Lampiran 2

PSP

POLITEKNIK SEBERANG PERAI

BORANG ADUAN SALAHLAKU DISIPLIN PELAJAR
MAKLUMAT LAPORAN ( PERLU DIPENUHKAN OLEH PELAPOR ATAU PENGADU)
Nama Pelajar

No KPT

No pendaftaran
Agama
Jenis kesalahan

Jabatan akademik
Jantina / Bangsa

Keterangan kesalahan ( sila gunakan lampiran tambahan jika ruangan tidak mencukupi)

Tarikh kejadian
Pengakuan pelajar

Masa kejadian (+)

Bersalah / tidak bersalah

Tandatangan pelajar

MAKLUMAT PELAPOR / PENGADU DAN PENERIMA LAPORAN /ADUAN

Kategori Aduan
Nama Pengadu /
pelapor

Awam / Staf / Pelajar

Tarikh Aduan
No telefon

Penerima Aduan

Jawatan
Sila gunakan lampiran tambahan jika
ruangan tidak mencukupi

Maklumat tambahan

Tarikh terima

TINDAKAN / RUJUKAN KES ( DIISI OLEH PEGAWAI DISIPLIN POLITEKNIK / PEGAWAI DISIPLIN JABATAN)
TANDAKAN :
[
[

TINDAKAN
Kes dirujuk ke Jabatan akademik atau Unit berkenaan : Gariskan :
*JP / JKE / JKM / JTMK / JPA / JMSK /USK / UIDM / KAMSIS / Lain-lain:
Kes diserahkan kepada PHEP (KD)
Kes tidak mempunyai asas kukuh dan boleh ditutup (NFA)

Nama / TT PDP /PDJ :_____________________

Tarikh
:______________________
TINDAKAN / RUJUKAN KES OLEH PHEP (KD)

Tindakan secara Pentadbiran dan dikendalikan oleh : Nyatakan pegawai berkenaan:

Kes melibatkan pendakwaan menerusi perundangan dan dirujuk kepada PHEP

Tandatangan PHEP KD :
PPL-09(2)(20-03-12)

Tarikh: