a vizsgl szem
reakcija is. Ez az informci sokszor nagyon is fontos adatokkal szolgl. ltalban j, ha e
y adott szemlyisgaspektust legalbb kt klnbz mdszerrel mrnk fel, hogy az adatok rv
san biztostsuk.
nvall

A szemlyisget ritkn tekintjk egysges fogalomnak, hisz ltalban inkbb szemlyisgdime n

nk, ezrt meg kell hatroznunk, hny s milyen dimenzit akarunk vizsglni. Ezrt aztn nincs
yszer vlasz vagy heurisztikus megkzelts a krdsre. A dimenzik kivlasztst vagy valam
cifikus krds hatrozza meg, vagy a klinikus azon ignye, hogy a begyjttt informcik menn
s feldolgozst megknnytse. Annak az eldntsben, mennyi informci szksges a megfelel
mlyisgfelmrshez, a validitsi vizsglatoknak is szerepet kell kapniuk. A kutatsi adatok
zt sugalljk, hogy egy bizonyos ponton tl a mg jabb s jabb pszicholgiai tesztels mr c
ontani fogja a felmrs pontossgt. Teht bizonyos mrtkig takarkoskodni kell a vizsglni
ktorokkal s dimenzikkal. VLASZSOROK., VLASZVLTOZATOK

A vlaszsorok a szemlyisgvizsgl krdvek megvlaszolsakor megva lsul attitdket s j

zek a vlaszkszletek nteglehetsen problematikusnak ltszanak az objektv felmrsekben, de
otencilis tvedsek fonsai a projektv eljrsoknl s a magatartsvizsgl-elemz technik
eteg netn kedvez sznben akatja magt feltntetni, hajlik a szocilisan kvnatosnak tartot
aszvliozai megadsra. Viszor.t ha valaki betegebbnek" vagy roszszabbnak" akar ltszani
, ennek megfelel vlaszokat ad. F.ppen ezrt a krltekintbben megkonstrult objektv szem
izsgl eljrsok, mint pldul a Minnesota Multiphasic Personality Inventory, azaz az MMPI,
vagy a California Personality Inventory (CPI) olyan beptett sklkat hasznl, melyek 13
4 kpesek azonostani-kiszrni az ilyen tpus, nem szinte vlaszokat.

Ms mdor. problematikusak azok a krdsek, amelyek igen" vlaszokat vonzanak, azaz helyes
re, helybenhagysra csbtanak, vagy ppen ellenkezleg, nemet mondsra, a krds tagadsra
ek. Persze a

jl szerkesztett mreszkz kiszri ezeket a lehetsges problmkat, amikor gondosan fogalmaz

meg a krdseket, s kiegyenslyozza a pontozst.

A mrsi mdszer valdi cljnak ellcplezse segthet abban, hogy a lehetsgekhez kpest m o
aszokat kaphassunk. de ez olyan etikai krdseket vet fel, amelyek mellett nem lehet
sz nlkl elmenni. Altalnos szably, hogy a vizsglt szemly vagy beteg emberi mltsgt
mberi jogait nem srthetjk meg. Igaz ugyan, hogy a mdszer cljainak elleplezst meg lehet
indokolni s vdeni, de a beteget fel kell vilgostani az lczs tnyrl, mert joga van a
gy a szmra elfogadhatatlan vagy kellemetlen krdsekre ne vlaszoljon. EGYNI, ILLETVE CSO
PORTOS VIZSGLATI HELYZET

A szemlyisgvizsgl mdszereket szinte minden esetben individulis vizsglatknt alkalmaz m

dig csoportos szituciban. Egyes vizsgl eljrsok azonban, foknt az objektv papr-ceruza
eljrsok minden tovbbi nlkl elvgezhetk csoportosan is. Ms mdszereket, mint pldul a
tesztek kzl a Rorschach-prbn, kompetens pszicholgus csak igen ritkn, szinte sohasem a
lkalmaz csoportban. (Br az is igaz, hogy vannak a Rorschach-tesztnek olyan mdozata
i, pldul a Zulliger-teszt, amely csak hrom illusztrcit hasznl, s csoportos vizsglatho
iavettn vettik a kpeket.) ltalban az alkalmazn mlik annak eldntse, hogy a szemlyis
csoportos vagy egyni helyzetben vgzi-e. Az alapos szemlyisgvizsglat elemi rszt kpez
ikai interjra minden esetben ngyszemkzti helyzetben kell sort kerteni. Teht, ha a klnb
echnikkat csoportos helyzetben alkalmazzuk, akkor is mdot kell kerteni az egyni kapc
solatfelvtelre is, vagyis teljes rtk vizsglat nem trtnhet kizrlag csoporthelyzetben.
ttk mr, hogy a vizsglatot alkalmaz szakember ltal vallott szemlyisgelmlet ln repe",
abban, hogy az illet milyen vizsglmdszert alkalmaz vagy rszest elnyben. Ha egy klinik
s vagy kutat szerint az emberi viselkeds lnyegben a jelenlegi krnyezeti felttelekkel k
apcsolatba lp korbbi tar.uls eredmnye, akkor a viselkedsllektani alapokon ll szemly
at -a projektv s objektv mdszerek helyett -pontozsklkat, nrtkel mdszereket fog al
a viszont gy vli valaki, hogy a szemlyisg olyan tulajdonsgokbl/vonsokbl ll, amelyek
olatba lpnek a krnyezettel, s ezrt a nomo-thetikus orientcit rszesti elnyben, akkor
jektv szemlyisgvizsgl eljrsokat fogja megfelelbbnek tartani. Vgezetl, ha valaki a d
s, idiografikus orientcij szemlyisgelmlet hve, akkor projektv mdszert fog vlasztani
bieket gy foglalhatjuk ssze tblzatban: 135

4. TBLZAT. ELMLET S MDSZER KAPCSOLATA A SZF.MFI YISRGVIZSGLATBAN AZ OBJEKTV SZEMLYIS

GLAT

Az objektv orientcij szemlyisgvizsglatra a strukturlt, standardizlt, njellemz, e

azsa ajellemz. A mdszer strukturltsga azt jelenti, hogy a tesztstimulusok nagyon is kz
vetlenek, clratrk, s direkten rkrdeznek arra, mi a vizsglt szemly vlemnye nmagrl,
len instrukcikat adnak a teszt kitltshez. A standardizci azt a szndkot jelenti, hogy
eszt idponttl s vizsgltl fggetlenl mindig ugyangy alkalmazhat s rtkelhet legyen

Az objektv megkzelts szemlyisgvizsglat hatrozottan nomothetikus, s a legtbb ilye o

a vonatkoztatott. Az ilyen normaviszonyts tesztek a beteg vlaszait jellegzetes mdon k
vantifikl-jk, sszegzik, norml (azaz nem pszichitriai beteg) kontrollcsoporttal vetik
egybe, s annak a mrtkt rgztik, rtelmezik, ahogy a beteg eltr bizonyos kritriumokban
a referenciacsoportnak az tlagtl.

Az objektv szemlyisgprbk felhasznlhatk llapottal vagy tulajdonsggal sszefgg vis E

ek jellegzetesen empirikus irnyultsgak, s rendszerint nem a szemlyisg dinamikus interp
retlsra hasznljk ket. Az objektv szemlyisgvizsglati mdszerek ajnli ltalban nag
knek az eljrsoknak a pszichometris kvalitsait.

Az objektv szemlyisgtesztek kialaktsa sorn ltalban hromfle megkzeltst tartanak c

jelenti, hogy olyan tteleket vagy krdseket hasznlnak, amelyek egy adott szemlyisgelml
tre alapoznak. Teht a tesztalkot olyan krdseket vagy /e/weket alkot, amelyek -az elkpz
els szerint -direkt mdon mrik a szemlyisg olyan aspektusait, amelyek lte elmleti megfo
tolsokbl kvetkezik. A Milin Clinical Multiaxial Inventory (MCMI). az Edwards Persona
l Preference Schedule (EPPS) s az Eysenck Personality Questionnaire (EPQ) pldk erre
a megkzeltsre. Az empirikus tesztalkotsi elv azt jelenti, hogy egynek csoportjait ha
sonltjk ssze, hogy megleljk azokat a tteleket, amelyek segtsgvel sikeresen azonostan
et a krdses konstrukcit. Ez a megkzelts nagyjbl ateoretikus, elmlettl fggetlen. Az
s alapon kialaktott szemlyisgtesztek fontos pldi a Minnesota Multiphasic Personality
136 Inventory (MMPI) s a California Personality Inventory (CPI). A faktoranalitik
us megkzelts fejlett statisztikai mdszereket hasznl, amelyeket a tesztttelek nagy csop
ortjaira alkalmazva, homogn csoportokat, bels

konzisztencij sklkat vagy alcsoportokat hoznak ltre. Ez a megkzelts lnyegben az emp

elmleti gondolkods elegye. A kiindul tesztttelkszletet rendszerint valamilyen szemlyi
sgelmletre alapozva hozzk ssze, de vgl aztn statisztikai mdszerekkel hatrozzk meg a
sznlt sklkat. Magukat a sklkat is csak azutn nevezik el, ha a bevizsgls sorn bebizon
ott, melyek azok a teszt itemek. amelyek igen nagy fokban korrellnak. A Comrey Pe
rsonality Scales (CPS) s a 16 Personality Factor Questionnaire (16 PF) pldzzk a fakt
oranalitikus megkzelts tesztkonstrukcit. NEHANY OBJEKTV SZEMLYISGVIZSGL ELJRS MIN
IPHASIC PERSONALITY INVENTORY (MMPI) Lers: 566 ttel, igaz-hamis vlasztsi lehetsg, a v.
sz. szmos specilis skla ltezik).
nmagrl" kzl gy informc
Elnye: klnfle szemlyisgvarinsokrl ad igen sok adatot, ers kutatsi adatbzisa van.

Gyengje: a kifejezettebb pszichopatolgira helyezi a hangslyt, szksg lenne korszer no t

adatok alapjn revidelni. MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY (MCMI)

Lers: 175 ttel, igaz-hamis vlasztsi lehetsg, nkitlt, 20 skla. Elnye: alkalmazsh
jl illeszkedik a DSM-III-R diagnosztikus oszt Gyengje: mg tovbbi validlsra lenne szk
nem ad informcit a zavar slyossgrl. 16 PERSONALITY FACTOR QUESTIONNAIRE (16 PF) Lers:
az-hamis vlasztsi lehetsg, nkitlt, 16 szemlyisgdimenzi.

Elnye: igen jl hasznlhat pszichometris mdszer, tekintlyes kutatsi adatbzissal, ere n

inikai populcin prbltk ki s vezettk be. Gyengje: klinikai populcin mrskelten info
ORNIA PERSONALITY INVENTORY (CPI)

Lers: igaz-hamis vlasztsi lehetsg, nkitlt, 17 skla. Elnye: jl hasznlhat mdszer

akiknl nem klnsebben slyosak a pszic tnetek. Gyengje: klinikai populcin nem igazn j
at. BECK DEPRESSION INVENTORY (BDI)

Lers: a beteg tlti ki, a depresszit mri. Elnye: meglehetsen jl sszhangban van Beck d
szi-elmletvel, szles krben hasznl Gyengje: a hangulatot s a gondolkodsi jellegzetess
meglehetsen jl mri, de rzk neurovegetatv tnetekre.

EYSENCK PERSONALITY QUESTIONN Al RE (EPQ) 137 Lers: igaz-hamis vlasztsi lehetsgek, nki
t.

Elnye: szrsre jl alkalmas, elmleti felttelezseit tudomnyos vizsglati adatok altm G

sklk rvidek, s a krdsek clja meglehetsen tltsz", ezrt csak szrsr (Egyb mdszer
lity Inventory [JPT], Edvvards Personal Preference Schedule [EPPS], State-Trait
Anxiety Inventory [STAI], Adjective Checklist [ACL], Comrey Personality Scales [
CPS] stb.) A PROJEKTV SZEMLYISGVIZSGL ELJRSOKA projektv szemlyisgvizsgl mdszerek
yege, hogy strukturlatlan, rendszerint ambtguus tesztingereket alkalmaznak. Alapf
eltevsk szerint a bizonytalan, homlyos rtelm ingerrel val szembekerls, a tbbrtelm
s vlaszmdot provokl, s a vizsglt szemly nkntelenl szolgltat magrl olyan informci
emcsak a jellege, hanem a tartalma is az ambiguitssal val konfrontci folyamatbl kvetke
ik. Teht gy tnik, mintha a projektv teszt virtulisan a szemlyisg egszt venn clba.
szemlyisgvizsgl eszkzk tesztstimulusai standardizltak ugyan, viszont ez zksgszeren
a pontozssal/kirtkelssel s rtelmezssel. A Rorschach-tesztre vonatkozan pldul amely
terjedtebb projektv eljrs -vagy hat klnbz rtkelsi s rtelmezsi mdszer hasznlato
gy a klnbz megkzeltsek bizonyos mrtkig tfednek, de jelents klnbsgek is vannak a
szichoanalitikus orientcij s pldul az empirikusabb perceptulis-kognitv megkzelts k
nha azzal jr, hogy amikor projektv tesztek kirtkelsvel tallkozunk, nem mindig lehet
zen biztosak a kirtkelsi/rtelmezsi mdszerben. Ezt a problmt mg csak fokozza, hogy a
ktv szemlyisgvizsgl eljrsok rtkelsi s rtelmezsi megkzeltseinek tbbsgt megl
atsi adat tmasztja al.

A projektv szemlyisgvizsglati megkzelts termszett illeten lnyegben idiografikus z

rtkelik, hogy a vizsglt szemly vlaszait vonatkozsi kritriumknt tekintett normatv ad
al vetik egybe, s inkbb az a jellemz, hogy az interpretci valamilyen viselkedsi s szem
isgelmleten alapul. Azt felttelezik, hogy az egyn bizonyos szksgleteit, jellemzit, vd
zseit s ms minsgeit mindig magval hozza", s ezek a tesztvizsglat folyamn is megnyilv
.

A projektv vizsgl eljrsok ltalban dinamikus hangslyak, s gyakori az a feltevs, h a

erekre projicilja bels

138 tartalmait, teht ezek a projekcik informcit adnak, mert az intrapszichs dinamikt s
zimbolizljk. A szemlyisgelmleti s dinamikus hangsly miatt a projektv eljrsok inkbb
i viselkeds tulajdonsgaspektusaira

fkuszlnak, br llapotjellemzk is felderthetk velk. Eltekintve bizonyos kivtelektl, a

ikus projektv tesztek nem igazn vltak pszicho metriai mrsek kirtkelsnek trgyaiv. A
erek strukturlatlan volta miatt sokig ersen tartotta magt az a feltevs, hogy az empir
ikus rvnyessgi s megbzhatsgi kutats igencsak ktsgesen s nehezen valsthat meg ve
Szerencsre ez a helyzet idvel valamelyest vltozott, s hangslyosabb vlt a szemlyisgv
ljrsok tudomnyos mdszerre emelse. Ezzel egytt a projektv eljrsok idiografikus terms
tt pszichometriailag kevsb szofisztikltak, mint az objektv szemlyisgvizsgl mdszerek,
zrt eredmnyeik nagyobbrszt pontozhatok, tlagrtkekhez, standardokhoz viszonythatok. A p
ojektv tesztek rtelmezsi prbk; a standardokrl leolvasott tmpontokat konzisztens pszich
lgai rendszer alapjn kell rtelmezni. A projektv tesztek szerkezete, instrukcii s rtke
mdszerei rendkvl heterognek. akadan sok szerz tagadja validitsukat. ha a kve:kez fel
et nem teljestik:

a.a vizsgl tkletesen ismeri a technikt; b.a teszt alkalmazsnak clja minden esetben vi
; c.a vonatkoztatsi alapok egyrtelmek -(pszichodinamikai vagy ms szemlyisgelmletek),
a kirtkels s kvantifikci rendszere megbzhat. I .vn ? projektv tesztek nagyon sokf
ichot 11969) 5 kzs vonsukat emelt 1.Cljuk a szemlyisg holisztikus kirtkelse s br k
erlhetnek egyes karakte e globlis szemlyisglerst adnak.

2.A vizsglt szemlynek felknlt" tesztstirr.ulus szmos s igen vltozatos vlaszt hv el,
tentikus individualitsa" mlysgben vizsglhat. 3.A projektv technikk alapveten a szem
fektv s indulati aspektusait explorlj nban ez a megkzelts mgis alkalmat ad egy msik s
yisgdimenzirl, az intelligencirl val tjkozdsra is. 4.A stimulus kevss strukturlt
t. Ezzel magyarzhat, illetve ebbl kvetkezik jelen felsorols 2. pontjban emltett sajto
k, vagyis a vlaszok diverzitsa. 5.A tesztrtelmezs alapja elvileg brmilyen szemlyisgelm
t lehet, de a gyakorlatban t en a pszichoanalitikus elmlet az interpretci alapja. Vgl
is, egyetrtve az emltett szerzkkel, elfogadhatnak ltjuk, hogy a projektv techni isra b
onthatk; az els, analitikus szakaszban a probandus vlaszait egyenknt rtkeli a szakembe
r, a msodik, szintetikus fzisban pedig megprbl egy mlyebb, holisztikus, dinamikus s ko
herens sszefoglal lerst adni a teszttapasztalatokrl.

A projektv technikk osztlyozsa -sokflesgk miatt -meglehetsen nehzkes. Kt nagyon h z

zik, amelyek az extenzv" s redukcionista" klasszifkcis kontinuum vgleteit kpviselik. D
lay s Pichot (1969) osztlyozsa a szles" vagy extenzv" klasszi-fikcira plda, s portok
el: a.Konstitutv technikk. Itt a v. sz.-nck szervezetlen-strukturlatlan anyagot ke
ll st rukturlnia vagy orgatiizlnia (ilyen pldul a Rorschach-teszt s a mintjra kszlt
esztek). b.Konstruktv technikk. A v. sz.-nek egyszer elemekbl kiindulva kell felptenie
a tle t struktrt, pldul a vilg"-tesztben. c.Interpretatv tesztek. Az egynnek az a fe
ata, hogy a tesztben el tett" anyagnak

adjon rtelmezst, mint pldul a Murray-fle TAT-ban (Thematic Apperception Test), s az eh

hez hasonl prbkban. d.Mvszi-kreatv technikk. Ezek mdot adnak a v. sz. kreatv kpess
emlyisgn gjelentsre, fests 139 rajzols, sz-nszi-irodalmi prblkozsok rvn.

e.Kiegsztst ignyl technikk. Ezek a mdszerek abban kzsek, hogy olyan nem teljes (in )
rt knlnak a v. sz.-nek. amit neki kell komplettlni (befejezni, kiegszteni), mgpedig ny
ilvnvalan a sajt affektv tltsnek megfelel mdon (pldul ilyen a befejezetlen mondato
mdszere). f.Katarzisos technikk. Ahogy azt Delay s Pichot jelezte, a projektv teszt
ek nmelyikne k lehet olyan katartikus nyomatka, ami lehetv teszi, hogy alkalmazsa sorn
a beteg bels feszltsgeit felszabadtva, viharosabb rzelmi megnyilvnulsokra kerljn sor
efraktiv technikk. Ezek a technikk arra alapoznak, hogy a vizsgland szemly(isg) a sas
intkezs konvencionlis kifejezsi forminak vltozatossgban s torzulsaiban is manifeszt
yen refraktiv mdszer pldul a grafolgia. A projektv tesztek ennl egyszerbb klasszifikc
llport (1970) ajnlotta. Eszerint vannak: 1.Perceptv technikk. Megkzeltskre az jellemz
ogy a vizsglt egyed szemlyisgt fell kzeltik meg, arra alapozva, hogy minden szubjektum
hozzjrni valamilyen -sajtosan egyni -mdon a valsg konfigurlshoz". (A Rorschach-prb
etes plda a mdszerre.) 2.Apperceptiv technikk. Ezeknek a teszteknek az a cljuk, hogy
a v. sz. adjon valam ilyen rtelmezst, Jelentst" annak, amit tesztingerknt szlel. Az g
y kapott interpretci az eszkz, aminek a segtsgvel szemlyisgrl megtudunk valamit. (A
kiegsztst ignyl mdszerek az apperceptiv teclmikk pldi.)
k

3.Produktv tesztek. Ez esetben a vizsgl clja a szemly kreatv folyamatainak tanulmnyo m

edig azok teljessgben: jtk, rajzols stb. sorn. J nhny flig strukturlt szitucit
g :ngert alkalmaz teszteljrst i. Ezek kzl a legnpszerbbek, legelterjedtebben hasznla
a Rorschach-teszt, a Thematic Apperccption Test (TAT), a Szondi-teszt, a klnbz mond
atkiegsztsi tesztek, a Koltzman Inkblot Teclmique (HIT), a klnfle rajzvizsglatok stb.
em clunk az emltett vizsglmdszerek kimert ttekintse, ezrt a kvetkezekben csak ism
lemzikre utalunk. A PROJEKTV TESZTEK TTEKINTSE RORSCHACH-TESZT

Lers: 10 tintafolt kp, 5 tbla szrks (akromatikus), 2 tbln szrks s piros titokat g
g kromatikus).

Elnyei: a legelterjedtebb s bizonyra a legtbbet vizsglt projektv mdszer, temrdek r a

rendelkezsre. Informcikat ad a v. sz. szemlyisgrl (belertve nemcsak a karaktervonso
hanem pldul az intellektust is) s a tesztbe projicilt pszichopatolgirl. A Rorschach-ps
ichodiagnzis dialektikus viszonyt kpes teremteni a szemlyisgkirtkels s a klinikai dia
s kztt. 140

Vizsglati fellete nagyon szles (a norml szemlyisgvonsok s a patolgia kiterjedt reg i

ai: validits vonatkozsban a Rorschach mindmig enigmatikus eljrs: amilyen gyakr zonyul
hasznosnak, szinte ugyanannyiszor mond kibrndtan keveset. Az rtkels igen nagy

tapasztalatot, gyakorlatot ignyel, az informcik nha szinte kezelhetetlenl bsgesek A te

hniknak szmos (rvidtett, egyszerstett) mdozata van, pldul a Zulliger-tcszt (1 vagy a
MAN INKBLOT TECHNIQUE (HIT)

Lers: 2x45 tintafoltkpes tesztkrtyasorozat, legnagyobb rszk tbbszn, ltalban szim d

kzttk aszimmetrikusak is. Elnyei: krtynknt csak egy vlasz megengedett, ami a kirtke
nyti. Htrnyai: nem elgg ltalnosan elfogadott s ritkn hasznljk, rtelmezsi stratg
zstl alapveten eltr. THEMATIC APPERCEPTION TEST (TAT)

Leirs: 20 ingerkp, amely klnbz mrtkben ambiguus, homlyos, illetve tbbrtelm jele a
mlyllektani szem-lyisgmodell segtsgvel trtnik.

Elnyei: szles krben elterjedt mdszer, amely nagy tapasztalat vizsgl szmra igen sok f
adhat.

Htrnyai: nincs ltalnosan elfogadott pontozsi-rtkelsi eljrs, s emiatt az rtelmez t

Az alkalmazsa meglehetsen idignyes . MONDATKIEGSZTS

Lers: sokfle, eltr eljrs van forgalomban, melyek azonban tbb hasonlsgot, mint kl a
rvid id alatt elvgezhet, hasznos kiegsztje lehet a klinikai interjnak, ha almazzuk e
Htrnyai: az ingermondatok meglehetsen nyilvnvalak, a vizsglt szemly -akr szndkosan
hetsen knnyen torzthatja. RAJZVIZSGLATOK
tltszak", ezrt a vlaszt, ille

Lers: rendszerint emberalakot, mskor egyb formkat (is) krnk rajzolni (pldul a Hrd m
jzvizsglatban az instrukci: Rajzoljon egy embert"). Elnyei: gyors alkalmazhatsg. Htrny
i: az rtelmezsi stratgikat nem igazn tmasztjk al kutatsi adatok. SZONDI-TESZT

Lers: a prba sorn 48 fnykp exponlsa trtnik hat sorozatban. A fnykpeken szerepl e
selnek. Minden sorozatbl 2 rokonszenves s 2 ellenszenves kpet kell vlasztani.

Elnyei: a vlaszts mveletben ttteles azonostsok rvn egsz motivcis rendszernk k

ik a szemlyisgkp. Htrnyai: a teszt rtelmezse a Szondi-fle sztn llektan fogalmi ren
szkodi tben nyert tmpontokat transzponlni 141 kell a dinamikus llektan fogalomrends
zerre. A Szondi-fle szemlyisgelmlet az interperszonlis vonatkozsokat szinte mellzve,
zemlyiscgkonstel-lcit

elssorban sztnmeghatrozottnak veszi. ROSENZWEIG-FLE PICTURE FRUSTRATION TEST

Lers: 24 sematikus rajz, amely interperszonlis frusztrcis helyzeteket brzol. A v. sz e

a frusztrlt szemly nevben kell vlaszolnia. A helyzetek az nre vagy a felettes nre nzv
kritikusak, s a szksgletek-frusztrci-adaptci dimenziiba lthatunk be.

Elnyei: elssorban arra ad vlaszt, milyen viselkeds vrhat a v. sz.-tl frusztrcis he n

yen a trkpessge, mikor vlik inadekvtt, devinss, agresszvv, milyen az nbizalma, em
az extra-punitivits-intropunitivits arnya stb.

Htrnyai: a teszt stabilitsa (fidelits) nem elg magas, s nem ritka a v. sz. rszrl a m
,jobb sznben feltns" szndkt jelz reakci. A SZEMELYISEG VISELKEDES-SZEMPONT VIZSGLA

A szemlyisg viselkedsszempont vizsglata a klinikai pszicholgia neobehaviorista irnyz k

nem tl rgi fejlemnye, amely a klinikai problmk tudomnyos mdszerekkel val megkzelts
za. Ezzel a neobehaviorista mozgalom hagyomnyos szemlyisgvizsglati eljrsokkal szemben
megnyilvnul elgedetlensgt is jelzi. A szemlyisg hagyomnyos tesztelse sorn elmleti
ikat mrnek be", s ebbl kvetkeztetnek; ezt hasznljk a vrhat viselkeds megjslsra,
objektv szemlyisgvizsglatokban pldul az olyan konstrukcikat, mint a szorongs, szocia
its vagy nrcizmus, mr gyakran mrik, de a projektv eljrsok nmelyikben is kvantifikln
dul az nert vagy a neurotikus diszfunkcit. A viselkedsszempont vizsglat sorn azonban
ritikus viselkedst specifikus helyzetben, kzvetlenl mrik. A behaviorista megkzeltsben
z nerssget pldul a produktv munkval eltlttt idnek (mir.t viselkedsi vonatkozsnak)
ak az nernek a mcrse jelenti. Ennek a megkzeltsnek a hvei rmutatnak arra is, hogy a b
viorista mdszerek takarkosabbak, jobban egyeznek a tapasztalati bizonytkokkal, s alka
lmasabbak is az empirikus tesztelsre. Az alapelvk azokon az szlelseken nyugszik, hog
y a jvbeli magatarts legjobb prediktora a mltban -az ugyanilyen szituciban -lejtszdot
illetve megvalstott viselkeds. A viselkedsmr technikk vltozatosak, s olyan mdszerei
k, mint a kzvetlen megfigyels, nmonitorozs, pszichofiziolgiai mrsek, interjk, krdv
kus esemnyekkel sszefgg viselkedsek szlelse s elemzse.

A magatartsra-viselkedsre clz szemlyisgvizsglatok ltalban nagyfokban strukturlt e l

a vizsgl informlja a beteget a vizsglat cljrl, a megszerezni kvnt adatokrl, s az a
mdjrl. A ambiguitst elkerlik, hacsak a 142 vizsglatbli maximlisan vizsgland magatar
en a beteg strukturlatlan helyzettel szembeni coping-viselkedse. (Ilyen esetben pldu
l regisztrljk, hogy a beteg nem

ignyel-e tl sok informcit a szablyokat" illeten, nem lesz-e nagyon szorong, vagy nem u
astja-e vissza az egyttmkdst).

A viselkedselemzs legtbbszr nagyon is clirnyos, s ahelyett, hogy a beteg pszichodinam

kjnak, vdekez mkdseinek vagy krismjnek lersval prblkozna, a vizsglt inkbb a
lst ignyl viselkedse rdekli (pldul, hogy kell-e a viselkeds gyakorisgt, intenzits
?). Ha pldul a betegnek szorongsos zavara van, akkor a viselkedst vizsgl szakember a d
inamikt, diagnzist vagy a szorongs fokt nem a tbbi -normlis embernl elvrhat adatokka
onltja ssze, hanem azt igyekszik regisztrlni, hogy a clba vett magatarts -amely a bet
eg szmra knyelmetlensget, diszkomfortot okoz mennyiben jr egytt mondjuk hiperventillci
l, pulzusszm-s vrnyomsemelkedssel, menekl-elkerl viselkedssel, szubjektv distressz
A vizsgl igyekszik meghatrozni, mely ingerek vlthatjk ki ezeket a vlaszokat; a betege
t ennek megfelel ksrleti helyzetekbe hozza, s mri a reakcikat. A cl-vagy kritikus maga
arts kivlasztsakor a vizsgl figyelembe veszi a krdses-problematikus viselkedsek frekv
ijt, intenzitst, tartamt, a beteg mindennapi tevkenysgben jtszott (zavar) szerept,
ktv knldst s a viselkeds potencilis kockzatt vagy destruktv voltt.

A magatartselemzs folyamatt a hatkony empirikus beavatkozs lehetsgnek megtallsa m a

egyik szemlyisgvizsgl eljrsnl sem ennyire nyilvnval. A hangsly azon van. hogy megha
okat az ingereket s vltozkat, amelyek kivltjk a krdses magatartst, gy a vizsglat k
atssal br a kezelsi mdszer megvlasztsra. A viselkeds vizsglata ltalban sorozatosan
kezelsi program sorn is sor kerl erre, ppen a terpia eredmnyessgnek mrse miatt. Eme
z a vizsglati mdszer feedbackknt is funkcionl. Az eddigiekbl is nyilvnvalnak tnik, ho
a magatartsvizsglat sokkal inkbb a szorosan pasztalatorientlt s az llapotfgg viselked
helyezi a nyomatkot. Br nem teljesen nlklz elmleti meggondolsokat (a magatartsterapeu
bsge hasznl bizonyos spekulatv fogalmakat, amilyen pldul a kognici), vgl mgis igyeks
inl inkbb kerlni a szemlyisggel kapcsolatos, a kezels hatkonysgt nem fokoz elmleti
cikat. Ez persze korntsem jelenti, hogy a viselkedselemzk s magatartsterapeutk hvs,
telen tuds" megfigyelk, akik csak igen ritkn s mrtkkel lpnek benssgesebb kapcsolatba
teggel. Ez a flrerts a technika trtneti elzmnyeibl s a mdszer tudomnyos ignybl
akkor a viselkedsterapeutk -orientcijuktl fggetlenl -ugyanannyi emptit s melegsget
a kapcsolatba, mint ms szakemberek. A fontosabb mdszerek a kvetkezk: INTERJK 143

Az interj taln a legltalnosabb, leggyakrabban hasznlatos felmr mdszer. A szemlyis a

erint valamilyen klinikai interjval indul. A magatartselmlcti megkzeltsben rendszerint
strukturlt vagy flig strukturlt interjkat hasznlnak, hogy minl tbb adatot lehessen ny
rni a manifeszt magatartsrl, a viselkeds s krnyezeti hatsok sszefggseirl, a lehets
s a magatartsi aspektusok mennyisgi mutatirl (gyakorisg, hevessg, tartam). A klinikus
k, diagnosztk s kutatk j rsze hasznl ilyen technikkat, sokszor anlkl, hogy igazbl
enne a strukturlt s flig strukturlt interjk kialaktsnak httervel s elmleti orient
PSYCHIATRIC RATING SCALE (BPRS)

Lers: 18 dimenzis pontozskla, amit flig strukturlt interj alapjn tltnk ki a bete e
nzi a pszichitriai szimptoma-tolgia egy-egy tartomnya (pldul: szorongs, hosztilits, b
at, orientci), s egy 7 pontos tartomnyban lehet pontozni ( nincs jelen"-tl a rendkvli
tkben slyos"-ig).

Elnyei: gyorsan kivitelezhet, knnyen megtanulhat, a teljes patolgira vonatkozan menn i

adatokat ad, arnylag jl hasznlhat terpis hatsok mrsre, kutatsi protokollokban.

Htrnyai: a BPRS nem ad elg informcit specifikus viselkedsekrl, mert nagyon sok diver s
tnctkomplexust sszegez. HAMILTON DEPRESSTON RATING SCALE

Lers: flig strukturlt interj a kitlts alapja. A beteget depresszival kapcsolatos t l

ontozzuk.

Elnyei: a nyert pontszm jl korrell a depresszi slyossgnak fokval. A pontozskla i n

rolllni a depresszi idbeli lefolyst, s hasznos lehet a kezels hatkonysgnak megtl

Htrnya: tl nagy hangslyt helyez a biolgiai s neurovegetatv tnetekre. ppen ezrt in l

yan vizsgl eszkzzel kiegszteni, amely a depresszival trsul hangulati, rzelmi s kogn
okra sszpontost. SCHEDULE FOR AFFECTIVE D1SORDERS AND SCHIZOPHRENIA (SADS)

Strukturlt interj, amelyet kutatk s klinikusok egyarnt elgedettsggel fogadtak. Elss d

nosztikus eszkz, br nem diagnosztikus tnetkomplexusokat is pontoz. Magatartsvltozs kve
e is alkalmas. A teljes (life-time) interj meglehetsen idignyes, de van rvidebb vltoza
ta is, a SADS-C, amely az aktulis patolgit mri. GLOBAL ASSESSMENT SCALE (GAS), ILLET
VE GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING SCALE (G AF)

Az ltalnos egszsgi llapotrl, jelen panaszokrl, betegsgekrl, de a pozitv vonatkoz r

tifiklhat adatokat szolgltat. Flig strukturlt interj a pontozs alapja, knnyen s visz
g gyorsan alkalmazhat. A pontozs globlis, tfog jellege miatt a viszonylag diszkrt, rny
ltabb viselkedsek mrsre nem alkalmas. KRDVEK

144

A krdveket termszetesen nem kizrlag a magatartsbecsls sorn alkalmaznak. hanem megl g

n hasznljk ezeket pldul az objektv szemlyisgvizsgl eljrsok is. Ha azonban a krd
gfigyelhet magatarts azonostst clozza meg, akkor

magatartselemzs eszkzeknt szolgl.

Igen nagy szmban fejlesztettek k; krdveket a magatarts becslsre. Ezek a krdvek k o

ek nagyt al (szocilis kszsgek hinyossgai, evsi zavarok, obszesszv-kompulzv magatar
s mkdszavarok, flelmek s fbik, menstrulis diszfiinkci stb). Pszichometriai szempontb
tl ignyesek, de gyorsan alkalmazhatk, s hasznos informcikkal szolglnak.

A krdvek eredmnyei klnbz faktor-vagy diszkrimincis analzissel -teht matematikai s

hetk. Az egyes krdvek mindegyike valamilyen sajt sklt hasznl. Knnyebb, objektvebb
b szemlyisgkirtkelst adnak ugyan, de az eredmnyek nemegyszer tlsgosan sematikusak",
yire meg sem kzeltik a projektv tesztek exploratv sokodalsgt. MEGFIGYELS

A megfigyels mdszere ll taln a legkzelebb a magatartselemzs clj hoz s orientcij e

r a jellegt illeten naturalisztikus, in vivo vagy analg lehet. A naturalisztikus me
gfigyels lnyege, hogy a beteg viselkedst termszetes lethelyzetekben figyeljk meg, s o
gyjtnk adatokat a clmagatartsrl. Hacsak lehetsges, tbb megfigyelt alkalmaznak, akik a
selkedst egymstl fggetlenl regisztrljk. Mivel ez a mdszer nagyon idfal s kltsges
alkalmazzk (a nap valamely idszakban 15-30 percig figyelik a beteget). Az analg megf
igyelsi technika nagyjbl a naturalisztikus megfigyels mintjt kveti, de a krnyezet ink
estersges, semmint relis. Tudni kell azt is, hogy ha tud a beteg a megfigyelsrl, meg
vltozik a magatartsa. Az ilyen -a megfigyelssel sszefgg -magatartsvltozsok cskkenti
a valsznsgt, hogy valban a megszokott, termszetes viselkedssel tallkozhassunk a meg
ls sorn. Az analg mdszer esetn ez a veszly mg nagyobb, mgis ezeket a mdszereket hasz
akrabban, mert a termszetes mdszer tlsgosan ids kltsgignyes, radsul bizonyos clma
igencsak nehz s krlmnyes lenne megfigyelni in vivo s otthoni krlmnyek kztt, nem sz
kai komplikcikrl. Elg ltalnosan hasznlt analg obszervcis forma a szerepjtszs, ami
rjedten hasznlnak szocilis kszsgfejleszt trningeken, s az adatok arra utalnak, hogy mi
d kisrletes, mind kezelsi mdszerknt gretes. A szerepjtszs sorn olyan szitucit tere
mely bizonyos cclmagatartsokat provokl, gy aztn ezek megfigyelhetkk vlnak. NMEGFIGYEL

Az nmonitorozs arra ktelezi a beteget, hogy sajt clviselkedsrl gyjtsn adatokat. H m

egyttmkd adatkzl, ez a meglepen egyszer mdszer igen sok rtkes informcival szolg
znos eszkz lehet, ha a clmagatarts csak nagyon ritkn fordul el, s emiatt megfigyelses
technikval csak igen krlmnyesen lenne szlelhet. Ugyanakkor ahogy a kls megfigyels 14
vltoztathatja a magatartst, ha a beteg tud errl, ugyanez bekvetkezhet akkor is, ha a
rra krjk, figyelje sajt magt, s tapasztalatait pldul

naplszeren rgztse. PSZICHOFIZIOLGIAI MRSEK

A rejtett s nyilvnval magatartsi jellegzetessgek s ingerekre adott reakcik bemrs fo

dhatnak a fiziolgiai vlaszok is. Ma mr jl ismert, hogy a fiziolgiai mutatk alaposan el
trhetnek a viselkedsi jellemzktl, s ennek -fknt stresszel kapcsolatos zavarok esetn n alapos elemzs trgyt kell kpeznie. A mrs leggyakoribb irnyai: pulzusszm, vrnyoms,
eflex, izomtnus, testhmrsklet. A mrt pszichofiziolgiai modalits ltalban a krdses c
fggvnye (pldul szorongs esetn pulzusszm, fejfjs esetn izomtnus). A pszichofiziolg
isztrls nagyon hasznos lehet olyanoknl, akik szubjektv panaszoktl szenvednek, pldul sz
rongstl, de ez magatartsi tnetekben kevss mutatkozik meg, s nehzsgeik vannak a beteg
a pontos kivlt ingerek azonostsban. A kezdeti llapotfelmrsen kvl a terpis hatko
fontos szerepe lehet a pszichofiziolgiai paramterek regisztrlsnak.

A pszicho fiziolgiai adatrgztsnek is vannak htrnyos vonatkozsai, amennyiben igencsak s

sek. A kltsgessget valamelyest cskkenteni lehet az jabb, sszetett funkcij (sokoldal)
sztrl mszerekkel, br ezek az eszkzk meglehetsen drgk, s gyakran kell ket kalibrln
POT A magatartsvizsglaton alapul szemlyisgfelmrs elg gyorsan elfogadsra tallt, fok
lkedsterpis, empirikus s llapotorientlt beavatkozsokat elnyben rszest terapeutkn
yen alkalmazhat a terpia monitorlsra. a manapsg oly sokat emlegetett hatkonysg-ellen

A viselkedselemzsi mdszerek viszonylag jak a szemlyisgvizsglatban, s bizonyos esete n

fordtanak kell figyelmet olyan pszi-chometris alapelvekre, mint a reliabilits s valid
its. Mg ennl is fontosabb, hogy a szemlyisget a magatartson t megkzelt mdszerek bi
ig elmletellenesek" vagy elmletileg nem kell mrtkben megalapozottak, s emiatt -klnse
inamikus orientcij klinikusok s kutatk -nem kedvelik ezeket, s egyesek kifejezetten az
t lltjk, hogy a magatartselemzs s szemlyisgelmlet eleve ellentmondsos megkzeltse
mleti orientci hinyossgai ellenre -a behaviorista elemz technikk hasznosnak bizonyuln
s a terapeuta elmleti belltottsgtl fggetlenl, amennyiben pldul lthat tnetek m
ezek a mdszerek megbzhatbbak s hasznlhatbbak, mint pldul a projektv technikk. SZOCI
I TESZTEK 146

Az individulis szemlyisg vizsglata magyon korltozott maradhat, ha az egyn trsas krn e

csald, munkahely stb.) val kapcsolatrl alig tudunk valamit. Emiatt volt szksg olyan md
zerekre, amelyek lehetv teszik annak a kirtkelst is, hogyan alkalmazkodik a beteg

a sajt csoportjaihoz, milyenek a reakcii az egyes csoporttagokra, illetve hogyan r

eaglnak az egyes csoporttagok a probandusra.
A szociometrit Moreno (1934) alapozta meg. Az eredeti mdszer nagyon egyszer, s lnyegb
n abbl ll, hogy meg kell krdezni a csoport (munkahely, csald, iskolai osztly, pszicho
terpis csoport stb.) tagjait, ki az, akit elfogadnak, s ki az, akit valamilyen okbl,
valamilyen vonatkozsban nem fogadnak el. Pldul arra kell vlaszolni, kit szeret a cs
oportban a legjobban, s ki az, akit gyll. Vagy: ki az, akit csodl, s ki az, akit legi
nkbb lenz, legsajnlatramltbbnak tall? Vagy: ki lenne a legjobb, illetve legrosszabb ve
zet? Vagy: kivel dolgozna egytt valamilyen feladaton a legszvesebben, illetve a leg
kevsb szvesen? Ilyen mdon aztn ki lehet alaktani: 147

a.az elfogads s elutasts matematikailag meghatrozott mrtkt', tfog-ltalnos rtel i

ki a leginkbb elutastott szemly a csoportban, s specifikus rtelemben is: affektivi-ts
vagy munka dimenzii kzt ki a vlasztott vagy elutastott;

b.az egynek mint a csoport tagjai grafikusan brzolhatk (krkkel, melyekbe berjuk a ne )
s gy lthatv tehetk a kzttk lv latens s reciprok kapcsolatok. gy aztn -az adott
vlik a csoportstruktra, a vezet(k) befolysi znja, a bnbak(ok), a kommunikci modozata
lmek vagy a kzs munka skjn), a kapcsolatok klcsns vagy aszimmetrikus volta;

c aza s b. pontok alatt jelzettek rendszeres megismtlse rvn, l lehet ellenrizni a cs r

dinarhika alakulst. SSZEFOGLALS

Szmos elterjedt szemlyisgvizsgl mdszer ismeretes, s valszn, hogy a tovbbiak sor s

ognak. Egyre nagyobb hangsly kerl a pszichometrikus tisztasgra", azaz a mdszerek meg
felel reliabilitsra s validitsra (mg a projektv s behaviorista eljrsok esetben is
szerek kialaktsa sorn egyre inkbb figyelembe veszik a magatartsra hat krnyezeti s szi
tv tnyezket. Emiatt az intrapszichs, analitikus irnyultsg megkzeltsek nmikpp htt
s ltalban is az a jellemz tendencia, hogy megkzeltstl fggetlenl -minl vilgosabb
megfigyelsen alapul rtelmezsekre kerlhessen sor. Egyre nagyobb hangslyt kap az individ
uum jelentsge, az egyn sajt vlemnye nmagrl s lelki llapotrl. Idnknt aztn enne
t, hogy mr a diagnosztikus osztlyozst is nlklzhetnek tekintik, ami persze nem csoda, h
sz mindig lesznek a pszichitriban tevkenykedk kztt olyanok, akik a diagnzist szksgte
k, rtelmetlennek, redukcionistnak, st a betegre nzve krtkonynak tekintik. Az is biztos
azonban, hogy ez az irnyzat a ksbbiekben sem vlik uralkodv, inkbb az idiografikus sze
yisgvizsglat hveire lesz jellemz. A diagnzis mindig is integrns rsze kell legyen egy a
apos vizsglatnak, ami nem zrja ki az individuum szksgletei, szndkai s vgyai irnti fo
tabb odafordulst, de vgl is a diagnzis alapjn kell meghatrozni, megtervezni a terpis
lekvst. Az ilyen modellben teht a diagnzis tbbet jelent, mint valamifle cmke. A behavi
orista szemlyisgvizsglati megkzelts npszersge egyre

n, s egyre elterjedtebben hasznlatosak a mdszerei is. Mivel a magatartsclpont vizsg o

tv tnyezket is figyelembe vesz, s nagyobb rdekldst mutat a dinamikus szocilis interak
irnt, hasznossga egyre nyilvnvalbb vlik, hisz a tneti vltozsok kvantifiklsa igen l
armakolgiai s egyb terpis hatsok kvetsben :s.

A tradicionlis pszicholgiai szemlyisgvizsgl mdszerek a jvben is a klinikai pszicho o

" maradnak, s a viselkedcsszem-pont megkzeltsek ezeket legfeljebb csak kiegszteni, tm
tni fogjk, semmikppen sem levltani. Ugyanakkor az olyan hagyomnyos 148 vizsglmdszerekr
, mint a Rorschacn-teszt vagy az MMPI,

alaposan rfrne bizonyos renovls", fleg napraksz normatv adatok s jra elvgzett megb
liditsi vizsglatok tekintetben. Paranoid szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK A paranoi
zemlyisgek legfeltnbb tulajdonsgai a msokkal szembeni bizalmatlansg s az a trekvsk
kerljenek olyan kapcsolatokba, amelyekben kiszolgltatott vlva -elveszthetik ntrvnys
eghatrozottsgukat. Jellemz mdon gyanakvak, berek s ellensgesek^ hajlamosak arra, hogy
k magatartst flrertelmezzk, s gyakran feldhdnek, ha rtelmezsk szerint -becsaptk,
megalztk ket. rkk kszenltben llnak, rejtett motvumokat s fortlyos mozgatkat tte
k fel", melyek aztn megerstik vrakozsaikat. A msoktl val tvolsgtartsra val igny
entktelen bosszsgok s srelmek felnagytsa trsul, olyan torztsokhoz vezet, 149 hogy

alkalmanknt elszakadnak a valsgtl. Az a tulajdonsg, amely miatt a paranoidok a slyosab

b szemlyisgzavarok kz sorolhatk, a coping kszsgeik rugalmatlansga s szkssge. Hajl
megkemnyedett szemlyisgek, rugalmatlan szablyozsokkal, kitve annak, hogy ez a rigid ho
mlokzat egyszer csak leomlik. A teljesen jelentktelen esemnyeket is kpesek gy ltni, h
ogy azok szemly szerint ket rintik, s bels jelentsgadsaikat rhelyezik a klvilgra.
eron (1963) megfogalmazta, egy pszeudokzssget" hoznak ltre, amelynek tagjai s folyama
tai eltorztottak, a helyzetek s esemnyek elvesztettk objektv jellemziket, hisz minden
szubjektv elvrsok s rzelmek jegyben kerl rtelmezsre. Kptelenek s nem is hajlandk
i, mert hozzszoktak, hogy sajt erejkre bzzk magukat, gy a yalsgot is gy ptik t, h
egfeleljen. Szemben egy olyan vilggal, amelyben msoktl fgg, hogy mi is trtnik, k egy o
yan vilgot alkotnak maguknak, amelyben k hatrozzk meg a trtnseket, s hatalmuk van arr
hogy azt tegyk, amire vgynak. Ebbl persze az kvetkezik, hogy fggetlensgk s autonmij
gkrdjele

zdk. Ez szorongst okoz, amit csak gy lehet megszntetni, ha jra tfogalmazzk a vals e
mlyes tartsukat s fontossgtudatukat.

A paranoid szemlyisgzavarra jellemz, hogy a viselkedst s a gondolkodst that, pervaz a

tv szemlyisgvonsok egy sor lethelyzetben megmutatkoznak. Ez az llapotkp nem pszichotik
s ugyan, de 150

egyre tbb bizonytk mutatkozik arra, hogy valamilyen kapcsolatban van a szkizofrnis sp
ektrum zavaraival. Mr a serdlkor idejre kialakulhatnak a jellegzetes szemlyisgvonsok,
mdosult vagy elkpi formik mr a gyermekkorban jelen lehetnek. TRTNETI S ELMLETI ELK

A paranoia kifejezs legalbb 2000 ve -mr Iippokratsz eltt -szerepelt az orvosi irodal a
. Az korban minden slyosabb elmezavarra ltalnos jelzknt alkalmaztk, utalva arra. hogy
gondolkods az rtelem mellett" van (azaz rtelmetlen). Aztn a paranoia kifejezs a II.
szzadban eltnt s csak a XVIII. szzadban bukkant fel jra. Kant pszicholgijbl kiindulv
nroth 1818-ban tbb elmezavarral kapcsolatban is hasznlta a kifejezst. Ha az rtelmi mkd
zavarrl volt sz, azt paranoinak " nevezte, ha az rzelmekrl, a ,,paranoia ecstasia" te
rminust alkalmazta. Heinroth kt msik" fogalmat is hasznlt prhuzamosan: a Wahnsirm (tv
ely, tboly) s a Verrcktheit (rltsg) terminusait (a Verrcktheit mig a paranoia szinoni
a nmet pszichitriban). Gricsinger (1845) a Wahnsinn kifejezssel olyan gondolkodsi krll
potokat jellt, amelyekben expanzv s grandizus tveszmk mutatkoztak. Kahlbaum (1863) azt
ajnlotta, hogy a paranoinak kizrlag a tveseszms llapotokat nevezzk.

Magnan (1886) egy olyan betegcsoportot rt le, amit bou/fes dlirantes des dgncres"-nek
nevezett, akiknl olyan premorbid vonsokat tallt, amelyek hajlamostottak a pszichoti
kus zavarra. A paranoid csoportban amelye knl szintn megtallhatk voltak ezek az elfel
ttelek -krlhatrolt egy alcsoportot, amelyet,, dlire chronique "-nak nevezett. Ez a sz
indrma a dementia praecoxnak megfelel lefolyst mutatott, de ltalban ksbbi letkorban k
t, s olyan tveseszmk jellemeztk, amelyek rgen nagyfok rendszerezdst mutattak. Magnan a
lass fejlds dlire chronique kialakulsban 4 stdiumot klnbztetett meg. Kezdetben a b
talnos ingerltsg, pesszimizmus s hipochondris foglalatoskodsjellemz, ezt kveten pedi
ig tvelyegnek", amg az esemnyek 189

tvescszms interpretlsa meg nem trtnik, mikzben mr florid ltsi hallucinciik vann n
atatlan" demenciba. Magnan elsknt fogalmazta meg gy a paranoia fogalmt, hogy kifejeze
tt utalsokat tett a premorbid szemlyisgjellemzkre is.

Kraepelin (1895) -Kahlbaumhoz (1863) hasonlan -szkteni kvnta a paranoia jelentstartom

, s csak olyan betegekre alkalmazta, akiknl nagyfokban rendszerezett s kikristlyosod
ott tveszmk voltak jelen, amgy megtartott szemlyisg mellett. (A paranoira emlkeztet t
eszms elemek s a dementia praecox deteriorcis vonsainak keverkt mutat 151 betegekre a
rafrnia" elnevezst hasznlta, amelyet egybknt Guslain

[1826] vezetett be.) Kraepelin gy tartotta, hogy a paranoid tveszmket mutat betegek l
lapota -tbb mint 40%-uk esetben -dementia praecoxba torkollik, egy msik lnyeges rszk p
arafrnisnak bizonyul, s csak egy nagyon kis csoportot jellemez a tiszta paranoit jel
z rtelmi tisztasg". Kraepelin a paranoia rendszerezett teveseszms llapott gy fogta fel
mint egy ltalnos tbolyfolyamat els llomst. A msodik szakaszban -ha az egyltaln bek
-a beteg llapota parafrniig dekompenzldik (amelyre bizarr gondolatok s hallucincik j
emzk), de mg sok szemlyisgmkds, amely nem kapcsoldik szorosan a gondolkodshoz s rt
viszonylag jl megtartott (pldul a beteg kedlye nem ingadozik a tveszmk vonzatban). Sok
beteg szmra azonban a parafrnia is csak egy tmeneti lloms, amely a dementia praecoxot
elzi meg. Ezen a vgs szinten aztn valamennyi szemlyisgmkds sztbom-lik (pldul a be
iszmthatatlan s inadekvt lesz, s nem harmonizl a tveszmkkel). Korai rsaiban Kraepel
et a teljesen deteriorizlt paranoia eseteket dementia paranoidesnk nevezte, ksbb ped
ig (1896) gy gondolta, hogy ha a tveseszmk s rzelmek a valsgos lettel semmifle kapcs
an nem llnak, akkor helyesebb ezeket a zavarokat dementia praecox alatt trgyalni".

Tanknyve kolosszlis 8. kiadsig (1909-1915) azonban Kraepelin nem fogalmazta mg meg rs

letesen s pontosan a paranoid llapotokra hajlamostott egynek premorbid karaktert. A s
zerinte egyrtelmen paranoid szemlyisgek jellemvonsai gy vzolhatok: A legfeltnbb kz
nsuk a krnyezettel szemben megmutatkoz bizonytalansg s bizalmatlansg rzse. A beteg mi
n alkalommal gy rzi, hogy igazsgtalanul bntak vele, hogy msok ellenszenvnek clpontja,
eleavatkoznak az letbe, elnyomjk. Mg a kzeli hozztartozi is rosszul bnnak vele. Vgeh
nincs mdon emleget titkos sszefggseket, bizonyos emberek rmnykodsrl beszl. A dolgo
mennek, ahogy kellene, min-derJiol gonosz rdekeket, csapdkat, intrikt szimatol." A
tovbbiakban hangslyozza a fokozott emocionlis irritabilitst cs az elgedetlen, jelreh
angolt kedlyt, a kteked hajlamot, a bajcsinlst, a felfokozott nrzetet. a n,sok lenz
emlyisgformci lnyegnek a bizonytalansg s az elbizakodottsg, a pkhendi-arregns nr
ja. Ez vezet egyrszt a tbbiekkel szemben az dz ellenllsra vagy az egzaltlt bels vissz
nulsra, a szemlyes ervel s jelentsggel kapcsolatos, ersen rzelemtelitett gondolatokra
raepelin. 1921). Ennek a lersval Birnbaum (1909) -aki egybknt a szocioptival" kapcsola
os helad nzeteirl ismert megelzte Kraepclint. amikor a paranoidokra jellemz, rzelmekke
l ersen fttt s tlttt, z lelki letket ural tlrtkelt gondolatokrl rt. Mg nla is
06) a paranoia kifejldst a beteg premorbid affektv letnek excesszv stabilitsval" mag
. Blculcr szerint nem tvednek tbbet, vagy nem magyarznak flre gyak-iabban dolgokat,
mi nt a nunnlis emberek; a patolgia lnyege a tvedsek rgztse", s mivel a vltozsnak
, az meggyzdseik 152

megmerevedshez vezet, s vgl kialakul a paranoinak nevezett, megdnthetetlen tveseszmer

szer. Meyer (1908, 1913) is Bleulerhez hasonlan fogta fel a paranoid fejldsi folyam
atot, s annak a hangslyozsa mellett, hogy elkpzelseiket kptelenek a valsghoz igaztan
emelte elszigeteldsi hajlamukat s azt, hogy a flrertelmezsekre irnyul kls korrekci
t elutastjk.

Scneider (1923) c jeliemvonsokai kln szemlyisgtpusban, a fanatikus pszichopata "-ban y

esitette. A fanatikus szemlyisg arckpe" szinte ninden lnyeges vonsban egyezik a korsze
r paranoid sTwnlyisg-felfogssal: A fanatikus szemlyisg eszmi abban klnbznek a depre
y nbizonytalan szemlyisgitl, hogy sokkal magabiztosabb azokban, harcosabban vdi azokat
s ragaszkodik hozzjuk. Ha a tlrtkelt eszme szemlyes nzetklnbsg vagy civil vita t
erfesztst megtesz, hogy ellenfelt ltvnyosan kt vllra fektesse." Vannak expanzv, fes
natikusok, akik lmnyeiket erteljesebb mdondolgozzk fel. s anul agresszvek (Schneider,
950). Mellkesen azt is meg kell jegyezni, hogy Schneider hatrozottan gy vlte, el kel
l klntem a szemlyisget s a patologit, s ez nagyon vilgosan megjelenik abban, ahogy f
nnek tartj.-. a tveseszmket a fanatikus" beteg szemly isgszerkezctiol: Vlemnynk szeri
a tveszmekpzdsnek semmi kze a szemlyisgvonsokhoz, s komoly rvek szlnak az clyan t
n, amelyek ezt a kt dolgot sszefggsbe hozzk. A tveseszmt nem az adott szemlyisg, han
nak a i'cjldse s bels konfliktusai magyarzzk meg " {Schneidej 1950) Teht Schneider pp
ellenkezleg fegta fel a dolgot, mint a jl ism ert pszichoaialnikus megkzelts, miszeri
nt a klinikai tneteknek pontosthat ontogenetikai s jellembli alapjai vannak.

Freud (I89> elszr a vdekezs newopszichzis"-knt fogta tel a parunoit. s ez a megf t

ja annak, hogy az elmezavarok specifikus fejldsi gykerekkel sszefgg pszichodmamikai fo
lyamatok eredmnyei. Ebben a korai rsban irta le Freud aprojekcii, de ugyanilyen lnyege
s, ahogy sikerlt megvilgtania, hogy a tveszme -mint tnet -ngygytsra icu. elhibzol!
eud gy ltta a pa.anoid tnetet, min-, amely egy sor intrapszichs transzformcit jelez. E
lszr az elfogadhatatlan ksztetsekkel szembeni vdekezs eszkzeknt szolgl elfojts oml
a helybe lp", felvltva hasznait tagads, reakcikpzs s projekcis ir kdesek bevetse
k forma: s kerlnek a tudatba a tveszmk. Freud e sajtos intrapszichs szekvencira alapoz
a ltrehoz szerept.

A Schreber-esct (Freud, 1911) kivl alkalmul szolglt a korbban kialaktit modell illusz
rlsra. Leegyszerstve Freud gondolatmenett: a msik frfi irnti homoszexulis ksztets
a, hogy n.szeretem t", tagadsta kerlt, mert az impulzus a tudat szmra annyira elfogadh
atatlan volt, majd reakcikpzssd az ellenkezjbe fordtdott: -Nem szeretem t. hanem gyl
kvetkez lps a projekci, amely mg egyet fordt" az attitdn: Nem n gyllm t, hanem
vel ez a/ jonnan tamadt gyllet elfogadhat igazolst kvnt, aracionalizci elgg megszo
z fordulva rik meg a vgkvetkeztets: .Az irniam val gyllete miatt gyllm t." Freud
dztetses. erotikus s fltkenysg, tveszmk egsz sora lnyegben hasonl psziehodinamiku
ekvencikon s transzformcikon t nyeri el alakjt.

A paranoia modelljnek megfogalmazsban igen jelents szerepe volt ugyan Freudnak, de a

paranoid karakter szerkezett s gykereit illeten Feicnc/.i s Abtaliaiu munkssga fontos
bb. Abraham (1921) gy rt: Ha szem eltt tartjuk az anlis eroticizmus nagy jelentsgt a p
ranoia patogenezsben [...] akkor ezt a magatartst anlis karaktcralikulsknt. gy teht a
ranoia elfutrnak tekinthetjk." bzt az sszefggst Menninger (1940) rszletesebben feltr
z anlis expulziv peridus ktervonsai a megalonnia s a gyanakvs. Az olyan szemly, aki al
and jelleggel szlssgesen cKcpzelt, nagyon trekv cs indokolatlanul eltlozza sajt kpe
cs hajlamos a kudarcait ejjenfcei fltkenysg nek tulajdontani.j^kan szemlyisg flkit el
-ban azanlis expulzv fejldsi s/akaszban trtnt megrekeds tutaro/ meg z ilyen egynek k
apcsolatban llnak egyrszt a paranoid. msrszt a homoszexulis karakterrel. Ezek a jelle
mvonsok a s/finktcrkontroll korai tudatosulsval sszefgg megalomnibl s az erre a per
llcmz homoszexualits elleni reakcikpzsbl kvetkeznek." Cameron (1943, 1963) igen vilgo
s szemlletesen irta le a paranoid szemlyisget, s a z ilyen_szemlyisg kifejldsnek ok
kiemelte a hasit rust" (alapvet bizalom) hinyt, arai a kora gyermekkori szadisxti-ku
s szli bnsmd kvetkezmnye, az intcmalizlt -msok s az n ellen is fordtott szadis-zt
el egytt, valamint a bizalom hinybl kvetkez bersget, amely a vratlan tmads s rm
a, s a kritikra, szemrehnysra, ellenszenv-megnyilvnulsokra val tlrzkenysget.

A DSM-I1I-R szerint a paranoid szemlyisgzavart that s tartsult gyanakvsossg s mso b

almatlansg jellemzi. Az tlyen emberek tlrzkenyek, s knnyen megsrtdnek. A klvilggal
ezsk lnyege, hogy beren vizslatjk a krnyezetket olyan jelek s benyomsok utn, melyek
eltleteiket, elfogultsgaikat igazolhatjk. rkk rsen llnak s gyanakodnak, rzclmil
szklt Az igazasTmly rzelmi bevondsra val kptelensgk s a tbbsgben visszahzd
szkizoid izolcira jellemz minsget kLcsnz letvitelknek. A hipcrvigilancia. tlrzk
ossg cs elvigyzatossg jl leplezett lehet, g nehzsgeiben val szerepk nem vlik rgtn
tkelsek s vonatkoztatsok jelen lehetnek ugyan, de nincsenek tvcseszmik, mint a pszicho
tikus paranoidoknak. Jellegzetes, hogy a paranoid szemlyisgek nem vllaljk a felelssget
magukrt, letkrt s viselkedsk kvetkezmnyeirt, hanem arra hajlanak, hogy msokat vag
t hibztassk htrnyos helyzetkrt vagy boldogtalansgukrt. Tipikus paranoid alaplls ez,
msok kvetkezetes okolsa. Tlteng elvigyzatossguk s bersgk miatt elkpzelseiket t
zrjk, s nem osztjk mej: msokkal, emiatt aztn inkbb az intimebb kapcsolataikban (hzass
unkahely) tmadnak nehzsgeik, s nem a felletesebb viszonyulst ignyl kontextusokban.

Br a paranoid szemlyisgzavar a szemlyisgzavarok sorban rgen megkapta a helyt, a kez m

sok irodalmi kzlst ismernk, mert a paranoid zavarok kezelsrl szl rsok z mie szinte
pszichotikus paranoid patolgival foglalkozik, t nagyon is elterjedt s jl ismert sze
mlyisgzavar gondos vizsglatnak hinya tbb tnvezre vezethet vissza: 1.Nagyon sok esetb
vdekezsek cgp-szinion mdon szervezdnek, gy nem alakulnak ki tn tek s teljestmnyzavar
agy ha 154

kialakulnak is nehzsgek, ezek inkbb interperszonlisak, s nem

intrapszi-chsek, vagyis inkbb zavarjk s/vagy srtik a beteg krnyezett, mint t magt. 2
pszichitriai vizsglatra kerlnek is, rzelmi vagy interperszonlis problmik ak s gyakran
rejtve maradnak (elvigyzatossguk s bizalmatlansguk miatt). 3.Hasonl okokbl ezek a bete
ek nemigen hajlandk belemenni a mdszeres kivizsglsba.

4.A paranoid szemlyisgek rendszerint meglehetsen jl tu dnak mkdni. s tbbnyire csak ke

k pszichiter el, ha a szoksos vdekezsek sszeomlottak, s a beteg olyan regreszsziba ke
aminek kapcsn valamilyen ms, slyosabb diagnosztikus kategria lehetsge vetdik fel. 5.El
gyakori, hogya paranoid szemlyisgvonsok ms perszonoptis vonsokkal keverednek, iatt a b
teget nem paranoidnak, hanem nrcisztikusnak, borderline-nak, szkizoidnak vagy ppen
depresszisnak osztlyozzk.

A paranoid szemlyisgzavar diagnzisa egyszerre knny s nehz. Ha sikerlt a paranoid vo a

ostani, akkor felllthat a diagnzis, de az a problma, hogy ezeket a vonsokat nem mindig
knny felismerni, illetve mg ha a paranoidits knnyen azonosthat is, tovbbra is nehzs
enthet a paranoid szemlyisgkarakterisztikumok s az egyb szemlyisgzavarok kztti lehets
feds. A paranoid vonsok rejtettek s visszafogottak lehetnek, s az ilyen ..enyhe para
noidi ts" a normlis szemlyisgkarakterisztikumokon bell is megjelenhet. Emiatt rtkelse
m knny. Az ilyen paranoid vonsok a kvetkezk:

1. A beteg gyakran hajlik arra, hogy az emberek rdekldsnek s figyelmnek a kzppontj e

Ez az rzs abban lt testet, hogy a beteg a krnyezeti hatsok elszenvedjnek tekinti mag
gy gondolja, hogy ezeket kevss vagy egyltaln nem kpes befolysolni 2.Az nelgltsg
vdeni magt a mlyenl sebz-kenysgvel szemben. Az bizonyos mrv nagyzst s elszigetel
ez, a szkizoid llapotokban ltottakhoz hasonlan.

3.Az autonmia fontossgnak rzete trkeny s fenyegetett a paranoid betegnl. 4.Msok hib
a tendencija. 5.Alkalmatlansgi vagy hitvnysgrzsek, msoktl klnbznek, kvlllnak
kpzelsei s rtktletei elklntik embertrsaitl.

6.A hatalommal s erlytelensggel kapcsolatos rintettsgkre, hogy rendesen nehzsgeik v t

ntlyszemlyckkel, a rend s a szablyok betartsval, a megkvnt felelssgvllalssal s a
lmi beilleszkedssel (Swanson et al, 1970). A PARANOID SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS
KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A.Kora felnttkortl kezdve az let vltozatos terletein megnyilvnul that s indokolat m

tteit, megnyilvnulsait szndkosan srtnek, megalznak, fenyegetnek rtelmezni, amit az
kzl legalbb ngy jelez: 1.megfelel alap nlkl felttelezi, hogy msok kihasznljk vagy
i;

2.minden bizonytk nlkl is megkrdjelezi bartai, munkatrsai megbzhatsgt s lojali 3

gyzsek vagy trtnsek mgl rejtett rosszindulatot vagy fenyegetst olvas pldul az a gyan
gy a bankalkalmazott tvedse" szndkos volt); 155 4.haragtart, vagy ms mdon kptelen meg
stani az t rt srelmeket, bosszsgokat;

5.nem hajland msokban megbzni, mert alaptalanul attl fl, hogy a tle szrmaz informc e
nljk fel; 6.knnyen megsrtdik, s azonnal dhsen reaglj vagy ellentmadsba megy t; 7.
is megkrdjelezi hzastrsa vagy szexulis partnere hsgt; B.Nem kizrlag szkizofrnia va
zavar fennllsa idejn jelenik meg. 156

KLINIKAI KP VISELKEDS

A paranoid llandan rsgben ll, tartsan mozgstotta magt", kszen brmely valdi vag t
van veszly, akr nincs, egyformn felkszlt a lehetsges tmadsra. Kihegyezett feszltsg,
rltsg s az rkkjelen lv vdekez alaplls (amibl rgtn tmadsba lehet lendlni) je
ottsgt ltszlag sohasem adja fel, ritkn .kpes ellazulni, leszllni a vrtrl.

Eltrtnete sok esetben ad is okot a bizalmatlansgra s az rulstl, rosszindulattl, ke s

flelemre. Ezek a korai lmnyek tantottk meg, hogy tvolsgot tartson msoktl, hogy ersn
ek kell lennie, s a vdekezsen tl legyen kpes legyzni is a tmadt. Ennek biztostsa r
s ldozatokat kell hoznia. Egyik lps a gyngesg ellen a lgy s meleg rzsek elhallgattat
paranoid szemlyisgzavarban szenvedk kemnyek, immnisak, rzketlenek msok szenvedse ir
t gy vdik magukat a kelepcbe esstl, a leigzstl. Ez a krges szvsg nemcsak vdekez
is j, hogy dhket s vdaskodsaikat kzvettse.

Az ntrvnysg tovbb: eszkze a legyzhetetlensg s pkhendi bszkesg. Meg vannak gyz r

ik magukat sorsuk egyedli irnytsra, az akadlyok, konfliktusok, ellenllsok legyzsre
ek nyoma sincs bennk, nincs szksgk tmogatsra, gy nem kell attl tartaniuk, hogy fggs
ek.

Ha nluknl ersebb, hatalmasabb tnyezvel kerlnek szembe, szlssges szorongs vesz raj e
zkenyek mindenre, ami autonmijukat Fenyegeti, ellenllnak minden knyszernek, s nagyon v
tosan kikerlik az egyttmkdst, mert nem akarnak msok jtkszereiv vlni, msok akaratn
ni.

Az elktelezdssel szembeni szorongs, amihez a szemlyes kontroll s fggetlensg elveszt t

, az alapja a kls hatsokkal szembeni elzrkzsnak. Senki nem tntorthatja el ket sznd
a krlmnyek folytn hirtelen elgymoltalanodnak, szkl a mozgsteriik vagy sebzkenynek l
k msok erejvel szemben, vratlan s dz ellentmadsokba" lendlnek, agresszvv vlnak s
jaik vgl mr teljesen alaptalanok s krosak lehettek, s kezdd pszichotikus zavart jelez
nek, amikor is az ellenk szvetkez erket hangokknt", az rdgknt" stb. hatrozzk meg. 1

NJELLEMZES, PANASZOK

A bizalomhiny miatt eltorzulnak az szrevevsek, a goncolatok s az emlkezs. Mindannyian

szelektvek s szubjektvak vagyunk szrevevsi s sszefggsteremt mkdseinkben, mert sz
ink s a mltbeli esemnyek, tapasztalatok befolysolnak bennnket. Szerencstlen mdon a par
noidok ltal megtanultak stt bizalmatlansgot s tha: gyanakvst hoznakltre. rk zeds
ek kutatsa foglalja el ket Minden aprsgon fennakadnak, mindent felnagytanak s eltorzta
ak, hogy legrosszabb lmaikat" igazoljk. Ha az esemnyek nem erstik meg elre kialaktott
yanikat, az is csak a tbbiek ravaszsgt s okossgt bizonytja". llandan vizsgljk" a
regetik mindennek a jelentsgt Ennl mg jellemzbb s slyosabb, hogy olyan lgkrt teremt
mi arra ksztet msokat, hogy gy cselekedjenek, ahogy azt a paranoid elre elkpzelte. ,,
Ra-tai" becsletessg:" mregetve rksen hzeleg s fenyeget, ami vgl mindenkit ktsgb
dht.

Mivel nem bznak msokban, ktsgeikkel s bizonytalansgaikkal egyedl maradnak, cs a kz l

yjtotta valsgellenrzs lehetsge helyett egyre torzabbul ltjk alvilgot. Nincs kzels
csak kifacsart, eltorzult vgyak cs kvetkeztetsek, jabb s jabb eltletek. prekoncepci
ezeket mg alaptalanabbul igazol" szrevev-sek. Fejkben egyre kisebb lesz a klnbsg a k
amit lttak, illetve amit gondolnak. A pillanatnyi benyomsok s a kds emlkek evidenciv
k. Nem sszetartoz tnyek lncba fzdnek. A kpzelct-felttelezs-gyan krlelhetetlen mdo
ti egymst, s egyszer csak ltrejn az rvnytelen s megdnthetetlen meggyzdsek rendszer
SZICHS DINAMIKA

A paranoid nem kpes elismenr. sajt hibit s gyengesgeit, s nbecslse fenntartsa rce v
telen tulajdonsgait. Figyelemre mlt kpessgk van msok legkisebb, legrejtettebb gyengin
kipczs-re. Kzvetve vagy kzvetlenl rmutatnak legaprbb hibira is azoknak, akiket megv
Irigysgk shosztilitsuk kiapadhatatlan. Tapintatlanok, intolernsak s ingerlkenyek, mind
g kpesek megalzni s leszlni brkit, akinek a szoksai nem tetszenek, akinek a viselkedse
irigysget, gylletet, megvetst breszt bennk.

Az esemnyeket gy alaktjk t, hogy dleszkedjenek nkpkhz s trekvseikhez. Emiatt m

cskkentik a kontrollt, s sszemossk a fantzia s a valsg hatrait, amibl aztn szmtal
vgtermk szletik. Ezek kzl hrom a leglnyegesebb: brmilyen sajt gyengesg s rossz sz
a hibk s a rosszakarat msokra vettesz s az n felnagytsa n agyzsos s ldztetses
lan kpessgeket s hatalmat kpzelnek magukrl, dicsfnnyel vezik magukat, nem kell mr sen
sem flnik, semmi miatt szgyenkeznik. Most mr fellemelkedhetnek" a kisszer fltkenys
s immr nagyon is tisztn ltjk", hogy msok mirt akartk alsni az helyzetket, mirt
osszindulat s ldztets oka nyilvnval lett; a paranoid szemly kivlsga s felsbbrend
az irigysg irnyul -, amit msok tnkre akarnak tenni. 158

INTERPERSZONLIS RVNYESLS

A nyilvnval bizalmatlansg s a vdekez bersg a lelkk mlyn dhs s indulatos keser i

szik velk". Szerintk az emberek tbbsge megbecsltsgt, vagyont, sikereit stb. igazsgta
szkzkkel s meg nem rdemelten rte el. Radsul rjuk sem nznek ezek a gazemberek", akik
z vilgot becsapjk. Ellensgessgket a paranoidok alig kpesek leplezni.

A fiiggsg ellen hevesen tiltakoznak, mert ez egyrszt gyengesgket s alsbbrendsgket m

sem mernek senkiben megbzni. Ha msba kapaszkodnak, akkor ki vannak tve az rulsnak, e
zrt egyedl kell szerencst prblniuk, nem szabad elktelezdnik, ugyanis a msokkal szemb
izalomnl csak az a rosszabb, ha az ember ki is van szolgltatva a tbbieknek. Az eddi
giekbl teht elgg vilgos , hogy a paranoidok magabiztos s bszke larca mgtt mi, s d
autonmijuk ingatag alapokon ll. A vdekezsekbl ptett spanyolfalon folyton ttnnek a
kpzelt fenyegetsek. Mindenron megprbljk fenntartani az er s legyzhetetlensg ltszat
ellensgessgk az egyik fontos vdekez s helyrellt eszkz. Hosztitsuk szabadon enged
megalztatsos emlkeik is felsznre bukkannak. rzik", hogy sohasem volt s lesz mskpp", m
ig rosszindulattal s rulssal kell szembenznik", s flelmeik, haragos indulataik monumen
is mretv nnek.

Az ellensges rzsek radata ellenrizhetetlen agressziba s bosszllsba fordulhat. A p u

azonban rendszerint rvid ideig tartanak, mert ahogy flelmket s haragjukat levezettk,
jra sszeszedik magukat", racionalizljk tetteiket, megerstik vdekezseiket, s lektik
zik agresszijukat, vagyis viszszatmek a korbban jellemz szemlyisgmkdshez . TRSUL Z

A paranoid szemlyisgzavar jl meghatrozhat s a klinikai gyakorlatban kzismert kplet. c

rviden rintjk a trsul AXIS I tneti zavarokat, melyek legnagyobb rsze pszichotikus jel
eg. A paranoidok ltalban nagyon vigyznak arra", hogy ne tnjenek klnsnek s bizarrnak"
az enyhbb s jobban kordban tarthat" AXIS I tneti kpeket kevsb mutatjk. Ha azonban v
ik dezintegrldnak vagy teljesen csdt mondanak, megjelennek a szlssgesebb, pszichotikus
szint tnetek. AXIS I TNETI ZAVAROK

PARANOID ZAVAROK. A paranoid szemlyisgeknek rtheten nagy eslyk van lappangva kialaku s
szms zavarokra, vagy paranoiv.. Nem vrt ruls" miatti megrzkdtatst heveny paranoid ep
kvethetnek. Az ilyen akut megbetegeds sorn a korbban elnyomott keser bosszvgy felsznr
, s rendszerint ldztetses tveseszms meggyzdsek for-mzdnak. Inkbb jellemz azonban

a paranoid szemlyisg nem hagyja sszetorldni indulatait, hanem folyamatosan, kis dziso
kban ereszti le a gzt", s csak akkor robban fel", ha gyanakvsai hirtelen kapnak tpot
valamilyen vratlan esemnytl.

SZORONGSOS ZAVAROK. Kialakulhatnak slyos generalizlt szorongsos zavarok. Jellemzv les

a diffz balsejtelem, koncentrcis zavar, a napi rutin folytatsnak kptelensge, az elbizo
ytalanods, feszltsg, ingerltsg. Testi ksr tnetek alakulhatnak ki (tremor, palpitci
zlsek, gyomorszorts, hideg vertkezs, julstl val flelem). Eskenny vlsuk tudata
, s a tudattalan flelmek s ksztetsek kontroll nlkl kiradva akut szorongsos rohamot v
ikzavart eredmnyezhetnek.

AFFEKTV ZAVAROK. Klnsen olyan paranoidok, akikre ers nrcisztikus bets" jellemz, b ne
egzaltlt, nagyzsos tnetekkel ksrt mnis zavarban. (A mnia az elveszettnek vlt szeml
entsg s mindenhatsg visszalltst szolglja.) SZKIZOFRNIS ZAVAROK. A bujn tnetgazd
vitson kvl -amely paranoid-nrcisztikus, paranoid-antiszocilis szemlyeknl jellemz - el
ulnak excitlt kataton szkizofrnis zavarok, amelyek sorn dhk esztelen s kontrolllatlan
harknt tmad, vratlanul s kiszmthatatlanul erszakosak rtatlan embertrsaikkai, obszcen
t vltenek s ellensgeket hallucinlnak. A paranoid-kompulzv kevereds is hajlamost szkiz
is zavarokra, de inkbb stuporos-negativisztikus formkra. (Az elutast viselkeds a mly k
sersg s dh passzv kifejezse, a testi megktttsg", a visszahzds elkerlhetv teszi
tsek kimutatst. A kataton llapot kzvetti is s egyttal fkezi is az agresszv impulzus
160

TRSULT S TFED AXIS II SZEMLYISGZAVAROK A paranoid szemlyisg brmelyik szemlyisgzava

hat, s a kevert esetekben a paranoid dimenzi rendszerint alattomosan s msodlagosan pl
be a mr korbban is diszfunkcionlis copingstus szerkezetbe. Igaz ugyan, hogy a paranoi
d vonsok szinte mindegyik szemlyisgnl elfordulhatnak, valban integrns vonsknt azonba
k ngy mintzatba szervlnek; ezek a nrcisztikus, az antiszocilisba knyszeres s a passzv
esszv. Ezek a paranoid betsekkel" jellemzett szemlyisgek nagyon vltozatos klinikai kpe
mutatnak, s az letben korntsem annyira tpusos megjelensek, mint a tanknyvben". KEVERT
PARANOIP:NRCISZTIKUS SZEMLYISG. Kevsb slyosan zavart trsaikhoz hasonltanak, de nmagu
dlatnak megtartsa rdekben heves s indulatos eszkzkkel lnek. Naiv nbizalom mellett k
sek, kizskmnyolk, expanzvak s eltletesek, arrognsak s kritikusak. A paranoid-nrcis
nden szempontbl kellemetlenebb", s mivel a vilg kzepnek" hiszi magt, a legkisebb mltn
lansgot s mellzttsget sem tudja elviselni, amely nrcizmust srti. Mindent megtesz, hog
vele szembeni rdektelensget s mellzst felszmolja, s nhittsge, ggje helyrelltsa
gns elkpzelseket tesz magv, 161 kiindulsi"

ezekkel emeli meg magt." Klnleges kpessgeket s illetkessget tulajdontva nmagnak ne

zrevenni az jabb s jabb konfliktusokat; az objektv valsgot.

Mivel a bels sszetartottsg s a kognitv ellenrzs rosszul mkdik, a paranoid-nrciszt a

enged reparatv fantziinak, s egyre jobban belekeveredik nagyzsaiba, a bosszja igazsgos
a" vetett hitbe. Ez a krtyavrpersze az els szelltl sszedlhet, s ekkor mr vgkpp csa
ordulhat. Mg inkbb eltvolodik a kls valsgtl, s tovbb fzi lelki konyhjban" fantz
ss vlhat, kros identifikcikat valsthat meg, nagyzsa tbolyodott, tveszmss vlik.
-ANTISZOCILIS SZEMLYISG. Igen fontos szmukra az er, a hatalom, bizalma tlanok, tmadak,
modoruk rosszindulat s megflemlt. Krlelhetetlen vgy hajtja ket msok legyzsre, a k
sszavgsra, mert gy rzik, hogy a tbbiek megrdemlik a kemny bntetst. Ha arrogns s ny
ijuk nem vlik be vagy egyenesen visszat, de mgis meg akarnak knnyebblni, nekik is csak
a fantzia jut. Annyi megalz elutastsban rszesltek, hogy nem is vrnak mst, csak agre
Persze tudhatnk, hogy k maguk kavartk fel msok ellenszenvt, de ezt nem tudatostjk, ha
em vdaskodnak, fenyegetznek vagy magukba szllva rgdnak a tbbiek rosszindulatn." Igen v
ny a vlasztvonal az objektv s kpzelt ellensgessg kztt, s egyre ersebben hiszik, ho
n, kitervelten ldzik ket, s ekkor mr nincs messze a pszichotikus dimenzi. Lnyeges az i
, hogy az antiszocilis paranoid mindent megtesz a msok rosszindulattl s efolystl val
lenedsrt, s minden ellentmonds ellenre grcssen kapaszkodik a sajt autonmijba s er
hitbe. Ezperzektoros tveszmk tartalmban is megjelenhet, amikor msok rosszindulatt indo
kolatlannak s szndkosnak ltja; a tbbieknek ugyanis az a cljuk, hogy t megflemltsk,
gingassk". A paranoid ldztetses tmk a msik hatalmba kerlsrl", az n megtrsrl",
lgltatottsgrl" szlnak. KEVERT PARANOID-KOMPULZV SZEMLYISG. A paranoid-knyszeres mr e
nem hisz msok atban, leszmolt fggsignyvel. Nvekv hosztilitsa s az let konvencii
ainak elvetse ellenre megtartja alapvet rigiditst s perfekcionizmust. Komor, humortala
, feszlt, hajlthatatlan, kicsinyes, ntudatos s kukacoskod. A szablyok s elrsok hve
det akar ltni" az letben. Knyszeresen belemerl trivilis rszletekbe, rtelmetlen s hib
62

intellektualizcikba, mert rendetlensgrt".

htha a bels tkletessg" krptolja a kls

Teht a knyszeres-paranoid megszabadul elz ktelezettsgeitl", nem hajland szubmisszv l

st kimutatja rgebbi kelet dht is. Habozs nlkl r akarja venni a krnyezett, hogy az
tlt ton haladjanak, s lehetetlen kvetelsei elutastsakor (vagy hibs" teljestsekor) m
a tbbieket. gy adjk vissza, amit rgen k kaptak." Nyltan csepli s megveti a tbbieket
engesgeikrt, kpmutatsukrt, szoksaikrt, vagyis olyasmirt, amit korbban nmagban tapa
egyszer mr sikeresen elfojtott, de most csak gy rejtheti tovbb, ha a tbbieket megtma
dja, leszlja. Azzal egytt azonban, hogy a kevert paranoid-kompulzv szemlyisgek nyilvno
an" elutastjk a konformis s szubmisszv szemlyeket, nem tudnak megszabadulni konfliktu
srzseiktl s bntudatuktl, agresszivitsuk nem teljesen indokolhat a mlttal. Arroganci
sze rgi szorongsokat is felidz, melyek ahhoz trsultak, amikor ellensges viselkedsk mia
t utolrte ket msok bosszja. A paranoid knyszeres lelkben teht ott vannak a bntudat s
sszvgy nyomelemei", s ezekbl lehet kipteni a tveszmket. Mivel sajt ellenszegl, non
viselkedsk miatt bntetst s kritikt kaptak, azt tanultk ebbl, hogy folyamatosan pszt
kell a krnyezetket az elvtelezett ellensgessg jeleit keresvn. Kzben, hogy a sajt mag
ukat igazoljk vagy ppen tagadjk, dhket msokra 163

projiciljk. Ez az nsorsront mechanizmus biztostja", hogy ott is megtalljk" az ellensg

szndkot, ahol az nem is ltezik, vagyis az anticipci, projekci s a bntudatossg ahhoz
laptshoz vezet, hogy a tbbiek ellenem vannak", ezrt meg kell bntetnem ket." KEVERT PAR
ANOID-PASSZV-AGRESSZV SZEMLYISG. Elgedetlensg, pesszimizmus, konoksg s folytonos vaci
mellett agresszv negativizmus s hibakeress, dhs obstruktivits, irigysg, srtettsg, me
rzsek jellemzik ket. Nem kpesek j kapcsolatok fenntartsra, s mindentt vgelthatatl
almakba keverednek. Kudarcaik ltal demoralizlva, minden remnyk elszik, hogy msoktl mg
ismerst s szeretet kapjanak, s ezrt gy dntenek, hogy maguk lltjk helyre a sorsukat."
k bszkn ntudatosak lenni ebben az jonnan megtallt fggetlensgben, de ingerltek, elged
ek maradnak, tele ambivalencival. Kptelenek elfelejteni, hogy rosszul bntak velk." Fl
tkenyek msok eredmnyeire, gy gondoljk, hogy azok nem szolgltak r a sikerre. Morognak
anaszkodnak, irigysgk elkpeszten irracionliss n. Morgoldsukat nylt dh s ellensge
, s keser fltkenysgk, irigysgk fokrl fokra tveszms mretv vlik. Ugyanerre a min
mn tveszmk is: az el nem 164

ismert szeretetvgyat defenzv mdon kivettik, s jelentktelen, alkalmi trtnseket a fel

szerelem jeleiknt knyvelnek el. Ez azonban trhetetlen feszltsget kelt bennk, mert flne
a csaldstl s kihasznlstl, ezrt vdekeznek" az erotikus csbts ellen, vagy rtatlan
rvn megsrtenek: mirt molesztljk ket", mirt akarnak velk kikezdeni." DEKOMPENZLT PARA
SZEMLYISG. A paranoid szemlyisgek szlssges mdon sebezhetk az let megterhelseitl,
ek pszichotikus llapotba. A bizalmatlansgot tpll esemnyek, a kegyetlen elbns" eshets
y az ntrvnysg-autonmia elvesztse vdekez clzat bersget, titkolz befel forduls
a paranoidokra oly jellemz tveseszmk ltrejttt eredmnyezi. Az sem ritka, hogy a tartss
elszigetelds s a tveseszmken val krdzs egyre mlyebb s megbonthatatlanabb-kikezdh
rvl, s llandsult dekompenzcihoz vezet. Egyre jobban elvesztik azt a tartst", ami a sz
s" paranoid diszfunkcira mg jellemz, s eltnik a magabiztos, kakaskod, akaratos s domin
s jelleg. Az nmeghatrozottsg s fggetlensg helyett that in validizmus s dependencia j
vgletes msokra utaltsgukat. A viselkeds elkerl, titkolz s bizarr lesz. A gondolkods
orzul s szkl, de 165

rendjt s logikjt is elveszti, a korbban Jl szervezett vilg" mozaikokra esik szt. Aho
trsadalombl kiperegnek s belevesznek nnn vilgukba, nincs mr szksg a konszenzulis go
logikjra. Az ilyen invalid s rendszerint krnikusan hospitalizlt paranoidok inkbb nem
gondolkodnak", mert gyis csak megalz s szgyenteljes helyzetkn rgdhatnnak. Ugyanezen
guktl is elidegenednek, a vilgtl elszakadt semmiv" vlnak, s rzelmileg, indulatilag is
lszntelednek. Nem knny elfogadni a rokkant helyzetet, a vgtelen kiszolgltatottsgot s g
oltalansgot. Ms vlasztsuk azonban nincs, hisz teljesen felbomlott viselkedsk s gondolk
dsuk miatt lehetetlen elviselni ket a normlis kinti letben." Az intzmnyi let szinte m
jndk" szmukra, s a betegsg" alkalmas ismtelt kudarcaik racionalizlsra. A klinikai vg
" teszi rthetv, hogy Kraepelin ezeket a dekompenzlt paranoid eseteket mirt a dementia
praecox rubrikba sorolta, dementia paranoides"-knt. ELKLNT KRISMZS A DSM-III-R-ben
y zavarforma, amely hasonlt a paranoid szemlyisgzavarra. Ezek kzl a legfontosabb a pa
ranoid zavar", a paranoia" s a szkizofrnis zavar, paranoid tpus. " Mindhromra jellemz
a pszichotikus tnetek (tveseszmk, hallucincik) folyamatos jelenlte, 166

amelyek a paranoid szemlyisgzavarban csak pszichotikus epizd kialakulsa esetn tallhatk

meg. Egybknt a paranoia a definci szerint lappangva alakul ki, s egy olyan lland s me
gathatatlan" tveseszmerendszert felttelez, ami mellett a gondolkods vilgossga s rendje
megtartott. A paranoid zavar egy tgabb kategria (ebbe tartozik a paranoia is), am
ely nem ignyel lland s megingathatatlan tveseszmerendszert. Vgl a paranoid szkizofrni
varra inkoherencia, asszocicis zavar, hallucincik s tredkes tveszmk jellemzk. Ha ez
deskriptv meghatrozsokat vgiggondoljuk, akkor ltszik, hogy a paranoitl a paranoid zava
on t a paranoid szkizofrniig a klnbsgek fknt a szemlyisg felbomlsbl, deterioriz

A paranoid szemlyisg ktdstl s eljelentktelenedstl val flelmei a szkizotpisvdi e

dkett vakodik a szoros/intim/ kapcsolatoktl, s fenyegetve rzi magt a kls kontrolitl,
irnytottsgtl". Ezek a kzs vonsok okozhatnak elklntsi nehzsget. A differencils
atroz klnbsg segti: a szkizotpisok pldul nmagukkal egyltaln nem tlzottan elged
icsinyt fantziik vannak; nemcsak msoktl fordulnak el, hanem nmaguktl is, s kifel ne
de magukat sem rtkelik semmire sem. A paranoidok nem fordulnak ugyan msok fel, de 1
67

tevkeny kpzeletkben felnagytjk magukat, s elutasts, kudarc esetn is bels forrsokb

n" tpllkoznak. Van egy msik dimenziban is klnbsg: a szkizotpisok hajlanak a kznys
a paranoidok viszont rendszerint energikusak, vitatkozk, ellensgesek s hajszoltak".
Amint arra mr msutt utaltunk, a szkizotpisok, paranoidok s borderline-ok dekompenzlta
bb llapotai sok hasonlsgot mutathatnak, s tneti szinten nehzsget okozhat a diszkrimin
ezrt az egsz anamnzis, lettrtnet ismerete szksges az elklntshez. HAJLAMOSITO HTT
et megnevezni egy vagy tbb biztos" meghatroz tnyezt, amely paranoid szemlyisgalakulsr
ajlamost. Az esemnyek klnbz kombincii, sorrendje jtszhat szerepet, de tnyekkel nem,
jebb felttelezsekkel rendelkeznk.

A nrcisztikus rnyalatokat mutat paranoidokat gyermekkorukban szleik tlrtkeltk s kny

elkapattk." Felnve aztn rzketlenek s msokat kihasznlk lettek, ez interperszonlisne
okoz. nmagukkal kapcsolatos k lassan elrongyoldnak", nzsk s szvtelensgk miatt tmad
. Ha nagyszersgi s tkletes-sgi brndjaik sszetrnek, fantziba meneklnek; gy vdik
irigyek kritikjt s a rosszindulat rgalmakat s 168

torztsokat". Az antiszocilis paranoidok gyermekkorukban aktvak s tolakodk, kitrsekre

lamosak, kezelhetetlenek, engedetlenek, vastagbrek". Szleik is energikusak-s erszakos
ak, ezrt gyakran szembekerlnek a szlk ellensges s akadlyoz-korltoz-bntet viselked
ban csak megkemnyti ket", ugyanakkor mintt is vesznek -vikaril tanulssal -a szli agg
ivitsrl. A szli kontroll ellen lzadva nem ismernek el semmilyen megszortst, knnyen en
nek ksztetseiknek s a ksrtseknek. Agresszvak, nfejek, ntudatosak s msokkal szembe
ak lesznek. Hasonl fejlds alakulhat ki csonka csaldokban vagy dezorganizlt szubkultrkb
n, ha a gyerekek az utcn tanuljk meg az letet". Az antiszocilis paranoidokat sokszor
ri ellencsaps", ezrt egyre vadabbak, gyanakvbbak lesznek, eltvolodnak a tbbiektl, irr
cionlisn vdaskodnak, s ldztetses gondolataik tmadhatnak. A knyszeres paranoid szeml
zlei rendszeres bntetssel rendszablyoztk. Legtbbjk megprblt megfelelni a szli kve
ogy ne kapjon tbb bntetst, s fogadjk el. Feladta fggetlensgi ignyeit, s hogy megfelel
, mereven konformis lett, akibl hinyzik a kezdemnyezs, nem tud igazi s mly kapcsolatok
at ktni, hatrozatlan, s fl az ismeretlentl. Az nfelldoz, megalzkod viselkeds nem h
sgot, a fggstl val 169

iszonyods s a bntetstl val flelem egyre leseb ben tkzik, az elfojtott harag kitr,
szeres paranoid projicil, s mindenkit ellensgesnek s rossz szndknak lt. A passzv-agr
szetevkkel jellemzett paranoid gyermekkora zrzavaros volt, mert a szlk kvetkezetlen s
ellentmondsos mdon viselkedtek vele. Negativisztikus ingerltsge s elgedetlensge taln
ek a tkre. A szlk ugyanis az egyik pillanatban szeretetteljesek voltak, a msikban ir
racionlisn ellensgesek, s ez tancstalan zavarodottsgot s bntudatot bresztett a gyerek
. A befolysolhatatlan mozdthatatlansg, csknys halogats s llhatatlan-ingadoz viselke
gyon megnehezti az interperszonlis illeszkedst, ami jabb kaotikus s negatv tapasztalat
okat hoz. Mindinkbb gy ltja, a tbbiek megrdemlik, amit tle kapnak". Fltkeny, irigy s
od, akr az irracionalitsig. A dekompenzlt paranoid beteg az alap stlust feladja, s mer
ven elutast minden fggsget, mert mindenkit nla albbvalbbnak tekint. Annyira gyanakv l
, hogy minden pillanatban tmadsra vr. Keser srtettsge most mr nyltt vlik: az jabb
lztatsok miatt a valsgot igyekszik teljesen ignyeihez s illuzionisztikus vgyaihoz igaz
ni. Ahogy a fantzia foglalja el a valsg helyt, s a tveszmk egyre messzebb ragadjk, a
ompenzcis folyamat felgyorsul. 170

Minl jobban belesodrdnak a betegek sajt elkpzelseikbe, gondolataik annl folykonyabbak"

dezorganizltabbak lesznek. Ekkor mr periodikus pszichotikus epizdok jelentkeznek, s
egyre hangslyosabb lesz a visszahzds. A hospitalizci okozta megrzkdtats s megszgy
lvesztse s a -szmukra rmiszt -fggs a tbbiektl az -ekkor mr tveszms -nkpk marad
pen befel fordulnak, s belesppednek a valsg s a tbbiek ltal mr nem ellenrizhet, pr
fz szemlyes lelkivilgukba. A tveseszms rendszer is elveszti logikus sszefggseit s r
szervezetlen kpzeletk elkdsti a valsgot, hallucinciikat projiciljk, kognitv asszo
alapot nlklznek. Bizarr rzsekknt tancstalan eltvelyeds s elidegeneds jelentkezik.
enteli sszeroppanst az invalidus pszichitriai betegszerep jelenti. Kognitv sztzilldsu
ellett megprbljk tagadni s megszntetni feltolul knos rzseiket s emlkeiket, s kzbe
ban elidegenednek nmaguktl. Mr csak egy egszen vkony fonl kti ssze a jelent s a mlt
emlkeztetbe kapaszkodnak, ismt s ismt ugyanarra gondolnak, s minden mst elhanyagolnak,
tagadnak, szinte megszntetve nmagukat. 171

PSZICHOTERPIK INTENZV EGYNI TERPIA A paranoid folyamat szempontjbl a tnetek olyan rz

viselkedsi megnyilvnulsok, ek a beteg kros nrzsbl szrmaznak. Ebbl kvetkezik, hog
angslya inkbb az n fel irnyul bels lelki attitdkre s rzsekre irnyul, s nem annyi
rendszerre. Erre a bels fkuszra alapoznak bizonyos irnyelveket jellik ki a prioritsok
at, s adnak rtelmet a terpis munka irnynak. A paranoid szemlyisgzavarral val terpi
ozs alapelvei: a terpis szerzds megktse, a paranoidits depressziba fordtsa" s a b
ak tiszteletben tartsa.

A TERPIS SZERZDS. A legfontosabb s mindenekeltti teend a megbzhat terpis szerzd f

mely igen lnyeges eleme az eredmnyes terpinak, s a paranoid betegek esetben klnsen k
us pontja az egyttmkdsnek. A terpis szerzds ltalban nyilvn azt ignyli, hogy a bet
fokig bzzon a kezeljben, de pontosan ez a vonatkozs okozza a legnagyobb nehzsget a pa
ranoidnak, mert alapvet gyanakvsossga s vatossga miatt alig kpes bizalmon alapul kapc
atra.

A f tmk a bizalommal s autonmival kapcsolatos krdsek. A szerzdst olyan mdon kell n

beteg bzzon kezeljben, ugyanakkor azt is rezze, hogy autonmijt fenntarthatja. A terap
uta a beteg idioszinkratikus -tbbnyire nrcisztikus ignyeire, szorongsaira, feszltsgeir
e emptisn reagljon, a beteg egynisghez, s nem valamilyen elmleti sztereotpihoz iga

A PARANOIDITS DEPRESSZIBA VLTSA. A pszichoterpia msodik alapelve, hogy ksreljk meg n

egnyilvnulsokat depressziba fordtani. Ahogy a projektv s externalizl vdekezsek foko
gyenglnek, gy kerl a beteg egyre kzvetlenebbl s vratlanabbul rintkezsbe nrzsnek
talmval, illetve az ezzel sszefgg sebezhe-tsgi, gyengesgi, alsbbrendsgi s alkalmat
vel. Egyre inkbb trzi sajt rejtett lelki elemeit, melyeknek a paranoidits mint szerve
zett vdekezsi rendszer a szolglatban ll. Megelzen ugyanis vdekezsi erfesztsei arr
hogy elkerlje a rossz rzsei miatti felelssgvllalst, mert gy ezekbl fakad htrnyai
tta az okokat.

Ha a paranoid depresszis lesz, akkor segteni kell a patolgis ldozat-rzsbl szrmaz z

en, feldolgozsban s feloldsban. A terpis erfeszts i 172

irnyuljon az ldozatrzsbe gyazott gyengesgi, sebezhetsgi s tehetetlensgi rzsek meg

, valamint fkuszljon a kros nrzsek nrcisztikus alsbbrendsgi sszetevire (rtktele
szgyenteljessg). A projektv vdekezsekkel val munkhoz specilis technikkra van szks
rontci mg a projekcival kapcsolatos valsgvizsglat is ellenszeglst vlt ki, s nveli
gy a beteg a terapeutban ellensget lsson. Jobban lehet haladni, ha empatikusan rintjk
meg vdekezsi rendszert, s fknt a paranoid homlokzat mgtti ktelyekre, bizonytalansg
ebzkenysgre, gyengesgi s kisebbsgi rzsekre koncentrlunk. Tovbbi technikai megolds l
gynevezett ellen-vagy viszontprojekci, ami azt jelenti, hogy a beteg rzseit s szrevev
eit vita s megbeszls nlkl elismerjk s elfogadjuk. Ugyanis ha idlegesen elfogadjuk sz
eit, akkor elkerlhetjk a konfrontcit, s gy lehetsgess vlik a mgttk rejl valsgo

AUTONMIA. A paranoid betegek kezelsnek harmadik elve a beteg autonmijnak a tiszteletb

n tartsa, s ennek az autonminak a terpis kapcsolaton belli tovbbptse s erstse.
ett autonmia, illetve az ennek a kialaktsval s fenntartsval kapcsolatos trekvsek a k
minden rszlett thatjk. A terapeutnak az a dolga, hogy iparkodjon a terpis munka sorn
gteni s fenntartani a beteg autonmijt. Teljes nyltsg, becsletessg s megbzhatsg k
l val foglalkozshoz. A szksges dntseket meg kell beszlni, s amennyire lehetsges, a v
bzzuk a betegre; mg azt is, hajland-e gygyszert szedni, ha ez kvnatosnak tnik.

A VISZONTTTTELRL. A paranoid beteg kezelse sorn a terapeuta viszont- tttele igen nag e
entsggel br.

Az ilyen beteg legtbbszr problms, ellenll, provokatv s ntudatos. A paranoid vdeke z

emcsak merevek s krt okozk, de a beteg gyakran kverulens s tmadkony is. A mlyen l se
sg s gymoltalansgi rzsek miatt a terapeutt sokszor ellensgesnek, szadisz- tikusnak s
ltja. Az nelgltsg s arrogancia homlokzata mgtt igen kifejezett lehet a nrcisztikus
rabilits s a dependencia irnti passzv svrgs. A fggsgi rzsekhez szgyenrzssel t
megalztatstl val flelem trsul. A paranoid gy prbl szembeszllni ezekkel a szorongs
gy felbortja az asztalt", s a terapeuta fogja magt tehetetlennek, sebezhetnek s megalz
ottnak rezni.

A projektv dimenziknak megfelelen a terapeuta knyszertve rzi magt, hogy a projekcis l

t 173

kiszolglja, s megerstse a beteg viktimizlt s vert helyzett. A terapeuta reaglhat csal

s trelmetlensggel is, vagy a beteg rtelmetlen argumentlsval szemben erszakoss s ko
tvv vlhat, gy az agresszor szerepbe kerl, vagy frusztrlva s elbtortalanodva alkalmat
k, tehetetlennek s haszontalannak rezheti magt, s gy az ldozat szerept most jtssza e
Figyeljk gondosan ezeket a reakcikat, s elemezzk a terpira val hatsukat. A terape-ut
kell egyenslyba hozni a terpis interakcikat, hogy a valdi terpis munka legyen elnybe
z indulattttel s a viszonttttel kilsvel szemben.

PERLEKEDSI HAJLAM. A paranoid szemly ellensges, gyanakv s hatrozottan srtdkeny dis m

nem szokatlan a pszichiterrel szembeni feljelents, a trvnnyel val fenyegetzs. A perlek
d belltds kikerlhet, ha gondosan szem eltt tartjuk a terpis szerzdst, s megfelel
im s bizalmas dolgokkal. Ha mgis sor kerlne trvnyes eljrssal val fenyegetsre, azt g
mint a terpis szerzds felbontst, s ennek megfelelen kell rtkelni, hogy visszallt
zds, vagy a beteg valban trvnyi tra akarja-e terelni az gyt, mert ekkor a kezelst ab
ll hagyni. Megprblhatjuk ms kezelsi keretek kz irnytani a beteget. Az orvos tegyen l
sajt trvnyes rdeknek vdelmben, de erre csak akkor kerljn sor, ha a beteg fenyeget
tsval kapcsolatos terpis erfesztsek csdt mondtak: pszichoterpit ugyanis nem lehet
tt krlmnyek kztt folytatni. KIEGSZT TERPIS ELJRSOK

A paranoid szemlyisg kezelsben az elsdleges s leginkbb ajnlhat kezels a hossz id s

ntenzv (2-3 ls hetente), egyni pszichoterpia. A pszichopatolgia a karakterstruktrba
tt, emiatt terpisn csak fokozatosan s lassan rhet el. Klnleges esetekben azonban kise
rpis intervencik is hasznosak s eredmnyesnek bizonyulhatnak. A paranoidok rendszerint
nem jszntukbl s egyttmkdsi szndkot hangoztatva kerlnek terpiba, de azrt elfor
ek is, amikor a karaktervcdekezsek csdt mondanak, s vratlanul tapasztalnak szorongst v
agy depresszit. Ilyenkor megesik, hogy maguk ignyelnek rvid terpit, amely tsegti ket
sgon, s ez alkalom lehet kitrjesztettebb terpis vllalkozs tjnak megnyitsra. i 174

RVID PSZICHOTERPIA

Egyes terapeutk megprblkoztak a paranoid betegek rvid pszichoterpijval. Blint et al 2

le akut paranoid nehzsgekkel jellemzett beteg kezelst, aki azonban nem bizonyult pa
ranoid szemlyisgnek. Maian (1976) vlemnye szerint akut paranoid reakcit mutat betegekn
akkor hasznlt a rvid pszichoterpia, ha szemlyisgk egszsges sszetevi elg ersek vo
noid rzsekkel val szembeszllsra. A paranoid szemlyisgzavart jellemz pszichopatolgia
zerint jval mlyebben rejl s thatbb, mint a reaktv, ezrt a rvid pszichoterpia nem j
al. CSALD- S CSOPORTTERPIA

A paranoid szemlyisgzavar hossz idej kezelse sorn lehetsg addhat az egyni pszicho e
tokkal val sszekapcsolsra, pldul csald-s csoportterpia bevezetsre. A csaldterpi
ekben lehet javasolni, amikor a serdl beteg nehzsgeinek fokozsban vagy provoklsban a
i interakcik dinamikja s mintzata is szerepet kapott. A csaldterpia sorn a terapeuta l
gyen klns figyelemmel a serdlnek a csalddal szembeni paranoiditsra s arra, hogy a se
erapeutra ne gy tekintsen, mint aki

-vele szemben -szvetkezett a csalddal. A csoporthelyzet erforrsai kpess tehetik a visz

onylag egszsges paranoid beteget, hogy szocializcis nehzsgeit felismerje s megoldja,
a javuls folyamata felgyorsulhat. Ezek az eljrsok azonban az elsdlegesnek tekintett
egyni pszichoterpinak csupn kiegs ei lehetnek. A paranoid betegek ltalban semmilyen c
oporthelyzetbe se illeszkednek be egyknnyen, mert tlrzkenyek, gyanakvk, s hajlanak arr
a, hogy a csoporttagok megjegyzseit s megnyilvnulsait flrertelmezzk. MAGATARTSTERPIA

A viselkedsterpinak nincs bizonytott szerepe a paranoid szemlyisg kezelsben, br ma e

chnikkkal nha lehet javtani msodlagos tneteken (pldul fbis szorongs), de a beteg gy
sga, bizalmatlan elvigyzatossga s knnyen fenyegetettnek rzett autonmija miatt a vise
erpis megkzelts ltalban ellenjavallt. SZOMATIKUS KEZELS

Biolgiai intervenciknt egyedl a gygyszeres kezels jhet szba, Igaz, hogy a tveszms b
zichotikus processzusa antipszichotikus gygyszerekkel hatkonyan kezelhet, ez azonba
n nem rvnyes a paranoid szemlyisg esetn. Az ilyen 175

betegek phenothiazin-lithium kombincival val kezelse nem bizonyult eredmnyesnek (Klei

n et al, 1980). Egyes esetekben volt nmi javuls kis dzis neuroleptikumokra, de -mind
enekeltt gyakorlati okokbl -a gygyszerek szerepe csak olyan, tbb-kevsb specifikus clt
k befolysolsra korltozott, amelyek a karaktervdekezsek elgtelensge miatt tmadtak. Es
t pldul alkalmazhatunk minor trankvillnsokat szorongs kezelsre, s triciklikus antidepr
ssznsokat vagy MAO-gtlkat fbis szorongs vagy depresszis tnetek enyhtsre.

A paranoid betegek gygyszeres kezelsnek egyik leglnyegesebb akadlya, hogy rendkvli m e

utastak mindenfle gygyszerelssel szemben, mert ebben tbbnyire kiszolgltatottsgot, aut
a-s kontroli-vesztst ltnak. A klinikusnak gyakran ppen azt kell mrlegelnie, hogy a ke
moterpia lehetsges haszna kiegyenlti-e a gygyszerelssel szembeni ellenllsbl fakad k
yeket -amelyek akr az egsz terpit veszlybe sodorhatjk. A tnettan jellege miatt a kemot
rpia ritkn hatkony, ezrt a gygyszerelshez ne nagyon ragaszkodjunk, mert fontosabb a te
rpit megvni a negatv bonyodalmaktl. HOSPITALIZCI

A bennfekvses elhelyezs a paranoid szemlyisgzavar kezelsben nem nagyon jtszik komoly s

erepet. Ha azonban a paranoid szemlyisgek llapota rosszabbodik, s pszichotikus dekom
penzci jeleit mutatjk, szba jhet a hospitalizci vagy ms elhelyezsi forma. Ennek a ke
lehet gnek azonban inkbb a pszichzis, s nem a szemlyisgzavar kezelsben van helye. PR
ZTIKUS ELJELZS

Ebben a rszben emltjk meg azokat a patogn vonatkozsokat, amelyek j nehzsgeket keltv y
eket felsznre hozva nfenntart jelleggel mkdtetik a patolgit.

A vdekez manverek hasznos volta ellenre a projekci nyeresgei rvid letek, s vgs nt
d szemly helyzett. Amikor msokat alaptalanul rosszindulatnak s veszlyesnek lt, olyan f
nyegetssel nz szembe, ami nem is ltezik. U anakkor a maga teremtette ellensges vilg e
ll nincs menekvs. Igazsgtalan vdjai pedig ktsgbe ejtik s feldhti ert. Teht a projek
edetileg neutrlis krnyezetet valban ellensgess teheti.

A tveseszmk a paranoid szemlyisgek termszetes" teremtmnyei. A tveseszmk kialakuls og

lg vilgos: az autonmihoz val ragaszkods miatt a paranoid izollja magt, s mindenkit k
gondjaibl. gy mr zavartalanul s korrektv kontroll tja el hamis felttelezseit. Egyedl
jogosult" a dolgok llst megtlni. A fggetlen gondolko endsgrl val meggyzds a
a, mirt alakt ki oly knnyen nll" elkpzelseket, os az igazban". Tveszmi hajlanak a
zdsre, els megkzeltsben racionlisak s meg k, mint a borderline vagy a szkizotpis t
elyek bizarrak, tredkesek, rendszerezetlenek.

A fggetlensg s az nhittsg azonban legtbbszr alaptalan, s ha kiderl a blff, egyens k

ette helyzetk veszlybe kerl. Felsbbrendsgi rzsk s legyzhetetlensgk" visszanyers
szlssgekhez folyamodnak. Mivel

m kpesek elfogadni, inkbb azt erstgetik, hogy rosszindulat, gonosz idegen befolysok mi
att mond tak kudarcot, s szgyenltek meg msok eltt. Ahogy a kls ervel" kapcsolatos gya
tovbb ersdik, s a megsz-gyen vdekezses bersgk is fokozdik, gy kezdik egyre jobb
valsgot. Mr nem holmi htkznapi ellenfelekkel, hanem sugarazsrl, az rdgrl, mrgezsr
ek. A befolysoltat s tveseszmk egyrszt az alvetettsg, kiszolgltatottsg irnti flelm
-a kl s hatsok felttelezsvel -bszkesgk fenntartsa irnti igyekezetket jelzik. Id
keretezdik, aztn az egsz kp lesre vlt", s valsgosabb lesz, mint maga a valsg.

A terpis remnyek nem tl kecsegtetek, a szoksok s attitdk mlyen gykereznek, s t m

egytt a legtbb paranoid adaptv s tevkeny letet l, s csak nehz krlmnyek kztt, pl
gy m i 176

stresszek hatsra veszti el a talajt a lba all. Nhnyan kzlk igazn sikeresek lehet e
hetsgek, vagy ha a j szerencsjk kvetkeztben a krlmnyek egy magabiztos, kicsit ta iku
ett kvnnak. A legtbb paranoid elkerli a slyos, pszichotikus, tveseszms llapotot bere
gyanakvnak, akadkoskodnak, ellenszenvesen hvsnek tartjk ket.

A problematikus emberkzi kapcsolatok ellenre a paranoid szemlyisgzavar prognzisa jobb

, mint pldul a szkizotpis. A paranoidok ngygyt kpessge is jobb, mert a szkizotpi
an, sem nmagukban nem bznak, gy semmi se marad a ben". A borderline -okhoz kpest van
nak elnyeik s htrnyaik. A borderline-okra jellemz, hogy k ek intenzv (s tmenetileg j
rperszonlis kapcsolatokra, gy kls tmogatsra is szert tudnak tenni hz helyzeteikben oda
ordulhatnak msokhoz. A paranoid viszont bajkever, s ha viszonyai megrom-lanak, nmagho
z tr vissza, izolldva mg gyanakvbb lesz, s mg jobban tvolodik. A borderlin hogy ninc
bels tartalkuk, s annyira elesett vlhatnak, hogy mg segtsget krni jk. Nem fordulhat
paranoidokkal, akik nemcsak elutastjk, hogy gyengnek mutatkozzanak , hanem sajt haj
uknl fogva hzzk ki magukat" a bajbl.

Fontos hangslyozni, hogy a paranoid szemlyisg betegek kezelhetk. Sebezhetsgk s sze t

att azonban kezelsk a legjobb esetben is knkeservesen nehz: trelmet s emptit, valamin
agy rzkenysget kvn. Igencsak ritk kezelsre, mert a terpia gyengesgket s fggsgke
egengedhetetlen". A lassan, lpsenknt haladjon a tvoli s nem tlhajtott clok fel. Ne t
illzikat a beteg ors s knny megoldhatsgt illeten, s ne akarjon egszen that s f
t el szemlyisgszerkezetben. Sok terapeuta beleesik abba a kelepcbe, hogy a beteg gya
nakvso ssga s bartsgtalansga miatt knyelmetlenl rzi magt, s neheztel r. A terapeu
a ma mlteni a betegek arrogancijtl s lekicsinyl megjegyzseitl, mert a paranoid nem tu
a gyeng t elfogadni attl, akiben megbzik. Ms nehzsg is tmadhat azonban. A tlzott bar
ssgot s a ny vet a paranoidok sokszor hamisnak, a megalzs s rszeds eljtknak" rzik
arra go gy mr mskor is gyakran ppen a csalkn kedves" emberek okoztak nekik szenvedst.

A terapeuta a beteg eltorztott nzeteit s viselkedst nem krdjelezheti meg, mert ez j o

izcik kitlshez vezet: nveli a bizalmatlansgot es lerombolja az esetleg mr kialakulba
pportot. Az is elfordulhat, hogy hevenyen ellensges visszavgst vagy n nylt pszichotik
us viselkedst provoklunk ki gy. A paranoid illzii (felsbbrendsg, er, autonmia) tls
le stlusnak, s ezek ktsgbevonsa knyes egyenslya elleni tmads. Mi lehet teht a j m
A terapeuta lpsrl lpsre prblja kipteni a bizalmat. Nyugodt, formlis s hiteles
n a beteggel. Fogadja el, dc ne erstse meg a szokatlan elkpzelseit, s olyan temben
edje feltrulkozni, amit az mg trni kpes. A terpia kezdetn a f cl: megszabadtsa
ansgtl, ami miatt szorongsait nem osztja meg msokkal, mert majd most is a mr ismert
egalztatsban s

ti v
eng
a bi
m

elutastsban rszesl". Ha bizalmatlansgt flre tudjuk vele ttetni, kpes lesz msok sz n
ot. Ha a terapeutjban megbzik, ellazulhat, lellthatja vdekezseit, s j attitdket pr
s, hogy a terapeuta gondolatait s ajnlatait elfogadja. Ezzel jabb esly nylik a gyanak
vs cskken a bizalom erstsre, a kzs gondolkods tovbbi szlestsre.

A terpis elrehalads lnyege, hogy a paranoid vdekezsek s attitdk lpsenknti lebo k

egalapoz depresszit, amelynek a kezelse sorn fokozatosan a kzppontba kerl a beteg gym
alansggal, sebezhetsggel, gyengesg szontalansggal jellemzett nrzse. Ennek a depresszi
gnak az tdolgozsa rvn segti a terapeuta, ho zatosan kpess vljon patolgija lnyeges
a paranoid tneteit megalapoz motivcit feloldani s megs

Ami az egyes terpis vlfajokat illeti, a legegyszerbb azt mondani, hogy a technika mso
dlagos a bizalom elnyershez kpest. Pszichofarmakonok rtkes segtsget adhatnak szorong
s acting outos idszakok idejn, s hospitalizcikra is szksg lehet, ha a r ntroll megt
Ambulns kezelssel prhuzamosan tancsos a krnyezeti irritcik cskkentse, kiiktatsa. Vi
analitikus terpik nem alkalmazhatk a bizalom megteremtse eltt, s egybknt is igen krd
hatkonysg a nondirektv kognitv megkzelts javasolhat, amit azutn kvethet (ha alkalma
mdszer. A m asztott terpis mdszer gyakorlati s vgs clok fggvnye, s jobb. ha a ter
karban tart v s nem kvn gykeres szemlyisgvltozst elrni. SSZEFOGLALS

A paranoid szemlyisgzavar legfontosabb jellemzje a tlhajtott gya-nakvsossg s az az e

ncia, ahogy a betegek msok cselekedeteit rosszindulatnak, fenyegetnek, rmnyosnak rtelm
ezik.

Egyb diagnosztikus kritriumok: beszklt affektivits (a gyengd rzelmek hinya), tlrz v

srt hatsokra s kptelensg a megbocstsra, tlzott vatossg, ellazulsi kptelensg, ha
s dhre, msok lojalitsnak k isszumkptelensg, rtatlan esemnyek sszeeskvs" rszek
kpessg arra, hogy msokban szorongst s knyelmetlensgrzst keltsenek.

A krosods" miatt hivats-foglalkozsbeli, szocilis s hzassgi-pr-kapcsolati nehzsg S

zek kvetkeztben -komplikciknt -tmeneti pszichzis alakulhat ki. Lefolysa krnikus.

Epidemiolgia: a prevalencit 4,3% (szigoran meghatrozott paranoid szemlyisgzavar) s 2 k

(tgabb rtelemben meghatrozott paranoid sz. z.) adjk meg a szerzk (Siever et al, 1987
). 177

Csaldi httr s genetika: egyes vizsglatok adatai a szkizofrnia s a tveszms zavarok et

kapcsolatra utalnak (Kendler et al, 1985), de ezeket az eredmnyeket mg nem sikerlt
megismtelni.

Kutatsi perspektvk, ajnlsok: a pszichitriai gyakorlatban ritkn diagnosztizljk a pa s

sgzavart, pedig egyes vizsglati adatok szerint a paranoid vonsok meglehetsen gyakori
ak az tlagnpessgben. A krdst az oldan meg, ha sszehasonlt vizs nulmnyoznk a parano
t s a paranoid szemlyisgzavart az tlagnpessgben s pszichitriai bet in. Tovbbi kutat
lehet a paranoid szemlyisgzavar s a tveszms paranoid pszichzis kztti bizony apcsolat
sztzsa. (Genetikai kapcsolat van-e a kett kztt, vagy a paranoid szemlyisgzavar a paran
id psz ichzis abortv, szubklinikai forrn-ja?) Szkizoid szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZ
K

Vannak olyan kros szemlyisgek, akiket visszahzd, introvertlt s zrkzott termszet o

ktnek bartsgokat, nagyon betartjk a tvolsgot", s mintha a trsas lt aktivitsai telj
degen hagynk ket. Egszben az z ember, hogy a kapcsolatok nemigen hoznak szmukra rmet.

Kt olyan szemlyisgtpus van, amely osztozik ebben a trsasgkerl" viselkedsben. Az e ki

a passzv varins, akit rzelmi s megismersi hinyossgai akadlyoznak a szoros s meghitt
olatok ltestsben. A msik az elkerl szemlyisg, aki aktvan tvol a kapcsolatoktl, me
tsos s megalztatsos gyermekkori lmnyei bizalmatlann t

A szkizoid szemlyisgek az let minden terletn megtallhatk; kiszmtottak s rezzens ,

egfelelen elltjk, de a tbbiek szerint szntelenek, gtlsosak s flnkek, s gy tnik, h
ek egyedl lenni, nem nagyon hinyzik neki kal val beszlgets vagy barti kapcsolat. Trsas
an jellemz mdon a httrben maradnak. Munkahelykn csend egzavarhatatlanul dolgoznak. Sok
szor szinte szrevtlenek" krnyezetk szmra, hacsak az nem vrja el tlk gyenek lnkebbe
bak s rintettebben odafordulok.

Az taln mg jellemzbb, hogy mintha nem volna eszkzk az rzelmi let finomabb rnyalatai e
nem vennnek tudomst msok rzseirl s gondolatairl, vagyis mintha rzketlenek lennnek
mber ezt a passzivitst ellenszenv vagy elutasts j knt rtkelheti, pedig nem errl van sz
hanem valban kptelenek msok hangulatval s rzelmeivel egyttrezdlni. A szemly rzketl
vdekez clzat; rzelmi koprsguk s embertrsaikkal szembeni tompas

hinytnet". Hinyzik bellk a spontaneits, kapcsolataikban gyefogyottak, szrkk s un et

gnak tnik.

Mivel a szkizoidok nem sok rmet lelnek a trsas rintkezsben, rdekldsket s tehetsg i
n" dolgok, trgyak vagy elmletek fel fordtjk. Mr gyermekkorukban is rendszerint kerlik
mozgalmas s verseng jtkokat, inkbb blyeget gyjtenek, technikai-mszaki rdekldsek,
lszmt

gppel foglalkoznak. Elvont gondolkods s elgg bonyolult kpzeleti aktivits jellemzi ket
lg sajtos, hogy tulajdonsgaik s szoksaik miatt trsaik hzzk ket", ami elszigeteltsg
kba sppedsket fokozza.

Korbban a szkizoid" cmkt olyanokra alkalmaztk, akiket a DSM-III most hrom klnbz s ba
yoz: ezek a szkizoid", a szkizotpis" s az elkerl". A szkizoid" jelli azokat, akik elem
i mdon kptelenek a kapcsolatteremtsre. Az elkerl" kpes s akar is kapcsoldni, de fl a
lzstl s az elutaststl, s ezrt tartja tvol magt. A szkizotpis" trsas rintkezst
llemzik, s elgg bizonytottnak tn genetikai kapcsolata van a szkizofrnival. i 178

TRTNETI S ELMLETI ELKPEK

A szkizoid szemlyisg" elnevezs rtelemszeren nem elzhette meg Bleuler (1911) szkizofr f
ogalmt, amelyet a dementiapraecox" elnevezs alternatvjul sznt. Meg kell azonban azt is
jegyezni, hogy mr hsz vvel korbban Kahlbaum (1890), Binet (1890) s Hoch (1910) megfo
galmazta azt a nzetet, hogy a dementia praecox esetben lthat drmai tnetek sok esetben
a betegsg eltti szemlyisgvonsok felersdtt (accentult) megjelenseknt szmolhatk el
890) pldul ebbl a meggondolsbl vezette le a heboid terminust; a klinikai hebefrnit meg
lz szemlyisg-konfigurci jellsre. Hoch (1910) dementia praecoxos betegek elzetes kr
mlyes tulajdonsgait tanulmnyozva arra kvetkeztetett, hogy mr vekkel a megmutatkoz bete
sg eltt magukba sppedt", visszahzd", zrkzott" termszetk volt. Farrar (1927) tovbbi
klnbztetett meg ( nehzfej", koravn", neurotikus", aszocilis" s gyerekes"). Kraepelin
13) is lerta a dementia praecox elalakjait, amelyrl azt gondolta, hogy kisgyermekko
ri -majd nyugvpontra jutott -dementia praecox kvetkezmnyei ezek az enyhbb tnetekkel jr
defektusllapotok. Ezeket a dekompenzci eltt nyugalomba jutott enyhe szkizofrnis zavaro
kat ma szkizoid" szemlyisgknt jegyezzk, Kraepelin azonban autuztikus " szemlyisgnek ne
vezte ket, s jellemznek tartotta rjuk az rdeklds s kapcsolatok beszklst s elzrk

Bleuler (1922) a szkizoidia" kifejezst vezette be a Hoch ltal zrkzottnak" s a Kraepe l

tal autisztikusnak" nevezett szemlyisgek tulajdonsgaihoz nagyon hasonl mintzat jelzsre
Bleuler egybknt gy gondolta, hogy a zkizoid vonsok mindenkiben megtallhatk, csak nem
gyforma ersggel jelennek meg. Legersebb kros intenzitsukat a szki-zofrniban mutatjk,
nyhbb formik a szkizoid szemlyisgnl figyelhetk meg. Legfontosabb tulajdonsgaikknt a m
en (bartok, kapcsolatok, munka, szrakozs, jogok s ktelessgek, jsors vagy balszerencse)
irnti kzmbssgket emelte ki. Autisztikusak, vagyis visszahzdnak a vilgtl s bell"
csak alapos megfigyels utn ltszik vilgosan, hogy az ilyen szemlyisgek mennyire a sajt
fejk utn mennek", nem trdve a krnyezettel. Kretschmer (1925) rdeme, hogy igen alapos,
vilgos s rszletes jellemzst adott a szkizo id karakterrl, s kt alcsoportot klntett
iper-esztzis" s az anesztzis" szkizoidot. A hiperesztzis voltakppen megfelel a DSM-II
lkerl szemlyisgnek (s Kretschmer szerint flnk, szgyenls, finom rzs, rzkeny, ide
an lgy lelk, folyton megsrl, csupa ideg [...] A mindennapi let harsny, ers szneit
it szinte reszketve, mr-mr 179

testi szenvedsknt li meg. Amennyire csak lehet, elkerli s elnmtja a klvilg ingereit.
z anesztzis szkizoid, vagyis a mai" szkizoid lersa: gy rezzk, hogy valami ztelen, una
s dologgal kerltnk kapcsolatba [...] Mi lehet az ilyen larc mlyn? Taln semmi [...] csa
k affektv anmia [...]" (Kretschmer)

A kzmbssg a szkizoidok affektv rzketlensgnek kzs jellemzje, s a szkizoid tud a r

msoknak fontos -tnyleg nem rdekli t. Az autizmus elssorban rzelemnlklisg. A szkizoid
hzdik nmagba, mert krnyezete semmit sem tud adni neki". Kretschmer igen szemlletesen r
a le a vitalits, a lendlet hinyt is, s egyenesen affektv rokkantsgrl" beszlt. Ezzel
lmek pszichomo-toros kifejezsnek szegnyessgt hangslyozta, amikor gy jellemezte a szkiz
idot: Lnyeges sajtossguk, hogy zavart arckifejezssel s esetlenl lg karral kpesek ll
n helyzetben, amely mindenkit felvillanyozna [...]"

Kretschmer a szkizoid szemly affektv rokkantsgt" -Bleulerhez hasonlan -alkatilag mega

apozott temperamentlis specifikumnak vlte. Ezzel szemben a pszichoanalitikusok, a
hogy az vrhat, a baj eredett traumatikus gyermekkori trtnsekhez ktik. A korai elmleta
tk a szkizoid mintt nem a libidelmletbl vagy a pszichoszexulis fejlds adott szakaszb
eztetik ugyan, de Fairbairn, Deutsch s Winnicott mgis elgg hasonlan vzolta fel a szkiz
oid mintzatot.

Fairbairn (1940, 1952) a manapsg szkizoid szemlyisgknt emlegetett kpletre szkizoid ka

akterknt" hivatkozott, s a deperszonalizcit, derea-lizcit s a valsgrzkels zavart
, kiemelve az ilyen szemlyek arteficilis" jellegt. Mintha vegen keresztl" nznk a vilg
az embereket. Kln alhzta, hogy rzelmi vonatkozsokban keveset adnak", amit szerepjtsz
l ptolnak. Nem ltjk meg a msok rtkeit, nem veszik szre a szeretet jeleit. Fairbairn sz
rint az ok, hogy az anya nem volt kpes meggyzni a gyerekt arrl, hogy t magtl rtetd
s rzssel szereti". Az ilyen nevelsi hatsok miatt a szkizoidok nem kpesek sem adni, se
m elfogadni a szeretetet. Megtanultk tvol tartani maguktl szeretettrgyaikat, depersz
onalizljk a trgyat s rzelemtelentik a trgykapcsolatokat." Fairbairnhez hasonl rtelem
asznlta Jung az introvertlt fogalmat (cit. Kirsch, 19 79), aki szerint a szkizoid
llek mlyn mindenkppen megtallhat bizonyos mrtk nhasads, vagyis az alapvet lelki h
ilan szkizoid.

Ez a vlekeds tallhat meg Guntrip (1952, 1962) s Laing (1960) rsaiban is, akik ugyanc a
trgykapcsolatok s a se/^elmleti hagyomnyok fell kzeledtek a tpushoz. Deutsch (1942) m
nkbb hangslyozta a kora gyermekkori kapcsolatok szemlytelensgt s mlis jellegt. Az as
( mintha") szemlyisgek megtanultk ugyan, hogyan i 180

rintkezzenek msokkal, viszont elkerlik azokat az rzseket s rintettsgeket, amelyek ren

erint alapvet elemei a kapcsolatoknak. Bleuler s Fairbairn is megjegyezte, hogy el
s megkzeltsben a szkizoidok teljesen nak" tnnek, de kzelebbrl nzve kiderl az igazi m
hinya, amit Deutsch is ler: Kifel gy viszi az lett, mintha teljes s rzkeny rzelmi
l rendelkezne [...] de ez csak mimikri [...], az igazi ktds hinyzik. Msik jellemzjk, h
gy agresszv tendenciikat szinte tkletesen eltakarja passzivitsuk, ami a negatv jsg le
adja nekik [...]"
norm

Deutsch as if1 fogalmra hivatkozva Arieti (1955) gy gondolta, hogy a szkizoid rzketl
e nsge az elutasts miatt rzett fjdalommal kapcsolatos sebezhetsg elleni vdekezs. Ezt
bezhetsget aztn annyira sikerlt

eki eltomptania, hogy mr egyltaln nincs fjdalom s trs utni vgy. (Valjban ez ink e
k.)

Grinker, Werble s Drye (1968) a borderline szindrma tanulmnyozsa sorn szintn elkln y
n alcsoportot, amelynek jellemzi Deutsch ,.as if' tpusra emlkeztetnek, s az eddig emlt
ettek mellett az identitshinyt hangslyoztk. Ez vagyis a megfelelen fej t identitsrzs
a kzponti jellemzje Winnicott (1945, 1956) hamis nnel" rendelkez szemlyisgeinek.

Egszen ms megkzeltsbl Klein (1970, 1977) pszichofannakonok hatst vizsglva gy vlt i

kategrira vlik szt, melyek hasonlak Kretschmer hipersztzis s anesztzis szkizoidjai
egyik csoport -a flnk, szgyenls tpus sen ugyan, de szeretne szocibilis lenni, tulajdo
nkeppen a hiperesztzis, a msik -az aszocilis s rzketlen, a komoly problmi vannak emb
apcsolataival, az anesztzis. Milin (1969) elmleti alapon differencilta kt sajt szkizoi
varinst, az aktvan s a elklnl, vagyis a DSM-III szerinti elkerl" s a szkizoid" t

A szkizoid szemlyisgzavarra jellemz sajtossgok teht elg j egyezst mutatnak a korb o

DSM-IlI-ban: rzelmi hvssg vagy kietlensg, sivrsg (a msok irnti meleg s gyengd rz
, msok rzseivel s a msoktl jv kritikval va beni rzketlensg, kzmbssg s a szor
es (vagy kzel teljes) hinya. an hangslyozzk mg az anhedonit, szgyenlssget, gtlsoss
matlansgot s azt az rzsket, mi tjk magukat szeretetre mltnak (Mehl, 1962).

A DSM-III-R pontost kritriumai taln cskkentik majd a fogalomzavart, de azrt meg kell e
gyezni, hogy ha nagyon szigoran vesszk ezeket a kritriumokat, viszonylag kevs betege
t fogunk tiszta" tpusnak diagnosztizlni. Ebben a csoportban egybknt is megszoko tt a
paranoid s knyszeres vonsok jelenlte s keveredse is. A szkizoid szemlyisg cmkjt a
zemlyekre ke nunk, akik csakis a DSM-III-R-ben felsorolt kritriumokat mutatjk, vagy
legalbbis fleg ezeket. DSM-III-R: A SZKIZOID SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI

A. A viselkedst egyrtelmen that rdektelensg a trsas kapcsolatokkal szemben s az r

re juttatsnak beszkltsge jellemzi, ami mr a korai felnttkorban kezddik, s nagyon kl
kben jele

az albbiak krl legalbb 4 jelez: 1.szoros, meghitt kapcsolatokra nem vgyik s nem is lve
i azokat, mg csaldon bell sem; 2._tbbnyire maganyos tevkenysgeket vlaszt; 3.ha egylta
akkor is csak nagyon ritkn mutat vagy fejez ki rzelmi megindultsgot va gy olyan rzel
mi megnyilvnulsokat, mint a dh vagy rm; 4.alig vagy egyltaln nem mutat vgyat ms szem
l val szexulis kzelsg lmnyre (a gyk figyelembe); 5.msok kritikja vagy dicsrete hid
ja; 6.nincsenek meghitt bartai s bizalmasai (vagy csak egy-kt ilyen szemly), s ezek
is tb bnyire a legszorosabb rokonsgbl addnak; 7.affektusokat csak korltozottan nyilvnt
azaz sivr, hvs, ritkn viszonozza a gesztus t vagy arckifejezseket (ritkn mosolyog vag
y jelez vissza).

B. Mindezek nem kizrlag szkizofrnia vagy tveseszms zavar fennllsa idejn fordulnak e K
IKAI KP VISELKEDS, NKP, PANASZOK

A szkizoidok kerlik az emberi kapcsolatokban a klcsnssget. Halvny s periferikus szer a

emberi sznjtknak, s mintha csak sajt bels vilguk foglalkoztatn ket. Nem tudjk magu
lemesen rezni. Ha foglalkozsuk miatt vezet szerepbe knyszerlnek, akk r szemlytelenek,
181

szrakozottnak tnnek vagy szertartsosak. Beszdjk halk, monoton, affektusmentes. Tartal

mi szempontbl sokszor homlyos, elvont. Mozgsuk tbbnyire kecstelen, ritmustalan, tempt
lan. Inkbb passzvan klnlnek el, csendesen leszakadnak" s elsodrdnak" sajt vilguk fel
t esemnyei nluk tbbnyire sket flekre tallnak", s ritkn fejeznek ki haragot, ngst vag
Nehezen aktivizlhatk, mintha nem lenne bennk lendlet s leter. Tevkenysgeikben is re
rint magnyosak. Nem introspektvek, az nelemzsben sem tallnak rzelmi rmet cs i 182

vigaszt. Ennek rszben gondolkodsuk homlyos s szegnyes volta is oka, hisz. tbbnyire a o
lgok felsznn maradnak, s fknt az emberi kapcsolatok lnyegnek rnyalt megfogalmazsra
k.

Eszrevevsk is furcsn, klns mdon pontatlan, tapasztalataik diffzz s homognn eleg z

klnbsgeket (pldul lnyeges s lnyegtelen kztt). Mindez klnskppen ll az rzelmek
trtnsek vilgra.

nmagukat gyakran kellemes szemlyknt ltjk, aki viszonozza msok rzseit, s kpes mag s
tk, aki elgedett az letvel, s egyltaln nem bnja, hogy kimarad a msoknl tapasztalt v
s a trsasgi letbl. Mivel eleve nem kpesek megfelel beltsra, s kognitv kpessgeik
ek,_ritkn ltjk magukat megfelelen. Nha elismerik azonban, hogy tvolsgtartk, hogynem s
t trdnek m l. rdekes viszont, hogy azt inkbb szreveszik, ha velk nem trdnek az elkp
szerint. PSZICHODINAMIKAI HTTR A szkizoidok nemigen bonyoldnak bele mlyen tudattalan
folyamatokba, s viszonylag ke vss zavarjk ket heves rzelmek, hisz meglehetsen fdak,
ttak az emberkzi kapcsolatokban, nem knny ket megmozgatni", tmelegteni", s elgg szen
nl nzik s lik az letet. Emiatt nincs is szksgk tl bonyolult vdekezsi stratgikra.
i emlkeket, de lelkivilguk ltalban messze nem olyan mozgalmas s szvevnyes, mint ms k
zemlyisgek. INTERPERSZONLIS RVNYESLS

Az elzekbl is kvetkezik, hogy nem nagyon tanuljk meg a bonyolultabb interperszonlis m

nvereket. Ksztetseik halovnyak, s nemigen vondnak be fjdalmas rzelmi konfliktusokba.
erkzi kapcsolataikra leginkbb azok szegnyessge, ztelensge" jellemz, f motvumuk pedig
hogy szocilisan ne ktdjenek, mert nekik igy knyelmesebb. Ha a krlmnyek mgis erre szl
akkor visszalpnek s magukba vonulnak. Ha a trsadalom vagy valamilyen kzssg mgsem nyug
zik ebbe bele. klnfle kros reakcikat produklhatnak, akr szkizofrnis" szindrmt is.
OK 183

AXIS I TNETI ZAVAROK ltalnos megjegyzs: a szkizoid szemlyisgeknl ritkn fordulnak el

zavarok, mert lapos affektivitsuk miatt vdekezseik kevss intenzvek, coping manvereik
em ltenek testet tneti zavarokban. SZORONGSOS ZAVAROK. Szntelen rzelmi vilgukkal sszha
gban, krnikus szorongsos zavarral szinte sohasem tallkozunk, mgis kt -ellenttes -krlm
ivlhat heveny szorongst: a tl ers, excesszv ingerls vagy a tartsuk ingerfosztottsg. H
zokatlan ignyekkel s tlzott felelssgvllalssal kell szembenznik vagy hossz tvon alu
ek, elfordul, hogy szinte felrobbannak" a feszltsgtl. Ilyenkor szinte elviselhetetle
n deperszonalizcis s ressgi-megsemmisltsgi rzsekkel kszkdnek, s szorongsuk majdne
n nhet. AFFEKTV ZAVAROK. A deperszonalizcis szorongs felszmolsa" kapcsn elfordulhat
, mnis jelleg felajzottsgok, s a szkizoidra oly jellemz visszahzdst szokatlanul biza
arsny lnksg vltja fel, aztn elg gyorsan visszall a tipikus llapot. 184

OBSZESSZV-KOMPULZV ZAVAROK. Hossz id ta fennll elszigeteltsg, a vele jr res krdz

edmnyez knyszeres gondolkodsi stlusjegyeket. E gondolatok j rsze ltalban teljesen jel
telen krdsek krl forog, nem sok rzelem tapad hozzjuk, mgis alaposan lektik a figyelme
akadlyozzk a napi rutinteendk lebonyoltst. Egyes visszatr gondolatok viszont feszlt
ttek: vllalhatatlan impulzusok s vgyak megfogalmazsai, ezrt szgyent, undort s rmlete
tenek, s minl jobban prbl a beteg megszabadulni tlk, annl kitartbban s knzbban ri
OCIATV ZAVAROK. Emltettk, hogy deperszonalizcis zavarok elg szokvnyosak szkizoidoknl.
llegzetes lelki kzrzetkbl fakadan n-percepciik gyakran torzulnak, elidegenedettnek, t
inak, automatikusnak" rzik magukat. A vilgot nha lidrcesen idegennek lik meg, teljese
n magukba sppednek. Mivel bels identitsuk nem elg jl integrlt, tovbbi dezintegrci di
iatv, akr transzszer llapotokhoz vezethet. SZOMATIKUS ZAVAROK. Hipochondris zavarok n
em srn, de elfordulnak, fknt elhzd megterhelst, kimerlst kveten, s 185

ha alvszavaruk is van, akkor diffz ingerlkenysg mellett klnbz s vltozkony testi pa

dalmak tmadhatnak. A testi panaszok szerepe taln az volna, hogy valami valsgosat" ta
lljanak nmagukban, ami bizonytja a ltezsket. SZKIZOFRNIS ZAVAROK. Rvid reaktv pszic
agy szkizofreniform zavarok elfordulnak. Ilyenkor -nluk szokatlan mdon -heves, fren
etikus szorongs s agitltsg jelentkezhet. Nem szisztms (hebefrn) szkizofr-niaknt diag
izlhat peridusok alakulhatnak ki (esztelen gondolatokkal s sivr affektv lettel, amit v
tlanul pnikszer szorongsos kitrsek s bizarr emcik tarkthatnak). Kataton szkizofrni
megjelenhetnek, mg jobban visszahzdnak a csigahzba", kaotikus kpzeletvilgukra legfelje
bb grimaszolsukbl kvetkeztethetnk. A pszichotikus szint szkizoid viselkeds egyik legje
llemzbb vonsa a letargia s a krnyezet irnti rdektelensg, amely stuporig mehet. Arcuk k
fejezstelen, larcszer; ha egyltaln beszlnek, hangjuk halk, alig rthet. 186

Klns testhelyzeteket vehetnek fel, kezdemnyezkszsgk megsznik. TRSULT-TFED AXIS II

AROK Az irodalmi adatok s klinikai tapasztalatok alapjn a szkizoid vagy passzv tvolsg
tart szemlyisg leggyakrabban a dependens s a szkizotpis szemlyisgzavarral keveredik v
trsul. A kompulzv szemlyisggel jval ritkbban, de azrt elfordul a kombinci. KEVERT
D-DEPENDENS SZEMLYISG. EZ a mintzat leggyakrabban tartsan hospitalizlt vagy klnbz re
itcis intzetekben foglalkoztatott, vagy egyes ideggondozott, lerokkantostott, ambulns
betegeknl fordul el. Csendesek, szntelenek, dependens mdon rintkeznek. Fradkonyak, en
rvltak, rzelmileg kirltek, nem kezdemnyeznek. Trsadalmi s csaldi kapcsolatokban a per
, m dependens szerepet rszestik elnyben. Kisebbrendsgi rzsk miatt nem elgg fggetl
is kompetencijuk fogyatkos. Az letk esemnytelen, unalmasan 187

ismtld napokbl ll, krnyezetk -fknt az emberek -irnt kevss rdekldk. A trsas r
nt feszltek, knyszeredettek, rintlegesek. Elszigetelt, egyttal mgis dependens letform
laktanak ki. KEVERT SZKIZOID-SZKIZOTPIS SZEMLYISG. Szintn gyakori profil, amelyet az e
lbbihez hasonlan szintn krnikusan hospitalizlt vagy tartsan gondozott, rokkant sttusz
tegek kztt tallunk meg. Csendes, titkolt dependencia jellemzi az letformjukat. Gyakor
iak a viselkedsi furcsasgok, a gondolkods sokszor autisztikus, s deperszonalizcis szor
ongsok jelentkezhetnek. Ersen befel fordul, energitlan, nem kezdemnyez, affektve kir
tn. Szocilis elszigeteltsg utni vgya ersen ellenttes ers dependencia s tmogats ir
indkettt alacsony nbecslse, autonmira s megfelel trsas viselkedsre val alkalmatlan
A beteg rks kvlll" marad az letben, amely bocstkozik kalandokba, tvol tartja magt
Nem rdeklik az rmk, magnyos, res s deperszonalizlt. that s kiterjedt 188 elszik"
Nem

alkalmatlansgot rez az let legtbb terletn. Cltalanul sodrdik, jelentktelen, slytala

az let peremn". Gondolkodsa szrt, nem hatjk t rzelmek. Trsas rintkezsi modora elid
tleges. Nem tud lelkesedni, rlni. Hatrozottan lehangoltnak, st nha morzusnak tnik. Ap
mgtt sokszor dh s agresszi hzdik meg, de inkbb nmagban keresi a hibt, vagy passzv
Az lete tbbnyire szrke s esemnytelen, msok szemben az ilyen szemly szinte lettelenn
klnsnek s idegennek tnik. ELKLNT KRISMZS Deperszonalizcis, zavar mint tneti za
al szegnyesebb s tmeneti jelleg,, szemben a szkizoid (vagy brmilyen ms) szemlyisgzava
zmos s vltozatos jellegzetessgvel. (Klnfle) szkizofrnis zavarok: ha tfed tnetek
zksges differencilni, hanem mindkt diagnzist (AXIS I II) kiadhatjuk. Ha nem egyttes 18
9

elfordulsrl van sz, az elklntst segti, hogy a szkizofrnis tveseszmkkel, hallucin

odszavarral szemben a szkizoid szemlyisgzavarnl sokkal jellegtelenebb, przaibb" s fkn
em pszichotikus tneteket tallunk. Szkizotpis szemeVjrfsj^ mint a szki2oidA. aki jell
emzen szntelen, rdektelen. A szkizotpisnl nhny klasszikus" szkizofrn tnet is felbuk
(vonatkoztatsok,, parano^ gondolkods, beszdbeli hbortossg), de tveszmk s hallucinci
enek. Kzs a szkizoiddal az elszigetelds s a lapos, res, hvs affek- ti vits. A kt za
sze kombinldhat is, fknt a szkizoid tud dekom- penzcija mentn furcsa s modoros viselk
mutatni. Elkerl szemlyisgzavar Felletes rtekintssel nem knny klnbsget tenni, mer
en mindkett bizonytalanul mozog, s nem sokat lehet leolvasni" rluk. Egyesek szerint
az egyenletes, ltszlag kellemes, nha mr-mr desks viselkeds mindig rzelmi ressg el
zs s larc, ami mgtt a mlyben elfojtott gyermekkori csaldsok, konfliktusok s szorong
k. 190

Ez azonban aligha ll a szkizoid viselkedsnek forrsaira", mert az rzelemtelensge, affe

tusmentessge s visszahzd termszete rkletes hinyokon alapul, az elkerl ilyesfajta k
ekkori lmnyei ellenben tnyleg meghatrozk a szemlyisgalakulsban. Igaz ugyan, hogy az e
rl is hvsen kvlllnak, elh-zdnak tnik, de szemben a szkizoiddal -vgyat rez az el
etre. HAJLAMOST HTTRTNYEZK Sokszor s sokfle mdszerrel vizsgltk az gynevezett vlt
kevs biztosat tudunk az igazi" okokrl. Ha azonban mindent szmba vesznk, akkor tallunk
az ilyen szemlyisgek- nl kzs httrfaktorokat. BIOLGIAI TNYEZK A szkizoid autonm-e
ben slyponteltolds tapasztalhat a cholinerg, vagyis paraszimpatikus rendszer 191 szk
izofrnis spektrum"

irnyban. Az arousal s aktivits paramterei magasabb kszbket s ksleked reaktivitst

testi sajtossgok kzl egyesek az ektomorf felptst, a gyatrbb ernltet is kiemeltk.
nia, a cskkentebb rzelmi ignybe vehe-tsg, a gyengbb szexulis ksztets is a biolgai a
yengesgre utal. neuroanatmiai vagy neurofiziolgiai alapok, illetve folyamatok szerep
e azonban egyelre spekulatv, s messze nem tisztzott. Mivel a gyerekek a testi tulajd
onsgaikat jrszt a szleiki rklik, valsznnek ltszik, hogy az idegszerkezeti s fizik
gzetessgek egy rsze is rkletes. Teht amennyiben egyes szlk biolgiai okok folytn nem
eg intenzv rzelmeket, s nem elgg letersek s aktvak, az ezt megalapoz s okoz szerk
olgiai hinyossgaikat genetikusan tadjk gyermekeiknek. A lehetsges organikus idegrendsz
eri alapokat illeten klnb z rgik jhetnek szba (pldul a limbikus rendszer, a format
-laris).

Egy msik, bevallottan spekulatv hipotzis szerint a felntt szkizoidok tbbsge csecsemsgy
rmekkorban is tompbban reaglt 192

a szenzoros ingerlsre, motorosn passzv volt, s ltalban nagyon bks termszetnek mutat
nem volt vele semmi gond". Viszont nem is okozott a viselkedsvel szleinek igazi rmet
. Mivel nem sok gondot okoztak gondoziknak, azok reakcii is halvnyak s visszafogotta
k lettek. A viszonzs halvnysga, a meleg, lelkes" rzsek hinya folytonosan megerstette
yerek inaktivitst, rzelmi s ltalnos unalmassgt".

Nehz a szemlyisgalakulsra hat lmnyek befolysol szerept tnyszeren bizonytani, m z

a kvetkezkben trgyalt pszichogn hipotzisek elkpzelhet sszefggseken alapulnak. Ha a
nek a rla gondoskod szcmly(ek) ingerszegny kzeget teremtenek, akkor ez vit athatatlan
ul rsi s tanulsi hinyossgokhoz vezet. Ha az els letvben elgtelen az ingerinput, az
ts szolglatban ll idegrendszeri szerkezetek nem fejldnek ki megfelelen s az interpers
is ktdst megalapoz tanuls is krosodik.

Hasonl kvetkezmnyek elfordulhatnak teljesen normlis alkati kpessgekkel s hajlamokka d

ez csecsemknl is. Ha egy tlagos" csecsem a szemlytelen lgkr vagy a hideg, rzketlen
tarts miatt kivtelesen kevs emberi melegsghez jut, akkor hinyt fog szenvedni a normlis
fejldshez szksges korai szenzoros s affektv ingerekben. Emiatt elfordulhat, hogy a sz
izoid alakuls irnyban fejldik, az emberektl visszahzd s affektsivr lesz. Az is term
hogy a gyerekek megtanuljk utnozni azokat az emberi kapcsolatmintk at, amelyekkel i
smtelten tallkoznak, amelyeket a sajt brkn" llandan tlnek. Ha a csald hangulatt
intkezsek, hvs s kopr emotivits jellemzi, az itt nvekv gyermek olyan szoksokat tanul
amelyek miatt az letben alkalmatlan s rzketlen lesz az emberi kapcsolatokra.

A csaldi kommunikci tredezett vagy amorf stlusa szintn a szkizoid fejlds elindtja a
on bell olyan a kommunikcis stlus, amit tisztzatlansg, befejezetlensg, homlyossg, 19

krlmnyessg, titkolzs jellemez, akkor a gyerek kommunikcis stlusa is ennek vonzatban

, s gondolkodsa, beszde a krnyezet logikjt" kveti. Az gy begyakorolt, belterjes s am
ondolkodsi stlus azutn a csaldon kvl csak zavart s meghkkenst kelt. EGYNI PSZICHOTE

A szkizoid betegek a pszichoterpis tallkozssa l egytt jr meghittsgt ltalban kny a

a magnyossguk s letk rzelmi elsivrosodsa miatti elgedetlensge ellenre elkerli a m
lglatot, s ha segtsgrt fordulnak (akkor is legtbbszr csaldjuk srgetsre s biztats
felelssegkre igen hamar kilpnek a kezelsbl.

A tallkozsokat heti 1-2 alkalomra tervezzk, mert az ennl srbb menetrend szokatlan szo
ongst kelthet, s rontja a terpis munkt (Rosenfeld, 1969). Azt a pszichoterpis alapszab
t", miszerint minden gondolatukat osszk meg a terapeutval", elviselhetetlennek fog
jk rezni, s szoronganak attl, hogy a terapeuta hatsa al kerljenek -klnsen, ha paran
ok is jellemzik ket. Ttovk s flszegek az emberekkel val kapcsolatfelvtelben, s mg bi
alanabbak a szoros, klnsen pedig a szexulis ktelkek kialaktsban (Kasanin s Rosen, 1
terpia alig halad valamit, s vek telhetnek el anlkl, hogy pldul az alkalmazott pontoz
ban szrevehet vltozs kvetkezne be (Endicott et al, 1976; Stone, 1983a). A terpis vlas
orpidsga vagy elmaradsa nagyrszt a trsas kzegben megmutatkoz szkizoid diszkomfort viss
zatkrzdse, s ha szrevehet valamelyes javuls, akkor az tbbnyire a munka vagy hivats
utatkozik meg.

ltalnossgban llthat, hogy az olyan betegek, akiknek komoly nehzsgeik vannak harmoni i
m kapcsolatok kialaktsban, csak ktflekppen vltozhatnak: lehet, hogy mgis sikerl mego
uk interperszonlis konfliktusaikat, s egy meghitt, kzeli kapcsolaton bell stabilitst s
megelgedettsget tallnak (Abel, 1960), vagy tnylegesen s vgleg feladjk ez irny trek
hogy aztn minden tlk telhett megtegyenek az egyedllt elviselsre szolgl kpessgk
ffektv betegek -mivel jobban fggenek msoktl s jobban boldogulnak az emberekkel, inkbb
arra trekszenek, hogy stabil ktelkekre tegyenek szert. A szkizoid szemlyek viszont-n
em szmtva azokat, akik kpesek valamennyire harmonikus trskapcsolatra, ltalban egy nem
tl nagy vrakozsokat tmaszt s rzelmileg is hvsebb partnerrel rendszerint a msik irn
k el, vagyis egy olyan elviselhetbb magnyos let kialaktsa fel, amely azrt vigasztalbb
int az az letvitel, ami a pszichoterpit megelzen jellemezte ket (Battegay, 1981). 194

Az vatossgra int megjegyzsek ellenre bizonyos vlogatott szkizoid betegek szmra indi d
mikus pszichoterpia. Kernberg (1982) s Grinberg s Rodriguez-Perez (1982) is j eredmny
ekrl szmolt be egyes setek dinamikus pszichoterpijt illeten. Grinberg s Rodriguez-Pere
tett emltst a szkizoid szemlyisgek kompenztoros omnipotens fantzikkal val foglalatos
, melyek a haszontalansg, a hibavalsg s a kvlll idegensg alaprzseit hivatottak el
utattak a hastsra s projektv identifikcira mint fontos vdekez mechanizmusokra. A szki
dok dinamikus pszichoterpijnak technikai vonatkozsaival kapcsolatban Lieberman (1957
) hvta fel a figyelmet arra, hogy az ls sorr. a betegben keletkez klnfle rzseket a
tnak rtelmezsekkel kell sszekapcsolnia ( schizoid isolation of feelings"). A dinamik
us, analitikusan orientlt pszichoterpival kapcsolatban fontos ana emlkeztet ni, hogy
nagyon sok olyan beteg, aki az analitikus irodalomban lert mdon nyilvnvalan szkizoi
d vdekezseket (pldul hastst) s pszichodinamikt (anya-gyerek szimbizishoz trsul szo
bl aztn az anyval szembeni s ms szoros kapcsolatokhoz trsul bizalmatlansg s kerl,
lkeds trsul) mutat, nem mind szkizoid a DSM-III kritriumai szerint. Klian 1960) is
hivatkozott a klsleg normlis, de kifejezetten plasztikus" szemlyekre, akiket Deutsch
(1942) as if' szemlyisgekknt rt le, akiknek a szocilis homlokzata" megrendezett, sznp
adias. Khan megemltette ezeknek a betegeknek azt a kpessgt is, ahogy projektv identif
ikci segtsgvel dht, szeretetet vagy ktsgbeesst keltenek az analitikusukban, vagyis
ttcles rzseket, amelyeket gy kell a beteg fel rtelmezni, iogy az kpes legyen felismern
s felelsen vllalni ezeket az eddigiekben elhrtott rzelmeket. Az analitikus legyen kpe
a szkizoid beteggel az empatikus lezonancire, cs a beteg pillanatnyi rzelmi llapotn
ak pontos rtkelsre, mert erre az affektv tapasztalsra" van szksge a szkizoidnak, s a
angy nem elg jl integrlt szkizotpis szemlynek is (Khan, 196C1). A szkizoid beteggel t
erpis lseken igen gyakran a terapeutnak kell kimondania az els szt; pldul gy kell n
Ltom, ma klnsen knyelmetlenl rzi magt." Mskor rtelmezsekkel kell segtenie a bete
nem kpes beszlni a szmra knos tmrl. A szkizoid betegek gyakran tit-kolzk (Fairbairn
, s fknt rtktelensgi vagy felsbbrendsgi rzseik palstolsra hajlanak. Sok szkizoi
ett el gyermekknt megalztatsokat, s mivel a rluk gondoskod zemlyek nem vdtk meg ket
nyomorultul megcsappant, s ahelyett, hogy dhss vltak volna, inkbb gy reztk, rszolgl
tetsre. Ilyen esetekben a pszichoterpia, akr szupportiv, akr exploratv, gyakran segt a
bban, hogy a 195

beteg realisztikusabban lthassa a mltat, s ez valamelyest emelheti az nbecslst. Egyes

zkizoid betegek annyira rosszul rzkel ik ms emberek rzelmeit, illetve azokat a szokso
s megnyilvnulsokat, ahogy az emberek a klnbz szemlykzi kapcsolatokat kezelik, hogy tu
donkppen edukatv elemeket is be kell iktatni a szupportiv vagy exploratv pszichoterp
iba, hogy a beteg otthonosabban rezhesse magt a klnbz interperszonlis helyzetekben. M
kizoidok viszont jl rhangoldnak ugyan msok rzseire, mgsem rzik jl magukat az emberek
mert nem elg magabiztosak, cs nem bznak sajt vlemnykben. A pszichoterpia abban segthe
az ilyen betegeket, hogy kszsgeik s vlemnyeik valsghibben alakulhassanak, s gy bizt
ban mozoghassanak a tbbiek kztt (Stone, 1983a).

A terpia nyit szakasznak idejn lettelen objektek, gy pldul mvszi alkotsok gyakra o
szerepet a szkizoid beteg letben, s helyettestik a valdi kapcsolatokat, mintegy hida
t kpezve a tbbi ember fel (Abel, 1960). Egyes szkizoid betegek jellemz gtoltsguk s tl
ysgk miatt a terapeuta rendeljben lv trgyakat (kpek, szobrok) gyakran hasznljk szim
mdon, s azokkal kapcsolatban fejeznek ki olyan rzseket, amelyekrl egybknt knos lenne
eszlnik. A szkizoid betegek rendszerint nehezen kpesek fjdalmas gondolataikat elfojt
ani (Me chl, 1962), vagy az ket valjban zavar gondolatok helyett gynevezett fedmndatok
t" fogalmaznak meg. A terapeuta rtermettsgtl s rzkenysgtl fgg, mennyire kpes ezek
izmusokat feltrni, s empatikus megjegyzseivel mgjk hatolni.

A szkizoid betegekkel az egyni terpia mlysgt s temt nem knny meghatrozni. Br eg s

goztatni, hogy meg kell hatrozni a tempt s intenzitst a mindent elraszt szorongs (st
ichzis) elkerlse rdekben, msok szerint viszont a nagyon vatos lpsekben halad terpi
a beteg btortalansga s visszahzdsa, hanem az, hogy a terapeuta kerli a szorongskelt
Bonime (1959) gy vlte, tartani kell az intenzv terpia temt s mlysgt, s nem kell t
dni a szkizoid cinizmusnak, amely arra a kijelentsre kszteti a beteget, hogy nem lt
eznek igazi emberi kapcsolatok". Bonime arra is felhvta a figyelmet, hogy gyakori
ak a szkizoid betegeknl a negatv terpis reakcik, melyeket sokszor ppen a terapeuta bar
sgos s bizalomgerjeszt szndk gesztusai vltanak ki.

A szerzk tbbsge ellenzi a gyors s mlyrehat terpit, s javasolja az emocionlis dist z

a szkizoid betegnek ignye van. 196

Igaz ugyan, hogy az ilyen emberek kifejezetten magnyosak, s ennek megfelelen hlsak az
t a lehetsgrt, hogy a terapeuta megnyugtat hallgat kznsgk s tmeneti trsuk lesz az
m j, ha nyltan beszlnk eri a magnyossgrl, mert ez megalztatssal fenyegeti a szkizoi
i sokig -sokszor e. teljes terpia sorn -igyekszik elkerlni ezt a tmt. A terapeuta legy
en elvigyzatos s trelmes, ne mutasson r ezekre a rejtett rzelmekre, s ne erltesse a b
get, hogy beszljen rluk. Nyugodjon bele, hogy sok zavar tma nem fog szba kerlni (fknt
a szokatlan vagy groteszk szexulis s agresszv fantzik uraljk a beteg lelki lett). A t
vesen halad terapeuta csak megijeszti s vgs soron elidegenti a szkizoid beteget.

. Egyes betegek szokatlanul ers bnudatot reznek maszturbcis tevkenysgk miatt, amel J
n (1958) rtelmezsben sajtos integratv funkcit kpvisel, s egyrszt az autonmia rzs
ben, msrszt a szli kontrollal szembeni mltatlankods eloszlatst szolglja. Jackson sze
a szkizoid szemly anyja attl fl, hogy elveszti a gyermeke felett a kontrollt. Ilyen r
telemben a beteg bntudata, az engedetlensg miatti vezekls, az anynak odavetett ldozat
, amely visszalltja az anyai tekintlyt. A maszturbcibl szrmaz szexulis rm viszont
ennhatsga alli kibjst kpviseli. Ehhez hasonlan a szkizoidnak a.megrlstl val fclcl
nzve knyelmetlennek tn kiegyezst jelenti, amely minden szokatlan hbort s szeszly kif
zsre juttatsnak vgya ( rlten viselkedni") s a kztt a vgy kztt Kthet, hogy a sz
ximlis kontrollt ( ne viselkedhessen rlten", kerljek krhzba"). Az effajta szokatlan ps
zichodinamika nagyon sok szkizoid betegnl megfigyelhet. Sea rles (1965) szmos megfe
jtst" knlt szkizoidok klnfle gondolatainak s viselkedsmintinak titkos jelentsre, b
ait tbbsgben betegebb" betegek inspirltk (szkizotpis s valdi szkizofrnis pciensek

Azt mondhatjuk teht sszegezve, hogy a szkizoid szemlyisgzavar esetben az egyni pszich
terpia a legtbb esetben indiklt. Az, hogy vajon a Bonime (1959) ltal javasoltaknak m
egfelelen aktvabb s konfronta-tvabb jelleg lesz-e az interakci, vagy va.osabb s vissz
gottabb, leginkbb az adott beteg pszicholgiai rzkenysgtl s mg inkbb a terhelhetsg
opszichotikus epizdokra hajl betegek esetben kevsb legynk konfrontatvak. A kevsb tr

szkizoidok a gyakoribb lseket is jl viselik, s mlyebbre men explorcit is elbrnak a b

orientlt terpiban. EGYB TERPIS MODALITSOK CSALDTERPIA Fiatal, mg a szli otthonban
etegekkel dolgoz terapeutk gyakran kerlnek e feszlt csaldi helyzetekkel, amelyek a szl
elvrsai s a beteg gyakran valban nem igazn megfelel kpessgei kztti eltrsbl faka
tehetsges vagy rtelmileg korarett, de szkizoid gyerek csaldja tbbnyire nehezen tudja
elfogadni, hogy ez az rzelmi zavar krnikus jelleg, s hogy nem kell annyira erltetni
a gyereket a teljestmnyre s a bartkozsra. A csaldterpia cskkentheti a tbbi csaldtag
lensgt (Anderson, 1983) s -paradox mdon megindulhat a javuls, ha a csald jobban tolerl
a a bcteg3t, s kevsh tolakodnak be a magnletbe. A szkizoid betegek, mivel hajlamosak a
rra, hogy ne kssenek hzassgot, vagy ne lljanak a sajt lbukra, gyakran mg felnttkorukb
is eredeti csaldjuktl fggenek, s ott lnek. Ez ad aztn alkalmat arra. hogy circulus vit
iosusok induljanak el; a csaldban n a kesersg s trelmetlensg, amely aztn tovbb rontj
eteg nbecslst, aminek az a kvetkezmnye, hogy mg kevsb lesz hajland az otthont elhag
SELKEDSTERPIA

A maladaptv viselkedsmintk mdostst clz terpia sok olyan szkizoid esetben lehet h k
atnak a knyszeres szemlyisggel. A viselkedsterpia kedvez vltozsokat hozhat olyan, szo
san nem nagyon feltn megnyilvnulsok tern (mint pldul a knyszeres kzmoss, vagy a lak
k vgtelentett ellenrzse), vagy olyanoknl, amelyek tasztak. elidegentek (pldul mso
beszd kzben val megakasztsa). Lieberman (1972) ttekintette a krnikus, hospitalizlt szk
zofrnoknl alkalmazhat inagatartsmdost mdszereket. Ezek nmelyike klinikai krlmnyek
oid betegeknl is alkalmazhat.

