Vadovelis Visi Tekstai

BENDROSIOS ORGANIZMO REAKCIJOS CHIRURGIJOJE___________________________2
HOMEOSTAZS POKYIAI IR KOREKCIJOS PRINCIPAI_______________________________2

okas______________________________________________________________________________18
INFEKCIJA IR RACIONALI ANTIBIOTIKOTERAPIJA_________________________________29
MINI CHIRURGINI LIG SINDROMAI_________________________________________35
MINIS PILVAS_____________________________________________________________________35
ARNYNO NEPRAEINAMUMAS_____________________________________________________87
KRAUJAVIMAS VIRKINIMO TRAKTE______________________________________________104
KLINIKIN PRAKTIKA_______________________________________________________108
SKYDLIAUKS LIGOS_____________________________________________________________108
PRIESKYDINI LIAUK LIGOS____________________________________________________131
ANTINKSI LIGOS_______________________________________________________________138
KRTIS___________________________________________________________________________147
PILVO SIENA, PILVAPLV, IVAROS_____________________________________________163
STEMPLS LIGOS_________________________________________________________________174
SKRANDIO LIGOS________________________________________________________________186
PLONOSIOS ARNOS LIGOS_______________________________________________________218
KIRMLINS ATAUGOS LIGOS_____________________________________________________223
STOROSIOS ARNOS LIGOS_______________________________________________________231
KEPEN CHIRURGINS LIGOS____________________________________________________310
BILIARIN SISTEMA______________________________________________________________330
KASOS LIGOS_____________________________________________________________________345
TRAUMOS_________________________________________________________________380
PILVO TRAUMA___________________________________________________________________380
NUDEGIMAS______________________________________________________________________399
PLASTINS IR ATSTATOMOSIOS CHIRURGIJOS PRINCIPAI_______________________410
BENDROSIOS ORGANIZMO REAKCIJOS CHIRURGIJOJE

HOMEOSTAZS POKYIAI IR KOREKCIJOS PRINCIPAI
D.Bilskien
NORMALUS SKYSI IR ELEKTROLIT BALANSAS
Suaugusio mogaus organizme apie 60% kno mass sudaro skysiai. ie skysiai mogaus
organizme pasiskirst atskirus sektorius: intralstelin (ILS), t.y. skyst esant lsteli viduje, ir
ekstralstelin (ELS), t.y. skyst, kuris gaubia lsteles i iors. Ekstralstelinis skystis dar yra dalomas
intravaskulin skyst (plazm) ir intersticin skyst). Apie 2/3 organizmo skysi susikaupia
intralsteliniame sektoriuje. Suaugusio mogaus organizme ntralstelinis skystis sudaro 40 kno
mass, o ekstralstelinis skystis - 20, i kuri 15 yra intersticinio skysio ir 5 - intravaskulinio
skysio. Bendras organizmo skysi kiekis, kuris literatroje danai vadinamas bendru organizmo
vandens kiekiu, keiiasi priklausomai nuo mogaus amiaus, lyties ir riebal kiekio organizme. Bendro
skysi kiekio pokyiai organizme amiaus bgyje pateikti 2 lentelje. (1 paveikslas)
Lentel 1
Vandens kiekio skirtumai vyr ir moter organizmuose
Vandens sektorius
Vandens kiekis vyro organizme ()
Bendras vandens kiekis

Intralstelinis vanduo
Ekstralstelinis vanduo
Intersticinis vanduo
Intravaskulinis vanduo
60
40
20
15
5
Lentel 2
amiaus
Vandens kiekis moters organizme

()
50
30
20
15
5
Vidutiniai organizmo skysi kiekio pokyiai, priklausomai nuo
Organizmo amius(metai)
Naujagimis
1 m.
Lytinis subrendimas 39m.
40 60m.
> 60m.
Bendras organizmo skysi kiekis()

70 - 80
64
60
55
50
Viena i pagrindini organizmo skysi sudedamj dali yra elektrolitai. Elektrolitin organizmo
skysi sudtis ILS ir ELS yra skirtinga. 3 lentelje pateikti plazmos (ekstralstelinio skysio) elektrolitai,
o 4 lentelje intralstelinio skysio elektrolitai. Kad pamatuoti intralstelinio skysio elektrolit
koncentracij reikalinga sudtinga speciali aparatra, todl klinikinje praktikoje prasta matuoti
elektrolit kiek ekstralsteliniame skystyje, t.y. plazmoje. Plazmos elektrolit koncentracijos naudojamos
vertinti ir koreguoti elektrolit balanso sutrikimus. Kai kurie laboratoriniai testai atliekami su serumu,
todl terminai serumo elektrolitai ir plazmos elektrolitai naudojami lygiaveriai, nes abu rodo
elektrolit kiek ekstralsteliniame skystyje. Pagrindiniai ELS elektrolitai yra natris (Na +) ir chloras (Cl-).
Na+ sudaro apie 90% ELS elektrolit koncentracijos (3 lentel). Natris yra vienas i svarbiausi
organizmo elektrolit, reguliuojani vandens kiek organizme. Didelis natrio kiekio susikaupimas
sukelia skysi susilaikym organizme, o netekus reikalingo natrio kiekio, organizmo skysi tris
sumaja. Kaip jau minta klinikinje praktikoje nematuojami ILS elektrolitai. Elektrolit kiekis ILS yra
toks pat, kaip ir ELS, taiau pagrindiniai ILS elektrolitai yra kalis (K +) ir fosfatas (HPO42-) (4 lentel).
3
Normaliomis slygomis ELS gali toleruoti tik nedidelius kalio koncentracijos pokyius, todl didelis
kalio kiekio atsipalaidavima i ILS, pavyzdiui, po traumos, sukelia gyvybei grsmingas bsenas. Natrio
jon persvar ELS ir kalio jon persvar ILS organizmas palaiko lsteli membranose esani natrio
kalio siurbli pagalba. Visi organizmo skysi elektrolitai yra chemikai aktyvs (anijonai ir katijonai) ir
susijungia vairias kombinacijas.
Lentel 3
Ekstralstelinio skysio elektrolitai

Elektrolitai
Katijonai:
Natris (Na+)
Kalis (K+)
Kalcis (Ca2+)
Magnis (Mg2+)
I viso:
Anijonai:
Chloras (Cl-)
Bikarbonatas (HCO3-)
Fosfatas (HPO42-)
Sulfatas (SO42-)
Organins rgtys
Proteinatai
I viso:
Lentel 4
Elektrolit kiekis (mmol/l)

142
5
5
2
154
103
26
2
1
5
17
154
Intralstelinio skysio elektrolitai

Elektrolitai
Katijonai:
Kalis (K+)
Magnis (Mg2+)
Natris (Na+)
I viso:
Anijonai:
Fosfatas (HPO42-)
Sulfatas (SO42-)
Bikarbonatas (HCO3-)
Proteinatai
I viso:
Elektrolit kiekis (mmol/l)

150
40
10
200
150
10
40
200
Organizmo skysiai nuolat juda, kad palaikyti normalias lsteli gyvenimo slygas. ELS nea maisto
mediagas lsteles ir inea j apykaitos produktus. Pagrinde tai vyksta kapiliariniame tinkle. Normalus
ELS judjimas per kapiliaro sienel audinius priklauso nuo hidrostatinio slgio arteriniame ir veniniame
kapiliaro galuose. Plazmos koloidinis slgis, kur sukelia plazmos baltymai, veikia prieingai, traukia
skyst atgal kapiliar. Skysi judjimo kryptis priklauso nuo skirtumo tarp i dviej prieing jg.
Arteriniame kapiliaro gale hidrostatinis slgis yra didesnis, negu koloidinis slgis, todl skysiai juda i
kraujagysls. Prieingai - veniniame kapiliaro gale, kur koloidinis slgis yra didesnis u hidrostatin slg,
todl skystis ia sugrta kapiliar. Organizmo skysiai atskiruose sektoriuose ilaikomi osmozs,
difuzijos, filtracijos, natriokalio siurblio pagalba.
Sveikame organizme per par gaunamas vandens ir elektrolit kiekis yra lygus iskiriamam vandens ir
elektrolit kiekiui, tai- normalus skysi balansas. Jeigu bendras organizm patenkani skysi kiekis
yra maesnis, negu iskiriam skysi kiekis, tai- neigiamas skysi balansas. Tokiems ligoniams grsia
skysi deficitas. Jeigu bendras organizm patenkani skysi kiekis yra didesnis, negu iskiriam
skysi kiekis, tai- teigiamas skysi balansas. Tada ligoniams kyla skysi pertekliaus pavojus. Kad
geriau suprasti organizmo skysi balanso sutrikimus, reikia inoti, koks yra normalus vidutinis
4
patenkanio organizm ir isiskirianio i organizmo skysi kiekis per par (5 lentel). Daugelio
organizmo skysi balanso sutrikim galima ivengti kruopiai stebint ir registruojant patenkanio ir
isiskirianio i organizmo skysi kiek. Skaiiuojant skysi balans, reikia registruoti vis organizm
patenkani skysi kiek, kur sudaro igerti skysiai, maiste esantis vanduo, intraveniniai skysiai, per
zond skiriami skysiai, net klizmos tirpalai, ypa ligoniams, kuriems reikia itin grietai sekti patenkani
skysi kiek, kaip pavyzdiui, esant inkst nepakankamumui ir t.t. Iskiriam skysi kiek sudaro
lapimas, vmimas, viduriavimas, skysiai, ibgantys per fistules, drenus, zondavimo metu itraukti
skysiai ir t.t. Nejuntamas prakaitavimas arba dar kitaip vadinama perspiracija (perspiratio insensibilis),
t.y. skysi netekimas kvpuojant ir prakaituojant, taip pat turi bti vertinta. Reikia atkreipti dmes
slygas, kuri metu gali padidti ligonio netenkam skysi kiekis. Pavyzdiui, taikant ilgalaik
hiperventiliacij, vandens netekimas per plauius ymiai padidja. Jeigu yra didels pragulos, kurios
nuolat lapiuoja, reikia vertinti , kiek skysi netenkama iuo keliu. Reikia inoti ne tik kiek skysi
pateko ir isiskyr i organizmo, bet ir kokie tai skysiai. i informacija btina planuojant gydym.
Lentel 5 Vidutinis patenkanio ir isiskirianio i organizmo skysi
kiekis per par
Suvartota (ml):
Vanduo
Maiste esantis vanduo
Metabolinis vanduo
1300l
1000
300
I viso:
2600
Iskirta (ml):
lapimas
Imatos
Per plauius
Prakaitas
I viso:
1500
200
300
600
2600
OPERACIJOS POVEIKIS HOMEOSTAZEI

Chirurgin intervencija sukelia mi organizmo reakcij traum. Operacijos metu per operacin aizd
netekama skysi, todl gali sutrikti kraujotaka. Sumaja perfuzija inkst jukstaglomeruliniame aparate,
stimuliuojama renino, angiotenzino ir aldosterono produkcija. ie pokyiai didina kraujo spaudim ir
skatina natrio kaupimsi organizme. Operacijos metu netenkama tam tikra kraujo dalis. Tai stimuliuoja
aldosterono ir antidiuretinio hormono sekrecij. Padidjs aldosterono kiekis organizme skatina kalio
isiskyrim su lapimu. Jeigu prie operacij organizme buvo nepakankamas kalio kiekis, gali isivystyti
hipokalemija. Operacijos metu prasidj inkst arterij vazokonstrikcija ir antidiuretinio hormono
sekecijos padidjimas gali tstis 1224 valandas pooperaciniu laikotarpiu. Todl ankstyvame
pooperaciniame laikotarpyje galima tiktis sumajusio koncentruoto lapimo kiekio.
Chirurginiams ligoniams po operacijos danai isivysto neigiamas azoto balansas, kurio dydis priklauso
nuo organizmo paeidimo dydio. mios paeidimo fazs metu normaliai ligonis turt netekti nuo 100
iki 250g per dien. Tai susij su pasikeitusiu energijos altiniu. Operacijos metu ir ankstyvame
pooperaciniame laikotarpyje energija gaunama ne i iorikai gaunam kalorij, o i endogenini riebal
oksidacijos. Operacijos ir pooperacinio periodo metu padidja gliukagono sekrecija, todl padidja
gliukozs kiekis kraujyje. Padidjs katecholamin kiekis kraujyje sukelia tachikardij ir
vazokonstrikcij.
Daniausias operuojam ligoni vandens apykaitos sutrikimas yra ELS deficitas, ypa jei ligonis
kariuoja, jei jam taikoma nedrkinama ventiliacija, hiperventiliacinis reimas (jei ventiliacijos danis
35 kartai per minut, tai per dien pro plauius netenkama apie 1000ml vandens), jei prie operacij
neapgalvotai buvo skirti diuretikai ir pan. Ligoniams, kuriems atliekamos sudtingos pilvo organ
operacijos ar kitos procedros su dideliu audiniu traumos plotu, daug organizmo skysi netenkama per
operuojam audini paviri. Daugelis ligoni toleruoja 500 ml kraujo netekim, nes albumino sintez ir
eritropoez greitai kompensuoja netekim.
Galima ir prieinga bkl, t.y. skysi kiekio perteklius. Chirurginiams ligoniams su normalia inkst
veikla daniausia skysi kiekio pertekliaus prieastis yra perdidelis skysi kiekio skyrimas skysi
deficito korekcijai. Be to narkozs metu ir pooperaciniame laikotarpyje naudojami narkotiniai analgetikai
gali apsunkinti lapimo isiskyrim. Esant normaliai pooperacinei eigai ligonio svoris links mati. Jeigu
po operacijos ligonio svoris didja, reikia galvoti apie skysi susilaikymo prieastis organizme.
5
Hiponatremija yra danas pooperacinio periodo sutrikimas, kuris susijs su padidjusia antidiuretinio
hormono sekrecija. Slygos, skatinanios antidiuretinio hormono sekrecij, yra pati operacija,
premedikacija, anestezija, sumajs cirkuliuojanio kraujo tris ir pooperacinis skausmas. Dl
hiponatremijos pavojaus reikia vengti didelio infuzini tirpal be elektrolit ar su maa j koncentracija
skyrimo.
arm-rgi balanso pokyiai pooperaciniame laikotarpyje priklauso nuo daugelio faktori.
Pavyzdiui, jei ligonis netenka skrandio turinio pro skand vest zond, padidja metabolins alkalozs
rizika. Jei prie operacij buvo kvpavimo problemos, padidja respiracins acidozs rizika. Respiracin
acidoz gali atsirasti pooperaciniame laikotarpyje dl pavirinio kvpavimo, susijusio su anestezija,
narkotiniais analgetikais, pilvo tempimu, skausmu operacijos vietoje ar dideliu verianiu tvarsiu.
Kraujo duj tyrimai, slopinani vaist vengimas, ligonio ankstyvas aktyvinimas padeda ivengti
respiracins acidozs atsiradimo.
SKYSI IR ELEKTROLIT NETEKIMAS PER VIRKINAMJ TRAKT
VIRKINAMOJO TRAKTO SKYSI CHARAKTERISTIKA
Sveik suaugusi moni organizmuose kasdien nuo 3 iki 6 litr skrandio, kasos, plonojo arnyno
liaukose susidariusi mediag iskiriama virkinamojo trakto spind. Suskaiiavus normal organizm
patenkani skysi kiek ir endogenin virkinamojo trakto sekrecij, apytikriai 910 litr skysi
patenka virutin plonojo arnyno dal per par. Didesn i skysi dalis yra reabsorbuojama
plonajame arnyne ir proksimalinje storosios arnos dalyje, ir tik apie 150200ml skysi be elektrolit
arba su mau j kiekiu yra iskiriama su imatomis. Kadangi daug litr ELS patenka virkinamj trakt
ir i jo vl reabsorbuojama, is judjimas kartais vadinamas gastrointestinaline cirkuliacija. Virkinamojo
trakto skysi elektrolitin sudtis parodyta 6 lentelje. i skysi pH pateikti 7 lentelje.
Lentel 6
Virkinimo
sultys
Seils
Skrandio
sultys
Tulis
Kasos sultys
Pl. arn sultys
I viso:
Lentel 7
Virkinamojo trakto skysi kiekis ir elektrolitin sudtis

Iskiriamas
kiekis
(ml/24val)
1000-1500
2000-2500
500-1000
700-1000
3000-3500
7200-9500
H+
mmol/l
Na+
mmol/l
K+
mmol/l
Ca2+
mmol/l
lmmol/l
HCO3mmol/l
180
50
125
30
75
53
300
25
180
73
98
315
661
3
4
30
142
1
1
5
15
50
54
300
757
25
84
90
224
Virkinamojo trakto skysi pH

Virkinamojo trakto skysiai
Seils
Skrandio sultys
Kasos sultys
Tulis
Pl. arn sultys
St. arn sultys
pH
6,0 7,0
1,0 3,5
8,0 8,3
7,8
7,8 8,0
7,5 8,0
VMIMAS IR AKTYVUS ZONDAVIMAS

Didiausi skrandio suli elektrolit dal sudaro vandenilio (H +), chloro (Cl-), kalio (K+) jonai ir kiek
maesn - natrio (Na+) jonai, lyginant su elektrolitine viso virkinamojo trakto skysi sudtimi (6
lentel). Skrandio sultys yra labiausiai rgtus virkinamojo trakto tirpalas. J pH gali bti nuo 1,0 iki
6
3,5, nors kartais ir didesnis (7 lentel). Skrandio suli netekimas gali sukelti sekanius homeostazs
pokyius:
skysi kiekio deficit,
metabolin alkaloz,
kalio deficit,
natrio deficit,
magnio deficit.
DIARJA, PLONARNI ZONDAVIMAS IR ILEOSTOMA
Plonj arn skysio netekimas diarjos, plonarni zondavimo metu ar per ileostom gali sukelti
sekanius homeostazs pokyius:
skysi kiekio deficit,
metabolin acidoz,
kalio deficit,
magnio deficit,
natrio kiekio pokyius.
SKYSI KIEKIO DEFICITAS
Plonarni hiperkinezija sutrumpina skysi, kuri sudtyje yra vanduo ir elektrolitai, absorbcij. Per
dien viduriuojant galima netekti labai daug skysi. Vidutinis skysi kiekis, kurio netenkama
plonarni zondavimo metu yra apie 3000ml per par.
METABOLIN ACIDOZ
Plonarni turinys, skaitant ir kasos sultys bei tul, kurios susimaio su plonarni sultimis, yra arminis
(7 lentel). Pagrindiniai plonarni skysio elektrolitai yra natris (Na+), kalis (K+), magnis (Mg2+),
bikarbonatas (HCO3-) ir chloras (Cl-) (6 lentel). Plonarni sultys yra armins dl bikarbonat jon
persvaros. Bikarbonat jon netekimas sukelia pH sumajim, t.y. metabolin acidoz.
KALIO DEFICITAS
Reliatyviai didelis kalio kiekis (2030mmol/l) yra plonarni skystyje (6 lentel), todl viduriuojant,
naudojant ilgalaik plonarni zondavim ar esant ileostomai, greitai susidaro kalio deficitas.
MAGNIO DEFICITAS
Kaip ir kalio, taip ir magnio kiekis plonarni skystyje yra reliatyviai didelis (apie 5 7,5mmol/l), todl
netenkant plonarni turinio, isivysto magnio deficitas.
NATRIO KIEKIO POKYIAI
Kadangi plonarni skystis yra izotoninis plazmos atvilgiu, jo netekimas tiesiogiai neveikia plazmos
natrio koncentracijos. Taiau jei ligonis kariuoja (pvz. esant arnyno infekcijai), arba dl metabolins
acidozs yra hiperventiliacija, kuri padidina skysi isiskyrim per plauius, serumo natrio koncentracija
gali padidti. Jei ligonis skatinamas gerti vanden, kad atstatyti skysi kiek, serumo natrio koncentracija
gali sumati. Taip pat jei per zond ligoniui pilamas tik vanduo, jis yra absorbuojamas ir gali sumainti
serumo natrio koncentracij. Danai ie pokyiai atsveria vienas kit ir natrio kiekis lieka i esms
nepakits.
FISTULS
Skysi kiekis ir turinys, kurio netenkama per fistul, priklauso nuo fistuls lokalizacijos. Kiek skysi
galima netekti ir koki elektrolit sutrikim tiktis, galima nusprsti pagal 6 lentelje pateikt
virkinamojo trakto skysi sudt. Pavyzdiui, vienu atveju galima tiktis metabolins alkalozs, jei
fistul susiformavusi skrandio srityje, ir netenkama skrandio turinio, o kitu atveju galima tiktis
metabolin acidozs, jei netenkami skysiai i dvylikapirts arnos ar kasos. Kada fistuls kilm kelia
abejones, galima atlikti fistuls turinio pH ir elektrolit kiekio laboratorinius tyrimus.
ILGAS LIUOSUOJANI VAIST VARTOJIMAS IR DANAS KLIZMAVIMAS

Ilgas liuosuojani vaist vartojimas ir danas klizmavimas gali sukelti sunkius vandens ir elektrolit
apykaitos sutrikimus, ypa kalio deficit. Taip pat gali isivystyti natrio deficitas, magnio deficitas ir
skysi kiekio deficitas. Viduriavimo suklimas padidina vandens ir elektrolit pasialinim i organizmo
kartu su imatomis.
HOMEOSTAZS SUTRIKIMAI, SUSIJ SU LIGONIO PARUOIMU DIAGNOSTINIAM STOROSIOS
ARNOS TYRIMUI
Ruoiant ligon diagnostiniam storosios arnos tyrimui, reikia vertinti skysi kiekio pokyius. Ypa tai
aktualu vyresnio amiaus ligoniams, sergantiems kardiovaskulins sistemos ligomis. Vyresnio amiaus
ligoniams paruoiamj procedr metu turt bti skiriamos intravenins skysi infuzijos, kad
sumainti organizmo skysi netekimo pavoj, sukeliant viduriavim ir klizmuojant.
VANDENS DISBALANSAS
Organizmo vandens apykaitos sutrikimai retai bna izoliuoti, danai juos lydi elektrolit apykaitos
sutrikimai. Pagal ekstralstelinio vandens kiek skiriamos dvi patologins bkls: dehidracija ir
hiperhidracija. Dehidracija yra ELS kiekio sumajimas, o hiperhidracija ELS kiekio padidjimas.
Pagal kraujo plazmos osmosin slg, kur pagrinde nulemia natrio kiekis plazmoje, dehidracija ir
hiperhidracija gali bti: izotonin, hipotonin, hipertonin (8 lentel). Hipotonins ir hipertonins
dehidracijos, hipotonins ir hipertonins hiperhidracijos apraytos skyrelyje Natrio disbalansas. Vandens
apykaitos sutrikimai, kuri metu yra nepakits elektrolit kiekis plazmoje, yra izotonin dehidracija ir
izotonin hiperhidracija.
Lentel 8 Vandens kiekio, plazmos osmosinio slgio ir natrio kiekio
pokyiai dehidracijos ir hiperhidracijos metu
Vandens disbalansas
DEHIDRACIJA:
hipotonin
izotonin
hipertonin
HIPERHIDRACIJA:
hipotonin
izotonin
hipertonin
ELS
ILS
Osmosinis slgis
Natrio (Na+) kiekis
n*
IZOTONIN DEHIDRACIJA
Izotonin dehidracij sukelia padidjs izotonini skysi isiskyrimas i organizmo (i virkinamojo
trakto, per inkstus, kariuojant, prakaituojant, nudegus) ar izotonini skysi susikaupimas organizmo
ertmse, pavyzdiui, peritonito metu. Izotonin dehidracija gali bti ltin ir mi, o pagal netekto vandens
kiek velni, vidutin ir sunki.
KLINIKINIAI SIMPTOMAI
priklauso nuo netekto vandens kiekio ir jo netekimo greiio. Ligoniai skundiasi bendru silpnumu, irdies
plakimu, odos ir gleivini sausumu. Kno mass sumajimas ir vandens deficitas pagal dehidracijos
laipsn pateikti 9 lentelje. Izotonins dehidracijos metu dominuoja kraujotakos sutrikimo simptomai,
sumaja paros lapimo kiekis. Esant sunkiai dehidracijai isivysto hipovoleminis okas, atsiranda apatija,
smons sutrikimai.
Lentel 9
laipsn
Kno mass majimas ir vandens deficitas, pagal dehidracijos
Dehidracijos laipsnis
Kno mass majimas
Vidutinis vandens deficitas

8
velni dehidracija
Vidutin dehidracija
Sunki dehidracija
2
6
7
1500ml
4200ml
5000ml
GYDYMAS
velnios izotonins dehidracijos korekcijai, jei ligonis gali gerti, skiriami peroraliniai elektrolit tirpalai.
Vidutins ir sunkios dehidratacijos metu intravenikai skiriami izotoniniai-izojoniniai elektrolit tirpalai,
t.y. tokie elektrolit tirpalai, kurie labiausiai atitinka plazmos elektrolitin sudt (Ringerio tirpalas,
Laktazolis ir kt.). Taip pat sunkios dehidracijos metu, jei skiriant izotoninius-izojoninius tirpalus ligonio
kraujotaka nestabili, pridedami plazmos pakaitalai (5 albuminas, dekstranai, elatinos, krakmolo
tirpalai). Jei i dehidracij sukl gausus nukraujavimas ir hematokrito rodiklis yra maiau 0,25, tai alia
ivardint priemoni, skiriama konservuot eritrocit mas.
IZOTONIN HIPERHIDRACIJA
Izotonin hiperhidracij sukelia vandens kaupimasis organizme dl irdies nepakankamumo, inkst
nepakankamumo, kepen nepakankamumo ar steroidini hormon hiperprodukcijos. Taip pat j gali
sukelti neteisinga plazmos ir kraujo netekimo korekcija, skiriant tik izotoninius-izojoninius tirpalus.
priklauso nuo pagrindins ligos, suklusios izotonin hiperhidracij. Daniausiai pasireikia ir labiausiai
vargina ligon irdies nepakankamumo simptomai (dusulys, tachikardija, edemos ir t.t.). Jei yra kepen
nepakankamumas, kaupiasi ascitas.
GYDYMAS
Gydomas pagrindinis susirgimas, kuris sukelia vandens susilaikym organizme. Kartu skatinamas
vandens ir natrio isiskyrimas (saliuretikai, osmodiuretikai) ir ribojamas vandens ir natrio patekimas
organizm. Koreguojamas baltymo kiekis, ypa jei yra kepen ciroz, nefroz ar edemos dl bado. Esant
inkst nepakankamumui, taikoma hemodializ, peritonin dializ.
NATRIO DISBALANSAS
Natris (Na+) - pagrindinis ekstralstelinio skysio katijonas. Normalus natrio kiekis ELS yra 135 145
mmol/l. Natrio paros poreikis 13 mmol/kg kno mass. organizm su maistu per par patenka apie
100-170 mmol natrio. Pagrindinis natrio isiskyrimas i organizmo vyksta per inkstus. ILS yra nedaug
Na+ jon, t.y. tik deimtadalis ELS esanio kiekio. Natrio pagrindinis vaidmuo - skysi pasiskirstymo
organizme reguliavimas. Organizme yra palyginti didelis natrio kiekis, kurio didioji dalis, kaip jau
minta, yra ELS. Todl vis pirma natris reguliuoja pat ELS kiek. Natrio netekim arba jo pertekli
visada lydi vandens netekimas ar susikaupimas organizme. Natrio pokyiai ELS veikia ir ILS vandens
kiek. emas serumo natrio kiekis sukelia vandens judjim lsteles. Lsteli tris padidja. Prieingai,
didelis natrio kiekis serume sukelia vendens ijim i lsteli. Lsteli tris sumaja. Galimos dvi
natrio apykaitos sutrikimo bkls: hiponatremija ir hipernatremija.
HIPONATREMIJA
ELS natrio kiekiui esant maiau, negu 135mmol/l, isivysto hiponatremija. Hiponatremij gali sukelti
pernelyg didelis natrio netekimas arba labai gausus vandens patekimas organizm, nors i kitos puss, i
hiponatremijos prieastis susijusi su vandens kiekio organizme padidjimu, esant normaliams natrio
kiekiui, kuris dl vandens pertekliaus, tampa reliatyviai maas. Reikia atsiminti, kad esant hiponatremijai
organizme gali bti skysi deficitas (dehidracija) arba skysi pertekliu (hiperhidracija). Hiponatremijos
prieastys nurodytos 10 lentelje.
Lentel 10 Hiponatremijos prieastys
Padidjs natrio isiskyrimas i organizmo:
9
10
i virkinamojo trakto;
gausus prakaitavimas ir gausus vandens grimas;
diuretik naudojimas, ypa su bedruske dieta;
antinksi nepakankamumas.
Padidjs vandens patekimas organizm:
gausus dekstrozs ir vandens tirpal skyrimas;
netinkamos antidiuretinio hormono sekrecijos sindromas (SIADH);
priverstinis vandens grimas (psichogenin polidipsija).
Klinikiniai hiponatremijos poymiai priklauso nuo jos dydio ir atsiradimo greiio. Esant ltinei
hiponatremijai, ligoniai skundiasi apetito stoka, skonio pojui sutrikimu, raumen mlungiu, bendru
jautrumo padidjimu. Natrio kiekiui sumajus iki 115mmol/l ir maiau, atsiranda intrakranialinio slgio
padidjimo simptimai. Trinka smon, gali atsirasti hemiparez, traukuliai, koma. maus natrio kiekio
kraujo plazmoje sumajimo metu gali pasireikti visi anksiau ivardinti simptomai, taiau neuorloginiai
pokyiai bna labiau ireikti.
Kaip jau minta, natrio apykaitos sutrikimus visada lydi vandens apykaitos sutrikimai, todl
hiponatremija bna hipotonins dehidracijos ir hipotonins hiperhidracijos metu.
HIPOTONIN DEHIDRACIJA
Hipotonin dehidracij sukelia padidjs natrio ir vandens isiskyrimas i organizmo (i virkinamojo
trakto, per inkstus) ar skrandio, arnyno plovimas bedruskiu vandeniu.
KLINIKAI
kartu su mintais hiponatremijos neurologiniais simptomais, dl sumajusio skysi kiekio, dominuoja

kraujotakos sutrikimo reikiniai. Stebimas arterinio kraujo spaudimo majimas: nuo ortostatins
hipotenzijos iki oko.
Atliekant laboratorinius tyrimus, randama sumajs natrio kiekis plazmoje ir sumajs plazmos
osmosinis slgis. Bendrame kraujo tyrime padidja eritrocit, hemoglobino kiekis ir hematokritas,
sumaja hemoglobino koncentracija eritrocituose ir padidja eritrocit tris. Paros lapime padidja
iskiriamo natrio kiekis.
GYDYMAS
Vis pirma alinama hipotonin dehidracij suklusi prieastis. Natrio ir vandens kiekiui koreguoti
skiriami natrio drusk tirpalai.. Esant neymiai hipotoniniai dehidracijai, jei ligonis gali valgyti, natrio
drusk tirpalai gali bti skiriami peroraliai ar per zond. Neturint speciali geriam natrio drusk tirpal
(Rehidron ir kt.) galima skirti vandens ir valgomosios druskos tirpal. Intraveniniu keliu koreguojama
ymi hipotonin dehidracija, kada natrio kiekis plazmoje yra maiau 120mmol/l arba ligoniui negalima
skirti skysi per virkinamj trakt. Natrio drusk tirpalai ir natrio kiekis juose pateikti 11 lentelje.
Lentel 11 Natrio kiekis natrio drusk tirpaluose
Tirpalas
0,9 NaCl
0,45 NaCl
3 NaCl
5 NaCl
Ringerio laktatas
Natrio kiekis (mmol/l)

154
77
513
855
130
HIPOTONIN HIPERHIDRACIJA
Hipotonin hiperhidracij sukelia pernelyg didelis vandens patekimas organizm. Pavyzdiui, anksiau
mint hipotonin dehidracij gydant bedruskiais tirpalais, ypa jei yra sutrikusi inkst veikla, ar
naudojant saliuretikus ligoniui, kuriam skiriama bedrusk dieta. Hipotonin hiperhidracija danai
10
11
atsiranda sergant ltinmis ligomis, kuri metu padidja mediag apykaita. Ji isivysto, kai kno mas
sumaja 15 (sergant viu, tuberkulioze).
KLINIKINIUS
ios bkls simptomus sukelia vandens kiekio padidjimas tiek ELS, tiek ILS. Dominuoja minti
neurologiniai simptomai dl hiponatremijos, lsteli paburkimo, kuris sukelia smegen edem.
Kardiovaskulins sistemos pokyiai bna vairs. Daniausiai jie priklauso nuo neurologini pokyi.
Atliekant laboratorinius tyrimus randama sumajs natrio kiekis plazmoje ir sumajs plazmos
osmosinis slgis. Bendrame kraujo tyrime sumaja eritrocit, hemoglobino kiekis ir hematokritas,
sumaja hemoglobino koncentracija eritrocituose ir padidja eritrocit tris.
GYDYMAS
Vis pirma, jei manoma, alinama hipotonin hiperhidracij suklusi prieastis ir gydomas pagrindinis
susirgimas. Jei hiperhidracija neymi, ribojamas organizm patenkani skysi kiekis, kol natrio kiekis
plazmoje tampa normalus. Jeigu hipotonin hiperhidracija ymi, koreguojamas natrio kiekio deficitas,
naudojant hipertonin moliarin (5.85) natrio chlorido tirpal. Taip pat skatinamas vandens isiskyrimas
i organizmo, skiriant diuretikus (manitolis) ar sukeliant viduriavim. Jeigu yra inkst nepakankamumas
taikoma hemodializ su ultrafiltracija arba peritonin dializ, naudojant hipertonin natrio drusk tirpal.
HIPERNATREMIJA
ELS natrio kiekiui esant daugiau, negu 145mmol/l, isivysto hipernatremija. Hipernatremij gali sukelti
pernelyg didelis natrio ir vandens patekimas organizm arba vandens netekimas, esant natrio pertekliui,
t.y hipernatremija gali bti esant skysi deficitui arba skysi pertekliui organizme. Hipernatremijos
prieastys nurodytos 12 lentelje. Svarbu tai, kad hipernatremij, ypa jei yra bloga ligonio inkst bkl,
gali sukelti ir medicininje praktikoje danai naudojamas 0,9 natrio chlorido tirpalas, kuris vadinamas
izotoniniu tirpalu. is tirpalas yra izotoninis plazmos osmosinio slgio atvilgiu, taiau jis yra
hiperjoninis plazmos natrio ir chloro jon kiekio atvilgiu, nes viename litre io tirpalo yra 154mmol
natrio ir 154mmol chloro (11lentel). Natrio kiekiui kraujo plazmoje padidjus iki 160 170mmol/l,
ligonis mirta.
Lentel 12 Hipernatremijos prieastys
Padidjs vandens netekimas i organizmo, esant nesmoningiems ar silpniems ligoniams;
Padidjs vandens netekimas perspiratio insensibilis keliu (hiperventiliacija, nudegimai);
Padidjs vandens isiskyrimas per virkinamj trakt (viduriavimas);
Natrio drusk tirpal perdozavimas:
hipertoniniai tirpalai (3 ar 5 NaCl);
natrio hidrokarbonato tirpalas (8,4 ar 4,2 NaHCO3);
izotoninis tirpalas (0,9 NaCl);
Nekoreguojamas diabetes insipidus;
iluminis smgis;
Jros vandens grimas.
Klinikiniai hipernatremijos poymiai priklauso nuo jos dydio. Net neymiai padidjs natrio kiekis
kraujyje sukelia trokul. Sveikiems asmenims trokulys yra labai svarbus apsaugos mechanizmas, kuris
neleidia kauptis natriui organizme, nebent mogus negaut vandens. Ligoniams gali pakilti temperatra,
kuri greitai tampa normali, sumajus natrio kiekiui iki normos. Esant vidutinio dydio hipernatremijai
ligoniai skundiasi nuovargiu ir silpnumu. Didjant natrio kiekiui kraujo plazmoje, dl lsteli
dehidracijos pradeda vyrauti neurologin simptomatika: atsiranda dezorentacija, delyras, haliucinacijos,
vliau letargija, stuporas, koma. Smons bkl priklauso ne tik nuo natrio kiekio, bet ir nuo natrio
didjimo greiio. Kuo greiiau didja natrio kiekis kraujo plazmoje, tuo sunkesn ligonio bkl. Taip pat
gali bti raumen dirglumo padidjimas, traukuliai.
Hipernatremija bna hipertonins dehidracijos ir hipertonins hiperhidracijos metu.
HIPERTONIN DEHIDRACIJA.
11
12
Hipertonin dehidracij sukelia nepakankamas vandens kiekio patekimas organizm arba

hipotonini skysi isiskyrimas i organizmo (kariuojant, prakaituojant, viduriuojant ir t.t.).
Klinikai kartu su mintais hipernatremijos neurologiniais simptomais, stebima oligurija, o
kraujotakos sutrikimai atsiranda tik esant didelei dehidracijai.
Atliekant laboratorinius tyrimus randama padidjs natrio kiekis plazmoje ir padidjs plazmos
osmosinis slgis. Bendrame kraujo tyrime padidja eritrocit, hemoglobino kiekis ir hematokritas,
padidja hemoglobino koncentracija eritrocituose ir sumaja eritrocit tris. Paros lapime padidja
iskiriamo natrio ir chloro kiekis, padidja lapimo santykinis tankis.
Gydymas. Vis pirma alinama hipertonin dehidracij suklusi prieastis. Natrio ir vandens kiekiui
koreguoti duodama gerti bedruski skysi. Jei ligonis negali gerti arba yra nesmoningas, skiriamos
intravenins 5 gliukozs tirpalo infuzijos.
Hipertonin hiperhidracija.
Hipertonin hiperhidracij sukelia pernelyg didelis natrio drusk tirpal patekimas organizm
intraveniniu arba peroraliniu keliu, pavyzdiui, geriant jros vanden. Bloga inkst bkl pagreitina
hipertonins hiperhidracijos atsiradim ir blogina ligonio ieit.
Nors ios hiperhidracijos metu organizme yra skysi perteklius, dl didelio natrio kiekio plazmoje
ligonis skundiasi trokuliu. Kartu su visais kitais hipernatremijai bdingais simptomais, stebimas viso
kno pabrinkimas ar net anasarka. Krtins lstos rentgenogramoje matoma plaui edema.
Atliekant laboratorinius tyrimus randama padidjs natrio kiekis plazmoje ir padidjs plazmos
osmosinis slgis. Bendrame kraujo tyrime sumaja eritrocit, hemoglobino kiekis ir hematokritas,
padidja hemoglobino koncentracija eritrocituose ir sumaja eritrocit tris. I tikrj lstelse yra
dehidracija, nors organizme skysi perteklius.
Gydymas. Vis pirma, jei manoma, alinama hipertonin hiperhidracij suklusi prieastis. Jei
hiperhidracija neymi, ribojamas organizm patenkani natrio drusk ir skysi kiekis, skatinamas j
isiskyrimas, skiriant saliuretikus. Taip pat koreguojama dl hiperhidracijos atsiradusi hipoalbuminemija.
Inkst nepakankamumo metu sukeliama osmodiarja. Jeigu hipertonin hiperhidracija ymi, atliekamos
hemodializ, peritonin dializ.
KALIO DISBALANSAS
Kalis (K+) yra pagrindinis intralstelinis katijonas. Intralstelin K+ koncentracija yra apie 30 kart
didesn, negu ekstralstelin. Normalus kalio kiekis ELS yra 3,5 5,1mmol/l. Sumajs K+ kiekis
serume 1mmol rodo bendr K+ deficit apie 300mmol. organizm su maistu per par patenka 50 100mmol kalio, kurio didioji dalis rezorbuojasi plonajame arnyne ir tik deimtoji io elektrolito dalis
isiskiria su imatomis. Pagrindinis kalio isiskyrimas i organizmo vyksta per inkstus. Todl normaliai
kalio apykaitai btina normali inkst veikla. Taiau jei ligonis viduriuoja ar viduriavimas sukeliamas
vidurius liuosuojaniai vaistais, kalio isiskyrimas per virkinamj trakt padidja. Viename litre
skysi , isiskiriani i organizmo viduriuojant, gali bti daugiau, negu 30mmol kalio. Kalio apykaita
organizme tampriai susijusi su arm rgi pusiausvyra. Dl vandenilio (H+) jon ir kalio (K+) jon
pasikeitimo intralsteliniame ir ekstralsteliniame skysiuose hipokalemija gali sukelti alkaloz, o
alkaloz gali sukelti hipokalemij. Alkalozs metu H+ jonai keliauja i lstels, kad ilaikyti normal pH
dyd, o K+ jonai juda lstel, kad ilaikyti lstels elektrin dirglum. Hiperkalemija gali sukelti acidoz
ir, atvirkiai, acidoz gali sukelti hiperkalemij, nes acidozs metu H+ jon perteklius juda lstel, kad
isaugoti normal pH dyd, o tuo paiu metu K+ jonai yra atpalaiduojami i lstels ir patenka ELS.
Tam, kad teisingai vertinti kalio apykaitos sutrikimus, btina inoti ne tik laboratorinius kalio kiekio
tyrimus, bet ir organizmo arm rgi pusiausvyros bkl.
Patologins kalio apykaitos sutrikimo bsenos gali bti dvi: hipokalemija ir hiperkalemija.
HIPOKALEMIJA
ELS kalio kiekiui esant maiau, negu 3,5mmol/l, isivysto hipokalemija. Hipokalemijos prieastys
nurodytos 13 lentelje. Kaip jau minta, pagrindinis kalio isiskyrimo kelias i organizmo yra inkstai.
Kalio isiskyrim su lapimu skatina aldosteronas, kortizonas, pituitrinas, alkaloz, saliuretikai, kai kurie
antibiotikai, pavyzdiui, didels penicilino-natrio dozs, karbenicilinas, amfotericinas B ir kt. Alkalozs
metu kalis juda lsteles. Taip pat kalio jim lstels skatina insulinas, -adrenomimetikai, alkoholis.
12
13
Klinika. Klinikiniai simptomai priklauso nuo hipokalemijos dydio ir kaip greitai hipokalemija isivyst.
Jeigu kalio kiekis ELS nra maesnis negu 3mmol/l, danai klinikiniai simptomai nepastebimi.
Klinikinius hipokalemijos simptomus galima suskirstyti sekanias grupes: 1) nervinio raumen
aktyvumo pokyiai, 2) kardiovaskulins sistemos pokyiai, 3) hormonaliniai pokyiai, 4) inkst sistemos
pokyiai ir kt.
K+ netekimasper virkinimo trakt
Viduriavimas
Vidurius paleidiantys vaistai
Ilgalaikis skrandio zondavimas
Usitss vmimas
+
K netekimas per inkstus
Saliuretikai
Hiperaldosteronizmas
Ilgalaikis
natrio
penicinino,
karbenicilino,
amfotericino B vartojimas
Steroid vartojimas
K+ jimas lasteles (transmineralizacija)
Alkaloz
Insulinas, gliukoz
2 adrenomimetiniai vaistai
Nepakankamas K+ suvartojimas arba pasisavinimas
Anorexia nervosa
Alkoholizmas
Nervinio raumen aktyvumo pokyiai danai pasireikia raumen silpnumu ir paralitiniu ileus. Taip
atsitinka dl lsteli ramybs potencialo pokyi ir dl lsteli ferment veiklos sutrikim. Vis pirma
ligoniai skundiasi koj raumen, vliau rank, liemens raumen silpnumu. mi ryki hipokalemija
gali sukelti net kvpavimo raumen paralyi. Dl virkinamojo trakto raumen silpnumo ligoniai
skundiasi apetito stoka, pykinimu, vmimu, viduri ptimu. Sutrinka maisto evakuacija i skrandio,
isivysto paralitinis ileus.
Hipokalemijos sukelti kardiovaskulins sistemos pokyiai vis pirma sutrikdo normal irdies darb, nes
prailgja irdies repoliarizacija ir sumaja miokardo kontrakcijos jga. Klinikai gali pasireikti vairs
irdies ritmo sutrikimai, i kuri daniausias ekstrasistolija. Ligoniai vartojantys ird veikianius
gliukozidus ypa jautrs sumajusiam kalio kiekiui kraujyje. Elektrokardiogramoje stebima sumajusi
T dantelio amplitud, atsirads arba padidjs U dantelis, ST segmento nusileidimas emiau izoelektrins
linijos, prailgjs QT intervalas. Esant rykiai hipokalemijai prailgja PR intervalas, padidja P dantelis,
isipleia QRS kompleksas.
Hipokalemija maina insulino isiskyrim. Todl atliekant laboratorinius tyrimus randamas padidjs
gliukozs kiekis kraujyje. Koregavus kalio kiek kraujyje, gliukozs kiekis tampa normalus be
papildomos korekcijos.
Dl hipokalemijos sutrinka koncentracin inkst funkcija. Gali atsirasti poliurija, nikturija. Inkst
kanalliuose skatinama HCO3- jon reabsorbcija. Vystosi metabolin alkaloz. Ryki hipokalemija
sukelia rabdomioliz. To pasekoje dl mioglobinurijos gali isivystyti inkst nepakankamumas.
Gydymas. Geriausias hipokalemijos gydymas yra jos profilaktika. Jei ligonis gali valgyti, jo diet turi
sudaryti pakankamai kalio turintis maistas. Jei nepakanka su maistu gaunamo kalio kiekio, papildomai
galima skirti peroralini kalio preparat. Tai gali bti kalio tirpalai, milteliai, tablets. Vidutinis sveiko
mogaus kalio poreikis yra 1 1,5mmol/kg kno mass per par. Jei ligoniui skiriamos kalio tablets, ant
pakuots turi bti nurodyta, koks yra kalio kiekis jose. Skiriant kalio drusk miltelius daniausiai jie bna
pagaminti taip, kad viename valgomajame i milteli aukte bna nuo 50 iki 60mmol kalio.
Peroraliniais preparatais koreguojama tik nedidel hipokalemija, t.y. kada kalio kiekis plazmoje yra ne
maesnis, negu 3mmol/l. Tokiems ligoniams skiriama nuo 40 iki 120mmol kalio per par. Jei ligonis
negali valgyti, o ypa jei yra ryki hipokalemija, t.y. kalio kiekis plazmoje maiau negu 3mmol/l, kalio
korekcijai skiriamos intravenins kalio tirpal infuzijos. Daniausiai skiriamas kalio chlorido tirpalas.
13
14
Taip pat gali bti naudojami kalio acetato, kalio fofato tirpalai. Kalio tirpalo dozavimo principai,
priklausomai nuo kalio kiekio plazmoje pateikti 14 lentelje.
HIPERKALEMIJA
ELS kalio kiekiui esant daugiau, negu 5,1mmol/l (kai kuri autori duomenimis, daugiau negu
5,5mmol/l), isivysto hiperkalemija. Hiperkalemijos prieastys nurodytos 15 lentelje. Ji retai isivysto
ligoniams su normalia inkst funkcija. Kartais pasitaiko jatrogenins kilms hiperkalemija. Dl galimo
staigaus irdies sustojimo hiperkalemija yra labiau pavojinga, negu hipokalemija. Taiau kartais
laboratorini tyrim atsakymai rodo pseudohiperkalemij. Taip atsitinka tada, kai neteisingai paimamas
kraujo mginys, arba iki tyrimo atlikimo vyksta kraujo mginio hemoliz. Pseudohiperkalemija randama
ir esant leukocitozei, trombocitozei.
Daniausia hiperkalemijos prieatis yra sumajusi kalio ekskrecija per inkstus. Kadangi inkstai yra
pagrindinis kalio isiskyrimo i organizmo kelias, esant inkst nepakankamumui, ikyla hiperkalemijos
pavojus. Sumajus antinksi steroid kiekiui, kaip pavyzdiui, sergant Adisono liga, organizme
sulaikomas kalis ir skatinamas natrio isiskyrimas. Kal sulaikantys diuretikai taip pat gali sukelti
hiperkalemij, ypa jei jie vartojami kartu su kitais kal sulaikaniai preparatai, ar esant inkst
nepakankamumui. Jei inkst funkcija normali didelio kalio kiekio patekimas organizm per os nesukels
rykios hiperkalemijos. Taiau labai pavojinga skirti intraveninius kalio preparatus, kada inkst funkcija
pakenkta. Tokiais atvejais kalio kiekis kraujyje gali padidti labai staigiai ir sukelti gyvybei grsming
bsen. Greita seno kraujo transfuzija taip pat gali sukelti hiperkalemij. Kaip minta anksiau, acidoz
skatina kalio judjim i lsteli. Kalio atsipalaidavimas i lsteli vyksta ir irstant maligninms lstelms
po chemioterapijos.
Hiperkalemija gali bti min ir ltin. Daniausios mins hiperkalemijos prieastys yra audini
katabolizmas, minis oligoanurinis inkst nepakankamumas, kalio drusk perdozavimas. Ltin
hiperkalemij daniausiai gali sukelti hiperaldosteronizmas, inkst tubuliarin acidoz ir ltinis inkst
nepakankamumas.
KLINIKA
Pagrindiniai klinikiniai hiperkalemijos simptomai susij su irdies darbu. Todl labai svarbu, koks yra
ligonio miokardo stovis. Hiperkalemija sukelia vairius irdies ritmo sutrikimus. Anksiausias ir
bdingiausias hiperkalemijos elektrokardiografinis poymis yra auktas, smailas T dantelis, danai
simetrikas (palapins formos), su reliatyviai siauru pagrindu, geriausiai registruojamas V2 - V4
derivacijose, taip pat ir II bei III derivacijose. Kai kada T dantelio amplitud gali likti normali, todl
dantelio siaurumas, palapins forma yra bdingesni poymiai. Minti pakitimai atsiranda, kai K+ kiekis
kraujyje pasiekia 6 - 7mmol/l. Kitas ankstyvas hiperkalemijos poymis, kuris danai lydi T dantelio
pokyius, yra QT intervalo sutrumpjimas. QT intervalas trumpja jau esant vidutinei hiperkalemijai
(K+6 - 7mmol/l). Didjant kalio koncentracijai kraujyje (K+>7mmol/l), blogja laidumas prieirdi
miokarde, platja P dantelis, vystosi intraatrialin blokada. Vliau P dantelio amplitud emja ir P
bangos visai inyksta (K+>8mmol/l). Isipltus QRS kompleksams (K+>8mmol/l, reiau K+>7mmol/l) ir
nesant P bang, i elektrokardiogramos sunku pasakyti, ar yra sinusinis ritmas, ar atsirado koks nors
ektopinis ritmas. Kalio koncentracijai kraujyje pasiekus 9 - 10mmol/l, vystosi intraventrikulinio laidumo
sutrikimai, nors jie gali atsirasti ir esant K+>8mmol/l. Elektrokardiogramoje gali bti registruojama
vienos ar kitos atrioventrikulinio pluoto kojyts blokada, kairiojo priekinio ar upakalinio pluotelio
blokados ar j deriniai. Hiperkalemija (K+>7mmol/l) gali slygoti ir dalines sinoatrialines blokadas bei
sinusinio mazgo stabteljimus. Dl hiperkalemijos (K+>6.5mmol/l) gali bti ne tik laidumo, bet ir vairi
irdies ritmo sutrikim: prieirdins ar skilvelins ekstrasistols, prieirdin, atrioventrikulin ar
skilvelin tachikardija, skilveli plazdjimas ir virpjimas. Faktoriai, didinantys elektrokardiografinius
pokyius dl hiperkalemijos, yra maas natrio ir kalcio kiekis kraujyje, acidoz ir didel magnio
koncentracija.
Sunki hiperkalemija gali sukelti nervinio raumen aktyvumo pokyius, t.y. raumen silpnum ir
parestezijas, pagreitjusi arn peristaltik, viduriavim, o vliau arnyno atonij.
GYDYMAS
Kalio kiekis kraujo plazmoje daugiau 6,5mmol/l yra grsmingas gyvybei. Hiperkalemijos gydym galima
suskirstyti dvi dalis: 1) planinis hiperkalemijos gydymas ir 2) neatidliotinas hiperkalemijos gydymas.
14
15
Ltiniams ligoniams mainamas kalio kiekis maiste, nutraukiamas kalio preparat ir medikament,
skatinani kalio susilaikym organizme (kal tausojantys diuretikai, nesteroidiniai prieudegiminiai
vaistai, ACE inhibitoriai ), skyrimas. Kalio isiskyrimo per inkstus skatinimui skiriami saliuretikai. Kada
yra sutrikusi inkst funkcija, kalio paalinimui i organizmo per virkinamj trakt skiriamos
jonoapykaitins dervos. Sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) gali bti skiriamas per os ar klizmos
bdu. Per os jo skiriama 15 60g vien arba keturis kartus per dien praskiedus. Kayexalate klizmos
atliekamos, skiriant 30 50g preparato kas eias valandas su 100 200ml sorbitolio arba ilto vandens.
1 gramas Kayexalate paalina 1mmol kalio. Kita jonin derva, kuri gali bti skiriama hiperkalemijos
gydymui, yra kalcio rezoniumas. Jis taip pat skiriamas tik per os ar per rectum. Peroralinio vartojimo
prastin vidutin doz yra po 15g, skiriant 3 4 kartus per dien. Derva ugeriama nedideliu kiekiu
vandens arba j galima sumaiyti su kokia nors saldia mediaga, kad susidaryt pastos pavidalo mas.
Per rectum vartojama tais atvejais, kai peroralin vartojim komplikuoja vmimas. Klizma kasdien
suleidiama 30g dervos, praskiestos 100ml 2metilceliuliozs ir 100ml vandens. Pradedant gydyti,
dervas skiriant kartu peroraliai ir rektaliai, kalio koncentracij kraujyje galima sumainti greiiau.
Pateiktos derv vartojimo dozs yra tik orientacins, o tikslias reikiamas dozes nustato gydantis
gydytojas, remdamasis reguliariai vertinamomis elektrolit koncentracijomis kraujyje. Taip pat kalio
isiskyrim per virkinamj trakt galima padidinti sukeliant osmodiarj 70 sorbito tirpalu. Atskiri
autoriai pateikia skirting sorbito dozavim. Daniausiai siloma skirti po 50ml tirpalo kas 30 60
minui 2 3 kartus per par. Esant inkst nepakankamumui, hiperkalemijos korekcijai atliekamos
hemodializs, peritonins dializs.
Neatidliotinam hiperkalemijos, kuri sukl sunkius irdies ritmo ir laidumo sutrikimus, ir yra pavojus
gyvybei, gydymui skiriamos intravenins kalcio drusk (kalcio chlorido ar kalcio gliukonato) injekcijos.
Kalcio drusk tirpalai pradeda veikti tuoj pat. Intravenikai labai ltai (per 2 3 minutes) skiriami 10
10 30ml kalcio tirpalo. Injekcijos metu pastoviai turi bti monitoruojama elektrokardiograma (EKG).
Pastebjus bradikardij, injekcija nutraukiama. Apsauginis kalcio poveikis miokardui yra trumpalaikis ir
tsiasi apie pus valandos, kurios metu galima suorganizuoti hemodializ, peritonin dializ ar kt.
Jauniems ligoniams skubiai hiperkalemijos korekcijai gali bti skiriami 2-adrenomimetikai. Stebint
EKG, intravenikai ltai suleidus 0,5mg albuterolio (salbutamolio), efektas pasireikia po 30 minui,
taiau taip pat yra trumpalaikis, vidutinikai apie 0,5 - 1 valand. Lygiagreiai skiriamas natrio
bikarbonato tirpalas, kuris sukelia alkaloz ir skatina kalio jim lsteles. Be to natrio bikarbonato
tirpale esantis natris slopina kalio poveik irdies veiklai. Skiriama 100 200ml io tirpalo. Efektas
prasideda po 30 60 minui ir gali tstis kelias valandas, nors taip pat yra laikinas. Reikia stebti, kad
neperdozuoti natrio. Insulino ir gliukozs tirpalo skyrimas irgi laikinai perkelia kal lsteles. 5g
gliukozs skiriamas 1 insulino veikimo vienetas. Veikimas pastebimas po 30 minui ir tsiasi kelias
valandas. Ivardintos priemons tik laikinai apsaugo ligon nuo hiperkalemijos pavojaus, todl
stabilizavus ligonio bkl, organizuojama hemodializ ar peritonin dializ, kad paalinti kalio jon
pertekli i organizmo.
ARM RGI DISBALANSAS
Normaliam organizmo egzistavimui svarbus pH dydis. Plazmos, kaip ir intersticinio skysio, pH normos
ribos yra nuo 7,35 iki 7,45. Lsteli vidins terps pH svyruoja nuo 6,8 iki 7,2. Tik organizmo sekretuose
ir inkst kanalli skystyje pH reikms gali perengti ias ribas. Organizmo mediag apykaitoje nuolat
susidaro rgts ir arminiai produktai, kurie kelia pavoj pastoviai pH reikmei. Kad ilaikyti pastov
pH, organizmas naudoja chemin buferin mechanizm, kuris inkst ir plaui pagalba apsaugo nuo
neigiamos arm - rgi pusiausvyros sutrikimo takos. pH majant, atsiranda acidoz, jei pH didja
alkaloz. Esant kvpavimo sutrikimams, pH pokyiai vadinami respiracine acidoze arba respiracine
alkaloze, o pH nukrypimas nuo normos dl H+ arba OH- jon koncentracijos pokyi metaboline
acidoze arba metaboline alkaloze. pH ribos, kada dar galima trumpalaik gyvyb yra 6,8 ir 7,8. (2
paveikslas)
Organizmo arm-rgi bklei nustatyti ir vertinti imamas arterinis kraujas. Normals tyrimo
rezultatai pateikti 16 lentelje.
15
16
METABOLIN ACIDOZ
Metabolins acidozs prieastis - H+ jon koncentracijos padidjimas kraujyje ir kituose audiniuose.
Prieastys, sukelianios metabolin acidoz, gali bti:
Rgi susikaupimas organizme
Ketoacidoz (nekoreguoto cukrinio diabeto metu, badaujant);
Laktatin acidoz (audini hipoksijos metu suaktyvjus anaerobiniai apykaitai);
Uremin acidoz (dl inkst nepakankamumo metu organizme susikaupiani fosfat ir sulfat jon);
Apsinuodijus rgtimis (acto rgtimi, druskos rgtimi);
Apsinuodijus alkoholiu ar jo surogatais.
Hidrokarbonato (HCO3-) jon sumajimas ar didelio kiekio chloro (Cl-) jon patekimas organizm
Viduriavimas (emiau pylorus virkinamojo trakto skysiai yra arminiai su reliatyviai dideliu
hidrokarbonat kiekiu);
Intestinalin fistul;
Pernelyg didelis chloro patekimas (panaudojus druskos rgties ar amonio chlorido tirpalus);
Ureteroenterostomijos (daniau ureterosigmostomijos metu, dl didelio arnyno ploto, kuris gali
absorbuoti lapimo chloridus);
Distalini inkst kanalli nekroz.
Arterinio kraujo arm - rgi pusiausvyros tyrime randamas sumajs pH (< 7,35) ir sumajs
HCO3- (<22mmol/l).
Metabolin acidoz gali bti mi ir ltin. Pagal organizmo kompensacinius pokyius, metabolin
acidoz gali bti kompensuota, subkompensuota ir dekompensuota. Laukiami laboratorini tyrim
rezultatai vairiais kompensacijos atvejais parodyti 13 lentelje. Klinikin metabolins acidozs iraika
priklauso nuo j suklusios prieasties.
Lentel 13 Laboratorini tyrim pokyiai metabolins acidozs metu
Metabolin acidoz
Dekompensuota
Subkompensuota
Kompensuota
pH
HCO3
pCO2
n*
BE
Gydymas. Vis pirma stengiamasi paalinti metabolin acidoz suklusi prieast. Jei acidoz sukl
didelio kiekio chloro jon patekimas organizm, reikia stengtis paalinti chloro jon altin. Diabetin
ketoacidoz koreguojama reguliuojant cukraus kiek kraujyje ir t.t.
mios ir sunkios metabolins acidozs korekcijai, kada pH yra maiau 7,2, o kai kuri autori
duomenimis 7,1, intravenikai skiriamas natrio hidrokarbonato tirpalas. Naudojant 4,2 natrio
hidrokarbonato tirpal, jo doz apskaiiuojama pagal formul:
BD* mmol/l x kno mass (kg) x 0,6 = ml
BD* - bazi deficitas.
Efektas pasireikia po 15 minui ir tsiasi 1 2 valandas. Maksimali natrio hidrokarbonato doz 10mmol/kg per par. Metabolins acidozs korekcijai taip pat gali bti naudojami trisaminas, natrio
laktatas, natrio acetatas, natrio citratas.
METABOLIN ALKALOZ
Metabolins alkalozs prieastis OH- jon koncentracijos kraujyje padidjimas, kuris maina H+ jon
koncentracij. Jos metu organizme vykstantys pokyiai yra prieingi, negu metabolins acidozs metu.
Prieastys, sukelianios metabolin alkaloz, gali bti:
Padidjs rgi netekimas
Vmimas, skrandio plovimas;
Pylorus stenoz;
Antinksi steroid perteklius (padidja Na+ jon reabsorbcija inkst kanalliuose ir padidja H+ jon
iskirimas).
Ilgalaikis diuretik vartojimas
Hipokalemija;
16
17
Antrinis aldosteronizmas.
Hidrokarbonato (HCO3-) jon padidjimas
Natrio hidrokarbonato vartojimas (peroraliai ar parenteraliai);
Organini rgi drusk vartojimas (laktatai, acetatai, citratai).
Arterinio kraujo arm - rgi pusiausvyros tyrime randamas padidjs pH (>7,45) ir padidjs HCO3(>26mmol/l).
Kaip ir metabolin acidoz, metabolin alkaloz gali bti mi ir ltin. Pagal organizmo kompensacinius
pokyius, metabolin alkaloz gali bti kompensuota, subkompensuota ir dekompensuota. Laukiami
laboratorini tyrim rezultatai vairiais kompensacijos atvejais parodyti 18 lentelje.
Pagrindiniai klinikiniai metabolins alkalozs simptomai susij su sumajusiu jonizuoto kalcio kiekiu
kraujyje. Ligoniams bdingas padidjs nerv ir raumen dirglumas. Kiti simptomai pasireikia dl
hipokalemijos, dehidracijos. Padidjs pH sukelia kompensacin plaui hipoventiliacija. Pagrindin
klinikin metabolins alkalozs iraika priklauso nuo j suklusios prieasties.
Gydymas. Vis pirma stengiamasi paalinti metabolin alkaloz suklusi prieast. Jei ligonis gausiai
vemia, skrandio suli sekrecijai mainti gali bti skirtas cimetidinas. Esant antinksi steroid
pertekliui skirti spironolakton. Koreguojamas vandens disbalansas, vertinamas ir koreguojamas
elektrolit (K+, Na+, Cl-) deficitas. Esant gyvybei pavojingai metabolinei alkalozei (pH >7,6), skiriamas
0,36 druskos rgties tirpalas.
RESPIRACIN ACIDOZ
Respiracins acidozs prieastis padidjs parcialinis CO2 slgis (pCO2) kraujyje. Organizme didja
bikarbonat koncentracija plazmoje, o buferio arm koncentracija ir arm perteklius (BE) nepakinta.
Respiracin acidoz visada susijusi su neadekvaiu CO2 isiskyrimu i organizmo, t.y. hipoventiliacija.
Prieastys, sukelianios respiracin acidoz, gali bti:
Kvpavimo tak obstrukcija (uspringimas);
Sumajs plaui kvpuojamasis pavirius (plaui edema, atelektazs, pneumotoraksas, sunki
pneumonija);
Kvpavimo raumen nepakankamumas (myastenia gravis, raumen relaksantai);
Kvpavimo centro slopinimas (opijatai, barbitratai ir kt.).
Respiracin acidoz gali bti mi ir ltin. mi respiracin acidoz isivysto urgentini situacij (plaui
edema, uspringimas, pneumotoraksas, sedacini preparat perdozavimas, mi pneumonija) metu. Ltin
respiracin acidoz lydi ltinius obstrukcinius plaui susirgimus. Jei pCO2 yra pastoviai padidjs (vir
50mmHg), kvpavimo centras tampa nejautrus CO2, kaip kvpavimo stimuliatoriui.
Klinikiniai respiracins acidozs simptomai susij su hipoventiliacija, kuriai bdinga sujaudinimas, vliau
- mieguistumas, smons inykimas ir hiperkapnin koma. Ligoniai gali mirti dl pirminio kvpavimo
sustojimo.
Laukiami laboratorini tyrim rezultatai vairiais respiracins acidozs kompensacijos atvejais parodyti
14 lentelje.
Lentel 14 Laboratorini tyrim pokyiai respiracins acidozs metu
Respiracin acidoz
Dekompensuota
Subkompensuota
Kompensuota
pH
HCO3
pCO2
n*
BE
n*
Gydymas. alinamos respiracin acidoz suklusios prieastys. Atstatomas kvpavimo tak

praeinamumas. Gydomos plaui ligos. Koreguojamos kvpavimo centro funkcijos. Jeigu respiracin
acidoz sukl opijatai, barbituratai ar kiti slopinantys preparatai, skiriami j antagonistai. Esant sunkiai
respiraciniai acidozei, nesmoningiems ligoniams taikoma dirbtin plaui ventiliacija (DPV). Ltins
respiracins acidozs metu taikant DPV, nereikia stengtis pasiekti normal pCO2 dyd, nes tokiems
ligoniams, greitai koregavus pCO2, lieka bazi perteklius metabolin alkaloz.
17
18
RESPIRACIN ALKALOZ
Respiracins alkalozs prieastis sumajs pCO2 kraujyje. ie pokyiai yra prieingi respiracins
acidozs pokyiams. Respiracin alkaloz sukelia hiperventiliacija. Hiperventiliacijos prieastys gali bti:
Kvpavimo centro dirginimas
Tiesioginis (susijaudinimas, CNS ligos, amoniako poveikis, apsinuodijimas salicilatais);
Refleksinis (hipoksemija, plaui ligos, fizinis krvis auktikalnse).
Dirbtin plaui ventiliacija.
Kaip ir respiracin acidoz, respiracin alkaloz gali bti mi ir ltin. Esant miai respiracinei alkalozei,
dl sumajusio pCO2 ir normalaus bikarbonat kiekio, padidja pH. Inkstai negali greitai pakeisti
bikarbonat lyg.
Pagrindinis klinikinis respiracins alkalozs simptomas gilus ir danas kvpavimas. Ligoniai gali
skstis galvos svaigimu, parestezijomis. Gali pritemti ar visikai inykti smon.
Laukiami laboratorini tyrim rezultatai vairiais respiracins alkalozs kompensacijos atvejais parodyti
20 lentelje.
Gydymas. alinama respiracin alkaloz suklusi prieastis. Jei ligonis smoningas, jam paaikinama ir
papraoma kvpuoti liau, arba duodama kvpuoti koki nors udar sistem, pavyzdiui, plastikin ar
popierin maiel. Jei ligonis sujaudintas, kvpavimo centras slopinamas medikamentais. Taikant DPV,
koreguojami jos parametrai. Jei reikia galima duoti kvpuoti karbogen, kurio sudtyje yra 95 O2 ir 5
CO2.
PACIENTO MONITORINGAS, ESANT SKYSI IR ELEKTROLIT BALANSO PROBLEMOMS
Homeostazs stabilum palaiko daugelis organizmo sistem - tai neurohumoralin sistema, inkstai,
plauiai. mechanizm reguliuoja aldosteronas, antidiuretinis hormonas, renino-angiotenzino sistema,
prieirdi natriuretinis faktorius ir kt. Bet kuri sutrikusi io proceso dalis keiia normal organizmo
skysi, elektrolit balans.
vertinti organizmo skysi bkl (dehidracija ar hiperhidracija) padeda klasikiniai ligoni apiros ir
tyrimo metodai. Ligoniams, kuriems tariamas skysi balanso sutrikimas, btina sekti arterin kraujo
spaudim (AKS). Dehidracijos metu AKS gali bti: normalus arba sumajs, arba gali atsirasti
ortostatin hipotenzija, o hiperhidracijos atveju normalus arba padidjs. Taip pat volemijos sekimui
svarbus centrinis veninis spaudimas (CVS), kuris atspindi spaudim deiniajame prieirdyje. Jo norma 8
12cm vandens stulpelio. Esant dehidracijai, CVS sumaja, o hiperhidratacijos metu - padidja.
Informatyvus, bet umirtas klinikinje praktikoje, rodiklis yra kno mass pokyiai. Jei ligon galima
pasverti, organizme kaupiantis skysiams stebimas kno mass didjimas ir atvirkiai, netenkant
skysi, kno mas maja.
Atliekant laboratorinius tyrimus, bendro kraujo tyrimo pokyiai taip pat rodo organizmo skysi bkl.
Kai kuriais atvejais, specials tyrimo metodai, kaip pavyzdiui, rentgenologinis tyrimas, gali bti
informatyvs. Rentgenograma rodo skysi susikaupim organizme (intesticin ar alveolin plaui
edema ir pan.). Taiau dehidracijos metu rentgenologinis vaizdas bus nepakits.
Kad vertinti elektrolit kiek, atliekamas biocheminis kraujo tyrimas. Esant elektrolit apykaitos
sutrikimui, vienkartinio io tyrimo nepakanka. Elektrolitai tyriami kiekvien par ir, jei reikia, papildomai
tiriami paros bgyje, taikant elektrolit sutrikimo korekcijos priemones ir sekant elektrolit kiekio
svyravimo pokyius.
18
19
OKAS
APIBRIMAS
okas - tai minis kraujotakos nepakankamumas, sutrikdantis mikrocirkuliacij, deguonies tiekim
lstelms ir j mediag apykait, sukeliantis atskir organ ir j sistem disfunkcij, ir, laiku nesuteikus
pagalbos ar jei ji neefektyvi, negrtamus pokyius organizme ir mirt.
Pagal tai, kurio kraujotakos komponento sutrikimas vyrauja, oko bkls skirstomos 3 grupes:
a)hipovoleminis (vyrauja cirkuliuojanio kraujo trio sumajimas), b)distribucinis (vyrauja sisteminio
kraujagysli pasiprieinimo sumajimas) ir c)irdinis (vyrauja irdies kaip siurblio funkcijos sutrikimas)
okas.
Pagrindins oko prieastys pateikiamos 1 lentelje.
Lentel 15 oko klasifikacija ir pagrindiniai etiologiniai faktoriai
oko formos
I. Hipovoleminis
II. Distribucinis
Hemoraginis
Dehidracinis
Prieastys
Vidinis ar iorinis kraujavimas
Vandens ir elektrolit netekimas:
per virkinamj trakt: vmimas, viduriavimas;
per inkstus: diabetes mellitus, diabetes insipidus, diuretik
perdozavimas;
per od: nudegimai, gausus prakaitavimas;
skysi sekvestracija organizme: ascitas, arn nepraeinamumas.
Septinis
Sisteminio udegiminio atsako (infekcija, politrauma, nudegimai,

pankreatitas) slygojamas kraujotakos nepakankamumas
Anafilaksinis
Anafilaksins ar anafilaktoidins reakcijos
Neurogeninis
minis simpatins periferini kraujagysli inervacijos sutrikimas
(nugaros smegen sueidimas; aukta spinalin ar epidralin
anestezija; -adrenoreceptori perdozavimas)
Endokrininis
Periferini kraujagysli tonuso sumajimas dl minio
antinksi ar hipofizs nepakankamumo
III. irdinis
Kardiogeninis Miokardo kontraktilikumo sutrikimai: minis miokardo
infarktas;
difuzinis
miokarditas;
kardiomiopatijos;
medikamentin (-adrenoblokatori, kalcio kanal blokatori,
antiaritmini vaist, anestetik perdozavimas) ar fiziologin
(ryki hipoksija, acidoz, alkaloz) miokardo depresija
Aritmijos: rykios tachi- ar bradiaritmijos
irdies mechanikos sutrikimai: minis rykus mitralinio ar aortos
votuvo nesandarumas; tarpskilvelins pertvaros plyimas
Obstrukcinis* Obstrukcija kraujo tkmei:
intrakardin (rutulinis trombas; prieirdio miksoma);
ekstrakardin (plaui arterijos embolija; irdies tamponada;
temptas pneumotoraksas; disekuojanti aortos aneurizma).
* kai kurie altiniai ok, slygot obstrukcijos kraujo tkmei, iskiria kaip atskir oko form.
PATOFIZIOLOGIJA
okas sukelia lsteli energijos kriz. Lsteli energijos itekliai yra riboti, todl net ir trumpam sutriks
maisto mediag ir deguonies tiekimas organizmo audiniams, sukelia rykius pokyius. Nors paeidimas
yra lsteliniame lygyje, patofiziologija, diagnostika ir gydymas nusakomi fiziologiniais terminais. Gydant
siekiama atstatyti cirkuliuojanio kraujo tr, arterinio kraujo spaudim ir kraujo tkm, nes ie veiksniai
lemia organ ar audini mikrocirkuliacijos kokyb. Taiau pastaruoju metu, nustaius ok, vis didesnis
19
20
dmesys skiriamas lstels metabolinio aktyvumo vertinimui, o gydymas - lokalaus ir sisteminio

deguonies sunaudojimo optimizavimui.
vairiems oko tipams bdingi saviti patofiziologiniai mechnizmai, taiau visiems bendra nepakankama
audini mikrocirkuliacija.
LSTELS ATSAKAS
Dl nepakankamo deguonies ir maisto mediag pristatymo lstelje maja aerobin glikoliz ir
energijos itekliai, trinka lstels gyvybini sistem veikla. Sutrinka nuo adenozintrifosfato (ATF)
priklausanio K+-Na+ siurblio,esanio lstels membranoje, funkcija. Lstels viduje daugja Na +, paskui
j skverbiasi vanduo, intralstelins terps tris didja ekstralstelins sskaita. Be to, lstelje daugja
Ca++, nes Ca++ kanal blokavimas t.p. priklauso nuo ATF. Padidjs intralstelinio Ca ++ kiekis aktyvuoja
vairias proteazes, prasideda lstels organoid destrukcija.
Sumajus ATF kiekiui lstelje, keiiasi lstels metabolizmas, tuo paiu ir baltym apykaita. Prasidjus
anaerobinei glikolizei, gliukoz skaidoma piruvat, i 1 molio gliukozs pagaminant tik 2 molius ATF.
Aerobinio metabolizmo slygomis i to paio gliukozs kiekio pagaminama net 18 k. daugiau ATF.
Trkstant deguonies, piruvato perteklius virsta laktatu ir H + jonu, prasideda metabolin acidoz. is
procesas pasireikia majaniu lstels pH ir ,laikui bgant, negrtamais pokyiais lstelje. Padidjus
intralstelinio piruvato kiekiui, skatinamas amino rgi irimas - jos tampa azoto donormis ir piruvatas
alinamas i lstels alanino pavidalu.
Skirtingos lstels, trkstant deguonies, gali igyventi skirting laikotarp. Pavyzdiui, neuronai
yra ymiai jautresni deguonies trkumui, negu raumens lstels. Todl yra labai svarbu suprasti, kad oko
trukm yra pagrindinis faktorius, lemiantis ios bkls prognoz. Tam tikru momentu, net ir atsistaius
pakankamai audini perfuzijai, lsteli funkcija nebeatsistatys.
Ischemijos pradioje lstelje stebima eil apsaugini metabolini poslinki. Vienas i toki
efekt yra ATF skilimas iki adenozinmonofosfato ir, nesant deguonies, iki laisvo adenozino, kuris
istumiamas i lstels. Adenozinas mikrocirkuliaciniame lygyje veikia kaip vazodiliatatorius ir gali
padti atstatyti kraujo tkm. Taiau AMF metabolizuojamas ir kitu keliu iki inozino monofosfato, kuris
toliau gali skilti iki hipoksantino ir ksantino. Savaime is procesas nra alingas, taiau padidjus
fermento ksantino oksidazs (KO) produkcijai i ksantino dehidrogenazs (intralstelinio Ca ++ aktyvuot
proteazi dka), rykiai pasikeiia lstels atsakas deguonies tiekimo atsistatym. Padaugjus deguonies,
veikiant KO, i ksantino ir hipoksantino gaminama lapimo rgtis ir, kaip paaliniai reakcijos produktai,
laisvieji deguonies radikalai. Jie veikia dvejopai: patys paeidia lstel ir aktyvuoja lokal
autodestrukcin udegimin atsak. is procesas vardinamas kaip ischeminis-reperfuzinis paeidimas ir
yra pripainta oko komplikacija, rykiausia arnyne, smegenyse ir irdyje. Todl iuolaikiniame gydyme
siekiama ne tik kaip manoma greiiau atstatyti audini perfuzij, bet ir slopinti intralstelinius
biocheminius pokyius, kurie papildomai aloja lsteles.
UDEGIMINIS IR NEUROHUMORALINIS METABOLINIS ATSAKAS
Lstels atsakas ok priklauso nuo viso organizmo udegimins-hormonins reakcijos
paeidim. Organizmo atsakas vairi oko form metu turi tam tikr bendr poymi. Taiau tiek
apsauginio, tiek ir alojanio atsako intensyvumas yra labai individualus. Galima iskirti 3 atsako
grandis: 1)aferentin grandis - audini reakcija paeidim; 2)neuromoduliacin grandis; 3)eferentin
grandis - klinikai stebimi kitimai organizmo sistemose.
Udegimas audiniuose prasideda per kelias valandas nuo ischeminio sualojimo pradios, nors
dar kelias dienas jis gali ir nepasireikti matomais klinikiniais simptomais. Pagrindiniai udegimo
mediatoriai yra 1) citokinai; 2) vazoaktyvios mediagos (prostanoidai, leukotrienai, bradikininas ir
endorfinai); 3) citotoksins mediagos (oksidantai ir proteazs).
Citokinai (tumoro nekrozs faktorius (TNF), interleukinas 1 (IL-1), gama
interferonas (IFN-) ir interleukinas 6 (IL-6)) isiskiria audiniuose esant trauminiam
sualojimui ar veikiant bakterij veiklos produktams. ios mediagos veikia organizmo lsteles: 1)
makrofagus ir neutrofilus, kurie pradeda gaminti vazoaktyvius mediatorius; 2) endotelio
lsteles, kurios pradeda iskirti neutrofil adhezij (prilipim) skatinanius baltymus; 3)
parenchimini organ lsteles, pvz.: hepatocitus, pakeisdamos j metabolizm.
20
21
Vazoaktyvs mediatoriai sukelia ymi vazodiliatacij (bradikininas , prostaglandinas E, prostaciklinas)

ar vazokonstrikcij (tromboksanas, leukotrienai C ir D). Visa tai dar labiau trikdo mikrocirkuliacij.
Citotoksines mediagas (laisvuosius deguonies radikalus ir proteazes) iskiria
aktyvuoti neutrofilai ir makrofagai. alojantis udegimini lsteli, ypa j iskiriam oksidant,
poveikis pasireikia joms prisitvirtinus audiniuose. Citokin inicijuotas neutrofil prilipimas prie
plaui ar kt. organ endotelio stebimas jau paioje sistemins udegimins reakcijos pradioje. Po to
neutrofil iskiriami oksidantai ir proteazs tiesiogiai paeidia audinius, o taip pat didina kapiliar
pralaidum.
Organizmo atsakas yra savisaugos reakcija. Ankstyvomis kompensacinmis
reakcijomis, kurias sukelia sumajs deguonies tiekimas audiniams, siekiama isaugoti audini
mikrocirkuliacij. Padidjus katecholamin ir vazopresini hormon (vazopresino, angiotenzino)
isiskyrimui, susiaurja odos ir raumen arteriols, kraujo tkm nukreipiama gyvybikai svarbius
organus. Vazopresinas ir aldosteronas taip pat didina druskos ir vandens reabsorbcij i glomerul
filtrato - didja plazmos tris. Kortizolis ir gliukagonas padidina ekstralstelins gliukozs, kuri
naudojama energijos poreikiams, kiek. Hiperglikemija taip pat padidina ekstralstelins terps
osmoliarikum. Jos tris didja, nes vanduo ieina i intralstelins terps. Tai galima bt pavadinti
skysio autotransfuzija, kuria siekiama atstatyti cirkuliuojanio kraujo tr.
Esant sisteminei udegiminei reakcijai, kraujagysles pleianios mediagos dalinai neutralizuoja
aktyvuotos simpatins nerv sistemos poveik kraujotakai. Jos, veikdamos tiesiogiai, sukelia
vazodiliatacij, t.p. sumaina periferini -adrenoreceptori jautrum, tuo paiu sumaindamos
kraujagysli atsak endogeninius ir egzogeninius katecholaminus.
Vis oko bkli atveju, skubiai nekoreguojant cirkuliuojanio kraujo trio ir mikrocirkuliacijos,
organizmo kompensacins reakcijos tampa neefektyvios. Pvz.: katecholamin slygota vazokonstrikcija
toliau didina pokrv ir blogina mikrocirkuliacij; endorfinai, kurie yra iskiriami streso bkls metu, nors
ir yra naudingi kaip skausm malinaios mediagos, blogina kraujotak, sukeldami miokardo depresij ir
vazodilatacij. Net adekvaiai gydant ok, stresiniai hormonai sukelia hipermetabolin bkl, kuri dar
labiau padidina deguonies poreik. Tai ypa akivaizdu traumos arba sepsio atveju, kai yra audini
udegimas, kuris dar labiau aktyvina proces.
FIZIOLOGINIS ATSAKAS
Sumajus deguonies pristatymui audinius stebima keletas apsaugini organizmo reakcij,
nukreipt deguonies sunaudojimo isaugojim: 1)vystantis venokonstrikcijai, maja ven talpa ir
kraujas istumiamas centrin kraujotak; 2)padidjus adrenerginiam aktyvumui, didja miokardo
kontraktilikumas ir irdies danis; 3)susiaurjus odos ir raumen arteriolms, kraujotaka centralizuojasi
nukreipiama gyvybikai svarbius organus; 4)sumajus deguonies sunaudojimui raumenyse,
isaugomas papildomas deguonies kiekis gyvybikai svarbiems organams; 5)sultjus kraujo tkmei,
pailgja audini kontakto su krauju laikas ir tuo paiu pagerja deguonies ekstrakcija. Todl pradioje,
sumajus deguonies pristatymui, jo suvartojimas ilieka beveik nepakits.
Taiau, tebesitsiant okui, ios reakcijos tampa neefektyvios. Kai deguonies pristatymas
sumaja iki kritins ribos, pradeda mati ir deguonies sunaudojimas. Kritinis pristatomo audinius
deguonies kiekis skiriasi priklausomai nuo oko formos. Hemoraginio ar kardiogeninio oko atveju
deguonies ekstrakcija nekinta, todl kritin riba yra ymiai maesn, negu esant septiniam okui, kai
sutrinka deguonies ekstrakcija. Toliau blogja vidaus organ kraujotaka, ypa inkst ir virkinamojo
trakto, nors hipovoleminio oko atveju kraujospdio, kaip ir iskiriamo lapimo kiekio, sumajimas gali
bti ir gana vlyvi simptomai. Virkinamojo trakto kraujotakos sumajimas yra ypa svarbus, nes ir
ischeminis, ir reperfuzinis arnyno gleivins ir kepen paeidimas gali sukelti arnyno bakterij ir
endotoksino patekim kraujotak. Esant nepakankamam deguonies pristatymui, prasideda anaerobin
glikoliz, o dl to didja laktat kiekis kraujyje, vystosi metabolin acidoz.
Neurogeninio oko atveju, dl periferins simpatektomijos, nebna kompensacins
vazokonstrikcijos, o audini deguonies poreikis lieka nepakits.
Organizmo atsakas oko bkles, esant sisteminei udegiminei reakcijai (pvz.: sepsio atveju), yra
sudtingesnis, palyginus su atsaku kur sukelia vien tik hipovolemija. Ankstyvoje septinio oko stadijoje
deguonies pristatymas audiniams gali bti netgi padidjs, taiau dl kraujotakos netolygumo vis tiek
stebima sutrikusi kai kuri audini perfuzija ir oksigenacija. Sistemin udegimin reakcija sumaina
21
22
kompensacini mechanizm efektyvum, t.p. padidja ir metaboliniai poreikiai. Tuo paiu metu stebimi
deguonies ekstrakcijos i kraujo sutrikimai. Dl to deguonies trkumas yra rykesnis, o ischeminiai
paeidimai atsiranda net ir esant neymiai hipovolemijai ir hipoperfuzijai. Norint atstatyti audini
perfuzij ir oksigenacij po paeidimo, reikia, kad deguonies tiekimas ir suvartojimas ymiai viryt
norm. To pasiekti, kaip ir greitai paalinti seps suklusi prieast, yra sunku, todl mirtamumas dl
septinio oko ilieka labai didelis.
KLINIKA (OKO STADIJOS)
okas - dinamikas procesas, kurio metu grtami pakitimai organizme progresuoja iki negrtam,
slygojani organizmo mirt. Jo eigoje galima iskirti tris stadijas (2 lentel).
I STADIJA - KOMPENSUOTAS OKAS.
irdies minutinio trio sumajimas ar periferin vazodilatacija aktyvuoja kompensacinius
mechanizmus, kuri dka palaikoma gyvybikai svarbi organ (smegen, irdies) perfuzija. Kraujotakos
nepakankamumo simptomai neryks, todl btinas didelis klinikinis budrumas, norint tarti ir nustatyti
oko bkl ioje stadijoje: arterinis kraujo spaudimas dar normalus ar neymiai sumajs, pulsinis
spaudimas sumajs, irdies danis padidjs, stebimi periferins vazokonstrikcijos poymiai, pacientas
gali bti neramus.
Jei okas diagnozuojamas ir adekvaiai gydomas ioje stadijoje, daugeliu atvej pokyiai organizme yra
grtami.
II STADIJA - DEKOMPENSUOTAS OKAS.
Progresuojant okui, kompensacini mechanizm nebepakanka utikrinti gyvybikai svarbi organ
perfuzij. Irykja pagrindini organizmo sistem nepakankamos perfuzijos poymiai: sutrikusi smon
(dl nepakankamos smegen kraujotakos), sumaja lapimo isiskyrimas (dl nepakankamos inkst
kraujotakos), miokardo ischemija (dl nepakankamos vainikins kraujotakos), ir pan.
Stebimi klasikiniai oko simptomai: hipotenzija, tachikardija, tachipnea, maas pulsinis spaudimas
(greitas, silpnas, silinis pulsas), tipika paciento ivaizda atspindi simpatins nerv sistemos
perdirginim: akrocianoz, vsi, marmurinoda, altos ir drgnos galns.
ioje stadijoje dar manoma skubiu ir agresyviu gydymu atstaius irdies minutin tr ir audini
perfuzij, ivengti negrtam pakitim organizme.
III STADIJA - NEGRTAMAS OKAS.
Toliau iliekant nepakankamai audini perfuzijai, sutrinka lsteli membran funkcija. Prasideda kraujo
formini element agregacija kapiliaruose, kraujo tkm juose sultja. Usitsusi kompensacin
vazokonstrikcija maiau svarbiose organizmo sistemose, kurios dka ankstesni stadij metu buvo
palaikomas arterinis kraujo spaudimas, tampa alinga - prasideda lsteli paeidimas. Arterinis kraujo
spaudimas toliau maja iki kritinio lygio, kai pradeda trikti gyvybikai svarbi organ kraujotaka.
Susidaro ydingasis ratas - sutrikusi audini kraujotaka provokuoja metabolinius sutrikimus, kurie dar
labiau blogina perfuzij. To paskoje prasideda dauginis organ nepakankamumas. Kritikai bloga inkst
kraujotaka sukelia mi inkst kanalli nekroz. Virkinamojo trakto ischemija - arnyno gleivins
nekroz, bakterij ir j toksin patekim kraujotak bei j antrin alojant poveik organizmui.
Paeidiamas endotelis, prasideda diseminuota intravaskulin koaguliacija. Bakterij toksinai veikia
neutrofilus, jie iskiria vazodilatacin poveik turinias mediagas, arterinis kraujo spaudimas toliau
maja. Dl deguonies stokos periferiniuose audiniuose prasidjus anaerobiniam metabolizmui vystosi
metabolin acidoz. Dl sutrikusios vainikins kraujotakos blogja miokardo kontrakcija ir irdies
minutinis tris toliau maja. Dl kapiliar endotelio paeidimo skystoji kraujo dalis ieina
intersticium, hipovolemija ir hipotenzija dar parykja.
Dl ischeminio lsteli membran paeidimo lizosom fermentai ir kiti intralstelins terps
komponentai patenka lsteli ior, negrtamai sutrinka lsteli energijos apykaita, prasideda lsteli
tis. Gyvybikai svarbi organ nepakankamumas slygoja organizmo mirt.
22
23
Lentel 16 oko stadijos - klinikiniai poymiai

Klinikiniai poymiai
Arterinis
kraujo
spaudimas
irdies danis
Pulsinis spaudimas
Kvpavimo danis
irdies minutinis tris
Smons bkl
lapimo isiskyrimas
Oda
I
stadija
kompensuotas okas
- II
stadija
- III stadija - negrtamas
dekompensuotas okas okas
N ar (-)
(--)
(---)
(+)
(-)
N
(-)
Sujaudinimas
N ar (-)
Vsi
(++)
(--)
(++)
(--)
Sutrikusi, slopinimas
(--)
Dmta
(+++) ar (---)
(---)
(+++) ar (---)
(---)
Koma
Anurija
alta, cianotika
(pagal Ferguson D.W.)

N - be pakitim; (-) - sumajs; (+) - padidjs.
- padidjs irdies minutinis tris ir ilta oda bdinga ankstyvajai septinio oko stadijai.
PACIENTO MONITORAVIMAS OKO METU
oko atveju, siekiant tiksliai vertinti klinikin situacij bei atsak gydym, btina detaliai monitoruoti
kraujotak.
1.Nuolatinis elektrokardiogramos (EKG) monitoravimas informacijos apie irdies kontrakcin funkcij
nesuteikia, taiau leidia vertinti irdies dan bei ritm ir nedelsiant diagnozuoti pavojingas aritmijas,
pvz.: skilvelines ir prieirdines tachiaritmijas, atrioventrikulinio laidumo sutrikimus, ryki sinusin
bradikardij. Monitoruojant svarbu tinkamai pasirinkti derivacij (II ar MCL 1), galinani nustatyti tiek
prieirdines,tiek skilvelines aritmijas. Kartotinai registruojant 12-derivacij EKG, diagnozuojama
miokardo ischemija bei sudtiniai ritmo sutrikimai.
2.Arterinio kraujo spaudimo (AKS) monitoravimas. oko atveju daugeliui pacient netiesioginis AKS
monitoravimas yra netikslus ir neatspindi tikrojo erdinio AKS. Be to, nemanoma nuolat stebti AKS
rodikli. Tiesioginis AKS monitoravimas, kius kateter arterij, leidia stebti rodikli kitimus
kiekvieno irdies susitraukimo metu, t.p. galima bet kada i kraujagysls paimti arterinio kraujo mgin
tyrimams. Kuri arterij kateterizuoti, lemia bendra paciento bei jo periferini kraujagysli bkl, med.
personalo patirtis. Kuo sunkesnis okas, tuo stambesn arterija kateterizuojama. Pacientui terminalinje
bklje rekomenduojama skubiai kateterizuoti launin arterij. Gerjant kraujotakos rodikliams, is
kateteris paalinamas, kateterizuojama distaliau esanti kraujagysl (pvz.: stipinin, astin, alknin,
paastin ar nugarin pdos arterija). Pagrindins arterij kateterizacijos komplikacijos: kraujavimas,
infekcija, ischemija dl arterijos trombozs, spazmo ar embolizacijos, aneurizmos ar arteriovenins
fistuls susiformavimas, skausmas. Siekiant ivengti komplikacij, btina prie arterijos kateterizavim
vertinti kolateralins kraujotakos kokyb, procedr atlikti grietai aseptikai, kruopiai priirti
kateter ir j laikyti kraujagyslje ne ilgiau kaip 72 val.
3.Centrinio veninio spaudimo (CVS) monitoravimas. CVS - tai kraujo spaudimas tuiosios venos ir
deiniojo prieirdio jungties vietoje. Jo dydis priklauso nuo cirkuliuojanio kraujo trio, ven tonuso ir
deiniosios irdies funkcins bkls. Nesant irdies patologijos, pagal CVS galima tiksliai koreguoti
irdies priekrv. CVS matuojamas kateterizavus vidin jungo ar poraktikaulin venas, reiau - launin
ven ar kiant kateter tuij ven per periferines rank venas. Pagrindins centrini ven
kateterizacijos komplikacijos: pneumotoraksas, arterijos pradrimas (hematomos, arteriovenins fistuls,
pseudoaneurizmos susiformavimas), kraujavimas, infekcija. Todl visada btina nuodugniai apsvarstyti
indikacijas iai invazinei procedrai, jos metu ir priirint kit kateter laikytis grietos aseptikos.
4.Hemodinamikos monitoravimas, kateterizavus plaui arterij. Tai invazikiausias bei tiksliausias
metodas, leidiantis detaliai vertinti hemodinamikos sutrikimo pobd, jo kitimus, gydymo adekvatum.
Plaui arterija kateterizuojama specialiu daugiakanaliu kateteriu su balionliu Swano-Ganz'o
kateteriu. is kateteris daniausiai kiamas pro deinij jungo ven, sekant spaudimo bang deiniojoje
irdyje bei plaui arterijoje kitimus. Panaudojant Swan'o-Ganz'o kateter, imatuojami spaudimai irdies
kamerose ir, iptus balionl bei ukimus plaui arterijos ak, plaui arterijos pleitinis spaudimas
23
24
(jis, atitikdamas spaudim kairiajame skilvelyje diastols pabaigoje, gerai atspindi kairiojo skilvelio
priekrv), galima bet kada paimti susimaiiusio veninio kraujo tyrimams. T.p. galima imatuoti irdies
minutin tr termodiliucijos metodu (per special kanal plaui arterijos kateteryje suleidiama
ataldyto tirpalo (5% dekstrozs ar 0,9% natrio chlorido) ir matuojamas temperatros tarp dviej tak
plaui arterijoje skirtumas, kuris yra proporcingas kraujo tekjimo greiiui arba minutiniam irdies
triui). Modernios fibrooptins Swan'o-Ganz'o kateterio modifikacijos leidia nuolat matuoti
susimaiiusio veninio kraujo deguonies saturacij. Normalios kraujotakos rodikli reikms pateikiamos
3 lentelje. inant mintus dydius, galima apskaiiuoti ivestinius hemodinamikos rodiklius (4 lentel).
Kateterizuojant plaui arterij, galimos tos paios komplikacijos, kaip ir centrini ven kateterizavimo
metu, t.p. galimi irdies ritmo sutrikimai bei ypa pavojingos komplikacijos: plautinio kamieno
paeidimas ir kraujavimas, plaui infarktas. (3 paveikslas, 4 paveikslas)
5.Valandins diurezs sekimas, kateterizavus lapimo psl. Valandins diurezs sumajimas
<20ml/val. atspindi nepakankam inkst kraujotak. Svarbu nepamirti, kad anurij galima diagnozuoti,
tik sitikinus, kad kateteris neusikims ar neuspaustas i iors.
Lentel 17 Normalios kraujotakos rodikli reikms
Rodiklis
Deiniojo prieirdio spaudimas (vidutinis)
Deiniojo skilvelio spaudimas (sistolinis/diastolinis)
Plaui arterijos spaudimas (sistolinis/diastolinis/vidutinis)
Plaui arterijos pleitinis spaudimas (vidutinis)
Kairiojo prieirdio spaudimas (vidutinis)
Kairiojo skilvelio spaudimas (sistolinis/diastolinis)
astins arterijos spaudimas (sistolinis/diastolinis/vidutinis)
Sistolinis tris
Minutinis irdies tris
Susimaiiusio veninio kraujo saturacija
Reikm
0 - 8 mmHg
15 - 28 / 0 - 8 mmHg
15 - 28 / 5 - 16 / 10 - 22 mmHg
6 - 15 mmHg
4 - 12 mmHg
90 - 140 / 4 - 12 mmHg
90 - 140 / 60 -90 / 70 - 105 mmHg
70 -100 ml
4 - 6 l/min
70 - 75 %
Lentel 18 Ivestiniai hemodinamikos rodikliai

Rodiklis
irdies indeksas
Apskaiiavimas
CO
BSA
Sistolinis indeksas
SV
BSA
Sisteminis
kraujagysli (MAP-RAP)x79,9
pasiprieinimas
CO
Plaui kraujagysli pasiprieinimas
(MPAP-PAWP) x79,9
CO
Kairiojo skilvelio sistolinio darbo
(MAP-PAWP)xSIx0,0136
indeksas
Deiniojo skilvelio sistolinio darbo
(MAP-RAP)xSIx0,0136
indeksas
Deguonies kiekis arteriniame kraujyje (1,39xHbxSaO2)+0,0031xPaO2
Deguonies kiekis susimaiiusiame
(1,39xHbxSvO2)+0,0031xPvO2
veniniame kraujyje
Deguonies pristatymas
CaO2xCOx10
Deguonies sunaudojimas
(CaO2-CvO2)xCO
Deguonies ekstrakcijos koeficientas
CaO2-CvO2
CaO2
Normali reikm
2,5 - 3,5 l/min/m2
40 - 60 ml/m2
960 - 1400 dyns/cm5
25 - 125 dyns/cm5
44 - 68 g-m/m2
4 - 8 g-m/m2
18 -20 ml/ 100 ml kraujo
13 - 16 ml/ 100 ml kraujo
950 - 1300 ml/min
180 - 320 ml/min
0,25 - 0,3
24
25
CO (angl. cardiac output) - minutinis irdies tris, BSA (angl. body surface area) - kno paviriaus
plotas, SV (angl. systolic volume) - sistolinis tris, SI - sistolinis indeksas, MAP (angl. mean arterial
pressure) - vidutinis arterinis spaudimas, RAP (angl. right atrial pressure) - deiniojo prieirdio
spaudimas, MPAP (angl. mean pulmonary artery pressure) - vidutinis spaudimas plaui arterijoje,
PAWP (angl. pulmonary artery wedge pressure) - plaui arterijos pleitinis spaudimas, SaO 2 - arterinio
kraujo saturacija, SvO2 - susimaiiusio veninio kraujo saturacija, CaO 2 - deguonies kiekis arteriniame
kraujyje, CvO2 - deguonies kiekis susimaiiusiame veniniame kraujyje, Hb - hemoglobino koncentracija
kraujyje, PaO2 - parcialinis deguonies slgis arteriniame kraujyje, PvO 2 - parcialinis deguonies slgis
susimaiiusiame veniniame kraujyje.
BENDRIEJI OKO GYDYMO PRINCIPAI
Pradinis oko gydymo tikslas - atstatyti deguonies transport audinius. I pradi optimizuojamas
priekrvis - koreguojama hipovolemija, papildomas cirkuliuojanio kraujo tris (CKK). Vliau
koreguojami kiti deguonies transporto komponentai: didinamas minutinis irdies tris, gerinant miokardo
kontraktilikum bei optimizuojant pokrv. T.p. didinamas deguonies kiekis kraujyje - optimizuojama
kraujo deguonin talpa, skiriama oksigenoterapija. Jei, maksimaliai pagerinus deguonies transport, jo
poreikis organizme virija pristatymo galimybes, tuomet siekiama sumainti poreik.
PRIEKRVIO ATSTATYMAS
oko atveju hipovolemij btina koreguoti skubiai per periferines venas kitus didelio diametro
kateterius (16G ar stambesnius). Centrini ven punkcijos ir kateterizavimas rykios hipovolemijos atveju
pavojingas dl didesnio komplikacij danio, nes j spindis sumajs. Infuzijos greitis priklauso tik nuo
kateterio diametro, o ne nuo jo kiimo vietos:
pagal Hageno-Puazelio dsn: Q=Pr4/(8L)
Q - skysio tkms greitis, P - slgio gradientas kateteryje, r kateterio spindulys, - skysio klampumas, L - kateterio ilgis.
Hipovolemijos korekcijai naudojami kristaloidiniai (elektrolit) ir koloidiniai (itirpusi mediag
vidutin molekulin mas >60 000 dalton) tirpalai. Pagrindini klinikoje naudojam tirpal savybs
pateikiamos lentelje.
Lentel 19 Daniausiai naudojam tirpal savybs
Tirpalas
Osmoliarikum
as (mOsm/l)
Koloidoosmosinis
slgis
(mmHg)
pH
5% dekstrozs
(gliukozs)
tirpalas
0,9%
NaCl
tirpalas
Ringerio laktato
tirpalas
Hipertoninis Na
laktato tirpalas
(250 mEq Na+/l)
250
308
Ekstralstelin terp
3:1
270
6,5
Ekstralstelin terp
3:1
450
<3:1
20 - 24
6-7
Ekstralstelins
terps
papildymas
mobilizuojant
skysius i lsteli
Intravaskulin terp
26
6,5
Intravaskulin terp
1:1
6%
albumino 250
tirpalas
6% hidroksietil- 310
Pasiskirstymo
organizme
terp Apytikslis
santykis:
sulainto tirpalo
kiekis:plazmos
trio papildymas
Visi
organizmo 8:1
vandens sektoriai
1:1
25
26
krakmolo
tirpalas
3,5-4% elatinos 279-300
tirpalai
6% dekstrano
70 tirpalas
28 - 33
72
7,1-7,7
Daugiausia
- 1:0,8-1
intravaskulin terp
Daugiausia
1:1-1,4
-intravaskulin terp
Nra vieningos nuomons, kuris tirpalas tinkamiausias hipovolemijai kompensuoti (6 lentel). oko
atveju dekstrozs tirpalas neskirtinas, nes jo poveikis, koreguojantis cirkuliuojanio kraujo tr yra
minimalus, be to, esant sutrikusiai aerobinei glikolizei, gali parykti acidoz. Vis daniau teigiama, kad
hipovolemijos korekcijai naudojant koloidus, o ne kristaloidus, pacient prognoz yra blogesn danesnis dauginis organ nepakankamumas, didesnis mirtingumas. Koloidams pirmenyb teikiama vis
reiau. Taiau isekusiems pacientams, esant sumajusiam onkotiniam plazmos slgiui btini koloidai.
Jei hipovolemijos korekcijai pasirenkami koloidai, ekstravaskulins terps triui papildyti skiriama ir
kristaloid.
Lentel 20 Koloidini ir kristaloidini tirpal privalumai ir trkumai
Koloidiniai
tirpalai
Kristaloidiniai
tirpalai
Privalumai
Reikalingas maesnis tirpalo kiekis plazmos
triui atstatyti, koreguojantis poveikis ilgesnis
Minimali periferin edema
Gerja mikrocirkuliacija
Nebrangs
Netrikdo hemostazs
Atstato intersticin skyst ir diurez
Turi elektrolit, armini savybi (laktatas,
acetatas)
Trkumai
Brangs
Koagulopatij
ir
alergini
reakcij pavojus
Plaui edema (esant pralaidi
kapiliar sindromui)
Nepakankamas plazmos trio
atstatymas
Periferins edemos
Hiperhidratacijos,
plaui
edemos pavojus
Nra viening kriterij, kuriais vadovaujantis galima bt sprsti dl kraujo ar eritrocit mass perpylimo
oko atveju. Taiau rekomenduojama: 1)perpilti kraujo ar eritrocit mass miai nukraujavusiems
pacientams, kuriems stebima hipotenzija gulint; 2)siekti, kad hematokrito vert nebt maesn, nei 0,220,24 - daugeliui pacient tai utikrina pakankam deguonies perneim, kai kurie gali toleruoti ir
maesnes vertes; 3)vyresnio amiaus pacientams, sergantiems irdies-kraujagysli sistemos ligomis, esant
padidjusiam deguonies poreikiui audiniuose, btina hematokrito vert gali siekti 0,3-0,35. Visais atvejais
sprendiama individualiai dl kraujo ar eritrocit mass perpylimo, vertinus bendr paciento bkl.
PRIEKRVIO KOREKCIJOS VERTINIMAS
Hipovoleminio oko atveju, jei paciento irdis sveika, koregavus cirkuliuojanio kraujo tr, audini
perfuzija atsistatys. Septinio ar kardiogeninio oko metu vien priekrvio atstatymo nepakaks.
Infuzins terapijos efektas vertinamas, sekant arterin kraujo spaudim, irdies dan, lapimo isiskyrim
(turt bti =0,5ml/kg/val), kapiliar prisipildymo mgin (<2 sek.). Nepakankam audini perfuzij
atspindi padidjs bazi deficitas, nustatomas tiriant kraujo rgi-arm bkl, bei padidjs laktat
kiekis kraujyje.
Kai i klinikini bei laboratorini rodikli sunku vertinti priekrvio bkl, indikuotinas irdies kamer
slgio monitoravimas. Vertinant cirkuliuojanio kraujo tr, svarbios ne absoliuios centrinio veninio
spaudimo (CVS) verts, bet j kitimo dydis skiriant infuzin terapij. CVS matuojamas kaskart, sulainus
ven skysio 5-10 ml/kg. Esant sveikai irdiai, CVS padidjimas 3 - 4 mmHg - pakankamos volemijos
rodiklis. CVS nedidjant, infuzin terapij reikia tsti toliau. Tiksliausiai volemija vertinama, matuojant
plaui arterijos pleitin spaudim (angl.pulmonary artery wedge pressure - PAWP). Sveikos irdies
atveju PAWP 12-14 mmHg - pakankamos volemijos rodiklis, o sergantiems irdies ligomis, kai sumaja
kairiojo skilvelio tsumas - 18 mmHg.
26
27
Susimaiiusio veninio kraujo deguonies saturacijos (S VO2) sumajimas <60%, esant parcialiniam
deguonies slgiui (PVO2) <30 mmHg, t.p. rodo pablogjusi audini mikrocirkuliacj. Sumajs P VO2 ankstyvas pablogjusios mikrocirkuliacijos ir, dl to, padidjusios deguonies ekstrakcijos rodiklis
(lapimo isiskyrimas ir kraujo pH pakinta vliau). io kompensacinio mechanizmo dka palaikoma
audini oksigenacija ankstyvuose mikrocirkuliacijos sutrikimo etapuose.
Sisteminio udegiminio atsako atveju sutrinka deguonies ekstrakcija ir S VO2 rodiklis neatspindi audini
perfuzijos sutrikimo masto.
MEDIKAMENTINIS DEGUONIES TRANSPORTO GERINIMAS
Optimaliai papildius CKK ir iliekant sutrikusiai audini perfuzijai, irdies minutinio trio didinimui
btina naudoti vazoaktyvius vaistus. Pirmiausia ie medikamentai veikia 3 ri receptorius: - ir adreno- bei dopaminerginius. Pagrindins j charakteristikos pateikiamos 7 lentelje.
Vazoaktyvi vaist poveikis vairiems receptoriams skirtingas. Vaistas pasirenkamas pagal pageidaujam
fiziologin efekt. Pagrindini teigiamai inotropikai veikiani vaist savybs pateikiamos 8 lentelje.
oko bkli atvejais -adrenoreceptori agonistai naudojami reiausiai, nes, didinant pokrv, audini
perfuzija nepagerja. Iimtys - neurogeninis okas ir atkakli hipotenzija kardiogeninio oko metu
(siekiama, padidinus vidutin arterin kraujo spaudim, utikrinti patenkinam vainikin kraujotak,
vliau skiriami miokardo kontraktilikum gerinantys vaistai). Daniausiai pasirenkamas vaistas dopaminas - pasiymi - ir -agonisto savybmis. Skiriant dopamin maomis bei vidutinmis dozmis
(iki 10 g/kg/min) vyrauja -adrenomimetiniai efektai, didesnmis - -adrenomimetiniai. Be to, maos
dopamino dozs (iki 4-5 g/kg/min) stimuliuoja dopaminerginius receptorius, gerindamos inkst ir
arnyno kraujotak, skatindamos lapimo isiskyrim. Dobutaminas pasirenkamas, kai vyrauja padidj
slgiai irdies kamerose ir tolesnis pokrvio didinimas gali bti alingas.
Kritini bkli metu, ypa esant sisteminiam udegiminiam atsakui ar ltiniam progresuojaniam irdies
nepakankamumui, stebima adrenoreceptori desensitizacija (9 lentel). Sepsio atveju nesteroidiniai
prieudegiminiai vaistai gali padti atstatyti receptori jautrum. Esant miokardo funkcijos sutrikimui,
naudingi neadrenerginiai teigiamai inotropikai veikiantys vaistai, pvz. amrinonas.
Lentel 21 Adrenerginiai ir dopaminerginiai receptoriai: vieta organizme
bei atsakas stimuliavim
Receptoriaus
tipas
1
Receptoriaus vieta
Atsako pobdis
Bendras fiziologinis atsakas
Vainikins, odos ir
gleivini,
griaui
raumen,
smegen
arteriols
Vainikins, odos ir
gleivini arteriols
Presinapsin membrana
simpatinje
nerv
sistemoje
irdies laidioji sistema
Susiaurjimas
Bendro
kraujagysli
didjimas
Susiaurjimas
Vazokonstrikcija
Noradrenalino
isiskyrimo slopinimas
Antrin vazodilatacija
Miokardas
2
Impuls
danio
didjimas ir laidumo irdies minutinio trio ir
greitjimas
deguonies
sunaudojimo
Kontraktilikumo
miokarde didjimas
didjimas
Bronch raumenys
Atsipalaidavimas
Vainikins arteriols
Isipltimas
Griaui
arteriols
Isipltimas
raumen
sisteminio
pasiprieinimo
Kvpavimo tak tonuso ir

bendro
sisteminio
kraujagysli pasiprieinimo
majimas
27
28
Dopaminerginiai
Centrinje
periferinje
sistemoje
ir Inkst
ir
arnyno
nerv kraujagysli
isipltimas,
aldosterono sekrecijos
sumajimas
Lentel 22 Medikament,
charakteristikos
Medikamento
pavadinimas
Epinefrinas
(adrenalinas)
veikiani
Poveikis receptoriams
Kraujagysli
irdies
1
2
1
+++
+
++
Norepinefrinas
(noradrenalinas)
Dopaminas
++++
++
++
++
Efedrinas
+++
++
Dobutaminas
+++
Izoproterenolis
++++
++++
Kalcio chloridas
Digoksinas
Didja inkst ir arnyno

kraujotaka, didja Na+ ir
vandens
iskyrimas
per
inkstus
teigiamai
inotropikai,
I/v
doz Pastabos
suaugusiam
Infuzija 0,05-20 Skiriant maomis dozmis (iki 1-2
g/kg/min
g/kg/min) vyrauja efektai,
didesnmis . Didel aritmij
tikimyb.
Infuzija
0,05- Didesns
dozs
vyraujanti
0,15 g/kg/min
vazokonstrikcija.
Infuzija
1-15 Santykinis
poveikis ir
g/kg/min
receptoriams priklauso nuo dozs
(kaip ir epinefrino), taiau tausojama
inkst
ir
virkinamojo
trakto
kraujotaka
(stimuliuojami
dopaminerginiai receptoriai inkst
(doz 1-4 g/kg/min) ir virkinamojo
trakto kraujagysli dilatacija).
Bolus 5-10 mg
Norepinefrino
atsipalaidavimo
slygojami efektai. J trukm 5-10
min. po injekcijos. Gali vystytis
tachifilaksija.
Infuzija
1-20 Daugiausia veikia 1-receptorius.
g/kg/min
Stimuliuojantis poveikis miokardo
kontraktilikumui, taiau yra aritmij
tikimyb,
t.p.didja
miokardo
deguonies poreikis.
Infuzija 0,025- Vien tik efektai. Didesns dozs
0,05 g/kg/min
skilveli
dirglumo
padidjimas,
tachikardija. Gali bti naudingas,
esant pirminei plautinei hipertenzijai.
Bolus
1-10 Veikia greitai, efekto trukm 5-10
mg/kg
min. Veikimo mechanizmas
tiesioginis, neadrenerginis. Gali bti
naudingas pacientams, gaunantiems
-blokatorius,
esant
protamino
toksikumui. Pavojai skilvelins
aritmijos, miokardo ischemijos ir/ar
plautins hipertenzijos padidjimas.
Bolus
0,125- Poveikis
miokardo
inotropinei
0,25 mg
funkcijai negreitas, siaura terapinio
veikimo platuma netinka skubiai
pagalbai. Gali bti naudojamas irdies
susitraukim
danio
retinimui
tachiaritminio prieirdi virpjimo
atveju,
jei
elektrin
irdies
28
29
Amrinonas
defibriliacija neefektyvi.
Bolus
0,5-2,0 Fosfodiesterazs
inhibitorius.
mg/kg, po to Veikimo
mechanizmas
infuzija
5-10 neadrenerginis; didina intralstelinio
g/kg/min
cAMF ir kalcio kiek. Maina
sistemin bei plaui kraujagysli
pasiprieinim, pleia vainikines
arterijas.
Gali
sukelti
trombocitopenij. Skiriamas, kai vien
-agonistais nepasiseka utikrinti
pakankamo irdies minutinio trio.
Lentel 23 Receptori funkcijos pakitimai kritini bkli metu

Kritin bkl
Sunkus irdies nepakankamumas
Miokardo ischemija
Sepsis
Ilgalaikis agonist naudojimas
Pakit receptoriai
(irdyje)
(irdyje)
(kraujagyslse)
, (irdyje)
Atsakas stimuliavim
susilpnjs
susilpnjs
susilpnjs
susilpnjs
Kaip vertinti vazoaktyvi vaist efektyvum? Daniausiai rekomenduojama siekti, kad irdies indeksas
bt >4 l/min/m2, nes deguonies poreikis audiniuose padidjs (iskyrus kardiogenin, neurogenin ok).
Kaip ilgai ir kiek turt bti didinamas deguonies tiekimas, kiekvienam pacientui sprendiama
individualiai.
MEDIKAMENTINIS DEGUONIES POREIKIO SUMAINIMAS
Deguonies poreik organizme galima sumainti, veikiant 3 kryptimis:1)mainant bendr organizmo
atliekam darb; 2)malinant skausm ir nerim; 3)mainant kno temperatr.
1) oko atveju kvpavimo darbas yra ymiai padidjs ir jam atlikti gali bti sunaudojama iki 20%
deguonies, i viso sunaudojamo organizme. Deguonies poreikis sumaja, pradjus dirbtin plaui
ventiliacij ir paskyrus raumen relaksant (nutraukiama raumen motorin veikla).
2)Skausmas skatina endogenini katecholamin isiskyrim, toliau didindamas metabolizm ir deguonies
sunaudojim. Nenumalintas skausmas slygoja odos ir gleivini vazokonstrikcij, blogindamas audini
oksigenacij ir aizd gijim. Endogeniniai endorfinai silpnina skausm, taiau slopina imunin atsak ir
blogina irdies-kraujagysli sistemos funkcij.
oko metu skausmui malinti daniausiai skiriama narkotini analgetik. Dozs parenkamos
individualiai, stengiantis ivengti galim komplikacij: kvpavimo slopinimo, gilios sedacijos,
kraujotakos sistemos funkcij slopinimo.
Paciento nerimas, sujaudinimas skatina metabolizm ir toliau didina deguonies poreik, gali sukelti miego
sutrikimus, psichozes. To ivengti padeda atidi slauga, adekvati sedacija, paros ritmo laikymasis.
3) Esant sisteminiam udegiminiam atsakui, hipertermij slygoja prostaglandin poveikis
termoreguliaciniam centrui. Temperatros pakilimas aktyvina imunin sistem. Taiau pakilus kno
temperatrai 0,172 C, deguonies poreikis didja 5 - 8 procentais. Jei deguonies tiekimas neatitinka
reikmi, kno temperatr galima mainti antipiretiniais vaistais, slopinaniais prostaglandin sintez.
Fizinis kno aldymas nesumaina deguonies poreikio, nes, veikiant prostaglandinams, ilumos gamyba
nesumaja.
29
30
INFEKCIJA IR RACIONALI ANTIBIOTIKOTERAPIJA

R.Rimdeika, M.Kiudelis.
APIBRIMAS
Infekcija (lot.- infectio) mikrob sukeltas fenomenas, apibdinamas udegimine reakcija mikrob
buvim ar j invazij sterilius audinius.
EPIDEMIOLOGIJA
Chirurgin infekcija yra viena svarbiausi ir aktualiausi chirurgijos problem. vairi met PSO
duomenimis, infekcini komplikacij danumas chirurgijoje siekia 12 . vertinus tai, kad is skaiius
atspindi tik iaikintas infekcijas, galima teigti, kad tikrasis infekcij kiekis yra gerokai didesnis. Plins
komplikacijos yra daugiau 40 chirurginio profilio ligoni mirties prieastis. Pastaruoju metu, majant
vairi gyventoj grupi imunitetui, didjant mikrob atsparumui antibiotikams, sunki infekcini
komplikacij skaiius didja.
ETIOLOGIJA
Infekcijos sukljais gali bti bet kurie mikroorganizmai: bakterijos, virusai ar grybeliai, patenkantys
makroorganizm i iors ar i makroorganizmo vidaus (nosiarykls, arnyno ir pan.). mogaus aplinkoje
ir organizme yra begal mikroorganizm, kurie vieni sukelia infekcines komplikacijas, kiti - ne.
Labiausiai paplitusi yra bakterin infekcija, todl iame skyriuje bus daugiausia kalbama apie j ir jos
gydym. Aplinkoje esanios bakterijos skirstomos nepatogenines (nesukelianias infekcijos), slyginai
patogenines (sukelianias komplikacijas tam tikrais atvejais) ir patogenines (kartais jos vadinamos
absoliuiai patogeninmis - visuomet sukelianias infekcines komplikacijas). Slyginai patogenins
bakterijos sukelia plingas komplikacijas, kai organizmo imunin sistema yra nusilpusi (imunodeficitins
bkls po vairi lig, sukeltos virusins infekcijos, pvz. IV, jonizuojani spinduli) arba kai jos
patenka netipin joms viet (arnyno mikrobai kolonizuoja operacin aizd).
KLASIFIKACIJA
Chirurgines infekcijas galima suskirstyti:
Pirmins infekcijos, atsirandanios savaime ,
Infekcijos, atsirandanios po audini sualojim ,
Infekcijos, atsirandanios po chirurgini operacij.
Pagal patekimo kelius infekcija skirstoma:
Egzogenin (patenkanti i aplinkos) ,
Endogenin (esanti paiame organizme).
Hospitaline infekcija (nozokomialine infekcija) vadinamas mogaus organizmo ar jo dalies infekavimas
ligoninje esaniais bakterij tamais (daniausia - atspariais daugeliui antibiotik.) Vieta per kuri
infekcija pateko organizm vadinama infekcijos vartais.
Pagal sukljo r infekcija skirtoma sukelt slyginai patogeninio ar absoliuiai patogeninio
mikrobo. Nors buvo manyta, kad nepatogeninai mikrorganizmai infekcijos nesukelia, taiau pastaruoju
metu manoma, kad kai kurie i j gali sukelti infekcijas, kai makroorganizmo imunin sistema visikai
nusilpusi. Saprofitiniai patogeniniai: staphylococcus aureus, pseudomonae, enterobacteriae (e.coli,
citrobacter, s.typhi, salmonela dysinteriiae, klebsiela pneumoniae, proteus mirabilis, haemophylus
influenzae. Absoliuiai patogeniniai - A grups streptococcus haemolyticus, anaerobai.
30
31
Pagal infekcijos viet skiriama iorin (operacins aizdos, trofins opos, nudegimo) bei vidin
infekcija (tulies tak udegimas, kepen, inkst pliniai, pilvaplvs plingas udegimas ir pan.)
PATOFIZIOLOGIJA
Tipika vis chirurgini infekcij savyb yra audini nekroz. Potraumini infekcij atveju audini
nekroz sukelia mechanin ar kita fizin trauma. Esant savaiminms chirurginms infekcijoms, audini
nekroz sukelia makroorganizme vykstantys patofiziologiniai procesai.
Udegimas tai organizmo reakcija vykstani audini nekroz, kuri klinikai pasireikia penkiais
pagrindiniais poymiais: paraudimu (rubor), patinimu (tumor), kariu (calor), skausmu (dalor), funkcijos
sutrikimu (functio laesa).
Vykstant udegiminei reakcijai, padidja pritekamojo kraujo kiekis paeistj viet, didja kraujagysli
pralaidumas, aktyvuojasi lsteli sintez, kurios fagocituoja mikrobus ir paeistus audinius,
stimuliuojama vairi mediatori sekrecija. Udegiminio atsako dydis priklauso nuo paeisto audinio
kiekio, mikroorganizm virulentikumo, gausumo. Jeigu toksinai bei vairs bakterij skilimo produktai
nepertraukiamai ardo audinius, o makroorganizmas nesugeba lokaliai apriboti udegiminio proceso
udegimas toliau progresuoja ir sukelia daugini organ disfunkcij.
Lokalios infekcijos stadija: Chirurgins infekcijos daniausiai pasireikia tipine eiga. Pirmiausia bna
lokalios infekcijos faz. Makrofagai nevisada pajgs fagocituoti visas uvusias lsteles ir detrit. Liks
nekrotinis audinys yra puiki terp mikroorganizmams daugintis. Bakterijos, savo ruotu, iskiria toksinus,
kurie papildomai ardo aplinkinius audinius, skatina infekcijos progresavim. Makroorganizmas,
reguodamas infekcij, stimuliuoja udegimin atsak, tam kad j apribot ir sunaikint
mikroorganizmus. Jeigu tai pavyksta, negyvybingi audiniai, svetimi knai, mikroorganizmai yra
sunaikinami, paalinami, po ko susiformuoja randinis audinys. Jeigu paeist audini plotas, bakterij
skaiius viryja organizmo galimybes lokaliai sunaikinti infekcij to pasekoje susiformuoja abscesas.
Ankstyvoje udegimo fazje didja kraujagysli pralaidumas: pro padidjusius endotelio tarpus vyksta
plazmos eksudacija, ikrenta fibrinas. Kai infekcija progresuoja, udegiminis procesas plinta aplinkui
infekcijos idin. Makrofagai ir fibrinas formuoja piogenin membran, kurios pagrindinis tikslas yra
sustabdyti infekcijos progresavim. ios membranos viduje fagocitai ir bakterijos iskiria proteazes,
toksinus, aktyvius fermentus. Visa tai skystina absceso ertm, ko pasekoje didja jos osmoliarikumas,
j pritraukiama daugiau vandens, didja intraertminis spaudimas. Deguonis ir maisto mediagos labai
sunkiai prasiskverbia pro i piogenin membran, ten vyksta anaerobins glikolizs procesai. Todl
absceso ertmje bna maas pH, didelis intraertminis spaudimas, maai deguonies. Tokia aplinka ideali
terp mikroorganizmams daugintis. Antibiotikai labai sunkiai prasiskverbia pro susidariusi membran,
todl geriausias absceso gydymas yra jo ertms drenaas. Daniausiai sutinkami mikroorganizmai,
intraabdominalini plini atveju, nurodyti 1-moje lentelje. (5 paveikslas)
Generalizuotos infekcijos stadija: Jeigu infekcija neapribojama lokalios infekcijos stadijoje,
mikroorganizmai patenka kraujo apytak, pasiekia kitus, tolimus organus.
Lentel 24 Mikroorganizmai, iskirti i 900 pacient, kuriems diagnozuota
intraabdominalin infekcija Witmann D.H. Intra-abdominal Infections:
Pathophysiology and Treatment. New York: Marcel Dekker, 1991
Aerobai
E. coli
51%
Anaerobai
Bacteroides
72%
Enterococci
Proteus species
Klebsiella species
Pseudomonas species
Streptococci
Staphylococci
Kiti
17%
16%
14%
7%
12 %
5%
8%
Fusobacteria
Veillonella
Propionibacteria
Clostridia
Peptostreptococci
Kiti
7%
2%
5%
23%
21%
21%
31
32
Bakteremija
- gyv bakterij buvimas kraujuje (gali bti viremija, fungemija, parazitemija).
Cirkuliuojant, dauginantis ir vant mikroorganizmams kraujuje, vystosi sepsis. Sepsis tai organizmo
sisteminis atsakas infekcij, pasireikiantis 2 ar daugiau i nurodyt poymi:
Temperatra > 38C ar < 36C.
SD > 90 /min.
Kvpavimo danis > 20/min ar paCO2 < 32 mmHg.
Leukocit kiekis > 12X10/L, < 4X10/L, ar jaun form > 10%.
Sepsio diagnozei nra btinas mikroorganizm iskyrimas i kraujo. Tik apie 50% ligoni su sepsiu
pavyksta dokumentuoti bakteremij.
Sunkus sepsis sepsis, susijs su organ disfunkcija, hipoperfuzija ar hipotenzija. Hipoperfuzijos ir
perfuzijos pokyius gali lydti ir nelydti laktatacidoz, oligurija ar miai pakitusi smons bkl. Sepsio
patogenez yra sudtinga ir dar nevisikai suprasta. Seps ar jo slygot septin ok sukelia endogeniniai
mediatoriai. Gram (-) bakterij endotoksinas (lipopolisocharidas LPS) ir Gram (+) bakterij egzotoksinai,
j sukelti antikniai, bei i bakterij sieneli fragmentai ilaisvina juos (endogeninius mediatorius)
pagrindinai i monocit, makrofag, taip pat i limfocit, neutrofil, kilerio lsteli, Kupferio, endotelio,
lygij raumen ir, galimai kit lsteli. Tai tumoro nekrozs faktorius (TNF), interleukinai (IL 1, 2, 6,
8), interferonas, trombocitus aktyvuojantis faktorius (TAF). Stimuliuojamas arachnoidins rgties
metabolizmas ir to pasekoje pasigamina tromboksanas (Tx), prostaglandinai, leukotrienai. Gaminasi ir
miokardo depresij sukeliantys mediatoriai. Aktyvuojama komplemento sistema, o tai pradeda
koaguliacijos proces. Daugelis mediatori paeidia endotelio lsteles, dl to didja kapiliar
pralaidumas. Komplemento sistemos aktyvizacija taip pat tiesiogiai paeidia endotel, ir, be to, dar
aktyvuoja neutrofilus, kurie pakenkia endoteliui. Isilaisvin agregaciniai faktoriai spartina trombocit ir
neutrofil agregacij su mikroembol susidarimu. Dauguma mediatori sukelia vazodilatacij dl kurios
kyla hipotenzija. Hipotenzij slygoja hipovolemija, pablogjusi miokardo kontraktilin funkcija ir
sumajs periferini kraujagysli rezistentikumas.
KLINIKA
Ankstyvieji sepsio poymiai : Kariavimas (daniausiai T> 38C), altkrtis (juos stimuliuoja citokinai,
TNF, interleukinas 1), veidas parauds, oda, galns iltos, prakaitavimas, neymus smons pritemimas
(retai bna sujaudinimas), tachikardija, tachipnja, AKS kritimas, neymi gelta.
Streptokok, meningokok ar pseudomon sukeltos septicemijos metu galima pastebti petechijas odoje
ar gleivinse. Stafilokokai ir streptokokai danai sukelia metastatin odos ir paodio infekcij. Anemija
dl vykstanios hemolizs gana greitai atsiranda stafilokok, pseudomon, coli form, klostridij sukeltos
septicemijos metu.
Vlyvieji sepsio bei septinio oko poymiai: rykiai pritemusi smon (pagal Glaskow skal < 8 balai),
altos, blykios galns, su periferine cianoze, lipni, alta oda, ryki tachikardija, hipotenzija, suaugusi
respiracinis distreso sindromas (SRDS), didjanti gelta, kraujavimas ar diseminuotos intravazalins
koaguliacijos sindromas (DIK), oligurija, dauginis organ disfunkcijos sindromas (DODS). Rykja
plaui disfunkcija, hipoksija, inkst funkcijos nepakankamumas, blogja kepen funkcija.
Gram (+) mikrobai, bdami gyvi, sekretuoja galingus, termolabilius egzotoksinus, o termostabils
endotoksinai isilaisvina tik tam tikromis Gram (-) mikrob augimo ir ties slygomis. Klinikai
endotoksemija pasireikia kariavimu, koaguliacijos sutrikimais, padidjusiu n. vagus tonusu (sumaja
apetitas, sutrinka skrandio motorika, neretai atsiranda diarja), hiperglikemija, leukocitoze ar
leukopenija. Kraujyje padidja kepen ferment, plazmos riebal koncentracija, atsiranda
trombocitopenija, sumaja serumo geleies koncentracija.
Pirmiausia endotoksinas paeidia retikulioendotelin sistem kolagenazs, pirogeniniai
prostaglandinai, trombocitus aktyvuojantis faktorius yra ilaisvinami i makrofag. Endotoksinai
tiesiogiai veikia hipotalamuse esant termoreguliacijos centr, sukeldami kariavim. Kariavim
palaiko ir pirogenins mediagos, kurios isiskiria vant neutrofilams. Maos endotoksino dozs
stimuliuoja fagocitoz bei bakterij uvim. Endotoksino poveikyje aktyvuojami iorinis ir vidinis
krejimo keliai : endotoksinas, TNF stimuliuoja endotelio lsteles ir monocitus, ko pasekoje isiskiria
audini faktoris, kuris suria krejimo grandins VII faktori, duodamas pradi ioriniam koaguliacijos
keliui. Taip pat aktyvuojamas XII faktorius (Hagemano), kuris suaktyvina vidin krejimo keli.
Susidariusi daugyb fibrino kreuli blogina organ kraujotak ir slygoja DODS. Susidarydami
32
33
mikroembolai sunaudoja koaguliacijos faktorius, kyla DIK sindromas (ilgja protrombino ir trombino
laikai, ADTL, rykiai sumaja trombocit skaiius, fibrinogeno kiekis, padidja fibrino degradacijos
produkt, skaitant ir D dimerus).
DIAGNOSTIKA
chirurgini infekcij ankstyva diagnostika yra labai svarbi. Vlyva diagnostika ir udelstas gydymas gali
slygoti seps bei DODS. Kruopti anamnez ir fizikinis ligonio ityrimas yra labai svarbs. Klinikiniai
udegimo poymiai: patinimas, paraudimas, kariavimas, skausmas ir funkcijos sutrikimas nurodo esant
lokali chirurgin infekcij. Klinikiniai generalizuotos infekcijos poymiai: sutrikusi smon, tachipnoe,
tachikardija, kariavimas, oligurija. Staiga atsiradusi tachipnoe ir hipotenzija pooperaciniams ligoniams
leidia tarti Gram (-) mikroorganizm sukelt septicemij. Apirti reikia vis ligon nuo galvos iki
koj. Nepamirti apirti ir intravenini kateteri vedimo vietos. Rektalinio tyrimo metu randamas
tiesiosios arnos sienels isigaubimas bei skausmingumas leidia tarti Duglaso ertms plin.
Auskultuojant plauius galima diagnozuoti pneumonij, prie atliekant rentgeno nuotraukas. Peties
skausmas, diafragmos nejudrumas leidia galvoti apie subdiafragmin absces. Skausmas ir sprando
rigidikumas nurodo centrins nerv sistemos infekcij.
Daugumas bakterini infekcij sukelia leukocitoz, su formuls nukrypimu kair, bei reliatyvi
limfopenij. Padidja C reaktyvinio baltymo (CRB) kiekis, eritrocit nusdimo greitis (ENG) kraujyje.
Leukocit kiekis > 25X10 L bna generalizuoto sepsio atveju, esant pneumokokinei pneumonijai, kepen
abscesui ar cholangitui, kasos abscesui ar infekuotai nekrozei, retroperitoninio tarpo flegmonai.
Leukopenija yra vlyvas generalizuoto sepsio poymis ir blogos prognozs enklas. Virusin infekcija
viduri iltins sukelta arnyno mikroperforacija, tuberkulioz taip pat gali slygoti leukopenij. Anemij
daniausiai sukelia A grups streptokokai, clostridium perfingens, stafilokokai, kurie produkuoja
hemolizinius fermentus.
Intraabdominalinius, retroperitoninio tarpo abscesus daniausiai padeda diagnozuoti pilvo organ
ultragarsinis bei kompiuterins tomografijos tyrimai.
GYDYMAS
Norint ukirsti keli chirurginms infekcijoms, turime vadovautis sekaniais principais:
1. Operacijos metu stengtis minimaliai traumuoti audinius;
2. Infekcij profilaktikai naudojamos vairios aseptikos, antiseptikos priemons, skiriama racionali
prieoperacin ir intraoperacin antibiotik profilaktika;
3. Negyvibingi audiniai, nekrotins mass, svetimkniai turi bti paalinami;
4. Patikima ir kruopti hemostaz operacijos metu;
5. Gera kraujotaka yra btina pilnaveriam aizdos gyjimui, todl ji neturi bti sutrikdoma;
6. Siuvant aizdas stengtis nepalikti tui ertmi;
7. Siti pasluoksniui (sluoksnis po sluoksnio), nenaudojant tempimo;
8. Operacija neturi labai ilgai utrukti, tam kad sumainti aizdos uterim mikroorganizmais.
PAGRINDINIAI GYDYMO PRINCIPAI
Nelokalizuotos infekcijos (celiulitas, limfangitas) gydomos skiriant antibiotikus, suteikiant paeistai
vietai funkcin ramyb. Iorins lokalizuotos infekcijos (abscesai, udar ertmi pliniai) gydomos
alinant nekrotines mases, evakuojant plius. aizdos plaunamos antiseptiniais tirpalais bei tvarstomos
naudojant antiseptines priemones bei specifinius antimikrobinius ar priegrybelinius vaistus. Kartu
skiriami antibiotikai.
Vidins lokalizuotos infekcijos idiniai (intraabdominaliniai pliniai) sanuojami taip pat alinant plius ir
sugriuvusius audinius, btinai drenuojant ir praplaunant susidariusias plini ertmes. Pastaruoju metu
dauguma vidins infekcijos idini skmingai punktuojami ir drenuojami ultragarsinio daviklio
kontrolje. i chirurgini intervencij metu paimami aizdos, pli pasliai, antibiotikai skiriami
atsivelgiant mikroorganizm augim ir antibiotikogram.
33
34
ANTIBIOTIK PROFILAKTIKA
Antibiotikoprofilaktika Tai racionalus antibiotik skyrimas prie operacij, tikslu ivengti pooperacins
infekcijos, ir jos sukelt komplikacij.
Racionalios antibiotikoprofilaktikos principai :
Profilaktika antibiotikais rekomenduojama tik susijusiomis su dana infekcija ar protezo panaudojimu
operacijoms;
Daniausiai siloma vienkartin antibiotiko ar antibiotik doz;
Turi bti naudojami bakteriocidikai veikiantys, hidrofiliki, sudarantys ger koncentracij kraujo
plazmoje antibiotikai;
Treios kartos cefalosporinai neturt bti vartojami profilaktikai;
Optimaliausia, kai antibiotikas ar antibiotikai skiriami intervale: 2 valandos prie operacij pjvio
darymo metu.
Dvideimt penktoje lentelje pateikiami daniausiai sutinkami mikroorganizmai, priklausomai nuo
anatomins lokalizacijos. Atsivelgiant iuos mikroorganizmus, j jautrum antibiotikams, antibiotik
kain, parenkama racionali antibiotik profilaktika.
Lentel 25 Daniausiai sutinkami
anatomins lokalizacijos
Eil.
Nr.
1
2
3
4
Operacini veiksm anatomin

sritis
Biliarin chirurgija
Virkinamojo trakto chirurgija
Plastin ir krties chirurgija
Kasos chirurgija
mikroorganizmai,
priklausomai
nuo
Daniausiai sutinkami mikroorganizmai

Enterobacter, enterococcus, bacteroides, E.coli, anaerobai.
E. coli, arnyno anaerobai, Bacteroides, streptococci.
A grups streptococcus, Staphylococcus aureus
Enterobacter, enteroccocus, staphylococcus
Atsivelgiant aukiau mintus racionalios antibiotikoprofilaktikos principus, mikroorganizm augimo

ypatumus,
priklausomai
nuo
anatomins
srities,
pateikiame
danniausiai
vartojamas
antibiotikoprofilaktikos schemas.
Lentel 26 Antibiotikoprofilaktikos
operacijoms
schema
vairioms
chirurginms
Antimikrobiniai vaistai
Chirurgin operacija
Pirmas pasirinkimas
Kolorektin chirurgija Gentamycini
240
(Planin ir urgentin)
mg + metronidazoli
500 mg. i/v
Alternatyva
Cefuroxim 1,5g +
Metronidazoli
500mg 1g. i/v
Gentamycini
240 Cefuroxim 1,5g +
mg + metronidazoli Metronidazoli
500 mg. i/v
500mg 1g. i/v
Biliarin chirurgija ir Gentamycini
240
endoskopija
mg + metronidazoli
obstrukcijos atveju
500mg-1g
+
ampicillini 2g. i/v
vadins
narkozs
metu.
Pastabos
Jei operacija usitsia,
po
3
val
doz
kartojama
(Gentamycino
leidiant 80 mg. i/v)
Apendektomija

po 3 val. doz
kartojama
(Gentamycino
leidiant 80 mg. i/v )
34
35
Plastin
chirurgija
ir
Gastroduodenin
chirurgija
krties Cefazolini 1gr. i/v

vadins
narkozs
metu

po 3 val. doz
kartojama
Gentamycini
240
mg. i/v vadins
narkozs metu.

po
3
val
doz
kartojama
(Gentamycino
leidiant 80 mg. i/v )
Daugelis klinikini studij rod, kad racionali antibiotikoprofilaktika ymiai sumaina pooperacini
pling komplikacij skaii, tuo paiu duodama nema ekonomin naud.
RACIONALI ANTIBIOTIK TERAPIJA:
Nesaikingas antibiotik vartojimas skatina atspari atntibiotikams mikrob ri vystymsi,
didina gydymo katus, sukelia paalini reikini. Racionali antibiotik terapija leidia igydyti infekcij
antibiotikus naudojant taupiai, juos skiriant tik tada, kai infekcijos nemanoma veikti kitomis
priemonmis - perriimais, plinio drenau ar praplovimais antiseptiniais vaistais. Nerekomenduojama
naudoti antibiiotik tirpal ir tepal aizd tvarstymui, nes susimai su aizdos sekretu ir pliais
antibiotikai darosi maai veiksmingi, j koncentracija aizdose nepakankama, o tai skatina atsapri
mikrob ri vystymsi. Todl tvarstymams ir plini praplovimams naudotini ne antibiotik, o
antiseptik tirpalai bei tepalai - chlorheksidino, sidabro sulfadiazino, povidon-jodo, sidabro nitrato ir kt.
Renkantis antibiotik pirmiausia turt bti kreipiamas dmesys jo veikimo spektr ir
efektyvum, jo tak atspari mikrob ri atsiradimui. Nustaius infekcij, taiau dar neinant sukljo
ir jo jautrumo antibiotikui, apsisprendus, kad gydymas antibiotikais neivengiamas, pirmiausia skiriami
kuo siauresnio spektro antibiotikai, kurie galt veikti numanom suklj. Taip streptokok sukeltoms
infekcijoms gydyti rekomenduojami penicilinas, stafilokok - oksacilinas, Gram-neigiam bakterij gentamicinas. Po 24-48 valand, gavus pasl ir nustaius sukljo r bei jautrum, antibiotikai skiriami
pagal antibiotikogram. 3-4 kartos cefalosporinai, vankomicinas, fluorchinolonai, karbopenemai skiriami
tada, kai mikrobai atspars ankstesnij kart antibiotikams.
35
36
MINI CHIRURGINI LIG SINDROMAI

MINIS PILVAS
A.Maleckas
Terminas "minis pilvas" apibria staiga atsiradus (netraumin) susirgim, kurio pagrindin
pasireikimo vieta yra pilvas, daniausias simptomas pilvo skausmas ir kur gydant gali bti atliekama
skubi operacija. min pilvo liga yra dana. Kasdien daug moni kreipiasi pas gydytojus dl
nusiskundim susijusi su pilvo ertms organ ligomis. i susirgim spektras gali bti vairus, nuo
paprast iki gyvybei grsming, ir todl labai svarbus yra diagnozs nustatymo laikas. Pavluotai
nustaius diagnoz ir suteikus medicinin pagalb, didja blog ieii tikimyb. Daniausiai esant
miniam pilvui yra laiko isiaikinti anamnez, apirti ligon ir atlikti tyrimus, padedanius nustatyti
diagnoz ir parinkti gydymo taktik. Tiriant tokius ligonius labai svarbu tiksliai nustatyti reikmingus
simptomus ir inoti pilvo ertms organ anatomij bei j lig atsiradimo prieastis ir mechanizm.
ATSIRADIMO PRIEASTYS IR MECHANIZMAS
Daniausia minio pilvo prieastis yra udegimas. Po jo seka nepraeinamumas, kraujavimas ir iemija.
Taiau ie patologiniai procesai yra glaudiai susij. Pvz.: daniausiai arna prakira dl lokalios
iemijos, vystosi peritonitas. Lokali iemij savo ruotu sukelia udegimas arba stranguliacinis arn
nepraeinamumas. Daniausi susirgimai sukeliantys min pilv ivardyti lentelje (Pirma lentel).
Prasidjus minei ligai pilve, sutrinka normali fiziologija. Nepraeinamumas, infekcija arnyno spindyje ar
pilvaplvs udegimas sutrikdo skrandio ir arnyno sekrecij, rezorbcij ir motorik. Daugelis ligoni
vemia. Esant infekcijai arnyno spindyje atsiranda ir viduriavimas. Tai slygoja vandens ir elektrolit
balanso sutrikimus. Dl skysio persiskirstymo organizme, o kartais dl tiesioginio toksinio poveikio
inkstus, sumaja iskiriamo lapimo kiekis ir pobdis.
Kas sukelia pilvo skausm nra pilnai aiku. Galima laikyti pilvo organus rankose ar net perkirpti
arn smoningam ligoniui nesukeliant skausmo. Tuo tarpu itempus arn jauiamas skausmas. Jis
atsiranda dl refleksinio arnos sienos lygij raumen spazmo ir gali bti susijs su grtama raumen
iemija. Skausmo skaidulos kartu su arnyno simpatiniais nervais eina nugaros smegenis kur jos
isidsto segmentikai. Skausmas lokalizuojasi pilvo ertmje, bet ne konkreiame itemptos arnos
segmente. Be to, dirginant skausmo skaidulas, nugaros smegenyse suadinami kiti refleksai, tokie kaip
vmimas, kuris lydi stipr skausm ir gali bti centrins kilms.
LIGONIO ITYRIMO IR DIAGNOSTIKOS PRINCIPAI
Medicinoje yra tik keletas srii, tame tarpe ir ligoniai su "miniu pilvu", kai remiantis kruopia ligonio
apklausa ir nuosekliu ityrimu galima pakankamai tiksliai nustatyti diagnoz ir rekomenduoti gydym.
Todl reikia gerai inoti minio pilvo ir j sukeliani lig pagrindinius poymius ir simptomus. Tiriant
tok ligon juos pirmiausiai atkreipti dmes. Kartais akivaizdu, kad ligonis kenia stipr skausm ar
rimtai serga. Tokiu atveju dar nenustaius diagnozs btina pradti gydym.
Taiau net ir labiausiai patyr gydytojai teisingai diagnoz nustato keturis kartus i penki, o jaunesni
gydytojai - tik pusei vis ligoni. Daug pastang skirta iai situacijai pagerinti. Viena i j - personalinio
kompiuterio pagalba. Taiau kaip bebt keista, is metodas patvirtino dar syk, kad siekiant tiksliai
nustatyti diagnoz reikia nuosekliai apklausti ligon ir j kruopiai itirti.
APKLAUSA
Dauguma ligoni pads nustatyti diagnoz, jeigu js siklausysite j pasakojim. Daniausiai gydytojas
ir ligonis anksiau nebuvo susitik. Todl labai svarbu gydytojo stilius ir bendravimo maniera. Js
laisva, atsipalaidavusi laikysena turi ligoniui sudaryti spd, kad jam js sutelkte vis dmes ir esate
pasiruos skirti tiek laiko, kiek reiks, nors i ties taip gali ir nebti.
Eikite pas ligon inodamas jo vard bei pavard. Prisistatykite aikiai pasakydamas savo vard ir
pavard. Kai kurie ligoniai i karto pradeda pasakoti savo nusiskundimus. Leiskite jiems tai daryti. Kiti
36
37
laukia klausim i gydytojo. Geriausiai pradti paprastais klausimais kaip pvz. "Kas atsitiko?" arba
"Kodl atvykote ligonin?". Kai kurie papasakos vis anamnez, o kitus reiks klausinti toliau. Jeigu
ligonis neramus, geriau pradti pokalb apie dalykus nesusijusius su liga, kaip pvz. eim arba darb. Tuo
paiu nukreipiamas ligonio dmesys, jis atsipalaiduoja ir tada grtama prie nusiskundim. "Sunkiausias"
ligonis yra tas, kuris plepa apie visk, iskyrus prieastis, kurios privert j kreiptis pagalbos. Kartais
nelieka nieko kito, kaip tik atsargiai sustabdyti jo kalb ir j nukreipti reikiama linkme. Kartais sunku tai
padaryti mandagiai ir ilikti susidomjusiu. Taiau tokiu atveju reikia atsiriboti nuo minties, kad jeigu
ligonis daug kalba, tai liga negrsminga. Jis paprasiausiai bna isigands.
Dauguma ligoni baigia pasakoti savaime. Kai kurie i j visk papasakoja labai tvarkingai. Niekados
nestabdykite ligonio pasakojimo nordami isiaikinti koki nors detal. Taiau btina sustabdyti
pasakojim, kai jis nukrypsta nuo nagrinjamos problemos. Labai svarbu neperkrauti smegen
pateikiam fakt gausa. Baigus ligoniui pasakoti, daniausiai bna keletas moment, kuriuos reikia
plaiau isiaikinti, arba esmin informacija, kuri reikia suinoti. Tai geriausia padaryti klausiant tiesius,
bet ne aplinkinius klausimus. I tikrj labai nesunku nuspti atsakym, kurio js tikits, pagal js
vartojamus odius, veido iraik, js naudojam kalbos ir elgesio manier. Jeigu js taip elgiats,
atsakymai bus netiksls. Klausim pateikimas yra menas, kuriam reikia takto ir patirties. Geriausi yra
trumpi ir specifiniai klausimai. Jie turi bti pateikiami suprantamai, nenaudojant argono ar kalbos, kurios
ligonis nesupranta. Kai kurie ligoniai neatsako uduot klausim. Tokiu atveju turite bti mandagiai
atkakls nordami gauti atsakym specifin klausim. Niekada du gydytojai nesurinks vienodos
anamnezs. Jaun gydytoj gali nustebinti visikai prieingas atsakymas t pat klausim uduot jo ir
vyresnio kolegos.
Taiau ne kiekvienas pats gali papasakoti nusiskundimus. Psichikai nesveikas mogus pateikia netikslius
faktus. Tuo tarpu sergantys senyvi mons gali turti atminties sutrikim. Tokiu atveju giminaitis arba
draugas gali pasakyti nusiskundimus ir ligos eig, taiau gydytojas turi atsiminti, kad ia siterpia ir
pasakojanio asmenyb. Su tokia problema tenka susidurti kai ligonis yra usienietis ir bendraujama per
vertj.
Labai svarbu sutelkti vis dmes ligoniui ir maksimaliai susikoncentruoti tai k jis sako ar kaip jis t
sako. Ligonio stebjimas renkant anamnez skiriasi nuo ligonio apiros. Jis apima elges, taip pat
asmenybs, nuotaikos ir reakcijos lig vertinim. Judesiai, ypa iraikingi rank judesiai, visada yra
reikmingi. Ligoniai su peritonitu guli ramiai ir atrodo sergantys. Ligoniai su spazminiais skausmais bna
nerams, o sergantys tuline akmenlige apibdina onus plintant skausm j parodydami rankomis.
Btina vertinti tokius akivaizdius ir labai reikmingus poymius kaip skambs arn peristaltikos garsai
esant ipstam pilvui, gelta ar melenos kvapas. Visi jie nurodo specifin patologij, kuri turi bti
patikslinta specifiniais klausimais.
Jeigu leidiame ligoniui kalbti laisvai, tai turi netrukdyti sistemikai registruoti poymius. Daugelyje
ligonini tai nereglamentuojama, taiau vis dlto yra tam tikri speciali form pranaumai. Informacija
registruojama sistemikai ir i karto pastebimi trkumai, kurie itaisomi. ios formos taip pat veria
gydytojus aikiai apibrti k vienas ar kitas simptomas reikia.
SKAUSMAS
Skausmas minio pilvo atveju gali bti dviej tip: visceralinis ir somatinis. Pagal savo prigimt
visceralinis skausmas skirstomas udegimin, spazmin (kolika), itempimo, iemin. Kokia bebt
visceralinio skausmo prigimtis daniausiai jis jauiamas vidurinje pilvo linijoje. Tam takos turi
embrioninis pilvo organ vystymasis. arnynas ir su juo susij kepenys bei kasa pradioje vystosi kaip
pirmin arna ir isidsto vidurinje linijoje. Be to pirminje arnoje skiriami segmentai. Priekinis, i
kurio vystosi stempl, skrandis, kepenys ir kasa. I vidurinio vystosi plonoji arna, o i upakalinio storoji. Su iais segmentais yra susijusi arnyno kraujotaka. Nuo j priklauso ir skausmo lokalizacija
pilve. Skausmas jauiamas epigastriume, jeigu patologinis procesas atsirado organe, kuris isivyst i
priekinio pirmins arnos segmento. Vidurinio segmento organ pokyiai sukelia skausmus apie bamb, o
upakalinio - hipogastriume.
Prisienin pilvaplv, skirtingai nuo vidaus organus dengianios pilvaplvs, nervuoja somatiniai nervai.
Todl skausmas aikiai jauiamas toje vietoje, kurioje yra dirginama prisienin pilvaplv ir dirginim
lydi refleksinis pilvo sienos raumen spazmas. Tai bdinga tiek priekinei, tiek ir upakalinei pilvo sienai.
Upakalins sienos raumen spazmo pavyzdiu gali bti m.psoas spazmas dl minio retrocekalinio
apendicito arba skolioz su ilinkimu pilvo ertms infiltrato pus. Somatiniai nervai, kurie nervuoja
37
38
dubens organus, nenervuoja priekins pilvo sienos raumen ir to paskoje, kai udegiminis procesas yra
dubenyje, priekins pilvo sienos raumen spazmo gali ir nebti. Tai apsunkina dubens udegimini lig
diagnostik.
Pilvo skausmas yra pagrindinis ir svarbiausias minio pilvo simptomas, kurio pobdis danai leidia
nustatyti tiksli diagnoz. Jeigu skausmo epizodas trunka ilgiau kaip 6 val., o ligonis anksiau niekuo
nesirgo, tiktina, kad skausmas yra chirurgins kilms.
LOKALIZACIJA IR IRADIJACIJA
Vis pirma reikia nustatyti dabartinio skausmo tiksli viet. Po to suinoma kur pradioje atsirado
skausmas ir kaip jis toliau plito. Skausmo atsiradimo vieta turi didels reikms diagnostikai. Taiau
tolimesnio tyrimo eigoje reikia atskirti, ar ia pirmiausia atsirado somatinis skausmas, ar tai tik
iradijacinio visceralinio skausmo zona. Btina nuosekliai apklausti skausmo vietos pasikeitimo ir
iplitimo dinamik. Palaipsniui apimantis vis naujas pilvo sritis skausmas rodo plintant pilvaplvs
udegim. Visceralinis skausmas paprastai neplinta, o ilieka toje paioje vietoje.
Kartais odiais sunku nusakyti skaudani pilvo viet, kur skausmas atsirado ir kaip jis plito. Geriau
paprayti, kad ligonis vienu pirtu parodyt dabartinio skausmo ir pradioje buvusio skausmo viet bei jo
plitimo krypt. Tie, kurie atsakydami klausim gana vangiai judina platak apie pilv, daniausiai
neturi rimt problem. Apklausiant ligon reikia matyti vis pilv. Prie tyrim patartina pilv menamai
padalinti 9 sritis, kurias projektuojasi skirtingi vidaus organai. Pagal ias sritis lengviau orientuotis ir
aprayti skausmo atsiradimo viet ir plitimo kelius bei dabartin lokalizacij.
Labai svarbu isiaikinti skausmo iradijacij kitas kno vietas. Tai danai padeda nustatyti diagnoz.
Specifiniai ir tipiniai pavyzdiai yra skausmo plitimas sklides lapimtakio diegli atveju, skausmo
plitimas peius minio cholecistito atveju ir kel, strigus obturatorins angos ivarai.
SKAUSMO PRADIA, TRUKM IR PASIKARTOJIMO DANIS
Kai kurie ligoniai gali tiksliai pasakyti, kada prasidjo skausmas. Jie gali tiksliai nurodyti laik arba k jie
tuo metu veik. Tokia skausm pradia bdinga organo prakiurimui, spazminiam, mins iemijos
skausmui. Skausmas, kuris ligon paadina nakt taip pat yra svarbus, nors tikslios jo pradios nusakyti
negalima. Kartais skausmas yra ne pirmasis simptomas, kur ligonis pastebjo. Tokiu atveju galima
galvoti apie nechirurgin skausmo prieast. Pavyzdiu gali bti vmimas sergant gastroenteritu arba
ireikta anoreksija hepatito atveju. ie simptomai atsiranda anksiau u pilvo skausmus.
Skausmo trukm pirmiausia nurodo pilvo patologinio proceso trukm. Tai ypa svarbu sergant greitai
progresuojaniomis minmis pilvo organ ligomis. Kai yra miniai kraujotakos sutrikimai: arterij
obstrukcija, strigusi ivara, arn stranguliacija, ilgiau kaip 6 val. trunkantis skausmas gali reikti jau
vluojant chirurgin gydym. Daugiau kaip 6-8 val. dl tuiaviduri organ prakiurimo usitss
skausmas nurodo jau toli paengus peritonit ir veria keisti operacijos apimt, apsiribojant minimalia
intervencija.
Negydomos mins chirurgins pilvo ligos progresuoja labai greitai ir per 2-3 paras paprastai atsiranda
grsmingos gyvybei komplikacijos. Todl jei pilv skauda 2-3 paras ar dar ilgiau ir nra kit ryki
pilvaplvs udegimo poymi, maja mins chirurgins pilvo patologijos tikimyb. Kuo ilgiau skauda
pilv, tuo labiau maja tarimas, kad tai min chirurgin pilvo liga, reikalaujanti skubios operacijos.
Labai svarbu, kad galimi pokyiai bt susiejami su objektyviais duomenimis nustatomais klinikinio
tyrimo metu.
Kai kada skausmo pradi ligoniai sieja su trauma. Net ir nedidel trauma gali sukelti rimt pilvo ertms
organ sualojim. I kitos puss ligoniams bdinga, kad susirgus iekoma galima ligos prieastis. Todl
ligonis gali sureikminti buvusi traum ir j susieti su dabartiniais nusiskundimais, nors i tikrj to
nra. Jeigu gydytojas patiki ia versija, tai gali bti labai pavojinga.
Vertinant skausmo pasikartojimo danum reikia atkreipti dmes du ios problemos aspektus. Vis
pirma tai skausmo intensyvumo pokyiai io skausmo epizodo metu. Jie naudingi nustatant diagnoz.
Antra, tai panaaus pobdio skausmas, kuris ueidavo ir praeidavo prie savaites, mnesius. Tai rodyt
ilgesn susirgimo laik ir ltin ligos eig. io skausmo epizodo intensyvumo pokyiai gali bti skirstomi
dvi grupes. Tai pastovus skausmas arba priepuolinis skausmas. Jeigu tai priepuolinis skausmas ir tarp jo
epizod yra reguliars tarpai, tai diegliai. Pastovus skausmas susijs su udegimu, o diegliai - su lygij
raumen spazmu arba itempimu.
KAS PALENGVINA ARBA SUSTIPRINA SKAUSM?
38
39
Bet koks judesys esant peritonitui sustiprina skausm, tuo tarpu ramiai gulint skausmo intensyvumas
sumaja. Rykiai sustiprjantis skausmas einant, kvpuojant, kosint arba kresteljus veant ligon
ligonin yra adekvatus pilvaplvs dirginimo reikiniams nustatomiems fizikinio tyrimo metu. Skausmas
petyje atsigulus atsiranda dl skysio esanio pilvaplvs ertmje ir dirginanio diafragm. Tas skystis
daniausiai yra kraujas atsirads sualojus pilvaplvs ertms organus arba plyus kiauintakiui
negimdinio ntumo atveju. Bet kokie analgetikai gali susilpninti skausm ir apgauti gydytoj. Alkoholis,
slopindamas CNS, taip pat maina skausminius dirgiklius. Skausmai atsirad dl arn nepraeinamumo
kartais sumaja isivmus.
INTENSYVUMAS IR SKAUSMO POBDIS
Skausmas yra labai subjektyvus simptomas ir individuali moni reakcija j gali skirtis. Kai kurie kartu
su skausmu esantys poymiai, tokie kaip prakaitavimas arba tachikardija, stebtojui suteikia nemaai
informacijos apie skausmo intensyvum. Bet tai daniausiai tik patvirtina kas ir taip bna akivaizdu, kad
ligoniui yra blogai. Daugumai ligoni yra labai sunku nusakyti skausmo intensyvum ir jiems reikia
padti. Taip pat reikia atsiminti, kad skausmo intensyvumas yra subjektyvus rodiklis priklausantis nuo
individualaus jautrumo. Todl tokiu atveju reikia iskirti tik 2 kategorijas. Tai stipr ir lengv/vidutin
pilvo skausmus. Stiprus pilvo skausmas ligoniui sukelia aiki fizin ir protin kani. Skausmas be toki
rimt padarini apibriamas kaip lengvas/vidutinis.
Tokie skausmo apibdinimai kaip griantis, pliantis, atrus ar bukas yra maai informatyvs ir j
geriau nenaudoti.
PYKINIMAS IR VMIMAS
Tai yra du gana skirtingi simptomai, kurie abu reikmingi diagnozs nustatymui. Pykinim gali lydti
vmimas, bet taip bna ne visada. Tas pats pasakytina ir apie vmim, kuris gali bti ir be pykinimo.
Pykinimas be vmimo yra maiau specifinis simptomas, nors jis danai lydi tulin akmenlig.
Anoreksija yra atskiras ir nespecifinis simptomas, nes dauguma suaugusi, taip pat ir vaik, netenka
apetito, kai negerai jauiasi. Chirurgini lig atveju skausmai daniausiai atsiranda prie vmim. Tuo
tarpu nechirurgini susirgim atveju bna atvirkiai.
Vmimas yra klasikinis arnyno nepraeinamumo simptomas ir jis lydi priepuolinio pobdio skausmus.
Tokiu atveju vmimas atsiranda po skausm epizodo. Kuo trumpesnis tarpas tarp skausm epizodo ir
vmimo, tuo aukiau arnyne yra klitis. I pradi ivemiamo turinio spalva bna alsva. Utrukus
nepraeinamumui darosi geltona, o vliau gauna imat kvap. iaukiojimas be vmimo leidia galvoti
apie galim vidaus organ apsisukim. Danai ir daug kart vemia sergantys miniu pankreatitu, tulins
akmenligs priepuoliu ir kitomis spazmus sukelianiomis ligomis. Tokiu atveju vmimas yra refleksinis ir
po jo nepalengvja.
Vmimas retai lydi skrandio ar dvylikapirts arnos prakiurim arba kraujavim pilvo ertm. Taiau
esant kraujavimui virutinje virkinamo trakto dalyje tai bna patognominis simptomas. I vmal
ivaizdos galima orientuotis apie kraujavimo intensyvum, altinio aukt ar net lig. Kartais vemiama
nepakitusiu krauju, bet daniau - druskos rgties paveiktu, patamsjusiu, "kavos tirius" primenaniu,
krauju - hematinu.
Jeigu ligonis vemia esant distalins storosios arnos nepraeinamumui, tai jau bna vlyvas simptomas.
minio apendicito atveju pykinimas ir anoreksija yra danesni simptomai negu vmimas.
ARNYNO FUNKCIJA
Gana klaidinantys simptomai yra viduriavimas ir viduri ukietjimas, nes skirtingiems monms, jie
reikia skirtingus dalykus. Pradioje labai svarbu isiaikinti ligonio tutinimosi ypatumus ir imat
konsistencij. Tada reikia aikintis ar pastaruoju metu atsirado nukrypimai nuo prastinio tutinimosi. Kai
kuriems ligoniams viduriavimas reikia dan tutinimsi normalios konsistencijos imatomis. Tuo tarpu
chirurgui svarbu tik danas tutinimasis vandeningomis imatomis. Kai nustatomas tikras viduriavimas,
labai svarbu suinoti ar kiti eimos nariai taip pat viduriuoja. Diagnostikai labai svarbu ar imatose yra
kraujo, gleivi ar jos yra tamsiai juodos, skystos ir specifinio kvapo (melena). Jeigu tariame arnyno
nepraeinamum, tada labai svarbu suinoti ar ligoniui ieina dujos ir ar jis tutinasi.
GINEKOLOGINIAI SIMPTOMAI
39
40
Tai labai svarbi ir reikalinga informacija, kuri btina surinkti diagnozuojant chirurgines pilvo ertms
organ ligas. Gimdos, jos pried udegimai ir j plingos komplikacijos, kurios paprastai gydomos
konservatyviai, savo klinika labai panaios chirurgines udegimines pilvo ertms organ ligas,
reikalaujanias skubios operacijos. Todl labai svarbu atskirti iuos susirgimus. Atmetus ginekologins
kilms skausm pilvo apaioje ir esant neaikiai diagnozei, chirurgai danai yra priversti moter operuoti.
Toki operacij metu neretai aptinkama vidini lytini organ patologija: gimdos pried plingas
udegimas, menstruacij metu i gimdos per kiauintak isiliejusio kraujo pdsakai ar plyusi kiauid
ovuliacijos metu.
Visos moterys, kurioms skauda pilvo apai, turi bti apklaustos apie paskutini menstruacij laik, j
savalaikikum, trukm, gausum, nukrypim nuo prastini cikl. Algomenorjos atveju, stiprus
skausmas pilvo apaioje atsiranda prie kiekvien mnesini pradi, laikosi per pirmsias dienas, o po to
rimsta. Menstruacij ciklo viduryje (12-16 ciklo dien) atsirads skausmas leidia tarti kiauids plyim
(apopleksij).
Paklausiama apie iskyr i makties pobd, gausum. Plingos ir gausesns iskyros i makties nurodo
min kolpit. Labai tiktina, kad tokiu atveju makties infekcija gali bti prasiskverbusi giliau ir suklusi
gimdos bei jos pried udegim. Prie susergant, buv dani, ypa atsitiktiniai, lytiniai santykiai gali
provokuoti nespecifins, o kartais gonorjins, trichomonins kilms udegim.
Labai svarbu isiaikinti ar nra ntumo. J kartais tenka diferencijuoti nuo mini chirurgini pilvo
ertms lig. Ypa svarbu tarti ntum, jei jis vystosi ne gimdoje, o kiauintakyje. Plyus tokiam
kiauintakiui, isilieja kraujas pilvaplvs ertm ir atsiranda pilvo skausmai, primenantys peritonit ar
min apendicit. Nesulaukus mnesini prastu ciklo metu arba buvus neprastai negausioms
menstruacijoms, reikia pagalvoti apie ntum.
UROLOGINIAI SIMPTOMAI
lapinimosi sutrikimai leidia galvoti apie lapim iskiriani organ lig. Danesnis lapinimasis yra
susijs su udegimu. Tuo tarpu anurija vyresniems monms daniausiai susijusi su lapinimosi
susilaikymu.
Skausmas lapinimosi metu turi bti iskirtas dvi ris. lapinimosi metu suintensyvjantis pilvo
skausmas leidia galvoti apie lapimo psl dengianios pilvaplvs dirginim. Tokiu atveju reikia
atsiminti, kad iuos nusiskundimus gali sukelti ir mins chirurgins pilvo ligos. Yra padaryta nemaai
klaid, kai, nustaius lapinimosi sutrikimus, diagnozuotas lapimo psls, inkst geldeli udegimas ir
uleistas minis apendicitas. Jei po pilvo operacij, ligonis pradeda danai ir skausmingai lapintis,
visada reikia tarti plin upslinje duboje. Geliantis skausmas jauiamas lapls projekcijoje nurodo
lapimo infekcij.
Taip pat ligoni reikia paklausti apie lapimo spalv, ar jie pastebjo kraujo, pli lapime. Dizurija tai
simptomas, kuris reikia skirtingus pokyius skirtingiems gydytojams. Jis naudotinas tik tuo atveju, kai
aikiai apibriama jo reikm.
GYVENIMO ANAMNEZ
Gyvenimo anamnez renkama pagal bendrus reikalavimus, taiau btina atkreipti dmes
gastroenterologin, eimynin anamnez, persirgtas urogenitalins sistemos ligas, alingus proius ir
vaist vartojim.
Bet kuri anksiau buvusi medicinin problema gali bti susijusi su pilvo skausmais ir turti takos
planuojant tolimesn gydym. Ltinis virkinimo sutrikimas gali nurodyti esamo peritonito prieast.
Anksiau buvusios pilvo ertms operacijos gali nurodyti saugin arn nepraeinamum. Pastaraisiais
metais i nepraeinamumo prieastis danumu pralenk strigusias ivaras. Ligoniai danai nurodo
anksiau buvusius pilvo skausmus. Todl labai svarbu isiaikinti ar dabartinis ir ankstesni epizodai yra
panas. Pamjusi ltin chirurgin liga pasireikia staiga atsiradusiais arba sustiprjusiais pilvo
skausmais. Tokios ligos pavyzdys gali bti pasikartojantis minis pankreatitas.
Dauguma ligoni vartoja vaistus ir pasiteiravus jie galvos, kad klausiate tik apie gydytojo paskirtus
vaistus. Taiau daugelyje ali, tame tarpe ir Lietuvoje, galima nusipirkti vaist ir be gydytojo recepto.
Toki vaist vartojimas irgi gali turti reikms. min lapimo susilaikym skatina diuretikai ar
simpatomimetikai. Digoksino perdozavimas klinikoje pasireikia vmimu ir pilvo skausmais. O dauguma
vaist gali sukelti cholestaz ir gelt.
40
41
Ne visi ligoniai ino kokius vaistus vartoja. Tablets ar kapsuls gali bti perdtos i vieno buteliuko
kit. Tokiu atveju buteliuko etiket jokios informacijos nesuteikia. Tada gali tekti tiesiogiai kreiptis
gydytoj iraius vaistus.
BENDROJI APIRA
Patyrs gydytojas pilnai neatskiria anamnezs nuo kit ligonio tyrimo metod. Apira prasideda nuo
tada, kai gydytojas pamato ligon. Dauguma patyrusi gydytoj pasmonje vertina tokius naujo ligonio
poymius, kuriuos ne visada galima aikiai apibdinti odiais. Ligonio poza, budrumas, nuotaika,
jaudinimasis, prakaitavimas, kvpavimo pobdis, akys, spalva, veido iraika, pulsas, rank drebjimas ir
daug kit veiksni sudt vien viet daro pastov spd, apie ligos pobd ir sunkum. Neramus
ligonis su priepuoliniais skausmais priepastatomas ramiai guliniam ligoniui su peritonitu. Sulyss,
dubusiomis akimis, vos uiuopiamu siliniu pulsu, paviriniu danu alsavimu ligonis, iandien atrodo
taip pat, kaip ir prie du su puse tkstanio met kai Hipokratas apra peritonitu serganio ligonio veid.
Pirmas spdis aiku gali bti klaidingas. Todl jis jokiu bdu negali pakeisti sistemins ligonio apiros.
Kai kurie gydytojai pasakys, kad kiti ligonio tyrimo metodai nedaug k gali pridti prie gerai surinktos
anamnezs. Taiau kai kurie papildomi poymiai gali patikslinti diagnoz. Kaip ir renkant anamnez, taip
ir tiriant ligon, svarbu viso ligonio tyrimas. Taiau iame skyriuje toliau kalbsime tik apie tuos
simptomus, kurie svarbs nustatant min pilv.
Gana daug bendr poymi rodo, kad yra pilvo organ liga. Tokie poymiai kaip anemija, gelta, veido
raudonis turi tiesiogin ry su pilvo organ ligomis. Nereikia sumaiyti veido blykumo atsiradusio dl
baims su veido blykumu atsiradusiu dl anemijos. Cianoz danai lydi "katastrof" pilve. minis
virutini kvpavimo tak udegimas vaikams gali pasireikti pilvo skausmais. Todl tokio vaiko
ityrimas bus nepilnas, jeigu neapirsite tonzili ir aus bgneli. Taiau ia daugiausia dmesio
skirsime pilvo simptomams.
GYVYBINIAI RODIKLIAI
Pulso ir kvpavimo danis, temperatra ir arterinis kraujospdis yra labai svarbs poymiai. Tik atvykus
ligonin, dl kelions nepatogum, pradiniai i poymi dydiai gali bti netiksls. Todl labai svarbu
iuos poymius pakartotinai registruoti jau ligoniui gulint ligoninje. Pokyiai yra svarbs nustatant
diagnoz. Didjantis kvpavimo danis rodyt kvpavimo organ patologij, bet ne pilvo susirgim.
Izoliuotas temperatros kilimas rodo lig, taiau nenurodo kur ta liga yra. Taip pat is pakilimas nebtinai
yra susijs su infekcija. Kariavimo dydis ir temperatros kreiv suaugusiems yra svarbs poymiai
padedantys nustatyti diagnoz. Taiau vaikams, dl greitos temperatrins reakcijos, ie poymiai nra
tiksls.
Laikui einant esminiai keturi poymi pokyiai rodo patologinio proceso progresavim. Pastovus pulso
danjimas lygiagreiai su majaniu arteriniu kraujospdiu rodo tebesitsiant kraujavim i ltins
skrandio ar dvylikapirts arnos opos. Didjantis kariavimas rodo, kad udegiminis procesas
progresuoja. Pulso ir arterinio kraujospdio kitimai po pilvo traumos yra labai reikmingi. Taiau iuo
atveju jie rodo, kad reikalinga taikyti skub gydym, bet nenurodo tikslios diagnozs.
PILVO TYRIMAS
Fizikinis pilvo tyrimas atliekamas tam tikra tvarka. Vis pirma apira, po to apiuopa, perkusija ir
auskultacija. Tik pavieniai ligoniai, tame tarpe ir vaikai, prietaraus paprastai apirai. Tuo tarpu io
tyrimo metu gali bti nustatyta daug simptom. Palpacija gali bti skausminga ir tuo is tyrimas yra
ligoniui nemalonus. Aikindami k ruoiats daryti, padedate ligoniui atsipalaiduoti. T pat galima
pasiekti kalbinant ligon ir tuo paiu nukreipiant jo dmes. Kartais yra naudinga palpuoti pilv
stetoskopu. Perkusija ir auskultacija yra maiau reikmingi tiriant pilv negu, sakykime, krtins lst.
Skirtingi gydytojai surenka skirting anamnez. Taiau vairi fizikinio tyrimo metu nustatyt simptom
vertinimas dar labiau skiriasi. ie skirtumai daniausiai bna dl to, kad nra visuotinai priimt fizikini
simptom apibrim. Taiau neirint to, pagrindiniai nustatyti poymiai turi bti rayti ligos istorij.
APIRA
Pilvo apira yra subtilus menas. Vis pirma abu, ligonis ir j tiriantis gydytojas, turi jaustis patogiai.
Ligonis guli kaip galima lygiau, o po galva turi bti ne daugiau vienos pagalvs. Gydytojas sdi i deins
41
42
taip, kad jo sulenkta ranka bt iilgai pilvo sienos. Labai svarbu dienos viesa ir ilta patalpa, be to
pilvas turi bti plaiai apnuogintas. Aiku yra mandagu udengti genitalijas, iki to laiko, kada js
pradsite j apir.
Apirai reikia skirti laiko. Danai galite pastebti dauguma svarbi fizikini simptom. Surinkus
anamnez, gali bti keletas numanom diagnozi. Apiros metu reikia iekoti specifini simptom,
atsimenant, kad ir neigiami simptomai yra lygiai taip pat reikmingi. Renkant anamnez ligonis galjo
atymti anksiau buvusias pilvo organ operacijas. Apiros metu vertinami pilvo sienos randai. Dabar
j vienintel reikm yra ta, kad ioje vietoje gali bti pooperacin ivara arba saugos pilvo ertmje.
Svarbs yra tam tikr pilvo sienos viet spalvos pasikeitimai. Pilvo traum rodo nubrozdinimas atsirads
dl saugos dir. Sergant nekrotiniu pankreatitu pilvo bambins arba onini srii oda kartais bna
melsvai-pilkva (Collen ir Grey-Turner simptomai).
PILVO FORMA
Vis pirma reikia nusprsti ar pilvo siena simetrika, ar nepakitusi forma ir kontras. Kada pilvas
simetrikai padidjs, tai bna akivaizdu, iskyrus tuos atvejus, kai ligonis nutuks. Moterims ntumas
yra daniausia simetrikai padidjusio pilvo prieastis. Daniausia patologin pilvo padidjimo prieastis
bna skysio ir oro susikaupimas arnyne arba ascitas. Tokiu atveju pilvas padidja simetrikai.
Asimetrinis pilvo padidjimas gali bti dl dviej prieasi: pilvo ertms organ tumoro arba pilvo
sienos darinio, daniausiai ivaros.
PILVO SIENOS JUDESIAI
Normoje kvpuojant juda ir pilvo siena. Ligoniui gulint ant nugaros pilvo siena pakyla kvpus, kai
nusileidia diafragma, ir nusileidia ikvpus. Jeigu ie kvpavimo judesiai sukelia nemalonius pojius,
ligonis stengsis sumainti iuos judesius arba visikai nejudinti pilvo sienos ties skaudama vieta. Tai
galima pastebti papraius ligon giliai kvpti. Kita danai naudojama tyrimo technika, kai ligonio
paprao pilv ipsti, o vliau j greitai traukti. Skausmus judinant pilvo sien arba kosint jauia ligoniai
su peritonitu. Kartais liesam ligoniui reaguojant skausmin dirgikl matome spontanikai
susitraukianius pilvo sienos raumenis.
Kartais per pilvo sien stebime judesius. Normoje matome pulsuojani aort arba vaisiaus judesius. Taip
pat pagyvenusiems arba sergantiems gastroenteritu galime stebti arn peristaltik. Taiau visumoje tai
yra klasikinis arn nepraeinamumo poymis. Per pilvo sien gali bti matomos iplstos, upildytos
skysio arn kilpos bei j peristaltika.
APIUOPA
Pilv reikia palpuoti iltomis rankomis, trumpai nukirptais pirt nagais ir atsargiai. Pagal neraytas
taisykles gydytojas patogiai sdi i ligonio deins, jo dein ranka lengvai guli ant ligonio pilvo.
Pavirin palpacija atliekama velniais visos rankos judesiais. Giliosios palpacijos metu pilvo siena
velniai spaudiama plataka, kuri sulenkta per metakarpofalanginius snarius, o pirtai itiesti. Pradedant
palpacij reikia paklausti kur ligoniui skauda ir pradti palpuoti nuo prieingos puss. Palaipsniui ir
atsargiai artintis prie skaudamos srities. Jeigu js tai darysite skaudiai tik nedaugelis ligoni
atsipalaiduos. Tokiu atveju simptomus sunku vertinti ir galima suklysti.
minio pilvo metu randami simptomai skirstomi tris grupes. Tai simptomai susij su peritonitu, su
tumoru arba padidjusiu pilvo ertms organu ir galiausiai tie, kurie padeda atskirti pilvo iptimo
prieastis.
PERITONITO SIMPTOMAI
Skiriami trys pilvaplvs dirginimo simptomai. Tai pilvo skausmingumas, valingas arba nevalingas pilvo
raumen tempimas ir staigaus atpalaidavimo - Bliumbergo simptomas. i simptom nustatymas yra
skausmingas ir todl geriau pamatyti skausm negu j igirsti. Vok judesiai arba veido iraikos
pasikeitimas yra pakankama skausmo iraika. Tuo tarpu raumen tempim reikia pajusti.
Pilvo skausmingumas nustatomas tada, kai bet kuri pilvo palpacija sukelia skausm. is simptomas arba
yra, arba jo nra. Kartais galima nustatyti ir skausmingumo intensyvum. Taiau tai ne taip jau lengva
padaryti todl, kad ligoniai nevienodai reaguoja skausm. Naudinga nustatyti, kur ligoniui skausmas yra
stipriausias. Skausmas sukeltas prisienins pilvaplvs dirginimo yra gerai lokalizuotas ir daniausiai
42
43
ligoniai gali nurodyti skausmingiausi pilvo viet. Tyrjas taip pat gali paprayti ligonio palyginti
skausmo intensyvum spausdamas keturis skirtingus pilvo kvadrantus.
Pilvo raumen tempimas (valingas ir nevalingas). vairios nuomons isakomos apie valingo ir nevalingo
pilvo raumen tempimo simptomus. Todl tyrjas turi aikiai suprasti ir apibrti k ie simptomai
reikia. Valingas pilvo sienos raumen tempimas nustatomas tada, kai dl palpacijos sukeliamo skausmo
ligonis tempia pilvo sienos raumenis. poym galima pamatyti, taiau daniausiai j pajauiame. J
reikia skirti nuo nevalingo pilvo sienos raumen tempimo, kuris atsiranda dl nevalingo pilvo sienos
raumen tonuso padidjimo. Norint atskirti iuos simptomus reikia ligon kalbinti, tuo paiu atitraukiant
jo dmes nuo palpacijos. Valingas pilvo sienos raumen tempimas pranyksta, tuo tarpu nevalingas
ilieka. Jis gali bti lokalus ir iplits. Jis jauiamas kaip padidintas pilvo sienos pasiprieinimas
palpacijai. io simptomo intensyvumas gali svyruoti nuo vos jauiamo pasiprieinimo palpacijai iki aikai
temptos visos priekins pilvo sienos prakiurus skrandio ar dvylikapirts arnos opai.
Staigaus atpalaidavimo - Bliumbergo simptomas. Tai svarbiausias simptomas i trij. Kartais gali bti
sunku simptom nustatyti. Taiau jeigu jau nustatme, tai jis rodo, kad yra peritonitas. Jis atsiranda
tada, kai udegimikai pakitusi visceralin pilvaplv susilieia su prisienine pilvaplve. Geriausiai j
nustatinti perkutuojant. Tai sukelia nedidels amplituds pilvo sienos judesius, maesnio intensyvumo
skausm ir jo pagalba galima netgi nustatyti simptom atskirose pilvo srityse. Klasikin staigaus pilvo
sienos atpalaidavimo metodika, kai giliosios palpacijos metu spaudiama pilvo siena ir po to staigiai
atleidiama, yra ir grubi ir nemaloni ligoniui, todl nors ir taikytina, taiau retais atvejais. Taip pat renkant
anamnez svarbu paklausti ar skausmas pilve sustiprdavo pvz. einant arba vaiuojant ligonin
kresteljus mainai.
VIETINIS PILVO PADIDJIMAS
Palpacijos metu labai svarbu nustatyti pilvo ertms kietos konsistencijos organ dyd ir neprastus
darinius. Kai padidja kepenys, inkstai ar blunis yra tam tikri poymiai, kuriuos turime nustatyti. Kai
randame neprast darin, kuris susijs arba nesusijs su parenchiminiais pilvo ertms organais, turime
vertinti jo charakteristikas. Tokiu atveju nustatomas jo dydis, forma, ribos, paviriaus savybs,
konsistencija, paslankumas, skausmingumas. Pagal ias savybes galima atskirti, ar tai grybinis ar
piktybinis navikas, udegimins kilms infiltratas, traumins kilms darinys, cista, arterijos aneurizma.
BENDRAS PILVO PADIDJIMAS
Bendr pilvo padidjim taip pat gali sukelti pilvo ertms dariniai, taiau danesns prieastys yra dujos,
skystis arba imatos. Jeigu padidjim sukelia ntumas tai i prieastis yra akivaizdi. Sukietjusios
imatos nustatomos rektalinio tyrimo metu. Padidint duj ar skysio kiek pilvo ertmje nustatyti gana
lengva, taiau nustatyti laisvo oro arba ascito prieastis bna gana sunku.
KIRKNIS IR IORINIAI LYTINIAI ORGANAI
Negalima baigti pilvo organ tyrimo, ypa vyrams, be kirknies ir iorini lytini organ apiros. ios
srities ivaros yra danos, taiau ne visada matomos. Apkniai moteriai nedidel launies ivara gali
likti nepastebta. Svarbu atsiminti, kad nors pati ivara gali bti ir nedidel, ji bus skausminga, jos
turinio nepavyks grainti pilvaplvs ertm.
Btina kapelio organ palpacija, nes pilvo skausmais gali pasireikti tokios patologins bkls kaip
sklids usisukimas arba orcho-epididimitas.
REKTALINIS IR VAGINALINIS TYRIMAI
Nei vienas ligonis nemgsta rektalinio ar vaginalinio tyrimo, taiau jie yra labai reikalingi. Rektalinio
tyrimo metu reikia inoti dubens anatomines struktras, taip pat prostatos ir gimdos kaklelio lokalizacij.
Baigus tyrim reikia apirti pirt ar ant jo nra kraujo, pli. Deins puss skausmingumas rektalinio
tyrimo metu gali bti vienintelis dubeninje padtyje esanio apendicito poymis. Kiauintakio darinys
nustatytas vaginalinio tyrimo metu gali bti vienintelis negimdinio ntumo poymis.
PERKUSIJA
Pilvo perkusija reikalinga dl trij prieasi. Pirma, tai yra geriausias metodas staigaus atleidimo Bliumbergo simptomui nustatyti. Antra, tai jautriausias metodas, kuriuo galime nustatyti lapimo psls
43
44
padidjim. Treia, dusljantis garsas perkutuojant link pilvo on leidia nustatyti ascit. Taip pat galima
nustatyti kepen ar blunies dyd, o kartais padeda irykinti pilvo ertms darinio kontrus.
AUSKULTACIJA
Iklausoma ar neiklausoma peristaltika yra gana reikmingas simptomas. Kokybiniai pokyiai yra
maiau reikmingi. Vis dlto padidjusi peristaltikos gars amplitud ir danis bdingi mechaniniam
arnyno nepraeinamumui. Tuo tarpu skysio teliuskavimas arnoje, kur kartais girdime be stetoskopo,
yra patognominis arnyno nepraeinamumo poymis.
Peristaltikos garsai, kurie stebint ligon su pilvo skausmu pranyksta, rodo prasidjus peritonit ir
operacinio gydymo reikalingum.
LABORATORIN, SPINDULIN IR INSTRUMENTIN DIAGNOSTIKA
Nors ie tyrimai daugiau ar maiau rutinikai atliekami ligoniams su miniu pilvu, tik nedaugelis i i
test yra naudingi nustatant diagnoz. Taiau tik keliems ligoniams tyrimai visai nereikalingi, nes
diagnoz bna akivaizdi. Daugumai pilvo skausmo prieastis pradioje nra aiki ir tikimasi, kad tyrimai
pads j nustatyti. Vyresni ir labiau patyr chirurgai sako, kad tokiais atvejais geriau yra palaukti ir stebti
ligon. J argumentas yra toks, kad rimta liga daniausiai progresuoja ir po tam tikro laiko tarpo
pakartotinai apirint ligon nustatomi rykesni simptomai, kurie padeda nustatyti diagnoz. Jaunesni
chirurgai galvoja, kad tokiu atveju prarandamas laikas, gali isivystyti ligos komplikacijos ir padidja
pooperacini komplikacij danis. J nuomone to ivengti padeda tyrimai. Taiau, jeigu tyrimas utrunka
gana ilgai, tokiu atveju taip pat prarandamas laikas. Kai kuriems ligoniams vis dlto tiksli diagnoz, kuri
reikalinga adekvaiam gydymui, gali bti nustatyta tik po tyrim.
Toliau apvelgsime tuos tyrimus, kurie laike 24 val. nuo atvykimo ligonin svarbs diagnozs
nustatymui ir gydymui. Kiti tyrimai, naudingi nustatant diagnoz, bus aprayti prie kiekvienos atskiros
patologins bkls. Daniausiai atliekami ir populiariausi yra veninio kraujo ir vairs rentgeniniai
tyrimai. Pastaruoju metu prie j prisidjo ir ultragarsinis tyrimas.
LABORATORINIAI TESTAI
KRAUJO TYRIMAI
Hemoglobinas, hematokritas ir leukocit skaiius nustatyti ligoniui atvykus ligonin yra gana
informatyvs. Klinikin anemijos diagnoz ne visada bna tiksli, o prie narkoz svarbu inoti kraujo
sugebjim perneti deguon. Kraujuojantiems ligoniams pradin hemoglobino koncentracija nerodo
prarasto kraujo kiekio. Tik pakartotini hemoglobino tyrimai suteikia toki informacij. Kartais atsitiktinai
rastas gana emas hemoglobino kiekis padeda nustatyti diagnoz. Klasikiniu pavyzdiu gali bti anemija
siaurinanio spind aklosios arnos naviko atveju. Hematokritas gana tiksliai atspindi netekto skysio
kiek ir gana tiksliai rodo ar pakankama yra rehidracija.
Tik didjanti arba ireikta leukocitoz, ypa jeigu kartu yra neutrofil branduolinis poslinkis kair, rodo
rimt udegimin proces. Saikinga leukocitoz, daniausiai stebima terapini ir chirurgini susirgim
atvejais, yra nespecifinis simptomas. Jos gali ir nebti senyviems arba isekusiems ligoniams, netgi jeigu
jie serga udegiminmis ligomis. Todl svarbu atsiminti, kad normalus leukocit skaiius nepaneigia
pilvo ertms organ udegimo. Maas leukocit skaiius yra virusins infekcijos, pasireikianios
mezadenitu arba gastroenteritu, poymis.
is paprastas kelias vertinant leukocit pokyius nra labai vertingas. Geriau naudoti statistin vertinimo
variant. Kaip pvz. kokia tikimyb, kad ligonis sirgs apendicitu, jeigu jo leukocit kiekis yra didesnis u
norm. Taiau praktikoje yra kiek kitaip. Normalus leukocit skaiius leidia chirurgui stebti ir laukti,
kai tuo tarpu padidintas skaiius veria operuoti.
Daugumai ligoni su ireikta pilvo ertms patologija, ypa jeigu tariama hipovolemija (oko reikiniai
hospitalizuojant, gausus vmimas ar viduriavimas, ipstas pilvas ar susirgimo trukm ilgesn kaip kelios
dienos), atvykimo ligonin momentu reikia nustatyti serumo elektrolit koncentracij, urea ir kreatinin.
Daugumoje atvej svarbiausias yra serumo kalio tyrimas, kadangi is elektrolitas turi tiesiogins takos
irdies veiklai. Pakartotini elektrolit tyrimai yra svarbs pooperaciniame periode koreguojant skysi ir
elektrolit balans.
Arterinio kraujo duj tyrimas turi bti atliekamas sunkiai serganiam ligoniui su miniu pilvu. Daugumai
toki ligoni yra hipoksija ir atlikus kraujo duj tyrim galime nustatyti, kad jiems reikia dirbtins
44
45
plaui ventiliacijos. Dar daniau ligoniams reiks ventiliacijos po operacijos. Tada prie operaciniai
rodikliai bus svarbs vertinant dinamikoje.
Kraujo duj tyrimas naudojamas vairiose minio pankreatito eigos prognostinse sistemose, vertinant
sunkiai sergani ligoni mirtamumo tikimyb.
minis pankreatitas daniausiai pasireikia peritonito poymiais ir simptomais, o normaliomis slygomis
ligon, kuriam nustatytas peritonitas, reikia operuoti. Taiau minio pankreatito atveju geriau ivengti
operacijos. Serumo amilazs padidjimas, kuris lydi min pankreatit, leidia patvirtinti diagnoz ir
ivengti laparotomijos.
io tyrimo rezultatai yra labai svarbs ne tik diagnozei, bet ir gydymui. Todl reikalinga inoti io tyrimo
ypatumus ir trkumus. Kitos pilvo ertms organ pavojingos ligos, tokios kaip prakiurusi skrandio ar
dvylikapirts arnos opa, plyusi aortos aneurizma ar arnos nekroz saikingai padidina amilazs kiek
kraujo serume. Klaidingai neigiam rezultat galime gauti tada, kai amilaz tiriama prajus gana daug
laiko po pankreatito pradios ir jau bna grusi normos ribas. iuo atveju vl galime pritaikyti statistin
vertinimo bd. Nedidel serumo amilazs koncentracija rodo nedidel pankreatito tikimyb. Tuo tarpu
didel koncentracija rodo didel, nors ir neabsoliui, pankreatito tikimyb.
Dauguma ligoni, kuriems minio pilvo prieastis yra kepen ar tulies latak ligos, atvyksta esant geltai.
Geltos dydis, jos pobdis ir kepen ferment pokyiai leidia diferencijuoti chirurgin geltos prieast
nuo terapins. Be to vertina parenchimos pakenkimo sunkum. Tuo tikslu nustatoma serumo bilirubino,
F, AST, ALT, albumino koncentracija.
Kalcio koncentracija svarbi tik ligoniams su miniu pankreatitu. Sumajusi koncentracija yra
netiesioginis diagnostikos kriterijus ir naudojamas vairiose prognostinse ligos sunkumo sistemose. Kai
labai ema kalcio koncentracija ir yra tetanijos pavojus, tada tikslinga suleisti kalcio ven. Kalcio kiekis
visada turi bti tiriamas ligoniams su inkst diegliais. Iekoma hiperparatiroidizmo poymi, nors
pastarasis randamas gana retai.
Kraujo kreumo tyrimai (trombocit skaiius, protrombino kiekis, dalinio aktyvuoto tromboplastino
laikas) atliekami tik tuo atveju, jeigu renkant anamnez ligonis atymi po nedidels traumos
atsirandanias kraujosrvas, kad susieidus ir pradjus kraujuoti, kraujas ilgai nekrea arba kad nustatyta
kepen ciroz.
LAPIMO TYRIMAS
lapimo tyrim lengva atlikti ir jis gana netiktai gali suteikti labai vertingos informacijos. Tamsus
lapimas arba padidjs jo santykinis tankis esant normaliai inkst funkcijai rodo saiking dehidratacij.
Hiperbilirubinemijos atveju lapimas yra arbatos spalvos ir putoja suplakus. Mikroskopin hematurija ar
piurija patvirtina inkst kolikos ar lapimo tak infekcijos diagnoz ir leidia ivengti nereikalingos
operacijos.
Kai tariama lapimo tak infekcija, kruopiai surinktas lapimas i karto turi bti nusiuniamas
laboratoriniam ityrimui. I tikrj ligoniams ne taip jau lengva surinkti tyrimui vidurin lapimo porcij.
Todl jiems reikia paaikinti ir padti. Net ir tokiu atveju neretai lapimas bna utertas, ypa moterims
ir vaikams. Tokiais atvejais lapim ityrimui tenka paimti kateteriu. Iskirtinais atvejais galima atlikti
suprapubin lapimo psls punkcij. Daugumai ligoni su miniu pilvu gydymo paskoje reiks
antibiotik ir jeigu tariama lapimo tak infekcija, lapim pasliui reikia nusisti i karto, nes vliau
nustatyti suklj gali bti nemanoma.
RENTGENINIS TYRIMAS
APVALGIN KRTINS LSTOS NUOTRAUKA
Apvalgin krtins lstos rentgenograma stoviniam ligoniui geriausias tyrimas, kuriuo patvirtinamas
laisvas oras pilvaplvs ertmje. Jis matomas kaip tamsus pusmnulis arba oro-skysio pavirius po vienu
ar abiem diafragmos kupolais. Daugiau laisvo oro pilvaplvs ertmje bus prakiurus skrandiui,
dvylikapirtei arba storjai arnai, maiau - prakiurus plonjai arnai. Jeigu tuiaviduris pilvo ertms
organas prakiuro gerokai prie atvykim ligonin, tai oro elis bus nerykus ir nereguliari rib. Tokiu
atveju pleuroje vir diafragmos gali bti nedidelis skysio kiekis.
is tyrimas indikuotinas labai seniems ir labai jauniems ligoniams su virutinio pilvo aukto skausmais,
nes kartais plauio apatins skilties pneumonija dirgindama pleur sukelia skausm plintant pilv.
Ligoniams su krtins ir pilvo trauma reikia atlikti apvalgin krtins rentgenonuotrauk. Tokiu atveju
apatini onkauli limai gali rodyti plyusias kepenis arba blun.
45
46
APVALGIN PILVO RENTGENOGRAMA
Yra prietaring nuomoni dl apvalgins pilvo rentgenogramos reikalingumo minio pilvo atveju.
Kartais ji padeda nustatyti diagnoz, irykina koki nors svarbi detal ir leidia patikslinti individualaus
ligonio gydym. Taiau kitu atveju, i nuotrauka gali suklaidinti. Vienas dalykas yra aikus. Ne visiems
ligoniams su miniu pilvu reikalinga apvalgin pilvo rentgenograma. Kai gydytojas prao atlikti i
nuotrauk, jis turi tiksliai inoti ko i jos tikisi. Be to turi mokti vertinti pakitimus, jeigu nra radiologo.
Daniausiai atliekamos dvi nuotraukos. Viena ligoniui gulint, kita sdint arba stovint. Gulinio ligonio
fotografavimo alininkai teigia, kad nedaug papildomos informacijos galima gauti tiriant stovint ligon.
Tuo labiau, kad ne visi ligoniai su pilvo skausmu gali pasdti ar pastovti. Kai kurie radiologai, kaip
alternatyv stovinio ligonio tyrimui, silo atlikti laterogramas, ligon pavertus ant ono. Taiau ios
rentgeno nuotraukos jokios papildomos informacijos nesuteikia, tuo tarpu stovinio ligonio tyrimas toki
informacij kartais gali pateikti. Laterogramose pilvo apvalga yra ribota, o laisvas oras po diafragma gali
bti patvirtintas atliekant krtins lstos rentgenogramas.
Vis dlto kai kuriais atvejais apvalgin pilvo rentgeno nuotrauka gali bti naudinga. Tai tariant
arnyno nepraeinamum arba ligoniams su pilvo trauma. Kartais ioje nuotraukoje galima pamatyti
akmenis inkste, lapimtakyje arba tulies pslje. Pilvins aortos aneurizmos vienintelis poymis gali bti
jos sienos kalcifikacija. Apvalgins pilvo nuotraukos naudingesns vyresniems monms, kuriems
daniau stebima patologija ir pokyiai nuotraukose. Svarbu atsiminti, kad pokyiai nustatomi rentgeno
nuotraukoje yra svarbs, taiau j nebuvimas nieko nepasako.
ANGIOGRAFIJA
Angiografiniai tyrimai atliktini jeigu tariama arnyno iemija arba kraujavimas pilvaplvs ertmje arba
apatiniame virkinimo trakte. Jie turi bti atliekami prie kontrastinius rentgeninius tyrimus, nes
kontrastas gali trukdyti tiksliai vertinti pakitimus. Selektyvi arnyno kraujagysli angiografija tiksliai
nustatyto arn infarkt mezenterini kraujagysli baseine. Skubiai atlikta angiografija padeda nustatyti
plyusi kepen adenom, karcinom, arba blunies ar mezenterini kraujagysli aneurizm. Ligoniams
su masyviu kraujavimu i apatinio virkinimo trakto aukto, angiografija padeda nustatyti kraujavimo
viet ir diagnoz (kraujagysli ektazija, mazginis poliarteriitas). Kartais, jeigu manoma embolizacija, io
tyrimo metu galima ir sustabdyti kraujavim. Angiografija suteikia maai informacijos esant plyusiai
aneurizmai arba tuo atveju, jeigu yra akivaizds peritonito reikiniai. Ji kontraindikuotina nestabiliems
ligoniams su ireiktu oku arba sepsiu.
KONTRASTINIS RENTGENINIS TYRIMAS
Nereikia kontrastini tyrim atlikti rutinikai arba skriningo tikslu. Jie yra naudingi tik tuo atveju, jeigu
tariama specifin bkl gali bti nustatoma arba gydoma kontrastiniu tyrimu. Jeigu tariamas stempls,
skrandio ar dvylikapirts arnos prakiurimas be laisvo oro pilvaplvs ertmje, reikia tyrimui naudoti
vandenyje tirpstant kontrast. Jeigu nra storosios arnos prakiurimo poymi, tai retrogradinis
kontrastinis tyrimas su bario sulfatu padeda nustatyti klities aukt, atstato riestins arnos usisukim
arba invaginacij. Ligoniams, kuriems yra plonosios arnos nepraeinamumas, diagnozei nustatyti arba
patvirtinti gali bti naudojamas kontrasto slinkimo arnynu tyrimas.
Dl bdingo skausm pobdio ir plitimo inkst dieglius gana lengva diagnozuoti. Kai abejojama
diagnoze, danai padeda intravenin urograma. Skausmingoje pusje sultjusi kontrasto ekskrecija
patvirtina diagnoz. Jeigu is tyrimas atliekamas skausmo priepuolio metu arba i karto po jo, normali
urograma efektyviai paneigia diagnoz. Tada tikslinga iekoti kit skausmo prieasi. Nors diagnozei
nustatyti pilnai pakanka nuotraukos atliktos tuoj po kontrasto suleidimo, taiau danai is tyrimas
tsiamas toliau siekiant isiaikinti obstrukcijos viet, akmens dyd ir kolektorins sistemos isipltimo
lyg.
Intravenin urograma taip pat naudinga ligoniams, kuriems yra lapimo tak trauma. Dauguma
toki ligoni yra hematurija. Tokiu atveju galime nustatyti bet kurios vietos paeidim ir jo laipsn, taip
pat, kas yra labai svarbu, nustatome nepaeisto inksto funkcij.
ULTRAGARSINIS TYRIMAS IR KOMPIUTERIN TOMOGRAFIJA
Ultragarsinis tyrimas yra plaiai naudojamas nustatant minio pilvo prieastis. is tyrimas yra efektyvus
ne tik tiriant planinius ligonius su virutinio pilvo aukto, dubens ir upilvaplvinio tarpo patologija, bet ir
ekstrinius ligonius. io tyrimo metu galima lengvai nustatyti ne tik tulies psls akmenis ar aortos
aneurizm, bet ir udegimikai sustorjusi tulies psls sienel arba aneurizmos plyim. io tyrimo
46
47
metu taip pat nustatoma hidronefroz, o kartais ir akmenys inkstuose bei lapimtakiuose, kiauids cista ir
kiauintaki dariniai. Ultragarso davikl galima naudoti ir kaip tirianiojo rank skausmingoms
struktroms nustatyti.
Ultragarsinis tyrimas maiau reikmingas tiriant arnyn, nes jame yra daug duj. Taiau
udegimin kirmlin atauga daniausiai guli u aklosios arnos, o joje yra labai nedaug duj. I tikrj
ultragarsiniu davikliu galime nustatyti specifins vietos skausmingum ir matyti cilindrin edemin
struktr toje vietoje, kur turt bti retrocekalin kirmlin atauga.
Po traumos ultragarsu galime matyti laisv skyst pilvaplvs ertmje ir kepen, blunies, inkst
ar kasos sualojimus. Jis negali tiksliai nustatyti kreulio, o taip pat su juo neverta iekoti arn
sualojimo.
Doplerio ultragarsas padeda nustatyti kraujotak. Jis naudingas tiriant ligon, kuriam mai
atsirado sklids skausmai. Orcho-epididimito atveju nustatoma hiperemija, kuri skiriasi nuo iemijos
nustatomos usisukus sklidei.
Ligonio su pilvo trauma klinikinis tyrimas nra tikslus, todl rimtai sualotiems ligoniams siloma atlikti
pilvo kompiuterin tomografij. Ultragarsinis tyrimas iuo metu yra labiau prieinamas ir turt bti
naudojamas kaip pirmas tyrimas. Taiau is tyrimo metodas yra ribotas.
Iskyrus trauminius ligonius yra tik keletas indikacij kompiuterins tomografijos panaudojimui
skubiai minio pilvo lig diagnostikai. Kartais jis gali bti naudingas nustatant aortos aneurizm arba
min pankreatit, nors iuo atveju KT naudingesn nustatant minio pankreatito komplikacijas.
KITI TYRIMAI
ELEKTROKARDIOGRAFIJA
Bet kuriam vyresniam kaip 40 m. ligoniui atvykusiam su minio pilvo simptomais, ypa jeigu diagnoz
nra akivaizdi, turi bti urayta EKG. Kartais miokardo infarktas pasireikia minio pilvo simptomais ir
nereikalinga laparotomija ligonio bkl tik pablogina.
ENDOSKOPIJA
Skubi gastroskopija ir kolonoskopija, kartais jas netgi tenka atlikti operacijos metu, yra svarbios jeigu
ligonis atvyksta su kraujavimu virkinimo trakte. Tiksli kraujavimo altinio lokalizacija yra labai svarbi
skmingam gydymui. iuo atveju galima nustatyti ne tik diagnoz, bet ir taikyti gydym.
PILVAPLVS ERTMS LEVAAS
Tai yra labai svarbus tyrimas ligoniams su pilvo trauma, ypa jeigu jie yra nesmoningi arba dl kit
prieasi negali bendrauti su tirianiu gydytoju. pilvaplvs ertm troakaro pagalba vedamas kateteris.
Jeigu aspiruojant skysio negaunama, pilvaplvs ertm galima suleisti iki 1 l. fiziologinio tirpalo.
Kraujas arba plonosios arnos turinys nustatytas aspirate yra indikacija skubiai laparotomijai.
Peritonit gana tiksliai galima nustatyti, jeigu ligoniams su miniu pilvo skausmu isiurbtame
arba iplautame skystyje randama padidinta neutrofil koncentracija. Taiau is testas nra plaiai
naudojamas tikriausiai dl to, kad juo negalime nustatyti udegimo prieasties.
LAPAROSKOPIJA
Bendrieji chirurgai labai ltai pradjo naudoti laparoskopij, nors buvo aiki rodym, kad is metodas
padeda nustatyti diagnoz. Taiau situacija iuo metu keiiasi, vis daugiau chirurg sisavina
laparoskopines operacijas, tame tarpe ir diagnostines laparoskopijas.
DIAGNOZS NUSTATYMAS
I tikrj, niekas tiksliai neino kaip gydytojas nustato diagnoz, nors is procesas jau buvo analizuotas
daugel kart. Teorikai tai paprasiausiai reikming fakt surinkimas ir j dalykikas vertinimas.
Nevisikai i problem apibdina ir skirtumas tarp jauno gydytojo, kuris utrunka rinkdamas anamnez,
vargsta nustatydamas diagnoz ir galiausiai suklysta lygiai pus vis kart bei jo vyresnio kolegos, kuris
paklausia kelis klausimus, atlieka gana ribot apir ir teisingai nustato diagnoz atuonis kartus i
deimties. Tik nedaugelis ligoni atvyksta su visais ligos poymiais ir simptomais, ir tik patirtis imoko
gydytoj kuriuos kelis klausimus uduoti, kaip juos paklausti ir kaip teisingai vertinti atsakymus
47
48
atsivelgiant individual ligon. Pastaroji patirtis yra ypa svarbi kai nustatomi keli tarpusavyje
prietaraujantys faktai. Patirtis ir pastovi praktika yra btini siekiant maksimaliai tiksliai nustatyti
diagnoz.
Klinikinje praktikoje diagnozei nustatyti naudojami keletas metod. Kai kurie remiasi grynai
praktiniais svarstymais, kiti duomenis vertina skirtingais bdais. Dauguma praktikoje dirbani gydytoj
diagnozei naudoja visus metodus, kartais vien arba kit, bet daniausiai visus kartu.
KLASIKINIS ATVEJIS
Tokiu neprastu atveju ligonis papasakoja visus tipikus minio skausmo prieasties simptomus. Tyrimas
nustato numanomus simptomus ir diagnoz yra akivaizdi net maiau patyrusiam gydytojui. Tokiu atveju
nra vietos diferencinei diagnostikai ir nereikalingi papildomi tyrimai. Kas belieka, tai teisingai
suorganizuoti gydym.
KLAUSINJIMAS ATMETIMO TVARKA
Daniausiai ligoniui papasakojus nusiskundimus tariamos vairios ligos. Dauguma gydytoj toliau
klausia individualius klausimus, kurie padeda patvirtinti arba atmesti vairias diagnozes. is metodas
pasiekia savo virn labiausiai patyrusio gydytojo asmenyje, kuris diagnozei nustatyti uduoda pus
tuzino klausim ir atlieka labai ribot taiau labai koncentruot apir. Tai yra natrali kulminacija,
kuri pasiekia dauguma gydytoj. Pradioje jie visi mokomi rinkti duomenis sisteminiu bdu ir juos
urayti standartinje formoje. Vliau jie suino, kad tam tikri poymiai ir simptomai daniausiai yra
susij su tam tikromis bklmis, ir jie savo galvoje konstruoja tyrimo algoritmus kiekvienam
individualiam ligoniui. gavus patyrimo is metodas funkcionuoja gerai, taiau pradedaniajam jis yra
pavojingas, nes pastarasis diagnostikos algoritmo medyje per anksti gali pasirinkti neteising krypt.
ANATOMIJA IR PATOLOGIJA
Kitas bdas, tai vertinti kuri anatomin struktra gali sukelti atitinkamus poymius ir simptomus. Ligonis
gali gana tiksliai lokalizuoti skausm vienoje srityje. Tada kiekvienas organas ioje srityje i eils
vertinamas pagal esamus simptomus. Sudtingiausias yra kairys virutinis pilvo kvadrantas, kadangi ioje
vietoje nra organ galini sukelti min pilv. Anatominis prijimas taip pat gali bti naudojamas
konstruojant vis galim minio pilvo prieasi sra tam tikroje srityje.
Atitinkamas patologinis procesas tariamas esant tam tikriems poymiams ir simptomams. Tai
savo ruotu gali padti nustatyti diagnoz. mus pilvo ertms organ udegimas daniausiai lydimas
kariavimo ir pilvo skausmingumo, tuo tarpu arn nepraeinamumas apibdinamas intensyviais
priepuoliniais skausmais ir vmimu. Kartais nepraeinamumas ir udegimas bna kartu, taiau tai
sutrumpina diagnozi sra iki keli lig.
AMIUS IR LYTIS
Lyties taka tam tikroms minio pilvo prieastims yra akivaizdi, taiau ne maiau reikmingas yra ir
amius. Kaip pavyzdiui vys danesnis vyresniems ligoniams, tuo tarpu nespecifinis pilvo skausmas jaunesniems.
STATISTIKA IR EPIDEMIOLOGINIAI STEBJIMAI
Madaug du tredaliai ligoni Europoje ir iaurs Amerikoje hospitalizuojami dl minio apendicito ir
nespecifinio pilvo skausmo. Tai reikia, kad dviem tredaliams hospitalizuot ligoni chirurgas turi
atskirti ias dvi ligas. Pairjus i kitos puss, jeigu ias ligas galima bt tiksliai atskirti nuo kit
susirgim, chirurgas diagnoz tiksliai nustatyt dviem tredaliams ligoni.
Dani dalykai sutinkami danai. Visame pasaulyje tarp hospitalizuot ligoni daniausia chirurgin
minio pilvo skausmo prieastis yra minis apendicitas. Po jos sekanti prieastis Afrikoje yra plonj
arn nepraeinamumas, Vakaruose - cholecistitas. Taigi lokalios epidemiologijos inios taip pat gali
padti nustatyti diagnoz, nors lig epidemiologiniai duomenys laikui bgant turi tendencij keistis.
TIKIMYBI IVARDINIMAS
Tai yra btina jaunam gydytojui, bet prabanga chirurgui, kuris turi nusprsti gydym. Pastarasis tok
sra turi galvoje, o pirmojo atveju imintinga, kai jis sra surao, ir geriau jeigu t padaro tikimybs
48
49
eile. Yra teisybs posakyje, kad js nenustatysite diagnozs jeigu apie j nepagalvosite. Tokiu atveju
srao sudarymas gali padti atminiai, kadangi reti atvejai danai pamirtami. Taiau galim diagnozi
sraas atspindi tik pagrind, kuriuo remiantis toliau vykdomas diagnostikos procesas. Jis neturi
tiesiogins takos planuojant gydym.
PAPILDOMA APIRA
Daugumai dl minio pilvo skausmo hospitalizuojam ligoni bus atliekami tyrimai, ypa jeigu diagnoz
nra aiki. ie tyrimai gali patvirtinti arba atmesti nustatyt diagnoz, o neretai leidia galvoti ir apie kit
susirgim. Tai ypa paymtina kalbant apie pilvo rentgeno nuotraukas. Tada tikrai verta pakartoti
klinikin tyrim sitikinant ar nustatomi simptomai sutampa su galima diagnoze. Aiku, kad tai yra
atvirkias informacijos interpretavimo kelias, taiau neretai jis veda prie teisingos diagnozs.
PAKARTOTINA APIRA
Kartais vien tik remiantis pradiniais poymiais ir simptomais negalima nustatyti diagnozs. Tokiu atveju
laikas yra nekainuojamas sjungininkas. Jeigu liga progresuoja tai jos poymiai ir simptomai gali
irykti. Praktikoje gydytojas pakartotinai apiri ligon po 3-4 val. nuo atvykimo ligonin. Jeigu
simptomai ir poymiai parykja diagnoz tampa aiki. Jeigu bkl pagerja, chirurginio gydymo
nereikia, taiau taip pat yra tikimyb, kad jokia specifin diagnoz nebus nustatyta. Jeigu pokyi nra,
reikia tyrim pakartoti dar po keli valand. Kai kurie mons toki taktik vadina "aktyviu stebjimu".
Yra du pavojai susij su "laukimo ir stebjimo" taktika. Pirmasis tai, kad bgant laikui gali
isivystyti komplikacijos, kurios padidina pooperacini komplikacij tikimyb. Antra tai, kad stebdamas
ligon chirurgas laukia kol jis pasveiks arba taps aiku, kad jau reikia daryti laparotomij, nesistengdamas
nustatyti klinikin diagnoz.
KOMPIUTERIO PAGALBA
Tik gydytojas gali surinkti reikiam informacij i ligonio su miniu pilvu ir nusprsti, kuris gydymo
metodas yra tinkamiausias. i informacija analizuojama tokia seka. Pirmiausiai nustatoma diagnoz, po to
parenkamas tinkamas gydymas. tai ia ir yra ta vieta, kur kompiuteris gali padti, nors i pagalba ir
nepilnai priklauso nuo sudtingos duomen analizs. Vakar pasaulyje pirmas gydytojas pamats ligon
ligoninje diagnoz nustato 45 proc. tikslumu. Pagerindami informacijos surinkimo kokyb, tiksliai
apibrdami k kuris poymis ar simptomas reikia ir nustatydami informacijos surinkimo kiek
specialiomis formomis, galime pagerinti rodikl iki 60 proc. Iki 70 proc. diagnozs nustatymo tikslum
galime padidinti naudodami kompiuter individualaus ligonio duomen analizei, kai palyginami
duomenys su didele duomen baze ligoni sergani tam tikra minio pilvo liga. Kai turime tyrim
duomenis, tikslum galime pagerinti iki 75 proc. ie rezultatai gerja didjant chirurgo patiriai ir
pasiekia 80 proc. tarp labiausiai patyrusi chirurg. Toks diagnostinio tikslumo didjimas lemia geresnius
gydymo rezultatus. Tai yra kai pvz. ioperuojama maiau normali arba prakiurusi kirmlini ataug.
PRAGMATINIS POIRIS
Pragmatikai teigia, kad dviem tredaliams ligoni nustatoma minio apendicito ar nespecifinio pilvo
skausmo diagnoz. Taiau pirmuoju atveju reikia atlikti operacij, o antruoju ne. Taip pat jie teigia, kad
daugumai likusio tredalio ligoni bus geriau kai juos ioperuos, jeigu simptomai rodo, kad reikia
operacijos. Taigi gydytojas matydamas ligon su miniu pilvu turi nusprsti tik vien dalyk. Ar poymiai
ir simptomai pateisina laparotomij? Jeigu atsakymas yra taip, tai diagnoz paaiks operacijos metu.
Jeigu atsakymas ne, tai reikalinga tsti aktyv stebjim. io poirio trkumas, gana didelis neigiam
laparotomij skaiius ir su netinkamai taikomu gydymu susijusios problemos.
Taiau yra tokie atvejai, kai is poiris turi bti taikomas. Gali bti akivaizdu, kad reikalinga
atlikti laparotomij, taiau ligonis yra nesmoningas ar sunkiai serga ir bendravimas su juo ribotas, todl
nustatyti diagnozs negalima. Taip pat gali bti nepakankamai laiko galutinei diagnozei nustatyti.
NUSKAUSMINIMO NAUDOJIMAS
Yra tikrai gera taisykl, kad ligoniai su miniu pilvu neturi bti nuskausminti kol nenustatyta diagnoz ir
nesuplanuotas gydymas. Taiau humanikas poiris kartais reikalauja nuskausminti, prie apirint
chirurgui. Jeigu paymima vaist suleidimo doz ir laikas, tai patyrs chirurgas neturi bti suklaidintas.
49
50
Analgezija visikai nepanaikina simptom, taiau gali sumainti j intensyvum. Kai tik nustatoma
diagnoz, btina ligon adekvaiai nuskausminti, kokia bebt tolimesnio gydymo taktika.
Kai kuriuos ligonius dl intensyvaus skausmo negalima gerai apirti. Suleidus ven
analgetik galima apirti ligon ir tiksliau nustatyti diagnoz.
I KARTO NUSTATOMA DIAGNOZ
Ji traukta tik dl to, kad bt pasmerkta. I karto matomi pilvo poymiai ir simptomai gali bti vairiai
vertinami. Dar toliau, gydytojas, kuris i karto oka prie ivad, toliau tirdamas ligon gali stengtis
esamus simptomus priderinti prie diagnozs, vietoje to, kad juos ianalizuot objektyviai. minio pilvo
atveju nra toki situacij, kai diagnoz turi bti nustatyta akimirksniu. Tokia diagnoz paprasiausiai yra
nesaugi.
KAIP MOKYTIS NUSTATYTI DIAGNOZ?
Kaip jaunas chirurgas gyja gdius tokius paius kaip patyrs chirurgas, diagnozuojant min pilv?
Labai svarbu pasiryimas bet kuriuo atveju nustatyti teising diagnoz ir sukaupta pakankama patirtis.
Taiau alia to, dar naudingi ir keli kiti momentai.
FAKT REGISTRAVIMAS
Kompiuterin analiz parod kaip svarbu surinkti vis diagnozei nustatyti reikaling informacij. Nors
yra labai svarbu tvarkingai surayti vis ligos istorij, taiau nemaiau svarbu pasiymti reikmingus
faktus. Tai veria gydytoj nustatyti, kurie faktai yra reikmingi ir veria atmesti daugiau informacijos
negu jos gali bti apdorota. Tai yra lengviau jeigu naudojama speciali duomen rinkimo forma.
VISADA SUFORMULUOK DIAGNOZ
Besimokantis chirurgas visada turi suformuluoti vien diagnoz, nors gali bti pridtas ir kit galim
diagnozi sraas. Galiausiai jis pastebs, kad vienintel diagnoz yra labai reikalinga, kai tik gals
savistoviai sprsti kok gydym taikyti. Pradioje diagnoz nustatysite pus atvej neteisingai, taiau
atsiradus pasitikjimui ir patyrimui ie rezultatai pagers.
DIAGNOZS PASAKYMAS VYRESNIAM KOLEGAI
Labai svarbu pasiklausti vyresnio kolegos patarimo nustatant diagnoz ir numatant gydym. Labai gera
praktika idstyti faktus logine seka ir teisingai juos pristatyti. Tai vysto informacijos analizavimo
sugebjimus.
PERIRK ANALIZ
Labai svarbu palyginti radinius tik atvykusio ligonin ligonio su galutine diagnoze. Danai galima
atsekti kur poymis ar simptomas buvo neteisingai vertintas ir tam tikrus simptomus susieti su tam
tikromis diagnozmis.
CHIRURGINS MINIO PILVO PRIEASTYS IR J DIFERENCIN DIAGNOSTIKA
iame skyriuje detaliai nenagrinsime vis chirurgini minio pilvo prieasi. Sieksime iskirti
pagrindinius poymius, kurie leist atskirti danesnes minio pilvo prieastis ir aptarsime kai kurias ligas,
kurios kituose skyriuose neapraytos.
Prieastys sukelianios min pilvo skausm gali bti klasifikuojamos vairiai. Klinikinje praktikoje
dauguma patyrusi gydytoj pradioje nusprs ar esantys poymiai leidia tarti udegim,
nepraeinamum, spazminius skausmus (diegliai), pilvo "katastrof" ar paprasiausiai darin pilve.
Daugumoje atvej patologiniai procesai glaudiai tarp savs susij. Udegimas gali sukelti
nepraeinamum, o usitss nepraeinamumas - udegim. Taiau praktikoje vis dlto svarbu iskirti
pagrindin patologin proces, nes j sukelia tam tikros ligos.
UDEGIMAS
Pilvaplvs udegim sukelia vieno i pilvo ertms organ udegimas, nors kartais pasitaiko ir pirminis
pilvaplvs udegimas, ypa mergaitms. Daugumoje atvej udegimas yra infekcijos ar iemijos
pasekm. Pradioje udegimas bna lokalus, ties paeistu organu. Tokiu atveju diagnoz nustatyti
lengviau. Padeda klinikinio tyrimo metu randami lokals simptomai. Negydomas udegimas progresuoja,
50
51
dl jo sukeliamos nekrozs prakira tuiaviduriai organai, vystosi iplits peritonitas. Pradiniai

poymiai, j pasireikimo vieta ir iplitusio peritonito atsiradimo greitis leidia tarti pagrindin lig.
Progresuojant patologiniam procesui blogja prognoz ir todl gydytojas visada stengiasi gydyti lokal
peritonit, neleidiant jam iplisti.
LOKALUS PERITONITAS
MINIS APENDICITAS
Dauguma gydytoj pasitenkina tokia prie operacine diagnoze, taiau senesniuose vadovliuose dar yra
apraomas katarinis, flegmoninis, gangreninis, prakiurs apendicitas ir apendicitinis infiltratas kaip
atskiros klinikins formos. Paskutins dvi minio apendicito formos turi skirting klinikin iraik ir
eig. Apendikuliarinio infiltrato atveju silomas konservatyvus gydymas. Todl atvykus ligoniui svarbu
i klinikin form atskirti nuo pirmj keturi, kurios gydomos operaciniu bdu. Kyla klausimas ar verta
pirmas keturias formas iskirti prie operacij? Praktine prasme tai neturi didels reikms. Visi ligoniai
operuojami, operacijos metodika nesiskiria. Vienintelis skirtumas yra tas, kad ligoniams su prakiurusiu
apendicitu ir lokaliu peritonitu gali reikti prie operacins infuzoterapijos.
Danai klaidingai galvojama, kad visi ligoniai su miniu apendicitu ioperuojami. minis
udegimas kartais savaime regresuoja. minis apendicitas ne iimtis. Dalis ligoni, kuriems nustatytas
nespecifinis pilvo skausmas, tikriausiai serga neireiktu miniu apendicitu. Jie iraomi i ligonins j
neoperavus. Tik nedaugelis paguldoma pakartotinai po keli dien ar savaii su aikia minio apendicito
klinika arba apendikuliariniu infiltratu.
Pusei hospitalizuojam ligoni bna tipin minio apendicito klinika, taiau kitai pusei i liga
pasireikia vairiausiais bdais, nuo klaidinani iki kratutinai keist. Diagnoz danai sunku nustatyti
vaikams ir seniems monms bei ntumo metu. Vaikai neparodo savo simptom, tuo tarpu seniems jie
bna neryks ir j bna tik keletas. Ntumas pakeiia pilvaplvs organ anatomij, o pati gimda gali
bti skausm prieastis. Dauguma gydytoj susidr su pilvo skausmu lydimu viduriavimo pagalvos apie
gastroenterit, bet iuos simptomus gali sukelti ir minis apendicitas. Taip pat alia gastroenterito gali bti
ir apendicitas. Gydytoj taip pat klaidina normoje vairuojanti kirmlins ataugos padtis. Tik nedaugel
iai ligai bding klinikini simptom nustatysime esant dubeninei kirmlins ataugos padiai. Jeigu
gydytojas klinikinio tyrimo metu neatliks rektalinio tyrimo, jis gali suklysti. Retrocekalinje padtyje
esantis apendicitas udegim traukia ir alia gulint lapimtak, todl atsiranda mikrohematurija. Tuo
remiantis klaidingai nustatoma lapimo tak infekcijos ar lapimtakio diegli diagnoz.
Diferencini diagnozi sraas yra labai ilgas, pradedant deins puss pneumonija ir baigiant
salpingitu. Jis apima ir plyusi aortos aneurizm.
Bent viena i penki operacijos metu paalinam kirmlini ataug yra histologikai nepakitusi.
ios situacijos dramatizuoti neverta, nes pusei toki ligoni operacijos metu nustatoma kita pilvo
skausmo prieastis. Vis dlto reikia atsiminti, kad dl bereikalingos operacijos galimos ir komplikacijos.
Taiau irint problem i kitos puss didesnis pavojus yra tada, kai stebint ligon prakira kirmlin
atauga, bkl pablogja, operacija tampa sudtingesne ir padidja pooperacini komplikacij tikimyb.
MINIS CHOLECISTITAS
Daniausiai i lig nustatyti nesunku, o dar lengviau j patvirtinti ultragarsiniu tyrimu. Isivysiusiame
pasaulyje tai daniausia liga sukelianti pilvo skausm senyviems monms. Jaun moni tarpe ji treia
pagal danum.
Yra trys svarbios aplinkybs, kurios apsunkina diagnozs nustatym. Senyviems monms
simptomai kartas bna neryks, o poymiai minimals. Daniausiai tokiu atveju ligonis nekariuoja, o
kraujo leukocit skaiius bna normos ribose. Beakmenis minis cholecistitas gali palaipsniui isivystyti
kitomis ligomis sunkiai sergantiems ligoniams. Daniausiai jie maitinami parenteraliai intensyvios
terapijos skyriuose. Ultragarsinis tyrimas patvirtina diagnoz, taiau tik tuo atveju, jeigu apie j
pagalvojama. Treia sudtinga aplinkyb, kai ligonis nupasakoja tipin minio kalkulinio cholecistito
klinik, o atlikus ultragarsin tyrim akmen tulies pslje nerandama. Tokiu atveju ultragarsinio tyrimo
metu netgi gali bti nustatomas skausmingumas tulies psls projekcijoje. Taip bna, kai akmenys yra
labai smulks ir ultragarsinio tyrimo metu nematomi. Be to ligonis gali vienintel pslje buvus
konkrement istumti bendrj tulies latak arba dvylikapirt arn. Tada diagnoz nustatoma vliau,
kai akmenys susiformuoja i naujo arba padidja.
51
52
Kitos skausmo po deiniuoju onkauli lanku prieastys yra pamjusi opalig, inksto diegliai,
chlamidinis perihepatitas (Curtis-Fitzhugh sindromas).
MINIS PANKREATITAS
Kartais jau klinikinio tyrimo metu pagal bdingus simptomus bei poymius tiksliai nustatome min
pankreatit. Padidjusi amilaz kraujo serume daugumoje atvej patvirtina diagnoz. Pastovus
skausmas epigastriume iradijuojantis nugar, cianotika oda pilvo onuose arba apie bamb, nors
pastaruosius simptomus bna gana sunku pastebti, yra pagrindiniai poymiai. Kitais atvejais min
pankreatit bna sunku atskirti nuo virutinio pilvo aukto peritonito ypa sukelto prakiurusios opos. i
uduot dar labiau sunkina tai, kad esant prakiurusiai opai, arnyno iemijai ar miniam cholecistitui, gali
sakingai padidti amilazs kiekis kraujo serume. minis pankreatitas ir minis cholecistitas gali bti
kartu. Gydant ligon dl minio pankreatito reikia nusprsti ar i lig sukl gausus alkoholio vartojimas,
ar akmenys. Udegimas bna maiau ireiktas, kai pamja ltinis pankreatitas.
minis pankreatitas gali staiga isivystyti po bet kurios pilvo organ operacijos ir tokiu atveju j
diagnozuoti yra labai sunku. Jis pasireikia apsunkintu ligonio sveikimu po operacijos ir danai bna
lydimas vmimo be jokios akivaizdios prieasties. Diagnoz nustatoma tik ityrus amilazs kiek
kraujo serume.
ie duomenys leidia teigti, kad esant virutinio pilvo aukto peritonitui svarbu itirti amilazs
kiek kraujo serume ir pagal jo rezultatus pakartotinai vertinti ligon. Didelis amilazs kiekis kraujo
serume patvirtina minio pankreatito diagnoz. Saikingai padidjus amilazei reikia iekoti kit galim
peritonito prieasi.
MINIS STOROSIOS ARNOS DIVERTIKULITAS
i liga pasireikia vairiai. Daniausiai ligoniai kreipiasi dl lokalaus minio divertikulo udegimo.
Reiau pasitaiko iplits peritonitas dl prakiurusio divertikulo, plinys alia storosios arnos, arnyno
nepraeinamumas dl saug, storosios arnos fistul ar mus kraujavimas i apatinio pilvo aukto.
Bdingi poymiai yra mai atsirads skausmas ir apatinio pilvo aukto skausmingumas. Pradioje
simptomai ir poymiai rodo iplitus udegim, taiau iam majant simptomai turi tendencij
lokalizuotis kairje kirknies srityje. Danai atsiranda tutinimosi sutrikimai, ligonis daniau lapinasi.
Labai svarbu atlikti rektalin tyrim. Jo metu nustatomas skausmingumas ar infiltratas turi reikms
diagnostikai. iuo atveju labai svarbu min divertikulit atskirti nuo storosios arnos vio. Kontrastin
retrogradin storosios arnos tyrim ar kolonoskopij reikt atidti tol, kol sumas udegimas, kadangi
i tyrim metu galima prakiurdyti udegimikai pakitus divertikul.
MINIS ILEITAS
Tai retas susirgimas, kurio klinikin iraika panai min apendicit. iuo bdu gali pasireikti Krono
liga, nors i lig daniausiai lydi viduriavimas, svorio kritimas ir anksiau buv pilvo skausmai. Yersinia
enterocolitica taip pat gali sukelti gana ribot ileit. Diagnoz patvirtina atitinkami serologiniai tyrimai.
LAPIMO TAK INFEKCIJA
is terminas apima visk, nuo ireikto minio pielonefrito iki cistito. Ligonis su cistitu retai kada
hospitalizuojamas, taiau ligoniai su pielonefritu ir ypa deins puss, kur galima sumaiyti su miniu
apendicitu, patenka chirurginius skyrius. Tokiu atveju ityrus lapim nustatomi udegimo poymiai.
Taiau gali bti ir taip, kad pielonefrito klinika dl parenchimoje esanios infekcijos pasireikia viena
arba dviem dienom anksiau u pakitimus lapime.
Pilvo skausmus taip pat sukelia perinefrinis plinys arba pionefroz. Taiau iais atvejais yra
daug kit poymi, padedani nustatyti teising diagnoz.
MEKELIO DIVERTIKULITAS
Tik retais atvejais galima tarti Mekelio divertikulit. Skausmingumas iuo atveju bna kiek medialiau
negu esant miniam apendicitui. Taiau tai yra vienintelis skirtumas tarp i lig klinikos. Abiem atvejais
reikalinga atlikti operacij. Todl prie operacin diagnoz ne tokia jau svarbi, ji paaikja operacijos
metu.
IPLITS PERITONITAS
52
53
Iplitus peritonit nustatyti nra sunku. Taiau sunkiau prie operacij nustatyti j suklusi prieast. Vis
dlto tai nra taip svarbu, kadangi visais atvejais nustaius iplitus peritonit reikia atlikti laparotomij, o
j atlikus diagnoz paaikja. Bet kuris pilvaplvs ertms organas gali prakiurti udegimo, iemijos ar
traumos paskoje. pilvaplvs ertm gali isilieti kraujas, tulis, lapimas ar arnyno turinys. Todl
visada atlikus laparotomij reikia stengtis nustatyti, koks turinys yra pilvaplvs ertmje ir i kur jis
atsirado.
Daniausiai nustatomas prakiurs skrandis ar arnos ir isiliejs j turinys. Stipriausiai pilvaplv
dirgina skrandio ir arn turinys. Jis sukelia klasikinius peritonito poymius bei simptomus. Daniausios
prieastys - prakiurusi skrandio ar dvylikapirts arnos opa, apendicitas ar divertikulitas. Norint atskirti
prieastis reikia labai tiksliai surinkti anamnez ypa atkreipiant dmes simptomus ligos pradioje bei
tiksliai vertinti klinikinius pilvo simptomus. Kai kurie ligoniai labai sunkiai serga ir negali adekvaiai
papasakoti anamnez. Ligoniai su prakiurusia opa anamnezje gali paymti dispepsinius nusiskundimus
arba ulcerogenini vaist vartojim. Kartais galima nustatyti, kad simptomai rykesni kurioje nors vienoje
pilvo srityje.
Kraujas, tulis ir lapimas maiau dirgina pilvaplv ir todl sukelia maiau ireiktus
simptomus. Kraujas, kuris daniausiai pilve atsiranda dl blunies plyimo, negimdinio ntumo ar
plyusios aortos aneurizmos sukelia pilvo skausmingum ir teigiam Bliumbergo simptom, taiau
valingas ar nevalingas raumen tempimas bna neireiktas. Net ir labai dideli neinfekuoto lapimo ar
tulies kiekiai sukelia tik minimalius simptomus. Taiau jeigu prisideda infekcija simptomai i karto
pasidaro akivaizds.
NEPRAEINAMUMAS
Keturi poymiai, kurie leidia gana lengvai nustatyti arnyno nepraeinamum yra pilvo skausmas,
vmimas, pilvo iptimas ir imat susilaikymas. Tik atsiradus arnyno nepraeinamumui arn
peristaltika bna labai aktyvi. Usitsus nepraeinamumui aktyvi peristaltik pakeiia vangi, kuri po kiek
laiko ir visai inyksta. Tuo paiu pranyksta ir anksiau buv priepuoliniai skausmai.
Ne kiekvienam ligoniui su arnyno nepraeinamumu reiks atlikti skubi operacij. Todl svarbu
nustatyti nepraeinamumo prieast. Nekomplikuotas saug sukeltas nepraeinamumas, kuris dabar yra
daniausia arnyno nepraeinamumo prieastis, pradioje gali bti gydomas konservatyviai. Nemaai
toki ligoni spontanikai pasveiks. strigusi ivar reikia skubiai operuoti. strigusi kirknies ar
pooperacin ivara matysis i karto, taiau nedidels strigusios launies ivaros riebiam ligoniui galime
ir nepastebti. Retos strigusios pilvaplvs ertms ivaros retai kada nustatomos prie operacij.
Ir saugos, ir ivaros daniausiai sukelia plonojo arnyno nepraeinamum. Storojo arnyno
nepraeinamum daniausiai sukelia storosios arnos vys, nors kartais nepraeinamum gali sukelti ir
kiauidi vys.
DIEGLIAI
Nenormals lygij raumen susitraukimai sukelia reguliarius ir protarpiais pasikartojanius skausmus
vadinami diegliais. Pilvo ertmje tik arnynas, lapimo takai, gimda ir tulies takai gali sukelti tokius
skausmus. Skausm lokalizacija ir plitimas kiekvienu atveju yra skirtingas iskyrus deins puss inksto
dieglius ir tulies latak skausm. Labiausiai ireikti arnyno diegliai pasireikia esant gastroenteritui bei
plonojo arnyno nepraeinamumui. Daniausiai inksto ir tulies latak dieglius sukelia akmenys,taiau
kraujas ar pliai lapimo takuose taip pat gali sukelti labai intensyvius skausmus. Spstiniai gimdos
skausmai atsiranda ntumo pabaigoje prie pat gimdym. Taiau panas skausmai gali bti ir
persileidus arba esant ireiktai dismenorjai. iuo atveju danai ligons hospitalizuojamos dl pilvo
skausm.
"KATASTROFA" PILVE
Trys ligos kuriomis sergant gana anksti nuo pilvo skausm pradios atsiranda oko reikiniai yra plyusi
pilvins aortos aneurizma, pankreatitas su kasos nekroze ir min arnyno iemija.
Esant emam arteriniam kraujospdiui ne visada plyusi aortos aneurizm galima apiuopti, o
pankreatitas su kasos nekroze kartais diagnozuojamas tik operacijos metu. Tiems, kam yra arnos
stranguliacija, vystosi nepraeinamumo reikiniai. arnyno nekroz dl embolijos a.mesenterica sup.
53
54
nustatyti nebna sunku, jeigu kartu yra prieirdi virpjimas. T padaryti sunkiau, jeigu embolas atitrko
nuo kreulio ant endokardo atsiradusio po nebylaus miokardo infarkto.
DARINYS PILVE
Kartais ligoniams, kurie atvyksta su pilvo skausmu, randamas darinys pilve. Pirma taisykl, kuria reikia
vadovautis tokiu atveju, tai nustatyti organ su kuriuo susijs darinys, vertinti jo klinikines
charakteristikas, ypa atkreipiant dmes galim pulsacij. Daniausiai darinys pilve bna kiauids cista
ar uspausta arn kilpa. Neaikius pilvo ertms darinius reikia labai nuodugniai itirti ir operuoti ligon
tik nustaius j prigimt ir atsiradimo altin.
NECHIRURGINS MINIO PILVO PRIEASTYS
NESPECIFINIS PILVO SKAUSMAS
Daugumai ligoni besiskundiani pilvo skausmu niekada taip ir nenustatoma jo tikroji prieastis. Tik
vienas i 15 su pilvo skausmais paguldomas ligonin. I hospitalizuot ligoni tik 6 i deimties
nustatoma diagnoz. Kai kuriuos mones i statistika nuramina, kiti kaltina gydytojus, kad pastarieji
negali nustatyti juos varginani susirgim. Ypa pastarosios grups ligoniams reikia iaikinti, kad
nespecifinio pilvo skausmo diagnoz dar nereikia, kad to skausmo nebuvo arba kad nra prieasties
sukelianios t skausm.
iuo atveju vyraujantis simptomas yra pilvo skausmas, be to nustatomas ir pilvo skausmingumas
palpuojant, daniausiai deinje kirknies srityje. Tai veria galvoti apie galim pilvaplvs udegim,
taiau nustatomi poymiai nepatvirtina ios diagnozs. Kai kurie gydytojai tai vadina peritonizmu,
paymdami tai, kad yra pilvaplvs dirginimas be udegimo poymi. Taiau dl to, kad iuo terminu
apibriamam simptomui nra aikaus patologinio pagrindimo, jis nevartotinas.
Daniausiai ie ligoniai stebimi ir po tam tikro laiko j simptomai pranyksta taip pat paslaptingai
kaip ir atsirado. i diagnoz nustatoma atmetimo bdu ir retrospektyviai. Taiau galima iskirti kelet
bendr bruo, galini padti nustatyti i diagnoz. Dauguma ligoni yra jauni ir du tredaliai i j
moterys. Retai kada skausmai sustiprja judant, retai jie keiia savo lokalizacij pilve ir tredalis ligoni
tiriant guls umerktomis akimis (taip vadinamas "umerkt aki" simptomas).
Kai kurie i i ligoni i tikrj turi lengvos formos mezadenit, ovuliacijos sukeltus skausmus
ar besisukinjani storosios arnos riebalin ataug. Dalinio arnyno nepraeinamumo klinika gali bti
neireikta ir regresuoti dar prie nustatant diagnoz jeigu savaime atsipalaiduoja arnos kilpa ar plyta
sauga. Nelokalizuotas pilvo skausmas senyviems monms, kuris yra gana retas, daniausiai yra susij
su viu, ypa storosios arnos.
MINIS MEZADENITAS
Daniausiai min mezadenit sukelia Yersinia enterocolitica 03 ir 09 serotipai, po jos seka

Campylobacter ir nesukelianti viduri iltins Salmonella.
i infekcij sukeltas minis gastroenteritas su kariavimu, viduriavimu, o kartais ir vmimu yra
daniausiai pasitaikantis klinikinis sindromas vaikams. minis mezadenitas ar ileitas daniau nustatomas
paaugliams ir suaugusiems. Apie 40 proc. i infekcij sukelia simptomus panaius min apendicit.
Jeigu atliekama operacija, 60 proc. ligoni nerandama akivaizdi kirmlins ataugos udegimini
pakitim, o nustatomi padidinti distalins klubins arnos pasaito limfmazgiai arba ileitas. Tokiu atveju
atliekama apendektomija.
Prie operacij ias infekcijas diagnozuoti galima pagal klinik, ultragarsinio tyrimo duomenis ir
iauginus imatose iuos mikroorganizmus. Taiau ypa pastaroji slyga yra sunkiai gyvendinama
realiose klinikinse situacijose, kai keli valand laikotarpyje turi bti nusprsta operuoti ligon ar ne.
Todl neretai tokie ligoniai operuojami ir po operacijos patvirtinama minio mezadenito diagnoz.
Daniausiai po operacijos ligoniai pasveiksta be papildomo medikamentinio gydymo. Antibiotikai,
veikiantys iuos mikroorganizmus, skirtini tik tuo atveju, jeigu po operacijos tsiasi kariavimas.
METABOLINS LIGOS SUKELIANIOS PILVO SKAUSMUS
Metabolins kilms skausmas gali simuliuoti bet kurios pilvo ertms organ ligos sukeliamus skausmus.
ia gali turti takos keletas mechanizm. Kai kuriais atvejais, kaip pvz. hiperlipidemijos, metabolin lig
54
55
gali komplikuoti pilvaplvs ertms organ udegimas, iuo konkreiu atveju kasos ir pasireikti
pankreatitu. C1 esterazs trkumas susijs su angioneurotine edema taip pat gali pasireikti stipriais pilvo
skausmo epizodais. Visais atvejais kai pilvo skausmo prieastis yra nelabai aiki, reikt pagalvoti apie
metabolines prieastis. Taiau iuo atveju diferencins diagnostikos problema nra isprsta. Porfirijos ir
apsinuodijimo vinu sukeltas pilvo skausmas yra panaus arn nepraeinamumo sukeliam skausm,
kadangi abiem atvejais stebima labai aktyvi peristaltika. Uremijos ar diabeto sukeliamas pilvo skausmas
yra nespecifinis. Danai keiiasi pilvo skausm ir lokalaus skausmingumo lokalizacija ir intensyvumas.
Taiau reikia atsiminti, kad diabetu serganiam ligoniui diabetin acidoz gali sukelti ir chirurgins ligos,
tokios kaip minis apendicitas ar arnyno nepraeinamumas. Todl jeigu koregavus metabolinius
sutrikimus pilvo skausmai nerimsta, reikia tarti organin i skausm prieast.
Labai retai cukrinis diabetas pirm kart pasireikia pilvo skausmu. Taiau iuo atveju diagnoz nustatyti
nebna sunku, todl, kad ligonis bna paauglys ir atrodo sunkiai sergantis, su smons sutrikimu ir
ireikta dehidratacija. Kartais jauiamas aikus hiperglikemins ketoacidozs sukeltas salsvas keton
kvapas i burnos.
KRAUJO IR KRAUJAGYSLI LIGOS
Beveik pus vaik sergani Henoch-Schonlein purpura skundiasi pilvo skausmu. iuos skausmus
sukelia kraujo isiliejimas arnos sienelje. Be to isiliejs kraujas sienelje gali predisponuoti
invaginacij. Diagnoz daniausiai nebus nustatyta, jeigu odoje nebus bdingo iam susirgimui brimo.
Sergantiems hemofilija gali bti spontaninis ir skausmingas kraujavimas pilvaplvs ertm.
Iplits ar migruojantis pilvo skausmas gali bti jauiamas sergant mazginiu poliarteriitu arba
kitais vaskulitais.
GINEKOLOGINS MINIO PILVO PRIEASTYS
R.Nadiauskien
DUBENS UDEGIMIN LIGA (MORBUS INFLAMMATORIUS PELVIS)
DEFINICIJA
Dubens udegimin liga (DUL) - tai mus klinikinis sindromas, sukeltas mikroorganizm ascendentinio
plitimo i makties ir (ar) gimdos kaklelio gimdos gleivin, kiauintakius, maojo dubens pilvaplv ir
kitus gretimus organus, nesant ryio su gimdymu ir (ar) chirurgine intervencija. Salpingitas arba
kiauintaki udegimas - tai bdingiausia DUL iraika, todl danai DUL ir salpingito terminai
naudojami kaip sinonimai.
EPIDEMIOLOGIJA
Sergamumas DUL Lietuvoje danja. 1992 m. 1000 moter buvo uregistruoti 2,6 atvejai, 1995 m. - 3,8,
o 1999 m. - 6,1.
ETIOLOGIJA
Mikroorganizm rys aptinkamos kiauintakiuose DUL atvejais skirstomos dvi grupes:

Lytikai plintani lig (LPL) sukljai.
Slygikai patogeniniai mikroorganizmai, kuri dalis taip pat gali bti perduodami lytini santyki metu.
Apie 60 proc. jaun moter, sergani salpingitu randama Chlamydia trachomatis ar Neisseria
gonorrhoea arba abu ie mikroorganizmai. Mycoplasma hominis bei Mycoplasma genitalium reikm kol
kas lieka neaiki.
Tiriant aspirat i ugimdins dubos arba i gimdos ertms, aptinkamos vairios aerob bei anaerob
ryys - Escherichia coli, vairios streptokok rys, mikoplazmos bei mikroorganizmai tapats bakterins
vaginozs sukljams: Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. ir kt.
RIZIKOS VEIKSNIAI
DUL rizikos veiksniai panas LPL rizikos veiksnius:

ankstyvi lytiniai santykiai;
55
56
jaunas amius - 75 proc. DUL atvej pasitaiko jaunesnms nei 25 met amiaus moterims;
dana lytini partneri kaita - 5 kartus padidina DUL rizik;
rkymas - 2 kartus didina DUL rizik;
kontracepcijos nenaudojimas. L. Westrm nurodo, kad jeigu DUL rizika lytikai aktyviai, nenaudojaniai
kontracepcijos moteriai yra bt prilyginta 1 balui, tai atitinkama rizika su intrauterinine spirale - 2-4
balams, vartojaniai kontracepcitines tabletes - 0,3, o naudojaniai barjerin kontracepcij - 0,4 balo.
didelis LPL paplitimas populiacijoje;
ema socialin padtis;
anamnezje buvusi DUL.
PATOGENEZ
Dvi teorijos bando paaikinti DUL patogenez. Pirmoji teigia, kad gonorjos ir chlamidijozs sukljai
pradeda udegimin proces, paeisdami kiauintakius, sutrikdydami j funkcij ir sudarydami slygas
anaerob ir aerob superinfekcijai i gimdos kaklelio ir makties patekti paeidimo idin. Kitos teorijos
autoriai mano, kad DUL nuo pat pradi yra polimikrobins kilms.
KLASIFIKACIJA.
Pagal iplitim: endometritas, salpingitas, salpingooforitas, parametritas, pelvioperitonitas. Gali

komplikuotis difuziniu peritonitu.
Pagal eig: Nekomplikuotas/lengvas, vidutinis, komplikuotas/sunkus - piosalpinksas, tuboovarinis
abscesas.
KLINIKA, SIMPTOMAI
Liga gali pasireikti vairiais endometrito, salpingito, tubo-ovarinio absceso, pelvioperitonito ir pan.
simptom deriniais. Bdingiausi simptomai: abipusis skausmas pilvo apaioje, pagausjusios iskyros i
makties, skausmas palpuojant gimdos kaklel ir gimdos priklausinius, kariavimas, leukocitoz,
padidj ENG ir CRB ir kt. Klinikiniai simptomai nepakankamai jautrs ir specifiki. Moteris, serganti
DUL, gali skstis silpnu skausmu ar atipiniais simptomais, ypa chlamidijins infekcijos atvejais, todl
DUL diagnoz gali bti nenustatyta, arba klaidingai diagnozuota arnyno arba neinfekcin ginekologin
patologija.
DIAGNOSTIKA
Diagnozuojama remiantis klinikiniais kriterijais, laboratorini ir instrumentini tyrim duomenimis.

Klinikinai DUL kriterijai
Visi trys kriterijai privalomi:
1. Skausmas, maudimas apatinje pilvo dalyje, su ar be pilvaplvs dirginimo.
2. Skausmas judinant gimdos kaklel.
3. Skausmas palpuojant gimdos priklausinius.
Turi bti bent vienas papildomas kriterijus:
4. Kno temperatra >38C.
5. Leukocitoz >1010/l.
6. Leukocitoz ir bakterijos peritonialiniame skystyje, gautame kuldocentezs bdu.
7. Udegiminis darinys vidini genitalij srityje randamas palpuojant ar echoskopuojant.
8. Padidjs >10 mm/val. ENG arba CRB (>3,6 mg/l).
9. Gram (-) intraceliuliniai diplokokai arba teigiama C. trachomatis tiesiogin imunofluorescencin
reakcija tepinlyje i gimdos kaklelio kanalo.
10. >5 segmentuot leukocit (polimorfonuklear) viename regjimo lauke (1000 padininime), daant
Gramo bdu tepinl i gimdos kaklelio kanalo.
Laparoskopija. DUL diagnoz laparoskopijos patvirtinama 60 - 70 proc. Laparoskopija leidia
objektyviai vertinti vidini genitalij pakitimus, todl pripastama, kad tai auksinis standartas
diagnozuojant mi DUL.
56
57
Endometriumo biopsija.
Endometrito histologiniam vaizdui bdinga plazmos lsteli ir
polimorfonuklear migracija epiteliu. Diagnozuojant DUL, histologinio endometrito nustatymo jautrumas
ir specifikumas, lyginant su laparoskopija - 90 proc.
Laparotomijos ar laparoskopijos metu aptinkami pakitimai vidinse genitalijose gali mti labai vairs.
miais DUL atvejais matoma kiauintaki hiperemija ir sienels edema, pro fimbrijas besiskiriantis ir
kiauintak dengiantis purulentinis ar seropurulentinis eksudatas. Kiauintakiai gali bti laisvi arba
traukti saugas. Sugos gali supti kiauides, jos gali bti susidariuios ir su gretimais organais arnomis, bei lapimo psle. Sunkios DUL atvejais gali bti susidars tuboovarialinis abscesas ar
prasidjs difuzinis peritonitas. (6 paveikslas).
DIFERENCIN DIAGNOSTIKA
Pirmiausia btina diferencijuoti nuo ektopinio ntumo. Nelengva diferencijuoti besivystanio

negimdinio ntumo ir lengvos ar vidutins DUL formos, remiantis tik klinikiniais kriterijais. Todl
btina atlikti ntumo test visoms fertilaus amiaus moterims, besiskundianioms miu pilvo skausmu.
Kita dana ginekologin patologija kiauids cistos plyimas, apsisukimas ar kraujavimas. Tokiais
atvejais skausmas pilve daniausiai yra labai staigus, vienpusis ir stiprus. Laboratoriniai tyrimai paprastai
normals, echoskopuojant matomas tumoras ir (ar) skystis ugimdinje duboje.
Dubens endometrioz gali imituoti DUL, bet endometriozei labiau bdingi ilgiau nei DUL besitsiantys
skausmai pilvo apaioje, susij su mentruacijomis, normals mikrobiologiniai tyrimai. Danai tik
laparoskopija gali padti nustatyti diagnoz.
minis apendicitas - viena svarbiausi lig kuri btina atmesti. Klinikiniai simptomai ir laboratorini
tyrim duomenys gali bti panas. Apie 3 proc. moter gydom dl DUL serga miniu apendicitu.
DUL gali tekti diferencijuoti ir su mezenteriumo limfadenitu, ileitu, enteritu bei ir kitomis
udegiminmis arn ligomis.
Kartais DUL tenka diferencijuoti ir su lapimo tak infekcija ar renaline kolika. Apie 20 proc. moter
sergani DUL pasireikia urologin simptomatika. Diagnoz nustatyti padeda lapimo nuosd
mikroskopija ir paslis, echografinis tyrimas.
Lentel 27 Maojo dubens
(pagal L. Westrm)
DUL
palaipsn
< 3 sav.
pastovus
abipusis
gausios
ne
ne
ne
ne
taip
taip
taip
taip
taip
taip
ne
taip
udegimins
Informacija
skausmo pradia
skausmo trukm
skausmo pobdis
skausmo lokalizacija
paskutins menstruacijos
hormonin kontracepcija
prezervatyvai
sterilizacija
"+" ntumo testas
naujas lytinis partneris
DUL anamnezje
neseniai dta IUS
ENG > 20 mm/val
C RB > 3,6 mg/l
rasta C. trachomatis ar N. gonorrhoea
normalus natyvinis tepinlis
patologinis natyvinis tepinlis
ligos
diferencin
diagnostika
Ne DUL
staigi
> 3 sav.
nepastovus
vienpusis
pavlavusios/negausios
taip
taip
taip
taip
ne
ne
ne
ne
ne
ne
taip
ne
KOMPLIKACIJOS
57
58
Grsminga gyvybei komplikacija - tuboovarialinio absceso plyimas ir difuzinis peritonitas.

GYDYMAS
Nekomplikuota lengva DUL forma gydoma ambulatorikai II ar III kartos cefalosporinais, baigiant
gydym Doksiciklinu 0,1 du kartus dienoje 14 dien arba Azytromicinu 1,0 vienkartinai.
Hospitalizacijos kriterijai:
nekomplikuota vidutin DUL,
komplikuota DUL,
gydymo efekto nebuvimas po 48 val.,
kno temperatra > 38C,
peritonizmo reikiniai.
Stacionarinio gydymo principai:
Gulimas reimas, infuzoterapija.
Pamus mginius bakterioskopiniams ir bakteriologiniams tyrimams, skiriama antibiotikoterapija. Pvz.
Penicilinu 2 mln. VV 3 kartus per dien i/v, Gentamycinu 240 mg 1kart per dien i/v, Metronidazoliu
500 mg 3 kartus per dien i/v arba 400 mg 3 kartus dienoje p/o. Antibiotikoterapija koreguojama,
atsivelgiant bakteriologinio tyrimo rezultatus ir antibiotikogram bei klinkin eig.
Antibiotikoterapija baigiama Doksiciklinu 0,1 2 kartus per dien 10-14 dien arba Azytromicinu 1 g
vienkatinai.
Analgetikai ir antipiretikai skiriami ne ilgiau kaip 1 par, kad galima bt vertinti gydymo efekt.
Jeigu yra - btina itraukti intrauterinin spiral. Btina itirti ir gydyti lytin partner.
Indikacijos operaciniam gydymui:
Tuboovarialinio absceso plyimas, difuzinis peritonitas
Tuboovarinis darinys > 8 cm diametro
Tuboovarinis darinys iliekantis ilgiau nei savait skiriant adekvai antibiotikoterapij.
Sepsis, baktereminis okas
Nra efekto konservatyviai gydant po 72 val.
Chirurginio gydymo principai:
Operacijos apimtis parenkama atsivelgiant : ami, germinacin funkcij, udegimin anamnez,
buvusias ginekologines operacijas
Fertilinio amiaus moterims siekiama isaugoti fertilin funkcij: atidalinamos saugos - adhaesiolysis,
atveriami uak kiauintakiai - salpingotomia, paalinamas negrtamai pakit kiauintakiai salpingectomia ar ir gimdos priklausiniai - adnexectomia.
Difuzinio peritonito atvejais, efektyviausia radikali gimdos paalinimo operacija - exstirpatio uteri seu
hysterectomia cum (sine) adnexis.
Drenuojama pro makties big arba upakalin skliaut.
Chirurginio gydymo bdas ir apimtis turt bti aptariama ir operacija atliekama kartu su ginekologu.
GYDYMO REZULTATAI, IEITYS, PROGNOZ
Nepageidautinos ligos pasekms net ir laiku diagnozavus bei gydant pasireikia vienai i keturi moter,
tai - nevaisingumas, ektopinis ntumas, saugos majame dubenyje, ltiniai skausmai.
Kiauintakinis nevaisingumas, kaip DUL, pasekm vairi autori duomenimis pasireikia nuo 6 iki 60
proc. moter. Tai priklauso nuo ligos sunkumo laipsnio, DUL epizod skaiiaus, moters amiaus.
Ektopinio ntumo danis padidja nuo 6 iki 10 kart.
Ltiniai skausmai, besitsiantys ilgiau nei 6 mn., po vieno DUL epizodo bdingi 12 proc., po dviej 30 proc., po trij - 67 proc. moter.
NEGIMDINIS NTUMAS (GRAVIDITAS EXTRAUTERINA, SEU ECTOPICA)
DEFINICIJA
Negimdinis arba ektopinis ntumas - tai toks ntumas, kai apvaisinta lytin lstel implantuojasi ir
vystosi ne gimdos ertmje. Tai dana ir gali bti pavojinga gyvybei bkl.
58
59
EPIDEMIOLOGIJA
Lietuvoje ektopini ntum skaiius didja - 1992 m. 1000 gyv gimusi uregistruota 20,2 negimdinio
ntumo atvej, 1995 m. - 22,8, o 1999 m. - 25,9.
ETIOLOGIJA
Negimdinis ntumas daniausiai yra susijs su vairiais veiksniais, slygojaniais kiauintaki paeidim
ir embriono slinkim vienu i j. Svarbiausi rizikos veiksni metaanaliz parodyta 7 paveiksle.
Didiausia rizika ektopiniam ntumui yra ektopinis ntumas anamnezje (rizika padidja 6 - 8 kartus),
kiauintaki patologija ir operacijos. Vidutins rizikos grup sudaro ie veiksniai: lytikai plintani lig
sukeltas mus salpingitas arba dubens udegimin liga ir ypa jos pasikartojimas, nevaisingumas, daugiau
nei vienas lytinis partneris. Maiausios rizikos veiksni grup - tai chirurgins intervencijos majame
dubenyje ar pilvo ertmje, rkymas, makties plovimas, ankstyvas lytinis debiutas. Neymiai padidjusi
ektopinio ntumo rizika rkanioms moterims aikinama paeistu rkanij imunitetu, kaip DUL
predisponuojaniu veiksniu ir kiauintaki peristaltikos sutrikimu. Makties plovimai didina maojo
dubens infekcijos galimyb, o tuo paiu ir kiauintaki paeidimo tikimyb.
Teisingai naudojama kontracepcija yra efektyvus ntumo ivengimo bdas, taiau pastojus su
intrauterinine spirale ar po sterilizacijos btina tarti ektopin ntum.
PATOGENEZ
Apvaisintos kiauialsts ektopins implantacijos mechanizmas iki iol nra pilnai aikus. Ikiriamos
keturios galimos prieastys: anatomin klitis, patologin blatocita, kiauintaki peristaltikos ir (ar)
transperitonins zigotos migracijos sutrikimai. Anatomin klitis gali bti DUL, kiauintaki
endometriozs, pochirurgins fibrozs pasekm. Chromosomini anomalij danis yra panaus ir
ektopinio, ir gimdinio ntumo atevejais. Kiauintaki peristaltik veikia hormon pusiausvyra. Dl
mint prieasi, gydant nevaisingum, negimdinio ntumo tikimyb yra didesn.
Trofoblastas, implantavsis kiauintakio gleivin, pragrauia kiauintakio sienel. Susikaups
kiauintakyje kraujas itempia jo sienel - susidaro haematosalpinx. Negimdinis ntumas daniausiai
nutrksta 4 - 6 ntumo savait. Atsirandus vairaus intensyvumo kraujavimui kiauintak ir pilvo ertm,
kaip taisykl, sta embrionas.
Endometriumas, reaguodamas hormonin trofoblasto stimuliacij tampa decidua ir po pradeda
atsidalinti, prasideda kraujavimas i makties.
KLASIFIKACIJA
Pagal lokalizacij:
kiauintakinis negimdinis ntumas (graviditas extrauterina tubaria) - 98,3 proc. Blastocista gali
implantuotis ir brsti kiauintakio ampulinje dalyje (graviditas ampullaris) 85,8 proc., ssmaukoje
(graviditas tubaria isthmica) 12,3 proc. ar gimdinje dalyje graviditas interstitialis) - 1,9 proc.;
kiauidinis (graviditas ovarialis) - 0,15 proc.;
gimdos kaklelyje (graviditas cervicalis) - 0,15;
pilvinis (graviditas abdominalis) - 1,4 proc. Abdominalinis ntumas daniausiai antrinis - kai apvaisinta
lytin lstel i kiauintakio patenka pilvo ertm ir ten implantuojasi. (8 paveikslas)
Pagal eig:
progresuojantis kiauintakinis ntumas (graviditas tubaria progrediens);
kiauintakinis abortas (abortus tubarius) - uvs gemalas istumiamas pro kiauintakio ang pilvo ertm
kartu su kraujo kreuliais;
kiauintakio plyimas (ruptura tubae uterinae gravidae) - i paeist kraujagysli pradeda smarkiai
kraujuoti. Kraujas nuteka ugimdin dub, ipsdamas upakalin makties skliaut;
KLINIKA, SIMPTOMAI
Negimdinis ntumas iuo metu gali bti diagnozuojamas dar prie atsirandant klinikai, taiau klasikin
simptom triada - amenorja, nepastovus kraujavimas i makties ir skausmas pilvo apatinje dalyje daniausiai pasitaikantys negimdinio ntumo simptomai. mus, stiprus vienpusis pilvo skausmas
stebimas 90 - 100 proc., amenorja 75 - 95 proc., kiti menstruacinio ciklo sutikimai 50-80 proc. atvej.
59
60
Skausmas pilve bna beveik visais negimdinio ntumo atvejais, taiau is simptomas nra specifikas.
Tai gali bti tik maudimas pilvo apaioje, gali bti kolikos pobdio skausmai, gali bti vienpusis ar
abipusis, gali apimti ir vis pilv. Apie ketvirtadaliui pacieni dl kraujavimo pilvo ertm ir diafragmos
dirginimo skausmas gali iradijuoti peius. Kiauintakio plyimui bdingas staigus ir stiprus skausmas.
Amenorja daugumai moter trunka 6 ar daugiau savaii.
Laukiam menstruacij metu gali atsirasti kraujing iskyr, kartais kraujavimas gali bti panaus ir
menstruacij kraujavim, reiau jis bna gausus.
Kiti ntumui bdingi poymiai: krt pabrinkimas, priepienio atsiradimas, pykinimas.
Galvos svaigimas, alpimas.
Plyus kiauintakiui, staiga atsirandas stiprus skausmas pilvo apaioje, ligon iblykta, pasidaro apatika
ar praranda smon, ipila altas prakaitas, krenta kraujospdis, atsiranda tachikardija, pilvaplvs
dirginimo reikiniai.
Dl kraujo nutekjimo ugimdin dub atsiranda danas noras tutintis.
DIAGNOSTIKA
Ektopinis ntumas turi bti tartas visoms reprodukcinio amiaus moterims, kurioms bdingi ivardinti
simptomai bei toms, kurios turi rizikos veiksni (ektopinis ntumas anamnezje, kiauintaki
rekonstrukcins operacijos, sterilizacija, DUL, nevaisingumas, ovuliacijos stimuliacija ir kt.).
Gausus vidinis kraujavimas dl negimdinio ntumo ilg laik buvo viena daniausi reprodukcinio
amiaus moter miri prieasi.
iuo laiku ektopinis ntumas gali bti diagnozuojamas esant maiau nei 6 amenorjos savaitms, dar
prie atsirandant simptomams.
Kokybinis ntumo testas (chorioninis gonadotropinas lapime) turi bti atliekamas visoms
reprodukcinio amiaus moterims, besiskundianioms skausmu apatinje pilvo dalyje, kraujavimu i
genitalij ar esanioms kolapse.
Ultragarsinio tyrimo (geriau transvaginaliniu davikliu) metu ne visada pavyksta nustatyti negimdin
ntum, taiau jo pagalba galima diagnozuoti ntum gimdoje. Jeigu ntumo gimdoje nematyti, jis gali
bti maesnis nei 5-6 savaii arba yra vyks persileidimas, arba ntumas yra ektopinis.
Imunofermentinis -chorioninio gonadotropino (-hCG) tyrimas kraujo serume. Normalaus ntumo
metu trofoblasto produkuojamo -hCG kiekis padidja 2 kartus madaug kas dvi dienos. Patologinio
inrauterininio ar ektopinio ntumo atvejais -hCG didjimo greitis du kartus maesnis, kitaip tariant,
jeigu -hCG koncentracija nepadvigubja per 78 val. - diagnozuojamas patologinis ntumas.
Transvaginaliniu ultragarsiniu davikliu nenustaius ntumo gimdoje, o -hCG kraujo serume esant
daugiau nei 2000mIU/ml - diagnozuojamas ektopinis ntumas. Kartu verinant -hCG koncentracij ir
transvaginalinio ultragarsinio tyrimo duomenis ektopinio ntumo diagnostikos teigiama prognostin
vert yra 95 proc. Kai ektopinis ntumas gydomas konservatyviai, -hCG kiekis kraujo serume turi bti
tikrinamas dinamikoje.
Vidinio kraujavimo diagnoz gali bti patvirtinta padarius punkcij pro upakalin makties skliaut ir
gavus tams nekreant krauj. tariant negimdin ntum, apie 85 proc. atvej hemoperitoneum bna
btent ios ligos pasekm.
Laparoskopijos metu rastas kraujas pilvo ertmje ir negimdinio ntumo vizualizacija patvirtina
diagnoz.
Daniausiai iuo metu, tariant negimdin ntum:
atliekamas kokybinis ntumo testas,
ultragarsinis tyrimas,
laparoskopija.
kai nra galimybs atlikti laparoskopij, prie laparotomij punktuojamas upakalinis makties skliautas.
60
61
Persileidimui daniau bdingas ilgesnis amenorjos laikas, pamau stiprjantys srminio pobdio
skausmai, nebna pilvaplvs dirginimo reikini, upakalinis makties skausmas nepapstas,
neskausmingas, padidjusi gimda atitinka amenorjos laikui.
Negimdin ntum diferencijuoti nuo dubens udegimins ligos padeda klinikiniai DUL kriterijai,
ntumo testas, o, esant reikalui, ir laparoskopija.
minio apendicito atvejais ntumo testas neigiamas, nra kit ntumui bding poymi.
Plyus folikului ar geltonkniui (apoplexia ovarii) nesusilaiko mnesins, nebna kit ntumui
bding poymi, neigiamas ntumo testas.
KOMPLIKACIJOS
Grsminga gyvybei negimdinio ntumo komplikacija hemoraginis okas dl kiauintakio plyimo.

GYDYMAS
Pradedant pirmja Tait 1884 m. skmingai atlikta tubectomia, negimdinis ntumas daniausiai buvo
diagnozuojamas prasidjus kraujavimui pilvo ertm ir skubiai gydomas operaciniu bdu, neatsivelgiant
moters fertilumo isaugojim. 1953 m. Stromme atliko pirmj konservatyvi operacij - salpingotomia.
Vliau, siekant isaugoti reprodukcin funkcij, pradtos atlikti ir kitos konservatyvios chirurgins
operacijos, pvz. kiauintakio rezekcija su salpingoanastomoze antruoju etapu.
iuo metu tubectomia, salpingotomia ar kitos tausojanios operacijos daniausiai atliekamos per
laparoskopij.
Chirurginio gydymo principai:
Operacijos apimtis parenkama atsivelgiant ami, germinacin funkcij, buvusias ginekologines
operacijas. Fertilinio amiaus moterims siekiama isaugoti fertilin funkcij.
Laparoskopija yra pirmo pasirinkimo operacija lyginant su laparotomija. Tubectomia per laparotomij
atliekama hemoraginio oko atvejais. miais negimdinio ntumo atvejais, esant hipovoleminio oko
klinikai, skubiai pradedama intravenin infuzija, atliekamas klinikinis kraujo tyrimas, nustatoma kraujo
grup, sutapatinamas kraujas ir pradedama laparotomija arba laparoskopija.
Operacijos metu pilvo ertmje gali bti vairus kiekis kraujo ir kreuli, paeistas kiauintakis, isipts,
edemikas, melsvas, plyimo vietoje matomas vairaus intensyvumo kraujavimas.
Operacija turt bti atliekama kartu su ginekologu, vertinant moters fertilins funkcijos isaugojimo
galimyb bei pasirenkant labiausiai tausojant operacijos bd. Tais atvejais kai dl hemoraginio oko
moters bkl yra sunki chirurgas privalo skubiai atlikti salpingectomia.
Kai echoskopuojant ekopinio ntumo dydis < 4 cm, kiauintakis nra plys, hemodinamika stabili, vis
plaiau naudojamas medikamentinis ektopinio ntumo gydymas Metotreksatu. Gydymo efektyvumas
vertinamas pagal -hCG kiek kraujo serume.
Rhesus neigiamoms moterims btina suleisti 50 g anti Rh(D) gama globulino.
PROGNOZ
Didel pakartino ektopinio ntumo tikimyb.

KIAUIDI CISTOS (CYSTES OVARII)
Skyriuje aptariami tik daniausi kiauidi grybiniai dariniai, galintys sukelti minio pilvo klinik (9
paveikslas).
DEFINICIJA
Ertminis darinys pripildytas lsteli sekreto ar transudato.

EPIDEMIOLOGIJA
Folikulins cistos yra daniausiai pasitaikantys normali kiauidi cistiniai dariniai, liuteinins cistos
pasitaiko reiau.
PATOGENEZ
61
62
Kiauidi cist etiologija ir patogenez nra visai aiki. Folikulo cista (cystis folicularis) susidaro dl
neplytanio subrendusio dominuojanio folikulo (persistavimo) arba dl nesubrendusio folikulo
sutrikusios atrezijos. Tai slygoja gonadotropini hormon disfunkcija. Daugybins folikulins cistos gali
susidaryti dl ovar hiperstimuliacijos gydant nevaisingum.
Geltonknio cista (cystis corporis lutei) susidaro, kai po ovuliacijos folikulo ertm upildo ne tik
liuteinins lstels, bet ir serozinis skystis arba kai susidaro hematoma geltonknyje.
KLINIKA, SIMPTOMAI
Daniausiai folikulins cistos yra besimptoms, aptinkamos tik ginekologinio tyrimo metu. J sienls
yra plonos todl gali plyti tiriant, sukeldamos trumpalaik skausm. Moteriai su didele kiauidi cista
gali atsirasti neapibrtas maudimo, sunkumo jausmas pilvo apaioje. Dl usitsusios hiperestremijos
gali pailgti intervalai tarp menstruacij, lydimi gausaus kraujavimo (menorhagia). Plyus kiauidei
atsiranda vidinio kraujavimo poymiai.
Liuteinini cist simptomai panas: eiga gali bti besimptomin, gali atsirasti nestiprs vienpusiai pilvo
skausmai, mnesini ciklo sutrikimas ar plyus cistai - gausus vidinis kraujavimas.
DIAGNOSTIKA
Cistos aptinkamos bimanualinio ginekologinio tyrimo metu. Diagnozei patikslinti atliekamas ultragarsinis
tyrimas, prireikus - laparoskopija ar laparotomija.
tariant plyusi kiauids cist, vis pirma, reikia diferencijuoti nuo ektopinio ntumo. Btina atlikti
ntumo test.
Prieoperacinei diagnozei naudingas ir echografinis tyrimas ypa vaginaliniu davikliu. Endometrioidins
ar dermoidins cistomos plyimas taip pat sukelia stipr skausm, pilvaplvs dirginimo reikinius.
Endometriozs atvejais gali bti ir kit jai bding simptom. Diagnoz daniausiai paaikja
laparoskopijos ar laparotomijos metu.
Dl danesnio vidinio kraujavimo plyus liuteininei cistai deinje kiauidje (tai aikinama skirtinga
kairs ir deins kiauidi ven architektonika) tenka diferencijuoti ir nuo minio apendicito.
Klinikini dubens udegimins ligos kriterij vertinimas padeda diferencijuoti nuo DUL.
KOMPLIKACIJOS
Reta, bet grsminga komplikacija yra hemoraginis okas dl kiauids cistos plyimo.
Kiauids ar kiauids ir kiauintakio apsisukimas ne dana, bet svarbi maus pilvo skausmo prieastis.
Gimdos priklausini apsisukim predisponuoja anatomins gimdos priklausini ypatybs ir paslankus
kiauids auglys. Daniausiai apsisuka deins kiauids dermoidins cistos (cystis dermoides). Moter
su ia patologija amiaus vidurkis yra 20 met.
Cistos kojytei (lig. suspensorium ovarii, lig. ovarii proprium, mesovarium) sukantis pradioje susidaro
venin ir limfos staz, vliau sutrinka arterin kraujotaka, sukelianti audini hipoksija ir gimdos
priklausini nekroz.. Tokiais atvejais ima skaudti, psti pilv, atsiranda pykinimas, vmimas,
tachikardija ir kt. Danai diagnoz paaikja operacijos metu. Operacijos metu alia gimdos matomas
apvalus, tamsiai mlynas ar juodas darinys.
GYDYMAS
Folikulins ar liuteinins kiauidi cistos reprodukcinio amiaus moteriai daniausiai inyksta

spontanikai per 4 - 8 savaites. Taiau, persistuojant kiauidi tumorui, turi bti ekskliuduojama
malignizacija, ypa tada, kai kiauidi navikas:
atsiranda pre-pubertatiniame laikotarpyje ar postmenopauzje;
yra didesnis nei 8 cm;
reprodukcinio amiaus moteriai neinyksta ilgiau kaip per 8 savaites.
Operacijos apimtis parenkama atsivelgiant : ami, germinacin funkcij, naviko pobd.
Saugant germinacin funkcij, pirmo pasirinkimo operacija yra cistos (cystectomia), bet ne kiauids
(oophorectomia) paalinimas. Operacijos apimt turt vertinti ginekologas. Dl ovar apopleksijos
kraujuojanti kiauids vieta gali bti susiuvama arba koaguliuojama. iuo metu didioji dalis kiauidi
62
63
cist operacij atliekama laparoskopikai. Bet kuriuo atveju siekiama nepaleisti cistos ar citomos turinio
pilvo ertm. Operuojant kiauidi auglius, esant maiausiam malignizacijos tarimui btina atlikti
ekspres morfologin diagnostik.
Gimdos priklausini apsisukimas daniausiai vyksta jaunoms moterims, todl laikomasis kuo
konservatyvesns chirurginio gydymo taktikos. Daniausiai atliekama laparoskopija. Jeigu apsisukimas
dalinis - galima atsukti gimdos priklausin, atlikti cistektomij, atskiromis silmis stabilizuoti kiauid,
kad ivengti pakartotinio apsisukimo. Nevertinus apsisukimo laipsnio, operuojant konservatyviai rizikuojama, kad yra venini tromb patekimu bendr kraujo cirkuliacij. Todl, esant ymiam
kraujotakos sutrikimui, atliekama adnexectomia.
PROGNOZ
Apie 10 proc. atvej pasikartoja gimdos priklausini apsisukimas kitoje pusje.
63
64
PERITONITO SINDROMAS
A.Maleckas
MINIS PERITONITAS
APIBRIMAS
minis peritonitas, tai greitai progresuojantis pilvaplvs udegimas, kurio metu sutrinka vairios
organizmo funkcijos.
KLASIFIKACIJA
Pagal prieastis minis peritonitas gali bti pirminis ir antrinis. Pagrindinis poymis pagal kur skiria ias
peritonito formas yra pirminio idinio suklusio peritonit vieta. Jeigu aikaus idinio pilvaplvs ertmje
nra, nustatomas pirminis (spontaninis) peritonitas. Prieingu atveju - antrinis peritonitas. Lentelje
pateikiama minio peritonito klasifikacija pagal etiologij, prieastis, eksudato pobd, iplitim.
minio peritonito klasifikacija
Pagal etiologij
A.Aseptinis.
B.Bakterinis.
2. Pagal prieastis
A.Pirminis (spontaninis).
B.Antrinis
minis bakterinis;
Granuliomatozinis;
Cheminis (aseptinis);
Kitos peritonito formos (vaist sukeltas, susijs su peritoneum dialize, periodinis).
3. Pagal eksudato pobd (serozinis, serofibrininis, hemoraginis, plingas, putridinis).
4. Pagal iplitim
A.Lokalus, kai pilvaplvs udegimas yra tik paeisto organo srityje;
B.Iplits, kai pilvaplvs udegimas apima kelias anatomines sritis;
C.Bendras, kai udegimas iplits beveik visoje arba visoje pilvaplvs ertmje.
ORGANIZMO REAKCIJA PERITONIT
Simptomai, kuriais pasireikia pilvaplvs udegimas, priklauso nuo jo iplitimo, lokalizacijos,

atsiradimo prieasties ir vystymosi greiio. Udegim sukelianios prieastys gali bti vairios.
Daniausiai peritonit chirurgai tapatina su miniu bakteriniu peritonitu. Tai normalu, nes kitos peritonito
prieastys nustatomos ymiai reiau. Taiau kokia bebt peritonito prieastis, organizmo atsakas visais
atvejais bna panaus. vairi audini, organ bei j sistem reakcijos sudaro nuosekli viso organizmo
reakcij grandin (pav.). emiau apraysime bendr organizmo reakcij peritonit ir jos pasireikim
klinikoje. Bendroji organizmo reakcija skiriama pirmin ir antrin atsak.
PIRMINIS ATSAKAS
PILVAPLVS UDEGIMAS
Pradioje pilvaplv udegim sukeliant veiksn reaguoja hiperemija ir transudacija. Svarbu atsiminti,
kad tik prasidjus peritonitui, skysiai ir juose esanios mediagos pro pilvaplv juda abiem kryptimis.
I ekstralstelinio tarpo pilvaplvs ertm patenka transudatas, maai baltym turintis skystis, bei
neutrofilai. I pilvaplvs ertms krauj bei limf gali patekti toksinai arba kitos sistemines organizmo
reakcijas sukelianios mediagos. Progresuojant udegimui transudat pilvaplvs ertmje labai gretai
pakeiia eksudatas. Tai skystis, kuriame gausu baltym. Dauguma baltym yra plazmos proteinai, j tarpe
ir fibrinas. Baltym koncentracija yra pakankama, kad aktyvuotsi krejimo sistema. To paskoje
pradeda lipti arn kilpos, netoli udegiminio idinio esantys kiti pilvo ertms organai ir pilvo siena. i
64
65
reakcija padeda apriboti udegimin idin. Tuo paiu tai yra ir pagrindinis pilvaplvs ertms saug
susidarymo mechanizmas.
ARNYNO REAKCIJA
arn motorika suaktyvja prasidjus pilvaplvs udegimui. Taiau labai greitai ji sultja, o po kiek
laiko ir visai pranyksta. Vystosi dinaminis arn nepraeinamumas, sutrinka arnyno skysi sekrecijos ir
rezorbcijos mechanizmai. Skystis kaupiasi arn spindyje.
HIPOVOLEMIJA
Udegimo pradioje isipleia pilvaplvs kraujagysls, atsiranda intravaskulinio ir tarplstelinio skysio

(ie abu skysiai sudaro ekstralstelin skyst) eksudacija. Taiau eksudacija vyksta ne tik pilvaplvs
ertm. Eksudatas taip pat persunkia pur jungiamj audin randam po pilvaplve dengiania pilvo
organus, j pasaitus ir pilvo sien. is jungiamasis audinys paburksta (edema) ir esant skyst tarsi
urakina, neleisdamas jam dalyvauti bendroje organizmo skysi apykaitoje. Dar labiau ekstralstelinio
skysio kiek sumaina ir tai, kad jis kaupiasi arn spindyje progresuojant dinaminiam arnyno
nepraeinamumui. Visose aukiau mintose vietose besikaupiantis skystis nedalyvauja organizmo skysi
apykaitoje. is skystis gali bti prilyginamas skysiui, kurio organizmas netenka ior. Tai gi peritonito
atveju tokio "netenkamo" skysio kiekis priklauso nuo udegimo apimtos pilvaplvs ploto. Tokiu bdu
esant iplitusiam peritonitui po 24 val. organizmas gali netekti nuo 4 iki 6 l. skysio.
ANTRINIS ATSAKAS
ENDOKRININ SISTEMA
Peritonitas stimuliuoja daugum endokrinini liauk. Beveik i karto pastebima antinksi erdinio
sluoksnio reakcija. Iskiriamas adrenalinas ir noradrenalinas, kurie sukelia sistemin kraujagysli spazm,
tachikardij ir prakaitavim. Taip pat stimuliuojama ir antinksi iev. Jos iskiriam hormon kiekis
padidja per pirmsias 2-3 paras. Hipovolemija skatina iskirti ir aldosteron bei antidiuretin hormon.
To paskoje inkstuose sulaikomas vanduo ir natris. Vandens gali bti sulaikoma daugiau negu natrio.
Tokiu atveju atsiranda hiponatremija.
IRDIS
Peritonito slygomis irdies funkcij veikia du veiksniai. Tai hipovolemija ir didjanti acidoz. Dl
hipovolemijos sumaja ird grtanio kraujo kiekis bei irdies minutinis tris. Siekiant palaikyti
irdies minutin tr normos ribose, danja irdies veikla. Taiau i kompensacija bna nepilna. Didjanti
acidoz maina irdies raumens kontraktilikum ir toliau maina minutin tr.
Tyrimuose atliktuose su gyvnais pastebta, kad ven pilamas skystis gana greitai padidina
intravaskulinio skysio tr ir padeda palaikyti minutin irdies tr peritonito slygomis. Tai pagerina
deguonies pristatym audiniams, jo suvartojim ir lsteli metabolizm. To paskoje sumaja acidoz
bei jos neigiamas poveikis irdies raumens kontraktilikumui.
KVPAVIMO ORGAN SISTEMA
Kvpuojamojo oro tris sumaja dl pilvo iptimo ir pilvo skausmo. Nordamas sumainti skausmo
intensyvum ligonis smoningai riboja diafragmos bei tarponkaulini raumen judesius.
Jau peritonito pradioje gali bti stebimas danesnis alsavimas. Jis atsiranda kai vystosi hipoksija
sumajus plaui ventiliacijai bei anaerobinio metabolizmo paskoje daugja rgi produkt. Dl to,
kad kraujas teka pro maai ar visai neventiliuojamas alveoles, sutrinka ventiliacijos/perfuzijos balansas
pasireikiantis periferine hipoksija.
INKSTAI
Esant peritonitui inkstus veikia hipovolemija, sumajs irdies minutinis tris, padidjusi aldosterono bei
antidiuretinio hormono sekrecija. Sumaja inkst kraujotaka, glomerul filtrato kiekis bei inkst
kanalliais pratekanio lapimo kiekis. To paskoje padidja vandens ir natrio reabsorbcija, kalio
iskyrimas. Maja iskiriamo lapimo kiekis, padidja metabolins acidozs tikimyb.
METABOLINIS ATSAKAS
Esant peritonitui padidja audini ir organ metabolizmas, tuo paiu padidinamas deguonies poreikis.
Taiau pristatomo deguonies kiekis maja dl plaui ir irdies funkcijos pokyi aprayt aukiau.
Pablogjus kraujotakai anaerobinis metabolizmas pakeiia aerobin raumenyse ir kituose periferiniuose
audiniuose. To paskoje kaupiasi anaerobinio metabolizmo produktai ir vystosi metabolin acidoz.
Normoje lokali audini perfuzij reguliuoja audini metaboliniai poreikiai. Jeigu pradeda
kauptis anaerobinio metabolizmo produktai, lokaliai isipleia arteriols. Jeigu nra hipovolemijos
padidja minutinis irdies tris ir atstatoma kraujotakos homeostaz. Taiau peritonito slygomis esanti
hipovolemija neleidia atstatyti homeostazs. irdies minutinis tris gali bti nepakankamas, kad
65
66
palaikyt arterin kraujospd normos ribose ir utikrint audini mikrocirkuliacij. Tokiu atveju
atsiranda kompensacin vazokonstrikcija, kuri padidina bendr periferin pasiprieinim ir utikrina
gyvybikai svarbi organ - irdies ir smegen kraujotak. Kraujotaka sumaja odoje, raumenyse,
arnyne, o dalinai ir inkstuose.To paskoje sumaja i audini perfuzija ir sotinimas deguonimi, toliau
tsiasi anaerobin glikoliz ir vis daugiau kaupiasi pieno rgties bei kit rgi metabolizmo produkt.
Dl aukiau aprayt pokyi maja inkst galimybs iskirti iuos produktus ir prasideda metabolin
acidoz. Organizmas j stengiasi kompensuoti padidindamas kvpavimo dan ir tuo paiu CO2
iskyrim. Taiau padanjs alsavimas reikalauja ir padidinto deguonies tiekimo kvpavimo raumenims,
kas dar labiau apsunkina kraujotak ir mikrocirkuliacij.
Bakterijos sukelianios pilvaplvs ertms infekcij taip pat prisideda prie acidozs esant
peritonitui. Bakterijos kaip galinio metabolizmo iraik iskiria pieno rgties D ir L izomerus. Pastarieji
esant peritonitui gali bti absorbuoti i pilvaplvs ertms. mons gali labai greitai suskaidyti pieno
rgties L izomer, taiau D izomerus skaido ymiai liau. Jie kaupiasi organizmo skysiuose ir gali
prisidti prie metabolins acidozs.
Peritonitui prasidjus kepen glikogeno atsargos inaudojamos gana greitai. Insulino sekrecija
padidja, taiau gliukozs metabolizmas raumenyse tik dalinai reaguoja insulin ir todl ilieka
energijos deficitas. Nors padidja lipoliz, taiau riebalai nepakankamai panaudojami energijos apykaitoje
peritonito slygomis.
Baltym katabolizmas padidja jau pradinje peritonito stadijoje, o jam progresuojant tampa labai
ireiktu. Tik dalis amino rgi, kurios atsiranda dl vyraujanio katabolizmo, yra panaudojamos kaip
energijos altiniai. Tam takos turi tai, kad raumenys tiesiogiai gali panaudoti tik akotos grandins
aminorgtis. Kai kurie duomenys rodo, kad peritonito slygomis padidja plazmos baltym sintez, tuo
tarpu raumenyse - baltym katabolizmas. Tebesitsiant peritonitui netenkama nuo 25 iki 30 proc. "sausos"
kno mass. Peritonito slygomis suaktyvja albumino sintez, taiau jo koncentracija plazmoje maja,
nes gana didelis albumino kiekis susikaupia pilvaplvs ertmje ir nedalyvauja kraujotakoje.
KLINIKA
Peritonitu sergantys ligoniai ramiai guli lovoje, auktielninki, sulenktomis per kelius kojomis. Alsavimas
pavirutinikas, kadangi bet koks judesys sustiprina pilvo skausmus. Beveik visais atvejais pilvo
skausmai yra dominuojantis simptomas. Skausmai gali atsirasti staiga, kai jie susij su tuiavidurio
organo prakiurimu, arba palaipsniui. Isivysius peritonitui skausmas yra pastovus, nepraeinantis ir
sustiprjantis nuo bet kokio judesio. Laikui einant majantis skausm intensyvumas ir iplitimas gali
rodyti beapsiribojant udegimin proces. Tuo tarpu prieingi simptomai rodo progresuojant peritonit.
Beveik visada bna anoreksija. Danas simptomas yra pykinimas, kuris gali bti lydimas
vmimo. Ligonis paprastai jauia trokul ir kariavim, labai danai protarpiais purto altis. Kno
temperatra svyruoja nuo 38 iki 40 C. Auktesn temperatra nustatoma jaunesniems ir sveikesniems
ligoniams. Tuo tarpu vaikai ir senyvo amiaus mons bei sunkiai sergantys gali kariuoti tik
subfebriliai. Sunkiai serganiam ligoniui kartais gali bti nustatoma hipotermija dl rykiai padidjusio
irdies minutinio trio ir periferini kraujagysli isipltimo.
Ankstyvi hipovolemijos simptomai yra tachikardija ir sumajs periferinio pulso prisipildymas.
Ankstyvoje peritonito stadijoje arterinis kraujospdis ilieka normos ribose, taiau progresuojant
hipovolemijai gana greitai gali isekti kompensaciniai mechanizmai ir atsirasti hipovoleminis okas.
Tokiais atvejais stebimi pavirinis ir danas alsavimas. Danas todl, kad reikia patenkinti didesnius
audini deguonies poreikius ir koreguoti besivystani acidoz, o pavirutinikas todl, kad gils
kvpavimo judesiai sustiprina pilvo skausmus.
Pilvas ipstas, jautrus palpuojant, o auskultuojant iklausoma labai vangi peristaltika. Pilvo
skausmingumas nustatomas visame udegimo apimtos pilvaplvs plote. Maksimalus skausmingumas
nustatomas ties patologiniu organu, taiau kartais gali bti nustatomas ir ties udegimins bei
nepakitusios pilvaplvs riba. Perkusija arba staigaus atpalaidavimo simptomas patvirtina pilvaplvs
udegim. Danai naudojant perkusij vietoj palpacijos galima tiksliau nustatyti skausmingiausi viet ir
udegimo iplitimo ribas.
Pilvo raumen tempimas pradioje gali bti tik valingas, taiau progresuojant udegimui
parietalinje pilvaplvje, irykja ir nevalingas raumen tempimas. Kartais jis gali bti aikiai
jauiamas ar net matomas. Tai ypa pastebima prakiurus prievario ar dvylikapirts arnos opai. Jeigu
66
67
prakiurus tuiaviduriui organui laisvas oras susirenka po deinija diafragma, perkutuojant gali pranykti
duslus garsas vir kepen.
Auskultuojant peristaltika gali bti iklausoma tik peritonito pradioje. Vliau vystanti
dinaminiam arnyno nepraeinamumui ji pranyksta. Siekiant nustatyti diagnoz svarbu atlikti rektalin
tyrim, o moterims ir vaginalin. i tyrim metu nustatomas skausmingumo intensyvumas ir jo
iplitimas, bei galimas darinys dubenyje, leidia vertinti kiek udegimas yra iplits dubenyje.
Vaginalinio tyrimo metu gali bti nustatomi simptomai leidiantys galvoti, kad udegim sukl lytini
organ infekcija.
DIAGNOSTIKA
Danai minio peritonito atveju nustatoma leukocitoz. Taiau svarbu ne tik absoliutus leukocit
skaiius, bet ir leukocit formul. Esant difuziniam peritonitui organizmas gali mobilizuoti nema
leukocit kiek udegiminio idinio vietoje, o kraujyje gali cirkuliuoti tik 3 - 4 109/l. leukocit. Tokiu
atveju, jeigu leukocit formulje stebimas nukrypimas kair, vyraujant vairios branduoli formos
lstelms, galima teigti, kad organizme yra udegimas. Kraujo tyrim rodikliai svyruoja, taiau danai
nustatoma padidinta kraujo lsteli koncentracija (auktas hematokritas) dl dehidratacijos, metabolin
acidoz.
Apvalginje pilvo rentgenogramoje esant difuziniam peritonitui matomas dinaminio arnyno
nepraeinamumo vaizdas, su iplstomis ne tik plonojo, bet ir storojo arnyno kilpomis. ioje nuotraukoje
dl arnyno sienos edemos gali bti matomi didesni tarpai tarp arn kilp. M.psoas elis gali bti
nerykus. Krtins lstos rentgeno nuotraukoje galime matyti laisv or po diafragma.
Ultragarsinio tyrimo metu nustatomas laisvas skystis pilvaplvs ertmje.
MINIS BAKTERINIS PERITONITAS
Tai iplits pilvaplvs ertms udegimas, kur gali sukelti pilvo ertms organ ligos. Jis gali atsirasti po
atviros ar bukos pilvo traumos, esant pooperaciniam sili nepakankamumui, iemijai paeidus arnos
sienel arba dl pirminio pilvo ertms organ udegimo, tame tarpe ir ginekologins kilms udegimo.
Bendras mirtamumas nuo iplitusio peritonito, nors pastaraisiais deimtmeiais ir majo, vis
dar ilieka gana auktas ir svyruoja nuo 16 proc. iki 38 proc. Didiausi bendro mirtamumo dal sudaro
ligoniui su pooperaciniu peritonitu. ioje ligoni grupje mirtamumas siekia net iki 60 proc. Tuo tarpu
mirtamumas sergant peritonitu dl minio apendicito ar prakiurusios opos nesiekia 10 proc.
Kiekvien kart kai pilvaplvs ertm yra atveriama chirurginiu bdu, joje stebimas nedidelio
laipsnio udegimas, kuris atsiranda dl mechaninio paeidimo arba pilvaplvs idiuvimo, dl bakterij
patekimo operacijos metu i aplinkos, i arnyno ar dl nedideli nusiengim aseptiniai technikai. Taiau
tokio laipsnio ukrtimas yra nedidelis ir klinikai ireiktas peritonitas neatsiranda. Peritonitas po
operacijos daniausiai yra dl anastomozs sili nepakankamumo. Anastomozs sili nepakankamum
gali slygoti per didelis tempimas sils vietoje, iemija, kraujavimas, infekcija arba drenas paliktas netoli
sils vietos. Taip pat turi reikms visi sisteminiai faktoriai trukdantys aizdoms gyti.
Daniausia dl prakiurusi tuiaviduri organ atsirandanio peritonito prieastis yra ltin
prakiurusi skrandio ar dvylikapirts arnos opa. Anksiau tarp peritonito prieasi pirm viet ums
apendicitas iuo metu vis reiau nustatomas kartu su peritonitu. Tai yra dl to, kad maja sergamumas
apendicitu, ligoniai greiiau kreipiasi gydytojus ir j nustaius arba j tariant atliekama skubi operacija.
Kitos svarbios peritonito prieastys yra stranguliacinis arn nepraeinamumas su arnos nekroze, mus
mezenterini kraujagysli kraujotakos sutrikimas dl kraujagysls ukimimo ar dl sumajusios
arnyno kraujotakos esant ireiktam irdies nepakankamumui. Kitos ligos kai peritonitas atsiranda
prakiurus udegimo pakenktai organo sienelei yra minis gangreninis cholecistitas ir storosios arnos
divertikulitas. Daniausia pelvioperitonito prieastis yra dubens udegimin liga. Jeigu yra ireikta
infekcija, ji gali pasireikti ir iplitusiu peritonitu. Iplits peritonitas gali bti randamas ir sergant septiniu
abortu arba pogimdyminiu sepsiu.
Pilvo traumos metu peritonit sukelia mediagos, traumos metu patekusios pilvaplvs ertm i
iors, arba ply (paeisti) tuiaviduriai organai. Bukos traumos metu gali bti sutrikdoma organo
kraujotaka, to paskoje vystosi nekroz, prakiurimas ir peritonitas.
BAKTERIJ IR PILVAPLVS SVEIKA
67
68
Ne visada patekus pilvaplvs ertm mikroorganizmams isivystys peritonitas. Pilvaplv turi apsaugos
mechanizmus, kurie jai padeda paalinti bakterijas i pilvaplvs ertms ir ivengti j sukeliamo
udegimo. Mikroorganizmai greitai paalinami i pilvaplvs ertms pro diafragminje pilvaplvje
esanias angas vadinamas stomomis. I ia bakterijos patenka limfines laknas esanias tuo u
mezotelio, o i j krtins lstos limfagysles bei sistemin kraujotak. Kitas apsaugos mechanizmas yra
fagocitoz. Mezotelio paviriuje esantys makrofagai fagocituoja opsonin paveiktas bakterijas. ie
apsaugos mechanizmai danai skmingai sustabdo udegiminio proceso plitim.
Kai pilvaplvs apsaugos mechanizmai skmingai apriboja udegimin proces, taiau nesugeba
udegimo pradioje paalinti pilvaplvs ertmje esani mikroorganizm, formuojasi plinys. Jeigu
udegiminio proceso apriboti nepavyksta vystosi peritonitas. Tokiu atveju sijungia bendrin organizmo
reakcija peritonit. Ji pasireikia ekstralstelinio skysio translokacija pilvaplvs ertm bei aukiau
apraytu pirminiu ir antriniu organizmo atsaku peritonit.
minio bakterinio peritonito atveju taip pat stebimos ir iam susirgimui specifins reakcijos,
kuri pasireikimo intensyvumas priklauso nuo 1) peritonit sukeliani bakterij virulentikumo; 2)
peritonito iplitimo ir trukms; 3) mediag skatinani peritonito vystymsi; 4) pradinio gydymo
adekvatumo. Jeigu pradinio gydymo paskoje nepavyksta greitai sustabdyti pilvaplvs ertms infekcijos
plitimo, tai prasideda endotoksemija ir septinis okas.
PERITONIT SUKELIANI BAKTERIJ VIRULENTIKUMAS
Jeigu min bakterin peritonit sukl arnyno bakterijos tai daniausiai bna miri flora. Daniausiai
tokiu atveju randami mikroorganizmai yra aerobai E.coli, Bacteroides ries anaerobai, anaerobiniai ir
aerobiniai streptokokai, enterokokai ir Clostridia. ios bakterijos yra patogenikos monms.
Eksperimentiniuose darbuose nustatyta, kad mirtamumo rizika tiesiogiai proporcinga
bakteriniam pilvaplvs ertms utertumui. Taip pat nustatyta, kad peritonito slygomis miri storosios
arnos flora veikia sinergistikai, tuo paiu padidindama bendr mikroorganizm virulentikum. Jeigu
pilvaplvs ertm suleidiama gana didelis kiekis monokultros, jis gali ir nesukelti letalios ieities.
Taiau toks pats mirios kultros, ypa aerob ir anaerob, kiekis sukelia greitai progresuojant peritonit
ir mirt.
PERITONITO IPLITIMAS IR TRUKM
Peritonito iplitimas priklauso nuo prakiurusio organo angos dydio ir patenkanio pilvaplvs ertm
mikroorganizm kiekio. Staiga patekus labai dideliam mikroorganizm kiekiui pradiniai pilvaplvs
apsaugos mechanizmai nespja pasireikti. Eksperimentais nustatyta, kad kurioje nors vienoje pilvaplvs
ertms vietoje suleidus bakterij ar kontrastins mediagos, po vis pilvaplvs ertm ji iplinta laike 3-6
val. i mediaga plinta dl normali arnyno ir pilvo sienos judesi, dl diafragmos siurbimo efekto
kvpavimo metu. Jis sukelia ciklikai pasikartojant neigiamo slgio gradient tarp podiafragminio tarpo
ir likusios pilvaplvs ertms, tuo paiu skatindamas skyst ir vairias jame esanias dalelytes judti link
diafragmos. Taip pat plitimui padeda ir traukos jga, kurios veikiami skysiai juda link dubens ertms.
Nors peritonitas ir plinta difuzikai pilvaplvs ertmje, taiau ankstyva chirurgin intervencija ir po to
sekantis gydymas antibiotikais leidia peritonit sustabdyti. I kitos puss, jeigu nepaalinamas peritonit
sukeliantis altinis, tai neabejotinai peritonitas baigsis mirtimi.
Peritonito sunkumas ir iplitimas priklauso ne tik nuo prakiurusio organo angos dydio, bet ir nuo
to organo lokalizacijos. Isiliejs distalins klubins arnos ir aklosios arnos turinys sukelia ymiai
didesnius pakitimus negu turinys i proksimaliau ar distaliau ios vietos esanio arnyno spindio.
Proksimaliau ios vietos yra maiau bakterij. Distaliau - yra susiformavusios kietos imatos ir jas
lengviau lokalizuoti. Tuo tarpu distalinje klubins arnos dalyje bei aklojoje arnoje yra skystas turinys,
kuriame gausu mikroorganizm ir aktyvi ferment, kurie patek pilvaplvs ertm sukelia sunkesnio
laipsnio peritonit.
PERITONITO VYSTYMSI SKATINANIOS MEDIAGOS
Peritonit sukeliani mikroorganizm virulentikumas yra susijs ne tik su j rimi bei sinergistiniu
veikimu, bet ir papildomomis mediagomis tokiomis kaip gleivs ar hemoglobinas. Trauma arba bet koks
pilvaplvs ertms svetimknis sultina bakterij paalinim i pilvaplvs ertms ir veikia kaip
peritonit skatinanti mediaga. Eksperimente hemoglobinas padidina E.coli sukelto peritonito
letalikum, taiau tokio poveikio mechanizmai dar nra pilnai itirti. iam poveikiui takos gali turti ir
68
69
tai, kad esant hemoglobinui bakterijos iskiria leukotoksin, kuris slopina lokalius organizmo apsaugos
mechanizmus.
Eksperimente norint sukelti letal peritonit beveik visada reikia pridti ir peritonito vystymsi
skatinani mediag. Bakterij suleidimas pilvaplvs ertm bus mirtinas, jeigu kartu suleisime ir
tulies rgi, talko, skrandio gleivi, imat ar bario. ios mediagos padidina virulentikum
slopindamos fagocituojani lsteli funkcij. I tikrj organizmas neskiria mikroorganizm ar kit
peritonit vystytis skatinani mediag ir jas puola vienodai nirtingai. Pastarj mediag buvimas
sumaina fagocitozs efektyvum, kadangi dalis fagocit vietoje to, kad alint bakterijas, fagocituoja
ias mediagas.
Taip pat kaip peritonit vystytis skatinani prieast galima bt nurodyti ir didel kiek laisvo
skysio pilvaplvs ertmje. is skysio kiekis, atsirads dl ascito arba pilvo praplovimo po
laparotomijos, gali sultinti bakterij paalinim i pilvaplvs ertms, pagreitinti j dauginimsi arba
slopinti fagocitoz, atskiediant pilvaplvs ertms opsoninus.
NEADEKVATUS GYDYMAS
Peritonitas gali iplisti dl diagnostikos ar gydymo klaid. Daniausiai pasitaikanti klaida, kai laiku
nenustatoma peritonito ir jo prieasties diagnoz ir ligonis neioperuojamas. Kita klaida, kai stengiamasi
pilvo ertms infekcij gydyti antibiotikais, nealinant idinio chirurginiu bdu arba jo nedrenuojant.
laisv pilvaplvs ertm atsivrs anksiau nedrenuotas plinys po vis pilvaplvs ertm ineioja labai
virulentikus mikroorganizmus ir i komplikacija danai baigiasi ligonio mirtimi. Kitokio pobdio
klaida, gali bti ligoniui su pilvo skausmais paskirti vidurius laisvinantys medikamentai ar klizmos, tuo
paiu padidinant udegimikai pakitusios arnos prakiurimo tikimyb.
SEPTINIO PROCESO PATOFIZIOLOGIJA
Bakterinio peritonito metu pilvaplvs ertmje esantys mikroorganizmai sukelia eil lokali ir sistemini
reakcij. ie pakitimai atsiranda alia jau esani pirminio ir antrinio atsako.
TOKSIN REZORBCIJA
Pilvaplv peritonito slygomis veikia kaip abi puses pralaidi membrana. Todl pilvaplvs ertm
patenka skystis, o i jos rezorbuojasi bakterijos ir j toksinai. Daniausiai sistemines reakcijas sukelia
endotoksinai, atsirandantys i Gram - lazdeli, toki kaip E.coli, sienels. Taiau kai kuriais iskirtiniais
atvejais ias reakcija gali sukelti ir egzotoksinai, kuriuos iskiria Gram + mikroorganizmai, tokie kaip
Clostridia.
Endotoksinas yra lipopolisacharidas, kuris pirmiausiai veikia kraujagysles, sukeldamas arterioli
ir venuli dilatacij, taip pat suardydamas j endotelio vientisum. Padidintas kapiliar pralaidumas,
skysio susikaupimas audiniuose ir atsidar intraorganiniai untai, tai dalis endotoksino sukeliam efekt,
kuriais pasireikia septinis okas. Tuo tarpu egzotoksinai yra proteinai. Jie sukelia eritrocit hemoliz.
Taip pat aloja kitas organizmo lsteles, arba siterpia metabolinius ir intralstelinius procesus.
Egzotoksinai taip pat gali sukelti periferini arterioli isipltim, taiau ios mediagos poveikis lyginant
su endotoksinu yra labiau nukreiptas lstel.
Ireiktas Gram - mikroorganizm sukeltas udegiminis procesas prasideda daniausiai prasideda
altkriu, greitai pakyla temperatra iki 38.5 C ir aukiau. Stebima saikinga hipotenzija. Dl
vyraujanio periferini kraujagysli isipltimo klinika apibdinama kaip "iltas" okas. Taiau
atsirandant ir progresuojant hipovolemijai irykja "altam" okui bdinga klinika.
Septinio oko sunkumo laipsnis priklauso nuo to, koks kiekis Gram - mikroorganizm bei j
toksin ir kaip ilgai cirkuliuoja kraujyje. Praeinanti bakteriemija sukelia minimalius sisteminius pokyius,
kai tuo tarpu pastovi arba besikartojanti bakteriemija ibalansuoja gyvybikai svarbias irdies, kvpavimo
ir inkst sistemas bei pasireikdama blogesne ieitimi. Ligoniui su gretutinmis irdies, plaui, kepen ir
inkst ligomis ymiai greiiau vystosi i organ disfunkcija, taip pat sutrinka atsakas septin proces.
Nors eksperimentiniai tyrimai su gyvnais daug prisidjo prie dabartinio septinio oko supratimo,
taiau tiesiogiai iuos radinius perkelti monms negalima. Pavyzdiui endotoksino suleidus uniui
sukeliamas kraujo sstovis arnyne dl kepen ven susitraukimo, tuo paiu sumaja grtanio ird
kraujo kiekis, minutinis irdies tris ir labai greitai po endotoksino injekcijos krenta arterinis kraujo
spaudimas. Tuo tarpu primatams ir monms suleistas endotoksinas sukelia altkrt, kariavim,
pradioje vazokonstrikcij, kuri vliau pakeiia periferin vazodiliatacija. Minutinis irdies tris
pradioje kiek padidja, po to pradeda mati.
69
70
Taip pat eksperimente nustatomas skirtumas tarp reakcijos endotoksino ar gyv mikroorganizm
suleidim. Gyv E.coli sukeliamo oko metu nustatoma hipoglikemija ir hipoinsulinemija. Tuo tarpu
suleidus endotoksin - hiperglikemija. Suleidus gyv E.coli inkstuose dl diseminuotos intravazalins
koaguliacijos nustatomi fibrininiai trombai, o suleidus ir mikroorganizm, ir endotoksino - kanalli
nekroz.
Inkst morfologiniai pokyi sukeliam eksperimentinio septinio oko metu galima ivengti
leidiant heparin. Taiau visais kitais poiriais heparinu gydyt ir negydyt gyvn reakcijos gyv
mikroorganizm ar endotoksino suleidim nesiskiria. Taip pat tarp abiej grupi bna vienoda ir
mirtamumo rizika.
HIPOVOLEMIJOS POVEIKIS
Normovoleminiam ligoniui septinis okas pasireikia hiperdinamine bkle. Padidja irdies minutinis
tris, nustatomas normalus arba padidjs centrinis veninis spaudimas, emas periferinis
rezistentikumas, iltos galns neirint emo arterinio kraujo spaudimo, hiperventiliacija ir respiracin
alkaloz. Neirint padidjusio irdies minutinio trio, efektyvi audini perfuzija kepenyse ir inkstuose
gali bti sumajusi. Stebima sumajusi ketogenez ir sutriks amino rgi pasisavinimas.
Esant sepsiui dl peritonito, bdinga hipovolemija dl skysio poslinki i intravaskulinio tarpo
intersticin. Tai atsitinka dl pilvaplvs udegimo ir padidjusio kraujagysli pralaidumo. Atsiradus
hipovolemijai nustatomas sumajs irdies minutinis tris, centrinis veninis spaudimas, arterinis kraujo
spaudimas. Bna altos galns, ryki vazokonstrikcija su padidjusiu periferini kraujagysli
pasiprieinimu. Visa tai apibriama kaip septinio oko hipodinamin bkl.
Jeigu koregavus skysi balans atsiranda normovoleminio septinio oko hiperdinamin bkl,
tai vertinama kaip teigiamas prognostinis poymis. Jeigu hipodinamin bkl negydoma arba gydoma
nepakankamai, dl mao irdies minutinio trio ir usitsusio audini perfuzijos sutrikimo vystosi
ireikta metabolin acidoz, kuri toliau trikdo irdies funkcij ir ie sutrikimai baigiasi mirtimi.
KVPAVIMO SISTEMOS ATSAKAS
Sepsio metu sutrinka plaui kraujagysli epitelio vientisumas, kuris pasireikia padidjusiu pralaidumu.
To paskoje skysiai i plaui arterioli ir kapiliar prasiskverbia plaui intersticin audin.
Besirenkantis skystis sumaina plaui galimybes isiplsti ir padidina plaui kraujagysli
rezistentikum. i intersticin edema tampa barjeru tarp plaui kapiliar ir alveoli, sultindama
deguonies difuzij ir sukeldama saiking hipoksemij. To paskoje atsiranda hiperventiliacija ir
respiracin alkaloz. ioje stadijoje yra labai nedaug klinikini ir rentgenologini poymi rodani
sutrikusi kvpavimo funkcij. Ankstyvi gram - mikroorganizm sukelto sepsio poymiai gali bti
saikinga hiperventiliacija, respiracin alkaloz ir sutrik jutimai. i triada gali pasireikti ymiai anksiau
negu irykja akivaizds sepsio ar oko poymiai.
Progresuojant plaui edemai, alveolse kaupiasi daug baltym turintis skystis. Septicemija ne tik
sumaina hidrostatinio slgio potencial nuo kurio pradeda vystytis plaui edema, bet ir prisideda prie
vis majanio plaui surfaktanto. Majant ios mediagos kiekiui sublikta alveols, plaui audinys
sutankja. iuo momentu plaui rentgenogramoje matysime netaisyklingos formos infiltratus
isidsiusius difuzikai plauiuose.
Ventiliacijos-perfuzijos sutrikimai sepsio metu yra netik dl to, kad isivysius intersticinei
edemai atsiranda kraujotakos untai, bet ir dl to, kad kraujotaka ir toliau vyksta tose vietose, kurios
negali utikrinti pakankam deguonies difuzij. Sepsio metu nustatoma gana didel beta adrenergin
stimuliacija, kurios paskoje atsidaro arnyno ir plaui arteriovenins jungtys. Plaui disfunkcija sepsio
metu taip pat gali bti susijusi su tuo, kad plaui kapiliarai nebereaguoja vazokonstrikcija esam
hipoksij.
Funkciniai ir organiniai plaui untai veda prie to, kad arterin kraujotak grta blogai
oksigenuotas kraujas. Tai toliau skatina vystytis audini hipoksijai, kompensaciniai hiperventiliacijai ir
respiracinei alkalozei. Suaugusi respiracinio distreso sindromas tai terminas naudojamas nusakyti io
proceso klinikinius ir rentgenologinius poymius. io proceso ieitis neretai bna susiliejanti plaui
infiltracija, greitai blogjanti plaui funkcija ir ryki hipoksemija.
INKST ATSAKAS
Dl peritonito sukeltos hipovolemijos maja glomerul perfuzija ir filtracija. proces dar labiau
komplikuoja endotoksino sukeliamas unt atsidarymas kortikomeduliariniame inkst sluoksnyje.
Tokiomis slygomis visas cirkuliuojantis pro inkstus kraujas nukreipiamas pirmiausia pro centrin inkst
audin, tuo tarpu inkst ievinis sluoksnis gauna labai nedaug kraujo. itas fenomenas, kuris vadinamas
70
71
"ievinio ir erdinio sluoksnio atskyrimu" rykiai sumaina glomerul perfuzij, ko paskoje formuojasi
labai nedaug glomerul filtrato. Labai sumaja iskiriamo lapimo kiekis. Klinikai pasireikia oligurija,
o viso organizmo mastu sutrinka rgi metabolizmo produkt iskyrimas (metabolin acidoz). Ilgai
utruks sepsis kai kuriais atvejais gali pasireikti progresuojaniu glomerulonefritu, kuris sukelia ne tik
min inkst funkcijos nepakankamum, bet ir ltin igyvenusiems ligoniams.
LEUKOCIT IR TROMBOCIT FUNKCIJA
Septicemijos metu sutrinka leukocit funkcija, ypa neutrofil. Neutrofil sutrikusi funkcija gali
pasireikti nepilnaverte migracija, fagocitoze ar degranuliacija. Nors neutrofil sutrikusi funkcija
nustatoma sepsio metu, taiau nra nustatyta atvirkios priklausomybs, kad generalizuotas sepsis
vystosi dl sutrikusios leukocit funkcijos. Taip pat nra rodyta, kad ligoniams su plingomis pilvo
ertms ligomis daniau nustatomi kitos lokalizacijos plingi susirgimai.
Sutrikusios leukocit funkcijos mechanizmai nra iki galo isiaikinti. Galvojama, kad
nepilnavert migracija gali bti dl sumajusi kraujotakoje chemotaktini mediag. Sumajusi
bakterij fagocitoz su nepakankamu nuo komplemento priklausani opsonin aktyvumu. Generalizuoto
sepsio metu sutrinka ir limfocit funkcija. Nors io sutrikimo reik ankstyvoje sepsio stadijoje neaiki,
taiau limfocitai kartu su makrofagais yra svarbs formuojantis imuniniam atsakui.
Peritonito atveju taip pat danai nustatoma trombocitopenija. Daugumoje atvej sumajs
trombocit skaiius neatspindi intravazalins koaguliacijos ar kaul iulp slopinimo, ir todl klinikai
ireikto kraujavimo iuo atveju nestebime. is efektas yra laikinas ir todl trombocit mass perpylimo
nereikia.
POLIORGANINIS NEPAKANKAMUMAS
alia aikaus ryio tarp paio peritonito bei jo komplikacij ir mirtamumo, taip pat nustatytas ir glaudus
ryys tarp mirtamumo ir sistemini fiziologini bei metabolini sutrikim, kurie atsiranda dl
nevaldomo septinio proceso ir vadinam "poliorganiniu nepakankamumu". Gana daug rizikos faktori
buvo iskirta ligoniams su besitsianiu sepsiu kuriems isivysto poliorganinis nepakankamumas. okas
(arterinis kraujospdis < 80 mmHg) yra atskiras rizikos veiksnys tiksliausiai prognozuojantis letalin
ieit. Kiti be oko svarbs rizikos faktoriai leidiantys numatyti organ nepakankamum yra amius > 70
met, danas alkoholio naudojimas, mitybos sutrikimai ir arnyno infarktas.
Pradinis vykis visoje organ funkcij nepakankamumo grandinje danai yra irdies ir
kraujotakos nepakankamumas, kur lydi plaui ir inkst funkcijos nepakankamumas. Po to seka
metabolizmo ir kepen funkcijos nepakankamumas pasireikianti angliavandeni netoleravimu ir gelta.
Bet kuriuo metu gali pasireikti trombocitopenija. Mirtamumo rizika yra tiesioginje priklausomybje su
paeist organ skaiiumi ir svyruoja nuo 30 proc. esant vieno organo funkcijos sutrikimui iki 100 proc.
kai paeidiami keturi ar daugiau organai. Bendras mirtamumas esant poliorganiniam nepakankamumui
yra 70 proc. Norint tokiu atveju sumainti mirtamum reikia kaip galima greiiau ir efektyviau gydyti
pilvaplvs ertms infekcij.
KLINIKA
Ligonis su miniu bakteriniu peritonitu turi visus bendruosius peritonito simptomus. Tai ipstas,
skausmingas pilvas, danas, pavirinis kvpavimas, kariavimas ir tachikardija. alia to danai
nustatoma dezorientacija, kuri gali progresuoti net iki komos. iems simptomams bdinga mi pradia ir
greitas vystymasis.
Anamnez ir skausmo lokalizacija pilve neretai padeda tarti peritonito prieast. Skausmas gali
sustiprti arba susilpnti tuo metu kai prakira vidaus organai. Po to ligonis atymi vis stiprjant
skausm pradioje iplitus, o vliau lokal, jeigu procesas apsiriboja. Skausmingumas didja, atsiranda ir
stiprja skausmas perkutuojant , susilpnja peristaltika, kuri vliau visai inyksta, valing raumen
tempim keiia nevalingas, isipuia pilvas. Danai nustatoma leukocitoz su nuokrypiu formulje
kair. io poymio gali nebti senyviems arba isekusiems ligoniams. Esant ireiktam peritonitui, dl
didels neutrofil migracijos pilvaplvs ertm, leukocit skaiius gali bti normalus arba netgi emiau
normos, taiau formulje ilieka nuokrypis kair. Ryki leukopenija yra grsmingas poymis.
Apvalginje pilvo rentgenogramoje galime nustatyti paralytin arn nepraeinamum, laisv or
pilvaplvs ertmje arba atelektaz bazaliniuose plaui segmentuose.
Kai kuriais minio bakterinio peritonito atvejais temperatra gali klaidinti. emesn negu norma
temperatra gali bti nustatoma esant ireiktai ligai, kai kno kompensaciniai mechanizmai, dl
atsiradusios rykios periferini kraujagysli vazodiliatacijos, negali efektyviai kovoti su hipotermija.
71
72
okas atsiranda tada, kai daug skysi susikaupia periferiniuose audiniuose ir isenka periferiniai
vazokonstrikciniai mechanizmai.
Ligoniams su iplitusiu peritonitu, nerandama ryio tarp serumo bilirubino ir armins fosfatazs
kiekio. inoma, kad sepsis gali bti susijs su gelta. Kai kurie endotoksinai slopina oksidacinius procesus
mogaus kepen mitochondrijose. Ligoniams su peritonitu, kuriems vis atsinaujina arba ilieka stabili
hiperbilirubinemija reikia tarti pilvo ertms absces arba jungties nepakankamum.
GYDYMAS
Peritonito pradioje gydymas pradedamas kartu su diagnostinmis procedromis. Pirmiausiai gydymas

