Borang Pencalonan Anugerah Tokoh Program Jalinan SKK-UA

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH TOKOH PROGRAM JALINAN SKK-UA
(PENYELARAS SKK/UA)
Sila tanda ()
Bil

Perkara/Dokumen
SKK

1.

Borang Pencalonan Anugerah Tokoh Program Jalinan SKK-UA

(Tanda (): Penyelaras SKK/UA)

2.

Satu (1) keping gambar terkini bersaiz pasport atau dalam bentuk
JPEG yang dimuat naik ke dalam borang

3.

Salinan Laporan Program Jalinan SKK-UA yang telah dilaksanakan

UA

Borang Pencalonan Anugerah Tokoh Program Jalinan SKK-UA

(Sila letakkan/
muat naik
dalam bentuk
JPEG gambar
terkini)

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH TOKOH PROGRAM JALINAN SKK-UA
(PENYELARAS SKK/ PENYELARAS UA)
(Sila Gunakan Satu Borang Bagi Setiap Pencalonan)
A. MAKLUMAT CALON
1.

Nama Calon

2.

No. Kad Pengenalan

3.

Warganegara

4.

Nama Sekolah/Universiti
Awam

5.

Kod Sekolah

6.

Fasa

7.

Alamat SKK/UA

8.

Kategori Sekolah

9.

No. Telefon Pejabat

10.

No. Faks Pejabat

11.

No. Telefon Bimbit

12.

E-mel Calon

13.

Nama Bank

14.

No. Akaun Bank

15.

Penyelaras Kebitaraan
Akademik/Kokurikulum
(Nyatakan kebitaraan
tersebut)

16.

Tarikh dilantik sebagai

Penyelaras SKK/UA

Borang Pencalonan Anugerah Tokoh Program Jalinan SKK-UA

B.

Maklumat Program Jalinan SKK-UA 2016 tempoh 1 Ogos 2014 hingga 31 Julai 2016:

1.
2.
3.
4.

Nama Program
Tarikh Program
Huraian Program
Tempat
Pelaksanaan
Program

:
:
:
:

5.

Universiti Awam
yang Terlibat

6.
7.

Bentuk Bantuan
Bilangan Guru
Terlibat

:
:

8.

Bilangan Murid
Terlibat

9.
10.

Peruntukan SKK
Peruntukan Lainlain
Pelaksanaan/
Penganjuran
(Rujuk Lampiran
A)
Jenis penglibatan
(Rujuk Lampiran
A)

:
:

13.

Tahap
Pencapaian
(Rujuk Lampiran
A)

14.

Impak Program
(Rujuk Lampiran
A)

11.

12.

Borang Pencalonan Anugerah Tokoh Program Jalinan SKK-UA

PENGESAHAN PENGETUA/GURU BESAR:

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

................................................
Tandatangan dan Cap Rasmi

...............................................
(Tarikh)

PENGESAHAN DEKAN/WAKIL:
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

................................................
Tandatangan dan Cap Rasmi

...............................................
(Tarikh)

Permohonan lengkap hendaklah dihantar dan dialamatkan kepada:

Pengarah
Bahagian Pengurusan Sekolah Berasrama Penuh
dan Sekolah Kecemerlangan
Aras 3, Blok 2251, Jalan Usahawan 1,
63000 Cyberjaya,
Selangor
(UP: Urus Setia AKJ SKK-UA 2016)

Sebarang pertanyaan sila e-mel kepada myakj2016@gmail.com

UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA

Sila tandakan () pada petak yang berkenaan:
Borang diisi dengan lengkap :

YA

TIDAK

Borang Pencalonan Anugerah Tokoh Program Jalinan SKK-UA

LAMPIRAN A
1. JENIS PELAKSANAAN/PENGANJURAN
1.1 Tafsiran pelaksanaan/penganjuran
PERINGKAT

TAFSIRAN

Sekolah

Pelaksanaan/penganjuran program melibatkan SKK-UA yang berkenaan

sahaja.

