Formularium RSUD Kota Depok 2015-2016

FORMULARIUM
(STANDARISASI OBAT)
RSUD KOTA DEPOK

TAHUN 2015-2016
Jl. Raya Muchtar No. 99 Sawangan Kota Depok 16435

Telp. (0251) 860 2534, Fax (0251) 860 2134
teo I t0866 1 6010696 1'dlN
Iodao Blox onsu

rdBJsI uBp rsBrxJBJ Brlrued Bnle}
'r..lBluuauJsd
sI
uEuB^Bled seltltse] lp llraue6 leqo ueeun60uod ueqtfB^

r6uein6usrJ lepll
ue6uap uersrla uep Jlllela q1qal lpefuaur ledep 1oda6 B]o) C6SU lp ]Bqo ueqn]nqel
ueuer{e;ed ue>ldeleqrp gtoz-gLoe unqel (teqo rsBstJepuelg) unue;nruJoj edunle;.reg
'1oda6 Blo>{ OnSy 1p rde.le} ulBlep
leqo ueqnlnqol Bnulas tqnueuau ndr.ueur ueIB uelde.reqrp eBtsutqas tlelas unqples
leururru tsenleAo uBln{eltp uele uep unqe} (enp) z Buelos nIBuaq tul
'ses,Jspue}S
'1odeq Blo11
O1SU lp (IU1;S) geuorsDunl stpoyl uenles dell r:ep rollop L{nrnlos trep
uBlnseu uelouequrpedueu ueouep >1ode6 Blox onsS rdelel uBp tsBLxrBJ BtltuBd
lsesr.repuelS) unlJBlnujJol ueunsndue6
tlolo uBXnIBltp gt0z-gL0e unllpl (pqo

'lBuolseN
runtJBlnruJog eped ledeplal lepll ldelal stpsrt-l B:eoas uelqnlnqtp 6uefi leqo
.rrpouro>1eousu e/tueL,l eueullp 'gLoz-gLoz unqel (leqo lsesuspuelg) unuelnruJoj
tsBlnuJo] eped tuBJaq 6ue{ ueqeqn.lad lenquou N)r ueue,{e;ed eped }Bqo
reuBp reEeqas gtoe (seuroS) lBuotsBN u.lntrBlnuro3 eduerpasral ']!IBS L]eunJ lp lBqo
ueeunOOuad egod depeq.rel Jessq qn.re0ued.raq ?LoZ unqel >{e[es deqepaq BJBcss
Blssuopul 1eI1el qnrnlas Inlun (uyr) lBUotsBN ueleqessy uBuil.uBr uBnleuaqruad
MVS qellnlnsBu Inlun lBll elBS

uep utElBS euas 'rMS qelH ]eJtpBLlar ue11e[ued e1r1 rnln{s 1[nd 'qellllnpursqM
qn
P\ et e q el$
q e il n le
w qej eArt w Dl E le n
urelessfl
HVINVCNSd VIVY
XOdSC Vl-O} ONSU UNIH]UIO

FLAZ raquoseo 'ilodOc
9r07,
'9LOZ unqBl }odoC Blo) OnSH (iego tsEStrBpuBlS) LunuelnLuroj ueunsn{uad uBlep
}Bqtlra}
6ued 1le4te1 >leqrd enuas BUos 'Ilppt/\I CIltruox LUBIBp Jallop iemelas eled 'rdelal uep
lsBLuJeJ Blllued epeda>1 eIur00ur1-r60ut1es 6ue{ ueeOleqCIued uep qtsel BrulJe} uederq
'leuorseN urntJelnuJol uep g,LOZNIOO nlre{
eAueuueyr
Joquns ue>1edn;eu IBpl) ueOuep tr:tlJel uenca lpetueuu delai :e0e unqel detlas lspnleAs
uernxBlrp nped gLoz-gfoe unLlBl >10dec elox flnsu (leqo rsBsrrBpuelg) urnuelnLLuoj
lodog Bioy OfiSU lOeq IBeJueu uexrrequreru uep urq6unul Xrgqes uexnxelrp iedep
e66utqes usrsed epeda>1 ueue{eged uep yodo6 e}oy onSU rp ueieqo-}eqo ueepe6ued uep
uBBuecuolad ue;ep uBnse tpeluau ledep ue>ldeleqtp rur (1eqo tsBStJBp{JBls) unuelnlrJJoj
'uersed rdetel ue6urluade>1
Inlun slpauJ BJBsos ue>1n;ledtp tdele1 lpuotseN urntJelnulJCIJ ieqo JelJep urelep InsBuJ lgpll
6uer{ ueleqo-}Bqo rsrraq erueq 9Loz-gLoz unlle} 1ode6 e}ox
cnsu (teqo rsesr.repuelg)
runtrelnurol nll eueJBI L{elO .epesad epedel ueluBqaqtp L-1eloq Xepl} utsp s,CgJ
VNI JUei uelep InseuJe] L,lepns eduederq Oue{ 1r4es L1eu.lni Jn}),lCIJtg/eleday n?ie llpay\l
slltuo) uenfnlesled ue6uep lde.rel uep rserure3 o]rruox Bn]sX rJBp rsepusruolal ledepueu
L{eteles uelutX6unurrp edueq I1UXJ Ip [euorseN urnrJeJnruroJ JBnl rp
IBqo ueeun0oued
E^ALleq ueleledurlp '(rvyf) leuotsBN ueleL{asex uBUl.uef uel0o.r6 uBeuBSXBlsd
uBr.iloped 6ue1ue1 vraz unLlel Bz JouroN lU uelBqosoy rJoluar1; ueJn}B.red uelrgsgprog
e;{u1rqre1 ue0uap
'SLAZ-qLSZ unqe]
4ode6 eloy OnSU (]?qO tsestrepuegg) unrrelnujro1
rMS qellv }BJrpellar rnlnrts ll'nd ue>ileJued lLuer eue}-Eueuad
vod30
vloy HvuSvo trunmn IHVS HVtUnU

UNIYSUIO NVINSUUVS
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK

NOMOR :
TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULARIUM (STANDARISASI OBAT)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2015-2016
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK
Menimbang
: a. bahwa salah satu upaya meningkatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Depok adalah dengan penggunaan obat secara rasional;
b. bahwa untuk mencapai penggunaan obat secara rasional diperlukan suatu standar
pengobatan yang mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan di bidang kedokteran
dan farmasi;
c. bahwa peredaran obat di pasaran dengan nama generik sama tetapi berasal dari
pabrik/prinsipal yang berbeda sangat banyak, sehingga perlu dikendalikan agar obat
yang dikelola di RSUD Kota Depok dapat dipertanggungjawabkan (efektif, efisien
dan bermutu);
d. bahwa sehubungan dengan butir a, b, dan c tersebut perlu dilakukan revisi
Formularium (Standarisasi Obat) RSUD Kota Depok Tahun 2013-2014 dan
selanjutnya diterbitkan buku Formularium (Standarisasi Obat) RSUD Kota Depok
Tahun 2015-2016;
e. bahwa sehubungan dengan butir d tersebut, maka untuk pemberlakuan Formularium
(Standarisasi Obat) RSUD Kota Depok Tahun 2015-2016 perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur RSUD Kota Depok.
Mengingat
: 1 Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2 Undang-undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3 Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 5044);
4 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
5 Kepmenkes RI Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;
6 Kepmenkes RI Nomor 312/Menkes/SK/IX/2013 tentang Daftar Obat Esensial
Nasional 2013;
7 Kepmenkes RI Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional;
8 Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi Perangkat
Daerah Kota Depok;
r
l
1
ZAA 7,
66t ta(,tL
)f,
rT1
-.h,
./*,
)odlro YIo) (Insu
turT
Vt1Z regweseg pSEuBt eped