yra nukreiptas efektyv organizmo skysi kiekio atstatym. Diagnostini procedr pagalba
stengiamasi nustatyti peritonito prieast. Pagrindinis tikslas - nustatyti ar reikalinga operacija ir kada j
geriausia atlikti.
Turi bti atmestos nechirurgins prieastys, kurios gali imituoti peritonit. Pneumonija, ypa
vyresniems ir labai jauniems ligoniams, gali sukelti pilvo iptim ir nepraeinamum, tuo paiu
simuliuodama ltai progresuojant peritonit. Taip pat yra gana daug kit susirgim, tame tarpe minis
gastroenteritas, lapimtaki akmenys, vairios moter dubens organ ligos, tokios kaip apsisukusi
kiauids cista, negimdinis ntumas, plys folikulas, kurie gali sukelti pilvo skausmus, imituojanius
beprasidedant min bakterin peritonit.
PRIEOPERACINIS LIGONIO PARUOIMAS
Pagrindiniai prieoperacinio gydymo momentai yra (1) skysi balanso atstatymas, (2) antibiotikai, (3)
deguonies terapija, o jeigu reikalinga ir dirbtin ventiliacija, (4) skrandio turinio aspiracija, lapimo
psls kateterizacija, gyvybini simptom stebjimas bei kraujo ir biocheminiai rodikliai. Kai kuriais
atvejais galima panaudoti vazopresines mediagas, taiau tik po to kai pilnai atstatytas skysi balansas.
Ligoniams geriau kai ireikti metaboliniai sutrikimai ir skysi deficitas atstatomi dar prie operacij,
taiau labai daug laiko iam tikslui sugaiti negalima. is laiko intervalas priklauso nuo peritonito
prieasties, kai kada ligonius operuoti reikia greiiau. Pvz. esant arnyno infarktui reikia operuoti kaip
galima greiiau, kai tuo tarpu prakiurus divertikului ir besivystant peritonitui prieoperaciniam
paruoimui galima skirti nuo vienos iki dviej valand.
Skysi balanso atstatymas
Ireiktas pilvaplvs udegimas sukelia skysi poslinkius organizme. Skystis kaupiasi pilvo ertmje ir
tarplsteliniame tarpe. Gali reikti didelio skysio kiekio norint atstatyti bent jau patenkinamai
intravaskulinio skysio kiek bei palaikyti isiskirianio lapimo kiek. Prarasto skysio kiek gali bti
sunku apskaiiuoti ir to paskoje galima nepakankama arba per didel skysio korekcija.
Funkcionuojantis pilvaplvs paviriaus plotas yra beveik lygus kno paviriui, todl peritonito atveju
netekto skysio kiekis gali bti apskaiiuojamas naudojant tas paias formules priklausomas nuo kno
paviriaus kaip ir nudegusiems ligoniams.
Kadangi peritonito iplitim kartais sunku vertinti, reikalinga labai atidiai stebti organizmo atsak
greit skysi infuzij, ypa jeigu adekvaios kraujotakos palaikymui reikalingi dideli skysio kiekiai.
tok stebjim eina danas gyvybini simptom matavimas, valandin diurez, CVS matavimas, o geriau
bt Swan-Ganz kateterio vedimas ir pakratinio plaui kapiliar bei plaui arterijos spaudimo
nustatymas. Kartu su klinikiniu stebjimu, ie tyrimai pateikia ger infuzoterapijos adekvatumo
vertinim. Kraujas arba eritrocit mas perpilama jeigu yra anemija ir reikia palaikyti pakankam
cirkuliuojani eritrocit skaii (hematokritas nuo 30 iki 35).
Kristaloidai arba koloidai
Yra bendras sutarimas, kad intersticinio skysio trkum ligoniams su peritonitu geriausia atstatyti
kristaloid tirpalais, o btent Ringerio laktatu. Taiau diskutuojama, kuris tirpalas geriausias plazmos
trio atstatymui. Kai kurie silo skirti didesnius kristaloid kiekius, kiti - koloidus.
Argumentai pateikiami atsivelgiant Starling'o dsnio pritaikym plaui kraujotakai, plaui edemos
vystymosi tikimyb ir abiej gydymo form efektyvum. Teorikai koloidiniai tirpalai yra efektyvesni,
taiau tuo paiu ir brangesni. Kristaloidiniai tirpalai yra labiau prieinami, taiau reikia skirti didesn j
kiek, o perteklius vliau turi bti paalintas pro inkstus.
Nors aiku, kad albuminas ar kiti koloidai efektyviai atstatys plazmos tr, taiau lygiai t pat efekt
galime pasiekti ir skirdami 3 ar 4 kartus didesn kiek kristaloid. Koloidini tirpal teoriniai pranaumai
yra tie, kad juos skiriant ligoniams su peritonitu ymiai reiau bna drusk perteklius, periferin edema ar
72
73
svorio padidjimas. Didelis kiekis skiriam kristaloidini tirpal gali sukelti skysio susikaupim plaui
audinio intersticiniame tarpe dl to, kad sumaja koloid-osmotinio slgio ir pakratinio plaui
kapiliar slgio gradientas. i hipotez remiasi Starling'o dsniu, kuris nusako skysi judjimo pro
pusiau pralaidi membran dsningumus. is judjimas priklauso nuo hidrostatinio ir koloid-osmotinio
slgio sumos abipus membranos.
Taiau toks beatodairikai Starling'o dsnio pritaikymas skysi apykaitai plaui audinyje
diskutuojamas. Eksperimentuose nustatyta, kad onkotinio slgio gradientas ties alveols-kapiliaro
membrana nra svarbus veiksnys vystantis plaui edemai. Tyrimuose, kuriuose matuotas pakratinis
plaui kapiliar slgis, nerasta patikimo ryio tarp koloid onkotinio slgio ir intrapulmoninio slgio
gradiento bei plaui edemos vystymosi.
Plaui intersticins edemos vystymasis sepsio atveju daugiau priklauso nuo endotelio pralaidumo, negu
nuo infuzins terapijos pobdio. Atlikus tyrimus primatams nustatyta, kad albuminas taip pat patenka
intersticin audin sepsio metu. Ir kristaloidiniai, ir koloidiniai tirpalai sukelia intersticin plaui edem
dl kapiliar pralaidumo padidjimo. Taiau kristaloidai dar gali sukelti edem ir dl didelio trio.
Kai didels albumino dozs yra skiriamos trauminiam arba septiniam ligoniui, plaui funkcijos
sutrikimai nustatomi daniau negu ligoniams, kuriems buvo skiriami kristaloidai. Todl daugumai ligoni
skysio balanso korekcijai rekomenduotini yra kristaloidai. Koloidai kombinacijoje su kristaloidais
skirtini tik ligoniams, kurie yra sunki kardiopulmonin bkl.
Antibiotikoterapija
minio plingo peritonito atveju nustatoma polimikrobin flora. Tipiniu atveju i pilvaplvs ertms
skysio iskiriama 5 bakterij rys. Trys anaerobai ir 2 aerobai. Taiau tikslesnse mikrobiologinse
studijose nustatyta net iki 14 bakterij ri. Devynios anaerob ir 5 aerob. Daniausiai pasitaikantys
anaerobai tai Bacteroides, Clostridium ir Peptostreptococci ries bakterijos. Daniausiai iskiriami
aerobai tai E.coli ir kiti arnyno bakterij atstovai bei streptokokai.
Antibiotikai vaidina svarb, nors ir papildom vaidmen, minio plingo peritonito gydyme.
Nustaius preliminari diagnoz antibiotikai turi bti skiriami empyrikai, prie daniausiai
pasitaikanius prie tos ligos anaerobus ir aerobus. Antibiotik efektyvumas peritonito atveju priklauso ne
tik nuo bakterij jautrumo jiems, bet ir nuo bakterij skaiiaus, ar traumins kilms peritonitas ir ar yra
jiems rezistentik mikroorganizm arba oportunistini patogen toki kaip Candida.
Kad antibiotikoterapija bt maksimaliai efektyvi j reikia pradti prie operacij, tsti operacijos
metu ir po jos. Pasirinktas antibiotikas turi bti efektyvus prie numanomus arba nustatytus
mikroorganizmus. Taip pat reikia atsivelgti vaisto farmakokinetik bei jo sugebjim prasiskverbti
paeistus audinius. Peritonito atveju yra efektyvios vaist kombinacijos tokios kaip klindamicinas arba
metronidazolis kartu su aminoglikozidais ir pirmos arba antros kartos cefalosporinais.
Deguonies terapija ir dirbtin plaui ventiliacija
Deguonis minio peritonito metu skiriamas tam, kad kompensuot saiking hipoksemij atsiradusi dl
padidinto metabolinio aktyvumo esant infekcijai, arteriovenini unt plaui audinyje ir kvpavimo
sutrikimo, slygoto pilvo iptimo. Kvpavimo funkcij reikia vertinti klinikai, atsivelgiant matom
kvpavimo tr ir kvpavimo darb. Jeigu tariamas sutrikimas reikt itirti arterinio kraujo dujas.
Dirbtin plaui ventiliacij reikt pradti jeigu yra nors vienas i i poymi: (1)
nesugebjimas palaikyti adekvai alveolin ventiliacij, tai rodo PaCO2 50 mmHg arba daugiau; (2)
hipoksemija, kuri atspindi PaO2 < 55 mmHg kai FiO2 yra 1.0; (3) pavirinis danas kvpavimas dl
kvpavimo raumen nuovargio arba kai kvpavimui naudojami papildomi raumenys. Teigiamas slgis
ikvpimo pabaigoje (PEEP) pridedamas kai nepavyksta pasiekti adekvaios oksigenacijos su FiO2 0.4.
Zondavimas, kateterizavimas ir hemodinamikos stebjimas
Pro nos skrand vedamas zondas, kuris paliekamas tam, kad galima bt aspiruoti skrandio turin, tuo
ivengiama pakartotinio vmimo, ir kad pasialint oras, kuris atsiranda dl arnyno parezs. lapimo
psl kateterizuojama tam, kad nustatytume joje esanio lapimo kiek ir toliau stebtume valandin
diurez.
Centrins venos kateteris vedamas pro v.subclavia arba v.jugularis. Jo pagalba matuojamas
centrinis veninis spaudimas, kuris leidia vertinti hidratacijos laipsn ir irdies galimyb priimti pilamo
73
74
skysio kiek. Po centrins venos kateterizavimo reikalinga atlikti apvalgin plaui rentgenonuotrauk,
sitikinant ar teisingai stovi kateterio galas ir ar nra komplikacij toki kaip pneumotoraksas. Jeigu yra
bet koks kardiopulmonins funkcijos sutrikimo tarimas reikalinga vesti Swan-Ganz kateter ir matuoti
ribin plaui kapiliar slg bei plaui arterijos slg. Jo pagalba naudojant ilumos atskiedimo technik
galima vertinti plauiuose untuojamo kraujo kiek bei irdies minutin tr. Fiziologini poymi
pastovus stebjimas leidia vertinti taikomo gydymo efektyvum.
Gyvybiniai simptomai (temperatra, arterinio kraujo spaudimas, pulsas ir kvpavimo danis)
registruojami kas 4 valandas. Prieoperaciniai biocheminiai tyrimai turi apimti serumo elektrolitus,
kreatinin, gliukoz, bilirubin ir armin fosfataz, taip pat atliekamas lapimo tyrimas.
Vazoaktyvios mediagos
Vaistai iskirtinai veikiantys tik alfa adrenerginius receptorius turi ribot pritaikym gydant ligonius su
sepsiu dl plingo peritonito. Tai yra todl, kad dirbtins pastangos palaikyti arterin kraujospd
sukeliant vazokonstrikcij turi labai neigiam poveik audini kraujotakai ir mikrocirkuliacijai ir yra labai
pavojingi. Jeigu koregavus skysi balans nepavyksta atstatyti pakankamos kraujotakos, reikia skirti
dopamin arba dobutamin.
Steroidai
Anksiau remiantis eksperimentiniais tyrimais steroidai buvo skiriami ligoniams su sepsiu terapinmis
dozmis. Taiau klinikiniai tyrimai nerod i medikament efektyvumo. Nesenai atliktos studijos rodo,
kad steroidiniai preparatai skiriami didelmis dozmis gali atitolinti letali ieit sergant sepsiu, ypa jeigu
jie skiriami prie arba tik prasidjus okui, taiau vis dl to jie neturi takos ligos baigiai ir todl
neskirtini.
Narkotiniai analgetikai
Analgetik nereikt skirti ligoniams, kuriems tariamas peritonitas arba kitas minis pilvo organ
susirgimas tol kol nenustatyta diagnoz arba nepriimtas sprendimas operuoti. Prieastis yra ta, kad
analgetikai gali maskuoti minio pilvo reikinius ir tuo paiu sutrukdo laiku nustatyti peritonito diagnoz.
Kai tik priimamas sprendimas operuoti, skausmus reikia malinti narkotiniais analgetikais. Pirmenyb
teikiama morfinui, j skiriant intraveninmis dozmis nuo 1 ik 3 mg., jeigu reikia kas 20 - 30 min. tam,
kad ligonis nejaust diskomforto. Maesns intravenins dozs yra saugesns palyginus su didesnmis
intraraumeninmis, ypa jeigu ligonis yra nestabilus.
Stabili hipotenzij septinio oko metu buvo siloma gydyti opiat antagonistu naloksonu.
Eksperimentuose nustatyta, kad i CNS isiskiria endorfinai (endogeniniai opiatai) ir jie prisideda prie
hipotenzijos. Taiau klinikiniuose tyrimuose is vaistas neturjo takos nei kardiovaskuliniams rodikliams
nei ligos ieiiai. Todl iuo metu gydymui nerekomenduojamas.
Temperatra
Auktesn kaip 38.5 C temperatra sudaro tam tikr problem nuskausminant ligon. Ligoniams su
hipertermija arba hipotermija reikalinga koreguoti temperatr iki normalios prie operacij.
Hipertermijos atveju daniausiai bus efektyvs salicilatai. Jeigu ne ir hipotermijos slygomis reikalinga
naudoti aldanius arba ildanius iuinius.
OPERACINIS GYDYMAS
Pagrindinis minio plingo peritonito gydymas yra operacinis. Operacij reikalinga atlikti todl, kad
gydymo pagrindinis tikslas yra paalinti pilvaplvs udegim suklus altin. Siekiant io tikslo gali
reikti usiti prakiurusi ang ar atlikti arn rezekcij su pirmine jungtimi arba suformuojant stom.
Specifiniai veiksmai priklauso nuo pakitim randam operacijos metu. alia to, kad stengiamasi paalinti
peritonit suklus altin, dar yra ir kiti gydymo tikslai. Tai paalinti pilvaplvs ertmje esanias
patologines mediagas (fibrin, imatas, tul, krauj, skrandio gleives) ir iplauti pilvaplvs ertm
siekiant sumainti ukrato dyd ir virulentik bakterij kiek.
Nors yra daug veiksni lemiani pooperacin ligos eig, taiau vienas i svarbiausi yra
operacijos laikas. ymiai didesnis mirtamumas nustatomas ligoniams operuotiems daugiau kaip 24 val.
nuo peritonito pradios lyginant su ligoniais, kuriems operacija atlikta anksiau.
Suaugusiems, kuriems yra iplitusio peritonito klinika atliekamas vidurins laparotomijos pjvis.
is pjvis leidia gana gerai prieiti prie vis pilvo ertms kvadrant, ji lengva atlikti ir usiti. Iimtis tik
74
75
ligoniai jaunesni kaip 2 m., kuriems saugesni yra skersi pjviai esant lokaliam peritonitui. Tokiu atveju
pjvis gali bti atliekamas tiesiai vir udegimo vietos, tuo paiu ivengiant infekcijos plitimo kitas
pilvo sritis.
Kvapas ir pilvaplvs pli tepinlis pagal Gram
I karto atvrus pilvaplvs ertm turi bti atkreiptas dmesys kvap, paimtas pilvaplvs ertms skystis
tepinliui pagal Gram ir mikrobiologiniams aerobini ir anaerobini mikroorganizm tyrimams.
Pilvaplvs ertms pli kvapas turi diagnostins reikms. Eksperimentais nustatyta, kad E.coli iauginta
steriliuose mogaus pliuose nemalonaus, putridinio kvapo nesukelia. Taiau kai tuose paiuose pliuose
buvo iauginti anaerobiniai streptokokai ir Bacteroides melaninogenicus, atsirado rykus, skvarbus
putridinis kvapas. alia i dviej mikroorganizm ir kitos anaerobins bakterijos, btent Clostridium
eimos atstovai, iskirti i pli peritonito atveju sukelia nemalonius kvapus.
Priimta taisykl teigia, kad aerobins infekcijos nesukelia rykesnio kvapo, kai tuo tarpu
anaerobins infekcijos sukelia. Informacija, kuri suteikia pli kvapas, kartu su tos paios mediagos
tepinlio rezultatais ir pilvo vairi srii infekcijos skirtumais, leidia numatyti koks mikroorganizmas
sukels peritonit pvz. esant skrandio ar arnyno prakiurimui.
Pagerjus anaerobini bakterij iskyrimo ir atpainimo technikai, iuo metu leidia gana greitai
ir tiksliai nustatyti peritonit sukelianius anaerobinius mikroorganizmus. Kadangi peritonito atveju
danai aerobiniai ir anaerobiniai mikroorganizmai bna kartu, todl pradioje tikslinga skirti tokius
antibiotikus, kurie dengia suklj spektr. Gramo tepinlio rezultatai ir kiek vliau gaunami paslio
duomenys leidia tiksliai parinkti antibiotikus.
Eksudato paalinimas
Operuojant peritonit svarbu mechanikai ivalyti pilvaplvs ertm nuo joje susikaupusi mediag.
Pagrindinis tikslas - kaip galima daugiau paalinti i mediag nesukeliant papildomo kraujavimo.
Pilvaplvs ertmje esantys pliai, pseudomembranos, lengvai atsidalinantis fibrinas ir kiti eksudatai, taip
pat vairi apribot skysio sankaup ir absces turinys, turi bti pilnai paalintas po to kai likviduojamas
infekcijos altinis. Gyvybingos bakterijos patenka besiformuojanias fibrino plokteles dar
beprasidedant peritonitui. Jeigu nepaalinsime, tai gali bti reinfekcijos arba plinio formavimosi
prieastis. Eksperimentuose esant plingam peritonitui skiriamas heparinas pagerina ligos ieit.
Galvojama, kad io mechanizmo pagrindas yra tai, kad sumaja fibrino ploki gamyba.
Fibrinas taip pat vaidina ne paskutin vaidmen formuojantis pilvaplvs ertms saugoms. Todl
svarbu velniai idalinti saugas susidariusias tarp pai arn bei j pasait, kartu paalinant plius ir
eksudat i subdiafragmini srii, pokepninio tarpo ir dubens ertms. Taiau reikalinga atsiminti, kad
tikslinga alinti tik t eksudat, kuris gana lengvai atsidalina nuo gretim audini. Jeigu fibrino plokts
neatsidalina nuo aplinkini audini, per didels pastangos jas paalinti gali bti pavojingos.
Pilvaplvs ertms plovimas
Vienintelis iuo metu plaiai pripaintas metodas yra vis pilvaplvs srii plovimas izotoniniu tirpalu
iki tol, kol atsiurbiamas skystis tampa variu. Pilvaplvs ertms plovim dideliu skysio kiekiu 1905 m.
pasil Price. Pirmieji rezultatai buvo geri. Taiau gana greitai io metodo atsisak motyvuodami tuo, kad
plovimas gali paskleisti mikroorganizmus pilvaplvs ertmje, nors klinikiniai tyrimai io teiginio
niekada nepatvirtino.
iuolaikinis poiris pilvaplvs plovim remiasi ta paia koncepcija kaip ir nevarios odos
aizdos plovimas. Gausiu plovimu dideliu skysio kiekiu (iki 10 l., o kartais ir daugiau) siekiama atskiesti
ir paalinti utertoje pilvaplvs ertmje esanias mediagas.
Nors pilvaplvs plovimas yra saugi procedra, taiau dl jo efektyvumo ir sugebjimo sumainti
pooperacini komplikacij skaii bei mirtamum diskutuojama dar iki iol. Eksperimentuose
pilvaplvs ertms plovimas sumaina mirtamum gydant fekalin peritonit. Taip pat nustatyta, kad
mirtamumas nesikeiia esant vienodam bakterij skaiiui, taiau skirtingam fekalinio peritonito
iplitimui pilvaplvs ertmje (lokaliam ar difuziniam). Taigi plaunant jeigu ir vyksta bakterij
diseminacija, tai jos neigiam poveik atsveria tai, kad bakterij skaiius iame tirpale dl atskiedimo yra
ymiai maesnis. Taip pat plovimo prieininkai teigia, kad plovimas sutrikdo fagocitini makrofag ir
neutrofil funkcij, nes jie funkcionuoja tik prisitvirtin prie pilvaplvs - "plaukdami fagocitai negali
75
76
funkcionuoti". Taiau reikia atsiminti, kad fagocitai atskirti nuo pilvaplvs yra arba uv arba negalintys
funkcionuoti ir tokiu atveju pilvaplvs plovimas jokios alos nedaro. Pastarj met eksperimentiniuose
darbuose nustatyta, kad sistemin antibiotikoterapija kartu su pilvaplvs iplovimu kristaloidiniais
tirpalais, sumaina fekalinio peritonito sukeliam pooperacini komplikacij skaii. Taiau antibiotik
djimas skyst naudojam praplovimui jokio efekto neduoda. Bakterij skaiius pilvaplvs ertmje gali
bti skmingai sumaintas naudojant izotoninius druskos tirpalus.
Klinikiniuose tyrimuose taip pat rodyta, kad lokalus antibiotik skyrimas kartu su praplovimui
naudojamais tirpalais, nesumaina pilvaplvs ertms komplikacij skaiiaus. Taiau ie tirpalai gali
sumainti operacins aizdos komplikacij skaii.
Esant ireiktam peritonitui galima taikyti pastov pooperacin pilvaplvs ertms leva. Tokiu
atveju kai kurie autoriai silo tirpal naudojam praplovimui dti antibiotik ir heparino. Tai padeda
sumainti pooperacini plini formavimsi, taiau neturi takos pooperaciniam mirtamumui. vertinus
tai kas pasakyta, galima teigti, kad svarbiausias plovimo poveikis yra mechaninis pilvaplvs ertms
mediag paalinimas.
Skirtingai nuo antibiotik,antiseptini tirpal naudojimas pilvaplvs ertms plovimui esant
peritonitui diskutuojamas. Eksperimentiniuose tyrimuose gydant peritonit antiseptiniais tirpalais
taurolinu, noksitiolinu, povidono-jodo tirpalu ar hipochloritu nepavyko sumainti mirtamumo. Tarp i
tirpal efektyviausias buvo chlorheksidino bigliukonatas. Taiau yra duomen, kad is tirpalas gali sukelti
labai gausias pooperacines saugas ir ltin arn nepraeinamum.
Pastaruoju metu esant uleistam peritonitui, kai kurie autoriai silo nesiti pilvo sienos arba siti
utrauktuk tam, kad galima bt pakartotinai revizuoti ir iplauti pilvo ertm. Taiau nei vienas i i
metod nra plaiai paplits.
Drenai
Dren naudojimas, ypa su aktyviu atsiurbimu, yra svarbus momentas gydant pilvaplvs ertms plinius
ar kitas ribotas skysio sankaupas. Danai drenavimas naudojamas esant nekrotiniam pankreatitui, nors
tai ir gali bti diskutuojama. Taiau iplitusio peritonito atveju drenaas neturi didesns reikms. I
tikrj dren buvimas tokiu atveju yra netgi alingas, kadangi jie stabdo pilvaplvs apsaugos
mechanizmus, sudaro slygas i iors patekti mikroorganizmams ir skatina saug formavimsi.
Peritonito atveju drenai naudotini tik tuo atveju jeigu tikimasi sili nepakankamumo pvz. usiuvus
paleist dvylikapirts arnos kult arba esant abscesui.
Pilvo ertms usiuvimas
Jeigu atlikta vidurin laparotomija pilvo ertm gali bti usita vieno aukto apsukine monofilamento
(polypropileno arba nailono) sile, paimant pakankamai audini sil abipus. Kai kurie chirurgai silo
siti pavienmis silmis, teigdami, kad tokiu atveju reiau bna aizdos eventracijos. Taiau eventracijos
atsiranda dl aizdos infekcijos. O plingos aizdos nesugyja koki sil bedtume. Taiau esant
terminaliniam peritonitui vis tik reikt siti pavienmis silmis, nes tokiu atveju neretai i pilvaplvs
ertm nusidrenuoja plinys pro operacin aizd. Tokiu atveju geresniam drenaui utikrinti pakanka
nuimti kelet sili nuo aponeurozs, jeigu susiuvome pavienmis silmis.
Oda ir poodinis sluoksnis susiuvami retomis pavienmis silmis. Kartais odos ir poodio aizd galima
palikti atvir, o po 4 ar 5 par suartinti kratus suriant i anksto pervertus silus arba lipniomis
juostelmis.
POOPERACINIS GYDYMAS
Pagrindiniai pooperacinio gydymo principai yra intravenini skysi terapija ir antibiotikoterapija. Po

operacijos reikia stebti kvpavim, isiskiriamo lapimo kiek, kraujo dujas, kreatinino kiek serume ir
kreumo faktorius tam, kad anksti galima bt nustatyti potencialias komplikacijas, tokias kaip
kvpavimo funkcijos nepakankamumas, inkst funkcijos nepakankamumas ir DIK'as. i organ sistem
sutrikimai, o taip pat metabolizmo sutrikimas pasireikiantis hiperbilirubinemija arba tebesitsiania
acidoze yra ankstyvi poymiai, kad pilvaplvs ertmje ilieka infekcijos altinis ir vystosi organ
funkcijos nepakankamumas.
Kai inomi mikroorganizm jautrumo antibiotikams rezultatai, reikalinga juos keisti labiau
specifikus ir maiau toksikus. Jeigu ligonio bkl yra stabili ir infekcijos poymiai nyksta, nebtina
keisti antibiotik pagal jautrumo rezultatus. Taiau ligoniams, kuriems tsiasi kariavimas, ilieka
76
77
leukocitoz yra padidinta pilvo ertms infekcijos pasikartojimo rizika, todl antibiotikus reikia keisti
pagal antibiotikogram. Antibiotikai gali bti nutraukiami kai ligonis jauiasi gerai, pradeda valgyti ir kiti
klinikiniai poymiai (temperatra< 37,5 C ir L < 12 000 109/L. daugiau kaip 48 val.) rodo, kad infekcijos
pasikartojimas maai tiktinas.
ASEPTINIS (CHEMINIS) PERITONITAS
ios formos peritonitas atsiranda tada, kai pilvaplvs ertm patenka dirginantis turinys plyus
parenchiminiams organams arba virutinio pilvo aukto tuiaviduriams organams. Pradioje skystis,
kuris sukelia peritonit bna visai arba dalinai sterilus, todl toks pilvaplvs udegimas ir vadinamas
cheminiu peritonitu. Atsiradus aseptiniai udegiminiai reakcijai organizme vystosi aukiau aprayti
fiziologiniai pokyiai bei atsiranda bendri klinikiniai simptomai. Pradin pagrindin reakcijai tai plazmos
transudacija, o vliau ir eksudacija pilvaplvs ertm ir to paskoje atsirandanti hipovolemija.
Antrinis io turinio infekavimasis mikroorganizmais gali atsirasti jau prajus 12 val. nuo
peritonito pradios, netgi tuo atveju kai bakterijos skyst nepatenka pro ang organe arba pro pilvo
sienos aizd i iors. Pradioje peritonit sukls aseptinis skystis ilgai negali bti sterilus, nes ir
normaliomis slygomis danai stebima tranzitorin v.portae bakteremija. Dauguma mediag sukeliani
aseptin peritonit, atsiradus antrinei mikroorganizm infekcijai, gali veikti kaip adjuvantai, tai yra
mediagos skatinanios mikroorganizm dauginimsi.
Tipiniu atveju simptomai atsiranda staiga, pasireikia stiprus skausmas, pilvo skausmingumas
palpuojant ir raumen tempimas. Skausmai nugaroje atsiranda tuo atveju, jeigu procesas vystosi
retroperitoniniame tarpe. Per kelet sekani valand pilvaplvs ertms skystis atsiskiedia,
neutralizuojamos mediagos, kurios ypatingai dirgina pilvaplv ir tai sukelia slyginio palengvjimo
jausm. Tyrimuose nustatoma leukocitoz. Apvalgins pilvo ir plaui rentgenogramos naudingos, jose
galima nustatyti arnyno isipltim, laisv or po diafragma arba traumos sukeliamus specifinius
poymius. Kartais diagnostikai reikia panaudoti peritoneum leva arba laparoskopij.
Gydymo principai tokiu atveju tokie patys kaip ir esant miniam bakteriniam peritonitui.
SKRANDIO TURINYS
Skrandio sultys yra labai stiprus dirgiklis. Pilvaplv dirgina ne tik skrandio sultyse esanti druskos
rgtis, bet ir gleivs bei virkinimo fermentai. Jeigu skrandio sultys pilvaplvs ertm patenka pro
prakiurusios dvylikapirts arnos ang, jos daniausiai bna sterilios dl normalaus skrandio "rgtinio
barjero", kuris efektyviai umua visus nuryjamus mikroorganizmus. Ligoniams vartojantiems H2
receptori blokatorius, arba tiems, kuriems prakiuro skrandio opa daugumoje atvej dl neefektyvaus
rgtinio barjero skrandio sultyse isiliejaniose pilvaplvs ertm galima nustatyti aerobinius ir
anaerobinius burnos ir i aplinkos patenkanius mikroorganizmus.
KASOS SULTYS
Kasos sekretas pilvaplvs ertm patenka esant miniam pankreatitui arba kasos traumai. Jeigu plyta
kasos latakas arba pseudocista, pilvaplvs ertm patenka gana didelis kiekis aktyvi kasos suli ir
tokiu atveju atsiranda pankreatinis ascitas. Kadangi kasos sultis atskiedia ascitinis skystis, pilvaplvs
reakcija gali svyruoti nuo lengvos iki labai ireiktos. minio pankreatito atveju kasos sekretas
pilvaplvs ertm patenka netiesiogiai, bet pro retroperitonin tarp. Tokiu atveju daniausiai skysio
pilvaplvs ertmje bna maiau. Jeigu kasos eksudatas bna kartu su krauju bei nekrotiniais audiniais,
kaip tai atsitinka nekrotinio pankreatito atveju, iauga antrins infekcijos tikimyb.
TULIS
Daniausiai tulis pilvaplvs ertm patenka po d.choledochus revizijos arba kit tulies latak
operacij. Retesniais atvejais tulies pilvaplvs ertmje gali atsirasti prakiurus tulies pslei minio
cholecistito ar tulies psls vio atveju. Taip pat tulinis peritonitas gali atsirasti ir tuo atveju, kai nra
aikios tulies psls perforacijos. Tokiu atveju tulis prasiskverbia pro iemin udegimikai pakitusios
tulies psls sienel.
Sterili tulis yra cheminis dirgiklis. Taiau danai joje nustatomi mikroorganizmai, kurie ten
atsiranda arba dl prakiurim suklusios prieasties, arba dl antrins infekcijos. Tokiu atveju septinis
tulinis peritonitas yra labai virulentikas. Eksperimentuose nustatyta, kad mirtamum nuo ios ries
peritonito galima sumainti tik tuo atveju, jeigu terapins antibiotik koncentracijos kraujyje jau bna tuo
metu, kai pradeda vystytis peritonitas.
77
78
LAPIMAS
lapimas pilvaplvs ertm patenka plyus intraperitoninei lapimo psls daliai. Tai sunki trauma.
Sterilus lapimas yra ypatingai dirginanti mediaga, o ios mediagos poveikis danai lydimas antrins
infekcijos atsiradimo. Spontanins lapimo psls perforacijos stebimos sunkiems neurologiniams
ligoniams. iuo atveju lapimo psls sienos nekroz atsiranda dl ltins lapimo psls sienos
infekcijos. To paskoje pilvaplvs ertm patenka infekuotas lapimas. alia tiesioginio lapimo
poveikio pilvaplv, stebima acidoz ir uremija dl rgi metabolizmo produkt rezorbcijos.
KRAUJAS PILVAPLVS ERTMJE
Kraujas pilvaplvs ertmje nra labai dirginanti mediaga. Jeigu eritrocitai suardomi, isiskyrusios
mediagos veikia kaip saikingas hiperoosmoliarinis dirgiklis. Taiau ne pats kraujas peritonito atveju yra
svarbus. Svarbesni yra hemoglobinas ir geleis, kurie veikia kaip adjuvantai, ypa esant bakterinei
pilvaplvs ertms infekcijai.
Spontanikai plyusi pilvo ertms organ kraujagysl, daniausiai a.lienalis, reiau a.hepatica
comm., a.gastroepiploica, arba patys organai (blunis, kepenys, kepen navikas), sukelia masyv
hemoperitoneum. Klinikoje tai pasireikia pilvo skausmais, skausmingumu palpuojant, pranyksta
peristaltiniai garsai, atsiranda kiti peritonito simptomai. Tyrimuose gali bti stebima leukocitoz.
Gydymas - kuo anksiau atliekama laparotomija ir stabdomas kraujavimas.
LIMFA
Ltai pilvaplvs ar krtins lstoje besikaupianti limfa sukelia atitinkamai limfin ascit ir chilotoraks,
kurie kartais klinikoje yra nustatomi. Taiau minis limfinis peritonitas, kai pilvaplvs ertm staiga
patenka gana daug limfos ir atsiranda pilvo ertms katastrofos simptomai ir poymiai, bna ypatingai
retai. Daniau jis pasitaiko dl stambi limfagysli paeidimo operuojant retroperitoninio tarpo organus.
GLEIVS IR PANAIOS MEDIAGOS
arnyno gleivs patenkanios pilvaplvs ertm prakiurus arnoms, plyusi kiauids cista arba
kirmlins ataugos mukocel gali sukelti steril pilvaplvs udegim. Plyusi kiauids dermoidin
cista, dl joje esani cholesterolio, plauk ir kit dirginani mediag sukelia gana ireikt peritonit.
BARIS
Bario sulfatas gali patekti pilvaplvs ertm atliekant kontrastin rentgenologin arnyno tyrim ir jeigu
yra perforacija arba perforacija vyksta tyrimo metu. Bario patekimas pilvaplvs ertm sukelia bario
peritonit, kur apibdina specifiniai klinikiniai ir patologiniai procesai, atsirad bariui susimaiius su
arn turiniu.
Baris labai dirgina pilvaplv, o susimais su arn turiniu netgi kelia letali grsm ligoniui.
Eksperimentuose rodyta, kad baris susimais su imatomis yra ymiai pavojingesnis, negu bet kuri i i
mediag paimta atskirai. Bario veikiama pilvaplv iskiria histamin ir kitus udegimo mediatorius.
Taip pat baris aktyvuoja kraujo kreumo sistem. To paskoje susidaro ireiktas fibrininis peritonitas.
Operuoti tok ligon reikia kaip galima greiiau. Btina labai kruopiai ivalyti pilvaplvs ertm
nuo bario.
GRANULIOMATOZINIS PERITONITAS
i lig grup pasiymi pilvaplvs reakcija, kurios metu formuojasi granuliomos ir jos susijusios su
danesniu saug formavimusi negu kitos peritonito formos.
TUBERKULIOZINIS PERITONITAS
Anksiau gana danas, iuo metu sutinkamas retai, dl sumajusio sergamumo tuberkulioze.
Tuberkuliozinis peritonitas daniausiai pasireikia isekusiems ligoniams arba sergantiems ciroze. Esant
tuberkulioziniam peritonitui ne visada pavyksta nustatyti pirmin susirgimo lokalizacij. Tik tredaliui
ligoni mirusi nuo tuberkuliozinio peritonito buvo nustatyta pirmin tuberkuliozs lokalizacija. Beveik
visais atvejais kai altinio lokalizacija buvo pradioje neaiki, vliau nustatyta, kad altinis buvo plauiai.
Daugumoje atvej peritonitas atsiranda todl, kad aktyvuojasi latentin pilvaplvs ertms infekcija, kuri
buvusios mios ligos fazs metu i plaui hematogeniniu bdu iplito pilvaplvs ertm. Anksiau
tuberkuliozinis peritonitas skirstytas "lapi" ir "saus" fazes. lapia faz tai ankstyva, pom liga,
pasiyminti ascitinio skysio kaupimusi pilvaplvs ertmje. Sausa faz prasideda po to, kai praeina
lapia faz ir apibdinama gausiu tampri saug susidarymu.
78
79
Tuberkuliozinio peritonito klinikin iraika yra umaskuota. Jis prasideda kariavimu,

anoreksija, silpnumu ir svorio kritimu. Beveik visada pilve yra ascitinio skysio. Daugiau kaip pus
ligoni skundiasi neintensyviu, iplitusiu pilvo skausmu. Palpuojant nustatomas saikingas
skausmingumas. Tredaliui ligoni gali bti nustatomi generalizuotos tuberkuliozins infekcijos poymiai
tame tarpe anoreksija, svorio kritimas ir naktinis prakaitavimas. Tuberkuliozs lazdels nustatomos
ascitiniame skystyje 80 proc. ligoni jeigu itiriamas daugiau kaip 1 l. ascitinio skysio. Ascitiniame
skystyje nustatoma padidinta baltym koncentracija, limfocitin pleocitoz ir gliukozs koncentracija
maiau kaip 30 mg/dL. Jeigu iomis priemonmis nepavyksta nustatyti diagnozs rekomenduojama
laparoskopija su pilvaplvs biopsija.
Laparoskopijos metu nustatomi tuberkulioziniam peritonitui bdingi pakitimai. Apatiniame pilvo
aukte stalaktitus panaios fibrino mass leidiasi nuo parietalins pilvaplvs. Laparoskopijos metu
reikia paimti parietalins pilvaplvs gabaliukus kartu su granuliomomis histologiniam ityrimui.
Pilvaplvs ertms skystis siuniamas tepinliui ir suleidiamas pelytms. Paskutiniu atveju diagnozei
nustatyti gali prireikti ir laparotomijos. Baigiant diagnostines operacijas nereikt pilvaplvs ertmje
palikti dren.
Tuberkuliozinis peritonitas, anksiau danai pasireiks kaip generalizuotos tuberkuliozs
iraika, neretai baigdavosi ligonio mirtimi. Taiau iuo metu, kai yra efektyvs medikamentai, tokia
baigtis ypa reta. Gera prognoz bna jeigu gydymas trimis prietuberkulioziniais medikamentais
pradedamas anksti. Gydym rekomenduojama tsti dar 2 metus po to, kai pranyksta simptomai. Kadangi
esant tuberkulioziniam peritonitui pilvaplvs ertmje formuojasi gausios saugos vliau tokiems
ligoniams gana danai stebimi arn nepraeinamumo epizodai. Gydymas prednizolonu kelis pirmus
mnesius sumaina saug formavimosi dan ir leidia ivengti nepraeinamumo epizod ateityje.
CANDIDA PERITONITAS
Kadangi Candida ir kiti panas organizmai normoje randami arnyno spindyje, tik retais atvejais ie
organizmai tampa patogeniki. Mirtamumas nuo Candida peritonito siekia 25 proc. Kai Candida
iauginama skystyje i pilvaplvs ertms, svarbu nustatyti ar tai kolonizacijos ar infekcijos pasekm.
Tokiu atveju papildomai reikia tirti seiles, lapim, audini biopsij. Jeigu grybelis nustatomas kraujyje,
tai susij su bloga prognoze. Mirtamumas tokiu atveju 85 proc. Gydymui parenteraliai skiriama
priegrybeliniai preparatai (amfotericinas B, mikonazolis) kai tik nustatoma diagnoz. Dl didelio
toksikumo siloma skirti maas amfotericino B dozes. Tyrimuose rodyta, kad jos taip pat efektyvios.
Nors didiausi rizik Candida peritonitui atsirasti turi viu sergantys arba ilg laik vartojantys
steroidus, taiau i komplikacija gali bti stebima ir po arn operacijos, kurios metu ligonis gauna
plataus spektro antibiotikus. Tokiu atveju prie pasireikiant peritonitui, arn spindyje stebimas rykiai
padidjs Candida organizm kiekis. Peroralinis priegrybelini preparat (nistatino, ketokonazolio)
skyrimas didels rizikos ligoniams gali sumainti arnyno kolonizacij.
KITOS GRANULIOMAS FORMUOJANIOS PILVAPLVS INFEKCIJOS
Jos yra labai retos. Tokius pakitimus gali sukelti Histoplasma (grybelis), ameba ir Strongyloides
(parazitas). Amebinis peritonitas atsiranda amebiniam abscesui pratrkus pilvaplvs ertm. Retai,
prakiurus storajai arnai esant amebiniam kolitui. i liga pasiymi bloga prognoze. Gydymas, kuo
anksiau operuoti ligon ivalant pilvaplvs ertm.
JATROGENINIS GRANULIOMATOZINIS PERITONITAS
ios kilms peritonitas gali atsirasti dl pilvaplvs ertms uterimo pirtini lubrikantais (talku,
lycopodium, mineraliniu aliejumi, kviei ar ryi krakmolu) arba celiuliozs skaidulomis i sausinimui
naudojam gaziuk, skareli. Pasireikia pilvaplvs udegimu, eksudacija, granuliom formavimusi, o
vliau ireiktu sauginiu procesu.
Klinikoje tai pasireikia migruojaniu pilvo skausmu, kariavimu, fizikiniais peritonito
simptomais, o danai ir pilvo ertms infiltratu atsirandaniu 3 savaits po nekomplikuotos pilvo
operacijos. Apvalgin pilvo rentgenograma maai informatyvi, tyrimuose leukocit skaiius normalus,
taiau randama eozinofilija.
Kai diagnoz neaiki, j nustatyti padeda laparoskopija. Nustaius reikt vengti pakartotinos
operacijos, tikslinga skirti kortikosteroidus. Palaipsniui peritonito reikiniai praeina. Jeigu atliekama
laparotomija, randama sustorjusi pilvaplv su baltais takeliais. Btina paimti pilvaplvs gaball
histologiniam ityrimui.
79
80
ios problemos gydymas yra profilaktika. iuo metu naudojamas pirtini plovimas nepaalina
viso krakmolo nuo j paviriaus. Taiau prie pradedant operacinius veiksmus pilvaplvs ertmje vis
dlto pirtines reikia nuplauti. Operacijos metu reikia stebti, kad pirtins turinys nepatekt pilvaplvs
ertm, pirtinei suplyus i karto j reikia keisti.
SPONTANINIS (PIRMINIS) BAKTERINIS PERITONITAS
Spontaninis bakterinis peritonitas tai yra ascitinio skysio infekcija be aikios intraabdominalins
prieasties. Tai gali bti gyvybei grsmingas susirgimas, ypa sergantiems kepen ciroze. Pastaraisiais
deimtmeiai keiiasi serganij iuo sindromu pobdis bei j sukeliani bakterij spektras. Jeigu
anksiau daniau iuo sindromu sirgo vaikai su nefroziniu sindromu, tai iuo metu suaugusieji su kepen
ciroze arba sistemine raudonja vilklige. Taip pat tarp suklj iuo metu daniau nustatomos gram arnyno bakterijos, kai tuo tarpu anksiau didesn suklj dal sudar gram + mikroorganizmai.
Tarp ligoni turini kepen ciroz ir ascit is sindromas pasitaiko nuo 8 iki 18 proc.
Daugumoje atvej predisponuojantis veiksnys yra ascitas, ypa jeigu jame nustatoma maa baltym
koncentracija. Mirtamumo rizika tarp i ligoni svyruoja nuo 48 iki 70 proc.
ios ries peritonitas yra monomikrobin infekcija. iuo metu 70 proc. nustatomi coli-panas
mikroorganizmai, tarp j daniausiai E.coli. 10 proc. - 20 proc. nustatomi gram + kokai, o 6 proc. - 14
proc. anaerobai.
Kokiu keliu bakterijos patenka pilvaplvs ertm nra pilnai aiku. Galvojama, kad jos gali
patekti hematogeniniu keliu arba migruoja pro arn sienel.
Daugumai ligoni simptomai bna nespecifiniai, stebimi pilvo skausmai ir iptimas, tyrimuose
leukocitoz.
Naudingiausias diagnostinis testas pilvaplvs ertms punkcija ir skysio aspiracija ityrimui.
Skystyje iekoma lsteli su polimorfikai branduoliais, tiriamas skysio pH. Atliekamas tepinlis pagal
Gram ir skystis pasjamas. Polimorfiniais branduoliais lstels turi didiausi jautrum ir specifikum
nustatant diagnoz. Diagnoz nustatoma jeigu yra daugiau kaip 250/mm3 polimorfikais branduoliais
lsteli. Ascitinio skysio su spontaniniu peritonitu pH yra maesnis, negu normalaus ascitinio skysio.
Tik tredaliui ligoni, kuriems iauginami mikroorganizmai terpse, jie bus nustatyti Gramo
tepinlyje. Jeigu Gramo tepinlyje matomi gram + kokai, didel tikimyb, kad yra spontaninis peritonitas.
Jeigu tepinlyje nustatome miri flor (gram - ir gram + mikroorganizmus) tiktina, kad yra arn
perforacija ir reikalinga atlikti laparotomij. Jeigu tepinlyje yra gram - mikroorganizmai galimas ir
pirminis, ir antrinis peritonitas. Tokiu atveju pradedama antibiotikoterapija ir ligonis stebimas.
Kai tik pagal aukiau ivardintus kriterijus nustatoma spontaninio bakterinio peritonito
diagnoz, pradedami skirti antibiotikai. 90 proc. mikroorganizm bus jautrs cefalosporinams arba
ampicilinu su gentamicinu. Todl pradioje skirtini ie antibiotikai.
KITOS PERITONITO FORMOS
PERITONITAS SUSIJS SU PERITONEUM DIALIZE
Pastaruoju metu vl atgim susidomjimas peritoneum dialize ltinio inkst funkcijos nepakankamumo
atveju. Daniausiai pasitaikanti komplikacija ioje grupje yra peritonitas. J sukelia kateterio infekcija.
Mikroorganizmai pilvaplvs ertm taip pat gali patekti ir pro kateterio vedimo kanal. Taiau aikaus
ryio tarp peritonito atsiradimo ir kateterio buvimo trukms nra. io peritonito bakteriologija ir gydymas
skiriasi nuo kit peritonito form. Daniau sutinkamos grybelio sukeliamos infekcijos, nustatomas vienas
sukljas. Dviem tredaliams paslyje nustatomi gram teigiami kokai, daniausiai Staph. aureus arba
Staph. epidermidis. Gram neigiamos bakterijos nustatomos ligoniams, kuriems kartojasi peritonito
epizodai. Tai rodo, kad keiiasi flora dl antibiotik skirt ankstesniems peritonito epizodams gydyti.
Ligoniams, kuriems peritonitas susijs su peritoneum dialize, retai kada nustatomi mikroorganizmai
kraujyje. Tuo tarpu kitos ries peritonito atveju kraujo paslis bna teigiamas net iki 30 proc. atvej.
Labai retai iauginami anaerobai. Jeigu paslyje nustatomi anaerobai arba miri flora, reikia tarti arnyno
perforacij arba kit lig, toki kaip divertikulitas arba cholecistitas, suklusi peritonit. Nuo 10 proc. iki
27 proc. peritonito atvej dializuojamiems ligoniams paslio rezultatai yra neigiami.
Gydymas pradedamas skiriant dializat su heparinu ir antibiotikais, bei pailginant dializs laik.
Jeigu taip gydant 4-5 dienas peritonitas tsiasi reikia alinti kateter. Kitos indikacijos kateterio alinimui
80
81
yra grybeli arba tuberkuliozs bakterij sukeltas peritonitas, storosios arnos lig sukeltas peritonitas
arba ireikta odos infekcija aplink kateter.
VAIST SUKELTAS PERITONITAS
Literatroje yra atvej apraani ryk pilvaplvs sustorjim prajus savaitms arba mnesiams po
gydymo beta blokuojaniais medikamentais. Daniausi klinikiniai poymiai yra plonj arn
nepraeinamumas, kurio pradia neaiki, rykus svorio kritimas ir fizikinio tyrimo metu nustatomas
darinys pilve. Operaciniai radiniai bna labai netikti, beveik visas plonasis arnynas padengtas gana
stora fibrozinio audinio plokte.
Kiti vaistai, tokie kaip izoniazidas arba eritromicinas, gali sukelti simptomus panaius
peritonito, taiau tikras peritonitas nesivysto.
PERIODINIS PERITONITAS
Kai kuriose populiacijose gyvenaniose aplink Viduremio jr (armnai, arabai, ydai) stebimi
pasikartojanio pilvo skausmo, kariavimo ir leukocitozs epizodai. Panau, kad liga turi eimynin
pagrind. Kas yra iuo atveju svarbu chirurgui? Esant iai ligai nereikia atlikti laparotomijos. Svarbu
prisiminti i lig ypa bendraujant su ligoniais i Viduremio jros baseino. Laparotomija danai
atliekama pirm kart, kadangi negalima pilnai atmesti kitos mins pilvo organ ligos. Operacijos metu
kartais pilvaplv bna paraudusi, joje yra nedaug laisvo skysio. Taiau tepinlyje ir paslyje bakterij
nerandama. Tokiu atveju reikia paalinti kirmlin ataug, siekiant ateityje palengvinti diferencin
diagnostik. Kolchicinas yra efektyvus vaistas, kurio pagalba ivengiama ligos epizod pasikartojimo.
Teigiama reakcija ilgalaik io vaisto vartojim yra laikoma specifiniu diagnostikos testu.
PILVO ERTMS PLINIAI
Plinys, tai apribota plingo skysio sankaupa, kurio sienas sudaro pilvo ertms organai ir udegimo
paskoje atsirandantys produktai, tokie kaip fibrinas, udegimins lstels. Jeigu plinys senas (ltinis) jo
sienoje galima rasti ir kolageno. Plinio skyst sudaro bakterijos, eksudatas, uv polimorfiniais
branduoliais leukocitai ir kitos mediagos. Jeigu plinio ertm susisiekia su arn spindiu, jame
randamas ir arn turinys.
EPIDEMIOLOGIJA
Pilvo ertms plini epidemiologija keiiasi. Anksiau daniausia pilvo ertms plinio prieastimi buvo
minis apendicitas. iuo metu - buvusi pilvo ertms operacija. Kitos danos prieastys yra minis
apendicitas, trauma, arnyno prakiurimas, kasos, tulies latak ir lytini tak infekcija. Kepen ir
blunies pliniai gali atsirasti bakterijoms plintant hematogeniniu keliu, net ir i tolimiausi organizmo
viet.
ETIOLOGIJA
Pilvo ertms plin sukelia tos paios bakterijos kaip ir peritonit. Daniausiai nustatomas aerobas yra
E.coli, o anaerobai Bacteroides spp. Tik aerobiniai mikroorganizmai iauginami 58 proc., o anaerobai - 9
proc. atvej. Miri flora, aerobai ir anaerobai, nustatomi 33 proc. atvej. Tokiu atveju paslyje i plinio
ertms nustatoma vidutinikai iki 3 bakterij ri.
Nors daugum kepen plini sukelia arnyno bakterijos, taiau ir gram+ kokai bei nearnins
bakterijos pasiekusios parenchiminius organus (kepenis ir blun) hematogeniniu keliu, gali sukelti
plinius. Amebin plin kepenyse sukelia Entamoeba histolytica pasiekusi kepenis v.portae sistema i
arnyno.
PATOFIZIOLOGIJA
Bakterijos, grybeliai bei j produktai sukelia organizmo apsaugines reakcijas, kuri paskoje formuojasi
plinys. Eksperimentuojant su gyvnais nustatyta, kad didiausi reikm plinio formavimuisi turi
anaerobins bakterijos ir j kapsuls polisacharidai. Jeigu gyvnams suleisime B.fragilis su kapsule arba
jos kapsuls polisacharid, nei vienas i j nesta, taiau beveik visiems nustatomi besiformuojantys
pliniai. Tuo tarpu kai suleidiama E.coli ir pridedama adjuvantin mediaga, mirtamumas yra didelis,
taiau pliniai nesiformuoja. Kai pelms suleidiama dekapsuliuot B.fragilis nesivysto nei plinys, nei
81
82
peritonitas. Kai kurie mokslininkai nustat, kad fibrininis kreulys su jame esaniomis E.coli gali sukelti
plini formavimsi. Taiau jeigu E.coli suleidiama kartu su druskos tirpalu, pliniai nesiformuoja.
Plinio susidarymui yra svarbs polimorfiniais branduoliais leukocitai. J didelis kiekis randamas
plinio ertmje. Jei lokaliai suleistos bakterijos nuudomos antibiotik dar prie atsirandant neutrofil
migracijai (4 val. po bakterij patekimo pilvaplvs ertm), plinys nesiformuoja. Pliniai formuojasi
tada, kai antibiotikai skirti bakterijoms nuudyti, suleidiami po to, kai infekcijos idin patenka
neutrofilai. Maesnis neutrofil skaiius gyvn arba moni kraujyje rykiai sumaina plini
formavimosi galimybes.
plini formavimsi pilvo ertmje reikia irti kaip organizmo sugebjim apriboti pilvo
ertmje esanius mikroorganizmus. Nepasisekus to padaryti vystosi peritonitas.
Pilvaplvs ertms uterimas mikroorganizmais aktyvuoja kreumo sistem. Fibrinogenas
polimerizuojamas iki fibrino, atsiranda fibrinins saugos. Fibrino pagalba aplink udegimin idin pilve
sulimpa pilvo ertms organai, sukeldami plin. iam procesui reikalingas laikas. Jeigu pilvaplvs
utertumas atsiranda staiga, toje srityje udegimo anksiau nra buv, kaip pvz. esant traumai arba
arnyno prakiurimui, pilvaplvs ertm patenka didelis mikroorganizm kiekis, tai peritonitas atsiranda
dar organizmui nespjus apriboti infekcijos altinio. Jeigu prakiurimas vystosi ltai, pvz. esant Krono
ligai arba divertikulitui, pradioje organas prakira gretimus audinius, prasideda udegimas ir
organizmas apriboja idin, formuojasi plinys.
KLINIKA IR LABORATORINIAI TYRIMAI
Plinys, kuris lieiasi su priekine arba onine pilvo siena padengta parietaline pilvaplve, daniausiai
sukelia pilvo skausmus ir skausmingum palpuojant. Tik nedideliam ligoni skaiiui galima bus apiuopti
darin pilve. Prie udegiminio idinio esaniose arn kilpose gali vystytis nepraeinamumas, kuris
pasireikia pykinimu, vmimu ir pilvo iptimu. Esant podiafragminiams, tarparniniams arba dubens
pliniams i poymi gali ir nebti. Tuo paiu juos sunkiau ir nustatyti. Daugumai ligoni bna
leukocitoz. Formulje vyrauja neutrofilai, randama nesubrendusi leukocit form.
Kaip ir pooperacinio peritonito, taip ir pooperacinio pilvo ertms plinio simptomai ir poymiai
gali bti neryks, o kartais j i viso nra. Simptomus maskuoja aizdos skausmai, analgetikai ir galimai
antibiotikai. Diagnoz gali bti nustatoma ir pavluotai, jeigu chirurgas nenori pripainti, kad ligonis gali
turti komplikacij.
Daniausias pilvo ertms plinio simptomas yra kariavimas, kuris nustatomas 75 - 95 proc.
ligoni. Danai temperatra bna subfebrili, ypa besiformuojant pliniui. Isekinantis kariavimas
(febris hectica) nustatomas jau susiformavus pliniui. Nespecifiniai pilvo ertms plinio simptomai ir
poymiai yra lokalus skausmas ir skausmingumas palpuojant, arnyno nepraeinamumas, viduriavimas,
pilvo iptimas, pykinimas, vmimas, neramumas, iuopiamas darinys pilve ir okas. Dl klinikini
poymi nerykumo kartais bna sunku tiksliai ir anksti nustatyti pilvo ertms plin. Kadangi klinika yra
nespecifin, chirurgai turi bti budrs ir vertinti sepsio simptomus, kurie gali bti ankstyvi pooperacinio
plinio poymiai. Kartais plinys pasireikia tokiais poymiais kaip 1) ligonis nesveiksta po operacijos
arba pradeda blogti po atrodo normalios pooperacins eigos; 2) neatsistato arnyno funkcija; 3)
"serganio" mogaus ivaizda. Jeigu lauksite tipik simptom ir poymi, galite diagnoz nustatyti
pavluotai. Tokiu atveju didja poliorganinio nepakankamumo ir septinio oko tikimyb, mirtamumo
danis. Atuoniasdeimiai procent ligoni su pooperaciniu pliniu kraujyje nustatoma daugiau kaip
10,0 109/l. leukocit.
PODIAFRAGMINIS PLINYS
Esant podiafragminiam pliniui danai klinika bna neaiki. Kariuoja apie 80 proc. ligoni, taiau
klasikin hektin temperatra iais laikais retai kada nustatoma. Nuo 40 proc. iki 90 proc. ligoni
skundiasi pilvo skausmais. Dviem tredaliams ligoni apiuopos metu nustatomas valingas raumen
tempimas arba pilvo iptimas. iais laikais dauguma podiafragmini plini nustatoma ligoniams po
operacij, kuriems labai danai skiriami antibiotikai. Tokiu atveju pilvo simptomai ir poymiai neryks,
jeigu tik jie i viso bna. ios lokalizacijos plinys dirgina diafragm, gretimai esani pleur ir gali
sukelti tokius simptomus kaip agsjim, kosul, peties skausmus. Perkutuojant nustatomas duslumas dl
susikaupusio pleuros ertmje skysio, paeistoje pusje pakyla diafragma, sutrumpja kvpimas. Beveik
70 proc. ligoni nustatomas skystis pleuros ertmje, o 50 proc. i j skystis gali bti nustatomas jau
82
83
klinikinio tyrimo metu. Penkiolikai procent ligoni nustatomos operacins aizdos komplikacijos arba
fistuls. Deimt procent ligoni jauia apatins krtins lstos dalies arba pilvo skausmus.
BURSA OMENTALIS PLINYS
ios lokalizacijos pliniai daniausiai bna dl kasos lig, opaligs komplikacij, po operacij ir retai
kaip peritonito komplikacija. Jie sukelia nedaug klinikini poymi. Ligoniams gali bti skausmai
epigastriume ir nugaroje, pykinimas, vmimas, pilnumo jausmas virutinje pilvo dalyje, anoreksija arba
ankstyvo sotumo jausmas. Taiau labai danai kariavimas, tachikardija ir leukocitoz bna vieninteliai
klinikiniai simptomai.
DUBENS PLINYS
Dubens plinys gali atsirasti dl peritonito, skrandio ir arnyno lig, o moterims ir dl lytini organ
lig. Dubens plinio, kuris atsiranda dl skrandio-arnyno lig arba kaip peritonito komplikacija klinika
gali bti neryki. Labai danai ligonis kariuoja, taiau temperatra subfebrili. Gali bti silpnumas,
anoreksija, pykinimas, pilvo iptimas, viduriavimas arba viduri ukietjimas, danas lapinimasis.
Kadangi plinys neturi tiesioginio ryio su priekine pilvo siena, ligonis jauia tik nedidel diskomfort
pilve. Daniausiai pilvas iuopiant neskausmingas. Neapiuopiamas ir darinys pilve. Darinys pilve ir
skausmingumas u tiesiosios arnos sienels nustatomi rektalinio arba vaginalinio tyrim metu.
Moterims lytini organ lig sukeltas plinys pasireikia rykesne klinikine eiga. Ligon jauia
gana intensyv apatins pilvo dalies skausm, nustatoma aukta temperatra ir leukocitoz. Vaginalinio
tyrimo metu vidiniai lytiniai organai skausmingi iuopiant, randamas darinys susijs su iais organais.
Ligon atrodo intoksikuota.
UPILVAPLVINIO TARPO PLINYS
Daniausiai upilvaplvinio tarpo plinys pasireikia neaikiais simptomais. Pilvo arba ono skausmus
jauia ir kariuoja 80 proc. - 95 proc. ligoni. Danai iuos simptomus lydi pykinimas, vmimas,
anoreksija ir altkrtis. Pilvo one darinys nustatomas 50 proc. - 75 proc. ligoni. Daugumai ligoni bna
leukocitoz. Esant perinefriniam pliniui gali bti nustatoma piurija ir hematurija. Kai plinys dirgina
juosmens raumenis ir m.psoas ligonis gali lubuoti, atsiranda skolioz paeist pus. Plinys gali leistis
laun ir ioje vietoje pasireikti kaip lokali infekcija arba netgi atsiverti launies apatinio tredalio
medialiniame paviriuje. Dl sdmens, utvarinio (n.obturatorius) ir launies nerv dirginimo gali bti
skausminga palpuojant launies vidin pus arba kelis. Be to gali bti skausmingi judesiai klubo snaryje.
Beveik 15 proc. ligoni tyrimo metu randama per klubo snar sulenkta launis, teigiamas m.psoas
simptomas.
iuo metu retai kuris ligonis turi klasikinius pilvo ertms plinio simptomus ir poymius, ypa tai
pasakytina apie operuotus ligonius, ligonius vartojanius imunosupresinius vaistus, chemoterapines
mediagas arba gaunanius radioterapij. Taip pat ligonius su myelosupresija, blogos mitybos ligonius.
Todl jeigu nustatoma subfebrili temperatra ir leukocitoz, gydytojas turi tarti pilvo ertms plin ir
atlikti diagnostinius tyrimus, kurie leist anksti nustatyti diagnoz ir taikyti gydym.
RADIOLOGIN DIAGNOSTIKA
Galutin pilvo ertms plinio diagnoz nustatoma radiologiniais tyrimais. Klinikiniai simptomai tik
veria gydytoj tarti pilvo ertms infekcij ir atlikti specialius tyrimus, kurie padeda nustatyti galutin
diagnoz. Kompiuterin tomografija (KT), ultragarsinis tyrimas ir radionuklidinis skenavimas yra
pagrindiniai tyrimai, kurie padeda nustatyti ne tik plin, bet ir jo lokalizacij. I j tiksliausias yra KT.
Prie atsirandant iems tyrimo metodams buvo atliekamos apvalgins krtins lstos ir pilvo
rentgenogramos, vienmomentinis kepen ir plaui skenavimas, kontrastiniai skrandio ir arnyno
tyrimai siekiant nustatyti pilvo ertms plin. iuo metu ie tyrimai retai kada naudojami galutinei
diagnozei nustatyti. Taiau pakitimai randami atlikus iuos tyrimus gali rodyti sudtingesni tyrim
reikalingum.
Pakitimai krtins lstos rentgenogramoje nustatomi kai plinys yra netoli diafragmos
(podiafragminis arba b.omentalis). Aukta diafragmos padtis, skyastis pleuros ertmje, apatins plauio
skilties atelektaz arba infiltratas, po diafragma esantis oro-skysio pavirius arba oro burbuliukai leidia
tarti plin.
Apvalginje pilvo organ rentgenogramoje galima matyti u skrandio ar arn sienos esant
or, oro-skysio paviri, didesn minktj audini tankum ir arnyno nepraeinamumo poymius. Jeigu
83
84
vesime kontrastin mediag, galima matyti jos utekjim u skrandio ar arnyno spindio, skrandio,
arnyno ar lapimo psls dislokacij. Nepraeinamumo poymiai nustatomi tose arn kilpose, kurios yra
alia plinio.
KT atlikti ir vertinti galima laike keli valand. Skirtingai negu ultragarsinis tyrimas, io tyrimo
tikslumas nepriklauso nuo tyrjo. tyrim galima atlikti netgi ir esant dujoms arnyne, jam neturi takos
ar paeistas pilvo sienos vientisumas kaip tai bna po operacijos, ar ne. Tyrimo tikslum gali sumainti
tik tai, kad dl pykinimo, anoreksijos ar arnyno nepraeinamumo ligonis negali igerti kontrasto.
KT nuotraukoje plinys matomas kaip cistin sankaupa aikiomis sienomis. Dujos, kurios
atsiranda dl dujas gaminani bakterij veiklos, nustatomos kaip daugybiniai smulks burbuliukai
plinio ertmje. Dl padidintos kraujotakos, kuri sukelia udegimas, ven suleistas kontrastas kaupiasi
plinio sienoje (rmo simptomas "rim sign"). Tokio tyrimo tikslumas yra didesnis negu ultragarsinio
tyrimo ir siekia 90 proc. KT reiau naudotina sunkiai sergantiems ligoniams, kuriems pooperacinis
plinys atsiranda ne anksiau kaip atunt pooperacin par. Bendrai tariant pilvo ertms plin KT turi
bti pirmas, bet ne paskutinis rentgeninis tyrimas.
Pilkos skals ultragarsinis tyrimas yra pigesnis negu KT, jo metu ligonis neapvitinamas ir jis gali
bti greitai atliekamas. Tyrim galima atlikti ir intensyvios terapijos skyriuje naudojant portatyvin
aparat. Taiau is tyrimas ne toks tikslus kaip KT, jam reikia patyrusio tyrjo, vientisos pilvo sienos.
Ultragarsas negali prasiskverbti pro dujas, todl pliniai esantys giliai pilve, dubenyje ar
retroperitoniniame tarpe gali bti ir nepastebti. Pliniai matosi kaip gero ultragarsinio laidumo darinys
su sustorjusia nelygiais kratais siena. Nustatant pilvo ertms plinius ultragarsinio tyrimo tikslumas yra
maesnis negu KT. ie abu tyrimai turi tok pranaum, kad jeigu j metu nustatomas plinys, tai to paio
tyrimo metu diagnoz galima patvirtinti adata aspiruojant plinio turin ir jo ertm vesti kateter
drenaui.
Treias radiologinis tyrimas plini diagnostikai yra radionuklidinis skenavimas. Pliniui
nustatyti naudojami gallium 67 ir indium 111 ymti neutrofilai. Taiau is tyrimas nors ir turi savo
alinink, jis nra toks tikslus kaip KT arba ultragarsinis tyrimas.
GYDYMAS
Pilvo ertms plinio gydymas susideda i bendro palaikomojo gydymo (t.y. prieoperacinis paruoimas ir
pooperacinis gydymas), antibiotikoterapijos ir plinio drenao. Bendras palaikomasis gydymas iuo
atveju yra toks pats kaip ir ligoniams su antriniu bakteriniu peritonitu.
ANTIBIOTIKOTERAPIJA
Pilvo ertms plinio mikrobiologija ir antibiotikoterapija ymiau nesiskiria nuo antrinio bakterinio
peritonito. Iimtis yra Entomoeba histolytica, kuri gali sukelti kepen plin ir kur galima skmingai
gydyti vien tik metronidazoliu be plinio drenao. Kita iimtis tai hidatida arba echinokoko cista, kuri
sukelia Echinococcus granulosis ir Echinococcus multilocularis.
I plinio ertms turinio paimamas tepinlis ir daomas Gramo bdu, imami pasliai bakterij bei
grybeli kultrai. Pradin antibiotikoterapija turi apimti plat suklj spektr. Antibiotikoterapija gali
bti keiiama jeigu to reikia pagal tepinlio ir paslio rezultatus. Nors parenkant antibiotikus yra svarbu
j sugebjimas prasiskverbti plinio ertm, taiau daugumos plini gydyme tai turi nedidel reikm.
Plinys turi bti drenuojamas operaciniu bdu arba radiologini tyrim (KT arba ultragarso) kontrolje.
iuo atveju antibiotikoterapijos tikslas naikinti plinio kapsulje iliekanias bakterijas ir grybelius. Kai
nustatomi daugybiniai pliniai, pvz. kepenyse, j vis drenuoti nemanoma. Tokiu atveju gydymui yra
labai svarbu antibiotik sugebjimas prasiskverbti plinio ertm.
Gydant pilvo ertms plinius yra btinas drenaas, kuris gali bti operacinis arba perkutaninis KT
(ultragarso) kontrolje. Plin gydant vien tik antibiotikais galimos tokios komplikacijos kaip plinio
atsivrimas laisv pilvaplvs ertm arba sisteminis sepsis. Plinio drenaas radiologini tyrim
kontrolje turi tok privalum, kad leidia ivengti papildomos operacijos po ankstesns operacijos
sveikstaniam ligoniui arba tam, kurio bkl dl esanio plinio yra pakankamai sunki. Didjant
radiolog patyrimui isiplt indikacijos perkutaniniam drenaui. iuo skmingai galima idrenuoti netgi
tuos plinius, kurie anksiau galvota, kad yra neprieinami.
OPERACINIS DRENAAS
Pilvo ertms plini drenavimo principai buvo apibrti dar prie antibiotik er. Pagrindiniai principai
yra ie: ekstraperitoninis plinio atvrimas tiesiausiu manomu keliu, vengti pilvaplvs ertms
84
85
uterimo. Transperitoninio plinio drenavimo vengta todl, kad bijota peritonito ir septinio oko.
Chirurgai taip pat galvojo, kad atverdami plin ekstraperitonikai gali sumainti arnyno ir kit pilvo
ertms organ sueidimo tikimyb.
Taiau is bdas turjo vien trkum. Didelius plinius buvo lengva nustatyti, o maesni
daniausiai likdavo nepastebti. Todl chirurgai pamgo transperitonin bd, kurio metu galima nustatyti
ir kitus, nedidelius, pilvo ertms plinius. Reikia paymti, kad is gydymo metodas buvo silomas dar
prie atsirandant moderniems diagnostikos tyrimams, tokiems kaip KT arba ultragarsas. Geresnis ligonio
paruoimas ir ypa gera antibiotikoterapija sumaino peritonito ir sisteminio sepsio tikimyb, jeigu
plinio turinys patekt prie tai neutert pilvaplvs ertm. Transperitoninis bdas leidia operacijos
metu vertinti ir kit pilvo ertms patologij. Operuojant ekstraperitoniniu bdu prie tai neatlikus KT
arba ultragarsinio tyrimo didja tikimyb, kad operacijos metu bus nepastebti daugybiniai pliniai.
iuo metu dauguma chirurg grta prie ekstraperitoninio bdo, nes tiki, kad dabartins
diagnostikos priemons leidia tiksliai nustatyti ar plinys vienas ar j yra daugiau. Be to nustatyta, kad
operacinio plinio atvrimo bdas (ekstraperitoninis ar transperitoninis) nekeiia ligos ieities. Plinio
drenavimo tikslas yra paalinti pling ir arnyno, jeigu yra fistul ar sili nepakankamumas, turin.
Pastovus drenavimas sudaro slygas plinio ertmei susitraukti ir uakti. Fistuls daniausiai ugyja jeigu
turinys pakankamai gerai drenuojamas. Bendrai ekstraperitoninis bdas tinka tada, kai yra tiesioginis
plinio kontaktas su pilvo siena, kuris patvirtinamas radiologiniais tyrimais. Daniausiai pasirenkamas
toks pjvis, kuris leidia tiesiai pasiekti plin.
Pastoviam pasyviam drenaui naudojami minkti lateksiniai drenai. Jie neleidia per anksti uakti
angai odoje ir todl gijimas vyksta i vidaus ior. Plinio ertmje galima palikti plon kateter pro kur
po operacijos praplaunama plinio ertm arba suleidus kontrasto atliekamos rentgenogramos. Tokiu bdu
galima stebti kaip maja ertm arba fistuls kanalas. Pasyvs drenai daniausiai ivedami per operacin
aizd, taiau kartais drenai ivedami ir per papildomas pilvo sienas angas, kai tai pagerina plinio ertms
turinio drenavim. Jeigu yra fistul reikia naudoti aktyv drenavim. Tokiu bdu ivengiame odos
dirginimo ir jos apvirkinimo. Aktyvus drenavimas naudojamas drenuojant gilius pilvaplvs ertm
plinius, kurie neturi tiesioginio ryio su pilvo siena.
PODIAFRAGMINIS IR POKEPENINIS PLINIAI
Upakalinis, priekinis ir oninis pjviai gali bti naudojami siekiant prieiti prie podiafragminio tarpo.
Pjvio pobd lemia tiksli plinio lokalizacija.
Upakalin pjv atliekame ligoniui gulint ant ono, per X, XI arba XII onkaulius. Praskiriamas
platusis nugaros raumuo. onkaulio rezekcija palengvina prijim, taiau nra absoliuiai btina. Jeigu
onkaulis rezekuojamas, toliau pjaunama iilgai jo guolio ir patenkama paranefrin tarp. Toliau pirtu
skverbiamasi auktyn ir link vidurins linijos, kol pajauiama isigaubusi plinio siena. Plinys
punktuojamas ir, gavus pli, plaiai atveriamas. Pirtu revizuojama plinio ertm, iardomos visos
pertvaros ir paalinamos nekrotins mass ar kraujo kreuliai. Jeigu iekome pokepeninio plinio tai
pirtu skverbiams emyn. Plinio ertmje paliekami lateksiniai drenai, kurie ivedami pro operacin
aizd. Plinio ertm gana greitai susitraukia ir drenus galima paalinti. Plinio ertms majim galima
vertinti atliekant kontrastines rentgenogramas.
Priekyje esanius podiafragmin ar pokepenin plinius galima drenuoti atliekant trump (2 cm.)
pjv kiek lateraliau tiesiojo raumens makties. Praskiriami iorinis ir vidinis striiniai bei skersinis pilvo
raumenys, taiau pilvaplvs ertm neatveriama. Tarp raumen ir pilvaplvs dalinama tol, kol randamas
plinys. Jis atskiriamas pagal isigaubusi sien, sukietjim ir audini paburkim. Punkcija patvirtina,
kad tai plinys. Ertm atveriama plaiai, paliekami drenai.
Podiafragmin plin taip pat galima atverti oniniu pjviu. Ligoniui gulint ant ono, trumpas (8
cm.) pjvis atliekamas striai priek nuo XI onkaulio priekinio galo. Praskiriami iorinis ir vidinis
striiniai bei skersinis pilvo raumenys. Toliau dalinama tarp pilvaplvs ir diafragmos tol, kol
pasiekiamas plinys. Plinys atveriamas, drenuojamas. is pjvis yra gana patogus, nes dalinant auktyn
galima pasiekti diafragmos kupol, o link vidurins linijos, net kepen venas. Pokepeninio tarpo pliniai
gali bti atverti dalinant tarp pilvaplvs priekyje ir Geroto fascijos upakalyje. B.omentalis pliniai gali
bti atverti i kairs dalinant tarp virutinio inksto ir apatinio blunies poliaus. iuo pjviu taip pat gali
bti drenuojami upilvaplvinio tarpo ir paranefriniai pliniai.
DUBENS PLINIAI
Dubens plinius galima drenuoti pro tiesij arn arba makt. Ligonis litotominje padtyje (ant
nugaros, sulenktomis per klubo ir kelio snarius ir praskiestomis ant speciali laikikli pakeltomis
85
86
kojomis). Plinys gali igaubti tiesiosios arnos ar makties sienel, iuopiant yra skausmingas. Apiuopa
gali palengvti jeigu kartu spausime pilvo sien apatinje pilvo dalyje link dubens. Po to kai i zon
apiuopme j reikia pamatyti anoskopo arba vaginalini sktikli pagalba. Adata punktuojama plinio
ertm ir, gavus pli, alia adatos atliekama incizija. Pirtu revizuojama ertm, idalinamos pertvaros ir
velniai praplaunama. Plinio ertmje paliekami drenai, kurie ivedami pro makt arba tiesij arn.
Kadangi gana danai ie drenai ikrenta, juos reikia apirti kas dien. Jeigu drenas ikrenta, jo viet
pastatomas kitas.
KITI PILVO ERTMS PLINIAI
B.omentalis, tarparninius, kasos ir kitus plinius geriausiai atverti transperitonikai. Galima atlikti
vertikalius arba skersinius pjvius, pagal tai kur yra plinys. Vertikals pjviai turi t pranaum, kad juos
atlikus galima apirti vis pilvaplvs ertm. Kai randamas plinys, jis atveriamas, paalinamas turinys.
Kadangi arn kilpos gali sudaryti plinio sienas, reikia labai atsargiai pasirinkti plinio atvrimo viet.
Jeigu plinys suaugs su pilvaplve, drenai ivedami toje vietoje. Jeigu plinys yra giliau pilvo ertmje
turi bti naudojami i minktos mediagos padaryti drenai. Naudojant iuos drenus yra maesn tikimyb,
kad jie praguls arnos sien arba kraujagysles.
Kasos plinio ertmje danai randamas gana didelis kiekis kasos nekrotinio audinio. iuo atveju
atliekamas virutins-vidurins laparotomijos pjvis. Praskiriamas skrandio storosios arnos raitis.
Normoje randamos ploktumos iuo atveju daniausiai yra uakusios. Todl reikia bti atsargiam, kad
nesueistumte skersins arnos. Plinio ertm daniausiai bna upildyta juodu nekrotiniu audiniu.
Nekrotinis audinys alinamas labai atsargiai, nes galima sueisti a.lienalis arba a.mesenterica sup., kurios
gali bti plinio sienoje. Pilvo sienos aizdos apatin dalis susiuvama, o prie virutins dalies prisiuvami
audiniai sudarantys atverto plinio kratus (marsupializacija). Prie apatinio krato siuvama taukin esanti
prie storosios arnos, o prie virutinio - skrandio siena arba prie jos esanti taukin. Papildomai atliekama
maitinamoji jejunostoma, nes dl udegiminio proceso esanio alia skrandio sutrinka pastarojo
motorika. Paliekami drenai, kuri dalis ivedami per pilvo onus, kiti per marsupializacijos viet. Tokiu
bdu galima tiesiogiai prieiti prie plinio ertms, keisti tvarstomj mediag ir jeigu reikia paalinti
likusias nekrotines mases bei praplauti ertm.
UPILVAPLVINIO TARPO PLINIAI
Virutinio upilvaplvinio tarpo pliniai gali bti drenuojami pro pjv pilvo one. Tokiu atveju ligonis
guldomas ant ono ar nugaros, pakiant volel po nugara, kad paeistoji pus pakilt nuo operacinio stalo.
Pjvis per XI ar XII onkaulius arba tarp j leidia gerai prieiti prie viso upilvaplvinio tarpo , nuo
dubens krato iki diafragmos. Tokiu atveju pilvaplv atitraukiama priek. Norint pasiekti upilvaplvin
tarp apatinje pilvo dalyje ar dubenyje reikia pjv atlikti apatiniame oniniame pilvo kvadrante nuo
apatinio m.rectus abdominis krato, einant auktyn ir i vidaus apeinant spina iliaca ant. sup.Panaus
pjvis naudojamas inkst transplantacijoje. Pilvaplv nustumiama link vidurins linijos ir patenkama
upilvaplvin tarp.
PERKUTANINIS DRENAAS
KT ir ultragarsinio tyrimo metu radiologai gali tiksliai nustatyti plinius. Tai jiems leido gydymui taikyti
perkutanin plini drena. Perkutaninio drenao pranaumas prie atvir yra tai, kad jam nereikia
bendrinio nuskausminimo, nebna kraujavim, vidaus organ paeidimo ar aizdos komplikacij. Jeigu j
galima saugiai atlikti, tai turi bti pirmo pasirinkimo metodas. Reikia paymti, kad iam gydymo
metodui vis atsiranda naujos indikacijos, o buvusios ipleiamos.
Perkutaniniam drenaui naudojama modifikuota Seldinger technika. Kateterio vedimui turi bti
"langas". T.y. jis neturi eiti per laisv pilvaplvs ertm ar arn. KT arba ultragarso kontrolje plinio
ertm punktuojama adata padengta plastiku. Teisinga adatos padtis patvirtinama radiologikai arba
aspiravus pli, kurie isiuniami tepinliui Gramo bdu ir pasliui. Tada adata itraukiama ir per jos
plastikin makt plinio ertm vedama nukreipiamoji viela. Plastikin maktis vedus viel paalinama.
Ant ios vielos maunamas 7-9 Fr dydio drenainis kateteris ir viela paalinama. Kateteris fiksuojamas
prisiuvant j prie odos. Plinio ertmje j fiksuoja uriestas galas, kuris gali bti panaus kiauls uodeg
arba akordeon.
Norint ivengti sisteminio sepsio, plinio ertms turiniui reikia leisti laisvai tekti ne maiau kaip
24 val. Ir tik po to atlikti kontrastinius tyrimus. Kai kurie radiologai, nordami vertinti ertms dyd, jau
vedimo metu suleidia nedidel kontrasto kiek. Per kelet dien kateterio kanalas gali bti iplstas iki
14-16 Fr dydio tam, kad galima bt vesti storesn kateter ir pagerinti drenavimo slygas. Jeigu plinio
ertmje yra tirt pli, drenavimo slygas gali pagerinti pro kateter suleidiamas acetilcisteinas. Kateter
86
87
alinam tada, kai ibgantis turinys pasidaro skaidrus arba sterilus, o kontrastinio tyrimo metu nustatoma
uakusi plinio ertm.
Jeigu yra pavirinis, lengvai prieinamas plinys, patvirtinus jo buvim turinio aspiravimu, stor
kateter galima vesti ir troakaro pagalba. Vietikai nuskausminus od ir gilesnius pilvo sienos sluoksnius
vedamas kateteris, prie tai ipunktavus ertm troakaru.
Perkutaninis drenaas turi bti atliekamas tais atvejais, kai j galima saugiai atlikti. Nereikt io
drenao taikyti tada, kai yra grybelio sukeltas plinys, plinio ertmje yra kreuliai, tirtas turinys arba
negyvybingas audinys. ie ypatumai neleidia plinio ertmei pilnai isidrenuoti. Naudojant iuos
kriterijus apie 50 proc. pilvo ertms plini galima drenuoti perkutanikai. Beveik 80-90 proc. paprast
plini gali bti skmingai drenuoti perkutaniniu bdu. itokiu bdu pavyksta drenuoti tik 45-50 proc.
sudting plini. Kadangi toliau pleiamos indikacijos iam drenavimo bdui, o radiologai gauna vis
daugiau patirties, ateityje skming perkutaninio drenao atvej turt daugti.
Pilvo ertms plini gydyme nereikt priepastatyti perkutaninio drenao atvirajam. iuos
metodus reikia irti kaip vienas kit papildanius. Pirmiausiai reikt bandyti perkutanin drena ir
tik jam nepavykus arba esant kontraindikacijoms, drenuoti atvirai.
Perkutaninis drenaas taip silomas ir kaip paliatyvi procedra, kuri padeda stabilizuoti sunkiai
serganius ligonius sumaindama toksin kiek ir pagerindama atviro drenao rezultatus.
Perkutaninio drenao komplikacij danis svyruoja nuo 5 proc. iki 10 proc. Pagrindins
komplikacijos tai fistuls, kraujavimas ir sepsis.
87
88
ARNYNO NEPRAEINAMUMAS
A.Bogueviius
MECHANINIS ARNYNO NEPRAEINAMUMAS
APIBRIMAS
arnyno nepraeinamumas - tai virkinimo trakto turinio slinkimo natralia kryptimi sutrikimas,
sukeliantis sunkius patologinius fiziologinius virkinimo trakto ir viso organizmo pokyius.
EPIDEMIOLOGIJA
XX amiaus pradioje dl arnyno nepraeinamumo mirdavo 60% ia liga susirgusi moni.
Daniausia prieastis buvo strigusi pilvo sienos ivara. Dabar situacija pasikeitusi, daniausia arnyno
nepraeinamumo prieastimi tapo saugos. Sauginis nepraeinamumas sudaro nuo 64 iki 79 proc. vis
plonosios arnos nepraeinamumo form. Megibow A.J. nepraeinamumo prieastis suskirst taip: saugos
50 proc., ivaros 15 proc., navikai 15 proc., kitos prieastys 20 proc. Tyrimai parod, kad 93
proc. ligoni po intraabdominalini operacij formuojasi saugos, o operacij skaiius dl saugiminio
nepraeinamumo sudaro 2,6 proc. vis laparotomij. Po pirmo priepuolio arnyno nepraeinamumo
epizodai pasikartoja 53 proc. neoperuot ligoni, o po antro ir daugiau priepuoli jie pasikartoja 85 proc.
ligoni. Naujos operacijos vl tampa saug, o tuo paiu ir arnyno nepraeinamumo prieastimi
Kita dana arnyno nepraeinamumo prieastis yra navikai. Per pastaruosius metus onkologini lig
skaiius Lietuvoje didja - statistikos departamento duomenimis 3 proc. kasmet. Virkinimo trakto
sistemos vys sudaro 25 proc. vis navik, o gaubtinei arnai tenka 19 proc. virkinimo trakto vi.
Storosios arnos vys yra 3 - 4 vietoje tarp vis onkologini susirgim. Visika arnos spindio
obstrukcija isivysto nuo 8 iki 28 proc. ligoni, gydyt nuo storosios arnos vio. Daug daniau
obstrukciniu nepraeinamumu komplikuojasi kairs storosios arnos puss vys, ir kuo emesn naviko
lokalizacija, tuo daniau ligoniai kreipiasi, jau isivysius visikam arnyno nepraeinamumui.
ETIOLOGIJA
arnynas yra gan laisvai judantis organas, danai keiiantis savo apimt ir judjimo charakteristikas,
priklausomai nuo jame esanio turinio kiekio ir pobdio. arnyno galimyb prisitaikyti prie vairaus
funkcinio apkrovimo labai priklauso nuo judjimo laisvumo. Jam sutrikus, atsiranda prieastys arnyno
nepraeinamumui vystytis.
Mechaninio arnyno nepraeinamumo prieastys gali bti: slygojanios ir betarpikai sukelianios.
SLYGOJANIOS PRIEASTYS
Saugos
Pati daniausia arnyno nepraeinamumo prieastis. Daniausiai saugos formuojasi po operacij, gali bti
ir dl udegimini pilvo organ lig. Saugos pagal savo pobd gali bti skirstomos:
atsivelgiant form:
stygins,
plaios.
atsivelgiant iplitim:
paviens,
itisins.
Pavojingiausios, daniau sukelianios stranguliacin arnyno nepraeinamum, yra paviens stygins
ar plaios ir itisins stygins saugos. Saug formavimuisi ymi tak turi operacijos metu
paeistos pilvaplvs plotas, t.y. operacijos apimtis ir operacij skaiius. Po nedidels apimties
operacij didesn tikimyb formuotis pavienms styginms saugoms.
Navikai (arnos spindyje ar u jo)
88
89
Tai pati daniausia storosios arnos nepraeinamumo prieastis, paskutiniu metu danja ir plonosios
arnos navikai.
Ivaros
Daniausiai arna stringa, esant launinei ivarai moterims ir kirkninei vyrams. Bet klinikin praktika
rodo, kad pavojingiausias yra bambins ir pooperacins ivaros strigimas, nes ios ivaros bdingesns
apknioms moterims, iki arnos strigimo jos danai bna neatsistatanios, danai stringa storoji arna.
Kol atsiranda arnyno nepraeinamumo reikiniai, jau bna vykusi arnos sienels nekroz.
gimtos ar gytos arnyno anomalijos
ilgas arnos pasaitas ( tai astenins sandaros moni liga )
netaisyklingas arnos dali isidstymas (malrotacija, sudvigubintas arnynas)
gerybiniai navikai, divertikulai ir pan.
angos , plyiai tarp organ, pasait.
arnos spindio susiaurjimas.
Gali bti vairios tiek gimtos, tiek gytos striktros ir stenozs. Prieastys yra apsigimimai, udegimins
arnyno ligos ( Krono, tuberkulioz ), saugos, randai.
Svetimkniai
Tulies akmenys, bezoarai, kirmls, vaisi kauliukai.
PRIEASTYS, BETARPIKAI SUKELIANIOS ARNYNO NEPRAEINAMUM
Staigus intraabdominalinio spaudimo padidjimas

staigus fizinis krvis,
trauma.
Motorins arnyno funkcijos pasikeitimas:
neprastas ar gausus maistas,
ilgalaikis fizinis krvis,
udegimins arnyno ligos,
medikamentin stimuliacija.
Vien tik betarpikos prieastys, nesant slygojanij, arnyno nepraeinamumo nesukelia.
PATOGENEZ
Iskiriamos ios mechaninio arnyno nepraeinamumo eigos stadijos:
arnyno turinio slinkimo minis sutrikimas,
minis arnyno sienels kraujotakos sutrikimas,
Peritonito isivystymas.
arnyno iptim slygoja normalios motorins funkcijos sutrikimas. Dujos arnyne atsiranda, jas
praryjant, nes ore esantis azotas nesirezorbuoja. Dujos susidaro ir virkinimo procese, ypa jam tapus
patologiniu. arnyno motorik valdo vegetacin nerv sistema, jos simpatin ir parasimpatin inervacija,
vykdanti motorikos slopinimo ir skatinimo funkcij. Be to yra labai sudtinga endokrininio motorikos
reguliavimo sistema, kuri yra kaip anstatas arnyno motoriniam automatizmui.
arnyno motorika yra dvejopa:
1. bazinis elektrinis ritmas, slygojantis peristaltik ant tuios,kuri reguliuoja autonominis
miotropinis centras, esantis dvylikapirtje arnoje. Jis generuoja migruojant mioelektrin kompleks
(MMK). Bet skirtingai, nei irdyje, arnynas atsako ne kiekvien impuls. is kompleksas turi 4 fazes:
ramybs
tonini nereguliari susitraukim
palaipsnio iilginio arnos susitraukimo, plintanio nuo proksimalins arnos dalies link distalins,
palaipsnio impulso gesimo.
2. virkinimo peristaltika, kuri vyksta nereguliariais segmentiniais arnos sienels susitraukimais.
Reguliuoja j centrinis neuroendokrininis mechanizmas, o ne arnyno automatizmo centrai. i peristaltika
atsiranda tik prajus migruojaniam mioelektriniam kompleksui.
Vystantis arnyno nepraeinamumui, pirmiausiai refleksikai slopinama virkinimo peristaltika, bet
sutrikimai pagrinde susij su MMK prajimo sutrikimu. Atsiradus kliiai maisto slinkimo kelyje,
nutrksta MMK plitimas distaline kryptimi, kas stimuliuoja naujo komplekso atsiradim. Todl
peristaltikos kelias proksimalinje arnos kilpoje sutrumpja, bangos kyla daniau. iame procese
89
90
dalyvauja ir vegetacin nerv sistema. Dirginant parasimpatin nerv sistem, peristaltika aktyvja,
atsiranda antiperistaltins bangos, skatinanios vmim. Vliau motorin funkcija slopsta dl simpatins
sistemos padidinto tonuso.
Simpatins ir parasimpatins nerv sistemos funkcijos pusiausvyros sutrikimas pasireikia dinaminiu
arnyno nepraeinamumu, pavyzdiui pooperacins arnyno parezs. Nors MMK kyla, bet nebna
raumeninio atsako, ikrinta iilginio arnyno susitraukimo faz.
Vliau tiek vystantis dinaminiam, tiek mechaniniam nepraeinamumui, gilja arnos sienels cirkuliatorin
hipoksija, dl ko palaipsniui intramuralinis neuroraumeninis aparatas praranda sugebjim dl
metabolini ir elektrolit balanso sutrikimo reaguoti susitraukimo impuls. Metabolizmo sutrikimai
gilina endogenin intoksikacij, kas savo ruotu gilina audini hipoksij, tuo bdu udarydami yding
rat.
Tuo bdu, vystantis arnyno nepraeinamumui, motorins funkcijos sutrikime iskirtinos ios
patogenetins grandys:
dl patologinio idinio (klities, udegimo ir kt.) pilvaplvs ertmje atsiradimo ir skausmins reakcijos
j padidja simpatins nerv sistemos tonusas,
paeidiamas arnos sienels intramuralinis impulso pralaidumo aparatas,
vystosi arnos sienels raumeninio audinio metabolinis paeidimas,
gilja endogenin intoksikacija metaboliniais produktais ir arnyno mikrofloros toksinais.
Nekelia abejons, kad lemiam reikm arnos sienels destrukcijai turi ischeminis patogenetinis
veiksnys. Bandymuose rodyta, kad ischeminiai arnos sienels pakitimai po 2 val. tampa kritiniais, o po
3 -- negrtamais. Pirmiausia paeidiamos kraujagysls: iburksta j endotelis, tampa pralaidus,
isipleia kapiliarai ir venuls, ltja kraujotaka, vyksta kraujo formini element agregacija. Plazma
patenka arnos sienel, arnos spind, pilvaplvs ertm. ymiausias paeidimas vystosi arnos sienels
gleivinje ir serozoje. Netgi kraujotakai atsistaius, gleivins nekrotiniai - udegiminiai pokyiai dar gali
progresuoti. I arnos spindio limfin sistem ir kraujotak patenka mikroorganizmai, jie va,
atsipalaiduoja endotoksinai.
Dl arnos sienels ischemijos sutrinka adsorbcijos funkcija. Per par per arnyno sienels epitel ir i
spindio prateka apytikriai 80-100 l skysio. Sveikiems adsorbcijos procesas yra toks efektyvus, kad
rezorbuojamas ne tik is skystis, bet ir dauguma skrandio, kasos suli, tulies, su maistu patekusio
skysio. Normaliai tik 400-500 ml patenka per ileocekalin votuv storj arn, ir tik 150-200 ml
netenkama su imatomis. Normaliai balansas tarp sekrecijos ir adsorbcijos yra ilaikomas pasyviojo
arnoje esanio maisto osmotinio gradiento ir aktyvios Na + readsorbcijos. Dl arnos sienels ischemijos
iems procesams sutrikus, vystosi organizmo gan staigi dehidracija, kaupiantis skysiui arnos spindyje,
jos sienelje, pilvaplvs ertmje. Esant nepraeinamumui, sutrinka hemodinamika, sumaja arterinio
kraujo pritekjimas ir veninio nutekjimas dl pasaito, esant stranguliacijai, ar paios arnos sienels
kraujagasli kompresijos, esant kitoms nepraeinamumo formoms. Atsipalaiduoja biologikai aktyvs
aminai, audini kininai, histaminas, gilinantys audini edem. Prisidjus toksiniam mikrob ir j
endotoksin poveikiui vystosi arnos sienos hemoragin infarktizacija su jos vis sluoksni nekroz.
Btinai reikia atsivelgti arnyno imunins funkcijos sutrikim. arnyno sienel plaiu plotu
kontaktuoja su ioriniais veiksniais ir sudaro svarbi organizmo imunins sistemos grand. Imunin
funkcija realizuojasi skrandio rgia terpe, plonosios arnos sekretorine funkcija, produkuojamos sultys
su apvelianiu, antimikrobiniu (lizocimas) ir proteolitiniu efektu, motorine arnyno funkcija,
neleidiania prisitvirtinti mikroorganizmams prie arnos sienels, imuniniais arnos sienels
mechanizmais -- arnos sienels limfiniai folikulai, kurios B-limfocitai produkuoja IgA, ia
produkuojamas beveik visas organizmo lizocimas, didioji limfini folikul sankaupa terminalinje
tuiosios arnos dalyje, normalia arnyno floros ekosistema.
Normaliomis slygomis arnyno mikrofloros ekosistema yra gan pastovi, besikeiianti priklausomai nuo
anatomins arnyno dalies, dalinai maisto ir mogaus amiaus. Vystantis arnyno nepraeinamumui, dl
sutrikusios motorikos ir turinio susilaikymo, vyksta mikroorganizm, nebding tai arnyno daliai
dauginimasis ir migracija. Dl sienels cirkuliatorins ischemijos, sutrinka imunins sistemos veikla -va gleivinje, pogleivyje esanios Paneto ploktels, nustojama gaminti gleivs, netenkama barjerins,
proteolitins, imunins funkcijos, dauginasi anaerobin flora. i mikroflora tampa patogenine, patenka
arnos sienel, limfin sistem. Dalis mikroorganizm va, atsipalaiduoja endotoksinai, veikiantys visas
organ sistemas ir sukeliantys makroorganizmo sistemin paeidim, kuris praeina iomis fazmis:
dl auganios endotoksikozs palaipsniui isenka kepen detoksikacins galimybs,
90
91
dl bakterij translokacijos vystosi antrinis peritonitas, naujas intoksikacijos altinis,

endotoksinai patenka limfin sistem ir toksiniai produktai kaupiasi organizmo vidinse terpse,
Dl endotoksikozs vystosi sisteminiai mikrocirkuliacijos sutrikimai vairiuose organuose, sutrinka
lstelinis metabolizmas.
Nors vyksta sisteminis paeidimas, bet atskirai reikt paminti toksin poveik kvpavimo sistemai,
danai, nepaisant gydymo, nulemiant blog baigt. Endotoksinai tiesiogiai veikia kraujagyslin alveoliarin gradient, jis tampa lygus nuliui, ir plazma upila alveoles. Vystosi plaui disstress
sindromas, pulmonitai, kuri pagydyti, esant masyviam paeidimui, praktikai nemanoma, nes, net
eliminavus bakterin faktori, procesas realizuojasi alveoli karnifikacija, kvpuojamojo paviriaus
sunykimu.
Todl yra labai svarbu laiku diagnozuoti lig ir pradti gydym. Esant sisteminiam paeidimui, jie gali
bti negrtami ir visos pastangos bus bergdios.
KLASIFIKACIJA
Nors arnyno nepraeinamumas klasifikuojamas gan vairiai, bet klasifikacins sistemos esminiai
nesiskiria, jose atspindi arnyno nepraeinamumo prieastis, lokalizacija, klinikin eiga.
Plaiausiai
naudojama daugelio autori jungtin klasifikacija yra i:
A. arnyno nepraeinamumo tipas:
1. Dinaminis dynamicus:
1.1. Paralitinis paralyticus,
1.2. Spastinis spasticus.
2. Mechaninis mechanicus:
2.1. Obstrukcinis obstructio:
2.1.1. obturacinis obturatio,
2.1.2. konstrikcinis constrictio,
2.1.3. kompresinis compressio,
anguliacinis angulatio.
2.2. Destrukcinis -- destructio :
2.2.1. stranguliacinis strangulatio,
2.2.2. pasisukimas - torsio,
usisukimas volvulus,
mazgas nodus.
2.3. Mirus mixtus:
2.3.1. invaginacinis invaginatio,
2.3.2. sauginis ex adhesionibus.
B. arnyno nepraeinamumo laipsnis:
Visikas completus,
Dalinis partialis.
C. arnyno nepraeinamumas, atsivelgiant klinikin eig:
minis acutus,
Ltinis chronicus.
D. arnyno nepraeinamumas, atsivelgiant klities lokalizacij:
Plonosios arnos -- intestini tenui,
Storosios arnos intestini crassi.
Panai yra ir I. Littmann pasilyta arnyno nepraeinamumo klasifikacija.
Lentel 28 Littmann arnyno nepraeinamumo klasifikacija
Eil.
Nr.
1
1.1.
1.2
Nepraeinamumo ris
Daniausios prieastys
Dynamicus
Paralyticus
Spasticus
Inkstin ar tulies akmenlig, peritonitas ir pan

vino intoksikacija, kirminai, neurologiniai veiksniai
91
92
2.
2.1.
2.1.1.
Mechanicus
Obstructio
Obturatio
2.1.2.
Constrictio
2.1.3.
Compressio
2.1.4.
2.2.
2.2.1.
Angulatio
Destructio
Strangulatio
Ukimimas mekonijumi, tulies akmeniu, askaridi

kamuoliu, bezoaru, vaisi kauliukais ir kt.
gimtos atrezijos ir stenozs, udegimins striktros,
navikai arnos sienelje
Piktybiniai intra ir ekstraperitoniniai navikai, suaug su
arnos sienele ir suspaudiantys j
arnos persilenkimas dl pooperacini saug
gimtos (Ladd) ar pooperacins intraperitonins

saugos, strigusi ivara
2.2.2. Torquatio*
arnos ir jos pasaito usisukimas pagal iilgin a
2.2.3. Volvulus
arnos kilpos ir jos pasaito usisukimas pagal skersin
a
2.2.4. Invaginatio
arnos dalies su pasaitu lindimas distaliau esant
segment
Medicinos termin odyne tokio termino nra, o usisukimas pagal a yra torsio.
I. Littmann klasifikacija nra tobula, nes mechaninis arnyno nepraeinamumas kartais bna miri form,
kurias sunku dirbtinai sudti autoriaus pateiktus rmus.
Klasifikacija remiasi operacini radini ar instrumentini tyrim interpretacija. Todl iki operacijos, kad
isprsti klinikin situacij. tai yra numatyti tyrimo ir gydymo taktik, utenka nustatyti arnyno
nepraeinamumo pobd, nurodant nepraeinamumo lokalizacij ir pilnum. Todl iki galutins diagnozs
suformulavimo patogu ligonius, serganius arnyno nepraeinamumu, skirstyti keturias grupes:
Visikas mechaninis plonosios arnos nepraeinamumas (VPN)
Dalinis mechaninis plonosios arnos nepraeinamumas (DPN)
Visikas mechaninis storosios arnos nepraeinamumas (VSN)
Dalinis mechaninis storosios arnos nepraeinamumas (DSN)
KLINIKA
NUSISKUNDIMAI.
arnyno nepraeinamumui bdingas pilvo skausmas, vmimas, pilvo ptimas, duj ir imat
susilaikymas, trokulys.
Skausmas daniausiai bna difuzinis, sunkiai lokalizuojamas, tarp priepuoli ligonis gali net nejusti
skausmo. Skausmo priepuoliai susij su arnyno peristaltine banga ir tarpai tarp priepuoli priklauso nuo
klities aukio kuo klitis aukiau, tuo danesni priepuoliai. Dalinis plonosios arnos
nepraeinamumas daniau sukelia priepuolin skausm. Pastovus skausmas yra bdingesnis visikam, ypa
storosios arnos nepraeinamumui. Taiau, skausmo stiprumas yra subjektyvus rodiklis, todl AAP (Acute
Abdominal Pain) asociacijos darbuose is poymis laikomas nereikmingu ir siloma stipr skausm
apibrti, kaip sukeliant fizin ar psichin kani, o vidutin ir silpn skausmo pojt traktuoti vienodai.
Kiek daniau stiprus skausmas vargina ligonius, esant visikam nepraeinamumui. Svarbus poymis yra
pilvo skausmo pobdio pasikeitimas. Jeigu, esant plonosios arnos nepraeinamumui, priepuolinis
skausmas keiiasi pastov, galime tarti, kad vystosi peritonitas, arnyno nepraeinamumas yra visikas.
Vmimas atsiranda anksti ir bdingesnis plonosios, ypa visikam, arnos nepraeinamumui.
Daugkartinis vmimas daniau bna, esant plonosios arnos visikam nepraeinamumui. Esant storosios
arnos nepraeinamumui daniau bna vienkartinis vmimas arba jo visai nebna. Vmimas blogo kvapo
turiniu parodo tik bakterin augim arnyno turinyje ir sterkobilino atsiradim, o ne liudija
nepraeinamumo pilnum.
Pilvo ptimas beveik visuomet esti, vystantis arnyno nepraeinamumui.
Duj susilaikymas yra bdingas arnyno nepraeinamumo, ypa visiko, poymis. Kiek reiau dujos
susilaiko dl dalinio storosios arnos nepraeinamumo.
92
93
Tutinimosi sutrikimai yra labai svarbs arnyno nepraeinamumo diagnostikoje. Visikam arnyno
nepraeinamumui yra bdingas imat susilaikymas. Reikia atkreipti dmes t fakt, kad, esant
plonosios arnos nepraeinamumui, ligonis dar gali pasitutinti distaliau klities esaniu turiniu. Esant
storosios arnos nepraeinamumui sukeltam naviko, galima, renkant anamnestinius duomenis, isiakinti
ilgalaikius tutinimosi sutrikimus, kraujo, gleivi radim imatose.
Dl dehidracijos ligonis jauia trokul, reiau silpnum.
ANAMNESTINIAI DUOMENYS
Anamnestiniai duomenys labai padeda nustatyti klities arnyne galim lokalizacij ir nepraeinamumo
prieast.
Buvusios operacijos pilvo ertmje takos storosios arnos nepraeinamui atsirasti neturi. Tai yra saug,
tuo paiu plonosios arnos nepraeinamumo prieastis.
Buvusios operacijos virutiniame pilvaplvs ertms aukte labai retai bna visiko plonosios arnos
nepraeinamumo prieastimi. Plonosios arnos nepraeinamumo prieastimi plonosios ar storosios arnos
buvusios operacijos yra gan danai, bet retai nepraeinamumas progresuoja iki visiko.
Buvusios
abdominalins dubens organ operacijos yra daniausia plonosios arnos nepraeinamumo prieastis.
Danai nepraeinamumas progresuoja iki visiko.
Buvusi apendektomija yra pati daniausia plonosios arnos nepraeinamumo prieastis. Po jos danai
vystosi visikas arnyno nepraeinamumas. Buvusios operacijos dl saug yra labai naudingas poymis
plonosios ir storosios arnos nepraeinamumo grupi atskyrimui.
Buvusi abdominalini operacij bendras skaiius yra labai svarbus poymis nepraeinamumo form
diferencinei diagnostikai. Anksiau buvusios operacijos yra bdingesns plonosios arnos
nepraeinamumui, didesnis j skaiius - daliniam.
Storosios arnos nepraeinamumui epizodin eiga yra nebdinga. Bdingiausi jie yra ligoniams,
sergantiems daliniu plonosio arnos nepraeinamumu; ir, jei priepuoliai kartojasi, tai kartojasi daug kart.
Visikas plonosios arnos nepraeinamumas daniausiai vystosi pirmo arnyno nepraeinamumo epizodo
metu. O ilgalaik arnyno nepraeinamumo epizodo trukm yra bdingesn storosios arnos
nepraeinamumui.
FIZIKINIO TYRIMO DUOMENYS
Fizikinio ligonio tyrimo metu randamas pilvo isiptimas. arnos isiptimas yra danas ir svarbus
diferencinei arnyno nepraeinamumo diagnostikai poymis. Esant plonosios arnos nepraeinamumui,
beveik visuomet bna ipsta plonoji arna. Dl storosios arnos nepraeinamumo daniau bna ipsta
tiek plonoji, tiek storoji arna. Jeigu kartu pakeliami diafragmos kupolai, gali atsirasti danas ir
pavirutinis kvpavimas.
Peristaltikos pasikeitimai yra bdingi arnyno nepraeinamumui. Jeigu, esant daliniam nepraeinamumui,
bdingesnis peristaltikos aktyvjimas, vystantis visikam, buvusi pagyvinta peristaltika slopsta. Pagyvinta
peristaltika girdima bangomis su auktais tonais. Astenikiems ligoniams net gali bti matomos plonosios
arnos peristaltins bangos. Vangi peristaltika ypa bdingesn visikam storosios arnos
nepraeinamumui.
Skysio sankaupa arnyne bna, esant visiems nepraeinamumo pobdiams, bet daniau dl
visiko nepraeinamumo. Vertinama auskultuojant, girdimas skysio persipylimas arnoje, krintanio
lao simptomas. Jeigu kartu pilvas ir palpuojamas, galima girdti skysio teliuskavim arnos spindyje.
Peritonito klinikiniai poymiai nebdingi arnyno nepraeinamumui. Jeigu jau randami peritonito
simptomai, galime teigti, kad tai tikrai yra visikas arnyno nepraeinamumas.
Apiros metu vertinami operaciniai randai, btinai iuopiami galim ivar vartai, iekoma darini
pilvo ertmje.
Tiriant per ieinamj ang, tiesioji arna gali bti tuia, sfinkteris atonikas.
Danai randami organizmo dehidracijos poymiai -- sausos gleivins, padanintas pulsas. Esant ymiai
dehidracijai, prisidjus intoksikacijai gali kristi arterinis kraujo spaudimas.
Klinikinje praktikoje arnyno nepraeinamumo diagnoz nustatyti nra sunku, daug sunkiau vertinti
nepraeinamumo pobd. Tiksli arnyno nepraeinamumo prieastis yra nustatoma instrumentini tyrim
pagalba ar vertinant operacinius radinius.
93
94
DIAGNOSTIKA
INSTRUMENTINIAI TYRIMAI
RENTGENOLOGINIS
APVALGIN PILVO RENTGENOGRAMA.
Kaip taisykl visiems ligoniams, tiriamiems dl minio arnyno nepraeinamumo, atliekama apvalgin
pilvo rentgenograma sdint arba stovint, arba dviej krypi rentgenogramos gulint.
Tiriant ligonius dl minio pilvo skausmo, 3,8 proc. ligoni randamas arnyno nepraeinamumas.
Nustatyti statistikai patikimi poymiai, kada reikalinga daryti apvalgin pilvo rentgenogram:
1. ipstas ligonio pilvas,
2. vmimas,
3. pagyvinta peristaltika,
4. praeityje buv obstipacij epizodai,
5. buv pilvo organ operacijos,
6. amius vir 50 met.
Teigiama, kad rentgenograma reikalinga, jei yra nemaiau dviej i ivardint poymi. Apie io tyrimo
informatyvum nuomons yra labai prietaringos. Klinikos ir apvalgins rentgenogramos duomen
diagnostinis informatyvumas vertinamas vairiai: 19- 60 proc.
arnyno nepraeinamumo poymiai randami, vertinant apvalgin pilvo rentgenogram:
1. Plonosios arnos nepraeinamumo
1.1. Skysio ir duj santykis skrandyje, gausjant skysiui,
1.2. Kloiberio dubenliaiduj, skysio paviriai -- plonosios arnos projekcijoje,
1.3. arnos arkos,
1.4. Duj kiekis storojoje arnoje (10 paveikslas).
2. Storosios arnos nepraeinamumo
2.1. Taurs ir arkos storosios arnos linki auktyje (deinio ir kairiojo),
2.2. Fekalij susikaupimas vir klities,
2.3. Storosios arnos isiptimas (11 paveikslas).
"Kloiberio dubenli" radimas yra svarbus simptomas, diagnozuojant arnyno nepraeinamum.
Atkreiptinas dmesys, kad esant storosios arnos nepraeinamumui, beveik visuomet yra randami
Kloiberio dubenliai. Deja, nepraeinamumo pobdiui nustatyti is simptomas maai vertingas.
Esant storosios arnos nepraeinamumui, apvalginje pilvo rentgenogramoje dujos storojoje arnoje yra
matomos visuomet. Esant plonosios arnos nepraeinamumui, jei storojoje arnoje matoma oro, beveik
visuomet bna dalinis nepraeinamumas ir atvirkiai.
Storosios arnos isiptimas, taurs ir arkos storosios arnos linkiuose, turinio susikaupimas storojoje
arnoje vir klities nebna, esant plonosios arnos nepraeinamumui, bet labai bdingas storosios arnos
nepraeinamumui.
G. Fankhauser ir kt. aprao, kad nors apvalgin rentgenograma atliekama visais atvejais, tarus arnyno
nepraeinamum, 33 proc.atvej nerandama nei Kloiberio dubenli, nei pertempt plonosios arnos
kilp. Ypa diagnostin vert krenta, diferencijuojant visik ir dalin mechanin plonosios arnos
nepraeinamum. Esant arnyno nepraeinamumui, apvalginei pilvo rentgenogramai priskiriamas
pagalbinis vaidmuo. Taiau daugumoje centr su maesniais itekliais apvalgin pilvo rentgenograma
ilieka svarbiu minio pilvo sindromo diagnostikos altiniu.
KONTRASTO SLINKIMO ARNYNU RENTGENOLOGINIS TYRIMAS
tarus mechanin arnyno nepraeinamum klinikai ir, i apvalgins pilvo rentgenogramos duomen
negalint isiaikinti nepraeinamumo pobdio, pagalbon pasitelkiami kontrastiniai arnyno
rentgenologiniai tyrimai.
Kontrastiniai plonosios arnos nepraeinamumo rentgenologiniai tyrimai plaiai atliekami klinikinje
praktikoje ir reikalingi 20 30 proc. ligoni. Bario tirpalas prastinai storj arn pasiekia per 4-6
valandas.
Kontrasto slinkimo arnynu rentgenologinio tyrimo arnyno nepraeinamumo poymiai (12 paveikslas):
1. Ilgas kontrasto usilaikymas skrandyje,
2. Plonosios arnos spindio praplitimas,
94
95
3. Kernigo raukli itempimas, suvlimas,

4. Plonosios arnos kilp fiksacija,
5. Plonosios arnos kilp persilenkimas,
6. Plonosios arnos hipersekrecija,
7. Plonosios arnos sienels sustorjimas,
8. Sultintas kontrasto slinkimas plonj arna,

9. Kontrasto patekimas ar ne storj arn.( 13 paveikslas).
Ilgas laiko tarpas reikalingas galutinei diagnozei nustatyti yra didiausias io tyrimo trkumas. iam laiko
tarpui sutrumpinti, siloma kontrastu upildyti plonj arn su spaudimu per zond. Tokiu bdu
diagnoz buvo nustatoma per 1 valand 100 proc. tikslumu. Naudojami didelio osmoliarikumo tirpalai,
kurie greiiau slenka arnynu. Vertinant mechanin arnyno nepraeinamum, kontrastiniai
rentgenologiniai tyrimai dl savo plataus prieinamumo, lengvo atlikimo, slyginio pigumo, tyrimo
jautrumo ir specifikumo ilieka iuolaikiniu standartu.
RENTGENOLOGINIS RETROGRADINIS KONTRASTINIS IR ENDOSKOPINIS STOROSIOS ARNOS TYRIMAS
tarus storosios arnos nepraeinamum, iki operacijos turi bti nustatyta klities tiksli lokalizacija ir
prieastis. Tai prastai atliekama rentgenologinio retrogradinio kontrastinio storosios arnos ar
endoskopinio tyrimo bdu. Rentgenologiniai retrogradinio kontrastinio tyrimo storosios arnos
nepraeinamumo poymiai:
1. arnos spindio susiaurjimas,
2. Netaisyklingas arnos sienels reljefas,
3. arnos usibaigimas bige,
4. Papildomi eliai,
5. Invaginatas,
6. Divertikulai, su arnos sienels udegiminiais pakitimais,
7. Prailginta, netaisiklingoje padtyje esanti riestin
Tiksli diagnostika padeda ivengti diagnostini klaid, leidia operuojaniam chirurgui pasiruoti
galimiems operaciniams veiksmams, pasirinkti tinkam operacin brigad.
KOLONOSKOPIJA
Kolonoskopija, nustatant storosios arnos nepraeinamum, ypa sukelt vio, iuo metu yra auksinio
standarto tyrimas. Kolonoskopijos galimybs neapsiriboja vien diagnostika ir biopsijos pamimu:
siloma pro stenozuot segment pravesti stent, rekanalizuoti elektro- ar fotokoaguliacijos, pneumo ar
mechanins dilatacijos, krio- ar termoablacijos pagalba obstrukcin segment. Tokiu bdu atstatomas
arnos praeinamumas, ji mechanikai paruoiama planins operacijos etapui (14 paveikslai).
ULTRAGARSINIS TYRIMAS
Ultragarsinis tyrimas yra jautrus ir specifikesnis, nei apvalgin pilvo rentgenograma, nustatant arnyno
nepraeinamum.
Plonosios arnos ultragarsiniai nepraeinamumo poymiai:
1. akinetin, ilsta arnos kilpa,
2. pagyvinta peristaltika proksimaliau iplstos arnos kilpos,
3. greitas skysio kaupimasis laisvoje pilvaplvs ertmje.
Storosios arnos navikas ultragarsinio tyrimo pagalba nustatomas, kartu naudojant storosios arnos
retrogradin upildym skysiu.
KOMPIUTERIN TOMOGRAFIJA
Jautriausias ir informatyviausias tyrimas, nustatant arnyno nepraeinamum, yra kompiuterin

tomografija. Kompiuterins tomografijos jautrumas ir specifikumas, diagnozuojant mechanin plonosios
arnos nepraeinamum siekia iki 100 proc. E. J. Balthazar aprao ne tik strigusios kilpos poymius, bet ir
arnos ischemijos ir infarktizacijos kompiuterins tomografijos poymius. Tiesa, priduria, kad arnos
ischemijos ir infarktizacijos poymi nebuvimas, deja, neatmeta stranguliacijos galimybs. Kiti autoria
kiek kukliau vertina KT galimybes - diagnoz nustato teisingai 85 90 proc. atvej. Deja, tai brangus
tyrimas: reikalingas arnyno kontrastavimas didelio osmoliarikumo kontrastu, intravenin kontrasto
infuzija. Lietuvoje patirties arnyno nepraeinamumo nustatyme KT bdu nra.
INSTRUMENTINI TYRIM PANAUDOJIMO TAKTIKA
Instrumentini tyrim panaudojimo taktika priklausomai nuo arnyno nepraeinamumo pobdio:

95
96
1. Apvalgin pilvo rentgenograma, ligoniui stovint ar sdint, ar dviej krypi gulint, turi bti atliekama
ikart, tarus arnyno nepraeinamum.
2. Jeigu yra klinikinis VPN vaizdas, o apvalgins pilvo rentgenogramos ir laboratorini tyrim
duomenys tai patvirtina, ligonis daugiau netiriamas, o ruoiamas operacijai ir operuojamas.
3. Ikilus diagnostini neaikum dl plonosios arnos nepraeinamumo pobdio, ligonis tiriamas toliau,
kartu stebint klinikin ligos eig ir tsiant diagnostines ir gydomsias procedras skrandio turinio
zondavim, klizmavim, arnyno veiklos stimuliacij, homeostazs korekcij ir kt. Atliekamas kontrasto
slinkimo arnynu rentgenologinis tyrimas, reiau ultragarsinis ar kompiuterins tomografijos tyrimai.
Irykjus visiko mechaninio nepraeinamumo simptomatikai, ligoniai yra operuojami. Jeigu kontrastas
pasiekia storj arn ir regresuoja arnyno nepraeinamumo klinikiniai simptomai, ligoni gydymas
tampa planinis ir taktika sprendiama individualiai.
4. Esant visikam, o ypa daliniam storosios arnos nepraeinamumui atliekamas retrogradinis storosios
arnos kontrastinis rentgenologinis arba endoskopinis tyrimas.
LABORATORINIAI TYRIMAI
Homeostaz organizme atspindi:

1. vandens - elektrolit balansas,
2. arm - rgi pusiausvyra,
3. seruminio baltymo kiekis.
Vystantis arnyno nepraeinamumui, greitai progresuoja organizmo dehidracija. Esant plonosios arnos
nepraeinamumui, vandens netekimo tempas aplenkia elektrolit netekim, todl vyrauja, ypa esant
visikam nepraeinamumui hipertonin dehidracija. Esant daliniam, o ypa dinaminiam nepraeinamumui,
elektrolit netekimas gali varijuoti, todl galima ir normotonin ir hipotonin dehidracija. Esant storosios
arnos nepraeinamumui, kurio daniausia prieastis yra navikas, procesas bna usitss, ir elektrolit
netekimas paprastai aplenkia vandens netekim. Reikia nepamirti ir dl navikins intoksikacijos
sutrikusi hemopoez. Todl daniausiai randama hipotonin dehidracija. Vandens balans atspindi
vidutinis eritrocit tris, hemoglobino kiekis eritrocite, eritrocit, hemoglobino skaiius, hematokritas.
Prisidjus intoksikacijai, antriniam peritonitui, vystosi udegimin reakcija, kuri atspinds leukocitoz,
arm - rgi pusiausvyros sutrikimas. Tai visiko arnyno nepraeinamumo poymiai. arm - rgi
balansas kis ir dl metabolizmo, cirkuliatorins hipoksijos progresavimo. Metabolin acidoz bna, esant
visoms nepraeinamumo formoms, bet ypa danai dl storosios arnos nepraeinamumo. Esant daliniam
plonosios arnos nepraeinamumui, arm - rgi pusiausvyra randama normos ribose, esant visikam,
bna tiek metabolin acidoz, tiek metabolin alkaloz. Metabolins alkalozs niekad nebuvo dl
storosios arnos nepraeinamumo.
Esant plonosios arnos nepraeinamumui, kraujyje daniau randama hiperkalemija, hipernatremija. Esant
storosios arnos nepraeinamumui, is procesas vairuoja.
Diferencinei nepraeinamumo form diagnostikai lapalo kiekis kraujyje yra vienas reikmingiausi
homeostaz atspindini simptom. lapalo kiekio augimas yra bdingas, esant visikam
nepraeinamumui ir gan retai - daliniam.
Seruminio baltymo kiekis atspindi bendr tendencij, hiperproteinemija bdingesn plonosios, hipo- -storosios arnos nepraeinamumui.
Danai, esant plonosios arnos nepraeinamumui, ligoniams randama hiperglikemija.
Vertinant ligonio bendr bkl svarbs yra ir kiti rodikliai:
lapimo lyginamasis svoris, ir valandin diurez -- inkst bkl,
kraujo dujos -- ventiliacij,
kepen fermentai -- kepen pakenkim ir t.t.
GYDYMAS
Operacinis plonosios arnos nepraeinamumo gydymas pradtas palygint neseniai ir istorikai atsiliko nuo
storosios arnos nepraeinamumo gydymo. Kolostomija buvo aprayta apie 1700 m., tuo tarpu
jejunostomija atlikta dl plonosios arnos nepraeinamumo tik 1886. Net iki 1920 m. tai buvo pagrindin
operacinio gydymo priemon.
Gydymas priklausomai nuo nepraeinamumo pobdio ir tipo gali bti konservatyvus ir operacinis.
Operuoti nuo arnyno nepraeinamumo reikia, jeigu grsia arnos nekroz ar arnos nekrozs galimyb
negali bti tvirtai atmesta. Kadangi tiksliai nustatyti destrukcinio arnyno nepraeinamumo negalima,
96
97
todl operuojama nuo visiko mechaninio arnyno nepraeinamumo. Jeigu storosios arnos
nepraeinamum sukelia vys, jis ir tampa indikacija operacijai.
Kada ligon operuoti, vienareikmio atsakymo nra. Nors indikacijos operaciniam gydymui
suformuluotos, bet klinikinje praktikoje jas nustatyti nra taip paprasta. Literatroje nuomons ir
terminai kuo vairiausi. Daugelis tyrim tik patvirtino nuomon, kad net patyr klinicistai negali
patikimai ekskliuduoti arnos nekrozs. Kadangi iki operacijos gydytojas gali daniausiai tik hipotetikai
nustatyti arnyno nepraeinamumo prieast, gydymo taktika orientuojama pagal nepraeinamumo pobd.
Esant visikam arnyno nepraeinamumui, ligoniai turi bti operuojami. Tik skiriasi operacijos
skubotumas, esant plonosios ir storosios arnos visikam nepraeinamumui. Jeigu esant visikam
plonosios arnos nepraeinamumui, ligoniai turi bti operuojami kuo skubiau, tai palaipsniui isivysius
visikam storosios arnos nepraeinamumui, reikalinga tiksliai nustatyti storosios arnos klities prieast
ir viet. i ligoni paruoimas operacijai dl gilesni homeostazs sutrikim reikalauja daugiau laiko.
Be to storosios arnos navikin obstrukcija ne taip greitai sukelia arnos sienels nekroz.
Esant daliniam nepraeinamumui, galimas konservatyvus gydymas. Taip pat konservatyviomis
priemonmis pradedamas ligonio ruoimas operacijai.
KONSERVATYVUS GYDYMAS
Konservatyvaus gydymo tikslai:

1. Koreguoti homeostaz,
1.1. vandens ir elektrolit korekcij intravenine skysi infuzija ( pageidautina intensyvios terapijos
skyriuje magistralines kraujagysles, sekant CVS, valandin diurez ( >0.5 ml/kg svorio/val.)).
2. arnyno dekompresija;
2.1. skrandinis zondas,
2.2. ilgas arninis zondas ( Miller - Abbott ar Cantor zondai su oliva gale, kas padeda peristaltinei bangai
nuneti zond per arnyn).
2.3. storosios arnos dekompresija, j rekanalizuojant endoskopijos metu:
2.3.1. elektrokoaguliacijos pagalba, panaudojant rezektoskopus,
2.3.2. fotokoaguliacijos pagalba, naudojant Nd:YAG lazer,
2.3.3. stentuojant besipleianiais stentais.
3. Klities paalinimas:
3.1. esant riestins arnos usisukimui maiau 1800, endokopin detorsija.
3.2. esant storosios arnos ar plonosios storj arn besiformuojaniam invaginatui vaikams, rentgeno
kontrolje pneumatin ar hidro dezinvaginacija.
4. arnyno veiklos korekcija konservatyviomis priemonmis:
4.1. slopinimas, esant spastiniam nepraeinamumo komponentui,
4.2. skatinimas, esant paretiniam komponentui:
4.2.1. medikamentinis,
4.2.2. elektrin stimuliacija,
4.2.3. refleksinis (klizmos, vakuts, blokados ir t.t.).
5. arnyno mikrofloros translokacijos profilaktika antibiotikais (plataus spektro antibiotikas +
metronidazolis).
5. Simptomin korekcija:
5.1. nuskausminimas,
5.2. gretutini lig gydymas.
Ypa geri rezultatai gauti, konservatyviai gydant nuo ankstyvojo pooperacinio nepraeinamumo,
nepraeinamumo dl Chron ligos. Iki 86 proc. ligoni dl ankstyvo pooperacinio nepraeinamumo pavyko
pagydyti konservatyviomis priemonmis, 82 90 proc. ligoni dalinio sauginio plonosios arnos
nepraeinamumo priepuol taip pat pavyksta kupiruoti. Vliau tredalis i ligoni sugrta, pasikartojus
priepuoliui, bet tik maesn j pus reikia operuoti.
Bet gydant ligonius konservatyviomis priemonmis, vis laik ilieka pavojus nepastebti arnos
ischemini pokyi.
Prieoperacinio paruoimo principai nesiskiria nuo konservatyvaus gydymo priemoni.
OPERACINIS GYDYMAS
Operacijos modelis yra formuojamas pagal iuos pagrindinius principus:

97
98
1.arnyno turinio evakuacija ir arnyno dekompresija,

2.klities paalinimas,
3.arnyno funkcijos atstatymas.
1.arnyno turinio evakuacija
1.1. Esant skysio ir duj sankaupai plonojoje arnoje, turinys evakuojamas, intubavus plonj arn
ilgu arniniu zondu, j isiurbiant.
1.2. Esant kliiai storojoje arnoje, turinio evakuacijos klausimas sprendiamas dvejopai:
1.2.1. alinama visa pertempta storoji arna,
atliekama operacijos metu storosios arnos antegradin irrigacija
1.3. suformuojama entero ar kolostoma ir turinys evakuojamas per j.
2.Klities paalinimas
Klitis alinama priklausomai nuo prieasties
2.1. esant arnos persilenkimui ar perpaudimui saugomis, jos atskiriamos,
2.2. arnai usisukus, atsukama ir fiksuojama, vykus nekrozei, ji rezekuojama,
2.3. esant naviko kompresijai ar konstrikcijai, arnos segmentas su naviku rezekuojamas,
2.4. esant strigusiai ivarai, ilaisvinama arna, atliekant ivaros vart pjv,
2.5. ukimus arn svetimkniu, proksimaliau klities atliekama enterotomija ir svetimknis
paalinamas, ar rezekuojama arnos dalis su svetimkniu,
2.6. dl gimt ar gyt stenozi galimos j rezekcijos, plastikos ar apeinamos arnos jungtys,
2.7. radus invaginacij, arna dezinvaginuojama ar invaginatas rezekuojamas.
3. arnyno funkcijos atstatymas
arnyno funkcijos atstatymu suprantame normali slyg arnyno turinio slinkimui sudarymu. Tai
pasiekiama:
3.1. rezekuot arnos dali pirmine jungtimi. Slygos operacij ubaigti pirmine jungtimi yra tempimo
tarp jungiam arnos gal nebuvimas ir gera jungiam arnos gal kraujotaka. arnos gal spindi
neatitikimas, peritonitas dabar nurodomi tik kaip apsunkinantys veiksniai.
3.2. enterostoma ar kolostoma. Formuojama kai nra slyg jungiai, ar kuomet nepraeinamumo
prieastis negali bti paalinta (pvz. inoperabilus navikas).
GYDYMO REZULTATAI
Nuo plonosios arnos nepraeinamumo mirta 3 5 proc. sirgusi ligoni. Pooperacinis mirtamumas dl
plonosios arnos nepraeinamumo komplikacij siekia - 11,4 - 12,5 proc. Savalaik storosios arnos vio
diagnostika yra labai aktualus klausimas, nes, nors storosios arnos obstrukcija retai reikalauja skubios
operacijos, pooperacinis mirtamumas po skubi operacij siekia 30 proc. 4 ir daugiau kart virydamas
pooperacin mirtamum po planini storosios arnos operacij dl vio.
PROFILAKTIKA
Saug profilaktikai yra ibandytos tiek medikamentins, tiek vairios operacins priemons.
Eksperimente naudotas promethazin, kaip antihistamininis medikamentas, stabd saugin proces po
serozini arnos ir pilvaplvs paviri paeidimo, galimai maindamas baltymais turtingo eksudato
isiskyrim. Kartu, kaip prieudegiminis agentas, naudoti steroidiniai hormonai. Deja, juos panaudojus,
nors saugos ir nesiformavo, bet vystsi daugyb kit komplikacij ir beveik pus eksperimentini
gyvulli dl j nugaio Saug profilaktikai naudotas Dextran- 70 saugin proces sumaino, bet
paeid pilvaplvs imunines savybes, arnos jungties lipim, vystsi plingos komplikacijos. Nepaisant
neskmi, toliau iekoma mediag, nekenksming pacientui ir stabdani saug formavimsi.
Perspektyvus oksigenuotos regeneruotos celiuliozs su audini plasminogeno aktyvatorium
panaudojimas, nors autoriams dar nepavyko gauti statistikai patikim rezultat. Klinikinje praktikoje
dl abejotino efektyvumo medikamentin saug profilaktika netaikoma.
Operacijos metu sauginio arnyno nepraeinamumo profilaktikai pasilyti vairs arnos ir jos pasait
fiksavimai. Klinikinje praktikoje labiausiai prigij buvo Noble, Childs - Phillips bdai. Atuntajame
devintajame dvideimto amiaus deimtmetyje buvo siloma pirmos laparotomijos dl arnyno
nepraeinamumo metu, radus saugas, atlikti arnos fiksavim vienu i pasilyt bd. Dabar klinikinje
praktikoje yra labiau paplitusi plonosios arnos intubacija arniniu zondu operacijos metu ir gan ilgas io
zondo ilaikymas kaip stento, sudarant slygas suaugti arnai tvarkingomis kilpomis.
98
99
Ityrus pooperacines saugas, pasirod, kad 92 proc. j randama svetimkni: talko, tekstils sileli.
Ypa saug padaugja, jei pooperacinis laikotarpis komplikuojasi pliniu, kraujosrva ar jungties
nesandarumu.
Taigi, operacins technikos ir operacijos metu naudojam mediag kokybs gerinimas yra dar vienas
altinis mainti pooperacin saugin proces. Deja, apibendrindamas 1200 Vokietijos ligonini patirt,
K.H. Treutner ir kt.teigia, kad jokios priemons nerod savo efektyvumo saug profilaktikai, kad bt
priimtos kasdieninei klinikinei praktikai.
RETESNS ARNYNO NEPRAEINAMUMO PRIEASTYS
MALROTACIJA
Pirminis vidurins arnos vystymsis vyksta greitai ilgjant ir formuojantis pirminei arnos kilpai.
Cefalin dalis galutinai tampa tuiaja ir klubins arnos proksimaline dalimi, o kaudalin dalis
suformuoja klubins arnos distalin dal ir storj arn. Cefalins ir kaudalins dalies jungties vietoje
ductus omphaloentericus embrione jungia arnos kilp su trynio maiu. Visikai neobliteravus iam
latakui, formuojasi Meckelio divertikulas, persistuojantis latakas ar jo cista.
Tolimesnis pirmins arnos kilpos ilgjimas daugiau vyksta cefalinje dalyje. is ilgjimas slygoja
situacij, kai pilvo ertm arnynui laikinai tampa per ankta. etoje vystymosi savaitje formuojasi
fiziologin ivara. Tuo pat metu vyksta arnyno kilpos ilgjimas ir ji sukasi 270 0 prie laikrodio rodyk
apie virutins mezenterins arterijos a. Tolimesnis ilgjimas suka plonj arn kilpas, gaunanias
suaugusiojo konfigracij. arnos kilpos pradeda sugrti pilvo ertm trei ntumo mnes.
Proksimalin tuiosios arnos dalis grta pirma ir gula kair pilvaplvs ertms pus. Kai arna gauna
savo galutin pozicij, kylaniosios ir nusileidianiosios gaubtins arnos pasaitai suauga su
posterolateralins pilvo sienos pilvaplve, fiksuodama ias arnos dalis retroperitonikai. Iki io laiko
plonosios arnos pasaitas yra bendras su kylaniosios arnos. Po fiksacijos plonosios arnos pasaitas
suformuoja nauj tvirtimosi linij nuo duodenojejunalins jungties dein apatin kvadrant.
iam procesui sutrikus, atsiranda anatomins anomalijos, slygojanios arnyno nepraeinamumo
pasireikim. Daniausia liga pasireikia naujagimystje: 30 proc. per pirmj gyvenimo savait, 50 proc.
- per pirmj mnes. Bet daliai ligoni ios anomalijos irykja vliau, net suaugusij amiuje,
tapdamos reta arnyno nepraeinamumo prieastimi. Labai svarbu inoti iuos retus anatominius variantus,
nes be i ini operacijos metu yra didesn tikimyb paeisti netipinse vietose esanias struktras.
Anomalin arnyno padt slygoja trys pagrindins prieastys:
arnynas nevisikai pasisuka,
viena i arnyno dali nustoja augti ir arnynas uima neprast viet,
nevisikai ar i viso nepriauga arnyno dalys prie upakalins pilvo sienos.
Viena svarbiausi rotacijos sutrikim prieasi yra arnyno dali vystymosi autonomikumas, kai
cefalin ir kaudalin arnos dalis daro nepriklausomus pasisukimus.
Pasitaikantys rotacijos sutrikimai yra ie:
Rotacijos nebuvimas.
Pasitaiko tik naujagimiams su gimta omphalocele. arnyno pasaitas bendras ir yra sagitalinje
ploktumoje prie stubur. Dl kit apsigimim ie naujagimiai daniausia bna negyvybingi.
Nepilna rotacija.
Jeigu po vidurins arnos pasisukimo 90 0 tolimesn rotacija sustoja, plonoji arna lieka deinje pilvo
pusje, storoji - kairje. Dvylikapirt arna nesikryiuoje su mezenterinmis kraujagyslmis, o ikarto
pereina plonj arn. Plonoji arna pereina aklj i deins kair, plonoji arna ir kylanioji turi
bendr pasait (15 paveikslas- a, b, c).
Jei rotacija sustoja vidurinei arnai pasisukus 180 0, tai dvylikapirt arna lieka u plonosios arnos
pasaito pagrindo, o akloji ir kylanioji arna guli skersai prie stubur (16 paveikslas - d, e).
Malrotacija.
Atsiranda, kai pirmin kilpa po normalaus pirmo pasisukimo, pasisuka 90 0 ar 1800 prieing pus.
Dvylikapirt atsiranda priekyje storosios arnos, nors storoji arna gali praslysti ir priekyje
dvylikapirts arnos. Tada storosios arnos pasaitas gali apgaubti plonj arn kaip maias (16
paveikslas. - f, g, h). Pasisukus arnai 1800 atgaline kryptimi susidaro gaubtins arnos retropozicija.
Plonosios ir kylaniosios arnos padtis lieka normali, o skersin arna praeina u dvylikapirts arnos ir
99
100
plonosios arnos pasaito aknies (17 paveikslas - i, j). Jeigu arnos kilpa dar kart pasisuka 1800 pagal
laikrodio rodykl, plonoji arna atsiranda deinje, akloji - kairje pilvo pusje (18 paveikslas - k, l).
Bendras pasaitas (mesenterium commune).
Tai nepilnos arnyno dalies fiksacijos bkl, kai akloji ir kylanioji arna lieka laisvos, turinios bendr
pasait su plonja arna. Susidaro slygos arnyno usisukimui.
Lengvi arnyno rotacijos sutrikimai gali nepasireikti ir bti rasti atsitiktinai rentgenologinio tyrimo ar
operacijos metu. Sunkesni rotacijos sutrikimai pasireikia arnyno nepraeinamumo reikiniais,
daniausiai dvylikapirts ar plonosios arnos lygyje. arnyno nepraeinamum slygoja saugos ar
usisukimas. Vaikai daugumoj atvej atvyko dl arnyno usisukimo, esant miniam arnyno
nepraeinamumui. Suaugusiems rotacijos sutrikimai daniau pasireik ltinio, epizodinio nepraeinamumo
reikiniais, nors rotacijos sutrikimai gali pasireikti staiga ir vyresniame amiuje.. Jeigu vaikams
daugumoje atvej iki operacijos diagnoz bna nustatyta teisingai, tai suaugusiems konstatuojamas
arnyno nepraeinamumas, o prieastis paaikja operacijos metu. Standartiniais tyrimais ilieka
apvalgin pilvo rentgenograma ir kontrasto slinkimo arnynu rentgenologinis tyrimas.
Tiek esant minio, tiek ltinio nepraeinamumo reikiniams silomas operacinis gydymas dl i
prieasi: (1) simptomai paprastai pranyksta po operacins korekcijos ir (2) neoperuojant ilieka arnyno
usisukimo ir arnos nekrozs galimyb [6]. Esant arnyno usisukimui, jis atsukamas. Svarbu isiaikinti
dvylikapirts arnos, mezenterini kraujagysli ir kylaniosios arnos padt. Tik tada galima atskirti
saugas, atverti vidinio ivaros maio ied ar alinti kit nepilno pasisukimo sukelto nepraeinamumo
prieast.. Diskutuojamas atskir arnyno dali fiksacijos klausimas. Nors arnyno usisukimas
pasikartoja 5-8 proc. atvej ir siloma arnyno nefiksuoti, ms klinikoje is veiksmas atliekamas, tik
silome fiksacijai naudoti nesirezorbuojanius silus.
Radus arnos dalies nekrotinius pakitimus, galimi trys variantai:
nekrotiniai pakitimai trumpame arnos segmente, o didioji dalis - sveika. Rezekuojama nekrotin dalis ir
suformuojama jungtis.
Nors nekrotizavs ir nedidelis segmentas, bet proksimalinio ir distalinio segmento dalies gyvybingumas
abejotinas. Aikiai nekrotin dalis rezekuojama, suformuojama dvivamzd enterostoma. Jei per 24-48 val.
irykja ivest arnos gal nekroz, ligonis operuojamas pakartotinai, rezekuojama nekrotizavusi
arnos dalis. Jei ivestos arnos galai gyvybingi, stoma udaroma planine tvarka.
ymi plonosios arnos dalis nekrotin, o likusiame segmente yra abejotino gyvybingumo plotai. arna
grinama pilvaplvs ertm be rezekcijos, per 24-48 val. operuojama pakartotinai, rezekuojami
irykj nekrotiniai plotai, suformuojama stoma. Jei reikia operuojama ir trei ir ketrvirt kart,
rezekuojant arnos minimali dal [6].
Tokiu bdu kartais pavyksta ivengti sunki, danai fatalini trumpos arnos sindromo pasekmi.
ARNYNO INVAGINACIJA
Invaginacija apibriama, kaip arnyno segmento teleskopinis lindimas kit segment. Daniausiai
arna lenda distaliau esant segment, bet bna ir retrogradini lindim.
Pirm kart invaginacija aprayta Barbette i Amsterdamo 1674 m., bet isamiau nagrinjo 1789 m.
J.Hunter. domu, kad gydymui sil nuleisti krauj, sukelti vmim ir, kad atstatyti arn viet, girdyti
gyvsidabr.
Nors vaikams invaginacija nra reta liga, suaugusiems ji pasitaiko retai. J dan lengva prisiminti pagal
penki taisykl: 5 proc. vis invaginacij bna suaugusij amiuje ir siekia 5 proc. vis suagusij
arnyno nepraeinamumo atvej. Skirtingai nei vaikams, invaginacij gydymo taktika vaik ir suaugusij
amiuje esminiai skiriasi. Jei dauguma autori sutinka dl arnos rezekcijos btinumo, jos apimtis ir
invaginato redukcijos galimumas yra diskutuojamas.
INVAGINACIJOS ETIOLOGIJA IR PATOGENEZ
Esminis skirtumas nuo vaik invaginacijos yra tas, kad suaugusiems 90-95 proc. atvej invaginacijai
bna organin prieastis. Daniausios prieastys yra gerybiniai ar piktybiniai navikai, Mekelio
divertikulai, arnyno jungtys, skrandio glaivins prolapsas, ltiniai iopjimai (iltin, tuberkulioz),
saugos, aberantin kasa, trauma, svetimkniai (pvz. ilgas intestinalinis zondas) ir kt. Pagal Briggs ir kt.
navikai sukelia 55% invaginacij, kuri piktybiniai bna 28 proc. enterini invaginacij atvej ir 64 proc.
- ileokolini. Tai esminis pastebjimas, apsprendiantis invaginacij gydymo taktik. arnos judrumo
100
101
sutrikimo mechanizmas, vystantis idiopatinei invaginacijai, nra tiksliai inomas. Peristaltika ir maistas
stumia paeist segment relaksuot segment ir vyksta invaginacija.
Invaginacija gali vykti bet kurioje arnyno dalyje emiau skrandio kardialins dalies ir skirstoma du
pagrindinius tipus: enterines ir kolines. Suagusiems daniausiai pasitaiko ie keturi potipiai: enterins (39
proc.), ileokolins (13 proc.), ileocekalins (16 proc.) ir kolokolins (17 proc.). 4 proc. priskiriami vien
kirmlins ataugos ar aklosios arnos invaginacijai ir lik 11 proc. - arnos jungties, skrandio ar
dvylikapirts arnos invaginacijoms. Reikia atskirti ileokolin invaginacij, kai klubin arna lenda
reliatyviai fiksuot aklj arn ir priskirtina enterinei invaginacijai nuo ileocekalins invaginacijos, kai
invaginato galva yra akloji arna, traukdama paskui save ir klubin arn. Tai svarbu, nes antru variantu
yra daug didesn piktybinio naviko tikimyb ir skiriasi gydymo taktika.
DIAGNOSTIKA
Invaginacij suaugusiems iki operacijos nustatyti yra sunku. Saugusiems ji daniausiai pasireikia dalinio
arnyno nepraeinamumo simptomais. Maiau kaip pusei ligoni uiuopiamas pilve darinys. arnos
spindis bna susiaurjs, bet retai visai udarytas, prisideda arnos sienos ir pasaito kraujotakos sutrikimo
simptomai. Pilvaplvs dirginimo reikiniai bna retai.
Apvalgin pilvo rentgenograma leidia nustatyti dalin plonosios arnos nepraeinamum, bet maai
informatyvi diagnozuoti invaginacij. Retrogradinis kontrastinis rentgenologinis storosios arnos tyrimas
gali bti informatyvus, esant kolinei invaginacijai, bet maai pads enterins invaginacijos diagnostikai.
Tuo tarpu kontrasto slinkimo rentgenologinis tyrimas gali bti informatyvus, vykus enterinei
invaginacijai.
Apraomi specifiniai ultragarsinio tyrimo invaginacijos poymiai kaip taikinio ar spurgos simptomas
skersiniame pjvyje ar pseudoinksto vaizdas iilginiame pjvyje.
Informatyviausiu tyrimu, diagnozuojant invaginacij, laikoma kompiuterin tomografija ir aprayti
bdingi invaginato poymiai. Endoskopini tyrim reikm vertinama vairi autori prietaringai.
GYDYMAS
Kadangi suaugusiems invaginacija beveik visuomet turi organin pagrind, siloma iuos ligonius
operuoti, net jei iki operacijos invaginatas redukuotas. (19 paveikslas).
Kai invaginacija randama operacijos metu, reikia nustatyti ar traukta storoji arna. Jei invaginacija
enterin ir arna gyvybinga, bandoma redukuoti invaginat. Jei redukcija sekasi sunkiai, patartina
rezekuoti vis invaginat, itiriant histologikai dl invaginacijos prieasties. Jei redukcija pavyksta,
iekoma ir alinama invaginacijos prieastis. Dalis autori abejoja udegimins, edemins arnos
palpacijos informatyvu ir silo aklai rezekuoti invaginato galv .
Ileokolins invaginacijos gydymo taktika priklauso nuo aklosios arnos lokalizacijos: jei ileocekalinis
votuvas yra normalioje pozicijoje, tai yra daugiau enterin invaginacija ir galima pabandyti j redukuoti.
Jei redukcija sekasi sunkiai ar yra stranguliacija, patartina ikart atlikti dein hemikolektomij. Jei akloji
arna lindusi save, yra didel piktybini pakitim tikimyb ir invaginato redukcija nepatartina. Taip pat
esant kolokolinms invaginacijoms yra didel piktybinio naviko galimyb, patariama rezekcinio tipo
operacija be invaginato redukcijos.
ARNYNO USISUKIMAS
arnyno usisukimas (volvulus) - tai destrukcinio arnyno nepraeinamumo forma, kai arnos dalis kartu
su savo pasaitu apsisuka apie savo skersin a. vairi autori duomenimis arnyno usisukimas sudaro
3 6 proc. vis arnyno nepraeinamumo form ir 9 24 proc. storosios arnos nepraeinamumo atvej.
Daniausiai arnyno usisukim predisponuoja gimtos ar gytos anatomins prieastys. Ilieka
problematin ios ligos savalaik diagnostika. Atsiradus naujoms technologijoms, keiiasi gydymo
taktika.
arnyno apsisukimas yra nevienareikm problema.
Pirma, nra galutinai nusprsta, k laikyti arnyno usisukimu. Tradicikai tai buvo apibdinama kaip
arnos dalies su savo pasaitu usisukimas apie skersin a. Bet kai kurie autoriai iskiria antrin
usisukim, kai saugos fiksuota arna pasisuka apie naujai susiformavusi anatomin a. Tuo bdu labai
padaugja arnyno usisukimo atvej skaiius. Pagal klinikoje naudojam klasifikacij, mes iuos atvejus
priskiriame mechaniniam miriam sauginiam arnyno nepraeinamumui, o arnyno usisukimu laikome
viename krate fiksuotos arnos kilpos pasisukim.
101
102
Antra, usisukti gali visos arnyno dalys. Yra apraytas skrandio, deinio ar kairiojo storosios arnos
linkio, skersins gaubianiosios arnos usisukimas. Bet tai kazuistiniai atvejai. Praktiniu poiriu svarbu
iskirti plonosios arnos, deiniosios ir kairiosios storosios arnos puss usisukim. Daniausiai usisuka
riestin arna, reiau akloji ir plonoji arna.
Treia, iki operacijos ilieka sunki arnyno usisukimo diagnostika. Visais atvejais siloma atlikti
apvalgin pilvo rentgenogram. Plonosios arnos usisukimas neturi, gal iskyrus kompiuterin
tomografij, savo specifini tyrim. Danai dl ireiktos minio pilvo simptomatikos ligoniai skubiai
operuojami ir diagnoz nustatoma operacijos metu. Tuo tarpu storosios arnos, ypa riestins arnos,
usisukimas yra apraytas tiksliais rentgenologiniais kriterijais. Ipsta kilpa po kairiu diafragmos kupolu,
jos konvergencija kairje, kairio storosios arnos krato persiklojimas buvo 100 proc. specifiniai, ipsta,
be haustr, siaurjanti link pagrindo riestins arnos kilpa, duj-skysio santykis obstrukcinje arnoje,
didesnis nei 2:1, maiau specifinis]. Dar informatyvesnis yra kompiuterins tomografijos tyrimas]. Esant
kairiosios storosios arnos usisukimui, ypatingai svarbus yra endoskopinis tyrimas. Jeigu nra peritonito
reikini, proktosigmoskopija turi bti atlikta kuo greiiau. Tai ne tik diagnostin, bet ir gydomoji
procedra. Prijus usisukimo zon, siloma usisukus segment velniai prakiti Foley kateter. Tuo
bdu paalinamos dujos ir imatos, arna gali bti endoskopo pagalba atsukta. Kad usisukimas
nepasikartot, kateteris paliekamas fiksuotas arnoje. Jei randama juoda gleivin ar kateterio pravesti
nepavyksta, ligoniai turi bti skubiai operuojami. tarus plonosios arnos usisukim, ligon reikia kuo
skubiau operuoti. Jei atsukta rna gyvybinga, tuo operacija ir baigiama. Jei arna negyvybinga, ji
rezekuojama. Daniausiai atliekama pirmin arnos jungtis. Usisukus deinei storosios arnos pusei,
ligoniai taip pat turi bti skubiai operuojami. Jei randama arna gyvybinga, ji atsukama ir fiksuojama
btinai nesirezorbuojaniais silais. i operacija atliekama ir laparoskopikai. Jei arna nekrotin,
atliekama deinioji hemikolektomija. Usisukus storosios arnos kairei pusei, nesant peritonito, silytinas
endoskopinis tyrimas, kurio metu galima ne tik vertinti arnos gyvybingum, bet j ir atsukti (pavyksta
38-56 proc. atvej). Visgi, net po operacinio gydymo riestins arnos usisukimas pasikartoja iki 36 proc.
atvej, todl patartina arn fiksuoti vienu i daugelio silomu bdu. Kaip pasirinkimo taktika, nesant
arnos nekrozs, galimas laparoskopinis arnos kilpos atsukimas ir fiksacija. Jei randama nekrotizavusi
arna, daniausiai bdavo atliekama Hartmano operacija. Dabar taktika keiiasi, daniau operacija
ubaigiama pirmine jungtimi. Siloma, ms nuomone, drastika operacija - kolektomija su pirmine
arnos jungtimi - ms klinikoje neatliekama. Jei yra turinio staz proksimaliau usisukusios kilpos,
storj arn antegradikai iplauname, susidaro slygos operacij ubaigti arnos jungtimi. ios
operacijos atliekamos ir laparoskopikai. (20paveikslas)
OBTURACINIS ARNYNO NEPRAEINAMUMAS, SUKELTAS TULIES AKMENS
Obturacinis arnyno nepraeinamumas, sukeltas migravusio per biliodigestyvin fistul tulies akmens,
yra reta liga, nevirijanti 1 proc. vis mechaninio arnyno nepraeinamumo prieasi. Nors, atmetus
saugins kilms arnyno nepraeinamum, arnyno obturacija tulies akmeniu asmenims vir 65 met yra
treia pagal danum plonosios arnos nepraeinamumo prieastis ir sudaro iki 25 proc.
Literatroje aptariami dar neisprsti diagnostiniai ir gydymo taktikos klausimai. Pirma, kaip laiku
nustatyti i ret lig. Antra, ar operacijos metu reikia tik paalinti klit ar kartu panaikinti ir
biliodigestyvin fistul.
Daugumoje aprayt atvej ligoniams iki arnyno nepraeinamumo epizodo jau bna buv tulies
akmenligs priepuoli. Konkrementui judant arnynu emyn, progresuojant nepraeinamumui nuo dalinio
iki visiko, dl vangios ir besikeiianios klinikins eigos tiksli plonosios arnos nepraeinamumo
prieast iki operacijos pavyksta nustatyti tik tredaliui ligoni. Rigler aprayta klasikin triada
apvalginje pilvo rentgenogramoje - skysio paviriai plonojoje arnoje, ektopinis tulies akmens elis
ir pneumobilija - randama tik 9,5 proc. ligoni. Siloma atlikti kompiuterin tomografij. Randama
pakitusios struktros tulies psl, joje oras, tulies psls sienel turinti tiesiogin kontakt su arna,
tulies akmuo plonojoje arnoje leidia tiksliai nustatyti arnyno nepraeinamumo prieast iki operacijos.
Bet daugelis ligoni operuojami dl plonosios arnos nepraeinamumo ir prieastis paaikja tik operacijos
metu. Daniausia - iki 65 proc. - akmuo stringa terminalinje klubins arnos dalyje, bet retai gali
obturuoti net storj arn.
Operacij atlikti siloma sekania seka: intubavus arniniu zondu, evakuoti arnyno turin, proksimaliau
tulies akmens atlikti iilgin enterotomij, velniai spaudiant akmens apatin poli, j istumti, arn
susiti. Daugelis autori silo biliodigestyvin fistul, esant arnyno nepraeinamumui, nealinti.
102
103
Remiamasi tuo, kad mirtamumas po vieno etapo operacijos yra 16,.9 proc., tik po enterotomijos - 11,7
proc., kad obturacinis nepraeinamumas pasikartoja maiau, nei 5 proc. atvej, ir tik 10 proc. ligoni reikia
pakartotinos operacijos dl tulins sistemos simptom. Dauguma atvej fistul usidaro savaime. Tiesa,
pavieniai autoriai, remdamiesi asmenine patirtimi, silo vienmomentes operacijas, ypa, jei tulies
pslje bna dar lik stambi konkrement. ios operacijos atliekamos, naudojant ir laparoskopin
technik.
Mirtamumas nuo ios ligos ilieka auktas ir siekia 10 - 13,5 proc.
STRIGUSI PILVO SIENOS IVARA, KOMPLIKUOTA MECHANINIU ARNYNO NEPRAEINAMUMU
Patogenetiniu, diagnostiniu ir gydymo poiriu strigusi pilvo sienos ivara yra ir mechaninio arnyno
nepraeinamumo problema. Tai yra treia pagal dan nepraeinamumo prieastis.
Lietuvoje 100000 gyventoj kasmet planine tvarka atliekama 150-160 operacij dl ivar. Deja,
strigusi ivar skaiius nemaja, - kasmet operuojama 800-900 ligoni. Ivarai strigus, 9,8 proc.
ligoni konstatuojamas mechaninis arnyno nepraeinamumas.
strigusi ivara yra ir gerontologin problema, nes vyresni nei 60 m. sudaro 63,7 proc. ligoni, o
vyresni nei 70 m. - 44,6 proc. vis ligoni.
Pooperacini komplikacij danis, komplikavusis ivaros strigimui arnyno nepraeinamumu, siekia
13,6-16 proc., mirtamumas - 4,8-5 proc., tuo tarpu net seno amiaus ligoni operuot planine tvarka
mirtamumas nevirija 0,4 proc..
Atvykus ligonin, daugumai ligoni diagnoz nustatoma klinikai be ymesni sunkum ir laiku.
Diagnostiniai sunkumai kyla, strigus retoms -- diafragminei, Richterio tipo, pigelio linijos -- ivaroms.
Todl, jei nra galimybs diagnoz patvirtinti ultragarsinio ar kompiuterins tomografijos tyrimo bdu, o
yra plonosios arnos nepraeinamumo reikiniai anksiau neoperuotam ligoniui, patartina tokius ligonius
skubiai po paruoimo operuoti dl galimos retesns arnyno nepraeinamumo prieasties.
Atskira problema yra pooperacins ir bambins ivaros. Jomis daniau serga apknios moterys, ivaros
danai dl fiksuot ivaros maie riebal bna neatsistatanios. Todl, ioms ivaroms strigus, kyla
diagnostini sunkum. Patartina, esant bambinei ar pooperacinei neatsistataniai ivarai, atsiradus
arnyno nepraeinamumo reikiniams, ivar traktuoti kaip strigusi ir ligon skubiai operuoti.
Jeigu strigimas bna stranguliacinio tipo, tai arnos nekroz vyksta jau iki atvykimo ligonin. Jeigu dl
anatomini strigimo ypatybi arnos nekrozs nebna, net atsiradus arnyno nepraeinamumo
reikiniams, tai daniausiai iki operacijos ji ir neisivysto. Todl galime silyti strigusi pilvo sienos
ivar, komplikuota mechaniniu arnyno nepraeinamumu, traktuoti daugiau kaip arnyno
nepraeinamumo problem. iuos ligonius, ypa vyresnio amiaus, reikia pilnavertikai paruoti
operacijai, o ne trks ply ioperuoti per kelias reglamentuotas valandas.
Operacija dl strigusios ivaros turi savo tipin eig. Operacij, esant arnos nekrozei, beveik visuomet
pavyksta ubaigti pirmine arnos jungtimi. (21 paveikslas)
DINAMINIS ARN NEPRAEINAMUMAS
APIBRIMAS
Dinaminis arn nepraeinamumas turinio slinkimo arnynu sutrikimas, nesant mechanins klities.
ETIOLOGIJA IR PATOGENEZ
Lengvo laipsnio dinaminis arnyno nepraeinamumas prastai esti po vis pilvo organ operacij.
Sunkesnis bna dl peritonito, retroperitoninio paeidimo, inkstins kolikos, stuburo traumos ar dl
sisteminio paeidimo sepsio, elektrolit disbalanso, terminalini bkli atvejais.
Eksperimentuose buvo nustatyta, kad po operacijos plonosios arnos veikla atsistato per 24 val, skrandio
evakuacija per 24-48 val. Storosios arnos veikla tampa normalia per 3-5 paras po operacijos. Tai susij
su padidjusiu simpatins nerv sistemos tonusu, sumaintu raumen atsaku mioelektrin kompleks.
Nors mioelektriniai kompleksai kyla, bet ikrinta iilginio arnyno susitraukimo faz. To prieastimi gali
bti ir metabolin intoksikacija ar kraujotakos sutrikimas, esant vairioms sunkioms viso organizmo
ligoms. Dinaminiam arnyno nepraeinamumui usitsus, sijungia tos paios patofiziologins grandys
kaip ir mechaninio nestranguliacinio arnyno nepraeinamumo atvejais.
103
104
KLINIKA IR DIAGNOSTIKA
Klinikai dinaminis arnyno nepraeinamumas nustatomas, atsivelgiant pykinim, galim vmim, pilvo
ptim, duj ir imat susilaikym. Tiriant fizikai, nustatomas ipstas, timpanikas pilvas. Pilvo sienos
raumen tempimo, pilvaplvs dirginimo reikini daniausiai nerandama. Auskultacijos metu girdimas
vangi arnyno peristaltika, ar jos visai negirdima.
Apvalginje pilvo rentgenogramoje matyti ipstas arnynas, skysiduj paviriai, arnos arkos. Bet
skirtingai nei esant mechaniniam nepraeinamumui, dl dinamimio nepraeinamumo ipsta bna tiek
plonoji, tiek storoji arna. Informatyvus kontrasto slinkimo arnynu rentgenologinis tyrimas. Daniausiai,
nors ir liau, kontrastin mas pasiekia storj arn. Tai padeda nustatyti, kad plonoji arna nra
perspausta.
GYDYMAS
Dinaminis arnyno nepraeinamumas gydomas konservatyviomis priemonmis. Turi bti koreguojama
suklusi nepraeinamum prieastis: gydoma kolika, plinys, peritonitas, arnos jungties nesandarumas ir
pan., koreguojama homeostaz. vairs zondavimo ar klizmavimo bdai naudojami arnyno turinio
paalinimui. arnyno veikla skatinama medikamentinmis, elektrins stimuliacijos priemonmis.
Jeigu konservatyviai gydant, arnyno veikla nesunormalja, retais atvejais daroma diagnostin
laparotomija.
104
105
KRAUJAVIMAS VIRKINIMO TRAKTE
M.Jievaltas
sindrom sudaro grup simptom, kuriuos gali sukelti keletas skirting lig. Jis pasireikia matomais
gastrointestinio kraujavimo bei posthemoragins anemijos simptomais.
Treitzo raiio (lig. duodenojejunale) atvilgiu visi virkinamojo trakto kraujavimai skirstomi dvi
grupes. Kraujavimas i altinio, esanio proksimaliau io raiio (stempl, skrandis, dvylikapirt arna)
vadinamas kraujavimu virutinje virkinamojo trakto dalyje. Jie danesni ir sudaro 80-90 % vis
kraujavim virkinamajame trakte. Jeigu kraujavimo altinis yra distaliau Treitzo raiio (tuioji,
klubin, storoji ir tiesioji arnos), tada jis vadinamas kraujavimu apatinje virkinamojo trakto dalyje.
Toki kraujavim yra madaug 10-20 %.
KRAUJAVIMAS VIRUTINJE VIRKINIMO TRAKTO DALYJE
Tai gana danas sindromas, kurio pagrindins prieastys nurodytos 29 lentelje.
Lentel 29 Kraujavimo virutin virkinimo trakto dal prieastys
Liga
Erozinis gastroduodenitas
Dvylikapirts arnos opa
Skrandio opa
Varikoziniai stempls ir skrandio dugno mazgai
Erozinis ezofagitas
Mallory-Weisso sindromas
Skrandio karcinoma
Skrandio - plonosios arnos jungties opa
Stempls opa
Retos prieastys (hemobilija, Oslerio liga ir kt.)
Danis
29%
25%
21%
10%
6%
5%
3%
2%
2%
Pastaba: kadangi gali bti keli kraujavimo altiniai vienu metu, suma sudaro vir 100 %. Nustatytas
vienas kraujavimo altinis neatmeta antrojo buvimo galimybs.
Apie 75 - 80% vis kraujavim virkinamajame trakte link spontanikai (be jokio gydymo) sustoti.
Madaug pus kraujavim virutinje virkinamojo trakto dalyje vyksta dl opaligs, kuri komplikavosi
kraujavimu. Dalis i kraujavim yra labai pavojingi, nes atsinaujina. iuos ligonius neretai tenka
operuoti, j mirtamumo rodikliai yra didesni. Kita didel kraujavimo prieasi grup erozijos
skrandyje, dvylikapirtje arnoje, stemplje. Taiau pavojingiausi ir didiausi mirtamumo rodikl turi
kraujavimai i varikozini stempls bei skrandio dugno mazg.
Pagrindiniai i ligoni nusiskundimai yra vmimas krauju arba 'kavos tiri' spalvos turiniu
(hemataemesis). Reikt pastebti, kad hematemez ne visada bna, esant virutins virkinamojo trakto
dalies kraujavimui. Jis nustatomas tik madaug kas antram ligoniui, kraujuojaniam i skrandio, ir
madaug tik 30% ligoni, kai kraujavimo altinis yra dvylikapirtje arnoje. Pagal vmal ivaizd
galima orientuotis apie kraujavimo intensyvum, altinio aukt ar net patologij. Vmimas viesiai
raudonu, skystu krauju nurodo, kad kraujavimo altinis (danai opa) yra stemplje ar skrandyje.
Vmimas tamsiai mlynais, violetinio atspalvio kreuliais su skysto kraujo priemaia bdingas
kraujavimui i varikozini stempls mazg. "Kavos tiri" pavidalo vmalai nurodo, kad kraujas ilgesn
laik ibuvo skrandyje. "Kavos tiri" spalv lemia hematino hidrochloridas, kuris susidaro krauj
paveikus skrandio HCl rgiai. Hematemez reikt diferencijuoti nuo kraujavimo i kvpavimo tak ir
plaui, kai ligonis atkosti putoto, viesaus purpurinio skysto ar sukrejusio su oro burbuliukais kraujo.
Kartu bna ir tutinimasis juodos spalvos dvokianiomis imatomis (melena). Jeigu vyksta masyvus
kraujavimas, galimas tutinimasis ir "raudonu turiniu" (hematoshesis). Deguto ivaizdos, blizganios,
105
106
lipnios imatos (melena) atsiranda dl arnyno bakterij skaidomo kraujo. Kraujo baltym pusiau skilimo
produktai skatina peristaltik ir veikia kaip osmodiaretikai. Dl ko ligonis gali viduriuoti. Nuo kraujavimo
pradios iki juod imat pasirodymo prabga 5-10 valand. Antra vertus, pasibaigus kraujavimui, net iki
5 dien gali bti juod imat. Kai kraujavimas yra vangus, tipikos melenos gali ir nebti - ligonis
tutinasi suformuotomis juodomis imatomis.
alia hematemezs ir melenos visada bna ir su nukraujavimu susijusi simptom: silpnumas, galvos
svaigimas, trokulys, apalpimai, blykumas, didjanti tachikardija, majantis arterinis kraujospudis,
majantis hemoglobinas kraujyje. Priklausomai nuo kraujavimo intensyvumo, gali bti ir hemoraginio
oko klinika (oko indeksas >1).
KRAUJAVIMAS APATINJE VIRKINIMO TRAKTO DALYJE
ie kraujavimai retesni. Skirtingai nuo kraujavim virutinje virkinamojo trakto dalyje, jie vyksta ltai,
neretai yra intermituojantys, todl danai nereikalauja gydymo ligoninje. Pagrindins prieastys,
sukelianios kraujavimus apatinje virkinamojo trakto dalyje yra pateikiamos 2 lentelje.
Kraujavim apatin virkinamojo trakto dal prieastys
Hemorojus
Storosios arnos vys
Storosios arnos polipai
Storosios arnos divertikulioz
Iangs pla
Nespecifinis opinis kolitas
Specifiniai kolitai
Spindulinis kolitas ir proktitas
Angiodisplazijos
Ir kt.
Raudonasis arn kraujavimas (hematoschesis) daniausiai parodo, kad kraujuoja i arnyno. Jeigu
pastebimos koloidins tamsiai raudono kraujo priemaios imatose, tai rodo kraujavim i storosios
arnos. Dl kolito galimas ir viduriavimas su krauju. Kraujuojant i tiesiosios arnos, iangs ligoniai
daniausiai pastebi raudon (var) krauj arba jo dryes ant imat. Posthemoragins anemijos
poymiai (silpnumas, apalpimai, blykumas ir kt.) iems ligoniams bna maiau ireikti ir
hemodinamikos sutrikimus sukelia retai. Taiau manomas ir gausus kraujavimas (netenkama daugiau
kaip 1 litro kraujo per kelias valandas), kuris sukels ir hemodinamikos pokyius bei mins
posthemoragins anemijos klinikinius poymius. Easant slaptiems kraujavimams (okultinis kraujavimas)
imat spalva nepakinta, tik palaipsniui blogja bendroji ligonio bkl. Paprastai jis bna tada, kai
netenkama iki 50 ml kraujo ir kraujavimo altinis yra proksimaliau kairiojo gaubtins arnos linkio. Toks
kraujavimas paprastai nustatomas vairiais mginiais.
LIGONIO ITYRIMAS
Diagnostikoje svarbu atsakyti klausimus: nustatyti kraujavimo fakt, nustatyti kraujavimo altin ir
lokalizacij, vertinti netekto kraujo kiek.
Fizikiniai tyrimai ir anamnez leidia nesunkiai nustatyti kraujavimo virkinamajame trakte fakt.
KRAUJAVIMO VIRKINIMO TRAKTE NUSTATYMAS
Klinikiniai poymiai (hematemez, melena, hematochez)
Kraujo skrandyje nustatymas atliekamas zonduojant ir plaunant skrand. varus aspiratas parodo, kad
kraujavimo nebuvo paskutini 2 val. laikotarpyje. Radus skrandyje tik hematino, galima teigti, kad
kraujavimas sustojs neseniai. I skrandio isiurbtas vieias kraujas su kreuliais ar hematinu rodo iuo
metu vykstant kraujavim. Skrandis zonduojamas visada, kai tariamas kraujavimas virkinamajame
trakte. Naudojamas storesnis zondas, kad pro j altu vandeniu galima bt iplauti kreulius ir kit
skrandio turin. Kartu taip paruoiamas skrandis tolesniems endoskopiniams tyrimams
106
107
Kraujo tiesiojoje arnoje nustatymas paremtas vis pirma digitaliniu tyrimu, kuris yra privalomas
visiems ligoniams, tariant kraujavim virkinamajame trakte. Pagal imat pobd (pdsakus ant
pirtins) sprendiama apie melenos pobd. Kraujo buvim imatose parodo ir vairs testai. Taiau
chirurgijoje jie reiau taikomi.
MINS POSTHEMORAGINS ANEMIJOS IR HIPOVOLEMIJOS DIAGNOZAVIMAS, KRAUJO
NETEKTIES VERTINIMAS:
Klinikiniai poymiai: blykumas, silpnumas, galvos svaigimas, apalpimai, trokulys ir kt.;
Kraujotakos parametrai: pulsas, arterinis kraujospdis, centrinis veninis spaudimas ir kt.;
Laboratoriniai duomenys: eritrocit kiekis, hemoglobino, hematokrito rodikliai, kraujo grup, Rh
faktorius, koaguliogramos rodikliai, inkst funkcija ir kt. (pradioje eritrocit kiekis, hemoglobino ir
hematokrito rodikliai tyrimuose nesikeiia, kadangi rutininiais kraujo tyrimais nustatomos tik santykins,
o ne absoliutnsi verts; minti rodikliai sumaja tik tuomet, kai kraujotak patenka kompensacinis
audini skystis; dl to kraujo netekties dydis turi bti nustatomas tik remiantis danu klinikos,
kraujotakos parametr bei laboratorini duomen tikrinimu)
KRAUJAVIMO LOKALIZACIJOS NUSTATYMAS:
Anamnez ir fizikiniai tyrimai preliminariai leidia tari kraujavimo altin
Lentel 30 Preliminari kraujavimo diagnoz
Anamnez/apira
PykinimasVmimasHematemez
Operacija, trauma, nudegimas
Artralgija, antifliogistik vartojimas
Alkio skausmai
Piktnaudiavimas alkoholiu
Skrandio operacija (anamnezje)
Buvimas usienyje
Kepen ciroz (anamnezje)
Rmuo
Opinis kolitas (anamnezje)
Storosios arnos divertikulioz
Spjama diagnoz
Mallory-Weiss'o sindromas
Stresin opa
Medikamentin opa
Duodenalin opa
Mallory-Weiss'o sindromas, erozinis gastritas, varikoziniai
mazgai stemplje
Anastomozs opa
Amebinis kolitas
Varikoziniai stempls mazgai
Erozinis ezofagitas
Kolito sukeltas kraujavimas
Kraujavimas i divertikulo
Virkinamojo trakto endoskopinis tyrimas tai iandien svarbiausias tyrimas betkokio kraujavimo
virkinamajame trakte atveju, leidiantis tiksliai lokalizuoti kraujavimo altin ir nustatyti susirgim. Jis
svarbus ir gydomja prasme, nes leidia kartu atlikti hemostazines procedras.
Fibroezofagogastroduodenoskopija (FEGDS) naudojama virutins virkinamojo trakto dalies
kraujavimams diagnozuoti ir lokalizuoti. Rektoskopija ir fibrokolonoskopija leidia nustatyti storosios
arnos kraujavimo prieastis. Bet esant hematochezei negalima atmesti ir kraujavimo i virutins
virkinamojo trakto dalies galimybs, todl tikslinga kartu atlikti ir FEGDS. Endoskopiniai tyrimai beveik
neturi kontraindikacij.
Radionuklidin scintigrafija Tc 99m enklintais eritrocitais arba albuminu. Scintigrama parodo nebding
radioaktyvi mediag pagausjim abdominaliniame kraujyje. is tyrimas jautresnis, nustatant pat
kraujavim, taiau yra maiau specifinis u arteriografij.
Selektyvins arteriografijos metu nustatoma vieta, kurioje rentgenokontrastin mediaga i kraujotakos
patenka (ekstravazuojasi) arnos spind. Kai paprastais endoskopiniais tyrimais kraujavimo prieastis
nebna nustatyta (pvz. kraujavimas i plonj arn), tada selektyvin angiografija gali nustatyti
kraujavimo altinio lokalizacij. Taiau angiografija bna informatyvi tik aktyvaus kraujavimo metu, kai
i defekto netenkama > 1 ml/min kraujo. Tai kartais riboja io tyrimo informatyvum.
Laparatomija (kada minimomis priemonmis nepavyksta nustatyti kraujavimo virkinamajame trakte
(daniausiai apatinje dalyje) prieasties ir tikslios lokalizacijos, tenka ligon operuoti; ia gali pagelbti
intraoperacin endoskopija bei selektyvin arteriografija)
107
108
GYDYMO PRADIA IR TOLIMESNIO GYDYMO TAKTIKA

Radus kraujavimo virkinamajame trakte poymi ligonis tyrimams ir gydymui guldomi chirurgijos
skyrius, arba, prasidjus ir hemodinamikos sutrikimams, intensyvios terapijos ir reanimacijos skyrius.
Ligoniui privaloma horizontali padtis (gulimas rimas). Pradedama nuo volemijos substitucijos.
Duodama kraujo pakaital ir kristoloidini tirpal (dekstranai maiau tinkami, nes trikdydami trombocit
agregacij skatina polink kraujavim). Jeigu kraujavimas utruks ilgiau, reikt naudoti ir viei
plazm. Volemija koreguojama pagal centrinio veninio spaudimo rodiklius (CVS privalo neviryti 15 cm
H2O slgio). Kartu stebimas ven prisipildymas (v. jugularis ext., lieuvio aknies venos). Kraujas
substituojamas, kol hematokrito rodiklis pasiekia 30-35%, kadangi tuomet kraujas transportuoja
didiausi deguonies kiek. Kartu rekomenduojama ir oksigenoterapija (O 2 3 l/min zondu per nos).
Lygegriaiai turi bti nustatoma ligonio kraujo grup ir Rh faktorius bei paruoiami, tapatinami kraujo
komponentai hemotransfuzijai. Eritrocit mass transfuzijos pradedamos, kai hemoglobinas kraujo tyrime
sumaja iki 80 g/l ir maiau.
Toliau yra labai svarbu lokalizuoti kraujavimo altin, nustatyti prieast ir bandyti sustabdyti kraujavim.
Visa tai yra susij su endoskopija, kaip diagnostine ir hemostazine priemone. Esant kraujavimo virutin
virkinamojo trakto dal poymiams, atliekama FEGDS, o apatin rektoskopija+ fibrokolonoskopija+
FEGDS +selektyvin arteriografija. Jeigu randamas kraujavimas i gastroezofagini varikozini mazg,
tyrimo metu leidiami mazgus sklerozantai arba udedamos ligatros, skiriamas mazgus mainantis
gydymas oktreotidu arba terlipresinu. Jeigu randamas intensyvus kraujavimas i varikozini mazg
atliekama balionin tamponada specialiais zondais. Radus kraujavim i gastroduodenini op, atliekama
endoskopin injekcin hemostaz (vazokonstriktoriais, sklerozantais ar trombogeniniais vaistais). Kartais
panaudojami ir terminiai bdai, vairios kabuts. Nustaius kraujavim aptin virkinamojo trakto dal
taip pat naudojamos vairios hemostazins priemons: tamponavimas, mazg ligavimas, injekcin
skleroterapija, elektrokoaguliacija ar embolizacija arteriografijos metu.
Toliau pradedamas komlikacij (jeigu jos atsiranda) gydymas ir atsinaujinani kraujavim profilaktika
(priklausomai nuo diagnozuoto susirgimo). Kaip minjome, apie 80% vis kraujavim savaime sustoja.
Likusiems 20% jie link atsinaujinti (danaiusiai per pirmsias po sustabdymo dienas). Mirtamumo
rodikliai iems ligoniams yra kelet kart didesni. Yra net keletas nepalankios prognozs faktori: amius
> 60 met, gretutiniai susirgimai (pvz. hepatinis arba kardiovaskulinis nepakankamumas,
imunodepresins bkls, onkologiniai susirgimai ir kt.), masyvus nukraujavimas ir hipovoleminis okas,
prasidjusios komplikacijos (hepatin koma, terminalinis inkst nepakankamumas, aspiracin
pneumonija, trombembolijos ir kt.). Todl visiems iems ligoniams yra btina atsinaujinani kraujavim
ir komplikacij ankstyva profilaktika.
Jeigu anksiau ivardytos priemons yra neefektyvios ir kraujavimas yra nesustabdomas arba vistik
atsinaujina, tenka skubiai ligonius operuoti. Operacinio gydymo bdai priklauso nuo nustatyt
kraujavimo prieasi.
108
109
KLINIKIN PRAKTIKA
SKYDLIAUKS LIGOS
A.indius
SKYDLIAUKS ANATOMIJA IR FIZIOLOGIJA
Skydliauk, glandula thyroidea, kaip ir kitos branchiogenins kilms belataks endokrinins liaukos,
isivysto i embriono iaun entodermos. Gemalui vystantis, skydliauks uuomazga auga emyn,
turdama ry su rykle per lieuvin skydliauks latak, ductus thyroglossus. Vliau, liaukai atsiradus
prastinje padtyje kakle, is ryys nutrksta, latakas usidaro, palikdamas pdsak lieuvio aknyje aklj lieuvio ang, foramen cecum linguae. Lieuviniam skydliauks latakui neusidarius, ia gali
vystytis vidurin kaklo cista, cysta colli mediana.
Skydliauk yra priekinje kaklo srityje, regio cervicis (colli) anterior. Virutiniai jos skili galai ikyla
iki skydins kremzls, cartilago thyroidea, vidurio, apatiniai - per 1-2 cm nesiekia krtinkaulio.
Suaugusiems skydliauk sveria 25-30 g.
Skydliauk yra sudaryta i dviej skili, lobus dexter et lobus sinister (j ilgis - 4-7 cm, plotis - 2-5 cm,
storis - 1,5-2 cm), ir ssmaukos, isthmus glandulae thyroideae, kuri yra ties 3-5 trachjos iedu.
Sasmaukos gali ir nebti. Tredaliui moni nuo ssmaukos arba nuo vienos i skili vir kyla
piramidin skiltis, lobus pyramidalis. Tai lieuvinio skydliauks latako liekana.
Skydliauk dengia oda, poodis ir apatiniai polieuviniai raumenys su savo fascijomis: krtininis
polieuvinis raumuo, m. sternohyoideus, krtininis skydo raumuo, m. sternothyroideus, o virutines
skili dalis - mentinis polieuvio raumuo, m. omohyoideus. Poodyje yra gerai ireiktos priekins jungo
venos, v. jugulares anteriores. Jas sueidus operacijos metu gali kilti gausus kraujavimas, o pooperaciniu
periodu, nuslinkus ligatrai, - greitai suformuoti hematoma, kuri, savo ruotu, gali tapti netiktos
asfiksijos prieastimi.
Skydliauk dengia du jungiamojo audinio lapeliai. Vidinis lapelis sudaro skaidulin kapsul, capsula
fibrosa, yra suaugs su liauka, sudaro ataugas, kurios lenda liauk ir j padalija skilteles, lobuli
glandulae thyroideae. Iorinis lapelis - tai visceralinis ketvirtosios kaklo fascijos, fascia endocervicalis,
lapelis. Tarp vidinio ir iorinio lapeli esaniame puriajame jungiamajame audinyje yra skydliauks
kraujagysls ir nervai. iame tarpe, prie skydliauks upakalinio paviriaus, yra prisiglaud prieskydins
liaukos, glandulae parathyroideae. J buvimo vieta nra pastovi, taiau virutins prieskydins liaukos
yra visada vir apatins skydliauks arterijos lindimo skydliauk vietos, o apatins - visada emiau
arterijos lindimo vietos. (35 paveikslas)
Skydliauk savo vidiniu ir upakaliniu paviriumi glaudiasi prie gerkl, trachjos, o i dalies ir prie
stempls. Labai padidjus skydliauks skiltims, ypa mazgins strumos atvejais, gali bti spaudiama
trachja, stempl, dl ko pablogja kvpavimas ir ryjimas.
Skydliauks kraujotaka labai intensyvi - per vien minut per kiekvien liaukos audinio gram prateka 4
ml kraujo, ir, pagal aprpinim krauju, skydliauk nusileidia tik plauiams ir kepenims.
Skydliauk maitina 4 skydliauks arterijos: dvi virutins, aa. thyroideae superiores (iorins miego
arterijos, a. carotis externa, akos) ir dvi apatins, aa. thyroideae inferiores (skydinio kaklo kamieno,
truncus thyrocervicalis, akos) (22 paveikslas).
Apatins skydliauks arterijos akos pagal apatin-upakalin liaukos paviri eina kartu su apatiniu
gerkl nervu, n. laryngeus inferior (grtamojo gerkl nervo, n. laryngeus recurrens, galin aka,
inervuojanti visus gerkl raumenis, iskyrus iedin skydo raumen, m. cricothyroideus). Nuo apatins
skydliauks arterijos atskyla akos, maitinanios gerklas, trachj, stempl ir prieskydines liaukas.
Apatins skydliauks arterijos ir grtamojo gerkl nervo tarpusavio santykiai nra pastovs: nervas gali
bti priekyje arterijos, u jos, arba persipyns su arterijos akutmis. Atliekant skydliauks operacijas,
ios aplinkybs gali predisponuoti nervo sualojimus ir jo funkcijos sutrikimus.
109
110
Apie 6-8 moni turi ir emutin skydliauks arterij, a. thyroidea ima. Ji ieina i aortos lanko arba i
kairiosios poraktins arterijos, a. subclavia sinistra, ir vidurine kaklo dalimi kyla skydliauks ssmaukos
link. Sueidus i arterij darant apatin tracheostomij, kyla gausus (profuzinis) kraujavimas.
Veninis kraujas susirenka neporin skydin venin rezgin, plexus thyroideus impar. I jo per virutines ir
vidurines skydliaukines venas, v. thyroideae superiores et mediae, kraujas nuteka vidin jungo ven, v.
jugularis interna, o per apatines skydliaukines venas, v. thyroideae inferiores, - astin galvos ven, v.
brachiocephalica.
Skydliauk inervuoja simpatinio kamieno , truncus sympathicus, ir klajoklio nervo, n. vagus, akos,
sudaranios nervinius rezginius. Limfa nuteka pretrachjinius ir paratrachjinius limfmazgius, nodi
lymphatici pretracheales et paratracheales, o toliau silieja giliuosius kaklo limfmazgius, nodi
lymphatici cervicales profundi, isidsiusius apie vidin jungo ven.
Skydliauks folikulins lstels (tirocitai, A lstels) sintezuoja baltym tiroglobulin, kuris yra tiroksino
ir kit jodtironin prohormonas.
Jungiantis mono- ir dijodtirozinams tiroglobuline yra sintetinami ir patenka krauj svarbiausi
skydliauks hormonai (tiroidinai): (1) tetrajodtironinas-tiroksinas (T4); (2) trijodtironinas (T3).
Tiroksinas (T4) - pagrindinis hormonas, kurio daliai tenka ne maiau kaip 90 jodo, esanio kraujyje.
Beveik visas T4 yra susijungs su plazmos baltymais ir sudaro cirkuliuojant hormon rezerv, o laisvo
tiroksino (FT4) kraujyje cirkuliuoja tik apie 0,05. Fiziologikai aktyvus yra tik laisvas hormonas. T3
daliai tenka apie 5 jodo, esanio kraujyje. Taiau T3 yra 4-5 kartus aktyvesnis u T4. Jis taip pat yra
susijungs su plazmos baltymais, o laisvo T3 kraujyje cirkuliuoja apie 5. Skydliaukje susidaro tik apie
15 T3. Liks T3 kiekis susidaro kepenyse i fermentais paveikto tiroksino.
Skydliauks hormonai reguliuoja augimo procesus, skatina audini diferencijacij, CNS vystymsi, kaul
augim. Be to, tiroidinai stimuliuoja vairias organizmo funkcijas: (1) aktyvina mediag apykait; (2)
skatina baltym sintez; (3) intensyvina lipoliz, riebal rgi oksidacij, maina lipid koncentracij
kraujyje; (4) greitina energijos isiskyrim; (5) aktyvina ilumos gamyb; (6) skatina simpatins nerv
sistemos aktyvum, didina -adrenoreceptori kiek ir CNS jaudrum; (7) dalyvauja stresinse,
adaptacinse reakcijose; (8) slopina inkst kanalliuose reabsorbcij, didina filtracij ir diurez; (9)
skatina virkinimo suli sekrecij ir arnos motorik; (10) didina mitochondrij kiek, j aktyvum, ATF
sintez; (11) aktyvuoja glikogenoliz kepenyse, gliukozs oksidacij ir rezorbcij plonojoje arnoje,
skatindami hiperglikemij; (12) skatina lytini liauk aktyvum; (13) skatina insulino, paratiroidino ir
gliukokortikoid sekrecij.
Skydliauks parafolikulins lstels (K lstels) gamina ir iskiria hormon kalcitonin (tirokalcitonin).
Kalcitoninas reguliuoja kalcio ir fosforo apykait: (1) skatina kalcio ir fosforo perneim i kraujo
kaulinio audinio lsteles, t.y. stimuliuoja kaul mineralizacij; (2) maina kalcio ir fosforo kiek kraujyje,
skatindamas j ekskrecij per inkstus; (3) maina kalcio rezorbcij arnyne. Kalcitonino sekrecija
tiesiogiai priklauso nuo kalcio koncentracijos kraujyje - padidjus kalcio (Ca ) kiekiui kraujyje, didja ir
kalcitonino iskyrimas.
Skydliauks funkcijas aktyvina hipofizs priekins dalies hormonas tirotropinas (tirotropinis
hormonas, tirostimuliuojantis hormonas, TTH, TSH). Jis intensyvina tiroglobulino sintez, tiroidin
(T3 ir T4) sintez bei sekrecij, skatina skydliauks augim. TTH vaidina pagrindin rol, palaikant
skydliauks hormon lygius. Tirotropinio hormono hipersekrecija sukelia skydliauks hiperfunkcij
(hipertiroz), o hiposekrecija - skydliauks hipofunkcij (hipotiroz). Hormon kiekis kraujo serume,
esant vairioms skydliauks funkcinms bklms, kinta (31 lentel).
Lentel 31 Hormon kiekio kraujo serume kitimai
Funkcin bkl
TTH FT4
T4
T3
Eutiroz
N
N
N
N
Subklinikin hipotiroz
D
N
N
N
Hipotiroz
D
M
M
N/M
Subklinikin hipertiroz M
N
N
N
Hipertiroz
M
D
D
D
Paaikinimai: N - normalus kiekis, M - maas kiekis, D - didelis kiekis.
110
111
Siekiant nustatyti skydliauks funkcij, yra atliekami vairs tyrimai:

1. Hormon tyrimai. J norminiai dydiai: laisvo tiroksino (FT 4) kraujo serume - 9,0-23,2 pmol/l;
trijodtironino (T3) - 1,15-1,90 g/l; tirotropinio hormono (TTH) kraujo serume - 0,4-4,2 mU/l.
2. Skydliauks skenavimas radiojodu 131J arba radiotechneciu 99mTc. Normoje izotopo susikaupia
skydliaukje po 2 val. iki 20, po 6 val. - iki 35, po 24 val. - iki 50.
3. Stimuliuojantis testas egzogeniniu tirotropiniu hormonu. Suvirktus ven 10VV tirotropinio
hormono, funkcikai blokuota skydliauk pradeda kaupti radioizotop.
4. Tiroglobulino nustatymas. Kadangi skydliauks audinys yra vienintelis tiroglobulino altinis, jo
nustatymas yra reikmingas skydliauks fukcijos ityrimui ir skydliauks vio diagnostikai.
Cirkuliuojanio tiroglobulino kiekio virutin riba yra 40-60 ng/ml, vidutin - 5-10 ng/ml.
GYS (STRUMA)
Skydliauks mass padidjimas dl jos folikul epitelini lsteli hiperplazijos ir hipertrofijos yra
vadinamas giu, struma. Nustatant indikacijas operaciniam gydymui, svarbu vertinti skydliauks
morfologin struktr, funkcin aktyvum ir skydliauks padidjimo laipsn.
Patomorfologikai yra skiriama: (1) difuzin struma, struma diffusa, kai parenchimos hiperplazija yra
tolygi visoje liaukoje; (2) vienmazg arba daugiamazg struma, struma nodosa et polynodosa, kai
liaukos hiperplazija apsiriboja viena ar keliomis liaukos skiltelmis arba skiltimis; (3) miri struma,
struma diffuso-nodosa, kai difuzins hiperplazijos fone yra mazg.
Pagal skydliauks endokrinin funkcij, tai yra pagal hormon aktyvumo laipsn, struma yra skirstoma:
(1) normalios funkcijos, eutirozin, struma euthyrotica s. euthyrosis; (2) susilpnjusios funkcijos,
hipotirozin, struma hypothyrotica s. hypothyrosis; (3) padidjusios funkcijos, hipertirozin arba
tirotoksin, struma thyrotoxica s. thyrotoxicosis. Chirurgin intervencij galima atlikti, kai, gydant
vaistais, yra pasiekiama eutiroz.
Siekiant vertinti skydliauks padidjimo laipsn, remiantis apira ir palpacija, yra naudojamos vairios
metodikos. Pagal enevos vertinim skal (dar vadinam veicarika skale), skydliauks padidjimas
yra vertinamas 5 laipsniais:
0O
- skydliauks nematyti, ji nepraiuopiama;
IO
- skydliauks nematyti, ryjant praiuopiama ssmauka ar liaukos skiltys;
IIO
- skydliauk ryjant matoma, lengvai praiuopiama, kaklo nedeformuoja;
IIIO
- skydliauk rykiai padidjusi, kaklo kontrai pakit, yra storo kaklo ivaizda;
IVO
- skydliauk rykiai padidjusi, deformuoja kakl, gerai matomos didels liaukos skiltys,
praiuopiami mazgai;
VO
- dideli matmen struma, deformuojanti kakl. Dl organ kompresijos danai yra isiplt
veido, kaklo ir krtines poodio venos, gali bti kvpavimo ir ryjimo sutrikim.
Pagal kit, pastaruoju metu plaiai naudojam PSO (1970 ir 1974 m) priimt vertinim skal, skydliauks
padidjimas (struma) yra vertinamas 3 laipsniais (stadijomis):
0O
(OA stadija) - strumos nra;
IaO
(OB stadija) - skydliauk nematoma, taiau praiuopiama;
O
Ib
(I stadija)
- skydliauk matoma atlous galv, gerai praiuopiama;
IIO
(II stadija)
- skydliauks padidjimas gerai matomas;
IIIO
(III stadija)
- didel struma (su organ kompresija ar be jos).
Pagal tarptautin statistin lig ir sveikatos problem klasifikacij (PSO, eneva, 1992 m), yra skiriamos
ios gio formos (pateikiamas redukuotas varijantas):
1. Skydliauks funkcijos ir kiti sutrikimai dl jodo trkumo:
1.1. Difuzin (endemin) struma (gys) dl jodo trkumo;
1.2. Daugiamazg (endemin) struma (gys) dl jodo trkumo.
2. Netoksin struma (gys):
2.1. Netoksin difuzin struma;
2.2. Netoksinis vienas skydliauks mazgas;
2.3. Netoksin daugiamazg struma.
3. Tirotoksikoz (hipertiroz):
111
112
3.1. Tirotoksikoz su difuzine struma (giu);

3.2. Tirotoksikoz su vienu toksiniu skydliauks mazgu (toksin vienmazg struma);
3.3. Tirotoksikoz su toksine daugiamazge struma (giu);
3.4. Tirotoksikoz su ektopiniu skydliauks audiniu.
4. Tiroiditas:
4.1. minis tiroiditas:
4.1.1. Skydliauks abscesas;
4.2. Pomis granulomatozinis de Kerveno (de Quervain) tiroiditas;
4.3. Autoimuninis limfomatozinis Haimoto (Hashimoto) tiroiditas;
4.4. Ltinis fibrotizuojantis Rydelio (Riedel) tiroiditas.
ENDEMIN STRUMA DL JODO TRKUMO IR NETOKSIN SPORADIN STRUMA
Endemins strumos terminas yra priimtas PSO, kurios duomenimis endemine struma serga apie 7
ems rutulio gyventoj. Endemins strumos isivystymas yra susijs su jodo trkumu biosferoje. Ji
daugiausia iplitusi kalnuotose vietovse (Alpi, And, Himalaj, Pamyro, Karpat plokiakalnse), kur
struma pasiekia dideli matmen, danai lydima hipotirozs. Reiau ia struma sergama lygumose (JAV
iaurinje dalyje, Didij eer apylinkse) ir niekada ji nepasitaiko rajonuose, prisiliejusiuose prie
jros.
Apie endemikum galima kalbti tais atvejais, kai serga vir 10 suaugusi ir 20 sulaukusi
pauaglysts amiaus tam tikro regiono gyventoj. Daniau serga moterys (2:1), o didels strumos
moterims pasitaiko net 3-5 kartus daniau nei vyrams. Pagrindiniu patomorfologiniu, patofiziologiniu ir
klinikiniu poymiu yra skydliauks padidjimas.
Nuolatinis jodo trkumas ir jodo turini tiroidini hormon stoka padidina hipofizs tirotropinio
hormono sekrecij, kuri, bdama stabili, aktyvuoja ne tik skydliauks funkcij, bet ir skatina skydliauks
augim. Maa skydliauks hormon produkcija ir nepakankama j koncentracija mogaus kraujo serume,
sukelia kompensatorin skydliauks folikul tiroidinio epitelio hiperplazij ir hipertrofij, kurios
pasireikia giu. Pradioje vystosi difuziniai pakitimai, o vliau, ligai progresuojant, formuojasi mazgai,
cistos, kalcinatai. Daniausiai kompensatoriniai organizmo mechanizmai sugeba ilaikyti tiroidini
hormon sintez pakankamame lygyje, ir patomorfologiniai liaukinio audinio pakitimai nra lydimi
skydliauks funkcijos sutrikim - lieka eutirozin bkl. Ir tik retais atvejais isivysto daugiau ar maiau
ireikta hipotiroz.
iandien neabejojama, kad lemiamos takos endemins strumos isivystymui turi jodo trkumas
biosferoje, jo mai kiekiai aptinkami vandenyje, dirvoje. Apie tai liudija ir atlikti serganij tyrimai maai jodo randama kraujo serume, skydliaukje, kuri, jausdama nuolatin jodo alk, labai gausiai
kaupia radioaktyv jod 131J.
Taiau jodo deficitas nra vienintel endemins strumos isivystymo prieastis. Tai rodo ir faktas, kad
endeminiuose rajonuose ne visi serga stuma. Turi reikms ir bloginantys jodo pasisavinim antriniai
egzogeniniai faktoriai: (1) nepalankios socialins-buitins slygos; (2) menkavert ir nesubalansuota
mityba; (3) vandens kokyb, ypa jo mineralin sudtis (kalcio drusk, floro, magnio, bromo, vario,
nikelio, chromo perteklius blokuoja skydliauks hormon sintez); (4) alimentarins strumogenins
mediagos. Tai yra ypatingi organiniai junginiai, esantys maisto produktuose (kopstuose, ropse,
arachiso rieutuose ir kt.), vadinami alimentariniais strumogeniniais faktoriais, kurie apsunkina jodo
kaupimsi skydliaukje, o tuo paiu ir jos hormon sintez; (5) infekcija.
Ligos isivystymui svarbs ir endogeniniai faktoriai: (1) padidjs tiroidini hormon pareikalavimas
lytinio brendimo, ntumo ir klimakterinio periodo metu; (2) virkinimo trakto ligos, dl kuri sumaja
jodo rezorbcija arnyne; (3) paveldimumas.
Matyti, kad pagrindiniu endemins strumos etiologiniu faktoriumi yra jodo trkumas biosferoje. Taiau
alia to egzistuoja daug kit papildom egzogenini prieasi, sudarani slygas ios ligos atsiradimui.
Kad egzogeniniai faktoriai turt takos, reikalingi predisponuojantys endogeniniai momentai,
mainantys organizmo atsparum strumogeniniams veiksniams.
Netoksin sporadin struma pagal isivystymo mechanizm maai kuo skiriasi nuo endemins. ia liga
serga mons, gyvenantys ne endeminiuose rajonuose, nors kartais didesnis susirgim skaiius gali
priminti endeminius idinius (Lietuvoje yra pastebta, kad daugiau serganij struma yra Alytaus,
Varnos, Lazdij rajonuose, nors juos pavadinti endeminiais regionais duomen nepakanka). Todl i
112
113
struma yra vadinama sporadine (atsitiktine). Skydliauks hiperplazija yra susijusi su tiroidini hormon
stygiumi, kuris atsiranda: (1) dl jodo pasisavinimo sutrikim; (2) dl padidintos jodid eliminacijos i
organizmo; (3) dl padidjusio skydliauks hormon pareikio; (4) dl ilgalaiks skydliauks stimuliacijos
tirotropiniu hormonu, esant skydliauks hormon nepritekliui; (5) dl nepakankamos skydliauks
hormon produkcijos, sutrikus j sintezei. Gali turti reikms ir genetiniai faktoriai, nes struma neretai
serga po kelet eimos nari.
Struma gali bti sergant reumatu, tuberkulioze, o taip pat esant tokioms endokrininms ligoms, kaip
akromegalija, Kuingo liga, feochromocitoma, cukrinis diabetas, midto sindromas (skydliauks bei
antinksi ievs nepakankamumas ir cukrinis diabetas) ir kt.
Netoksin sporadin sruma gali bti tiek difuzin, tiek vienmazg ar daugiamazg, iki 10 atvej
pasitaiko miri difuzin-mazgin struma. Jos funkcinis aktyvumas daniausiai esti normalus, nors gali
isivystyti hipo- ar hiperfunkcin bsena.
Onkologiniu poiriu, difuzin struma visada yra gerybin, tuo tarpu, esant mazginei ar difuzineimazginei strumai, reikia ekskliuduoti skydliauks v. Patohistologikai mazgai gali bti: (1) koloidiniai;
(2) adenomos; (3) cistos; (4) turti ltinio tiroidito poymi; (5) vys.
Mazgo malignizacij reikia tarti, jeigu: (1) mazgas greitai didja; (2) mazgas didja, nepaisant
tirotropinio hormono sekrecijos slopinimo L-tiroksinu; (3) mazgas kietas, gruobltas, maai paslankus;
(4) yra padidjusi regionini kaklo limfmazgi; (5) yra ektopin struma. Esant daugybiniams smulkiems
(iki 1 cm) mazgams, j malignizacijos galimyb yra nedidel.
KLINIKA
Daugeliu atvej ligos eiga yra besimptomin ir struma nustatoma atsitiktinai, profilaktins apiros metu.
Pirmiausia vystosi difuzin skydliauks hiperplazija, tolygiai apimanti vis liauk. Palpuojant skydliauk
lygi, minkta ir elastinga. Vliau, ligai sisenjus, formuojasi mazgai, kuri galima rasti vienoje ar
abiejose skydliauks skiltyse. Dl distrofini ir degeneracini proces, mazguose susidaro kalcifikatai,
formuojasi cistos. Palpuojant mazgus, yra jauiami sumiktjimo ir sukietjimo plotai, liaukos
gruobltumas. Tokie mazgai yra link suvti, todl mazgin ir difuzin-mazgin strum reikia laikyti
ikivine liga. Difuzins strumos transformacija difuzin-mazgin paprastai vyksta jau vyresnio
amiaus asmenims.
Esant strumai be skydliauks endokrinins funkcijos sutrikim, vyrauja simptomai, slygoti mechaninio
jos poveikio aplinkinius audinius ir kaimyninius organus (trachj, stempl, kraujagysles ir nervus).
Daniau ligoniai skundiasi nemaloniu jausmu kakle, jo deformacija.
Dl lto ligos progresavimo, ligoniai adaptuojasi ir gali nepastebti auganios strumos, organ spaudimo
poymiai pasireikia vlai. Strumai didjant, pasiekus II-III O, trachjos dislokacija ir jos spindio
susiaurjimas jau randamas 50-70 ligoni. Ligoniai jauia spaudim kakle, sunkiau kvpuoja, ypa
fizinio krvio metu. Ltinis bronchitas blogina ligonio bkl, vystosi plaui emfizema. (23 24
paveikslai)
Didel struma, nusileidianti retrosternaliai, gali sukelti pavojing kvpavimo sutrikim, net asfiksij.
Dl spaudimo stempl bna ryjimo sutrikim, o paburks veidas, cianoz, kaklo ir virutins krtins
dalies ven vingiuotumas byloja apie kraujagysli suspaudim ir venin staz. Ligai progresuojant,
didjanti struma dl aplinkini audini pasiprieinimo gali augti ne tik horizontalia, bet ir vertikalia
kryptimi, nusileisdama tarpuplaut. Tai danai vyksta brachimorfinio kno sandaros tipo asmenims,
esant trumpam kaklui ir plaiai virutinei krtins lstos atvarai. Atskiri mazgai gali atsiskirti nuo
pagrindins mass ir taip pat pasiekti tarpuplaut, atsirasti u trachjos ar stempls.
Daugeliu atveju endokrinin skydliauks funkcija ymiau nesutrinka, nors, ligai progresuojant, gali
vystytis lengvo laipsnio hipotiroz. Bdinga tai, kad ji laikosi viename lygmenyje ir niekada neisivysto
miksedema. Esant skydliauks endokrininei hipofunkcijai, dominuoja bendras silpnumas, vangumas,
mieguistumas, bradikardija, pablogjusi atmintis, auganti kno mas. Padidjusi skydliauks endokrinin
funkcija pasitaiko retai, ji niekada nepasiekia tirotoksikozs, hormon tyrim duomenys nebna daug
nukryp nuo normos.
DIAGNOSTIKA
Diagnoz yra nustatoma, remiantis aukiau pamintais klinikiniais simptomais. Strumos diagnostikai
padeda tyrimai:
113
114
1. Skydliauks ir kaklo ultragarsinis tyrimas. is tyrimas patikslina palpacijos duomenis, jis parodo:
(1) skydliauks dyd ir form; (2) mazg lokalizacij, dyd, tankum ir homogenikum; (3) mazg krat
bkl (lygs, igrauti); (4) esant cistoms - sieneli bkl, intarpus spind; (5) kaklo limfmazgi
bkl. Ultragarsinio tyrimo metu yra randama mazg, kurie palpacijos metu nebuvo uiuopti. Tai sudaro
slygas atlikti toki mazg pritaikomj punkcin biopsij.
2. Skydliauks skenavimas. Radionuklidiniam tyrimui naudojamas radioaktyvus jodas 131J arba
radiotechnecis 99mTc. Jeigu tyrimo vizualizacijai yra panaudojamas skeneris - uraoma skenograma, jegu
panaudojama gama kamera - uraoma scintigrama. Bdinga, kad esant endeminei strumai, skydliauk,
jautusi nuolatin jodo bad, labai greitai ir gausiai kaupia izotop. Jis ilgam susilaiko skydliaukje, nes
tiroidini hormon sintez yra sultjusi ir redukuota.(25 26 paveikslas)
Nustatoma: (1) skydliauks dydis ir lokalizacija; (2) mazg dydis ir lokalizacija; (3) radioindikatoriaus
kaupimasis mazguose (vss,alti, ilti, karti, kaupia netolygiai). Tais atvejais, kai mazgai
nekaupia radioindikatoriaus arba kaupia menkai, reikia tarti piktybin degeneracij.
Skydliauks skenograma yra btina: (1) esant mazginei strumai; (2) esant netipinei skydliauks
lokalizacijai (intratorakalin, retrosternin, aberantin struma); (3) tariant skydliauks v ar jo
metastazes; (4) norint nustatyti skydliauks dyd; (5) norint patikrinti operacijos radikalum (po
tiroidektomijos dl skydliauks vio).
3. Skydliauks mazgo punkcija ir biopsija. Tyrim tikslas - paimti naviko lsteli arba naviko audinio
citologiniams ir histologiniams tyrimams. Tai yra vieni i tiksliausi ikioperacini tyrim, nustatant ir
diferencijuojant gerybinius ir piktybinius skydliauks navikus bei kitas ligas.
3.1. Skydliauks mazgo aspiracin punkcija. Tyrimo metu yra paimama mediaga citologiniams
tyrimams. Mazgo punkcija daroma plona adata, todl tyrimas yra nepavojingas ir lengvai atliekamas.
Punktuojamas kiekvienas mazgas ar sustandjimas, o esant mazgams, matomiems tik ultragarsinio tyrimo
metu, punkcija atliekama kontroliuojant ultragarsu. Tepinliai vertinami, kai juose yra nemaiau 5-6
lsteli grups, kuriose yra nemaiau 10 lsteli.
Nustatoma: (1) gerybiniai pakitimai - koloidas, cista, mazgas, tiroiditas; (2) tariamas vys (Hiurtlio ar
folikulini lsteli neoplazija, atipijos poymiai); (3) piktybiniai pakitimai - papilinis, folikulinis,
medulinis, anaplastinis vys, limfoma.
vertinus skydliauks lsteli bkl, yra nustatomos citologins grups:
- 0 grup - negauta pakankamai mediagos;
- I citologin grup - normals tirocitai;
- II citologin grup - degeneraciniai pokyiai, makrofagai (histiocitai, onkocitai), limfocitai, gigantins
lstels;
- III (A, B, C) citologin grup - lstelins anomalijos, esant branduoli bei lsteli dydi vairovei,
folikulin neoplazija (proliferacija);
- IV citologin grup - lstelin atipija, tariamas vys;
- V citologin grup - piktybiniai pakitimai (skydliauks vys).
3.2. Skydliauks mazgo biopsija. Tyrimui naudojama stora adata (jos diametras 1,1 mm). Paimtas
cilindro formos navikinio audinio gaballis itiriamas histologikai ir nustatomas patologijos pobdis
(gerybinis ar piktybinis navikas). Neigiama: (1) sunku gauti bioptat i smulkesni mazg; (2) gali kilti
komplikacij (kraujavimas).
5. Krtins lstos rentgeninis tyrimas. Nurodo galim retrosternin, intratorakalin skydliauks padt,
metastazes. Esant reikalui, atliekama krtins lstos kompiuterin tomografija.
6. Rengeninis tyrimas, kontrastuojant stempl. Kai yra stempls ar trachjos suspaudimo poymi
(kompresinis sindromas), tyrimas parodo i organ dislokacijos dyd, lokalizacij, sieneli paeidimus,
susiaurjimus.
7. Otorinolaringinis ityrimas. vertinama balso klosi bkl ir paslankumas iki operacijos. J
paslankumo sutrikimas iki operacijos gali parodyti grtamojo gerkl nervo, n.laryngeus recurrens,
galins akos - apatinio gerkl nervo, n. laryngeus inferior, paeidim. is tyrimas ypatingai svarbus,
ruoiantis pakartotinai chirurginei intervencijai.
8. Hormon tyrimas - laisvo tiroksino (FT4) ir tirotropino (TTH) nustatymas kraujo serume.
Norminiai dydiai suaugusiems: TTH kraujo serume - 0,4-4,2 mU/l; FT 4 kraujo serume - 9,0-23,2 pmol/l.
Esant eutirozei: TTH - 0,17-4,05 mU/l; FT4 - 11,0-24,0 (vid. 16,73) pmol/l. Esant hipotirozei: TTH - 5,0
mU/l; FT4 - 0-12,87 (vid. 3,86) pmol/l. Esant hipertirozei: TTH - 0,15 mU/l; FT4 - 15,44-77,22 (vid.
46,3) pmol/l.
114
115
Be pamint tyrim, prie operacij yra atliekami klinikiniai kraujo ir lapimo tyrimai, EKG, kvpavimo
funkciniai mginiai ir kiti reikalingi tyrimai. Jie gali bti atlikti ambulatorikai arba stacionare, ypa kai
prie operacij reikalingas stacionarinis paruoimas, kardiovaskulins sistemos kompensacijos
vertinimas ir jos korekcija.
GYDYMAS
Gydymo taktika priklauso nuo strumos anatomins-morfologins struktros (difuzin, mazgin, miri),
jos dydio (I-IIIO), komplikacij (udegimas, kraujosrvos mazgus ir cistas po traumos, malignizacija,
kompresinis sindromas ir kt.) ir jau buvusio gydymo rezultat. Pastaruoju deimtmeiu indikacijos
strumos chirurginiam gydymui susiaurjo.
Operacinis gydymas yra taikomas, kai: (1) konservatyvus gydymas nra efektyvus; (2) struma spaudia
kaimyninius organus (yra kompresinis sindromas); (3) vystosi mazgai; (4) tariamas vys.
Skydliauks chirurgijos pagrindus sukr praeito imtmeio pabaigoje austr chirurgas T. Bilrotas
(Theodor Billroth, 1829-1894) su savo mokiniais - vokiei chirurgu J. Mikuliium (Johann Mikulicz,
1850-1905) ir veicar chirurgu, Nobelio premijos (1909 m.) laureatu, T. Kocheriu (Theodor Kocher,
1841-1917). Svarbs rus chirurgo O. Nikolajevo darbai.
Indikacijos difuzins strumos chirurginiam gydymui: (1) ilgai egzistuojanti struma ir beprasidedanti
cistin degeneracija; (2) didel struma; (3) kompresinis sindromas; (4) kosmetiniai defektai; (5)
neefektingas ilgalaikis (vir 6 mn) konservatyvus gydymas.
Nesant indikacij operacijai, ypa ligos pradioje, skiriamas medikamentinis gydymas (jodo terapija, jei
yra nustatomas jodo deficitas, supresinis gydymas L-tiroksinu), kurio pagrindinis udavinys - sumainti
skydliauks mas ir blokuoti endogenin skydliauks stimuliacij tirotropiniu hormonu.
Indikacijos mazgins strumos chirurginiam gydymui: (1) anamnez ir tyrimo duomenys leidia tarti
v; (2) citologinio tyrimo duomenys yra neapibrti arba nurodo (leidia tarti) malignin proces (III C,
IV ir V citologins grups); (3) mazgas didja, neirint supresinio gydymo L-tiroksinu po 150-200 g
per dien; (4) kompresinis sindromas; (5) dideli, deformuojantys kakl mazgai; (6) ektopikai isidst
mazgai. Kitais atvejais - stebjimas, skiriant supresin mazgins strumos gydym L-tiroksinu po 150-200
g per dien.
Skenogramoje randami ilti ir karti mazgai neekskliuduoja maligninio proceso, taiau, juos
periodikai tiriant, galima pasirinkti konservatyv gydym. Esant vsiems ar altiems mazgams,
pirmenyb reikia suteikti chirurginiam gydymui.
Esant difuzinei-mazginei strumai, gydymas chirurginis, nes medikamentinis gydymas, kaip taisykl,
neefektyvus.
Operacins intervencijos apimtis priklauso nuo strumos patomorfologijos, funkcinio aktyvumo, dydio ir
duomen skubaus patohistologinio tyrimo, atlikto iki operacijos pabaigos. Yra atliekamos ios operacijos:
1. Visos skydliauks paalinimas, thyroidectomia;
2. Vienos skydliauks skilties paalinimas kartu su ssmauka ir piramidine skiltimi, hemithyroidectomia
dextra/sinistra (s. lobectomia gl. thyroideae), isthmectomia et lobectomia pyramidalis;
3. Vienos skilties paalinimas ir kitos skilties rezekcija, hemithyroidectomia dextra/sinistra et resectio lobi
sinistri/dextri gl. thyroideae;
4. Vienos skilties rezekcija, resectio lobi dextri/sinistri gl. thyroideae;
5. Abipus skili rezekcija, resectio gl. thyroideae subtotalis.
Operacija yra daroma, suklus bendrin endotrachjin narkoz. Kad bt geresn operacinio lauko
ekspozicija, po mentmis pakiamas volelis arba specialus paauktinimas. Apykakls pavidalo (Kocherio)
pjviu, atliktu per 2-3 cm vir jungo duobs, praskyrus alis apatinius polieuvinius raumenis (pastarieji,
esant didelms strumoms, yra perpjaunami skersai), atidengiama skydliauk. (27 paveikslas).
Priklausomai nuo indikacij, padaroma reikiama (optimali) operacija, kurios pobdis yra individualus
kiekvienam ligoniui: (1) esant difuzinei strumai, atliekama abiej skili subtotalin rezekcija, paliekant
abipus nemaiau po 4 g parenchimos ir suformuojant biges; (2) esant vienmazgei strumai, atliekama
vienos skilties rezekcija; (3) esant daugybiniams mazgams vienoje skiltyje, ji paalinama visa; (4)
nepriklausomai nuo operacijos apimties, visais atvejais yra paalinama ssmauka ir (jeigu yra) piramidin
skiltis; (5) esant daugybiniams mazgams abipus, atliekama tiroidektomija; (6) esant maligniniam
prosesui, visais atvejais yra atliekama tiroidektomija ir, esant padidjusiems limfmazgiams,
limfadenektomija.
115
116
Operacijos principai yra ie:

1. skydliauk yra igliaudoma tarp IV kaklo fascijos visceralinio lapelio ir savosios skydliauks kapsuls;
2. perriami ne skydliauks arterij kamienai, o j akos tarp skydliauks fascijos ir jos savosios kapsuls;
3. mobilizuojant lateralines skili dalis, perriamos ir perkerpamos visos apatini ir vidurini (Kocherio)
skydliauks ven akos;
4. siekiant ivengti pooperacins hipoparatirozs ir balso klosi paralyiaus, operacijos yra atliekamos 2
skirtingais metodais:
a/ prie skydliauks alinim ar rezekcij, yra identifikuojamos visos 4 prieskydins liaukos ir
ipreparuojami grtamieji gerkl nervai;
b/ skydliauk paalinama (ar rezekuojama), paliekant dorzalin dal jos kapsuls (ar kartu su 4-5
g parenchimos abipus), dengianios prieskydines liaukas ir grtamuosius gerkl nervus. Operuojant
pastaruoju metodu, nervai nra identifikuojami.
5. visais atvejais yra atliekamas skubus (iki operacijos pabaigos) paalint mazg patohistologinis
tyrimas.
Operacij baigiant, iplaunami ir drenuojami skydliauks guoliai. Itraukus i po pei volel, operacin
aizda pasluoksniui susiuvama. Oda susiuvama intrakutanine sile.
Pooperaciniu periodu pasitaiko pooperacini komplikacij, kurios gali isivystyti staiga ir bti
pavojingos.
1. Kraujavimas (haemorrhagia postoperativa) gali bti arterinis, veninis arba parenchiminis. Staigus
kraujavimas kyla, nusmukus ligatrai nuo poodio ven arba nuo skydliauks kraujagysli, daniau nuo
arterij akui. Jis pavojingas dl greitai didjanios hematomos, kuri suspaudia trachj, sukelia
gerkl edem ir grsia asfiksija. Reikia ligon skubiai operuoti pakartotinai, revizuoti operacin aizd
(revisio vulneris), surasti kraujavimo altin ir atlikti hemostaz (haemostasis).
Jeigu kraujavimo altinis yra operacins aizdos gilumoje, dl klajokli nerv suspaudimo gali itikti
staigi refleksin (vagusin) klinikin mirtis: ligonis netenka samons, pamlynuoja, vyzdiai isipleia,
sustoja kvpavimas ir kraujotaka. Tokiais atvejais, taikant gaivinimo priemones, operacin aizd reikia
skubiai atverti jau palatoje, aizd tamponuoti, o operacini veiksm imtis tik stabilizavus ligonio bkl.
2. Balso klosts paralyius (paralysis plicae vocalis) isivysto paeidus grtamj gerkl nerv.
Esant vienos balso klosts paralyiui, atsiranda stridorinis alsavimas, prikimsta balsas, taiau ymesnio
kvpavimo nepakankamumo ir dusulio nebna. Jeigu nervas nebuvo nupjautas ir/ar nepapuol ligatrin
mazg, o paralyi predisponavo nervo trauma ar pooperacin audini edema, balsas po 3-12 sav.
atsistato. Jeigu nervo vientisumas buvo nutrauktas, yra siloma po 5-7 dien operuoti pakartotinai ir
nerv susiti arba ilaisvinti i ligatrini mazg.
Jeigu yra abiej balso klosi paralyius, tuoj po intubacinio vamzdelio paalinimo, isivysto asfiksija,
nes abi balso klosts atsiduria centrinje (medialinje) padtyje ir udaro balso ply. Reikia vl kiti
intubacin vamzdel trachj, o vliau gali tekti padaryti tracheostomij.
Tracheostomijos galima ivengti, ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu atlikus balso klosts laterofiksacij.
i operacija yra efektyvi kvpavimui normalizuoti, taiau pablogina paciento bals. Jeigu nervo
vientisumas nebuvo nutrauktas, ligoniai pasveiksta per 3-6 mn. Laterofiksacijos operacija yra grtamojo
pobdio: sunormaljus gerkl inervacijai ir balso klosi judrumui, balso klost atitraukianius silus
galima paalinti.
3. Hipoparatiroz (hypoparathyrosis) pasireikia 2-3 pooperacin par. Ji daniausiai bna praeinanti
(hypocalcaemia transitoria) ir kyla dl prieskydini liauk kraujotakos sutrikim. Per kelet savaii
ligoniai pasveiksta.
Pagrindinis hipoparatirozs poymis - hipokalcemija, kai sumaja kalcio, ypa jonizuoto, kiekis kraujo
serume. Poymiai: (1) tirpsta rankos, ypa pirtai, veidas, reiau - kojos; (2) neramumas, nervuotumas;
(3) teigiami Chvosteko (Chvostek) ir Truso (Trousseau) simptomai; (4) sunkiais atvejais - karpopedinis
spazmas (ranka per rie sulenkta, pirtai per interfalanginius snarius itiesti, nykiai sulenkti, pdos
nukabusios, pirtai sulenkti), bronchospazmas, laringospazmas, priepuoli pobdio toniniai raumen
traukuliai (tetanija), gali bti psichozs poymi. Gydymui yra skiriami peroraliniai ar, esant reikalui,
intraveniniai kalcio preparatai, periodikai tiriamas kalcio kiekis kraujo serume.
116
117
TIROTOKSIN DIFUZIN STRUMA (STRUMA DIFFUSA THYROTOXICA, MORBUS GRAVES,

MORBUS BASEDOW)
Difuzin tirotoksin struma yra vadinama Greivso (Mb. Graves) arba Bazedovo (Mb. Basedow) liga.
Hipertirozs klinik 1835 m. smulkiai apra angl gydytojas R. J. Greivsas (Robert James Graves,
1796-1853), o klasikin simptomatik ir difuzinei tirotoksinei strumai bding triad (struma,
tachikardija, iverstakumas) 1840 m. apra vokiei gydytojas K. A. Bazedovas (Karl Adolph von
Basedow, 1799-1854).
Greivso ligai yra bdingas skydliauks hormon perteklius, esant difuziniam skydliauks padidjimui.
Daniau serga 20-50 met amiaus moterys.
Padidjusios skydliauks hormon sintezs ir sekrecijos prieastis nra visai aiki. Pastaruoju metu
populiari autoimunin hipertirozs isivystymo teorija, nes serganij kraujyje yra randama
autoantikn prie skydliauks epitelini lsteli membranos tirotropino receptorius. Lig gali paskatinti
psichin trauma, stresas. Turi reikms lytini liauk funkcin bsena (pastebtas susirgim pagausjimas
lytinio brendimo ir klimakteriniu laikotarpiu, ntumo metu), genetiniai faktoriai (Greivso liga sutinkama
eimose). Matyti, kad turi reikms egzogeniniai veiksniai, kurie, esant predisponuojantiems
endogeniniams faktoriams, skatina hipertirozs isivystym.
KLINIKA
Greivso ligai yra bdinga poymi triada:

1. Struma, isivysiusi dl folikul epitelio proliferacijos ir limfocit infiltracijos tarp j. Visa skydliauk
padidjusi difuzikai, ji neskausminga, palpuojant elastinga, lygiu paviriumi;
2. Tachikardija, kuri sukelia tiroidiniai hormonai, aktyvinantys simpatin nerv sistem. Tachikardija
daniausiai sinusin (120 k/min ir daugiau), nors neretai (15-20) bna disritmijos - skilveli ar
prieirdi ekstrasistols, prieirdi virpjimas ir kt.
3. Iverstakumas (exophthalmus), kur sukelia imunini kompleks ir limfocit kaupimasis u akies
obuolio (riebaliniame akiduobs kne, corpus adiposum orbitae, esaniame tarp akies obuolio ir
akiduobs sien) bei lstelin akies obuolio judinamj raumen infiltracija. Jis pasitaiko pas 80
ligoni ir yra abipusis.
Yra inomi apie 20 specifini tirotoksinio iverstakumo simptom. Svarbiausi, daniausiai klinikinje
praktikoje atymimi: (1) Grefe (Graefe) simptomas - nukreipiant vilgsn emyn, virutinis vokas
atsilieka, tarp jo ir rainels pasirodo balta odenos (skleros) juostel; (2) Kocherio (Kocher) simptomas nukreipiant vilgsn auktyn, balta skleros juostel matyti apaioje, nes virutinis vokas juda greiiau, nei
akies obuolys; (3) telvago (Stellwag) simptomas - retas mirkiojimas; (4) Delrimplio-Bazedovo
(Dalrymple-Basedow) simptomas - isiplts vok plyys, vir rainels ir po ja matyti skleros juostels;
(5) Mebiuso (Moebius) simptomas - fiksuojant vilgsn artim daikt, akys negali ilgiau ilikti
konverguotoje padtyje ir viena i j greitai grta lateralin pus (striini akies obuolio raumen
tonusas virija tiesij raumen tonus).
Sergant Greivso liga, intensyvja pagrindin mediag apykaita (40-100), atsiranda hipertermija,
maja kno mas, neirint normalios dietos, hiperglikemija. Ligai sisenjus, vystosi raumen atrofija,
ypa pastebima pei lanko raumen. Dl intensyvios lipolizs ir riebal rgi oksidacijos didja
ilumos gamyba, dl ko ligoniai netoleruoja kario, prakaituoja. Dl padidjusio prakaitavimo ir
periferini kraujagysli dilatacijos oda yra drgna ir ilta. Gali bti padidjs aarojimas (dacryorrhoea),
dvejinimasis akyse (diplopia). Neretai sutrinka virkinimo trakto veikla, sutrinka mnesini ciklas, gali
bti snari skausmai. Didjant CNS jaudrumui, yra emocinis labilumas, dirglumas, nemiga,
nervuotumas, greitas nuovargis, smulkus rank pirt tremoras, gali isivystyti nerimo sindromas.
Sistolinis kraujospdis kyla, diastolinis - krenta (yra auktas pulsinis spaudimas).
Tirotoksikozs simptom staigus pamjimas gali sukelti tirotoksin kriz (crisis thyrotoxica): staigus
kno temperatros pakilimas, kariavimas, prakaitavimas, pykinimas, vmimas, tachikardija,
sujaudinimas, pereinantis stupor, kom ir kolaps. Mirtamumas siekia iki 10. Kriz predisponuoja
gretutins ligos, traumos, gimdymas, chirurgins intervencijos. Dl to, tirotoksins strumos operacija gali
bti atlikta tik reikiamai paruous ligonius ir pasiekus eutirozin bkl. Tai leidia ivengti sunki
tirotoksini reakcij (tirotoksins krizs) pooperaciniu laikotarpiu.
DIAGNOSTIKA
117
118
Diagnoz yra nustatoma, remiantis aukiau pamintais klinikiniais simptomais. Ji yra nesudtinga, esant
poymi triadai - strumai, iverstakumui ir tachikardijai. Sunkum gali bti ligos pradioje, kai struma
dar nra didel, neireiktas iverstakumas (randamas 80 atvej), esant netipinei skydliauks
lokalizacijai, brachimorfinio konstitucinio tipo asmenims. Pasitelkus specialiuosius tyrimus, diagnoz
netrukus paaikja, net ir esant neireiktai klinikinei simptomatikai.
Hormon tyrimas. Skydliauks funkcija yra vertinama, nustaius tirotropinio hormono (TTH) ir laisvo
tiroksino (FT4) koncentracij kraujo serume. Tiroidini hormon sekrecija yra padidjusi: laisvo tiroksino
kiekis kraujo serume padidja iki 15,44-77,22 (vid.46,3) pmol/l (normoje - 9,0-23,2 pmol/l). Tirotropinio
hormono kiekis kraujo serume yra maas: 0,15 mU/l (normoje - 0,4-4,2 mU/l). TTH kiekis kraujo
serume yra jautriausias indikatorius hipertirozei nustatyti. Kiti hormoniniai tyrimai (FT 4, T4, T3) yra
vartojami kaip pagalbiniai.
Ultragarsinis tyrimas yra svarbus, siekiant isiaikinti, ar nra skydliaukje mazg.
Radioindikatoriaus (131J ar 99mTc) kaupimasis skydliaukje yra nustatomas, prajus 2, 6, ir 24 val. po
radiojodo ar radiotechnecio dozs igrimo. Normoje j susikaupia skydliaukje per 2 val. - iki 20, per
6 val. - iki 35, per 24 val. - iki 50. Matyti, kad radiojodo ar radiotechnecio kaupimasis skydliaukje
didja palaipsniui. Sergant Greivso liga, radiojodo kaupimasis yra intensyvus ir greitas - jo maksimumas
pasiekiamas jau per pirmas 3-6 val. ir virija normalius rodiklius 40 ir dar daugiau. Kadangi kai kurie
medikamentai (jodo preparatai, skydliauks hormonai, antitiroidiniai medikamentai, bromas ir kt.) slopina
radioaktyvaus jodo kaupimsi skydliaukje, j naudojimas 2-3 sav. prie tyrim turi bti nutrauktas. io
tyrimo nereikia daryti vaikams, jaunoms moterims, esant ntumui.
Skenogramoje yra matoma didel skydliauk, kurioje radioizotopas yra tolygiai pasiskirsts. Tyrimas
svarbus, esant intratorakalinei (ar kitos netipins lokalizacijos) strumai, kai pakitimai kakle yra nedideli.
Skydliauks aspiracin biopsija daroma, esant neaikiai diagnozei, diferencijuojant Greivso lig su
ltiniu autoimuniniu tiroiditu.
Krtins lstos rentgeninis tyrimas padeda nustatyti retrosternin ar intratorakalin strum, trachjos ir
stempls dislokacij, verifikuoti j suspaudimo poymius. Reikalui esant, pasitelkiama kaklo ir krtins
lstos organ kompiuterin tomografija.
GYDYMAS
Difuzins tirotoksins strumos gydymui yra vartojami 3 bdai: (1) medikamentinis; (2) spindulinis; (3)
chirurginis.
Gydant difuzin tirotoksin strum, prioritetas yra atiduotas medikamentiniam gydymui. Visais
atvejais Greivso ligos gydymas yra pradedamas vaistais: antitiroidiniais medikamentais, adrenoblokatoriais, gliukokortikosteroidais, jodo preparatais ir kt. Jis yra kompleksinis ir apima visas
ligos pakenktas organ sistemas, o taip pat lydinius susirgimus. Net ir tais atvejais, kai yra aikios
indikacijos chirurginei intervencijai (didel struma, kompresinis sindromas, intratorakalin struma ir
pan.), medikamentinis gydymas yra btinas, kaip paruoiamasis etapas bsimai operacijai.
Kita vertus, medikamentinis gydymas neturi apsunkinti chirurgins intervencijos. Jis neturi trukti labai
ilgai, laikantis nuomons, kad chirurgin intervencij bus galima padaryti bet kuriuo metu. Ligonio
bkls pagerjimas ir ligos remisija ne visada rodo pasveikim. Ilgalaik ligos remisija nesiekia 50
atvej, ir, nutraukus medikamentin gydym, tirotoksikoz atsikartoja. Esant ligos recidyvui, alinga vl
kartoti tas paias (buvusias efektingomis) priemones ir vl tiktis remisijos. Taip liga netrunka sisenti.
Chirurgin intervencija bus maiau efektyvi, be to, ji tampa technikai sudtingesne ir pavojingesne dl
grsiani operacini ir pooperacini komplikacij. Operacija turi bti padaryta laiku, kol dar nra
isivysiusi negrtam pakitim vairiose organ sistemose. Iki iolei nra visikai aiku, vyksta
diskusija tarp terapeut ir chirurg - kada operuoti?
Specifinis tirotoksikozs gydymas antitiroidiniais medikamentais (metizoliu), kurie maina tiroksino
sintez skydliaukje, yra efektingas, ypa ligos pradioje ir esant nedidelei strumai. Taiau chirurginiu
aspektu jis turi ir neigiam pusi. Antitiroidiniai medikamentai, padidindami TTH sekrecij, sukelia
skydliauks paburkim, hiperemij, hiperplazij ir hipertrofij, t.y. taip vadinam strumogenin efekt.
Operuojant, skydliauk yra trapi, lengvai plytanti, apraizgyta smulki kraujagysli tinklu, labai
kraujinga, sunkiai atidalinama nuo fascijins kapsuls. Dl i prieasi, ruoiantis operacijai, pasiekus
eutirozin bkl (hormoniniai tyrimai susinormina), gydym antitiroidiniais vaistais reikia nutraukti 2-3
sav. prie operacij, paskiriant jodo preparat. Pastarieji slopina tiroidini hormon sekrecij bei
118
119
skydliauks vaskuliarizacij. Skydliauk susitraukia, tampa kietesne ir maiau kraujinga per operacij.
Siekiant slopinti TTH gamyb, yra naudojami skydliauks hormonai (L-tiroksinas).
Terapin efekt galima pasiekti, panaudojus spindulin gydym radiojodu 131J. is metodas yra
populiaresnis Vakar Europoje ir ypa JAV. Gydymas pagrstas ypatingu skydliauks jautrumu jodui, kur
liauka sukaupia, o pastarasis sunaikina tiroidines lsteles. rodyta, kad kuo tos lstels funkcikai
aktyvesns, tuo stipresnis radioaktyvaus jodo 131J poveikis.
Taiau spindulinio gydymo panaudojimas yra ribotas: (1) gydymo efektas pasireikia ne i karto (po 6-12
sav), todl reikia kartu gydyti medikamentais; (2) netinka vaikams; (3) nerekomenduojamas asmenims iki
40 met amiaus, nes alingai veikia lytines liaukas, gali sukelti genetini sutrikim; (4) negalima skirti
nioms; (5) netinka, esant didelei strumai, ypa su organ kompresijos poymiais; (6) esant
intratorakalinei strumai; (7) esant aberantinei strumai; (8) yra rizika isivystyti piktybiniam navikui.
Chirurginis gydymas yra laikomas patikimu, saugiu ir duodaniu greit efekt Greivso ligos gydymo
metodu, grinaniu sveikat ir darbingum 90-95 atvej. Operacijos skm ymia dalimi priklauso
nuo jos savalaikikumo ir nuo pilnaverio medikamentinio prieoperacinio paruoimo. Btina slyga stabili eutirozin bkl, ir tai turi garantuoti, kad per operacij ar po jos, neisivystys tirotoksin kriz.
Chirurgins operacijos tikslas - paalinti adekvat skydliauks audinio kiek, kad tirotoksikoz bt
nuslopinta, bet pooperacin hipotiroz neisivystyt. Kita vertus, nedidelio laipsnio pooperacin
hipotiroz (pasitaiko nuo 5 iki 40 atvej), neturi bti laikoma pooperacine komplikacija. Ji daniausiai
yra praeinanti ir lengvai koreguojama nedidelmis L-tiroksino dozmis.
Indikacijos chirurginiam gydymui: (1) neskmingas medikamentinis gydymas (nepasiekta eutiroz
suaugusiems per 6-12 mn., vaikams per 3 mn., nutraukus gydym, kada remisija yra trumpalaik); (2)
didel struma; (3) intratorakalin struma; (4) aberantin struma; (5) kompresinis sindromas; (6)
skydliaukje formuojasi mazgai ir yra malignizacijos pavojus; (7) ligonis nesutinka su ilgalaikiu
medikamentiniu gydymu arba netoleruoja antitiroidini vaist; (8) struma aikiai pastebima ir sukelia
ligoniui kosmetini defekt bei emocini sutrikim.
Operacijos metodika, operacins ir pooperacins komplikacijos yra apraytos aukiau.
Optimali operacija - subtotalin skydliauks rezekcija, resectio glandulae thyroideae subtotalis.
Paliekamo skydliauks audinio kiekis nra standartinis, o parenkamas kiekvienam konkreiam atvejui:
skydliauks bigi dydis priklauso nuo ligos trukms, gydymo trukms ir efektingumo, tirotoksikozs
sunkumo, ligonio amiaus, o taip pat nuo skydliauks morfologins struktros. Kuo tirotoksikoz
sunkesn, ligon jaunesn, ligos trukm trumpesn, liauka gausiau vaskuliarizuota ir pilnakraujika, tuo
skydliauks audinio paliekama maiau. Paprastai paliekamo audinio kiekis svyruoja tarp 8 ir 10 g. (po 4-5
g abipus). Skydliauks mass 1 cm3 sveria apie 1 g. Kad tiksliau apskaiiuoti likusio audinio mas,
ipjaunamas ir pasveriamas paalintos skydliauks gaballis, pagal form atitinkantis paliktam. Esant
reikalui, liaukos bigs dydis koreguojamas.
TIROTOKSIN VIENMAZG STRUMA (ADENOMA TOXICUM GLANDULAE THYROIDEAE)
Vienmazg tirotoksin struma, kuri sukelia hormonus sekretuojanti skydliauks adenoma (toksin
adenoma, adenoma toxicum gl. thyroideae), pasitaiko reiau (5 tirotoksikoze serganij). Ja daniau
serga vyresnio amiaus mons (40-50 m., 75 atvej - moterys), hipertirozs poymiai nra labai
ryks, nebna iverstakumo. Adenoma 80 atvej isivysto sveikoje skydliaukje, 20 - difuzins ar
mirios strumos fone. Labai retai pasitaiko dvigubos toksins adenomos, isidsiusios abipus. Pagal
autori, amerikiei terapeut H. S. Plamer (Henry Stanley Plummer, 1874-1937), 1921 m. apraius
klinikinius poymius ir pasilius i lig iskirti i serganij tirotoksikoze atskir grup, vienmazg
tirotoksin struma yra vadinama Plamerio liga (Morbus Plummer).
Charakteringa, kad toksin adenoma gausiai sekretuoja tiroidinius hormonus, godiai kaupia radiojod
131
J ir radiotechnec 99mTc, tuo tarpu aplink adenom esanti normali skydliauks parenchima yra neaktyvi
ir radioindikatori kaupia menkai arba visai nekaupia. Skenogramoje ar scintigramoje matyti tik gausiai
kaupiantis radioindikatori skydliauks mazgas - toksin adenoma. Hipofizs tirotropinis hormonas
(TTH) neturi stimuliuojanio poveikio aplink adenom esant audin. (28 paveikslas).
KLINIKA
Klinikin simptomatika priklauso nuo ligos formos.

119
120
Latentins formos simptomatika skurdi, aikesni hipertiroidizmo poymi nra. Apirint, matoma
padidjusi, palpuojant elastinga viena skydliauks skiltis, kita skiltis - atrofika, sunkiai praiuopiama.
Tokia bkl trunka ilgai, nuo keli iki keliolikos ir daugiau met. Vliau gali palaipsniui atsirasti lengvo
laipsnio hipertiroidizmo poymi, kurie, ligai progresuojant, rykja, isivysto tirotoksikoz, lydima
sunki irdies ir kraujagysli sistemos funkcijos sutrikim.
Tirotoksinei formai bdingi dominuojantys irdies ir kraujagysli sistemos pakenkimo poymiai:
tachikardija, disritmijos, greitai besivystantis kardiovaskulins sistemos nepakankamumas. CNS
pakenkimo simptomatika ir kiti tirotoksikozs poymiai yra silpniau ireikti nei sergant Greivso liga.
Iverstakumo, kaip taisykl, nebna.
DIAGNOSTIKA
vertinus klinikin simptomatik ir radus tirotoksikozs poymi, diagnoz yra verifikuojama pagal
skydliauks skenogramos duomenis. Atskirti, ar tai yra kartas mazgas ar toksin adenoma, galima
pagal 131J kaupimsi skydliauks parenchimoje. Pirmuoju atveju skydliauks parenchima radiojod
kaupia, ir skenogramoje matyti skydliauks fone esantys intensyvesnio kaupimo idiniai - karti
mazgai. Tuo tarpu, esant toksinei adenomai, ji yra egocentrin, t.y. viena sukaupia vis izotop,
palikdama aplink save balt lauk. Skenogramoje skydliauks parenchimos nematyti, yra tik intensyvaus
radioindikatoriaus kaupimo idinys - toksin adenoma (29 paveikslas).
Siekiant nustatyti, kad skydliauks parenchima apie toksin adenom yra normali, o tik funkcikai
blokuota, gali bti atliekamas stimuliuojantis tirotropinis testas egzogeniniu tirotropiniu hormonu:
ligoniui suvirktus ven 5 ml (10 VV) tirotropinio hormono, thyrotropini pro injectionibus, skydliauks
parenchima aktyvuojasi ir pradeda kaupti radioizotop. Pakartotinai atlikus skenogram, aplink gausiai
radioizotop kaupiani toksin adenom, irykja normalios skydliauks kontrai.
Ityrus skydliauks hormon koncentracij kraujo serume, randame padidint T 3 ir T4 kiek.
GYDYMAS
Kadangi sergant Plamerio liga hipertiroz yra dl paios skydliauks anomalij, tirotoksins adenomos
gydymas yra tik chirurginis. Siekiant isaugoti kuo daugiau sveiko skydliauks audinio, toksin adenoma
paalinama - padaroma skydliauks skilties rezekcija, resectio lobi (dex/sin) glandulae thyroideae. Tik
esant didelei toksinei adenomai (25-50 g), paalinama visa skiltis - hemitiroidektomija,
hemithyroidectomia (dex/sin). Paalinus adenom, likusi skydliauks parenchima pradeda kaupti jod,
atsistato prastinis hipofizs ir skydliauks ryys: fiziologin TTH sekrecija ir normali skydliauks
hormonin funkcija.
Specialus gydymas prie operacij daniausiai nra reikalingas. Esant hipertiroidizmo poymiams,
prieoperacinis gydymas nesiskiria nuo serganij Greivso liga prieoperacinio gydymo.
Chirurginio gydymo atokieji rezultatai labai geri. Hipertiroidizmo poymiai inyksta per 3-4 savaites, o
skenogramoje (ji atliekama prajus 1 mn. po operacijos) matyti normaliai kaupianti radiojod
skydliauk.
SKYDLIAUKS EKTOPIJA IR EKTOPINS SKYDLIAUKS STRUMA
Skydliauks ir irdies uuomazgos, bdamos greta, yra susijusios. ie ryiai nutrksta 8-9-t gemalo
vystymosi savait, gemalo irdiai slenkant emyn i kaklo krtins ertm. Esant gimtoms skydliauks
vystymosi anomalijoms, jei is procesas vyksta per anksti, skydliauk nenusileidia kakl ir vystosi
aukiau savo prastins vietos - lieuvyje ar kaklo virutinje dalyje (lieuvin ar kaklin ektopija), jei
per vlai - liauka nutempiama emyn ir pasiekia krtins ertm (krtinin ektopija). Ektopinje
skydliaukje vystantis strumai, ji gali bti lieuvio aknyje - lieuvin struma, struma lingualis, arba
krtins ertmje - krtins vidaus struma, struma intrathoracalis.
LIEUVIN STRUMA (STRUMA LINGUALIS)
Dl sklaidos trkum, nenusileidus skydliaukei prastin viet kakle, lieuvin struma (dar vadinama
lieuvio aknies struma), struma lingualis, gali vystytis i ektopins skydliauks, isidsiusios lieuvio
aknyje, aklosios angos, foramen cecum, srityje. Esant ektopinei skydliaukei, prastinje (ortotopinje)
padtyje skydliauks nra.
Kitais atvejais, lieuvin struma gali isivystyti i ektopinio skydliauks audinio, esanio lieuvio
aknyje arba emiau polieuvinio kaulo, lieuvinio skydliauks latako, ductus thyroglossus, srityje. Tai 120
121
poandikaulin struma, struma submandibularis. Esant strumai, isivysiusiai i ektopinio tiroidinio

audinio, skydliauk yra kakle, ortotopinje padtyje (dvi liaukos).
Lieuvin skydliauks ektopija, net ir nesant klinikins simptomatikos, danai yra pastebima gana anksti,
tikrinant vaikus profilaktikai, iki atsirandant liaukos patologiniams pokyiams. Lieuvin skydliauk,
augant vaikui, palaipsniui didja. Pasibaigus lytiniam brendimui, jos augimas taip pat baigiasi. Taiau,
lieuvinje skydliaukje vystantis strumai, kai ji enkliai padidja, lieuvin struma gali bti stridoro ir
kvpavimo obstrukcijos (ypatingai naktimis, kai lieuvis nukrenta emyn ir atgal) prieastis vaikams ir
naujagimiams (esant gimtai lieuvinei strumai). Atsiranda ir kiti bdingi simptomai - pilnumo jausmas ir
skausmas burnoje, disfagija, disfonija, kraujavimas. Hormonin funkcija daniausiai nra sutrikusi.
DIAGNOSTIKA
Lieuvin struma mergaitms pasitaiko 5-7 kartus daniau negu berniukams. Apiros metu, lieuvio
nugaros srityje, ties lieuvio aknimi, yra randamas apvalus, elastingas, padengtas gleivine darinys
(tumoras) - struma. Diagnoz patvirtina skenavimas radiojodu 131J arba radiotechneciu 99mTc. Ektopin
skydliauk labai gausiai kaupia radioizotop, tuo tarpu prastinje vietoje kakle radioindikatoriaus
kaupimosi idini nematyti ir skydliauks nerandama.
GYDYMAS
Jeigu nra rykesns klinikins simptomatikos, kalbos ar ryjimo sutrikim, gydymas yra konservatyvus.
Skydliauks hiperplazijos profilaktikai yra skiriamos nedidels L-tiroksino dozs, slopinanios
tirotropinio hormono (TTH) sekrecij. Ligoniai yra observuojami, nes lieuvin struma, kaip ir kitos
lokalizacijos ektopins strumos, yra linkusi suvti.
Jeigu atsiranda mechaninio pobdio sutrikim, reikalingas chirurginis gydymas - strumektomija,
strumectomia. Ji yra atliekama dviem bdais: (1) per burnos ertm; (2) per burnos diafragm. Paalinus
ektopins skydliauks strum, yra skiriama pakaitin terapija L-tiroksinu. Siekiant ivengti visikos
hipotirozs, yra siloma paalintos skydliauks audinio gaball (3x2x0,5 cm) implantuoti tiesj pilvo
raumen.
KRTINS VIDAUS STRUMA (STRUMA INTRATHORACALIS)
Ityrus prastine struma serganius ligonius, danai randame skydliauk daugiau ar maiau nusileidusi u
krtinkaulio, bet ikylani ryjant, atlous galv. Taiau intratorakalins strumos diagnoz yra raoma tik
tuomet, kai strumos mas, esanti tarpuplautyje yra lygi (50) arba virija kaklin strumos dal. Ji dar
vadinama endotorakaline, struma endothoracica, arba ukrtinkauline, struma retrosternalis s.
substernalis.
Krtins vidaus struma nra danas susirgimas - tarp operuot dl skydliauks patologijos ligoni ji
pasitaiko 0,04-3,5 atvej. Jai bdinga: (1) daugiausia pasitaiko vyresnio amiaus pacientams; (2) danai
sukelia trachjos ir stempls kompresij; (3) kompresinio sindromo konservatyvus gydymas, slopinant
tirotropinio hormono gamyb tiroksinu, yra neefektyvus.
Intratorakalins strumos genez yra dvejopa - arba struma nusileidia krtin, augant normaliai
isidsiusiai skydliaukei, arba atsiranda i pridtinio, netaisyklingai isivysiusio (aberantinio)
skydliauks audinio, kaip skydliauks uuomazgos vystymosi anomalija. Pastaruoju atveju struma gali
vystytis virutiniame, priekiniame (reiau - upakaliniame) tarpuplautyje, pasiekdama aort, perikard.
Chirurgins taktikos aspektu svarbu iki operacijos tiksliai inoti intratorakalins strumos lokalizacij,
form ir mazg isidstym. Be to, reikia vertinti: (1) ar tai yra struma, isivysiusi i normaliai
isidsiusios skydliauks ir nusileidusi virutin tarpuplaut (tiroptoz, thyroptosis). Tai yra daniausiai
pasitaikanti antrin intratorakalin struma, visada turinti ry su skydliauke, ir jos mityba visada yra
susijusi su apatine skydliauks arterija. Toki strum daniausiai pavyksta paalinti, padarius pjv kakle;
(2) ar tai yra struma, isivysiusi i aberantinio skydliauks audinio, esanio tarpuplautyje - pirmin
intratorakalin struma. ios strumos kraujotaka yra autonomin - ji arterin krauj gauna i vidins
krtins arterijos, a. thoracica interna, ak. Radikaliai tokios strumos operacijai reikia atverti krtins
ertm.
DIAGNOSTIKA
Klinikin ligos iraika vienais atvejais yra labai skurdi, kitais, kai struma isipleia, atsiranda
tarpuplauio organ spaudimo reikini. Dusulys, stridorinis alsavimas, ukims balsas ir afonija,
121
122
disfagija, veido paburkimas ir cianoz, kaklo ven vingiuotumas nurodo, kad liga yra sisenjusi ir
kompensatorins galimybs senka. Kompresinis sindromas yra uleistos ligos iraika.
Kai dl uleistos intratorakalins strumos yra uspaudiamos stempl, trachja, progresuoja dusulys ir
grsia asfiksija, kartais ligon reikia operuoti skubiai, atliekant torakotomij. Tokiais atvejais, kai dl
intratorakalinio naviko operuojama gelbstint mogaus gyvyb, naviko etologija daniausiai paaikja po
operacijos, ityrus paalint navik histologikai. Taiau tai nepakeist chirurginio gydymo taktikos.
Vienu svarbi diagnostikos vizualini tyrim, kuris turi bti atliktas visiems pacientams, yra skydliauks
skenavimas radiojodu (131J) ar radiotechneciu (99mTc). (30 paveikslas)
Juo nustatoma skydliauks lokalizacija, forma, dydis, funkcinis aktyvumas, vertinama, koks
intratorakalinio naviko ryys su skydliauke. Pasitelkus palpacij, rentgeninius, ultragarsinius tyrimus ir,
esant reikalui, kompiuterin tomografij, diagnoz galima nustatyti teisingai. Nepilnai ityrus ligon arba
nepakankamai vertinus turimus duomenis, gali pasitaikyti diagnostikos, o tuo paiu ir chirurgins
taktikos klaid, kai, neinant iki operacijos, kad yra intratorakalin struma, pasitenkinama tik
cervikotomija ir kaklins dalies mazg paalinimu. Vliau, diagnoz patikslinus, tokius ligonius tenka
operuoti pakartotinai. (31 paveikslas)
Diagnostikos klaidos yra vairaus pobdio: (1) diagnozuojama struma kakle, bet nenustatoma, kad kartu
yra krtins vidaus struma; (2) randamas tarpulautyje navikas, bet nenustatoma, kad tai yra
intratorakalin struma; (3) nesant skydliauks patologijos kakle, nenustaius intratorakalins strumos,
tirotoksikozs ar tarpuplauio organ spaudimo simptomai yra interpretuojami kaip nerv, kvpavimo,
kardiovaskulins ar kit sistem lig iraika.
GYDYMAS
Krtins vidaus strumos gydymas tik chirurginis. Operacijos apimt apsprendia strumos kilm (pirmin
ar antrin), nors taktikos poiriu ji yra vienareikm - operacija pradedama kaklo pjviu, ir tik tais
atvejais, kai strumos per virutin krtins lstos atvar nepavyksta ikelti kakl, atveriama krtins
ertm.
Intratorakalin strum daniausiai (75 atvej) pavyksta paalinti per pjv kakle, netgi tais atvejais, kai
mazgai yra gana emai tarpuplautyje (10-18 cm).
Operuojama panaudojus endotrachjin narkoz. Puslankio pavidalo pjviu vir jungo duobs (Kocherio
pjvis), perpjovus skersai apatinius polieuvinius raumenis, pasiekiama skydliauk. Iki strum ikeliant
kakl, yra lengviau ir maiau pavojinga pirmiausia perpjauti skydliauks ssmauk, perriti virutinius
liaukos galus maitinanias virutins skydliauks arterijos akas, subfascijaliai mobilizuoti skili
lateralines puses, o i medialins puss - atidalinti nuo trachjos. Tik tada, operuojant intrakapsuliariai,
laikikli pagalba ir pirtu, perriant visas kraujagysli akutes, intratorakaliniai mazgai palaipsniui
iveriami operacin aizd. Tais atvejais, kai yra cist, siekiant sumainti strumos apimt, jos gali bti
praduriamos, o koloidiniai mazgai sutraikomi.
Jeigu gils intratorakaliniai mazgai yra sunkiai paalinami, arba tai susij su operacijos rizika ir
grsianiomis operacinmis ar pooperacinmis komplikacijomis, reikia atverti krtins ertm. Kaklin
operacijos dalis ubaigiama pilnai: rezekuotos skydliauks bigs sutvarkomos, guoliai drenuojami,
operacin aizda usiuvama. Atlikus antr, nesusisiekiant su pirmuoju, odos pjv iilgai krtinkaulio, is
perpjaunamas ir paalinama intratorakalin stuma, isidsiusi virutiniame arba priekiniame
tarpuplautyje. Tokiam operacijos varijantui pasiruoiama i anksto, apie jo panaudojimo btinum
pacientui paaikinama prie operacij.
Sternotomija, sternotomia, btina, kai: (1) yra recidyvin krtins vidaus struma; (2) negalima strumos
ikelti per virutin krtins lstos atvar kakl; (3) yra mazg malignizacija; (4) yra intratorakalin
struma, o kaklins strumos dalies rezekcija yra atlikta anksiau; (5) yra tarpuplauio organ kompresinis
sindromas; (6) yra pirmin intratorakalin struma.
Krtins vidaus strum, esani u trachjos ir stempls krtinins dalies, pars thoracica tracheae et
esophagi, kuri kartais pasiekia ypa dideli matmen ir suspaudia kaimyninius organus, manoma
paalinti tik atlikus onin torakotomij, thoracotomia.
PRIEDINS SKYDLIAUKS STRUMA (STRUMA ABERRATA)
Esant gimtoms skydliauks vystymosi anomalijoms, gali bti ne visos liaukos, o tik skydliauks audinio
ektopija. Skydliaukei esant ortotopinje padtyje, io organo lsteli grups, embriogenezs procese
atsiskyrusios nuo liaukos uuomazgos, atsiranda neprastoje vietoje ir ia susiformuoja priedin
122
123
skydliauk, glandula thyroidea accessoria. Priklausomai nuo to, kur yra priedinio skydliauks audinio
(kakle, tarpuplautyje, pilvo ertms organuose ir pan.), ten gali vystytis priedins skydliauks struma,
struma aberrata.
Ektopikai isidsts skydliauks audinys ir i jo isivysiusi struma yra gana reta patologija (0,15-0,4),
daugeliu atvej turinti eimin pobd. Priedinio skydliauks audinio lokalizacija yra labai vairi ir gali
bti tiek kakle, tiek ir nuo jo labai nutolusiose vietose. Skydliauks audinio daniau pasitaiko netoli nuo
liaukos ssmaukos, vidurinje kaklo linijoje ar onus nuo jos, pagal lieuvin skydliauks latak, imtinai
iki lieuvio aknies, reiau - gerkl, trachjos ar stempls sienoje, tarpuplautyje, kylamojoje aortoje ir
irdyje, tulies latakuose, skrandyje, net kiauidse ir makties sienoje.
Tokios skydliauks anomalijos ilg laik gali nepasireikti. Taiau, vystantis aberantinei strumai,
atsiranda ir simptom, bding proceso lokalizacijai, dydiui ir komplikacijoms. Aberantin struma yra
linkusi suvti.
KLINIKA
Klinikiniu poiriu svarbu isiaikinti du aspektus: (1) ar tai yra skydliauks ektopija ir ektopins
skydliauks struma (struma lingualis, struma intrathoracalis), kai prastinje vietoje kitos skydliauks
nra; (2) ar tai yra tik skydliauks audinio ektopija, o struma yra aberantin (struma aberrata), t.y.
priedin, kai egzistuoja ir ortotopin skydliauk (dvi liaukos). Kadangi aberantins strumos diagnoz iki
operacijos nra nustatoma 100, todl, operuojant bet kokios lokalizacijos navikus (ypa neaikios
kilms), btina inoti, ar skydliauk yra prastinje vietoje.
Aberantin struma gali atsirasti lygiagreiai su pagrindins skydliauks struma arba irykja, pastarj
paalinus. Tai galima traktuoti kaip kompensacij: kai sumaja pagrindins liaukos mas ir jos funkcija ibujoja ektopinis skydliauks audinys. manomas ir prieingas variantas - paalinus aberantin strum,
ortotopinje skydliaukje kakle pradeda formuotis mazgai ir vystytis struma.
DIAGNOSTIKA
Aberantins strumos diagnoz gali likti nenustatyta ilgai, nes klinikin simptomatika pasireikia tik
tuomet, kai patologinis procesas progresuoja: vystosi tirotoksikoz, rykiai padidja strumos matmenys,
atsiranda kaimynini organ spaudimo poymi, prasideda kraujavimas, konstatuojamas vys ir pan.
Nenustaius tikslios diagnozs, tokios patologijos gydymas yra maai efektyvus, ypa sunkiai
kupiruojamos tirotoksikozs, vio bei urgentini situacij atvejais. Ms klinikoje skubos tvarka teko
operuoti ligon po klinikins mirties ir skmingos reanimacijos. Klinikin mirtis buvo itikusi dl
asfiksijos, kuri sukl didiul (12x8x6 cm ir 630 g) virutinio upakalinio tarpuplauio aberantin
struma, uspaudusi trachj.
Aberantins strumos diagnostikai reikia speciali tyrim. Vienu pagrindini diagnostikos metod yra
skenavimas radiojodu 131J ir radiotechneciu 99mTc. Taip pat diagnoz nustatoma, pasitelkus kompiuterin
tomografij ir angiografij. Operacijos metu yra atliekami skubs patohistologiniai tyrimai. Kai
informacijos nepakanka, gali bti atliekamas viso kno skenavimas.
inant lokalizacijos ir klinikins simptomatikos vairov, galima daryti prielaid, kad kiekvienas
neaikios kilms darinys (navikas) gali bti aberantine struma. Literatroje yra apraytas atvejis, kai,
paalint kraujuojant skrandio navik po operacijos ityrus patohistologikai, buvo nustatyta aberantin
struma.
GYDYMAS
Aberantin struma danai malignizuojasi, ypa jei lokalizuojasi nutolusiose nuo kaklo vietose, todl jos
gydymas tik chirurginis - atliekama strumektomija, strumectomia.
UDEGIMINS SKYDLIAUKS LIGOS
Udegimins skydliauks ligos pasitaiko pas 1 serganij tiropatijomis. Jeigu udegimas vystosi
nepakenktoje skydliaukje, jis vadinamas tiroiditu, thyroiditis, jeigu struminje skydliaukje - strumitu,
strumitis. Yra miniai, pomiai ir ltiniai tiroiditai.
123
124
MINIS TIROIDITAS, SKYDLIAUKS ABSCESAS (THYROIDITIS ACUTA, ABSCESSUS GLANDULAE

THYROIDEAE)
minis tiroiditas isivysto retai, nes labai gerai vaskuliarizuota skydliauk yra atspari infekcijai.
Struminje skydliaukje, ypa jau prasidjus distrofiniams pokyiams, isivystyti miniam tiroiditui
(strumitui) yra palankesns slygos. min tiroidit sukelia vairs mikrobai, bet daniausiai stafilokokai
ir streptokokai. Jis vystosi, esant kitiems infekcijos idiniams (tonzilitas, furunkulas, flegmona, abscesas,
ro ir pan.) arba infekcinms ligoms (pneumonija, plaui abscesas, gripas), patekus infekcijai
skydliauk limfos ar kraujo keliais. minis tiroiditas taip pat gali isivystyti, patekus infekcijai punkcins
biopsijos metu ar skydliauks sueidim atvejais. Jis bna neplinis, thyroiditis acuta non purulenta, arba
plinis, thyroiditis acuta purulenta, kai skydliauks parenchimoje susiformuoja abscesas, abscessus
glandulae thyroideae.
KLINIKA
Liga prasideda staiga: bendras negalavimas, kariavimas (39 0C ir aukiau), altkrtis, galvos skausmai,
skausmai kakle, skydliauks srityje, ypa judinant galv, ryjant. Besiformuojantis abscesas daniausiai
vystosi vienoje skydliauks skiltyje, ir lokals reikiniai apsiriboja tik viena kaklo puse: oda paraudusi,
paburkusi, palpuojant skydliauks sritis skausminga (arba labai skausminga), kaklo limfmazgiai padidinti,
yra refleksin kreivakaklyst, toticollis refletoria. Fliuktuacijos simptomas, kadangi abscesas yra giliai,
atsiranda vlai, ir juo pasikliauti negalima.
Abscesas gali pratrkti ior, ir ligonis pasveiksta savaime. Taiau, ligai progresuojant, gali isivystyti
kaklo flegmona, abscesas gali atsiverti stempl, trachj, sukeldamas aspiracin bronchopneumonij,
gali iplisti per susisiekianius kaklo ir krtins tarpfascijinius tarpus, spatium pretracheale, spatium
retroviscerale, tarpuplaut, sukeldamas pling mediastinit. Pastarosios ligos komplikacijos yra labai
pavojingos ir gali bti ligoniio mirties prieastimi.
GYDYMAS
minis neplinis tiroiditas gydomas konservatyviai, plinio tiroidito gydymas - chirurginis. Udegimin
infiltrat (absces) reikia atverti kuo anksiau, kol infekcija dar neiplito kaimyninius organus ir
tarpfascijinius tarpus.
Operacija yra daroma endotrachjinje narkozje. Apykakls pavidalo (Kocherio) odos pjviu, atliktu per
2-3 cm vir jungo duobs (1 - 4 pav.), atidengiama skydliauk, perpjaunama jos kapsul, atveriamas
abscesas, ileidiami pliai, paalinami nekrozav audiniai, iplaunama ir drenuojama plinio ertm. Gali
bti skiriama antimikrobin terapija antibiotikais. (27 paveikslas)
POMIS TIROIDITAS (THYROIDITIS SUBACUTA)
Pom tiroidit, pavadint j apraiusio veicar chirurgo Frico de Kerveno (Fritz de Quervain, 18681940) vardu - thyroiditis subacuta de Quervain, - sukelia virusin infekcija (adenovirusas, tym, koksaki
virusai ir kt.). Daniau serga 25-45 met moterys. Tiriant histologikai, skydliauks folikule yra randama
bding granulom, sudaryt i makrofag - epiteloidini ir gigantik lsteli. Dl to pomis tiroiditas
dar vadinamas granulomatoziniu, thyroiditis granulomatosa.
KLINIKA
Liga prasideda 1-2 sav. trunkaniu prodromu: bendras negalavimas, virutini kvpavimo tak kataras,
subfebrilus kariavimas. Po to atsiranda lokals poymiai: skydliauk difuziniai padidja, sustandja,
tampa skausminga, skausmas iradijuoja ausis, krtin, rankas. Pakitim kaklo odoje nebna,
limfmazgiai nepadidja.
I pakenkt skydliauks folikul krauj patenka daugiau tiroidini hormon ir vystytosi hipertiroz.
Taiau hormon sintez nesutrinka ir j produkcijos kiekis ilieka normalus. Bdinga (skirtingai nei
sergant Greivso liga), kad, esant auktam tiroidin T 4 ir T3 lygiui kraujo serume, radiojodo 131J jungimas
skydliaukje yra labai maas.
Gali buti beskausm pomio tiroidito forma, kai skydliauk difuziniai padidja, vystosi hipertiroz, taiau
nra lokali skydliauks udegimo poymi. i forma daniau pasitaiko pogimdyminiu laikotarpiu.
Atskirti nuo Greivso ligos padeda aukiau apraytas testas: didelis skydliauks hormon kiekis kraujo
serume ir maas radiojodo jungimas skydliauks skenogramoje.
124
125
Yra 4 pomio tiroidito stadijos:

1. pirmin tirotoksin stadija,
2. antrin eutirozs stadija,
3. hipotirozs stadija,
4. pasveikimo stadija (skydliauks hormonai T4 ir T3 susinormina).
GYDYMAS
Pomis tiroiditas praeina savaime per 2-6 mn. Sunkesniais atvejais yra skiriami kortikosteroidai,
sumainantys skydliauks skausmingum, -adrenoblokatoriai. Antitiroidiniai preparatai nra efektyvs,
nes hipertiroz nra susijusi su padidjusia skydliauks hormon sinteze. Jeigu ilg laik ilieka
padidjusi skydliauk, reikia tarti ltin tiroidit.
LTINIS AUTOIMUNINIS TIROIDITAS, LTINIS LIMFOMATOZINIS HAIMOTO TIROIDITAS
(THYROIDITIS
CHRONICA
AUTOIMMUNICA,
THYROIDITIS
CHRONICA
LYMPHOMATOSA HASHIMOTO)
i liga, 1912 m. aprayta japon chirurgo ir patologo Haimoto (Hakaru Hashimoto, 1881-1934)) ir
pavadinta jo vardu, tarp tiroidit pasitaiko daniausiai. Ja daugiausia serga 45-50 met moterys (20:1).
Labai retai pasitaiko vyrams ir vaikams. Ligoni kraujyje yra aptinkama antikn prie skydliauks
audin ir tiroglobulin (antitiroidiniai antiknai), o skydliaukje - specifini imunini reakcij poymi
(skydliaukje randama limfocit ir plazmocit infiltrat, tipik limfini folikul). Todl is tiroiditas
vadinamas autoimuniniu, thyroiditis autoimmunica, arba limfomatoziniu, thyroiditis lymphomatosa.
KLINIKA
Pagrindinis klinikinis simptomas - difuzinis skydliauks padidjimas. J slygoja liaukos limfocitin

infiltracija ir besivystati fibroz. Tai, savo ruotu, danai (50 atvej) sutrikdo skydliauks funkcij sumaja skydliauks hormon sintez ir palaipsniui vystosi hipotiroz. Labai retai procesas apsiriboja tik
viena skiltimi, kartais gali bti ir mazg. Tokiais atvejais btina ekskliuduoti skydliauks v.
Liga vystosi ltai, jos pradi kartais sunku pastebti. Autoimunin tiroidit visada reikia tarti, radus
difuziniai padidjusi, palpuojant standi, maai paslanki, neskausming skydliauk, kai jos hormonin
funkcija yra nesutrikusi arba yra nedidel hipotiroz. Dl besivystani jungiamojo audinio pertvar tarp
skydliauks kapsuls ir jos fascijos, liaukos paslankumas tampa ribotas, o didesni matmen skydliauk
gali spausti kaimyninius organus (kraujagysles, trachj, stempl), sukelti dusul, trukdyti ryti. Skenuojant
skydliauk, radiojodo 131J kaupimosi intensyvumas menkas, netolygus. Retsykiais (2-4 atvej) pasitaiko
tirotoksin ltinio limfomatozinio tiroidito forma.
Diferencinje diagnostikoje svarbs punkcins biopsijos duomenys, o taip pat antitiroidini antikn, o
ypa j titro, nustatymas kraujo serume. Auktas antikn titras (nuo 1:640 iki 1:10 240 ir daugiau) yra
bdingas autoimuniniam tiroiditui.
GYDYMAS
Skiriant L-tiroksin, sumaja skydliauks apimtis, todl jis naudojamas ne tik gydyti hipotiroz, bet ir
esant normaliai skydliauks funkcijai. Kadangi Haimoto tiroiditas yra autoimunins kilms, jo gydymui
tinka hormoniniai preparatai (prednisolonas), kurie maina antikn produkcij. Yra pastebta, kad,
gydant prednisolonu, ne tik sumaja skydliauks dydis, bet ir inyksta antiknai.
Jeigu konservatyvus gydymas nebuvo skmingas - greitai didja struma (limfosarkomos rizika), atsiranda
mazg (vio rizika), vystosi kompresinis sindromas, -reikalinga chirurgin intervencija. Chirurginio
gydymo tikslai: (1) paalinti antigen susidarymo altin; (2) panaikinti gretim organ kompresij; (3)
ivengti galimos tiroidito transformacijos skydliauks v.
Optimali operacija - tiroidektomija, thyroidectomia. Pooperaciniu laikotarpiu skiriama pakaitin terapija
skydliauks hormonais.
125
126
LTINIS FIBROTIZUOJANTIS RYDELIO TIROIDITAS (THYROIDITIS CHRONICA FIBROSA

(RIEDEL))
Ltin fibrotizuojant tiroidit 1896 m. apra vokiei chirurgas Rydelis (Bernhard Moritz Karl Ludwig
Riedel, 1846-1916). Tai viena i retesni tiropatij (0,02-0,05), kuria serga tiek moterys, tiek vyrai,
sulauk 30-40 met.
io tiroidito kilm galutinai neiaikinta. Manoma, kad jis yra bakterins, virusins ar toksins kilms.
Kai kurie autoriai teigia, jog fibrotizuojantis tiroiditas yra tolesn Haimoto tiroidito pltot, kai iveja
skaidulinis, daniausiai hialinizuotas, jungiamasis audinys.
Tiroiditas pradioje lokalizuojasi vienoje i skydliauks skili, vliau palaipsniui apimdamas vis liauk.
Jungiamasis audinys, turintis labai menk kraujotak, difuziniai apima vis skydliauk, ir tik vietomis
lieka dar funkcionuojanios skydliauks parenchimos. Skydliauk padidja, sukietja (medio
konsistencijos, medin struma), suauga su gretimais audiniais, spaudia kaimyninius organus.
Vlesnse ligos stadijose procesas iplinta, infiltruoja raumenis, trachj, stempl, kraujagysles ir nervus,
sudarydamas itisin fibrozin gumul.
KLINIKA
Liga vystosi ltai, skydliauks padidjimas saikingas, liauka kieta, maai paslanki. Tarp klinikini
poymi dominuoja organ kompresijos reikiniai, sukelti progresuojanios fibrozs (peristrumitas). Dl
trachjos, stempls, kraujagysli ir nerv suspaudimo atsiranda kosulys, dispnja, disfagija, venin staz,
dl grtamojo gerkl nervo paeidimo, iki 50 atvej isivysto balso klosts paralyius. Ligos pradioje
buvusi normali skydliauks funkcija sutrinka, vystosi hipotiroz.
Diagnostika sunki. Daniausiai yra tariamas skydliauks vys, ir ligoniai operuojami. Rydelio tiroidito
diagnoz paaikja tik patohistologikai ityrus operacinius preparatus.
GYDYMAS
Gydymas chirurginis. Atliekama tiroidektomija, kartu paalinant kuo daugiau aplinkinio fibrozinio
audinio. Jeigu dl itisinio fibrozinio koglomerato tai padaryti negalima, paalinama tik skydliauks
ssmauka, t.y. atliekama istmektomija, isthmectomia gl. thyroideae. Kad vl nesusidaryt jungiamojo
audinio spaudiantis iedas apie trachj, rekomenduojama prie jos priekins sienos prisiti apatinius
polieuvinius raumenis. Po operacijos yra skiriamas pakaitinis gydymas skydliauks hormonais.
SKYDLIAUKS VYS (CARCINOMA GLANDULAE THYROIDEAE)
Skydliauks vys sudaro 1 vis piktybini navik ir 0,5 mirtingumo dl vio. Juo serga nuo 1,713,3 (Europoje) iki 18,2-25 (JAV) moni i 100.000 gyventoj per metus. Mazg skydliaukje yra
randama pas 1 moni iki 20 met ir pas 4-6, sulaukusi 60 met. Neretai mazgas skydliaukje
randamas atsitiktinai. Tokiais atvejais, ypa jeigu mazgas didja, reikia tarti piktybin proces. KMUK
Chirurgijos klinikos duomenimis, tarp operuot 1990-1999 m.m. dl mazgins ar difuzins-mazgins
strumos, histologikai ityrus mazgus, skydliauks vys buvo nustatytas pas 6-9 serganij struma.
Tiek struma, tiek skysdliauks viu daniau serga moterys (5,3:1), taiau tarta mazgo malignizacija
daniau pasitvirtina vyrams.
Didesn skydliauks vio galimyb yra iais atvejais: (1) esant vienam mazgui, kuris pradeda greitai
augti; (2) esant vienam mazgui vyrams ir ypa vaikams (pastariesiems mazg malignizacija siekia iki
50 atvej); (3) esant predisponuojantiems veiksniams (jodo deficitas skatina folikulinio, o jo perteklius
- papilinio skydliauks vio vystymsi); (4) esant eiminei skydliauks vio anamnezei (gali vystytis
medulinis vys); (5) radus padidjusius kaklo limfmazgius serganiajam struma; (6) prikimus balsui ir
isivysius balso klosts paralyiui skydliauks mazgo pusje; (7) apvitinus kakl jonizuojaniais
spinduliais (ypa vaikams).
Labai svarbus prognostinis faktorius yra skydliauks navik morfologija. Todl skydliauks vio
gydymo taktika yra nustatoma ne tik pagal proceso iplitimo laipsn, bet ir pagal morfologin form.
Jaunesni nei 45 met moni, sergani diferencijuotu skydliauks viu, ligos eiga yra gerybikesn.
Daniausi skydliauks navikai yra epiteliniai, carcinoma. Yra ios histologins skydliauks vio formos:
(1) papilinis vys; (2) folikulinis vys; (3) medulinis vys; (4) anaplastinis vys. Neepitelins kilms
skydliauks navikai (jungiamojo, raumeninio, nervinio ir kit audini), sarcoma, pasitaiko retai. alia to,
126
127
skydliaukje gali bti ir vio metastazi - j yra randama pas 2-4 pacient, mirusi dl isisjusio kit
organ vio. Daniausi metastazavimo skydliauk altiniai - hipernefroma ir bronch piktybiniai
navikai.
Papilinis vys, carcinoma papillare, yra randamas 80 atvej suaugusiems (50 asmenims iki 40
met, moterims 2-3 kartus daniau) ir 60 vaikams.. Gali bti viename ar keliuose mazguose, apimti
vien ar abi skydliauks skiltis. Metastazs regioninius limfmazgius pasitaiko 50, hematogenins - 5
atvej Prognoz vairi: (1) esant inkapsuliuotam ir skilties gilumoje lokalizuotam viui - gyvena 20 met
vir 90 operuot ligoni; (2) jeigu navikas neinkapsuliuotas, perauga kaimyninius organus - gyvena 20
met iki 50 operuot ligoni; (3) prognoz blogesn vyresniems kaip 40 met pacientams.
Folikulinis vys, carcinoma folliculare, yra randamas 18-25 atvej, daniau moterims vir 40 met
(santykis su vyrais - 3:1), lokalizuojasi viename mazge, metastazuoja hematogeniniu keliu kaulus,
plauius, kepenis, retai pakenkia regioninius limfmazgius. Folikulinis vys yra piktybikesnis u
papilin, prognoz priklauso nuo iplitimo: (1) nesant metastazi, gyvena 20 met vir 80 operuot
ligoni; (2) esant metastazms - gyvena 10 met 50 operuot ligoni.
Medulinis vys, carcinoma medullare, pasitaiko 5 atvej, kyla i produkuojani kalcitonin C
lsteli ir daniau lokalizuojasi dorzalinse skydliauks skili dalyse. Vienais atvejais auga ltai, kitais agresyviai, greitai plinta ir anksti metastazuoja. Iki 20 atvej pasitaiko eimose, gali bti kartu su kit
endokrinini liauk navikais (MEN-2A arba Siplio (Sipple) sindromas - medulinis skydliauks vys,
antinksi feochromocitoma ir prieskydini liauk adenoma. Diagnozavus Siplio sindrom, pirmiausia
turi bti paalinama feochromocitoma, atliekant adrenalektomij, adrenalectomia. Daniau nei folikulinis
vys metastazuoja hematogeniniu ir limfogeniniu keliu. Kadangi kyla i parafolikulini C lsteli, gali
bti hormonaliai aktyvus ir gaminti kalcitonin, reiau - kitus skydliauks hormonus. Prognoz priklauso
nuo iplitimo: (1) anksti diagnozavus ir atlikus tiroidektomij, gyvena 20 met 50 ligoni; (2) esant
metastazms - gyvena 20 met iki 10 operuot ligoni.
Anaplastinis vys, carcinoma anaplasticum, randamas iki 10 atvej vyresniems nei 50 met
ligoniams. Daniau serga vyrai (3:1). Neretai vystosi i gerai diferencijuot navik (papilinio ar
folikulinio vio). Anaplastinis vys neturi kapsuls ir pasiymi ypatingu piktybikumu - greitai perauga
kaimyninius organus, iplinta limfogeniniu ir hematogeniniu keliu. Daugeliu atvej nustatomas
pavluotai, kai radikalus gydymas nemanomas. Prognoz nepalanki, per metus mirta iki 75 ligoni.
Skydliauks limfoma, lymphoma gl. thyroideae, literatroje yra vadinama vairiai: skydliauks
limfosarkoma, retikulosarkoma, hematosarkoma. Kad atskirti i lig nuo limfogranulomatozs
(Hodkino ligos), dabar j siloma vadinti ne Hodkino limfoma, lymphoma non Hodgkin. Skydliauks
limfoma pasitaiko retai - maiau 1 skydliauks navik. Daniau serga moterys vir 50 m. (mediana - 70
m.). Patologiniame i navik audinyje dominuoja navikins lstels ir morfologikai sunku atskirti
limfom nuo anaplastinio vio. Ji gali bti lokalizuota tik skydliaukje (1 - 8 pav.) arba bti
generalizuoto limfosarkominio proceso dalimi. Lokalus navikas gydomas spinduliais, esant proceso
diseminacijai - chemoterapija. Prognoz priklauso nuo naviko histologins struktros ir proceso iplitimo,
ligoniai gyvena 5-10 m. ir ilgiau.
KLINIKA
Skydliauks vio klinikin simptomatika negausi, ji maai kuo skiriasi nuo difuzins-mazgins strumos
klinikos. Vys daniausiai vystosi i skydliauks mazgo, kuris gali likti nepastebtas arba ligoniai
nurodo, kad mazgas yra seniai, taiau diskomforto nesukelia. Pasitaiko, kad ligoniai kreipiasi, irykjus
jau uleisto skydliauks vio poymiams, kai navikas perauga kaimyninius organus, atsiranda tolimosios
metastazs plauius ar kaulus.
Kiekvien skydliauks mazg galima laikyti potencialiu viu, ypa neturint pakankamai duomen,
paneigiani tarim. Esanti tirotoksikoz skydliauks vio neekskliuduoja. Ilg laik vyravusi
nuomon, kad tirotoksikoz ir skydliauks vys yra nesuderinamos ligos, iandien tapo praeitimi. Kaip
parod japon, vokiei ir prancz mokslinink pastarj met darbai, skydliauks vys buvo
nustatytas pas 2,6-8,7 serganij tirotoksine struma, tarp j ir Greivso liga, kai mai skydliauks
mazgeliai likdavo nepastebti. Gali bti skydliauks vio ir tiroidito derinys.
127
128
DIAGNOSTIKA
Nepaisant ikioperacini tyrim gausumo, skydliauks vio diagnoz patvirtinama (arba atmetama) tik
operacijos metu, vertinus operacins mediagos skubaus patohistologinio tyrimo duomenis, o, atskirais
atvejais, - tik vertinus parafine lietus preparatus.
Chirurgins intervencijos privalumas gldi tame, kad, paalinus patologikai pakitusi skydliauks dal,
makroskopikai ir mikroskopikai yra itiriami visi didesni ir maesni mazgai. Skydliauks vys yra
verifikuojamas ir tais atvejais, kai ikioperaciniais tyrimais, kuri dauguma yra nespecifiniai, vio
diagnoz nebuvo nustatyta.
Kita vertus, ukims balsas, balso klosts paralyius, kraujavimas trachj (atsikosjimas krauju),
disfagija, yra jau uleisto skydliauks vio poymiai, kurie nurodo, kad radikalaus chirurginio gydymo
galimybs yra labai ribotos. Tokiais atvejais daniausiai manoma paalinti tik dal naviko ir pooperaciniu
laikotarpiu pritaikyti spindulin gydym.
Skydliauks funkcijos tyrimai neturi lemiamos reikms - nors, daniausiai, piktybiniai liaukos navikai
nra hormonaliai aktyvs, ir pas serganiuosius tirotoksine struma gali bti randamas skydliauks vys.
Ikioperacin skydliauks vio diagnostika remiasi iais tyrimais:
1. Skydliauks ir kaklo ultragarsinis tyrimas. is tyrimas parodo: (1) skydliauks dyd ir form; (2)
mazg lokalizacij, dyd, tankum, ir homogenikum; (3) mazg krat bkl (lygs, igrauti); (4)
esant cistoms - sieneli bkl, intarpus spind; (5) kaklo limfmazgi bkl. Ultragarsinio tyrimo metu
yra randama mazg, kurie palpacijos metu nebuvo uiuopti. Tai sudaro slygas atlikti toki mazg
pritaikomj punkcin biopsij.
2. Skydliauks skenavimas. Radionuklidiniam tyrimui naudojamas radioaktyvus jodas 131J arba
technecis 99mTc (skenograma). Nustatoma: (1) skydliauks dydis ir lokalizacija; (2) mazgo dydis ir
lokalizacija; (3) izotopo kaupimasis mazguose (vss,alti,karti, kaupia netolygiai); (4) esant
padidintiems limfmazgiams izotopo kaupimasis juose. is tyrimas neleidia patikimai diferencijuoti
piktybinius skydliauks navikus nuo gerybini, nes tik apie 20 alt mazg yra randamas vys, o
apie 40 piktybini skydliauks navik izotop kaupia.
3. Skydliauks mazgo punkcija ir biopsija. Tyrim tikslas - paimti naviko lsteli arba naviko audinio
citologiniams ir histologiniams tyrimams. Tai yra vieni i tiksliausi ikioperacini tyrim, nustatant ir
diferencijuojant gerybinius ir piktybinius skydliauks navikus.
Nors medicininje literatroje yra nuomoni, kad maus mazgus (iki 1,5 cm) galima palikti stebti,
klinikin praktika parod, kad slaptos skydliauks mikrokarcinomos (iki 1 cm) yra labai agresyvios
(invazija kapsul, kraujagysles, metastazs limfmazgius ir kit skilt). Todl, jeigu skydliaukje yra
ma mazg, kurie neiuopiami, tyrimas yra atliekamas ultragarso kontrolje.
3.1. Skydliauks mazgo aspiracin punkcija. Tyrimo metu yra paimama mediaga
citologiniams tyrimams. Mazgo punkcija daroma plona (0,6-0,9 mm skersmens) adata, todl tyrimas yra
nepavojingas ir lengvai atliekamas. Nustatoma: (1) gerybiniai pakitimai - koloidas, mazgas, tiroiditas; (2)
tariamas vys (Hiurtle ar folikulini lsteli neoplazija, atipijos poymiai); (3) navikiniai pakitimai papilinis, folikulinis, medulinis, anaplastinis vys, limfoma.
vertinus skydliauks lsteli bkl, yra nustatomos citologins grups:
- I citologin grup - normals tirocitai;
- II citologin grup - degeneraciniai pokyiai, makrofagai (histiocitai, onkocitai), limfocitai,
gigantins lstels;
- III citologin (A, B, C) grup - lstelins anomalijos, esant branduoli bei lsteli dydi
vairovei, folikulin neoplazija, proliferacija (A - aktyvus stebjimas kas 3-4 mn. ultragarsu, kartojant
aspiracin punkcij, B - vertinama vairiai, pasitelkus kitus poymius, C - tariamas vys, silomas
chirurginis gydymas, kaip ir IV citologin grup);
- IV citologin grup - lstelin atipija, tariamas vys;
- V citologin grup - piktybiniai pakitimai (skydliauks vys).
3.2. Skydliauks mazgo biopsija. Tyrimui naudojama stora adata (jos skersmuo 1,1 mm). Gautas
cilindro formos navikinio audinio gaballis itiriamas histologikai ir nustatomas patologijos pobdis
(gerybinis ar piktybinis navikas). Neigiama: (1) sunku gauti bioptat i smulkesni mazg; (2) gali kilti
komplikacij.
4. Krtins lstos rentgeninis tyrimas. Nurodo galim retrosternin, intratorakalin skydliauks padt,
metastazes. Esant reikalui, atliekama krtins lstos kompiuterin tomografija.
128
129
5. Rengeninis tyrimas, kontrastuojant stempl. Esant spaudimo stempl ir trachj klinikiniams

reikiniams (kompresinis sindromas), nurodo i organ dislokacijos dyd, viet, sieneli paeidimus,
susiaurjimus.
6. Otorinolaringinis ityrimas. vertinama balso klosi bkl ir paslankumas iki operacijos. J
paslankumo sutrikimas (paralyius) iki operacijos nurodo, kad yra paeista grtamojo gerkl nervo,
n.laryngeus recurrens, galin aka - apatinis gerkl nervas, n. laryngeus inferior, daniausiai dl jo
peraugimo navikiniais audiniais.
7. Hormon tyrimas - laisvo tiroksino(FT4) ir tirotropino (TTH) nustatymas.
Galima rasti pakitusi skydliauks funkcij. Norminiai dydiai suaugusiems: TTH kraujo serume - 0,4-4,2
mU/l; FT4 kraujo serume - 9,0-23,2 pmol/l.
Be pamint tyrim, prie operacij yra atliekami klinikiniai kraujo ir lapimo tyrimai, EKG, kvpavimo
funkciniai mginiai ir kiti reikalingi tyrimai.
SKYDLIAUKS VIO SUSKIRSTYMAS (PAGAL TNM)
Nustaius klinikin diagnoz, skydliauks vio iplitimo laipsnis yra nurodomas pagal TNM sistem.
Kai diagnoz raoma po operacijos, prie TNM paraoma raid p. (pTNM).
T - pirminis navikas:
Tx pirminio naviko nustatyti nemanoma,
T0 pirminio naviko nra,
T1 1 cm ar maesnis navikas skydliaukje,
T2 iki 4 cm navikas skydliaukje,
T3 didesnis kaip 4 cm navikas skydliaukje,
T4 bet kokio dydio navikas, paeids skydliauks kapsul ir audinius,
esanius u jos.
N - sritiniai limfmazgiai (kaklo ir virutinio tarpuplauio):
Nx sritini limfmazgi vertinti nemanoma,
N0 metastazi sritiniuose limfmazgiuose nra,
N1 metastazi sritiniuose limfmazgiuose yra,
N1A - yra metastazi toje paioje kaklo pusje, kurioje yra ir navikas,
N1B - yra metastazi abiej kaklo pusi, kitos kaklo puss ar
tarpuplauio limfazgiuose.
M-tolimosios metastazs:
Mx tolimj metastazi vertinti nemanoma,
M0 tolimj metastazi nra,
M1 tolimj metastazi yra.
KLINIKINIS NAVIKINIO PROCESO IPLITIMO VERTINIMAS
(pagal TNM ir stadijas)

Lentel 32 Papilinis ir folikulinis vys
Iki 45 met
I stadija
II stadija
III stadija
bet koks T
bet koks T
bet koks N
bet koks N
Vir 45 met
T1
T2
T4
bet koks T
bet koks T
M0
M1
IV stadija
N0
N0
N1
N1
bet koks N
M0
M0
M0
M0
M1
Lentel 33 Medulinis vys

