LAM-TUDOMNY ESETISMERTETS

Enigma abdominalis:
arteria mesenterica superior szindrma
SCHNABEL Rbert, G. TTH Kinga, BIRKS Dezs, PALIK va,
BOGNR Gbor

ENIGMA ABDOMINALIS:
SUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME
BEVEZETS Az arteria mesenterica superior
szindrmt a duodenum als harntszrnak
vascularis kompresszija okozza, amely az arteria mesenterica superior (AMS) rendellenes lefutsa, illetve a Treitz-szalag cranialis irny rvidlse miatt alakulhat ki. A betegsg klinikai
kpt postprandialis melygs, hnyinger, eps
hnys, jelentsen lassult passzzs, valamint
mindezek kvetkezmnyeknt vszes fogys hatrozza meg.
ESETISMERTETS A 35 ves nbeteg hat ven
t fennll krnikus hasi panaszai s 20 kil fogysa htterben a CT-enterogrfis vizsglat
arteria mesenterica superior szindrmt igazolt.
Prediszponl anatmiai faktorknt az aorta s
az arteria mesenterica superior ltal bezrt 7,3
fokos, rendellenesen hegyes szget s a Treitzszalag szoros cranialis illesztst azonostottuk.
Azt felttelezzk, hogy a vascularis kompresszi
kialakulsnak kivlt oka betegnknl a perzisztl tpus EpsteinBarr-vrus-fertzs kvetkeztben elllt jelents slyveszts lehetett.
KVETKEZTETS A hazai irodalomban elsknt ismertetjk az arteria mesenterica superior
szindrma etiolgijt, radiolgiai jeleit, a differencildiagnzis szempontjait s a gygykezels
lehetsgeit.
arteria mesenterica superior szindrma,
vascularis kompresszi,
Wilkie-szindrma,
duodenojejunostomia

INTRODUCTION Superior mesenteric artery

syndrome is caused by vascular compression of
the inferior transverse part of the duodenum due
to the anomalous course of the superior mesenteric artery and/or a cranial shortening of the
ligament of Treitz. Clinical caracteristics include
postprandial epigastric pain, nausea, vomiting of
bile, slow passage in the gastroduodenal passage, and as a consequence of the above, pernicious weight loss.
CASE REPORT In the case of a 35-year old
woman with chronic abdominal symptoms for 6
years and 20 kg weight loss, CT-enterography
revealed superior mesenteric artery syndrome.
We identified an abnormally acute aortomesenteric angle of 7.3 degrees and a highly inserted
ligament of Treitz as predisposing factors. We
presume that the immediate cause of the development of severe vascular compression, in the
case of our patient, was progressive weight loss
due to a persistent EpsteinBarr virus infection.
CONCLUSION First in Hungarian literature
we review the etiology, the radiological signs,
the procedure of differential diagnosis, and the
treatment options of superior mesenteric artery
syndrome.
superior mesenteric artery syndrome,
vascular compression,
Wilkies syndrome,
duodenojejunostomy

dr. SCHNABEL Rbert: Fvrosi nkormnyzat Nyr Gyula Krhza,

II. Belgygyszati Osztly, Budapest/Nyr Hospital, 2nd Department for Internal Medicine, Budapest
G. TTH Kinga (levelez szerz/correspondent): Etvs Lornd Tudomnyegyetem, Pszicholgiai Intzet/
Etvs Lornd University, Institute of Psychology;
H-1026 Budapest, Hdsz utca 15. E-mail: gtothk@gmail.com
dr. BIRKS Dezs: Semmelweis Egyetem, Budapest, Pszichitriai Klinikai Csoport/
Semmelweis University, Clinical Department of Psychiatry, Budapest
dr. PALIK va: Semmelweis Egyetem, Budapest, III. Belgygyszati Klinika/
Semmelweis University, 3rd Clinic for Internal Medicine, Budapest
dr. BOGNR Gbor: Semmelweis Egyetem, Budapest, II. Sebszeti Klinika/Semmelweis University,
2nd Clinical Department of Surgery, Budapest
rkezett: 2008. november 3.

Elfogadva 2009. februr 3.

Schnabel: Arteria mesenterica superior szindrma LAM 2009;19(45):303309.

303

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.

LAM-TUDOMNY ESETISMERTETS

egmagyarzhatatlan krnikus hasi panaszok

s vszes fogys htterben a gastrointestinalis betegsgben szenvedk 0,2%-nl llhat arteria mesenterica superior szindrma (AMSszindrma) (1). A tnetegyttesnek pontosan meghatrozott klinikai s radiolgiai jelei vannak. A helyes
diagnzis fellltsa mgis gyakran veket ksik, mert a
betegsg ritka elfordulsa miatt a szakmai kztudat perifrijra szorult. Betegnk az AMS-szindrma
radiolgiai jeleit egyrtelmen mutat CT-felvtelek
ellenre hat ven keresztl pontos diagnzis s hathats orvosi segtsg nlkl maradt. Esetismertetsnk a
diagnzis fellltsnak nehzsgeire s a differencildiagnzis problmira hvja fel a figyelmet.