4odeq rp ue>1de1eqq
urued
glOZ-gIOZ unqel >1odeq BloX On${ (wq6 rsesr:epue15)

urnrrelruruod ueruIulreqr.ued 8uutuel >1odeq BloX COSU rnDlerrq uesnlndey le,rng
npex
IBuorsBN unrrulnurod urulep ludep:o1 lupr] lnqesrotr luqo upqedu lodaq eloy
61nSU uersed epedel uelrreqrp uele 6uu,{ }eqo-tuqo qrFueu {ntun ueruoped re8eqes
7IOZ-Sy1T, urupt >1odeq ?loy C1SU (tuqo Isesrrepuuls) unr-relnw.rog ueeunS6ue6
eE4ey
IseruruJ uep uerel1opsl Sueptq

rp r8olorqet u?p uenqele8ued ntup ue8ueqrual;ed ue8uep uu>lrenseslp Inlun lodeq
uloy Cins11 rdere; uep rssrured elllued qelo rle>les unqet (n1es) I l?rururuI lpqulel
9I0Z-SI0Z unq] 4odeq eloy On${ (pqO rsesrrupuels) runrrulnu:og
ledrueay
er(u4sour euerureEeqes nlruq:edrp uep qqnlp uele eues e,tuuudeleued

ruel?p uuru{e{e>l ledep-rs1 Irrl uerpnwo>l p ullqede Ipqtue>l neiuplp ue>le
uruuele{ ue8uep SI0Z lrnuI Z p8Euel >1efss qe1:eq rulruu rur uesntnde>I terns
n"fugp
Uu>I
uu>1du1eue14i
NYXSnrnI^ltrI^l
'(3 seye>1 CpSU) C wle; lodeq Bto;1 qBreBO unrun lH?S rprun5 elrelelel
uep rsEung 'se8nl uercury Sueluel g00Z unq"I g? rouroN 10>lrT16 uerruered
DAFTAR FORMULARIUM (STANDARISASI OBAT) RSUD KOTA DEPOK TAHUN 2015-2016
NO
KELAS TERAPI, NAMA OBAT
1,1
BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN
KODE
PABRIK
III
IV
II
I
1
NAMA DAGANG
Anagesik, Antipiretik, Anti

inflamasi non steroid, Antipirai
Analgesik Non-Narkotik
Dexketoprofen
Ibuprofen
Dexketoprofen
Inj. 50 mg/ 2 ml
Tab. 50 mg
Ketesse
Inj. 50 mg/ 2 ml
Tab. 50 mg
Ferr
Ferr
Ibuprofen
Supp 125 mg
Syr. 100 mg/ 5 ml
Syr. 200 mg/ 5 ml
Supp 125 mg
Syr. 100 mg/ 5 ml
Syr. 200 mg/ 5 ml
Syr. 100 mg/ 5 ml
Phar
Phar
Phar
Intr
Tab. 25 mg
Tab. 50 mg
Tab. 25 mg
Tab. 50 mg
Tab. 25 mg
Tab. 50 mg
Sanb
Sanb
Intr
Intr
Tab. 100 mg
Inj. 100 mg
Tab. 50 mg
Tab. 100 mg
Inj. 100 mg
Gel 2,5%
Kalb
Kalb
Kalb
Kalb
Tab. 7,5 mg
Tab. 15 mg
Tab. 7,5 mg
Tab. 15 mg
Tab. 7,5 mg
Tab. 15 mg
Dexa
Dexa
Kalb
Kalb
Proris
Fenris
Kalium diklofenak
Kalium diklofenak
Eflagen
Diflam
Ketoprofen
Ketoprofen
Kaltrofen
Meloxicam
Meloxicam
Cameloc
Mexpharm
Metampiron
Metampiron
Tab. 500 mg
Inj. i.m 250 mg/ml
Metamizole Na
Metamizole Na
Novalgin
Inj. 500 mg/ml

Inj. 500 mg/ml
Sano
Parasetamol
Supp 125mg
Supp 250 mg
Supp 160 mg
Infus/Drip 100 mg/ml
Supp 125mg
Supp 250 mg
Supp 160 mg
Intr
Intr
Comb
Parasetamol
Pamol
Propyretic
Parasetamol, Tramadol
Parasetamol, Tramadol
Ultraset
2
2.1
Tab. Kombinasi mengandung: Parasetamol

325 mg, Tramadol 37,5 mg
Piroksikam
Piroksikam
Tab. 10 mg
Tab. 20 mg
Tramadol
Tramadol
Trunal
Tramal
Supp 100 mg
Supp 100 mg
Supp 100 mg
Mepivacaine+ Adrenalin
Scandonest 2 %
Inj. Mepivacaine 2%+Adrenalin

Inj. Mepivacaine 2%+Adrenalin
Lidokain 2% (HCl) + Epinefrin 1:80.000

Pehacain
Inj. 2% (HCl) + epinefrin 1:80.000

Inj. 2% (HCl) + epinefrin 1:80.000 ktk 30 vial
@ 2 ml
Jans
Dexa
Phar
Anastetik
Anestetik lokal
Mepivacaine+ Adrenalin
Lidokain 2% (HCl) + Epinefrin
Phap
NO
KODE
PABRIK
III
IV
II
2.2
NAMA DAGANG
Anestetik Umum dan Gas Medis

Nitrogen Oksida
i.h, gas dlm Tabung, 15 kg

i.h, gas dlm Tabung, 25 kg
Oksigen
3
3.1
Antialergi dan Obat untuk

Anafilaksis
Fexofenadin HCl
Fexofenadin HCl, Pseudoefedrin HCl
3.2
4
4,1
Obat Simptomatik Flu Kombinasi

PCT+ PPA+ CTM+ GG+ DMP
NeuromuscuLar. Disorder Drug

Piridostigmin
Tab. 120 mg
Tab. 120 mg
Sano
Fexofenadin HCl, Pseudoefedrin HCl

Telfast Plus
Tab. 180 mg
Tab. 180 mg
Sano
Intunal F
Tab. Paracetamol 500 mg, phenylephrine

HCl 10 mg, dexchlorpheniramine maleat 2
mg, DMP HBr 15 mg, Gliseril Guiakolat 50
mg
Mepr
Mestinon
Tab. 60 mg
Tmin
Gabapentin
Sipentin 300
Alpentin 300
Kaps. 300 mg
Kaps. 300 mg
Kaps. 300 mg
Mersi
Acta
Okskarbazepin
Prolepsi
Prolepsi
Tab. 300 mg
Tab. 600 mg
Tab. 300 mg
Tab. 600 mg
Mersi
Mersi
Amoksisilin trihidrat
Amobiotic drop
Amoxan drop
Drops 100 mg/ml

Drops 100 mg/ml
Drops 100 mg/ml
Bern
Sanb
Amoksisilin + Clavulanat ( Co-Amoxiclav)
Tab. Amoksisilin 500 mg dan Clavulanat 125

mg ( Co-Amoxiclav 625 mg)
Per 5 ml sirup kering mgd Amoksisilin
anhidrat 125 mg + Clavulanat 31, 25 mg
Per 5 ml sirup kering mgd Amoksisilin
anhidrat 250 mg + Clavulanat 62,5 mg
Inj. 1 g
Antiepilepsi - Antikonvulsi
Okskarbazepin
Fexofenadin HCl
Telfast OD
Antidot dan Obat lain untuk

