Hipersenzitivnost na aromatine antikonvulzive: In Vivo i In Vitro

presjena istraivanja

Saetak: Aromatini epileptiki lijekovi (fenitoin, karbamazepin, okskarbazepin i fenobarbital)

esto se povezuju sa konim erupcijama. U veini ovakvih reakcija prikazan je staninoposredovan patogeni mehanizam na osnovu pozitivnih reakcija na patch testove i/ili testove
limfocitne transformacije. Stoga su takvi testovi korisni za procjenu antikonvulzivnih
hipersenzitivnih reakcija. tovie, jedan in vitro test limfocitne toksinosti, koji izlae
pacijentove limfocite na aren okside, je uoio limfocitnu osjetljivost na toksine metabolite u
velikom postotku pacijenata sa hipersenzitivnim reakcijama na aromatine antikonvulzive.
Iako je objavljeno nekoliko hipersenzitivnih reakcija na sekvencijalno izlaganje vie od jednom
aromatinom antikonvulzivu (npr. klinika presjena reaktivnost), postoje neka istraivanja
izvedena sa patch testovima i/ili testovima limfocitne transformacije koji procijenjuju
imunoloku unakrsnu reaktivnost, te su njihovi podatci kontradiktorni. U bilo kojem sluaju,
uzimajui u obzir istraivanja provedena u uzorcima od bar 10 pacijenata, imunoloka stopa
unakrsne reaktivnosti meu aromatinim antikonvulzivima se ini niskom. Na drugoj strani,
prijavljena stopa toksine unakrsne reaktivnosti (npr. procjena putem testova limfocitne
toksinosti) je visoka.
Potrebna su budua in vivo i in vitro istraivanja u velikim uzorcima subjekata kako bi se
procijenila unakrsna reaktivnost meu aromatinim antikonvulzivima.
Kljune rijei: Aromatini antikonvulzivi, unakrsna reaktivnost, hipersenzitivnost, patch testovi,
testovi limfocitne transformacije.

Uvod
Aromatini antiepileptini lijekovi (fenitoin, karbamazepin, okskarbazepin i fenobarbital)
(Figura 1) esto se povezuju sa konim erupcijama, koje se mogu klasificirati kao
makulopapularni egzantem, bulozne erupcije i pustularne erupcije, na osnovu njihove klinike,
stanine i molekularne patofiziologije. Kone erupcije esto se pojavljuju kao dio
generaliziranog sindroma, kojeg nazivamo sindrom hipersenzitivnosti te ga karakteriziraju
groznica, koni osip i ukljuenost unutarnjih organa. S obzirom na patogene mehanizme takvih
manifestacija, predloeno je da bi se aren oksidi, toksini metaboliti aromatinih antikonvulziva,
pod odreenim uvjetima mogli akumulirati (nakupljati) i kovalentno vezati za stanine
makromolekule, uzrokujui direktno oteenje stanice ili zapoinjui imune reakcije (Figura 2).
Stanino-posredovana hipersenzitivnost na aromatine antikonvulzive moe se procijeniti i in

vivo i in vitro testovima, dok bi se oteenje stanice koji su oni uzrokovali moglo procijeniti
putem in vitro testova.

Figura 1. Kemijske strukture aromatinih antikonvulziva

Figura 2. Putanja za metabolizam aromatinih antikonvulziva

Cytochrome citokrom
Epoxide epoksid
Hydrolase - hidrolaza
Non-toxic metabolites netoksini metaboliti
Arene oxide aren oksid
Covalent binding to cellular macromolecules Kovalentno vezanje za stanine makromolekule
Direct cytotoxicity direktna citotoksinost
Hapten formation with immune response Haptenska formacija sa imunom reakcijom

