Form Klinik

You might also like

Download as xlsx, pdf, or txt
Download as xlsx, pdf, or txt
You are on page 1of 63

DAFTAR EXPIRED DATE OBAT

KLINIK NIRWANA
NO

NAMA OBAT

EXPIRED DATE

NO

NAMA OBAT

Acyclovir 400 mg

50

Megatic

Alodan 100

51

Meloxicam 7,5

Alodan 300

52

Metilprednisolon 4mg

Altran

53

Multivitamin

Amlodipine

54

Myonal

Calortusin

55

Neo Protifed

Calsifar

56

Nexitra

Cefadroxil

57

Norit

Cetirizine

58

Norvom

10

Ciprofloxacin

59

Novamag

11

Citostan

60

Novatrim

12

Combantrin

61

Omeprazole

13

Decotan

62

Ondancentron

14

Deflamat 100

63

Oralit

15

Deflamat 75

64

Piosfen Forte

16

Dextaco

65

Prohistine

17

Dianicol

66

Promedex

18

Divoltar

67

Propranolol

19

Dohixat

68

Pryexin

20

Domperidone

69

Ranitidine

21

Eflin

70

Rhinos SR

22

Erysanbe 500

71

Roverton

23

Farmalat 10 mg

72

Salbron 2 mg

24

Farmoten 12,5 mg

73

Salbron 4 mg

25

Farmoten 25 mg

74

Trifadium

26

Farnormin 50

75

Scopma plus

27

Farsix 40 mg

76

Simvastatin

Fasiprim

77

Spasminal

29

FG Troches

78

Tidifar

31

Flucadex

79

Topcillin

34

Girabloc

80

Tramset

36

Grafazol 500

81

Trifadium

37

Hexavask

82

Trombo Aspilet

38

Hiopar

83

Tuzalos

39

Histigo

84

Valisanbe

40

Hufabion

41

Ibuprofen/ novaxiven

Anti Hemorroid supp

42

Ifibion Tab

Microlac supp

43

ISDN 10 mg

Pamol 125 mg / Proris sup

44

Ketocenazole Tab

Pamol 250 mg

45

Lanzoprazole

Trazep supp (Dzp 2 mg)

46

Laxana

47

Lerzin tab

48

Licodexon

49

Lokev

SUPPOSITORIA

EXPIRED DATE

NO

NAMA OBAT

EXPIRED DATE

NO

SYRUP

NAMA OBAT
SALEP/TETES

Anflat

Acyclovir

Batugin

Albothyl 10 ml

Benacol

Albothyl 5 ml

Carsida

Alletrol tetes mata

Citoprim

Bioplasenton

Eatafen syr

Caladine Lotion

Episan

Choler Etyl Spray

Fasrsifen

Cinolon- N

Fasidol Fote

Erlamycetin otm

10

Flucadex syr

10

Flamar gel

11

Hufanoxil syr

11

Forumen drop

12

Ifarsyl syr

12

Gom

13

Kalpepsa 100ml

13

Hico gel

14

Konfermex

14

Hidrokortison 2,5 %

15

Lerzin syr

15

Ketokonazole slp

16

Lifadrox syr

16

Klorfeson

17

Lostacef syr

17

metaskin

18

Lacto B

18

Miconazole

19

Mucos Syr

19

Moladerm

20

Novadiar syr

20

Molakrim

21

Oratifed

21

Neocenta

22

Rhinos Junior

22

Nymico

23

Pyrexin

23

Oviskin

24

Sanadril DMP

24

Pantocain tetes mata

25

Sanmol Drop

25

Reco tetes telinga

26

Topcillin

26

Salicyl talk

27

Tyalisin Kalk syr

27

Scabicid

28

Vomina

29

Yusimox Forte syr

Aminophilin inj

INJEKSI

Tablet Curah

Dexamethason

CTM

Dipenhydramin HCL

Bicnat

Epinephrine inj

Dexa 0.5

Lidocain HCl inj

Dimenhydrinate

Ondancentron inj 2 ml

DMP

Ondancentron inj 8 ml

GG

Pulmicort

Vitamin B Complex

Ranitidine 25/mg

Vitamin B 1

10

Ranitidine 50/2mg

Vitamin B6

11

Scopamin inj

Vitamin C

12

Sidiadryl

13

Toramine inj (Ketorolac)

