1.

0 PENGENALAN

Dewasa ini, kematian ibu sewaktu proses melahirkan bayi adalah suatu kejadian yang
perlu dielakkan kerana ia adalah suatu kejadian yang tidak patut berlaku. Justeru dengan
penggunaan maklumat dan teknologi yang canggih seiring dengan peredaran zaman percaya
mampu mengelakkan kematian ibu ketika bersalin. Dilaporkan sebanyak hampir 580 juta wanita
diseluruh pelosok dunia telah meninggal dunia sewaktu proses melahirkan bayi ekoran daripada
kehilangan darah yang banyak selepas bersalin.
Pendarahan selepas bersalin atau Postpartum Haemorrhage (PPH) adalah istilah yang
digunakan bagi menjelaskan kejadian kehilangan darah sebanyak 500ml atau lebih selepas
berlakunya proses kelahiran. PPH terbahagi kepada dua iaitu immediate (primary) and delayed
(secondary). Bagi kejadian primary PPH pendarahan boleh berlaku secara tiba-tiba atau dalam
tempoh 24 jam selepas kelahiran. Manakala bagi secondary PPH pula kejadian boleh berlaku
selepas 2 jam sehingga 6 minggu selepas kelahiran.
Sementara itu Mosbys Medical Dictionary 8th edition, menerangkan PPH sebagai to
burst forth excessive bleeding ( a loss of more than 500 ml of blood) after childbirth. Pengaliran
darah yang berpunca dari salur darah yang terpecah boleh berlaku luaran, dalaman atau di bawah
tisu yang lain. Pada kebiasaannya darah dari arteri berwarna cerah dan memancutkan manakala
darah dari vena berwarna merah gelap serta mengalir perlahan.
Dasar kerajaan sejak Rancangan Malaysia pertama dan kedua yang memberi keutamaan
bagi meningkatkan tahap kesihatan masyarakat terutama kawasan kampung dan pedalaman telah
menyaksikan banyak kemudahan kesihatan dibina antaranya klinik desa, klinik bidan dan
hospital. Ia menjadi satu agenda negara yang mana tidak banyak negara di dunia terutama negara
yang sedang membangun melaksanakannya. Ini kerana ia melibatkan kos dan peruntukan yang
tinggi untuk membangunkan kemudahan dan perkhidmatan berkenaan.

Kadar kematian ibu bersalin yang berkaitan dengan kehamilan di negara Amerika
Syarikat adalah lebih kurang 7-10 wanita bagi setiap 100,000 kelahiran hidup. Statistik Negara
Malaysia menunjukkan bahawa kira-kira 8% daripada kematian ini adalah disebabkan oleh
postpartum haemorrhage. Di negara-negara perindustrian, pendarahan selepas bersalin
merupakan punca utama kematian ibu dan diikuti embolisme dan darah tinggi. Di negara
membangun pula, beberapa negara mempunyai kadar kematian ibu yang melebihi 1,000 wanita
bagi setiap 100,000 kelahiran hidup. Statistik Pertubuhan Kesihatan Sedunia menunjukkan
bahawa 25% daripada kematian ibu adalah disebabkan oleh postpartum haemmorhage yang
menyumbang lebih daripada 100,000 kematian ibu pada tahun.

2.0 PERNYATAAN MASALAH

Seorang pesakit telah datang ke dewan bersalin Hospital Raja Perempuan Zainab II pada
16 Februari 2016 pada jam 9.00 pagi dengan aduan sakit dan mengalami kontraksi yang kerap.
Pesakit merupakan warganegara dan berbangsa melayu. Pesakit tidak bekerja dan pesakit ini
mengandungkan anak yang kelima. Beliau mempunyai empat orang anak yang masih hidup.
Tidak pernah mengalami proses keguguran. Kesemua anaknya dilahirkan melalui Spontaneous
Vagina Delivery (SVD) dan disambut oleh jururawat yang terlatih. Namun ketika kandungan
keempat, doctor mengesahkan pesakit mempunyai fibroid tetapi ia tidak menganggu kandungan
dan kelahiran.
Pada ketika itu, pesakit berada pada minggu ke 36 dan 5 hari kehamilan. Setelah
pemeriksaan vagina yang dilakukan oleh doctor, terdapat kelihatan sedikit darah dan lendir
(show) dan bukaan os masih pada 2 cm. Pemeriksaan kardiografi dilakukan dan pesakit telah
dimasukkan ke wad 24 untuk pemantauan rapi dan persediaan untuk bersalin. Pesakit juga
diminta untuk memberitahu sekiranya terasa sakit mahu meneran atau apabila kontraksi yang
dirasakan meningkat dalam masa 10 minit.