Esetismertets
A 35 ves nbeteg anamnzisben 1999-ben kezdd
perzisztl EpsteinBarr-vrus-fertzs szerepel. 2002ig vltozatos tnetekkel s 38-39 fokos lzzal jr tznapos peridusok vltakoztak subfebrilis hetekkel.
2001-ben a tnetek kzl kiemelkedtek az tkezseket
ksr kollaptiform rosszulltek, az lland melygs
s hnyinger. A beteg napi energiabevitele 600-800
kcal-ra cskkent, emiatt rohamosan fogyott. Korbbi,
panaszmentes idszakban testtmegindexe (BMI)
20,9 ttkg/m2 volt (172 cm, 62 kg). 2002-re testslya
42 kg-ra cskkent, gy BMI-rtke 14,2 ttkg/m2 lett. A
jelents fogys okt keresve a beteg 20012006 kztt
17 belgygysznl s ht pszichiternl jrt. Az elvgzett vizsglatok alapjn a kvetkez diagnzisokat zrtk ki: coeliakia, spontn hypoglykaemia, Addison-kr,
giardiasis, endokrin zavar, autoimmun betegsg, ano1. BRA
CT-enterogrfis felvtel. A laterlis nzet jl mutatja
az arteria mesenterica superior rendellenes lefutst,
amely lehetv tette a vascularis kompresszi kialakulst. Az artria 24,2 fokos szgben lp ki az aortbl,
de 1 cm-es lefuts utn megtrik, s a kt r ltal bezrt
szg lnyegesen laposabb vlik

rexia nervosa. A 2002-es CT-vizsglat verblis riportja

negatv leletrl szmolt be, utlag azonban a diagnzis ismeretben megllaptottuk, hogy az AMSszindrma radiolgiai jeleit mr a 2002-es CT-vizsglat
is egyrtelmen brzolta.
A beteg 2006 szeptemberben kereste fel kliniknkat, ahol pszichoterpis elltst krt. Mivel a 20 kils
fogyst s a korltozott tpllkbevitelt nem ksrte
testkpzavar, obesitofobia s dysthymia, ezrt az
anorexia nervosa lehetsgt kizrtuk. A terpia ms
kros pszichs mechanizmust sem trt fel, ezzel bizonyoss vlt, hogy a jelents slyveszts htterben szomatikus okok llnak.
A beteg rosszullteit nem az elfogyasztott telek
sszettelvel, hanem a mennyisggel hozta kapcsolatba, ezrt a gasztroenterolgiai vizsglatok sorn a tpllk tovbbjutst gtl mechanikus akadlyt kerestnk.
A fels passzzs vizsglatakor obstrukcit nem, viszont cskkent tnus, ptoticus gyomrot s lassult
vkonyblpasszzst szleltnk. A ptosis htterben a
visceralis zsrszvet extrm mrtk elvkonyodsa llt.
A gasztroszkpia krnikus gastritist, a kolonoszkpia
krnikus colitist llaptott meg. A szvettani elemzsek
a colitis ulcerosa s a gyulladsos blbetegsg lehetsgt kizrtk. CT-enterogrfit a Crohn-betegsg ritka,
a vkonybl fels szakaszra lokalizld tpusnak kiszrsre vgeztnk. A vizsglat Crohn-betegsget nem
igazolt, de megllaptotta, hogy a duodenum pars horizontlis inferiorja az aorta s az arteria mesenterica
superior kztt thaladva kompresszi alatt ll. A
vizsglatok vgeredmnyeknt kirajzoldott az arteria
mesenterica superior szindrma klinikai s radiolgiai
kpe (1., 2. bra). Betegnknl a kt r tvolsga nem
haladta meg a 7 mm-t. A laterlis CT-felvtelen jl lthat a szklet oka: az arteria mesenterica superior normlistl eltr lapos lefutsa. Az arteria mesenterica superior ugyan az tlagosnl alig kisebb, 24,2 fokos szgben
lp ki az aortbl, de 1 cm-es lefuts utn az artria megtrik, s a kt r ltal bezrt szg lnyegesen laposabb
7,3 fokoss vlik (1. bra).
2. BRA
CT-enterogrfis felvtel. A duodenum als harntszrnak szklete az aorta-arteria mesenterica villban.
Betegnknl az aortomesentericus tvolsg mindssze
7 mm

304

LAM 2009;19(45):303309. Schnabel: Arteria mesenterica superior szindrma

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.