14

Ventolin

15

Ventolin Inhaler

10

EXPIRED DATE

NO

NAMA OBAT

EXPIRED DATE

NO

NAMA OBAT

KB

32

Spuit 3 cc

Andalan laktasi

33

Spuit 5 cc

Andalan Pil KB

34

Termometer

Injeksi Andalan 1 bulan

35

Venflon 22 G

Injeksi Andalan 3 bulan

36

Venflon 24 G

Kondom

Postinor2

Test pack HCG


CAIRAN INFUS

D5

Infusan RL

Metronodazol Inf

NaCl 0,9 %

Ringer Laktat
LAIN-LAIN

Alkohol 70% 100 ml

Alkohol 70% 1 liter

Arm spring

Betadine 1000 ml

Betadine 30 ml

Betadine 60 ml

Bisturi

Bye-Bye fever Bayi

Bye-Bye fever Anak

10

Cuka

11

Cutgut chrom 2/0

12

Cutgut chrom 3/0

13

Cutgut plain 3/0

14

Elastic bandage 7,5 cm

15

Elastic bandage 10 cm

16

H2O2 3 %

17

Handsaplast

18

Infus set macro

19

Infus set micro

20

Kassa gulung

21

Kassa kotak (box)

22

Neadle 25

23

Neadle 27

24

Plain Catgut 3/0 75 cm

25

PediTox

26

Pot kecil

27

Silk Braided 2/0

28

Silk Braided 3/0

EXPIRED DATE

29

Sofratule

30

Spuit 1 cc

31

Spuit 10 cc

SURAT PEMESANAN OBAT


NAMA
ALAMAT
HP / TELP

:
:
:

Chairatun hisan
Nirwana garden clinic, Lagoi
0857-6613-7552

Kepada Yth,
Apotek Ernes
Jl. Permaisuri No. 8
Tanjung Uban
JUMLAH

NAMA OBAT

JUMLAH

NAMA OBAT

Tanggal,

Pemesan

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020


KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020


KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020


KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020


KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020


KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020


KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020


KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020


KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020


KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020


KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

KLINIK ERNES
Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020


KLINIK ERNES

KLINIK ERNES

KLINIK ERNES

Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Jln. Permaisuri No.8 Tanjung Uban

Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020 Hp : 0852-6569-6020

K ERNES

Tanjung Uban

-6569-6020

K ERNES

Tanjung Uban

-6569-6020

K ERNES

Tanjung Uban

-6569-6020

K ERNES

Tanjung Uban

-6569-6020

K ERNES

Tanjung Uban

-6569-6020

K ERNES

Tanjung Uban

-6569-6020

K ERNES

Tanjung Uban

-6569-6020

K ERNES

Tanjung Uban

-6569-6020

K ERNES

Tanjung Uban

-6569-6020

K ERNES

Tanjung Uban

-6569-6020

K ERNES

Tanjung Uban

-6569-6020

K ERNES

Tanjung Uban

-6569-6020

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

3 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145

Nama :
Ket. :

2 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "
CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

CLINIC
Telp. 0770-692-505. Ext. 1145
Nama :
Ket. :

1 X Sehari 1 Tab / Cap


Sesudah / Sebelum makan
" SEMOGA CEPAT SEMBUH "

Date

Therapy

Age

Therapy

Time

Name

Anamnesis

Booking name

Anamnesis

Room number

Time

Booking name

Room number

Therapy

Anamnesis

Date

Age

Name

NIRWANA GARDENS KLINIK


SURAT KETERANGAN SAKIT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Diagnosa
:
Memerlukan istirahat selama
mulai tanggal

s/d tanggal

Lagoi,
Dokter Pemeriksa,
dr. Gebi Zerlita
NIRWANA GARDENS KLINIK
SURAT KETERANGAN SAKIT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Diagnosa
:
Memerlukan istirahat selama
mulai tanggal

s/d tanggal

Lagoi,
Dokter Pemeriksa,
dr. Gebi Zerlita
NIRWANA GARDENS KLINIK
SURAT KETERANGAN SAKIT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Diagnosa
:
Memerlukan istirahat selama
mulai tanggal

s/d tanggal

Lagoi,
Dokter Pemeriksa,
dr. Gebi Zerlita
NIRWANA GARDENS KLINIK
SURAT KETERANGAN SAKIT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Diagnosa
:
Memerlukan istirahat selama
mulai tanggal
Lagoi,
Dokter Pemeriksa,

s/d tanggal

dr. Gebi Zerlita

Lagoi,
Kepada Yth.
dr.
di
Dengan Hormat,
Mohon konsul dan tindak lanjut OS :
Nama
:
Umur
:
Tahun
Keluhan
:

Diagnosa
Therapy

:
:

Atas bantuan dan kerja sama teman sejawat,saya ucapkan terima kasih.

dr.