Keracunan
Gabapentin
6,1
6.1.1
i.h, gas dlm Tabung
Antiinfeksi
Antibakteri
Beta Laktam
Amoksisilin trihidrat
Amoksisilin + Clavulanat ( Co-Amoxiclav)
Claneksi
Bellamox 500
Sefoperazon+sulbaktam
6.2.3 Antibakteri lain

6.2.3.1 Kloramfenikol
Tiamfenikol
6.3
6.3.1
Antiinfeksi Khusus
Antituberkulosis
Rifampisin+INH
Sanb
Soho
Bern
Tiamfenikol
Kaps. 250 mg
Kaps. 500 mg
Syr. kering 125 mg/5 ml
Kaps. 500 mg
Kaps. 500 mg
Sanb
Sanb
Ikap
Ikap
Tab.
Infus
Tab.
Infus
Bayr
Bayr
Ferr
Ferr
Avelox
Mocin
6.2.3.4 Penggunaan Khusus

Sulbaktam-Ampisilin
Sanb
Inj.
Inj.
Thiamika
6.2.3.3 Makrolida
Linkomisin
Sanb
Sefoperazon+sulbaktam
Cebactam
Biothicol
6.2.3.2 Kuinolon
Moksifloksasin
Sanb
Linkomisin
Kaps. 250 mg
Kaps. 500 mg
Sulbaktam-Ampisilin
Bactesyn
Picyn Inj
Inj. 1500 mg
Inj. 1500 mg
Inj. 1500 mg
Bern
Rimactazid
Rifampisin 450 mg+INH 300 mg
Sand
NO

II
IV
Tab. kunyah mgd: Rifampisin 75 mg+INH 50

mg+pirazinamid 150 mg
Sand
Rifampisin+INH+pirazinamid+Etambutol
Rimstar 4FDC
Rifampisin 150 mg+INH 75 mg+pirazinamid

400 mg+etambutol 275 mg
Sand
Itrakonazol
Sporacid
Itzol
Kaps. 100 mg
Kaps. 100 mg
Kaps. 100 mg
Ferr
Lapi
Nistatin
Candistin
Kandistatin
Drop 100.000 unit/ ml

Phar
Meti
Metronidazole + Nystatin
Ovula, kombinasi: Metronidazole 500 mg,

Nystatin 100.000 IU
Nystatin 100.000 IU
Nystatin 100.000 IU
Antifungi
Itrakonazol
Metronidazole + Nystatin
III
Vagistin
Neogynova
Antivirus
Methisoprinol
Methisoprinol
Tab. 500 mg
Sir. 250 mg/5 ml
Tab. 500 mg
Sir. 250 mg/5 ml
Tab. 500 mg
Sir. 250 mg/5 ml
Isprinol
Isopirinosine
7
7.1
Antimigren, Antivertigo,dll
Serangan akut
Belladona,ergotamin tartrate, phenobarbital Belladona,ergotamin tartrate, phenobarbital
Bellapheen
Betahistine
Tab. Belladona total alkaloid 0,1

mg,ergotamin tartrate 0,3 mg, phenobarbital
20 mg
Tab. Belladona total alkaloid 0,1
mg,ergotamin tartrate 0,3 mg, phenobarbital
20 mg
Betahistine
Mertigo
Versilon
Tab. 6 mg
Tab. 6 mg
Tab. 6 mg
Dimenhidrinat
Dimenhidrinat
Tab. 50 mg
Flunarizine
Flunarizine
Tab. 5 mg
Tab. 10 mg
Tab. 5 mg
Tab. 10 mg
Tab. 5 mg
Tab. 10 mg
Gratigo
Unalium
Ko-dergokrin mesilat
Nisergolin
7.2
KODE
PABRIK
Rincure Paed
Nistatin
6,5
Rifampisin+INH+pirazinamid
6.4
NAMA DAGANG
Ko-dergokrin mesilat
Ergotika
Comb
Comb
Kalb
Nove
Nove
MeFa
MeFa
Soho
Dexa
Mersi
Dexa
Dexa
Guar
Guar
Ikap
Nisergolin
Serolin
Tab. 30 mg
Tab. 30 mg
Kalb
Citicolin
Tab. 500 mg
Tab. 1000 mg
Inj. 100 mg/2 ml
Inj. 250 mg/2 ml
Tab. 500 mg
Inj. 250 mg/2 ml
Tab. 500 mg
Inj. 250 mg/2 ml
Soho
Soho
Kalb
Kalb
Cinnarizine
Stugeron
Goron
Tab. 25 mg
Tab. 25 mg
Tab. 25 mg
Jans
NuLa
Donepezil HCl
Fordesia
Aricept
Tab. 5 mg
Tab. 5 mg
Tab. 5 mg
Kalb
Pfiz
Fosfatidil serine
Memoran
Tab. fosfatidil serine 100 mg

Tab. fosfatidil serine 100 mg
Soho
Fosfatidil serine+citicolin
Neulin PS
Tab.
Tab.
Ferr
Mecobalamin
Kaps. 500 mcg
Lain-lain
Citicolin
Soholin
Brain Act
Cinnarizine
Donepezil HCl
Fosfatidil serine
Fosfatidil serine+citicolin
Mekobalamin
Inj. 500 mcg

Kaps. 500 mcg
Inj. 500 mcg
Kaps. 500 mcg
Lapibal
Methycobal
Lapi
Lapi
Eisa
NO
NAMA DAGANG
II
Naftidrofuril Oksalat
Piracetam
III
Vascuprax
Vascuprax
Tab. 200 mg
Tab. 200 mg
Ikap
Piracetam
Tab. 400 mg
Tab. 800 mg
Tab. 1200 mg
Inj. 1 g/5 m
Inj. 3 g/15 ml
Tab. 800 mg
Tab. 1200 mg
Infus 60 mg/200 ml
Tab. 1200 mg
Infus 12 g/60 ml
Inj. 3 g/15 ml
Dexa
Dexa
Dexa
Kalb
Kalb
Kalb
Tablet tambah darah kombinasi
Maltofer fol Chew
Prenamia
9,2
Ethamsylate
Fitonadion
Karbazokrom Na Sulfonat
Fitonadion
Neo-K
Vit-K Invant
Inj. 2 mg/ml
Inj. 2 mg/ml
Inj. 2 mg/ml
Comb
Phap
Karbazokrom Na Sulfonat
Tab. 10 mg
Inj. 10 mg/2 ml
Tab. 10 mg
Inj. 10 mg/2 ml
Tab. 10 mg
Inj. 10 mg/2 ml
Tana
Tana
Ferr
Ferr
Crome
Produk Darah dan Pengganti Plasma

Pengganti Plasma dan Plasma
Expander
Dekstran 70
Lar. infus 6%
Desinfektan dan Antiseptik

Antiseptik
Benzydamine HCl
Povidon Iodin
Larutan Pembersih
Benzydamine HCl
Tantum Verde Oral Rise
Lar. 7,5 %
Lar. 7,5 %
Lactacyd Liquid
Lar. Tiap 100 ml mengandung Lactic Acid 1

g, lactoserum 0,93 g
Hand Wash Desinfectant mengandung 1Propanol, 2-Propanol, 2-Biphenylol
Hand Wash Desinfectant
Softa-Skin
Desinfektan
Desinfektan Instrumen
Gigasept AF Forte
Instrument Desinfectant mengandung

Dimetyldioctylammonium Chloride 10g,
Phenoxypropanolos 15g, Alkylguanidine
acetate 15,69g, Laurylpropylenediamine 9,5g
Stabimed
Gygazim
Desinfektan Permukaan
Soho
Povidon Iodin
Braunol
Primasep
11,1
Sanb
Cors
Cors
Adona AC-17
11
11,1
Comb
Tab. 500 mg
Inj. 250 mg/2 ml
Tab. 500 mg
Inj. 250 mg/2 ml
Dicynone
10,1
Tab. kombinasi : Ipc(iron(III)hydroxide

polymaltose complex) 100 mg + folic acid
0,35 mg
Tab. kombinasi : Ipc(iron(III)hydroxide
polymaltose complex) 100 mg + folic acid
0,35 mg
Tab. Fe fumarate 360 mg, folic acid 1.5 mg,
vit C 75 MG, VIT d3 400 IU, Ca carbonate
200 mg
Koagulasi, Obat yang mempengaruhi

Ethamsylate
10
V
Eisa
Neurotam
Darah, Obat yang mempengaruhi

Antianemi
Tablet tambah darah kombinasi
IV
KODE
PABRIK
Inj. 500 mcg
Dexpira
9
9,1
Intrumen Desifectan tiap 100 g mengandung:

enzym, alkohol, non ionik surfactan,
solubilizer fragrance, coloring agent
Kresol tersaponifikasi
Lar. 50 %
Mikrozid Liquid
Surface Desifectan tiap 100 g mengandung:

25 g etanol 94%, 35 g 1-propanol, weeting
agent, Fragrances
Bbmi
PHC
Demk
Bbmi
Demk
Bbmi
Demk
Demk
NO

II
12
12,1
Gigi dan Mulut, Obat Untuk

Polikresulen
Triamsinolon asetonid, Kalsium

hidroksida, zink oksid, eugenol
12,3
III
13,2
KODE
PABRIK
IV
Terralin
Surface Desifectan tiap 100 g mengandung:

22 g Benzalkoniumchloride, 17 g 2Phenoxyethanol, 0,9 Amino Alkyl glycine
Demk
Polikresulen
Albothyl
Lar. 36 %
Lar. 36 %
Phar
Triamsinolon asetonid
Ketricin in orabase
Kenalog in orabase
Salep 0,1 %
Salep 0,1 %
Salep 0,1 %
Ferr
TaiP
Gigi dan Mulut, Bahan Untuk

Endomethason pasta
Triamsinolon asetonid, Kalsium hidroksida,

zink oksid, eugenol
Ledermix
Triamsinolon asetonid 0,67%, Kalsium

hidroksida 33,4%, zink oksid, eugenol
Endomethason pasta
Septodont
Btl 14 g
Btl 14 g
Semen Seng fosfat
Semen Seng fosfat

Dorident
Serb dan cairan

Serb dan cairan
Bahan Tumpatan Sementara Kombinasi
Bahan Tumpatan Sementara Kombinasi

Cavit
Pasta
Pasta
Lain - lain
Povidon Iodine Obat Kumur
Povidon Iodine Obat Kumur

Betadine Gargle
Vaselin album
13
13,1
Gigi dan Mulut, Obat dan Bahan Untuk
12,2
NAMA DAGANG
Diuretik dan Obat Saluran Kemih

Obat Prostat
Trifolium pratense (isoflavon 40 mg)
Thom
Mbfa
Pot
Trifolium pratense (isoflavon 40 mg)

Trinovin
Tab.
Tab.
Ikap
Solifenacin
Vesicare
Tab. 5 mg
Tab. 5 mg
Aste
Kapsul kombinasi untuk urolitiasis
Kaps.kombinasi mgd: Sericocalyx Folium

21,4 %, Orthosiphonis Herba 21,4 %,
Sonchus Folium 17,85 %, Plantago Folium
7,15 %
Kaps.kombinasi mgd: Sericocalyx Folium
21,4 %, Orthosiphonis Herba 21,4 %,
Sonchus Folium 17,85 %, Plantago Folium
7,15 %
Lain-lain
Solifenacin
Kapsul kombinasi untuk urolitiasis
Renax
Ikap
14
Hormon, Obat Endokrin Lain dan

Kontraseptik
14,1 Antidiabetes
14.1.1 Antidiabetes, Oral
Glibenklamid+Metformin
Sitagliptin
Glibenklamid+Metformin
Glucovance
Sitagliptin
Tab. 50 mg
Tab. 100 mg
Tab. 50 mg
Tab. 100 mg
MeSD
MeSD
Tab. 50/500 mg
Tab. 50/1000 mg
Tab. 50/500 mg
Tab. 50/1000 mg
MeSD
MeSD
Allylestrenol
Premaston
Pregnolin
Tab. 5 mg
Tab. 5 mg
Tab. 5 mg
Kalb
Dexa
Estradiol Valerat + Norgestrel

Cycloprogynova
Tab.
Tab.
Bayr
Nomegestrol asetate
Lutenyl
Kaplet 5 mg
Kaplet 5 mg
Merc
Prednisolon
Kapl 5 mg
Januvia
Sitagliptin/Metformin HCl
Merc
Sitagliptin/Metformin HCl
Janumet
14,2
Hormon Kelamin dan Obat yang

Mempengaruhi Fertilitas
14.2.1 Estrogen
Allylestrenol
Estradiol Valerat + Norgestrel
14.2.2 Progestogen
Nomegestrol asetate
14,3
Kortikosteroid
Prednisolon
NO

II
15
15,1
NAMA DAGANG
Kardiovaskuler, Obat
Antiangina
Diltiazem
Antihipertensi
Nimodipin
Lercanidipine HCl
15,3
Trombolitik
Pentoksifilin
Lumbricus rubellus extract

15,4 Syok, Obat untuk
15.4.1 Syok karena anastesi
Fenilefrin
15,5
Antihiperlipidemia
Atorvastatin
Dexa
Ferr
Diltiazem
Tab. 100 mg
Tab. 200 mg
Tab. 100 mg
Tab. 200 mg
Tana
Tana
Nimodipin
Ceremax
Infus nimodipine 0,2 mg/ml

Infus nimodipine 0,2 mg/ml
Kalb
Lercanidipine HCl
Zanidip
Tab. 10 mg
Tab. 10 mg
Abbt
Pentoksifilin
Reotal
Tab. 400 mg
Inj. 300 mg/15 ml
Tab. 400 mg
Kalb
Disolf
Tab. Lumbricus rubellus extract 490 mg
Dexa
Fenilefrin
Inj. 10 mg/ml (HCl)
Atorvastatin
Tab. salut 10 mg
Tab. salut 20 mg
Tab. salut 10 mg
Tab. salut 20 mg
Tab. salut 10 mg
Tab. salut 20 mg
Bio- ATP
ATP
ATP Dankos
Bio-ATP
Nizergolin
Nizergolin
Tab. salut ATP 20 mg, vit B1 100 mg, vit B6

200mg, vit B12 200 mcg, vit E 30 mg
16,2
Tab. 10 mg
Tab. 30 mg
Tab. 10 mg
Tab. 30 mg
Kulit, Obat Topikal Untuk

Antiakne
Lotio kummerfeldi
Antibakteri
Asam Hialuronat, Perak sulvadiazin
Framisetin
Phap
Kalb
Kalb
Cairan, kemasan sesuai kebutuhan
Krim Asam Hialuronat 2%, Perak sulvadiazin Krim Asam Hialuronat 2%, Perak sulvadiazin
1%
1%
Ialuset Plus Cream
Krim Asam Hialuronat 2%, Perak sulvadiazin
1%
Dipa
Framisetin
Daryant-Tulle
Sofra-Tulle
kassa steril 1% (sulfat)