Zon/Daerah

Pelaksanaan/penganjuran program melibatkan SKK-UA yang berkenaan

dengan sekurang-kurangnya empat sekolah dalam zon/daerah yang sama.

Negeri

Pelaksanaan/penganjuran program melibatkan SKK-UA yang berkenaan

dengan sekolah dari sekurang-kurangnya empat zon/daerah yang berlainan.

Kebangsaan

Pelaksanaan/penganjuran program melibatkan SKK-UA yang berkenaan

dengan sekolah dari sekurang-kurangnya empat negeri yang berlainan.

Antarabangsa

Pelaksanaan/penganjuran program melibatkan SKK-UA yang berkenaan

dengan sekolah dari sekurang-kurangnya empat negara yang berlainan.

2. JENIS PENGLIBATAN
2.1 Tafsiran penglibatan
JENIS

TAFSIRAN

Penglibatan A
(Nyatakan Peringkat Sekolah/Zon/Daerah/
Negeri/Kebangsaan/Antarabangsa)

Murid yang didaftarkan sebagai atlet/peserta

perkhemahan/kejohanan/kursus/pertandingan/
karnival/program.

Penglibatan B
(Nyatakan Peringkat Sekolah/Zon/Daerah/
Negeri/Kebangsaan/Antarabangsa)

Penglibatan
murid
dalam
aktiviti
seperti
persembahan selingan, jawatankuasa pelaksana dan
petugas teknikal.

Penglibatan C
(Nyatakan Peringkat Sekolah/Zon/Daerah/
Negeri/Kebangsaan/Antarabangsa)

Penglibatan murid bersifat meramaikan majlis seperti

penyokong, kumpulan sorak dan lain-lain.

3. TAHAP PENCAPAIAN

Borang Pencalonan Anugerah Tokoh Program Jalinan SKK-UA

3.1 Tafsiran Pencapaian

PERINGKAT
PERTANDINGAN

PENCAPAIAN

Sekolah

Johan/
Emas

Naib Johan/
Perak

Ketiga/
Gangsa

Zon/ Daerah

Johan/
Emas

Naib Johan/
Perak

Ketiga/
Gangsa

Negeri

Johan/
Emas

Naib Johan/
Perak

Ketiga/
Gangsa

Kebangsaan

Johan/
Emas

Naib Johan/
Perak

Ketiga/
Gangsa

Antarabangsa

Johan/
Emas

Naib Johan/
Perak

Ketiga/
Gangsa

Anugerah Khas
(Nyatakan Nama Anugerah
Khas Dengan Lengkap)
Anugerah Khas
(Nyatakan Nama Anugerah
Khas Dengan Lengkap)
Anugerah Khas
(Nyatakan Nama Anugerah
Khas Dengan Lengkap)
Anugerah Khas
(Nyatakan Nama Anugerah
Khas Dengan Lengkap)
Anugerah Khas
(Nyatakan Nama Anugerah
Khas Dengan Lengkap)

4. IMPAK PROGRAM
4.1 Tafsiran Impak Program
TAHAP
Cemerlang

TAFSIRAN

Baik

Sederhana

Rendah

Program yang dilaksanakan memiliki kualiti yang cemerlang dalam memastikan

objektif program tercapai;
Pengetahuan/kepakaran/kemahiran murid menunjukkan peningkatan yang
cemerlang.
Program yang dilaksanakan memiliki kualiti yang baik dalam memastikan objektif
program tercapai;
Pengetahuan/kepakaran/kemahiran murid menunjukkan peningkatan yang baik.
Program yang dilaksanakan memiliki kualiti yang sederhana dalam memastikan
objektif program tercapai;
Pengetahuan/kepakaran/kemahiran murid menunjukkan peningkatan yang
sederhana.
Program yang dilaksanakan memiliki kualiti yang rendah menyebabkan objektif
program kurang tercapai;
Pengetahuan/kepakaran/kemahiran murid masih rendah.