Semmelweis Egyetem

Egszsgtudomnyi Kar

A TDEMBLIA FELISMERSE S ELLTSA

A MENTGYAKORLATBAN

Seljn Pter
pols s betegellts szak
Menttiszt szakirny
2016
Tmavezet: Dr. Szkely Andrea

Tartalom

Bevezets

1. Elmleti alapok

1.1. Epidemiolgia

1.2. Hajlamost tnyezk

1.3. Az akut tdemblia krtana

1.4. Klinikai megjelens, diagnzis

1.4.1. EKG-eltrsek

11

1.4.2. Valsznsgi pontrendszerek

13

1.4.3. Echokardiogrfia

15

1.4.4. D-dimer

17

1.5. Az akut tdemblia slyossgnak megtlse

18

1.6. Az akut tdemblia elltsa

19

1.6.1. Hemodinamikai stabilizls s lgzstmogats

19

1.6.2. Antikoagulci

20

1.6.3. Trombolzis

22

1.6.4. Az embolus eltvoltsa

25

1.6.5. Komplex kezels, ajnlsok

26

2. Elemzs, kutats

27

2.1. A kutats clkitzsei

27

2.2. A kutats trgya

28

2.3. Hipotzisek

28

2.4. Mintavtel bemutatsa, minta lers s mdszertan

30

3. Eredmnyek, megllaptsok

31

3.1. A nemek arnya

31

3.2. Az letkori megoszls

32

3.3. A leggyakoribb panaszok

32

3.4. EKG-eltrsek

33

3.5. Rizikfaktorok s valsznsgi pontrendszerek

34

3.6. Ellts

37

4. rtkels, rtelmezs

38

4.1. A frfi nem s az letkor, mint riziktnyez

38

4.2. A mellkasi fjdalom, mint vezet tnet

39

4.3. Az EKG, mint a differencildiagnosztika eszkze

40

5. Kvetkeztetsek

42

6. sszegzs

44

Hivatkozsjegyzk
Mellkletek
1. szm mellklet
2. szm mellklet
Zradk

sszefoglals

A tdemblia egy olyan srgssgi krkp, amely sorn a tdartria elzrdsval

letet veszlyeztet keringsi zavar alakulhat ki, ezrt gyors diagnzisa s megfelel
terpija letmentnek bizonyulhat. Sok esetben nem kerl idben felismersre, ami
klnsen fontoss teszi a gyanjelek s a klinikai tnetek megfigyelst. Htterben
leggyakrabban mlyvns trombzis ll, kialakulsban pedig betegfgg s llapotfgg
hajlamost tnyezk, illetve veleszletett s szerzett rizikfaktorok is szerepet jtszanak.
Az akut tdemblia keringsi zavart s roml gzcsert eredmnyez, slyos esetben
a jobb kamra nyomsterhelsnek fokozdsa ltal akr jobbszvfl-elgtelensg
kialakulshoz is vezethet. A diagnzis fellltsban ezrt segtsg lehet a jobb kamra
tlterheltsgre utal EKG elvltozsok felismerse. Emellett az utbbi vekben olyan
valsznsgi

pontrendszerek

kerltek

kidolgozsra,

melyek

klinikai

dnts

meghozatalban hivatottak segteni az elltt. Ezek kzl a Wells s munkatrsai ltal

kidolgozott kanadai pontrendszer a legismertebb.
A legutbbi ajnlsok szerint a tdemblit a hallozsi arny alapjn nagy
kockzat, kzepes kockzat s alacsony kockzat csoportokba soroljuk. A magas
kockzat tdemblira jellemz, hogy hemodinamikai instabilitst okozva azonnali
szakelltst, antikoagulcit s akr trombolitikus kezelst tesz szksgess, mg a
szisztms vrnyomscskkens vagy dekompenzci jeleit nem mutat tdemblis
betegek esetben elgsges lehet az alvadsgtl terpia.
Kutatsom clja a szakirodalmi httr alapjainak ismeretben a tdemblia
felismersvel kapcsolatos nehzsgek feltrsa volt a prehospitlis ellts sorn. Ennek
rdekben tbb, mint 5800 mentsi dokumentcis lapot nztem t az Orszgos
Mentszolglat egyik budapesti mentllomsn, hogy megtudjam, mennyire gyakran
fordul el a tdemblia, milyen tnetek alapozzk meg e krkp diagnzisnak a gyanjt,
az egyes valsznsgi pontrendszerek mennyire hasznosthatak a mentgyakorlatban, s
milyen terpit alkalmaznak az egyes esetekben.

Abstract

Pulmonary embolism is the most frequently occurring and most concerning

complication associated with deep vein thrombosis, which can be fatal. Pulmonary embolism
is a common entity that is frequently misdiagnosed in the emergency department and often
fatal when untreated. So, it's important to be on the lookout for signs and symptoms of a
pulmonary embolism and seek medical attention if they occur. Pulmonary embolism usually
happens due to an underlying blood clot in the leg, deep vein thrombosis. Venous
thromboembolism can be a consequence of patient-related and setting-related risk factors.
Acute pulmonary embolism interferes with both the circulation and gas exchange.
Right ventricular failure due pressure overload is considered the primary cause of death in
severe pulmonary embolism. Therefore electrocardiographic changes indicative of right
ventricular strain can be helpful in the diagnosis. Clinical judgement lacks standardization,
therefore, several explicit clinical prediction rules have been developed. Of these, the most
frequently used prediction rule is the one offered by Wells et al.
The clinical classification of the severity of an episode of acute pulmonary embolism
is based on the estimated pulmonary embolism-related early mortality risk. At the stage of
clinical suspicion of pulmonary embolism, hemodynamically unstable patients with shock
or hypotension should immediately be identified as high-risk patients, as they require
primary pharmacological reperfusion therapy. Patients without shock or hypotension are not
at high risk of an adverse early outcome.
The purpose of my research was to explore and help explain the challenges in the
diagnosis of acute pulmonary embolism in the prehospital setting. In order to achieve this
goal I have reviewed more than 5800 pages of ambulance service documentation. I was
looking for answers for questions like: How common is a pulmonary embolism? What are
the most common symptoms? How useful can be a clinical prediction rule used in
determining the pre-test probability of pulmonary embolism? What is the usual treatment?

Bevezets

A tdemblia a vns tromboemblis betegsg egyik formja. Egy vltozatos

klinikai kppel megjelen, viszonylag gyakran elfordul, olykor letveszlyes srgssgi
krkp, amely sokszor nem kerl idben felismersre. Lnyege, hogy egy a vns rendszerbe
kerlt vrrg a vrramlattal bejut a tdartriba s elzrja azt. Az esetek nagyobb rszben
mlyvns trombzis ll a htterben, melynek kialakulsban a betegtl, illetve az ltalnos
llapottl fgg hajlamost tnyezk jtszanak szerepet. A slyos esetekben ilyenkor
kialakul jobbszvfl-elgtelensg kezels nlkl magas mortalitssal jr, gyakran pedig
azonnal hallhoz vezet. Nagy kockzat akut tdemblinl a betegek ltalban a tnetek
jelentkezstl szmtott els pr rban letket vesztik.
A tma szakmai jelentsgt nveli, hogy a diagnosztikus eszkzk s a terpis
lehetsgek

folyamatos

fejldse

ellenre a

tdemblia tovbbra is

sokszor

aluldiagnosztizlt s hallos betegsg. A hirtelen hall okai kztt a masszv tdemblia a

msodik a szvhall utn, mikzben a tdemblia miatt hirtelen hallt szenved betegek
gyakran hetekig sznni nem akar tnetekre panaszkodnak, egy rszk pedig mg orvoshoz
is fordul az utols hetekben. E krkp diagnzisnak megllaptsa azonban nem knny
feladat. Gyakran atpusos klinikai kppel jelentkezik, s van, hogy mssal nem magyarzhat
fizikai teljestmnycskkens az egyetlen tnete. A helyszni srgssgi ellts lehetsgei
radsul korltozottak a diagnzis megllaptsra, mikzben a tdemblia minl elbbi
felismerse elengedhetetlen a megfelel terpis beavatkozsok hatkony s eredmnyes
elvgzshez, amellyel cskkenthet a tovbbi tromboemblis esemnyek kialakulsnak
a rizikja.
A magas kockzat tdemblira jellemz, hogy hemodinamikai instabilitst
okozva azonnali szakelltst, antikoagulcit s akr vrrgold kezelst tesz szksgess,
mg a szisztms vrnyomscskkens vagy keringsi elgtelensg jeleit nem mutat
tdemblis betegek esetben elgsges lehet az alvadsgtl terpia. Amennyiben a nem
specifikus tnetek miatt a tdemblia nem kerl idben felismersre, kezels hinyban a
betegek harmada knnyen belehalhat egy jabb embolizciba.

Az utbbi vtizedek egyik legfontosabb fejlemnye a tdemblival kapcsolatban

annak felismerse volt, hogy a tdemblia nem egy nll betegsg, hanem leginkbb a
vns tromboemblis betegsgek, a mlyvns trombzis komplikcija. Ennek
kihangslyozsa azrt is fontos, mert elbb vagy utbb szinte minden akut betegelltsban
dolgoz szakember tallkozik olyan beteggel, akinl fennll ezen krkpek kialakulsnak
kockzata. Ezrt megmagyarzhatatlan nehzlgzs, mellkasi fjdalom, vagy a tdemblia
kockzati tnyezinek fennllsa esetn diagnosztikai vizsglatokra van szksg a
tdemblia irnydiagnzisnak megerstshez vagy kizrshoz, illetve alternatv
diagnzis fellltshoz.
A tma

irnti

szemlyes

rdekldsem

indtka

egyrszt,

hogy

barti

krnyezetemben hrom ismersm hozztartozjnak is tdemblia okozta a hallt,

msrszt pedig, hogy a tanulmnyaim sorn a sikertelen jralesztsekrl hallott trtnetek
kzl taln a tdemblis esetek voltak szmomra a legmegrzbbak. Szakdolgozatom
tmjul azrt is vlasztottam teht a tdemblia felismerst s elltst, hogy tovbb
bvtsem ezzel kapcsolatos ismereteimet.
A dolgozat els rszben a tmval kapcsolatos nemzetkzi szakirodalomra
tmaszkodva a tdemblia elmleti htternek lnyegre tr ismertetsre trekedtem,
sszefoglalva a legfontosabbakat a trombzis defincijtl kezdve a tdemblia
epidemiolgijn, a kockzati tnyezkn, a krtani jellemzkn s a tneteken keresztl az
akut elltsig. A dolgozat msodik rsze a szakdolgozatrs keretben vgzett kutatsom
ismertetse, melynek clja tbbek kztt a tdemblia lehetsgnek megtlst segteni
hivatott valsznsgi pontrendszerek egyes vltozinak/kritriumainak a vizsglata volt,
mint pldul az letkor, a tahikardia jelenlte, a cskkent oxign szaturci, vagy az
egyoldali lbszr dma s lbszrfjdalom. Tovbbi clknt tztem ki a nemek arnynak
sszehasonltst, a leggyakoribb tnet azonostst, illetve a tdemblira jellemz EKGeltrsek vizsglatt s a szakirodalmi adatokkal, nemzetkzi kutatsi eredmnyekkel val
sszevetst. Az ehhez szksges informcigyjtst az Orszgos Mentszolglat Bzis
Mentllomsn vgeztem.

1.

Elmleti alapok
Egszsges szervezetben a vralvads (hemosztzis, fibrinogn-fibrin talakuls) s

a vrrgolds (trombolzis, fibrinolzis) egymssal ellenttes folyamata termszetes

egyenslyban van. Ez az egyensly biztostja, hogy a vr folykony llapotban keringhessen
az p rrendszerben, srls esetn viszont stabil vralvadk alakulhasson ki, mely az
rsrlst elzrva kpes megfkezni a vrvesztst, a vrrg ksbbi felolddsval pedig
ismt helyrellhat az rfal integritsa. Problma akkor jelentkezik, ha ez az egyensly
valamilyen okbl felbomlik, gy cskken vagy fokozdik a vralvads aktivcija.
Trombzisrl akkor beszlnk, amikor a vr l szervezetben megalvad az rplyn
bell (srls nlkl), a keletkezett alvadkot pedig vrrgnek (trombusnak) nevezzk. A
trombzis lehet vns, artris, intrakardilis vagy akr diffz is, s elfordulhat a
szvkoszorerekben, agyi artrikban, a perifris erekben, valamint a zsigeri artrikban s
vnkban egyarnt. A trombus gyakran az rlumen teljes keresztmetszett elzrja, mskor
rszben folyamatos marad a vrramls. Fokozd vrkerings vagy mozgs hatsra a
trombusbl leszakadhat egy vrrg (embolus), ami vnatrombzis esetn a vrrammal
tovbbsodrdva eljuthat egszen a tdig, ahol egy tdartrit elzrva pulmonlis emblit
okozhat (lsd az 1. brn).
Trombzis kialakulsnak szmos oka lehet, veleszletett vagy szerzett
rizikfaktorok fennllsval a httrben. A vrrgkpzdst elsegt tnyezket Rudolf
Virchow nmet patolgus nyomn hrom csoportba soroljuk (Virchow-trisz), melyek
sszetevi: (1) endotl srls vagy diszfunkci, (2) a vrramls lassulsa, (3) a vr
alvadkonysgnak fokozdsa (hiperkoagulabilits). Az artrik trombzisban az
rendotl llapota s a vrlemezkk aktivcija a meghatroz, mg a vnk esetben a
vralvadst aktivl/fokoz tnyezk s a vrramls lelassulsa vagy hinya a f kivlt
okok. A tdemblia kialakulsnak htterben is ltalban ezen tnyezk valamelyiknek
fennllsa igazolhat. Ismert pldul, hogy a dohnyzs fokozza a vr alvadkonysgt,
valamint a terhessg s az orlis fogamzsgtl ksztmnyek szedse is hiperkoagulbilis
llapotot idz el. A vrramls lassulst elidzheti immobilizci, hossz ideig tart ls,
vagy betegsg miatti gyhoz ktttsg, mg az rfal endotl blelsnek srlst okozhatja
pldul magas vrnyoms vagy relmeszeseds.

1. bra. A tdemblia krtana

RA= jobb pitvar, LA= bal pitvar, RV= jobb kamra, LV= bal kamra
(Forrs: http://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/22/38722.jpg)
A tdemblia forrsa leggyakrabban az als vgtag mlyvns trombzisa (MVT),
amely kialakulhat disztlisan (46%), proximlisan (67%) vagy a medence vniban (77%)
is. sszessgben 38-51%-ban fordul el tdemblia mlyvns trombzisban, teht
majdnem minden msodik MVT esetben. (Kardiolgiai Szakmai Kollgium, 2006a) A
tdemblinak azonban vannak specilis, nontrombotikus, azaz nem hematolgiai eredet
esetei is, mint pldul a szeptikus embolizci, az intravaszkulris idegen test okozta
relzrds, a zsremblia, a vns lgemblia, az amnion folyadk emblia, talkum
emblia, tumor embolizci s egyb ritka esetek. A nem trombotikus eredet tdemblik
nem kpeznek klinikailag elklntend csoportot, a klnbz forrsokbl szrmaz
embolizci vltozatos klinikai megjelensi formi azonban jelents mrtkben
megnehezthetik a diagnzis fellltst. A slyos lg- s zsremblia kivtelvel a nemtrombotikus eredet emblik ltalban enyhe klinikai kvetkezmnyekkel jrnak. A kezels
az emblia kivlt oknak, illetve a klinikai manifesztci slyossgnak megfelelen eltr
lehet az egyes esetekben, tbbnyire azonban szupportv jelleg. (Torbicki et al., 2010)

1.1.