Lagoi,
Kepada Yth.
dr.
di
Dengan Hormat,
Mohon konsul dan tindak lanjut OS :
Nama
:
Umur
:
Tahun
Keluhan
:

Diagnosa
Therapy

:
:

Atas bantuan dan kerja sama teman sejawat,saya ucapkan terima kasih.

dr.

Jl. Panglima Pantar Lot A1-2-3, Kawasan Pariwisata Lagoi


Bintan utara, 29155. Kepulauan Riau. Ph. (62) 0770-692505
To : Whom it my concern
NIRWANA GARDENS CLINIC is here to certify that,
Name
:
Age
:
Has been examined and treated with,
Diagnosis
:
Treatment
:

Total payment

Rp
Lagoi,
Doctor in charge,

dr.

Jl. Panglima Pantar Lot A1-2-3, Kawasan Pariwisata Lagoi


Bintan utara, 29155. Kepulauan Riau. Ph. (62) 0770-692505
To : Whom it my concern
NIRWANA GARDENS CLINIC is here to certify that,
Name
:
Age
:
Has been examined and treated with,
Diagnosis
:
Treatment
:

Total payment

Rp
Lagoi,
Doctor in charge,

dr.

in charge,

in charge,

KARTU PASIEN
Nama

Umur

Dept.

Alamat

Tgl

Keluhan

Tgl Berakhir Trainee :

Therapy

NIRWANA GARDENS RESORT CLINIC


LOAN FORM

Name

Age

Nationality

Room Number / Villa

Arrival date

Departure date

years old

With my honour,
I would like to borrow some equipment from Nirwana Clinic as below :
1
2
3
I take full responsibility in using the equipment, and will be paying for any damages of it
as much as

Rp.

Date of borrowing

Date of returning

Bintan - Indonesia,

NIRWANA GARDENS RESORT CLINIC


INFORMED CONSENT

Name

Age / Sex

Nationality

Room Number / Villa

Arrival date

Departure date

years old,

( Female / Male )

I am requesting medicine from Nirwana Clinic as below :


1
2
3
With my reason

I take full responsibility for the administration in using the medicine by my self.

Lagoi - Indonesia,

ERNES KLINIK
Jl. Permaisuri No. 08 Tg. Uban, Bintan, Indonesia. Telp (0771) 483212 Fax. 82213
Nama
Umur
Jenis Kelamin

:
:
:

Alamat
Pekerjaan
Tanggal

:
:
:

HASIL PEMBACAAN RONTGENT

Dokter Pemeriksa

ERNES KLINIK
Jl. Permaisuri No. 08 Tg. Uban, Bintan, Indonesia. Telp (0771) 483212 Fax. 82213
Nama
Umur
Jenis Kelamin

:
:
:

Alamat
Pekerjaan
Tanggal

:
:
:

HASIL PEMBACAAN RONTGENT

Dokter Pemeriksa

Fax. 82213

er Pemeriksa

Fax. 82213

er Pemeriksa

KARTU ALERGI OBAT


Nama :

KARTU ALERGI OBAT


Nama :

ALERGI OBAT
1
2
3
4
5

ALERGI OBAT

KARTU ALERGI OBAT

KARTU ALERGI OBAT


Nama :

1
2
3
4
5

ALERGI OBAT

KARTU ALERGI OBAT

KARTU ALERGI OBAT

ALERGI OBAT

ALERGI OBAT

KARTU ALERGI OBAT

KARTU ALERGI OBAT

ALERGI OBAT

KARTU ALERGI OBAT


Nama :

ALERGI OBAT
1
2
3
4
5

KARTU ALERGI OBAT


Nama :

ALERGI OBAT
1
2
3
4
5

Nama :

1
2
3
4
5

KARTU ALERGI OBAT


Nama :

1
2
3
4
5

Nama :

ALERGI OBAT
1
2
3
4
5

Nama :

1
2
3
4
5

KARTU ALERGI OBAT


Nama :

1
2
3
4
5

Nama :

ALERGI OBAT
1
2
3
4
5

ALERGI OBAT

ALERGI OBAT
1
2
3
4
5

KARTU ALERGI OBAT


Nama :

ALERGI OBAT
1
2
3
4
5

Nama :

1
2
3
4
5

Nama :

KARTU ALERGI OBAT

KARTU ALERGI OBAT


Nama :

ALERGI OBAT
1
2
3
4
5

ALERGI OBAT
1
2
3
4
5

No.

Tanggal

Nama Pasien

No. Karyawan

Departemen

Therapy / Tindakan

Diagnosa

Biaya

Tanda tangan

Bulan :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

LAPORAN PASIEN TAMU


Tanggal

OH/ N/ BM

Nama

Therapy

25

Biaya

No. Voucher

You might also like