Dijagnostiki testovi
I patch testovi i testovi limfocitne transformacije (LTT-ovi) su se pokazali kao korisni alati za
procjenu reakcija na aromatine antikonvulzive koje je posredovao imunoloki mehanizam. U
patch testiranju, alergen se obino nanosi na lea pacijenta na dva dana te se rezultat oitava 1 do
3 dana nakon uklanjanja. LTT mjeri staninu reakciju koja ukljuuje T-staninu aktivnost
povezanu sa lijekovima. Prikazi u LTT istraivanjima lijekom-specifine proliferacije
periferalnih krvnih mononuklearnih stanica (PBMC-ovi) od anti-konvulzivnih senzitivnih
pacijenata, no ne od subjekata koji ih toleriraju, ukazuju na ukljuenost imunolokog sustava u
razvoju klinikih simptoma. Imunohistokemijska istraivanja su pokazala prisutnost aktiviranih
CD4+ i CD8+ T stanica kod takvih pacijenata. tovie, poviene razine kone homing
molekule (koni limfocitni antigen) koje odgovaraju tekoi bolesti uoene su na aktiviranim
lijekom-specifinim T stanicama koristei limfocite izolirane od pacijenata sa antikonvulzivnim
hipersenzitivnim reakcijama.
No, postoje neka istraivanja izvedena sa patch testovima i/ili LTT-ovima na uzorcima od barem
10 subjekata sa tetnim reakcijama na antikonvulzive, te se svi osim jednog odnose samo na
karbamazepin. U ovim istraivanjima, iskljuujui istraivanje Osawe i suradnika, postotak
pozitivnih reakcija na patch testove je bio u rasponu od 19.7% (12 od 61 pacijenta) do 53.8% (7
od 13); kada su metaboliti karbamazepina takoer bili koriteni u patch testiranju, uestalost
pozitivnih reakcija se poveala na 55%, odnosno 69.2%.
Koritene su razliite koncentracije karbamazepina (raspon od 1% do istog praha) u razliitim
vozilima (vazelin, destilirana voda, etanol) te su pri svim koncentracijama viene pozitivne
reakcije. No, prijavljena je teka sistemska eksfolijativna erupcija nakon patch testiranja sa
tabletama karbamazepina od 200 mg. Time, postotci karbamazepina do 20% teine/teine (w/w)
u bijelom vazelinu se ine dovoljnima da induciraju pozitivne patch test reakcije te bi se takoer

mogli preporuiti za sprijeavanje sistemskih reakcija. Na drugu stranu, postoji mogunost

proputanja nekih slabih reakcija.
to se tie LTT-ova u pacijentima sa tetnim reakcijama na karbamazepin, postotak pozitivnih
reakcija bio je 32% (8 od 25) i 40% (26 od 65).
ini se da su pozitivne reakcije puno uestalije u sluajevima gdje postoji ukljuenost unutarnjih
organa.
to se tie hipersenzitivnih reakcija na druge antikonvulzive osim karbamazepina, najvie
istraivanja su objave o pojedinim sluajevima. U prethodno navedenom istraivanju Osawe i
suradnika, 23 subjekta sa konim erupcijama povezanim sa antikonvulzivnom terapijom je bilo
podvrgnuto patch testiranju: 6 pacijenata je reagiralo na karbamazepin, 10 na fenobarbital, 5 na
natrij valproat i 2 pacijenta na fenitoin. Karbamazepin je testiran pri koncentraciji od 1% u
vazelinu, fenobarbital pri 1% i 20% te natrij valproat pri 1% i 10%. Ukupno 13 od 23 pacijenata
(56.5%) prikazalo je pozitivne reakcije na patch testove; specifino, 4 od 6 (66.6%) na
karbamazepin, 4 od 10 (40%) na fenobarbital, 4 od 5 (80%) na natrij valproat te 1 od 2 (50%) na
fenitoin. U ovom istraivanju, 9 pacijenata sa tetnim reakcijama na fenobarbital i 1 pacijentom
sa tetnim reakcijama na fenitoin su takoer bili testirani intradermalnim testovima sa
odgoenim oitavanjem. Zanimljivo je spomenuti da je senzitivnost intradermalnog testa bila
nia nego senzitivnost patch testova.
to se tie LTT-a, u istraivanju Hashizume i suradnika koje je procijenilo 10 pacijenata sa
konim erupcijama povezanim sa terapijom fenobarbitola bilo je pozitivno u 7 od 8 pacijenata
koji su bili procijenjeni sa takvim testom.
Trebalo bi naglasiti da postoje pacijenti, vjerojatno osjetljivi na antikonvulzivne metabolite, koji
prezentiraju pozitivne rezultate na patch testovima i negativne rezultate na LTT-ove izvedene
samo sa odgovarajuim lijekom. Ovaj fenomen moe se objasniti injenicom da keratinociti
izraavaju visoke razine odreenog citokromnog izozima P-450 (CYP); stoga, mogue je da
keratinociti metaboliziraju antikonvulzive lokalno, stvarajui dovoljne koliine reaktivnih vrsta
da hapteniziraju protein i zaponu imunu reakciju. Kao podrku ovoj hipotezi, Wolkenstein i
suradnici su prikazali kovalentno vezanje metabolita karbamazepina na CYP3A4, koji je prisutan
u koi.
Rezultati i LTT-ova i patch testova, su, ini se, ovisni o vremenu testiranja. U nekim
istraivanjima, LTT-ovi i/ili patch testovi su proizveli negativne rezultate tijekom i unutar jednog
mjeseca nakon hipersenzitivnih reakcija, te pozitivne rezultate nakon toga. Ovaj refraktorni
period, tijekom kojeg se mogu pojaviti lano-negativni rezultati, pripisuje se i oteenoj
limfocitnoj reaktivnosti i injenici da selektivno novaenje antigensko-specifinih limfocita u
ciljane organe privremeno vodi do niskog broja specifinih T-stanica u periferalnoj krvi. Na
drugu stranu, LTT mjeri memorijsku reakciju T-stanica te moe biti pozitivna mnogo godina,
iako se ini da neki pacijenti gube reaktivnost u vremenskom okviru od 3-4 godine. to se tie