Epidemiolgia
A vns tromboemblis krkpek kt klnbz megjelensi formja, a mlyvns

trombzis s a tdemblia az akut iszkmis szindrma s a sztrk utn a harmadik

leggyakoribb

kardiovaszkulris

betegsg.

tdemblia

epidemiolgijnak

meghatrozsa nem egyszer feladat, mivel sokszor tnetmentes marad, vagy vletlenl
kerl diagnosztizlsra, mg esetenknt akr hirtelen hallt eredmnyezve jelentkezik
elszr. Elfordulsa a populciban 50-100/100 000 lakos/v, a krhzban elhunytak
boncolsnl pedig 12-15%. Kezels nlkl 25-30%-ban fatlis kimenetel, megfelel
kezelssel azonban a hallozsi arny 2-8%-ra cskkenthet. (Kardiolgiai Szakmai
Kollgium, 2006a)
A

tdemblia

akut

esetei

krnikus

megbetegedshez,

maradand

egszsgkrosodshoz vezethetnek, vagy akr hallos kimenetelek is lehetnek, mikzben

ez gyakran megelzhet lenne. A trombzis s az emblia kialakulsban ugyanazok a
tnyezk jtszanak szerepet, s ahogy azt korbban mr emltettem, a legtbb esetben a
tdemblia elzetesen kialakult mlyvns trombzis kvetkezmnye. A tdemblis
betegek 70 szzalknl kimutathat als vgtagi MVT, mg a csupn mlyvns
trombzissal krhzba kerlt betegek esetben nagyjbl 50 szzalkban mutathat ki
klinikailag tnetmentes tdemblia. (Torbicki et al., 2010)
Tekintettel arra, hogy az eurpai orszgok lakossgnak tlagletkora egyre n, a
jvben vrhatan nvekedni fog a tdemblis esetek szma is, mivel a vns
tromboemblis betegsgek elfordulsnak valsznsge minden eltelt vtizeddel
megktszerezdik, gy a 40 v fltti betegek nagyobb kockzatnak vannak kitve, mint a
fiatalabb pciensek. (Konstantinides et al., 2014)
1.2.

Hajlamost tnyezk
A vns tromboemblis krkpek szmos veleszletett s szerzett rizikfaktort

azonostottk az utbbi vtizedekben, melyek kzl tdemblia esetn ltalban egy vagy
tbb is fennll, br e krkp az ismert rizikfaktorok hinyban is kialakulhat. A betegfgg
hajlamost tnyezk kz tartozik az letkor, a korbbi mlyvns trombzis, a daganatos
betegsg, a vgtagbnulssal jr neurolgiai betegsg, a hosszan tart gyban fekvssel jr
betegsgek, a tromboflia, valamint a hormonptl kezels s a fogamzsgtl tabletta
szedse. Megjegyzend, hogy az igazolt diagnzis eltti hat htben vagy hrom hnapban
5

fennll, tmeneti, illetve visszafordthat kockzati tnyez (mtt, trauma, immobilizci,

terhessg, orlis fogamzsgtls, hormonptl kezels) esetn provokltnak tekintjk a
tromboemblis betegsget, mg ezek hinyban nem-provokltnak.
A mlyvns trombzis elfordulsnak gyakorisga az letkorral exponencilisan
n. Korbbi kutatsi adatok szerint az akut tdemblis betegek tlagletkora 62 v, a
betegek 65%-a pedig 60 vesnl idsebb. 80 ves kor felett pedig nyolcszor gyakoribb a
tdemblia elfordulsa, mint 50 ves kor alatt. (Hansson, Welin, Tibblin, & Erikkson,
1997) Mindemellett a slyos srlsek, mttek, als vgtagi trsek s protzis beltetsek
a gerincvel srlsekkel egytt komoly kockzati tnyezi a vns tromboemblis
betegsgeknek. (Anderson & Spencer, 2003)
Rosszindulat daganatos betegsg esetn a trombzis kialakulsnak kockzata
krlbell ngyszerese az ltalnos populcira vonatkoz rtknek, kemoterpiban
rszesl betegeknl pedig a hatszorosra emelkedik. (Heit et al., 2000) Leginkbb a
hematolgiai esetek, a td, a gasztrointesztinlis rendszer, a hasnylmirigy s az agy rkos
megbetegedsei fokozzk a kockzatot. (Timp, Braekkan, Versteeg, & Cannegieter, 2013) A
tumoros betegekben gyakran kialakul hiperkoagulcis llapot teht a trombzis fontos
rizikfaktora, mindemellett a tumor progresszijban s metasztzisok kialakulsban is
szerepet jtszik.
A fertilis kor nk kztt az orlis fogamzsgtls a vns tromboemblis
betegsgek leggyakoribb hajlamost tnyezje, a fejlett orszgokban pedig a tdemblia
vezet halloknak szmt a terhessghez kapcsold hallesetek kztt. Tdemblia
kialakulsnak a szls utni idszakban, fleg csszrmetszst kveten a legnagyobb a
kockzata, mg trombzis veszlyvel a harmadik trimeszterben s a szlst kvet els hat
htben kell leginkbb szmolni. (Blanco-Molina et al., 2010)
A szvizominfarktus s a szvelgtelensg is nveli a tdemblia kialakulsnak az
eslyt, mikzben a vns tromboemblin tesett betegeknl is fokozdik a szvinfarktus
s a sztrk kialakulsnak a kockzata. (Konstantinides et al., 2014)
Teht a tdemblia valsznsgnek meghatrozshoz, illetve a diagnzis
fellltshoz fontos ismerni a vns tromboemblis betegsgek kialakulsnak hajlamost
tnyezit, hiszen a tdemblia diagnzisnak valsznsge annl nagyobb, minl tbb
kockzati tnyez megltt sikerl igazolni. A tdemblis esetek 30 szzalka ugyanakkor
6

idioptis, amikor nem mutathat ki megelz kockzati tnyez. (White, 2003) A vns
tromboemblia riziktnyezit foglalja ssze az I. tblzat.
I. tblzat. A vns tromboemblia riziktnyezi
Mestersges megtermkenyts
Infekci (tdgyullads, hgyti fertzs,
HIV)
Gyulladsos blbetegsg
Daganatos megbetegeds
Orlis fogamzsgtl szedse
Paralitikus sztrk
Szls utni idszak
Felszni vns trombzis
Tromboflia
Gyenge riziktnyezk
(eslyhnyados <2)
gynyugalom ( >3 nap)
Cukorbetegsg
Magas vrnyoms
Hossz ideig tart ls
Nvekv letkor
Laparoszkpis mtt
Obezits
Terhessg
Visszrbetegsg

Jelents riziktnyezk
(eslyhnyados >10)
Lbszrtrs
Krhzi kezels szvelgtelensg vagy
pitvarfibrillci/flatter miatt (3 hnapon
bell)
Csp- vagy trdprotzis
Slyos trauma
Szvinfarktus (3 hnapon bell)
Korbbi tromboemblia
Gerincvel srls
Kzepes fok riziktnyez
(eslyhnyados 2-9)
Artroszkpos trdmtt
Autoimmun betegsg
Vrtranszfzi
Centrlis vna katter
Kemoterpia
Krnikus szv- vagy lgzsi elgtelensg
Eritropoezist serkent gygyszerek
Hormonptl kezels

(Anderson & Spencer, 2003)

1.3.

Az akut tdemblia krtana

Az akut tdemblia elsdlegesen a vrkerings s a gzcsere zavarval jr. Slyos

esetben

pulmonlis

vaszkulris

rezisztencia

megnvekedse

jobb

kamra

nyomsterhelsnek fokozdsa ltal jobbszvfl-elgtelensg kialakulshoz vezet, amely

mellett elfordulhat szinkpe, szisztms hipotenzi, sokk, illetve elektromechanikai
disszocici rvn akr hirtelen hall is bekvetkezhet. Az elsdleges hemodinamikai
kvetkezmnyek csak azt kveten jelennek meg, hogy a pulmonlis artria lumennek mr
tbb mint 30-50 szzalkt zrja el a trombus. A tderek ellenllsnak az elzrds miatti
kezdeti fokozdshoz a tdemblia ltal kivltott tromboxn A2 s szerotonin
felszabaduls is hozzjrul, m ez a vazokonstrikci rtgt gygyszerekkel
visszafordthat. (Smulders, 2000)
A pulmonlis erek rezisztencijnak hirtelen emelkedse a jobb kamra dilatcijt
eredmnyezi, ami a Frank-Starling trvnynek megfelelen mdostja a kamrai miokardium
7

kontraktilitst. A jobb kamrai nyoms- s volumen-emelkeds a kamrai falfeszls

fokozdshoz vezet. A kamra kontrakcis ideje megn, mikzben a neurohumorlis
aktivci s a szimpatikus idegrendszeri aktivci inotrp s kronotrp stimulcit okoz. A
szisztms vazokonstrikcival karltve ezek a kompenzcis mechanizmusok nvelik a
nyomst a pulmonlis artriban s javtjk a rszben elzrt tdterletek vrtramlst,
gy ideiglenesen stabilizljk a vrnyomst. Ezzel egy ideig elkerlhet, hogy az alacsony
vrnyoms kvetkeztben cskkenjen a koszorr-tramls, amely tovbb rontan a jobb
kamra mkdst. Ez a kompenzcis mechanizmus ugyanakkor csak egy bizonyos fokig
mkdik, mivel egy vkonyfal jobb kamra nem kpes 40 Hgmm feletti pulmonlis artris
nyomst biztostani. Fennll kardiovaszkulris betegsg cskkentheti ezen kompenzcis
mechanizmusok hatkonysgt s a prognzist is befolysolhatja. (Torbicki im.) A
hemodinamikai instabilitsban szerepet jtsz tnyezket szemllteti a 2. bra.

2. bra. Akut tdembliban a hemodinamikai instabilitshoz hozzjrul tnyezk

JK= jobb kamra, BK= bal kamra
(Konstantinides im., p. 3039)
Pulmonlis artris hipertnia esetn a jobb kamra korai diasztols kontrakcis
idejnek megnylsa a kamrk mkdsnek deszinkronizcijt eredmnyezi, amit jobb
Tawara-szr-blokk (JTSZB) kialakulsa is slyosbthat. Az interventrikulris szeptum
ilyenkor a bal kamra fel toldik, az ennek hatsra kialakul bal kamrai diasztols
diszfunkci eredmnyeknt cskken a vertrfogat, ami szisztms hipotenzihoz s
hemodinamikai instabilitshoz vezethet. (Marcus et al., 2008) Mindemellett az oxign
8

knlat s az oxignigny kztti egyensly megbomlsa krosthatja a szvizomsejteket,

ami a szv kontraktilitsnak tovbbi romlst eredmnyezheti.
A hemodinamikai zavarok kvetkezmnyeknt lgzsi elgtelensg, hipoxia
alakulhat ki, amit szmos tnyez slyosbthat. A szv vertrfogatnak cskkense a kevert
vns vr oxign szaturcijnak cskkenshez vezet, radsul az elzrdott, gy kisebb
vrtramls tdterletek s a nagyobb tramls terletek kombincija ventillcisperfzis arnytalansgot (V/Q mismatch) eredmnyez, ami szintn hozzjrul a
hipoxihoz. (Burrowes, Clark, & Tawhai, 2011) Mindezek mellett nyitva maradt ovlis
nyls esetn elfordulhat jobb-bal snt fennllsa is, ami szintn slyosbthatja a hipoxit,
tovbb nveli a paradox emblia s a sztrk kockzatt. Kisebb disztlis emblusok
hemodinamikai kvetkezmnyek nlkl maradhatnak, valamint a gzcserre gyakorolt
hatsuk is elhanyagolhat lehet, ugyanakkor alveolris eredet vrzseket, tdinfarktust
eredmnyezhetnek.
1.4.

Klinikai megjelens, diagnzis

A tdemblia klasszikus esetben hirtelen fellp mellkasi fjdalommal,

nehzlgzssel s hipoxival jelentkezik. Legtbbszr azonban a tnetek nem ennyire

nyilvnvalak, gy a hirtelen kerings-sszeomlstl kezdve a progresszven roml
nehzlgzsig sokfle tnettel jrhat. Ezrt rdemes a tdemblia diagnzisra gyanakodni
ms alternatv diagnzissal nem magyarzhat respiratorikus tnetek esetben. A
tdemblis betegeknl atpusos tnetek is elfordulhatnak, mint pldul grcsrohamok,
szinkpe, hasi fjdalom, produktv khgs, tudatzavar, pitvarfibrillci.
A tdemblia diagnzisnak megllaptsra korltozottak a helyszni srgssgi
ellts lehetsgei. A klinikai kp rtkelst, illetve a panaszok s a tnetek
differencildiagnosztikjt D-dimer gyorsteszt s hordozhat ultrahang kszlk hinyban
csupn az EKG-eltrsek rtkelse s valsznsget meghatroz pontrendszerek
segthetik. A hemodinamikai instabilitst okoz, nagy kockzat tdemblit azonban mr
az els elltnak fel kell tudnia ismerni. A stabil llapot betegek esetben a jobb kamra
llapottl fgg tovbbi csoportosts csak ksbb, az intzeti ellts keretei kztt
lehetsges. (Tatr, 2010)

A tdemblia kvetkezmnyeit az relzrds ltal rintett terletek kiterjedse, az

idviszonyok, valamint a beteg korbbi kardiopulmonlis llapota hatrozza meg.
Megjegyzend, hogy a nem elzrt tderekben a vrlemezkkbl felszabadul biogn
aminmeditorok (szerotonin, tromboxn) rspazmust s hrggrcst okoznak, mely
kvetkeztben az embolizci mrtkt meghalad kisvrkri hipertnia alakulhat ki. Az
Egszsggyi Minisztrium rvnyes szakmai protokollja nemzetkzi tanulmnyokra
hivatkozva a tdemblia sorn szlelhet tneteket 80%-tl 10%-ig cskken sorrendben
a kvetkezkppen sorolja fel: nehzlgzs, mellkasi fjdalom, tahikardia, khgs,
vrkps, lbfjdalom s a klinikailag nyilvnval mlyvns trombzis tnetei.
(Kardiolgiai Szakmai Kollgium, 2006a) A kvetkez oldalakon a Magyar Kardiolgusok
Trsasga s az Eurpai Kardiolgus Trsasg (European Society of Cardiology, ESC)
legutbbi szakmai ajnlsai alapjn kerlnek ismertetsre a tdemblia felismersvel
kapcsolatos legfontosabb informcik.
A tdemblia enyhbb eseteiben a klinikai jelek s a tnetek gyakran nem
specifikusak, st, akr teljesen tnetmentes is maradhat, gy a krkp nem kerl azonnal
felismersre. Elfordul, hogy csak ksbb, vletlenl mutatjk ki valamilyen ms
diagnosztikus cl vizsglat vagy krboncols alkalmval. Bizonyos klinikai jelek
szlelsekor azonban tdemblia lehetsgre gyanakodva kell tovbb vizsglnunk a
beteget. A legtbb esetben a tdemblia gyanja az elbb mr emltett tnetek, azaz
nehzlgzs, mellkasi fjdalom, szinkpe vagy vrkps miatt merl fel. (Miniati et al.,
1999) Az artris hipotenzi s a sokk ritka, de fontos klinikai megjelensi formi a
tdemblinak, mivel a hemodinamikai tartalkok slyos cskkenst jelzik. Szintn ritka,
de fontos jele a tdemblinak a szinkpe, br elfordulhat hemodinamikai instabilits
jelenlte nlkl is.
Sokk s artris hipotenzi a legslyosabb esetekben alakul ki, pleurlis eredet
mellkasi fjdalom vagy nehzlgzs mellett. A mellkasi fjdalmat ilyenkor ltalban a
tdinfarktust eredmnyez emblus ltal kivltott mellhrtya-irritci okozza. (Stein &
Henry, 1997) Centrlis tdemblia esetn a mellkasi fjdalom tipikus angins jelleget is
lthet, aminek valsznleg a jobb kamra iszkmija llhat a htterben, a diagnzis
fellltshoz pedig ki kell zrni az akut koronria szindrma s az aorta disszekci
lehetsgt. Slyos centrlis tdemblia esetn hirtelen nehzlgzs jelentkezhet, kisebb
mrtk perifris tdemblinl viszont ltalban enyhe, s akr tmenetinek is
10

bizonyulhat. Szvelgtelensgben vagy tdbetegsgben szenved betegek esetn a

fokozd nehzlgzs lehet az egyetlen tdemblira utal tnet. (Konstantinides im.) A
vrgz-vizsglatok sorn gyakran mutathat ki hipoxia s hipokapnia is, az eddigi
tapasztalatok s vizsglatok szerint azonban a vrgz-elemzsnek nmagban nincs
diagnosztikus rtke a tdemblia gyanja esetn. (Rodger et al., 2000)
1.4.1. EKG-eltrsek
A diagnzis fellltsban segtsg lehet a jobb kamra tlterheltsgre utal EKG
elvltozsok felismerse, pldul a T-hullmok inverzija a V1-V4 elvezetsekben (anterior
iszkmis minta), QR jelensg a V1 elvezetsben, vagy a klasszikus S1Q3T3 megjelense (a
3. brn lthat, akut kor pulmonle jele, mely 15-25%-ban fordul el), esetleg inkomplett
vagy komplett jobb Tawara-szr-blokk kpe. Ilyen EKG eltrseket ltalban slyos
tdemblia esetn szoktak kimutatni, enyhbb esetekben szinusz tahikardia lehet az
egyetlen anomlia. A nagy, illetve a kzepes s kis kockzat tdemblis esetek
elklntsben teht leginkbb a V1-V4 elvezetsekben lthat negatv T-hullmok
jelenthetnek segtsget. Mindezek mellett az akut tdemblihoz pitvari ritmuszavarok
(leggyakrabban pitvarfibrillci) is trsulhatnak. (Geibel et al., 2005)