I stadija
II stadija
T1
T2
T3
T4
N0
N0
N0
N0
M0
M0
M0
M0
129
130
III stadija
IV stadija
bet koks T
bet koks T
N1
bet koks N
M0
M1
ANAPLASTINIS (NEDIFERENCIJUOTAS) VYS
Nediferencijuotas vys pasiymi greita ir agresyvia eiga, todl visi atvejai yra vertinami kaip 4 stadijos.
Siekiant apibdinti gydytojo taktik, tiriant ir gydant ligon, diagnozje nurodomos klinikins grups arba
kategorijos (categoriae clinicae), kurios gali bti keiiamos.
Categoria clinica 1:
-categoria clinica 1a - tariamas vys,
-categoria clinica 1b - ikivin liga.
Categoria clinica 2 - vio diagnoz nustatyta, reikalingas radikalus gydymas.
Categoria clinica 3 - radikalus gydymas baigtas. Reikalinga observacija.
Categoria clinica 4 - manomas tik simptominis gydymas.
GYDYMAS
Visais atvejais yra skiriamas kompleksinis skydliauks vio gydymas.
Pagrindinis skydliauks vio gydymo metodas - chirurginis naviko paalinimas. Operacijos apimt
reglamentuoja naviko pobdis ir patologinio proceso iplitimas. Histologinis paalint mazg tyrimas turi
bti atliktas skubiai, iki operacijos pabaigos.
Operuojantis chirurgas turi vertinti: (1) naviko ivaizd, kapsul; (2) vinio idinio dyd ir lokalizacij
skydliaukje; (3) atstum nuo skydliauks skilties krat; (4) limfmazgi pakitimus.
Skubaus patohistologinio tyrimo metu reikia vertinti: (1) naviko histologin struktr; (2) invazij
limfagysles, kraujagysles; (3) kapsuls pakenkim. Operacijos metu histologikai patvirtinus vio
diagnoz, paalinama visa skydliauk - padaroma tiroidektomija, thyroidectomia. iandien vyrauja
nuomon, kad skydliauks vys turi bti operuojamas radikaliai. Tik po tiroidektomijos bus galima
gydyti radioaktyviu jodu ir sunaikinti spjamas ar jau esanias metastazes. Jeigu po tiroidektomijos
atliktoje skenogramoje yra randama likui skydliauks audinio, jis taip pat yra sunaikinamas
radioaktyviu jodu.
Operuojamas ligonis gudomas ant nugaros, po mentmis pakiamas volelis arba specialus paauktinimas.
Sukeliama bendrin endotrachjin narkoz. Atliekamas 8-10 cm ilgio apykakls pavidalo pjvis
(Kocherio) per 2-3 cm vir jungo lankos, incisura jugularis (27 paveikslas). Jeigu yra metastazi kaklo
limfmazgiuose, pjvis pratsiamas auktyn pagal sukamj galvos raumen, m. sternocleidomastoideus
(34 paveikslas). Odos-poodio-fascijos lopai atpreparuojami auktyn iki skydins kremzls ir emyn - iki
jungo lankos. Perpjovus apatinius polieuvinius raumenis, atidengiama skydliauk. Ekstrakapsuliariai
idalinamos skydliauks skiltys, perriamos skydliauks venos ir arterij akos. Skydliauk atidalinama
nuo trachjos, surandami abu grtamieji gerkl nervai, esantys vagoje tarp stempls ir trachjos, sulcus
esophagotrachealis. Identifikuojamos prieskydins liaukos, kurios paliekamos ekstrakapsuliariai. Abi
skydliauks skiltys paalinamos, taip pat, jeigu yra, paalinama ir piramidin skiltis. Skydliauks guoliai
iplaunami ir drenuojami. Operacin aizda usiuvama, oda - intrakutanine sile.
Iimtinais atvejais, esant nedideli matmen (iki 1 cm) papiliniam viui, be invazijos limfmagysles ir
kraujagysles, gali bti paalinama tik pakenktoji liaukos skiltis, ssmauka ir piramidin skiltis,
hemithyroidectomia, isthmectomia et lobectomia pyramidalis.
Anaplastinio vio atveju, prie operacij yra skiriamas iorinio spindulinio gydymo kursas. Jeigu navikas
yra peraugs organus, tenka apsiriboti tik vinio audinio mass sumainimu, nesiekiant radikalumo, ypa
jei tai gali sukelti pooperacini komplikacij. Jei operuoti nemanoma (vys peraugs stambisias kaklo
kraujagysles, trachj, stempl), yra skiriamas tik iorinis spindulinis gydymas. Tokiais atvejais, dl
grsianios asfiksijos, prie pradedant spindulin terapij, gali tekti atlikti tracheostomij.
Operuotiems dl skydliauks vio pacientams pooperaciniu periodu atliekama: (1) kalcio ir jonizuoto
kalcio kiekio kraujyje tyrimas (2-r pooperacin par); (2) vertinamas balso klosi paslankumas; (3)
skenograma su radiojodu 131J.
Skenograma yra atliekama 3-5-t pooperacin par, po ko galima vertinti operacijos radikalum (dl to
prie operacij skenograma turi bti atlikta visais atvejais). Jeigu po operacijos atliktoje skenogramoje yra
randama skydliauks audinio likui, jie sunaikinami, paskyrus gydym radiojodu 131J. Jeigu radiojodas
kaupiasi regioniniuose limfmazgiuose, pastarieji paalinami - atliekama limfadenektomija,
130
131
lymphadenectomia. Jei nustatomas nemaas kiekis palikto funkcionuojanio skydliauks audinio, gali
tekti operuoti pakartotinai. Jei skenograma vari ir yra inomi galutiniai mikroskopinio tyrimo
duomenys, pacientas yra nukreipiamas tolimesniam spinduliniam gydymui.
Pooperaciniu laikotarpiu gydymas yra daugiaplanis - tirotropinio hormono gamybos slopinimas ir
pakaitin terapija skydliauks hormon preparatais, gydymas radioaktyviu jodu 131J ir iorinis spindulinis
gydymas. Po tiroidektomijos ligoniai vis gyvenim turi naudoti skydliauks hormon turinius
medikamentus.
Pooperacinio gydymo taktika priklauso nuo morfologins (histologins) vio formos.
1. Esant papiliniam ar folikuliniam viui, kai paalinama visa skydliauk, yra skiriama: (1) tirotropinio
hormono gamybos slopinimas didelmis tiroksino dozmis (iki 200-300 g per dien, palaikant TTH
maiau 0,05 mU/l). Tiroksino doz turi bti tinkamai parinkta, kad palaikyti lengvo laipsnio hipertiroz;
(2) gydymas radioaktyviu jodu 131J. Vidins spindulins terapijos kursai kartojami kas 3 mn, kol inyks
radioaktyvaus jodo kaupimo idiniai. Pacientai tikrinami pirmaisiais metais po operacijos kas 3 mn,
antraisiais ir treiaisiais metais - kas 6 mn, vliau - kart per metus.
2. Esant papiliniam viui be invazijos limfagysles ir kraujagysles, kai paalinama viena skiltis paciento stebjimas, lankantis pas radiolog kas 3 mn., vliau - kas 6 mn.
3. Esant meduliniam ar anaplastiniam viui, kai paalinama visa skydliauk, skiriama: (1) TTH
produkcijos slopinimas; (2) iorinis spindulinis gydymas priekin kaklo srit (skydliauks guol) ir
regioninius limfmazgius. Gydymas radiojodu daniausiai neskiriamas, nes tiek medulinio, tiek
anaplastinio vio audinys jodo nekaupia.
4. Esant anaplastiniam viui, po nepilno audinio paalinimo arba tais atvejais, kai operuoti buvo
nemanoma, skiriamas iorinis spindulinis gydymas priekin kaklo srit ir regioninius limfmazgius. Dl
grsianios asfiksijos, prie pradedant spindulin terapij, gali tekti atlikti tracheostomij. Pirmaisiais
metais po operacijos pacientai patikrinami kiekvien mnes.
5. Esant neepiteliniam viui skiriamas iorinis spindulinis gydymas.
Iorinis spindulinis gydymas pradedamas sugijus aizdai, 10-12 par po operacijos. vitinama vien
kart per par kasdien, 5 kartus per savait. Vienkartin jonizacijos doz - 60Co 2,5 Gy, sumin jonizacijos
doz - 60Co 40-60 Gy.
Indikacijos ioriniam spinduliniam gydymui priklauso nuo vio histologins formos. Papilinio ir
folikulinio vio atvejais: (1) nepakankamai radikali operacija, kai yra naviko likui; (2) navikas
nekaupia 131J, yra limfadenopatija; (3) yra atoki inoperabili metastazi (pvz., kauluose). Medulinio
vio atvejais: (1) prie operacij, jei abejojama, ar pavyks radikali operacija; (2) po operacijos; (3)
paliatyvi spindulin terapija atokias metastazes. Anaplastinio vio atvejais: (1) prie operacij, esant
histologikai patvirtintai diagnozei; (2) po operacijos; (3) neoperabilus vys.
Jei neskiriamas iorinis spindulinis gydymas, prajus 2-3 sav. po operacijos pradedamas vidinis
spindulinis gydymas radiojodu 131J. Radiojodas skiriamas ligoniams, kuriems yra (arba tariama)
papilinio ar folikulinio vio metastazi. Terapin radiojodo 131J doz - 1000-3000 MBq, sumin - iki
40.000 MBq. Gydymas tsiamas, kol niekur nelieka funkcionuojanio skydliauks audinio. Prie gydym
radiojodu, pakaitin terapija vien savait neskiriama, nes hormoniniai preparatai trukdo radiojodui
kauptis metastazse.
131
132
PRIESKYDINI LIAUK LIGOS
A.indius
PRIESKYDINI LIAUK ANATOMIJA IR FIZIOLOGIJA
Prieskydins liaukos, glandulae parathyroideae, yra, isidst priekins kaklo srities, regio colli anterior,
puriajame jungiamajame audinyje, prigludusios prie skydliauks upakalinio paviriaus, tarp vidinio ir
iorinio ketvirtosios kaklo fascijos, fascia endocervicalis, lapeli (35 36 paveikslai). Daniausiai (8085) yra keturios prieskydins liaukos, po dvi kiekvienoje kaklo pusje (virutins, glandulae
parathyroideae superiores, ir apatins, glandulae parathyroideae inferiores), taiau j gali bti ir daugiau
(15-20 atvej) - iki dvylikos. Prieskydins liaukos yra ovalios formos, gelsvos spalvos su rudu
atspalviu, primena riebalus, 3x4x8 mm dydio (apatins prieskydins liaukos yra kiek didesns u
virutines) ir sveria 40-70 mg.
Virutins prieskydins liaukos lokalizuojasi tarp virutinio ir vidurinio skydliauks tredalio, ties
apatiniu iedins kremzls, cartilago cricoidea, kratu, alia virutins skydins arterijos, a. thyroidea
superior, ak. Dl embriogenezs ypatybi gali bti virutini liauk ektopija skydliauks skiltis ir
upakalin tarpuplaut, mediastinum posterius, vag tarp stempls ir trachjos, sulcus
esophagotrachealis.
Apatins prieskydins liaukos lokalizuojasi prie skydliauks skilties apatinio galo upakalinio-lateralinio
paviriaus arba ties apatiniu skydliauks kratu, emiau tos vietos, kur apatin skydin arterija, a.
thyroidea inferior, lenda liauk (50 atvej). Taiau neretai jos bna emiau - vystymosi eigoje
nenutrkus prieskydini liauk ryiui su ukrio liauka, thymus, jos gali isidstyti priekiniame
tarpuplautyje, mediastinum anterius, ir paioje ukrio liaukoje.
Dl artim prieskydini liauk topografoanatomini santyki su skydliauke, darant tiroidektomij, yra
pavojus jas paalinti arba traumuoti. Tokiais atvejais pooperaciniu laikotarpiu gali prasidti prieskydini
liauk nepakankamumas, ir dl kilusios hipokalcemijos gali bti pavojing komplikacij (parestezijos,
rank tirpimas, traukuliai, tetanija, laringo- ar brochospazmas).
Prieskydines liaukas maitina apatins skydins arterijos (skydinio kaklo kamieno, truncus thyrocervicalis,
akos), 10 atvej kraujotakoje dalyvauja ir virutins skydins arterijos (iorins miego arterijos, a.
carotis externa, akos). Veninis kraujas per skydliauks venas, v. thyroidea superior, media et inferior,
nuteka astines galvos venas, venae brachiocephalicae, ir vidin jungo ven, v. jugularis interna.
Sergant hiperparatiroidizmu, ios venos gali bti kateterizuotos selektyviems veninio kraujo tyrimams,
siekiant nustatyti paratiroidinio hormono koncentracij skirtingose kaklo pusse.
Prieskydini liauk funkcija - paratiroidinio hormono (s. parathormono, paratireokrino, paratiroidino,
paratirino, PTH) sintez ir sekrecija (Norminiai dydiai - PTH kraujo serume - 1,3-7,6 pmol/l).
Paratiroidinis hormonas kartu su skydliauks hormonu kalcitoninu (tirokalcitoninu), o taip pat inkstuose
gaminamu vitamino D hormonu (kalcitrioliu) reguliuoja kalcio ir fosforo homeostaz.
Paratiroidinis hormonas didina kalcio koncentracij kraujyje, skatindamas jo isiskyrim i kaulinio
audinio, tuo sukeldamas kaul dekalcinacij ir fibrozin osteodistrofij (norminiai dydiai: kalcio kraujo
serume - 2,0-2,75 mmol/l, jonizuoto kalcio - 1,0-1,37 mmol/l). Esant prieskydini liauk hiperfunkcijai
(adenoma, hiperplazija), kai padidja paratiroidinio hormono produkcija, vystosi pirminis
hiperparatiroidizmas. ios ligos metu, vykstant kaul demineralizacijai, daugja kalcio kiekis kraujyje
(hiperkalcemija), jo daugiau pasialina su lapimu (hiperkalciurija) (kalcio norma paros lapime - 3,0-5,0
mmol/du). Trkstant paratiroidinio hormono (dl vairios kilms nepakankamos prieskydini liauk
funkcijos), sumaja kalcio koncentracija kraujyje, vystosi hipokalcemija, dl to padidja griaui
raumen dirglumas, prasideda spazminiai raumen susitraukimai (tetanija).
Paratiroidinis hormonas yra pagrindinis fosfat reabsorbcijos reguliatorius inkstuose. Hormono perteklius
slopina fosforo reabsorbcij inkstuose, fosfatai pasialina su lapimu, vystosi hiperfosfaturija
(neorganinio fosforo norma paros lapime - 19,2-38,4 mmol/du), kuri lydi hipofosfatemija (neorganinio
fosforo norma kraujo serume - suaugusiems vyrams 0,74-1,20 mmol/l, moterims - 0,90-1,32 mmol/l,
132
133
vaikams - 1,45-1,78 mmol/l). Padidjus kalcio ir fosforo iskyrimui su lapimu, inkstuose susidaro
akmenys, kurie sutrikdo inkst funkcij.
PIRMINIS HIPERPARATIROIDIZMAS (HYPERPARATHYROIDISMUS PRIMARIUS)
Pirminis hiperparatiroidizmas, sukeltas hormonaliai aktyvi prieskydini liauk adenom ar liauk
hiperplazijos, - sunki, lemianti invalidum patologija, kuri, priklausomai nuo ligos klinikins formos,
daniausiai diagnozuoja ortopedai-traumatologai, nefrologai ir urologai, terapeutai, endokrinologai ir
chirurgai. Negauss literatros duomenys apie hiperparatiroidizmo paplitim vairiose alyse yra labai
vairs ir svyruoja nuo 1 atvejo per metus 100 000 gyventoj Europoje iki 100 ir daugiau atvej JAV,
ypa tarp moter, vyresni kaip 60 met.
Etiologija nra inoma. Ligos isivystymui gali turti reikms kaklo apvytinimas radioaktyviais
spinduliais, kortikosteroid vartojimas, yra inoma eiminio hiperparatiroidizmo atvej. Ligos prieastimi
74-90 atvej yra vienos prieskydins liaukos adenoma, 3-5 - daugybins keli prieskydini liauk
adenomos, 8-10 - vis prieskydini liauk hiperplazija, 1-2,4 - hiperparatiroidizm sukelia
prieskydins liaukos vys.
Esant prieskydini liauk adenomai, dl jos produkuojamo hormono pertekliaus sutrinka kalcio ir fosforo
apykaita (hiperkalcemija, hipofosfatemija), vyksta kaul demineralizacija ir vystosi generalizuota
osteodistrofija. Padidjs kalcio ir fosforo isiskyrimas pro inkstus, sudaro slygas inkst akmenligei
vystytis. Dl hiperkalcemijos gali atsirasti inkst bei kasos ven tromboz. Be to, kadangi paratiroidinio
hormono perteklius skatina gastrino ir druskos rgties sekrecij, gali vystytis skrandio ir dvylikapirts
arnos opalig.
Hiperkalcemija, bdama vienu i pagrindini hiperparatiroidizmo poymi, gali atsirasti ne tik dl
prieskydini liauk patologijos, bet ir dl kit prieasi. Jos yra svarbios diferencinje diagnostikoje.
Hiperkalcemijos prieastys:
1. Endokrinins disfunkcijos:
pirminis hiperparatiroidizmas (kartu su piktybiniais navikais sudaro 90 vis atvej). Jis gali bti
sporadinis, susijs su MEN-1 ar MEN-2 sindromais, eiminis.
tirotoksikoz,
hipotiroz,
pirminis antinksi nepakankamumas,
feochromocitoma,
akromegalija,
kasos navikai, sekretuojantys vazoaktyv intestinalin peptid (VIP) - vipomos.
2. Piktybiniai navikai:
solidiniai,
metastazs kauluose (ypa krties vio),
navikai, sekretuojantys paratiroidin hormon panaius peptidus (hipernefroma, plaui ir kitos
lokalizacijos plokialstelinis vys),
navikai, sukeliantys osteoliz (hemoblastozs - piktybin limfoma, mielomin liga, leukozs).
3. Granulomatozs (daugins granulomos):
sarkoidoz,
tuberkulioz,
berilioz.
4. Vaistai:
intoksikacija vitaminu A,
intoksikacija vitaminu D,
tiazidiniai diuretikai,
litis,
androgenai, estrogenai.
5. Bkls, slygojanios disproteinemijas.
6. Kitos prieastys:
gerybin eimin hiperkalciurin hiperkalcemija,
idiopatin naujagini hiperkalcemija,
minis inkst nepakankamumas su rabdomiolize,
133
134
tretinis hiperparatiroidizmas, esant inkst funkcijos nepakankamumui,

totalinis peritonitas,
ilgalaikis gulimas (lovos) reimas.
7. Laboratorijos klaidos.
KLINIKA
Liga vystosi ltai, nra specifini nusiskundim ir patognomonini simptom, dl to pirminio
hiperparatiroidizmo diagnoz nustatyti nra lengva. iandien dar retai iekoma ryio tarp kaul, inkst,
skrandio, tulies psls bei kasos patologijos ir prieskydini liauk hiperfunkcijos. Dl to, ne taip retai,
diagnozuojamas jau uleistas hiperparatiroidizmas, kurio trukm siekia 20 ir daugiau met.
Laiku nenustaius hiperparatiroidizmo diagnozs ir apsiribojus tik simptominiu gydymu, dl padidjusios
paratiroidinio hormono sekrecijos sutrinka kalcio ir fosforo apykaita, liga progresuoja ir sukelia sunkiai
koreguojam vairi organ sistem, ypa inkst bei skeleto, pakitim. Ligoniai tampa invalidais, sunkiai
vaiktantys, kartais neilipantys i lovos, dl patologini li ikrypusiu stuburu, deformuota krtins
lsta, neiojantys nefrostominius kateterius po operacij, atlikt dl atsinaujinanios inkst akmenligs.
Pirmieji ligos simptomai - skausmas nugaroje, rankose, kojose, raumen silpnumas fizinio krvio metu, o
vliau ir nuolatinis, svorio kritimas ir neuropsichiniai sutrikimai, dar retai teisingai vertinami ir
nebandoma kryptingai iekoti prieskydini liauk patologijos.
Dl pirmiausia pastebt pakitim kauluose, pirminis hiperparatiroidizmas buvo vadinamas
osteodystrophia fibroso-cystica generalisata, osteitis fibrosa cystica generalisata, osteodystrophia cystica,
morbus v. Recklinghausen (1891 m. apra vokiei histologas ir patologas Friedrich Daniel von
Recklinghausen, 1833-1910).
Ankstyvoji simptomatika nra specifin: raumen silpnumas ir greitas nuovargis, kaul ir snari
skausmai, nugaros skausmai, poliurija, nikturija, hematurija, inkst diegliai, polidipsija, apetito stoka,
pykinimas, vmimas, viduri ukietjimai, pilvo skausmai, depresija, atminties pablogjimas, isekimas,
nag linjimai. Vliau pasireikia charakteringa hiperparatiroidizmo simptomatika: abipus inkst
akmenlig, generalizuota osteoporoz, daugybins cistos kauluose, j deformacijos ir patologiniai liai.
Kita vertus, klasikin hiperparatiroidizmo simptomatika - hiperkalcemija, hipofosfatemija,
hiperkalciurija, hiperfosfaturija, generalizuota osteoporoz bei cistiniai pakitimai kauluose, - leidia
nesunkiai diagnozuoti arba bent tarti hiperparatiroidizm.
Hiperparatiroidizmo simptomatika labai vairi ir priklauso nuo klinikins ligos formos. Dominuoja
simptomai, atspindintys kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimus skelete, inkstuose ir virkinimo trakte.
Pagal simptom pobd yra 4 klinikins ligos formos: kaulin, inkstin, visceralin ir miri. Daniausiai
pasitaiko inkstin forma - 65, kaulin-inkstin - 17, kaulin - 12, virkinimo sistemos sutrikim
randama nuo 10 iki 20 atvej. Esant miriai klinikinei formai, osteoporoz yra randama 30-40,
pokyiai snariuose - 10-35, fibrozinis cistinis osteitas - 5-10, inkst akmenlig - 15-50, opalig 7-14, pankreatitas - 1,5-7, MEN-1 ir MEN-2 sindromai - 5 atvej.
DIAGNOSTIKA
tariant hiperparatiroidizm, serganij tyrimas turi bti nukreiptas 3 kryptimis: (1) hiperparatiroidizmo
dignostikos; (2) prieskydini liauk adenomos buvimo vietos ar liauk hiperplazijos nustatymo; (3)
chirurgins intervencijos taktikos ir operacijos pobdio nustatymo.
Hiperparatiroidizmo diagnostika yra daugialyp: reikia nustatyti jo egzistavim, isiaikinti, kas sukelia
paratiroidinio hormono hiperprodukcij - adenoma ar prieskydini liauk hiperplazija, o taip pat,
svarbiausia, kur adenoma lokalizuojasi. Kadangi 74-90 atvej hiperparatiroidizmo prieastimi yra
prieskydins liaukos adenoma, didiausias dmesys yra nukreiptas jos paiekas, nepamirtant, kad
adenom gali bti keletas ir iki 30 atvej jos lokalizuojasi netipinse vietose - skydliaukje, ukrio
liaukoje, tarpuplautyje. Pastarosios adenomos isivysto i aberantini arba ektopini prieskydini liauk
ir gali bti randamos u kaklo kraujagysli-nerv pluoto, u trachjos ar stempls, virraktikaulinje
srityje ar u krtinkaulio rankenos.
Prieskydini liauk vys retai bna hiperparatiroidizmo prieastis - tik 2-2,4 atvej. Taiau i liauk
vys (arba adenoma, arba hiperplazija) gali bti kartu su kit endokrinini liauk piktybiniais navikais ir
sudaryti endokrinini liauk navik sindromus - MEN (multiple endocrine neoplasia). Tai skydliauks,
antinksi piktybiniai navikai ir prieskydini liauk patologija (MEN-2A, Siplio, Sipple, sindromas) ar
134
135
hipofizs, kasos ir prieskydini liauk patologija (MEN-1, Vermerio, Wermer, sindromas). Paalinus
skydliauks v, ypa jei jis buvo medulinis, arba radus antinksi feochromocitom, reikia iekoti ir
prieskydini liauk hiperplazijos ar naviko, kuri klinikin eiga gali bti ir besimptomin.
Sunkiau diagnozuoti viceralin arba miri hiperparatiroidizmo klinikin form, kai liga net netariama,
neatliekami kalcio kiekio tyrimai kraujo serume.
Siekiant anksti nustatyti hiperparatiroidizm, btina teisinga ir nuosekli tyrim seka. Indikacijomis
tiksliniam ligoni tyrimui yra: (1) judjimo aparato funkcij sutrikimai; (2) randami pakitimai kauluose
(cistos, osteoporoz, patologiniai liai, ypa onkauli ir stuburo); (3) skeleto deformacijos; (4)
atsinaujinanti abipus inkst akmenlig (ypa daugybiniai ir koraliniai akmenys); (5) inkst funkcijos
nepakankamumas.
Per pirmj tyrim etap svarbu nustatyti hiperparatiroidizmo buvim. Per antrj tyrim etap, kuris,
chirurginiu aspektu, yra ypa svarbus, reikia nustatyti paratiroidinio hormono hiperprodukcijos altin, t.y.
iekoti prieskydini liauk adenomos. Ligoniai turt bti tiriami tik specializuotuose skyriuose, kur
galimi visi iuolaikiniai tyrimai arba j dauguma.
Tyrimai diagnozuoti hiperparatiroidizm ir j seka:
1. Kraujo tyrimai:
1.1. Kalcio (normoje - 2,0-2,75 mmol/l) ir jonizuoto kalcio (normoje - 1,0-1,37 mmol/l) kiekio
nustatymas kraujo serume. Tyrimas atliekamas nemaiau 3 kartus vairiu paros metu. Hiperkalcemija pagrindinis diagnostikos kriterijus. Kartu turi bti nustatytas bendras baltym kiekis kraujo serume, nes,
esant hiperproteinemijai, gali bti pseudohiperkalcemija, o esant sumajusiam baltymo kiekiui, gali bti
randama hipokalcemija, netgi sergant hiperparatiroidizmu.
1.2. Neorganinio fosforo (normoje - 0,87-1,45 mmol/l) kiekio nustatymas kraujo serume.
Charakteringa hipofosfatemija.
1.3. Paratiroidinio hormono (normoje - 1,3-7,6 pmol/l) kiekio nustatymas kraujo plazmoje. Jo
padidjimas esant hiperkalcemijai, patvirtina hiperparatiroidizmo diagnoz.
2. lapimo tyrimai:
2.1. Kalcio kiekio nustatymas paros lapime (normoje - 3,0-5,0 mmol/du). Charakteringa
padidjusi kalcio ekskrecija (hiperkalciurija).
2.2. Paros lapimo kiekio matavimas (paros diurez). Charakteringa poliurija.
3. Rentgeniniai tyrimai:
3.1. Galvos kaul ir galni ilgj kaul proksimalini gal rentgenogramos. Charakteringa
difuzin osteoporoz, cistos.
3.2. Pirtakauli rentgenogramos. Charakteringa vidurini ir proksimalini pirtakauli
subperiostin rezorbcija, kartais - pirt kraujagysli kalcifikacija.
3.3. Stuburo juosmenins dalies, dilbio kaul ir launikaulio kaklo osteodensitometrija (kaul
tankio nustatymas). Kaul tankio retjimas patvirtina osteoporozs diagnoz.
Tyrimai nustatyti adenomos topik ir j seka (37 paveikslas):
1.Scintigrafija radioaktyviu taliu ir techneciu
Panaudojus radioizotop 99mTc sestamibi (MIBI) ir gama kamer, galima nustatyti adenomos lokalizacij
iki 91, o esant prieskydini liauk hiperplazijai - 60 atvej. (38 paveikslas.). Talio-technecio (201Tl,
99m
Tc) scintigrafijos jautrumas, specifikumas ir tikslumas siekia iki 96 atvej, nors, esant maoms
adenomoms, metodas nra labai jautrus.
2. Ultragarsinis tyrimas
3. Kompiuterin tomografija (39 paveikslas)
4. Magnetinio rezonanso tomografija
5. Selektyvi kaklo ven kataterizacija ir paratiroidinio hormono tyrimas kraujo mginiuose, paimtuose
i skirting kaklo pusi.
Specialij tyrim patikimumas yra nevienodas: skenavimas radioaktyviu taliu ir techneciu - iki 96,
sonografija - 70-87, selektyvus veninio kraujo tyrimas - 52-77, selektyvi arteriografija - 63,
kompiuterin tomografija - 42, magnetinio rezonanso tomografija - 33 atvej. Taigi nra n vieno
specifinio tyrimo, todl, siekiant palankaus atsakymo, gali tekti atlikti juos visus.
Jeigu aukiau pamintais vizualiniais tyrimais prieskydini liauk adenomos tiksliai lokalizuoti
nepavyksta, gali padti selektyvi kaklo ir tarpuplauio ven kateterizacija ir paratiroidinio hormono
kiekio nustatymas kraujo mginiuose, paimtuose abipus i v. brachiocephalica ir v. jugularis interna ties
135
136
v. thyroidea inferior. Vienos kaklo puss kraujo mginiuose rastas padidintas paratiroidinio hormono
kiekis nurodo, kad ia gali bti prieskydins liaukos adenoma. is tyrimas, nors ir neparodo tikslios
adenomos buvimo vietos, sumaina operacijos rizik, nes teks revizuoti tik vien kaklo pus. Radus
paratiroidinio hormono koncentracijos padidjim mginiuose, gautuose i abiej kaklo pusi ven,
galima tarti vis prieskydini liauk hiperplazij.
Nustaius prieskydini liauk adenomos viet, chirurgin intervencija tampa racionali ir maiau
pavojinga. Nors tenka operuoti srityse, kur dl kraujagysli, nerv ir kit kaklo organ
topografoanatomini santyki vairovs gali kilti komplikacij (profuzinis kraujavimas, nerv, trachjos
ar stempls sualojimai), chirurgo patyrimas, pakankamo dydio, sausas operacinis laukas ir precizin
operacin technika leidia j ivengti. etap labai svarbus tikslus patohistologins laboratorijos darbas.
Kiekvienas paalintas mazgas turi bti jau operacijos metu itirtas, ir operacija gali bti baigta, tik
histologikai patvirtinus prieskydini liauk adenomos diagnoz.
GYDYMAS
Pirminio hiperparatiroidizmo gydymas - tik chirurginis. Pirm skming prieskydini liauk
adenomektomij 1925 m. atliko austr chirurgas F. Mandlis (Felix Mandl).
Kita vertus, chirurgin intervencija - tai baigiamasis hiperparatiroidizmo gydymo etapas. Operacijos
skm yra neatsiejamai ir tiesiogiai susijusi su prieoperacine informacija, kuri turi gauti chirurgas apie
paratiroidinio hormono hiperprodukcijos altin. Operacija turi bti padaryta, ir adenomos ar, reiau,
hiperplazavusios prieskydins liaukos paalintos, iki isivystant negrtamiems pakitimams vairiose
organ sistemose, ypa kauluose ir inkstuose.
Gali bti atliktos ios operacijos:
1. Adenomectomia gl. parathyroideae,
2. Parathyroidectomia subtotalis,
3.Revisio regionis colli (cervicis) monolateralis et adenomectomia gl. parathyroideae,
4. Revisio regionis colli (cervicis) bilateralis et adenomectomia gl. parathyroideae,
5. Revisio regionis cervicis (colli) bilateralis et parathyroidectomia subtotalis.
Operacijos metu turi bti surastos visos 4 prieskydins liaukos ir vertinta j patologija. Tai ypatingai
svarbu, esant liauk hiperplazijai, kai nukenia visos prieskydins liaukos.
Operacija daroma panaudojus endotrachjin narkoz. Apykakls pavidalo (Kocherio) pjviu, atliktu per
2-3 cm vir jungo duobs, atidengiama skydliauk. Perpjovus jos fascij, skydliauks skiltis laikikliais
pakeliama ir iekoma apatini, vliau virutini prieskydini liauk joms bdingose vietose. Adenoma
daniau lokalizuojasi apatinse prieskydinse liaukose, ypa kairje puseje, ji yra gelsvai-violetin arba
rausvai-oranin, alia adenomos visada yra lipoma. (27 paveikslas)
Radus adenom, paalinama tik pakenktoji liauka (adenomectomia gl. parathyroideae). Jeigu yra
hiperplazija - paalinamos 3 prieskydins liaukos ir pus ketvirtosios (parathyroidectomia subtotalis),
likut paymint tantalo kabute, kad, ligos recidyvo atveju, bt lengva j surasti. Jeigu i virutins
prieskydini liauk poros vienos liaukos nerandama, paalinama tos puss skydliauks skiltis
(hemithyroidectomia homolateralis), kadangi tokiais atvejais prieskydins liaukos adenoma danai
lokalizuojasi skydliaukje.
Esant hiperparatiroidizmo reikiniams, net ir nepavykus lokalizuoti adenom ikioperaciniais tyrimais,
ligon taipgi reikia operuoti ir atlikti nuodugni kaklo organ revizij. Jos metu reikia apirti bdingas
prieskydini liauk buvimo vietas, taip pat vietas prie ir u kraujagysli-nerv pluoto, alia trachjos ir
stempls, u raktikaulio ir krtinkaulio.
Kai po selektyvins ven kateterizacijos ir hormon tyrimo paaikja kaklo pus, kurioje yra adenoma,
atliekama tik vienos kaklo puss organ revizija - sutrumpja operacijos laikas, maiau operacini
komplikacij, nesusidaro saug kitoje kaklo pusje. Yra inoma, kad, esant adenomai, kitos prieskydins
liaukos atrofuojasi. Taigi, radus kelias atrofavusias prieskydines liaukas, tikimyb revizijos metu rasti
adenom padidja. Vis tik kartais tokios operacijos baigiasi neskmingai dl tarpuplautyje esani
adenom, chirurgo nepatyrimo, esant daugiau kaip keturioms prieskydinms liaukoms, anatomini
anomalij arba rand po buvusi operacij. Operuojaniam chirurgui menkai padeda palpacija, nes
adenoma yra minkta, paslanki, ir net keliolika gram sverianti adenoma sunkiai praiuopiama tarp kaklo
audini, nekalbant apie maas adenomas arba apie nebding j lokalizacij. Galima teigti, kad adenoma
pirmiau yra pamatoma, o tik po to uiuopiama.
136
137
Kartais po neskmingos pirmosios kaklo organ revizijos (j pasitaiko iki 10 atvej), ligonius tenka
operuoti pakartotinai po kelet kart. Yra inoma atvej, kai prieskydini liauk adenoma buvo paalinta
tik septintosios operacijos metu. Kai tenka operuoti pakartotinai, chirurgins intervencijos, dl
susidariusi rand ir pasikeitusi topografoanatomini santyki, bna sunkesns chirurgui ir
pavojingesns ligoniui. Po pilnos kaklo organ revizijos pasitaiko iki 10,9 komplikacij, i kuri ypa
pavojingos yra kraujavimas ir balso klosi paralyius.
alia prastos (klasikins) cervikotomijos, prieskydini liauk chirurgijoje yra pritaikyti ir minimaliai
invazins chirurgijos metodai. Tai ypatingai svarbu, esant prieskydins liaukos adenomai tarpuplautyje.
Radiologiniais, kompiuterins tomografijos ir kitais tyrimais tiksliai lokalizavus adenom, j galima
paalinti torakoskopu be sternotomijos.
Operacijos rezultatai greitai jauiami. Pranykus paratiroidinio hormono hiperprodukcijos sukeltai
intoksikacijai, jau kit dien pagerja bendra savijauta, maiau trokina, silpnesn poliurija, pastebimai
grta raumen jga.
Taiau ankstyvuoju pooperaciniu periodu slypi ir pavoj. Paalinus prieskydins liaukos adenom, danai
atsiranda tranzitorin hipokalcemija, kilusi dl nepakankamos likusi atrofavusi prieskydini liauk
funkcijos. Staigus kalcio kiekio sumajimas kraujo serume po operacijos, nors dar kart patvirtina, kad
paratiroidinio hormono hiperprodukcijos altinis yra paalintas, greitai pasireikianti hipokalcemija grsia
nepageidaujamomis ir gyvybei pavojingomis komplikacijomis (rank, lp ir nosies tirpimas,
parestezijos, laringo- ir bronchospazmas, kardiogeninis okas), o kalcio kiekiui kraujo serume sumajus
iki 1,75 mmol/l, gali rastis tetanija. Kalcio kiekio sumajimas kraujyje yra rykesnis, esant kaulinei
hiperparatiroidizmo klinikinei formai, nes, prasidjus intensyviai kaul remineralizacijai, kalcis
mobilizuojamas i kraujo kaulus (alkan kaul sindromas). Kadangi kalcis yra btinas palaikyti nerv,
raumen ir skeleto sistem funkciniam vientisumui, pooperaciniu periodu btina dana kalcemijos
kontrol. Ji pradedama tuoj po operacijos, ir kalcemija savalaikiai koreguojama peroraliniais ir
intraveniniais kalcio preparatais, vitaminais, dieta. (40 paveikslas)
Kita vertus, po operacijos reikia vengti dideli kalcio preparat dozi, pirmenyb atiduodant
peroraliniams vaistams (kalcio karbonato, laktato ar gliukonato doz svyruoja nuo 4 iki 20 g per par).
Kartu skiriamas vitaminas D, magnio preparatai. Palaikoma saikinga hipokalcemija padeda greiiau
atsistatyti atrofavusi prieskydini liauk funkciniam aktyvumui. Gydymas kalcio preparatais tsiamas ir
ambulatorikai, nes hipoparatiroz gali utrukti kelet mnesi (3-9 mn). Kai kuriais atvejais gali padti
sterilaus kaulo ar gipso, kaip pastovaus kalcio altinio, implantacija pood (metodas pasilytas Opelio,
Oppel).
Jeigu operacija buvo atlikta laiku, ir hiperparatiroidizmo pieastis yra paalinta iki isivystant
negrtamiems pokyiams inkstuose ir kauluose, atokieji chirurginio gydymo rezultatai geri, ligoniai
pasveiksta.
ANTRINIS HIPERPARATIROIDIZMAS (HYPERPARATHYROIDISMUS SECUNDARIUS)
Antrin hiperparatiroidizm sukelia prieskydini liauk difuzin hiperplazija, kurios prieastimi
daniausiai yra nefropatijos, lydimos ltiniu inkst nepakankamumu. Sergant ltiniu inkst
nepakankamumu, ltja glomerul filtracija, inkstuose sutrinka aktyvios vitamino D formos - kalcitriolio
- sintez, kraujyje padaugja fosfat, sumaja kalcio, vystosi hiperfosfatemija ir hipokalcemija.
Sumajus kalcio koncentracijai kraujyje, per grtamj ry suaktyvja prieskydini liauk funkcija,
atsiranda j hiperplazija ir vystosi antrinis hiperparatiroidizmas. Tuo bdu, esant hipokalcemijai, padidja
sekrecija parathormono, kuris mobilizuoja kalc i kaul (kaul demineralizacija), normalizuodamas jo
koncentracij kraujyje. Kadangi, sergant inkst nepakankamumu, isiskiria maiau fosfat, o j
koncentracija kraujyje auga, audini skysiuose susidaro vis daugiau kalcio fosfat kristal, kurie
kaupiasi odoje, raumenyse ir kraujagysli sienelse.
Reiau antrinis hiperparatiroidizmas isivysto, esant gimtiems inkst vystymosi sutrikimams
(hipoplazija, policistoz, hidronefroz), o taip pat virkinimo trakto ligoms, sutrikdanioms kalcio
rezorbcij arnyne (ltinis pankreatitas ir kt.).
KLINIKA
Yra dvi antrinio hiperparatiroidizmo klinikins formos: (1) inkstin; (2) visceralin. J simptomatika
maai kuo skiriasi nuo pirminio hiperparatiroidizmo. Taiau, nors parathormono kekis kraujo plazmoje
137
138
yra ymiai padidjs, kalcio kekis kraujyje yra ties apatine normos riba, tuo tarpu fosforo kiekis
pastebimai virija norminius dydius.
GYDYMAS
Kadangi dl ilgai trunkanios antrins hiperparatirozs isivysto vis keturi prieskydini liauk
hiperplazija, yra atliekama subtotalin paratiroidektomija, parathyroidectomia subtotalis. Operacijos
metu yra paalinamos trys hiperplazav prieskydins liaukos, o ketvirtoji - rezekuojama taip, kad jos
likutis atitikt 2-3 normali prieskydini liauk dydiui (apie 100 mg prieskydins liaukos suaugusiam ar
150 mg vaikui). Po toki operacij pasitaiko iki 5 recidyv.
Gali bti paalintos visos rykiai pakitusios prieskydins liaukos, parathyroidectomia totalis..Tokiais
atvejais susmulkinto prieskydins liaukos audinio yra implantuojama gerai vaskuliarizuot raumen
aste arba dilbyje. Jeigu atsinaujint hiperparatiroidizmas, yra ivengiama pakartotinos operacijos kakle.
Pastarosios operacijos pavojus gldi tame, kad, nekrozavus autotransplantatui, isivysto negrtama
hipoparatiroz
Antrinio hiperparatiroidizmo prognoz priklauso nuo pagrindinio susirgimo.
138
139
ANTINKSI LIGOS
A.indius
ANTINKSI ANATOMIJA IR FIZIOLOGIJA
Antinksiai, glandulae suprarenales, yra porins belataks liaukos, isidsiusios
upilvaplviniame tarpe, cavum retroperitoneale, vir inkst virutini gal, extremitas superior (3 - 1
pav.). Antinksi projekcija atitinka XI-XII krtins slankstelius. Antinkstis yra 4,5 cm ilgio, 3 cm ploio
ir 0,6 cm storio, sveria 4-5 gramus (bendras abiej antinksi svoris apie 10 g). (41 paveikslas)
Deinysis antinkstis yra trikampio formos, isidsts vir deiniojo inksto virutinio galo, alia v.
cava inferior, i priekio padengtas pilvaplve, viruje siekia diafragm, o one glaudiasi prie
upakalinio-medialinio kepen paviriaus, kur sudaro antinksi dub, impressio suprarenalis.
Kairysis antinkstis yra pusmnulio formos, didesnis, isidsts ant virutinio-priekinio-medialinio
kairiojo inksto paviriaus, savo apatiniu galu siekia inksto vartus, hilus renalis, medialiniu kratu - kasos
uodeg, cauda pancreatis.
Antinkst dengia jungiamojo audinio dangalas, glaudiai priaugs prie liaukos. Nuo jo liauk
eina jungiamojo audinio pertvaros. Be to, antinkst dar supa prieinkstins fascijos, fascia prerenalis,
duplikatra. Tai - priekinis lapas upilvaplvins fascijos, fascia retroperitonealis, kuri i vis pusi
apsupa inkst (fascia prerenalis - priekinis jos lapas, fascia retrorenalis - upakalinis jos lapas), kartu su
inksto skaiduline ir riebaline kapsulmis, capsula fibrosa et capsula adiposa renis s. paranephron (42
paveikslas).
Priekiniame antinksio paviriuje yra vartai, hilus, kuriuose yra kraujagysls ir nervai. Antinksi
arterijos lenda liauk ne tik pro vartus, bet ir per priekin bei upakalin antinksio pavirius, facies
anterior et facies posterior.
Antinksiai krauj gauna per tris antinksi arterijas - virutin, a. suprarenalis superior (i a.
phrenica inferior), vidurin, a. suprarenalis media (i pars abdominalis aortae), ir apatin, a. suprarenalis
inferior (i a. renalis). i arterij akos sudaro tank tinkl antinksio jungiamojo audinio dangale. I ia
per jungiamojo audinio pertvaras arterij akos patenka liauk, kur sudaro gaus kapiliar tinkl,
pasiekiant tiek antinksi ievs, tiek erdies lsteles.
Venin sistema yra autonomin: (1) ievinio sluoksnio venuls, kurias patenka ievs inkretai,
prie liaukos kapsuls sudaro tank venin tinkl. I jo susiformuoja stambesns venos, kurios suteka
diafragmos venas, kepen venas ir apatin tuij ven. (2) erdinio sluoksnio venuls suformuoja
atskir venin tinkl, kurio akos susirenka vien - centrin - antinksi ven, v. centralis. Centrin vena,
ilindusi i liaukos pro vartus, jau yra vadinama antinkstine vena, v. suprarenalis. I pastarosios veninis
kraujas iteka apatin tuij ven, v. cava inferior (deinje pusje), ir kairij inkst ven, v. renalis
sinistra. Tarp centrins venos ir ievinio sluoksnio veninio tinklo yra daug anastomozi, per kurias
veninis kraujas, turintis didel gliukokortikoid kiek, i ievs nuteka erdin sluoksn. Dl tokios
gausios ir specifins kraujotakos, antinksi inkret veikliosios mediagos - hormonai - labai greitai
patenka krauj ir pasklinda organizme.
Inervacij antinksiai gauna i pilvinio nervinio rezginio, plexus celiacus, i kurio sisiformuoja
smulkesnis antinksi nervinis rezginys, plexus suprarenalis. Nervai ateina liauk kartu su
kraujagyslmis.
Limfa nuteka limfmazgius, esanius apie apatin tuij ven ir pilvo aort, nodi lymphatici
precavales et postcavales, nodi lymphatici aortici.
Antinkstis yra sudarytas i ievins mediagos, cortex, ir erdins mediagos, medulla.
Antinksi iev, kuri sudaro apie 80 antinksi mass, turi tris sluoksnius: (1) iorinis ievs sluoksnis
- kamuolin sritis, zona glomerulosa; (2) vidurinis sluoksnis - pluotin sritis, zona fasciculata; (3) gilusis
sluoksnis, prigluds prie liaukos erdies, - tinklin sritis, zona reticularis.
Kiekvieno antinksi ievs sluoksnio lstels sintetina skirtingus 3-j ri hormonus
(kortikosteroidus): (1) kamuolins srities lstels sintetina mineralkortikoidus (aldosteron,
dezoksikortikosteron). I j pagrindinis - aldosteronas. Reguliuoja natrio, kalio ir vandens apykait; (2)
139
140
pluotin sritis gamina gliukokortikoidus (kortizol, kortikosteron). I j pagrindinis - kortizolis.

Reguliuoja mediag apykait - aktyvina angliavandeni sintez raumenyse, kauliniame audinyje ir odos
lstelse, slopina baltym sintez, intensyvina riebal rgi isiskyrim i depo. Gliukokortikoidai taip
pat slopina udegimin proces; (3) tinklin sritis gamina lytinius hormonus - androgenus
(dehidroepiandrosteron ir androstendion) ir estrogenus. Jie stipriai veikia antrinius lytinius poymius,
skatina kauljimo proces, baltym sintez. Be to, antinksi iev gamina lipoidines mediagas - lecitin
ir cholesterin.
Antinksi ievins mediagos funkcijai yra svarbus priekins hipofizs skilties, lobus anterior s.
adrenohypophysis, iskiriamas tropinis hormonas - kortikotropinas (adrenokortikotropinis hormonas,
AKTH). Pastarasis reguliuoja antinksi ievs augim ir skatina kortizolio (i dalies ir mineralkortikoid
bei lytini hormon) sintez bei jo isiskyrim. Norminiai dydiai: (1) kortikotropino (AKTH) kraujo
plazmoje - iki 10,13 pmol/l; (2) kortizolio kraujo serume: ryte (8-9 val.) - 138-690 nmol/l; po piet (15-16
val.) - 50 rytins normos.
Chirurgas, kaip taisykl, susiduria su antinksi patologija, kuri lydi hormon hiperprodukcija.
Esant antinksi ievs hiperfunkcijai, vystosi vairaus pobdio sutrikimai ir sindromai. Chirurginiu
poiriu svarbu, kad daugelio antinksi funkcijos sutrikim prieastimi yra antinksi ievs navikai,
kuri gydymui yra btina operacin intervencija.
Antinksi erdin mediag sudaro lstels, kurios gerai nusidao sidabro ir chromo daais.
Todl tokios lstels yra vadinamos chromafilinmis arba argentofilinmis. Antinksi erdis gamina
katecholaminus: (1) adrenalin; (2) noradrenalin; (3) dopamin. Norminiai dydiai: adrenalino paros
lapime - 10,92-109,16 nmol/du; noradrenalino - 59,1-354,6 nmol/du.
Katecholaminai palaiko simpatins nerv sistemos tonus ir didin kraujospd. Katecholamin
sekrecijos stimuliatoriai: hipoksija, hipoglikemija, temperatros pokyiai, fizin ir psichin tampa,
igstis, baim, skausmas, okas, centrins nerv sistemos sualojimai ir daugelis kit nerv sistem
veikiani prieasi.
Adrenalinas ir noradrenalinas yra greitos adaptacijos hormonai, dar vadinami pavojaus
hormonais, kuriems bdingas mobilizuojantis ir apsauginis poveikis. J kiekis labai padidja streso
metu. Katecholamin sintez aktyvina simpatin nerv sistema, AKTH ir kortizolis. Kortikotropinas
(AKTH), bdamas vienu i svarbiausi hormon, dalyvaujani adaptacinse organizmo reakcijose, yra
iskiriamas per par periodikai: maksimaliai - ryte (4-6 val.) ir minimaliai - vakare (20-24 val.). Taiau
streso metu kortikotropino sekrecija staigiai padidja 10-15 ir daugiau kart. Kita vertus, i antinksi
ievs atitekantis kraujas turi daug kortikosteroid, kurie taip pat veikia antinksi erdies hormon
sekrecij. Tokiu bdu, organizmo adaptacinius procesus sijungia funkcin simpatoadrenalin sistema,
kurios pagrindins grandys yra simpatin nerv sistema ir antinksi erdin dalis.
Antinksi erdins dalies hiperfunkcija greitina mediag apykait, sukelia hipertenzij,
hiperglikemij ir gliukozurij, hiperlipidemij. Prieastis - chromafilinio audinio navikas feochromocitoma, phaeochromocytoma. Patekus krauj daug adrenalino ir noradrenalino, itinka
paroksizmins hipertenzijos priepuolis.
ANTINKSI IEVS LIGOS
PIRMINIS HIPERALDOSTERONIZMAS, KONO SINDROMAS (HYPERALDOSTERONISMUS
PRIMARIUS)
Mineralkortikoid (aldosterono) hipersekrecija sukelia hiperaldosteronemij, ir vystosi pirminis
hiperaldosteronizmas, hyperaldosteronismus primarius. sindrom 1954 metais apra angl gydytojas
Konas (Gerome W. Conn, g. 1907). Daniausia (80 atvej) pirminio hiperaldosteronizmo prieastis yra
aldosteron gaminantis solitarinis antinksi ievs navikas (adenoma, aldosteroma), reiau (20-40
atvej) - abipus antinksi hiperplazija, pavieniais atvejais - antinksi ievs karcinoma. ievs
adenoma lokalizuojasi viename antinkstyje, ji nebna didel (0,5-2 cm skersmens), pjvyje - gelsvai
auksins spalvos.
KLINIKA
140
141
Pirminiu hiperaldosteronizmu daniausiai serga 30-50 met asmenys, moterys du kartus daniau nei
vyrai. Jeigu liga prasideda vaikystje, sutrinka vystymasis, vaikai ltai auga.
Sergant pirminiu hiperaldosteronizmu, atsiranda hipernatremija, hipokalemija, hipertenzija. Hipertenzija,
kilusi dl hipernatremijos, gali bti nuo saikingos iki labai ireiktos ir, iki nustatoma diagnoz, gali tstis
nuo keli mnesi iki keli ar net keliolikos met. Nors hiperaldosteronizmas sudaro tik 1% vis arterins
hipertenzijos prieasi, taiau i hipertenzija ypatinga tuo, kad j galima igydyti chirurginiu bdu.
Kiti simptomai yra susij su hipokalemija ir hiperchloremija. J paskoje atsiranda raumen
silpnumas (iki pilnos adinamijos) ir mlungis (neirint normalaus kalcio kiekio kraujyje), galvos
skausmai, parestezijos, intermituojantis paralyius, trokulys, polidipsija, poliurija, hipokalemin
alkaloz. Kartais hiperaldosteronizm lydi kit endokrinini liauk patologija - hiperparatiroidizmas ar
persistuojanios galaktorjos-amenorjos sindromas, kylantys dl prieskydini liauk ar hipofizs navik
(adenoma ar prolactinoma).
Lentel 34 Pirminio hiperaldosteronizmo (Kono sindromo) simptomatika
Hipertenzija
Hipokalemija
Hipochloremin alkaloz
Padidintas aldosterono kiekis
emas renino kiekis
Proteinurija
Hipoazoturija
Pakitimai lapime
Hiperkaliurija
Raumen silpnumas
Naktin poliurija
100
100
100
100
100
85
80
80
75
73
72
Hipernatriurija
Sutrikusi gliukozs tolerancija
Galvos skausmai
Retinopatija
Trokulys
Parestezijos, paralyiai
Tetanija
Bendras silpnumas
Edemos
Skausmai raumenyse
Besimptomins formos
65
60
51
50
46
24
21
19
10
10
6
DIAGNOSTIKA
Esant aukiau mintiems klinikiniams reikiniams, reikalinga itirti aldosterono koncentracij kraujo
plazmoje arba aldosterono kiek paros lapime. Rasti dideli plazmos aldosterono kiekiai patvirtina
hiperaldosteronizmo diagnoz.
Svarbu nustatyti, ar pirminio hiperaldosteronizmo prieastis yra antinksio navikas, ar abipus j
hiperplazija, nes antinksi adenomos gydymas yra chirurginis, o hiperplazijos - medikamentinis. Vienu
i patikimiausi tyrim yra kompiuterin tomografija, kurios jautrumas yra 97%. Magnetinio rezonanso
tomografijos jautrumas siekia 80. Vertingas, bet reiau atliekamas tyrimas, yra antinksi skenavimas.
Gali bti panaudojama selektyvi antinksi ven kateterizacija ir hormon (aldosterono) tyrimas vienpusis hormon kiekio padidjimas nurodo esant adenom, abipusis - abiej antinksi hiperplazij.
Kita vertus, svarbu nustatyti, ar hiperaldosteronizmas yra pirminis, sukeltas antinksi patologijos, ar
antrinis, hyperaldosteronismus secundarius, kurio prieastys gldi ne antinksiuose. Antrinio
hiperaldosteronizmo prieastys yra: (1) inkst arterij stenoz; (2) organizmo bkls, lydimos audini
pabrinkimo (irdies nepakankamumas, kepen ciroz, inkst funkcijos nepakankamumas ir kt.), kai dl
inkst iemijos atsipalaidavs reninas padidina aldosterono sekrecij.
Vienu i indikatori, nurodani, ar aldosterono sekrecijos padidjimas yra dl pirminio ar dl antrinio
hiperaldosteronizmo, yra plazmos renino aktyvumo nustatymas. Esant antriniam aldosteronizmui, renino
aktyvumas yra labai didelis, tuo tarpu, esant pirminiam - labai maas, beveik nepastebimas. Laboratorinei
diagnostikai taip pat gali padti ir plazmos aldosterono koncentracijos bei plazmos renino aktyvumo
santykio nustatymas.
GYDYMAS
Nustaius, kad aldosterono pertekliaus prieastimi yra antinksio navikas, indikuotina operacija vienpus adrenalektomia, adrenalectomia. Ruoiant pacient operacijai, reikalinga per 6-10 dien
koreguoti vandens-elektrolit balans ir kalio kiek kraujyje, j skiriant peroraliai ir laeline infuzija
141
142
ven. Kartu yra skiriamas aldosterono antagonistas spironolaktonas. Taip pat atliekama medikamentin
hipertenzijos korekcija. Patartina ligoni paruoim operacijai atlikti endokrinologijos skyriuje.
Operuojama, panaudojant juosmeninius pjvius (lumbotomia), arba vidurins ar skersins
laparotomijos pjvius (laparotomia), o taip pat laparoskopiniu bdu (adrenalectomia laparoscopica).
Esant aikiai naviko lokalizacijai, labiausiai yra paplit lateralinis juosmeninis pjvis, alinant XI
onkaul, ir dorzalinis juosmeninis pjvis, alinant XII onkaul. Pastaruoju metu daugumoje atvej yra
panaudojamas laparoskopinis metodas.
Po vienpuss adrenalektomijos hipokalemija pranyksta beveik visais atvejais, o arterinis kraujospdis
susinormina iki 70% atvej. Geresn prognoz yra jaunesniems ir moterikos lyties pacientams.
ANTINKSI IEVS HIPERFUNKCIJA, KUINGO SINDROMAS (SYNDROMUM CUSHING)
Bostono neurochirurgas Harvi Kuingas (Hurvey Williams Cushing, 1869-1939) 1930 metais apra
sindrom, pasireikiant raumen silpnumu, virutins kno dalies nutukimu, pilvo strijomis, diabetu bei
arterine hipertenzija. Autorius pavadino j pituitariniu bazofilizmu, manydamas, kad tai yra specifin
hipofizs liga. iuo metu Kuingo sindromu arba hiperkorticizmu (hiperadrenokorticizmu) yra vadinami
visi klinikiniai poymiai, atsirandantys dl ltinio gliukokortikoid pertekliaus kraujo serume. Jo
danumas yra 10 atvej vienam milijonui gyventoj per metus ir yra trigubai danesnis moter tarpe.
Pagal etiologij Kuingo sindromas gali bti:
1. hipofizinis (70 atvej), isivysts dl hipofizs naviko (adenoma);
2. ektopinis (15), kai AKTH sekretuoja ektopiniai navikai - plaui vys, tymoma, paausio seili
liauk, kepen, kasos saleli navikai, medulinis skydliauks vys, feochromocitoma ir kt. Esant
hipofizins ar ektopins kilms ltinei AKTH hipersekrecijai, vystosi antinksi hiperplazija ir nuo
AKTH priklausomas hiperkorticizmas. AKTH priklausomas sindromas yra randamas pas 80% pacient;
3. suprarenalinis (15-20 atvej), isivysts dl antinksi ievinio sluoksnio navik (corticosteroma,
adenoma, carcinoma). Kadangi ie navikai iskiria padidint kortizolio kiek, AKTH produkcija yra
slopinama;
4. jatrogeninis, atsirads dl ilgalaikio gliukokortikoid vartojimo (gydant bronchin astm, artritus ir
pan.). Tai - nuo AKTH nepriklausomas Kuingo sindromas.
KLINIKA
Klinikiniai simptomai atsiranda palaipsniui, vystantis astenijai, didjant apetitui ir augant svoriui.
Pagrindiniai simptomai yra: nutukimas, veido pilnumas ir paraudimas, hirsutizmas, hipertenzija (arterins
hipertenzijos prieastimi Kuingo sindromas yra 0,2% atvej), raumen silpnumas, strijos pilvo sienos
apaioje, juosmenyje ir launyse, irdies nepakankamumo poymiai, periferins edemos, galvos skausmai
ir veido hiperpigmentacija, psichikos sutrikimai, moterims - nereguliarios mnesins. Sergantiesiems
bdingi mnulio veidas ir buliaus sprandas (riebal sankaupa ties C VII slanksteliu). Dl riebal
netolygaus isidstymo veide, liemenyje ir galnse, rankos ir kojos atrodo liesos, lyginant jas su
virutine kno dalimi. Oda tampa plonesn, sumaja jos elastingumas, padidja trapumas. Mediag
apykaitos sutrikimai pasireikia diabetu, hyperkalciurija, hipokalemine alkaloze. Vlesnse ligos stadijose
isivysto raumen atrofija, osteoporoz, lydima patologini li, emocinis labilumas, psichoz.
DIAGNOSTIKA
Diagnozuojant Kuingo sindrom, yra nustatomas AKTH bei kortizolio kiekis kraujyje (Norminiai
dydiai: AKTH kraujo plazmoje - iki 10,13 pmol/l; kortizolio kraujo serume - ryte (8-9 val.) 138-690
nmol/l, po piet (15-16 val.) - 50 rytinio kiekio). Labai didel AKTH koncetracija yra randama, esant
ektopiniam Kuingo sindromui, padidjusi arba normali - esant hipofizins kilms Kuingo sindromui.
Jeigu yra suprarenalinis Kuingo sidromas, isivysts dl antinksi ievs naviko, AKTH kiekis yra labai
maas arba jo i viso neaptinkama.
Diferencijuoti sindromo prigimt padeda deksametazono supresijos testas.
Naviko lokalizacijai nustatyti atliekama antinksi scintigrafija, galvos ir pilvo srities kompiuterin
tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija. Pastarasis tyrimas svarbus, tariant hipofizs navik.
iuo atveju taip pat naudingas selektyvus kietojo smegen dangalo apatinio uolos anio, sinus petrosus
inferior, kateterizavimas ir AKTH kiekio nustatymas. Santykis AKTH koncentracijos kraujyje i anio su
142
143
hormono koncentracija i periferins venos, virijantis 2,0, yra bdingas hipofizins kilms Kuingo
sindromui, o maesnis u 1,5 - charakteringas ektopiniam sindromui.
GYDYMAS
Gydant Kuingo sindrom, svarbu sumainti kortizolio sekrecij.

AKTH priklausomo Kuingo sindromo atveju naudojami gydymo metodai: (1) transsfenoidalinis
hipofizs naviko paalinimas; (2) iorinis hipofizs apvitinimas (efektingas vaikams 80, suaugusiems 15-20 atvej); (3) medikamentinis gydymas, skiriant pagumburio serotonino antagonistus; (4) abipus
adrenalektomija adrenalectomia totalis. Neurochirurgin operacija yra geriausias gydymo bdas, j
artimieji rezultatai bna geri 80-90% atvej, nors po 10-15 met yra galimi recidyvai beveik pusei
pacient.
Abipus adrenalektomija yra atliekama: (1) nepavykus paalinti hipofizs navik; (2) kaip paliatyvi
operacija, esant ektopiniam AKTH sindromui; (3) esant pirminei antinksi hiperplazijai. alinant abu
antinksius, yra rekomenduojama laparotomija.
Po abipuss adrenalektomijos vlyvu pooperaciniu laikotarpiu gali isivystyti Nelsono (Don Harry
Nelson) sindromas (15-30 atvej), pasireikiantis odos hiperpigmentacija, galvos skausmais, akiploio
pakitimais ir hipopituitarizmu dl agresyviai auganio hipofizs naviko. Todl visi pacientai, kuriems
buvo atlikta abipus adrenalektomija, turi bti kasmet tikrinami ir atliekami rentgeniniai turkiabalnio
tyrimai.
Ektopinio Kuingo sindromo atveju reikia paalinti AKTH produkuojant navik. Jeigu tai padaryti
nemanoma dl jo lokalizacijos, siekiama sumainti gliukokortikoid kiek vaistais (oktreotidu,
metiraponu, mitotanu ir kt.), o jei tai nra efektyvu, tenka operuoti ir paalinti abu antinksius.
AKTH nepriklausomo sindromo atveju, nustaius naviko lokalizacij, yra atliekama vienpus
adrenalektomija. Operuojama laparoskopiniu bdu arba lateraliniu juosmens pjviu. (43 paveikslas)
Pooperaciniu laikotarpiu, tiek po abipuss, tiek ir po vienpuss adrenalektomijos, reikalinga pakaitin
terapija gliukokortikoidais ir mineralkortikoidais. Pirmuoju atveju ji yra nuolatin (nenaudojant hormon,
dl antinksi nepakankamumo vystosi Adisono liga), o antruoju, kol neatsistato antinksio funkcija, ji
truka nuo 6 iki 18 mnesi.
Esant vienos puss antinksio navikui, pooperaciniai rezultatai geriausi, ir klinikiniai simptomai inyksta
per 4-6 savaites, nors nutukimas gali ilikti dar metus ir ilgiau. Po abipuss adrenalektomijos hipertenzija
ilieka tredaliui, o nutukimas ir diabetas - penktadaliui pacient.
ADRENOGENITALINIS SINDROMAS (SYNDROMUM ADRENOGENITALE)
Lytini hormon hipersekrecija sukelia adrenogenitalin sindrom, syndromum adrenogenitale,
kai sutrinka lytini organ struktra ir funkcijos. Adrenogenitalinis sindromas gali pasireikti vairiu
mogaus amiaus laikotarpiu: tik gimus, vaikystje ir jau suaugus.
gimtas adrenogenitalinis sindromas sutinkamas daniausiai. Moterikos lyties individams dl
sutrikusios
lytini
organ
raidos
pasireikia
moterikasis
pseudohermafroditizmas,
pseudohermaphroditismus femininus, kai mergaits ioriniai lytiniai organai primena vyrikuosius, taiau
yra kiauids. Dl toki pakitim kartais klaidingai nustatoma naujagimio lytis. Vyrikos lyties individai
greiiau auga ir prie laik subrsta lytikai - macrogenitosomia praecox.
Postnataliniame periode is sindromas vystosi dl antinksi ievs adenomos arba vio.
Mergaitms jis pasireikia maskulinizacija, o berniukams - ankstyvu lytiniu subrendimu.
Suaugusiems sindrom, kuris yra daug danesnis moterims, sukelia antinksi ievs navikas
(adenoma, androsteroma, carcinoma). Moterims vystosi virilizmo, virilismus, o vyrams - feminizmo,
feminismus, poymiai, kuriuos kartais gali lydti Kuingo sindromas.
KLINIKA
Moterims atsiranda hirsutizmo poymiai, pranyksta ar tampa nereguliarios mnesins, atrofuoja krtys,
hipertrofuoja varput, kno sandara tampa panaia vyro. Vyrams is sindromas pasitaiko labai retai,
diagnoz patvirtina esantis androgen perteklius, kartais lydimas sklidi atrofijos. Feminizuojantys
antinksi ievs navikai irgi pasitaiko retai. Vyrams gali pasireikti ginekomastija, gynaecomastia,
kartais lydima laktacijos bei sklidi atrofijos, moterims, jei neatsiranda Kuingo sindromo poymiai,
klinika gali bti neireikta.
143
144
DIAGNOSTIKA
Nustatomas rykiai padidjs 17-ketosteroid kiekis lapime. Navikai, skirtingai nei hiperplazija,
nereaguoja AKTH, o 17-ketosteroid ekskrecijos neslopina deksametazonas. Diagnozs patvirtinimui
yra atliekama kompiuterin tomografija, kuri parodo esant antinksio navik.
GYDYMAS
Atliekama laparoskopin adrenalektomija. Jeigu yra tariamas supiktybjimas, rekomenduojamas

lateralinis juosmens arba skersins laparotomijos pjvis. Iorini lytini organ anomalijos yra
koreguojamos plastinmis operacijomis.
ANTINKSI IEVS VYS
Antinksi ievs vys sudaro 0,02% vis vi, o tarp endokrinini liauk piktybini navik
pasitaiko reiausiai. Jo danumas - 2-4 atvejai vienam milijonui gyevntoj per metus. Moterys serga du
kartus daniau nei vyrai. Pagal piktybikum antinksi vys prilygsta anaplastiniam skydliauks viui.
KLINIKA
Gali bti keletas antinksi ievs vio klinikins eigos varijant. Apie 60% atvej antinksi ievs
vys yra hormonaliai aktyvus ir pasireikia: (1) hiperkortizolizmu (30%); (2) virilizmu (22%); (3)
feminizacija (10%); (4) hiperaldosteronizmu (2.5%); (5) miria klinika dl keleto antinksi ievs
hormon hipersekrecijos (35% atvej).
Klinikinje simptomatikoje yra randama bding kiekvienai i aukiau ivardintos patologijos poymi.
alia to, pacientus vargina kariavimas, svorio kritimas, pilvo skausmai, gali pasitaikyti apatins
tuiosios venos spaudimo reikini. Didels apimties navikai be hormoninio aktyvumo poymi yra
nustatomi 30 atvej.
Apie 10% antinksi piktybini navik nesukelia joki klinikini poymi ir yra randami atsitiktinai,
atliekant instrumentinius pilvo ertms organ tyrimus. Radus antinksi navik, jo piktybikumo
galimyb didja kartu su naviko dydiu - esant 6 cm skersmens antinksi navikui, vys yra galimas iki
30% atvej.
DIAGNOSTIKA
alia klinikini padidjusio hormoninio aktyvumo poymi, svarbu vertinti naviko dyd, jo form, ribas,
naviko nekrozs plotus, greta esani limfmazgi pokyius. Tam tikslui geriausiai tinka kompiuterin
tomografija, magnetinio rezonanso tomografija ir antinksi scintigrafija. Deiniosios puss antinksi
navik atvejais, yra reikalingi tyrimai, parodantys apatins tuiosios venos bkl.
GYDYMAS
Gydymas chirurginis - atliekama adrenalektomija, adrenalectomia. Kadangi antinksi ievs piktybiniai

navikai daniausiai bna didesnio nei 6-10 cm skersmens, rekomenduojama operuoti lateraliniu juosmens
pjviu. Esant dar didesniems navikams, yra atliekama lumbolaparotomija ar torakofrenolumbotomija.
Kaimynini organ invazijos atvejais, kartu yra atliekamos plaios apimties simultanins operacijos nefrektomija, kasos rezekcija, splenektomija, kratin ar segmentin apatins tuiosios venos rezekcija.
Patvirtinus diagnoz histologiniais tyrimais, pooperaciniu laikotarpiu indikuotina adjuvantin terapija
mitotanu. Taiau mitotanas gali sukelti pykinim, vmim, gali rastis antinksi nepakankamumo
poymi. Be to, beveik tredalis pacient jo netoleruoja.
Jeigu navikas lokaliai nebuvo iplits ir apms kaimynini organ, po radikalios operacijos 5 met
igyvenamumas siekia 50%. Pacient lytis ir naviko dydis ymesns takos igyvenamumui neturi.
INCIDENTALOMA (INCIDENTALOMA)
Incidentaloma ( lot. incidens atsitinks) arba adrenaloma yra gerai ribotas antinksi navikas,
kuris surandamas atsitiktinai, tiriant pacient dl kit lig. Iki tyrim, nei anamnestikai, nei klinikai
naviko poymi nebuvo randama. Jis daniausiai yra nustatomas ultragarsinio pilvo ertms tyrimo,
kompiuterins tomografijos ar magnetinio rezonanso tomografijos metu. diegus praktik iuos tyrimus,
pastaraisiais metais incidentalom yra nustatoma 1,4-10% atvej. i navik yra aptinkama tiek
144
145
antinksi ievje, tiek ir erdinje liaukos dalyje. Navik bna vairaus dydio - nuo 5 mm iki 10 cm ir
didesni. (44 paveikslas)
DIAGNOSTIKA
Atsitiktinai radus antinksio navik, prie pasirenkant gydymo taktik, reikalinga nustatyti ir
vertinti: (1) naviko dyd; (2) naviko hormonin aktyvum; (3) ekskliuduoti naviko malignizacij.
Naviko dydis yra tiesiai proporcingas jo piktybikumui: jeigu iki 3 cm skersmens navikai, kaip
taisykl, yra gerybiniai, tai vir 6 cm - potencialiai gali bti piktybiniai (iki 30 atvej yra randamas
antinksi vys).
Hormonaliai aktyvios incidentalomos bna retos (10). ymiai daniau jos bna hormonaliai neaktyvios
(90 atvej). Rekomenduojama itirti katecholamin kiek ir vanililmigdolin rgt paros lapime,
atlikti deksametazono supresijos mgin ir nustatyti kalio kiek kraujyje. Tai yra atliekama dl galimos
feochromocitomos ar aldosteromos. Pirmuoju atveju yra randamas saikingas adrenalino ir noradrenalino
kiekio padidjimas, antruoju atveju - neymiai padidjs aldosterono kiekis ir nedidel hipokalemija.
Diferencijuojant gerybines ir piktybines incidentalomas, svarbu nustatyti antinksi ievs
tinklins srities hormono dehidroepiandrosterono kiek kraujo serume. Gerybini navik atvejais jo kiekis
yra sumajs, tuo tarpu, esant antinksi viui, - rykiai padidjs. is hormonas yra vio markeris.
GYDYMAS
Esant maesnei nei 3 cm skersmens incidentalomai, pacientus reikia dispanserizuoti, reguliariai atlikti
kompiuterines tomogramas. Didjant navikui, j reikia operuoti ir padaryti adrenalektomij. Didesn nei 4
cm navik geriau neatidliojant operuoti, nes yra malignizacijos pavojus.
Iki 6 cm dydio navikus galima paalinti laparoskopiniu bdu, prie tai vertinus jo apimt, kapsuls ir
sieneli bkl, ry su kaimyniniais organais. Esant didesniems navikams, adrenalektomija yra padaroma
lateraliniu juosmens arba laparotomijos pjviu.
ANTINKSI IEVS NEPAKANKAMUMAS, ADISONO LIGA (MORBUS ADDISON)
Dl ltinio antinksi ievs nepakankamumo vystosi Adisono liga, morbus Addison. Jos
klasikinius klinikinius poymius 1855 m. savo monografijoje apra endokrinologijos tvu vadinamas
angl gydytojas Tomas Adisonas (Thomas Addison, 1793-1860).
ios patologijos inojimas ypatingai svarbus chirurgui - sergantieji Adisono liga gali neigyventi
chirurgins intervencijos, be reikiamos priedangos egzogeniniais kortikosteroidais. Jie yra skiriami prie
chirurgin intervencij, operacijos metu ir po jos. Pooperaciniu periodu hormon dozs yra mainamos
palaipsniui. Prieingu atveju, mogaus organizmas nesugeba prisitaikyti prie nepalanki slyg ir veikti
sunkios stresins situacijos. Isivysto okin bkl, gali itikti mirtis.
Esant antinksi ievs hipofunkcijai: (1) dl mineralkortikoid stygiaus sutrinka vandens ir
mineralini mediag apykaita (hiponatremija, hipochloremija, hiperkalemija), atsiranda adinamija,
hipotonija, bradikardija; (2) dl gliukokortikoid stygiaus sultja gliukoneogenez, padidja insulino
aktyvumas (gliukokortikoidai yra insulino antagonistai), o tai sukelia hipoglikemij; (3) odoje ir
gleivinje kaupiasi melanino, padidja odos pigmentacija; (4) dl anabolini steroid ir androgen stokos,
anoreksijos bei dehidratacijos maja kno mas, slenka plaukai.
Adisono ligos prieastys: (1) idiopatin antinksi ievs atrofija; (2) tuberkulioz; (3) abipuss
metastazs antinksiuose; (4) medikamentinis gydymas antinksius slopinaniais vaistais (mitotanu,
rifampicinu, ketokonazoliu, fenobarbitaliu, etomidatu); (5) anksiau atlikta totalin (bilateralin)
adrenalektomija ar hipofizektomija; (6) hipofizs ligos (adenomos, AKTH trkumas); (7) ilgalaikis
gliukokortikoid vartojimas; (8) eiminis gliukokortikoid trkumas; (9) AIDS.
ANTINKSI ERDIES LIGOS

FEOCHROMOCITOMA (PHAEOCHROMOCYTOMA)
Feochromocitoma, phaeochromocytoma, - tai funkcikai aktyvus chromafilini lsteli navikas, kuris gali
lokalizuotis antinksi erdinje dalyje (80 atvej), o taip pat simpatiniuose ganglijuose bei
145
146
chromafiliniame audinyje, isidsiusiame pagal vis simpatin nerv sistem. Ja serga suaug jauni
asmenys, retsykiais pasitaiko vaikams (5). Ligos danumas - 1-2 atvejai 100.000 gyventoj.
Feochromocitoma 10 atvej yra eimin liga, todl, j diagnozavus, visi eimos nariai turi bti
patikrinti dl galimo besimptomio antinksi naviko - incidentalomos.
Feochromocitoma yra randama pas 0,05 serganij hipertenzija, ir pas 0,5 serganij sunkiai
vaistais koreguojama hipertenzija. Feochromocitoma gali egzistuoti sporadiniai (80-90 atvej), arba
bti vairi sindrom sudtine dalimi, kartu su kit endokrinini liauk navikais, neurofibromatoze
(MEN-2A arba Siplio (Sipple) sindromas - feochromocitoma, skydliauks medulinis vys ir
hiperparatiroidizmas, MEN-2B arba Gordino (Gordin) sindromas - feochromocitoma, skydliauks
medulinis vys, mukozins neuromos, neurofibromatoz, kartais hiperparatiroidizmas).
Feochromocitoma daniau lokalizuojasi deiniajame antinkstyje (60), reiau - kairiajame 30, o 10 atvej ji pasitaiko abipus. Piktybins feochromocitomos randamos 5-10 atvej, jos iplinta
kaimyninius organus, metastazuoja kepenis, plauius ir kaulus.
KLINIKA
Katecholamin perteklius sukelia plat simptom spektr, i kuri rykiausias yra hipertenzija. Taip pat
ligonius vargina priepuoliniai galvos skausmai, prakaitavimas, irdies permuimai ir tachikardija. Galimi
irdies nepakankamumo poymiai.
Hipertenzija gali bti nuolatin (50 atvej suaugusiems ir 90 vaikams) arba pasireikti trumpalaikiais
priepuoliais (paroksizmin forma - 50 atvej).
Priepuoliai itinka, kai krauj patenka daug adrenalino ir noradrenalino. Priepuoliai ligos pradioje yra
reti - pasikartoja kas kelet mnesi, trunka nuo keletos minui iki valandos, j metu kraujospdis
padidja iki 250-300 mmHg (auktas ir sistolinis ir diastolinis kraujospdis), atsiranda baim, vargina
galvos skausmai, prakaitavimas, tachikardija. Priepuolio metu gali bti leukocitoz, hiperglikemija,
pakilti kno temperatra, jis gali komplikuotis miokardo infarktu, insultu.
Ligai progresuojant, priepuoliai danja, pasikartodami kas savait, kasdien, pagaliau, kelet kart per
dien. Priepuolius gali iprovokuoti fizinis krvis, narkoz, pilvo gilus spaudymas. Priepuoliui
pasibaigus, kraujo spaudimas susinormina ar net isivysto hipotenzija, gali bti poliurija. Tarp priepuoli
mogus jauiasi visai sveikas.
Retesni simptomai yra pykinimas, ilumos netoleravimas, padidintas jautrumas ir pilvo skausmai.
DIAGNOSTIKA
Biocheminiai tyrimai turi bti atliekami ne tik pacientams su aikias klinikiniais poymiais, bet ir esant
labiliai ir nepastoviai hipertenzijai, niosioms, vaikams, kuriems yra padidjs kraujospdis, ar esant
eimyninei anamnezei.
Reikalinga vertinti katecholamin (j kiekis padidja 10 ir daugiau kart) ir vanilmigdolins rgties
kiek paros lapime. Jeigu katecholamin kiekio padidjimas nra rykus, atliekamas klonidino supresijos
testas: igrus 0,3 mg klonidino, po 3 valand noradrenalino kiekis sveikiems monms susinormina, o,
esant feochromocitomai, - lieka padidjs. Be to, susiformavus feochromocitomai, spartja mediag
apykaita, kraujyje danai randama hiperglikemija, hiperlipidemija.
Nustatyti feochromocitomos lokalizacij yra panaudojama kompiuterin ir magnetinio rezonanso
tomografija (tyrim jautrumas 95), skenavimas su 131J paymtu metajodbenzilguanidinu (MIBG).
Skenavimas ypa vertingas, tariant abipusius navikus multiendokrinini neoplazij atvejais. (45
paveikslas)
GYDYMAS
Gydymas chirurginis - adrenalektomija. Jeigu yra abipuss feochromocitomos, paalinami abu

antinksiai, - adrenalectomia totalis s. bilateralis.
Btinas prieoperacinis paruoimas specializuotuose endokrinologijos ir intensyviosios terapijos
skyriuose, trunkantis ne maiau 7-10 d., ir arterinio kraujospdio korekcija - ir -receptori
blokatoriais. Prieoperaciniame paruoime ir, ypatingai, operacijos metu, labai svarbus anesteziologo
vaidmuo, koreguojant skysi balans bei arterin kraujospd, kadangi galimi yms jo svyravimai,
pradjus chirurgines manipuliacijas apie antinkst su feochromocitoma (kai krauj patenka didelis kiekis
146
147
katecholamin, kraujospdis gali staigiai pakilti iki ekstremali dydi ir sukelti kraujosrvas smegenyse,
irdies funkcijos nepakankamum).
Siekiant ivengti dideli kraujospdio svyravim operacijos metu, reikia kuo anksiau perriti centrin
antinksio ven, v. centralis (ar perspausti kabute, jei operuojama laparoskopiniu metodu), ir nutraukti
gaus katecholamin patekim krauj.
Ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu btinas arterinio kraujospdio monitoravimas bei jo korekcija
tirpalais ar net vazopresoriais.
Kad laiku pastebti galimus ligos recidyvus (5% pacient liga gali pasikartoti net ir po 5 met), reikalinga
pooperacin katecholamin ir vanililmigdolins rgties kiekio kontrol. Taip pat dispanserizuojami ir
eimos nariai, kuriems vienkart per metus yra atliekami katecholamin kiekio tyrimai.
ANTINKSI LIG CHIRURGINIO GYDYMO YPATYBS
Nustaius antinksi lig, reikalaujani chirurgins intervencijos, svarbu teisingai pasirinkti
operacijos metod. Antinksiai yra labai gerai vaskuliarizuoti ir isidst greta lengvai paeidiam
organ - apatins tuiosios venos (deinje) ir blunies bei kasos (kairje). Dl to, tiek operacijos
metodas, tiek pagrindiniai jos momentai - operacinis pjvis ir operacijos bdas - turi bti pagrsti, kad
bt sudarytos optimalios slygos gerai organ ekspozicijai ir chirurginiams veiksmams.
Operacijos metodo pasirinkim nulemia ie pagrindiniai veiksniai: (1) vienpus ar abipus
antinksi patologija; (2) antinksio patologijos pobdis; (3) antinksio naviko dydis; (4) malignizacijos
tarimas; (5) lydinios ligos; (6) kit pilvo ertms organ ligos; (7) paciento kno sudjimas, habitus; (8)
chirurgo patirtis.
Darant adrenalektomij, adrenalectomia, yra panaudojami vairs operaciniai
pjviai: (1) priekinis (vidurin ar skersin laparotomija); (2) lateralinis ar dorzalinis
juosmens (lumbotomija); (3) torakoabdominalinis (torakolaparotomija); (4)
laparoskopin technika.
Laparotomijos pjviai panaudojami: (1) kai daroma abipus adrenalektomija; (2) kai antinksi navikai
yra dideli (10 cm skersmens); (3) darant simultanin operacij dl iplitusio antinksi naviko ar kit
pilvo organ lig. Operuojant transperitonealiai, jau operacijos pradioje galima perriti centrin
antinksio ven ir anksti nutraukti katecholamin patekim kraujotak.
Lateralinis ar dorzalinis juosmens pjvis panaudojamas: (1) nutukusiems pacientams; (2) kai pacientui
anksiau jau buvo atliktos pilvo ertms operacijos. is pjvis yra patogus, nes, esant dideliems navikams,
j galima pratsti ir pereiti torakolaparotomij ar torakofrenolumbotomij. Operuojant lateraliniu pjviu,
pilvaplvs ertm nra atveriama. Trkumai: (1) revizuojamas tik vienos puss antinkstis; (2) apribota
antinksio ven ekspozicija, ir jos yra perriamos vliau.
Nuo 1992 met, pradjus naudoti minimaliai invazyvius antinksi chirurgijos metodus,
auksiniu standartu daugelio antinksi navik atvejais, tapo laparoskopin adrenalektomija,
adrenalectomia laparoscopica. Naudojant i metodik, operuojama transperitonikai i priekio arba i
lateralins puss, o taip pat retroperitonikai. Daniau yra naudojamas lateralinis bdas. io metodo
pritaikym gali apsunkinti: (1) buv pilvaplvs ertms operacijos; (2) maesni nei 1 cm navikai.
Pastaraisiais atvejais, kad surasti retroperitoniniame riebaliniame audinyje esant navik, yra
panaudojamas intraoperacinis laparoskopinis ultragarsinis zondas. Pagrindins kontraindikacijos: (1)
antinksi piktybiniai navikai, kada gali tekti plsti operacijos apimt; (2) didesni nei 10 cm skersmens
navikai.
147
148
KRTIS
A.Bogueviius
Krtys -- kdiki maitinimo organas ir yra labai svarbios daugelio induoli ri gyvavimui. Civilizacija
kiek pakeit pirmin moterik krt paskirt, kartu sukeldama daugel patologini proces. Krties
morfologijos, fiziologijos, daugelio sveikos ryi su kitomis endokrininmis liaukomis inojimas padeda
geriau suvokti krties gerybinias, prievinias ir piktybines ligas, j profilaktik ir gydym.
KRTIES ANATOMIJOS YPATYBS
Krtys yra porinis organas. Jose yra pieno liaukos, susiformavusios i prakaito liauk ir funkcikai
susijusios su moters lytiniais organais ir reprodukcine organizmo funkcija.. Tai pusrutulio formos organas,
jo priekinje dalyje yra pigmentuotas spenelio laukelis, centre spenelis, kurio virnje atsiveria 12-13
ma angui. Krties viduje yra pieno liauka, sudaryta i 15-20 skili. Tarp liaukos ir odos yra
riebalinis audinys, nuo kurio priklauso krties dydis ir forma. Pieno liaukos skiltys susijungia tvirtu
skaiduliniu jungiamuoju audiniu (Kuperio raiiai), kuris pertvarlmis liaukos skiltis padalika
smulkesnes skilteles. I skiltels ieina pieno latakas, kuris atsiveria spenelio virnje. Normali
suaugusios moters krties liaukos struktra sudaryta i epitelini ir stromos element. Epitelinius
elementus sudaro akoti latakai, jungiantys lobules su speneliu. Strom sudaro vairus kiekis jungiamojo
ir riebalinio audinio. Daugiau kaip 95 proc. navik vystosi i krties epitelini lsteli. (46 paveikslas)
Atskirai pamintinas sritini krties limfmazgi skirstymas. Paasties limfmazgiai skirstomi tris lygius,
atsivelgiant j santyk su mauoju krtins raumeniu (musculus pectoralis minor ). Lateraliai iorinio
io raumens krato esantys limfmazgiai yra I lygio, po raumeniu II lygio, ir esantys medialiau vidinio
raumens krato III lygio paasties limfmazgiai. (47 paveikslas)
KRTIES FIZIOLOGIJOS YPATYBS
Krtys pradeda vystytis lytikai brstant. Krt didjimas daniausiai yra pirmasis lytinio brendimo
poymis, pastebimas 9-11 gyvenimo metais. Skiriamos penkios krties raidos stadijos, parodytos 1
lentelje.
Lentel 35 Krties raidos stadijos ( pagal Tanner J.M. 1962)
Stadija
I
II
Amius
Lytinis
brendimas
11,11,1 m.
III
12,21,09 m.
IV
13,11,15 m.
15,31,7 m.
Struktrins krties ypatybs

Ikijaunuolinis spenelio ikilimas, nesant uopiamo liaukinio
audinio ir areolos pigmentacijos
Atsiranda liaukinio audinio subareoliariai. Spenelis ir krtis
atrodo kaip vientisas ikilumas.
Daugja iuopiamo liaukinio audinio, didja krties apimtis,
pleiasi areola, ji pigmentuojasi. Krties ir areolos pavirius
ilieka vienoje ploktumoje
Pleiasi areola, didja jos pigmentacija, atsiranda antrinis
areolos ir spenelio pakilimas vir krties paviriaus
Krtis gauna tipin suaugusios moters krties form.
Krtys kinta vis moters gyvenim. Veikiant hormonams (estrogenams, progesteronui, liuteotropiniam
hormonui ir prolaktinui, taip pat antinksi hormonams ir androgenams) krtyse vyksta pokyiai, susij
su menstruacij ciklu. Labiausiai krtys keiiasi, moteriai pastojus: smarkiai ibujoja liaukinis audinys, o
po gimdymo liauka pradeda funkcionuoti gaminasi pienas. Labiausiai krties fiziologinius pokyius
lemia estrogenas ir prolaktinas. (48 paveikslas)
Skydliauks hormonai nra esminiai krties vystymuisi ar laktacijai, bet abu procesai kinta, tiek esant i
hormon pertekliui, tiek trkumui.
148
149
Po estrogeno prolaktinas yra svarbiausias hormonas, reikalingas krties vystymuisi ir funkcijai. Kaip ir
estrogenas, prolaktinas yra potencialus krties audinio mitogenas. Nesant prolaktino ir augimo hormono,
estrogenas neefektyvus, skatinant krties augim ar vystymsi. Prolaktinui, kad stimuliuot lsteli
proliferacij, reikalingas estrogenas. Kartu su progesteronu prolaktinas skatina alveoli ir lobuli
vystymsi. Prolaktino receptoriai yra krties audinyne. Receptori daugja ntumo ir laktacijos metu.
Augimo hormonas veikia sinergistikai su prolaktinu ir skatina duktalin proliferacij.
Insulinas ir gliukokortikoidai reikalingi daugeliui krties augimo ir sekrecijos fazi vyksmui, bet daugiau
vaidina paleidiamj, nei reguliuojm rol.
Progesteronas neveikia, kol tsiasi estrogenin stimuliacija. is hormonas, veikdamas su prolaktinu,
skatina lobuloalveolarin proliferacij.
Estrogenas yra pagrindinis krties mitogenas. Visos endokrinins manipuliacijos, sergant krties viu,
yra nukreiptos estrogeno poveikio slopinimui. Estrogenas neveiklus, nesant kankorins liaukos
priekins dalies hormon. Jis skatina augimo hormono sekrecij, o kartu ie hormonai skatina latak
vystymsi. Estrogenas slopina prolaktino aktyvum ir reguliuoja hormoninius receptorius krties
audinyje. Estrogenas pagrindinis hormonaliai priklausomo krties naviko augimo stimuliatorius.
Hormon poveikio tarpininkai yra steroidiniai hormon receptoriai: estrogen (ER) ir progesterono (PR)
proteinai. Jie nustatomi skaiiuojant kiek krties audinyje (teigiami 10 fmol/mg proteino). Su moters
amiumi hormonalini receptori kiekis didja. Kuo jaunesn moteris, tuo didesn tikimyb, kad jos
krties steroidiniai receptoriai bus neigiami. is skirtumai i dalies paaikina blogesn ligos prognoz,
susirgus krties viu jaunesniame amiuje. Steroidini hormon receptori kiekis nra pastovus. J
skaiius maja, progresuojant navikui. Buvo nustatyta, kad metastatini navik receptoriai daniau esti
neigiami.
Moteriai senstant, liaukin audin keiia riebalinis ir jungiamasis audinys.
Krtys, reaguodamos hormon veikim, vis laik keiiasi. Tiek normalus, tiek piktybikai pakits
krties audinys yra labai jautrus lytini hormon estrogen, progesterono, androgen -- kiekio
svyravimams.
KRTIES LIG DIAGNOSTIKA
Krties lig diagnostika yra trij pakop:
Klinikinis moters tyrimas (nusiskundimai, anamnestiniai duomenys, fizikalinis moters tyrimas ).
Instrumentiniai tyrimai ( ultragarsinis ir/ar mamografinis, kompiuterins tomografijos, magnetinio
rezonanso, scintomamografinis tyrimai).
Biopsija ( punkcin, incizin, ekscizin ).
LIGONI APKAUSA
1.1.1. Krties mazgas (kada pastebtas, jo vystymasis, ar randamas pastoviai, ar kitimai yra susij su
menstraciniu ciklu ).
1.1.2. Paasties mazgai.
1.1.3. Skausmas ( difuzinis ar susijs su mazgu krtyje, pastovus ar ciklinis).
1.1.4. Savaimins spenelio iskyros (danis, trukm ir spalva).
1.1.5. Buvusios krties ligos (simptomai, biopsijos ar punkcins aspiracijos).
1.1.6. Reprodukcin funkcija.
1.1.6.1. Pirm mnesini data, paskutini mnesini data (ar menopauzs), ciklo ilgis ir reguliarumas
1.1.6.2. Ntum skaiius, amius pirmo ntumo metu, ntumo nutraukimai.
1.1.6.3. Maitinimas krtimi, komplikacijos.
1.1.6.4. Naudoti hormonai (ir oraliniai kontraceptikai).
1.1.6.5. Pakaitins hormonalins terapijos naudojimas, vaist naudojimo trukm.
1.1.7. eimynin anamnez.
1.1.7.1. Gerybins krties ligos.
1.1.7.2. Krties vys eimoje (giminysts ryys ir giminaits amius, nustaius diagnoz).
1.1.8. Buvusi mamografij duomenys.
1.1.9. Kiti simptomai.
149
150
LIGONI KLINIKINIS TYRIMAS.

Krties dydis ir forma (vertinti bet kok konfigracijos ar odos pasikeitim).
Krties darinys (tiksliai nustatyti matmenis).
Konsistencija.
Forma.
Lokalizacija (matuojama pagal laikrodio rodykl ir atstum nuo spenelio).
Judrumas (santykis su Kuperio raiiais, fiksacija prie odos, krtins raumen ir krtins sienos).
Odos pakitimai (lokalizacija ir iplitimas).
paraudimas.
patraukimas
patinimas.
papildomi mazgeliai.
Spenelio pakitimai.
patraukimas.
erozijos.
paraudimas.
sustandjimas.
Regionini limfmazgi bkl (skaiius, dydis, kietumas, lokalizacija, fikacija su kitai limfmazgiais ar
gretimomis struktromis, esama bkl primena metastazes ar gerybin lig).
paasties limfmazgiai.
poraktikauliniai limfmazgiai.
virraktikauliniai limfmazgiai.
kaklo limfmazgiai.
INSTRUMENTIN DIAGNOSTIKA
Daniausiai krties ligoms nustatyti naudojamas ultragarsinis ir mamografinis tyrimai. iandien
anksiausiai krties vys nustatomas mamografijos rentgenologinio krt tyrimo bdu.
Mamogramose galima matyti labai nedidelius, dar pirtais neapiuopiamus, pakitimus. Mamografija yra
gantinai paprasta procedra. Naudojama specialiai krties rentgenogramoms atlikti skirta aparatra. ( 49
paveikslas).
io tyrimo pagalba randami laikinio audinio pakitimai, sutankjimai, konfigracijos pokyiai,
mikrokalcifikatai ir kt. Radiologas ieko neprast eli, ikraipym, audinio tankumo speciali
pokyi, skirtum tarp abiej krt. Jis taip pat gali palyginti su ankstesnm mamogramomis. Jei
randamas sutankjimas, rentgenologas vertina jo form, kad suprasti kas tai galt bti. Gerybinis
darinys, pavyzdiui cista, atrodo lygys, apvalus, jo kratai aikiai apriboti. 80% mamografikai ar kitais
bdais rast pakitim krtyse bna gerybiniai. Krties vys mamogramose turi netaisyklinga form. (50
paveikslas)
Daugelyje mamogram matome baltas dmeles, vadinamas kalcifikatais. Kalcifikatai gali bti makro ar
mikro. Markokalcifikatai yra grubios kalcio sankaupos, kurios daniausiai nesusij su viu.
Mikrokalcifikatai tai smulkios kalcio dmels greitai augani lsteli plote. Mikrokalcifikat grupel
gali bti labai ankstyvo neinvazyvinio krties vio (DCIS ar LCIS) poymis. (51 paveikslas)
Deja, jei krtyje yra daug liaukinio audinio, momografinio tyrimo informatyvumas maja. Liaukinio
audinio moters krtyje su amiumi maja, j pakeiia reibalinis audinys. i kaita rykiausia yra apie 4050 moters gyvenimo metus. Todl tik nuo io amiaus ir rekomenduojamas mamografinis tyrimas.
Jaunesnms moterims rentgenologinis krt tyrimas daromas tik esant iskirtinms aplinkybms, kurios
bus aptartos mamografinio skryningo skyrelyje.
Jeigu diagnoz, padarius prastines dviej krypi mamogramas (kraniokaudalin ir striin),
nepaaikja, daromos specialios rengenogramos. Daroma onin mamograma, mamograma su lokaliu
vaizdo padidinimu (52 paveikslas)
Mamografija tai ne tik diagnostinis metodas. Jeigu iuo tyrimo bdu randami pokyiai yra neiuopiami,
mamografijos pagalba galima iuos pokyius paymti ar i norimo tako paimti biopsins mediagos.
(53 paveikslas).
Tai vadinama stereotaktiniu ymjimu: dviej projekcij rentgenogramose susiorientuojama erdvikai
pakitim lokalizacija ir automatikai ar rankiniu bdu, duriama adata. Pro jos spind kiama vielyt su
150
151
gale esaniu atsilenkianiu kabliuku. Kabliukas fiksuojamas patologiniame idinyje ar alia jo. Tuo bdu
palengvja orientacija operacijos metu, ekscizuojamas tiksliai paymtas pakits krties audinys,
histologui lengviau surasti ir itirti keli milimetr dydio idin.
Krtyje vyraujant liaukiniam audiniui, o taip esant gerybinio pobdio pakitimams informatyvesnis gali
bti ultragarsinis krt tyrimas. Jo metu galima vertinti randamus anatomins struktros pakitimus, j
sieneles, suspaudiamum, kraujotak, liaukos latakli plot ir kitus parametrus, leidianius gantinai
tiksliai nustatyti lig. is procedra daroma vietikai nuskausminus ir iuolaikiniai aparatai yra
automatizuoti.
BIOPSIJA
Galutinis diagnozs nustatymo etapas yra biopsija, kurios metu paimama krties audinio ir nustatoma
histologikai pagrsta diagnoz. Biopsija gali bti citologin ir histologin. Citologinei lasteli biopsijai
mediaga gaunama punkcijos bdu plona injekcine adata. Histologiniam tyrimui audinys paimamas
punkcijos specialia erd pjaunania adata bdu ar operacijos metu audini incizijos ar eksizijos bdu.
GERYBINS KRTIES LIGOS
APIBRIMAS
Vieningo gerybini krt lig apibrimo nra. Tai heterogenika nepiktybinio pobdio pakitim
krtyse, randam klinikini, rentgenologini ir histologini tyrim idavose, grup
KLASIFIKACIJA
Vieningos gerybini krties pakitim klasifikacijos nra. Plaiausiai yra naudojama Dupont W.D. ir Page
D.L. (1985 m.) gerybini pakitim klasifikacija, atsivelgiant morfologinius krties liaukos pakitimus ir
j ry su krties viu.
1. Neproliferacinei paeidimai,
Cista
Papiliariniai apokrininiai pakitimai
Susij su epiteliu kalcifikatai.
prastinio tipo hiperplazija (lengva -- apibriama kaip intraduktalinio epitelio lsteli proliferacija iki
keturi lsteli sluoksni storio).
ie pakitimai nedidina rizikos susirgti krties viu, iskyrus gigantines cistas.
2. Proliferaciniai paeidimai be atipijos.
prastinio tipo hiperplazija (vidutin -- epitelini lsteli sluoksni skaiius virija keturis).
Papilomos
Sklerozuojanti adenoz
ie pakitimai, net esant ir eimyninei anamnezei, tik neymiai padidina rizik susirgti krties viu.
3. Proliferaciniai paeidimai su atipija - atipins hiperplazijos.
Atipin duktalin hiperplazija
Atipin lobularin hiperplazija
ios hiperplazijos padidina rizik susirgti krties viu 4.4 karto bendrai populiacijai ir 8,9 karto,
turinioms eimynin krties vio anamnez.
4. Kitos gerybins krties ligos.
Fibroadenoma.
Hamartoma.
Adenoma.
Tubuliarin.
Laktacin.
Spenelio adenoma.
Radiaciniai randai
Kiti gerybiniai jungiamojo audiniai augliai (lipoma, hemangioma, leijomioma, neurofibroma ir t.t.)
Udegiminiai ir reaktyviniai pakitimai.
Duktalin ektazija.
151
152
Reakcija svetimkn.
Patologin reakcija radioterapij.
Sarkoidoz.
Diabetin mastopatija. Naudojanioms insulin moterims kartais atsiranda iuopiami sukietjimai.
DANIAUSIAI PASITAIKANIOS GERYBINS KRTIES LIGOS
PAPILOMINIAI PAKITIMAI
Yra gan reti, sudaro 10% gerybini krties lig. Skiriama:

Solitarin papiloma. Bna daniausia moterims tarp 35-55 gyvenimo met, dydis retai virija 0,5 cm,
retai tampa iuopiamos, lokalizuojasi subareoliariai. Iki 90% moter, kurioms randamos solitarins
papilomos, bna iskyros i spenelio. Remiantis citologiniu iskyr tyrimu daniausiai nemanoma
patikimai papilomos atskirti nuo karcinomos, siloma chirurgin biopsija. Jeigu, atsi velgiant
mamogramos ir ultragarsinio tyrimo poymius, nepavyksta nustatyti tikslios isipltusio lataklio vietos,
patartina alinti visus stambiuosius krties latakus.
Daugybins papilomos. Danai yra iuopiamos kaip daugybiniai sukietjimai krties periferijoje, gali
bti abipuss, retai bna iskyros i spenelio. Mamogramoje papilomos matomos kaip ovals, apvals,
gerai riboti eliai su kalcifikatais ar be j. Kadangi vio rizika yra gan ymi (10 - 33%),
rekomenduojama plati lokali ekscizija, ir stebjimas vis moters gyvenim.
Papilomatoz. Yra mikroskopin duktalini epitelini lsteli proliferacija, retai iauganti iki iuopiam
sukietjim. Daniausiai tai bna tik kaip kit fibrocistini darini lydintis komponentas. Pati viena
nedidina rizikos susirgti krties viu.
Spenelio papilomatoz. Auga ltai - metais, klinikai pasireikia spenelio erozijomis, opjimu,
sukietjimais, kraujingomis ar serozinmis iskyromis. Gydoma paeistos vietos ekscizija.
Juvenilin papilomatoz. Gali pasireikti tarp 10-44 m. moters gyvenimo met, daniausiai iki 23 m..
Randami sukietjimai iki 2-3 cm ioriniame lateraliame krties kvadrante, iskyros bna retai. Kartu
bna kiti fibrocistins ligos poymiai: apokrinin metaplazija, duktalin staz, slerozuojanti adenoz,
epitelin atipija. Gydymas operacinis ekscizija, reikalinga ligones stebti vis moters gyvenim.
FIBROADENOMA
Tai ovalus, lygus darinys, turintis pseudokapsul, gali bti daugybins. Morfologikai turi ir epitelin ir
stromin komponent. Senesns fibroadenomos gali kalcifikuotis.
Daniausiai randama 20-50 m. amiaus ligonms. Tai paslankus, ovalus, ribotas sukietjimas.
Mamogramoje matomas ribotas mazgas su ar be kalcifikat. Fibroadenoma turi naviko poymius: tai
lokalus proliferacinis procesas, kai kuriose lstelse yra chromosomini anomalij, mogaus
adenovirusas 9 pelms sukelia fibroadenomas. Tiksli j prieastis neinoma, galvojama, kad priklauso
nuo hormoninio disbalanso, sumainto progesterono kiekio, iliekant normaliam estrogen lygiui.
Fibroadenoma nedidina rizikos susirgti krties viu, bet nustatyti fibroadenomoje besivystaniai
karcinomai mamogramose poymi nra. Kadangi tiksliai nustatyti diagnoz, remiantis citologiniu
tyrimu, gautu punkcins biopsijos bdu, negalima (fibroadenoma sudaryta i panai sveik audin
lsteli), gydyti siloma operaciniu bdu, j ekscizuojant.
Daugybins fibroadenomos bna 10-15 proc. atvej. J gydymo taktika gali bti dvejopa: paalinti ir
itirti vien fibroadenom, o kitas stebti mamografijos bdu, ar visus mazgus punktuoti, paimant
histologin biopsij. Jei mazgas tampa tartinas karcinomai, jis turi bti alinamas. Gigantins - vir 5 cm
- fibroadenomos daniau randamos laktacijos metu. J ekscizij reikt atidti iki polaktacinio periodo.
Juvenilins fibroadenomos daniausiai auga labai greitai, deformuoja krt. Jos nemalignizuoja, bet turi
bti alinamos ekcizuojant.
HAMARTOMOS AR FIBROADENOLIPOMOS
Palpatorikai atrodo kaip fibroadenomos, skiriasi tuo, kad turi riebal ir yra apsupta jungiamojo audinio
kapsule. Jeigu tiksli diagnoz nustatoma biopsijos bdu, kito gydymo nereikia.
FIBROCISTINIAI PAKITIMAI
152
153
Fibrocistiniai pakitimai yra 30-50 met moter randam sukietjim krtyse daniausia prieastis. Apie
60% reprodukcinio amiaus moter krtyse atriranda cistini, danai ciklini pakitim, kurie apibriami
ne kaip liga, o kaip fiziologin bsena, nesusijusi su vio atsiradimu.
Fibrocistiniai pakitimai krtyse randami palpatorikai, ultragarsinio ar mamografinio tyrimo bdu. Tik
5% moter biopsijos metu randami pakitimai, galintys bti vio atsiradimo rizikos veiksniais.
Fibrocistini pokyi atsiradimas krtyse susijs su mnesiniu estrogen, progesterono, moters kiauidi
gaminam hormon, lygio organizme svyravimu. Atsiliepdamas padidjus estrogen kiek prie
kiekvienas mnesines, krties audinys pabrinksta, padidja pieno liaukos, prasipleia latakai. Krtyse
usilaiko vanduo. Krtys pabrinksta, tampa jautrios. Po mnesini visi ie pokyiai praeina. Todl geriau
moter krtis tirti 7-10 dien po mnesini pradios. Kartojantis iems hormonins stimuliacijos ciklams,
laikos latakliai gali uakti, skystis kauptis laikutje, susidaryti cistos. Daniausiai cistiniai dariniai
randami abiejose krtyse, daniau ioriniuose virutiniuose krt kvadrantuose. Moterys jauia ciklin
krt patinim, jautrum ar net skausmingum, gali usiiuopti sukietjim.
Daniausiai gydymo nereikia. Jeigu skausmas intensyvus, bloginantis gyvenimo kokyb, gydoma
konservatyviomis priemonmis. Fibrocistiniai pakitimai daniausiai dingsta, artjant menopauzei.
UDEGIMINS KRTIES LIGOS
KLASIFIKACIJA
Mastitas gali bti laktacinis ir nelaktacinis. Laktacinis mastitas savo ruotu bna epideminis ir sporadinis.
LAKTACINIS MASTITAS
APIBRIMAS
Udegimas atsirandantis maitinanioje krtyje paprastai vadinamas laktaciniu mastitu.

EPIDEMIOLOGIJA
Epideminis laktacinis mastitas parastai kyla hospitaline mikroflora ukrstoms maitinanioms motinoms.
Daniausiai iskiriamas sukljas yra Staphyloccocus aureus, iauginamas tiek pasliuose nuo motinos
spenelio, tiek ir indanio naujagimio. Tikima, kad naujagimis gali neti infekcij sdamas motinos
krt ir atvirkiai.
PATOGENEZ
Epideminio mastito atvejais, udegimas apima daugel latak ir gali pasireikti skirtingose krties srityse.
trauktas segmentas parausta, bna kartesnis, skausmingas. Kadangi ir naujagimis turi patogen, reikia
nutraukti maitinim. Jeigu is patogenetinis ratas nenutraukiamas, galima pakartotina infekcija, bloginanti
esam udegimo epizod ar sukeldama udegimo pasikartojim. is procesas gali vystytis ir susidaryti
plinys, o vliau ir fistul.
Sporadinis mastitas daniau apima vien krties srit, atitinkani krties latak anatomijai. vairi
autori duomenimis, sporadinis mastitas pasitaiko 1-9 proc. gimdyvi. Daniausiai randamas sukljas
yra S.aureus. Infekcijos vartai bna paeistas spenelis. Daniau spenelis nukenia pirmomis maitinimo
savaitmis. Udegimas prastai plinta periduktaliniu audiniu, pli pieno latakuose danai nebna.
Mastito diagnostika paprastai nesunki. Krtis parausta, tampa skausminga, atsiranda bendrins
intoksikacijos poymiai: kariavimas, leukocitoz, galimas altkrtis. Kiek sunkiau nustatyti
susiformavus plin. Atsiranda fluktuacija, blogja vietiniai simptomai, laikosi bendrin intoksikacija.
Siloma, jeigu ligons bkl, pradjus gydym, keli par laikotarpyje negerja, daryti ultragarsin
krties tyrim.
Thomsen A.C. ir kt. silo bd atskirti pogimdymin mastit nuo pieno sankaupos ar neinfekcinio
udegimo. Bdas paremtas leukocit ir bakterij kultr skaiiumi piene. Ligonms su ukimtu lataku ir
pieno sankaupa bna maiau nei 10 6 leukocit ir 103 bakterij 1 ml krties pieno. Esant udegiminiam
neinfekciniam mastitui, bna daugiau nei 10 6 leukocit ir bet maiau nei 103 bakterij ml pieno. Dl
pogimdyminio mastito esti daugiau nei 106 leukocit ir 103 bakterij piene.
Krties plinys nustatomas klinikinio tyrimo metu palpatorikai. Esanio paraudimo ir krties audinio
infiltracijos plote atsiranda suminktjimo fluktuacijos idiniai. Pliniui formuojantis gilesniuse
krties audinio sluoksniuose, patartinas ultragarsinis tyrimas. Ilikus abejoni, daroma punkcija, radus
pli, reikalinga padaryti bakteriologin pasl.
LIGOS EIGA
153
154
Esant epideminiam mastitui, maitinim btina nutraukti. Esant sporadiniam mastitui naujagimis
nelaikomas infekcijos altiniu, todl maitinimo nutraukimas neberekomenduojamas. Maitinimo
nutraukimas kaip tik susijs su pieno sankaupa, kas kaip tik gali slygoti pogimdymin mastit. ia
nuomon palaiko ir tai, kad mastitas daniau vystosi, kaip tik bandant nutraukti maitinim.
Mastitas pradedamas gydyti konservatyviai, atsiradus pliniui operuojama.
GYDYMAS
Gydant nuo epideminio mastito, pradiniame gydymo etape skiriami kokin flor veikiantys antibiotikai,
iluma, nutraukiamas i krties pienas. Radus krties plin, j reikia evakuoti ir drenuoti. Tai galima
padaryti operacijos ar pakartotin punkcij bdu.
Sporadinis mastitas gydomas antibiotikais, nenutraukiant maitinimo ar nutraukiant pien i krties
dirbtinai. Naujagimiui antibiotik nereikia ir nepastebta joki paalini neigiam pasekmi naujagimiui,
tsiant maitinim krtimi.
Jeigu gydymas pradtas pavluotai, ar buvo neefektyvus, vystosi krties plinys. Dl sporadinio mastito
sukelto plinio operuojama bendrinje nejautroje. Plinys atveriamas. Btina iardyti plinio ertmje
esanias pertvaras. Patartina paimti plinio sienels biopsij dl galimos karcinomos. aizda drenuojama
ir usiuvama.
Po operacijos gydoma praplovimais antiseptik tirpalais ir plataus spektro antibiotikais, kol bus
identifikuotas sukljas. Vliau, jei reikia, antibiotikai skiriami pagal antibiotikogram.
Epideminis mastitas dl trumpiau laikom gimdyvi ligoninje, pagerjusios higienos, greito ligos
painimo ir gydymo tapo reta liga.
Sporadinis mastitas, skirtingai nei subareoliarinis nelaktacinis mastitas, greitai gyja. Ligos pasikartojimas,
fistuls pasitaiko retai.
NELAKTACINIAI KRTIES PLINIAI IR FISTULS.
Nelaktaciniai krties pliniai gali bti tiek vyrams, tiek moterims. Paskutiniu metu jie danja.
Subarealiarinis plinys yra atskiras nozologinis vienetas, atsivelgiant savo eig, agresyvesnis, nei
periferiniai pliniai.
Galvojama, kad pirmin reikm pliniui vystytis turi latako ukimimas. Tai gali atsitikti dl traukto
spenelio. Bet tyrimuose tik 9 proc. ligoni su pirminiu nelaktaciniu mastitu rastas trauktas krties
spenelis. Nelaktacin mastit sukelianti mikroflora gali bti labai vari, bet daniau yra randami
stafilokokai ar -hemolitiniai streptokokai. Gali bti randami ir anaerobai.
Daniausiai randama: sukietjimas, fluktuacija, paraudimas ir infiltracija. Gali bti ir sisteminiai

infekcijos poymiai kariavimas, leukocitoz. Instrumentini tyrimu metu gali bti randamas latak
isipltimas ir periduktalinis mastitas. Atskirti reikia nuo udegimins vio formos, kurios metu
daniausiai latak ektazijos nebna.
GYDYMAS.
Gydymo poiriu skirtinas periferinis ir subareoliarinis plinys. Periferinio plinio gydymas yra
operacinis: incizija ir drenaas.
Taip gydant subareoliarin plin, iki 38% ligoni pliniai kartojasi , susidaro fistuls. Todl siloma tokia
gydymo taktika: esant miniam udegimui, reikia plin atverti, drenuoti, kartu paimant plinio sienels
biopsij histologiniam ityrimui. Skiriami plataus spektro antibiotikai. Pliniui isivalius, siloma
pakartotina operacija, ekscizuojant visus latakli sinusus ir atskiriant juos nuo spenelio. Po tokio
gydymo kosmetinis rezultatas bna geras ir pliniai nesikartoja. Moteriai pastojus, ji gali maitinti tik i
sveikosios krties. Operuota krtis gali kiek sustandti, bet galaktocels yra ypa retos.
PIENLIAUKS LATAK EKTAZIJA IR PERIDUKTALINIS MASTITAS
Latak ektazija apibriamas krties latak, ukimt keratino ar sekreto kamiais, prasipltimas.
Periduktalinis mastitas tai udegiminis procesas apie prasipltusius latakus.
EPIDEMIOLOGIJA
Pienliauks latak ektazija randama 5,5-25% moter. Su moters amiumi latakai ir normoje prasipleia.
Daniausiai latak ektazija ir periduktaliniu mastitu susergama 40-49 m. amiaus, nors amiaus ribos
svyruoaja nuo 30 iki 90 m. ia liga gali sirgti ir vyrai.
PATOGENEZ
154
155
Anot vieno teorijos, latak iplitimas sukelia epitelio atrofij ir sienels vientisumo paeidim, kas vliau
sukelia lipid ekstravazacij ir aplinkini audini udegimin reakcij.
Kiti galvoja, kad aplinkini audini udegimas sukelia krties latak prasipltim. Pagal i teorij,
periduktalinis udegimas ir fibroz sukelia spenelio traukim, kas savo ruotu pablogina sekreto
ibgim.
Tiksliai neinoma ir patogenetin bakterij reikm. Nors daugeliui ligoni udegimas bna sterilus, bet
daliai moter spenelio iskyrose randama anaerobini ar kit bakterij. Danai priebakterinis gydymas
bna efektyvus. Todl galvojama, kad bakterinis ukratas taip pat turi reikms patogenezje.
Pooperacins plingos komplikacijos ligoniams, kuriems buvusi latak ektazija, siekia 10,2% tuo tarpu,
be i pakitim nevirija 2%. ios bakterijos gali bti svarbios ir nelaktacinio periodo plini
susidarymui.
Treia teorija, aikinanti latak pakitimus yra autoimunin reakcija. Remiamasi tuo faktu, kad
eksperimente pelms suvirktus autologinio krties audinio vystosi latak ektazija ir udegimas.
Krties latak ektazija ir periduktalinis mastitas pasireikia: krties skausmu, sukietjimu krtyje,
iskyromis i spenelio, spenelio patraukimu, krties pliniu, krties fistule.
Skausmas daniausiai bna subareoliarinis, neciklinis. Iskyros i spenelio gali bti balkvos ar alios,
galima rasti ir kraujo. Iskyros gali bti tiek vienos, tiek abiej pusi, bga i daugelio latak. Krties
sukietjimas, danai su spenelio patraukimu bna vyresnio amiaus moterims, o skausmas ir plinys
danesnis jaunesnms. i simptom danis moterims operuotoms dl latak ektazijos buvo: 45% iskyros i spenelio, 32% spenelio traukimas, 47% sukietjimas, 12% plinys.
Daromas ultragarsinis ir mamografinis tyrimas. Mamogramose matyti vamzdelio pavidalo praplsti
latakai, Latak sienelje ir spindyje galima rasti kalcinat. Intensyvus periduktalinis mastitas gali atrodyti
kaip karcinoma, nors kartais mastitas ir karcinoma bna drauge. Galaktografija negali patikimai atmesti
vio galimybs.
GYDYMAS
Ligoni gydymas priklauso nuo simptomatikos. Jeigu randamas sukietjimas, ligoniams padaroma
ekscizin biopsija, tikslu atmesti krties karcinom. Jeigu bna iskyros, ypa kraujingos, i spenelio,
ligoniams daroma latako ekscizija tuo paiu tikslu.
Plinio gydymas apraytas anksiau.
KRTIES VYS
EPIDEMIOLOGIJA
Piktybiniai navikai yra viena svarbiausi sveikatos apsaugos problem visame pasaulyje. Krties vys
tvirtai pirmauja tarp vis piktybini navik moterims, pasaulyje per metus ia liga suserga 57/100.000
moter. Europos Sjungos alyse Krties vys sudaro 24% vis piktybini navik. Per paskutinius 40
met, sergamumas krties viu pastoviai didjo, ir neaiku ar is didjimas susijs su ankstyvesnia
diagnostika, ar nulemtas pasikeitusi aplinkos slyg. Maiausiai krties viu sergama Kinijoje ir
Japonijoje, vidutinikai Piet Amerikoje, Karib baseino alyse, Ryt Europoje. Didiausias
sergamumas Vakar Europoje, Kanadoje, iaurs Amerikoje, Izraelyje. Vien JAV per metus krties vys
nustatomas 180.000 moter, 44.000 mirta. (54 paveikslas)
Didiausias mirtamumas 29-25 / 100.000 gyv. taip pat yra Vakar Europoje. Bet situacija, labai
aktyviai diegus profilaktines ir gydymo programas, keiiasi ger, mirtamumas per paskutin
deimtmet isivysiusiose alyse enkliai maja.
Lietuvos moterys taip pat daniausiai serga krties piktybiniais navikais. 1999 m. krties viu susirgo
1236 Lietuvos moterys, sergamumas buvo 63,2 / 100.000 gyventoj, krties viu sirgo 8548 moterys,
ligotumas 437,3 / 100.000 gyventoj, . Tik per vienus 1999 m. nuo krties vio mir 523 Lietuvos
moterys, mirtamumas buvo 26,8 / 100.000 gyventoj. (55 paveikslas).
Migracijos tyrimai parod, kad persiklusi moter sergamumas krties viu per dvi kartas isilygina su
alies kuri persikelta, vidurkiu. Tai rodo, kad aplinkos rizikos veiksniai susirgti krties viu yra
svarbesni, nei genetiniai.
155
156
RIZIKOS VEIKSNIAI
Yra nustatyti pastovs ir kintantys rizikos veiksniai. Pastovs -- lytis, amius, ras, eimos istorija,
buvusios gerybins krties ligos veiksniai nekinta, j pakeisti negalima. Kintantys veiksniai pakaitin
hormonalin terapija ir pororalini kontraceptini priemoni vartojimas, amius atsiradus mnsinms ir
menopauzei, vlyvas pirmas gimdymas ar nebuvs ntumas, dieta ir virsvoris, radiacijos poveikis,
aplinkos veiksniai tai veiksniai, kuri poveikiui galima daryti tak .
Amius: Tikimyb susirgti krties viu didja su moters amiumi didja.
Asmens istorija: jei moteris jau sirgo krties viu, yra padidinta rizika susirgti antr kart, neymiai
didina rizik susirgti krties viu ilgalaikis peroralini kontraceptini priemoni vartojimas, tuo tarpu,
nesant kit krties lig, pakaitin pomenopauzin hormonalin terapija ios rizikos nedidina.
eimos istorija: rizika susirgti didja toms moterims, kuri mamos, dukterys ar seserys sirgo krties
viu, jei ia liga sirgo dvi ir daugiau puseseri ir jei liga atsirado jauname amiuje.
Krties pakitimai:didesn rizika yra moterims, serganioms tam tikromis nepiktybinmis krt ligomis.
Vlyvas gimdymas ar negimdiusi moteris: nustatyta, kad krties viu daniau serga gimdiusios
vyresns nei 35 m. moterys, lyginant su gimdiusiomis iki 20 m. amiaus. Negimdiusios serga daniau
u gimdiusias.
Fiziologijos ypatumai: ankstyvos mnesins, vlyvas pirmas gimdymas, vlyva menopauz didina
galimyb sirgti krties ligomis. Galvojama, kad tau susij su ilgesniu lytini hormon poveikiu krties
audiniui.
Dietos ypatumai ir virsvoris: daniau krties viu serga turinios virsvor moterys. Galvojama, kad
sergamumui takos turi gamtini estrogen kiekis vartojamame maiste.
Aplinkos veiksniai: nustatyta, kad padidinta vis ri radiacija didina tikimyb susirgti krties viu.
Galvojama, kad takos turi gamtos utertumas, ypa ksenoestrogenais, pvz. DDT. ie tyrimai iuo metu
vyksta V.Europoje ir JAV.
Genetiniai pakitimai: krties gen BRCA-1, esani 17q21 chromosomoje, ar BRCA-2, esanio 13q1213 chromosomoje, gal bt ir kit, pasikeitimai gali padidinti moter imlum krties viui. 5-10% vis
moter ir 25% moter vir 30 met amiaus turi paveldt polink susirgti krties viu.
80% moter, susirgusi krties viu, neiaikinta joki rizikos veiksni. Nra inoma, kaip ivengti
krties vio. Todl iekoma ankstyvos diagnostikos bd, kas leist pradti savalaik gydym.
KRTIES NAVIK GENEZ
Epitelini lsteli, sudarani linijinius latakus, struktros ilaikymas priklauso nuo bazalinio sluoksnio
lsteli proliferacinio aktyvumo. Dalis i lsteli subrsta iki galutini diferencijuot form, kitos
kamienins - ilaiko savo proliferacijos galimum. J proliferacij gali paveikti ir reguliuoti aplinkos
veiksniai augimo ir kiti hormonai, aplinka. i lsteli vystymsis yra svarbus trimis aspektais:
jeigu vyksta genetinis paeidimas, pakitimai vystosi augania progresija. ie pokyiai inomi kaip
naviko progresavimas;
gali atsirasti chromosomini pakitim kompleksai. Daugelis i pokyi yra nesuderinami su lstels
igyvenamumu, bet kai kurie skatina lstel peraugti gretimas lsteles, susidaryti subklonams, kurie gali
pakeisti original neoplastin klon;
progresuojantys lstels proliferaciniai pokyiai gali progresuoti iki vio atsiradimo. Tai galibti protoonkogen aktyvavimas, naviko suptresorini gen nykimas, pakitimai genuose, reguliuojaniuose
programuot lsteli uvim.
Keletas deimi lstelini gen, vadinam proto-onkogenais, gauna ir perduota lstels profiferacijos ir
diferenciacijos signalus. Kada dl genetinio paeidimo ios lstels veikla sutrinka, jos skatina nenormal
neoplastin lsteli augim ir vadinamos onkogenais. Dl mutacijos utenka inaktyvuoti vien protoonkogen kopij, kad prasidt nenormalus lsteli augimas. Nustatyti du proto-onkogenai, svarbs
krties viui vystytis. Tai c-erbB2 ir c-myc.
c-erbB2 onkogenas (dar inomas kaip HER-20 randamas 17 chromosomos ilgojoje akoje ir priskiriamas
augimo hormonaliniam receptoriui. io onkogeno pakitimai ar didesnis aktyvumas randamas 30 proc.
pirmini krties navik. Jis randamas ir metastatiniuose idiniuose, ir, atrodo, yra susijs su agresyvesne
ligos eiga ir blogesne prognoze.
c-myc branduolio, surianio DNR ir reikalingo jos replikacijai, baltymas. C-myc aktyvumas randamas
25 proc. navik , danesnis blogai diferencijuotose.
156
157
Navikinse lsrelse randama naviko supresini gen dali ar vis gen inykimas. ie genai yra
atsakingi u proliferacijos slopinim. Kad prasidt nenormali lsteli augimas turi bti, skirtingai nei
onkogen, inaktyvuotos abi naviko supresinio gen kopijos. Nustatyti krties vio vystymuisi svarbs
supresinis genai: Rb-1, p53, BRCA1 ir BRCA2. ie genai paveldimi autosominiu dominantiniu bdu, tai
reikia kad vykt poveikis turi bti paeistos abi kopijos. Pus paveikt tv vaik taip pat turs i
genetin mutacij. Taiau vienos paeistos kopijos paveldjimas nesukelia ligos, ie individai turs
padidint rizik, kad likusi geno kopij gali bti paveikta somatins mutacijos. Tuo bdu geno supresinis
aktyvumas inyks ir prasids nekontroliuojamas lsteli augimas ir vio vystymsis.
Dl genetini pokyi vystosi reti krties vio eimyniniai sindromai:
Li-Fraumeni (p53 geno mutacija -- krties vys, minktj audini ir kaul sarkomos, smagen navikai,
leukemijos, adenokortikalins karcinomos);
Cowden ( krties vys, keratozs, veido tricholemmomos, oralins papilomos ar fibromos);
Muir (krties, odos, virkinimo ir uropoetinio trakto navikai)
Ataxia-Teleangiectasia (11 chromosomos gen defektas).
Navikas auga dl disbalanso tarp lstels proliferacijos, diferenciacijos ir mirties (apoptosis). Deja, dabar
dar maai inoma apie genus, reguliuojanius iuos procesus. Bet tai yra iuolaikinio mokslo apie navik
ir galim poveik jam objektas.
KLASIFIKACIJA
Skiriamos dvi pagrindins krties vio grups: neinvazyvi ir invazyvi karcinoma.
Neinvazyvins: carcinoma ductale in situ, carcinoma lobulare in situ.
Invazyvins: carcinoma intraductale infiltratyvum, carcinoma lobulare infiltratyvum, carcinoma
medullare, carcinoma mucoides, carcinoma tubullare, carcinoma adenocystic, carcinoma papillare,
carcinosarcoma, miri histologija.
Kai kurie autoriai dar iskiria retas krties vio formas udegimin krties karcinoma ir spenelio Paget
lig.
STADIJOS NUSTATYMAS
Mamograma, krties rentgenologinis tyrimas, nors netobulas, bet geriausias bdas rasti krties v
ankstyvoje stadijoje. Daugumai moter, kurioms krties vys randamas mamografijos pagalba, kol jis
yra toks maas, kad neiuopiamas, leidia pasirinkti gydym, nereikalaujant alinti vis krt. iuo
momentu, esant galimybei krties v surasti ankstyvoje stadijoje, kol jis netampa iuopiamas, vis
iuopiam krties vi nustatymas yra kiek pavluotas. Krties vio simptomai yra sukietjimas,
krties odos pakitimai, savaimins iskyros i spenelio.
KRTIES VIO KLASIFIKACIJA
TNM NUSTATYMAS PRIE GYDYM.
Tx - negalima nustatyti naviko;

T0 - nra pirminio naviko poymi;
Tis - carcinoma in situ, intraduktalin karcinoma ar lobularin carcinoma ir situ, arba Pedeto liga, kai
navikas neuiuopiamas.
T1 - naviko skersmuo 2 cm.
T1a - naviko skesmuo 0,5 cm.
T1b - naviko skersmuo didesnis nei 0,5 cm, bet maesnis 1 cm.
T1c - naviko skesmuo 1-2 cm.
T2 - navikas vir 2 cm, bet ne daugiau 5 cm.
T3 - naviko skersmuo > 5 cm.
T4 - vairaus dydio navikas, peraugs krtins sien ar od.
( Krtins siena laikoma onkauliai, interkostaliniai raumenys ir m. serratus anterior, bet ne m. pectoralis
major ir minor).
T4a - navikas, peraugs krtins sien.
T4b - krties edema arba krties odos iopjimas, arba ipsilateralins krties metastazs.
T4c - T4a ir T4b kartu.
T4d - udegimin krties vio forma.
157
158
Nx - negalima nustatyti limfmazgi bkls.

N0 - metastazi regioniniuose limfmazgiuose nra.
N0sent- metastazi nra sentinentiniuose limfmazgiuose ( sentinentinis limfmazgis tai pirmasis
surenkantis limf mazgas i naviko paeistos krties dalies arba tai limfmazgis, kur pirmiausiai patenka
radioizotopas, suvirktas alia naviko ar paeistos naviko krties areolos srityje ).
N1 - paslanks, padidj paeistos puss limfmazgiai.
N2 - paeistos puss paasties metastaziniai limfmazgiai, suaug tarpusavyje arba su kitais audiniais.
N3 - paeistos puss parasternini limfmazgi metastazs.
Mx - atokiosios metastazs neinomos.
M0 - nra atokij metastazi.
M1 - atokiosios metastazs ( priskiriamos ir virraktikauliniuose limfmazgiuose).
pTNM POOPERACIN KLASIFIKACIJA.
pT atitinka T kategorijas. (Bet naudojant i klasifikacij, btina itirti alinto preparato kratus).
pN (tiriama 6 ir daugiau I paasties lygio limfmazgi).
pNx - limfmazgi metastazs neinomos ( nepaalintos ar anksiau paalintos).
pN0 - sritiniuose limfmazgiuose metastazi nra.
pN1 - paeistos puss paasties limfmazgiuose rastos paslankios metastazs.
pN1a - limfmazgio metastaz 0,2 cm.
pN1bi - metastazs didesns nei 0,2 cm, bet maesns nei 2 cm 1-3 limfmazgiuose.
pN1bii - metastazs didesns nei 0,2 cm, bet maesns nei 2 cm 4 ir daugiau limfmazgiuose.
pN1biii - metastazs, maesns nei 2 cm, plintanios u limfmazgio kapsuls.
pN1biv - metastazs 2 cm.
pN2 - paeistos puss paasties limfmazgiai suaug tarpusavyje ar peraug kitus audinius.
pN3 - paeistos puss parasternini limfmazgi metastazs.
pM atitinka M kategorijas.
G, R simboliai tokie pat kaip ir kit navik.
Lentel 36 Krties vio stadijos
Vio stadija
0
I
Iia
Iib
IIIa
IIIb
IV
T
is
I
0
1
2
2
3
0
1
3
3
4
bet kokia T
bet kokia T
N
0
0
1
1
0
1
0
2
2
1
2
bet kokia N
3
bet kokia N
M
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
KRTIES VIO KLINIKA

Krties lig diagnostika yra aprayta ankstesniame skyriuje. ia pateikiami danesni krties vio
simptomai.
Daniausi krties vio simptomai, kuriems esant moterys kreipiasi gydytoj, yra krties sukietjimas,
krties ar spenelio formos ar odos pakitimas, iskyros i speneli, sukietjimai paastyje. Daniau
158
159
navikas vystosi ioriniuose virutiniuose krties kvadrantuose, abi krtys yra paeidiamos vienodai
danai. Navikas iki 1 cm dydio danai yra neiuopiamas, randamas instrumentinio mamografinio ar
ultragarsinio tyrimo metu. Navikui augant, iuopiamas sukietjimas neaikiomis ribomis, danai
menkai paslankus, fiksuotas su jungiamuoju audiniu, Kuperio raiiais. Atskiroms retesnms krties vio
formoms yra bdingesni riboti, cistoziniai dariniai. Todl vien klinikins apiros diagnozei nustatyti
neutenka. Navikui progesuojant, sutrumpja jungiamojo audinio trabekuls, latakai, jungiantys paeist
segment su speneliu, todl atsiranda odos, paodio fiksacij, tyrimo metu matomi kaip odos
patraukimas, dubimas, riboto paslankumo vieta. Atsiranda krt asimetrija, spenelio traukimas. Sutrikus
limfos nutekjimui, atsiranda limfos sankaupa, matoma kaip citrinos ievels simptomas. Ligai
progresuojant, navikas perauga krtins raumenis, od. Krtis tampa nepaslanki, fiksuota, kieta. Esant
udegiminei krties vio formai, krties oda parausta, tampa infiltruota, skausminga, nepaslanki. Riboto
sukietjimo gali ir nebti. Navikui peraugus od, atsiranda opjanti, negyjanti aizda. Atsiradus naviko
metastazms odoje, gali bti randami papildomi mazgeliai. Skausmas krties viui yra nebdingas, jis
atsiranda vlesnse ligos stadijose. Naujai atsiradus bet kokiam krties odos ar spenelio pakitimui,
patartina konsultuotis su gydytoju dl i pakitim genezs.
Esant krteis viui, gali atsirasti spontanins vienpuss iskyros i speneli. tartini viui ir
reikalaujantys tolimesnio tyrimo yra ie iskyr i speneli klinikiniai poymiai: spontanins, vienpuss,
apsiribojanios vienu lataku, susij su krties sukietjimu, kraujingos, serozins, vandeningos iskyros,
vyresnis ligons amius, iskyros vyrui.
Atsiradus ribotam sukietjimui paastyje, padidjus paasties limfmazgiams, btina isiaikinti i
pakitim prieast.
Klinikai tarus krties v, pakitim diagnostika yra trij pakop, aptarta ankstesniame skyriuje.
ANKSTYVA KRTIES LIG DIAGNOSTIKA
5-10% vis moter ir 25% moter vir 30 met amiaus turi paveldt polink susirgti krties viu. 80%
moter, susirgusi krties viu, neiaikinta joki rizikos veiksni. Nra inoma, kaip ivengti krties
vio. Todl iekoma ankstyvos diagnostikos bd, kas leist pradti savalaik gydym. iandien
anksiausiai krties vys nustatomas mamografijos rentgenologinio krt tyrimo bdu.
Mamogramose galima matyti labai nedidelius,
dar pirtais neapiuopiamus, pakitimus.
Rekomenduojamas skryninginis mamografinis vis moter tyrimas. Skryninginis tyrimas tai i pairos
sveik moni tyrimas, norint rasti lig ankstyvose stadijose, kol jos nedav joki klinikini simptom.
Europos Sjungos alyse rekomenduojama pirmas mamogramas padaryti moterims nuo 40 met amiaus
ir nuo 50 met kartoti jas kas 1-2 metus. Esant rizikos veiksniams, turt bti sudarytas individualus
stebjimo planas.
Vienkartins mamografijos neutenka. Reguliarios mamogramos moterims vir 40 met turi eiti sveikos
gyvensenos samprat. alyse, kur jau eil met atliekamas moter mamografinis skryningas, serganij
krties viu mirtamumas sumajo 30-35%.
KRTIES VIO GYDYMO STANDARTIZUOTOS NORMOS
Krties vio gydymas yra kompleksinis, naudojant operacinio, spindulinio gydymo, chemoterapijos ir
hormonoterapijos priemones. Krties vio gydymo standartizuotos normos sudaromos, atsivelgiant
daugiatkstantini tyrim rezultatus, ir yra pastoviai atnaujinamos, atsirandant patikim nauj duomen,
nauj medikament. Gydoma, atsivelgiant naviko stadij, jo histologin struktr, estrogen
progesterono receptori skaii, ligons ami, vertinant menopauzs poiriu, bendrj bkl.
KRTIES VIO IN SITU GYDYMO STANDARTIZUOTA NORMA
Lobularin karcinoma in situ daniausiai randama, tiriant paalint ekscizins biopsijos metu audin
histologikai. ie pakitimai skaitomi padidintos krties vio susirgimo tikimybs poymiu, bet tai nra
tikrasis vys. Ligon turi bti stebima, kas 6 mnesius tiriant klinikai ir kas metai atliekant
mamogramas. Jeigu yra genetins problemos ar eimynin krties vio anamnez, patartina
mastektomija be paasties limfmazgi alinimo. prastinai padaroma ir vienmomentin krties
rekonstrukcija. (56 paveikslas)
Visai skirtingas poiris duktalin karcinom in situ. Daniausiai i diagnoz paaikja, ityrus paalint
krties audin histologikai. Jei navikas maesnis 2,5 cm ir noncomedo (tai histologinis poymis,
159
160
nurodantis navike randamus nekrozs idinius), o eksciziniai kratai vars, ligon stebima, tiriant
klinikai ir kartojant mamogramas.
Rezekcini kratai vertinami, tiriant paalint krties audinio segment histologikai. Paalinus navik,
rezekciniai kratai turt bti daomi riebalus netirpdaniais daais. Naudojamas Indijos raalas.
vars rezekciniai kratai normalus krties audinys randamas tarp patologinio idinio ir dao. Artimi
kratai patologiniai pakitimai randami artimi daui daugiau kaip 3 idiniuose. Nevars kratai
patologiniai pakitimai dao riboje daugiau kaip 3 idiniuose.
Jeigu navikas necomedo yra vir 2,5 cm, o comedo maiau 5 cm, atliekama naviko ekstirpacija. Tiriamas
histologikai, jei rezekciniai kratai yra vars ar artimi, skiriamas spindulinis gydymas, jeigu rezekciniai
kratai yra nevars, reikalinga mastektomija su krties vienmomente rekonstrukcija. Jeigu navikas vir 5
cm, ikart siloma mastektomija su krties rekonstrukcija. Paasties limfmazgi prastai alinti nereikia.
Hormonoterapija skiriama priklausomai nuo ligons amiaus ir hormonalini receptori bkls.
Hormonin terapija efektyvi, esant ER+ ir PR+.
KRTIES VIO GYDYMO TANDARTIZUOTA NORMA
Pagrindinis veiksnys, leidiantis nusprsti pradin krties vio gydymo taktik, yra naviko dydis ir
navikini idini skaiius. (57 paveikslas)
Jeigu navikas yra solitarinis iki 3 cm diametro, gydymas pradedamas krt isaugania operacija
kvadrantektomija ar lumpektomija - ir paasties I-II lygio limfmazgi paalinimu. Jeigu paasties
limfmazgiai iki opeacijos neiuopiami, tiriamas sentinentinis limfmazgis. Jeigu jis nepaeistas, kitus
paasties limfmazgius alinti nebtina. Pooperacin gydymo taktika priklauso nuo metastatinio proceso
iuose limfmazgiuose. Jeigu metastaz nra, tolimesnis gydymas sprendiamas, atsivelgiant rizikos
grupes. (58 paveikslas).
Atsivelgiant naviko dyd, hormonalini receptori bkl, naviko diferenciacijos laipsn, ligonio ami,
St. Gallen adjuvantins chemoterapijos konferencijoje iskirtos maos rizikos ir kitos rizikos grups.
Jeigu limfmazgiuose metastazi nra, navikas maesnis, nei 1 cm., ER+, G1, ligon vyresn, nei 35 m.
amiaus, galima chemoterapijos neskirti, o gydoma radioterapija ir, esant teigiamiems hormonaliniams
receptoriams, hormonaline terapija. Visais kitais atvejais siloma adjuvantin chemoterapija, spindulinis
ir hormoterapinis gydymas ivardinta seka.
Jeigu karcinominis paeidimas yra multifokalinis, nepriklausomai nuo naviko dydio atliekama
modifikuota radikali mastektomija ir limfadenektomija.
Premenopauzinio amiaus moterims svarbu blokuoti kiauidi veikl. Seniau daniau buvo alinamos
kiauids, dabar j funkcija blokuojama hormonaliniais preparatais ar radioterapija.
Jei navikas yra didesnis nei 3 cm, bet maesnis nei 7 cm, gydymas pradedamas neoadjuvantine
(prieoperacine) chemoterapija. Jeigu po 3 chemoterapijos kurs mamogramoje (kartojama po 3 savaii,
pabaigus paskutin chemoterapijos kurs) navikas sumaja 50% ir daugiau, daroma krt isauganti
operacija ir limfadenektomija. Jei navikas sumaja maiau 30%, atliekama mastektomija. Tolimesnis
gydymas chemoterapinis, spindulinis ir hormonoterapinis. (59 paveikslas)
Jeigu navikas yra vir 7 cm dydio, siloma gydym pradti mastektomija ir limfadenektomija, po to
chemoterapija ir spindulinis gydymas.
Esant navikui T4 , gydym reikia pradti neoadjuvantine chemoterapija. Jeigu navikas sumaja 50% ir
daugiau, atliekama krt isauganti operacija ir limfadenektomija. Jei navikas sumaja maiau 30%,
atliekama mastektomija. Gydymas tsiamas chemoterapija ir spinduline terapija.
Krties rekonstrukcija galima vienmomentikai su mastektomija, ar gali bti atidta, kol bus baigtas
chemoterapinis ir spindulinis gydymas.
Seniausiai naudojama chemoterapijos schema yra CMF (cyclophosphamide, methotrexate, 5fluorouracil), dabar daugelyje ali populiaresns tampa FAC ar FEC schemos (5-fluoruracil, adrioblastin
ar epirubicin, cyclophosohamide). Tyrimai parod, kad geresnis igyvenamumas yra gydant CMF
schema, nei neskiriant chemoterapijos, gydant FAC, nei CMF schema. Bandomos naujos vaist
kombinacijos, naudojant taksanus, genetins ininierijos sukurtus vaistus.
Hormoniniai terapijai daniausiai naudojamas tamoksifenas. Ji siloma ilgalaik - 5 metus.
TOLIMESNIO LIGONI STEBJIMO DL NAVIKO PASIKARTOJIMO AR PLITIMO TAKTIKA.
Klinikinis palpatorinis krt tyrimas silomas kas 3 mnesiai.

160
161
Kepen ultragarsinis tyrimas, krtins lstos rentgenograma daromi kas 6 mn. pirmus 2 metus po
operacijos, vliau kasmet. Kai kurie autoriai abejoja ultragarsinio kepen tyrimo nauda, galvoja, kad
utenka tirti kepen fermentus.
Mamografija siloma kart metuose.
Kiti tyrimai (kaul scintigrafija, scintomamografija, galvos kompiuterin tomografija, ilgj kaul
rentgenogramos, vio markeri lygio tyrimas) silomi, atsiradus sisteminio paeidimo simptomams.
Tiriant dl krties vio recidyvavimo ar plitimo, reikia aikintis nauj simptom atsiradim:
kaul skausmas (ypa stuburo ir rank),
kvpavimo sistemos (kosulys, dusulys),
gastrointestinaliniai (skausmas, apetito stoka, greito pilnumo, verimo jausmas),
neurologiniai (galvos skausmas, sensoriniai ar motoriniai sutrikimai),
nauji ligonio rasti sukietjimai krtyse ar paastyse.
DANIAUSIOS KRTIES OPERACIJOS
Menama linija, apsprenianti operacinio pjvio pasirinkim, eina horizontaliai per krties spenel, esant
moteriai vertikalioje padtyje. Aukiau ios linijos silomi elipss pavidalo pjviai pagal odos raukl,
emiau linijos radialiniai pjviai. Ypa geras kosmetinis efektas pasiekiams, operuojant paraareoliariniu
pjviu. Darant krties latak operacijas, galimas ir transareoliarinis pjvis. (60 paveikslas)
Jeigu krtyje yra ribotas gerybinis navikas, jis lokaliai paalinimas sveik audini riboje exstirpatio
tumoris. Jeigu pakitimai randami vienoje ar keliose skiltelse, daroma krties sektorin rezekcija
resectio sectoralis glandulae mammariae. Radus pakitim stambiuose krties latakuose, atliekama
galaktoduktektomija galactoductectomia, alinant, atjungus nuo spenelio, stamb krties latak. Visos
ios operacijos yra ekstirpacins biopsijos, norint isiaikinti ligos genez. (61 paveikslas)
Jeigu krtyje randamas solitarinis iki 3 cm piktybinis navikas, daroma krt isauganti operacija, alinant
kvadrant kvadrantektomija -- quadrantectomia, ar navik su nemaiau kaip 1 cm makroskopikai
sveik audini lumpektomija lumpectomia. Atskiru pjviu paastyje alinami sritiniai paasties
limfmazgiai. prastai kartu reikalinga ir plastin operacija, daniausiai vietiniais audiniais, reiau
implantu upildant paalint krties segment. Galima naviko alinimo operacij kombinuoti su krties
redukcija.
Redukcijos metu alinamos onins krties liaukos dalys, spenelis, krtis sumainama, pakeliama,
spenelis su areola implantuojamas nauj viet. Kartu yra alinamas ir patologinis idinys. ( 62
paveikslas)
Jeigu randama carcinoma in situ ar yra ginekomastija, galima krties liaukos paalinimo operacija
mastectomia simplex. Ilg laikotarp daniausia operacija daroma dl krties vio buvo radikali
mastektomija mastectomia radicalis, kurios metu dviem elipss pavidalio pjviais alinama visa krtis,
didysis krtins raumuo (m. pectoralis major), o kartais ir maasis krtins raumuo ir viename bloke
paasties riebalin narveliena su ten esaniais sritiniais limfmazgiais. Dabar radikalios mastektomijos
daromos reiau, indikacija navikas, peraugs didyj krtins raumen. Esant dideliam piktybiniam
navikui, jiems esant daugybikiems, esant neefektyviai neoadjuvantinei chemoterapijai ar esant difuzinei
duktalinei karcinomai in situ, daroma radikali modifikuota mastektomija mastectomia radicalis
modificata. Jos esminiai skirtumai yra, kad nealinami krtins raumenys, tausojamos kraujagysls,
nervai paasties duobje. (63 paveikslas)
PLASTINS KRT OPERACIJOS ONKOLOGIJOJE
Krties atstatymas rekonstrukcija gali bti vienmoment, daroma tuoj po krties alinimo operacijos,
ar vlyvoji, daroma, pabaigus chemoterapin ir spindulin gydym. iuo metu vieningos nuomons dl
krties rekonstrukcijos laiko nra, daugelis autori silo vienmomentes rekonstrukcijas, ypa operuojant
nuo dultalins karcinomos in situ.
Technikai lengviausias atstatymo bdas yra krties implanto panaudojimas. Krties implantas gali bti
padedamas po didiuoju krtins raumeniu ar, reiau, po krties oda, paodiu. (64 paveikslas)
Sudtingesnis krties atstatymas yra panaudojant pilvo sienos, nugaros ar sdyns minktuosius audinius.
Persodinamas lopas gali bti laisvas su kraujagysline kojyte, kuri sujungaiama, naudojant
mikrochirurgin technik. Lop galima pasukti, isaugant esam kraujotak.
161
162
Krties atstatymui naudojamas TRAM (m.rectus abdominis dalis su kraujagysline kojyte, oda, poodis)
lopas. (65 paveikslas)
Maesnio audini masyvo yra plaiojo nugaros raumens, poodio odos lopas. (66 paveikslas).
Danai is bdas yra kombinuojamas su krties implantu. Vliau daromos papildomos krties form
koreguojanios operacijos, riebal isiurbimas, spenelio ir areolos atstatymas.
KLINIKINS KRTIES LIG SITUACIJOS IR J SPRENDIMO BDAI
Klinikins situacijos, reikalingos klinikinio sprendimo :
iskyros i spenelio,
krties skausmas,
pastoviai randamas sukietjimas,
nepastoviai randamas sukietjimas,
mikrokalcifikatai,
ISKYROS I KRTIES SPENELI
tartini viui ir reikalaujantys tolimesnio tyrimo yra ie iskyr i speneli klinikiniai poymiai:
spontanins, vienpuss, apsiribojimas vienu lataku, susij su krties sukietjimu, kraujingos, serozins,
vandeningos iskyros, vyresnis ligons amius, iskyros vyrui. (67 paveikslas)
Iskyr tepinlio citologinio tyrimo reikm, net tiriant patyrusiam citologui, labai abejotina, ypa esant
seroziniam eksudatui. Todl, esant kraujingoms iskyroms, reikalinga ekscizin latako biopsija.
Negatyvus galaktografinis, mamografinis ar citologinis atsakymas taktikos nekeiia.
Daniausiai randama centrin ar periferin papiloma (35-48%), latako ektazija (17-36%), karcinoma (521%).
Ivada: kai spontanins kraujingos iskyros i spenelio randamos su sukietjimu, didiausia invazins
duktalins karcinomos tikimyb, o slaptas kraujavimas daniau bna dl duktalins karcinomos in situ ar
papiliarins karcinomos.
KRTIES SKAUSMAS
tartinas viui yra nesenai atsirads, aikiai lokalizuotas krties skausmas. Apie 80% ligoni,
besiskundiani krt skausmu papildomo tyrimo nereikia. (68 paveikslas)
PASTOVIAI RANDAMAS SUKIETJIMAS.
Jeigu pastoviai randamas sukietjimas yra panaus v, ligonei turi bti daromas mamografinis tyrimas
ir sukietjimo punkcin biopsija. Jeigu punkcins biopsijos duomenys nra visikai tikinantys, reikalinga
atlikti ekscizin biopsij.(69 paveikslas)
Jeigu klinikai tariama cista, daromas ultragarsinis tyrimas ir punkcija. Jeigu randama paprasta solitarin
cista, daniausiai tolimesnio gydymo nereikia. Dl padidintos rizikos viui operuotinos tik gigantins
cistos. Jeigu randamas solidinis darinys, tolimesn tyrimo seka seka priklauso nuo ligonio amiaus.
Jaunesn 30 m. ligon tiriama ultragarsu. Esant solidiniam sukietjimui moteriai vir 25 m. amiaus
reikalinga darinio biopsija, itirti darin citologikai ar histologikai. Jei ligon yra jaunesn nei 25 m.,
vio tikimyb yra maa, sukietjim krtyje galima stebti dinamikoje. Vyresnms nei 25 m. moterims
reikia, naudojant trij pakop tyrimo schem, tiksliai nustatyti sukietjimo prigimt.
NEPASTOVIAI RANDAMAS SUKIETJIMAS
Nepastoviai randami sukietjimas tai yra suatandjimai, asimetrijos ar mazguotumo vietos, kurie nra
kieti augliai ar cistos. Priklausomai nuo moters menstruacinio ciklo periodo jie gali bti iuopiami ar ne.
Moterims vir 30 m. amiaus reikia atlikti ultragarsin ir mamografin tyrim. Jeigu randami patologiniai
pokyiai ir j prigimtis nra aiki, reikalinga punkcin biopsija. Nustatytus gerybinio pobdio darinius
toliau gydyti daniausiai nereikia. Moterys, kurioms nustatomas krties vys, gydomos pagal krties
vio gydymo protokol. Neaikiais atvejais reikalinga padaryti ekscizin biopsij. (70 paveikslas)
162
163
KALCIFIKATAI
Moter, kurioms mamografijos metu rasti gerybiniams susirgimams bdingi kalcifikatai, toliau tirti
nereikia. Neaiki mikrokalcifikat prieastis turi bti tiksliai nustatyta. Tuo tiklu daromos specialios
onin, su padidinimu ir lokaliu prispaudimu mamogramos. Jeigu galvojama apie gerybinio pobdio
pakitimus, moteris pakartotinai siloma tirti, praslinkus 6 mnesiams. Jeigu pakitimai yra tartini viui,
jie turi bti mamografijos kontrolje punktuoti ar paymti stereotaktikai. Padaroma tartinos krtie
svietos ekscizin biopsij. Stereotaktinis paymjimas vielute su kabliuku, padeda operuojaniam
chirurgui ir vliau histologui orientuotis, kur tiksliai yra paeista, neiuopiama vieta krtyje. Paalintas
audinys turi bti tiriamas rentgenologikai ir nustatoma ar visi kalcifikatai yra paalinti. Paalinta
mediaga tiriama histologikai. Jei rasti pakitimai yra bdingi viui, moteris toliau gydoma pagal krties
vio gydymo protokol. (71 paveikslas)
163
164
PILVO SIENA, PILVAPLV, IVAROS

PILVO IORIN IVARA (HERNIA ABDOMINIS EXTERNA)
J. oas
BENDROS INIOS
EPIDEMIOLOGIJA
Pilvo iorin ivara (trkis, kyla) chirurgin liga, sukelta organ prasiverimo kartu su prisienine
pilvaplve pro plyius ar defektus, susidariusius pilvo sienos raumeniniame-aponeuroziniame sluoksnyje.
Skaitoma, kad ivaras turi 3-4 % gyventoj. Teigiama, jog vienas i penki vyr ir viena i
penkiasdeimties moter turi arba turs pilvo iorin ivar. Bendrosios chirurgijos skyriuose ligoniai dl
ivar sudaro apie 10 %. JAV kasmet dl ivar atliekama apie 0,5 milijono, Lietuvoje apie 9
tkstanius operacij suaugusiems ir vaikams.
ISTORIN APVALGA
Pirmosios raytins inios apie ivaras Eberso papiruse (1500 m. p. m. e.) Ivaros detaliai apraytos
arab medicinos, Hipokrato darbuose. A.Celsus (apie 50 m. e. m.) ved termin hernia, apra
operacin gydymo bd (celotomia). Operacijos metu kraujavimui sustabdyti buvo naudojamos
kraujagysli ligatros.
Viduramiais operacij imta vadinti herniotomija nes pagrindiniu jos elementu buvo tik strigusios
ivaros stranguliacinis iedo perpjovimas. Kirknies ivaros atvejais papildomai buvo atliekama ir
kastracija, kraujavim stabdant prideginimu karta geleim. Nekrotins arnos buvo paliekamos aizdoje.
Mirtamumas po i operacij siek 80 %.
Renesanso laikotarpyje, A.Pare (1510-1590) pasil auksin viel ivaros maiui perriti, vl ved
kraujagysli ligatras, apra vairius bandainius dirus strigimo profilaktikai.
Herniologija spariai pradjo vystytis tik 19 amiuje. Paskelbti reikmingi A.Scarpa, E. Cooper, F.
Hesselbach, A. Richter ir kt. darbai daniausiai sutinkam kirknies ivar anatomijos ir operacinio
gydymo klausimais. Lietuvoje pirmsias disertacijas apie ivar gydym apgyn M. Kryanovskis
(1812), V. erminskis (1820), M. Pieciuleviius (1823).
Dl aukto pooperacinio mirtamumo iki pat 19 a. pabaigos, aseptikos vedimo, buvo plaiai naudojami
konservatyvs strigusi ivar atitaisymo bdai. Pavyzdiui, labai efektyvia ir maai pavojinga
paruoiamja priemone prie rankin atitaisym, buvo laikoma ivaros punkcija plona adata aspiruojant
strigusios arnos turin.
vedus chirurgij aseptik, daugjo planini operacij skaiius. Vietoje elementaraus ivaros vart
susiuvimo (herniorrhaphia) pradedamos atlikti taip vadinamos radikalios operacijos. Esminiu radikalios
ivaros operacijos elementu tapo pilvo sienos plyi ar defekt padengimas (plastika) gretimais
audiniais. Hernioplastikos pradininkais buvo E. Bassini (1887), W. Halsted (1889), Ch. Girard (1894), E.
Andrews (1895) ir kt.
Dvideimtas amius herniologijoje tai paieka vis nauj plastikos metod ir bd, stengiantis ivengti
vis dar dan ivaros recidyv. Tebeiekoma universali plastikos metod tinkani bet kurios
lokalizacijos bei dydio ivaroms gydyti. Buvo bandoma panaudoti iems tikslams bioplastik
(homoplastik) aortos, kietj smegen dangal lopus, paimtus i mirusi donor ar gyvuli. iuo metu
populiarja aloplastika sintetini tinkleli pagalba, pirm kart panaudota D. Acquaviva, P. Bouret
(1948 m.) Pirmasis darbas Lietuvoje apie ivar aloplastik paskelbtas 1961 m. (J. oas). Nuo atuntojo
deimtmeio (R. Ger, 1982) ivar plastikai atlikti pradtos naudoti laparoskopijos technologijos.
ETIOLOGIJA
Pilvo ivaros atsiranda ir vystosi dl daugelio prieasi. Jas galima iskirti tris pagrindines grupes:
slygojanias gimtas
164
165
slygojanias gytas
sukelianias
SLYGOJANIOS GIMTOS PRIEASTYS
gimtas pilvo sienos raumeninio ir aponeurozinio sluoksnio sklaidos trkumas ir susidariusi dl to iame
sluoksnyje anga.
gimtos, netvirtos struktriniu ir funkciniu poiriu pilvo sienos tipins vietos:
kirkninis kanalas (canalis inguinalis)
launinis trikampis (trigonum femorale)
baltoji pilvo linija (linea alba)
Spigelio linija ((linea semilunaris)
Pti (Petit) trikampis (trigonum lumbale)
Griunfeldto-Lesgafto keturkampis (rombus lumbalis)
SLYGOJANIOS GYTOS PRIEASTYS
prieastys sukelianios raumeninio aponeurozinio sluoksnio distrofij, nutukimas

motorini pilvo sienos nerv pakenkimas
netvirta pilvo siena po operacijos, traumos
pilvo sienos iplonjimas, itempimas dl ntumo, meteorizmo, ascito
kt.
SUKELIANIOS PRIEASTYS
Tai vairios gyvenimikos arba lig sukeltos situacijos, kuri metu dl padidjusio intraabdominalinio
slgio prasiskiria arba plyta silpnoje vietoje pilvo sienos raumenys ar aponeuroz, pvz.:
fizinio tempimo metu, sunkiai keliant
kosint, iaudant
sunkiai tutinantis, lapinantis
Nesant slygojani gimt ar gyt prieasi ivaros nesivysto
PATOGENEZ
Verdamiesi pro susidarius pilvo sienos ply (ivaros vartus), pilvaplvs organai palaipsniui stumia
lengvai pasiduodanias itempimui prisienin pilvaplv bei fascijas formuodami ivaros mai ir jo
dangalus. Maio dydis bei forma priklauso nuo supani audini mechaninio atsparumo, ivaros
vystymosi trukms. Esant keliems gretimiems plyiams aponeuroziniame sluoksnyje vystosi
daugiakamerinis ivaros maias arba atskiros gretimos ivaros. Retesniais atvejais, atsirmusi pakeliui
pakankamai tvirt aponeurozin sluoksn ar rand, ivara paodin neprasiveria intersticin
(interparietalin) ivara.
Sumajus intraabdominaliniam slgiui, pavyzdiui, atsigulus, ivaros turinys arnos, taukin, kt.
grta pilvaplvs ertm, arba lengvai grinamos manualiai. Tai grtamoji (laisva) ivara (h.
reponibilis). Ivaros turin gali sudaryti bet kuris pilvaplvs ertms organas, bet daniausiai
topografikai ariausiai esantys prie ivaros vart.
Slenkanti ivara (h. serpens). Tai bna, kai mezoperitoniniai organai (akloji ir riestin arnos, lapimo
psl) prasiver pro ivaros vartus savo nepadengta pilvaplvs sienele imituoja ivaros mai.
Slenkanti ivara gana greit gali tapti negrinama (r.)
NUSISKUNDIMAI
Laisva, nekomplikuota ivara gali ir ilgesn laik nesukelti koki nors rimtesni nusiskundim.
Tredalyje vis atvej ivara aptinkama atsitiktinai paties paciento arba medicinins apiros metu.
Du tredaliai pacient kreipiasi dl atsiradusi nusiskundim:
ikilimo (darinio, gumbo) pilvo sienoje
skausmo ikilimo vietoje, atsirandaniu fizinio krvio metu, ukietjus viduriams, soiau pavalgius ir
pan.
dispepsini reikini rmens, pykinimo, vmimo
fizinio ar psichologinio diskomforto (gyvenimo kokybs sumajimas)
165
166
SIMPTOMAI
Aikiai pastebimas arba tik palpuojant nustatomas darinys tipinje silpnoje pilvo sienos srityje ar
pooperacinio rando aplinkoje, kuris bna:
vairios formos, daniau apvalus
elastingas
palpuojant gali bti kiek jautrus
inykstantis ar sumajantis pacientui atsigulus ir vl atsirandantis vertikalioje padtyje, pakosjus ar
tempus pilvo raumenis
teigiamas kosulio trinksnio simptomas lieiant darin ir pacientui pakosjus, jauiamas lengvas
trinksnis, rodantis darinio laisv ry su pilvaplvs ertme
IVAROS TURINIO GRINIMAS (REPOZICIJA) (TAXIS)
Cirkuliariai apmus ivaros darin pirt galais, reguliariais oniniais paspaudimais ir vienu metu
paspaudiant ivaros dugn, turinys palaipsniui grinamas pilvaplvs ertm. Repozicija atliekama
ligoniui gulint.
Skmingai vykstanios repozicijos simptomas girdimas arn gurgjimas.
Grinus ivaros turin, galima nustatyti ivaros vart dyd ir kratus.
Ivardint auksiau simptom paprastai pakanka laisvos, nekomplikuotos pilvo ivaros diagnozei
nustatyti.
Sudtingiau nustatyti intersticines arba nedideles ivaras esant nutukimui, diferencijuojant su kitos
kilms pilvo sienos dariniais. Ikilus rimtiems diagnostiniams sunkumams galima atlikti technologinius
tyrimus.
TECHNOLOGINIAI TYRIMAI
Echoskopija leidia nustatyti pilvo sienos defekt bei arn kontrus u pilvaplvs ertms rib.
Rentgenokontrastinis tyrimas
Virkinamojo trakto rentgenokontrastinis tyrimas nustatant u pilvaplvs ertms rib esant arnos
segment.
Herniografija transkutanin punkcija ir skystos kontrastins mediagos suleidimas pilvaplvs ertm
atitinkamoje kno padtyje leidia nustatyti ivaros maio konfiguracij.
Diafonoskopija (transiliuminacija) stipria koncentruota viesa pravieiant pilvo sienos darin bandoma
nustatyti jo charakteristikas.
GYDYMAS
Tebenaudojami specials bandaai, korsetai, ortopediniai dirai gali pristabdyti ivaros didjim, taiau
pilnai neapsaugo nuo komplikacij. Iimtimi gali bti gimtos ivaros vaikams iki penkeri met, kada
kai kurias j pavyksta igydyti panaiomis konservatyviomis priemonmis.
Vis lokalizacij pilvo ivaros gali bti gydomos tik operaciniu bdu hernioplastika.
HERNIOPLASTIKOS ETAPAI
Operacinis prijimas (atviras, laparoskopinis) prie ivaros maio ir vart

maio idalinimas nuo aplinkini audini
maio atvrimas ir turinio grinimas pilvaplvs ertm
maio paalinimas (rezekcija) arba pagramzdinimas
ivaros vart, pilvo sienos defekto padengimas plastika.
Laparoskopin hernioplastika, suprantama, atliekama kita tvarka, pavyzdiui, pirmiausiai traukiami
pilvaplvs ertm maie esantys organai.
HERNIOPLASTIKOS METODAI
DANIAUSIAI NAUDOJAMI METODAI:
Autoplastika ivaros vartai padengiami juos supaniais pilvo sienos audiniais vairios sils metodikos
pagalba. Tinkamiausiais tam laikomi sintetiniai, monofilamentiniai, nesirezorbuojantys silai. Kai kurie
bdai paremti plienins vielos panaudojimu.
Aloplastika (ksenoplastika) pilvo sienos defekt, ivaros vart padengimas specialiais sintetiniais
nesirezorbuojaniais tinkleliais implantais. Laparoskopin hernioplastika pagrinde remiasi toki
implant panaudojimu.
Kombinuotos autoplastikos ir aloplastikos metodas.
166
167
Reiau naudojamas iuo metu metodas:

Laisva autoplastika ivaros vart padengimas laisvais aponeurozi, fascij, specialiai apdorotais odos
lopais paimtais i to paties individo.
HERNIOPLASTIKOS BDAI IR EFEKTYVUMO KRITERIJAI
Kiekvienas i metod turi vairius plastikos variantus bdus, pavadintus daniausiai j autori vardais.
Toki bd, neretai, maai besiskiriani vienas nuo kito, yra pasilyta gana daug.
Hernioplastikos metodo ar bdo efektyvumas vertinamas pagal minimal ivaros recidyv skaii ir
audini bei organ fiziologini funkcij atstatymo ar isaugojimo kokyb.
Recidyvai
Recidyvai po hernioplastikos tebra chirurgin problema. Vien dl kirknies ivar recidyv JAV kasmet
atliekama apie 50 tkst. pakartotin operacij.
Nustatyta, jog po specializuotuose centruose atlikt operacij recidyv skaiius nesiekia 2 %, tuo tarpu
operuotiems bendruose chirurginiuose skyriuose j bna nuo 5 iki 20 %. Operuojant recidyvines ivaras
pakartotin recidyv tikimyb dar didesn. Iki 80 % recidyv isivysto per pirmuosius du metus.
KIRKNIN IVARA (HERNIA INGUINALIS)
Kirknin ivara gali bti stria ir tiesi. J pradia yra skirtingose priekins pilvo sienos duobse:
strioji prasideda lateralinje kirknies duobje, o tiesioji- medialinje kirknies duobje.
Kirkninio kanalo ilgis suaugusiam mogui yra madaug 4 cm. Jis yra vir kirkninio raiio ir tsiasi nuo
vidinio iki iorinio kanalo iedo. Kirkniniame kanale yra sklinis virelis arba apvalusis gimdos raitis.
Kanalas eina i lateralins puss medialiai, i gilumos paviri ir i viraus kiek apai. Chirurgijoje
labai svarbu inoti kirkninio kanalo sieneles. kanal apriboja i priekio m. abdominis obliqus externus
aponeuroz, i viraus m. abdominis obliqus internus ir m. abdominis transversus, i nugaros fascia
transversalis, i apaios lig. inguinale.
Paprastai ligoniai, turintys kirknin ivar skundiasi ikilumu kirknies srityje. Gali skstis ir nedideliu
skausmu toje vietoje arba tiesiog jauiamu diskomfortu kirknyje. Stiprs skausmai nestrigusiai ivarai
nra bdingi. Kirknyje gali bti ir kit darini, todl neretai gydytojui tenka diferencijuoti iuopiamus
kirknyje darinius.
1 pav. Kirknies darini diferencin diagnostika
Kirknies ivara
launies ivara
Limfadenitas kirknyje
Ektopin sklid
Lipoma
Varikocel
Hematoma
M. psoas plinys
Hidrocel
Limfoma
Tuberkulioz
Metastazs
Epididimitas
Testikulo torsia
Femoralin aneuryzma ar pseudoaneuryzma
Kirknis yra apirima stoviniam ligoniui, atsisukusiam priekiu gydytoj, kuris sdi. Tokios apiros
metu paprastai matoma kirknini srii asimetrija arba tiesiog ikilumas kirknyje. Papraius ligon
pasistanginti ar pakosti, asimetrija gali sustiprti, arba ikilumas iki tol buvs sunkiai irimas gali tapti
puikiai pastebimas.
167
168
Pagrindinis fizikinis tyrimas- ivaros apiuopa. Stoviniam ligoniui tiriantysis gydytojas udeda savo
pirtus ant matomo kirknyje ikilumo ir vl prao ligonio pasistanginti ar pakosti. Toliau tiriantysis per
ligonio kapel veda savo rodomj pirt kirkninio kanalo iorin ied ir vl paprao ligon
pasistanginti arba pakosti. Taip tiriant ligon, kuris turi ivar, kirknies srityje ir kanale yra
uiuopiamas ikilumas (arba ivaros maias). Ligoniui kosint ar stanginantis, ivaros maias tarsi
atsiranda i gilumos ir veriasi ingvinaliniu kanalu paviri, stumia tirianiojo pirtus. Apiuopos metu
diferenciacija tarp tiesios ivaros ir strios nra tokia svarbi, nes operuojama tokiu pat pjviu ir galutin
diferenciacija atliekama tik operacijos metu. Taiau btina iuopiant vertinti ivaros maio padt
kirkninio raiio atvilgiu. Kirknin ivara iuopiasi vir ingvinalinio raiio. Jeigu iuopiame darin
emiau raiio, reikia galvoti apie launies ivar. Toliau ligonis turi bti tiriamas gulimoje padtyje,
pakartojant abudu aukiau pamintus apiuopos metodus. Nekomplikuotos ivaros tyrimas paprastai
nra skausmingas. Kartais ligonio gana
tiksliai nusakyti ivaros poymiai apiuopos metu
nepasitvirtina. Tada ligonio papraoma kiek ilgiau pastovti arba tiesiog pabandyti pakartoti fizikin
ityrim kit kart.
strigusi kirknies ivara neretai gali bti atstatyta diagnostins apiuopos metu. velniai ir atsargiai
spaudiant ikilum link kirkninio kanalo iorinio iedo, paprastai ligoniui kiek nuleidus emyn lovos
galvugal (Trendelenburgo padtyje), kartu paskyrus ir analgetik, spazmolitik neretai strigimas yra
atstatomas. Po tokio reponavimo ligonis btinai turi bti stebimas chirurgo - ar neatsiranda peritonito
poymi? Esant gangreniniams pakitimams arnos sienelje, velni ir atsargi repozicija labai retai kada
pavyksta. Reponuojant negalima naudoti didesns jgos, negalima paeisti ir traumuoti strigusios
ivaros turinio. Todl ivaros turiniui negrtant pilvo ertm, reikia laiku sustoti ir skubiai ligon
operuoti.
Ingvinalins ivaros operacijos yra vienos daniausi operacij pilvo chirurgijoje. Madaug 75 % vis
ivar atsiranda kirknies srityje ir daniausiai vyrams. Madaug du tredaliai kirknies ivar bna
strios, daniau deinje pusje, negu kairje.
GYDYMAS
Fizikinio tyrimo metu nustaius kirknin ivar ligonis turi bti gydomas chirurgikai. Kontraindikacij
hernioplastikai yra labai nedaug: terminalins ltini lig bkls, imunodepresijos, ypatingai didelis
ligonio amius. Visa tai yra gretutin patologija, kai galima atideti operacij.
Laikui bgant kirknin ivara didja. Kartu auga strigimo rizika, arnyno stranguliacinio
nepraeinamumo pavojus. ios ivaros laikui bgant savaime nepranyksta. Jos gydomos planine operacija
(kol nra strigimo).
Klasikin kirknies hernioplastika yra atliekama odos pjviu vir kirkninio raiio. Praskyrus poodinius
audinius, kerpama aponeuroz ir atveriamas kirknies kanalas. Rekia bti atsargiam ir nepaeisti n.
ileoinguinalis bei n. ileohypogastricus, kurie utikrina skrotum, varpos, bei pilvo apatins dalies odos
nervacij. Toliau pradedant prie tuberculum pubicum cirkuliariai idalinamas sklinis virelis. Tarp
sklinio virelio element idalinamas ivaros maias iki pat kirkninio kanalo vidinio iedo. Atvrus
ivaros mai, turinys grinamas pilvo ertm, o maias, persiuvus ir perrius vidinio iedo auktyje,
rezekuojamas bei paalinamas. Toliau pradedama kirkninio kanalo plastika. Kadangi yra daug
hernioplastikos bd, mes trumpai apibudinsime tik daniausiai chirurg naudojamus metodus.
BASSINI BDAS
Tai bene daniausiai iandien naudojamas hernioplastikos bdas, gydant strias bei nedideles tiesisias
kirknines ivaras.
ios hernioplastikos metu m. abdominis obliqus internus et transversus pavienmis silmis prisiuvami
prie kirkninio raiio. Tada savo anatomin viet grinamas funiculus spermaticus. Vir jo pavienmis
silmis susiuvama aponeuroz. Toliau usiuvamas pasluoksniui operacinis pjvis.
SHOULDICE BDAS
Tai daugiaaukts rekonstrukcijos itisinmis silmis metodas, kurio metu tarpusavyje persikloja keli
audini sluoksniai. Klinikini tyrim duomenimis , recidyvai po ios plastikos bna ypa reti.
Rezekavus ir paalinus ivaros mai, nuo vidinio kanalo iedo atliekama fastia transversalis incizija iki
tuberculum pubicum. A. et v. epigastrica inferior profunda reikalui esant gali bti perritos ir perkirptos.
Tada aikiai identifikuojami preperitoniniai riebaliniai audiniai. Toliau apatinis (arba lateralinis) fascia
transversalis lapelis itisine sile siuvamas prie upakalinio m. abdominis obliqus internus paviriaus,
168
169
pradedant siuvim nuo tuberculum pubicum ir einant link vidinio kirkninio kanalo iedo. Toliau
virutinis (arba medialinis) fascia transversalis lapelis, persiklodamas su apaioje liekaniu jau prisitu
lateraliniu lapeliu, siuvamas itisine sile prie kirkninio raiio. Treia itisine sile siuvamas kirkninis
raitis su m. abdominis obliqus internus et transversus. Toliau sklinis virelis grinamas anatomin
viet ir vir jo susiuvama aponeuroz, operacinis pjvis.
LICHTENSTEIN BDAS
Lichtenstein su savo kolegomis atkreip dmes mechaninio tempimo plastikos vietoje ir silje svarb
ivar recidyvams atsirasti. Jis pasil ivaros vart plastikai naudoti sintetinius tinkliukus, taip
ivengiant didesni mechanini tempim audiniams ("plastika be tempimo"). iai plastikai daniausiai
naudojami mersileno, teflono, marlekso, proleno sintetiniai tinkliukai.
Radus operacijos metu tiesi kirknin ivar, jos maias nealinamas, jis reponuojamas. Radus plaius
ivaros vartus, jie susiaurinami kisetine fascia transversalis sile. Tada 6x12 cm dydio tinklelis
prisiuvamas itisine sile prie kirkninio raiio, pradedant siti nuo tuberculum pubicum. Siuvama iki
kirkninio kanalo vidinio iedo ir dar 2 cm aukiau. Tinklelis kiek persikloja ties tuberculum pubicum.
ioje vietoje jis fiksuojamas atskira sile. Lateraliniame tinklelio krate atliekama pjova iki anulus
inguinalis profundus. Tada viena dalis tinklelio pakiama po funiculus spermatcus, o kita j apgaubia i
priekio. Suformuojamas aloplastinis anulus inguinalis internus. Toje vietoje ant kirkninio raiio, kur
baigsi itisin sil, fiksuojamas pavienm silm kiek persiklojantis tinkliukas. Tinklelis toliau i
viraus prisiuvamas pavienmis silmis prie m. abdominis obliqus internus ir m. rectus abdominis.
Pabaigoje operacijos tinklelis laisvai guli be sitempimo subaponeurotiniame tarpe, vir jo eina funiculus
spermaticus. Toliau susiuvami aponeuroz, paodis, oda.
LAPAROSKOPIN HERNIOPLASTIKA
iuo metu yra 2 laparoskopins ingvinalins hernioplastikos bdai: transabdominalinis preperitonealinis

(TAPP) ir ekstraabdominalinis (TEPA). Pati hernioplastika abiem iais bdais yra panai. Skiriasi tik
prijimas prie preperitoninio tarpo. TAPP metu naudojami intraperitoniniai troakarai, preperitonin tarp
patenkama per pilvo ertm. TEPA metu pilvo ertm neatveriama, periumbilikaliniais pjviais odoje
vedami specials balioniniai diliatatoriai, kuriais atpreparuojamas preperitoninis tarpas. Tada j vedami
papildomi manipuliaciniai troakarai, nepatenkant pilvo ertm, ir atliekama hernioplastika.
i operacij metu galioja tie patys Lichtenstein pasilyti hernioplastikos principai. Plastika atliekama
preperitoniniame tarpe rekonstruojant upakalin kirkninio kanalo sienel sintetiniais tinkleliais.
Medialiau nuo apatini epigastrini kraujagysli tinklelis tvirtinamas prie lig. pubicum, lig. lacunare,
m.rectus abdominis upakalinio paviriaus bei m. abdominis transversus aponeurotins arkos. Lateraliai
tinklelis tvirtinamas prie aponeurotins arkos tsos bei prie virutinio ileopubinio trakto krato.
LAUNIES IVARA (HERNIA FEMORALIS)
launinio kanalo vidin ang i priekio riboja kirkninis raitis, i upakalio- gaktos raitis, lig. pubicum,
i medialins puss- lakninis raitis, lig. lacunare, i lateralins puss- launin vena. Pats kanalas
trumpas, siauras. Jo priekin sienel sudaro pavirinis plaiosios fascijos lapelis, upakalin- gilusis
lapelis, lateralin sienel- launin vena. Medialinje kanalo pusje gilusis ir pavirinis plaiosios fascijos
lapeliai susilieja.
Ligoni, turini launies ivar, nusiskundimai panas, kaip ir turinij kirknin ivar. Apiuopa,
pagrindinis tyrimo bdas, vykdoma analogikai. iuopiamas ikilumas (ivaros maias), esantis emiau
kirkninio raiio, turi bti vertinamas, kaip launies ivara.
Jos daniau randamos moterims ir sudaro madaug 3% vis ivar. launies ivaros laikui bgant
savaime neinyksta. Galimi strigimai. Todl jas btina operuoti, kol neatsirado komplikacij.
Pjviu vir kirkninio raiio, perskiriant poodinius audinius, prieinama prie kirkninio raiio. Toliau
idalinamas ivaros maias. J atvrus, turinys grinamas pilvo ertm, ivaros maias perriamas,
rezekuojamas ir paalinamas.
launies ivaros plastikos metod taip pat yra keltas. Trumpai apibudinami iandien daniausiai
chirurgijoje naudojami bdai.
LOKWOOD BDAS
169
170
Dviem trim atskiromis silmis kirkninis raitis susiuvamas su gaktos raiiu, lig. pubicum. Siuvant sil
i lateralins puss reikia matyti launin ven ir jo nepaeisti. Toliau usiuvamas pasluoksniui operacinis
pjvis.
RUGGI BDAS
ios hernioplastikos metu yra btina atverti kirknin kanal, isidalinti sklin virel, sipjauti fascia
transversalis. Tada padaromas prijimas prie ivaros kakliuko u ingvinalinio raiio, kad kirknin
kanal bt galima perkelti launies ivaros mai ir turin. Ivaros maias perkerpamas, rezekuojamas,
paalinamas. Dviem trim atskirom silm kirkninis raitis susiuvamas su gaktos raiiu. Po to
udaromos kirkninio kanalo sienos. Usiuvamas pjvis.
Yra ir laparoskopiniai launies ivaros plastikos bdai, panaudojant sintetinius tinkliukus.
BAMBOS IVARA (HERNIA UMBILICALIS)
Dauguma bambos ivar yra gimtos. Paprastai bambos iedas usidaro iki 2 met amiaus vaikams.
Todl daniausiai ios ivaros operuojamos vaikams.
Paprastai skundiamasi ikilumu bambos srityje arba iuopiamu dariniu alia bambos. Kartais bna
nedideli skausmai bambos srityje.
iuopiant bambos srityje iuopiasi ivaros vartai, kuri dydis skiriasi. Apiuopa yra vykdoma ligoniui
stovint ir gulint. Papraius ligoniui papsti pilv ar pasistanginti, pakosti yra aikiai uiuopiamas
ikilumas (ivaros maias). iuopiant daniausiai ivaros maio turinys laisvai sugrta pilvo ertm ir
tada galima aikiai apiuopti vart kratus. Bet kartais ivaros turinys negrta pilvo ertm. Tokia
apiuopa neretai bna nemaloni ar net skausminga ligoniui.
ios ivaros suaugusiems savaime neinyksta. Ntumas, ascitas, arnyno obstrukcija gali slygoti
bambos ivaros pasireikim ar padidjim. Galimi strigimai. Todl jas yra btina operuoti. Paprastai
yra operuojama endotrachjinje narkozje, nes pasirinkus spinalin nuskausminim, blokas bt labai
auktai.
Pjviu po bamba prieinama prie aponeurozs, idalinamas ivaros maias, jis atveriamas, turinys
grinamas pilvo ertm. Tada maias rezekuojamas ir paalinamas.
Plastikos metod yra keletas. iandien naudojami plastikos vietiniais audiniais bdai (daniausiai paremti
Mayo metodais) ir aloplastikos sintetiniais tinkliukais. Mayo (1901m) aprayt bd esm yra horizontali
persiklojanti plastika susiuvant ivaros vart kratus dviej aukt pavienmis silmis. Taiau esant
dideliems defektams ir gigantikoms ivaroms yra daniausiai pasirenkamos aloplastikos tinkliukais
metodai. Tinkliukai siuvami priekin pilvo sien. Fiksuojant iuos tinkliukus neturi bti perdidelio
mechaninio tempimo audiniams. Tinkliuko siuvimo vieta pilvo sienos audini atvilgiu gali bti
skirtinga (preperitonikai, defekto kratus, paodje fiksuojant prie aponeurozs ir kt).
POOPERACINS VENTRALINS IVAROS (HERNIA VENTRALIS POSTOPERATIVA)
Tai ivaros pooperacini rand srityje. Daniausia ivaros atsiradimo prieastis yra sutriks operacins
aizdos gyjimas, per didelis mechaninis tempimas rando srityje. Jos neretai recidyvuoja, danos ir
komplikacijos. Nutukimas yra bene daniausias faktorius, lemiantis tiek i ivar atsiradim, tiek j
recidyvus ar pooperacines komplikacijas. Amius, mitybos sutrikimai, ascitas, pooperacins hematomos,
ntumas- visa tai faktoriai, kurie padidina pooperacins ivaros atsiradimo rizik. Steroidiniai
analgetikai bei chemoterapija gali trikdyti normal operacins aizdos gyjim, taip predisponuodami
ivar atsiradim.
Dauguma nedideli pooperacini ivar yra asimptomins. Taiau didels ivaros labai deformuoja
pilvo sien ir sukelia ligoniui vairiausi jutim, slygojani nusiskundimus. Apiuopa yra pagrindinis
diagnostikos bdas. Jos metu stengiamasi apiuopti ivaros vartus. ios ivaros gali strigti bei slygoti
arnos stranguliacij, nepraeinamum, todl jas btina operuoti.
Pooperacini ivar operacinio gydymo laikas turi bti parinktas individualiai, atsivelgiant gretutines
ligas (jas stabilizavus) ir ligonio optimizuot kno svor. Dauguma j operuojamos planikai. Indikacijos
planinei operacijai yra jauiamas pive diskomfortas, ivaros didjimas, strigim rizika. Operacijos metu
neturt bti joki rezidualins infekcijos aizdoje poymi.
Kai ivaros vartai nedideli, plastika gali bti atlikta, susiuvant pavienmis ar itisinmis silmis
defekto pilvo sienoje (ivaros vart) kratus. Taiau danesni atvejai, kai ivaros vartai dideli, o
170
171
aplinkiniai audiniai neturi reikiamo mechaninio stiprumo, leidianio atlikti lokali plastik. Tada
atliekamos aloplastikos sintetiniais tinkliukais. Jie siuvamiv vengiant didesnio mechaninio tempimo
audiniams, plastikos vietoje. Fiksavimas bei tinkliuko lokalizacija pilvo sienos audini atvilgiu yra
panas, kaip ir bambos ivar aloplastikos metu.
STRIGUSI IVARA (H. INCARCERATA)
Tai ivaros maie esani organ ir audini staigus uspaudimas vart ar kitoje susiaurjusioje maio
dalyje.
EPIDEMIOLOGIJA
Dl savo pavojingumo sveikatai ir gyvybei ivaros strigimas laikomas atskira chirurgine liga ir yra
daniausi mini chirurgini lig deimtuke.
Priklausomai nuo lokalizacijos stringa nuo 8 iki 20 % pilvo sienos ivar.
Apie ketvirtadal vis arn nepraeinamumo atvej sudaro ligoniai su strigusia ivara.
Daniausiai stringa plonoji arna (53 %), taukin (31 %), gaubtin arna (12 %), reiau gimdos priedai
(3 %), lapimo psl (1 %), kiti organai (0,1 %).
Lietuvoje dl strigusios ivaros kasmet gydomi apie tkstantis ligoni. Mirtamumas 3-4 %.
PATOGENEZ
Ivara gali strigti nuo pat atsiradimo momento ir nepriklausomai nuo dydio.
STRIGIMO FORMOS
strigimas isivysto pagal vien i keli patogenetini mechanizm arba form (A, B, C, D):
Elastinis strigimas
Staiga padidjus intraabdominaliniam slgiui ir kuriam tai momentui prasipltus ivaros vartams mai
stumiama ivaros turinio mas gali bti didesn nei laisvai jame telpa. Raumeninis aponeurozinis
sluoksnis, supantis vartus, dl skausm lydinio spazmo tampa stangriu iedu, uverianiu mai ir jame
patekusius pilvaplvs organus. is iedas juose padaro gil spaud stranguliacin vag, kurioje tuoj
pat sutrikdoma kraujotaka, vystosi audini nekroz.
Jei strigus arnai kartu uspaudiamos pasait kraujagysls, limfiniai latakliai, nekrozinio pakenkimo
sritis iplinta. Greiiausiai sta arn gleivin ir pogleivis, vliau serozinis sluoksnis.
Esant perspaustoms pasait venoms ir ilikus arteriniam pritekjimui pakenkimas greitesnis. Vystosi
veninio tinklo isipltimas, tromboz, transudacija audinius, arnos spind ir maio ertm (maio
vandenys). arnos sienel gyja tamsiai mlyn spalv. Maio vandenys infekuojasi arnyno mikroflora ir
prasideda flegmoninio tipo septinis udegimas maie ir ivar supaniuose audiniuose. arnos sienels
nekroz veda jos perforacij.
Retesniais atvejais, esant perspaustoms tik arterijoms, o ilikus veniniam nutekjimui, vystosi balta
arn nekroz. Tada skysi transudacijos bei maio vanden nebna.
Fekalinis strigimas
Dl sutrikusio arnos turinio tranzito i ivaros maie esanios kilpos, ji persipildo fekalinmis masmis,
kurios galiausiai pilnai uspaudia ivaros vartuose arnos spind ir pasait kraujagysles. Toliau vystosi
kiek liau, bet praktikai identiki elastiniam strigimui pakitimai. Fekalinis strigimas daniau bna
esant, palyginti, platiems ivaros vartams arba strigus negrtamai ivarai.
Prisieninis (Richterio) strigimas
vyksta esant siauriems, standiems ivaros vartams. stringa tik dalis arnos sienels. Pasaito
kraujagysls nenukenia. Neymiai arba ivis nesutrinka arnos turinio tranzitas. Taiau kraujotakos
sutrikimas stranguliacinje vagoje galiausiai sukelia arnos sienels nekroz, perforacij ir peritonit.
Analogiki patologiniai pakitimai vystosi strigus Mekelio divertikului (Littre strigimas), taiau tai
atsitinka retai.
Retrogradinis (W-dablju, Maydlo)
171
172
strigimas bna apie 2-5 % atvej, kai dvi arnos kilpos su ilikusia kraujotaka sispraudia ivaros
maie, o treioji, tarpin, kilpa su uspaustomis pasaito kraugyslmis pasilieka pilvaplvs ertmje. To
rezultate patologiniai pakitimai ivaros maie minimals, vyrauja greito besivystanio mechaninio arn
nepraeinamumo, o vliau peritonito reikiniai.
PAKITIM GREITIS
Esant bet kuriam strigimo mechanizmui, priklausomai nuo nevienodo kiekvienu konkreiai atveju,
stranguliacinio iedo spaudimo laipsnio, morfologini pakitim vystimosi greitis bna taip pat
nevienodas.
strigus kartu arnai ir taukinei, pastaroji ir ilgesn laik gali amortizuoti spaudimo poveik arnos
sienel (buferinis strigimas).
STRIGUSIOS IVAROS KLINIKA IR DIAGNOSTIKA
strigusios ivaros klinika priklauso nuo:

strigusio organo ir kraujotakos sutrikimo laipsnio,
strigimo patogenetinio mechanizmo,
strigimo trukms.
strigimo pradios kardinaliniais simptomais yra: staigus skausmas ivaros srityje, ivaros
negrtamumas ir neatitaisomumas. Daniausiai jie atsiranda fizins tampos metu sunkiau keliant,
neant ir pan., arba dl prieasi sukeliani staig intraabdominalinio slgio padidjim stipriai
kosint, iaudint, apsunkintos defekacijos metu. Taiau strigimas gali vykti ir miegant.
SKAUSMAS
Lokalus, stiprus skausmas ivaros srityje atsiranda daniausiai staiga. Madaug penktadaliui ligoni jis
sunkiai pakeliamas, lydimas alto prakaito, tachikardijos, kraujospdio sumajimo. Kiek palaipsniui,
bet gana greitai, skausmas intensyvja fekalinio strigimo atveju. Galima nustatyti prie tai buvusius
koprostozs reikinius.
Kai kada bna irradijuojantis skausmas epigastryje bei reflektorinio charakterio pykinimas ir vmimas.
Po poros valand dl perspaust nerv pakenkimo skausmas gali ymiai sumati, pagerja ligonio
savijauta.
Kartu arba vliau atsirads nelokalizuotas skausmas jau pilve gali turti priepuolin pobd, susijus su
kitais aukto ar emo arn nepraeinamumo simptomais (r.)
Nelokalizuotais pilvo skausmais gali prasidti retrogradinis strigimas. Neretai arn nepraeinamumo
klinika nustelbia lokalius simptomus.
Esant neaikios kilms arn nepraeinamumo simptomams, pirmiausiai btina iekoti ivaros strigimo.
Taukins strigimas sukelia gyvybikesn ligos eig. Skausmas turi daugiau pastov charakter, lokalus.
miai prasidjs skausmingas ar padanjs lapinimasis, mikrohematurija gali lydti lapimo psls
arba jos divertikulo strigim. T diagnozuoti padeda cistoskopija ir cistografija.
IVAROS NEGRTAMUMAS
Kartu su skausmu strigusi ivara padidja, gyja stangri, kietok konsistencij, keiiant kno padt ji
nekeiia savo dydio ir formos, atsigulus negrta pilvaplvs ertm. Bandymai grinti ivar sukelia
papildom skausm.
strigusio darinio auskultacija paprastai yra neinformatyvi. Pradioje auskultuojant pilv kartais
iklausoma pagyvjusi peristaltika.
Oda vir ivaros ir jos aplinkoje gana greitai gali tapti edemika. Treij par atsiranda akivaizds
flegmonos poymiai. Atsirads paraudimas, patinimas, kariavimas, leukocitoz leidia tarti
besivystani strigusios arnos ar kito organo nekroz. Prisieninio (Richterio), intersticinio strigimo
atvejams, esant nedidelei ivarai ar nutukimui, ivaros darinys gali bti sunkiai praiuopiamas ir
vieninteliu lokaliu simptomu gali bti tik skausmingumas silpnoje pilvo sienos vietoje. Tada echoskopinis
tyrimas daniausiai leidia identifikuoti ir ivar, ir jos turin. vykus arnos sienels destrukcijai
echoskopiniu poymiu gali bti jos sustorjimas daugiau nei 5-6 mm. Esant apsunkintai diagnostikai,
atliekama laparaskopija.
BENDRA BKL
172
173
Giljantis bendros ligonio bkls blogjimas siejasi su strigusi arn nepraeinamumu, o vliau
peritonito sukeltais homeostazs sutrikimais ir intoksikacija. strigus taukinei bendra bkl net kelias
paras gali ilikti patenkinama.
TARIAMASIS STRIGIMAS
Kartais esant kitos kilms arn nepraeinamumui, minms udegiminms pilvo organ ligoms,
peritonitui, utekjus ivaros mai eksudatui, skausmas gali vyrauti ivaros srityje, ji gali tapti
negrtama tuo mituodama strigim (h. pseudoincarcerata). Ivengti grubios diagnostins klaidos, tais
atvejais, pirmiausiai leidia gerai surinkta ligos pradios anamnez, detalus paciento ityrimas.
STRIGUSIOS IVAROS GYDYMAS
Vienintelis optimalus strigusios ivaros gydymo bdas neatidliotina operacija.

TARIAMAS STRIGIMO ATSTATYMAS (PSEUDOTAXIS, PSEUDOREPOSITIO)
Asmenys, turintys ilgesn laik laisv ivar, prat j grainti, mgina tai daryti, kartais skmingai,
ivarai strigus. Kartais strigimas atsistato pats.
Taiau, ypa prajus keletui valand nuo strigimo momento, ivaros atitaisymas, ypa forsuotas,
panaudojant jg, gali slygoti, jau neskaitant galimo trauminio paeidimo, kitas sunkias pasekmes:
grinus pilvaplvs ertm nekrobiozikai pakitusi arn
stmus strigusius organus ne pilvaplvs ertm, o preperitonin tarp kartu su stranguliaciniu iedu
grinus ivaros turin su atitrkusiu, bet tebeverianiu iedu.
Po pseudorepozicijos ivaros darinys inyksta, o tai gali bti vlyvo paciento kreipimosi gydytoj
prieastimi.
tarus pseudorepozicij, pacientas nedelsiant turi bti operuojamas atliekant laparotomij.
Diagnozavus ivaros strigim, operacija atliekama po trumpo elementaraus paciento paruoimo pjviu
ivaros srityje, utikrinaniu pakankam prijim prie ivaros vart ir maio.
Iskyrus nedideles ivaras, operacij rekomenduojama pradti sukeliant vietin nuskausminim, siekiant
ivengti pirmalaikio strigusi organ smukimo pilvaplvs ertm nespjus j apirti.
OPERACIJOS ETAPAI
Operacinis prijimas prie ivaros maio ir jo atvrimas:

prilaikant strigusius organus, j ilaisvinimas perpjaunant veriant stanguliacini audini ied ir
prapleiant ivaros vartus
strigusi organ gyvybingumo nustatymas
Visikai aikaus arn negyvybingumo poymiai:
tamsi, pilka spalva
matinis serozs pavirius
iglebusi sustorjusi arnos sienel (spaudimas ar arnos sulenkimas palieka ilgai neinykstant pdsak)
nra kraujagysli pulsacijos
nra peristaltikos
Pilnai gyvybingos arnos poymiai:
roin spalva
nra stranguliacins vagos
yra kraujagysli pulsacija
akivaizds peristaltiniai judesiai
Esant aikiems negyvybingumo poymiams arba abejonms dl gyvybingumo atliekama arnos rezekcija.
Rezekuojama nekrobiozikai pakitusi taukin, atliekama hernioplastika pagal pasirinkt metod.
Esant uleistam strigimui, isivysius ir nedideli ivar flegmoniniams pakitimams, vengiant
pilvaplvs ertms infekavimo, jei to dar nevyko, pirmiausiai atliekama laparotomija, ir arnos rezekcija
paliekant bei izoliuojant pakenkt segment maie. Po to atskiru pjviu atveriami flegmoniniai audiniai,
alinamas maias kartu su turiniu, aizda drenuojama arba paliekama atviram gyjimui, neatliekant
hernioplastikos.
173
174
KITOS KOMPLIKUOTOS IVAROS

NEGRTANTI IVARA (H. IRREPONIBILIS)
Ltins traumatizacijos rezultate, ivaros maie, ypa vart srityje gali formuotis saugos sutrikdanios
galiausiai turinio grim pilvaplvs ertm. Dl to gali kiek sutrikti arn turinio tranzitas, protarpiais
atsirasti dispepsiniai simptomai, maudiantys skausmai, sumajs darbingumas. Grinti ivaros
nepavyksta.
Greiiausiai saugos maie susidaro su taukine.
CHRONINIS UDEGIMAS
Daniausia ivar supani audini chroninio udegimo prieastis pastovi traumatizacija, ypa esant
didelms ivaroms ir nuolat neiojant bandaus. Kartais dl bandao, korseto spaudimo odoje gali
atsirasti pragulos.
TRAUMA
Dl udaros pilvo traumos ir atokiai nuo ivaros arba netgi nedidels tiesiogins traumos maie esantys
tuiaviduriai organai gali plyti.
NAVIKAI
Daniausiai tai preperitoninio tarpo, reiau ivaros maio lipomos, fibromos, fibrolipomos. Piktybiniai
navikai ivaroje vystosi labai retai.
174
175
STEMPLS LIGOS
.Endzinas
Kiekvieno mogaus pasitenkinimo jausmas valgant yra svarbus ne tik kaip maitinimosi aktas, bet ir kaip
slyga normaliai individo veiklai visuomenje. vairi prieasi, daniausiai virkinamojo trakto lig,
slygotas negaljimas normaliai maitintis danai sukelia individo izoliacij socialine prasme.
Virkinimo sistemos veikloje dalyvauja visas virkinamasis traktas - burna, rykl, stempl, skrandis,
arnynas, bei kepenys su ekstrahepatiniais tulies latakais, kasa. Chirurg ar abdominalini chirurg
akiratin daniausiai patenka mons, sergantys stempls, skrandio, arnyno, kepen, kasos ligomis.
Stempls ligas taipogi gydo ir chirurgai torakalistai, taiau vis daniau ia patologija domisi
abdominalins specializacijos chirurgai.
CHIRURGIN ANATOMIJA
Stempl, esophagus, yra 25 cm ilgio, apie 2,5 cm skersmens (nustatoma ryjant kontrast rentgenologinio
tyrimo metu) vamzdelis, jungiantis rykl su skrandiu. Stempls sien sudaro gleivin, pogleivinis
audinys , raumeninis dangalas ir adventicija. Gleivin yra susiraukljusi giliomis rauklmis, ji iklota
plokiuoju daugiasluoksniu epiteliu, turiniu daug stempls liauk, i liauk gaminamos gleivs saugo
stempls gleivin ir padeda slinkti maistui. Pagleiviniame audinyje taip pat gausu liauk, kurios atsiveria
gleivinje. Raumeninis dangalas sudarytas i iorinio (iilginio) ir vidinio (iedinio). Raumen sandara
skirtingose stempls dalyse yra nevienoda. Pradinje stempls dalyje vyrauja skersaruos raumenins
skaidulos, vidurinje jos dalyje sutinkamos ir skersaruos ir lygij raumen skaidulos, o apatinje
dalyje tik lygij raumen skaidulos. Adventicija apsupa stempl i vis pusi ir sujungia j su
gretimais audiniais ir organais.
Stempl suskirstoma tris dalis: kaklin (pars cervicalis), krtinin (pars thoracica) ir pilvin (pars
abdominalis). Kaklin dalis yra 5-6 cm ilgio, krtinin dalis yra ilgiausia apie 15-16 cm, trumpiausia
yra pilvin dalis nuo vieno iki keli centimetr. Kaklin stempls dalis yra maitinama virutins ir
apatins skydliauks arterij (a.a.thyreoideae superioris et inferioris) ak, su gausiomis tarpusavio
jungtimis, krtinin dalis arterin krauj gauna i 4-6 aortos stemplini ak (rami esophagei) jos
anastomozujasi su apatins skydliauks arterijos akomis; pilvin dalis - i apatni diafragmos arterij ir
kairiosios skrandio arterijos baseino, blunies arterijos. Visos arterijos stempls sienoje anastomozuojasi.
Venos stempls adventicijoje sudaro rezginius ir nuteka per hipofaringines, lykin ir pusiaulykines ( v.v.
azygos et hemiazygos), interkostalines ir skrandines venas. Limfa stemplje surenkama du rezginius:
vienas formuojasi gleivinje, antrasis -raumeniniame dangale Limfa i virutins stempls dalies teka
vidinius jungo ir giliuosius kaklo limfmazgius, virutinius tarpuplauio limfmazgius, vidurinius
tarpuplauio limfmazgius, o i apatins dalies periezofaginius limfmazgius apatinje mediastinumo
dalyje, perigastrinius, blunies, kasos limfmazgius.
Stempl turi simpatin ir parasimpatin inervacij. N.vagus ak virutinio gerkl nervo ir grtaniojo
nervo pluotai nervuoja kaklin stempls dal jutiminmis ir parasimpatinmis skaidulomis. Krtininje
stempls dalyje n. Vagus siunia skaidulas stempls skersaruoius raumenis bei parasimpatines skaidulas
lygiuosius raumenis. Simpatin inervacija ateina ir i virutini ir apatini kaklo ganglij, krtininje
dalyje - i virutini krtinini mazg bei viduri nervo (n. Splanchnicus). 2-6 cm vir diafragmos ant
stempls gula du n.Vagus priekiniame paviriuje kairysis, upakaliniame deinysis kamienas.
Prasidedanti nuo rykls raumen VI-VII kaklo slanksteli lygyje pirmuoju savo susiaurjimu, stempl
randama vidurinje kaklo dalyje priekyje stuburo slanksteli ir prevertebralins fascijos bei upakalyje
gerkls, turdama tendencij bti iek tiek kairiau gerkl atvilgiu. Krtinin stempls dalis eina
upakalin tarpuplaut, antrkart iek tiek susiaurdama ties aortos lanku, su kuriuo kryiuojasi jo
upakaliniame paviriuje, kiek pasislenka kair ir praeina emyn u kairiojo pagrindinio broncho, vliau
linksta deiniau, ir bdama tik truput kairiau nuo vidurins linijos ir priekyje aortos, leidiasi dorsaliau
perikardo ir irdies iki VII krtininio slankstelio lygmens. ia vl krypsta kairn ir priek, eidama
pilvo ertm per diafragmos stemplin ang. ioje vietoje yra treiasis stempls susiaurjimas.
Ovalo formos anga, per kuri stempl praeina per diafragmos raumenin dal, vadinama stempline anga
(hiatus esophageus). J suformuoja du diafragmos raumen pluotai - diafragmos kojyts (crura
175
176
diaphramatis dextra et sinistra), kurios prisitvirtina upakalyje stempls prie priekinio L1-L4 slanksteli
paviriaus i deins, bei L1-L2 i kairs puss. Eidamos priek, kojyts sijungia sausgyslin
diafragmos centr. Stempl prie diafragmos yra fiksuota fibroelastine membrana (ligamentum
phrenicoesophagealis). i membrana, prasidedanti nuo diafragmos, tuoj pat suskyla du lapelius, vienas
j kyla kranialine kryptimi ir tvirtinasi prie stempls 2-4 cm aukiau stemplins angos prie stempls
submukozos, o antrasis lapelis leidiasi kaudaline kryptimi ir tvirtinasi prie skrandio serozos,
hepatogastrinio raiio. Tarpas tarp i membranos lapeli yra upildytas riebaliniu audiniu.
Apatin stempls dalis, pasisukdama kiek kairn ir skersai per stemplin diafragmos ang nusileidia
pilvo ertm ir susijungia su skrandiu ties jo maja kreive. i jungtis vadinama gastroezofagine arba
kardioezofagine jungtimi. Tiksli stempls perjimo skrand viet nustatyti yra sunku, i sritis nustatoma
trim bdais: 1) daugiasluoksnio plokiojo epitelio perjimo vienasluoksn stulpin riiba ji bna 2 cm
aukiau ezofagogastrins jungties; 2) takas, kuriame stempls vamzdelis pradeda staiga plstis, t.y.
pereina skrand; 3) jungtis , kurioje iedinis raumen sluoksnis gyja istrias skaidulas skrandio
raumeninis dangalas sudarytas i trij sluoksni: iilginio, iedinio ir vidinio striinio. ioje vietoje
maistas slenka skrand, taiau labai svarbus ir kitas ios jungties vietos sugebjimas - tai barjeras
skrandio turiniui griti atgal stempl. is 1-5 cm ilgio raumeninis sfinkerinis segmentas yra dalinai
virdiafragminiame stempls segmente, dalinai intradiafragminiame ir dalinai abdominaliniame, ir
baigiasi stempline-skrandine jungtimi.
Stempls dalis, esanti emiau frenoezofaginio raiio yra veikiama intraabdominalinio slgio, kurio
padidjimas tuojau pat perduodamas stempl. iediniai raumenys, esantys ioje auktesnio
intraabdominalinio slgio srityje ir suformuoja apatin stempls sfinkter, kurio makroskopin iraika
nra matoma.
Normalus sfinkterinis mechanizmas sukuria ramybs intraliuminalinio slgio srit, kur raumen tonusas
yra didesnis nei fundalinje skrandio dalyje. Ryjant, refleksikai pakilus gerkloms, atsidaro virutinis
stempls raukas ir maistas patenka stempl. Mechanikai dirginant stempls ienel, ksnis yra
stumiamas iilgai stempls skrand. Stempls judesius skatina klajoklis nervas. Raumen tonusas (ir
intraliuminalinis slgis) stempls distaliniame segmente sumaja tik atslenkant maisto bolusui - tuoj po
to kai vyksta rijimas ir maistas praslenka rykle. Staigus apatinio stempls sfinkterio atsipalaidavimas ir,
i kart po to - susitraukimas, utikrinantis normal maisto nustmim i stemples skrand, yra valdomas
nerviniais impulsais. Apatinio stempls sfinkterio ramybs tonusas, atrodo, yra valdomas hormonaliniu
keliu. Udaromasis mechanizmas tarp stempls ir skrandio apima ir gleivins klostes, kurios
susiglaudia tarpusavyje, kai sfinkteris susitraukia, tuo ivengiant rugtaus skrandio turinio refliukso
stempl. Nedidelis rugtaus turinio patekimas stempl rijimo metu atsipalaidavus apatinio stempls
sfinkterio tonusui yra tuojau pat paalinamas sekanios stempls peristaltins bangos. Patologikai
padidjs apatinio stempls sfinkterio tonusas neleidia maistui patekti skrand, jis kaupiasi apatinje
stempls dalyje (achalasia).
Arterinis kraujas stempls-skrandio jungties srit atiteka i kairiosios skrandio arterijos 2-6 akomis,
nueinaniomis apatin stempls dal, priekin skrandio paviri bei proksimalin maosios skrandio
kreivs srit. A. lienalis akos maitina upakalin stempls apatins dalies sien bei upakalin
proksimalin skrandio sienos dal.
Kraujagysli jungtys tarp stempls ir kairs skrandio ven formuoja porto- sistemines anastomozes.
Veniniai rezginiai formuojasi lamina propria pogleivyje ir labiau ioriniuose sluoksniuose skrandiostempls jungties srityje.
i sritis inervuojama i plexus coeliacus ir, dalinai, i plexus gastricus sinister, kit kaimynini rezgini, o
taip pat n. vagus kamien. Autonomins skaidulos baigiasi lygiuosiuose raumenyse. Yra ir negausus
sensorini skaidul pluotas, atsakingas u skausm. Refliukso metu stimuliuojamas apatinis stempls
sfinkteris sukelia rmens grauimo pojt ar skausm giliai u krtinkaulio, epigastryje. Panaus
skausmas juntamas ir i skrandio.
Stempls ligas, kurias gydo chirurgai galima bt suskistyti tokias grupes:
Gastroezofaginio refliukso liga
Gleivines paeidimo nra
Ezofagitas
Stempls striktros
176
177
Barretto stempl
Motorikos sutrikimai
Piminiai:
Achalazija
Difuzinis stempls spazmas
Hipertenzinis apatinis stempls sfinkteris
Rieut spaustuk stempl
Antriniai:
Sklerodermija, jungiamojo audinio ligos
Refliukso sukelti pakitimai
Vys
Adenokarcinoma
Plokialstelin karcinoma
Mirs
mins bkls:
Stempls svetimkniai
Stempls perforacijos
Kraujavimai i stempls
Stempls cheminiai nudegimai
Reti augliai (leiomioma, melanoma)
Infekcins ligos (herpes virusas, cytomegalovirusas, grybeliai)
KLINIKINIAI STEMPLS LIG SIMPTOMAI

Trys daniausi simptom grups irykja esant stemplinei patologijai. Pirmoji j atsiranda valgymo
metu ir pasireikia rijimo sutrikimais (dysphagia), skausmu ryjant (odynophagia) bei nenormaliu
retrogradiniu nuryto maisto ar skrandio turinio judjimu stemple (regurgitatio). Subjektyvus paciento
disfagijos pojio lokalizavimas gali padti nustatant patologijos lokalizacij stemplje, ypa rykls
lygmenyje. Antroji simptom grup atsiranda ne valgymo metu. Tai rmens grauimas (pyrosis), ne
irdies kilms skausmas krtinje, bei tracheobronchins aspiracijos simptomai rugiu turiniu. Treioji
simptom grup yra slygota sistemini lig (pvz. jungiamojo audinio, veio metastazi) ir yra ne
stemplins kilms. Nei vienas i nurodyt simptom nra pakankamai specifinis ir informatyvus nustatyti
konkreiai ligai, kad leist pradti jos gydym. Daugelis kit lig (pvz. iemin irdies liga, skrandio ir
dvylikapirts arnos opalig, tulies akmenlig ir kt.) gali sukelti panaius simptomus. Ir stempls ligos
taipogi gali simuliuoti skrandio, irdies ar plaui ligas. Gerai surinkta ligos anamnez leidia tinkamai
planuoti tolesnius tyrimus. Kartais mogus pats susigyvena su ligos eiga ir nepastebi kai kuri svarbi
detali. Renkant anamnez svarbu isiaikinti ir tokias smulkmenas kaip antai: ar pacientas turi labai
susmulkinti valgom maist, ar valgydamas draugijoje baigia valgyti paskutinis, ar valgydamas turi
padaryti pertraukles, ar valgydamas turi sustoti regurgitavimui, kokio maisto negali valgyti, ar ryte
atsibudus vargina kosulys, ar jauia rugt turin burnoje, ir t.t. Tai leidia gydytojui tinkamai vertinti
ligos eig, nuspresti kokius btina atlikti tyrimus diagnozei patikslinti, skirti atitinkam gydym.
Fizikiniai simptomai stempls lig metu nra labai rykus. Kartais galima pastebti ligonio isekim
mitybos nepakankamumo pasekoje esant ltinei stempls obstrukcijai. Sklerodermijos atveju atkreipia
demes ligonio veido iraika, matomi bdingi odos pokyiai. Esant disfagijai ar aspiracijai tikslinga
vertinti lieuvio, minktojo gomurio judesius ir refleksus, kas gali nurodyti neurologin patologij (pvz.
insult, nerv-raumen ligas - onin amiotrofin skleroz, miastenij ir kt.). Piktybini augli atveju gali
bti padidinti kaklo, supra ir infraklavikuliniai limfmazgiai, hepatomegalija ar gelta, nerv parezs
(ukimimai), diafragmos parez ir kt. Difuzinio navikinio stempls paeidimo atvejais stempls
obstrukcijos gali ir nebti, o disfagijos reikiniai gali bti susij su metastazmis smegenyse.
DIAGNOSTIKA
Tyrim tikslas yra: 1) identifikuoti lig; 2) isiaikinti jos iplitim, suprasti esanius simptomus; 3)
vertinti galimo gydymo apimt.
177
178
Daniausiai atliekamas endoskopinis tyrimas ir, radus patologijos idin, gleivins biopsija, bei
kontrastinis rentgenologinis stempls tyrimas, naudojant vandeninius jodo kontrastinius tirpalus ar
bario sulfato koel. Endoskopinis tyrimas visada yra pirmojo pasirinkimo tyrimas, tariant
gastroezofagin refliuks. Disfagijos atveju daniausiai pirmiau atliekama ezofagograma su kontrastu, o
endoskopinis tyrimas - po to. Ezofagograma, kurioje nematyti patologijos, neatmeta endoskopinio tyrimo
reikms. Atliekant abu minetus tyrimus galima tarti ir stempls motorikos sutrikimus, taiau jiems pilnai
iaikinti naudotini fiziologiniai tyrimai - stempls manometrijos ir pH-metrijos monitoriavimas.
Stempls veio atvejais, kad nustatyti proceso iplitim bei galimybes radikaliam gydymui, tikslinga
atlikti krtines lstos organ rentgenogram bei kompiuterin tomografij. Sutrikusi skrandio ir arnyno
veikla gali takoti stempls funkcijos sutrikimus. Duodenogastrinis refliuksas ar vlyvas skrandio
isitutinimas danai bna viena i galim gastroezofaginio refliukso prieasi, todl skrandio ir
dvylikapirts arnos ityrimas gali suteikti daug vertingos informacijos. Btina inoti ir kit paciento
organizmo funkcini sistem bukl. Tai leidia apsprsti gydymo bdus: radikal ar paliatyv chirurgin
gydym, ar btinyb pasirinkti konservatyv medikamentin gydym.
RENTGENOLOGINIS STEMPLS TYRIMAS
Geras radiologinis ityrimas galimas naudojant ivairi rentgenografavimo metodik: 1) pilnai upildytos
kontrastu stempls tyrimas; 2) gleivins reljefo tyrimas; 3) dvigubo stempls kontrastavimo tyrimas.
Pilnai upildytos stempls tyrimas atliekamas pacientui pusiau gulint ir per iaudel geriant bario koel.
Stempls judesiai ir hiatus ivaros geriau matomos horizontalioje padtyje. Pilnas stempls upildymas
kontrastu ypa reikalingas norint gerai itirti stempls susiaurjimus: striktras ar iedus. Labai svarbu
tinkamai paruoti bario koel - mai stempls paeidimai gali bti nepastebti dl per didelio
kontrastins mediagos tirtumo. io tyrimo rezultatai leidia patikimai nustatyti peptines striktras,
dideles stempls opas, stemplins diafragmos angos ivaras, cirkuliariai stemplje plintant ve.
Gleivins reljefas tiriamas kontrastui nuslinkus skrand, stebint bario sulfato pastos ar suspensijos
padengt stempls gleivin. iuo bdu tiriant matomos lygios iilgins stempls gleivins klosts.
Netaisyklingos, sustorjusios gleivins raukls leidia tarti patologij stemplje. iuo metodu gerai
pastebimi polipoidiniai ar plokteliniai augliai, stempls varikoz ar vairs ezofagito tipai.
Dvigubo kontrastavimo technika atliekamas tyrimas, naudojamas itepus stempls gleivin bario
sulfato koele j nuryjant, kartu nuryjant ir dujas gaminani piliul. Gerai isitempus organui galima
pastebti ir maus auglius, stempls susiaurjimus dl striktros, naviko ar iorinio spaudimo.
iandienin technika leidia atlikti tyrimo videodokumentacij, kas leidia itirti stempls motorik,
aptarti atlikt tyrim su kolegomis, informuoti apie rast patologij pacient.
Radiografinis tyrimas nra pilnas, kol neitiriamas skrandis ir dvylikapirt arna. Skrandio ar
dvylikapirts arnos opos, dalin skrandio obstrukcij sukeliantis auglys, pyliorinio kanalo ar
dvylikapirts arnos randin stenoz gali sukelti simptomus, takojanius stempls bkl.
VIDEOFLOROSKOPIJA
is radiologinis tyrimas naudojamas disfagijai iaikinti. Pacientui stovint, kamera yra nukreipiama
rykls srit, duodama ryti nedidelis kiekis bario sulfato koels ir padaromas vis rijimo fazi videoraas,
kur vliau galima papildyti, keiiant ligonio padt.
KOMPIUTERINE TOMOGRAFIJA
Kompiuterine tomografija leidia dar tiksliau, ypa panaudojant kontrastines mediagas, vertinti
stempls patologij, iskiriant ir digitalizuojant atskirus vaizdus ar tiriant videora, detaliai itirti
gretim audini struktros pokyius.
ENDOSKOPINIS TYRIMAS
Endoskopinis tyrimas yra indikuotinas kiekvienam disfagija besiskundianiam pacientui, net jei
rentgenografinis tyrimas buvo be pakitim. Prie endoskopij atlikta stempls rentgenografija leidia
endoskopuotojui atkreipti ypating dmes potencialiai tartinas vietas (divertikulus, giliai
penetruojanias opas, tariam auglio viet). Rentgenologiniai pakitimai taip pat turi bti patvirtinti
endoskopijos metu. Biopsijos turi bti padaromos radus augl ar gleivins pakitimus - ezofagit, Barretto
stempl. iandien endoskopinis tyrimas atliekamas lanksiu fibrogastroskopu. Tyrimas tampa
vertingesnis jei naudojama videomonitoringo sistema. Jos pagalba manoma dokumentuoti stebt vaizd.
178
179
Dauguma iuolaikini aparat turi galimyb vertinti radinius infraraudon spinduli spektre, kas
irykina gleivins pakitimus. Atskirais atvejais tikslinga taikyti specialius daus (pvz. toluidino mlio
ipurkim), galinanius pamatyti ankstyv navikin transformacij stempls gleivinje. Tyrimo
protokole svarbu paymti rast patologini objekt lokalizacij (skaiiuojama vesto aparato
centimetrais nuo paciento kandi). Diafragmos kojyi pozicija, joms susiglaudiant, identifikuojama
papraius pacient panirpti nosimi. Stempls-skrandio gleivins pasikeitimo srities, kartais vadinamos
Z-linija, vieta taip pat turi bti pamatuota nuo kandi.
tariant gastroezofaginio refliukso lig, endoskopijos metu dmesys turi bti skiriamas ezofagito
vertinimui, striktr ar Barretto stempls nustatymui, stempls sutrumpjimo imatavimui. Radus
ezofagit apibdinama kurioje vietoje ir kokiame stempls ilgyje jis matomas. Ezofagito klinikiniam
endoskopiniam apibdinimui dabar plaiai naudojama Savary-Miller klasifikacija. Pagal ia klasifikacij
gleivins paraudimas be iopjimo vertinamas kaip I 0 ezofagitas. Jis gali bti patvirtinamas biopsijos
duomenimis, kai bioptate randama gleivines infiltracija polimorfinmis lstelmis, limfocitais,
eozinofilais ir taurinmis lstelmis. Auktesni gleivins speneliai bei bazalins srities hiperplazija taip
pat nurodo gleivins paeidimus. II 0 ezofagitas diagnozuojamas suradus linijinius iopjimus su
granuliaciniu audiniu, kurie lengvai kraujuoja prisilietus. III 0 ezofagitas nustatomas esant susiliejantiems
iopjimams, stempl primena grindin. IV0 ezofagitui bdinga striktr atsiradimas. Turi bti apraomas
stempls gleivins pakenkimas vir striktros. Nesant udegimini pakitim vir striktros vis pirma
reikia tarti piktybin proces, kur galima ekskliuduoti tik po biopsins mediagos ityrimo ir galvoti, kad
striktura yra sukelta anksiau vartot medikament.
Barretto stempl yra tariama, kai endoskopijos metu asiranda sunkum identifikuoti plokiojo ir
cilindrinio epitelio rib jos normalios lokalizacijos vietoje. Barretto stempl - tai stempl su neprastai
pakitusia gleivine. Distalin stempls dalis yra iklota cilindriniu epiteliu, proksimalin - plokiuoju
epiteliu. is gleivins epitelio perjimas i vieno kit gali bti aikiai matomas, arba slepiamas
udegimini pokyi. Normaliai gleivins epitelio pasikeitimo sritis yra ikart vir stempls-skrandio
jungties. Pacientams su tariama Barretto stemple endoskopijos metu distalins stempls dalies gleivin
randama raudonesn, velesn nei prasta. Diagnoz patvirtina biopsins mediagos ityrimas. Kai
Barretto stempls segmentas yra matomas maiau nei 2 cm vir diafragmos kojyi, Barretto epitelio
diagnostika yra maiau tiksli, kadangi bioptatas gali bti paimtas i skrandio ivaros per stemplin
ang. Barretto stempl yra jautri ir linkusi iopti, kraujuoti, striktroms vystytis ir, svarbiausia,
transformuotis v. Ankstyviausi ios transformacijos poymiai yra ryki displazija ir intramukozin
adenokarcinoma. Todel i Barretto epiteliu padengtos stempls srities btina imti 5 biopsins mediagos
pavyzdius. Pakitimai rasti nors viename i bioptat yra labai reikmingi. Net ir nedideli (maiau nei 2
cm ) Barretto stempls segmentai gali slygoti piktybin epitelio transformacij.
Endoskopiniai liauianios diafragmos stemplins angos ivaros poymiai yra skrandio gleivins
maio, padengto veliomis skrandio gleivins rauklmis ikilimas 2 cm ar daugiau vir diafragmos
kojyi krat, pacientui ramiai alsuojant ir nesitempus. liauianti aksialin ivara danai yra susijusi
su stempls sutrumpjimu. Ji gali sukelti disfagijos reikinius dl maisto susilaikymo esaniame vir
diafragmos kojyi maie. Endoskopuojant, aparat apsukus retrofleksin padt, skrandyje matoma
nepilnai usidaranti stempls-skrandio jungtis.
Paraezofagin ivar taip pat galima stebti rerofleksinje endoskopo padtyje skrandyje (velgiant i
skrandio distalins dalies auktyn stempls-skrandio jungt) kaip antrj ang alia prastos stemplsskrandio jungties.
Ryks pakitimai stemplje paprastai nesudaro sunkum patyrusiam endoskopuotojui nustatyti ezofagit,
opjant navik. Taiau svarbu visada paimti ir itirti biopsin mediag.
ULTRAGARSINIS ENDOLIUMINARINIS TYRIMAS
iandienin technika jau leidia prie endoskopo prijungti ultragarsin davikl ir endoskopinio tyrimo metu
atlikti ultragarsin ityrim i stempls, skrandio, dvylikapirts arnos ar storosios arnos gleivins
puss. is metodas leidia nustatyti ankstyvas vio formas virkinimo trakte, atlikti j invazijos
vertinim, iaikinti gerybinius auglius raumeniniame organo sluoksnyje, varikozs iplitim stemplje ir
kitus patologinius pokyius. Tyrimas reikmingas nustatant stempls sienels stor ligoniams su stempls
achalazija ar difuziniu spazmu. Taiau is tyrimas msuose dar nra plaiai paplits.
179
180
ACHALAZIJA
Achalazija (achalasia) tai stempls apatinio rauko bei stempls kno lygij raumen pakenkimas dl
neaikios etiologijos nitrergini neuron degeneracijos mioenteriniame stempls rezginyje, slygojantis
apatinio stempls rauko atsipalaidavimo sutrikimus rijimo metu, kartu esant stempls kno motorikos
nepakankamumui, lemianiam susilpnjusi stempls peristaltik. Tai retai sutinkama liga.
Epidemiologini achalazijos duomen yra paskelbta nedaug. ios ligos paplitimas Vakar alyse yra 1,812,6/100000, o nauj atvej skaiius varijuoja 0,3-1,1/100000/per metus. Jei sergamum achalazija
Lietuvoje laikytume panaiu sergamum Jungtinje Karalystje, tai Lietuvos populiacijoje turt bti
apie 200-250 ligoni, o kasmetinis nauj atvej skaiius prilygti 15.
KLINIKA
Achalazijos simptomai danai klaidingai interpretuojami, kas slygoja vlyv diagnozs nustatym. Tai ,
savo ruotu, takoja stempls diametro didjim, danesnes plautines komplikacijas. Progresuojanti
disfagija yra daniausiai stebimas achalazijos simptomas, lydimas regurgitacijos bei rmens grauimo,
slygoto gastroezofaginio refliukso, ar rgtins maisto fermentacijos isipltusioje bei aperistaltikoje
stemplje. Krtins skausmas yra reiau sutinkamas achalazijos simptomas.
GYDYMAS
Achalazijos gydymo tikslas yra atpalaiduoti funkcin apatinio stempls rauko hipertonuso sukelt
stempls nepraeinamum mechanikai suplant rauko raumen buavimo, diliatacijos ar chirurgins
miotomijos bdais, ar injekuojant rauk botulino toksin cheminiu bdu sukelti rauko paralyi,.
iandieninje praktikoje stempls buavimas dl savo komplikacij (danos perforacijos) jau liko
istoriniu achalazijos gydymo bdu. Stempls diliatacija balionu, nustatant baliono padt endoskopu bei
kontroliuojant slg balionlyje yra labai populiarus ir santykinai pigus gydymo bdas. Naudojam
balionli skersmuo - 3.0, 3.5, ir 4.0 cm. Efektas pasiekiamas 72-83% atvej, taiau yra lydimas ir 3-4%
atvej pasitaikaniomis stempls perforacijomis. Danai reikalingos pakartotinos diliatacijos.
Endoskopinis intrasfinkterinis botulino toksino suvirktimas yra efektyvus (80%), bet trumpalaikis
achalazijos gydymo bdas disfagijos recidyvas irykja vidutinikai po 5+/-2 stebjimo mnesi,
rekomenduotinas taikyti senyvo amiaus monms, kuri prognozuojama gyvenimo trukm nevirija 2
met. Kai kurie autoriai silo botulino toksino injekcijas taikyti kaip papildom diagnostin test,
patvirtinant achalazijos diagnoz esant teigiamam efektui po botulino toksino injekcijos toliau
pacientus gydyti diliatacija ar kardiomiotomija. Taiau is gydymo bdas yra gantinai brangus.
Ernst Heller 1913 metais pasilyta originali ezofagomiotomija per deimtmeius buvo modifikuota ir su
ar be antirefliuksiniu komponentu naudojama iki iol. Jos principai skmingai buvo pritaikyti
torakoskopini ar laparoskopini operacij metu, kas paskatino chirurginiam achalazijos gydymui skirti
papildom dmes. Ginas kas geriau torakoskopin ar laparoskopin operacija - tebesitesia. Dalin
gastrofundoplikacija slygoja, kad po laparoskopins miotomijos ir dalins fundoplikacijos puikus ir labai
geras efektas gaunamas daugiau 90% pacient.
M. G. Patti su bendraautoriais ityr pneumatins stempls dilatacijos, botulino toksino injekcijos tak
vliau atliktos Hellerio laparoskopins kardiomiotomijos su Door fundoplikacija rezultatams. Paaikjo,
kad pneumatin LES diliatacija netakojo miotomijos rezultat (puikus ir geras rezultatas gautas 95 %
ligoni). Tuo tarpu pacient grupje, kuriems botulino toksino injekcijos pradioje buvo efektingos, bet
vliau pacientai joms tapo rezistentiki, apatinis stempls raukas tapo fibrotinis, kas slygojo danesnes
intraoperacines stempls perforacijas bei pooperacinis disfagijos simptom sumajimas buvo ymiai
menkesnis (50% ligoni). Pacient grupje, kurioje atsakas botulino toksino suvirktim buvo blogas
(ie pacientai buvo operuojami neatidliojant), operacija dav labai ger efekt (100% puiks ir geri
rezultatai). Ligoni grupje, kurie iki operacijos buvo gydomi tik medikamentais, puiks ir geri rezultatai
buvo gauti 87% atvej. Autoriai apibendrino, kad laparoskopin kardiomiotomija dav puikius ir gerus
rezultatus i viso 91% ligoni, prie operacij negydyt botulino toksino injekcijomis apatin stempls
rauk. ie duomenys palaiko nuomon autori, silani vartoti botulino toksino injekcijas tik
pacientams, kuriems nenumatoma taikyti pneumatin diliatacij ar chirurgin gydym. Amerikos
gastroenterologijos kolegija (American College of Gastroenterology) pasil achalazijos gydymo
algoritm, kuris , atrodyt, turt bti priimtinas ir ms krate.
180
181
Operacija atliekama tipine metodika. Endotrachjins narkozs metu, viduryje tarp kardins krtinkaulio
ataugos ir bambos pilvo ertm duriamas 10 mm skersmens troakaras laparoskopui ( prie tai pilvo
ertm priptus anglies dioksido iki 10-12 mm Hg slgio). Dar trys 10 mm skersmens troakarai duriami
pusraiu nuo deiniojo onkauli lanko vidurins raktikaulins linijos iki kairiojo onkauli lanko
priekins pastins linijos ( ir. pav.). Vienas 5 mm troakaras duriamas kiek deiniau kardins
krtinkaulio ataugos galo per j kiamu laikikliu pakeliama kairioji kepen skiltis. Operacinis stalas
paveriamas kojgaliu emyn apie 25-30 0 . Idalinami skrandio didioji kreiv ir dugnas, perkerpant
ultragarsiniu skalpeliu, elektrokoaguliuojant ar kabutmis liguojant trumpsias skrandio arterijas.
Tuomet i maosios kreivs puss perskeliamas kepen-skrandio raitis ir, preparuojant ties diafragmos
kojyi susijungimo po stemple vieta, palaipsniui prelendama instrumentu po stemple. Stempl
ipreparuojama i vis pusi palaipsniui kylant auktyn tarpuplaut, i viso apie 8 10 cm ilgyje. iame
etape svarbu vizualizuoti klajoklio nervo kamienus.
Perkerpamas raumeninis sluoksnis kardiomiotomija, daniausiai naudojant ultragarsin disekcin kabliuk. Stempls raumeninio sluoksnio
disekcija pradedema nuo stempls-skrandio jungties vietos palaipsniui kylant auktyn, pasluoksniui
perskeliant iilgin ir cirkuliarj raumen sluoksnius, paliekant tik gleivin. Raumenys po disekcijos
pasitraukia onus, palikdami gleivins tiltel. Stempls raumenys perskeliami 8 10 cm ilgyje, vliau
raumen disekcija tsiama skrandio kryptimi, perskeliant 2-3 cm skrandio raumenyno, sudaryto jau i
trij raumen sluoksni. Operacinje atliekama ezofagogastrofibroskopija, transiliuminacijos metu
patikrinama, ar nepalikta neperskelt raumens skaidul, patikrinamas gleivins hermetikumas. Tuomet,
paklus stempl auktyn, po ja nesirezorbuojaniu silu susiuvamos diafragmos kojyts ir suformuojamas
antirefliuksinis volelis padaroma apie 3 cm ilgio gastrofundoplikacija pagal Toupet. Skrandio
fundalins dalies volel fiksuojant prie stempls on siuvama prie jau ipreparuot raumen krat, kurie
dar labiau atitraukiami onus, tuo paiu praplatja gleivins tiltelis.
GERL
Absoliuti kardijos kontinencija gali turti sunki pasekmi, sukeliani negaljim atsirgti ir isivemti.
Laikinas sfinkterio nepakankamumas (atsidarymas) atsiranda susitraukiant stempls iilginiams
raumenims bei, to pasekoje, sutrumpjant stemplei. Sutrumpjusi stempl pakelia kardijos kamp ir
atsipalaidavus aukto slgio sriiai, dujos ir nedidelis rgtaus skrandio turinio patenka i skrandio
stempl ar inicijuojamas vmimas atsiradus skrandio reversinei peristaltikai
Kai kurios mediagos takoja stempls apatinio sfinkterio tonus (didina j ar maina). Kai kurios i j
turi takos stempls fiziologijai ar sukelia GER patofiziologinius mechanizmus.
Lentel 37 Faktoriai, takojantys stempls aukto slgio srit
Didina slg
Gastrinas, pentagastrinas
Acetylcholinas
Histaminas
armai
Maina slg
Anticholinerginiai medikamentai
Somatostatinas
Nikotinas
Rgtys
Cholecistokininas
GER PATOFIZIOLOGIJA
Stempls skrandio motorikos sutrikimai (apatinio stempls sfinkterio nepakankamumas, blogas
stempls klirensas, lta skrandio turinio evakuacija) didiausi tak gastroezofaginio refliukso
patogenezje. Tam tikro lygio refliuksas yra laikomas normaliu, gi patologiniu refliuksu laikomas toks,
kurio nra 95 procentams populiacijos individ. Transformuojant tai skaii kalb, patologiniu refliuksu
laikomas tas, kai stempls apatinio tredalio spindyje randamas pH< 4 daugiau kaip 4 procentus paros
laiko, arba stebima daugiau kaip 10 refliukso epizod per 24 valandas. Rgties refliukso epizodu
laikomas pH nukritimo stempls spindyje emiau pH< 4 epizodas. Kartais pasitaiko duodenalinio turinio
refliuksas, kai pH pakyla aukiau 7.5. Fiziologinio refliukso metu stempl pradeda nedelsiant isitutinti
suaktyvejusios peristaltikos dka, tai vyksta tol, kol pH atstatomas apie 7. Ilgalaikis stempls veikimas
181
182
rgiu turiniu bna dl dan refliukso epizod, didelio atpilamo stempl rgtaus turinio kiekio,
paeisto stempls isitutinimo, ar visu trij prieasi sveikos.
Anatominiai pakitimai stempls apaioje - hiatus srities ivara, distalins stempls dalies rezekcija,
kontinencijos mechanizmo paeidimus daro dar labiau tiktinais. Nutukimas danai bna esant
liauianioms diafragmos angos ivaroms ir manyta, kad tai gali bti etiologiniu momentu chroniniam
padidintam intraabdominaliniam slgiui, nukreipianiam skrand cefaline kryptimi tarpuplaut. Amius
taip pat takoja refliukso pasireikimus vyresnio amiaus monms. Gastroezofaginis mechanizmas dar
nra pilnai susiformavs kdikystje ir tampa nepilnavertiku senstant, kada ir stempls peristaltika, o tuo
paiu ir stempls klirensas silpsta. Danai gi tai bna kartu su stemplinmis ivaromis, kas skrandio
turinio refliuks padaro dar danesniu. Pati savaime diafragmin stempls angos ivara ne visada sukelia
refliuks. (72 paveikslas)
Refliuksas yra ir skausmingas ir grsmingas stemplei sutrikimas. Skrandio turinys degina stempls
plokij daugiasluoksn epitel. Skrandio ir dvylikapirts arnos sultys kartu veikdamos stempls
gleivin tampa dar agresyvesnmis, kadangi iuo atveju stempls gleivins paeidimas yra sukeliamas ne
tik pH pokyi stemplje. Refliukso pasekoje netenkama plokiojo daugiasluoksnio epitelio, sukeliamas
udegimas , vystosi gilios ir plaios ltines opos ir/ar striktros. Kai kuriais atvejais plokiasis epitelis
pakeiiamas stulpine metaplazija, Barretto stemple, turinia skrandines ar arnines charakteristikas.
Endoskopinio tyrimo metu naudojamos keletas populiari klasifikasifikacij stempls pokyiams
apibdinti. Eezofagitas skirstomas pagal makroskopin vaizd nuo normalios gleivines (0 laipsnio) iki
labai ireikto ezofagito su susiliejaniomis opomis, striktromis ar stulpine metaplazija. Keista, bet
koreliacinis ryys tarp ezofagito ireiktumo ir jo simptom nra labai rykus.
Lentel 38 Ezofagito laipsniai
0 laipsnio
I laipsnio
II laipsnio
III laipsnio
IV laipsnio
Norma
Minimalus ezofagitas
rykus ezofagitas
susiliejantis ezofagitas
Iopjimai, striktros, Barretto stempl
Kita danai vartojama endoskopini stempls pokyi klasifikacija yra MUSE klasifikacija, pagal kuri
apibdinama stempls gleivins metaplazija (M), opos (U - ulcers), strictros (S - strictures), erozijos (E
- erosions). ioje klasifikacijoje nra vietos nedideliems gleivins pokyiams apibdinti. Taiau
kiekvienas i nurodyt pokyi yra vertinami balais tikslu objektyvizuoti radinius.
Barretto stemplei bdingi pakitimai turi tendencij vystytis jaunesniame amiuje su rykesniu dienos
meto refliuksu, tuo tarpu striktros turi tendencij vystytis vyresnio amiaus monms, daniausiai be
rykesni nusiskundim, su danesniu nakties meto refliuksu ir ltesne stempls motorika.
Svarbi reikm turi tai, kad Barretto stempl turintys pacientai turi rizik susirgti adenokarcinoma, dl
stulpinio epitelio transformacij. i rizika yra apie 1 i 100 paciento per metus, bet ji yra didesn
pacientams su arnine metaplazija. Todl iems pacientams indikuotina k00asmetin
ezofagogastrofibroskopija.
GERL KLINIKA
Ukrtinkaulinis deginantis skausmas( rmens grauimas) yra daniausias refliukso simptomas. velnesni
simptomai yra danesni. Taiau kartais jie gali bti stiprs, ilgalaikiai, lydimi rgtaus turinio skonio
poji. Naktinis refliuksas kartais paadina pacientus i miego, kartais galima ir nedidelio kiekio
skrandio turinio aspiracija. Nuolatin tokia aspiracija slygoja ltini kvpavimo tak infekcij
isivystym ar bronchin astm. Sunkesni laipsni ezofagito atveju vargina odynofagia. Kartais
refliuksas gali sukelti ir stempls spazmus ar skausmus, imituojanius krtins angin ar miokardo
infarkt.
Peptins striktros bdingesns vyresnio amiaus monms ir vystosi palaipsniui, pradioje sukeldamos
apsunkint kieto maisto rijim, vliau ir skysto. Stempls vio atveju diasfagijos reikiniai progresuoja
greitai ir yra lydimi svorio kritimo, paciento isekimo, neirint trumpo ligos laiko.
182
183
GYDYMAS
Pastaraisiais metais gastroezofaginio refliukso gydymas tapo ymiai efektyvesnis, k greta kit faktori
slygojo proton siurblio inhibitori atsiradimas bei laparoskopins chirurgijos pripainimas.
Pradinis GER gydymo etapas apima pirmiausiai dietos sureguliavim - pastebta, kad okoladas,
alkoholis, kava, pipirmt, svognai ir esnakai didina gastroezofagin refliuks, todl i produkt dert
vengti. Anksiau rekomenduotas kno mass sumainimas nutukusiems ligoniams, kad inykt
refliuksas, nebuvo patvirtintas klinikiniais tyrimais. Taiau sunkiai virkinamo maisto vartojimas prie
mieg ar labai gausus pavalgymas prie fizin darb, cholinergini medikament ribojimas, rkymo
proio atsisaky0mas, miegojimas pakeltu galvgaliu daugeliui pacient sukelia palengvjim. Skrandio
sekrecijos medikamentinis slopinimas sudaro gastroezofaginio refliukso gydymo pagrind. Proton
siurblio inhibitori skyrimas leidia greitai pasiekti simptom sumajim ar inykim, ezofagito
regresij didiausiai daliai pacient. Histamino 2 receptori blokatori skyrimas individualiomis dozmis
taip pat yra efektyvus gydymo bdas kitai daliai ligoni su maiau ireiktu ezofagitu. Simptominio
pagerjimo galima tiktis 27% pacient, gydyt placebo, 60% -gydyt H2 blokatoriais ir 83% - gydyt
siurblio inhibitoriais. Ezofagitas regresuoja 24% ligoni, gydom placebo, 50% - gydom H2
blokatoriais ir 78% - proton siurblio inhibitoriais. Kartu su proton siurblio inhibitoriais ar H2 receptori
blokatoriais gastroezofaginio refliukso gydymui skiriami ir prokinetikai (metoclopramide, cisapride).
Antirefliuksins operacijos, atliekamos patyrusi (literatroje tei ypa pabriama) chirurg laparoskopu,
iandien tapo pagrindiniu gerai rodyto gastroezofaginio refliukso gydymo bdu. Ilieka kontroversins
diskusijos apie laparoskopins antirefliuksins chirurgijos ilgaamikum, t.y. atokiuosius rezultatus ir
pirmenyb prie medikamentin gydym. Dviejose atsitiktini imi klinikinse studijose vaistai prie
chirurgin gydym, chirurginis gydymas buvo efektyvesnis. Chirurginis gydymo bdas turjo pranaumus
36 pooperacini mnesi laikotarpyje. Atsitiktini imi klinikinis tyrimas lygindamas gydym triguba
omeprazolio doze (60 mg per par) ir chirurgin gydym gavo vienodus rezultatus simptom korekcijos ir
gyvenimo kokybs vertinimo prasme.
Ligoniai chirurginiam gastroezofaginio refliukso gydymui turi bti kruopiai atrenkami. Jei subjektyvi
nusiskundim negalima patvirtinti endoskopikai matomu ezofagitu, btinai turi bti atliekama pHmetrija. Stempls manometrija ne tik patvirtina diagnoz, bet padeda pasirinkti tinkam operacijos
metod. Lta skrandio evakuacija didina pooperacini komplikacij ir neskmi po antirefliuksini
operacij skaii, bet io tyrimo reikalingumas kiekvienam pacientui nra pagrstas.
Laparoskopinis antirefliuksins operacijos rod savo pranaum prie tradicinines. t.y. atliekamas
atviru bdu. Klinikiniais tyrimais pagrsta trumpesn hospitalizacijos trukm, maesn gydymo kaina,
operuojant laparoskopo pagalba, iliekant tam paiam operacijos efektyvumui. Taiau laparoskopins
operacijos kai kuriais atvejais yra namanomos atlikti dl daugini pooperacini saug pilvo ertmje
anksiau ne kart virutiniame pilvo aukte operuotiems ligoniams, ar ligoniams su ypa dideliu
nutukimu. Maesnis pooperacinii komplikacij skaiius po laparoskopini operacij operacin
gastroezofaginio refliukso gydym daro labiau priimtinu tiems pacientams, kuriems reikalingas nuolatinis
medikamentinis gydymas. Tai yra jauno amiaus pacientai, kurie tampa priklausomi nuo medikament
ilgam laikui , bei tie, kurie yra rezistentiki medikamentinei terapijai.
Chirurginio gydymo esm yra padidinti slg apatiniame stempls segmente ir tuo apsaugoti nuo
perteklinio refliukso. Originali technika buvo aprayta Nissen ( 1956 metais). Ikilaparoskopiniame
laikotarpyje dauguma operacij bdavo atliekama per transadominalin priejim ir pagrstos skrandio
fundalins dalies apsukanio stempl volelio formavimu. Jei dl kai kuri prieasi negalima atlikti
laparoskopins transabdominalins operacijos ( gausios saaugos pilvo ertmje) - indikuotina Belsey
Mark IV operacija, atliekama per torakotomij, invaginuojant stempl fundaline skrandio dalimi,
traukiant sil ir diafragm, suformuojant 270 laipsni volel, bet dl torakotomijos i antirefliuksin
operacija tampa gerokai traumatikesne. (73 paveikslas)
STRIKTROS
Didiajai daugumai pacient, keniani nuo stempls striktr, isivystani dl nuolatinio
gastroezofaginio refliukso ir opinio ezofagito galima padti endoskopijos metu taikant balionin
dilatacij.i procedra atliekama lengvos sedacijos fone, per gastrofibroskopo darbin kanal pravedus
special kateter su balionliu gale. Balionlis pravedamas taip, kad bt truput emiau ir aukiau
striktros ir jame sudaromas iki 6 atmosfer slgis, upildant balion vandeniu. 10-15 min. ekspozicija
183
184
yra pakankama striktrai iplsti. Kartais reikalingos pakartotinos dilatacijos. Po ios procedros tikslinga
skirti medikamentin gydym proton siurblio inhibitoriais, kad greiiau ugydyti nedidelius gleivins
paeidimus, sukeltus procedros metu. 30-50% ligoni utenka vienos procedros, gi kitiems jos
atliekamos ir pakartotinai. Tai tie pacientai, kuriems yra isivysiusi transmuralin fibroz. iems
ligoniams ir taikomos pakartotinos balionins dilatacijos. Anksiau naudoti stempls buavimai vairaus
diametro buaisipltjais iandieninje praktikoje nebenaudojami dl didels stempls perforacijos
rizikos. Kad nebt stempls striktr recidyv dl gastroezofaginio refliukso reikalinga sprsti
antirefliuksins operacijos tikslingum. Daliai ligoni, dl labai rykios striktros, nepasiduodanios
ipltimui, priseina chirurginiu bdu padaryti stenozuotos vietos rezekzij.
STEMPLINS DIAFRAGMOS ANGOS IVAROS
Diafragmos ivaros - gimtos, traumins inomos jau nuo eioliktojo amiaus, o gal ir anksiau (Pare
[1510-1590]; Morgagni [1682-1771] ir kt.). Taiau gastroezofaginio refliukso ir diafragmos stemplins
angos ivaros ryys istorikai buvo atskleistas Allison tik 1946-1949 metais Anglijoje.
Skiriamos dvi pagrindins stemplins angos ivar rys I tipo ivara, dar vadinama liauiania ar
aine (hernia axialis), ir II tipo ivara, dar vadinama paraezofagine arba besisukania ivara.
laiuiania ivara vadinama tokia ivara, kai vidaus organo sienel sudaro dal ivaros maio. I tipo
ivaros susidaro liauiant gastroezofagins jungties sriiai kartu su skrandio dalimi auktyn
tarpuplaut. Stemplin diafragmos anga bna praplatjusi, ia formuojasi ivaros maias esantis
skrandio piekyje ir onuose, gi virutin upakalin skrandio dalis nra padengta pilvaplve, todl
skrandio siena ia sudaro ivaros mai. Susiformuoja tikra liauianti ivara. liauianios ivaros
randamos rentgenologini tyrim metu 2,3-73%, j danja su amiumi. Diagnostikos problemos
atsiranda dl naudojam skirting kriterij. Intraabdominalin stempls dalis, kai ji pakyla auktyn
tarpuplaut praranda savo vamzdelin form ir imituoja nedidel diafragmos stemplins angos ivar. I
tipo (laiuianios) ivaros yra daniausios (90% vis stemplins angos ivar), taiau jos yra
reikmingos tik tada, kai sukelia gastroezofaginio refliukso simptomus. Jei ivara turi simptomatik,
atliekam tyrim tikslas yra dokumentuoti gastroezofagin refliuks. (74 paveikslas)
Paraezofagins ivaros sutinkamos kur kas reiau nei liauianios (aksialins). Skirtumas tarp j yra
tas, kad iuo atveju gastroezofagun jungtis ir frenoezofaginis raitis lieka savo savo anatominje vietoje,
tuo tarpu ivaros maias sprsta tarpuplaut iilgai stempls, skrandio dugnas ir knas, o kartais ir
prievario urvas kyla palei stempl auktyn, atsidurdami paraezofaginje padtyje. Danai ios ivaros
palaipsniui didja ir retais atvejais galima sutikti tokius atvejus, kai visas skrandis sisuka tarpuplaut
taip, kad piliorus gali atsidurti ties kardija. Tokios tikros II tipo ivaros su apsivertusiu skrandiu viduje
yra labai retos, jos sutinkamos apie 2 % vis stemplins angos ivar atvejais. Kaip ir kirknies ivaros
atvejais, II tipo ivaros atveju skrandio dugnas yra pilvaplvs maio sudtyje, todl yra links strigti,
nekrotizuoti , prakiurti. Stebtina, bet io tipo ivaros daniausiai diagnozuojamos atsitiktinai krtins
rentgenologinio tyrimo metu. Daniau sutinkamos liauiani ir paraezofagini ivar kombinacijos
III tipo ivaros.
Ezofagogastrin jungtis iais atvejais yra krtins lstoje. Daniausiai ligoniai su io tipo ivaromis yra
su visvoriu arba nutuk. ios ivaros danai elgiasi kaip II tipo , todl j radimas ir yra indikacija
chirurginiam gydymui
IV tipo ivaros yra gigantins ivaros ir j metu kiti intraperitoniniai organai yra krtins lstoje alia
slkrandio. Storoji arna, plonoji arna, blunis gali susirasti sau keli tok ivaros mai.
Daugyb moni turini I tipo ivaras neturi joki simptom, taiau dalis j skundiasi klasikiniais
gastroezofaginio refliukso simptomais rmens grauimu, epigastrio ar ukrtinkauliniu skausmu,
spudimu. Skausmas turi pozicin charakter sustiprja pasilenkus. Simptomus danai provokuoja
skrandio sekrecij stimuliuojantys agentai citrus sultys, alkoholis, kava, rkymas, aspirinas ir kt.
medikamentai. Skrandio sekrecijos medikamentinis slopinimas daniausiai palengvina ligoni bkl.
Vystantis stempls striktroms dl nuolatinio ezofagito atsiranda disfagija, vmimas. Kartais vargina
ekstraezofaginiai refliukso simptomai astma, laringitai ir kt. Didioji dauguma paraezofagini ivar
yra asimptomins, daniausiai atrandamos darant krtins lstos rentgenogramas dl kit negalavim.
Taiau kartais jos gali sukelti nepastovius epigastrio ar krtins lstos skausmus, daniausiai po valgio,
lydimus dusulio. Kartais stebimas protarpinis vmimas ar dysphagia. bet pradjus strigti ivaroje
184
185
skrandio dugnui, atsiranda skausmas u krtinkaulio, disfagija, kraujavimas, kartais respiracinio

distreso reikiniai. Skrandiui migruojant krtins lst, vystosi trys problemos:
1. Ligoniai vargsta nuo respiratorini ir cirkuliatorini sutrikim dl spaudimo plauius ir magistralines
kraujagysles, ypa gausiau pavalgius.
2. Gali isivystyti min skrandio dilatacija ar skrandio volvulus, sukeliantys labai rimtas situacijas,
pavojingas gyvybei.
3. Skrandis gali iopti, kas danai yra stebima, ir opos gali penetruoti intratorakalines struktras., pav.
aort ar perikard.
Staigus skausmas pilvo viruje ar krtinje su cianoze ir progresuojaniu kardiovaskuliniu
nepakankamumu leidia tarti skrandio volvulus ar min dilatacij. Dl skrandio rotacijos ir
anguliacijos krtins lstoje ligonis negali isivemti ir skrandis palaipniui pleiasi, vystosi jo ischemija.
Vliau skrandis perforuoja, taiau ligonis gali ti ir anksiau dl intoksikacijos ir poliorganinio
nepakankamumo. Pacient gali igelbeti tik nazogastrinio zondo vedimas ar skubi gastroskopija su
turinio aspiracija. Daniausiai po to reikalinga skubi chirurgin intervencija.
Reiau ligonius vargina disfagijos reikiniai, ar iopjimo komplikacijos - hemathemesis ar melena. Opai
prasigrauus aort ar irdies skilvel vyksta katastrofinis kraujavimas ir ligonis sta.
Paraezofagins ivaros diagnozuojamos atlikus krtins lstos rentgenogram, kurioje matomas oro
burbulas krtins lstoje, kuris usipildo bario sulfato kontrastu, davus j pacientui igerti. Endoskopinis
tyrimas kartais gali bti apsunkintas, ypa jeigu skrandis yra pilnas ir rotuotas. CT taip pat yra naudinga,
bet nra akivaizdiai pranaesn prie rentgenokontrastin skrandio tyrim.
Diagnoz pagrindiama rentgenologinio ir endoskopinio tyrim duomenimis, esant stemplins ivaros
poymiams bei stempls udegimo reikiniams ar pastarojo komplikacijos stempls opoms, striktroms.
Ezofagito ireiktumui vertinti daromos stempls biopsijos. Stempls manometrija parodo apatinio
stempls sfinkterio funkcijos praradim, ypa ilgalaiks ligos atvejais.
GYDYMAS
Dviem tredaliams ligoni su I tipo ivaromis medikamentinis gastroezofaginio refliukso gydymas bna
efektyvus, taiau apie 30% ligoni reikalingi chirurginio gydymo. Chirurginio gydymo principai yra ie:
1) koreguoti anatomin defekt, t.y. susiti tarpusavyje diafragmos kojytes, paliekant tik toki ang, kokia
reikalinga stemplei i krtns nusileisti pilvo ertm; 2) apsaugoti stempl nuo skrandio turinio
refliukso, suformuojant votuvin mechanizm. Yra keletas chirurgini alternatyvi metod tai padaryti
(Nissen, Hill, Belsey ir kt.), kiekvienas i j turi savo propaguotojus ir kritikus. iandien ios operacijos
daniausiai atliekamos laparoskopins operacijos metu, taiau iimtinais atvejais priseina operuoti ir per
torakotomij. Antirefliuksini operacij efekyvumas siekia 90 %, komplikacij skaiius atitinka kitoms
varioms operacijoms bdingus skaiius, mirtingumas nesiekia 1 procento. Blunies, kepen kairiosios
skilties sueidimai kartais vyksta operacijos metu. Daniausios pooperacins komplikacijos stempls
ar skrandio fundalins dalies perforacijaja, intraabdominalin infekcija, tromboembolins komplikacijos.
Po operacijos neretai stebima tranzitorin disfagija, taiau jei ji neatsistato laike 2-3 savaii, reikia
galvoti, ar ne per siauras gastrofundoplikacinis volelis. io volelio nuplyimas pooperaciniame
laikotarpyje sukelia buvusi simptom recidyvavim. Patyr chirurgai atlieka pakartotinas operacijas
laparoskopiniu ar atvirais bdais.
Paraezofagins ivaros diagnozavimas savaime yra indikacija chirurginiam gydymui dl potencialaus
pavojaus stranguliacijai ar strigimui, bei galimos organ nekrozs.
Konservatyvus II tipo ivar gydymas neturi prasms. miniais ivaros strigimo atvejais ligon gali
igelbti tik chirurginis gydymas. Prieoperaciniame periode btinas skubus vandens-elektrolit balanso
sureguliavimas, O2 nosinis kateteris, i/v antibiotikai.
Planin operacija vyresnio amiaus pacientams atliekama per vidurin-virutin laparotomij. Daniausiai
nesunkiai pavyksta itraukti skrand i krtins lstos per plai ang diafragmoje. Ivaros maias
paalinamas, diafragmos kojyts susiuvamos tarpusavyje po stemple, naudojant netirpstanius silus.
Gastrofundoplikacija ar gastropeksija, fiksuojant skrandio dugn prie diafragmos ar priekins pilvo
sienos padeda vliau ivengti ligos recidyv. Kartais papildomai siloma atlikti gastroenterostomij su
upakaline skrandio sienele, kas papildomai fiksuoja skrand. Labai sunkiems somatine prasme
ligoniams kartais gali utekti atlikti drenuojani skrand operacij - gastroenterostomij, kuri uima
nedaug laiko ir gali bti atlikta per nedidel pjv.
185
186
Urgentiniais atvejais, gydant min skrandio dilatacij, svarbu nebandyti grubiai itraukti skrand i
krtins lstos, ypa esant penetruojanioms opoms, kas sukelia labai didel skrandio perforacijos rizik.
Tokiais atvejais galima padaryti kairij torakotomij per 7 ar 8 tarponkaulin tarp, leidiani patogiai
prieiti prie skrandio dugno ir atlikti skrandio dekompresij ir mobilizacij. Reikalinga padaryti
skrandiio opos ekscizij ar skrandio rezekcij. Paalinus ivaros mai, skrandis grinamas i pilvo
ertm ir usiuvama anga hiatus srityje. i operacija yra ymiai traumatikesn ir labiau pavojinga
vyresnio amiaus monms.
186
187
SKRANDIO LIGOS
.Endzinas
ANATOMIJA IR FIZIOLOGIJA
Skrandis skirstomas skrand (pars cardiaca), dugn (fundus ventriculi), skrandio kanal (canalis
ventriculi) ir urv (pars pylorica); dvi kreives -maj ir didij (curvatura minoris, curvatura majoris).
Pirmoji skrandio dalis - skrandis (pars cardiaca) yra apibriama tik kardijos liaukomis gleivineje. Nra
jokios iorines ribos tarp kardijos ir fundalins skrandio dalies. Skrandio dugnas yra skrandio sritis,
pakilusi aukciau gastroezofagins jungties. Jame daniausiai yra apie 50 ml nuryto oro, kas gerai
matoma atliekant ios srities rentgenogramas. Skrandio kanalas, kuriuo juda maistas, yra tarp skrandio
dugno ir prievario. Prievartis (pars pylorica) palaipsniui siaurjanti skrandio dalis susideda i
prievario urvo (antrum pyloricum) ir visai susiaurjanio prievario kanalo (canalis pyloricus). Jo
pabaigoje skrandis susijungia su dvylikapirte arna. Vidutin skrandio iilgin ais yra 23 cm ilgio,
talpa labai varijuoja priklausomai nuo upildymo ir gali bti 1-2 litrai, bei daugiau. Forma taip pat
priklauso nuo upildymo, gi tuias turi J raids form. Skrandis yra paslankus organas ir upakaline savo
siena lieiasi su retroperitoninias audiniais ir kasa, didija kreive - su blunimi, skersine storosios arnos
dalimi, maja kreive su kepenimis, priekine siena su pilvo sienos audinias. Jis i vis pusi
padengtas visceraline pilvaplve, iskyrus maosios ir didiosios taukini prisitvirtinimo vietas, bei
nedidel dugno srit prie kairiosios diafragmos kojyts, su kuria jis tiesiogiai lieiasi. Taigi, priekin
skrandio sien padengianti pilvaplv ir upakalin jo sien dengianti pilvaplv ties skrandio maja
kreive suformuoja dublikatr - kepen-skrandio rait, o emiau kepen-dvylikapirts arnos rait
(ligamentum hepatogastricum et hepatoduodenale). Kartu ie du raiiai suformuoja maj taukin
(omentum minus). Abu pilvaplvs lapai, dengiantys priekin ir upakalin skrandio sienas susitinka ir
prie didiosios kreivs, ia suformuodami didiosios taukins (omentum majus)
priekin sien.
Didiosios taukins priekins sienos dublikatra, leisdamasi emyn ulinksta upakal ir kyla auktyn
kaip upakalin didiosios taukins siena. Ties skersine storosios arnos dalimi ji puriai suauga su
pastartosios seroziniu sluoksniu ir pasaitu. Didioji taukin, nusileisdama emyn padengia i priekio
daugum pilvo ertms organ ir vaidina didel reikm kaip udegimini proces pilvo ertmje
apribotoja. Nuo skrandio dugno pilvaplvs lapeliai pereina ant blunies ir suformuoja blunin
skrandio rait (ligamentum gastrolienale). (80 paveikslas)
Skrandis aprpinamas arteriniu krauju per keturias svarbiausias arterijas i pilvinio kamieno (truncus
celiacus): kairij bei deinij skrandio arterijas ( a. gastrica sinistra et a. gastrica dextra), kurios eina
skrandio sien i maosios kreivs puss, bei kairij ir deinij skrandines taukins arterijas (a.
gastroepiploica sin., a. gastroepiploica dex.), kurios pasiekia skrand i didiosios kreivs puss. Kairioji
skrandio arterija yra viduri kamieno (truncus coeliacus) aka, ji stambiausia skrandio arterija.
Deinioji skrandio arterija yra kepen arterijos, ieinanios i viduri kamieno, aka. Deinioji a.
gastroepiploica yra gastroduodenins arterjos, ieinanios i kepen arterijos ar tiesiai i viduri kamieno,
aka. Kairioji skrandin taukins arterija susidaro i trumpj skrandio arterij, kurios aprpina
skrandio dugn, ak ar ieina tiesiai i blunies arterijos. Trumposios skrandio arterijos - j bna
keletas, ateina i blunies arterijos ir aprpina krauju skrandio dugn. Toks intensyvus skrandio
aprpinimas arteriniu krauju labai svarbus chirurginiu poiriu ir leidia atlikti rezekcinio pobdio
operacijas, nutraukiant kraujotak net i keturi pagrindini arterij, bet isaugant likusioje skrandio
dalyje pakankam gyvybingumui ilaikyti kraujotak. Veninis kraujas i skrandio yra surenkamas
arterijas lydinias venas, taiau dl gausi venini anastomozi nuteka vairiomis kryptimis iilgai
stempls einaniomis venomis, blunies ven, bei per vainikin skrandio ven (vena coronaria
ventriculi) silieja vart ven. Prepiliorin vena, kuri nurodo skrandio ir dvylikapirts arnos jungties
viet, teka dein skrandio ven. i venini jungi svarba ypa irykja vykus blunies venos
trombozei, vystantis portinei hipertenzijai ko pasekoje vystosi varikoziniai veniniai mazgai skrandio
kardialinje dalyje, stemplje. Skrandio limfin sistema yra gantinai komplikuota. I skrandio limfa
teka 16 20 limfmazgi grupi ( plaiau aprayta skyrelyje, nagrinjaniame skrandio v). Skrand
inervuoja vegetacins ir juntamosios skaidulos. Parasimpatins ir juntamosios skaidulos ateina i
187
188
klajoklio nervo (nervus vagus XII galvinio nervo), o simpatins ir nugarini nerv juntamosios
skaidulos i pilvinio rezginio (plexus celiacus) per arterij nervinius rezginius, bei per kairj
diafragmos nerv (CIII-CIV). Klajoklio nervo deinysis (priekinis) ir kairysis (upakalinis) kamienai
stempls paviriumi leidiasi emyn iki gastroezofagins jungties. Ties ia vieta jie pasuka link maosios
kreivs ir i abiej kamien j akos eina skrandio sien kartu su arterij akomis. Kriminalinis
Grassi nervas tai upakalinio kamieno pirmoji aka, nervuojanti skrandio fundalin dal ir didij
kreiv. Ties skrandio antraline dalimi nervo kamienai suskyla ir nervuoja prievart; i kamien
suskilimo vieta vadinama varnos koja (crow's foot). Priekinio ir upakalinio kamien akos skrandio
sienoje sudaro priekin ir upakalin skrandio rezginius. (81 paveikslas)
Skrandyje funkciniu poiriu iskirtinos dvi sritys: dugnas ir prievario urvas. Skrandio dugnas yra
druskos rgties saugykla, o prievario urvas tarnauja endokrininiu organu, gaminaniu gastrin, bei
skrandio motorikos centru.
Skrandio siena sudaryta i gleivins, pogleivinio darinio, raumeninio dangalo bei serozinio dangalo.
Gleivins epitelis yra vienasluoksnis stulpinis, sudarytas i mukozini lsteli. Epitelis reguliariai linksta
ir sudaro kriptas, jas atsiveria skrandio liaukos, kuri struktra vairiose skrandio vietose yra labai
skirtinga. Gleivins lygieji raumenys sudaro iorin iilgin ir vidin iedin sluoksnius. Pogleivinis
darinys yra sudarytas i puriojo jungiamojo audinio. Raumeninis dangalas yra labai rykus ir
suformuotas i trij lygij raumen sluoksni: vidinio striinio, vidurinio iedinio ir iorinio iilginio.
Serozinis dangalas yra sudarytas i skaidulinio jungiamojo audinio , padengto mezoteliu.
Skrandio dali makroskopin struktra yra panai, bet histologin struktra yra kiek skirtinga. Skrandio
gleivin makroskopikai sudaro klostes, kurios suformuoja vairi krypi raukles. Mikroskopikai ios
raukls yra padengtos skrandio liaukomis ir mikrogaureliais. Skrandyje liaukas suformuoja keturi
ri lstels: (1) pasienins arba dengiamosios lstels (cellulae parietales), esanios skrandio dugne,
stambiausios liaukos lstels, gaminanios rgt ir antianemin faktori, kuris skatina vitamino B 12
rezorbcij, btin eritropoezei ; (2) gleives gaminanios lstels mukocitai, esanios skrandio dugne ir
prievartyje; (3) pagrindins lstels (cellulae principales), esanios skrandio dugne ir prievartyje,
gaminanios pepsinogen; (4) endokrinocitai smulkios endokrinins lstels, kuri dugno srityje yra
nedaug, jos gamina histamin (putliosios lstels), serotonin (argentofilins lstels) ir gastrin (G
lstels). Skrandio liaukos isidsto visame skrandyje, bet skrandio srityje pasienines lsteles pakeiia
mukocitai, o urvo gastrin produkuojantys endokrinocitai. Skrandio gleivins lstels per par iskiria
2-3 litrus hipertonik suli, kuri sudtis ir kiekis kinta priklausomai nuo maisto sudties. Skrandio
suli sekrecija reguliuojama nerviniu refleksiniu bei humoraliniu bdais. Skiriamos trys skrandio
suli sekrecijos fazs: refleksin (kefalin); prievartin; arnin.
I burnos , kramtant, ryjant maist, dirginant skonio ir uosls nervus impulsai perduodami mitybos
centr.I ia impulsai per klajokl nerv sukelia acetilcholino isiskyrimpogleiviniuose nerviniuose
rezginiuose. Acetilcholinas skatina HCl sekrecij i pasienini lsteli bei gastrino sekrecij i G lsteli.
Gastrinas, pateks krauj, dirgina pasienines lsteles ir skatina druskos rgties iskyrim. Refleksins
stadijos metu (kalbant apie maist, j matant ar uuodiant) isiskiria iki 50% bendro skrandio suli
kiekio, turinio savyje HCl bei virkinimo ferment.
Prievartins suli sekrecijos fazs metu maistas tiesiogiai dirgina skrandio gleivin, o baltym skilimo
produktai chemoreceptorius. I skrandio receptori impulsai per klajoklio nervo aferentines skaidulas
pasiekia jo centr. Klajoklis nervas dirgina skrandio pogleivini nervini rezgini sekrecinius neuronus
ir skatina: (1) acetilcholino isiskyrim i sinapsi, didinant papsino ir druskos rgties sekrecij; (2)
gastrimn isiskyrim skatinanio hormono bombezino isiskyrimPastarasis sudirgina prievario srityje
esanias G gleivins lstele, tuo paiu, per krauj, HCl pepsino sekrecij. Rgties produkcijos
sumainimas vyksta skrandiui iskiriant vairius inhibitorius, tame tarpe ir skrandio dugno srityje D
lstelse produkuojam somatostatin. Somatostatino iskyrimo reguliacij vykdo klajoklio nervo
stimuliacija. Tai yra cholinerginio mediatoriaus atsakas, leidiantis somatostatinui inhibuoti rgties
iskyrim. Panaiu bdu cholinergin inervacija per interneuron veikia somatostatino lstel urvo
srityje tikslu sumainti gastrino produkcij. Tuo paiu metu vyksta ir rgties kontrol skrandio
spindyje. armjanti aplinka (pH>3) ilaisvina gastrin urvo srityje, sukeldama rgties produkcij. Kai
pH spindyje nukrinta <3, iskiriamas somatostatinas, inhibuojantis gastrino atpalaidavim.
arnins skrandio suli sekrecijos fazs metu rgtus skrandio turinys pradeda dirginti dvylikapirtje
arnoje esaniuschemoreceptorius ir i jos G lsteli isiskiria gastrinas, sukeliantis dar didesn Hl
188
189
gaminimo poreik. Taiau tuo pat metu dirginamos ir dvyliakpirts arnos S bei I lstels, iskirianios
hormonus sekretin ir cholecistokinin. ie hormonai slopina skrandio suli iskyrim.
Valgant , kaupiantis maistui skrandyje, palaipsniui atsipalaiduojaplastiki skrandio lygieji raumenys, taip ilyginamas augantis spaudimas skrandyje. Skrandio sienels judesi dka maistas sumaiomas
skrandyje su skrandio sultimis prasideda virkinimas. Periodikai susitraukiantlygiesiems raumenims,
atskiromis porcijomis maistas istumiamas dvyliakapirt arn. Skrandio judesiai yra trij ri:
peristaltiniai, sistoliniai ir tonusiniai. Kartais atsiranda ir antiperistaltiniai judesiai mogus vemia.
OPALIG
A.Maleckas
LTINS OPALIGS CHIRURGINIS GYDYMAS
INDIKACIJOS OPERACIJAI
Neefektyvus medikamentinis gydymas (pasikartojanti opa vartojant iuolaikinius antisekrecinius

medikamentus);
Socialins indikacijos (negali ar nenori gydytis medikamentais).
Pastaraisiais metais klinikoje pradjus plaiai naudoti H2 receptorius blokuojanius ir proton siurbl
slopinanius medikamentus, indikacij planiniam nekomplikuotos ltins opos gydymui enkliai
sumajo. Taip pat reikia paymti, kad neefektyvus medikamentinis gydymas kaip indikacija operacijai
buvo iskirtas jau senai. Taiau atradus H.pylori ir j pradjus skmingai naikinti, dl ios indikacijos
ioperuojami tik pavieniai ligoniai.
Skirtingai nuo nekomplikuotos ltins opos, indikacijos opaligs komplikacij operaciniam
gydymui pastaruosius 10 m. beveik nesikeiia.
OPERACIJ TIPAI
Opaligs gydymui naudojamos operacijos skirstomos pagal tai, ar operacijos metu yra alinama skrandio
dalis (skrandio rezekcija), ar tik denervuojamas skrandis (vagotomija). Taip pat gali bti atliekamos
kombinuotos operacijos, kuri metu alinama dalis skrandio, o likusioji denervuojama.
SKRANDIO REZEKCIJA
Pagali tai kiek skrandio yra alinama operacijos metu, skrandio rezekcijos skirstomos antrumektomijas
(paalinamas tredalis skrandio), skrandio rezekcijas (paalinama nuo puss iki 2/3 skrandio),
subtotalines skrandio rezekcijas (alinama skrandio 3/4 ir daugiau) arba segmentines skrandio
rezekcijas (alinama iki 50 proc. skrandio kno). Visos ios rezekcijos, iskyrus segmentin, vadinamos
distalinmis, nes operacijos metu alinama distalin skrandio dalis. Jeigu alinama proksimalin
skrandio dalis (skrandis, dugnas ir proksimalin skrandio kno dalis), operacija vadinama
proksimaline skrandio rezekcija. i operacija gydant opalig atliekama retai. Tik tuo atveju, kai yra
didel skrandio opa, nepaalinama atliekant subtotalin skrandio rezekcij ar vagotomij ir segmentin
skrandio rezekcij. (82 paveikslas)
Po skrandio rezekcijos turi bti atstatomas virkinimo trakto vientisumas. Tuo tikslu skrandio
big jungiama su dvylikapirte arna (Billroth I operacija) arba su tuija arna (Billroth II operacija).
Atlikus proksimalin skrandio rezekcij, stempl jungiama su likusia skrandio dalimi.
Per ilgesn kaip 100 m. skrandio chirurgijos vystymosi laikotarp yra pasilyta labai daug
Billroth I ir Billroth II operacij modifikacij. Billroth I operacijos modifikacijos skirstomos pagal tai,
kaip skrandio big jungiama su dvylikaprte arna. Galima jungti skrandio bigs gal su dvylikapirts
arnos galu (gastroduodenoanastomosis termino-terminalis) arba onu (gastroduodenoanastomosis
termino-lateralis), arba skrandio bigs on su dvylikapirts arnos galu (gastroduodenoanastomosis
latero-terminalis) ar onu (gastroduodenoanastomosis latero-lateralis). Pastarosios dvi operacijos iuo
metu neatliekamos ir jos turi tik istorin reikm. Daniausiai atliekama skrandio ir dvylikapirts arnos
jungtis yra galas gal ties didija skrandio kreive (pasilyta Pean). Jeigu yra nepaalinama
dvylikapirts arnos opa, galima usiti dvylikapirt arn ir skrand jungti su dvylikapirts arnos
189
190
onu. Pirm kart i operacij atliko von Haberer, ir nors dabartin ios operacijos modifikacij pasil
Finsterer, chirurgai i operacij vadina Haberer operacija. (83 paveikslas)
Billroth II kaip ir Billroth I operacijos modifikacijos skirstomos pagal jungties tip. Taiau
tuioji arna su kuria jungiamas skrandis, yra apatiniame pilvo aukte. iuos du organus skiria skersin
arna ir jos pasaitas. Todl klasifikuojant modifikacijas vedamas papildomas kriterijus - tuiosios arnos
padtis skersins arnos atvilgiu. Tuioji arna gali bti pravesta vir skersins arnos (antecolica) ar
emiau jos, pro pasaito lang (retrocolica). Atliekant Billroth II operacij daniausiai tuioji arna
pravedama pro lang tuiosios arnos pasaite, o skrandio bigs galas jungiamas su plonosios arnos
galu (gastroenteroanastomosis retrocolica termino-terminalis arba Roux tipo anastomoz) arba galas
on (gastroenteroanastomosis retrocolica termino-lateralis) Praktikoje daniausiai naudojama pastarojo
tipo jungtis pagal Hoffmeister ir Finsterer pasilyt modifikacij. (84 paveikslas)
Dvylikapirts arnos usiuvimas yra svarbus Haberer, Billroth I operacijos modifikacijos, ir
Billroth II operacij etapas. Beveik visais atvejais dvylikapirt arna usiuvama, kai yra ema,
penetruojanti kas, nepaalinama opa. Tokiu atveju arnai usiti naudojamas Nissen pasilytas
metodas. Dvylikapirt arna perkerpama ties penetruojania opa. Pirmo aukto sil siuvama per
distalin opos krat ir per visus dvylikapirts arnos sienos sluoksnius. Antro aukto sil - per
proksimalin opos krat ir per priekins dvylikapirts arnos sienos seroz bei raumenin sluoksn ( 85
paveikslas).
VAGOTOMIJA
Vagotomins operacijos skirstomos pagal tai ar perpjaunamas klajoklio nervo kamienas ar tik jo akos.
Jeigu perpjaunamas klajoklis nervo kamienas (vir diafragmos ar emiau jos) atliekama kamienin
vagotomija (vagotomia truncalis, KV). Norint isaugoti klajoklio nervo akas einanias arnyn, kas,
kepenis, tulies takus ir tuo paiu ivengti neigiam i organ parasimpatins denervacijos pasekmi,
toki kaip povagotominis viduriavimas ar tulin akmenlig, pasilyta selektyvi skrandio vagotomija
(vagotomia selactiva, SV). Selektyvi proksimalin vagotomija (vagotomia selectiva proximalis, SPV) nuo
selektyvios skiriasi tuo, kad paliekama ne tik mint organ inervacija, bet ir klajoklio nervo akos
inervuojanios skrandio prievart. (86-87 paveikslai)
Svarbus vagotomini operacij komponentas yra skrand drenuojanios operacijos. Tik
vieninteliu atveju, kai atliekama SPV ir isaugoma pilnavert prievario ir jo kanalo motorin funkcija,
galima j nedaryti. Drenuojanios operacijos skirstomos 1) prievario plastikas; 2)
gastroduodenostomijas (pg. Jaboulay); 3) gastrojejunostomijas. I drenuojani operacij daniausiai
atliekamos prievario plastikos pg. Heineke-Miculicz, Finney ar Holle. (89-91 paveikslai)
KOMBINUOTOS OPERACIJOS
Kombinuotos operacijos - tai nedidels apimties skrandio rezekcijos papildytos vagotomija. I i

operacij iuo metu atliekamos kamienins ar selektyvins vagotomijos ir antrumektomijos.
OPERACINIO GYDYMO REZULTATAI
Operacinio gydymo rezultatai leidia vertinti operacinio gydymo efektyvum, o taip pat palyginti tai
paiai ligai gydyti naudojamus vairius operacinio gydymo metodus. Pagrindiniai kriterijai pagal kuriuos
vertiname opaligs operacinio gydymo efektyvum yra opos pasikartojimo danis, pooperacinis
mirtamumas ir porezekcini ar povagotomini sindrom danis. Pirmoje lentelje pagal iuos kriterijus
palygintos daniausios ltinei nekomplikuotai opaligei gydyti naudojamos operacijos.
Lentel 39 Opos pasikartojimo, pooperacinio mirtamumo ir vlyvj
komplikacij danis vairioms opalig gydanioms operacijoms
Operacija
Opos
pasikartojimas
(%)
2-5
12
Skrandio rezekcija
Vagotomija (KV ar SV) + prievario
plastika
Vagotomija
(KV
ar
SV)
+ 1-2
Mirtamumas (%)
1-2
1
Porezekciniai
povagotominiai
sindromai (%)
30-40
15-20
1-2
15-20
190
191
antrumektomija
SPV
10-15
0,1
3-8
"Ideali" operacija opaligei gydyti turt bti operacija, po kurios nustatomas maiausias opos
pasikartojimo, pooperacinio mirtamumo ir vlyvj kompilkacij danis. Vertinant pateiktus operacinio
gydymo rezultatus galime teigti, kad "idealios" operacijos opaligei gydyti nra. Opa reiausiai pasikartoja
po vagotomijos ir antrumektomijos. Taiau po ios operacijos stebimas beveik 10 k. didesnis
mirtamumas ir 3-5 k. daniau ligoniams nustatomi porezekciniai/povagotominiai sindromai, lyginant su
SPV. Vienintelis SPV trkumas, gana didelis pasikartojani op danis. Todl vieningos nuomons, kuri
operacija geresn, nra. Vis dlto pastaraisiais metais majant indikacij planiniam opaligs gydymui,
operuojami tik tokie ligoniai, kuriems danai, net ir vartojant efektyv medikamentin gydym, kartojasi
opos arba jie dl kuri nors prieasi negali ar nenori gydytis opaligs. Tokiu atveju silomos operacijos,
po kuri reiausiai pasikartoja opos t.y. vagotomija su antrumektomija.
PENETRUOJANTI OPA
Tai tokia opos komplikacija, kai opa paeidia visus skrandio ar dvylikapirts arnos sienels
sluoksnius, taiau i organ turinys laisv pilvaplvs ertm nepatenka. Opa tampriomis saugomis
fiksuojama prie aplinkini audini ir laisv pilvaplvs ertm neatsiveria. Tikras penetracijos danis
nra inomas, nes i komplikacij tiksliai nustatyti galima tik operacijos ar autopsijos metu. Kartais dl
opos penetracijos atsiranda fistul tarp skrandio ar dvylikapirts arnos ir tulies latak ar storosios
arnos. Opa gali penetruoti kas, kepen dvylikapirts ar skrandio kepen raiius, tulies latakus,
kepenis, didij taukin, mesocolon ar storj arn. Daniausiai skrandio ar dvylikapirts arnos opos
penetruoja kas. Ligoniai, kuriems yra penetruojanti opa, daniausiai turi opai bdingus nusiskundimus
jau daugel met. Pastebta, kad atsiradus penetracijai, tipiniu atveju, pasikeiia skausm pobdis. Vietoje
prast epizodini opini skausm atsiranda pastovus skausmas, plintantis nugar apatini krtins
lstos slanksteli lygyje. Jeigu nra dvylikapirts arnos stormens deformacijos maja tikimyb, kad
nustatysime upakalins sienos penetruojani op.
Atsiradus efektyviam medikamentiniam gydymui penetruojanios opos nustatomos vis reiau.
parenchiminius organus, kepenis, kas, blun arba inkstus penetruojani op padeda nustatyti
ultragarsinis tyrimas ir kompiuterin tomografija. Retais atvejais opos gali penetruoti ird, perikard,
v.cava ar aort. Tokiu atveju ligonio gyvyb gali igelbti tik tiksli diagnostika ir savalaik operacija.
Beveik visas penetruojanias opas galima ugydyti H2 receptorius blokuojaniais ir proton siurbl
slopinaniais medikamentais. iais laikais operacija dl penetruojanios opos atliekama labai retai.
Daniau, kai penetruojanti opa bna komplikuota kraujavimu.
OPINS KILMS PRIEVARIO STENOZ
APIBRIMAS
Opins kilms prievario stenoz tai prievario kanalo ar dvylikapirts arnos susiaurjimas sukeltas
ltins opos pamjimo ar randinio proceso vystymosi.
PATOGENEZ IR PATOMORFOLOGINIAI POKYIAI
Spindio susiaurjimas ltins opos zonoje gali bti dl spazmo, maus udegimo ir edemos, raumen
hipertrofijos ar randinio audinio kontrakcijos. proces traukiami ir prievario rauko raumenys. Tai
sutrikdo j funkcij. Normoje prievario kanalas yra nuo 10 iki 20 mm diametro ir nesunkiai isipleia iki
25 mm. Kai dl mint prieasi prievario kanalas susiaurja iki 5 mm atsiranda klinikiniai reikiniai.
Jeigu yra visika (dekompensuota) stenoz pasireikia gana ryks vandens ir elektrolit balanso
sutrikimai. Klasikiniu atveju nustatoma hipochloremija, hipokalemija, metabolin alkaloz. ie pokyiai
atsiranda dl to, kad netenkama skrandio suli (kartais net iki 2,5 l. paroje). Skrandio sultyse chloro
yra daugiau negu natrio ar kalio. Netenkant chloro, kartu netenkama ir vandenilio jon. Druskos rgiai
skrandyje gaminti reikalingas chloras gaunamas i plazmos mainais bikarbonat jonus. Gausus vmimas
sumaina plazmoje chloro koncentracij bei padidina bikarbonat kiek.
191
192
KLINIKA
Danai ligonis su opins kilms prievario stenoze atymi ilgalaik opin anamnez. Beveik 30 proc. i j
anksiau gydyti dl opos prakiurimo arba prievario stenozs. Pagrindinis simptomas yra pastovus
vmimas. Vmimas yra gausus, be tulies priemaios ir danai ivemiamas maistas, kur ligonis valg
prie 12 ar 24 val. Skausmas pastovesnis negu anksiau ir sumaja isivmus. Skausm gali sukelti
ireikta peristaltika kai skrandis stengiasi prastumti maist pro susiaurjim. Taip pat gali bti
dehidracija, anoreksija ir svorio majimas. Tipinis simptomas yra obstipacija. Bendrosios apiros metu
nustatoma, kad ligonis yra sumenks, dehidruotas. Kartais epigastriumo srityje bna padidjs pilvas,
ioje vietoje auskultuojant nustatomas susikaups skystis. Atskirais atvejais per pilvo sien galima matyti
skrandio peristaltik.
DIAGNOSTIKA
Diagnoz patvirtinama aspiruojant skrandio turin storu zondu. Nevalgiusiam ir negrusiam ligoniui
aspiravus daugiau kaip 200 ml. skrandio turinio, nustatoma prievario stenoz. Jeigu yra visika stenoz,
zondas paliekamas skrandyje reguliariai aspiruojant turin bei skrand praplaunant izotoniniu tirpalu.
Skrandio rentgeninis tyrimas su bario sulfato vandeniniu tirpalu patvirtina prievario stenoz ir
leidia vertinti skrandio evakuacijos sutrikimus. Rentgenikai matyti isiplts, gausiai skysto turinio
prisipilds skrandis ir tai, kad kontrastin mediaga ltai arba visai nepereina dvylikapirt arn. Taiau
nustatant ar prievario stenoz sukl grybin ar piktybin liga, is metodas tikslumu nusileidia
skrandio endoskopiniam tyrimui. Endoskopinio tyrimo metu paimama mediaga citologiniam tyrimui,
daugybins biopsijos i susiaurjusio prievario kanalo. Taip pat endoskopinio tyrimo metu galima
geriausiai atskirti prievario stenoz nuo neobstrukcins skrandio atonijos. Esant neobstrukcinei
skrandio atonijai endoskopu laisvai patenkama dvylikapirt arn.
Kiti skrandio evakuacijos vertinimo tyrimai, tokie kaip scintigrafija, naudojami retai. Kartais
stenozei nustatyti gali bti naudingas ir ultragarsinis tyrimas. Jo metu matomas skrandyje susikaups
skystis, kurio normoje, nevalgiusiam ligoniui, bna labai nedaug.
GYDYMAS
Pirmiausia btina koreguoti vandens ir elektrolit balanso sutrikimus. Korekcijai skiriama izotoninio
NaCl, KCl tirpalai, pradedamas parenterinis maitinimas, o nustaius kad tai opins kilms stenoz - H2
receptorius blokuojantys ar proton siurbl slopinantys medikamentai.
Jeigu prievario stenoz sukl udegimas ir periopin edema, tai taikant aukiau aprayt
gydym jau po 2 - 3 dien pradeda mati aspiruojamo i skrandio turinio kiekis. Taiau tokie rezultatai
gaunami maiau negu pusei ligoni. Didesnei daliai stenoz sukelia fiksuota fibroz ir jeigu po 2 - 3
dien aktyvaus gydymo, efekto nra, ligonis ruoiamas operacijai.
Majant aspiruojamo turinio kiekiui, toliau tsiamas medikamentinis gydymas. Po 2 - 3 sav.
kartojamas rentgeninis ar endoskopinis tyrimas, stengiantis vertinti prievario kanalo srit. Iliekanti
ireikta prievario kanalo deformacija leidia galvoti, kad ji yra slygota randinio audinio ir tolimesnis
medikamentinis gydymas nebus efektyvus. Tokiu atveju sprendiama dl tolimesnio gydymo metodo (7
pav.). Anksiau iuo ligonius operuodavo. Pastaruoju metu, kaip alternatyva operacijai, taikoma
endoskopinis prievario ipltimas balionu. is metodas pradtas naudoti po to, kai gytas pakankamas
patyrimas pleiant stempls striktras. Pradioje naudojamas 10 - 15 mm diametro balionas. Baliono ilgis
turi bti nuo 6 iki 8 cm., nes trumpesnius sunku ilaikyti prievario kanale pltimo metu. Balionui
pripsti iki maksimalaus slgio naudojamas vanduo arba kontrastinis tirpalas, jeigu intervencija atliekama
rentgeno kontrolje. Pleiama 3-4 kartus. Kiekvien kart maksimaliai iplstas balionas laikomas ne
trumpiau kaip 1 min. Galvojama, kad optimalu bt iplsti prievario kanal iki 18-20 mm. io gydymo
metodo vlesni rezultatai dar nra pilnai vertinti ir tai riboja jo platesn klinikin pritaikym. (92
paveikslas)
Opins kilms prievario stenozs korekcijai siloma keletas operacinio gydymo metod. Tai
vagotomijos ar rezekcinio tipo operacijos. I vagotomini operacij atliekamos kamienins ar selektyvios
proksimalins vagotomijos su prievario kanalo ipltimu Hegar pltikliu ar prievario plastika. Ypa ios
operacijos rekomenduojamos senyviems ir sunkiai sergantiems ligoniams. Taiau po i operacij ilieka
gana didelis opos pasikartojimo ir pakartotinos prievario stenozs danis. Renkantis operacinio gydymo
metod taip pat reikia vertinti ir tai, kad ligon su prievario stenoze nebtina operuoti skubos tvarka. Jis
192
193
turi bti operuojamas pilnai koregavus vandens, elektrolit ir mediag apykaitos sutrikimus. Todl iuo
atveju dauguma autori visdlto silo atlikti rezekcinio tipo operacijas (KV/SV su antrumektomija ar
skrandio rezekcij). Paymtina, kad esant prievario stenozei po kombinuot operacij (KV/SV ir
antrumektomijos) galimos tokios komplikacijos kaip sultinta skrandio evakuacija dl skrandio
nervacijos ir motorikos sutrikim. Todl pirmenyb teiktina skrandio rezekcijai.
Gastroenterostomija, dl aukto opos pasikartojimo danio, nerekomenduojama. Ji gali bti
atliekama tik iimtiniais atvejais, kai dl prievario stenozs ir didelio periopinio infiltrato negalima
atlikti aukiau aprayt operacij.
PRAKIURUSI SKRANDIO AR DVYLIKAPIRTS ARNOS OPA
APIBRIMAS
Tai skrandio ar dvylikapirts arnos opos penetracija per visus organo sienels sluoksnius laisv
pilvaplvs ertm.
EPIDEMIOLOGIJA
Skrandio ar dvylikapirts arnos prakiurimas yra antra (po kraujavimo) daniausiai sutinkama opaligs
komplikacija. Vakar alyse sergamumas prakiurusia skrandio ar dvylikapirts arnos opa svyruoja nuo
5 iki 10/100 000 gyventoj. Lietuvoje, kaip ir kitose posovietinse alyse, is rodiklis yra beveik dvigubai
didesnis. Tai aikinama didesniu ukrstumu H.pylori, rkymu bei didesniu streso lygiu visuomenje.
Progresuojant udegimui skrandio ar dvylikapirts arnos opoje, ji penetruoja visus organo sienels
sluoksnius ir jeigu neprisidengia gretimais audiniais, gali prakiurti laisv pilvaplvs ertm. Vystosi
cheminis, o vliau bakterinis peritonitas.
Prakiurusios opos skirstomos mias ir ltines. mios opos tai daniausiai nesteroidini
prieudegimini vaist sukeltos opos arba opos atsirandanios dl sunkios pagrindins patologijos pvz.
esant didelio laipsnio nudegimui, uremijai ar kardiovaskuliniam nepakankamumui. Anksiau prakiurusios
opos mines ir ltines skirstytos pagal opaligei bding nusiskundim trukm. Jeigu i nusiskundim
nebuvo arba j trukm maesn kaip 3 mn., tai opa laikyta mine. Taiau histologikai ityrus tokias
"mines" opas nustatyta, kad jos visos turi ltinms opoms bding pakitim. Tai paprasiausiai yra
prakiurusios nebylios ltins opos.
KLINIKA
Opos prakiurimas pasireikia staigiu, labai stipriu virutinio pilvo aukto skausmu. Ligonis tiksliai nurodo
skausm pradi. Pus ligoni su prakiurusia opa papasakos anksiau buvusius opaligei bdingus
nusiskundimus, taiau likusi pus gali neturti joki opaligei bding nusiskundim. Retai kada prie
opos prakiurim ligon pykina, jis vemia. Tipiniu atveju opa prakira prajus keletui valand po
paskutinio valgio. Jeigu atsiranda peties skausmas, jis rodo kad yra dirginama diafragma. Nugaros
skausmai prakiurusiai opai nebdingi.
Pradin reakcija atsiranda dl to, kad pilvaplvs ertm patenka chemikai aktyvios mediagos,
tokios kaip skrandio sultys, tulis ir kasos fermentai. ie dirgikliai sukelia skysio eksudacij
pilvaplvs ertm ir skystis atskiedia aukiau ivardintas mediagas. Ligonio bkl prie prasidedant
bakteriniam peritonitui laikinai gali kiek pagerti. Toks laikinas pagerjimas neturi suklaidinti ligon
tirianio gydytojo.
Apiros metu atkreiptinas dmesys ligonio padt. Daniausiai jis ramiai guli ant ono
pritrauks prie pilvo kelius, kvpuoja pavirutinikai, tuo stengdamasis sumainti pilvo sienos judesi
amplitud. Dl intensyvaus nevalingo pilvo raumen spazmo, iuopiant pilvo sienos raumenys bna kieti
kaip "lenta". Kai kuriais atvejais matomas priekins pilvo sienos raumen reljefas. Nustatomi pilvaplvs
dirginimo reikiniai. I skrandio ijs oras gali upildyti tarp tarp kepen ir priekins pilvo sienos.
Tokiu atveju perkutuojant pranyksta duslus garsas kepen projekcijoje. Auskultuojant nustatoma vangi
arn peristaltika arba peristaltiniai garsai i viso negirdimi.
DIAGNOSTIKA
193
194
Dviem tredaliams ligoni bna tipin, aukiau aprayta, prakiurusios opos klinika, todl diagnoz
nustatyti bna nesunku vien remiantis nusiskundimais ir klinikiniu tyrimu.
Laboratoriniuose tyrimuose pradinse stadijose nustatoma saikinga leukocitoz iki 12x10/9 l. Po 12-24
val. leukocit skaiius gali pakilti iki 20x10/9 l. Biocheminiame kraujo tyrime gali bti nedaug padidjusi
alfa amilaz. Tai bna tuo atveju, kai pro prakiurusi dvylikapirts arnos op pilvaplvs ertm
patenka daug kasos ferment turintis dvylikapirts arnos turinys.
Visiems ligoniams su tariamu prakiurimu tikslinga atlikti apvalgin krtins lstos arba pilvo
rentgenogram, dl laisvo oro po diafragmos kupolais. Jeigu randamas laisvas oras, tai patvirtina
prakiurusios opos diagnoz. Esant abejotiniems radiniams galima pro zond skrandyje suleisti 400 ml.
oro ir atlikti pakartotin rentgenogram. Taip pat galima atlikti skrandio rentgenologin tyrim su
vandenyje tirpstaniu kontrastu. Jeigu prakiurusi anga nepridengta, kontrastas iteks pilvaplvs ertm.
Neaikiais atvejais, ypa diferencijuojant su miniu pankreatitu, galima atlikti diaganostin endoskopij,
kurios metu nustatysime op daniausiai priekinje skrandio ar dvylikapirts arnos sienoje. O jeigu
diagnoz dar lieka neaiki, atliekama laparoskopija.
Prakiurusi op reikia diferencijuoti nuo minio pankreatito, minio cholecistito, prakiurusio minio
apendicito ar divertikulito, stranguliacinio arn nepraeinamumo, a.mesenterica sup. trombembolijos.
minio pankreatito atveju liga prasideda liau, skausmai juosianio pobdio, plinta nugar.
Serume nustatomas auktas alfa amilazs kiekis. Jeigu prakiurusi opa prisidengia ir skausmai
lokalizuojasi po d.onkauli lanku, atskirti j nuo minio cholecistito padeda visi aukiau aprayti
tyrimai ir virutinio pilvo aukto ultragarsinis tyrimas. Prakiurus miniam apendicitui ar divertikulitui
bna peritonito klinika, taiau pilvo sienos raumenys tempti maiau, ne tokia staigi ligos pradia. Kartais
tiksli diagnoz nustatoma tik atlikus laparotomij. Esant stranguliaciniam arn nepraeinamumui arba
a.mesenterica trombembolijai bna skirtumas tarp skausm intensyvumo ir fizikinio tyrimo metu
nustatom simptom. Nors skausmai ir intensyvs, taiau pradinje ligos stadijoje pilvas bna minktas,
nepapstas. Pilvaplvs dirginimo reikiniai atsiranda tik progresuojant arnos nekrozei.
GYDYMAS
Nustaius prakiurusi op ir pilvaplvs udegim skiriama infuzoterapija, pradedami antibiotikai. Pusei

ligoni paslyje mikroorganizmai neauga. Kitai pusei daniausiai nustatomi stafilokokai, streptokokai,
Candida grybelis arba arnyno bakterijos. Daniausiai ie mikroorganizmai bna jautrs penicilinui ir
gentamicinui. Todl prie operacij ir po jos tikslinga skirti iuos antibiotikus.
NEOPERACINIS PRAKIURUSIOS OPOS GYDYMAS
Jau 1870 m. buvo pastebta, kad prakiurusi op galima skmingai gydyti konservatyviomis
priemonmis. Taip gydomi buvo tik pavieniai ligoniai. Apie neoperacin gydym plaiau pradta kalbti,
kai savo darbus paskelb Herman Taylor. Jis ligoniams su prakiurusia opa taikydavo infuzoterapij,
pastovi skrandio turinio aspiracij ir antibiotikoterapij. Bendras konservatyviai gydyt ligoni
mirtamumas buvo 11proc. Taiau is gydymo metodas netapo populiarus dl jo neigiam pusi. Kartais
bna sunku nustatyti tiksli peritonito prieast, taip pat 612 val. nuo peritonito pradios ligonis gali
jausti tariam palengvjim, kai tuo tarpu peritonitas progresuoja. Tai ypa svarbu gydant senyvo amiaus
ligonius, kurie ymiai sunkiau toleruoja peritonit. Todl ms nuomone is gydymo metodas gali bti
taikomas tik iimtinais atvejais, kai ligonis kategorikai atsisako operacijos, ir toks ligonis turi bti
stebimas patyrusio chirurgo.
OPERACINIS PRAKIURUSIOS OPOS GYDYMAS
Operuojant ligonius dl prakiurusios skrandio ar dvylikapirts arnos opos, tenka sprsti kok gydymo
metod pasirinkti usiti op ar atlikti opalig gydani operacij.
Iki 8to deimtmeio pradios klinikinje praktikoje buvo plaiai naudojamas opos usiuvimas.
Buvo nusistovjusi nuomon, kad radikali operacij galima atlikti tik 6-8 val. nuo prakiurimo pradios.
Didel tak tolimesniam gydymo taktikos kitimui turjo ilgalaikiai ligoni su usitomis prakiurusiomis
opomis stebjimai. Dviem tredaliams pasikartodavo opaligs simptomai, o pus i j reikdavo
pakartotinai operuoti. Reikia paymti, kad situacija ymiau nepasikeit pradjus vartoti H2receptorius
blokuojanius ar proton siurbl slopinanius medikamentus. Nutraukus gydym iais vaistais opa
pasikartoja 45 proc. - 60 proc. ligoni. Todl operuojant prakiurusi op rekomenduojama atlikti vienoki
194
195
ar kitoki opalig gydani operacij. Prakiurusios skrandins opos atveju dauguma sutinka, kad tai turt
bti skrandio rezekcija. Gydant prakiurusi dvylikapirts arnos op maiausias opos pasikartojimo
danis bna po kamienins vagotomijos ir antrumektomijos. Taiau didjant pilvaplvs ertmje
pakitimams slygotiems peritonito, didja ir komplikacij danis po i operacij. Todl jas
rekomenduojama atlikti esant lokaliam peritonitui. Iplitusio peritonito atveju, kai yra stabili ligonio
bkl, siloma atlikti vagotomij ( SPV su opos usiuvimu ar opos ekscizija ir prievario plastika).
Vis dlto, kalbant apie prakiurusios opos gydym, nereikia pamirti pagrindinio principo. iuo
atveju, kaip ir kitose urgentinse situacijose, pirmiausia reikia gydyti gyvybei pavojing bkl
(peritonit), o tik esant galimybei atlikti ir i bkl suklusio susirgimo (opaligs) korekcij. Daugelis
autori sutinka, kad esant prieoperaciniam okui, sunkioms gretutinms ligoms, terminalins stadijos
peritonitui ar intraabdominaliniams pliniams, operacij reikia baigti opos usiuvimu. Nra vieningos
nuomons dl operacijos pasirinkimo gydant vyresnius nei 65-70 met ligonius. Taiau ioje grupje
dauguma miri bna dl aukiau ivardyt veiksni. Todl senyvas amius savaime, jeigu jis nra
lydimas kit rizikos veiksni, nra kontraindikacija opalig gydaniai operacijai (8 pav.).
Gastroenterologijos pasiekimai - H.pylori atradimas ir ios infekcijos skmingas gydymasveria
i naujo vertinti opalig gydani operacij reikalingum. Pirmieji rezultatai leidia teigti, kad usiuvus
op ir inaikinus H.pylori gaunami tikrai geri vlesni rezultatai. Taiau galutinis atsakymas bus po 5-10
met, kai suinosime ilgalaikius tokio gydymo rezultatus.
Pastaraisiais metais vystantis laparoskopinei chirurgijai, atsirado galimybs prakiurusi op usiti
laparoskopikai. Taiau io gydymo metodo platesnis panaudojimas peritonito slygomis dar tyrintinas.
(93 paveikslas)
KRAUJUOJANTI OPA
APIBRIMAS
Tai daniausiai pasitaikanti opaligs komplikacija, kuriai esant kraujuoja i skrandio ar dvylikapirts
arnos opos dugne esanios kraujagysls.
EPIDEMIOLOGIJA
Didiojoje Britanijoje kasmet gydoma daugiau kaip 30 000 ligoni dl intensyvaus kraujavimo
virkinimo trakte. I j 3500 mirta. Beveik 50 proc. i ligoni kraujuoja i ltini skrandio ar
dvylikapirts arnos op. Situacija nepasikeit atsiradus H2 receptorius blokuojantiems ir proton siurbl
slopinantiems medikamentams. Tai aikinama tuo, kad senja populiacija, joje daugja rkani bei
vartojani nesteroidinius prieudegiminius medikamentus.
Atsiradus opai ir progresuojant udegimui joje, gali bti paeidiami visi skrandio ar dvylikapirts
arnos sienos sluoksniai, o kartais ir gretimi organai bei audiniai (opos penetracija). Tokiu atveju
paeidiama ir skrandio ar dvylikapirts arnos sienoje, ar u jos, esanti kraujagysl. Daniausiai tai
bna a.gastrica sin. akos arba a.gastroduodenalis bei jos akos. Atsiranda kraujavimas. Beveik visais
atvejais paeista kraujagysl eina iilgai opos dugno, kraujuoja i defekto atsiradusio jos sienoje. Neretai
kraujuojanti vieta pasidengia gana dideliu raudonu kraujo kreuliu. Po kreulio retrakcijos matoma
trombuota kraujagysl, kuri anglikoje literatroje vadinama "visible vessel". Patologams ityrus
endoskopijos metu nustatyt trombuot kraujagysl, pasirod, kad tredaliu atvej vir opos dugno ikilo
kraujagysls siena, o kitam tredaliui buvo randamas isikiantis paeistoje kraujagysls sienoje
susiformavs kraujo kreulys. Kraujavimui i opos reikms turi ir kraujo kreumo sutrikimai, taiau
ligoniams kraujuojantiems ne i varikozini mazg, jie nustatomi retai.
KLINIKA
Ligoniai atymi opaligei bdingus nusiskundimus, kurie pranyksta atsiradus kraujavimui. Taiau reikia
atsiminti, kad daliai ligoni tai gali bti pirmas opaligs pasireikimo simptomas. Klinikoje dominuoja
pagrindiniai kraujavimo virkinimo trakte simptomai. Tai vmimas krauju (hematemesis) ir tutinimasis
195
196
juodomis, suformuotomis arba skystomis, specifinio kvapo imatomis (melena). Ratais atvejais gali
atsirasti tutinimasis svieiai raudonu krauju (hematochezia).
Ligonis gali vemti viesiu arba tamsiu krauju, krauju su kraujo kreuliais arba hematinu ("kavos
tiriais"). Vmimas krauju rodo, kad kraujavimo altinis yra aukiau Treitco raiio (plica
duodenojejunalis). Pagal ivemiamo kraujo pobd galima apytiksliai sprsti apie kraujavimo altinio
lokalizacij, kraujavimo intensyvum. viesiu krauju vemiama, kai yra aktyvus kraujavimas i stempls
varikozini mazg arba skrandio opos. Vmimas "kavos tiriais" rodo, kad kraujavimas nra
intensyvus, o kraujas ilgesn laik buvo skrandyje ir skrandio sultys hemoglobin pavert
methemoglobinu.
Melena atsiranda, jeigu kraujas virkinimo trakt patenka nuo burnos iki aklosios arnos. Taiau
dauguma ligoni, kuriems nustatoma melena, kraujuoja i virutins virkinimo trakto dalies. Tai kad
kraujas i raudono virsta tamsiu ir nudao imatas juoda spalva, priklauso ne nuo kraujavimo altinio
vietos, bet nuo laiko, kur kraujas ibuvo arnyne. Juod melenos spalv slygoja hematinas, kuris
atsiranda arnyno ir bakterij fermentams oksiduojant hem. Melena jau atsiranda, kai skrandyje
netenkama 50-100 ml. kraujo. Jeigu virkinimo trakt patenka 1 l. kraujo, tai melena bna 3-5 dienas.
Todl is simptomas nra tikslus, kai norim nustatyti ar kraujavimas jau sustojo, ar dar tsiasi.
Hematochezia nustatoma, kai imatose yra viesaus kraujo. Kraujavimo altinis daniausiai bna
gaubtinje, tiesiojoje arnoje arba analiniame kanale. Jeigu tranzito arnynu laikas trumpas, o
kraujavimas intensyvus, tai hematochezia gali atsirasti net ir esant kraujavimui virutinje virkinimo
trakto dalyje.
Be i tiesiogini kraujavimo simptom bna silpnumas, dirglumas, danas irdies plakimas.
Bendrosios apiros metu nustatomas odos ir gleivins blykumas. iuopiant neintensyvus
skausmingumas epigastryje.
Minti simptomai bus intensyvesni, kai ligonis atvyksta esant oko reikiniams (AKS < 90/60
mmHg., pulsas > 120 k/min.).
DIAGNOSTIKA
Diagnoz padeda nustatyti anamnez (buvusi opa arba buv tipiniai opaligs simptomai), kraujavimo
virkinimo trakte poymiai, laboratoriniai tyrimai ir diagnostin endoskopija. J btina atlikti visiems
ligoniams, kuriems tariamas kraujavimas virutinje virkinimo trakto dalyje.
Laboratoriniuose tyrimuose bna anemija. Tai bdingiausias kraujavimo poymis, taiau reikia
atsiminti, kad Hb, Ht nukrenta iki emiausio lygio tik po 32 val. Retikuliocitai kraujyje atsiranda 24 val.
nuo kraujavimo pradios, tuo tarpu leukocit kiekis kraujyje padidja po 2-5 val. Todl nesen, intensyv
kraujavim gali rodyti ne Ht kiekis, bet leukocitoz.
Prie diagnostin endoskopij reikia iplauti skrand altu vandeniu iki varaus aspiruojamo skysio. Tai
padidina endoskopinio tyrimo tikslum. Endoskopinio tyrimo metu ne tik nustatomas kraujavimo altinis
(iuo atveju skrandio ar dvylikapirts arnos opa), bet vertinamas kraujavimo intensyvumas. Jeigu
aktyvaus kraujavimo nra, nustatomi opos dugno pakitimai, tokie kaip pvz. matoma trombuota
kraujagysl, opos dugn dengiantis kraujo kreulys ir kita. ie poymiai kartu su klinikiniais simptomais
yra svarbs prognozuojant pakartotino kraujavimo virkinimo trakte tikimyb.
Prie atsirandant endoskopiniams tyrimams kraujuojanios opos diagnostikai buvo naudojamas
rentgeninis kontrastinis skrandio tyrimas. Taiau io tyrimo jautrumas ir specifikumas gerokai maesni
negu endoskopijos.
PAKARTOTIN KRAUJAVIM LEMIANTYS VEIKSNIAI IR JO PROGNOZAVIMAS
Pasikartojs kraujavimas 6-10 k. padidina mirtamumo dan. Todl labai svarbu iskirti ligoni grup,
kuriems yra didel pakartotino kraujavimo tikimyb.
Antroje lentelje ivardinti 12 klinikini ir endoskopini poymi, turini takos kraujavimo i
opos pasikartojimui. i poymi pagrindu buvo sukurta kompiuterin pakartotinio kraujavimo
prognozavimo sistema (J.Pundzius 1992).
Klinikiniai ir endoskopiniai poymiai turintys takos kraujavimo i opos pasikartojimui (J.Pundzius
1992):
Vmim skaiius
Vmal pobdis
Trukm tarp kraujavimo epizod
196
197
oko indeksas
Hb koncentracijos majimas
Opos pobdis
Opos komplikacijos
Opos plotas
Op skaiius
Opos dugno vaizdas
Gretutins ligos
Lytis
Usienyje, ypa tarp endoskopuotoj, yra plaiai paplitusi Forrest klasifikacija. ios klasifikacijos
pagrindas - endoskopinio tyrimo metu nustatomi kraujavimo intensyvumas arba buvusio kraujavimo
poymiai. i klasifikacija taip pat naudojama pakartotino kraujavimo prognozavimui.
Lentel 40 Forrest klasifikacija
Forrest I
IA
IB
Forrest II
IIA
IIB
Forrest III
aktyvus kraujavimas:
arterinis (pulsuojantis)
vangus, itisinis (srovinis)
kiti minio kraujavimo poymiai:
opa su matoma kraujagysle
op dengiantis kraujo kreulys
nra endoskopini minio kraujavimo poymi, taiau anamnezje yra
kraujavimo simptom
Reikia paymti, kad Forrest klasifikacijoje aprayti poymiai tiksliai nustatomi 80 proc. atvej.
Todl kraujavimo prognozavimo sistemos, kuri remiasi tik iais poymiais, tikslumas labai priklauso nuo
tyrjo. Tuo tarpu J.Pundziaus sistema leidia i dalies ivengti ios paklaidos, nes vedami klinikiniai, nuo
endoskopuotojo nepriklausomi, poymiai.
Pastaruoju metu pakartotino kraujavimo prognozavimui pradtas naudoti endoskopinis
ultragarsas su Doplerio signalu. Tai naujas tyrimo metodas, kuris dar nra plaiai paplits. Taiau pradini
tyrim rezultatai yra daug adantys. Jeigu opos dugne buvo teigiamas Doplerio signalas, kraujavimas
pasikartojo beveik 100 proc. ligoni. Tuo tarpu nesant signalo pakartotino kraujavimo rizika yra
minimali. io tyrimo vert dar turi bti patvirtinta klinikinje praktikoje bei palyginta su aukiau
apraytais prognozavimo metodais.
GYDYMAS
Prie pradedant diagnostines ir gydomsias procedras svarbu vertinti ligonio hemodinaminius rodiklius
- AKS ir puls. Jeigu yra oko reikiniai i karto pradedama intensyvi infuzoterapija siekiant atstatyti
netekto kraujo kiek. I pradi skiriami kristaloidiniai tirpalai, po to perpilama eritrocit mas. Kai
ligonio bkl stabilizuojasi atliekama endoskopija. Jeigu ligonio bkl bna i karto stabili, gydymas
pradedamas nuo endoskopijos.
ENDOSKOPINIS GYDYMAS
Endoskopija yra ne tik diagnostin, bet ir gydomoji procedra. Ketvirtoje lentelje ivardyti
endoskopinio kraujavimo stabdymo metodai. Kraujavimo i opos stabdymui daniausiai naudojami
terminiai ir injekciniai gydymo metodai. I termini gydymo metod plaiausiai paplitusi mono- ir
bipoliarin elektrokoaguliacija, o i injekcini - vazokonstrikcins mediagos (adrenalinas,
noradrenalinas) ir sklerozantai (polidokanolis, etoksisklerolis). i metod paplitim lemia ekonominiai
veiksniai. J efektyvumas yra panaus kaip ir kit metod, taiau jie yra pigesni ir j paprastesnis
panaudojimas.
Endoskopiniai kraujavimo stabdymo metodai:
Lazeriai (argoninis, Nd:YAG)
Terminis (monopoliarin, bipoliarin, multipoliarin elektrokoaguliacija; ilumos zondas)
Injekciniai (vazokonstrikciniai medikamentai; sklerozantai; trombinas; fibrinogenas)
197
198
Mechaniniai (vairs metaliniai klipai, elastiniai iedai; tamponavimas balionu)

Devintame paveiksle pateikiamas endoskopinio gydymo algoritmas, atsivelgiant endoskopinius
radinius. Jeigu yra arterinis kraujavimas pradioje leidiami vazokonstriktoriai, po to sklerozantai. Kitais
atvejais kraujavimas stabdomas sklerozantais. Jeigu aktyvaus kraujavimo nra, o nustatomi didels
pakartotino kraujavimo rizikos poymiai, taip pat leidiami sklerozantai. Jeigu opos dugn dengia kraujo
kreulys, endoskopijos metu reikia stengtis j paalinti. Tuo tikslu opa plaunama alto vandens srove.
Pusei ligoni kreulio paalinti vis dlto nepavyksta. Tada sklerozantai gali bti suleisti op per kreul.
Taiau tokio gydymo efektas yra gerokai maesnis, o pakartotino kraujavimo tikimyb didesn. (94
paveikslas)
MEDIKAMENTINIS GYDYMAS
Endoskopins terapijos tikslas suformuoti pilnavert tromb kraujagysls spindyje, tuo paiu
sumainant pakartotino kraujavimo tikimyb. io trombo formavimasis yra kompleksinis procesas, kur
veikia ne tik endoskopinei terapijai naudojamos priemons, bet ir natrali skrandio suli terp.
In vitro atliktuose tyrimuose rodyta, kad hemostazs mechanizmas yra stipriai priklausomas nuo aplinkos
pH. Kai aplinkos pH yra maesnis u 6, sutrinka koaguliacija ir stabili trombocit agregacija. Taip pat
rodyta ir pepsino proteolitinio aktyvumo priklausomyb nuo pH. Maksimalus proteolitinis efektas
gaunamas kai pH siekia 2, o pH padidjus iki 5, proteolitinis aktyvumas praktikai inyksta. Remiantis
iais tyrimais nustatyta, kad pilnaverio trombo formavimasis galimas tik tuo atveju, jeigu skrandio pH
bus didesnis u 6. Padidinus skrandio suli pH buvo tikimasi sumainti pasikartojanio kraujavimo
dan. Pradioje iam tikslui naudoti H2 receptorius blokuojantys medikamentai. i vaist
farmakodinaminiai tyrimai parod, kad ie medikamentai negali palaikyti reikiamo pH lygio, ypa tuo
atveju, kai atsiranda papildomas dirgiklis, pvz., maistas. Dar viena problema tai trumpiau kaip per 72 h,
skiriant pastovios infuzijos bdu, atsirandanti tolerancija iems medikamentams, kuri sumaina pH
kontrols efektyvum.
Vieninteliai proton siurbl slopinantys medikamentai, dl savo veikimo mechanizmo ypatum, gali
efektyviau slopinti skrandio suli rgtingum. Nustatyta, kad omeprozol skiriant pastovios
intravenins infuzijos bdu (80 mg sotinama doz, po to pastovi infuzija 8 mg/h), palaikomas pastovus
skrandio pH>6. iuo metu jau yra klinikini tyrim rezultat, kurie leidia teigti, kad po endoskopinio
gydymo naudojamas omeprozolis sumaina pakartotino kraujavimo dan.
Kiti kraujavimo stabdymui anksiau naudoti medikamentai, tokie kaip vasopresinas, sekretinas ir
somatostatinas, pasirod neefektyvs.
OPERACINIS GYDYMAS
Ilg laik vienintelis gydymo metodas, kuris efektyviai sustabdydavo kraujavim i opos, buvo operacija.
Operacijas pagal j atlikimo laik bt galima skirstyti skubias, ankstyvas planines ir planines.
Skubi operacija atliekama tuo atveju, jeigu nustatomas:
- smarkus kraujavimas (atvykus hemoraginis okas, kraujospdiui stabilizuoti reikalinga nuolatin,
intensyvi kraujo transfuzija ir endoskopijos metu randama skrandio tamponada vieiu krauju arba
intensyvus endoskopikai nesustabdomas kraujavimas i skrandio ar dvylikapirts arnos ltins opos);
- tebesitsiantis kraujavimas (opa neapirta dl prievario stenozs, taiau tyrimo metu aktyvaus
kraujavimo poymi nenustatyta arba endoskopinio tyrimo metu kraujavimas sustabdytas ir tolesnei
anemijos korekcijai reikalingos nuolatins hemotransfuzijos, daugiau kaip 1800 ml. eritrocit mass per 4
paras);
- pasikartojs kraujavimas (naujas kraujavimo epizodas per savait, pasireiks hemoraginiu oku).
Didel pakartotino kraujavimo tikimyb yra pagrindin indikacija ankstyvai planinei operacijai.
Planin operacija atliekama tiems ligoniams, kuriems neefektyvus konservatyvus gydymas, dani opos
recidyvai, nebe pirm kart nustatomas kraujavimas i opos arba randami prievario stenozs poymiai.
Skubios operacijos metu, kai yra intensyvus kraujavimas i skrandio ar dvylikapirts arnos
ltins opos, labai svarbu pasirinkti optimaliausi operacinio gydymo metod. Tarp kraujuojanios ir
prakiurusios opos chirurginio gydymo yra vienas pagrindinis skirtumas operuojant ligonius aktyviai
kraujuojanius i ltins opos, btina atlikti radikali opalig gydani operacij (vagotomij ar
rezekcinio tipo operacij ), o esant prakiurusiai opai, ios operacijos rekomenduotinos, bet nebtinos.
Taiau yra chirurg, kuri nuomone, skubios operacijos metu reikia atlikti minimalios apimties operacij,
apsiti opos kraujagysles (10 pav.), ypa iuo metu, kai klinikinje praktikoje plaiai naudojami efektyvs
198
199
antisekreciniai medikamentai, skmingai naikinama H.pylori. Palyginus radikalias ir minimalios apimties

operacijas gydant aktyv kraujavim i dvylikapirts arnos opos nustatyta, kad ymiai didesnis
mirtamumas dl pasikartojani kraujavim buvo minimalios apimties operacij grupje. Todl
pripastama, kad intensyviai kraujuojanias skrandio ar dvylikapirts arnos ltines opas, turi bti
atliekama radikali operacija. Taiau dl radikalaus operacinio gydymo metodo vagotomijos, prievario
plastikos, opos kraujagysli apsiuvimo (opos ekscizijos) ar skrandio rezekcijos (su vagotomija ar be jos)
vairi autori nuomons skiriasi. Lyginant i operacij rezultatus daugiausia vertinama pooperacinis
mirtamumas ir pakartotino kraujavimo danis.
Gydant intensyviai kraujuojanias skrandio opas, daniausiai atliekama operacija yra skrandio
rezekcija Billroth I metodu. ios operacijos pagrindinis trkumas gana didelis 20%-29% pooperacinis
mirtamumas. Tai paskatino iekoti alternatyvi operacinio gydymo metod. Buvo pasilytas
kraujuojanios skrandio opos kraujagysli apsiuvimas arba kraujuojanios opos ipjovimas kartu su
kamienine ar selektyvia proksimaline vagotomija ir skrand drenuojania operacija. Literatros
duomenimis pooperacinis mirtamumas po i operacij vidutinikai yra 7%-15%. Pagrindinis
vagotomijos, prievario plastikos ir opos kraujagysli apsiuvimo trkumas didelis pooperacinis
pakartotino kraujavimo danis, kuris atsiranda net 15% atvej. Norint sumainti pakartotino kraujavimo
dan, siloma op ipjauti. Taiau net ir ipjovus op stebimas panaus pakartotino kraujavimo danis.
Panai situacija yra ir gydant intensyviai kraujuojanias dvylikapirts arnos opas. Apibendrinus
medicininje literatroje skelbiamus klinikinius tyrimus galima sakyti, kad ymesnio skirtumo tarp
rezekcini operacij ir vagotomijos, prievario plastikos bei opos kraujagysli apsiuvimo nra. Po
pastarosios operacijos daniau stebimas pakartotinas kraujavimas (17 proc.), taiau bendras mirtamumas
po abiej operacij yra panaus, atitinkamai 23 proc. ir 22proc. Todl esant aktyviam kraujavimui i
skrandio ar dvylikapirts arnos opos iuo metu rekomenduojama pirmenyb teikti skrandio rezekcijai
arba kombinuotoms operacijoms, kai dalis skrandio paalinama, o likusioji denervuojama. Pooperacinis
mirtamumas po i operacij yra panaus kaip ir po vagotomini, taiau pakartotino kraujavimo danis
maesnis, nes operacijos metu paalinama kraujavusi opa.
ALTERNATYVS OPERACINIAM GYDYMUI KRAUJAVIMO STABDYMO METODAI
Alternatyvs operaciniam gydymui kraujavimo stabdymo bdai yra reendoskopija ir angiografijos metu
atliekama kraujagysls embolizacija. ie metodai aktyvaus kraujavimo atveju taikytini tik tada, kai
ligonis atsisako operacijos arba operacija susijusi su labai didele pooperacinio mirtamumo tikimybe.
RETESNS LIGOS, LYDIMOS KRAUJAVIMO I VIRUTINS VIRKINIMO TRAKTO DALIES

Daniausios prieastys sukelianios kraujavim virkinimo trakte yra opalig, varikozins stempls venos
ir gastritas. ie susirgimai randami 85 proc. kraujuojani virkinimo trakte ligoni. Likusiems 15 proc.
bna retesns prieastys, tokios kaip Mallory-Weiss sindromas, Dieulafoy aizda, prievario kraujagysli
isipltimas (GAVE) ir kitos. Pirmoje lentelje ivardintos prieastys, kurios gali sukelti kraujavim
virkinimo trakte ir j pasireikimo danis.
Lentel 41 Kraujavimo virkinimo trakte prieastys ir j pasireikimo
danis
Opalig
Dvylikapirts arnos
Skrandio
Varikozins stempls venos
Erozyvinis gastritas
45%
25%
20%
20%
20%
199
200
Kitos retesns prieastys

Mallory Weiss sindromas
Dieulafoy aizda
Prievario kraujagysli isipltimas (GAVE)
Portin hipertenzin gastropatija (PHG)
Angiodisplazija
Skrandio vys
Grybiniai navikai
Kasos pseudocista
Aorto-enterin fistul
Hemobilija
Ezofagitas
15%
HEMOBILIJA
Hemobilija tai kraujas tulyje. Kraujo patenka tulies latakus tada, kai susisiekia kraujagysli ir tulies
latak spindiai. Vakar alyse daniausia hemobilijos prieastis - kepen trauma. Ji atsiranda prajus
keletui savaii po traumos. Reikia pastebti, kad pastaraisiais metais pagerjus ligoni su kepen
traumomis gydymui, hemobilija stebima reiau. Ryt alyse daniausia hemobilijos prieastis yra tulies
latak parazitai (Ascaris lumbricoides) arba cholangiohepatitas. Kitos hemobilijos prieastys gali bti
kepen navikai, trkusi kepen arterijos aneurizma, kepen plinys arba tulies latak akmenlig.
Atskirai reikt iskirti jatrogenins kilms hemobilij. Ji pasitaiko po kepen punkcini biopsij,
transhepatinio tulies latak drenao, kepen krioterapijos, tulies latak stentavimo, intrahepatini
transjuguliarini portosistemini unt.
Hemobilijai bdinga klinikini poymi triada: kepen diegliai, mechanin gelta ir kraujavimo
virkinimo trakte poymiai. Diagnoz nustatoma atliekant angiografij, kurios metu stebimas kontrasto
patekimas tulies latakus. Angiografija naudojama ne tik diagnostikai, bet ir gydymui. Kraujavimas gali
sustoti, jeigu kraujuojanti vieta embolizuojama nerdijanio plieno spyruoklmis, specialia "Gelfoam"
mediaga. Jeigu kraujavimas nesustoja, tenka perriti kraujagysl kepen parenchimoje arba atlikti
kepen rezekcij.
KASOS PSEUDOCISTA
Kai yra neaikios kilms kraujavimas virutinje virkinimo trakto dalyje visada reikia pagalvoti apie
kasos pseudocist. Reikia paymti, kad kraujavimo i kasos pseudocistos klinika bna vairi, taiau
bendras ligoni bruoas yra tas, kad pseudocista atsiranda dl ltinio alkoholio sukelto pankreatito.
Smarkus kraujavimas bna i stambi ios zonos kraujagysli: a.gastroduodenalis, a.lienalis,
a.gastroepiploica dextr. et sin., a.gastrica sin. virkinimo trakt kraujuoja pro d.pancreaticus arba
tiesiai, pseudocistai pragrauus skrandio ar dvylikapirts arnos sienel.
Diagnoz patvirtinama dinamine kontrastine KT ir angiografija. Gydymui taikoma kraujuojanios
vietos embolizacija. Nepavykus, priklausomai nuo pseudocistos lokalizacijos, atliekama arba
pankreatoduodenin rezekcija, arba kasos uodegos rezekcija kartu alinant ir pseudocist.
AORTO-ENTERIN FISTUL
Aorto-enterin fistul yra reta, taiau labai pavojinga kraujavimo virkinimo trakte prieastis. Pagal kilm
aorto-enterins fistuls skirstomos pirmines ir antrines. Pirmins aorto-enterins fistuls atsiranda
aterosklerotins kilms pilvo aortos aneurizmai atsivrus dvylikapirt arn. Antrins - esant
infekuotam aortobifemoraliniam protezui. Tokiu atveju fistul daniausiai atsiveria tuij arn, taiau
gali bti ir dvylikapirtje arnoje. Pirminiai aorto-enterinei fistulei bdinga pradioje negausus
kraujavimas, kur lydi smarkus kraujavimas su vmimu krauju ir melena. Antrin aorto-enterin fistul
daniausiai sukelia protezo infekcija. Klinikai bdingi buv neaikios kilms kariavimo priepuoliai.
Bendrai, kai yra kraujavimas virkinimo trakte ir aortobifemoralinis protezas, visada reikia pagalvoti apie
galim aorto-enterin fistul. Diagnoz padeda nustatyti endoskopija, KT ir angiografija. Gydymas
operacinis. Implantuojamas taukins apsuktas sintetinis protezas arba atliekamas aksilobifemoralinis, arba
aortobifemoralinis untas. Net ir anksti nustaius diagnoz mirtamumas yra auktas.
200
201
DIEULAFOY AIZDA
is susirgimas vis daniau nustatomas pastaraisiais metais. Tai labai maas gleivins defektas, pro kur
virkinimo trakto spind atsiveria isipltusi pogleivio kraujagysl. Anksiau literatroje is susirgimas
dar buvo vadinamas paprastja opa (ulcus simplex). Dviem tredaliams ligoni Dieulafoy aizda randama
skrandyje, daniausiai skrandio maojoje kreivje iki 6 cm. nuo skrandio-stempls jungties. Kitais
atvejais ji gali bti nustatoma stempls apatinje dalyje, plonojoje ar storojoje arnoje. Klinikai bdinga
smarkaus kraujavimo virkinimo trakte reikiniai. Diagnoz padeda nustatyti gastrofibroskopija. Jos metu
akivaizdiai nepakitusioje skrandio gleivinje matoma stambaus kalibro arterija, i kurios aktyviai
kraujuoja. Jeigu aktyvaus kraujavimo nra, tyrimo metu gali bti randama trombuota kraujagysl. Taiau
reikia atsiminti, kad nesant aktyvaus kraujavimo susirgim diagnozuoti yra labai sunku, nes trombuota
kraujagysl gali likti nepastebta tarp skrandio gleivins raukli. Jeigu Dieulafoy aizda yra plonjame
arnyne, jos diagnostika bna ypa sudtinga. Tokiu atveju esant aktyviam kraujavimui diagnoz padeda
nustatyti angiografija ir skubiai atliekama operacija. Jeigu kraujavimas sustojo, angiografija bus
neinformatyvi. Gydymas pagrinde endoskopinis. Naudojamas injekcinis metodas, metaliniai klipai.
Beveik 25 proc. ligoni injekcinio gydymo grupje pasikartoja kraujavimas, kuris stabdomas
pakartotinomis injekcijomis. Retais atvejais, nesustabdius kraujavimo kitais netodais, ligoniai
operuojami. Atlikus gastrotomij, apsiuvama kraujagysl.
MALLORY - WEISS SINDROMAS
Mallory - Weiss sindromas tai iilgas 1 - 4 cm. skrandio gleivins plyimas netoli skrandio-stempls
jungties. Jis atsiranda po daugkartinio vmimo. Daniausiai plyta gleivin ir pogleivis. 75 proc. atvej
plyta skrandio gleivin, 20 proc. skrandio-stempls jungties ir 5 proc. stempls distalins dalies
gleivin. Dviem tredaliams bna diafragmins stempls angos ivara. Dauguma ligoni gausiai vartoja
alkoholinius grimus, taiau is sindromas gali atsirasti ir dl kit lig, sukeliani daugkartin vmim.
io susirgimo atveju diagnostikai yra labai svarbu gerai surinkta anamnez. Tipiniu atveju ligonis
pirmiausiai ivemia maist ir skrandio sultis. Po to, po neproduktyvaus vmimo priepuolio, ivemiama
kraujo. Staiga padidjs skrandio slgis, kur kartais apsunkina diafragmin stempls angos ivara,
sukelia plyim. Vmimas gali sukelti ir distalins stempls dalies plyim (Boerhaave sindromas), taiau
skirtumas yra tas, kad pirmu atveju plyim sukelia vmimas maistu, o antru atveju - neproduktyvus
vmimas.
Liga tariama, kai surenkama tipin anamnez. Diagnoz patvirtinama endoskopinio tyrimo metu,
kai randama plyusi stempls ar skrandio gleivin.
Gydoma kaip ir kitais kraujavimo virkinimo trakte atvejais - atliekama endoskopin hemostaz.
Labai retais atvejais kai nepavyksta kraujavimo sustabdyti endoskopu, ligonis operuojamas. Atliekama
laparotomija ir gastrotomija virutiniame skrandio tredalyje. Kraujuojanti vieta apsiuvama. Po
operacijos pakartotinas kraujavimas bna retai.
PRIEVARIO KRAUJAGYSLI ISIPLTIMAS
Tai sindromas, kuriam bdinga isipltusios skrandio prievario kraujagysls. Anglikoje literatroje jis
vadinamas "Gastric antral vascular ectasia (GAVE)" arba "watermelon stomach". Daugumai ligoni kartu
nustatomos autoimunins arba jungiamojo audinio ligos tokios kaip hipotiroidizmas, pirmin bilijin
ciroz, Sjogren sindromas arba sklerodermija. Sklerodermijos atveju isipltusios prievario kraujagysls
daniau randamos moterims. Daugumoje atvej ie pokyiai randami ligoniams su jau nustatyta
sklerodermija, taiau bna atvej, kai jie atsiranda keli metai prie sklerodermijos klinikinius poymius.
io susirgimo patogenez nra aiki. Yra keletas teorij aikinani susirgimo kilm - ilgalaikis skrandio
gleivins prolapsas, lokals neurohormoniniai sutrikimai, kit lig poveikis. Taiau nei viena i j nra
visuotinai pripainta. Daniausias simptomas, dl kurio ilgoniai kreipiasi, bna geleies deficitin
anemija. Daugumai ligoni ji bna ireikta ir gydymui skiriami kraujo perpylimai. Diagnoz nustatoma
remiantis tipiniu endoskopiniu vaizdu ir histologiniais pokyiais. Endoskopuojant nustomos difuzins
eritemos skrandio prievartyje arba iilgins skrandio gleivins raukls su isipltusi kraujagysli
juostomis prasidedanios nuo prievario kanalo ir primenanios prinokusio arbzo iev. Tiriant
histologikai, nustomi vingiuoti, isiplt gleivins kapiliarai ir venuls, kartais su fibrino trombais viduje
ir lamina propria fibromuskuline hiperplazija. Gydoma endoskopiniais metodais (Nd-YAG lazeris, mono201
202
ir bipoliarin elektrokoaguliacija, kario zondas, sklerozant injekcija). Nesant efekto atliekama

operacija - antrumektomija.
PORTIN HIPERTENZIN GASTROPATIJA (PHG)
Po stempls ir skrandio fundalins dalies venini mazg, tai antra daniausia prieastis sukelianti
kraujavim ciroze sergantiems. PHG tai skrandio gleivins ir pogleivio kraujagysli isipltimas be
lydimo udegimo. io susirgimo patogenezje svarb vaidmen vaidina portin hipertenzija ir kai kurie
humoraliniai faktoriai. Daniausios prieastys yra kepen ciroz, necirotin kepen fibroz,
ekstrahepatin portins venos obstrukcija. 50 - 80 proc. ligoni su kepen ciroze bna PHG. Daniausiai
ji nustatoma kartu su isipltusiomis stempls venomis. Retais atvejais PHG gali bti ir be stempls ven
isipltimo. Ji gali atsirasti ir po skmingo isipltusi stempls ven endoskopinio gydymo. Ligoniams
su pirmine bilijine ciroze PHG gali bti kartu su isipltusiomis prievario kraujagyslmis (GAVE).
`Paymtina, kad laike 1-2 m. pusei ligoni, kuriems PHG atsirado po endoskopinio stempls varikozini
mazg gydymo, isipltusios skrandio venos inyksta. Kraujavimas atsiranda 20 proc. ligoni, kuriems
PHG buvo nustatyta kartu su isipltusiomis stempls venomis. Reikia pabrti, kad jeigu stempls
varikozini mazg gydymas taikytas jau esant PHG, tai kraujavimo tikimyb i isipltusi skrandio
kraujagysli padidja. Diagnoz nustatoma atlikus endoskopin tyrim. Esant nedidelio laipsnio PHG
randamas tipikas "mozaikos" arba "gyvats odos" vaizdas skrandio gleivinje. Jeigu PHG yra didelio
laipsnio tai skrandyje randamos paviens arba susiliejanios vyni spalvos dms. Skirtingai nuo
stempls kraujuojani mazg is susirgimas negali bti gydomas skleroterapija arba endoskopiniu
elastini ied udjimu. Efektyvus gydymas yra toks, kuris sumaina slg portinje sistemoje. Tai gali
bti beta blokatoriai (propranololis), rentgeno kontrolje atliekami transjuguliniai intrahepatiniai
portosisteminiai untai (TIPS) arba atviru bdu suformuoti portosisteminiai untai, kepen persodinimas.
Ligoniams su ireikta PHG atlikus TIPS arba portosisteminus untus sumaja skrandio varikozs
dydis, perpilamo kraujo kiekis ir kraujavimo tikimyb.
ANGIODISPLAZIJA
Angiodisplazija tai kraujagysli vystymosi anomalija, kuri gali atsirasti bet kurioje virkinimo trakto
dalyje. Virkinimo takto angiodisplazija yra bdinga 60 m. ir vyresniems monms ir pasireikia miu
arba ltiniu kraujavimu. Storosios arnos angiodisplazijos yra degeneracinio pobdio ir atsiranda dl
nepastovios pogleivio ven obstrukcijos arba hipoksemijos. Virutinio virkinimo trakto angiodisplazij
patogenez greiiausiai yra susijusi su degeneraciniais procesais. Daniausiai angiodisplazijos
virutiniame virkinimo trakte randamos skrandyje, reiau - dvylikapirtje arnoje, stemplje ir
plonojoje arnoje. Jos sudaro 1,2-8 proc. vis ios lokalizacijos kraujavim.. Esant neaikiai kraujavimo
virkinimo trakte prieasiai, 30-40 proc. ligoni randamos plonosios arnos angiodisplazijos. Kai
ligoniams su virutinio virkinimo trakto angiodisplazijomis atliekama kolonoskopija, tredaliui i j
randamos ir storosios arnos angiodisplazijos. Nustatyta, kad angiodisplazijos daniau atsiranda
ligoniams su ltiniu inkst funkcijos nepakankamumu, von Willebrand liga, aortos stenoze, ciroze ir
seragntiems plaui ligomis. Klinika gali bti vairi. Nuo atsitiktinio radinio visikai asimptominiam
ligoniui iki lto arba maus kraujavimo. Diagnoz padeda nustatyti endoskopija ir angiografija. Gydymui
taikomas endoskopinis kraujavimo stabdymas. Nepavykus sustabdyti endoskopu gali bti atliekama
kraujagysls embolizacija angiografijos metu arba operacija. Daliai ligoni, kuriems angiodisplazija yra
susijusi su Osler-Weber Rendu liga arba ltiniu inkst funkcijos nepakankamumu efektyvus gali bti
hormoninis gydymas estrogeno-progesterono preparatais.
SKRANDIO VYS
.Endzinas
EPIDEMIOLOGIJA
Skrandio vys yra viena i daniausiai sutinkam onkologini lig, taiau jo paplitimas yra skirtingas
vairiose pasaulio alyse. Daniausiai jis sutinkamas Japonijoje, kur paplitimas yra 70 atvej 100000 vyr
ir sumin tikimyb susirgti skrandio viu vyresniems kaip 75 metai vyrams siekia 11%.
202
203
Be Japonijos, il, Kosta Rika, Vengrija, Lenkija, Portugalija, Islandija, Rumunija, Indonezija ir Italija
yra laikomos daniausiai sutinkamo skrandio vio alimis (daugiau 30 atvej per metus 100000 vyr).
Lietuvoje skrandio vys uima trei viet onkologini lig tarpe vyr populiacijoje (35,9/100000 vyr
1999 m.). Moter tarpe sergamumas skrandio viu yra maesnis 22,7/100000 moter 1999 metais.
Bendras sergamumas skrandio viu 1999 metais Lietuvoje buvo 28,9/100000 gyventoj. Tai rodo didel
ios ligos paplitim ms krate. Mirtingumas nuo skrandio vio tarpe kit onkologini lig yra 2
vietoje vyr populiacijoje 27,6/100000 (po plaui vio) bei ketvirtoje vietoje moter tarpe
22,7/100000 (po gimdos ir jos pried, krties ir storosios arnos vi).
Kai kuriose isivysiusiose Vakar valstybs stebimas skrandio vio paplitimo majimas per
pastaruosius 50 met, taiau Lietuvoje jo nestebima.
Skrandio vio isivystymas yra glaudiai susijs su amiumi, daniausiai susergama 5-7 amiaus
deimtmetyje emiausio socialinio sluoksnio asmen tarpe. Taiau aukto sergamumo kratuose suserga
daugiau ir jaunesnio amiaus moni. Skrandio vys daniau stebimas vyr nei moter tarpe.
Jungtinje Karalystje jaun moni tarpe vyr ir moter, sergani skrandio viu santykis yra 1:1, tuo
tarpu eiasdeimtmei tarpe 2:1.
Kai kuriose alyse stebimas ne tik sergamumo skrandio viu majimas, bet ir vio lokalizacijos
pokyiai - vys slenka proksimalin skrandio dalies kryptimi. JAV ir Jungtinje Karalystje didja
skrandio adenokarcinomos atvej. Atsiranda publikacij, kuriose nurodoma, kad skrandio dugno srities
vys yra agresyvesnis, ir greiiau penetruoja per sienel, neirint jo histologinio tipo. Tai gal bt
galima paaikinti plonesniu raumen sluoksniu skrandio dugno srityje, bei gleivins liauk gausa, kas
gali trukdyti viui augti lateraline kryptimi. Proksimalins skrandio dalies vys turi blogesn
prognoz, nei distalins skrandio dalies vys. Gal bt tai susij ir su tuo, kad proksimaliniu skrandio
viu sergantieji atvyksta labiau paengus patologiniam procesui.
Etiologiniai faktoriai
Genetinis polinkis;
A (II) kraujo grup;
Aplinkos, mitybos faktoriai
Endogeniniai faktoriai
Rkymas
Profesija
ymiausias eimyninio polinkio sirgti skrandio viu pavyzdys yra Napoleono Bonaparto eima. Yra
inoma, kad ios ligos aukomis buvo Napoleonas Bonapartas, jo senelis, tvas, brolis ir trys seserys. Yra
nusatyta, kad 4 % vis ligoni turi eimynin skrandio vio anamnez, i liga daniau sutinkama tarp
identini dvyni.
Nustatyta, kad mons, kuri kraujo grup yra A (II) serga skrandio viu 1,2 karto daniau, nei tie,
kuri kraujo grup yra O (I). Tai susij su mukopolisacharid sekrecija skrandyje A (II) grups pacient
tarpe ir didesniu jautrumu suvalgytiems karcinogenams. Daniau vystosi difuzinio tipo (pagal Lauren)
vys, gi intestinalinio augimo tipo vio danumas iems ligoniams nra didesnis.
Aplinkos ir mitybos faktoriai turi ypa didel reikm. vairs maisto produktai gali turti takos
skrandio vio vystymuisi. Dieta, kurioje nuolat trksta pieno produkt, gyvulins kilms protein,
vitamin, bet yra perteklius krakmolo, gali bti etiologiniu faktoriumi. Atrs marinuoti produktai,
populiars Japonijoje (tsukemono), rkyta uvis ir msa, danai vartojami visoje Skandinavijoje ir ypa
Islandijoje, turintys savyje policiklinius hidrokarbonatus (pvz., benzopiren) yra laikomi kancerogenais.
Skrandio vio majimas JAV populiacijoje yra siejamas su platesniu aldikl vartojimu pastaraisiais
deimtmeiais, kas leido ilgalaikiam maisto saugojimui reiau vartoti produkt rkym, sdym ir
marinavim.
Didel reikm skiriama ir nitrozaminams, kurie eksperimentinse studijose veik kaip kancerogenai.
Nitratai ir nitritai, naudojami maisto konservavimui, ar patenkantys produktus i dirvoemio, gaunami
kartu su vandeniu ir baltyminiu maistu, gastrointestinalins floros gali bti paveriami nitrozaminais.
Atrofinis gastritas ir j lydinti skrandio achlorhidrija skatina bakterij dauginimsi skrandyje ir, tuo
paiu, nitrozamin-kancerogen gamyb. Tai gali bti vienu i paleidiamj mechanizm kartu esant
ir skrandio gleivins defektams, sergant atrofiniu gastritu, kad kancerogenas paeist skrandio sienel.
Prie ios grups priskirtini ir asmenys, kuriems dl vienoki ar kitoki priesi buvo atliktos
203
204
chirurgins intervencijos ir to pasekoje sumainta skrandio sekrecija (skrandio rezekcijos,

vagotomijos).
Kitu mitybos kancerogenu gali bti neskiestas spiritas, populiarus kai kuriuose kratuose (Japonijoje saki), nevarus viskis (Lietuvoje -saman). Rkymas, padidintas cinko ir vino kiekis geriamajame
vandenyje, aplinkos utertumas talku ir asbestu taip pat padidina sergamum skrandio viu. Kai kuri
profesij atstovai, pvz. metalurgai, daytojai, spaustuvininkai, keramikai, plytini darbuotojai yra
padidintos rizikos susirgti skrandio viu grupje.
PREMALIGNINS BKLS
iai grupei priskiriami tie asmenys, kuriems, jei negydyti, esamos ligos gali predisponuoti skrandio v.
Tai pacientai su hipogamaglobulinemija ir sergantys perniciozine anemija.
LTINIS ATROFINIS GASTRITAS IR ARNIN METAPLAZIJA
Ligoniai su hipogamaglobulinemija ir perniciozine anemija serga ltiniu atrofiniu gastritu, j tarpe

skrandio vys sutinkamas daniau. Ltinio atrofinio gastrito pasekoje isivysto achlorhidrija. Net 75 %
serganij skrandio viu turi achlorhidrij. Ltinis atrofinis gastritas yra skirstomas dvi grupes: A
tip, susijus su perniciozins anemijos vystymusi, jis yra autoimuninis, daniausiai yra paeidiama
skrandio dugno sritis, bei B tip, kuris isivysto prajus keletui met po skrandio rezekcijos dl
opaligs ir, manoma, atsiranda nesugebant skrandio gleivinei sureaguoti pakartotin sueidim. Abu
tipai predisponuoja vio vystymsi.
Skrandio gleivins arnin metaplazija danai siejama su skrandio viu. Epidemiologiniais tyrimais
nustatyta, kad populiacijoje, kurioje danai sutinkamas skrandio vys, danai randama ir skrandio
gleivins arnin metaplazija. Taiau arnin skrandio gleivins metaplazija yra gana danas reikinys,
ypa vyresniame amiuje. Kai kurie autoriai mano, kad intestinalinis skrandio vio tipas vystosi tam
tikra seka vystani mutacij skrandio gleivinje rezultate, galbt prasidedani dar pirmame gyvenimo
deimtmetyje, slygojani vlesnius histopatologinius pokyius. Pirmiausiai isivysto atrofinis gastritas,
j keiia progresuojanti gleivins arnin metaplazija, vliau displazija ir galiausiai skrandio vys.
Neseniai skrandio vio etiologija pradta sieti su Helicobacter pylori infekcija. is mikroorganizmas
sukelia prievario urvo (antrum) udegim ir gastrit. Galvojama, kad infekcija ir udegimas skatina
epidermalinio augimo faktoriaus gamyb, kuri ir turi onkogenin poveik skrando gleivin. Literatroje
sutinkama duomen, kad net 55 % vis besivystani skrandio vi etiologiniu pagrindu yra
Helicobacter pylori infekcija.
SKRANDIO OPOS
Ryys tarp skrandio vio ir skrandio op yra prietaringai diskutuojamas. Svarstym objektu yra tez,
kad ltin skrandio opa turi malignizacijos pavoj, t.y, nuolat regeneruojanti apie ltin op skrandio
gleivin yra linkusi piktybti. Kai kuriais opjanio vio atvejais, pavartojus prieopin gydym,
iopjimas ugyja taip, kaip ugyja ir gerybins ltins opos. Nuo 4 iki 10 % skrandio vio atvej
procesas taip ir vystosi, ir net 70% ankstyvo skrandio vio atvej galimi iopjimo ugijimai, kaip
sudtin piktybins opos vystymosi ciklo dalis. Endoskopins diagnostikos su biopsijomis tobuljimas
pagerino tiek gerybini, tiel piktybini lig diagnostik, ir iandien manoma, kad skrandio vio
vystymasis i ltins opos krato yra retas. Nra konkrei rodym, kad gerybins opos virst
piktybiniais iopjimais. Pastovus sergamumas opalige ir majantis sergamumas skrandio viu
palaiko teigin, kad skrandio opa nra premalignin bkl. Op ir piktybini iopjim lokalizacija
taipogi yra skirtinga: 50-70 % vis gerybini skrandio op vystosi maojoje skrandio kreivje. Taiau
svarbiausias klausimas diagnostikoje yra nusprsti, ar surasta skrandyje opa i pat pradi savo esme yra
gerybin ar piktybin.
SKRANDIO POLIPAI
Skrandio polipai randami apie 0.5 % individ autopsij metu. Didioji j dauguma (65-90 %) yra
hiperplastiniai, daniausiai maesni nei 2 cm polipai, o ne neoplastiniai paeidimai. Nra rykios
priklausomybs tarp skarandio karcinomos vystymosi ir i, regeneracini polip, todl jie nra laikomi
premaligniniais.
Tuo tarpu adenomatoziniai polipai i ties yra premaligniniai. Jie danai yra dideli (80 % atvej didesni
nei 2 cm), mikroskopikai tubulovilioziniai ar vilioziniai. Piktybins degeneracijos danis tiesiogiai
priklauso nuo polipo dydio. Dideli imi tyrimuose buvo nustatyta, kad 38 % pacient , sirgusi
204
205
skrandio adenomatoziniais polipais, isivysto skrandio karcinoma. Taip pat ir 34 % dl vio

gastrektomijos metu paalint preparat greta vinio idinio surandami ir adenomatoziniai polipai, o 20
% atvej paalintuose polipuose randama ryki displazija ir carcinoma in situ.
ANKSIAU ATLIKTOS SKRANDIO OPERACIJOS
1922 metais Balfour pirmasis apra skrandio v, atsiradus skrandio bigje po rekcijos dl ltins
skrandio opos. Vliau paaikjo, kad skrandio bigs vys daniau vystosi po rezekcinio tipo operacij,
ypa po Bilroth II tipo operacijos, nei po vagotomij su pilioroplastika ar gastroenterostomij. Ligoniai,
kuriems buvo usitos prakiurusios opos, skrandio viu daniau nesirgo, kas leido padaryti ivad, kad
skrandio opalig nra rizikos faktorius. Taiau 2,1 kart danesnis sergamumas skrandio viu nei
bendrojoje populiacijoje t asmen, kuriems prie 25 metus buvo atliktos skrandio rezekcijos, o taip pat
ir eksperimentinai darbai leidia galvoti, kad duodenogastrinis refliuksas, achlorhidrija ir atrofinis
gastritas yra tas patogenetinis mechanizmas, kurio dka rizika susirgti skrandio viu po skrandio
rezekcini operacij svyruoja nuo 3 iki 10 % atvej.
PATOLOGIJA
MAKROSKOPINIS VAIZDAS
Remiantis paalinto organo preparatais, endoskopinio tyrimo rezultatais yra aprayta daugyb skrandio
vio makroskopini vaizd, ypa apibdinant ankstyv v. Apie 10 % vis skrandio augli turi
polipoidin (grybo formos) ivaizd, su lygiu, gruobltu ar iopjusiu paviriais, daniausiai turi gerai
diferencijuotos adenokarcinomos struktr. (95 paveikslas)
Opjantis vys, randamas apie pusei vis ligoni, daniausiai yra plokias ir primena ltins skrandio
opos ivaizd.
Pavirutinikai plintantis vys yra gantinai retas (apie 6 % vis atvej), progresuoja infiltruodamas
plaius pavirius, pagrinde apimdamas gleivin ir pogleivin sluoksn, taiau ir iuo atveju apie 50 %
ligoni turi metastazes regioniniuose limfmazgiuose.
Kita vio atmaina vadinamasis linitis plastica (odinis butelis) tai difuzikai augantis infiltracinis
vys iplits pogleivyje ir raumeniniame sluoksnyje. iuo atveju endoskopins biopsijos gali turti
negatyv tyrimo atsakym, kadangi gleivin navikin proces gali bti netraukta. Kartais stebimos
pavirins gleivins erozijos, bet iopjimai iai vio formai nra bdingi. Neretai pasitaiko, kad i vio
forma apima vis skrand ir plinta abdominalin stempl. Nors vio plitimas distaliau skrandio yra
retas, ios vio formos metu dvylikapirts arnos bumblys paeidiamas net 25% vis ligoni.
Difuzikai auganio skrandio vio forma turi labai blog prognoz.
MIKROSKOPINIS VAIZDAS
Didioji skrandio vio dauguma yra susiformavusi i liaukinio audinio adenokarcinoma, kitos kilms
augliai yra reti. Augli klasifikacija yra sudtinga, kadangi vieno auglio struktroje gali bti keleto tip
lsteli. Pagal PSAO klasifikacija, kuri pagrsta morfologiniais principais, skrandio vys skirstomas
penkius tipus: adenokarcinom; plokialstelin adenokarcinom; plokialstelin karcinom;
nediferncijuot karcinom ir neklasifikuojam karcinom. Adenokarcinoma dar skirstoma papiliarin,
tubulin, mucinozin ir signeto ied karcinom, kurios gali bti skirtomos pagal auglio lsteli
diferencijacijos laipsnius. Augliai, kuriuose randami skirtingos kilms lstels, klasifikuojami pagal
dominuojant tip.
Paprastesn klasifikacij pasil Pekka Lauren 1965 metais. Ityrs 1344 skrandio vio atvejus, jis
padar ivadas, kad pagal auglio struktros ir histochemns analizs rezultatus 53 % pacient galima rasti
arninio tipo karcinom, bei 33 % difuzin karcinom. ie tipai turi bdingus bendrosios auglio
struktros, lsteli sandaros, gleivi sekrecijos, augimo pobdio poymius. arninio tipo vys daniau
buvo randamas vyr ir vyresnio amiaus mon grupse, jis turjo aikesn lokal augim, rykiau
matom liaukin struktr, gi igyvenamumo prognoz buvo blogesn esant difuziniaim augimo tipui,
pastarajame lstels buvo maiau diferencijuotos, auglys neturjo aiki rib, labiau links metastazuoti.
Dalis augli skiriama miraus ar neklasifikuojamo tipo kategorij. i, paprastesn, klasifikacija yra
populiari chirurg tarpe.
TOLIMOSIOS METASTAZS
205
206
Daniausiai skrandio vio metastazs randamos kepenyse (49% vis metastazi), plauiuose (33%),
kiauidse (14%), kauluose (11%), kaklo ir virraktikauliniuse (Virchovo) limfiniuose mazguose (8%).
Tolimosios metastazs yra blogas prognostinis faktorius: 95% ligoni, kuriems randamos metastazs
kepenyse mirta per pirmuosius metus po j radimo, nerint pirminio vio idinio ibujojim.
Pagal TNM klasifikacij skiriama M0 nra (inoma) vio metastazi, M1 yra tolimosios vio
metastazs ar metastazs limfiniuose mazguose u regionini limfmazgi ribos.
KLASIFIKACIJA
iandien vieningos skrandio vio klasifikacijos, tyrimo bei gydymo taktikos pasaulyje nra. Vakar
alyse populiari UICC (Union Internationale Contra Cancer) pasilyta TNM sistema.
LOKALIZACIJA
Kad aprayti vairiais tyrimai nustatom skrandio vio lokalizacij skrandyje, invazijos sienelje gyl
reikalinga tam tikra sistema. Tai labai svarbu pasirenkant chirurginio gydymo metod, prognozuojant
ligonio pasveikimo galimybes.
Auglio lokalizacija apibriama skrand suskirstant tris dalis: didioji ir maoji skrandio kreivs
padalinamos tris vienodas dalis, kurios tarpusavyje sujungiamos menamomis tiesmis. Tokiu bdu
skrandis padalinamas virutin (C), vidurin (M) ir apatin (A) tredalius. Apibdinant auglio lokalizacij
nurodoma auglio pagrindins mass lokalizacijos vieta, taip pat jo plitimas gretimas sritis pagal
iplitimo apimt,bei ekstenzija stempl (E) ar dvylikapirt arn (D). Taigi, navikas, kurio pagrindin
mas yra viduriniame skrandio tredalyje su iplitimu virutin skrandio tredal bei stempl turi bti
nurodomas kaip MCE. Skrandio skerspjvis taip pat dalijamas keturias lygias dalis: priekin sien
(Ant), maj kreiv (Less), upakalin sien (Post) bei didij kreiv (Gre).
INVAZIJOS GYLIS
Auglio invazijos gylis ymimas raide T. Jeigu auglys yra apms tik gleivin ar pogleiv, jis ymimas T1,
esant auglio invazijai raumenin sluoksn ar subseroz T2, augliui penetruojant skrandio serozin
dangal T3, o esant invazijai kaimynines struktras T4. Didioji ir maoji taukins, dvylikapirt
arna ir stempl yra iskirtos i kaimynini struktr sampratos. Auglio intramuralin invazija i
skrandio stempl ar dvylikapirt arn nurodoma pagal giliausios invazijos lyg (skrandio ar
stempls, arba skrandio ar dvylikapirts arnos).
MAKROSKOPINIS TIPAS
Kartu su auglio invazijos skrandio sien gyliu tikslinga nurodyti ir makroskopin auglio tip. Jie yra
penki:
Tipas 0: pavirinis, plokias auglys su minimaliu pakilimu ar dubimu, arba be j.
Skiriamos kelios io tipo pors:
Tipas 0 I: isikiantis tipas;
Tipas 0 II a: pavirutiniai ikeltas tipas;
Tipas 0 II b: plokias tipas;
Tipas 0 II c: pavirutiniai dubs tipas;
Tipas 0 III: dubs tipas;
REGIONINIAI LIMFMAZGIAI
Limfini mazg svarba igyvenamumo prognozei ypa irykjo pastaraisias metais ir tai lm nuostata,
kad prognozuojant igyvenamum svarbiau yra metastazes turini limfmazgi skaiius, nei invazini
limfini mazg nuotolis nuo skrandio. Tai lm, kad buvo perirta ir pataisyta TNM sistema.
Skrandio regioniniai limfmazgiai sudaro 16 grup. 17-20 grupi limfiniai mazgai kai kuriais atvejais taip
pat gali bti priskiriami prie skrandini regionini mazg ( 96 paveikslas):
Deinieji kardijos limfiniai mazgai;
Kairieji kardijos limfiniai mazgai;
Limfiniai mazgai iilgai maosios skrandio kreivs;
Limfiniai mazgai iilgai didiosios skrandio kreivs;
Suprapilioriniai limfiniai mazgai;
206
207
Infrapilioriniai limfiniai mazgai;

Limfiniai mazgai pagal kairij skrandio arterij;
Limfiniai mazgai pagal bendrj kepen arterij;
Limfiniai mazgai apie pilvin kamien (tr. celiacus);
Limfiniai mazgai blunies vartuose;
Limfiniai mazgai pagal blunies arterij;
Limfiniai mazgai kepn-dvylikapirts arnos raityje;
Limfiniai mazgai palei upakalin kasos galvos paviri;
Limfiniai mazgai plonarns pasaito aknyje;
Limfiniai mazgai pagal vidurin gaubtin arterij (a. colica media);
Limfiniai mazgai pagal pilvin aort;
Limfiniai mazgai pagal priekin kasos galvos paviri;
Limfiniai mazgai pagal apatin kasos paviri;
Podiafragminiai limfiniai mazgai;
Limfiniai mazgai aortinje diafragmos angoje
1997 met TNM klasifikacijos redakcija pakeit pN kategorij klasifikacij i anatomins sritini
limfini mazg vertinimo sistemos skaitin invazyvi limfini mazg vertinimo sistem ir iuo metu
apibria vin invazij sritinius limfmazgius pagal randam utert limfmazgi skaii:
N0 : metastazavimo limfmazgius poymi nra;
N1 : metastazs 1-6 limfmazgiuose;
N2 : metastazs 7-15 limfmazgiuose;
N3 : metastazs daugiau kaip 15 limfmazgi.
Vin invazija sritinius limfmazgius kaip atskiras faktorius yra blogas prognostinis faktorius, invazyvi
limfmazgi skaiius lemia igyvenamumo prognoz. Todl sritini limfmazgi alinimas yra ypatingai
svarbus radikalumui pasiekti, tuo paiu pagerinti igyvenamumo prognoz. Limfini mazg skaiius
kiekvienoje i grupi yra individualus. Priimta nuostata, kad jei alinama 1-11 limfini mazg grups (R2
gastrektomija) vidutinikai preparate turt bti randama 27 limfiniai mazgai, jei alinama 1-16
limfmazgi grups turt bti paalinti 43 limfiniai mazgai. Taiau vien tik paalint limfmazgi
skaiius negali turti takos igyvenamumui, nes rekomenduojamas UICC paalinti ir itirti adekvaiam
stadijos nustatymui 15 limfini mazg skaiius gali bti gautas atliekant ir neradikalias R1 tipo
limfonodektomijas.
VIO GRUPAVIMAS STADIJAS
Vieninga stadij sudarymo sistema leidia suskirstyti skrandio v, kaip ir kitos lokalizacijos vius,
tam tikras grupes. Tai leidia apibendrinti ir palyginti gydymo rezultatus. UICC TNM stadij sudarymo
sistema pateikta lentelje .... , o stadijos nurodytos .... lentelje.
Lentel 42 UICC (Union Internationale Contra Cancer) TNM klasifikacijos
pagrindins kategorijos
T stadija
T1
T2
T3
T4
Tx
N stadija
N0
N1
N2
N3
Nx
Auglio iplitimas
proces traukta tik gleivin
proces netraukta tik seroza
Auglys apms ir seroz
Apimta visa skrandio siena, peraug gretimi
organai ir anatomins struktros
Iplitimas neinomas
Limfini mazg traukimas proces
Limfiniai mazgai vars
Metastazs 1 -6 limfmazgiuose
Metastazs 7-15 limfmazgiuose
Metastazs daugiau kaip 15 limfmazgi
Limfmazgi bkl neinoma
207
208
M stadija
M0
M1
Tolimasis iplitimas
Metastazi nra
Tolimosios
metastazs,
metastazs
limfmazgiuose u regionini limfmazgi eils
Lentel 43 Skrandio vio stadijos pagal UICC (Union Internationale

Contra Cancer) ir AJCC (American Joint Committee on Cancers),1988
Stadija
0
IA
IB
II
IIIA
IIIB
IV
TNM klasifikacija
Tis
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T2
T3
T4
T3
T4
T4
T bet kuris
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N2
N bet kuris
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
KLINIKA
Skrandio vys neturi aiki, specifini simptom. Todl klausim, kiek trunka liga iki aiki klinikini
simptom pasireikimo, iandien aikaus atsakymo nra. Klinikini simptom pasireikimo pradioje
dominuoja neireikti dispepsiniai nusiskundimai - nevirkinimas, sunkumo jausmas pavalgius,
atsirgimai neskaniu kvapu, apetito stoka, ir kiti. iuos simptomus daniausiai ir nekreipiamas ypatingas
dmesys, ir tik atsiradus kraujavimo ar skrandio obstrukcijos reikiniams, rykjant vinei
intoksikacijai, susirpinama, kas gi vyksta. Apie 70% pacient kreipiasi pagalbos po daugiau kaip 6
mnesius varginani dispeptini nusiskundim, skausmo epigastryje, apetito inykimo, svorio kritimo,
atsirgavim, pykinimo, vmimo, pilvo ptimo, greito sotumo jausmo pavalgius, vmimo krauju ar
melenos. Lietuvoje tik 20 % vyr ir 24 % moter diagnozuojama I ar II ligos stadija, kada galima tiktis
kurabilinio rezektabilumo. Ligos simptomatika ymia dalimi priklauso nuo auglio lokalizacijos, jo
augimo pobdio, morfologins struktros, gretim organ traukimo navikin proces.
Skausmas gali priminti krtins angin, kartais periodikai atsiranda alkio metu ir numalinamas
pavalgius, kas primena opalig. Taiau daliai ligoni skausmas po valgio nra bdingas. Sergant kardijos
srities viu daugiau kaip 60 % ligoni skundiasi disfagijos reikiniais. Vienu rykiausiu skrandio vio
simptomu yra kno mass kritimas. Oda tampa sausa ir be turgoro, suimta raukl ilgai neisilygina.
Epigastryje palpuojamas tumoras yra blogas prognostinis enklas, bet tai dar nereikia, kad vys yra
inoperabilus. Tiriami palpuojami limfmazgiai kakle, vir raktikauli (Virchovo metastaz), po
raktikauliais, bambos iede (sesers Josephs mazgas), ascito buvimas pilvo ertmje, koj ven bkl
(Trousseau simptomas pavirini ven tromboflebitas).
Ankstyv stadij skrandio vys daniausiai pasireikia lengvais dispepsijos simptomais k btina
atkreipti dmes ir sisti pacient endoskopiniam ityrimui, ypa jei jis jau vyresnis nei 40 met. Ypa
pavojingas antisekretorins terapijos naudojimas be endoskopinio ityrimo. Ankstyvo vio stadijose
histamino receptori blokatoriai ar proton siurblio inhibitoriai gali slygoti pirminio idinio ugijim.
Nustatyta, kad medikamentinis dispepsijos gydymas prie gastroskopij ikreipia, paslepia endoskopin
vaizd ir tuo suvlina skrandio ar stempls adenokarcoinomos endoskopin diagnoz net tredaliui
ligoni. Tik apie 10 % ligoni, sergani ankstyvu viu jauia palpuojant skausm epigastryje. Tuo
tarpu likusieji nusiskundim beveik neturi. Neirint to, navikui augant, net ir nesant lokali simptom,
galima surasti taip vadinam maj poymi sindrom, kuris apima: 1) paskutinij savaii ar
mnesi laikotarpyje ligon varginant darbingumo sumajim, pastebimai greitesn nuovarg,
208
209
nemotyvuot bendr silpnum; 2) psichin depresij udarum, optimizmo inykim; 3) nemotyvuot

apetito sumajim ar inykim, iki visiko lyktjimosi maistu; 4) skrandio diskomforto atsiradim
dingus fiziologin pasitenkinimo valgymu jausm, skrandio perpildymo jausm, jo ptim dujomis,
sunkumo jausm ar tempim epigastryje; 5) beprieastin kno mass kritim, lydim odos blykumo,
kit anemijos poymi atsiradimo.
Ankstyva skrandio vio diagnostikos problema iandien ilieka labai aktuali visame pasaulyje.
Asimptomini pacient skriningo programos nra naudojamos net ir labai isivysiusiose alyse, iskyrus
Japonij, kadangi tai yra labai brangu. Japonijoje asimtomini pacient skriningas leidia iaikinti 25%
vis diagnozuojam skrandio vi. Vakar alyse, neirint labai plaiai naudojam skrandio
endoskopini tyrim, ankstyvojo vio stadij iaikinamumas nepadidjo. Racionaliau, regisi, yra
aktyviai stebti didesns rizikos pacientus. Tam diegiamos programos, kuri metu pacientams vir 40
met, turintiems dispepsini nusiskundim, atliekami endoskopiniai tyrimai, pakartotinos endoskopijos
opalige sergantiems monms, kasmetiniai endoskopiniai tyrimai ligoniams, sergantiems atrofiniu
gastritu, skrandio polipais ar monms, jau operuotiems dl skrandio opaligs. i taktika turt bti
naudojama ir ms alyje.
DIAGNOSTIKA
Klinikinis kraujo tyrimas danam skrandio viu serganiam pacientui parodo hipochromin anemij dl
geleies trkumo. Toli paengusiose stadijose galima stebti hipoproteinemij, elktrolit disbalans
Imat ityrimas okultinio kraujavimo nustatymui daugeliu atvej taip pat bus teigiamas.
Karcinoembrogeninio antigeno ar onkofetalinio antigeno testai taip pat gali bti teigiami, bet jie nepadeda
atskleisti pradini ligos stadij.
RADIOGRAFINIAI TYRIMAI
Skrandio kontrastinis tyrimas, panaudojant bario sulfato koel ilgus metus buvo vieninteliu, o ir dabar
ilieka labai reikmingu skrandio vio nustatymo bdu. Tyrimas gali bti papildomas panaudojant
dvigub kontrastavim (oru). is tyrimas leidia vertinti gleivins bkl, sienels rigidikum. (97
paveikslas)
Kompiuterin tomografija ir magnetinio rezonanso tyrimai ypa vertingi nustatant ligos metastazavim.
ie tyrimai leidia padidinti limfini mazg vaizd, bet negali atskirti piktybini ir gerybini pakitim
Endoskopinis ultragarsinis skenavimas leidia nustatyti vio invazijos gyl skrandio sienelje,
metastatinius limfmazgius, didesnius nei 3 mm daugiau nei 70 % tiriam pacient.
ENDOSKOPIJA
iandieninje skrandio vio diagnostikoje tai pagrindinis tyrimo metodas. Gastrofibroskopu galima
apirti visas skrandio dalis ir paimti biopsijas i tartin viet. Videoendoskopija leidia padidinti
endoskopu gaunam vaizd detaliam apirjimui, kas suteikia papildomos informacijos. Taiau reikia
prisiminti, kad ir io tyrimo metu galimos klaidingos vaizdo interpretacijos, priklausanios nuo tyrjo
patirties. Jei tyrimo metu biopsijai imam gaballi skaiius yra pakankamai didelis (10), io tyrimo
informatyvumas tampa artimas 100 %. iandien yra priimta, kad turi bti paimama nuo 4 iki 6 bioptat i
kiekvienos paeistos skrandio vietos ar vidinio kiekvienos opos krato. Fluorescencin endoskopija,
elektronin endoskopija, endoskopin ultasonoskopija dar nra kasdieniniais tyrimais ms krate, bet i
metod diegimas jau vyksta, todl tiktina, kad jie pagerins ankstyvojo vio diagnostik.
CITOLOGIJA
Citologinis skrandio gleivins tyrimas atliekamas daugelyje diagnostikos centr, jo tikslumas siekia 8090 % tuomet, kai paimama ityrimui nuogramdos nuo pakitusios gleivins.
LAPAROSKOPIJA IR LAPAROTOMIJA
Laparoskopija atliekama norint isiaikinti operabilum, t.y. vio iplitim skrandio sienelje,
kepenyse, pilvaplvje, kiauidse. Ji gali bti derinama su laparoskopine ultrasonoskopija,
laparoskopinmis biopsijomis, ascito pamimu citologiniam ityrimui. Laparotomij privalu atlikti
209
210
visiems ligoniams su lokalia ligos pasireikimo forma. iandien atsiranda nuomoni, kad ir iplitusio
vio atvejai tikslinga atlikti nekurabilias gastrektomijas su iplstinmis limfonodektomijomis, kartu
taikant ir intraoperacin agresyvi chemoterapij. ie teiginiai turi bti pagrsti tolesniais tyrim
rezultatais.
GYDYMAS
Esant nerezektabiliems vio atvejams, lydymiems skrandio pasao sutrikim dl stenozs,
rekomenduojamos paliatyvins gastrojejunostomijos. Taiau po i operacij pacientai gyvena labai
trumpai, todl rekomenduojama vengti laparotomijos, o naudoti minimaliai invazinius chirurginius
metodus.
Theodoras Billrothas (1829-1894) buvo pirmasis, atliks skrandio rezekcij dl skrandio vio 19841
metais, naudodamas chloroformo anestezij. inomas ir pirmosios pacients vardas - Therese Heller.
Bilrotas, paalins auglio apimt skrandio dal ilku suformavo gastroduodenin jungt. Taiau
operacijos metu buvo rasti keletas rieuto dydio mezenteriniai limfiniai mazgai, kurie histologinio
tyrimo metu turjo vin invazij. Pacient mir prajus 4 mnesiams po operacijos dl proceso
progresavimo.
1885 metais Bilrothas padar distalins skrandio dalies rezekcij, udars dvylikapirts arnos kult
bei suformavs gastroenterostomin jungt skrandio upakalinje sienelje. Pacientas igyveno 18
mnesi. Taip gim Bilroth II operacija.
Ir nuo Bilrotho operacij skrandio rezekcinio tipo operacijos - gastrektomija ir subtotalin
gastrektomija yra laikomos pagrindiniu skrandio vio gydymo bdu.
Taiau optimalaus chirurginio gydymo metodikos nuolat diskutuojamos. Japon chirugai nesustojamai
engia radikalumo didinimo keliu, kas sutinkama su dideliu kriticizmu Europoje, kur laikoma, kad ligos
stadija yra pagrindinis prognostinis faktorius, kurio negali paveikti operacinio radikalumo didinimas.
Auglio lokalizacija, iplitimas limfiniuose mazguose, iplitimas skrandio sienelje (serozos traukimas
proces) akivaizdiai trumpina igyvenamum, bet operacijos apimtis, kuria siekiama paalinti lokal
navik ir jo iplitimo vietas (limfmazgius), taip pat turi didel prognostin reikm. Visuotinai
pripastama ankstyvos diagnostikos svarba, bei tai, kad nesant metastazi, yra pateisinama agresyvios
rezekcijos taktika.
iandien inoma, kad bloga prognoze pasiymi: auglys su invazija seroz, metastazmis limfiniuose
mazguose, laisv vini lsteli radimas pilvaplvs ertmje, Lauren'o klasifikacijos difuzinis tipas,
kardijos lokalizacijos vys, histologikai randama invazija limfagysles, ligonio amius, progresuojania
eils tvarka - auglio stadija, invazijos gylis, auglio apimtis. Blogi prognostiniai faktoriai, kurie priklauso
nuo intervencijos yra invazyvs rezekciniai kratai, neadekvati limfadenektomija, operacija, susieta su
splenektomija. Jei iskirti pat blogiausi vien faktori atskirai juo bt auglio invazija seroz. io
faktoriaus takos nenugali nei invazini limfmazgi skaiius, nei rezekcijos apimtis.
Pagrindiniu onkologiniu poiriu gleivins vio gydymo bdu yra platus pirminio idinio paalinimas,
vienu bloku alinant limfins drenao sistemos elementus limfagysles, regioninius limfmazgius.
iandieninis skrandio vio biologijos supratimas, limituotos chemoterapijos galimybs nurodo, kad
iplstins rezekcins operacijos su plaiomis limfadenektomijomis yra pasirinktiniausia chirurginio
gydymo apimtis.
RADIKALI IR MGINAMAI KURABILIN CHIRURGIJA
Apibrti radikali operacij skrandio vio gydyme danai yra sudtinga dl chirurgini rezultat
interpretacijos nevienodumo. Todl skiriamos dvi chirurginio gydymo sritys organo rezekcijos apimtis
ir limfadenektomijos apimtis.
Chirurginio gydymo idealas pagal UICC TNM klasifikacij yra radikali R0 kategorijos rezekcin
operacija, kurios metu pasiekiama ne tik pilna auglio (pirminio idinio) rezekcija, bet ir paalinama
gretimai esanio limfinio audinio struktros. Pilnas auglio paalinimas apibriamas kaip visikas
pirminio idinio paalinimas, kada nelieka navikinio audinio nei oraliniame, nei aboraliniame rezekuoto
organo kratuose, nei organo loje, o taip pat nra auglio invazijos paalintuose periferiniuose ar
pakratiniuose (perigastriniuose) limfmazgiuose. R1 radikalumo operacija tai makroskopikai radikali,
bet mikroskopikai tiriant neradikali operacija. R3 ir makroskopikai, ir mikroskopikai neradikali
operacija.
210
211
REZEKCIJOS APIMTIS
Adekvati gastrektomija suprantama kaip organo paalinimas sveik (be vins invazijos) audini ribose.
Gastrektomija gali bti pilna (totalin) ar dalin (subtotalin) ir tai priklauso nuo vio morfologins
formos bei auglio lokalizacijos.
Laikoma, kad vars rezekciniai skrandio kratai yra u 8-10 cm nuo auglio distaline ir proksimaline
kryptimis. Tai leidia pasiekti varius kratus histologinio tyrimo metu, gi rezekciniai kratai su vine
invazija apsprendia blog prognoz. Augliui lokalizuojantis apatiniame skrandio tredalyje ir jam esant
intestinalinio augimo tipo gali bti pakankama subtotalin gastrektomija, su slyga, kad ilaikoma tos
paios apimties limfadenektomija. Taiau operuojant ligonius su difuziniu viu, rekomenduotina
pasirinkti tik pilnutin gastrektomij. Blunies alinimas blogina igyvenamumo rezultatus, todl
splenektomijos reikt vengti, jei tik pasiseka paalinti limfinius mazgus i blunies vart.
Augliai, kurie randami viduriniame ar virutiniame skrandio tredaliuose, turi bti alinami tik atliekant
totalines gastrektomijas.
Tinkamiausiu bdu rekonstruoti virkinamojo trakto vientisum po gastrektomijos laikomas Y arba
Roux bdas (pav.). Jo esm yra ta, kad stempl jungiama su plonaja arna ir dvylikapirts-plonosios
arnos kilpa sodinama plonaj arn Y raids pavidalu. Virkinamojo trakto vientisumui po
gastrektomijos atstatyti danai naudojama pirmoji jejunum kilpa, suformuojant stempls plonarns
jungt (pav.). Taiau po ios operacijos pacient danai vargina entero-ezofaginis refliuksas. Vis daniau
chirurginje praktikoje naudojami vairs bdai, kuriais i plonosios arnos kilpos padaromas rezervuaras
ir maistas nukreipiamas per dvylikapirt arn (pav.)
LIMFONODEKTOMIJA
Vakar ali tyrimo duomenys rodo, kad limfinis drenaas i skrandio, o tuo paiu ir metastazavimo
dsningumas regioninius limfmazgius yra nenuspjami ir operacijos metu limfmazgius reikia alinti i
vis regionini limfmazgi grupi. Pagal radikalum skirstomos atsivelgiant paalint limfmazgi
grupe :
R0 - pilnas ar subtotalinis skrandio paalinimas nealinant regionini limfini mazg;
R1 - pilnas ar subtotalinis skrandio paalinimas kartu su 1-6 regionini limfmazgi grupi paalinimu,
omentektomija tai labiausiai paplitusi operacijos ris Vakar alyse XX a pabaigoje;
R2 - pilnas ar subtotalinis skrandio alinimas kartu su 1-11 regionini limfmazgi grupi paalinimu,
omentektomija;
R3 - pilnas ar subtotalinis skrandio alinimas kartu su 1-16 regionini limfmazgi grupi paalinimu,
omentektomija.
Neirint ger rezultat, pasiekiam japon chirurg dka agresyvios taktikos operuojant skrandio v
(gastrektomijos su iplstinmis limfonodektomijos), Vakar alyse gastrektomijos ir R2 tipo
limfonodektomijos ar dar radikalesns operacijos danai sulaukia chirurg pasiprieinimo, kadangi
pirmieji atsitiktini imi tyrimai, atlikti Olandijoje ir Jungtinje Karalystje nerod R2 tipo operacijos
pranaumo prie R1. Prieingai pooperacini komplikacij, letalikumo rodikliai buvo blogesni.
Penkeri met igyvenamumas taip pat buvo blogesnis. Tai sietina su su dideliu tyrimuose dalyvavusi
ligonini skaiiumi, kur daniausiai per metus buvo atliekamos tik kelios onkologins skrandio
operacijos, t.y. tyrime dalyvav chirurgai neturjo pakankamos patirties R2 apimties operacijoms atlikti.
Pooperacinis mirtingumas palaipsniui maja centruose, kuriuose onkologins skrandio operacijos
atliekamos sistemingai ir varijuoja 1-5% ribose.
Apie 20 % vis atvej chirurgai susiduria su T4 augliais, t.y. viniu gretim organ peraugimu. iais
atvejais taip pat turi bti stengiamasi atlikti radikali R0 tipo operacij su radikalia limfonodektomija,
atliekant multivisceralines rezekcijas, inoma, vertinant operacijos rizikos laipsn bei jos naudingum
individualiai kiekvienam pacientui. Po toki operacij stebimas didesnis pooperacini komplikacij
skaiius, o 5 met igyvenamumas tik japon autori duomenimis pasiekia 30%.
PALIATYVIOS OPERACIJOS IPLITUSIO SKRANDIO VIO ATVEJAIS
Tik apie 55% vis ligoni yra atliekamos laparotomijos, tikintis padaryti radikali operacij, taiau tik
apie 20% i vis ligoni pavyksta padaryti radikalias operacijas. Likusiems pacientams atliekamos
paliatyvios auglio rezekcijos ar gastrektomijos (10%), apeinamosios gastroenterostomijos (10%), ar tik
eksploratyvin laparotomija (15%). Paliatyvi rezekcija geriausiai i vis neradikali operacij alina
211
212
varginanius simptomus ir kai kuriems ligoniams (iki 6%) prailgina igyvenamum, todl ji turt bti
pirmojo pasirinkimo paliatyvi operacija. Apeinamos jungtys formuojamos tada, kai ligon vargina
skrandio obstrukcijos reikiniai, o auglio paalinti nra galimybs. Po i operacij pacientai vidutinikai
igyvena 5-6 mn., todl esant galimybms kitais bdais atstatyti skrandio pasa ( endoskopinis
stentavimas, lazerio terapija) tikslinga ivengti laparotomijos, kadangi po paliatyvi operacij
pooperacins komplikacijos isvysto net 10-30% pacient. Todl vis labiau propaguojama skrandio
vio diagnostikos ir gydymo protokolus traukti laparoskopin tyrim. Diagnostins laparoskopijos buvo
plaiai naudojamos apie 1970 metus, taiau kompiuterins tomografijos atsiradimas diagnostin metod
nustm al. Technologij vystymosi pasekoje, atsiradus videolaparoskopijai, endoskopiniams
ultragarsiniams skeneriams, laparoskopijos reikm vl iaugo. Laproskopinis tyrimas leidia tiksliau nei
ultragarsinis skenavimas ar kompiuterin tomografija nustatyti metastazes pilvaplvje, kepenyse,
limfiniuose mazguose (atitinkamai 94%, 99% ir 65% tikslumu), t.y. diagnozuoti proceso diseminacij, tuo
paiu - pacientui ivengti bereikalingos eksploratyvins laparotomijos, galinti j nukreipti neoadjuvantiniam gydymui. Memorial-Sloan Kettering vio centro Niujorke duomenimis tik 2% ligoni su
iplitusiu viu (M1) buvo reikalingi paliatyvi rezekcij ar apeinam jungi po diagnostins
laparoskopijos.
RADIOTERAPIJA
Skrandio adenokarcinoma yra rezistentika radioterapijai, gi plokialstelin karcinoma yra jautresn

iam gydymo bdui, todl skiriama pacientams, esant disfagijai. Didesn radioterapijos panaudojim ilg
laik sunkino dozavimo problemos ir tai, kad palieiami ir greta esantys organai: kepenys, plonoji arna,
sveiki aplinkiniai audiniai. Vykdomi tyrimai, kaip kompiuteriniai radioterapijos planavimo metodai,
naujos kartos aparatra su daugialapmis membranomis gali takoti radioterapijos pritaikym skrandio
viui gydyti. iuo metu intensyviai vykdomos studijos ir intraoperaciniam radioterapijos pritaikymui
tikslu apvitinti skrandio lo pagrsti, tikintis sumainti pooperacini recidyv skaii, ypa III ir IV
stadijos ligoniams.
Pooperacinis radioterapijos pritaikymas neprailgina pacient igyvenamumo.
CHEMOTERAPIJA
SISTEMIN
Adjuvantins chemoterapijos naudojimas skrandio viui gydyti yra naudojamas kaip sisteminis gydymo
bdas, kadangi daugeliu atveju skrandio vys bna iplits u chirurginio rezekcinio gydymo rib.
Gastrointestinaliniai viai yra maai jautrs chemoterapijai, taiau skrandio vio atveju atsakas yra
geresnis. Siloma daug vairi kombinuotos chemoterapijos schem, naudojant mitomycin C,
doxorubicin, 5-ftoruracil, kitus preparatus, kurie gali bti efektyvs 40% ligoni. Daugumoje atveju
chemopreparatai naudojami pooperaciniu laikotarpiu. Taiau akivaizdi,randomizuot atsitiktini imi
tyrimais gaut rodym, kad chemoterapija prailgint igyvenamum, iandien nra. Prieoperacins
(neoadjuvantins) chemoterapijos teigiamas vaidmuo taip pat nepagrstas.
REGIONIN
Progresuojant skrandio viui organo sienelje ir jam peraugus seroz, vystosi peritonin auglio lsteli
diseminacija, kas taipogi vyksta ir operacijos metu. Todl nuolat iekoma bd, kaip pritaikyti
citotoksinius preparatus paalinti diseminuotoms pilvaplvje vinms lstelms. Intraoperacins
hipertermins intraperitonins bei pooperacins intraperitonins chemoterapijos efektyvumas tyrinjamas,
taiau kol kas i metod taikymas igyvenamumo neprailgino. Intraarterinis lokalus chemoterapini
agent naudojimas taip pat nra efektyvus.
OPERUOTO SKRANDIO LIGOS
A.Maleckas
APIBRIMAS
Tai simptomai ir sindromai atsirad po operacij dl opaligs.
212
213
KLASIFIKACIJA
Pogastrorezekciniai sindromai
Funkciniai sutrikimai
Demping sindromas
Hipoglikeminis sindromas
Malabsorbcijos sindromas
Privedamosios kilpos sindromas (funkcinio pobdio)
Gastroezofaginis refliuksas
arminis refliuksgastritas
Organiniai sutrikimai
Anastomozs peptin opa
Skrandio-storosios arnos fistul
Privedamosios kilpos sindromas (mechanins kilms)
Anastomozs randin deformacija ir susiaurjimas
Kiti susirgimai (pankreatitas, enterokolitas, hepatitas)
Povagotominiai sindromai
Opos pasikartojimas
Povagotominis viduriavimas
Skrandio kardialins dalies funkcijos sutrikimai
Demping sindromas
arminis refliuksgastritas
Tulin akmenlig
FUNKCINIAI SUTRIKIMAI
DEMPING SINDROMAS
is sindromas atsiranda kai paalinama arba sutrikdoma prievario funkcija. Daniausiai pasitaiko po
skrandio rezekcijos (ypa Billroth II operacijos), taip pat po vagotomijos ir antrumektomijos,
vagotomijos ir skrand drenuojanios operacijos.
PATOGENEZ
io sindromo patogenez nra pilnai aiki. Svarbi reikm turi neurorefleksiniai mechanizmai ir
biologikai aktyvios mediagos. Pagrindin prieastis yra greitas skrandio bigs isitutinimas ir lengvai
sisavinam angliavandeni patekimas plonj arnyn. Susidars hiperosmoliarinis tirpalas tiesiogiai
veikia plonosios arnos gleivin. Kaip io poveikio rezultatas stebimi ryks gaureli pakitimai ir j
stromos edema. Taip pat stimuliuojami gleivins receptoriai ir suadinamas reflekso lankas, kurio pagalba
i antinksi iskiriamas padidintas adrenalino ir noradrenalino kiekis. ie hormonai padidina cukraus
kiek kraujyje, tuo paiu sumaindami angliavandeni rezorbcijos plonojoje arnoje laik ir prailgindami
hiperosmoliarinio tirpalo kontakt su gleivine. Toks kontaktas skatina kraujotakos persiskirstym. Net iki
2 kart iauga tr.coeliacus ir mezenterini kraujagysli kraujotaka, be to atsiranda plazmos eksudacija
arnyn. Tai sumaina galvos smegen ir apatini galni kraujotak. Tik po 30-90 min. organizme
padidja insulino isiskyrimas ir maja cukraus kiekis kraujyje bei atsiranda polinkis hipoglikemij, ir
gali pasireikti hipoglikeminis sindromas. Insulino isiskyrimo didjimui reikms turi enterogliukagonas,
kur iskiria distalin plonosios arnos dalis, kai j patenka maistas.
Bdingi silpnumo priepuoliai valgio metu ar 15-20 min. po jo. Priepuolis prasideda pilnumo jausmu
epigastriume ir nemaloniu kario jutimu virutinje kno dalyje, prakaitavimu. Po to atsiranda
nuovargis, mieguistumas, galvos svaigimas, regjimo sutrikimai. ie reikiniai priveria ligon atsigulti.
Priepuolius lydi tachikardija, galvos skausmai, parestezijos virutinse ir apatinse galnse, poliurija.
Stebimi dispepsiniai reikiniai - seiltekis arba burnos sausumas, pykinimas, atsirgimas, rmuo. Vmimo
paprastai nra. Labai danai bna pilvo gurguliavimas, viduriavimas priepuolio gale arba po tam tikro
laiko tarpo. Kartais viduriavimas bna varginanio pobdio. Priepuolio trukm nuo 15 min. iki 1 val.
213
214
Diagnoz patvirtinama remiantis anamneze (operacija dl opaligs), nusiskundimais ir

rentgeniniu skrandio tyrimu, kurio metu nustatoma, kad kontrastas i skrandio evakuojasi
nepertraukiama srove, per 5-15 min., isipltusi nuvedamoji kilpa, kontrastas greitai juda plonja arna.
GYDYMAS
Pradioje silomas konservatyvus gydymas. Pradedama nuo dietoterapijos, kurios tikslas sumainti
tuij arn patenkanio turinio osmoliarikum. Tokioje dietoje turi bti gausu riebal ir baltym, bet
maai angliavandeni. Angliavandeniai yra blogiau toleruojami, o kai kurie mons ypa jautrs pienui.
Maist reikia valgyti saus, o skysius gerti tarp valgi. Tokios dietos daugeliui ligoni pakanka, taiau
kartais gali prireikti medikament. Tokiais atvejais skiriami sedatyviniai preparatai, antiseratoniniai
vaistai, somatostatino analogai. Operacija indikuotina kai yra sunkios eigos Demping sindromas arba
vidutinio sunkumo Demping sindromas kartu su privedamosios kilpos ar hipoglikeminiu sindromu;
progresuoja isekimas; neefektyvus medikamentinis gydymas.
Buvo pasilyta daug rekonstrukcini operacij variant. Labiausiai paplito operacijos
sultinanios evakuacij i skrandio bigs bei reduodenizacija. Nustatyta, kad evakuacijos i skrandio
greitis proporcingas anastomozs ploiui. Optimali anastomoz turt bti 2-2,8 cm. ploio. Todl kai
Demping sindromas atsiranda dl plaios anastomozs, siloma j susiaurinti. Kita operacija gana
efektyviai sultinanti evakuacij i skrandio, tai gastrojejunostomija pagal Roux. Reduodenizacijos
operacija, tai kai likviduojama buvusi gastrojejunostomija ir i naujo suformuojama
gastroduodenostomija. Taiau esant sunkiam Demping sindromui reduodenizacijos rezultatai yra
nepatenkinami. Tokiu atveju buvo siloma reduodenizacij kombinuoti su antiperistaltiniu plonosios
arnos intarpu. Taiau ir ios operacijos rezultatai buvo tik trumpalaikiai, nes po 2-3 m. atsiranda ioje
kilpoje izoperistaltins bangos.
HIPOGLIKEMINIS SINDROMAS
Hipoglikeminis sindromas pasireikia silpnumo priepuoliais, kuriuos lydi galvos skausmai, alkio jausmas,
sumajs AKS. Priepuolio metu ligoniai gali prarasti smon. Periferiniame kraujyje nustatoma
hipoglikemija. Tokie priepuoliai atsiranda nevalgius, po fizinio krvio arba 1,5-3 val. po valgio.
Priepuolis praeina po saldaus maisto.
Pradioje gydymas konservatyvus, dieta. Jeigu tokie priepuoliai ligon vargina kasdien,
konservatyvus gydymas maai efektyvus, reikia operuoti. Kaip ir Demping sindromo atveju, pagrinde
silomos dvi operacijos reduodenizacija arba gastrojejunostomija pg. Roux.
MALABSORBCIJOS SINDROMAS
Po Billroth II rezekcijos kartais nustatomi riebal rezorbcijos sutrikimai. Normoje su imatomis

iskiriama ne daigiau kaip 5 proc. suvalgyt riebal. Po Billroth II rezekcijos beveik visi ligoniai iskiria
10 proc. - 15 proc. riebal. Tokio laipsnio steatorja dar nesukelia svorio kritimo arba viduriavimo ir
pasiymi subklinikine eiga. Pagrindin prieastis yra ta, kad nepakankamai arnyne maistas susimaio su
kasos fermentais.
Kai kuriems ligoniams esam situacij dar labiau apsunkina kartu esanti privedamosios kilpos
staz, aklosios kilpos sindromo variantas. Tokiu atveju aklojoje kilpoje besidauginanios bakterijos
dekonjuguoja tulies rgtis, jos rezorbuojasi arba ikrenta precipitato pavidalu. Tulies rgtys yra
reikalingos riebal rezorbcijai, o j trkumas sutrikdo proces. Todl ligonis pradeda viduriuoti,
netenka svorio, atsiranda riebaluose tirpstani vitamin (A,D,E ir K) trkumas. Tokiu atveju riebal
rezorbcija pagerja paskyrus antibiotikus. Geriausiai tinka tetraciklinas ir linkomicinas, kadangi jie veikia
Bacteroides mikroorganizmus. ie mikroorganizmai yra atsakingi u tulies rgi dekonjugacij. alia
antibiotik reikia skirti ir kasos fermentus.
Nors steatorja gali bti gydoma aukiau apraytais vaistais, taiau juos ligoniui tenka vartoti
vis likus gyvenim. Todl reikt silyti operacin gydym. Tai yra Billroth II rezekcij pervesti
Bilroth I. Pastaroji operacija paalina privedam kilp ir pagerina maisto maiymsi su kasos fermentais.
Po jos daugumai ligoni su malabsorbcija pagerja.
PRIVEDAMOSIOS KILPOS SINDROMAS
214
215
Privedamosios kilpos sindromas gali atsirasti po Bilroth II rezekcijos ir pasireikia evakuacijos i

privedamosios kilpos sutrikimu, vmimu tulimi. Pagal pasireikimo laik is sindromas skirstomas
min ir ltin.
MINIS PRIVEDAMOSIOS KILPOS SINDROMAS
Daniausiai j sukelia mechaniniai veiksniai: pooperacins saugos, kilpos usisukimas, vidins ivaros,
invaginacija ir kiti.
Atsiranda pastovus stiprjantis skausmas po deiniuoju onkauli lanku, pykinimas, vmimas.
Jeigu yra pilnas nepraeinamumas tulis virkinimo trakt nepatenka. Padidjus spaudimui
dvylikapirtje arnoje gali padidti spaudimas ir tulies bei kasos latakuose. Atsiranda gelta,
pankreatitas. Progresuojant nepraeinamumui vystosi dvylikapirts arnos nekroz, peritonitas. Jeigu
privedamosios kilpos sindromas atsiranda anksti po operacijos, tai dl padidjusio spaudimo
dvylikapirts arnos bigje vystosi bigs sili nepakankamumas.
Diagnoz patvirtina apvalgin pilvo rentgenograma, kurioje po d.onkauli lanku matosi iplsta
kilpa su horizontaliu skysio paviriumi joje.
Kai tik nustatoma diagnoz, ligonis skubiai operuojamas. alinama nepraeinamum suklusi
prieastis. Siekiant pagerinti evakuacij i privedamosios kilpos suformuojama enteroenterostomija. Jeigu
yra arnos segmento nekroz, ji rezekuojama. Jeigu negyvybinga visa dvylikapirt arna, ji alinama,
persodinant latakus plonj arn.
LTINIS PRIVEDAMOSIOS KILPOS SINDROMAS
is sindromas atsiranda po Bilroth II rezekcijos, kai paliekama ilga privedamoji kilpa be Brauno
anastomozs.
Etiologiniai veiksniai skirstomi dvi grupes. 1) Mechaniniai: pooperacins saugos, invaginacija,
sutrikusi evakuacija nuvedamja kilpa, neteisinga privedamosios kilpos padtis ir kt.; 2) Funkciniai:
hipertonin tulies tak ir dvylikapirts arnos diskinezija, n.vagus kamien paeidimas arba dirginimas,
padidjusi tulies ir kasos suli sekrecija.
Klinikoje vyrauja priepuolinio pobdio skausmai lydimi vmimo tulimi. Ivemiamos tulies
kiekis gali bti nuo 200 ml. iki 500 ml.
Diagnoz patvirtina provokaciniai mginiai. Vienu atveju skrandio big leidiamas riebalinis
maitinamasis miinys. Jeigu testas teigiamas, tai po 45 - 60 min. i skrandio atzonduojama gana didelis
tulies kiekis. Vietoje riebalinio maitinamojo miinio galima ven leisti i pradi sekretin, o po to
cholecistokinin.
Konservatyvus gydymas yra maai efektyvus. Ligoniams siloma operacija. Operacinio gydymo
metodus galima suskirstyti 3 grupes. Operacijos alinanios privedamosios kilpos persilenkimus arba j
sutrumpinanios, drenuojanios operacijos ir rekonstrukcins operacijos. Daniausiai atliekamos
drenuojanios operacijos (enteroenterostomija arba duodenojejunostomija) ir rekonstrukcins operacijos
(Billroth II pervedama Bilroth I). Po i operacij rezultatai bna geri.
GASTROEZOFAGINIS REFLIUKSAS
Atsiranda daniau po plai Billroth I tipo rezekcij. Skrandio turinys dl nepakankamos apatinio
stempls rauko funkcijos umetamas stempl, atsiranda ezofagitas.
sindrom sukelia atliktos operacijos ypatumai (didiosios kreivs mobilizacija, stempls
diafragmos ir skrandio diafragmos raii perpjovimas, gastroduodenoanastomoz ilyginanti Hiso
kamp).
Pagrindinis simptomas rmuo po valgio, rgtaus turinio atpylimai, skausmai u krtinkaulio.
Diagnoz nustatoma endoskopijos metu kai randamas ezofagitas. Skrandio rentgeninio tyrimo
metu galima matyti kaip kontrastin mediaga patenka stempl. I naujesni diagnostikos metod
naudotina 24 val. stempls pH-metrija ir stempls manometrija.
Gydymas konservatyvus. Proton siurbl slopinantys medikamentai (omeprozolis) ir prokinetikai
(cisaprid). Jeigu yra ireikti nusiskundimai ir konservatyvus gydymas be efekto, ligonis operuojamas.
Atliekama gastrofundoplikacija pg. Nissen.
ARMINIS REFLIUKSGASTRITAS
215
216
Galvojama, kad tai yra vienas daniausi porezekcini sindrom. Gali atsirasti po rezekcijos,
antrumektomijos, gastroenterostomijos, vagotomijos su prievario plastika. Skrandio gleivinje dl
ilgalaikio dvylikapirts arnos turinio poveikio susiformuoja erozijos, opos.
Ligoniai skundiasi skausmu epigastryje, atsirgimu kariai, vmimu tulimi. Maja kno mas.
Diagnoz patvirtinama endoskopinio tyrimo metu, kai randamas tulingas skystis skrandyje.
Konservatyvus gydymas bna maai efektyvus, todl siloma operacija. Atliekama rezekcija Billroth II
metodu ir anastomoz pagal Roux. Atstumas nuo gastrojejunostomos iki enteroenterostomos turi bti 4550 cm.
ORGANINIAI SUTRIKIMAI
ANASTOMOZS PEPSIN OPA
Pagrindin pepsins opos prieastis yra ilikusi padidinta druskos rgties sekrecija operuotame
skrandyje. Ji gali bti dl ekonomins pirmins rezekcijos, kai dvylikapirts arnos bigje lieka
prievario gleivins, padidinto n.vagus tonuso, Zolingerio-Elisono sindromo.
80 proc. atvej opa bna anastomozs srityje, likusiai daliai skrandio bigje arba nuvedamojoje
plonosios arnos kilpoje, jeigu rezekcija atlikta pagal Billroth II, arba dvylikapirtje arnoje (Billroth I
tipo rezekcija). Opa atsiranda anksti po operacijos, daniausiai pirmj met bgyje. Pagrindiniai
simptomai: skausmas epigastriume, vmimas, kno mass majimas. Taiau neretai pasikartojusios opos
bna nebylios ir pasireikia tik opos komplikacijomis - kraujavimu, penetracija, prakiurimu ar
gastrokoline fistule.
Pirmas tyrimas diagnozei nustatyti yra endoskopija. Jos metu randama pasikartojusi opa.
Skrandio-storosios arnos fistulei nustatyti reikia atlikti skrandio rentgenin tyrim su kontrastu. Norint
nustatyti tikslesn pasikartojusios opos prieast reikia itirti gastrino koncentracij kraujo serume
nevalgiusiam ligoniui (ryki hipergastrinemija bdinga Zolinger-Elison sindromui), taip pat atlikti
skrandio turinio tyrim frakciniu bdu su histamino (Kay testas) ir insulino (Holander testas) dirgikliu.
Jeigu yra teigiamas Holander testas, opa pasikartojo dl padidinto n.vagus tonuso. Teigiami histamino ir
Holander testai rodo, kad yra atlikta per maa skrandio rezekcija ir yra padidintas n.vagus tonusas. Jeigu
yra auktas bazinis druskos rgties iskyrimo valandinis debitas, kuris nedaug padidja po histamino
stimuliacijos, vadinasi yra nepaalinta prievario gleivin.
Pagrindinis gydymo metodas yra medikamentinis. Skiriami druskos rgties sekrecij slopinantys
medikamentai. Jeigu yra nustatyta H.pylori, reikia j inaikinti. Operacinis gydymas taikomas retai, tik
tuo atveju, kai po pilnaverio medikamentinio gydymo kartojasi opos. Operacinio gydymo metodai
priklauso nuo atliktos operacijos. Jeigu buvo atlikta tik skrandio rezekcija, ji visais atvejais papildoma
selektyvia vagotomija. Jeigu buvo atlikta skrandio rezekcija su vagotomija, reikia padidinti rezekcijos
apimt, alinant anastomoz su pasikartojusia opas, o jeigu tariama, kad dvylikapirts arnos bigje liko
prievario gleivins dalis, reikalinga j revizuoti ir paalinti. Visais atvejais kai operuojama dl
pasikartojusios opos btina kasos revizija.
SKRANDIO-STOROSIOS ARNOS FISTUL
Tai viena sunkiausi pasikartojusios opos komplikacij, kai skrandio spindis susisiekia su storja arna.
Daniausiai i komplikacija pasitaiko po gastroenterostomijos. Po skrandio rezekcijos ji bna retai.
Klinika yra charakteringa. Pranyksta anksiau buv epigastriumo skausmai, atsiranda atkaklus,
nepasiduodantis gydymui viduriavimas. Ligonis tutinasi 10-15 k. paroje, nesuvirkintu maistu. I burnos
gali bti jauiamas imat kvapas. Kai storosios arnos dujos patenka skrand, atsirgstama nemaloniu
kvapu. Greitai maja kno mas. Uleistais atvejais atsiranda hipoproteinemins edemos, ascitas,
hidrotoraksas, avitaminoz. Dl to, kad netenkama daug skysio, pastoviai jauiamas trokulys. Gali bti
galvos skausmai, apatija, depresija.
Diagnozei nustatyti naudojami 2 rentgeninio tyrimo bdai. Tai skrandio kontrastinis tyrimas ir
irigoskopija. Pirmu atveju kontrastas i skrandio patenka storj arn, o antruoju - i storosios arnos
skrand.
Vienintelis gydymo metodas yra operacija. Jeigu buvo atlikta gastroenterostomija, rezekuojamas
skrandis su plonosios ir storosios arnos segmentu, atliekama gastroduodenostomija ir sujungiami
plonosios bei storosios arnos galai. Jeigu buvo atlikta rezekcija, daniausiai Billroth II, taip pat
alinamas skrandio, plonosios ir storosios arnos segmentas bei papildomai atliekama selektyvi
216
217
vagotomija. Operacija baigiama suformuojant gastrojejunostomij pagal Roux ir sujungiant storosios

arnos galus.
ANASTOMOZS RANDIN DEFORMACIJA IR SUSIAURJIMAS
Tai vlyva komplikacija, kuri gali bti susijusi su techninmis klaidomis operuojant ir su patologiniu
procesu anastomozs srityje (anastomozitas, patologinis randjimas, saugos). Po Billroth II operacijos
anastomozs funkcija daniausiai sutrinka dl vairi nuvedamosios kilpos deformacij.
Klinika priklauso nuo praeinamumo sutrikimo laipsnio ir bna tokia pati kaip prievario stenozs.
Kai kuriais atvejais ji gali derintis su privedamosios kilpos sindromu.
Jeigu yra pilnas nepraeinamumas, ligonis operuojamas. Atliekama susiaurjusio segmento
rezekcija. Kartais susiaurjusios jungties srityje randamas udegiminis infiltratas. Tokiu atveju atliekama
apeinanti anastomoz - gastrojejunostomija. Po ios operacijos ligonio bkl pagerja, kartais atsistato ir
pirmin anastomoz.
KITOS LIGOS
I kit susirgim daniausiai pasitaiko ltinis porezekcinis pankreatitas. Pagrindins prieastys tai
pooperaciniu laikotarpiu buvs mus pankreatitas; staz dvylikapirts arnos kilpoje ir jos turinio
pastovus umetimas kasos latakus; nepakankama sekretino gamyba ir kasos stimuliacija, dl ko
sutirtja sekretas, sutrinka jo nutekjimas; kasos kraujotakos sutrikimai.
Klinika, diagnostika ir gydymas tokie patys kaip ir esant kitos kilms ltiniam pankreatitui.
POVAGOTOMINIAI SINDROMAI
OPOS PASIKARTOJIMAS
Po vagotomijos opos vidutinikai pasikartoja 8-15 proc. ligoni. Specializuotose klinikose opos
pasikartojimo danis 5-6 proc. Pagrindins opos pasikartojimo po vagotomijos prieastys yra ios: 1)
nepakankamai sumainama druskos rgties sekrecija (nepilna vagotomija, skrandio reinervacija); 2)
skrandio evakuacijos sutrikimai - po SPV randjanti opa, neefektyvios drenuojanios operacijos; 3)
vietiniai veiksniai, tokie kaip duodenogastrinis refliuksas, kurie susilpnina gleivins atsparum
ulcerogeniniams veiksniams; 4) op sukeliantys veiksniai - rkymas, nesteroidini prieudegimini
medikament vartojimas; 5) endokrinin patologija - hipergastrinemija, prievario G lsteli hiperplazija,
Zolinger-Elison sindromas, hiperparatiroidizmas.
Klinikoje tipiniu atveju pasireik skausmai epigastriume, gali bti vmimas. Taiau reikia
atsiminti, kad pasikartojusios opos klinikiniai poymiai yra maiau ireikti. Jeigu ligonis neatymi
skausm, tai dar nereikia, kad jam nra pasikartojusios opos. Neretai pirmas pasikartojusios opos
poymis bna kraujavimas.
Gali bti keli pasikartojusios opos klinikiniai variantai. Tai besimptomis, kai pasikartojusi opa
nustatoma endoskopijos metu, pasikartojanti opa su ilgais remisijos laikotarpiais ir persistuojanti opa, su
bdingu periodikumu ir sezonikumu.
Pirmiausiai skiriamas medikamentinis gydymas, nustaius H.pylori ji naikinama. Jeigu po io
gydymo ir toliau danai kartojasi opa, tok ligon reikia operuoti. Papildomai atliekama antrumektomija
arba didesns apimties skrandio rezekcija.
POVAGOTOMINIS VIDURIAVIMAS
is sindromas nustatomas tada, kai po kamienins vagotomijos ligonis skystai tutinasi daugiau kaip 3
kartus per par. Pagrindiniai veiksniai, tai skrandio staz ir achlorhidrija, denervuota kasa, plonoji arna
ir kepenys, sutrikusi virkinimo trakto motorika.
Skiriami 3 povagotominio viduriavimo tipai. Pirmas, tai praeinantis viduriavimas. Jis atsiranda i
karto po operacijos. Bdinga ireiktas viduriavimas be noro tutintis. Priepuoliai trunka nuo 2 val. iki 2
par ir praeina madaug po 3-6 mn. Antras tipas, tai atsinaujinantis viduriavimas. Atsiranda prajus kiek
laiko po operacijos. Viduriavimas tsiasi nuo keli iki keliolikos par. Intervalai tarp priepuoli gali bti
nuo 2 sav. iki 1 met. Ligonis tutinasi 5-20 kart per par. Treias tipas, tai pastovus viduriavimas, kai
danai (3-5 kartus per par) tutinasi kasdien.
217
218
Klinikai bdinga staigi pradia, viduriuojant nra noro tutintis ir ligonis nespja nueiti iki
tualeto. Tokia staigi pradia labai neigiamai psichologikai veikia ligonius. Priepuoliui bdinga ne tik
staigi pradia, bet ir staigi pabaiga.
Gydymas simptominis. Parenkant diet. Silomi medikamentai - benzoheksonijus,
cholestiraminas. Taiau j efektas nra didelis. Geriau taikyti io sindromo profilaktik, vietoje
kamienins vagotomijos atliekant selektyvi arba selektyvi proksimalin, negu j gydyti.
KITI SINDROMAI
Skrandio kardialins dalies funkcijos sutrikimai pasireikia gastroezofaginio refliukso arba achalazijos
simptomais. Reikia atsiminti, kad po vagotomijos ir antrumektomijos arba skrand drenuojanios
operacijos ezofagito simptomai bna neryks, jie atsiranda 3-5 m. po operacijos. Diagnostika ir gydymas
aprayti prie pogastrorezekcini sindrom.
Skrandio evakuacijos sutrikimai atsiranda dl sultjusios motorikos. Ligoniai jauia pilnumo
jausm epigastriume. Diagnozuojama atliekant skrandio kontrastin tyrim. Gydymui skiriami
prokinetikai.
Demping sindromas ir arminis refliuksgastritas, kaip jau rayta anksiau, atsiranda dl
sutrikusios prievario rauko funkcijos. Po vagotomijos (KV, SV, SPV) ir drenuojanios skrand operacijos
Demping sindromo danis bna nuo 15 iki 30 proc. Po SPV be drenuojanios operacijos - 3-5 proc.
Demping sindromui isivystyti takos turi ir prievario plastikos ris. Jis daniau sutinkamas po
Heinecke-Miculicz prievario plastikos, negu po hemipiliorektomijos.
Po kamienins vagotomijos denervuojama tulies psl, sutrinka jos motorika, atsiranda
akmenlig.
218
219
PLONOSIOS ARNOS LIGOS
A.Tamelis
PLONOSIOS ARNOS NAVIKAI
EPIDEMIOLOGIJA
Plonosios arnos navikai yra reta liga, sutinkama 1 2 ligoni, sergani pirminiais skrandio ir
arnyno navikais. Daniausiai plonosios arnos navikai diagnozuojami, kai sukelia komplikacijas
arnyno nepraeinamum, kraujavim, prakiurim. Plonosios arnos adenokarcinoma daniausiai serga
vyresni asmenys (8 amiaus deimtmetyje), limfoma daniausiai sergama vaikystje (apie 10 amiaus
metus) ir senatvje (apie 80 amiaus metus). Karcinoidu daniausiai sergama 5 amiaus deimtmetyje.
Kaip ir kit lokalizacij, taip ir plonosios arnos navik etiologija nra pilnai iaikinta. Daugybiniai
plonosios arnos gerybiniai navikai polipai vystosi sergant paveldimomis genetikai determinuotomis
ligomis Peutz Jehgers sindromu, eimine adenomatozine polipoze, Gardnerio sindromu.
PATOLOGIN ANATOMIJA
Skiriami gerybiniai ir piktybiniai navikai. Daniausi gerybiniai navikai adenoma, leiomioma,
limfangioma, lipoma ir hemangioma. Daniausi piktybiniai navikai adenokarcinoma (diagnozuojama
apie 50 ligoni), karcinoidas, leomiosarkoma, limfoma.
Plonosios arnos adenokarcinoma daniausiai vystosi proksimalinje dvylikapirts dalyje, reiausiai
distalinje klubins arnos dalyje. Ji metastazuoja sritinius limfmazgius, kepenis, plauius, kaulus,
pilvaplv. Pirmin plonosios arnos limfoma randama 11 27 ligoni. Taip pat ji gali bti ir antrin,
isivystanti sergant kitos lokalizacijos iplitusia limfoma. Daniau limfomos vystosi distaliniame
plonosios arnos segmente, galbt dl didesnio limfinio audinio kiekio ioje arnyno dalyje. Kartais
sutinkamos daugybins plonosios arnos limfomos. Karcinoidiniai navikai daniausiai yra daugybiniai,
mao dydio, bet sukelia intensyvi desmoplastin reakcij ir gaus arnos raumeninio sluoksnio
ivejim. Metastazavimo danis priklauso nuo naviko dydio ir arnos sienos sluoksni peraugimo.
Daniausiai metastazuojama sritinius limfmazgius ir kepenis. Karcinoidinio sindromo atsiradimas
daniausiai nurodo metastazi isivystym.
GERYBINIAI NAVIKAI
KLINIKA
Paprastai, kol nra komplikacij, gerybiniai plonosios arnos navikai nesukelia joki simptom. Navikui
progresuojant vystosi arn nepraeinamumas, daniausiai dl invaginacijos, ir kraujavimas. Kartais
ligoniai skundiasi pasikartojaniais raianiais pilvo skausmais, pilvo ptimu, vmimu, reiau melena.
Jei plonosios arnos navikai atsiranda sergant difuzine polipoze, bna ir kit specifik ioms ligoms
simptom (plaiau aprayta skyriuje STOROSIOS ARNOS POLIPAI IR POLIPOZS). Jei yra
kraujavimas virkinamaj trakt bdingi nukraujavimo poymiai silpnumas, prakaitavimas,
tachikardija. Svorio kritimas nra bdingas gerybiniams navikams.
DIAGNOSTIKA
Nesant komplikacij paprastai nerandama joki objektyvi simptom. Isivysius arnyno

nepraeinamumui, diagnozuojami nespecifiki minio plonosios arnos nepraeinamumo poymiai pilvo
isiptimas, klitin peristaltika, skysi teliukavimas. Kartais pavyksta apiuopti invaginat.
Apvalginje pilvo rentgenogramoje matomi Kloiberio dubenliai, arn arkados. Galutinai
diagnozuojama operacijos metu (98 paveikslas).
219
220
Jei kraujuojama, randami nespecifiniai nukraujavimo, hemoraginio oko poymiai tachikardija, krits
arterinis kraujospdis, sumajs hemoglobino kiekis ir kiti. Tikslesn kraujavimo vietos diagnostika yra
manoma tik atlikus angiografijos ar radioizotopinius tyrimus, kuri vert taip pat nra labai didel.
GYDYMAS
Kaip taisykl plonosios arnos navikai diagnozuojami atsitiktinai operacijos metu. iuo atveju reikia
paalinti plonosios arnos segment ir j drenuojania pasaito dal. Ligoniams, kuriems yra diagnozuota
difuzin polipoz, operacijos metu polipai i plonosios arnos alinami atliekant enterotomij ir
polipektomij.
PIKTYBINIAI PLONOSIOS ARNOS NAVIKAI
KLINIKA
Ankstyvas piktybini plonosios arnos navik simptomas yra didjantis silpnumas ir nuovargis, bet
kadangi tai yra reta liga, paprastai ji nediagnozuojama iki isivysto ir kiti poymiai. Apie 65 ligoni
bdingas pilvo skausmas. arnyno nepraeinamumo poymiai vystosi apie 35 ligoni. Paprastai jis yra
nepilnas, galimai dl plonosios arnos sienels sugebjimo isitempti, ir atsiranda dl naviko invazijos
arnos sienel, o ne invaginacijos. Svorio kritimas tai pat sutinkamas gana danai ir ypa yra bdingas
limfomai. Dl naviko iopjimo ir kraujavimo imatose stebima kraujo. Kraujavimas gali bti slaptas ar
akimi matomas. Daniausiai kraujuoja leomiosarkoma, tai bdinga apie 50 ligoni.
DIAGNOSTIKA
Ankstyvose ligos stadijose daniausiai joki objektyvi simptom nerandama. Navikui progresuojant jis
tampa apiuopiamas, randamos dl metastazi padidjusios kepenys, limfadenopatija, svorio kritimas.
Norint patikslinti diagnoz atliekamas pasainis plonosios arnos tyrimas, kompiuterin tomografija,
angiografija, bet tiksliausiai diagnozuojama operacijos metu.
Diagnozuojant pirmin virkinamojo trakto limfoma vadovaujamasi 1961 metais priimtais kriterijais,
pasilytais Dawson, Cornes ir Morison: 1) nepadidj poodiniai limfmazgiai, 2) nepakits tarpuplautis
apvalginje krtins lastos rentgenogramoje, 3)leukocit kiekis ir leukograma normals, 4)laparotomijos
metu kepenys ir blunis nepakit, 5)paeisti tik plonosios arnos navik drenuojantys pasaito
limfmazgiai.
tariant karcinoid atliekami specifiniai tyrimai vertinant5-hidroksindolacto rgies kiek paros lapime
(sergant karcinoidu jis bna 100 1000 mg/ per par), cirkuliuojanio serotoninio ir P mediagos kiek
kraujyje.
GYDYMAS
Operacija yra pasirinkimo metodu gydant plonosios arnos adenokarcinom. Rezektabilumas siekia 44
100. Atitinkamas plonosios arnos segmentas alinamas sveik audini ribose kartu su pasaitu. Jei
technikai manoma, pasaito dal reikia rezekuoti iki pat jo aknies. Jei radikali operacija negalima,
atliekama paliatyvi apeinamoji jungtis. Spindulinio ir chemoterapinio gydymo rezultatai yra
nepatenkinami. (99 paveikslas)
Plonosios arnos limfoma taip pat gydoma chirurginiu bdu, alinant plonosios arnos segment ir
pasaito dal. Spindulinio ir chemoterapinio gydymo efektyvumas nra pilnai aikus, bet nerezektabiliais
atvejais leidia pasiekti 5-ri met igyvenamum iki 25.
Operuojant plonosios arnos sarkom reikia paalinti tik naviko paeistus audinius, o pasaito ir sritini
limfmazgi rezekcija nebtina, kadangi is navikas plinta hematogeniniu keliu.
Operacijos dl karcinoido metu reikia plaiai paalinti plonosios arnos segment ir sritinius limfmazgius,
kartais, jei navikas yra distalinje klubins arnos dalyje, tenka atlikti ir dein hemikolektomij.
Penkeri met igyvenamumas po radikalios plonosios arnos adenokarcinomos operacijos siekia 20.
Jei buvo atlikta paliatyvi operacija, daniausiai ligoniai igyvena ne daugiaus kaip 6 mnesius. Penkeri
met igyvenamumas po radikalios pirmins plonosios arnos limfomos operacijoa yra iek tiek geresnis
ir siekia 40. Po radikalios operacijos dl sarkomos, 5-ri met igyvenamumas yra apie 50.
220
221
Gydymo rezultatai sergant karcinoidiniu naviku priklauso nuo metastazi buvimo. Jei j nra, 5-ri met
igyvenamumas siekia 95, o jei jos yra - 38.
221
222
MEKELIO DIVERTIKULAS
APIBRIMAS
Mekelio divertikulas tai gimtas ribotas maielio formos arnos sienos isipltimas, atsirads
neobliteravus distaliniam omfaloenterinio kanalo (ductus omphaloentericus) tredaliui.
EPIDEMIOLOGIJA
Tai daniausia gimta skrandio arnyno patologija. Mekelio divertikulas sutinkamas 2 moni.
Vyrams jis vystosi 2 3 kartus daniau negu moterims. Daniausiai Mekelio divertulas diagnozuojamas
kaip atsitiktinis, nesukeliantis joki simptom, radinys operacijos dl kitos patologijos metu.
Komplikacijos, sukelianios klinikin simptomatik (kraujavimas, arnyno nepraeinamumas, udegimas,
prakiurimas), isivysto iki 5 25 asmen, turini Mekelio divertikul. Daniausiai serga kdikiai,
vaikai ar jauno amiaus suaugusieji.
Formuojantis gemalo knui, i trynio maio susidaro pirmin arna ir alantojis. Vidurin pirmins arnos
dalis laikinai susijungia su bambos pslele (trynio maio likuiu) omfaloenteriniu kanalu. I pradi is
kanalas bna platus, bet, formuojantis gemalo knui, i jungtis siaurja ir palengva nyksta. Kartais
omfaloenterinis kanalas neuanka ir po gimimo lieka kaip plonosios arnos vietinis isipltimas (Mekelio
divertikulas). (100 paveikslas)
PATOLOGIN ANATOMIJA
Mekelio divertikulas yra tikrasis divertikulas, nes turi visus plonosios arnos sienos sluoksnius. Paprastai
divertikulas randamas klubinje arnoje, apie 60 70 cm nuo ileocekinio votuvo. Jis yra
antimezenterinje pusje, vidutinikai 5 cm ilgio (nuo 1 iki 12 cm). Divertikulo virn paparastai bna
laisva, bet kartais (iki 10 atvej) randama sauga nuo divertikulo virns iki bambos. Tiriant
divertikulus, suklusius klinikinius simptomus, apie 50 atvej diagnozuojamas heterotopinis audinys
skrandio gleivin, turinti parietalines, rgt sekretuojanias, lasteles, kasos, storosios arnos ar
dvylikapirts arnos gleivin.
Mekelio divertikulas daniausiai joki simptom nesukelia ir yra diagnozuojamas atsitiktinai. Klinikiniai
simptomai, atsirandantys dl Mekelio divertikulo yra nespecifiki, o diagnostika yra sindromin
iaikinamas vyraujantis sindromas ir tuo remiasi gydymo bd parinkimas.
Mekelio divertikulas yra daniausia stipraus kraujavimo virkinimo trakt vaikams prieastis. Mekelio
divertikulo ar dar daniau alia esanios plonosios arnos gleivin iopja dl rgties, kuri sekretuoja
heterotopinis skrandio gleivins audinys, esantis Mekelio divertikule. Tiriant tokius ligonius
rentgenokontrastikai pasau, pamatyti Mekelio divertikul yra labai maa tikimyb. Heterotopin
skrandio gleivin gali bti diagnozuota radioizotopinio scintigrafinio tyrimo metu, kadangi kaupia 99mTcnatrio pertechnetat.
arnyno nepraeinamumas dl Mekelio divertikulo vystosi dl plonosios arnos invaginacijos ar dl
plonosios arnos apsisukimo apie saug tarp Mekelio divertikulo ir bambos arba dl arnos kilpos
lindimo lang, susidarant dl ios saugos buvimo.
Mekelio divertikule gali vystytis mus divertikulitas. Jis sukelia pilvo skausm ir raumen tempim,
kariavim ir leukocitoz. Progresuojant udegimui Mekelio divertikulas prakira ir tuomet vystosi
iplits peritonitas. Paprastai atskirti i simptom nuo minio apendicito iki operacijos negalima.
Suradus makroskopikai nepakitusi kirmlin ataug visada reikia pagalvoti apie Mekelio divertikulo
udegim ir apirti galim jo buvimo viet klubin arn.
222
223
GYDYMAS
Mekelio divertikulus, kurie yra sukl simptomus, reikia paalinti. Jei divertikulas yra atsitiktinis radinys,
jo alinti nereikia, ikyrus kelet atvej kai randamas siauras divertikulo kaklas (obstrukcijos ir
divertikulito pavojus) ar iuopiami sukietjimai ir mazgai (galimas heterotopinis audinys).
Jei Mekelio divertikulo kaklas yra be udegimo poymi, atliekama divertikulektomija paalinamas tik
divertikulas, o susidars plonosios arnos sienos defektas usiuvamas vieno ar dviej aukt sile. Jei
udegimas yra apms ir divertikulo kakl, atliekama plonosios arnos rezekcija sveik audini riboje.
(101 paveikslas
Operuojant dl arn invaginacijos, kuri yra sukls Mekelio divertikulas, reikia pamginti j
dezinvaginuoti ir atlikti divertikulektomij. Jei tai nepavyksta, atliekama plonosios arnos segmento
rezekcija.
223
224
KIRMLINS ATAUGOS LIGOS
A.Tamelis, M.Kiudelis
MINIS APENDICITAS (APPENDICITIS ACUTA)
APIBRIMAS
minis apendicitas - tai minis nespecifinis kirmlins ataugos udegimas.
EPIDEMIOLOGIJA
minis apendicitas yra daniausia chirurgin pilvo organ liga. Sergamumas ia liga vairiuose alyse
beveik vienodas: 4 5 mons 1000 gyventoj. Apendektomija (kirmlins ataugos paalinimas) sudaro
iki 40% vis per metus atliekam operacij bendrosios chirurgijos skyriuose. ia liga serga vairaus
amiaus mons, taiau daniausiai 2 3 gyvenimo deimtmet. Iki lytinio subrendimo miniu apendicitu
vienodai serga ir vyrai ir moterys (santykis 1:1). Po lytinio subrendimo vyr sergamumas beveik 2 kartus
didesnis negu moter. Galvojama, kad moter hormonai atlieka tam tikr apsaugin funkcij. Pastebta ir
tam tikra priklausomyb tarp limfoidinio audinio kiekio kirmlinje ataugoje ir sergamumo ia liga.
Pastaruoju metu daugelyje ali (JAV, Didioji Britanija, Skandinavijos alys ir kt.) stebimas susirgim
ia liga majimas. Tai aikinama mitybos pakitimais, arnyno floros kaita, antibiotik vartojimu.
Pirmasis kirmlin ataug 1521 m. apra Bolonijos universiteto anatomijos profesorius Berengario de
Capri, nors dar 1472 m. Leonardas da Vini tiksliai nupie i ataug. Pirmj apendektomij 1736 m.
atliko Claudius Amyandas (Londone). Operuodamas kirknies ivar maie rado perforavusi kirmlin
ataug ir j paalino. 1886m. Harvardo profesorius Reginaldas H. Fitsas vietoje tais laikais vartoto
termino typhlitis, pasil i lig lotynikai pavadinti appendicitis acuta. 1889m. Ch. McBurney apra
minio apendicito klinikin eig, savo tak pilvo sienoje. 1982m. Vokietijoje ginekologas, profesorius
Kurtas Semmas pirmasis pasaulyje atliko apendektomij laparoskopu.
Kirmlins ataugos spindio ukimimas yra vyraujantis faktorius minio apendicito patogenezje.
Daniausiai spind ukema fekalins mass, reiau kirmlins ataugos limfoidinio audinio hiperplazija,
vaisi ar darovi sklos, askarids. Usikimus kirmlins ataugos spindiui, normali gleivins sekrecija
ilieka, dl to greitai ima didti intraertminis slgis ataugoje , nes jos vidin talpa labai maa (apie 0.1
ml). is kirmlins ataugos pertempimas stimuliuoja aferentines nervini receptori skaidulas,
sukeldamas difuzinius epigastriumo skausmus. Intraertmin spaudim bei tempim didina ne tik pastovi
gleivins sekrecija, bet ir greitas ten esani bakterij dauginimasis. Vis didjantis spaudimas sutrikdo
gleivins mikrocirkuliacij vystosi kapiliar, venuli vliau ir arterioli tromboz. Kirmlins ataugos,
kaip ir viso virkinamojo trakto gleivin yra labai jautri mikrocirkuliacijos sutrikimams, todl gana greitai
vystosi gleivins iemija, o vliau ir nekroz. uvus gleivinei, bakterij invazija apima kitus kirmlins
ataugos gleivins sluoksnius. Atsiranda audini edema, baltym transudacija, ikrenta fibrinas vystosi
tipin udegimin reakcija. Dl nekrotizavusi audini, bakterij toksin absorbcijos pakyla temperatra,
atsiranda tachikardija, leukocitoz.
Dl udegimins reakcijos ir ikritusio fibrino didioji taukin, akloji arna, plonj arn kilpos sulimpa,
suformuodamos apsaugin sien, neleidiani infekciniam procesui iplisti laisv pilvaplvs ertm.
Tolimesn minio apendicito eiga priklauso nuo ios vidaus organ savybs sugebjimo apriboti
udegimin proces. Vienu atveju, isivysius kirmlins ataugos sienels nekrozei ir vietikai
udegiminei reakcijai, vidaus organ suformuota mechanin apsaugin siena yra efektyvi, udegiminis
procesas apribojamas susiformuoja infiltratas. Toliau progresuojant udegimui ir vystantis destrukcijai
infiltrate susidaro periapendikulinis plinys. Kitu atveju, kai mechanin apsaugin siena yra neefektyvi,
udegiminis eksudatas iplinta po vis pilvaplvs ertm, sukeldamas difuzin , o negydant ir totalin
peritonit. Tai bdinga vaikams, nes j didioji taukin nepilnai isivysiusi ir nesugeba pilnai apriboti
udegimin proces.
224
225
Esant lokaliai udegiminei reakcijai, kartais kirmlins ataugos pasaitlyje vystosi ven tromboflebitas,
kuris pro v.ileocolica ir v.mesenterica superior pasiekia v.portae. Isivysto pileflebitas labai sunki, taiau
labai reta komplikacija. Infekuoti trombai i v.portae patenka kepenis, kur gali susidaryti daugybiniai
pliniai.
KLASIFIKACIJA
minis apendicitas skirstomas pagal patologoanatominius kirmlins ataugos pokyius
Katarinis apendicitas (appendicitis acuta catarrhalis). Vizualiai kirmlin atauga nepakitusi, tiriant
histologikai neymi hiperemija, leukocit infiltracija pogleivyje.
Flegmoninis apendicitas (appendicitis phlegmonosa). Kirmlin atauga sustorjusi, serozinis sluoksnis
padengtas fibrinu, spindyje neretai bna pli. Mikroskopikai leukocit infiltracija apima vis sienel.
Gangreninis apendicitas (appendicitis gangraenosa). Kirmlin atauga sustorjusi, rusvai juoda,
serozinis sluoksnis neblizga, matomi nekrozs idiniai sienoje.
Kirmlins ataugos empyema (empyema appendicis). Kirmlin atauga rykiai sustorjusi, isiptusi,
spindyje pilna pli.
KLINIKA
Daugeliu atveju minio apendicito klinika yra tipin ir tais atvejais diagnozuoti i lig nra sunku. Kitais
atvejais, dl kirmlins ataugos padties vairumo, gretutini lig minio apendicito klinika gali bti labai
vairi, netipika. Ypa daug problem kyla kada ia liga serga jaunos moterys, nes tai susij su pilvo
srities anatomija: kirmlin atauga ir deinieji gimdos priklausiniai yra vienas alia kito. (102 paveikslas)
SIMPTOMAI
Pagrindinis minio apendicito simptomas yra pilvo skausmas. Tipiniu atveju skausmas atsiranda
epigastriume, o prajus 4 6 val. nusileidia dein kirknin srit (Kocherio simptomas). I pradi
skausmas bna vidutinio intensyvumo, vliau palaipsniui stiprja. Kai kuriems ligoniams skausmas i
karto atsiranda deinje kirknies srityje ir ten ilieka. Skausm daniausiai lydi virkinamojo trakto
diskomfortas: pykinimas, vmimas, reiau imat susilaikymas ar viduriavimas.
Pykinimas labai bdingas minio apendicito simptomas, daniausiai atsirandantis prie pilvo skausm.
Vmimas bna 75% atveju, negausus, refleksinis, daniausiai vienkartinis. Viduriavimas bna labai retai
(esant dubeninei kirmlins ataugos padiai, udegiminis procesas dirgina rektosigmoigin storosios
arnos segment).
LIGOS EIGA
Skiriami trys minio apendicito ligos laikotarpiai. Pirmojo laikotarpio metu atsiranda kirmlins ataugos
spindio obstrukcija. is laikotarpis trunka 8 18 val iki kirmlins ataugos sienos vientisumo suardymo.
Antru laikotarpiu vystosi lokalizuotas udegiminis procesas aplinkiniuose audiniuose. Tai trunka 12 24
valandas. Treiuoju vlyvuoju ligos laikotarpiu, priklausomai nuo organizmo sugebjimo apriboti
udegimin proces, vystosi lokalus periapendikulinis plinys ar iplits peritonitas. Kiekvienam ligos
laikotarpiui yra bdingi tam tikri simptomai.
Pirmuoju laikotarpiu, dl visceralins pilvaplvs tempimo, atsiranda visceralinis skausmas, kuriam
bdinga, kad jis yra nevisikai lokalizuotas, daniausiai apie bamb ar epigastryje, nesusijs su kno
judesiais. Taip pat atsiranda anoreksijos poymiai pykinimas, vmimas. Tai bdinga 90 procent
ligoni. Skausmas ir anoreksijos poymiai i lto stiprja. Kiti simptom nebdingi; j buvimas nurodo
kit lig.
Antruoju ligos laikotarpiu, dl audini udegimo, apmusio vis kirmlins ataugos sien, dirginama
pasienin pilvaplv, atsiranda somatinio skausmo poymiai aikiai lokalizuotas, stiprjantis skausmas,
priklausantis nuo kirmlins ataugos padties. Anoreksijos poymiai tsiasi, bet nebestiprja. Tiriant
tokius ligonius randami tipiki fizikiniai minio apendicito poymiai.
Treiojo laikotarpio simptomatika priklauso no ligos formos. Jei isivyst lokalus plinys, bdingas
lokalizuotas skausmas, kariavimas ir altkrtis, kartais - viduriavimas. Jei vystosi iplits peritonitas,
skausmas iplinta po vis pilv, pastebimi kiti sunkios generalizuotos ligos poymiai.
225
226
DIAGNOSTIKA
minis apindicitas yra klinikai diagnozuojama liga, visi laboratoriniai ar instrumentiniai tyrimai yra tik
pagalbiniai ir negali paneigti minio apendicito diagnozs. Gydymo rezultatai yra tiesiogiai susij
sukirmlins ataugos sienos nekroze ir prakiurimu, o tai yra pavluotosa diagnozs pasekm.
FIZIKINIS TYRIMAS
Pirmuoji ligos laikotarpiu daniausiai joki fizikini simptom nerandama. Kirmlin atauga bna
neskausminga dl mao dydio. Kadangi udegiminis parocesas nedirgina pasienins pilvaplvs, nra
pilvo sienos raumen tempimo ar pilvaplvs dirginimo simptom. Kariavimas atsiranda laikotarpio
pabaigoje ir bna subfebrilus.
Antruoju ligos laikotarpiu atsiranda lokals poymiai, susij su pasienins pilvaplvs dirginimu:
skausmingumas ir pilvo sienos raumen tempimas deinje klubinje srityje, pilvaplvs dirginimo
simptomai. ie poymiai yra patognomoniniai udegimo, iplitusio u kirmlins ataugos rib, poymiai.
Pilvaplvs dirgimas tai yra skausmas, atsirandantis dl pasienins pilvaplvs trinties udegimo
paimt organ. Jei skausmas stipresnis spaudiant pilvo sien tai vadinama tiesioginiu dirginimu, jei
staigiai atleidian netiesioginiu (grtamuoju) pilvaplvs dirginimu.
Pilvo apiuopos metu diagnozuojamas lokalus skausmingumas, kuris nekomplikuoto apendicito atveju
daniausiai bna deinje kirkninje srityje, McBurney take. Skausmo intensyvumas priklauso nuo
udegiminio proceso intensyvumo ir jo iplitimo. (103 paveikslas)
miniam apendicitui bdingi ir specifiniai poymiai: Rovsingo, braukimo simptomai. Teigiamam
Rovsingo simptomui bdinga, kad spusteljus pilv kairje kirknies srityje, nusileidianios storosios
arnos projekcijoje, atsiranda skausmas deinje kirknies srityje. Sergant miniu apendicitu danai
nustatoma deins kirknies srities odos hiperestezija (braukimo, markini simptomas). (104
paveikslas)
Palpuojant pilv atkreipiamas dmesys raumen tempim, kuris taip pat bna vairaus intensyvumo.
Pirmuoju ligos laikotarpiu raumen tempimo nra, udegimui apmus parietalin pilvaplv jis tampa
labai intensyvus.
Klinikins eigos ypatumai, vietiniai simptomai labai priklauso nuo kirmlins ataugos padties. Esant
retrocekinei kirmlins ataugos padiai, stipriausias skausmingumas bna juosmeninje srityje,
palpuojant jauiamas onins pilvo sienos raumen tempimas. Neretai bna ir m.psoas dirginimo
reikiniai. Tai nustatoma ligoniui gulint ant kairio ono, kai gydytojas tiesia deinij laun. is veiksmas
sukeli skausm. Taip pat is simptomas irykja jei ligonis kelia itiest per kelio sanar dein koj.
Esant dubeninei kirmlins ataugos padiai, skausmas bna apatinje pilvo dalyje. Jei udegimin
kirmlin atauga lieia lapimo psl, galima dizurija, jei dirginama tiesioji arna atsiranda tenezmai.
Esant tokiai kirmlins ataugos padiai, diagnozuoti min apendicit sunku. Btina ligon itirti pro
tiesij arn. Tiriant ligon digitaliai, jauiamas skausmingumas Duglaso kiens, suprapubinje srityse.
Treiuoju ligos laikotarpiu stiprja antrojo laikotarpio simptomai, jei vystosi plinys apiuopiamas
skausmingas infiltratas deinje klubinje srityje, jei vystosi iplits peritonitas antrojo laikotarpio
simptomai iplinta po vis pilv. Stprja kariavimas, kuris gali tapti septiniu, vystosi ir kiti
intoksikacijos, paralyinio arn nepraeinamumo poymai.
Tai nra labai svarbs tyrimai miniam apendicitui diagnozuoti. Informatyviausi yra leukocit kiekio
padidjimas ir leukogramos poslinkis kair. Esant dubeninei ar retrocekinei apendikso padiai lapime
gali bti eritrocit ir leukocit.
INSTRUMENTINIAI TYRIMAI
Instrumentinai tyrimai labiau tinkami diferencinei diagnostikai, norint paneigti kitas ligas.
Dabar vis plaiau naudojama ultragarsin diagnostika, ypa esant neaikiai diagnozei. Ultragarso aparatu
galima matyti kirmlin ataug, imatuoti jos spind bei sienels stor, pamatyti skyst deinje kirknies
srityje. Nepakitusios ataugos spindis vidutinikai yra 6 mm skersmens. Ultragarsins diagnostikos
tikslumas 75 - 80%. Ultragarsinis tyrimas ar kompiuterin tomografija yra vertingi tyrimai
diagnozuojant periapendikulin plin. i tyrim metu matomas infiltratas deinje klubinje srityje su
laisvo skysio intarpu.
226
227
Diagnozuojant min apendicit reikia iskirti tris poymi grupes:

Skausmas, migruojantis i vidurins pilvo dalies dein klubin srit, lydymas dispepsini simptom ir
trunkantis iki 36 valand;
Neiplitusio peritonito poymiai deinje klubinje srityje (skausmingumas, raumen tempimas,
pilvaplvs dirginimas);
Objektyvs udegimo poymiai (kariavims, leukocitoz, leukogramos poslinkis kair).
Jei yra visi trys poymiai jaunam, iki tol buvusiam sveiku, asmeniui (ypa vyrui), minio apendicito
tikimyb yra 95; iuos ligonius reikia operuoti.
Jei nra vieno i poymi, yra 50 - 70 minio apendicito tikimyb; iuos ligonius taip pat reikia
operuoti, bet klaidingos diagnozes ir nepakitusios kirmlins ataugos suradimo galimyb yra didesn
apie 20.
Jei yra tik vienas i poymi, tokius ligonius reikia stebti, vertinant simptom kitim kas 2 valandas.
minio apendicito diferencin diagnostika tai i esms minio pilvo diagnostika. Tokia pati ar panai
klinika gali bti daugelio pilvaplvs ertms ar retroperitononio tarpo organ patologijos atveju.
Daniausiai pasitaikanios klaidingos diagnozs iki operacijos yra: pasaito limfmazgi udegimas
(mezadenitis acuta), mus deins puss gimdos pried udegimas, apsisukusi kiauids cysta ar plys
folikulas, mus gastroduodenitas.
mus pasaito limfmazgi udegimas su miniu apendicitu daniausiai maiomas vaik amiuje. Esant
iai patologijai, neretai vaikai serga ar bna persirg virutine kvpavimo tak infekcija. Pilvo skausmas
bna maesnis, daugiau difuzinio pobudio, raumen tempimas ne toks lokalizuotas kaip maus
apendicito atveju. Gali bti generalizuota limfadenopatija. Laboratoriniai tyrimai diferencinei diagnozei
maai padeda. Ultragarsinio tyrimo metu neretai matomi padidj daugybiniai pasaito limfmazgiai tai
leidia tarti min mezadenit.
mus gastroduodenitas pasireikia skausmais epigastriumo srityje, pykinimu, vmimu. ios ligos atveju
skausmai nekeiia lokalizacijos. Apendicito atveju bdingas skausmo nusileidimas i epigastrio dein
klubin srit. Sergant gastroduodenitu, pilvo palpacijos metu nustatomas skausmingumas epigastrio
srityje, nra raumen tempimo, pilvaplvs dirginimo reikini deinje klubinje srityje.
mus enterokolitas pasireikia pykinimu, vmimu, danu viduriavimu vandeningomis imatomis, kur
lydi spazminiai arnyno skausmai bei aktyvi peristaltika. Tarp skausm epizod pilvas palpuojant
neskausmingas, minktas.
Mekelitas. ios ligos klinika labai panai minio apendicito, todl ikioperacin diagnostika yra labai
sunki ir nereikalinga, nes mekelitas, kaip ir minis apendicitas, gydomas operaciniu bdu. Operacijos
metu, radus nepakitusi kirmlin ataug, reikia apirti apie 1 1.3 m distalins klubins arnos.
Divertikulas bna daniausiai 60 70 cm atstumu nuo aklosios arnos. Jis paalinamas.
Prakiurusi skrandio ar 12-pirts arnos opa simuliuoja min apendicit, kada isiliejs skrandio ar 12pirts arnos turinys nuteka deiniuoju oniniu kanalu dein klubin srit. Prakiurusiai opai bdingas
staiga atsirands labai stiprus skausmas epigastryje, stiprus priekins pilvo sienos raumen tempimas.
Apvalginje pilvo organ rentgenogramoje, ligoniui stovint, po diafragmos kupolais matyti laisvo oro.
Storosios arnos taukins ataugos (appendices epiploice) udegimas. Taukins ataugos udegimas
isivysto dl jos apsisukimo ir nekrozs. Ligon vargina pastovs pilvo skausmai, bendra bkl ilieka
gera, nebna pykinimo ir vmimo. Palpuojant pilv nustatomas lokalus skausmingumas, lydimas
neintensyvaus raumen tempimo. Nepaalinus pakitusios taukins ataugos, 25% atveju skausmas ilieka
arba recidyvuoja, todl siloma pakitusi ataug paalinti, geriausia laparoskopu.
lapimo tak infekcija. Sergant miniu deins puss pielonefritu, skausmai gali bti panas kaip ir
retrocekinio apendicito atveju. Kariavimas lydimas altkrio, bakteriurija padeda atskirti ias ligas.
strigus akmeniui lapimtakyje, netoli kirmlins ataugos, klinika gali bti panai minio apendicito.
Akmenligs atveju skausmas iradijuoja lytines lpas, kapel ar varp. Diferencinei diagnozei padeda
ultragarsinis tyrimas, ekskrecins urogramos.
Jersinjoz turi nemaai klinikini iraik. Chirurgijoje svarbs yra jersinij sukelti mezadenitai, ileitai,
kolitai ir miniai apendicitai. vairios studijos Europoje parod, kad apie 6% mezadenit ir 5% mini
apendicit prieastis yra jersinjoz. Daugumas jersinij sukelt infekcini susirgim praeina palyginti
227
228
lengvai, velniai. Taiau kai kurie sukelia septin ok, poliorganin nepakankamum. Jersinijos paprastai
jautrios tetraciklin grups antibiotikams, streptomicinui, kanamicinui.
Ginekologins prieastys. Diagnozuojant min apendicit daugiausia klystama, kada ia liga serga jaunos
moterys. Apie 45% vis nereikaling apendektomij atliekama moterims, kuri amius nuo 15 iki 45
met. Daugelio ginekologini lig klinika labai panai minio apendicito klinik. Tai gimdos pried
udegimas, kiauids apopleksija, apsisukusi kiauids cista, endometrioz, negimdinis ntumas.
Sunkiausia min apendicit atskirti nuo gimdos pried udegimo. Pykinimas ir vmimas beveik visada
bna sergant miniu apendicitu, bet sutinkamas tik pusei ligoni, sergani gimdos pried udegimu.
Skausmingumas ir raumen tempimas bna maesni, taiau esti ireiktas skausmingumas pastumiant
gimd priek, kai ligon tiriama pro makt. Reiau miniu apendicitu sergama ankstyvoje menestruacij
ciklo fazje, ymiai daniau liuteininje fazje. Kartais ir atlikus visus neinvazinius tyrimus, diagnoz
nra aiki. Tokiais atvejais min chirurgin lig lengviausia diagnozuoti laparoskopu. Esant kirmlins
ataugos pakitimams, j siloma alinti laparoskopu. Kartu galima atlikti ir kitas operacijas: paalinti
kiauids cistas, tulies psl, perkirpti saugas.
MINIO APENDICITO KOMPLIKACIJOS
Kirmlins ataugos prakiurimas (appendicitis perforativa). Nekrotizav sienels idinliai perforuoja,
daniausiai ataugos virnje ir prieingoje pasaitui pusje.
Infiltracinis apendicitas (appendicitis infiltrativa).
Periapendikulinis plinys (abscessus prriappendicularis).
Iplits peritonitas (peritonitis diffusa)
Pileflebitas (septinis pasaito ven tromboflebitas) (pilephlebitis)
KIRMLINS ATAUGOS PRAKIURIMAS
Prakiurs apendicitas bna apie 25 - 30% atvej i vis ligoni, atvykstani chirurgin stacionar dl
minio apendicito. Daniausia peritonito prieastimi abdominalinje chirurgijoje yra prakiurs
apendicitas (apie 50% atvej). Prakiurimo danis ymiai didesnis vaik bei senyv moni grupse.
Prakiurus kirmlinei ataugai bendra ligonio bkl pablogja: temperatra pakyla vir 38C, o esant
difuziniam peritonitui, net iki 40C. Rykja intoksikacija, dehidratacija, atsiranda tachikardija. Sustiprja
skausmai deinje klubinje srityje, jie tampa pastovs, palaipsniui intensyvja bei plinta. iuopiant pilvo
raumen tempimas labai intensyvus, nustatomi pilvaplvs dirginimo reikiniai. Leikocit kiekis
periferiniame kraujyje padidja iki 20 30 X 10 l, rykja hemokoncentracija.
INFILTRACINIS APENDICITAS
ios komplikacijos danumas 0.2 - 3%. Kaip minjome, infiltratas susidaro, kai plintantis udegimas yra
apribojamas gretim pilvo organ. Infiltrat sudaro: destrukcikai pakitusi kirmlin atauga, j apgaubusi
didioji taukin, sulipusios artimiausios plonj arn kilpos, akloji arna ir kiti artimiausi organai.
Infiltracinis apendicitas daniausiai diagnozuojamas 3 4 susirgimo par, kai rimstant skausmams ir
sumajus raumen tempimui, j galima apiuopti. iuopiant pilvas maai jautrus, skausminga dein
klubin sritis, kur uiuopiamas infiltratas. Diagnostikai padeda ir pilvo organ ultragarsinis tyrimas,
kurio metu stebimas aikiomis ribomis infiltratas. irima, ar nra periapendikulinio absceso poymi.
PILEFLEBITAS
Tai reta minio apendicito komplikacija. Jai atsiradus formuojasi daugybiniai kepen pliniai. Bdinga
labai sunki bendra ligonio bkl, septinis kariavimas, skausmas kepen plote. Diagnozuojama
ultragarsinio tyrimo ar kompiuterins tomografijos metu suradus plinius kepenyse.
GYDYMAS
Vienintelis gydymo bdas, nustaius min apendicit, yra skubi operacija. Iimtis yra tik infiltracinis
apendicitas, be abscedavimo poymi, kuris gydomas konservatyviai.
Sergant nekomplikuotu miniu apendicitu, ligonis operuojamas skubiai, be didesnio papildomo
paruoimo. Esant prakiurusiam apendicitui bei lokaliam peritonitui, paruoimas operacijai taip pat neturi
utrukti. Sergant difuziniu ar totaliniu peritonitu dl prakiurusios kirmlins ataugos, ligonio bendra bkl
bna sunki: ryks homeostazs sutrikimai, intoksikacija. Prieoperaciniu laikotarpiu reikia skubiai
228
229
koreguoti vandens elektrolit, arm rgi balans sutrikimus, sumainti intoksikacij.is

laikotarpis neturi bti ilgesnis kaip 2 3 val.
Daugelis studij parod, kad skiriant antibiotikus prie operacij. ymiai sumaja pooperacini pling
komplikacij skaiius. Prie operacij antibiotikai yra skiriami visiems ligoniams (daniausiai vadins
narkozs metu). Tinkamiausia vartoti anaerobus ir gram lazdeles veikianius preparatus. Operacijos
metu radus gangrenin ar prakiurusi kirmlin ataug, antibiotikai iems ligoniams tsiami ir po
operacijos.
iuo metu yra du minio apendicito operavimo metodai: atvira apendektomija bei apendektomija
laparoskopu.
Esant nekomplikuotai minio apendicito formai, daniausiai operuojama klasikiniu striiniu pjviu
deinje klubinje sriyje (McBurney pjvis). Atvrus pilvaplvs ertm, surandama kirmlin atauga,
kurios pagrindas bna ties aklosios arnos laisvosios juostos pabaiga. Kirmlin atauga ilaisvinama,
perriant pasaitl su ten esaniomis kraujagyslmis ir perriama ties pagrindu. Atsitraukus per 1 cm,
siuvama tabokin sil. Paalinus kirmlin ataug, big panardinama vid, utraukiant tabokin sil.
Antroji eil daniausiai siuvama Z raids pavidalo seroserozine sile. Jei kirmlin atauga suaugusi su
upakaline pilvo siena ar nra kaip jos ikelti aizdos paviri, daroma vadinamoji retrogradin
apendektomija. Kirmlin atauga prie pagrindo perriama ir nupjaunama, jos big invaginuojama
utraukiant tabokin sil. Po to kirmlin atauga ilaisvinama i aplinkini audini, perriamas pasaitlis
ir paalinama. (105 paveikslas)
Esant gangreninei minio apendicito formai, prakiurusiam apendicitui ir neiplitusiam peritonitui,
operuojama taip pat pjviu deinje klubinje srityje. Paalinus kirmlin ataug, isausinus pilvo ertm,
paliekamas drenas apendikso guolyje, Duglaso ertmje. Jis itraukiamas pro atskir ang oninje pilvo
sienoje.
Laparoskopin apendektomija yra pirmoji laparoskopu atlikta operacija. Lietuvoje, kaip ir Europoje, i
operacija nra labai populiari. Europoje apendektomijos laparoskopu sudaro tik 1 2% vis
apendektomij. Tai slygoja operacijos brangumas, specialaus instrumentariumo stoka. Flegmonin,
gangrenin ar perforacin apendicit skmingai galima alinti laparoskopu. i operacija netinkama jei yra
infiltracinis apendicitas ar apendikulinis plinys. (106 paveikslas)
Apendektomij laparoskopu siloma atlikti iais atvejais:
Laparoskopija rekomenduojama ligonms, kurioms atlikus visus neinvazinius tyrimus, negalima nustatyti
ar tai minis apendicitas ar ginekologin liga. Laparoskopijos metu nustaius kirmlins ataugos
pakitimus, ji alinama laparoskopu;
Apendektomija laparoskopu rekomenduojama nutukusiems ligoniams, nes tai technikai lengviau atlikti,
ymiai maesnis pooperacini pling komplikacij danis;
Sergant ltiniu recidyvuojaniu apendicitu, nes reikalinga pilvo ertms organ apira.
Operacija daniausiai atliekama 3 - mis troakarais, kuri isidstymas gali bti vairus. Operacijos
privalumai: geresn pilvaplvs ertms pokyi diagnostika (tai ypa svarbu vyresniems ligoniams,
kuriems dl minio apendicito abejojama ir moterims, kai reikia diferencijuoti su ginekologinmis
ligomis) bei maesns aizdos (tai svarbu nutukusiems) . Laparoskopin apandektomija neturi joki
privalum, jei gydomi jauni, nenutuk vyrai. Operacijos trkumai: pasitaiko komplikacij, specifini
visoms komplikacijoms laparoskopu; brangus operacijos instrumentariumas (laparoskopins kilpos,
siuvimo aparatai); operacijos metu negalima palpuoti pilvo ertms organo.
INFILTRACINIO APENDICITO GYDYMAS
Egzistuoja tam tikras nuomoni skirtumas dl infiltracinio apendicito gydymo. Vieni autoriai silo,
diagnozavus infiltrat, operuoti tuojau pat, kiti silo gydyti konservatyviai, aprimus udegiminiam
procesui, operuoti planine tvarka. Skubios operacijos privalumai: trumpesnis guljimo stacionare laikas;
ivengimas planins operacijos. Trkumai: udegiminio infiltrato iardymas paskleidia infekcij po
pilvaplvs ertm; didelis pavojus paeisti arn; danai kirmlin atauga nerandama, ar jos nemanoma
paalinti. Manoma, kad, ligoniui sergant 3 4 paras, j galima operuoti skubos tvarka. Jeigu operacijos
metu randamas purus infiltratas, su velniomis saugomis, j iardyti ir paalinti kirmlin ataug nra
sunku. Jeigu ligonis serga ilgiau, infiltratas susiformavs, ir nra abscedavimo poymi, tuomet ligonis
gydomas konservatyviai. Udegimui aprimus, siloma planin operacija po 3 4 mnesi.
PERIAPENDIKULINIO PLINIO GYDYMAS
229
230
Nustaius periapendikulin plin, j reikia atverti. Jeigu jis yra deinje klubinje srityje, tai atveriamas ir
drenuojamas ekstraperitonikai (tai yra nepatenkant laisv pilvaplvs ertm). Pastaruoju metu tokius
plinius siloma punktuoti ir drenuoti transkutanikai, ultragarso kontrolje.
DUGLASO ERTMS PLINIO GYDYMAS
Duglaso ertms plinys atveriamas pro tiesiosios arnos priekin sienel, moterims geriau atverti pro
upakalin makties skliaut (107 paveikslas).
MINIO APENDICITO IR DIFUZINIO PERITONITO GYDYMAS
Esant difuziniam peritonitui dl perforavusio apendicito, operuojama viduriniu apatiniu laparotomijos

pjviu. Paalinus kirmlin ataug, iplovus ir isausinus pilvaplvs ertm, apendikso guolyje,
oniniuose kanaluose, Duglaso ertmje paliekami drenai.
GYDYMO REZULTATAI
Komplikacij skaiius ymiai padidja esant prakiurusiam apendicitui. Jeigu nekomplikuoto apendicito
atveju komplikacij danis apie 3%, tai esant prakiurusiam apendicitui j bna apie 45%. Daniausios
plingos aizdos komplikacijos. Mirtamumas nuo minio apendicito sudaro 0.2%. Jis priklauso nuo
apendicito formos. Nekomplikuoto apendicito atveju mirtamumas siekia 0.1%, esant komplikuotai
formai apie 3%.
LTINIS APENDICITAS (APPENDICITIS CHRONICA)

APIBRIMAS
Ltinis apendicitas tai ltinis kirmlins ataugos udegimas, isivystantis nurimus minio udegimo
reikiniams.
EPIDEMIOLOGIJA
Iki 12% ligoni ligoni, persirgusi miniu apendicitu ir dl vienoki at kitoki prieasi neoperuot,
vystosi ltinis apendicitas
KLASIFIKACIJA
Pagal klinikin eig ltinis apendicitas skirstomas:
Ltinis rezidualinis apendicitas
Ltinis recidyvuojantis apendicitas.
KLINIKA
LTINIS REZIDUALINIS APENDICITAS
Ltinis rezidualinis apendicitas tai liekamieji reikiniai po maus apendicito priepuolio. Daniausiai tai
bna persirgus miniu infiltraciniu apendicitu, kada rezorbuojasi apendikulinis infiltratas. Ligon vargina
maudianio pobdio skausmai deinje klubinje srityje, kuriuos slygoja susidariusios saugos po
persirgto infiltracinio apendicito.
LTINIS RECIDYVUOJANTIS APENDICITAS
Ltinis recidyvuojantis apendicitas tai periodikai pasikartojantys skausmai deinje klubinje srityje,
klinikai panas min apendicit, taiau praeinantys savaime stebjimo stacionare metu. Tiriant
kirmlin ataug histologikai, danai randama jos spindio obliteracija, kartais gleivins iopjimas,
taiau udegimini pakitim nebna. Skausm prieastimi deinje klubinje srityje gali bti ir daugelis
kit chirurgini, taip pat ginekologini ar terapini lig. Todl ltinio recidyvuojanio apendicito
diagnoz nustatoma tiktai visapusikai ityrus ligon ir atmetus kitas galimas skausmo prieastis.
230
231
DIAGNOSTIKA
Diagnozuoti ltin apendicit padeda ir rentgenologinis retrogradinis arnyno tyrimas. Atlikus tyrim
danai stebimi rentgenologiniai ltinio apendicito poymiai: fiksuota kirmlin atauga, amputuota
kirmlin atauga, spindis nepilnai upildytas kontrastu.
GYDYMAS
Diagnozavus ltin rezidualin apendicit atliekama planin apendektomija. Manoma, kad po minio
udegimo epizodo turi praslinkti ne maiau kaip 3 4 mn. Jei operuojama anksiau dl gausi
nesirezorbavusi saug sunku surasti kirmlin ataug ir ja ilaisvinti i palinkini audini, galima
sualoti aplinkinius organus.
Nustaius ltinio recidyvuojanio apendicito diagnoz, ligoniams silomas operacinis gydymas.
Operacij rekomenduojama atlikti laparoskopu, nes reikalinga pilvo ertms organ apira, tam kad
sitikinti ar nra patologijos kituose pilvaplvs ertms organuose, kuri gali bti skausm prieastimi.
KIRMLINS ATAUGOS NAVIKAI
Kirmlins ataugos gerybiniai navikai (polipai, adenomos, lejomiomos ir kt.) sutinkami labai retai ir
klinikins reikms neturi, iskyrus tai, kad, labai retai bna maus apendicito prieastimi (tumoras
uspaudia spind sukeldamas obstrukcij).
Pagal histologin struktr piktybiniai kirmlins ataugos navikai bna: karcinoidas, adenokarcinoma,
piktybin mukocel. JAV ityrus 50.000 kirmlini ataug, rasta, kad karcinoidai sudaro - 0.5%, pirmins
adenokarcinomos - 0.08%, mukocel 0.2%.
Karcinoidas. Apie 75% vis karcinoid, randam virkinamajame trakte, bna kirmlinje ataugoje.
Karcinoidai daniausiai bna gerybiniai; net histologikai nustaius piktybin navik, klinikin jo eiga
bna gerybin. Kirmlins ataugos karcinoidai yra mai, kieti, riboti, gelsvai rudi augliai. Retai kada jie
bna didesni negu 2 cm. Apie 75% atvej karcinoidai yra distaliniame kirmlins ataugos tredalyje, tik
10% atvej jie randami ties pagrindu.
Karcinoidai susiformuoja i APUD sistemos neuroendokrinini lsteli, gaminani biologikai aktyvias
mediagas (adrenalin, serotonin, melotonin, polipeptidinius hormonus), todl jie kartais gali bti
biologikai aktyvs dl naviko lsteli iskiriam i mediag. Tada pasireikia karcinoidinis sindromas:
Ligoniui staiga difuzikai arba vietomis dmmis parausta veido, krtins ir pei oda. Neretai prasideda
konjuktyvitas, apsunkintas astminis kvpavimas. Po kurio laiko oda tampa cianotika, vliau labai
pablykta. Priepuolio metu padanja pulsas, sumaja (kartais padidja) kraujospdis, prasideda
spazminiai epigastriumo arba viso pilvo skausmai, ligonis ima viduriuoti. Tiriant krauj randadamas
padidjs serotonono kiekis.
Kirmlins ataugos karcinoidai, skirtingai negu kiti, randami virkinamajame trakte, metastazuoja labai
retai. Gydymas daniausiai pakanka atlikti apendektomij. Jeigu navikas didesnis negu 2cm., peraugs
aklosios arnos sienel, randamos metastazs sritiniuose limfmazgiuose atliekama radikali deinioji
hemikolektomija.
Adenokarcinoma labai reta kirmlins ataugos liga. ios lokalizacijos vys daniausiai priskiriamas
prie aklosios arnos vio, nes histologin struktra ir klinikin eiga i lig nesiskiria. Diagnoz
daniausiai nustatoma operacijos metu arba histologikai tiriant pooperacin mediag. Gydymas
atliekama radikali deinioji hemikolektomija. Prognoz tokia pati kaip ir aklosios arnos vio atveju.
Mukocel tai cistin kirmlins ataugos diliatacija, kurios viduje kaupiasi gleivs. Histologikai
mukocels skirstomos gerybines ir piktybines. Gerybins kai kirmlin atauga udegimikai
nepakitusi, proksimalin spindio dalis obliteruota, likusiame spindyje susikaupusios gleivs. Piktybin
tai papilin adenokarcinoma. Gydymas atliekama apendektomija. Operacijos metu reikia stengtis
neperforuoti kirmlins ataugos. Literatroje apraomi pavieniai pilvaplvs pseudomiksomos
isivystimo atvejai, kada, mukocels atveju, operacijos metu perforavo kirmlin atauga ir jos turinys
pateko laisv pilvaplvs ertm. (108 paveikslas)
231
232
STOROSIOS ARNOS LIGOS

