Download as doc, pdf, or txt
Download as doc, pdf, or txt
You are on page 1of 1

MEDICIJNATTEST

Bijlage bij schoolreglement

Onze school geeft enkel medicijnen vergezeld van dit document !


Naam van de leerling :
Klas :
Naam van de ouder(s) : ...
Telefoon/gsm ouder(s) : ..................................................................................
Naam dokter : ..
Telefoon/gsm dokter : ..

Naam medicijn : ..
Tijdstip en frequentie : .
Dosering :
Hoe bewaren ? .
Vervaldag : ..

Voorzorgen :
..
..
Handtekening en naam ouder(s) :

Handtekening en naam arts

You might also like