3. bra. A jobb kamra tlterheltsgt jelz S1Q3T3 jelensg, mely a slyosabb

tdemblik esetben szokott elfordulni, sszesen az esetek 15-25%-ban
(Brady et al., 2013)
Ugyanakkor megjegyzend, hogy br az EKG tdemblia esetn gyakran mutat
eltrseket, azok nem elg specifikusak a diagnzis fellltshoz, a jobb kamra
tlterhelsnek vagy diszfunkcijnak jeleit pedig kivlthatja kardilis vagy respiratorikus
eredet trsbetegsg is (lgmell, hrggrcs), akut tdemblitl fggetlenl. Ennek
ellenre a 12 elvezetses EKG hasznos s egyszer kezdeti vizsgleszkznek tekinthet a
tdemblis betegek prognzisnak megtlsben a klinikai gyakorlatban, hiszen segthet
rszben kizrni ms, potencilisan letveszlyes diagnzisokat, mint pldul a szvinfarktus
11

(STEMI). Az anterior elvezetsekben lthat negatv T-hullmok esetn viszont

mindenkppen gondolni kell magas vagy kzepes kockzat tdemblia lehetsgre.
(Levis, 2011) A tdemblia sorn szlelhet EKG-eltrsekre plda a 4. brn lthat
regisztrtum.
Az EKG-vizsglat szenzitivitsa tdembliban mindssze 23%, slyos pulmonlis
hipertniban azonban 97 szzalkos a specificitsa. A tdemblia sorn leggyakrabban,
az esetek 70-94%-ban szlelehet EKG-eltrsek az Egszsggyi Minisztrium szakmai
protokollja alapjn, elforduls gyakorisga szerint cskken sorrendben a kvetkezk
(Kardiolgiai Szakmai Kollgium, 2006a):

Tahikardia: 80%
V2-V3 (V1-V4) T-negativits: 32-49%
Inkomplett vagy komplett jobb Tawara-szr-blokk: 6-47%
Horlis rotci (S1Q3 komplexus): 13-24%
Ritmus- s vezetsi zavarok: 1-20%
ST-elevci (majd depresszi) a III, aVF, V2-V3 elvezetsekben: 13-18%
S1Q3T3-minta: 12-18%
tmeneti zna thelyezdse, R-tengely-devici: 7-12%
P-pulmonle: 5-10%

4. bra. Egy nehzlgzsre, mellkasi fjdalomra s szdlsre panaszkod 56 ves n

12 elvezetses EKG felvtele: szinusz tahikardia, inkomplett jobb Tawara-szr-blokk,
S1Q3T3, inverz T-hullmok a V2-V3 elvezetsekben. Srgssgi osztlyos felvtelt
kveten a kivizsgls sorn tdemblia igazoldott. (Forrs: ems12lead.com)

12

1.4.2. Valsznsgi pontrendszerek

A klinikai tnetek, a panaszok s a rutin laboratriumi eredmnyek rtkelse
sokszor nem elegend az akut tdemblia diagnzisnak megerstsre vagy kizrsra.
A diagnzis egyrtelm megllaptst tovbb nehezti, hogy nincs standardizlva, ezrt az
utbbi vekben tbb olyan elrejelzsi mdszer kerlt kidolgozsra, amely a klinikai dnts
meghozatalban hivatott segteni az elltt. Ezek kzl a Wells s munkatrsai ltal
kidolgozott kanadai pontrendszer a legnpszerbb s legelfogadottabb, ami ht vltoz
alapjn 0-tl 12,5 pontig terjed, a klinikai rtkels gy lehetv teszi a betegek klnbz
valsznsg csoportba trtn besorolst (lsd a II. tblzatot). 2 pont alatt igen kicsi a
valsznsge a tdemblinak, 4 pont felett pedig mr nagy. 2 s 4 pont kztti rtk
esetn a D-dimer teszt eredmnye segt: az eddigi tapasztalatok szerint negatv eredmnynl
2%-nl kisebb tvedsi arnnyal kizrhat a tdemblia. (Ront P., 2013) Ez a
dntshozatali rendszer D-dimer gyorsteszt rendelkezsre llsa esetn a helyszni
srgssgi betegelltsban is alkalmazhat lehet, hiszen a teszt gyorsan elvgezhet s
perceken bell eredmnyt ad.
II. tblzat. A Wells score a tdemblia valsznsgnek meghatrozsra
Vltoz
Mlyvns trombzis klinikai jelei s tnetei
Tdemblia a legvalsznbb diagnzis
Szvfrekvencia >100/perc
Immobilizci legalbb 3 napig, vagy mtt az elz 4 htben
Korbbi igazolt tdemblia vagy mlyvns trombzis
Vrkps
Daganatos megbetegeds

Pontszm
3
3
1.5
1.5
1.5
1
1

(Wells et al., 2000)

A Wells-fle utn a msik Eurpban elterjedt pontrendszer a mdostott Genfimdszer, mely szintn egy egyszer, klinikai vltozkra pl s standardizlt rendszer. A
mdostott Genfi-mdszer a Wells-flvel ellenttben nyolc klinikai vltoz alapjn 0-tl
25-ig terjed (III. tblzat). E szerint 0 s 3 pont kztt alacsony, 4-tl 10 pontig kzepes, 11
pont fltt pedig magas a tdemblia klinikai valsznsge. E mdszer kedveli szerint
ez a pontrendszer objektvebben segt megllaptani a tdemblia valsznsgt, mint a
Wells score.

13

III. tblzat. A mdostott Genfi-mdszer a tdemblia valsznsgnek

meghatrozsra
Vltoz
letkor >65 v
Korbbi mlyvns trombzis vagy tdemblia
Mtt vagy csonttrs 1 hnapon bell
Aktv tumoros betegsg
Egyoldali lbszrfjdalom
Vrkps
Szvfrekvencia <75/perc
Szvfrekvencia 75-94/perc
Szvfrekvencia >95/perc
Lbszri mly vna menti fjdalom, nyomsrzkenysg s
egyoldali dma

Pontszm
1
3
2
2
3
2
0
3
5
4

(Le Gal et al., 2006)

A srgssgi osztlyokon ltalban nagy szmban vgeznek D-dimer tesztet,
mikzben az a legtbbszr vgl negatv eredmnyt mutat, gy csak kevs esetben ersti
meg a tdemblia diagnzisnak lehetsgt. Az alacsony valsznsg eseteknl ezrt a
tdemblia lehetsgnek kizrsra, illetve az indokolatlan D-dimer tesztek elvgzsnek
elkerlsre az Egyeslt llamokban a 2004-ben kidolgozott PERC-szablyt (Pulmonary
Embolism Rule-out Criteria, azaz tdemblia kizrsi kritrium) hasznljk. Nem zrhat
ki a tdemblia, teht szksges a D-dimer teszt elvgzse, ha a PERC-szably nyolc
kritriuma kzl akr egy is pozitv. Amennyiben azonban az sszes krdsre nem a vlasz,
a tdemblia lehetsge elvethet. A PERC-szably kritriumait mutatja a IV. tblzat.
(Kline et al., 2008)
IV. tblzat. A PERC-szably kritriumai
Nem

Kritrium
letkor > 49 v?
Szvfrekvencia >100/perc?
Oxign szaturci (szobalevegn) <95%?
Vres kpet?
Fogamzsgtl, sztrognkezels?
Mlyvns trombzis az anamnzisben?
Trauma vagy mtt az elz 4 htben?
Egyoldali lbszr dma?
(Kline et al., 2008)

14

Igen

1.4.3. Echokardiogrfia
Abban az esetben, ha a riziktnyezk fnyben nagyon valsznnek talljuk a
tdemblia lehetsgt, s a beteg sokk vagy hipotenzi tneteit mutatja, letveszlyes
helyzet llhat el, ami azonnali beavatkozst tesz szksgess. Amennyiben a vns
tromboemblis krkpek klinikai valsznsge magas, a diagnzis fellltshoz mg ki
kell zrnunk az akut billenty mkdsi zavar, a szvtampond, az akut koronria szindrma
s az aorta disszekci lehetsgt. Ebbl a szempontbl az gy mellett vgezhet
transztoraklis echokardiogrfia (TTE) az egyik leghasznosabb vizsglat, hiszen
amennyiben tdemblia ll a beteg hemodinamikai dekompenzldsnak htterben,
ennek segtsgvel kimutathat az akut pulmonlis hipertenzi, illetve a jobb kamrai
diszfunkci. Nagyon instabil beteg esetn pedig akr az echokardiogrfival igazolt jobb
kamrai mkdszavar is elg lehet a reperfzis terpia azonnali megkezdshez.
(Konstantinides im.) Az intzeti elltsban hemodinamikailag instabil beteg esetben
elsdlegesen CT-angiogrfit alkalmaznak a diagnzis megerstshez, echokardiogrfit
pedig csak akkor hasznlnak, ha a CT nem ll azonnal rendelkezsre (5. bra). Nem rdemes
azonban echokardiogrfit vgezni, ha kevsb valszn a tdemblia diagnzisa, mivel
negatv vizsglati eredmny alapjn sem zrhat ki teljes biztonsggal a tdemblia.

5. bra. Nagy kockzat tdemblia diagnosztikus algoritmusa

TE= tdemblia, JK= jobb kamra
(Torbicki, 2010)

15

Megjegyzend, hogy a jobb kamra elgtelensgnek echokardiogrfis kritriumai

eltrek voltak a nemzetkzi vizsglatokban, gy nem ll rendelkezsnkre annak egysges
defincija. A kritriumok kztt szerepel a jobb kamra dilatcija, hipokinezise, a kamrai
tmrk arnynak megnvekedse, illetve a trikuszpidlis regurgitci cscssebessgnek
(jet velocity) nvekedse. A vna jugularis tgulata a jobb kamra diszfunkcijnak egyik
megbzhat indiktora tdemblia esetn, amennyiben nem szvtampond vagy
mediasztinlis tumor okozza. A trikuszpidlis regurgitcis zrej s a galoppritmus azonban
szubjektv paramterknt flrevezet lehet. (Torbicki im.)
Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja szerint az echokardiogrfia
jelentsgre utal akut masszv tdembliban a tnetek elfordulsi gyakorisga
(Kardiolgiai Szakmai Kollgium, 2006a):

71-100% kztt lthat a jobbszvfl tgulata;

72%-ban a jobb arteria pulmonalis tgulata;
42%-ban paradox szeptummozgs;
38%-ban fordul el bal kamrai kompresszi.

A minisztriumi protokoll mindemellett felsorolja a tdemblia sorn szlelhet

echokardiogrfis eltrseket is (Kardiolgiai Szakmai Kollgium, 2006a):
a jobb kamra tgulata;
jobb kamrai falmozgszavar (kivve a cscsi rgit) + interventrikulris szeptum
paradox mozgsa;
trikuszpidlis inszufficiencia;
jobb kamrai szisztols nyoms n (>40 Hgmm);
szisztols D jel a bal kamra kompresszijnak jeleknt;
a jobb pitvar dilatcija;
a vna cava inferior tmrje nvekszik;
a vna cava inferior inspircis kollapszusa cskken (40%), vagy megsznik,
ami jobb pitvari nyomsemelkedst jelez (10 Hgmm);
a pulmonlis kiramls akcelercis ideje rvidl (90 ms);
centrlis pulmonlis trombus brzolsa (csak transzzofgelis
echokardiogrfia (TEE) segtsgvel);
intrakardilis trombus;
jobb szvfelet rint endokarditisz;
vna cava inferior-ban trombus vagy tumor metasztzis brzolsa;
nyitott ovlis nyls (csak TEE-vel);
pitvari szeptumdefektus, paradox embolizci veszlynek felmrse.

16

Az Eurpai Kardiolgus Trsasg 2000-ben kszlt ajnlsa mg az gy mellett

vgezhet transzzofgelis echokardiogrfit (TEE) javasolta elsknt vlasztand
diagnosztikus mdszernek, klnsen sokk s reanimci esetn. (Task Force on Pulmonary
Embolism, European Society of Cardiology, 2000) A tdemblia vizsglatakor az
echokardiogrfia szenzitivitsa alacsony (56-79%), specificitsa azonban 90%, gy
segtsgvel elklnthet a kardilis s nem kardilis eredet nehzlgzs, ha a klinikai s
a laboratriumi kp ehhez nem elg egyrtelm. (Kardiolgiai Szakmai Kollgium, 2006a)

6. bra. Nem nagy kockzat tdemblia diagnosztikus algoritmusa

TE= tdemblia
(Torbicki, 2010)
1.4.4. D-dimer
A sokk vagy hipotenzi jelei nlkl, m tdemblia gyanjval a srgssgi
betegellt osztlyokra rkez betegek esetben a D-dimer plazmaszintjnek ellenrzse az
els lps az emblia lehetsgnek megerstsre a klinikai valsznsg megbecslse
mellett, ami az esetek 30 szzalkban lehetv teszi a tromboemblia kizrst (6. bra).
Negatv D-dimer-rtk nagy biztonsggal kizrja a tdemblia lehetsgt. Terhessg alatt
a plazma D-dimer szintje fiziolgisan emelkedett, de a normlis rtke terhessgben is
kizrja a tdemblia diagnzist. Emelkedett D-dimer szint esetn a CT-angiogrfia a
msodik alkalmazott vizsglati eljrs, ami akkor tekinthet diagnosztikus rtknek, ha a
pulmonlis artrik gainak legalbb a szegmentlis szintjn vrrgt mutat ki. A
legbiztosabb eszkz a tdemblia diagnosztizlsra a pulmonlis angiogrfia, ennek
hasznlata elssorban akkor indokolt, ha a noninvazv vizsglatok eredmnye nem
egyrtelm.

17

1.5.

