ULUSAL TEDAV KILAVUZU 2011

B12 VTAMN
EKSKL
TANI VE TEDAV
KILAVUZU

I.

BLM

B12 VTAMN EKSKL TANI VE TEDAV KILAVUZU

B12 VTAMN EKSKL TANI VE TEDAV

KILAVUZU
GR
B12 vitamini (kobalamin), hayvansal gdalardan zellikle krmz
ette bulunur. Yiyecekle alnan kobalamin proteine baldr,
midede asit ve pepsin ile proteinden ayrlr ve tkrk ve gastrik
sekresyonlardaki haptokorrine balanr. Haptokorrin- kobalamin
kompleksindeki kobalamin
pankreatik proteazlarla serbest
hale gelir. Proksimal ileumda, mideden salglanan intrinsik
faktre balanr. Kobalamin-intrinsik faktr kompleksi ileum
mukoza hcreleri zerinde bulunan CUBAM (cubilin+amnionless)
reseptrlerine balanarak, hcre iine alnr. Portal dolama
salndnda transkobalamine balanr. Dokularda, eitli kimyasal
reaksiyonlar iin gereken adenozilkobalamin ve metilkobalamine
dntrlr.
TANI
yk
Vitamin B12 eksikliine neden olabilecek tm etkenler
ayrntl olarak sorgulanr Tablo-1.
Beslenme hikayesinde; krmz et, st, deniz rnleri
tketimi ve vejetaryen beslenme olup olmad aratrlr.
leal rezeksiyon veya gastrektomi gibi cerrahi ilemler,
malabsorpsiyon veya parazitoz gibi hastalklarn bulgular,
korozif madde veya uzun sreli histamin 2 reseptr blokeri
ve proton pompa inhibitr tedavisi alm sorgulanr.

ULUSAL TEDAV KILAVUZU 2011

Tablo 1. B12 vitamini eksiklii nedenleri

Diyetle yetersiz alm:
a. Vejeterjan diyet, kt sosyoekonomik koullar, malntrisyon, kt
kontrol edilen fenilketonri
b. Gebelik dneminde kobalamin eksiklii veya pernisiyz anemi
sonucu anne stnde dzeyin dmesi
Kobalamin emiliminde bozukluk
a. ntrinsik faktr (F) eksiklii
1. Konjenital F mutasyonu
2. Pernisiyz anemi
3. Otoimmn poliendokrinopatilere elik eden pernisiyz anemi
4. Gastrik mukozal hastalklar
i. Kronik gastrit, H. pylori gastriti, gastrik atrofi
ii. Korozif madde
iii. Gastrektomi
iv. Zollinger Ellison sendromu
b. nce barsaklardan emilimin bozulmas
1. leal rezeksiyon veya hastalk
2. Kr urve/barsak sendromu
3. Parazitler
4. Malabsorpsiyon
5. Kobalamin emilim bozukluu-merslund-Grasbeck sendromu
Kobalaminin metabolik bozukluklar
Transport bozukluklar- Transkobalamin eksiklii

Belirti ve bulgular
a) Solukluk, hafif ikter, takipne, taikardi gibi anemi bulgular
bulunabilir.
b) Aklanamayan parestezi, kol-bacakta hissizlik, kognitif
deiiklikler,
dengesiz yrme, ataksi, yallarda
aklanamayan psikiyatrik bozukluklar, demans bulgular v.b.
gibi nrolojik belirti ve bulgular varsa phelenilir. Omuriliin
posterolateral kolon tutulumunda, alt ekstremitede