LAM-TUDOMNY ESETISMERTETS

A 20 kils fogys oknak keressvel prhuzamosan

a nagymrv testslyredukci kvetkezmnyeit felmrve konzervatv kezelsknt a beteg domperidont s
magas kalriatartalm tpszereket kapott.
A konzervatv kezelsi ksrletek kudarca utn mtti megolds mellett dntttnk. 2007 decemberben
kthetes parenteralis hiperkalorizls utn betegnknl
duodenojejunostomit vgeztnk: 5 cm-es anasztomzist alaktottunk ki a pars descendens als szakasza s
az els jejunumkacs kztt (3., 4. bra).
A posztoperatv szakaszban a beteg roborl kezelsben rszeslt. Hat hnappal a mtt utn panaszmentes volt, napi 1600 kcal energiabevitelrl szmolt
be, testslya ekkor 50 kil.

3. BRA
Mtti felvtel. Anasztomzis a mesocolon hasadkn
elbjtatott duodenum s az els jejunumkacs kztt. A
kp bal oldaln a felhajtott colon transversum lthat

Megbeszls
Az arteria mesenterica superior szindrma kialakulsnak htterben az aorta abdominalis s az arteria
mesenterica superior ltal bezrt szg cskkense ll,
amelyet a retroperitonealis zsrszvet jelents testslyveszts kvetkeztben vgbemen elvkonyodsa okoz.
Normlis testsly embereknl a retroperitonealis
zsrszvet biztostja a megfelel aortomesentericus
szget s tvolsgot, ezzel vdve az aorta-mesenterica
villban thalad kpleteket a bal vena renalist, a
duodenum als harntszrt s a processus uncinatust az arteria mesenterica superior kompresszijtl. Normlis esetben az arteria mesenterica superior
30-56 fokos szgben lp ki a hasi aortbl. Az AMSszindrmra jellemz kros eredsi szgek 616 fok
kz esnek. A kros aortomesentericus tvolsg: 28
mm, az egszsgeseknl mrt 1028 mm-hez kpest
(2, 3).
A slyvesztst okozhatja brmilyen szervi megbetegeds, bakterilis vagy vrusfertzs, pszichs zavar,
drasztikus fogykra vagy akr egy serdlkori relatv
slycskkens. Mgsem vezet minden vszes fogys a
duodenum vascularis kompresszijhoz. Kt ritka anatmiai anomlia egyiknek vagy a kett kombincijnak kell fennllnia ahhoz, hogy a kompresszi ltrejjjn:
A Treitz-szalag cranialisabb illeszkedse miatt a
duodenojejunalis tmenet az tlagoshoz kpest magasabb pozciba kerl. A rvid s szoros Treitz-szalag
felhzza a pars inferiort az aorta s az arteria mesenterica superior szk eredsi villjba.
A kis eredsi szggel indul arteria mesenterica
superior rendellenesen lapos lefutsa miatt rszorthatja a pars inferiort az aortra vagy a gerincoszlopra.
Ilyen esetekben a bal vena renalis is kompresszi al
kerlhet. Ez a rendellenessg ditr szindrma (nutcracker syndrome) nven ismert (4).
Betegnknl mindkt prediszponl anatmiai faktor jelen volt: a mtt sorn a duodenum leszortsa
mellett a Treitz-szalag cranialisabb illeszkedse is igazoldott. A CT-enterogrfia felvtelein a bal vena renalis mrskelt kompresszija is lthat.

4. BRA
A tpllk tja az anasztomzis kialaktsa utn. A
tpllk nagyobbik hnyada az anasztomzison keresztl a pars descendens als szakaszbl a jejunumba jut,
a tpllk kisebbik rsze tovbbra is a szkleten halad
t

2
4

5
3

1: pars descendens, 2: pars inferior, 3: jejunum, 4: anasztomzis,

5: aorta abdominalis, 6: arteria mesenterica superior

Az AMS-szindrma elllhat olyan sebszi beavatkozsok kvetkezmnyeknt is, amelyek megvltoztatjk az aortomesentericus viszonyokat (5, 6).
Az 1. tblzat mutatja be az AMS-szindrma kiala-

Schnabel: Arteria mesenterica superior szindrma LAM 2009;19(45):303309.

305

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.