Az akut tdemblia slyossgnak megtlse

A tdemblia slyossgt a korai hallozs kockzata hatrozza meg, ezrt az

Eurpai Kardiolgus Trsasg a 2010-ben s 2014-ben kiadott ajnlsaiban mr a korbban

alkalmazott masszv, szubmasszv s nem-masszv meghatrozsok helyett az adott
tdemblis esemnyhez kapcsold korai hallozsi kockzat becslt rtknek
hasznlatt javasolja. A kockzatfelmrs szempontjbl az elsdleges tnyezk a sokk
s/vagy hipotenzi (90 Hgmm alatti szisztols vrnyoms), a jobb kamra diszfunkci (kamra
dilatci, hipokinezis vagy nyoms tlterhels echokardiogrfis jelei), valamint a
miokardium krosods jelei (kardilis troponin-T vagy troponin-I pozitivits).
A nagy kockzat tdemblia letveszlyes srgssgi llapotot jelent, mg a nem
nagy kockzat tdemblia tovbbi alcsoportokra oszthat kzepes vagy alacsony
kockzat tdemblira a jobb kamra diszfunkcijnak s a miokardium krosods jeleinek
fggvnyben. Amennyiben legalbb egy, jobb kamrai diszfunkcira vagy miokardilis
krosodsra

utal

paramter

pozitv,

tdemblia

kzepes

kockzatknt

diagnosztizlhat. Pozitv markerek hinyban a kockzat alacsonynak tekinthet. (Torbicki

im.) Nagy kockzat teht, a tdemblia sokk vagy hipotenzi jelenltben, kzepes
kockzat jobb kamrai diszfunkci s/vagy miokardium krosods jelei esetn, s kis
kockzat hemodinamikailag stabil, jobb kamrai diszfunkcira vagy miokardium
krosodsra utal jelek hinyban.
Az Egszsggyi Minisztrium mg 2006-ban kszlt szakmai protokollja az
anatmiai kiterjeds mrtke s a hemodinamikai kvetkezmnyek szerint a mr korbban
emltett masszv (>50%), kzpslyos (25-50%) s enyhe (<25%) kategrikba
sorolta a tdemblit, hozztve, hogy hemodinamikai instabilits (hipotenzi vagy sokk)
esetn masszv tdemblirl beszlnk. A tdemblia nagy valsznsgt (85%) pedig
a kvetkez tnetek alapjn tartja megbecslhetnek: mssal nem magyarzhat, hirtelen
fellp diszpno, tahipno vagy mellkasi fjdalom, s legalbb kt tnet meglte az albbiak
kzl: jelents kockzati tnyez (immobilizci, lbtrs, nagy sebszi beavatkozs),
szinkpe akut jobb kamrai terhels jeleivel az EKG-n, als vgtagi MVT jelei, illetve
tdinfarktusra utal rntgenjelek. (Kardiolgiai Szakmai Kollgium, 2006a, 1.p.)

18

Tdemblia gyanja esetn teht a hemodinamikailag instabil, sokkos vagy

hipotenzis betegeket nagy kockzatknt kell kezelnnk. Esetkben az intzeti ellts sorn
az ismertetett srgssgi diagnosztikai algoritmust kell alkalmazni (5. bra), a tdemblia
igazoldsval pedig farmakolgiai vagy sebszi reperfzis terpit kell kezdeni. Azok a
betegek, akiknl br gyanthat, hogy tdemblia ll panaszaik htterben, de nem
jelentkeznek sokk vagy hipotenzi jelei, sokkal kedvezbb kimenetelre szmthatnak.
(Konstantinides im.) Az akut tdemblihoz trsul hipotenzi s sokk a korai hallozs
nagy kockzatnak indiktorai. A nagy kockzat tdemblia esetn a vrhat hallozs
valsznsge tovbbra is elg nagy ahhoz, hogy indokolt legyen az azonnali agresszv
kezels megkezdse.
1.6.

Az akut tdemblia elltsa

1.6.1. Hemodinamikai stabilizls s lgzstmogats

A nagy kockzat csoportba sorolhat tdemblis betegek hallnak legfbb oka
a jobb kamra akut elgtelensge, ami a perctrfogat cskkenst eredmnyezi, ezrt ilyenkor
ltfontossg a szupportv terpia. A kutatsok szerint nincs klnsebb haszna az agresszv
volumenptlsnak. St, tlfeszls vagy a kontraktilitst cskkent reflexmechanizmusok
kivltsval akr tovbb slyosbthatja a jobb kamrai diszfunkcit. Ugyanakkor norml
vrnyoms mellett egy mrskelt, 500 ml-es folyadklks segthet nvelni a cskkent
szvindexet. (Mercat, Diehl, Meyer, Teboul, & Sors, 1999)
Gyakran van szksg vazopresszorok alkalmazsra a farmakolgiai, sebszi vagy
intervencis reperfzis terpia megkezdse eltt, vagy azzal prhuzamosan. A noradrenalin
javtja a jobb kamra funkcijt a direkt pozitv inotrp hatsnak ksznheten, mikzben a
koszorereinek perfzijt is fokozza a perifris erek alfa-receptor stimull hatsn s a
szisztms vrnyoms emelsn keresztl. A noradrenalin alkalmazst ugyanakkor ajnlott
a hipotenzv betegek eseteire korltozni. A kutatsok s a tapasztalatok szerint dobutamin s
dopamin nll vagy egyttes alkalmazsa megfontolhat a normlis vrnyoms
tdemblis betegeknl cskkent szvindex (a perctrfogat 1 m2 testfelsznre vonatkoztatott
rtke) esetn, mivel a dobutamin fokozza a perctrfogatot, valamint javtja az
oxignszlltst s a szveti oxigenizcit. A szvindex fiziolgiai szint fl emelse viszont
slyosbthatja a ventillcis-perfzis arnytalansgot azltal, hogy tovbb fokozza a
vrramls redisztribcijt az elzrt terletek fell az tjrhat erek irnyba. (Manier &
Casting, 1992) Az adrenalin a noradrenalin s a dobutamin elnys hatsaival is rendelkezik,
19

mikzben nem okoz szisztms vazodilatcit, mint a dobutamin, gy a sokkos tdemblis

betegek esetben hasznosnak bizonyulhat. Klinikai vizsglatok szerint a nitrognoxid
javthatja a hemodinamikai llapotot s a lgcsert. (Szold et al., 2006)
A tdemblis betegeknl gyakran mutathat ki hipoxia s hipokapnia, de a legtbb
esetben csak enyhe vagy kzepes mrtkben. Nyitott ovlis nyls esetn a hipoxia tovbb
slyosbodhat, ha a jobb pitvari nyoms a bal pitvarit meghalad mrtkre emelkedik, s
jobb-bal snt kialakulst eredmnyezi. A hipoxia ugyanakkor ltalban oxignterpia
kezdsvel ellenslyozhat, s csak ritkn, excesszv mrtk lgzsi munka esetn van
szksg mechanikus llegeztetsre. Gpi llegeztets szksgessge esetn fokozottan oda
kell figyelni annak hemodinamikai hatsaira, mivel a gpi llegeztets ltal ltrehozott
pozitv mellri nyoms cskkentheti a vns visszaramlst s slyosbthatja a jobb kamrai
elgtelensget nagy kockzat tdemblia esetn, mikzben az elzrt tdterleteken
tovbbra sem lesz gzcsere. Ezt figyelembe vve a pozitv kilgzsvgi nyoms (PEEP)
alkalmazsa csak fokozott vatossggal ajnlott, kis lgzsi trfogat (6 ml/ttkg) belltsa
mellett, hogy a belgzs-vgi nyomsplat 30 Hgmm alatt maradjon. (Konstantinides im.)
1.6.2. Antikoagulci
Mlyvns trombzis vagy tdemblia gyanja esetn indokolt az azonnali
antikoagulci megkezdse. Az antikoagulns terpia szksgessgt egy mg az 1960-as
vekben elvgzett vizsglat alapozta meg, mely igazolta a nem frakcionlt heparin (UFH)
kezels elnyeit, s azta is rendszeresen hivatkoznak r a nemzetkzi szakirodalomban,
illetve a szakmai ajnlsokban. (Barritt & Jordan, 1960) A tdemblis betegek
kezelsben ezrt ma is kulcsszerepe van az antikoagulns terpinak. Az Egszsggyi
Minisztrium szakmai protokollja szerint a tdemblia gyanja mr nmagban
parenterlis azonnali antikoagulls megkezdst indokolja az ismtelt embolizci s a
trombus helyi nvekedsnek elkerlse cljbl, a tovbbi teendk pedig a tdemblia
slyossgtl fggenek. A minisztriumi protokoll az antikoagulcis kezels kezdst
bolusban adott 5000-10000 NE Na-heparinnal javasolja, infzival folytatva 1250 NE/ra
dzissal. (Kardiolgiai Szakmai Kollgium, 2006a, 2.p.)
Gyors antikoagulns hats csak parenterlisan alkalmazott ksztmnyekkel rhet
el, mint az elbb emltett intravns nem frakcionlt heparin, vagy a szubkutn adott kis
molekulasly heparin (LMWH) s a fondaparinux. Az Eurpai Kardiolgus Trsasg
ajnlsa szerint is a kezels nlkl maradt betegek nagy hallozsi arnyt figyelembe vve
20

az antikoagulns kezels elkezdse megfontoland minden tdemblia-gyans beteg

esetben, mr a biztos diagnzis fellltsa eltti vrakozs alatt. Intravns nem frakcionlt
heparin 80 NE/kg-os bolus injekci, majd 18 NE/kg/ra sebessg infzi formjban is
adhat. A kis molekulasly heparinok veseelgtelensgben csak vatosan adandk, slyos
vesekrosods (kreatinin clearance <30 ml/perc) esetn pedig intravns nem frakcionlt
heparin alkalmazsa javasolt, mivel az nem a vesn keresztl vlasztdik ki. UFH
alkalmazsa javasolt tovbb fokozott vrzsveszly esetn is, hiszen az antikoagulns
hatsa szksg esetn gyorsan antagonizlhat. (Torbicki im.)
A sokkos vagy hipotenzv tdemblis betegek esetben nagy a kockzata annak,
hogy a krhzi felvtelt kvet nhny rn bell letket vesztik, ezrt javasolt intravns
nem frakcionlt heparin adsval minl hamarabb elkezdeni, majd ksbb folytatni az
antikoagulcis kezelst a hemodinamikai stabilizls s a lgzstmogats mellett, a korai
hallozs s a tovbbi vns tromboemblis esemnyek megelzse rdekben. Nagy
kockzat tdemblia esetn teht nem is javasolt csupn kis molekulasly heparinok
alkalmazsa. A legtbb esetben azonban az akut tdemblia nem jr hemodinamikai
instabilitssal, ilyenkor a nem frakcionlt heparin helyett adhat szubkutn kis
molekulasly heparin, a testslynak megfelel dzisban, monitorozs nlkl, amennyiben
nem ll fenn veseelgtelensg. (Konstantinides im.)
Terhes nknl tdemblia gyanjakor pontos krisme szksges, mivel tves
diagnzis esetn az anyt s a magzatot feleslegesen tesszk ki az antikoagulcis kezels
veszlyeinek. A tdemblia kezelse terhessg esetn is heparinos antikoagulcis
kezelsen alapszik, mivel a heparin nem jut t a placentn s az anyatejbe sem vlasztdik
ki jelents mrtkben. Az eddigi tapasztalatok legalbbis azt mutatjk, hogy a heparin
alkalmazsa biztonsgos terhessg esetn. (Romualdy et al., 2013)
Az ltalban hrom hnapig folytatand antikoagulcis kezelshez a megfelel
szempontok szerint vlaszthat a nem-frakcionlt heparin, alacsony molekulasly heparin
s K-vitamin antagonista. LMWH alkalmazsa nem ignyel szoros monitorozst, csupn az
anti-Xa vrszintjt kell idszakonknt ellenrizni. (Middeldorp, 2011) Az orlis
antikoagulnsok szedst minl hamarabb el kell kezdeni, lehetleg a parenterlis
antikoagulci megkezdsvel azonos napon. A K-vitamin antagonista mr tbb mint 50 ve
az orlis antikoagulcis kezels arany standardja, gy a mai napig a warfarin, az
acenocoumarol, a phenprocoumon, a phenindione s a flunidione a tdemblis betegeknek
21

leggyakrabban felrt antikoagulcis gygyszerek. A nem frakcionlt vagy alacsony

molekulasly heparinnal, esetleg fondaparinuxszal akut tdemblit kveten megkezdett
antikoagulcis kezelst legalbb 5 napig kell folytatni, amg az INR (Nemzetkzi
Normalizlt Rta) rtke kt egymst kvet nap 2-3 kztt nem lesz. (Konstantinides im.)
Az antikoagulcis kezelst teht azonnal, mg a diagnosztikus vizsglatok
megkezdse alatt meg kell kezdeni, amennyiben nagy vagy kzepes a tdemblia klinikai
valsznsge. Fokozott vrzsveszly, illetve slyos vesekrosods esetn UFH vagy
fondaparinux alkalmazhat. Nagy kockzat tdemblia esetn elnyben rszestend az
intravns UFH terpia, majd abszolt kontraindikci hinyban elvgezhet a trombolzis
is. A nem nagy kockzat tdemblis betegeknek normlis vrnyoms s j vesemkds
mellett adhat szubkutn LMWH vagy fondaparinux testsly szerinti dzisban, monitorozs
nlkl. (Torbicki im.)
1.6.3. Trombolzis
Nagy kockzat tdemblia esetn a szisztms trombolzis az elsknt vlasztand
kezels. Az akut tdemblia trombolitikus kezelse gyorsabban helyrelltja a tdszvetek
perfzijt, mint a nem frakcionlt heparin nmagban alkalmazva. Vizsglatok szerint a
trombolitikus terpia cskkenti a mortalitst s a tdemblia ismtelt elfordulsnak
rizikjt a nagy kockzat csoportba sorolhat betegek esetben, akiknl hemodinamikai
instabilits volt megfigyelhet. (Marti et al., 2014)
A krhzi hallozsok szmt tekintve a tdemblia miatt instabill vl betegek
kzl kisebb volt a hallozsi rta azok kztt, akik trombolitikus terpiban rszesltek,
mint azoknl, akiknl nem alkalmaztak trombolzist. Ennek fnyben a trombolzis legtbb
kontraindikcija relatvnak tekinthet slyos, letet veszlyeztet tdemblia esetn.
(Stein & Matta, 2012) Hemodinamikai zavar hinyban azonban tovbbra is krdses a
trombolzis klinikai elnye. Br az eddigi vizsglatok szerint a kis molekulasly heparin
nll alkalmazsnl jobb eredmnyeket sikerlt elrni LMWH s tenekteplz kombinci
intravns bolus adsval (a betegeknek jobb lett a funkcionlis kapacitsa s az
letminsge), a trombolitikus kezels jelents vrzsi kockzatot hordoz magban, az
intrakranilis vrzst is belertve, klnsen bizonyos fennll betegsgek vagy hajlamost
tnyezk jelenltben. Az letkor nvekedsvel s a trsult betegsgekkel a vrzses
komplikcik veszlye pedig egyre nagyobb. (Mikkola, Patel, Parker, Grodstein, &
Goldhaber, 1997)
22

A betegek tbb mint 90 szzalka 36 rn bell klinikailag s echokardiogrfival

igazolhatan jl szokott reaglni a trombolitikus kezelsre. (Meneveau et al., 2006) A
legjobb eredmnyeket az els tnetek megjelenstl szmtott 48 rn bell megkezdett
kezelssel rtk el eddig, de a 6-14 napja tneteket mutat betegek esetben is hasznos lehet
a trombolzis elvgzse. (Daniels, Parker, Patel, Grodstein, & Goldhaber, 1997) A
trombolzis pozitv hemodinamikai hatsa az alkalmazst kvet els pr napra
korltozdik, a kezelst kvet hten mr nem mutathat ki klnbsg a tllk kztt.
V. tblzat. Tdemblia kezelsre trzsknyvezett gygyszerek
Sztreptokinz
Urokinz
Rekombinns
szveti
plazminogn
aktivtor (alteplz,
tenekteplz)

250.000 NE telt dzis, 30 percig, majd

100.000 NE 12-24 rn keresztl (akcelerlt
dzis: 1,5 milli NE 2 rig)
4400 NE/kg/ra, 10 percig, telt dzis, majd
4400 NE/kg/ra 12-24 rig
100 mg 2 rig, vagy 0,6 mg/kg 15 percig
(maximlis dzis. 50 mg)

(Torbicki im.)
A hatserssg szempontjbl nincs lnyeges klnbsg az egyes trombolitikumok
kztt. A tdemblia kezelsre alkalmazott gygyszereket az V. tblzat tartalmazza.
Sztreptokinz vagy urokinz alkalmazsakor a nem frakcionlt heparin infzijt
szneteltetni kell, rekombinns szveti plazminogn aktivtor (r-tPA) hasznlatakor viszont
folytathat. A trombolzissel jr vrzsi kockzat miatt, a trombolitikus kezels vgt
kveten mg nhny rig javasolt a nem frakcionlt heparin alkalmazsa, mg mieltt a
nem antagonizlhat alacsony molekulasly heparinra, vagy fondaparinuxra vltana az
ellt. (Konstantinides im.) Amennyiben a trombolzis kontraindiklt, vagy hatstalannak
bizonyul,

javasolt

sebszi

embolektmia

kontraindikciit a VI. tblzat tartalmazza.