patch testova, oni mogu dati lano pozitivne rezultate kada se kratko nanesu nakon teke kone
reakcije zbog sindroma nadraene koe.
Kako se citotoksine reakcije na antikonvulzive ne mogu uoiti ni putem LTT-ova ni patch
testova, subjekti sa ozbiljnim tetnim reakcijama, koji prikazuju negativne rezultate u takvim
testovima, mogli bi se evaluirati sa Shear i Spielbergovim in vitro testom limfocitne toksinosti
(LTA). U ovom testu, pacijentovi limfociti su inkubirani sa antikonvulzivima i mijim hepatskim
mikrosomalnim lijekom metabolizirajuim sustavom, koji stvara reaktivne aromatine epoksidne
posrednike koji se nazivaju aren oksidi. LTA procjenjuje antikonvulzivno-povezano toksinost
putem ekskluzije tripan plave boje te bi mogao pomoi pri uoavanju pojedineve limfocitne
osjetljivosti na ove toksine metabolite. U stvari, aromatine antiepileptike primarno
metabolizira CYP u aren okside, koji se onda detoksificiraju putem epoksidne hidrolaze.
Postulirano je da osjetljivi pojedinci imaju defekt u enzimskoj redukciji putem epoksidne
hidrolaze. Akumulirani aren oksidi sposobni su vezati se na makromolekule, to dovodi do
nekroze stanice ili apoptoze (Figura 2). LTA moe potvrditi rizik od hipersenzitivnih reakcija te
bi mogao biti u stanju pruiti procjenu individualiziranog rizika za pacijente koji trebaju
antikonvulzivnu terapiju, kao i utvrditi pacijentovu unakrsnu reaktivnost na klasine aromatine
antikonvulzive. No, ovaj test nije dostupan u klinikoj primjeni.
Unakrsno-reaktivna istraivanja
Klinika unakrsna reaktivnost
esto se prijavljuje klinika unakrsna reaktivnost meu aromatinim antikonvulzivima (npr.
pojavljivanje reakcija kao odgovor na sekvencijalnu izloenost vie od jednom takvom lijeku,
bez procjene putem in vivo i in vitro testova). Veina ovih istraivanja su prijave o pojedinim
sluajevima. Pelekanos i suradnici, su, pak, izveli retrospektivno istraivanje identificiranjem 50
djece koji su iskusili ukupno 68 osipa povezanih sa antikonvulzivnom terapijom; 14 (28%) od
njih je reagiralo na vie od jednog lijeka (10 na 2 lijeka, 4 na 3 lijeka). Meu mnogostrukim
reaktorima, odgovorni lijekovi su uvijek bili fenobarbital, karbamazepin ili fenitoin. Drugo
retrospektivno istraivanje Hysona i Sadlera je pregledalo kartone svih pacijenata koji su bili u
vanbolnikoj klinici za epilepsiju te su otkrili da je 633 pacijenata 1875 puta bilo izloeno prema
14 razliitih antikonvulziva. Trideset devet (6.2%) od 633 pacijenta je barem jednom iskusilo
konu erupciju povezanu sa minimalno jednim antikonvulzivom. Osip kao reakcija na
sekvencijalnu izloenost na 2 ili vie antikonvulziva se pojavio kod 14 (35.9%) od 39 subjekata.
Deset pacijenata je reagiralo i na karbamazepin i na fenitoin, 3 pacijenta na fenobarbital i
karbamazepin te 1 pacijent na fenobarbital, karbamazepin i fenitoin.
Imunoloka unakrsna reaktivnost
Nekoliko istraivanja koja su u obzir uzela pacijente sa hipersenzitivnim reakcijama na
aromatine antikonvulzive procijenili su imunoloku unakrsnu reaktivnost na te iste aromatine
antikonvulzive putem patch testova i/ili LTT-ova i pronali pozitivne reakcije na vie nego jedan

lijek. No, veina ovih istraivanja su objave o jednom, pojedinanom pacijentu. tovie, neki
pacijenti koji su bili pozitivni na vie od jednog aromatinog antikonvulziva u alergotestovima su
zapravo patili od hipersenzitivnih reakcija bilo kao reakcija na sekvencijalnu izloenost vie od
jednom lijeku ili tijekom tretmana koji je ukljuivao vie od jednog aromatinog antikonvulziva.
Stoga, koegzistirajue senzitizacije ne bi mogle biti iskljuene iz veine ovih istraivanja.
Stvarno, imunoloka unakrsna reaktivnost meu lijekovima moe se kao takva uzeti u obzir
samo kada lijek koji nikada prije nije dan, izmami pozitivne reakcije na alergotestovima zbog
ve postojee senzitizacije na strukturalno vezan spoj.
U bilo kojem sluaju, iskljuujue objave o pojedinim pacijentima, podatci koji se odnose na
imunoloku unakrsnu reaktivnost meu aromatinim antikonvulzivima su kontradiktorni. U
stvari, neka istraivanja su pronala takvu unakrsnu reaktivnost u visokom postotku pacijenata,
dok drugi nisu. Specifino, Knutsen i suradnici evaluirali su 7 pacijenata sa hipersenzitivnim
reakcijama povezanim sa fenobarbitolom, izvoenjem LTT-ova sa odgovarajuim lijekom, kao i
sa karbamazepinom i fenitoinom. Meu ovih 7 pacijenata, 4 su pokazala pozitivne LTT reakcije
na fenobarbital; jedan od ta 4 je bio takoer pozitivan na karbamazepin te jo jedan pacijent
pozitivan na karbamazepin i fenitoin. Alldredge i suradnici su izveli LTT-ove sa
karbamazepinom, fenobarbitalom i fenitoinom kod 4 djece sa hipersenzitivnim reakcijama na
barem jedan od ovih antikonvulziva. Troje od 4 djece je prikazalo pozitivne LTT rezultate na vie
od jednog lijeka. Na drugu stranu, Pollack i suradnici su izveli LTT-ove sa fenitoinom,
fenobarbitalom, karbamazepinom, primidonom i mefenitoinom kod dva pacijenta: jedan sa
hipersenzitivnim sindromom tijekom terapije fenitoinom i primidonom te drugi sa eritemom
multiforme povezanim sa terapijom karbamazepinom; kod posljednje navedenog pacijenta,
konverzija terapije u fenitoin je izazvala eritem dlanova i tabana. Samo je prvi od ova 2 pacijenta
prikazao pozitivne rezultate na fenitoin. Galindo i suradnici su evaluirali 15 pacijenata sa
hipersenzitivnim reakcijama na antikonvulzive, uglavnom aromatine vrste, izvoenjem patch
testova sa karbamazepinom, fenobarbitalom i fenitoinom, kao i sa svim drugim odgovarajuim
lijekovima. Pozitivne reakcije su uoene kod 9 od 15 pacijenata, od kojih su 2 bila pozitivna na
vie od jednog aromatinog antikonvulziva. No, jedan od posljednja dva navedena pacijenta je
zapravo iskusio hipersenzitivne reakcije na fenobarbital i fenitoin, na koje je bio pozitivan na
patch testu. Naisbitt i suradnici su stvorili karbamazepin-specifine T stanine klonove od 2
hipersenzitivna pacijenta i procijenili unakrsnu reaktivnost sa 9 strukturalno vezanih spojeva,
ukljuujui dihidro karbamazepin, karbamazepin-10,11-epoksid, fenitoin i lamotrigin. Unakrsna
reaktivnost je viena sa dihidro karbamazepinom i karbamazepin-10,11-epoksidom; no, nikakvi
drugi reagensi nisu inducirali proliferaciju. Lee i suradnici nisu pronali pozitivnost patch testa
na fenitoin kod bilo kojeg od 13 pacijenata sa karbamazepinskim konim tetnim reakcijama, od
kojih je 10 bilo patch test pozitivno na odgovarajui lijek.
Takva varijabilnost najvjerojatnije ovisi o injenici da su u ranijim istraivanjima pacijenti koji
su bili pozitivni na vie od jednog aromatinog antikonvulziva na alergotestovima zapravo patili

