SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN PITAS

b.p Pengetua SMK Pitas

Cop Sekolah

PETI POS 284, POS MINI PITAS, 89100 PITAS, SABAH.

Guru Bertugas.

MEMO

Tarikh: .................

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN PITAS

PETI POS 284, POS MINI PITAS, 89100 PITAS, SABAH

Pegawai Perubatan,
Hospital Daerah,
PITAS.

Tarikh : ..

Tuan,

Nama Guru/KTBM/Pelajar :.

SURAT RAWATAN

No.IC/SB : .

Merujuk kepada perkara di atas, sukacita kiranya tuan dapat memberi rawatan
kepada penama di bawah ini :

Tingkatan :

Nama Guru/KTBM/Pelajar :.

Umur : .

Jawatan

: ..

Umur

: ..

Bangsa

: ..

Jawatan : ..

No.IC/SB : ..
Tingkatan :

Kenyataan Pegawai Perubatan (Diagnosis) :

Nama Kampung :
Tempat Tinggal Sekarang : ..

...

Sekian, Terima Kasih.

Saya yang menurut perintah,

Pegawai Perubatan
Hospital Daerah Pitas

( Keratan ini hendaklah dikembalikan kepada pihak SMK Pitas )

Cop :