ACUTE LIMB ISCHEMIA:

What Can We Do To Prevent Amputation

Yudi Her Oktaviono

Abstract
Acute limb ischemia (ALI) is defined as any sudden decrease in or worsening of limb
perfusion causing a threat to extremity mobility and viability that has been present for less
than 14 days. There are diverse etiologies for ALI, with the two most common etiologies
being embolus and thrombosis in situ secondary to underlying disease such as
atherosclerosis. Outcomes and prognosis of ALI largely depend on the rapid diagnosis and
initiation of appropriate and effective therapy. The 30-day mortality rate is approximately 15%
and there is a variable amputation rate of 10%-30%. Only a revascularization procedure
without any delay will be able to avert major amputation; however, once the ischemia /
reperfusion cascade has been started, the limb is threatened even after successful
revascularization. For many years, primary surgical intervention was performed, but entailed
significant morbidity and mortality. Subsequently, thrombolytic therapy and percutaneous
transluminal angioplasty (PTA) have become treatment options for selected patients.
Regardless of the treatment modality used, early diagnosis and rapid initiation of therapy are
essential in order to salvage the ischemic extremity.
Keywords : acute limb ischemia, PTA, thrombolytic
PENDAHULUAN
Iskemia tungkai akut (acute limb ischemia / ALI) dapat didefinisikan sebagai gangguan dari
suplai darah pada tungkai yang sebelumnya bersirkulasi stabil yang menghasilkan gejala
nyeri saat istirahat dan / atau gejala iskemi berat lainnya dalam waktu kurang dari 14 hari.
Penurunan aliran darah pada ekstremitas ini dapat mengancam viabilitas ekstremitas hingga
resiko kematian.
Hasil dan prognosis dari ALI sangat tergantung dari cepat dan tepatnya diagnosis dan terapi
yang efektif. Angka mortalitas dalam 30 hari sekitar 15 % dan angka amputasi bervariasi
antara 10-30%. Selama beberapa tahun, intervensi pembedahan secara primer telah
dilakukan, namun seiring perkembangan waktu terapi endovaskular dan trombolitik intra
arteri mengalami kemajuan. Penatalaksanaan ALI membutuhkan pemahaman mengenai
anatomi oklusi arteri dan pilihan terapi untuk mempertahankan perfusi ekstremitas sehingga
dapat mencegah amputasi.
ETIOLOGI
ALI terjadi oleh karena obstruksi tiba-tiba pada aliran arteri ekstremitas, akibat adanya
emboli atau trombosis.

Pembagian ALI menurut Society for Vascular Surgery / International Society for Cardiac
Vascular Surgery (SVS/ISCVC) :

Cathegory
Description Capillary

I - Viable

Muscle

return

Paralysis

Not

Intact

Sensory LossDoppler
Arterial

Venous

None

None

Audible

Audible

None

Partial

Inaudible

Audible

Partial/complete Inaudible

Audible

Complete

Inaudible

immediately
threatened
IIa

- Salvageable Intact/slow

Threatened if

promptly

treated
IIb

- Salvageable Slow/absent Partial

Threatened if immediately
treated
III

- Primary

Irreversible amputation

Absent

Complete

Staining

Tense

Inaudible

Compartment

Beratnya ALI tergantung dari lokasi, perluasan obstruksi arteri, dan kapasitas dari
kolateral untuk perfusi ke daerah iskemi, serta dipengaruhi oleh status perfusi sistemik
(curah jantung dan tahanan perifer). Tingkat keparahan iskemia dapat dibagi secara
sederhana menjadi 3:

Iskemia akut subkritikal. Tungkai masih viabel, tanpa adanya defisit neurologis,
dan masih terdengar sinyal Doppler pada tumit.
Iskemia akut kritikal. Tungkai terancam, tidak terdengar sinyal Doppler, dan
terdapat defisit neurologis parsial.
Iskemia akut irreversibel. Tungkai telah mati, tidak terdengar sinyal Doppler
pada arteri maupun vena, defisit neurologis komplit, dan tidak ada pengisian
kapiler.
GEJALA KLINIS

Adanya sumbatan (oklusi) akut dari pembuluh arteri utama pada tungkai tanpa

adanya pembuluh kolateral akan menghasilkan gejala klinis klasik dari sumbatan
arteri, yaitu: nyeri (pain), paralisis (paralysis), paraesthesia, pucat (pallor), tidak
ada pulsasi (pulselessness), dan dingin (perishingly cold leg/ polar).