od hipersenzitivnih reakcija na vie od lijeka; stoga, koegzistirajue senzitizacije ne bi se mogle

iskljuiti kod takvih pacijenata.
Prijavljena je i unakrsna reaktivnost izmeu karbamazepina i okskarbazepina. Troost i suradnici
su evaluirali 65 pacijenata sa hipersenzitivnim reakcijama na karbamazepin izvoenjem i patch
testova i LTT-ova. Pozitivni patch testovi sa karbamazepinom i okskarbazepinom su pronaeni
kod 12 (19.7%) od 61, odnosno 8 (13.5%) od 59 subjekata koji su bili testirani, dok je LTT
pozitivnost na karbamazepin i okskarbazepin uoena u 26 (40%) od 65, odnosno 12 (18.7) od 64
pacijenta.
Moramo u obzir uzeti i to da bi faktori kao virusne infekcije mogli igrati ulogu u utvrivanju
imunoloke unakrsne reaktivnosti. U stvari, uoeno je da antikonvulzivno senzitivni pacijenti
esto dobiju groznicu i osip nakon administracije drugih lijekova koji nisu povezani sa
lijekovima krivcima. Neka istraivanja ukazuju na blisku povezanost izmeu reaktivacije
ljudskog herpes virusa 6 (HHV-6) povezane sa snienim razinama seruma IgG i broja Bstanica te sa razvojem teke hipersenzitivne reakcije. Prema Kanou, masivno irenje HHV-6
specifinih i nespecifinih posmatrakih CD8+ i CD4+ T stanica dogaa se kao reakcija na
reaktivaciju HHV-6, te bi ove stanice mogle biti unakrsno-reaktivne na lijekove te bi tako mogle
biti sposobne prepoznati multiple antigene, tako uzrokujui teku kliniku bolest ukljuujui
mnogobrojne organe.
Toksina unakrsna reaktivnost
Postoji nekoliko istraivanja koja su procijenila unakrsnu reaktivnost meu aromatinim
antikonvulzivima putem LTA. Shear i Spielberg, koristei LTA-ove kod pacijenata sa
hipersenzitivnim sindromom povezanim sa karbamazepinom, fenobarbitalom ili fenitoinom,
pokazali su poveanu citotoksinost u njima u usporedbi sa kontrolnim pacijentima. tovie, 40
od 50 pacijenata osjetljivo na jedan od prije navedenih aromatinih antikonvulziva je pokazao
unakrsnu reaktivnost sa druga dva lijeka, kako je i evaluirani putem in vitro testova toksinosti.
Sedam od 10 pacijenata koji su bili na lijekovima su imali tetne uinke na sva tri lijeka.
Pirmohamed i suradnici, pak, nisu replicirali ovaj visok postotak toksine unakrsne reaktivnosti
kod 8 pacijenata sa karbamazepinskom hipersenzitivnosti, ukazujui da bi varijacija u enzimskim
strukturama na osnovu genetske heterogenosti mogla uzrokovati razliite stupnjeve u unakrsnoj
reaktivnosti. Specifino, samo jedan od 8 pacijenata, koji je bio kliniki hipersenzitivan na
karbamazepin i okskarbazepin, je takoer iskazao oznaenu kemijsku senzitivnost na fenitoin i
okskarbazepin.
Nedavno, Bavdekar i suradnici su evaluirali 11-godinju djevojicu sa hipersenzitivnim
sindromom povezanim sa fenobarbitalom, izvodei LTA-ove sa nekoliko antikonvulziva. LTAovi su prikazali pojaanu smrt stanica na izlaganje ne samo na aromatine agense (fenitoin,
fenobarbital, karbamazepin), nego i na lamotrigin.