Gentian violet
Gentian violet
Larutan 1 %
Kalsium alginat
Bioplasentone Tulle
Tule
Ense
Neomisin + basitrasin
Neomisin + basitrasin
Nebacetin powder
Powder
Powder
Phar
Neomicin + placenta extract
Gel, Per gram Neomicin sulfat 0,5

%+Placenta ext 100 mg
Gel, Per gram Neomicin sulfat 0,5
%+Placenta ext 100 mg
Neomicin + placenta extract
Bioplacenton
Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin HCl Salep 3 %
Salep 3 %
Perak sulfadiazin
Perak sulfadiazin
Burnazin
Krim 1%
Krim 1%
Tetrachlorodeca-oxygen anion complex
Lar.
Oxoferin
Lar.
Tetrachlorodeca-oxygen anion complex
16,3
Dexa
Dexa
Acta
Acta
Kalb
Serolin
16
16,1
Tab.
Tab.
Tab.
Actalipid
Lain-lain
ATP + vit B1 + vit B6 + vit B12 + vit E
IV
III
Stator
15,6
KODE
PABRIK
Flamicort
Ketricin
Herbesser
15,2
Antiinflamasi dan Antipruritik

Betametason valerat 0,1 %+ neomycin
sulfat 0,5 %
Tinoridine
Betametason valerat 0,1 %+ neomycin sulfat Krim

0,5 %
Betason-N
Krim
Tinoridine
Kaps. 50 mg
Dava
Kalb
Kalb
Dava
Phar
Kifa
NO

II
16,4
17
17,1
17,2
NAMA DAGANG
III
IV
Nonflamin
Kaps. 50 mg
Gameksan
Krim 1%
Monacus purpureus, ekstrak psidi folium,

NaCl, KCl
Trolit
Sachet
Idoksuridin
Tts mata 0,1%
Ofloksasin
Floxa MD
Tarivid ED
Tetes mata Ofloksasin 3 mg

Oksitetrasiklin
Terramycin Ophth
Salep mata 1% (HCl)

Salep mata 1% (HCl)
Sulfasetamid
Sulfasetamid
Tts mata 15% (natrium)
Polimiksin B Sulfat + Gramicidin
Tetes mata Polimiksin B Sulfat 5 mg,

Gramicidin 0,0025 mg
Salep mata Polimiksin B Sulfat 5 mg,
Cendo Poligran ED

Antiscabies dan Antipedikulosis

Gameksan
KODE
PABRIK
V
Take
Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain -Lain

Oral
Monacus purpureus, ekstrak psidi folium,
NaCl, KCl
Sachet
Kalb
Parenteral
Larutan Mengandung Asam Amino
Larutan Mengandung Elektrolit
Larutan Mengandung Karbohidrat
Larutan Mengandung
Karbohidrat+Elektrolit
Larutan Mengandung Lipid
18
Mata,Obat untuk
18,1 Topikal
18.1.1 Antimikroba
Idoksuridin
Ofloksasin
Oksitetrasiklin
Cendo Poligran EO
18.1.2 Antiinflamasi
Fluorometholon
Klopatadin HCl
18.1.3 Antibiotik+Kortikosteroid
Dexamethason 0.1%+Neomisin 3.5
mg+Polimiksin BSO4 6000 UI
Tobramycin, Dexamethason
18.1.5 antiviral
Acyclovir
Cend
Cend
Tetes mata Fluorometholon 1 mg

Cend
Ferr
Klopatadin HCl
Patanol
Tetes mata 0,1%

Tetes mata 0,1%
Alco
Tetes mata 0,1%
Tetes mata 0,1%
Salep mata 0,1 %

Xitrol
Xitrol
Opthixitrol
Salep mata 0,1 %

Tetes mata 0,1%
Salep mata 0,1 %
Tetes mata 0,1%
Fluoromeholone 1mg, Neomycin sulfate

setara dgn neomyin base 3,5mg
Tetes mata 0,1%
Polynel
Tetes mata 0,1%
Tetes mata Tobramycin 0,3 %,

Dexamethason 0,1 %
Tobradex

Dexamethason 0,1 %
Dexamethason 0,1 %
Dexamethason 0,1 %
Tobroson
18.1.4 antifungal
Natamycin
Pfiz
Fluorometholon
Posop ED
Flumetholon
Dexamethason, sodium phosfat, polymixyn Dexamethason, sodium phosfat, polymixyn B Tetes mata tiap ml mengandung:
B sulfat, Neomycin Sulfat
sulfat, Neomycin Sulfat
Dexamethason 1 mg, sodium phosfat 1 mg,
polymixyn B sulfat 10.000 IU, Neomycin
Sulfat 3.5 mg, MD 5 x 0,6 ml
Tetes mata tiap ml mengandung:
Dexamethason 1 mg, sodium phosfat 1 mg,
polymixyn B sulfat 10.000 IU, Neomycin
Sulfat 3.5 mg, MD 5 x 0,6 ml
Fluoromeholone 1mg, Neomycin sulfate
setara dgn neomyin base 3,5mg
Cend
Ferr
Cend
Cend
Koni
Cend
Cend
Alco
Cend
Natamycin Tetes mata 5 mg

Natacen
Tetes mata 5 mg
Tetes mata 5 mg
Cend
Acyclovir
Tetes mata 30 mg
Salep mata 3%
Tetes mata 30 mg
Salep mata 3%
Tetes mata 30 mg
Cend
Cend
GSK
Hervis
Zovirax
NO
NAMA DAGANG
II
2-deoxy 5 iodosuridine
18.1.6 anti asthenof/eye tonic

HPMC , Oksimetazolin HCl , Vit A
Palmitat
18.1.7 anti katarak

Sodium Iodida , Potassium Iodida
CaCl2 anhidrat, Kalium Iodida , Na

Thiosulfat
III
IV
GSK
Tets mata 2-deoxy 5 iodosuridine 1 mg

Cendrid
Tetes mata 2-deoxy 5 iodosuridine 1 mg

Tetes mata 2-deoxy 5 iodosuridine 1 mg
Cend
Asthenof
Tetes mata HPMC 5 mg, Oksimetazolin HCl

0,25 mg, Vit A Palmitat 1000 IU
Cend
Augentonic
Tetes mata Zinc Sulfat 0,2 mg,

Phenylepherine HCl 1 mg, Vit A Palmitat
1000 IU
Cend
Vitrolenta MD
Tetes mata tiap ml mengandung Sodium

Iodida 10 mg, Potassium Iodida 5 mg
Cend
CaCl2 anhidrat, Kalium Iodida , Na

Thiosulfat
Tetes mata tiap ml mengandung CaCl2

anhidrat 5 mg, Kalium Iodida 5 mg, Na
Thiosulfat 0,5 mg
Tetes mata tiap ml mengandung CaCl2
anhidrat 5 mg, Kalium Iodida 5 mg, Na
Thiosulfat 0,5 mg
18.1.9 artificial tears/Lubrikan,eye

symptomp,lotion,emolien
Na-Klorida 8,64 mg/ml, K-Klorida 1,32
mg/ml,
Vit A, karbomer
Cend
Kalb
Clarasil
Mono-P (1,1,3,3,Tetra methyl Buthyl

Phenoxy Polyethylene Glycol-603),
Polyethylene Glycol-600 ,Dimethyl
Polysiloxan, Sodium Hylorunate
Salep mata 3%
Catarlent
18.1.8 anti edema

Gliserin Anhidrat
KODE
PABRIK
Tetes mata Gliserin Anhidrat 3 mg

Opthalgon

Tetes mata Mono-P (1,1,3,3,Tetra methyl

Buthyl Phenoxy Polyethylene Glycol-603) 2,5
mg, Polyethylene Glycol-600 5 mg,Dimethyl
Polysiloxan 1 ml, Sodium Hylorunate