Nyeri terasa hebat dan seringkali resisten terhadap analgetika. Adanya nyeri
pada betis dan nyeri tekan dengan penampakan sindrom kompartemen
menunjukkan tanda-tanda nekrosis otot dan keadaan kritikal (kadangkala
irreversibel). Defisit neurologis motor sensorik seperti paralisis otot dan
paraestesia justru mengindikasikan iskemia otot dan nervus yang masih

berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent). Pada awalnya tungkai

tampak pucat (vena yang kosong), tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi
vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan
terisi kembali oleh darah terdeoksigenasi yang stagnan, yang memunculkan
penampakan mottled (yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan
aliran darah arteri tidak dikerjakan kapiler akan ruptur dan akan menampakkan
kulit yang kebiruan yang menunjukkan iskemia irreversibel. Tanda-tanda diatas
sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut tanpa disertai kolateral. Bila
oklusi akut terjadi pada keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan
kronik, maka tanda yang dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah
terbentuk kolateral. Adanya gejala klaudikasio intermiten pada tungkai yang
sama dapat menunjukkan pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya.
Keadaan akut yang menyertai proses kronik umumnya beretiologi trombosis.

ETIOLOGI

1. Emboli

Beberapa dekade silam kejadian emboli merupakan faktor utama etiologi

iskemia akut tungkai. Emboli yang cukup besar untuk menyumbat arteri utama
tungkai bawah biasanya berasal dari jantung. Penyakit jantung rheuma pada
katup merupakan kelainan utama penyebab emboli, dimana emboli berasal dari
atrium kiri. Trombus mural pada penyakit jantung iskemik merupakan penyebab
lainnya.

Dalam frekuensi yang lebih jarang, emboli dapat berasal dari plak atherosklerotik
yang terlepas dari arteri sebelah proksimal dari lokasi sumbatan (plak aorta,
aneurisma aorta, atau iliaka kommunis). Emboli yang berasal dari plak ini sulit
untuk di trombolisis atau embolektomi karena merupakan jaringan padat
kolesterol yang sulit terurai dan membawa prognosis yang lebih buruk.

Lokasi oklusi memiliki peranan penting pada beratnya iskemia ekstremitas.

Sebagai contoh, oklusi pada arteri poplitea menghasilkan iskemia ekstremitas
oleh karena satu-satunya arteri yang menyilang setinggi lutut. Sebaliknya, oklusi
pada arteri tibialis anterior sering asimtomatik, seperti halnya dua pembuluh
darah lainnya arteri tibialis posterior dan peroneal dapat berfungsi sebagai
alternatif saluran untuk menyuplai kaki.

Atheroemboli yang kecil dapat menyumbat arteri kecil pada jari yang
menyebabkan kelainan yang dikenal sebagai "acute blue toe syndrome".
Sedangkan emboli yang besar biasanya menyumbat pada daerah bifurcatio
seperti di femoralis komunis atau poplitea.

Sering kali sulit membedakan embolus dari trombosis, namun oklusi emboli
seharusnya dapat diduga pada penderita dengan presentasi berikut: 1) onset
akut atau perburukan gejala secara tiba-tiba ; 2) riwayat emboli ; 3) sumber
emboli diketahui (termasuk fibrilasi atrial, kardiomiopati dilatasi berat, aneurisma
ventrikel kiri, plak ateromatous pada aorta atau arteri extremitas proksimal, atau
trombus mural pada batas dinding aorta atau aneurisma arteri) ;4 ) tidak ada
riwayat klaudikasio intermiten atau penyakit arteri obstruksi; dan 5) pulsasi
normal dan pada pemeriksaan Doppler pada ekstremitas kontralateral.

2. Trombosis

Saat ini kejadian trombosis mulai menggantikan emboli sebagai penyebab

utama iskemik tungkai akut. Oklusi terjadi oleh karena proses trombosis pada
arteri itu sendiri (in situ). Adanya peningkatan usia (harapan hidup) pada
manusia menyebabkan meningkatnya penyakit atherosklerosis secara umum.
Hal ini yang mungkin menjelaskan mengapa insiden kejadian iskemik tungkai
akut dengan etiologi trombosis meningkat secara nyata dalam dekade terakhir.
Trombosis dapat pula dikaitkan dengan beberapa faktor resiko seperti riwayat
operasi (trauma, knee replacement, dsb.), gagal jantung, polisitemia, dll.
Trombosis pada aneurisma arteri poplitea merupakan penyebab tersering
iskemia akut karena trombosis. Umumnya terjadi pada laki-laki tua dengan
kelainan aneurisma di tempat lain (50% menderita aneurisma aorta) atau ektasia
generalisata.