Ennl komolyabb problmnak bizonyul a szkizoid betegek egy kisebb rsznl rzkelhet saj j
zetessgek kijavtsa. Ilyen pldul a hanghordozs monotonsga, ami a beszdhangnak robothan
ir.sget ad. A beszd ezen termszetellenes hangslytalansga miatt a betegek mg zrkzotta
s idegenebbnek tnnek. Logoterpira kell ilyenkor sort kerteni, amelyhez hangvisszajtsz
technikkat is j ignybe venni, de a siker igen komoly motivcit s sok idt ignyel (Alber
1983). 198

CSOPORTTERPIA

A szkizoid betegek csoportterpijrl nem sokat irtak. A klinikai megnyilvnulsokat illet

a szkizoid betegek j nhny olyan problmt mutatnak, aminek alapjn csoportterpira alkalm
ak tnnnek (pldul a gtolt, flszeg beteget a csoporthats kimozdthatn magbl", s lta
n elfogad csoportattitiid megknnytheti az nfeltrst, cskkenti a szgyenrzst s a szki
olyannyira jellemz mssg" rzst). Sponitz (1957) borderline szkizofrnokkal vgzett csopor
terpijnak legtbb tapasztalata szkizoid betegekre is rvnyes. Szerinte j, ha a csoport h
mogn a pszichopatolgit s a szocilis-anyagi-iskolzottsgi httrt illeten, viszont leh
ek a szemlyisgtpus vonatkozsban, hogy a reakcik s attitdk vltozatosabbak lehessenek
dul Sponitz szerint j, ha nhny knyszeres s hisztrionikus beteg is van a szkizoidok kz
a csoportban).

Mg a szkizotpis esetben kontraindiklt az analitikus rtelmezs, a szkizoid esetn ez n y

z encounter csoportok rzelmeket mozgost kzege nveli a szkizoidok szorongst, az analiti
us rtelmezsek pedig dezintegrljk a szkizotpist. A csoport biztostsa az rzelmi kapcsol
kat, s legyen alkalmas eszkz bizonyos rzelmek (dh, harag, szorongs) knyelmetlen szort
cskkentsre. A szkizoidok ltalban nagyon rzkenyek a mellzttsgre, kzlk sokan nrc
okban nagy-zsos rzseket polnak. Gyakran kpesek azt hinni, hogy a csoport egyenesen az
kedvkrt jtt ssze. Hajlamosak rzelmeik polarizlsra s arra, hogy gy tekintsk szex
-mg ha nincs is azokkal semmi klns -, mintha incesztuzusak lennnek. Nem ritkk a szkiz
id csoporttagok szokatlanul ers dhkitrsei, melyeket a csoportnak meg kell prblnia felo
ldani. ltalban a legtbb szkizoid profitl a csoportban add trsas kapcsolatok lehetsge
e mindig lesznek olyanok, akik minden erfeszts ellenre kimaradnak a hatsok ervonalaibl
A csoportterpia s az egyni terpia egsztse ki egymst, s ne alternatv megoldsknt sze
nek. SZOMATIKUS TERAPIA

A szkizoid betegek ritkn mutatnak olyan cltneteket (pldul szorongs s depresszi), am s

os psziehoaktv gygyszerelst javallani lehetne. Lnyeges temperamentlis jellemzik, vagyi
s a visszahzds, tlrzkenysg s szkszavsg aligha befolysolhatk gygyszerekkel, emia
id szemlyisgzavar kezelsben a gygyszerek nemigen jnnek szba. HOSPITALIZCI 199

Szkizoid betegek esetn hospitalizci ritkn javasolhat, mg nappali szanatrium se nagyo s

a. PROGNZIS, LEFOLYS

Mit tartogat a jv a szkizoid szmra? A szkizoidok egykedvsge s szntelensge megknny h

lmes" tvolsgot tartsanak a tbbiektl, de visszahzdsuk mr eleve kros. Kros, spedig n
t, mert kvetkeztben maradnak ki az let forgatagbl s rmeibl, hanem azrt, mert slyos
hopatolgiai fejlemnyek alapjv vlik. Ebben a folyamatban az egyik lnyeges elem a szkizo
idok egykedv s rzketlen viselkedse. A kapcsolati nehzkessg s rzelmi koprsg miatt n
okonszenvesek, s a tbbiek legfeljebb csak elviselik a jelenltket. A tny, hogy az embe
rek unalmasnak s rdektelennek tartjk a szkizoidot, voltakppen egszen jl beleillik az
lkpzelseibe, vagyis trstalan hajlamba. Az egyedllt, elszigeteltsg azonban rtelemszer
ak megersti a kapcsolatkerlsi tendencit. A szkizoid szemly nemcsak a trsas trben trt
k irnt rzketlen, hanem ltalban is hajlik az rzelmes trtnsek kilgozsra", felhgt
eg rdekes s vilgos esemnyeket elhomlyostja, homogenizlja. Percepcis fogyatkossgai m
m kpes rzkeny s vltozatos kapcsolati mkdsre.

A passzv elklnl s magba hzd szkizoid llandstja a trsas trben az inaktivits o

annyira aktv, amennyi munkahelyi s csaldi ktelezettsgei folytn felttlenl elvrhat.
tr beszktse miatt nem ri kell mennyisg j tapasztalat s lmny, s ez is megersti e
00

Ennek a slyos szemlyisgzavarnak nem tl j a prognzisa. Vgl is mindegy, mi a jellegze d

cites rzelmi let s interperszonlis mkds oka, ezek a hinyossgok a szemlyisgfelpt
it kpezik. A belts s a vltozs irnti igny hinya miatt csekly a valsznsge, hogy s
k, illetve hogy hasznot hznnak a kezelsbl. Ha a szkizoid zavar enyhbb, akkor j esly va
adekvt alkalmazkodsi szint megtartsra.

Szkizoid betegek hossz tv kezelsnek eredmnyeit illeten szrvnyos. anekdotikus besz y

tunk inkbb, semmint alapos mdszertani vizsglatokra. Milin (1982) a pszichoterpia prog
nzist a szkizoidok gyengn mkd rzelmi expresszijval hozta sszefggsbe. Mivel hinyz
, igen kevesen ignylik a kezelst, s ha az eltrsek nem nagyon kifejezettek, valamint a
z letkrlmnyeik kedvezek, akkor a hivatsbli s szocilis alkalmazkodsuk j lehet. Mili
angslyozta, hogy vegyk figyelembe a szkizoidok visszahzdsi s elszigeteldsi tendencii
g kell akadlyozni a teljes izolcit, btortani kell bizonyos trsas aktivits folytatst,
ne foglaljon el mindent a fantziatevkenysg.

Kedveztlenebb sors szkizoidok azonban nem kerlhetik cl a pszichoterpis kezelst. Kzl s

1-2 vi kezels utn is csak a legfelszne-sebb kapcsolatteremtsre vlnak alkalmass. Az ily
n betegeket olyannak kell elfogadnunk, amilyenek, s arra kell btortanunk ket, hogy j
avtsk stratgiikat, amelyekkel a magnyos letbl is rmket szerezhetnek (utazzanak, gy
obbibl valamit stb.). Egyesek aztn egszen jl megtanulnak lni, s nem knldnak az egyed

A kognitv reorientci segthet a belts kialaktsban, a jobb interperszonlis rzkeny e

kedsterpia nem hasz nl. Ms okokbl a pszichoanalitikus megkzeltsek sem rnek el tl so
rt a szkizoid lelki vdekezsei s rzelmei nem igazn bonyolultak s problmsak. A csoportt
a eszkzei hasznosak lehetnek a konstruktvabb trsas viselkedshez szksges motivci s k
lsajttsban.

A gygyszeres kezelssel legynk vatosak, mert stimulnsok vagy anri-depressznsok olyan k

t aktivlhatnak, amelyeket a beteg nehezen lesz kpes kezelni.

SSZEFOGLALS A szkizoid szemlyisgzavar lnyege a szlssges szocilis izolci, az rzelm

dektelensg. Tovbbi diagnosztikus kritriumok: kptelenek tlni az agresszit s hosztilit
lletve a meleg s lgy rzseket ( ellaposodtak az rzelmeik"), szeretik, illetve elnyben r
zestik a magnyosan vgzett tevkenysgeket s a fantzilst," legfeljebb egy-kt emberrel
meghitt kapcsolataik, alig_vagy egyltaln nem rdeklik ket a szexulis kapcsolatok, kzmb
a dicsrettel s kritikval szemben. A krosods" miatt trsas kapcsolataik ersen beszklt
ivatsbeli nehzsgeik lesznek, ha foglalkozsuk interperszonlis bevondst ignyel. A lefol
rnikus, a szkizoid szemlyisgek ritkn krnek pszichitriai kezelst, de ha mgis, akkor se
hat drmai vltozs. Epidemiolgia: a prevalencit a nagyon alacsonytl" (APA, 1987) 7,5%-os
g talltk (Kaplan et al, 1988), s szemben az elgg elterjedt nzettel, miszerint a szkizo
id szemlyisgzavar a szkizofrnis zavar tipikus premorbid alakja lenne, egyre tbb vizsgl
at azt bizonytotta, hogy nincs genetikai kapcsolat a 202

szkizofrnis zavar s a szkizoid szemlyisg kztt. Nemek arnya: a szkizoid szemlyisgzav

oribb frfiaknl (2:1), Kaplan et al (1988). Kutatsi ajnlsok: a diagnosztikus kritriumok
rviden magnyosokknt" rjk le a szkizoid szemlyisget. Ugyanakkor ez a lers meglehets
paranoidra, obszesszvkompulzvra s elkerl szemlyisgre is rillik. E zavarok kztt a j
b kne tenni a hatrokat, tovbb alapvet epidemiolgiai adatokra volna szksg. Szkizotpi
sgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK A szkizotpis szemlyisgzavart egy sor klnbz, llandsu
g visszahzd

viselkedsi, gondolkodsi s szreve vsi szlssg manifesztldsa jellemzi. Ezek a jelens

intetben emlkeztetnek a klinikai szkizofrnira, br mind slyossguk, mind klnssgk" fo
messze vannak az ott elfordul tnetektl. Mint szemlyisgzavar slyossgt tekintve a bord
e-hoz s a paranoidhoz ll kzel, de ha meg akarjuk rteni, akkor a szkizoiddal s az elke
rlvel val rokonsgbl" kell kiindulni. A szkizoidot, az eIkerlt s a szkizotpist egya
zi a trsas kapcsolatok szegnyessge, hinya, a kzelsg-intimits kerlse s egyfajta auti
(de nem tveseszms) gondolkods. A. szkizotpis -az els kettnl slyosabb diszfunkcirl
ire nyomatk s jelents nlkli egzisztencia, aki egyik rtelmetlen tevkenysgbl a msikba
, a trsadalom perifrijn l, s igencsak ritkn kpes meghitt kapcsolatokra vagy tarts, f
vllalsra. Viselkedsnek s gondolko-dsanaFjelTgzetes klncsgei (mgikus gondolkods, i
ked beszd, gyanakvsos alaplls, vonatkoztatsok) rszben befel fordulsuknak s elsziget
ek tudhatk 204

be. Kvlllsga, klnc-sge miatt nem ri elg korrektv" hats, ami autisztikus gondolkod
hisz kapcsolathinya miatt elszakad a valsgtl s a kznapi emberi lt stabilizl hatsai
tt egyre rltebbeket" gondol, egyre klncebbl viselkedik. Mivel amgy sem vgyik az let
s zsongsra, egyre zsibbadtabb" lesz, valamifle kdben tapogatzik, s rtelmetlen, clta
bizarr dolgokat gondol s mvel. gy rzi, semmi nem fogja gysem feldobni", ezrt bbuknt,
omataknt li az lett, nem lehet hozz kpzel frkzni, s sajt trekvseirl, spontaneits
agrl, is lemond. lettelenebb" s

Mieltt a szkizotpis. zavar rszletes trgyalsba fognnk, meg kell jegyezni, hogy akrc a
erline esetben -viszonylag j s mig vitatott kategrirl van sz, s sokan ktsgbe vont
val elfogadhatsgt, illetve agglyosnak s zavart keltnek talltk a szkizoid s a szkizo
ztst.

TRTNETI S ELMLETI ELKPEK Szemben a paranoid szemlyisgzavar kiterjedt s messzire nyl

i elzmnyeivel (vagy ppen a borderline utols vtizedekbli gazdag irodalmval), a szkizot
cmke az tvenes vekig el sem fordult. Ekkor alkalmaztk egyesek elszr deskriptv jelzk
yan szindrmk jellsre, amelyek amgy egybknt j messze estek egymstl. Az ttekintsn
szkizotpia" fogalom trtnetre, hanem olyan trtnetileg fontos szindrmk trgyalsra is
yek alapvet jellemzikben (szocilis visszahzds, viselkedsi-gondolkodsipercepcis kln
zkizotpis mintzatra emlkeztetnek.

Elszr a szkizofrnia trtnetbe pillantunk be, hisz a szkizofrnia az a szindrmaprotot a

a szkizotpis szemlyisgzavar ktsgtelenl egy hgabb", nem pszichotikus varinsa. Egy an
eurolgus, Willis (1674) rta le azt a megfigyelst, hogy akik lnkek s tehetsgesek, st e
s esetekben gyermekknt fnyes adottsgaik vannak, serdlkorukban bezrkznak s idtlenek l
k". Morei (1852-1853) kzlte egy 14 ves 206 fiatal egynek,

esett, aki letvidm, j esz tanul volt, de fokozatosan elvesztette rtelmi kpessgeit,
melankolikusabb s visszahzdbb lett. Morei az ilyen eseteket gygythatatlannak tartotta,
s a feltartztathatatlan llapotromlst az agy fejldsi zavarnak rkletes okaival magyar
betegsget dementiapraecoxn&k (demenceprecoce) nevezte el, amellyel azt a megfigy
elst rgztette, hogy a degeneratv folyamatok korai letkorban kezddnek s gyorsan haladn
elre. Kahlbaum (1863) s Hecker (1871) a mentlis deteriorci kt msik formjt rta le. A
ia kifejezssel olyan llapotokat jelltek, amelyek serdlkorban kezddtek, rendszerint hir
telen vltoz kedlyhullmzsokkal, amit valamennyi pszichs funkci gyors romlsa kvetett,
j elrehaladtval kialakult a megvltoztathatatlan hanyatls. A kataton" jelzt viszont ol
yan esetekre alkalmaztk, ahol a beteg az rzkszervi benyomsokra nem reaglt, nmn s mozd
ttalanul lt, s megsznt az akarata". Ezek a tnetek szerintk -ktsgtelen organikus agyi m
gbetegedsre utaltak. Kraepelin (1896) a hebefrnit s a dementia praecoxot szinonimaknt
tekintette, s

arra a kvetkeztetsre jutott, hogy az olyan eltr tnetkomplexumok, mint a katatnia s heb
frnia, valamint bizonyos paranoid zavarok, kzsek a korn megnyilatkoz slyos mentlis fel
omlsban s a vgllapot gygythatatlansgban. Felfogsa szerint ezek a betegsgek a dement
cox vltozatai, s valamilyen biolgiai-organikus okot (spedig szexulis s metabolikus dis
zfunkcit) ttelezett fel. Kraepelin szerint a progresszv s nyilvnval hanyatls mellett a
legfontosabb tnetek a gondolkods s rzelmi let diszkrepancija, a negativizmus s a szter
otip viselkeds, a kusza gondolkods, a hallucincik s tveseszmk. Bleuler (1911) tbb sz
entia praecoxos beteget vizsglva arra a kvetkeztetsre jutott, hogy flrevezet az itt t
allhat deteriorcit sszehasonltani az anyagcserezavarokban vagy cerebrlis degenerciba
nved betegeknl tapasztalttal. Bleuler szerint e betegek reakcii s gondolatai minsgileg
msok, bonyolultabbak st kreatvabbak -voltak, szemben Kraepelin megfigyelsvel, miszer
int a gondolkods 208

leegyszersdtt, lepusztult volna. Tovbb j rszknl a betegsg felntt-s nem serdlkor

ents hnyaduk nem mutatott progresszv llapotromlst, amit Kraepelin egybknt a szindrma
pfelttelnek tekintett. Teht Bleuler gy gondolta, hogy megtveszt a dementia praecox eln
evezs, mert amire utal, vagyis a korai letkori induls s a slyos vgllapotba torkoll le
ys, azt nem tmasztjk al megfelel bizonytkok. Bleuler szerint az elsdleges tnetek: a
latok kztti asszocicis kapcsolat sztfoszlsa; az affektv let s az rtelem kapcsolatn
az ambivalencia s az autisztikus eltvolods a valsgtl. Bleuler (1911) gy gondolta, hog
ez a betegsg a szkizofrniak" csoportjba tartozik. Kraepelinhez hasonlan is azt vlte,
hogy a szkizofrnia klnbz zavarok gyjtfogalma, ahol azonban az alapot ad folyamat kz
dig valamilyen idegrendszeri patolgia felels a primr tnetekrt. A szkizofrnok gynevezet
szekunder tneteket is mutattak (hallucincik, tveseszmk), amelyek tartalmilag sszefggn
k a beteg egyni

Meyer (1906) szerint a 210 lettapasztalataival s az alapbetegsghez val alkalmazkodsval

. Bleuler nem zrta ki pszichgn faktorok bizonyos szerept, de meg volt gyzdve arrl, hog
ezek nmagukban nem lehetnek okai a betegsgnek. dementia praecox nem organikus bet
egsg, hanem megterhelsekre bekvetkez maladaptv reakci", mely teljesen megrthet a bete
lkati adottsgaibl s lettapasztalataibl. A maladaptv reakcik vezettek Meyer (1912) szer
nt a progressive habit deteriorations" (clrehaladan elfajult szoksok) kialakulshoz, a
melyek voltakppen hatstalan s hibs ksrletek" a problmk megoldsra. A pszichopatolgi
az egyensly helyrelltst clz abortv s nsorsront erfesztsek vgtermkei. Meyer al
zichobiolgiai" szkizofrniamegkzeltse (a krllapotot egybknt Meyer elszeretettel neve
regasia "-riak) nagyon sokat segtett a patogenezis interaktv s progresszv termszetnek
tekintsben. Meyer gy ltta, hogy a paregasia" megjelenhet hgabb", nem pszichotikus ala
kban is, vagyis

hallucincik, tveseszmk s deteriorci nlkl. Szerinte a klasszikus pszichotikus tnetek

tencilisan -de nem kikerlhetetlenl kialakulban lv szoksrendszerre utal jelek, amelyek
onban prepszichotikus szinten megllapodhatnak. A nem klinikai szint paregasit" egy
sor klnfle enyhbb s alapjn lehet ekkor csak megllaptani, amelyek legfeljebb csak sejt
k a pszichotikus manifesztcii. A Meyer ltal emltett nsorsront s maladaptv reakcik re
re (vagyis a szemlyisgzavar, amely a szkizofrnihoz trsul) s a Bleuler ltal is osztott
et (hogy az alkati defektus vagy hajlam kedvezbb letkrlmnyek esetn egy kevsb diszfunk
nlis s ellehetetlenlt szemlyisgrendszerr is alakulhat, amely nem klinikai szint szkizo
rnia) lnyeges elkpei a szkizotpis szemlyisgnek. lgyabb" tnet

Bleuler s Meyer kibvtette Kraepelin felfogst, miszerint a dementia praecox vgletes biz
onyossggal s megakadlyozhatatlanul belefut a vgllapotba, mert gy lttk, hogy vannak ne
lfajul, intermedir esetek. Ezt ksbb Kraepelin is beltta (1919), amikor az autisztikus

szemlyisgrl rt, akinl a demencia elrehaladsa mg a teljes klinikai vgllapot eltt ny

jut". Ennek ellenre sokan ragaszkodtak Kraepelin korbbi nzeteihez, s pldul Langfeldt (
1937) is csak azokat tartotta szkizofrnnak, akik vitathatatlanul s vgletesen dekomp
enzldnak (processzulis tpus). Azokra viszont, akik nem deteriorltak, vagyis reaktv" tp
sak (teht heveny s megrz lmnyeket kveten alakultak ki affektusokkal jcskn rnyalt
vezette a szkizofreniform" jelzt. Szerinte a processzulis lefolyst mutat szkizofrnokp
remorbide szkizoid szemlyisgek voltak, s ez alakult t -kls tnyezk kzbejttvel -klin
tt. Ahogy a deteriorcis folyamat elrehalad, a korbban nem sszefond tnetek (az nhat
ottsga", asszocicis zavarok, deperszona-lizcis rzsek) egyre kifejezettebb vlnak. A n
zichotikus szkizofrnia alakvltozatra Zilboorg (1941) rsa hvta fel a figyelmet. Zilborg
ambulns szkizofrnknt" hivatkozott ezekre a betegekre, s ersen kifogsolta azt a gyakor
latot, hogy az ilyen esetekre eufemisztikus cmkket" alkottak 212

( borderline eset", incipiens szkizofrnia" stb.), mert szerinte e betegeknl az ala

pvet szkizofrnis folyamat egy kevsb elrehaladott fzisban megllt". A terminlis jelens
vagyis a hallucincik, tveseszmk s az affektv kigs vltozatos tnetei csak az elrehal
tekre jellemzk. Az ambulns szkizofrn viszont Zilboorg szerint ritkn kerl hospitalizcir
; ltszlag ugyangy l, mint minden normlis" ember, csak ppen slytalanul, idegenl ktdi
hoz s az emberekhez, s kifel s nmaga fel is rnyalak". Az affektv let kiszik-kadsa Zi
g szerint csak ltszlagos, s azrt nem mutatkoznak az rzelmek, mert az ambulns szkizofrn
az let trtnseivel nem foglalkozik. Egy msik prepszichotikus szkizofrniaalakot Rapapor
t s mtsai (1945, 1946, 1968) azonostottak" pszichodiagnosztikai vizsglatok alapjn: E
zek az esetek, akiknl [...] az alkalmazkods annyira hinyos volt, hogy a szorongs s gto
ltsg leplezst szolgl szkizofrniaszer visszahzdsi tendencik vagy az obszesszvfbi
ejtst clz, szkizofrnira emlkeztet kognitv produktumok mr titattk a mindennapi le

gy brmilyen megterhels szkizofrn pszichzist tudott kivltani, kedvez felttelek esetn

esek voltak folytatni a preszkizofrn magatartst vagy gondolkodst, heveny megbetegeds
nlkl." Figyelmet rdemel, hogy Rapaport (1968) a prepszichotikus csoportot kt kategrir
a osztotta, a gtolt" (beszklt) s az overideationaF (kpzelg) tpusra. A gtoltat gondola
akadsok, gtlsos visszahzds, kifejezett szorongs, elidegenedsrzsek, inkompetencia, a
tusok gtlsa s a nemisggel val foglalatoskods jellemezte. A msik csoport, az over-ideat
onal" tagjaira a szokatlanul gazdag fantzia, knyszeres gondolkods, knyszerkpzetek, nma
gukkal s a sajt testtel val elmlylt foglalatoskods s introspekci volt jellegzetes. Sc
er (1948) tovbb finomtotta a preszkizofrn csoport differencilst s szkizoid karakterrl
incipiens szkizofrnirl" s szkizofrn karakterrl" beszlt. (A szkizoid" nagyjbl a mai s
idnak felel meg, az incipiens forma olyan magatartst mutat, amely fenyegeten kzeli
pszichotikus kitrst jelez). A szkizofrn 214

karakter" viszont sok tekintetben a DSM-III-R szkizotpis szemlyisgvel azonos vonsokkal

rendelkezik. Schafe (1948) szerint: a szkizofrn karakter azokra a betegekre ille
szthet, akiknek egsz letre a szkizofrn dezorganizci alattomos, de that rvnyeslse
knl ez a fejlds lnyegben stabilizldni ltszik, mintha a szkizofrn mechanizmusok a kar
felptsbe szervltek volna. Nem volt nluk soha heveny a megbetegeds, s nincs is ok r, h
gyors rosszabbodsra kellene szmtani. A klasszikus msodlagos tnetek (hallu-cincik, tv
szmk) hinyoznak, de a gondolkods s affektivits elsdleges zavarai a klinikai vizsglat s
rn meglehetsen nyilvnvalak. A lnyeges diagnosztikus tmpontok a bizarr, impulzv cseleke
etek, amelyeket elkpeszten fantasztikus racionalizcik magyarznak, a vad fantziafutamo
melyeknek termkeit a beteg legtbbszr nem kpes a valsgtl elklntem. Fbis, obszessz
zichoptis s hisztrionikus vonsok szinte minden esetben fellelhetk, viszont a legtbb ru
tin-vagy

egyszer helyzetben a betegek megfelelnek tnnek." A latens szkizofrnia" fogalmt elszr B

euler hasznlta, s ezzel kataton s paranoid tnetek elrejtsre" utalt, de mint lehetsges
diagnosztikus entits addig nem kerlt szba, amg Fedem (1947) s Bychowski (1953) ( late
ns pszichzis") meg nem fogalmazta. Olyan betegekrl rtak k, akik mlyrehatbb patolgijuk
neurotikus manifesztcik kntsbe rejtik, s Federn (1947) szerint a latens szkizofrnia a
eteg viselkedsben s modorossgban elbb mutatkozik meg, mint szbeli megnyilatkozsaiban"
ychowski szerint lnyeges, hogy a primr folyamatok milyen knnyen mlenek t gondolataikb
a s beszdkbe, s emiatt kzlseik gyakran homlyosak, ersen srtettek s szegnyesek". A
s tnetek mlyebb szkizofrnis folyamatokra val felrakodst a legvilgosabb s legrthetb
h s Polatin (1949) a pszeudoneurotikus szkizofrnia" megfogalmazsval illusztrltk. Ksbb
ikban (Hoch s Catell, 1959; Hoch et al, 1962) gy gondoltk, hogy ez a kplet a szkizof
rnia egy stabil varinsa ugyan, mely 216

alkalomszeren klinikai pszichzisba csaphat t", mgis inkbb az jellemzi, hogy megtartja
halvnyabb", fakbb" vonsait s ambulns" jellegt. A klinikai jellemzk s stlusjegyek bo
lt sszessge egyedi konstellcit kpez: a pszeudoneurotikus szkizofrn egy sor olyan tnete
mutat, amely a klasszikus neurotikus tneti kpet imitlja s dramatizlja, de a klinikai
szkizofr-nira jellemz gondolkods s rzelmi zavar is megjelenik, igaz, nem olyan zajos"
mdon. A Hoch s Polatin (1949) ltal megadott, s a diagnzis alapjul szolgl deskriptv v
k: gyakoriak az inadekvt rzelmi reakcik; legtbbjk hvs, feszes s hiperszenzitv; a kis
ztrcikat nehezen viselik, a komolyakat meg nem. veszik tudomsul; egyes rzelmek nha el
fktelenedve mutatkoznak meg, ami szokatlan az amgy gtolt szemlyisgeknl. A legfontosabb
tnetek, amit a szerzk pananxietsnak panneur-zzsnak, s panszexualitsmk neveztek, vagyi
s az, hogy e betegek tbbsge -a kznsges neurotikussal szemben -mindent that szorongst
at, s nemcsak egy-kt neurotikus tnete van, hanem

egyidejleg a neurzis szinte minden elkpzelhet tnete jelen van. Ugyanakkor a szerzk val
amennyi betege rengeteg szexulis tartalm gondolatot fogalmazott meg (autoerotikus,
orlis, anlis-homoerotikus s heteroszexulis jellegeket egyarnt). A pszeudoneurotikus s
zkizofrn betegek egy rsznl pszichotikus epizdok is elfordulnak, br rendszerint nagyon
id ideig tartanak, s ezekre a mikropszichzisokrz hrom dolog jellemz: hipochondris gon
dolatok, vonatkoztatsok s deperszonalizcis rzsek. A szkizotpis" cmkt Rado 1950 ta
elszr csak eladsaiban, majd 1956 utn tbb publikcijban. A kifejezst a szkizofrnis
dtsnek tekintette, s kt rkletes deficitet emelt ki: az integratv rmdeficitessget"
oceptv diatzist" (Rado, 1956). A kell mennyisg rm" hinya lelasstja s akadlyozza a
namikus integrcit, emiatt gyengl a vgy, az rm, szeretet s bszkesg, de a flelem s d
m lesz elg koherens a cselekv n, gyengl az nbizalom, nem elg jl integrlt a szexulis
8

romlik az lettevkenysgekbl s emberi kapcsolatokbl nyerhet szeretet s rzelmi adok-ves

ezhetsge". A proprioceptv diatzis" tovbb rontja a cselekv n sszetartottsgt, ami hoz
z nbizonyta-lansghoz s a tbbi embertl val remnytelen klnbzsg rzsnek ltrejtt
mkdse miatt dezintegratv sszeomls jelentkezhet, amit gondolkodsi zavar jelez. A vele
zletett szkizoadaptci" kiegyenltsre hrom a szk rmkpessg megfelel kihasznlsa";
gnyl helyzetek terhnek ttolsa msokra (a tlzott s ambivalens fggsg ellenre); a kor
zelmileg nem tlttt gondolatokkal val helyettestse. javteszkz" hasznlhat:

Meehl (1962) egy nagyon vonz s plasztikus modellt alkotott -azt magyarzand -, hogy a
z rkletes, neurlis integrcis defektus", amelyet szkizotaxiaak" nevezett, hogyan fejl
, illetve alakul a szocilis elzmnyek ismert formin keresztl" a Rado ltal szkizotpinak
evezett fenotpis szemlyisgszervezdss. Meehl szerint a

szkizotaxia, szkizotpia s szkizofrnia egy fogalmi kategriba tartozik, s minden szkizot

axis szemlyisgorganizcija -a trsas tanuls helyzetein keresztl -szkizotpiss vlik,
mpenzlt marad. Kisebb rszk viszont, akikre egyb alkati htrnyok (ltalban poligenetikus
ghatrozottsgak) is jellemzk, valamint szkizofrenogn" anya krost nevelsi befolysa al
ldnek, klinikai szkizofrnia lehetsges jelltjeiv vlhatnak. Kety, Rosenthal, Wender s Sc
ulsinger (1968) vizsglataik alapjul vettk, hogy a szkiz ofrnia genetikailag megalapo
zott betegsg, de igen vltozatos fenotpis alakban jelenhet meg, s ennek krnyezeti s gen
etikai okai vannak. A genetikus s krnyezeti hatsok sztvlasztsra trekedve prbltk ti
k azok az llapotok, amelyek mg (vagy mr) a klinikai szkizofrnia kategrijba tartoznak.
unkjukban ngy olyan varinst rtak le, amelyeket szkizofrninak vagy ahhoz kzeli llapotn
kell tekinteni. Ezeket a kros llapotvarinsokat a szkizofrnis spektrumon" bell helyezte
k el, a tovbbi elklnts alapjul a slyossg s kronicits szolglt. Az els alkategria
zofrnia" (amely megfelel Kraepelin dementia praecoxnak). amit rossz prepszichottku
s adaptci, progresszv deteriorci s a Bleuler-fle elsdleges" tnetek jelenlte jelleme
dik csoport az akut szkizofrnis reakci". Itt a korbbi anamnzisben nincs emltsre mlt,
tnik, hogy a vratlan dekompenzcit. kls trtnsek vltottk ki. Tnetileg inkbb a mso
tveseszmk, hajjucincik) jellemzk, s j a hossz tv prognzis. A harmadik alcsoport a
e szkizofrn" csoport, ez felel meg leginkbb a DSM-III-R szkizotpis szemlyisgnek, amely
t ppen ezrt kiss rszletesebben ismertetnk. Wender (1977) szerint lnyeges karakteriszti
kumaik, amelyek a pszichs adaptci krnikus rintettsgre utalnak, a kvetkezk:

1.A gondolkods klns, pontatlan, illogikus; figyelmen kvl hagyja a vaosag't, logikt z
ot, s az lettrtnsekhez val hibs alkalmazkods rszben ebbl is kvetkezik. 220

2.Affektv letkre anhedonia jellemz. n depresszisak, boldogtalanok sem voltak).

Sohasem reztk magukat boldognak", (igaz, hogy na

3.Interperszonlis kapcsolataik vgletesek; a mly, intenzv, odaad kapcsolatok hinya mel

ett egy-egy kapcsolatukban szlssgesen mlyen s dependensen elktelezettek. Szexulis let
vagya nagyon alacsony ksztets, vagy a promiszkuzus s kaotikus kapcsolatok jellemzk.

4.Pszichopatolgia: intenzv s vltozkony, multiplex neurotikus tnetek (obszesszv gondo o

, fbilT, konverzis tnetek, pszichoszomatikus tnetek stb.), slyos, that, alkalmilag n
hamszer szorongsos epizdok, amelyekben pszichotikus elemek (tmeneti tveseszmk, halluci
ncik, deperszonalizcis s derealizcis rzsek) jelenhetnek meg, s az ilyen tmeneti epi
ikropszich-zisok".

Ezek a zavarok ltalban az egsz let sorn jellemzk, s neuroleptiku-mokkal szemben refr e
ek.

A negyedik, azaz utols s legtvolibb' varins, melynek egyesek szerint egyltaln krds sz
ofrn spektrumhoz val tartozsa is -inkbb a DSM-I11-R szkizoid szemlyisgre hasonlt. Br
kizoid s szkizotpis sok vonatkozsban hasonlt, lnyeges elklnt jeleket is tallhatunk
ffektusok s szorongs meglst s kifejezst illet vonatkozsokban. A szkizotpis szeml
jezst a DSM-III hozta be a pszichitriai nmenklatrba, s egy olyan kros szemlyisgmintz
jelltek meg vele, amelynek a szkizofrnira emlkeztet sajtossgai vannak. Kety et al (196
) a borderline szkizofrnia" klinikai lersa sorn jeleztk, hogy a szkizofrnisok kzeli r
nsgban gyakran fordulnak el szkizotpis szemlyisgek, akikre bizarr kommunikcis s vis
jegyek, gyanakvs s szocilis elszigeteltsg jellemz. A DSM-III-ban 8 jellemzt sorolnak f
el, melyekbl legalbb 4 szksges a diagnzisiioz. Idelis esetben, az gy tisztzott diagn
irtokban a terpis indikci is helytllbb lehetne, de a fogalom jkeletsge s a korbbi
inya miatt bizonytalan, mikor lesz egyltaln enynyire eszmnyi a helyzet. Azt is tudnu
nk kell, hogy a szemlyisgzavarok kezelst illet javasolatokat tovbb bonyoltja az a tny
ogy a klnbz terpis beavatkozsokra val alkalmassgot nem csupn az adott beteg ltal m
iagnosztikus ismrvek sajtos keverke hatrozza meg, hanem igen fontosak egyes, nem dia
gnosztikus attribtumok is, mint pldul a pszicholgiai kulturltsg s a motivci. A beteg
ybknt is ritkn illenek bele a DSM-lII-R-ben felvzolt tiszta tpusokba, s inkbb kt vagy
bb szemlyisgzavar sajtossgainak keverkt mutatjk. Ezek a tnyezk a terpit rtelemsze
ni fogjk. Pldul knnyebben s jobb eslylyel kezelhetnk egy antiszocilis vonsoktl ment
zotpis

beteget, mint olyat, akinl ilyer. jellemzk is szembetnek. A DSM-II1-R mr 9 ismrve: sor
ol fel, s ebbl legalbb 5-nek kell teljeslnie a helytll diagnzishoz. A SZKIZOTPIS SZEM
ZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A. Az interperszonlis kapcsolatok that jelleg dcficitessge, a gondolkods, a kllem s l

klncsgei, melyek a korai felnttkorban kezddnek, s sokfle kontextusban jelen vannak,
zt az albbiak kzl legalbb 5 jelzi: 1.vonatkoztatsos gondolatok (kivve a vonatkoztatsos
tveszmket), 2.excessziv szocilis szorongs, pldul ismeretlen emberek trsasgban extrm
zko 3.klns elkpzelsek vagy mgikus gondolkocs, amely a viselkedst s meghatrozza, s
lturlis normkbl, pldul babonssg, termszetfelettiben val hit, teleptia vagy hatodik
kitalljk az rzseimet" (gyerekeknl s serdlknl bizarr fantzik vagy megszllottsg")

4.szokatlan perceptv lmnyek, pldul illzik, ppen nem jelen lv szemly hatsnak r ,
t anym lenne itt velem a szobban"); 5.klnc vagy excentrikus magatarts vagy kllem, pld
gondozatlansg, szokatlan modoros , magban beszl;

6.a legkzelebbi rokonsgon kvl nincs kzeli bartja vagy bizalmasa (vagy csak egyetleneg
); 7.klns beszdstlus (asszocicis zavar vagy inkoherencia nlkl), pldul a beszd sze
os vagy indokolatlanul elvont); 8.az affektusok nem adekvtak vagy beszkltek, pldul ab
szur-dak, tompk, ritkn viszonoz msok gesztusait vagy mimikjt (mosoly, blints); 9.gyana
vs s paranoid sznezet gondolkods.
B. Mindezek nem kizrlag szkizofrnis zajls vagy pervazv fejldsi zavar .dejn bukkann

Ekkppen szkizotpis, aki gyanakv, visszahzd, vonatkoztat s mgikus gondolkods jelle i

furcsn s bizarrul kommunikl, illzii vannak, elszigetelten l s szocilis szorongs jell
Az utbbi vltozat jobban reagl gygyszeres kezelsre, mg az elbbire ez nem jellemz. KLI
AI KP

Br a szk.zotpis zavamak-is vannak szubvarinsai, ugyanakkor ezek sok kzs vonst is mut a
. 222

VISELKEDSI JEGYEK Egyes szkizotpsok visszahzdak, a modoruk apatikus, mert kevss rm

rlik eket, izgalmakat. ppen ezrt lat-szlag nem is lenne szksgk babons gondolatokra, v
tkoztatasokra, illzikra s az idnknti viharos s erteljes ctipingi'd. Azonban a passzv"
kizotpsok eleg Jl ismerik z letet, s tudjk, hogy msok kpesek rlr.i, bnkdni s i
esek s gtoltak. Ezrt aztn vgynak egy kis kapcsolatra", egy kis rzsre s izgalomra"; me
csak gy vlhatnak a vilg rszeseiv, de ugyanakkor prbljk is elkerlni azt, amit mr nem
kezelni. Azonban, ha annl is kevesebbet kapnak, mint amit ignyelnek, akkor komoly
an knldnak, mert a nagyon keves" tl kzel viszi ket a semmihez". A visszavisszatr illz
a mgikus-telepatikus gondolkods, a vonatkoztatsos gondolatok taln az ressg" kitltst

Ms szkizotpsok tevkenyebbek heves affektusaik kifejezsnek ellenrzsben, mert flne e

vdekez clzattal szigeteldnek el, vlnak zrkzott. Beszklt affektivitsuk s tartzkod
eve meglv emocionlis vagy trsas viselkedsi deficites-sgre utal: rzseiket s kapcsolat
, jegelik", igy vdekeznek az elutasts ellen. Msoktl s nmaguktl is elidegenedvn, mg
a semmi" fenyeget rmt, s megfagyott, deperszonalizlt, alig l njket. Ezek az rzsek
ket bizarr magatartsba, gondolatokba s szre-vevsekbe, melyekkel megprbljk megerste
lsgot". Emiatt lehet olyan gyakran szlelni a vonatkoztatsos gondolkodst, illzikat, tel
patikus kpessget" s egyb klnleges" gondolatokat, melyek a szkizotpist jellemzik. NJE
, PANASZOK

A szkizotpisokat hinyos vagy diszharmonikus rzelmi vilguk megfosztja attl a kpessgt y

lapos s lettelen jelensgekknt ljk meg a tapasztalataikat: a vilg hvs s kilgozott
t bennk. Inkbb holtnak, mint lnek tnnek maguk eltt. Mintha a nemlt" hatrn lteznnek
elfut kepeinek rdektelenl tvoli s kvlll nzi. Az elidegeneds s deperszonazci
pos kzrzetnek lland ksrje: emiatt olyan irrelis s jelentktelen szmra az let, s
cs nemlt ijeszt crzesc. Amint crr.ltct-.cm, a szkizotpist elraszthatja a teljes dezin
tegrcitl, szthullstl cs nemlttl val felelem, s ezek elleni vdekezsl szletik az
valsg, a babonk, gyanakvsok, illzik szvedkbl. A slyosabb de-perszonalizci heves
attakoka: vlthat ki. s a betegek az effle irracionlis kitrsekben prbljk megkeresni"
ltket feltlt valsgot. INTRAPSZICHS DINAMIKA

A szkizotpisok szmra inkbb a tbb, semmint a tl kevs stimulus jelenthet problmt. E k

mindenkor, ha -az ltaluk elnyben rszestett -visszahzdsukat, kvlll tartzkodsukat
gnyei vagy elvrsai miatt fel kell adniuk. Mivel az ilyen helyzetek vgs soron nem telj
esen elkerlhetk, egyes szkizotpisok ilyenkor kirlnek'', egy msik 223

vilgba" sodrdnak vagy paranoid, illetve agresszv kitrseket mutatnak. Ha szokatlan kvet
elsek, behatolsok rik zrt vilgukat, hosszabb idkre kikapcsolhatjk" magukat, zavartak
talanok, paranoid mdon gondolkodnak, s furcsn, krlmnyesen, metaforikusn kommuniklnak.
tl ers s vratlan a kls nyoms, masszv pszichotikus reakciban ntik ki" primitv impu
, tveseszms gondolataikat, hallucinciikat s btzarrriikat. letk sorn nagyon sok szor
llensges rzletet fojtottak el, s ha ez egyszer kiszabadul, katartiku san szinte min
dent elsodor. INTERPERSZONLIS RVNYESLS Ha motivltak vagy rknyszerlnek kapcsolatra, a
is kcptelenek gondolataikat logiku san szervezni, irrelevancikba vesznek, homlyosa
k, nem tudjk a tmt kvetni, nem kpesek igazi klcsnssgre. Az that kuszasg, krlmn
autisztkussga mg inkbb elidegenti ket a tbbiektl.

A szkizotpis letbeli rvnyeslse szeszlyesen alakul. rtelmi kpessgeiktl fggetlen a

elmenetelk. Kimaradnak", kiesnek", sok kztk az egyedlll, s ha egyltaln hzassgotk
i problmik oka a trsas szorongs s rtktelensgi rzs. Kzmbsek az lettel szemben, n
nem tudnak htkznapi mdon beszlgetni, mert a tmtl knnyen eltrnek, s szokatlanul sze
, furcsk, metaforikusak lesznek. Nem tudjk kzben tartani s irnytani az letket, nem tu
k a trsadalom hasznos tagjaiv vlni", azaz ert s rzelmeket kifejteni a vilgrt s a tb
TRSUL ZAVAROK AXIS I TNETI ZAVAROK

Br a szkizotpisoknl sokfle szorongsos, szomatoformis s diszszociatv zavar elfordul k

nkbb a slyosabb, pszichotikus szint szkizofrnis zavarok tarthatnak szmot, amelyek nem
is olyan ritkk.

DEZORGANIZLT SZKIZOFRNIS ZAVAROK. Leginkbb a feltnen inkongruens s sztesett viselke z

ok betegedhetnek meg (hebefrnis) szkizofrnis zavarban. Ilyen esetben teljesen eltvely
ednek, s konfzak lesznek, fura testhelyzeteket vesznek fel, grimaszolnak, idtlenl ne
vetglnek, modorosak. A beszd szsaltv" alakul, inkoherens neologizmusok s kaotikus zagy
asg jellemzi. A gondolatokat a kpzelet, illzik s hallucincik, valamint tredkes tves
rktjk, viselkedsk nyilvnvalan esztelen s haszontalan. Slyos regresszi vlhat jellemz
isztlkods, rtsi funkcik, illetve szoksok leplse).
SZKIZOFRENIFORM EPIZDOK megjelenst ltalban az elzi meg, hogy a betegek a tudattalan s
orongsok s impulzv ksztetsek fkeitl elszabadulnak, s hirtelen a vltoz s lomszer
vilgba merlnek. A 224

szubjektv hangulat s kpzelet sszekeveredik az objektv valsggal, majd eluralkodik. A vi

elkeds zavaros lesz, a gondolkodst a primr folyamatok irnytjk. A beszd s kommunikci
, elvsz a kontroll, hallucincik lpnek fel, s kataton llapot alakulhat ki.

REZIDULIS SZKIZOFRNIA. A rezidulis szkizofrnis llapotban a szkizotpis kpes valamel z

ellenrizni a felsznkzeli bizarr rzelmeit s gondolatait. Ha ez a kontroll elvsz, akkor
hebefrn llapotok, vagy rvid szkizofrnis epizdok alakulhatnak ki. Utbbiakra a rcmlt s
ongs s tboly keverke jellemz, s sokszor vratlan s rtelmetlen erszakossg is megjele
gszen slyos esetek kataton izgatottsgig fejldhetnek. Ezek a pszichotikus kitrsek" nemr
itkn a szkizotpis biztonsgi szelepeknt tekinthetk, s brmennyire kaotikusak s abnorm
adaptv szerepk van. 225

TRSUL S TFED SZEMLYISGZAVAROK Leggyakoribb a szkizoid s elkerl szemlyisgzavarral

tfeds.

KEVERT SZKJZOTPIS-SZKIZOID SZEMLYISG. Jellemz mdon rzketlen az rzelmekkel szemben, s

elke sztvlst, elklnlst li t, mintha nem is ltezne, s tudatos mkdse csak a dep
rlja. Tompa, kifejezstelen, kzmbs, motivlatlan s rzketlen. Kognitv mkdsei homly
, rintlegesek. A trsas rintkezsben tompa vagy figyelmetlen, nem kpes elmlyedni, beszd
onoton, szntelen, halk. Klns, fiira figura, aki az let perifrijn mozog, s a httrbe
szkizotpis-szkizoid nha rettenetes flelmet l t, mert halottnak", nem lteznek, megkv
i magt. Az n" elvesztsnek, a bbuv vls rzsnek rme pszichotikus llapotokat provok
dig krelt illzik fonk mdon valsgoss" vlnak. A pszichotikus epizdok idejn vagy fren
tivits, vagy a vilgtl val teljes eltvolods jellemz.

KEVERT SZKIZOTPIS-ELKERL SZEMLYISG. Gtolt, elszigetelt, szorong-aggodalmaskod, va n

ili" rzelmeit s vgyait, lekti ksztetseit, s elkerlni igyekszik az emberi tallkozso
y az interperszonlis kapcsolatokkal jr fjdalmat s gytrelmet elkerlhesse. A felsznes a
s a ltszlagos rdektelensg teht nem az rzketlensgbl fakad, mint a szkizotpis-szki
m az rzelmek s vgyak meglsbl", elhallgattatsbl". Az elszigeteldsi tendencia melle
tpis-elkerl nrtkelse is negatv. Vals njt lertkeli, elveti, lehastja mint leala
lidegenedve aztn gy nmagban sem tall menedket s bkt. Msoktl nem vr semmit, nmag
a ktsgbeejt szgyent tallja, ezrt aptiba s trstalansgba sllyed, valdi rzelmeit
. Kognitv mkdseit szndkosan" sszezavarja, hogy a racionlis gondolkodst lehetetlenn
fantziiba menekl. A diszharmonikus rzelmek, az irrelevns, tangencilis gondolatok s az
egyre kifejezett ebb s slyosabb trstalansg csdje miatt egyre szorosabb pnclt hz magr
szigeteldvn -a vilgot sszezsugortva, rzkenysgt megfojtva -lerakja az ressg s irre
fundamentumait. Deperszonalizcis s derealizcis rzsei miatti szorongsa felszmolsra
t s bizarr viselkedsbe hajszolhatja magt; klns, st hallu-cinioros kpleteket hvhat b
metlenl kommunikl, hogy figyelmet keltsen, s bizonytsa: l", s nem csupn automata. Szor
ongsa csillaptsra a babonk, mgia s teleptia vilghoz fordulhat, s egy olyan pszeudo
el, amelynek kpzelt szemlyeivel s trgyaival biztonsgosan kapcsoldhat.

Knz megszgyenilsi s megalzottsgi lmnyek hatsra valdi pszichotikus zavar alakul z

keresek, s a klvilg behatol", rjuk tmad", akkor szeszlyes, bizarr, hosztilis mdon reag
atnak. Kontrolijukat a flelem felszaktja, s eltrnek a kaotikus primitv impulzusok.

DEKOMPENZLT SZKIZOTPIS SZEMLYISG. A legfontosabb jellemzje a. markns szocilis izol g

iszfunkcik mg kifejezettebbek, sok a 226

bizarr, tredkes elem. A beszed egszen rintleges" s sszefggstelen lehet, neologizmuso

ennek meg, st szsaltv alakulhat. A viselkedst egszen szokatlan modorossgok s automat
ok jellemzik. Az affektu-sok hinya vagy inadekvt volta szintn karakterisztikus lesz
. Egyltaln nem szokatlan a hallucincik s tveseszmk jelenlte sem. A gondolkods "telje
nkoherenss vlik, a tveseszmk s hallucincik nem rendszere-zdnek, legfeljebb egyik-msi
ban megtapad", de sohasem rik el a paranoid meggyzdsek rendjt s sszefogottsgt. A dek
zlt szkizotpis kaotikus gondolkodsi folyamatai nem teljesen rtelmetlenek. I rracionlis
minsgk abbl ered, hogy lelkivilguk jelensgeit vletlenszeren keverik nem odatartoz k
ti esemnyekkel. A kognitv kontroll elvesztse miatt nem tudnak vlogatni, felbomlik az
ingerek s reakcik relevancijnak s alkalmassgnak rangsora. Mivel kptelenek a krnyeze
zelektven psztzni, s nem tudjk a lnyegest a lnyegtelentl elklnteni, a gondolataik
szervezetlenek lesznek, tredkes doxazmk, tmeneti hallucincik s zavaros-krlm-nyes be
emzi ket. Egyre inkbb felemsztdik minden tarts s kontroll, felbomlik a szocilis viselk
ds mintzata, a nyelv s kommunikci formja s szintaxisa. Telteik s verbalizciik telje
katlanokk s oda nem illkk vlnak. A valsg irrelisnak tnik szmukra, melynek szablyai
kiismerhetetlenek. Tancstalan s megzavarodott sen kiv" vltan hontalannak", elidegene
dett kvlllnak rzik magukat knyrtelen s veszedelmes hatalmak kezben.

A szocilis elidegeneds mellett ugyanilyen borzaszt rzs az nmaguktl val elidegeneds m

ttk, a szkizotpsok eleinte szndkosan lik meg", keverik ssze vagy rendezik t" gondola
t s emlkeiket, viselkednek inadekvt mdon, vltogatjk kvethetetlenl hangulataikat: gy
vdekezni a ,.helyes" s relis" gondolkods knjai ellen. Ez azonbannem mar emetlen kvetk
ezmnyek nlkl. nmagukat figyelve ugyanis valami klnset tapasztalnak: egy idegen, ismere
len s szokatlan valakit, egy ijeszt s kiismerhetetlen teremtst, aki nmagra sem ismer r
.

A beteg teht rsztvev, ltrehoz s megfigyel szerepben egyarnt flelemmel nzi sajt j
tkozsai s gondolatai meddig az vi, nem kpes megrendszablyozni a ksztetseit, bizarr fi
rait s klns kitrseit. Kezdi gy rezni, valamilyen idegen er hatsa al kerlt, az tes
; teste s reakcii mr nem is az vi. Akrmennyire is igyekszik azonban, az ntudatossg r
vilgossgt nem kpes teljesen megszntetni, mert ahhoz meg kellene magt tagadnia. Az nfel
ds ilyen foka pedig mr csak krnikus pszichotikus zavar keretn bell kvetkezhet be. ELKL
IAGNZIS

Az egyb szemlyisgzavaroktl val elklnts szempontjait msutt mr trgyaltuk. Msodik z

var j nhny AXIS I s AXIS II zavarral egytt adhat, azonban nincs sok igazi differencil
problma.

A szkizotpis szindrma is idlt, mlyen rgzlt s that letstlus, amely gazdag varic n
lyek -ha nagyon kiemelked jelentsgnek imponlnak -kln is krisme alapjt adhatjk. Pld

szkizotpis szemlyisgzavar lnyegi sszetevjt, a deperszo-nalizcis zavart nllan is

tnnk, ha nem lennnek egyb tnetek is (pldul szocilis elszigeteltsg, gyanakvsossg s
xcentricits a gondolkodsban, szrevevsben, viselkedsben).

Klnbz szkizofrnis zavarok trsulhatnak a schizotpis szemlyisgzavarhoz, ami vrhat y

empirikus alapjaira gondolunk. Lnyeges differencilsi nehzsget jelenthet a rezidulis sz
kizofrni val diszkriminci. A diagnosztikus kritriumok meglehetsen hasonlk, de a rezidu
s jelzt csak akkor hasznlhatjuk, ha korbban mr lezajlott pszichotikus epizd. Mivel a
szkizotpisokra elgg jellemz,hogy tlnek tmeneti pszichotikus epizdokat spedig rendsz
zkizofrnis jellegeket -, gy ebbl arra kellene kvetkeztetnnk, hogy a kt zavarnak mindi
ultiaxilisan kell elhelyezkednie, kivve azt a helyzetet, amikor mg nem volt a szkiz
otpisnak egy szkizofrnis epizdja sem. Itt mg van min gondolkodni! HAJLAMOST S FORMAT
szkizotpsok egy rsznl felttelezett biolgiai rksg egyfajta passzv infantilis vise
tot eredmnyezhet, amihez szegnyes stimulci s kzmbs szli magatarts trsulhat. Alulf
ktivits s deficiens szocilis tanulsi kpessg esetn az rdektelen, passzv, formlis csa
szfra nem serkenti a tanulst, s egy letre kialaktja a szocilisan visszahzd, interper
sn rzketlen, a kapcsolatokban knyelmetlensgeket tl szemlyisg mintzatt. A hibs, h
s csaldi kommunikci, az rthetetlen" interakcik sokasga szintn hozzjrulhat ehhez. Az
etkez problematikus 228

kapcsolatok s lmnyek destruktv vlaszokat provoklnak, s tovbb rontjk az adaptcit. A

t mechanizmusok kzl kiemelendk az rzelmi tapasztalst gyengt affektv defektusok s pe
etlensgek, valamint az esemnyek megklnbztethetsgt, slyozst" lehetetlenn tv kogn
defektusok kvetkeztben nincs lehetsg a stimull s vltozatos lmnyek felismersre, a
ira szksgesek volnnak a kznys llapot megvltoztatshoz. Viselkedsk miatt egybknt
ak msok szmra, s mivel nem igazn kommunikcikpesek, azok kizrjk-lerzzk ket. Magukr
ak felerstik amorf, affektusmentes llapotukat. A trsas lmnyek kimaradsa miatt nem szer
znek szocilis kszsgeket, ezrt nehezen ktnek kapcsolatokat... s gy ksz is a bvs kr.
ilgtl elszakadva, kizrva, csak irrelis fantziikhoz fordulhatnak, hogy perifris helyze
egtsenek. A szkizotpis szemlyisgek egy msik csoportjnl a csaldban sok aggodalmaskod
ng vagy kognitve zavaros" szemly lelhet fel. Gyakori ezeknl a szkizotpsknl a szoron
csemkori viselkeds, amely a szlk ktsgbeesshez s elutastshoz vezet. ksbbi szki
szor volt rszk lekezel, 229

lekicsinyl s visszautast viselkedsben, ezrt nbizalmuk megtrt, nem bznak a kapcsolato

flnek a nevetsgess vlstl. Coping stratgiik cskkentik az esemnyek kivltotta knt,
meg a nehzsgeket. A kls diszkomfort tudatostsnak elkerlse cljbl befel fordulnak
y rgdnak. ami megint csak nsorsrontnak bizonyul. Bels konfliktusaik ugyanis hevesebbe
kk vlnak, s sok idejk megy el a fjdalmas mlt elemzsvel, vagyis vdekezseik felerst
kisebbsgi rzseiket, nvdas attitdjeiket. Fj gondolataik eltomptsra szolgl a kognc
alvnytsa, ami tovbb rontja a valsg esemnyeivel val foglalkozs eslyeit, s a kommuni
a" rvn fokozza az elidegenedst. Mivel nincs hov mennik", egy j, bels vilgot alkotnak,
it mgikus" fantzikkal, illzikkal, telepatikus gondolatokkal npestenek be", s ez nyjt
ik ltszatltet s vigaszt. A SZKIZOTPIS SZEMLYISG DEKOMPENZLDSNAK FOLYAMATA. A SZkZ

tpis valban gy rzi, hogy nem sok rtelme van a valsggal szembenznie, mert az let t z
l s megalz trtnsekkel. Mivel mr tbbszr is sikertelenl prblt megkzdeni e visszss
vlasztsa, mint kikapcsoldnia" a valsgbl, s lehetsg szerint minimlisra cskenteni a
ot a szgyent s kint okoz esemnyekkel. Ahogy tartsul a valsg elli menekls, gy vlna
enrizhetet-lenebb a sebeiket gygytani kvn" fantziik. Sokszor egyenesen lomszer ll
ogatznak, de rjnnek, hogy a valsg kiiktatsra szolgl lomvilg nem a mennyorszg, han
nyoms. Szembe kell teht nznik nmagukkal: egyedl vannak, st mr nmagukra sem szmthat
kizotpis dekompenzci alattomosan halad elre: a vals esemnyek egyre inkbb fantomizld
rcsa hangokat lehet hallani azonosthatatlan forrsokbl, a kd" elhomlyost mindent, s a v
lsg olyan lesz, mint valami rnyjtk. A szemly lehorgonyozatlan, kormnyoz-hatatlan hajv
, elvsz az irnyts lehetsge, s ide-oda sodrdik a mlt emlkeinek s a jv illziinak
a valsg, a mlt s a jelen kaleidoszkpszeren keveredik. Vgl mr a testi lt is idegen
hatatlan lesz, nincs messze a jelents s ltezs rmiszt sszeomlsa, ami magnak az letne
vesztst vetti elre. EGYNI PSZICHOTERPIA

A szkizotpis betegek pszichoterpija sok vonatkozsban kzs jellemzket mutat egyb sl i

k kezelsvel, gy pldul gyakran tancsoljk az aktv" vagy konfrontatv megkzeltst, s
tartjk a viszonttitelreval gyeimet. Persze vannak azrt bizonyos mdozatok s hangsly
szkizotpis betegre jellemzk. 230

DISZKONTINUITASRZS. Egyes szkizotpis betegek, fknt olyanok, akik kognitv kisiklsok la

(s ms. szkizofrnira jellemz, illetve emlkeztet gondolkodszavar-niaaifesztcikra), n
tapasztalnak idreszemlyre vonatkoz diszkontinuitsrzseket. Az erre irnyul tisztz meg
sokat segthetnek. Nagyon fontos a terapeuta konzisztens s pontos fogalmazsa, nkifej
ezse, mert ez segti a beteget a terapeutrl val integrlt s stabil kp kialaktsban, a
esz neki j. hogy ugyanez nmagrl s msokrl is ltrejhessen.

ANHEDONIA. A krnikus s that rmtelensg nagyrszt a szkizofrnis genotpus neurofizio m

t be. Ez a tendencia fontos szerepet jtszik a betegek szocilis elszigeteldsben. Az emb
eri kapcsolatok ambivalensek, s ritkn nyjtanak elejtl vgig folyamatos s megszaktatlan
elglst s rmt. Az rmket szomorsg kveti az letben, s a csaldsok nehezen clvise
szkizo-tpisokkal, akik gyakran elrhetetlenek az rmk szmra, viszont kivtelesen rzk
onfliktusokra s kellemetlensgekre. A kzeli, szoros kapcsolatokat -mivel szerintk csa
k fjdalommal jrnak -ppen ezrt kerlik. Br kevsb hajlamosak ngyilkossgra, autodestruk
nt az affektv betegek, gyakran felpanaszoljk az let kikerlhetetlen szrkesgt, amely meg
osztja ket a lelkesedstl s motivciktl. Nha, a kezelcs bizonyos pontjain a terapeutna
ellemetlen alternatvt kell a szkizotpis beteg el helyeznie: vagy folytatja marginlis s
egyhang lett, vagy teljesebben elktelezi magt az let irnt. Igaz ugyan, hogy a betegek
z egyik lehetsget sem dvzlik rmmel, de megfelel elkszts utn mgis kezdik felfogni
esebb, vltozatos s rmteli let tbbet r, mint a beszklt, elzrt s rmtelen lt. Lass
ogy kiterjesztik akiivitsukat, utaznak, hobbikat vlasztanak, kulturlis esemnyeket lto
gatnak, de az intimitst tovbbra is fenyegetnek rzik.

A FLREMAGYARZS TENDENCIJA. A szkizotpis betegekkel folytatott pszichoterpia ltalba a

sabb, lassbb s veszdsgesebb folyamat, mint az egyb szemlyisgzavarok esetben. Gondolju
csak bele: a kedlyzavaros beteg tbb-kevsb olyannak ltja a vilgot, amilyen, s legfelje
tl-vagy alulreaglja. A valsgos, nem tl nagy csalds pldul dhkitrst vlthat ki bel
nem reagl ugyan ilyen ltvnyosan, de egyttal gy tnik, a vilgot nem olyannak ltja, amil
. A hibs kognitv mkds nem teszi szmra lehetv, hogy helyesen rtkelje a helyzeteket
at, amelyekben emberek is szerepelnek), s a beteg jelkpekre, lehetsges jelentsekre,
nem pedig tnyekre reagl. Rviden: flrertelmez-flremagyarz. Egy szkizotpis beteg pld
ta meglni a felesgt, mert nhny cigarettacsikket tallt a laksban. Tettt azzal magyarz
ogy a felesge mr nem szereti, mert hrom vvel azeltt mr megmondta neki, hogy utlja t
hnyzs miatt. A jelenlegi helyzetben kptelen volt megrteni, hogy az asszony egyltaln ne
m azrt gyjtott r, mert rzsei megvltoztak, hanem egszen ms okbl volt feszlt, s pill
yat rzett arca, hogy rgyjtson. A szkizotpis a flremagyarzs, a mizinterpretci miatt
gen nehezen kpes egy tbl egy msik, analg helyzetre ltalnostani. Ezrt a terapeutnak s
r meg kell ismtelnie a pldit s 231

rtelmezseit, mert minden aprsg s vltoztats a nehezen elfogadhat jdonsg jellegt lt

zmra.

KONKRETIZMUS. A konkretizmus s humortalansg is gyakori szkizotpis vons. A stlansg id k

nkretizmussal kapcsoldik: a szkizotpis gyakran veszi sz szerint a dolgokat, s nem kpes
tttelekben gondolkodni. A humortalansg taln a szkizotpis rmtelen letnek visszatkr

E tulajdonsgai miatt a terpis lsek gyakran unalmas s steril jelleget ltenek, spedig z
mert a beteg rendszerint knyelmetlenl rzi magt, ha szemlyes dolgairl kell beszlnie. A
erapeuta sokszor fog unatkozni. de meg kell tallnia a mdjt, hogy az unalmat ptn haszn
. Nha hasznosnak bizonyul, ha ezt annak a jeleknt rtkeljk, amitl a beteg szenved az le
en, vagy amirl knyelmetlen neki beszlnie. Segthet a betegnek az rzelmileg hangslyosabb
terepre val elmozdulsban, ha a terapeuta valamilyen enyhe megjegyzst tesz az unalo
mmal kapcsolatban, pldul gy: Ma nagyon vatosan nyilatkozik, s inkbb olyasmikrl beszl,
mik szinte rdektelenek, s visszatartja, ami tnyleg foglalkoztatja nt...", vagy: Ma n
agyon termketlen a beszlgetsnk. Jl rzem, hogy pont ez az a hangulat, ami ellen voltakp
en dolgozunk?" NHATRPROBLMK. A szkizotpisoknl elg lnyegesek az nhatrprob-lmk, ha
ra, mint a szkizofrnoknl. Mind a szkizotpisoknl, mind a borderline-oknl megmutatkozik
az ego-diffuzi", de az sszeolvads jelensge s egyb slyos nrzstorzulsok sajtos mdo
szemly vdelmt szolgljk. Ezek a torzulsok ugyanis, br eltlzott mdon, de emlkeztetnek
t s msok ltal klnleges figyelemmel kezelt jelensgekre, tbbek kztt a tkrzsre, a n
varokra s a hibs identitsrzsre.

A szkizotpis nhatrproblminak megfelel kezelsre terpis eszkz lehet pldul az l b

uta vilgos s biztos elhatroldsa a betegti (mert a megfoghatatlanul tvoli" vagy a ttov
mlyos terapeuta trhetetlen bizonytalansgrzst kelthet a betegben). Aterapeuta gyeljen
arra, hogy minl tbbszr indtsa gy az intervencijt: rzsem szerint, n engem gy lt...
t hiszem, gy tekint rm, mint..." Ez azt impliklja, hogy a terapeuta felfogta, miknt l
i meg t a beteg, mit gondol rla, de ezzel mgsem tud teljes mrtkben egyetrteni. Az ilye
n megjegyzsek amellett, hogy rvilgtanak az ttteles torztsokra, kijellik azt a pszich
keretet, amit a beteg esetleg tlcpnc, dc az orvos betartani igyekszik.

A FELVILGOSTS IGNYE. Mivel a szkizotpsok hajlanak a flrertelmezsekre, tbb tancs a

egyzsre van szksgk, mint az egyb szemlyisgzavarban szenvedknek. A terpis munka sor
nagyobb szerepk van az edukativ megjegyzseknek, mint az rtelmezseknek, az lmok explo
rcijnak s hasonlknak. A terapeuta a beteg valsgrzkel szerveknt" mkdik, mert a sz
lanul nehezen kpesek megrezni, hogy msok egyltaln mit is akarnak, s bizonytalanok az i
nterperszonlis helyzetekben tlk elvrt vlaszokat illeten. Az EMBERI KAPCSOLATOK, SZKSG
E. Amint azt Rado (1956) kimutatta, a szkizotpis tbb i szinten is funkcionlhat. A lers
a szerinti Jl kompenzlt" szkizotpis tulajdonkppen megfelel a DSM-III-ban megfogalmazo
tt 232

szkizoid szemlyisgnek. A Rado ltal lert dekompenzlt szkizoadaptcit" mutat betegeket n

zzk ma szkizotpisoknak; azok pedig, akik a sztzillds s a krnikus pszichotikus zavaro
jeleit mutatjk, a DSM-III szkizofrnjei. Teht a kontinuum centrumban vannak a szkizo
tpsok, maguk is egy szkebb kontinuum mentn elrendezdve (melynek az egyik vgn a rvid
hotikus epizdokra hajlk, a msikon pedig azok vannak, akik krnikusan visszahzdk, s tr
egben bizonytalanok, szorongak, de mgis ritkn rintdnek meg a pszichzistl). Az utbbiak
ivel letk kevsb szenvedsteli, s nem sok nidegen tnetk van, tbbnyire nem keresnek fe
hoterpit, br vannak olyanok, akiket csaldjuk visz el kezelsre, mert szerintk az illet
em hasznlja ki megfelelen az adottsgait", vagy nem hoz ki az letbl eleget". Ezek a sz
kizotpisok betegknt nem motivltak, s egyhamar kimaradnak a pszichoterpibl. Legfeljebb
nyi ideig jrnak oda, hogy csaldjuknak azt mondhassk, megprbltak mindent". Egyes, kevsb
szimptomatikus szkizotpisok maguk keresnek fel terpit, dc nem az a vgy hajtja ket, hog
y bizonyos nehzsgeiken fellkerekedjenek, hanem csak szlssges magnyossgukat kvnjk o
hivatsnak elktelezett profi" terapeuta, aki betegei letminsgt" akarja javtani, beszl
ok szimblumrendszerr ilyen-olyan interperszonlis konfliktusokrl, de ezek a szavak le
gfeljebb csak a beteg s a terapeuta kztti trvnyes fizeteszkz" szerept jtsszk. A bet
rapeutval val kapcsolat melegben stkrezik, de a terapeuta rtelmezsei -mint rtelmezse
egyik fln bemennek, a msikon meg kijnnek. A terapeuta sokszor gy rzi, nem trtnik sem
, mgis bizonyos szkizotpisok lete (otthon s a munkahelyen is) elkezd jobban menni"; gy
azt kell gondolni, hogy maga a terpis kapcsolat biztonsgossga a pozitv kulcstnyez.

HIPOCHONDRIZIS. A szkizotpisok krlbell egyharmada mutat hipochondris tneteket. Vang 1

) kimutatta, hogy e betegek hipochondrizisa gyakran lt bizarr minsgeket, s a nma szer
vekre" sszpontosul amelyekbl normlis esetben nem tudatostunk szenzoros ingereket (pldu
l vr, ktszvet, csontok)", Az is jellemz, hogy egyidejleg tbbfle panasz is jelen lehet
elyek kzl az egyik egy valsgos tnet -pldul a khgs -hipochondris eltlzsa ( tbc
sznak viszont nincs semmilyen fiziolgis megfelelse ( itt indul a fjdalom az llkapcsom
ban, s a vgbelemig lesugrzik").

Mintha fordtott sszefggs volna a hipochondris tendencia s az emberi kzegben val kom k
ha ez az utbbi javul, a hipochondrizis cskken, s fordtva. Jelentsebb stresszek hatsra
dul ha a terapeuta nem elrhet, a hipochondris tnetek felersdnek. Egy szkizotpis bete
onyos bronchitiszes tnetei mindig az ls utni elvls idejre ersdtek fel, s mivel tt
talban ritkn tudott nyilatkozni, egyedl ezek a tnetek beszltek" arrl, hogy igenis igny
i a terapeutjt. Ez a dinamika -fordtott mdon, de -emlkeztetett Freud (1914) hipochond
rizisrl rott megjegyzsre: Az, akit fjdalom s knyelmetlensg knoz, feladja a klvilg
" A szkizotpis, aki a klvilg hatsai miatt sokszor veszdik fjdalommal s diszkomforttal
z vek elrehaladtval -ppen a Freud ltal lertakkal ellenttben megrgz kznys lesz ms
al szemben, s emellett idlten 233

hipochondriss vlik.

Terpis szempontbl nzve a szk:zotpisok hipochondris tnetei nagyon is kihvak. soksz n

o sz/n/onabbak, mint amilyennek tnnek, s a beteg interperszonlis letnek sivrsgt hivat
ak kompenzlni. Ezrt nem tl szerencss, ha terapeuta frontlis tmadst intz ellenk (teh
egkrdjelezi rvnyessgket), mert a betegnek nagy szksge van rjuk. Ugyanakkor a terapeu
tmogassa azt se, hogy a beteg klnbz kivizsglsoknak vesse al magt, inkbb abban seg
y viseljen el nmi bizonytalansgot a testi panaszok diagnosztizlsnak srget voltt illet
mondja pldul azt: Vrjuk meg, mi trtnik a kvetkez nhny ht sorn, mert az ilyen fjd
olyan titokzatosan cl is tudnak mlr.i, mint ahogyan jttek." Igen fontos, hogy a te
rapeuta gy realizlja a hipochondrizist, mint a szkizotpis beteg trkeny s trgyszegny
ak integrns elemt, s addig ne igyekezzen kiiktatni", amg a beteg lelki letnek ms terle
nem indult meg valamilyen javuls. Ha pldul a terapeuta egy bizonyos :d utn el tud a r
ni, hogy a szkizotpis bartsgot kssn valakivel, vagy a betegnek valamivel rdekesebb s
zatosabb letet sikerl kialaktania (mg ha egyelre trsak nlkl is), akkor lassan r fog
a valsgos let nem annyira magnyos s szenvedsteli, s kevesebb szksge lesz a hipochond
ubsztituensekre: ezek fokozatosan elhalvnyulnak anlkii , hogy a tnetek rtelmt" tisztz
nterpretcikra szksg lenne.

Az LSEK GYAKORISGA S TARTAMA. Az egyni terpis lsek optimlis gyakorisga fgg a be g

beteg cljaitl s sebzkenysgenek, valamint teherbr kpessgnek arnytl. A betegek lt
yek megalz helyzetekkel szemben, ezrt sokszor kell szupportv technikkat is alkalmazni
nbizalmuk nvelsre, A tabu tmk, pldul homoszexulis flelmek explorlsra sokszor v
gyelni kell a paranoid trendekre s az lsek srsgre is, mert -klnsen azonos nem tera
tn -a heti tbb alkalommal trtn tallkozsok homoszexulis szorongsokat gerjesztenek a b
en.

TERPIS CLOK. Egyes szkizotpis betegek igen jl motivltak exploratv terpikra, s n o

ls) drmai vltozsokon mennek t. Ezutn -fknt csak stresszhelyzet esetre fenntartva ka, alkalmi tallkozsok vagy telefonkapcsolat szavatolsa is elegend.

A szkizotpsok tbbsgnek egy szupportvabb tpus hossz terpia javasolhat; fknt ol k

k s a msokkal val gyenge egyttrczgsi, emptis kpessg jellemz. Az ilyen esetekben a t
a sok sok ven t a beteg valsgrzkel szerveknt" szolgl, mintegy annak kisegt njekn

A rvid pszichoterpik krzisbeavatkozsknt s szituatv nehzsgek oldsban fontosak, d h

zeszlyes excent-rikussguk miatt inkbb a hosszan tart kapcsolatra pl terpia javasolhat
4

MS TERPIS FORMK VISELKEDSTERPIA

A szkizotpis betegekkel foly munkhoz szksges tnevel" megkzeltst idnknt meg ke m

l. A szkizotipis beszdben, ltzkdsben s szoksaiban igen kifejezett furcsasgokat mut
viszont szeretne jobban beilleszkedn:" az emberek kz, akkor specilis segtsgre van szk
sge (Albert, 1983), amihez pldul videofeedback is fontos eszkz lehet, de ellthatjuk a
beteget ltzkdsi tancsokkal, javasolhatjuk neki, hogy vegyen rszt valamilyen (pldul m
dzserkpz) kurzuson (Liberman, 1972). CSOPORT-S HZASSGTERPIA Kizrlag szkizotipis bete
szl, csoport-vagy prterpira vonatkoz irodalom alig otnitz (1957), Roth (1982) s Mosher
Gunderson (1979) egyes szrevtelei fontosak, br tbbnyire a szkizotpi-soktl kiss eltr
kai esetekre vonatkoznak. Sok szkizotpis rendkvl szgyenls s paranoid mdon gondol arra
ogy az emberek nem kedvelik, st lenzik. Ha ez a msok jelenlte ltal kivltott szorongs n
m tl ers, akkor az ilyen betegeknek is hasznlhat a csoportterpia, de a terpinak gyakor
latias clokra kell irnyulnia, mert az lmokra s egyb mly" anyagra koncentrl, beltsra
t csoport tlsgosan fenyegetnek bizonyulhat.

A gtolt s zrkzott szkizotpisokkal foglalkozvn fontos gyakorlati cl tudatostani ben m

reknek is vannak olyan fantziik s nkritikus gondolataik, mint nekik, s lehet ket szere
tni annak ellenre, hogy meg vannak gyzdve az ellenkezjrl. A pozitv lmnyek cskkenthe
zocilis szorongst, s megnyitjk a lehetsget a bartkozsra.

A kellemetlenl irritl szemlyisg vagy ms, szocilisan taszt tendencikat mutat szk e
segthet a csoportterpia, m ha ezek a tulajdonsgok nagyon hangslyosak, elfordul, hogy
a csoporttagok nem fogadjk be a beteget. Mindez attl fgg, hogy a csoport az tlagostl
mennyire eltrnek tli meg az szrevtelezett devicit. ltalnosabban: lehet olyan sznt
excentricits, a szokatlanul fura beszdstlus, a kvlllsg s ms tulajdonsgok, amit a c
knyelmesen s biztonsgosan kezel, de a tolerabilits hatrt tllp, a beteget vagy a csop
mr rzkenyebben rint vonatkozsok megkrdjelezik a csoportban marads rtelmt. A csopo
inikusi tlerejnek jl kell mkdnie, hogy helyesen tudja kivlasztani azokat, akiknek has
at a csoport, s azokat, akiknek nem.

A szkizotpsok kzl jval tbben lnek magnyos letet, mint ahogy az statisztikailag v S
en jl kpesek rhangoldni msok rzelmeire, de klns mrtkben rzkenyek a kritikra, s
eghittsgt. Msok viszont olyannyira r.em tudnak msokkal empatizlni, hogy ismtelt elutas
a rszk. Ezrt aztn a hzassgig eljutott szkizotpisoknak abbl szrmaznak a problmik,
zketlenek. vagy tlrzkenyek hzastrsuk rzelmei s viselkedse irnt. A prterpia sorn
e kt tendencia kztti arnyt kell jl felmrnie. ltalban az a tapasztalat, hogy knnyebb
glni a tlrzkeny hzastrs reakciit, mint egy 235

rzketlen partnert emptisabb tenni. SZOMATIKUS TERPIA

Az tmeneti pszichotikus epizdokra hajl szkizotpisok, ppen ezen llapotok miatt, inkb i
k arra, hogy maguk is segtsgrt forduljanak, fknt, ha tudatostjk, hogy bizonyos letneh
miatt mennyire knnyen kpesek dekompenzldni. E betegeknl krzisek idejn igencsak jt te
egy rvidebb ideig tart anxiolitikus kra. Szorongscskkentk kis dzis adagolsval kedv
ztalatokat szerzett pldul Akiskai (1981) s Serban s Siegel (1984) is, olyan szkizotpis
oknl. akiknl kifejezett szorongs s ms knz tnetek lltak eltrben. A gygyszerels az
legyen a szkizotpisok kezelsnek lnyegi rsze, inkbb csak tmenetileg forduljunk a gygy
s kezelshez. A gygyszerekre leginkbb reagl klinikai tnetek kztt Goldberg et al (1986)
illzikat, a vonatkoztatsos gondolkodst, a pszichoticizmust". a fbis szorongst s az o
esszv-kompulzv tneteket emltettk.

Goldbcrg et al (1986) a thiothixeni talltk hatkonynak a szkizotpis betegek ezen tnete

nek enyhtsben. Szkizotpis vonsokkal jellemzett borderline betegeknl SolofT et al (1986
a haloperidol hasonlan j hatst rtk le. Gunderson (1986) rszletesen taglalta s ssze
glalta a farmakoterpia indikciit s kontraindikciit. HOSPITALIZCI

A szkizotpis betegek ritkn mutatnak maguk vagy msok irnt erszakos magatartst, emiatt m
tl gyakran kerlnek intzeti felvtelre. Szocilisan htrnyos tulajdonsgaik miatt viszont
sokan j tnak nappali krhzakba vagy flti hzakba, ahot -fknt a nappali krhzakban -az
clja, hogy a kzssgen belli jobb trskapcsolatok kialaktsra serkentsk ket. A munkak
tpisok tbbnyire olyan llsokat vlasztanak, ahol nem nagyon kell emberekkel rintkeznik.
iatt a foglalkoztatsukat is-legalbbis kezdetben gy kell irnytani. Az intzeti keretek k
t jobban kpesek szocializldni, hisz ott sok ms olyan beteg van, akiknek a jelenltben a
szkizotpisnak nem kell annyira klnsnek s magnyosnak reznie magt. Egyes nappali krh
lkedsterpis eljrsokat is alkalmaznak a szkizotpisok kros szoksainak javtsra.

Bizonyos szkizotpisoknak kifejezett szuieidlis hajlamuk van, s br nehz ltalnostani e

gy egyesek valban ngyilkosok lesznek kzlk. Msok viszont, hossz kvetses tapasztalatok
jn, egszenji rvnyeslnek az letben. Az is felvetdik, hogy egyes szuicidlisan veszlye
szkizotpisok szmra az intenzv, intzeti keretek kztt foly pszichoterpia letment
tand kezels. 236

PROGNZIS

A szkizotpis szemlyisgzavar jvje taln az sszes szemlyisgzavar kztt a legkeserve A

intzat tartsulshoz, a vgzetes leromlshoz, lepusztulshoz rendszerint lt s elnyl hosp
is hozzjrulnak. A hospitalizctkban szerepet jtszik a szocilis izolci s a vgletes f
a zrzavaros csaldi httrrel s a -rendszerint nem kell szm krhzi szemlyzet nemtrd
rontja a helyzetet. A krhzban tartott szkizotpisok egyre htrbb" sodrdnak az osztlyon.
7

s mr nemhogy a csalddal, ismerskkel, de mg a szemlyzettel sem tallkoznak: s a depriv

yzet miatt meg a korbbi kompetenciikat is elveszthetik.

Legalbb ennyire krtkony lehet a protektv" gondoskods, a beteg feletti tlzott atysko in
k kvetkeztben egyre inkbb msokra hagyatkoznak, s a teljes kiszolgltatottsg llapotba
k. Az ilyen ltszlag j" rezsim mellett a szkizotpisok csak a dependencit s kznys nem
nuljk meg. Egyb -a beteg viselkedsbl kvetkez -tnyezk is elsegtik a tovbbi llapot
flnek a megalzstl cs elutaststl, megtanultk, hogy kivonuljanak a valsgbl, s fgge
a tbbiektl. A normlis interperszonlis kapcsolatok nlkl azonban csak tovbb fokozdik s
ilis slagncijuk s lepusztulsuk. Nemcsak msokkal, hanem nmagukkal is beszktik a kapcs
t, mert fantzijukban is tbbnyire csak a szerencstlensgk s az igazsgtalans foglalkozta
et, ezrt vgl nem marad ms, mint az n teljesen irracionlis s bizarr megtagadsa. A deko
nzlt szkizotpisok vgl is elfogadjk ezt a jghideg s holt ressget, amit azpnmaguk el
jelent, vagyis maguk vlasztjk a semmit", a nemltet".

A szkizotpis szemlyisg lnyegben elgg stabil tulajdonsgkon-figurci ugyar, amely r n

kizofrnis megbetegedsbe, mgis igen lnyeges a kialakul, illetve velejr szocilis alkal
nsg. Jellemzk a rvid pszichotikus epizdok, melyek gyakran paranoid termszetek. A szkiz
otpis zavarban szenvedk .egtbbszr a tObbi emberrel val jelentsteli s rmt tra val
tt keresnek segtsget. Tbbnyire magnyosak, letk gyakran marginliss vlik, ltalban k
llml munkt, illetve llst vlasztanak, ahol raad-sul nem is nagyon kell msokkal rintk
ezelskre inkbb jrbeteg rendelseken vagy nappali krhzakban kerl sor, mert ritkn ker
an intzeti felvtelre. Szuicid gesztusok ritkbbak nluk, mint a borderline szemlyisgzava
rban szenvedknl, de egyesek mgis kpesek definitv autodestruktv lpsekre.

Egszben a szkizotpis betegek j rsze terpisn igen kevss befolysolhat, a szkizot r

gnzisa nem tl gretes. Eleve rossz az rzelmi s aktivcis kapacitsuk. Krnyezetk ltal
egyltaln nem tmogatja ket. A terpis kapcsolat fenntartsban nem motivltak, nem kpes
ni a szoros kapcsolatokban, mert flnek, hogy remnyeik hamisnak bizonyulnak, s ez szk
sgszeren fjdalmas tapasztalatokkal jr. Mr a terapeuta egyetlen rossz mozdulatra" gyant
fognak, s az rdektelensg s/vagy a lekicsinyls jeleknt rtkelik azt. 238

A bizalom megteremtse teht elemi felttele a terpinak, mert enlkl a beteg elbb-utbb y
kezelst. Azonban legalbb ennyire fontos, hogy tmogat trsas kzegre talljon, mert az am
s knkeservc-sen nehz kezels semmit nem cr, ha a kls krlmnyek nem vltoznak kedvezen.

Az elsdleges terpis fkusz az nrtkels javtsra irnyuljon, btortani kell t pozi :

nmagra s rtkelje konstruktv kpessgeit. Ha nmaghoz kzelebb tud kerlni, ez alapot
, hogy a msokkal szembeni elidegenedst is valamelyest felszmolhassa.

A gygyszerek segthetnek az irracionlis impulzusok megfkezsben. A kezels kezdeti szak a

a szupportiv mdszerek ajnlottak. Kognitv s csoporttechnikk inkbb a terpia kzps fz
nlhatk. Pszichoanalit mdszerek nem igazn ajnlhatk, legfeljebb, ha a beteg nagyon bizto
san uralja befel fordulst, mert az analitikus mdszerek (szabad asszocici, a neutilis t
rapeuiai attitd, az lomelemzs) csak tmogatni fogjk az autisztikus attitdt s a szocil
sszahzdst. Az osztlyos kezels, ha egyaltaln szksges, lehetleg rvid legyen, mert a h
izlt helyzet gyakran az elszigeteldst tpllja, hisz a nyugodt" viselkedst jutalmazza, m
intkat ad az excentrikus percepcikhoz, rzsekhez es eszmkhez, s ez ersti a kapcsolatnl
et s a bizarr gondolatok megtapadst. SSZEFOGLALS A szkizotpis szemlyisgzavar lnyege
rr (fura s excentrikus) gondolatok, beszd, m s a szocilis elszigetelds, de ezek a tnet
k nem annyira slyosak, hogy a szkizofrnia kritriumait teljestenk.

Egyb diagnosztikus kr.triumok mg: a mgikus gondolkods, az szre-vevsi torzulsok (ill t

szcendens rzsek, megrzsek), homlyos, digresszv vagy tlsgosan absztrakt beszd (inkohe
a nlkl), ellaposodott vagy inadekvt rzelmek, szoros kapcsolatok csaldon kvl legfeljebb
egy-kt szemllyel lteslnek, excesszv diszkomfort trsas vagy nyilvnos helyzetekben. A k
ods szocioprofesszionlis nehzsgeken keresztl jelenik meg. Komplikci: slyos stresszre
eti pszichzis alakulhat Jd. Lefolysa krnikus. Epidemiolgia: a prevalencia 2-6% kztti (
Gunderson, 1988).

Csaldi elforduls s genetika: egyes vizsglatok szerint szkizofrn betegek biolgiai rok i
kztt magas a szkizotpisok elfordulsi arnya. Ikervizsglatok sorn Torgerson (1984) gy
hogy a kt zavart eltr genetikai faktorok hatrozzk meg.

Kutatsi ajnlsok: a szkizotpis szemlyisgzavar az utbbi vekben komolyan az rdekld t

rzk szerint a szkizotpis szemlyisgzavar a szkizofrnis zavar gyengtett" hgabb" alakja
ok a zavart nll entitsknt fogjk fel. Vilgos, hogy tovbbi kutats szksges ebben a vo
. Az is jellemz, hogy a szkizotpis zavar sokszor egytt fordul el borderline szemlyisgz
varral, ami rszben a hasonl diagnosztikus kritriumok 239

kvetkezmnye, s ezrt indokolt a kt zavar elklntsnek finomtsa. Antiszocilis szemly

MEGJEGYZSEK

Az antiszocilis szemlyisg, melyet aktv independens stilus jellemez, agresszvan rvnye m

gt s ignyeit (szemben a nrcisztikus szemly passzv-independens stlusval). A nrcisztik
hasonlan t is a msok feletti flnyszerzs mozgatja, m ennek nem annyira az nhittsg, i
msok irnti bizalmatlansg a gykere. Az agresszv szemlyisg, akr antiszocilis, akr ne
r rzi biztonsgban magt, ha fggetlen azoktl, akikrl felttelezi, hogy rthatnak neki s
hatjk.

A DSM-III antiszocilis" cmkje tl ers hangslyt tesz a bnelkvet, kriminlis hajlamr ga

az aktv independens vagy agresszv szemlyisgek viselkedse sokszor leplezetlenl trvnyb
de egyesek kzlk egszen jl sznak" a trsadalom fsodrban, s jellegzetes stlusukat sz
lfogadott mdon rvnyestik, vagyis csak egy kisebb rszk kerl szembe a trvnnyel. Sokan
talljk a trsadalmi rvnyesls megfelel tjait (zleti let. katonasg, politika), vagyi
k a mindennapi letben" (mint kegyetlenl szigor apk, bntudatot kelt anyk, puritn papok
zadista tanrok stb.).

E szemlyisgek agresszivitsnak alapja s f forrsa az a felttelezsk, hogy msok elle b

zerintk -csak visszavgs", s elhrtja a rjuk vr gnyt s megalzst. Ert gyjtenek, ho
szndkaikban" megakadlyozzanak, s kzben egyre knyrtelenebbek s irgalmatlanabbak leszne
. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK

A manapsg antiszocilisnak nevezett szemlyisgzavar jellegzetessgeit s gykereit az elm

adban szmtalanszor megfogalmaztak. Az antiszocilis jelz rendszerint csak azolyan vi
selkedcskonfigurcikjcllc-sre szolglt, amelyeket a kor trsadalmi szoksai s trvnyei e
tartottak, ugyanakkor a pszichoptia, szocioptia, antiszocilis szemlyisg kategria mindi
g elgg elasztikus s sikamls volt. Az idk sorn rendszeresen eltrbe kerlt az a krds
a pszichoptis szemlyisg mennyiben az antiszocilis szinonimja, s viszonylag kevs figye
t szenteltek annak, ha a pszichopatolgis szcmlyisgdevicik nem antiszo-cialitsban manif
sztldtak. Pedig Partridgc (1930) szerint a bnzk kztt kzel sem a vrhat nagysgrend
szemlyisgek arnya, s mg mindig krdeses, hogy zz antiszocilis konstellci nemcsak az
vltezata-e egy komplexebb szemlyisgstruktrnak. A DSM-III, 240

szemben a korbbi vltozatokkal, mr gy foglal: llst, hogy az antiszocilis szemlyisg c

nll szemlyisgtpust, s nem egy olyan viselkedsformt jell, amely nhny ms szemlyis
ordul. Az antiszocilis cmke rtktlettel terhelt fogalom, pedig lnyegben ugyanez a szem
struktra (a r oly jellemz knyrtelensggel s bosszul l tendencikkal) sokszor megmutat
lyan vltozatokban, melyek szocilisan nem elutastottak s nem ;s trvnyszegk. E szemlyis
lemzinek els vilgos megfogalmazsa a XIX. szzad elejre tehet, amikor eli elmeorvosok sz
mbekerltek azzal a krdssel, vajon bizonyos erklcstelensgek s trvnytelensgek elkvet
e kcpcsck megrteni'', beltni tetteik kvetkezmnyeit. Pinel (1801, 1806) mr hivatkozott
az olyan rlt viselkedsre, amit la folie raisonante-nak nevezett: az rint ett impulzv
s nkrosit cselekedeteket kvet el, pedig kpes logikusan gondolkodni, s teljes mrtkbe
ztban van azzal, hogy amit tesz. irracionlis. Ezeket az eseteket manie sarts dlire
"-knt (delrium nlkli tboly) rta le: Cseppet sem lepett meg, hogy sok mnikus, aki szt
okzatos

rlet hatsa alatt ll, kifogstalanul megrt mindent s gy tnik, hogy csak az rzelmi k k
el, 18011

Pinel eltt az sszes elmezavart elbutulsnak. hlyesgnek" tartottk, a lelket az sszel, ks

er gondolkodssal azonostottk, s csak az intellektus, azaz az rtelem mkdseinek sztzi
tettk rltsgnek.

Rush (1812), egy amerikai orvos is beszmolt ilyen zavarba ejt esetekrl, amelyeket v
ilgos gondolkods ellenre (vagy amellett) kros szocilis viselkeds jellemzett. Ezeket a
szemlyeket erklcsi torzsziiltteknek" gondolta, de ezt nem morlis tletnek, hanem orvos
i megllaptsnak sznta. Prichard (1835), egy angol elmeorvos hasznlta elszr a tporal ins
nity" kifejezst, am ely aztn szles krben elterjedt az angolszsz orszgokban. Prichard P
inel morlisan semleges alapllsval szemben ezeket a viselkedsi megnyilvnulsokat bntet
ml jellemhibknak tartotta. Egyttal a morl insanity fogalmt tgabb rtelemben hasznlta:
an mentlis s emocionlis krllapotokat sorolt ide, ahol az rintettek kzs jellemzje, ho
m kpesek az olyan termszetes" rzsek ltal irnytottan vezetni az letket, mint a jsg,
dat, lelkiismeretessgjogrzk; pedig meglenne ehhez az rtelmi adottsguk, de az erklcsi r
slyosan srlt vagy hinyos. A klnbsgttel az rtelem s a termszetes" rzelmek defektu
ok kztt csaknem vszzados vitk trgya lett az angol trvnyhozk s elmeorvosok kztt. A
jogok" a korabeli angol filozfiban doktriner fogalmak voltak, s az llam s az egyn trsa
dalmi felelssgt hatroztk meg. Prichard eltletes morl insanity kategrija ehhez az i
ilozfiai irnyzathoz illeszkedett. Emellett a morl insanity aligha tekinthet klinikai
entitsnak gy, ahogy ma pldul a psz choptit vagy az antiszocilis szemlyisgzavart ann
A Prichard ltal adott definci alapjn ugyanis ebbe a kategriba a szkizofrnin s a gye
mjsgen kvl jszervel minden egyb kros elmellapot beletartozott. Annyi rdeme viszont
van Prichardnak, hogy volt az els elmletalkot, aki prognosztikailag elklntette a krn
s klinikai jellegzetessgeket az tmeneti megterhelseket kvet tnetektl, reakciktl. A m
sanity teht mg vtizedeken t foglalkoztatta az angol pszichitereket. Volt, ak elvetett
e Prichard kategrijt (Tuke, 1892), s volt -s 241

nem akrki, hanem Maudsley (1874) -, aki viszont azt rta: Ahogy vannak clyan szemlye
k, akik nem tudnak klnbsget tenni bizonyos sznek kztt, vagyis sznvakok, ugyangy vanna
lyanok, akiknek hinyzik az erklcsi rzkk."

Lombroso (1878-1885) s msok antropolgiai stigmkat is megjelltek s gyjtttek", s Lom av

lta a szletett bnz" gondolatt is, aki arrl ismerhet meg, hogy feltnen szles s elr
csa van, a flei elllnak, a homloka alacsony s csapott, balkezes, ers testi felpts, sz
isan koravn, mozgkony stb. Viselkedsi jegyei pedig: rzelmi-lcg hiperaktv, temperamentl
isan durvn indulatos, cselekedeteiben knyrtelen. altruista rzsei hinyoznak.

Gouster (1878) is egy olyan tnetlistt lltott ssze, amely nagyon hasonlt a DSM-111 ant
szocilis szemlyisgzavar kritriumaira, (a morlis rzk hinyos volta mr gyermekkorban me
tkozik, befolysolhatatlan, engedetlen, hazudik, kegyetlen, a viselkedse gyakran ers
zakos, rmt leli az intrikban s msok tejtsben, s vgyik az izgalmakra).

A XIX. szzad vge fele a nmet pszichiterek -az angol elmeorvosok eltletes elmleteive a
latval szemben -, megfigyelseikre alapozva ajnlottk a morl insanty helyett a pszichopt
inferiorits" fogalmt (Koch, 1891). A pszichopata" jelz a legutbbi idkig ltalban az s
s szemlyisgzavart jellte. s Koch (1891) e zavart organikusan megalapozottnak hitte,
vagyis szerinte a z agyfelpts vele szletett vagy szerzett inferioritsa" a pszichoptia
oka.

Az alkati inferiorits fogalma Meyer rvn kerlt t Nmetorszgbl Amerikba. Meyer, aki K d
inak kvetje volt, azon tevkenykedett. hogy a pszichoptis esetektl elklntse a pszicho
tikusokat, mert szemben Kochhal -meg volt arrl gyzdve, hogy a neurzisok elssorban psz
ichogn felttelezettsgek. Eles s vilgos vonalat hzott a ktfle zavar kz, de az infer
-a pejoratv kicsengs miatt -egyre kevsb hasznltk, s a

XX. szzad els felben a kt legnpszerbb kifejezs az alkati pszichoptis i.apot" s a p

szemlyisg" volt. (Meg kell azt is jegyezni, hogy a pszichoptia cmkje nem utalt tbbre,
mint Koch eredeti felttelezsre, vagyis a zavar organikus, alkati gykerre, az inferior
its fogalma pedig nem jelentett tbbet, minthogy ezek a szemlyisgek negatv rtelemben de
viltak, trtek el a normlistl".) Teht az a jellegzetesnek mondhat jelentsmdosuls trt
Koch, Meyer s msok szn , hogy a pszichoptia fogalma is egyre negatvabb s eltlettel t
tebb lett. Az alkati megalapozottsg felttelezst elvetve vltoztattk meg az elnevezst sz
cioptira, rirnytva a figyelmet a tagadhatatlan szocilis eredetre. Br az antiszocilis
mlyisg" cmke kevsb pejoratv, mint az alkati pszichoptis ala-csonyabbrendsg", mg mi
emlkeztet a morl insanity"-re.

A trtneti ttekints egy msik vonalt Kraepelinnel folytatjuk, aki tanknyve sorozatos k a
ban ms-ms hangslyokat tett a pszichoptis szindrma konceptusra. Pszichitriai tanknyv
kiadsban (1909 1915) gy jellemzi a pszichopatkat, hogy vagy az rzelmeik, vagy az akar
ati letk krosodott. Kt csoportot klntett el a morbid diszpozci alapjn: a knyszeres
ulzvakat s szexulisan devinsakat s azokat, akik 242 szokatlan"

szemlyisgvonsokat mutatnak. Ezt a msodik csoportot ht osztlyra" tagolta: ingerlkenyek,

tartstalanok, sztnlnyek, klnck, hazudozk, csalk, perlekedk. (A jelenlegi antiszoci
isgzavar-kategria csak az utols ngy vonsaival mutat rintkezst.)

Birnbaum (1914) Kraepelinnel szemben nem tekintette ltalnosnak a degenercis etiolgiai

alapot, s mr 1914-ben javasolta aszociopata jelzt. Schneider (1923) s Kahn (1931) rs
zletes s tgondolt szemlyisgtipolgikat alkotott, meghagyva a pszichopata kifejezst mint
talnos jelzt. Br nhny ltaluk lert tpus jl fedi az antiszocilis zavart, de a kraepel
lemzshez kpest nem adnak sokat. Partridge (1927, 1928, 1930) a pszichopata fogalma
t tartalmatlannak s helytelenne k tartotta, s is a Birnbaum (1914) ltaljavasolt szo
ciopia fogalomhoz ragaszkodott.

Igen meghatroz s alapos klinikai lerssal szolglt Cleckley 1941-ben publiklt knyvbe e
of Sanityben. Ebben egyrszt a terminolgiai zrzavart prblta tisztzni, msrszt megksr
gfkezni azt a tendencizus folyamatot, hogy a pszichoptia rubrikjba egyre tbb klnfle
t besoroljanak. Cleckley a pszichoptia helyett a szemantikus demencia " terminust
javasolta, mert szerinte ez megfelelen utal a szindrma lnyegre, vagyis arra a tende
ncira, ha valaki mindig mst mond, mint amit tesz". Az j elnevezsre tett javaslat nem
kapott ugyan kell figyelmet, viszont a pszichopata legfontosabb tulajdonsgainak (
a bntudat hinya, kptelen a trgyszeretetre, sztnvezrelt -vagyis impulzv -, rzelmileg
s, trsas viselkedse felletesen nzve megfelelnek ltszik, s a tapasztalataibl nem tanul
ersa igen nagy rdeme Cleckleynek. Nem kevsb fontos Cleckley vlemnye, miszerint az ilye
szemlyeket egyltaln nem csak brtnkben, hanem a trsadalom megbecslt figuri kztt is
tjuk. Felttelezsnek illusztrlsra sikeres zletemberek, tudsok, orvosok s pszichitere
szolglt:

Ezeknek a szemlyisgeknek a zavara igen mlyrehat. Kztk s a folyton brtnbe kerl p cs

a klnbsg, hogy sokkal hatkonyabban s hihetbben kpesek azt a ltszatot fenntartani a k
fel, hogy normlisak. A f klnbsg taln az lehet, hogy a pszicholgiai egszsg larct v
att jobban odaersti a sikeres anyagi rvnyesls." (Cleckley, 1941)

Ma mr leginkbb Cleckley knyvnek 1976-os 5. kiadsra hivatkoznak, amelyben 16 meghatro l

emzt elemez (felletes bj s j intellektus -tveszmk vagy ms, irracionlis gondolkodsra
lensgek hinya idegess pszichoneurotikus manifesztcik hinya -megbzhatatlansg szavahihet
hinya, szinttlensg -bntudat s szgyenrzet hinya -nem megfelelen motivlt antiszocil
-gyenge tlkpessg, a tapasztalatbl val tanulas hinya -kros nkzpontsg, szeretctk
zelmi reakcik ltalnos sivrsga -a belts specilis hinya -klnlegesen visszataszt vi
l hatsa alatt, olykor anlkl -"ngyilkossg ritkn fordul el -a nemi let szemlytelen s
tlan volta -brmely letterv kvetsra val kptelensg).

A ler tnetek szinte kivtel nlkl hiny" tnetek; nem szorong, nem tanul a tapasztala sze
". Hrom pozitv jellemzt is emleget Cleckley, ezek a pszichopata bj, a nagyzsos nrtkel
z impulzivits. Kulcsr (1991) ehhez a vndorkedvet" s a j motorikus kpessgeket teszi hoz
243

A pszichoanalzis j fogalmainak s elmleteinek felbukkansakor mr megjelentek elszrt ut k

a pszichoptis karakterrl. 1927-ben pldul Coriat azt rta, hogy az alkati pszichopata" o
lyan antiszocilis karakter, amelynek a z infantilis szinten megrekedt, megoldatla
n diplis konfliktusai vannak, s nem tanulta meg gyermekkori ego-ideljait a trsadalom
ego-esz-miiyeiie cserlni. Pailridgc (1927) szerint a pszichopata kvetelsei telje-sti
letlen orlis szksgleteibl fakadnak. Alexander (1923,1930,1935) volt az els analitikus
, aki pszichoanalitikus szempont ok alapjn igazn alaposan tgondolta a psziehoptit s a
bnz, kriminlis viselkedst. Alexandert egy Freud-rs indtotta erre a vizsgldsra. Fre
ezt rta ugyanis bizonyos szemlyekrl, akik bntudat mellett kvetnek el kriminlis tettek
et:

Az analitikus munka sorn az a meglep kvetkeztets addott, hogy az ilyen tetteket ponto
an azrt kvettk el, mert azok tiltottak, s ha mgis megteszik ezt a dolgot, akkor lelk
i megknnyebblst reznek. A betegnek nyomaszt bntudata volt, aminek nem ismerte az erede
tt, s azutn, hogy elkvette a rosszat, a fojtogat lelkiismeret-furdals rzse enyhlt.
eud-rs ihletleg hatott ms analitikusokra is (Reich, 1933; Aichcrn, 1935). Ale xander
szemlyisg-pszichopatolgia-elmlett s a kros eltrseket ngy szinten kpzelte el: neur
tikus karakter, pszichzis s valdi kriminalits. A sorrend arra utal, hogy az ego menn
yire kpes fkezni a tudattalan impulzusokat; teht ebbl a szempontbl a neurotikus rende
lkezik a legjobb kpessgekkel, a kriminlis szemlyisg pedig a legrosszabbakkal. A neuro
tikus karakter Alexander a pszichoptis szemlyisg alaprtegnek" tartotta, s szerinte egy
s neurotikusok ahelyett, hogy intrapszichsen talaktank konfliktusaikat, acting cw/ol
jk azokat. Kilik az impulzusaikat, sok aszocilis tendencijuk van, amely nidegen.

mgsem igazi bnzk. Az letk tele van dramatikus trtnsekkel, valami mindig trtnik v v
i er hajtan ket, s szinte keresik a veszlyt s bntetst. A neurotikus karakter szemly
b, nemritkn gy kvet el bnket, hogy kzben -a kriminlis jellemmel ellenttben emocionli
fliktusai vannak. A neurzis s a kriminlis viselkeds kztti klnbsg lnyege, hogy a neu
az rzelmi konfliktust a feszt ksztetsek szimbolikus gratifikcija oldja fel, mg a krim
s viselkeds leplezetlenl gaztev. Hasonl konfliktusok -a szemlyisg felptstl s krn
fggen az egyik esetben neurzist, a msikban kriminalitst eredmnyeznek. Alexandert kvet
j nhny analitikus foglalkozott az antiszocilis viselkedssel, helyenknt naiv mdon szem
ve a pszichoptit, pontosabban az intrapszichs folyamatok, trsadalmi erk s a konstituci
onlis hajlamostottsg szvevnyes sszefggseit (Wittels, 1937; Karpman, 1941; Levy, 1951)

Horney (1945) az antiszocilis szemlyisg szadisztikus trendjt", izgalomvgyt, felsbbr z

melte ki, Bursten (1972) pedig a manipulativitsukat.

A pszichoptia pszichodinamikai rtelmezseinek kitn sszefoglaljt adtk magyar szerzk ,

Mrei, 1968; Popper, 1970).

Az antiszocilis szemlyisgzavar megfogalmazsban s megrtsben a pszichoanalitikus hoz a

akran lekicsinylik, mint az akadmikus, ksrletes pszicholgit. Eysenck (1957,1967) ahhoz
szolgltatott bizonytkokat, hogy a pszichopatk rkletesen extraverzv temperamentlis al
tal 244

rendelkeznek, s ez hajlamostja ket a bnz magatartsra. A tanulselmlet szerint az

extravertltak lassabban kondicionlhatok, emiatt -szemben a normlisakkal csak nagyon

gyatrn kpesek megtanulni trsadalmi csoportjuk rtkrendjt, szablyait. Eysenck tziseine
eglehetsen bizonytalanok a ksrletes alapjai. Az elmletvel szemben, amely vele szletet
alkati jellemzket felttelez, a tanulselmlet legtbb hve, aki a szocioptis viselkedst
glta, a vikaril tanuls s a megersts fogalmaival operl. Bandura s Walters (1959) pl
tbb analitikushoz hasonlan olyan tanulselmleti modellel dolgozott, amely a szl-gyermek
kapcsolatra sszpontostott (az agresszv, hosztilis szl mintt ad a gyereknek, vagy ms e
etekben a szl elnz a gyermek alapveten devins viselkedseivel szemben). Quay s mtsai (
4, 1979) delikvens populci sokvaricis statisztikai elemzsvel ngy jellegzetes mintt va
tpust azonostottak: vselkedszavarral, szorongsvisszavonssal, retlen-sggel s szociali
resszv viselkedssel jellemzettet. Robins (1966) munkja abban a vonatkozsban jelents,
hogy megragadta azt az alakzatot , ami felntt koi bnzk s antiszocilis viselkeds pszi
tk gyermek-s serdlkori viselkedst jellemezte. Ez lnyegben azonos a Kraepelin ltal fe
ddal korbban adott jellemzssel, s a DSM-III is ennek a tanulsgait ptette bc a diagnosz
tikus ismrvekbe.

A pszichoptia fogalom trtnete teht meglehetsen vltozatos s zavaros. A npszer szoc c

ma mr csak a divatjamlt alkati pszichoptis inferiorits" kategria tkeresztelsnek tn
pszichoptis viselkeds korszer viselkedspszicholgiai lersai is inkbb vdiratokra, s n
ikusi lersokra emlkeztetnek; vagyis a XIX. szzadi pszichitria rtktletes attitdjei a
r klasszifkcikat is bernykoljk, s a pszichopata azonos a bnzvel, akin nem fognak a
eljrsok. Akrmennyire fontos elkp is a XIX. szzadi pszichitria ltal megfogalmazott psz
optis szemlyisg", mgsem lehet irnyad a fogalom jvbeli tartalmi alakulst illeten,
tkozst sem tarthatjuk fenn, hogy a szocilis devicik erklcsileg rosszak". A kralakulsr
at tnyezkkel kapcsolatban szem eltt kell tartanunk a kedveztlen szli hatsokat, msok
sak, trsadalom, szubkultra) befolyst s reakciit, a ksbbiekben szocilisan devinss v
eflexv tevkenysgt, teht az egsz szemlyisgfejldst s a lelki dinamikt.

Az antiszocilis szemlyisgzavar, illetve a kapcsolt antiszocilis szindrmk kezelse a p c

itria egyik legnpszertlenebb terlete. Mindegy, melyik kifejezst vlasztjuk -szociopata,
pszichopata vagy antiszocilis szemlyisg -, az ilyen szindrmk kezelst illeten a szerz
gyomnyosan borltk. Klnbz klinikusok az antiszocilis szemlyisgzavar s az elmebeteg
onalat kiss msutt hzzk meg, de a legtbben egyetrtenek abban, hogy a pszichoptia egsze
bz jelensg, mint a szkizofrnia vagy a maior depresszi.

Cleckley (1941) s Sturup (1968) vlemnyvel egyezen a pszichoptit olyan elmebntalomna e

artani, amely valdi rzelmi deficittel jr, s specifikusan elvlaszthat ms zavaroktl, ku
rlisan megalapozott szindrmktl vagy az egyszer antiszocilis viselkedstl.

Az orvostudomny ltalban ritkn rendelkezik olyan kezelsi eljrsokkal, melyek teljes gy t

hoznak, s ha nincsenek definitv kezelsi megkzeltsek, akkor mr a tneti javuls is neme
ehet A pszichoptia kezelsi 245

eljrsainak tbbsge a ms emberek ltal zavarnak tallt viselkedsre irnyul. Vannak persz
kezelsek is, amelyek megksrlik megvltoztatni az egsz embert".

Az antiszocilis szemlyisg kezelsben aszerint vlik rdekeltt a pszichitria s a trs y

llnak anyagi forrsok rendelkezsre az olyan emberek megjavtsra", akik msok rdekeit s
st msokra veszlyesek. A kezelsi eljrsok megbeszlsekor nem szabad elfelejtkeznnk a f
ai szempontokrl sem. Az antiszocilis szemlyisg beteg kezelhet, nha megvltoztathat s
knt -vitathatan -gygythat. A krds viszont az, hogy a klinikus s a kezelsi rendszer h
-d-c (elg) idt, pnzt s egyb forrsokat ldozni a beteg kezelsre, holott tudhat, hogy
folyamat frusztrl, taln eredmnytelen, st esetleg veszlyes lehet.

Brmely zavar esetn a kezels alapja a megfelel diagnzis legyen. Szigoran ragaszkodni k
ll a DSM-III-R kritriumhoz (American Psychiatric Association, 1987), s fknt pedig ki
kell zrni a knnyebben kezelhet zavarokat. Az antiszocilis olyan felntt, akinl mr gyerm
kkorban felbukkantak a DSM-lII-R-ben jel zett tnetek s jelek. i AZ ANTISZOCILIS SZEML
YISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A.A beteg legalbb 18 ves a vizsglatkor. B.15 ves kor eltti viselkedszavar, amit a kvet
ezk kzl legalbb 3 jelez 1.gyakran megbzhatatlan volf, csalt; 2.a szli vagy nevelszl
nbl legalbb ktszer jszakra elcsavargott, vagy egysze vissza sem ment; 3.gyakran kezde
mnyezett testi kzdelmet, verekedst; 4.tbb. mint egy verekedsnl valamilyen fegyvert is
hasznlt (ks, bokszer stb.); 5.szexulis tevkenysgre erszakosan vett r valakit; 6.llato
l fiziklisan kegyetlenkedett; 7.emberekkel testileg kegyetlenkedett; 8.ms vagyont o
ktalanul puszttotta (nem felgyjts); 9.oktalanul gyjtogatott; 10.sokat hazudott (nem
azrt, hogy testi vagy szexulis abzust elkerljn); 11.lopott (gy, hogy nem kerlt rintke
az ldozattal); 12.lopott (gy, hogy kapcsolatba kerlt az ldozattal, pldul zsebmetszs,
egyveres rabl markecols stb.):

15 ves kortl feleltlen s antiszocilis viselkedsformk, amit a kvetkezk kzl lega. 1

itartan llsban maradni, dolgozni, amit a kvetkezk valamelyike jelez (s tartozik a tanu
lmnyok vgzse idejn add .lyer. viselkeds is):

a.6 hnapig vagy tovbb volt munka nlkl 5 ven bell, holott lett volna munkalehetsge; b.
elt mulasztsok, melyeket nem betegsg vagy csaldi okok magyarztak; c.nhny llslehetsg
astott el, hogy ms elfoglaltsggal kapcsolatosan nem volt ervei; 2.nem tartja be a tr
vnytisztel trsadalmi normkat, amit az is bizonyt, hogy ismtelten tett el antiszocilis
selekmnyeket, melyek miatt le lehetett volna tartztatni, vagy le is tartztattk (pldul
garzdasg, vandalizmus, msokkal szembeni erszakos fellps, lops, trvnytelen 246 foglal
zse);

3.irritbilis s agresszv, amit ismtelten elfordul testi verekedsek vagy tmadsok jel o
k, amelyek nem kvetkeznek pldul az illet foglalkozsbl, vagy abbl, hogy magt vagy ms
meg kellett vdenie), idertve a hzastrs s a gyerek megverst is;

4.ismtelten nem tett eleget fizetsi ktelezettsgcinek, nem fizeti meg tartozsait, gyer
mekt vagy ms, eltartand hozztartozjt nem tartja el; 5.nem kpes elre tervezni, vagy i
lzv, amit a kvetkezk egyike, vagy mindkett jelez: a.sszevissza utazgat, de nem llskere
vagy turisztikai cl vezeti, s arrl sincs tisz elkpzelse, hogy az utazst mikor fogja b
efejezni; b.egy hnapnl hosszabb ideje nincs lland lakhelye; 6.nincs tekintettel az i
gazsgra, amit ismtelt hazudozs, lnevek hasznlata, szlhmoskod lez, s ennek a clja hasz
vagy

rmszerzs; 7.sajt testi biztonsgra nincs kell tekintettel, pldul intoxiklt llapotba
y ismtelten tllpi a sebessghatrokat; 8.szlknt vagy nevelszlkent elhanyagolja kte
m viselkedik felelssgtelje a kvetkezk kzl egy vagy tbb jelez a.gyermekt hezteti; b.g
ke uiegbelegszik, s ez a minimlis higins viszonyok hinybl ered; c.slyosan beteg gyerme
ek nem biztostja az orvosi elltst; d gyermeknek a szomszdok adnak lelmet s fedelet; e.
isgyermeke meli nem szerez gondviselt, ha eltvozik hazulrl;

f.a hztartsa fenntartsra szolgl pnzeket gyakran sajt cljra fordtja; 9. sohasem vol
n monogm 1 vnl hosszabb ideig; 10. nincs lelkifurdalsa (s gy rzi, hogy jogosan bnt m
l becstelenl, lopott meg m t stb.) D. Az antiszocilis viselkeds nem kizrlag szkizofrni
a vagy mnis epizd zajlsa idejn jelenik meg. Fontos arra is utalni, hogy az irodalom a
z antiszocilis szemlyisggel kapcsolatban n emigen hasznlja a DSM-III defincit, gy amit
a kezelsrl lernak, annak a DSM-III-R ltal azonostott populcihoz, kevs kze vau.

Az antiszocilis szemlyisgre vonatkoz pszichodinamikai megfontolsok meglehetsen ellent

ondsosak. Azt az ltalnost vlemnyt, hogy az antiszocilis fejlds gykert azavaros cs
keresni, nem igazolja, hogy ugyanakkor sok slyosan zavart csaldbl nem szrmaznak pszi
chopatk. Meg kell emltennk a nagyon primitv, vesztesg elleni vdekezsek szerept (az al
et bizalom" szintjn), amelyet a srelmek tlhangslyozsajelez. Az antiszocilis szemlyis
ngesge, hogy a szuperego s ego-idel szinte az id szintjn van, ahol is az extemalizci s
a sajt lelki let tudatostsnak kerlse a nrcisztikus s borderline szemlyisgre jellem
ezet, s jellemz rjuk a dh s a szadizmus (Person, 1986).

Sajtos ressg, st szomorsg van a pszichoptis szemlyisg centrumban (Karpman, 1941, )

n betegek nem egyszeren viselkeds: problmkkal kzdenek, hanem mly rzelmi, taln fizikl
ficittel. BNZK S SZLHMOSOK 247

Br az ant.szocilis szemlyisg a bnz populciban jval gyakrabban fordul el, azrt k n

m. Bebrtnztt bnzk kztt Guze (1978) frfiaknl 52, nknl 65%-os prevalencit tallt.
i felmrs sorn (Robins et al, 1984) az llagpopulciban -hrom klnbz krzetben az anti
mlyisgnek a teljes letkorra szl prevalencijt 2.4-3,3% kzttinek talltk. A cscs a 2
kztt (3,15,2%). s hirtelen esik ez a 45-64 ves kor kztt (1,1-1,9%). Az esetek eltns
ontn javulsnak tudtk be (Robins, 1978). Ezt a kigst", mely letkori hats, figyelembe ke
l venni a kezelsbe vtelnl is. Guze (1978) pldul azt javasolta, hogy a visszaesket addi
g tartsk brtnben, mig el nem rnek letk derekra.

Az idevonatkoz kezelsi eljrsok sikert a trvnyszeg viselkeds fggvnyben tlik me a

ket vizsglnak, s kevs tanulmny foglalkozott a kevsb slyos zavarral jellemzettekkel. Az
is fontos tudni, hogy a kezels s a kimenetel kztti kapcsolatot rvid tvon lehetetlen f
elbecslni, mert a beteg kpes megjtszani -az elvrsnak megfelelen -a javulst: ez klns
r van gy, ha a javulstl fgg a szabaduls, vagyis paradox mdon -minl jobb csal, szimul
omdis valaki, annl jobb" a kimenetel. ppen emiatt szksgesek a hossz tv kvetses viz
LINIKAI KP VISELKEDS

A legtbb ember igyekszik tvol tartani magt az antiszocilis szemlyisgtl, mert kmlet e
durva s ktzkd modora szorongst kelt. Legtbbjk bartsgtalanul hvs s krges szv,
rmet okoz nekik msok legyzse s megalzsa. Nem ismernek irgalmat, rosszmjak s srt
r szeretik vtlennek feltntetni magukat. Gondolkodsuk dogmatikus, msok rveit nem fogad
jk el, makacsul vitznak. A meleg s intim rzsek kifejezst kerlik, st a feljk irnyu
eretetmegnyilvnulsokat gyanakodva fogadjk, mert ezek a msik gyengesgnek vagy mg inkbb
lamilyen csapdnak" a jelei. Frusztrcitrsik gyenge, hebehirgyn cselekszenek, tetteik k
kezmnyeit nemigen latolgatjk. Hamar elunjk magukat s nyugtalann vlnak, nem viselik jl
rutint, a mindennapi let (hzassg, munkahely] szoksos terheit s ktttsgeit. Vannak kz
ejezetten kraklerek, keresik a veszlyt, st gy viselkednek, mintha semmitl sem flnnek.
a viszont ppen rendben vannak az letk dolgai, akkor egyesek nagyvonalan s okosan szmt
nek. Ha letket, szndkaikat megza-vrjk, heves arrogancival, indulatosan, meggondolatlan
l vagy bosszl-lan reaglnak. Knnyen provoklhatk, s a msik megalzsra s a felette Y
ekszenek. NKP, PANASZOK 248

Legtbbjk kognitv mkdsei vilgosak s logikusak, beltsi kpessgk azonban slyos hi h

ltssal nem rendelkeznnek, ami tetteik-viselkedsk kvetkezmnyeit illeti. Ezn aztn nemk
magatartsuk megvltoztatsra ksrletet sem tesznek.

Legtbbjk viselkedse egyrtelmen durvnak s bntnak tnik. Feltn rzketlensgk, b r

clozza, s szndkos kmletlensgk sokszor manipulatv szndk. J nhnyan egszen ji
eri rintkezs finomabb rszleteire, s voltakppen jl rreznek msok hangulatra s rzelme
yilvnval, hogy mlyen gykerez szoksaikon azrt nem tudnak vltoztatni, mert a hozzfrhe
k. Visszataszt viselkedsket idnknt elfogadhatnak hitt magyarzatokkal prbljk msok
ni", s rendszerint mostoha gyermekkorukra" s egyb, mltbli szerencstlen krlmnyre" hiva
znak. Mr szinte maguk is elhiszik, hogy rtatlan ldozatok, akiknek joguk van gy visel
kedni. Ha nem hisznek nekik, vagy hazugsgon s becstelensgen rik ket, rtatlannak tnteti
fel magukat s szgyentelenl mondjk, hogy nem rzik igazsgosnak a bnsmdot.

A nem nyltan antiszocilis varinsok szeretik magukat asszertvnak, ertl-energtl duzz a

tosnak, szvsnak s viharedzettnek ltni, aki emellett azrt" becsletes s realisztikus. Ha
elfogadjuk dzsungelflozfijuka miszerint ember embernek farkasa", rthet lesz, mirt olya
n kemnyek, rzketlenek s irgalmatlanok. Szmukra az egyetlen tllsi mdnak az ltszik, h
s ellenrzik a krnyezetket. Irtznak attl, hogy gyengnek bizonyuljanak, megalzkodjanak
tbbi embert lehetsges veszlyforrsnak tekintik, s arra hivatkoznak, hogy ezrt kell nek
ik agresszvnak lennik. Az igazi antiszocilis nemcsak kptelen egyttrezni msokkal, hanem
leli, ha szenvedst okoz, s kegyetlensge miatt nem rez bntudatot. PSZICHODIN AMIKAI
MOZZANATOK

Az antiszocilis szemlyisg ksztetseit kili, ahelyett, hogy tdolgozn, elaborln. Biz e

sszafogja magt, dc ltalban ilyenkor sem szll magba", s ha alkalom nylik r, akkor hirt
n s erszakosan cselekszik. Ez a kzvetlensg" nha szintesgnek s nyltsgnak tnik, mgs
essg s integrits megnyilvnulsa, hanem msok meghkkentse vagy megflemltse a clja. A
isn agresszv antiszocilis nyltsga, szkimondsa" viszonylagos, s tudja, mikor kell tart
a a szjt". Agresszv ksztetsei lgylsra s tirnytsra hrom mechanizmust hasznl:
limcit s a projekcit.

Agresszv ksztetseink igazolsra a legegyszerbb eszkz, ha logikus s szocilisan elfog a

tallunk rjuk. Ha a nyers kzvetlensget becsletessgnek s szintesgnek, a kpmutats ker
, akkor ez a racionalizci realisztikusnak tnhet. Hosszabb tvon szentest-hetk az agress
zv szemlyisgek hosztilis ksztetsei bizonyos kompenzl foglalkozsvlaszts (Szondi), va
egben szublimci rvn (zleti versenyhelyzetekben, katonai plyafuts sorn, bntetsvgre
ekben). A legfontosabb mechanizmus azonban a projekci. Az agresszv antiszocilis sze
mlyisg egsz letben msok ellensges megnyilvnulsaira szmt, s az 249

ellenszenv leghalvnyabb jeleire is rzkenyen, j elre reagl. Kitrsei, visszavgsai pp

ndig jogosak", mert ldozatnak rzi magt, akit igazsgtalanul ldznek s bntanak. A projek
nemcsak tagadja rosszindulat ksztetseit, hanem egyenesen msoknak tulajdontja azokat.
INTERPERSZONLIS RVNYESLS

Ha az antiszocilis szemlyisg (vagy a nem antiszocilis agresszv szemlyisg) szemvegn v

az frusztrcik s veszlyek forrsa, a msok gonoszsga s kegyetlensge lland bersget
het msokban megbzni, men kihasznlnak, eltipornak, ha nem figyelnk oda. Ezt csak gy le
het elkerlni, ha minden ernket sszeszedjk, hogy megfkezhessk azokat, akik ellennk vann
k. Nem szabad ellgyulni s elgyenglni. Csak a sajt ernkben s hatrozottsgunkban bzhatu

Az agresszi nemcsak a visszavgs eszkze, hanem a msok feletti uralom, a msok megalz t
ntiszocilis szemlyisgek kiknyszertnek, kicsalnak vagy kizsarolnak msoktl, az mindig
oz nekik. Mivel csak magukban bznak, nem csoda, hogy hinyzik bellk a lojalits rzse, s
udvariassg s emberiessg larca mgtt hamissg s lnoksg rejtzik. A tbbi ember csak e
lrshez. Hatalomvgyk, ami mgtt gyllet s bosszvgy ll.

Coping stratgiik gyakran sikerrel jrnak, mert a legtbb embert megf-lemlti az erszako s
arkazmus, cinizmus s bnt kritika vagy a testi erszak fenyegetse. Ez fknt az alapveten
m antiszocilis tpusra lehet igaz, akik zletemberknt, katonatisztknt, fnni"-knt, kny
hivatalnokknt stb. trsadalmilag szentestett szerepekben lhetik ki, illetve szublimlha
tjk bosszszomjas hosztilitsukat.

Igen jellemz vonsuk, hogy gy viselkednek, mintha a konvencik s rendszablyok rjuk egy n
m vonatkoznnak. A skla a kicsinyes engedetlensgen, a konvencik tagadsn, feltn ruhzko
kllemen, iskolai s munkahelyi fegyelmezetlensgeken t slyos kihgsokig, trvnybe tkz
ekig terjedhet, s jelzi a tekintlyt s szablyt nem tisztel viselkedst. Egyesek egyenes
en brutlisan agresszvak, szadisztikus kjjel flemltenek s knoznak meg msokat.

Mikzben nem tisztelik msok jogait s rdekeit, sokszor a komolysg s rettsg szocilisa a
arca mg bjnak. Mivel nincs lelkiisme-ret-furdalsuk s bntudati szorongsuk, valamint a k
s hazudozs is elemk, gyes s sikeres szlhmosok lehetnek. TRSUL ZAVAROK AXIS I TNETI Z
K

Br elgg elterjedt tvhit, hogy az agresszv szemlyisgekre nem jellemz az rzelmi rz k

adat bizonytja, hogy mind az antiszocilis, mind a nem antiszocilis vltozatok gyakra
n lnek t bels 250

feszltsget s diszfris hangulatot, azonban -ms szemlyisgzavarokkal ellenttben -rvid

em hajlandk tolerlni a lelki knyelmetlensget s frusztrcit. Teht nem az a jellemzjk,
e lennnek negatv rzseik, hanem hogy ezektl minl elbb szabadulni igyekeznek, gyors megk
yebblsre vgynak, s tmpulzvan kilik feszltsgeiket, ahelyett, hogy bels, intrapszichs
dsokat keresnnek. Ezrt a klasszikus AXIS I tneti zavarok nem igazn gyakoriak e szemlyi
sgnl. 251

SZORONGSOS ZAVAROK. Ritkn fordulnak el az agresszv szemlyisgnl. Rvid ideig tartanak e

zerint acting outszer kislseket elznek meg. Forrsuk leggyakrabban a flelem, hogy msok
llenrzse alkerlhetnek. Az rzs a szorongs s tmadkonysg keverke. Krnikus szorongs
, mert akut szorongsuknak hamar megtalljk" a forrst. PARANOID ZAVAROK. Akut paranoid
zavarok hosztilis izgatottsggal elfordulnak. Klnsen a kkor reaglnak paranoid mdon, ha
smtelt frusztrcik. kudarcok rik, ha becsapjk", tverik" ket. Ilyenkor agresszvak, expl
k. Ellensges rzleteiket emlkeik csak erstik, s ha ellenrizetlenl a felsznre trnek,
zms dhbe fordulnak. TFEDS MS SZEMLYISGZAVAROKKAL

Kt kombincit mr lertunk msutt: a kevert h isztrio niki is-antiszo c ii isi s a keve i

lkus-antiszocilisx. A harmadik leggyakoribb egyttlls a paranoid szemlyisggel fordul el
Mindhromra nessg jellemz, s a tbbi ember lenzse Msok rdekeit, ha egyltaln, igenc
szeren veszi figyelembe, s biztonsgrzsnek s gratifikciinak elsdleges forrsa nmaga

KEVERT ANTISZOCILIS (AGRESSZV)-PARANOID SZEMLYISG. Ez a kombinci a legellenszenvesebb

antiszocilis varici, mert klnskppen hosztilis s knyrtelen. Bosszvgyukat hihetetle
onvencik destruktv elutastsa jellemzi. Hidegvren irgalmatlanok, s a valsgos s kpze
ket kegyetlenl megtoroljk. Bizalmatlanok s mindennnen elutastst, ellensgessget vrnak
elk szemben megnyilvnul jindulatot flvllrl veszik, vagy egyenesen lnoksgnak tekintik
tartanak, hogy gyengnek bizonyulnak s manipullhatk lesznek, ha nem mutatjk magukat k
emnynek, knyrtelennek s vakmernek. Btorsgukat bizonytand magukra vonjk a veszlyt c
. Ha erhclyzctbc jutnak, azrt brutalizljk a nekik kiszolgltatottakat, hogy nkpket meg
. Ha ellenben sorozatos kudarcok rik ket, s nem sikerl uralniuk, ellenriznik msokat, h
ves frusztrcijuk indulatos kesersgg s bosszvggy alakul, eltr nyers brutalitsuk,
lgttelt vesznek, nem ismerve sem Istent, sem embert", feleltlenl s megdbbenten antiszo
ilisn viselkednek. ELKLNT KRISMZS

Az elklntst nagyban elsegti a DSM-III multiaxilis mdszere, mgis elfordulhatnak di u

k s tvedsek. Pldul egyes antiszocilis szemlyisgek meggyz s hitelesnek tn rzelem
k, akiknl a hisztrionikus s nrcisztikus vonsok hangslyosak, mg a tapasztalt klinikust
s megtveszthetik: azt hihetik, hogy ezek a betegek mondjuk depresszisak" vagy norml
isak". Igen lnyeges, hogy az els megkzeltsben az ilyen elbvlen kedves s expresszv,
zemlyek eltrtnett s az abban252 fellelhet

ellentmondsokat feltrjuk. Ms problmt jelent a pszeudopszichoptis szkizofrnektl" (Dun

Hoch, 1955) val elklnts.

Br gyakori az egyttes elforduls, mgis lesen el kell klnteni a paranoid szemlyisg l

klnbsg a paranoidoknl hangslyosabbnak mutatkoz -hipervigilancia s gyanakvsossg. Titk
bizalmatlanok, vatosak, s knnyen megsrtdnek. Nem tudnak ellazulni, mert llandan attl
k, hogy becsapjk ket. Ez a feszlt, ugrsra ksz s gyanakv attitd rendszerint hinyzik a
esszvaknl, akikre inkbb az jellemz, hogy mintegy ellentmondsban bersgkkel s bizalmat
kkal - megelzsknt" (sokszor teljesen indokolatlanul) tmadnak. A paranoid szemlyisg jva
ritkbban kvetel trvnytelensgeket. Fontos elklnteni az agresszv szemlyisg antiszoc
tt a DSM-111-ban jegyzett felnttkori antiszocilis viselkedstl is. Ez a korbban disszoc
ilis reakcinak" nevezett zavar, amelyet az olyan llapotok kztt soroltak fel, amelyek
nem elmezavarnak tudhatk be, s ezrt sem figyelmet, sem kezelst nem indokolnak". Mind
kettre jellemz a szocilis konvencik tagadsa. Amg azonban az antiszocilis szemlyisg v
edsi jellemzi mlyen gykerez pszichodinamikai elemeken alapulnak, s magatartsukat that
az agresszivits, a felnttkori antiszocilis viselkeds ingerspecifikus, a clja rendszer
int anyagi elnyszerzs, s felvtelben s fenntartsban vikaril vagy utnzsos csoportos
k szerepet. Ezek a disszocilis reakcii mutat egynek tudnak lojlisak lenni, s kpesek m
ban megbzni, mg ha ez a kollaborcira val alkalmassg nemritkn ppen az anyagi haszonsze
el jr bnelkvetsre val vllalkozsban testesl is meg. (Az antiszocilis szemlyisg ugy
erint individualista", magnyos bnz", s trvnyellenes cselekedeteit egyedl kveti el, me
senkiben sem bzik. Az antiszocilis viselkeds hajteri tudattalanok s irracionlisak, a d
sszocilis viselkeds indtkai s cljai viszont -az anyagi haszonszerzs s htkznapi gyak
zemszgbl nzve -vilgosabbak s rthetbbek.) HAJLAMOST HTTRTNYEZK

Elljrban meg kell jegyeznnk: annak ellenre, hogy ezt a szemlyisgzavart tanulmnyozt a
abban s legrgebben, mgis igen kevs megbzhat adat tmasztja al a klnfle etiolgiai s

A biolgiaifelttelezetsget szmos elmlet (pldul a fokozott autonm opit funkcik sze n

ut gtlsa [Hare, 1978] a frontoliip pocamplis viselkedsszablyz funkci fejldsi deficit
veti fel. (Bvebben magyarul lsd Kulcsr, [1991].) Ami az aktivcis szintjket (alacsony
aktivcis kszb) illeti, energikusak, hevesen reaglnak az ingerekre, ingerkszbk alacson
s gy viselkednek, mint elefnt a porcelnboltban". Irritbilisak, elbb cselekszenek, s c
sak aztn gondolkodnak (ha egyltaln). Mintha alkatilag hinyozna bellk a szorongs, st s
n kifejezetten s esztelenl" vakmerek. Knnyen -mr a legenyhbb provokcikra is -dhbe gu
k.
A genetikus hajlamostottsgra utal kutatsi adatokat illeten ismert tny, hogy az antisz
cilis agresszv szemlyisgek csaldjban nagy szm 253

ban fordulnak el hasonl stlus szemlyek (Persze a megfigyelt hasonlsgok egsz knnyen l
ek kzs tanuls eredmnyei is.) Krdses ugyan a kapcsolat az XYY kromoszmaszindrma s az
zocilis tendencik kztt, mgis jogosnak ltszik azt gondolni, hogy a heteroagressziv vagy
szuicidlis magatartsrt ilyen szubsztrtumok is felelsek lehetnek (de termszetesen krny
zeti tnyezk is szerepet jtszanak).

Az is elgg jellemz, hogy acting outol gyermekek szlei elmondjk: a gyerek mindig, mr n
iskorban is ilyen volt", heves indulatokat mutatott a legkisebb frusztrcira is, tes
tvreivel, trsaival is llandan veszekedett. Hiba volt minden, a j sz meg a bntets is.
em ismerte a flelmet." Hiba vertk meg, r se rntott..."

Az ilyen alkati temperamentlis sajtossgok dht s ellenrzseket vltanak ki a krnyeze c

vitiosusok kiindulpontja lesz Az alacsony aktivcis kszb, a szorongsmentessg s a fjd
al szembeni rezisztencia elkpzelhet, hogy magasabb az autonm reaktivits kszbe, vagy el
tndhetnk azon is. hogy a limbikus rendszernek, mint a harag s dh biofizikai szubsztrtu
mnak, milyen neuroana-tmiai sajtossgai tehetk felelss az agresszv viselkeds effajta
lkodsrt. JELLEGZETES FORMATV LMNYHTTR

Az antiszocilis szemlyisg jellegzetessgeinek okait nyomozva, felttelezhetk ugyan biog

hajlamost tnyezk, de az is ktsgtelen, hogy pszichogn befolysok -tapasztalat s tanul
meg a szcmlyisg-s viselkedszavar tartalmt s irnyt.

Az egyik alapvet tapasztalati hattnyez az elutast, elgedetlen vagy egyenesen ellens z

selkeds. Ennek sokszor az a kivltja, hogy a csecsem -alkati okoknl fogva -nehezen kez
elhet (ingerlkeny, dhs, srkony stb ), s hamar belekerlhet a sztereotip megtls ment
atlan kis szrnyeteg" kategrijba. Ez aztn akr egy leten t tart szl7gyerek hborsko

Persze a szli ellenszenv mg szmos ms forrsbl is eredhet. Sokszor a gyermek rtatlanu b

k: a szlk ugyanis re helyezik t egyb (hzassgi, foglalkozsi, trsadalmi) frusztrcii
ragjukat. Vgl akrmi is a forrs, a lnyeg az eredmny: a szl kegyetlen s dominns visel
harag haragot szl, modeilt ad a vikaril tanulsra. Az pedig mr mindegy, hogy a gyerek
tudatosan utnozza-e a szl dhs s ellensges viselkedst, vagy -nem lvn ms alternat
zt. Valsznleg mind az utnzs, mind a bels szentests mkdik. A gyerek teht magba p
szli modelljt, s msokkal szembeni dhnek kifejezsre is ezt hasznlja eszkzl.

Az antiszocilis tpus alakulsban szerepet jtsz tnyezk kztt ugyanilyen fontos lehet e
ya. Ha a szlk kevs tmutatssal szolglnak gyermekeiknek, magukra hagyjk ket, ha a csal
nka (fknt ha az apa hagyja magra az anyt a gyerekekkel, s hinyzik a csaldfenntart apa
tekintly s biztonsg lettemnyese, az anya pedig agyonhajszolt a munktl s pnztelensg
or a gyerek hamarosan az utcn tallja magt", az utca neveli 254 fel". Nem ritka az s
em, hogy a gyerek az apa eltnst" s az anya hajszolt

figyelmetlensgt elhagyatottsgknt li meg. Identits-s modellkeressk sorn az ilyen gye

alban kortrsaik fel fordulnak, spedig olyanok fel, akiknek hasonl sors jutott, akik sz
intn cltalanul kborolnak a kzmbs, ha nem ppen ellensges vilgban.

Ezek a gyerekek hamar megtanuljk, hogy a trsadalom szmkivetettjnek rezzk magukat. Sze
encstlensgket csak tovbb fokozza a szlesebb trsadalom megvet s szk ltkr viszonyu
zik, hogy a tlls csak annak sikerl, aki kemny, ravasz s szvtelen. Ez a felismers" azu
sak rerst az antiszocilis letstlusra. TERPIS MEGKZELTSEK PSZICHODINAMIKUS TERPIK
szemlyisgzavarban szenved betegek sikeresnek mondhat dinamikus pszichote rpiajri nem n
gyon szmoltak be, s gy tnik, nincs is semmi alapja az optimizmusnak a szociopatk amb
ulns kezelst illeten, mert a kls kontroll fontos a kezelshez. A sikertelensg oka, hog
zek a betegek ismert mdon nem trik jl az intimits:, s igen heves viszonttttelt breszt
k a terapeutban (Vaillant s Perry, 1985). Sok szerz vlekedik gy, hogy mg kls kontroll
etn (teht brtnben vagy krhzi krlmnyek kztt) sem lehet egyni pszichoterpival vl
opatk viselkedsben (Vaillant, 1975; Vaillant s Perry, 1985).

Ha kls krlmnyek akadlyozzk a meneklst, gyakran eltnik a szociopatk ltszlagos s z

tozsra val motivltsg ltszlagos hinya is legyzhet csoportos kezels sorn (Vaillant,
llant s Perry, 1985), mert a csoportfolyamatban a szociopata vdekezsei felismerhetv vl
nak. A terapeuta kpes lesz szembeszllni ezekkel, s a beteget segteni tudja rettebb, a
daptvabb viselkeds kialaktsban.

Lion (1972) nem rt egyet azzal, hogy agresszv szemlyisgzavar" sikeresen kezelhet ambu
sait azon elv alapjn, hogy gy a betegek majd megtanuljk eltrni a htkznapi let frusztr
t. Azt javasolta, hogy a szociopatkat meg kell tantani az acting out oly mdon val el
kerlsre, hogy a fantzijukban kpzeljk el a kvetkezmnyeket. Ha az intenzv pszichoter
zakaszban ers affektusok, klnsen depresszi lp fel, az pozitv jelnek tekintend. A bet
rendszerint szoronganak a valdi rzsek elszri" meglstl, ezrt segteni kell ket ebbe
munkban. Leaff (1978), Person (1986) s msok is rtak az antiszocilis betegek nrcisztik
us jellem zirl. Person bntetlen szociopata betegeket vizsglt. Explorlta a primitv nrci
ztikus vulnerabilitst, felhvta a figyelmet az ilyen szemlyek defenzv jelleg manverezhe
tsgre s a vdekezsi lehetsgek beszklse esetn jelentkez dekompenzcira. Ez a megf
ta trkenysgre utal, holott t sokan ppen hogy eisnek s hajlithatatlannak gondoljk. VI
DSTERPIA 255

Operns kondicionlson vagy tanulselmleti paradigmkon alapul kezelsi programok nem ho t

javulst az ilyen betegeknl. Br bizonyos specifikus antiszocilis tnetek lltlag jl re
specifikus technikkra, pldul averziv kondicionlsra, ugyanakkor ezek az eljrsok nem ha
znlnak ltalnosabb szindrmknl, a hatsuk sem elgg tarts, illetve nem generalizlhat.
(19S1) viselkedszavaros serdlknl alkalmazott operns technika hatst illeten nem sok e
mnyt ltott, s a sikertelensget rszben azzal magyarzta, hogy a viselkedsterpis program
kere nagyban fgg a kondicionl krnyezet felttelrendszernek llandsgtl, msrszt a ps
ifejezetten problms a tapasztalatbl val tanulsuk. CSALDTERPIA Ebben az esetben ez a cs
ldnak nyjtott kezelst jelenti, nem pedig olyan csaldterpit, mclv a pszichoptit enyht

A pszichopata rokonsga jelentkeny, krnikus diszkomfortot l meg, ezrt rszolglnak a t r

hisz pldul kifejezett bntudatuk lehet az antiszocilis csaldtag miatt. Segteni kell a c
saldot abban i, hogy tlthassa, az antiszocilis szemly hogyan manipullja ket olyan mag
rts fel, amely mindegyikk szmra destruktv lehet. Parsons s Alexander (1973), valamint
arbin (1979) ambulns s hospitalizlt betegeknl vgezhet, a szociopatk s csaldjuk kezel
sznosnak tekinthet csaldterpis stratgikat rt le. Parsons s Alexander azt is bizonyto
hogy a bnelkvetk csaldjban rvid tartam kezels sorn j irnyban vltoztak a destrukt
tk.

nmagban nemigen kerl alkalmazsra, inkbb ms kezelsek mellett alkalmazzk, s hinyozn z

vizsglatok is. SZOMATIKUS TERPIK

Kellner (1978. 1981) csak nhny olyan vizsglatot tallt, amely antiszocilis betegek gyg
szeres kezelsvel foglalkozott. A minor trankvillnsokra vonatkoz adatok inkonzisztens
ek s a hatsok kibogozhatat-lanok". A neuroleptikumokra vonatkoz adatok is ellentmon
dsosak. Bizonyos betegek esetben az impulzv vagy explozv viselkedsre jl hatottak a kl
antikonvulzviimok

A figyelemhinyos zavar (ADD) s az antiszocilis szemlyisgzavar kztti lehetsges kapcs a

al jabb adatok szerint pldul szoros sszefggs tallhat (Cantwell, 1978) a hiperaktv g
szindrma s a ksbbi gyermekkorban s serdlkorban megmutatkoz antiszocilis viselkeds
is feltteleztk, hogy az alacsony kzponti idegrendszeri arousallal jellemzett hiper
kinetikus gyermekek egy alcsoportja s a felntt szociopata populci kztt kapcsolat lehet
(Satterfield s Cantwell, 1975), s emiatt kzponti idegrendszeri stimulnsok hatkonyak
lehetnnek.

Az ADD (vagy a DSM-1II-R szerint AADHD) s az antiszocilis szemlyisg kztti kapcsolatot

a felnttkori ADD szemszgbl is vizsgltk. Klnbz szerzk szerint felntt ADD-s betegei
e (Wood et al, 1976), netn egyharmada (Wender et al, 1981) kimertette a szocinptia
kritriumait is. E beteg ek kzl nhnynl stimulnsok hatkonynak bizonyultak (Stringer s
, 1983; Wender et al, 1981; V/ood et al, 1976), de ezek a vizsglatok nem voltak i
gazn jl 256

kontrolllt, szisztms elemzsek, s nem sikerlt jra megersteni az eredmnyeket.

Lithiumskkal kapcsolatban is felmerlt az gretes terpis alkalmazs eslye. Nhny vizs s

azolni, hogy a lithium antiagresszv hats (Shader et al, 1974; Sheard, 1975; Tupin e
t al. 1973), s br a szer hasznlhatsga mig nem egszen tisztzott, gy tnik, nem magra
isgzavarra hat, hanem a visszatr impulzv, violens magatartst gtolja (Tupin, 1981). jab
an szerotonin reuptake gtl szereket s MAOI-kat is javasolnak a kezelsre (mert a s ze
rotoninszint cskkense agresszihoz vezet), de nem hagyhatk emlts nlkl a violens agress
its megfkezsnek trekvsei kzl a (sztereotaxis) pszichochirurgiaibeavatkozsok, melyne
ja lehet az amygdala, a gyrus cingulatus vagy a hts hypothalamus. Korbban a prefron
tlis corticlis struktrk sebszi tmetszst vgeztk. Cloninger( 1983) ngy cltnetre ir
apul komplex osztlyozsi rendszert ki. (A ngy tnet: agresszi, a szocilis tanuls hinyo
a figyelem-s impulzuskontroll hinyossgai, elektroeercb-rlis abnormalitsok.) A ngy tne
et s ezek neurofiziolgiai korreltumait hasznlva Cloninger ht antiszocilis altpust s ez
k mindegyikre egy-egy alkalmasnak ltsz gygyszeres kezelst rt le, de hangslyozta a szin
rma fejldsi komplexitst, s azt, hogy a gygyszeres terpia csak kiegszti az tfog ke
mokat. BENNFEKV (INTZMNYI) BETEGEK KEZELSE

A klnbz elhelyezsek (krhz, brtn, brtngazdasg stb.) zrt s strukturlt krnyeze e

t hasznljk fel (Abruzzi, 1979; Jones, 1953, 1954; Kiger, 1967). Beszmoltak antiszoc
ilis viselkeds eredmnyes kezelsrl nyitott elhelyezsi keretek kztt alkalmazott progra
ahol hierarchikus, kon-frontatv lmnyek tntek hatkonynak (Reid s Solomon, 1981; Tyce e
t al, 1980). Ezek nem igazn flti hzak, de aktv kezelsi programokat knlnak a rendszeri
bntetett ellet szemlyek szmra, egy nem orvosi, tancs-adsos modellen bell.

A program bizonyos rszletekre klns figyelemmel van, s gyakorlott szemlyzet mellett a

ktelezettek is figyelik a javulst vagy annak hinyt. A msok irnti felelssg klns han
kiemelik a sorstrsakkal szembeni becsletessg fontossgt, ugyanakkor a szablyszegsek Je
entsre" val hajlandsgot, s a korbbi ldozatok ltal elszenvedett krosodsok lehetsges
a programban val rszvtel anyagi ktelezettsgekkel is jr. A ktelezett olyan szerzdst
szerint 4-6 hnap alatt legalbb 4-5 szintjt, jrja ki" a programnak, s ekzben egyre nag
yobb szabadsggal s felelssggel rendelkezik majd. Az elrehalads mrcjl a ktelezett m
ei s a viselkedsre vonatkoz konkrt interpretcik szolglnak, kifogsokat nem fogadnak e

Sok ktelezen nehznek tallja ezeket a szocilis s emocionlis megszortsokat, mg a br b

zonylagos szabadsg ellenre is, inkbb visszamegy a brtnbe vagy fegyhzba. Azoknak a viss
zaessi arnya sokkal alacsonyabb, akik bennmaradnak, s teljestik a programot, mint az
ok, akik csak a brtnt jrtk meg, vagy valamilyen hagyomnyos pszichoterpiban rszeslte

SPECILIS INTZMNYEK

Mindenhol van nhny olyan intzmny, amely a slyos antiszocilisszind-rmk biztonsgos ( z

mnyek kztti kezelsre szakosodott. Egyik-msik kriminlis mlt antiszocilis karakterzav
is elfogad. APat uxert Institution az Egyeslt llamokban s a Herstedvester Dniban tart
ozik az ismertebbek kz.

APatuxent ksrlet" 1955-ber. indult, elmebetegsgben szenved bnelkvetk intenzv korre el

Ennek adminisztratv paramtereit 1977-ben megvltoztattk, bizonyos trvnyi vltozsok miat
Az 1977 eltti rendszerben a visszaes" delikvenseket egyni, csoport-s kzegterpival keze
tk, hangslyt helyezve a gyakorlott rszemlyzetre s a mkd terpis kzssgre (Lejins.
jellemz eleme az volt a ksrletnek, hogy javul viselkeds esetn a betegek fokozatosan fe
ljebb juthattak egy rangsoron bell.

A kezelsi programokba ms elemeket is beptettek, tbbek kztt a bennlakk mveldsi, o a

rekrecis ignyeit is igyekeztek kielgteni.

A szban forg intzmnyek manapsg nem olyan kiemelked szerepek. mint vtizedekkel korb a
resnek tartott programokat sem mkdtetik. Ennek trsadalmi s trvnyhozsi okai vannak (a t
adalom figyelme ms, fontosabbnak vlt elok fel fordult, az eltltek szemlyisgjogainak v
e), valamint igen bonyolultak a kltsgmegtrlsi vonatkozsok is.

Sturup (1968) s Carney (1978) rszletesen lerta az ilyen programok karakter-tstrukturl

elveit. Az els elv szerint a ktelezettet olyan emberi lnyknt kell kezelni, akinek rze
lmei vannak, s kpes lehet a vltozsra. A msodik elv szerint a krnyezeti felttelrendszer
legyen nagyon kiszmtott: olyan, ahol nincs alkalom a msok manipullsra, rversre", aho
etegnek rszv kell vlnia egy hierarchikus rendszernek, amelyen bell az vek sorn feljebb
juthat, s vgl szabadulhat. Ezen a rendszeren bell folytonosan prbra teszik a beteg em
ocionlis defcitessgt (mennyire kpes affektusokat rezni, hogy mkdik a fantzija, tanu
apasztalataibl, bzik-e magban s msokban). A klinikai s rszemlyzet magasan kpzett s
alt szakemberekbl ll, akik ismerik a viszontttteles mozzanatok jelentsgt, s fel is ha
jk ezt.

A hossz tv intzmnyes programok sikeressge szempontjbl kiemelt fontossg az utgond e

csupn a kezels folytatst jelenti ambulns formban, hanem mdot ad a potencilisan veszl
etegek megfigyelsre, kvetsre Egyeseknl azrt van szksg az utgondozsra, mert csak la
ak levlni az intzmnyrl, st sokan azrt is tartjk a kapcsolatot a krhzzal, mert j le
onganak, vagy a kriminlis aktivits helyett fordulnak oda. Yochelson s Samenov (1977
) megkzeltskben az antiszocilis gondolkods s viselkeds szndkossgt emeltk ki, s
embe a beteg fragilitst (Samenov, 1980). A mdszer hangslyozza a beteg tettei miaui f
elelssgt, s gyors s jl rzkelhet krnyezeti v.tozsokat gr, ha megfelel vltozs
dsban s viselkedsben

Nhny ve alkalmaznak olyan, a vad termszetet jr s meghdt" (gynevezett viildernes t,

izikai s szellemi kihvsokat alkalmaz s erfesztseket ignyl kezelsi eljrsok (Reid
80), s 258 az antiszocilis szemlyek szocilis s interperszonlis gyengire cloznak. A sik
res

kaland" vagy expedcis programokban (sziklamszs, hegyi patakokban kajakozs, szafari st

b.) kzs elem. hogy az egyntl s a csoporttl is elktelezettsget s felelssget kvetel
adat vagy lmny veszlyforrsokat tartalmaz, tl kell ezeket lni. A termszetet nem lehet b
csapni, s nincs pardon, ha a meggondolatlan cselekvs kvetkezmnyei elllnak. A programok
rendszerint hierarchikusan strukturltak, elszr a kempingezsi, hegymszsi alapismeretek
be vezetik be a rsztvevket, pldul az antiszocilis adoleszcenseket, majd egy 7-12 napo
s expedci kvetkezik. Egyes programok egyni teljestmnyt ignyl, szlban' megoldand fe
is tartalmaznak. Az igazn megterhel s kihvst jelent programok ltalban j eredmnnyel
emcsak visszaess cskkent, hanem rendszerint a szocilis s interperszonlis kszsgek is ja
ultak. A pszicholgiai tesztek szerint pedig sokszor kimutathatan ntt az nbizalom s nbe
csls. PROGNOSZTIKUS ELJELZS E szemlyisgkonfigurci jvbeli kiltsait illeten szmba
ennmaradshoz azokat a lpseket, amelyeket kvnatos velk szemben megvalstani.

Az agresszv/antiszocilis mintzat prolonglsa" kros stratgik nsorsront cselekedete va

esl. Ezek a maladaptv viselkedsek egybknt ugyangy, mint ms szemlyisgzavarok esetben
jlthatatlanok, ezrt j kihvsok kezelsre alkalmatlanok. A feszksgterhes s knnyen fel
ki egyensly vdelmt szolglnk ugyan, de nem a problmk megoldsra, hanem csak destrukci
lmasak. AZ ANTISZOCILIS SZEMLYISG FENNTARTST' ELSEGT TNYEZK

Az SZREVEVS s GONDOLKODS TORZULSAI. Az agresszv antiszocilis egynnek llandsult al s

at sznezi, folyton azt vrjk, "jkor tmadnak rjuk. Emiatt hajlanak msok rzelmi cs tettb
egnyilvnulsait gy ltni, mint szmukra rtalmasakat, ellensgeseket. Srn flrertelmezik
ak vagy hallanak, a bolhbl is elefntot csinlnak". Knnyen belthat, hogy cz a reagls e
t, ellenszenvet vlt ki ott is, ahol az eddig nem volt. A valsgos jindulatot sem kpese
k megrezni. Elutastssal szembeni rzkenysgk miatt nem ismerik fel a tmogat, segt me
kat s attitdket, st a rjuk jellemz torz ltsmd rvn kpzelt veszlyeket vettenek el
lelevenedst vlik megvalsulni. Ahelyett, hogy kerlni igyekeznnek a fjdalmat s gytrelm
ott is megkeresik, ahol nincs.

Az RZELMEK s EGYTTMKDS MEGVETSE. EZ a szemlyisg nemcsak gyansnak tallja az rzel m

ntim rzseket, a szentimentalitsl, gyengdsget s emberkzi egyttmkdst. Nem rez rszv
lnyomottak irnt, s lenzi azokat, akik meleg rzelmeiket kinyilvntjk. 259

A mltjt nzve, nem csoda, hogy az antiszocilis szemly nem empatikus s szentimentlis: hi
z ugyan mit lvezhetett s tanulhatott gyermekkorban. A gyengd rzelmek tagadsval a fjda
san elutast szli viselkeds emlkvel szemben A gyengd rzsek vllalsa s kifejezse e
en coping stratgiikat, mert ha rokonszenvet s szeretetet mutatnnak, akkor csak megint
rszednk ket". A pozitv rzsek visszatartsval s az intimits s egyttmkds elutas
a tbbi ember elhzd k tliik, s kptelen irntuk szeretetet mutatni. Szereihetetlensgket
ht szintn circulus vitiosusokon keresztl tartjk fenn.

VALDI ELLENSZENV S ELLENSGES RZLET ELIDZSE. A nem kriminlisn agresszv s az anti i

nszenvet hvnak el, mgpedig nem csupr. alkalomszeren, hanem ppen az ismtelt konfliktuso
miatt. Nha szinte lvezik a ktekedst, a msok provoklast, az erprbt". Ha agressziju
rt rtek el a mltban, az csak mg magabiztosabb s erszakosabb teszi ket, keresik a vesz
kihvst. Ez a viselkeds, vagyis ez a bajkeres" agresszv modor is csak tartstja flelme
t s nyomorsgukat. A tbbi ember nem egyszeren csak elkerli ket, hanem -a provokcik ha
gazolt ellenszenvvel, heves utlattal viszonyul hozzjuk. Ekkppen aztn a valsgos agressz
ival is szembe kell nznik, s immr lesz okuk a megtorlsra. Most mr valban fenyegetv
yezet, s tartsuk a bvs kr; nem lehet egy pillanatra sem ellazulni, a fenyegets s vesz
immr nem fiktv, hanem maga a meztelen valsg. Az antiszocilis szemlyisgzavar prognzisa
m tl gretes, ha az ilyen ember nem tall trsadalmilag szentestett rvnyeslsi szfrt,
iit s ellensges rzleteit levezetheti, lecsapolhatja. Persze egszen ms a stlusa s a k
tvel val viszonya a csak" agresszv szemlyisgnek s az antiszocilisn agresszvnak. Emia
k a kezelsi elvek is.

A nem antiszocilis agresszv mintzatot igen nehz megvltoztatni az idlt s mlyen l b n

. Motvumaik s vdekezseik cxplorlsnak ellenllnak. Terpiba nknt" legfeljebb csak s
unkahelyi konfliktusok esetn mennek, de ilyenkor is igen ritkn ismerik el hibikat,
vagy fogadjk el msok vlemnyt. A problma szerintk mindig a ostobasgbl", rosszindulat
asgbl" stb. ered. msik

Nem ritkasg az sem, hogy prbra teszik a terapeuta trelmt s tehetsgt, igyekeznek t tn
ldhteni vagy megalzni. Nem knny a terapeutnak visszafognia magt, nagy erfesztst ig
y ne juttassa kifejezsre viszontttteles ellenszenvt. A terapeuta gondoljon arra, hog
y nem vltotta ki ezt a viselkedst, hanem az antiszocilis szemly korai emlkei, s csak
gyttrzssel s mltsgteli megkzeltssel segthet neki. SSZEFOGLALS

Az antiszocilis szemlyisgzavar lnyege a feleltlen s antiszocilis viselkeds (idertv b

elekedeteket). Tovbbi diagnosztikus kritriumok: igen alacsony frusztrcis tolerancia,
irritabilits, e rszakossg s kegyetlensg, az emptia s a bntudat 260

hinya, kptelensg szoros s tarts kapcsolattartsra, promiszkuits, abuzv viszony gyermek

, hzastrssal, drog-s/vagy alkoholaddikci, trvnytelen cselekedetek, garzdasg. A kroso
tt a szocioprofesszionlis mkds slyosan zavart.
Komplikcik: korai erszakos hall, lethossziglan tart elgedetlensg, diszfria, feszl

Lefolys: 30 ves kor utn a durvn megnyilvnul antiszocilis viselkeds (pldul krimina i
fokozatosan cskken.

Epidemiolgia: a prevalencia ltalban 2-3%, viszont 75%-os a brtnviseltek kztt (Gunder ,

1988), s ltalnosabb az elfordulsa a vrosi lakossg legalsbb rtegben (Kaplan et al, 1

Csaldi elforduls s genetika: az antiszocilis zavar 5-10-szer gyakoribb antiszocilis n

frfiak rokonai kztt (APA, 1987), s vannak adatok az antiszocilis s szomatizcis zavaro
hisztria) genetika: transzmisszijra, az elbbi frfiakra, az utbbi nkre jellemz (Kaplan
al, 1988).
A nemek arnya: az antiszocilis zavar 4 7-szer gyakoribb frfiaknl, mint nknl (Gunderso
1988).

Kutatsi irnyok: az antiszocilis zavar taln a legalaposabban vizsglt az sszes szemlyi v

r kztt, s klinikai, genetikai s pszichobiolgiai jellemzi a leginkbb ismertek. Alapvet
oblma a zavar elklntse a bnzsre hajlamos szemlyisgtl. Az biztos, hogy sok (de nem
) antiszocilis szemlyisg hajlik a bnzsre, s az is bizonyos, hogy sok (de nem mindegyik
bnz szemlyisge antiszocilis. Borderline szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK

Valamennyi kros szemlyisgalakzatra -legyen enyhbb vagy slyosabb -mlyen rg/lt s th s

lemzk, melyek alkati s lmnyhatsok kvetkezmnyei. A viselkeds, az nkp, a lelki mkd
perszonlis rintkezs s nrvnyests stlusa szinte ptelemei a szemlyisgnek, s mint
zrevtlenl letstluss alakulnak. Az aktulis valsg sokszor csak azltal ersti meg vagy
ilvnvalv a jellegzetessgeket, hogy felkavarja a rg eltemetett rzseket s emlkeket. A
i tanuls megvltoztathatatlanul fennmarad, fggetlenl attl, mennyire volt maladaptv vagy
irracionlis. Az nsorsront bvs krk j problmkat keltenek, vagy feleleventik s sly
kat.

A kzs jellemzk ellenre indokolt a klnbsgttel a zavar slyossga tekintetben. Ehhez k

hogy a kros vonsok az adaptcis rtkket illeten folyamatos eloszlsak, vagyis az alka
t fokozatossg jellemzi, s nem vagylagossg. A zavar slyossga is ennek megfelelen alakul
, s lesz enyhe, mrskelt vagy slyos. A szemlyisgzavarok kzl slyosnak 261

tekinthet a borderline, a paranoid s a szkizotpis. Ezeket ugyanis bizonyos szokatlan

tnetek megjelense vlasztja cl a tbbitl (pldul heves indulatkitrsek, klns" gondol
viselkeds). Enellenrzsk gyenge, s nagy erfesztsekre van szksgk lelki egyenslyuk
uk megrzshez. Ha nehzsgekkel kerlnek szembe, nehezen tudjk a megfelel kzdmodort moz
nkompetensnek bizonyulnak. Ha a problmk tornyosulnak s legyzsk remnytelen, a betegek f
orid pszichotikus llapotba sodrdhatnak, s nem tudjk elklnteni a szubjektv lmnyt s
-kls -valsgot, nem kpesek megfelelen viselkedni, a konvenciknak megfelelni. A racion
gondolkods felmondja a szolglatot, njk dezintegrldik s de-moralizldik.

A valsg elvesztse s a fenyegeten meglt kontrolllhatatlan rzelmi s indulati kosz e i

szintek fel terelheti ket, de a slyos dekompenzcik ellenre lnyegben mgis kpesek vi
a rjuk eredetileg jellemz funkcionlsra.

A slyosabb, illetve slyos szemlyisgzavarokra jellemz diszfunkcik kzl ki kell emelni o

s kompetencia elvesztst (vagyis azt, hogy e betegek kaotikus eltrtnete illusztrlja, me
nnyire kptelenek kpessgeiknek s tehetsgknek megfelelen rvnyeslni az letben) s a p
de reverzibilis pszichotikus epizdokat (melyeket a valsggal val kapcsolat elvesztse s
a kognitvemoci s ellenrzs felbomlsa jellemez). Az igazn slyos szemlyisgzavaroknl a m
ichotikus regresszik elhzdok lehetnek, s teljes szocilis invaliditst eredmnyezhetnek.
slyosan dekompenzlt szemlyisgekre a szocilis invalidizinus s a pszichotikus szint kog
itv-emocionlis dezorganizci mellett -az ezek uszlyban kialakul -rtktelensgi s hasz
rzsek kvetkeztben elidegeneds-rzs ll el (a vilgot idegen, klns s mechanikus li
kat pedig lnyegktl megfosztott res kagylnak" ltjk).

A borderline szemlyisgzavar teht egyik a slyos szemlyisgzavarok kzl. A borderline" z

tl rgi s sok vitt kivlt terminus. Ha pusztn lingvisztikai megkzeltsben nzzk, el
sznlhatan utal akr a szemlyisgmkds (Milin, 1969), akr a strukturlis organizci (K
, 1970) kzepes, intermedir slyossg zavarra. A borderline kifejezs azonban -szemben ms
nnan bevezetett DSM-III szemlyisgvarins elnevezsvel -nem jelent cs nem is kzvett egy o
yan viselkedsalakzatot, amely mr az elnevezsbl kikvetkeztethet s pontosan elklnthet
jegyekkel vzolhat lenne. A borderline kifejezs legfeljebb teht slyossgra utal, deskrip
tv rtke azonban nincs. (Emiatt aztn szmos ajnlat szletett a helyettestsre: ambivale
yisgzavar, kaotikus szemlyisgzavar, impulzv szemlyisgzavar, quixo-tikus szemlyisgzava
labilis szemlyisgzavar.) Ezzel egytt a borderline kifejezs egyelre maradt, s bekerli a
DSM-III-R-be is, azzal a megjegyzssel, hogy olyan specifikus diagnosztikus entitsrl
van sz, amit slyos szinten rgzlt diszfunkci jellemez. Mg ennl is fontosabb, hogy klin
kai tnetei nemcsak szemlyisgszindrmra utalnak, hanem az affektv zavarok tneteire is em
eztetnek. Ebben az rtelemben a borderline a szkizo-tipis zavarral rokon, mert ez a
z elrehaladott szemlyisgzavar a szkizof 262 rnis spektrumhoz tartozik.

A DSM-III-R borderline szemlyisgszindrma jellemzit elzetesen itt is megemltjk. Egyik g

ontosabb vonsuk a hangulat szlssges mlysg vltsa (hosszabb ideig tart elkeseredetts
tsg s dhs-sg utn rvidebb eufris szakaszok kvetkeznek, s mg jellemzbben gyakori a
, ndestruktv cselekedetek, impulzv dh). Hangulatvltsaik nem annyira kls trtnsek, m
bels tnyezk ltal meghatrozottak. Tarka, tbbnyire kaotikus eltrtnetk tele van kudarc
kpessgeiket, tehetsgket elherdljk, trekvseiket hamar feladjk, s tapasztalataikbl n
a, nsorsront mdon lnek. Mintha abbl llna az letk, hogy bonyodalmakba keveredjenek, az
zzal tltsk az idejket, hogy ezekbl valahogy kiszlljanak". Nem talljk meg a helyketa t
mindig mindent ellrl kell kezdenik. rdekes mdon mgis kpesek magukat sszeszedni", de
nem zrja ki, hogy tmenetileg a viselkedsk ne vlna bizarr, amikor is irracionlis kszte
et mutatnak, st tveszms gondolataik tmadhatnak. Ezek az epizdok stabilitsuk s kontroli
uk trkenysgt jelzik. Az ilyen zavart llapotokban elvesztik a krnyezettel a kapcsolatot
flelmeik s stt impulzusaik elrasztjk ket. E bels ingerek illuzrikus jellegt nem k
fogni. Ugyanakkor ezek a heves rzelmi kislsek az egyensly helyrelltst szolgljk, mer
k a bels feszltsget, megknnyebblst hozhatnak, s jra visszallhat a stabilits. TRTN
ELKPEK A mai -divatos -helyzete eltt a borderline cmkct ltalban akkor hasznlta a klin
kus, h a bizonytalan volt a krismben, s a borderline diagnzis sokszor csak arra az e
lfeltevsre utalt, hogy kt betegsgkategria ltezik: egy enyhbb (neurzis), s egy slyos
zichzis). gy aztn a borderline ltalban a paprkosr" szerept tlttte be, pedig voltak
a normalits s a valdi patolgia kztti intermedier llapotokat kellene jellnnk a border
kifejezssel, hanem egy olyan alkat-viselkeds kombincit, amely idben tartsan ll fenn.

Br egyesek a borderline-t szemlyisg-organizcis szintknt (Kernberg, 1967, 1970), msok s

emlyisgzavar slyossgt minst jelzknt (Milin, 1969, Stone 1980) fogalmaztk meg, s n
os karaktertpust, amely hatrozott jellemzkkel br, a DSM-III a cmkt mgis gy kezeli, mi
ami diszkrt szindrmt jell.

A borderline szindrma elkpeit, az egyeseknl elfordul intenzv s divergens hangulatv a

ulzv dhssget mr az korban felvzoltk. Mgis ezeket az impulzv s kaotikus hangulatkis
szindrmban elszr Bont (1684) foglalta ssze, amikor erre a folie maniacomelancholique
elnevezst alkalmazta, s olyan esetekre vonatkoztatta, amelyeket epizodikus s kiszmtha
tatlan mdon egymst kvet depresszi, bntudat, hangulatemelkeds s normalits jellemzett.
larger s Fairt (1854) harmincves tapasztalataikat foglaltk ssze depresszis, szuicidlis
betegekkel kapcsolatosan. Betegeik j rsznl hosszasabban elnyl depresszikat kzbekelt
lkenysg, dh, hangulati emelkedettsg s teljesen normlis peridusok vltottak. Ezeket az

ellentmondsos s vltozatos szindrmkat Fairt (1854) Ja folie circulaire-nek, Baillarger

pedig (1854) folie double forme-nak titullta. Kahlbaum (1882) vilgosan megalapozta
a jelenleg is l elkpzelst a mnia s melanklia esetenknti hatrozott egyttllsrl.
olta, hogy egyazon betegsg klnbz arculatrl van sz, s nem tipikus s kvetkezetlen af
abilitsrl. A betegsg enyhbb varinst, ahol gyakoriak a normlis szakaszok, ciklotiminak
slyosabb, krnikus formjt pedig vesania typicu circulurisnak nevezte. Hughes (1884) s
Rosse (1890) egy msik nzpontbl rt olyan szemlyekrl, akik egsz letket a tboly mezs

Kraepelin (1896) a ciklotmis szemlyisget elklntette a manifeszt klinikai megbeteged e

periodikus cs cirkulris tboly egszre a mnis-depresszis elmebaj elnevezst tartotta meg
elnek, ugyanis a circulris elmezavart egysges betegsgnek tekintette. E zavarok kzs ala
pjaknt endogn metabolikus diszfunkcit ttelezett fel, s emiatt ezek a megnyilvnulsok me
sszemenen fggetlenek a kls befolysoktl". Tanknyve 8. kiadsban Kraepelin megfogalmazt
zuhaffektv szemlyisget, amely igen sokban hasonlt a borderline-ra. Kraepelin egybknt n
y olyan szemlyisgtpust klntett el, amelyek klinikai szint mnis-depresszis elmebajra
osak. F.zek kztt az irritbilis" szemlyisg hasonlt legjobban a borderline-ra (szlssge
mi kitrsekre hajlamosak, hangulatuk szlssgesen vltozkony, ingerlkenyek, humortalanok
lanok, nha szomorak, ok nlkl srnak, ngyilkossgi s hipochondris gondolatokat polnak
etnek, trekvseiket knnyen feladjk). Figyelmet rdeml, hogy Kraepelin lersa milyen tal
tkezik a DSM-III borderline kritriumaival (impulzivits, instabil kapcsolatok, a he
lyzethez nem ill s heves dh. affektv instabilits, ndestruktv aktusok). Kretschmer (192
) is lert olyan betegeket, akiket kevert cikloid-szkizoform tempe ramentumknt emltet
t, s akik lnyeges hasonlsgokat mutatnak a borderline szindrmval (agitlt rosszkedvsg,
humor-talansg, hipochondria, idegessg s grcss nyugtalansg, elgedetlensg, pesszimizmu
a vilggal szembeni ellensgessg jellemzi ket).

Schneider (1923) a labilis " szemlyisg megfogalmazsval mg kzelebb kerlt a borderli rtr
z, amikor kiemelte a labilis hangulatot, a heves erszakos reakcikat, a morzus s inge
rlkeny jelleget, az impulzi-vitst, a szocilis instabilitst, s egyttal hangslyozta a ci
lotmitl val klnllst.

Meg kell rviden emlkezni Kasaninrl (1933), aki elsknt vezette be a szkizoajfektiv" je
zt. Fiatal, els zben hospitalizlt pszichotikusok atpusos premorbid karakterisztikuma
it elemezve azt figyelte meg, hogy az akut szkizofrnis epizd diagnzisunkkal ellenttes
en premorbid karakterk s affektv letk inkbb a mnis-depresszisokra emlkeztetett. A
t jellege s a tnetek keveredse bizonyos mrtkig mellkesnek tnik a borderl ine zavar tek
ntetben, de a kvetkez idzet mgis figyelemre mlt: Szemlyisgk szubjektv elemzsekor
nagyon szenzitvek, kritikusak nmagukkal, introspektvek, nagyon boldogtalanok s folyt
on konfliktusaikkal, nehzsgeikkel, az lettel foglalatoskodnak [..]. Ezek a problmk s
fliktusok sokszor vekkel megelzik a 264 beteg sszeomlst. Az a tny, hogy viszonylag kev
s bizarrak, szokatlanok s

titokzatoskodk, ezekben az esetekben a meglehetsen j gygyulsi esly biztostknak ltsz

cilis regresszijuk sem tl messzemen. Reakcijuk egyfajta tiltakozs vagy flelem, s nem
landk elfogadni a pszichzis ltal knlt megoldst."

Az utbbi vekben, ahogy mr emltettk, az elmlet s a klinikai kutats, valamint a DSM-J l

elfogs is afel mutatott, hogy a borderline szindrma mint szemlyisgzavar-varins az affe
ktv spektrumba tartozik. Ezt nemcsak biolgiai alapokon ll pszichiterek, hanem egyes p
szichoanalitikusok is elfogadtk (pldul Jacobson, 1953).

A korszer borderline-koncepci szempontjbl lnyegesebbek Easser s Lesser (1965) ltal l i

zteroid" borderline tpus affektv tnetei. Ez a betegcsoport kifel a klasszikus hisztris
(hisztrionikus) szemlyisg viselkedsijellem t mutatja, azonban ktsgtelenl egy sokkal m
yebb zavarrl van sz, s a jellegzetessgei leginkbb a Kernberg (1967, 1970) ltal vzolt i
fantilis szemlyisgre emlkeztetnek (amelyet strukturlisan gynevezett alacsonyabb szint
borderline organizcinak tekintett). A hiszteroid szemlytl nincs messze az affektv ki
lengs s a borderline slyossg strukturlis zavar. Easser s Lesser (1965) hiszteroid bord
rline szemlyisge:

[...] sokszor egyenesen a hisztris torzkpnek tnik [...], mert minden jellegzetessg m e
bb drmaisggal jelentdik meg. Exibieionizmu-suk rejtett agresszija, feliilkerekedsi tre
vseik s nmagukkal val elteltsgk szembetlen otromba, bizarr s llandsult [...] Adapt
ros. Az llhatatlansg s feleltlensg miatt a beteg relis visszautastsokban, kudarcokban
tsekben rszesl. A bartsg bl vanyozssal indul, s kesersgbe fullad, ha elvrsaik nem
Kapcsolatmegszakadsaikat gyakran visszahzds, elszigetelds, depresszi s paranoid atti
etik. A hiszteroid csaldi elete gyakran zavaros, szervezetlen s sztes. A hiszteroid
szemlyisg hevesebb ingadozsai elre megjsolhatok az infantilis szinten va l megrekedsb
az ebbl kvetkezen gyengbben integrlt s szintetizlt egbl. Emiatt lesz gyatrbb az rz
roll, cskken a feszltsg elviselsnek s visszafogsnak a kpessge, s er-sebb a hajlam
presszira." A pszichofarmakon hats kztti klnbsgek alapjn viszont Klein (1975, 1977) v
a ktsg rderline szindrma egysges entitsknt tekinthetsgt. Ez nem mor.d ellen annak, h
aga is egy sor olyan szemlyisgzavart krvonalazott, amelyek olyan klinikai jellemzket
mutatnak, mint a borderline szindrma. Klein ugyanakkor nemcsak azt lltja, hogy a b
orderline szindrma tbb heterogn altpusra oszthat, hanem azt is,hogy a karakterolgiai s
slyossgi dimenzik mellkesek a mindegyikre egyformn jellemz affektv tnetekhez kpest.
elinhez hasonlan vgl Klein is arra kvetkeztet, hogy a zavar lnyege endogn metaho-liszt
ikus defektus. Klein hrom olyan szemlyisgtpust azonostott (fbis-szorong, emocionlisa
tabil s hiszteroiddiszfr amelyek ebben az rtelemben vulnerbilisak, s mindegyikre jell
emz atartsult s bizonyos elemben atpusos affektv zavar. rdemes megjegyezni, hogy sok a
hasonlsg Klein farmakolgiai hatselemzssel kikvetkeztetett hiszteroid disz/risa " s
r s Lesser (1965) analitikus megkzeltssel lein hiszteroid" 265

borderlme-ja kztt. Az a prhuzam is fontosnak ltszik, ami Klein e hrom atpusos affektv
zindrmja" s a Grinker, Wcrbie s Drye (1968) ltal empirikus alapon nyert ngy borderline
alszindrma hrom vltozata kztt megtallhat.

Fontos megemlteni Akiskai et al (1977) munkjt, akik-gygyszerhatstani s rklsi vizsg a

-arra kvetkeztettek, hogy a ciklotmia lnyegben egy borderline szemlyisgllapot, amely m
-depresszisok biolgiai rokonai kztt nagyobb szmban fordul el, s hajlamost a klinikai
betegedsre. (Ez a vlemny igencsak emlkeztet Kraepelin korai feltevseire.) 266

Grinker ct al (1968) kvetkeztetsei klnskppen jelentsek, mert elszr alkalmaztak md p

vizsglat sorn expl icit kritriumokat borderline populci krlhatrolsra, illetve e bet
netn elfordul szkizofrnok kizrsra. A szelekcis kritriumok alapjn fiatal felntteke
tak a vizsglat alanyaiknt, akik rvid ideig voltak csak bospitalizlva, kzben jl mkdtek
letben, s olyankor lnk affektivi-ts s figyelemsvr viselkeds jellemezte ket. 51 bet
cluster analzisre, s kzs s eltr tneteik alapjn 4 fbb altpust lehetett kialaktani
varinsra kzs elemek: ,,a diih mint f vagy egyetlen affektus, az affektv kapcsolatok
defektuzusak, az nazonossg hinyra utal jelzsek s a depresszv magnyossg."

A ngy alcsoport kzl az els, a pszichzis hatrn lv, melyet rtelmetlen, negatv vis ag
felbomlt letrendjellemez [...] nmaguk s msok szrevevsvel kapcsolatos usok trhatk fe
.] Lnyegben csak negatv affektusokat mutatnak, s alkalmanknti dhkitrsek jelentkeznek
ulzv jelleggel. Emellett hosszabb depresszv idszakok vannak jelen." A msodik c/uster
v agy a mag" borderline csoportjellemzi: 1.msokhoz fzd kapcsolataikban szlssgesen ing
zk;

2.a dh nyltan vagy acting out formjban jut kifejezsre; 3.depresszi; 4.az sszefogott n
ntits jeleinek hinya. Ez, vagyis a mag" csoport esik leginkbb egybe a DSM-III-R bor
derline megfogalmazsval . A harmadik csoport az affektus nlkli", ersen vdekez as if" s
emlyisgek. Ez a szin -III-R szkizoid szemlyisgre hasonlt. Deutsch (1942) as if' szeml
e voltakppen nem a borderline elkpe, ahogy ezt rteni szoks, hanem inkbb az affektusmen
tes, rzketlen, rszvtlen, interperszonlisn kvlll szkizoid.

A negyedik borderline alkategria Grinker et al (1968) szerint a neurzis hatrn" llk, re

az nrtkels s nbizalom bizonythat hinyossgai, a dh s bntudat nlkli depresszis
gyis Grinker szerint 1. gyermetegen csng (anaklitikus) depresszi, 2. szorongs s 3. lta
lban sok hasonlsg a neurotikus jellemmel. (Ez, vagyis a negyedik csoport meglehetsen
hasonlt a DSM-III-R dependens szemlyisgre.)

Gunderson tbb munkjban is arra a kvetkeztetsre jutott (Gunderson s Singer, 1975; Gund
rson, Carpenter s Strauss, 1975; Gunderson, 1977; 1979), hogy a borderline nll szemly
isgzavarnak tekinthet, s jl elklnthet a szkizofrn s neurotikus llapotoktl. Gunder
munkit is ttekintve sorozatban vgzett empirikus vizsglatokat. A borderline-t gy jell
emezte, mint aki heves affektusokat mutat (ellensges indulatot vagy depresszit), a
nhednis, gyakran depcrszonalizldik, alkalmi impulzv s ndestruktiv magatarts jellemzi
yszerabzus, addikcik, promiszkuits), cs az identitszavar, a rvid pszichotikus

epizdok mellett a trsas kapcsolataira igen jellemz a felletessg, dependencia s a manip

ulatv megoldsok kztti ingadozs. Betegeit sszefoglalan borderline group of neurosis"-na
nevezte, s alaposabb elemzssel tz tnetet, karaktervonst s reakcikpzst'' rt le, ame
mcsak a borderline csoportnl tallhatk meg, de ott kifejezettebbek, mint ms neurotiku
soknl. Mivel e tz jellemz kzl j nhny a mai borderline koncepciba is bekerlt, haszno
lidzni: nrcizmus" (ami a nem megfelel anyai szeretet kvetkezmnye); lelki vrzkenysg" (
etargia" vagy immobilits stresszre); szokatlan mrtk hiperszen-zitivits" (tlmretezett
ossg vagy tlzott rzkenysg apr srelmekkel szemben); leik. merevsg" (llandsult vdeke
szls az rks veszlyrzet miatt); negatv terpis reakci" (az nrtkelst rint rtel
y szorongs jelentkezik); kisebbrendsgi rzsek" (mg megfelel kpessgek es adottsgok es
arra szolgl, hogy a felelssget hrtsa); mazochizmus" (depresszv tnus nsajnlat); a s
vakarsa", szomatikus anxiets" (annak a felttelezse, hogy kls segtsg nlkl nincs elg
a projekcis mkds" (ami azt a tendencit jelli, hogy a bels .nehzsgeket ellensges kr
orrsoknak tulajdontja); s vgl a nehzsgek a valsgvizsglatban" (amelyek nem pszichoti
ossgok az tletalkotsban s az empatikus mkds pontossgban).

Stern (1938) munkjt kveten vagy tz vig nem bukkant fel ismt a borderline cmke a hiv s
odalomban, br a fogalmat a mindennapi erintkezs sorn a szakemberek hasznltk, tbbnyire
az olyan betegek jellsre, akik intermedier vagy tisztzatlan esetek voltak.

Egybknt kt nem hivatalos" irny kezdett kialakulni. A pszichoanali-tikusok Sternhez h

sonlan a borderline-t" a neurotikus karakterzavarok s a tneti zavarok kztti, de azok
hoz rszben hasonlt (de a neurzisnl slyosabb, a pszichzisnl enyhbb) esetek jellsre
br a szindrma gykereit s jellegzetes vonsait msok is trgyaltk, mgis az analitikus ko
i az, ami lnyegben a DSM-IlI-beli borderline szemlyisgzavar megfogalmazst meghatrozta
gy msik, elegg hatrozott megkzelts gyakorl s ltalban biolgiai orientcij klinikus
, akik a szkizofrnia manifeszt alakjaitl kvntk elklnteni a border-line" vltozatokat,
yeket latens", ambulns", pszeudoneurotikus", pszeudopszichoptis" vagy kezdd" jelzkkel
lttak cl. Ez a gondolati s gyakorlati tendencia vgl a DSM-III szkizotpis szemlyisgne
formzshoz" vezetett. Schmideberg (1947, 1959) egyike volt a keveseknek, akik a bor
derline kifejezst a negyvenes vek msodik felben alkalmazni kezdtk. Els rsaiban a bord
ine-okat gy jellemezte, mint akik kptelenek elviselni a rutint, nem tudnak beltst ki
alaktani, letvezetsk kaotikus s empatikus kpessgk fogyatkos. Schmideberg szerint a b
l ine fogalom egy olyan stabil mkdsi mdot jell, amelyet a normalitsra, a neurzisra, a
szichzisra s a pszichoptira jellemz vonsok keveredse hatroz meg. Szerinte a borderlin
lnevezs nem egy mindig azonos s pontosan krlrt entitst jell ki, hanem tbbfle tnet
zatos 268

konstellciit foglalja ssze. A szindrmt Schmideberg gy rta le, mint ami a slyt tekint
neurzisok s a pszichzisok kztt helyezkedik el", s e rcakcimdok keveredse s kombinl
atve valami egszen klnbzt eredmnyez [...] Az egyik ok, amirt a borderline-t klinikai
itsknt kell tekinteni, hogy a beteg tr vnyszeren -lnyegben ugyanaz marad egsz letbe
il az instabilitsban, akr j, akr rossz trtnik vele." A borderline egy msik korai elml
elemzje, Wolberg (1952) szintn sok olyan klinika i jellemzt llaptott meg, amelyek em
lkeztetnek a DSM-III meghatrozsra. Klnsen fontos, amit a borderline gyermekrl irt, ak
mbivalencik csapdjban vergdik, amikor ,jnak" akar ltszani szlei szemben, s kzben eng
en. Emiatt nem kapja meg a szeretetet, amire vgyik, szorong s depresszis. Tlrzkeny les
z a vlt elutastssal szemben, gy rzi, benne van a hiba, magnyosnak cs resnek rzi magt
ensges acting outokra vllalkozik, melyeket bntudat s nkrost viselkeds kvet. A szoro
resszi tovbb ersdik, s circulus vitiosusok indulnak be.

Knight (1953) fiatal felntteket vizsglt, akiknl szkizofrnia-szer llapotok vagy tmene p
zichotikus epizdok fordultak el, s kulcsfontossg jellemzknt emelte ki e borderline ll
tokkal kapcsolatosan az ngyen-gcsget". A felsznen lv neurotikus tnetek valamifle ssze
t" funkcit kpviselnek, de a gyenge nvdekezsek megmutatkoznak mind az interj, mind az
vezets sorn.

Frosch (1960, 1964. 1970) a pszichotikus karakter" megfogalmazsval jrult hozz lnyeges
n s kzvetlenl a borderline koncepcihoz. Kiemelte az ilyen szemlyisg regresszis kszs
dezintegrcitl, a beolvadstl" val szorongst, a pszichotikus kognitv szttredezettsg
ktv identifikcit, az n hasadtsgt, a viszonylag j valsgvizsglati kpessget, a trgy
rimitv sznvonalt, a bekebelezstl val flelmet s az n folyamatos fenyegetettsgt az i
tl Stern s Knigh:, valamint az angol trgykapcsolat-teortk (Klein. Fairbairn s Winnicot
t) gyakoroltk a legfontosabb hatst Kemberg (1967, 1970, 1975. 1977, 1979, 1980) mu
nkssgra. A borderline szemlyisgorganizci fogalmnak bevezetse igen nagy figyelmet kel
mert Kernberg sszekapcsolta a kzponti szerepet jtsz ngyengesget (Knight) s a szerteg
eti kritriumokat (Stern), s egy bonyolult, sokszint, tbbdimenzis nozolgit hozott ltre
pszichoanalitikus metapszicholgia alapjn. Ez a sma nemcsak a borderline nszerkezetet
(vagy organizcit) fogja t, hanem a tpus s a patolgia mrtke szerint hierarchikus sorb
zedi a szindrmkat.

Ehhez hasonl mtrixot alkotott Milin (1969) inkbb a tanulselmletre alapozva. A borderl
ne konceptus eszerint egy igen jelentsen gyenge" szemlyisgszervezdst jell. Sem Kernber
g, sem Milin, st Knight s Schmideberg sem ajnlotta, hogy a borderline cmkt specifikus,
hatrozott diagnzisknt hasznljuk, inkbb kiegszt krismeknt kellene szerintk kezelni
z nmkdsek s trgykapcsolatok zavarnak slyossgt jelli.

Azzal egytt, hogy ez a szemlyisg sok formt lthet, a borderline-oknak vannak kzs lla r
szichostrukturlis jellegze.essgeik (Cary, 1972; Kernberg 1979). Kernberg (1975) sz
erint a jellemzik: a trskapcsolatok slyos problmi, bizonyos valsgvizsglati hinyossg
tikus s primitv

vdekezsek a feltolul /J-tartalmak ellen, gyenge belts, identitszavar, emptiahiny, pri

trgykapcsolati mintk fennmaradsa, nem specifikus ngycngcseg (melyet az impulzuskont
roll zavara, gyenge szorongstrs, hinyos szublimcis kpessg, primr gondolati folvama-t
enlte jelez).

Ismeretes teht, hogy a borderline kifejezst nagyon sokfle rtelemben hasznljk az iroda
omban, ezrt nem mindig korltozdhatunk a zavar DSM-III-R ltali meghatrozsra. A pszichoa
alitikus irodalomban pldul a borderline ms AXIS II zavarok szemlyisginfrastruktrjt is
lli, viszont a behavioristk s egyes pszichofarmakolgusok egyenesen figyelmen kvl hagyj
a szemlytsgkategrikat, s a tneti viselkedsre sszpontostanak. A DSM-III-R borderline
atrozsa taln tlsgosan is inkluzv, ms szval -nem elgg specifikus. A BORDERLINE SZEM
DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A hangulat, az interperszonlis kapcsolatok s az nkp instabilitsnak that jellegzetes m

ek a fiatal felnttkorban kezddnek, s nagyon sokfle sszefggsben jelen vannak. Ezt a kv
ezk kzl legalbb 5 jelzi: 1.instabil s tlfttt interperszonlis kapcsolati mintk, amit
ali-zls s lert i csapongs jellemez; 2.legalbb kt olyan terleten megjelen impulzivit
y nkrost; pldul kltekezs zichoaktv szerhasznlat, bolti lops, feleltlen autvezet
ehhez a ttelhez tartozik a szuieidlis s ncsonkt viselkeds, hanem az 5-hez); 3.affekt
nstabilits -az alaphangulat kifejezett eltoldsai depresszi, irritabilits v gy szorongs
fel, ami rendszerint nhny rig, de legfeljebb nhny napig tart;

4.a helyzetnek nem megfelel heves dh, vagy a dh feletti kontroll hinya, pldul gyakori
indulathullmzsok, llandsult dhssg, ismtelten elfordul verekedsek stb.; 5.ismtld
egetzsek, gesztusok, magatarts vagy ncsonkt viselkeds; 6.kifejezett s llandsult ide
ar, amelynek megnyilvnulsa a kvetkezk kzl leg atkozsban megfigyelhet: nkp, szexuli
hossz tv clok vagy plyavlaszts, a bartok megvlasztsa, rtkrend; 7.krnikus ress
valsgos vagy elkpzelt elutasts elkerlse rdekben tett heves erfesztsek (nem a szui
kt viselkeds, amely az 5. pontban emlttetett). KLINIKAI KP

VISELKEDS. A legfeltnbb az affektusok heves intenzitsa s a viselkeds llhatatlansga, s

A hirtelen hangulati s viselkedsi vltsok nem a borderline mindennapjait jellemzik,
inkbb hosszabb tvon bell figyelhetk meg. nemszt, dhs, depresszv tnus mellett gyako
orongsos agitcik vagy impulzv dh-harag kitrsek. Az ndestruktv viselkeds sem ritka.
rline temperamentumot s viselkedst a kiszmthatatlansg s kaotikussg jellemzi Az ingatag
vltozkony jelleg (s nem valamilyen szablyos ciklicits), ami ezekre a betegekre jell
emz. 270

NJELLEMZS, PANASZOK. Homlyos, zavaros kpCik van nmagukrl, szem-YC'S'fdentitsukrl. a

hogy nem vilgos elttk, mikppen alaktsk viselkedsket, hogyan rezzenek. Nem tudjk s
i magukat. nincsenek biztos tmpontjaik, amelyek meghatrozzk viselkedsket, cljaikat. Sz
szrtnak s sztesettnek rzik magukat, gyermekknt bizonytalankodnak, vltogatjk rdeklds
ikat. Nincs cljuk, nem tudjk energiikat megfelelen levezetni. Bizonytalan s instabil
identitsuk miatt nagyon dependensekk vlhatnak, ugyanakkor a kl s tmogats elvesztsvel
ben rendkvl sebezhetk. Az izolci vagy egyedllt nemcsak azrt ijeszt, mert njk gyeng
azrt is, mert nem kpesek az rett, hatrozott cselekvsre. Mivel vdeni" prbljk magukat,
zor mr elre megrzik" a fenyeget vesztesget, szaktst, s miutn tbbnyire az nrtkel
m remlik, hogy akitl fggenek, az j vlemnnyel lenne rluk. Kvetkezskppen nagyon tarta
, hogy megalzzk s eltasztjk ket. Emiatt llandan rsen llnak, szoronganak. Ha mgis m
t a remny, akkor idealizlnak, blvnyoznak, megtagadjk magukat. Mskor figyelemkelt s ma
ulatv ndestruktv tettekre ragadtatjk magukat, vagy ppen ellenkezleg, impulzv dht s
utatnak.

Mr az is elg bajuk, hogy identitsuk diffz s ers a szeparcis szorongsuk, de az inte n

akonfliktusuk s alkalmi magabiztossguk kapcsn felelevenl nvdlsaik cs bntudatuk tovb
ja helyzetket. Ambivalencijuk alapja: ha magabiztosak s nllak, elveszthetik a vdelmet
iztonsgot (amit msoktl kapnak) A mlt tapasztalatai alapjn sohasem bzhatnak meg teljese
n a tbbiekben, illetve a tlk remlt vdelemben s szeretetben. Ha ers szeparcis szorong
att meghunyszkodnak, beadjk a derekukat", az tovbb ersiti a fggst: s gy mg fenyegetb
az elszakads, az elhagyattats. Azt is tudjk, hogy heves dht reznek azzal szemben, akit
fggenek, mert dhti ket a msik ereje, ami egyttal az szgyenteljes gyengesgk bizony
keser dh nmagban is fenyeget, mert nehz szablyozni, s ha kirobban, elveszhet a bizto
tmogats. Rettenetes nehz krds ez a trjek-e ki, s legyek fggetlen, vagy adjam meg maga
, htha jut valami biztonsg?"

A dh s kesersg elleni biztostk" az nbrlat s az nvdlsok felerstse. Bccsmcrl ek

bntudatuk, s ha ezek az rzsek elrasztjk ket, npuszttc-ndestruk'v cselekedetekre l
i. PSZICHODINAMIKAI HTTR

A hosztilis rzsek kimutatsa fenyegeti a biztonsgukat, mert msokbl ellensges reakcik l

stst s szaktst vlthat ki. A dhs rzseket nem elg megkurttani vagy rtatlan bnbak
m ir. trapszichsen -befel kell fordtaniuk ket Mindent meg kell tenni a megtisztulsrt,
ezrt az agresszv impulzusokat nmaguk fel fordtjk, s tlz mdon adnak hangot bnssgi
eiknek, s hangslyosan nvdass vlnak. Ezzel nemcsak felnagytjk agresszv rzseiket, han
is bizonygatjk" a tbbieknek,

hogy nem crnck semmit'', nem is igazn ellenfelek". Az nmegtagads, az nmeghists ksrle
orderline hosztilits ellenrzsre s msok ellensges rzseinek tvol tartsra. Ha a dh
rs s destruktv, fokozni kell a nvdat, s alval, gylletes sznben kell magukat feltn
sokszor mar tveszms arnyokat vesz fel, s a racionlis ellenrvek nem segtenek. Az idig
t betegeknl kzenfekv aztn a szuieidlis veszlyeztetettsg.

INTERPERSZONLIS RVNYESLSI STLUS. A borderline-ok a msokhoz fzd kapcsolataikban am b

nt a legtbb egyb kros szemlyisg. Jellemz az is, hogy dependericiaszksgle.eik kielgt
n kevsb sikeresek, emiatt igen ers a szeparcis szorongsuk. Szeretnnek elfogadst s r
t kapni, de nem akarnak alrendeldni msoknak, viszont az elutastst s vesztesget is szer
tnk elkerlni. Mivel mr amgy is ingatag alapon llnak, tbbnyire nem tovbbi tmogatst s
slst kvnnnak elmi, hanem azt a kevs biztonsgot szeretnk megrizni, ami mg maradt ne

Jellegzetes coping stlusukat nagy hvvel kpesek mozgstani. Ezrt aztn knnyen eljutnak t
repbe", s a vgletekig megalzkodnak, hogy ne csak hasznljk ket, hanem szksg legyen rju
Mi tbb, ez a manipulci arra is alkalmas, hogy megsajnljk s szeressk ket". Kptelenek
selni a visszautastst, resnek s magnyosnak rzik magukat, mert nem tudnak megtartani bi
ztonsgos s vigaszt ad kapcsolatokat, emiatt szorongsuk, dhssgrzsk tovbb tornyosul.
valamilyen szelepre, amelyen a msok elleni feszltsgeiket leengedhetik, mivel azonba
n ersen fggenek msok jakarattl, ezt nem mindig tehetik nyltan. A depresszi, rezignlt
beess, nknzs szolglhat kzvetett utdon a dh kifejezsre. A depresszi egyttal bossz
zemben, akik becsaptk" vagy tl sokat kveteltek" tlk. A tbbiek lelketlensgn" feldhdv
s rvn - leckztetik meg ket". A depresszijukkal megterhelik a krnyezetket, s kibjhatn
felelssg all is. Keser panaszkodssal mrgezik a lgkrt, feszltsget cs ingerltsget k
ekben. Az ngyilkossggal val fenyegetzs s ms impulzv nkrost viselkeds is a zsarol
t mkdhet. TRSUL ZAVAROK AXIS I TINETI ZAVAROK A borderline szemlyisgek egyik megkln
a, hogy az idk sorn nagyen gazdag trsult tneteket mutathatnak. Az affektv instabilits
a kontroll mkdsek gyengesge szmos klnfle AXIS I zavart eredmnyezhet.

SZORONGSOS ZAVAROK. A generalizl', szorongsos llapotok megjelense sajtos sebezhetsg c

ng mkdsek hibira vezethet vissza (llandan katasztrftl tartanak, gy rzik, tl vann
szeomlanak a kls 272

nyomstl). Sokszor valsgos stressz, mskor tudattalan impulzusok aktivldsa a mindent t

zorongs oka. Nem ritkasg, hogy a szorongs rohamokban tornyosul, s pnikzavar formjban,
nnak megfelel tneti kpben testesl meg. Ha a kontroll teljesen sztesik, az irracionlis
impulzusok s bizarr gondolatok szilaj s kaotikus viselkedst, heves agresszv kitreseke
t, ngyilkossgi ksrleteket, azaz rvid reaktv pszichzist eredmnyezhetnek.

RVID REAKTV PSZICHZIS. Intenzv szorongssal s ndekompenzcival jr llapotok, amely a

anak (de 2-3 napnl ltalban nem tovbb), s utna a beteg visszanyeri a szoksos" egyensly
a ezek a kros llapotok hetekig tartanak, vagy tl gyakran jelentkeznek, s a bizarr vi
selkeds, a rmletes szorongs llandsul, akkor a megfelel pszichzis krismjt kell fel
rderline szemlyisg dezintegrcija sorn szkizoaffektvzavarok is fellphetnek, ahol a konf
a bizarr viselkeds s a regresszi jelkpes ksrlet a figyelem s trds elnyersre.

OBSZESSZV-KOMPULZV ZAVAROK. A borderline betegek viselkedse nha kompulzv jellegzetess

eket mutat. Az abszurd, de biztonsgot ad" sztereotip tevkenysg elvonja a figyelmket kn
z lmnyeikrl. A kompulzv semmittevs" nbntet clzat is lehet, enyhtheti a bntudatot
lemre s elismersre is alkalmat adhat, ami msodlagos nyeresget hoz. SZOMATOFORM ZAVAR
OK. Ezeknek is az az elsdleges cljuk, hogy a borderline szorongs f orrsait elzrjk a tu
dat eltt. A tnetvlaszts" s a tnet szimbolikus jelentse utalhat a beteg rejtett prohlm
az elrni kvnt msodlagos elnykre. A szomatoform tnetek ritkn kvetkeznek egyetlen okb
b tbb rzelem s co/jwg-clkitzs keverkei, kompromisszumos megoldsai". A testi tnet nem
a dh s agresszi ellenrzst szolglhatja, de rokonszenvet is kivlthat, valamint elnyelhe
az nvdas rzseket.

DISSZOCIATV ZAVAROK. Rvid, de igen heves dhkitrsekre kerlhet sor pszichogn fgk sor l
etetlensg miatti elfojtott kesersg tr gy utat magnak Ilyenkor nmagukkal s msokkal sz
i erszakossgok is elfordulhatnak (sszeszaggatjk ruhikat, fejket falba verik, csukljuk
felmetszik stb.). Brmennyire klns s ijeszt llapotok is ezek a futamok", a csaldot vag
bartokat mr nem lepik meg", hiszen tbbnyire csak a szmukra rgta ismert impulzivits, k
szmthatatlan magatarts s nkrost viselkeds szlssges megnyilvnulsait jelentik.

AFFEKTV ZAVAROK. A borderline-ok hosztilitsukat nyltan s kzvetlenl csak impulzv mdo k

ifejezsre juttatni. A harag s dh ellenrzsnek egyik eszkze, ha ezeket az rzseket kese
ultsgba fordtjk, s hipochondris tneteket vagy enyhe depresszv epizdokat mutatnak. Kis
gltatottnak s elesettnek tnnek, egyttal tljtszott sznalmassguk-kal bntudatot keltene
gprblnak trdst s figyelmet kapni. Persze ez nem mindig sikerl, s olyankor haragjukat m
hevesebben nmaguk ellen fordtjk. Cseplik s

ostorozzk magukat a hibikrt, lehetetlen kvetelseikrt", feleltlensgkit, rtktelens

t stb. Ez a viselkeds s az alig leplezett ngyilkossgi fenyegetzsek nemcsak a dh elveze
e szolglnak, hanem gy szeretnnek msoktl bocsnatot nyerni, s biztostkokat az elfogad

Mindebbl egyenesen kvetkeznek a gyakran elfordul maior depresszik. A depresszi gtolt a

jai lehetsget adnak a bels konfliktusok s dz impulzusok valamelyes ellenrzsre. A mr
bntudat s nmarcan-gols mellett ressg-s unalomrzseiknek adnak hangot. Az nbntet t
a megbocsts, feloldozs utni vgy, valamint a dh s harag kzvetett kinyilvntsa rejt
olgltatottsg s az npusztt viselkeds bntudatot kelt a krnyezetben s tovbbi felelss

Az affektv zavar lnyegber. depresszi s hosztilis rzsek elegye. A szntelen szenveds e

ngoztatsa nagyon gyakori a borcterlir.e-ok depressziiban. A szemrehnyan feszlt rintkez
i stlus, a kverulens ingerltsg, a testi fjdalmak a hosztilis rzsek eluralkodsra utaln
Ms esetekben az nostoroz s kvetelez aspektusok halvnyabbak, s ersebb a szorong biz
nsg, kishitsg, az rtktelensgi-ressgi rzsek, az aktv -tveszms bntuda az ngyilko
flelem valamilyen fenyeget katasztrftl.

A depresszis zavarok voltakppen a borderline szemlyisgstlus meghosszabbtsai" (ingat k

kapcsolatok, ndestruktivits, identitszavar, ingerltsg, goromba elgedetlensg, bntudat,
). Egyes borderline-ok bipolris zavarban is megbetegedhetnek (amely sok vonatkozsb
an szkizoaffektv llapotokra emlkeztet). Gondolkozsuk sztes, rzelmi letk zrzavaros,
dsk rtelmetlen s clvesztett lesz. Nemritkn energikusak s jovilisak, de tevkenysgi t
m kapcsoldik a valsghoz, viselkedsk s gondolkodsuk nha egszen bizarr vjhat. Nehz
tn. ket", vagy egyttrezni veik. Lehetnek meglepen lnkek, szellemesek, sznesek, mskor
rfkra, kegyetlen viccekre kpesek. Az erltetett szociabilits tvltsa erre a vratlan s
egyre irracionlisabb jellegre, valamint bajkever humoruk igencsak elfrasztja" krnye
zetket. Bombasztikus viselkedskkel mg azt a trelmes j szndkot is eljtsszk, ami kor
radt. TRSUL S TFED (AXIS II) SZEMLYISGZAVAROK Elmleti meggondolsok s klinikai kutat
sztalatai szlnak amellett, hogy a border line szemlyisgmintzat szinte mindegyik szeml
yisgzavarral tfedhet, (ritkbban a szkizoiddal s antiszocilissal) Gyakori, hogy ms szem
yisgtpusokbl, a2ok szrevtlenl" roml, diszfunkcis varinsaibl alakul ki a borderline

A nrcisztikus s elkerl szemlyisggel a keveredst s tfedst a megfelel helyen mr t k

anhatnak impulzivifssal s affektv instabilitssal jellemzett rvid idszakok, de az impul
zv harag, az ndestruktv viselkeds nem vlik e karakterek alapelemv. Borderline jelleg
ompcnzciik tmenetiek, s tbbnyire valamilyen, a beteg szmra jelentsgteljes s rombol
etnek.
Vannak azonban olyan szemlyisgvltozatok, illetve tvzetek, amelyeknek a fbb borderline
jellegzetessgek alapvetbb s tartsabb elemei. 274

KFVERT RORDERLINE-DEPENDENS SZEMLYISG. nfelldoz, negdes, megfelelni vgy, a derekuk to

ead" szemlyek, akik kerlik a versengst, a kezdemnyezst. Knnyen elbtortalanodnak, egymberhez fzi csak ket lojlis s alzatos, dependens kapcsolat. Ez a stratgia azonban nem
felttlenl sikeres. Mivel mindent egy lapra tesznek fel", sokat kockztatnak, s knnyen
elveszthetik a jtszmt. Ezrt folyton aggdnak is, s bizonytalansguk miatt szenvednek. A
orderline-depender.s hamar tli a visszautastottsgot, s depresszis lesz, remnytelennek
i a sorst. Nem tud dnteni s felelssget vllalni; az letet cltalannak s resnek, ugyan
lviselhetetlenl nehznek rzi. Egyedl nem kpes meglenni, s mi-nmaga ellen sem fordulhat
bban, ezrt aptiba cs infantilis szint fg-gssgbe sodrdik, hogy gy kezeljk, mint egy
. Nha viszont kpes egy idre elhagyni szoksos passzv s dependens stlust, s tevkenyen
yelmet s biztonsgot szerezni. Ilyenkor feltnen vidm s magabiztos, megprblja fggsg
atottsgt is felszmolni. Tagadja a mltat, a meghunyszkodst, s dhs kitrsekkel tmad
azokat), akik kizskmnyoltk ". Aztn nemsokra rtelepedik az egyedllt rmlete, s pnik
valakihez, hogy fogadja gondjaiba, mert klnben a semmibe vsz". KEVERT BORDERLINE-II
ISZTRIONIKUS SZEMLYISG. E betegek viselkedse llhatatlan. szeszlye s, labilis, megjtszo
tt s felletes. A borderline kevereds miatt nem tudjk jl kezelni azokat az eszkzket, am
lyekkel folyamatos tmogatst s btortst lehet biztostani. Szlssgesen llhatatlan s k
edsk miatt bizony sokszor hossz ideig nlklzni knytelenek a biztos s lland szeretete
nkor moh s kacr viselkedsket megerstve dramatikusan magakelletek s retlenek lesznek
ott aktivits, esbthatsg, frenetikus vidmsg", kielgthetetlen esemnyvgy hajtja ket.
s felsznes eufrijuk m:att jzansguk nyomai is elszllnak. Ha aztn vitathatatlan kudarc
al, elutastssal tallkoznak, cs mr nem bzhatnak hdt erejkben (mert fiatalsguk, bjuk
lett), keser kibrndultsg vesz rajtuk ert, a jvt rtelmetlennek ltjk, s rettegnek az
Elkomorodsuk agitciba vlthat, ingerltsg s endestruktiv impulzusok jelentkeznek. Ktel
elyt szul, aggodalom aggodalmat, s ami korbban rdekes s izgalmas volt, az most rtktele
n, res s elrhetetlen lesz.

KEVERT BORDERLINE-CBSZESSZV-KOMPULZV SZEMLYISG. Affektv instabilitsuk s impulzi vit l

e tiszta knyszeres vonsokkal is rendelkeznek, s megprblnak mdszeresek, szorgalmasak, r
endszeretk s nrzetesek lenni. A trsadalmi konvencikhoz is szeretnnek alkalmazkodni, ez
" perfekcionistk. hajthatatlanok, szk ltkrck s humortalanok. Felismerik. hogy a tmoga
elfogads leginkbb beletrdssel s megad viselkedssel rhet el. Aborderlinekompulzv sz
nban mgsem biztos egszen a dolgban, s lart attl, hogy nem nyeri el a jutalmt, st fl a
darctl. Ha a szlkkel vagy ms tckintlyfigurkkal nem sikerl a szerzdst betartania, kes
ndulatoss vlik, vagyis a dh s harag, amit eddig sikerlt nfelldoz magatarts mg bjt

csaldsok utn intenziven kirad.

A haragos kitrsek s a felszn al! kiraml kesersg tovbb veszlyezteti a biztonsgot v

csak az ellen fordulhat, akitl a horderline-knyszeres szemly fgg, hanem azt is vilgos
s teheti, hogy gonoszsga" miatt ,jr neki a bntets". A dhs ksztetsek elleti fokozni k
merevsget, grcsssgct, hogy a kesersgnek nyoma se legyen. Eltrbe kerl az nvdls, a
zs, a bntudat, s -mintegy megrdemelt bntetsknt" -ncsonkt vagy ngyilkos viselkeds
g.

KEVERTBORDERLINE-PASSZV-AORHSSZVSZEMLYISG. Mindkt kiindulsi" vltozatrajellemz a ki la

nyugtalan, ingerlt, trelmetlen, panaszkod viselkeds. A tbbi ember szemben elgedetlenne
, nfejnek, pesszimisztikusnak, zsrtldnek s szemrehnynak tnnek. Knnyen kibrndulna
irigyek, s szerencstlennek rzik magukat az letben. Ezzel egytt ezek a passzvagresszv b
rderline-ok flnek a szeparcitl, de ambivalensek ( kzelebb menjek-e atbbiekhez, vagy n
tartsam magam tvol?"). llandan ingadoznak, kifogsokat keresnek a viselkedskre: Ha adok
vagy teszek valamit a tbbiekrt, elveszthetem a fggetlensgemet; ha viszont visszavonu
lok, akkor elszigeteldm." Szemrehnyak s neheztelk azzal, akitl fggenek, s gyllik a
ikhez biztonsgrt, szeretetrt s megbecslsrt foidultak. Szigoran szmon tartjk csald
acsok s nfejek, s haragjukat sokszor azrt zdtjk msokra, hogy bnsnek rezhessk mag
lhessenek. A megtalkodott ellenlls s a mentegetz nfelldozs vltogatja nluk egymst,
nyugvpontra juttatni a kapcsolataikat. Hol elkeseredettek, remnytelenek, agitltan d
epresszisok s nvdlk, hol pedig-eivesztve a kontrollt-mnikusan dhsek, kvetelzk,
, akik kelepcbe ejtettk" ket. Az ilyen dz kitrsek utn aztn megint befel fordtjk e
eiket, bocsnatrt esedeznek, s mindent meggrnek, amit aztn csak rvid ideig tudnak betar
ani.

A DEKOMPENZLT BORDERLINE SZEMLYISG. A dekompenzlt borderline folyamatosan s thatan m t

a patolgis vonsait, gondolkodsa s viselkedse mlysgesen zavart. Rendszerint hospitaliz
szorul, mert egyedl nem boldogul, s nem kpes szerepeit elltni. Valsgveszts s kognitv
ionlis kontrollzavar jellemz r. Nem tud klnbsget tenni a szubjektv fantzia s az obje
lsg kztt, a klvilg esemnyei lomszerv vlnak, s hangulata az tfut torz impresszi
ti. Mr kptelen rzkelni, mi fenyegeti, vagy honnan vrhat vigaszt. Az rm s a fjdalom
eredik, ezrt viselkedse clvesztett, irracionlis s bizarr lesz. A gondolkodsi s rzelmi
ablyozs kiesik, rintkezsei s ntudata dezorganizldik. Klns elkpzelsek, tvhitek k
, s akr hallucinlhat is.

llandsul a szocilis invalidizci, amelynek ltmdknt val elfogadsa nem tl nehz a b ,

tben dependens volt. Ha nem sikerl normlis" letet lnie, gymoltalan s autisztikus lesz,
a kognitv sztess fokozdik. Knyszeresen rgdik vagy resen szomor, de nha bizarr s 27

szeszlyes kitrsek jelentkezhetnek. A gyakori hospita-liz?c.i miatt trsadalmi szmkivete

ttsgket tlve ktsgbeesetten s zavarodottan belevesznek az idegen s irrelis krhzi (i
yezetbe. ELKLNT KRISMZS

A borderline zavarra jellemz, hogy sok ms megbetegedssel trsulhat, gy az elklnts s c

kadmikus jelentsg. Taln az egyetlen lnyeges elklntsi teend az AXIS I pszichotikus
varokkal kapcsolatos, csupn a klinikai tnetek ugyanis ehhez nem mindig clegsgc-sek.
A lnyegi klnbsg a kifejlds trtnetben tallhat, mert a pszichotikus zavarok rendsze
elen lpnek fel. Ezzel szemben a borderline-ok llandsult mkcdszavarral jellemezhetk. Am
ugyanis a borderline szemlyisgzavarbl ered mkdsi hibk mlyen rgzlt szemlyisgzavar
a pszichotikus tnetek sokszor extrm kls stressz kvetkezmnyei. Ha ezeket a megterhelsek
t sikerl cskkenteni, a pszicho-tikusan zavart beteg llapota gyorsan rendezdhet, mg a
borderline-oknl nem ilyen egyszeren kvetkezik be az egyensly. Az affektv pszichotikus
zavarok teht viszonylag rvidebb ideig tartak, nem gy a borderline letstlus, amely ego
-szinton lvn, vitathatatlan elemkk vlik. Az AXIS I pszichotikus zavarok viszont ltalba
hirtelen szaktjk meg a beteg addigi megszokott, lnyegben normlis" mkdst. Mindezzel
sokszer homlyos az AXIS I affektv zavarok s a borderline szemlyisgzavar kztti elvlasz
nal. Diagnosztikus bonyodalom szrmazhat abbl is, hogy a szimptms zavarok epizdjai fok
ozatosan ltrehozhatnak egy borderline-szcr kpet. A pszichzis miatti llandsult stressz,
a hospita-lizcis hatsok stb. miatt a beteg belegabalyodhat" a pszichzissal jr krlmn
a, s egy jabb tmeneti epizdbl" mr nem tud hibtlanul" kikerlni.

Nehzsget okozhat az elklnts a szkizotpis szemlyisgtl, mert ezek az alakzatok alk e

, fknt, ha a borderline szemlyisg kezd dekompenzldni. Az elklnts kulcsa a szkizofr
z affektv tnetek differencilsban van: a szocilisan izollt szkizotpisra gondolkodsi
i patolgia, mg az interperszonlisn dependens borderlinera a hangulati eskenysg s ambiv
lencia jellemz. HAJLAMOST HTTRKRLMNYEK A borderline szemlyisgszindrmt meghatroz
vonatkozsban hasonl a hisztrionikus, obszesszv-kompulzv s passzv-agresszv szemlyisge
fejldst magyarz" faktorokhoz. A lnyeges klnbsg a lehetsges kroki tnyezk hevess
,

idztsben s tartsultsgban van; vagyis a borderline szinten mkd szemlyek alkati hi

zhetsge kifejezettebb, s/vagy msoknl jval keservesebb s krtkonyabb lmnyekben volt
os eltrtnetk kvetkeztben vagy nem voltak kpesek megfelel cop/ng-stilust elsajttani,
z ismtelt s elhrthatatlan nehzsgek miatt fokozatosan dekompenzldtak. Egyesek taln so
lltak meg a lbukon", s ezt az bizonythatja, hogy vannak gyermekkorit borderline-ok
is. A biogn alapokat illeten a hisztrionikus kevereds esetn fokozott autonm reaktivits
t, ora gyermekkori -alkatilag meghatrozott -hiperreaktivitst emltenek; a fokozottan
dependens borderline-ok esetben pedig a szomorks-flnk kisgyermekkori viselkedst (s al
acsony aktivitsszintet) emelik ki, amely tlvd szli magatartst vlt ki. Az lmny-s in
t lehet szokatlanul vltozatos, kezelhetetlenl" gazdag s kvethetetlen (a bordcrlinehi
sztrionik us fejlds eltt). Jellemz lehet az overprolective szli viselkeds, amely depcn
encit s ers ktdsi ignyeket rajzol ki (a borderline-dependens esetben).

Ms esetekben nagyon a szlk kedvben kellett jrniuk", mert azok tlzottan kritikusak vo k
(borderline-knyszeres fejlds). A borderlinepasszivagresszv esetben viszont a szlk r
detlenek, negativisztikusak s szeszlyesek voltak gyennekkkel, aki sohasem rezhette m
agt elfogadva, mert nem tudott kiigazodni" a szlk ttovzsban, kapkodsban.

A slyos dekompenzciba fut borderline szemlyisg patogn lmnyei halmozdnak. Ismtelt c

rks bizonytalansg s ambivalencia, az ndestruktv viselkeds felgyorstja a hanyatlst.
k a coping mkdsek gyatrasga, hanem a nehzsgeket fenntart s jabbakat teremt circulus
usok is szerepet jtszanak abban, hogy immr kptelenek magukat sszeszedni". tmeneti psz
ichotikus epizdok tarktjk a kpet, amelyek csak megerstik az elkerlhetetlennek ltsz k
rifugldst, a margra kerlst, a szemlyisg felbomlst, a progresszv sztesst. Ekkor a
mondanak a szocilis jelenltrl s az elfogadtats irnti ignyekrl, s immr magukkal sem
inte megknnyebblten veszik tudomsul trsadalmi rvnytelensgk", invalidizmusuk vitathata
n tnyt. PSZICHOTERPIK EGYNI PSZICHOTERPIK
A borderline szemlyisgzavarral jellemzett betegek szmra az egyni pszichoterpia a lega
kalmasabb kezelsi forma. Knight (1953) korai lersai ta ltalnosan elfogadott az is, hog
y a borderline betegeknl ellenjavallt az ortodox, klasszikus pszichoanalzis. Kzltek
ugyan pszichoanalitikus esettanulmnyokat (Abend et al. 1983), de a jelenlegi kritr
iumok szerint ezek a betegek nem tekinthetk borderlinc-nak. A pszichoanalzis azrt e
llenjavallt, mert a klassziku s analzis strukturlatlansga pszichotikus indulattttelt s
kontrolllatlan acting omol provoklhat. Ez all van ugyan alkalmanknt kivtel, de az il
yen vllalkozst igen alapos elemzsnek s konzultcinak kell megelznie. 278

A borderline betegekkel folytatott egyni pszichoterpia terjedelmes irodalmban nagyo

n sok ellentmonds s persze egyetrts is megfogalmazdott. Az irodalom ttekintse utn Wa
ngcr (1986) a kvetkez vonatkozsokban tallt egyetrtst: 1.lland terpis keretfelttele
chotikus percepci irnyba sodr regresszi s a agresszv viselkedsre val hajlam miatt a
pek, az lsek idpontja, a tiszteletdj fizetse s egyb krlmnyek llandsga igen fonto

2.A terapeuta aktivitsa. A terapeuta legyen ber, figyelmes s verblisan aktv a beteg t
erpis lseken mutatott viselkedsnek azonostsban, konfrontlsban s irnytsban.
magban is cskkentheti az indulatttteles torztsok eshetsgt, hangslyoss teszi a tera
enltt, s bizonytja rdeklds*. 3.A beteg aktulis viselkedse s rzelmei kztti kapcs
ele. A borde egnek szksge van arra, hogy kpes legyen a tettei mgtt meghzd rzelmek s
k azonostsra. Ennek elemzse sorn a terapeutnak korltoznia kell a beteg vagy a sajt bi
nsgt, illetve a terpia folytatnatsgt veszlyeztet viselkedst. Ezrt pldul az ls a
agy vratlan telefonok nem tesznek j szolglatot az rzelmek tudatostsnak s kommunikci
El kell rni, hogy az ndestruktv viselkeds ne legyen gratifikl a beteg szmra. A te ta
kezetesen s ismtelten hvja fel a bTg Figyelmt az olyan magatartsok, mint a drogabzus.
o-miszkuits, manipulatv viselkeds s inadekvt dh nemkvnatos kvetkezmnyeire, ezek mal
szerencstlen hatsaira sszpontostva. 5. Fordtsunk alapos figyelmet a viszontttteles rz
e. Az irodalom tekintlyes rsze lalkozik a borderline betegeknek azzal a kpessgvel, ah
ogy intenziv dh-s kiszolgltatottsg rzseket kpesek kelteni (pldul Adler, 1972), ms e
n pedig a terapeutban kivltott mindenhatsgi, idealizltsgi, felttlenl szksgeltsgi v
ttsgi viszontttteles rzsek torztjk el a pszichoterpis kapcsolatot (Masterson, 1976;
es, 1979). Knnyen belthat, hogy az ilyen slyos viszontttteles problmk a borderline be
ek let-hall dilemmival kapcsoltan tekintlyes terapeutai tapasztalatot, folyamatos sz
upervzit -vagy mindkettt -ignyelnek. Mg a nagyon tapasztalt terapeutk is gyakran csak
akkor vllaljk az ilyen betegeket, ha megfelel intzmnyi s kollegilis httr van mgtt
NALITIKUS PSZICHOTERPIA

A pszichoanalitikus pszichoterpia terletn ellentmonds van a korai rtelmezs szerept e

indulattttel kezelst illeten. Kernberg (1968, 1975) volt az, aki nagyon hatrozottan h
angslyozta a korai konfrontci szksgessgt, s a primitv vdekezsek itt-s-most helyze
zst. Kernberg, Masterson (1976) s Gunderson (1984) egyarnt kiemelte az itt-s-most meg
jelen agresszv motvumok azonostsnak szksgessgt, s ezek meg nem felelsnek s nid
setenknt teht fel kell hvnunk a beteg figyelmt manipulatv viselkedse mgtti szadisztik
kontrolll motvumaira. Mivel az rtelmezseket a beteg gyakran talaktja vagy tmadsknt
eleve alkalmazni kell olyan megjegyzseket, amelyek ezeket a reakcikat

elvtelezik.

Ezzel ellenttben Buie s Adler (1982) s Chessick (1982) vitatta az agresszi rtelmezsn h
tkonysgt, st ezt a kezels korai fzisban egyenesen rtalmasnak s rombolnak tekintett
(1971) npszicho-lgiai elmletvel sszhangban Buie s Adler azt hangslyozta, hogy a beteg
gresszijt motivl tnyezk kzl a mltbeli hibs szli magatartst kell kiemelni, s az
gra maradottsgi, elhagyottsgi rzsekre kell korltozni. Az olyan borderline betegeknek,
akik klnsen negativisztikus s lertkel attitddel fordulnak a terpia fel, mr a terp
b konfrontcira van szksgk. Az optimistbb s idealizl attitddel jellemzett betegeknl
ntci kontraindiklt lehet, s inkbb a validl technikk lljanak a kzpontban.

A borderline betegek pszichoanalitikus pszichoterpijval kapcsolatos elmleti klnbsgek l

nre abban nincs vita. hogy a vgs cl alapvet szemlyisgvltozs elrse. Abban is egyet
erzk, hogy heti hrom vagy tbb lsre van szksg, s a terapeutnak legyen pszichoanalitik
akorlata. A terpia vrhatan legalbb ngy vig, vagy esetenknt mg ennl is lnyegesen tov
on. Az ilyen kezelsek eredmnyei sajnos nem c.cgg alaposan dokumentltak. Nemrgiben azo
nban Wal-dinger s Gunderson (1987) kzlte t sikeresen befejezett, alapvet vltozsokat r
sit terpia trtnett, s lertk az impulzv viselkeds s ms, stresszre adott regresszv
akcik cskkenst, valamint a kapcsolati stabilits javulst. A szemlyisgvltozs lehetv
derline betegek szmra, hogy normlisan vagy neurotikus szinten mkdjenek. Bizonyos eset
ekben azonban az alapvet pszicholgiai hinyossgok (identitszavar, nrtkelsi problmk)
res" kezelsek utn is fennmaradnak. SZUPrORTV PSZICHOTERPIA Amg a borderline betegek p
szichoanalitikus pszichoterpijra vonatkoz irodalom igencsak gazdag, addig a szupport
iv terpirl mint az ilyen betegeknl alkalmazott terpis vlfajrl jval kevesebbet lehet
ni. A legtbb esetben a borderline beteget heti egyszeri alkalommal ltjk egyni szuppo
rtiv pszichoterpis lsen, amikor is a terpis fkusz a mindennapos let valdi problmir
viszonylag kevs alkalom addik a primitv vdekezsek vizsglatra s tdolgozsra. Ugyana
n e kevsb intenzv s inkbb szupportiv pszichoterpis megkzeltsben nagyjbl ugyanolya
kkal kell szembenznie a terapeutnak. Ez a pszichoterpia is hossz ideig tart, s ltalban
hrom-t v utn fejezhet be. A szupportiv pszichoterpinak nem kimondott clja szemlyisg
e, hanem a beteg letkrlmnyeihez val alkalmazkods javtsa s a vrhat interperszonlis
bekvetkez ndestruktv reakcik eslynek cskkentse a kvnatos. A Menninger Outcome Stu
lgtsba helyezte a borderline betegek szupportiv psz ichoterpijnak szerept (Wallerstein
1986). Ez a munka arra mutatott r, hogy mg akkor is, ha az analitikus intenzv rtelm
ez stratgival indt, ksbb hajlik tllni egy szupportvabb stratgira, s hogy a szuppo
is kpes szemlyisgvltozst ltrehozni, mgpedig olyanokat, 280

amilyeneket az intenzv, explorativ, indulattttelre alapozott kezelstl lehetne vrni. RV

D VAGY IDBEN BEHATROLT PSZICHOTERPIK

A rvid pszichoterpik korai kpviseli a borderline betegeket eleve kizrtk, illetve nem r
ottk alkalmasnak ilyen kezelsekre (Sifneos, 1972; Mann, 1973), mivel c betegek kif
ejezett s kaotikus szcmelyiscgproblem-ival kapcsolatosan a rvid terpia 10-20 lstl nem
at vltozs. Ezzel egytt oktatssal is foglalkoz klinikusok gyakran rszorulnak arra, hogy
idben behatrolt (612 hnapos) stratgikat alkalmazzanak borderline betegek kezelsben, me
t a kikpzsben lvk programjagy kvnja. A behatrolt idej pszichoterpik specilis szit
teraktv problmkra irnyulnak, s a regresszv indulattttel kialakulsnak csekly az es
ni hatrok miatt elmarad indulatttteles gratifik-ci miatt a betegek elg tekintlyes rs
esik a kezelsbl. A bennmaradok viszont profitlhatnak belle, cs gyakran a ksbbiekben is
visszatrnek egy-egy adag" kezelsrt. Ez. a fajta stratgia (azaz specifikus idkeretek s
foklis tmk) klnsen alkalmas lehet olyan borderline betegek szmra, akik korbban mr
ambicizusabb kezelsekbl, vagy olyanoknak, akik flnek a bekebelezstl", a tlsgosan dep
enss vlstl. Egyes betegek a rvid terpia utn esetleg motivltt vlnak hossz terpira
tek a klinikai tapasztalatok, gy fogyott a borderline betegek rvid pszicho terpijval
kapcsolatos pesszimizmus, s egyre szaporodtak e terpis vltozat szszli (Leibovich. 1981
1983; Krupnick s Horowitz. 1985). CSALDTERPIA

Azzal egytt, nogv a borderline pszichopatolgia csaldi httere nagyon klnbz lehet, va l
csaldi involvcio, amely a klinikust csaldterpis intervencik tervezsre ksztetheti (G
son et al, 1980).

Az egyik vltozata az overinvolvement". Az rintett csaldokban a borderline serdl ltal a

kti van kzd a depcndcr.cival, s ezt a szleivel szembeni tagadssal s/vagy dhvel juttatj
a kifejezsre. A csald, br ltalban tagadja vagy hevesen kifogsolja s becsmrli ezeket a
pend-enciaszksgleteket, sokszor mgis aktvan gratifiklja ket (Shapiro et al, 1975). Ily
en esetben a csald tevkenyen s folyamatosan vegyen rszt a kezelsben. Ha ugyanis kiziju
k a szlket az ir.dex borderline beteg kezelsbl, azok megvonjk tmogatsukat a betegtl,
tve kezeltetstl. A beteg ezt gy li meg, hogy azrt trtnik gy, mert nem volt lojlis a
l, s vgeredmnyknt abbamarad a kezels.

A borderline betegek csaldjaira az abzus (erszak vagy incesztus) s a feleltlen nemtr i

jellemz szokott lenni. Ebben a7 esetben a szlk akkor is dhsek lesznek, ha a gyerek f
olyamodik kezelsrt, s akkor is, ha a szakember veti fel a kezels szksgessgt. Nyltan
telnek, ha a kezels sorn a terapeuta szksgesnek nyilvntja a csaldi interakcik ttekin
Ekkor a szlkkel kln kell beszlni, s krni tmogatsukat. Hasznos, ha a tallkozs sor
n felvilgostjuk ket gyermekk betegsgnek termszetrl s arrl, hogy a kezels clja ne
, hanem a beteg fggetlenedsnek,

szeparcijnak elsegitse.

Alkalmazhatjuk a csaldterpit nmagban vagy szupportv-edukatv megkzeltssel kiegsz e

mbulns mdon. A csaldi mintzattl fggetlenl a csaldterpia s egyb csaldi intervenci
lehetnek az ambulns pszichoterpia fenntartshoz, mert a serdl borderline beteg rzelmile
s anyagilag is fgg a szleitl. Jelenleg arra mg nincs bizonytk, hogy az nmagban alka
tt csaldterpia hatsos lenne.

Az egyni kezelshez kapcsolt csaldterpia rendszerint heti egyszer -msfl rs lsben e l

az lsek gyakoribbak is. A szlk szmra tartott edukativ-szupportv lsek ltalban egy
anak tovbb. Az lseket vezetheti a beteg kezelje vagy olyasvalaki, aki valamelyest fgg
etlenl mkdik egytt a terapeutval. A csaldterpis lseket meghatrozatlan ideig, ponto
dig kell folytatni, amg a beteg el nem rte a szlktl val megfelel mrtk autonmit,
kezels programja biztonsggal folytathat. CSOPORTTERPIA

A csoportterpit ltalnossgban hatkonynak tekintik a borderline betegek terpijban, a u

bsge azonban nem tartjaknynynek e betegek csoportba vonst, illetve benntartst. A csopo
tba lps s ottmarads eslyt nveli, ha kezdettl fogva egyni terpihoz kapcsoljuk a cso

A csoporttrsak jelenlte sok olyan elnnyel jr, amivel az egyni terpia nem rendelkezik.
A csoporttagok alkalmasabbak, mint az egyni terapeuta, hogy szembeszlljanak a mala
daptv s impulzv viselkedsmdokkal, mert a beteg nem tudja olyan knnyen, Jerni" ket -mo
, hogy t csak ne prbljk fegyelmezni". A csoport igencsak alkalmas s hatkony lehet a de
pendens s manipulatv gratifikcik azonostsban, illetve ezek ego-disztonn vltoztatsb
port tagjai bnt visszhangok nlkl lehetv teszik rzelmek s szemlyes problmk kzlst
elsegtheti a terpin kvl is j cs jobb kapcsolatok kialaktst.
Ellentmondak az llspontok abban a vonatkozsban, lehet-e egy csoporton bell tbb border
ine beteget kezelni, mert sokan hangslyozzk, hogy az ilyen betegek nagyon meg tudjk
nehezteni a csoport mkdst, s szinte minden szerz kiemeli a prhuzamos egyni terpia
. VISELKEDSTERPIA

Annak ellenre, hogy a borderline betegek szmos olyan kezelsi nehzsget mutatnak, amely
az egyni terpiban vagy a hospitalizci sorn pozitv vagy negatv megerstst ignyel,
tegeknek kizrlag viselkedsterpiv val kezelsrl nemigen rtak. A viselkedsterpis ir
erline betegek bizonyos kzs s jellegzetes problmira fkuszl (impulzivits, ndestruktiv
gresszinyilvnts), s ahogy erre msutt mr utaltunk, a hospitalizcis keretek kztt fol
agatartsterpia a borderline betegnl az nmaga s msok elleni destruktv viselkeds kiolt
diszfris affektusok jobb tolerlst clozza.

Linehan (1987b, 1993) kialaktott egy kzivezrls" viselkedsterpis stratgit az nde ze

borderline betegekbl ll osztlyon. A kezels sorn direktv technikkat alkalmaz, heti e
ri 282

egyni tancsadsra s heti ktszeri gyakorlatias cl csoportlsekre kerl sor. A csoportl

rperszonlis viselkedsmdokra (elssorban a dependencira) s az affektusok jobb tolerlsr
ott kszsggyakorl s prbajtkokat alkalmaznak. A megkzelts egy a sok kzl, eredmnyes
l. SZOMATIKUS KEZELS Borderline betegek kezelsben a farmakoterpia elgg elterjedt. Bizo
nyos klinikai tapasz talatok alapjn egyesek a triciklikus s SSR antidepressznsok, MA
Ol-ok, alacsony dzis phenothiazinok, msok a lithium s carbamazepin alkalmazst rszesti
lnyben. Csak az utbbi vekben kerlt sor olyan kontrolllt klinikai vizsglatokra, amelyek
ebben a vonatkozsban egyes krlmnyeket tisztzni prbltak.

A rendelkezsre ll bizonytkok leginkbb az alacsony adag neurolep-tikumok kedvez hat j

eone, 1982; Serban s Sieg, 1983; Goldberg et al. 1986; Soloff et al. 1986) s kimut
athat volt a depresszi-, anxietas-, hosztilits-s pszichzisszer tnetek (deperszonalizc
derea-lizci-, illzik, vonatkoztatsos gondolatok) cskkense. Azoknl a borderline betege
vrhat a legjobb hats, akiknek ezek a tnetei a legkife-jeTcttehhek, azoknl viszont, ak
ik e vonatkozsokban nem rintettek, a neuroleptikumoktl alig vrhat eredmny. A MAO-gtlk
triciklikus antidepressznsok szerepe kevsb bizonytott a borderline be ek kezelsben. L
iebowitz s Klein (1981) gy vli. hogy az olyan borderline vonsok, mint a krnikus ressg
unalom, a knzan elviselhetetlen egyedlltrzs s az impulzivits befolysolhat MAOgtl
akkor nem nagyon biztat, hogy a triciklikus anti-depressznsok hatsa nincs arnyban a
kiindulskor ltott depresszi szintjvel. s hogy ezek a gygyszerek egyes betegeknl fokozz
az agitcit (Soloff e: al, 1986). A carbamazepin gretesnek ltszik borderline betegek dh
kitrseinek kontrolllsban (Gar owdry, 1986) Ezzel szemben aminor trank-villnsokat (pld
prcizolam s chlordiazepoxid) elvigyzatosan kell adni. mert fokozhatjk a betegek dest
ruktv viselkedst. A ktsgtelenl hatsosnak ltsz gygyszeres kezelsek irnt tapasztalt
llenr terpit javall klinikus nem tvesztheti szem ell a lehetsges bonyodalmakat s a gy
enel val visszals lehetsgt. A komplikcik egyike lehet a szubjektv hats s a terpi
paradox viszony. Ennek az a lnyege, hogy az adott szertl magt jobban rz beteg a tera
peuta s/vagy az osztly szemlyzete szmra nemhogy jobb, hanem inkbb rosszabb llapotnak
, s fordtva: vagyis a magt roszszabbul rz beteg msok szemben jobbnak" tnik. Ezt a nyi
al paradoxont az okozhatja, hogy a beteg szmra a tneti javuls nemkvnt interperszonlis
tkezmnyekkel jr, pldul dependens gratifikcik elmaradsval, vagy pedig az impulzivits
iatt ersdik a diszfria. A borderline betegek farmakoterpijnak msik komplikcija a gy
kkel val visszal az elrsok megszegse lehet. A noncomp-liance bordcrline-okra jellemz f
rmja, hogy a beteg dhs indulatttteles reakcii miatt nem kveti az orvosi elrsokat,
s az ajnlottnl jcskn

nagyobb adagok bevtelvel manipullni az t gondol terapeutt. Mivel szuieidlis veszlyezt

sg eslye fennllhat, lehetleg olyan gygyszert vlasszunk, amely tladagolskor a legkevs
yes. Egyes klinikusok a gygyszerek hasznt kevesebbre tartjk, mint az alkalmazsukkal
jr kockzatot. Msok szerint csak vintzkedsek mellett szabad gygyszert felrni, illetve
lmazni (pldul intzmnyes keretek kztt, vagy inkbb olyan orvos ltal felratva, akivel a
g nincs pszichoterpis kapcsolatban, pldul csaldorvos). INTZETI KEZELS SZEREPE, INDIKC
FORMI

A borderline betegek kpezik egyes pszichitriai osztlyokon a felvtelek 8-25%-t, s a ps

ichitriai intzetekben, osztlyokon elfordul szemlyisgzavarok kztt a borderline az egy
ggyakoribb vltozat.

A borderline betegek krhzi kezelsnek mindenekeltt regreszszik cs krzisek elltsban n

erepe, ritkbban pedig a hossz tv osztlyos kezels az ambulns pszichoterpira val alka
lt kvnja elmozdtani. A pszichoterpiban ez idig nem rszeslt borderline beteg szmra
repe a kivizsgls s az ambulns kezelsi program kezdemnyezse s megalapozsa. Ha a beteg
an mr rszeslt pszichoterpiban, a krhzi felvtel az ttteles torztsok cskkentst,
antiszocilis acting out megakadlyozst szolglhatja, de szksgess vlhat a terapeuta tv
okvnyosn bekvetkez kros reakcik megelzsben s lehetv teheti a kvnatos diagnoszti
is s csaldterpis intervencikat.

Igaz ugyan, hogy a krhzi felvtel nem minden borderline beteg esetben vlik szksgess, a
teg ambulns kezelsbe vtele eltt j a lehetsges krhzi htteret biztostani, mert a krh
puszta lehetsge is cskkentheti a terapeutban a kiszolgltatottsg s dh viszontttteles
FLTI HZAK

Az ambulns pszichoterpiban lv borderline betegek gyakran jobban kezelhetk flti hza i

i osztlyon. A flti hzak biztosthatjk a toxikus" csaldtl s ms kedveztlen interpersz
zetektl val tvollt lehetsgt, s olyan trsas kapcsolatokra knlnak lehetsget, amely
kzeggel -nem provokljk a regresszit. NAPPAL] SZANATRIUM Ha egyni pszichoterpia nem le
etsges vagy nem alkalmazhat, a nappali szanatriumi gond ozs sokat segthet a borderlin
e betegek stabilizlsban, letvitelk kontro.llsban. A flti hzakhoz hasonlan L nappa
mi programok is knlnak terpis tmogatst s kereteket, illetve lehetsget adnak a betegt
l s a szemlyzet tagjaival megvalsthat korrektv rzelmi kapcsolatokra. A nappali gondoz
eretei kztt nagyobb a lehetsg a regreszszv 284

potencil felersdsre, mint a flti hzakban, de kisebb, mint a krhzi felttelek kzn.
anatrium a flti hzakkal szemben abban is elnysebb, hogy olyan aktv rehabilitcis prog
at nyjthat, amelyek igen hasznosak lehetnek a munka-es hivatsbeli problmkkal kszkd bor
erline-ok szmra. AZ INTEZETI KEZELES ALTALANOS ELVET

A borderline betegek krhzi kezelst illeten sok vonatkozsban egyetrts, msokban visz d
trsek mutatkoznak (Gunderson. 1984). A legtbb szerz egyetrt abban, hogy a krhzi felvt
magban hordozza a nem terpis regresszi veszlyt, azaz mg a kinti letben megszokottakn
infantilisabb s maladaptvabb viselkedsmdok lphetnek fel. A regresszv viselkeds szokso
ele lehet a krhzi krlmnyekbl fakad kontrollal szembeni dhs, negativisztikus magatart
dependens gratifikci gyerekes, st pszichotikus kvetelse. E regresszi ofcntiHeten nem t
ljes az egyetrts, s valsznleg tbb forrsa lehet. Ezek egyike a krhz szupportiv s el
kcija ltal stimullt regresszi. A krhzi tartzkods alatt kialakult, majd megszakad kap
tok (pldul nvri mszakvlts, ms betegek tvozsa stb.) is szerepet jtszhat ebben. Az i
els azzal is kivlthatja s fenntarthatja a regresszit, ha a krlmnyek tlzan kontrolll
y tlzottan szup-portvak.

Abban is egyetrtst lehet tallni, hogy minl korbban be kell vezetni a regresszv viselk
dst korltoz intzkedseket. A korltozsok ne jelentsenek szksgszeren megszortsokat,
artand hzirendet, parancsokat mert inkbb az tnik hatsosnak, ha a kontroll al vonhat de
truktv viselkeds megjelense esetn korltozzuk a privilgiumokat vagy pldul a szemlyzet
tsgt". A korltozsokat tekintsk gy, mint amelyek elsegtik, hogy a beteg a kpessgeih
szemlyzettel egyttmkdve a legjobbat nyjthassa.

Megegyeznek a szerzk a borderline betegek krhzi kezelse sorn kialakul -a kezelst kom k
szemlyzeti konfliktusokat (hastst) illeten is. Ezeknek a konfliktusoknak a tartalma
is kzismert. Nevezetesen aiTl az ellentmondsrl van sz, hogy a szemlyzet egy rsze gymo
d, trdsre szorul szerencstlen teremtsnek, ms rsze korltozsra-biirte-tsre mlt d
kinti a borderline betegeket. A szemlyzet hasadsnak" okait illeten viszont mr nem tel
jes az egyetrts, mert egyesek a beteg projekciit tekintik a nzetklnbsgek okozjnak, m
szont a szemlyzet tagjainak eltr viszontttteles reakciival magyarzzk a jelensg okait
bi okknt szerepelhet mg az is, ha a szemlyzet tagjainak eltr az elmleti felfogsa s a
bi klinikai tapasztalata.

A klinikusok tbbsge abban is egyetrt, hogy a hatkony wzY/'oprogramok az inteiperszonl

is problmkra helyezik a hangslyt: egyrszt azonostjk a maladaptv viselkedseket, msr
ratgikat knlnak az interperszon kapcsolatokbl ered frusztrcik cskkentsre. A krh

programok csoportkzegben zajlanak, s a csoportvezetk, valamint a tbbi beteg ismtelten

-s nemegyszer lesen -konfrontlnak a borderline betegek manipulatv s devalul viselked
rmival. Csoportos s egyni beszlgetsek segtik a beteget maladaptv interperszonlis vise
dse mgtti dhs s kontrolll clzat motvumai felismersben. HOSSZ, ILLETVE RVID TV

A rvid s hossz ideig tart intzeti kezels rendeltetse, felptse s cljai kztt l .
llet dnts nem annyira a pszichopatolgia slyossgtl fgg, inkbb attl, hogy az adott b
betegnek milyen a szocilishttere s tmogatottsga. A krnyezet kiszmthatatlan s abuzv
ei -mint pldul a serdlt az nmaga vagy msok elleni destruktivitsra indt csaldi krny
kori okai lehetnek a rvid tv intzeti kezelsnek. A tarts, hossz ideig tart kezelsnek
i vannak, de ezek ltalban abbl fakadnak, hogy az elz, kevsb tfog igny s kereteikb
egszort kezelsek, belertve a rvid krhzi felvteleket is, eredmnytelenek voltak.
A hatkony hossz s rvid tv krhzi programok -kztti klnbsgeket a kvetkez oldalo

A rvid tv krhzi kezelst vgz egysgek a viselkedssel kapcsolatos elvrsokra helyez A

lvrjk, mkdjenek kzre sajt kezelskben, mert ha nem teszik, ez ok lehet a kezels felf
. A krhzban srn regresszisa kerl beteggel pldul egyenesen kzlik; a program nla nem
erre hivatkozva elbocstjk (azzal a kiegsztssel, hogy ha majd motivltnak rzi magt a k
k rdekben a kezelszemlyzettel val egyttmkdsre, visszajhet).

A j hatsfokkal mkd rvid terpis programokkal dolgoz osztlyokon vilgosan meghatro i

is, s thatan strukturljk a napi tevkenysgeket. A csoportok gyakorlatias krdsekkel f
koznak, s a fkuszt a kzssgi lethez val alkalmazkods javtsra helyezik. Mint korbba
a krhzi osztlyokon foly csoportkezels fontos clja: a maladaptv viselkedsekkel szembe
konfrontci s ksrlet ezek nicegenn" ttelre (azzal, hogy az ilyen viselkeds mgtti d
azonostjk s rmutatnak a nemkvnatos konzekvenciikra).

Az eredmnyes hossz tv kezelsre berendezkedett osztlyok, ers kzssgi rzs kialakt a

gektl elvrjk, hogy sajt s kzs programjaikrl egytt dntsenek. Ebben a kzegben a csop
egszt szerepe van, mert a szemlykzi kapcsolatok nehzsgeit itt lehet azonostani s meg
ni. Az rzelmek s problms krdsek nylt s becsletes kommunikcijt elsegtend a bete
ak privilgiumokhoz, vagy alkalmaznak nluk megszortsokat, hogy a terpis kzssg mennyir
atosnak s eredmnyesnek kommunikcijukat. 286

TARTS KEZELS *krzisek (dh, gygyszcrtladagols) elhanyagoltsg) *konzultcik, kirtkel

euta szorongsa (preventv hospitalizci) *pszichotikus indulattttel *tmogats *struktra
ltok, feladatok) *csoportok (problmaorientlt foklis) *ttekinthet hierarchia (professzi
onlis szakemberek) Indikcik *inadekvt szocilis httr (incesztus, brutalizls, elhanyag
' egyni lsek Clkitzsek * szorongscskkcnts inter nliz lsa *az elnys tulajdonsgo
ek *elkszlet az utgondozsra kiala kts a * elz terpik mdostsa *manipulatv visel
impulzivits cskkentse cs a vrakozsra val kpessg Bizonyos ellentmondsok ismeretesek a
z tv kezels befogadszoktat szakaszval kapcsolatosan, s egyesek inkbb a hangslyosabb

terpis kzssgi megkzeltst kedvelik, ahol a betegek mr kezdettl 288

fogva rugalmasan s aktvan rszt vllalnak egyms eljogainak s megszortsainak, fegyelm e

Ha tlsgosan hossz a szoktat peridus, ez nagyon megerstheti a krhz in loco ptrentis
ijt, s hangslyoss teszi a szeparcis problmkat. A teip.s kzssg inkbb egra irn
yelmet szentel a dntshozatalnak, a viselkeds elbrlsnak s az impulzv tettek kvetkezm
(Edelson, 1970).

A borderline betegek tarts intzeti kezelsnek hasznossgrl elg sok a vita. Egyes klin k
hiszik, hogy a hosszas krhzi tartzkods csak megersti s tmogatja a borderline betegek
resszv tendenciit, mert megizmosodik az az rzsk, hogy korbban igazsgtalanok voltak vel
s a dependens gratifkcik irnti ignyeik is megerstst kapnak. Msok szerint viszont a
hzi kezels sok borderline beteg szmra az impulzuskontroll intcrnalizlsa, a pozitiv sze
repmodellekkel val identifikci s az edukativ s rehabilitcis programokban val rszvte
an lehetsget ad a korrektv rzelmi tapasztalsra, amire egybknt nem lenne mdjuk. Master
sCostello (1980), McGlashan (1986) s Stone et al (1987) kvetses vizsglatai azt mutat
tk, hogy az olyan betegek kzl nagyon sokan, akik egy ilyer. teljes, extenzv intzeti k
ezelsben rszesltek, vekkel ksbb viszonylag stabil letvezetsre vltak kpess, s nem s
kezelsre. KRZISINTERVENCI 3

A borderline betegek egy bizonyos rsze egyltaln nem marad meg a terpiban. Ltjuk ugyan
et ambulancikon srgssgi esetknt" vagy pszichitriai osztlyokon, de kizrlag krzisek i
ltsuk utn azonban nem tartjk be az orvosi elrsokat, s a terapeuta szntra jellegzete
trcis forrst jelentenek, hisz a slyos patolgia hatstalan terpival trsul. Ezekrl a b
nincsenek pontos adataink, s a kvetses vizsglatok ell jellemz mdon eltnnek. Amennyib
figyelembe vesszk a borderline patolgia krnikus voltt, az ismtelt-sokszori krzisinterv
enci korntsem rtelmetlen stratgia. A borderline betegek jellemz mdon vltozkonyak, egy
nap szuieid ksrletet kvetnek el, mskor meg pimaszul" nllak. A srgssgi" esetknt val
kr csak egy jszakra szl felvtel, az egyszeri ambulns vizsglat nem felttlenl tekinte
ntalannak. A legrosszabb esetben is a kontaktus felitat" valamit a diszfribl s impul
zivitsbl, s az egyttrz klinikus sokat segthet, ha meghallgatja a beteget. Ha netn ott
yjk is a terpit, egy rszk ksbb majd magtl keres segtsget, ms rszk viszont idve
lesz". Azt mindenesetre ne felejtsk 289

el, hogy a borderline szemlyisgzavar lefolysa -akr trtnik terpia, akr nem -igencsak z
s s viharos, s egyes betegek szmra nmagban a krzisintervenci lehet a megfelel kezel
NZIS, KIMENETEL

Nehz volnajellegzetes borderline viselkedsmintk brmelyikvel kapcsolatban is hasznossg

beszlni. Haszon legfeljebb abbl eredhet, ha a beteg nem tud dnteni. A kapaszkodan gym
oltalan, szemrehnyan konok, ellensgesen dhs, siralmasan depresszv, nmegsemmisten nv
lkedsvltozatok egyenknt is, de egytt mg inkbb igencsak haszontalanok cs krtkonyak. Ig
ugyan, hogy ezek a hitelesnek meglt rzsek eszkzei lehetnek a figyelem-s rszvtkeltsnek
skkenthetik a feszltsget, alkalmasak msok vagy nmaguk bntetsre, netn elkerlhet vel
ett visszautasts, de vgs soron csak rontjk a borderline letminsgt. mert a nyeresg i
tart csupn, s a vgeredmny az nsors-ronts. Coping manvereik ktl kardknt mkdnek: m
ugyan az tmeneti feszltsgektl s nehzsgektl, de hossz tvon csak tartstjk a hibs
at.

A borderline-ok egyik nagy taktikai hzsa", hogy nha -idlegesen ugyan, de -gykeresen e
ghkkenten megvltoztatjk megszokott stlusukat s szerepket (pldul hirtelen nagyon nl
biztosnak s vidman frivolnak mutatkoznak). Az ilyen radiklis stlusvlts msok szemben n
sak bizarr, de hossz tvon nem is hoz tbb eredmnyt, mint a megszokott nrvnyestsi stra
megjtszott s a tlk idegen, nem megszokhat viselkeds hamisnak s erltetettnek tnik,
nem rnek el sikert vele -elkezd nni a szorongsuk, csaldottsguk s haragjuk. Ez a sznj
sebezhetbb teszi ket, gy ez az utols dobs" nsorsron-tnak bizonyul. A feszltsg, a d
i elviselhetetlenn tornyosulhat, teljes lesz a kontrollveszts, s az irracionlis emcik
szichotikus viselkedsben trhetnek el. (Egyes borderline-ok nmagukat becsmrlik s szuicd
ummal fenyegetzve jelzik a bajt s keresik a figyelmet; msok vitriolos tmadsokat intzne
k szeretteik" ellen, s gy nyilvntjk ki eddig rejtett kesersgket, szemrehnysaikat. T
sen ezek a visszavgsok" csak nvelik a nehzsgeket vagyis a sajt viselkedsk a patogn f
at forrsa. Ezzel a pesszimizmussal egytt a borderline prognzisa nem olyan problemat
ikus s komo r, mint pldul a szkizotpis. A legtbb boideiline ugyanis keres s tall (le
menetileg) kapcsolatot, vgyik a figyelemre, egyetrtsre, tmogatsra, s hajland visszatar
ani ellentmondsos s zavaros impulzusait. Mg a pszichotikus epizdok utn is tbbnyire gyo
rsan helyrelltjk magukat" figyelmet rdemel azonban visszahzdsuk, de 290

presszijuk, ngyilkossgi veszlyeztetettsgk, s szem eltt kell tartani a dekompenzci t

veszlyt (amit a kifejezett s dependens megszeldls" s elbtortalanods, az llandsult
ttsg jelez).

Az elzekben sszefoglalt s nagyjbl egyetrtst tkrz terpis elvek sajtosan a DSMsze

atkoznak, de befejezsl ismt meg keli emliteni, hogy az irodalmi hivatkozsokat gyakra
n kritikusan meg kell szrni: jra s jra tisztzni kell, mifle he-egrl is van sz. Az iro
mi tapasztalatok lnyeges eleme, hogy kezelsi modalitstl fggetlenl a kezels , a slyos
zontindulat-ttteles problmk mindennaposak, s az eredmnyek nagyon bizonytalanok. A bord
erline betegek szinte minden kezels: statgijnak alapkve az egyni pszichoterpia, br a
elkeds-s farmakcterp.s modalitsok a jvre nzvst egyre gretesebbnek tnnek. A pszich
eges cljai: az autonmia elsegtse, a bizalomkpessg felptse, s az ntrvnysg miat
. A megbzhat s szilrd tetpis kapcsolat nagyon fontos az indulattttelcs reakcik kord
tshoz s az egszsgesebb, nllbb attitdk beptshez s elfogadtatshoz. A terapeuta
a, hogy az rzelmeket, konfliktusokat, bizonytalansgokat hogyan lehet megkzelteni s me
goldani gy, hogy kzben elreltk s kiegyenslyozottak maradjunk. A csald s csoportterp
ek az jonnan tar.ult attitdk s stratgik termszetes" kzegben trtn gyakorlst teszi
ssziban antidepressznsok s megfelel indikci esetn elektrosokkkezels is alkalmazand.
ld-s csoportterpik olykor kritikusan fontosak lehetnek, mskor nemigen hasznlhatk. A ho
pitalizci szerepe is vltozkony jelentsg, de -httrknt minden kezelsi fonna mellett
mr elre biztostani. Szuicid veszly fennllsakor is ajnlatos a hospitalizci, br egyes
n a manipulativ viselkeds iatrogn megerstst elkerlend, a paraszuieidlis viselkeds e
SSZEFOGLALS hospitalizci mellzst ajnljk (Dawson, 1988).

A borderline szemlyisgzavar lnyeges jegyei: a szlssgesen instabil hangulat s a trk e

zonlis kapcsolatok, valamint a kifejezett identitszavar.

Emellett mg jellemz diagnosztikus tmpontok: az that identitszavarhoz/diffzihoz tart a

pel, szexulis orientcival, hossz tv clokkal s rtkekkel kapcsolatos bizonytalansg.
ti instabilitst jelzik a kifejezett s gyakori (de rvid) hangulatingadozsok (depressz
i, irritabilits, szorongs, intenzv dh, impulzuskontrol] hinya, krnikus ressg-s unal
az interperszonlis kapcsolatokat dependencia s viharos konfliktusok jellemzik, va
lamint szlssges ideali-zci s devaluci. Nem trik az egyedlltet, s gyakori az ismt
viselkeds (akr ngyilkossgi ksrletekig). 291

A krosods szocioprofesszionlis nehzsgeket okoz.

Komplikcik: rvid reaktv pszichzisok, disztimia, pszichoaktv szerekkel val visszals o

Lefolys: a borderline szemlyisgzavart 30 ves letkor utn ritkn diagnosztizlnak, s a e

sglat szerint a diszruptv viselkeds az letkor elrehaladtval cskken.
Epidemiolgia: a prevalencia 2-4%-os az tlagnpessgben s 15-20%-os a pszichitriai beteg
nyagon (Gunderson, 1988).

Csaldi elforduls s genetika: a borderline zavarnl jellemz a csaldi elforduEs kvet a

al, 1982), de sem a szkizofrnival, sem az affektv zavarokkal val genetikai kapcsola
tot nem tmasztjk al biztos adatok (Gunderson,1988). Nemek arnya: a borderline zavar
nknl gyakoribb (2-9-szer), Frances et al (1987).

Kutatsi ajnlsok: a szkzotpis zavarhoz hasonlan a borderline-t is sokat vizsgltk. E t

zertani nehzsgt az jelenti, hogy a borderline diagnzis meglehetsen heterogn betegpopul
it jell ki; tovbb sok szerz hangslyozza, hogy a borderline nem is igazi szemlyisgzava
s a borderline-t szemlyisgszervezdsi szintknt fogjk fel (Kernberg, 1984); vagy azt ja
asoljk, hogy gy kell tekinteni, mint olyan dimenzit, amely jelzi az egyb szemlyisgzava
rok slyossgt vagy instabilitst (Frances, 1987). Ezzel egytt is, ha a borderline-t gy t
kintjk, elsdleges cl a diagnzis diszkriminatv validitsnak nvelse, s csak ezt kveth
lgiai s pszichodinamikus jellegzetessgek vizsglata. Hisztrionikus szemlyisgzavar LTAL
MEGJEGYZSEK

A dependens s hisztrionikus szemlyisg sok lnyeges tulajdonsga kzs. Mindkettre jelle g

oktl vrjk az letben a vedelmet, a segtsget, a .jt". Szocilis simulkonysguk mgtt h
bennk a fegyelem s szeretet irnt. Folytonosan ignylik is_az egyetrts s elfogads bizon
t, s nagyon rzkenyek azok hangulatra, viselkedsre, akiktl fggenek. Ha a msok rdekte
vagy a magra hagyatottsg fenyegetsvel tallkoznak, kiszolgltatottnak rzik magukat. A hi
ztrionikus nem fgg kevsb a msok figyelmtl s szeretettl, mint a dependens, lyctt, hog
st msok kezbe tenn, s gy llandan kockztatn biztonsgt, tevkenyen zik azok rdekld
z htott csodlatot s megbecslst megszerezni. ltalban gyorsan felmri, milyen manverek
clba, s nagyon rzkenyen fogja" msok hangulatt. Mivel llandan rsen van", viselkedse
i szeszlye sen vltoznak. Nem csak egyetlen fontos ktdse van, mint a 292

depend-ensnek, s rendszerint hinyzik belle a hsg, a lojalits. Interperszonlis kapcsola

tait kacrsg, dramatikus elemek s szeszlyessg jellemzi. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK A

hisztrionikus szemlyisg" hivatalos bejegyzse" elszr 1980-ban trtnt meg, amikor b DSM-I
l-ba, a hisztris szemlyisg" helyre. Ismeretes, hogy a hisztriakifejezs mr az antik id
-a grgknl -hasznlatos volt (Chodoff, 1974). A manapsg hisztrionikusr.ak nevezett szem
yisgvonsokat a XIX. szzadban rtk le elszr. Feuchtersleben (1847) szerint a tneteket m
t nk szexulisan felajzottak, nzek, kielgthetetlenek s unatkoznak. Ezeket a vonsokat
rz a nk hibs nevelsnek tulajdontotta, mert abban minden egytt van, ami fokozza az rz
et, gyengti a kezdemnyezkszsget, s hangslyozza ugyan a szexualitst, de gy. hogy az a
kapcsolatos rzseket s impulzusokat eltli". Griesinger (1845) mg az instabilitsukat, l
tat lansgukat. szvtelen szeszlyessgiiket, szinttlensgket, fltkenysgket s malici
yozta. Ttt kell megemlteni Ribot (1890) emocionlis" s Queyrat (1896) szenvedlyes" va
gy Heymans s Wiersma (1906-1909) kolerikus" tpust.

A XX. szzad korai veiben kt fontos gondolkodsi ramlat foglalkozott a szemlyisgtpuso a

gyik oldalon a klasszikus, deskriptv pszichitria kpviseli (Kraepelin, Bleuler, Krets
chmer, Schneider), a msikon a pszichoanalitikusok (Freud, Abraham, Reich stb.).

Kraepelin tbb portrvzlatot is adott a hisztris tpusrl, s utalt jdonsgirnti vgyu r

jiikre, hangulati labilitsukra, romantikus hajlandsgaikra, szeszlyessgkre s impulzivit
kra. Ehhez nagyon hasonl listt lltott ssze Janet (1901) is, valamint Bleuler (1924);
kieme lve exhibicionizmusukat, bombasztikus hevlsket s kve-telzen^vr s nz6 viselke
ers (1925) szerint ennek a szemlyisgnek a leglnyegesebb vonsa, hogy tbbnek akar ltszan
i, mint amilyen valjban". Ahogy egyre jobban becsapjk sajt magukat, gy kerlnek egyre m
esszebb a valdi rzsektl, s vgl semmi ms nem marad, csak az res megjtszottsg". Schn
23 ) vezette be a hisztris" helyett a geltungsbedrftig" (rvnyeslni vgy) jelzt. Kln
lerst adott Kretschmer a hisztris jellemrl (1926): Pszichs ,szexualitsuk tl lnk cs
lizlt, mikzben lszent mdon elutastjk a testisget, rzelmeik, msok irnti lelkesedsk
illan, elnyben rszestik a harsny cs lnk dolgokat, tetrlisan lelkesednek, szeretnek cs
ogni, s nagy letclokrl lmodozni, jtszadoznak az ngyilkossggal, a lelkes nfelldozs
a naiv, grcss, gyerekes nzs ellentmondsai, s mindenekeltt a bohckod komolytalansg s

tragikum sajtos keveredse az letmdj ukban" jellemzik viselkedsket.

Mieltt ttrnnk a legfontosabb pszichoanalitikus megfogalmazsokra, meg kell emlteni Jun

(1921) extravertlt-intuitv" tpust s az Adler (1964) ltal lert passzv-konstruktv" le
amit a hisztrionikushoz hasonlan figyelemsvrsg, elbvl s szdt viselkeds s elisme
.

Habr a pszichoanalitikus elmlet eredetei Freudnak a hisztris tneteket magyarz fejteg i

el kezddtek, mgis 1932-ig vrt, hogy a hisztris jellemrl megfogalmazza nzeteit, s b
am mr a korai hszas vekben megalkotta az orlis s anlis karakter fogalmt. Freud rdekl
ak a libidinlis fejlodesfes a hisztris tnetek kapcsolatra, s nem a hisztris karaktervo
okra irnyult. Wittels (1930) volt az els analitikus, aki a hisztris szemlyisgszerkezet
szisztematikus lerst megadta. Azt lltotta, hogy a hisztris tnetet s a jellemet ssz
s kapcsolat ellenre a jellem egy lnyeges szegmentuma a tnettl fggetlenedve mkdik, es
brahammal ellenttben (aki a hisztris tneteket a fallikus fejldsi szakaszban bekvetkeze
t meghibsodshoz" kttte), a hisztris karakteiaklst az infantilis vagy pregenitlis sz
al fixcihoz kapcsolta. Wittels szerint a hisztris nem tudott felnni, gyermek maradt, n
incs "aktulis lnyege, mert keveri a fantzit s valsgot.

.Freud (1932) libidinlis tpusokrl" rva olyan esetekrl beszl, ahol az id uralomra jut r
edmnyezi az erotikus' karaktert, s azt uja: Nem nehz kikvetkeztetni, hogy ha az erot
ikus tpus szemlyek megbetegednek, akkor hisztrisokk vlnak " Freud szerint a hisztris
lkedst kormnyz erk kzl a szeretet elvesztstl val rettegs" a legfontosabb,.. s ebb
hogy klnskppen fggenek azoktl, akik kpesek megvonni tlk a szeretetet". Reich (1933)
az els, aki a kaiukleralakuls pszichoanalitikus elmleti alapjait lerakta, s (Reich,
1949) tbbek kztt a hisztris tpus kiemelked jellemzit is lerta. Fcnichel (1945) a kap
tok szexualizlst. a szuggesztibilitst, az irracionlis rzelenikitrscket, a kaotikus vi
kedst, a dramatizcit s apsaudoiogiaphantastict emelte ki, valamint a fantzia s valsg
everst.

A pszichoanalitikusok kztt azonban nincs egyetrts a hisztris karakter kialakulst s a

leten, s azon vitznak, hogy orlis vagy inkbb fallikus eredetii-e (Marmor, 1953; Easse
r s Lesser, 1965; Kernberg 1967; Zetzel. 1968). Fromm (1947) pldul a fogyaszti trsada
lom ltal tmasztott ignyekkel is szmol, amikor az rvnyeslsi igny feltteleit elemzi.

Egy egszen ms szinten kzeltette meg a krdst Klein, egy pszicho-farmakologiai orientc o
a (1967,1971, 1972,1975), s apszichotrop szerekre val reakci alapjn hrom alcsoportot
klntett el: a hisztrin-nikiist, az rzelmileg instabilt s a diszfris hisztrist". Min
kre jellemz a labilits, hisg s dependencia. de a hisztrionikus" fknt szerepjtsz s t
az emocionlisan instabilra" a gyorsan vltakoz, rvid ideig tart feszlt, res boldogtalan
, az ehhez trsul inakti 294

vits, visszahzds, depresszi, irritabilits s makacssg, valamint az ezt felvltani kpe

zivits, alacsony frusztrcis tolerancia, knnyelmsg, a szablyok felrgsa s rvidlt h
lemz. Vgl a diszfris hiszteroid szemly" szeszlyes, rzelmileg labilis, feleltlen, sek
knnyelm, kacr, manipulatv, msokat kihasznl, szexulisan provokatv, logikusan gondolk
i, kvetelz, romantikus, s csalds esetn szemrehny, abuzv, sirnkoz vagy bosszll
Lazare, Klerman s Armor (1966,1970) s Walton s Presley (1973a, 19 73b) faktoranali
tikus vizsglatait. Ebben aleghangs-lyosabbnak az emocionalitst, a magamutogatsi hajl
amot, egocentrizmust s a szexulisan kihv viselkedst talltk.

Chodoff s Lyons (1958) a kardinlis jellemzket gy foglalta ssze: A hisztris szemlyi ol

emberekre alkalmazhat, akik bik s nzk, akik labilis s ingerlkeny, m seklyes rzelm
a sznpadias, figyelemsvr s hisztrionikus viselkeds a pseudologia phantasticig mehet,
akik nagyon tudatosak a szexet illeten, s szexulisan provokatvak, de frigidek, s akik
az interperszonlis kapcsolatokban dependensen kvetelzk" A hisztrionikus szemlyisgek s
okszor -szinte karikatraszeren -ppen azt reprezentljk, t a modern trsadalom elvr s cs
tagjaiban: legynk szeretetre mltak, elbvlek, sikeresek, npszerek, vonzak s szocibi
DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) a hisztrionikus szemlyisgzavart (
melyet gyakran mg ma is inkbb hisztris szemlyisgzavarknt emlegetnek) elssorban magata
ismrvekkel, illetve terminusokkal hatrozta meg, vagyis a tlzottan dramatikus, reak
tiv s hevesen kifejezsre juttatott magatartst s az interperszonlis kapcsolatok bizony
os jellegzetes zavarainak jelenltt hangslyozta. A DSM-III-R diagnosztikus kritriumai
lnyegben hasonlak: A HISZTRIONIKUS SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-IIIR SZERINT

Excesszv emocionalitssal s figyelemfelkeltsi vggyal thatott viselkeds, amely a korai l

tkorban kezddik, s nagyon sokfle sszefggsben megmutatkozik, amit a kvetkezk kzl leg
ismrv jelez: 1.folyamatos megerstst, egyetrtst s dicsretet kvn vagy kvetel; 2.kll
iselkedsben a helyzethez nem illen szexulisan kacr, csbt; 3.tlzottan trdik testi-f
nzerejvel, kllemvel;

4.rzelmeit inadekvt mdon felnagytva juttatja kifejezsre, pldul alkalmi ismersket elt
lelkesedssel s hvvel lel t; megllthatatlanul tud zokog zentimentlis trtnsek kapcs
s hangulatvltsai vannak; 5.knyelmetlenl rzi magt olyan helyzetekben, ahol nincs a figy
elem kzppontjban; 6.rzelemnyilvntsai gyakran vltakoznak s seklyesek; 7.egocentrikus
kedetei azonnali kielglsszerzsrc irnyulnak; nem tolerlja jl a f ztrcit vagy a kslek
fikcit, 295

8.beszdstlust excesszv impresszionizmus s a rszletek clnagyolsa vagy hinya jellemzi h

zt krjk, jellemezze az desanyjt, akkor nem mond mst: Ht egy csodaszp asszony volt!"

A DSM-III szerint pszichitriai zavar kritriuma, ha a tnetek kvetkeztbenjelentkeny kn z

nveds vagy maladaptv szocilis s/vagy foglalkozsbli mkdst lehet megllaptani. J. ha
orltoz ismrveket szem eltt tartjuk, mieltt a tlzottan populris s pejorl kicsengs
hisztris" kifejezseket valakire hasznljuk.

Pszichoterpis meggondolsokat alapul vve. a DSM-III kritriumokbl indulunk ki a tovbbi a

. A hisztrionikus szemlyisgzavaros betegek bombasztikusait nyilvntanak rzelmeket, vals
os s harsny rzelmi viharok formjban, ugyanakkor mgis felletesen. Jellemz rajuk a foly
os feltnsi viszketegsg, figyelemkeltsi vgy. A szexulisan csbt, kacr viselkeds is k
ajdonsguk, br -emocionalitsukhoz hasonlan -ez is felsznes, s nem mindig jr egytt megf
len intenzv erotikus vlasszal. Mindezek mellett, a DSM-IlI-beli nvvltoztatsnak megfele
len, a hisztrisok hisztrionikusak. vagyis llandan sznpadon vannak" s folyik az elads
edig olyan fokon, hogy nha kptelenek a fantzit s a valsgot elklnteni. Mivel hinyzi
rionikus szemlybl valamilyen kzponti lnyeg" (Jaspers 1963), szinte kamleonknt kpes vl
tatni az exterirjt. Fgy-egy fedrteg csak arra j, hogy eltakarja az alatta lv, ms rze
znezet rteget. A hisztrionikus mindigazt az arct mutatja, ami szerinte sszhangban van
az interperszonlis krnyezettel: vagyis azt, ami a krtte lvknek legjobban megfelel", v
agy amit azok megrdemelnek". Egyrszt tlzott engedkenysg, szubmisszi-vits s megfelelni
ys jellemezheti ket, msrszt viszont knyrtelen akamokok tudnak lenni, ami nagyon kibrn
het, s megnehezti a pszichoterpis kapcsolatot is.

A hisztris kognitv stlust pontatlansg, felletessg s tlzsokra val hajlam jellemzi n

sszpontostjk, percepcijuk s tnformci fldolgozsi mdjuk inkbb globlis s diffz, s
n alapos s kvetkezetes. Nem szintn s mlyen kvncsiak, nehezen koncentrlnak, s nem go
nak logikusan. Tevkenysgeikben nem mlylnek el elgg, tbbnyire dilettnsok maradnak. lt
kerlik azokat az embereket s tevkenysgeket, melyek miatt felletessgkre fny derlne,
el kellene adniuk. Szeszlyes kiszmthatatlansguk s gojndolkodsi fogyatkossgaik lehetv
k szmukra a knyelmetlen gondolatok s impulzusok elkerlst, mlyre rejtett dependenciasz
leteik tudatostst. Horowitz (1977} mutatott r, hogy tnybeli krdsekre rendszerint nem t
dom"-mal vlaszolnak. A kvetkezetlen s kvetelz dependencia is igen lnyeges eleme a hisz
is pszichopatol egyb olyan tulajdonsgok szervez elveknt mkdik, melyeket gy lehel fel
i, mint a dependencit gratifikl, rosszul sikerlt erfesztseket, vagy mint a dependencia
elleni vdekezseket. Br a hisztrionikus szemlyisgzavar elfordulhat frfiaknl is (Luisad
t al. 1974). mgi okkal inkbb nknl alkalmazott krismrl 296

van sz (Chodoff, 1982). Ez taln sszefgg a nk trtnelmileg s kulturlisan alrendelt sz

amit a pszichopatolgia kapcsn is figyelembe kell venni. A nknek ugyanis olyan vilgb
an kell boldogulniuk, ahol az uralkod rtkeket mindig frfiak teremtettk. Ha a kulturlis
tradcihoz s attitdkhz mg bizonyos specifikus genetikus s pszichodinamikus determinn
is kapcsolunk, akkor ez a feminits -hisztr.s szemlyisgzavarnak nevezett karikatrajt e
edmnyezheti (Chodoff s Lvons, 1958).

A hisztrionikus szemlyisgzavar szles klinikai kentinuumban vltozik, melynek egyik vgn

a slyosan zavart s instabil orlis s hiszteroid szemlyek, a msikon a v iszonylag egszs
fallikus vltozat ll. A DSM-III lersa inkbb az elbbire, semmint az utbbira jellemz, a
ek megvannak a pszichoterpis vonzatai is.

A diagnosztikus kategria kiterjedt vltozkonysgt tekintve vilgosnak tnik, hogy egyetl g

notpus nem felelhet a gazdag vltozatossg fenotpusrt, amit hisztrionikus szemlyisgzava
k neveznk. Hollender (1971) rt le egy sajtos csaldi felllst, amelynek fontos szerepe l
ehet a sze mlyisg hisztrionikus irny eltorzulsban: a nbetegnek az anyval val kora gy
kori kapcsolata slyosan zavart, emiatt a kislny -trds irnti vgya kielgtsrt -az ap
l. Ha ebbe a kapcsolatba szexulis elem keveredik, a lenygyermek megtanulja, miknt l
ehet szexualizlt viselkedssel trdst kapni a frfiaktl. Ebbl kvetkezik aztn a ksbbi
csbtssal igyekszik a frfiakat anyahelyettesit szerepbe vinni, vagyis a pszeudoszexua
lits a dependencit szolgja (ChodoF, 1982). NKP. PANASZOK, KLINIKAI BENYOMS A hisztrion
kus gyakran j benyomst kelt. hisz ltszlag knnyen fejezi ki gondolatait s elmeit, s dra
atikus viselkedsvel kepes msok figyelmt felkelteni. Magakellet s nkifejez tehetsgk
vltoz erej es lJts. Szeszlyesek, knnyen felizgatdnak, nem trik a frusztrcit, v
zavaik s rzseik felletesek, megjtszottak. Kapcsolataikban nem szintn bartiak, aktvan
lik az elismerst, szexulisan provokatvak, manvereznek, kokettlnak. Hol gondtalannak s
rafinltnak, hol gloltnak s naivnak tnnek. Amg csak jtkrl van sz, pldul a szexualit
g nincs velk baj", de ha a dolog komolyra fordul, tikkor zavartan, retlenl vagy szo
rongva viselkednek.

nmagukat szocibilisnak, bartsgosnak s szeretetre mltnak tekintik. Legtbbszr r.incs e

nem ismerik el (vagy fel) a gyengesgeiket. depresszijukat, hosztilitsukat, bels zav
araikat.

Nagyon rzkenyek azoknak a vlemnyvel szemben, akiktl fggenek, akiktl szeretet s gon k
. Ersen fggenek a kls visszajelzsektl, emiatt figyelmk csapong, impresszionista, s e
nek a rszletekben. Nha az apr trtnsekre is igen rzkenyek, ugyanakkor -mert kognitv s
felletes -. kptelenek igazn elmly edni, s pszeudo-intellek-tualizlssal s finnys okos
sal prbljk elkerlni a zavar gondolatokat s emcikat. 297

PSZICHODINAMIKAI HTTR

Mivel egsz letkben azzal trdnek, msok mit gondolnak s reznek velk kapcsolatosan, e z
yozza meg ket, hogy sajt gondolataikkal s rzseikkel foglalkozzanak. Lelki letk szegny
Emiatt nem kpesek mdattalan rzseik rnyaltabb kezelsre, s leginkbb csak ezek elzrst
ejtst s knyelmetlen emlkeik disszocilst tanultk meg. Mltjuk ttekinthetetlenl zava
nem kpesek egyedl ltezni, s mivel tanulsi tapasztalataik nincsenek, llandan a jelenbe
n lnek. nrtkelsk msok tlettl fgg, nem ltnak okot nmaguk elemzsre, mert ha mag
kellene fordulniuk a szmukra oly fontos klvilgtl. Egybknt is knos lenne felfedeznik e
selhetetlen ressgket, trivilis lelki valsagukat. Ezt szolglja a masszv s teljes elfoj
INTERPERSZONLIS RVNYESLS

Br mindenkinek szksge van stimulcira, figyelemre s egyetrtsre, a hisztrionikus azon e

tetlenl s kiszolgltatottan ignyli ezt, mert nlkle megsznik ltezni". Folytonosan igny
k figyelmt, mert identitsa klnben sztesik, sztfoszlik. Nemritkn sikeresek cljaik elr
mikor megerstst s figyelmet ignyelnek msoktl.

Stratgiik annyiban tekinthetk krosnak, hogy nem korltozzk manipulciikat olyan helyz e
melyeknek meg is tudnnak felelni. Moh figyelemvgyuk kielgthetetlen, s ennek forrsait s
vltogatjk. Mindenron megprbljk eladni" magukat, ezrt kacrak, sznszkednek, frivolak,
znak, feltnskdnek.

Nemcsak azt kpesek jl megrezni, mi az, ami eladhat", ami tmegy", de azt is hamar meg
uljk, milyenek a kls hosztilits s elutasts jelei. Ez a hipervigilancia kpess teheti
gyors alkalmazkodsra s a csaldsok elkerlsrc is. Interperszonlis rvnyeslsi kszsg
et megszerzsre, hanem az elutasts elkerlsre is kiterjed.

Br ltszlag sokszor tetszst aratnak, nem igazn tudnak j rzseket kelteni, mert az aff a
felletesek, a kapcsolataik nem stabilak s teljesek. Azrt is flnek a tarts kapcsolatok
tl, mert hossz tvon kiderlhet lelki-rzelmi ressgk. TRSUL ZAVAROK AXIS I TNETI ZAVA

SZORONGSOS ZAVAROK. Gyakoriak, mert a hisztrisok rzkenyek a szeparcis szorongssal s n

b s vltogatott forrsbl prbljk kielgteni magukat, s rgi kapcsolataikat knnyen elun
enetileg sokszor izolldnak, egyedl vannak, s az ilyen magnyos idkben nyugtalanok s szo
ongk, amg valamilyen j romnc vagy izgalmas esemny fel nem kelti a figyelmket. Szorongs
kat is hajlamosak tldramatizlni.

FBIS ZAVAROK. Ritkbbak, mint a dependenseknl. Az ressg-s egyedlltrzsek rvid ago t

angy az 298

elfogadhatatlan agresszv impulzusok is protektv vagy semlegest fbis tnetekk transzfor

tnak. 299

ORSZESSZV-KOMPULZVZAVAROK. A hisztrionikusoknl ritkk, dc gondolkodsi fogyatkossgaik yo

an kohezv szemlyisgorganizcijuk miatt elfordul, hogy nem Hdnak valamilyen rzelmet elv
tani a hozz asszocildott gondolattl (pldul tmenetileg erotikus vagy agresszv gondolat
t pcrpetulhatnak).

SZOMATOFORM ZAVAROK. Nyltan s frenetikusn juttatnak kifejezsre konverzis tneteket, hi

z ez jl illeszkedik figyelemsvrsgukhoz. Nagyon gyakori az afma s a laryngitis" (amely
megvd a hosztilis gondolatok kimondstl), s ezek a tnetek rszvtkeltsre is igencsak al
sak.

A figyclemkelts s gondoskods kiharcolsa rdekben hipochondris s szomatizcis tnete r

ak. Ha mr ez sem mkdik", akkor nem idegen tlk a szimullt, tettetett betegsg. A pszicho
. fjdalmak s egyb panaszok is alkalmasak ressgk kitltsre.

D:SSZOUAIV ZAVAROK. A hinyosan integrlt szemlyisg hisztrionikusoknl megterhelsek ha z

ogn fgk, deperszonalizcis epizdok, ritlcabban pszichogn amnzia s multiplex szemlyis
ordulhal el.

AFFEKTV ZAVAROK. A hisztrionikus szemlyisg dramatikus mdon tljtsz-hatja rzseit, pl t

arknt. Az llapot zajosahb", mint a dependcnsncl, s nem olyan feszlt s bntudatos, mint
a knyszeresnl. Enyhbb depresszik jelentkezhetnek elutasts miatti flelem kvetkeztben.
esszis rzseiket populris zsargonban fejezik ki ( padlra kerltem", mondhatjk, vagy egzi
ztencilis szorongsrl", elidegenedsrl beszlnek). Pszeudoszofisztiklt stlus, a modern f
zfikbl temelt fogalmak segtsgvel racionalizljk szemlyes ressgrzsiiket s konfz
yttal rdekess" is magukat az emberek eltt. Ha major depressziban betegednek meg, az tb
bnyire agitlt sznezet lesz, s nem stuporos jelleg. Elgg gyakoriak a szvd bipolris
zavarok is, mert ezek a szindrmk Jl illeszkednek e szemlyisgek jellegzetesn moh s te
tetlen stlushoz". TFEDS MS SZEMLYISGZAVAROKKAL KEVERT HISZTRIONIKUS NRCISZTIKUS SZEM
AVAR. Ezzel a keverkkel gyakran lehet tall kozni drogambulancikon, hzassgi-s prterpi
fiatalkor bnzk kztt. Az ilyen szemly impulzv, r.em kpes kivrni a gratifikcit, az
t keres, kalandvgy, feleltlen, s nem tartja be az greteit, munkjban nem kitart.
KEVERT HISZTRIO.NIKUS-ANTISZOCILIS SZEMLYISGZAVAR. Gyakran fordul el drogosok kztt, b
populcikban s ms bntetsvgrehajtsi intzm-nyekben.

KEVERT HISZTRIONIKUS-BQRDERLINE SZEMLYISGZAVAR. Kernberg (1967) infantilis szemlyisg

k t" jelli ezt a varicik amire a labilis s diffz rzelmek, gyermeteg duzzogs s kvete
elkeds jellemz, emellett durva s kzvetlen szexulis provokatvsg, ami gy egytt vgl i
penzlt, primitv s gyenge szervezettsg hisztrionikus szemlyisg. ELKLNT KRISMZS

A ciklotimis zavarral termszetesen tfedhet, azonban az erre jellemz hipomnis epizdok s

emlyisgzavarokban is elfordulhatnak. Az emelkedett expanzv s irritbilis hangulat mindk
ettre jellemz, de a ciklotimis hipomnija nyugtalanabb, feszltebb, hevesebb. A hisztrio
nikus letstlusa pedig szocibilisabb s adaptvabb, mint a ciklotimis magatartsa s hangu
a.

Van bizonyos hasonlsg a nrcisztikus s a hisztrionikus magakelletse kztt is. Jellegze e

harsny, daglyos s llhatatlan viselkedsk diagnosztikus nehzsgeket okozhat, mrcsak az
mert szvdve is elfordulhat a kt zavar. Persze hacsak lehetsges, kerlni kell a ketts d
agnzist. Lnyeges klnbsg kztk, hogy a nrcisztikus interperszonlisn inkbb kizskmny
ionikus csbt s kacr. A nrcisztikus stlusa hvsebb, tvolsgtartbb s elegnsabb, mg
knnyebben behdol a trsadalmi konvenciknak, szoksoknak, ha ezltal figyelmet s jindulat
nyerhet.

HAJLAMOST HTTRKRLMNYEK

Biolgia: felttelezettsget igazol konkrt bizonytkok nincsenek. Temperamentlis dimenz a

sztrionikus magatartst magas energetikai s aktivitsszint s az autonm reaktivits alacso
ny kszbe jellemzi. ltalban gyorsan reaglnak, fknt rzelmeik kifejezsben. M;nd a pozi
a negatv rzelmi rezdlseik klnsen knnyen eltnnek, ami szokatlan szenzoros irritabil
xcesszv szimpatikus aktivitsra vagy a kortiklis gtls hinyossgaira utalhat. Nem is lehe
egyetlen temperamentlis jelzvel lerni az ltaluk mutatott intenzv, szeszlyes s szles
elmeket.

Feltehet a genetikus hatsok szerepe a szenzoros bersgrt s rzelmi reaktibilitsrt fe r

szubsztrtjm alaktsban.

A jellemvonsok, tulajdonsgok csaldon belli elfordulsa imp-resszionl, de lehel, liog t

tanulssal s az lmnykzssggel magyarzhat. A szimpatikus arousalx\, mellkvese hipera
a labilis neurokmiai egyenslyrl szl hipotzisek egyelre igazolhatatlan-nak bizonyultak.
FORMATV LMNYHATSOK

Az alkatilag lnk s reaktv csecsemk letk els hnapjaiban tbb s vltozatosabb inger l
jutalmazsra" lltjk magukat Ez a krnyezetket is excesszvebb stimullsra kszteti. Lehe
szmos gondozjuk volt csecsemkorukban (szlk, nagyszlk, testvrek), akik intenzv s sz
n alkalomszer ingergratifikciban rszestettk ket. Ez a helyzet kondicionlsszeren hat
Ebbl a szempontbl nzve a folyamatos, de mgis szeszlyes hisztrionikus dependencia a k
ora gyermekkori rzelmi elktelezettsg magas tltsnek, vltozatossgnak s rendszertelens
tkezmnye. A ksbbiekben hisztrionikuss vl szemly mr kisgyermekkorban megtanulta bizon
iselkedsek kiprovoklst s egyes szli elvrsok kielgtst.

A hisztrionikus viselkeds tanulsi feltteleit a kvetkez hrom dolog jellemzi: minimlis g

tv megersts (pldul a szlk ritkn kritizljk vagy bntetik a gyereket); pozitv meger
teljeslse esetn ( dicsretgazdagsg"); s a pozitv megerstsek rendszertelensge (nha
on elfelejtkeznek" az elismersrl, mg akkor is ha a gyerek megprblja erre felhvni a fig
yelmket). Ennek kvetkeztben alakul gy a magatarts, hogy az elsdleges cl a jutalmazs e
erse, a msok elismersnek fggvnyben alakul kompetencia-s elfogadottsgrzs, s a l'a
jelleg nigazolskeress. Ezek mind hisztrionikus viselkedsjellemzk.

A csaldi let kt tovbbi karakterisztikuma jrulhat mg hozz a hisztrionikus mintzat l :

trionikus szlmodcllek s bizonyos testvrrivalizcis jtszmk. Az els esetben a szlk vi
zolgl modelll s utnzssal, vikaril tanulssal pl be a viselkedsbe. A 302

tstverrivalizci pedig a szlk figyelmrt s kegyeirt folyik, s ha a gyerek rtall a ra

asz, bbjos, vonz s kacr viselkedsi stratgira, ez lethosszig tart hisztrionikus mint
ja lehet. Vgl vannak szlk, ak:k nem ltjk el gyermekket konzisztens s stabilizl rt
izonyos (fleg rtelmisg:) szlk a laissezfair " politikjt kvetik, msok nagyon bizonyt
magukban, egy harmadik csoport meg annyira elfoglalt, hogy nincs ideje a gyermek
fejldsnek figyelmet szentelni. Akrmi is az ok, a gyerek magra van utalva a bonyolult
s vltozkony vilgban: klnbz s ellenttes rtkekkel tallkozik, nem tall biztos tj
lyett hiperflexibiliss vlik, tl knnyen s gyorsan, egyttal tls nlkl adaptldik a v
. Ezrt identitsa diffz s multiplex lesz; aktivitsban s gondolkodsban egyarnt ide-oda
pdik. PSZICHOTERPIK EGYNI DINAMIKUS PSZICHOTERPIA S PSZICHOANALZIS

Mr elre hangslyozni kell, hogy nincs olyan standard pszichoterpis mdszer, ami hatkon t
zst garantlna hisztrionikus szemlyisgzavar vagy brmilyen ms szemlyisgzavar diagnzisa
. Minden egyes pszichoterapeuta megkzeltsi mdjt hrom tnyez alaktja

1.a pszichopatolgia, vagyis a beteg ltal mutatott tnetek s a terapeuta vlemnye a bete
szemlyisgerirl, illetve gyengirl; 2.az az elmleti megkzelts, amely a pszichoterapeu
mzi, s az ltala kitztt te

3.milyen szemlyisg is valjban a pszichoterapeuta, milyenek jellemz tulajdonsgai s tapa

ztalatai, melyek, terpis irnyultsgban s tevkenysgben is tkr A hisztris betegek ps
ak kzponti dinamikja: ex-cessziv, megoldatlan s dependencijuk, ktsgbeesett s kudarcra
prblkozsaik, hogy ignyeiket rksen msok ltal elgtsk ki. Ez a dinamika nem tudatos
erpis trekvs lnyegben ennek nyilvnvalv ttelre irnyuljon, s ezzel segtse a betege
ndencia megrtsben s megvltoztatsban, vagyis hogy a megelgedettsgt s kielglst ne
eresztl kvnja biztostani A betegnek szksge van arra. hogy ennek a viselkedsmintnak me
zsglja s megrtse az eredett. Explorlni kell azokat a mdszereket (szexulis csbts, gy
ravaszsg, szeszlyes hangulatvltsok, alogikus kognici), amelyeket ignyei bevltsra sz
bevetni. Meg kell tanulnia, hogy cljait nem mindig rheti el, vagy ha mgis, akkor c
sak megalzkods s nbecslse elvesztse rvn. Segteni kell a beteget independensebb let
kielglsek megtallsban, szembestve folyamatos ignyvel, hogy mindig mstl, rendszeri
itl vrja el szksgletei kielgtst.
Ennek a kzponti dinamiknak az ismeretben nyilvnval lesz, hogy a beteg s a terapeuta k
i tranzakcik kezdetti fogva igen fontos szerepet jtszanak a pszichoterpis kapcsolatba
n. 303

Az ttteles reakcik vrhatan hevesek s eltveszthetetlenek lesznek. A terapeuta, kln i

r. hogy a beteg a kpzeletben valsznleg beltzteti" t apja szerepbe. Ezt nevezzk ma
dulattttelnek" (Kohon, 1984), mgpedig abban az rtelemben, hogy nem szexulis gratifikci
, hanem gondozst s trdst keres Abbli trekvsben, hogy a terapeutt ignyei kielgts
pozitv rzseket tpllhat s fejezhet ki felje, a terapeuta nagyszersge" s kpessgei
att" kzvettve. Tudni kell azonban, hogy ezek pszeudopozitv, s nem mindig hiteles sze
retetteljes rzsek. Eredetk egy lnyegben exploitatv (kizskmnyol) korai kapcsolat, emi
tatlanul tjrja ket az ambivalencia, s a terapeuta nem egy igazi, mly emberi rzs trgya
anem a beteg moh kvetelzsnek szolglatban ll.

A hisztria s a pszichoanalzis trtnete ismert s rdekes sszefggseket mutat. A hiszt r

apagosa" (Erikson, 1979). Korai kzlemnyeinek tbbsgben hisztrisnak cmkzett betegekkel
alkozott, akik kzl sokar. ma mr nem ezt a megjellst kapnk (Reichard, 1956). Freud hisz
trisai ritkn rtk el a pszichoszexulis Hierarchiban a fallikus szintet, s ksbbi munk
ejezsre is juttatta amiatti frusztrcijt, hogy nem rti a hisztrit, ezrt utbb egyre ke
b figyelmet is fordtott r. Ksbbi pszichoanalitikus elmletalkotk e betegek nyilvnvalan
pendens (orlis) karakterisztikumait megprbltk sszeegyeztetni felttelezett oediplis s
likus fixcis trtnsekkel, s ennek az eredmnye a mai pszichoanalitikus gondolkodsban -m
egy kompromisszumknt -a hisztria fallikus-orlis spektruma. A klasszikus pszichoanal
itikus mdszer az absztinencit s neutralitst hangslyozza, s a eteg kell nerejre szm
sszi kontrolllsban, ezrt csak a viszonylag egszsges, j" betegeknl alkalmazhat. Ilye
eknl az absztinencia s a neutralits atmoszfrjban kifej ld tttei melyet vltozatos
nek, alapos s tarts szemlyisgvltozst gr. m ezek a fallikus betegek, akik tgabb rte
sztrisnak tekinthetk ugyan, nemigen feleltethctk meg a DSM-III hisztrionikus szemlyisg
zavar kritriumainak, vagyis nem tnnek nagyon is sebezhetnek s svran msra szorulnak. E
a kvetkeztetst ersti a standard pszichoanalitikus mdszer klnfle slyossg hisztris
redmnyessge" kapcsn jelentkez lelkesedst egyhamar kvet kibrndult csalds. Az illzi
a krds irnti rdeklds cskkensben (Chodoff. 1954). rszben a hisztris betegekkel kap
rpis optimizmus elhalvnyulsban testeslt meg (Khan, 1975a). A DSMIII szerinti kritriumo
alapjn krismzett hisztrisokkal val foglalkozs sorn rendszerint el kell tvolodni a k
ikus pszichoanalitikus mdszertl. 304

Ha a hisztrionikus betegnl

az absztinens-neutrlis attitdt alkalmazzuk, az -a beteg slyos ngyengesge miatt -ltal e

edmnytelennek bizonyul. Ha a terapeuta elvbl nem vlaszol a beteg krdseire, nem ad tanc
sot, s nem kzli vlemnyt, ennek paradox hatsa lehet. Felersdhetnek a terapeuta omnipot
ijval kapcsolatos fantzik, mert a beteg abbl, hogy a terapeuta nem vlaszol a krdseire
em arra kvetkeztet, hogy a terapeutnak nincs ereje s lehetsge az problminak a megold
hanem hogy csak nem mutatja meg az erejt. A beteg irnyts s gondoskods irnti srget s
etlen ignyei s a terapeuta -nha valsggal ktsgbeesett -ksrletei az ignyek gratifikl
, hatrozottan lehetetlenthetik a terpis kapcsolatot. Az ebbl a megoldatlan feszltsgbl
ed knos s kellemetlen lgkrben nehz terpis munkt vgezni, mert olyan double-bind hely
kulhat ki, melyben a terapeuta llhatatosan prblja fenntartani az absztinens pozcit, u
gyanakkor a kapcsolaton bell megjelen feszltsg miatt valjban rejtett ksrleteket tesz
eteg ignyeinek kielgtsre. Termszetesen a terape-urnak nem kell eljutnia az ellenkez v
ig, s megksrelnie megfelelnie s gratifiklni a beteg sszes ignyt, hisz a hisztris fe
k elfogadsa nylt szexulis acting outot eredmnyezhet. Ez aztn nemcsak teljesen lehetet
lenn teszi a terpit, hanem mr etikai, jogi kvetkezmnyekkel is jrhat.

A kzvetlen gratifikci vagy a frusztrci cskkentsre irnyul ignyek kvetkezetes elu i

s megkzelts ajnlhat. aminek a lnyege az egyiittrz s rdekld, de egyttal hatrozot
mutat attitd a beteg irnytst s segtsget kvetel krdseivel szemben, bz az, ami seg
akcik tolakod kvetelsbl hasznos eszmecserv alaktsban. Persze lehetnek olyan helyzet
kor az ilyen megkzelts egyszeren nem elegend. Az ilyen esetekben -idnknt legalbbis -k
tenni egy kevs engedmnyt. A terpis kszsgtl figg. mennyire vagyunk kpesek a megfelel
edmnyt kiszmtani, fenntartva a vlaszols s a visszafogottsg kztti feszltsget, ezen
ztetve a beteggel, mi az, amit msoktl joggal s rtelemszeren elvrhat, s mi az, amit egy
zeren nem kaphat meg, ami elrhetetlen, vagy csak megalzkods s az nbecsls elvesztse r
l. Amennyire megrzi s megtanulja ezt a klnbsgtevst, s ahogy ezt magv teszi, integr
sz a terpia egyre eredmnyesebb. A slyosabb zavarral s ingatagsggal, instabilitssal jel
lemzett hisztrionikus betegek t tteles torztsainak rtelmezsekkel val feloldst nagy
al vgezzk, tekintettel kvetelseik tolakod termszetre, s a tencencira. ahogy a terape
s s alig kezelhet kapcsolatba kpesek terelni. Ktsgtelenl sok esetben hasznos az rtelme
eszkzeivel dolgozni, de a mdszertani elbizakodottsg az egyik olyan faktor,

amelyik hisztris betegek pszichoanalitikus kezelsben kibrndt tapasztalatokat erecmny

. bzrt Khan (1975b) pldul egyenesen azt javasolja, .ogy az erotikus tttelt ne rtelmezz
Az ttteles reakcik potencilisan regresszv s nem letompthatjellege miatt hasznos, ha
hagyjuk ezeket teljess vlni. Ezt az gynevezett viszontprojekcis technikkkal tudjuk e
lrni. A viszontprojekcis technikk kzvetlen vagy szubtilis vlaszok, rendszerint -ce ne
m min dig -verblisak. Azt hivatottak kzvetteni, hegy a terapeuta nem a beteg gyerme
kkort idz ttteli clpont. Havens (1976) szerint j, ha a beteg-terapeuta kapcsolatot egy
zer-egyszer mintegy kivesszk " a pszichoterpis kzegbl, hogy a kt rsztvev nyugodtabb
posabb mdon meg tudja vizsglni azt.

A hisztrionikus betegekkel val egyllrz dialgus sorn fontos, hogy a terapeuta ne legye
tolakod, s sajt projekciira is fordtson figyelmet. Nagyon fontos a komoly, higgadt s t
iszteletteljes terapeutai hozzlls. A terpisn egybknt nha nagyon is hasznos jtkos e
t jobb mellzni, meit ez megerstheti a hisztrionikus beteg kacr viselkedst. A beteg mlt
megrz, tiszteletet ad terapeutai attitd tudatosan klnbzzk a beteg szleinek patogn v
i mintitl, mert gy nyjthat korrektv rzelmi tapasztalst a betegnek, s erstheti meg a
zerzdst. Sok hisztris egsz letben nem tanult meg semmi mst, mint azt, miknt viselked
evegyk s figyeljenek r. Emiatt a terpis kapcsolatban is klns nehzsget jelent szmuk
s elsajttani, s nehz a terpis belts rvn is megszereznik s beptenik az nismere
akran nem is szintk, s a bombasztikus pszeudobeltsokat kvet gyors trls olyan jellemz
y szinte emblematikus ezekre a betegekre.

Milyen tnyezk jrulnak hozz az lbelts jelensghez? Ezek egyike ktsgtelenl a hiszt ,
feledkeny kognitv stlusa. A msik sszetev azon trekvsk, hogy terapeutjuk njt ers
lmezsre val pozitv reaglssal teszik meg, hogy hizclgskkel rjk el dependenciaignyeik
. Szerepet jtszhat a belts szinttlcnsgben s efemer jellegben egyes hisztris betege
makacssga. Farber (1966) rt arrl, mennyiben kpes felemszteni ez az akaratossg az intel
lektust s a kpzeletet, gy gtolva meg az elmlked s sszeren kritikus hozzllst. A ha
msik meghatroz eleme a hisztrionikus sajtosan torzult idrzke. Ahogy a paranoid a mlt
l, rgi dolgokon krdzik, ahogy a knyszeres tettei s dntsei jvbeli kvetkezmnyei mi
odik, gy esik a hisztris a jelen id csapdjba: folyamatosan amiatt rosszkedv s frusztr
hogy a krnyezetben lvkbl nem facsarhatja ki azt, amit -ppen ebben a pillanatban -akar.
Az azonnali gratifikci utni moh vgy, a msokkal nem trd akaratossg s a jelenben va
het az oka annak, ha a 306

hisztris azonnal fejet hajt az rtelmezs eltt. Ezek a tnyezk vezethetnek azutn a felt
ett beltsokkal egytt jr vitathatatlan s nehezen elkerlhet terapeutai csaldsokhoz, m
a beteg nem feledkezik is meg ezekrl a beltsokrl, tompn, rdektelenl s slytalanul id
et, ami a terapeutban ingerltsget, dht, ktsgbeesst s alkalmatlansgi rzseket kelt.
ak tisztban kell lennie e ltszlag kinyilatkoztatsrtk ,.megvilgosodsok" hamis jelleg
udnia kell arrl is, hogy nemcsak szexulis, hanem intellektulis csbtsnak is ki van tve.
Ha megrti ezeket a motivcikat, az felfcgyverzi azzal a tolerancival, ami a bnt csaldot
sgrzsek elkerlshez szksges. Klnsen akkor kell vatosnak lennie, s pszeudobeltsr
rtelmez megjegyzsre kivltott vlasz tlsgosan lelkendez, tl mly".

A hisztrionikus betegek eltorzult kognitv stlusa a dinamikus pszichoterpiban is nehzs

eket okoz. Bizonyos rtelemben ugyanis meg kell ket tantani gondolkodni, ugyangy, aho
gy a knyszereseket meg kell tantani rezni. Horowitz (1977) lerta a hisztrionikusok k
ognitv hibinak kijavtsra irnyul prblkozsait. Mikroanalzist hasznlva ksztette ke
rdtsanak aprlkosabb figyelmet a rszletekre, s ne a szoksos pontatlan s globlis percepc
stlusukat hasznljk, hanem gondosan figyeljenek sajt r.onverblis kommunikcijukra, ille
ve azokra az interperszonlis viszonylatokra, amelyekben ezek lejtszdnak. A terpia eg
y msik lnyeges elemeknt fel kell hvni a betegek figyelmt arra a tendencira, hogy tl ha
ar vonnak le megalapozatlan kvetkeztetseket, melyek retlen fantziikbl s korltozott sz
prepeitorjukbl erednek. Az legyen a cl, hogy tanuljk meg a valsgot hitelesen megvizsgl
i, az informcit begyjteni s rtkelni, sajt s a msok motvumait tekintetbe venni, hogy
az okozat megfelelen kapcsoldhasson. A terapeuta alapos s tisztessges mdon igyekezzk
a beteg ltal mondottak megrtsre. Prblja mindig tisztzni, ami nem elg vilgos, s mond
l azt kzvettse, hogy komolyan veszi t. Termszetesen ezek az erfesztsek, melyekben dida
tikus elem is van, csak teherbr terpis kapcsolaton bell lehetnek hatkonyak, s ki kell
t egszteni a felfogs s tudomsulvtel torztsai mgtt rejl vdekezsek rtelmezsvel.
sztrionikus emlkezetkihagysaival, kognitv stlusval s nem megfelel atartsval sokkal k
nebbl kell foglalkozni. Jl fel lehet hasznlni a betegrl kszlt magn-s klnsen videf
amelyeket elemezve a beteg rjhet, milyenek is az interakcii, s hogy ezek mirt azt vltj
ki msokbl, amit kivltanak. Nem teljes persze a hisztrionikus szemlyisgzavar trgyalsa,
ha elhanyagoljuk a betege k egyik lnyeges tulajdonsgt, ami kzismert rosszhrk oka. Ez p
edig a hisztris rzelmi eletnek inkontinens cs excesszv termszete. Az indulat, harag s
nyek, a kirohansok, rvendezsek s elkeseredsek tl soknak s eltlzottnak tnnek, zabolt
flrevezeten

resek, brmi volt is a kivlt ok. A megfigyelnek ktsge tmad az ilyen rzelmi pirotechni
rodukcik valdisgt, autentikus voltt illeten, mert inkbb vdekezsi funkci -mgpedig a
zolglatban llnak ltszanak, semmint valdi rzelmeknek. Mik az ilyen viselkeds gykerei?
t az ok egyszeren az. nogy a beteg nem mri jl fel, mi trtnik: a regresszv menekls a g
ekessgbe. amikor a felnttsg tlsgosan veszlyesnek tnik, vagy tiltakozs a felismers el
hogy fggetlensg s integrits helyett elknyeztetett rabszolgv vlt. Mint minden sszetet
atarts esetn, itt sem egyetlen oka van az rzelmi viharoknak, a motivci is tbbfle, s a
zichoterapeuta rtermettsge abban mutatkozik meg, mennyire kpes megfejteni s megoldan
i a klnfle szlakat. Nincs egyetlen dvzt technika vagy mdszer, amely megbzhat egyen
teremteni az rzelmek s gondolatok kztt.

Pozitv s tarts vltozsok ltrejhetnek azonban nemcsak a betegek emocior.alitsban, ha a

viselkedsk ms vonatkozsaiban is A szemlyisgrs olyan terpis kapcsolat gymlcse, ame
erapeuta megajnlja a betegnek a megbzhatsg s becsletessg modelljt. Azt is demonstrln
ll, hogy nem dl be a beteg lsdi manvereinek, emiatt szksges vonalat hzni", demarkcis
ialaktani, hogy a beteg megrezhesse, mi az, amit relisan elvrhat msoktl, s mi az, ami
em vagy csak nem kvnatos eszkzkkel, pldul dhkitrsekkel rhet el. Teht a terapeuta
az eltlzott kvetelseknek, egyben viseltessen valdi tisztelettel s elfogadssal a beteg
irnt. Ez nem knny, s foknt azok mutatjk ki a hisztris betegekkel szembeni negatv elfo
tsgukat, akik tlzottan logikusak". Offenkrantz s Tobin (1974) pldul megfigyelte, hogy
az olyan pszichoterapeutk. akik inkbb knyszeresek, semmint hisztrisok, a hisztris bet
geik ltal mutatott extravagns emocionlis megnyilvnulsok miatt knyelmetlenl, st csald
rzik magukat. A klcsns frusztrci gyakran a kezels megszaktshoz vezet, mert ha a te
a biztosan kzben tartott, a beteg megrtsn alapul tvolsgtarts helyett bemanverezhet
n elutast viselkedsbe, az rzelmi vihart fog kivltani a betegnl. Ha a terapeuta nem tis
zteli vagy alkalmasint egyrtelmen nem kedveli a beteget, azt gysem lesz kpes elleple
zni, s tovbb mlyti a betegben a ktsgbeess s az alkalmatlansg knos rzst (vagyis az
et, amelyek amgy :s e karakterzavar telhetetlen s mohn kvetelz jellegnek gykereit adj
A hisztris beteggel foly pszichoterpis munka clja, hogy olyan interperszonlis kzeget
emtsen, amelyben a beteg reduklni kpes a nisg karikatrjaknt megelevened viselkeds: j
zit. 308

MS PSZICHOTERPIK

Br ltalnossgban elfogadt:, hogy a hisztrionikus szemlyisgzavarban szenved betegek p o

ijnak az egyni, dinamikus pszichoterpia az alapja, azrt msfle pszichoterpik is szba
Meg kell azonban jegyezni, hogy a rvid, csoport-s csaldterapeutk tbbnyire nem a DSM-I
Tr-ban tallhat diagnosztikus kategrik szerint trgyaljk, illetve ismertetik betegeiket.
Ennek egyik oka lehet a diagnosztikus kziknyv viszonylagos jdonsga, az alapvetbb ok
azonban az. hogy a terapeutk, akik ezeket a msfle megkzeltseket alkalmazzk, elmleti
ertani fogalmaikat nagyon klnbzkppen rtik s hasznljk Pldul Frances et al (1984) is
k, hogy a csaldterpiban nem nagyon alkalmazzk a DSMIII kategrikat. Emiatt a hisztrioni
kus szemlyisgzavar egyb pszichoterpis forminak indikciirl s clkitzseirl csak l
e szortkozunk. RVID PSZICHOTERPIK

A rvid pszichoterpik olyan rokon mdszerek csoportjt kpezik, melyek pszichodinamikusan

orientlt eljrsokat alkalmaznak aktvan, meghatrozott idhatrokon bell. Sifneos (1984a)
szerek egyiknek kritriumai alapjn short-term anxiety provok.ng" (STAPP) pszichoterpirl
beszl. Az ismrvek -Maian kritriumaihoz hasonloan -a beteg legfontosabb karakterisz
tikumait tartjk szem eltt mint pldul a jl krlr, f panasz, j interperszonlis kapcso
tal adatok az elzmnyben, interakci-kpessg a terapeutval, pszicholgiai kulturltsg,
obb intelligencia s mindenekeltt: motivltsg a vltozsra. Nem tnik valsznnek, hogy a
szerinti hisztris betegek jl megfelelnnek ezeknek a kritriumoknak, de a kevsb slyos"
varral jellemzett hisztrisok beilleszthetk lehetnek a STAPP-ba.

A rvid pszichoterpia egy msik varinsnak, az gynevezett idhatros pszichoterpival k s

(1984) azt hangslyozta, hogy a beteg legyen kpes viszonylag gyorsan elktelezdni, s u
gyancsak viszonylag knnyen s gyorsan levlni, szokatlan mrv szenveds nclkiil". Ez a kve
elmny is nehzsgeket jelent a hisztrionikus szemlyisgzavarral jellemzett betegeknek, a
kik jellegzetesen intenzv s tapads ttteles viszonyba tudnak kerlni terapeutjukkal. Rus
(1985) egy sajtos akadlyra hvta fel a figyelmet a hisztris" stlus betegek rvid pszic
erpijval kapcsolatban, mgpedig arra, hogy mivel ezek a betegek elssorban a ngyszemkzti
vagyis a szemlyes" helyzetben szeretnk meghdtani s kielgteni a teracputt, a hzi fel
kat szeretik elbliccelni".

A kognitv terpia, amely nagyon nagy rdekldst kapott depresszis betegek kezelsben, R 1
) szerint csak AXIS 1. llapotokban alkalmazhat, br tovbb vizsgljk az indikcikat s ko
ndikcikat, s lehetsgess vlhat a kiterjesztettebb alkalmazhatsg.

CSOPORTTERPIA

A fogalom olyan sokfle pszichoterpis s edukatv mdszer szszessgt jelli, hogy nehz a
egyes zavarokban, llapotokban val alkalmazhatsgrl. Az interaktv, pszichodinamikus vag
y pszichoana-litikusan orientlt csoportok, amelyek szemlyisgvltozs elrst tzik ki cl
lalkozhatnak hisztris betegekkel. A korai pszichoanalitikus irodalombl ismeretesek
az vatossgra int figyelmeztetsek (Slavson, 1939), hogy milyen elmleti veszlyekkel jr h
sztrisok" csoportba vtele, hisz az ilyen betegek vltozskptelensge s kiszmthatatlan
ycssge stresszt s szorongst kelthet a tbbi csoporttagban. Halleck (1978) megjegyezte
, hogy a legtbb csoportterapeuta ltalban kihagyja a csoportbl azokat, akik kptelenek
a csoporttal identifikldni s a csoportfolyamatokban anlkl rszt venni, hogy ne monopoli
zlnk vagy fesztenk szt a csoportot, s ezek kz sorolta a hisztris betegeket is. Ugyan
egyes, ebbe a spektrumba tartoz betegek, akiknek nem olyan mohn kvetelz a viselkedsk,
csoportba rakhatk, vagyis nem a diagnzis az egyetlen tnyez, amely a csoportra val alk
almassgot meghatrozn. Scheidlingcr s Porter (1980) karakterzavaros betegek esetben eg
yni s csoportterpia kombincijt ajnlotta, fleg olyanoknl, akikre primitv, predipli
hajlam s a rigid karakterstruktra a jellemz -vagyis olyan jegyek, amelyek a hisztris
szemlyisgzavart is fmjelzik. CSALDTERPIA 310

A csaldterpia valamennyi vltozata a csaldnak mint interakciban lv tagok rendszernek n

cijn alapul. Ennek megfelelen, ha a terpis rdek a csald dinamikjra sszpontosul, akk
gyes tagokra vonatkoz diagnosztikus meggondolsok msodrangv vlnak, amikor a csaldot, s
em pedig az egyes csaldtagot kvnjuk terpisn befolysolni. Grune-baum s Glick (1983) ez
ilgosan megfogalmazta, s a csaldterpia klnbz tnetekre val hatkonysgra vonatkoz
et is sszegezte.

Van gy sajtos csaldterpis forma, mely bizonyos hisztrionikus betegek esetben egyrtel i
diklt. Ismert tny a terapeutk szmra, hogy knyszeres frfiak s hisztris nk hzassg
nehzsgek jelentkezhetnek. Az ilyen diszharmonikus kapcsolatokban a relevns terpis le
hetsg a prterpia, amit akr nmagban, akr egyni terpival kombinlva lehet alkalmazni
hzassgra hivatkozva rta le Berman (1983) azt a hzassgi stlust", melyet a frj basskod
sbbsgesen tvolsgtart s atyskod stlusnak vonzatban a felesg gyerekes s hisztriku
lemez. Az idk sorn a frj egyre tbb s tbb felelssget vllal, mikzben a felesg egyre
olgltatott vlik. A terapeutnak arra kell trekednie, hogy olyan feltteleket knljon, me
k mindkt fl szmra lehetv teszik viselkedsmintik megvltoztatst. Ebben segthet, ha
rejtett komplementaritsra, vagy elrjuk a funkcik megcserlst, hogy a frj kielgtetlen
i szorongsa s a passzv felesg dhe cskkenjen. Fontos teht az ilyen esetekben, hogy ne e
yedl a felesget tekintsk betegnek, hanem mindkt hzastrsnak rszt kell vennie prterpi
SELKEDSTERPIA

Andrews (1984) ttekintette a hisztria" viselkedsterpijt, s szembelltotta ezt a m zi

itikus megkzeltsekkel. ttekintse valjban hisztris tnetek viselkedsterpis kezels
, nem elssorban hisztris szemlyisgzavarban szenved betegekkel. Arra azrt utalt, hogy a
viselkedsterapeutk egyetrtenek abban, hogy a hisztrisokra ltalban jellemz a vgyaik k
irnyul mohsg. Amennyiben teht a hisztris tnetek (aphonia, paralzis stb.) hisztris
ez trsulnak, ami egybknt nincs mindig gy, akkor a viselkedsterpia alkalmas lehet mind
a tnetek, mind a karakter mdostsra. A viselkedsterapeutk gy rik el cljukat, hogy a
egelgedettsg irnti mohsgt a tnetek enyhlshez-megsznshez kttt jutalmazsokkal e
erfesztsi kiegsztjk azzal, hogy a beteget olyan eszkzkkel ltjuk el. melyekkel asszer
rheti el szksgletei teljeslst, s a msokkal val konfliktuzus rzelmeit a betegszere
1 visszahzds nlkl lesz kpes kifejezsre j Jttatni, akkor ez pontosan a

hisztris stlusra lnyegben jellemz letstratgijt mdostja.

A viselkedsterpis megkzelts nehzsgeit jelenti a tiinethelyettests lehetsge, ame n

dokumentlnak. Ennl slyosabb problma a DSM-III hisztrionikus szemlyisgzavar esetben, h
gy a viselkedsterapeutk ugyanazzal a dilemmval kerlhetnek szembe, mint a pszichodina
mikusan orientltak, vagyis hogy a beteg csak a terapeuta megnyugtatsra vltozik" -azt
a ltszatot keltve, hogy nincs mr szlcsge segtsgre. SZOMATIKUS TERPIA

Ha a hisztrionikus szemlyisgzavar depresszis tnetekkel jr egytt, antidepresszv kezel e

et javasolni. zTeTiet a depresszi felszmolst clz szupportiv pszichoterpia kiegsztj
et mellkesemnye egy hosszasabb pszichoterpinak. Depresszis szindrma mellett elfordul
ztris elemek esetben a zavar jobban reaglt phenelzine-re, mint amitryptilinr (Robinso
n, 1983). A hiszteroid diszfrinak (vagy elutastsrzkenysgnek) nevezett llapot valahol
orderline szemlyisg s a hisztris szemlyisgzavar kztt foglal helyet, s inkbb MAOI-o
(Liebowitz s Klein, 1979). A gygyszerels kapcsn a hisztris szemlyisgzavarban szenved
llemz mdon igen kiugr mrtkben fordulnak el szomatikus mellktnetekre utal panaszok. K
ZELS Hisztris szemlyisgzavar diagnzisa esetn a hospitalizci f indikcijt depressz
presszi elssorban szuieidlis gondolatokban s gesztusokban lt testet, a terapeuta megl
ehetsen nehz dnts eltt llhat. Elg komoly-e a szuieidlis viselkeds ahhoz, hogy vint
vonjon maga utn? Vagy csak trdst, netn dhdt tehetetlensgrzst akar a beteg kivltani
utban, mintegy jelezve elgedetlensgt? Az is elkpzelhet, hogy csak a dependenciaignyt
rja kielgteni. A hospitalizcit el lehet kerlni s a terpis munkt folytatni lehet, ha
a terpis szerzds, s ha kell egyttrzssel foglalkozunk a szuieidlis viselkedshez vez
el.

Ha mgis sor kerl hospitalizcira, megbizonyosodhatunk arrl, hogy az gynevezett hisztr e

resszi ms kpet mutat, mint az egyb szemlyisgzavarokban jelentkez depresszik. A depres
hisztrisok inkbb mutatkoznak leplezetlenl hosztilisnck, mint a depresszis knyszeresek
. Az :s megfigyelhet, hogy a depresszis hisztrisok igen gyakran vlnak hipochondriss, v
szont kevsb intenzivek a depresszis remnytelensgi TeHIcretenscgi rzseik (Gcrshon et
968: Lazare s Klcrman. 1968). 312

Mi a helyzet a depresszis pszichzissal? Ismert tapasztalat, hogy vratlan s megterhel

esemny h:sztris szemlyisg egyneknl pszichotikus epizdot vlthat ki (Hollendcr s Hir
4). Gift ct al (1985) azonban 217, els alkalommal hospitalizlt funkcionlispszichitri
ai zavarraljellemzett beteg vizsglatakor egyetlen alkalommal sem ltta teljeslni Hol
lender s Hirsch kritriumait. Ennek az lehet az oka. hogy a DSM-III-ba felvettk a re
aktv pszichzis diagnzist, amely abban tr el a hisztris pszichzistl. hogy nem ignyli
fikns pszichopatolgia jelenltt a pszichotikus tneteket megelzen. PROGNOSZTIKUS ELJELZ

Bizonyos automatikus s perzisztens viselkedsek, amelyek -ha objektvan nzzk ket - rte e
ek", brkire jellemzk lehetnek. A normlisnak" tartott rtelmetlen s repetitv cselekvsek
nnyiban klnbznek a krosaktl, hogy az elbbiek nem okoznak problmkat, illetve nem rontj
vbb a meglv nehzsgeket. A kros viselkeds, mg ha van is valamilyen azonnali haszna, v
on j nehzsgeket okoz, es tartstja a rgieket. A hisztrionikus mintzat viselkedst hro
fontos tendencia jellemzi, amelyek circulus vitiosusokat indtanak el:

1.A klssgekkel, a jelentktelen rszletekkel val foglalatoskods, a tapasztalatok hiny t

ija, a szervezetlen gondolkods s pontatlan emlkezs miatt az interperszonlis tranzakcik
trsas tanuls nyomai" gy mennek t a hisztrionikuson, mint a lyukas szitn. A klvilg ese
yeivel val aprlkos, egyttal mgis felletes foglalatoskods a msoktl val fggst, a k
yamatosan megersti. 2.A hisztrionikusok masszv elfojtssal teszik elrhetetlenn seklyes
elki letk lnyegesebb elemeit, ami to kozza dcpcndcncijukat. Ez egyttal megakadlyozza j
viselkedsi alternatvk kidolgozst, nkpk mdostst s azt, hogy valban elfogadsrael
kk vljanak. Amg nem lesznek kpesek rgi s j tapasztalataikat sszegyrni, nem remlhet
iselkedsk gyermeke sen retlen marad. 3. Trsas kapcsolataik felletesek, svrak a vltoz
, ingerlsre s dicsr helyeslsre, yesen keresik ennek forrsait, de sohasem biztosak abba
n, hogy ezt meg is talltk. Mivel gyakran vltogatjk azokat, akiktl az affektv odafords
jk, kiteszik magukat annak, hogy senkihez sem ktdnek tartsan A kls emberi tptalajtl"
zakadva elveszettnek, magnyosnak, resnek rzik magukat, kisebbsgi s remnytelensgi rzs
tpllnk, majd -a dcprivci megszntvel -megjtszott eufria s felajzott aktivits jelent
mi mr-mr affektv zavar kpre emlkezte:. M:ndezek ellenre a h.sztrionikusok egy rsznl
gnzis, mert gyakran egszen gyes kitartk a kielgt interperszonlis 313 kapcsolatok megs
zsben, s ha kpesek megfelel figyelmet s tmogats:

kapni, nem slyosbodik a patolgijuk. SSZEFOGLALS

A hisztrionikus szemlyisgzavar lnyege az ndramatizci, a tlzott rzelmi megnyilvnul g

lt viselkeds.

Egyb diagnosztikus kritriumok: szuggesztibilits, lland igny a megerstsre cs egyet r

onlis eltoldsokkilengsek, excitabilits s impulzivits, svrgs az izgalomra s stimul
latv viselkeds, cskkent a frusztrcira s a ksleked gratifik-cira val tolerancia, im
isztikus (a rszleteke: elhanyagol) kognitv stlus, szomatizcik s konverzik, kacrsg,
kuits (vagy teljes szexulis naivits), feltn fontossgot tulajdont a vonzerejnek, gyako
k a romantikus" szerelmi epizdok. A krosods miatt az interperszonlis kapcsolatok ren
dszerint viharosak s nem rmhozk. Komplikcik: konverz:k s szomatizcis zavarok, rvid
ikus epizdok. Lefolys: krnikus, de negyvenves kor utn a tnetek rendszerint enyhlnek. E
idemiolgia: Cooper (1987) szerint a prevalencia 7-19%-os. Csaldi elforduls s genetika
: a hisztrionikus zavar csaldi ismtlds elgg jellemz msok genetikai kapcsolatot vlne
ztr.onikus szemlyisgzavar s az antiszocilis zavar, valamint az alkoholizmus kztt (Kapl
an el al, 1988). A nemek arnya: a hisztrionikus zavar nk kztt messze gyakoribb (8:1)
(Gunderson, 1988 ).

Kutatsi irnyok: az irodalomban rendszerint kt tpussal tallkozunk, azaz a jobban" s a s

zabbul" integrlt hisztrionikus szemlyisgzavarral. A kett k zt tfkTink a I klo nbsge
ghatrozottak ugyan, de az etiolgiai s strukturlis-dinamikai jellemzk krdse mg nyitott
msik krdses terlet a hisztrionikus szemlyisgzavar s az infar.tilis (imma-turus) szem
sg kztti kapcsolat. 314

Nrcisztikus szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK A dependens s hisztrionikus szemlyisg

ellenttesen -akik msoktl vrjk az lethez a megerstst -a nrcisztikus (s az antiszoc
rientcijt tekintve independens, vagyis sajt magban leli fel a gratifikcit, nem bzza m
a magt, amikor biztonsgot s nbecslst keres. A gyengesget s a fggsget fenyegeten
kar felelni, ezrt a hatalom s presztzs foglalkoztatja, sttuszra s felsbbrendsgre tre
. Fl az ndeterminci elvesztstl, bszkn hivatkozik eredmnyeire, karrierista; hatalmas
ebb, gazdagabb s fontosabb akar lenni a tbbieknl Lnyegben nem az szmt neki, msok mit
danak, hogyan vlekednek rla, mert biztonsga talpkve az, amit gondol magrl. 315 Az ind
pendens" szemlyisgstlus kt altpusra

oszthat (Milin, 1969); a passzv-independens (vagy nrcisztikus) s az agresszv-independe

ns (vagy antiszocilis) szemlyisgre. Br mindkett jellemz mdon figyelmen kvl hagyja m
yt s standardjait, s elssorban nmagban tallja meg a kielglst, lettrtnetk s cl
nek. A nrcisztikus szemlyisgzavar az utbbi vtizedekben kiemelt figyelmet kapott, s fk
pszichoanalitikus krkben lett nagyon divatos" diagnzis, ami egyttal kortnet is (Lasch
, 1978). A nrcisztikus szemlyisgzavar kezelst trgyal irodalom is igencsak teijedelmess
t. A nrcizmusrl s a nrcisztikus vulnerabilitsrl ugyan mr szinte minden lnyegeset ler
orbban, Kernberg (1975, 1976) s Kohut (1971, 1977) mgis igen nagy mrtkben jrultak hozz
munkssgukkal a nrcisztikus szemlyisgzavar teljesebb megrtshez s kezelsi lehetsgei
san megihlettk a tmval foglalkozkat. Munkssguk ppen azltal katalizlta a pszichoanali
elmletet s terpis gyakorlatot, hogy a nrcizmust tette ennek a folyamatnak a genertorv
316

A nrcisztikus jelz tbbet jelent az egocentrikussgnl, vagyis az ilyen szemlyekre jellem

z vgy-s szorongshajtott viselkedsnl. Azt is jelli, ahogy tlrtkelik magukat, rzelme
nmaguk fel irnytjk, msoktl viszont nemcsak elismerst, hanem nbecslsk folyamatos
Az nbizalom s asszertv viselkeds kvlrl irnytott" trsadalmunkban sikerhez s csodla
et. letstluss csiszoldhat, de ha tlsgosan illuzionisztikus s gyenge lbakon ll, vagyi
mi igazi rtk nincs mgtte, akkor elidegenti a tbbieket. A nrcisztikusra nem jellemz az
tiszocilis szemly mly s heves hosztilitsa s animozitsa, de azrt arrogns, trsadalmi
ja tagjait s a konvencikat flnyesen kezeli, lenzi. Kevlysge,, gg^sge. e^ytijr mso
, mert kivlasztottsgi, felsbbrendsgi rzse rgyn gy rzi, termszetes, amit msoktl
mi hla nem jr. Teht a nrcisztikus elemi felsbbrendsgi s megemelt" nrtkelsi illzi
llja, hogy elidegenthetetlen s megfellebbezhetetlen joga van a klnleges bnsmdhoz". 31

TRTNETI S ELMLETI ELKPEK Ellis (1898) tette elszr pszicholgiailag hangslyoss a nr

lmt, amikor autoeroticizmusknt fogalmazta meg (ami egy msik szemly stimull jelenlte n
szexulis gratifikcit jelent). Nacke (1898) hasonl rtelemben hasznlta a kifejezst arra
amikor perverz mdon valakinek a sajt teste ltvnya s rzkisge gy nyjt rmket, ahog
az ellenkez nemmel val kapcsolatban kellene megvalsulnia. Sadger (1908) ms, gyneveze
tt perverzikra, nevezetesen a homoszexua-litsra is kiterjesztette a fogalmat. Freu
d (1910, 1911) els megfogalmazsaiban a nrcizmust az auto-eroticizmus s az objektlibi
d kzti normlis fejldsi szakasznak tekintette. Ebben az tmeneti peridusban -a kezdetben
diverz s nem lekttt -autoerotikus rzsek egyeslnek a sajt test rmhoz lmnyben. Fre
a nrcizmust a libidelmlettel hozta kapcsolatba, felttelezve, hogy vgs soron az rsi fo
mat sorn a nrcizmus trgy kapcsolatokba diffundl. Ezutn nemsokkal trtkelte a fejldsi
ncit, s 318

az autoerotikus szakaszt primr nrcisztikus llapotknt" emltette. Ez az els fzis lenne a

libid kezdeti lerakata, amelybl nemcsak az nszeretet, hanem a szeretet is szrmazik.
Ksbb Freud (1914) univerzlis fejldsi folyamatknt fogta fel a nrcizmust, ami az egsz
folytatdik, csak egyes fejldsi szakaszokban jobban kitrulkozik. Azt is felismerte,
hogy ebben a fejldsi folyamatban nehzsgek lphetnek fel: 1.Hibk addhatnak a libidinlis
eretet fell a trgyszeretet fel haladva, s 2. Szokatlan megnyilvnulsok jelezhetik a nrc
sztikus szeretet kifejezseit (pldul bizonyos perverziknl s homoszexulisoknl a szerete
y modellje nem az anya lesz, hanem sajt njk, trgyvlasztsuk teht nrcisztikus)." Teht
a nrcizmus s a lelki fejlds sszefggseivel foglalkozott, a libidkathexis forrsait r
nem volt clja a nrcisztikus szemlyisgtpus vagy karakter megrajzolsa, st -klinikai szi
drmkat illeten -a parafrnia, megalomnia s hipochondria vonatkozsban emltette a nrci
Csak 1932-ben fogalmazta meg elszr a nrcisztikus libidinlis tpust, kiemelve az nellts
irnyultsgot, fggetlensgre trekvst, sikerre, 319 vezet szerepre val alkalmassgukat,

elismertsgket. Ami meglep a Freud ltal adott jellemzsben, az az erteljessg s magabizt

kiemelse, fknt azrt, mert ez annyira ellenttes a kzelmltbli s mai szerzk (pldul
; Formn, 1975) megfogalmazsaival, akik az alacsony nbecslst, az ressgrzst, a lelki g
a depresszit emltik e szemlyisg jellemzsekor. Meg kell jegyezni, hogy Freud lersa a n
sztikus libidinlis tpusrl jobban megfelel a DSM-III-R ltal vzoltaknak, mint a modern
karakterizcik nmelyike, amelyek a nrcisztikus szemlyisg kialakulsnak elzmnyeit ille
lutast s szeszlyes szli viselkedst jellik meg. Inkbb Freudnak lehet igaza, amikor a
tikus nhittsg s elbizakodottsg eredetnek a szli tlrtkelst, nem pedig a lertkel,
afordulst tekinti. Reich elszr 1926-ban, majd alaposabban 1932-ben formulzta meg a k
arakter fogalmt; aki magabiztos, nha arrogns, elasztikus, gyakran j benyomst kelt. Az
letben sokszor vezet pozciba kerl, s rosszul tri a beosztott, alrendelt szerepet. Ha
ukat srelem ri, hvsen elutastak, malicizusak vagy egyenesen agresszvak. 320 fallikusn
ztikus"

Nrciz-musukat, szemben ms karaktertpusokkal, nem infantilis mdon fejezik ki, hanem s

zembetnen magabiztosan, szinte kirvan hangslyozzk felsbbrendsgket s mltsgukat.
ybknt a nrcizmus eredett a libidinlis fallikus stdiumban val megrekedsben ltta, s ko
inak s a kasztrcis komplexussal sszefgg konfliktusokkal kapcsolatos vgyteljest reak
kintette. A harmincas vek kzeptl jabb s jabb megkzeltsek lttak napvi lgot a neofr
lk ego, self, trgykapcsolat s szocilis terii mentn.