Osobni podatci
Prouili smo sve pacijente viene u Alergijskoj jedinici Oasi Maria S.S. izmeu sijenja 2000.
godine i prosinca 2004. godine sa hipersenzitivnim reakcijama aromatinih antikonvulziva
primjenom specifinog dijagnostikog protokola, koji ukljuuje i patch testove i LTT-ove.
Paljivo smo ispitali pacijente kako bi identificirali sumnjivi lijek te kako bi dobili precizan opis
simptoma. Takoer smo prouili pacijentske klinike zapise kako bi dopunili takve podatke, te
utvrdili bilo kakve analitike promjene.
Prije istraivanja, svi subjekti su dobili informacije o moguim rizicima patch testova te je od
svakog pacijenta ili njihovih roditelja uzet pismeni pristanak. Protokol je odobrio institucijski
nadgledni odbor.
Patch testovi
Patch testovi su administrirani sa karbamazepinom, okskarbazepinom, fenitoinom i
fenobarbitalom pri koncentracijama od 5, 10, 15 i 20% w/w u bijelom vazelinu kod svih
subjekata. Valproina kiselina je testirana na koncentracijama od 15, 30, 45 i 60% w/w u bijelom
vazelinu samo kod pacijenata sa pozitivnom povijesti. Reagense je pripremio na farmakoloki
odjel koristei komercijalno dostupni isti prah.
Svi reagensi su primijenjeni na neukljuenu kou na interskapularnu regiju na pacijentovim
leima, koristei akrilatne prianjajue trake sa malim tanjuriima spojenim za test alergene.
Vrijeme okluzije bilo je 48 sati. Oitanja su uraena, kako su Brockow i suradnici preporuili, 15
minuta nakon uklanjanja traka te 24 sata nakon.
Patch testovi su takoer bili izvedeni u kontrolnoj grupi od 34 subjekta: 21 subjekt su bili zdravi
i nikada nisu bili izloeni bilo kakvim antikonvulzivima; njih 6 je bilo tretirano sa barem jednim
aromatinim antikonvulzivom (4 sa karbamazepinom, 1 sa fenobarbitalom i 1 sa fenobarbitalom
plus karbamazepinom); te 7 sa valproinom kiselinom i/ili lamotriginom.
Testovi limfocitne transformacije
LTT je izveden sukladno Nyfeler i Pechler metodi. Koritena je kultura koja je sadravala 10%
bazen od toplinom-neaktiviranog AB seruma, suplementiranog sa Hepes (1 M), L-glutaminom (2
mmol/L) i gentamicinom (10 g/mL). Karbamazepin, okskarbazepin, fenitoin i fenobarbital bili
su otopljeni u 10% dimetil sulfoksidu te razrijeeni na koncentraciju od 1 mg/mL (otopinska
zaliha) 2 sata prije koritenja.
PBMC-ovi od pacijenata i kontrolnih pacijenata bili su izolirani iz heparinizirane cijele krvi
(uzete prije patch testiranja) putem gradijentne centrifuge preko Ficoll-Hypaque otopine. PBMCovi su postavljeni u mikrotitrajne tanjurie sa ravnim dnom (100 L) na gustoi od 2 x 106/mL.

