UKM-SPKP-PKes-PK01-BO05

No. Semakan: 01

Tarikh Kuatkuasa:01/08/2016

BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

Gambar Ukuran
Paspot Pemohon

LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

REPORT OF HEALTH EXAMINATION

Candidates
Passport Photo

Untuk diisi oleh calon

To be completed by the candidate
BAHAGIAN 1/PART 1
SILA ISI DALAM HURUF BESAR
PLEASE FILL IN CAPITALS
TAHUN AKADEMIK/ACADEMIC YEAR

KOD KURSUS/COURSE CODE

FAKULTI/FACULTY

SEMESTER
NO. MATRIK/MATRIC NO.

NAMA PENUH/FULL NAME

NO. KAD PENGENALAN/IDENTITY CARD

TARIKH LAHIR/DATE OF BIRTH

NO. TELEFON BIMBIT/ MOBILE PHONE NO.

UMUR/AGE

NO. TELEFON PEJABAT/OFFICE PHONE NO.

JANTINA/SEX

STATUS PERKAHWINAN/MARITAL STATUS

LELAKI/MALE
PEREMPUAN/FEMALE

BUJANG/SINGLE
BERKAHWIN/MARRIED

BAHAGIAN 2/ PART 2
NAMA WARIS/ NAME OF NEXT OF KIN

ALAMAT WARIS/NEXT OF KINS ADDRESS

NO. TELEFON WARIS/NEXT OF KINS PHONE NO.

UKM-SPKP-PKes-PK01-BO05

No. Semakan: 01

Tarikh Kuatkuasa:01/08/2016

BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

BAHAGIAN 3 / PART 3

MAKLUMAT KESIHATAN PELAJAR /STUDENT HEALTH INFORMATION

SILA TANDAKAN ( ) DALAM KOTAK YANG BERKAITAN
PLEASE TICK ( ) IN THE RELEVANT BOX
MASALAH KESIHATAN/ HEALTH PROBLEM
LELAH / ASTHMA
BATUK KERING / TUBERCULOSIS (TB)
DARAH TINGGI / HYPERTENSION
SAKIT JANTUNG / HEART DISEASE
KENCING MANIS / DIABETES MELLITUS
SAKIT BUAH PINGGANG / KIDNEY DISEASE
SAWAN / EPILEPSY (SEIZURE)
SAKIT JIWA / PSYCHIATRIC ILLNESS
PENYALAHGUNAAN DADAH / DRUG ABUSE
KECACATAN ANGGOTA / DISABLE PERSON
KANSER / CANCER
ALAHAN / ALLERGY
SEJARAH PEMBEDAHAN / HISTORY OF
SURGERY
PENGAMBILAN UBAT PENYAKIT KRONIK /
ON MEDICATION FOR CHRONIC DISEASE

SENDIRI/SELF
YA/
YES

TIDAK/
NO

KELUARGA/
FAMILY
YA/
TIDAK/
YES
NO

JIKA YA SILA NYATAKAN/ IF

YES PLEASE STATE

PEROKOK / SMOKER

Saya dengan ini mengaku segala maklumat kesihatan yang diberi di atas adalah benar.
(I hereby certify that the information given above is correct)
TANDATANGAN PELAJAR

__________________________

TARIKH

_______________________

BAHAGIAN 4 / PART 4

UNTUK DIISI OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA

TO BE FILLED BY THE EXAMINING DOCTOR
SILA TANDAKAN ( ) PADA YANG BERKAITAN
PLEASE TICK ( ) IN THE RELEVANT BOX

1 . PEMERIKSAAN UMUM /GENERAL EXAMINATION

TINGGI / HEIGHT

CM

BERAT / WEIGHT

KG

TEKANAN DARAH / BLOOD

PRESSURE
NADI / PULSE

MMHG

2. PEMERIKSAAN MATA/ EYE EXAMINATION

PERKARA / ITEMS

PENGLIHATAN TANPA KACAMATA /

UNAIDED VISION

PENGLIHATAN DENGAN KACAMATA /

AIDED VISION
PENGLIHATAN WARNA /
COLOR VISION

BPM

PERKARA/ ITEMS

KECACATAN/DEFORMITIES
PUCAT/PALLOR
JAUNDIS/JAUNDICE
BENGKAK/OEDEMA
MASALAH KULIT YANG
KRONIK/CHRONIC SKIN DISEASES
PEMBESARAN PADA
KELENJAR/ENLARGED LYMPH
NODES

MATA KANAN /
RIGHT EYE

NORMAL

FUNDOSCOPI/FUNDUSCOPY

ABNORMAL

YES

NO

MATA KIRI /
LEFT EYE

NORMAL

ABNORMAL

UKM-SPKP-PKes-PK01-BO05

No. Semakan: 01

Tarikh Kuatkuasa:01/08/2016

BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

3. PEMERIKSAAN SISTEMIK / SYSTEMIC EXAMINATION
PERKARA / ITEMS
TELINGA / EARS
RUANG MULUT & GIGI /ORAL CAVITY & TEETH
JANTUNG / HEART
SISTEM RESPIRATORI / RESPIRATORY SYSTEM
ABDOMEN & RONGGA HERNIA /
ABDOMEN & HERNIAL ORIFICES
SISTEM SARAF & MENTAL /
NERVOUS SYSTEM & MENTAL CONDITION
SISTEM MUSKULOSKELETAL /
MUSCULOSKELETAL SYSTEM