Horney (1939) az ninflcit" emeli ki ( olyasmirt szereti s csodlja nmagt valaki, am s

felel alapja"). Leary (1957) a hideg szmtst, a kizskmnyol szerepet, a msiktl val f
e trekvst hangslyozza. Tovbbra is nagyon sok pszichoanalitikus szerz foglalkozott a nr
ciz-mussal (Reich, 1 960; Jacobson, 1964; Nagera, 1964; Rosenfeld, 1964; Bursten
, 1973), de a leginkbb jelents megfogalmazsok Kernberg (1967, 1970) s Kohut (1966, 1
968, 1971) nevhez fzdnek. Termszetesen itt nincs helye annak, hogy vgigksrjk a szerz
etapszicholgiai fejtegetseik szvevnyes labirintusain, de azrt a lnyeges elemeket sorra
vesszk.

Kernberg talaktotta a karakterolgiai diagnosztikt, mikzben a libidinlis fejldsen al a

mnyos pszichoanalitikus klasszifikci-t hangslytalantotta. A fejldsi szakaszokat csupn
sztnrs szintjeinek azonostsra szolgl eszkzknt tekintette. Az rsi folyamat viszo
ltre a klinikai jeleket, a vdekez mkdseket, alaktjk ki az llapot slyossgt s mind
szerkezeti integrcit vagy organizcit, ami az adott egyn szemlyisgt jellemzi.

Kernberg (1967) a nrcisztikus jellemzit a kvetkezkppen rta le: Ezek a betegek szokat m
tkben nesek a msokkal val kapcsolataikban, ersen vgynak msok szeretetre s csodlatr
entt mutatkozik kifejezett nimdatuk s a 321

msoktl vrt elismers ignye kztt. rzelmi letk seklyes. Kevss empatizlnak msok r
lveznek nagyon mst, mint a tbbiektl szrmaz elismerst, vagy a sajt grandizus fantzi
yugtalannak s unottnak rzik magukat, ha a kls csillogs s siker elmarad, s nhittsgkne
csenek j forrsai. Irigyek msokra, hajlanak arra, hogy bizonyos embereket akiktl nrciz
musuk tpllst vrjk -idealizljanak, ugyanakkor lenzik s semmibe veszik azokat, akiktl
atnak semmit (akik egybknt gyakran ppen a korbbi eszmnykpek). ltalban a msokkal val
lataikban kizskmnyolk s nemritkn lskdk. Mintha gy reznk, jogosan kontrolllnak s
kat s lelkiismeret-furdals nlkl kizskmnyolhatjk ket. Mindezt nagyon gyakran elbvl
omlokzat fedi, mgtte azonban ott rezhet a hidegsg s szvtelensg. Ezeket a betegeket gy
an tekintik dependensnek, merthogy annyira ersen ignylik msok elismerst s csodlatt,
mlyebb szinten

voltakppen tkletesen kptelenek brkitl is valsgosan fggeni, mert bell bizalmatlano k

ket."

Kernberg szerint a nrcisztikus viselkedsi konstellci az orlis" dh projekcija elleni z

ami viszont abbl kvetkezik, hogy a nrcisztikus nem kpes belekapaszkodni az intemdizlt
j objektekbe". Az ehhez vezet lmnyi_Jitteret Kernberg vlemnye szerint a legtbb nrci
us esetben a hvs s elrhetetlen, idnknt azonban tlsgosan agresszv szlfigurk adtk
fiatal, ksbbiekben nrcisztikuss vl gyermeknek sokszor valamilyen klnleges tehetsge v
zerepe van a csaldban ( a kis zseni", egyetlen gyerek"). A klnlegessg tmeneti meneklsi
lehetsg is, de nem sokig kpes elfedni azt az alapvet rzst, hogy a szlk szeretetlenek
tastk. Kohut nzeteit nehezebb sszefoglalni, mint Kembergit, taln mert eredetibbek. Az
ezote rikus, sokszor homlyos pszichoanalitikus zsargon s a tautologikus elemek ell
enre Kohut sok kvetre tallt (Gedo s Goldbcrg, 1973; Formn, 1975; Wolf, 1976; Palombo,
1976). Kohut nem fogadja el a freudi s kernbergi tziseket, miszerint a nrcisztikus n
imdat a trgykapcsolati elktelezettsgek vdekezses elkerlse lenne, ami a szli hidegs
osszll rosszindulat kvet 322

kezmnye. E klasszikus nzet szerint a nrcizmus fejldsi zrlat, vagy korbbi fejldsi szi
val regresszi: vagyis a ksbbi nrcisztikus nem megy vgig a szoksos fejldsi stcikon
differencilatlan libid -autoeroticiznus -nrcizmus -objektszeretet). Kohut klinikai
tapasztalataira alapozva lltja, hogy a primitv nrcisztikus libidnak is megvan a maga
sajt fejldsvonala s szakaszossga, ami egeszen a felnttkorig kvethet, s ez a primitv
em tnik el" -talakulva objektlibidba. -, ahogy a klasszikus teortk gondoljk, hanem fej
ldst kvetve rett nrcisztikus folyamatokba s struktrkba pl be. Egszsges formi a
ts, s ennek a nrcisztikus fejldsi folyamatnak az eredmnye vgl is a ltrejv kohezv
ezet.

Kohut szerint a nrcisztikus fejlds azltal vlhat kross, ha nem sikerl a selj'-rs k z
gyzsos" nt s az idealizlt szl imgt" egybegyrni, integrlni. A nagyzsos omnipotencia
os valsgos lmnyek megrendthetik, a msik oldalon viszont a leend nrcisztikus kibrndu
szintn illuzr ikus hitbl, ami a szlk eszm-nyitsbl tpllkozik. A self-fejlds kora
meglt mly kibrnduls, csalds, elutasts, fj szli rzketlensg slyos patolgit o
borderline kpeket, llapotokat eredmnyez. A ksbb bekvetkez traumk s csaldsok bizony
ltr visszhangot vltanak ki, mgpedig aszerint, hogy a problma a nagyzsos n fejldst v
zlimgt rintette-e. Az elbbi esetben a gyermeknl nem jn l:re az rtkeltsg s megbec
tsg s magabiztossg. Kvetkezskppen ezek az ignyek szthasadnak", s az egsz felnttkor
tikus elismers megblsnek vgya ha:ja t. Ha viszont a gyermek nem tudja szleit eszmnyte
, mert azok kzmbssge s elutast magatartsa miatt kifosztottnak. resnek, depresszisna
gt, akkor felnttkorban is keresni fogja az idealizlt szl-helyetteseket", akik persze l
alban mgsem kpesek bevltani a nrcisztikus velk kapcsolatos ommpotens fantziit. Ahogya
sgbeesve kere-s:k a nluk nagyobb" eszmnykpet, sokszor meg is alzzk magukat.

Kohut teht a self fejldsnek elmlett dolgozta ki, s nem szemlyisgfejldsi elmletet d
ajzold klinikai kp mgis sok tekintetben hasonl a Freud, Kernberg vagy a DSM-III-(R) nr
cisztikus portrjhoz. Kohut lersaibl Formn (1975) a kvetkez tulajdonsgokat emelte ki:
lacsony nbecsls, 2. periodikus hipochondrizis, s 3. ressg-, .lettelensg"-rzs. Az e
depresszit, ra 323 amit Kohut annyira jellemznek tart nrcisztikusan srlt szemlyekre,

Kernberg egyltaln nem vli valdi depresszinak. Szerinte ugyanis a felsznes depresszi cs
k a csaldottsguk vagy elutastottsguk miatti dht s keser bosszvgyat leplezi.

A nrcizmus azonban nemcsak pszichoanalitikus krkben vlt divatoss s rdeklds trgyv a

is foglalkoztak vele ( mi, a nagy generci" [...], az nimd trsadalom", Lasch, 1978). A
trsas tanuls elmlete is felvzolta a nrcisztikus klinikai kpet jellemz viselkedsi tot
hoz folyamatokat. A tanulselmlet szerint a szlk irrelisan tlrtkelik a gyermekket, a
n megalapozatlan nhittsghez vezet, amit nem lehet a kls" letben fenntartani, s mivel
a nrcisztikus nem kpes megfelelni az internalizlt szli illziknak, maladaptv viselked
at mutat.

A krds bonyolultsga rszben annak tudhat be, hogy a nrcizmust, a ms szemlyisgzavaro e

et nrcisztikus vonsokat s a nrcisztikus sebzkenysget gyakran sszektik vagy sszekeve
cisztikus szemlyisggel. Radsul a DSM-111-R (APA, 1987) nrcisztikus szemlyisgzavar ler
em nagyon veszi figyelembe azokat a bonyolult s nha ellentmondsos pszichoanalitikus
megfogalmazsokat, amelyek -szemben a DSM-III-R felfogsval -tgabbra vonjk a zavar ker
ett. Az is jellemz, hogy sok szerz a nrcisztikus szemlyisgzavar lerst s trgyalst
a borderline szemlyisgzavarral, s nem hzzk meg lesen a kett kztti vlasztvonalat. E
zrzavarnak egyik oka, hogy a klnbz szerzk klnbz mdon ltjk a kt zavar kztti ka
pldul mind a nrcisztikus, mind a borderline zavart a borderline szemlyisgszervezds sz
sebb kategrijn bell trgyalja. Kohut viszont a borderline szemlyisgzavart a pszichzish
szorosabban kzel llnak tekinti, amely -szerinte -vilgosan elvlik s klnbzik a nrcisz
zemlyisgzavartl, s a nrcisztikus szemlyisgzavarnl krosabb, impulzvabb betegek szm
kln keretknt-megvonta a nrcisztikus viselkedszavar kategrijt. Adler (1985) vlemnye
t a borderl.ne s nrcisztikus szemlyisgzavar kontinuumot kpez, amelynek a magasabb int
egrcit kpvisel vgn helyezkedik el a nrcisztikus zavar. A NRCISZTIKUS SZEMLYISGZAVAR
SZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A viselkedst s/vagy fantzit that nagyzsossg, az emptia inya s tlrzkenysg m e

a korai felnttkorban kezddik, s nagyon sokfle sszefggsben megmutatkozik, amit a kvetk
kzl legalbb t jelez: 1.kritikra, brlatra dhvel, szgyen-s mcgalzottsgrzsekkel re
m ju ejezsre); 2.interperszonlisn kizskmnyol: cljai elcrcsc rdekben a tbbieket kiha
3.sajt fontossgt nagyzsosan li meg, azaz sikereit s tehetsgt eltlozza, vagy megfel y
yban is azt vrja, hogy mint . klnleges kpessgre" figyeljenek r; 324

4.azt hiszi, hogy nehzsgei csakis r jellemzek, uniklisak, s t csak egszen klnlege
eg; 5.kpzeletket kitlti a korltlan sikeressggel, hatalommal, csillogssal, szpsggel va
s szerelemmel val foglalatoskods; 6.kivlasztottsgi rzsk van: elvrjk, hogy egszen k
ban rszesljenek e kelljen egy

sort vgigvrniuk, ha msoknak ezt kell tennik; 7.hinyzik bellk az emptia, kptelenek fe
rni s tlni, mit reznek msok, s pld sznek, meghkkennek, ha egy komolyan beteg bartju
d egy tallkozt; 8.az irigysg rzse szinte eluralkodik rajtuk. KLINIKAI KP VISELKEDS, K
M Nyugodtak, hvsek s magabiztosak, elgedettnek s kiegyenslyozottnak tnnek;" tbbsgk
en, hivalkod, nhitt, sznob s arrogns msokkal. Hinyzik bellk az alzat, bevallottan n
sinyesek, kizskmnyolak. Ggs, kevly nteltsgk alaptalannak ltszik. NKP S PANASZOK
kivltsgos sttuszt vrnak el, s nem ltjk ennek irracionlis oltt. Aki (eljjogaikat meg
zi, arra dhsek lesznek.

Gondolkodsukat nem korltozzk, expanzvan fantzilnak vagy racionalizlnak. hogy ne kell a

valsggal s a msok vlemnyvel szembenznik. Kudarcaikat sikernek knyvelik el, nigazol
nak, s leszljk azokat, akik nem fogadjk el ket nagyszernek s rtkesnek.

lnk kpzeletk is besegt" abba, hogy ltalban jl rzik magukat, optimistk, j a hang ot
a eltorztjk, s tbbnyire gondtalannak tnnek, azonban igen gyorsan el tudnak kedvetlene
dni, ingerlkenyek s bosszankodk, ha ismtelt viszszautastsban rszeslnek. Ilyenkor mega
tnak s resnek rzik magukat. PSZICHODINAMIKAI HTTR

Nincs sok konfliktusuk, mltjuk taln tlsgosan is kegyes volt hozzjuk; sokat vrtak tl e
s kaptk ehhez a kell btortst,ltalban bznak az emberekben, s hisznek abban, hogy jl
majd a dolgok". A gyermekkori illzik ksbb azonban tbbnyire nem rvnyesthetk, mert a v
m olyan elfogad s jindulat. A valsg idnknt rettenetes, de mg a htkznapok realitsa
r felbosszantjk a nrcisztikust, ezrt nem nagyon lelkesednek, ha hozzjuk nem mlt dolgok
kal" kell foglalkozniuk, s ilyenkor racionalizlnak vagy arrognsan kivonjk magukat.
Ha sikertelensggel, megalz helyzetekkel tallkoznak, vagyis ha a valsg nem kmli ket,
te szgyen-s ressgrzseik ell fantziikba meneklnek. Nem knyrtelenek, mint az antisz

szemlyisg, de nem igazn kpesek az agresszv versengsre sem, s szemben a hisztrio-nikuss

l -hdt, szeduktv stratgikat se nagyon tudnak bevetni. Ha nem rik el cljaikat, megprb
ajt magukban rmet tallni, de mivel nem tanultk meg az nkontrollt s a trgyilagos vas
ot, kpzeletk hihetetlenl elragadja ket.

Amit a nreisztikusok nem kpesek a fantzijukban feldolgozni, azt egyszeren elfojtjk, h

lytllnak ltsz kifogsokat s bizonytkokat" keresnek, hogy meggyzzk magukat az igazukr
e lbakon ll racionalizciik azonba:i knnyen tmadhatok s kritizlhatok msok ltal, s
rl alkalmazsra a projekci mint vdekez mechanizmus. Mivel hazugsgaikrl s kvetkezetlen
nem kpesek lemondani, s meg akarjk tartani felsbbrendsgi illziikat, knnyen msok el
dulnak, s sajt nzsket, irracionalitsukat azoknak tulajdontjk. Ezek azok a-tbbnyire c
idebb epizdok -, amikor a nrcisztikus patolgia s sebezhetseg vilgosan megnyilvnul. Ez
vdekez struktra azonban nem szokott sszeomlani", inkbb az a jellemz, hogy a msokat ki
asznl magatarts s az intrapszichs manverek adaptv rtknek bizonyulnak, s elkerlhet
abban tart dekompenzci. INTERPERSZONLIS RVNYESLS

nmagukat folytonosan megerstve, sajt tehetsgkben, felsbbrendsgkben" s klnleg g e

msok kemny erfesztseket tesznek. A nrcisztikus nem fgg msoktl, nmagt tartja meleg
aj aztn neki", amikor rajon, hogy a viig nem egyedl belle ll, s bizony knytelen a val
emberkzi kapcsolatok bonyodalmaival s kudarcaival szembenzni. Ezenkvl akrmennyire jl
ik is az nimdat, idnknt azrt szksg volna a tbbiek tapsra" is. Ezt persze a nrciszti
kevesebb erfeszts s ldo/at nlkl szerem megkapni. Szemben a dependenssel, aki kpes m
odni is a jutalmaz kapcsolatrt, vagy a hisztrionikussal, aki aktv s attraktv prbl lenn
, hogy elnyerje, amit vr, a nrcisztikus nem erlteti meg magt". St gy rzi. hogy a tbbi
ek megtiszteltets" a vele val kapcsolat, mert legalbb annyi hasznot s rmet hznak ebbl
int .

Nem meglep, hogy a nrcisztikus leplezetlen szemtelensge s nhittsge sokszor csodlatot n

edkenysget vlt ki msokbl. Aki a,.kedvben jr", azt jellemz mdon felnagytja", viszont
ar tlad" azokon, akik nem tisztelik t". Gyakori, hogy dependens trsat vlaszt, aki ne
m vr tle mst, csak ert cs hsgnyilatkozatot.

Sorsuk ltalban napfnyesen alakul, de ebbl a jbl msoknak nemigen jut. Mivel kivlaszt k
ikeresnek rzik magukat, gy gondoljk, hogy rszolgltak erre, s a tbbieknek az a dolguk,
ogy kiszolgljk az ignyeiket. 326

TRSUL ZAVAROK AXIS I TNETI ZAVAROK

AFFEKTV ZAVAROK. Taln a disztmis zavar a leggyakoribb a nrcisztikasnl. Ha vgya meghi m

galzzk, s f.m tdj sorait rendezni", bizonytalan s elgedetlen lesz, s a tbbieket me
lannak s csalrdnak tekinti. Ha a nagyzs s nhittsg illzija elillan, az hes", res s
isztikus veszlyesnek, szadisztikusan frusztrlnak s bosszllnak ltja a tbbieket.

Mivel azonban a depresszi nem illeszkedik jl a nrcisztikus nkphez, ritkn tarts, hac e
alamilyen helyrehozhatatlan lelki trs az oka. A depresszv tnetek (aptia s rtktelensg
hamar elmlnak, s visszall az nhittsg. A tneteket rendszerint dramatikusan^elentik meg,
s nagyon betegek" s irritltak, mskor viszont lmatag, homlyos s filozofikus mdon kzvet
depresszijukat. A szorongsos nbiz.onyta-lansg mellett sokszor keser elgedetlensg s k
viselkeds is megjelenhet, s gyakori a bosszvgy: tani szeretnnek lenni msok szgyennek
alzottsgnak. A depresszv tnus hosztilits gyakran msok megflemltst szolglja; gy
kik nem mentettk t meg a kudarctl".

SZORONGSOS ZAVAROK. Nem igazn jellemz a szorongsos zavar. A szorongs ltalban csak r e
sokban jelentkezik, olyankor, amikor a nrcisztikus nem kpes ezt a zavar rzst visszata
rtani. Nyilvnvalv vlsa a gyengesg jele, s ez tilos" a nrcisztikus szmra. Ezrt ms
ellemetlen ingerlkenysg, keser kelletlensg) leplezi vagy semlegesti a szorongst, melye
t az illzik s a vres valsg" tkzse miatti szgyen s kudarchelyzetek provoklnak.

SZOMATOFORM ZAVAROK. Megalz veresgeket" vagy ms zavar esemnyeket" kveten igen nag lp
el hipochondris tnetek. A hipochondrizis az nmagunkkal trds, az nadminisztrci" form
y helyettesti a msoktl elmarad figyelmet s odafordulst. Fenichel (1945) szeri nt a h i
pochondrizis nrcisztikus visszahzds, mgpedig gy, hogy a libidt a trgykpviseletekrl
seletekre helyezzk t". A hipochondris tnetek msodlagos elnyei, hogy alapot adnak a kud
arcok racionalizlsra. Egyszerbb a nrcisztikus szmra, ha testi betegsgre md hivatkozni
nem kell beismernie lelki fogyatkossgait. Vgl a testi tnetek sokszor a dh s csaldott
ersg elbujtatsra is alkalmasak. Hipochondris panaszaikkal csaldjuk felett zsarnokoskod
hatnak, s nemcsak bntudatot keltenek msokban, amennyiben nem szolgljk ki a beteget",
hanem ismt helyrelltjk a kitntetett" s klnleges sttuszukat. 327

PARANOID ZAVAROK. Megoldhatatlannak s megkerlhetetlennek tn csaldsok s kudarcok eset o

dulnak paranoid dekompenzcik.

lnk fantzijuk s a valsg flrertelmezse alapot adhat tveszms elkpzelseknek. Mivel

a korltozst, s nem tudjk msok llspontjt elfogadni, kizrjk a kzs gondolkods korr
gyedl rgdnak, s betegesen gyanakodnak. A felsbbrendsgi s mindenhatsgi illziikat
penztoros tveszms gondolkodssal kzmbstik", s perzektoros, arrogns nagyzsos meggy
meg bombasztikus verbalizci kpben. Fiziklisan ritkn erszakosak, az agresszijuk inkbb
zakthatatlan verbalizciban s vitatkozsban lt testet. Tmadsaik tbbnyire megalapozatla
heves s messze igazsgtalan vdakkal illetik azokat, akik nem ismerik el ket". TFEDS MS
ZEMLYISGZAVAROKKAL Klinikai tapasztalatok s kutatsi adatok szlnak amellett, hogy tbb s
zemlyisgverzi is talmaz hatrozott nrcisztikus vonsokat. A hisztrionikus s nrcisztikus
emlyisgzavar kztti kapcsolatot a hisztrionikus szemlyisgzavarnl trgyaltuk. KEVERT NR
IKUS-ANTISZOCILIS (AGRESSZV) SZEMLYISGZAVAR

Ez a msik gyakori tvzet. Ez az elegy" gyakran tnik fel drogambulancikon, fiatalkor b t

lakk kztt, s valamivel ritkbban pr-s csaldterpikban. Erre a szemlyisgkeverkre a
ensg, az igazsg tudomsul nem vtele, a szocilis feleltlensg s a megjtszott rtatlans
Hihetetlen nessgk ellenre j benyomst kpesek kelteni, mltsgteljesek s bizalomgerje
lenni, s sokszor gyesen flre is vezetik a felletes szemllt. Nemritkn raksnyi bn ter
et (csals, szexulis visszals, kros nazudozs, szlhmossg), de msok rszedsben s ki
ztilis s rosszindulat szndk vezeti ket, hanem omnipotenciarzseik, s az a hit, hogy r
em vonatkoznak a trsadalmi egyttles szablyai s a trvnyek. Msok rdekeit s jogait nem
lik, a tbbieket eszkznek tekintik cljaikhoz. Nem gy akarnak rvnyeslni, ahogy a szrke
", s alig mkdik a lelkiismeretk, amikor feleltlenl cselekednek, hazudnak, csalnak. A k
ritika s bntets nem hasznl nekik, mert az csak a rjuk fltkeny senkik" bosszja.

Viselkedskre a fennhjz ntudatossg, a msok rdekeivel szembeni nemtrdmsg s a ka b

lits keveredse jellemz. Hajlamosak kizskmnyolni a msikat, klnleges bnsmdot s elis
l, viszonzs nlkl. Lelkiismereti hinyossgaikra utal, ahogy elvetik a konvencikat, s fig
elmen kvl hagyjk msok jogait Elmeneteli kudarcaikat s szocilis feleltlensgket tlte
evkenysggel, tltsz-nyilvnval hazugsgaikkal s msok okolsval igazoljk". 328

Bszkk arra, mennyire magabiztosak, rzelemmentesen kemnyek" s versenykpesek". Kockz sok

nehzsget okoznak krnyezetknek, s idnknt a trvnnyel is tkznek. Msok megalzsa s
. Ha jl kzhen vannak a dolgaik", sikeresek lehetnek, s ha figyelnek rjuk", lvezik a
mozgalmas trsadalmi letet, m idnknt dramatikus acting outok jelentkezhetnek. Jellemzen
fltkenyek msokra, a tbbiek motvumait illeten gyanakvk. Knnyen gy rzik, nem bnnak
ktl, mire ingerlkenny vlnak. Csak akkor rzik magukat biztonsgban, ha ellenrzskben s
ukban tartanak msokat. A szociabilits vkony felszni rtege knnyen felhasad, s eltrnek
llensges, vdaskod, tmad megjegyzsek, az antiszocilis tendencik, az alkohol-s drogpro
29

Az igazsg", az szintesg" nem fontos a nrcisztikus-antiszocilis szmfa, s ha figyelm r,

gyvonalan legyint r egyet". gyesen hat msokra, rtatlan" s elbvl tud lenni. Igazi loj
a nem kpes, de ezt udvariassgval gyesen leplezi. Alapveten arra trekszik, hogy msok f
rekedjen, kizskmnyolja-kihasznlja ket, mieltt mg k tennk vele ugyanezt".

Dlyfs s vllvereget, knnyen belekt olyanokba, akikben nem bzik, vagy akiket bnbakk a

Azon igyekszik, hogy kemnynek", ersnek, arrognsnak s vakmernek tnjn. Btorsga, mer y
a a sorsot (veszlyt s bntetst), de a bntets csak. azt igazolja szmra, amit vrt", vag
vele szembeni igazsgtalansgot". A bntetsbl nemhogy okulna, inkbb mg gyanakvbb s lz
z. Ha az llandan jelen lv erszakos ksztetseit nem sikerl levezetnie, nyltan hosztili
t. ELKLNT KRISMZS

A bizonytalansg egyik klinikailag lnyeges terlete a hisztrionikus szemlyisgzavartl va

elklnts. Ezttal is meg kell jegyezni, hogy a kt mintzat gyakran eleve elegyedik is min
ketts zavar". Az elklnts lnyeges tmpontjait a hisztrionikus szemlyisgzavarrl szlv
k. Lnyegben az klnti el a hvs" nrcisztikust, hogy kerli a msoktl val fggst, s
k rzi magt, akire nem vonatkoznak a kzs felelssgek. Ezzel szemben a hisztrionikus szem
yisgek, akik szintn ignylik az elismerst s dicsretet, tudnak melegen rzk is lenni, gy
an teremtenek szoros -igaz, hogy fut -kapcsolatokat, s knnyen alrjk" a trsas let konv
iit, szoksait, ha ezzel elrni vlik a kvnt elismerst s figyelmet.

Sok tapasztalat gylt ssze a klinikai gyakorlatban a nrcisztikus s borderline szemlyis

zavar kztti klnbsgekrl s hasonlsgokrl, de az irodalom is rengeteget foglalkozik ezz
sel. Az utbbi arra is rmutat, milyen alapvet problmkat kell mg tisztzni e kt kros k
kapcsolatban. Az idszer pszichoanalitikus irodalomban ez a kt szindrma mg mindig inkb
b metapszicholgiai fejtegetsek homlyos mtrixaknt, s nem vilgos klinikai alakzatknt jel
nik meg. A kevsb tapasztalt klinikus sokszor gy rezheti, annyira hasonlak, hogy el se
m lehet ket klnteni. Ez a ltszlagos elklntsi nehzsg viszonylag knnyen megszntet
I-R kritriumait tartjuk szem eltt. Elklntsi nehzsget jelenthet a nrcisztikus s a pa
szemlyisgzavar is, melyek tka a komoly mrtk tfeds. Milin (1969) s Meissner (1979) sz
a paranoid szemlyisgek sokszor, ha

nem is ltalban, a nrcisztikus szemlyisg slyosabban kros varinsai, melyek a korbban a

funkcik progresszv deterioricija tj'n kpzdtek. Ajnlatos nha ppen ezrt a kt diagn
asznlni, a nrcisztikus zavart alapzavarknt" kezelve, a paranoid mintzatot pedig kvetk
ezmnyesnek" knyvelve. HAJLAMOST HTTRTNYEZK

Biolgiai befolysok szerepe tisztzatlan; ez idig egyetlen ilyen irny megfontols sem i o
ott.

ppen az elzekbl kvetkezik, hogy a nrcisztikus konstellci gykereit jellegzetes lm i

okra vezetik vissza.

Akrmi legyen is az ilyen ok, kztudott, hogy egyes szlk gy tekintik gyermekket, mint a
i isteni ajndk az emberisg szmra": agyonknyeztetik, s megtantjk arra is, hogy minden
parancs, s teljestsrt nem jr tlk viszonzs s erfeszts.

Freud (1914) szerint a nrcizmus nem az elutastottsg s csaldottsg talajn szletik, ha s

tkels kvetkezmnye. Horney (1939) is gy ltta, hogy a szlk sajt ambciikat teszik t
s azt az rzst keltik benne, hogy nem is valdi nmagrt, hanem kpzel: tulajdonsgairt
k. Az gy felnv gyermekek megtanuljak olyan klnleges lnyknt ltni nmagukat, akinek mr
rlnik kell a tbbieknek, viszont nem tanuljk meg az egyttmkdst s a msok vgyaiban
al osztozkodst. Nem reznek felelssget msokrt, s alkalmatlanok a trsas let adok-vesz
zeteire. nz az rdekldsk s nrcisztikus a szeretetnyilvntsuk.

A tlsgosan engedkeny s knyeztet szlk gyerekei msoktl is ezt a viszonyulst vrjk e

mincl elbb el akarjk rni a kedvez reakcikat, s gy gondoljk, krseiket automatikusan
steni kell. A msik embert nemcsak kihasznlhatnak, hanem gyengnek, manipullhatnak s me
hatnak is tekintik, emiatt gy rzik, bntetlenl rvnyesthetik magukat. Nem is az a baj,
a szl valamelyest elfogult a gyerekvel, hanem az, ha a gyerek e rre egyltaln nem szol
gl r; vagyis a leend nrcisztikus esetben igen komoly eltrs mutatkozik a gyermek valdi
neki tulajdontott -s nmaga ltal is elhitt -rtkei kztt.. PSZICHOTERPIK INDIVIDULIS
ERPIK

Az egyni pszichoterpia nmagban, illetve csoport-vagy csaldterpival kombinlva a nrc s

yisgzavarral jellemzett betegek kezelsnek alapja. Az irodalomban azonban nagy vita
folyik arrl, hogy az egyni pszichoterpit vagy a pszichoanalzist kell-e kezelsl vlaszt
. 331

Abban a szerzk elgg egyetrtenek, miszerint a nrcisztikus szemlyisgzavaros betegek so l

stabilabbak, mint a borderline szemlyisgek; nkapacitsuk jobb frusztrcitrst tesz lehet
ebezhet nstruk-trjuk kevsb hajlik dezorganizcira. Kernberg szerint a borderline szem
zervezds kategrijba es betegek kzl a nrcisztikusok azok, akik jl befolysolhatk ps
sel, kivve azokat, akik nyilvnvalan borderline szinten mkdnek. Kohut, akinek a klinik
ai gyakorlata tlnyoman pszichoanalitikus, s aki tbbsgben jl funkcionl nrcisztikus s
kkel dolgozott, rszletesen lerta az ilyen betegek pszichoanalitikus kezelst. Masters
on (1981) s Rinsley (1982) olyan kezelsi mdot alkalmazott, amely leginkbb Kernberg e
xpresszv pszichoterpijra emlkeztet, melyet egybknt Kernberg is azoknak a ,jobban mkd
ztikusoknak ajnlott, akiknl a pszichoanalzis nem alkalmazhat. PSZICHOANALZIS

Kernberg s Kohut egyetrt abban, hogy a pszichoanalzist kell vlasztani nagyon sok nrci
sztikus szemlyisgzavar esetn, a zavart azonban nem egyformn hatroztk meg, s ez klnb
ikai megkzeltsekhez vezetett. Kernberg ugyanis a zavar magjaknt a dh s irigysg krdse
alamint a beteg nelgltsgre val ignyt hangslyozta. Ezrt a beteg vdekezseinek aktv
elk szembeni konfrontcit emelte ki, S nem helyesli ezeknek az affektusoknak, illetv
e a velk jr ignyeknek az elfogadst. Ehhez a megkzeltshez hozztartozik a beteg ideal
vseivel szembeni konfrontci is, amelyeket Kernberg nagyrszt vdekezseknek minstett, s
te, hogy a nrcisztikus szemlyisgzavart megalapoz kros nszerkezet (amit gy hatrozott
mint az idel-r., idelis trgy s a valdi n amalgmjt) az, ami az nelgltsget fennta
zi szksgess az aktv s konfrontatv megkzeltst. Ezzel szemben Kohut a zavar lnyegnek
nagyzsos njt (ami kros fejlds kvetkez rtotta, aminek a szlk hibs tkrz funkcija
abban testesltmeg. hogy az idealizcit a gyermeki fejlds adott szakaszainak megfelelen
nem tettk lehetv. Kohut lerta azokat az n-trgy indulattttel-alakzatokat is (a tkrz
izcit), amelyek a sikertelen gyermekkori szlkapcsolatoknak a terpiban jraled megnyil
t felelsek. Kohut azt is hangslyozta, hogy a nrcisztikus szemlyisgzavar diagnzisnak fe
ltshoz ezen ttteles reakcik valamelyiknek a megjelense szksges. A pszichoanalitikus
ls korai szakaszban nem lehet egyknnyen bizonyos afell, hogy az ntrgy indulattttel va
ltrejtt, hacsak a kohezv nrzes frag-mentcija be nem kvetkezik, ltalban a terpia m
vagy az analitikus konkrt elrhetetlensge (pldul szabadsg, utazs stb.) kapcsn. Erre (
yis az

nfragmentcira) utal az ilyenkor megjelen 1. archaikus grandiozus (amit erszakos viselk

eds, irrelis nagyzsos fantzik, felhevlt s affektlt beszd stb. jelezhet), 2. az archa
idealizcio (ers vallsos tlts rzsek, mint pldul az Istennel vagy ms, homlyosabban
transzcendens lnnyel val egyesls, titatds" rzse), s 3. autoerotikus feszltsgi l
yek megjelenhetnek hipochond-riaknt vagy perverz fantzik s tevkenysgek kepben). Az ntttelben az analitikus funkcija az nszerkezet hinyz elemeinek kitltse, Azok a szoks
ptis kihagysok", amelyek a kezels sorn elkerlhetetlenl elfordulhatnak, gyakran vlnak
ndulatttteles munka alapjv, s rtelmezsek segtsgvel ekkor mr utalni lehet e helyzet
, a szlk emptis viselkedsnek hinyossgaira. Kohut gy vette szre, hogy ha az rtelmez
kkor az n-trgy indulattttel visszallsa utn a fragmentcis jelensgek megsznnek, s a
san maghoz tr", reintegrldik. Kernberg nzeteivel szemben Kohut szerint az idealizcio a
z n-trgy indulattttel idealizcijnak manifesztcija, s az idealizcival konfrontlni
szlk gyermekkel szembeni -hibs viselkedsnek megismtlse.

Modell (1976) elmletnek alapelemei Winnicott, Kernberg s Kohut munkibl szrmaznak. Mod
ll szerint a kezels korai szakaszban az analitikus holdir.g environment "-et nyjt, s
ezzel egyidejleg a beteg az illuzrikus nelgltsg vdburkban tarthatja magt. Amikor e
analitikus unalmat vagy lmossgot rez, az termszetes viszonttttel, amelyet a beteg elr
etetlensge" kelt. Az nelgltsghez paradox mdon gyakran trsul az analitikus irnti mly
dcncia s autonmijnak, klnllsgnak tagadsa. Ezek a konfliktusok s ellentmondsos sz
lbeTsfbelpnek, s az analitikussal szembeni szksgszer konfrontcihoz vezetnek. Ezen a po
ton Modell megkzeltse hasonltani kezd Kemberghez. amennyiben az nelgltsg fenntartsa
indokoltnak vli a konfrontcit a beteg e szksgleteivel szemben (Modell, 1975).

A pszichoanalzis cljai a nrcisztikus szemlyisgzavar kezelsekor: 1.olyan szemlyisgvlt

lrni, hogy az irigysg s dh ne uralkodjon el minduntalan a gen, s sznjn meg a vdekezs
rkk visszaviszi az nelgltsgi helyzetbe, vagy 2.meggygytani a beteg tkletlen nstr
az alacsony nbecslst) az intern elvel, vagyis gy, hogy a beteg a hinyz mkdseket az
kustl veszi t". Mindemellett meg kell jegyezni, hogy nincs olyan vizsglati adat, am
i arra utalna, hogy a pszichoanalitikus megkzelts hatkonyabb a pszichoanali-tikusan
orientlt pszichoterpinl. Azt is tudni kell, hogy mindkt kezelsi forma veket ignyel, m
szemlyisgvltozs a cl. PSZICHOANALITIKUS PSZICHOTERPIA 333

Kernberg alaktotta ki az ltala expresszv pszichoterpinak nevezett, mdostott pszichoa i

ikus kezelst, amelyet olyan nrcisztikus szemlyisgzavaros betegek szmra ajnlott, akik n
m alkalmasak pszichoanalzisre, viszont kizrta ebbl azokat, akik viszonylag primitv s
zinten mkdnek, s inkbb szupportiv pszichoterpira alkalmasak. Ez a megkzelts a negat
irnytja a pszichoterpis munkt, s mr a kezels kezdetn a terapeuta irnt megnyilvnul
explorlst clozza. Emellett a Kemberg ltal a borderline szemlyisgorganizcira jellemz
tott f vdekezsek (hasts, projekci, projektv identifikci) vizsglatra helyezi a hang
Masterson (1981), mind pedig Rinslcy (1982) kiemelte a beteggel val szerzdsktst, ami
azonban ezekkel a betegekkel sokszor csak a kezels ksi szakaszban teremthet meg. Per
sze a terapeutnak elvben mgiscsak, mr korbban is utalnia kell a szerzdsre, pldul olya
setben, amikor gy rzi, hogy a nrcisztikus nem tekinti t autonm szemlynek, vagy amikor
a beteg -alaptalanul -tlsgosan nelglt viselkedst mutat. Masterson is lerta a nrciszti
betegek tlzott rzkenysgt a terapeuta emptis kihagysaira, figyelmetlensgeire, s fon
minstette a pszichoterpia sorn e sebezhetsg explorlst.

Kohut nem alkalmazta sajt elmleti megfontolsait a nrcisztikus szemlyisgzavar pszichot

rpis kezelsben, dc Goldberg (1973), Chessick (1985) s msok is kimutattk, hogy a pszich
terpia sorn valban kpzdnek n-trgy indulattttelek, s ezek a Kohut ltal lert mdon

A nrcisztikus szemlyisgzavart kezel terapeutk rendszerint heti 1 -3 terpis lst tar G

ibb tallkozsokra van szksg, ha a betegek tl knnyen veszik fl az nelgltsgi pozcik
koribb voltnak mlyebb vagy gyorsabb szemlyisgvltozst elidz hatst csak esettanulmn
, pedig -elvileg -a gyakoribb lsek ppen e betegek legfontosabb vdekezseire cloznak. SZ
UPPORTV PSZICHOTERPIA

Kernberg a nrcisztikus betegek szupportv pszichoterpijval kapcsolatban a negatv indul

ttttellel val munka kerlst hangslyozta, s a fkuszt az j nkszsgek s kpessgek k
ezte. Kernberg lltja, hogy ezek a betegek igen ltvnyos s gyors tneti javulsra kpesek,
emlyisgproblmik alapvet megvltozsa nlkl is. RVID, ILLETVE IDBEN KORLTOZOTT TERPI

[gaz ugyan, hogy rvid pszichoterpival (10-20 ls) is el lehet rni szemlyisgvltozst k
n, 1976), de kevs irodalmi adat van, amely ezt a nrcisztikus szemlyisgzavar esetben i
s megersten. Kernberg lerta az ilyen betegeknl rvid krzisintervencis terpik jtkon
k hozzjrulst a hossz terpira val

motivciban. Binder (1979) s Lazarus (1982) ugyancsak rvid terpis modellben dolgozva ki
mutatta a betegek nbecslsnek s n kohzijnak javulst, de a vltozs tartssgt megk
dses az is, milyen veszlye s haszna van az tttellel val munknak, s milyen mrtkben k
s irigysg krdst rtelmezni s konfrontlni. Az is vilgos, hogy a rvid terpik sorn
trgy tttelek, amelyek viszont a kezels befejeztvel sztfoszlanak. Emiatt a terpis tapa
alatok internalizcijnak mrtkt illeten tovbbi vizsglatokra van szksg. CSALDTERPIA
rodalom elg sokat foglalkozik slyos nrcisztikus zavarokkal jellemzett saldokbl jv serd
kezelsvel (Berkowitz et al, 1974; Shapiro, 1982). Az ilyen csaldokban a szlk serdl gye
nekeike: sajt nbecslsk fenntartsra hasznljk, s re vettik ki nmagukkal kapcsolato
Amikor a serdl szeparldsakor a szlk dhe s projekcii intenzvv vlnak, a csaldter
al kombinlva -hasznos lehet a krdsek explorcijbar. s mego.dsban.

A leggyakrabban lert modellben heti egyszer kerl sor msfl rs lsekre az egsz csald r
(pldul a serdl egyni terapeutja s a prterapeuta) vezeti az lst koterapeutaknt. A k
az egyes csaldtagok segtse sajt rzseik s konfliktusaik projekci s acting out nlkli
en, s a serdl szeparcijnak tmogatsa. Kohut nrcisztikus srlkenysgrl s az n-tr
krl alkotott a projekci s a projektv identifikci megrtsre helyezve a liangsly: -Ber
(1985) rta le a nrcisztikusan srlkeny szemlyisg betegek hzassgi diszharmnijnak k
eti egyszeri lsek clja, hogy a hzasfelek a msikra vettett aspektusokat fogadjk el magu
ak", s internalizljk az ltaluk ignyelt n-trgy mkdseket.

A csald-s a prterpia is hossz tv, legalbb egy vig tart, de a kezelsi modellt adap r
a vagy krzisintervencira is. CSOPORTTERPIA Igaz ugyan, hogy hossz vek ta kezelnek nrci
ztikus betegeket csoportban, viszont ez l talban nem tisztn, hanem borderline-okkal
s ms zavarokkal keverve trtnik. A szerzk egyetrtenek abban, hogy a nrcisztikus betege
mr kezdetben viszonylag stabil n-trgy tttelt alaktanak ki, s a csoportban a Kernberg,
Kohut s msok ltal -az egyni kezelsben lert viselkedst mutatjk. Mivel a csoportvezetk
a tbbi csoporttag emptis kihagysaira az ilyen betegek dhsen vagy visszahzdssal reag
az irodalom nagy rsze a kezels nehzsgeit s viszonylagos eredmnytelensget emeli ki. 335

Wong (1979) egy olyan megkzeltst alaktott ki, amely Kohut s Kernberg elmleti s klini m
nkjn alapul, s a csoport-s egyni terpia: ugyanaz a terapeuta viszi. Mieltt a beteg cso
ortba kerlne, egy ideig egyni terpiban ksztik fel erre. A csoportban a terapeuta mdot
d az ntrgy indulattttel kialaktsra, mieltt a Kernberg ltal lert mdon szisztematiku
zsgln a vdekezseket s indulatttteleket. SZOMATIKUS KEZELS

Ez idig nem sok kzls szletett a nrcisztikus szemlyisgzavar pszicho-farmakolgiai sze l

l kezelsrl. Abramson (1981) egyni pszichoterpihoz kapcsoltan sikeresnek tallta loraze
alkalmazst nrcisztikus dhreakcik kezelsben. Klein (1975) hiszteroid diszfriban MAOitorokat alkalmazott, s eredmnyei taln tvihetek a nrcisztikus szemlyisgzavarokra is,
z ezeknl is jellemz az elutastssal kapcsolatos rzkenysg s a krnikus ressg-s unalo
a borderline betegekre vonatkoz pszichofarmakolgiai tapasztalatok is fontosak lehe
tnek, mert a nrcisztikus betegek sokszor a borderline-okhoz hasonl problmkkal, nehzsge
kkel kszkdnek. INTZETI KEZELS

A liospitalizelval kapcsolatos irodalom nem klnti el tisztn a nrcisztikus s borderl z

isgzavarok intzeti kezelst. Persze az is kzismert, hogy a nrcisztikus szemlyisgzavar
selinek problmi igen sokban hasonltanak a borderline szemlyisgekire. A viszonylag prim
tv szinten mkd nrcisztikus betegek szuieid veszlyeztetettsgk vagy krnikus letviteli
k s pszichoterpira val alkalmatlansguk vagy a pszichoterpia kudarca miatt szorulhatnak
krhzi felvtelre. A rvid osztlyos tartzkods alkalmat adhat a pszichoterpia eredmnyte
k elemzsre. A kirtkelsbe be kell vonni a terapeutt s a csaldot is, hogy alaposan meg
sk az okokat. A rvid hospitalizcit arra is fel lehet hasznlni, hogy j alapokra helyezz
a beteggel (s a csaldjval) val terpis munkt. PROGNOSZTIKUS ELREJELZS

A nrcisztikus konstellci ugyangy mlyen gykerez, mint a tbbi szemlyisgzavar, ezr n

jellegzetes stlus, ami csak felersti s jrateremti a nehzsgeket. A megszgyenls s ve
i kzdelem rvnyben csak llandstjk nehzsgeiket. A hrom legjellegzetesebb ezek kzl:

Az illetkessg illzija. A nrcisztikus gy-hiszi, felsbbrendsge nem is szorul bizony t

csodlatra mltnak

ltja magt, amit -szerinte -nem kell fradsgosan bizonytania. Ez egybknt is mltsgn a
e, s nem kell energit pazarolni arra, ami mr gyis megvan. Sok nrcisztikus idejekorn fe
lismeri, hogy nem mlt az nmaga teremtette npszersgi", s fl a prbtl. A megmrettet
mert csak "gy tarthatja fenn felsbbrendsge brndjt. Ezzel azonban megbntja magt, s
ok mgc elbjni, hogy ne derljn ki rtktelensge. Hamis nkpkeTatelve csalnak s szemf
magukat, s tmenetileg depresszisok vagy ingerlkenyen paranoidok lehetnek.

Az nkontroll hinya is a valsg elli menekls egyik eszkze. A nrcisztikus nem ragasz ye
, s nem alkalmazkodik a trsasjtk szablyaihoz, mert r nem vonatkoznak ezek". Fantziiba
llziiba meneklve elszakad a valsgtl, s elveszti az arnyokat. Ha kritika ri arroganci
lrdsgrt, minden eszkzzel megprblja visszalltani a feje fl a dicsfnyt, de -az nko
iatt -ez csak a valsgtl val elszakadst ersti.

Elidegeneds. Ha a nrcisztikus kpes lenne msok szemvegn keresztl nzni a vilgot, s v

luzionisztikus nkpt meg kellene vltoztatnia. Sajnos azonban megtanulta, hogyan nzze a
tbbieket, ne bzzon a vlemnykben, hiszen naivak s ostobk". Nem a sajtllsfoglalsa g
indig a msokt. nz s kicsinyes, emiatt eltvolodnak tle, ami csak ersti fantziatevke
paranoidd vlst, s mg inkbb kptelenn lesz msok megrtsre. Az ismtld kudarcok mo
ik. Egyre inkbb megbizonyosodik msok rosszindulatrl, s egyre jobban elszakad a valsgt
az objektv tletessgtl. Vdolja a tbbieket, s akr tveszms magyarzatokat is gyrt a
alsg elleni vdekezsben.

A slyos dekompenzcis kockzat ellenre a legtbb nrcisztikus egszenji mkdik az let h

ire gyes s tehetsges. Igazn csak akkor van baj, ha igen nagy a klnbsg a valdi s elk
ehetsgei kztt. A nrcisztikusok nbizalma tbbnyire szinte lecsapol-hatatlan". ltalban
ellemz rjuk, hogy terpit ignyelnnek, mert bszkesgbl elutastjk az " szerept. Legt
gtl is boldogul. Egybknt is minek vltozzon az ember, ha tkletes?!". Nem fogadhat el s
az sem, hogy egy nlnl kevsb tehetsges szemly", vagyis a terapeuta irnytsa t". Rvid
aguktl nem krik" a kezelst. Ha erre valamirt mgis sor kerl, tvolsgtartk, ellenllnak
sal szemben, mltatlankodnak, ha hibik kerlnek szba, s megprbljk msokra terelni a fel
. Mindez komoly akadlya a terpia elrehaladsnak, mert a nrcisztikus folyamatosan azon d
olgozik, hogy legyzze" a terapeutt, s biztostsa flnyt. Nagy trelem s kiegyenslyozot
s, ha a bizalom lgkrt meg akarjuk teremteni.

Rendszerint csak akkor kerl kezelsre, ha bszkesgt valami teljesen romba dnttte (pld m
munkahelyi rvnyeslsi nehzsgek, a npszersg ltvnyos elvesztse, az addig t eszmny

imd trs viselkedsnek hirtelen megvltozsa). A terpia sorn meg kell ksrelni, hogy k
a figyelmt nmaga fel fordtani, s rgebbi sikereit felidzve, segteni kell nbecslse h
Ez gyakran mr azzal elrhet, ha beszlhet magrl egy t elfogad s (el)ismer szemly, a
a eltt. A terpinak nem csupn a megelz mkdsi nv helyrelltsa a clja (mert ez csa
elt a beteget a jobb nellenrzs elrsben, rzkenyebb s valsgtudatosabb kell tenni,
hogy fogadja el a trsadalom jtkszablyait. Meg kell abban is ersteni, hogy sajt gyenge
eit belssa, s szocilisan egyttmkdbb legyen.

nrcisztikus szemlyisgzavar kezelsvel kapcsolatos irodalom annyira j, hogy mg nincsen o

yan empirikus vizsglatok, amelyek brmelyik kezelsi megkzeltsnek egy msikkal szembeni e
yt altmasztank.

Ugyanakkor sok pozitiv adat bizonytja a klinikai munka eredmnyessgt. Elegend informci
ogatja azt a tapasztalatot is, hogy a hossz egyni pszichoterpia, illetve pszichoana
lzis hasznos s hatsos, s a csaldterpia is eredmnyekkel jr. Igaz ugyan, hogy a nrcisz
szemlyisgzavarral jellemzett egyn alig vtgy csak nagy on ritkn fordul pszichoterpis s
egtsgrt, viszont a nrcizmus -akr a paranoidits -meglehetsen nagy potencil s nbiquit
yisgjellemz, ezrt klnbz mentlhigins kzegekben (pldul krzisterpikban. addiktol
akr szabad interakcis csoportokban tallkozhatunk vele. SSZEFOGLALS

A nrcisztikus szemlyisgzavar lnyege: az nmaga jelentsgnek s egyedlllsgnak nag h

ntenzv irigysg. Egyb diagnosztikus kritriumok: trkeny nbecsls (amely kizrlag kls
tetlen svrgs a dicsretre s sikerekre, a korltlan hatalommal, szpsggel, sikerrel kapcs
tos fantziatevkenysg, magamutogats (amit azzal motivl, hogy msoknak gy tetszik), arr
ncia, felsbbrendsgrzs (ami mgtt ott vannak a lehastott" rejtett inferioritsi s bizo
sgi rzsek, vagyis jellegzetesen ktszint" a szemlyisgorganizci), interperszonlis kap
kban kizskmnyol viselkeds, parazitizmus, manipulatv viselkeds. A krosods szocioprofes
onlis nehzsgek kpben jelenik meg. Komplikcik: disztmia, depresszi, pesszimizmus a k
ban (Svrakic, 1985).

Lefolys: krnikus, azonban a nrcisztikus tnetek negyvenves letkor utn cskkennek, s r e

t rezignltsg vagy pesszimizmus alakul ki. Epidemiolgia: a prevalencia Cooper (1987)
szerint 2-8%-os. Prediszpo-nltak a nrcisz tikus szlk gyerekei, akikre szleik irrelis
nagyzssal tekintenek (Kaplan et al, 1988). Kutatsi lehetsgek: a nrcisztikus zavar kli
nikai, pszichodinamikai s kezelsi jellemzi g jl dokumentltak (Svrakovic, 1987), a

nrcizmus patolgija azonban meglehetsen bonyolult, ezrt a kros nrcizmus egyb aspektusa
k meghatrozsra s precz epidemiolgiai vizsglatokra volna szksg. Elkerl szemlyisgz
GJEGYZSEK A tbbiekkel szembeni tvolsgtartsnak, elklnlsnek, a szmos oka s eltr fe
. A szkizoid szemlyisg pldul passzv mdon kerl a margra, mert nincs meg a kell rzelm
, ami sikeres trskapcsolatokat tenne lehetv, s hinyossgai folytn nem is veszi szre a
cilisan lnyeges s klcsnsen gretes zeneteket. kvlllv" vlsnak

Felsznesen nzve nagyon hasonlt hozz az elkerl szemlyisg, de alaposabban megvizsglva

, hogy ezek az aktvan" kapcsolatkerl szemlyek egszen msok. Tlrzkenyen reaglnak a t
gereire s 339

msok rzseire, hangulatjelzseire, fknt ha ezekbl visszautastsra vagy megalz utalso

etnek. Szorongs tlti ki gondolataikat s zavarja meg viselkedsket, s azrt tartanak tvol
ot, hogy kivdjk az elre elkpzelt lelki fjdalmat. Amg teht apasszv szkizoidot az llan
reaktv tompasg, kietlen rzelmi let, pontatlan-homlyos gondolkods s a tbbi emberrel sz
eni kzmbssg jellemzi, addig az (aktv) elkerl szemlyisg tartsan s rendszeresen tlr
n ber, kapcsolataiban bizalmatlan, affektv lete diszharmonikus s ez a gondolkodst is m
egzavarja. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK Az elkerl szemlyisgzavar kategrija viszonylag
ilin 1969-ben vezette be az olyan szemlyeket jellemz deskriptv kategriaknt, akik aktva
fordulnak el a trskapcsolatoktl, kerlik azokat. Az elkerl szemlyisgre jellemz tulajd
okhoz hasonl vonsokat a klinikai irodalomban fknt a szkizoid s a fbis karakter lersa
mltettek.

Az elkerl szemlyisgre jellemz bizalmatlan interperszonlis stlust s a szlk lekezel,

yl attitdjt (mint jellegzetes elzmnyi s fejldstrtneti mozzanatot) a pszichoanalitik
szemlyisgzavarra vonatkozan is lertk (Fairbairn [1940] a szkizoid karakter trgyalsako
, Kohut [1971] pedig a nrcisztikusnl). A legels portr, amely kzelt a tevkenyen elkln
rl karakterhez, Bleuler (1911) szkizofrniakonceptusnak eredeti megfogalmazsban tallhat
A pszichotikus tnetegyttest megelz llapotokbl kiindulva Bleuler egyes betegeket gy jel
emzett, hogy fknt betegsgk kezdetn tudatosan felfggesztik minden kapcsolatukat, mert o
lyan hevesek az affek-tusaik, hogy mindent el kell kerlnik, ami rzelmeket vlt ki. A
klvilggal szembeni aptia teht msodlagos, s voltakppen a tlzott rzkenysgbl ered (B
1). Egy msik korai lers, amely bizonyos tekintetben egybeesik az elkerl szemlyisgkonfi
urcival, Schneidertl (1923) szrmazik. Schneider az asztnis szemlyisgrl rta le azt,
mcsak testi funkciinak szentel -hipochondrizis kntsben -kivteles figyelmet, hanem ez a
z that ellenrzs a lelki 341

mkdsekre is kiterjed. Ennek kvetkeztben ezek is elvesztik termszetessgket" s magtl

matossgukat: az rzelmek nem tnnek valdinak, a kapcsolatok pedig lettelennek s hibaval
ltszanak..." Amint a szkizoid szemlyisggel kapcsolatosan mr ismertettk, Kretschmer (
1925) kt szlssget jellt ki: az anesztzist s a hiperesztzist (vagyis az rzketlent
Akik az rzketlen, kzmbs vgponthoz llnak kzel, azok a DSM-III-R szkizoid zavarnak, a
edig a kontinuum tlrzkeny vgn tallhatk, azok az elkerlnek felelnek meg. Azt rta Kre
(1925): Amennyire csak lehet, elkerlik s elnmtjk a kls ingereket." Ez nyilvnvalan e
szkizoid stlustl, aki rzketlen, tompa, aspontn s affektve imbecillis". A pszichoanali
us szerzk eddig mg nem krvonalaztk egyrtelmen az elkerl szemlyisget, de Fairbairn,
tt, Arieti, Guntrip s Laing is lert olyan vonsokat s fejldsvonalakat, amelyek a mai rt
lemben hasznlt elkerl szemlyisget idzik. (Nzeteikre a szkizoid szemlyisgzavar fejeze
ivatkozunk.)

Hasonlkppen j nhny klasszikus orientcij analitikus a fbis karaktert jellemezve rt

jegyeket, amelyek az elkerl szemlyisgre is rillenek. Fenichel (1945) szerint pldul a f
karaktert tallan gy jellemezhetjk, hogy az a szemly, aki az eredetileg ltala kvnt
etekkel szemben a viselkedst immr azok elkerlsre korltozza". Rado (1969) az ilyen tlr
t" gy foglalja ssze: elkerls kifejezst, mert a fbia maga az elkerl mkds. Az is jel
elkerl mkdsre, hogy hajlamos a terjeszkedsre, s egyre jabb s jabb vintzkedsekre k
vintzkedsek szmval egytt a szorongs nemhogy cskkenne, hanem inkbb nvekszik." Azrt
a fbis

MacKmnon s Michels (1971) is sszelltott egy listt a fbis karaktervonsokrl: A fbis

al ltalnosabb az elkerls s gtls -mint karaktervdekezs alkalmazsa [...] ami csak akk
nthet vdekez elkerlsnek, ha az let maladaptvnak minsti. Az ilyen szemly folyton a b
l trdik, s minden lehetsges fenyegetstl fl; llandan veszlyhelyzeteket kpzel el, ho
gnagyobb biztonsgra 343

trekszik." Az ortodox analitikus elveket megkerlve Horney (1945) elklnlnek" nevezett s

zemlyisgvaricit, melynek az interperszonlis stlust az emberektl val tvolsgtarts"
hetetlen feszltsget okoz nekik msok trsasga s elssorban a magnyossg az elkerls esz
bels szksgletk a msok s nmaguk kztti tvolsgtarts [...] Valamilyen mgikus krt v
melyen bellre senki sem lphet." Cljai negatvak; nem akar kapcsolatba bonyoldni, nem k
ell neki senki, nem engedi, hogy msok hassanak r. ltalban hajlanak mindenfle rzelem el
fojtsra, st mr azok ltt is tagadjk." (Horney, 1945) Horney (1950) ksbb bizonyos neur
s konfliktusmegoldsaikra (ngyllet, nvdls) is felhvta a figyelmet. megajnlott" egy l

Meg kell jegyezni azt is, hogy biolgiai orientcij kutatk is tettek hivatkozst az elker
szemlyisgre emlkeztet szindrmkra. Kallmann (1938) csaldvizsglatainak eredmnyei alapj
t pldul bizonyos betegekrl, akik szkizoidiban" szenvednek, s autisztikus introverzi, r
elmi alkalmatlansg s emocionlis ingerekre vratlan mret s oda nem

ill indulati s motoros vlaszok jellemzk". Kety et al (1968) a szkizofrnis spektrum" tt

kintsekor hivatkozott egy olyan alcsoportra, melynek kpviseli Kretschmer szkizotmisra"
hasonltanak, s idegessg", flnksg" s rzkenysg" jellemz rjuk. Klein (1970) kt szki
hatrolt el: az egyik a DSM-III-ban is szkizoidknt nyilvntartott tpust fedi (amelyne
k belsv vlt aszocilis hajlama ego-szinton), a msik viszont teljesen a DSM-III-R elkerl
szemlyisgzavarra hasonlt: A szgyenlsen flnk, szocilisan visszahzd, gymoltalan, e
mly, aki tele van flelemmel, s ezrt szigete-ldik el, de voltakppen elfogadja a kzssg
, s szeretne a tmeg

rszv vlni [...] olyan rzelmi llaggal jellemezhet, amely elrevettett szorongsbl l
Burnham, Gladstone s Gibson (1969), a trgykapcsolat-elmletre alaptva a klinikai tnet
e k lnyegt a szksglet miatti flelemmel" magyarzza: Az ilyen szemlynek rendkvli igny
s tmaszra s kontrollra [...] ppen ignyei tlhajtottsga miatt tnik rendkvl megsemmis
snek s flelmetesnek azok esetleges elutastsa. Ezrt aztn flnek msoktl s nem is bzna
" A szksgletei miatt flelem dilemmja ltal okozott szenvedst trgykcrlssel lehet enyh
z elkerls cskkenti a potencilis veszlyt. Ha msok elktelezett kapcsolatot vrnak tlk,
a dezorganizcitl flve, mg tovbb mlytik vsszavonults-gukat, vagy vratlan dhkitrs

Teht a korbbiakban felvzolt s az elkerl szemlyisg klinikai megmutatkozsra emlkez i

szanak az elkerl szemlyisgnek mint krlrt klinikai entitsnak a ltezst. Persze 345

ahhoz mg sok id kell, hogy kiderljn, mikppen ragadhat meg legmegfelelbben, vagyis akr
sztn temperamentumra utal terminusokkal (Kretschmer), akr fejldsi konfliktusknt (Horne
y), avagy korai trgy szorongsknt (Burnham), vagy ppen tanulselmleti alapokon (ahogy a
DSMIIIR-ben is trtnik) (Milin, 1969).

Az elkerl, kibvt keres, vatoskod, halogat szemlyisgzavar a magnpraxisban a leggy o

k kz tartozik. Kritriumai -a DSM-III szerint: elutastssal szemben tlrzkeny, kapcsolat
a akkor hajland csak lpni, haj garancik vannak a kritika nlkli elfogadsra, s jellemz
nbizalomhiny. Ezt az eredeti megfogalmazst ersen kritizltk, mert tlsgosan az interpe
onlis mezre teszi a hangslyt (vagyis pldul nem tartalmaz olyan utalst, mennyire hajlan
d az ilyen szemly a lehetsgeket kihasznlni az let ms terletein), s mert nem feleltet
g kielgten a pszichoanalitikus irodalom fbis karakterkpletnck sem (Fenichel, 1945; Mac
innon s Michaels 1971; Rado, 1969). A DSM-III-R (APA, 1987) ennek a kritiknak megf
elelen szlestette ki a defincit, amint azt a kvetkez tblzatban lthatjuk: AZ ELKERL
VAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

Jellemzi: mr a korai felnttkorban kezdd s nagyon sokfle helyzetben, sszefggsben me a

ilis diszkomfort, flelem a negatv rtkelstl s flnksg. Ezt az albbiak kzl legalb

1.kritikra, egyet nem rtsre knnyen megsrtdik; 2.nincsenek kzeli bartai vagy bizalmasa
vagy csak egy ilyen van), s azok is a le gszorosabb rokonsg tagjai kzl; 3.addig nem
enged kzel maghoz senkit, amignem biztos abban, hogy szeretik; 4.kerli az olyan trs
adalmi, hivats-s foglalkozsbli tevkenysgeket, amelyek rdemi in zonlis kapcsolatokkal
k, s pldul mg az ellptetst is visszautastja, ha az fokozottabb trsadalmi szereplsse
sas helyzetekben flnk s szkszav, mert attl fl, hogy valami nem megfelelt vagy ot mond
agy kptelen pldul egy krdsre vlaszolni; . fl attl, hogy msok jelenltben zavarba j
irulssal, srssal vagy a szor nek kimutatsval elrulja;

7. a lehetsges nehzsgeket, fizikai veszlyeket vagy kockzatokat eltlozza, amelyek vala

ilyen -egybknt megszokott de az szoksos rutinjn kvl es tennivalval jrhatnak; pld
trsasg, terveit, mert elvtelezi, hogy mr az odajuts olyan erfesztsbe kerl, hogy k
ne merlni. Az elkerl szemlyisgzavar trtneti eldjei sokflk: idetartozik a pszichoana
ok fbis karakter" (Fenichel 1945; MacKin-non s Michaels, 1971), Kretschmer (1925) h
yperacsthesis" szemlyisge, Schneider astlienisa" s az n. introvertlt" szemlyisg

(Eysenck, 1981; Leary, 1957; Pilkons, 1984; Wilson, 1978). Az is eigg belthatnak tnik
, hogy az averzv szemlyisgzavar mint AXIS II szemlyisgspekt-run-kpviselet, szoros kapc
solatban ll az AXIS I szorongsos zavaraival. Az elkerl szemlyisgzavar mir.t fogalom el
zr a DSM III-ba kerlt be. KLINIKAI KP

Az elkerl szemlyisgek klnsen rzkenyek a lekicsinylssel s niegalzssal szemben. e

, s ers, br sokszor elfojtott vgyat reznek az elfogads irnt. Azzal egytt, hogy kapcso
okra s tevkeny trsas ltre htoznak, flnek msok kezbe tenni a sorsukat. A tbbi embert
teht nem ksztetshinybl vagy rdektelensgbl fakad, mint a szkizoidnl. hanem aktv s
gottsgbl Mivel rzelmeiket nem tudjk nyltan kifejezni, ezek sszetorldnak, s a fantzi
lljk. A tehetsgcseb-bek intellektulis vagy mvszi tevkenysgben szublimljk szeretet
ti vgyaikat. Sajnos az elszigetelds s a vdekezses visszahzds tovbb nveli problmi
miatt sokszor vlnak nevetsg vagy gny trgyaiv, s ez nemcsak azt ersti meg, hogy nem b
tnak msokban, hanem felszaktja a mlt sebeit is. VISELKEDS Flnksg, szorongsos viselked
llemzi, s nemcsak sutn s knyelmetlenl rzi magt a hanem igyekszik aktvan kimaradni a sz
mlykzi kapcsolatokbl. Elgg terhes vele az rintkezs, mert diszkomfortja s bizalmatlans
iatt olyan ellenrz" manvereket hajt vgre, amelyek azt hivatottak bizonytani, hogy az,
aki kapcsolatba kerl vele, valban bartsgos rzlet-e, vagy netn a biztonsgt fenyeget
ntkezsben flnknek, visszahzdnak, nha taln hvsen visszafogottnak s klncnek tnik,
lajdonkppen hasonlthat a szkizoidhoz. Alaposabb ismeretsg utn azonban mr kiderl tlrz
e, srtdkenysge. rks kibvkeresse s bizalmatlansga.

A elkerl szemlyisgzavarosok beszde ltalban lass s viszsza-fogott. Srn ttovznak b

eleve tredkesen fogalmaznak. Gondolkodsuk homlyos s krlmnyes lehet, gyakran idzik zs
. Mozgsossguk ersen ellenrztt vagy visszafogott, br nha periodikus kitrsek jelennek
gyors, szaggatottan ideges" s heves mozgsokkal. rzseiket nem teregetik ki, s fknt a sz
orongs s a dh visszatartsa jelent szmukra komoly erfesztst. NKP, PANASZOK 347

Msok rzseinek s szndkainak a legaprbb jeleit is rzkenyen fogjk". ppen a hipervi t

amely a vdekezst szolglja -annyi ingert kell feldolgozniuk, hogy az igazn lnyeges krny
ezeti trtnsekre sokszor nem tudnak kell figyelmet fordtani. Az irrelevns adatok tmege
emcsak a gondolkodst zavarja meg, hanem az rzelmi diszharmnit is fokozza, s gy mg nehe
ebben lesznek megoldhatk a htkznapi lethelyzetek s feladatok. Ez a leghangslyosabban p
en a trsas trben rvnyesl, mert ott lezdik ki leginkbb az elkerl perceptv rzkenys
ara. Rendszerint szorongnak, rosszkedvnek, nehzkesnek, ellenszenvesnek, magnyosnak s
elszi geteltnek jellemzik s tartjk magukat, s flelemmel. bizalmatlanul nzik a tbbi emb
ert, mert azok kritikusak, hamisak s megalzan viselkednek velk".

Klnsen lnyeges ressg-s deperszonalizcis rzslik, s mivel befel fordulk s nviz e

entitsukban s rtkeikben. Emiatt aztn nemcsak msokkal, hanem nmagukkal szemben is tlh
az elidegenedst Az let nem elg valszer, nkpk -az nmaguknak tett szemrehnysok miatt
i rzsekkel terhelt. PSZICHODNAMIKAI HTTR
Az a legfontosabb cljuk, hogy a valdi vagy kpzelt lelki
gukat, ezrt knosan kerlik az olyan helyzeteket, amelyek
utastst hozhatnak. Hasonl fenyegetst kpviselnek sajt
mert ezek kinyilvntsa is elutastst vlthat ki. Emiatt
ell.

fjdalmakkal szemben megvdjk m

megalzak lehetnek, amelyek el
agresszv s affektive tlttt ks
bels ksztetseiket tagadniuk s

Konfliktusaik kzl ki kell emelni a bizalmatlansg s szeretetvgy kztt; kzdelmet: ht t

k szeretetet s melegsget mutatni, de nem kpesek szabadulni a gyantl, hogy ez majd csa
ldshoz s fjdalomhoz vezet. nbizalomhinyuk miatt kimaradnak a versengsbl, mert gy gon
hogy az autonmia cs fggetlensg erltetse csak kudarchoz s megszgyenlshez vezethet. M
t, ami gratiftkcihoz vinne, el van torlaszolva konfliktusokkal: nllak azrt nem tudnak
lenni, mert nincs elg nbizalmuk, msokba pedig azrt nem kapaszkodnak, mert nem bznak b
ennk. Teht sem nmaguktl, sem a tbbi embertl nem tudnak biztonsgot, vigaszt s rmt s
Kt szlssg csapdjban vergdnek: el akarjk kerlni a kls knyelmetlensgeket s a bels
val elforduls azonban nemigen hoz beket s nyugalmat, mert az nvdls, lelkiismeret-furda
ls, az nmaguknak tett szemrehnysok miatt a szgyen-, rtktelensg-s megalzottsgrzse
. A sajt gondolataikba s rzseikbe val belegabalyods knos lmny lehet, hisz nmagukat
jk elkerlni, nmaguk ell nem tudnak

hov elbjni vagy elmeneklni.

Az elkerl szemlyisg f foglalatossga, hogy megtrje, megszntesse vagy elfojtsa a fjd o

tokat s rzseket. A szorongsok, vgyak s ksztetsek megfkezse, tagadsa, talaktsa
ffektv letk mg inkbb diszharmonikuss s zaklatott vlik, s minden erfesztsk ellen
k lelkkbe a fjdalmas rzsek s fenyeget gondolatok. A kpzelet ritkn alkalmas az haj s
i klnbsg megszntetsre. Egyetlen megoldsul az rzsek elfojtsa knlkozik, s ez felel
mlyisgre jellemz ltszlagos rzelem-mentessgn", szntelensgrt, rdektelensgrt, ami
n bels nyugtalansg s heves indulatok lakoznak. INTERPERSZONLIS RVNYESLS

Tbbszr is emltsre kerlt, hogy az elkerl szemlyisgre a msokkal szembeni bizalmatla e

n negatv nrtkels jellemz. Azt tanultk korbbi lmnyeikbl s tapasztalataikbl, hogy
hideg s megalz, az kpessgeik pedig elgtelenek ahhoz, hogy remnyk legyen az letben
bkre. Akrmerre fordulnak, megalzst s srtst vrnak. bersgk fokozsval akarjk el
nevetsg trgyv, ne tudjk megalzni ket. Persze taln az a legknosabb szmukra, ha magu
k, mert ott sem tallnak megnyugvst, mert nincs semmi, amirt csodlhatnk magukat. Negatv
umok jellemzik teht ket: kerlik a megmrettetst s szenvedst, nincs szksgk fggnek se
agadjk a vgyaikat, de nmagukat sem tudjk szeretni. Az let teht negatv lmny szmukra,
y, hogy kifel pillantanak: a vilgra, vagy befel: nmagukba.

Az interperszonlis kzegben tevlegesen (aktvan) elklnlnek, szksgt rzik a tvolsg a

ad kapcsolatnak. Lehetsg szerint kerlik a msokkal val szemlyes kapcsolatot, hacsak nem
egyrtelmen garantlt, hogy semmi sem fenyegeti trkeny biztonsgukat. Amennyire mg sszet
ott a szemlyisgk, azt arra hasznljk, hogy visszahzdjanak, s beren figyeljenek minden
n, a magnyukba val betolakodsra, ami szgyent, kibrndulst, vesztesget hozhat. TRSUL
AXIS I TNETI ZAVAROK

Az elkerl szemlyisg nagyon gyakran s intenzven eskeny AXIS I zavarokra. Taln mg a in

mlyisg tesz tl rajta, akinl azonban ezek a trsult tneti zavarok rendszerint krnikuss
vlnak. SZORONGSOS ZAVAROK. Az elkerl szemlyisg tnetei kzl leggyakoribb a generalizl
sszan tart, ltalban mrskelt 349

intenzits s igen vltozatos megjelens). Az elkerl lland kszenltben ll, nem tud el
t, aggodalmaskod, ingerlkeny, ldzi a balszerencse", s fiziklisan sem terhelhet (frad
alvsa felletes, rcssz tvgy stb.). A szorongs mint tnet leggyakrabban homlyos balsejt
mknt kpezdik le, valami rettenetes fog trtnni", ce nem lehet tudni, mi s hennn fenyege
. Ez a fenyeget rzs nha heves intenzitsv n s pnikzavarkr. t jelenik meg. Pnikroha
ezhetnek mltbli megszgyentsekre s keseren meglt visszautastsokra emlkeztet aktul
kapcsn is.

FBIS ZAVAROK. A szocilis fbia annyira szerves s that rszeleme az elkerl szemlyis e
egmondani, hol rnek vget a szemlyisgvonsok, s hol kezddik a fbis tnet. Az elkerl
szor magban tartja" a fbiit -r.em gy. mint a hisztrionikus vagy dependens -, mert ez
zel sem akar feltnst kelteni vagy nevetsgess vlni. A fbiba srtve azonosthatv s k
ngs forrsa, s gy az aktvan elkerlhet lesz. A fbis tnetek arra is alkalmasak, hogy az
rl szemlyisg neheztelsrzst annak valdi forrsrl tirnytsa valamely ms trgyra.
rvn a voltakppen jelkpes fbis clpont lesz a valsgos" szorongs s neheztels trgya.
ON'.PULZV ZAVAROK Arra jk, hogy elvonjk a figyelmet a valdi nehzsgekrl, yan gondolatok
t s viselkedseket knlnak", amelyek az elidegeneds s deperszonalizci ellen is hatkony
dsul kitltik az idt, s elvonjk a figyelmet a szorongsoktl (pldul: nevetsgess vls
iselkeds sokszor itt is a szocilisan kifogsolhat gondolatok s ksztetsek ellenrzsnek
SZOMATIZCIS ZAVAROK. A hipochondrizisos zavar is alkalmas" a deper-szonalizcis rzs me
t a test jelzseire val figyels arrl biztostja az elkerl szemlyisget, hogy valban l
esetekben a testi szenzcik bizarr tveseszms feldolgozsra kerlhetnek. A knyelmetlen tes
i rzsek nbntets eszkzl is szolglhatnak (ellenszenv, ngyllet). A fradtsg, enerv
ia rszeleme lehet, mert a fiziklis gyengesg igazolja" a tvolmaradst, kvlllst. KONVER
VAROK. Szles vltozatban fordulhatnak el, de nem igazn gyakoriak, mert nem kvnt feltns
jrnak. Ha nagy a szocilis nyoms, akkor a heves szorongsokat ktik le konverzis tnetekb
. Ha rzkszervi kiessek lpnek fel, azok szimbolikus jelentsek lehetnek ( nem akarom ltn
... hallani..." stb.), vagy nbntetet jellegek. A konverzis betegek egy rszrc jellemz
belle indifferhce elg gyakran ksri az elkerl szemlyisg konverzis tneteit, ugyanis a
tnetekkel szembeni kzmbssg azt hivatott szolglni, hogy bajukkal ne keltsenek tl nagy f
gyelmet.

DISSZOCICIS ZAVAROK. Elg gyakoriak az elidegenedsi rzsek, melyek az excesszv ingerl y

s lmnyek elleni vdekezst szolgljk, avagy a beteg nrtkelsi zavarra utalnak. A klvi
rrelisnak, nyomtalanul elmlnak tnnek, s gy kevsb nyomasztak. Az elkerl szemlyisgn
rm nmagt vllalnia, s ha disszocil, akkor j identitsra" tallhat.

AFFEKTV ZAVAROK. Az elzekben rszletesen ismertetett jellemzjk, azaz rzelmeik elfeds t

rsa, azok tagadsa s elfojtsa ellenre sokszor mlyen szomorak, resnek s magnyosnak r
at, olyannak, akit nem lehet szeretni, mert gyenge s rtktelen. ppen ezrt nem ritkk a d
epresszis zavarok.

SZKIZOFORM ZAVAROK. A slyosabb pszichitriai szvdmnyek kzl a szkizofrnis epizdok u e

mlyisg coping manvereinek sszeomlsra. Az elkerl knnyen sszeroskad a kls s bels
ezorganizldik. A gondolatok s rzsek leblokkolsa rvn kivonhatja magt a kellemetlen le
ktualitsok hatsa all. Hebefrnia szer kp keretben erltetett" abszurdits s inkoherenc
l, a logika s rzelmi sszhang teljesen felborul. A kataton szkizofrnia vdekez jelleg vi
szahzdst jelkpez; a mindennel szembeni kzmbssg, rzketlensg, a valsgtl val telj
teti az rtelmetlen kzdelmet s knldst. Nincsenek vgyak, teht nem jhetnek kudarcok, s
zavarral jellemzett elkerlk nmagukkal s a vilggal szemben is nemtrdmm, semlegess v
kataton stupor szinte a logikus meghosszabbtsa" az elkerl szemlyisgstlusnak, mert gy
jesen kikapcsolhatjk magukat" a vilgbl. A csendes, mutacisztikus, sblvny" llapot mgt
szor heves hosztilits rejtzik, ami bizarr viselkedsi jegyekben (grimaszok, tickek)
vagy kataton izgalom kpben jelenhet meg. Paranoid szkizofrnis peridusok is fellphetnek
, nem rendszerezett,

inkoherens tveseszmkkel. A hosszas szocilis elszigetelds elkerlhetetlen kvetkezmnye l

seszms torztsa. TRSUL AXIS II SZEMLYISGZAVAROK

Elkerl vonsok ms szemlyisgzavarosoknl is kialakulhatnak, akik visszahzdak s rz a

a. A leggyakoribbak a dependens, passzv-agresszv, borderline s a szkizotpis szemlyisgg
l val tfedsek s kombincik. A dependcns-elkerl kombincit a dependens szemlyisgzava
altuk.

KEVERT ELKERUL-PASSZV/AUKI-SSZV SZEMLYISG. Ez a konfigurci leginkbb krnikus ideggo a

zichitriai rehabilitcis intzmnyek laki kztt fordul el, de pldul sebszeti beavatko
antostott" betegek pszichitriai vizsglata sorr. is sirn konstatlhat ez a profil. Jell
konfliktusuk: a msoktl val elklnls ignye s-ezzel 351

szemben -a szorongs a fliggetlenscgtol. A beteg titokban vgyik ugyan akzelsgre, de fl

a csaldstol. nbecslse kiapadt, fl a megszgyeniils-tl. keser s szemrehny a tbbi
konok, passzvan agresszv, s alkalmanknt kteked, tmad. Dht le kell ktnie, mert csak
meg magt a visszautaststl, ezrt szorong, magba hzd s thatan diszfris. Elgedet
ai s diihkitrsei s az ezeket kvet elutasts a gratifikci lehetsgeit gtl bonyodal
tud msokba kapaszkodni, mert a lelke mlyn bizalmatlan. Viselkedse emiatt sokszor obs
truktv s negatv. Rendszeresen kzli, hogy flrertik, nem fogadjk megfelelen, s lenzik
magt csrolja. Nem kpes hibin tllpni, de tmogatsra sem tud szert tenn:, ezrt nmaga
dul: haszontalannak s rtktelennek rzi magt. Ha magba ncz, semmit sem tall, amit msokb
csodl, emiatt gy rzi, kudarcra van tlve, s nem is kpes a htkznapi let ltal tmaszt
el megkzdeni.

KEVERT EI.KERL-BORDE;UJNESZEMLYISGZAVAR. EZ az tvzet (vagy tfeds) leginkbb olyan i c

i betegek kztt tallhat meg. akik ismtelten pszichotikus epizdokat ltek t, akr rvid
szichzisokat. A viselkedst that szorongs s heves, vltozkony hangulatingadozsok jelle
melyek idejn slyos nrtkelsi problmk s elutastottsgi rzsek llnak eltrben. Kz
lelki mkdsi peridusok vannak jelen, majd vratlan visszahzdsok s kiszmthatatlan dh
eznek. Komoran nznek az elkpzelt visszautastsok elbe, mskor ingerlten negativisztikusa
. Szeretnnek ugyan kapcsolatokat s elfogadst, de vgyaikat megbntjk, s vdekezsk ere
biztonsgos tvolsgot tartanak, gy vgkpp elmarad a lehetsges kls tmogats. Nha aztn
zleg -manipulatv s retlen kitrseik vannak. A keser csaldottsgot nehz leplezni, de m
prblni, mert mg kevesebb esly marad a kzelsgre. Hol hiteles nvdat, hol flreismerts
tasztottsgukat hangoztatjk. Egyre inkbb elindegenednek msoktl, s a tlhajtott introspe
uk miatt nmaguktl is. Megtanuljk, hogy a j dolgok nem tartanak sokig, hogy elbb-utbb j
a csalds s elutasts. Viselkedskben ezrt a dhs aeringoutol ciklusosn felvlt meghu
szomorsg kveti. Ez a kvetkezetlen viselkeds lehetetlenn teszi a mindennapi letet, s
nkbb eltvoltja a tbbieket. ELKLNT KRISMZS

Igazi nehzsget csupn az elkerl szemlyisgzavar s a szocilis fbia elklntse okoz h

lehet kzttk. Kt fontos klnbsg van azonban: 1. a szocilis fbia esetben a fbia trgy
s, a fbis vlasz intenzvebb, s 2. a fbis tnet mellett

nem tallhat meg az a sok egyb szemlyisgvons (kisebbsgi rzs, elfogads irnti vgy st
elkerl szemlyisgre jellemz.

Az egyb szemlyisgzavarok kzl a szkizoichl, a szkizotipisl\ s a borderline-ti kell .

zoid eredenden kzmbs a trsas kzeg irnyban, rzelmileg pedig tompa. A szkizotipisxa.
ek s szlssgek jellemzk (fura beszd, vonatkoztatsok, vagyis lnyegben szkizofrnira e
tek, m tveseszmk s rzkcsaldsok nlkl). Az elkerl szemlyisgnl ezek a szembetkz
lkedsi jellegzetessgek hinyoznak, ehelyett a megalzstl s elutaststl val -elrevet
az alacsony nbecsls s az elfogads irnti vgy jellemz. A borderline-ti elklnti a ma
y a heves kapcsolatvgy s az erre vonatkoz, hasonlan intenzv szorongs kztti konfliktus
edmnye. Ugyanakkor a viselkeds nem impulzv, hinyzik az affektv instabilits s a kapcsol
ti ambivalencia, ami a borderline-ok fontos karakterisztikuma. FORMATV LMNYHTTR

Azt kell megllaptani, hogy nem az lmnyek maguk vagy azok idztse, fonsa slb. lnyege m
i2enet'\ amit kzvettenek. Egy dolog kzs bennk alssk az egyn nbecslst, s vgs s
a gondolkods thangolst, nmagtl val elidegenedst, msok irnti bizalmatlansgot s v
yeznek. Ennek kt forrsa van: 1. a fontosabb a visszautast s lekicsinyl, lertkel szl
rts. Ha a kisgyeiek folyamatosan elutastssal, lekezel attitdkkel s cenzrval tallkoz
imizmusa s lendlete megtrik, megkopik, s kisebbsgi s elidegenedsi rzsek alakulnak ki
ne. Br az antiszocilis szemly gyermekkori lmnyei is hasonlak, de az klnbzteti meg az
ert, hogy olyan zenetet" is kap, miszerint ers", s ezrt kell t fkezni. Az antiszoci
ejldes egyn eredeti tempeiamenturna is ms: nagy valsznsggel nem szorong s kemnyebbe
mbe a szli ellenszenvvei; 2. az elkerl szemlyisg kifejldsnek msik lehetsges lmny
tetlen", gyenge" szlkkel kell azonosulni. Ha a szlben nyoma sincs szeretetnek s affek
tusnak. akkor a vele val azonosuls megpecsteli a gyerek sorst. Az ilyen hatstalan, te
hetetlen" modellel val azonosulas ktes jutalmrt lemond a saj: identitsrl, s emiatt meg
endlnek a kielgt rvnyesls alapjai, hisz nem tesz mst, csak lemsolja sznalmas plda
alansgt s alkalmatlansgt.

Az elkerl mintzat jelei rendszerint mr jval azeltt megnyilvnulnak, hogy a gyerek elk e
e rszt venni a kortrsi kapcsolatokban, iskolai letben, heteroszexulis ambcikban. Nagyo
n korn kiderl rla, hogy ttova s kibvkat keres, kerli a versengst, kihvsokat s meg
rlni igyekszik a nevetsgess vlst, de mivel nem elg rokonszenves, nem 353

elg ers, ez nem sikerl, s miutn nem tud a kortrsi versengs szfriban bizonytani, gya
s nevetsg trgyv vlik, izolldik s lesen nkr:tikus lesz. Magny-s szgyenrzsei s
vegylnek, s vgl mr sem msoktl, sem nmagtl nem vrhat vigasztalst.

Az optimlis kezelsi megkzeltst mdszeresen nem kutattk, s az itt tallhat ajnlsok a

, irodalmi kzlseken s a szorongsos zavarokra, fknt a szocilis fbikra s szorongsra
lseken nyugszanak. PSZICHOTERPIK

Az alkalmazott pszichoterpitl fggetlenl az elkerl betegek ltalban ktfle viszont k

lyek klnbz mdon, de megerstik a beteg patolgis viselkedst s igazoljk elvrsait.
a meghvja a terapeuta protektv, oltalmaz viselkedst, amely aztn megerstheti a beteg m
yzdst, miszerint egy nbizonytalan s vdtelen teremts (Young s Beier, 1982). Ezzel e
n az is elfordul, hogy a terapeuta a msik irnyba tved, s tlsgosan ambicizusan erltet
eteget j helyzetek id eltti s megfelel elkszts nlkli vllalsra, aztn ha valami
megkritizlja t, mert nem volt elg btor". EGYNI PSZICHOTERPIK PSZICHOD1NAMIKUS TERPIA

Az interpretatv technikk akr magukban, elsdleges beavatkozsknt, akr viselkedsterpi s

va gyakran bizonyulnak hatkonynak. A feltr megkzelts sorn rtelmezni kell a beteg tuda
lan fantziit, melyek azokhoz a flelmeihez kapcsoldnak, hogy ksztetsei kikerlhetnek ell
nrzse all, s ez veszlyt, bntudatot vagy szgyent s zavart kelt majd. Az elkerl visel
osn valamilyen tudattalan szndk vagy ksztets tagadsnak fenntartsban segti a beteget
nnon s Michaels, 1971). Az averzv szemlyisgzavaros betegek szuperegja rendszerint mer
ev s knyrtelen: sajt, irrelis elvrsaikat msokra vettik, s a vrhat kritikt s zav
az interperszonlis kapcsolatok kerlse rn prbljk kiiktatni. Megfelel rtelmezssel az
ehet a tudattalan impulzust (szexulis, agresszv vagy dependens), s az ltala keltett
flelmet, szorongst, bntudatot, valamint az tttelbe, a kls emberi kapcsolatokba s a ko
lettapasztalatokba besztt kerldefenzv mintzatot (Fenichel 1945). Az elkerl szemlyis
sgkben kivlan alkalmasak mindenfle pszichodinamikus kezelsre (foklis, hossz tv, psz
litikus), s a beteg cljaitl, vlasztstl s pszicholgiai

kulturltsgtl is fgg az, hogy pszichodinamikus terpiaformt vagy valamilyen viselkedste

megkzeltst vlasztunk-e (Frances s Clarkin. 1981). INTERPERSZONLIS TERPIA

Ebben a megkzeltsben a terpis kapcsolatbl add gygyt interperszonlis vagy korrek a

ozza meg a vlasztott kezelsi mdozatot. Az interperszonlis kapcsolattl kezdetben fl bet
gek megtanulhatjk, hogy terpin kvl s azon bell igenis vllalhatnak dolgokat, mert a te
euta elfogadja ket. Az interakcionlis pszichoterpia sorn kzvetlenl a terapeuta-beteg k
apcsolat kontextusban foglalkozunk a beteg maladaptv viselkedsvel (Cashdan, 1932). A
z elkerl szemlyisgzavar kezelse sorn a terapeuta kezdetben legyen tekintettel a beteg
flnksgre s ttovasgra, viselkedjen btoritn s oltalmazn. Amikor a terpis kapcsola
ztonsgrzete mr megersdtt, vltson a viselkedsn, s immr hatrozottabban, kzvetleneb
sa a beteget magabiztosabb s extravertltabb magatartsra. Ne tmogassa tovbb az elkerl v
selkedst, vegyen kicsit vissza egyttrzsbl s oltalmbl (McLemore s Benjmin, 1979; Ca
82), vagy terelje gy, hogy az immr aktvan prbljon ki j magatartsvltozatokat a msokka
intkezsben (McLemore cs Hart, 1982) STRATGIAI MEGKZELTSEK Paradox stratgiai megkzelt
gthetnek az elkerl szemlyisg betegeket hajt -elutaststl val -flelem cskkentsbe
l elrhatja a beteg szmra, hogy oly mdon keressen magnak visszautastst, ami megjsolha
enrzs al vonhat. Pldul egy ntlen. 25 ves frfival kttt terpis szerzds lnyege:
randevzni, s mg sohasem volt korbban szexulis kapcsolata, gy ht a terapeuta elrta, h
a kvetkez hten rendezze gy, hogy kt n is utastsa vissza az ltala ajnlott tallkozt
ala megkzeltett nk egyike elfogadn az ajnlatt, tallkozhat vele, de csak akkor, ha tal
gy harmadik nt, aki viszont visszautastja. Ez a paradox beavatkozs elveszi a vissza
utasts jelentsgt, hisz a kezels clja ppen a kzeleds elutastsnak elrse. Ha a be
magt az elutastsnak, az hiba. mert a sikertelensg maga utn vonhatja annak a veszlyt, h
gy a terapeuta fogja elutastani, hiszen nem prblta megv alstani, amiben megegyeztek.
A nagyon hatrozottan szembehelyezked betegek esetben a kerl viselkedst paradox mdon ho
orlni kell, s afel kell irnytani, gy gyzze le a terapeutt", hogy mindig az ellenkezj
i annak, amit a terapeuta kvn (Haley, 1978; Weeks s L'abate, 1982). 355

MS TERPIK VISELKEDSI S KOGNITV TECHNIKK

A szocilis szorongs s szgyenlssg-flnksg magatartsterpijra vonatkoz irodalomba h

k elkerl szemlyisgzavar kezelsben is (Hersen s Bellack, 1976; Pilkonis, 1S84). A hatk
s n.agabiztos trsas viselkeds kialaktsra alkalmazott szerepjtszsos asszertivitsi s
zsgfejleszt trningek, a kzvetlen utastsos mdszer vagy a modellr.yjts eszkze bzvst
(Curran. 1977; Gambrill, 1977; Hersen s Bellack, 1976; Marzillier, 1978). Ugyangy
hasznos lehet a kerl magatarts kiiktatshan s a kerl betegek szorongs-intolerancijn
en a fokozatos expozci, az elraszts vagy a mdszeres deszenzitizls, amelyeket hatkonya
lkalmaznak az AXIS I szorongsos zavarainak tneti befolysolsra (Marks, 1982; Shaw, 197
9; Wilson, 1982). Kognitv s racionlis emotv technikk, melyek eredetileg az AXIS I szo
cilis szorongs kategrijt jellemz kros felttelezsekre, tulajdontsokra s hibs nk
ostanak (Alden s Safran. 1978; Meichenbaum s Cameron. 1982), ppen annyira jl mkdhetnek
az elkerl betegekre jellemz, hasonlan hibs elkpzelsek esetben. Az ilyen betegek alacs
nbizalma rendszerint a tnetek szntvel s a szocilis hatkonysguk emelkedsvel javul,
zhatjuk a kognitv s magatartasi technikkat kzvetlenl is az nbizonvtalan-sgra (Beck et
l, 1979). CSOPORTTERPIA

Nincs abban semmi meglep, hogy az elkerl betegek jellemz mdn ugyangy flnek a csopor e
tl, mint ahogy flnek r.isj s szocilis ignyeket tmaszt helyzetektl. ppen eb csoport
osan s klnsen hatkony azoknl, akik mgis bevonhatk, s vllaljk az ezzel jr ignybe
75). A kezels rtke, illetve hatkonysga nem fgg az alkalmazott mdszerektl, illetve ori
iktl (pldul pszichodinamikus, magatartsterpis stb.), hanem a trsas helyzetekkel jr
cskkense s a szocilis kszsgek javulsa a csoportlmnnyel egytt jr korrektv emocio
kvetkezmnye. CSALDTERPIA Nem vratlan s szokatlan, hogy az elkerl beteg kerl viselk
angy megerstst kontextusban, ahogy ez az AXIS I agorafbis betegei esetben mkdik. A c
gok tlvdelmezkk vlhatnak, azzal a szndkkal, hogy segtsenek a betegen, viszont ezzel v

ban azt rik el. hogy az tovbbra sem vllal terhelseket fCarson. 1982; Kieslcr. 1982).
A pr-s csaldterpia megksrli elrni a csaldi stuktra olyan megvltoztatst, hogy md
osan zrt csaldi krn kvli interperszonlis kzeledsekre s kitrulkozsra (Gurman s Kn
SZOMATIKUS TERPIK

A legtbb elkerl beteg ugyangy fl a gygyszerektl, s azok mellkhatsaitl, mint lta m

akkor nhnyan klnsen hajlanak szorongsuk kezelse sorn tett erfesztseik mentn arra,
erfggv, illetve visszalv vljanak (Marks, 1982). A legtbb beteg szamra nem is szksg
zeres kezels, vagy legfeljebb csak ad uvns eszkzknt, ha a pszichoterpia eredmnytelenne
k bizonyult. Az anxiolitikumok bizonyos esetekben segthetnek., amikor a beteg j s k
orbban kerlt viselkeds megvalstsval ksrletezik (ha nem folyik olyan magatartsterpi
en a szorongsexpozci a cl). Nem ritka, hogy a beteg birtokban lv recept vagy a kivlto
de csak a zsebben hordott tabletta elg ahhoz, hogy biztonsgban rezze magt, s nem is
kerl sor hasznlatukra. Triciklikus vagy MAO-gtl antidepressznsok a szemlyisgzavarra ra
ott pnikzavar befolysolsban lehetnek hatkonvak (Liebowitz, 1983; Marks, 1982). PROGNO
SZTIKUS ELJELZS

Az elkerl szemlyisgzavar kzdmodora korntsem nknt s szabadon vlasztott, hanem ln t

mit a beteg a knos megalztatssal szemben hatkonynak tapasztalt. Lehet, hogy a msoktl v
al elidegeneds nem tl j, de mgis jobb, mint kitenni magukat a tbbi ember rosszindulatn
k, gnyoldsnak. A biztonsg garancija a tvolsgtarts, mert a bizalom s kzelsg csak c
t. Az elkerl viselkedsi stlus nsorsront, hajlthatatlan s lnyegt tekintve negatv. A
arads s visszahzds miatt az elkerl szemly egyedl marad bels zrzavarval, konfliktu
val elidegenedsvel. A nehzsgei tartstsban, rgztsben a kvetkez elemek jtszana
visszahzds a trsas trtl. F.T.T.C] kizrjk-a korrekt v rzelmi tapasztals nkppen nin
eszve" tapasztalatt. Emiatt sajt gondolataikra s rzseikre lesznek utalva, a mlt kellem
etlen lmnyein rgdnak, s gy tnik szmukra, mintha az elet csupa ismtlds lenne. Befel
miatt nem tudjk befogadni az : s ms lmnyeket, s elvesztik az egyenslyt, a perspektv
ek, 357

irrelisnak,
rltnek" rzik magukat.

Gyanakv, szorong viselkeds. Tvolsgtart s bizalmatlan viselkedsk viszonzasa elutas z

valaki gyengnek, szorongnak s kisebbsgi rzsekkel kiiszkdnek mutatkozik, az vonzza a
s lekicsinylst. A ttovzs, gyanakvs, nbizalomhiny megalzst, kritikt s becsmrlst
is a mlt megismtldik.

rzelmi s perceptiv tlrzkenysg. Az elkerl szemlyisg fjdalmasan rzkeny a lekicsi

ja s flrerti az ilyen helyzeteket. A tlrzkenysg vdekez jelleg ugyan, de csak meger
vedst. A betegek a krnyezet ber s lland tfslse" miatt knnyen tallnak olyan helyze
yeket cl kell kerlni", s gy a defenzv bersg is csak a knldsukat fokozza. A viselkeds
enysg miatt nehezen tervezhet. Lelki nyugalmuk biztostsa rdekben llandan trtkelik
ataikat. Gondolataikat tevkenyen lelltjk, szttrik, j sszefggseket keresnek, irrelev
cs tangencilis irnyokba bonyoldnak. Nem tudjk az esemnyeket hatkonyan s racionlisan
i, emiatt nem is kpesek j s adaptv megoldsokat tallni. Ez tovbb hangslyozza a msokt
guktl val elidegenedst.

Az elkerl szemlyisg prognzisa meglehetsen gyakran elgg rossz. Nemcsak sajt jellemz ,
m azrt is, mert a krnyezetk tbbnyire nem tmogatja s btorltja ket vltozsra. Bizalmat
miatt nem jellemz, hogy terpis segtsget krnnek. Ha mgis terpiba mennek, csak azrt
ogy ellenrizzk a terapeuta rzseinek s motvumainak hieltelensgt. A terpibl sokszor
nek mert vagy a terapeuta integritsban nem bznak, vagy nem akarnak szembekerlni fjdal
mas emlkeikkel s megalz rzseikkel. Tudjk, hogy vdekezseik gyengk, s ha szembe kell
ensgi rzseikkel, kudarcaikkal s ksztetseikkel, az elviselhetetlen szorongssal jrhat,
az rletbe" iizi ket. A terpia sikere is flelmetes" lehet szmukra, hiszen olyan hamis
mnyeik s illziik ak, amelyek rgrl ismersek, s veszlyt s megszgyer.lst hoznak. Mos
sikerlt" a msoktl val tvolsgtartssal nyugalmukat biztostani, nem akarjk ztonyra vi
sllyeszteni a hajjukat", amit nagy nehezen mr tudnak kormnyozni. Ha sikerl terpis kapc
olatot ltesteni, a terapeuta r.e.haladj.QTI.-SL nagyon gyorsan, se nagyon lassan:
igyekezzen hiteles bizalom kialaktsra, irnytsa a figyelmet a beteg rtkes tulajdonsgai
s prblja nbizalmt erseui. Ez fradsgos feladat, sok idt s munkt ignyel, mert t
rgta fennll szorongsok, gtlsok s csaldsok fonsait, felsznre ke l hozni a bizalma
it, s segteni kell a beteget, hogy rzse:t trgyilagosabban lssa.

SSZEFOGLALS

Az elkerl szemlyisgzavar lnyege: a visszautastssal szembeni szlssges rzkenysg, a

elli diszkm farthoz s visszahzdshoz vezet.

Egyb diagnosztikus kritriumok: that flelem a negatv rtkelstl, heves vgy a melegs r
erszonlis kapcsolatokra -ugyanakkor tartzkods-vakods a kapcsolatra lpstl, amg nincse
iztos garancik a kritika nlkli elfogadsra, flnksg, gtlsosszorong viselkeds, az int
is kontaktusokat ignyl szocilis s foglalkozsi tevkenysgek kerlse. A krosods miatt
pcsolatok nagymrtkben beszklnek. Komplikcik: szocilis fbia (APA. 1987).

Epidemiolgia: nincs pontos informci; ltalnos nzet szerint a zavar meglehetsen szokv (
lan et al, 1988).

Prediszponl tnyezk: gyermekkori elkerl zavar s torzt testi betegsg (APA, 1987), v k
amentum (Kaplan et al, 1988) prediszponihatnak elkerl szemlyisgzavarra.

Kutatsi irnyok: vannak olyan adatok, miszerint az elkerl szemlyisgzavar spek:rum"-vi n

yban van a neurzisokkal (hasonlan ahhoz, amilyen a szkizotpis zavar s a szkizofrnia kz
i kapcsolat). Ebben a vonatkozsban volna szksg kutatsra. Dependens szemlyisgzavar LTAL
S MEGJEGYZSEK

A dependens szemlyisget az klnti el a tbbi kros mintzattl, hogy elemi mdon fontos i
trtse s szeretete, s annak az rvnyestse, hogy msok kedvben jrjanak. A dependens sz
ravitcis kzpontja" nem nmagukban, hanem msokban van. Magatartsukat azokhoz igyekeznek
lleszteni, akiktl fggenek, s szeretetkeressk arra kszteti ket, hogy a msokat zavar v
t gondolataikat s rzseiket tagadjk. Semmikppen nem szeretnnek agresszvnak tnni. Magu
aradva szinte megbnulnak, s folytonosan garantlva akarjk rezni, hogy nem hagytk ket ma
gukra. Klnsen rzkenyek az egyet nem rtsre, s a kritikt rombolnak rzik.

A dependens szemlyisgek hajlanak nmaguk s teljestmnyeik lekicsinylsre, nbecsls e

gatsa hatrozza meg. Mivel nem kpesek nmagukat a biztonsg s gratifikci f forrsaknt
y kell berendeznik az letket, hogy 359

krnyezetktl folytonos megerstst s tmogatst kapjanak. Emiatt aztn ki vannak tve ms

vnek, s ha gy rzik, hogy elvesztettk azok szeretett, akiktl fggenek, szorongva lik
erminci ignynek slyt. Az nvdelem rdekben egyhamar alrendelik magukat msok akarat
prblnak annyira kedvesnek mutatkozni, hogy lehetetlen legyen elutastani ket. Tlzottan
megalzkodk, udvariasak, egyetrtk, szeldek. Csng gymoltalansg s tmogats-megerst
i ket. Amellett, hogy elvrjk a szeretet s elfogads jeleit, folyamatosan ilyen ignyeket
tmasztanak msokkal szemben. Tagadjk egynisgket, lemondanak vgyaikrl. Nemritkn mg v
k s megflemltsnek is alvetik magukat, csakhogy az izolcit, egyedlltet s az elutast
kerljk. resnek s bnnak rzik magukat, ha elutastjk ket, s egszen egyszer feladato
tsek esetn is msok irnytst ignylik.

Sokan kzlk egy mindenhat, mgikus segtt" keresnek; olyan partnert, akiben felttlen na
i megvdi ket a felelssgvllalstl s az lettel val magnyos szembenzstl. Ha tallna
en jl kpesek mkdni: szocibilisak, melegsget, szeretetet s nagyvonalsgot mutatnak. Az
ha ez a tmogat kapcsolat megsznik, visszavonulnak s feszltt, ktsgbeesett vlnak, el
nek rzik magukat. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK

A msok felelssgt felttelez passzv alkalmazkods s a kls befolyssal szembeni jell z

(1913) gyefogyott" tpusban jelentdtt meg, azutn pedig Schneider (1923) akara.tgyenge"
zemlyisgben. E kt pszichiter kevs figyelmet szentelt a dependens szemlyisgekre oly je
mz, kls tmogats irnti ignyre, helyette inkbb akarati bizonytalansgukat hangslyoztk
t azt, ahogy msok ltal csbthatk". Simulkony termszetk miatt j cs rossz befolysoknak
tlsgosan is kitettek. Kraepelin szerint retlensgk magyarzza naiv jszndk sgukat,
rel egytt gy vlte, hogy ezek a szemlyisgek kptelenek gyeik kpviseletre, nagyon befol
tk, s igencsak alkalmas clpontjai a csbtsnak (addikci, bnzs, prostitci). Szemben
fogssal, hogy ez a karakter immorlis lenne, a pszichoanalitikus ok a libidelmlet alk
almazsval orlis-receptv" karakterrl beszltek (Freud s Abraham, valamint Fenichel). Sul
ivan inadekvt" szemlyisge is sok tekintetben hasonlt a jelenlegi DSM-III-R kritriumok
ra: Ezek az emberek dominns szleik engedelmes gyermekei voltak, s gy lik az letket, ho
y dntseik meghozatalban egy ers szemlyisg kzbenjrst ignylik. Nhnyan viszont szl
ultk meg a gymoltalansgot s a msokon val csngst."

Ugyangy idetartozik persze Homey (1945} ientcival" jellemzett szemlye is.

beleegyez" tpusa, vagy Fromm (1947)
receptv o

Az orlis karakterjellemzk faktoranalitikus elemzsvel a kvetkez jegyeket emeltk ki: d n

enca, pesszimizmus, nbizonytalansg, flelem a szexualitstl s szuggesztibilits (Lazarc,
erman s Armor, 1966, 1970). Tovbbi jegyek Walton s Presley (1973a, b) szerint: timi
dits, intropuntivits, hatrozatlansg, a versengs kerlse, behdols. Milin (1969) vzo
-dependens" mintzatot.

A dependens szemlyisgzavar irnti figyelmet Abraham (1924) keltette fel, amikor elszr
ta le az orlis karaktert. Ez a szemlyisgtpus mint zavar elszr 1945-ben a War Departmen
t Technical Bulletinben jelent meg (Nomenclature and Method of Recording Diagnos
es, 1945). A DSM-I-ben (1952) mg csak a passzv-agresszv szemlyisg altpusaknt szerepelt
Azta viszont meglepen sok vizsglat bizonytotta a dependens szemlyisgvonsok, pldul a
misszivits (Presley s Walton. 1973), az orlis karaktervonsok (Gottheil s Stone, 1968;
Kline s Storey, 1977), az orlis dependencia (Lazarre et al, 1966, 1970; van den B
erg s Helstone, 1975) vagy a passzv dependencia (Tyrer s Alexander, 1979) deskriptv
validitst. DSM-III ( American Psychiatric Association, 1980) a dependens szemlyisgza
var hrom karakterisztikumt emelte ki: passzivitsuk miatt az let fontosabb terletein ms
ra hrtjk a felelssget, mert nem kpesek nllan mkdni; sajt szksgleteiket alrende
nek, akitl fggenek; s nincs nbizalmuk. Ez a lers tfedsben van az ICD-9 (Menti Disord
lossary 1978) asztnis szemlyisgzavarval, amely hangslyozza a mindenbe val belenyugvst
eleegyezst s a htkznapi let ignyeivel szembeni ertlensget. A DEPENDENS SZEMLYISGZAV
NOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A dependens s szubmisszv viselkeds that jelenlte jellemz, amely a korai felnttkorba z

ezdett, s sokfle helyzetben megjelenik. Ezt a kvetkezk kzl legalbb t jelzi:

1.a mindennapi dntseket kptelen msok buzdtsa vagy rszletekig men tancsai nlkl me 2
ntos dntst tengedi msoknak, pldul azt, hol ljen, milyen llst vllaljo 3.akkor is eg
al, ha azt hiszi, hogy tulajdonkppen nincs igazuk, mert fl a z elutaststl; 4.nehezen
kpes kezdemnyezni, sajt szakllra" megtenni dolgokat; 5.hogy msok szerett elnyerje, oly
n dolgokra is vllalkozik, amelyek kellemetlenek v agy megalzk szmra; 6.egyedl knyelmet
enl s kiszolgltatottan rzi magt vagy nagyon messzire megy", hogy je az egyedlltet; 7.k
fosztottnak s kiszolgltatottnak rzi magt, ha szoros kapcsolatai vget rnek; 8.kritiktl
lutaststl knnyen megsrtdik. A terpirl szl irodalomban elssorban esetlersokat le
k egy kzls zm kezelt betegrl (Klein et al, 1973). Ezzel egytt a klinikai irodalomban e
lg j az egyetrts a dependens szemlyisgzavar sikerrel kecsegtet kezelst illeten. Ezt
a al az a kzvetett bizonyitk, miszerint kevs a sikertelen kezelsrl szl beszmol vagy
ls nehzsgeit kiemel kzls, szemben pldul az antiszocilis. a 361

borderline, a passzv-agresszv s ms szemlyisgzavarokrl szl, ilyen trgy beszmolk s

A dependens szemlyisgvons meglehetsen ltalnos, s a dependens szemlyisg az tlagnp e

erjedt. A Midtown Manhattan Study pldul a teljes minta 2,5%-ban tallta meg ezt a zav
art (Langer s Michael, 1963), de a passziv-agresszv s passziv-dependens szemlyisgvonso
k gyakorta jrnak egytt, s a kezels olyan technikkat ignyel, melyek mindkt zavarra egya
t alkalmazhatk. Az olyan betegeknl, akiknl hisztrionikus vagy borderline szemlyisgzav
ar-sajtossgok is fellelhetk, mdostani kell a dependens szemlyisgvonsokra vagy zavarra
kezelst KLINIKAI KP VISELKEDSI JELLEMZIK

Karakterisztikus mr a testtartsuk, a liaughordozsuk, a modoruk is. Egyttmkdk s egye e

sszertvek, kerlik a za_os s mozgalmas helyzeteket, s nem szeretnek a figyelem kzppontj
a kerlni. Mentegetznek, alzatoskodk, szvlyesek s gyengdek. E mgtt az elfogads s e
vgyuk sejthet, ami aztn stresszhelyzetben meg is jelenik. Olyankor gymoltalanok s kap
aszkodk. Nemritkn enyhn depresszis a hangulatuk, s kapcsolataikban sokszor nfelldozk.
PANASZOK

nmagukrl s msokrl val tudsukat vatosan beszktik, nem elgg introspektvek, s a ka

ivak, a dolgok j oldalt szeretik csak ltni. Nem igazn tudjk lvezni az letet, s knnye
izonytalanodnak, elcsendeslnek, s nmn szenvednek. nmagukat -legalbbis felletesen -belt
k, kooperatvnak tartjk, trekvseiket szernynek rzik. Kzelebbrl nzve ltszik azonban,
kalmatlansgi s bizonytalansgi rzseik nagyon kifejezettek. Hibikatfelnagytjk, nmaguka
ecslik. Ez gyakran -mint stratgia -azt szolglja, hogy biztostsk ket az ellenkezjrl,
s hogy nem rtktelenek s szerethetetlenek. 400 ambulns beteg vizsglata sorn Whitman et
al (1954) 23%-ban talltak passzv-dependen s szemlyisget, s ez a szemlyisgtpus bizonyu
a legprevalensebbnek. E betegek ltal jelzett panaszok kztt 36%ban fordult el depress
zi, 29%-ban szorongs, 11%-ban szomatikus panaszok, 7%-ban fbik s 7%-ban szituatv reakc
ik. A pnikrohamokkal trsult vagy anlkli agorafbia szintn elgg elterjedt panasz volt.
zelsrt folyamodst kivlt szoksos pszichoszocilis precipitnsok: zavar vagy vesztesg l
kapcsolatokban, fokozottan asszertv s independens magatartst ignyl szituatv s foglalko
bli vltozsok (Vaillant s Perry,

1985). Hirschfeld ct al (1977) egy faktoranalitikus vizsglat sorn gy talltk, hogy a d

cpcnden cit hrom, egymssal kapcsolatban ll dimenzi jellemzi a legjobban.

Az els: szoros ktds s ers rzelmi kiszolgltatottsg msokhoz. Ezek a szemlyek, akik a
lemez, hajlamosak a szeparcis szorongsra, saz olyan kapcsolatokban is bennmaradnak,
amelyekben nem bnnak jl velk, mert el akarjk kerlni az egyedllt s gymoltalansg feny
t. Msok szeretetnek s az ezen keresztl nyerhet biztonsgnak a megszerzsrt gyakran meg
ra s knyrgsre is kpesek. Hospitalizci sorn ktdsignyket gyakran a krhzra teszik
csts eltt tbbnyire visszatrnek a panaszaik, mert az elvlssal kapcsolatos szorongsuk f
rsdik. Emiatt sokszor meg kell hosszabbtani a krhzi kezelst (Sarwerfoner s Kealey, 198
). Kevsb ll el ez a helyzet, ha a betegnek a kinti letben megbzhat, j kapcsolata van
akivel.

A msodik dimenzi, amely a dependencit jellemzi, a trsas helyzetekben megnyilatkoz nbi

alomhiny, amihez gyakran szubmisszv viselkeds trsul. Akikre ez a vons jellemz, nem elg
magabiztosak, s gyakran cgyetrtek msokkal olyankor is, amikor maguk sem hiszik, hogy
az illetnek igaza van. Kpesek lehetnek viszont szorongskelt helyzetekkel val szembenz
re, ha tlk fgg szemly(ck)rl kell gondoskodniuk.

A hannadik dimenzi azautonmia utni vagy az autonmia elkerlsre irnyul vgy. Azok, a a
it, azt szeretik, ha msok dntenek helyettk, mert egybknt hatrozatlanok, s sajt felel
ehezen kezdemnyeznek vagy visznek vgbe dolgokat. Gyakran kmek tancsot cs tbaigaztst, e
tal vlasztsi-dntsi szabadsgukat msok akaratnak rendelik al.

A dependens szemlyek ktelkednek magukban: illetktelenebbnek, rtktelenebbnek s hasznl a

lanabbnak ltjlc magukat msoknl. Emiatt borltan tlik meg a trsadalmi s hivatsbeli
kapcsolatos lehetsgeiket, br ezt a szemllete: elfedheti egyfajta felsznes optimizmus
(Kline s Storey, 19771. Folyamatosan kpesek a szocilis aktivitssal, fggetlensggel, elu
tasts lehetsgvel s aznbizonytalansggal kapcsolatos flnk s fbis szorongsaikon k
VISELKEDS PSZICHODINAMIKJA S MKDTETSE

Gyengesgkre s inferioritsukra hivatkozva felmentik magukat a felelssg all. amit egy l

iuk kellene. nmaguk lekicsinylsvel s tlzott szernysggel prbljk msok figyelmt s e
. Ezeket a manvereket persze nem knny tudatostaniuk, s hogy jl rezhessk magukat, taga
zelmeiket s csalka stratg:ikat. Nha aztan nyltt teszik depcndcnciaignykct, legtbbsz
alizlva azt, s valamilyen testi betegsgre, szerencstlen krlmnyre 363

hivatkoznak. Asszertv impulzusaikat s vgyaikat tagadjk, mert nem viselik el a kritikt

s elutastst.

Szociabilitsuk es j termszetk nemcsak azt eredmnyezi, hogy a tbbiek lenzik ket. El l

kat is vdik, nehogy nyltan durvk legyenek. Az egyensly fenntartsa rdekben nem szabad t
szaniuk szgyen-, nvdls-s rtktelensgi rzseiket, s tbbnyire kpesek a mrskelt cs
rnyokat tartani, mivel tolernsak nmagukkal szemben, s ugyanazzal az desks attitddel sz
retik" magukat a hibikrt, ahogy a msokit is elnzik.

Ha egyedl maradnak, resnek rezhetik magukat s szoronganak. Ezen gy prblnak segteni, a

dentifikci rvn egy ers s hatalmas figura integrns rszeinek kpzelve, e partner kompet
l rzik elltva magukat, s gy kerlik el a szorongst, amit sajt omnipotens rzseik okozn
tagads is jellemzi a dependens vdekezsi stlust. Ez gy jelenik meg.

hogy a dependens szemly mindig ksz lelgytani az interperszonlis feszltsgek s tkz s

desks lehet. Klnsen fenyegetek szmukra sajt hosztilis impulzusaik, s ezeket gyorsan
keznek nyjassg mg rejteni. INTERPERSZONLIS RVNYESLS

Nagy problmjuk, hogy nmagukbl kevs ert kpesek merteni, tehetetlennek s btortalann g
incs eszkzk ignyeik bevltsra. Szerintk msok sokkal szerencssebb helyzetben vannak, e
mondanak a felelssgvllalsrl, msokra hagyjk" a dolgot, ms kezbe helyezik a sorsukat:
n vk a felelssg meg az tm is. Cljaik elrse rdekben meg is tanuljk, hogyan kell m
a dntst s a sajt sorsukat, hogyan adjk fel egynisgket, titkoljk el vlemnyklnbsg
erszakos megnyilvnulsokat, s rjk el az elfogadst t\s tmogatst. Ahogy gyengnek mutat
s kifejezik nmagukkal kapcsolatos ktelyeiket, tmogatst krnek, s egyttmkdsi s beh
t bizonygatjk, tbbnyire elrik a keresett vdelmet s gy-moltst. Persze tbb is kell ahh
ogy biztosak lehessenek a dolgukban, s tudniuk kell csodlni, szeretni, s mindenket o
daadni annak, aki gondoskodik rluk. Szerencsre a legtbb dependens a szli modellek segt
sge rvn megtanulta, hogyan kell szeretteljesen s a msikat imdva lni. Pesze az is fonto
, hogy az alrendelt" szerepet is jl elsajttottk, mert gy kpesek feljebbvaljukat" azza
z rzssel elltni", hogy hasznosabb, szimpatikusabb, ersebb s illetkesebb, mint a depend
ens. A beteg ltalban ismeri azokat az interperszonlis stratgikat, amelyekkel sikerese
n elrheti cljait.

Mi lehet az oka a tlhajtott dependencia kialakulsnak s felnttkori megmaradsnak? Kaga M

ss (1960) gy vli, hogy a 6-10 ves kor kztt: passzv s dependens viselkeds magas konel
tat a fiatal felnttkor ilyen viselkedsvel. Nknl a korrelci a viselkeds szles sklj

rintette, frfiaknl viszont csak a feladatmegoldsban megjelen gyermekkori dependens vi

selkeds s a felnttkori plyavlaszts kztt mutatkozott korrelci. A szerzk szerint a n
magyarzata kulturlis, ugyanis az amerikai trsadalom a frfiak dependens viselkedst bnt
ti, a nkt pedig jutalmazza.

Whitman et al (1954) szerint a dependens szksgletekkel passzivits jr egytt, mert az r

ntett szemly ezeket a szksgleteit elfogadhatatlannak tallja. Ezt a reakcit vagy bels b
tudat, vagy kls frusztrci kelti.

A frusztrci msodlagos kvetkezmnyekl az egyn kiss kvetelzbb vlhat. Milin (198 e

tlgondoskod s szoros ellenrzst gyakorl szlei miatt vesztette el fggetlensgt, ugyan
albb az egyik szlvel j kapcsolata volt, s emiatt az nll tevkenysget ignyl helyzete
sztalt szorongst kiegyenslyozhatta az az elvrs, hogy valamelyik szl biztosari segt maj
neki. A fggetlensgt tovbb csorbtotta a vrakozs, hogy ha nllan dnt vagy cselekszik
alaki nuijd kritiki fog gyakorolni felelte. Mivel ellensges, dhs rzseit nem kpes assze
tv magatartsba bjtatni, a dependens szemly gyakran nagyon is bartsgos, segtksz s fi
. Alexander s Dibb (1985) kontrollszemlyeket eredeti csaldjukkal egytt l narkomnokkal
nltott ssze, s azt tallta, hogy az addiktokat szleik s sajt maguk is passzvnak, depen
snek s fggetlen, sikeres letre alkalmatlannak minstettk, s sem nmagukban nem bztak,
edig a szleiktl nem kaptak bizalmat. Vaillant s Perry (1985) szerint a dependens sz
emlyek gyakran csak azrt viselkednek szubmisszv, egyetrt mdon, hogy gy nyerjk meg ms
tszst. Azt kpzelik, hogy ez a mltsg nlkl, viselkeds biztostja majd szmukra fontos
aik megrizhetsgt, s vdi meg ket a szeparcis szorongstl s az elutaststl.

Epstein (1980) az asszertv, agresszv, passzv-agresszv s szubmisszv viselkeds szocil n

venciit hasonltotta ssze. A szubmisszv viselkeds (pldul gy krni valami:, hogy jelezz
knnyen lemondunk) tbbsgben beleegyezst, kevs dht, sok szimptit vlt ki msokban, v
n olyasmit, mint az asszertv magatarts. A szubmisszv viselkeds trsas kvetkezmnyei teh
bnyire pozitvak, persze attl is fggen, hogy a szubmisszv szemly kikkel rintkezik.

Passzv serdlket vizsglva Roscnheiin s Gaoni (1977) abbl indult ki, hogy a dntshozat i
ytalansg, az elktelezett szemlyes kapcsolatokba val belelsi nehzsg s az nll csele
ehzsge a jvvel kapcsolatos gyermekkori elkpzelsek meggyszolsbl fakad flelem kvet
yanis nem vllaljuk az aktv s nll letet, nem polunk terveket a jvrl, elkerlhetjk
elvesztse miatti gyszt.

Anders et al (1978) a dependencia biolgiai alapjairl szl elkpzelsket arra alapoztk, a

sztnis szemlyisgeknl kifejezett szorongshajlamot s rzkenysget, valamint hamar kial
ysgot talltak, s a stresszre fellp magas szorongsszintet tekintettk a 365

kzdkptelensg alapjnak. TRSUL ZAVAROK AXIS I TNETI ZAVAROK

SZORONGSOS ZAVAROK. Klnlegesen sebezhetk a szeparcis szorongssal szemben, mivel sors t

msok kezbe helyeztk, gy kitettk magukat a generalizlt szorongsnak. P/j/Arohamokat vl
ki a felelssgvllals. a flelem attl, hogy alkalmatlansguk nyilvnvalv vlik. A szoron
sokszor ppen msok tmogat s segit viselkedst plyzza meg. vagyis a szorongsos zavar
et az autonmival s fggetlensggel jr knyelmetlensgek elkerlsnek.

EOBISZAVAROK. Oka a biztonsg fenyegetettsge, a kompetencit meghalad ignyek. A depende

s nem szereti a kudarcokat, ezn a szocilis fbik nem szokatlanok. A szorongs kls trgyh
ktse rvn ignyelni lehet msok segtsgt, ezrt a dependensek agorafbis attakokra is h
gy elnyerhet msodlagos elnyk jl egybecsengenek a dependens orientcival.

OBSZESSZV-KOMPULZV ZAVAR. Aznbizonytalansg, ktely sebezhetv teszi a dpendenst az ob z

mpulzv zavarra. Vgtelentetten kpesek lamentlni a dependens helyzet mellett s ellen szl
eken, s knyszergondolatok vagy kny szercselekvsek kapcsoldhatnak a szeparcis szorongs
gy az elfojtott harag affektusaihoz.

SZOMATOFORM ZAVAROK. Tiltott impulzusok kezelst szolglhatjk, elkerlhetv teszik a fel v

alst, s szekunder elnyknt egyttrzs s gondoskods nyerhet. A konverzis tnetek bns
k miatti nbntets eszkzei is lehetnek. A hipochondris s szomatizcis zavarok figyelmet
hoznak, s gyengesgk s inadekvtsguk" ellenre betegknt" immr szeretik ket.

DISSZOCIATV ZAVAROK. Nem igazn gyakoriak. Nha lomszer transzllapotok fordulnak el t e

vlt felelssgvllalsok idejn, s gy elkerlhet lesz a fenyeget valsggal val szemben
ritkk, mert a szeparcis szorongst felerstenk, viszont az ismtld szomnambul llapoto
katlanok.

AFFEKTV ZAVAROK. Akr major depresszit, de akr ms affektv zavarokat is kivlthat fonto z
mly elvesztse, az emiatti szeparcis szorongs, kiszolgltatottsgrzs kapcsn. Eiutasit
ont gyakoriak a felersd bnssgi rzsek s nvdlsok. A bntudatos vdekezs egyttrz
ztihts s szemrehnysok kifejezsre juttatstl. Agresszv impulzusaikat ppen emiatt gyak
uk ellen fordtjk. Alkalmanknt, rendszerint azonban tmenetileg hipomnis epizdok is megj
lenhetnek, amiko r is msokat s nmagukat is meg akarjk

gyzni arrl, hogy minden rendben lesz". Ez esetben a remnytelensg s depresszi tagadsa t
ik. TFEDS MS SZEMLYISGZAVAROKKAL

Br elmletileg mindenfle kombinci elkpzelhet, a klinikai tapasztalat s a kutatsok a z

csak bizonyos szemlyisgtpusok kztt van tfeds vagy egyttes jelenlt.

KEVEKI DB.^BNUHNS-TLKERL SZEMLYISGZAVAR. Taln a leggyakoribb az elkerl szemlyisgza v

ereds (alanyai krnikus, leszzalkolt, lskd letvitel betegek).

Az ilyen szemlyisg viselkedse nagyon megadan dependens, httrbe hzd s versengst k r

fel a kapcsolataiban, s msoktl vrja a biztonsgot s tmutatst. Meglepen kevss kezde
i az nllsgot. Kifejezett dependencija nemcsak abban nyilvnul meg, hogy egyenslya fennt
rtshoz szksge van msok trdsre s tmogatsra, hanem abban is, amennyire srlkeny
l szemben. Ugyanakkor heves ellenrzsei is vannak azzal szemben, akitl fgg, mert mr so
k kudarc s elutasts rte, s idnknt dhs azokra, akik nem teljestik ignyeit. Ezeknek
a kifejezse azonban ppen az htott biztonsgot veszlyezteti.

A pciens szorong s kihzza magt a trsasgi letbl, s az elutastssal szembeni kivte r

ptsra feszes pnclt von maga kr. Gyakran rzi magnyosnak s elszigeteltnek magt. Mind
sz ugyan, hogy kellemes s egyttmkd legyen, de emgtt diszfris s feszlt, ami szorong
bntudat kpben fejezdik ki. Korbbi kellemetlen tapasztalatai miatt bizonytalan s fl, d
tovbbra is csngen dependens, s llandan tmogatst s megerstst keres. A rejtett dep
i gyengesgre s fradkonysgra utal panaszok jelezhetik, mert ok elutasts (illetve az el
ststl val szorongs) kimerti, megbetegti", s mg az egyszer feladatok is tbb erfesz
tle, mint amit mozgstani kpes. rzse szerint az let res, de nehz", s ersen tli a
KEVERT DEPENDENS-HISZTRIQNIKUS SZEMLYISGZAVAR. Szintn gyakori kombinci. melynek alan
y ai fknt kzpkor nk.

A szubmisszv dependencia s a msoktl vrt tmasz s szeretet, az elutaststl val fle e

n beleegyez s elktelezett. Idnknt azonban a tt olyan nagy, hogy a szocilis mohsg s
dramatikuss teszi a viselkedst. Az interperszonlis helyzetekkel szemben jellegzetes
naivitst mutat, a kognitv gondolkodsnak ritkn adja tanjelt, inkbb szrakozottnak s fi
etlennek tnik. A bjossg" ltszatnak fenntartsa rdekben hajlamos zavar rzseit tagadn
iszharmniit fut s hirtelen lelkendezssel takarja le". Fggsg-ignye 367

rdekben nemcsak egyszeren alkalmazkod s jmbor, hanem imdva szeret", mindent odaadja",
artnervel elhiteti, hogy rokonszenves, ers, kompetens, szimpatikus stb. Aktvan igye
kszik kicsikami a dicsretet, s a feltns rdekben kacr s szrakoztat prbl lenni.

Mindenron szeretne sszhangba kerlni a tbbiekkel, ezrt mg sajt szempontjait s elveit e

eladni, s llandan kerli a konfliktust. A kapcsolatait nem akarja terhelni", ezrt lemo
nd az nrvnyestsrl s az nll felelssgvllalsrl. Identitsa msok nlkl szinte ne
donsgai alapjn, hanem a kapcsolatain keresztl rtkeli nmagt. Msok kpessgeivel s rt
ve" s megerstve" gy rzi, hogy is tbbet r, s a kapcsolatait is illuzionisztikusan -b
nak s elszakthatatlannak tartja.

Azonnal gymoltalann vlik, ha nllsgot s kezdemnyezst kvetel feladat el kerl, ,

ikcija forrst elveszti. Ha az elhagys, elvls s elutasts rme fenyegeti, azonnal k
a btorts s elfogads jeleit. Bntudat, szorongs, depresszi s testi betegsg" jeleit m
mert ez elhrtja a kritikt, s a fenyeget helytelentst rokonszenv s trds vltja fel
nden-cibl kvetkez biztonsgot fenyegetve rzi, szorong depresszivits jelenik meg, amit
etileg akr rvid eufris lclkendezsek vagy szervezetlen, kapkod hosztilits szakthat meg
LKLNT KRISMZS

A hisztrionikus szemlyisgti elklnti: a passzivits, behdols, nmegsemmists, szel t

van manipulatv, moh, elbvl, figyelcmsvr s kacr.

Az elkerl szemlyisg esetben elssorban a bizalom ad alapot az elklntsre, mert mind o

szeretet s gondoskods, de az elkerl szorong s hatrozottan ktelkedik msok jszndkba
az elutastst s megalzst, mg a dependens nemcsak elfogad msokkal, s rjuk bzza mag
eve jt vr tlk. A borderline-nal az tfeds mr csak azrt is nagy lehet, mert a borderlin
k -legalbbis ha longitudinlisn nzzk -gy rthetk meg legjobban, mint egyb, pldul dep
emlyisgek progresszven tovbb roml" vagy deter.orlt" vltozatai. A coping s nkontroll
lsa jelzi a borderline szint mkdst.
A krnikus depresszi nl csak a depressz: van jelen, viszont hinyoznak a dependens szem
yisgkomp.exum sokrt klinikai jellemzi.

Az agorafbia tnetei helyzctspccifikus&k cs cpizodikusak. A dependens ttovzsa a felels

autonmia vllalsnak vonatkozsban passzv jelleg, mg az agorafbisok kitart szvss
segtsget. A dependens interperszonlis szubiniszszivitsa sem jellemz az agorafbisra.

HAJLAMOSITO HATTERTENYEZOK, FORMATV LMNYEK

A biogenetikai faktorok szerepe mg bizonytsra vr; legfeljebb csak a jzan sz" szl am t,
hogy b:zonyos rkletes mechanizmusok hajlamostanak adott viselkeds-s lmnymdokra, de ma
a dependencia aligha lehet rkletes, legfeljebb arrl lehel sz, hogy bizonyos genetika
i adottsgok eseteben mg normlis" lettapasztalatok is dependens funkcionlst alakthatnak
ki.

Velnk szletett, korn megjelen temperamentlis adottsgok sajtos szli vlaszreakcika A

egyttal flnk, bks s taln kiss szomornak tn kisgyermek nagy valsznsggel melegs
ap a figyelmes anytl: a tlzott gondoskods rtantliatja a gyermeket a fggsgre s a gon
nagyon megfelel" viselkedsre.

Emiatt nem lesznek ksbb kellkppen nrvnyestk s kockzatvllalk. Az anytl excess g

secsem trgykapcsolatai korltozottak, fggse pedig szimbiotikuss vlik.

Sokfle esemny s tapasztalat is idevezethet (pldul a gyerek hosszas betegsge, az apa t

llte miatti egymsra utaltsg), s a ksbbiekben a gyermek autonmijnak korltozsa, flt
nn vlstl. Emiatt -nkpk szerin. -a szli hatsok kvetkeztben gyengk s eskenyek s
zonyos szlktl fggetlen hatsok is belejtszhatnak a dependens mintzat kialakulsba y er
an nrvnyest testvr, vagy a rossz" testvrrel szembeni kompetci rvn a ,j gyerek" sz
. Kortrsi kzegben meglt inadekvtsg s ellenszenvesseg, rendszeres elutastottsg is a sz
ereli vissza a gyermeket, ahol szeretetet s elfogadst kaphatnak. Az is tny, hogy a
nk kztt tbb a dependens mintzat szemlyisg, amit egyes szerzk a perainentlis depende
agyarznak. PSZICHOTERPIK

A dependens szemlyisgre vonatkoz terpis irodalom nem tl bsges. Hinyoznak mind az e i

tbb betegrl szl esettanulmnyok, melyek specilis kezelsi mdszerek hasznrl, illetve a
evonhat kvetkezsekrl szlnak. A PSZICHOTERPIA SORN FELLP NEHZSGEK

Ngyfle ttteles, illetve viszontttteles problmval lehet gyakran tallkozni a depende y

arban szenved betegek kezelse sorn.

1. A terpiba belp beteg irrelis ignyeket tmaszthat a terapeutval szemben, amikor tan
t vagy konkrt segtsget kr. Alexander s Fibles (1968) kimutatta, hogy az ilyen betegek
rendszerint hamar otthagyjk a terpit, vagy nem kezelhetk 369

eredmnyesen. Mr a kezels kezdetn klns f.gyelmet kell fordtani a beteg ignyeinek mdo
zott csalds vagy a kezelsbl val kiess elkerlse rdekben. A jellegzetes, ezzel kapcso
iszontttteles reakci: a betegtl val visszahzds, amely aztn megersti az ignyeik rn
tudatukat.

2.A beteg kvetkezetesen ksrleteket tesz arra. hogy valamennyi dntsrt a terapeuta vl
elelssget, il.etve mondja meg, mit kezdjen az letvel" (Hill, 1970; Saul s Warner, 197
5). Attl fggen, hogy a terapeuta mennyire megy bele ebbe az irnyt viszontttteles szer
e, annyira lesz a beteg akaratnak kls helyettestje. A tera-peutt vagy a beteg gymoltal
nsga miatti ktsgbeess, vagy a blcs s mindentud szerep csbtsa sodorhatja el. Ez a vi
l megersti a betegterapcutval szembeni kiszolgltatottsgt, anlkl, hogy lehetsge nyl
dsokat tallnia a nehzsgein val felillke-rekedsre. Az ilyen direktv terpik korltozot
alkalmazva -krzisintervenci idejn hasznosak lehetnek, de ltalban a kezels (mg a visel
edsterpia is) a beteg n.l dntshozatalnak serkentsre irnyuljon. 3.Nha a beteg csak
benn a kezelsben, mert meg akarja rizni a terapeutval v al rzelm: kapcsolatt, de kzben
a valdi vltozst elkerli (l.eeman s Mulvery, 1975), vagyis ilyenkor a terapeutval val e
yttmkds ltszatt sszetveszthetjk a terpia cljaival. 4.A terapeuta figyeljen arra is
korn r.e hasson gy a betegre, hogy az -egy szniia nem igazn megfelel s pozitv kapcsol
an -megerstse magt, vagy hogy ppensggel tl hirtelen megszaktsa azt (Vaillant s Perry,
85): az rzelmi kiszolgltatottsg miatt ez szorongst kelt, vagy a beteg partnernek bntet
reakcijt iczi el. Ez a terpis intervenci pnikot vagy a kezels id eltti befejezst
. Az ilyen reakcik klnsen gyakoriak a mazochisztikus viszonyokban l betegeknl. EGYNI
AMIKUS PSZICHOTERPIA

A pszichoterpis irodalomban a dependens szemlyisgzavar kezelst illeten kt kzponti eg

mutatkozik. 1.Meg kell engedni a terapeuta fel irnyul dependens indulattttel kialakuls
, amelyet tn gy kell kezelni, hogy elsegthessk az rzelmi rst.

2.A terapeuta elvrsai s kzvetlen tmogatsa rvn segtse el az nkifejezs, az asszer t

a nem lnk mind a kt elvvel, akkor a kezels nem lesz teljes (Hill, 1970; Malinow, 19
81a; Saul s Warner, 1975). A terpia kezdetn fontos a megbzhat kapcsolat kialakulst tm
tni. s engedni kell a beteg terapeuta irnti fggsgi vgyainak. Hill (1970) szerint a ter
apeu a a kezels kezdeti szakaszban megajnlhat

extra tallkozsokat is a betegnek, fknt pnikepizdok esetn. A brmikor rendelkezsre ll

hetsge segti a beteg bizalmnak kialakulst. Amint a kezels halad elre, gy segtse a t
a a beteget helyettest megoldsok fellelsben, s korltozza a rendkvli tallkozsok gya
d terpikat tanulmnyozva, Alexander s Abeles (1968) gy tallta, a terapeuta irnti kezel
ezdettl a kzps szakaszig ersdik, aztn a kezels befejeztig ezen a szinten is marad.
kor a kls kapcsolatokban a beteg fggsge -a kezels kzps szakasztl kezdve -cskken.
zelsnek a fggsgi konfliktusok megoldsra val hatst tkrzi.

A terpia legnehezebb szakasza, amikor a beteg a terapeutval szembeni fggsgt igen ers
, viszont a kls (valdi) letben ez htrnyokat okoz neki. A beteg nyomorsgos rzseivel
nmagban nem elegend. A terapeuta buzdtsa a beteget valdi rzsei s vgyai kifejezsre
el jr szorongs jobb elviselsre, rmteli lmnyek elfogadsra s ltalban a szorongss
alkozsra. Ha a beteg frusztrcit l meg, mert a terapeuta nem veszi fel az ltala elvlt i
rnyt szerepet, s nem hoz helyette dntseket, akkor rtelmezzk ennek a frusztrcinak az
vonatkozsait, s egyttal tmogassuk a beteget, hogy nehzsgein nllan fellkerekedhess

A kezels ksbbi szakaszban a terapeuta felttlenl kerlje el a beteg letnek irnyts rgzlshez vezethet (Leeman s Mulvey, 1975; Saul s Warner, 1975). A beteg ugyanis elvija
tekintly-s professzionlis szemlyektl, hogy helyette dntsenek, ezrt a terapeutt is me
ja ebbe az irnyba manipullni, aki viszont aktvan lljon ellen ezeknek a ksrleteknek.

Saul s Wamer (1975) lerta azokat az optimlis krlmnyeket, amelyek kztt a terapeuta k n
ncsokat adhat, s problmi megoldsa rdekben klnbz tevkenysgekre vagy megoldsokra
eget: 1.Tartson annyi ideig a terpia, amikor a terapeuta mr jl rti a beteg dinamikjt.

2.A terapeuta legyen tisztban a beteg indulatttteles helyzetvel s a sajt, viszonttt r

ciival. 3.A beteg aktulis kezelsen belli elakadsa is felttele a kzvetlen beavatkozsna
mert ra megmozgatjuk a beteget, s megelzzk, hogy gyengnek s gymoltalannak rezhesse mag
. Ezeket a krlmnyeket figyelembe vve segtse a terapeuta megfogalmazni a beteg cljait.
H a clok egszsgesek, beszljk meg vele. s btortsuk, hogy szorongsa ellenre is hozzon
ban dntseket. A kognitv megkzelts a beteg motivciival kapcsolatos elzetes ismereteke
felttelez. A terapeuta csakis olyasmire btortsa a beteget, amit cl is tud majd rni (
pldul munkavllals, lls elfogadsa), vagy pedig arra, hogy tovbbra se adjon fel valamit
dul ne szaktsa meg tanulmnyait). Az aktv beavatkozsok sorn a terapeuta ne a sajt, hane
a beteg rtkrendjhez alkalmazkodva hasznlja befolysolsi kpessgt.

A terapeuta irnti rejtett fggsg, amibl fakadan a beteg a terapeutt jindulat s hat r
(Goldman, 1956), elsegtheti a terpis vltozst. Fontos, hogy ne becsljk al az szinte

rdeklds, figyelem s jindulat, valamint a megbzhatsg erejnek hatst. Ez ugyanis tbb

i a beteget: 1.Elkezd a terapeutval azonosulni, s hozz hasonlv akar vlni (Offenkrantz
Tobin, 19 . Ez az identifikcis folyamat ersiti az nbecslst. 2.Amikor elszr em.kezik
l t elfogadhatatlan rzsedet, nagyon fontos a terapeuta kcija, mert ha megrt s elfoga
z nveli a beteg nbecslst, hisz a terapeutval mint tekintlyfigurval s annak jindulat
l azonosul, nem pedig sajt korbbi gtlsos elkpzelseivel. Az nbecsls ersdse mindadd
amg a terapeuta biztonsgot ad jelenlte szksges hozz. Viszont ha a beteg fokozott nbec
b.rtokban -mr kpes a kinti letben is j viselkedsek kiprblsra, az embertrsaitl kap
fogja nbecslst visszaigazolni s megersteni. A terapeuta tudjon szintn rlni a bete
nek, az elkerlhetetlen kudarcokat pedig tudja elfogadni.

Ez elsegti a beteg nkpnek megfelel alakulst, a dependencia cskkensvel arnyban a s

iztossgot.

A terpia zr szakaszban fokozatosan emeljk az nll dntsekkel s szocilisan hatkon c

at. Erstsk a beteg krziskezel kpessgt, de mr kln tallkozsokra ne adjunk alkalmat
indulattttelt, s inkbb a magabiztosabb kapcsolati magatartst kvnjuk meg. Az irodalmi
ek elgg megegyeznek abban, hogy a dependens szemlyisgzavarban a pszic hoterpia rendsz
erint j hats. Hill (1970) pldul az ltala kezelt 50 beteg kzl csak kettnl nem tallt
javulst. A kezels legkevesebb nhny hnapig, nhny esetben 2 vnl is tovbb tartott. Lee
lvey (1975) 3-7 hnapig tart rvid, foklis pszichoterpis kezels sorn 6 beteg kzf5-nl
keresnek a kezelst, egy betegnl meg kellett ismtelni a terpit.

A rvid s hossz tv pszichoterpia hatkonysgt illet vizsglatok nem elgg alaposak. e

r hatkonyak, ha krlrt dinamikus konfliktus vagy fkusz van jelen, a beteg gyorsan tud
terpis vagy munkaszerzdst ktni, s nem hajlamos kifejezett dependen-cira, valamint korl
zott az acting outol viselkeds eslye (Davanloo, 1978; Horowitz et al, 1984; Luborsk
y, 1984; Maian, 1976; Strupp s Binder, 1984). A rvid, dinamikus terpik ltalban 3-9 hna
ig tartanak, heti egyszeri lssel. Sok dependens szemlyisg beteg nem alkalmas a rvid te
rpira. A hossz tartam dinamikus pszichoterpira vagy pszichoanalzisre azoknak van szks
kik a rvid terpikban nem javultak, vagy multifoklis konfliktusaik vannak. A longterm
terpik rendszerint heti 2-4 lsben, nhny v alatt dolgozzk fel a dependens tttelt. V
TERPIA

Turkct s Carlson (1984) egy dependens szemlyisgzavarban szenved beteg ktfle viselked r
szmolt be. A beteget szorongshoz kthet panaszai miatt kezeltek elszr viselkedsterpi
erekkel, de a kezels befejeztvel azonnal visszaess kvetkezett be. A szerzk ezt kveten
afogalmaztk az esetet, s a msokra hagyatkozs fggsgi elemeire s a deficites autonm vi
dsre sszpontostottak, amelynek a fonsa az nll dntshozatal miatti krnikus szorongs
erapeuta s a beteg sszelltotta azoknak a helyzeteknek a hierarchijt, amelyekben a bete
gnek nllan kellett dntenie, de nem volt ebben elg tapasztalata. A terapeuta hangslyozt
a a szorongskezel kszsget, amelyre elzleg a beteget megtantotta. A kezels 2 hnapon
tt, heti egy alkalommal. A beteg a kezels menete sorn sajt maga rtkelte pontozssal a s
zorongst, s szlelte annak cskkenst, amely a kvets 1 ves idszakban is fennmaradt.
ignyl helyzetek elkerlse is mrskldtt. A beszmol csak egy betegrl szlt ugyan, abba
tben mgis fontos, ahogy a beteg fggsgi vonsairt felels kzs mechanizmust megfogalmazt
gyis a viselkedsterpia s a pszichodinamikus szemllet nem zrja ki egymst. A viselkedste
ia hatkonysgt illeten tovbbi vizsglatok szksgesek. CSOPORTTERPIA

Nhny olyan kzls ismeretes, amely dependens szemlyisgzavar sikeres csoportterpis kez o
be. Montgomery (1971) olyan dependens betegeknl alkalmazott csoportterpit, akiknl a
t panasz az idegessg s alvszavar volt. 30 betege kzl 27 elhagyta az altatkat s nyugta
, s elkezdte konfrontatv mdon kifejezsre juttatni a terapeutval szembeni fggsge miatt
s rosszrzseit. Sadoff s Collins (1968) heti egy alkalommal tartott csoportot 22 dad
og szmra, akik l egtbbjnl passzv-dependens vonsok is megfigyelhetk voltak, igaz ugya
gy magas volt a kiesk arnya, de a szerzk szerint a passziv-dependens magatarts s atti
tdk rtelmezse miszerint ezek a harag s dh rzseinek kifejezsre juttatsval szembeni
hasznosnak bizonyultak. A dadogs s a passzv dependencia 2 betegnl javult, akik dhss tu
tak vlni, s haragrzseiket kpesek voltak konfrontlni. Torgerson (1980) htvgi encountcr
oportokba jr egyetemi hallgatkat vizsglt. Nhny httel ksbbi kvetses vizsglattal be
tt, hogy azok, akik elzleg kifejezetten dependensek voltak, ekkor mr vegyes viselke
dsi vlaszokat mutattak. Igaz. hogy a csoportlmnyt ijesztnek talltk, de arrl is beszm
, hogy sajt rzseiket s vlemnyeiket illeten elfogadbb vltak. Ms vltozst viszont n
ni.

Ezek a vizsglatok a csoportterpinak a dependens szemlyisgzavar kezelsben val haszno e

tt szlnak. ltalban nhny vig tart kezelsrl van sz, heti egyszeri alkalommal, egy-ms

lsben. SZOMATIKUS KEZELS

A dependens szemlyisgzavaros betegek gygyszeres kezelsnek hatkonysgrl szl vizsg i

keztetsek levonsra nem nagyon adnak alkalmat.

Klein et al (1973) imipramin s chlorpromazin, valamint placcb hatst hasonltotta ssze,

a DSM-I kritriumai szerint diagnosztizlt, krhzban fekv passzv-agresszv s passzv-depe
szemlyisg betegeknl. Egyetlen beteg sem reaglt a gygyszeres kezelsre.

Lauer (1976) passzv-dependens betegeknl, akiknek ez a kiegszt diagnzisa volt, tricikl

kus antidepressznsokat adott. Utnkvetsncl, krdves vizsglattal azt lehetett ltni, hog
aktv szereket kapott betegek mrskeltebb szorongsrl s megnvekedett magabiztossgrl, jo
tivitsrl szmoltak be. Az eredmnyek arra mutattak, hogy bizonyos AXIS I zavar jelenltbe
n a dependens szemlyisgzavarban szenvedk antidep-rcssznsokra javulst mutatnak, mg ha e
z a javuls nem tl szembeszk is. A pszichofamiakolgiai kezels (teht bizonyos antidepres
znsok s anxiolitikumok) haszno sak lehetnek a fradtsg, letargia s diffz szorongs megol
an, amelyek amgy viszont alkalmat adnak az nllsulsi trekvsek elodzsra. HOSP1TAL1ZC

A dependens szemlyisgzavar krhzi kezelsre nmagban nemigen kerl sor Az ilyen betege t
a akkor lehet szksg, ha krhzi kezelst ignyl AXIS I zavar" vagy ms, slyosabb szemlyi
is jelen van (pldul borderline). PROGNOSZTIKUS ELREJELZS

Klnsnek, ha nem ppen ellentmondsosnak tnhet, hogy a dependens szemlyisgek gyermekko n

gkaptk a kell mennyisg s hiteles szeretetet, s mgis -felnve -kros szemlyisgekk v
j fordul t rosszba. Az excesszv oltalom megszokott lesz, s kptelenek tmogats nlkl ln
rt szoronganak, nagyon sebzkenyek az elutastssal szemben. Megprblnak olyan trsat talln
, aki ugyanolyan megbzhat, mint az anyjuk" volt, akibe aztn belekapaszkodhatnak, ak
i biztostjaket a szeretetrl.

Mit tartogat a jv a dependens szmra, s milyen eslyei vannak a terpinak? A cependens s

yisgek ltalban megtalljk az letben, amit -illetve akit -keresnek. I rperszonlis coping
stlusuk ritkn slylyed olyan szintre, hogy vszesen dekompenzldnr.ak, szocilisan

elszigeteldnnek, vagy autisztikus torzulsokat mutatnnak. Mindenesetre a mincen szemly

isgzavarra jellemz -nsorsront circulus vitiosusok itt is jelen vannak. Ezek leglnyege
sebbjei: az nbizalomhinyos, kishit nrtkels; az nll felntt emberre jellemz tevken
kapaszkod-csng kapcsolatteremts, illetve kapcsolati jelenlt. Ezek a tendencik, illetve
stratgik bvs krk kialakulst segtik elo: egyre kifejezettebbe vlik a gymoltalansg
ia.

Az sszes kezelsi lehetsg ttekintse utn megllapthat, hogy egyes dependens szemlyi z
gek sikeresen kezelhetk. Hinyoznak ugyan a nagy esetszmmal dolgoz, kontrolllt terpis v
zsglatok, az irodalmi adatok mgis amellett szlnak, hogy a pszichoterpia ltalban j hat
kezels rendszerint rvideb.ideig tart. s nem olyan nehzkes, mint ms szemlyisgzavarok
tn (pldul antiszocilis, borderline, passzv-agresszv). Jelenleg azl sem lehet jol eldnt
ni, hogy az egyes kezelesformk eredmnyessgkben mennyire trnek el.

A korbban emltett dekompenzeis eshetsgek ellenre a dependens mintzat szemlyisg p r

yire van biztonsgi tartalkuk a nehezebb letszakaszokra. Tudnak nagyvonalak, melegszv-e
k s elreltk lenni. Fogkonyak s figyelmesek, elfogadjk, st vgyjk a terapeutai autori
t cz ert cs biztonsgot ad. Ncha -a terpia kezdetn -knnynek ltszik a beteg kezelse, de
gretes kezdet ellenre hamarosan felbukkanak az autonmival s fggetlensggel kapcsolato
llenllsok, s a terpis folyamat csak lpsrl lpsre haladva kpes megvltoztatni a bete
etenciatudatt. Vigyzni kell arra is, hogy a terpis kapcsolat ne kpezze jra a dependens
ekre oly jellemz dominancia-szubmisszivits mintzatot. A nondirektv s humanisztikus me
gkzelts mellett szksg van pszichodinamikus megkzeltsekre is, a szignifikns trgykapc
tdolgozshoz.

Tovbbi esettanulmnyok s kontrolllt vizsglatok szksgesek, specifikus kezelsi hipotz i

encikat kell kiprblni, s fel kell mrni a rvid s tarts kezelsek eredmnyeit. SSZEFOG
endens szemlyisgzavar lnyege a dependens s/vagy szubmisszv viselkeds. Egyb diagnosztik
s kritriumok: a dependens viselkedst jellemzi, hogy msoknak engedi t a sajt lete fonto
sabb terletei feletti felelssgvllalst s dntseket (pldul hol ljen, hol dolgozzon),
sajt ignyeit msoknak (akiktl fgg), s tlzottan hajlik msok ignyeinek teljestsre. K
dennapos dntsekre, hinyzik az nbizalma, nehzsget jelent neki, hogy magtl kezdemnyezz
agy megoldjon dolgokat, thatan fl a visszautaststl. A krosods foglalkozsi nehzsgek
t szocilis kapcsolatokhoz vezet. Komplikcik: disztmia, depresszi. 375

Lefolys: egyes vizsglatok szerint a lefolys krnikus, klnsen nk esetben (Gunderson,

Nemek arnya: a hisztrionikushoz hasonlan a dependens zavarban is jval magasabb a nk

arnya (Cooper, 1988). Kutatsi irnyok: a dependens szemlyisgzavar esetben mg inkbb, mi
ms szemlyisgzav ntos a normalits s a patolgia hatrainak vilgosabb meghatrozsa s el
nagyon sok szocilis s hzassgi problma kvetkezik a szubmisszv s dependens vonsokbl.
zv-kompulzv szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK

A kzepesen slyos" szemlyisgzavarok (passzv-agresszv, szkizoid, elkerl) egyike az o -k

ulzv zavar. A ngy enyhbb" zavar (dependens, hisztrionikus, nrcisztikus s antiszocilisa
gresszv) olyan tulajdonsgokkal rendelkezik, melyek lehetv tesznek valamelyes bels meg
elgedettsget s viszonylagosan j adaptcit. Mindez abbl kvetkezik, hogy interperszonli
trapszichs orientcijuk viszonylag sszpontosthat, koherens; s akr dependensek, akr in
densek, mgis kpesek magukkal s msokkal is trdni. A kt ambivalens szemlyisggel (obsze
ompulzv s passzv-agresszv) ellenttesen, az enyhe szemlyisgpatolgival jellemzett fonn
eiben nincs hasads", s a msok irnti viselkeds sem bomlik ellenttekre. Ezek a szemlyis
kpesek gy viszonyulni msokhoz, hogy ez a maguk szmra is hozzon rmet. A kt ambivalens
s tele van slyos bels konfliktusokkal, melyek ell nem kpes elmeneklni, st mivel ezek a
feszltsgek szinte nmaguk szerves rszei, kls manipulcival sem oldhatk meg. A knysze
mlyisg csapdja, hogy minl jobban alkalmazkodik, annl dhsebbnek s csaldottabbnak rzi

Az ambivalens rzsek s a konfliktusok valamennyink letnek elkerlhetetlen velejri, y

mbekerlnk eleve vesztett helyzetekkel, hibavalnak tn kzdelmekkel, de bizonyos szemlyi
berek folyamatos ambivalencival knldnak, erre vannak tlve", hisz ez jellemk pteleme.
mbivalens szemlyisg egyik nehezen kezelhet konfliktusa, hogy ha biztonsgot s vigaszt
akar tallni, vajon nmaghoz vagy inkbb msokhoz forduljon-e, vagyis a konfliktus az eng
edelmessg s a visszautasts kztti harcot jelenti (Rado, 1959).

A legtbb normlis" ember nmagval s msokkal is kpes jl rezni magt, s mindkt forr ed
ni. A kros szemlyisgek egy rsze vagy hangslyozottan elnyben rszesti

valamelyik sehov sem szmt, ha tanulta az

orientcit, vagy -rosszabb esetben s ha slyosabb a zavar tud fordulni". A dependens s

a hisztrionikus kls forrsokra" rmet akar; a nrcisztikus s az agresszv antiszocilis v
t azt letben, hogy nmagban kell megtallnia a biztonsgot s rmet.

A kt ambivalens szemlyisg kzl a passzv-agresszv aktvan ambivalens, s folyamatosan az

d engedelmessg s az ezzel egyidej makacs engedetlensg s kifejezett nllsgi vgy kz

A passzv ambivalens mintzat, amely az obszesszv-kompulzv szem-lyisgzavrTjellemzi, eg m

a felsznen gy tnik, hogy konfliktusok megoldsra az engedelmessget" hasznlja, de mlye
szinten ersen kzdenie kell engedetlensge" megfkezsvel. Az obszesszvkompulzv szemlyis
g rendkvl szszefogott, gyhogy emiatt mr rigidnek tnik, ez azonban csak larc, ami mgt
es csaldottsg s dh rejtzik.

A knyszeres szemlyisg konfliktusa legjobban gy rthet meg, ha a konfliktusokt ellent v

tsaknt a dependens s az antiszocilis szemlyisget kpzeljk el. Ehhez a kt szemlyisgh
az agresszi rzse, mert attl vrjk heves, de tudattalan fggetlenedsi, nrvnyestsi
tlt szablyoktl val megszabaduls irnti vgyuk teljeslst. Ugyanakkor tudatos attitdje
ilvnul magatartsuk a dependens szemlyisghez ll kzel, mert nemcsak ktsget nem hagyva
lmesek, hanem teljesen magukv teszik a kls megszortsokat, s egynisgket ltszlag te
djk. Bell teht -akr az antiszocilis -ellenllk s engedetlenek, kifel viszont beleegye
yttmkdk, mint a dependens. Lzadsuk s ellenkezsk lektse rdekben s a kontroll meg
eresek viselkedse konformis s tlzottan alvet lesz.

Nemcsak hogy lagaszkoduak a trsadalmi jtkszablyokhoz s szoksokhoz, hanem hangoztatjk i

azokat. Emiatt sokszor tnnek erny-cssznek, ntudatosnak, az igazsg bajnoknak". A rends
zeressghez s a szablyossghoz val ragaszkodsuk sokszor mr karikatrv vlikt elvesznek
kben, a formkban, s nem tudnak az let lnyegvel trdni. Azcrt ragaszkodnak szigoran a s
yokhoz, mert ezek visszatartjk ket, s megvdik nnn ksztetseiktl. Azelrsoktl nem s
odtat sem eltrnik, mert akkor kiteszik magukat s msokat is annak a keser indulatnak s
csaldott dhnek, amit valjban reznek.

Egybknt az obszesszv-kompulzv szemlyisgzavar elnevezs e betegek tbbsgre nem igaz m

ompulzik, sem ob-szessziik nincsenek. Ennek a zavarnak a lnyege ugyanis az, hogy ltalb
an beszkl a meleg s gyengd rzelmek kifejezsre juttatsnak kpessge. Perfekcionizmusuk
dlyozza, hogy az letrl a teljes kpet" meg tudnk ragadni, s ra aszkodnak ahhoz, hogy ms
ok is gy intzzk a dolgaikat s gy gondolkodjanak, ahogy k. Tlhajtottan igyekeznek a mun
an teljesteni, anlkl, hogy ebbl igazi rmk lenne, s csak ltszlag 377

hatrozottak. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK Mieltt Freud s Janet (1901) megalkottk volna
chodinamikai hipotziseiket e zav arok termszetrl, az volt az elterjedt nzet, hogy a m
egszllottsgot valamilyen kls tnyez vagy gonosz er idzi el, aminek a kizsre exorci
kell ignybe venni. Ezt a tnykedst varzslk, vallsok felszentelt kpviseli, boszorknyl
atos" szemlyek vllaltk.

A legels lersok, amelyek a ma obszesszv-kompulzv llapotokra vonatkoztathatk, XIX. sz n

t s francia elmeorvosoktl szrmaznak. Krafft-Ebing (1867) hasznlta elszr a knyszerre a
wang kifejezst, de nem egszen a mai rtelemben, hanem a depresszisok beszklt gondolkods
k jellemzsre. Griesinger (1868) posztumusz rsban mr a maihoz hasonl rtelemben szerepe
a Zwang kifejezs, amikor is a szerz a kompulzv ktkeds, rkrdezs s kvncsisg jelens
ait azonostotta. A XIX. szzad utols negyedben vita tmadt arrl, vajon a knyszercselekv
szksgszeren rejtett rzelmek mkdst jelzik-e. Westphal (1877) az elsk kztt tagadta
aepelin (1887) msokkal egytt meg volt gyzdve arrl, hogy az rzelmek kzponti jelentsg
ek az utbbi nzetnek a hve volt Donath (1897), aki a Zwang helyett bevezette az anan
kasztikus jelzt (ami el is terjedt Eurpban, viszont nemigenhasznltk az Egyeslt llamokb
n).
A XX. szzad hszas-harmincas veiben fordult elszr az rdeklds az
a nven emlegetett karakter vagy szemlyisgtpus fel. Ez a vltozs
tsra, fknt az anlis karakter" megfogalmazsa utn kvetkezett be.
alitikusok nzeteit trgyalnnk, rviden kitrnkSchneider s Kr mer e

obszesszv-kompulzv g
Freud s Abraham rsa
Mieltt azonban a pszi
trgyban szletett r

Schneider (1923) az nbizonytalan" tpus lersa sorn tbb olyan korbbi vlemnyt prbl ni
mind az anankasztikus cmke al sorolhatk, s a fbb vonsok kzl kiemelte: ez a szemlyis
ton klnfle kompenztoros vagy tlkompenzl tevkenysg mg prblja rejteni bels bizony
nkor, ha ezek a kisebbsgi rzsek testi vagy szocilis jellegek." A klssgekben megnyilv
lytlls" bnt bels bizonytalansgot fed.

,,A kvlll szmra az anankasztikusok gondosan ltzttnek, pednsnak. korrektnek, lelki n

, s valahogy mgis tlzottan bizonytalanok. A slyosan anankasztikusok, ellenrzsi knyszer
selekvseikkel [...] szlssgesen beszklt emberek, s valban idnknt szinte a teljes imm
g redukljk magukat..." (Schneider, 1950).

Kretschmer (1918) a knyszeres szemlyisg lnyeges vonsait a szenzitv" tpusban jelent g.

jelzvel olyanokat jellt meg, akiket affektusteltett komplexusaik annyira nyomasztan
ak, hogy csak intrapszi

chcscn kpesek velk foglalkozni, s nem tudjk extemalizlni vagy kistni", levezetni ket.
agyon ersen tlik a benyomsokat, de nem igazn van erejk reakciik aktv kifejezsre, s
a sokszor teljesen jelentktelen, htkznapian banlis lmnyeik szrszlhasogatan aprlko
ozsban. Mivel tudjk, hogy nagyon nehezen kpesek csak dnteni, kis s fontosabb dolgaikba
n egyre bizonytalanabbak. Bizonytalansguk, ttovzsuk s nbizalomhinyuk kiegyenslyozsa
mereven s ersen ragaszkodnak a konvencikhoz, a msok ltal kialaktott szablyokhoz, s a
lkiismeret" kt lbon jr illusztrciiv vlnak. Gondolkodsukban kiemelked helyet foglaln
z etikai-morlis tmk, kzttk is hangslyozottan a szexualitssal kapcsolatos krdsek. Sz
antziikat klnsen megalznak s szgyenteljesnek lik meg: ezek szinte befszkelik maguk
ataikba, s minden elfojtsi ksrletnek ellenllnak. Az internalizlt standardok s az ilyen
landan betolakod gondolatok jrulnak hozz az affektusteltett komplexumok s az ilyen sze
mlyeket olyannyira jellemz feszltsg ltrejtthez.

Freud (1908) rvid esszje, a Jellem s anlis eroticizmus elssorban az anlis karakter vi
os lersa szempontjbl rdekes, hisz az anlis karakter" a mai rtelemben vett obszesszv-k
ulzv szemlyisg lnyeges elfutra, s fontos szerepet jtszott egyb ksbbi analitikus ka
ok megrajzolshoz. Freud (1908) e korai rsban hrom hatrozott s jellemz anlis karakte
angslyozott: a kivtelesen tlhajtott rendszeretetet, a fsvnysget s a makacssgot.

Freud a tudattalan fogalmai segtsgvel konceptualizlta a knyszeres tnettant, s vezett e

a tnetek-kifejldst a libidelmletbl rthet pszichoszexulis gykerekig s lelki feszl
reket a pszi-choszexulis fejlds prediplis, anlis, szadisztikus szakaszbl sznnaz, tu
n hosztilis s szexulis impulzusok elleni vdekezsekknt ltta.

Sadgcr (1908, 1910) tovbb finomtotta Freud vzlatt, s felhvta a figyelmet az aolis ka t
r viselkedsben mutatkoz kettssgre vagy ambivalencira, vagyis ami, hogy r.agy felelssg
s odaadan vllalnak bizonyos feladatokat, ugyanakkor sokszor az utols pillanatig kpes
ek a dolgokat halogatni.

Freud (1913) ksbb elklntette a kr.yszerneurotikus tneteket az anlis karaktertl, s e

re jutott, hogy a tnet az egyn tiltott ksztetseinek s gondolatainak elfojtsra tett er
ztseinek kudarct tkrzi. A karakter viszont ajrulkos rcakcikpzssel s szublimcikka
lfojtst tkrzi. Freud a korai, a pszichoszexulis genezisre pt elmlett ksbb megtagad
r a szexulis trauma szereprl val nzeteit megvltoztatta. Eszerint az elmlet szerint a k
szereket olyan aktv szexulis lmny okozta volna, amelyben a gyermek rszt vett, s rmt
llt. 1913 utn kerlt kidolgozsra az analitss a szadizmus fogalomkre: az obszesszv-komp
zavarokat Freud a szlkkel szembeni ellensges impulzusokat magba foglal kpletknt rtk
379

Jones (1918, 1923) is foglalkozott a gyllet s a szadizmus kezelsre szolgl nvdekez a

onlan klnbsget tett az obszesszv" neurzisok s az obszesszv" (anlis) karaktervonsok
orai anlis karakteralakuls legrszletesebb megfogalmazst Abraham (1921) adta, s az szes
szionlis tpus" egy sor klinikai jellemzjt lerta:

A msok irnt: kritikban tlzsokra hajlanak, ami knnyen akadkoskodss rajul [...J Egy ly
atlanok s konokak [...] Msok rendletlenl kitartak s alaposak "...]

Vannak, akik a kezdemnyezs minden formjt kerlik [...] s nem szabad megfeledkeznnk ar s
kszor nagyon makacs tendencirl, ahogy minden cselekvst halogatnak. Az let szinte min
den kapcsolatt az adok-veszek kategriba szortjk. Ezzel aztan nagyon el kerltnk az egyi
klasszikus tulajdonsgukhoz [...] nevezetesen a pnzhez val viszonyukhoz, amire a ta
karkossg s fsvnysg jellemz.

A birtokls tlrtkelse magyarzza, mirt olyan nehz elszakadniuk mindenfle trgytl, m s

gyakorlati vagy pnzbeli rtke sincs.

Szeretik a dolgokat leltrozni s osztlyozni [...] programjaik s idbeosztsuk tervezget o

yan rmet okoz nekik, hogy ez az elzetes rm -amelyet a terv kidolgozsval szereznek -nag
obb, mint a vgrehajtsbl szrmaz gratifikci, gy sokszor nem is valstjk meg a szndk
ham. 1921). Reich (1933) is igen szemlletes s tall lerst adott a knyszeres" jellemrl,
ieme antriba hajl rendszeretetet, a krlmnyes, mindent jra s jra megrg (ruminatv)
a zsugorisgig men garasossgot. Ez a hrom tulajdonsg az anlis eroticizmusbl eredezteth
t. Emellett hatrozatlanok, ktkedk s bizalmatlanok. Kls megjelensben a knyszeres vis
tt s ers nuralmat mutat." (Ez rendszerint rzelmileg langyoss" teszi, egyes esetekben
szinte teljesen legtolja indulatait, sem igazi szeretetet, sem gylletet nem mutat.)
Fromm (1947) a knyszeres karakter egy msik vonst vzolta, a felhalmoz", begyjt" or er
e az ilyen egynek semmi jban nem bznak, a biztonsgot a felhalmozsban s takarkossgban
ik meg, s a kltekezst, a dolgoktl val megszabadulst fenyegetnek lik meg. Mintha vdf
ettk volna magukat krl, s a f cljuk, hogy amit csak lehet, behordjanak az erdtmnybe,
etsg szerint minl kevesebbet engedjenek ki." A rendhez val ragaszkods a klvilg kzbent
jelkpezi, s ha a dolgok a helykn vannak, akkor el lehet kerlni a veszlyt [...] A knys
zeres tisztasg a msik kifejezdse annak az ignynek, hogy ne rintkezzen a klvilggal, me
a sajt hatrain kvl es dolgokat veszlyesnek s tiszttalannak rzi." A pszichodinamikus
egy msik fontos irnya az analits libidi-nlis vonatkozsaibl dul el, s az egyn ltalno
turalizldsig jut. Ebben az elmletben nem az analits, hanem a dhdt tagads vltakozik
ngat bnssgrzssel. A fkusz a gyerek s az t tpll s akkulturl gens" (rendszerint
szonyon

van. mert az utbbi az, aki megszortsokat kvetel, s olyan teljestmnyeket vr el, amelye
em mindig elrhetek a gyerek szmra (Monroe, 1948).

Ksbbi elmletalkotk, pldul Suliivan (1953), Horney (1950) s Salzman (1980) azt feltt ,
gy a gyermek elismers s elfogads irnti ignye lehet a knyszeres szemlyisgfejlds elin
a hangslyt a harag s elutast magatarts helyett az elfogads s szeretet irnti tlfokoz
yra helyeztk. A

knyszeres karaktervonsok" egy msik klasszikus megfogalmazsa Radtl (1959) szrmazik rny
klinikai portrt rajzolt errl a szemlyisgrl:

A beteg a maga sajtos mdjn tlzottan lelkiismeretes. Ami legjobban rdekli, azok az apr
dektelen rszletek, kicsinyes formalitsok s elrsok. Durvbb megkzeltsben gy lehetne
lni, mint akinek mindenrl megvan a vlemnye, on bszke a racionalitsra, les valsg-lt
atatlan meggyzdseire. Lehet persze, hogy tnyleg nagyon becsletes ember, de kiderlhet a
is, hogy kpmutat szentesked. Amgy pedig tbbnyire egszen szlssges perfekcionista. Ar
yan nagyon rzkeny, ha t bntjk, ugyanakkor viszont rombolan kritikus, tsks, bosszll
rivilis dolgokon fennakad. Ms esetben viszont ppen ellenkezleg tl vatos, hajlamos a ko
nfliktusok kerlsre. Jzan esze miatt harcosan szembekerl mindennel, amit kpzelgsnek m
tettek cmbere, s nem az lmok." Rado (1959) szerint a knyszeres vonsok kialakulsban kul
sszerepe van az anlis szakasz nak, amikor a nagyon ambicizus, kvetel s trelmetlen anya
beavatkozsaival a gyerek dhsen ellenkezik, vagy rettegve engedelmeskedik azoknak.
A gyerek s az anya kzti kzdelem sorn az engedetlen gyerek bnsnek rzi magt, alveti ma
egszolglt bntetsnek s bocsnatrt esedezik. A bntudata egyre ersebb lesz, mert lzads
a, s az anyhoz (ksbb az aphoz) fzd viszonyt is a bntudatos flelem, vagy engedelmes
az engedetlensg hatrozza meg. A knyszeres beteg ambivalencija a felszn alatti cngedel
messg-en-gedctlensg konfliktusn alapul.

Az 1960-as vekben a kompulzv szemlyisgvonsok elmleti s klinikai szempontok szerint g

olsra kerltek. Sandlcr s Halari (1960) 100 beteg obszesszit" vizsgl krdvre adott vl
faktoranaliti-kusan elemezve, gy vclte, hogy az obszesszv karcikten'onsok s az obsze
sszv tnetek kln csoportosthatk. Azt talltk ugyanis, hogy a karaktervonsok tnyleg me
ek a klasszikus analitikus vonsoknak (vagyis ezek a betegek rendszeresek, mdszeres
ek, alaposak, rendszeretk, llhatatosak, pontosak s aprlkosak). Egy msik faktoranalitik
us vizsglatban (Lazare, Klerman s Armor, 1966, 1970) hasonl eredmnyekre jutottak: az
obszesszv faktor olyan hatrozott vonsokat tartalmaz, amelyek mindegyike jl kvetkezik
a pszichoanalitikus elmletbl." Ilyen vonsok: rzelmi beszkls, rendszeretet, fukarsg,
idits, szuperego dominancia, llhatatossg s makacssg. 381

Milin (1969) pedig egy elmleti modellt alkotott a passzv-ambivalens szindrmrl, amely a
gy vonalakban megegyezik az anlisnak", kom-pulzvnak" s knyszeresnek" nevezett karakt
ertpussal, s a mintzatot konformitsra trekv" szemlyisgnek nevezte. Ez a lers s a h
iagnosztikus kritriumok szolgltak alapul a DSM-III obszesszv-kompulzv szemlyisgnek meg
ogalmazshoz.

A kompulzv szemlyisgzavar a knyszeres szemlyisgvonsok maladaptv s szlssges megn i

tkben okozhat szorongst s mkdsbli zavarokat (a trsas let s/vagy foglalkozs terlet
zv kifejezs az obszesszv-kompulzv jelensghez kapcsold fogalom, megnyilvnulhat gondolk
an, rzelmekben, eszmkben s viselkedsi ksztetsekben, amelyeket az rintett szemly nem k
megvltoztatni vagy ki iktatni, mg akkor sem, ha egybknt igen ersen akarn. Az aktivits
arancsol, akarattl fggetlened jellege (akr gondolatok, akr cselekedetek formjban) kp
dolog lnyegt. Az obszcszszi egy folyamatosan meglv, perzisztl riuializlt gondolkods
tzat (gondolatok, kpek, szavak, vgyak tudatba tolulsa, az rintett szemly szndka ellen
aminek a tudatos s szndkos eltvoltsra nem kpes. Ktkeds, a teendk halogatsa, tto
sg jellemzi ltalban, s a beteg nem tudja nszntbl befejezni a gondolatsort. AZ OBSZESSZ
KOMPULZV SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

Perfekcionizmus s hajlthatatlansg that jelenlte, amely a korai felnttkorban kezddik g

sokfle helyzetben megjelenik. A kvetkezk kzl legalbb t kritrium meglte jelzi: 1.per
onizmus, amely a feladatmegoldssal mr tkzik, azt zavarja: pldul nem kpes a lgt befeje
, mert annyira nyilvnvalan magasra emelte nmagval szemben a kvetelmnyeket; 2.hajlamos
elveszni a rszletekben, szablyokban, sorrendben, szervezsben, listkban, s kzben a lnye
ges dolgot kptelen intzni; 3.sszertlenl ragaszkodik ahhoz, hogy msok hozz hasonlan cs
a dolgokat, vagy al anul kizr msokat a tevkenysgbl, mert azok -meggyzdse szerint -g
fogjk helyesen csinlni a dolgot; 4.excesszv mdon felldozza magt a munknak s produktiv
ak, s kzben kizrja a pihen adids tevkenysget s bartkozst, emberi kapcsolatokat az le
m anyagi-gazdasgi okai vannak ennek); 5.hatrozatlansg: elkerli, halogatja vagy elnyjt
ja a dntshozatalt: pldul valaki nem , vagy nem r al egy szerzdst idben, mert felesle
zleteken krdzik (de nem arrl van sz, hogy valban olyan a helyzet, hegy uidokot lenne m
eghallgatni msok tancst vagy valban szksg lenne msok btortsra); 6.tlsgosan lelki
glyos s rugalmatlan erklcsi, etikai s rtkrendi krdse t azonban nem kulturlis vagy va
dentifikcija felels); 7.nem tud nagyvonalan idt, pnzt vagy ajndkot ldozni, hacsak ne
azik ebbl szem eresge;

8.hasznlt vagy rtkt veszten trgyakat kptelen kiha tani mg akkor sem, ha azoknak nin m
yen szentimentlis jelentsgk. Freud teht a knyszeres szemlyisgszerkezetet a rendszeret
akas s fsvny jelzkkel zte, msok a perfekcionizmust, pontossgot, aprlkossgot, intelle
izlsra val hajlamot, lemondsra val kszsget emeltk ki. Janet a knyszeres szemlyisge
nek, hajthatatlannak jellemezte, akik nem elgg alkalmazkodk, feltnen lelkiismeretesek
, s szokatlanul komoly akadlyokkal is megkzdenek. A knyszeresek ltalban tisztelik a re
ndet s szorgalmat, megbzhatk, s magas etikai s teljestmnyi mrct lltanak maguk el.
atiasak, preczek, morlis krdsekben tlzottan merevek, lelkiismeretesek, a szorongst nag
yon rosszul tnk Gyakori elkpzelsk, hogy gondolati ton, mgikus gondolkodsi kpessgek i
elvel kpesek ellenrizni s befolysolni msokat. Stressz vagy szlssges kvetelmnyek l
ett helyzetekben e tulajdonsgok tneti viselkedss llhatnak ssze, amely ritulis jelleget
thet. Szerencsre ritkn van jelen egy-egy betegben az sszes tnet.

A kompulzi tartsan fennll, ritualizlt-szertartsos viselkeds, nha bizaiT s irracion b

tudatosan sem vlasztani, sem elhagyr.i nem kpes. A bizarr viselkeds nagyon szembetn l
ehet, de gyakrabban inkbb csak az aprlkossggal, merevsggel, tlszervezettsggel s jl e
t-sggel jellemzett, enyhbb knyszeres ceremnikkal tallkozunk. A knyszeres az rzelmei f
tt komoly ellenrzst tart fenn, s pszeudoplad, affektusmentes, lapos" rzelmi kpet sugro
. Viselkedse rugalmatlan, aspontn, mozdthatatlan, nyakas, nfej s a szksgesnl szertar
b. Szksgt rzi a biztonsgnak, garanciknak s a teljes tkletessgnek: ez viselkedsnek
A kzelmltban azt is egyre vilgosabban felismertk, hogy a kompulzv viselkedsnek daptv
lehet: az elhrthatatlan, mindent betlt knyszeres gondolatok vagy kompulzv cselekvsek
lefoglaljk a figyelmet, hogy msra alig jut hely". Ekkppen ennek a magatartsnak figy
elemirnyt-terel szerepe van. s a segtsgvel kikerlhetk a slyosabb s knzbb gondol
arzat elg knnyen elfogadhat, ha a knyszergondolat egy teljesen hibaval s rtelmetlen
agy ha a knyszercselekvs teljesen lnyegtelen. Nehezebb azonban beltni ezt a kontrolll
elterel funkcit, ha a magatarts teljesen nidegen s kivtelesen zavar.
pozit

Obszcn szavak vltzse pldul jelezhetn, hogy az rintett szemly gy akar a figyelem ni
n ellenttesen azzal a tapasztalattal, hogy az ilyen viselkedst inkbb el kellene lep
lezni, hisz a kzvlemny szmra nem elfogadhat. Akrmilyen extrm s taszt is ez a visel
kevsb knos a beteg szmra, mint az idea, amit elfed. Ez a folyamat az thelyezs (displac
ment), amely egy alapvet knyszeres vdekezs. 383

Az utbbi idben a magatartskutatk annyiban vltoztattk meg a kompulzifclfogst, hogy e a

lensgeket szorongsredukl szndk, kondicionlt elkerl vlaszoknak nyilvntottk. A k
ijellemzk azonban akr konstruktvak s adaptvak is lehetnek, mg ha a kompulzv zavar kere
bell ez a magatarts maladaptv is. Br nincs egysgesen elfogadott vlemny a knyszeres s
yisgfejldsrl, az elmletek egriba -biogenetikus s pszichodinamikus -sorolhatk. Emelle
utbbi idben a genetikus faktorok szerept is hangslyozzk. A pszichodinamikus elmletek
-ahogy azt az elzekben mr lttuk -alapveten kt tma kr fondnak: 1. elfogadhatatlan ag
mpulzusok kontrollja, s 2. a fejld gyermek s az anya kzti kzdelem az autonmirt. Mind
go-, mind az sztnel-mletekben a viselkedst intrapszichsnek s interperszonlisnak veszik
ezrt mindkt elmlet bepti az analits elvt, de azt felttelezve, hogy a normlisan zajl
szakaszban ri a megterhel-zavar krnyezeti hats a gyermeket. KLINIKAI KP VISELKEDSI JEL
EMZK

A knyszeresek komor s szigor viselkedse elgg szembetkz. Ez nem jelenti, hogy tnyl e
y levertek, inkbb a rjuk jellemz szigorsgot s komolysgot hivattt kzvetiteni. Testtar
mozgsaik is a feszessget s az rzelmek szoros kontrolljt tkrzik. A knyszereseket msok
galmasnak s hatkonynak, ugyanakkor rugalmatlannak s nem kezd emnyeznek ltjk. Sokan egy
nesen gy vlik, hogy nfejek, fukarak, brvgyk, s nem kreatvak, nincs kpzelerejk". Je
hogy haj lanak a krdzsre, hatrozatlannak tnnek, knnyen felbolygatja ket, ami szokatla
, s eltr a megszokott rutintl. Tudnak kitartan s szorgalmasan dolgozni, munkjukban al
aposak, aprlkosan gondosak. Nha tnyleg mdszeresnek s alaposnak ltszanak, de msok ezt
ritknkicsinyessgnek s haszontalannak vlik. A szervezettsg s hatkonysg igen fontos sz
, de rigidek s llandan a szablyokat hangoztatjk. Emiatt a tbbi ember perfekcionistnak
fontoskodnak tartja ket.

Trsas viselkedsket udvariassg s formalits jellemzi. Nagyon odafigyelnek" msok rangj us

a, s rzik a tekintlyket, nem ereszkednek le'\ Nagyon jellemzen msknt viselkednek felje
bvalikkal" s ..alrendeltjeikkel". A felettk llkat m ndenron megakarjk gyzni alaposs
atkonysgukrl, jgen jlesik nekik a tekintlyfiguraktl kapott elismers s biztats, mert
n szoronganak. Alrendeltjeikkel szemben viszor.t autokratikusak s szmonkrk, sokszor g
yerekesen fl-nyeskedk s ntudatosak. Lekicsinyl s lehengerl modorukat rendszerint szab
ba s elrsokba ltztetik". Nem szokatlan,

ha agresszv szndkaikat a szablyok vagy nluk komolyabb autoritsok mg rejtik. NJELLEMZ

ASZOK

A knyszeresek nagy erfesztseket tesznek, hogy elkerlhessk a tudattalan impulzusaik s i

vnval magatartsuk kzti ellentmondsok felismerst. Ezt gy ..intzik el", hogy az nvizs
gyltaln nem tartjk fontosnak, ezrt aztn alig vagy egyltaln nem ltjk be motvumaikat
. E defenzv manverk igazolsul arra hivatkoznak, hogy az nfeltrs akadlyozn a hatkon
t, az introspekci megzavarn a racionlis gondolkodst s nkontrollt, ergo az ilyen nelemz
szerintk az retlensg s hatrozatlansg jele.

A knyszeresek j szervezeti" emberek, s a tipusos brokratk reprezentnsai. A knyszere j

egtlse szerint -lelkiismeretes, lojlis, nzetlen, szerny, felelssg-s ktelessgtud,
tes ember. Nemcsak elfogadjk intzmnyi feletteseik vlemnyt, hanem azt hiszik, hogy azok
kvetelsei s elvrsai korrektek''. Azonosulnak a megszort-knyszert elvrsokkal, s
et, mint sajt elfojtott impulzusaik ellenrzsnek eszkzeit, s msok viselkedsnek befoly
ezekbl indulnak ki. A feletteseik, hivatali-munkahelyi elljrik kiszolglsa okn sokszor
apnak k is viszonttmogatst azoktl, s ez megersti nyilvnvalnak ltsz engedelmessgke
ukat.

Az is jellemz a knyszeresekre, hogy egyformn szigorak s kritikusak msok s nmaguk me S

etik fennen hangoztatni a kteles-sgtudatot, s mg inkbb azt, hogy ne okozzunk msoknak k
ellemetlen rzseket. Igaz ugyan, hogy bizonytalansgot vagy bntudatot reznek, ha nem si
kerl elrnik eszmnyi cljaikat, mgsem tudjk, hogy ppen a sajt ambivalencijuk, a tudat
ngedetlensgi vgyuk gtolja meg ket a clkitzseik megvalstsban. Hatrozatlansgukat r
cs dolog elbb gondolkodni, s csak aztn cselekedni", vagy vrni kell a cselekvssel, amg
az ember nem biztos annak helynvalsgban", vagy igen nagy cljaim vannak, nem kapkodha
tom el a dolgot". Ezek a gondolati klisk pusztn arra a tudattalan vgyra utalnak, ho
gy szeretnnek megszabadulni azoktl a feszes ktelkektl, amik az letket megbklyzzk.

A knyszeresek nagyon szemrehnyak tudnak lenni azokkal, akik frivolak s az sztneik ut n

nek". Az rzelmi megnyilvnulsokat ret-lensg s feleltlensg jeleinek tekintik. Szerintk
ktv s idtllan korrekt standardokkal kell mrni az embereket, s a msokhoz val viszonyu
alakult" rtkeknek s szoksoknak kell meghatrozniuk, nem pedig szemlyes elfogultsgoknak.
A knyszeres soha nem kpes felismerni, hogy msokat is ugyanazon szablyok alapjn akar m
egtlni, mint nmagt, vagyis azrt tl meg msokat szigoran s kemnyen, hogy nmagt meg
ezeket a szablyokat be lehet s be is kell 385

tartani. Azt hiszi, ha msok rebellis indulatait sikerlt megfkezni, akkor taln bzhat a
bban, hogy a sajtjaival is sikerrel elbnhat. PSZICHODINAMIKAI HTTR

A knyszeres szemlyisg ltszlag meggondolt s kiegyenslyozott, a mlyben azonban tele v b

lencikkal s konfliktusokkal, s ez a zrzavar llandan veszlyezteti a gondosan rztt lt
enslyt.

Ezt az egyenslyt meg kell vdeni a tudatba tolul vagy a viselkedsben megnyilvnul heves
ellentmondsos ksztetsek cs rzsek ellen. El kell kerlnik az olyan esemnyeket, helyzete
, amelyek elszabadthatjk ezeket az erket, s emiatt elveszthetik a szmukra fontos teki
ntlyfigurk jindulatt. Biztonsgukat s vigaszukat a hatalmasoktl" vrjk, ezrt mindenr
ll akadlyozniuk, hogy ezek kegyeit s oltalmt elvesztsk. Ezrt nem vllaljk a legkisebb
kzatot sem, s a legnagyobb biztonsgra trekszenek, nehogy valamilyen vratlan esemny meg
zavarja az egyenslyukat. A zavar krnyezeti hatsokat nem knny elkerlni, de mg nehezebb
ken tartani a bellrl jov impulzusokat. A tolakod s flelmetes ksztetsek kivdse gy v
eg, ha talaktjk vagy bezrjk" ezeket. Ehhez kiterjedten alkalmazni kell az intrapszichs
mkdseket. Ambivalenciinak mlysge s az ellenrzs parancsol igenye miatt a knyszeres
atosabb vdekez mechanizmust hasznl, mint ms kros szemlyisgkonfigurcik

A negatv ksztetsek talaktsnak kt hatkony eszkze -ami egyttal az impulzusok szm z

szublimci. Ha a knyszeres szemlyisg tall egy bntet" attitd tekintlyszemlyt, akit
kivel versenghet, akkor a msok irnti hosztilis ksztetseit igazolhatja", s mg elismerst
is kaphat. (Pldul egy idsebb testvr, szleivel azonosulva, beszll" ccse fegyelmezsbe,
endszablyo-zsba".) A knyszeres ntudatos moralitsa is ugyanerre a folyamatra utal. A sz
ublimcis mkdsek is hasonl funkcikat szolglnak. A knyszeres szmra a tudatosan trhe
nszenv s agresszv rzsek sokszor trsadalmilag elfogadott mdon -pldul foglalkozs/hivat
z, katona, pap, sebsz) keretn bell juthatnak kifejezsre. A kegyetlenl moralista apa v
agy a szeret", de tlkontrolll anya szerepei is ltalnosan ismert mdozatai a rejtett hos
tilits tltztetsnek". Hrom olyan intrapszichs mkds van -a reckcikpzs, az izolci
nem engedik szabadon, hanem ellenrzs alatt tartjk a lefojtott hosztilis ksztetseket.
Sok knyszeres viselkedik tlsgosan udvariasan s mr-mr behzelgen, mg olyan helyzetekb
, amik a legtbb emberben frusztrcit s haragot keltenek. Ez a -rejtett lzad s ellensge
ztetseikre visszavezethet -reakcikpzs. Mivel nem merik kitenni igazi rzseiket msok d
agy elutastsnak, olyannyira le kell ezeket ktnik, hogy ppen az ellentettje:k

jnnek felsznre. A knyszeresek teht elszigetelik vagy bezrjk" rzelmi reakciikat, s bl

jk vagy semlegestik pldul egy szoksosan stresszt jelent esemnyre add rzseiket. Meg
stani, hogy ne reagljanak gy, ami meghkkenst vagy csaldst okoz msokban. Ha a tekintl
yek ltal velk szemben lltott elvrsokat megszegtk vagy nem tudtk teljesteni, nemritk
yos ritualisztikus cselekvssorokkal teszik meg nem trtntt" a rossz vagy gonosz" vise
lkedsket, cselekedetket. Ily mdon keresnek feloldozst bneikre", s prbljk visszanyer
jindulatt, kegyt, amit olyan flelmetes nlklznik. INTERPERSZONLIS RVNYESLS

A knyszeresek viselkedsnek legfbb hajtereje a rosszallstl val flelemig az aggodal t

miatt eltlik s megbntetik ket. Ez a flelem valsznleg abbl rthet meg, hogy szleik
kve-telek, perfekcionistk s szemrehnyajk voltak velk. Az ember azt hihetne, hogy anna
, aki betartotta a szablyokat", s rendesen viselkedett", nem kellene flnie a szemre
hnystl s zavartalanul ellazulhat. Ez azonban azrt nem sikerlhet, mert konformitsuk s
almazkodsuk csak larc, amely mgtt a lzads s nrvnyests mlyen elfojtott ksztetse
nek, hogy ha ezek felsznre kerlnek, akkor heves nemtetszssel tallkoznak. Bizonyos sz
inten tlik viselkedsi megnyilvnulsaik megjtszottsgt" s hamissgt, ezrt kpzeletk
ti ket a felsznes magatartsuk s a mgtte lv hosztilits ellentmondsnak elkpzelhet
. Akrmennyire tkletes" is a viselkedsk, bels ktsgeik, ambivalenciik megmaradnak. PSZ
ERPIK EGYNI DINAMIKUS PSZICHOTERPIA

LTALNOS ALAPELVEK. A legtbb knyszeres szemlyisg beteg szmra a kezels alapja az eg o

us pszichoterpia vagy a klasszikus analzis (Nemiah, 1980). Igaz ugyan, hogy a pszi
choterpia hatkonysgrl nem trtntek rendszeres, kvantitatv vizsglatok, de a zavart meg
alapvet tudattalan etiolgia miatt cz a megkzelts tnik kzenfekvnek. Ez persze nem zr
, hogy a pszichoterpit gygyszeresen vagy magatartsterpis eszkzkkel tmogassuk. Br a
osszan, akr 2-3 vig tarthat, heti 1 2 rban, a tnetek s a szenveds cskkense szrevehe
ha a beteg s a terapeuta sszer clokat tz ki, a pszichoterpia hatkony. Annak ellenre,
gy a pszichoterpis kezels nehz, fradsgos s nha fjdalmas is a beteg s a terapeuta sz
ez a 387

leghatkonyabb kezelsi eszkz (Hussain s Abad, 1970).

A kompulzv szemlyisgzavar kezelsben implicite meglv nehzsgek a jellegzetes vdekez n

yek a legtbb esetben ppen ellenttesek a terpis clkitzssel. A klnfle kezelsi fonn
legyen sz dinamikus pszichoterpirl, kognitv terpirl, hipnzisrl vagy viselkedsterp
at a beteg rigiditsa, kockzatkerlse s elktelezettsgnek hinya. Az excesszv szorgalom
y gyakran aktiv egyttmkdsnek tnik, ppen intenzitsbl fakadan bonyolthatja vagy al
programot. F.zekkel a jelensgekkel szembesteni kell a beteget, akrmilyen terpis prog
ram folyik is. A pszichoterpia sorn meg kell egyezni az lsek rendjrl, az rzelmek kifej
zsre val a gondolatok cenzrzatlan kzlsrl. E kvetelmnyek tbbnyire ellenttesek a k
rendszerrel. Emiatt a terpia folyamata fradsgos s problms lesz, de a zavar mozzanatok
jellemz taktikk ellenre, a rugalmas s elgg nylt terapeuta szmra sikerrzsi hozhat
l val tallkozs, ha ezeket a manvereketji tudja kezelni.

A kompulzv szemlyisgzavar terpijnak lnyeges rsze a belts ltrehozsa, a tanuls b l

nlkl, hegy a kompulzv szemly belebonyoldhatna a ktlhzsba", vagyis az jdonsg s vl
tost rigid mkdsi stlusba. A terpis munka sorn azonostjuk, tisztzzuk s megvltozta
fenntart defenzv mintkat. A vdekezseket mozgst problmkat viszonylag knny feltrn
nl nehezebb a vdekezsi struktrt megvltoztatni. Azt pldul taln a beteg is knnyen tud
hogy a kseket, vgeszkzket azrt kerli ritulisan, mert a hosztilis impulzusai feletti
trollvesztstl fl. A problma azonostsa teht elgg egyszer, s az is nyilvnval, hogy
metlenl s bizonytalanul rzi magt a lehetsges kontrollveszts miatt, teht a kzponti kon
ktus a kontrollvesztstl val flelem. Valjban azonban a gyengesg a hosztilitsnl is gya
lnyegesebb rzs, ami felett szintn kontrollt kell gyakorolni, mert a gyengesg az egynt
kiszolgltathatja.

Ahogy megksreljk tisztzni a kompulzv szemly lett, a krdsek egyre bonyolultabbak b

k. ltalban ez fordtva van: ha egyre tbbet tudunk egy bizonyos problmrl, jobban tudunk
oncentrlni a lnyeges sszetevkre. A kompulzv szemlyisg azonban ltszlag nknyesen ss
helyzetet j problmk felvetsvel, ha mr gy ltszik, valamit sikerlt tisztzni. Egyre t
et s minstst emltve prbl precz lenni, s a hibalehetsgeket elkerlni. Mieltt brmi
sajt felelssgt, megprbl minden kls lehetsget megvizsglni, ami gyakran zskutcba v
nincs visszatrs.

A kls s bels mkdsek biztostst szolgl kompulzv mechanizmusok az intellektualiz e

zmus, ktkeds, rgds, hatrozatlansg s a bizonytalan, jszer s izgalmas helyzetek szn
indez a biztonsgot s vdelmet szolgln.

Ezek a mechanizmusok mind kockzatkerl szndkak, s rigid, ritua-lizlt viselkedsekben t

. E viselkedsformcik

annyira krlrtak s eltrben llk, hogy specilis figyelmet s trdst kvetelnek.

A kompulzv szemlyisg kezelshez alaposan ismernnk kell a szemlyisget, s tudnunk kel h

tlenl ers ignyrl, hogy minden maradjon gy, rintetlenl". A klinikai beavatkozs sorn
mbe kell vennnk a kompulzv beteg rendkvli kpessgt, ahogy az rzelmek tlst kerlend
szezavar s cssztat. A terapeutnak, akinek szintn lehetnek knyszeres jellemzi, kerlnie
ell e vdekezsek megerstst.

Dinamikus egyni terpiban a rigidits s a szoros szablyok alkalmazsa lehetetlenn tehe t

a haladst. Br a szabad asszocici hatkony lehet, a mindent kimonds" rigid tendencija s
idt vehet ignybe, s rengeteg kzhelyet s lnyegtelen informcit hoz be. Ezrt a terapeut
tivan intervenilnia kell, ha a kommunikcit eluralja a sok irrelevns rszlet, s meg kell
szaktania a beteg mondandjt, a lnyegre kell sszpontostania. Ha ugyanis elhitetjk, hog
minden lnyeges", akkor ez vgelthatatlan krdezskds utn vezet csak el valamilyen tnyl
eges informcihoz. Ugyanakkor alapos klinikai tapasztalat szksges az eredeti fkusz s a
zavar kialakulsrt s fenntartsrt felels lmnyek beazonostshoz. Aterapeuta aktivit
igen lnyeges, de ne legyen olyan intenzv, hogy a b eteget elnyomja, illetve a tera
peuta ne rezze, hogy ezltal kontrolllja a terpit.

A MLT -SZEMBEN AZ ITT-S-MOST-TAL. A mindent megmagyarz okok -korai traums lmnyek kp l

resse legtbbszr nem sok eredmnnyel jr, vgtelenl idrabl, s aligha fogja rdemben bef
terpit, legfeljebb csak annyiban, hogy meghosszabbtja. St a mdszeres kutakods csak to
vbb ersti az obszesszionalizmust. A kompulzv beteg terpija sorn az a leghatkonyabb m
, ha a kzelmlt esemnyeit vizsgljuk, klnsen pedig azokat, amelyek a terapeutval val k
latban tntek fel. A terpis folyamat szempontjbl az ttteles s a viszontttteles jelen
anak fontos szerepet, valamint a kompulzv viselkeds mgtti sokrt s bonyolult vdekezse
ztzsra kell irnyulnia a terpinak. Ezek a terpis manverek nem hangslytalantjk a fe
tokat s a korai interperszonlis formcik szerept (melyeket azrt vgs soron be kell pt
erpiba), hanem egyszeren csak a kompulzv zavarok kezelsnek realisztikus megkzeltst
k. A kompulzv beteget segtend abban, hogy rtse meg s lssa, miknt kezeli szorongst s
tt reakciit, arra van szksg, hogy egy kzelmltbeli esemnyt tisztzzunk. A kompulzv bete
szmra a mlt esemnyei termkeny talajul szolglnak, hogy a verblis manipulci erejvel
kal a bizonytalansg kds lgkrt megteremtsk. Ha hagyjuk ket a sajt fejk utn menni, h
hogy a korbbi vek kudarcairl, csaldsairl s ktsgbeesseirl beszljenek, mert sokkal
ktulis hosztilis s frusztrcis rzseiket beismerni s 389

megvizsglni.

KONTROLL S KTLHZS. A kompulzv szemly rendszerint egyfajta huzavonba, ktlhzsba k k

zemben megprbl flnybe kerlni, elnyt szerezni. Mivel biztonsgrzshez arra van szksg
a legyen", minden beszlgets vagy helyzet, mg a legtrivi-lisabb is, prbajj alakul, amib
en a jobbik" gyz. A gyzelem nha egyszeren csak annyit jelent, hogy v az utols sz, de
ritkn ktsgtelen utalsokat tesz pldul a terapeuta erfesztseinek eredmnytelensgre v
sgaira", hogy az inszufficiensnek s inadekvtnak rezze magt. Ez valamennyi szemlyisgzav
r esetben elgg ismert s penetrns technika, de klnsen ltalnos a kompulzv szemly ka
n.

A terapeuta ne szlljon be a huzavonba, s ne versengjen a flnyrt, inkbb azt rtesse m b

ggel, hogy azrt nem tud kapcsoldni az emberekhez, mert llandan nyerni akar", flnyre tr
s nem tud tanulni a kapcsolataibl. Az az rzs, hogy azonnal nyerni kell, sokszor a ms
ik feletti kontroll megszerzst jelenti, de a kontroll igen sokszor rtelmetlennek s h
atstalannak bizonyul. Ha a ktlhzs megjelenik a terpia sorn is, akkor ez alkalmat ad, h
gy megmutassuk a betegnek: a mindennl rtkesebbnek tn gyzelem tbbe kerlhet, mint amenn
r. Emiatt a ktlhzsra val sszpontosts igen fontos eszkze lehet a terpinak. A tera
rlje el a kihvst, ha harcba kell szllnia a beteggel. Az rtelmes konfrontci s bevond
yben a terapeuta biztosan, de esetenknt aprbb megalkuvsoktl sem mentesen vesz rszt, n
agyon fontos dolgokat tisztzhat.

A flnyhelyzetre trekvshez gyakran a terapeutval szembeni leplezett vagy nylt ellensze

v s averzi trsul, aki emiatt alkalmanknt diszkreditlva rezheti magt. Ez mg akkor is
het, ha egybknt nincs nehzsge sajt kompetitv trekvseibl fakadan, de egyik terapeuta
ereti, ha legjobb s segt szndk lpseit a betegei leszljk vagy nem rtkelik.

A hatkony kezels zloga, hogy a terapeuta legyen kpes addig vrni, amg sajt rzseit k n
ja, s csak aztn prblja segteni betegeit abban, hogy megrtsk, mit mirt tesznek. Sok kom
ulzv beteg tud rla, hogy kapcsolatai nem sikeresek, s azt is rzi, hogy ltalban nem ked
velik, csak azt nem tudjk, mirt nem. A msokat lertkel tendencia tisztzsval segthetj
gy megrtsk hogyan bnnak a tbbiekkel.

A ktlhzsra az is jellemz, amint alternlva jelenik meg az elutasts s a behdols, i t

e, hogy t a terapeuta az ltala megfogalmazottak rvn lertkeli. HOSZTILITS S MS RZSE
eres sok nehzsgrt a hosztilis s agresszv rzsek eg Jegfbb gondja a krnyezet feletti
l fenntartsnak ignye. Ha ezt a kontrollt valami fenyegeti pldul a terpis helyzetben, a
ikor a beteget arra knyszertjk, hogy eskeny-sgt elismerje akkor a beteg dhsen s inge
reaglhat, s nekitmadhat a terapeutnak. E tmads jobban megrthet a kontrollszksglet

fogalmnak segtsgvel, mint valamilyen alapvet hosztilis rzs felttelezsbl.

A hosztilis rzsek prevalencija ellenre a kompulzv betegnek nehzsgei vannak a gyengd z

tetimpulzusaival is, mert a gyengdsget gyengesgknt, fggsgknt s behdolsknt li meg
gyengdsg sebezhetsget jelent, amellyel msok majd visszalnek.

A kompulzv szemly felsbbrend lnynek rzi magt, akinek magas erklcsi nonni vannak, e
agt a munknak, ktelessgnek, tkletessgnek, tudsnak. Titokban a terapeutnl is felsbb
szi magt, s esetenknt nagykpen s arrognsan viselkedik. Szmon tartja a terapeuta gyeng
it, hogy alkalmasint majd felhasznlja ezeket; gy gyjt titkos muncit, amivel flnybe ker
et a terapeutval szemben. A terpia biztostsa rdekben r kell vilgtani erre, s a bete
frontlni kell ezzel.

KOCKZATOK. A kompulzv beteg lehetsges veszlyforrsnak tekinti a vltozs folyamatt, am e

hetv teszi s bizonytalansgban hagyja, Ezrt a terpin bell s kvl sem vllal knnyen
kkor sem, ha beltsa erre terelne. No de mirt is kockztatn az ember, hogy mg jobban szo
rongjon vagy felfedezze, hogy nagyon is kzpszer?! Ez a krdsfeltevs akadlyozza a betege
, hogy letre j megoldsokat talljon. A terapeuta csak egyetlen alapllst foglalhat el: a
letben nincsenek biztos garancik semmire, minden j tapasztalat tartalmaz bizonyos
kockzatokat, s a dolgok nha rosszul slhetnek el. Ezt a vlemnyt ismtelten hangslyozni
l, mg olyankor is, amikor olyan j kalandokra" btort, amelyek vrhatan pozitv lmnyekke
l jrnak. Aktvan buzdtsa a beteget kockzatvllalsra, s ne a megszokott nondirektv pszich
analitikus megkzeltst hasznlja. Ha a beteg hatrozottan negativisztikus, a tradicionlis
pszichoanalitikus megkzelts ha tkonyabb lehet, mert a fbb vdekezsi stratgikkal isme
gyelmes terapeuta jobban kpes modullni a betegre gyakorolt nyomst.

KTELKEDS S RITULK. A knyszeres ktkeds s habozs eliminlsnak cljbl, azok ered e

lesz, mert a ktkeds s bizonytalansg nem a mlt egyetlen esemnyhez vagy egy bizonyos ese
yegytteshez kthet. A felkutatst ppen a ktkeds fogja akadlyozni, s bevondnak a beteg
cionista tendencii, s gy a minimumra cskken a feltrs eshetsge. Mivel a ktkeds arra s
hogy garantlja a biztonsgot, s elkerlje a bizonytalansg esetn a dntst, mindaddig el
marad, amg a beteg nem rzi elgg biztos nak magt, hogy vllalja a minden vlasztsban ben
rejl kockzatot.

A kompulzv ritulk eredetnek felkutatsa is legtbbszr csak idpo-cskols, mert ami az m

t, csak azt bizonytja, vannak helyzetek s terletek az letben, amelyek kifejezettebb s
zorongssal 391

jrnak. A ktelkedshez s bizonytalankodshoz hasonlan a ritulkat sem lehet kzvetlenl c

i abban a remnyben, hogy gy megvltoztatjuk azokat. A cskkensk csak attl vrhat, ha az
kpes lesz lemondani arrl a szksgletrl, hogy rzsei felett mgikus cselekedetekkel kell
rollt gyakorolnia. Az olyan intel.ektualizl, tisztz cl lltsok, amelyek a ritulk id
iapocskol vonatkozsaira utalnak, nem mek semmit, mert ltalban a beteg is tudja ugyanez
t. Persze vannak esetek, amikor a ritulk annyira ellehetetlentik, hogy arra kri a te
rapeutt. kzvetlen beavatkozsokkal gygytsa meg t. Ezekkel az ignyekkel nha foglalkozni
ll, de vigyzva, nehogy a terapeuta is csak a rtusokkal legyen elfoglalva, s ez a vgs
clt, a kompulzv szemlyisgvonsok megvltoztatst akadlyozza. PSZICHOANALZIS Az ortodox
oanalitikus terpia, amely a dvnyt is hasznlja, kpzett pszichoanaliti kus ltal heti 2 v
agy tbb alkalommal vgzett kezels, amely ragaszkodik a szabad asszocicit is magban fogl
al technikkhoz s az ttteles neurzis kialakulsnak felttelhez. A tradicionlis pszich
olt a legels pszichodinamikus megkzelts a kompulzv szemlyisgzavar kezelsben. A figye
felszn alatti tudattalan tnyezkre, a zavar pszichogenetikus eredetre s a vdekezsi str
ktra alapos megrtsre irnyult (Nagcra, 1983). Az analzis trgya rendszerint a dh, a hos
lits s az anlis szemlyisgvonsok. A betegek pszichoszexulis fejldsnek alapos ttekin
lehetv, hogy szleikkel solatukrl kialaktsk vlemnyket, az analzis megvilgtja a kom
k eredett, s arra tereli a beteget, hagyjon fel ezekkel. A tradicionlis pszichoanal
itikus technikk a slyos s krnikus kompulzv zavarok esetn nemritkn eredmnyesek, de el
ell hasznlni a paramtereket. A pszichoanalitikus terpia igen mly s hatkony kapcsolatot
ignyel, amelynek a kialaktshoz, majd feloldshoz vekre van szksg. Egyes analitikusok
k, hogy mr maga a kapcsolat is mly s tarts vltozsokat idz el a knyszeres szemlyisg
TERPIK

A kompulzv szemlyisgzavarok kezelsben hatkony lehet a foklis, aktv s idben korlt h

z jtt-s-mostra helyezett fkusz, a konfrontci felhasznlsa, a terapeuta aktv szerepe min
a terpis folyamat megrvidtst szolglja, s ha tnyleg a lnyeges krdsekre irnyul a
t szkteni tudjuk, szreveheten haladni fog a kezels. A rvid terpik tbb ismert s jab
is alkalmazhat a kompulzv zavar kezelsben.

A dinamikus pszichoterpis szemleleten alapul rvid terpik clkitzse a kompulzv tne z

tt, thelyezett s elfedett -lelki elemek interpretlsa. Mivel a beteg hatrozottan hajli
k r, hogy

az intellektulizcit, az rzelmi elszigeteldst hasznlja vdezsknt, s klnfle kontro

dul a ritulkra bzza magt, a terapeuta trekedjen az tttelforrsainak mobilizlsra, a
us, autoritsmentes attitdjvel segthet el. Ezzel rbrhatja vdekezsei enyhtsre vagy
ei felismersre. Felttlenl lnyeges a kompulzv tnetek elhagyshoz, hogy a beteg kpes l
iztonsgban s vdettsgben rezni magt.

Alexander korrektv terpija sorn a teraeputa a beteg aktulis nehzsgeit genetikus fejl k
pcsolatban szemlli (Alexander s French, 1946). Alexander a beteg regresszv tendencii
elleni szervezett tmads elemekl a vizilek gyakorisgval, a terpia megszaktsval val
is felhasznlta. Ugyanerre biztatott Mann (1973) is, aki a hibs gyermekkori kapcso
latokbl szrmaz zavarokat igyekezett eliminlni, s a jobb nbecsls elrse rdekben -am
ncia s passzivits legyzshez szksges -az emptia szerept hangslyozta. Nzete szerint
i szeparcira s individualizcira trekedve kell megllapodni a beteggel, mikor fejezdik
a terpia. Sifneos (1972) s Maian (1963) a specifikus tudattalan, preoediplis problmkr
a helyezte a fkuszt, s rtelmezsek segtsgvel megvilgtva ezeket a konfliktusokat, a te
inl elbbi lezrst tzte ki clul. Ms rvid terpis megkzeltsek, gy pldul Beck (19
teg torztott s tredezett nismeretre sszpontost, s ezt ksrli meg jjpteni.

A rvid terpia sorn a beteg szemben l a terapeutval. A helyzet arra szolgl, hogy serke
tse a terapeuta s a beteg kztti interakcikat A terpia idtartamnak korltozsban nhn
terj utn lehet csakmegllapodni. htig tart a kezels, hetente egyszer. Ksbb, ha szksge
en lehet mdostani, s beiktathat heti 2 ls is. Lnyeg, hogy ne szerzdjnk hatrozatlan
elsre, s ne tgtsuk a fkuszomrt az mdot ad az elkerl taktikkra. Ez a megkzelts nem
lzv beteg szmra, aki eleve rigid s ellenll a vltozsnak,.amiben kontrollja elvesztst
. A terapeutnak a kontroll krdsre kell helyeznie a fkuszt, s krje a beteget, hogy tegy
flre bizonytalansgt s ktelyeit, mert csak gy lesz kpes j beltsokr a s ms letsze
A terpiban megvalsul tmogats, buzdts s elfogads -idnknti visszaessek ellenre s nyilvnval belts fel tereli a beteget. CSALDTERPIA

Br meglehetsen sok az adat arra, hogy a kompulzv szemlyisgzavar kzvetlen sszefggsb a

gnek szleihez s testvreihez fzd kapcsolatval, a csaldterpia sok nehzsggel jr. A c
hasznlhatsgt mindig az adott esetre vonatkozan kell mrlegelni. Egyes tapasztalatok sz
erint a klnsen szorong kompulzv betegek addig nem kpesek rszt venr.i a csaldterpis
mg egyni 393

kezels sorn a szorongsukat nem sikerlt cskkenteni. A kompulzv beteg a csaldi lseken
an zsarnokknt viselkedik, s annyira megbntja a csaldtagokat, hogy a nehzsgek csak foko
nak. Igaz ugyan, hogy nehz megteremteni a csaldterpihoz szksges lgkrt, de ha sikerl
ulis viselkeds vagy ms kompulzv tnetek megszntetse, az sokat enyht a csaldi szenved
nuchin (1974), Haley s Hoffmann (1967) s Zwerling et al (1967) j eredmnyekrl szmoltak
be csaldterpik kapcsn, fknt ha tkezsi zavarok lltak eltrben. Kevsb vrhatk j e
beszennyezdsi flelmekkel, rintsi ceremnikkal jellemzettek. CSOPORTTERPIA

A csoportterpia alkalmazsa kompulzv betegek kezelsben bizonyos nehzsgekkel jr. A cs u

nis llhat tisztn kompulzv betegekbl vagy lehet vegyes sszettel, m a versengsi tenden
a helyzet kontrolllsnak ignye nehezti a kzs clokrt val munkt. A knyszeresek nagyo
esek egyttmkdni a csoportfolyamattal, mert ers az ignyk a kontroll kzben tartsra s
ogy sajt problmjukkal foglaljk el a csoportot. Kptelenek tanulni msok tapasztalataibl,
mert ket rendszerint rtktelennek s magukkal nem sszemrhetnek tartjk, s nagyon hamar
msokkal szemben ironikus, averzv attitdre. VISELKEDSTERPIA

A tanulselmleti ismereteket nagyon sok cs klnbz pszichopatolgiai kpre, gy a kompul o

s alkalmaztk (Walton, 1960). A viselkedsterpit akr nllan, akr dinamikus pszichoterp
ztseknt lehet alkalmazni, s a terapeuta -ha kivtelesen mindkt terpis eljrsban jrato
gyanaz is lehet. Dinamikus pszichoterpia bevezetse eltt magatartsmdost prbakezelst"
vgezni, vagy a kt modalitst eleve el lehet egytt indtani. Ha sikerl mdostani a kompu
viselkedst, az ltvnyosan megknnytheti a beteg htkznapi lett (Wolpe, 1964).

A viselkedsmdost megkzeltsek fknt akkor indikltak, ha a kompulzv magatarts jele e

b nehzsget a beteg letben. Hasznosak lehetnek sokfle fbis-elkerl magatarts, rituali
lkeds s komolyabb karakterproblmk nlkli egyszer fbik esetben is. Akkor is javasolt
kedsterpia, ha a knyszerek gtoljk a beteget foglalkozsa vgzsben. Igaz ugyan, hogy az
esszv tnetek kevsb reaglnak a viselkedsmdostsra, de ezt is be kell venni a kezelsi
ba, ha a pszichoterpia nem halad megfelelen.

ltalnos a megegyezs abban, hogy a tanuls gy hatrozhat meg, mint valamilyen magatart n
cia mdostsa olyan tapasztalatok segtsgvel, amilyen pldul a kondicionls vagy expozc

tanulselmletnek megfelelen, ha egy szerr.ly akaratlagosan vgez s ismtel egy cselekvst

kkor e7a viselkeds maga vlasztotta", nigazolv vl cselekvs lesz, s ahhoz, hogy tanul
e, olyan megerstsre van szksg, amely bizonytja, hogy ennek a viselkedsi vlasznak meg
l vltoznia. A tanulselmlet szerint a kompulzv viselkeds szorongst idez el, mert a vise
kedshez eleve egy szorongsprodukl felttlen inger prosul. A knyszer akkor jn ltre, am
az rintett szemly felfedezi, hogy a kompulzv cselekvs cskkenteni kpes az obszesszv gon
olathoz trsul szorongst.

Magatartsmdost kezels bevezetse eltt sort kell kerteni a viselkeds nagyon alapos e e
ten igen vltozatos technikkat lehet felhasznlni a beteg felttelezett ingerekre, fknt s
orongsra-fle-lemre bekvetkez vlaszainak mdostsra (Beech s Vauglian, 1978; Foa s St
979; Marks, 1981; Rachman et al, 1971). Lnyegben az sszes viselkedestcrpis eljrs azon
meggondolson alapul, hogy a knyszeres beteg ltal tapasztalt szorongs krnyezeti inger
ekre adott vlasz; a ritulk a megtapasztalt szorongst cskkentik, ezltal elkerl reakci
olglnak. Vgl is mindegy, hogy a beteg tudatosan mit nevez meg vagy fogad el szorongs
a okaknt, a kezels arra szolgl, hogy ezzel a szorongssal szemben deszenzitizlja. A de
szenzitizci clja teht a szorongs megszntetse, mgpedig gy. hogy a beteget addig teszi
megterhel helyzeteknek, amg csak meg.nem szokja ezeket. A ritulkkal nem kzvetlenl kell
szembeszllni, mert ha majd a szorongs cskken, taln mr gysem lesz szksg a rtusokra.
els lnyeges elemei: 1. szorongsprovokl ingerhierar-cHi~kalaktsa, 2. a betegei meg ke
ntani relaxcis technikkra, 3. az ingerhierarchit gygyszerrel vagy imagincival ltreho
relaxlt llapotban exponljuk (reciprok inkibici).

A knyszeres zavar kezelsben sokfle viselkedsterpis technikt felhasznlnak. Az&xpvz k

rumknt tekintend, az elrasztstl (amely a provokatv .ngerrel val vratlan szembests,
gy hosszabb ideig hat, igen mly rzelmi reakci ltrejtte) a deszenziiizciig (amikor is
rovokatv ingernek lassan, fokozatosan s rvid idre teszik ki a beteget, s csak addig,
amg a feszltsgrzse egszen alacsony marad). Ezeknek az eljrsoknak az elmleti igazols
ogy a betegek azrt vgzik a ritulkat, hogy ily mdon gondolataiktl megszabadulhassanak,
illetve hogy a kontamincit, beszennyezdst" elkerlhessk. Egyb averziv technikaknt felh
nlsra kerl a modellnyjts, viaszprevenci, gondolatstop, teltdesi trning.

A magatartsterpis technikk knyszeresekre val jtkony hatst elmleti alapon nem leh f
yarzni. Egyes technikk ktsgtelenl segthetnek, de ltalnos szably nincs, legfeljebb an
hogy a magatartsmodifikci akkor ltszik eredmnyes kezelsi techniknak, ha jl krlrt v
lisztikus kompulzikrl van sz. 395

A kompulzv zavar kezelse sszetett megkzeltst kvn. Jelenlegi kezelsi mdszerei kz z

armakolgiai s magatarts-modifikcis megkzeltst tallunk, de hasznlnak nhny sebszet
is megoldst is. A legmegbzhatbb fejlds a farmakolgia s a magatartsmdosts terletn
bra is a pszichoterpia marad ezen eljrsok bzisa. Ennek legfontosabb vonatkozsai:

1.A szorongscskkents elemi felttele a vdekezsek fellaztsnak, amit kvethet aztn a m

ktsa. A szorongst gyakran eredmnyesen lehet reduklni kizrlag gygyszerekkel vagy desze
tizcival, vagy ezek pszichoterpival val kombinlsval. 2.Elaborlni kell a tnetek s e
amikai funkcijt, mert ezen keresztl vlhat k eteg kompulzv tnetei elhagysra s magata
rvezsre.

3.Biztonsgosabb s ersebb kell tenni a beteg nbecslst, hogy legyen kpes kockzatv e
utcs tevkenysgek elhagysra. Ehhez leghatsosabban pszichodinamiku-san lehet kzelteni,
adott esetekben magatartsmodifikcis taktikk is segthetnek.

4.E lpsek kvetse kzben a terapeutnak szmtsba kell vennie mg tisztzatlan genetika t
tnyezk szerept is. A kompulzv zavarok kezelsnek tervt s cljait a kvetkezkben lehe
i: 1.Fel kell trni s meg kell rteni, mi van a szlssges bizonytalansgrzsek mgtt, me
zolt megbzhat garancik beszerzse utn" vlik lehetv a cselekvs szabad s spontn lefo

2.Ismtelt rtelmezsek s btortsok segtsgvel bizonytani kell, hogy ezek az abszolt s

etve csak akadlyozzk az letet. A terapeuta tevkenyen segtse s stimullja a beteget j k
ndok" vllalsban.

3.Segteni kell a beteget annak felismersben, hogy a szorongs ltalnos s mindentt jel t
esen soha nem kiiktathat sszetevje az letnek. Ez azt is jelenti, hogy a betegnek le
kell mondania a tkletessgre s az emberfelettire val trekvseirl, s el kell fogadnia a
emberi korltait. Ez nem annyit jelent, hogy kzpszerv, tlagoss kell vlnia, akinek nin
nek ambcii, hanem cppen ezzel a hozzllssal vlhat lehetv kpessgeinek s tehetsgnek
sznlsa. Ezeket a clokat a kapcsolatbl kvetkez bizalom s meghittsg rvn lehet elrni,
sges, hogy a terapeuta igazn szintn igyekezzen segteni a betegen. A terpis clokat kor
ni kell. A kedvez kimenetelt jelentheti a szorongs cskkense, a tnetek enyhlse, a produ
tivits javulsa, a viselkedss attitdk vltozsa. Ezek a limitlt clok nem felttlenl j
elletesebb vltozst annl, amit a pszichoanalzis prbl ltalban elrni. A terpis cclok
llege nem szksgszeren jr egy tt hatkonysggal. A kzelmlt veiben a magatartsterpia
bb hangslyt helyezett a kognitv tnyezkre, a pszichoanalitikus elmlet

viszont egyre tbbszr adoptlt viselkedsi taktikkat. Persze tovbbra is fennllnak bizonyo
klnbsgek a hossz tv s kzeli clkitzsek kztt. SZOMATIKUS TERPIA

Nhny vvel ezelttig a knyszeres zavarok kezelse meglehetsen kaotikus volt. A mlt sz i
valeriana-s belladonnasznnazkokat hasznltak, ksbb kokaint, barbiturtokat, brmvegylet
etc. A XX. szzad utbbi vtizedeiben -a modem pszichofarmakon rt megelzen -kiprbltk a
amint, LSD-t, atropin kmt, elektrosokkot, alvkrkat. Azt lehe: mondani, hogy lnyegben a
sszes anxiolitikumot, antipszichotikumot. antidepressznst -tbb-kevesebb igyekezett
el s eredmnnyel bevetettek mr. A szorongscskkent s antipszichotikus szerek hatsa -leg
bbis a tapasztalatok alapjn megkrdjelezhet, hisz a patolgia lnyegt nem befolysoljk,
ogen mdon sokszor mg rontjk is a klinikai llapotot. Ha egyltaln, akkor inkbb olyan obs
essziv tnetekre hatnak, amelyek szkizofrnis vagy organikus megbetegeds folyomnyai. Ez
zel szemben pillanatnyilag az antidepressznsok (kzttk is a clomipramin) alkalmazsa tni
k a legeredmnyesebbnek, amit szmos vizsglat igazolni is ltszik. Olyan esetekben pedi
g, ahol a triciklikus szerek nem vezetnek eredmnyre, MAOl-oktl, leginkbb phenelzine
-\\ vrhat kedvez hats. A gygyszeres kezelst illeten kt alapelvet kell szem eltt tar
. az alkalmazott szer dzisa meglehetsen magas legyen; clomipraminebl pldul 200-300 mg
, phenelzine-b\ 60-90 mg, s 2. hossz, sokszor veken t tart alacsonyabb adag -fenntart
zelssel kell szmolnunk. A terpis hats lassan, sokszor csak hossz hnapok alatt alakul k
. Az utbbi vekben ms szerekkel kapcsolatosan is eredmnyekrl szmoltak be (clonidine, li
t ium, triptofn, antiandrognek). Kzttk kln figyelmet rdemelnek a szelektv szerotonin
ng antidepressznsok (zimelidine, fluvoxetine, citalopram). A tapasztalat azt jelz
i, hogy a klnbz terpis modellek kiegszt, s nem klcsnsen szer megkzeltst a k
ti alkalmazsa jelenti, mert gy nagyobb az esly a vltozsra. A szorongs gygyszerekkel va
cskkentse nveli a pszichoterpis eszkzk hatkonysgt, a magatartsmdosts rvn a ri
dig lehetv teheti a megalapoz pszichodinamika tisztzst. A kevsb slyos esetekben egye
pulzv ritulkat csupn magatartsmdosit megkzeltssel is clba vehetnk, fknt akkor,
nak jelen. Ezzel szemben a nagyon ltalnos kompulzv jellegzetessgeket, mint amilyen a
perfekcionizmus, ktkeds, krdzs s hatrozatlansg, legjobb esllyel pszichoterpis meg
djuk elrni". 397

A betegnek ismernie kell a terapeuta kpessgeinek s megrtsnek hatrait. A hamis gret s

ekhez s drmai kudarcokhoz vezethetnek, a beteg aztn klnbz alternatv metafizikus s m
erpikat keres fel, s ez a tendencia szinte rszv vlik a betegsgfolyamatnak. A kompulzv
var megrtse felttelezi a pszichodinamikus, farmakolgiai s viselkedsterpis megkzelt
rlst, mert e slyos zavar feloldsa kognitv vilgossgot, valamint viselkedsi s fiziol
at ignyel. A kezelsi eljrsok egymagukban csak a puzzle" egy-egy darabkjval kpesek fogl
lkozni, s az a terapeuta jr el legeredmnyesebben, aki ezeket a megkzeltseket kombinci
tudja alkalmazni. SSZEFOGLALS

Az obszesszv-kompulzv zavar lnyege az rzelmi rigidits s beszkls, perfekcionizmus r

Egyb diagnosztikus kritriumok: tlzott trds a szablyokkal, elrsokkal, trivilis r e

az egyetrts-engedelmessg s az ellenszegls-engedetlensg kztt, hatrozatlansg, el-t
, etikai s szocilis rtkek feletti szrszlhasogats, interperszonlis konvencional.ts me
korltozott a meleg rzelmek kifejezsrejuttatsa, odaad s buzg iparkods a munkbanfelad
an, az io:nk s bartsgok kizrsa. A krosods foglalkozsi s szocilis-magnleti probl
likcik: obszesszv-kompulzv neurzis, depresszi, disztmia, hipochoadiizis, miokar farkt
Lefolys: nincs pontos informci -de valsznleg krnikus lefolys. Epidemiolgia: a prcv
2-22% kztTa3jaFmegtt?Ooper; 1987). Csaldi elforduls s genetika: az obszesszv-kompulzv
emlyisgzavarra csaldi ismtl PA, 1987). Nemek arnya: az obszesszv-kompulzv zavar nkn
ribb (Gunderson, 1988). Kutatsi irnyok: sok olyan vizsglat szletett az utbbi idkben, m
elyek szer.nt az obszes zv-kompulzv szemlyisgzavar a depresszi tipikus premorbid szeml
yisege. Ez irnyban tovbbi kutatsok szksgesek. A knyszeres viselkeds megnyilvnulhat no
s, neurotikus s pszichotikus jelensgknt, a kutatsoknak tisztzniuk kell az univerzlis"
obszesszvkompulzv tnettan klinikai, biokmiai, st patomorfolgiai vonatkozsait.

Passzv-agresszv szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK

A passzv-agresszv szemlyisg rendszerint gy alakul ki, hogy a gyermek bensv teszi a s i

elkedsmintk kvetkezetlensgeit s kilengseit (amelyeketegybknt a sajt brn tapasztalt
s az olyan tapasztalatokat, amelyek egyltaln nem ismeretlenek vagy szokatlanok mai
bonyolult s folyton vltoz vilgunkban s trsadalmunkban. A passzvagresszv szemlyisg
lan tbbet kap" az ellentmondsos szli zenetekbl": viselkedsi llhatatlansga, szeszly
engedelmes s elutast viselkeds kvetkezetlen vltogatsa egyszeren csak visszatkrzi az
ekvens szli modelleket s a korbban kapott megerstseket.

A DSM-III-R passzv-agresszv szemlyisgzavar feltnen klnbzik az obszesszv-kompulzv m

jellemz azonban az nmagval s a tbbi emberrel szemben egyarnt megnyilvnul heves s ml
rez ambivalencia. A knyszeresek gy kezelik ezt az ambivalencit, hogy erlyesen elnyomjk
a miatta keletkez konfliktusaikat, s ltszlag jl kontrollltak s ttekintheten cltuda
viselkedsk perfekcionista, skrupulzus, rendszeret s teljesen kiszmthat. Ezzel szemben
passzv-agresszv, aki aktivan ambivalens, ugyanezeket a konfliktusokat sehogy sem kp
es megoldani, ambivalencija folyton be-betr mindennapi letbe, emiatt rendkvl hatrozatl
n, viselkedse fluktul, llandan ellenkezik, szeszlyes s kiszmthatatlan. Kptelen eldn
ogy vajon ragaszkodjon-e msok kvnsgaihoz, s gy szerezzen magnak bkt s biztonsgot,
jon le ezekrl az elnykrl. Az eldnthetetlen krds teht az, legyenek-e engedelmesen depe
nsek, vagy inkbb elutastan ellenllk s fggetlenek, vegyk-e magukhoz a kezdemnyezst,
enl ldgljenek, msok irnytsra vrva. Teht ingadoznak. mint Blm szamara, hol erre,
jk a fejket, s kptelenek eldnteni, melyik sznacsomt vlasszk.

A passzv-agresszv szemlyeknl megfigyelhet szeszlyes viselkeds hasonl az olyan kisgy k

akik prba-szerencse alapon ismerkednek a vilggal, s klnbz tevkenysgeket s stratgi
ki, remlve, hogy egyik-msik sikeres lesz. Ebben az cxploratv fzisban a gyerek nagyo
n spontn, szinte vletlenszeren hol nll, hol szubmisszv, elkerl vagy kockzatvllal,
y engedetlen stb. A legtbbjk kvetkezetes szli viselkedssel tallkozik, gy megtanulja,
yik viselkeds 399

elfogadhat, kvnatos s eredmnyes. A magatartsverzik kvetkezmnyeinek ezt a kiszmthat

agresszv nem sajttja el, mert szlei nem elg llhatatosak s kvetkezetesek, s mivel nem
lja meg, hogy viselkedse mivel jr", tovbb folytatja a gyerekes" kapkodst. E gyerekes
s kiszmthatatlan viselkeds jellemz jelenlte miatt nevezik ezeket a szemlyisgeket gya
n emocionlisan retlennek '.

E szemlyisg lnyeges tulajdonsga, hogy ellenll a teljestend trsadalmi s foglalkozs e

az ellenllst inkbb kzvetett mdon fejezi ki. Komoly mrv, llandsult tehetetlensg l
ja, mg akkor is, ha mdja volna a hatkonyabb s nrvnyestbb viselkedsre. A szemlyisg
ezse arra a felttelezsre utal, hogy agresszijt passzv mdon juttatja kifejezsre. Hajla
a halogatsra, rgdsra, makacssgra, a szndkos hasznlhatatlansgra" s a feledkenysgr
dependens s nbizalomhinyos. Jvjt borsan ltja, de nem ismeri fel, hogy nehzsgeinek
agatartsa az oka.

Negati vis/tikus szemlyisgnek" is nevezik (Milin, 1969), utalva az ltalnosuk ellenkez

e s az elvrt vagy r hrul feladatok el nem vgzsre. A passzv ellenlls mgtt hektik
, ingerlt kedlytelensg, rr.orozits, elgedetlenkeds, alkalmatlankods, s hiba-s kifog
esszimizmus jellemzi magatartsukat. rks ellentmondskkal s rosszkedv panaszkodsukkal
ak korltozzk, hanem el is nyomjk msok jkedvt, s mr szinte a jelenltkkel demoralizlj
ket. Knozzk magukat s elgedetlenek, de msokkal sincsenek sohasem megelgedve. Mindig me
gtalljk a dolgok rnyoldalt, ha egyedl vannak, trsasgra vgynak, ha trsasgban vannak,
szeretnnek lenni. Ha ajndkot kapnak, gy rzik, hogy lektelezdtek, ha nem kapnak semmit,
srtve s elutastva rzik magukat. Ha vezet llsak, keseren panaszkodnak a tmogats hi
jutnak vezetshez, kritikusak s ellensgesek. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK

Br a passzv-agresszv szindrma jlg gyakori zavarnak tekinthet, diagnosztikus reliabil m

glehetsen gyenge. Elgg meglepen kevs elmleti s klinikai figyelmet kapott eddig, pedig
DSM hrom kiadsba bekerlt (a DSM-IV-ben mr jra a nem pontosan meghatrozott", egyb" ka
iba kerlt). Trtneti elzmnyeinek s elfutrainak kinyomozsa sem knny feladat, s nag
szindrmk neve alatt lehet megtallni a hozz hasonlt lersokat. Nhny klinikai eldt"
hasonl koncepcit ezrt be kell azonostani".

A pszichopatolgiai jelensgek biogn magyarzatra hajl klinikusok leggyakrabban Kraepeli

, Bleuler s Schneider rsaihoz s munkssghoz fordulnak, ha hipotziseket alkotnak. Mit m
anak teht az elmleti szakemberek, ami a passzv-agresszvnak nevezett szemlyisget jellem
z tulajdonsgkonstellcival kapcsolatban figyelemre mlt? Kraepelin pldul lert olyan sz
et, akik alkati okoknl fogva hajlamosak arra, hogy jellegzetesen olyan ambivalens
s ellenll

mdon viselkedjenek, mint a passzv-agresszvak. A cyclothymia" terminust, amit egybknt

Kahlbaum vezetett be az 1870-es vekben, Kraepelin (1913) egy depresszv varinsra von
atkoztatta, aki klnlegesen rzkeny az let bajaira, zavaraira s csaldsaira. Mindent nag
komolyan vesz s mindent kellemetlenl l meg". A ciklotmia egy msik vltozatnak kpvisel
mrges, s rendkvli mdon hullmzk az rzelmei, lmnyei igen ersen befolysoljk, mgped
emetlen mdon". Bleuler (1924) e szemlyek ingerlkeny hangulatrl (reizbare Ver-st/mmung
) beszlt, Ascha ffenburg (1922) pedig oly mdon rta le ket, mint akik gy lik le az let
, mintha rkk meg lennnek srtve. Hellpach (1920) is lert egy hasonl varinst, amit amph
ymiwak" nevezett. Ezek az aggodalmaskod emberek llandan keseregnek, folytonosan aggly
oskodnak, hogy mit is kne tennik, ktsgbeejt s fjdalmas sszehasonltsokat tesznek nm
k kztt, akiket egybknt irigyelnek s egyttal eltlnek, mert k bezzeg vidman s knnye
dolgokat". Az alkattan hveinek nagy szolglatot tett Schneider (1923), amikor ennek
a szemlyisgtpusnak a lnyegt megjellve, rosszkedv depresszisokrl" beszlt. Lnyeges
aikat gy foglalta ssze:

ltalban jegesen hvsek, egoistk, morzusak s ktzkdk. Nha kifejezetten ingerlken aj

ndulatak s knyrtelenek tudnak lenni. Keservesen pesszimistk, s szinte rlnek, ha a dol
rosszul mennek. Senkinek sem kvnnak jt"

Az effajta viselkeds magyarzata" elszr a kora. pszchoanalitikusok rsaiban jelent me pa

szv-agresszv szemlyisg klinikai jellemzit kt klnbz karaktertpus kapcsn rtk le:
zadisztikus melanklis", a msik a mazochista".

Abraham (1924a) volt az els, aki az orlis fejldsi szakaszt kettosztotta a szopsira s h
rapsira, s utalt arra, hogy mindkt alfzisnak megvannak a maga jellemz fixcii cs a megr
ekedsekbl ered jellegzetes karaktervonsai. Abraham szembelltotta az orlis gratifikci
ikai kvetkezmnyeit azokval, akik az orlis harapsi fzisban traumaiizldtak: Az orlisan
ett szemly az adakoz anyval identikldik. Messze nem gy vannak a dolgok a kvetkez, or
disztikus stdiumban, ahol az irigysg, ellensgessg s fltkenysg lehetetlenn teszi az i
viselkedseket." Abraham elsknt ismerte fel az orlis-szadisztikus problma magjban az am
bivalencit. A melanklisokrl" szlva Abraham azt lltotta, hogy hangulatukat s viselked
megoldatlan s mlyen gykerez orlis-szadisztikus ambivalenciik elkerlsre vagy kezels
erfesztseik alaktjk. A kvetkezket rta (1924b):

Az orlis fzis harapsi stdiumban az egyn bekebelezi a trgyat, s ezltal megsemmist Ez

zakasz, ahol az egnak kezd a trgy fel kialakulni az ambivalens attitdje. Ezrt teht azt
mondhatjuk, hogy a gyerek libidinlis fejldsnek msodik szakaszban az orl-szadisztikus
is jelenti az ambivaterrciakonfl iktus kezdett; ezzel szemben az els (szopsi) 401

stdium viszont preambivalensnek tekintend.

A libidinlis szint teht, ahov a depresszis a trgyvesztst kveten regredii, eleve ma l

a legprimitvebb s ezrt legkevsb mdosult formj ambivalcnciarzseket [...] Ez az ambiv
ttitd a libidinlis tendencik inherens eleme marad a fejldsi folyamat tovbbi fzisaiban
s f...] Ezt az ambivalencit mindentt megtallhatjuk a pciens rzelmi letben. gy megrth
hogy a melanklis szmra sztnletnek ambivalencii mirt jelentenek konfliktusokat, amel
knt szeretet-trgyaival val kapcsolatnak gykereiig nylnak vissza. A teljes rzelmi let
befont eredeti trgytl val elvls nem r itt vget [...] hanem vgl minden emberi lnyre
d."

Menninger (1940) tallan brzolta az orl-szadisztikus.jnelankli.s" magatartst s jel v

A ksi orlis szakaszban alakul ki az orlis magatarts szadisztikus eleme. Aztn ez a pa d

epcndencia helybe lp szadizmus teszi az orlis-szadisztikus karaktert olyan sok tekin
tetben a korai orlis karakter e lenttv. A vilaggal szembeni alapvet reakci a pesszimis
ztikus bizalmatlansg. vilg mg alkalmat ad ugyan az letre, de nincs md a legcseklyebb
ptimizmusra sem: minden, ami trtnik, az csak kellemetlensg, s szidni kell rte a vilgot
. Ahelyett, hogy knnyen venn a dolgokat, elgedetlen, sirnkoz, ktzkde, s hajlik ana, h
mindent rossznak talljon. Az ilyen emberek gy mennek vg.g az leten, hogy bartok hely
ett csak ellensgeket szereznek, s mindig msokat szidnak, ha nem sikerl nekik valami
. Trsas attitdjk Ulzottan kvetelz, s a vilgbl rzelmileg kibrndultk [...] Bell
tlen, komor, boldogtalan termszet emberek." A pszichoanalitikus karakterbrzols egy msi
k vonalra -a mazochista" szemlyisgre -is inthehetnk, mint a passzvagresszv szemlyisgz
r elzmnyre. A szadizmus s mazochizmus fogalmait mr Krafft-Ebing (1882) megfogalmazta
ugyan szexulpatolgiai munkiban, de e fogalmak korszerbb kibontsa Freud s tantvnyai ne
fzdik. Mg annak a hipo:zisnek a megfogalmazsa eltt, hogy a destruktv viselkeds legjo
n a hallsztn derivtumaknt foghat fel, Freud (191 8) a mazochizmusrl ezt rta: Az a gye
, aki (mr szinte megmagyarzhatatlanul) rosszul viselkedik, beismer valam it s bntetst
akar kivvni, mert ezzel akarja a bntudatt megnyugtatni s egyttal mazochista szexulis
irnyultsgt is ki akarja elgteni."

Reich (1933) volt, aki elsknt konceptualizlta tfog szindrmaknt a mazochisztikus kar t"
annak lnyegeknt az agresszi passzv alakjt tekintette. A fontosabb jellemzket ekkppen
ellte meg:

[...] krnikus, szubjektv szenvedsrzs, ami objektve is megjelenik s fknt apanaszko ci

kzik ki. A mazochista jellem tovbbi vonsa, hogy rkk bajt keres magnak s knozza magt
mazo-chizmus), s ezzel msokat is megknoz, amitl a mazochista sem szenved kevsb, minta
trgya." (Reich, 1949). Igen lnyeges eleme Rcich mazochistrl szl lersnak az a vons,
SM-IIl-ban mg gresszv szemlyisgzavar

egyedli kritriumaknt szerepelt: az a jellemzjk, ahogy passzvan provokatv viselkedskk

gbntanak msokat. Rcich szerint mindenron ki akarjk hozni a rosszat" a msikbl, hogy iga
olva lthassk, mirt gyllik t annyira. E provokci alapja a mly csalds a szeretetben.
ista ugyancsak szereti gyerekes dacval provoklni azokat a trgyakat, amelyek csaldst o
koztak neki.

Reichnek a csaldsrl s kibrndulsrl szl tzise ms karaktertpusokra is rvnyes le i

azonban az klnbzteti meg a tbbitl, hogyjrtratgijnak lnyege: a szlk megkn zsa a d
al". A mazochista karakter bels "feszltsgt s fenyeget szorongst alkalmatlan eszkzkk
lektni^ nevezetesn gy, hogy provokci s ellenszegls rvn akar szeretetet elrni Az e
provokci azonban ppen afel irnyul, akit szeret, s akinek a szeretett kveteli. gy az
zeretet elvesztstl val flelem s aggds a bntudattal egytt -ersdik. Amirl teht sz
az nemhogy cskkenne, hanem nvekszik, mert a szeretett szemlyt valban megknozta. F.z
magyarzza a mazochista klns viselkedst, aki annl jobban szenved, minl jobban szabadul
akar ettl. A Horney (1939) ltal lert mazochista jelensgek" teremtik meg a kapcsolato
t az ilyen szemlyisgekre Abrahan: ltal annyira fontosnak tartott ambivalencia s a Re
ich ltal jelzett dacos szenveds kztt. Horney szerint a mazochista azrt veti meg magt,
hogy dependens lehessen, s partnere majd gyis csaldott lesz, s elkedvetlenedik. Nem
tud szabadulni az rzstl, hogy vele mindig becstelenl bnnak. Horney azt rja, hogy a dep
endencia miatti konfliktus a gyengesg s hatalom, a beolvads s az nllsg, az nkicsiny
kesg konfliktusa". Mg a kvnsgait is ktsgbeesett shaj formjban fejezi ki: ...olyan s
zat tettl velem, hogy felels vagy a nyomorsgomrt... tenned kell valamit rtem..." Hoszt
ilis rzseit szenvedse s elesettsge kzvettsvel adja le, ahogy ldozatnak s megsebzet
vntja magt. A hosztilits nem pusztn vdekezs, sokszor szadisztikus jellege is van: a gy
nge s elnyomott" szemly bosszvgyra utal, aki -me csak -mgis kpes trdre knyszerteni
hivatalos nmenklatrba kerls utn sem irnyult tl sok vizsglat a passzv-agresszv Nh
meg kell emlteni. Whitman, Trosman s Koenig (1954) 62 passzv-agresszvnek diagnoszti
zlt beteg jellemzit vetette ssze 338 ms ambulns pszichitriai betegvel. Egyes klnbsg
nre a legtbb betegnek ersen ambivalens" viszonya volt szleivel, s szorongsrl" panaszko
tak. Passzv-agresszv viselkedsk pszichod.namikjr. a kvetkezket rtk: Ha agressziju
k vagy a msok bosszjtl val flelem legtolja, dependens he egrediinak. Erre passzv vis
utal. A passzv magatartst szerepelvrsokkal kapcsolatos ambiguitsok kezelsre val kpt
is erstheti [...] Dinamikailag a vcgs lcpcs a dependens ignyek miatt bntudat [...] a
mi pszeudoagresszihoz 403

a hosztilits viselkedsi ellentthez -vezet. A viselkeds szintjn a kulturlisan elfogadha

lan passzv szerep miatti szgyen vezet hosztilitshoz."

Egy msik vizsglatban Sinall s mtsai (1970) 100 beteget kvettek 7-15 ven t, s kontrol k
l hasonltottk ket ssze. A kvetkezket vontk le: Minden vizsglt meglepett a vizsglt s
azon kpessge, ahogy az interperszonlis helyzeteket manipullni s elferdteni tudtk [...]
tbbs-gTcmgis megtartotta aktv rdekldst az interperszonlis rintds irnt. Kpesek
dni s elfogadni, s rokonaik s bartaik legtbbje tovbbia is megbecslte ket. Ez sokszor
kkor is gy volt, ha napirenden voltak a szcsatk s rzelemkitrsek, amivel a betegek megp
tk ket befolysolni s megflemlteni. A vizsglati alanyok msokkal val interakciinak mi
vessg, vltozatossg s manipulativits voltjellemz, de kapcsolataik.mgis tartsnak bizony
ak [...]

A betegsg frfiaknl s nknl egyformn elfordult, s interperszonlis diszharmnia, ver f

gresszivits, rzelmi viharok, impulzivits cs manipulatv magatarts jellemezte. Szuicid
gesztusok s a htkznapi feladatok elhanyagolsa tbbnyire egyttjrt az intenzv kapcsolati
ussal. Mindkt nem esetben feltnek voltak az affektusok zavarai, amire ltalban gyakori,
rvid tartam harag-vagy dhkitrsek utaltak, s nemritkn trsult hozz srkonysg."

Flretve az elmlt vtizedek pszichodinamikai megkzeltseit, Klein et al (1969, 1973) k t

ttek szemlyisgszindrmacsoportok azonostsra, a pszichofarmakolgiai befolysolhatsgot
vve. Vlemnyk szerint a passzv-agresszv csoport ktes klinikai entits, s alternatvakn
ocionlisan instabil karaktert" ajnlottk. Az instabil jellem klinikai jegyei tlmutatn
ak a DSM passzi'v-agresszv portrjnak szk dimenziin. Lersuk a felteheten biolgiai ala
abilitst hangslyozza, s kiemeli e betegek kedelyingadozsait, a

[...] feszlt, res boldogtalansg rvid idszakait, amelyeket ttlensg, visszahzds, d ge

keser gny utn vratlanul felbukkan impulzivits, szeszlyessg, alacsony frusztrcis to
a, a szablyok felrgsa, cs rvidlt hedonizmus vlt fel [...] Az emocionlisan instabil sz
isg betegek "...] rendszerint fiatalok, akiket lelkii smeretk nem fkez, s ltalban ret
a viselkedsk, gyakran feleltlenek, hedonistk, msokat kihasznlks kizskmnyolk. Affe
tsuk nem tnik azonnal patolgisnak, mert nkpviseletk nagyon bonyolult lehet. A trkeny
en, dependens kp miatt msokbl oltalmaz viselkedst hvnak el, ms alkalommal viszont -a
sg ltszatt keltve -a fggetlensgket s nllsgukat jelentik meg, reztetve, hogy nin
dsra. Nincsenek tisztban letk cljval, azt lltjk, nem is tudjk, kik voltakppen, vag
rnak lenni. Nem tiszta elttk a fggsg, az intimits s az nrvnyests lnyege, s gyak
rvezetlen, elkapkodott s ktsgbeesett mdon." (Klem, 1973)

passzv-agresszv szemlyisg" terminus 1945-ben bukkant fel elszr az orvosi nmenklat War
epartment mdszertani levelben", s a Veterans Administration keretn bell vgeztek vizsgl
tot annak hasznlhatsgrl, majd 1949-ben vezettk be a U.S. Joint ArmedServices nozolgij
Ezt kveten 1951-ben bevettk a Standard VA Classifi-cationbe, egy j s tgabb kategria r
knt, melyet Karakter-s viselkedszavaroknak neveztek. Ez jelentette a pszichoanaliti
kusok ltal npszerv tett karakterzavarok els hivatalos elismerst. A karakter s magatar
varok kt fbb szindrmt fogtak ssze: a patolgis szemlyisgeket" s az immaturus reakci
asszv-agresszv" az utbbi csoportba kerlt, az emocionlis instabilitssal", a passzv-depe
dencival" s az agresszv reakcival" egytt. A Veterans Administration nozolgijt alapul
az Amerikai Pszichitriai Trsasg (APA) ltal bevezetett Diagnostic and Statistical Man
ual of Menti Disorders (DSM) felvette a passziv-agresszv szemlyisget is, s hrom altpus
a klntette: tiszta" passzv-agresszvra, passzv-dependensre s agresszvra. Ezek mindegyi
gyanazon pszichopatolgia manifesztcijnak tekintettk, amely egyazon szemlynl felvltva
megjelenhet.
A

A passzv-agresszv szemlyisgzavar felbukkansa s kezelse hierarchikus kapcsolatokkal j e

zett rendszerekben, helyzetekben mindig is kiemelt hangslyt kapott. Nem vletlen, h
ogy a diagnzist elszr katonai pszichiterek hasznltk, s a nozolgiba a msodik vilgh
be (Whitman et al, 1954). Ez a trtneti vonatkozs rvilgt, hogy a passzvagresszv zavar
nti jellemzi (azaz a megfelel teljestmnyt ignyl kvetelssel szembeni ellenllsok) mil
tuciban jelennek meg legnyil-vnvalbban. A passzv-agresszvak mindenki msnl jobban hajl
k arra, hogy foglalkozsi vagy szocilis nehzsgeik esetn bevonjk a krlttk lvket. A
SZV SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A megfelel trsadalmi s foglalkozsbli szerepls kvetelmnyeivel szembeni passzv ellen n

jellemzi, amely a korai felnttkorban kezddik, nagyon sokfle helyzetben megnyilvnul, s
a kvetkezk kzl legalbb t jelzi:

1.a teendk elvgzst halogatja, nem kezd bele abba, amit meg kell tennie, vagy nem fej
ezi be hatridre; 2.mogorva, ingerlt vagy veszekeds, ha arra krik, hogy tegyen meg ol
yasmit, amit nem akar megtenni; 3.szndkosnak tnn lassan dolgozik, vagy rosszul vgzi el
a dolgt, ha olyan feladata va amit valjban nem akar elvgezni; 4.indokls nlkl tiltakoz
k, mert szerinte msok tle el nem vrhat ignyeket tmasztanak zemben; 5.ktelezettsgeit e
lasztja, s ana hivatkozik, hogy elfeiejtette" azokat; 6.gy hiszi, annl sokkal jobb
munkt vgez, mint ahogy azt msok vlik s rtkelik; 7.nem fogad el olyan javaslatokat, ame
yek arra irnyulnak, hogyan lehetne produktv abb; 8.gy akadlyozza msok erfesztseit, ho
a munkbl res feladatot nem vgzi el; 9.indokolatlanul s igazsgtalanul kritizl s gnyo
tlyhelyzetben lv szemlyeket. 405

A diagnzis alapvet jellemzi a DSM hrom kiadsban (American Psychiatric Association 195
, 1968, 1980) nagyjbl ugyanazok maradtak. (A DSM-IV nem veszi nll entitsnak, s a tovb
kutatsokra ajnlott szemlyisgzavarok kz sorolja.)

Elgg megbzhatan ssze lehet hasonltani a zavar rgebbi s jabb terpis megkzeltse a
man et al, 1954, Small et al, 1970), egy kontrolllt gygyszeres kezelsrl (Klein, 1968
; Klein et al, 1973), egy esetsorozat-vzsglatrl (Perry s Flannery, 1982), s j nhny -k
lsekrl beszmol -anekdotikus jelleg rsrl (Reich, 1949; Brown s Epstein, 1983; Malinow
1b; Milin, 1981;Prout s Platt, 1983; Sticker, 1983; Vaillant s Perry, 1985). A spec
ilis kezelsekre vonatkoz, megfelelen kontrolllt vizsglatok hinyoznak.

Whitman et al (1954) 400 ambulns beteg kztt 62 passzv-agresszv szemlyisgzavart tall N

41 %-ban szorongst, 25%-ban depresszi-

L s 11%-ban pszichofiziolgiai tneteket konstatltak. Az els vizitre tbbnyire munkahel p

oblma miatt kerlt sor, amelynek a lnyege rendszerint az volt, hogy valamilyen nem v
ilgosan megfogalmazott feladat okozott nehzsget a betegnek, s emiatt tekintclyfigurva
l is konfrontldott. Small et al (1970) szerint betegeik 30%-nak voltak depresszv epi
zdjaik, 18%-uk volt alkoholista, s szinte mindegyik betegnek voltak szomatikus pan
aszai is. KLINIKAI KP

Az egyik problma, ami a kros szemlyisgtpusok meghatroz jellegzetessgeivel kapcsolat a

elytelenl -azt hisszk, hogy az ilyen szemlyek folyamatosan mutatjk a lert tulajdonsgok
at. Ez azonban nem gy van. A legtbbjk ugyanis ltalban normlisan" viselkedik, vagyis a
viselkedse megfelel a krnyezet relis elvrsainak. Ezrt kell megtallnunk azokat a vonso
, amelyek gyakorisguk vagy erteljessgk miatt bizonyos szemlyisgeket msoktl megklnb
Pldul a mogorva csknyssgt" hasznlhatjuk a passzv-agresszv lersakor, de szinte min
edvetlenl nyakas lenni nha, s a passzv-agresszv sem mindig az. Ami megklnbzteti a pas
agresszvat, hogy tl knnyen" s meglehetsen rendszeresen vlt r a dacos ellenllsra. VIS

A passzv-agresszv mintzat legjobban a viselkeds s hangulat gyors vltsaival jellemezh A

pciensek tbbnyire hektikusak, izggk, kiegyenslyozatlanok, s rzelmeikben is szlssges
en felbosszanthatok, cseklysgek miatt morgoldnak, s knynyen vltanak t ellenll, konok
elkedsre. Kudarctrsk ltalban gyatra, tbbnyire llandan trelmetlenek s ingerlkenyek
dolgok nem mennek nagyon jl. Egyik pillanatban zavarodottak s ktsgbeesettek, majd hi
rtelen bosszss,

dacoss s szemrehnyv vlnak. Mskor lelkesek s vidmak, m z nemigen tart sokig, s rv

ernek, kritikusnak s irigynek mutatkoznak. Fltkenyek msok jszerencsjre, ktzkdek,
osszantja ket a legaprbb figyelmetlensg vagy srelem. rzelmeiket ltszlag knnyen kinyil
Idegesek, impulzvak, egyesek knnyen srnak s bntucatosak, msok viszont a legkisebb pro
vokcira dhsek es tmadak. Impulzv, kiszmthatatlan s gyakran explozv reakciik miatt
n rzik j! magukat a trsasgukban, nehz velk tarts s kellemes kapcsolatot ltesteni. N
lelkesen szocabilisak, s mlyebb rzelmeket is mutatnak, tbbnyire azonban ingerltek, hi
rtelen mogorvk s srtettek lesznek, s undokul" viselkednek. NJELLEMZS, PANASZOK

A passzv-agresszvak tbbnyire nagyon rzkletesen kpesek lerni szubjektv diszkomfortju d

itkn hajlandk feltrni vagy beismerni annak gykereit. rzkenysgkrl s nehzsgeikrl b
ismerik el, hogy ezek a bels konfliktusaikra s ambivalenciikra utalnak. Az nvallomsok
ban egyrszt a szemlyes alkalmatlansggal, testi panaszokkal s bntudatos, rzsekkel val
lalatoskods, msrszt a msokkal szembeni neheztels, frusztrcik s csaldsok felsorolsa
. Nyomorsgos letkrl, aggodalmaikrl, kesersgkrl, kibrndulsaikrl, idegessgkrl"
gtbbjk szabadulni szeretne a problmktl s a rosszrzsektl, mgis gy ltszik, kptelen
s akarnak megoldst tallni. Tbbnyire gy rzik, hogy a sors csapdba ejtette ket, nekik se
mi sem jn ssze", akrmit kvnnak, az sose sikerl. Heves irigysget reznek msok knny
s/vagy cinikusan leszljk, amit msok elrtek, pedig k is ugyanerre vgynak. gy rzik, n
szerencse fiai", mert semmi sem sikerlt nekik, becsaptk s magukra hagytk ket. Szndkaik
t s tetteiket flrertettk, ezrt keseren csaldottak. Szembenllsuk, kedvetlen dacossgu
zimizmusuk szerintk nem ms, mint a msoktl elszenvedett figyelmetlensgek s srtsek kve
ye. Itt mr beugrik" a passzv-agresszvak ambivalencija, s immr arra is gondolnak, netn
sajt hibik, rossz termszetk", semmirekel lsgk okozta nyomorsgukat s boldogtalansgu
szerettek volna msokra kenni. A bntudat s a msokkal szembeni neheztels kztti ambivale
cia thatja gondolataikat s viselkedsket.

A passzv-agresszv beteg pszichopatolgijnak leglnyegesebb jellemzje a munka s az int s

is kapcsolatok terletn megmutatkoz maladaptv viselkeds: burkoltan hosztilis, dependen
s kapcsolatokat pt ki, s ltalban hinyosak az adaptv, asszertv szocilis kszsgeT, am
ntly figurkkal val kapcsolatokban mutatkozik 407

meg (Perry s Flannery, 1982; Prout s Platt, 1983). A nehzsgeket bonyolthatja olyan fe
nyt kapcsolat jelenlte, amelybl a beteg kptelen kilpni (pldul abuzv partner vagy fn
n kapcsolat akadlyozza a normlis asszertivits kialakulst, s attl fggen, mennyire meg
zott rzelmileg a beteg kptclen-sge, hogy kevsb bntet kapcsolatra tegyen szert, tekinth
t mazochisz-tiknsnak (Reich 1949; Milin 1981; Pen-y s Flannery 1982). Az is jellemz
tendencia, hogy a beteg tl hosszan marad passzv a foglalkozsban, pedig az aktvabb hoz
zlls sokkal kifizetdbb lenne Ilyen esetekben depend-encijt s passzivitst elbocsts
tostssal jutalmazzk", vagy seglyre, szli tmogatsra szorul. Krhzi krlmnyek kztt
0) gyakran szleltek betegeiknl dhkitrseket szabb kvets tapasztalatai szerint sokan elm
gnyosodtak, szocilisan izolldtak, de csak egy lett ngyilkos. Crumley (1979) 40 serdlt
izsglt szuidicdiumot kveten, de csak egy passzv-agresszv szemlyisgt, viszont 22 bord
e-t tallt kzttk. Persze ha passzv-agresszv betegek ngyilkossgot ksrelnek meg, az le
zetes kimenetel, mert gyakran elszige:elt, magnyos helyzetben kerl sor erre, hatkony
eszkzket hasznlnak, s nem fordulnak segtsgrt (Kiev, 1976).

Bizonyos kognciknak vagy attitdknek szervez szerepk van, s akkor kelnek letre, amik b
g msok ignyeivel, kvetelseivel vagy frusztrl viselkedsvel tallja szemben magt.

A passzv-agresszv szemly passzv s dependens akar lenni, s gy hiszi, igenis erre hi t

zerinte, msoknak az a dolguk, hogy gondjt viseljk s szksgleteit kielgtsk. A dntsek
akarja kerlni, ugyanakkor ktelessgnek rzi", hogy a msok dntsei miatt panaszkodjk. Je
n gy is hiszi, hogy passzv-agresszv viselkedse termszetes s indokolt. A maladaptv vise
keds ezen ego-szirilori jellege nehezti a vltozs szksgessgnek elfogadst. A szemlye
k msik rsze az nkifejezssel, a nehezlelssel s a revansvggyal os. Az ilyen szemly gy
ogy a kzvetlen s leplezetlen nkifejezs uem szerencss, neil.a tbbiek majd nem veszik t
gyelembe, csaldnak benne, st esetleg meg fogjk bntetni. A nehez-tel-bosszankod alapll
a kudarcok csak ersitik. Szlssges esetben a beteg szinte rrez msok legrosszabb tulajdo
sgaira, s gy kveti el a hibcaff hogy a bekvetkez reakci miatt valban ldozatnak re
Az lland neheztels mellett az ilyen ember nem hisz abban, hogy bnnljat is rdemes voln
a megprblni, mert gysem hasznl semmi".

Siker keresse helyett az a clja, hogy msok eltasztsk, vagy valamikppen bosszt tudjon i
Ez hozza ltre azt az elkpzelst, miszerint fontos dolog msoknak ellenllni. PSZICHODIN
AMIKAI HTTR

A passzv-agresszivak megklnbztet klinikai vonsa az intrapszichs kontroll s vdekez a

lataikat, gondolataikat

s vgyaikat nem elaborljk, nyersen hagyjk". Igen kevs tudattalan folyamatot vesznek ign
be rzseik eltomptsra, ezrt ezek knnyen a felsznre trnek, minden talakts s nmrs
spontaneitssal s impulzivitssal reaglnak felbukkan rzelmeik mentn, emiatt viselkedsk
kvetkezetes s kiszmthat, szeszlyesebb s ingatagabb, mint ami eltrtnetkbl kvetkez
tts htrnyt szenvedtek volna: gyermekkorukban nemcsak a szli kvetkezetessget s kontrol
nlklztk, hanem -ebbl kvetkezen -nem tettek szert kell motivcira s hatkony nkontr
yrszt abban bizonytalanok, krnyezetk jnt_vJLtiiikiii(s..xicm elgg iparkodk s rendsz
rszt sodrdnak a krnyezeti hatsokkal, s vltogatjk a hangulatukat.

A kvetkezetes nevels hinya miatt -mintakvetses tanulssal -lnyegben szleik szeszly z

iselkedst msoljk. Az nkontroll hinya s a szeszlyes, ingadoz szlk viselkedsnek le
hasem tanuljk meg rzelmeik elkendzst, s azokat sem lektni, sem talaktani nem tudjk.
en rzsk tmad, legyen dh, bntudat vagy kisebbrendsg, kzvetlen s nyers alakban hamar
re kerl.

A lelki kontroll hinya nem volna olyan zavar, ha rzseik nyugodtak s kiegyenslyozottak
lennnek, de ht nem azok, hisz mly ambivalencikban gykereznek, s ezek kavarjk az rks
rt s szorongst. Lelki egyenslyuk teht bizonytalan, mert a jvt kptelenek kvetkezetes
zmthat mdon ltni, emiatt lland bizonytalansgban lnek. Frusztrcijuk s konfzijuk
mltatlankodsba, s elg gyakran tmad bntudatuk, ami tbbnyire haragjuk semlegestst szol
sztilis rzseiket sokszor nmaguk ellen fordtjk. Ez a mkds az introjekci (aminek az el
a projekci), s a passzvagresszv e kt mkdst vltogatja.

Teht a passzv-agresszv a tudattalan vdekez mechanizmusok hasznlata mellett (vagy elle

e) is nagyon ellentmondsos viselkeds, s a fogad oldalon" llk -mit sem ltva az intraps
hs mkdsekbl csak a vratlan kitrsek s rzelmi szaltk irracionlis voltt szlelik.

Gondolkodsukat ambivalencia jellemzi. Mieltt mg rdemben megvizsglnk az elttk ll f a

jk magukat, hogy nemet mondanak" r. Heves ambivalencijuk miatt sokszor cselekszenek
elhamarkodottan, a pillanat nyomsnak engedve. Minden jabb feladat csak ttovzshoz s va
illlshoz, ha nem ppen immcbis tehetetlensghez vezet. Reich (1949) felttelezte, hogy a
asszv-agresszv egyn (akit 6 mazochistnak nevezett) nagyon mlyen csaldott a szlben, am
ehetett aktulis csalds, vagy addhatott abbl, hogy a szl folyamatosan nem elgtette ki
etetignyt. Emiatt alakult ki aztn a szlvel (s a tekintlyszemlyekkel) szembeni ellenl
ovokatv viselkeds. A provokatv viselkedst az vezrli, hogy az rintett rosszul reagljon"
s ezltal t rossznak", st gonosznak" lehessen ltni. Amikor gy rzi, a msik valbar. ros
l bnt 409

vele, megelgedcttsgrzs: kelt benne. Whitman et al (1954) szerint akkor jn ltre a passz
-agresszv viselkeds, ha az agressz i kifejezsre juttatst bels bntudat vagy kls boss
lem gtolja. Passzv lesz a viselkeds, ha pldul munkakrben homlyosan megfogalmazott fel
tokat s szerepeket kap, s kptelen elltni ket. A passzv-agresszv cselekvsi kudarcainak
agyarzatra sokszoi ppen e szerepktrtclmsgeket hasznlja fel. Ha fggsgi vgyakat vag
ghisulst tapasztalja, hosztiliss vlik, mert az egszsges asszertivits gtldik. Az egy
es rzlett fokozza a passzivitssal szembeni kulturlis alaplls miatti szgyenrzs is.

Malinow (1981) szerint a passzv-agresszv szemly hosztilitssal s fggsggel kapcsolato s

fliktust externalizlja, s ezrt lija gy, hogy msok meghistjk dependenciaignyeit. A l
yttmkd attitd mgtt elfojtott hosztilis viselkeds rejtzik. Ha a beteg tudatostja a f
ban s kudarcokban jtszott szerept, az depresszit s szorongst okoz. Mivel kptelen ezeke
az affektusokat tolerlni es modullni, igyekszik ket a tudatossgon kvl tartani.

Nhnyan megjegyzik, hogy a pesszimizmust s a kudarcvrst a passzvagresszv magatarts k m

megerstik, s abeteg nmegvalst jslatknt li meg a msok bosszjt s az nrvnyest
at. Mindezt keser megelgedettsggel veszi tudomsul, s emiatt rerst az egybknt is mala
viselkedsre (Reich, 1949; Milin, 1981; Perry s Flannery, 1982; Prout s Platt, 1983).
A harag s egyet nem rts ilyen kzvetett kifejezsi mdjhoz valsznleg a korai krnyezet
ta a mintt, s a passzv s dependens viselkeds llandsulst az assszertv kszsgek hat
vagy betanulsnak a hinya is magyarzhatja (Burns s Epstein, 1983; Perry s Flannery, 19
82; Prout s Platt, 1983). INTERPERSZONLIS RVNYESLS

A legtbb ember rendelkezik olyan kapcsolati stlussal, amely klcsnsen (kzel) optimlis g
lgedettsget s biztonsgot nyjthat. Az gynevezett normlis embert a cljai elrse rdek
stratgik vltozatossga s jellege klnbzteti meg a kros szemlyisgektl. Az egszsges
z kvetelmnyeknek megfelelen kpesek stratgijukat rugalmasan vltoztatni, a perszonopata
szont hajlthatatlannak mutatkozik. Klnbz esemnyekhez, trtnsekhez gy kzelt, mintha
ennnek, s a gyermekkorban elsajttott stratgiit hasznlja akkor is, ha azok mr alkalmat
ok. Az egyszer elsajttott stlust, fknt ha az valamikor sikeres volt, szentrsknt kvet
en is.

A passzv-agresszv szemlyisg nehzsgei nagyban klnbznek ms kros szemlyisgek prob k

tlusuk merevsgbl, hanem szlssges ingadozsbl addnak. Aktivan s nyltan ambivalense
megfelel viselkedsvltozatnl kiktni; vacilllnak, s nem tudnak dnteni: dependensek vag
getlenek legyenek-e,

tevlegesen vagy passzvan reagljanak-e? A dilemmjuk nem abbl addik, hogy valamelyik str
atgia mellett elkteleztk magukat, hanem abbl, hogy nem kpesek elktelezdni. Emiatt ideda kapkodnak, beindulnak s lellnak, hirtelen letrnek az trl", s nem jutnak el sehova",
kzben krnyezetket is kihozzk a sodrbl, s nmagukkal is elgedetlenek. Ha ennyire elge
nek sajt ambivalencijuk s kapkod viselkedsk miatt, azt vrn az hogy egykettre dekompe
, de ez meglepen ritkn trtnik meg. Vajon milyen elnyket s tmogatst kaphatnak az inga
mbivalens minsg viselkedsk fejben? Egszen egyszer a dolog: a nehzkessg, viszkozits
atlansg s elgedetlen morgs bizonyos hasznot is hoz, s elkerlhetv tesz egyes kellemetl
eket. Nagyon jl illusztrljk az ilyen szemlyisgek ltal hasznlt tall, br tudattalan m
musokat a prkapcsolatok szfrjbl vett pldk. Egy passzv-agresszv frfi, aki kptelen e
ogy felnjn-e" den alkalommal szinte felrobban", ha a felesge tl sokat kvetel tle". Azt
bntudatos lesz, bocsnatot vezekel, Azzal, hogy bevallja a bnt", szapulja magt, ro-ko
nszenvet felesgben, aki ezek utn ktszer is meggondolja", krjen-e valamit. abba is bel
emanverezi felesgt, hogy az prblja kiengesztelni t, s se kritizlja. vagy
gyerek maradjo
kr s breszt Mg vletlenl

Egy asszony viszont, akiben a frje irnti szeretet s gyllet rzsei ersen ambivalensek e
azzal vdolja frjt, hogy mr nem rdekl-dik elgg irnta mint n irnt. A frj, rzseit
ajnlja, menjenek el egy msodik nsztra": megtehetik, hisz mr nagyok a gyerekek. Erre a
z asszony azt mondja, a terv csak azt bizonytja, hogy frje rlt pazarl", majd mg egy sz
uszra kitallja", jjjenek velk a gyerekek is". Teht nincs mese: akrmit csinl a frj, az
sak rossz lehet. Az asszony nemcsak kelepcbe csalta, hanem ssze is zavarta, mert a
mbivalencijval egyszer erre, msszor amarra manverezte. Ez arra kszteti a frjet, hogy l
andan rsen legyen", elkerlend az olyan helyzeteket, amelyek az asszony haragjt provokl
jk, de sohasem lehet abban biztos, hogy ez sikerl is neki.

A negativisztikus passzv-agresszv stratgia, a hol elgedetlen s kiszmthatatlan, hol s u

tv vagy elutast, hol kvetel, aztn elgedetlen viselkeds hatkony fegyver lehet nemcsak
megflemltett s engedkeny partnerrel, hanem ltalban ms emberekkel szemben is. A passzv
esszv sszevissza vltogathatja a szerepeit (mrtr, meggyalzott, megsrtett, bnbn, nv
agyonfradt stb.), s az ilyen interperszonlis viselkedsi taktika rvn megkaphatja az an
nyira vgyott figyelmet, megerstst, tmogatst; ugyanakkor ez arra is alkalmat ad nekt,'h
ogy dht s keser neheztelsrzseit rejtett mdon levezesse.

A vacillls teht a ltszlagos hatstalansg ellenre sokszor trdst s tmogatst hoz, h

eszltsgek leadsra is alkalmas eszkz. A kzbeiktatott" nkritika s 411

bnbnat felszabadtja a tudattalan bnssgi rzseket, elnyerhet lesz a bocsnat s msok

eht az aktvan ambivalens stratgia egyltaln nem bizonyul teljes csdnek. TRSUL ZAVAROK
L AXIS I TNETI ZAVAROK

SZORONGSOS ZAVAROK. A passzv-agresszv szemlyisgzavar keretben gyakoriak a hosszan tar

generalizlt szorongsos kpek. Ellenttes prjv?', a knyszeres szemlyisggel szemben az
ivalens szemlyisg nyltan kifejezsre juttatja feszltsgrzseit s kzrzeti zavart, s e
valan eszkzl hasznlja msok felidegestsre" vagy figyelem s gondoskods megszerzsre,
erint, hogy az ambivalencia engedelmes-dependens vagy dacos-independens oldala ll
-e eltrben. Jellemz, hogy a passzv-agresszvak szorongst depresszis panaszok sznezik,
yek arra utalnak, hogy msok flrertettk ket", az let tele van csaldsokkal", s e panasz
ban nemcsak kikristlyosodik s leaddik feszltsgk, hanem a panaszok egyttal a dh s neh
kifejezsnek rejtett formi is. Legtbbszr gyakori s rvid ideig tart lketekben" adjk
tsgket, mert gy cskken felgylemlsnek s az ebbl kvetkez masszvabb kitrsnek az es
csak akkor fejldnek ki, ha valamilyen okbl kptelenek bels szenvedsket s hosztilis ksz
eiket kiadni magukbl. A szorongst teht vagy leplezett agresszis eszkzknt kezelik, vagy
figyelmet s trdst kapnak rte cserbe" F.zrf ncha akkor is szorongsrl panaszkodnak, h
an nem is lnek t ilyesmit.

FBIS ZAVAROK. AZ rzelmek heves s diffz kinyilvntsa egyttal nsorsront is. Az let o
thez kpesek szorongst kapcsolni; egyre tbb, korbban rtatlan lmny s trtns lt fbi
tnetek is hoznak msodlagos elnyket, mert figyelcmkcltcsre, msok letnek ellenrzsre
alkalmasak. PSZICHOSZOMATIKUS ZAVAROK. A pszichoszomatikus zavarok (a DSM-III-ba
n: testi llapo tokat befolysol pszicholgiai tnyezk") okai: a testi homeosztzis egyens
k ismtelt felborulsa s a fiziolgiai feszltsg feloldsnak krnikus elgtelensge. Ezek
oknt olyan betegeknl jelentkeznek, akik rendszeresen megoldhatatlan konfliktushely
zetben talljk magukat, amikor a konfliktus egyik oldalval kapcsolatos feszltsgek leads
a csak nveli a msik oldal ltal keltett feszltsgeket. Ez az lmny nagyon jellemz az amb
lens szemlyisgekre, mert mind a knyszeres, mind a passzv-agresszv az engedelmes-depcn
dencia s a hosztilis vagy asszertv independencia kztti vlaszts csapdjban vergdik. Ha
jk a

derekukat", s engedelmeskednek msok akaratnak, akkor dhsek s mltatlankodnak, mert gyen

voltak" s feladtk fggetlensgket. Ha viszont elutastak s tartani hajtjk nllsguk
kezdenek, mert fltik trkeny dependens biztonsgukat. A passzv-agresszvak idnknt kiadj
an e kt forrsbl szrmaz feszltsgeiket, de ismtld s llandsultn ingerlt viselked
s kivltja a zavar konfliktusokat. Ez a magyarzata, hogy feszltsgeik sokszor gyorsabba
n gylnek ssze, mintsem kikszblhetk lennnek. llandsult izggasguk miatt a testk is
az rzelem-s kcdlyhullmzsoknak. Amint az egyik heves rzsrl a msikra vltanak, homeos
s egyenslyuk, ami olyannyira lnyeges a megfelel fiziolgiai mkds tekinteteben, ismt s
megrendl. Nem csupn kivtelesen ers s krnikus feszltsget lnek meg, hanem azt is, hogy
te sohasem nyugodtak s kiegyenslyozottak. Az lland testi nyugtalansg rvn ismtelten ki
zik magukat pszichoszomatikus zavarok ltrejttnek. SZOMAIOFORM ZAVAROK. A negativisz
tikus szemlyisgeknl a gyakori pszichoszomatikus zavarokhoz kapcsoldan srn fordulnak el
ipochondris s szomatizcis tnetek. Testi panaszaikat elgedetlen, ingerlt cs provokatv
gslyokkal adjk el, s ms eredet hosztilis impulzusaik (harag s keser mltatlankods) e
szolgljk ezek. Mltbeli frusztrciik megtorlsa hzdhat meg a klnleges bnsmd irnti
mgtt. Nemcsak bntudatot prblnak kelteni, hanem gy akarjk kontrolllni is csaldtagjai
szvfjdalmat s gondokat okozva nekik. (Br gyerekkorukban sokan szenved alanyai voltak
a kvetkezetlen szli magatartsnak, a legtbben azrt rjttek, hogy betegsggel vagy beteg
elz panaszok hangoztatsval elgg megbzhatan ki lehet vltani a szlk figyelmt s gond
ha erre vgynak, jra ignybe veszik a testi panaszokat.) Egyeseknl olyannyira tudatos
ez a manver, hogy sznlelt vagy szndkosan elidzett (factitious) zavarokat lthatunk nl
Msok, akik nem elgg sikeresek a tbbiek rokonszenvnek s gondoskodsnak kivltsban, m
maguk ptyolgatst, s jelkpesen szinte elmerlnek a testi szksgleteikkel val foglalkoz
szlk rdektelensge vagy llhatatlansga miatt kibrndulvn, megtanultk, hogyan kell meg
alni s szeretni" nmagukat -a panaszaikat hipcchondrisan kezelve".

rzseiket s feszltsgeike: ltalban nyltan kifejezsre juttatjk s kistik", ezrt k k

akban szoktak megjelenni. Az ilyen tnetek sokszor a dh s mltatlankods kontrolllsra te
ksrletek (afnia, parzisek, tic-ek) s msok manipulllsra hasznlt eszkzk.
DISSZOCIATV ZAVAROK. Mivel hozzszoktak ellentmondsos rzelmeik egszen kzvetlen kinyilv
z, disszociatv tneteik mg akkor is413

ritkn alakulnak ki, ha szokatlanul sarokba szortottnak, megszgyenltnek rzik magukat,

vagy slyos megtlstl tartanak. Szeszlyes dhkitrsek, amelyek megjelenskben hasonlth
ethez", inkbb elfordulnak, de a beteg az ilyen epizdok sorn is csak ritkn veszti el a
tudatt, s rendszerint nem amnzis a trtntekre.

AFFF.KTV ZAVAROK. Meglehetsen gyakoriak a passzv-agresszv szemlyisgek kztt, s az a s

epresszis epizdok mellett krnikus disztmis zavar alakjt is lthetik. Hasonlkppen cikl
avarok, rvid mnis bettekkel is elfordulhatnak. Leggyakoribb az agitlt diszfrici, mert
ellemz rjuk egyrszt a szorong tehetetlensg, ktsgbeess s kisebbsgi rzs, msrszt a
artozkkal szembeni kesernys elgedetlensg s kvetelz ingerltsg. Ers harc folyik a l
ting of//ja). s neheztelsk visszatartsa kztt, s gyakran nmaguk s msok irnyban is
ser elgedetlensget sugroznak. A hangulati panaszaik s ltalnos borltsuk thatja a k
a belpnek. Ezen attitdjeik feszltsglcadst._szolglnak, s idszakosan megszabadtjk ke
kifel irnyul harag feltorldstl. Egyttal arrl a tnyrl sem lehet megfeledkezni, hog
hangulat s a panaszkods megflemlthet msokat, akikben bntudatot is kelthet, s msok le
yomorultt ttele eszkz lehet a mlt csaldsainak megtorlsra is. TRSUL AXIS II SZEMLYI

A passzv-agresszv szemlyisgzavar -kutatsi s klinikai tapasztalatok alapjn -leggyakra n

a hisztrionikus s a borderline szemlyisggel varildik.

KEVERT PA^ZY-ARES^ZLYRIUSZTRIONIKUS SZEMLYISG. EZ a kombinci leggyakrabban a magnorv g

akorlatban s ambulancikon, valamint csaldi problmkkal jelentkez nk kztt fordul el.
n betegek viselkedsre nagyfok emocionlis labilits s rvid impulzv acting ontok mellett
lletve ezekkel vltakozva megjelen depresszv panaszok, lehangoltsg s komorsg jellemz. T
enyek a brl megjegyzsekre, alacsony a frusztrcitrsk, retlen a viselkedsk, rvidl
-s ingersvr irnyuls karakterizlja ket. rzelmeik -talakts s mrsklet nlkl -knn
zembetn a rapszodikus, szeszlyes viselkedsi stlus. Amit ppen reznek, legyen az bntuda
harag vagy vgy, tiszta s kzvetlenl eredeti alakjban mutatkozik meg. Hangulatuk vltozko
y, hol izgatottak, lelkesek s szeretetre mltk, hol fradtak, bnultak", aluszkonyak s gy
szer-rel-akoEolll-dessggel visszalk. Affektusaik rvid letek, drama-tikusak cs felsz
knnyen felizgulnak, de ugyanilyen knnyen el is unjk magukat. A hangulatuk igen nagy
fokban a kls stimulci fggvnye. A ktsgbeesst vagy eufrit hisztrionikusan fejezik k
hevesebben, semmint a hel yzetbl kvetkezne. Viselkedsk kapkod s

esztelen, a kitrk nem vezetnek sehova, gyakran kerlnek-sszetzsekbe msakkal s csaldna

ukban.

Ha a beteg nni kapja meg a kvnt figyelmet, indulatosan prblja kiharcolni azt. s knnye
dhs s kteked lesz, vagy ppen elkedvetlenedik, elveszettnek rzi magt. Alternlva jelen
g a sznlelt jkedv, illuzrikus lelkeseds s a remnytelensg, nbecsmrls. Sok a depressz
, rendszerint azrt, mert msok nem rtettk meg eket", s az letk csupa csalds". Rosszke
kritikusak s irigyek, fltkenyek msok j sorsra, s apr dolgokon is nagyon knnyen megs

Nha szokatlanul sokat foglalkoznak testi funkciikkal s egszsgkkel, s kisebb betegsge k

pcsn megmagyarzhatatlan panaszokkal llhatnak el. A tneteiket magamutogat mdon kpvisel
hogy megkapjk a kell" figyelmet s trdst.

KEVERT JPASSZIV-AGRESSzv-BORDERT-INE SZEMLYISG. Ez a kombinci a msodik leggyakoribb p

ofil, ahol a borderline kedveztlen vonsai mg jobban kiemelik a passzv-agresszv kedlyte
lensgt s viselkedsi kvetkezetlensgt. Ez a kevert szemlyisgzavar gyakran megtallhat
alabb baleseti rokkantak vagy ms betegsg miatt leszzalkoltak kztt, krnikus alkoholist
nappali szanatriumok s egyb pszichitriai rehabilitcis intzmnyek nbetegei kztt.

Viselkedsket a nagyon vltozkony s kiszmthatatlan hangulatok, megkeseredett s nehezt t

kod ingerltsg, bizalmatlans pesszimista viszonyuls jellemzi. rzsk szerint nem b elk
sen, flrertik s lekezelik ket. A dependencia s nrvnyests kzti heves konfliktus is
pulzv s ixotmis emcinli t sukhoz. Impulzv rzelmeiket s gondolataikat nem kpesek s
a kls ingerek vratlan s ingadoz reakcikat vltanak ki. Sokszor negativisz-tikusak, daco
kpek, akadkoskodok s vgtelenl makacsak, amit idszakonknt hol lelkeseds, hol inkbb
dulat s kverulens kitrsek, mskor a bntucat s vezekls megnyilvnulsai fszereznek.

Az ilyen szemlyisg elvtelezi, hogy csaldni fog kapcsolataiban, s a csaldsokat soksz p

obstruktv magatartsval idzi el. Br ktsgbeesetten svrog a kzelsgre s meghittsgre
matlan s tart attl, hogy uralkodjanak rajta, ellenll a kls befolysoknak s gyanakod r
gel psztzza krnyezett az ntrvnysgt s autonmijt veszlyeztet jelek utn. A szem
vannak sszetkzsekkel s antagonizmusokkal, melyeket tbbnyire az keser panaszossga, p
agresszv viselkedse, srtdkenysge s ellensgessge magyarz. A mltatlankods s bntud
dependencia s nrvnyests kztti konfliktus lete minden vonatkozst thatja.

Hangulata kiszmthatatlanul s gyorsan vltakozik, de lnyegben azrt diszfris, nyugtal s

rzelmeit kvetkezetlenl s szeszlyesen juttatja kifejezsre. Knnyen feldhdik, aprsgo
ik, s hamar ellensgess vlik. Alacsony frusztrcitrs, s nagyon trelmetlen, ha a dolg
mennek". Egyik pillanatban 415

aggodalmaskod s ktsgbeesett, a kvetkezben irracionlisn negativisztikus, kicsinyes, bo

y s vdaskod. Ktekedse s srt ingerltsge ktsgbe ejti a krnyezett: az a sztereoti
hogy az, aki mindenkinek csak elrontja a hangulatt az rks rosszkedvvel s elgedetlen
, s mr a pusztajelcnlte is demoralizl, mert lehetetlenn teszi msok rmt. Emiatt azt
hasonlkppen szeszlyes s kvetkezetlen mdon viselkednek vele, pedig egyre inkbb gy
m rtik meg, nem fogadjk el, s ha magba nz, bntudatos lesz. Vvdik az acting out s az
k megcsonktsa kztt, kivtelesen rzkeny msok hangulatra: hol agitlt vdekezsbe, hol
gyanakvsba csap. Hajlamos msok megjegyzseit s tetteit flrerteni, flremagyarzni, azok
sszindulatt felttelezve. ELKLNT KRISMZS

Tgabb rtelemben vve a passzv-agresszv vonsok nagyon sok egyb tneti vagy szemlyisg m
hetnek. A mogorvasg, komorsg jellemz kzponti vonsa lehet affektv zavaroknak, a heves s
vratlan ingerltsg s az ellenszegl-dacos viselkeds megtallhat az antiszocilis szeml
magval val elgedetlensg, kisebbrendsgi rzs s a msok fel megnyilvnul konfliktuzu
ttitdk igencsak jellemzk az elkerl szemlyisgre. Valjban a viselkeds szokatlanul sze
kvetkezetlen, kiszmthatatlanul tarka" jellege, vagyis a magatartsi elemek heterogeni
tsa s vltozkonysga a passzv-agresszvat elklnt jellegzetessg.

A kedly s viselkeds jellemz rendszertelensge miatt fontos a passzvagresszv szemlyis a

klotmis zavartl. Mindkt zavar krnikus, s jellemzk rjuk a polrisn vltakoz vagy kev
sokkal jr, heves, dc pszichotikus arnyokat el nem r peridusok (ugyanis igen ritkn vann
k csak tveszmk, hallucincik vagy inkoherencia). Elklnt ismrvek:

a.a passzv-agresszv szemlyisgzavar tulajdonsgmintzata egsz leten vgighzd s egy z

timis zavar inkbb epizodikus s diszkontinuus termszet, s b.a passzv-agresszvra gyakor
ilag-megszakts nlkl jellemz egyfajta negatv hangulat , szemben a ciklotmissal, akinl
odikusan mniformis-eufris szakaszok figyelhetk meg. F-I kell klnteni a passzv-agressz
a disztimis zavartl is (korbban depresszv ne indkett lehet krnikus jelleg, de a szeml
mintzat mgis llandbb az idk sorn. Ennl fontosabb elklnt jel, hogy mg a passzv-ag
rszonlis kapcsolataira a keser, panaszos, kteked, neheztel ingerltsg jellemz, a diszt
szindrmra inkbb a melankolikus-szomor hangulat visszahzds.

HAJLAMOST HTTRTNYEZK

A passzv-agresszvak biolgiai aktivcijban nem tallunk egyrtelm elklnt sajtoss ,

szemben valamifle intrinsic ingerlkenysggel vagy hipeneaktivitssal vlaszolnak. A jel
entktelen esemnyekkel szembeni hiperszenzitivitsuk taln alkati hajlamostottsgra utal.
Azcn is lehet gondolkodni, hogy valamilyen sajtos temperamentlis kevereds magyarzhat
ja ide-oda hajlskat, szeszlyesellentmondsos viselkedsket, egyelre azonban semmilyen bi
onyos adat nem ll rendelkezsre biogn sszefggseket illeten. Neurolgiai vagy neurokmia
zelsek vannak ugyan a formatio reticulars vagy a limbikus rendszer szereprl a dh", ha
rag", flelem", szorongs" s ambivalencia" rzsek tekintetben, de ezeknek az adatoknak a
passzv-agresszv szemlyisggel val kapcsolsa mg nem megalapozott. Nemritkn talalkozunk
ldokon bell tbbeknl is passzv-agresszv vonsokkal. Az ilyen latossgok nyilvnvalan k
ulsi alapok eredmnyei, dc az sincs kizrva, hogy az izgaga, morzus s nyers temperament
um tvitelben genetikus mozzanatok is szerepet jtszanak.

Egy msik megkzeltsben szba kell ejteni azt a lehetsget, hogy az gynevezett nehezen et
csemk" taln ksbbi letkre is tovbbviszik biolgiailag szeszlyes" mintzatukat, s ez v
sszv-agresszv szemlyisgre jellemz ambivalencia alapjv. Mr csak azrt is elkpzelhet
az ilyen idegesten ideges" gyerekek szlikben zavarodott ingerltsget s kapkodst kelten
ami rerst a gyerek eredeti tendencijra. Egy msik biogn kiinduls lehet, hogy a neheze
agy szokatlanul egyenetlenl fejld gyer kek is inkbb vltanak ki inkonzisztens reakcikat
a szlikben. Pldul a kivtelesen rtelmes", m rzelmileg retlen" gyerek feldhti a sz
el", ugyanakkor dicsretet" kap az okossgrt" (mikzben gyerekesen viselkedik). Ezek a s
zli reakcik megzavaijk a gyereket, aki nem tudja eldnteni, folytassa vagy vltoztas-sac meg a viselkedst. Korarett gyerekeknl is gyakran elmarad a mg nem idszer" trekvsek
ogatsa, emiatt ismtelten csaldnak, s a passzv-agresszv szemlyisg elgedetlensgt tan
szerz szerint is (pldul Milin, 1977) a nk kztt kiss gyakoribb a negativisztiku passz
esszv mintzat szemlyisg, s ezzel kapcsolatosan vannak bizonyos hormonlis vltozsokkal
pokkal kapcsolatos felttelezsek. Az is elkpzelhet, hogy mig a frfiak negativisztikus s
izgga vonsait kemnyfejsgnek" tli a krnyezetk, addig a nknl passzv-agresszvnak"
". 417

FORMATV LMNYHTTR

Lehet ugyan, hogy vannak biogn befolysok is, de a szemlyisgalakuls szmra az igazn m o
z ismtld krnyezeti trtnsek. E szemlyisgzavar ltrejttben elsdleges szerepe van az
szli attitdknek s kvetkezetlen nevelsi mdszereknek. A szlk kezdettl fogva igen gy
ndhatni folyamatosan s elemi mdon veszdtek azzal, miknt is kezeljk gyerekket. Ehhez ho
zzjrulhatott a kt szl szemlyisgstlusnak szges ellentte (ingadozs a hosztilits-el
szeretetelfogads kztt) is. Ez ugyanis messze eltr s ellentmondsos tanulsi mintval s
Az ilyen tapasztalatok birtokban a leend passzvagresszvakban nhny elemi konfliktus (b
izalom-bizalmatlansg, alkalmassgalkalmatlansg, kezdemnyezs-szorong visszahzds) igen
y lesz. A viselkeds minden vonatkozsban igen hangslyoss vlik annak rossz" s a ,j" old
, s akrmit tesznek vagy gondolnak, mindig tlik annak ellentmondsossgt.
Ambivalencijuk lnyeges forrsa, hogy nem tudjk, mit vljanak a krnyezetktl: Honnan l t
ni, hogy rendben mennek a dolgok?" Nem fordult-e el mr nemegyszer, hogy gy tnt, mind
en rendben van?"

Az elkerl, de fknt az antiszocilis szemlyisg tudja", hogy megalztatsra s ellens z

szv-agresszv viszont nem kpes kitallni", mivel tallkozik. Egy:k pillanatban -valban rt
etetlen mdon -megkapja az htott szeretetet, mg a kvetkezben -mg ennl is rejtlyesebb
lutastssal s agresszival tallkozik." Emiatt aztn nem is tudja, mit csinljon, hogy az j
egyen". Folyton vacilll az engedelmessg s ellenlls kztt, s gyorsan vltogatja hosztil
eleegyez, bntudatos stb. viselkedst, mikzben gy rzi, semmilyen krnyezeti vlasznem ga
at n ezrt, fonk mdon ltalban akkor vr letolst" s hosztili:st, amikor ms dicsretet
. llandan feszlt s ber, s a legkisebb provokcira knnyen reagl explozv mdon.

Az ellentmond s kvetkezetlen szli viselkeds hatsai a kvetkezkppen sszegezhetk: a.

attalanul, vikaril mdon megtanijajjtinozni a sziil(k) szeszlyes, kvetke len s konflik
s viselkedst; b.viszont nem tanulja meg, melyik viselkeds kifizetd", azaz biztonsga s
e bebi em tud kialaktani konzisztens s megbzhat stratgit; c.nmaga s msok fel egyar
kiuzus attitdket internalizl (pldul bizonytalan y szeresse vagy gyllje azokat, akikt
vagy: adott dologban alkalmasnak vagy alkalmatlannak tekimse-e magt); d.nem kpes
tettei kvetkezmnyeit kiszmtani", s az ebbl kvetkez rzelmi gubancok" kiszmthatatlan
kvetkezetlen szli viselkeds mellett msodlagos fontossg formatv lmny lehet az a lli
is stlus, amelyet a hrek-zenetek ellentmondsossga s ambivalens-diszharmonikus volta je
lemez. (Pldul ellentmonds a verblis s metakommunikci kztt a

szeretet-elutasts dimenziiban.) Az ilyen krnyezetben a gyerek llandan szembekerl a kz

ds-elkerls konfliktusval, sosem tudja pontosan, szlei mit vrnak tle, cs viselkedse mi
t ki szleibl. A ketts kts s a rejtjelezett" szli zenetek miatt nem tall r a megfel
dsre, de ppen a rejtjelessg miatt abban sem biztos, hogy vcolhatja-e szleit ( ami amgy
is csak mg slyosabb kvetkezmnyekkel jrna"). Viselkedse emiatt zavarodott s szorong l
, de ugyanilyen ambivalenss vlik sajt indtkaiban s gondolataiban is.

Hasonl kvetkezmnyekkorrhat, ha a szlk egymssal lland konfliktusban cs ellentmonds k

viselkedst folyton kifogsolni, tmadni cs rvnytelenteni prbljk, s a csaldi egysg
eknek jut az a szerep, hogy a szlk ltal keltett feszltsgeket mrskelni igyekezzen. A fe
elssg komoly szorongst s bntudatot kelt benne, fknt ha gy rzi, hogy viselkedse nemh
ana, inkbb ront a helyzeten. A bntudat s szorongs olyan bels tnyez, ami ttovz s am
magatartsi eredmnyez. A gyerek arra knyszerl, hogy llspontjt rkk vltogassa, lojali
illanatrl a msikra tirnytsa". Emiatt azutn gy rzi, nem lehet nmaga, nagyon klnbz
ellentmondsos viselkedseket kell megvalstania a szlk kibktsnek" rdekben, lehetet
kel is llhatatosan azonosulnia. A kt antagonisztikus szlfigura teht idelis" mintt s a
ot ad az aktv ambivalens, vagyis a passzv-agresszv szemlyisgfejldshez.

Sokszor tallkozunk a passzv-agresszv szemlyisg anamnzisben azzal, hogy gyermekkorba b

stvr szletse miatt -a szlei hirtelen megvontk tle (s tirnytottk az jszlttre) a
z a kistestvr jvetele hirtelen megszntette" a biztonsgot. A szeretetben levltott" nag
yobbik gyerek azt hallja: ,j neked, mert te mr nagy vagy", ugyanakkor azt ltja: mos
t teljesen a bbi kapja az anyai szeretetet s figyelmet", ezrt az el a dilemma el kerl,
rdemes-e felnni, s megszerezni az idsebb testvrszereppel jr ktes javakat", vagy ink
lennek" kell maradni, s jra el kell rni az elvesztett korbbi idillt. Az teht a tapas
ztalat, hogy az eddig olyan megingathatatlannak ltsz szeretet s biztonsg mgsem tart rk
s ami tegnap mg biztosnak ltszott, az mra bizonytalann vlt". A szeretetredukcival jr
ycsere" heves szorongst, fltkenysget s mltatlankodsrzst kelt, de kifejezsre juttat
s, hisz a mg megmaradt szeretetet is kockztatn: s valban, rendszerint megbntetik, ha i
rigysgt s dht kinyilvntja. Mit tehet ht: szlei jelenltben megpbl desen" viselke
visszatartja, viszont gonosz" s dz lesz a tvolltkben. A kistestvr irnti viselkedsne
az ambivalencija s szeszlyessge a ksbbi kapcsolati viselkeds prototpusv vlhat. PSZ
KEZELSEK 419

A PSZICHOTERPIBAN FELBUKKAN NEHZSGEK

A passzv-agresszv szemlyisg pszichoterpija sorn kzponti problma a terapeuta irnti l

is kvetelmnyekkel szembeni ellenlls. A negatv tttel: vgy a terapeuta ignyeinek elke
atott kzdelemre, vagyis a kezels kvetelmnyeinek szabotlsra. Az ellenllst a kvetkez
ok jelzik: 1.vonakods, lasssg; 2.terpis lsekrl val elkss, indokkal vagy anlkl; 3
hossz ideig hallgat;

4.a megbeszlt terpis hzi feladatot nem teljesti; 5.kudarcait racionalizlja, kimagyarzz
", hogy a terpis kvetelmnyeknek megfeleljen; 6.konfrontcikra nvekv mrtk szgyen-,
, nehez-telsrzsek, msok okol 7.nvekszik a terpival s a vltozsokkal szembeni passz
dertve a szembeh vlst, a tudatos nem teljestst vagy a negatv terpis reakcit; 8.ers
sgelhrt panaszkods mennyisge s a terapeuta hasznlhatatlansga" m 9.msfajta kezelsek
szelni s krdezni, s elzetes megbeszls nlkl beiktat m l konzultcikat;

10. nem vagy ksve fizeti a honorriumot. A beteg vltozssal s kezelssel szembeni ellenll
k a legyzse elfelttele a klvil adaptv vltozsoknak. Az elbbiekben felsorolt nehzsge
kezels prognzisa rossz, magas a kiesk arnya, fknt a kezels kezdeti szakaszban. Ennek
lenre Small et al (1970) kvetses vizsglat sorn gy talltk, hogy a szupportv terpiba
etegeknl tartsan jk voltak az eredmnyek. PSZICHODINAMIKUS PSZICHOTERPIA

Reich (1949) a beteg vgtelentett nyafogsval s panaszkodsval szemben terpis konfron s

Sz szerint utnozta a beteg viselkedst, s erre adott reakcijt (nevets vagy zavarodotts
on hasznlta az ellenlls lekzdsre, a termkenyebb explorci elrsre. Malinow (1981) i
ezelsi javaslatot: 1.Mivel az ellenlls szinte a kezels megkezdstl jelen van, j, ha m
detben segt gnek azzal, hogy megbeszljk a kezelsbl val id eltti kimarads veszlyt,
kezelsbe visszatrs lehetsgeit. 2.Fontos mr a kezdetekben rtelmezni az ellenllst s a
ttelt: ezek dhmegnyi amelyek a terapeuta fel irnyulnak, a tle szrmaz bntets kiprovok
, s vgs soron a terpit s a terapeutt kvnjk ellehetetlenteni. 3.Lnyeges segteni a
t, hogy tanulja meg trni s mdostani rejtett szorongs epresszijt, s inkbb legyen kpe
-tusait verbalizlni, semmint hogy azok tovbbra is homlyosak maradjanak. Ezeknek az
affektusoknak a kros hatsa lekthet s enyhthet pldul szimblumok hasznlatval, a fan
megbeszlsvel. Nha minor trankvillnsok s

antidepressznsok clszer hasznlata is enyhtheti a beteg kellemetlen affektusokra val fo

gkonysgt, fknt akkor, ha AXIS I zavar is fennll nla.

Sticker (1983) lerta, hogy a passzv-agresszv beteg sok krdst intz a terapeuthoz. Azt v
solta, a terapeuta prblja meg visszaadni a betegnek 'felelssget pldul ilyen vlaszokka
No, s mit gondol errl n?" vagy Mi erre az n vlasza?" Ez elsegti az nvizsglat s az
kialakulst, ugyanakkor nem fogadja el a passzivitst. Sticker azt is javasolta. hogy
a terpia elrehaladtval a terapeuta tisztzza a betegnek a fggsggel kapcsolatos j s r
(dh, harag) rzseit. Explorlni kell korai kapcsolatait s az tttelt, hogy megrthessk h
ak legtldst s azt, amint ez a legtolt dh passzv-agresszv viselkedsben jut kifejezs
fggsgi vgyak meghisulnak. VISELKEDSTERPIA

Perry s Flannery (1982) asszertivitstrninget vlasztott viselkedsterpiaknt, mert a pa gresszv betegek azzal fedik el adaptv nkifejezsk hinyossgait, hogy nkifejezsk indir
akran hosztilis. A kezelsi formt mdostani kell, ha a beteg a kvetkez kategrikba esik:

J. tpus beteg: egyidejleg AXIS I szindrmja is van, pldul disztmia vagy szorongsos am
em teszi lehetv, illetve gtolja a tanulst. Erre a szindrmra megfelel figyelmet kell fo
dtanunk, s relaxcis trninggel vagy pszichctrp medikcival el kell segteni a betegnek
choterpia elviselsre s a tanulsban val elktelezettsgrc val kpes II. tpus beteg (
histnak is nevezik): akinek van egy bntto partnere, iend szeiint-a hzastrsa vagy a mu
nkahelyi fnke, aki megakadlyozza az nkifejezs asszertvebb s pozitivabb forminak kipr
Ha arra biztatjuk, hagyjon fel ezzel a kapcsolattal, az rendszerint nveli a szoro
ngst, s a kezels id eltti abbahagyst eredmnyezheti. Jobb, ha a terapeuta a fizikai s
i biztonsg nvelsnek mdjra tantja meg betege:, s olyan asszertv vonatkozsokat rin
bntet kapcsolatot illeten nem lnyegesek. Ezzel segti j kszsgek felptst, s gy n
, hogy nem provoklja bntetsre a partnert az j viselkedsi jellegek miatt. Ha nvekszik a
z nbizalom s cskken az elhagystl val flelem, taln tnyleg kpes lesz a rossz kapcsola
i.

III.tpus beteg: neheztel s bosszll, aki minden terpis formban a legersebben elle a
lehetetlenn tenni. Segthet, ha a terpit kezdetben az nkifejezs apr, de megoldhat kr
irnytjuk, mikzben korltozzuk az elkalandozst s a vltsokat: vagyis nem hagyjuk a saj
ve szerint beszlni a vele trtntekrl. Amikor megtrgyaljuk az nkifejezs mdjait (pldul

szerepjtszs rszleteiknt tekintve ezeket), mutassunk r hosztilis s kzvetett megnyilvnu

nak hatrozottan taszt s ellenszenvet kelt kvetkezmnyeire. Ha nem mkdik egytt a hzi
kban, az ls egy rszt a feladatokra ldozhatjuk, vagy magt az lst rvidtsk le. Ktfl
l megbeszlnnk a beteggel: 1.azt, ahogy felersdik benne a bosszsg, amikor nem az adott
helyzetnek megfelelen fej ezi ki magt, s; 2.azt, hogy gy tekinti a terapeutt, mint an
nak idejn a szleit: ha beleegyezne j visel keds kialaktsba, az szerinte olyan, mintha
ekik engedne". A terapeuta ismtelten tisztzza a beteg e dinamikval kapcsolatos rzseit
, s arra is hvja fel a figyelmt, miknt vlaszthat az ismtlssel konstruktvabb alternat
zetl: ha a beteg lehetetlenn tenn a terpit, a terapeuta ajnljon sznetet, vagy vesse fe
a kezels befejezsnek eshetsgt, de a dntst bzza a betegre, mert gy nem ersti a pa
sajtossgokat.

IV.tpus beteg: az jellemzi, hogy olyan egzisztencilis dntst hozott, aminek kvetkeztb n
hz s tartsan frusztrl helyzetben maradt, s ez torztja szemlyisgt. Plda lehet erre o
aki, aki -sajt lett

s rvnyeslst mintegy felldozva -egy kiltstalanul beteg, ids szl elltst vllal g
ki taln teljesen szabadon, de nem a megfelel informcik birtokban dnttt, s gy segti
egfelel kezelsben, hogy a dnts mdostsban tmogatja, vagy a zrt" helyzet kinyitsho
feleltlentve" a beteget.

Prout s Platt (1983) a szerepjtsz technikk rtkt hangslyozta, melyet fokozni lehet v f
backkel, javtva mind a verblis, mind a nonverblis megnyilvnulsok s vlaszok megfelels
megfelel viselkedsvltozatok kivlasztst gy igyekeztek elrni, hogy atra krtk a betege
en egyes vlasznak rzelmi tartalmt pontozza, s vesse ssze az j, adaptv vlaszok s a m
tt passzv-agresszv reakcik pontszmt. Ez a megkzelts segti problmi megoldsban.

A kognitv-viselkedsi megkzeltst hangslyozva, Burns s Epstein (1983) szerint a terape a

ra sszpontostson, hogy feltrja a beteg automatikus gondolatait s szoksos tjait", amely
ek azt eredmnyezik, hogy mindenben megtallja a legrosszabbat, ami aztn hosztilis re
akciinak megersdst eredmnyezi. A beteg naplban rgztse, milyen gondolatai tmadnak pr
yzetben, s a terapeutval egytt vizsgljk meg a feladatokat s a negatv kvetkezmnyekke
ket s hibkat (mint pldul az lland katasztrfavrs, a pozitv dolgok diszkvalifikl-sa
janak sszerbb viselkedsi vlaszokat kitallni. Ez segti a ksbbi asszertivitsi trninge
llenlls keletkezik, a terapeuta tisztzza a terpit illet negatv rzseket, s hangslyo
ak lehet, s van mivel az egyetrtst. CSOPORTTERPIA

Csak anekdotikus bizonytkok szlnak arrl, hogy a passzv-agresszv betegek ltalban id b

jk a csoportterpit, azt hangslyozva, hogy az gysem segt. A figyelemfelkelt, segtsget
tst vr attitdjeik ltalban nem vltanak ki pozitv reakcikat a csoportban. A csoportvez
aktvan kell szembeszllnia a csoport azon tendenciival, amikkel az ilyen betegeket lt
alban ignorljk a tbbiek, vagy ahogy velk -a passzv-agresszv alapllsuk miatt -srldn
portterpia pozitv eredmnyeirl nincs bizonyt adat. SZOMATIKUS TERPIA

Br nhny szerz szerint az AXIS I szindrmkkal egytt elfordul passzv-agresszv szem a

zeresen kezelend (Malinow, 1981; Perry s Flannery, 1982), magnak a szemlyisgzavarnak
a gygyszeres kezelsrl csak egy tanulmny szl. Klein s mtsai (Klein, 1968, Klein et al,
973) chlorpromazine, imipramin s placeb hatst vetettk ssze klnbz diagnosztikus csop
kzttk a DSM-I szerinti passzv-agresszv szemlyisgzavarnl. A vizsglat csak 10 ilyen b
t rintett ugyan, m ezek sem placebra. sem aktv szerre nem reagltak. Ezek az eredmnyek
azt ltszanak igazolni, hogy a mai biolgiai kezelsek nincsenek kzvetlen hatssal a szeml
yisgzavarnak betudhat distresszre vagy teljestmnyzavarra, hacsak AXIS I szindrma is n
incs jelen. A klinikusnak azt is tudnia kell, hogy a passzv-agresszv szemlyisgzavarb
an szenvedk g ygyszeres kezelsvel egybknt is klnbz nehzsgek addnak, mert nem mk
ssza szedik vagy tladagoljk a gygyszert (Kiev, 1976; Vaillant s Perry, 1985). Ezrt a
klinikus mrlegelje a gygyszercls elnyeit, illetve az elbbi nehzsgek slyt, s nagyon
n kvesse s ellenrizze a beteg llapott s gygyszerszedst. PROGNOSZTIKUS ELJELZS

Elg sok kros szemlyisgvltozat letstlusa bizonyos mrv stabilitst s nelgltsget r

gy, mert rzseik, attitdjeik s viselkedsk nemigen teszik lehetv a bels egyenslyt v
ezet jutalmaz viszonzst. Tl sokszor elgedetlenek nmagukkal s a krnyezettel egyarnt.
tsgk miatt viselkedsk kiszmthatatlan, s tbbnyire nyugtalannak, izggnak, mrgesnek
ek ltszanak. Nemcsak a bels zrzavar miatti szenveds jellemzi ket, hanem az is, hogy m
indenkire -akivel csak sszejnnek -r is ntik elgedetlensgket.

A passzv-agresszv mintzat fenntartst", llandsultsgt hrom lnyeges dolog szolglj ti

tatlan viselkeds, az elrevettett csalds s a kibrndt lmnyek jrateremtse. A szesz
elkeds nagyon energiaignyes s hatstalan, s sokszor ksri a tlensg s kimerls rzse.

nsorsrontk, mert szlssges ambivalencijuk eluralkodsa esetn mg azt is hajlamosak elro

, amit nagy nehezen elltek. Egyszerre fjnak hideget s meleget", s ezzel csak azt rik
ei, hogy a krnyezetk is ugyanilyen szeszlyes s kvetkezetlen lesz velk, belefradnak a
sknyssgkbe, elvesztik a trelmket, dht s ellenszenvet juttatnak kifejezsre, ami csa
a passzv-agresszv csaldottsgt s szorongst. Emellett az is jellemzi ket, hogy akkor
hzsgeket s problmkat ltnak, illetve maguknak, hTSojaMn'sSmrni okuk r. Rgen megtanult
nis, hogy a j dolgok nem tartanak rkk", s a szeretet, amit most kapnak, elveszhet, jn
a csalds, dh s elutasts^ Ezrt aztn nem polnak tovbb lmokat", nem vrjk ki, amg b
mr akkor bajt kiltanak, amikor a dolgok mg jl mennek. Nagyon kpesek msok jszndkt s
tv vrakozsaikat elvg u, msokban dht s haragot, nmagukban bntudatot s szorongs: pr
a bvs kr is csak a csaldst s elgedetlensget ersti.
j

Az interperszonlis viselkeds szlssges ingadozsa bizonyos gratifik-cikkal jr, s ez az

tes adatok is altmasztjk -a szoksok megersdst, perzisztlst s jramcgjclcntst s
esetben cz azzal jr, hogy a mltbeli lmnyeivel prhuzamosan repetitiv mdon jrateremti
dt tapasztalatait. Minden korbbi kedveztlen lmnye s ambivalens-pesszimista kinzete el
e a passzv-agresszv gy tesz. mintha tljutott volna rgi csaldsain, s mr nem hinyozna
a szeretet s a figyelem, amit gyerekkorban annyira nlklztt. Ez azonban nem gy van: r
onytalankodva igyekszik tbb s biztosabb szeretetre szert tenni,.s egyttal abban is m
indig bizonytalan, hogy ez lehetsges-e. Lelkesen s vak jhiszemsggel lp j kapcsolatokba
hogy ez az, ami biztosan sikerlni fog", aztn -mltbli tapasztalataibl kiindulva elkez
di bevizsglni" az j paiinert, kellen lojlis es hsges-e. Megprblja felbosszantani, fru
rlni s nmagt visszavonni, hogy ellenrizze: vajon nem ugyanaz trtnik-e majd, mint rgen
agyis kiderl, hogy a blvny" tkletlen, csalfa s szvtelen, s jra el lehe: keseredni. C
k miatti mcltatlankodsukat szeretteik fel fordtjk, s eddigi rzelmeiket is letagadjk, v
sszavonjk; gy pl fel egy msik bvs kr.

A passzv-agresszv szemlyisgzavarban szenvedk kezelsnek prognzisa nem mondhat jnak b

elgg gyakran tudnak szorongsos vagy depresszis zavarok keretn bell dekompenzldni. A t
peutnak nagyon oda kell figyelnie az ngyilkossg veszlyre, mert az ambivalens szemlyisg
k -bntudatuk felersdse miatt, figyelemkeltsi szndkbl vagy dramatikus megtorls kapcs
csak impulzvak lehetnek. A terapia lnyeges clkitzse, hogy felismertessk a beteggel az
ambivalencia f orrsait s jellegt, s segtsk egy kvetkezetese nb letstlus megvalsts
nyen kerlnek agitlt llapotba, a kezels kezdetn fontos feladat szorongsuk s bntudatuk

cskkentse, mert a feszltsg enyKtse a kezels folytatsnak biztostka. A ksbbiekben

nehzsget, hogy e szemlyisgek szmra komoly ambivalencit kpvisel a kapcsolati dependenc
hisz vgynak egy erteljes szemlyisg gondoskodsra s szeretetre, ugyanakkor a behdols
a fenyeget vesztesg rmvel, s emiatt kzdeni kell a fggv vls ellen. Ebbl kvetkezik
harc, amikor a beteg egyszer simulkony s engedkeny, mskor pedig kvetelz s provokatv.
zt megprblja kiharcolni a terapeuta affektusait, majd ha megkapja ket, ktelyt fejezi
ki velk kapcsolatosan. Ha a terapeuta rmutat az ellentmondsos viselkedsekre, a beteg
verblisan elismeri a terapeuta emberismerett", j megltst", de attitdjn egyltaln ne
at. Bizonyos elveket szem eltt kell tartani: pldul lehetleg cskkenteni kell a beteg s
zoro ngst fenntart krnyezeti nyomst. Mivel a kezels kezdetn ltalban nagyon ers a be
rongsa, szupportv terpit kell alkalmazni, sokszor nyugtat gygyszerekkel egytt. Ha depr
sszv vonsok dominlnak, antidepressznsokat is hasznljunk. Magatartsmdost mdszerek so
hetnek kvetkezetesebb trsas viselkeds elrsben. Direktvabb kognitv technikkkal alkalm
konfrontltatni lehet interperszonlis kapcsolatai obstruktiv s nsorsront jellegvel, de
a kognitv mdszereket vatosan kell alkalmazni, mert a passzv-agresszv beteg szokatlan
ul bntudatos, depresszis s nveszlyes tud lenni. A kognitv mdszerek f elnye, hogy sta
ni lehet a beteget, s meg lehet fkezni hangulati cs viselkedsi ingadozsait.

A problmk mly gykerei s a tudattalan ellenlls nagy valsznsge miatt az elbbi ter y
ak ktsges, s ilyenkor szksgess vlhat a pszichoanalitikus kezels extenzvebb s hossz
, mert csak a szemlyisg alapos tptse hozhat eredmnyt. A csaldterpis eljrsok, lv
emlyisgstlus fenntartst biztost kapcsolatokra irnyulnak, igen hasznos mdszemek bizon
tnak, de csoportterpis mdszerek is segthetnek a jobb nkontroll s kvetkezetesebb interp
rszonlis viselkeds kialaktsban.

Ezzel egytt vannak olyan esetismertetsek s sszefoglal cikkek, melyek azt ltszanak iga
olni, hogy egyes esetekben mind a pszichodinamikus, mind pedig a viselkedsterpis me
gkzeltsek eredmnyesek lehetnek. Igaz. hogy gyakori a terpia megszaktsa, de vannak bizo
yos kezelsi technikk, amelyek a szocilis kszsgek javtsn keresztl sikerrel foglalkozn
mlyen iil ellenllssal s a terapeutra irnyul provokcis ksztetssel. SSZEFOGLALS

A passzv-agresszv szemlyisgzavar lnyege: a passzv (indirekt) ellenlls a megkvnt z

vatsbeli teljestmnyekkel szemben. 425

A passzv-agresszv magatarts az ellenlls, krdzs, halogats, vacilll s, nyakassg, el

ereiben manifesztldik.

Egyb diagnosztikus kritriumok: asszertivitshiny, borlt jvkp, that s llandsul i

mozdthatatlan inercia, eredmnytelensg. A krosods szocioprofesszionlis hasznlhatatlans
t", ineffekti vitst eredmnyez. Komplikcik: depresszi, disztmia, alkoholabzus (APA, 198
).

Epidemiolgia: a passzv-agresszv szemlyisgvonsok nagyon htkznapiak, a passzv-agress i

r prevalencija nem ismert. Nemek arnya: a passzv-agresszv zavar gyakoribb frfiaknl (Fr
ances et al, 1987), szembe n Milin korbbi vlemnyvel. Prediszponl tnyez: gyermekkori
is zavar (APA, 1987). Kutatsi irnyok: tisztzand a passzv-agresszv szemlyisgzavar s
n us szemlyisgzavar (APA, 1987) kapcsolata, mert mindkettre jellemz az olyan clszeren"
vlasztott magatarts, amely rt s htrnyos a betegnek, vagy komoly bonyodalmakat okoz az
letben. A szemlyisgzavarok terpis megkzeltseirl
ajnlott"

Az a clunk, hogy tfog s arnyaiban kiegyenslyozott ttekintst adjunk a szemlyisgzav a

kalmazott s gretesnek tn kezelsekrl. Igyeksznk jl ttekintheten s vilgosan -kln
a klnbz kezelsi megkzeltseket, mert ez sokban segtheti a klinikust a betegek ltal t
problmk megoldsban. A feladatra koncentrlva be kell ltnunk, a jelenleg hasznlatos dia
nosztikus kategrik korntsem megbzhatak s vilgos hatrnak minden vonatkozsban. Ezrt i
maztunk ktfle megkzeltst.

A kvetkezkben -az elz megkzeltssel ellenttben, ahol a specifikus diagnosztikus kate s

m a terpis modalitsra sszpontostottunk ttekintjk a pszichoanalzist s dinamikus pszic
ikat, a viselkedsterpit, a csald-s prterpit, a csoportterpit, a szomatikus s a k
zelst. Az egyes kategrikra clz megkzelts kiegszti az utbbit, amennyiben visszatkr
zavarok nagyon heterogn pszichopatolgiai alakzatok, s

igencsak sokfle klinikai problmt kpviselnek. Annak ellenre, hogy ktsges a mai szemlyi
var-kategrik rkrvnysge s validitsa, mgis abbl kell kiindulni, hogy igenis lnyege
k az egyes kategrik kztt, s ezek a klnbsgek eltr terpis stratgikat ignyelnek.

Elljrban rviden ttekintjk a szemlyisgzavarok kezelse sorn kialaktott s hasznlt t

glalst adunk a ksbbiekben tbbszr is elfordul ltalnos krdsekrl. LEHET-E EGYSEGES F
TEREMTENI? A szemlyisg megvltoztatsnak feladata s lehetsge a pszichitria legrdekfe
gellentmondsosabb terlete. A pszichoanalzis bevezetsvel Freud olyan kezelsi mdszerhez
uttatott bennnket, amely remnyt adott, hogy korrektv pszicholgiai beavatkozsokkal taln
megvltoztathatk a szemlyisgmkds mly -a tudattalan ltal determinlt -vonatkozsai. I
, hogy a Freud munkssga talajn szletett mdszerek gyakran hasznosak, de az is nyilvnval
lett az analitikusok szmra, hogy a tudattalan motvumok megvilgtsa -amit a pszichoanali
tikus mdszerek lehetv tesznek egyltaln nem mindig oldja meg a szeretet s munka terlete
nek aktulis nehzsgeit, st nha mg azokat a panaszokat sem, melyek miatt a beteg segtsg
kr. 427

Auchincloss s Michels (1983) tanulmnyukban nagyon figyelemre mltan hangslyoztk, hogy b

Freud kezdetben elsdlegesen a pszichogn eredet s a tnetek megoldsa irnt rdekldtt, t
fejldse sorn a pszichoanalitikus gondolkods egyre inkbb a karakter fel fordult, ami bi
zonyos visszalps Freud kezdeti, antikarakterolgiai" alapllshoz kpest. A pszichoanaliti
usok egy ksbbi genercijnak lett a feladata, hogy Freud mdszereinek felhasznlsval kid
za s hangslyozza, miknt tkrzdnek viszsza a lelki konfliktusok a szemlyisgszerkezet je
gzetessgeiben. E munka kpviseli a Freud ltal neurotikusnak tekintett pszicho-patolgit
a szemlyisg zavaraiv s problmiv fogalmaztk t. A Freud utni els szemlyisgmodellek
der, 1930; A. Freud, 1937; Abraham, 1949) a szemlyisget tovbbra is gy tekintettk, min
t ltalban stabil kompromisszumok (vdekezsek) egyttest, amit a kora gyermekkor jellegze
tes konfliktusai (pldul agresszi s flelem, vagy valamilyen ms impulzus s a kvetkezmn
ti konfliktus) alaktanak ki. Ebben az elkpzelsben a szemlyisg teht kizrlag -vele szl

ksztetsekhez kttt -intrapszichs folyamatok vgeredmnye. A ksbbi pszichoanalitikus teo

b figyelmet szenteltek a korai trsas kapcsolatok lmnyeinek, mindenekeltt a gyermek s
zleivel val kapcsolatnak. Suliivan (1950), Erikson (1950) s Fairbairn (1952) pldul a p
szichoanalitikus karakterelmletbe egyre hangslyosabban beemelte a krnyezet tbb-kevsb
nd vonatkozsaihoz val komplementer adaptcit, s gy hatroztk meg a szemlyisget, mint
karakterisztikus jellegzetessgeinek egyttest, amivel a krnyez vilg aktivitsaiban rsz
esz. Az elmletben megmutatkoz fejlds vltozsokat hozott a terpis technikkban is: amg
ben a kezels a tudattalan konfliktusok feltrsnak s megoldsnak elvn nyugodott, a ksb
a hangsly a vdekezsek analzisre tevdtt t. Reich (1949) egyike volt azoknak, akik ter
lmletkben a karaktervdekezsek lland s megalkuvsmentes, ismtelt rtelmezsnek szks
A pszichoszocilis elmletek megjelensvel az fogalmazdott meg, hogy a szemlyisg ahhoz a
szocilis s interperszonlis krnyezethez val adaptci s 429

dependencia fggvnyeknt alakul, amiben a szemly l. Ebbl a modellbl kiindulva Suliivan (

950) s Maxwell Jones (1953) olyan interperszonlis s szocilis terpikat alkotott, illetv
e ajnlott, amelyek kpesek a szemlyisg megvltoztatsra. Szlesebb krben elterjedve ez a
ll azt az elkpzelst tmasztotta al, hogy a szemlyisg trsas kzegbli megnyilvnulsai nyezeti inteivenciiba kzvetlenl beleavatkozva -befolysolhatk lennnek, s ez a gondolat
vezetett az 1950-es vekben megjelen viselkedsterpikhoz. Brmennyire kvethetek is a kri
usnak tartott terpis irnyokat illet vltozsok, s akrmilyen figyelemre mlt volt is a
ttrk, mint Reich s Jones alkalmi lelkesedse, az uralkod vlemny az maradt, hogy br a
ktemeurzisok" javthatk a kezelssel, a slyosabb szemlyisgzavarok a legjobb esetben is c
ak valamelyest kontrolllhatk. A legels szemlyisgzavar-nozolgia (DSM-I, American Psychi
atric Association, 1952) a szemlyisgzavarokat ngy kategrira osztotta: 1. alkati zavar
ok; 2. tulajdonsgok zavara; 3. a ksztetskontroll s kapcsolatok zavarai; s 4. a szocio
ptis zavarok. Ezek a

kategrik a pszichoanalitikus fogalmak s a diagnzis kztti szoros sszefggst tkrztk.

n s az ezt kvet DSM-II-ben (American Psychiatric Association, 1968) a szemlyisgdiagnzi
sokat ltalban csak akkor hasznltk, ha a beteget nem lehetett elgg knyelmesen" beillesz
eni neurotikus vagy pszichotikus kategriba. Ezt a gyakorlatot nagyobbrszt taln a din
amikusan kpzett klinikusoknak a kt utbbi zavar kezelsvel kapcsolatos tlzott optimizmus
a tpllta, szemben a szemlyisgzavarokkal kapcsolatos terpis pesszimizmussal. Ugyanakkor
mr a DSM-II ltrehozsa idejn, teht 1968-ban sem volt tisztzott, vajon megengedett-e sz
emlyisgdiagnzisokat kiadni" stabil szemlyisg, de szocilisan devins viselkedsformci
bra is csekly lelkeseds mutatkozott az gynevezett slyos szemlyisgzavarok kezelsi esly
illeten. ppen emiatt ez id tjt a terpis gyakorlat figyelmnek kzpontjban tovbbra is
ptms zavarok lltak, s a szemlyisgvonsokat csak mellkesen vettk figyelembe. Mg a psz
litikus elmlet is 431

gy tekintett a szimptms zavarokra, mintha azok az elsdleges s prediszponl szemlyisgm

ba, zavarba vagy llapotba begyazott" vagy onnan kintt" zavarok volnnak. A szemlyisgzav
arok kezelse irnt megnyilvnul rdekldst 1968 utn hrom j fejlemny is fokozta: a pszi
s terapeutk krben mutatkoz terpis entuziazmus, a biolgiai pszichitria fejldse s a
vl diagnzisalkots. A pszichoszocilis kezdemnyezsek felfutst olyan tapasztalatok magy
miszerint egyes pszichoptis betegek (Kiger, 1967; Sturup, 1968) s primitv, impulzush
ajtott serdlk (Rinsley, 1967; Masterson, 1972) tarts intzeti kezelssel -amely a terpis
kzssg szocializl, impulzuskontrolll s felelssgnvel hatsait hasznlja - rehabilit
ulis pszichoanalitikus pszichoterpin bell is lkst adott a terpis optimizmusnak Kernbe
(Kernberg, 1968; Kernberg et al, 1972) s mg egy sor analitikus (pldul Blint, 1968; Gi
ovacchini, 1973; Masterson, 1976; Chessick, 1977), akik kezdemnyeztk s helyeseltk az
ilyen betegeknl a tarts, intenzv exploratv

pszichoterpit, vitatva ezzel korbbi pszichoanalitikusok nzeteit, akik szerint slyos k

arakterproblmknl nem javasoland s nem is hatkony a pszichoanalitikusan orientlt pszich
terpia. A dinamikus pszichitria e vezregynisgeinek kzlsei egyre szlesebb kr figyelm
ak, s egyre tbben ksrleteztek ilyen betegek ambicizus s lelkes kezelsvel ambulns s i
krlmnyek kztt egyarnt. A szemlyisgzavarok kezelse irnt megmutatkoz rdekldsnek
iai pszichitria fogalmi s gyakorlati fejldse adta, ami jra felkeltette az rdekldst a
akterpatolgia biogenetikus szubsztrtu-mai irnt. Ha tgondoljuk, elgg ironikusnak tnik u
yanis, hogy amg a pszichopatolgia e stabilabb formciit, vagyis a szemlyisgzavarokat na
gyobbrszt az rkk vltozsban lv krnyezet ltal determinltnak tekintjk, addig a szimp
melyek rendszerint idben korltozottan jelennek meg, ltalban gy gondoljuk, hogy stabi
l biogenetikus tnyezk ltal meghatrozottak (Gunderson s PoJlock, 1985). Akrhogy is, a b
iolgiai pszichitria fejldse rirnytotta a figyelmet a szemlyisgzavarok 433

patogenezisnek rkldsi s temperamentlis krdseire, s ez btortst adott biolgiai kez

z utbbi vekben egyre szaporodtak a szemlyisgzavarok farmakoterpis kezelsnek lehetsg
eszmolk, pedig az ilyen prblkozsokat mg egy vtizeddel korbban is rtelmetlennek tarto
lna. A biogenetikai fejlds e kedvez, nonspecifikus hatst taln csak nhny v mlva fogj
zni, mgpedig a terpis eredmnyek alaposabb s hitelesebb kirtkelsre val kvetkezetese
n. A szemlyisgzavarok kezelse irnti rdekldst megjt s felerst harmadik tnyez p
ban megvalsult elrehalads. A DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) elindtsv
al a szakrt klinikus (rendszerint pszichoanalitikus alapelv) megfigyelsn alapul pszich
itriai krismzsrl a hangsly a kontrolllt, standardizlt s szisztematikus kutatsi megf
fel toldott. A DSM-III egyes szemlyisgzavar-kategriit kritika al is vettk, merthogy
olodtak volna a pszi-chodinamikai elvektl, vagy mert nlklzik az empirikus alapot, s n
agyban

tfedek a kritriumaik (Frances s Cooper, 1981; Gunderson, 1983; Kernberg, 1984). Ms ka

tegrik (pldul a borderline s antiszocilis) dicsretet" kaptak. A flelmek ellenre, hog
em tudomnyosan megalapozott kategrik mesterkltsge s tfedsei majd id eltti megmereve
tsghoz vezetnek, a DSM-III ppen hogy tovbbi kutatsra s a kategrik ellenrzsre serken
DSM-III szemlyisgmeghatrozsjellegbl kvetkezik, hogy ezeket a diagnzisokat tnylegese
k a trsadalmi beilleszkedsben slyosan maladaptv s szubjektve is rossz kzrzettel l s
e alkalmazzuk, akik a legnagyobb terhet jelentik az egszsggyi elltsnak is. Az a tny, h
ogy a DSM-III arra sarkallja a klinikusokat, hogy a szemlyisgdiagnzist ne a szimptms
zavarok jelenltre vagy hinyra tekintettel lltsk fel, alaposan befolysolta a terpis
s. A klinikusoknak egyre nagyobb figyelmet kell fordtaniuk a slyosabb pszichopatolg
iai megbetegedsekhez trsul karaktervonsokra s -zavarokra, s arra, hogy ezek a szemlyis
onsok, illetve -zavarok mennyire 435

kpesek befolysolni a szimptms zavarok prognzist s terpijt (lsd pldul Akiskai, 19

t al, 1982; Pop et al, 1983). LTALNOS KRDSEK A DSM-III Axis II zavarok kezelsi eljrsa
szl irodalom minsgileg s mennyisgileg nagyon vltozatos, de nhny ltalnos vonatkozs
emelni: 1. Szinte minden szerz megemlti, hogy a rendelkezsre ll irodalmat igen neheze
n tudta egyeztetni az aktulis DSM defincikkal. Vannak olyan -kevsb kidolgozott s ponto
s -kategrik (pldul elkerl, dependens), melyeknek igen szegnyes az irodalma, msok keze
mg ha ltalban eleget rnak is rluk (pldul a paranoid s szkizotpis), kevs adatot tal
tt az jabb szerzk knytelenek a sajt tapasztalataikra hagyatkozni, s aggdhatnak nzeteik
megalapozottsga s hitelessge felett. Gyakori az is, hogy az irodalomban a DSM-III-b
an alkalmazott defincik valamilyen vltozatval tallkozunk (pldul borderline zavar borde
line organizcival", kriminlis 436

antiszocilis szemly", kompulzv szemly ob szes szv-kompul-zv betegsggel", elkerl szem

var fbis karakterrel", hisztrionikus szemly hisztrival" stb.), s az ilyen esetekben kr
, hogy a kivlasztott irodalom jl alkalmazta-e a DSM-III meghatrozsokat. Mg komolyabb s
taln mg kevsb feloldhat problma, hogy csak nagyon kevs DSM-III kategria validitst
ttk, s sok kutat pszicholgus s pszichoanalitikus alaposan vitatja a szemlyisgosztlyoz
a kategorikus megkzelts helyessgt. Knnyen lehet, hogy 2-3 vtizeden bell igen alaposa
akr a felismerhetetlensgig megvltozik a diagnosztikai rendszer. 2.Az is nagyon krdses
, mennyire elfogadhat szinte az sszes zavar kezelsben az egyni pszichoterpia csaknem e
gyeduralkod s kzponti szerepe. A mostani hozzllst gy kell tekinteni, mint ami legalbb
rszben abbl fakad, hogy az elme gygyszatban dolgoz szakemberek tbbsge egyni pszichote
n kikpzett. A viselkeds-, farmako-, csaldterpit vagy hospitlis keretek kztt foly kez
alban csak az egyni terpia 437

kiegsztseknt alkalmazzk. Ugyanakkor ezekhez a megkzeltsekhez is specilisan kpzett s

rekre volna szksg, ami nincs mindig gy pldul a magngyakorlatban. Mg kevsb jellemz a
berekre, hogy felhasznlnk vagy elismernk a tmogatnsegt csoportok szerept, illetve je
Tnylegesen az is az egyni pszichoterpik kzponti szerept hangslyozza, hogy sokkal tbb
olyan kzls, amely az ilyen terpik kedvez effektust emlti, mint a ms terpis modalit
mnyessgre val hivatkozs. 3.A kvetkez problmt a szemlyisgzavarok kezelsre vonatko
meglep hinya jelenti. Az egsz irodalom lnyegben tapasztalt klinikusok rszletes s aprl
megfigyelsein alapul. Az ignyesebb tudomnyos kutats jelei a viselkeds- s farmakoterpi
odalitsok terletn lelhetk fel, de mg itt is korltozott rtkek a vizsglatok, mert ime
agyon ltalnosan, a szemlyisgzavar tneti exaccrbcioinak vagy felersdsnekgyenglsne
s nem a szemlyisgvltozst magt ksrlik meg felbecslni. Az egyb kezels: eljrsokat il
k a szemlyisgzavaros betegek bels organizcijnak vagy interperszonlis stlusnak a megv
tst tzik ki clul, igen korltozott a kvantitatv kirtkels, s azok sem DSM-III kategr
vagy azokra

irnyul kutatsok, s a hossz tv stratgik tekintetben nem sokat mondanak.

A tudsunk korltozottsgbl add problmkon kvl egy msik alapvet cs ltalnos krd l
nte minden szerz beszl a kezels sorn tapasztalt sokfle s bonyolult ellenllsrl, amely
t nem is kategritl vagy kezelsi mdozattl fggnek, ezrt ezt mirt a terapeutknak szl
tetst hasznos szem eltt tartani.

A terpia nehzsgnek egyik forrsa az lehet, ha a terapeuta megksrli megvltoztatni a k o

n szemlyisgvonsait, amit az illet ego-szintonnak l meg, netn adaptvnak tart. Rendszeri
t klnbsgek vannak azon a tren is, hogy a terapeuta mit tekint pszichopatolginak, s hog
a betegek miben ltjk megvltozsukat indokoltnak. A legtbb szemlyisgzavar kezelsben a
yen a f szempont, hogy rmutassunk olyan aspektusaikra, melyekkel szember. mg knyelme
sen disztonak", s gy prbljuk meg beindtani a vltozst. Ezt a problmt igencsak ltvny
sztrlja egy tanulmny, amely azt mrte fel, hogy borderline szemlyisgzavarban szenved be
tegekrl hogyan vlekedett a csaldjuk, a terapeuta, az polszemlyzet, illetve k -nmagukr
mikor a betegek mr javuknak reztk magukat, a csald, a terapeutk s az polszemlyzet ro
b llapotnak vlemnyezte ket, amikor pedig gy rtekeitek, hogy rosszabbul vannak, a tbbi
ennek ismt az ellenkezjt lltottk (Cowdry s Gardner, 1988).

A betegekkel kapcsolatos msodik nehzsg problmik krnikus jellegvel kapcsolatos. Mg h t

is a heteg a terapeuta vlemnyt, hogy mi maladaptv s mi indokol vltozst, a vltozs fol
a rendszerint lass, fokozatos s visszaessek jellemzik. Ez aztn m.nd a beteg, mind a
terapeuta motivcijt s lelkesedst kikezdi. Emellett az elvrhat vltozsok nemcsak foko
, hanem rszlegesek is, s ellenttben a vltozs korbbi modelljeivel, amelyek tneti remiss
it vagy konfliktusmcgoldst involvlnak, a szemlyisg-konfigurci vltozsait mindig nehez
zoksok

ereje, tovbb a temperamentlis sajtossgokbl ered adaptv korltok s az az aktulis s e

s kontextus, amely a beteget megersti a hibs alkalmazkodsban. A motivci nemcsak a hoss
zas kezels s a vltozs rszleges volta miatt alacsony, hanem azrt is, mert sem a beteg,
sem a terapeuta nem gy kezdi cl a terpit, hogy elre tudhatn, milyen hats is lesz a kez
ls. A terapeuta rszrl az ilyen kezelsek vllalshoz szksges hit s elktelezettsg el
domnyos tnyekre, hanem kiterjedt s alapos szemlyes tapasztalatokra pl.

Annak rdekben, hogy a spekulatv teoretikus tallgats elkerlhet legyen, a DSM-III szem z
var-osztlyozsa nem veszi 439

figyelembe e zavarok pszichodinamikai httert, mondvn, hogy a megbzhat diagnzis szempon

tjai azon alapulnak, amit a pszichiter tnylegesen megtud figyelni. Viszont az olya
n betegek eredmnyes kezelse, akik ltalban azt ismtelgetik kitartan, hogy velk semmi pr
blma nincs, csak a klinikus rtelmezseire tmaszkodhat. Terpis tevkenysge sorn a klini
eht nem engedheti meg magnak, hogy pldul a paranoid karakterre jellemz, llhatatosnak l
sz independencia mg rejtett, sebzkeny dependencit elnzze, vagy a szkizoid jellem affek
tv tompasga mgtt rejtz, titkolni kvnt flnksget-gtoltsgot ignorlja. ppen ezrt
vdekez mechanizmusokat. VDEKEZ MECHANIZMUSOK A szemlyisgzavarok esetn a szakember csa
akkor tud segteni, ha felismeri a mlyben me ghzd vdekez mkdseket. A vdekezsek tu
lki folyamatok, amelyeket az ego a lelki let ngy meghatroz mozgatja -az sztn (vgy vag
zksglet), a valsg, a szmunkra fontos szemlyek s a lelkiismeret -kztti konfliktusok m
a hasznl. Ha a vdekezsek klnsen hatkonyak, mint pldul egyes szemlyisgzavaroknl, m
tjk a szorongs s depresszi tudatosulst. Az egyik fontos ok, amirt a perszonopatk nem
ztatnak a viselkedskn, hogy vdekezseik feladsa esetn felersdne -immr tudatoss vlt
s depresszijuk.

Radsul a vdekezsek dinamikusak s reverzibilisek, s br igaz, hogy krosnak szoktk k i

lzat vagy gennykpzdst, de ugyangy az egszsget szolgljk, ahogy az emltettek.

A szemlyisgzavarral jellemzettek vdekezseit legtbbszr a legdominnsabb vagy legmereve m

chanizmus karakterizlja ugyan, m a bete-gck egyidejleg tbb vdekezsi is hasznlnak. A k
kezkben a vdekezsi mechanizmusokat ltalnossgban trgyaljuk, s nem az egyes, specifikus
varokhoz kttten. Az itt hasznlatos megfogalmazsok a pszichoanalitikus pszichitria nye
lvezetn alapulnak, de knnyen tfordthatok a kognitv s viselkedspszicholgia elveire.

Az ilyen betegek vdekezsei szinte szemlyes identitsuk s lettrtneti zajlsuk alkote r

zonban akrmennyire maladaptvak is ezek, mgis bens problmik homeosztatikus megoldst c

A kvetkezkben lert vdekezsek ilyen vagy olyan mdon mind valamilyen pszichoszocilis z r
oz, deficithez trsulnak. Amg a neurotikusok a beltst hasznosnak s vdekezseik rtelmez
sgnek tekinthetik, addig a szemlyisgzavaros betegek vdekezseik rtelmezst dhsen foga
zok kiiktatsa szokatlan mret szorongst s depresszit hv el. A vdekezsek letrsre t
odott -terpis intervenci

gyakran a terpis kapcsolat megszakadst eredmnyezheti. FANTZIATEVKENYSG

Nagyon sok klnc, magnak val s flnken gtlsos ember, akiket tbbnyire szkizoidnak c e
nalja vdekezsla fantzit (amit a DSM-III-R-ben autisztikus fantziaknt kateg zlnak). n
ban keresik a megbklst s megelgedettsgei, ahogy kln" vilgot ptenek, s fkpp meghi
kpzelnek el, ugyanakkor meghkkenten magukba zrtaknak tnnek. Ennek megrtshez tudnunk
l, hogy nem igazn aszocilisak, csak flnek az intimitstl. A terapeuta nyugodt, btort
zteletteli rdekldst mutasson irntuk, dc kzben ne ragaszkodjon ennek viszonzshoz. A kz
tl val flelem felismerse s a klncsg tiszteletben tartsa j hats lehet. DISSZOCICI
a kellemetlen, knos affektusok kellemesekkel val helyettestse. A dissz ocicival leggy
akrabban a dramatikus s rzelmileg felsznes szemlyisgeknl tallkozunk, akiket ltalban
rionikusknt cmkznk. Az is elgg jellemz lehet ijuk, hogy olyanokkal ltestenek kapcso
akik veszlyes vagy zavaros letet lnek. Magatartsuk az olyan szorong serdlkre hasonlt
k -hogy megszntessk szorongsukat -vatlanul kiteszik magukat izgalmas, veszlyes helyze
teknek. Ha elfogad uk tolakodnak s kacrnak ket, elfelejtik" szorongsukat, ha viszont
szembestjk kct sebzkenysgiikkel s defektusaikkal, mg inkbb vdekezv vlnak. Mivel v
rszsgk elismersre, valamint tiltott ksztetseik valamifle kifejezsre plyznak, a te
lehet tlsgosan visszafogott. Egyttal -amg hvs s magabiztos prbl lenni -azt is tudni
l, hogy ezek a betegek nemritkn megtalkodott hazudozk. A disszocici mechanizmust haszn
betegeknek jt tesz, ha lehetsget kapnak szorongsuk ventilllsra, mert ennek folyamn em
hetnek" arra, amit elfelejtettek". TAGADS

Ez az a vdekez mechanizmus, amely valamennyi szemlyisgzavarra a legltalnosabban jelle

z. A tagadssal a zavar affektusokat, impulzusokat s vgyakat jelentktelentjk s aktva
stjuk a tudatbl, s csak annyi nyomuk marad, hogy ha netn valaki ezek ltt firtatja, az
t igazsgtalan vdknt ljk meg s dhsek lesznk. A tagads hegknt fedi le az egyni lelk
szerzett srlseket, amelyek akkor keletkeztek, amikor jogos nrzetnk s annak megnyilvnu
miatt rendszeresen bntettek 441

gondozink. A tagads tvolsgot tart az egyn s lmnyei kztt, de nem kpes a problmkat
ok. akik ezt hasznljk, gyakran hivatkoznak arra, hogy semmi baj velk, mgis -szorongsu
k, depresszijuk s keser csaldottsguk mindenki eltt nyilvnval. A disszocicit s a ta
egfelelbben az thelyezs segtsgvel kezelheti a terapeuta, aki errl a bizonyos knyes t
evsb fenyeget terpis kontextuson bell beszlgethet a beteggel. Az eltagadott affcktussa
empa-tizlva, ugyanakkor kerlve a beteg szembestst a tnyekkel, lehetv tehetjk szmr
zba hozza eredeti problmit. IZOLCI

Az elzektl lnyegesen klnbz vdekez mechanizmus. Leginkbb a rendszeret, tlkontro e

gyakran cmkznk obszesszv-kompulzv szemlyisgknt, s akik ellenttben a hisztrisokkal
minden apr rszletre emlkeznek, csak ppen affektusok nlkl. A betegnek ez az affektusmen
es kontrollja bosszant s unalmas lehet a terapeuta szmra. Az ilyen betegek rendszeri
nt jl reaglnak ugyan a pontos, szisztematikus s racionlis megvilgtsokra, de a pszichot
ra-peuta feladata a vdekezs lebontsa s a beteg kapcsolatba hozatala rzseivel. Amennyib
en csak lehetsges, engedje meg a betegnek, hogy kontrolllja sajt magt, s ne keveredj
en vele konok s akaratos viuiba. PROJEKCI

Egv msik, a szemlyisgzavarok tbbsgben ltalban megtallhat vdekez mechanizmus, am a

y fel nem ismert rzst msoknak tulajdontja. A tlhajtott hibakeress s a kritikval szem
fokozott szenzitivits eltletessgre, az igazsgtalansgok-srelmek szisztematikus s elsz
e hajlamost, s nem sokat hasznl a vdekez mentegetzs s a magyarzkods. Ehelyett haszn
ha a terapeuta beismeri a tvedseit, s szintn jelzi az elre vrhat nehzsgeket. A kve
becsletessg, a beteg jogainak tiszteletben tartsa s a megfelel tvolsgtarts hasznos le
. A konfrontci csak ellensgeskedshez vezet, s knnyen az interj megszakadst eredmnye
ktelez egyetrteni a beteg igazsgkeressvel, viszont azt krdezhetjk ilyen esetben: Ugy
gyetrtnk abban, hogy most nem vagyunk egy vlemnyen?" A viszontprojekcis technika igen
sokat segthet. Ennl a klinikus teljes mrtkben elisme ri s hitelt ad a paranoid beteg
rzseinek s szrevevse-inck. Nem vitatja, de meg sem ersti a beteg panaszait, hanem eli
meri, hogy a paranoid ltal lefestett vilg vgl is elkpzelhet. A kikrdez ezek utn mr
a valdi motvumokrl s rzelmekrl, mg ha ezeket ilyenkor valaki msnak tula dontottuk i
lkezdheti a szerzdst meg

szilrdtani a beteggel. HIPOCHONDRIZIS

A hipochondrizis is srn fordul el vdekez mechanizmusknt szemlyisgzavaroknl (fkn e

vagy passzvagresszv szcmlyisgeknl). A hipochondrizis a segtsget elhrt panaszos v
ben a kzgondolkodssal, a beteg nem egyszeren a szekunder betegsgelnyk elrst akatja h
ondris panaszaival kicsikarni. Elg hamar felismerhet, hogy ezek ritkn enyhthetk. A kli
nikus els reakcija rendszerint a bntudatos dh s elutasts. Teht a hipochondrizis a sz
yst leplezi. A hipochondrisok gyakran panaszkodnak arrl, hogy nem kapnak msoktl segtsg
de ez csak magra maradottsgi, gysz-s agresszirzseik leplezst szolglja. Elszr vol
, nvd, amit aztn kvettek a klnfle testi fjdalmak s szomatikus betegsgre utal csill
n panaszuk, ngyilkossgi gondolatok. A liipochoird-riz.:s mechanizmusa lehetv teszi, h
ogy a beteg a sajt fjdalmval s szenvedsvel burkoltan msokat bntessen. Dependenciavgy
ljban kielgtetlenek maradtak, ezt kell epleznie. s a hipochondris panaszok miatt msokt
kapott dhs szemrehnysok mintegy folyamatosan megerstik a beteg -elutastottsgval kap
tos -vlt igazt.

Ahelyett, hogy a terapeuta gratifiklni vagy csillaptani prbln a hipo chondris panaszo
at, hrom szablyt kell kvetnie: 1Azt kell lltania, hogy a hipochondris fjdalma vagy egy
megoldhatatlan dilemmja olya slyos, amilyet orvos taln mg nem is ltott. A panasz ilye
nforma felnagytsa sokszor paradox mdon cskkenti a beteg panaszt. 2Tenni kell valamily
en szimbolikus erfesztst a hipochondris beteg ltalnos dependencia gnynck kielgtsr
, hogy fknt a panasszal foglalkoznnk. (Pldul megmagyarzhatatlan hasi fjdalmakat ne fog
djunk cl azonnal igazoltnak, s ne gondoljunk rgtn laparatmira, hanem rendeljnk elszr
api szigor gynyugalmat s klnleges trendet, s noninvazvan, de alaposat', vizsgljuk ki
eteget.) 3Ahelyett, hogy bosszankodnnk a nipochondris ltal keltett tehetetlensgnk mia
tt, prbl meg kiderteni: Mirt is ilyen dhs ez a beteg?" A gondos explorci s szocilis
s ugyanis vlaszt adhat a krdsre. HASTS (SPL1TTING)

Ezzel is gyakran tallkozunk szemlyisgzavaroknl, klnsen a borderline s az antiszoci m

var eseteinl. Ahelyett, hogy a mltbli -teimszetesen nem mindig s mindenben tkletes gon
viseliket szintetizlnk s asszimillnk, jelen krnyezetk fontos szercp.it pedig olyanna
adnk el. amilyenek, mind a mltjuk, mind a jelenk figurira ambivalensen tekintenek, j"
s rossz" emberekre osztva ket. Pldul hospitalizlt betegek a szemlyzet egyes tagjait i
dealizljk, 443

msokat viszont megtmadnak s becsmrelnek. Az ilyen vdekez magatarts a krhzi osztlyon

en bomlaszt tud lenni, s vgl gyakran s trvnyszeren szembefordtja a szemlyzetet a be
A hasts leghatkonyabban akkor kezelhet, ha a szemlyzet elre ltja ennek megjelenst,
eszli a jelensget, majd tapintatosan kzvetti a beteg fel az igazsgot: senki sem egszen
j" vagy rossz". A pszichoterpis keretek kzt a terapeuta olyan atmoszfra megteremtsn f
ozzon, amely rvezeti a beteget sajt nje, a tbbiek s az tttel pozitv s negatv aspekt
megtapasztalsra. PASSZV AGRESSZI A dh self ellen fordtsa elg ltalnosan elfordul
borderline yisgeknl. Ezt a magatartst a pszichiterek ltalban passzv-agresszvnak jel
pszichoanalitikusok mazochizmusnak. Regresszv teljestmnydefcitessg, a teendk vgtelens
g val halogatsa, idegest"' piszmogs, provokatv magatarts, ngny s persze a valban
iselkedsi elemek utalnak r. A viselkedsbe rejtett hosztilits sohasincs teljesen elle
plezve: ez sokszor olyan dht kelt msokban, hogy szinte megtmadva rzik magukat, s a bet
eget nem is mazochistnak, hanem egyenesen szadistnak tlik.

A passzv agresszi kezelsre legjobb, ha megprbljuk lehetv tenni a beteg szmra dih t
zn blcs dolog, ha a provokatvan szuicidlis beteget nagyon egyszeren csak depresszisnak
tartannk vagy nmagra veszlyes dhe miatt zrt osztlyra helyeznnk. A csuklmetszssel i
megjelen beteg magatartst ne tekintsk perverz rmszerzsnek, sjobb, ha azt mondjuk neki
tapintatosan; Kvncsi vagyok, vajon nincs-e ms mdja annak, hogy jobban rezze magt?... N
em tudn az rzseit inkbb szavakba foglalni?"

Nha a hossz ideje knld, npusztt viselkeds betegek azrt nem kpesek egyttmkdni e
gy ez tovbbi szenvedseket r rjuk, s nem szmtanak jtkony hatsokra. J, ha a beteg sz
t, illetve javulst tnyleg ilyen specilis pluszfeladatknt lltjuk be. Fontos, hogy a bet
eg eszels, rthetetlen viselkedshez sohase fzznk gnyos kifogsokat. Ha a konok passzvszv betegek nem hajlandk kooperlni s segteni magukon, j, ha tmenetileg megszaktjuk a
zdsges egyttltet; pldul magra hagyjuk a szobban, vagy elbb fejezzk be a terpis l
ezzk, hogy a passzvagresszv viselkedst nem tartjuk figyelmnkre rdemesnek. Nmi idkihag
tn a terapeuta is jobban kpes lesz dht s szadisztikus szndkt fkezni. ACTING OUT

Valamilyen tudattalan szndk vagy konfliktus cselekvsi kifejezdse, mgpedig azzal a cl ,

hogy a gondolathoz, vgyhoz trsul affektus tudatosulsa elkerlhet legyen. ltalnos pld
szlykitrsek, a

nyilvnvalan motivlatlannak tn cselekedetek, az rmtelen promiszku-its, garzda viselke

zakos szexulis cselekedetek. Mivel az ilyen viselkeds kvl esik a tudati tkrzsen, a kl
gfigyel szmra gyakran gy tnik, hogy az acting outhoz nem trsul bntudat. Ilyenkor a kli
ikus gondoljon arra a maximra, hogy semmi emberi nem idegen tlem". Ugyanis, akr a k
onverzis hisztrinl, a szorongst s a fjdalmat eltakarja a la belle indiffrence, viszon
hisztrival ellenttben, az acting outot a lehet leggyorsabban meg kell fkezni. Az elhz
acting out a beteg s a szemlyzet szmra egyarnt ijeszt tud lenni. Ha megakadlyozzuk az
cting outot, a vdekezs mgtti konfliktus elrhet lesz. Ha -akr agresszv, akr szexulis
g outtal kerlnk szembe az interj sorn, tudnunk kell, hogy a beteg elvesztette a kontr
olljt, emiatt aligha figyel rnk, s flrertheti, amit mondunk. Ilyenkor igen fontos min
den eszkzzel visszanyerni a beteg figyelmt. A krlmnyektl fggen a terapeuta reaglhat
: Hogy segthetnk, ha n gy vlt?"; vagy ha a krdez gy rzi, hogy a beteg kontrollvcszt
ersdik, akkor; Ha tovbbra is gy kiabl velem, itthagyom." St, ha tnyleg megijesztette
beteg agresszv acting outja, akkor cgyszeien hagyja is ott, s krjen segtsget. Vgl is
acting out flelmet kelthet a megfigyelben, s senkitl, aki pszichitriai betegekkel fo
glalkozik, nem vrhat el, hogy a flelmet egyedl viselje cl. LERTKELS

Sok nrcisztikus szemlyisg beteg, ha fenyegetve rzi magt, hatalmasnak s mindenkinl f a

ak tekinti nmagt. A gyatra s hibs nbecsls miatt ttelezi fel mindenhatsgt, s rtk
t. A megfigyel szmra cz a viselkeds hisgknt, nagykpsgknt, kivlasztottsgi rzsk
ogalmazdik meg. Arra vezetheti a beteget, hogy szokatlanul kritikuss vljon a terape
utval szemben, s egyesek mintha azt sugallnk, hogy a terapeuta rlhet, ha kezelheti ke
t. A terapeuta reakcija sokszor defenzv, szemrehny s elutast lesz. Senki sem szereti,
a lenzik, lekicsinylik. Sokszor mr az is nagy valsznsggel felersti ezeket a fennsbbs
yfs reakcikat, ha a terapeuta megmondja a pciensnek, hogy betegnek s segtsgre szorulna
ltja. A terpis kapcsolatot inkbb az segti, ha a pciens lekicsinylse vagy nmaga megv
lyett a klinikus elismeri, hogy a beteg olyan valaki, akinek joga van eldnteni, e
lfogadja-e az t kezel szakembert, vagy felajnlhatunk neki egy msik pszichiterrel val k
onzliumot, mindvgig hangslyozva az t kezel szakmai kompetencijt. Vgl a klinikusnak m
ll tallnia arra is, hogy rmutasson az nbecsls-nrzet fenntartst szolgl nrcisztikus

mgtt meghzd fjdalomra s kibrndult csaldsra.

EGYB VDEKEZSEK Mg kt fontos, a szemlyisgzavarokra jellemz vdekezst emltnk. Ezek a

s

IDF.ALIZCI. AZ idealizcio az a mechanizmus, amelynek segtsgveL az egyn nmagnak vag k

tan pozitv sajtossgokat tulajdont, s ez rzelmi konfliktusok kezelsre vagy bels/kls
Orokkal val szembenzsre szolgl hat. SZOMATIZCI. Ez a vdekez mechanizmus akkor jelenik
g, amikor az egyn -aktulis testi iszfunkcival egyltaln nem arnyos -testi tnetekkel fog
alatoskodik, s ez vagyis a szomatizci -szolgl bizonyos emocionlis konfliktusok vagy kl
s/bels stresszorok kezelsre. EGYB SZTEREOTIP VISELKEDSEK A dependencia s ., a jtszmn
m lehet nyertese" olyan repetitv viselkedsek. amelyek miatt szintn nem knny segteni a
betegen.

A dependencia a szemlyisgzavarok esetben nagyon jellemz sztereotip viselkedsi klis, m

akkor is, ha a betegek legtbbszr hatrozottan tagadjk a jelenltt. Kezdetben legtbbszr
asztottsgi rzsknt jelenik meg, aztn amikor az indokolatlan s sszertlen szndkok nem
ek, ressentiment-ba fordul. A pesszimizmus, nbizonytalansg, ktkeds s retlensg ltalba
endens kapcsolati viselkedshez vezet, s a kezelszemlyzet -a beteg hta mgtt -ezeket el
retettel rtelmezi orlis tendenciknak. A dependens beteg csaldott mogorvasga s kvetelz
elkedse ahhoz hasonl, mint amikor valaki egy rgi, teljesletlen kvetelst most msokon a
n behajtani. Az azonban a problma, hogy ez a kvetels elvlt, s az rvnyestse immr ne
s. Amikor ezt a beteg is tudatostja magban, egyttal arra is rjn, hogy kvetelzsei s k
tottsg irnti ignyei messze tlmretezettek s indokolatlanok. Mivel a szemlyisgzavaros b
gek ltal beterjesztett alaptalan ignyek nem teljesthetk, frusztrcit ol<oznak a betegne
k, s visszahzdni ksztetik a terapeutt; circulus vitiosus indul el. A nyltan dependens
beteg dependenciaignyeket kelthet a klinikusban is, amit fel ke ll ismernie. Nyil
vnval, hogy a beteg llal folyamatosan ignyelt hatrtalan figyelem s maximlis trds te
em fogja t kielgteni, m az sem hasznl, ha a terapeuta nem brja a kvetelsek terht, s
gva visszahzdik. ltalban hrom szablyt tancsos kvetni a dependens betegek hatkonyabb
dekben:

1.A terapeuta, sajt vdelme rdekben, lltson fel valsgos korltozsokat. Pldul azt cs
ed rm van az n szmra, de holnap 11-kor tudunk majd egy fl rt beszlni..." 2.A terapeu
hase gy lltsa be a korltozsokat, mintha azok a trelmetlensgt vagy b kzvettennek,
e gondolhasson arra sem, hogy ezek rdekldsnk visszavonst

jelentenk; azaz semmit se vonjunk meg gy a betegti, hogy ne adnnk helyette valami mst
.

3.Ugyanakkor, amikor a korltozsokat bevezetjk, azt is kzvettsk a betegnek, hogy az s r

hatrain bell minden tlnk telhett megtesznk ne. A dependens beteg szmra nem megolds,
eztetjk t, hogy amit kvn, nem teljesthet, hanem azt kell megprblni megadni neki, amir
alban szksge van.

A jtszmnak nem lehet nyertese" vagy msknt: a ,,csak vesztes van " jtszma (vagyis a ke
ts vesztsre jtszs tanulsi paradigmja) az alapja egy msik sztereotip viselkedsvltoza
amely terpis nehzsgeket jelent a szemlyisgzavarokkal foglalkozk szmra. A ketts ves
zs esetben a kt rintett ugyanis eleve olyan pozcit foglal el, amelyet nem hajlandk a j
tszma sorn mdostani vagy feladni, viszont kompromisszumok vagy mdosts nlkl mindkt f
is elveszti, amit egy fair megegyezssel megnyerhettek volna. A perszonoptis egynek g
yakran keresnek maguknak olyan kapcsolatokat, amelyekben kaphatnak valamit azrt a
semmirt, amit k adnak. Mivel a beteg azt kpzeli, hogy partnertl kivteles bnsmdot ke
pnia, nagy az esly a korbbi megszgyent visszautastsok megismtldsrc. Kvetkezskpp
arban szenvedknek nagy eslyk van r, hogy olyan zavaros kapcsolatokba vondjanak, amely
ek klcsnsen nem boldogtanak, de meneklni sem lehet bellk. 447

A VISZONTTTTELRL

Mr az eddigiekbl is kiderlt, hogy a mlyen szervlt szemlyisgproblmkkal jellemzett b k

elrevetti a terpis nehzsgeket, mivel nagyon bosszantak s kibrndtnk tudnak lenni,
iselkedsk gyakran msokban is kompenztoros nsorsront reakcit provokl. Rendszeres s l
ahogy a beteg dhsen, kvetelzen vagy srten viszonyul a terapeutjhoz, legtbbszr anna
yen valsgos, de nem cppen lnyeges korltozottsgt vagy vulnerbilitst kipczve. A tera
ztonsga megrzse mellett kell ezeket a reakcikat fogacnia, s ki kell brnia, hogy ne rea
gljon. Persze mg a legtapasztaltabb terapeutval is elfordul, hogy dhs lesz a betegre,
s gy rzi. vdekeznie kell, kontrolllni kvnja a beteget, nem tud r megfelelen odafigyel
vagy nem hajland tudomsul venn: a tnyeket. Ha a terapeuta ezeket az rzseket aktivitsba
fordtja, akkor llnak el azok az emberte-lensgek, melyek mindentt elgg ltalnosak a b
ehajts, az elmegygyszati gyakorlat s a szocilis gondozsi rendszerek terletn. Csak az
lts s blcs megrts teheti lehetv a terapeuta szmra a szemlyisgzavaron betegekkel a
mentes kapcsolatot.

Az ilyen betegek hossz pszichoterpija sorn tbb mint megszokott a tlinvolvlt rszvte K
rg ngy veszlyes jelensgre hvta fel a figyelmet: 1.Ha a beteggel val kapcsolat sorn a t
erapeutnl -egybknt mr tlhaladott -immaturus k ervonsok bukkannak el (terapeutai regre
i). 2.rzelmi kikapcsolds, kzmbssg a beteggel szemben, ami gy jelenik meg a terapeuta
dsben, hogy nem bnja", mi trtnik a beteggel. 3.Ha a beteg teljes lersa" mint a helyzet
bl val irrelis menekls eszkze szerepel. 4.A beteggel szembeni hipervigil (paranoid) at
titdk megjelense, melyek mgtt a terapeu ta mcgtmadtatsrl-elpuszttsrl szl fantzi
zerepet. Ha a szemlyisgzavaros betegek szuicidlis viselkcdsek. klnsen figyelni kell a
alakul viszontttctclrc. A szoksos terapeutai reakcik j rsze a betegekkel szembeni tuda
ttalan, de valsgos haragra utal. Amikor a beteg szuicidiummal manipull s regredii a t
erpis kapcsolatn bell, a terapeuta rzelmi reakciival szembeni rzkenysge felfokozdik
terapeuta szgyenli a dht, s nem kpes beismerni a beteggel szembeni rzseit, nagy az es
, hogy -tudattalanul -acting outolja (kili) ezeket. Amint a beteg szreveszi a tera
peuta ellenszenvt, ngyllete s haszontalansgrzse felersdik, ami mindig, de klnsen
viselked betegeknl veszlyes. Ezrt ha a terapeuta szleli a perszono-patval szembeni rze
mi nehzsgeit, vagy szinte mr fl a beteggel val kapcsolattl, j. ha konzultl egy megbz
z adott gyben nem involvlt. elfogulatlan szakemberrel. Tudni kell. hogy nem szokat
lan a szuieidlis viselkeds beteggel szembeni harag, az ilyen rzseket azonban a kapcso
laton kivtil kell tisztzni s tudatostani, mert csak gy lesz felelssggel folytathat a t
rpia. MIT NE TEGYEN A TERAPEUTA? 448

A terapeutnak nem kell vgighallgatnia a vgtelen s egyhangan ismtl d panaszokat. A p o

zonostsa utn meg kell

akadlyozni ismtelgetsket. mert ismtelt meghallgatsuk csak megersti ket. Gyakran jl

a nonverblis megoldsok (a tekintet elfordtsa, a szemek behu-nysa, helytelent fejcsvl
ak rzkeltetsre, hogy a beteg a pana szok ismtelgetsvel csak az idt pocskolja. Ha vis
a beteg olyasmire tr r, ami hasznos vagy affektve lnyeges, mutasson a terapeuta nyil
vnval rdekldst.
Nem baj. ha a terapeuta nem prblja megrizni mindenron a tekintlyt, vagy bevallja, res
elli a perszonopata ltal keltett rzelmi zrzavart. Nem az a dolga, hogy tljrjon a beteg
eszn, hanem hogy megrtse t.

A perszonoptis beteg esetben a klinikusnak nem kell a terpis szerzdshez sem felttle a
odnia. A kezels mintegy elfeltteleknt ltalban a szakemberek elvrnak bizonyos dolgokat
betegtl (pldul ne kssenek az lsrl, ne krjenek kln tallkozsi alkalmat, az alkohol
atot fggesszk fel). Szerencstlen elvrni ezt szemlyisgzavarok esetben, hiszen ez annyi,
mintha azt vrnnk el, hogy a beteg vltoztassa meg -mg a kezels eltt -azt a magatartst,
mi ppen a kezels trgyt kpezi. Kivtel, ha violens vagy ndes.ruktv viselkeds veszlye
Ilyen esetekben a szerzdsben ki kell ktni, hogy kontrolllni fogja ezt a viselkedst,
illetve a destruktv impulzusok feletti kontroll veszts veszlyt rezve -srgsen intzmny
sget kr. A terapeuta ne prblja mindenron megmenteni a beteget, illetve ne tmogassa a p
erszono pata dependencijt. A legtbb beterjesztett ignyt gysem lesz kpes teljesteni, hi
z nem lehet kontrollja a beteg teljes lete felett.

A terapeuta ne szidja le s ne bntesse a beteget, de szmon krheti felelssgrzett. Ms h

epetitv, meggondolatlan s sszertlen viselkeds tovbbra is jellemz, meg lehet krdezni t
Mg mennyi ideig akarja ezt folytatni?", vagy Tetszik ez nnek?", vagy Szeretn megtan
ulni, hogyan lehet ezen vltoztatni?" A vltoztatst mint elrhet s kiharcolhat eslyt, s
mint kvetelst kell feltntetnnk.

A terpia kezdeti szakaszban ne ajnljunk meg rtelmezseket, s ne trekedjnk gyors bel r

ket a beteg szemrehnysknt rtkelheti, vagy gy rzi, mintha elvennnk tle valamit.

A terapeuta ne keltsen olyan ltszatot, mintha rzketlen s res vettvszon lenne. A sze a
os betegek ltalnos problmja a bizalmatlansg. A terapeuta akkor szmol ezzel megfelelen,
ha a lehet legtermszetesebben beszl s cselekszik, mert ez hangslyozza a hitelessgt s
hteni kpes a beteg kezdeti s nyomaszt bizalmatlansgt. A szemlyisgzavaros betegek gyak
mr a terapeuta viselkedsnek egszen apr vltozsaira -pldul arckifejezseire -is knye
k. A figyelmetlensget knynyen tekintik a feljk irnyul megvets jeleknt. A terapeuta so
ne hazudjon, s ne beszljen flrertheten. A per-szonopatk j rsze az mr kedveztlen tap
tokat szerzett a szmukra fontos szemlyek megtveszt s ellentmondsos verblis s nonverb
neteirl. Ha a beteg a nonverblis kommunikci jeleire figyel, knnyen elengedi a fiiJc m
ellett a verblis zeneteket. Fontos, hogy minden csatorna ugyanazt az zenetet kzvettse
. Idnknt persze szksgess vlhat a nonverblis zenet hangslyozsa. Ezen segthet, ha ki
449

gesztusainkat vagy mimikai reakciinkat.

Lehetsg szerint a terapeuta ne rendeljen gygyszert, hacsak nincs specilis indikci. Ah

gy nincs olyan tabletta, amelynek a szedse rvn valaki megtanulhatn a trsasgi etikettet
, ugyangy nincs olyan, ami kpes lenne megvltoztatni a jellemet. A szemlyisgzavarban s
zenvedknek sokszor szksgk lehet valakire, aki emlkezteti ket: a szorongs s lmatlans
tveszlyes s invalidizl betegsg. Olyan orvos kell nekik, aki kpes bnt emciikkal s v
l szembenzni, s nem trekszik azok azonnali megszntetsre. Az is elgg gyakori, hogy ha
erapeuta gygyszerrel akarja meggygytani a szemlyisgzavart, csupn a senki nem nyer" jts
mt erstjk meg, s a gygyszerels folytonos vita trgya lesz, a terpis hats viszont el

Vilgos persze, hogy amikor a szemlyisgzavarhoz major depresszis zavar, pnikbetegsg, p

zichotikus epizd vagy -a zavart rszben magyarz -organikus betegsg trsul, helye var. ps
zichcaktv szereknek. Bizonyos szemlyisgzavarokban etiolgiai jelentsg lehet az affektuok szablyozsnak je, s egyes maladaptv viselkedsekre gy lehet tekinteni, mint a beteg k
elmnek jeleire az ilyen trhetetlen, oels indttats affektv llapotokkal.

Ez a szemllet felttelezi, hogy terpisn hasznos megkzelts a beteg affektv llapotn s

agy stabilizlsa Pldul antikonvulznsokat, mint amilyen a carbamazepine, ajnlanak agress
zv vagy ndestruktiv kitrsek szablyozsra. Lithiumot is hasznlnak hiperagresszv betege
egyes szemlyisgzavaroknl is. A kezdeti eredmnyek biztatak, de e gygyszerek ilyetn has
nlata mg ksrleti stdiumban van.

ltalban csak nagyon vilgos indikci esetn rendeljnk pszichoaktv szereket. Az ilyen b k
indennapos a szedatv-hipnotikus szerek hasznlatval kapcsolatos politoxikomnia s egyb b
onyodalmak, pldul a tladagols. Igaz ugyan, hogy a szemlyisgzavaros betegek egy rsznl
ekunder depresszi vagy a pnikzavar kezelse miatt szksg iehe: antidepressznsokra, viszo
nt rengeteg ilyen beteg kvet el ppen antidepressznsokkal szuicdiumot. Szemlyisgzavarok
esetn a gygyszerels placebeffektusa j s rossz rtelemben egyarnt legjabb gygyszerek
kolgiai sszettelktl fggetlenl inkbb kerlnek felhasznlsra, s fejtenek ki mgikusan
az ismert rgebbi, elhasznlt" szerek. Aztn az id s a kontrolllt vizsglatok bebizonytj
gy az j gygyszerek nem vltjk be a kezdeti remnyeket, st abzushoz s tladagolshoz vez
ekkor elillan a csoda, s ezek is elavult" szerekk vlnak. Ha nincs indikcija a pszicho
aktv szereknek, a biztonsgos, tisztessgeser. hasznlt nem pszichoaktv szerek, pldul vit
minksztmnyek, szimbolikus talizmn" rtkk s az orvosi trds bizonytkaknt nemritkn
N A TERAPEUTA?

Koncentrljon a beteg viselkedsre s rzelmeire, s ne a magatarts magyarzatra. A kolla s

ladatmegoszts olyan professzionlis lgkrt kell megteremtenie, amelyen bell nem a betege
n, hanem a beteggel egytt tesznk valamit. 450

A tciapeulnak ltnia kell, hogy a szemlyisgzavaros betegek viselkedse a serdlkhez ha i

meggondolatlan, irracionlis s befo-lysolhatatlannak tn, s aligha vltozik meg nhny h
ell egy-egy j tancstl. Ugyanakkor, a serdlkhz hasonlan, sok trelemmel s nmi segts
onopatk is gyakran kinvik" problmikat. A terapeuta inkbb konfrontljon a beteg vdekezs
el, semmint rtelmezze azokat. A konf rontci olyan keretek kztt trtnjen, ahol tmogat
elssorban ppen a hasonl cipben jr" szemlyektl. Rendkvli, mennyivel tbbet kpesek
zemlyisgzavarokban szenved betegek a hozzjuk hasonlktl, mint a flttk llktl.

A terapeuta lltson korltokat, s adjon struktrt. Meglehetsen tanulsgos az olyan auto s

vezetek, mint pldul az idegenlgi, sikeressge a szemlyisgzavarok enyhtsben s kezel
ukturlt helyzet mr a kezels kezdetn lehetv teszi a beteg szmra, hogy felhagyjon malad
viselkedsvel, mg azeltt, hogy ks lenne alternatvkat vlasztania. Arra is j a strukt
tudja, mit vrnak tle, hogyan viselkedjen. A korltozsok persze mindig szorongst s depr
esszit is provoklnak, s ha megjelennek, a erapeutnak szre kell vennie, s kezelnie kel
l tudnia ezeket az rzseket.

Segtse el a csoport tmogat erejt. A hatkony szocilis tmogats -legyen ez nsegt c y

milyen csoportterpia -biztonsgosabb teszi a beteg trsas kzegt, s ezen keresztl cskke
maladaptv viselkedst. Gyakran ppen a szocilis tmogats jelenlte teszi vilgoss a korl
bntets kztti klnbsget; tudvaleven az utbbi nem is hasznl szemlyisgzavarok esetn

A terapeuta tegye lehetv, hogy a beteg msokon segthessen. Ez az egyik elnye a terpis n
k s az olyan egyeslseknek, mint amilyen a Nvtelen Alkoholistk. Nem sok rtelme van a sz
mlyisgzavarraljellemzett szemlyt a slyos beteg szerepbe zrni: s az nbecslst gy le
ha segthet olyanokon, akik nla is jobban rszorulnak. Az altruizmus s a reakcikpzs ugya
is sokkal kevsb zavar, mint az acting out.

Krdezzen r s gondolja t a beteggel egytt, hogy aktulis s tervezett cselekedeteinek m e

kvetkezmnyei lehetnek. A megvilgts s rtelmezs inkbb a neurotikusoknak segthet, a s
avaroknl viszont a szokratszi mdszer tbbet r minden jtancsnl s dinamikus rtelmezsn
valamit a terapeuta a beteg fejldsi s vltozsi trekvseiben.

amit megdicsrhet. Az j s adaptvabb viselkedsvltozatok kiprblsra tett ksrletek m m

ajndk. LTALNOS TERPIS ELVEK A PSZICHOTERPIA

LTALNOS CLJAI. A szemlyisgzavarok pszichoterpis kezelse nem olyan nyilvnval s ko t

nt a DSM AXIS I-re felvett zavarok kezelse, vagyis a tnetek enyhtse. A terpia arra irn
yul, hogy a zavarokat ksr knyelmetlensgeket, knldst, szenvedst (pldul amelyek a sz
m kapcsolatokat rintik, vagy amelyek a -szkizoid vagy paranoid -adaptci mellktermkeknt
" keletkez magnyossgbl szrmaznak) cskkentsk. A paranoid beteg pldul a fltkenysgv

knozza szeretteit, hogy nem is szleli szenvedsket, illetve -ami mg ennl is 451 rosszab
b -gy hiszi, rszolgltak erre". Ilyenkor az a terapeuta feladata, hogy

tudatostsa a betegben, szemlyisge miknt hat msokra. A kvetkez lps, hogy a felismert
isgvonsokkal kapcsolatosan felelssgrzetet bressznk benne.

Ezek a lpsek -ha eredmnyesek vagyunk -a pszichoterpinak abba a szakaszba vezetnek, am

kor e nemkvnatos vonsok feletti jobb kontroll kialaktsra treksznk. Ez a kontroll kezd
en gyakran intellektulis vagy kognitv", teht trkeny s megbzhatatlan lehet. Idvel -opt
s esetben -az j s adaptvabb viselkedsmdok valsgosan internalizld-hatnak s asszimil
aladaptv szoksokat kvnatosabbak, alkalmasabbak helyettestik, s a beteg nem annyira nr
es mr korbbi reakciit illeten. (Ehhez gyakran terpiban tlttt hnapok, st vek szks

Az obszesszv-kompulzv, dependens, szkizoid s depresszv-mazo-chisztikus betegeket gtol

t letstlus jellemzi, s nmaguk kmletlenl les, kritikus megtlse (intrapunitivits).
raziv), irritbilis, nrcisztikus paranoid vagy hipomn betegek viszont externalizlnak,
agresszvak, msokat krhoztatnak s a krnyezettl vrjk el a hozzjuk val alkalmazkodst
sztikus stlus). Mivel a terpia clja minden szemlyisgzavar esetben egy boldogabb mdium
lrse, ezrt ltalnos clknt az intropunitv tpus esetben a gtlsok erejnek cskkents
kus tpusnl az agresszv s externalizl tendencik fkezse a cl. PSZICHOTERPIS STRATG
nalitikus vagy analitikusan orientlt terpia gyakran j hats. A terpis fkusz azoknak a
ai mintzatoknak a feldertsre irnyuljon, amelyek a jelenleg tapasztalhat szemlyisgzava
egalapozsban szerepet jtszhattak. Btortani kell a beteget, hogy a korbban ltala rzke
elkerlt terletekre belpjen, hogy asszertvabb legyen, s realisztikusabban lssa krnyezet
A szemlyisgzavarok kezelse esetben egyik alapvet elv legyen, hogy a terapeuta a devic
ihoz ellenttes irnybl kzeltsen. A hisztris beteget pldul btortsuk s erstsk ab
gyelmesebb s krltekintbb, legyen pontosabb a tallkozsok sorn, viszont rzelmi viharzs
kezznk lehteni. Rviden: az ilyen betegekkel szemben a terapeuta mutassa magt rendsze
retbbnek" s logikusabbnak". A knyszereshez viszont ppen ellenkez mdon adaptldjunk. A
mlyisgzavarok kezelse sorn gyakran hasznlunk kiegszt mdszerknt csald-, ille terpi
zavaros betegek szinte valamennyi tpusnl segthet a csoportterpia, mert a csoporton be
lli feedback rveszi" az egynt szemlyisge eddig nem tudatostott aspektusainak felismers
s arra, hogy msokat irritl szemlyisgvonsait ppen a kls (csoport)nyoms knyszere m
i prblja. A csoport visszajelzsei s a csoportnyoms borderline betegeknl pldul szolgl
az impulzivits s feleltlensg ellenrzst. A csoport gyakorta nagyobb ert kpvisel, min
egyedl dolgoz terapeuta. Mivel a szemlyisgzavarokra ltalban jellemz a szemlyisgvons
szinton volta, ezek tudatostsa s msokra val hatsnak felismertetse mg hosszan tart b
ientlt pszichoterpia sorn sem jn ltre, hacsak a terapeuta nem kzeledik aktvabban a kr
hez: vagyis ha nem hozza hatrozottan s forszrozottan a beteg tudomsra a zavar termszet
ek lnyegt, mert klnben az nem fogja elismerni e kros vonsok ltt, illetve maladaptv,
atst. Kernberg 452 ajnlsa a konfrontci felhasznlsra, mely eredetileg a borderline be

terpijra vonatkozott, ltalban is ajnlatos a szemlyisgzavarok kezelsben, fkppen ol

en, ahol az extcrnalizci s az irritl jegyek uraljk az interperszonlis mezt.

SPECILIS PROBLMK A PSZICHOTERPIBAN. A beteg ltalnos mkds-szintje -mint vltoz -n m

isgzavar-kategria maga. HA a hisztrionikus beteg borderline szinten funkcionl, akko
r ez rosszabb minsget jelent, mint egy viszonylag j integrcij szkizoid pciens, annak e
lenre, hogy a hosszabb tv prognzis tekintetben a hisztrionikus betegnek jobbak az esly
ei.

A DSM-III s IV szemlyisgzavarai nem jelentenek tl j prognzist. Ez klnsen ll a szk r

nrcisztikus szemlyisgre, s mg inkbb az antiszocilisra, de a DSM lersa szerinti border
e s szkizotpis szemlyisg sem trsthat j prognzissal. Viszonylag jobb eredmnyeket a
ikus, dependens, elkerl, obszesszv-kompulzv s passzv-agresszv formknl lehet elrni.
KOTERPIA

LTALNOS CLJAI. Br a szemlyisgzavarok legalaposabb patogenitsi elmletei pszichoanali i

tsek, a biolgiai megkzelts egyre ersdik. A modern kor Kraepelinnel kezddtt, aki sok
is manikodepresszivs betegnl s azok nem beteg biolgiai rokonainl figyelt meg premorbid
e affektv temperamentumot. Ksbbi kutatk, mint Kretschmer s Schneider, rtak le olyan al
kati tnyezket, melyekrl azt gondoltk, hogy normlis, illetve kros szemlyisgre jellemz
vizsglatok f rdeme az, hogy felhvtk a figyelmet a szkizofrnia, az affektv s organikus
varok hgabb" formira, illetve arra, hogy az ilyen betegsgekben krnikusan szenvedk a s
zemlyisgzavarokhoz hasonlthat idlt s maladaptv szreve-vsi, lmnyitapasztalati s m
athatnak. A pszichofarmakolgia, pszichobiolgia, csaldvizsglatok s klinikai tanulmnyok
korszer kzeivel e terik jobban vizsglhatk lettek. A pszichofarmakoterpia clja, hogy c
ntse az affektv vagy kognitv dekompenzcibl add sebezhetsget, nvelje az rmkapacit
a az aktivcit, s korriglja a szablyozsi zavarokat. Az gy elrt vltozsok kpess tehe
et arra, hogy a pszichoterpia szmra elrhetbb legyen, illetve abbl tbbet hasznostson.

Amennyiben a biolgiai terpia segt, arra is kvetkeztetni lehet, hogy a szemlyisgzavart

mutat betegek egy rsze legalbbis neurokmiailag megalapozott srlkenysge miatt mutat af
tv ingadozsokat, kognitv zavarokat stb.

A FARMAKOTERPIA STRATGII. A szemlyisgzavarban szenvedk els vizitje, amely a szomatik t

rpira val alkalmassg krdsben is hatroz, legalbb 90 percig tartson. A pszichiter sza
e konzultci sorn nagyon aktv legyen abban, hogy mir.den tekintetben kimert anamnzis,
trtnet s pszichs sttusz birtokaba kerljn. Rszletesen r kell krdezni esetleges affek
kra s hullmzsokra; arra, hogy vajon ezekben szerepet kaptak-e -s mennyiben -kls tnyez
mennyiben voltak korbban jellemzk diszfris, illetve hipomn llapotok; depresszv llapot
t ksrtek-e vegetatv tnetek stb. Voltak-e spontn pnikrohamok, fut pszichotikus epizdok
gy 453

gyermekkorban MBD (figyelemhinyos zavar). Fontos egy, a beteget jl ismer hozztartoztl

heteroanamncsztikus adatokat nyerni. Gyakran a teljes kivizsglsba be kell illeszte
ni (a rutin mellett) T3-T4, TSH vizsglatot (rejtett pajzsmirigybetegsg) s EEG-t (ha
lntklebeny-epilepszia) kizrsra.

Ha a gygyszeres kezels indikcii fennllnak, akkor a kezelst viszonylag alacsony dziss k

zdjk, s fokozatosan emeljk. Fontos, hogy ha belekezdnk egy gygyszeres kezelsbe, csak i
gen krltekint kirtkels utn hagyjuk abba, s prblkozzunk msikkal. Elv az is, hogy le
g adjuk a gygyszert (ebbl 2 htig cscs" dzisban), mieltt eredmnytelen miatt -abbahagyn
A nem hospitalizlt, gygyszerelt beteget hetente, 2 hetente fogadjuk ambulns kontro
l lra. A kontrollok 15-20 percesek legyenek. Valjban legalbb 6 hnapos medikci az, amin
ek alapjn a gygyszerels hatkonysgt kirtkelhetjk. Lehetsg szerint olyan szereket ha
amelyekkel kapcsolatban nem ll fenn vagy nem lnyeges az addikci veszlye.

A szomatikus terpia cljai a beteg f problmi szerint vltozk, de minden esetben fontos o
y egyes cltiinetekre is tekintettel legynk a gygykezels sorn. Ezek pldul: l. rvid psz
otikus epizdok kezelse, 2. izgatottsg szntetse neuroleptikummal, 3. affektv stabilizci
ithium-skkal, 4. pnikrohamok blokdja, 5. depresszi, szocilis fbia, pnikattakok. elutas
al szembeni tlrzkenysg kezelse MAOI-kal, alprazo-lamm vagy szerotonin reuptake gtlkk
okszor a gygyszeres kezels egyik clja, hogy a beteg kpes legyen a pszichoterpira, mg m
arra jk a gygyszerek, hogy abba tudja hagyni a pszichoterpit. A FARMAKOTERPIA SPHCILI
S PROBLMI A specifikus gygyszeres terpia kontraindiklt, ha a n forg gygyszerrel egysze
mr ltvnyos csdt mondtunk, ha a beteg aktv alkohol-vagy drogabzusra hajlamos, ha hangs
os szuicidlis kpzelgs vagy viselkeds jellemzi, vagy ha kptelen a gygyszerszedssel egy
jr s kvnatos feltteleket (pldul dita megszorts) betartani. Krnikus neuroleptikus
setleges tardv diszkinzis komplikcik miatt -nem jrhat t. A gygyszeres kezelst jobb
mnyi keretek kztt bevezetni, s jrbeteg rendelsen folytatni.

Jellegzetes a szemlyisgzavaroknl alkalmazott gygyszeres kezelsre, hogy sajtos nehzs d

abbl, hogy pldul a hisztrisok nagyon sok cs szokatlan mellkhatsrl szmolnak be (vagy
gljk a megszokott, ismert mellkhatsokat); hogy a knyszeresek a gygyszerelst gy lik m
int kontrollvesztst; a borderline beteg pedig a gygyszeres kezels sorn acting outo\
vagy irrealisztikus elvrsokat tmaszt a gygyszerekkel szemben. ttteles s viszonttttel
akcik kompliklhatjk egyes szemlyisgzavarok esetben a helyzetet, fknt ha ugyanazzal a
apeutval egyidejleg pszichoterpia is folyik. A VISELKEDSTERPIA

LTALNOS CLJAI. Els pillanatban taln nem tnik logikusnak, hogy a visclkedsterapcutkn e
lehet a szemlyisgzavarok klinikai kezelsben, hisz ezek a szakemberek rendszerint el
vetik vagy lnyegtelen elemknt kezelik a szemlyisg s pszichopatolgia alapfogalmait. Kze
ebbrl nzve a dolgot viszont kiderl, hogy a visclkedsterapeutk nzeteikben, szemlletkbe
54

jelentsen klnbznek egymstl. A DSM-III megjelense ta egyes magatartsterapeutk kifeje

kldst mutatnak a szemlyisgzavarok irnt. Ezek az gynevezett viselkedsanalitikusok, s e
egkzelts a terpis folyamat 3 stdiumt klnti el: 1. inicilis (els, bevezet) interj
experimentci, s 3. modifikcis metodolgia. A bevezet inteij sorn az a cl, hogy az es
lmazdjon meg behaviorista felfogsban, azaz olyan hipotzis keretben, amely a. megjelli
a beteg tneteirt felels mechanizmust, b. rszletezi ezeknek a problmknak az etiolgij
. kpes kvetkeztetni a beteg jvbeni szitucikban vrhat viselkedsre.

Ez a formci vezrli aztn a terpis folyamatot, a klinikus viszonyt a beteghez, a terp v

alaktst stb.

A viselkedsterapeutk szerint a diagnzis clja ltalban bizonyos jelensgek klasszifikl z

mberek kztti egysges kommunikci rdekben. Ezzel szemben a viselkedsanalitikus behavior
a megkzelts ezek mellett a tnetekrt felels mechanizmust s a jelensg jvbeni alakuls
homlokterbe.

A VISELKEDSTERPIA STRATGII. Els a viselkedselmleti modell megfogalmazsa, aminek a v t

lenrizni kell. Erre sok mdszer van (pldul a Scnsation Sceking Scale [Zuckerman, 1979
] -a szocioptis egyn hyperthrill-seeking"-jt bizonytand; vagy brgalvn-reflexvizsg-la
anoidoknl, kriticizmussal szembeni rzkenysg bemrsre). Ezntn lehet kialaktani a terp
t.

A VISELKEDSTERPIA SPECILIS PROBLMI. Nincs kielgt tudomnyos bizonytk arra, milyen e

lni a szemlyisgzavart brmilyen viselkedsterpis beavatkozs. Ezrt a knyvben lert s e
tikk csak ajnlsok, melyek elvileg hasznosak lehetnek. Az ajnlott kezelsi taktikkat min
dig egyeztetni kell a konkrt esettel, azaz a betegge l, mert a gpies alkalmazs hibkh
oz vezethet.

Br ajnlatos a kezelsi taktikkat sszehangolni a konkrt tapasztalatokkal, ugyanakkor na

yobb figyelmet kell fordtani a szemlyisgzavarok tfogbb tudomnyos megrtsnek, hogy ne c
a jelenleg rendelkezsre ll mdszerek permutciit alkalmazzuk, hanem kutassunk j, haszn
t eszkzk utn. 455

Pszichoanalzis s dinamikus pszichoterpia Igaz ugyan, hogy a DSM-III (American Psych

iatric Association, 1980) szemlyisgzavar okrl szl fejezett szles krben elremutatnak
el, mgis sokan hangoztattk a diagnosztikus pontatlansgokbl szrmaz problmkat (Charney
al, 1981; Gunderson, 1983;Mellsop etal, 1982; Pfohl et al, 1983). Frances (1980)
szerint bizonytalan az cihatrols a normlisak" s a zavarral jellemzettek, az egyes s
zemlyisgzavarok, a szemlyisgzavarok s az AXIS I szindrmk, valamint a szemlyisgzavaro
szerep-s szituativ zavarok kztt. A pszichoanalitikusokat s a dinamikusan orientlt ter
apeutkat ezek a tnyek kevsb zavarjk, mert k nagyjbl gy vlik, hogy a szemlyisgzava
normalitssal, nem pedig konkrt betegsgekkel sszefgg kontinuum rszei. Ez a felfogs Fre
karakterrtelmezsben jelent meg elszr, s egyes pszicho-analitikusok (Kohut s Wolfe, 197
) egyenesen gy gondoljk, hogy a karakternozolgik hossz tvon a tudomnyos kutatst is be
ysolni fogjk. TRTNETI FEJLDS A pszichoanalitikus elmlet mindig is azt tartotta, hogy a
karakter az ember biolgi ai, alkati tnyezinek s komplex ktils, krnyezeti hatsoknak az
zjtkaknt jn ltre, s kialakulsban az egszen korai letvek a legmeghatrozbbak. A ps
ls idszakt a biolgiai hajterk hangslyozsa jellemezte, a kzps peridusban tbb figy
tek a krnyezethez val alkalmazkodsnak, mg a legutbbi vekben arra helyezdtt a hangsly
y az interperszonlis kapcsolatok milyen szerepet jtszanak a selfx'l s msokrl alkotott
lelki kpviseletek ltrejttben (Dorpat, 1979). Az elmleti fejldsnek megfelelen a terpi
nikkban is bekvetkeztek vltozsok, de az elmleti jtsok ltalban messze eltte jrtak
oknak.

Freud (1959b) a szemlyisg pszichoanalitikus vizsglatt azzal indtotta el. amikor elsz l
hrom -egymssal tipikusan kapcsold jellemvonst (rendszeretet, fsvnysg s makacssg).
ta, hogy ez a trisz olyan szemlyekre jellemz, akiknek a gyermekkorukban az anlis znja
kivltkppen erotogn volt. Az elbb emltett -felnttkori -karaktervonsok az anlis erotici
s kifejezsre juttatsa, illetve az ez ellen val vdekezs kztti kompromisszum kvetkezmn
ennnek. A rendszeretet s a tisztasgigny a 456 szklettel val foglalkozs elleni reakcik
a fkarsg s csknyssg a szklet visszatartshoz tartoz gratifikcival s az anyval s
tikus harccal kapcsolatos. Fieud gondolatai azrt jelentettek forradalmi

ttrst, mert a felnttkori jellemvonsokat a csecsemkori ksztetsekkel cs az ezekkel sz

i vdekezsekkel hozta sszefggsbe. Magrl a karakter kialakulsrl keveset rt, s Abrah
1927b; 1927c) volt, aki mestere libidelmletre alapozva, a pszichoszexulis fejlds stdiu
aihoz szorosan kapcsold nozoi-git kidolgozta, s elklntette a libidinlis fzisokhoz t
is, anlis s genitlis karaktertpusokat. Abraham terpis technikja arra irnyult, hogy r
zssel tegye tudatoss a tudattalan ksztetsekbl szrmaz anyagot.

Freud gy gondolta, hogy egy adott karaktervons lersakor mestersgesen izolljuk egy vg e
bonyolult lelki s viselkedsi komplexum egyetlen vonatkozst, s a karaktert gy fogta fe
l, mint egy olyan lelki protostruktrt, amely egyformn felels a stabilitsrt s a vltoz
. A ksbbiekben (1917) Freud vatosabb le.t az sztnk szerept illeten, s mr csak annyi
hogy az anlis eroticizmus csupn az egyik elidz tnyezje a trisznak. 1923-ban azt irta
ogy a karakter az tlt s elhagyott" objektkathexisek preciphluma, s tartalmazza a trgyv
aszts-ok trtnett. gy addik hozz a karakterfeildshez az interperszonlis s trgykapc
xa. Ehhez az elmleti haladshoz trsult a korbbi Id-pszicholgiai" terpis technika (a tud
ttalan vgyak tudatostsa) vltozsa, s a kezels immr a beteg lelki letnek szlesebb al
l megrtsre irnyult.

A korai harmincas vektl Reich (1949) a kezelssel szembeni ellenlls f forrst a karak n
a, s azt pnclhoz" hasonltotta: arra sztklt, hogy az analitikus hatrozott konfrontci
mozgstsa ezeket a befagyott" konfliktusokat, mert gy a karakterneurzis (a

DSM-III terminolgia szerinti szemlyisgzavar) tneti neurziss vltoztathat (vagyis a D I

erinti AXIS I zavarr). Fenichel (1945) gy vlte, hogy a karakterneurzisok vizsglata a
pszichoanalzis legfiata labb ga, mert a pszichoanalzis nidegen (egoalien) jelensgek,
szimptmk vizsglatval indult, azaz olyan jelensgeket elemzett, amelyek nem illettek be
le a beteg nmagrl vagy standardjairl s viselkedsrl alkotott, megszokott kpbe. Fenic
rint a karaktert az egnak a klvilghoz, az idhez, a szupereghoz val szoksos alkalmazkod
i mdjai s ezek egymssal val jellegzetes tpus kombincii" adjk. Fenichel (1945) alapos
kintette s szintetizlta eldei s kortrsai munkssgt, amely az sztns impulzusokkal sz
kezsrl vagy tolerancirl szlt. Elemezte s jra lerta az orlis, anlis. urethrlis s g
ktertpusokat, s a genitlis tpust tekintette az idelis, teljesen kialakult vltozatnak.
Ms karakterproblmkkal is foglalkozott, amelyeknek a kzppontjban a bntudat, az rzelmek
ya s a sikertelensg, pszeudoszexualits s szocilis anxiets llt. A kezelssel kapcsolato
arra figyelmeztetett, hogy a karakteranalzis lnyegesen hosszabban tart eljrs, mint a
tnetanalzis.

Alexander s French (1946) a karakterneurzisok analitikus pszichoterpijnak rvidtett v a

ajnlotta, kevesebb lssel, s az analitikus terpia gygyszeres s egyb terpis vltozat
kiegsztsvel. Azta a dinamikus rvid terpik egsz sort alaktottk ki, melyek legtbbj
hogy a beteg l, a terpia idben behatrolt, egy megllapo egyeztetett -problmra fkuszl
s konfliktus), s a tera 457 peuttl rdemi aktivitst ignyel (amelybe beletartozik a konf
rontcival s

rtelmezsekkel elmozdtani kvnt belts, illetve a regresszik kivdse). Br beszmoltak

ok esetben is sikeres rvid terpikrl (Maian, 1976; Pipcr et al, 1986), a legtbb pszicho
analitikus terapeuta a hossz tv egyni pszichoterpit vagy az analzist rszesti elnybe
a rvid terpik csak az aktulis problmk kezelsre alkalmasak, de nem befolysoljk az
ibs fejldsi jellegzetessgeket. Ez fknt akkor van gy, ha az elzetes rvid terpis pr
rtelenek voltak, vagy ha a klinikus bizonytva ltja, hogy a beteg nem kpes alapveten
pozitiv indulattttelre s megbzhat terpis szerzdsre (Zetzel, 1956), illetve munkaszer
Greenson, 1967).

Tekintet nlkl a vlasztott kezelsi mdszerre, a legtbb kortrs analitikus egyetrt abba g
karakter tbb mint impulzusok, vdekezsek, bels standardok s a valsg kvetelmnyei kz
l kompromisszumok egyttese. Azok az analitikusok, akik ehhez a korbbi nzethez ragas
zkodnak, gy tartjk, hogy a pszichoanalzisnek inkbb azokkal a stabil szemlyisgkonfigurc
kal lenne dolga, amelyek intrapszichs konfliktusokhoz ktttek (Boesky, 1983). Msok me
gksreltk a velnk szletett viselkedsi tendencik (temperamentum) s a tapasztalat kztt
pszichoanalitikus nzpontbl val kutatst -kapcsolatba hozva ezt a karakterrel (Rainer, 1
979; Stone, 1979).

Schafer (1979) j perspektvt vzolt, amikor a hagyomnyos mc-tapszichoigia nagy rszt e a

va, a karaktert mint olyan cselekvsek vgrehajtjt rta le, amelyek problematikus cs meg
hatroz helyzetekben rnk jellemzk (vagyis mit tesznk, ha veszlyt szlelnk, vagy ha vla
k bizonyos lehetsges cselekvsek kztt, vagy lemondunk vgyott, de mgsem kvnatos cselekv
Schafer szerint az a karakter, ahogy az ember re jellemz mdon -megszervezi, mit s h
ogyan tegyen, s hogy ennek az egsznek van egy tbb-kevsb lland s kikvetkeztethet je
hafer szerint a legtbb cselekvsnk tudattalanul irnytott, ezrt a terapeutnak az a felad
ta, hogy a perszonoptis beteget segtse tettei jelentsnek megrtsben. Mieltt sszefogl
szemlyisgzavarok pszichoanalitikus kezelsi eljrsait, fontos tenni a diszton s szmton j
ellemvonsok kztti klnbsgtevsrl, illetve ezek elmleti s klinikai jelentsgrl. Az
ego-szinton kifejezst olyan sztnk s idek lersra hasznljk, melyek az ego szmra e
aplanche s Pontalis, 1973), vagy ahogy Jones (1948) rmutatott: a self standardjaiv
al egybehangzk, sszeillk vagy konzisztensek". Az inflexibilis s maladaptv, de mgis ego
-szinton szemlyisgvonsoka: a pszichoanalitikusok rgi intrapszichs konfliktusok nagyon
vdett s befagyasztott zrvnyainak tekintik. Ezek a karaktermintzatok merevek s hajltha
atlanok ugyan, s az interperszonlis viszonylatban gyakran szembehelyezkedk s viszlyke
ltk, a beteg mgsem tud" rluk, vagy tudatosan egyetrt" jellemzivel (Fenichel, 1945). M
agas rat fizet ezrt az llandsgrt", mert az sztns vgyaival szembeni vdekezshez sz
msutt majd hinyozni fog. Ha nem sikerl hozzjutni a befagyasztott konfliktushoz, nem
lesz lehetsges nmagunkhoz s msokhoz az alternatv s 458 rugalmas viszonyuls, tapasztala
szerzs.

A klasszikus terminolgia szerint a tneti neurzisok alapja ego-diszton lmny: az elhrt v

sszatr s lelki fjdalmat okoz. Az egodiszton szemlyisgvonsok kezelse olyan technikai me
oldsokat is ignyel,

melyek miatt a beteg a terpiban netn rosszabbul rzi magt, mint egybknt, mert az ego-sz
nton vonsok ego-disztons vlnak, vagy szt kell ezeket trni", hogy felszabaduljanak a d
iszton elemek. A szemlyisgvonsok akkor lesznek a vltozs szmra elrhetk, ha ellenlls
ek meg a terpis kapcsolatban Az tmenetileg megjelen vagy fokozd szenveds azonban nagyo
visszaszorthatja a beteg motivcijt, st arra ksztetheti, hogy otthagyja a kezelst. Mg
a pszichoanalitikus elmlet azt az egszen eredeti hozzjrulst adta a szemlyisgzavarok ke
elshez, hogy a szemlyisgszerkezet vltozst illeten a leglnyegesebb a terapeuta s a b
i kapcsolat explorcija, ppen ezrt a betegnek s a terapeutnak is fel keli kszlnie a ke
ves folyamatra.

Ha a szemlyisgzavar fejldsi mozzanatokbl kvetkezik, akkor a terpia sorn klns han k

szlknl fellelhet patolgia fokt s termszett. A szl halla, vls, a gyermekkel szem
sg vagy korai szeparci lehet a terpia kritikus tmja. Az egyn specifikus traumatikus es
mnyekre adott reakcii (pldul slyos testi betegsg vagy szexulis visszals) szintn kl
entsgek lehetnek (Anthon s Pollock, 1985). AZ ELERHETO BIZONYTKOK TERMSZETE S MINSG
agyobb betegcsoportokra, sem egyes betegekre vonatkozan nem ismeretesek a DS M-II
I vagy a DSM-III-R ltal felsorolt s lert szemlyisgzavarok pszichoanalitikus vagy dina
mikus pszichoterpis kezelsnek hatkonysgt bizonyt terpis kzlemnyek. A Menr.inger
y Project (Kernberg et al, 1972; Wallerstein, 1985) mr kzelebb kerlt a slyos szemlyisg
zavarok pszichoterpis kezelsi mdszereinek hitelesebb kirtkelshez. Ennek a vizsglatna
ivitelezi kzl pldul Luborsky s Spence (1978) azt a -tapasztalt klinikus szmra egylta
meglep -kvetkeztetst vonta le, hogy a jobb nervel rendelkez, vagyis Jobban mkd" bet
a kezelsre jobban reaglnak, mint a rosszabbul funkcionlok". Schlesinger s Robbins (1
983) pszichoanalitikus kezels kvetses vizsglatrl szmolt be, s br nem a DSM-III kritr
at hasznltk, a vizsglati alanyok szemlyisgzavarban szenvedtek. k nem annyira a lelki k
onfliktusok feloldst tartottk fontosnak, hanem az analitikus analizl mkdsvel mint a
iktusokkal val szembenzs tanult vltozatval val identifikcit". Ennek aznanalitikus m
elemei az alaposabb nmegfgyels, a mlyebb s hitelesebb valsgfeldolgozs, a jobb fruszt
szorongs-s depresszitirs voltak.

A DSM-III s DSM-III-R szemlyisgzavarokbl 3 frt kpezhet: a fura" vagy cxccntrikus (p id

szkizoid, szkizotpis), a dramatikus", emocionlis vagy szeszlyes (hisztrionikus, nrci
sztikus, antiszocilis s bordeiline) s az anxizus" vagy flnk (elkerl, dependens, obsze
-kompulzv s passzv-agresszv). A klinikai tapasztalatok szerint a pszichoanalzis s a ps
zichodinamikus pszichoterpia eredmnyei a szorongsos 459 csoporttal a legjobbak. Kem
berg (1975; 1984), Kohut (1971; 1977; 1984) s msok munkssga alapjn a msodik (dramatiku
s) csoport vonatkozsban is

megjelentek a terpis optimizmus jelei, s ez taln j hnyban fogja befolysolni a kimenete

t, br az eredmenyek gondos s hiteles dokumen-tc:ja mg hinyzik. A fura ', klnc, excent
us szemlyisgzavarokkal kapcsolatosan mg nem nem szmoltak be elrehaladsrl. A TERPIS
TAMA, GYAKORISGA S A KEZELS HOSSZA TARTAM S GYAKORISG

Freud ltalban heti hat alkalommal ltta abetegeit, de az enyhbb esetekben s a jl halad
ezelseknl csak hetente hromszor (Freud, 1913), s az lsek rendszerint 50 percesek volta
k. Sor kerlt maratoni" lsekre is; pldul egy egyszeri, 4 rs lsre Gustav Mahlerrel(Jon
957). Fggetlenl az idtartamtl, a pszichoanalzist s a dinamikus pszichoterpit gyakorl
ikusok szeretik az lseket elre meghatrozott idben kezdeni s befejezni, hogy dinamikai
jelentsgk vonzatban lehessen elemezni a korbban rkezst vagy ksst, s a lnyeges krd
e hagyst.

A szemlyisgzavarban szenved betegek dinamikus pszichoterpis kezelse sorn legalbb he 4

erces lsre kerl sor. A klasszikus analzisnl megszokott, gyakorlatilag naponta, de leg
albb heti ngy alkalommal trtn lsek clja regresszv indulattttcles neurzis keltse;
itikussal val egyttlt sorn a gyermekkori konfliktusok itt-s-most helyzetknt val jjl
az illzit kelti, hogy az analitikus olyan szignifikns szemly (rendszerint az egyik
szl) az ott-s-akkorb\, aki aztn ittsmost -rtelmezsei segtsgvel -feloldhatja a konf
460

Betegebb" pcienseknl, pldul DSM-III kritriumok szerinti szemlyisgzavarok esetn, az ik

k s pszichoterapeutk igen gyorsan gy rezhetik magukat, mintha a beteg mltjnak jelentke
y figuri lennnek, s egyes klinikusok vitatjk is, hogy tovbbi regresszira mg egyltaln
lenne. Emiatt aztn a heti egy-kt lst tartjk optimlisnak. Msok viszont ktlik, hogy a r
esszi ennyire kzenfekv s nyilvnval lenne, s szerintk a ritka tallkozsok csak arra s
, hogy a terapeuta megvdje magt viszontttteles reakciitl. Ennek megfelelen gy tartjk
y minl betegebb a pciens, annl gyakoribbak legyenek az lsek, mert ez teszi erteljesebb
hatkonyabb a terapeuta interakciit, valamint jelenltnek szuggesztv hatst. A slyosab
eteg kliensek vdekezsei ltalban trkenyek, az adaptcis nehzsgeikkel val szembekerl
tkez kellemetlen rzseik hevesek (pldul a flelem a szeretet elvesztstl, a bntudat s
. A vdekezsek teht nem mkdnek elgg hatkonyan, mr aprbb megterhelseknl is csdt m
erint jelentkeny nbecslsi zavarokkal trsulnak, s nem j a betegek frusztrci-, szorong
szltsgtrse sem. Amikor a vdekezsek felmondjk a szolglatot, a beteg trhetetlen szoron
iszolgltatottsgot rez. Ez gyakran kognitv dezorganizcihoz vagy impulzv, netn ndestru
selkedshez vezet, vagy mindketthz. A ksbbi restitutv folyamatokba primitv mechanizmuso
is beplnek, pldul paranoid projekci. Az ilyen trkeny vdekezsekkel foly terpis mu
, hogy az rtelmezsekre tmogat-elfogad kontextusban kerljn sor. Az is jellemz, hogy ez
ek a betegeknek merev karakterstruktrjuk van (azaz bntudatt al, szgyennel s szeretetv
esztssel szembekerlve jellemz viselkedsmintzat valsul meg), s ez a struktra hajlthata
nul s totlisan mkdik, jl integrlt, szoros hierarchikus szervezds jellemzi, s nincs t
ettel a stressz objektv mrtkre. Pldul a jl kompenzlt kompulzv karakterzavaros beteg
nalizcikat hasznl, melyek megprbltatsok esetn, intellektualizcikon keresztl makacs
hoz vagy ntudatos dhhz vezetnek. Ezek a coping mkdsek bizonyos flelmek esetben viszon
g eredmnyesek lehetnek (pldul a kontroli-vesztstl val flelem), de mindig egytt jr ve
adaptv vlaszok rugalmatlansga. Az ambiguitssal szemben intolerns egyn szmra a kzdm
odlagos rmforrst jelenthetnek, ha gy rezheti, hogy fellkerekedett a nehzsgeken. Ezeke
vdekezsi mintkat a betegek a terpis intervencikkal szemben is igyekeznek fenntartani.
Ez llhatatos konfrontatv rtelmezses megkzeltst s terpisn adaptv regresszi: ign
sak a szablyos pszichoanalzisben valsulhat meg. Offenkrantz s Tobin (1974) szerint a
z lsek hossza nem olyan lnyeges, mint az, hogy a beteg rezze az lsek rendszeressgt s
kiszmthatsgt, valamint a terapeuta teljes figyelmt. Az lsek rendjt s megbzhat id
isgzavaros betegek tbbsge igencsak alaposan ..ellenrzi", s mr a legkisebb vltozs is r
cit vltha: ki. Errl a

terapeutk elg gyakran hajlamosak elfelejtkezni. A KEZELS HOSSZA

Az analzisek s dinamikus terpik az vek sorn egyre hosszabb vltak, aminek az okai ne v
sak, de bizonyra multifaktorilisak. Gedo (1979a) 36, pszichoanalzissel kezeit beteg
retrospektv elemzse sorn (1960-70 kztti kezelsekrl van sz) gy tallta, hogy az ered
alzis 600-1000 lst ignyelt, s 3-7 vig tartott. Akrcsak Schlessinger s Robbins betegei
a DSM-III kategriit nem alkalmaztk, dc betegeik j rszrl biztosan lehet lltani, hogy
ttk az AXIS II diagnzist. McGlashan s Miller (1982) -Gedval egyetrtve -azt lltotta, ho
y a kezelsek elnylsnak nem a betegek pszichopatolgijnak a vltozsa az oka, hanem a te
k kiszlesedse s vltozatoss vlsa. Gedo (1979a) szerint sajt betegeinl sem a pszichopa
slyossgval volt kzvetlen arnyban a kezels tartama, hanem inkbb azzal, milyen gyorsan
ikerlt kialaktani az. analizlttal a megfelelen jelentshordoz kommunikcis mdot. Mind
alzisben, mind a dinamikus pszichoterpiban a kezels tartamnak elnylsa, a megakadsok v
a reanalzis akkor jellemz, ha nem sikerl idejekorn eljutni a korai fejldsi problmk h
ihoz (Gedo, 1979a; Kchut, 1979; Schlessinger s Robbins, 1983). A perszonoptis beteg
ek gyakran vltanak ki igen heves viszontttteles reakcikat. Egyes setekben a beteggel
szembeni szimptia vagy ellenszenv ers hatssal van a terpia id eltti vagy ppen az indo
oltnl ksbbi befejezsre. A terapeuta integritsa a felttele, hogy a beteg ne a terapeuta
ignyeit, kpzsi cljait elgtse ki, illetve ne a terapeuta nbecslst nvelje" azzal, ha
" (Offenkrantz s Tobin, 1974). A KEZELS CLJAI

Korbban a szemlyisgzavarokkal kapcsolatosan a beteg sajt szenvedst jellemz mdon lek y

vagy elhanyagoltk, mivel az akkori nzet szerint a konfliktus ego-szinton mdon fagy
ott bele" a karakterbe, igy az volt az elkpzels, hogy a perszonoptis egyn nmagnak nem,
csak msoknak okoz knyelmetlensget s szenvedst. A kezelsi clok is a jobb interperszonl
kapcsolatalaktsra s a csaldhoz, a munkhoz s a trsadalomhoz val jobb alkalmazkodsra
osultak. A DSM-I1I-ban mr felismersre s elismersre kerlt, hogy sok szemlyisgzavaros be
egnl egy sor knz affektus tallhat, s immr a kezels fontos cljv vlt, hogy a sajt
s megszabadtsk a beteget. Schafer (1979) nzete szerint a pszichoanalitikusi szemllet
hozzsegt a beteg megrtshez, aki tudattalanul, de mgis gy li az lett, ahogy li. Eb
san kvetkezik a szemlyisgzavarok pszichoanalitikus s dinamikus kezelsnek fontos clja:
udatoss kell tenni a beteg szmra a tudattalan elkpzelseit, attitdjeit s llsfoglalsa
yek a mlyben megalapozzk szemlyisgi stlust, ami neki a knyelmetlensgek s szubjektv
enre az letben s a msokkal trtn interakcikban bevltnak s kvetendnek tnik.
A szemlyisgzavarokkal foglalkoz dinamikus pszichoterpia interperszonlis s intrapszich
fogalmakkal egyarnt dolgozik. Az elmlt 462 vtizedek pszichoanalitikus elmletalkoti le
gtbbszr gy tekintettk a szem

lyisgzavarokat, mint az anya-gyermek kapcsolat prediplis viszontagsgainak eredmnyt, am

ely elvezet a trgykapcsolatok s az ego-szuperego fejlds zavaraihoz, s az id-ego-szupe
rego kztti folytonos konfliktusllapothoz. Amint azt Winer et al (1984) megjegyeztk,
Freud strukturlis elmlete, amely idre, egra s szuperegra osztja a szemlyisget, a jl f
ett pszichs appartus kialakulshoz felttelezi az tlagosan elvrhat krnyezetet" (Hartma
39), az elgg j anyskodst" (Winnicott, 1953), a kielgt szli emptit" (Kohut, 1971)
zeparcijnak s individualizcijnak anyai tmogatst (Mahler et al, 1975). A strukturli
kvetkezik az is, hogy az elsdleges terpis intervenci az rtelmezs (Gedo s Goldberg, 1
). Ezzel szemben a szemlyisgzavaros betegeknek sokszor van szksgk szupportv mdszerekre
mert csupn rtelmezsekre nem reaglnak jl. Gedo s Goldberg sszelltotta a terpis beav
ierarchijt, amely a leginkbb infantilistl a legfejlettebb prediplis szksgletig terjed
szerint tlingerelt, traumatikus llapotban -az llapot primitv, meg-r.yugtatst ignyl vol
a miatt -gyako-i, rendszeres lsekre van szksg (kiszolgltatott csecsemhz hasonlan), va
pen mg radiklisabb megoldsokra (mint gygyszsrels, vdelmet nyjt krnyezet biztostsa,
Ha a zavar a szemlyisg valamivel magasabb szintjn van, s a lnyegben kialakult, de tr
y n jelenti a problmt, akkor az unifikci ltszik megfelelnek: vagyis a terapeutval min
gy valsgos szemllyel ltrejtt kapcsolatot kell ersteni, a helyzet megbzhatsgt kell
mert a terapeuta ekkor tbb mint egyszer tmeneti trgy. Az organizci mg magasabb szintj
skkenteni kell a szemlyisgzavarban szenved beteg infantilis nagyzst: a terpis clt az
mlis dezilluzionls jelenti, s ekkor a megvalsthatatlan ambcik, a nyomaszt szgyen s
lizci problmi llnak a terpia fkuszban. Slyos szemlyisgzavar esetn a legfontosabb
encira, vagyis rtelmezsre, csak lnyeges lelki fejldst kveten kerlhet sor.
A szemlyisgzavaroknl alkalmazott, pszichoanalitikusan megalapozott terpia t tovbbi ha
eleme:

1. Identifikci a terapeutval (Loewald, 1960; Miller et al., 1968; Schlessinger s Rob

bins, 1983). A legegyszerbb terpis formkban is sor kerl arra, hogy a szemlyisgzavarba
szenved beteg a nehzsgeit s a vilgot j, a terapeuta ltai felknlt mdon kezdi ltni.
uta modellt nyjt a msokkal val emptira, msok hibzta-tsa helyett az igazi okok keress
stresszhez, konfliktusokhoz vagy frusztrcihoz jobban alkalmazkod vlaszokra. 2 A ter
apeuta emocionlis tmogatst nyjt. gy a beteg nehzsgei kzepette nem rzi magt ert a ko
sok rtelmezsnl fntosabb szmra az elfogad kapcsolat a terapeutval.

3.A terapeuta segti a belts ltrejttt vagyis annak a megrtst, milyen mdon hat a m ,
ttalan folyamatok hogyan mkdnek. A szemlyisgzavarban szenved betegek rendszerint rajt
uk kvl vlik megtallni nehzsgeik forrsait, s elszeretettel felejtkeznek meg sajt mot
felelssgkrl. A belts kialakulsval 463kpesebb vlnak nmaguk elfogadsra. 4.Kondic
erpia sorn. Mg a nagyon neutrlis analitikus helyzetekben egtrtnik az adaptivabb viselk
edsek megerstse.

5.A hzastrsakkal, szlkkel vagy gyerekekkel trtn inter\>encik, klnsen ha ezek psz e
a lelki fejldsre s a patolgis circulus vitiosusok megbontsra. McGlashan s Miller (19
a pszichoanalzis s a pszichoanalitikus

pszichoterpia clkitzseit 34 clusterbe sorolta, s kategrikba gyjttte. A kvetkezkb u

apozva -a szemlyisgzavarok kezelsi clkitzseit trgyaljuk (megjegyezve, hogy ezeket a c
at inkbb kvnatos vgeredmnyeknek lehet nevezni, mert a kezels elindtsakor mg rendszer
em mindig elgg explicitek).

FEJLDS. A pszichoanalzis nzetei szerint a jelen meglse korbban megszerzett attitdk .

emlyisgzavarban szenved betegnl teht akkor beszlhetnk a kezels kedvez kimenetelrl,
esz jellemz az retlen letszakaszra tipikus minsgek felbukkansa. A fejlds vonatkozsb
an szinte kizrlagosan a gyermek-s kamaszkor kpezte a pszichoanalitikus vizsgldsok trg
krlbell tizent ve a pszichoanalitikusok tanulmnyozni kezdtk a felntt letkor normli
szakaszait (Vaillant, 1977; Pollock, 1980; Colarusso s Nemiroff, 1981;) s kiemeltk
a fejldsnek mint clnak a hasznossgt.

A fejlds mint cl klnsen fontos az excentrikus vagy fura" zavaroknl (szkizoid, szkiz pa
anoid), valamint az elkerl szemlyisgzavar esetben, a bizalom kpessgnek kialaktsa r
borderline s nrcisztikus zavaroknl viszont a szeparci/individualizci teljess ttele a
ti cl (Mahler et al, 1975). A szeparci/individualizci tbbek kztt -az nck a msoktl
tes s vilgos elhatroldst, az egyedllt trst, az autonmia kialakulsa mellett a ms
s az nelltsra val alkalmassg rzst jelenti. Ezek elrshez szksgess vlik a has
-a terapeutval val ismtelt konfrontcik rvn lezajl affektv tanuls segtsgvel. Enne
megtanulja, hogy a terapeutval kapcsolatos rajong s csaldsos lmnyei egyazon szemly k
pektust s a tapasztal n pozitv s negatv lmnyeit jelentik.

A fejlds olyan szuperego kialakulst eredmnyezi, amely mr anlkl kpes a bntudat meg l
ez excesszv s bnt fjdalommal jrna. Klns jelentsge van az egszsges asszertivit
sszv-agresszv, elkerl s dependens szemlyisgzavaroknl. ENASPEKTUSOK. Ebben a vonatkoz
a legtbb tennival a dramatikus, emocionlis szemlyi sgzavarokkal (hisztrionikus, nrcisz
tikus, borderline, antiszocilis) van. A clkitzsek kz tartozik, hogy a beteg nagyobb fe
lelssget vllaljon a cselekedeteirt, s kevesebbet a valjban ellenrzsn kvl es lm
zetartott ntudat fggetlen a kls megerstsektl, s az idbeni folytonossg rzse nem f
angulattl. A sikeres kezels eredmnyekppen a betegek gy vlnak kpess fjdalmas affektus
eglsre, .iogy kzben nbecslsk lnyegben nem srl.

TRGYKAPCSOLATOK. A msokkal val kielgtbb kapcsolat elrse, valamint a visszahzds v

tzikkal val foglalatoskods cskkentse is gyakori clja a szemlyisgzavarok kezelsnek.
szkizoid, szkizotpis, elkerl, paranoid s nrcisztikus betegekre vonatkozik. Az is cl, h
gy a beteg realisztikusabban rtkelje szleit, a velk val intimits cskkenjen, de legyen
dekvtabb. Sok terapeuta tartja fontos 465 terpis clnak a csaldon kvli bartsgok kiala
enntartsra val

kpessg elrst, mert ez rendszerint segti az emptia s intimits kialakulst s gazdago

FOGADSA. A jl halad kezels arra is trekszik, hogy a beteg legyen tartsan z lett valb
yannak ltni, amilyen; cskkenjen minden:atsgi rzse; tovbb -klnsen a nrcisztikus jt korltainak felismersre. Ez a cl azt is magban foglalja, hogy tudjon lemondani a mlt
eli szenvedseirt val kompenzcis kvetelsekrl, s legyen kpes hlra, vagyis pldul a
rje el azt, amire eddig nem volt kpes. A valsg elfogadsnak egy msik, elemi sszetevj
essg a gyszra (Pollock 1961), valamint kpessg a ksztetsek meghisulsbl ered, vitath
rusztrci s csalds elfogadsra.

A TAPASZTALAT TEUESSGE. Ez a clkategria leginkbb a szorong-flnk szemlyisgzavarokra a

Ezen a terleten a sajt rzsekkel val kapcsolatkpessg elrse, az energia s leter tm
xcis kpessg kialaktsa s az rmre s jtkra val hajlam erstse jelenti a clokat.
ek fenntartsba fektetett energikat fel kell szabadtani a msokkal s nmagukkal megvals
kreatv let szmra. A kreativits klnsen a j szellemi kpessg, tehetsges s j eszt
gsthat. COPING MECHANIZMUSOK. A sikeres terpit kveten a vdekezsek mr kevsb automa
jlkonyabb s adaptvabb vlnak. Sor kerl rettebb vdekezsek, pldul a szublimci s h
ekci vagy hasts) ignybevtelre borderline vagy paranoid zavar esetben. Az eredmnyes ke
kvetkeztben a beteg adaptv vltozsokat hajt vgre krnyezetben.

INTEGRATV KAPACITS. A szemlyisgzavarok kezelsben klnsen jellemz s fontos clkit a

ok feldertse, a vltozssal szembeni tolerancinak (a tapasztals! lmny nagyobb szabadsg
lrse, s az adott stabil karakterstruktrn belli vltozatosabb vlasz s viselkedsmintk
SSZEFOGLALS JAVALLATOK S ELLENJAVALLATOK

Ha a vizsglat sorn szemlyisgzavar jelenltre kvetkeztetnk, akkor a pszichoanalitikus d

mikus pszichoterpis kezels tervbevtele eltt prbakezelssel indtsunk. Freud (1958) gy
hogy csak prbaanalzissel lehet meggyzdni az analizlhatsgrl. A terapeuta, akit tlsgo
agad a kpessgeiben val hit s a beteg irnti pozitv viszonyuls, korbbi kezelsi ksrle
caibl is tanulhat. Ugyanakkor azt is meg kell jegyezni, hogy azok a nhny vtizeddel e
zeltt meg kezelhetetlen esetek, amelyeknek a kezelsre legfeljebb csak elsznt virtuzok
vllalkoztak, Kernberg s Kohut technikai ajnlatai segtsgvel mr az tlagosan kpzett te
ta 466
szmra is kezelhetnek tnnek. Bizonyos kontraindikcik azrt ma is vilgosak. A terapeuta
ne kezelje a bartait s konait vagy olyanokat, akikkel szoros

hivatsbli vagy trsadalmi viszonyban ll. Ha a beteg vagy a terapeuta rszrl igen heves e
lenszenv tapasztalhat, azt is a kezels ellen szl rvknt kell tekintem. Igen rossz jel a
vltozsra val motivltsg hinya is, mint ahogy az is, ha a motivci egyedl egy harmadik
ignyeinek kielgtsn alapul. Ha a beteg egyltaln nem hajland semmilyen ldozatot (id,
onorrium) hozni, szintn ellenjavallatknt kell rtkelni.

Mindenfle, pszichoanalitikus elveken alapul pszichoterpihoz szksgesnek ltszik a bete z

bizonyos lelki differenciltsg, pszicholgiai rzkenysg", vagyis az nvizsglatra val kp
sajt szemlye, tapasztalatai milyensge irnti kvncsisg, rdeklds az irnt, miknt hat
nre, s az a meggyzds, hogy lteznek tudattalan motvumok.

Mindig nehz krds, hogy szemlyisgzavar esetn milyen kezelst alkalmazzunk, hisz a lehe s
ra a pszichoanalzistl a hossz vagy rvid, pszichoanalitikusan orientlt pszichoterpin t
pszichoanalitikus megrtsen alapul szupportiv terpikig terjed. Eredetileg a pszichoana
lzist amikor is a neutr'.is analitikus a beteg ellenllsait mindenfle tmogat lps, ill
eszkz nlkl rtelmezi tulajdonkeppen egszsges neurotikusok" kezelsre szntk. Azok, aki
technikai alapllst fenyegeten deprivlnak s a legtbb szemlyisgzavarban szenved bete
alban rta.masnak ltjk, olyan kezelsi mdostsokat ajnlottak, melyek kiss eltrnek a k
megkzeltstl (Kohut, 1971, 1977, 1984; Modell, 1981; Kernberg, 1984). Az j technikai
lehetsgek ellenre -id, pnz vagy a kpzett analitikus hinya miatt gyakran nem lehetsges
analzis. Az is igaz viszont, hogy sok perszonoptis beteg nem is alkalmas az analzis
re, mert nem kpes elviselni a kezels sorn keletkez affektusokat. Gyakoribb, hogy eze
knek a betegeknek a kezelse sorn a pszichoanalitikus pszichoterpiba bizonyos szuppor
tiv elemeket is beptenek, s llhatatosan eltrben tartjk a beteg aktulis letproblmin
. A terapeuta aktvabban dolgozik tartalmak elhvsn, bizonyos specilis tmkra sszpontos
mritkn alkalmaz csitt" intervencikat. A FBB ELLENTMONDSOK

TMUUATS VHRSUS KONFRONTCI S RTELMEZS. Reich munkssga ta, azaz a harmincas vektl a
tradci hangslyozta, hogy szemlyisgzavar esetn a beteget konfrontlni kell a viselkeds
Winnicott (1965) s Kohut (1971, 1977, 1984) befolysa olyan dinamikus megkzeltsekhez v
ezetett, melyek inkbb a predplis fejldsi deficit kijavtst, nem pedig a konfliktusok
dst clozzk. Kernberg (1975) nagyon kifejezetten a konfrontcio mellett foglal llst, s n
m annyira tekinti clnak a ksztets-vdekezs konfliktus feloldst, hanem inkbb a hastott
ofyeYkpviseletek integrcijban s a primitv vdekezsi mkdsek kiiktatsban kvn se
nl a betegnl jelennek meg leglesebben, akinek Winnicott holding environment"-e: (me
gtart, biztonsgos kzeg) nyjtana, s akinek a terapeutt idealizl attitdjbe Kohut elei
avatkozna be. Kernberg viszont rtelmezn az idealizcit, amelyet szerinte a mlyen l dh
leni vdekezsnek kell tekinteni, s tudatostani kell. 467
KOMBINLT KEZELSEK Manapsg -szemben a korbbi nzetekkel -a dinamikusan orientlt kliniku
ok egyre gyakrabban hangoztatjk, hogy a

pszi-choanalitikusan orientlt terpit kombinlni lehet ms terpis eljrsokkal. Fleg a s

avarok esetben a beltsra irnyul egyni kezelst farmako-, hzassg-, csald-vagy csoport
kombinljk, gyakran szinergetikus mdon. A szemlyisgzavarban szenved betegek szmra -az
i terpia bebiztostsa, megvsa rdekben -nemritkn fontos segtsg a csaldtagokkal val
Ugyanakkor az ilyen kombinlt megkzeltseket gondosan mrlegelni kell, mert nvelhetik az
ellenllst. Jobb, ha a kombinlt kezelst tbb egyttmkd terapeuta vgzi, s nem ugyanaz
kt-hromfle terpit. Csald-s prterpia

A szemlyisgvonsok -az egynre jellemz -interperszonlis viselkedsi megnyilvnulsok gy g

ai". A csaldterpis elmletalkotk s klinikusok illetkessge akkor s abban fogalmazdik
gy ezek mrtke vagy jellege mikor s mennyiben olyan, ami az interperszonlis kontextus
ban kvetkezetesen zavart jelent. Teht a csald-s a prterpiban a szemlyisgzavarok inte
zonlis aspektusait annyiban veszik figyelembe, hogy a szemlyisg nkifejezshez s rvnye
rst vagy ront tnyezkn: jrulnak-e hozz.

A kvetkezkben rviden ttekintjk, hogy a jelenlegi pszichitriai gyakorlat milyen interp

rszonlis megkzeltseket alkalmaz szem lyisgza-varral jellemzett betegeknl. A feladat az
bonyolult, mert a rendszerelmlet klinikai irodalma az egyni diagnzissal nem sokat
trdik, s a rendszerben gondolkodk ltalban elhanyagoljk az egyni diagnzisokat, illetv
k nhny krismre fordtanak specilis figyelmet (szkizofrnia, asztma, anorexia nervosa), s
a szemlyisgzavarokra csak nem rgta alkalmazzk a rendszerelmleti fogalmakat. A szemlyis
avarok esetben elszr Johnson s Szurek (Johnson, 1948; Johnson s Szurek, 2) hangslyozta
a csaldi explorci fontossgt. Antiszocilis szemlyisgzavar esetn szl s gyerek egy
oratv) kezelst alkalmazva rtk le, miknt vezet a szlk tudattalan konfliktusa gyermekei
ntiszocilis viselkedsnek nkntelen szankcionlshoz. Johnson s Szurek nem elemezte a ki
dtebb csaldi kapcsolatokat s annak okait, mirt mkdik egytt a gyerek a tudattalan szli
omssal, s csak azt emeltk ki, hogy a szl hatalma miknt rvnyesl a kiszolgltatott gyer
szemben. Ez a didikus alakzat mgis hozzjrult ahhoz az egysgesebb szemllethez, miszeri
nt a tudattalan interaktv nyoms megerstheti a468 tneti viselkedst.

Dick (1967) a hzastrsi interakcikat ttekintve, Ackerman (1967) pedig csaldvizsglatokb

n kezdte feltrni az interperszonlis konfliktus rszletes dinamikjt s azt, hogy az intra
pszichs konfliktus hogyan stabilizldik a kapcsolatokban. Ezek a vizsglatok csakgy, mi
nt Lidz et al (1965) s Wynne et al (1965) tanulmnyai jelentettk a csaldi interakcik p
szichoanalitikus vizsglatnak kezdett, s tovbbi kutatsok alapjul szolgltak. Bowen (197
ta le, milyen mdon vonzzk egymst a relatve egyforma mrtkben retlen s encilatlan hza
arra is rmutatott, hogy a partnervlaszts sorn olyan trsat vlasztanak az emberek, akit
vagy ellenttes, vagy komplementer organizci jellemez, amit a tladekvt", illetve gyen
gn adekvt" jelzvel ltott el. Teht a hzasulok olyat vlasztanak, aki bizonyos tudattalan
felttelezseiket s fantzijukat kiegszti s megersti majd. A folyamatban az a kzponti
en mechanizmusokat hasznlnak az emberek, hogy tr sukat komplementer viselkedsekbe b
onyoltsk9 Hogyan extemalizldik a bels konfliktus a kapcsolatokra? Mi az sszekt lncsz
intrapszichs s az interperszonlis kztt? A terapeutk a dinamika megrtsre a projektv
fikci fogalmt hasznltk (elszr 1946), amelyet eredetileg intrapszichs feno-mnnek teki
ek, manapsg mr mint interperszonlis vdekezst" ltjuk, mely emberkzi kapcsolatokban lp
e. A projektv identifikci a szemlyisg szmra knyelmetlen vonatkozsok (impulzusok, nk
cmek) disszocicijt s egy msik szemlyre val kivettst, valamint mg azt a mozzanatot
i, amikor a projicil szemly a sajt magbl kivettett attribtumok mentn identifikldik
kal. Az a tudattalan trekvs is a rsze ennek az intrapszichs s interperszonlis mechaniz
musnak, hogy a msikban a projekcinak megfelel rzseket s viselkedst idzznk el, s ho
ekci fogadja (tudatosan vagy sem) legyen knytelen mintegy a sajtjakn: elfogadni ezeke
t az attribtumokat. Aki ezt a vdekezst hasznlja, szelektven elhanyagolja a msik ember
olyan valsgos jellemzit, amelyek a projekcinak ellentmondanak vagy azt rvnytelentik. R
ul a msikat (akirl gy tnik, mintha birtokoln a visszautastott jellemzket) tudatosan g
zonostja, mint a tle merben klnbzt, s a meglv tudattalan kapcsolat miatt a projici
umokat vikarii mdon lehet meglni. Ez a vdekezs abban klnbzik a projekcitl, hogy az
tart bizonyos kapcsolatot azzal, ami: projicil, vagyis a projekcit nem egyszeren cs
ak thelyezi a msikra, hanem tudattalanul megprbl kapcsolatot is tartani vele, s abban
akarja mintegy cinkosv tenni a partnert, hogy milyennek kvnja t -a projekci segtsg
(Zinner s R. Shapiro, 1972; E. Shapiro, 1978a). A partner cinkossgra val utals mr jel
zi: itt egy klcsns s nem egyirny vdekezsr vk olyan intim kapcsolatban vannak, amely
jektv identifikci felhasznlsval egy komplementer rendszert kpez. Willi (1982) szerint
collusio <cinkossg, sszejtszs) olyan partnerek kztt jn ltre, akik hasonl tudattalan
liktusaikat -szndkukon kvl -olyan rendszerbe foglaljk, amelyikben az egyik rsztvev reg
esszv modon acting oi/olja a konfliktust, a msik pedig reakci-kpzsseX vagy a tagads
elnttes larcok" kialaktsval reagl. Willi ngy patolgis co//i/o-mintzatot rt le: 46
ikus (grandiozits s devaluci szemben az inferioritassal s idealizcival);

-az orlis (ellt s kritikus attitd az elltottal s hltlannal szemben); -az anlis (aut
rnoki a passzv nemtrdmmel), s -afallikus (az asszertv s impotens a magabiztos, megalz
itddel szemben).

Willi ezt a ngy mintt ambulnsau kezeli proknl ltta, de tudnunk kell, hogy a szemlyis b
usainak stabilizlst vagy destabilizlst szolgl komplementer projektv identifikcinak
ejtett formja van.

Aszerint, hogy ezek a mintzatok mennyire kpezik a viselkeds viszonylag rgzlt vonatkoz
ait, foghatjuk fel ket szemlyisgvonskntvagy zavarknt. m az is elfordul, hogy ezek a a
csupn kapcsolatspecifikusak, s az rintett szemly ms kapcsolataiban vltozatosabb s eg
esebb szemlyisgstlusra kpes. Zavart kapcsolatok esetn akkor javasolt a kezelsbe vtel,
a a komplementarits szterotipizldshoz, a mlysg s rugalmassg hinyhoz s ltalban az
zegnyedshez vezet.

gy pldul a Zinner (1976) ltal lert esetben Mr. s Mrs. A. azrt jtt segtsgit, mert r
lesge tlsgosan passzv, Mrs. A. panasza viszont az, hogy a frje tlsgosan agresszv. Eza
tereotipizldott kapcsolat manifeszten megjelent a hzastrsi konfliktusokban, de ms kap
csolataikban mindketten rugalmasabbaknak bizonyultak. Egyni kirtkels sorn Mr. A. szeml
yisgben mind passzv, mind agresszv s asszertv jellemzket lehetett tallni, de lnyeges
liktusa a passzv viszony miatti szorongs. Mrs.

A. szemlyisgben is voltak agresszv s passzv aspektusok is, de az f konfliktust az a

zv trekvsei miatti bntudat kpezte. Ez a pr teht intrapszichs konfliktusaiban a projek
dentifikcit egyms kzt megosztott, klcsns s komplementer jelleggel hasznlja". Mr. A.
esgre vetti a passzivitst, ezrt gylli t, s gy viselkedik, hogy ezt a passzivitst
asszonyban. A frj gy megszabadtja magt sajt konfliktuzus rzsei tudatoststl, s f
tsval tudattalanul azonosulva tartja fenn sajt szemlyisge konfliktuzus znjval a kapc
ot. Hasonlkppen Mrs. A. agresszivitst projicil s provokl a frjben, s gy tart fenn tu
lanul kapcsolatot sajt megtagadott, nem vllalt s konfliktuzus agresszijval. Br individ
isan mindketten bonyolultabbak, a kapcsolaton bell viszont mindegyikk egyoldalan vi
szonyul a konfliktuzus krdsekhez. Az ilyen komplementer defenzv hzastrsi rendszer egyi
k kvetkezmnye, hogy valamelyik fl egyni kezelse javulst hozhat ugyan, ez viszont a msi
fl tneteinek felersdsvel jrhat. Ha pldul Mrs. A.-t az agresszija miatti bntudatv
taln asszertvebb vlna a hzastrsi szexulis kapcsolatban, viszont ez Mr. A.-t passzv s
epbe vihetne, amely szorongst s impotencit eredmnyezhetne. Az intrapszichs konfliktus
ok az intim kapcsolatokban idvel mobilizldnak s stabilizld , ami hzastrsi konfliktuso
z vezethet, s ez indokolja az egyttes kezelst. Ezek a krdsek mg bonyolultabb szerkeze
tek lehetnek, ha gyerekek is tartoznak a csaldi rendszerbe mint csoportba. R. Shap
iro s munkatrsai karakterzavarral jellemzett serdlk csaldjaival kapcsolatban a rra a
kvetkeztetsre jutottak, hogy a csald mint csoport -egyms kzt megosztott, tudattalan f
eltevseket alakt ki fejldsinevclsi krdsekrl. E feltevsek miatt a csaldi kzeg olyan
l a 470 nyltsg, egyttmkds, vltozs s flexibilits elfogadhatatlan (R. Shapiro s

Zinncr, 1971; R. Shapiro, 1978; E. Shapiro, 1982a). Az pldul klinikailag bizonytott

, hogy antiszocilis serdlk csaldjaiban a csaldi csoport kialaktja megosztott (kzs) fe
vseit impulzusrl, ksztetsrl s kontrollrl, nmegtartztatsrl. A projektv identifikc
, aki az impulzivitst reprezentlja (s kzben ezt az tletet kpes visszautastani s proji
i), s a szlk azok, akik -letagadva s nem vllalva sajt impulzv vgyaikat -tlkeznek t
ak is rzik magukat (Zinner s Shapiro, 1974). Az ilyen csaldban az antiszocilis magat
arts a csaldi interakcik produktumaknt rthet meg, s csak a csaldon bell trtn ter
teheti lehetv a kros viselkeds megszaktst, mert a csaldi csoport gy mkdik, mintha
us s az nkontroll egy adott tagon bell (azaz intrapszichsen) nem volna integrlhat.

A borderline serdlk csaldjaira olyan csoportjelensgek jellemzk, amelyek az integrlatl

n agresszira, illetve annak a projekcijra utalnak. Ezek a csaldok olyan kzs (megosztot
t) fantzit alaktanak ki, mintha a serdl autonm lpsei a csalddal szembeni gyllettel
stst jelentenk, a gyerek dependens vgyait viszont szipolyoz kvetelsnek tekintik

(E. Shapiro et al. 1975). E projekcik olyan atmoszfrt hoznak ltre, amelyben a szeparld
an lv serdl nem kap tmogatst sem az autonm, sem a dependens viselkedsrt, s affektv
agresszv tlts csaldi lgkrben nem alakulhat zavartalanul. Az i.yen csaldokban a borde
ne szemlyeknl megfigyelt hasts (splitting) kzs csaldi vdekezsknt is felhasznlsra
gakadlyozza az ellenttes szrevtelek hajlkonyabb integrcijnak lehetsgt (Zinner s E
975; Schwoeri s Schwoeri, 1980; Levy s Brown, 1981). Nrcisztikus serdlk csaldjaiban a
serdl ltal megjelentett szeparcis trekvseket a s srlsknt s nbecslsk fenyeget
et al, 1974a; 1974b). Ebben a kzegben a csaldtagok gy ksrlik meg a nrcisztikus egyens
y helyrelltst, hogy az nmagukkal kapcsolatos negatv s nem vllalt rzseiket projicil
atag csaldi bke zloga az egymstl val intenzv fggs, s az egyes tagok kptelensge, h
kus nagyzsukat s a kiszolgltatott, dependens, inferioritsi rzseiket sszefogott nrzet
grljk

Az ilyen nrcisztikus projekcik a kros biztonsg" lgkrt teremtik meg a csaldban ( E. o,

82b), ami abban jut kifejezsre, hogy a csaldtagok nem teszik krdsess az egymsrl val
ezseiket. Ebben a kzegben a serdl knnyen belecsszik a szkizoid visszahzdsba, mert m
nyegetett identitst gy prblja vdeni.

A szemlyisgzavarok csald-s prterpis irodalma nem tlzottan bsges. Ennek egyik oka, s
i ilyen terpit folytat, nem fogadja el vagy nem hasznlja a standarc diagnosztikus k
ategrikat (lsd Skynner. 1976). Mg azok a szerzk is, akik sszekapcsoljk a csaldi fkus
z egyni diagnzist, tbbnyire esettanulmnyokat vagy klinikai cmkket hasznlnak elveik s
hnikik illusztrlsra (Eramo, 1970; Fine, 1973; E. Shap.ro et al, 1977; Zinner, 1978;
Levy s Brown, 1980; Schwoeri s Schwoeri, 1981; E. Shapiro, 1982a). Az ilyen vlogato
tt esetanyag magban hordja a 471

kisszm minta s a klinikai elfogultsg nyilvnval htrnyait. A csald-s prterpia hatk

om mg kevesebb. Minuchin et al (1978) h mutatta a csaldterpia

eredmnyessgt anorexiban, s vannak anekdotikus illusztrcik borderline serdlk s szimp

res gyerekek csaldterpis kezelse sorn mutatkoz kedvez vltozsokrl (E. Shapiro, 1978a
; Dalton, 1983), de szemlyisgzavarok esetben folytatott szisztms s kontrolllt eredmny
i vizsglatokat eddig nem kzltek.

A pr-s csaldterpia eredmnyessgt ltalnossgban rtkel ttekints (Gurmar. s Knis a

san a kvetkezket lltja:

1.A nem viselkedsterpis technikkat hasznl hzassg-, illetve csaldterpikra vonatko v

levonhat bizonytkok arra mutatnak, hogy a hats legtbbszr csak vletlenszer, s a tanu
at ttekintve -a kezelseket kveten -ltalban az esetek 2/3-ban talltak javadst. 2.A vi
dsterpis csaldterpia pozitv hats, de csak akkor, ha a devins viselkeds ei kztt ni
knt is slyos hzastrsi konfliktusok. 3.A kommunikcis kszsgek fejlesztse a hatkony h
rpia sine qua non ja. A. A viselkedsterpis elemeket nem tartalmaz hzassgterpik kzl
yesebb a c els (vagyis az egyni terpival val kombinls). A CSALD- S PRTERPIA FORMI

Altalnossgban a csaldterpis intervencik viselkedsre irnyidk, manipulatvak, edukat p

lehetnek.

A viselkedsorientlt intervencik (O'Leary s Turkcwitz, 1978) a csaldi nehzsg definil r

amegoldst, a megerstst (belertve a szerzdsktst) s deszenzitizcit (fknt szexuli
, valamint a kommunikatv technikkat (tbbek kztt kognitv terpit is) hangslyozzk. Spe
intervenci lehet kommunikcis kszsgek tantsa (pldul vgighallgatni a msik mondaniva
gy megszaktannk; minimlisra cskkenteni a kritikus, brl megjegyzseket stb), a buzdts
kvnatos viselkedsek listjnak sszelltsa, s fellptkkor a megerstsk, valamint a
tgik (pldul bizonyos :mk megvitatsra sznt id s helyzet limitlsa).

A manipidav intervencik a terapeuta tekintlyt, autoritst a csald rgzlt struktrib k

nljk fel Az az elv, hogy az instrukcikat s parancsokat tartalmaz intervencik, amelyeke
t a csaldnak kvetnie kell, olyan drmaian j tapasztalatokat hozzanak, amelyek a rgzlt m
intkat megvltoztathatjk. Ilyen technikk kz tartozik a paradox inten-cij beavatkozs (
l egy csavargsra hajl gyerek szleinek azt mondjuk, ltessk fel a gyereket egy tvolsgi b
szra), a strukturlis" intervenci (amikor a mama kedvence" gyermeket nem engedjk az
anya nrell lni a terpis lsen) s a klnbz szerepjtkok (pldul cl kell jtszani, m
ldtagokat, vagy sznpadszer jelenetekben jtsszk el fantziikat).

Az edukativ intervencik klnsen akkor hasznosak, ha a tneti kp lnyegben nem konflikt t

zett, s a beteget bizonyos specifikus informcik hinya jellemzi. A gyermeknevelsi tancs
ads, edukativ szexulterpik s a klnbz betegsgek lefolysrl, etiolgijrl s prog
ik ide. Azok a terapeutk, akik ezeket a 472 technikkat alkalmazzk, a csaldtagok moti
vltsgra s -slyos konfliktusok

ltal -nem megzavart tanulsi kpessgre alapoznak.

A rendszerelmleten alapul kezels a tneti magatartst a csaldi rendszer szablyozsi za n

jaknt veszi clba. Steinglass et al (1976) pldul gy vlik, hogy az alkoholizmus bizonyos
csaldokban az interaktv let szervez elvv vlhat, s inkbb sszefogja, semmint sztfes
eraktv viselkedst. Ezrt aztn, ha anlkl szntetjk meg a tneteket, hogy kzben nem tr
els szisztematikus ignnyel, az a csaldi let nemkvnatos felbomlshoz vezethet. A terape
a beltst edukativ s interpretatv mdon hasznlja a problma vilgosabb meghatrozsra
izlst helyettest j problmamegold technikk bevezetsre.

A pszichoanalitikusan orientlt csaldterpiban az elsdleges modalits a tudattalan tarta

mak rtelmezse, br hospitalizlt betegek esetben a viselkedsterpis elvek alkalmazsa s
ektusok kezelse elemibb fontossgi. A csaldi tartalmak rtelmezse a projicilt anyag term
zetnek megfelelen vltozik. Ha pldul impulzusok kerlnek projekcira, s a projekcik fog
zorongva s hosztilis rzsekkel tekint a projicil szemly, az rtelmezsek segthetnek a t
t impulzus(ok) felismersben s a hozzjuk trsul szorongs s bntudat elleni vdekezsben
w, 1975).

Olyan csaldoknl, ahol nehezen elviselhet depresszi van jelen, ott a trhetetlen szomor
hoz tartoz szorongs s kiszolgltatottsg rtelmezse ad segtsget. Az ilyen csaldok tagj
esett ksrletekkel prbljk a depresszis megnyilvnulsokkal jellemzett csaldtagot felvid
meg akarjk t vltoztatni, vagy valamilyen ms mdon igyekeznek meneklni a helyzetbl. Fel
ell hvni a csaldtagok figyelmt az affektus elli meneklsre, a kzs szomorsgra s a ke
lmas kzs forrsokra. Ehhez hasznos lehet pldul az ilyen rtelmezs: Ebben a csaldban gy
oljk, hogy a szomorsg olyasmi, amit el kell rejteni, s valakinek mindig az a szerep
jut hogy s tbbieket megprblja felvidtani."

Ha a csald tagjai nkpk bizonytalansgt, cskkentertksgket irojiciljk, akkor az n

dveztlenebb aspektusainak felismersbl szrmaz megalzottsgra s nrcisztikus fjdalomra
itz etal, 1974b).

Az interpretcik felhvjk a csaldtagok figyelmt a sajt konfliktusaikra, s rvilgtan g

iik rvn elklntik, distanerozzk magukat egymstl. A csaldtagok kztti affektv kapc
eltrsa a kapcsolatok elmlytsnek s flexibilitsuk nvelsnek eszkze lehet anlkl, ho
replket elidegenten egymstl. A TERPIA TARTAMA S FREKVENCIJA
Nincs egysges llspont a pr-s
terpik ltalban rvidebb ideig
1983), mint a pszichoanalitikusan
vn, 1980) A dinamikusan orientlt
linikusok (Skynner, 1976) szerint
r ha a csaldtagok sikerrel vdik
tosak a tl ritka tallkozsok.

csaldterpis lsek hosszt s gyakorisgt illeten b n

tartanak (Fine, 1973; Alexander s Parsons, 1973; Dalton,
orientltak (E. Shapiro et al, 1975; I.evy s Rrov
csaldterpis lsek ltalban 60-90 percig tartanak. Egye
taln jobb, ha r.em tl gyakoriak az lsek, ugyanakko
magukat depresszival vagy deprivcival szemben, nem kvn

473 A kezels lartama ltalban a kezels cljhoz igazodik. Krzisben lv fiatal betegek sz
d tv viselkedsre irnytott

intervencik hasznosak, amelyek a csald -gyermekkel szembeni -korltoz reakciit cskkenti

k (Alexander s Parsons, 1973; Fine, 1973; Dalton, 1983) Ezekhez az intervencikhoz
meg kell hatrozni tnethordoz csaldtag viselkedst s azokat a csaldi megerstseket,
stsra szorulnak.

Az intenzv psziehodinamikusan orientlt csaldterpiban -ha slyosan zavart hospitalizlt r

kel folyik a munka -az individulis kezelst (heti 2-3 ra) ssze kell kapcsolni heti 12 rs csald-vagy prterpival. Az intenzv kezels feladata a nem egyknnyen elktelezhet
val terpis szerzdskts is (E. Shapiro et al, 1977; Zinner, 1978), s a csaldi interakc
kinyilvntott, nehezen elviselhet rzelmek jobb kezelsi lehetsgnek meglelse. Mindez s
i a gondolkods s rzelmek integrcijt s az egymsrl kialaktott felfogs megfelel korr
yen intenzv s extenzv kezels teheti lehetv a serdl szmra a csaldi projekcik bkly
lst s a lojalitskonfliktusok nlkli fejldst (Bszrmnyi -Nagy, 1972). JAVALLATOK S EL
ATOK

Ha a szemlyisgzavarban szenved beteg egyn: kezelst kr, meg kell adni neki ezt a lehet
get. Sok beteg esetben azonban (fknt a strukturlis zavaroknl, amilyen a borderline, a
nrcisztikus, antiszocilis s szkizoid) a beteg kzvetlen interperszonlis krnyezetben l
mlyek ltal meglt diszkomfort cskkentse a cl. Ilyenkor indokolt a csald: s hzastrsi
atok ttekintse s kezelse. Klnsen ll ez a serdlkori szemlyisgzavarokra, amelyek gy
bzusban, bnzsben vagy mas, autunmival-szeparcioval kapcsolatos problmban manifesztl
rt az ilyen esetekben a csald mindenkppen mlyen rintett a folyamatban, s emiatt be k
ell vonni a terpis munkba.

Ha a szeparci s a szlk vlsa a problma, gyakran hasznos bevonni a terpiba a mr el k

serdlk terpija sorn, mert a gyerekek jelenltben kell tisztzni a szeparci s a szl
et s azok jelentsgt. A csaldtagokban nha olyan fantzia tmad, hogy a csalddal val mu
ajd helyrelltja a csaldi egysget. Ezt a fantzit aktvan cxplorlni kell, mert a terapeu
feladata adott esetben ppen nem az egysg visszalltsa, hanem a kevsb kaotikus szeparci
gtse. Ezzel a terpis munkval egytt jr az elvls sorn visszavonhatatlanul elveszettek
ti kzs gysz tlse. Ha a klinikusnak megfelel trningje s tapasztalata van s viszonyla
nsgosan mozog a gyakran nagyon is kaotikus affektusok kztt, akkor szinte nincs is e
llenjavallata a kezelsnek. Ha a csald tagjai testi erszak-nyilvnts vagy a kommunikcit
ljeser. lehetetlenn tv pszichotikus dezorganizci nlkl egytt tudnak lenni, a kirtkel
sznos informcival szolglhat a kezels megtervezshez. SSZEFOGLALS 474

Az elmlt hrom vtizedben a szemlyisgzavarban szenved betegek dinamikjt feltr inten i

sok adatot szolgltatott

arrl, hogy e zavarokat mennyiben idzik el vagy slyosbtjk a szoros, intim kapcsolatok.
A slyosabb szemlyisgzavarok esetben (borderline, nrcisztikus, antiszocilis, szkizoid)
klinikailag bizonytott, hogy a csaldi s hzastrsi interakcik specifikus egdeficittel ta
kozvn meggtolhatjk az alternatv fejldsi utak kialakulsnak lehetsgt. A rejtett, kom
s tudattalan interperszonlis manipulcik, amelyek a projektv i dentifikcit ltrehozzk
otjk, gondos vizsglattal hozhatk csak felsznre; fknt olyan esetekben, amikor a szenved
yektl felfttt csaldi krnyezetben az rintetteket megbklyzza a patolgis bizonyossg
z ilyen rgzlt szvevnyben vergdk szmra a csald-s prterpia a vlasztand kezels, a
fliktusok externalizlsa helyett azok internalizlsa, s a sajt problmk, nehzsgek miat
felelssg felismerse s vllalsa.

Sokfle kezelsi intervenci segtheti a folyamatot, melyek kztt viselkedsi, edukatv, m l

interpretatv megkzeltseket tallunk, s ezek mindegyiknek megvan a maga specifikus java
llata. E zavarok s betegsgek intelperszonlis jelentsnek kirtkelse segti a klinikust
ztsban az egyni s krnyezeti intervencik lehetsgei kztt.

Csoportterpia

A csoportterpis trekvsek tengelyben a csoport ltal terpis cllal ltrehozott mikrok b

erperszonlis interakcik s viszonyulsok sajtos explorcija ll (Yalom, 1985). A zavar, a
gbetegeds illetve az ajnlott terpia kzti sszefggsekre tbbfle elmleti modellt is kid
k. A szemlyisgzavarban szenved betegek csoportterpijval foglalkoz irodalom zme klinik
tapasztalatokat kzvett, amibl az is kvetkezik, hogy a krisme pszichodinamikai meggond
olsokon vagy tgabb rtelemben vett szemlyisgzavar-diagnzison alapul. TRTNETI ELZMNYE

Jones (1953) ttr munkjban karakti-zavarral jellemzett, antiszocilis frfi-s nbeteg s

kezelse sorn a csoportmegkzeltsek hatkonysgra sszpontostotta a figyelmet. A terpi
olgoz betegek egyrszt trsaik maladaptv inteiperszonlis viselkedsvel, msrszt azok tm
felelssgteljesebb, adaptvabb viszonyulsaival is tallkoznak, miltal fogkonyabb vlnak
i hatsokkal szemben. Az els ambulns kezelsekrl beszmol kzlsek mr lertk azt a ter
melyet a kifejezetten ellenll orlis, hosztilis s visszahzd betegek egyni terpijnak
erpival val kiegsztse jelent (Fried, 1954; Jackson s Grotjahn, 1958). A csoportterpia
jtos elnyei kz tartozik: 1.kpes konfrontlni a rezisztens, egoszinton karaktervonsokkal
(Dur-kin, 1951); 2.elsegti az ellenll beteg ltal lesen kettvlasztva tartott, ers poz
egatv elmezst, s cskkenti a veszlyt, hogy ezek az rzelmek elraszthatjk s tnkretehe
yni terpit (Fried, 1954);

3. a csoport lehetv teszi, hogy in vivo megfigyelhet legyen a maladaptv viselkeds, md

t ad j s adaptvabb viselkedsi vltozatok kiprblsra, s a beltst magatartsi vlasz
enti az egyni kezels sorn szlet, nehezen kezelhet indulatttteles reakcik intenzits
ortterpis modell elssorban a csoportban l egynre sszpontost. Bion munkssga csoportb
tkez regresszira hvta fel a figyelmet, valamint a primitv szorongsok fellptre s azokr
vonatkozsokra, amik mentn a csoportot mint egszet lehet tanulmnyozni. Az 476 angol
trgykapcsolatelmlet s az utbbi idben Kernberg (1975) s Kohut (1977) munki gyakoroltak
lapos befolyst a csoporttcrpira, elmlytve a karakterzavaros betegek interperszonlis ka
pcsolatokban manifesztld

intrapszichs jellemzinek megrtst (Koseff, 1975). Sok j elem szrmazik a viselkedsterp

kzeltsekbl is, amelyek arra alapoznak, hogy a szemlyisgzavarral jellemzett betegek pri
mr lelki zavara hibs szocilis tanulsbl kvetkezik, s a hibt j szocilis kszsgek meg
gtanulsval lehet kikszblni. A CSOPORTTERPIA HATKONYSGNAK BIZONYTKAI

A szemlyisgzavarok csoportterpis kezelsnek hatkonysgt elemz vizsglatok -az antis y

kivve meglehetsen kisszmak, s inkbb klin ikai s elmleti kzlsekkel lehet tallkozni (
s Dies, 1977). Az effektivits kirtkelst igencsak gyengti a kutatsok megtervezsben
et sokfle hiba. Az is jellemz, hogy a szemlyisgzavaros betegeket tbbnyire mindenfle m
eteggel keverve kezeltk, s ritkn tanulmnyoztk ket csoportterpis fogalmak felhasznls
ogn csoportknt. A klinikusok s kutatk kzti egyttmkds hinyossgait emlti Dics (1983
a figyelmet arra, hogy megbzhatbb kutatsi eredmnyekhez a diagnosztikus kategrik nagyob
b stabilitsra, tisztasgra s relevancijra volna szksg.

Pilkonis et al (1984) egy jl megtervezett vizsglatban pszichodinamikus csoportterpiv

al kezeltek betegeket, akiket ksbb 18 hnapon t kvettek, s hosszt ideje fennll interp
zonlis problmikban jelentkeny s alapos javulst lttak. Luborsky et al (1975) a pszichot
rpia hatkonysgt ttekintve a csoport-s egyni terpikat egyenrtknek talltk. Maian
m vltk ennyire biztatnak a helyzetet. Neurotikus s szemlyisgzavarral jellemzett jrbet
kbl ll kevert mintn vizsglva a kimenetelt csak nhny betegnl szleltek rdemi vltozs
betegek, akik 2 vig terpiban voltak, semmivel nem lettek jobban, mint az elejn kiesk
. Mivel a csoport-mint-egsz" megkzeltssel dolgoztak, Maian arra a kvetkeztetsre jutott
, hogy ezt a megkzeltst hangs.ytala-r.tani kell, s ms mdozatokra van szksg. Egy ms
tban akutan hospitalizlt karakteropata betegek maguk rtkeltk a csopor terpia hatkonysg
(Gould s Click, 1976). Borderline betegek a dinamikus interaktv csoportterpit nagyon
kedveznek lttk, s tbbsgk a hospitalizci alatt: sszes terpis fonna kzl ezt tarto
nyabbnak (Lreszcz et al, 1985). Szkizofrn betegek viszont a mindennapi let krdseit s
zupportiv megkzeltsben trgyal, kevsb interaktv csoportterpit rszestettk elnyben
a szkizofrnok s a szemlyisgzavarral jellemzettek csoportterpijnak clkitzsei kztt
trst (Leszcz, 1986). Viselkcdsterpias csoportkezels szerepjtszssal s viselkedsmeger
hatkonyan s az interperszonlis kszsgeket (Argyle e: al, 1974). Inadekvt szemlyisgknt
agnosztizlt betegeknl alkalmazott csoportos szociliskszsg-trning (SS 1) -10 nten t, h
1 alkalommal -jelentkeny s maradand javulst hozott a cltnetek s az ltalnos alkalmaz
sg tekintetben (Faloon et al, 1977). Hasonl eredmnyt kaptak elkerl szemlyisgzavar ese
12 hetes SST (sociaI skiil training) 477 kezelssel Stravinsky et al (1982) A kez
elt betegeknl szignifikns mrtkben

cskkent az izolci, depresszi, az irracionlis elkpzelsek, s javultak a clviselkedcsck

t nbeszir.olk, krdvek s vak" kirtkelk vlemnyei is altmasztottak, illetve bizony
GYAKORISGA S TARTAMA A dinamikus csoportterpira rendszerint heti egy alkalommal kerl
sor, s 90 percig tar t egy ls. Yalom (1985) szerint csak a legalbb 1 vig tart kezelst
hatk pozitv eredmnyek. Camey (1972) ugyangy legalbb 1 ves kezelst tekint alapvetnek,
antiszocilis betegek esetben. Olyan csoportokat vizsglva, melyekben szemlyisgzavarba
n szenved betegek is voltak, a betegek 35-50%-a kt vnl is tovbb llt kezels alatt (Ston
s Rutn, 1984), 10-35%-uk szokott kiesni ltalban a kezels els 3 hnapjban (Yalom, 1966
Az intimitssal kapcsolatos nehzsgek s az elktelezettsg hinyossgai megnvelik az id e
ss kockzatt, s a terapeuta legyen is azzal tisztban, hogy szemlyisgzavarok esetben ez
veszly igencsak fennll. Ha a beteget a csoportot megelzen vagy a csoportterpival egyid
ejleg egyni kezelsben rszestik, akkor jobban s kitartbban viseli el a csoportot (Stone
Rutn, 1984), s jobban rvnyeslnek a csoportterpis hatsok (Maian et al, 1976; Stone s
1984). Nem egszen vilgos, hogy ez abbl kvetkezik-e, hogy az egyni terapeutk tmogatjk
betegeket a csoportban maradsra, vagy a motivci s vltozsi hajlandsg nem specifikus je
olna sz.

A viselkcdsterpis megkzeltsek, melyek a betegek szocilis kszsgeinek hinyossgaira e

, rendszerint rvidebb tartamak, tbbnyire 6-12 htig tartanak, s heti egy, alkalmanknt 1
-2 rs foglalkozsra kerl sor. HATSOK, CLOK S KIMENETEL

A csoportterpia folyamatt s cljait vizsglhatjuk ltalnossgban s az egyes szemlyis v

zemlyisgzavarban szenved betegek kzs vonsa a maladaptv, ego-szinton karaktervonsok je
lte, amihez gyakran trsul cskkent frusztrci-, szorongs-s indulattolcrancia. A feszlts
t meglehetsen gyorsan s kiszmthatatlanul adjk t krnyezetknek, emiatt a bels vltozs
ivcijuk cskken. A vdekezsek merevek s trkenyek, s llandan jelen van a komolyabb reg
az ndestrukci, az tmeneti pszichotikus epizdok s az acting out veszlye. Az acting out
fcszltsgleadsra ad mdot, s megprblja a krnyezetbl kivltani a kvnt reakcikat, eme
lyrelltsra s az interperszonlis meghittsg s distancia foknak szablyozsra szolgl.
mitv vdekezsek, mint a hasts, a projektv identifikci s a tagads llnak az eltrben
al jelzik a stabil s konstans nkp s a krnyezet fontos szemlyeinek egybeptsben megmu
lapvet hinyossgokat. 478 Bellack (1980) az ilyen betegek kezelsben a csoportterpit hat
nyabbnak tallta, mint z egyni kezelst. A kezels vakfoltjait s a

tnyek torztst jelentsen cskkentheti, ha a beteg a csoportban -verblis s metakommunika

szkzkkel -in vivo megjelenti karakterisztikus nehzsgeit. A kezels cljai kz tartozik,
interperszonlis tanuls trtnjk, amibe beletartozik a maladaptv ego-szinton szemlyisgv
k tisztzsa cs a velk szembeni konfrontci, a megfigyel n hatkrnek tgtsa, a sajt
selsnek s integrlsnak javtsa s annak megtanulsa, hogy a viselkeds hogyan hat msok
a csoport valsgorientcijnak alanya lesz, s a csoportnyoins arra kszteti, hogy az t
okat inkbb feldolgozza, semmint elkerlje vagy letagadja. A fecdback s az elemz megfi
gyels tbbekt. jn, ezrt a csoport/eedbacket nehezebb semmibe venni s visszautastani, mi
t a terapeuta professzionlis megnyilvnulsait. Emellett a beteg kszkdsvel empatizlni k
tmogatst nyjt csoporttrsak a konfrontcit is elviselhetbb teszik a beteg szmra. Eg
viszont a beteg esetleg nem kpes a terapeuta egyidej tmogatst s szembenllst pcrcipi
i. A stabil, kevss devins, hiteles s pozitv kapcsolatokra pt, btortst nyjt csopo
egy megfelelen empatikus terapeuta van jelen, kpes az ego megersdst s fejldst else
eidlinger s Holdn, 1966). Ez adja aztn a rekonstruktv munka alapjt, s segti majd a bet
get nmaga s a tbbiek helytllbb percipilsban.

A szemlyisgzavarai jellemzett betegek tbbsge a csoportterpia felttelrendszert ltal b

rhelnek s regreszszvnek, mint az egyni terpia krlmnyeit. Az egyes csoporttagok terape
alkotott vlemnyt az is befolysolja, hogy milyennek ltjk a tbbiek a terapeutt, s ez c
i a slyos vagy tlz ttteles torztsokat. A csoport ezen sajtossga mg megfoghatbb, ha
t a tagok kztti kapcsolatokat rszesti elnyben, s nem egy passzv s absztinens terapeut
ik a kzppontjv. A terpis elnyk kiteljeslse heterogn csoportot ignyel, s idelis
ljebb csak 1-2 borderline vagy nrcisztikus beteg s legkevesebb 4-5 nem nagyon bete
g" csoporttag legyen. Slyos karakterzavaros betegekbl ll homogn csoport exacerblhatja
a regresszit a betegek krosodott nhatrfenntartsi kpessgei, a primitv versengs s a k
lgis, illetve alternatv szempontok hinya miatt. Ilyen felttelek mellett sem a torztsok
t nem lehet jl tisztzni, sem a projekcikat hatkonyan megtmadni. A primitv kvetelseket
szt csoport a terapeutra is hihetetlen terhet r, s heves viszontttteles rzseket provo
Roth, 1980).

A szocilis kszsgekre irnyul trning, a tradicionlis asszertivitsi trninget ti lpv p

ktusok hatkonyabb s termszetesebb kifejezsnek elrst ksrli meg. Mindenkinl azonost
nd viselkedsformt, s a2 instrukcikat s a terapeutai modellnyjtst kveten a csoporton
rl sor az adaptv viselkeds gyakorlsra. A csoportfeedback nveli az jonnan megszerzett k
sg begyakorlsnak hatkonysgt, s a kiadott hzi feladatok segtik az j viselkeds kiter
alsgos letre. Jellegzetes szocilis kszsget fejleszt gyakorlatok: szemkontaktus fenntar
, beszlgets kezdemnyezse, illetve fenntartsa, a trsas rintkezs kdjainak, jelzseinek
iolvassa", a konfrontci-trs 479 javulsa, a nzetklnbsgek, illetve pozitv vlemnyek
fejezsre

juttatsa. Ezek a viselkedsi mozzanatok SST utn bizonythatan vltoznak, viszont a vltoz
sokszor ppen a meghitt kapcsolatokba nem kenilnck t (Stravynski s Shahar, 1983). C
SOPORTTERPIA AZ EGYES SZEMLYISGZAVAROKNL

PARANOID SZEMLYISGZAVAR. A klasszikus felfogs szerint a paranoid szemlyisgzavar esetb

n a beteg alapvet bizalmatlansga, rigiditsa s interperszonlis torztsainak fellvizsgl
szembeni elutast magatartsa miatt kontraindiklt a csoportterpia (Yalom, 1985). Az ily
en betegek ltalban egybknt is elkerlik a csoportokat vagy a pszichitriai gondozs ms f
t, de akik bizonyos fok nismerettel, beltssal brnak, s kpesek a csoportnak a paranoid
orztsokkal szembeni konfrontcijt elviselni, a terpis szerzdst fenntartani, igen lny
gtsget kaphatnak a csoporttagok valsgot alapul vev tmogatstl. F.z a hats javthatja
sglatot s cskkentheti a projekcit. Az rett s koheziv csoport inkbb kpes a paranoid to
k hatst elviselni, s ezzel dolgozni, nnnt egy jonnan alakult, amely vagy visszahzdik,
vagy agresszvan konfrontl a beteggel. ppen ezrt jobb vrni az ilyen beteg csoportba v
itelvel, amg a csoport clcri a megfelel erej kohzit, s a tagok eltr attitdjeivel s
l szembeni tolerancit. 480

tcikat. Az intenzv s divergens affektusok tdolgozsa is lehetsgesebb vlik a csoport p

ktdsek folytn, s a csoport a beteg letagadott" affektusait is hatkonyabban kpes felism
rtetni. A csoporthoz tartozs hrom lnyeges dolgot adhat a nrcisztikus betegnek: tkrt ta
rt (mennyire helytll az nrtkelse s a klnlegessge"): gtolja az idcalizcit, mgis
ztonsg-s nrtkelsi rzseit; vgl trskapcsolatokra ad lehetsget (Grotjahn, 1984). A
lthatja bnt, abrazv viselkedse hatst, s ez elvezethet annak mdostshoz. Nhet a b
zembeni emptis kszsge is. A csoportk-zegben tisztzhat s clba vehet lesz a beteg saj
.gesge, a vilgos s stabil nrzs hinya, illetve az nrzs helyrelltst clz viselke
szonlis kvetkezmnyei. Az idealizci s lertkels vltogatsa, amely az nre s msokra
, azt a csoportterapeuta hangoldjon r arra, ahogy a beteg megli a csoportot. Az nlertk
els vagy a kezels devalulsa azzal lehet sszefggsben, hogy a beteg nem rzi magt megr
k, rtkeltnek s elfogadottnak, ami a nrcisztikus szemly nrtkelsnek trkenysgre s
utal. Van, amikor a csoporttagok nagyon hatrozottan negatv reakcikat mutatnak a bet
eggel szemben, ha az kptelen megfelelen autonm s rtkes szemlyekknt kezelni ket. Ha e
a helyzeteket sikeresen feldolgozzuk, akkor a nrcisztikus vilgosabban s egyenletese
bben fogja ltni magt. A beteg vgletesen egyedi ignyei miatt sokszor le kell mondani
a csoport egszre vonat koz rtelmezsekrl, s az individulis megnyilvnulsokra s szks
l sszpontostani. Ez fknt akkor van gy, ha adott beteg ignyei s a megvalstsuk lehet
n eltnek a csoportitl (Stone s Whitman, 1980). Ilyen esetekben nagyon fontos lehet a
prhuzamosan folytatott egyni terpia. BORD-RLINE SZEMLYISGZAVAR. A borderline beteg j
ellemzi a kifejezett interperszonlis nehzsgek, amelyek nkrosodsra s az affektusok, im
zusok s ntudat alapvet instabilitsra utalnak. Egszleges, teljesebb rtk trgykapcsola
yett gyatrn integrlt, rsz-vagy csonka trgykapcsolatok uralkodak, llandsul az elhagyst
lletve bekebelezstl val flelem oszcilllsa, s a pszichoterpit megneheztik a heves af
k, a patolgis regresszi s torzts.

A csoportterpia f clkitzse az n-s trgykpviseletek szlssges -j s rossz rzsek s

k megfelel integrlsa. Sok klinikus vli gy, hogy a csoportterpia egszen

specilis segtsget nyjthat az intenzv tttel feloldsban, felhgtsban (Horwitz, 19 e

jleg szmos, tttel trgyv vl szemly van jelen a csoportban, nem egy. mint az egyni t
csoport megkveteli a szocilisan megfelel s a valsghoz jobban illeszked reakcikat, mod
a az agresszit, s alternatv modelleket knl az agresszi kifejezsre juttatsra. A torz
csoporttagok ellenttes vlekedseikkel megkrdjelezik, s a terapeuta ltali bekebelezst
flelmet is cskkenti a trsak jelenlte. Mind a beteg, mind a terapeuta fkezheti s gyengt
eti sajt reakciit, ha visszavonul, elvegyl a csoportba". A msokkal val egyttmkds val
lmnye cskkenteni kpes a bnt s nes viselkedst, javulhat a beteg empatizcis kpessge
t mr nem csak mint t kiszolgl s jutalmaz vagy frusztrl szemlyeket ltja. A svr kap
a csoporton belli interperszonlis viszonylatokon bell biztonsgosabban elgthet ki, s
segti el a terapeuta aktvabb s ttekinthetbb" viselkedse is (Grobman, 1980). A csoport
sok alkalmat ad a tisztzsra, konfrontcira s tdolgozsra, s gy megvltozhat a beteg ta
atainak minden-vagy-semmi, fekete-fehr" termszete.

A borderline beteg tmogat egyni terpit is ignyelhet a csoport ltal keltett stressz s
rt ltal provoklt lmnyek, affektusok integrlsa vgett (Sponitz, 1975; Horwitz, 1980; Won
, 1980). Az egyni terpia hatkonyan kiegsztheti s tmogathatja a csoportterpit, ksbb
b egyni terpia kvetkezhet. Ha nem alkalmazunk szksg esetn tmogat egyni terpit, az
terpia id eltti befejezshez vezethet. Pines (1975) viszont az egyidej individulis s c
ortterpit szksgtelennek tartotta, s a csoportterpit nmagban is megfelelen hatkonyn
ert kpes visszafogni az ismtld elhagyatottsg-, illetve bekebelczettsgrzsekbl fakad
dht. A csoport szerinte anlkl kpes ezt elrni, hogy elhagyn vagy megbntetn a beteget.

A szupportv megkzeltst is alkalmazzk borderline betegek csoportos kezelsben. Kibel ( 8

1981) csoportos kezelsi formt alaktott ki, amivel a betegeket a krzis eltti llapotszi
ntre prblta visszajuttatni. A megkzelts mdszere az, hogy tmogatja a beteg hastst, m
, hogy a csoporton bell keletkez pozitv, libidinlis rszobjekteket vdeni prblja a bete
gresszvabb affektusaitl s az ilyen tlts rsztrgykapcsolataitl. Btortjk a dh verba
a csoporton kvlre terelik. A csoport egszre vonatkoz rtelmezseket adnak, s cskkentik
gyes tagok konfrontcival szembeni tlterheltsgt. A csoportban megbeszlik azokat a visel
kedsi reakcikat is, amelyeket a beteg az osztlyos krnyezetben mutatott, s ezzel igye
keznek cskkenteni az osztlyon a feszltsget.

ANTISZOCILIS SZEMLYISGZAVAR. Ezt a diagnosztikus csoportot mr nagyon rgta s jval t z

mint az egyb szemlyisgzavarokat, hiszen a kezels igen gyakran hivatalbl" ktelez szmuk
s a kimeneteli vltozk, pldul a kriminlis visszaess, elg jl ellenrizhet. Az antisz
felntt s a serdlkori delikvencia kztti sszefggs is indokoltt teszi a serdlknl v
erpit, Igaz ugyan, hogy az ilyen terpik eredmnyei nem tl biztatak (Julin s Kilman, 1
Parloff s Dies, 1977), de

nhny kzls azrt mg annak tudtval is remnykeltbb, hogy a megbzhatatlan s ellenll a

emlyisg betegek ambulns csoportterpija nem ajnlhat (Yalom, 1985), de intzmnyesen, t
kben s homogn csoportokban a kezels pozitv eredmnyekkel jrhat (Jones, 1953; Carney, 19
72; Reid, 1981). Fknt egyes, kivlasztott antiszocilis viselkedsekre clzott viselkedsi
modellad megkzeltsek lehetnek hatkonyabbak a tradicionlis pszichoanalitikus csoportokn
(Julin s Kliman, 1979).

A kezels indokoltsgt hangoztatok szerint az antiszocilis egyn beteg; pontosabban az n

e vagy a szuperegja krosodott, nem csak egyszeren bns s gonosz. Ez az vatossgra int
galmazs az antiszocilis betegek kezelse sorn keletkez antiterpis viszontttteles reak
szlyeire is utal. Ismert ugyanis, mennyire kptelenek heves affektusaik trsre, vdekezse
k primitvek, s impulzv s agresszv acting outxa hajlanak, ha nbecslsket fenyegetve r
gy tehetetlennek s rtktelennek talljk magukat. A csoportterpia jtkony hats lehet, m
tabil csoport, amely felels s vilgos normk szerint mkdik, tagjai nbecslst megvja,
gt a kvethet s figyelmes terapeuta is.

Intzmnyi krlmnyek kztt elsegti a kohezv csoport kialakulst a ktelez jelenlt, a

elelssge. A terpis hats megvalsulst szerepjtszs s viselkedsgyakorlatok segtik el
a csoport nyomsa, hogy a klnbz behatsokra s frusztrcikra adott reakcik verblisan f
ki: ami aztn cskkenti az agresszv acting outot. Pozitv eredmnyekrl szmoltak be mind i
tzmnyes (Jew et al, 1972), mind bizonyos ambulns kezelsek esetn (Lion s Bach y Rita, 1
970; Boriello, 1979).

ELKERL SZEMLYISGZAVAR. EZ a diagnzis olyanokat jell, akiket az elutaststl s mcgal n

kvetkeztben kialakul elszigetelds jellemez, holott kapcsolatkpessgk -szemben a szkiz
okkal, elvileg rintetlen. Mivel az akiknek alapvet kapcsolatteremtsi zavaruk van el
kerl szemlyisgzavarral jellemzett betegek svrognak az elfogads s szeretet utn, a sok
tim kapcsolatot knl pszichoterpis csoport idelis kezelsi lehetsg nekik. A terapeutn
os szerep jut abban, hogy segtse a beteget az nfeltrsban s a csoporttal szembeni elkte
lezettsg kialaktsban (Cramer Azima, 1983). Kiegszt rvid tv szoci-liskszsg-trnin
ny lehet a szocilis kszsgek deficites-sge miatti kapcsolati szorongs cskkentsben (Str
nski et al, 1982).

DEPENDENS SZEMLYISGZAVAR. Diagnzisa az nbizalom mly hinyossgai mellett a msoktl va d

encin mint kzponti jelleg vonson alapul. A terapeuta azt tartsa szem eltt, hogy a kez
els clja ennek a jellemadottsgnak a tmogatsa legyen-e (a dependencihoz illeszked megb
t trgyak elteremtse rvn), vagy a dependencia mdostsa s a fejlds, a fggetleneds
ens vonsokban slyos szemlyisgproblcmk testeslnek meg, melyek megoldsban nagy segtsg
t a klinikai szempont, folyamatos, szupportv, problmamegold csoport, s 483 ezt szocil
iskszsg-trninggel eredmnyesen lehet kiegszteni. Ha a fejldsi motivci s lehetsg m
r szabad interakcis pszichoterpis

csoportba vve a beteget, md lesz a depetidenciakeres viselkeds alkalmatlansgnak explor

a s a nagyobb asszertivitssal val ksrletezsre.

Korbban Montgomery (1971) szmolt be egyni terpival sikertelenl kezelt, klinikailag s s

betegek eredmnyes csoportterpijrl. A betegek nagyon csng s dependens viszonyulsokat
tak, gygyszereket s mgikus krkat kveteltek, s srgetnek feltntetett kvetelseikkel
a klinikai rutint. A csoporton belli elktelezds lehetv tette figyelemfelkelt viselked
regresszv clpontokrl adaptivabbakra irnytst. A csoportnormk verbalizcira s retteb
oldsra serkentettk ket, s jelentsen cskkent a pszichotrop gygyszerek szedse, a krzis
ti beavatkozsok gyakorisga.

OBSZESSZV-KOMPULZV SZEMLYISGZAVAR. A kompulzv szemlyisg f problmja, hogy nem kpe o

lenni. Az interperszonlis elszigetelds enyhtse utni vgy -amit gyakran az lettrs jel
ja ki a terpia irnti ignyt. A beteg az aktv pszichoterpis csoport rzelemteltett atmos
eleinte terhesnek rezheti, s emiatt kezdetben fokozdhat az izolci vagy a tvolsgtart-i
llektulis attitd a csoporthoz. Kzponti krds a flelem s a kontroll veszts, ami mgtt
olll s tvolsgtart vdekezsi stlus hzdik meg. A csoportvezet ezekkel a problmkkal
zon legyen, hogy elkerlje a csoport s a beteg kztti felesleges hatalmi vetlkedst. Ha e
zt elrte, a kompulzv beteg kpess vlik a csoportban a tbbiek rzelmi megnyilvnulsainak
dsra s trzsre, vagyis mlyebben tud majd rezni. PASSZV-AGRESSZV SZEMLYISGZAVAR. A
zv beteg zavarnak az a lnyege, hogy ajland teljesteni, ugyanakkor nem hajland nyltan
vetlenl nemet mondani, tiltakozni akkor sem, ha egybknt mindkt lehetsgre md lenne (Mal
now, 1981). A dependcncia s agresszivits kztti megoldatlan konfliktus miatti paralzix
a csoporthelyzetben gyakran egszen vilgosan megnyilvnul. A csoporttagok elg knnyen kp
esek a beteg ellentmondsossgnak s rejtett affektusainak felismersre. A megtagadott rz
l szembeni szimultn konfrontcival s az rzs kifejezsnek tmogatsval a csoport enyht
s affektusok tagadst (Glatzer, 1965). Fknt a passzv-agresszv szemly indirekt ob-strukt
vitsa az, amivel a csoport hatkonyan tud szembeszllni, s ebbl kvetkezen adott esetben
a terpis csoport az els olyan interperszonlis alakzat, ahol a beteg gy rezheti, tnyleg
s befolyst tud gyakorolni a msik emberre, s ahol biztonsgos felttelek kztt protestlha
mondhat nemet. INDIKCIK S KONTRAINDIKCIK A dinamikus csoportpszichoterpia hrom f indi
: 1.maladaptv interperszonlis kapcsolatok; 2.az rzsek hirtelen cselekvsbe fordtsa ( ki
, acting out); 484

3.az egyni terpia teherbrst kifejezetten prbra tev indulattttel (Grunebaum s Kat A
itriumok meglehetsen sok szemlyisgzavarban szenved betegnl teljeslnek, de traindiklt
ambulns dinamikus csoportterpia slyosan paranoid s a msokat kizskmnyol, cxploitativ

antiszocilis szemlyisgzavarban szenvedkkel, akut krzisben lv, szuicidlisan veszlyezt

vagy drogos betegekkel. A szemlyisgzavarok nagyon vegyes betegcsoportot kpeznek, s
egy adott diagnzis a pszic hopatolgia szles spektrumt jelentheti. Ezrt a fenomenologi
ai diagnzis egymagban nem elegend kritrium a csoportterpia indikcijhoz. Silvcr (1983)
erint fontos az igen rszletes anamnzis (interperszonlis kapcsolatok trtnete, pszicholg
iai kulturltsg, a tvolsgtart s elktelezdsi manverezs kpessge, az emptia kzvet
gnyugtatsra val kpessg) s ms olyan nmkdsek, amelyek brmilyen pszichoterpira is i
etnek. Vannak klnleges nehzsgek, melyek eleve szinte lehetetlenn tehetik a terpit, ill
tve figyelmeztethetik a terapeutt a lehetsges problms terletekre. A stabil, rett csopo
rt jobban tud bnni a problms beteggel, mint a fiatal, gyenge kohzij Az egyidej, illetv
plhuzamos egyni terpia szerept is tisztzni kell; azaz cl kell dnteni, szksges-e ez a
teg csoportban tartshoz, s ha szksges, kompatibilisek-e a klnbz kezelsek cljai.

Az inkbb foklis viselkedsi terpik (mint pldul az SST) akkor indikltak, ha specifiku e
rszonlis defektusok vannak jelen, a beteg szemlyisge nem slyosan zavart, s a beteg s a
terapeuta a clmagatartsokbar. egyetrt (Stravynski et al, 1982). A TERAPEUTK SPECILIS
TRNINGJE S KPESTSE Az gynevezett slyos szemlyisgzavarok dinamikus pszichoterpis k
erapeutval en igen alapos ignyeket tmaszt, s az individulis pszicholgia megrtsn kv
rtterapeutnak a csoportfolyamatokat s dinamikt is alapos mlysgben kell ismernie. Ezt
legjobban sokiiny kpzssel lehet elrni, amihez didaktikus, megfigyelses s ksrletes s
valamint szupervzi szksgesek. A terapeuta legyen kpes a vitathatatlanul ers viszonttt
les rzsek kezelsre, meiyek az ilyen slyos, gyakran nsorsront betegekkel val terpis
rn keletkeznek. A betegek primitv vdekezsei, heves affektusai, ndestruktv cselekedetei
s kivlasztottsgi rzsei igen ers viszontttteles rzseket kelthetnek a terapeutban (
72; Groves, 1978; Maltsberger s Buie, 1974; Roth, 1980).

A beteg violens vagy ndestmktv viselkedse kvetkeztben meginoghat a vele szembeni megr
emptia. ppen emiatt fontos, hogy a terapeuta folyamatosan konzultljon kollgkkal, s sz
upervzit vegyen ignybe, mert csak gy lehet professzionlisan s szemlyesen biztonsgban.

FBB ELLENTMONDSOK A szemlyisgzavarok csoportterpijt illeten kt f ellentmonds fedez

.a csopoitterapeuta az intervenciit elssorban a csoportra mint egszre irnytsa-e, vag
y a csoporton bell interakciban lv, egyes individuumra? 2.mi legyen a szerepe a prhuz
amos egyni terpinak'.'

Szorosabb rtelemben vve a csoportra sszpontost megkzelts ad tbb beltst a csoport n

adhat segtsget az indulattttel felhgtsban, mert gy nem egy adott betegre irnyul cs
rapeuta figyelme, hanem valamennyi csoporttag rszesedik a terapeutai intervencikba
n. Minden egyes tag folyamatosan involvlva van, s nem lehet azon vitzni, ki mennyi
idt kap. Azonban ha nem tudjuk megklnbztetni a csoport s az egyn rdekeit, az kros reg
szihoz vezethet, mert az nhatrok diffzija miatt megnvekedik a szorongs. Az ilyen helyz
tet fknt a nrcisztikus betegek lik meg rosszul, mert empt:ahinyt reznek, s csoporthel
t kapcsr. korbban k nem ezt szoktk meg" (Stone s Gustafson, 1982). A csoportvezet absz
tinens alapllsa s a vezetre irnyul dependcncia fknt a slyosabb betegeknl, akik tbb
ktelezettsge: s terapeutai aktivitst vrnak el -szksgtelen frusztrcit kelt (Maian et
976). A dologhoz tartozik persze, hogy a tagok kztti kapcsolatok viszonylagos hang
slytalantsa akkor szokott elfordulni, amikor ezeket a kapcsolatokat lnyegben gy tekint
, mint a kezelssel szembeni ellenllst, a vezetvel szemben: kzs tttelt. Ez valban hat
hatja, illetve gtolhatja az interperszonlis tanulst mint igencsak lnyeges terpis hatt
zt.

ppen emiatt Kibel s Stein (1981) aktv terapeutai hozzllst ajnl; a terapeuta legyen in
b :nduktv, mint deduktv, vagyis a tagok kztti indulattttelt gy explorlja, mint genuin
yeges trgykapcsolatokra val reflexit. Csak ha mr a csoporttagok kztti tttel tisztzd
tnek a csoportra irnytott intervencik, melyek a terapeuta irnt megnyilvnul primr ttt
fkuszlnak. Az olyan csoportterpis modell, amely a tagok kztti interakcit hangslyozza,
ekzben egyltaln nem feledkezik meg a csoportfolyamatrl sem, teszi csak igazn lehetv a
csoportmdszer elnyeinek kiaknzst, mert lehetsget ad az nrzet emelsre, az interpers
ulsra s magatartsok gyakorlsra (Yalom, 1985).
A prhuzamosan, egy idben folytatott egyni s csoportterpia kt szinten is felvet ellent
ondsokat:

1.Szksges-e egyltaln egyni terpia, s ha igen, ugyanaz a terapeuta vgezze-e, vagy eg ?

a legtbb szerz vlemnye szerint az ilyen kombinlt terpia nemcsak bizonyos nehz betegek
esetben indokolt, hanem ltalban is facilitl rtk.

2.A msodik krdsrl: a kombinlt terpia elsegti az integrcit s cskkenti a torzts p

zetben ott van, s els kzbl kapja meg azt, amit a beteg tad", kzvett magbl. Persze so
het bizonyos gyakorlati limitcikra. Ha ugyanaz az egyni s a csoportterapeuta, akkor
problmk addhatnak abbl, hogy egyes betegeknl folyik egyni terpia, msoknl viszont nem
irigysg elkerlsre jobb mdszer, ha a conjoint elven -szksg szerint 486 egyeseknek elr
z egyni terpit, s azt egy msik terapeuta vgzi. Ebben az esetben tbbirny ttteles re
het sor, a tbb szem

tbbet lt" elv is rvnyesl, a beteg tbbfle rtelmezst kaphat, s az rsi folyamatok jo
atnak (Ormont s Strean, 1978). Igen lnyeges, hogy ne exacerbljuk a betegre jellemz.
integrcira val kptelensget El kell kerlni a konfzit, s fontos, hogy a jobb kz tudja
sinl a bal. A conjoint terpia sorn egyttmkd kt terapeuta srn kommunikljon, rtsene
ezels cljt illeten, bzzanak egyms illetkessgben, s legyenek kpesek hatkonyan keze
yms kzti kompetitv rzseiket. Ez szksges ahhoz, hogy a beteg lertkel vagy idealizl
e talljanak termkeny talajra (Porter, 1980, Rutn s Alonso, 1982). SSZEFOGLALS

A csoportterpia f haszna az egyn, terpival szemben, hogy kevsb regresszv atmoszfr e

lttatni, elaborlni s konfron-tltatni az ego-szinton szemlyisgvonsokat. Emellett a cso
ortterpia a szemlyisgzavarban szenved szemly szmra lehetsget ad j kapcsoldsi s i
ek megtanulsra s gyakorlsra.

Viselkedsterpia TRTNETI ELOZMENYEK S KULCSFOGALMAK

A szemlyisgzavarban szenved embert olyan szokatlan s maladaptv viselkeds jellemzi, am

ly knosan s kellemetlenl hat a tbbiekre, s br ideig-rig tapasztal rzelmi knokat, ps
tclgiaja sok vonatkozsban ego-szinton, krossgait nem ltja be, s gy tekinti: ez az egye
tlen lehetsges vlasza a knyrtelen vilggal szemben.