Siloxan

Na-Klorida 8,64 mg/ml, K-Klorida 1,32

mg/ml,
Lyteers
Tetes mata 0,1% , btl 15 ml

Tetes mata 0,1% , btl 15 ml
Cend
Vit A, karbomer Gel

Ocutect Gel
Gel
Gel
Nova
Na Chromoglycate
Na Chromoglycate 20 mg
Cend
Cend
Cend
Cend
18.1.10 antihistamin,dekongestan,astringen
Na Chromoglycate
Conver
Naphazolin HCl , Pheniramine maleate
Naphazolin HCl , Pheniramine maleate
Oculosan
Vasacon
Tetes mata Naphazolin HCl 0,25 mg,

Pheniramine maleate 3 mg
Tetes mata Naphazolin HCl 0,25 mg,
Pheniramine maleate 3 mg
Tetes mata Naphazolin HCl, Zn
Tetes mata Naphazolin HCl 1 mg
Fenilefrin HCl
Efrisel 10 %
Tetes mata Phenylephrine HCl 25 mg

Tetes mata Phenylephrine HCl 25 mg
Cend
Brizolamid
Azopt
Tetes mata 1 %
Tetes mata 1 %
Alco
Natrium Diklofenak
Noncort
Tetes mata 1 %
Tetes mata 1 %
Cend
Vernacel
18.1.11 Diagnostik
Fenilefrin HCl
18.1.12 lain-lain
Brizolamid
Natrium Diklofenak
Hydroxiprophylmethylcellulose, dextran-70 Hydroxiprophylmethylcellulose, dextran-70 1 Tetes mata tiap ml mengandung:

1 mg
mg
Hydroxiprophylmethylcellulose 3 mg, dextran70 1 mg
Eyefresh Plus
Hydroxiprophylmethylcellulose 3 mg, dextran70 1 mg
Eyefresh Mild
Polyvinylpyrrolidone
Polyvinylpyrrolidone

polyvinylpyrrolidone
polyvinylpyrrolidone
Protagenta
Tryphan Blue
Trypan Blue Solution 0,06% W/V
Cend
Nova
Cend
Cend
Cend
Cend
NO

II
I
Visco elastic
18,2
NAMA DAGANG
Visco elastic Sodium Hialuronat
Visco elastic Sodium Hialuronat
Fundamin-E
Vit B1 100mg, vit B6 50 mg, vit B12 100

mcg, vit E 30 iu
MeFa
Natural astaxanthine, ekstr kering bilberry, Matovit AX

lutein, zeaxanthine, Zn, selenium
Kaplet natural astaxanthine 2 mg,

ekstr kering bilberry 80 mg, lutein 3 mg,
zeaxanthine 0,25 mg, Zn 2,5 mg, selenium
10 mcg
Soho
Lutein, licopen, vit E, vit C, Zn, -karoten,

bilberry ekstrak
Kap
Ferr
Sir
Land
Tab. 5 mg
Tab. 10 mg
Tab. 20 mg
Tab. 5 mg
Tab. 10 mg
Tab. 20 mg
Lube
Lube
Lube
Klonazepam
Riklona
Tab. 2 mg
Tab. 2 mg
Mersi
Zolpidem
Zolta
Tab. 10 mg
Tab. 10 mg
Nove
Imipramine HCl
Tofranil
Tab. salut selaput 25 mg

Tab. salut selaput 25 mg
Nova
Aripiprazole
Abilify
Paliperidon Palmitat
Invega Sustenna
Inj.
Inj.
Inj.
Inj.
Perfenazin
Perfenazin
Tab. 2 mg (HCl)
Tab. 4 mg (HCl)
Tab. 8 mg (HCl)
Quetiapin
Quetiapin
Quetiapin
Quetiapin
Seroquel IR
Seroquel IR
Seroquel IR
Tab. 200 mg
Tab. 300 mg
Tab. 400 mg
Tab. IR 200 mg
Tab. IR 300 mg
Tab. IR 400 mg
Asca
Asca
Asca
Risperidon
Neriphros
Drops
Drops
Phap
Donepezil
Tab. 5 mg
Tab. 10 mg
Tab. 5 mg
Tab. 10 mg
Mers
Mers
Tab. 20 mg
Inj. 10 mg/2 ml
Tab. 20 mg
Inj. 10 mg/2 ml
Tab. 20 mg
Inj. 10 mg/2 ml
Kifa
Kifa
Nove
Nove
Serbuk Injeksi 40 mg
Tab. 20 mg
Tab. 40 mg
Tab. 20 mg
Tab. 40 mg
Tab. 20 mg
Tab. 40 mg
Soho
Soho
Soho
Ikap
Ikap
Ikap
Tab. 200 g
Tab. 200 g
Tab. 200 g
Comb
Kalb
Vitamin dan Suplemen Untuk Mata

Vit B1, vit B6, vit B12, vit E
Psikofarmaka
Antiansietas dan Antiinsomnia
Escitalopram
Zolpidem
Antidepresi dan Antimania

Imipramine HCl
Antipsikosis
Aripiprazole
Paliperidon Palmitat
Risperidon
19,4
Optimax
Escitalopram
Antidemensia
Donepezil
Aldomer
20
Relaksan Uterus
Isoksuprina HCl
Isoksuprina HCl
Duvadilan
Proterin
21
21,1
Visco elastic HPMC 2%
Klonazepam
19,3
IV
III
Cipralex
19,2
KODE
PABRIK
Visco elastic HPMC
bilberry dry ekstrak, -karoten, retinol, vit E, Lanavision Syr.

vit B1, vit B2, vit B12
19
19,1
Saluran Cerna, Obat untuk

Antasida dan Antiulkus
Pantoprazol
Pantoprazol
Panso
Pandecta
Misoprostol
Misoprostol
Cytostol
Invitec
Otsu
Jans
NO
Rebamipide
21,4
21,5
21,6
21,7
22
22,1
22,2
III
IV
Tab. Rebamipide 100 mg

Tab. Rebamipide 100 mg
Antasida+Famotidine
Magard FA
Tab. kunyah Famotidin 10 mg, Ca Carbonat

800 mg,Mg (OH)2 165 mg , ktk @ 30 Tab.
Soho
Metil polisiloksan,Mg(OH)2, Al(OH)3-Mg

karbonat
Policrol 400
Tab.
Aste
Gel
Aste
Dexa
Mediamer B 6
Tab. salut gula (pyrathiazin+Cofein )40 mg +

30 mg
Tab. salut gula (pyrathiazin theoclate 40 mg
+ Vit B6 37,8 mg)
Tab. 40 mg + 35 mg
Granisetron
Inj. 1 mg/ml
Granisatron
Inj. 1 mg/ml
Otto
Granon
Inj. 1 mg/ml
Dexa
Borraginol-S
Supp rektal mgd Lithospermi radix extr,

prednisolon, lidokain, benzocain,cetrimid,
yolk lecithin, oxypolyethoxydodecane
Take
Borraginol-N
Supp rektal mgd Lithospermi radix extr,

benzocaine, dibucaine HCl, diphenhydramin
HCl, Cetrimide
Take
Ardium
Tab. mgd ektrak Citrus sinensis yang

mengandung Micronized Purified Flavanoid
Fraction 500 mg setara dengan Diosmin
90%, flavanoid dalam bentuk hesperidin
10%.
Serv
Antiemetik
Vit B 6+Cofein+pyrathiazine
Anvomer B 6
Vit B 6+pyrathiazine
Pyramer B 6
Antihemoroid
Antihemoroid Kombinasi
Obat untuk Diare