23

elvgzse.

fibrinolitikus

kezels

VI. tblzat. A fibrinolitikus kezels kontraindikcii

Abszolt kontraindikcik
Vrzses sztrk, ismeretlen eredet sztrk (brmikor)
Iszkmis sztrk 6 hnapon bell
Kzponti idegrendszeri srls vagy daganat
Slyos trauma/mtt/fejsrls 3 hten bell
Gasztrointesztinlis vrzs 1 hnapon bell
Ismert vrzs
Relatv kontraindikcik
Transitoricus Ischaemias Attack (TIA) 6 hnapon bell
Orlis antikoagulns kezels
Terhessg, vagy szlst kveten 1 httel
Nem komprimlhat punkcik
Traums jraleszts
Refrakter hipertnia (szisztols vrnyoms >180 Hgmm)
Elrehaladott mjbetegsg
Infektv endokarditisz
Aktv peptikus fekly

(Torbicki im.)
Szisztms trombolzissel teht megelzhet az letveszlyes hemodinamikai
dekompenzci, ezt a pozitv hatst azonban ellenslyozza a vrzses sztrk vagy nagyobb
vrzs fokozd kockzata. Ennek fnyben nem vgezhet szisztms trombolzis kis
kockzat tdemblia esetn, s rutin alkalmazsa kzepes kockzat betegek esetben
sem javasolt, de megfontoland a hemodinamikai dekompenzci klinikai jeleinek
szlelsekor a vrzses szvdmnyek lehetsgnek mrlegelst kveten. (Meyer et al.,
2014) Magas hallozsi kockzat, sokk s/vagy hipotenzi kialakulst eredmnyez
tdemblia esetben azonban a trombolzis az elsknt vlasztand kezels. Ilyenkor a
trombolzis akut letment beavatkozs, gy csak aktv gasztrointesztinlis vagy friss
intrakranilis vrzs tekinthet abszolt kontraindikcinak. (Kardiolgiai Szakmai
Kollgium, 2006a)
Tdemblia miatt bekvetkezett klinikai hall esetn nem ltezik kontraindikci,
s a trombolzist elhzd jraleszts (60-90 perc) esetn is rdemes elvgezni. Ezt
tmasztja al egy knai orvosok ltal 2014-ben publiklt esettanulmny is. A tanulmny
szerint egy 70 ves frfit 100 perces jralesztst kveten is sikerlt trombolzissel
megmenteni, miutn a reanimci kzben vgzett vizsglatok emelkedett D-dimer szintet s
jelzett jobb kamrai tgulatot mutattak, gy a keringslells htterben tdemblit
gyantva alteplz bolus injekcit (5 mg) s infzit (45 mg) adtak a betegnek, melyet
kveten 2 percen bell visszatrt a spontn keringse. (Wu et al., 2014)
24

Az akut tdemblia miatt bekvetkezett szvmeglls a vns tromboemblia

legslyosabb klinikai megjelense. Az Eurpai jralesztsi Tancs (European
Resuscitation Council, ERC) 2015-ben kiadott ajnlsa szerint a krhzon kvli
keringsmegllsok legalbb 2-9 szzalknak, a krhzon belli szvmegllsoknak pedig
minimum 5-6 szzalkban tdemblia a kivlt oka, alacsony tllsi rtval. A
tdemblia diagnzisa azonban keringsmeglls sorn is nehz feladat. Egy kutats
szerint a krhzi jralesztsek kzben 85%-ban sikerl azonostani a keringsmeglls
kivlt okt, az akut tdemblia prehospitlis diagnosztizlsa egy reanimci sorn
viszont klnsen nehz. Ezrt is tekintik az rvnyes szakmai ajnlsok a nagy
valsznsg tdemblit tulajdonkppen igazoltnak, ami specifikus kezelst tesz
szksgess. jraleszts kzben az anamnzis, a fiziklis vizsglat, a kapnogrfia s esetleg
az echokardiogrfia segthet a tdemblia diagnzisnak megllaptsban. Tdemblia
okozta szvmeglls ltalban pulzus nlkli elektromos aktivitsknt jelentkezik, a
kapnogrfia pedig megfelel minsg mellkaskompresszik esetn sem emelkedik 13
Hgmm fl. Amennyiben a helysznen rendelkezsre ll, az jraleszts kzben egy
gyakorlott ellt ltal elvgzett echokardiogrfis vizsglat segthet mg a diagnzisban.
(Truhl et al., 2015)
1.6.4. Az embolus eltvoltsa
Nagy kockzat tdemblia esetn, akiknl a trombolzis abszolt kontraindiklt,
vagy hatstalannak bizonyult, az Amerikai Szv Trsasg (American Heart Association,
AHA) ajnlsa szerint katteres embolektmia s fragmentci, vagy sebszi embolektmia
vgezhet. (Jaff et al., 2011) Korbban a pulmonlis embolektmia csak kardiopulmonlis
jralesztsen tesett betegeknl jtt szmtsba, tovbb azoknl, akik nem megfelelen
reagltak a trombolzisre, illetve nyitott ovlis nyls s intrakardilis trombus esetn. Ma
mr a tdemblia kezelsnek interdiszciplinris megkzeltse alapjn a szvsebszet is
rsze az elltsnak, s a rutinszeren szvsebszeti beavatkozsokat vgz intzmnyekben
egyszer mttnek tekinthet a pulmonlis embolektmia.
A trombolzis alternatvjaknt vagy kiegsztseknt alkalmazhatak perkutn
eljrsok is nagy kockzat tdembliban, ha a lzist kveten nem javultak a
hemodinamikai paramterek, vagy nincs lehetsg kardiopulmonlis bypass elvgzsre. A
szvsos embolektmia katter alkalmazsa 1969-ben kerlt bevezetsre, fragmentcira s
diszperzira hasznlt hagyomnyos szvkatterek, illetve egyb felszereltsg specilisan
kifejlesztett pulmonlis katterek alkalmazsa az 1980-as vek vge ta lehetsges.
25

Megjegyzend, hogy katteres eljrs csak a f artrikban alkalmazhat, mivel kisebb

erekben a fragmentci krosthatja a szveti struktrt. Sikeres trombus fragmentci a
hemodinamikai llapot gyors javulst eredmnyezheti. A perkutn beavatkozsok
szvdmnyei lehetnek a punkci helyn kialakul krosodsok, a kardilis struktrk
perforcija, szvtampond s kontrasztanyag reakcik. (Torbicki im.)
1.6.5. Komplex kezels, ajnlsok
A tdemblia komplex kezelse (Srosi et al, 1995)
- hemodinamikai stabilizci, sokktalants, reanimci;
- rekanalizci (gygyszeres, radiolgiai vagy sebszi);
- antikoagulls (iv. heparin);
- oxign inhalci;
- bronhospazmus oldsa;
- erlyes szedls;
- stressz-ulkusz prevenci;
- aritmik kezelse;
- az embolusforrs kezelse;
- ksr betegsgek, szvdmnyek kezelse.
Nagy kockzat tdemblia (Torbicki im.)
- antikoagulcis kezels azonnali megkezdse nem frakcionlt heparinnal;
- szisztms hipertnia kezelse;
- vazopresszorok alkalmazsa hipotenzi esetn;
- dobutamin s dopamin adhat norml vrnyoms s alacsony perctrfogat mellett;
- agresszv folyadkptls nem javasolt;
- oxignterpia hipoxia esetn;
- trombolitikus kezels sokk vagy hipotenzi fennllsakor;
- sebszi vagy katteres embolektmia, ha a trombolzis kontraindiklt.
Nem nagy kockzat tdemblia (Torbicki im.)
- antikoagulcis kezels azonnali megkezdse mr kzepes klinikai valsznsg
esetn;
- LMWH vagy fondaparinux az ajnlott kezdeti terpia;
- vrzs nagy kockzata, tovbb slyos vesekrosods esetn nem-frakcionlt
heparin alkalmazsa;
- az antikoagulcis terpit legalbb 5 napig kell alkalmazni, majd K-vitaminantagonistval folytatni az INR clrtk elrsig;
- trombolzis kzepes kockzat esetn szba jhet, kis kockzat esetn nem javasolt.

26

2.

Elemzs, kutats

2.1.

A kutats clkitzsei
Egy az amerikai mentszolglatok folyiratban (Journal of Emergency Medical

Services) 2015 janurjban megjelent cikk szerint a hirtelen hall oka leggyakrabban
szvritmuszavar, szvinfarktus, intrakranilis trtns, tdemblia s vgl aorta disszekci
vagy aorta aneurizma ruptura. (Lardaro, McKinney, Brywczynski, & Slovis, 2015) A
tdemblia klasszikus esetben ids korban fordul el, fknt tumoros, vagy nagyobb
mtten tesett betegeknl, sztrogn tartalm gygyszert szedknl, gyhoz kttt
embereknl, illetve olyanoknl, akiknek az anamnzisben mr szerepel mlyvns
trombzis vagy tdemblia. Szinte minden esetben a Virchow-trisz valamelyik eleme ll
a tdemblia htterben. Ugyanakkor tdemblia elfordulhat olyan betegeknl is, ahol a
krkp kialakulst megelzen egyik rizikfaktor sem azonosthat. Becslsek szerint a
hirtelen hallesetek 25 szzalknl tdemblia llhat a httrben, mint a krkp els
megjelensi formja, tlnyomrszt nehzlgzs s mellkasi fjdalom tneteivel trsulva. A
tisztzatlan htter nehzlgzs esetn ezrt mindig tdemblira kell gyanakodni. Sok
tdemblis betegnl elszr csak szinusz tahikardia szlelhet. Amennyiben ahhoz
cskkent oxign szaturci s pleurlis mellkasi fjdalom trsul, az elltnak szmolnia kell
a tdemblia diagnzisnak lehetsgvel. (Lucena etl al., 2009)
Hogy a tdemblia ilyen elkel helyen szerepel a hirtelen hallt okoz krkpek
kztt, mr nmagban indokoltt teszi a tmval kapcsolatos kutatsok folytatst.
Mindemellett a tbbi krkphez kpest a tdemblia diagnzisnak megllaptsa
tekinthet az egyik legnehezebb feladatnak a prehospitlis ellt szmra.
Kutatsom clja a szakirodalmi httr alapjainak ismeretben a tdemblia
felismersvel kapcsolatos nehzsgek feltrsa volt a prehospitlis ellts sorn. Ennek
rdekben tbb, mint 5800 mentsi dokumentcis lapot nztem t az Orszgos
Mentszolglat egyik budapesti mentllomsn, hogy megtudjam, mennyire gyakran
fordul el a tdemblia, milyen tnetek alapozzk meg e krkp diagnzisnak a gyanjt,
az egyes valsznsgi pontrendszerek mennyire hasznosthatak a mentgyakorlatban, s
milyen terpit alkalmaznak az egyes esetekben.

27

2.2.

A kutats trgya
A kutats sorn a mentsi dokumentcibl a tdemblia felismerse

szempontjbl relevns betegadatok kigyjtsre koncentrltam. Az letkor s a nem mellett

a kutats trgyt kpeztk az anamnzisben s a mrt paramterek kztt fellelhet azon
informcik is, melyek a tdemblia felismerst segt valsznsgi pontrendszerek
(Wells, Genfi, PERC) elemei kztt szerepelnek, mint pldul a szinusz tahikardia, a 95%
alatti oxign szaturci, a korbbi mlyvns trombzis vagy tdemblia elfordulsa.
Mindezek mellett a 12 elvezetses EKG felvtelek lersnak ttekintse is rsze volt a
kutatmunkmnak.
A hozzfrhetsget s a vizsglhatsgot tekintve megjegyzend, hogy mg az
Orszgos Mentszolglat kszsggel engedlyezi szakdolgozatrk szmra a mentsi
dokumentcis lapokba trtn betekintst az erre vonatkoz szablyok betartsnak
fontossgt hangslyozva (1. szm mellklet), addig a krhzak hajlamosak megtagadni a
betegdokumentciba val betekints engedlyezst (2. szm mellklet), gy a betegek
utnkvetse szakdolgozatrs keretben vgzett kutats sorn sokszor nem lehetsges. Erre
val tekintettel az ltalam sszegyjttt tdemblis esetek nagy rszben csupn a
tromboemblis krkp megalapozott gyanjrl beszlhetnk, mivel a legtbb esetben nem
volt hozzfrhet a tdemblia beigazoldsra vonatkoz informci. Nehzsget okozott
tovbb a mentsi dokumentcis lapok kitltttsgnek vltozatossga, illetve az esetleges
hinyossgok (EKG lersa, regisztrtum csatolsa, code summary csatolsa stb.).
2.3.

Hipotzisek

1.

Felttelezem, hogy az Orszgos Mentszolglat ltal tdemblia irnydiagnzissal

krhzba szlltott betegek letkori megoszlst tekintve a 49. letvt betltttek
kztt, a nemek arnyt illeten pedig a frfiaknl gyakrabban merl fel a
tdemblia gyanja.
Az eddigi kutatsok szerint nem lehet egyrtelmen kijelenteni, hogy a frfi nem

kockzati tnyez lenne a tdemblia kialakulsban, ugyanakkor egy az Egyeslt

llamokban 1979 s 1998 kztt vgzett kutats szerint a tdemblia hallozsi rtja 2030%-al magasabb a frfiak esetben. Tovbb az idsd populciban a vns
tromboemblis betegsgek elfordulsnak arnya is magasabb a frfiaknl. Az 55 vesnl
fiatalabb populciban viszont a nknl gyakoribb a tdemblia. (Horlander, Mannino, &
Leeper, 2003)

28

Az letkort tekintve az idsebbeknl egyre gyakoribb a tdemblia, ugyanakkor

esetkben tbbszr fordul el, hogy nem kerl megllaptsra idben a diagnzis, mert a
respiratorikus tneteket sokszor krnikusnak tlik az elltk. Mindemellett sok esetben a
diagnzis megllaptst kveten helytelenl elmarad a szksges terpia a vrzs
kockzata miatt, mikzben megfelel kockzat-haszon elemzssel elkerlhetek lennnek
az ilyen esetek.
2.

Felttelezem, hogy a tdemblia gyanjval az Orszgos Mentszolglat ltal

krhzba szlltott betegek leggyakoribb panasza a mellkasi fjdalom.
A tdemblia okozhat slyos hemodinamikai sszeomlst, s lassan fokozd

nehzlgzst is. A tdemblis betegek tbbsgnek nincsenek nyilvnval tnetei. St,

gyakran elfordul, hogy mlyvns trombzissal kivizsglt betegeknl tdemblit
mutatnak ki, mikzben nem jelentkeztek nluk respiratorikus tnetek. Kutatsok szerint a
leggyakoribb tnetek a pleurlis fjdalom, a nehzlgzs, a khgs s a vres kpet.
Tdemblira kell gyanakodni ms diagnzissal nem magyarzhat respiratorikus tnetek
esetn, illetve a kockzati tnyezk fennllsakor. A mellkasi fjdalom nmagban is
elfordulhat a tdemblia tneteknt, nehzlgzs nlkl, s legtbbszr perifris
lokalizcira, azaz kisebb mret trombusra utal. Ez gyakran elfordul fiatal tdemblis
betegeknl, akiknek semmilyen ms panasza nincs a mellkasi fjdalmon kvl, ezrt gyakran
kivizsgls

nlkl,

helytelen

diagnzissal

(muszkuloszkeletlis

fjdalom,

mellhrtyagyullads, funkcionlis rosszullt) elltva kerlnek hazabocsjtsra.

3.

Felttelezem, hogy az Orszgos Mentszolglat mentegysgei ltal tdemblia

irnydiagnzissal krhzba szlltott betegek esetben a tahikardia s az S1Q3T3
minta a kt leggyakoribb EKG-eltrs.
A leggyakoribb EKG-eltrsek tdemblia esetn a tahikardia s a nonspecifikus

ST-T-hullm abnormalitsok. Az S1Q3T3 minta tdemblia klinikai gyanjnak hinyban

nonspecifikus s inszenzitv, ugyanakkor a jobb kamra terhelsnek (akut cor pulmonale)
egyik jellemz jele, a cscsos P-hullmok (P pulmonale), a jobb tengely-devici, a jobb
Tawara-szr-blokk s a pitvarfibrillci mellett. Ugyanakkor megjegyzend, hogy az igazolt
tdemblis betegek mindssze 20 szzalknl lthat ezen EKG-eltrsek valamelyike.
EKG-eltrsek jelenlte utalhat tdemblira, hinyuknak azonban nincs jelents negatv
prediktv rtke.

29

2.4.

Mintavtel bemutatsa, minta lers s mdszertan

Kutatsomat a kvalitatv kutatsi technikk alapvet retrospektv mdszervel,

dokumentumelemzssel vgeztem, melynek lnyege a dokumentumokban tallhat

sszefggsek, jellegzetessgek, ler s oksgi eredmnyek feltrsa. A kigyjttt adatokat
rszben a ler statisztika mdszervel rtkeltem. Az adatgyjts sorn az Orszgos
Mentszolglat Bzis Mentllomsn sszesen 5825 mentsi dokumentcis lapot nztem
t egy 6 hnapos idszakra vonatkozlag (2015. mjus 1. s 2015. oktber 31. kztt).
Mjus, jnius, szeptember s oktber hnapokban az esetkocsik, rohamkocsik, menttiszti
kocsik s mentorvosi kocsik sszesen 1564 mentfeladatot teljestettek, melyek kzl 38
esetben merlt fel a tdemblia gyanja (2.42%). Jlius s augusztus hnapokban a
gyermek-mentorvosi

kocsi

kivtelvel

valamennyi

mentegysg,

kiemelt

mentegysgeket s a mentgpkocsikat is belertve, sszesen 4261 feladatot teljestett,

melyek kzl 19 esetben szerepelt a mentsi dokumentciban a tdemblia (0.44%).
A vizsglt idszakban sszesen 56 beteg esetben kerlt rgztsre a mentsi
dokumentcis lapon az embolia pulmonum irnydiagnzisa, ez teht a minta elemszma.
A legtbbszr szeptemberben (14), a legkevesebbszer pedig mjusban (mindssze 4
alkalommal) szlltottak beteget tdemblia irnydiagnzissal a krhzba. A ks nyri s
az szi idszakban teht gyakoribbnak bizonyult a tdemblia elfordulsa.
Megjegyzend, hogy az sszes esetszmra vonatkoztatva e tromboemblis krkp nem
bizonyult gyakorinak, fleg a krnikus obstruktv tdbetegsgek, vagy a krnikus
szvelgtelensg gyakorisghoz viszonytva.
A hirtelen hall okait illeten rdemes megemlteni, hogy a vizsglt idszakban a
mjus hnap kivtelvel minden hnapban sor kerlt olyan reanimcira, illetve hallesetre
(sszesen 7 alkalommal), amikor a keringslells htterben a mentegysg tdemblira
gyanakodott. A beteg minden esetben frfi volt, s csupn egy esetben nem tlttte mg be
a 49. letvt (46 ves volt). Ezen jralesztsek kzl 6 sikertelenl vgzdtt (helysznen
exitus lethalis), mg egy esetben a spontn kerings visszatrst, illetve a krhzi tadst
s emelt szint lgtbiztostst kveten jabb keringsmeglls kvetkezett be, melynek
kimenetelre mr nem trt ki a mentsi dokumentci. A ht reanimcibl hrom esetben
rtak le gallrcianzist a dokumentciban, amit sok mentdolgoz a hirtelen
hemodinamikai sszeomlshoz vezet masszv tdemblia egyik biztos jelnek tekint.

30

3.

Eredmnyek, megllaptsok
Az informcigyjtst kveten a kinyert adathalmazt a ler statisztika segtsgvel

jellemeztem. A legfeltnbb, rtkelhet eredmnyt a tdemblia gyanjval krhzba

szlltott betegek nemek szerinti megoszlsa, az letkori adatok szrsa, valamint a
legjellemzbb tnetek s EKG-eltrsek gyakorisga szolgltattk. Mindezek mellett
sszegzsre kerlt a rizikfaktorok gyakorisga, illetve a Wells-fle kanadai pontrendszer
vltozinak s az amerikai PERC-szably kritriumainak az rvnyeslse a kutatsban
szerepl betegekre vonatkozan. A kvetkez oldalakon ezen eredmnyeket igyekeztem
minl szemlletesebben, diagramok s tblzatok segtsgvel bemutatni.
3.1.

A nemek arnya
Az ttekintett mentsi dokumentcis lapok alapjn egyrtelmen kijelenthet, hogy

a vizsglt idszakban a Bzis Mentlloms mentegysgei ltal, tdemblia gyanjval

krhzba szlltott betegek tbbsge frfi volt. A vizsglat trgyt kpez 56 beteg kzl 34
frfi, teht az esetek 61%-a. (7. bra)

N
39%

Frfi
61%

7. bra. A nemek relatv gyakorisga az Orszgos Mentszolglat Bzis

Mentllomsnak mentegysgei ltal 2015. mjus 1. s oktber 31. kztt
tdemblia gyanjval krhzba szlltott betegeknl (n=56).

31

3.2.

Az letkori megoszls
Az ttekintett mentsi dokumentcis lapok alapjn a vizsglt idszakban a Bzis

Mentlloms mentegysgei ltal tdemblia gyanjval krhzba szlltott betegek 76

szzalknak letkora meghaladta a 49 vet. (8. bra) Az letkori adatok szrst tekintve
kimutathat, hogy a tdemblia elfordulsa az 50 v feletti populciban gyakoribb. A
vizsglt esetekben a legidsebb beteg egy 91 ves frfi (a minta maximuma), mg a
legfiatalabb egy 20 ves n volt (a minta minimuma). A betegek tlag letkora 62,53 v, a
szrs 17,86 v, a medin pedig 65 v.
letkor >49 v

letkor <49 v

24%

76%

8. bra. A 49. letvket betltttek relatv gyakorisga az Orszgos Mentszolglat

Bzis Mentllomsnak mentegysgei ltal 2015. mjus 1. s oktber 31. kztt
tdemblia gyanjval krhzba szlltott betegek esetben (n=55).
3.3.

A leggyakoribb panaszok
A nemzetkzi szakirodalom a mssal nem magyarzhat nehzlgzst s a mellkasi

fjdalmat tekinti a tdemblia f figyelmeztet jeleinek. Az Egszsggyi Minisztrium

tdemblival foglalkoz szakmai protokollja szerint a nehzlgzs s az emelkedett
lgzsszm gyakoribb tnet a mellkasi fjdalomnl. (Kardiolgiai Szakmai Kollgium,
2006a) Az ltalam sszegyjttt adatok szerint azonban a legtbbszr a mellkasi fjdalom a
vezet tnet, mely az esetek 61%-ban kerlt feljegyzsre, mg a nehzlgzs csak 37.5%ban fordult el (9. bra). E panaszokat kveti sorban a hipoxia (14.29%), az egyoldali lbszr
dma (7.14%) s a lbszrfjdalom (3.57%).

32

61%

37,50%

14,29%
7,14%

Mellkasi fjdalom

Nehzlgzs

Hipoxia

3,57%

Lbszr dma

Lbszrfjdalom

9. bra. A tnetek relatv gyakorisga az Orszgos Mentszolglat Bzis

Mentllomsnak mentegysgei ltal 2015. mjus 1. s oktber 31. kztt
tdemblia gyanjval krhzba szlltott betegek esetben (n=56).
3.4.

EKG-eltrsek
Tdemblia kialakulsakor az esetek tbbsgben szlelhet valamilyen EKG-

eltrs, ezek azonban nem specifikusak s nem szenzitvek. Az ttekintett mentsi

dokumentci nem minden esetben tartalmazta az EKG-lerst s/vagy a regisztrtumot,
ugyanakkor legtbbszr a tahikardia s az S1Q3T3-minta szerepelt a lersban. A jellemz
EKG-eltrsek gyakorisgt mutatja a 10. bra.

Pitvarfibrillci (ismert)

Jobb Tawara-szr-blokk

Negatv T-hullmok (V1-6)

S1Q3T3

10

Tahikardia

13

10. bra. Az Orszgos Mentszolglat Bzis Mentllomsnak mentegysgei ltal

2015. mjus 1. s oktber 31. kztt tdemblia gyanjval krhzba szlltott
betegeknl szlelt EKG-eltrsek gyakorisga (n=56).
33

3.5.

Rizikfaktorok s valsznsgi pontrendszerek

A tdemblia epidemiolgijnak trgyalsakor mr ismertetsre kerltek a vns

tromboemblis krkpek veleszletett s szerzett rizikfaktorai, melyek kzl tdemblia

esetn ltalban egy vagy tbb is fennll. A betegfgg hajlamost tnyezk kz sorolhat
az letkor, a korbbi mlyvns trombzis, a daganatos betegsg, a hosszan tart gyban
fekvssel jr betegsgek, a tromboflia, valamint a hormonptl kezels s a fogamzsgtl
tabletta szedse. Ugyanakkor nem szabad elfelejtennk, hogy e krkp az ismert
rizikfaktorok hinyban is kialakulhat.
A vizsglatban szerepl betegeknl a vns tromboemblia predisponl tnyezit
tekintve mlyvns trombzis, immobilizci, mtt (1 hnapon bell), csonttrs (1
hnapon bell), aktv daganatos megbetegeds, tromboflia, hormonptl vagy orlis
fogamzsgtl kezels szinte alig fordult el az anamnzisekben. A leggyakoribb,
ugyanakkor gyengnek tekinthet riziktnyez a nvekv letkor volt, melyet a szintn a
gyenge predisponl tnyezk kz sorolhat obezits kvetett. Jelents riziktnyezk
kzl csupn a korbbi tromboemblia s a lbszrtrs kerlt dokumentlsra. A
vizsglatban szerepl betegeknl elfordul rizikfaktorokat foglalja ssze a VII. tblzat.
VII. tblzat. A predisponl tnyezk elfordulsa
a kutatsban szerepl betegeknl (n=56).
Predisponl tnyez
Nvekv letkor (> 49 v)
Obezits
Krnikus szv- vagy lgzsi elgtelensg
Korbbi tdemblia
Korbbi mlyvns trombzis
Csonttrs 1 hnapon bell
Mtt 1 hnapon bell
Tdemblia a csaldi anamnzisben
Daganatos megbetegeds
Intravns kbtszer hasznlat

34

Elforduls
42
6
5
4
3
1
1
1
1
1

A riziktnyezk elfordulst s a 15 pontos Wells-fle rendszert sszevetve

lthatv vlik, hogy a kanadai valsznsgi pontrendszer vltozi kzl a tahikardia, a
korbbi mlyvns trombzis s annak jelei bizonyultak a leggyakoribbnak. A pontszmok
tekintetben e rendszer a korbbi tromboemblihoz s a tahikardihoz 1,5, mg a mlyvns
trombzis jeleihez 3 pontot rendel. A kutatsomban szerepl betegek Wells score tlagrtke
4,2 pont volt, 89% (49 f) a kzepes klinikai valsznsg (2-6 pont kztti) csoportba volt
sorolhat, mg a magas valsznsg csoportba csak 11% (6 f) kerlt (7 pont felett). Ahogy
azt korbban mr ismertettem, a Wells score alapjn 2 pont alatt igen kicsi a valsznsge
a tdemblinak, 4 pont felett viszont mr nagy. A 11. bra mutatja a Wells score
kritriumainak elfordulst a vizsglatban szerepl betegeknl.

Tumor (1)

Vrkps (1)

Korbbi TE vagy MVT (1,5)

Immobilizci, mtt (1,5)

Tahikardia (1,5)

14

MVT jelei (3)

11. bra. A Wells score kritriumainak elfordulsa az Orszgos Mentszolglat Bzis

Mentllomsnak mentegysgei ltal 2015. mjus 1. s oktber 31. kztt
tdemblia gyanjval krhzba szlltott betegeknl (n=56).
(TE=tdemblia, MVT=mlyvns trombzis)
A 15 pontos Wells score kritriumait a 25 pontos, mdostott Genfi score vltozival
sszevetve lthat, hogy utbbi rzkenyebb a tahikardia jelenltre, ami a vizsglatban
szerepl betegeknl a harmadik leggyakrabban elfordul, ugyanakkor a legtbb (5) pontot
r tnyez volt. A kt pontrendszer kzti klnbsget illeten kiemelend tovbb, hogy a
Genfi score mr alkalmaz letkori vltozt (65 v feletti letkor), s ez a kritrium
rvnyeslt a leggyakrabban, mivel a kutatsban szerepl, Genfi score szerint pontozhat 43
beteg kzl 25 mr betlttte a 65. letvt. A vizsglatban szerepl betegek mdostott
Genfi score tlagrtke 5,49 pont volt, a betegek 77 szzalka a kzepes (4-10 pont) klinikai
valsznsg csoportba kerlt, alacsony valsznsg (0-3 pont) besorolst 19% (8 f),
35

mg magas valsznsg (>11 pont) besorolst csupn 5% (2 f) kapott. A mdostott Genfi

score vltozinak elfordulst szemllteti a 12. bra.
Lbszr dma, nyomsrzkenysg (4 p)

Szvfrekvencia >95 (5 p)

17

Szvfrekvencia 75-94 (3 p)

18

Szvfrekvencia <75 (0 p)

Hemoptzis (2 p)

Egyoldali lbszrfjdalom (3 p)

Aktv tumoros betegsg (2 p)

Mtt/trs 1 hnapon bell (2 p)

1
2

Korbbi MVT/TE (3 p)

letkor >65 v (1 p)

25

12. bra. A mdostott Genfi score vltozinak elfordulsa az Orszgos

Mentszolglat Bzis Mentllomsnak mentegysgei ltal 2015. mjus 1. s
oktber 31. kztt tdemblia gyanjval krhzba szlltott betegeknl (n=43).
(TE=tdemblia, MVT=mlyvns trombzis)
rdemes hasonl sszehasonltst vgezni az alacsony valsznsg eseteknl a
tdemblia lehetsgnek kizrsra, illetve az indokolatlan D-dimer tesztek elvgzsnek
elkerlsre kidolgozott amerikai PERC-szably esetben is. E szerint nem zrhat ki a
tdemblia, ha nyolc kritriuma kzl akr egy is pozitv. A vizsglatban szerepl
betegeknl a legtbb esetben az letkor, a tahikardia s a hipoxia mutatott pozitivitst, ahogy
az a 13. brn lthat.

36

Egyoldali lbszr dma

Trauma, mtt

Korbbi MVT

Fogamzsgtl/sztrogn

Vrkps

Hipoxia

Tahikardia

14

letkor >49 v

42

13. bra. Az amerikai PERC-szably kritriumainak pozitivitsa az Orszgos

Mentszolglat Bzis Mentllomsnak mentegysgei ltal 2015. mjus 1. s
oktber 31. kztt tdemblia gyanjval krhzba szlltott betegeknl (n=56).
(MVT=mlyvns trombzis)
3.6.

Ellts
A prehospitlis betegelltst tekintve a vizsglatban szerepl betegeknl sok esetben

nem trtnt specifikus terpis beavatkozs. A leggyakrabban oxignterpit alkalmaztak

(18 betegnl), intravns heparint s folyadkot pedig 5-5 beteg kapott (14. bra). A
mintban szerepelt ht, tdemblia gyanjval vgzett jraleszts is, melyek kzl 1
esetben alkalmaztak heparint, trombolzist pedig egyszer sem ksreltek meg.
Reanimci
Egyb
Morfin

7
2
3

Heparin

Folyadk

Oxign

18

Nem trtnt

22

14. bra. Az Orszgos Mentszolglat Bzis Mentllomsnak mentegysgei ltal

2015. mjus 1. s oktber 31. kztt tdemblia gyanjval vizsglt betegeknl
alkalmazott terpia vagy elvgzett beavatkozs szma (n=56).
37

4.

rtkels, rtelmezs

4.1.