Aneurisma poplitea biasanya dimulai dari daerah atas lutut sampai ke trifurcatio
tibial. Aneurisma akan terisi oleh trombus lamelar yang kemudian dapat
menyumbat arteri tibial.

Adanya operasi bypass arteri sebelumnya memiliki resiko kejadian iskemia akut
tungkai oleh karena komplikasi oklusi graft dapat mencapai 20-30% dalam waktu
2-3 tahun pasca operasi.

3. Penyebab lain

Kadangkala oklusi akut arteri dapat disebabkan oleh beberapa kondisi lain,
seperti : antiphospholipid syndrome, activated protein C, atau keganasan.
Keadaan-keadaan ini tidak dikaitkan oleh karena kelainan pada sistem sirkulasi
(jantung dan pembuluh darah) tetapi oleh karena kelainan pada sistem koagulasi
yang menyebabkan terbentuknya gumpalan secara tiba-tiba.

PENATALAKSANAAN

ALI merupakan situasi yang membutuhkan diagnosis dan terapi yang tepat untuk
mempertahankan ekstremitas. Terapi dini juga diperlukan untuk mencegah
penyakit sistemik dan / atau kematian yang dapat disebakan oleh abnormalitas
metabolik yang berkaitan dengan nekrosis jaringan. Meskipun kemampuan
teknik untuk rekanalisasi atau revaskularisasi pada arteri yang oklusi dapat
memperbaiki perfusi jaringan yang iskemi secara signifikan, patofisiologi secara
lokal dan sistemik yang berkaitan dengan reperfusi ekstremitas yang iskemi
masih sebagian dipahami. Revaskularisasi ekstremitas yang iskemi bisa rancu
dengan injury reperfusi pada jaringan yang rusak dan dapat memicu respon
sistemik, termasuk kardiak, renal, dan disfungsi pulmonal.

Menurut pedoman ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with

peripheral arterial disease 2005, penderita dengan ALI dan ekstremitas yang
terancam sebaiknya dievaluasi segera untuk mendefinisikan level oklusi dan
mempertimbangkan revaskularisasi secara endovaskular atau pembedahan
( klas I/ bukti level :B). Sedangkan Penderita dengan ALI dan ekstremitas yang
tidak viabel seharusnya tidak menjalani evaluasi untuk mendefinisikan anatomi
vaskular atau usaha revaskularisasi (klas III/ bukti level B)

Blaisdell dkk pada tahun 1978, pertama kali memperkenalkan konsep

heparinisasi dini untuk mencegah propagasi proksimal dan distal dari trombus,
kombinasi dengan intervensi. Saat ini, heparinisasi tetap menjadi salah satu
terapi ALI. Dibawah ini algoritma terapi ALI yang ideal.

Terapi Trombolitik

Trombolitik merupakan terapi perkutaneous pada trombus dengan terapi

farmakologi, terapi mekanik, atau kombinasi.

Guide Wire Traversal Test

Pada guide wire traversal test, guide wire dapat melewati panjangnya trombus
sebelum pemberian infusi yang lama. Jika wire dapat lewat, trombolisis pada
oklusi akut (< 7 hari) dapat dilakukan. Mc Namara dan Fischer menunjukkan
kesuksesan trombolisis dengan positive guide wire traversal (100% vs 10%; P< .
01) dan juga diobservasi (89% vs 16; %P=.003) oleh

Shortell dan Ouriel.

Kegagalan lewatnya guidewire bukan kontraindikasi absolut untuk terapi

trombolitik, namun dapat menjadi prediktor outcome yang lebih buruk.

Regional Intraarterial Infusion

Pada infus intraarterial regional yang non selektif, kateter yang akan dilewati
obat trombolitik dapat diletakkan pada proximal pembuluh darah yang oklusi.
Sedangkan pada infus intra arteri regional yang

selektif, pergeseran kateter

dapat dilakukan pada segmen arteri yang oklusi, dapat di proximal, dista, atau
trombus, dengan tip kateter ditempel pada trombus.