B12 VTAMN EKSKL TANI VE TEDAV KILAVUZU

vibrasyon ve pozisyon hissinin kayb grlr. Nrolojik ve

psikiyatrik bulgularn hematolojik bulgular gelimeden nce
de ortaya kabilecei aklda tutulur.
c) ocuklarda klinik daha farkl olabilir. St ocukluu dneminde
byme gerilii, hatta kazanlm motor hareketlerde
gerileme, tremor, itahszlk ve apati grlebilir.
d) Dilde papillalarn atrofisi, dz, parlak krmz dil saptanabilir.
e) Beslenmesi kt olan ve nropsikiyatrik bulgular olan yallar,
uzun sredir vejetaryen beslenen kiiler (vejeteryanlk,
bunun dnda metabolik hastalklar nedeniyle proteinden
kstl diyet alan ocuklar: rn. fenilketonri), gastrik veya
ince barsak cerrahisi geiren hastalar, inflamatuvar barsak
hastalklar, uzun sredir histamin 2 reseptr blokeri ve
proton pompa inhibitr tedavisi alan hastalar bir bulgusu
olmasa da B12 vitamini eksiklii asndan aratrlr.
Laboratuvar
1. Tam kan saym:
Anemiye elik eden makrositoz varlnda B12 vitamini
eksikliinden phelenilir. Ancak, tam kan saym tek
bana tansal bir tetkik olarak kabul edilmez.
Elik eden demir eksiklii anemisi, talasemi taycl veya
inflamatuvar hastalklarn bulunmas halinde normositer
ve hatta mikrositer deerler grlebilir.
zellikle ar eksikliklerde, lkosit ve trombosit says da
azalm olarak bulunabilir.
2. Periferik kan yaymas: Tam kan saymn destekler ekilde,
makrositer oval eritrositler, anizositoz, poikilositoz, istositler ve gen miyeloid ncller, ntrofillerde hipersegmentasyon (100 granlositte, 1 tane 6 loblu veya 5 tane 5 loblu
ntrofil grlmesi) grlr.
3. Retiklosit says: Genellikle azalr.
4. Kemik ilii yaymas:
Tansal zorluk tayan olgularda nerilir.

ULUSAL TEDAV KILAVUZU 2011

Megaloblastik hematopoez ve displastik deiiklikler grlr.

5. Biyokimya: Laktik dehidrogenaz, indirekt bilirubin dzeylerinde ve serum demir satrasyonunda artma, haptoglobinde
dme grlr.
6. B12 vitamini ile ilgili tetkikler (Tablo 2)
Tablo 2. B12 vitamini eksikliine zg laboratuar testleri
Tetkik
Serum B12 vitamin
dzeyi

zel durum
*Bu test B12 vitamininin metabolik olarak
aktif formunu lmez.
*Bazen, dzeyler klinikle paralel deildir.
*Normal dzeyler laboratuarlara gre
farkl olabilir.
*Normal ve anormal deerler arasnda
byk bir gri-aralk vardr. Homosistein
dzeyine gre 300 pmol/l, metilmalonik
asit dzeyine gre 150 pmol/l alt snrdr.
*Oral kontraseptif kullanan kadnlarda,
kobalamin tayan protein dzeyindeki
dmeden dolay, dk dzeyler
llebilir.
* Klinik olarak iddetle B12 vitamini eksiklii
dnlen hastalarda normal deerler
bulunabilir.

* B12 vitamininin
Serum
holotranskobalamin metabolik olarak
dzeyi
aktif formunu
ler.

*Yeni kullanma giren bir test olduu iin,

kullanm henz ok yaygn deildir.

Serum homosistein *B12 vitamini

dzeyi
eksikliinde
dzeyi
ykselebilir.

*Normal olmas tany dlamaz.

*zellikle B12 vitamini eksiklii dnlen,
ancak dzeyi normal bulunan hastalarda
homosistein dzeyinin yksek bulunmas
tan iin olduka anlaml kabul edilir.
*Baz edinsel ve genetik hastalklarda da
dzeyin artabilecei aklda tutulur.

Serum ve/veya
idrar metilmalonik
asit dzeyi

Uygulanmas
* B12 vitamin
eksikliini
saptamada
standart testtir.
* Yaygn olarak
<200 pg/ml alt
dzey olarak
kabul edilir.

*B12 vitamini
eksikliinde
dzeyi
ykselebilir.