A frfi nem s az letkor, mint riziktnyez

Egy az 1990-es vek elejn vgzett amerikai kutats megllaptotta, hogy az 51.

letvt be nem tlttt nknl kisebb volt a tdemblia gyakorisga, mint az azonos kor
frfiaknl (16% s 32%), az 50 v feletti populciban azonban nem mutatott ki klnbsget.
E kutats szerint az sztrognkezelsben rszesl nk esetben sem volt gyakoribb a
tromboemblia, csak abban az esetben, ha a fogamzsgtlt szed n 3 hnapon bell
mtten esett t. (Quinn et al., 1992) A vizsglt idszakban a Bzis Mentlloms
mentegysgei ltal, tdemblia gyanjval krhzba szlltott betegek 61%-a frfi volt,
ami arra enged kvetkeztetni, hogy a fvrosi lakossgra vonatkoztatva a frfiak esetben
nagyobb a tdemblia kockzata, illetve az elltk a frfiaknl inkbb lttk
megalapozottnak a tromboemblia gyanjt.
Megjegyzend, hogy a kutats trgyt kpez mentsi dokumentcis lapok
ttekintse sorn kigyjttt, tdemblia gyanjval vgzett reanimcik alanya minden
esetben frfi volt. Tekintettel arra, hogy mindssze 7 jralesztsrl van sz, az alacsony
mintaszm nem teszi lehetv, hogy szleskr kvetkeztetseket vonjunk le belle.
Mindazonltal ez megersteni ltszik azt a szakirodalmi lltst, hogy a tdemblis
betegek kztt a frfiak hallozsi rtja magasabb. (Horlander, Mannino, & Leeper, 2003)
A tdemblia epidemiolgijnak trgyalsakor mr volt rla sz, hogy a vns
tromboemblis betegsgek egyik betegfgg hajlamost tnyezjeknt azonosthat az
letkor, s a tromboemblia elfordulsnak valsznsge minden eltelt vtizeddel
megktszerezdik. A 40 v fltti betegek gy nagyobb kockzatnak vannak kitve, mint a
fiatalabbak. (Konstantinides et al., 2014) Ezt igazolja, hogy a vizsglati minta 76 szzalka
a 49. letvt betlttt populcibl kerlt ki, s mindssze 3 esetben volt a beteg 30 v alatti.
A vizsglati mintbl a frfiak tlagletkora 62,5 v, mg a nk 63,5 v volt, ami
megegyezik a nemzetkzi kutatsok eredmnyeivel.
A korbban emltett valsznsgi pontrendszerek kzl a Genfi score s a PERCszably alkalmaz letkori elemet. Elbbi a 65 v feletti letkort tekinti riziktnyeznek,
mg utbbi 49 ves kortl mr kivizsglandnak tartja a tdemblia gyanjt. Az
elzekben ismertetett letkori adatok alapjn a PERC-szably 49 ves korhatrnak
alkalmazsa javasolhat tdemblia gyanja esetn a klinikai valsznsg megtlsre.
38

Az letkori adatok s a nemek arnya teht igazolja els hipotzisem, melyben azt
feltteleztem, hogy gyakrabban merl fel a tdemblia gyanja az Orszgos
Mentszolglat ltal tdemblia irnydiagnzissal krhzba szlltott betegek letkori
megoszlst tekintve a 49. letv betltse utn, a nemek arnyt vizsglva pedig a frfiak
esetben.
Az letkorral kapcsolatban azonban ltalnossgban elmondhat, hogy a
menthvsok nagy rszben a beteg letkora meghaladja a 65 ves kort. Az idsebb
betegpopulcira pedig jellemz, hogy ksn krnek segtsget, nem fordulnak idben
orvoshoz, a panaszaikat pontatlanul, vagy csak rszlegesen mondjk el, tbb alapbetegsgk
is van, s tbbfle gygyszert is szednek. Mindez pedig tovbb nehezti a pontos diagnzis
fellltst.
4.2.

A mellkasi fjdalom, mint vezet tnet

A mellkasi fjdalom egy igen gyakori tnet, melyet tbbnyire jindulat eltrs vagy

betegsg okoz, ugyanakkor slyos, magas idfaktor krfolyamatot is jelezhet. A betegek

enyhe fjdalom esetn hajlamosak akr napokig is vrni, htha magtl megsznik,
fokozdsa esetn azonban a vrakozssal rtkes idt vesztenek az eredmnyes kezels
krra. A beteg vizsglata sorn a fjdalom jellegt s kisugrzsi helyt, a mozgsra
bekvetkez esetleges vltozst, valamint a nitroglicerin alkalmazsa ltal kivltott
reakcit is figyelembe kell venni. A mellkasi fjdalomhoz trsul vegetatv tnetek
klnsen slyos llapotra figyelmeztetnek. Az Egszsggyi Minisztriumnak a mellkasi
fjdalom diagnosztikjrl s kezelsrl kiadott szakmai protokollja szerint a mellkasi
fjdalommal a mentszolglathoz fordulk 69 szzalknak szveredet a fjdalma, melynek
diagnosztikus rtkelsben fontos segtsget nyjt a 12 elvezetses EKG ksztse.
(Kardiolgiai Szakmai Kollgium, 2006b)
A mellkasi fjdalom htterben tbbek kztt llhat akut koronria szindrma,
tdemblia vagy aorta disszekci is, ahogy a fjdalmat ksr nehzlgzs s gyengesg is
lehet akut kardiolgiai krkp vagy tdemblia tnete egyarnt. A differencildiagnzist a
panaszok, a fiziklis vizsglat, az anamnzis pontos felvtele, az EKG-eltrsek rtkelse
s a korbban mr emltett valsznsgi pontrendszerek alapjn kell a helyszni elltnak
megllaptania.

39

A vizsglt esetekben a tdemblia gyanjval krhzba szlltott betegek vezet

panasza a mellkasi fjdalom volt, mely az esetek 61%-ban kerlt feljegyzsre, mg a
nehzlgzs csak 37,5%-ban fordult el. Ezzel szemben egyes kutatsok sorn a nehzlgzs
bizonyult a leggyakoribb tnetnek (80%), mg mellkasi fjdalom hasonl arnyban, a
tdemblis betegek 60%-nl jelentkezett. (Miniati et al., 1999)
Megjegyzend, hogy ezekhez a panaszokhoz kpest a valsznsgi pontrendszerek
kritriumai kztt szerepl egyoldali lbszr dma, mlyvns trombzis tnetei, cskkent
oxign szaturci vagy vrkps szinte alig fordult el: a hipoxia 14,29%-ban, az egyoldali
lbszr dma 7,14%-ban, a lbszrfjdalom 3,57%-ban. Ezen adatok igazoljk msodik
hipotzisem, melyben azt feltteleztem, hogy a tdemblia gyanjval az Orszgos
Mentszolglat ltal krhzba szlltott betegek leggyakoribb panasza a mellkasi fjdalom.
Mindezek alapjn lthat, hogy a prehospitlis elltk a mssal nem magyarzhat
mellkasi fjdalmat hajlamosak tdemblia figyelmeztet jeleknt rtkelni, s tdemblia
diagnzisnak gyanjval krhzba szlltani a beteget, ezzel pedig lnyegben a szakmai
elvrsok szerint jrnak el.
4.3.

Az EKG, mint a differencildiagnosztika eszkze

Tdemblia gyanja esetn a diagnzis megerstsben a jobb kamra

tlterheltsgre utal EKG eltrsek jelenlte jtszhat szerepet. Ilyen eltrs pldul a Thullmok inverzija a V1-V4 elvezetsekben, vagy az S1Q3T3 minta megjelense, amely 1525%-ban fordul el. Jellemz mg az inkomplett vagy komplett jobb Tawara-szr-blokk
kpe is. A szakirodalom szerint EKG-eltrseket ltalban slyos tdemblia esetn
szoktak kimutatni, enyhbb esetekben tahikardia lehet az egyetlen anomlia. (Geibel et al.,
2005) Az emltett EKG-eltrsek ugyanakkor nem elg specifikusak a diagnzis
fellltshoz, a jobb kamra tlterhelsnek jeleit pedig kivlthatja ms trsbetegsg is.
Br az EKG-vizsglat szenzitivitsa tdembliban mindssze 23%, a 12
elvezetses EKG hasznos s egyszer kezdeti vizsgleszkznek tekinthet, egyrszt a
mellkasi fjdalom differencildiagnzisa sorn, msrszt pedig a tdemblis betegek
prognzisnak megtlsben, hiszen tdemblia sorn az esetek 70-94%-ban szlelhet
EKG-eltrs. (Kardiolgiai Szakmai Kollgium, 2006a)

40

A kutats sorn ttekintett EKG-lersok kztt 30%-ban szerepelt a tahikardia, s

23%-ban az S1Q3T3 minta, melyet a mellkasi elvezetsekben lthat negatv T-hullmok
(20%) s a jobb Tawara-szr-blokk (18%) kvetett. Ezek az arnyok tulajdonkppen
sszhangban vannak a nemzetkzi szakirodalom megllaptsaival, s egyben igazoljk
harmadik hipotzisem, melyben azt feltteleztem, hogy az Orszgos Mentszolglat
mentegysgei ltal tdemblia irnydiagnzissal krhzba szlltott betegek esetben a
12 elvezetses EKG felvteleken a tahikardia s az S1Q3T3 minta a kt leggyakoribb eltrs.
Megjegyzend, hogy br egyes vizsglati eredmnyek szerint az S1Q3T3 az akut cor
pulmonale jele (Chan, & Vilke, 2000), utbbi EKG-eltrs egy a vizsglatban szerepl,
mellkasi fjdalomra s nehzlgzsre panaszkod 21 ves n esetben nem alapozta meg a
tdemblia gyanjt s a beteg krhzba szlltst sem indokolta. Mivel a beteg panaszai
a vizsglat kzben enyhltek majd megszntek, a mentegysg diagnzisaknt vgl
funkcionlis rosszullt kerlt rgztsre a mentsi dokumentcis lapon.

41

5.

Kvetkeztetsek
A magyar trsadalom tbbsgre jellemz az egszsgtelen letmd, a mozgshiny

s a helytelen trend, illetve az ebbl add elhzs, a dohnyzs s ms kros

szenvedlybetegsgek. Mindez elbb vagy utbb szv- s rrendszeri betegsgekhez vezet,
kzvetve pedig nveli a tdemblia kialakulsnak a kockzatt is, a vrrgkpzdst
elsegt tnyezk erstsvel. A dohnyzs pldul fokozza a vr alvadkonysgt, a
hossz ideig tart egy helyben ls lasstja a vrramlst, a magas vrnyoms s az ltalnos
relmeszeseds pedig krostja az rendotlt. A tdemblia kialakulsnak megelzse
cljbl a kockzatnak kitett betegeknl teht fontos az odafigyels, az egszsgtudatossg,
a rendszeres mozgs, illetve a fokozott veszlynek kitett betegek esetben az antikoagulns
kezels.
A tdemblia diagnosztizlsa tovbbra is kihvst jelent majd a korltozott
lehetsgekkel

rendelkez

prehospitlis

betegellt

szmra,

st,

helysznen

tulajdonkppen sokszor nem is lehetsges. Mindemellett ugyanakkor nagyon lnyeges, hogy

gondoljunk a lehetsgre. A panaszok, a fiziklis vizsglat s a rszletes anamnzis mellett
a jellemz EKG-eltrsek s a valsznsgi pontrendszerek sokat segthetnek a
tdemblia kockzatnak megtlsben. A mellkasi fjdalom differencildiagnosztikja
sorn a 12 elvezetses EKG rtkelse hozzjrulhat a tdemblia gyanjnak
megalapozshoz, vagy ms diagnzis fellltshoz. A differencildiagnosztikt a jvben
a hordozhat ultrahang s a D-dimer gyorstesztek esetleges elterjedse segthetik majd.
A kutatsi mintban szerepl betegeknl a mellkasi fjdalom volt a leggyakoribb
tnet, mg a mlyvns trombzis tnetei, az egyoldali lbszr dma vagy lbszrfjdalom,
a vres kpet, valamint az anamnzisekben a tumoros betegsg, korbbi trombzis, emblia,
mtt vagy trs alig volt jelen, pedig ezek szerepelnek a valsznsgi pontrendszerek
kritriumai kztt. A Wells score radsul brli szerint szubjektv, ezrt alkalmazhatsga
s hasznosthatsga krdsesnek tekinthet. A korbban trgyalt hrom pontrendszer kzl
ugyanakkor kis kockzat esetn jl alkalmazhat a tovbbi diagnosztikus vizsglatok
elkerlst elsegteni hivatott amerikai PERC-szably, mely az letkor tekintetben csak
50 ves kor alatt nem tartja szksgesnek az ez irny kivizsglst, mikzben a Genfi score
65 ves korhatrt hasznl.

42

A npbetegsgnek szmt krnikus obstruktv tdbetegsg, magas vrnyoms,

cukorbetegsg s a klnbz szenvedlybetegsgekhez kpest a tdemblia nem
tekinthet gyakorinak. A kutatsi eredmnyek szerint azonban az 50 v feletti
betegpopulcinl gyakrabban merl fel a tdemblia gyanja, gy a lakossg
elregedsvel prhuzamosan a jvben vrhatan nvekedni fog a mlyvns trombzis,
illetve a tdemblia gyakorisga. Mindekzben a technika fejldsvel s a kutatsok
elrehaladtval a tromboemblis krkpek miatti hallozsok szmnak cskkensre lehet
szmtani.
Kijelenthet, hogy a mentegysgek a nemzetkzi ajnlsoknak megfelelen mssal
nem magyarzhat mellkasi fjdalom, nehzlgzs, valamint az anamnzisben szerepl
riziktnyez (korbbi tromboemblia) jelenlte esetn a tdemblia lehetsgvel
szmolva szlltjk kivizsgls s tovbbi ellts cljbl krhzba a beteget. Ugyanakkor a
szakmai ajnlsokkal ellenttben a bizonytalansg miatt csak kevesen kezdenek bele az
antikoagulns kezelsbe a helysznen. Erre enged kvetkeztetni, hogy a kutatsban szerepl
56 beteg kzl csupn 6 kapott Na-heparint intravnsan.
A kutatsi mintban szerepl ht reanimcival kapcsolatban megjegyzend, hogy a
mentsi dokumentcis lapok szerint egyik esetben sem kerlt sor trombolitikum
alkalmazsra, holott tdemblia miatt bekvetkezett keringsmeglls esetn a
trombolzist elhzd (60-90 perces) jraleszts esetn is rdemes elvgezni. Ennek egyik
oka minden bizonnyal az, hogy az Orszgos Mentszolglatnl jelenleg nem ll
szleskren rendelkezsre ilyen gygyszer. Megjegyzend, hogy a mentsrl szl
egszsggyi miniszteri rendelet 1. szm mellkletnek a rohamkocsik trgyi feltteleit
felsorol, 2015. november 25-tl hatlyon kvl helyezett 4.1.4. pontja alapjn a
trombolitikum korbban a rohamkocsik egszsggyi tbbletfelszerelsnek a rszt
kpezte. (5/2006. (II. 7.) EM rendelet a mentsrl)
Az emltett jralesztsek kzl hrom esetben jegyeztk fel gallrcianzis
megjelenst, amit a mentdolgozk tbbsge a hirtelen hallt kivlt masszv tdemblia
biztos jelnek tekint. A htbl 5 esetben pedig a szemtank szerint a beteg valamilyen
tevkenysg kzben hirtelen sszeesett, ami szintn sokakat a masszv, azonnali
hemodinamikai sszeomlshoz vezet tromboemblia kialakulsra enged kvetkeztetni.
Megjegyzend azonban, hogy a szakirodalom nem tesz emltst a tdemblia s a
gallrcianzis kialakulsa kztti sszefggsrl, gy az nem tekinthet relevnsnak.
43

