Lampiran B

BORANG KEBENARAN IBU BAPA

( Perkeliling Ikhtisas Bil. 5/2007)

1.

Saya seperti nama dinyatakan di bawah membenarkan anak saya :

___________________________________________ No.SB/KP :
______________________
mengikut aktiviti /lawatan : Kejohanan Balapan Dan Padang MSSM
dari 1 hb Mei hingga 8 hb Mei 2016 , Terengganu yang dianjur oleh
pihak Majlis Sukan Sekolah Terengganu dan Majlis Sukan Sekolah Malaysia.
Kebenaran ini diberi atas kefahaman bahawa pihak MSS Terengganu dan
MSSM akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian
sepenuhnya.Saya dimaklumkan bahawa pihak MSS Negeri akan
memastikan:
a. Guru-guru dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawal
keselamatan dan kebajikan murid
b. Pengankutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak
berkuasa untuk digunakan membawa penumpang dengan selamat

2.

(Jika berkaitan) Saya memaklumkan bahawa anak saya mengidap

penyakit : _________________________________________________ dan sedang
menerima rawatan.
Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya*:
Bi Nama Ubat
Kadar Ambilan
l

*Sila lampirankan surat pegawai perubatan jika ada.

3.

Jika anak saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang

memerlukan rawatan pegawai perubatan dalam tempoh mengikuti aktiviti,
maka saya dengan ini memberi kebenaran anak ini dirujuk dan dberi
rawatan sebagaimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan
berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

Pengesahan
Nama ibu/bapa/penjaga

__________________________________________________________
No.Kad Pengenalan

__________________________________________________________
No. Tel (Rumah/HP)

__________________________________________________________

Alamat Rumah

: __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Tandatangan
____________________

: . Tarikh :