Professional Documents
Culture Documents
Form Klinik
Form Klinik
Form Klinik
KLINIK NIRWANA
NO
NAMA OBAT
EXPIRED DATE
NO
NAMA OBAT
Acyclovir 400 mg
50
Megatic
Alodan 100
51
Meloxicam 7,5
Alodan 300
52
Metilprednisolon 4mg
Altran
53
Multivitamin
Amlodipine
54
Myonal
Calortusin
55
Neo Protifed
Calsifar
56
Nexitra
Cefadroxil
57
Norit
Cetirizine
58
Norvom
10
Ciprofloxacin
59
Novamag
11
Citostan
60
Novatrim
12
Combantrin
61
Omeprazole
13
Decotan
62
Ondancentron
14
Deflamat 100
63
Oralit
15
Deflamat 75
64
Piosfen Forte
16
Dextaco
65
Prohistine
17
Dianicol
66
Promedex
18
Divoltar
67
Propranolol
19
Dohixat
68
Pryexin
20
Domperidone
69
Ranitidine
21
Eflin
70
Rhinos SR
22
Erysanbe 500
71
Roverton
23
Farmalat 10 mg
72
Salbron 2 mg
24
Farmoten 12,5 mg
73
Salbron 4 mg
25
Farmoten 25 mg
74
Trifadium
26
Farnormin 50
75
Scopma plus
27
Farsix 40 mg
76
Simvastatin
Fasiprim
77
Spasminal
29
FG Troches
78
Tidifar
31
Flucadex
79
Topcillin
34
Girabloc
80
Tramset
36
Grafazol 500
81
Trifadium
37
Hexavask
82
Trombo Aspilet
38
Hiopar
83
Tuzalos
39
Histigo
84
Valisanbe
40
Hufabion
41
Ibuprofen/ novaxiven
42
Ifibion Tab
Microlac supp
43
ISDN 10 mg
44
Ketocenazole Tab
Pamol 250 mg
45
Lanzoprazole
46
Laxana
47
Lerzin tab
48
Licodexon
49
Lokev
SUPPOSITORIA
EXPIRED DATE
NO
NAMA OBAT
EXPIRED DATE
NO
SYRUP
NAMA OBAT
SALEP/TETES
Anflat
Acyclovir
Batugin
Albothyl 10 ml
Benacol
Albothyl 5 ml
Carsida
Citoprim
Bioplasenton
Eatafen syr
Caladine Lotion
Episan
Fasrsifen
Cinolon- N
Fasidol Fote
Erlamycetin otm
10
Flucadex syr
10
Flamar gel
11
Hufanoxil syr
11
Forumen drop
12
Ifarsyl syr
12
Gom
13
Kalpepsa 100ml
13
Hico gel
14
Konfermex
14
Hidrokortison 2,5 %
15
Lerzin syr
15
Ketokonazole slp
16
Lifadrox syr
16
Klorfeson
17
Lostacef syr
17
metaskin
18
Lacto B
18
Miconazole
19
Mucos Syr
19
Moladerm
20
Novadiar syr
20
Molakrim
21
Oratifed
21
Neocenta
22
Rhinos Junior
22
Nymico
23
Pyrexin
23
Oviskin
24
Sanadril DMP
24
25
Sanmol Drop
25
26
Topcillin
26
Salicyl talk
27
27
Scabicid
28
Vomina
29
Aminophilin inj
INJEKSI
Tablet Curah
Dexamethason
CTM
Dipenhydramin HCL
Bicnat
Epinephrine inj
Dexa 0.5
Dimenhydrinate
Ondancentron inj 2 ml
DMP
Ondancentron inj 8 ml
GG
Pulmicort
Vitamin B Complex
Ranitidine 25/mg
Vitamin B 1
10
Ranitidine 50/2mg
Vitamin B6
11
Scopamin inj
Vitamin C
12
Sidiadryl
13
14
Ventolin
15
Ventolin Inhaler
10
EXPIRED DATE
NO
NAMA OBAT
EXPIRED DATE
NO
NAMA OBAT
KB
32
Spuit 3 cc
Andalan laktasi
33
Spuit 5 cc
Andalan Pil KB
34
Termometer
35
Venflon 22 G
36
Venflon 24 G
Kondom
Postinor2
D5
Infusan RL
Metronodazol Inf
NaCl 0,9 %
Ringer Laktat
LAIN-LAIN
Arm spring
Betadine 1000 ml
Betadine 30 ml
Betadine 60 ml
Bisturi
10
Cuka
11
12
13
14
15
Elastic bandage 10 cm
16
H2O2 3 %
17
Handsaplast
18
19
20
Kassa gulung
21
22
Neadle 25
23
Neadle 27
24
25
PediTox
26
Pot kecil
27
28
EXPIRED DATE
29
Sofratule
30
Spuit 1 cc
31
Spuit 10 cc
:
:
:
Chairatun hisan
Nirwana garden clinic, Lagoi
0857-6613-7552
Kepada Yth,
Apotek Ernes
Jl. Permaisuri No. 8
Tanjung Uban
JUMLAH
NAMA OBAT
JUMLAH
NAMA OBAT
Tanggal,
Pemesan
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban
KLINIK ERNES
KLINIK ERNES
K ERNES
Tanjung Uban
-6569-6020
K ERNES
Tanjung Uban
-6569-6020
K ERNES
Tanjung Uban
-6569-6020
K ERNES
Tanjung Uban
