PTPTN-P-03/20-2014 Pin.

Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional (PTPTN)

Tingkat Bawah, Menara PTPTN,
Blok D, Megan Avenue II,
Careline: 03-2193 3000
No.12, Jalan Yap Kwan Seng,
Portal Rasmi : www.ptptn.gov.my
50450 Kuala Lumpur.
Aduan: http://icare.ptptn.gov.my

BORANG PEMBATALAN DAN PENOLAKAN TAWARAN PINJAMAN PENDIDIKAN PTPTN

1.
2.
3.

Borang yang telah dilengkapkan hendaklah dikemukakan kepada Pejabat PTPTN Negeri/ Cawangan (PPN/ PPC) yang berhampiran.
Senarai PPN/ PPC boleh dirujuk melalui Portal PTPTN di alamat www.ptptn.gov.my.
Pelanggan adalah dinasihatkan untuk membaca dan memahami Dasar Privasi dan Keselamatan PTPTN sebelum melengkapkan
borang. Dasar tersebut boleh dirujuk melalui Portal PTPTN atau PPN/ PPC yang berhampiran.
PTPTN merupakan salah satu agensi Kerajaan yang melaksanakan myIDENTITY. Sehubungan itu, sebarang perubahan pada
maklumat perhubungan (alamat surat menyurat, nombor telefon mudah alih dan e-mel) akan turut dikemas kini dan digunakan oleh
agensi Kerajaan lain yang melaksanakan myIDENTITY (jika berkaitan). Maklumat lanjut berkenaan myIDENTITY boleh dirujuk melalui
laman web myIDENTITY di alamat www.myidentity.gov.my.

BAHAGIAN 1 MAKLUMAT PEMINJAM

Nama Peminjam
No. K.P. Baru

No. Telefon
Rumah

No. K.P. Lama/ Tentera/ Polis

Alamat E-mel

No. Telefon
Bimbit

Alamat Surat Menyurat

Poskod

Bandar

Negeri
Alamat Tetap
*Jika berbeza dengan di atas

Poskod

Bandar

Negeri
BAHAGIAN 2 BUTIRAN PENGAJIAN SEKARANG
Nama IPTA/ IPTS/ Politeknik
Peringkat Pengajian
(Sila tandakan di petak yang disediakan)

Diploma

Ijazah

Sarjana

PhD

BAHAGIAN 3 MAKLUMAT PINJAMAN PTPTN YANG INGIN DIBATALKAN/ DITOLAK

(*Maklumat ini boleh diperolehi di dalam surat tawaran pinjaman pendidikan PTPTN)

No. Surat Tawaran

Tarikh Kelulusan

BAHAGIAN 4 SEBAB-SEBAB PEMBATALAN/ PENOLAKAN

(Sila tandakan di petak yang disediakan)

Menerima biasiswa/ pinjaman daripada Penaja Lain/ Pembiayaan Sendiri

Nama Penaja Baru: ...................................................................
Bertukar IPT/ Gagal/ Berhenti pengajian.
Nama IPT Baru: ..................................................................
Bertukar Pengajian (Peringkat Pengajian/ Kursus/ Jurusan)
Nama Pengajian Baru: ..................................................................
Lain-lain.
Sila nyatakan: .........................................................................................................
BAHAGIAN 5 PENGAKUAN PEMINJAM
Saya, .............................., (Nama seperti di dalam Kad Pengenalan) mengaku bahawa semua maklumat di
atas adalah benar

(Tandatangan)
* Sila potong yang mana tidak berkaitan.

.
(Tarikh)