LAM-TUDOMNY ESETISMERTETS

1. TBLZAT
Az arteria mesenterica superior szindrma prediszponl faktorai (516)
Anatmiai anomlik: az AMS 16 fok alatti eredsi szge, a
Treitz-szalag cranialis irny rvidlse, magzatkori
intestinalis malrotatio s kvetkezmnyei.
Jelents slyvesztst eredmnyez betegsgek: daganatos betegsgek, agyvrzs, cerebralis paresis, paraplegia, tetraplegia,
juvenilis rheumatoid arthritis, cardialis cachexia, bakterilis
fertzsek, vrusfertzsek, fregfertzsek, AIDS,
hormonlis megbetegedsek, maldigestio, malabsorptio,
hosszan tart, elgtelen mestersges tplls, diabetes
mellitus, scleroderma, szisztms lupus erythematosus,
amyloidosis, drogabzus.
Srlsek: gsi srlsek, cerebralis trauma, hiperextenzis kezelst ignyl trsek, gerincsrlsek.
Sebszi beavatkozsok, posztoperatv llapotok: baritriai mttek, proctocolectomia s ileoanalis anasztomzis, Nissenfundoplikci, aortaaneurysma-mtt.
Ortopdiai betegsgek s kezelsek: fokozott lumbalis lordosis, a
hasfal s a spinalis izmok dystonicus enervcija,
scoliosismtt, gerincfixcis eszkzk s
ortopdiai fzk (ezekben az esetekben a megbetegeds neve: cast syndrome).
Evszavarok, testkpzavarok: atipikus anorexia, anorexia
nervosa.

ket a tneteket gyakran az elsdleges traumra adott

pszichs reakcinak tekintik, gy sok esetben elmarad a
szomatikus problma kezelse. A diagnzis elmulasztsa dehidrcihoz, alkalosishoz, hypokalaemihoz, vgl hallhoz vezethet.
A diagnosztikban alkalmazott eljrsok: briumos
passzzsvizsglat, hipotnis duodenogrfia (2, 19),
hasi sznes Doppler-vizsglat (20), CT, CT-enterogrfia, CT-angiogrfia, MR-angiogrfia (5). A differencildiagnzist gasztroszkpia s kolonoszkpia segtik.
Briumos passzzsvizsglat sorn a pars superior s a
pars descendens enyhe vagy kifejezett tgulata lthat.
A pars inferior a test kzpvonaltl jobbra es rszn
tgult, a kzpvonaltl balra viszont normlis tmrj. A kontrasztanyag a test kzpvonalnl les vonal
mentn elakad (21). A szklet eltti blszakaszban a
kontrasztanyag antiperisztaltikus ramlsa lthat (7).
Hton fekv betegnl a szklet ritkn rajzoldik ki
lesen, ezrt diagnosztikus rtk rntgenfelvtel ksztshez rdemes a beteget hasra, illetve a bal oldalra fektetni (3).
A CT-enterogrfia, a CT-angiogrfia vagy az MRangiogrfia felvtelein jl lthat s pontosan mrhet
az arteria mesenterica superior rendellenesen hegyes
szg legazsa, az aorta s az arteria mesenterica
5. BRA
Az aortomesentericus tr lateralis nzete a kompresszi
kialakulsa utn

AMS: arteria mesenterica superior

kulsra hajlamost anatmiai adottsgokat, valamint

azokat a megbetegedseket s klinikai llapotokat,
amelyeket lehetsges kivlt okknt figyelembe kell
venni (516).
A prediszponl anatmiai faktorok fennllsa esetn mr nhny kils fogys elindthatja azt az rdgi
krt, amely sorn a vascularis kompresszi krnikuss
vlik. A beteg a kompresszis folyamat kezdetn gyors
teltdsrl, evs utni hnyingerrl, folyamatos
melygsrl panaszkodik. Gyakran elfordul eps vagy
telmaradkos hnys. A rosszulltek elkerlse vgett
a beteg kevesebbet eszik, s mg tbb slyt veszt. A
progresszv fogys kvetkeztben a folyamatosan
szkl aortaarteria mesenterica superior villa egyre
szorosabban zrja a duodenum itt thalad pars
inferior szakaszt (5. bra). A diagnzis elmulasztsval ez a folyamat a duodenum teljes elzrdsig folytatdhat. Ezt a krnikus krformt Sir David Wilkie
1927-es tanulmnya nyomn Wilkie-szindrmnak is
nevezik.
Az AMS-szindrma tneteit a 2. tblzatban sszegeztk.
A vascularis kompresszi akut formban is jelentkezhet. Az akut forma baleseti s gsi srlteknl
olyan polsi idszakokban alakulhat ki, amikor a beteg testhelyzett tartsan egy pozciban rgztik. Az
akut tpus tnetei: postprandialis teltsgrzs, gyomortji diszkomfort, hnyinger, eps hnys (17, 18). Eze306

3
2

1: aorta abdominalis, 2: arteria mesenterica superior, 3: duodenum,

4: hasnylmirigy, 5: vena renalis sin.