A viselkedsterpia bizonyos maladaptv magatartsi vlaszok, st magatartsi stlus mdos t

et (pldul agresszivits s komplex szocilis szerepek zavara, kognitv meggyzdsek s nem
ffektusok) Mivel a viselkedsterpia a tan ilselmleten alapul, ez a kezelsi md klnsen
egyneknl lehet hasznos, akiknek az anemnzisre tanulsi nehzsgek vagy a megfelel szoci
szerepmodel-lek hianya miatti deficites szocilis kszsgek jellemzk. A viselkedsterpia g
ykerei tbb vszzadra nylnak vissza, s mr az korban is vgeztek s miatt averzv kezels
rank, 1963), de a viselkedsterpia azta indult fejldsnek, amita Skinner s Lindsley (195
1 bevezette a fogalmat, s Wolpc (1958) npszerstette a szisztms deszenzitizcit. A klin
mban alkalmazott viselkedsterpia elsegtette a mentlis retardcinak, krnikus pszichotik
k szociliskszsg-deficitjeinek, magatanszavaroknak, impulzv viselkedsnek, fbiknak s e
orongsos zavaroknak, valamint a depresszinak a kezelst, s egyre tbb j kezelsi eljrs
nikt s bemr-kirtkel mdszert fejlesztettek ki. Ezzel egytt a szemlyisgzavarok visel
ezelsvel foglalkoz irodalom nem tl bsges, kivve a fiatalkor bnzk kezelst (Bur-ch
982).

A kvetkezkben gyakran hasznlt specilis kifejezseket s technikkat rviden meghatrozz b

datokat lleten a megfelel viselkeds-terpis szakknyvekre utalunk (Allyon et al, 19(38,
Bandiira, 1969, Wolpe, 1979).

Az asszertivilsi trning sorn az abban rszt vev szemlyt megtantjk arra, hogy a msok o
negatv rzseit szocilisan elfogadhat mdon juttassa kifejezsre, spedig anlkl, hogy ez
reakcit, bntetst vonna maga utn. Olyan specilis eljrsokat alkalmaznak, mint az utnzs
vgszavazs s magatartsi prbajtk, s figyelmet fordtanak a kommunikci nonverblis von
s. A magatarts hatkonysgt azonnali fecdbackkel alaktjk s erstik meg. A magatartsana
a maladaptv viselkedsmintk ingervlasz kapcsolatait elemzik, ngslyt helyeznek mind a
beteg tneteit megelz specifikus llapotokra, mind pedig a maladaptv reakcikra s azok k
kezmnyeire. A kezelsi technikt gy vlasztjk meg, hogy a beazonostott inger-vlasz alakz
t mdostani lehessen. A magatartsanalzis plasztikus 488 folyamat, s ha a terapeuta j in
formcik birtokba jut, a kezels mdostsra kertil sor.

Az extinkci a maladaptv viselkedst megerst mozzanatok s kvetkezmnyek kioltsa, kii a

ilyen viselkeds ne

forduljon tbbet el.

Az operns technikk azon a felttelezsen alapulnak, hogy a viselkedsre hatssal vannak k

tkezmnyei: a krnyezet jutalmazza vagy bnteti az egyn viselkedst, ms alkalommal viszont
nem vesz rla tudomst, ignorlja. Az cperns technikk azokat a konzekvencikat mdostjk,
kre a magatartsi vlasz bekvetkezik. Ilyen lehet pldul j vlaszok, reakcik kialaktsa,
gy, hogy a megkvnt vlaszt fokozatosan kzeltik s erstik meg. Pontostjk s vilgoss
g kvnatos vlaszai s a vrhat jutalmazs, illetve bntets kztti kapcsolatot, kizrva a
ontingency contracting). A contingency contracting felhasznlhat hospitalizlt s bntet i
ntzmnyi kzegben s csaldban. A bntets olyan averzv inger felmutatst jelenti, amely c
a nemkvnatos vlasz ak valsznsgt. Az ingert gondosan kell megvlasztani -tbbnyire a b
yetrtst krve -, s etikai meggondolsokat is be kell tartani. A bntets soha nem lehet a
gyetlen eljrs a magatartsterpia alkalmazsa sorn, mert a beteget meg kell tantani jobb
daptv rtk viselkedsi mdokra is.

A relaxcis trning sorn alapos izomrelaxci bevezetsvel olyan laza" fiziolgiai lla l
skkenti a szorongst s feszltsget. Ezt a trninget ki lehet egszteni imaginatv technik
A relaxcis trninget gyakran hasznljk szorongsos zavarok kezelsnek els szakaszban.

Szocilis kszsgek trningje: olyan technikk, amelyek segtsgvel alapvet coping kszs m
get. Operns eljrsrl van sz, amelyben adaptv viselkedsmintkat alaktanak ki, s megjel
zeket megerstik. A napi lethez szksges kszsgek, a foglalkozs krhez tartoz interakc
erperszonlis kommunikci (mind a verblis, mind a nonverblis) did-vagy csoporthelyzetben
befolysolhat, ha megvitatjk, modellezik, eljtsszk, visszajelzik s megerstik a vlasz
( L'Abate s Miln, 1985).

A szisztms deszenzitizci olyan eljrs, amely bizonyos ingeralakzat mltbeli tapasztala o

alapul averzv sajtossgait igyekszik cskkenteni. Az eljrs egy nem kompatibilis fiziol
i reakcit (relaxci) kapcsol ssze egy korbban megtanult vlasszal (szorongs). Fbist a
ngskelt helyzetekkel szemben gy lehet deszcnzitizlni, hogy megkonstruljk az rzkenyt
tek hierarchijt, a szorongst alig okoztl a leghevesebb szorongst kivltkig. Ha a beteg
gtanulta a hatkony izomrelax-cit, relaxlt llapotban elszr a legkevsb szorongsprovok
nek vagy ingerhelyzetnek teszik ki, majd szisztematikusan ismtlik az eljrst az erseb
b szorongsprovokl ingerekkel, amg csak a hierarchikus ingervagy helyzetsor egyikre se
m reagl mr szorongssal. Az eljrst lehet vizulis imaginci vagy valdi lethelyzetek in
elhasznlsval vgezni. ADATOK A VISELKEDSTERPIA HATSNAK TERMSZETRL S MINSGRL

Tbb tanulmny is beszmolt arrl, hogy a viselkedsterpis technikk szemlyisgzavar kez m

ehetnek. Sloan s

Staples (1975) egy jl kontrolllt vizsglatban azt bizonytotta, hogy a rvid tartam magat
artsterpia ambulns neurotikus vagy szemlyisgzavaros betegek kezelsben ugyanolyan hatk
, mint a dinamikus terpia, illetve hatkonyabb. mintha nem trtnik semmilyen terpia. Ta
pasztalt terapeutk mindkt eljrst alkalmazva azt talltk, hogy az MMPI profil szerint ac
ting outol tendencival jellemzett oetegek kevsb jl reagalnak dinamikus pszichoterpira,
mint vise kedsterpira, viszont ahol az MMPI egyrtelmen slyos pszichopatolgira s mg
acting outra utal, ott egyrtelmen jobban hat a viselkedsterpia. Egy kontrollt nem a
lkalmaz vizsglatban Dahl s Merskey (1981) hospitalizlt szemlyisgzavaros betegeknl alka
mazott magatartsterpit, s betegeik az elbocsts utn tbb hnapon t kpesek voltak visel
egfelelen a krnyezetkhz igaztan:. Ugyanakkor az: is meg kell jegyezni, hogy a szemlyis
zavarok viselkedsterpijnak hatkonysgt nehz megbzhat mdon kirtkelni:

1.A szemlyisgzavarokat nehz kezelni s vizsglni, s a betegek rendszerint nem motivltak

a vltozsban, s ltalban nem is ltjk azt be. Nem mkdnek egytt a kezelssel vagy az ut
nem tartjk be a :erpis szerzdst (elutastjk az jonnan megtanult kszsgek gyakorlst,
l a hzi feladatokat, nem jrnak el az lsekre). letkben srn fordulnak el krzisek -ak
guk, akr a sors ltal okozottak -, melyek kln figyelmet ignyelnek, st sokszor a kezels
egszaktst eredmnyezhetik. A problmkat az is elidzheti, ha a klinikus elnzi az esetle
XIS I szindrmkat, amelyek gygyszeres kezelst indokolnnak, viszont kezels nlkl csak ak
ai j viselkeds megtanulsnak Vgl az is jellemz, hogy a krzisek megoldsa utn, akrmil
formrl van is sz, otthagyjk a terpit. 2.A msik problma az, hogy a szemlyisgzavarok
patolgija ltalban nem foklis hanem rendszerint sszetett, multi-foklis, s a beteg l
vonatkozsban rinti. Ez megnehezti a maladaptv viselkedsek s attitdk izollst, s mg
etsget a vltoztatsokra. Az nbizonytalan, hatrozatlan viselkeds lehet pldul tanulsi
k kvetkezmnye, vagy fakadhat abbl, hogy valaki passzv akar maradni, vagy azt szeretn,
hogy msok cselekedjenek helyette. Mskor az ll mgtte, hogy a beteg az asszertv viselke
dsi netn kvet bntetst kvnja elkerlni, vagy csak nem akar vltozni, esetleg aktvan s
ul a terapeuta eredmnyeket vr szndkval. Ezek a tnyezk mind mkdhetnek, s fknt a pa
s mazochista betegre jellemzk. Ez a magatartselemzst bonyolultt, a kezelst pedig kilt
alanul nehzz, fradsgoss teszi (Perry s Flannery, 1982). 3.Az is nehzsget jelent, hogy
viselkedsterapeutk mindig nagyobb rdekldst mutattak tnetek, cl viselkedsek, min: a ps
hitriai diagnzisok irnt, pedig jobb volna mindkettre tekintettel lenni. Ebbl kvetkezen
elgg nehz a szemlyisgzavarok kezelsre vonatkoz viselkedsterpis irodalombl ltaln
ket levonni. 490

4. Vgl -kevs kivtellel (Hersen, 1979) -a viselkedsterapeutk a legutbbi idkig nem vizs
n alaposan a betegek kezelssel szembeni ellenllst, mint a dinamikusan orientlt tcrape
utk (Wachtel, 1982). Mg hossz t ll a fejlds eltt, s a viselkedsterapeutknak tbbet
lkozniuk az ellenllst fenntart tnyezkkel, hogy a szemlyisgzavarok sikeresebb kezelse
en technikikat mdostani tudjk. A TERPIS LSEK TARTAMA S GYAKORISGA

A viselkedsterpia tartama vltoz. Foklis szorongsos problmk esetben a kezels ltal g

ti egyszeri ambulns lssel. Belthat viszont, hogy a szemlyisgzavarok hosszabb kezelst
elnnek, mert bonyolult multifoklis problmt kpviselnek. A legtbb terapeuta heti egyszer
i tallkozst llt be, aztn a kezels vge fel ritktja a vizitek gyakorisgt. Ez cskken
fggst a terapeuta megerst funkcijtl, s alkalmat ad, hogy ms megerstsek utn nz
ekintik a kezels cljait, az interakcikat s az eredmnyeket, s hangslyozzk az jonnan m
rzett kszsgek fenntartst, ms lethelyzetekre val kiterjesztst.

Hospitlizlt betegek viselkedsterpis kezelse kiterjed a nap 24 rjra (tokn economy, n

racts). Rendszerint heti 2-5 alkalommal kerl sor egyni s csoportlsekre, melyek specili
s problmkra fkuszlnak. Valamennyi beteg napokra bontott egyni kezelsi programban vesz
rszt, s a kezelst szksg szerint mdostjk. A hospitalizci nhny htig vagy hnapig t
lma, a zavar jellegtl s a krhz lehetsgeitl fgg. CLVISELKEDSEK, KEZELSI TECHNIKK

Az itt ismertetett terpis tanulmnyok tanulsgai valsznleg alkalmazhatk a szemlyisg e

a pszichitriai diagnzisokat nem mindig pontostottk. Mind kontrolllt, mind kontrolllat
lan vizsglatokat. tovbb esetismertetseket is figyelembe vettnk.

Az alkalmazott kezelsi eljrsok is a viselkedsterpiban honos technikk, azaz relaxci (

, 1979), imagincis Technikk (Cautela, 1979), modellezs (Bandiira, 1969), tokn economy
s contingency contracting (Allyon s Azrian, 1968) s asszertivitsi trning (Wolpe, 197
9). ANTISZOCILIS S KRIMINLIS VISELKEDS Antiszocilis, kriminlis, impulzv s alulszocial
egynek kimert figyelmet kaptak. sglatok jellemzje, hogy tbbnyire bebrtnztt fiatalko
kon, s kevsb felnttkoriakon, nkn vagy szabadlbon lvkn trtntek, ami megnehezti az
t.

Kontrolllt vizsglatok kimert rtkelsvel Shamsie (1981) s Bur-chard s Lane (19S2) a z

hogy a szoksos egyni 491 terpik, csoportos tancsads s csaldterpia igencsak kevss
likvens magatarts (azaz a csals, lops, agresszivits, szemly elleni erszak stb.) kezels
n. Ezzel szemben magatansmdosit technikk, mint pldul a

contingency contracting, alkalmasak lehetnek specilis clmagatartsok mdostsra (pldul

befejezse vagy kooperatv feladatmegolds). Ugyanakkor arra nincs bizonytk, hogy a clma
gatarts javulsa megakadlyozn a visszaesst.

Fiatal s els zben bntetett szemlyek bnzstl mentes csaldjval val magatartsinter l
ngency contracting sorn a kommunikcira s a trgyalsos kszsgre helyeztk a hangslyt. A
yek jobbnak tnnek, ha a normlis" krnyezetben folyik a terpis munka, s nem olyan csopo
rtban, amely az rintetteket mg inkbb antiszocilis viselkedsre szocializlja. Idsebb ser
bnzknek viszont, fknt krzisek s letartztatsok idejn jobban segtenek a rvidebb ide
ingency programok, ha ezek a foglalkozsukkal kapcsolatos viselkedsre cloznak.

Henderson (1981) motivlt gyerekeknl s serdlknl tolvajls terpis kezelsre vllalko l

lkalmazott (relaxcit s imaginatv gyakorlatokat annak jegyben, hogy ne lopjak"), s kls
ntingency kontrollt vett ignybe (a szlk voltak a megerstk). Br nem kontrolllt vizsgl
olt sz, a ktves kvets szerint az eredmnyek nagyon jk voltak, s csupn 20% volt a viss
arr.ya.

Ollencick et al (1980) nagyon ersen kls kontrolitl fiigg fiatalkor bnelkvetknl g m

sznl a jutalmazsosbntetses tokn economy mdszer s a flexibilis magatartsra szerzds.
nem. mert annak az eshetsgt, hogy ha lopni fognak, elkaphatjk ket, inkbb szerencse do
lgnak tartottk, nem olyasminek, amiben szemlyes felelssget kellene vllalniuk. Ezek az
adatok arra utalnak, hogy a specifikus problmkra irnytott viselkedsterpis technikkat
t a betegek bizonyos jellemzihez is adaptlni kell. Azaz olyan technikknak is szerep
et kell adni. amelyek kognitve tstrukturljk a szemly sikerrl s kudarcrl vallott nzet

Marshall (1973) felntt szexulis bnzknl a problematikus szexulis viselkeds kezelsr o

mbinlt technikt hasznlt. Averzv terpit (elektromos ramts) trstott klnfle trvn
mozzanatait mutat diapozitvok bemutatsval (fetisizmus, nemi erszak, pedofilia stb.).
hogy gy cskkentse az aberrns szexulis fantzikat. Ezt kveten a megfelel heteroszexul
ik kialaktsra orgaz-mikus rekondicionlst hasznlt (azaz adekvt szexulis ingerek vizu
ozcija sorn maszturbltak a delikvensek). A nem tl hossz kvets ideje alatt a devins m
rts a kezelsben rszt vett szemlyek 75%-ban nem trt vissza. Hayes et al (1978) egy anti
szocilis felnttnl, akinek szadisztikus s exhibicionista szexulis zavara volt, nellenrz
s szenziti-zcit vgzett. A devins jelenetek imagincija utn a betegnek el kellett kpzel
egy lehetsgesen bekvetkez averzv szcnt mint kellemetlen kvetkezmnyt, A kezels -a k
int -gyorsan s tartsan cskkentette a devins fantzik ltal fenntartott fiziolgiai s ps
kai arousal-szintet, a heteroszexulis 492 mkds pedig intakt maradt.

NDESTRUKTV-IMPULZV VISELKEDS

Rosen s Thomas (1984) hrom borderline szemlyisgzavarban szenved nbeteg szmra tervez t
tt meg egy, az ismtelten elfordul csuklmetszst helyettest viselkedst. A szerzk abbl
ak ki, hogy a csuklmetszssel jr fjdalomnak van taln negatv megerst eleme, azaz a te
lom arra szolgl, hogy valamit, ami mg rosszabb, azaz az rzelmi knt, cskkentse. Azt gy
akoroltattk a betegekkel, hogy ischaemis izomfjdalmat idzzenek el (pldul egy tmr gum
a nyomkodsval ), ha gy reztk, kzel llnak ahhoz, hogy bemetsszk a csukljukat. A kvet
yikknl sem ismtldtt a csuklmetszs. Ha megismtelhetk az eredmnyek, ez az jszer elj
t adhat e nehz problma megoldsban.

Lieberman s Eckman (1981) viselkedsterpis s dinamikus terpia hatst vetette ssze is s

dl hospitalizlt betegeknl. A viselkedsterpia 8 napos intenzv szociliskszsg-trning
yni s csoporteljrsokat, szorongskezelst (relaxci s imaginci), valamint a csaldtag
vgzett contingency traininget jelentett. 36 hetes kvets sorn mindkt eljrssal kezelt be
egcsoport tagjai kevsb voltak depresszisak, illetve szuicidlisak, mint a hospitalizci
eltt, m a viselkedsterpival kezelt betegek csaknem minden vonatkozsban jobban javultak
, tbbek kztt a teljes idej munkavllals is ezeknl voltjellemz.

Linchan (1987, 1993) szuicidlis s paraszuieidlis betegek (voltakppen borderline-ok)

szmra fejlesztett ki kezelsi eljrst, amit dialektikus behavior terpinak nevezett, s e
, valamint csoportterpis kezelsi formkbl llt. A csoport pszichoedukatv cl, s interp
s distressztrs s ninenedzsmentre tant. Az egyni kezels pedig olyan viselkedseket vesz
a -hierarchikus sorba rendezve -, amelyek megelzhettk s kivlthattk a szuicidlis magata
rtst. Az egyni kezels is a viselkedsi kszsg javtst (rzelmek szablyozsa, interpers
ysg, distressztrs, nmenedzsels) s egyb olyan clokat tz ki, amelyeket a beteg vlaszt

Alapvet szocilis kszsgek. A szocilis kszsgek trningjnek igen b irodalma van, amir a
rady (1984), L'Abate s Miln (1985). A tmban tallhat rsok egy rsze szemlyisgzavarok
olatos. Marzillier et al (1976) szocilis szorongsos jrbetegeknl, akiknek szemlyisgzava
uk vagy neurzisuk volt, szisztms deszenzitizci s szociliskszsg-trning hatst hason
sak a szocilis-kszsgtrningrl (amely szerepjtkokat s feedbaeket hasznlt) lehetett kim
i, hogy j hatssal volt a betegek szocilis kapcsolatainak a frekvencijra, illetve a ka
pcsolatok bvlsre. A hasznos hatsok a 6 hnapos kvets idejn fennmaradtak, az viszont i
hogy magt a szocilis szorongst egyik kezels sem cskkentette. Serdlkor bnzknl Spen
ier (1979) egy olyan szociliskszsg-gyakorl ott, mely instrukcikat, modellezst, szerepj
okat, video-feedbacket s trsas megerstst 493 tartalmazott. Mindez ltalban segtette a
egeket a szemkontaktus fenntartsban s erstsben, cskkentette a beszlgets kzbeni izg
e valahogy nem nagyon voltak sikeresek a beszlgets folyamatos elrehaladst
cso

elsegt eszkzk hatkonysgnak (pldul a msik ltal mondottak elismerse, blints, vis
en. Egy msik tanulmnyban Spence s Marzillier (1981) hsonl eredmnyeket kapott, de egytt
l azt a kvetkeztetst vontk le, hogy az sszetettebb szocilis kszsgekre, szocilis probl
bartkoz viselkedsre, szocilis szorongsra vagy a munkba llsra val alkalmassgra igen
hatst lehetett elrni. Ezrt azt javasoltk, legjobb a serdlkor eltlteknl ezt a techni
okkal kombinlni.

Franco et al (1983) kzltk egy olyan szlssgesen szgyenls s gtlsos serdl esett, e
szocilis rvnyeslse, s egyltaln nem voltak bartai. Olyan, a szocilis kszsgeket jav
at alkalmaztak, amelyek a trsas (beszlgetses) rintkezs ngy sszetevjre irnyultak: k
a beszlgettrs megjegyzseinek nyugtzsa s megerstse, j szemkontaktus kialaktsa,
kifejezsre juttatsa. 15 hten t, hetente ktszer foglalkoztak a fiatal beteggel, s a na
gyon sokoldal kirtkels a legtbb vonatkozsban jelentkeny javulst mutatott. A 16 hnapo
is bizonytotta, hogy a kortrsi kapcsolatokban s bartsgokban lnyeges javuls mutatkozot
. SSZETETT SZOCILIS KSZSGEK Jones et al (1977) olyan pszichitriai betegekkel foglalko
ztak, akiknl katonai szol glatuk sorn krismztek viselkeds-vagy karakterzavart. Random
ksrleti elrendezsben az rintettek felt visszakldtk aktv szolglatba (szoksos standar
mg a csoport msik felt 16 hten t nylt osztlyon egy specilis programba vettk. Az elj
n contingency contracting elemeket tartalmazott, melyek specilis viselkedsekre irny
ultak, mint pldul kooperatv munkafeladatok elltsra. A nem megfelel viselkedst, felesl
s vitatkozst leptettk s bntettk. 11 hnapos kvetsben a kezelt csoportban a pozitv e
zignifiknsan jobbak voltak, mint a kontrolloknl (80%, illetve 52%). A kontrollok kzt
t tbb volt a dezertls, a fogdba kerls s egyb fenyts.

Smith et al (1979) munkba lls eltt lv eltltek szmra dolgozott ki viselkedsterpi m

rperszonlis kapcsolati kszsgek javtst, a pnzzel val felelsebb bnsmdot s a tartal
id-felhasznlst tzte ki clul. A kezelst csoportban vgeztk. Gyakorlati tancsokat s t
ad didaktikus anyagokkal is ellttk a kezeiteket, majd arra krtk fel ket, hogy vitassk
meg egyni problmikat. Az egyik csoportba olyan kls szakembereket is meghvtak (pldul v
elljrkat), akik szintn segtettek, s tancsokat adtak a clfeladatok jobb megtervezsbe
gy kezelt szemlyek clviselkedse megbzhatbban javult, mint a kontrollok, de a szabadul
k utn nem trtnt kvetses utnvizsglat. 494

Nem agresszv antiszocilis felnttkorak szmra krhzi krnyezetben Gralnick (1976) pszi m
n orientlt feladatcsoportokat alkotott, amelyekben egyre bonyolultabb interperszo
nlis kszsgeket kellett a csoporttagoknak elsajttaniuk s hasznlniuk. A tbbi beteggel
zemlyzettel kzsen dolgozva ezek az antiszocilis egynek egyre jobban haladtak a haszno
s magatartsformk, az egyttmkdsi kszsgek s az osztly rtkrendjnek az elfogadsban
datcsoportokban az elrehaladst privilgiumokkal s nagyobb szabadsggal jutalmaztk, az an
tiszocilis viselkeds visszatrte viszont az eljogok megvonsval jrt. A kezelst nem rt
isztematikusan, s a cikk csak azt kvnta bizonytani. hogy az antiszocilis szemlyek szmr
pszichodinamikus orientcij hospitl is krnyezetben is megoldhat bonyolultabb proszocil
s viselkeds megtanulsa szocilis tanulsi elvek alkalmazsa segtsgvel. Dahl s Merskey (
operns viselkedsi programot alkalmazott olyan szemlyisgzavaros betegeknl, akik knysze
rfelvtellel kerltek krhzba. A beteg s a terapeuta egytt lltotta ssze a szemly let
lkozsra s mveldsre vonatkoz clokat, srn adtak visszajelzst, s a sikeres elmenetel
. A szablyszegst azzal bntettk, hogy vissza kellett lpni a program korbbi szakaszba. A
program egyes vonatkozsai, fleg a feedback, az elbocsts utn a kinti letben is folytatd
tt. 3 hnap utn a betegek 75%-a kpes volt lete nll vezetsre.

Turkat s Carlson (1984) egy dependens szemlyisg ambulns beteg viselkedsterpijrl s r

hogy amg a kezels csak az eltrben ll tnetekre irnyul, addig eredmnytelen. Ezrt gy
tk, hogy a beteg kzponti problmja a fggetlen, autonm dntsekkel egytt jr szorongs,
rarchikus viselkedsi feladatokbl ll sorozatot ptettek fel, amely a fggetlensghez szk
zsgeket volt hivatott javtani. gy mr eredmnyesen tudtak segteni. AZ AFFEKTUSOK KEZELSE
AZ NKIFEJEZS Hrom viselkedsterpis tanulmny bizonytotta nem pszichotikus agresszv fe
nl az indulatkitrsek cskkenthetsgt (Foy et al, 1975; Frederiksen et al, 1976; Fehrenbu
h s Thelen, 1981). A szerzk kombinltan hasznltak fkuszlt irnytst, asszertivitstrni
felelbb magatartsi vlaszok modellezst, magatartsi prbahelyzeteket s szerepjtkokat.
eredmnyekppen cskkent az agresszv viselkeds, s ntt az adaptv vlaszok mennyisge. Ra
al (1980) felntt betegeknl megfelel asszertv vlaszokat bemutat videofelvtelekkel, inst
ukcikkal, relaxcis gyakorlatokkal, magatartsbcgyakorlsi prbkkal s feedback felhasznl
dtk az agresszivitst cskkenteni.

Novaco (1979) egy olyan stresszkelt megkzeltst hasznlt, amely az agresszit megelz k k
onensekre s a ksr fiziolgiai arousaka sszpontostott. Els lpsben az rintett szemly
iztattk, 495 hatrozzk meg (illetve tanuljk meg elklnteni), hogy a provokl tnyezk i
agy felesleges dht keltettek-e. A msodik lpsben modellt

nyjtottak, majd a kvnatos s megfelel expresszv kszsgeket gyakoroltattk. A tanult ks

aztn imaginciban is prbra tettk (vagyis a betegeknek el kellett kpzelnik az adekvt r
, s emellett interaktv szerepjtkokat is alkalmaztak. KVETKEZTETSEK

Az irodalomra s a klinikai tapasztalatokra alapozva a szemlyisgzavarok viselkedsterpi

technikinak hatkonysgt illeten a kvetkez elgondolsok fogalmazhatk meg: 1.Szemlyisg
setben bizonyos viselkedsek tarts eredmnnyel befolysolhatk. 2.Van, amikor vltozik ugya
a magatarts a kezels kvetkeztben, de nem vltozik a bels itd s vlekeds. 3.Adott kez
hat egyszerre tbb klnbz clmagatartsra, st egynenknt sem egyfo ugyanarra a clmagata
kkor a legjobbak az eredmnyek, ha a kezels egynre szabott, s a beteg s a terapeuta sp
ecifikus szerzdst kt (Hersen, 1979; Barlow, 1980); vagyis nem tancsos az sszes azonos
diagnzis betegnl ugyanazt a kezelscsomagot alkalmazni. 5.Bizonyos kezelsi eljrsok kr
us betegeknl, st mg mentlisan retardltakni is hat zonyultak. Ilyen technikk az instru
modellezs, gyakorlatoztats, feedback s a contingency contracting. 6.Az imagincit has
znl technikkat (pldul szisztms deszenzi-tizcit) szemlyisgzav tegeknl nem tanulmn
ossggal. sszehasonlt adatok az operns technikkat mutatjk elnysebbeknek (Marzillier e
1976). Az is elkpzelhet, hogy a szemlyisgzavaros betegek figyelmi ve csonkbb (lsd And
ulonis et al, 1981), jobban kpesek tevkenysgbl tanulni, mint imagincibl. 7.A kutatsi
dmnyek j rsze intzmnyes keretek kztt szletett, ahol knnyebben meg ani a kls kontro
talmazst. Knnyen elkpzelhet az is, hogy az intzmnylak betegek egyb okokbl is jobban
nek a kezelsi programokkal. Kevesebb adat szl ambulns szemlyisgzavaros betegek viselk
edsterpijnak eredmnyessgrl. 8.Nem fordtottak kell figyelmet a kezelsi eredmnyek t
gben val fennmaradsra ss vlsi tendencijra, illetve olyan kezelsi mdostsokra, amel
gtenk. Ezrt tbb kvetses vizsgalattal kellene ellenrizni a terpis hatsok tllst".

9.A legtbb kutat megemlt nem reagl (nonreszponder) eseteket, akik nem tnnek motivltnak
a ozsra. A szemlyisgzavaroknl klnsen fontos a kezelssel szembeni ellenlls krdse.
K SZEMLYISGZAVAROK ESETBEN
A kvetkez specifikus technikkat s meggondolsokat
kedsterpija sorn alkalmazni: 1.Mindenekeltt igen
stani kell a fontos, illet ve lnyeges pszichitriai
eket (pldul hyperthyreoidismus, hypoglycaemia), 496
ilyen llapotok, betegsgek esetben

lehet szemlyisgzavarban szenved eg i

alapos diagnosztikus mrlegelssel azon
szindrmkat s/vagy szomatikus betegs
amelyek kln kezelst ignyelnek. Ha

visclkedsterpis kezelst kezdnk, az nem hoz megfelel eredmnyt. Passzv-agresszv szeml

r kezelse sorn pldul nem tud ltrejnni tanulsos folyamat, ha kezeletlenl hagyjuk a ks
ngsos zavart (Perry s Flannery, 1982). Bizonyos szemlyisgzavarokhoz nemritkn AXIS I s
zindrmk trsulnak (pldul antiszocilis szemlyisgzavarhoz alkoholizmus [Levvis et al, 19
, vagy borderline szemlyisgzavarhoz depresszi [Gunderson s Eliott, 1985; Perry, 1985
]).

2.A terapeuta magatartsanalzissel azonostsa a kezelssel megclzott specifikus viselkeds

eke , s ne csak ltalban a szemlyisgvonsokra sszpontostson. 3.Amennyiben csak lehetsge
a terapeuta az adatgyjtst s a klinikai kezelst az ABA" s szerini vgezze (Barlow, 1980
), vagyis: a hatkonysgot akkor lehet a leghitelesebbenjmeghatrozni, ha megmrjk a clmag
atarts gyak sgt kiindulskor (A), az aktv kezels sorn (B) s a kvets idejn (A).

4.A terapeuta olyan mdon instrulja a beteget a szocilisan adaptv vlaszok kialaktsra y
ne tkzzn a beteg etikai s kulturlis standardjaival (Flannery s Marlow, 1978). ltalba
obb, ha kzzelfoghat" opernsokkal dolgozunk (j viselkedsek s helyzetek), mintha nmagukb
n alkalmazunk imaginatv technikkat (pldul szisztms deszenzitizci). 5.A terapeuta dara
ja fel" a feladatot kezelhet komponensekre, s fokozatos megkzelt sel alaktsa a beteg r
eakciit mindaddig, amg a vgs clt jelent magatarts be nem kvetkezik. A terapeuta hangs
za a vltozs fontossgt, s a feladatot igaztsa a beteg motivcis szintjhez. 6.Magas aff
rousal esetn (pldul krnikus szorongs vagy impulzv dhllapotok), am tanulsi nkontroll
ik vagy lehetetlenn teszik, relaxcis trninget vagy kemny" gyakorlatokat kell alkalmaz
ni. Ennek a nehzsgnek a feloldsra hatkony kiegszt eszkzknt stresszkezel programoka
nlnak.

7.A modellezst, a viselkedsgyakorlatokat s a szerepjtszst fel lehet hasznlni szocili a

aptv magatarts kialaktsra. Az asszertivitsi trning eleinte tl bonyolult lehet az jon
teg szmra, ezrt inkbb a kezels ksbbi szakaszban vegyk el. 8.Dizruptv vagy szocili
tv viselkedseket (pldul lops) a maladaptv vlaszo ktat s az j vagy a mr meglv ada
ntkat differenciltan megerst contingency contractingg kell kezelni. A lehetsgek figy
evtelvel kell alkalmaznunk a jutalmazs-bntets eszkzeit. A bntets formit etikai s gy
ias szempontok szerint vlasszuk meg, s ltalban szerezzk meg a beteg beleegyezst.

9.A kezelsi alkalmak kztt -klnsen az in vivo gyakorlskor -hzi feladatokat adunk, me z
facilitlni tudjuk a tanulst, s gy annak eredmnyeit kiterjeszthetjk a beteg termszetes
nyezetre. 10.A beteg teljestmnyrl adott rendszeres visszajelzs alapos segtsget nyjt
nan tan elhasznlsban s megerstsben. 11.A terapeuta folyamatosan rtkelje ki a beteg
ozsait, belertve az ellenll ontos facilitlni a terpia elrehaladsa sorn a kognitv v
mert az attitd adaptv vltozsai segtik az jonnan

tanult viselkeds fenntartst. 497

12. A keze.si alkalmak gyakorisgt az eset jellemzi hatrozzk meg. Ha a dizruptv visel s
os, mint pldul viselkedsi regressziban lev hospitl.zlt borderline, hisztrionikus vagy
ntiszocilis beteg esetben, akkor a kezelsi kontingensek alkalmazsra s esetleges

mdostsra folyamatosan, azaz mindennap figyelmet kel fordtani. Amint az nkontroll s a d

zruptv viselkeds (pld d csuklmetszs vagy indulatkitrsek) javul, gy cskkenthet az
sga.

ltalnossgban: a terpis lsek kztt kell idt kell hagyni, hogy md legyen hzi fela
k gyakorlsra. KLNLEGES NEHZSGEK S ELLENTMONDSOK A BETEG ELLENLLSA

A viselkedsterpikban ugyangy, mint a pszichodinaraikusan orientlt terpikban akadlya t

elrejutsnak a beteg ellenllsa (vagyis a beteg vagy megszakthatja az egyttmkdst, vag
an ellenll a kezelsnek). Ellenllst vlthat ki a nem megfelel vagy hibs inagataitseleiu
vagy a nem helynval kezelsi beavatkozs, ami aztn a kezels id eltti befejezst vagy k
n kimenetelt eredmnyezheti (Chamberlain et al, 1984),

Szemlyisgzavarok esetben kzponti jelentsg a kezelssel szembeni ellenlls. A malada e

az ertlensg" s az az rzs, hogy msoknak, s nem pedig nekem kell vltoznom") nagyon jl i
rtek, s ezek a terapeutra irnyul negatv ttteles rzsekhez s a javulssal szembeni el
ezetnek. A nehzsgek hangslyosabb vlhatnak, ha a terapeuta nem llapodik meg mr a kezel
lejn egy realisztikus viselkedsterpis szerzdsben (Hersen, 1979).

Ellenlls kvetkezik abbl is, ha a beteg cltnete lete valamely terletn vdelmei nyj c
Kevsb ltalnos, ugyanakkor mg problematikusabb ellenllsi fonsok: nylt vagy burkolt v
ezels lehetetlenn ttelre, ami pldul nagyon gyakori passzv-agresszv betegeknl (Perry
nery, 1982). Ilyen esetekben a kezels folytathatsga rdekben kell a terapeutnak foglalk
oznia az ellenllssal. Egyes szerzk ppen azrt integrljk a pszichodinamikus s viselked
megkze-tseket, hogy a7 ellenlls problmit megfelelbb mdon tudjk kezelni (Papajohn,
achtel, 1977, 1980). Nhny javaslat az ellenlls kezelsre:

1.A magatartselemzs vagy a szerzds keretben a terapeuta arra is krdezzen r, hogy a b g

nem szorong-e a vltozstl, illetve hogy nem borlt-e a vltozs hatst illeten. Ugyanis
eleve tlterhelt lehet aktulis nehzsgeitl, s a vltozssal kapcsolatos prblkozsokat t
edseknt lheti meg. Szmos letnehzsg jhet kzbe (pldul nehz anyagi helyzet, llsvl
betegsg a csaldban stb.), amelyek miatt tmenetileg esetleg fel is kell fggeszteni a
kezelst. Lehelnek egyb tnyezk is, amelyek akadlyozzk a terpit, pldul a viselkedsv
t bntet munkahelyi fnk vagy hzastrs (Perry s Flannery, 1982). 498Az is elkpzelhet, h
beteg egyltaln nem motivlt a kezelsben, s ekkor

jobb abbahagyn. a prblkozst.

2.Stresszkezel technikk (pldul a szlssges ingerforrsok s terhek eltvoltsa, rela e

szakaszban alkalmazva enyhthetik ugyan a fiziolgis zavarokat s az rzelmi diszfrit, e
iszont megnvelheti az ellenllst (Flannery, 1986). A terapeuta ekkor gy folytathatja
a kezels:, hogy az eredetileg megllapodottakhoz kpest kevsb bonyolult interperszonlis
feladatokat llt be. Ha elg gyorsan tudunk a betegen segteni, az ersti a munkaszerzdst

3.A terapeuta explorlja az aktv ellenllst. Amikor nyilvnval a vltozstl, fejldst n

eds feladstl val flelem, segthet a pozitv eredmnyek megbeszlse. Nha lnyeges az i
ichodinamikus terp:ban megszokott mdon kerljn megbeszlsre s konfrontlsra az ellenl
a terapeutnak azonostania kell az ellenlls jelentst, a hozz tartoz affektust, s ezt
megbeszlnie a beteggel 4.Ha az ellenlls lnyegt malacaptv meggyzdsek kpezik, segthe
tv viselked ts.

5.Ha a beteg ellenllsa mindezek ellenre folytatdik, a terapeuta terpis manipulcikho d

at. Pldul hasznlhatja azt a fogst -ha a beteg egybknt a terpis kapcsolatot jutalomfor
li meg , hogy egyttmkds hianya esetn megrvidtheti az lseket, s tbb hzi feladato
omplicmce helyrellsakor visszalltja az eredeti foglalkozsi kereteket. Meg kell jegyez
ni, hogy a terpis manipulcikat csak mrtkkel lehet alkalmazni, mert negatv hatssal leh
ek a betegre.

6.Ha slyos az ellenlls, s fknt ha ndestruktv viselkeds ksri, a terapeutnak mrl i

zst, hospitaliz-cit, mert a krhzi kzegben knnyebb a kiils kontroll megvalstsa. Ez
line szemlyisgzavarban szenved betegek magatartsi regresszija esetn igaz.

7.Vgl: ha az ellenlls mgis folytatdik, a terapeuta -vgs megoldsknt -befejezheti a i

szba hozhatja a kezels foly-tathatatlansgt. Ekkor vagy tnyleg sor kerl a befejezsre, v
gy a beteg mgis elkezd kooperlni a kezelsi tervvel. A KEZELS VLASZTSA

Egyelre semmilyen bizonyt erej adat nincs arra nzve, hogy adott szemlyisgzavar eset v
lkedsterpia a vlasztand kezelsi opci. Az impulzv, cselekvsorientlt s rzelmi reakci
n elsodorhat betegek kezdetben jl reaglhatnak viselkedsterpira. Ez azonban csak rvid t
ezelsek esetben bizonytott (Sloan et al, 1975). Amg elg tapasztalat nem gylik ssze a v
selkeds-s egyb terpik hatkonysgnak klnbsgeirl, a klinikust ms tnyezknek kell v
yanoknak, mint a beteg koibbi kezelseinek eredmnyessge vagy eredmnytelensge, vagy hogy
a beteg milyen kezelsformkat rszest elnyben, s hogy a klinikusnak milyen tapasztalata
i vannak bizonyos tpus betegekkel s bizonyos kezelsekkel. Tapasztalt viselkedsterapeu
tk lltjk, hogy a szemlyisgzavarokban a viselkedsterpia en s jl alkalmazhat, megfel
kezelsi megkzelts. m az emberi viselkeds bonyolult 499

s szmtalan tnyez ltal meghatrozott, ezrt a viselkedsterpit ms terpis fonnkat ki

megoldsnak tekinteni. A klinikusnak kell eldntenie, milyen kiegszt terpis eljrst p
dul

farmakoterpit vagy dinamikus pszichoterpit), a beteg llapott javtand. A BNTETS ETIK

A bntetsi procedrk viselkedsterpis felhasznlsnak vannak bizonyos ellentmondsos v A

ikai krds a nem nkntes kezelsek kapcsn (pldul brtn, zrt pszichitriai osztly) a b
latban merl fel, de bizonyos nehzsgek jrhetegek kezelse sorn is addnak.

A bntets alkalmazsakor ltalnos viselkedsi s etikai alapelveket kell figyelembe venni t

tst csak akkor szabad nemkvnatos viselkedsek eliminlsra felhasznlni, ha egyb eljrs
xtinkci, nem hasznlnak. A clmagatarts folytatsnak megengedsvel jr negatv konzekven
kell egyen.tenik a bntets negatv aspektusait. A betegnek bele kell egyeznie a kezelsi
tervbe, ha informedconsent lehetsges. Ha az informed consent nem jhet ltre, akkor i
s valamilyen mdon vni kell a beteg rdekeit (pldul a teljes kezels harmadik szemly moni
orlsa mellett folyik, aki lehet pldul az egyik szl vagy a beteg ltal megbzott ms sze
Vgiil a bntets alkalmazst csak akkor folytassuk, ha eredmnyesnek bizonyul. SSZEFOGLAL

A viselkedsterpit szemlyisgzavarok kezelsben nem hasznljk annyira elterjedten, min y

z esetleg indokolt lehetne. Az elzekben emltett alapvet viselkedsterpis eljrsok -kl
az ellenlls problmjra figyelemmel vagyunk -elsegthetik a jobb terpis kimenetelt. A s
sgzavaros betegek uniklis ignyeinek kielgtsre leginkbb taln a magatartsanalzisben
edstcrpis technikkban alaposan kpzett s pszichodinamikus megkzeltsekben is minden te
tben jratos szakemberek alkalmasak. Szomatikus terpia

Ez id szerint a szemlyisgzavarok jelentik a pszichitriai kutats egyik f terept, de a e

alencira, patofiziolgira, tcrklsre. kezelsre s a termszetes lefolysra vonatkozan m
incs elg adatunk. Mg inkbb hinyzik az egyetrts az egyes szemlyisgzavar-varinsok dete
ait s validitst illeten. 500

A szemlyisgzavarok biolgiai megkzeltse nem mai kelet, hisz mr Kraepelin (1921) megf t
szichzis maniako-depresszvs

betegei, illetve azok egszsges vr szerinti rokonai kztt az affektv temperamentum gyako
ri elfordulst. Ksbbi kutatk, mint Kretschmer (1936) s Schneider (1959) is lertak olya
lkati tnyezke:, melyek mind normlis, mind devins szemlyisgtpusok alapsszetevi lehetn
szerzk vizsglatai azt sugalltk, hogy a nagy" pszichitriai megbetegedsek (szkizofrnia,
affektv pszichzisok, organikus zavarok) m'gabb" vltozatai krnikus maladaptv mintzatok
kpben -mint szemlyisgzavarok -manifesztldnak. A pszichofannakolgia, a pszichobiolgia
csaldkutats s a klinikai vizsglatok modern eszkzeivel ezeket a korbbi feltevseket job
an s alaposabban meg lehet vizsglni.

A szemlyisgzavarok biolgiai kezelsnek trgyalsakor nem lehet elfelejtkezni pszichoana i

us-pszichoterpis szempontokrl. A biolgiai (ezek kzl is elssorban a pszichofannakolgia
kezels clja az affektv s kognitv sebzkenysg cskkentse, az rmkpessg nvelse, az
yozsi rendellenessgek normalizlsa. Az gy elrt vltozsok aztn elsegtik a betegek eg
s kpess teszik ket arra is, hogy a pszichoterpibl -ha az indiklt -megfelel hasznot
k. Az a tny, hogy biolgiai kezelsek segthetnek, arra utal, hogy legalbbis bizonyos sz
emlyisgzavarokban szenved betegeknek az affektv s/vagv kognitv instabilitssal folytato
t krnikus kzdelme voltakppen taln valamilyen neurokmiailag megalapozott kros lelki seb
z-kenyscg. A DSM-III szemlyisgzavarok (American Psychiatric Association, 1980) szom
atikus kez elseinek hatkonysgt bizonyt adatok meglehetsen gyrek. Ennek egyik oka, hog
z a szemlyisgosztlyozs mg meglehetsen j, s egy sor kategria nem is szerepelt a korb
nmikban. Emellett az is jellemz, hogy amennyiben organikus etiolgia gyanja merl fel, v
agy adott szemlyisgzavar szomatikus kezelse igazoltan eredmnyes, akkor ezt a szemlyisg
zavart egy id utn kiveszik" a szemlyisgzavarok kzl. Ez trtnt pldul a DSM-II-ben (Am
Psychiatric Association, 1968) mg szerepl ciklotmival, amelyet a DSM-III-ban mr nem s
zemlyisgzavarknt, hanem affektv zavarknt osztlyoztak jra. Ugyangy a depresszv szeml
SM-III-ban mr disztmiaknX fogalmazdik meg, az affektv zavarok kztt.

A szemlyisgzavarok biolgiai kezelsrl szl irodalom pszicho-farmakolgiai prbakeze l k

elyeknek hrom vltozata ismeretes: 1. Szemlyisgzavarnak" cmkzett betegeken, de a pontos
altpus meghatrozsa nlkl prb yos gygyszereket. 2.A betegek tnylegesen megfeleltek a
II AXIS II (szemlyisgzavar) diagnosztikus kritriumainak, s nyitot t (klinikai gygysze
rkiprbls vagy kontrolllatlan vizsglat), illetve kontrolllt gygyszervizsglat (placeb
ms gygyszer) trtnt. 3.Gygyszerkiprblsok szemlyisgzavarra jellemznek tartott tiinet
mutat -de II-ban nem gy osztlyozottbetegeknl (pldul pszeudoneurotikus szkizofrnia) vag
devins szemlyisget sejtet s/vagy bizonyt pszichopatolgiai konstellcik (pldul sz
a) eseteinl. 501

GYGYSZERKIPRBLS VEGYES SZEMLYISGZAVAR BETEGMINTN Barnes (1977) mesoridazine (egy alac

y potencil neuroleptikum. amely szerkezetil eg a thioridazine-hez hasonlt) s placeb h
atst vetette ssze harminc, 13-18 ves kor serdlnl, akiket valamilyen tpus szemlyis
iagnosztizltak. Voltak kzttk passzv-agresszv, antiszocilis, szkizoid, explozv, hiszt
aranoid s inadekvt szemlyisgek, s 6 htig tartott a vizsglat. Az utols hten a mesori
lagos napi dzisa 44.7 mg volt. Jval tbben estek ki a placebs csoportbl, mint a hatkony
szert szedk kzl. Statisztikai elemzssel bizonytani lehetett, hogy a mesoridazine a s
zemlyisgzavaros betegek nhny jellemzjre relevns hatssal volt: pldul dhssgiik, ve
vitsuk, szorongsuk, hosztilitsuk, depresszivitsuk cskkent, frusztrcis tolerancijuk n
vizsglat egyik htrnya, hogy a betegmintban tlsgosan sokfle szemlyisgzavar fordult e
mes nem tisztzta, vajon a kezels brmelyik szemlyisgzavar esetben hatkonyabb volt-e a m
knl. Tovbbi nehzsget jelent a ketts-vak felttelek betartsa egy olyan gygyszernl, ami
a mesoridazine, mg akkor is, ha nincs is tl sok mellkhatsa. Br a statisztikai sszehaso
nltsba bekerltek nhnyan a kiesettek kzl is, mivel tbb volt a placebs drop-out, mgis
a mesoridazine hatsa mg jobbnak bizonyult volna, ha a kiesket kizrjk a vizsglatbl. Eg
msik vizsglatban Reytens (1972) az antipszichotikus hats pimozid (Orap, Imap) ha tst
vizsglta 120 ambulns, szemlyisgzavarral jellemzett betegnl, akik kztt voltak szkizoido
, paranoidok, obszesszv-kompulzivok, hisztrisok, borderline-ok, inadekvtak s szexulisa
n devinsak. A nylt klinikai kiprbls sorn az adagot nem hatroztk meg egysgesen, hanem
inikai llapothoz igaztva adtk a pimozide-ot. Az optimlis napi dzist 3 mg-nak talltk (1
8 mg kztt). A betegeket 2 hnapig kezeltk. Nagyon j hatst rtek el 30 betegnl (25%), ,j
tst 53-nl (44%), mrskeltet 27-nl (23%) s gyengt 10-nl (3,5%). Az alcsoportok elemzse
jn a legjobb hatst a szkizoid s paranoid szem-lyisgeknl lttk, br a klnbsg nem vo
ailag szignifikns. Ennek a vizsglatnak az az erssge, hogy a klnbz zavartpusoknl kl
te a kezels hatst. Br ez a kt vizsglat gretesnek tn eredmnyeket hozott, mg tovbb
van s szemlyisgzavarkategrikban. Ha a kutat legalbb kt csoportot vizsgl, a klnbz
et kln lehet randomizlni, s ha megfelel esetszmmal dolgozik, lehetv vlik az egyes sz
zavar-tpusoknl elrt hats rdemi elemzse. GYGYSZERKIPRBLS DSM-III AXIS II SZEMLYISG
Elg kevs vizsglat ismeretes borderline, antiszocilis s szkizotpis betegekkel, pedig AX
S II szemlyisgzavarokra irnyul terpis vizsglatok tisztzhatnk az adott zavar ltalno
es befolysolhatsgt, rvilgthatnnak a zavar egyes gygyszerreszponder alkotelemeire, a
tk lennnek a ms kezelsekkel 502 (pldul pszichoterpival) val szinergizmusok, s bizon
ne az egyes altpusok

adott gygyszerekkel val befolysolhatsga. BORDERLINE SZEMLYISGZAVAR Borderline betegek

ygyszeres kezelsvel kapcsolatosan tbb vizsglat is ismeretes (Klei n, 1975; Soloff, 19
81; Col s Sunderland, 1982; Licbowitz, 1983), de a borderline s affektv zavarok kzti
lehetsges tfeds emlegetse ellenre a gygyszervizsglatok nagy rszben neuroleptikumokat
nltak.

Brinkley et al (1979) borderline betegek tbbsgnl alacsony dzisban adva igen j hatsn l
nagy potencil neuroleptikumokat. A kezels sikeressgnek legfontosabb klinikai predikt
orai: az anamnzisben ismtelten megtallhat regresszv pszichotikus tnetek (gyakran paran
oid jelleggel vagy asszociatv zavarral), gondolatelakads, a valsgvizsglat krosodsa, sa
os tudatzavarok -melyek mindegyike stresszhez kapcsolhat, reverzibilis, tmeneti, ni
degen s rendszerezetlen. Brinkley et al (1979) olyan borderline betegeknl, akiknl n
em fordultak el ilyen rvid pszichotikus lmnyek, nem javasoltk neuroieptikumok hasznlat
, s mg azoknl is, akiknl ilyen tnetek megjelentek, a gygyszeres kezelst a pszichoterp
kiegsztjeknt tekintettk.

Az sszehasonlt vizsglatok kzl megemltend Leone (1982) tanulmnya, aki 80 borderline t

tott ki vletlenszeren, s kezdett el nluk 6 hetes ketts-vak, ambulns neuroleptikus keze
lst (loxapine-1, illetve chlorpromazine-t adtak). Mindkt betegcsoport lnyeges s szig
nifikns javulst mutatott, s ezen bell -nem szignifikns mrtkben -jobb hatsnak ltszott
xapine. A loxapine -a szerzk szerint -jl hatott a szorongsra, hosztilitsra, gyanakvso
ssgra s nyomott hangulatra. A vizsglattal kapcsolatban kifogsolhat a placebs csoport h
inya, mert gy nem lehetsges megnyugtatan lltani, hogy brmelyik gygyszer valban hatk
rban s Siegel (1984) kontrollcsoportos, ketts-vak vizsglatban thiothixene-(tlagos dzi
s 9,4 ing) s haloperidol-(tlagos dzis 3,0 mg) kezelst hasonltott ssze. A vizsglatban 5
beteg vett rszt, akik megfeleltek a borderline, illetve a szkizotpis szemlyisgzavar
(vagy mindkett) kritriumainak. Mindegyik betegnl -kzvetlenl a felvtel eltt -elfordult
yhe pszichotikus epizd. A betegminta 84%-a mutatott kifejezett vagy mrskelt javulst,
s ezen bell jobb hatsnak bizonyult a thiothixen (amely hatkonyabban cskkentette az lt
alnos tneteket, a depresszit s a paranoidvonatkoztats . rdekes, hogy a thiothixene hal
operidollal szembeni elnyei fknt a szkizotpis csoportban mutatkoztak meg nyilvnvalbban
H vizsglattal kapcsolatban is problma a placebs csoport hinya. Trtntek persze placebs
kontrollal is gygyszerkiprblsok. Goldberg et al (1985) 50 amb beteget vizsgltak, akik
a DSM-III kritriumok szerint borderline-ok, szkizotpisok, illetve c kett keverkei vo
ltak, s legalbb egy pszichotikus tnetk volt. A vizsglati alanyokat random mdon lltott
lliiothixeiie-ie s placebra, s 2 htig kezeltk ket. A vizsglat vge fel a thiothixene
s adagja napi 8,7 mg volt. Az tlagos javulst illeten nem volt klnbsg a tiszta borderli
ne, illetve tiszta szkizotpis csoport 503 kztt. A vizsglk ltal pontozott illzik s v
tatsok, illetve az npontozssal rtkelt pszichoticizmus, obszesszv-kompulzv tnetek s f
rongs tekintetben viszont az aktv szert kapk mutattk a jelentkenyebb

javulst. A placeb -rdekes mdon -jl befolysolta az nrtkelssel mrt dht, hosztilit
szonlis szenzitivitst, a -vizsglk ltal pontozott gyana ot, az ltalnos borderline s sz
otpis jellemzket. Ezek az eredmnyek rmutatnak, mennyire fontos a borderline s szkizotp
betegek gygyszeres terpijnak vizsglata sorn a placcbkontroll.

Soloff et al (1986) krhzban fekv betegeknl 5 hetes vizsglatban haloperidol (tlagos d 7

2 mg), amitriptylm (tlagos dzis 147,6 mg) s placeb hatst vetettk ssze borderline s s
tpis betegeknl. A vizsglt betegek esetben a haloperidol hatsosabb volt, mint a placeb
hosztilits s paranoidits cskkentsben s a felhasznlt sklk ([Inpatient Midtidimensio
chiatric Rating Scale [IMPS]) s a Beck-fle Depresszis krdv sszpontszmai is cskkentek
amitriptylin -a Beck-depresszis skla rtkelt adatai szerint -jobban hatott a depressz
ira, mint a placeb, s cskkentette az excitcit is (az IMPS szerint), viszont az osztly
zemlyzete ltal hasznlt viselkedsi skla szerint erstette az impulzivitst. A haloperido
z amitriptylinnl hatkonyabb volt a hosz-tilitssal, paranoiditssal, szorongssal s intci
perszonlis rzkenysggel szemben (IMPS-sel mrve), s a szemlyzet szerint is. A haloperido
az llapot ltalnos slyossgt egyrtelmbben cskkentette, nem gy a placeb s az amitri
yek ebben a vonatkozsban nem is klnbztek lnyegesen). A szembetn affektv vagy kognitv
rofilokkal rendelkez betegek haloperidolra jobban reagltak. A major depresszis bord
erline-ok amitriptylintl nem javultak jobban, mint azok. akiknek nem volt major d
epresszijuk.

sszegezve teht (Soloff, 1990) alacsony dzis neuroleptikumokkal a borderline s szkizot

is betegeknl szerny, de hatrozott s sokfle javulst lehet elrni, ce a gygyszeres beav
ok csak rvid tvon hatkonyak, s nem is ismeretesek ellenrztt hossz tv klinikai farmako
is kezelsek borderline s szkizotpis zavar esetn. Fmiatr igencsak szksg lenne mg tov
sglatokra. EGYB GYGYSZEREK ALKALMAZSA BORDERLINE BETEGEKNL Neuroer.dokrin (Caroll et
al, 1981; Garbutt et al, 1983; Baxter et al, 1984), al vsi EEG (Akiskai, 1981; Mc
Namara et al, 1984) csaldgenetikai (Stone, 1979; Akiskai, 1981) s klinikai vizsglat
ok (Klein, 1975; Liebowitz, :979; Akiskal. 1981) adatai szerint a DSM-III szerin
t meghatrozott borderline szemlyisgzavar s az affektv zavarok kztt tfeds lehet. Mr
erlt, hogy Soloff et al (1986) az amitriptylin mrskelt adagjait a haloperidolnl kevsb
hatkonynak talltk, de mg tovbbi vizsglatok szksgesek a borderline betegek triciklikus
tidepressznsokra s MAOI-kre adott reakciit illeten. Borderline gyerekek (7 9 evesek)
hospitlis kezelse sorn adott testsly kg-onknti 5 mg imipramin hatsval kapcsolatban po
itv tapasztalatokrl szmolt be Petti s Unis (1981), s ketts-vak felttelek mellett bevez
tett placebkezels sorn a jtkony hats eltnt, majd az imipramin visszalltsa utn viss
Benzodiazepinekkel kapcsolatosan megemltjk Faltus (1984) 3 betegnl alprazolammal s
z erzett pozitv tapasztalatait, de arrl is

beszmoltak, hogy az alprazolam esetenknt kifejezett emocionlis s viselkedsi gtls-talan

dst okozott (Rosenbaum et al, 1984), emiatt borderline betegeknek csak vatosan adh
at. Cowdry s Gardner (1988) s Gardner s Cowdry (1986) kifejezett viselkedsi kontrollz
ava rral (gygyszer-tladagols, dhkitrsek, csuklmetszs) s elutastssal szembeni tlr
emzett borderline betegeknl egy sor gygyszert prblt ki placebkontroll mellett. Alpraz
olamoX (napi 6 mg max. adagban) s az antikonvulzns carbamazepine-1 (napi 1200 mg m
ax. dzisban) placebval hasonltottk ssze random crossover vizsglatokban, majd ugyanezek
nl a betegeknl egy MAOI (tranyleyepromine, napi 60 mg) hatst vizsgltk egy msik vizsgl
an. A betegek a tranyleyepromine-t talltk a legegyrtelmbben hatsosnak, a terapeutk a c
arbamazepinc-t s a tranyleyepromine-t rtkeltk a legjobbra, mert mindkett cskkentette a
kontrollzavart, valamint antidepresszns, szorongs-s dhssgcskkent hatst is kifejtett
carbamazepine javtotta leghatkonyabban a kontrollfunkcit, br a betegek nem klnsebben
edveltk ezt a szert. A tranyleyepromine elssorban antidepreszszns hatssal rendelkeze
tt, a kontrollzavarral szembeni hatsa csak msodlagos volt. Alprazo-lammal kapcsola
tban viszont nhny esetben kifejezett magatartsi elfktelenedst tapasztaltak (Gardner s
Cowdrv, 1985).

Ms benzodiazepinckkel kapcsolatos szisztms vizsglatok egyelre mg hinyoznak (Schatzbe C

lc, 1981). EGYB SZEMLYISGZAVAROK

Ms DSM-III szemlyisg zavarokat illeten nem vgeztek mg gygyszeres kezelsre vonatkoz v

tokat. Az egyb zavarok keretben tapasztalhat antiszocilis viselkeds mutatott bizonyos
mrtk gygyszeres befolysolhatsgot. Stinger s Josef (1983) kt antiszocilis szemlyis
ori figyelemzavarral jellemzett, hospitalizlt betegt methylphenidate adst kveten kevsb
gresszvnak tallta. Egy msik betegnl, akinl pszichotikus epizdok s antiszocilis aktivi
ordult el, a lithium (ketts-vak, crossover kiprbls) cskkentette az antiszocilis viselk
dst (Licbowitz etal, 1976). Ennl a betegnl azrt prbltk ki a lithiumot, mert a csaldba
lfordult lithiumreszponder megbetegeds, rckurrens depresszi s agresszivits, impulzivi
ts s a pszichotikus epizdok kztti hiperaktivits. A szkizotpis, szkizoid s paranoid s
sgzavarok kzelebb esnek a szkizofrnis int egyb szemlyisgzavarok, ppen ezrt elvrhat
uroleptikumokra jl reagljanak. Egy vizsglatban 14 ambulns s 6 hospitalizlt beteget -ak
ik megfeleltek a DSM-III szki-zotipis szemlyisgzavar kritriumainak -kezeltek alacson
y dozis halo-peridollal (inax. napi 14 mg), a kezels 6 htig tartott, eltte a betegek
2 htig placebt kaptak. Ilymovvitz et al (1984) javulst talltak egyes szkizotpis jelle
mzkben (szocilis izolci, vonatkoztatsos gondolatok), de a mellkhatsok (akatkia, lmoss
iatt csak a betegek fele volt kpes a teljes gygyszerkiprblst 505 vgigvinni.
pl

Ezeket az adatokat nem knny sszehasonltani szkizotpis betegeknl vgzett placebkontr i

ok adataival. Goldberg et al (1986) kevert szkizotpis-borderline mintn a thiothixen
e-1 nem tallta

hatsosnak a szkizotpis vonsokra, viszont a minta egszben (fggetlenl a diagnzisoktl)

mutatkozott az illzik, vonatkoztatsos gondolkods, pszi-choticizmus, fbis szorongs s o
esszv-kompulzv megnyilvnulsok vonatkozsban. Soloff et al (1986) az antipszichotikumoka
t ugyancsak hatkonynak talltk kevert borderline-szkizotpis betegmintn, de nem elemeztk
kln a szkizetpisokra vonatkoz adatokat. GYGYSZERES KEZELS NEM DSM-III SZEMLYISGZAVAR
ELLCIK ESETBEN AFFEKTV SPEKTRUM Yerevcnian s Akiskai (1979) ncuroendokrin mutatkat, al
vsi EEG-t vizsglt, gygyszerekre adott vlaszokat s csaldi morbiditst elemzett, s kvet
zsglatokat vgzett a karakterologiai" depresszi s a krnikus, szubszindromlis affektv za
ar elklntsre. Az egyik vizsglt mintban a depresszv vonsok 25 ves kor eltt mr megj
betegsg legalbb 5 ve tartott, az v nagyobb rszben jelen voltak a kifejezett depresszv
etek, de a szimptmk nem elgtik ki a DSM-III major depresszira vonatkoz kritriumait. A
linikai kp alapjn mindegyik esetben nehz volt eldnteni, az adott beteg karakterzavar
ban vagy affektv zavarban szenved-e. 65 beteg kzl 20 jl reaglt triciklikus antidepres
sznsokra, ami szubszindromlis affektv zavarra mutatott. Ms vizsglatok eredmnyei szerin
t ugyancsak nagy szzalkban mutatkoztak j hatsnak a lithium s a MAOI-szerek.

Tbb vizsglat is kimutatta, hogy a hiszteroid diszfr inak nevezett depresszv altpus j e
olysolhat MAO-inhibitorokkal (Klein s Davis, 1969; Liebowitz s Klein, 1979; Liebowit
z et al, 1984). Ezeket a betegeket az elutastssal szembeni rzkenysg, a romantikus vag
y egyb csaldsokat kvet slyos depresszv letrsek jellemzik. Figyelemre s csodlatra s
an vlasztanak nem megfelel szerelmi partnert, vagy annyira kvetelzk, hogy az egybknt m
gfelel partnereiket elzik.

Liebowitz s Klein (1981) 16 hiszteroid diszfris fiatal nt kezelt gygyszerrel s pszich

terpival. A betegek 75%-a a DSM-III borderline szemlyisgzavar kritriumainak is megfel
elt, amennyiben a kezelsbe vtel eltti 2 vre jellemz viselkedst vettk alapul. A betegek
t 6 hnapig, heti kt lsben kezeltk dinamikus pszichoterpival, s az els 3 hnapban M A
enelzine) is kaptak. Ezt kveten randomizltk ket, s ketts-vak felttelek mellett egyik f
lknek tovbb adtk az aktv szert, a msik rszket placebra lltottk. A csoport egszbe
n cskkentek a borderline tnetek, s a 3 hnapos kombinlt (MAOI s pszichoterpia) kezelst
ten cskkent a borderline kritriumoknak megfeleltethet betegek szma. A 6 beteg kzl (aki
et 3 hnapi phcnelzine-kezels utn placebra lltottak) 4-nl a pszichoterpia folytatsa e
, legalbbis tmenetileg, rosszabbodst lehetett tapasztalni, sa korbban jl kontrolllt bo
rdcrline-tnetek mint a krnikus ressgrzs s unalom, az egyedllttel kapcsolatos nehzs
mpulzivits, a szoros 506 kapcsolatok instabilitsa s a fiziklisait nkrost viselkeds 3
gnl volt jra

tapasztalhat.

A kzelmltban a MAOl-okra reszponzivitst mutat atpusos depresszik klinikai profilja ti

ztbb vlt. Liebowitz et al (1984) a MAOI phenelzine-t s a triciklikus imipraminl haso
nltotta ssze olyan betegeknl, akik megfeleltek a Research Diagnostic Criteria szeri
nti major, minor s intennittens depresszinak, akik depresszijuk ellenre -legalbbis tme
netileg -mg felvidthatok voltak, s akiknl a kvetkez tnetek kzl kett vagy tbb megta
falnk evs, tl sok alvs, extrm fradtsg a depresszi idejn s krnikusan jelen lv r
sal szemben. A szerzk gy talltk, a csoport mint egsz jobban reaglt a phenelzine-re, mi
nt az imipraminra, illetve placebra. A hiszteroid diszfria kritriumainak megfelelte
thet betegek (extrm rzkenysg az elutastssal szemben s extrm igny a figyelemre), aki
az atpusos depresszi jellemzit is mutattk, vagy olyan atpusos depresszisok, akiknl pn
ttakok is elfordultak, specifikus MAOI reszponder alcsoportokat kpeznek a szlesebb
atpusos depresszis spektrumon bell.

A bipolris zavar enyhbb manifesztcii szemlyisgzavarknt felfoghat pszichopatolgia a z

. Akiskai et al (1979) gy talltk, hogy a ciklotinisok ingcrlckeny-dlihs-explozv viselk
dsi kitrseikkel, epizodikus promiszkuitsukkal s ismtelt prkapcsolati alkalmazkodsi ne
ikkel elidegenthctik maguktl szeretteiket. Ezek a betegek gyakran vltoztatjk a fogla
lkozsukat, rdekldsi terleteiket, terveiket, tanulmnyaikat, gyakran fordulnak alkoholho
z vagy gygyszerekhez -ha kezelni akarjk magukat", cskkenteni prblva feszltsgket -, s
ikben gyakran feleltlenl extravagnsak.

Karakteroptis betegeknl, akiknl gyakoriak voltak a kivlt ok nlkli kedlyhullmzsok a

l karakterzavar), kontrolllt vizsglatban mutattk ki a lithium hasznlhatsgt. Rifkin et
l (1972) krnikus, maladaptv karaktervonsokkal (autoritsproblmk, megbzhatatlansg, gyak
munkahelyvltoztats s manipulativts) jellemzett betegeket vizs glt. E betegek nhny r
apig tart depresszv, vagy hipomn kedlyeltoldsait jl lehetett lithiummal befolysolni.
placcbkontrollos tanulmnyban a lithium szignifiknsan cskkentette a hangulat tlagos n
api ingadozsait, cskkentve mind a hipomnis, mind pedig a depresszis eltoldsokat. Minde
ellett ezek a betegek kedlyregulcis zavanik elmltval jobban reagltak a pszichoterpis
elsekre is Nagyon sok tanulmny demonstrlta, hogy a pszeudoneurotikus szkizofrnia -a
borderline szemlyisgzavar nozolgiai elfutra -jl reagl antidepressznsokra. Egy vizsgl
(Klein 1967, 1968) placebt, chlorpromazine t s imipramine-t adtak randomizlt. ketts
-vak mdon 311 hospitalizlt betegnek, amelybl 32 pszeudoneurotikus is volt. A pszeud
oneurotikus csoportban szignifiknsan hatkonyabbnak mutatkozott az imipranv.nc a pl
acebval szemben, viszont ez nem llt a chlorpromazine-re.

Hedberg et al (1971) a MAOI s antidepresszns tranyleypromine-1 hasonltotta ssze r/lii

erazine-aa\, illetve a kt szert kombinltan is adta. A szkizofrn populcira irnyul kett
ak crossover vizsglatban 28 pszeudoneurotikus szkizofrn is rintve volt. Szemben a c
soporttal, mint egsszel, szignifiknsan tbb pszeudoneurotikus beteg reaglt jobban a t
ranyleypromine-re, 507 mir.t a trifluperazine-re. Aono et al (1981) nylt klinikai
kiprbls sorn 7 pszeudoneurotikus beteg kzl 5-nl az amoxapine-t tallta hasznosnak.

A MAOI-val vagy a triciklikus szerrel val befolysolhatsg azonban nem automatikusan e

gyenl affektv zavarral, hisz tudjuk ezekrl a szerekrl, hogy szorongsos zavarokban is
hatkonyak, st ll ez a bulimisokra is, akiknl jellegzetesen a szorongsos s a depressz
etek egyarnt jelen vannak, s a nylt klinikai kivizsglsok eredmnyei szerint a bulimis b
tegeknl mind a triciklikus szerek (Pop et al, 1983), mind a MAO-inhi-bitorok segten
ek (Stewart et al, 1984; Walsh et al, 1982). A SZORONGSOS SPEKTRUM

Bizonyos borderline, nrcisztikus s hisztrionikus szemlyisgzavarok taln az affektv spe

trum rszeinek tekinthetk. Ms DSM-III szemlyisgzavarok viszont, mint pldul a kompulzv.
pendens, passzvagresszv s elkerl tpusok fenomenolgiailag kzelebb llnak a szorongsos
khoz, s ppen ezrt a szorongsos zavarok pszichofarmakolgiai kezelse tern elrt eredmnye
ontos kihatssal lehetnek bizonyos DSM-III szemlyisgzavarok kezelsre is. Mind a tricik
likus antidepressznsokat (Klein, 1964; 1967), mind a MAOI-kat (Kelly et al, 1970;
Sherman et al, 1980) hatkonynak talltk pnikrohamok megszntetsben, melyek ismrvei a h
elen, kls provokci nlkl fellp extrm szorongsos epizdok, melyekkel palpit-cirzs
zads, remegs, lgszomj, hallflelem-rzs s az nuralom elvesztsnek, a megrlstl val
sul. A pnikbetegsg kzponti pszichopatolgiai jellemzjt a pnikrohamok s a szinte minden
etben megnyilvnul agorafbia jelentik. A legtbb pnikrohamos s agorafbis beteg felnttk
katlan mrtk interperszonlis dependencit is mutat, s sokuknl megtallhat az anamnzisb
ermekkori szeparcis szorongs. Emiatt a szokatlanul ers szeparcis szorongst, kros depe
ncit, pnikattakokat vagy kifejezett fbis elkerl viselkedst mutat betegeknl mindig go
i kell a triciklikus szerek s MAOI-ok, tovbb alprazolam s fluvoxamin alkalmazsra. Szoc
ilis fbin olyan ers szorongsos vlaszt rtnk, amikor is bizonyos helyzetekben az t szem
rzi, illetve sejti s elrevetti, hogy msok kirtekel brl vlemnynek, behat vizsg
iebowitz et al, 1985). Egyes esetekben csak a nyilvnos szereplsrl, fellpstl fl a beteg
slyosabb esetekben viszont mr elkerli a sajt csaldjn kvli, Icgfeliilctescbb interakc
is. Ezek a betegek igencsak rzkenyek a kritikra, s rendszerint llnak rjuk az elkerl
mlyisgzavarrajellemz y tnik, MAOI-okra kedvezen reaglnak (Liebowitz et al, 1986), cs n
a egszen drmai mdon vltozik meg a hossz id ta fennll szocilis szorongs s elkerl
sszisokon (Liebowitz et al, 1984), nem endogn depresszisokon (Nies et al, 1982), sz
ocilis fbisokon (Liebowitz et al, 1986) s hiszteroid disz-frisokon (Liebowitz s Klein,
1979; 1981) vgzett vizsglatok eredmnyei szerint a MAO-inhibtorokkal val befolysolhats
elrejelzje lehet az oly sok szemlyisgzavarra kardinalisan jellemz -tlrzkenysg az int
szonlis egyet nem rtssel s kritikval szemben. Mindenesetre az orvos legyen figyelemme
l a MAOI-ok 508 alkalmazsval kapcsolatos kockzatokra.

Tbb vizsglatban is demonstrltk az obszesszv-kompulzv zavar triciklikus szerrel (clomi

ramine) val farmakoterpis befolysolhatsgt (pldul Insel s Murphy, 1984; Thoren et al
. Ezeket a vizsglatokat ki kell mg terjeszteni a kompulzv szemlyisgzavarra is, s az im
ipramine (Burstein, 1984) s a phenelzine (Hogbcn s Comfield, 1981) traums stressz-z
avarban kifejtett jtkony hatsbl kiindulva, meg kell ezeket a szereket prblni szemlyis
arok esetben is. AZ ORGANIKUS SPEKTRUM Egyes, szemlyisgzavarnak tekintett szindrmk gyk
ereknt enyhe neurolgiai diszfunkcit tallni. Az rzelmileg instabil karakterzavanal jel
lemzett betegeknl Quitkin et al (1976) a vrtnl nagyobb arnyban talltak suji" neurolgia
i jeleket. Wood et al (1976) felnttkor: miniml brain dysfunction (MBD) (jabb elneve
zse szerint: figyelemhinyos zavar, rezidulis tpus vagy ADD-R) esetben a methylphenida
tc kezels hatkonysgt hangslyozta. 15 felnttbl ll betegmintt lltottak ssze az akt
tal panaszok, a gyermekkori MBD-re jellemz jegyek s a gyermekkori -szlk ltal emltett iperaktivits alapjn. A felttelezett ADD-R karakterisztikumok kz vettk az anamnzis szer
nt hossz ideje fennll impulzivitst, figyelmetlensget, nyugtalansgot, rzelmi labilitst
ndulatossgot. A ketts-vak, placebkontrollos, crossover methyl-phenicale gygyszerkiprbl
ban 11 beteg kzl 8 szignifikns javulst mutatott, anlkl, hogy a szerrel kapcsolatban vi
szszals alakult volna ki. rdekes megfigyelsknt emlthet, hogy a betegek nyugodtabb, ko
ntrcikpesebb vltak, de hangulatuk nem mutatott javulst, vagyis a szer nem egyszeren eu
orizl hatst fejtett ki. Egy msik vizsglatban Wender et al (1981) felnttkori MBD esetek
ben a pszichostimulns hats pemoline-x vizsgltk. A vizsglt csoport egszt illeten az a
er s placeb kztt nem talltak klnbsget, de a betegek egy alcsoportjnl, akiknl gyerm
n hiperaktivits volt jellemz, pemoline adst kveten szignifiknsan kedvez vltozsokat
a motoros hiperaktivits s a figyelmi deficit cskkentsben, javult a strcsszintoleranci
a s kevesebb volt az impulzivits, a szeszlyes kedlyingadozs. Turnquist et al (1983) e
gy 25 ves figyelemhinyos zavarral s alkoholizmussal jellemz ett frfi esetrl szmoltak b
, ahol az alkoholizmus miatti kezels eredmnyessgt igen jtkonyan befolysolta a pemo/ine
kezels. 91 hospitalizlt, DSM-III ismrvek szerint borderline szindrms pszichitriai bete
get viz sglva Andrulons et al (1980b) azt talltk, hogy az sszes beteg 27%-nl fordult e
az anamnzisben gyermekkori minimai brain dysfunction vagy tanulsi nehzsg (st a 32 frfi
beteg kztt az arny 53%-os volt). Ugyanebben a mintban a frfiak kzl 27, a nbetegek kz
ordozta az epizodikus diszkontroll szindrma ismrveit is, s lnyegi tfeds mutatkozott ez
en csoport s azok kztt, akiknl a krelzmnyben miniml brain dysfunctiont lehetett tall
z olyan szemlyek, akik idszakosan, impulzivan violensek. a DSM-III szerint intermi
ttens explozv zavarknt klasszifiklhatk, s 509 j nhnyan kzlk valsznleg megfelelne
e szemlyisgzavar kritriumainak is (Andrulonis et al, 1980b). Ezen betegek explozv ep
izdjai stressz nlkl vagy egszen csekly stresszre lpnek fel, ismtld jellegek,

rvid ideig tartanak; hatsos, koordinlt, st cltudatosnak" imponl erszakos magatartsba

ek testet, s a kontrollvesztst rszleges amnzia s megknnyebbls kvetheti (Andrulonis e
1980; Bach-y-Rita ct al, 1971). Jellemz ezekre a betegekre a drog-s alkoholabzus,
az erszakos kzlekedsi kihgs, a letartztatsok, a slyos munkahelyi vagy iskolai teljes
alkalmazkodsi problmk, szuieid ksrletek s a konvencionlis pszichitriai beavatkozsokk
embeni ellenlls. Gyakori az anamnzisben a koponyatrauma, a gyermekkori hiperaktivits
s tanulsi kptelensg, a neurolgiai leletben a soft" eltrsek, bizonyos EEG-elvltozsok
saldi anamnzisben pedig az alkoholizmus, szocioptia s erszakos viselkeds. Andrulonis e
t al (1980 b) azt vetettk fel, hogy ezekben a betegekben a temporlis lebenybl a lim
bikus rendszer fel irnyul periodikus elektromos tzels" mint ictalis trtns vltan ki
kos cselekedeteket. A szerzk e betegeknl az antikonvulzns hats ethosuximide kedvez hat
szmoltak be.

A patolgis agresszi farmakoterpija mg tovbbi kutatst ignyel. Tupin et al (1973) ko n

heard et al (1976) kontrollos vizsglatokban agresszv fegyencek kezelsben j hatsnak tal
a lithiumot. A propranololx (Elliot, 1977; Ratey et al, 1983; Yudofsky et al, 1
981) organikus agyi pszichoszindrmkhoz trsul provoklt s provoklatlan dhepizdok befol
kedveznek talltk. Mattes (1984) pedig a carbamctzepine-r\ kzlte, hogy klnbz etiolg
kontrolllhat dhkitrsekkel jellemzett felntt betegek kezelsben j hats. GYAKORLATI
KEZELSHEZ

A szemlyisgzavarban szenved beteg els vizsglata, amely a szomatikus terpira val alk s
mri be, legalbb 90 percig tartson. Ezalatt a szakember igen alaposan s aktvan tjkozdjo
ajelen betegsg, a mltbli pszichitriai esemnyek s kezelsek, a belgygyszati anamnzis
ldi s az egyni anamnzis vonatkozsban, s vegye fel a pszichs sttust is. Rszletesen k
kell esetleges korbbi affektv epizdok s kedlyliullnizsok fell. A kikrdez klnsen
kldjn az indokolatlan kedlyhullmzsok fell (excesszv kedlyeltoldsok diszfris vagy
an), a depresszit kisr vegetatv tnetekrl s a kritikval, elutastssal szemben megmuta
kus hiperszen-zitivitsrl. Fontos megkrdezni a beteget a spontn pnikrohamokat, tranzie
ns pszichotikus tneteket s a gyermekkori miniml brain dysjunctior illeten. Lehetleg sz
erezznk be heteroanamnzist is. A biolgiai kivizsglsba mindenkppen vegyk be a T3-, T4-
SH-vizsglatot, re tett pajzsmirigy-megbetegeds kizrsa cljbl, s indokolt esetben EEG-v
glat-tal (nasopharyngealis elektrdokkal is) ki kell zrni a temporlis lebeny epilepsz
it Ha gygyszeres terpira fellltottuk a javallatot, a vlasztott szer dzist fokozatosa
s a gygyszerelst ne hagyjuk addig abba, amg alaposan s megfelel ideig nem figyeltk me
a 510 hatsokat. A szemlyisgzavarok esetben sokszor van szksg neuroleptikumok adsra,

melyek dzist fokozatosan s vatosan kell emelni. Ha imipramine-1 adunk, a napi adagja
300 mg legyen, s ha erre a dzisra a beteg nem reaglna, ellenrizni kell a szrumszint
et. Ha a kombinlt imipramine-desipramine szir.t 150-200 mg/ml alatt van. akkor az
F.KG ellenrzse mellett (vezetsi zavarok kizrandk) tovbb emelhetjk az adagot. A lithiu
s carbamazepine adsakor is monitorozni kell a vrszinteket (a lithium 0,6 maeq/'L, a
carbamazepin 8-12 mikrogram/ml legyen). Adott gygyszer kiprblsa legalbb 6 htig tartso
, s legalbb 2 htig kapja a legmagasabb adagban a beteg. Termszetesen a profilaktikus
prblkozsok tovbb tartsanak.

sszer menetrend, ha a betegeket hetente-kthetente kontrollljuk, stabilitsuktl fggen k

idben is legyenek velnk szksg esetn telefonkapcsolatban. Ha a kezels hatkonynak bizon
ult, 6 hnapig-1 vig folytassuk, mieltt fokozatosan lelltannk. Eltekintve a lehetsges g
yszertolerancia kialakulstl, a klnbz pszichotrop szerek hosszabb ideig tart alkalmaz
neuroleptikumok s a lithium kivtelvel -nem jar tbb veszllyel, mintha csak rvidebb ide
ig adjuk ket. Igaz ugyan, hogy a szomatikus kezels cljai a beteg sajtos problminak meg
felelen vlto k, minden esetben j elre meghatrozni a clkitzseket I'lyen lehet a tranzi
pszichotikus epizdok kiiktatsa vagy a nyug-talankods neuroleptikumokkal val enyhtse,
megfelelbb affektv stabilits elrse, a pnikattakok triciklikus szerrel val blokdja, az
tonm kedlyhullmzsok lithiummal val cskkentse, a depresszi, a szocilis fbia, elutas
beni tlrzkenysg enyhtse MAOI-okkal. A gygyszeres kezels ideje alatt is beszljnk id
aggal, hozztartozval, hogy a kezels eredmnyessgrl hitelesebb informciink lehessenek.
szemlyisgzavarban szenved beteg esetben a farmako-terpia clja a pszichoterpira val a
asabb ttel, mg msok szmra a hatkony medikci teszi lehetv, hogy a pszichoterpit e
gygyszerrel val kezelsnek a kontraindikcija lehet, ha ezzel korbban mr megfele eig s
sban kezeltk a beteget. Kontraindikcit kpezhet az aktv drog-s/vagy alkoholabzus, kifej
zett szuicidlis gondolatok vagy viselkeds, vagy pldul bizonyos szablyok betartsra val
elensg (pldul alacsony tyramin tartalm trend MAOIkezels esetn), illetve ilyen esetekbe
fontolra kell venni az intzeti kezelst. Remlhet, ha egyszer mr egyenslyba kerlt a be
a krhzban, a kezels ambulanter folytathat lesz. A krnikus neuroleptikus terpival szem
en legynk nagyon vatosak, mert adott a tardiv diszkir.zia veszlye. SSZEFOGLALS

A szemlyisgzavarban szenved betegek gygyszeres terpija az egyb pszichitriai betegek n

zelsvel sok hasonlsgot s eltrst mutat. Hasonl, hogy itt is alaposan ismerni kell az i
kcikat, az adagolst, a gygyszerek mellkhatsait stb. Klnbsg viszont, hogy a szemlyis
n szenved betegeknek sok interperszonlis helyzetben nehzsgeik vannak, melyek termszet
esen megjelenhetnek a kezelst vgz orvossal szemben is. 511 Nehezebb lehet az ilyen
beteggel a megfelel rapport megteremtse, s szksg lehet korltozsok beiktatsra. A gyg
kezels megersthet mr korbban is meglv kros tender.cikat, plcul a felelssg s hi

extemalizlst. A hisztrionikus betegek rendkvl sok s szokatlan mellkhatsrl szmolnak

y tlreagljk a szoksosakat), a knyszeresek kontrollvesztsknt lik meg a gygyszeres kez
emiatt kln fel kell ket vilgostani. A borderline-ok acting outolhatnak a gygyszerekke
l (pldul tlacagoljk), splittingelnek (hastanak) a pszicho-terapeuta s a farmakoterapeu
ta kztt, s nha irrelis remnyeket fznek a farmakoterpihoz. Gunderson (1984) nagyon r
en lerta azokat a krdseket, amelyekre figyelemmel kell lennnk, ha a perszonoptis beteg
eknl a pszichoterpia mellett gygyszeres kezelst is be akarunk vezetni. Az is gyakori
, hogy borderline betegek intenzv pszichoterpija mellett bevezetett farmakoterpia ttte
les s viszontttteles torztsokat is felersthet.

A farmakoterapcuta-pszichoterapeuta kztti kapcsolatfelvtelre klnbz elzmnyek vezeth H

eteg s a terapeuta is produktvnak tekinti a pszichoterpit, a gygyszeres kezelsnek csak
kiegszt szerepe lehet. A betegek inkbb akkor szoktak gygyszerrt fordulni, ha szorongs
s rohamaikat vagy affektv kilengseiket nem kpesek megfelelen kontrolllni. Van, amikor
a pszichoterpia nem elgg eredmnyes, s ha van az adott beteg zavarnak gygyszeresen meg
elthet, enyhthet eleme, akkora farmakoterpia a panasz cskkentse rvn facilitlhatja a
oterpit. Nha arra is j a farmakoterpia, hogy siettesse a pszichoterpia befejezst, min
y megmutatva, hogy arra mr nincs is szksg, s a beteg szmra gy lehetv vlik a depende
gszntetse. A j pszicho-farmakoteraeputa-beteg kapcsolat egyttal szupportiv pszichote
rpis lehetsg is, s alkalmat ad, hogy ennek keretben felmrjk, szksge van-e a betegne
ikus pszichoterpira vagy viselkedsterpira. Intzeti kezels

Az intzeti kezels valaha azilumot, menhelyet jelentett, aztn ahogy a megrts" vlt a k l
morlis alapelvv, az elmegygyintzet custo-dilis atmoszfrja kezdett megsznni. Az int
ondozs mint kezelsi fonna elszr gyermekek elltsban honosodott meg, aztn a pszichoanal
tal katalizlt pszichoszocilis kezelsek hamarosan szles krben elterjedtek felntteknek r
endszerestett intzetekben is. A terpis mili" s kzssg" a valdi trsadalom lehetsges
t fogalmazdott 512 meg. A pszichitria sokoldal fejldsvel prhuzamosan bevezettek olyan,

hasznosnak bizonyul, rvid s rszleges hospitalizcis megoldsokat, melyek egyttal megkr

tk a rgi klnbsgttelt jr-s krhzi fekvbeteg kztt, s egyre tbb megolds szletet
vezetn bell is.

Manapsg az intzeti kezels nagyon sokfle innovatv s komplex megoldst jelent a rvid i s
alizci s a tarts vdett kzssgek kt vglete kztt. Ezzel egytt, kzelebbrl vizsglv
kat, sok kzs vonst tallunk bennk.

Az intzeti kezels fejldse nagyobbrszt az elmebetegek gondozsbl indult ki, de az elv s

lkalmazhatnak bizonyult pldul borderline szemlyisgzavarban szenved betegek esetben is.
Az ilyen betegek kezelst kiss alaposabban ttekintjk, de nem azrt, mintha a borderline
szemlyisget valamennyi ms szemlyisgzavar prototpusnak tekinthetnnk, hanem azrt, mert
kivtellel (Kcmp, 1981) nem tl sokat rtak egyb, a DSM-III szerinti szemlyisgzavarban sz
enved betegek intzeti kezelsrl (kivve az antiszocilist).

A fejezetben a kvetkez tmkat rintjk: 1. szemlyisgzavarban szenved betegek s nehz t

elsi indikcik s clok, 3. az intzeti kezels kzs elemei, elvei s stratgii, 4. kln

5. a kzelmlt fejlemnyei, 6. specializlt rvid s krnikus programok s indikciik, 7. k

entmondsok. Elssorban a terpis clzat intzeti kezelst trgyaljuk; a custodilis clzat
re fontos is, nem rintjk. A specilis kezelsi formkat (pszichofarmakolgia, egyni s cso
tterpia, csaldterpia) msutt rtuk le, holott ezek termszetesen az intzeti kezelsi prog
oknak is lnyeges elemei, de ebben a fejezetben azt vizsgljuk, milyen kzeg, mili kell
ahhoz, hogy ezek a terpis modalitsok minl hatkonyabbak lehessenek. Az antiszocilis sz
emlyisgek intzeti kezelsn llami bntetintzmnybe utalt" s bebrtnztt kriminlis eg
litcijt rtjk, s ezt msutt rintjk. A szemlyisgzavarra utal problmkkal jellemzett
nost vdekezesi karakteri a viselkeds merev, repetitv s rgzltn inadekvt volta. Az il
egek maladaptv viselkedse rendszerint interperszonlis kontextusban nyilvnul meg, ami
vel kvetkezetesen clidegcntenek maguktl msokat, s ez slyos htrnyokat jelent munkjukba
szeretetkapcsolataikban. A szemlyisgzavarok ltalban krnikusak, gyakran kevertek, s egy
t jrhatnak ms pszichitriai szindrmkkal is. Azokat a szemlyisgzavarban szenved betegek
akik annyira betegek, hogy intzeti kez elst ignyelnek, klnsen nehz kezelni. Amint Fro
ch (1964; 1983b) megjegyzi, a szemlyisgzavart meghatroz vonsok egyttal alssk a tradi
s terpia clkitzseit, mert ezek a betegek nem kvnjk magukat kezeltetni, s nehzsgeik o
vilgban ltjk. Maladaptv viselkedsk rendszerint jobban zavarja a tbbieket, mint sajt m
kat. Igen nehezen viselik az olyan diszfr.s lelkillapotokat, mint a szorongs, bntudat
, depresszi, dh vagy ambivalencia, tl knnyen lesznek impulzvak s vesznek ignybe primit
vdekezsekel (hasts, projektv identifikci) a diszkemfort cskkentsre vagy megszntet
legtbb tnet" ego-szinton, 513 terpis eltvoltsuk risi erfesztseket ignyelhet. Az
re szorul pszichotikus betegekkel szemben a szemlyisgzavarban megbet egedettek valsgv
izsglata rendszerint rintetlen, s stressz idejn is kpesek az interperszonlis kapcsolat
felvtelre. Ha

regrediinak is a krhzban, ez a dezintegrcis vagy fragmentacis folyamat nem azonos azza

l, ami pszichzisban megszokott, s inkbb a passzvv s gymoltalann vls vagy a destrukt
ts s impulzivits jellemz.

E betegek ellenszenvessge gyakran ahhoz a racionalizcihoz vezetett, hogy meg tudnak

lenni kezels, fknt intzeti kezels nlkl. A modern trsadalmakban manapsg egyre tbb a
, fiatal felntt beteg, akik otthontalanul, fedl nlkl csavatognak, s ez megkrdjelezi az
elbbi vlekedst, mert e populci nagy rsze a szemlyisgzavarban szenvedk kzl kerl k
pszichotikusok is vannak kztk, nekik is slyos karakterproblmik vannak (Bachrach, 1982
). Borderline betegek kezelse sorn tbben is j prognosztikus kiltsokat talltak (Adler,
; McGlashan, 1985), s ez bizonyos mrtkig ms szemlyisgzavarokra is ll, ha a beteg kpes
a tmogats s a strukturlt krnyezet elfogadsra, ha msok irnt rdekld, rendben van a
, nem tl gyakran hasznl olyan primitv vdekezseket, mint a hasts s projektv identifik
a szupercgja nem tl gyenge vagy primitv, s bizonyos mertkig kpes a stressztrsre. Soka
egt, haj a beteg intellektusa, s zavara nem ll fenn tl rgen, azaz mg nem krnikus jell
INDIKCIK S CLKITZSEK

Ha az intzeti kezels indikciit mrlegeljk, legynk rugalmasak, s ne felejtsk el, ninc e

k egszen egyrtelm s vilgos kritriumai. A diagnzis s a kitzend clok mellett egyb d
j tekintetbe venni:

1.a betegre jellemz faktorok: hogyan hasznltak a korbbi kezelsek, mennyire motivlt a
segtsg elfogadsban, impulzv-e, elg jl tri-e a szorongst, milyen a valsgvizsglata,
, integritsa, elgg becsletes-e, korbban hogyan alkalmazkodott, kpes-e msokra tekintett
l lenni; 2.pszichopatolgiai faktorok: pldul a zavar akut jellege s slyossga; 3.krnyeze
i faktorok: pldul tmogat-e a csaldi httr, milyen a beteg anyagi helyzete, yire llnak
delkezsre a kzssgben megfelel alternatv kezelsi lehetsgek (Hartocollis, 1980).

A hospitalizcira gyakran azrt kerl akutan sor, mert vagy a beteget kell megvdeni a tr
adalomtl, vagy a trsadalmat a betegtl. Ilyen helyzetet jelentenek a sorskrizisek, v
eszlyes acting out (szuicidlis vagy tmad viselkeds), akut minipszichotikus sszeomlsok,
kaotikus lethelyzetek (melyek nem teszik lehetv a strukturlt s alapos krismzst s kez
Hospitalizcira van akkor is szksg, ha a krnikus s slyos pszichopatolgia miatt a klv
daptci ambulns kezels mellett sem biztosthat, vagy maga a kezels kerlt veszlybe. Rv
ht: ha a beteg akutan vagy krnikusan kptelen -mg segtsg mellett is -a trsadalom kerete
kztt a megfelel copingra, akkor ez alapot adhat az intzeti kezelsbevtelre. Amennyiben
a szemlyisgzavarban szenved beteget intzeti kezelsre szorulnak tartjuk, a etkez felad
t a kezels clkitzseinek meghatrozsa lesz. Igaz, hogy az intzeti kezels cljai krdse
514 mgsem vlaszthatk el az ltalnos kezelsi cloktl. Ennek megfelelen a clok vonatko
szlesebb ltszget hasznljunk, amibe a krzisin

tervencitl az rzelmi rettsg s fejlds teljesebb ttelig sok minden tartozhat. Akrmi
s vlasztunk is, az eljvend kezels tekintetben alapveten lnyeges: vilgosan definilj
minden rintett szmra. Heurisztikus clbl a kezelsi clkitzseket dichotomizlhatjuk fok
extenzv megkzeltsekre.

A foklis kezelsek clkitzseit tovbb pontostva: e kezelsek rvidek, adaptcit elseg t

nek. A kezels cljai: 1.aktulis, klnsen az letet is fenyeget krzisben megknnyebbls

2.a destruktv s ndestruktv acting out kontrolllsa; 3.a lelki egyenslyveszts akut tne
k kzvetlen enyhtse; 4.a maladaptv viselkeds krzis eltti szintre cskkentse; 5.az rze
eosztzis visszalltsa a vdekezsek erstsvel; 6.a diszfris llapotok s felsznre t
iktusok csillaptsa; 7. szocilis gygyuls", szemlyisgvltozs ignye nlkl; 8.hasznos a
s mdszeres tmogatsa; 9.az egszsges ego mobilizlsa, hogy a beteg az llandsult defek
enre is kpes le a mkdsre (Gordon s Beresin, 1983; McGlashan, 1982). Az extenzv kezels
okat hossz tvnak is szoktk nevezni az irodalomban, mert a cl rolgiai" vagy strukturlis
vltozs elrse, rzelmi rs s gazdagods elsegtse vagy ltrehozsa. Ezek a clok a k
elrshez segtik a beteget:

1.vljon kapcsolatkpess s bizalmasabb, trgyllandsgra kpess; 2.legyen kpes a szepar

izci vgigvitelre, vljon autonmm, legyen kpes t elklntsre; 3.alakuljon ki kohezv
cslse, nrtkelse legyen szilrd s megalapozott; 5.tetteirt vllalja a felelssget; 6.
lataiban legyen hatkony; 7.legyen kpes tartsan a meghittsgre, s ne rezze mindig knyelm
tlennek a dependencit; 8.legyen kpes produktv munkavgzsre;

9. tolerlja a frusztrcit, kiszolgltatottsgot, konfliktust s diszfris affektv llap 1

n hasznlni rettebb, adaptvabb s rugalmasabb vdekezsi mechanizmusokai; 11.gy tudja inte
rlni az ambivalencit, hogy viselkedse minden-vagy-semmi jellegt megv toztassa; 12.leg
yen kpes nmegfigyelsre, nelemzsre s beltsra (Gordon s Beresin, 1983; McGlash 2; McGl
s Miller, 1982; Rinsley, 1981). Az extenzv clok sokszor tbbet mondanak el a szakma
normalits-fogalmrl, s kevesebbet , mi vrhat el valjban a beteg kezelstl. Annak ell
ezek a clok nem minden betegnl s csak ritkn realizlhatk, mgis sok gyakorl terapeutn
zrfonalul szolglnak. Azt sem felejthetjk el, hogy sok slyos szemlyisgzavarral jellemze
tt beteg ppen a pszichopatolgijnak komolysga miatt ignyel extenzv kezelsi erfeszts
r is, ha az eredmnyes vltozsokat illeten ktsgeink vannak. Teht igaz ugyan, hogy az ext
nzv kezelsi clkitzsek ktsgtelenl 515 extenzv terpis erfesztseket ignyelnek, de
erfesztsek

valsulnak meg, s az extenzv clok nem.

LTALNOS KEZELSI SZEMPONTOK KRHZI STRUKTRA S SZEMLYZET

Az intzeti kezelst vgz teameket s rszlegeket nagyon sokflekppen szervezik: a vltoz h

yos orvosi modelltl a valdi terpis kzssgig terjednek. Az orvosi modellben egy. a beteg
jlltit felels, vezet szakember felgyelete alatt dolgoz, kpzett szemlyzet birtokolja
oritst, s minden dntsrt felels. A terpis kzssgben viszont a betegek vllaljk a fe
, s a dntseket rendszerint demokratikusan hozzk.

A legtbb szoksos adminisztratv struktra ltalban mindkt vglet elemeit felhasznlja ( ,

a, 1970b; Kernberg, 1973, 1981). A hierarchikus hatalmi s tekintlyvonatkozsokat megr
izve a vezets a rszleg szemlyzetnek vilgos s flrerthetetlen tekintlyelv utastsoka
ili szocilis struktrjt a szemlyzet s a betegek tallkozsai alaktjk (csoportozs),
emlyzet ltal vlasztott betegek kln felelssgteljes szerepeket is kaphatnak. Brmennyi f
lssggel rendelkezik is a rszleg kzege, ez sohasem lehet egyenl az osztlyvezet szakembe
egyszemlyi, minden betegn val felelssgvel, klnsen pedig nem mlhatja fell azt. A d
nem demokratikus, hanem funkcionlis": azaz annak a kezben van, aki a legtbb tapaszt
alattal, informcival s kpessggel bir a krdses dntst illeten.

A szemlyzet mindenekeltt legyen jl kpzett, s megfelel szmban lljon rendelkezsre, h l

en valstani a terpis clokat. Az pol legyen elfogad, rugalmas, szolglatksz, de legye
atrozottsgra s korltozsok betartatsra. Az interperszonlis relcikban legyen energiku
ond s melegen bartsgos. Az is lnyeges az eredmnyessg szempontjbl, hogy a szemlyzet
oport mekkora lelkesedssel s hittel vgzi a munkjt (Gosset el al, 1983; Noshpitz, 1983
; Tucker, 1983). A MUNKHOZ VAL HOZZLLS ALAPELVEI

Mindennl fontosabb elv. hogy az intzeti kezels milije azt sugallja, l s kiegyenslyo d
ektikus kapcsolat van a kezelsi program s az egyes beteggel val egyni trds kztt.

A program kvetkezetessge azt jelenti, hogy a kzegben sikerlt elrni az egyetrtst az e t

orientcit s az operatv clokat illeten. Ilyen esetben vilgosan s egyrtelmen fogalma
g a pszichopatolgia termszetre vonatkoz fogalmak, a kezels filozfija s az egszsges
ts kritriumai. A specifikumok msodlagosak, fontos, hogy a staff elktelezetten s elrelt
alkalmazza a megllapodsokat. Frank s Gunderson (1984) pldul kimutatta, hogy az olyan
terapeutk, akiknek a kezelsi orientcija tkzik a milijvel, sokkal tbb zavart okoznak
etegeik kezelse is hosszabb idt vesz ignybe, mint azok, akik jl tudjk egyeztetni elkpz
lseiket a szemlyzettel. Ezrt azt javasoltk, hogy azok a terapeutk, akiknek a kezelsi f
ilozfijuk eltr a tbbiektl, hagyjk el ezt a kzeget, a vagy vlemnyket tartsk meg ma
anezt a gondolatot fogalmazta meg 516 Gordon s Beresin (1983) is, amikor a kezelsi
modell s a mili kztti j

megegyezst" ignylik. Mivel nincs egyetlen olyan program sem, amely minden egyes be
teg szmra megfelel, a konzisztencihoz val ragaszkods nem igazolhatja a rigiditst, vagy
s erfesztseket kell tenni, hogy a milit lehetsg szerint annyira igaztsuk hozz az egy
amennyire a jzan sz s gyakorlat lehetv teszi (Gunderson, 1983b, 1984). Ha a beteg ne
m illeszthet az adott programba, nek; megfelelbb alternatv programot kell tallni. A
KRHZ FUNKCII S TECHNIKAI STRATGIK

A szoksos intzeti kezelsi programok ltalban a kvetkez elemeket tartalmazzk: 1. olta 2

ivizsgls, 3. szerzds a beteggel s csaldjval, 4. strukturlt beavatkozsok, 5. foglalko
rehabilitci, s 6. az elbocsts megtervezse s utgondozs.

OLTALOM. AZ intzeti programok s szolgltatsok ignybe vtelre szksg lehet, ha a beteg k

ltalmazni s vdeni sajt magtl vagy msoktl, vagy rtalmas krnyezettl (pldul patolg
vagy brmilyen komolyabb stressztl. Ez a funkci menedket is jelenthet. A szksges oltalo
m tipusa s mrtke hatrozza meg a kvnt feltteleket (pldul 24 rs poli szolglatot,
yt, nappali krhzat, flti hzat stb.). Elvileg minden felttelrendszer biztostani kpes a
gyb krhzi funkcikat (kivizsgls, foglalkoztats stb.), de aprotektv funkcit nem mindig
iztonsgot, vdelmet nagyobbrszt trgyi, krnyezeti felttelek kpesek garantlni.

KIVIZSGLS. A felvtel idejn s kzvetlenl azt kveten a szksges tennivalk a kvetke 1

ell dnteni, hogy a betegnek nyjtand vdelmet milyen formban kell megadni (pldul zrt os
os elnelyezs); 2.intenzv, alapos 24 rs megfigyelssel kell biztostani a diagnzist (enne
informlis" a miliben trtnik meg, a formlis" rsze pedig a pszichs sttus felvtele, ps
lgiai tesztek elvgzse); 3.tisztzni kell a differencildiagnzist, el kell vgezni az alap
s testi vizsglatot, ho gy organikus problmkat ki lehessen zrni, s figyelemmel kell le
nni a lehetsges AXIS I zavarokra (klnskppen a depresszira, mert ez egyike azoknak a tn
teknek, amelyek alapjn szemlyisgzavarok esetben gygyszeres kezels indiklhat (McGlasha
1983b); 4.tisztzni kell a zavar slyossgt s prognzist, a kezels megtervezse eltt; 5.
l lltani egy kiindulsi kezelsi tervet, clkitzsekkel s kezelsi formkkal ( 77).

SZERZDS. Szemlyisgzavar esetben a klasszikus terpis szerzds, ha egyltaln megval z

us, s inkbb csak a kezels cljaknt, s nem alapjaknt vehet. Egyes terapeutk ragaszkodna
hhoz, hogy a beteg is akarja a kezelst, vagyis -akr az alrsval -jruljon nszntbl ho
, 1983). A legtbben viszont azt hangslyozzk, hogy a motivci nem vrhat cl magtl rtet
el, hanem csak a szemlyzet s a terapeutk irnt megnyilvnul tttel jelentkezsvel prhu
Ennek megfelelen technikailag lnyeges a pozitv kezdeti rapport s a pozitv indulattttel
felhasznlsa a kapcsolat fenntartsban. 517 Az aktv, bartsgos, nem ortodox stlus szolg
egmegfelelbben a clt. J, ha a beteg minisztratv feladatokat nem a terapeuta, hanem ms
szemly intzi, mert gy el lehet kerlni a korai negatv tttelt s az adminisztratv dnt
ontrollrt foly harcokat. Klnsen hasznos ez

kriminlis s antiszocilis betegek esetben.

A csalddal rendszerint knnyebb szerzdst ktni, mint a beteggel, mert a csaldtagok a be

eg felvtele idejn ltalban rosszabbul s knyelmetlenebbl rzik magukat, mint maga a bete
Ezzel egytt bizonyos attitdk s stratgik megbzhatbb s kevsb kritikus kapcsolatot er
nek. A szemlyzet biztostson: 1. tmogatst s nevelst, 2. elfogad s nem szmon kr atti
eteg problmirl, prognzisrl s a kezels indokairl vilgosan, s ne szakzsargonban besz
eggel, 4. adjuk meg, ki az a rszlegen, akivel a csald kapcsolatot tarthat fenn, 5.
informljuk a beteget, ki s mikor hozza a dntseket a kezelst illeten.

Ha a szerzdst sikerlt ltrehozni, a terapeutval val ismtelt kontaktusokban meg kell e i

STRUKTURLT KRNYEZETI BEAVATKOZSOK. A leghatkonyabb intzeti rszlegek kis ltszmak, a k

est magas a szemlyzet arnya, magas a szemlyzet-beteg interakcik szma, kisebbsgben vann
ak a nagyon rosszul funkcionl vagy krnikus betegek, a rszleg s a beteg sajt kulturlis
isa nem nagyon elt. A kommunikci-ramls legyen aktv s strukturlt, s adjon lehetsget
yelsre, konfrontcira s megbeszlsekre. A csoportstruktra legyen feladatorientlt s zr
yen olyan rutin nap.rend, amiben mindenkinek a rszvtelre szmtanak. A hatkony milit lt
ssgban az rdeklds, tolerancia, hatrozottsg, objektivits s llandsg, valamint a prof
szerepek magtl rtetdsge jellemzi (Ellsworth, 1983; Gralnick, 1979; Libennan, 1983; Wi
shnie, 1975).

A krhzban a beteg ideje nagyobbik rszt msokkal val beszlgetssel tlti, emiatt a ver e
a szemlyzettel az intzeti kezels kzponti jelentsg aspektust kpezik. Legyenek ners
s szolgljk a beteg fejldst. Nhny szempont ezekhez: 1. irnyuljanak a viselkedsre, ne
elkeds magyarzatra, 2. inkbb szembest, semmint rtelmez jellegek legyenek, ha a krny
t pedig a sorstrsak tmogatsa elrhet, 3. elssorban azokra a viselkedsmintkra kell rmu
, amelyek rontjk az alkalmazkodst, 4, meg kell tantani a beteget a szorongs jelcinek
azonostsra, 5. rintkezsbe kell hozni a valsggal, s meg kell ersteni a valsgvizsg
6. segteni kell, hogy ne siesse el a cselekvst, s tmogatni kell a szublimcis megoldsok
t, s 7. a cselekvs helyett a gondolkodsra kell buzdtani, klnskppen arra, hogy viselke
lehetsges kvetkezmnyeit kpes legyen tgondolni. Sajnos ezek a megoldsok s stratgik gy
hatstalannak bizonyulnak, amit a kvetkezet s vagy idszakos tneti viselkeds felbukkans
a jelez. Ilyenkor verblis strukturls helyett korltozsok bevezetse vlhat szksgess, k
beteg vdekezsei veszlyes acting out formjt ltik. Az intzeti kezels sajtos lehetsg
terpis terv megvalstsa rdekben mdot ad korltozsok belltsra, amit azonban mivel
technikrl van sz -szakszeren s nagy gondossggal kell alkalmazni. Ugyanis ha tlsgosan
ggondolatlanul s alaptalanul alkalmazzuk, erstheti a regresszit s az acting outot. Ha
sznosabb a korltozsok kiegyenslyozott s mrtkletes alkalmazsa, mert be kell ltni, hogy
soron gysem lehet a beteg viselkedst kontrolllni. Az intzeti 518 rszleg, a szemlyzet e
ze hatrozza meg azt is, mik azok a vgs hatrok,

ameddig a tneti magatartst hajlandk tolerlni, mieltt eldnte-nk a beteg elbocstst va

ezst.

FOGLALKOZTATS S REHABILITCI. Specifikus kiegszt terpik (rekreativ terpia, foglalk e

) segtsgvel idtltsre s szublimcira alkalmat ad, konkrt s kzvetlen feladatokkal s
a beteg idejt. Ezek rendszeress ttelvel szerkezetet adunk napjainak, s ez a rutin me
gnyugtat jelleggel br. Klnsen j hatst fejt ki a foglalkoztats pszichotikus betegeknl
a szemlyisgzavarok esetben is fontos eleme lehet a rehabilitcinak. A strukturlt, felad
atorientlt s gyakran didaktikus tevkenysgek rvn elrt rehabilitci a betegeket megtan
adaptvabb s a gyakorlatban eredmnyesebb coping formkra. Lamb (1977) szerint -mivel n
incs egyrtelm kapcsolat az instrumentlis kapacits s az rzelmi javuls kztt -a rehabil
rfesztseket prba-szerencse alapon kell bevezetni. A clokat minl vilgosabban kell megha
ozni, s az elvrsok legyenek ambicizusak, de nc irrelisak. A rehabilitcis tancsads re
ekre irnyuljon, s vegye figyelembe a beteg milin belli depend-enciaszksgleteit. A vals
s let kzegbe, vagyis magba a trsadalomba kihelyezett rehabilitcis programok hasznosabb
k, mert in vivo tapasztalatokat adnak, cs nyeresgeik is tartsabbak.

Az ELBOCSTS MEGTERVEZSE s UTGONDOZS. Az intzeti kezels egyik legfontosabb, egyttal b

hanyagolt funkcija a betegnek a trsadalomba val reintegrlsa. A krhzi kezels ritkn ho
ulst, s a javulst -ha van -ki kell terjeszteni s fenn kell tartani folyamatos kezelss
el, rehabilitcival s szupportiv utgondoz szolglatokkal. Ezeket az erfesztseket azonb
bb, ha mr a beteg intzeti kezelse idejn kezdemnyezzk s koordinljuk.

Ha a beteg elbocsthat lett, alaposan ki kell rtkelni, milyen mrtkben ignyel, akar s h
nostani tovbbi segtsget, s milyen programok, lehetsgek llnak odakint rendelkezsre. E
knny feladat, mert ahogy egyszer a krzis hullmai elltek, a betegek -nchny borderline
kivtelvel ltalban szinte" egszsgesnek ltszanak. A perszonopatk gyakran el is tnnek a
ha nincs szksgk oltalomra. gy aztn nincs is md idlt deficitjeikkel foglalkozni, s az
tzeti kezels hatkonysgt sem lehet hitelt rdemlen kirtkelni.

A beteg mkdsnek nhny terlett elbocstsa eltt fel kell mrni. Ezek: 1. mennyire ve o
yenek az letkrlmnyei, 3. anyagi helyzete, 4. csaldi krlmnyei, 5. trsadalmi krnyezet
pcsolatai, 6. munkalehetsgei. 7. meghitt kapcsolatai.

Nyilvnval, addig egy beteget sem lehetne elengedni, amg a helyzete nem elgg biztostot
, s a visszaess elleni vdekezs leghatkonyabb eszkze az lelmezs, ruhzat s laks forr
tostsa. Emiatt fel kell venni a kapcsolatot a lakhely szerinti nkormnyzati szervekke
l jtkonysgi szervezetekkel, jogseglyszolglattal stb. A megfelel csaldi s trskapcsola
lemi biztostkai lehetnek a szocilisabb s adaptvabb coping stratgik tmogatsnak. Az e
gnyilvnul deficitek, hinyok 519 megoldsban sokat segthetnek a klnfle jrbeteg kezel
, csoportterpia, szociliskszsg-trning. Nvtelen Alkoholistk, klubok stb.). Igen gyakran
az nfenntartst biztost lls s munka kpezi a fordulpontot, hogy

valaki meddig beteg", s mikor lesz egszsges polgr". Az itt jelentkez gondok megoldsban
szintn ignybe kell venni klnbz hivatalokat, melyek a rehabilitcival, munkanlklisgg
sal s kpzssel foglalkoznak. A meghittsggel, intimitssal kapcsolatos nehzsgek okozzk t
a legelhzdbb deficitet (McGlashan, 1986), aminek a kezelsre csak a hossz tv pszichote
lehet alkalmas. A hossz pszichoterpia nem felttlenl akadlyozza meg a recidivkat, de t
aln elvrhat tle, hogy javtsa az let minsgt. SPECILIS KZEGEK

Kt olyan specilis milit kell megemlteni -a magatartsmdostst s a terpis kzssge m

k ugyan a korszer intzeti elltsban, de fontos elemekkel jrultak hozz a terleten alkalm
zott elvekhez s technikkhoz. MAGATARTSMDOSTS Az idevonatkoz irodalom legnagyobb rsze
echnikk krnikus pszichotikus betegeken va l alkalmazst rja le. Dahl s Merskey (1981) k
dolgozott egy viselkedsalakt programot szemlyisgzavarban szenvedk szmra, melyben felh
nltk a kedvezmnyek, privilgiumok adagolt" alkalmazst, a megfelel viselkedsek jutalmaz
dul kevsb szigor osztlyra val thelyezs), s ennek a korltozsi-privilegizl rendsze
t sok terpis kzeg teszi ma is magv. TERPIS KZSSGEK

A terpis kzssgek arra buzdtjk a betegeket, legyenek aktvak sajt gygytsukban a n k

ezelsi krdseket trgyal kollektv (demokratikus) dntshozatali folyamatokban megvalsul
ikci, konfrontci s feedback segtsgvel. Az az alapfelttelezs, hogy a beteg kpes fel
et vllalni kzegben, s kpes megrteni sajt magatartst. A mili megkvnja, hogy megfel
k meg a betegeket, mert regressziban lv pszichotikus betegekkel terpis kzssg nem jhe
. Optimlisnak az a populci tnik, amely szmra eredetileg ezt a technikt kialaktottk:
sszal perszonoptis vagy szocioptis egynek vagy ezek egyvelege (Jones, 1983). A terpi
npszer szervezeti forma kbitszeres-narkomn nsegt kzssgekben s delikvens serdlk
lnttek rehabilitcijt segt programok megvalstsban. E populcik esetben a terpis
hagyomnyos orvosi modellel szemben: 1. el lehet kerlni a passzvkiszolgltatott szerep
et s identitsvesztst, 2. a sorstrs" autorits elfogadhatbb, mint a hierarchikus tekintl
elvsg, 3. az nbecsls jobban megrizhet, ha hasonl nehzsgekkel kszkdktl kapnak s
et, 4. n az nbecsls, ha trsaikat segtik problmik megoldsban.

520 A tiszta terpis kzssget intzeti krlmnyek kztt ritkn lehet megvalstani, mert
ialakulshoz

(amg a kzssg valban ltrejn) id kell. s igazn jelentsgteljes kapcsolatok nlkl ni

ortnyoms. A legtbb intzeti kezelsi fonna egyszeren tl rvid, a hossz tv intzeti kez
amok pedig inkbb krnikus s kevsb jl funkcionl betegeket szolglnak ki. Emiatt hierarc
abb, tradicionlis orvosi modellt kvetnek, ami viszont ellenkezik a terpis kzssg elveiv
l. Vgl a legtbb intzeti rszleg diagnosztikusn heterogn betegcsoportokat pol. kztk s
krnikus s slyosan srlt pszichotikus betegeket is, s mint mr emltettk -ezek a betegek
alkalmasak a terpis kzssg feltteleinek teljestsre.

Ugyanakkor a terpis kzssg j pr alapelve s gyakorlati eleme szinte minden ltez int i
mba bccpiilt. A nagycsoport-lsek, a becsletes s nylt kommunikci ideljai pldul telje
ett szokss vltak. Ugyangy ltalnosan elfogadottak olyan elvek, hogy a betegek segtsenek
egymson, tmogassa ket a csoport, s -amikor csak lehetsges -hrtsunk rjuk felelssget.
egmaradnak is a hierarchia ervonalai, s a terpis dntsek inkbb funkcionlisak", semmint
mokratikusak, a legtbb intzeti kezelsi keretben mindenkitl, gy a betegektl is elvrjk,
gy a dntsekhez alapul szolgl lnyeges informcikat s vlemnyt szolgltassanak.

A szemlyisgzavarok (elssorban a borderline) intzeti kezelsrl szl irodalom foglalko o

tok alakulsval is, vagyis azokkal a jelensgekkel, amelyek a betegnek a krnyezettel v
al interakciibl fakadnak. Kett kzlk klnsen elterjedt, ha nem egyszeren elkerlhete
lenlls s a regresszi. E kt jelensg elaborcija s kezelse igen gyakran az intzetben
kezelsnek kulcskrdse, ezrt is kell velk alaposabban foglalkozni. ELLENLLS

A perszonoptis egyn rendszerint maladaptv magatartsa kvetkeztben lesz beteg. Elre m d

hogy ez nagy valsznsggel felbukkan a krhzi kzegben is, ami azrt fontos, mert lben"
k a maladaptv stratgikat, s ez elsegtheti a terpis folyamatot. Ezek a stratgik tbbn
ott karakterellenllsok" formjt ltik, s egyezst mutatnak a beteg deskriptv diagnosztik
cmkivel (Kemp, 1981). A passzv-agresszv szemlyisg pldul nyakasan obstruktv; a parano
anakv s ktzkd; a szkizoid visszahzd s bartsgtalan; az elkerl szgyenls s szor
alan s kapaszkod; a hisztrionikus kvetelz s bombasztikus; a kompulzv precz, fontoskod
ntrolll; a nrcisztikus arrogns s msokat becsmrl; az antiszocilis manipulatv s nemt
rline szemlyisg pedig instabil s kiszmthatatlan.

Ezek a karakterellenllsok hasonltanak brmely ms tneti ellenllshoz, de szemlyisgza t

enllsok igen gyorsan fellpnek s sztereotipebbek, rigidebbek s ego-szintonabbak. Kifej
ldsk mindenesetre zavart kelt a beteg s krnyezetben, s ez nemcsak elre vrhat, hanem
e dvzlend lehetsg a terpis beavatkozsok szempontjbl, hisz 521 ezek azok a viselked
elyek miatt a betegnek segtsgre van szksge. A kezels ltalban az ellenlls egynre kar
ztikus mintinak

identifiklsbl, ezek defenzv s nsorsront termszetnek demonstrlsbl s adaptvabb

aktsra val buzdtsbl ll. REGRESSZI

A regresszi egy klnskppen drmai s zavart kelt ellenllsforma, amely igencsak gyakr k
emlyisgzavar -fknt borderline zavar -intzeti kezelse sorn. Az irodalomban sokat rinti
vitatjk ezt a jelensget (Adler, 1974). Tgabb rtelemben a regresszi olyan -diszfris ll
tok ellen irnyul -impulzv ellenlls vagy acting outszer vdekezs, amelyek az egyn szok
lki cop/wgstratgiiva] nem kpes intrapszichsen tartani. A regresszi folyamatt jellemz m
n katalizljk az olyan osztlyos interperszonlis kapcsolatok, amelyek intenzv idealizl i
dulattttelt feltteleznek. A betegnek a szemlyzet omnipotencijval s tkletes gondvisel
pcsolatos elvrsai elre vrhatan nem vlnak valra, a realits okozta csaldsok bntudato
ak ki. A regresszv viselkeds ezeknek a trhetetlen affektusoknak a kezelst szolgln, s
yon sok formt lthet: nem javul a beteg, nem vltozik semmit", negatv terpis reakcik jel
ntkezhetnek, pocskondizza, lertkeli az addig idealizlt msikat". Acting out szmos formb
n jelenhet meg (pldul szuieidium. ncsonkts, szerhasznlat, promiszkuits, szks, garzd
magatarts stb.). Gyakori az is, hogy a beteg gy menti meg az idealizlt, eszmnytett sz
emlyt, hogy a szemlyzetet hastja", amikor is az rintett szemlyre vonatkoz negatv rzs
nyezetnek ms tagjaival trstja. Vitathatatlan, hogy a regresszi ers rzelmeket s viszon
les rzseket mobilizl a tben. Az idealizlt szemlyzeti tagok klnlegesnek, nlklzhetetl
tekintlyesnek, a leszlt, becsmrelt polk vagy terapeutk kihasznltnak, gymoltalannak, b
atosnak, rosszindulatnak rezhetik magukat. Az elbbiek szemeben a beteg bajban lv, flre
tett, aki tbb figyelmet s trdst rdemelne, az utbbiak szerint rosszul viselkedik, akara
os s korltozand. Ha ezt a megosztottsgot nem vesszk szre, az egsz kzeg patolgis reg
kerl, s ennek a tneteiknt rtkelend a kontrolll hozzlls tlhangslyozsa, az ad ho
ervezs, a rugalmatlann vls, a szemlyzeten belli szerepdiffzi s a team felbomlsa.

A regresszival szembeni megfelel stratgia sokkal inkbb hozzlls, semmint technika dol A
szemlyzet legyen nmagval s a beteggel szemben valsgelv, vagyis lssa, mit kpes cs mit
kpes adni. A szemlyzet tagjai legyenek rugalmasak, s a nzetklnbsgek megoldsban mutas
kompromisszumos modelleket. Mindenekfelett tudjk thidalni a beteg patolgijval szembe
ni tolerancia s az emptis s nem bntet szndk korltllts kztti rst. A splitting,
kioktatjuk errl a staffot, ha van szupervzi s srn vannak -megfelel vezets melletti sz
zeti csoportok, ahol a polarizlt vlemnyeket el lehet mondani, a megfelelen kzben tart
ott kommunikci keretein bell.

Az gynevezett malignus", vagyis rosszindulat regresszi nem mlik el magtl, s struktu z

sem befolysoljk, ami szksgess teheti, hogy a beteget ms osztlyra, intzetbe kelljen h
ezni 522 (Gunderson, 1984; Scharf, 1969). Veszlyes lehet, ha csak a lertkelt szemlyz
et

dhnek s haragjnak racionalizcija testesl meg benne, de hasznos, ha a mili valsgos k

a feldolgozhatatlan viszontulell felismerve keil i sor. KLNLEGES PROGRAMOK

Az aktulis gyakorlatban a kezelsi programok ltalban igazodnak a klnbz tpus betege e

oz, terpis filozfikhoz s operacionlis stratgikhoz. Hrom, gyakran hasznlt s jl dok
ramot ismernk: 1. rvid tartam hospitalizci, fkuszlt clkitzsekkel, 2. rvid idej ho
tenzv clkitzsekkel, s 3. tarts intzeti kezels. Valamennyi vltozat az intzmnyes kez
veihez ragaszkodva mkdik, el rsek tbbnyire bizonyos hangslyokban s fokozatokban vannak
itt elssorban ezekre az eltrsekre irnytjuk a figyelmet. RVID TARTAM HOSPITALIZCI F
KITZSEKKEL

Az azonnal krhzi felvtelt kivlt akut helyzeteket az elzekben mr emltettk. Ha a be t

elyezs oltalmt mr megkapta, t kell gondolni, mennyire legyenek a kezelsi clkitzsek f
ak, s mennyire legyen rvid a kezels maga.

Egyik indikcija ennek, ha a beteg nagyjbl egszsges, s az akut krzis lnyegben kls i
sthat s tmeneti stressz kvetkezmnye, ami lehet pldul gyszreakci. Az ilyen betegek k
alsznleg mg nem is voltak krhzban, s premorbid mkdsk megfelel volt. Ha korbbi ho
ordult, kiderthet, hogy utna hamar rendbejtt-e, s megfelelen mkdtt-e az letben.

A korltozott clkitzs rvid intzeti felvtel msik indikcija, ha felttelezhet, hog k

lysolja kedveztlenl magt a pszichopatolgit. Sok az olyan beteg, aki azrt nem befolyso
t terpisn, mert krnikusan fggv vlhat vagy vlt mr a kezelstl, s az elzmnyben t
a tarts eredmny nlkli krhzi kezelsek. Az ilyen betegeknek taln inkbb custodilis elh
van szksgk, ha kptelenek a strukturlt helyzetbe beilleszkedni, mg ms, veszlyeztetett
tegek azrt nem javulnak megfelelen, mert a hospitali-zcibl financilis vagy leglis eln
ehet. A rvidebb, fkuszlt clkitzs hospitalizci harmadik indikcija lehet, ha a hossz
atv terpis reakci kialakulsa vrhat. Ehhez a korbbi hospitalizcik trtnete adhat ad
gyakoriak a slyos, regresszv epizdok primitv borderline betegeknl, s ugyancsak tipiku
sak az ismtelt, letet veszlyeztet vagy a kezelst lehetetlenn tev negatv terpis reak
chista s nrcisztikus pcienseknl (Frances s Clarkin, 1981).

A krnikusan rintett betegek esetben akkor is rvid hospitalizci jn szba, ha lehets e

kveten a kevsb strukturlt, de kzenfekvbb kezelsi eljrsok, mint pldul ambulns psz
glalkoztatsi rehabilitci vagy csaldterpia bevetsre. Vgl a rvid hospitalizci olyan
elhet -ha nem is egyrtelmen ajnl

523 hat -, akik nem veszlyeztetk ugyan, de terpisn nem knnyen elktelezhetk. Operacio
ekintetben az ilyen hospitalizcik cljai krlrtak, s mint korbban vzo a lnyegk, hogy
a premorbid

mkdsi szintjre visszakerlve, letkpess" vljon. A krhzi tartzkodst napokban mrjk

artson 1-2 hnapnl tovbb. Az ilyen tpus kezelsi programokra specializldott osztlyok
orvosi orientcijak s hierarchikus szervezettsgek, rendszerint akut problmkkal kszkd
et szolglnak ki, s a szubakut s krnikus eseteket nem fogadjk.

Felvtelkor a beteg s a csaldja szmra vilgosan jelezni kell a szerny s valban elrh e
valamint az elfogadand szablyokat. Az egysg szemlyzete korltozott szerepet jtszik a b
eteg letben, s a kezels sorn nem ,j viszonyra", hanem valsgos" kapcsolatra trekszik.
lyen miliben kevesebb a nyitott csoportls, s inkbb a konkrtan strukturlt tevkenysgek
n a hangsly. A szemlyzet elkerli az tttellel s a tudattalan konfliktussal val foglalko
t, s inkbb az itt-s-most krdseivel trdik, amilyenek pldul a hospitalizci okai vagy
n aktulis problmk. Tmogatni kell az adaptv rtk vdekezseket, kontrolllt viselkedst
, aktvan meg kell akadlyozni a regresszikat, vagy megfelel idben, szoros korltozssal v
ssza kell ket fordtani.

Az elbocstsi tervet mr a felvtel idpontjban meg kell fogalmazni, ami azt szolglja, h a
beteg premorbid mkdsi szintre val visszatrshez ppen csak a legszksgesebb segtsget
tbbi a beteg dolga". RVID HOSPITALIZCI EXTENZV CLKITZSEKKEL

A rvid hospitalizci indikcija egybknt elllhat mr ambulns kezelsben -rendszerint t

clkitzs pszichoterpiban -rszesl betegnl. Ez specilis, de nem nagyon klns helyz
ezels ekkor arra irnyuljon, hogy a hossz tv ambulns kezelst visszallthatv tegye s

Ilyenkor a kvetkezk indikljk a rvid hospitalizcit: 1.indulatttteles regresszik, fok

atttteles pszichzis, amely kezelhetetlen, de uktv vagy ndestruktv acting outtal jr; 2.
iszontttteles regresszik, fknt ha a terapeuta mr gyakran szorul konzultcira; 3.ha szu
rtv pszichoterpia sorn -a kapcsolat mlylsvel prhuzamosan -t. heves affe tmadnak; 4.
lms a pszichoterpia, mert nem, vagy alig lehet betartani a terpis szerzdst; 5.ha nagyo
nehezen ttekinthet vagy kzben tarthat az ambulns kezels, s emiatt alaposa jrartkele
eteg s a terpia is (Berastein, 1980; Marcus, 1981). Az ilyen hospitalizci clja -az az
onnali biztonsg megteremtse mellett -az ambulns keze lehetsgnek megtartsa. Az elsdleg
terpis szerzds tovbbra is a beteg s az ambulns terpit vgz terapeuta kztt ll fen
int tbbszr meg is ltogatja a beteget az intzeti kezels szakaszban. Mgis, amg a beteg
an van, indokolt ttekinteni eddigi kezelst, s szksg esetn tancsokkal elltni a terape
ksbbiekre. Lehet, hogy a kezels kirtkelsbl az ltszik, hogy az eddigi elvek szerint f
that, ms esetben viszont alapos vltoztatsokra lehet szksg. A hospitalizlsra kerlt be
kztt vannak akut s krnikus esetek. A tartzkods lta re tervezend, s a krhzi-intzet
lssorban adminisztratv szerepet, s ne terpisat lsson el. Fontos, hogy az ambulns terap
euta s a krhzi mili azonos kezelsi filozfit valljon, vagy 524 legalbbis legyen lehets
kzttk a kompromisszum, mert egybkn:

valsznleg elll az antiterpis megosztottsg, fknt borderline betegek esetn.

A mili cljai szktenek. Ennek megfelelen az interaktv stratgik megfelelnek a rvid t l

lertaknak, s a regresszi erlyes kezelst felttelezik. HOSSZ TV INTZETI KEZELS A h
kezels indikcijt a beteg rintettsgnek slyossga s krnikus

Szinte vitathatatlan rvnnyel indiklt a hossz tv hospitalizci, ha a beteg a kinti l k

felttelei kztt kptelen mkdni, s fknt ha korbbi kezelsi prblkozsok (ltalban r
dmnytelennek bizonyultak. A kvetkezk ltalban elg gyakran tekinthetk a hossz tv hosp
indikcijul: antiszocilis tulajdonsgok, szkizoid vonsok, tartsan hibs tlkpessg, a
inya, gyatra impulzuskontroll, a msokkal val feltn nemtrdmsg, gyenge beltsi s nm
sg, alacsony motivci, hinyos vagy szakadkony trgykapcsolatok, krnikus s slyos acting
ismtelt negatv terpis reakcik s krnikus recidivk (Hartocollis, 1980; Kernberg, 1973)

A laikus elkpzelssel szemben a szakemberek vlemnye szerint a krnikus s lelki nyomork j

lent elmebetegsg nem korltozdik a pszichzisra (Green s Koprowski, 1981). Mint mr emlt
, a szemlyisgzavarban szenved betegek korunk egyik legproblmsabb populcijt kpezik: a
talan, ltalban fiatal felnttkor, sokszor drogos, krnikus betegekt. Nekik minden egyb b
tegcsoportnl ktsgtelenebbl van szksgk a hosszabb tv intzeti elhelyezsre, amely gon
kezelst kpes nyjtani.

Ezek a programok nem azrt hossz tvak, mert ettl lehetne elvrni ambicizus kezelsi er m
alsulst, hanem azrt, mert az eddig alkalmazott kezelsek nem hoztak eredmnyt. A kezelsi
clkitzsek foklisak (pldul alkalmass akarjuk tenni a beteget a kinti letben val mkd
extenzvek (gy pldul strukturlis vltozs s emocionlis rs elrse) lehetnek, azonban
s a cl, a kezels sok olyan elemet tartalmaz, amelyeket a tartsan hospitalizlt szkizo
frnis betegek intenzv pszichoterpis kezelsi modelljbl ltettek t (McGlashan, 1983a).
ls tartama ritkn rvidebb 6 hnapnl, m nemritkn 1 vagy akr tbb vre terjed. A szsga
lass cserldse miatt a kzeg llandbb s kiszmthatbb, s ez jobban mdot ad terpis k
s programok mdszeresen kvetik a standard hierarchikus modellt, msok szabadabban var
ilnak a terapeutai-adminisztratv szerep sztvlasztsval, vagy a terpis kzssg modellj
nak.

A hossz tv kezelsi programokban a terpis hatsok zme magbl a benntartzkodsbl fa n

beteg hosszabb ideig elfogad s strukturlt, vagyis holding" krnyezetben tartzkodik. A
kzeg segtse hossz tv s fontos kapcsolatok kialakulst, mert ezek lesznek a kezels ala
fknt olyan betegek esetben, akiknl a korbbi technikk s manipulatvabb. egoorientlt s
nem vltak be. Az j elktelezettsgek s kapcsolatok rvn remny van az rzelmi rsre s
nismeret-s bcltsszerzsrc, ami segt a torzulsok s maladaptv mintk lebontsban (Mas
2; Rinsley, 1971).

A szkizofrnival kapcsolatos irodalom rszletesen trgyalja azokat a stratgikat, amelyek

kapcsolatok segtsgvel rnek el terpis

eredmnyeket, s a tapasztalat szerint ezek szemlyisgzavarok esetn is bevlnak. E stratgi

a terpis folyamat akrmelyik szakaszban lnyeges szerepet jtszhatnak, de ltalban bizony
sorrendben hasznljk fel ket: 526

1.kapcsolatteremts a beteggel;

2.a beteg lmnyeinek, tapasztalatainak az itt-s-most helyzetben val pontostsa s tiszt 3

a felbukkan s mobilizldott tttelek s viszonttttelek jobb trse; 4.a beteg lmnyein
y teljesebb nkpbe; 5.a tapasztalatok tdolgozsa, elaborcija (McGlashan, 1983a). A hossz
tv elhelyezst nyjt milit ltalban egyni pszichoterpis kapcsolat kr sze az esetben
az extenzv cl rvid tv kezelseknl -a beteget hzon belli" terapeuta kezeli, s gy ki
terapeuta s a kzeg kztti elmleti nzetklnbsg. A rszleg szemlyzete tmogatja ezt az
erpis kapcsolatot, s egyni s csoportos interakcik segtsgvel visszajelez a betegnek.
figyelsek rzelmekre, s nem viselkedsre orientlnak, s segteni kvnjk a beteget knos
tlen affektusai s lettapasztalatai felismersben, elviselsben s feldolgozsban.

A betegtl felelssgteljes magatartst vrnak el, de a regresszit nem tekintik felttlen r

jelnek, hanem informciknt kezelik, s flexibilisebb co/?/gstratgik elfutrnak tekinti
n teht a regresszit megfelel keretek kzn megrtik s kezelik, elllta esetn pedig ink
ktv eszkzt (pldul zrt osztlyra helyezs, elklnts) hasznlnak, s nem zrjk ki a bet
m helyezik t pldul msik osztlyra.
Mivel krnikus betegek mkdsben nagyon ltalnosak a deficitek,
i a szocilis s foglalkozsi rehabilitcit elsegt stratgik,
a. A hossz tv intzeti kezels ugyanis, akrmilyen hossz ideig
az intzeti kezels nyeresgeinek konszolidlsa s kiterjesztse
LMK S ELLENTMONDSOK

a hossz tv kezelsi p a
valamint a megfelel utgo
tart is, mgiscsak a kezde
tovbbi gondozs feladata.

Az intzeti kezelsre vonatkoz problmk kzl hrom tnik klnsen lnyegesnek: 1. bizon ,
t a legmegfelelbben kezelni a regresszit, s 3. kltsgrfordts-viszonylatok. ETIKAI MEGG
OLSOK Az intzeti kezelssel kapcsolatos etikai krdsek: a knyszerbeutals, a titoktarts
lgostson alapul beleegyezs (az informed consent).

Az intzeti elhelyezsre kerl perszonoptis betegek nagy rsze akarata ellenre kerl be b
l vagy trvnyes eljrs valamely szakaszban. ltalban szabadsguktl -akr csak rvid idr
lyen mrtkben megfosztott egynekrl van sz, amit nem vehetnk flvllrl, hanem ezt a lege
eg kell beszlnnk a beteggel. A knyszerkezels dilemmt jelent mind a terapeuta, mind a
terpis program szempontjbl. Az a krds, hogy a beteget vagy trsadalmat kell-e szolglni
agyis kinek kell segteni? A vlasz tbbnyire kompromisszumos, teht a program ltalban a b
eteget szolglja (kivve az egszen hatrozott s specifikus helyzeteket, 527 rendszerint
a veszlyeztet magatartst). Ezt a dilemmt s a krhz ktelessgeit (mrmint hogy mennyibe
dalom kiszolglja) kzvetlenl a felvtelkor

vagy rviddel azutn kzlni kell a beteggel. A bks (azaz veszlytelen) ambulns kezelst i
nem a trsadalom dolga, mi trtnik s a terapeuta kztt, s ugyanez llhat a nyugodt intz
mnyekre is. Az azonban, hogy egy bennfekv beteg s a krnyezet egy rsze kztt mi zajlik,
ohasem tarthat titokban a krnyezet ms rszei eltt, mert az intzeti elhelyezsben a team
aga a kezels. Ahhoz, hogy a team mkdhessen, minden informcival rendelkeznie kell. A kz
sgen belli titkok nagyon destruktvak lehetnek: a beteg titkolzst szimptomatikus, antit
erpis reakcinak kell tekinteni, amellyel indokolt t konfrontlni, s a helyzetet fel kel
l oldani. Ezt az attitdt s mkdsi elvet vilgosan kzlni kell a beteggel.

A betegek llampolgrok s fogyasztk, pp ezrt meg kell kapniuk a megfelel informcikat e

k adott informci esetenknt vltozhat, s attl is fgg, hogy a beteg mennyire kpes felfogn
a dolgokat. Idelis esetben tjkoztatni kell a betegeket a hospitalizci okrl, a trvny
lyzetrl s jogairl, az els diagnosztikus benyomsainkrl, a betegsg vrhat tartamrl (
prognzis), a kezels clkitzseirl, az ajnlott beavatkozsokrl (idertve ezek hasznt s
z elbocsts minimlis s idelis feltteleirl, a kezels esetleges kltsgeirl, a veszlye
dssel s a titoktartssal kapcsolatos elvekrl, s a mili ltal elvrt viselkedsi kvetelm
zablyokrl. REGRESSZI S TERPIS ELMLETEK

A pszichiterek kztt mr vtizedek ta vita folyik a szemlyisgzavarban szenved, kln i

regresszv viselkedsnek kezelst illeten. Az attitdk szlssges eltrsei megmutatkozn
, mind a hossz tv kezelsek sorn, s az egyik oldalon llnak az empatiznsok", a msikon p
g a korltozk". Az empatizl hozzlls szakemberek hossz tv s extenzv clokat kvetne
megrtsre trekednek, a fejldsben val elrelps, az individualizci s integrci lehe
intve azt. Szerintk a rvidre fogott terpia s a tlzott korltozs gtolja ezt a folyamato
mert a beteg pszichopatolgijt fld al" knyszerti, ahol mr nem lehet ltni, nem lehet v
oglalkozni s megvltoztatni. Az empatizl belltdsak olyan terpis elmletekhez vonzd
a terapeuta, a g kztti kapcsolatokra hvjk fel a figyelmet, vagyis arra, hogy a beteg
gazdag rzelmi tapasztalatokra tehet szert tranzakcionlis tanuls s a segt viselkeds t
kkel val identifikci rvn. A terapeuta s a kzeg a beteg szmra ktdsre-kapcsol-dsr
a s biztonsgnyjtsra alkalmas tmeneti trgyat jelenthet, amely megtorls nlkl kpes fel
beteg dht s rossz kzrzett, teht a termszetes autonmia megteremtsnek biztostka le
973; Crafoord, 1977; Schulz, 1984).

A korltozsok hvei foklis, rvidebb tv clokat kvetnek, s megprbljk kontrolllni a k

ltnak ugyanis az ilyen llapotokban: pldul iatrogn dependencia s hospitalizci kialakul
lehetsgt, a passzv beteg szerephez val adaptcit, 528 a megfigyel n elvesztst s a
. A regresszi fken tartsa minimalizlhatja ezeket a kockzatokat, s visszalltja a beteg
rbbi llapott,

amikor mg nem engedett a patolgis gratifikci csbtsnak (Friedman, 1969, 1975; Wishnie
5).

A korltozsokat elnyben rszestk olyan terpis elmleteket fogadnak el, amelyek a bete t
egszsges vonatkozsaira helyezik a hangslyt. Az infantilis, kvetelz megnyilvnulsokat
lgattatjk vagy ignorljk, s az egszsgtelen vdekezseket a krhzi kzeg tmogatsval s
gyis a konfliktus hatkony megoldsa rdekben az j s eredmnyesebb copingstratgik megtan
elyezik a nyomatkot. Ez teht egy tanulselmleti modell, de inkbb a kognitv-didaktikus f
olyamatok tjn val asszimilcit hangslyozza, s nem az rzelmi-identifikcis tanulsi md

Mivel az ember az eszt s a szvt is hasznlja, sem az empatizl, sem a korltozsokat p z

m lehet a regresszi megoldsban kizrlagosan eredmnyesnek felttelezni. Mindkt flnek ig
ehet valamennyire, de a nzpontok szlssges sarktsa kros, s adott esetben a krdses b
al identifikcit kpviselheti. Tudomsul kell vennnk, hogy a regresszi hozhat a betegnek
edvezmnyeket, azaz jutalmazhatja, de az is vilgos, hogy tekintlyes kockzatokkal is jr
hat. Emiatt a kt szemlletet s stratgijukat kiegyenslyozottan integrlni kell, s minden
yes betegnl s kezelsi programnl gondosan mrlegelni kell a regresszival jr haszonkock
rnyt. Ennek a felmrsre a legjobb tmpontot a korbbi hospitalizcik sorn mutatott visel
ler, pontos elzmnyi adatok adhatjk. Bizonyos betegek szmra mg a legkisebb engedmnyek
ztost osztlyok is tlsgosan sok ksrtst jelentenek, s knnyen kialakulhat nluk a iatr
anizci (Quitkin s Klein, 1967). Az ilyen betegek azonban tbbnyire nyomot hagynak mag
uk utn. ami kiderl a dokumentcijukbl, zrjelentseikbl. Persze elfordul, hogy nincs m
anamnzis, s ekkor a legblcsebb az emptis korltozs" alkalmazsa, aztn majd megltjuk, m
k. A terpis programok realitsait is szem eltt kell tartanunk, s nem szabad tbbet grni,
mint amit teljesteni, illetve nyjtani tudunk. KLTSG-HATKONYSG VISZONYLATOK

A pszichitria (s az elmebeteg) s a trsadalom ignyei kztti rgi csata egyik jabb ter t
onysg zszlaja alatt folyik. Mint idelis helyzet, a kltsgrfordts-hatkonysg (vagyis a
dmnyesebb kezels a lehet legolcsbban) nem elrhet, m a gondolatrt val lelkeseds hev
be kerl az elfogulatlan s objektv elszmols.

Klnben is elg nehz a terpis szolglat kltsgeinek felmrse, de mg mindig knnyebb, k

a pnz llkt illeten nagyjbl mindenki egyetrt. Nehezebb azonban a klinikai hatkonysg
slse, ha nincs megfelel konszenzus abban, mi is jelent valsgos javulst. Egyes vizsglat
okban pldul a kutatk gy talltk, hogy a rvidebb tartam hospitalizcik utn mrskelhe
tkezelsi erfesztsek. A kzenfekvnek" ltsz kvetkeztets azonban, miszerint a rvidebb
kltsgrfordts szempontjbl hatkonyabbak, veszlyesen 529 flrevezet lehet, mert ki ll
a j kimenetel azzal egyenl, hogy ksbb kevesebb terpis erforrst kell felhasznlni. Am
rra tbben is

felhvtk a figyelmet, a legjobb szolglat, amit az intzeti kezels nyjthat, hogy a betege
t a megfelel utkezel szolglatokkal sszehozza". J a kezels eredmnye, ha a beteg gy k
folyamatos gondozst nyjt hlzathoz, hogy nem csapdik egyik krhzbl s krziskzpontb
lehet ugyan, hogy az adekvt s folyamatos gondozs valjban nem drgbb-e, mint a hajlkta
, nomd let, de vajon mekkork a krnikus rokkantsg rejtett kltsgei? SSZEFOGLALS

Mg a biolgiai s pszichoterpik korszer fegyvertra mellett is a legtbb szemlyisgzav n

g, aki -akr csak rvid idre is -intzeti kezelsre szorul, krnikus nehzsgekkel kszkdik
ek csupn tarts odafigyelssel s gondozssal cskkenthetk, tovbb a terapeutk nemcsak ko
mrtk s gyors helyrelltsra" alkalmas technikkat ajnlanak, hanem olyanokat is, amelye
jesztettebb tapasztalatokat s valsgos rzelmi rst eredmnyezhetnek. Ezek az utbbiak azo
n idt s pnzt ignyelnek, s szinte lehetetlen a kltsgrfordts-hatkonysg arnynak fe
bcl, T. M. (1960). Shft in intcrmcdiary objcct-gradicnt during thc coursc of psy
chothcrapy. American Journal of Psychothcrapy, 14: 691-704. Abcnd, S., Pordcr, M
., Willick, M. (1983). Borderline Patients, Psychoanalytic Pcrspectivcs. New Yor
k, International University Press. Abraham, K. (1924). The influcncc of o ral cr
oticism on charactcr formation. International Journal ofPsychoanalysis, 6: 247-2
58. Abraham, K. (1927a). Character-formation o f thc gcnital level of thc libid.
In: Sclcctcd Papcrs of Kari Abraham. New York, Basic Books. Abraham, K. (1927b).
Contributions to th e theory of thc anal charactcr. In: Sclcctcd Papcrs of Kari
Abraham. New York, Basic Books. Abraham, K. (1949). Sclcctcd Papcrs on Psyc hoa
nalysis (1921-25). London, Hogarth Press, pp. 370-417. Abiamson, R. (1983). Lora
zcpam for narcissistic ragc. Journal of Operationa] Psy chiatry, 14: 52-55. Abru
zzi, W. (1979), Blue Hcavcn Farms. International Journal of Addictology, 14 (6):
779-784. Ackcnnan, N. (1966). Trcating the 530 Troubled Family. New York, Basic
Books. Adler, A. (1964). Problcms of Neurosis. New York. Harpcr.

Adler, G. (1972). Hclplcssncss in thc hclpcrs. British Journal of .Mcdical Psych

ology, 45: 315-326. Adler, G. (1973). Hospitl treatment of borderline patients.
American Journal of P sychiatry, 130: 32-36. Adler, G. (1974). Regre ssion in ps
ychothcrapy: disruptive or therapeutic? Inter national Journal of Psychoanalysis
, 3: 252-264. Adler, G. (1977). Hospitl management of borderline patients and its
relation to psychothcrapy. In: Borderline Personality Disordcrs: Thc Conccpt, t
hc Syndrome, thc Paticnl. Ed. by Hartocollis, P. New York, International Univers
itics Press. Adler, G. (1980). A treatment framework for aduit patients with bor
derline and narcistic personality disorders. Bulletin of Menninger Clinic, 44: 1
71-180. Adler, G. (198 5). Borderline Psychopathology and Its Treatment. New Yor
k, Jason Aronson. Aichorn, A. (1935). Wayward Youth. New York, Viking. Akiskai,
H. S. (1981). Subaffectivc disordcrs: dysthymic. cyclothymic and bipola r II: di
sorders in thc borderline" rcalm. Psychiatric Clinics of North America, 4: 26-46
. Akiskai , H. S. (1983). Dysthymic disordcrs: psychopathology of proposed chron
ic depressive subtypes. American Journal of Psychiatry, 140: 11-20. Akiskai, H.
S., Djenderedj ian, A. H., Roscnthal, T. L., Khani, M. K. (1977). Cyclothymic 53
1

disorder: Validating critcria tor incliiMon in the bipolar aTcctive group. Americ
an Journal ofPsychiatry, 134: 1227-1233. Akiskai, H. S., Khani, VI. K., Seott-S
tmus, A. (1979). Cyclothymic tcmperamental disorders. Psychiatry Clinic ofNorth
America, 2-527-554. Akiskai, H. S., Rosenlhal,T. I.., Haykal, R. I-' cfal (1980)
Charaeterologic dcp ressions-clinical slecp EEG flndings separating subaffectiv
e dysthymia" from character spectrum disorders." Archivcs of General Psychiatty,
37: 777-783. Akiskai, H. S., Hirschcld, R. M. A., Yerevenian, B. I. (1983). The
rclationship o f pcrsorality disorders to affectivc disorders. Archivcs of Gener
al Psychiatry, 40: 801-810. Albert, H. (1983). Special aids to therapy with sehi
zophrenics. In: Trcating Sch izophrcnic Paticnts. Ed. by Stene, M. H New York, M
cGraw Hill. Aldcn, L., Sa'ran, J. (!978). Irrational bcliefs and non-assertive be
havior. Cogu itivc Tlicrapy and Research, 2: 357-364. Alexander, B. K., Dibbs, G
. S. (1977). Intcrpersonal pcrceptions in addict famil ics. Family Piocess, 16.
17-28. Alexander, F. (1923). Psychoanelysis of the Totl Personality (English tran
slation , 1930). New York, Nervous and Menti Disease Publications Alexander, F. (
1930). The neurotic charactcr. International Journal of Psychoana lysis, 11: 292
-313. Alexander, F. (1935). P^oots of Crime. New York, Knopf. Alexander, J. F.,
Abcles, N. (1968). Dependency changes in psychothcrapy as rcla tcd to intcrperso
nal rclationships. Journal of Consult. Clinical Psychology, 32: 685-689. Alexand
er, J. F., French, T. M. (1946). Psychoana ytic Therapy: Principles and A pplica
tion. New York, Ronald Press. Alexander, J. F., Parsons, B. (1973). Short-tcrm b
chavioral intervention with de linqucnt families: impact on family proccss and r
ccidivism. Journal of Abnormal Psychology, 8: 219-225. Allcn, F. (1950). The psy
cliopatliic delinqucnt diild American Journal of Orthop sychiatry, 20: 223-265.
Allport, G. (1937). Personality: A Psychological Interpretation. New York, Henry
Holt and Company. Allport, G. (1963). Pattem and Growth in Personality. Holt, R
inchart a:id Winsto n, New York. Magyar kiads: Gondolat, 1983. Allyon, T., Azrin,
N. (1968): The Tokn Economy. New York, Appleton, Century Croft s. Alker, H. A. (
1972). Is personality situationally spccific or intrapsychically c onsistent? Jo
urnal of Personality, 40: 1-16. Amado, H., Lustman, P. J. (1982). Attention defi
cit disorders persistingin adult hood: a review. Comprehensive Psychiatry, 23: 3
00-314. American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and Statistical Manu
al of Me nti Disorders, ist. cd. (DSM-I) Washington, DC, American Psychiatric Ass
ociation. American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and Statistical Ma
nual of Me nti Disorders, 2nd cd. (DSM-II) Washington, DC, American Psychiatric

Association. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical

Manual of Vl cntal Disorders, 3rd cd. (DSM III) Washington, DC, American Psychi
atric Association. American Psychiatric Assocation (1987). Diagnostic and Statis
tical Manual of Men ti Disorders, 3rd. ed. revised (DSM-III-R). Washington, DC, A
merican Psychiatric Assocatior.. American Psychiatric Association (1993). Draft,
DSM-TV draft critcria. Task Forc e on DSM-I V. Washington, DC, American Psychia
tric Association. Andcrson, C. M. (1983]. A psychoeducational program for famili
es of paticnts wit h schizophrc-nia. In. Family Thcrapy in Schizophrcnia. Ed. by
McFarlanc, 60* W. R. New York, Guilford Press. Andrews, G., Kiloh, L. G., Keho,
L. (1978). Asthenie personality, myth or rcalit y? Australian New Zealand Journ
al of Psychiatry, 12: 95-98. Andrews, J. D. W. (1984). Psychothcrapy withhystcri
calpersonality: an intcrpcrso nal approach. Psychiatry, 47: 211-232. Andrulonis,
P. A., Glucck, B. L., Strocbcl, C. F. ct al (1981). Organic brain dy sfunctiona
nd the borderline syndromc. Psychiatric Cltnics of North America, 4:

47-65. Andnilonis, P. A., Donnclly, J., Glueck, B. C. ct al (1980a). Prcliminary

data o n cthosuxirnidc and thc cpisodic dyscontroll syndromc. American Journal
of Psychiatry, 137: 1455-1456. Andnilonis, P. A., Glucck, B. C., Strocbel C. F.
et al (1980b). Organic brain dy sfunction and the borderline syndromc. Psychiatr
y Clinics of North Amcrica, 4: 47-66. Ansbacher, H. L., Ansbacher, R. (1956). Th
c Individual Psychology of Alfrcd Adle r. New York, Basic Books. Anthony, E. J.,
Polock, G. H. (1985). Parcntal intluences: In Health and Discasc . Boston, Litt
lc Brown. Aono, T., Kancko, M, Numata, Y. ct al (1981). Effccts ofamoxapinc, a n
ew antidep ressant, on pscudoncurotic schizophrcnia. Flia Psychatrica and Ncurolog
ica Japonica, 35: 115-121. Argylc, M.,Trower, P., Bryant, B. (1974). Exploration
s in thc treatment of perso nality disordcrs and ncuroscs, by social skills trai
ning. British Journal of Medical Psychology, 47: 63-72. Aricti, S. (1955). Inter
pretation of Schizophrcnia. New York, Brunncr/Mazcl. Aschaffcnburg, G. (1922). C
onstitutional psychopathics. n: Handbook of Medical Pr actcc, Vol 4. Leipzig, Bart
h. Auchiticloss, E., Michcls, R. (1983). Psychoanalytic theory of character. In:
Cu rrcnt Pcrspcc-tives on Personality. Ed. by Frosch. J., Washington, DC, Ameri
can Psychiatric Press. Bachrach L. L. (1982). Young aduit chronic patients: an a
nalytical review of thc litcraturc. Hospitl and Community Psychiatry, 33: 189-197
. Bach-y-Rita, G Lion, J. R., Climcnt, C. E., ct al (1971). Episodic dyseontrol:
a study of 330 violent patients. American Journal of Psychiatry, 127: 1473-1478
. Baillargcr, M. (1854). De la folie doublc form. Anncc mcdicalcs psychologis, 2
7: 369-384. Balint, M. (1968). The Basic Fault: Thcrapcutic Aspects ofRcgrcssion
. London, Ta vistock. Balint, M., Ornstcint P. H., Balint, E. (1972). Focal Psyc
hothcrapy. London, Tav istock. Bandura. A. (1969). Principles of Bchavior Modifi
cation. New York, Holt. Rinehar t and Winston. Bandura, A., Walters, R. H. (1959
). Adolcsccnt Agrcssion. New York, Ronald. Bnki, Cs., Karmacsi, L. (1991). Animl a
nd humn aspects of agrcssion. In: Cassano, G . B., Akiskai, H. S, cds. Scrotonin
related psychiatry syndromcs: clinical and thcrapcutic links. Royal Society of M
cdicinc Services Limited, New York. Bnki, Cs.. Arat M., Papp, Z. ct al (1984) Bioc
hemical markers in suicidal patients

. Journal of Affcctivc Disordcrs, 6: 341-350. Bar-Lcvav. R. (1981). The psychoth

crapy of thc hystcrical charactcr in a group. In: Group and Famiy Therapy. Ed. by
Wolbcrg, L. R., Aronson, M. L., New York, Brunncr/Mazel. Barlow, D H. (1980). B
chavior therapy: the next decade. Bchavior Thcrapy, 11: 31 5-328. Barnes, R J. (
1977). Mesoridazinc (Scrcntil) in personality disorders -a control lcd trial in
adolescent patients. Diseascs of Nervous System, pp. 258-264. Bron, M., Levitt, M
. (1980). Platclct monoamine oxidasc activity: relation to gcn ctic load of schi
zophrcnia. Psychiairy Research, 3; 69. Bron, M. (1981). Schedule for Intcrvicwing
Bordcrlines. New York, New York State Psychiatric Institntc. Bron, ML, Gruen, R.
, '\snis, E. ct al (1983). FamiliaL relatcdncss. oi schizophrc uia and schizotyp
al states. American Journal f Psychiatiy, 140: 1437-1442. Barrash, I., Kroll, J.
, Carey, K. ct al (1:83). Diserim inal ing borderline disor dcr from othcr person
ality disorders cluster analysis of the diagnostk interview for bordcr lincs. Ar
chivcs of General Psychiatry, 40: 1297-1302 Bartcmcier, L. H. (1930). The ncurot
ic charactcr as a new psychoanalytic conccpt . American Journal of Orthopsychiat
ry; 1: 512-519. Battcgay, R. (1981). Grcnzsituationcn. Bern, Hubcr. Baudry, F. (
1983). The cvolution of the concept of charactcr in Freud's writings . Journal o
f American Psychoanalytic Association. 31: 3-31. Baxter, L., Edell, W., Gerncr,
R. ct al (1984). Dexamcthasonc supression test an d Axis I diagnoses of inpatien
ts with DSM-III borderline personality disorders. Journal of Clinical Psychiatry
, 45: 150-153. Bear, D. N., Fedio, P. (1977). Quantitative analysis of intericta
l bchaviour in tcmporal lobc epilcpsy. Archivcs of Ncurology, 34: 454-467. Beck,
A. T. (1963). Thinking and deprcssion. Archivcs of General Psychiatry-, 9: 324333. Bcck, A. T. (1967). Dcpression: Clinical, Experimentl, and Thcorctical Aspcc
ts. N ew York, Harpcr and Row. Bcck, A. T. (1976). Cognitive Therapy and Emotion
al Disorders. New York, Interna tional Universitics Press. Bcck, A. T., Rush, A.
, Shaw, B. ct al (1979). Cognitive Therapy of Deprcssion. N ew York, Guilford Pr
ess. Becber, A. R., Kline, M. D.. Hics, R. W. ct al (1984). Dcxamcthason supress
ion t est in hospitalizcd depressed paticnts with borderline personal ity disord
cr. Journal of Ncrvous and Menti Diseascs, 172 (5): 301-303. Beech, H.R., Vaughan
, M. (1978). Bchavioral Treatmentof Obscssional States. New York, John Wiley and
Sons.

Bell, J., Lycaki, H., Jones, D. ct al (1983). Effcct of preexisting borderline p

ersonality disordcr on clinical and EEG sleep corrclates of deprcssion. Psychia
t ry Research, 9: 115-123. Bellack, A. S., Hersen, M. (1979). Research and Pract
ice in Social Skill Trainin g. New York, Plnum Press. Bellack, L. (1980). On somc
limitations of dyadic psychothcrapy and the rolc of group modalitics. Internati
onal Journal of Group Psychothcrapy, 30: 7-21. Bem, D. J. (1972). Constnicting c
ross-situational consistencies in behavior: Som c thoughts on Alker's eritique o
f Mischcl. Journal of Personality, 40: 17-26. 60* Bensn, K. L., King, R., Gordon,
D. ct al (1990). Sleep pattenis in borderline per sonality disordcr. Journal of
Affective Disorders, 18: 267-273. Bcrkowitz, D. A. (1985). Sclfobjcct nccds and
marital dysharmony. Psychoanalytic al Rcvicw, 72: 229-237. Bcrkowitz, D.A., Sha
piro, R.L., Zinner, J. ct al (1974a).Family contributions to narcissistic distur
banccs in adolesccnts. International Journal of

Psychoanalysis, 1: 353-362. Bcrkowitz, D. A., Shapiro R.L., Zinner, J. ct al (19

74b). Concurrcnt family trea tment of narcissistic disorders in adolcscence. Int
ernational Journal of Psychoanalysis, 3: 371-396. Bcrman, E. (1983). The treatme
nt of troubled couplcs. In: Psychiatric Update, vo l 2. Ed. by Grinspoon, L. Was
hington, DC, American Psychiatric Press, pp 215-227. Bcrnstein, S. B. (1980). Ps
ychothcrapy consultation in an inpatient setting. Hos pitl and Community Psychiat
y 31: 829-834. Bindcr, J. L. (1979). Treatment of narcissistic problcmsin timc-l
imitcd psychoth crapy. Psychiatric Quartcrly, 51: 257-270. Binct, A. (1890). Dou
blc consciousness in hcalth. Mind, 15: 46-57. Bion, W. (1961). Expenencc in Grou
ps. New York, Basic Books. Birnbaum, K. (1909). Dic psychopathischcn Vcrbrcchcr.
Lcipzig, Thicme. Blackwooil, D. H. R.. Whalley, L. J., Christic J. E. ct al (19
87). Changcs in au ditor)' P3 cvcntrclatcd potential in schizophrenia and depres
sion. British Journ al of Psychiatry, 150: 154-160. Blashficld. R., McElroy, R.
(1987). Thc 1985 journal literature on personality d isordcrs. Comprchensivc Psy
chiatry, 28: 536-546. Bleuler, E. (1896). Dcr gcborenc Verbrcchcr. Einc kritisch
c Studic. Lehmann. Mnch en. Bleuler, E. (1906). AfTcktivitat, Suggcstibilitt, Para
noia. Halle, Marhold. Bleuler, E. (1911). Dementia Praecox oderdic Gruppc dcr Sc
hizophrcnien. Lcipzig, Dcuticke. Bleuler, E. (1922). Dic Problemc dcr Schizoidic
und dcr Syntonie. Zcitschrift ft ir dic gcsamte Ncurologic und Psychiatric, 78:
373-399. Bleuler, E. (1922). Tcxtbook of Psychiatry (English Translatior). New
York, Macm illan. Bleuler, E. (1929). Syntonie-Schizoidic-Schizophrcnie. Ncurolo
gic und Psychopath ologic. 38: 47-64. Block, J. (1977). Advancing the psychology
of personality: Paradigmatic shift or improving thc quality of rcscarch. In: Pe
rsonality at thc C'rossroads: Currcnt Issucs in Interactional Psycho.ogy. Ed. by
Magnusson, D., Endlcr, N. S. Hillsdal c, Erlbaum. Bocsky, D. (1983). Rcsistancc
and charactcr theory: a reconsidcration of thc con ccpt of charactcr rcsistance
. Journal of American Psychoanalytic Association, 31 (suppl.): 227-246. Bohman,
M. (1978). A study of adopted childrcn, their background, enviroriment, and adju
st-ment. Acta Paediatrica Scandinavica, 61: 90-97. Bont, T. (1864). Scpulchrctum.
Paris.