NORMAL

ABNORMAL

CATATAN/COMMENT

4. X-RAY DADA / CHEST X-RAY

NOMBOR X-RAY
TARIKH AMBIL / DATE TAKEN
TEMPAT AMBIL / PLACE TAKEN
REPORT

NORMAL

ABNORMAL

*sila lampirkan keputusan atau laporan yang asli/ please attach the original result or report
5. PEMERIKSAAN AIR KENCING / URINE TEST

UJIAN/TEST
KEPUTUSAN/RESULT
CATATAN/COMMENT
GULA / SUGAR
ALBUMIN/ALBUMIN
MICROSCOPI/MICROSCOPY
*sila lampirkan keputusan atau laporan yang asli / please attach the original result or report
6. UJIAN INI HANYA DI WAJIBKAN UNTUK PELAJAR PROGRAM PERUBATAN, PERGIGIAN DAN
KEJURURAWATAN SAHAJA / THIS TEST IS ONLY COMPULSARY FOR MEDICAL, DENTISTRY AND
NURSING PROGRAMMES
UJIAN/TEST
TARIKH AMBIL/DATE TAKEN
KEPUTUSAN/RESULT
DADAH DALAM AIR KENCING /
URINE FOR DRUG
-MORPHINE
-CANNABIS
-AMPHETAMINE
HEPATITIS B (ANTIGEN)
HEPATITIS B (ANTIBODY)
HEPATITIS C (ANTIBODY)
HIV Ag/Ab
*sila lampirkan keputusan atau laporan yang asli / please attach the original result or report

BAHAGIAN 5 / PART 5

PENGESAHAN DOKTOR / CERTIFICATION BY DOCTOR

Sila tandakan ( ) pada yang berkaitan / Please tick () in the appropriate box
Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa / I certify that i have this day examined
____________________________________No K/P / I/C No. ________________________________________
dan mendapati bahawa / and found:
Beliau tidak menghidapi apa-apa penyakit dan disahkan sihat / the above named is in good health

Beliau menghidapi / the above named has_____________________________________________

Beliau sedang mendapatkan rawatan / the abaove named is undergoing treatment____________

_______________________________________________________________________________
TARIKH/DATE

Tandatangan doktor / Signature of doctor:_____________________________________

Nama doktor / Name of doctor
:___________________________________
Kelulusan dan cop rasmi klinik /
Qualification and official stamp of clinic : __________________________________

UKM-SPKP-PKes-PK01-BO05

No. Semakan: 01

Tarikh Kuatkuasa:01/08/2016

BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

PERAKUAN KEBENARAN BIUS (ANAESTHESIA) DAN PEMBEDAHAN

AUTHORISATION FOR ANAESTHESIA AND SURGICAL PROSEDURE

Pegawai Kesihatan/ Perubatan

Medical Officer/ Student Health Physician
Universiti Kebangsaan Malaysia

(Ruang ini hanya di isi oleh penjaga jika pelajar berumur 18 tahun ke bawah sahaja)
This area is to be filled by guardian if student is below 18 years old
Saya
I
Bapa/Ibu/Penjaga kepada
Father/mother/guardian to

No. Kad pengenalan

I/C no.
(Nama calon/Candidate s name)

No. Kad pengenalan

I/C no.
(Ruang ini hanya di isi oleh pelajar berumur 18 tahun ke atas sahaja)
This area is to be filled by the student aged 18 years old and above
Saya
I

(Nama calon/Candidates name)

No. Kad pengenalan

I/C no.

Dengan ini memberi kuasa kepada tuan untuk menandatangani kebenaran bagi pihak saya, jika pada
pandangan doktor yang calon ini / saya memerlukan rawatan bius (anaesthesia) atau / dan pembedahan
segera, sedangkan saya tidak dapat hadir / saya tidak berupaya memberi persetujuan pada masa yang
diperlukan.
Hereby authorize the medical officer to sign on my behalf as an approval to administer anesthesia or
carry out a surgical procedure on the applicant in my absence / on me in the event of an emergency as
confirmed by the attending doctor, when required.
Saya tidak akan mengambil sebarang tindakan ke atas Universiti Kebangsaan Malaysia dan membebaskan
Universiti ini dari sebarang tuntutan sama ada dari pihak saya atau pihak lain jika berlaku sebarang
kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut.
I will absolve Universiti Kebangsaan Malaysia of any claims from myself or any other parties for any
unfavourable consequences which may arise from the said procedure.
Yang benar,
Yours faithfully,

Tarikh / Date

_______________________
(
)

_____________________