Metode Infus

Intrathrombus infusion
Intrathrombus bolusing atau lacing
Stepwise infusion
Continous infusion
Grade infusion
Forced periodic infusion
Teknik dikatakan sukses jika terjadi restorasi aliran antegrade lebih dari 95%
trombolisis pada trombus atau embolus, sedangkan trombolisis dikatakan gagal
jika secara klinis tidak ada perbaikan.
Sebelum melakukan trombolitik intraarterial harus mengetahui kontraindikasi:
Kontraindikasi absolut

Perdarahan aktif yang signifikan

Intracranial hemorrhage

Adanya sindroma kompartemen

Kontraindikasi relatif

Resusitasi kardiopulmonal dalam 10 hari terakhir

Pembedahan non vaskular mayor atau trauma dalam 10 hari terakhir

Hipertensi yang tak terkontrol dengan tekanan darah sistolik

mmHg atau diastolik >110 mmHg

Punksi pembuluh darah yang noncompressible

Tumor intrakranial

Baru saja mengalami pembedahan mata

Mengalami pembedah syaraf ( intrakranial, spinal) dalam 3 bulan terakhir

Trauma intrakranial dalam 3 bulan

Baru saja mengalami perdarahan gastrointestinal (< 10 hari)

Mengalami kejadian serebrovaskular (termasuk serangan iskemi transien

pada 2 bulan terakhir)

Perdarahan internal atau perdarahan yang tidak dapat dikompresi

Kegagalan hepar, terutama pada kasus koagulopati

Endokarditis bakterial

Kehamilan atau post partum

Perdarahan retinopati diabetik

Harapan hidup < 1 tahun

> 180

Untuk dosis terapi trombolitik sebagai berikut:

Percutaneous Mechanical Thrombectomy Devices

Percutaneous MTDs berperan pada penderita dengan kontraindikasi terapi
trombolitik dan dapat digunakan sebagai prosedur tambahan untuk trombolitik
atau embolisasi inkomplit. Sebanyak 20% penderita merupakan kontraindikasi
terapi trombolitik. Alat yang sering doigunakan untuk resirkulasi diantaranya

rotasional (misalnya Helix; Microvena, White Bear Lake) dan hidrolik (misalnya
Hydrolyzer; Cordis, Miami, FL, dan AngioJet; Possis Medical, Mineapolis).

Percutaneous Aspiration Thrombectomy

Tehnik ini menggunakan kateter bor yang besar yang dihubungkan dengan
syringe untuk aspirasi bekuan pembuluh darah. Tehnik ini dapat digunakan
sendiri atau tambahan terapi trombolitik.

Percutaneous Transluminal Angioplasty

KESIMPULAN
ALI merupakan gangguan dari suplai darah pada tungkai yang sebelumnya bersirkulasi
stabil yang menghasilkan gejala nyeri saat istirahat dan / atau gejala iskemi berat lainnya
dalam waktu kurang dari 14 hari. Penurunan aliran darah pada ekstremitas ini dapat
mengancam viabilitas ekstremitas hingga resiko kematian. Prognosis dari ALI sangat
tergantung dari cepat dan tepatnya diagnosis dan terapi yang efektif. Penatalaksanaan ALI
membutuhkan pemahaman anatomi arteri dan pilihan terapi untuk mempertahankan perfusi
ekstremitas sehingga dapat mencegah amputasi.

REFERENSI
Arain SA, White CJ. Endovascular therapy for critical limb ischemia. Vasc Med 2008; 13:267
Feiring AJ. Krahn M, Nelson L, Wesolowski A, Eastwood D, Szabo A. Preventing Leg
Amputations in critical limb ischemia with below-the-knee Drug-eluting stents: The
PaRaDISE (Preventing Amputations using Drug eluting StEnts) Trial. J Am Coll Cardiol.
2010; 55 (15):1580-1589
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hetzer NR. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with
peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a
collaborative report from the American association for vascular surgery / society for vascular
surgery, * society for cardiovascular angiography and interventions, society for vascular
medicine and biology, society of interventional radiology, and the ACC/AHA task force on
practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients
with peripheral arterial disease), 2005

Rajan DK, Patel NH, Valji K, Cardella JF, Bakal C, Brown D. Quality improvement guidelines
for percutaneous management of acute limb ischemia. J Vasc Interv Radiol 2005;16:585-595