Borang 1

Pengarah Penilaian Daerah/Negeri

JPPH Kuala Krai,
Tingkat 1, Bangunan Kerajaan Persekutuan,
18000 Kuala Krai,
Kelantan.

PERMOHONAN LAPORAN PENILAIAN UNTUK

PINJAMAN/PEMBIAYAAN JENIS IV

Saya akan mengemukakan permohonan pinjaman/pembiayaan

pinjaman/pembiayaan perumahan Perbendaharaan.

dengan

kemudahan

(a) Nama Penuh Pemohon (dengan huruf besar) : Fakhrurrazi bin Ahmad
(b) Nombor Kad Pengenalan/KP Polis/KP Tentera : 820508035153
(c) Alamat Penuh Pejabat : Sekolah Dalam Hospital, Hospital Universiti Sains Malaysia,
Jalan Raja Perempuan Zainab 2, 16150 Kota Bharu, Kelantan.
(d) No. Telefon Pejabat : 097674123
(e) No. Telefon Rumah : Tiada
(f) No. Telefon Bimbit

: 0197180559

(g) Jenis Pinjaman / Pembiayaan *(Jenis I / II / III / IV / V / VI / VII)

(h) Butiran Harta :
No. Hakmilik Induk : G.M.587

No. PT / Lot

: 625

Seksyen : Tiada
Mukim / Bandar : Manek Urai
Daerah / Bahagian

: Kuala Krai

Negeri : Kelantan
Alamat Harta (Jika Ada) :Lot 625, Kampung Bunut Saih, 18000 Kuala Krai, Kelantan.

(i) Jenis Hak milik

: (*Kekal / *Pajakan). Tempoh Pajakan

1

Tahun.

(Mulai Tahun
(j)

2.

Sehingga Tahun

Jenis Rumah : *(sesebuah / Berkembar / Rumah Pangsa / Town House / Kediaman

Berkedai) / *Lain-lain (nyatakan) : Tanah.

Lampiran-Lampiran berikut yang telah disahkan adalah disertakan bersama-sama

permohonan ini (potong mana yang tidak berkenaan)
(i)

Surat Perjanjian Jual Beli / *Surat Perjanjian Kontraktor

(ii)

Salinan fotostat Hak milik *Individu / *Strata

(iii)

Salinan Pelan Lantai

(iv)

Pelan Lantai Ubahsuai yang telah diluluskan oleh Pihak Berkuasa Tempatan
(jika berkenaan

......................................................................................
(Tandatangan Pemohon)
Tarikh : 28 / 10 / 2013

......................................................................................
(Tandatangan Ketua Jabatan)

......................................................................................
(Cop Rasmi Jabatan)
Tarikh : ..........................................
* Sila potong mana yang tidak berkenaan.