Onze school geeft enkel medicijnen vergezeld van dit document !
Naam van de leerling : Klas : Naam van de ouder(s) : ... Telefoon/gsm ouder(s) : .................................................................................. Naam dokter : .. Telefoon/gsm dokter : ..
Naam medicijn : .. Tijdstip en frequentie : . Dosering : Hoe bewaren ? . Vervaldag : ..
Voorzorgen : .. .. Handtekening en naam ouder(s) :