Bonime, W. (1959). Thc pursuit of anxiety laden arcas in thcrapy of thc schizoid
pat.cnt. Psychiatry, 22: 239-244. Borriello, i. F. (1979). Group psychothcrapy
with acting-out patients: spccific problcms and tcchniqucs. American Journal of
Psychothcrapy, 33: 521-530. Boyd, J. H., Brke, J. D., Grucnbcrg, E. ct al (1984).
Exclusion eriteria of DSM-I II: a study of cooccurcnce of hicrarchy-frcc syndro
mcs. Archives of General Psychiatry, 41: 983-989. Bszrmnyi -Nagy, I. (1971). Loyalt
y implications of thc transfcrencc modcl in psycho thcrapy. Archivcs of Gcr.cral
Psychiatry, 27: 374-380. Bowcn, M (1978). Family Thcrapy in Clinical Practicc.
New York, Jason Aronson. Bowlby, J. (1951). Maternal care and menti hcalth. World
Hcalth Organization, Gcn cva. Brady, J. P. (1984). Social skill training for ps
ychiatric patients, I. American Journal of Psychiatry, 141:333-341. BrafT, D. L.
(1981). Impaired speed of information processing in nonmcdicatcd sc hizotypal p
atients. Schizophrcnia Bulletin, 7: 3-10. Brinkley, J. R., Beitmar,, B. D., Fric
del, R. O. (1979). Low-dosc ncuroleptic re gimens in thc treatment of borderline
patients. Archives of General Psychiatry, 36: 319 326. Brcmcr, J. (1951). A soc
ial investigation of a sniall community in Northern Norw ay. Acta Psychiatrica c
t Ncurologica Scandinavica, Suppl. 62. Munkcsgaard. Brown, G. L., Goodwin, F. K.
, Ballcngcr, J. C. ct al (1979). Agrcssion in humans corrclatcs with ccrebrospin
al fluid amin mctibolits. Psychiatry Rcscarch 1: 131-139. Brown, G. L., Ebrt, M.
H., Goycr, P. F. ct al (1982). Agrcssion, suieide and sero tonin: rclationships
to CSF aminc mciabolites. American Journal of Psychiatry, 139: 741-746. Buic, D.
, Adler, G. (I982). Thc dc initive treatment of borderline patients. Int ernatio
nal Journal of Psychoanalysis, 9: 51-87. Burchard, J. D., Lano, T. W. (19^2). Cr
imc and dclinqucncy. In: International Il andbook of 60*

Behavior Modification and 1 icrapy. Ec. by t;llack, A. S., Hersen, M., Kazdin, A
F , New York, Plnum Press. Burnham, D. L . Gladstonc, A (., Gibson, R. W. (1969)
. Schizophrenia and the Nee d-Fear Dilemma. New York, (ntcrnacional Universities
Press. Burns, D. D., Epstein, N. (1983 Pass i ve-agi essiveness: a cogniiive-bc
havioral approauh. In: Passive-Agressiveness Theory and Practice. New York, Brun
ner/Manzel, 1983. Burrel, R. H., Culpan, R. H (W74). Usc of bromazepam in obj.es
:> ioual, phobic a nd rclatcd states. Curent Medicd Research pin. 2: 430-436. Bur
stcn, B. (1972). The manipulativc personality. Archivcs of General Psychiatry ,
26:318-321. Burstcn,B. (1973). Somc narcissistic personality types. Internationa
l Journal of Psychoanalysis, 54: 287-300. Burstcn, B. (1982). Narcissistic pcrso
nalitics in DSM-III. Comprchensive Psychia try, 23: 409-420. Burstein, A. (! 984
). Treatment ot'posttraumatic stress disorcerwilh imipramh. P sychoscmatic, 25:
681 687. Buss, A H. (1966). Psychopathology. New York, John Wiley and Sons. Buss
, A. H., Plomin, R. (1975). A Temperament Theory of Personality Devclopment. New
York, John VVilcy and Sons. Buss, A. H., Plomin, R. (1987). Roundtable: V/hat i
s temperament? Four approachc s. Child Dcvclopcrnent, 58: 505-529. Buss, D., Cra
ik, K. (1984). Acts. disposition, and personality. In: Progrcss in Experiments:
Personality Rc3carch, vol 11 Ed. by Mahcr, B., Maher, W. New Ycrk, Academic Pres
s. Butchcr, J., Bemis, L. (1984). Abnormal beavior in cultural context. Ir.: Com
pre hensive Handbook of Psychopathology. Ed. by Adams, H., Santker, P. New York,
Plnum Press Butchcr, J., Kellcr, L. (1984). Objectivepersonality assessment. In:
Handbook of Psychological Assessiiicut. Ed. by Goldstcin, G., Hersen, M. New Yo
rk, Pergamon Press. Bvchowski, G. (1958). The proalem oflatent psychosis. Journa
l of the American Ps ychoanalytic Association, 4: 484-503. Cadorct, R.. Cain, C.
(1980). Sex diffcrcr.ccs in predictorsof antisocial behavi or in adoptccs. Arch
ivcs of General Psychiatry, 137: 1171-1175. Cameron, N. (1943). The paranoid psc
udo-community. American Journal of Sociology , 49: 32-38. Cameron, N. (1963). Pe
rsonality Developmcnt and Psychopathology. Bostoi, Houghto i Mift-lin.

535

Cameron, N., Margarct, A. (1951). Behavior Pathology. Boston, Houghton Mifflin.

Cantwell, D. P. (1978). Hypcractivity and antisocial behavior. Journal ofChildrc
r. Psychology and Psychiatry, 17(1): 252-262. Carey, M. P., Flasher, L. V., Mai
sto, S. A., et al (198^). The a priori approach to psychological assessmert. Pro
fcssicnal Psychology, 15: 515-527. Caniey, F. L. (1972). Som reeurring therapeuti
c issucs in group psychothcrapy wit h criminal paticnts. American Journal of Psy
chotncrapy, 26: 34-41. Camcy, F. L (1978). Inpatient treatment programs. In: The
Psychopath: A Comprehc nsive Study of Antisocial Disorders and Bchaviors Ed. by
Reid, W. H., New York, Brunner/Mazcl, 1978. Carrol, B. J.,Gred3n, J. F., Feinbe
rg, M. ct al (1981). Ncuroendocrin evaluation of deprcssion in borderline paticn
ts. Psychiatric Clir.ics North America, 4: 89 98. Carson. R. (1982). Self fulflli
ng prophecy, maladaptive behavior, and psychothcra py. In: Handbook of Intcrpers
onal Psychothcrapy, Ed. by Anchin, J., Kicslcr, D., New York, Pcrgamor. Press. C
ary, G. L. (1972). Thc borderline condition: Astructural-dynamic vicwpoint. Psy
choanalytic Rcview, 59: 33-54. Cashdan, S. (1982) Intcractional psychothcrapy: u
sing rclationship. In: Handbook of Intcrpcrsonal Psychothcrapy, Ed. by Anchin, J
., Kieslcr, D., New York, Peigamon Press. Cass. D . J.. Silvcrs, F. M.', Abrams,
G. M. (1972). Bchavioral group treatments of hysterics. Archives of General Psy
chiatry, 26: 42-50. Catell, R (1957). Personality and Mot ivation Structurc and
Mcasurcmcnt. New York, World. Catcll, R. (1965). The Scicntific Analysisof Perso
nality. Chicago, Aldinc. Catell, R. (1970) The in tegration of tunctional and ps
ychomctric requirements in aquantitative and computcrizcd diagn ostic system. In
: New Approaches to Personality Classification. Ed. by Mahrcr, A. R., New York,
Co lumbiaUniversity Press. Catcll, R., ber, H. W., Tatsuoka, M. M. (1985]. Handbo
ok for thc Sixtecn Personality Factor Questionnairc (16 PF), 5th ed., Institutc
for Personality and Ability Testing, Champaignc, IL. Cautcla, J. R. (1979). Covc
rt Conditioning. New York. Pergamon Press. Cavalli-Sforza, L.,Fcldman, M. W. (19
81). Cultural Transmission andEvolution: A Quantitative Approach. Princcton, NJ,
Pnnccton University Press. Chamberlain, P., Pattcrson, G., Rcid, J., ct al (198
4) Observation cf client resistancc. Behavioral Thcrapy, 15: 144-155. Chamcv, D.
S., Nelson, C., Qu:nlan,D. M. (1981). Personality traits and disorder in depres
sior. American Journal of Psychiatry, 138: 1601-1604. Chcssick, R. (1977). Intcn
sivc P sychothcrapy of thc Borderline patient. New York, Jason Aronson. Chcssick
, R. (1982). Intensive psychothcrapy of a borderline paticr.t. Archives of Gener
al Psychiatry, jy: 413-419. Chcssick, R. 11985). Psychology of thc Self and thc
Tre atment of Narcissism. New York, Jason Aronson. Chodoff, P. (1954) A rc-cxami
nation of somc aspcc:s of convcrsion hysteria. Psyc hiatry, 17:

75-84. Chodoff, P. (1972). Supervision of psychothcrapy with videotape: pros and

cons. American Joumal of Psychiatry, 128: 7-14. Chodoff, P. (1974). Thc diagnos
is of hysteria: an overview. American Journal of Psychiatry, 131:1073-1078. Chod
off, P. (.982). Hysteria and wemen. American Journal of Psychiatry, 139: 545 -55
1. Chodoff, P, Lyons, H. (1958). 1 lystcria: thc hystcrical personality and hyst
crical" convcrsion. American Joumal of Psychiatry, 114: 734-740. Clarkin, J., Wi
diger, T.. Frarces, A. ct al (1983). Prototypic typology and the borderline pers
onality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 92: 263-275. Cleckley, H. M. (
1976). Thc Mask of Sanity: An Ettempt to clarify som issucs about thc so-callcd p
sychopathic personality, 5th cd. St.Louis, CV Mosby (lth cd. 1941) Cl eckley, H.
M. (1981). Psychopathic statcs. In: American Handbook of Psychotherapy and Beha
vior Changc. Ed. by Arieti, S. New York, Wiley and Sons. Cloninger, C. R. (1 981
). Thc dynamics of social Icarning: a rcview of Cavalli-Sforza and Fcldman's Cul
tural Transmission and Evolution. Science, 213: 858-859 C.oninger, C.R. (1983).
Drug iieatrr.cnt ofantisocial bchavior. In: Psychopharmacology, vol l, Ed. by Gr
ahamc-Smi'.h, D. G., Hippius, H., Wino'cur, C-., Amsterdam, Exccrpta Mc dica. C
oninger, C. R. (1987). A s>stcmatic method for clinical 536

deseription and classification of personality variants. Archi'.os of General Psy

chiatry, 44: 573-588. C oninger, C . R., Lcwis, C., I< cc J. ct al (19S1). Strat
cgics for rcsolution of biological and 537

cultural inhcritance. In: Gcnctic Research Stratc ies for Psychobiology and Psych
iatry. "Ed. by Gershon, F. S. Matthysc, S.. Jrcakficld, X 0 , ct al Pacific Gro
vc, California, Boxwood Press. Coccaro, E. F., Siever, L J., Klar, H. M. et al (
19S9). Serotoncrgic studies in paticnts with affectivc and personality-disordcr:
corrclates with suicidal and impulsive behavior. Archivcs of General Psychiatry
, 46: 587-599. Colarusso, C A., NemirofF, F. A. {] 981). Aduit Developmcnt: a Ne
w Dimcnsion in Psychody-namic Theory and Practicc, New York, Plnum Press. Colby,
K. M. (1981). Modcling a paranoid mind Behavior and Brain Sciences, 4: 51 5-560.
Colby, K. M, Fraught, W. S., Parkinson, R. C. (1979). Cognitive therapy for par
a noid conditions: hcuristic suggestions based on a computer simulation model. C
ognitive Rcscarch and Therapy, 3; 55-60, Colc, J. 0., Sunderland, P. (1982). The
drug treatment of borderline patients. n: Psychiatry Update, vol 1. Ed. by Grins
poon, L., Washington, DC, American Psychiatric Press. Contc, H., Plutchnik, R.,
fCarasu, T. ctal (1980). A self-rcport borderline scal c, diseriminative validit
y and preliminary norms. Journal of Ncrvous and Menti Discases, 168: 428-435. Coo
per, A. M. (1984). Narcissism in norml dcvclopmcnt. In: Charactcr Pathology. E d.
by Zalcs, M. R., New York, Brunncr/Mazcl. Cooper, A. M. (1987). Histrionic, nar
cissistic and compulsivc personality disord ers. In: Diag-nosis and Classificati
on in Psychiatry, pp. 290-299. Ed. by Tischler, G., New York, Cambridge Universi
ty Press. Cooper, J. (1970). The Leyton obsessional inventory. Psychol Med 1: 48
-64. Coriat, R. C. (1927). Discussion of The Constitutional Psychopathic Inferio
r". Am erican Journal of Psychiatry, 6: 686-6S9. Courscy, R. D., Buchsbaum, M. S
., Murphy, D. L. (1979). Platelct MAO activity an d cvoked potentials in the idc
ntification of subjeets biologically at risk for psychiatric disorders. British
Journal of Psychiatry, 134: 1374-1379. Cowdry, R., Gardner, D. (1988). Phannacot
hcrapy of borderline personality disord cr. Archivcs of General Psychiatry, 45:
111-119. Crafoord, C. (1977). Day hospitl treatment of borderline paticnts: the i
nstitutio n as transitional objcct. In: Borderline Personality Disorders: The Co
nccpt, The Syndromc, The patient. Ed. by Hartocollis, P., New York, Internationa
l Univc rsities Press. A1H A1H Cramer Azima, F. (1983). Group psychothcrapy with
personality disorders. In: Com prchensive Group Psychothcrapy, 2nd cd. Ed. by K
aplan, H. 1., Sadock, B. J., Baltimore, Williams and Wilkins. Crowe, R. (1974).
An adoption study of antisocial personality. Archives of Gener al Psychiatry, 31
: 785-791.

Crowe, R. (1983). Antisocial personality disordcr. In: The Child at Psychiatric

Risk. Ed. by Tarter, R. New York, Oxford University Press. Crumlcy, F. E. (1979)
. Adolcscent suieid attempts. Journal of American Mcdical A ssociation, 241:2404
-2407. Curran, J. (1977) Skills training as an approach to the treatment ofhctcr
oscxual -social anxiety. Psychological Bulletin, 84: 140-157. Dahl, A. (1985). B
orderline disorders -the validity of the diagnostic conccpt. P sychiatrics Dcvcl
opmcnt, 2: 109-152. Dahl, G., Mcrskey, D. M. (1981). Clinical patterns in a beha
vior modification un it. Canadian Journal of Psychiatry, 26: 460-463. Dalton, P.
(1983. Family treatment of an obsessive compulsivc child. Family Proc css, 22:
99-108. A1H

Davanloo, H. (1978). Basic Principlcs and Tcchniques in Short-tcrm Dynamic Psych

othcrapy. New York, Spcctrum. Dawson, D. (1988). Treatment of the borderline pa
tient: relationship management. Canadian Journal of Psychiatry, 33(5): 370-374.
Dclay, J., Pichot. P. (1969). Abrcg de Psychologie. Masson, Paris. Deutsch, H. (1
942). Som fonns of emotional disturbances and their rclationships t o schizophrcn
ia. Psychoanalytic Quartcrly, 11: 301-321. Deutsch, H. (1955). Thc imposter. Psy
choanalytic Quartcrly, 24:483-505. Dicks, H. (1967). Marital Tcnsions. New York,
Basic Books. Dies, R. R. (1980). Currcnt practicc in thc training of group psyc
hotherapists. International Journal of Group Psychothcrapy, 30: 169-185. Dics, R
. R. (1983). Bridging the gap between rcscarch and practicc in group psyc hother
apy. In: Advances in Group Psychothcrapy Monograph Scries No.l. Ed. by Dics R. R
., MacK.enzic R., American Group Psychothcrapy Association. Donath, J. (1897). T
hc Anankast. Arch. fUr Psychiatric und Ncurologic, 29: 211-2 30. Dongat, T. L. (
1979). A dcvclopmcntal perspectivc on charactcr pathology. Compre hensivc Psychi
atry, 20: 548-559. Drakc, R. E., Vaillant, G. E. (1985). A validity study of Axi
s II of DSM-III. Ar ncrican Journal of Psychiatry, 142: 553-558. Dunaif, S., Hoc
h, P. H. (1955). Pscudopsychopathic schizophrenia. In: Psychiatry and Law, cd. b
y Hoch, P. H., Grunc & Stratton, New York. Durkin, H. (1951). Analysis of charac
ter traits in grouppsychothcrapy. Internati onal Journal of Group Psychotherapy,
1: 133-143. Easser, R., Lcsscr, S. (1965). Hystcrical personality: a reevaluati
on. Psychoana lytic Quartcrly, 34: 390-402. Edelson, M. (1970a). Sociothcrapy an
d Psychothcrapy. Chicago, University' of Chi cago Press. Edclson, M. (1970b). Th
c Practice of Sociothcrapy. Chicago, University of Chicag o Press. Eidelberg, L.
(1957). A schizoid patient. Journal of American Psychoanalytic Ass ociation, 26
: 298-300. Elliot, F. A. (1977). Propranolol for the control of belligcrent bcha
vior follow ing acute brain damage. Annales of Ncurology, 1:489-491. 540 Ellis,
H. (1898). Autocrotism. A psychological study. Alicnist and Ncurologist, 19: 260
-299.

Ellsworth, R. B. (1983). Charactcristics of cffectivc treatment milieus. In: Pri

nciplcs and Practicc of Milieu Thcrapy. Ed. by Gunderson, J. G.? Will, O. A.,Mo
shcr, L. R., New York, Jason Aronson. Endicott, J., Spitzcr, R. L., Flciss, J. L
., et al (1976). The global assesment scale. Archives of General Psychiatry, 33:
766-771. Endicott, J., Spitzcr, R. L. (1978). The Schedule for Affectivc Disord
crs and Sc hizophrenia (SADS): a diagnostic interview. Archives of General Psych
iatry, 34: 837-844. Endler, N. S., Magnusson, D. (1976). Toward an intcractional
psychology of perso nality. Psychological Bulletin, 83: 956-974. Epstein, N. (1
980). Social consequences of assertion, agrcssion, passive-agressi on, and submi
s-sion: situational and dispositional determinants. Behavioral Rcscarch and Thcr
apy, 11: 662-669. Epstein, S. (1977). Traits alive and well. In: Personality at
the Crossroads: Cu rrent Issues in Intcractional Psychology. Ed. by Magnusson, D
., Endler, N. S. Hillsdalc, Erlbaum. Erikson, E. (1950). Childhood and Society.
New York, W. W. Norton. Erikson, E. H. (1951). Growth and erises of thc hcalthy
personality. In: Symposi um on the Hcalthy Personality. Ed. b y Senn, M.. New Yo
rk, Josiah Macy, Jr., Foundation. Erlich, H. S. (1983). Growth opporti litics in
the ho pital: intensive irpatient treatment of adoleseents. In: Psychiatric Tre
atment of AdolcscenU. Ed. by lsman, A. H., New York. International Ui.iversitics
Press. Escalona, S (I96K Rnnfs of Tndividuility. Chicago, AIdine. Escalona, S.,
Hcidcr, G. (1959). Predictior. and outcome. New Ycrk, Basic Books. Escalona, S.,
Leitch, M. (!953). Early Phascs of Personality Developmont. Evanst on: Child Dc
vclopmcnt Publications. Esquirol, E (1838). Maladics Mentalcs. Paris, Bailliere.
Essen-Mllcr, E. (1946). The conccpt of schizoidia. Monatschrift fur Psychiatric
u nd Nctrolo-gie, 112:258-271. Esscn-Mllcr,E. (1956). Individualt traitsand morbi
dity in a Swcdish rural populat ion. Acta Psychiatrica ot Nourologica Scsndinavi
ca, Suppl. 100. Munkcsgaard. Eysenck, H. (1952). The Scicntific Study of Persona
lity. London, Routlcdgc and K cgan Paul. Eysenck, H. (1957). The Dynamics of Anx
icty and Hystcria. New York, Praeger. bysenek, H. (1960). The Structurc of Humn P
ersonality. London, Routlcdgc and Kcga n Paul. Eysenck, H. (1967). The Biologica
l Basis of Personality. Springficld, ILL, C. C. Thomas. Eysenck, H., Eysenck, S.
B. G. (1969). Personality Structurc and Mcasurcment. Lo ndon, Routlcdgc and Kcg
an Paul. Eysenck, H. (1981). A Model for Personality. Bcr.in, Springer. Fairbair
n, W. R. D (1940). Schizoid factors in the personality. In: Psychoanalyt ic Stud
ies of the Personality. London, Tavistock. Fairbairn, W. R. D. (1952). An Objcct
-Rclations Theory of the Personality. New Y ork, Basic Books, pp 3-27 Falloon, F
. R. H., Lindley, P., MacDonald, R.. ct al (1977). Social skill traini ng of out
patient groups. British Journal of Psychiatry. 131: 599-609.

Faltus, F. J (1984). The positive effcct of alprazolam in the treatment cf thrcc

paticnts with borderline personality disordcr. American Journal of Psychiatry,
141: 802-803. Falrct, J. (1854). Dc la folie circulairc. Bu.lctin dcl l'Acadcmic
Mdicalc, 19: 3 82 394. Farbcr, L. (1966). The Ways of the Will. New York, Basic
Books. Farrar, C. F. (1927). cit. Hcndcrson, D., Gillcspic R. D. In A Tcxtbook o
f Psych iatry, London. Oxford. Fedem, P. (1947). Principlcs of psychothcrapy in
latent schizoparcnia. American Journal of Psyrhothfirapy, 1 129-139 Fedio, P. (1
986). Bchavioural charactcristics of paticnts with tcmporal lobccpil cpsy. Psych
iatric Clinics ofNorth America, 9: 267-281. 60* Fehrenbachm P. A.,Thelen, M. H.
(1981). Asscitive-bkills uainingfoi inappropriat cly agressive college males: cf
fccts on asserive and agressive behaviors. Journal of Behavior Therapy and Exper
imentl Psychiatry, 12: 213-217. Feighner, J. P, Hcrbstcint, J., Damlouji, N. [198
5). Combincd MAOI,TCA, and dirc ctstimulant therapy of treatment-resistant deprc
ssion. Journal of Clinical

Psychiatry, 46: 206-209. Fenichel, O. (1945). The Psychoanalytic Theory of the N

eurosis. New York, W. W. Norton and Company. Fcrenczi, S. (1952). Furthcr Contri
butions to Theory and Tcchniquc of Psychoanal ysis. New York, Basic Books. Fcuch
terslcbcn, E. (1847). Lchrbueh der rztlichcn Seelenkundc. Becs, Gerold. Fine, S.
(1973). Family therapy and a bchavioral approach to childhood obscssivc -compuls
ivc disordcr. Archivcs of General Psychiatry, 28: 695-697. Fischcr, M (1973). A
Danish twin study of schizophrcnia. Acta Psychiatrica Scand inavica (Suppl) 238:
9-142. Fiskc, D.W., Maddi, S. R. (Eds.)(1961). Functions of Varicd Expcricncc. H
omcwood , Dorscy. Flannery, R. B. Jr. (1986). Towards strcss rcsistant pcrsons:
a stress rnanagemc nt approach in thc treatment of anxiety. American Journal of
Prcvcntivc Mcdicinc,4: 36-43. Flannery, R. B.,Jr., Marlovv, N. (1978). Ethnicity
in thc behavioral treatment o f a socially isolated aduit. Psychothcr. Theory,
Rcseareh and Practicc, 15: 237 240. Fleiss, J. L., Zubin, J. (1969). On thc meth
ods and theory of clustcring. Multiv ariate Behavior Rcscarch, 4: 235-250. Foa,
E. R., Steketcc, G. (1979). Obscssive-compulsives: conceptual issues and tr eatm
ent interventions. In: Progrcss in Bchavior Modification. Ed. by Eisler, R. M.,
Hcrson, M., Miller, P. M., Boston, Littlc, Brown and Company. Formn, M. (1975). N
arcissistic personality disordcrs and thc ocdipal fxations. Ann ual of Psychoanal
ysis, voi 3., pp. 65-92. New York, International Universities Press. Foy, D. W.,
Eisler, R. M., Pinkston, S. (1975). Modcled assertion in a casc of e xplosive r
ages. Journal of Bchavior Thcrapy and Experimentl Psychiatry, 67: 135-137. Framo,
J. L. (1970). Symptoms from transactional point ofview. In: Family Thcrap y in
Transition. Ed. by Ackcrman, Lieb, Picrcc. Boston, Littlc, Brown and Company. Fr
ances, A. (1980). Thc DSM-III personality disordcrs scction: a commcntary. Ame r
ican Journal of Psychiatry, 137: 1050-1054. Frances, A. (1982). Catcgorical and
dimensional systcms of personality diagnosis : a compari-son. Comprehcnsivc Psyc
hiatry, 23: 526-527. Franccs, A., Clarkin, J. F. (1981a). No treatment as thepre
seription of choice. Archives of General Psychiatry, 38: 542-545. Frances, A., C
larkin, J. F. (1981b). Differcntial therapcutics: a guidc to treat ment selectio
n. Hospitl and Community Psychiatry, 32: 537-546. Franccs, A., Cooper, A. (1981).
Descriptivc and dynamic psychiatry: a perspcctiv c on DM-IIL American Journal o
f Psychiatry, 138: I 198-1202. Franccs, A., Clarkin, J. F., Gilmore, M. ct al (1
984). Rcliability of eriteria f or borderline personality disorder: a comparison
of DSM-ITI and DIB. American Joumal of Psychiatry, 141: 1080-1083. Franccs, A.,
Clarkin, J. F., Perry, S. (1984). DSM-III and family therapy. Ameri

can Journal of Psychiatry, 141:406-409. Frances, A., Widiger, T. (1987). A criti

cal rcview of four DSM-III personality d isordcrs. In: Diagnosis and Classificat
ion in Psychiatry, pp. 269-289. Ed. by Tischlcr, G. New York, Cambridge Universi
ty Press. Franco, D. P, Christoff, K. A., Crimmins, D. B. et al (1983). Social s
kill train ig foran extremely shy young adolescent: an empirical case sUidy. Beh
avioral Thcrapy, 14: 568-575. Frank, A. F., Gunderson, J. G. (1984). Matching th
erapists and milicus: cffccts on engagement and continuancc in psychothcrapy. Ps
ychiatry, 47: 201-211. Franks, C. M. (1963). Bchavior thcrapy, the principles of
condtioning, and the tr eatment of the alcoholic. Quartcrly Journal Stud. Alcoho
l, 24: 511-529. Fredcrikscn, L. W, Jenkins, J. O., Foy, D. W. etal (1976). Socia
l-skill training to modify abusive verbal outbursts in adults. Journal of Applie
d Behavior Analysis, 9: 117-126. Fremming, K, H. (1947). The cxpcctancy ofmcntal
disordcrs, ActaPsychiatricaetNeu rologica Scandinavica, Suppl. 52. Munkesgaard.
Freud, S. (1896). Further rcmaikson thc dcfcnce-neuropsychoscs. In: Collccted P
a pcrs (English translation. vol 2. (1925), London, Hogarth Press. Freud, S. (19
08). Character ami anal croticism In: Collccted Papcrs, (English tr anslation, V
ol 2. 1925), London, Hogarth Press. 542

Freud, S. (1914). On narcissism: an im oduction. In C< llccted Papers (Lnglish t

ranslation, Vol. 4 ,1925) London, Hogarth Press, 1 :>25. Freud, S. (1915). The
instincts and the r vicissitudes. i Collcctcd Papers (Engli sh translation, vol.
4, 1925), London, Hogarth Press. Freud. S. (1915). Som charactcr types met with i
n psychoanalytic work. In: Collcc tcd Papers (English translation, vol.4, 1925),
London, Hogarth Press. Freud, S. (1918). From the history o f an infantilc ncur
osis. In: Collcctcd Pape rs (English translation, vol. 3.. 1925), London, Hogart
h Press. Freud, S. (1932). Libidinal types. In: Collccted Papers (English transl
ation, vo l.5. 1950), London, Hogarth Press. Magyarul: A szexulis elet pszicholgija
. Budapest, Cserpfalvi 1995,205-210. Freud, S. (1935). General lntroduction to Ps
ychoanalysis. New York, Livcright. M agyarul: Bevezets a pszichoanalzisbe. Budapes
t, Gondolat 1995. Freud, S. (1955a). On transformationsofinstinctas excmplificd
in anal eroticism. In: Complcte Psychological Works, vol 17. London, Hogarth Pre
ss. Freud, S. (1955b). Notcs upon a case of obsessional ncurosis. In: Complete P
sych ological Works, Standard Edition, Vol 10. London, Hogarth Press. Freud, S.
(1958). Psychoanalytic notcs on an autobiographical account of a casc of paranoi
a (1911). Standard Edition of The Complete Psychological Works, vol 12. Translat
cd by Strachcy, J. London, Hogarth Press. Magyarul: A Patknyember . Budapest, Cse
rpfalvi 1994,277-340. Freud, S. (1913). On beginning the treatment: further rccom
mendations on the tcc hniquc of psychoanalysis (1958). In: Complete Psychologica
l Works, Standard Edition, vol 12. London, Hogarth Press. Freud, S. (1959). Prcd
isposition to obsessional neurosis. In: Collectcd Papers, vol 2. New York, Basic
Books. Freud, S. (1926). Inhibitions, Symptoms and Anxiety In: Complete Psychol
ogical W orks, Standard Edition. (1959) London, Hogarth Press. Freud, S. (1961).
The ego and the id. In: Complete Psychological Works, Standard Edition, vol 19.
London, Hogarth Press. Fried, E. (1954). The cffect of combincd therapy on the
productivity of paticnts . International Journal of Group Psychothcrapy, 4: 42-5
5. Fricd, E. (1961). Techniqucs of group psychothcrapy going bcyond insight. Int
ern ational Journal of Group Psychothcrapy, 11: 297-304. Fricdlander, K. (1945).
Formation of the antisocial charactcr. Psychoanalytic St udy ofthe Child, 1: 18
9-203. Friedman, H. J. (1969). Somc problcms of inpatient management with border
line pa ticnts. American Jounal of Psychiatry, 126: 47-52. Friedman, R. CM AronoT
, M. P., Clarkin, J. F, et al (1983). History of suicidal b ehavior in depressed
borderline paticnts. American Journal of Psychiatry, 140: 1023-1026.

543

Frosch, J. (1964). The psychotic charactcr: clinical psychiatric considcrations.

Psychiatric Quarterly 38:81-96. Frosch, J. (1970). Psychoanalytic considcration
s ofthe psychotic charactcr. Jour nal ofthe American Psychoanalytic Association,
18: 24-50. Fromm, E. (1947). Man for Himself. New York, Rinchart. Fromm -Rcichm
ann, F. (1950). Principlcs of Intensivc Psychothcrapy. Chicago, Uni versity of C
hicago Press. Fromm -Rcichmann, F. (1952). Somc aspeets of psychoanalytic psycho
thcrapy with s chizo-phrcnics. In: Psychothcrapy with Schizophrcnics. Ed. by Bro
dy, E. B., Rcdlich, F. C., New York, International Univcrsitics Press.. Frosch,
J. (1983a). Thc Psychotic Proccss. New York, International Universities Press. F
rosch, J. (1983b). Thc psychosocial treaiment of personality disordcrs. In: Cur
rent Perspcctivcs on Personality Disorders. Ed. by Frosch, J., Washington, DC, A
merican Psychiatric Press. Fuchs, R. M. (1984). Group thcrapy. In: Thc Psychiatr
ic Thcrapics Karasu,T., Was hington, DC, American Psychiatric Association. Fycr,
M. R., Frances, A. J., Suliivan, T. et al (1985). Hctcrogcncity of borderl ine
disorder. American Psychiatric Association New Rcscarch Program Abstracts, NR #
1675: 90. Gambrill, E. (1977). Devclopemcnt ofcffcctivc social skills. In: Bchav
ior Modifi cation. Ed. by Gambrill, E., San Francisco, Jossey-Bass. Garbutt, J.
C., Loosen, P. T., Tipcrmas, A. ct al (1983). Thc TRH test in patien ts with bor
derline personality disorder. Psychiatry Research 9: 107-113. Gardncr, D. L., Co
wdry, R.W. (1985). Alprazolam-induced dyseontrol in borderline personality disor
der. American Journal of PsychiatTy, 142: 98-100. Gardner, D. L., Cowdry, R. W.
(1986). Positivc cfTccts of carbamazcpinc on behav ioral dyscontrol in borderlin
e personality disorder. American Joumal of Psychiatry, 143:519-522. Gattaz. W. F
., Bcckmann, H. (1981). Piatelet MAO activity and personality charac tcristics.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 63: 479-485. Gaviria, M.. Flahcrty', J., Val, E.
(1982}. A comparison of bipolar patients wit h and without borderline personali
ty disorder. Psychiatric Journal of thc University of Ottawa, 7: 190-195. Gedo,
J. E. (1979a). A psychoanalyst rcports at mid-carccr. American Journal of Psychi
atry, 136: 646-649. Gedo, J. E. (1979b). Beyond Intcrprctation: Toward a Revised
Theory for Psychoan alysis. New York, International Universities Press. Credo,
J. E., Goldbcrg, A. (1973). Mode.s of thc Mind. Chicago, Univeisity of Ch icago
Press. George, A., Soloff, P. H. (1986). Schizotypal symptoms in patients with b
orderli ne pcrsonlatiy disordcrs. American Joumal of Psychiatry, 143: 212-215.

Gcrshon, E. S., Cromcr, M., Klcrman, G. L. (1968). Hostilitv and Dcpression. Psy
chiatry, 31: 224-235. Gift, T. F., Strauss, J. E., Young, Y. '1985). Hysterical
psychosis: an cmpirical approach. American Journal of Psychiatry. 124: 3. Gilcs,
D. E., Roffwarg, H. P, Rush, A. J. ct al (1987). REM latency thrcshold va lucs
in depression and norml controls: sensitivity and spccificity data. Slccp Rcscarc
h, 16: 272. Giovacchini, P. (1973). Charactcr disordcrs: with spccial rcfercncc
in thc borde rline statc. International Journal of Psychoanalysis and Psychothcr
apy, 2: 7-36. Glatzer, H. T. (1962). Aspects of transfercnce in group psychothcr
apy. Internati onal Joumal of Group Psychothcrapy, 12: 448-455. Glatzer, H. T. (
1965). Handling narcissistic problems in group psychothcrapy. In ternational Jou
rnal of Group Psychotherapy, 15: 167-176. Glovcr, E. (1960). The Roots ofCrime.
New York, International Universities Press . Goldbcrg, A. J. (1973) Psychotherap
y of narcissistic injurics. Archives of Gener al Psychiatry, 28:722-726. Goldber
g, S., Schulz, C., Rcsnick, R. (1983). Treatment outcome in borderline an d schi
zotypal personality disorders treated by Navane and placeb. Paper presentedat Ame
rican College of Ncuropsychopharmacology, San Jan, Pucrto Rico. Goldberg, S., Sch
ulz, S., Schulz, P.ct al (1986). Borderline and schizotypal per sonality disorde
rs trctcd with low-dose thiothixi ne versus placeb. Archives of General Psychiatry
, 43: 680-690. 544

Goldfried, M., Davison, G. (1976). Clinical Behavior Therapy. New York, Holt. Rc
inhart 6l Winston. Goldman, A. (1956). Reparative p.iychothcrapy. Ii: Changing
Concepts ef Psychoan alytic Vcdicinc. Ed. by Rado, S Dani Is. G. New Yor>. Grunc
& Stration. Goldsmith, H. (1987). Roundtablc: Wliat is temperament? Four approac
hes. Child D cvclopmcnt, 58: 505-529. Gordon, C., Beresir. E. (1983). Conflictin
g treatment models for the inpatient m anagement of. borderline paticnts. Americ
an Journal of Psychiatry, 140:979 983. Gordon, R. A. (1977). A eritique of the e
valuation of Patuxcnt Institution, with narticular attentior to the issucs ot da
ngerousness and rccidivism. Bulletin Am . Aead. Psychiatry Law, 5:210-255. Gosse
tt. J. T., Lewis, J. M., Barnhardt. F. D. (1983) To Find a Way: Tlic Outcom c of
Hospitl Treatment of Disturbcd Adolcscents. New York, Brunner/Mazcl. Go.thcil, E
., Stone, G. C. (1968). Factor analytic study of orality and analitv. Journal of
Menti and Ncrvous Diseases, 146" 1-17 Gould, E., Glick, 1. D. (1976). Patient-st
aff judgmcnts of treatment program hel pfu.ncss ona psychiatric ward. British Jo
urnal of Medical Psyehology. 49: 23 33. Gouster, M. (1878). Mutl insanity. Rcvicv
v of Scicntific Medicine, 38: 11 S-l 3 1 . Gralnick, A. (1979). Management of ch
aractcr disorders in a hospitl setting. Amer ican Journal of Psychothcrapy, 33: 5
4-66. Gray, J. (1982). The Ncuropsychology of Anxicty. Oxfoid Univcrsi'y Press.
New Yo rk. Gray, J. (1983). Anxiety, Personality and the Brain. In: Physiologica
l Correlate s of Humn Behavior. III: Individual Diffcnenccs and Psychopathology,
pp 31 44. Ed. by Gale, A., Edwards, J. New York, Academic Press. Green, R. S., K
oprowski, P. F. (1981). The chronic patient with a nonpsychotic d iagnosis. Hosp
itl and Community Psychiatry. 32: 479-481. Greenacrc, P. (1945). Conseiencc in th
e psychopath. American Journal of Orthopsy chiatry, 15: 495-509. Grcenson, R. R.
(1967). The Tcchniquc and Practice of Psychoanalysis, vol I. New York, Internat
ional Univcrsities Press Grcenwald, H. (1967). Treatment of psychopath. Vbiccs,
Spring. Gricsingcr, W. (184!)). Menti Pathology an Tlierapcutics. (English transla
tion, 18 67), London. New Syndcnham Society. Grinberg, L., Rodrigucz-Pcrcz J. F.
(1982). The borderline patient and acting ou t. In Technical Factors in the Trc
atmcr.t of the Scvcrly Disturbcd Patient. Ed. by Giovaechini, P. L., Brycc Boycr
, L. New York, Jason Aronson. Grinker, R (1979) Diagnosis of bordcrlines: a disc
ussion. Schizophrcnia Bulletin

, 5: 47-52. Grinkcr, R., Wcrblc, B. (1977). The Borderline Patient. New York, Ja
son Aronson. Grinker, R., Wcrblc, B., Dryc, R. (1968). The Borderline Syndromc:
A Bchavioral Study of Ego Functions. New York, Basic Books. Grobman, J. (1980).
The borderline patient in group psychothcrapy: a casc rcport . International Jou
rnal of Group Psychothcrapy, 30: 299-318. Grotjahn, M. (1984). The narcissistic
peison in analytic group psychotherapy. In ternational Journal of Group Psychoth
crapy, 34: 243-257. Groves, I. E. (1978). Taking carc of hatcul patient. New Engl
and Journal of Mcdic inc, 298: 883-887. Gruman, A., Kniskcm, D. (cds) (1981). Ha
r.dbook of Family Therapy. New York, Bru nncr/Mazcl. Grunebaum, H Glick, I. D. (
1983). The basics of family treatment. In: Psychiatry Update, vol 2. Ed. by Grin
spoon, L., Washington, DC, American Psychiatric Association. Grunsbaum, H., Katc
s, W. (1977) Whorn to rcfer to group psychothcrapy. American Joumal of Psychiatr
y, 134: 130-133. Gunderson, J. G. (1979). Thc rclatcdness of borderline and schi
zophrcnic disordc rs. Schizophrcnia Bulletin, 5: 17-22. Gunderson, i. G. (1983a)
. DSM-III diagneses of personality disordcrs. In: Currcn t Perspectivcs on Perso
nality Disordcrs. Ed. by Frosch, J. P. Washington, DC, 60 * American Psychiatric
Association. Gunderson, J. G. (1983b). An overview of modem milicu thcrapy. In:
Principlcs an d Practicc of Milieu Thcrapy. Ed. by Gunderson, J. G., Will, O. A
., Mosher, L. R., New York, Jason Aronson Gunderson, J. G. (1984). Borderlir.c P
ersonality' Disorder. Washington, DC, Amer ican Psychiatric Association.

Gunderson, J. G. (1986). Pharmacothcrapy for patients with borderline personalit

y disorder. Archives of General Psychiatry, 43: 698-700. Gunderson, J. G. (1988
). Personality Disorders. In: The New Harvard Guide to Psy chiatry, pp. 337-357.
Ed. by Nicholi, A. Cambridge, Thc Bclknap Press. Gunderson, J. G., Carpcntcr, W
. T., Strauss, J. S. (1975). Borderline and schizo phrenic patients: a comparati
vc study. American Journa, of Psychiatry, 132: 1257-1264. Gunderson J. G., Singc
r, M. T. (1975). Dcfining borderline patents: An overview. American Joumal of Ps
ychiatry, 132: 1-10. Gunderson, J. G., Kolb, J. E. (1978). Discriminating fcatur
cs of borderline pati ents. American Journal of Psychiatry, 135: 792-796. Gunder
son, J. G., Kolb, J. E, Austin, V. (1981). The diagnostic interview for bo rderl
ine patients. American Joumal of Psychiatry, 138: 896-903. Gunderson, J, G., Ell
iott, G. R. (1985). Thc interface bciwccn borderline person ality disorder and a
ffcctivc disorder. American Journal of Psychiatry, 142: 277288. Gunderson, J. G.
, Pollock, W. (1585). Conceptual risks of thc Axis I -Axis II di vision. In: Bio
logical Response Stylcs: Psychological Implications. Ed. by Klar, H., Washington
, DC, American Psychiatric Association. Gunderson, J. G., Korr, J., Englund. D.
(1980). The familics of borderlincs: a c omparativc study. Archives of General P
sychiatry, 37: 27-33. Gunderson, J. G., Sicver, L J., Spailding, E. (1983). Thc
scarch for a schizotyp c: crossing the bordr again. Archives of General Psychiatr
y, 40: 15-22. Guntrip, H. (1952). A study of Fairbaim's thccry of schizoid rcact
ions. British Journal of Medical Psychobgy, 25: 86 104. Guntrip, H. (1962). Thc
manic-depressivc problem in thc light of thc schizoid pr occss. Imcrnational Jou
mal of Psychoanalysis, 43: 98-112. Gurman, A. S., Kniskcrn, D. P. (1981) Family
thcrapy out-come research: knowns a nd unknowns. In: Handbook of Family Thcrapy.
Ed. by Gurman, A. S., Kniskem, D. P, New York, Brunncr/Mazel. Guslain, J. (1826
). Trait sur Talicnation mcntalc. Amsterdam. Guze. S. B. (1978). Criminality and
Psych.atric Disordcrs. New York, Oxford Univ ersity Press. Gyrgy, J. (1967). Az a
ntiszocilis szemlyisg. Medicina, Budapest. Hafncr, R. J. (1981). Bchavior thcrapy f
or thc ncuroscs: somc conceptual and pra ctical problcms. Australian New Zcaland
Journal of Psychiatiy, 15. 287-300. Halcy, J. (1978). Problem Solving Therapy.
San Francisco, Jossey-Bass. Halcy, J., HotTman, L. (1967). Techniques of Family
Thcrapy. New York. Basic Boo ks. Halleck, S. L. (1978). Thc Trcatmcir of Emotion
al Disordcrs. New York, Jason Aro

nson. Harbin, H. T.(1979). A family-onentd psychiatric inpatient unit Family Pro

ccss, 18:281-291. Harc, R. D. (1970). Psvchopathy: Thcciy and Research. New York
, John Wilcy and S ons. Harc, R. D. (1983). Diagnosis of anti-ocial personality
disordcr in two prison p opulations. American Journal of Psychiatry, 14<: 887-890
. Harc, R. D., Cox, D. (1978). Psychophy ological researclion psychopathy. In: Th
e Psychopath: A Comprchensive Study of Antisocial Disorders andchaviors. Ed. by R
ei d, W. New York, Brunner/Mazcl. Hartmann. H. (1958). Ego Psychology and the Prb
lcm of Adaptation. New York, [ntem ational Univcrsitics Press. Hartocollis, P. (
1980). Long-tcrm hospitl treatment for aduit paticnts with borde rline and narcis
sistic disorders. Bulletin of Mcnningcr Clinic, 44: 212-226. Havcns, L. L. (1976
). Discussion: how long the Towcr of Babcl? Procccdings of Am erican Psychopatho
logical Association, 64: 62-73. Hayes, S. CM Brownell, K.. D., Barlow, D. H. (19
78). The usc of self administere d covert sensitization in the treatment of exhi
bitionism and sadism. Behavior ThcTapy, 9: 283-289. Hays, P. (1972), Determinati
on ofthe obsessional personality. American Journal o f Psychiatry, 129:217-219.
Healy, W., Bronncr, A. (1926). Dclinquents and Criminals: Thcir Making and Unmak
ing. New York, Macmillan. Hcckcr, E. (1871). Dic Hcbephrcnie. Archive fr Patholo
gic, Anatomic und Physiolog ic, 52: 394-429. Hcdbcrg, D. L., Houck, J. H., Glucc
k, B. C. (1971). Tranyl-cyprominc-trilluopcra zinc combi-nation in the treatment
of schizophrcnia. American Journal of Psychiatry, 127: 1141-1146. Heinroth, J.
C. (1818). Lchrbuch der Strungcn dcs Scclcnlcbcns. Leipzig, Thiemc. Hclgason, T.
(1964). Epidcmiology of menti disorders in Iccland. Acta Psychiatric a ct Neurolo
gica Scandinavica (Suppl), 173: 145-155. Hellpach, W. (1920). Amphithymia. Zeits
chrift fr dic gesamte Neurologic und Psych iatric, 19: 136-152. Hcnderson, J.,Q.
(1981). A bchavioral approach to stcaling. Journal of Behavior Therapy and Exper
imentl Psychiatry, 12: 231 236. Hersen, M. (1979). Limitations and problcms in th
e clinical applications of beha vioral tcch-niques in psychiatric settings. Beha
vior Therapy, 10: 65-80. Hersen, M., Bellack, A. (1976). Social skills training
forchronic psychiatric pa ticnts: rationale, rcsearch findings, and futurc dircc
tions. Comprchensive Psychiatry, 17: 559-580. Hcymans, G., Wicrsma, E. (1906-190
9). Beitrge zur spczicllcn Psychologie auf Grun

d eincr Masscnuntcrsuchung. Zeitschrift ftir Psychologic, 42, 46, 49, 51. Hill,
D. E. C. (1970). utpatient management of passivc-dcpcndcnt women. Hospitl an d Com
munity Psychiatry, 21: 402-405. Hirschfcld, R. M. A., Klcrman, G. L., Gough, H.
G. ct al (1977). A mcasurc of in tcrpersonal dcpendcncy. Journal of Personality
Asscssnicnt, 41: 610-618. Hirschfcld, R. M. A., Klerman, G. L., Clayton, P. J. c
t al (1979). Personality a ttributes and affective disorders. American Journal o
f Psychiatry, 336: 67-70. Hirschfcld, R. ML A., Klcnnan, G. L., Clayton, P. J. e
t al (1983). Asscssing per sonality: cfTects of the depressive state on statc me
asuremnet. American Journal of Psychiatry, 139: 1185-1186. Hirt, E. (1902). Die
Temperamente. Leipzig, Barth. Hoch, A. (1910). Constitutional factors in the dem
entia praecox group. Review of Neurology and Psychiatry, 8: 463^75. Hoch, P. H.,
Polatin, P. L. (1949). Pseudoncurotic formsof schizophrcni a. Psych iatric Quar
terly, 23: 248-276.

Hoch. P. H., Catell, J. P. (1959). Thc diagnosis of pseudo-ncurotic schizophreni

a. Psychiatric Qu arterl y, 33: 17-43. Hoch, P. H., Catell, J. P, Stahl, M. ., P
cnncs, H. H. (1962). Thc course and outc ome of pseudoncurotic schizophrcnia. Am
crican Journal of Psychiatry, 118: 106-115. Hoffmann, P B. (1977). Patuxcnt Inst
itution from psychiatric pcrspcctivc, circa 1977. Bulletin of Amcricar. Academy
of Psychiatric Law. Hogbcn, G. L., Cornfiled, R. B. (1981). Treatment ofwar ncur
osis with phcnclzine . Archives of General Psychiatry, 38: 440-445. Holdn, C. (19
87). The gcnctics of personality. Scicncc, 237: 598-601. Hollender, M. H. (1971)
. Thc hystcrical personality. Contcmporary Psychiatry, 1: 17-24. Hollcndcr, M. H
., Hirsch, S. J. (1975) Hystcrical psychosis. Amcrican Journal of Psychiatry, 12
0: 1066-1074. Hollingshead, A., Rcdlich, F. (1958). Social Classand Menta. Illnc
ss. New York, John Wilcy. Holmcsland. P. Astrup, C. (1984). Pscudoncuroti: and p
scudo-psychopathic schizop hrenia: a follow-up. Ncuropsychobiology, 12: 101-105.
Homcr, J. A. (1975). A characterological contraindication for group psychothcra
p y. Journal of American Academy of Psychoanalysis, 3: 301-305. Homcy, K. (1937)
. Thc Ncurotic Personality of OurTime. New York, Norton Homcy, K. (1939). New Wa
ys in Psychoanalysis. New York, Norton. Homcy, K. (1942). Self Ar.alysis. New Yo
rk, Norton. Homcy, K. (1945). Our Inner Conflicts. New York, Norton. Horney, K (
1950) Ncurosis and Humn Growth. New York, Norton and Company Horowitz, M. (1977).
Structurc and thc proccsses of change. In: Hystcrical Perso nality. Ed. by Horo
witz, M. J. New York, Jason Aronson. Horawitz, M., Marmar, C., Krupnick,J. ct al
(1984). Personality Stylcs and Bricf Psychothcrapy. New York, Basic Books. Horw
itz, L. (1980). Group psychothcrapy for borderline and narcissistic disorder s.
Bulletin of Meningcr C'.inic, 44: 181-200. Hughes, C. H. '1884). Morl (affective)
insanity: Psychosensory insanity. Alienist and Ncu-rologist, 5: 296 315. Hussai
n, M. Z., Ahad, A. (1970). Treatment of obscssivc-compulsive ncurosis. Can adian
Medical Associations Joumal, 103: 648-650. Hurt, S., Hylcr. S., Franccs, A. ct
al {1984). Asscssing borderline personality disorder with sclf-rcport, clinical
interview, or scmistructurcd interview. Amcrican Journal of Psychiatry,

141: 1228-1231. Hutchings, B., Mednick, S. (1975). Registcrcd criminality in thc

adoptive andbio logicalparents of registcrcd malc criminal adoptccs. In. Gcneti
c Rcscarch in Psychiatry. Ed. by Fieve, R., Roscnthal, D., Brill, H. John Hopkms
University Pr ess. Hylcr, S., Reidcr, S., Spitzcr, R. et al (1982). Personality
Diagnostic Question nairc (PDQ). New York, New York, State Psychiatric Institut
c. Hymowitz, P, Frances, A. J., Hoyt, R. ct al (1984). Ncurolcptic treatment of
sch izotypal personalilies. New Rcscarch ABstracts of thc American Psychiatric A
ssociation, NR 150, May. laccno, W. G., Lykken, D. T. (1979). Eye tracking and p
sychopathology: new proce durcs applicd to a sample of norml monozygotic iwins. A
rchives of General Psychiatry, 36: 1361-1369. Ingram, I. M. (1961). The obsessio
nal personality and obscssional illncss. Amcri can Journal of Psychiatry, 117 10
16-1019. 60*

Inscl, T. R. (1985). Obscssivc-compulsivc disorder. Psychiatric Clinics ofNorth

America, 8: 105-117. Inscl, T. R., Murphy, D. L. (1984). The psyeheoharmacologtc
al treatment of obscs sivc-compulsivc disordcr: a rcvievv. Journal of Clinical P
harmacology, 1: 304-311. Izard, C. (1977). Humn Emotions. New York, Plnum Press. J
ackson, D. D. (1958). Guilt and the control ofpSeasurcinschizoidpcrsonalitics. B
ritish Journal of Mcdical Psychology, 31: 124-130. Jackson, J., Grotjahn, M. (19
58). The treatment of oral dcfcnscs by combincd ind ividual and group psychothcr
apy. International Journal of Group Psychothcrapy, 8: 372-381. Jacobsbcrg, L. B.
, Hymowitz, P., Frances, A. J. ct al (1985). Symptoms of schizty pa! personality
disordcr. New Research Abstracts of the American Psychiatric Association, NR 162
. Jacobson, E. (1953). Contribution to the metapsychology of cyclothymic deprcss
io n. In: Affcctive Disorders. Ed. by Grecnacrc, P. New York, International Univ
ersitics Press. Jacobson, E: (1964). The Sclf and the Object World. New York, In
ternational Univ ersitics Press. Jahoda, M. (ed.) (1958). Currcnt Conccpts of Po
sitvc Menti Health. New York, Basic Books. Janet, P. (1901). The Mcntal State of H
ystcricals: A Study of Mcntal Stigmata an d Menti Accidcnts. (English translation
), New York, Putnam. Jaspcrs, K~ (1925). Allgcmcinc Psychopathologic. (2. kiads),
Berlin, Springer. Jaspers, K. (1963). General Psychopathlogy. Translated by Hocn
ig, J Chicago, Chicago University Press. Hamilton, M.W.
Jcw, C. C., Cinon, T. L., Mattock, A. L. (1972). The cffcctivcncss of group psych
othcrapy in a corrcctional institute. American Journal of Psychiatry, 129: 602605. Jinks, J., Fulkcr, D. (1979). Comparison of the biometrical, MAVA, and clas
sical approaches to the analysis of humn behavior. Psychological Bulletin, 73: 31
1 -349. Johnson, A. M. (1948). Sanctions for supcrego lacunac of adolcsccnts. In
: Scarch lights on Dclinqucncy. Ed. by Eissler, K.., New York, International Uni
versitics Press. Johnson, A. M., Szurck, S. A. (1952). The genesis of antisocial
acting out in ch ildren and adolcscents. Psychoanalytic Quartcrly, 21: 323-343.
60*

Jonas, J. M, Pope. H. G., Hudson, J. et al (1984). Psychosis in bordcrlincs: an c

mpirical study. Abstracts of the 137th Annual Mceting ofthe American Psychiatri
c Association.

Jones, E. (1918). Anal charactcr traits. In: Papers on Psychoanalysis (1938), Lo

ndon, Ballicrc, Tindall s Cox. Jones, E. (1923). Hatc and anal croticism in obse
ssional ncurosis. In: Papers of Psychoanalysis, Baltimorc, Wood. Jones, E. (1957
). The Life and Work of Sigmund Freud. New York, Basic Books. Jones, F. D., Stay
cr, S. J., Wichlacz, C. R-ct al (1977). Contingency management of hospitl diagnos
ed charactcr and behavior disordered soldiers. Journal of Behavior Therapy and E
xperimentl Psychiatry, 8: 333. Jones, M. S. (1953). The Thcrapcutic Community -A
NcwTrcatment in Psychiatry. Ne w York, Basic Books. Jones, M. S. (1954). The tre
atment of psychopathic pcrsonalities in a thcrapcuti c community. Procccding of
Royal Socicty London, 47: 636-638. Jones, M. S. (1983). Thcrapcutic community as
a system for changc. In: Principlc s and Practicc of Milicu Therapy. Ed. by Gun
derson, J. G., Will, O. A., Moshcr, L. R. New York, Jason Aronson. Julin, A. III,
Kilman, P. R. (1979). Group therapy of juvcnilc dclinqucnts: a rcv iew ofthe ou
tcomc literature. International Journal of Group Psychothcrapy, 29: 3-37. Jung,
C. G. (1921). Psychologische Typen. Zrich, Raschcr. Kagan, J., Moss, H. (1960). T
hc stability of passive and dcpcndcnt bchavior from childhood through adulthood.
Childrcn Devclopmcnt, 31: 577-591. Kahlbaum, K. L. (1863). Dic Gruppicrung dcr
psychischcn Krankheiten. Danzig, A. W. Kafcmann. Kahlbaum, K. L. (1882). bcr zykl
ischcs Irrescin, Irrcnfrcund. Berlin. Kahlbaum, K. L. (1890). Hcboidophrenia. Al
lgemeine Zeitschrift fiir Psychiatric, 46:461-482. Kahn, E. (1928). Psychopathis
chcn Pcrsnlichkeiten. Berlin, Springer. Kallmann, F. J. (1938). Thc Gencties of S
chizophrenia. New York, Augustin. Kaplan, M. (1983). A woman's viewof DSM-III. A
merican Psychologist, 38: 786-792. Kaplan, H., Sadock, B. (1988). Synopsis of Ps
ychiatry. Baltimorc, Williams and W ilkins (5. kiads) Karpman, G. (1941). On thc
nccd for separating psychopathy into two distinct typ es: the symptomatic and th
c idiopathic. Joumal of Criminal Psychopathology', 3: 112. Kasanin, J. (1933). A
cutc schizoaftcctivc psychoscs. American Joumal of Psychiat ry, 97: 97-120. Kasa
nin, J., Roscn, Z. A. (1933). Clinical variabics in schizoid personalities. Arch
ives on Ncurology and Psychiatry, 30: 538-566. Kass, D. J., Silver, F. M., Abram
s, G. M. (1972). Behavioral group treatment of hysteria. Archives of General Psy
chiatry, 26: 42-50.

Kass, F., Skodol, A., Charles, E. ct al (1985). Scalcd ratings of DSM-III person
ality disordcrs. American Journal of Psychiatry, 142: 627-630. Kass, F.,MacKinn
on, R. A., Spitzcr, R. L. (1986). Masochistic personality: An em pirical study.
Amcrican Journal of Psychiatry, 143: 216-228 Katz, M, Lyerly, S. (1963). Methods
for measuring adjustment and social behavior in thc community. Psychol. Rep. 13
: 503-553. Kcllam, S. G. (1983). Ward atmosphere, continuity of treatment, and t
hc mcntal h calth system. In: Principlcs and Practice of Milicu Therapy. Ed. by
Gunderson, J. G., Will, O. A., Moshcr, L. R. New York, Jason Aronson. Kcllncr, R
. (1978). Drug treatment of personality disorders and dclinqucnts. In: The Psych
opath: A Comprchensivc Study of Antisocial Disordcrs and Behaviors. Ed. by Rcid,
W. H. New York, Brunncr/Mazcl. Kcllncr, R. (1981). Drug treatment of personalit
y disordcrs. In: Thc Treatment o f Antisocial Syndromcs. Ed. by Rcid W. H. New Y
ork, Van Nostrand Rcinhold. Kelly, D., Guirguis, W., Frommer, E. ct al (1970). T
reatment of phobic statics w ith antidepres-sants. British Journal of Psychiatry
, 116: 387-397. Kemp, K. V. (1981). Hospitlization for personality disordcrs. In:
Personality Dis orders Diagr.osis and Management (revised for DSM-III), 2nd ed.
Ed. by Lion, J. R., Baltimorc, Willitiiii and Wilkins. Kendcll, R. (1975). The R
olc of Diagnosis in Psychiatry. Oxford, Blackwell. Kendler, K S., Gruenberg, A.
M., Strauss, J. S. (1981). An independent analysis of thc Copenhagen samplc of t
hc Danish adoption study of schizophrcnia,II: 60* thc relationship between perso
nality disorder and schizophrenia. Archives of Gen eral Psychiatry, 38: 982-984.
Kendler, K. S., Grucnbcrg, A. M. (1982). Genetic relationship between parancid
p ersonality disorder and thc schizophrenic spectrum" disordcrs. American Journa
l of Psychiatry, 139: 1185-1186.

Kendler, K S., Masterson. C C., Ungaro. R. et al (1984). A family history study

of schizophrcnia rclatcd personality dj orders. Amcrican Journal of Psychiatry,
141: 424-427. Kendler, K. S., Masterson, ( . C., Davis, K. (1985). Psychiatric i
llncss in firs t degree rclativcs 60*

of patients with paranoid psychosi schizophrciia and mcdical illncss. British Jo

urnal of Psychiatry, 147: 524-531. Kcmbcrg, O. F (1967). Bordcrlir.c pcisonalit
y organiz tion. Journal of American P sychoanalytic Association, 15: 641-68:. Kcm
bcrg, O. F. (I9L8). The treatment of patients with borderline personality org an
ization. International Journal of Psychoanalysis, 49: 600-619. Kcmbcrg. O. F. (1
973). Psychoanalytic objcct-rclations theory. grouo processcsan d admini-stratio
n: toward an integrative theory ot hospitl treatment. The Annuals of Psychoanalys
is. vol 1, pp 363 -388. Kcmbcrg, . F (19/5). Bordcrlir.c Corditions and Pathologi
cal Narcissism. New York , Jason Aronson. Magyarul: Bordcrlinc-szindrma cs patolgis
nrcizmus. Budapest, Prbeszd 1992. Kernberg, O. F. (1976). Object-Rclations Theory
and Clinical Psychoanalysis. New York. Jason Aronson. Kernberg, O. F.(1981). The
thcrapcutic community: a rccvaluation. NAPPH Journal, 12:46-55. Kcmbcrg, Q. F.
(1982). The theory of psychuanalytic psychothcrapy. In: Curativc Factors in Dyna
mic Psychothcrapy. Ed. by Slip, S., New York, McGraw Hill, pp 21-43. Kcmbcrg, O.
F. (1984a). Pioblcms in the classification of personality disorders. In: Scverc
Personality Disorders. New Haven, Conn, Yale University Press, pp 77-94. Kerubig
, O. F. (1984b). Scvcrc Personality Disorders: Psychothcrapcutic Stratcgie s. Ne
w Haven, Conn, Yale University Press. Kernberg, O. F., Burstcin, E.,Coyno, L. ct
al (1972). Final rcportof theMenninger Foundation's Psychothcrapy Research Proj
ect: psychot hcrapy and psychoanalys.s. Bulletin of Mcnninger Clinic, 34: I 2. K
ety, S. S., Roscnthal, D., Wender, P. H., ct al (1968). Mcntal illncss in the b
iological and adoptive families of adopted schizophrenics. In: Transmission of S
chizophrenia. 3d. by Roscnthal, D., Kcty, S. S. Oxford, Pergarr.on Press. Kety,
S. S., Roscnthal, D .. Wender, P H. ct al (1975). Menti illncss in the biol ogica
l and adoptive families who have becomc >chizophrenic: a prcliminary rcport base
d on psychiatric interviews. In: Gcnctie Rcscarch in Psychiatry. Ed. by Ficve, R
., Roscnthal, D., Brill, H. Baltimore, John Hopkins University Press. Kety. S. S
.. Roscnthal. D.. Wenccr, P. H. ct al (1978). The biclogic and adoptiv e familie
s of adopted individuals who bccame schizophrcnic: prcvalcnce of menti illness an
d other charaeteristics. In: The Naturc of Schizophrcnia. Ed. by Wynne. L. D., N
ew York, John Wilcy. Khan, M. M. R. (1960). Clinical aspeets ofthe sehizoid pers
onality, aftccts and tcchniquc. International Journal of Psychoanalysis, 41: 430
-437. Khan, M. M. R. (1975a). Grudgeand the hystcric. International Journal of P
sychoa

nalysis and Psychothcrapy, 4349-357. Khan, M. M. R. (1575b). Seminars on the n,

Instituc of Psychoanalysis. Psychoana.ytic Models of the Mind." Londo
Kibcl, H. D. (1978). The rationale for the uscof group psychothcrapy for borderl
ine patients in a shortterm unit. International Journal of Group Psychothcrapy,
28: 339-358. Kibcl, H. D. (1981). A conceptual modcl for short-.crm modcl in pa
tient group ps ychothcrapy. American Journal of Psychiatry, 138: 74-80. Kibcl, H
. D., Stein, A. (1981). The group-as-a-whole approach: an appraisal. Int ernatio
nal Journal of GroupPsychothcrapy, 31: 409^29. Kicslcr, D. (1982). Intcrpcrsona,
theory for personality and psycholhcrapy. In: Handbook of Intcrpersonal Psychot
hcrapy. Hd. .by Anchin, J., Kicslcr, D. New York, Pcigamon Press. Kicv, A. (1976
). Clustcr analysis profilcs ofsuicidc attcinptcrs. Amcrican Jouma l of Psychiat
ry, 133-150-153 Kigcr, R. (1967). Trcating thc psychopathic patient in a thcrapc
utic community. Hospitl and Community Psychiatry, 18: 191-196. Kimball, R. 0. (19
79). Wildcrncss Expcriencc Program: Final Evaluation Rcport. S anta Fc, NM Hcalt
h and F.nvironment Department King, R., Bensn K. L., Zarcone, V. P. Jr. (1987). R
EM latcncy in bordcrlincs and depressed. Slcep Research, 16: 280. Kirsch, T. B.
(1979). Rcflextions on introversion and/or schizoid personality. J ournal of Ana
lytic Psychology, 24: 145-152. Klar, H., Sievcr, L J. (1984). Thc psychopharmaco
logic treatment of personality disordcrs. Psychiatric Clinics of North America,
7 791 -801.

Klein, D. F. (1964). Dclineation of two drug-responsive anxiety syndromcs. Psych

opharma-cologia. 5:397-408. Klein, D. F. (1967) Thc importance of psychiatric d
iagnosis in the prcdiction of clinical drug cffccts. Archives of General Psychia
try, 16: 118-126. Klein, D. F. (1968). Psychiatric diagnosis and typology of cli
nical drug efiects . Psychophanna-cology (Berlin), 13: 359-386. Klein, D. F. (19
70). Psychotropic drugs and thc rcgulation ofbehavicral activati on in psychiatr
ic illncss. In: Drugs and Ccrcbral Function. Ed. by W. L. Smith. Springfield, Il
lr C. C. Thomas. Klein, D. F. (1971). Approaches to mcasuring the effcacy of drug
treatment of per sonality disordcrs: An analysis and program. n: Principlcs and
Problcms Establishing thc Efficacy of Psychotropic Agcnts. U. S. Department of H
calth, Ed ucationand Welfare, Public Health Sorvice, Publication Numbcr2138, pp.
187-204. Klein, D. F. (1972). Psychiatric Casc Studics: Treatment, Drugs, and O
utcomc. Ba ltimorc, Williams and Wilkins. Klein, D. F. (1975). Psychopharmacolog
y and thc borderline patient. In: Borderli ne States in Psychiatry. Ed. by Mack,
J., New York, Grune & Stratton; pp 75-92. Klein, D. F. (1977). Psychopharmacolo
gical treatment and dclineation of borderli ne disordcrs. In: Borderline Persona
lity Disordcrs: Thc Concept, thc Syndromc, the Patient. Ed. by Hartocollis, P. N
ew York, International Universiti es Press Klein, D. F., Davis, (1969). Diagnosi
s and Drug Treatment of Psychiatric Disordc rs. Baltimorc, Williams and Wilkins.
Klein, D. F., Honigfeld, G., Feldman, S. (1973). Prcdiction of drug cffccts in
p ersonality disordcrs. Journal of Nervous and Menti Diseascs, 156: 183-197. Klei
n, D. F., Gittclman, R., Quitkin, F. ct al (1980). Diagnosis and Drug Thcrap y o
f Psychiatric Disc-rders:Adults and Children, 2C'th ed. Baltimorc, Williams and
Wilkins. Klein, M. (1946). Notcs on somc schizoid mcchanisms. International Joum
al ofPsyc hoanalyis, 27:99-110. Kleincr, R. J., Tuckman. J., Lavcll, M. (1960).
Menti disorder and status based o n race. Psychiatry, 23: 271-2^4. Klcrman, G. L.
, Wcissman, M. M., Rounsaville, B. J etal (1984). Intcrpersonal Ps ychothcrapy o
f Depression. New York, Basic Books. Klinc, P., Storcy, R. (1977). A factor anal
ytic study of the oral character. Bri tish Joumal of Social Psychology, 16: 317328 Knight, R. P. (1953). Borderline staces. Bulletin of the Mcnningcr Clinic, 1
7: 1 -12. Knight, R. P. (1954). Management and psychohterapy of thc borderline s
chizophren ic patient. In: Psychcanalyiic Psychiatry and Psychology. Ed. by Knig
ht,

R. P, Fricdman, C. R. New York, International Ur.ivcrsitics l'rcss. 552

Koch, J. L. (1891). Dic ps' chopatischcn Minderwcrtigkeiten. Ravensburg. Mcicr.

Koenigsberg, H. (1982). A companson ofhospitalized and nonhospitalizcd borderlin
e patients. American Joumal of Psychiatry, 139: 1192-1297. Koenigsberg, H., Kcr
berg. 0. F., Schomer, J. (1983). Diagnosing borderline condi tions in an outpati
ont setting. Archivcs of General Psychiatry, 40: 49-53. Kohon, G (1984). Retlcxi
ions on Dra: a casc of hysteria. International Journal of Psychoanalysis, 651: 73
-84. Kohut, H. (1968). The psychoanalytic treatment of narcistic personality dis
order s. Psychoanalytic Study ofthe Child. 23: 86^113. Kohut, H. (1971). The Anc
lysis ofthe Self. New York, International Universitics Press. Kohut, H. (1977).
The Rcstoration of the Self. New York, International Universit ics Press. Kohut,
H. (1979). The two analyses of Mr. Z. International Journal of Psychoanal ysis,
60: 3-27. Kohut, H. 11984). How Does Analysis Cure? Ed. by Goldberg, A , Stcpan
sky P. E., Chicago, University of Chicago Press. Kohut, H., Wolfe, E. (1978) The
disorders of the self and their treatment. Inter national Journal of Psychoanal
ysis, 59: 414-425. Kollarits, J. (1912). Charactcr und Nervositat. Budapest, Kno
cdlcr. Kontaxakis, V., Markianos, M., Vaslamatzis, G. cl al (1987). Multiplc ncu
rocndoc rinological responses in borderline personality disordcr paticnts. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 76: 593-597. Kosscff, J. (1975). The lcadcr usir.g ob
jcct relations theory. In: The Lcadcr in the Group. Ed. by Liff, Z. A., New York
, Jason Aronson. Korzekwa. M., Stciner, M., Links, P. et al (1991). The Dcxameth
asone Supression Tcstin bordcrlincs: is i: uscful? Canadian Journal of Psychiatr
y, 36(1): 26-28. Kraepelin, E. (1887). Psychiatric: Hin Lchrbuch. (2. kiad.), Le
ipzig, Abcl. Kraepelin, E. (1889). Psychiatric: Hin Lchrbuch. (3. kiad.), Leipzi
g, Barth Kraepelin, E. (1896). Psychiatric: 5in Lchrbuch (5. kiad.), Leipzig, Ba
rth. Kraepelin, E. (1909-1915) Psychiatric: Ein Lchrbuch. (8. mds). Leipzig, Bart
h. Kraepelin, E. (1921). Manie Depressive Insanity and Paranoia. Edinburgh, E. &
S. Livingstone. Krafft-Ebing, R. (1867). Psychopathia Sesualis. New York, (1937
) Physicians and Surgeons Books. Kramcr, M., Sartorius, N.. Jablcnsky, A., Gucbi
nal, W. (1979). The ICD-9 classif ication of mcntal disorders: rcview of its dev
elopmcnt and contcr.ts. Acta Psychiatrica Scandinavica, 59: 241-262. Kretschmer,
E. (1918). Der sensitive Bczichungswahn. Berlin, Springer. 60* Kretschmer, E. (
1921). Krpcrbauund Charactcr. Berlin, Springer Vcrlag. Kretschmer, E. (1925). Phy
siquc and Charactcr. New York, Harcourt, Brocc. Krctschmcr, E. (1926). Hysteria.
New York, Ncrvous and Mcntal DiseascPublishcrs.

Krishnan, K. R. R., Davidson, J. R. T., Rayassam, K ct al (1983). The dcxamethas

one supression in borderline personality disordcr. Biological Psychiatry, 19: 1
149-1153. Kroll, J., Sincs, L., Martin. K. ct al (1981). Borderline personality
disordcr: constmct validity ofthe conccpt. Archivcs of General Psychiatry, 38: 1
021-1026. Kroll, J., Carey, K, Sincs, L. ct al (1982). Arc thcrc bordcrlincs in
Britain? a cross-validation of US ftndings. Archives of General Psychiatry, 39:
60-63. Krupnick, J., Horowitz, M. (1985). Brief psychothcrapy with vulnerablc pa
tients: an outcome assessrr.ent. Psychiatry, 48: 223-233. Kulcsr, Zs. (1991). Psz
ichoptia. Akadmiai Kiad, Budapest. Kutschcr, S. P., Blackwood, D. H. R., St. Clair,
D. ct al (1987). Auditory P300 in burdciline personality disordcr and schizophr
enia. Archivcs of General Psychiatry, 44: 645-650. Kutschcr, S, P Blackwood, D.
H. R., Gaskcll, D. F. ct al (1989). Auditory P300 do cs not differentiatc border
line personality disorder from schizotypal personality disorder. Biologi-cal Psy
chiatry, 26: 766-774. L'Abate, L., Miln, M. A. (1985). Handbook of Social Skill T
raining and Rcscarch. Somcrsct, NJ, John Wiley and Sons. Lacey, B., Lacey, J. (1
974). Studies on heart ratc and other bodily proccsscs in sensorimotor behavior.
In: Cardiovascular Psychophysiology. Ed. by Obrist, P., Black A., Brener, J. et
al, Chicago, Aldinc. Lahmcycr, H.W., Val, E., Gaviria, F. M. et al (1988). EEG s
leep, lithium transpo rt, dexametha-sone supression and monoaminc oxiddase activ
ity in borderline personality disorder. Psychiatry Research, 25: 19-30. Laing, R
. D. (1960). Thc Dividcd Sclf. Chicago, Quadrangle. Lamb, H. R. (1977). Rchabili
tation in community mcntal hcalth. Community Mcntal Hcalth Rcview, 2: 1-8. Langf
eldt, G. (1937). Thc prognosis in schizophrcnia and the factors inlucncing t hc c
oursc of thc discase. Acta Psychiatrica Scandinavica, Suppl. 3. Langncr, T. S.,
Michael, S. T. (1963). Life Strcss and Mcntal Hcalth. Thc Midtow n Manhattan stu
dy. London, Collicr MacMillin. Laplanche, J., Pontalis, J. (1973). Thc Languagc
of Psychoanalysis. New York, W. W. Norton and Company, Magyarul: A pszichoanalzis
sztra. Budapest, Akadmiai 1994. Lasch, C. (1979). The Culturc ofNarcissism. New Yo
rk, W. W. Norton. Laucr, J. (1976). Thc cffcct of tricyclic antidepressant compo
unds on patients w ith passivc-dc-pendent personality traits. Currcnt Therapy an
d Research, 19: 495-505. Lazare, A., Klcrman, G. L. (1968). Hysteria and depress
ion: thc frequency and si gnificancc of hystcrical personality fcaturcs in hospi
talizcd depressed women. Amcrican Journal of Psychiatry, 124:48-56. Lazare, A.,
Klcrman, G. L., Armor, D. (1966). Oral, obsessive, and hystcrical pe rsonality p
attems: an investigation of psychoanalytic conccpts by means of factor analysis.
Archives of General Psychiatry, 14: 624-643. Lazare, A., Klcrman, G. L., Armor,
D. (1970). Oral, obsessive and hysterical per sonality pattems: a rcplication o
f factor analysis in an independent sample. Journal of Psychiatry and Rcscarch,
7: 275-290. Lazarus, L. W. (1982). Bricf psychothcrapy of narcissistic disturban
ccs. Psychot hcrapy: Theory, Research and Practicc, 19: 228-236. Lazursky, A. (1
906). An Outlinc of a Scicnce of Characters. St. Pctcrsburg, Loss ky. LeafT, L.
A. (1978). Thc antisocial personality: psychodynamic irnplications. In : The Psy
cho-path: A Comprchcnsivc Study of Antisocial Disordcrs and Bcliaviors.

Ed. by Reid, W. H. New York, Brunncr/Mazcl. Lcary, T. (1957). Intcrpcrsonal Diag

nosis of Personality. New York, Ronald Press . Lceman, C. P, Mulvey, C. H. (1975
). Brief psychothcrapy for the borderline perso nality disorder. Psychothcrapy a
nd Psychosomatics, 25: 36-42. Lcibovich, M. (1981). Short-term psychothcrapy for
thc borderline personality di sorder. Psychothcrapy and Psychosomatics, 35: 257
-264. Leibovich, M. (1983). Why short-term psychothcrapy for borderlincs? Psycho
thcrap y and Psychosomatics, 39: 1-9. Lcighton, A. H.(I959) Mv Namc is Lgion: Thc
StirlingCounty Study of Psychiatric D isorder and Sociocultural Environment. Ne
w York, Basic Books. Lcighton, D., Harding, I., Macklin, D. etal (1963). Thc cha
ractcr of Dangcr. New York, Basic Books. -cj ins, P. B. (1977). The Patuxent E>
icriment. Bulit n ofthe American Academian Psychiatry andLaw, 5: 116 133. -cmkau,
P., Tictze, C., Cooper, M. (1941). Mcntalhy_ icnc problcms in an rban dis tric M
cntal Hygicnc, 25; 624-630. Leone, N. (1982). Rcsponsc of borderline paticnts to
loxapinc and chlorpromazine . Journal of Clinical Psychiatry, 43: 148-150 Lcmcr
, B. (1972). Therapy in Ghetto. Baltimorc. John Hopkins University Press. L emcr
, P., Lcmer, H. (1980). Rorschach assessment of primitve defenscs in borderline
personality structurc. In: Borderline Phcnomena and the Rorschach Tes t. Ed. by
Kwarcr, J., Lcmcr, H., Lcmcr, P. et al New York, International Universitics Pres
s. Leszcz, M. (1986). Inpatient groups. In: American Psychiatric Association Upd
ate , V. Washington, DC, American Psychiatric Association. Leszcz, M., Yalom, I.
D., Nordcn, M. (1985). In-paticntgroup psychothcrapy: pati ents' pcrspec-tive.
International Journal of Group Psychothcrapy, 35: 411 433. Levy, D, M. (1951), P
sychopathic behavior in infants and children. American Jour nal of Orthopsychiat
ry, 21: 223-272. Lcvy, J., Brown, R. D. (1980). The uneovering of projective idc
ntification in th e treatment of the borderline adolescent. International Journa
l of Psychoanalysis, 8: 137-149. Levvis, A. (1974). Psychopathic personality: A
most elusive category. Psychologi cal Mcdicinc, 4: 133-140. Lewin, B. J. (1979).
Treatment ofa schizoid personality using hypno-operant ther apy. American Journ
al of Clinical Hypnosis, 22: 42-46. Levvis, C. E., Ricc, J., Hclzcr, J. E. (1983
). Diagnostic interactions: alcoholi sm and antisocial personality. Journal of N
ervous and Mcntal Diseases, 171: 105 554

113. Liberman, D. (1957). Interpretcin correlativa entre rclato y rcpcticion: su a

pplic acion en una pacente con personalidad csquizoido. Revue de Psicoanalisis,
14: 55-62. Liberman, R. P. (1972). Behavior modification of schizophrenia. Schiz
ophrcnia Bu lletin, 1: 37-48. Liberman, R. P. (1983). Research on the psychiatri
c milieu. In: Principlcsand Pr acticeofMilicu Therapy, Ed, by Gunderson, J. G ,
Will, O. A., Moshcr, L. R. New York, Jason Aronson. Liberman, R. P, Eckman, T. (
1981). Behavior therapy versus insight-oriented ther apy for rcpcated suieidatte
mpters. Archivcs of General Psychiatry, 38: 11261130.
Lidz, T., Fleck, S. (1965). Schizophrcnia and the Family. New York, Internationa
l Universitics Press. Lidbcrg, L., Tuck, J. R., Asbcrg, M. et al (1985). Homici
dc, suieide and CSF 5-H IAA. Acta Psychiatrica Scandinavica, 71: 230-236. Liebow
itz, J. H., Rudy, V., Gcrshon, E. S., ct al (1976). A pharmacogcnctic casc rcpor
t: lithium responsive postpsychotic antisocial behavior. Comprchensive Psychiatr
y, 17: 665-660. Liebowitz, M. R. (1979). Is borderline a distinct entity? Schizo
phrcnia Bulletin , 5: 23-38. Liebowitz, M. R., Stallonc, F., Dunncr, D. L. et al
(1979). Personality fcature of patients with primary affcctivc disordcr. Acta P
sychiatrica Scandinavica, 60: 214-224. Liebowitz, M. R. (1983). Psychopharmacolo
gical intervention in personality disor ders. In: Currcnt Pcrspcctives on Person
ality Disorders. Ed. by Frosch, J. P, Washington, DC, American Psychiatric Assoc
iation. Liebowitz, M. R., Klein, D. F. (1979). Hystcroid dysphoria. Psychiatric
Clinics of North America , 2 (3): 555-575. Liebowitz, M. R., Klein, D. F. (1981)
. Intcrrelationship of hysteroid dysphoria and borderline personality disordcr.
Psychiatry Clinics of North America, 4: 67 87. Liebowitz, M. R.; Quitkin, F M.,
Stewart, J.V/. ct al (1984). Phcnclzinc vcrsus imipreminc in atypical dcpression
: a preliminary rcport. Archives of General Psy chiatry, 41 669-677. Liebowitz,
M. R., Gorman, J M., Fyer, A. J. ct al (1985). Social phobia: rcview of a ncglcc
tcd anxiety disorder. Archives of General Psychiatry, 42: 729 736. Liebowitz, M.
R., Fycr, A. J., Gorman, J. M. ct al (1986). Phcnclzinc in social phobia. Journ
al of Clinical Psychopharmacology, 6: 93-98 Linchan, M. (1987a). Dialcctical bch
avior thcrapy: a cognitive behavioral approa ch to parasuicidc. Joumal of Person
ality Disordcrs, 1: 328-333. Linchan, M (1987b). Dialcctical behavior thcrapy fo
r borderline personality diso

rder theory and method. Bulletin of Menninger Clinic, 51: 261-276. Linchan, M.(1
993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Diso rdcrs. New Y
ork, London, Thc Guilford Press. Linchan, M. (1993). Sk.lls Training Manual forT
reating Borderline Personality Di sorder. New York, London. Thc Guilford Press.
Links, P. S., Steincr, M (1988). Psychopharmacological management of patients wi
th borderline personality disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 33(5): 355359. Lion, J. R. (1972). The role of dcpression in the treatment of agrcssive pc
rsonl aity disorders. American Joumal of Psychiatry, 129: 347-349. Lion, J. R.,
Bach y Rita,G. (1970). Group psychotherapy with violentoutpatients International
Journal of Group Psychofnerapy, 20: 185-191. Lochlin, J., Nichols, R. (1976). H
eredity, Env.ronment, and Personality. Austin, University of Texas Press. Locwal
d, H. (1960). On thc thcrapcutic action of psychoanalysis. Intematior.al J oarna
l of Psychoanalysis, 41:16-33. Lombroso. C. (1872-1885). L'Uoino dc.inqucnte. Bo
cca, Torino. Loosen, P. T. (19*55). Thc TRH-inducec TSH rcsponse in psychiatr.c
patients: a p rospcctivc EEG sleep shidy Psyrhoreuroendoo.rinolojy, 10: 237-260
Lopcz-Ibor, J. J. Jr.,Lana, F., Saiz, J. (1991). Scrotonin, impulsivenessand agr
ession inhumans. In: Cassano, G. B., Akiskai, H. S. eds Serotonin rclated psych
iatric syndromcs: clir.ical and thcrapcutic links. Royal Society of Medicin e Se
rvices Limited, New York. Loranger, A W., Oldham, J. M., Tulis, E. H. (1982). Fa
milial transmissionofDSM-I II bcrderline personality disorder. Archives of Gener
al Psychiatry, 39: 795 799. Loranger, A W., Oldham, J. M., Russokoff, L. M. ct a
l (1983). Personality disord er examination: a structurcd interview for making D
SV1-III Axis II diagnoses (PDE). Whitc Plains, NY, Thc New York Ilospital-Corncl
l Mcdical Center, Wcstchcs tcr Division. Loranger, A.W., Susman, V. L., Oldham.
J. M ct al (1985). Personality Disorder E xamination (PDE): A Structurcd Intervi
ew for DSM-III (R) Personality Disordcrs. Whitc Plains, New York, The New York H
ospitl-Cornc.l Medical Center, W cstchcster Division. Lorr, M. (1975). Convcrgcnc
es in personality constmcts measured by four inventor ies. Journal of Clinical P
sychology, 31: 182-188. Lorr, M., Mannin, I . 1. (1978). Highcr-ordcr personalit
y tactors ot thc ISI. Mu ltivanatc Behavioral Rcscarch, 13: 3-7. Luborsky, L. (1
984). Principlcs of Psychoanalytic Psychothcrapy: A Manual for Su pportivc Expre
ssive Treatment. New York, Basic Books. Luborsky, L., Spcnce, D. P. (1978) Quar.
titative rcscarch on psychoanalytic psyc

hotherapy. In: Handbock of Psychotherapy and Bchavior Change: An 60* Empirical A

nalysis. Ed. by Garficld, S L., Bcrgin, A. E. New York. John Wile y and Sons. Lu
borsky, L., Singer, B., Luborsk\ L. (1975). Comparativc studics ofpsychothcrap i
cs: is it tmc that cvcryonc has won and all must hav prizcs?' Archivcs of Genera
l Psychiatry, 32 995-1008.

Lucas, P. B., Gardner, D. L., Wolkowitz, O. VI. ct al (1987). Dysphoria associat

ed with methylphenidate inl'usion in borderline personality disordcr. American
Journal of Psychiatry. 144: 1577-1579. Lucas, P. B., Gardner, D. L., Cowdry. R.
W. ct al (1989). Ccrcbral structurc in borderline personality disordcr. Psychiat
ry Rcscarch, 27 11 l-l 15. Luisada, P. V., Peelc, R., Pittard, E. A. (1974). The
hysterical personality in mcn. American Journal of Psychiatry, 131: 518-521 Maa
s, J. (1966). THc usc of actional procedurcs in group psychotherapy with scei op
athic woinen. International Journal of Psvehothcrapy, 16: 190-197. MacKinnon, R.
A., Michels, R. (1971). The Psychiatric Intcrvicw in Clinical Prac tice. Philad
cphia, W. B. Saundcrs Company. Maddi, S. R. (1968). Personality Theories: A Comp
arativc Analysis. Honicwood, Do rsey. Maddi, S. R., Propst, B. (1971). Activatio
n theory and personality. In: Pcrspcct ivcs on Personality. Ed. by Maddi, S. R.,
Boston, Littlc, Brown. Magnan, V. (1886). Lecons cliniqucs sur les maladics mcn
talcs. Paris, Bata.Ile. Magnusson,D., Endlcr, N. S. (Eds.) (1977). Personality a
t the Crossroads: Currcn t Issucs in Intcractional Psychology. Hillsdalc. Erlbau
m. Mahler, M. S., Pino, F., Bcrgman, A. (1975). The Psychological Birth ofthe Hn
man Infant. New York, Basic Books. Ma.an, D. H. (1963). A Study ofBrief Psychoth
erapy. New York, Plnum Press. Ma an, D. H (1976). The Frontier ofBrief Psychothcr
apy An F.xamplc of the Convcr gencc of Research and Clinical Practice. New York,
Plnum Press. Ma an, D. H., Balfour, F. H. G., Hood, V. G. ct al (1976). Group os
ychotherapy: a ong-tenn follow-np study. Archivcs of General Psychiatry, 33: 130
3-1315. Malinow, K. L. (1981a). Depcndcnt personality. In: Personality Disorders
: Diagno sis and Management, 2ndcd. Ed. by Lion, J. R. Baltimorc, Williams and W
ilkins. Malinow, K. L. (1981b). Passivc-agrcssivc personality. m: Personality Di
sorders: Diagnosis and Management, 2ndcd. Ed. by Licn, J. R. Baltimorc, Williams
and Wilkins. Maltsbcrgcr, J. T., Buie, T. H. (1974). Countcr transfcrence hatc
in the treatme nt cf suicidal patients. Archivcs of General Psych atry, 30: 625633. Mann, J. (1973). Timc-limitcd Psychothcrapy. Cambridge, Mass, Harvard Unive
rsity Press. Mann, J. (1984). Time limited psychothcrapy. In: Psychiatry Update,
vol 3. Ed. b y Grinspoon, L. Washington, DC, Amcriean Psychiatric Association.
Marcus, E. (1981). Usc of the acutc hospitl unit in the early phasc of long-tcrm
treatment of borderline psychotic paticnts. Psychiatric Clinics of North America
, 4: 133-144.

Markowitz, I. (1968) Rcspcct, disrcspect and the schizoid individual. Psychiatri

c Quartcrly, 42: 452-478. Marks, I. M. (1981). Rcview of behavioral psychothcra
py, I: obscssive-compulsive disorders. American Journal of Psychiatry, 138: 5-12
. Marks, I. M. (1982). Anxicty Disorders. In: Treatment of Mcntal Disorders. Ed.
b y Grcist, J., Jcftcrson, J., Spitzer, R. New York, Oxford University Press. M
armor, J. (1953). Orality in the hystcrical personality. Journal of the Amcriea
n Psychoanalytic Assocation, 1: 656-671. Marmor, J. (1979). Short-tcnr dynamic p
sychothcrapy. American Journal of Psychia try, 138: 149-155. Marshall, W. (1973)
. Modifications of scxual fantazies: combincd treatment appro ach. Behavioral Re
search and Therapy, 11: 557-564. Marzillicr, J. S. (1978). Outcomc studics of sk
ills training: a rcview. In: Soci al Skills and Mcntal Health. Ed. by Trowcr, P.
, Bryant, B., Argylc, M. Pittsburg h, University of Pittsburgh Press. Marzillicr
, J. S., Lambcrt, C., Kellett, J. (1976). A controllcd cvaluation of s ysicmatic
desensi- tizationand social skills training for socially inadcquatc ps ychiatri
c patients. Behavioral Research and Thcrapy, 14: 225-238. Maslow, A. (1954). Mot
ivation and Personality. New York, Harper. Masterson, J. (1972). Treatment of th
e Borderline Adolcsccnt; A Dcvclopmental Ap proach. New York, John Wilcy and Son
s. Masterson, J. (1976). Psychotherapy of thc Borderline Aduit. New York, Brunnc
r/M azcl. Masterson, J. (1981). Thc Narcissitic and Borderline Disordcrs. New Yo
rk, Brunnc r/Mazel. Masterson, J., Costcllo, J. (1980). From Borderline Adolcscc
nt to Functioning Ad uit: Thc Test of Time. New York, Bninner/Mazel. Mattcs, J.
A. (1984). Carbamazcpinc for uncontrollcd ragc outbursls. Lancct, 2: 1164-1165.
Maudslcy, H. (1874). Rcponsibility in Mcntal Discasc. London, King. McDougall, W
. (1908). Introduction to Social Psychology. New York. Scribncrs. McGlashan, T.
H. (1982). DSM-III schizophrcnia and individual psychothcrapy. Jou rnal of Ncrvo
us and Mcntal Discascs, 170: 752-757. McGlashan, T. H. (1983a). Intcnsivc indivi
dual psychothcrapy of schizophrcnia: a rcview of tcchniqucs. Archives of General
Psychiatry, 40: 909-920. McGlashan, T. H. (1983b). Thc borderline syndromc, I:
testing thrcc diagnostic s ystcms for borderline. Archives of General Psychiatiy
, 40: 1311-1318. McGlashan. T. H. (1983c). Tlic borderline syndrome, II:is it a
variant of schizo phrcnia or affcctivc disorder? Archives of General Psychiatry,
40: 1319-1323.

McGlashan, T. H. (1985). Thc prcdiction of outcomc in borderline personality dis

order: thc Chcstnut Lodgc follow-up study, V. In: Thc Borderline: Current Empir
i cal Rcscarch. Ed. by McGlashan, T. H.. Washington, DC, American Psychiatric As
sociat ion. McGlashan, T. H. (1986). Thc Chcstnut Lodgc follow-up study, III: lo
ng-tcrm outc omc of borderline pcrsonalitics. Archives of General Psychiatry, 43
: 20-30. McGlashan, T. H., Miller, G. H. (1982). Thc goals of psychoanalysis and
psychoan alytic psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 39: 377-388. McL
emore, C., Benjmin, L. (1979). Whatcvcr happened to intcrpcrsonal diagnosis? a ps
y- chosocial alternativeto DSM-III. Amcrican Psychologist 34: 17-34. McLemore, C
., Hart, P. (1982). Rclational psychothcrapy: thc clinical facilitati on of inti
macy. In: Handbook of Intcrpcrsonal Psychothcrapy. Ed. by Anchin, J., Kicslcr, D
. New York, Pcrgamon Press.

McNamara, E., Reynolds, C. F., Soloff, P H., et al (1984). EEG sleep cvaluation
of dcpression in borderline patients. Amcrican Journal of Psychiatry, 141:182-18
6. Mcdnick, S. A., Hutchings, B. (1973). Genctic and psychophysiological factor
s in asocial behavior. In: Psychopathic Bchavior: Approachcsto Rcscarch. Ed. by
Hare , R. D., Schalling, D. New York, John Wilcy and Sons. Mcehl, P. E. (1962).
Schizotaxia, schizotypy, schizophrcnia. Amcrican Psyycholog ist, 17: 827-838. Mc
ichcnbaum, D., (1977). Cogni ti ve-behavior Modification: An Intcgrativc Appro a
ch. New York, Plnum Press. Mcichcnbaum, D.. Camcron, R. (1982). Cognitivc behavio
r thcrapy. In: Contcmporar y Behavior Thcrapy. Ed. by Wilson, G Franks, C. New Y
ork, Guilford Press. Mcissncr, W.W. (1978). The Pararoid Proccss. New York, Jaso
n Aronson. Mcllsop, G., Varghese, F., Joshua, S. ct al (1982). Thc rcliability o
f Axis II o f DSM-III. Amcrican Journal Psychiatry, I *9: 1360-1361. 60*

Mcltzer., Arora. R C. (1986). Pl.iiclct markcrs of suicidality. Annales N.Y. Aca

dcmy of Sciences, 487: 271-280. Mcnninger, K. (1940). Charactcr disorders. In:
The Psychodynamics of Abnormal Be havior. Ed. by J. F. Brown, New York, McGraw-H
ill. Mcumann, E. (1910). Intelligens und Willc. Leipzig. Barth. Menninger, K. (1
963). The Vitai Balancc. New York, Viking. Meyer, A. (1906). Fundamcntal concept
ions of dementia praccox. British Mcdical J ournal, 2: 757-760. Meyer, A. (1908)
. The problcm of mcntal rcaction-types, mcntal causes and diseas cs. Psychologic
al Bulletin, 5:245-261. Meyer, A. (1912). Remarks on habit disorganizations in t
he csscnttal deteriorati ons. Ncrvous and Menti Discasc Monographs, 9: 95-109. Me
yer, A. (1913). The treatment of paranoid and paranoid statcs. In: Modern Trea t
ment of Nervous and Mcntal Diseascs. Ed. by Whitc, W., JcliTe, S. Philadelphia, L
ca and Fcbiger. Meyer, V., Turkl, 1. D. (1979). Behavioral analysis of clinical c
ascs. Journal of Behavioral Assessmcnt, 1:259-270. Mcrci, F. (1968). A pszichopti
a llektani elemzse. Elads, (1968. IV. 18.) Miller, A. A., Pollock, G. H., Bcrnstcin,
H. ct al (1968). An approach to the co nccpt of identification. Bulletin ofthe
Mcnninger Clinic, 32: 239-252. Milin, T. (1969). Modem Psychopathology: A Biosoci
al Approach to Maiadaptive Lcam ing and Functioning. Philadelphia, W. B. Saunder
s. Milin, T. (cd) (1981 a). Disorders of Personality: DSM-III Axis II. Ed. by Mil
in, T. New York, John Wiley and Sons. Milin, T. (1981b). Dcpendent personality dis
ordcr. In: Disorders of Personality: DSM-III Axis II. Ed. by Milin, T. New York,
John Wiley and Sons. Milin, T. (1982). Disorders of Personality. New York, John W
iley and Sons. Milin, T. (1983). Milin Clinical Multiaxial Inventory, Manual, 3d c
d. Minncapolis, National Computer Systems. Miiion, T., Milin, R. (1974). Abnormal
behavior and Personality. Philadelphia, W. B. Saunders. 558 Minnesota Multiphas
ic Personality Intcrview, (1970). Minncapolis, University of Minnesota. Minuchin
, S. (1974). Families and Family Therapy. Cambridge, Mass, Harvard Unive rsity P
ress,

Minuchin, S. (1978). Psychosomatic Families. Cambridge, Mass, Harvard University

Press. Mischcl, W. (1969). Continuity and change in personality. American Psych
ologist, 24: 1012-1018. Mischcl, W. (1979). On the intcrface of cognition and pe
rsonality.: Bcyond the p erson-situation dcbatc. Amcriean Psychologist, 34: 740754. Mischcl, W. (1983). Altcrnatives in the pursuit of the prcdictability and c
onsis tcncy of persons: stable data that yield unstablc interpretations. Journal
of Personality, 51: 578: 604. Modell, A. H. (1975). A narcissistic defensc agai
nst affects and the illusion of self-sufficiency. International Journal of Psych
oanalysis, 56: 275-282. Modcl, A. H. (1976). The holding environment and the the
rapeutic action of psych oanalysis. Journal of American Psychoanalytic Associati
on, 24: 285-308. Modell, A. H. environment". Undcrstanding Ed. by Grcenspan, S.
(1981). The narcissistic charactcr and disturbanccs in the holding In: The Cours
e of Life: Psychoanalytic Contributions toward Personality Dcvclopmcnt, vol 3: A
dult-hood and the Aging Proccss. I., Pollock, G. H. Washington, DC, US Governmen
t Printing Office.
Monroe, R. R. (1948). The compulsivc in phcnomcnology of will and action. In: Nc
rvous and Mcntal Discases. Ed. by Strauss, E. W., Griffith, R. M. New York. Mon
tgomcy, J. (1971). Treatment management of passive-dependent bchavior. Intern at
ional Joumal of Social Psychiatry, 17: 311-319. Moore, R. Y., Bloom, F. E. (1979
). Central catecholamin neuron systcms: anatomy ar.d physiology of thc norepinep
hrine and epincphrinc systcms. Ann. Rcs. Ncuroscicnccs, 2: 113-168^ Mosher, I. R
. Gunderson, J. G. (1979). Group, family, milicuand community-suppo rt-systcms
treatment for schizophrcnia. In: Disorccrs of thc Schizophrcnic Syndromc. Ed. by
Bellk, L New York, Basic Books. Moss, G. R., Rick, G. R. (1981). Overview: appli
cations of operant tcchnologv to behavioral disordcrs of adolcsccnts. Amcrican J
oumal of Psychiatry, 138: 1161-1169. Morei, B. A. (1852-1853). Traitc theorique
ct pratique dcs maiad cs mcntalcs. Pa ris-Nancy, Bailliere. Murphy, L B., Moriar
ty, A. E. (1976). Vulncrability, Coping and Growth. New Have n, Yalc University
Press. Mycrs, J. K., Weissman, M. M., lischlcr, G. L. etal (1984). Six-mon:h prc
valcncc of psychiatric disordcrs in thrcc communities. Archives of General Psych
iatry, 41: 959-967. Nackc, P. (1899). Dic scxucllcn Perversiiatcn in dcr Irrenan
stalt. Psychiatric e n Ncurologic Bladcn, 3: 14-21. Nagcia, H. (1983). Obscssion
al Ncurosis: Dcvclopmcntal Psychopathology. New York , Jason Aronson. Nathan, R.
S., Soloff, P. H., George, A. ct al (1986). DST andTRH test in border line pers
onality disorder. In: Shagass, C., Josiasscn, R. C., cds. Biological Psych.atry,
Elsevier, Amsterdam. Ncmiah, J. C. (1980). Obscssivc-compulsive ncurosis In: A
Comprchensivc Tcxtbook of Psychiatry. Ed. by Freedman, A. M., Kaplan, H., Sadock
B

Baltimorc, Williams and Wilkins. Nemiroff, R. A., Colarusso, C. A. (1985). Thc R

acc Against Time: Psychotherapy a nd Psychoanalysis in thc Sccond Half of Life.
New York, Plnum Press. Ncugcbaucr, R., Dohrenwcnd, B. P., Dohrenwcnd,B. S. (1980)
. Formulation of hypot heses about thc truc prcvalcncc of funetiona. psychiatric
disorccrs arnong adults in the U. S. In: Mcntal Illness in thc United States: E
pidcmiologi cal Estimatcs. Ed. by Dohrenwcnd, B. P., Dohrenwcnd B. S., Gould. N.
S. ct al New York, Pracgcr. 559

Nilcs, A., Howard, D., Robinson, . S. (1982). Antianxiety cffccts of MAO inh:bito
rs. In: Thc Biology of Anxicty. Ed. by Mathcw, R. J. New York, Brunncr/Mazel. N
oshpitz, J. D. (1983). Notes on the tlxory of rcsidential trcaiment. In: Thc Ps
ychiatric Treatment of Adolcsccnts. Ed. by Esman, A. H. New York, International
Universities Press. Novaco, R. W. (1979). Thc cognitivc rcgulation of anger and
stress. In: Cognitiv c-bchavioral Intcrvcntions: Theory, Rcscarch, and Proccdurc
s. Ed. by Kcndall, P. C., Hollons, S. D. New York, Acadcraic Press. Offenkrantz,
W., Tobin, A. (1974). Psychoanalytic psychothcrapy Archives of Gene ral Psychia
try, 30: 593-606 O'Lcary, K. D., Turkewitz, H. (1978). Marital therapy from a be
havioral perspcct ivc. In: Marriagc andMarital Thcrapy Ed. by Paolino. T. J., Mc
Crady, B. S. New York, Brur.ncr/Ma-zcl. Ollcndick, T. H.,Elliott, W., Matson, J.
L. (1980). Locus of eontrol as rclatcd to cffcctivcncss in a bchavior modificat
ion program for juvenilc dclinqucnts. Journal of Bchavior Thcrapy and Experimentl
Psychiatry , 11: 259-262. Ormont, L, Strcan. H. (1978). Thc Practicc of Conjoin
t Therapy. New York, Humn Sc iences Press. 560

Othmer, E., Othmer, S. C. ;19S9 The Clinical Ir erview l'sing DSM-III-R. Washing
ton, DC, American Psychiatric Press. Ovcsey, L. (1962). Fcars of vocational suc
ccss. Archivcs of General Psychiatry, 7: 82-92. Pacitic Crcst Gutward Bound Scho
ol: Informanonal ma.crials available froir. 0110 S. W. Bancroft Street, Portland
, OR 97201. Spring-Summcr. Palombo, J. (1976). Thcorics of narcissism and the pr
actice of clinical social w ork. Clinical Social Work Journal, 4: 147-161. Papaj
ohn, J. C. (1982) Intensive Behavior Therapy. New York, Pcrgamon Press. Parloff,
M. B., Dics, R. R. (1977). Group psychotherapy outcome rcscarch. 1966-1 975. In
ternational Journal ot Group Psychothcrapy, 27: 281-319. Parsons, B. V., Alexand
er, J. F. (1973). Short-tcrrn family intervention: a ther apy outcome study. Jou
rnal ofConsult. and Clinical Psychology, 41: 195 -201. Partrdge. G. E. (1927). A
study of 50 cascs of psychopath:c pcrsonal.tv. America n Journal of Psychiatry,
7: 953-974. Partr dge, G. E. (1928). Psychopathic personality and personality i
nvestigation. American Jcumal of Psychiatry, 8: 1053-1064. Partr.dgc, G. C. (193
0). Currcnt conccptions of psychopathic personality. Amoric an Journal of Psychi
atry, 10: 53-99. Paul, G. L. (1980). Comprehcnsive psychosocial treatment. In: P
sychothcrapy of S chizophrcnia. Ed. by Strauss, J. S., Bowcrs, M. ct al New York
, Plcnum Medical Press. Paykel, E. S., Prusoff, B. A. (1973). Rclationship betwe
en personality dimension s: ncuroticism ar.d extroversion against obsessive, hys
tcrical and oral personality. British Journal of Social and Clinical Psychology,
12: 309-318. Perry. J. C. (1982). Borderline Pcrsor.ality Disordcr Scale (BPD-S
calc). Cambrid ge, MA, The Cambridge Hospitl. Perry, J. C. (1985). Deprcssion in
borderline personality disordcr: lifetime pre valcncc at interview and longitudi
nal coursc of symptoms. American Journal of Psychiatry, 142: 15-21. Perry, J. C.
, Klerman, G. (1978). The borderline patient: a comparative analysis of four set
s of diagnostic critcria. Archivcs of General Psychiatry, 35: 141-15 0. Perry, J
-C., K.crman, G. (1980). Clinical featurcs of the borderline personality disordc
r. American Journal of Psychiatry, 137: 165-173. Perry, J. C., Flannery, R. t. (1
982). Passivc-agrcssivc personality disordcr: tre atment implica-tions of a clin
ical typology. Jornal of Ncrvous and Mcntal Discascs, 170: 164-173. 561

Pcrson, E. (1986). Psychoanalytic treatment of antisocial personality. In: Unmas

king r.he Psychopath. Ed. by Rcid, W. H., Dorr, D., Walkcr, J. ct al, New Ycrk,
W. W. Norton. Pctti. T. A., Unis, A. (1981). Imipramine treatment of borderline
children: casc reports with a controlled study. Amcncan Journal of Psychiatry,
138: 515-518. Pfohl, B., Stangl, D., Zimmcrman, W. (1983). Incrcasing Axis II rc
liability. Amc riean Journal of Psychiatry, 140: 270-271. Pfohl, B., Stangl, D.,
Zimmcrman, W. (1984). The implications of DSM-III persona lity disorders for pa
tients with major deprcssion. Journal of Affcctivc Disorders, 7: 309-318. Philli
ps. L. (1968) Humn Adaptation and Its Failurcs. New York, Acadcmic Press. Piagct,
J. (1952). The Origins oflntclligcncc in Children. New York, Internation al Uni
versitics Press. Pilkonis, P. A. (1984). Avoidant and schizoid personality disor
ders. In: Comprch ensive Handbook of Psychopathology. Ed. by Adams. H.. Sutkcr,
P. New York, Plcnum Press. Pilkonis, P. A., Fcldmann, H., Himmcljoch, J. ct al (
1980). Social anxiety and p sychiatric diagnosis. Journal of Ncrvous and Mcntal
Diseascs, 168: 13-18. Pilkor.is, P. A., Imber, S. D, Lewis, P ct al (1984). A co
mparativc outcomc stud y of individual, group and conjoint psychotherapy. Archiv
es of Ger.eral Psychiatry, 41: 431-437. Pincl, P. (1801). Traitc mecico-ph.losop
hiquc siuTalienation mcntalc. Paris, Ric hrd, Caillc ct Ravicr. Piucs, M. (1975).
Group thcrapy with difficult patients. In: Group Thcrapy 1975, An Overview. Ed.
by Wolbcrg, L. R., Aronson, M. L. New York, Stratton Intercontinental Mcdical B
ook Company Piper, W. E. Dcbbanc, E. G., Bicnvcnu, J. ct al (1986). Relationship
between thc objcct focus of therapist interpretations and outcomc in a short-te
rm individual psychothcrapy. British Medical Psychology, 59: 1-11. Piakun, E. M.
, Burkhardt, P, Mullcr, J. P. (19S4). Fourtcen vcar folow-up of bor derline and
schizotypal personality disordcrs. Prccntcd at thc Annual Mccting of thc American
Psychiatric Association, Los Angeles. Pollock, G. H. (1961). Mourningand adapta
tion. International Journal of Psychoan alysis, 41: 341-361. Pollock, G. H. (198
0). Aging or aged: devclopment or pathology. Ir.: Coursc of L ife: Psychoanalyti
c Contributions Tovvarc Undcrstanding Personality Devclopment, vol 3 Adulthood a
nd thc Aging Proccss. Ed. by Greenspan, S. I., Pol lock, G. H. Washington, DC, U
S Government Printing Office Pollock, G. H. (1981). Reminisccnccs and insight. P
sychoanalytic Study of Childr cn, 36: 279-287. Popc, H. (1983). Phenomenology of
borderline personality disorder. Archives of G eneral Psychiatry, 40: 23-36. Po
pc, H. G., Hudsuu, J. I., Jonas, J. M. ct al (1983a). Bulimic treated with imi p
ramine: a placeb controlled doublc blind study. Amcrican Joumal of Psychiatry, 14
0: 554-558. Pop, H. G., Jonas. J.. Hucson. J.et al (1983b). The validity of DSM-I
II borderlin e personality disorder. Archives of General Psychiatry, 40: 23-30.
Popper, P (1970). A kriminlis szemlyisg kialakulsa. Akadmiai Kiad, Budapest. Porter, K
. (1980). Combincd individual and group psychotherapy: a rcview of thc literatur
e 1965-1978. Intcrnatior.al Joumal of Group Psychotherapy, 30: 107

562

114. Prcslcy, A. S., Walton, H. J. (1973). Dimensions of abnormal personality Br

itish Journal of Psychiatry. 122:269-276. Prichard, J. C. (1837). A Treatisc on
Insanity and Othcr Disorders Aflccting Min d. Philadcplphia, Haswcll, Barington
and Haswell. Prout, M. F., Platt, J. J. (1983). Thc devclopment and maintcnancc
of passive-ag ressiveness: thc behavioral approach. In Passivc-Agressivcness The
ory and Piactice. Ed. by Parsons. R. D., Wicks, R. J. New York, Brunncr/Mazcl. Q
ueyrat, F. (1896) Les caractrcs ct l'cducation morale. Paris, Alcan. Quitkin, F.
M., Klein, D. F. (1967). Follow-up of treatment failure: psychosis a nd charactc
r disorder. American Joirnal of Psychatry, 124: 499-505. Quitkin. F. VI., Rikin,
A., Klein, D. F. (1976). Ncurologic soft signs in schizop hrcnia and charactcr d
isorders:organicity in schizophrcnia with premorbid asociality and emotionally u
nstablc charactcr disoidcis. Archives of G:ncral Psy chiatry, 33: 845-853. Rachm
an, S., Hodgson, R., Marks, I. M. (1971). Treatment of chronic obsessive-co mpul
sive ncurosis Rchavior Research and Thcrapy. 9: 237-247. Rado, S. (1956). Schizo
typal organization: Preliminary rcpon on a clinical study of schizcphrc-nia. In:
Changing Conecpu of Psychoanalytic Mcdicinc. Ed. by Rado, S., Daniels, G. E., N
ew York. Grunc & Stratton. Rado, S. (1956). The Psychoanalysis of Bchavior. New
York, Grunc & Stratton. Rado, S. (1959). Obscssivc behavior. In: Ar crican Handb
ook of Psychiatry, vol I . Ed. by Aricti, S., New York, Basic Books. Rado, S. (1
969). Adaptational Psychodynamics. New York, Science Housc Rahim, S., LeFebvre,C
., Jenkins, J. 0.(1980). The ctlcctsol social skillstrainin gonbehavioral and co
gnitive componcnts of anger management. Journal of Behavior Therapy and Experime
ntl Psychiatry, 11: 3-8. Raincr. D. (1979). Hcrcdiiy and charactcr disorders. Ame
rican Journal of Psychot hcrapy, 33: 6-16. Rak, SMazcr, H. (cds) (1980). Semrad:
The Hcart of a Thcrapist. New York, Jason A ronson. Ratcy, J. J., Morill, R., Ox
cnkrug, G. (19831. Uscof propranolol for provoked an d unprovoked episodes ofrag
e. American Journal of P.svchiatiy, 140: 13561357. Rcich, W. (1949). Charactcr A
nalysis, 3rd cd. New York, Farrar, Strauss, Giroux. Rcichard, S. (1956). A re-ex
am inat ion on studics in hysteria. Psychoanalytic Q uartcrly, 25: 155-177. Reid
, W. H. (1978). The sadness of the psychopath. American Journal of Psychothc rap
y, 32: 496-509. Reid, W. H. (1981). The anti-social personality and rclatcd symp
toms. In: Person ality Disorders, Diagnosisand Management, 2nd ecd. Ed. by Lion,
J. R. Baltimore, Williams and Wilkins. Reid, W. H., Matthews, J. (1980). A wild
cmcss expericncc treatment program for a

ntisocial ofenders. International Journal of Offcndcr Therapy and Comparative Cri

minology, 24: 171-178. Reid, W. H., Solomon, G. F. (1981). Community-bascd offen
der programs. In: The T reatment of Antisocial Syndromcs. Ed. by Reid, W. H. New
York, Van Nostrand Rcinhold. Rcy, J. H. (1979). Schizoid phenomena in the borde
rline. In: Advances in Psychot hcrapy ofthe Borderline Patient. Ed. by LeBoit, J
., Capponi, A. New York, Jason Aronson. Reyntjcns, A. M. (1972). A scrics of mul
ticentric pilot trials with pimozidc in psychiatric practice, I: pimozidc in the
treatment of personality disorders. Act a Psychiatrica Belgica, 72: 653-661. Ri
bot, T. (1890). Psychologic dcs sentiments. Paris, Dclahayc ct Lccrosnicr. Riedc
r. R. O. (1979). Borderline schizophrcnia: evidence ofits validity. Schizop hrcn
ia Bulletin, 5: 39-46. Rifkin, A., Quitkin, F., Carillo, C. ct al (1972). Lithiu
m carbonatc in cmotiona lly unstable charactcr disordcr. Archivcs of General Psy
chiatry, 27: 519-523. Rinsley, D. (1967). Intensivc residential treatment of the
adolcsccnt. Psychiatr ic Quartcrly, 41: 134-143. Rinsley, D. (1971). Theory and
practice of intensivc residential treatment of ad olescents. Adolcsccnt Psychia
try, 1: 479-509. Rinsley, D. (1982). Borderline and Other Self Disorders. New Yo
rk, Jason Aronson . Rioch, M. J. (1970). The work of Wilfrcd Bion on groups. Psy
chiatry, 33: 56-66. Roback, A. A. (1927). The Psychology of Charactcr. New York,
Harcourt, Brace. Robins, L.N. (1978). Sturdy childhoodprcdictorsof aduit antiso
cial behavior: rep lications from longitudinal studics. Psychology and Medicine,
8: 611-622. Robins, E., Guzc, G. B. (1970). Establishment of diagnostic validit
y in psychiat ric illncss: its application to schizophrcnia. Amcriean Journal of
Psychiatry, 126: 983-987. Robins, L. N. (1966). Dcviant Children Grown Up. Balt
imore, Williams & Wilkins. Robins, L. N. (1978). Psychiatric cpidcmiology. Archi
vcs of General Psychiatry, 35: 697-702. Robins, L. N HcLzcr, J. E., Wcissman, M.
M. et al (1984). Lifetime prcvalcncc of spccific psychiatric disorders in thrcc
sitcs. Archivcs of General Psychiatry, 41: 949-958. Robinson, D. S., Kayser, A.
, Corclla, J. et al (1983). Hyperphagia, hypersomnia, panick attacks, hysterical
traits, and somatic anxiety prcdict phcnclzinc rcsponsc in dcprcssed outpaticnt
s. Prescntcd in the annual mceting of thc Amcric an College of Neuropharmacologv
, San Jan, Puerto Rico. Rorcr, L., Widiger, T (1983) Personality structurc and as
scssment. Ann. Revue of Psychology, 34:431-463. Rorschach, H. (1942). Psychodiag
nostics. 5th edition. Bem, Hans Hubcr. Roscn, L.W., Thomas, M. A. (1984). Treatm
ent tcchnique for chronic wrist eutters

. Jomal of Bchavior Thcrapy and Experimentl Psychiatry, 15: 33-36. 563

Roscnbaum, A., Noge, S. K. (1989). Head injury and marital agrcssion. Amcrican J
ournal of Psychiatry, 146: 1048-1051. Roscnbaum, J. F., Woods, S.W., Groves, J.
E. et al (1984). Emcrgcncc of hostilit y during alprazolam treatment. Amcrican
Joumal of Psychiatry, 141: 792-793. Rosenberg, C. M. (1967). Personality and obs
essional ncurosis. British Journal o f Psychiatry, 113:471-477. Rosenfeld, H. (1
964). On thc psychopathology of narcissism. International Joumal of Psychoanalys
is, 45:332-337. Rosenthal, D., Wender, P. H., Kety, S. S. ct al (1968). Schizoph
rcnics' offsprin g Rcarcd in Adoptivc Homcs. In: Thc Transmission of Schizophrcn
ia. Oxford, England, Pcrgamon Press. Rossc, J. C. (1890). Clinical cascs of insa
nity and imbecillity. Amcrican Journa l of Insanity, 47: 263-267. Roth, B. E. (1
980). Undcrstanding the devclopment of a homogcncous, identity imp aircd group t
hrough countcrtransfcrcncc phenomena. International Journal of Group Psycho:hcra
py, 30: 405-426. Roth. B E. (1982). Six types of borderline and narcissistic pat
ients: an initial typology. International Joumal of Group Psychotherapy, 32: 9-2
7. Rush, A. J. (1984). Cognitivc thcrapy. In: Psychiatry Update, vol 3. Ed. by G
rin spoon, L. Wahington, DC, American Psychiatric Press. Rush, A. J. (1985). Thc
thcrapcutic alliancc in short term directive :herapics. In: American Psychiatri
c Association Annual Rcview, vol 4. Ed. by Hales, R. E., Frances, A. J. Washingt
on, DC, Amcrican Psychiatric Press. Rush, B. (1812). Medical Inquiries and Obscr
vations upon the Discases of thc Min d. Philadelphia, Kimbcr and Richardson. Rutn
, J. S., Alonso, A. (1982). CJroup thcrapy, individual or both? Internationa. Jo
urnal of Group Psychotherapy, 32: 267-283. Rutter, M., Quinton, D. (1984). Parcn
tal psychiatric disorder: cffccts on childr em. Psychol. Med. 14:853-880. Sadoff
, R. L., Collins, D. J. (1968). Passive dependencv in stutterers. Americar . Jou
rnal of Psychiatry, 124: 1126-1127. Sadger, J. (1910). Analerotik und Analcharac
ter. Die Heilkunde, 4: 11-20. Salzman, L. (1960). Paranoid statc-theory and thcr
apy. Archives of General Psych iatry, 2: 679 693. Salzman, L. (1980). Treatment
of thc Obsess:ve Personality. New York, Jason Arcn son. Samcnow, S. E. (1980). T
reating the antisocial: confrontation or provocation. Tr ansactional Analysis Jo
umal, 10: 247-251 Sandler, J., Hazari A. (1960). The obsessional": on the psycho
logical classificat

ion of obsessional charactcr traits and syroptoms. British Journal of Medical Ps

ychology, 33: 113-122. Sandler, M. et al (1981). Humn platelct monoaminoxidasc ac
tivity in hcalth and di seasc: a rcview. Journal of Clinical Pathology, 34: 292302. Sarwcr-Foncr, G. J.. Kealey, L. S (1981). Rcactions to hospitalization: pas
sive dcpcndency factors rccurrence of originl symptoms and attcmpts to prolong ho
spitlization 011 the announccmcnt of discharg-. Comrchcnsivc Psychiatry, 22: 10 5
-113. Sattcrfteld, J. H., Cantwell, D P (1975). Psychopharmacology in the preven
tion o f antisocial and delinquent behavior. nicrnational Jourual of Mcntal Healt
h, 4: 227-237. Sattcrficld, J. H., Cantwell, D P. (1974). The pathophysiology of
the hyperkincti c syndromc. Archivcs of General Psychiatry, 31: 839-844, Saul, L
. J.. Warner, S. L. (19 5). Mobilizing ego strengths. International Journ al of
Psychoanalysis, 4: 358-386. Schafcr, R. (1948). The Clinical Application of Psyc
hological Tcsts. New York, I nternational Universitics Press. Schafcr. R. (1979)
. Charactcr, ego syntonicity and charactcr change. Journal of American Psychoana
lytic Association, 27: 867-892. Schilling, D., Edman, G., Asbcrg, M. (1983). Imp
ulsive cognitive style and inabi lity to tolcrate boredom: psychobiological stud
ics of tcmperamcntal vulnerability. In: Biological bascs for Scnsation Sceking,
Impu.sivity and Anxic ty. Ed. by Zuckerman, M. Hillsdale, NJ, Lawrcncc Erlbanm A
ssociates. SchartT, D. E. (1969). The inpatient treatment of a borderline person
ality disor dcr. Psychiatric Opinion, 6: 37-43. Schatzbcrg, A. F., Colc, J. 0. (
1981). Bcnzodiazepincs in the treatment ofdepres sive, borderline personality an
d schizophrcnic disorders. British Journal of Clinical Pharmacology, 11: 17-22.
Schcidlinger, S., Holdcn, M. A. (1966). Group therapy of women with severc chara
ctcr disorders. International Journal of Psychotherapy, 16: 173-189. Schlcssing
cr, N., Robbins, F. P. (1983). A Devclopmcntal Vicw ofthe Psychoanalyt ic Proces
s: Follow-up Studics and Thcir Conscquences. New York, International Universitic
s Press.

Schmideberg, M. (1947). The treatment of psychopaths and borderline patients. Am

erican Journal of Psychothcrapy, 1: 45-55. Schmideberg, M. (1959). The borderli
ne patient. In: American Handbook of Psychia try. Ed. by Aricti, S.,vol 1. pp.39
8-416. New York, Basic Books. Schmideberg. M. (1960). Psychiatric study and psyc
hotherapy of criminals. Progrc ss in Psychothcrapy, 5: 156-160. Schneider, K. (1
923). Die psychopathischen Persnlichkeitcn. Bcs, Deutickc. Schneider, K. (1959). C
linical Psychopathology. New York, Grune Stratton. Schulz, C. G. (1984). Chcstnu
t Lodgc Symposium: thestruggle toward ambivalcncc. Psychiatry, 47: 28-36. Schuls
inger, F. (1972). Psychopathology, hcrcdity, and environment. Internationa l Jou
rnal of Mcntal Health, I: 190-206. Schwartman, G. (1984). The use ofthe group as
a selfobjcct. International Journa l of Group Psychotherapy, 34: 229-242. Schwa
rtz, R. A., Schwartz, I. K. (1976). Arc personality disorders diseascs? Dis case
s ofthe Ncrvous System, 86: 613-617. Schwocri, L., Schwocri, F. (1981). Family t
herapy of borderline paticnts: diagno stic and treatment issucs. International J
ournal of Family Psychiatry, 2: 237 250. Scott, W. A. (1958). Social psychologic
al corrclatcs of mcntal illncss and mcnta l hcalth. Psychological Bulletin, 55:
65-87. Searles, H. F. (1965). Collcctcd Papers on Schizophrcnia and Rclatcd Subj
ects. N ew York, International Universitics Press. Searles, H. F. (1975). Countc
rtransfcrcncc and Rclatcd Subjects ofSelectcd Paper s. New York, International U
niversitics Press. Serban, G. (1984). Borderline and schizotypal personality dis
orders: eriteria fo r diagnosis and treatment. American Journal of Psychiatry, 1
41: 1455-1458. Serban, G., Sicgct, S. (1984). Responsc of borderline and schizot
ypal patients t o small doscs of thiothixcne and haloperidoi. American Joumal of
Psychiatry, 141: 1455-1458. Shader, R. I., Jackson, A. H., Dodes, L. M. (1974).
Tbc antiagressive ctYccs of l ithium in man. Psychopharmacology, 40: 17-24. Sham
sic, S. J. (1981). Antisocial adolcsccnts: our treatment do not work -whcrc do w
c go rom here? Canadian Journal of Psychiatry, 26: 357-364. Shapiro, D. (1965). N
eurotic Stylcs. New York, Basic Books. Shapiro, E. R. (1978a). Rcscarch on famil
y dynamics: clinical implications for t hc family of thc borderline adolcsccnt.
Adolcccnt Psychiatry, 6: 360-376. Shapiro, E. R. (1978b). Thc psychodynamics and
dcvclopmcntal psychology of thc b orderline patient: a rcview of thc litcraturc
. Amcrican Journal of Psychiatry, 135: 1305-1315. Shapiro, E. R. (19S2a). Thc ho
lding environment and family thcrapy for acting ou t adolcsccnts. International
Journal of Psychoanalysis, 9: 209-226. Shapiro, E. R. (1982b). On curiosity: int
rapsychic and interpcrsonal boundary fo rmation in family life. International Jo
urnal of Family Psychiatry, 3: 69-89. Shapiro, E. R., Zinner, J., Shapiro, R. L.
ct al (1975). The tnflucncc of family cxpcriencc on borderline personality devc
lopment. International Rcview of Psychoanalysis. 2: 399-411. Shapiro, E. R., Sha
piro, R. L, Zinner, J. ct al (1977). Thc borderline ego and thc working alliancc
: indications for family and individu al treatment in adolcsccncc. International
Journal of Psychoanalysis, 58: 77-87. Shapiro, R. L. (1963). Adolcsccncc and th
c psychology of the ego. Psychiatry, 26

: 77-87. Shapiro, R. L. (1968). Action and family intcraction in adolcsccncc. In

: Scicncc and Psychoanalysis. Ed. by Marrnor, J. New York, Grunc & Stratton. Sha
piro, R. L. (1978). Thc adolcsccnt, thc therapistand the family: thc manageme nt
ofextcmal rcsistanecs to psychoanalytic therapy of adolcsccnts. Joumal of Adolc
sccncc 1: 3-10. Shapiro, R. L., Zinner, J. (1971). Family organization and adolc
sccnt devclopmen t. In: Task and Organization. Ed. by Miller, E. London, Tavisto
ck Publications. Shapiro, S., Skinncr, E., Kcssler, L.ctal (1984). Utilization o
f hcalth and mcnt al health scrvices. Archives of General Psychiatr, 41: 971-978
. Shaw, P. (1979). A comparison of threc behavior therapies in thc treatment of
so cial phobia. British Journal of Psychiatry, 134. 620-623. Shcar, H. B. (1977)
. An overview of th Contract Research Corporation evaluation of Patuxent Institu
tion. Bulletin of Academian Psychiatry and Law, 5: 134 143. Sheard, M. H. (1975)
. Lithium in thc treatment of agrcssion. Joumal of Ncrvous a nd Mcntal Diseascs,
16: 108-118. Sheard, M. H., Marini, J. L . Bridges, C. I. ct al (1976). The eff
ect of lithium on impulsive agressive bchavior in man. American Joumal of Psychi
atry, 133: 1409-1413. Shcchan, D. V., Ballcngcr, J., Jacobsen, G. (1980). Treatm
ent of endogcnous anxi cty with phobic, hystcrical, and hypochondriacai symptoms
. Archives of General Psychiatry, 37: 51-59. Shcchan, D. V., Coleman, J. H., Grc
cnblatt, D. J. ct al (1984). Somc biochcmical corrclatcs of panic atteks with ag
oraphobia and their rcsponse to a new treatment. Clinical Psychopharmacology, 4:
66-75. Shcchy, M., Goldsmith, L, Charles, E. (1980). A comparativc study of bor
derline patients in a psychiatric outpatient clinic. Amcrican Journal of Psychia
try, 137: 1374-1379. Sheldon, W. H. (1940). Thc Varictics of Humn Physique: An In
troduction to Constit utional Psychology. New York, Harpcr. 565

Sheldon, W. H. (1954). Atlas of M :n A Guidc for Somatotyping the Malc of Ali Ag

cs New York, Harpcr. Sheldon, W. H., Stevcns, S. S. ( 942). The Varieties of Te
mperament: A Psycholog y of Constitutional Differenccs. New York, Harpcr. Shilcd
s, J. (1962). Mor.ozygotic Twins Brought Up Apait and Brought Up Togcthcr. Londo
n, OxfDrd University Frcss. Schcdlingcr, S., Portcr, K. (1980). Group therapy co
mbincd with individual psych othcrapy. In: Spccial Tcchniqucs in Individual Psyc
hothcrapy. Ed. by Karasu, T., Bcllah, L. New York, Brunner/Mazcl. Sicgel, C., Wa
ldo, M., Mizncr, G. ct (1984). Dcfcits in sensory geting in schizop hrcnia paticn
ts and their rclatives: evidcncc obtaincd with auditory evoked rcsponscs. Archiv
cs of General Psychiatry, 41: 607-612. Siever, L., Kendler, K. (1987). An evalua
tion of DSM-III catcgories of paranoid, schizoid, and schizotypal personality di
sorders. In: Diagnosis and Classification in Psychiatry, pp. 300-320. Ed. by Tis
chlcr, G. New York, Cambrid ge University Press. Siever, L. J., Gunderson. J. G.
(1979). Gcnctic determinants of hordcrlinc condi tions. Schizo-phrenia Bulletin
, 5: 59-86. Sicver, L. J. (1982). Genctic factors in borderline personalitics. I
n: Psychiatr y Update: The American Psychiatric Assocation Ar.nual Rcvicw, vol 1
. Ed. by Grinspoon, L. Washington, DC, American Psychiatric Press. Sicver, L. J.
(1984). Vulnerability model of borderline personality disorder: co mmcntary on
Stone. lntegrativc Psychiatry, 187-18S. Scpt-ct. Siever, L. J., Gunderson, J. G.
(1983). The scarch for schizotypal personality: historical origins and eurrent s
tatus. Comprchensive Psychiatry, 24: 199-212. Sicver, L. J., Inscl, T., Uhdc, T.
(1983). Biogcnctic factors in pcrsonalities. In: Currcnt Pcrspcctivcs on Person
ality Disorders. Ed. by Frosch, J. Washington, DC, American Psy-ehiairic Press S
iever, L. J., Coursey, R. D., Alterman, I. S. et al (1984). Smooth pursuit cye m
ovement impairment: a vulnerability marker for schizotypai personality disordcr
in a voluntccr population. American Journal of Psychiatry, 141. 1560-15 65. Siev
er, L. J., Murphy, D. L. Slatcr, S. ct al (1984). Plasma prolactin changes f oll
owing fcnfiuraminc in depressed paticnts comparcd to controls: an evaluation of
ccntral seroton-crgic responsivity in deprcssion. Life SCicnces, 34: 1029-103 9.
Siever, L. J., Klar, H. Rundn, I. E. et al (1984). Schizotypal and borderline pe
r sonality. New Research Abstracts of the American Psychiatric Association, NR 1
52. Siever, L. J., Klar, H., Coccaro, E. (1985). Psychobiologic substratcs ofper
sona lity disorders. In: Biologic Rcsponsc Stylcs: Clinical Implications. Ed. by
Klar

, H., Siever, L. J. Washington, DC, American Psychiatric Press. 60* Siever, L. J

., Coccaro E. F., Klar, H. et al (1986). Biological markers in Borde rline and r
elated Personality Disorders. In: Shagass, C., Josiasscn R. C. cds. Biological P
sychiatry, Elsevier, Amsterdam.

Siever, L. J., Coccaro, E. F., Zcmishlany, Z. ct al (1987). Psychobiology of per

sonality disorders: phamiacologic implications. Psychopharmacological Bulletin,
23: 333-336. Siever, L. J., Coursey, R. D., Alterman, I. S. et al (1989). Clini
cal, psychophy siological and ncurological characteristics of voluntccrs with im
paircd smooth pursuit eye movements. Biological Psychiatry, 26: 35-51. Sifneos,
P. E. (1972). Short-tcrm Psychothcrapy and Emotional Cris s. Cambridge, Mass, Ha
rvard University Press. Sifneos, P. E. (1984a). Short-term anxiety producing psy
chotherapy In: Psychiatr y Update, vol 3. Ed. by Grinspoon, L. Washington, DC, A
mcrican PsychiatricAssociation Sifneos, P E. (1984b). The currcnt status of shor
t-term dynamic psychothcrapy an d its futurc: an overview. American Joumal of Ps
ychotherapy, 38: 472-487. Sifneos, P. E. {1988). Alcxithymia and its Relationshi
p to hcmisphcric spccializ ation, affcct and crcativity. Psychiatric Clinics of
North America, 11:187-301. Silk, K R., Lohr, N. E., Cornell, D. G. ct al (1985).
Thc Dcxamcthasonc Supressi on Test in borderline and non borderline affektvc pat
ients. In: McGiashan T. H. cd. Thc Borderline : Current Empirical Research. Amer
ican Psych.atric Press, Inc. Washington, DC. Silvcr, D. (1983). Psychothcrapy of
the charactcrologically difficult patient. C anadian Joumal of Psychiatry, 28:
513-521. Singcr, M. T., Larson, D. T. (1977). Thc borderline syndrome on the Ror
schach: a comparison with acutc and chronic schizophrcnics; data cited in Singcr
, M.: Thc borderline diagnosis and psychological tcs:s: rcview and rcscarch. In:
Borde rline Personality Disorders: Thc Concept, the Syndrome, thc Paticr.t. Ed.
by Hartocollis, P. New Y ork, International Universities Press. Sibring, H. (191
4) Dcn IndividualpsykolcgiskaFragcstcllningcn lnom Psykiatricn. D isscrta-tion,
Uppsala University. Sjbring, H. (1973) Personality structurc and devclopment: A m
odcl and its applica tion. Acta Psychiatrica Scandinavica, Supplcmcnt 24. Skinnc
r, B. F. (1953). Science and Behavior. New York, Macmillar.. Skinncr, B. F, Lind
slcy, O. R. (1954). Studies in behavior thcrapy, status rcpor ts II and III. Off
ice of Naval Rcscarch Contract N5 ori -7762. Skynner, A. C. R. (1976). Systems o
f Family and Marital Psychothcrapy. New York, Brun-ncr/Mazcl. Slatcr, E., Cowie,
V. (1971). Tne Genetics of Mcntal Disorders. London, Oxford U niversity Press.
Slavncy, P R. (1984). Histrionic personality and antisocial personality: caricat
urcs or stereo-types? Comprehcnsivc Psychiatry, 25: 141.

Slavncy, P R., McHugh, P. R. (1975). Thc hystcrical personality: an attempt at v

alidation with thc MMPI. Archives of General Psychiatry, 32: 186-190. Slavson,
S. R. (1939). Dynamics of Group Psychotherapy. New York, Jason Aronson. Sloan, R
. B., Staples, F. R., Cristol, A. H. ct al (1975). Psychothcrapy Vcrsus Bchavior
Thcrapy. Cambridge, Mass, Harvard University Press. Small, I. F., Small, J G.,
Alig, V. B. ct al (1970). Passivc-agressivc personaii ty disorder a scarch for a
syndromc. Amcrican Journalot Psychiatry, 126: 973-983. Smith, R. R., Jenkins, W,
O., Pctkc, C. M. ct al (1979). Ancxpcrimcntal applicat ion and cvaluation of ra
tional bchavior therapy in a work release setting. Jcumal o Counsehng Psychology,
26: 519-525. Soloff, P. H. (1981). Pharmacotncrapy of borderline disorders. Cor
r.prehensivc P sychiatry, 22: 535-543. Soloff, P. H., Ulrich, R. (1981). I hc di
agnostic interview tor borderlincs: a r cplication study. Archives of General Ps
ychiatry,38: 686-^92. Soloff, P. H., George, A., Nathan, R. S. (1982). Thc dexam
ethasone supression te st in patients with borderline personality. Amcrican Jour
nal of Psychiatry, 139:1621-1623. Soloff, P. H., Millward, J.W. (1983) Psychiatr
ic disordcrs in the tamilies of bo rderline patients. Archives of General Psychi
atry. 40 37-44. Soloff, P. H., George, A., Nathan, K S. ct al (1986). Progress i
n pharmaco.hcrap y of borderline disordcrs. Archives of General Psychiatry, 43:6
91-697. Spcncc, S. H., Marzillier, J. S. (1979). Social skills training w:ih ado
lesccnts malc offcndcrs, I: short-term clcets. Behavior Research an Theiapy, 17:7
16. Spitzer, R. L. (1983). Psychiatric diagnosi arc clinicians still neccssary?
Comp rchcns vc Psychiatry, 24: 399-411. Spit7cr, R. L.. Williams. B. W. (1982).
Instruc tion Manual for the Structured C linical Intcrview for DSM-III (SCID). N
ew York. Biometrics Department, New York State Psychiatric Instilute. 567

Spitzer, R. L., Endicott, J., Robins, E. (1978). Research diagnostic critcria. A

rchivcs of General Psychiatry, 35: 773-782. Spitzer, R. L Endicott, J Gibbon, M
. (1979). Crossing the bordr into borderline per sonality and borderline schizoph
rcnia. Archivcs of General Psychiatry-', 36: 17-24. Spo.nitz, H. (1975). The bor
derline schizophren c in group psychothcrapy. Intern ational Journal of Group Ps
ychothcrapy, 7: 155-174. Srolc, L., Langner, T. S., Michael, S. T. et al (1962).
Mcntal Health in the Met ropolis: The Midtown Manhattan Study. New York, Harpcr
& Row. Stangl. D ? Pfohl, B . Zimmcrman, M. ct al (1985). A structurcd intervie
w for th e DSM-III personality disorders: a preliminary report. Archivcs ol'Gcne
ral Psychiatry, 42: 591-596. Steincr, M., Martin, S., Wallaec, J. E.ctal (1984).
Distingu:shing subtypes with in the borderline domain: a eombined psychoncuroen
docrine approach. Biological Psychiatry, Jun 19(6): 907-911. Stcinglass, P., Dav
is, D. 1., Bcrcnson, D. (1976). Obscrvations of conjointly ho spitalizcd alcohol
ic eouplcs" during sobricty and intoxication: implication for thcoiy and therapy
. Family Proecss, 16: 1-16. Stc.lar, J. R., Stcllar, E. (1985). The Ncurobiology
of Motivation and Rcward. S pringer, New York. Stcphcns, D. A., Atkinson, M.W.,
Kay, D. W. K. et al (1975). Psychiatric morb.di ty in parcnts and sibs of schiz
ophrenics and non-schizotypal statcs. British Journal of Psychiatry, 127: 97-108
. Stern, A. (1938). Psychoanalytic investigation of and therapy in the borderlin
e group of ncuroscs. Psychoanalytic Quartcrly, 7: 467-489. Stcrnbach, H. A., Fle
ming, J., Extein, I. et al (1983). The dexamethason supress ion and thyrotropinrcleasing hormon tests in depressed borderline paticnts. Psychoncurocndocri-nolog
y, 8: 459-462. Stcwart, J.W., Walsh, B. T., Wright, L. et al (1984). Anopen tria
l of MAO inhibi tors in bulimia. Journal ofClinical Psychiatry, 45: 217-219. Sto
ne, M. H. (1977). The borderline syndromc: evaluat.on ofthe term, gcnetic asp ee
ts, and prognosis. American Journal of Psychotherapy, 31: 345-365. Stone, M. H ;
1979a). A psychoanalytic approach to abnormalities of temperament. American Jou
rnal of Psychothcrapy, 33: 263-280. Stone, M. H. (1979b). Contcmporary shift oft
he borderline conccpt to subafectivc disordcr. Psychiatry-Clinics of North Americ
a, 2: 577-594. Stone, M. H. (1980). The Borderline Syndrcmes: Constitution, Pers
onality and Ada ptation. New York, McGraw-Hill. Stone, M. H. (1981). Borderline
syndrome: a consideration of subtypes and an ove rvicw of directions for rcsearc
h. Psychiatric Clinic of North America, 4: 3 24. Stone, M. H. (1983a). Psychothc
rapy with schizotypal borderline paticnts. Journa l of the American Acadcmy of P
sychoanalysis, 11: 87-111. Stone, M. H. (1983b). Trcating Schizophrcnic Paticnts
. New York,McGraw Hill. Stone, M. H. (1984). Risk factor in suicidal bordcrlincs
. In: Suicidc and Lit'c Cyclc. Ed. by PfeTer, C. R., Richman, J. New York, H. S.
Dubin. Stone, M. H. Khan, E., Flyc, B. (1981). Psychiatrically ill rclativcs of
borderl ine patients: a family study. Psychiatric Quarterly, 53: 71-84. Stone, M
. H., Weissmann, R. (1984). Group thcrapy with borderline patients. In: Contcnip
orary Perspcctives in Group Psychotherapy. Ed. by Slavinska-Holy N. London, Rout
ledge and Kcgan Paul.

Stone, M., Hurt, S., Stone, D. (1987). Thc Pl 500: Long-tcrm follow-up of border
line inpatients mccting DSM-III eriteria, I: global outcomc. Journal of Persona
lity Disordcrs, I: 291-298. Stone, W. N., Gustafson, J. P. (1982). Technique and
group psychothcrapy of narc issistic and borderline patients. International Jou
rnal of Group Psychothcrapy, 32: 29 42. Stone, W. N., Rutn, J. S. (1984). Duratio
n of treatment ingroup psychothcrapy. In ternational Joumal of Group Psychothcra
py. 34. 93-111. Stone, W. N., Whitman, R. M. (1980). Obscrvation and empathy in
group psychothcr apy. In: Group and Family Thcrapy. Ed. by Wolbcrg, L. R., Arons
on, M. L., New York, Brunner/Ma-zcl. Strauss, J. S. (1973). Diagnostic modcls an
d thc naturc of psychiatric disorder. Archives of General Psychiatry, 29: 445-44
9. Strauss, J. S. (1975). A comprchcnsivc approach to psychiatric diagnoscs. Amc
ric an Joumal of Psychiatry, 132: 1193-1197. Stravynski, A., Shahar, A. (1983).
Thc treatment of social dysfunction in nonpsv chotic outpa-tients; a rcview, Jou
mal of Ncrvous and Mcntal Discascs, 171: 721-728. Stravynski, A., Marks, I. M.,
Yulc, W. (1982). Social skill problem in neurotic outpatients. Archives of Gener
al Psychiatry, 39: 1378-1383. Stricker, G. (1983). Passivc-agrcssivcncss: a cond
ition cspccially suited to thc psychodynamic approach. In: Passivc-Agressivc The
ory and Practice. Ed. by Parsons. R. D.. Wicks, R. J., New York, Brunncr/Mazel.
Stringer, A. Y.. Joscf.N. C.(1983). Mcthylphcnidatc in the treatment ofagression
in tvvo patients with antisocial personality disorder. Amcrican Journal of Psyc
hiatry, 140: 1365-1366. Strupp, H. H., Bindcr, J. L. (1984). Psychothcrapy in a
NcwKcy: A Guide to TimcLimited Dynamic Psychothcrapy. New York, Basic Books. Stu
rup, G. K. (1968). Trcating thc Untreatable": Chronic Criminals at Hcrstcdvcst e
r. Balti-morc, John Hopkins University Press. Sturup, G. K. (1978). Changing pat
tems of treatment in Herstcdvcstcr: forensic p sychiatric considerations in retr
ospcct and prospect. Bulletin of thc Amcrican Academy of Psychiatry and Law, 6:
176-194. 60* Suliivan, mpany. Suliivan, 317-332. Suliivan, mpany. Suliivan, H. S
. (1947). Conccptions of Modem Psychiatry. New York, Norton and Co H. S. (1950).
The illusion of personal individuality. Psychiatry, 13: H. S. (1953). Intcrpcrs
onal Theory ofPsychatry. New York, Norton and Co H. S. (1954). Psychiatric Interv
iew. New York, Norton and Company.

Sutkcr, P. B., Allain, A. N. (1983). Bchavior and personality assessmentin men l

abclcdadaptive sociopaths. Joumal of Behavior Asscssmcnt, 5: 65 79. Sutkcr, P.
B., Archcr. R. P, Kjlpatrick, D. F. (1981). Sociopathy and antisocial bchavior:
theory and treatment. In: Handbook of Clinical Bchavior Thcrapy. Ed. by Tumer, S
. M.f Calhoun, K. S., Adams, H. E. New York, Wiley and Sons. Svrakic, D. (1985).
Emotional features of narcissistic personality disorder. Amc rican Joumal of Ps
ychiatry, 142: 1365-1366. Svrakic, D. (1986). Thc rcal self of narcissistic pcrs
onalitics: a clinical appr oach. American Joumal o Psychoanalysis. 46: 219-229.

Svrakic, D. (1987). Pcssimistic rnood in narcissistic dccompensation. American J

ournal of Psychoanalysis, 47:5 8-71. Swanson, D.W., Bohncrt, P. J., Smith, J. A
. (1970). The Paranoid. Boston, Littlc , Brown, and Company. Snydcr, S: (1984).
The interaction of psychopharmacologvand psychoanalysis in th e borderline patie
nt. Psychiatric Quartcrly, 52: 240-250. Tan, E., Marks, I., Marst, P. (1971). Bim
cdial Icucotomy in obsessive compulsivc ncurosis: a controllcd scrial enquiry. A
merican Journal of Psychiatry, 11 8: 156-164. Tellegen, A., Lykkcn, D., Bouchard
, T. et al (1988). Personality similarity in t vvins rearcd apart and together.
Journal of Personality and Social Psychology, 5 4: 1031-1039. Thicbot, M. H. et
al ((1984). Serotoncrgic ncurones and anxiety relatcd bchaviou r in rats. In: Ps
ychopharmacology ofthe Limbic System, cds. M. R. Trimblc and E. Zafrian, Oxford U
niversity Press, New York. Thomas, A., Chcss, S. (1977). Temperament and Dcvclop
mcnt. New York, Brunner/Maz el. Thomas, A., Chcss, S., Birch, H. G. (1963). Bcha
vioral Individuality in Early Ch ildhood. New York, New York University Press. T
homas, A., Chcss, S., Birch, H. G. (1968). Temperament and Behavior Disorders i
n Children. New York, New York University Press. Thomas, A., Chcss, S. (1984). G
encsis and evolution of bchavioral disorders: fro m infancy to early aduit life.
American Journal of Psychiatry, 141. 1-9. Thomas, A:, Chcss, S. (1987). Roundta
ble: What is temperament? Four approachcs. Child Dcvclopmcnt, 58: 505-529. Thorc
n, P., Asberg, M.? Cronholm, B. ct al (1980). Clomipraminc treatment of obs cssi
vc-com-pulsive disordcr. Archivcs of General Psychiatry, 37: 1281 1285. Torgcrso
n, S. (1987). Longitudinal rescarch on temperament in twins. Acta Gcneti ca Medi
ca Gcmcllologica, 36: 145-154. Torgcrson, S. (1980). Personality and expcricncc
in an cncounter-group. Scandina vian Journal of Psychology, 21: 139-141. Torgcrs
on, S. (1980). The oral, obsessive and hystcrical personality syndromcs: a study
of hercdity and environmcntal factors by mcans of the twin method. Archivcs of
General Psychiatry, 37: 1272-1277. Torgcrson, S. (1984). Gcnctic and nosological
aspeets of schizotypal and borderl ine personality disorders. Archives of Gener
al Psychiatry, 41: 546-554. 60* Tourkow, P (1975). A discussion of The family gr
oup as a single psychic entity" b

y Zinner and Shapiro. International Revuc of Psychoanalysis, 2: 247-249. Tramcr,

M. (1931). Psychopathischc Pcrsnlichkeiten. Schweizcrmcdizinischc Wochens chrift
, 217:171-322.

Tucker, G. J. (1983). Therapeutic communitics. In: Principlcs and Practice of Mi

lieu Therapy. Ed. by Gunderson, J. G., Will, O. A., Mosher, L. R. New York, Jas
on Aronson. Tupin, J. P. (1981). Treatment of agression. In: The Treatment of An
tisocial Syn dromcs. Ed. by Reid, W. H. New York, Van Nostrand Reinhold. Tupin,
J. P., Smith, D. B., Cinon, T. L. ct al (1973). The long-tcrm use of lithi um in
agressive prisoners. Comprehensivc Psychiatry, 14: 311-317. Turkat, I. D., Carls
on, C. R. (1984). Symptomatic versus fomiulation based treat ment: a case study
of dependent personality. Journal of Behavior Therapy and Experimentl Psychiatry,
15:153-160. Turkat, I. D., Levin, R. A. (1984). Formuldon of personality disorde
rs. In: Compr chcnsivc Handbook of Psychopathology. Ed. by Adams, H. E., Sutkcr,
P. B. New York, Plnum Press. Turkat, I. D., Maisto, S. A. (1985). Application of
the experimentl method to the formulation and modiflcationof personality disordc
rs. In: Clinical Handbook ofPsychological Disorders. Ed. by Barlow, D. H. New Yo
rk, Guilford Press. Turkat, I. D., Meyer, V. (1982). Thc behavior-analytic a app
roach. In: Rcsistanc c: Psychody-namic and Bchaviorai Approachcs. Ed. by Wachtel
, P. New York, Plnum Press. Turncr, S. M., Hersen, M. (1981). Disordcrs of social
bchavior: a bchaviorai app maeh to personality disordcrs. In: Handbook of Clini
cal Bchavior Thcrapy. Ed. by Turncr, S. M., Calhoun, K. S., Adarns, H. E. New Yo
rk, Wilcy and Sons. Tumquist, K., Frances, R, Roscnfcld, W ct al (1983). Pcmolin
c in attention defic it disorder and alcoholism: a case study. Amcrican Journal
of Psychiatry, 140: 622-624. TyccJF. A., Olson, R. O., Amdahl,R. (1980). PORT of
ClmstcdCounty, Minnesota. In: Currcnt Psychiatric Thcrapics. Ed. by Masscrman, J
. New York, Grunc & Stratton. Tyrcr, P. Alexander, J. (1979). Classification of
personality disorder. British Journal of Psychiatry, 135: 163-167. Tyrcr, P., Ca
sey, P, Gall, J. (1983). Rc.ationship between ncurosis ard personal ity disorder
. British Journal of Psychiatry, 142: 404-408. lyrcr, P., Uicchetti, D. V.. Case
y, P. R. et al (1984). Cross-national rcliab:li ty study of a schcdulc forassess
ing personality disordcrs. Joumal ofNcrvous and Mcntal Discascs, 172: 718-721. U
S War Department (1945). Nomcnclairc and Mcthod of Recording Diagnoscs, War Depa
rtment Technical Bulletin: Med 203, Octobcr, 1945. U. S. Joint Armed Serviccs (1
949). Nomenclaturc and Mcthod of Rccording Psychiat ric Conditions. Washington,
DC, DcpaiUiicnl of Dcfense. Vaillant, G. E. (1975). Sociopathy as a humn proccss:
a vievvpoint. Archives of G eneral Psychiatry, 32: 178-183. Vaillant, G. E. (19
77). Adaptation to Life. Boston, Littlc, Brown, and Company. Vaillant, G. E., Pe
rry, J. C. (1980). Personality disorders. In: Comprehcnsivc T cxtbook of Psyeh.a
try/'III, 3rd cd, vol 2. Ed. by Kaplan, H. I., Freedman, A. M. , Sadock, B. J. B
altimorc, Williams and Wilkins. Vaillant, G. E., Pcrry, J. C. (1985). Personalit
y disordcrs. In: Comprehcnsivc T extbook of Psych.atry, 4th cd. Ed. by Kaplan, H
. I. Sadock, B. J. Baltimorc, Williams and Wilkins. Val, E., Nosr, S. J., Gaviri
a, F. M. ct al (1983). Dcpression, borderline person

ality and thc DST Amcrican Journal of Psychiatry, 140:819-821. Val, E., Gaviria,
F. M., Lahmcycr, H.W. et al (1985). Affcctivc disordcrs and bo rderline persona
lity. In: Pichot, P, Bemer, P cds. Psychiatry thc State of Art, vol. 2. Biologic
al Psychiatry. Plnum Press,New York. van den Bcrg, P. J., Hclstonc, F. S. (1975).
Oral, obsessive, and hystcrical per sonality pattems: a Durch rcplication. Joum
al of Psychiatric Rcscarch. 12: 319 571

327. Vanggaard, T. (1979). Bcrdcrland of Sar.ity. Copcnhagcn, Munksgaard. Van Va

lkcnburg, C., Winokur, G. (1979). Deprcssion spectrum disease Psychiatric Clinic
s of North America, 2: 469^82. Van Valkenburg, C., Akiskai, H. S., Puzantian, V.
(1983). Dcpression spectrum di sease or charactcr spectrum disorder ? a clinica
l study of major dcpression with familial alcoholism or sociopathy. Comprchcnsiv
e Psych.atry, Nov-Dec; 24 (6 ): 589-595. Veterans Administration (1951). Standar
d Classification of Discascs. Washington, DC, Veterans Administration. Voth, H.
M., Orth, M. H. (1973). Psychotherapy and thc Rolc of thc Environment. New York,
Behavioral Publications. Wachtcl, P. (1973). Psychodvnamics, bchavior thciapy a
nd iinplacable experimente r: An inquiry into thc consistcncy of pcrsor.ality. J
oumal of Abnomial Psychology, 82: 324-334. Wachtcl, P. (1977). Psychoanalysis ar
.d Behavior ThcrapyiToward an Integration. New York, Basic Books. Wachtcl, P. (c
ds) (1982). Rcsistancc: Psychodynamic and Bchavioral Approachcs. N ew York, Plcn
um Press. Waelder, R, (1936), The principlc oi multiplc function: observation on
ovcrdetcr minaton. Psychoanalytic Quartcrly, 5: 45-62. Waldinger, R. (1986). Int
ensivc psychodynamic psychothcrapy with borderline pati ents: an overview. Ameri
can Journal of Psychiatry, 144: 267-274. Waldinger, R., Gunderson, J. G. (1987).
Effcctivc Psychotherapy with Borderline Paticnts. New York, MacMillan Publishin
g. Wallerstein, R. (1986). Forty-two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalys
is and Psychothcrapy. New York, Guilford Press. Walsh, D., O'Harc, A., Blake, B.
ct al (1980). The treated prcvalcnce of mcntal illness in the Republic of Irela
nd -the thrce county casc register study. Psycho l. Mcc. 10: 465-470. Walsh, B. T
.. Stewart, J.W. Wright, L. ct al (1982). Treatment of bulimia with mo noaminc o
xidasc inhibitors. American Journal of Psychiatry, 139: 16291630. Walton, D. (19
60). The rclcvancc of learning theory to the treatment ofan obscss ivc-cornpulsi
vc statc. In: Behavior Therapy and the Neuroscs. Ed. by Eyscnck, H. J. Oxford, P
crgamon Press. Walton, H, J., Presley, A. S. (1973a). Useofacategorv in the diag
nosis ofabnorma l personality. British Journal of Psychiatry, 122: 259-263. Walt
on, H. J.. Presley, A. S. (1973b). Dimensions ofabnormal personality. Britis h J
ournal of Psychiatry, 122: 269-276. Wccks, G., L'Abatc, L. (1982). Paradoxicai P
sychothcrapy: Theory and Practicc wi th Individu-als, Couples and Families. New
York, Brunner/Mazcl. Wciss, J. M., Davis, D., Hcdlund, J. L. ct al (1983). The d
ysphoric psychopath: a comparison of 524 cases of antisocial personality disordc
r with matchcd controls. Comprehensive Psychiatry, 24: 355-369. Weissmann, M. M
Mycrs, J. K. (1980). Psychiatric disorders in a U. S. community. Acta Psychiatri
ca Scandinavica, 62: 99-111. Wender, P. H. (1977). The scope and validity of the
schizophrcnic spcctrum concc pt. In: Psychiatric Diagnosis. Ed. by Rak fi, V. M.
, Stanccr, H. C., Kedward, H. B. New York, Brunner/Mazcl. Wender, P, H., Rcimhcr
r. F.W., Wood, D. R. (1981). Attention deficit disordcr ( mi nimai brain dysfunt
ion") in adults. Archivcs of General Psychiatry, 38: 449-456.

Wender, P. H., Rosenthal, D., Kcty, S. S. et al (1974). Crossfostering: a rcsear

ch strategy for clarifying the role of genetic and cxpcriential factors in the
etiology of schizophrcnia. Archives of General Psychiatry, 30: 121-128. Westphal
, C. (1877). ber Zwangsvorstcllungen. Berliner Klinische Wochcnschrift, 2 : 239-2
62. Whitman, R., Trosman, H., Koenig, R. (1954). Clinical assessment of passiveagre ssive personality. Archivcs of Ncurology and Psychiatry, 72: 540-549. Whitt
er, A., Troughton, E., Cadoret, R. J. ct al (1984). Evidcncc for clinical h cter
ogcneity in antisocial alcoholics. Comprchensive Psychiatry, 25: 158-164. W'idig
er, T., Franccs, A., Wamcr, L. et al (1984). Borderline and Schizotypal Pe rsona
lity Disorders from a Baycsian Perspective. Lexington, University of Kcntucky. W
ridigcr, T., Franccs, A. (1985). The DSM-III personality disorders. Archivcs of
General Psychiatry, 42:615-623. Wiggins, J. (1982). Circumplcx models of intcrpe
rsonal behavior in clinical psyc hology. In: Handbook of Rcscarch Mcthods in Cli
nical Psychology. Ed. by Kcndall, P, Butchcr, J. New-York, Wilcy. Willi, J. (198
2). Couplcs in Collusion. New York, JasonAronson. Williams, J., Spitzcr, R. (198
3). Thc issuc of sex bias in DSM-II; a eritique of A woman's vicw of DSM-III," by
Marcic Kaplan. Amcrican Psychologist, 38: 793-798. Willis T. (1864). Quoctcd in
R. Scmelaignc: Alicnistcs ct philanthropcs (1912), Paris, Bataillc. Wilson, G.
(1978). Introvcrsioii/cxtroversion. In: Dimcnsions of Personality. Ed . by Londo
n, H., Exncr, J. New York, John Wilcy and Sons. Wilson, G. (1982). Aduit disordc
rs. In: Contcmporary Bchavior Therapy. Ed. by Wi lson & Franks, C. New York, Gui
lford Press. Wincr, J. A., Jobc, T., Ferrono, C. (1984-1985). Toward psychoanaly
tic theory of the charis-matic relationship. Annual of Psychoanalysis, 12-13: 15
5-175. Winnicott, D. W. (1945). Primitivc emotional devclopment. In: Collcctcd P
apcrs ( 1958), London, Tavistock. Winnicott, D.W. (1953). Transitional objeets a
nd transitional phenomena. Interna tional Journal of Psychoanalysis, 34: 89-97.
Winnicott, D.W. (1956). Ontransfcrcnce. Intcniational Journal of Psychoanalysis,
37:382-395. 60* Winnicott, D.W. (1965). Thc Maturational Proccsscs and the Faci
litating Environm ent. New-York, International Universities Press. Wishnie, H. A
. (1975). Inpaticnt thcrapy with borderline patients. In: Borderlin e States in
Psychiatry. Ed. by Mack, J. E., New York, Grunc & Stratton. Wittels, F. (1937).
The criminal psychopatli in thc psychoanalytic system. Psych oanalytic Rcview, 2
4: 276-283. Wolbcrg, A. (1952). Thc borderline patient". Amcrican Journal of Psy
chotherapy, 6 :694-701.

W'olf, E. (1976). Rcccnt advanccs in thc psychology of thc sclf: An outlinc of b

asic conccpts. Comprehcnsivc Psychiatry, 17: 37-46. Wolfif, H. H., Solomon. E.
B. (1973). Individual and group-psychothcrapy: complc mentary growth cxpcrienccs
. International Joumal of Group Psychothcrapy, 23:171-184. Wolff, S:, Chick, J.
(1980). Schizoid personality in childhood: a controllcd fol low-up study. Psycho
l. Mcd. 10: 85-100. Wolpc, J. (1958). Psychothcrapy of Rcciprocal Inhibition. St
anford, CA, Stanford University Press. Wolpc. J. (1964). Bchavior thcrapy incomp
lcx neurotic statcs. Behavioral Journal of Psychiatry, 110: 28-34. Wolpc, J. (19
79). The Practicc of Bchavior Thcrapy, 3rd. ed. New York, Pcrgamon Press. Wong,
N, (1979). Clinical considerations in group treatment of narcissistic diso rdcrs
. International Joumal of Group Psychothcrapy, 29: 325-345. Wong, N. (1980). Com
bincd group and individual treatment of borderline and narci ssistic patients: h
ctcrogcncous versus homogeneous groups. International Joumal of Group Psychothcr
apy, 30: 389 404. Wood. D. R., Reimherr, F.W., Wender, P. H. ct al (1976). Diagn
osis and treatment of miniml brain dysfunction in adults: a prcliminary report. A
rchives of General Psychiatry, 33: 1453-1460. World Hcalth Organization (1978).
International Classification of Discascs (9th devision). Chaptcr V.: Mcntal diso
rdcrs. Gcncva, WHO. World Hcalth Organization (1979). Menti Disorders: A Glossary
and Guidc to their Classification in Accordanc. with thc Ninth Rcvisionof the I
nternational Classification of Discascs. Gcncva., World Hca th Organization. Wor
ld Health Organizatior. (1 )89). Intcrnatioral Classificatiou of Diseascs (lO th
rcvision). Chapter V: Mcntal and Behavioural Disorders.. Genova, WHO. Wynne, L.
C. (1965). Somc indications and contraindications for cxploratory fami ly thera
py. In: Intensivc Family Therapy. Ed. by Bszrmnyi -Nagy, I., Framo, J. C. New York,
Hocber. Wynne, L. C., Ryckoff, I. M.. Day, J. ct al (1958). Pseudomutuality in
the famil y relations of schizophrcnics. Psychiatry, 21: 205-220. Yalom, I. D. (
1966). A study of group therapy dropouts. Archivcs of General Psyc hiatry, 14: 3
93-414. Yalom, I. D. (1985). The Theory and Practice of Group Psychothcrapy. New
York, B asic Books. Ycrcvenian, B. I., Akiskai, H. S. (1979). Ncurotic", charae
tcrological, and dysth ymic depres-sions. Psychiatric Clinics of North America,
2: 595-617. Yochelson, S., Samcnow, S. E. (1977). The Criminal Personality, vol
1 and 2. New York, Jason Aronson. Young, D., Bcier, E. (1982). Being asocial in
social places: giving the clicnt a new cxpericncc. In: Handbook of Intcrpersonal
Psychothcrapy. Ed. by Anchin, J., Kicslcr, D. New York, Pcrgamon Press. Yudofsk
y, S., Williams, D., Gorman, J. (1981). Propranolol in treatment of rag an d viol
ent behavior inpatients with chronic brain syndromc. American Journal of Psychia
try, 138: 218-220. Zamctkin, A. J., Rapaport, J. L. (1986). The pathophysiology
of attention defici t disorders. In: Advances in Clinical Child Psychology, cds.
Lahcy, B. B.,

Kad/.in, A. E., New York, Plcnum Press. Zetzcl, E. R. (1956). Currcnt conccptsof
transference. International Journal of Psychoanalysis, 37: 369-376. Zctzel, E.
R. (1968). The so-callcd good hystcric. International Journal of Psyc hoanalysis
, 49: 256-260. Zilboorg, G. (1941). Arnbulatory schizophrcnia. Psychiatry, 4: 14
9-155. Zinner, J. (1976). The implications of projective idcntifications for mar
ital in teraction. In: ContcmporaryMarriagc: Stnicure, Dynamics and Therapy. Ed.
by Gruncbaum, H., Christ, J. Boston, Littlc, Brown andCompany. Zinner, J. (1978
). Combincd individual and family therapy of borderline adolcscc nts: rationale
and management of fhc early phasc. Adolcsccnt Psychiatry, 6: 420-427. Zinner, J.
, Shapiro, R. L. (1972). Projcctivc identification as a mode of perccp tion and
behavior in families of adolcsccnts. International Journal of Psychoanalysis, 53
: 523-530. Zinner, J., Shapiro, R. L. (1974). The family as a single psychic ent
ity: implic ations for acting out in adolcscence. International Revuc of Psychoa
nalysis, 1: 179-186. Zinner, J., Shapiro, R. L. (1975). Splitting in families of
borderline adolcsccn ts. In: Borderline States in Psychiatry. Ed. by Mack, J. N
ew York, Grunc & Stratton. Zuckerrnan, M. (1979). Sensation Sceking: Beyond the
Optiml Lcvcl of Arousal. Hil lsdale, NJ, Lawrcncc Erlbaum Associates. Zweling, I.
, Scheflen, A., Jackson, D. et al (1968). Expanding Theory and Practi ce in Fami
ly Therapy. New York, Family Service Association.

9789639351028