LAM 2009;19(45):303309. Schnabel: Arteria mesenterica superior szindrma

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.

LAM-TUDOMNY ESETISMERTETS

superior tvolsga, valamint a mesenterialis zsrszvet

elvkonyodsa (2. bra). A diagnzis radiolgiai jeleit
a 3. tblzat tartalmazza.
Mivel az AMS-szindrma tnetei tbb ms betegsgre is jellemzek, ezrt a differencildiagnosztika kiemelt jelentsg.
Az arteria mesenterica superior szindrms betegek
25%-nl peptikus fekly, 50%-nl hiperacidits is jelen
van (22). A peptikus fekly komorbiditsaknt jelen
lv AMS-szindrma diagnzist nehezti, hogy a
vascularis kompresszi miatt jelentkez kldk feletti
fjdalom megtveszten hasonlthat a fekly okozta
fjdalomra. Az elklnts kritriuma: az AMS-szindrma induklta fjdalom evs utn jelentkezik, hnys
utn megsznik; hason fekve, ngykzlb, illetve bal
oldals fekvsben enyhl.
A briumos passzzsvizsglat felvtelein lthat szkletet okozhatja: duodenalis neoplasma, aneurysma,
paraduodenalis srv (23), insulinoma vagy a pancreas
egyb daganatos betegsge, retroperitonealis tumor
vagy vrusfertzsek kvetkeztben megnagyobbodott
nyirokcsomk a mesentericus terleten. A differencildiagnzis szempontjbl fontos radiolgiai jel a kontrasztanyag elakadsa a pars inferiorban egy balrl jobbra fut les tl mentn, ami a vascularis kompresszi
jellegzetes radiolgiai kpe, szemben az elmosdott
krvonal, bizonytalan alak duodenumszkletekkel,
amelyek inkbb extra- vagy intraduodenalis tumorokra
utalnak (7).
A klinikai kp alapjn a legnehezebb az AMSszindrma s a krnikus idiopathis pseudo-blszklet
(chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction
CIIP) elklntse. Ha a pseudo-blszklet a gastroduodenalis szakaszt rinti, akkor a betegsg az AMSszindrmval azonos tneteket hv el (24). A CIIP
jellemz radiolgiai kpe: levegvel vagy nagy mennyisg folyadkkal teltett, atonis, kitgult blszakaszok. CIIP esetn a CT-felvteleken nem lthatk
olyan mechanikus obstrukcik, amelyek a blszakaszok tgulatt okoznk, feltn viszont a perisztaltika
hinya. A CIIP diagnzist a szvettani vizsglatok teszik egyrtelmv, amennyiben jellemz morfolgiai
eltrseket mutatnak ki a bl simaizomzatban, illetve
a myentericus plexusban (24).
Az AMS-szindrmval majdnem azonos tneteket
okoz egy angiolgiai rendellenessg, a truncus coeliacus stenosisa, ez Dunbar-szindrma nven ismert (25).
A kt szindrma egymst tfed tnetei: postprandialis melygs, hasi fjdalom, jelents slyveszts. A
tneteket mindkt betegsgnl az evs kvetkeztben
megvltozott zsigeri viszonyok vltjk ki. A tnetek
megjelensnek eltr mintzata segt a differencildiagnzis fellltsban. Az AMS-szindrmval kszkd betegeknl evs utn elszr melygs s hnyinger
jelentkezik, a diffz, hasi fjdalom az tkezsek kztti idszakokat tlti ki. Dunbar-szindrmnl viszont
kzvetlenl evs utn, postprandialis hyperaemia alatt
lp fel ers gyomortji fjdalom. Az AMS-szindrmra
jellemz melygst s hnyingert az elfogyasztott tel
pangsa okozza. A Dunbar-szindrmt ksr hasi fj-

2. TBLZAT
Az arteria mesenterica superior szindrma klinikai tnetei
Evs kzben gyors teltds, postprandialis
teltsgrzs.
Gyomortji fjdalom, periumbilicalis fjdalom.
Folyamatos hasi diszkomfort.
Evst kvet collaptiform rosszulltek.
melygs, hnyinger.
A gyomortartalom visszafolysa evs utn akr that ra mltn is.
Eps s/vagy telmaradkos hnys.
A tnetek enyhlnek hasra vagy bal oldalra fekve,
illetve ngykzlbra ereszkedve.
A fentiek kvetkezmnyeknt: vszes fogys.