Rice starch, maltodextrin, Lactobacillus
acidophilus, Lactobacillus casei,
Bifidobacterium infantis, Lactobacillus
salivarius, Bifidobacterium lactis,
Bifidobacterium longum, Lactobacillus
lactis
Katartik
Monobasic sodium fosfat, dibasic sodium
fosfat
Otsu
Comb
Dava
Lapi
L-Bio
Fleet
Enema, botol
Comb
Sir., Btl
Comb
Na-Lauryl sulfo Acetat
Microlax
Enema 9 mg
Phar
Na Picosulfate
Laxoberon
Lar. Tetes 7,5 mg/ml
Boeh
Sterilisasi Usus, Obat untuk

Neomisin
Neomisin
Kaps. 500 mg
Digestives
Enzym pencernaan
Tripanzym
Benozym
Tab. Mengandung Pankreatin 170 mg,

dimetilpolisiloksan aktif 80 mg
Tab. Salut
Prokaterol
Meptin Swinghaler
Inhaler mgd. Prokaterol HCl 100 mcg

Inhaler mgd. Prokaterol HCl 100 mcg
Dekstrometorfan
Tab. 15 mg (HBr)
Syr. 10 mg / 5 ml (HBr)
Ekstrak Licorice
Natursif
Syr. Mengandung ekstrak licorice

Syr. Mengandung ekstrak licorice
Ambroxol
Tab. 30 mg
Sir 15 mg/ 5 ml
Bromheksin HCl Tab. 8 mg

Bisolvon
Tab. 8 mg
Solution 2 mg/ml
Boeh
Erdostein
Vectrine
Sir kering 175 mg/5 ml

Sir kering 175 mg/5 ml
Dexa
Obat untuk saluran Napas

Antiasma
Prokaterol
Antitusif
Dekstrometorfan
Ekstrak Licorice
22,3
KODE
PABRIK
Rebamipide
Mucosta
Granisetron (khusus untuk pasca

kemoterapi, radioterapi, dan bedah)
21,3
II
21,2
NAMA DAGANG
Ekspektoran
Ambroxol
Bromheksin HCl
Erdostein
10
Sanb
NaLa
Otsu
NaLa
NO
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
III
IV
II
Gliseril guaiakolat
Gliseril guaiakolat
Tab. 100 mg
Obat batuk hitam (OBH)
Cairan
Tiap 5 ml mgd Glycyrrhizae succus 100mg,
Ephedrin HCl 2,5 mg, Chlopheniramin
maleas 1, 3 mg, Ammonium Klorida 40 mg,
Parasetamol 135 mg
OBH Nellco
22,4
Lain-lain
Pseudoefedrin HCl
Pseudoefedrin HCl
Alco
Rhinos Neo
Tab.
Tetes 7,5 mg/0,8 ml
Tetes 7,5 mg/0,8 ml
Intr
Dexa
Rhinos SR
Kaps. Lepas Lambat
Dexa
Pseudoefedrin HCl+Chlorfeniramin maleat Rhinos Junior
Sir. Tiap 5 ml mgd. Pseudoefedrin HCl 15

mg, Chlorfeniramin maleat 1 mg
Dexa
Pseudoefedrin HCl+Bromfeniramin maleat Alco Plus
Sir.
Tripolidin HCl + Pseudoefedrin HCl
Tab. Tripolidin HCl 2,5 mg + Pseudoefedrin

HCl 60 mg
Tab. Tripolidin HCl 2,5 mg + Pseudoefedrin
HCl 60 mg
Syr. Tripolidin HCl 2,5 mg + Pseudoefedrin
HCl 60 mg
Pseudoefedrin HCl+Loratadine
Tripolidin HCl + Pseudoefedrin HCl

Trifed
Lapifed
23
24
24,1
24,2
25
Nell
Diagnostik
P.P.D
Obat untuk Telinga, Hidung, dan
Tenggorokan
Antibakteri
Polymyxin B Sulfate 50.000iu, Neomycin
sulfate 25mg, Fludrocortisone acetate 5
mg, Lidocain HCl 200mg
Intr
Intr
Lapi
Tuberculin PPD RT 23 SSI
Vial
Biof
Ottopain
Tts telinga
Intr
Lain-lain
Ag Nitrat
Tts telinga Ag Nitrat 25 %

Tts telinga Ag Nitrat 50 %
Asam Asetat
Tts telinga 2 %
Fenol gliserol
Tts telinga 10%
Mometasone furoate monohydrate
Nasonex nasal
Semprot hidung Mometasone furoate

monohydrate 50 mcg
Xilometazolin HCl
Xilometazolin HCl
Otrivin
Tts hidung 0,05%

Tts hidung 0,05%
Nova
Inj. 10 %
Ethi
Asam Hialuronat
Durolane
Inj.
Inj.
Kalb
Asam Keto
Renoguard
Aminefron
Prorenal
Tab.
Tab.
Tab.
Ikap
Dexa
Nove
Astaxanthin
Asthin Force
Kapsul 4 mg
Soho
Calsitriol
Oscal
Tab. 0,25 mg
Kalb
DHA
DHA
Nulacta
Inlacta
Kapsul Lunak
Kapsul Lunak
Kapsul Lunak
Guar
Intr
Vitamin dan Mineral, Suplemen dan

Terapi Penunjang
Asam askorbat (vit c)
Asam Hialuronat
Fursultiamine HCl 2,73 mg/ml + Glukosa

200 mg/ml
Fursultiamine HCl 2,73 mg/ml + Glukosa 200 Inj.

mg/ml
Alinamin F
Inj.
Fitomenadion (Vit. K)
Glukosamin
Take
Tab. salut gula 10 mg

Inj. 10 mg/ml
Glukosamin
Tab.
Krim 10%
Tab.
Tab.
Krim 10%
Fitbon
Ostee
Mediflex
Iodium
Kaps. Lunak
11
Soho
Kalb
NO
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
III
IV
II
Kalsium sitrat
Serbuk
Tab.
Osteocal
Vitamin dan mineral kombinasi
Vitamin B kompleks
Apialys
Per 5 ml sir mgd : Vit A 5000iu, vit B1 3mg,

vit B2 2 mg,Vit B6 6 mg, vit B12 5 mcg, vit c
50 mg, vit D 400iu, nikotamid 20 mg, lysin
HCl 250 mg,panthothenol 5 mg, l-glutamic
acid 25 mg
Lapi
Elkana
Tab. mengandung: Dibasic Ca Phosphate

200 mg, Ca Lactate 100 mg, Vit. B6 20 mg,
Vit. C 25 mg, Vit. D3 100 IU
Sanb
Forneuro
Vit B1 ,Vit B2, Vit B6 , Vit B12 , Vit E, Asam

folat
Kalb
Kamulvit Mega
Tab. Salut Ca citrate 1,500 mg (equiv to Ca

315 mg), vit B1 50 mg, vit B2 1.7 mg, vit B6
10 mg, vit B12 10 mcg, niacin 20 mg, vit C
50 mg, vit D3 200 iu
Ikap
Lycalvit
Tab. mengandung: Vitamin A 3000 iu,

vitamin B1 5 mg, vitamin B2 1.5 mg, vitamin
B6 1.5 mg, vitamin B12 5 mcg, vitamin C 50
mg, vitamin D 600 iu, nicotinamide 20 mg,
vitamin C 50 mg, Ca pantothenate 7.5 mg,
Ca gluconate 300 mg, lysine HCl 100 mg,
phosphorus 15 mg
Intr
Nat B
Kaps. mengandung: Vitamin B1 50 mg,

vitamin B2 50 mg, vitamin B6 50 mg, vitamin
B12 50 mcg, vitamin C 50 mg, vitamin D 600
iu, nicotinamide 50 mg, vitamin C 50 mg, Ca
pantothenate 50 mg, asam folat 50 mcg,
kolin bitartat 50 mg, Biotin 50 mcg, Inositol
50 mg
MeLi
Vitamin B kompleks
Tab. Vitamin B kompleks mengandung:

vitamin B1 100 mg, vitamin B6 100 mg,
vitamin B12 5000 mcg
Tab. Vitamin B kompleks mengandung:
vitamin B1 100 mg, vitamin B6 100 mg,
vitamin B12 5000 mcg
Inj. vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, B12 5000
mcg
Inj. vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, B12 5000
mcg
Inj. , vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, B12 5000
mcg
Neurodex
Sohobion
Ikaneuron 5000
Neurobion 5000
Coenzym
Coenzym
Coenzym B12 1000 mcg

Coenzym Q 10 100 mcg
Coenzym Q 10 100 mcg
Cobazym
Alerten Q100
Hepatoprotektor
Nich
Dexa
Soho
Ikap
Merc
Intr
Intr
MeLi
Curliv Plus
Sir mgd: Ekstrak silmarin, ekstrak

schizandrae fructus,ekstrak curcuma
zanthorrizae Rhiz, ekstrak liquiritiae radix, vit
B6
Soho
Curliv Plus
Kap mgd: Ekstrak silmarin, ekstrak

schizandrae fructus,ekstrak curcuma
zanthorrizae Rhiz, ekstrak liquiritiae radix, vit
B6
Soho
Curvit Syr.
Vit B1 3 mg,Vit B2 2 mg, Vit B6 5 mg, Vit

B12 5 mcg, beta caroten 4 mg, dexpanthenol
3 mg, curucuminoid 2mg, Ca Glukonat 300
mg
Soho
BioCurliv
Ekstrak Curcuma longa rhizome 150 mg,

Silymarin phytosome 35 mg, Ekstrak
Schizandrae Fructus 135 mg, Liquiritae
Radix 135 mg, Choline Bitartrate 150 mg, Vit
B6 2 mg
Soho
Kaps. mgd: Lecitin 715 mg, Providing

phosphatidylcholine 250 mg, Schisandra
powder extract 50 mg, Silymarin 70 mg,
alpha-lipoic acid
MeLi
HP-Pro
Maxiliv
12
NO

II
26,1
26,2
III
KODE
PABRIK
IV
Tab. mgd: cholin bitartrate 100 mg, vit B1 2

mg, vit B2 2 mg, vit B6 2 mg, vit B12 0,67
mcg, vit E 3 mg, nicotinamid 6 mg,
pantothenol 3 mg, biotin 100 mcg, folic acid
400 mcg
Soho
NaturLiver
Kaps.
Soho
Curcuma
Cavicur

Soho
Erel
Fortibi
Ekstrak jahe merah 125 mg, ekstrak

mengkudu 125 mg
Soho
Livola
Inj. L-Ornithine L-Aspartate 500 mg ampul

10 ml
Land
Stronger Neo-Minophagen C
Inj. Tiap 20 ml mengandung: Glycyrrhizin 40

mg,Glycine 400 mg, L-sistein HCl 20 mg
Dexa
Imunomodulator
Echinatur
Kapl. mengandung ekstrak Echinacea

Sir. mengandung ekstrak Echinacea
NaLa
NaLa
Probiotic
Interlac
Drop probiotic
Relaksan Otot Perifer dan Penghambat

Kolinisterase
Penghambat Neuromuskuler
Vekuronium Br
Norcuron
Ecron
Lain-lain
Eperisone HCl
Myobat
Rizonax
27
Methioson
26
NAMA DAGANG
Obat, Cairan, Lain - lain

Etanol
Etanol 96 %
Etanol 95 %
Intr
Serb Inj. 10 mg/vial (bromida)

Serb Inj. 10 mg/vial (bromida)
Orga
Phar
Tab. 50 mg
Tab. 50 mg
Tab. 50 mg
Intr
Nove
Gallon 20 liter
Brat
Brat
Formalin
Lar.
Tab.
H2O2 50 %
Lar. 50%
Lar. 3%
Brat
Brat
Klorin
Lar. 5, 25 %
Brat
Laktosa
Pot/1 kg
Brat
13

Formularium RSUD Kota Depok 2015-2016

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formularium RSUD Kota Depok 2015-2016

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMULARIUM

RSUD KOTA DEPOK

Jl. Raya Muchtar No. 99 Sawangan Kota Depok 16435

teo I t0866 1 6010696 1'dlN

Iodao Blox onsu

uEuB^Bled seltltse] lp llraue6 leqo ueeun60uod ueqtfB^

tlolo uBXnIBltp gt0z-gL0e unllpl (pqo

MVS qellnlnsBu Inlun lBll elBS

XOdSC Vl-O} ONSU UNIH]UIO

rMS qellv }BJrpellar rnlnrts ll'nd ue>ileJued lLuer eue}-Eueuad

vloy HvuSvo trunmn IHVS HVtUnU

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK

: 1 Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

Vt1Z regweseg pSEuBt eped

glOZ-gIOZ unqel >1odeq BloX On${ (wq6 rsesr:epue15)

IseruruJ uep uerel1opsl Sueptq

er(u4sour euerureEeqes nlruq:edrp uep qqnlp uele eues e,tuuudeleued

DAFTAR FORMULARIUM (STANDARISASI OBAT) RSUD KOTA DEPOK TAHUN 2015-2016

KELAS TERAPI, NAMA OBAT

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN

Anagesik, Antipiretik, Anti

Inj. 500 mg/ml

Tab. Kombinasi mengandung: Parasetamol

Inj. Mepivacaine 2%+Adrenalin

Lidokain 2% (HCl) + Epinefrin 1:80.000

Inj. 2% (HCl) + epinefrin 1:80.000

Lidokain 2% (HCl) + Epinefrin

KELAS TERAPI, NAMA OBAT

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN

Anestetik Umum dan Gas Medis

i.h, gas dlm Tabung, 15 kg

Antialergi dan Obat untuk

Fexofenadin HCl, Pseudoefedrin HCl

Obat Simptomatik Flu Kombinasi

NeuromuscuLar. Disorder Drug

Fexofenadin HCl, Pseudoefedrin HCl

Tab. Paracetamol 500 mg, phenylephrine

Drops 100 mg/ml

Amoksisilin + Clavulanat ( Co-Amoxiclav)

Tab. Amoksisilin 500 mg dan Clavulanat 125

Antidot dan Obat lain untuk

i.h, gas dlm Tabung

Amoksisilin + Clavulanat ( Co-Amoxiclav)

6.2.3 Antibakteri lain

6.2.3.4 Penggunaan Khusus

Rifampisin 450 mg+INH 300 mg

KELAS TERAPI, NAMA OBAT

Tab. kunyah mgd: Rifampisin 75 mg+INH 50

Rifampisin 150 mg+INH 75 mg+pirazinamid

Drop 100.000 unit/ ml

Ovula, kombinasi: Metronidazole 500 mg,

Tab. Belladona total alkaloid 0,1

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN

Tab. fosfatidil serine 100 mg

Kaps. 500 mcg

Inj. 500 mcg

KELAS TERAPI, NAMA OBAT

Tablet tambah darah kombinasi

Maltofer fol Chew

Produk Darah dan Pengganti Plasma

Desinfektan dan Antiseptik

Lar. Tiap 100 ml mengandung Lactic Acid 1

Instrument Desinfectant mengandung