6.

sszegzs
A tdemblia klasszikus esetben hirtelen fellp mellkasi fjdalommal,

nehzlgzssel s hipoxival jelentkezik. A kutatsomban szerepl betegeknl a

leggyakoribb panasz a mellkasi fjdalom volt (61%). A mellkasi fjdalom differencil
diagnosztikja sorn a tdemblia mellett az akut koronria szindrma, az aorta disszekci,
a feszl lgmell, a szvburokgyullads s a nyelcs berepedsnek lehetsgt is meg kell
vizsglni, illetve ki kell zrni. Ehhez figyelembe kell venni a fjdalom jellegt, kisugrzsi
helyt, a mozgs s a lgvtel sorn bekvetkez esetleges vltozst, valamint a ksr
vegetatv tneteket. Mssal nem magyarzhat mellkasi fjdalom vagy nehzlgzs, illetve
a tdemblia riziktnyezinek fennllsa esetn tovbbi krhzi diagnosztikai
vizsglatokra van szksg a tdemblia irnydiagnzisnak megerstshez vagy
kizrshoz.
A diagnzis fellltsban segtsget jelenthet a valsznsgi pontrendszerek
alkalmazsa, amelyek klnbz kritriumok, vltozk s riziktnyezk alapjn segtenek
megtlni a tdemblia kialakulsnak valsznsgt. Az egyik legfontosabb betegfgg
predisponl tnyeznek a nvekv letkor tekinthet, amit az bizonyt, hogy a kutatsban
szerepl betegek tlagletkora 62 v, 76% pedig 49 vesnl idsebb volt.
Egyes vizsglatok szerint a frfi nem is riziktnyeznek tekinthet, de csak 51 ves
kor alatt. A kutatsomban szerepl betegek 61 szzalka, kztk a tdemblia gyanjval
vgzett ht jraleszts alanya minden esetben frfi volt, ami arra enged kvetkeztetni, hogy
ha a tdemblia elfordulsnak kockzata nem is, de a mortalitsa valban nagyobb lehet
a frfiak esetben.
A 12 elvezetses EKG hasznos s egyszer kezdeti vizsgleszkznek tekinthet a
tdemblis betegek prognzisnak megtlsben. Tdemblia kialakulsakor az esetek
tbbsgben szlelhet valamilyen EKG-eltrs, gy valsznsgnek megllaptsban a
prehospitlis elltt segtheti a tahikardia, az S1Q3T3 minta, a jobb Tawara-szr-blokk vagy
negatv T-hullmok jelenlte.
A tdemblia valsznsgnek meghatrozshoz fontos ismerni a vns
tromboemblis betegsgek kialakulsnak riziktnyezit. Minl tbb hajlamost tnyez
megltt sikerl igazolni, annl valsznbb a tdemblia diagnzisa. Az esetek 30
szzalka ugyanakkor idioptis, vagyis nem mutathat ki megelz kockzati tnyez.
44

Hivatkozsjegyzk
5/2006. (II. 7.) EM rendelet a mentsrl. http://www.eum.hu/download.php?docID=3294
Anderson, F. A., & Spencer, F. A. (2003). Risk factors for venous thromboembolism.
Circulation, 2003(107), I9-I16. doi: 10.1161/01.CIR.0000078469.07362.E6
Barritt, D. W., & Jordan, S., C. (1960). Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary
embolism. A controlled trial. Lancet, 1(7138), 1309-1312.
Blanco-Molina, A., Rota, L. L., Di Micco, P., Brenner, B., Trujillo-Santos, J., RuizGamietea, A., & Monreal, M. (2010). Venous thromboembolism during pregnancy,
postpartum or during contraceptive use. Thrombosis and Haemostasis, 103(2), 306311. doi: 10.1160/TH09-08-0559
Brady, W. J., Hudson, K. B., Naples, R., Sudhir, A., Mitchell, S. H., Ferguson, J. D., &
Reiser, R. C. (Eds.). (2013). The ECG in Prehospital Emergency Care. Chichester,
United Kingdom: Wiley-Blackwell.
Burrowes, K. S., Clark, A. R., & Tawhai, M. H. (2011). Blood flow redistribution and
ventilation-perfusion mismatch during embolic pulmonary arterial occlusion.
Pulmonary Circulation, 1(3), 356-376. doi:10.4103/2045-8932.87302
Chan, T. C., & Vilke, G. M. (2000). Electrocardiographic manifestations: pulmonary
embolism. Journal of Emergency Medicine, 21(3), 263-270. Retrieved from
http://medicine.ucsf.edu/education/resed/Chiefs_cover_sheets/ecg_pe-pdf
Daniels, L. B., Parker, J. A., Patel, S. R., Grodstein, F., & Goldhaber, S. Z. (1997). Relation
of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary
embolism. American Journal of Cardiology, 80(2), 184-188. Retrieved from
dx.doi.org/10.1016/S0002-9149(97)00315-9

45

Geibel, A., Zehender, M., Kasper, W., Olschewski, M., Klima, C., & Konstantinides, S. V.
(2005). Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major
pulmonary embolism. European Respiratory Journal, 25(5), 843848.
doi:10.1183/09031936.05.00119704
Hansson, P. o., Welin, L., Tibblin, G., & Erikkson, H. (1997). Deep vein thrombosis and
pulmonary embolism in the general population. The Study of Men Born in 1913.
Archives of Internal Medicine, 157(15), 1665-1670.
doi:10.1001/archinte.1997.00440360079008
Heit, J. A., Silverstein, M. D., Mohr, D. N., Petterson, T. M., OFallon, W. M., & Melton
3rd, L. J. (2000). Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a
population-based case-control study. Archives of International Medicine, 160(166),
809-815. doi:10.1001/archinte.160.6.809
Horlander, K. T., Mannino, D. M., & Leeper, K. V. (2003). Pulmonary embolism mortality
in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data.
Archives of Internal Medicine, 163(14), 1711-1717.
doi:10.1001/archive.163.14.1711
Jaff, M. R., McMurtry, M. S., Archer, S. L., Cushman, M., Goldenberg, N., Goldhaber, S.
Z., ... Zierler, B. k. (2011). Management of massive and submassive pulmonary
embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic
pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation, 123(16), 1788-1830. doi:10.1161/CIR.0b013e318214914f
Kardiolgiai Szakmai Kollgium. (2006a). Az Egszsggyi Minisztrium szakmai
protokollja. A mellkasi fjdalom diagnosztikja s kezelse. Retrieved from
Egszsggyi Minisztrium website: http://www.eum.hu/kard-mellk-fajd-pdf
46

Kardiolgiai Szakmai Kollgium. (2006b). Az Egszsggyi Minisztrium szakmai

protokollja. Pulmonalis embolia. Retrieved from Egszsggyi Minisztrium
website: http://www.eum.hu/kard-pulm-embo-pdf
Kline, J. A., Courtney, D. M., Kabrhel, C., Moore, C. L., Smithline, H. A., Plewa, M.
C., Nordenholz, K. (2008). Prospective multicenter evaluation of the pulmonary
embolism rule-out criteria. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 6(5), 772-780.
doi:10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x
Konstantinides, S. V., Torbicki, A., Agnelli, G., Danchin, N., Fitzmaurice, D., Gali, N., . . .
Zompatori, M. (2014). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of
acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 35(43), 3033-3080.
doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Lardaro, T., McKinney, J., Brywczynski, J., & Slovis, C. (2015, Januray 20). Five
Common Causes of Sudden Unexpected Death Every EMS Provider Should Know
Journal of Emergency Medical Services. Retrieved from
http://www.jems.com/articles/print/volume-40/issue-1/features/five-commoncauses-sudden-unexpected-dea.html
Le Gal, G., Righini, M., Roy, P. M., Sanchez, O., Aujesky, D., Bounameaux, H., & Perrier,
A. (2006). Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the
revised Geneva score. Annals of Internal Medicine, 144(3), 165-171.
doi:10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004
Levis, J. T. (2011). ECG Diagnosis: Pulmonary Embolism. The Permanente Journal,
15(4), 75.
Lucena, J., Rico, A., Vzquez, R., Marn, R., Martnez, C., Salguero, M., & Miguel, L.
(2009). Pulmonary embolism and sudden-unexpected death: prospective study on
47

2477 forensic autopsies performed at the Institute of Legal Medicine in Seville.

Journal of Forensic and Legal Medicine, 16(4), 196-201.
doi:10.1016/j.jflm.2008.08.015
Manier, G., & Castaing, Y. (1992). Influence of cardiac output on oxygen exchange in
acute pulmonary embolism. American Review of Respiratory Disease, 145(1), 130136. doi:10.1164/ajrccm/145.1.130
Marcus, J. T., Gan, C. T., Zwanenburg, J. J., Boonstra, A., Allaart, C. P., Gtte, M. J., &
Vonk-Noordegraaf, A. (2008). Interventricular Mechanical Asynchrony in
Pulmonary Arterial Hypertension. Journal of the American College of Cardiology,
51(7), 750-757. doi:10.1016/j.jacc.2007.10.041
Marti, C., John, G., Konstantinides, S., Combescure, C., Sanchez, O., Lankeit, M.m
Perrier, A. (2014). Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a
systemic review and meta-analysis. European Heart Journal, 36(10), 605-614.
doi:10.1093/eurheartj/ehu218
Meneveau, N., Sronde, M. F., Blonde, M. C., Legalery, P., Didier-Petit, K., Briand, F.,
Bassand, J. P. (2006). Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive
pulmonary embolism. Chest, 129(4), 1043-1050. doi:10.1378/chest.129.4.1043
Mercat, A., Diehl, J. L., Meyer, G., Teboul, J. L., & Sors, H. (1999). Hemodynamic effects
of fluid loading in acute massive pulmonary embolism. Critical Care Medicine,
27(3), 540-544. doi:10.1097/00003246-199903000-00032
Meyer, G., Vicaut, E., Danays, T., Agnelli, G., Becattini, C., Beyer-Westendorf, J.,
Konstantinides, S. (2014). Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk
Pulmonary Embolism. The New England Journal of Medicine, 370(1), 1402-1411.
doi:10.1056/NEJMoa1302097
48

Middeldorp, S. (2011). How I treat pregnancy-related venous thromboembolism. Blood,

118(20), 5394-5400. doi:10.1182/blood-2011-04-306589
Mikkola, K. M., Patel, S. R., Parker, J. A., Grodstein, F., & Goldhaber, S. Z. (1997).
Increasing age is a major risk factor for hemmorrhagic complications after
pulmonary embolism thrombolysis. American Heart Journal, 134(1), 69-72.
Retrieved from dx.doi.org/10.1016/S0002-8703(97)70108-X
Miniati, M., Prediletto, R., Formichi, B., Marini, C., Di Ricco, G., Tonelli, L., Pistolesi,
M. (1999). Accuracy of Clinical Assessment in the Diagnosis of Pulmonary
Embolism. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 159(3).
864-871. doi:10.1164/ajrccm.159.3.9806130
Quinn, D. A., Thompson, B. T., Terrin, M. L., Thrall, J. H., Athanasoulis, C. A., McKusick,
K. A., ... Hales, C. A. (1992). A Prospective Investigation of Pulmonary Embolism
in Women and Men. The Journal of the American Medical Association, 268(13),
1689-1696. doi:10.1001/jama.1992.03490130077034
Rodger, M. A., Carrier, M., Jones, G. N., Rasuli, P., Raymond, F., Djunaedi, H., & Wells, P.
S. (2000). Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected
pulmonary embolism. American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine, 162(6), 2105-2108. doi:10.1164/ajrccm.162.6.2004204
Romualdy, E., Dentali, F., Rancan, E., Squizzato, A., Steidl, L., Middeldorp, S., & Ageno,
W. (2013). Anticoagulant therapy for venous thromboembolism during pregnancy:
a systematic review and a meta-analysis of the literature. Journal of Thrombosis
and Haemostasis, 11(2), 270-281. doi:10.1111/jth.12085
Ront P., Z. (2013. februr 28). A tdemblia biztonsgos diagnosztizlsa az
alapelltsban. Medical Online. Retrieved from
49

http://www.medicalonline.hu/trombozis/cikk/a_tudoembolia_biztonsagos_diagnosz
tizalasa_az_alapellatasban
Smulders, Y. M. (2000). Pathophysiology and treatment of haemodynamic instability in
acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction.
Cardiovascular Research, 48(1), 23-33. Retrieved from
http://dx.doi.org/10.1016/S0008-6363(00)00168-1 23-33 First published online: 1
October 2000
Stein, P. D., & Matta, F. (2012). Thrombolytic therapy in unstable patients with acute
pulmonary embolism: saves lives but underused. American Journal of Medicine,
125(5), 465-470. doi:10.1016/jamjmed.2011.10.015.
Szold, O., Khoury, W., Biderman, P., Klausner, J. M., Halpern, P., & Weinbroum, A. A.
(2006). Inhaled nitric oxide improves pulmonary functions following massive
pulmonary embolism: a report of four patients and review of the literature. Lung,
184(1), 1-5. doi:10.1007/s00408-005-2550-7
Srosi, I., Bogr, L., Battynyi, I., Horvth, L., Nemessnyi, Z., & Mhl, D. (1995). Nagy
kiterjeds tdemblik kezelsi lehetsgei, mint a Trendelenburg-mtt
alternatvi. Orvosi Hetilap, 136(47), 2553-2559.
Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. (2000). Guidelines
on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart
Journal, 21(16), 1301-1336. Retrieved from
http://dx.doi.org/10.1053/euhj.2000.2250
Tatr, G. (2010). A tdemblia srgssgi vonatkozsai. Tdgygyszat, 4(2), 29-36.
Timp, J. F., Braekkan, S. K., Versteeg, H. H., & Cannegieter, S. C. (2013). Epidemiology
of cancer-associated venous thrombosis. Blood, 122(10), 1712-1723. doi:
50

10.1182/blood-2013-04-460121
Torbicki, A., Perrier, A., Konstantinides, S., Agnelli, G., Gali, N., Pruszczyk, P.,
Bassand, J-P. (2010). Az akut tdemblia diagnzisnak s kezelsnek
irnyelvei. Cardiologia Hungarica, 40(H). Retrieved from
http://www.doki.net/tarsasag/kardiologia/upload/kardiologia/magazine/Suppl_H_G
uideline3pulmonalisembolia2010.pdf
Truhl, A., Deakin, C. D., Soar, J., Khalifa, G. E., Alfonzo, A., Bierens, J. J., ... Nolan, J.
P., (2015). European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015.
Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 95, 148-201.
doi:10.1016/j.resuscitation.2015.07.017
Wells, P. S., Anderson, D. R., Rodger, M., Ginsberg, J. S., Kearon, C., Gent, M., Hirsh,
J. (2000). Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of
pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.
Thrombosis and Haemostasis, 83(3), 416-420. Retrieved from
http://www.researchgate.net/publication/12572482_Wells_P._S._et_al._Derivation_
of_a_simple_clinical_model_to_categorize_patients_probability_of_pulmonary_e
mbolism_increasing_the_models_utility_with_the_SimpliRED_Ddimer._Thromb._Hemost._83_416-420
White, R. H. (2003). The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation, 107(23),
I4-8. doi:10.1161/01.CIR.0000078468.11849.66
Wu, J., Gu, D., Wang, S., Zhang, Z., Zhou, J., & Zhang, R. (2014). Good neurological
recovery after rescue thrombolysis of presumed pulmonary embolism despite prior
100 minutes CPR. Journal of Thoracic Disease, 6(12), 289-293.
doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2014.12.23

51

Mellkletek
1. szm mellklet

52

2. szm mellklet

53

Zradk

Alulrott Seljn Pter nyilatkozom, hogy a dolgozat sajt szellemi termkem, azt ms
szakon szakdolgozatknt sem n, sem msok nem nyjtottk be, s csak a megjellt
segdeszkzket hasznltam.
Budapest, 2016. mrcius 18.

Alrs

54