Pada jam 12.30 tengah hari pesakit mengadu sakit dan kontraksi yang semakin kerap.
Pesakit dibawa ke dewan bersalin dan disediakan untuk melalui proses bersalin. Doktor telah
melakukan pemeriksaan vagina dan melaporkan bahawa bukaan os sudah berada pada tahap 8
cm dan pesakit diarahkan untuk meneran sekiranya berlaku kontraksi. Setelah setengah jam
melalui proses tersebut, pesakit telah melahirkan anak perempuan seberat 3.2 kg tanpa melalui
proses episiotomi. Semasa peringkat ketiga kelahiran, pesakit mengalami masalah dalam
pengeluaran plasenta. Uterus pesakit mengecut dan kontraksi pesakit terhenti secara tiba-tiba.
Pendarahan yang banyak telah berlaku. Pesakit telah mengalami kehilangan darah sebanyak
650ml dan pesakit telah distabilkan oleh pihak doktor .
3.0 PENCARIAN LITERATURE
Menurut akhbar Sinar Harian pada 23 Jun 2013 menyatakan bagi kaum ibu yang tinggal
di kawasan pedalaman dan kampung, kedatangan Jururawat Desa ke rumah amat dinantikan
setiap kali selepas melahirkan anak. Selain melakukan pemeriksaan, jururawat yang biasanya
menaiki motosikal mahupun berjalan kaki akan memberi khidmat nasihat mengenai penjagaan
kesihatan dan pemakanan bagi memastikan ibu, yang baru melahirkan anak, kembali sihat
dengan cepat. Penempatan jururawat di klinik desa seluruh negara adalah sebahagian usaha yang
dijalankan oleh kerajaan selepas merdeka lagi bagi meningkatkan kesihatan penduduk terutama
dalam kalangan wanita. Ia bagi mengurangkan kadar kematian ibu bersalin yang dikesan
dahulunya berpunca bersalin di rumah tanpa peralatan perubatan yang sempurna dan bersih serta
bidan terlatih. Kini, pada saat banyak negara lain masih bergelut membendung masalah kematian
ibu bersalin, Malaysia telah mencapai kemajuan yang pantas ke arah mengurangkan masalah itu.
Buktinya Malaysia berjaya mengurangkan kematian ibu bersalin sebanyak 45 peratus iaitu
daripada 53 kematian bagi setiap 100,000 kelahiran hidup pada tahun 1990 kepada 29 orang
pada 2010.

Selain itu, Kementeria Kesihatan Malaysia (KKM) 2014 dalam Health Fact 2013
menyatakan bahawa dalam tempoh Rancangan Malaysia ke 10, KKM telah mensasarkan untuk
meningkatkan Standars dann Kualiti Kehidupan Yang Berterusan melalui beberapa strategi
antaranya preventing and reducing the disease burden to further improve the health status,
Enhancing the health care delivery system to increase accessibility to quality care, Optimizing
resources through consolidation and integration, Enhancing research and development to
support evidence-based decision making, Strengthening health information and management
systems.
(Kementerian Kesihatan Malaysia, 2014)
Justeru itu, demi melaksanakan tanggungjawab sosial kepada penduduk di Malaysia
29,865,200 dalam tahun 2014, kerajaan telah memperuntukkan sebanyak RM 12,901,865,000
untuk pembangunan kesihatan. Dari jumlah itu, sebanyak RM 10,679,587,000 telah digunakan
untuk operasi KKM manakala RM 2,222,278,000 telah digunakan untuk tujuan pembangunan.
Kesemua peruntukan yang telah digunakan ini membawa kepada peruntukan sebanyak RM
465.29 bagi setiap rakyat di Malaysia. (Kementerian Kewangan Malaysia-Laporan Ekonomi
2013/2014)
Jika dilihat dari sudut global, pendarahan selepas bersalin merupakan punca utama
kematian ibu-ibu yang telah dilaporkan diseantero dunia. Statistic dari World Health
Organisation (WHO), United Nations Population Fund (UNFPA), United Nations Childrens
Fund (UNICEF), United Nations Population Division (UNPD) dan The World Bank (TWB)
menunjukkan bahawa dari 536 000 kematian ibu-ibu selepas bersalin di seluruh dunia pada tahun
2013, sebanyak 530000 kematian adalah dalam kalangan Negara membangun yang
menyumbang kepada 99% dari statistik yang terkumpul. Sementara itu lebih dari separuh
kematian iaitu sebanyak 270 000 telah dicatatkan di rantau sub-Sahara Afrika dan sebanyak 188
000 lagi rantau Asia Selatan yang menyumbang kepada 88% kematian di seluruh dunia. (WHO,
UNICEF,UNFPA, and the World Bank 2011:1)

