"'J

BOllANG ARABAN KEMASUKAN PESAKIT KE DALAM WAD

UNTUK KES ELEKTIF DARt PELBAGAI JABATAN. HOSPITAL RAJA PEREMPUAN ZAINAB U

1.

- - -1111

Nama Pesakit:

('V'

Jantina

~'!'l

L-t<:-

NJiY)~

u.. kt I

6'~L~~

lL~

Alamat:
Umur:

lJitf1""

JY\

..

v'

No. KJP

I~l~ I

~f1 <1

Irl () I '1
b

Il(~

No. Telefon:

NamaWaris:

Kepada:
Pembantu Tadbir PendaftaranIPembantu Perubatan Y1M
Kaunter Pendaftaran Kemasukan Pesakit Ke Wad,
Hospital RAJA PEREMPUAN ZAINAB II
Rarap daftarkan pesakit ioi dan masukan ke Wad

~.~~.t~.~~

labatan I Unit:

Pada:

~.!.1 ~ ..I....~

.1

Sekian Terima Kasih.

Tandalangan:
N

ama:

~~~..

p~G '" .41~,,-f/<ft->p,.

'L, !(.."

..

#OJ$1l

~.rr-:\-1~:~~~zj~id .f~

t ~ ~.:::~~~~~1tC.

~.
Nota: Petugas di kaunter pendaftaran akan menentukan wad mana pesakit dimasukan. bergantung kepad~IJ

Tarikh:

u~it ~rkenaan, umur, wad aktif/pasif, kelas mengikut kelayakan dan kekosongan katil. Pesakit hen~al',
dmaSlhatkan membawa surat pengakuan bayaran dari majikan atau bukti pengecualian atau wang dePOSIt.

'------------------------------------_...
RINGKASAN KES DAN ARABAN KETlKA MEMASUKI WAD.
MaSilah I Diagnosis:
ll\'fl

Thjuan Masuk Wad:

Arahan Khas:

.....

2.

vn

. ? ....~ "'\"~-_ . :-r;;..... ""'~~'".9

~"'~r~---::
loS~':" ~~~~~ ~., .!l~ .. ,~~

'...,. ",':;q\."c.;::'I:':'"';) ..7"

V ..

~~~~?"VJ r~'

0 .. __

~'.

HOSPiTAl.. RA.'A PEREMPUAN' ZAINAI3 II

Tel
F ..x

, 09 - '1'452000
: 09 ~ 7~66951

f;"m .. 11

: hrpz2@ldt.mah.gov.ony

15586 KOT,"\. BHf.>I.RU. KEL.ANTAN

&URAT KEMASU1KAN~N AD UNTUK PROSEDUR KARDIOLOGli

Kepada Pegawai Kemasukan Wad
Hospital Raj~Perempuan Zainab II
KotaBharu.

Taril<h:

TiJan;

Per:
No KIP:

..

::.

ir:i_krj1~?

Silamasukkanpesakit
CRW/CCU
untUk ~rosedur.
~ ~1Y.~
Terima kasih.
DR
UR ~H.4NIW IJr M
......................... .P,e:01~~~~~_ 9;34~HD ROMAu
Nama ,Tanda Tangan dall~ }?J(~~Ar4NUD44
.
INDICATION:

pada~

~rt.~~:.c1

:..

J~t :L~<~

pada

-'1'\'

"00
I~
M.,r;..:
.~.:~~~.~~.p
... SlL~t.:i~~~~ .. ~J-.-..: hl_
..

'-"1N"TAN

OTHER lVIEDICAL PROBLEMS

"

;,.,A.-,I""

MEDICAnONS

yper:tension
I""'A"'--s-p-in-'n-/-r-ic-li-d~
..::r..'it.rto..~--1,i;'l
.. "'i
..~.. .~S-ta-.-tin-..-..-::::r;::.---=~T
.=.:I
..c.l:
..--=-..-.,""{
..]1
...:;:::;
..~.:Pt->4
0,9.iabetes Mellitus
Plavix.. .. .. ... .. . ... ... ... .... .. ... P-blocker
~e;t
!..~~
~Hyperlipidaemia
Isordil. l~~ .tr!-:J..,.. ...... .... Vastarel.
~
..
OBronchial AsthlnaCa-Blocker
,.
ACEIIARB .. :1 J.~.~':"~.":..~~ ,y
ORenal Impaitment:Creat..
~.
Frusemide
,
Ot..l}ers
.
OStroke
,
.
OSlTIoker O}Jon ::anoker
,

,..
..Jl.-',

.r.

Tick andfill

,__

ALLERGy:
_
SPECIAL ORDERS OR NOTES:

Fill dosage andft'equel1cy

,
,

..
,

llMPORTANT

lINVESTlIGATIONS

FRS :
HbAIC:

,
,

VnRlCfJrPHA :

BUSlE :

H.ep B:

Cnllitinin~:

r~~p

To be done andflll i~ available

STROKE

C.:

nw:

FLP:

F.!3C:

111000 : RISK OF DEATH

.
HEART ATTACK

ECHO (1. VEF) :

11100 : 'RISK OR EMERGENCY

.
SURGERY