3. TBLZAT
Az arteria mesenterica superior szindrma radiolgiai
jelei
Cskkent tnus, kitgult gyomor;
a pars superior s a pars descendens duodeni enyhe
vagy kifejezett tgulata;
lassult passzzs a gastroduodenalis szakaszon;
a szklet kzelben a kontrasztanyag ramlsa
antiperisztaltikus;
a passzzsvizsglat sorn, ha a beteg hason fekszik,
ngykzlbra ll vagy a bal oldalra fekszik, megn
a szklet teresztkpessge;
a duodenum stenosisa lthat a rendellenesen szk
aortomesentericus villban.

dalom a gyomor s a klnbz hasi rgik egyenetlen

vrelltsa miatt alakul ki.
A leggyakoribb differencildiagnosztikai problmt
az anorexia nervosa s az AMS-szindrma elklntse
okozza. Az esettanulmnyok alapjn (7, 21) kirajzoldik az AMS-szindrms betegek tipikus sorsa. A betegsg ritka elfordulsa miatt a vizsgl orvosok
tbbsge elmulasztja a vascularis kompresszi azonostst. A vszes fogys s hnys htterben nem fedezik fel a szomatikus okokat, ezrt pszichitriai megbetegeds leggyakrabban az anorexia nervosa gyanjt vetik fel. A gygyulni vgy betegek nagy rsze
tbb vig tart, a tnetek tekintetben eredmnytelen
pszichoterpiba kezd, ez vekkel kslelteti a megfelel
szomatikus gygykezelst s a gygyulst. Az elrehaladott vascularis kompresszinl fellp letveszlyes llapot lehetsge miatt rendkvl fontos az
anorexia nervosa s az AMS-szindrma diagnosztikai
elklntse. Kulcsfontossg krds eldnteni, hogy
fennll-e a betegnl az anorexia nervost definil testkpzavar. Ha az evs szndkos visszafogsa s a hnys mell nem trsul az idealizlt sovnysg kpzete, a
beteg npercepcija nem torzt a kvrsg irnyba,

Schnabel: Arteria mesenterica superior szindrma LAM 2009;19(45):303309.

307

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.

LAM-TUDOMNY ESETISMERTETS
4. TBLZAT
Az arteria mesenterica superior (AMS) szindrma differencildiagnzisa
Az AMS-szindrmhoz
hasonl tnetekkel jr
megbetegedsek

tfed tnetek

Az elklnts mdszerei

Anorexia nervosa

vszes fogys, hnys,

korltozott tpllkbevitel

Pszichitriai vizsglat: az AMS-szindrmt nem ksri

testkpzavar s obesitofobia.
CT-vizsglat: anorexia nervosa esetn normlis
az aortomesentericus anatmia.

Dunbar-szindrma

postprandialis melygs,
hasi fjdalom, slyveszts

CT-angiogrfia: AMS-szindrmnl a duodenum

vascularis kompresszija lthat. Dunbar-szindrmnl a truncus coeliacus stenosisa lthat

Feklybetegsgek:
gyomorfekly,
nyomblfekly

kldk feletti fjdalom, reflux,

hnys, slyveszts

A tnetek mintzata: AMS-szindrmnl

a periumbilicalis fjdalom hnys utn megsznik,
testhelyzettl fggen enyhl. AMS-szindrmnl
a rosszulltek az elfogyasztott tel mennyisgtl
fggnek, feklybetegsgeknl a tpllk sszetteltl.
Endoszkpia sorn lthatak a feklyek.

Extraduodenalis
kompresszis tnyezk:
aneurysma,
retroperitonealis tumorok
stb.

a duodenalis szkletek
tnetei

A fels passzzsvizsglat felvtelei mutatjk

a duodenalis szklet helyt.
CT-vizsglattal azonosthatk az extraduodenalis
kompresszis tnyezk.

Intraduodenalis tumorok,
duodenalis neoplazma

a duodenalis szkletek
tnetei

Fels passzzsvizsglat: Az AMS-szindrmra

a kontrasztanyag elakadsa jellemz a pars inferiorban,
les hatrvonal mentn. Intraduodenalis tumorok
jellemz kpe: elmosdott, bizonytalan krvonal
duodenumszkletek.
Endoszkppal lthatk a tumorok s neoplasmk.

Krnikus idiopathis
pseudo-blszklet
(CIIP betegsg);
gastroduodenalis pseudoblszklet

hasi fjdalom, hnyinger,

hnys, malabsorptio,
jelents fogys;
cskkent tnus,
tgult gyomor,
kitgult duodenum

CT-vizsglat: CIIP betegsg esetn mechanikus

akadly nem lthat.
Fels passzzsvizsglat: CIIP esetn a kitgult
blszakaszokon nincs perisztaltika.
AMS-szindrmnl: normlis vagy lassult
perisztaltika; a szklet eltt antiperisztaltikus
mozgs.
Blbiopszia, szvettani elemzs: CIIP
betegsg esetn: morfolgiai eltrsek a bl
simaizomzatban s/vagy a myentericus plexusban.

Paraduodenalis srv

a testhelyzet megvltoztatsval Elklnt tnetek: paraduodenalis srv esetn

enyhl krnikus hasi
a szkrekeds-hasmens vltakozhat.
fjdalmak, hnyinger, hnys
A passzzsvizsglat felvtelei mutatjk
a paraduodenalis srv feltltdst s rlst.

CIIP: krnikus idiopathis pseudo-blszklet

nincs obesitofobija, ha nem iktat be szndkos s

erltetett kalriaget praktikkat mindennapi tevkenysgbe mert nem a fogysra, hanem a rosszulltek ellenre testslynak szinten tartsra trekszik ,
akkor az anorexia nervosa diagnzisa nem tekinthet
megalapozottnak, s javasolt az AMS-szindrma radiolgiai ellenrzse.
A differencildiagnzis szempontjait a 4. tblzatban
foglaltuk ssze.
Az AMS-szindrma gygykezelst konzervatv eljrsok prbaids alkalmazsval ajnlott kezdeni. Javasolt mdszer: a beteg egyszerre csak kis mennyisg,
308

nagy kalriatartalm folykony tpllkot fogyasszon,

az tkezsek utni 30-45 percet hason fekve, ngykzlbra ereszkedve vagy a bal oldalra fekve tltse. Jejunalis szondatplls vagy parenteralis hyperalimentatio is eredmnyre vezethet (25).
A konzervatv kezelsi ksrletek kudarca utn az
esetek 80-90%-ban az AMS-szindrma sikeres feloldsa: a duodenojejunostomia vagy a Strong-mtt. Betegnknl duodenojejunostomia mellett dntttnk: 5
cm-es anasztomzist alaktottunk ki a pars descendens
als szakasza s az els jejunumkacs kztt (3., 4. bra).

LAM 2009;19(45):303309. Schnabel: Arteria mesenterica superior szindrma

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.

LAM-TUDOMNY ESETISMERTETS

A Strong-mtt a Treitz-szalag tvgsval caudalis

irnyban elmozdthatv teszi a duodenumot (26). Az
eljrs elnye, hogy intestinalis bypass nlkl oldja meg
a problmt. Htrnya az, hogy a pancreaticoduodenalis
artribl legaz vererek, tovbb klnbz adhzik akadlyozhatjk a duodenum mobilizlst (27).
A sebszek az utbbi tz vben nhny esetben
laparoszkpos technikt vlasztottak. 2008-ig 11 laparoszkpos duodenojejunostomirl s ngy Strongmttrl szmoltak be (2830).
Tanulmnyunk clja felhvni a figyelmet az arteria

mesenterica superior szindrma lehetsgre krnikus

gastrointestinalis betegeknl s krnikuss vlt anorexia nervosa esetn. A diagnosztikus munka javulsval, a korbbi diagnzisok revidelsval vrhat, hogy
tbb beteg visszanyerheti egszsgt.
Ksznetnyilvnts
Ksznetnket fejezzk ki dr. Tth Gznak a CT-enterogrfis vizsglat elvgzsrt, dr. Balzs Gyrgynek a
CT-felvtelek rszletes elemzsrt Solymosy Attilnak az
brk megrajzolsrt.