Svi lijekovi dodani su u medij kulture na koncentracijama raspona od 10 do 200 g/m, dobivene
razrijeivanjem otopinskih zaliha sa medijem kulture neposredno prije njihove primjene u LTTu. Fitohemaglutinin (PHA) koriten je kao kontrolni antigen na konanoj koncentraciji od 10
graninih flokulacija/mL.
Stanina kultura trajala je 5 dana u CO 2 ventiliranom (5%) inkubatoru na 37 C. Poslije toga, 3Htimidin (1 Ci/mL) je dodan na 10-14 sati (preko noi). Stanice su pokupljene na esti dan sa
skupljaem stanica te je inkorporirana radioaktivnost koja reflektira proliferaciju T-stanica
izmjerena na scintilacijskom brojau po brojevima po minuti.
Stimulacijski indeks (SI) predstavlja omjer prosjenog broja po minuti u kulturama sa ili bez
antigena. SI koji bi prelazio 2 (granica) smatrao se pozitivnim rezultatom.
LTT-ovi sa valproinom kiselinom nisu izvedeni zbog manjka standardizacije.
LTT-ovi su izvedeni u kontrolnoj grupi od 34 subjekta prije patch testiranja.
Rezultati
Ispitali smo ukupno 10 subjekata (7 enskih, 3 muka) dobnog opsega od 8 do 42 godine
(srednja dob, 21.50 10.99 godina), sa povijestima hipersenzitivnih reakcija na aromatine
antikonvulzive. Naa kontrola je izvedena 23.50

40.45 mjeseci (opseg, 1 do 120) nakon

tetne reakcije.
Klinika svojstva pacijenata saeta su u Tabeli 1. Pojava manifestacija poela bi od 1 do 3 tjedna
(opseg, 2 do 28 dana) nakon poetka antikonvulzivne terapije. Osam pacijenata je patilo od
hipersenzitivnih reakcija tijekom terapije karbamazepinom (jedan od njih je takoer tretiran sa
valproinom kiselinom), jedan tijekom terapije okskarbazepinom te posljednji tijekom tretmana
fenobarbitolom. Veina subjekata je iskusila makulopapularne erupcije.
Sedam od 10 pacijenata je pokazalo pozitivne rezultate na odgovorni lijek pri patch testiranju
(Tabela 2). est je bilo pozitivno na karbamazepin (jedan od njih takoer i na valproinu
kiselinu, sa kojom je ona takoer bila tretirana, te jo jedan pacijent takoer na okskarbazepin) i
jedan na fenobarbital.
S obzirom na koncentracije koje su izazvale pozitivne reakcije, 4 (brojevi 3,5,6 i 8) od 6
karbamazepinski pozitivnih pacijenata reagiralo je na sve koritene koncentracije, jedan (broj 4)
na koncentracije vie od 5% te preostali pacijent (broj 7) samo na koncentracije od 15 i 20%.
Pozitivne reakcije na valproinu kiselinu (pacijent broj 8) i fenobarbital (broj 10) uoene su pri
svim koncentracijama.

Nijedan od 34 subjekta iz kontrolne grupe (23 enske, 11 mukih, opseg dobi od 7 do 55 godina,
srednja dob 24.56 12.04 godina) nije prikazao pozitivne reakcije na patch testove.
LTT je bio pozitivan na odgovorni lijek kod 4 pacijenta: na karbamazepin kod 2 pacijenta (broj 6
i 8), na okskarbazepin kod 1 pacijenta (broj 9) i na fenobarbital kod jednog pacijenta (broj 10).
Pacijent broj 8 je takoer prikazao pozitivnu reakciju na fenitoin te graninu pozitivnu reakciju
na fenobarbital (Tabela 3).

Tabela 1. Klinika svojstva pacijenta

Culprit drugs odgovorni lijekovi
Time to reaction vrijeme reakcije
Skin reaction reakcija koe
Maculopapular exanthem makulopapularni egzantem
Bullous exanthem bulozni egzantem
Urticarial exanthem urtikarijalni egzantem
Adenopathy fever Adenopatijska groznica
Leukocytopenia leukocitopenija
Time since reaction vrijeme od reakcije
* Vrijeme prolo izmeu poetka tretmana i pojave konih simptoma.