*Normal olmas tany dlamaz

*zellikle B12 vitamini eksiklii dnlen,
ancak dzeyi normal bulunan hastalarda
metilmalonik asit dzeyinin yksek
bulunmas tan iin olduka anlaml kabul
edilir.

B12 VTAMN EKSKL TANI VE TEDAV KILAVUZU

7. Nedeni saptamak iin yaplan tetkikler

Neden aratrmak iin yaplan tetkikler B12 vitamini
tedavisinden etkilenmez. Bu nedenle hastann tedavisine
neden aratrmas sonulandrlmadan balanr.
Nedenin belirlenmesi, tedavi sresine karar verilebilmesi
iin nemlidir.
Hikaye, nedeni de aratracak ekilde alnr.
Trkiyede st ocukluu dneminde en sk grlen B12
vitamini eksiklii nedeni, annenin gebelik dnemindeki
B12 vitamini eksikliidir. Bu nedenle, B12 vitamini eksiklii
tans konulan st ocuklarnn annesinde de B12 vitamini
eksiklii aranmaldr.
Tam idrar tetkiki: Persistan proteinri, st ocukluu
dneminde merslund-Grasbeck sendromunun bir bulgusu
olabilir.
Schilling testi: Tedarikindeki zorluklar ve daha nce
bildirilen HV bula nedeniyle tm dnyada terk edilen
bir tetkiktir. Son yllarda, bu testin yerini tutacak
yeni yntemlerin gelitirilmesi iin almalar devam
etmektedir.
st gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsisi
ile gastrik atrofi ve/veya enterokromafin hcre
hiperplazisinin saptanmas pernisiyz anemi tansn
destekler. Ayrca, H.pylori enfeksiyonu da biyopsi ve/
veya re nefes testi ile aratrlr. Anti-intrinsek faktr
ve gastrik anti-parietal hcre antikorlarnn saptanmas
pernisiyz anemi tansn destekler.
merslund-Grasbeck sendromundan pheleniyorsa
cubilin ve amnionless reseptr genlerinin mutasyonlarna
baklabilir.
Pernisiyz anemi tans konulan hastalarda dier
otoimmn hastalklar da aratrlr.

ULUSAL TEDAV KILAVUZU 2011

TEDAV
a) Hastada doku hipoksisi bulgular ve/veya kalp yetmezliine
neden olacak kadar ar anemi varsa eritrosit sspansiyonu
verilir. Eritrosit sspansiyonu verilirken, hacim yklenmesi
oluturmayacak ekilde ve yava verilmesi nerilir.
b) Tedavi verilirken hastann cevabnn takip edilmesi tany
destekler.
c) B12 vitamini tedavisi (Tablo 3):
B12 vitamini lkemizde siyanokobalamin formunda 1000
mikrogramlk ampl veya hidroksikobalamin ieren B
kompleks ampl eklinde piyasada bulunmaktadr. Bu
ila hem parenteral hem de oral tedavide kullanlr. ok
farkl tedavi rejimleri vardr. nemli olan tedaviye yantn
takibiyle, uygun dozda B12 vitamini verildiinden emin
olunmasdr (Tablo 4).
B12 vitamini tedavisinin banda (ilk 48 saat) ar hipokalemi
ve/veya yetikinlerde ani lm grlebilir. Bu adan hasta
takip edilir ve ar eksikliklerde tedavinin dk dozlarda
balanmas nerilir.
Tedavi sresi nedene gre belirlenir: Diyetle yetersiz
alma balysa, eksiklik bulgular dzeldikten sonra yaa
uygun gnlk B12 vitamini alm (diyetle veya multivitamin
desteiyle) salanr. Kobalamin emilim bozukluu varsa
ve altta yatan nedenin tamamen tedavisi mmknse (rn:
parazitoz) tedavi ile bulgular dzeldikten sonra, yaa
uygun gnlk B12 vitamini alm salanr. Ancak, bu grupta
altta yatan hastaln tedavisi mmkn deilse veya
hastada kobalamin metabolizma bozukluu varsa mr
boyu B12 vitamini kullanm nerilir.
B12 vitamini eksiklii olan olgularda tek bana folik
asit verilmesi nrolojik bulgularn arlamasna neden
olabilir.