Doumouchtsis S.K, Papageorghiou A.T, Arulkumaran S. (2010:684) melaporkan bahawa

sebanyak 14 juta kes pendarahan selepas bersalin telah dilaporkan di seluruh dunia setiap tahun
dan 1% dari jumlah tersebut telah mengalami kematian. Sementara itu, Waterstone et al (2012)
dalam Doumouchtsis S.K, Papageorghiou A.T, Arulkumaran S. (2011) melaporkan bahawa
pendarah selepas bersalin bagi setiap 1000 kelahiran merupakan jumlah komplikasi obstetrik
yang tertinggi.
Sementara itu, laman web http://www.pphprevention.org/pph.php menyatakan bahawa
kebanyakan wanita di Negara membangun mempunyai kadar 40 kali ganda lebih iggi berbanding
wanita di Negara maju untuk meninggal dunia kerana proses bersalin iaitu 1 dalam 61 wanita di
Negara membangun berbanding 1 dalam 2800 wanita di Negara maju. Laman web ini juga
menyatakan bahawa pendarahan selepas bersalin menyebabkan 127 000 atau sebanyak 24% kes
kematian akibat proses bersalin yang dilaporkan setiap tahu.
4.0 PERBINCANGAN
Postpartum Haemorrhage (PPH) terbahagi kepada dua bahagian iaitu primary PPH dan
secondary PPH. PPH primer adalah pendarahan yang berlaku 2 jam selepas proses kelahiran
berlaku manakala PPH sekunder berlaku 24 jam selepas kelahiran sehingga 6 bulan selepas
kelahiran termasuklah pengeluaran lokia yang berlebihan.
PPH primer ini terjadi disebabkan oleh atoni uterus iaitu suatu keadaan dimana otot-otot
uterus gagal bergerak dan tidak melakukan proses kontraksi yang sepatutnya ketika fasa ketiga
kelahiran. Keadian ini boleh menyebabkan plasenta gagal dikeluarkan dan pendarahan akan
berlaku. Seterusnya, PPH primer juga berlaku disebabkan retained products iaitu suatu keadaan
terdapat bendasing atau plasenta tertinggal di dalam uterus. Masalah pembekuan darah (DIVC)
atau dikenali sebagai disseminated intravascular coagulation adalah suatu keadaan dimana badan
mengalami masalah pembekuan darah. PPH yang berlaku kepada ibu perlu dihentikan sebelum
DIVC berlaku. manakala PPH sekunder terjadi disebabkan oleh infeksi dan bahan yang
tertinggal di dalam uterus.

Suatu penyakit sudah tentu mempunyai faktor risiko yang perlu dipandang serius oleh
masyarakat. PPH juga tidak ketinggalan mempunyai faktor risiko yang menyumbang kepada
komplikasi yang lebih teruk. Antara faktor risiko PPH yang dibincangkan adalah berlaku distensi
urin yang berlebihan dimana sel-sel otot yang terlebih mengembang sukar untuk mengecut
kembali dengan cepat atau efisyen. Keadaan ini mungkin terjadi kepada pesakit yang mengalami
polihidramnios, kandungan kembar dan juga bayi yang besar.
Seterusnya, multipariti dimana dengan setiap kandugan terdapat peningkatan umlah tisu
fibrous yang menggantikan myometrium yang normal. Tisu-tisu ini menghalang keberkesanan
kontraksi uterus. Anemia juga berlaku disebabkan uterus yang kurang mendapat bekalan oksigen
akan menbabkan kegagalan aktiviti intrinsic biokemikal yang diperlukan oleh badan untuk
merangsang proses kontraksi dan relaksasi otot uterus. Disamping itu, fibroid terutamanya
mioma besar yang berada di dalam kawwasan intramiometrium boleh menghalang otot-otot
uterus daripada mengecut dengan sempurna. Mioma tersebut akan bertindak seolah-olah seperti
suatu bahan yang tertinggal di dalam uterus dan akan mengakibatkan pendaraham yang banyak.
Jika pesakit tersebut pernah mengalami kejadian PPH pada kandungan yang lepas, oleh
yang demikian anggota kesihatan yang bertanggungjawab untuk menyambut bayi tersebut
perlulah menjangkakan terjadinya PPH. Menurut kajian, kadar kajian PPH pada pesakit yang
pernah mengalaminya adalah dalam 15- 30%.
Memandangkan PPH adalah suatu kondisi yang berbahaya, cara pengurusannya perlulah
dikendalikan dengan cepat dan cekap serta dilakukan oleh perawat yang terlatih. Sebelum
melakukan pengurusan dalam keadaan PPH, kejadian itu sendiri perlulah dielakkan dari awal
lagi dengan cara pengurusan aktif fasa ketiga atau pengesanan awal intervensi. Namun begitu,
jika keadaan ini telah berlaku, pengurusan yang berkesan adalah diharapkan. Enam aspek yang
penting yang perlu dipastikan dalam kejadian PPH adalah dapatkan bantuan melalui panggilan,
nilai keadaan pesakit, cari punca pendarahan, hentikan pendarahan, stabilkan pesakit dan lakukan
resusitasi kepada pesakit serta elakkan pendarahan yang berterusan.

Jika dirujuk kepada SOP (standard operating procedure) yang telah ditetapkan
oleh Kementerian Kesihatan Malaysia, pesakit yang mengalami PPH perlulah dipasang 2 IV
lines. Stabilkan pesakit dengan memberikan infuse samada kristaloid atau koloid. Pengambilan
darah FBC dan GXM adalah penting sama seperti PTT. Pastikan saluran pernafasan pesakit
terbuka dan berikan oksigen kepada pesakit sebanyak 6-8L/min. Perhatikan keadaan pesakit
secara umum, tahap kesedaran dan pantau tekanan darah setiap 15 minit.
5.0 RUMUSAN

Pendarahan selepas bersalin merupakan antara punca kematian ibu yang utama seperti
yang telah dilaporkan diseluruh dunia. Justeru itu pelbagai langkah dan amalan perubatan yang
telah dicadangkan oleh ramai pakar untuk cuba mengurangkan dan mengelakkan kematian
diseluruh dunia selaras dengan hasrat MGD yang dicadangkan oleh WHO.
Peningkatan penjagaan kesihatan kompetensi perawat dan cara perawatannya,
penggunaan teknologi terkini dan ubatan termaju sentiasa disyorkan dari masa ke semasa samada
dalam jurnal atau buletin perubatan antarabangsa. Walaupun PPH dapat dirawat dan dihentikan,
namun sebelum kejadian tersebut terjadi, ianya sepatutnya dicegah daripada terjadi. Ibu-ibu yag
berisiko untuk mengalami PPH perlulah dipantau dengan kerap dan persediaan yang betul
perlulah dilakukan sebelum proses kelahiran mengambil tempat.
Tuntasnya, kes pendarahan selepas bersalin wajar ditangani dengan sebaik mungkin bagi
membolehkan rakyat Malaysia menikmati tahap penjagaan kesihatan yang terbaik selaras dengan
hasrat dan komitmen Kementerian Kesihatan Malaysia seperti yang terkandung dalam visi dan
misinya.

6.0 RUJUKAN

1. Training Manual on Management of Post Partum Haemorrahage,2011, Penerbitan

Kementerian Kesihatan Malaysia
2. S. Han S. Ratnam, Mary R auff, Post Partum Haemorrahage and Abnormalities of
the 3rd stage of Labour in obstetric, Jumbill & Chamberlan
3. http://emedicine.medscape.com/article/275038-overview
4. Report on the Confidential Enquiries Into Maternal Deaths in Malaysia 20102013, Penerbitan Kementerian Kesihatan Malaysia, 2014