-6569-6020
K ERNES
Tanjung Uban
-6569-6020
K ERNES
Tanjung Uban
-6569-6020
K ERNES
Tanjung Uban
-6569-6020
K ERNES
Tanjung Uban
-6569-6020
K ERNES
Tanjung Uban
-6569-6020
K ERNES
Tanjung Uban
-6569-6020
K ERNES
Tanjung Uban
-6569-6020
K ERNES
Tanjung Uban
-6569-6020
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :
Date
Therapy
Age
Therapy
Time
Name
Anamnesis
Booking name
Anamnesis
Room number
Time
Booking name
Room number
Therapy
Anamnesis
Date
Age
Name
s/d tanggal
Lagoi,
Dokter Pemeriksa,
dr. Gebi Zerlita
NIRWANA GARDENS KLINIK
SURAT KETERANGAN SAKIT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Diagnosa
:
Memerlukan istirahat selama
mulai tanggal
s/d tanggal
Lagoi,
Dokter Pemeriksa,
dr. Gebi Zerlita
NIRWANA GARDENS KLINIK
SURAT KETERANGAN SAKIT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Diagnosa
:
Memerlukan istirahat selama
mulai tanggal
s/d tanggal
Lagoi,
Dokter Pemeriksa,
dr. Gebi Zerlita
NIRWANA GARDENS KLINIK
SURAT KETERANGAN SAKIT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Diagnosa
:
Memerlukan istirahat selama
mulai tanggal
Lagoi,
Dokter Pemeriksa,
s/d tanggal
Lagoi,
Kepada Yth.
dr.
di
Dengan Hormat,
Mohon konsul dan tindak lanjut OS :
Nama
:
Umur
:
Tahun
Keluhan
:
Diagnosa
Therapy
:
:
Atas bantuan dan kerja sama teman sejawat,saya ucapkan terima kasih.
dr.
Lagoi,
Kepada Yth.
dr.
di
Dengan Hormat,
Mohon konsul dan tindak lanjut OS :
Nama
:
Umur
:
Tahun
Keluhan
:
Diagnosa
Therapy
:
:
Atas bantuan dan kerja sama teman sejawat,saya ucapkan terima kasih.
dr.
Total payment
Rp
Lagoi,
Doctor in charge,
dr.
Total payment
Rp
Lagoi,
Doctor in charge,
dr.
in charge,
in charge,
KARTU PASIEN
Nama
Umur
Dept.
Alamat
Tgl
Keluhan
Therapy
Name
Age
Nationality
Arrival date
Departure date
years old
With my honour,
I would like to borrow some equipment from Nirwana Clinic as below :
1
2
3
I take full responsibility in using the equipment, and will be paying for any damages of it
as much as
Rp.
Date of borrowing
Date of returning
Bintan - Indonesia,
Name
Age / Sex
Nationality
Arrival date
Departure date
years old,
( Female / Male )
I take full responsibility for the administration in using the medicine by my self.
Lagoi - Indonesia,
ERNES KLINIK
Jl. Permaisuri No. 08 Tg. Uban, Bintan, Indonesia. Telp (0771) 483212 Fax. 82213
Nama
Umur
Jenis Kelamin
:
:
:
Alamat
Pekerjaan
Tanggal
:
:
:
Dokter Pemeriksa
ERNES KLINIK
Jl. Permaisuri No. 08 Tg. Uban, Bintan, Indonesia. Telp (0771) 483212 Fax. 82213
Nama
Umur
Jenis Kelamin
:
:
:
Alamat
Pekerjaan
Tanggal
:
:
:
Dokter Pemeriksa
Fax. 82213
er Pemeriksa
Fax. 82213
er Pemeriksa
ALERGI OBAT
1
2
3
4
5
ALERGI OBAT
1
2
3
4
5
ALERGI OBAT
ALERGI OBAT
ALERGI OBAT
ALERGI OBAT
ALERGI OBAT
1
2
3
4
5
ALERGI OBAT
1
2
3
4
5
Nama :
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Nama :
ALERGI OBAT
1
2
3
4
5
Nama :
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Nama :
ALERGI OBAT
1
2
3
4
5
ALERGI OBAT
ALERGI OBAT
1
2
3
4
5
ALERGI OBAT
1
2
3
4
5
Nama :
1
2
3
4
5
Nama :
ALERGI OBAT
1
2
3
4
5
ALERGI OBAT
1
2
3
4
5
No.
Tanggal
Nama Pasien
No. Karyawan
Departemen
Therapy / Tindakan
Diagnosa
Biaya
Tanda tangan
Bulan :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
OH/ N/ BM
Nama
Therapy
25
Biaya
No. Voucher