B12 VTAMN EKSKL TANI VE TEDAV KILAVUZU

Tablo 3. B12 vitamini eksikliinde nerilen tedavi seenekleri

Tedavi
yolu
Parenteral
tedavi

Oral tedavi

Doz ve sre

zel durumlar

*100-1000 g/gn M veya SK,

1 hafta sreyle her gn, takiben
haftada 2 gn 2 hafta sreyle,
sonra haftada 1 defa 1-2 hafta
sreyle, en son aylk tedavi
verilir.*Yksek dozda (1000 g/
gn) haftada bir verilir.

*Hastada malabsorpsiyon varsa

tercih edilebilir.
*Nrolojik bozukluu olan
olgularda idame tedavisi 2
haftada bir verilir.
*Kobalamin metabolizma
bozukluklarnda kullanlr.

250-1000 g/gn 1 hafta sreyle

her gn, takiben haftada 2 gn
2 hafta sreyle, sonra haftada
1 defa 1-2 hafta sreyle, en son
aylk tedavi verilir.

*Bu tedavi yolu seilecekse,

hastann yeterli dozu aldndan
emin olmak iin, periyodik B12
vitamini dzeylerinin lm
yaplr. Ayrca metil malonik asit
ve homosistein dzeylerine de
baklabilir.
*Hafif-orta dzeyde B12 vitamini
eksiklii olan yallarda nerilir.
*ocuklarda kullanm kolayl
nedeniyle tercih edilebilir.
*Yksek dozlarda verildiinde
pasif difzyon nedeni ile
pernisiyz anemi, merslundGrasbeck sendromu gibi emilim
bozukluklarnda bile etkindir.

Tablo 4. B12 vitamini tedavisine yantn deerlendirilmesi

Bulgu

Yant sresi

Kemik iliinde megaloblastik deiikliklerin dzelmesi

5-6 saat

Serum demir satrasyonunun ilk tandaki deerin yarsna

dmesi

2-3 gn

Retiklositoz

5-7 gn

Hemoglobinin ykselmesi

2-4 hafta

Lkopeni ve trombositopeninin dzelmesi

2-3 hafta

Nrolojik bulgularn dzelmesi

Deikendir.

ULUSAL TEDAV KILAVUZU 2011

Yararlanlan Kaynaklar
1. Watkins D, Whitehead VM, Rosenblatt DS. Megaloblastic anemia.
In Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux
SE, Eds. Nathan and Oskis Hematology of infancy and chilhood.
Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009:467-520.
2. Green R. Folate, cobalamin, and megaloblastic anemias. In
Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Selighson U,
Prchal JT, Eds. The McGraw-Hill Companies, China, 2010:533564.
3. Oh RC, Brown DL. Vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician
2003;67:979-986.
4. Hvas A-M, Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B 12
deficiency. An update. Haematologica 2006;91:1506-1512.
5. Bor MV, Cetin M, Aytac S, Altay C, Nexo E. Nonradioactive vitamin
B12 absorption test evaluated in controls and in patients with
inherited malabsorption of vitamin B12. Clin Chem 2005;51:21512155.
6. Bolaman Z, Kadkyl G, Ykselen V, Yavaolu , Baruta S,
entrk T. Oral versus intramuscular cobalamin treatment in
megaloblastic anemia: a single-center. Prospective randomized
apen-label study. Clin Ther 2003;25:3124-3134.
7. Carmel R, Green R, Rosenblatt DS, Watkins D. Update on
cobalamin, folate, and homocysteine. Hematology (Am Soc
Hematol Educ Program) 2003;62-81.
8. Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deificiency. Blood
2008;112:2214-2221.

10