IRODALOM
1. Anderson JR, Earnshaw PM, Faser GM. Extrinsic compression of
the third part of the duodenum. Clinical Radiology 1982;33:75.
2. Lukes PJ, Rolny P, Nilson AE, Gamkow R, Darle N, Datevall G.
Diagnostic value of hypotonic duodenography in superior mesenteric artery syndrome. Acta Chir Scand 1978;144:39.
3. Hines JR, Gore RM, Ballantyne GH. Superior mesenteric artery
syndrome. Diagnostic criteria and therapeutic approaches. Am J
Surg 1984;148:630-2.
4. Mansberger AR, Hearne JB, Byers RM, Fleiig N, Buxton RW.
Vascular compression of the duodenum, emphasis on accurate
diagnosis. American Journal of Surgery 1968;115:89.
5. Welsch T, Bchler M, Kienle P. Recalling superior mesenteric
artery syndrome. Digestive Surgery 2007;24:149-56.
6. Payawal J, Cohen A, Stamos M. Superior mesenteric artery syndrome involving the duoenum and jejunum. Emergency Radiology
2004;10:273-5.
7. Hartenstein PE, Ziperman HH, Smith ML. Infrapapillary obstruction of the duodenum. Annals of Surgery 1961;7:125-32.
8. Roy A, Gisel JJ, Roy V, Bouras EP. Superior mesenteric artery
(Wilkies) syndrome as a result of cardiac cachexia. Gen Intern
Med 2005;20:958.
9. Agarwal T, Rockall T, Wright A, Gould S. Superior mesenteric
artery syndrome in a patient with HIV. Journal of the Royal Society
of Medicine 2003;96:350-51.
10. Baltazar U, Dunn J, Floresguerra C, Schmidt L, Browder W.
Superior mesenteric artery syndrome: An uncommon cause of
intestinal obstruction. South Med J 2000;93:606-8.
11. Barnes JB, Lee M. Superior mesenteric artery syndrome in an
intravenous drug abuser after rapid weight loss. South Med J
1996;89:331-4.
12. Goiten D, Gagne DJ, Papasavas PK, Dallal R, Quebbemann B,
Eichinger JK, et al. Superior mesenteric artery syndrome after
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Obes
Surg 2004;7:1008-11.
13. Luccas GC, Lobato AC, Menezes FH. Superior mesenteric artery
syndrome: an uncommon complication of abdominal aortic
aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2004;2:250-53.
14. Zhu Z, Qiu Y. Superior mesenteric artery syndrome following
scoliosis surgery: its risk indicators and treatment strategy. World J
Gastroenterol 2005;21:3307-10.

15. Crowther MA, Webb PJ, Eyre-Brook IA. Superior mesenteric artery
syndrome following surgery for scoliosis. Spine 2002;24:528-33.
16. Kingham P, Shen R, Ren C. Laparoscopic treatment of superior
mesenteric artery syndrome. JSLS 2004;8:376-9.
17. Smith BM, Zyromski NJ, Purtill MA. Superior mesenteric artery
syndrome: an underrecognized entity in the trauma population. J
Trauma, 2008;3:827-30.
18. Adams JB, Hawkins ML, Ferdinand CH, Medeiros RS. Superior
mesenteric artery syndrome in the modern trauma patient.
2007;8:803-6.
19. Kim IY, Cho NC, Kim DS, Rhoe BS. Laparoscopic duodenojejunostomy for management of superior mesenteric artery syndrome: two cases report and a review of the literature. Yonsei
Medical Journal 2003;44:526-9.
20. Neri S, Signorelli SS, Mondati E, Pulvirenti D, Campanile E, Di
Pino L, et al. Ultrasound imaging in diagnosis of superior mesenteric artery syndrome. J Intern Med 2005;257:346-51.
21. Kume K, Shimada M, Otsuki M. Superior mesenteric artery
syndrome. Internal Medicine 2006;6:1071-2.
22. Geer D. Superior mesenteric artery syndrom. Mil Med 1990;155:
321-3.
23. Manji R, Warnock GL. Left paraduodenal hernia: an unusual case
of small-bowel obstruction. Canadian Journal of Surgery
2001;44:455-7.
24. Schuffler M, Deitch E. Chronic idiopathic intestinal pseudoobstruction A surgical approach. Ann Surg 1980;192:752-61.
25. Sianesi M, Soliani P, Arcuri MF, Bezer L, Iapichino G, Del Rio P.
Dunbars syndrome and superior mesenteric arterys syndrome: A
rare association. Dig Dis Sci 2007;52:302-5.
26. Strong E. Mechanics of arteriomesenteric duodenal obstruction and
direct surgical attack upon its etiology. Ann Surg 1958;148:725-30.
27. Lee CS, Mangla JC. Superior mesenteric artery compression
syndrome. American Journal of Gastroenterology 1978;70:141.
28. Gersin KS, Heniford BT. Laparoscopic duodenojejunostomy for treatment of superior mesenteric artery syndrome. JSLS 1998;2:281-4.
29. Jo JB, Song KY, Park CH. Laparoscopic duodenojejunostomy for
superior mesenteric artery syndrome: report of a case. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 2008;2:213-5.
30. Massaud W. Laparoscopic management of superior mesenteric
artery syndrome. Int Surg 1995;80:322-7.

LLSHIRDETS
A Tolna Megyei nkormnyzat Balassa Jnos Krhza (7100 Szekszrd, Bri B. . u. 57.) szakvizsgzott vagy
szakvizsga eltt ll orvosokat vr radiolgiai osztlyra.
Az llsok azonnal betlthetk. Brezs megbeszls alapjn. Tovbbi informcik: Kroneraff Jnosn humnpolitikai elad. Telefon: (74) 501-507, e-mail: kroneraff.janosne@tmkorhaz.hu.

Schnabel: Arteria mesenterica superior szindrma LAM 2009;19(45):303309.

309

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.