** Vrijeme prolo izmeu tetne reakcije i alergologijskih testova.

CBZ karbamazepin, OCBZ okskarbazepin, PHB fenobarbital, VPA valproina kiselina

Tabela 2. Rezultati In Vivo i In Vitro istraivanja pacijenata

* Ovaj pacijent je takoer prikazao patch test pozitivnost na VPA.
Lymphocyte transformation tests testovi limfocitne transformacije

Tabela 3. Pozitivni LTT rezultati kod pacijenata

Cijeli brojevi odgovaraju pozitivnim rezultatima (preko graninih vrijednosti).
Pozitivne reakcije na aromatine antikonvulzive uoene su kod 9 (26.5%) od 34 subjekta
kontrolne grupe; 1 (2.9%) od njih bilo je pozitivno na karbamazepin, 1 (2.9%) na okskarbazepin,
4 (11.8%) na fenitoin i 7 (20.6%) na fenobarbital. Tri (8.8%) od 34 subjekta kontrolne grupe
prikazala su pozitivne reakcije na vie od jednog aromatinog antikonvulziva (Tabela 4). Meu 9
pozitivnih kontrolnih subjekata, 2 pacijenta (broj 2 i 7) bila su tretirana sa valproinom
kiselinom, te preostalih sedam nikada nije bilo izloeno bilo kakvom antikonvulzivu.

Sve u svemu, stanino-posredovana hipersenzitivnost na odgovorne aromatine antikonvulzive

bila je dijagnosticirana kod 8 od 10 naih pacijenata: 3 (broj 6, 8 i 10) prikazali su pozitivne
reakcije i na patch testove i na LTT-ove, 4 (broj 3,4,5 i 7) bili su patch test pozitivni i LTT
negativni, te 1 (broj 9) bio je patch test negativan i LTT pozitivan.
Vea stopa pozitivnih reakcija na patch testove u odnosu na LTT otkrivena u trenutnom
istraivanju moe se objasniti injenicom da keratinociti lokalno metaboliziraju antikonvulzive.
Negativni rezultati LTT-a kod pacijenta broj 4, koji je pokazao pozitivne rezultate patch testa,
mogu se takoer objasniti injenicom da su LTT-ovi izvedeni nekoliko mjeseci nakon patch
testiranja.
U bilo kojem sluaju, ini se da je specifinost LTT-a visoka. U stvari, u trenutnom istraivanju
ono rangira od 79.5% u odnosu na fenobarbital, do 97.1% u odnosu na karbamazepin.
to se tie imunoloke unakrsne reaktivnosti meu aromatinim antikonvulzivima, u trenutnom
istraivanju uoena je kod 2 pacijenta: pacijent broj 7, koja je iskusila makulopapularni egzantem
tijekom terapije karbamazepinom te prikazala pozitivnost na patch testu na odgovorni lijek kao i
na okskarbazepin, kojemu nikada nije bila izloena, te pacijent broj 8, koja je reagirala na
karbamazepin i prezentirala LTT pozitivnost na odgovorni lijek kao i na fenitoin, kojemu nikada
prije nije bila izloena.

Tabela 4. Pozitivni LTT rezultati kod kontrolnih subjekata (broj 1-34)

PHA fitohemaglutinin
Cijeli brojevi odgovaraju pozitivnim rezultatima (preko granine vrijednosti).

Zakljuci
Antikonvulzivno-povezane kone hipersenzitivne reakcije su este, te mnogi faktori, ukljuujui
pozitivne patch testove i LTT-ove, ukazuju na imuno-posredovani patogeni mehanizam.
S obzirom na imunoloku unakrsnu reaktivnost meu aromatinim antikonvulzivima, podatci su
kontradiktorni, ak iako je njihova stopa niska u istraivanjima koja evaluiraju barem 10
subjekata sa hipersenzitivnim reakcijama na ove lijekove.
Budua in vivo i in vitro istraivanja trebala bi se izvoditi u velikim uzorcima subjekata sa
hipersenzitivnim reakcijama na aromatine antikonvulzive kako bi se podrobno procijenila
imunoloka unakrsna reaktivnost meu ovim lijekovima.
U bilo kojem sluaju, moramo u obzir uzeti literaturne podatke koji se tie klinike unakrsne
reaktivnosti kao i one dobivene procjenom unakrsne reaktivnosti putem LTA-ova. Stoga,
pacijenti koji su proli kroz hipersenzitivne reakcije trebali bi izbjegavati sve aromatine
antikonvulzive; potencijalne alternative su valproina kiselina (ali ne u akutnoj fazi, zbog rizika
od hepatitisa), gabapentin, vigabatrin, topiramat i benzodiazepini, dok bi se okskarbazepin trebao
u obzir uzeti kao potencijalno unakrsno reaktivan sa karbamazepinom.