STOROSIOS ARNOS ANATOMIJA
D.Pavalkis
Storoji arna prasideda nuo klubinio aklosios arnos votuvo (valva ileocecalis) ir driekiasi iki iangs
(anus). Skiriamos trys storosios arnos dalys: akloji (cecum), gaubtin (colon) ir tiesioji (rectum).
Gaubtin arna savo ruotu skirstoma kylanij (colon ascendens), deinj gaubtins arnos link
(flexura coli dextra), skersin (colon transversum), kairj gaubtins arnos link (flexura coli sinistra),
nusileidianij (colon descendens) ir riestin (colon sigmoideum).
Bendras vidutinikas storosios arnos ilgis nuo 1.1 iki 2 m. Storosios arnos skersmuo svyruoja nuo 5-7
cm aklojoje arnoje, iki 3.5-4 cm riestinje arnoje. Pagal anatominius ir funkcinius ypatumus, gaubtin
arna slyginai gali bti dalijama dvi puses: deinij ir kairij pus. Riba yra kairysis gaubtins arnos
linkis.
Gaubtin arna maitinama virutins pasaito arterijos (a.mesenterica superior) ir apatins pasaito arterijos
(a.mesenterica inferior)( pav. 1a ir1b). Virutiniosios pasaito arterijos akos lanko pavidalo anastomoze
jungiasi su gaubtine klubo arterija (a.ileocolica), maitinania aklj ir klubin bei dal kylanios arnos.
Likusi dal kylanios gaubtins arnos ir deinj gaubtins arnos link maitina gaubtins klubo arterijos,
deiniosios gaubtins arterijos (a.colica dextra) ir vidurins gaubtins arterijos (a.colica media)
deiniosios akos. Skersin gaubtin arn maitina vidurin gaubtin arterija (a.colica media) ir apatins
pasaito arterijos kylanioji gaubtins arterijos aka (r.ascendens a.colicae sinistrae). Anastomoz tarp
virutiniosios pasaito arterijos akos a.colica media ir apatiniosios pasaito arterijos akos r.ascendens
a.colicae sinistrae vadinama Riolano lanku (arcus Riolani). Nusileidianioji gaubtin arna maitinama
kylaniosios ir nusileidianiosios kairiosios gaubtins arterijos ak (rr.ascendens et descendens
a.colicae sinistrae). Riestin arn maitina 2-3 riestins arnos arterijos (aa.sigmoideae). Virutin arterija
jungiasi su nusileidianij kairiosios gaubtins arnos arterijos aka (r.descendens a.colicae sinistrae), o
apatins - su tiesiosios arnos virutine arterija (a.rectalis superior). Gaubtins arnos kraujagysls
jungiasi tarpusavyje, sudarydamos aukiau ir emiau esani ak amostomozes. Tos jungtys sudaro
arkad, kuri isidsiusi per kelis centimetrus nuo storosios arnos krato - tai kratin storarns
kraujagysl. Nuo jos link arnos sienels eina kraujagysls betarpikai maitinanios arnos sienel.
Veninis kraujas i aklosios ir gaubtins arnos suteka virutin ir apatin pasaito venas (v.mesenterica
superior et v.mesenterica inferior), kurios teka vart ven (v.portae). (109 paveikslas)
I gaubtins arnos limfa nuteka pagal pagrindines, t arnos dal maitinanias kraujagysles du
pagrindinius limfini mazg grupes prie a. mesanterica inferior ir a. mesanterica superior. Limfa gali
nutekti ne tik link pagrindini limfini mazg grupi, bet ir pagal kratin gaubtins arnos arterij.
Todl operuojant gaubtins arnos v btina alinti daugiau pasaito ir arnos tam, kad paalinti
potencialiai paeistus limfmazgius. (110 paveikslas)
Tiesioji arna - galin storosios arnos dalis i sigmins arnos pereinanti per taip vadinam
rektosigmin tiesiosios arnos dal, kuri yra apie 2-3 cm ilgio ir apibdinama kaip vieta, kur baigiasi
gaubtinei arnai bdingos tenijos ir prasideda tiesioji arna. Tiesioji arna daro kelis linkius frontalinje ir
sagitalinje ploktumose (111 paveikslas)
Tiesiosios arnos ilgis svyruoja nuo 15 iki 18 cm. Tiesiajai arnai prisipildius ar j atidalinus, linkiai
isilygina ir arna pailgja 5-6 cm. Skiriamos dubenin (pars pelvina) ir tarpvietin (pars perinealis)
arnos dalys. Jas skiria dubens diafragma (diafragma pelvis). Dubenin dalis dar skiriama dvi dalis:
intraperitonin (supraampulin ar rektosigmin) 4-5 cm ilgio dal ir subperitonin (praplatjusi,
ampulin dal, ampulla recti) 7-8 cm ilgio. Ampulins dalies plotis yra 8-16 cm, taiau prisipildiusi ji
gali bti ir dvigubai platesn. Siaurdama emyn ampulin dalis pereina 3-4 cm ilgio iangs kanal
(canalis analis), atsiverent per iang ior.
Pilvaplv apdengia virutin tiesiosios arnos tredal i vis pusi ir sudaro trump pasait, kuriuo eina
a. ir v. rectalis superior ir, kuris pritvirtina j prie upakalins maojo dubens sienos. Vidurin tredal
pilvaplv dengia tik i priekio ir on. Upakalin jos paviri dengia endopelvin fascija. Apatinis
tredalis adventicijos apsuptas i vis pusi. Pilvaplv pereidama vyrams ant lapimo psls sudaro
232
233
upslin dub (excavatio recto-vesicalis), moterims - ugimdin duba (excavatio recto-uterina). Nuo
pilvaplvs maielio dugno lyg sulipusi ar obliteravusi pilvaplvs tsa emyn eina plati fascija - septum
recto vesicale (moterims - septum recto vaginale), dar vadinama fascia Denonviller. i fascija sudaro
frontalin pertvar atskirdama dvi erdves - priekin (urogenitalin) ir upakalin (tiesios arnos) (112
paveikslas).
Tiesiosios arnos siena sudaryta i trij sluoksni: gleivins, pogleivinio sluoksnio ir raumeninio
sluoksnio. Apatinje tiesiosios arnos dalyje gleivins raukls yra 2-4 cm ilgio, 0.5 cm aukio ir iki 1
cm ploio. Apaioje jos baigiasi analinio kanalo speneliais (papillae anales), kurias tarpusavyje jungia
iangs votuvliai (valvulae anales). I i element susidaro dantytoji linija (linae dentata,
s.anorectalis), skirianti tiesij arn nuo iangs kanalo. emiau ios linijos yra iplonjusios anodermos
juostel nuo 1 iki 2 cm ploio, kuri pereina normali od. Tarp iilgini raukli (columnae analis)
susidaro viruje atviri aniai (sinus anales), kuriuose yra negilios siauros dubos, kriptos (cryptae anales).
kriptas per ilgus kanallius atsiveria 6-8 analins liaukuts (glaudulae anales), kurios lokalizuojasi
pogleivyje, tarpsfinkteriniuose ir pararektiniuose audiniuose.
Raumenins skaidulos yra iilgins ir skersins. Iilginis ir iedinis sluoksniai isidst tolygiai apie
arnos sien, todl nei juost nei igaub tiesiosios arnos sienoje nra. Skersins skaidulos
sukoncentruotos tik rauk zonoje. Tiesiosios arnos iedins skaidulos sudaro vidin iangs rauk
(m.sphincter ani internus), kuris prasideda ties anodermos iorine riba ir yra 2-3 cm aukio (ilgio). Jis
yra nevalingas.
I dubens diafragm (diaphragma pelvis) sudarani raumen svarbs yra iorinis raukas (m.sphincter ani
externus) ir iangs keliamasis raumuo (m.levator ani). Iorinis raukas yra 2-2.5 (iki 4) cm aukio, 0.8-1
(iki 2) cm storio ir susideda i trij dali: 1) poodins rauko dalies (pars subcutanea), tai siaura raumens
juosta, kuri supa i iors ir apaios vidin rauk. Poodin iorinio rauko dalis prisitvirtina poodje ir
tarpviets odoje, suteikia jai bding standum; 2) pavirins rauko dalies (pars superficialis), kuri
prasidjusi nuo uodegikaulio ir iangs uodegikaulio raiio (lig.anococcygeum) elipse apsupa iangs
kanal ir prisitvirtina prie skersinio tarpviets raiio (lig.transversum perinei). Jis yra aukiau ir vid
nuo poodins rauko dalies, nuo kurio atskiriamas iilginio raumens skaidul; 3) giliosios rauko dalies
(pars profunda), stambiausios dalies, kuri yra vir pavirins dalies. Ji auktu volu apsupa vidin rauk
susijungdama su jo skaidulomis. Prasidjusi nuo uodegikaulio priekyje susipina su skersiniais tarpviets
(m.transversi perinei) ir gaktiniu stuburkaulio (m.pubococcygeus) raumenimis.
Iangs keliamasis raumuo (m.levator ani) prasideda nuo ant maojo dubens sienos susidariusio
sausgyslinio raumens lanko (arcus tendineus m.levatoris ani). Raumuo konverguodamas leidiasi emyn
bei medialin pus ir pasibaigia tiesiosios arnos apaioje. Skiriamos 4 raumens dalys: 1) gaktinis
uodegos raumuo (m.pubococcygens); 2) prieins liaukos pakeliamasis raumuo (m.levator prostatae),
moterims gaktinis makties raumuo (m.pubovaginalis); 3) gaktinis tiesiosios arnos raumuo
(m.puborectalis); 4) klubinis uodegos raumuo (m.iliococcygeus). Svarbiausias raumuo - m.puborectalis.
Jis prasideda nuo upakalinio gaktikaulio paviriaus, eina emyn ir atgal ir apgaubia tiesij arn kilpa i
upakalio bei on, ir dalyvauja arnos spindio udaryme suformuodamas anorektin kamp.
M.puborectalis virutin dalis laikoma fiziologinio analinio kanalo virutine riba. M.puborectalis
glaudiai susijs su gilija iorinio rauko dalimi.
Maajame dubenyje tiesioji arna isidsiusi trijuose io dubens skyriuose, dar vadinamuose auktais.
Pirmasis - pilvaplvinis dubens auktas (cavum pelvis peritoneale). Vyr virutiniam auktui priklauso
tiesiosios arnos dalis, padengta pilvaplve, dalis lapimo psls, o moterims gimda su priklausiniais bei
makties skliauto dalis. Antrasis - pilvaplvs dubens auktas (cavum pelvis subperitoneale). Jame yra
dalis tiesiosios arnos, dauguma urogenitalins sistemos organ bei gimdos kaklelis ir pagrindin
makties dalis, o taip pat stambios dubens kraujagysls, nervai, limfmazgiai apgaubti riebalinio audinio.
Purus audinys upildantis ertm tarp pilvaplvs ir dubens diafragmos onuose nuo tiesiosios arnos
sudaro dubenin tiesiosios arnos duob (fossa pelviorectalis). Narveliena, skirianti tiesij arn nuo
krykaulio ir stuburgalio sudaro u tiesiosios arnos tarp (spatium retrorectale), sujungiant kairij ir
deinij dubenins tiesiosios arnos duobs puses. Riebaliniu audiniu upildyti tarpai vadinami
gaubiamaisiais (pararektiniais, paravezikiniais) tarpais.
Treiasis -poodinis auktas (cavum pelvis subcutaneum), i viraus apribotas dubens diafragmos, i iors
- poodio ir odos. iam auktui priklauso tarpvietin tiesiosios arnos dalis ir dalis urogenitalins
sistemos organ. Tarp iangs keliamojo raumens (m.levator ani), paios iangs (anus) ir sdimojo
gumburo (tuber ischiadicum) yra gilus trikampio formos dubimas - sdmenin tiesiosios arnos duob
233
234
(s.fossa ischiorectalis). is tarpas upildytas riebalinio ir puriojo jungiamojo audinio. ia vystosi

paraproktitai, kurie gali iplisti po vis tarp.
Tiesij arn maitina 5 arterijos: virutin tiesiosios arnos arterija (a.rectalis superior, a.mesenterica
inferior tasa), vidurins tiesiosios arnos arterijos (aa.rectales mediae - i aa.iliacae internae) ir apatins
tiesiosios arnos arterijos (aa.rectales inferiores - i aa.pudendae internae).
Virutin tiesiosios arnos arterija - pagrindin tiesij arn maitinanti arterija, tsiasi iki analinio kanalo
virutins dalies kur baigiasi 3 pagrindinmis akelmis kavernoziniuose hemoroid kneliuose.
Vidurin tiesiosios arnos arterija eidama vidiniu m.levator ani paviriumi leidiasi emyn isidalindama
akutes apatinje tiesiosios arnos ampuls dalyje. i arterija anostomuozuojasi su virutine ir apatine
bendravardmis arterijomis. Danai i arterija neireikta.
Apatin tiesiosios arnos arterija eidama po iangs keliamuoju raumeniu silieja tiesij arn iorinio
iangs rauko dalyje. Visos tiesiosios arnos arterijos sudaro viening tiesiosios arnos arterij tinkl.
tinkl apatinje jo dalyje silieja ir smulkios vidurins krymens arterijos (a.sacralis media) akuts.
Tiesiosios arnos veninis rezginys (plexus venosus rectalis) jungia du rezginius: pogleivin (plexus
venosus rectalis submucosus, s.internus), iorin (plexus venosus rectalis externus). Jis rykesnis arnos
onuose, upakalyje apatinje dalyje. I rezginio kraujas teka trimis kryptimis: 1) per virutin tiesiosios
arnos ven (v.rectalis superior) nuteka apatin pasaito ven (v.merenterica inferior); 2) per vidurines
tiesiosios arnos venas (vv.rectalis mediae) nuteka vidin klubo ven (v.iliaca interna); 3) per apatines
tiesiosios arnos venas (vv.rectales inferiores) nuteka vidin gaktos ven (v.pudenda interna), tokiu bdu
susidarant portokavalinei anastomozei tarp vart venos ir apatins tuiosios venos.
Distalinje tiesiosios arnos dalyje yra ir arterins-venins anastomozs, kurios jungiasi per tiesiosios
arnos akytknius (corpus cavernosum recti).
Limfa i tiesiosios arnos virutins dalies teka nedidel grup limfini mazg apie apatin pasaito
arterij (n.l.mezenterici inferiores), o i ia toliau teka parietalinius mazgus, esanius apie pilvo aort
(n.l.aortici).
I vidurins tiesiosios arnos dalies limfa teka tiesiosios arnos pasaito limfinius mazgus ir tik nedidel
limfos dalis nuteka krymens limfmazgius (n.l.sacrales), o i j - juosmens limfmazgius
(n.l.lumbales). I apatins tiesiosios arnos dalies bei ieinamosios angos limfa nuteka 2 kryptimis. Didel
dalis limfos nuteka tiesiosios arnos pasaito limfinius mazgus, kita dalis kartu su tarpviets
limfagyslmis nuteka pavirinius kirknies limfmazgius (n.l.inguinales superficiales), o toliau klubo
limfmazgius (n.l.iliaci). Nutekjimas kirknio limfmazgius suintensyvja dl navikinio ar udegiminio
proceso sutrikus limfos nutekjimui tiesiosios arnos pasait.
Tiesiosios arnos simpatin inervacija ateina i apatinio pasaito rezginio (pl.mesentericus inferior). I io
rezginio susidaro virutinis tiesiosios arnos rezginys (pl.rectalis superior), kuris eina alia virutins
tiesiosios arnoss arterijos. Pastarojo rezginio akuts eina arnos sienel. I io rezginio ieina ir
priekryminis nervas (n.praesacralis), kuris ties kyuliu dalinasi dein ir kair papilvs nervus
(nn.hypogastrici). Papilvs nervai kartu su II-IV krykaulio nerv priekinmis aknelmis, kuriose yra
parasimpatini ir juntamj skaidul, sudaro papilvs apatin nervin rezgin (pl.hypogastricus inferior) i
kurio nerv skaidulos eina dubens organus, suformuodami j rezginius. Jie aprpina tiesiosios arnos
gleivin ypatingais arnos pilnumo, tutinimosi ir kitus pojius sukelianiais receptoriais;
parasimpatins skaidulos utikrina arnos sienels susitraukim ir vidinio sfinkterio atsipalaidavim, o
simpatins - atpalaiduoja arnos sienel ir sutraukia vidin sfinkter. Iang, tarpviet, iorin sfinkter ir
levatorius inervuoja mirus gaktinis nervas (n.pudendus), ieinantis i gaktinio rezginio (pl.pudendus).
STOROSIOS ARNOS FIZIOLOGIJA

Storoji arna maiausiai inagrinta i vis virkinamojo trakto dali. Pagrindins storosios arnos
funkcijos: vandens - elektrolit balanso kontrol, maisto mediag rezorbcija, imat kaupimas. Be to
storojoje arnoje yra milijardai mikroorganizm, tame tarpe ir salyginai patogenini.
Sveiko mogaus storojoje arnoje per par rezobuojasi 5-6l vandens ir 800-1000 mmol natrio chlorido.
Taigi storoji arna apsaugo organizm nuo dehidracijos. Paalinus storj arn, nepasikeiia gyvenimo
trukm, taiau organizmas netenka daugiau kalio, natrio ir vandens, ltin oligurija padidina inkst
akmenligs rizik.
234
235
Storoji arna aktyviai dalyvauja mediag apykaitoje. Ileocekin jos dalis reguliuoja chimuso patekim ir
apsaugo nuo jo refliukso. Proksimalinje dalyje vyksta turinio kaupimas, virkinimas mikrofloros pagalba
ir rezorbcija, riestinje ir tiesiojoje arnose kaupiasi imatos ir laiku paalinamos.
DEFEKACIJA ir imat laikymas yra fiziologini proces visuma, kontroliuojama vietini refleksini
mechanizm ir smoning individo pastang. Imat laikymas priklauso nuo daugelio veiksni ir j
tarpusavio sveikos :
arninio tranzito greiio, imat trio ir konsistencios;
tiesiosios arnos rezervuarins funkcijos ir motorinio aktyvumo;
anorektins zonos sensorins ir motorins inervacijos;
iangs sutraukiamj ir pakeliamojo raumen funkcijos pilnavertikumo;
analinio kanalo elastingumo ir sugebjimo pilnai izoliuoti tiesij arn, esant pakankamai stipriems
dubens diafragmos ir iangs sutraukiamiesiems raumenims.
Patekus tiesij arn dideliam skyst imat kiekiui, net ir esant nesutrikusiai inervacijai bei dubens
raumenims, ligonis gali nesulaikyti imat. Patenkant tiesij arn imatoms, joje pakyla ertminis
spaudimas, atsipalaiduoja vidinis iangs sutraukiamasis raumuo (rektoanalinis refleksas), taiau
susitraukia iorinis iangs sutraukiamasis raumuo ir m.puborectalis, todl defekacija nevyksta. Vidinio
iangs sutraukiamojo raumens tonusas atsistato, spaudimas tiesiojoje arnoje sumaja, ji prisitaiko prie
esani imat trio ir nuslopinamas rektoanalinis refleksas. Papildomai patekus imatoms tiesij
arn, rektoanalinis refleksas pasikartojasi tol, kol spaudimas analiniame kanale bna didesnis u
spaudim tiesiojoje arnoje. Sutrikus tiesiosios arnos rezervuarinei funkcijai (spindulinis proktitas,
nespecifiniai proktitai, pooperaciniai randai), pateks j nedidelis imat kiekis sukelia rektoanalin
refleks, tiesioji arna nesipleia, todl ligoniai jauia imperatyv nor tutintis, nes vidinis iangs
sutraukiamasis raumuo atsipalaidavs, o imatas laiko iorinis iangs sutraukiamasis raumuo ir
m.puborectalis. Iorinis iangs sutraukiamasis raumuo ir m.puborectalis gali sulaikyti imatas iki 1 min.,
po to j tonusas sumaja, taiau sveikiems monms to laiko utenka tiesijai arnai adaptuotis ir
atsistatyti Vidinio iangs sutraukiamojo raumens tonusui. Defekacija vyksta tiesiosios arnos vidiniam
slgiui virijus slg analiniame kanale.
Anorektins zonos (sensorin ir motorin) inervacija. Tiesiosios arnos prisipildymo jutimas yra
rektoanalinio reflekso sudedamoji dalis. Slgio receptoriai isidst iang pakelianiame raumenyje
(m.levator ani) ir tiesiosios arnos pogleivyje. is jutimas ilieka daliai ligoni ir po tiesiosios arnos
paalinimo nuleidus analin kanal gaubtin arn ar plonj arn rezervuar
Imat pobdio jutimas. vykus rektoanaliniam refleksui ir atsipalaidavus vidiniam iangs
sutraukiamajam raumeniui, tiesiosios arnos turinys patenka virutin analinio kanalo dal (imat
sulaikym utikrina iorinis iangs sutraukiamasis raumuo ir m.puborectalis). Virutinje analinio kanalo
dalyje, ypa kript zonoje, yra receptoriai, skiriantys imat pobd, dujas. Sutrikus anorektins zonos
jautrumui (vairios kilms neuropatijos, nugaros smegen sualojimai). neveikia rektoanalinio reflekso
dalis, suaktyvinanti iorin iangs sutraukiamj raumen.
Iangs sutraukiamj ir pakeliamojo raumen tarpusavio sveikos dka aukto slgio zona analiniame
kanale yra 2-4 cm ilgio; 85% io slgio priklauso nuo vidinio iangs sutraukiamojo raumens tonuso,
15% - iorinio iangs sutraukiamojo raumens tonuso. Iorinis iangs sutraukiamasis raumuo skiriasi
nuo kit skersaruoi raumen tuo, kad net ir ramybs metu ilaiko nedidel aktyvum ir pilnai
neatsipalaiduoja. Jis pastoviai refleksikai reaguoja vidinio iangs sutraukiamojo raumens
atsipalaidavim rektoanalinio reflekso metu, kvpavim, kosjim, pakilus introabdominalin slg, kno
padt ir pan. Iorinis iangs sutraukiamasis raumuo didiausi spaudim sukuria distalinje analinio
kanalo dalyje. Normalus analinio kanalo slgis ramybje - 6-1 mm vandens stulpelio, valing sutraukim
metu - iki 2 mm vandens stulpelio ir daugiau. Esant imat nelaikymui dl iangs sutraukiamj
raumen nepilnavertikumo, spaudimas analiniame kanale sumaja ir danai bna maesnis u spaudim
tiesiojoje arnoje jos didiausio motorinio aktyvumo metu. M.puborectalis, perlenkdamas tiesij arn
virutinje analinio kanalo dalyje, sukuria anorektin kamp ramybje apie 90 , susitraukus
m.puborectalis, sumaja iki 70, tutinimosi metu padidja iki 130.
Analin kanal gali deformuoti randai po buvusi opoeracij (Gabrielio operacijos, hemoroidektomijos),
kurie trukdo sandariam jo usidarymui net ir esant pakankamai stipriems iangs sutraukiamiesiems bei
pakelianiajam raumenims.
235
236
HEMOROJUS (HAEMORRHOIDES)
D.Pavalkis, .Saladinskas, A.Tamelis

DEFINICIJA
Hemorojus - tai iangs kanalo simptomatinis kavernini kn padidjimas ir nuslinkimas emyn.
EPIDEMIOLOGIJA
Vyrai serga 2 kartus daniau negu moterys. Daugelis moter hemorojumi suserga ntumo metu. Daniau
serga pasiturintys, miesto, vakarietikos mitybos tipo mons. JAV apie 4.4% suaugusi moni turi
hemorojui bding simptom. Tikslus sergamumas hemorojumi Lietuvoje neinomas. Proktologijos
stacionaruose hemorojumi sergantys ligoniai sudaro apie 1/3 vis ligoni.
ANATOMIJOS IR FIZIOLOGIJOS YPATYBS
Kaverniniai knai - kraujagyslin struktra. Kaverninius knus chirurginio iangs kanalo virutinje
dalyje turi visi mons. Anatominei sandarai bdinga tai, kad arteriols teka tiesiai kaverninius knelius
- kraujagyslines ertmes be isiakojimo kapiliarus, o iteka tiesiai per venules.
Kaverniniai knai isidsto trimis sankaupomis ties 3, 7, 11 val pagal laikrodio ciferblat. Tai priklauso
nuo a. rectalis superior galini akeli isidstymo. (113 paveikslas)
prastinmis slygomis vidinis iangs sfinkteris bna tonikai susitrauks ir kraujas, atitekjs
hemoroidus, nuteka vv.rectalis superior. Kada tiesioji arna usipildo imatomis, kraujo nutekjimas i
kaverini kneli virutinmis hemoroidinmis (taip kartais irgi vadinamos v.rectalis akuts) venomis
sutrinka. Taiau usipildius tiesiajai arnai imatomis, suveikia rekto-analinis refleksas ir vidinis iangs
sfinkteris atsipalaiduoja, tuo paiu galindamas krauj nutekti i kavernini kneli per vv.rectalis media
akutes, kurios preforuoja vidin iangs sfinkter. Neatsipalaidavus vidiniam iangs sfinkteriui ir
neitekjus kraujui, tutinimosi metu iangs kanalo gleivin smarkiai traumatizuojama, gleivin ir
pogleivis su kaverniniais kneliais nutempiami distaline kryptimi.
Kaverninius knelius dengia pogleivio raumeninis sluoksnis (tunica muscularis submucosae) ir gleivin.
Pogleivio raumeninis sluoksnis, kur sudaro raumenini ir elastini jungiamojo audinio skaidul tinklas,
fiksuoja kaverinius knelius prie vidinio iangs sfinkterio, kurio iilgini skaidul dalis perforuoja
cirkuliari skaidul ied ir baigiasi pogleivyje bei pogleivio raumeniniame sluoksnyje. Pogleivio
raumeninis sluoksnis (kartais vadinamas Treico raumeniu) palaiko kaverninius knus virutinje iangs
kanalo dalyje ir grina juos viet po dislokacijos tutinimosi metu.
Yra pasilyta daug hemorojaus isivystymo teorij. Visose jose bendra tai, kad nurodomi faktoriai,
turintys takos hemorojui vystytis:
stanginimasis tutinimosi metu, atsirandantis dl viduri ukietjimo;
kavernini kneli hiperemija dl padidjusio kraujo pritekjimo, taip pat dl ntumo ar kit prieasi,
sutrikdani kraujo nutekjim i anorektins zonos;
jungiamojo audinio silpnumas dl senjimo, lig, mitybos, ntumo.
iuo metu vyrauja kombinuota Hansen-Haas-Thomson hemorojaus atsiradimo teorija (Hansen H.H.
(1977) - kavernini kn persipildymas, Thomson H. (1976) - iangs pagalvli dislokacija, Haas P.A.
(1984) - kaverninius knelius palaikanios sistemos nusilpimas. (114 paveikslas)
HEMOROJAUS KLASIFIKACIJA
I.
Ltinis hemorojus
(keturi laipsniai pagal ikritim)
II.
Hemorojaus komplikacijos
A.
Keletos vidini ir iorini hemoroid udegimas (politromboz);
B.
Vieno iorinio ir vidinio hemoroido udegimas (tromboz);
C.
Iorinio hemoroido udegimas (tromboz);
D.
Gausus kraujavimas, sukeliantis anemij.
236
237
LTINIS HEMOROJUS
SIMPTOMAI
KRAUJAVIMAS
Bdingas apie 90% ligoni. Kraujuojama tutinimosi metu, daniausiai defekacijos pabaigoje. Kraujas su
imatomis nesusimais, jo spalva - viesiai raudona (arterinis kraujas).
HEMOROID IKRITIMAS
Bdingas apie 40% ligoni. Pagal ikritimo dyd skiriami 4 hemorojaus laipsniai:
hemoroidai kraujuoja, krenta anoskop, bet ior neikrenta,
hemoroidai ikrenta tutinimosi metu, po to savaime grta virutin iangs kanalo dal, t.y. savo viet,
vidiniai hemoroidai ikrenta tutinimosi metu ir negrta savaime, o reikia juos grinti ranka,
vidiniai hemoroidai ikrit kartu su dantytaja linija, negrinami, paprastai jau padengti plokialstelinio
epiteto lopais.
NEMALONS JUTIMAI IANGJE
Bdingi 40 - 60% ligoni, daniau esant 3 ar 4 hemorojui.

SKAUSMAS
Nra bdingas specifinis ltinio hemorojaus simptomas. Stiprs skausmai iangs srityje bdingi
hemorojui komplikuotam udegimu, angs pla ar miniu paraproktitu.
IANGS ISKYROS IR NIEULYS
Esant dideliems 3 - 4 vidiniams hemoroidams isiskiria nedaug gleivi, kurios dirgina tarpviets od ir
sukelia nieul.
DIAGNOSTIKA
APIRA
Jos metu matomos hipertrofuotos, vidini hemoroid slinkimo iange emyn istumtos odos raukls,
kartais vadinamos ioriniais hemoroidais. Ligoniui stanginantis matomi ikrentantys vidiniai hemoroidai,
vertinamas ikritimo laipsnis.
DIGITALINIS TIESIOSIOS ARNOS TYRIMAS
Pirmo - antro laipsnio vidini hemoroid galima neuiuopti. Treio - ketvirto laipsnio hemoroidai, ypa
po buvusios trombozs, uiuopiami kaip minkti, pailgi, paslanks iangs voleliai tipinse vietose (ties
3, 7 ir 11 val.).
ANOSKOPIJA
Matomi vidiniai hemoroidai, danai padengti udegimine, pakitusia gleivine, kartais su nedidelmis
gleivins opelmis.
REKTOROMANOSKOPIJA
tyrim btina atlikti visiems ligoniams, sergantiems ltiniu hemorojumi. Jo vert hemorojaus
diagnostikoje nedidel, bet jis btinas diferencijuojant nuo kit tiesiosios arnos lig.
TIESIOSIOS ARNOS POLIPAI IR VYS
Dl simptom panaumo (kraujo priemaia imatose) ir hemorojaus paplitimo, visada btina

diferencijuoti tarp hemorojaus ir tiesiosios arnos navik. Visais atvejais privaloma padaryti
rektoromanoskopij, kurios metu pamatomas navikas.
Kai kurios diagnostins problemos kyla navikams esant apatinje tiesiosios arnos dalyje bei virutinje
iangs kanalo dalyje. Polipai ir vys paprastai aikiai palpuojami, gali bti paslanks ar nepaslanks.
Vidinius hemoroidus lengvai ir aikiai galime uiuopti esant surandjimui po buvusios trombozs ar
injekcinio gydymo. Diagnostikos patikslinimui atliekame RRS su biopsija ir proktogram.
GAUBTINS ARNOS VYS
237
238
i lig reikia tarti tais atvejais, kada dl esani nusiskundim tiriant ligon randami nedideli
hemoroidai (digitalinis tyrimas, RRS). Ypa svarbu pagalvoti apie gaubtins arnos navik ligoniams vir
50 m. amiaus, stipriai anemizuotiems ar turintiems eimoje ligoni, sergani viu. Jiems atliekama
irrigoskopija ir/ar kolonoskopija.
HIPERTROFUOTA IANGS PAPILA
Panai hemoroj tuo, kad ikrenta tutinimosi metu, kartais sukelia svetimknio jausm iangje.
iuopiant randamas paslankus, taiau kiet 0.5 - 2.0 cm skersmens darinys. RRS metu randama, kad is
darinys yra padengtas plokiu epiteliu.
TIESIOSIOS ARNOS IKRITIMAS
Tiesiosios arnos ikritimo atveju matomos cirkuliarios raukls, ikrentantis segmentas gali bti gana
didelis. Vidini hemoroid ikritimo atveju matomos radialins gleivins raukls. Sunkiau atskirti
tiesiosios arnos priekins sienels gleivins ikritim, kuris gali sukelti simptomus, labai panaius
hemorojaus. Apiros metu, stanginantis, matoma iangje ivirstanti gleivin. Endoskopuojant (RRS,
proktoskopija) matoma tubus prolabuojanti gleivin.
LTINIO HEMOROJAUS GYDYMAS
Besimtomis iangs pagalvli padidjimas neturi bti gydomas!

Yra pasilyta keli imtai vairiausi ltinio hemorojaus gydymo bd, tame tarpe apie 200
hemoroidektorijos variant, kuri dauguma gali bti doms tik medicinos istorijai
Visus iuo metu taikomus ltinio hemorojaus gydymo bdus galima suskirstyti 3 grupes:
Konservatyvus gydymas;
Invazinis - neoperacinis gydymas;
Operacinis (chirurginis) gydymas.
Taikomas, kada hemorojus pasireikia retais pakraujavimais tutinimosi metu, tiriant radami 1 vidiniai
hemoroidai, taip pat prieoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu. Gydymo tikslas:
palengvinti pasitutinim,
sutvirtinti vidinius hemoroidus dengiani gleivin.
DIETA
Daug nevirkinam augalini skaidul, celiuliozs turintys produktai (slenys, slen duona, slyvos,
burokliai ir panaiai). Pakankamas vandens kiekis. Nevartotinas alkoholis ir atrs marinuoti patiekalai.
ISITUTINIMO PALENGVINIMAS
Osmosiniai vidurius paleidiantieji preparatai, vazelino aliejus ir valanti klizma vartotini esant viduri
ukietjimui.
SDIMOS VONELS
iltos sdimos vonels su dezinfekuojaniais tirpalais atliekamos po kiekvieno pasitutinimo. iluma

atpalaiduoja vidin iangs sfinkter, o dezinfekuojantis tirpalas padeda palaikyti iangs ir tarpviets
higien.
REKTALINS VAKUTS IR TEPALAI
Nevartotinos gliukokortikoid turinios vakuts ar tepalai. Visi kiti preparatai, ypa turintys vitamino A
ir E, iek tiek sumaina hemorojaus simptomus.
INVAZINIS - NEOPERACINIS GYDYMAS
INJEKCINIS GYDYMAS
Taikomas 1 hemorojaus gydymui. Reiau ir su maesniu pasisekimu injekcin gydym galima panaudoti
ir esant 2 hemorojui, t.y. esant pradinei vidini hemoroid ikritimo stadijai. Metodas netinka 3 - 4
hemorojui gydyti, esant hemoroid trombozei.
Injekcinio gydymo tikslas - sukelti vidinio hemoroido aseptin udegim, kuriam rimstant randinis
audinys, spausdamas kraujagysles ir kaverninius knus, sumaina ir sutrikdo kraujotak hemoroiduose.
Taip pat, susidars randinis audinys fiksuoja iangs kanalo pogleiv ir gleivin prie vidinio iangs
sfinkterio, ir neleidia vidiniams hemoroidams ikristi. (115 paveikslas)
Naudojami ie sklerozuojantys tirpalai: novokaino - spirito, karbolio rgties - novokaino - rafinuoto
saulgr aliejaus, 20% chinino, 5 fenolio - migdol aliejuje ir kiti. Vienos procedros metu
sklerozuojami 2 - 3 vidiniai hemoroidai. Injekcijos atliekamos be nuskausminimo per proktoskop arba
238
239
prapleiant iangs kanal anoskopu. Duriama tik vir dantytosios linijos. kiekvien vidin hemoroid
suvirkiama 3 - 6 ml sklerozuojanio tirpalo.
KOAGULIACIJA INFRARAUDONUOJU SPINDULIAVIMU
Taikomas lokalus infraraudonasis spinduliavimas vidinio hemoroido kojyt, naudojant special aparat.
Infraraudonasis spinduliavimas sukelia audini nekroz iki 3 - 4 mm gylio. Formuojantis randams
nutraukiamas kraujo pritekjimas, tai pat vidinis hemoroidas fiksuojamas savo vietoje. Procedra
atliekama be nuskausminimo per proktoskop ar anoskopijos metu.
VIDINI HEMOROID PERSPAUDIMAS ELASTINIAIS IEDAIS (BARRON'O METODAS)
Tinka 2 - 3 ltiniam hemorojui gydyti, t.y. kai yra vidini hemoroid ikritimas. Metodas leidia
paalinti kaverninio audinio ir gleivins pertekli. Vidiniai hemoroidai perspaudiami guminiais ar
latekso iedais. Btina tiksliai pamatyti dantytj liniuj ir perspausti tik vir jos esant hemoroid, kitaip
labai skauds. Po 5 - 7 dien is nekrotizuoja ir savaime pasialina. Vienu metu galima perspausti 2
hemoroidus. (116 paveikslas)
KRIODESTRUKCIJA
alio paeisti hemoroidai nekrotizuoja ir pasialina, o aizdos iangs kanale ugyja antriniu bdu. Nors
kriodestrukcij galima naudoti vis laipsni ltinio hemorojaus gydymui, pastaruoju metu susiavjimas
iuo metodu sumajo dl ilgo aizd gyjimo iangs kanale ir gausi dvokiani iskyr, ypa po to, jei
sualdomi ir ioriniai hemoroidai.
Apibendrinant invazinius - heoperacinius hemorojaus gydymo bdus, galima konstatuoti, kad tinkamiausi
vidini hemoroid gydymo metodai yra ie:
1 hemorodams - injekcinis;
2 - 3 hemoroidams - perspaudimas elastiniais iedais bdas ar koaguliacija infraraudonaisiais
spinduliais;
4 hemorodai neturt bti gydomi neinvaziniais metodais, turi bti atliekama hemoroidektomija.
CHIRURGINIS LTINIO HEMOROJAUS GYDYMAS
Indikacijos hemoroidektomijai:
3 - 4 vidiniai hemoroidai;
labai dideli ioriniai hemoroidai, vidiniai hemoroidai vairaus dydio;
neefektyvus kitas gydymas;
yra gretimos iangs ar tarpviets ligos, kurios gydomis operaciniu bdu.
iuo metu pasaulyje naudojamos 3 pagrindins hemoroidektomijos rys:
atvira,
udara
plastin.
J bendras bruoas yra tai, kad i iangs kanalo paalinamas kaverninis audinys, perriama vidinius
hemoroidus maitinanti kraujagysl.
LIGONIO PARUOIMAS OPERACIJAI
vien dien prie operacij geria tik skysius;

dvi valomosios klizmos (apie 1 litro) vakare prie operacij;
dvi valomosios klizmos ryte, prie operacij, ne vliau kaip 3 val. iki operacijos
apskutama iangs sritis
Premedikuojama 30 min. prie operacij, suvirkiant Atropino, Dimedrolio ir Promedolio tirpalus.
NUSKAUSMINIMAS
Daniausiai naudojamas bendrinis nuskausminimas. Jeigu anesteziologai sisavin kaudalin, epidurin

anestezij, jos pakanka. Taiau ir vietinje nejautroje galime atlikti hemoroidektomij.
OPERACIJOS TECHNIKA
Atvira hemoroidektomija (Milligan-Morgan modifikacija)

Pogleivinis iangs kanalo sluoksnis ir tarpviet infiltruojama 1:200000 Adrenalino tirpalu. Hemoroido
ipjovimas pradedamas nuo iors, naudojant irkles, skalpel ar elektros peil ir iangs kanal ipleiant
anoskopu. Hemoroidai alinami taip, kad juos ipjovus aizdos dugne matytusi poodiniai riebalai,
239
240
poodin iorinio iangs sfinkterio dalis ir vidinio iangs sfinkterio skaidulos. Pjviai tsiami iki
dantytosios linijos, kur vidini hemoroid kojyt persiuvama ir perriama 2/0 ketgutu. Kraujavimas i
gleivins krat ir pogleivio sustabdomas elektrokoaguliacija. Tokiu bdu paalinami 3 ioriniai ir
vidiniai hemoroidai ties 3, 7 ir 11 val.. Operacijos pabaigoje iangs kanal kiamas nedidelis tvarstis su
lokaliai nuskausminaniu vandeniniu tepalu. (117 paveikslas)
Udara hemoroidektomija (Fergiuson modifikacija)
Infiltruojamas pogleivinis iangs kanalo sluoksnis ir pood 1:200000 Adrenalino tirpalu. Hemoroidas
pjaunamas nuo iors vid. Naudojamas skalpelis, irkls. Iang ipleiama retraktoriumi. i operacijos
dalis nuo atviros hemoroidektomijos praktikai skiriasi tuo, kad alinama maiau audini, nes, paalinus
tiek, kiek atviros metu, atstatyti iangs kanalo gleivins vientisum gali nepavykti. Persiuvus ir perrius
vidinio hemoroido kojyt atraumatiniu 2/0 ar 3/0 ketguto ar 4/0 Vikrilo silu, sustabdius net ir nedidel
kraujavim elektrokoaguliacij, aizda iangs kanale ir tarpviets odoje usiuvama itisine sile. Taip
paalinamos 3 pagrindins iorini ir vidini hemoroid grups ties 3, 7 ar 11 val. Daniausiai hemostaz
pilna ir tvarsiai nenaudojami.
Plastins hemoroidektomijos
i operacij pagrindinis principas yra tas, kad nealinama iangs kanalo gleivin, o paalindami tik
kaverniniai knai. Whitehead hemoroidektomija numato cirkuliari incizij linijos per 0.5 cm vir
dantytosios ir kavernini kn paalinim, po to atstatant gleivins vientisum. Parks modifikacija
numato gleivins pjvius vir hemoroid, kavernini kn idalinim i, kraujagysli perriim ir
gleivins vientisumo dalin atstatym. Kaip jau buvo minta, plastins operacijos, dl j sudtingumo,
retai naudojamos.
POOPERACINIS LAIKOTARPIS
Ligonis perriamas kit dien po operacijos Itraukiamas tamponas. Leidiama valgyti ir gerti. Nuo antros
pooperacins dienos rekomenduojamos iltos sdimos vonels iki 3 kart per dien. Trei dien skiriami
velns vidurius paleidiantys preparatai (vazelino aliejus, laktulioz). Pirm pooperacin dien skiriame
narkotinius analgetikus, kitomis dienomis - nenarkotinius analgetikus (Analginas, Tramalis, Maksiganas
ir kiti). Ligoniai iraomi ambulatorikam gydymui po pasitutinimo, daniausiai 3 dien po operacijos.
POOPERACINS KOMPLIKACIJOS
Skausminis sindromas
Skausmo intensyvumas priklauso nuo traumatizavimo operacijos metu, prisidjusios likusi kavernini
kneli trombozs, ieinam ang kito tvarsio dydio. Taiau pagrindin prieastis - nepakankamas
narkotini analgetik skyrimas.
lapimo susilaikymas
lapimo susilaikymas diagnozuojamas, kai ligonis nesilapina ilgiau nei 1 par po operacijos. lapimo
susilaikymo prieastys: spinalin anestezija, ireiktas pooperacinis skausminis sindromas, labai auktas
hemoroido kojyts perriimas, stori silai, daugybins sils, skysi perteklius, dideli tvarsiai iangje,
narkotikai. Paprastai, kit par po operacijos, suleidus analgetik ir itraukus tvarst, ligoniai pasilapina,
jeigu ne - skiriami cholinerginiai vaistai (Kaliminas, Neostigminas), nesant efekto - ligonis
kateterizuojamas. i komplikacija isivysto 2 - 10% atvej.
Kraujavimas
Pasitaiko iki 1% operuot ligoni. Skiriamas ankstyvas pooperacinis kraujavimas (pirm pooperacin
par), kada daniausiai kraujuojama i blogai perritos vidinio hemoroido bigs, ir antrinis vlyvas
kraujavimas (5 - 7 par), daniausiai dl prisidjusios infekcijos bigs srityje. Pusei ligoni kraujavimas
bna neintensyvus ir igydomas konservatyviomis priemonmis. Apie 50% ligoni, ypa ankstyvojo
kraujavimo metu, tenka pakartotinai operuoti ir papildomai persiti kraujuojani viet.
Iangs kanalo susiaurjimas
Daniausiai isivysto po atviros, taiau gali pasitaikyti ir po udaros hemoroidektomijos, kada paalinama
per daug gleivins ir pogleivio, o ligonis bna links kiet ir plai rand susidarym. Pasitaiko 0.1 0.3% atvej. Gydoma buavimais, udara lateraline sfinkterotomija, V-Y plastika.
Imat nelaikymas
Tai pati sunkiausia hemoroidektomijos komplikacija. Nors klinikai ireiktas nelaikymas (duj, imat
nelaikymas) isivysto palyginti retai, tik apie 5 - 15% atveju, subklinikin forma (drabui tepimas) yra
240
241
dana - iki 20%, ypa kada hemoroidektomija atliekama su iangs kanalo ipltimu ar onine
sfinkterotomija. Daniausiai imat nelaikymas isivysto vyresnio amiaus ligoniams, ypa moterims,
kelet kart sunkiai gimdiusioms, todl operuojant tokius ligonius reikia alinti ne per daug iangs
kanalo gleivins ir pogleivio, bei vengti iangs kanalo ipltimo.
HEMOROID UDEGIMAS (TROMBOZ)
Tai yra hemorojaus komplikacija, kada kaverniniuose knuose susiformuoja trombai ir prasideda
udegimas. Hemoroid trombozs prieastys:
viduriavimas;
viduri ukietjimas ir ilgas stanginimasis;
sunkus fizinis darbas atsitpus.
Reikia skirti 3 ligoni grupes pagal trombozs lokalizacij ir iplitim:
vidini ir iorini hemoroid udegimas (politromboz).
vieno iorinio ir vidinio hemoroido udegimas (tromboz);
iorinio hemoroido udegimas (tromboz);
VIDINI IR IORINI HEMOROID UDEGIMAS (POLITROMBOZ)
Tai skausmingiausia hemorojaus komplikacija. Daniau politromboz vystosi ligoniams sergantiems

ltiniu ikrentaniu hemorojumi. (118 paveikslas)
SIMPTOMAI
stiprus skausmas iangs srityje, ypa sustiprjantis tutinantis;

negaljimas sdti ir vaikioti;
dideli, iburk mazgai iangje;
kraujingos, dvokianios iskyros;
kartais: kariavimas, altkrtis, lapimo susilaikymas, stiprus kraujavimas.
DIAGNOSTIKA
Apirint - edemiki, padengti fibrinu, kartais su nekrozs ploteliais prolabuojantys vidiniai hemoroidai.
Ioriniai hemoroidai bna maiau edemiki. Digitalinis tyrimas nerekalingas, kadangi diagnoz ir taip
aiki.
GYDYMAS
Skiriami nuskausminantys vaistai, esant labai stipriems skausmams daromos iangs sfinkteri blokados
vietiniais anestetikais.
iltos vonels su dezinfekuojaniais tirpalais 4 - 6 kartus per dien.
Imatas suminktinantys preparatai (vazelinas, metilceliuliozs preparatas, pikolaksas, laktulioz ir kt.).
Tvarsiai su Heparino, Heparinoido, priehemorojiniais tepalais.
Rektalins vakuts 2 - 3 kartus per dien. Naudojamos vakuts su Belladona, anestezuojaniais
preparatais (Anusol, Ultraprokt, Posterisan, Proctosedyl ir kt.).
Prieudegiminiai preparatai. Skiriamas aspirinas, diklofenakas ar kiti panaaus veikimo preparatai.
Taip gydant per 5 - 7 dienas sumaja ir inyksta tarpviets edema, vidiniai hemoroidai sumaja ir grta
iangs kanal. ioje stadijoje ligoniams indikuotina hemoroidektomija. Operacijos technika nesiskiria
nuo naudojamos planini operacij metu.
VIENO VIDINIO IR IORINIO HEMOROIDO UDEGIMAS (TROMBOZ)
SIMPTOMAI
stiprus skausmas iangje

ikrit negrinamas mazgasi tarpvietje
nestiprus kraujavimas
gleivi isiskyrimas
DIAGNOSTIKA
Apirint matomas trombuotas ne tik iorinis, bet ir ikrits bei trombuotas vidinis hemoroidas.
Digitalinis tyrimas labai skausmingas ir todl neturt bti atliekamas.
241
242
GYDYMAS
pirm 3 dien nuo susirgimo pradios laikotarpiu indikuotina pusiau skubi operacija (per 12 - 24 val.):
trombuoto iorinio ir vidinio mazg paalinimas. Operacij galima atlikti vietinje ar bendrinje
nejautroje, stacionaro slygomis. Operacijos technika ta pati kaip ir esant ltiniam hemorojui.
po 3 dien nuo susirgimo, arba kada yra kontraindikacijos operacijai, skiriamas konservatyvus gydymas,
toks pat kaip ir esant iorinio hemoroido trombozei.
operacija atliekama skubos tvarka, esant udegimui, komplikuotam kraujavimui.
IORINIO HEMOROIDO UDEGIMAS (TROMBOZ)
Tai staiga prasidjusi liga, danai atsirandanati anksiau hemorojumi nesirgusiems asmenims.
SIMPTOMAI
skausmas iangs srityje;

skausmingas mazgas alia iangs;
diskomfortas vaiktant, sdint;
kraujavimas.
DIAGNOSTIKA
Apiros metu randamas padidjs, parauds, temptas, palpuojant - skausmingas 2 - 3 cm skersmens

mazgas alia iangs. Tiriant digitaliai kit pakitim nerandama.
GYDYMO TAKTIKA
ligoniui atvykus (j apirint) pirm - antr susirgimo dien, t.y. per pirmas 48 val., esant ireiktam
skausmui, indikuotina operacija;
jei ligonis kreipiasi po 48 val nuo susirgimo pradios, skausmai nebebna intensyvs - galimas
konservatyvus gydymas; udegimas per 5 - 7 dienas nurimsta ir lieka hipertrofuota odos raukl;
kraujuojant indikuotina skubi operacija.
KONSERVATYVUS GYDYMAS:
vidurius minktinanti dieta ir vidurius paleidiantys vaistai;

iltos vonels 4 - 6 kartus per dien;
prieudegiminiai nesteroidiniai preparatai;
lokaliai - prieudegimikai ir trombolitikai veikiantys tepalai
Indometacino tepalas, Posterisan ir kt.).
(Heparino tepalas, Heparinoidas,
CHIRURGINIS GYDYMAS
Jis atliekamas vietinje nejautroje. Trombuotas hemoroidas ipjaunamas iedlapio formos pjviu ir aizda
usiuvama ketgutu. Tai ambulatorin procedra.
GAUSUS KRAUJAVIMAS
SIMPTOMAI
Kraujavimas yra daniausias hemorojaus simptomas. Kartais jis bna labai intensyvus - ligoniai kraujuoja
kiekvieno tutinimosi metu, kartais tutinasi tik krauju. Vystosi ltin maakraujyst dl nukraujavimo.
Ligoniai skundiasi gausia kraujo priemaia tutinantis, bendru silpnumu, dusuliu, iblykimu.
DIAGNOSTIKA
Svarbu rasti, kad kraujuoja i hemoroid. Naudojami visi ltiniam hemorojui diagnozuoti skirti metodai.
Ypating svarb turi anoskopija. Jos metu matoma, kad tyrimo metu kraujas teka i hemoroido, yra
gleivins, dengianios hemoroid defektas, ji paraudusi, matomas kreulys.
GYDYMAS
Indikuotina operacin hemoroidektomija pusiau skubia tvarka - per 24 - 48 valandas. Konservatyvs ar

invaziniai - neoperaciniai gydymo metodai neefektyvs.
242
243
IANGS PLA (FISSURA ANI)

DEFINICIJA
Tai linijin iangs kanalo anodermos aizda.
EPIDEMIOLOGIJA
Serga vairaus amiaus mons, taiau daniausiai darbingo amiaus. Daniau serga moterys - apie 60 70%. Beveik pus ligoni, sergan I, turi hemorojui bding simptom. Apie 5 % ligoni I
komplikuota intrasfinksine fistule.
Etiologija ir patogenez nra galutinai iaikintos. Manoma, kad svrbiausias vaidmuo negjanios aizdos
atsiradimui turi sutrikusi iangs anodermos kaujotaka. Iskiriami ie iangs plos vystymosi etapai
Dl vairi prieasi (analinio kanalo anodermos elastingumo ir tamprumo sumajimo, ypa po iangs
operacij, imat konsistencijos ir tutinimosi danumo pakitim, traumuojama iangs kanalo anoderma.
Kadangi uapakalinje vidurinje linijoje anoderma yra maiausiai pasklanki, traumos daniausios ioje
srityje.
traum ir su tuo susijus skausm reaguojama iangs vidini sfinkteri spazmu.
Susitraukdamas raumuo uspaudia kraujagysles, maitinanias iangs kanal ir tokiu bdu pablogja
aizdos krat aprpinimas deguonimi. Upakalins iangs kanalo dalies kraujagysli tinklas yra
menkiausias, todl btent ia atsiradusios aizdos labiausiai linkusios tapti negyjanioms.
Dl i faktori sutrinka aidos reparaciniai procesai ir vystosi trofin negyjanti opa. Kiekvienas
tutinimasis ir su tuo susijs iangs ipltimas tik dar labiau pagilina skausm ir sfinkteri spazm.
MORFOLOGIJA
Morfologiniai pakitimai analiniame kanale priklauso nuo I senumo, t.y. skiriami mi ir ltin I.
miai I bdingas anodermos defektas apie 1 -2 cm ilgio iilgai analinio kanalo aies, lygiais kratais,
prasidedantis nuo dantytosios linijos.
Ltinei I bdinga tai, kad plos kratai yra sukietj, randikai pakit, defekto dugne matosi vidinio
sfinkterio skaidulos. Bdinga, kad atsiranda ltins fisuros elementai - hipertrofuota analin papila vir
plos ir hipertrofuota odos raukl ties distaliniu plos galu. (119 paveikslas)
I bna ties 6 val. apie 90% ligoni, ties 12 val. - apie 5 - 7% ligoni. onins I randamos 3 - 5% ligoni.
onins lokalizacijos I bdingos kolitui ar Krono ligai.
KLINIKA
SIMPTOMAI
I turi labai charaktering simptomatik ir danai tik iklausius ligonio nusiskundimus, galima tarti
teising diagnoz.
SKAUSMAS
Bdingas 95 % ligoni, sergani I. Skausmai atsiranda iangs srityje tutinantis ar tuojau pat po
pasitutinimo, ir tsiasi nuo keli iki keliolikos valand. Skausmai paprastai intensyvs ar net labai
intensyvs. Danai ligoniai skausmus charakterizuoja kaip skausming spazm. Skausmams malinti
ligoniai savarankikai bna iband iltas vonias, analgetikus, rektalines vakutes. Danai ios priemons
bna efektyvios.
KRAUJAVIMAS
Kraujas matomas kaip iilgin juostel ant imat arba kaip keli laai ant tualetinio popieriaus. is
simptomas bdingas apie 90 % ligoni. Intensyvus kraujavimas I nebdingas.
VIDURI UKIETJIMAS
243
244
Paprastai VU bna provokuojaniu I atsiradim veiksniu, o pas ligonius, jau serganius I, VU

sutinkamas 30 50% atvej. Danai VU bna refleksinis, t.y. ligoniai smoningai nesitutina, kad
nesukelti skausm, kas priveda prie dar didesnio viduri ukietjimo.
LIGOS EIGA
Paprastai ligoniai pastebi simptom pamjimo ir savaimins remisijos laikotarpius. Pamjimai danai
atsiranda pakeitus diet, ukietjus viduriams ir pan. Negydant, par kelet met, vidinis iangs sfinkteris
surandja. Tai vadinama sfinkterio pektinoze. Iangs kanalas susiaurja, sutrinka jo elastingumas, gali
isivystyti imat nelaikymas. Danai iangs pla komplikuojasi intrasfinkterine anorektine fistule,
atsirandania dl netaisyklingo aizdos gyjimo.
DIAGNOSTIKA
APIRA
Prasktus analin kanal, matome anodermos defekt, kurio ivaizda priklauso nuo I senumo
(r.morfologij). Neretai randame padidintus iorinius hemoroidus.
TIESIOSIOS ARNOS TYRIMAS PIRTU
Danai sunku atlikti, ypa jaunesniems ligoniams. Tokiais atvejais reikalingas nuskausminimas. Jis gali
bti vietikas ar bendrinis. mins I atveju, digitalinio tyrimo radiniai bus rykus lokalus
skausmingumas I projekcijoje ir sfinkterio spazmas. I atveju uiuopti gleivins defekt paprastai
nepavyksta. LI atveju papildomai randame hipertrofuot analin papil, kuri iuopiasi kaip paslankus,
kietas darinys ant kojyts ties virutiniu I galu. Pati I iuopiasi kaip opa, sukietjusiais randikai
pakitusiais kratais.
ANOSKOPIJA
Skausminga procedra ir daniausiai neatliekama. Jei visdlto nutarta j atlikti, btinas nuskausminimas.
Anaoskopijos duomenys gali papildyti apros ir digitalinio tyrimo duomenys.
RRS
Turi bti atliekama ypa vyresnio nei 50 m amiaus ligoniams. RRS atliekama 2 tikslais - atmesti kolit proktit ir atmesti kit tiesiosios arnos, ypa onko, patologij. Tyrimas atliekamas plonu (vaikiku)
rektoskopu po nuskausminimo. Kartais RRS atliekama ant operacinio stalo prie operacij bendrinje
nejautroje.
FIZIOLOGINIAI TYRIMAI
Tai nebtini tyrimai. Daniausiai atliekama sfinkterometrija arba analin manometrija. Nustatomas
analinio sfinkterio tonuso padidjimas iki 150 - 200 H2O (norma 50 - 100).
I reikia diferencijuoti nuo lig, kurios pasireikia skausmais iangs srityje, ypa sustiprjaniais po
pasitutinimo, ir kurios pasireikia opos atsiradimu iangje.
Hemoroid tromboz - atskiriame apiros ir digitalinio tyrimo metu. Kartais ios dvi ligos pasireikia
(randamos) kartu.
Vidin tiesiosios arnos fistul - apiros metu matysime ne anodermos defekt, kuris pasibaigia emiau
kript zonos, o didel, paraudusiais, sukietjusiais kratais analin kript, kurios dugne nesimato vidinio
sfinkterio skaidul. Hipertrofuota analin papila galima abiem atvejais. Digitalinio tyrimo metu randama
gilesni audini infiltracija, zonduojant galime rasti fistul. Anoskopijos metu galima matyti
isiskiriani pli.
Iangs epidermoidinis vys bdingas vyresnio amiaus asmenims. Apirint galime matyti edemik
analin kanal, infiltruot, be I. Tiriant digitaliai, randama analinio kanalo infiltracija, sukietjimas,
sumajs elastingumas ir paslankumas. Tyrimas skausmingas, ant pirtins lieka kraujo. Biopsija
patvirtina diagnoz.
244
245
Krono liga - I gali komplikuoti Krono lig, taiau pla kitokia - maiau skausminga, minktais kratais,
daniau onin, proksimaliai baigiasi vir dantytosios linijos. Atliekami tyrimai nustatyti kitos
lokalizacijos virkinamojo trakto Krono lig. Biopsija i opos - fisuros, radus granuliomas, patvirtina KL
ir radikaliai keiia gydymo taktik. Krono ligos atveju taikomas tik konservatyvus gydymas.
Sifilin opa - anamnezje homeseksualiniai santykiai. Opa maai skausminga, netipinje vietoje,
produkuoja sulipinant plaukus sekret iangs srityje. Kiti sifilio pasireikimai ir serologins reakcijos
patvirtina diagnostik.
GYDYMAS
Gydymas gali bti konservatyvus ir chirurginis, ir priklauso nuo to, kokia I diagnozuota - ltin ar mi.
Indikacijos: min I; ltin I, jei ligonis atsisako nuo operacijos. Koreguojama dieta ir tutinimasis,
skiriami nuskausminantys, prieudegiminiai preparatai. Pastaruoju metu ilgalaikei sfinkteri relaksacijai
pasiekti vartojama nitroglicerino preparatai, botulino toksino injekcijos.
DIETA
Skiriami daug augalins lstelienos turintys produktai (kvietins slenys, burokai, morkos,slyvos, persikai
ir t.t.), arba metilceliuliozs - 'bulk laxative' preparatai, padidinantys imat tr ir suminktinantis jas.
TUTINIMOSI KOREKCIJA
Dirginantys preparatai (senos lapai, fenolfteleinas - purgenas, ricina ir pan.) nenaudotini. Jei dieta negali
sureguliuoti tutinimosi, skiriama osmotikai veikiani vidurius paleidianij vaist (laktulioz,
Forlax, Gutalax ir kt.)
NUSKAUSMINIMAS
Vartojami lokaliai nuskausminantys preparatai: - vakuts ir tepalai su vietikai veikianiais anestetikais.

SDIMOS VONELS
Sdimos kno temperatros vandens su trupuiu kalio permanganato, 10 15 min trukms vonels
skiriamos du-tris kartus per dien, ypa po pasitutinimo. iluma atpalaiduoja iangs sfinkterius, todl
sumaja skausmas.
NITROGLICERINO PREPARATAI
Nitroglicerino preparatuose esantis azoto oksidas (NO-) veikia kaip lygij raumen relaksantas. Tokiu
bdu pagerja anodermos kraujotaka ir aizda ugyja. Vartojamas glicerilo trinitrato tepalas ar
transdermalins ploktels. Deja io metodo efektyvumas dar nra pilnai vertintas.
BOTULINO TOKSINO INJEKCIJOS
iorin sfinkter ivirkiama nedidel botulinio toksino doz sukelia dalin sfinkterio paralyi,
trunkant apie 1 mnes. Vliau sfinkterio funkcija atsistato. Taikant metod, tai pat pagerinama
kraujotaka ir sudaromos slygos aizdai sugyti. Deja tai yra labai brangus ir vis dar iki galo neitirtas
gydyumo metodas.
INJEKCINIS GYDYMAS
Indikacija iam gydymo metodui yra labai skausminga min I. io metodo efektyvumas grindiamas
tuo, kad nuskausminus sumaja vidinio sfinkterio spazmas, pagerja kraujotaka ir I ugyja. Po iangs
pla suvirkiama lokaliai veikianio anestetiko, geriausiai ilgos veikimo trukms (pvz.
Bupivakaino).
CHIRURGINIS GYDYMAS
Indikacijos chirurginiam gydymui yra

ltin I
mi I su ireiktais skausmais
mi I, esant neefektyviam konservatyviam gydymui, tunkaniam 2 - 3 mnesius.
IANGS SFINKTERI IPLTIMAS
245
246
Atliekama vietinje ar bendrinje nejautroje palaipsniui pertempiant pirtais analinius sfinkterius. Dl

sfinkteri pertempimo sumaja j tonusas. iuo metu kaip savarankika operacija retai vartojama,
kadangi labai sunku tiksliai dozuoti sfinkteri ipltim, galima juos suplyti, o tai veda prie imat
nelaikymo. (120 paveikslas)
PLOS IPJOVIMAS
kaip savarankika operacija retai indikuotina. Daniausiai I ekscizija atliekama kartu su analinio
sfinkterio tonus sumainaniomis proceduromis (lateraline ar upakaline sfinkterotomija, analinio
sfinkterio ipltimu). (121 paveikslas)
SFINKTEROTOMIJA
Indikacijos iai operacijai - min ir ltin I, ypa esant padidjusiam iangs sfinkterio tonusui.
Operacijos metu perpjaunamos vidinio sfinkterio vidurinio ir apatinio tredalio skaidulos. Virurin
pjvio riba siekia dantytj linij. Tai sumaina iangs sfinkterio tonus ir I ugyja. mins I atveju
sfinkterotomija atliekama kaip savarankika operacija, ltins I atveju, jei yra hipertrofuota iangs
papila ir odos raukl, derinama su plos ipjovimu. Yra dvi sfinkterotomij rys upakalin ir
onin.
UPAKALIN SFINKTEROTOMIJA
Per aid, susidariusi po plos ipjovimo, skalpeliu perpjaunama vidinio sfinkterio dalis iki 6 8 mm
gylio (toks yra vidinio iangs sfinkterio storis). i operacij lengviau atlikti, negu onin
sfinkterotomij, bet neigima savyb kartais susidaro grubesnis randas, deformuojantis iang (rakto
skyluts deformacija) ir iang tampa nebehermetika. (122 paveikslas)
LATERALIN SFINKTEROTOMIJA
Atliekama ties 3 ar 9 val. plonu skalpeliu. Skalpelis duriamas tarpsfinkterin tarp, pasukamas ir vidinis
sfinkteris perpjaunamas iki gleivins analin kanal kito pirto kontrolje. Pakankamai perpjovus
vidin analin sfinkter, sfinkterotomijos vietoje iuopasi sfinkterio defektas. Kelias minutes palaikomas
spaudimas sfinkterotomijos viet kad sustot kraujavimas ir nepasidaryt hematoma. (123 paveikslas)
POOPERACINIS GYDYMAS
Po I ipjovimo ir onins sfinkterotomijos ligoniai bna stacionare 2 3 paras, daniausiai iki pirmo
pasitutinimo. Po operacijos skiriami analgetikai, iltos sdimos vonels, koreguojama dieta bei
tutinimasis.
Komplikacijos isivysto apie 1-2 % atvej. Tai imat nelaikymas, anorektin fistul.
IMAT NELAIKYMAS
Vidinio sfinkterio perpjovimas sukelia neymi laikin kontinencijos sutrikim 5-10 % ligoni. Pastovs
sutrikimai ilieka 10-20 % ligoni. Klinikai ireikta inkontinencija isivysto dl technikai blogai
atliktos operacijos.
ANOREKTIN FISTUL
Isivysto lateralins sfinkterotomijos metu prapjovus analinio kanalo gleivin arba pooperaciniu periodu
po I ekscizijos, sulipus aizdos kratams.
GYDYMO REZULTATAI
Po iangs sfnkterio ipltimo (pertempimo) pasveiksta apie 80 % ligoni. Be to, 30- 40 % ligoni
isivysto imat sulaikymo sutrikimai (apatini baltini tepimas, kartais duj ar net imat nelaikymas).
Ultragarsiniais analinio kanalo tyrimais rodyta, kad kontinencijos sutrikimai isivysto perplus, o ne
pertempus vidin, o danai ir iorin iangs sfinkterius. I ipjovimas kaip savarankika operacija
efektinga apie 70-80 % ligoni. I ipjovimas kartu su upakaline sfinkterotomija igydo apie 90 - 95%
ligoni. Taiau dl susiformavusio griovelio pavidalo rando (rakto skyls deformacijos) apie 20 - 30%
ligoni tepa baltinius, ypa esant skystesniems viduriams, nesulaiko duj. onin sfinkterotomija kaip
savarankika operacija mins I atveju efektinga apie 95 - 99% ligoni, o ltins I atveju 80 - 85%
ligoni. Derinant i operacij su I ipjovimu , gaunami geriausi rezultatai - apie 95 - 99% ligoni
pasveiksta, o imat nelaikymas isivysto ne daugiau kaip 5 - 10% ligoni.
246
247
MINIS PARAPROKTITAS

Paraproktitas - alia tiesiosios arnos esanios purios lstelienos udegimas. is terminas yra kiek pasens
ir iuo metu vartojamas kalbant apie min plin - min kriptoglandulins kilms paraproktit.
Skiriamas minis ir ltinis paraproktitas. Ltinis paraproktitas dar vadinamas anorektine fistule ir bus
aptartas kitame skyriuje.
ETIOLOGIJA
Pagal prieastis yra skiriamos 3 paraproktito rys:
nespecifinis paraproktitas;
specifinis paraproktitas;
trauminis paraproktitas.
NESPECIFINIS PARAPROKTITAS
Sukljai - arnyno mikroflora (B.colli, Escherichia colli, Enterobacter ir kt.). prasta su nespecifiniu
paraproktitu tapatinti kriptoglandulins etiologijos min paraproktit ir anorektin fistul.
SPECIFINIS PARAPROKTITAS
tuberkulioz;
aktinomikoz;
sifilis;
Krono liga;
nespecifinis opinis kolitas;
imunodeficito sindromas (IV);
fistuls po spindulinio gydymo;
dubens organ ligos (prostatitas, gimdos pried udegimas);
analinio kanalo ir tiesiosios arnos vys.
iems paraproktitams bdinga tai, kad alia tiesiosios arnos esani audini plinys ar fistuls yra kitos
ligos komplikacija, todl isivystymas, komplikacijos ir gydymas priklauso nuo pagrindins ligos.
TRAUMINIS PARAPROKTITAS
iorin trauma ('kritimas ant kuolo', seksualins perturbacijos, klizmavimas);

operacin trauma - sfinkterotomija, hemoroidektomija ir kitos;
mikrotrauma prarytais uvies, pauki kaulais.
Trauminiams miniams paraproktitams bdinga tai, kad po maus plingo pararektini audini udegimo
nesivysto anorektin fistul, todl ios grups plini diagnostika paprasta, o gydymas nesiskiria nuo bet
kurios kitos lokalizacijos plinio gydymo - atvrimo ir pakankamo drenavimo.
ANATOMIJOS YPATYBS
mons turi 6 - 8 iangs liaukas, kurios atsiveria iangs kriptose. Vienoje kriptoje gali atsiverti 2 - 3
liaukos, o kitoje - nebti n vienos. Daniausiai liaukos atsiveria kriptose, esaniose upakalinje iangs
kanalo dalyje. Liaukos akojasi pogleivyje, apie 50 - 70% atvej randama, kad liauk kanalliai
perforuoja vidin iangs sfinkter ir iilgin arnos sienels raumenin sluoksn ir pasibaigia aklai cistiku
isipltimu (iki 0.4 - 0.5 cm) tarpsfinkteriniame tarpe.
PATOGENEZ
Dl kriptos mikrotraumos kietomis imatomis arba viduriuojant patekus skyst imat, prasideda
udegimas kriptoje (kriptitas). Dl to sutrinka sekreto nutekjimas i iangs liauk. Prisidjus
nespecifinei infekcijai, kurios ioje organizmo vietoje visada pakanka, usikim kanalliai - retencins
cistos supliuoja.
Tolesn ligos eiga priklauso organizmo atsparumo, mikroorganizm virulentikumo ir pradins plinio
lokalizacijos. Kaip jau minta 50 - 70% iangs liaukos pasibaigia tarpsfinkteriniame tarpe, taigi ir
247
248
plinys bna ten. Jo plitimas pararektiniuose audiniuose priklauso nuo anorektins zonos anatomijos. Yra
keletas tolesnio plitimo keli (124 paveikslas) :
emyn, tarp vidinio ir iorinio iangs sfinkteri;
auktyn, tarp vidinio ir iorinio iangs sfinkteri, susidarant pelviorektiniam (supralevatoriniam)
pliniui;
perforavus ichiorektin riebalin ertm tarp m.puborectalis ir virutinio iorinio analinio sfinkterio
krato ar tiesiog per iorin sfinkter - susiformuoja ischiorektinis plinys;
galimas ir cirkuliarus udegimo plitimas i vienos pararektini audini puss kit. Cirkuliarus plitimas
galimas:
tarpsfinkteriniu tarpu;
ischiorektiniu tarpu;
pelviorektiniu (supralevatoriniu) tarpu.
Tokiu bdu susidaro abipusiai, pasagos formos miniai paraproktitai ir anorektins fistuls.
Kada supliav iangs liaukos neperforuoja vidinio iangs sfinkterio, vystosi pavirinis (poodinis)
plinys. (125 paveikslas)
MINIO PARAPROKTITO IEITYS
plinys atsiveria per iangs kript ir formuojasi vidin anorektin fistul;
plinys pratrksta ar chirurgikai drenuojamas per tarpviet - susiformuoja anorektin fistul, kurios
santykis su iangs sfinkteriais priklauso nuo buvusio plinio plitimo pobdio (intra-, inter-, trans-,
ekstra sfinkterinis);
plinys pratrksta ar drenuojamas, o iangs liaukos ir kripta suardomos plingo proceso - ligonis pilnai
pasveiksta.
KLASIFIKACIJA
minis paraproktitas skirstomas:
I.
Pagal plinio lokalizacij:
Tarpsfinkterinis - 5% atvej;
Pogleivinis 20%;
Poodinis 50% - 60%;
Ichiorektinis 25 - 40%;
Pelviorektinis 1 - 3%;
Retrorektinis 1 - 2%;
II.
Pagal plinio plitimo i iangs kriptos santyk su iangs sfinkteriais:
Tarpsfinkterinis 50 - 10%;
Intrasfinkterinis 50 - 10%;
Transfinkterinis 30 - 40%;
Ekstrasfinkterinis (suprasfinkterinis) 1 - 2%;
III.
Pagal vidins angos lokalizacij:
upakalin,
priekin,
onin.
MINIO PARAPROKTITO KLINIKA
maus paraproktito klinika - tai alia tiesiosios arnos esani minktj audini maus plinio klinika.
Bdingi visi udegimo poymiai: color, dolor, rubor, tumor, functio laesa. Nepaisant bendr bruo,
kiekvienos lokalizacijos plinys turi savo klinikos, diagnozavimo ir gydymo ypatum, atsirandani dl
nevienodo plini dydio, subrendimo ir lokalizacijos tiesiosios arnos ir iangs sfinkteri atvilgiu.
POODINIS PARAPROKTITAS
Klinika vystosi greitai ir tampa aiki per 2 - 3 dienas. Vargina stiprs skausmai, ypa sdint, einant,
tutinantis, pulsuojantys nakt. Atsiranda patinimas iangs srityje, daniausiai apimantis odos ir iangs
kanalo krat. Patinimas bna nedidelis (vidutinikai 5 - 7 cm skersmens). Bdinga subfebrili
temperatra. Apiros metu matomas patinimas, paraudimas deformacija iangs srityje. iuopiamas
248
249
skausmingas poods infiltratas. Fliuktuacija randama apie 50 - 70% atvej. Detalus digitalinis tyrimas turi
bti atliktas narkozje, nes i iorini poymi ir apiuopos pakanka diagnozuoti poodin min
paraproktit. Jei vis dlto, ligoniui rkiant, pavyksta atlikti digitalin tyrim, aikiai iuopiamas nedidelis,
neiplits aukiau dantytos linijos infiltratas, kurio virutin riba lengvai nustatoma.
ISCHIOREKTINIS PARAPROKTITAS
Ligos eiga ne tokia audringa kaip poodinio paraproktito, i pradi vyrauja bendri intoksikacijos
reikiniai ir tik po 5-7 dien irykja lokals simptomai. Temperatra pakyla iki 37 - 39, bna
altkrtis, silpnumas, nemiga. Pirmomis dienomis jauiamas neaikus sunkumas ir bukas skausmas
dubenyje, sustiprjantis kosjant, tempiant pilvo pres, tutinantis. Po 5 - 7 dien isivysto stiprs
pulsuojantys skausmai iangs srityje, sustiprjantys sdint, kosjant, tutinantis. Tai atsitinka kai
ischiorektinis plinys priartja prie odos. Jei vystosi priekinis plinys, stebima dizurija. Apiros metu 3 5 dien matoma paeistos puss tarpviets ir sdmens edema, o 5 - 7 dien matomas odos paraudimas,
aikesnis infiltratas, ieinamos angos deformacija. Pirmomis 1- 3 dienomis pavirin oda ir iangs
kanalas emiau dantytosios linijos neskausmingi, giliau uiuopiamas neaikiomis ribomis infiltratas alia
tiesiosios arnos; tiesiosios arnos raukls ilygintos, edemikos, 3 - 5 dien jau iuopiamas aikus
infiltratas emiau m.puborectalis kilpos, kartais su fliuktuacijos poymiais. Digitalinis tyrimas labai
skausmingas.
Esant neaikumams, pirmomis susirgimo dienomis, o taip pat norint patikslinti plinio lokalizacij ir
iplitim, prie operacij atliekama kompiuterin tomografija, branduolinio magnetinio rezonanso ar
ultragarsinis transanalinis tyrimas. ie tyrimai geri, informatyvs bet nebtini.
Laboratoriniai tyrimai tik patvirtina pling udegim (leukocitoz, padidjs ENG).
POGLEIVINIS PARAPROKTITAS
Bdingas stiprus skausmas tiesiojoje arnoje, sustiprjantis tutinantis. Bendra ligonio bkl
nepasikeitusi. Gali pasirodyti gleivi tutinantis, kadangi udegimas iplinta ir tiesiosios arnos gleivin.
Plinys pratrksta tiesij arn 4 - 6 par ir ligoniai pastebi pli isiskyrim tutinantis bei simptom
sumajim.
Apira neparodo matom pokyi iangje ir tarpvietje. Upakalinje iangs kanalo, paprastai vir
kript zonos, iuopiamas skausmingas infiltratas, danai apie 5 cm dydio, centre suminktjs.
Uiuopiamas virutinis ir apatinis jo poliai. Rektoromanoskopijos metu matoma arnos spindio
deformacija. i vieta padengta raudona, edemika tiesiosios arnos gleivine.
SUPRALEVATORINIS (PELVIOREKTINIS) PARAPROKTITAS
Tai reta ir sunkiausia minio paraproktito forma. Ligoniai pirmiausiai kreipiasi dl bendro negalavimo,
kariavimo, altkrio, snari skausmo. Danai bna diagnozuojamas gripas. Per 1 - 3 savaites
atsiranda maudiantys skausmai dubenyje ir apatinje pilvo dalyje. Priklausomai nuo infiltrato padties,
skausmas plinta gimd, lapimo psl, prostat, todl ligoniams klaidingai diagnozuojamas
endometritas, cistitas, prostatitas ir pan.
Infiltratas absceduoja per 1-3 savaites, poto pasikeiia klinikinis vaizdas:
gilja intoksikacijos poymiai;
atsiranda hektinis kariavimas;
skausmas sustiprja ir tampa lokalizuotas dubenyje;
gali atsirasti tenezmai.
Ligos pradioj iorini poymi gali nebti. Po 2 - 3 savaii ioriniai simptomai (edema, hiperemija ir
kt.) tokie patys kaip ir ischiorektinio paraproktito atveju.
Digitalinis tyrimas pirm savait gali padti diagnozuoti. Randamas tiesiosios arnos sienels vir
m.puborectalis kilpos skausmingumas, pastozikumas (lyg sustorjimas, edema), iuopiamas kietas
nedaug skausmingas infiltratas; antr - trei savait apiuopiamas ireiktas skausmingas infiltratas
abipus m.puborectalis, centre danai randama suminktjimas ir fliuktuacija.
Rektoromanoskopijos metu randama, kad tiesioji arna infiltrato vietoje fiksuota, toje vietoje gleivin
edemika, paraudusi, inyks kraujagysli pieinys, ireiktas kontaktinis kraujavimas. Jei plinys
savaime atsivr tiesij arn, matoma, kad i stipriausiai udegimikai pakitusios arnos sienels
vietos teka pliai, kartais pamatoma anga. Kompiuterin tomografija ir branduolinio magnetinio
249
250
rezonanso tyrimas yra indikuotini pelviorektinio paraproktito atveju. Maajame dubenyje randamas
infiltratas, plinys, vertinamas iplitimas.
RETROREKTINIS PARAPROKTITAS
Skausmas upakalinje tiesiosios arnos dalyje stiprus, pulsuojantis, plinta krykaul, uodegikaul,
sdmenis. Skausmai sustiprja sdint, tutinantis. Danai dl skausmo ligoniai negali pasitutinti.
Intoksikacija (temperatra, leukocitoz ir kt.) nra ireikta. Iorin apira neinformatyvi. Spaudiant
uodegikaul priek jauiamas skausmas. Tarp tiesiosios arnos ir uodegikaulio bei krykaulio
uiuopiamas kietas infiltratas (1 - 3 diena) arba plinys (3 - 5 dien). Rektoromanoskopija
neinformatyvi. Kompiuterins tomografijos ar branduolinio magnetinio rezonanso tyrimai informatyvs,
nes bus matomas plinys ar infiltratas tarp tiesiosios arnos ir uodegikaulio bei krykaulio. Kartais
rentgenokontrastin proktografija gali parodyti presakralinio - retrorektinio tarpo isipltim (norma iki 1
cm).
DIFERENCIN DIAGNOZ
Diferencins diagnozs tikslas ne patvirtinti ar atmesti pararektinio plinio diagnoz, bet atskirti
nespecifin (kriptoglandulins kilms) paraproktit nuo kitos kilms alia tiesiosios arnos esanio
plinio. Danai tai padaryti iki operacijos nepavyksta ir diferencin diagnoz tsiama operacijos metu ir
pooperaciniu laikotarpiu.
Reikia diferencijuoti nuo:
traumins kilms paraproktito;
tiesiosios arnos vio perforavusio pararektinius audinius;
Krono ligos sukelt plinio;
giliosios piodermijos
supliavusi epitelini krykaulio-uodegikaulio srities fistuli;
supliavusi pararektini dermoidini cist;
plini, sukelt kit dubens organ lig (adneksito, apendicito, prostatito).
MINIO PARAPROKTITO GYDYMAS
minio paraproktito gydymas - chirurginis. Kai kurie ligoniai, sergantys poodiniu miniu paraproktitu,
gali bti operuojami poliklinikoje. Nustaius minio paraproktito diagnoz ligonis turi bti ioperuotas ne
vliau kaip per 6 val nuo stacionarizavimo.
Paruoimas operacijai susideda i skrandio tyrinio evakuacija; tarpviets nuskutimas;
premedikacija. Kai kuriose klinikose tokiai operacijai ligoniai neruoiami.
Taikoma bendrin anestezija Poodinis ar ischiorektinis minis paraproktitas gali bti atvertas ir
intraveninje nejautroje. Ligonio padtis - litotomin.
Operacijos tikslai yra drenuoti plin ir, jei pavyksta nustatyti - paalinti infekcijos patekimo vartus
-paeist iangs kript. Kai kurios klinikos prisilaiko kitokios minio paraproktito gydymo taktikos.
vertinant tai, kad anorektins fistuls po paprasto, paliatyvaus minio paraproktito drenavimo vystosi
apie 50% atvej, atliekamas tik plinio drenavimas neiekant paeistos kriptos ir ryio su tiesija arna.
INTRAOPERACIN DIAGNOSTIKA
Ant operacinio stalo atliekama digitalinis tiesiosios arnos tyrimas nustatant infiltrato ribas ir iplitim.
Taip pat, palpuojant kript srit iekoma gilesns, platesns ir nepaslankios iangs kriptos kaip galimos
vidins angos.
Anoskopija - apirima kript sritis ir kartais matoma, kaip spaudiant plin, pliai iteka i iangs
kriptos. Randama virutins iangs kanalo dalies gleivins hiperemija, o esant pogleiviniam miniam
paraproktitui - matomas infiltratas, padengtas udegimine gleivine, deformuojantis virutin iangs
kanalo ir apatin tiesiosios arnos ampuls dal.
Stora adata punktuojamas abscesas. Isiurbus plius, jie tiriami mikrobiologikai. Isiurbus nuo keleto iki
keleto imt mililitr pli, plinio ertm suleidiama vandenilio peroksido su metileno mlynuoju ar
briliantine aluma; irint anoskopu iekoma i kurios kriptos pasirodys daai.
OPERACIJOS TECHNIKA
250
251
Galimi radialiniai ir nepilni cirkuliars pjviai, kurie neturi bti atliekami per toli nuo iangs, norint
ivengti didelio audini sualojimo. Plinio ertms revizija atliekama pirtu, atveriant visas ertmes,
apiuopiant visas plinio sieneles, atsargiai bandant nustatyti ar nra plinio iplitimo kit pararektini
audini pus. Atliekamas bimanualinis tyrimas, kurio metu nustatoma plinio ir tiesiosios arnos
labiausio suartjimo vieta, kuri daniausiai bna vienos i kript srityje. Zondavimas atliekamas be jgos,
bandant ikiti zond per iangs kript i tiesiosios arnos ar i plinio ertms puss ir surasti vidin
ang. Neradus plinio susisiekimo su paeista kripta, apsiribojama TIK plinio drenavimu. Plinio vart
(paeistos kriptos) ir plingos fistuls paalinimo bdas priklauso nuo plinio, sfinkteri ir tiesiosios
arnos tarpusavio ryio.
Jei plinga fistul, vedanti paeist kript eina intra-, tarpsfinkterikai, ar apima nedidel apatin iangs
sfinkterio dal, daroma Gabrielio operacija. Jos metu ipjaunama paeista kripta ir drenuojama plinio
ertm trikampio formos pjviu, platesniu odoje. Taip daroma tam, kad greiiau gyjant odai negu iangs
kanalo gleivinei, aizda ugyt tolygiai nuo dugno ir nesusidaryt fistul.
Jeigu plinys susisiekia su kripta apimdamas didesn iangs sfinkterio dal ar j vis ir m.puborectalis
kilp, gali bti taikomos ios operacijos:
Ligatrinis metodas - atidta fistulotomija bus detalizuota analizuojant anorektini fistuli gydym.
Atvrus plin ir radus aukt pling land, tiesiosios arnos gleivin apie paeist kript apipjaunama,
pjvis tsiamas tarpviets od ir sujungiamas su anksiau padarytu pjviu. Purioji lsteliena paalinama
nesueidiant iangs sfinkteri. Pro ang tiesiojoje arnoje itraukiamas zondas su 0/0 netirpstaniu
silu. Silas suriamas, bet jei plinio ertm labai gili, neuveriamas. Po 2 - 3 savaii, aizdai
sumajus, ligatra pradedama uverti. Po ligatra esantys iangs sfinkteriai nekrotizuoja dl mitybos
sutrikimo. Kadangi uverimas yra dozuotas, tai nekrotizuoja tik sfinkterio dalis. Ligatra atsipalaiduoja
per 5 - 6 paras. J vl uverus nekrotizuoja kita sfinkteri dalis, o perpjautos raumens skaidulos
neisiskiria, nes bna udegiminio proceso imobilizuotos. Taip palaipsniui perpjaunami visi iangs
sfinkteriai, bet j funkcija sutrikdoma neymiai. Jei plinio ertm negili, ligatros verim galima pradti
ikarto. Paprastai sfinkteriai perpjaunami per 2 - 3 savaites.
Plinio drenavimas ir kriptotomija. Drenavus plin, iangs kanalas pjaunamas 1.5 - 2 cm ilgio ir 0.6 0.8 cm gylio pjviu paeistos kriptos srityje, tuo suardant kript ir joje atsiverianias iangs liaukas.
Ligoniai po Gabrielio operacijos bei po plinio drenavimo ir kriptotomijos gydomi nuo antros
pooperacins dienos sdimos vonels iltame antiseptik tirpale 2 - 3 kartus per dien; perriimai, kol
aizdos ugis. Ligoniai po plinio drenavimo ir ligatros perkiimo gydomi vonelmis bei perriimais tol,
kol aizda sumaja. Tolesnis gydymas (po 2 - 3 sav.) nesiskiria nuo auktos anorektins fistuls gydymo.
GYDYMO REZULTATAI
Rezultatai vertinami pagal minio paraproktito recidyvavim, anorektins fistuls susidarym ir iangs
sfinkteri nepakankamumo isivystym.
minio paraproktito recidyvai ir anorektins fistuls isivysto po paliatyvaus drenavimo - 30 - 40%
ligoni, sirgusi pavirini paraproktitu, ir 50 - 70% ligoni, sirgusi pelviorektini ar retrorektini,
pasaginiu miniu paraproktitu; po Gabrielio operacij minio paraproktito recidyvai ir anorektins
fistuls vystosi 3 - 5% atvej; po ligatrinio metodo ar kriptotomijos panaudojimo - 5 - 10% atvej.
Imat nelaikymas. Po Gabrielio operacijos subklinikinis nelaikymas (baltini tepimas, kartais
negaljimas sulaikyti duj) vystosi 20 - 40% ligoni, tame tarpe klinikai ireiktas nelaikymas - 2.5%
ligoni. Po ligatrinio metodo - subklinikinis - 20 - 40% ir klinikai ireiktas - 3-10% ligoni, o po
kriptotomijos - subklinikinis nelaikymas isivysto 15 - 20% ligoni. Po paprasto paliatyvaus plinio
drenavimo, jei jis teisingai atliktas, nelaikymo nebna.
ANOREKTIN FISTUL

Anorektine fistule vadinamas ltinis fistuliozinis aplink tiesij arn esani audini udegimas. Kitaip
anorektin fistul gali bti vadinama ltiniu paraproktitu. Anorektin fistul yra minio paraproktito tsa.
251
252
PATOGENEZ
Anorektins fistuls vystosi po buvusio minio paraproktito. Ligoni anamnezei bdinga:
buvs mus paraproktitas, atvertas chirurgikai ar atsivrs savaime;
kartais ligoniai paymi tik buvusius skausmus iangs srity, kariavim ir gaus pli pasirodym
tutinimosi metu, po to skausmai inyksta;
buv minio paraproktito ar anorektini fistuli operacijos.
Anorektins fistuls savaime neugyja dl i prieasi:
reinfekcija i vidins fistuls angos iangs kriptoje;
fistuls vidinis pavirius padengtas iangs liauk epiteliu, kuris produkuoja gleives ir neleidia fistulei
ugyti;
ltin infekcija.
Jei po minio paraproktito operacijos aizda sumaja, bet pilnai neugyja per 1.5 - 2 mnesius, galima
galvoti apie anorektins fistuls susidarym.
FISTULI KLASIFIKACIJA
Anorektins fistuls skirstomos:
I.
Pagal pilnum:
1.
pilna fistul - turi iorin ir vidin angas;
2.
nepilna vidin fistul - turi tik vidin ag; vystosi tada, kai plinys drenuojasi per paeist kript;
3.
pilna vidin fistul - turi vidin ang iangs kriptoje bei antr ang tiesiosios arnos sienelje.
Susiformuoja pliniui atsivrus tiesiosios arnos spind ne per paeist kript.
II.
Pagal santyk su iangs sfinkteriais:
1.
intrasfinkterin fistul ;
2.
transsfinkterin fistul;
3.
ekstrasfinkterin (suprasfinkterin) fistul ;
4.
supralevatorin fistul. (126 paveikslas)
Manoma, kad supralevatorins fistuls nra kriptoglanduliarins prigimties. Jos greiiau yra gydytoj
nemokiko operavimo ar tyrimo pasekm.
Gydymo taktikos, rezultat palyginimo tikslu danai intrasfinkterins, intersfinkterins ir emos
transfinkterins fistuls sujungiamos em anorektini fistuli grup, o supralevatorins,
ekstrasfinkterins ir auktos transfinkterins - aukt fistuli grup.
III.
Pagal vidins angos lokalizacij:
1.
upakalin fistul;
2.
priekin fistul,
3.
onin fistul.
IV.
Pagal sudtingum:
1.
Komplikuota utekjimais ir atsiakojimais;
2.
Nekomplikuota utekjimas ir atsiakojimais.
KLINIKA
Neintensyvs skausmai iorins fistuls angos srityje atsiranda dl pastovaus dirginimo. Intensyvs
skausmai gali atsirasti formuojantis naujam pliniui dl usikimusi iorins ir vidins anorektini
fistuli ang. Daniausiai i iors fistuls angos skiriasi negausios plingos, kartais su imatomis,
iskyros. Plingos iskyros i tiesiosios arnos, tutinimosi metu, bdingos nepilnai vidinei fistulei, arba
pilnai fistulei su plaia vidine fistuls anga. Patinimas iorins anorektins fistuls angos srityje atsiranda
sutrikus pli nutekjimui ir besiformuojant recidyviniui miniui paraproktitui.
DIAGNOSTIKA
Diagnozuojant anorektines fistules reikia atsakyti kelet klausim:
ar tai anorektin fistul - ar iangs kriptoje yra vidin anga?
kurioje kriptoje yra vidin anga?
koks yra fistuls kanalas, koks jo santykis su iangs sfinkteriais?
kokia iangs sfinkteri bkl?
252
253
Apiros metu matomos iorins fistuls atsivrimo angos. J gali bti viena ar keletas. Daugybins
iorins angos anorektinei fistulei nebdingos. Iorins anorektini fistuli angos atspindi vidini ang
isidstym taip, kad padalinus tarpviet horizontaliai per iangs centr priekin ir upakalin sritis,
iorins angos emiau ios linijos rodys, kad vidin fistuls anga yra upakalinje kriptoje ties 6 val. Jei
iorin anga yra aukiau mintos linijos - vidin anga randama atitinkamoje priekinje kriptoje. Taisykl,
vadinama Goodsall, galioja apie 75% ligoni. Palpuojant tarpviet po oda uiuopiamas intrasfinkterins
fistuls kanalas, einantis nuo iorins anorektins fistuls angos link vidins.
Digitalinis tiesiosios arnos tyrimo metu apiuopiama gili skausminga kripta, kurioje yra vidin fistuls
anga, apiuopiami infiltratai pararektiniuose audiniuose ar maajame dubenyje, taip pat vertinamas
iangs sfinkteri tonusas ir valing sutraukim jga.
Dao mginiui atlikti naudojamas vandenilio peroksido ir metileno mlynojo ar briliantins alumos
miinys. Suvirkiama pro iorin anorektins fistuls ang virktu su buka stora adata. Anoskopu ar
proktoskopu irima, i kurios kriptos pasirodys daas. Taip pat is metodas taikomas intraoperacinje
anorektini fistuli diagnostikoje.
Fistuls zondavimas atliekamas ! Tik be jgos ! Pro iorin fistuls ang kiamas metalinis, nedaug
ilenktas zondas buku galu. Atsargiai, sukijant zond apie savo a, jis stumiamas fistuls kanalu ir
ikoma vidins angos. Tai daroma kitos rankos pirt laikant tiesiojoje arnoje. Stengiamasi ikiti zondo
gal tiesiosios arnos spind. Intrasfinkterini fistuli atveju zondas lenda beveik statmenai iangs
kanalui, o ekstrasfinkterins fistuls atveju - beveik lygiagreiai tiesijai arnai. Intrasfinkterins fistuls
atveju beveik visada pavyksta ikiti zond pro vidin ang. Transsfinkterins, o ypa ekstrasfinkterins
fistuls atveju tai padaryti ymiai sunkiau. Danai dl skausmo tyrim tenka nutraukti, todl daniausiai
is tyrimas atliekamas nuskausminus operacijos pradioje.
Anoskopija metu matoma udegimikai pakitusi, hiperemika, gili ir plati iangs kripta, kurioje yra
vidin anga.
Rektoromanoskopija turi bti atliekama visiems ligoniams, kad vertinti tiesiosios ir riestins arn bkl
(Krono liga, tiesiosios arnos vys, TBC ir kt.)
Fistulografija turi bti atliekama supralevatorini, ekstrasfinkterini anorektini fistuli atveju, ypa
uiuopus gilesnij pararektini audini infiltracij. Tikslinga panaudoti tyrim recidyvini
anorektini fistuli atveju, taip pat tariant ne kriptoglandulin fistuli kilm. Stebint rentgeno
televizoriaus ekrane iorin fistuls ang suvirkiama kontrastins mediagos, kuri upildo fistuls
kanalus, utekjimus, patenka tiesij arn. Daromos priekins ir onins rentgenonuotraukos.
Iangs kanalo ultragarsinis tyrimas, kompiuterin tomografija, magnetinio rezonanso tyrimas yra
informatyvs, deja anorektini fistuli atveju Lietuvoje labai retai atliekami tyrimai.
Mikrobiologinis anorektins fistuls iskyr tyrimas atliekamas tariant tuberkuliozin ar aktinomicetin
fistuli kilm.
Sfinkterometrija atliekama norint vertinti iangs sfinkteri funkcij, ypa po buvusi operacij.
Sumajs iangs sfinkteri tonusas ir valing sutraukim jga gali keisti gydymo plan labiau
sfinkterius tausojant.
Reikia atskirti nuo t lig, kurios pasireikia ltiniu fistulioziniu alia tiesiosios arnos esani audini
udegimu.
Gilioji piodermija (plingas tarpviets hidradenitas) - tai odos liga, pasireikianti daugybinmis
poodinmis fistulmis ir angomis, i kuri skiriasi skysti pliai. Bdingi skirtumai - fistuls poodins,
neturi ryio su tiesiaja arna, liga bna apmus ne tik tarpviets srit, bet ir kapel, kirknis, vidin laun
paviri. Sukljai - odos mikroorganizmai (streptokokai, stafilokokai).
Epitelins uodegikaulio srities fistuls bdinga tipin lokalizacija tarpsdmeninje rauklje, kur matoma
pirmin anga (kartais su kyaniu plauk kuokteliu). Atliekant dao mgin ir zonduojant, ryio su
tiesija arna nerandama.
Pararektins dermoidins cistos digitalinio tyrimo metu randamas aikus neskausmingas infiltratas.
Tiriant zondu ar atliekant dao mgin bei fistulografij, galima rasti ry su tiesija arna, bet ne iangs
kriptoje. Histologinis tyrimas po pilno cistos ir fistuls ipjovimo, radus dermoidinio audinio, patvirtina
diagnoz.
Iangs krono liga Lietuvoje reta. Fistuls paprastai plaios, minktais kratais, su granuliacijomis ir
prasideda nebtinai iangs kanalo kript srityje. Atskirti padeda Krono ligos diagnozavimas kitose
253
254
virkinamojo trakto dalyse, bei histologinis biopsijos i fistuls kanalo ir granuliacij tyrimas, kurio metu
randamos specifins Krono ligos granuliomos.
GYDYMAS
Anorektini fistuli gydymas - chirurginis. Konservatyvios priemons - praplovimai antiseptikais,
mikroklizmos, prideginimai stipriais oksidantais - gali bti tik kaip priemons udegimui anorektins
fistuls aplinkoje sumainti ruoiant operacijai.
Operacija turi bti atliekama specializuotame chirurgijos stacionare. Operacijos tikslas - igydyti ligon.
Tam reikia:
paalinti vidin fistuls ang, t.y. paeist iangs kript;
atverti ar paalinti fistuls kanal, ar j i vidaus dengiant epitel;
nesukelti imat nelaikymo.
OPERACIJOS PARINKIMAS
Operacijos ris ir jos apimtis priklauso nuo fistuls kanalo santykio su iangs sfinkteriais ir todl
kiekviena operacija prasideda intraoperacine diagnostika. Atliekami ie tyrimai: digitalinis tyrimas, dao
mginys, anoskopija ir zondavimas, kuris yra informatyviausias tyrimas parodantis fistuls kanalo santyk
su iangs sfinkteriais. Zondas kiamas per iorin fistuls ang, bet galima kiti ir per vidin.
Esant emai anorektinei fistulei taikoma Gabrielio operacija (fistuls ipjovimas tiesiosios arnos ir
iangs kanalo spind) arba fistulotomija (fistuls perpjovimas - discizija tiesiosios arnos ir iangs
kanalo spind). Pavirins iorinio sfinkterio dalies skaidul perpjovimas nepavojingas, nes imat
nelaikymas nesivystys.
Operuojant auktas fistules tarp fistuls ir iangs kanal esani sfinkteri perpjauti negalima, nes bus
perpjautos imat sulaikym utikrinanios raumen skaidulos ir vystysis klinikai ireiktas imat
nelaikymas. Todl daromos kitos operacijos:
fistuls paalinimas ir ligatros pervrimas (Hipokrato operacija);
fistuls paalinimas ir iangs kanalo plastika;
fistuls paalinimas, perpjaunant ir ikart susiuvant iangs sfinkterius;
fistuls paalinimas, perpjaunant ir pakartotins operacijos metu susiuvant iangs sfinkterius.
OPERACIJOS
Atvira fistulektomija - Gabrielio operacija tinka emoms anorektinms fistulms paalinti. Iorin
fistuls anga, kanalas ir atitinkama iangs kripta su vidine anga ipjaunama sveik audini ribose,
trikampio formos pjviu, platjaniu ior. aizda paliekama atvira ir ugyja antriniu bdu per 3 - 6
savaites. Pooperaciniu laikotarpiu skiriamos sdimos iltos vonels 2 - 4 kartus per dien, perriimai.
Svarbu pirtu kontroliuoti, kad nesulipt odos ir gleivins kratai, o aizda gyt i dugno ir nesiformuotu
nauja fistul.
Fistulotomija, tai daniausiai taikoma operacija kai kuriose klinikose. Po intraoperacins diagnozs
fistuls kanalas atveriamas tiesiosios arnos spind. Atriu Folkmano aukteliu nuo atvertos fistuls
vidinio paviriaus nugramdomos granuliacijos. Ikerpami gleivins ir odos kratai, aizdai suteikiant
trikampio form ir j suploktinant. Pooperacin slauga ir gydymas nesiskiria nuo Gabrielio operacijos,
taiau literatros duomenimis aizdos po fistulotomijos gyja greiiau, o recidyv ir imat nelaikymo
danis panaus (127 paveikslas).
FISTULS PAALINIMAS IR LIGATROS PERVRIMAS (HIPOKRATO OPERACIJA)
Anksiau vienu vardu vadintos Hipokrato operacijos arba fistuli ligatrinis gydymo bdas, iuo metu yra
dalinamas dvi ris:
verianti ligatra (anglikai tight seton)
Verianti ligatra taikoma 2 bdais:
atidta fistulektomija, kada analinio sfinkterio raumen masyvas pepjaunamas per 2-3 sav. iuo atveju
sfinkterio raumenis fiksuoja udegiminis procesas ligatros aplinkoje.
pjaunanti ligatra veriama liau ir sfinkteris perpjaunamas per 2-3 mn.
laisva ligatra (anglikai loose seton).(128 paveikslas)
Abi ios operacij grups taikomos aukt anorektini fistuli operacini bd grupje. Abiem atvejais
yra idalinamas fistuls kanalas, pradedant nuo iorins ir prieinant vidin ang, ir perriamas tik tai pats
254
255
sfinkterio raumuo. Po operacijos taikomos visos priemons, pagerinanios tarpviets aizdos gijim.
Laisvos ligatros pagrindin idja yra ta, kad per fistul yra perveriamas vienas ar keli silai, jie savo
bvimu leidia drenuotis sekretui ir pliams, taip pat udegiminis procesas sunaikina vis fistulje esant
gleivins epitel ir tokiu bdu fistul tampa be gleivins, tiesia, be utekjim fistule, kuri itraukus
ligatr ugija. Pjaunanti ligatra turi kitok tiksl, t.y. pjaunanti ligatra vykdo sfinkterio raumen
perpjovim palaipsniui per 2-3 savaites, palengva perpjaunamos raumenins skaidulos yra
imobilizuojamos udegiminio proceso, kas ir neleidia isiskirti sfinkterio raumen iedui ir nepriveda
prie imat nelaikymo.
FISTULEKTOMIJA IR IANGS KANALO PLASTIKA (JUDD - ROBLES OPERACIJA)
Kontraindikacija iai operacijai - gauss plingi utekjimai ir nepilnai susiformavs fistuls kanalas (iki
3 mn po atsiradimo). Fistulektomija atliekama atriu bdu paalinant vis fistul. Po to, iangs kanal
prasktus analiniu vedrodiu, padaromas gleivins pjvis kaip parodyta pieinyje, iki 2 cm vir
dantytosios linijos. Gleivin atriu bdu atseparuojama nuo vidinio sfinkterio raumens. Dviem ar trim
atskirais Vicril 2/0 ar 3/0 silais usiuvamas vidinio iangs sfinkterio defektas, atsirads po
fistulektomijos. Nutempus mobilizuot iangs kanalo virutins dalies gleivin emyn tiek, kad buvusi
vidin anga bt per 1.5 - 2 cm emiau vidinio iangs sfinkterio sils, atskiromis 3/0 ar 2/0 Vikrilo
silmis atstatomas gleivins vientisumas. Paalinama distalin gleivins, su buvusia vidine fistuls anga,
dalis. (129 paveikslai)
FISTULEKTOMIJA PERPJAUNANT IR IKART SUSIUVANT IANGS SFINKTERIUS
Tai drastika ir pavojinga operacija. Fistuls kanalas, vidin ir iorin angos paalinimos perpjaunant t
iorinio sfinkterio dal, kur apima fistul. aizda iplaunama antiseptik tirpalais ir sfinkteri raumenys
susiuvami - atskirai iorinis ir vidinis sfinkteris, gleivine padengiant sfinkteri sil. Audini sekreto
nutekjimui tarpviets aizda nesusiuvama.
Daniausiai tokia operacija bna atliekama operacijos pradioje neteisingai vertinus anorektins fistuls
aukt. Galvojant, kad tai yra ema transfinkterin fistul, atliekama atvira fistulektomija (Gabrielio
operacija) ir tik perpjovus raumenis nustatoma, kad perpjautas visas iorinio iangs sfinkterio raumuo.
Patartina toki operacij pabaigti suformuojant laikin kilpin sigmostom.
FISTULEKTOMIJA IR ATIDTA IANGS SFINKTERI PLASTIKA
Naudojama retai, aukt, daug kart recidyvavusi anorektini fistuli atveju. Perpjaunant visus audinius,
tiesiosios arnos ir iangs kanalo spind atveriami fistuls kanalai, utekjimai, ertms. Operacija
baigiama padarant kilpin sigmostom, kuri pagerina gyjim ir palengvina ligonio gyvenim dl
atsiradusio pilno imat nelaikymo (t.y. priekins pilvo sienos kolostom yra lengviau priirti nei
tarpviets). Ugijus aizdoms, po 6 - 12 mn, atliekama sfinkterio raumen plastika ir dar po 2 - 3 mn
udaroma kolostoma. Lietuvoje i operacija atliekama labai retai.
Anorektins fistuls gydymo rezultatus apsprendia:
minio paraproktito ar anorektins fistuls recidyv danis;
imat nelaikymo danis.
Recidyvai isivysto 5 - 10% ligoni, operuot dl emos anorektins fistuls ir 15 - 20% ligoni - dl
auktos anorektins fistuls. Recidyv reikia skirti nuo naujos anorektins fistuls ar minio paraproktito
isivystymo. Ne recidyvu laikytinas minis paraproktitas ar anorektin fistul isivysiusi ne buvusios
operacijos vietoje, turinti ry su kita iangs kripta.
Literatroje nurodoma 15 - 30% subklinikinis imat nelaikymo (darbui tepimo) danis,
nepriklausantis nuo anorektins fistuls sudtingumo ir panaudotos operacijos. Bdinga, kad per 6 - 12
mnesi subklinikinis imat nelaikymo danis sumaja iki 10 - 15%. Klinikai ireiktas imat
nelaikymas (duj, skyst ir kiet imat nelaikymas) priklauso nuo perpjautos iorinio iangs sfinkterio
raumen dalies ir svyruoja nuo 1 - 2 iki 10%. Klinikai ireiktas imat nelaikymas labai retai isivysto
po udaros fistulektomijos su iangs kanalo gleivins plastika.
255
256
EPITELIN UODEGIKAULIO-KRYKAULIO SRITIES FISTUL (PILONIDIN FISTUL)

(FISTULA PILONIDALIS)

APIBRIMAS
Epitelin uodegikaulio krykaulio fistul tai gytas plingas uodegikaulio-krykaulio srities udegimas,
lydimas fistuls formavimosi. Mes vartojame epitelins fistuls termin. Kitose alyse yra paplits
pilonidins fistuls (pilonidal sinus) terminas, veriant i lotyn kalbos reikiantis plauk lizdas.
Tarptautinje lig klasifikacijoje (TLK 10) i liga vadinama pilonidine fistule
EPIDEMIOLOGIJA
Anglijoje 1985 metais ligoninse gydyta 7000 ligoni, o JAV 1980m. gydyta 40000 ligoni, sirgusi
epitelinmis krykaulio uodegikaulio srities fistulmis. Vyr ir moter santykis yra 4:1. ia liga
daniausiai suserga vidutinikai nutuk, plaukuoti vyrai, antrame amiaus deimtmertyje. Liga danesn
kolektyvuose, kur blogesns higienins salygos pvz kariuomenje.
Tiksli etiologija ir patogenez nra inoma. Ilg laik buvo diskutuojama tarp gimtos ir gytos teorijos
alinink. Paskutiniu metu dauguma tyrintoj mano, kad tai yra gyta liga. Deja, dl tikslaus ligos
isivystymo mechanizmo vis dar diskutuojama. Manoma, kad plauk folikulai yra pertempiami keratinu
ir infekuojasi. Isivysto folikulitas, progresuojantis didesn poodin plin. susiformavusi plinio
ertm plaukai patenka i iors, veikiant surbimo jgai, atsirandaniai dl sdmen judesi. Plaukai
palaiko infekcin proces ir neleidia spontanikai ugyti (130 paveikslas).
FORMOS
Skiriama:
minis epitelinis krykaulio uodegikaulio srities plinys;
Ltin epitelin fistul.
EPITELINIS KRYKAULIO UODEGIKAULIO SRITIES PLINYS
Bdingi visi klasikiniai minio plingo poodio udegimo simptomai kariavimas, skausmas.
Apirint matomas patinimas, paraudimas, iuopiant jauiamas skausmingas infiltratas tipikoje vietoje
tarpsdmeninje rauklje, daniausiai nesimetrikai vidurinei linijai. Dl audini edemos pirmini
folikulito ang galima ir nepamatyti. Instrumentiniai tyrimai nereikalingi. Tam, kad atskirti nuo minio
paraproktito kartais atliekamas tiesiosios arnos tyrimas pirtu, ypa jei epitelinis plinys yra netoli
iangs. (131 paveikslas)
EPITELIN FISTUL
Bdingos pastovios plingos iskyros i fistuls ang. Apirint tarpsdmeninje vagoje, daniausiai
per 3 5 cm nuo iangs krato, matomos viena ar keletas pirmini fistuls ang, kartais su kyaniu
plauk kuokteliu. Plaukai isitraukia lengvai, jie nra aug. stmus zond, nustatoma fistuls kryptis
tolyn nuo iangs, link krykaulio. Tiesiosios arnos tyrimas pirtu, dao mginys, rektoromanoskopija
atliekami diferencins diagnostikos tikslu, norint atskirti epitelin fistul nuo anorektini fistuli.
Epitelins fistuls atveju joki pakitim iangs kanale ir tiesiojoje arnoje nebna.
Kartais po savaime pratrkusio ar chirurgikai drenuoto minio plinio susiformuoja antrins fistuls
angos, kuri gali bti keletas. Tais atvejais apirint tarpsdmeninje rauklje pastebimos pirmins
fistuls angos, o onuose, daniau link krykaulio - antrins epitelini fistuli angos. Atstumas tarp i
ang gali siekti iki 5 10 cm.
iuopiant i srit randamas audini sukietjimas, pro fistuli angas teka pliai.
Dao mginys atliekamas suvirkiant metileno mlynojo ar briliantins alumos pro antrines epitelins
fistuls angas. Suleisti daai iteka per pirmines ir antrines angas.
256
257
Fistuls zondavimas atliekamas kartu su digitaliniu tiesiosios arnos tyrimu, pirtu kontroliuojant ar
zondas neina link iangs kript zonos, link tiesiosios arnos. Paprastai zondas, kitas per pirmin
epitelins fistuls ang, lengvai ikiamas per antrines.
Rektoromanoskopija atliekama diferencins diagnostikos tikslu.
Krykaulio ir uodegikaulio srities dviej krypi rentgenogramos atliekamos recidyv atvejais, kada yra
gilios fistuls ar anamnezje buvo krykaulio srities trauma. is tyrimas derinamas su fistulograma.
Bakteriologiniai tyrimai atliekami tariant TBC ar aktinomikoz.
Epitelines fistules reikia skirti nuo minio paraproktito, krykaulio osteomielito, giliosios piodermijos
(hydradenitis suppurativa).
minis paraproktitas atskirti padeda tiesiosios arnos tyrimas pirtu, dao mginys, fistuls kanalo
tyrimas zondu.
Krykaulio osteomielitas diferencijuojama pagal renteninius ir kompiuterins tomografijos tyrim
duomenis
Gilioioji piodermija ang kiekis epitelins fistuls atvej yra maesnis, paios fistuls platesns, aikiau
susiformavusiu ir tiesesniu kanalu. Giliosios piodermijos atveju fistuls yra daugybins, iplit
tarpvietje, aplink iang, kirknyse, manelje.
GYDYMAS
MINIS EPITELINIS KRYKAULIO - UODEGIKAULIO PLINYS
Esant miniam pliniui didels apimties operacijos nedaromos. Kadangi tai nra gimta liga,
nereikalingas radikalus paeist audini ipjovimas. Atliekamas nedidelis pjvis, norint tik drenuoti
plin. Susidariusi ertm iplaunama, kartais joje paliekamas drenas. Po operacijos skiriama anaerobus
veikiani preparat metronodazolio, aizda praplaunama du kartus per dien, kas 3 dienos ioje srityje
skutami plaukai. Didels radikalios operacijos plinio ipjovimas iuo metu netaikomos dl didelio
traumatikumo ir ne geresni gydymo rezultat.
LTIN EPITELIN FISTUL
Kadangi manoma, kad infekcijos altiniu yra laisvi plaukai ir imat likuiai, besikaupiantys
tarpsdmeninje rauklje, taikomos grietos higienins priemons, kruopiai skutami plaukai. Kai kuri
tyrintoj duomenimnis toks gydymas yra efektyvus apie 60 ligoni.
ONINIS FISTULS DRENAVIMAS IR FOLIKUL IPJOVIMAS
Kadangi epitelins fistuls yra gytos, o ne gimtos, jas paalinti nebtina. Norint likviduoti ltin
infekcin proces, reikalingas geras drenavimas. Tai pasiekiama per onin iilgin pjv, darom alia
fistuls. Pro j, norint pilnai paalinti granuliacijas ir augusio epitelio plotus, gerai igramdomas fistuls
kanalas. Reikia vengti vidurins linijos pjvi, kadangi ioje vietoje aizdos labai blogai gyja. Tai pat
btina ipjauti pirmines folikul angas, kadangi fistuls kanalas jau bna padengas augianiu odos
epiteliu. Nurodoma, kad po tokios operacijos gyjimas trunka apie 3 savaites; privalumai ambulatorin
operacija, mai pjviai. (132 paveikslas)
FISTULS KANALO ATVRIMAS IR MARSUPIELIZACIJA
Operuojant iuo bdu fistul atveriama per vidurin linij. Granuliacijos ir nekrotins mass ivalomos ir
igramdomos kiurete. Fibrozinis fistuls sieneli audinys isaugomas ir prisiuvamas prie odos krat.
Tokiu bdu gaunama negili ir nedidel aizda, taip pat apsisaugojama nuo per ankstyvo aizdos krat
sulipimo. Vidutin gyjimo trukm 4 6 savaits. Tai efektyvus gydymo bdas, bet agresyvesnis negu
oninis fistuls drenavimas ir folikul ipjovimas. (133 paveikslas)
FISTULS IPJOVIMAS IR Z PLASTIKA
Epitelins fistuls ipjovimas ir paprastas aizdos susiuvimas yra nesudtinga operacija, bet lydima
didelio recidyv kiekio. Norint sumainti recidyv dan, operacijos metu reikia koreguoti
257
258
tarpsdmenins raukls anatomij. Tam tinkama Z plastika, seklinanti ply, sumainanti siurbimo
efekt minktuose audiniuose ir sumainanti trint tarp gretim struktr.
Fistul yra ipjaunama, suformuojami odos ir paodio lopai. Jie yra pasukami ir susiuvami (134
paveikslas). ios operacijos trkumas yra, kad tai didels apimties operacija, jos negalima padaryti
ambulatorikai.
PATEMPIAMO LOPO OPERACIJA (KARYDAKIS OPERACIJA)
Kadangi manoma, kad plaukai patenka audinius dl trinties gilioje tarpsdmeninje rauklje, buvo
sukurta operacija, seklinanti tarp. Pjaunama alia fistuls. aizda formuojama ambiai tokiu bdu,
kad bt ipjauta fistul ir patempti prieingos puss audiniai. Susiuvus, tarpsdmeninis raukl paseklja
(135 paveikslas).
DIDIOJO SDMENS RAUMENS TRANSPOZICIJA
i sudtinga operacija indikuotina esant didelms recidyvinms epitelinms fistulms. Ipjovus

negyjanias aizdas ir recidyvines fistules, suformuojamas odos, poodio ir pavirutins didiojo sdmens
raumens lopas, kuris pasukamas ir prisiuvamas (136 paveikslas).
TARPSDMENINS RAUKLS PANAIKINIMAS (BASCOM OPERACIJA)
Tai unikali operacija, sukurta ilgai negyjanioms aizdoms ir recidyvinms fistulms gydyti. Suspaudus
sdmenis, paymimos susilietimo linijos. Pjaunama on nuo fistuls. Ji paalinama sveik audini
ribose. Suformuojamas odos lopas ir juo udengiama tarpsdmenin raukl (137 paveikslas).
GYDYMO REZULTATAI
Dauguma epitelins uodegikaulio krykaulio srities fistuli operacij yra blogesns negu pati liga.
Operacijos turt bti kaip manoma paprastesns. Recidyvai po planini operacij vidutinikai siekia
nuo 3 iki 10% ir daniausiai atsiranda dl blogos pooperacins aizdos prieiros, besiformuojant rand
augant plaukams.
TIESIOSIOS ARNOS IKRITIMAS

EPIDEMIOLOGIJA
Moterys serga 5-10 kart daniau nei vyrai. Be to, moterims danai nustatomas ir genitalij ikritimas.
TIESIOSIOS ARNOS IKRITIM PREDISPONUOJANTYS FAKTORIAI:
maas uodegikaulio-krykaulio linkis;

gili Duglaso kien, kai dubenin pilvaplv siekia dubens diafragmos raumenis;
silpni oniniai tiesiosios arnos raiiai;
ireiktas tiesiosios arnos pasaitas (mesorectum);
ilga rektosigmin arnos dalis ir jos pasaitai;
trumpa ekstraperitonin tiesiosios arnos dalis;
silpni dubens diafragmos raumenys, ypa m.levator ani;
nervacijos sutrikimai;
senatvin neuropatija;
nugaros smegen, cauda equina sualojimai ir ligos;
diseminuota skleroz, gimdymo, operacin trauma;
badavimas, senatvin kacheksija ir kitos ligos, pasireikianios bendru raumen silpnumu;
viduri ukietjimas ir ilgas stanginimasis tutinimosi metu (dubens raumen padidjusios judesi
amplituds sukelta n.pudendus trauma ir dl jos atsiradusi neuropatija bei dubens raumen silpnumas).
Tiesiosios arnos ikritimas vystosi dviem keliais, priklausomai nuo vyraujanio patogenezs
mechanizmo.
Palaikani raii ir dubens raumen silpnumas, net ir esant nesutrikusiai defekacijai, nesugeba fiksuoti
tiesiosios arnos tutinimosi metu ir arna ikrinta. Imat nelaikymas atsiranda ankiau nei tiesiosios
258
259
arnos ikritimas. Imat nelaikymo prieastimis yra nervacijos nepakankamumas, silpni raumenys ir
jungiamasis audinys.
Esant sutrikusiai defekacijai, tiesiosios arnos ikritimas vystosi kitaip. Esant viduri ukietjimui reikia
daugiau pastang istumti kietoms imatoms. Dalis ligoni (apie 50% ) padidjus tiesiosios arnos
jautrumui (neinia dl ko) pradeda jausti priekin tiesiosios arnos sienel ar gimdos kaklel kaip imatas
ir sdi po 1-2 val. tualete stangindamiesi. Psichikos sutrikimai, antidepresiniai vaistai taip pat turi takos
iam procesui. Dl svetimknio jutimo vidinis iangs sutraukiamasis raumuo refleksikai atsipalaiduoja.
Stanginantis refleksikai atsipalaiduoja m.levator ani ir iorinis iangs sutraukiamasis raumuo,
intraabdominalinio slgio jga pertempia atsipalaidavusius dubens raumenis. Padidjus dubens raumen
judesi amplitudei, n.pudendus skaidulos plyta (nervini skaidul kontrakcins savybs labai silpnos),
vystosi neuropatija, pasireikianti majaniu tarpviets ir analinio kanalo jautrumu bei anorektins zonos
raumen jgos majimu. is mechanizmas bdingas ir vidiniam tiesiosios arnos ikritimui. Slenkanios
arnos invaginatas imituoja imatas ir sukelia jau apraytas reakcijas.
KLASIFIKACIJA
Lietuvoje naudojama Rusijos Proktologijos instituto klasifikacija (V.D.Fiodorov, 1984):
I stadija - tiesiosios arnos ikritimas tutinantis;
II stadija - tiesiosios arnos ikritimas fizinio darbo metu;
III stadija - tiesiosios arnos ikritimas esant ligoniui vertikalioje padtyje.
Panaios ir daugelis kit klasifikacij.
Pagal pilnum - tiesiosios arnos ikritimas, tiesiosios arnos gleivins ikritimas.
Pagal ikritusios arnos ilg:
I laipsnio - iki 5cm;
II laipsnio - nuo 5 iki 10cm;
III laipsnio - daugiau nei 10cm.
Pagal dubens diafragmos raumen ir analini sfinkteri kontinencin funkcij: subklinikin
inkontinencija:
I laipsnio analin inkontinencija;
II laipsnio analin inkontinencija;
III laipsnio analin inkontinencija.
KLINIKA
Tiesioji arna ikrenta tutinantis, fizinio tempimo metu ar atsistojus. Ikritusi tiesioji arna grta savo
viet savaime apie 60% ligoni, 39% ligoni grina ikritusi arn ranka, 1% - atvaiuoja pas
chirurgus, nes negali tiesiosios arnos sugrinti. Pastaroji situacija apibdinama kaip strigs tiesiosios
arnos ikritimas.
Imat nalaikymo simptomai (duj, skyst ir kiet imat nelaikymas) randami 50-70% ligoni,
sergani tiesiosios arnos ikritimu ir ji danai bna labiausiai ligonius varginaniu simptomu.
Gleivingos iskyros atsiranda dl udegimo, tiesijai arnai traumatizuojantis ikritimo metu.
Kraujavimu, daniausiai neintensyviu, skundiasi 25% tiesiosios arnos ikritimu sergani ligoni.
Viduri ukietjimai vargina 30-50% ligoni.
Ilgas stanginimasis tutinimosi metu bdingesnis jaunesnio amiaus ligoniams.
DIAGNOSTIKA
APIRA RAMYBJE:
odos maceracija aplinkui iang;

nusileidusi tarpviet (normali iorin ieinamosios angos dalis yra giliau sdmenini gumbur
dengianios odos), 60% ligoni tarpviet yra vienam lygyje su sdimaisiais gauburiais;
kartais iang ioja, matosi giliau esanti tiesiosios arnos gleivin.
APIRA STANGINANTIS IR IMITUOJANT TUTINIMS.
Atliekama ligoniui tupint. Stanginimosi pradioje dar daugiau nusileidia tarpviet, atsiveria iang ir
pasirodo tiesiosios arnos gleivin, po to - priekin tiesiosios arnos sienel ir paskui j - visa ikrintanti
259
260
tiesiosios arnos dalis kuri kartais siekia 15 ir daugiau cm. Ikrintanios tiesiosios arnos segmentui
bdingos cirkuliarios raukls. Ikritusi l.dentata matoma 60% ligoni - tiesiosios arnos ir analinio
kanalo ikritimas. Ikrintanios tiesiosios arnos dalies gleivin hiperemika, paburkusi, o apie 25%
ligoni ikritusios arnos dalies virnje matomos erozijos ar opos. 30% moterikos lyties ligoni bna
vairaus laipsnio gimdos ikritimas. Nustojus stangintis stebima, kaip ikritusi tiesioji arna grta ar bna
grinama savo viet.
DIGITALINIS TIESIOSIOS ARNOS TYRIMAS.
Sergantiems tiesiosios arnos ikritimu randamas silpnas iangs sutraukiamj raumen tonusas ir
valing sutraukim jga, m.levator ani priekins dalies isiskyrim (rektocel), silpnas kosulio refleksas
be to vertinamas anorektinis kampas.
REKTOROMANOSKOPIJA
daroma diagnozs patikslinimui ir diferencins diagnostikos tikslu. Jos metu randama :

tiesioji arna didel, plati;
arnos raukls grubios, storos;
udegiminiai pakitimai tiesiosios arnos ikrintanios dalies gleivinje (nuo hiperemijos iki op), ypa
ireikti udegiminiai pakitimai 10-12cm gylyje;
kartais stanginimosi metu galima pamatyti tiesiosios arnos dalies slinkim - ikrentantis invaginatas;
ANALINI SFINKTERI IR ANOREKTINS ZONOS FIZIOLOGINIAI TYRIMAI.
Tiriant serganius tiesiosios arnos ikritimu randama :

sumajs iangs sutraukiamj raumen tonusas ir valing sutraukim jga;
sumaj elektros ir temperatriniai jutimai virutinje analinio kanalo dalyje ir tiesiojoje arnoje;
n.pudendus impulso perdavimo prailgjimas - n.pudendus neuropatijos poymiai.
PROKTOGRAFIJA.
10-12cm gylyje, randama zona, kurioje tiesioji arna persilenkia jai ikrentant;
grubios arnos raukls, sumajs, taiau iliks elastingumas, gleivs ir kiti tiesiosios arnos udegimo
poymiai.
BALIONOGRAFIJA.
padidjs tarpviets nusileidimas;

padidjs anorektinis kampas;
sutrumpjs analinis kanalas.
DEFEKOGRAFIJA
stebimas dinamikoje tiesiosios arnos invaginato susidarymas ir ikritimas per iang;

galima nustatyti, kuri sienel pradeda ikritim;
vertinama dubens diafragmos raumen bkl ir funkcija, tarpviets paslankumas;
anorektinio kampo pasikeitimai, analinio kanalo ilgis.
IRIGOSKOPIJA IR KOLONOSKOPIJA
gali bti atliekami profilaktikai (seniems ligoniams) ar diferencins diagnostikos tikslu.

DIFERENCIN DIAGNOSTIKA.
Daniausiai tiesiosios arnos ikritimas diferencijuojamas nuo ikrentani vidini hemoroid. Todl
reikia vertinti :
ikritimo dyd;
ikritusio segmento raukli pobd (ikritusi vidini hemoroid atveju raukls bus radialins);
ikrintanio sigmento stor;
ikritusio darinio ivaizd (vidini hemoroid atveju matomi melsvi pogleiviniai hemoroidai).
260
261
GYDYMAS
Tiesiosios arnos ikritimo gydymas yra chirurginis.
CHIRURGINIS TIESIOSIOS ARNOS IKRITIMO GYDYMAS.
Tiesiosios arnos ikritimo gydymui yra pasilyta daugiau nei 200 operacij, i kuri apie 50
daroma iandien. Visas operacijas galima suskirstyti ias grupes:
tiesiosios arnos fiksavimas prie dubens kaulini ar kit struktr;
tiesiosios arnos rezekcijos;
analin kanal siaurinanios ar dubens raumenis sutvirtinanios operacijos.
Aiki indikacij vienam ar kitam operacijos bdui nra :
vyresnio amiaus pacientams reiau atliekamos abdominalins operacijos ir arnos rezekcijos;
jaunesniems ligoniams daniau daromos tiesiosios arnos rezekcijos ar tiesiosios arnos fiksacija vairiais
alotransplantatais;
dubens diafragmos raumen plastins operacijos daromos ilikus imat nelaikymui po chirurginio
tiesiosios arnos ikritimo gydymo.
TIESIJ ARN FIKSUOJANIOS OPERACIJOS.
Vis i operacij tikslas - pritvirtinti tiesij arn prie krykaulio arba gaktikaulio. Yra 3
fiksavimo metodai:
transabdominalinis;
parasakralinis;
perinealinis.
KIUMMELL OPERACIJA
Mobilizuojama tiesioji arna nuo krykaulio kyulio (promontorium) iki dubens diafragmos raumen ir
onini tiesiosios arnos raii. 3-4 storais, nesiresorbuojaniais silais, arna prisiuvama prie
krykaulio virutins dalies antkaulio, siles traukiant onin ir priekin tiesiosios arnos sienels taip,
kad suriant silus arna pasisukt apie savo iilgin a 120-180. arna prisiuvama prie krykaulio
maksimaliai j itempus pilvo pus. Dubenin pilvaplv susiuvama keliais auktais iseklinant Duglaso
ertm (138 paveikslas).
WELLS OPERACIJA
Padaroma tiesiosios arnos mobilizacija, 1010cm dydio ivalono audinys (polivinilin sintetin
mediaga) 2-3 nesiresorbuojaniais silais prisiuvamas prie krykaulio. Itempta tiesioji arna sukama
audin ir prisiuvama prie jo atskirom nesiresorbuojaniom silm, taip, kad tiesiosios arnos priekyje tarp
audinio gal liekt 1-2cm tarpas.
RIPTEINO OPERACIJA
Operacija skiriasi nuo Wells operacijos tuo, kad apie 8-105-6cm dydio audinys pilnai i priekio
apgaubia tiesij arn ir fiksuojamas prie krykaulio atskiromis nesiresorbuojamomis silmis bei
keliose vietose prie tiesiosios arnos onini ir priekini sieneli (139 paveikslas).
TIESIOSIOS ARNOS REZEKCIJOS.
ALTMEIER OPERACIJA
- ikrintanio tiesiosios arnos segmento rezekcija. Anastomoz padaroma atskiromis 1 aukto silmis,
palaipsniui alinant vidinio ikritusios tiesiosios arnos cilindro pertekli. Iorinis tiesiosios arnos
cilindras perpjaunamas per visus sluoksnius, itempiamas vidinis cilindras tiek kiek galima, perriant,
jeigu reikia, pasirodanias kraujagysles. Atvertas dubenins pilvaplvs maielis usiuvamas itisine
sile.
PERINEALIN TIESIOSIOS ARNOS REZEKCIJA SIUVAMAISIAIS APARATAIS.
Operacija skiriasi nuo Altmeier operacijos tuo, kad anastomozei padaryti naudojamas siuvamasis
aparatas.
FRYKMAN-GOLDBERG OPERACIJA
- mobilizuojama tiesioji arna iki dubens diafragmos, oninius tiesiosios arnos raiius perpjaunant
toliau nuo tiesiosios arnos sienels. Tiesioji arna j patraukus prisiuvama prie krykaulio u onini
tiesiosios arnos raii ir onini tiesiosios arnos sieneli. Rezekcija atliekama vir tiesiosios arnos
pritvirtinimo prie krykaulio vietos. Paalinus virutin tiesiosios arnos dal ir dal riestins arnos,
anastomoz padaroma nemobilizavus kairs gaubtins arnos dalies (140 paveikslas).
261
262
ANALIN KANAL SIAURINANIOS IR DUBENS RAUMEN PLASTINS OPERACIJOS.
DELORME OPERACIJA.
Jos tikslas - paalinti ikrentanio tiesiosios arnos sigmento gleivin ir suformuoti raumenin ied
pogleivyje i raumeninio ikrintanio tiesiosios arnos sluoksnio. Suleidus po gleivine tirpalo su
1:300000 Adrenalinu, cirkuliariu pjviu 1cm vir l.dentata, atriu bdu paalinama gleivin, sustabdius
kraujavim i pogleivio kraujagysli. Raumeninis tiesiosios arnos sluoksnis susiuvamas 4-8
besirezorbuojaniais silais (Vicryl), atstatomas gleivins vientisumas (141 paveikslas).
GYDYMO REZULTATAI
Gydymo rezultatai priklauso nuo pooperacini komplikacij.

POPERACINS KOMPLIKACIJOS
PRESAKRALINIS PLINYS
(0.3%). Isivysto supliavus presakralinei hematomai dl blogos hemostazs operacijos metu, implantato
infekcijos, pradrus tiesiosios arnos sienel siuvant j prie krykaulio. Gydymas - plinio drenavimas,
implantato paalinimas, perforacijos atveju - susiuvimas ir kolostoma.
TIESIOSIOS ARNOS NEPRAEINAMUMAS
(emas mechaninis arn nepraeinamumas) isivysto per daug fiksavus tiesij arn. Reta komplikacija
(0.1%).
LAPIMO SUSILAIKYMAS
(nuo 5 iki 15%), danesnis po rezekcini rektopeksij. Ligoniai kateterizuojami.

SILI NEPAKANKAMUMAS
pasitaiko apie 5% atvej atliekant transanalines rezekcijas bei rektoanalines anastomozes. Daniausiai
pakanka konservatyvi gydymo priemoni, kartais padaroma kolostoma. Sili nepakankamumas
isivysto 1-3% ligoni po tiesiosios arnos rezekcini rektopeksij.
Daniausia Delormo operacijos komplikacija - gleivins ir raumen sili nepakankamumas (25%) daniausiai baigiasi virutins analinio kanalo ir apatins tiesiosios arnos dalies stenoze
(susiaurjimu).
TIESIOSIOS ARNOS IKRITIMO RECIDYVAS.
Po tiesiosios arnos paklimo ir rezekcins rektopeksijos jis siekia nuo 1 iki 9%, po perinealini operacij
- nuo 10 iki 30% atvej. Recidyv skaiius po parasakralini operacij neinomas.
ANALIN INKONTINENCIJA
po tiesiosios arnos pakeliani, rezekcini ar Delormo operacij imat nelaikymas ilieka 40-60%
ligoni, kuriems prie operacij ie simptomai. Po sekanio gydymo etapo - dubens raumen plastini
operacij (priekins ar upakalins levatoroplastikos) 60-80% ligoni atsistato imat laikymo kontrol.
Likusi 20-40% ligoni, nelaikani duj ar imat, po tiesiosios arnos ikritimo gydymo, prognoz
bloga. J imat nelaikymo prieastis - n.pudendus neuropatija. ie ligoniai gydomi vidurius kietinaniais
medikamentais ir dieta.
POOPERACINIS VIDURI UKIETJIMAS.
Paprastai apie 30-50% ligoni ir prie operacij skundiasi viduri ukietjimu. Po operacijos viduri
ukietjimas isivysto 30-50% ligoni, kurie toki nusiskundim prie operacij neturjo. Pooperacinis
viduri ukietjimas danesnis po tiesij arn pakeliani operacij, ypa Ripstein ir Wells, reiau - po
Kummell. i komplikacija nebdinga rezekcinms rektopeksijoms.
STOROSIOS ARNOS POLIPAI IR POLIPOZS (POLYPI ET POLYPOSES INTESTINI

CRASII)

DEFINICIJA
Polipas - tai svoka, apibdinanti lokal patologin darin, ikilus vir storosios arnos gleivins
paviriaus. Jiems skiriamas dmesys yra susijs su tuo, kad apie 75% atvej storosios arnos vys
vystosi per polipo stadij. Profilaktikai alinant polipus, ligonis apsaugojamas nuo vio; polipai danai
262
263
(30%) parodo jau esant sinchronin gerybin navik ir v. Daniausiai polipai vystosi tiesiojoje ir
riestinje arnoje apie (75% atvej). Kitose storosios arnos dalyse jie sutinkami reiau (142 paveikslas).
EPIDEMIOLOGIJA
Polipai randami 5 - 10 % ligoni, kurie kreipiasi proktolog. Skrodim duomenimis polipai randami iki
40 % atvej pas lavonus vir 60 m amiaus. Polipais sergama daniau tose alyse, kur danas storosios
arnos vys ir polip diagnozavimo amiaus vidurkis yra apie 50-60 m, tuo tarpu storosios arnos vio
- 60-70 m.
Polip etiologija yra neaiki. Manoma, kad j isivystym slygoja daug faktori. Kadangi polipo savoka
apima daug skirting lig, j etiologija taip pat yra skirtinga. Kadangi neoplastiniai polipai yra susij su
vio atsiradimu, manoma, kad veikia tie patys etiologiniai faktoriai. Pastaruoju metu didelis dmesys
skiriamas genetiniams tyrinjimams. Yra nustatyta, kad iki isivystant viui vyksta daug gen mutacij.
Faktoriai, galintys nulemti j poveik aptariami storosios arnos piktybini navik skyriuje.
Kai kuri polip etiologija ir patogenez yra aiki ir yra surasti aiks, paveldimi genetiniai sutrikimai
(eimin difuzin polipoz, Peutz Jegers sindromas).
KLASIFIKACIJA
Polipai klasifikuojami pagal histologin struktr, augimo tip, daugybikum.
Pagal daugybikum polipai skirstomi pavienius ir difuzin polipoz, pagal augimo tip polipus ant
kojyts ir polipus, turinius plat pagrind (liauianius).
Atsivelgiant histologin struktr polipai skirstomi :
hiperplastinius.
hamartrominius;
udegiminius;
neoplastinius;
HIPERPLASTINIAI POLIPAI
Tai polipai, atsiandantys dl sutrikusio balanso tarp lasteli dalinimosi ir deskvamacijos.

Tiriant histologikai randamos gilesns kriptos, taiau j sandara ilaikyta; kriptos virnje matomos
senos cilindrinio epitelio lstels; t.y. lstels dauginasi kriptos dugne, taiau nepakankamai sta
virnje, todl kripta gilja ir tai sudaro polipo spd. Epitelio lstels yra visikai normalios. Manoma,
kad HP prieastis - epitelio lsteli ami lemianio geno mutacija. Hiperplastiniai polipai yra mai (2 5
mm skersmens), besimptomiai. Kadandi jie nemalignizuoja, juos reikia paalinti ir itirti histologikai tik
norint atskirti nuo neoplastini polip.
UDEGIMINIAI POLIPAI
ie polipai yra danai vadinami pseudopolipais, t.y. netikrais polipais. Udegiminiai polipai sutinkami
ltini udegimini storosios arnos lig atveju (NOK, Krono liga). Ilikusios edemikos epitelio salels
tarp op ir sudaro polip spd. Histologikai randama: opos iki raumeninio storosios arnos sienels
sluoksnio; ilik udegimikai pakitusios arnos gleivins epitelio salels su edema pogleivyje; arnos
gleivins epitelio lstels neturi navikui bding poymi. ie polipai atspind kolito vystyms ir atskirai
negydomi.
HAMARTOMINIAI POLIPAI
Hamartomomis yra vadinami dariniai, susiformav i nenormaliai isidsiusi normali lasteli.

Paprastai, tai normalios epitelins lstels, isidst gausiai ivejusiame jungiamajame audinyje.
Hamartrominiai polipai sutinkami kaip pavieniai juveniliniai polipai, juvenilin polipoz, Peutz Jegers
difuzin polipoz. Hamartromini polip malignizacijos indeksas yra maas apie 5 procentai, todl
nemanoma, kad jie gali suvti.
NEOPLASTINIAI POLIPAI
263
264
Tai epitelins kilms storosios arnos navikai, kuriems bdingas sutriks lasteli dalinimasis ir
diferenciacija. Jie vadinami adenomomis, sudaro apie 95% vis gerybini storosios arnos navik ir
laikomi ikivine liga. Malignizacijos potencialas priklauso nuo polipo dydio ir histologins struktros.
Skiriamos trys pagrindins adenom formos.
TUBULIARIN ADENOMA
Randama 75% atvej. Ji sudaryta i liaukinio audinio, apsupto nedideliu stromos kiekiu. Cilindrinio
epitelio displazija nedidel. Tubuliarins adenomos daniausiai yra nedidels, iki 1 - 2 cm, daniausiai ant
kojyts.
VILIOZIN (GAURELIN) ADENOMA
Viliozins (gaurelins) adenomos randamos apie 15% atvej. arnos sienos gleivins raumeninis
sluoksnis ir viliozins adenomos stroma sudaro ploki pagrind, ant kurio isidst epitelins lstels.
Kadangi neoplastinis epitelis auga arnos spind, tai mikroskopikai atrodo kaip gaureliai. Viliozins
adenomos paprastai yra didesns nei 2 cm, daniau plaiu pagrindu; bna ireikta cilindrinio epitelio
displazija.
MIRIOS TUBULARINS-VILIOZINS ADENOMOS
Mirios tubularins - viliozins adenomos sutinkamos iki 15%. Randami histologiniai tubulins ir
viliozins adenomos poymiai.
NEOPLASTINIAI POLIPAI
PAVIENS ADENOMOS
KLINIKA
SIMPTOMAI
Adenomos maesns nei 1 cm - besimptoms ir randamos tiriant arnyn dl kit prieasi (viduri
ukietjimo, pilvo skausmo dl ginekologini lig ir pan.). Didesnms adenomoms bdingas
kraujavimas. Tubulins adenomos kraujuoja ne pastoviai ir nedaug, Viliozins adenomos kraujuoja
daniau, ypa esanios tiesiosiojoje arnoje. Gaubtins arnos adenom atveju kraujas bna susimais su
imatomis, tamsus. Tiesiosios arnos adenom atveju kraujas gali dengti imatas ir nesiskirti nuo
kraujavimo hemorojaus metu.
Gleivs su imatomis nra labai specifinis simptomas, nes jis bdingas ir NOK, storosios arnos viui,
tiesiosios arnos ikritimui ir kt. is simptomas daniausiai sutinkamas riestins ar tiesiosios arnos
viliozins adenomos atveju. Gleivs vandeningos; dideli viliozini adenom atveju gali isiskirti iki
keli imt mililitr per dien.
Viduriavimas pasitaiko retais storosios arnos viliozins adenomos atvejais.
Spastinio pobdio pilvo skausmai yra retas simptomas, bdingesnis didelms viliozinms adenomoms,
sutrikdanioms arnyno pasa.
LIGOS EIGA
Laikui bgant tubulin adenoma transformuojasi viliozin, o pastaroji v. Tai trunka kelet met.
DIAGNOSTIKA
Digitalinio tiesiosios arnos tyrimo metu:smulks polipai apiuopiami sunkiai ir todl digitalinis tyrimas
yra labiau svarbus nustatant gretimas tiesiosios arnos ir iangs kanalo ligas. Dideli viliozini adenom
atvej digitalinis tyrimas padeda tarti supiktybjim. Randamas nelygus, su sukietjimo idiniais
navikas, kartais iuopiamas iopjimas ir diagnozuojamas sumajs paslankumas.
ENDOSKOPIJA (RRS IR KOLONOSKOPIJA):
i tyrim metu daniausiai ir randami polipai (143 paveikslas). J ivaizda skiriasi priklausomai nuo
adenomos tipo: Tubuliarin adenomos paviius kiek raudonesnis u storosios arnos gleivin, daniausia
matoma kojyt. Palpuojant instrumentu nejauiama sukietijim, arnos sienel elastinga. Viliozin
adenoma bna 'tamsiai vynins spalvos, daniausiai plaiu pagrindu, kartais uima kelis ar net
keliasdeimt kvadratini centimetr, prisilietus kraujuoja, arnos spindyje randame daug gleivi. Visais
atvejais atliekama biopsija arba polipektomija su histologiniu paalinto polipo tyrimu.
RENTGENOLOGINIS TYRIMAS
264
265
Polip diagnostikai turi bti naudojamas dvigubo kontrastavimo tyrimas, nes standaus upildymo
metu polip nesimato. Rentgenologikai matomi 0.2 - 0.3 cm ir didesni polipai. Jie diagnozuojami
suradus prisipildymo defektus arba apvalius elius (144 paveikslas). Pastebima, kad arnos gleivins
raukli tvarka nesuardyta, sienels elastingos.
INTRAREKTINIS ULTRAGARSINIS TYRIMAS
is tyrimas leidia vertinti tiesiosios arnos viliozins adenomos ry su tiesiosios arnos sienels
sluoksniais ir leidia nustatyti ar bent tarti supiktybjim.
ADENOMOS SUPIKTYBJIMAS
Kuo polipas didesnis, tuo didesn supiktybjimo tikimyb. Viliozinse adenomose supiktybjimas
randamas daniau nei tubuliarinse adenomose. Supiktybjimo poymiai:
adenomos iopjimas
kieta konsistencija (jeigu nra kit prieasi - buvus polipektomija, diatermokoaguliacija ir pan.)
rentgenologinio tyrimo metu matomas arnos sienels traukimas adenom.
DIFERENCIN DIGNOSTIKA
Adenomas btina atskirti nuo kit storosios arnos polip. Pilna diferenciacija manoma tik histologinio
tyrimo metu. Todl visi diagnozuoti polipai turi bti paalinti ir pasisti tyrimui.
GYDYMAS
Radus polip, reikia ne alint j, o nustatyti kiek dar polip ar augli turi ligonis. Apie 30% ligoni
randamos sinchronins adenomos, o apie 1 % ligoni, radus polip, storosios arnos tyrimo metu
nustatomas vys. Indikacija paalinimui - visi polipai ir gerybiniai augliai, didesni kaip 0.5 cm.
POLIPO ELEKTROKOAGULIACIJA (KARTA BIOPSIJA)
Polipas suiumpamas nyplutmis ir sudeginamas (145 paveikslas). is bdas tinka maiems (apie 0.5
cm) polipams. Per 5 - 7 dienas polipo vietoje susidaro opa, kuri ugyja randu per 2-3 savaites.
POLIP ENDOSKOPIN ELEKTROEKSCIZIJA
Ant polipo kojyts umaunama speciali kilput ir deginant elektra kojyt perpjaunama (146 paveikslas).
Polipas itraukiamas ir pasiuniamas ityrimui. is bdas tinkamiausias polipams, tyrintiems kojytes, bet
prityrs endoskopuotojas gali paalinti ir polipus, turinius plat pagrind. Po mintos procedros
galimos ios komplikacijos: kraujavimas ar arnos sienels prakiurimas.
TRANSANALINIS ADENOM PAALINIMAS
i operacija atliekama, kai kada didelis polipas, kurio nemanoma paalinti endoskopikai, yra ne toliau
kaip per 8 - 10 cm nuo iangs krato. Ipltus iangs sfinkterius, pogleivis adenomos vietoje
infiltruojamas 0.9 % NaCl tirpalu su adrenalinu (1:200000). Navikas ipjaunamas sveik audini ribose,
atsitraukus ne maiau kaip per 1 cm (147 paveikslas). Po to gleivin susiuvama.
ADENOMOS PAALINIMAS PER UPAKALIN PROKTOTOMIJA (KRASKE BDAS)
i operacija tinkama didelms tubuliarinms ir viliozinms adenomoms paalinti i tiesiosios arnos

vidurinio tredalio (tarp 6 ir 12 cm nuo iangs krato).
Ligonis guli ant kairio ono. Pjaunama arba parasakraliai, paalinamas uodegkaulis, perpjaunama
upakalin tiesiosios arnos sienel ir prieinama prie tiesiosios arnos naviko. Jis ipjaunamas sveik
audini ribose. Susiuvamas sienels defektas ir usiuvama proktomijos vieta (148 paveikslas).
Daniausia pooperacin komplikacja - sterkoralin fistul (3 - 5% atvej) pjvio srityje susidaro dl
proktomijos sili nepakankamumo. Dauguma fistuli suformavus kolostom ugyja savaime.
KOLOTOMIJA
Dabar vartojama retais atvejais, kada dl technini klii negalima atlikti kolonoskopijos (arnos
pasislinkimai dl saugi ir pan.). Laparotomijos metu atliekama kolotomija ir polipas ar polipai
paalinami - ipjaunami, susiuvant gleivin (149 paveikslas).
SEGMENTIN ARNOS REZEKCIJA
Dideli tubuliarini ir ypa viliozini adenom atvejais atliekama storosios arnos segmeno rezekcija.
Rezekcija indikuotina ir tais atvejais, kada rentgenologinio ir endoskopinio tyrimo metu tariamas
storosios arnos vys, taiu pakartotinos biopsijos nepatvirtina karcinomos diagnozs. Po rezekcijos apie
50 % atvej randame karcinom.
TRANSANALINIS ENDOSKOPINIS MIKROCHIRURGINIS POLIPO PAALINIMAS
Pastaruoju metu yra pasilytas metodas dideliems polipams, kuri negalima paalinti pro endoskop, ir
kurie yra nepasiekiami per iang, alinti specialios rangos pagalba. Tam reikalingas plataus skersmens
operacinis rektoskopas. Pro j specialiais instrumetais, panaiais vartojamus laparoskopinje chirurgijoje,
265
266
sveik audini riboje ipjaunamas polipas, o gleivin susiuvama. i operacija pakeiia polipo alinim
pro upakalin proktotomij, bet dl rangos brangumo nra populiari.
NEOPLASTINI POLIP GYDYMO REZULTATAI
Po vis storojoje arnoje buvusi polip endoskopins polipektomijos po 5 met apie 50 % ligoni vl
randami polipai. Tai atsitinka 2 3 kartus daniau tais atvejais, kada buvo paalinti daugybiniai polipai ar
polipai plaiu pagrindu. Polipai daniau pakartotinai atsiranda ligoniams, operuotiems dl storosios
arnos vio, ligoniams, kuriems polipektomija atlikta vir 60 met amiaus.
Po tiesiosios arnos viliozini adenom transanalins ekscizijos ar paalinimo kitu bdu recidyvai
isivysto apie 10 % ligoni. Tokiu atveju, jei supiktybjimo poymi nra, galimos pakartotinos
minimalios (nerezekcins) operacijos.
Po polipektomijos profilaktiniai ityrimai, daugumos autori nuomone, turi bti atliekami tik padidintos
rizikos ligoni grupei:
daugybini polip paalinimas;
dideli polip ir gerybini augli, ypa viliozini adenom paalinimas;
radus invazin karcinom paalintame polipe.
Profilaktins kolonoskopijos atliekamos po 6 mn., 1 m., 3 m. ir toliau kas 3 metus, jei neradama
patologijos. Jei profilaktinio tyrimo metu diagnozuojami polipai ir jiepaalinami, profilaktini
kolonoskopij kursas pradedamos i naujo.
Manoma, kad endoskopinis supiktybjusi polip gydymas yra pakankamas ir arnos rezekcija
nereikalinga jei:
polipektomijos metu atlikta pilna polipo ekscizija sveik audini ribose,
atliktas detalus histologinis polipo tyrimas (t.y. nepamesti gabaliukai ir pan.)
diagnozuota gerai diferencijuota adenokarcinoma
nra limfagysli ir kraujagysli invazijos;
histologikai tiriant nerandama karcinomos element ekscizijos kratuose, t.y. histologikai patvirtinama
radikali piktybinio polipo ekscizija.
Visais kitais atvejais indikuotina arnos rezekcija, prisilaikant onkologins operacijos princip.
EIMYNIN ADENOMATOZIN POLIPOZ
eimynin adenomatozin polipoz (Familial Adenomatous Polyposis) - FAP - tai chromosomos 5q21
geno mutacijos sukelta storosios arnos polipoz. Apie 80 % atvej is genas paveldimas pagal
autosomin - dominantin princip, o 20% ligoni - eimynins istorijos nra (tai nurodo sporadin 5q21
geno mutacij). FAP 100 % baigiasi viu. Tai obligatin prievin liga. FAP sutinkama 1 i 10000
gimusi. FAP atveju visada randama daugiau nei 100 polip (150 paveikslas).
KLINIKA
SIMPTOMAI
Kraujavimas yra daniausias simptomas, sutinkamas apie 80 % atvej. Jis bna protarpinis, vairaus
intensyvumo ir pobdio.
Viduriavimai - antras pagal dan (70%) simptomas, daniausiai pasireikiantis viduriavimu gleivtomis
imatomis. Atsiranda dl padidjusios gleivi sekrecijos ir sutrikusios skysi resorbcijos storojoje
arnoje.
Pilvo skausmai, daniausiai spastinio pobdio, bdingi dalinam arn nepraeinamumui.
Svorio kritimas, anemija, arn nepreinamumas daniausiai atsiranda isivysius storosios arnos viui.
Nearniniai pasireikimai bdingi daugiau nei pusei FAP sergani ligoni. Atsivelgiant iuos
pasireikimus, iskiriama keletas sindrom. Gardnerio sindromui bdinga, kad su storosios arnos
polipoze randami kaul navikai (daniausiai kaukols ir apatinio andikaulio), desmoidiniai navikai
(daniausiai fibromos) priekinje pilvo sienoje, plonosios arnos pasaite ir retroperitoniniame tarpe;
skrandio, dvylikapirts arnos ir p.Wateri navikai. Tiurko (Turcot) sindromas diagnozuojamas, kada be
storosios arnos polipozs isivysto piktybiniai centrins nerv sistemos navikai, daniausiai
neuroepitelins kilms. is sindromas paveldimas, taiau ne pagal autosomin - dominantin princip, o
pagal recesyvin, ir daniausiai serga ne sekanti, o dar sekanti (ank) karta.
LIGOS EIGA
Polipai pradeda augti ligoniui brstant, daniausiai sulaukus 15 - 20 met amiaus. Kaip taisykl i
pradi polipai atsiranda tiesiojoje arnoje, vliau ir kitose arnos dalyse. Retesniais atvejais polipai
266
267
pradeda augti vyresniame amiuje. Manoma, kad tikymyb, kad polipai atsiras vyresniems, negu 40 met
amiaus asmenims, yra labai maa. Suvjimas vystosi prajus vidutinikai 12 met nuo polip
atsiradimo ir yra daniausia i ligoni mirties prieastimi. Negydant, ligoniai retai igyvena iki 35 40
met amiaus.
DIAGNOSTIKA
ENDOSKOPIJA
RRS gali bti pirminiu tyrimu diagnozuojant FAP, taiau tai negali bti galutinis tyrimas. Radus polipus
tiesiosioje arnoje, indikuotinas storosios arnos ityrimas, o esant eimyninei anamnezei - ir viso
virkinamojo trakto ityrimas.
Kolonoskopija yra optimalus diagnostinis tyrimas. Jos metu nustatomas polip iplitimas storojoje
arnoje, polip dydis, polip ris - tubuliarins ir viliozins adenomos, tariamas supiktybjimas.
Kolonoskopijos metu taip pat paimamos daugybins biopsijos.
Gastroduodenoskopijos metu vertinama skrandio ir dvylikapirts arnos gleivins bkl, paalinami
polipai, kurie daniausiai bna gaureliniai.
Genetiniai tyrimai naudos konkreiai diagnozei neduoda. Taiau ie tyrimai svarbs tuo, kad nustaius
FAP geno mutacij ir paveldimum, galime:
profilaktikai tikrinti gimines, diagnozuoti ir gydyti polipoz dar prie isivystant viui;
antenatalins diagnozs pagalba atlikus amniocentez nustatyti ar vaisius turi ar ne eimynins
adenomatozins polipozs gen, sprst ntumo klausimus.
Esant ekstraarniniams FAP pasireikimams, tyrim apimtis priklauso nuo simptom: vartojama
kompiuterin tomografija, ultragarsinis pilvo organ tyrimas, galvos ir kit kaul rentgenologinis tyrimas.
GYDYMAS
FAP diagnoz yra absoliuti indikacija operacijai. Parinkdami gydym, turime inoti:
kad storosios arnos gleivin turi malignizacijos potencial, t.y. augant polipams ankiau ar vliau
isivystys storosios arnos vys;
serga jauni mons, 20-30 met amiaus, kurie daniausiai atsisako pastovios ileostomos;
endoskopikai paalinti visus polipus, ypa i gaubtins arnos, technikai nra galima;
kad apie 25 % ligoni jau turi storosios arnos v;
tik vio diagnozavimas distalinje tiesiosios arnos dalyje (iki 10 cm nuo iangs krato), keiia
chirurgin taktik.
REKONSTRUKCIN PROKTOKOLEKTOMIJA
iuo metu tinkamiausia operacija eimins difuzins polipozs gydymui yra rekonstrukcin
kolproktektomija. Ji negalima tik esant tiesiosios arnos viui. ios operacijos privalumai:
paalinama visa potencialiai galinti suvti gleivin;
ilaikomas arnyno vientisumas ir ivengiama pastovios ileostomos;
nereikalingi profilaktiniai patikrinimai.
ios operacijos trkumai didelis (apie 10%) komplikacij danis, 4% ligoni tenka paalinti plonosios
arnos rezervuarus ir padaryti pastovi ileostom.
KOLEKTOMIJA IR ILEOREKTIN JUNGTIS
Paalinama visa gaubtin arna ir suformuojama ileorektin jungtis per 15 - 17 cm nuo iangs. ios
operacijos privalumai:
technikai lengvesn ir ligoni lengviau toleruojama nei rekonstrukcin kolproktektomija;
nra n.pudendus sualojimo galimybs ir su tuo susijusios impitencijos.
Operacijos trkumai:
ilieka tiesiosios arnos gleivin, toliau auga polipai, ilieka malignacijos pavojus;
btinas reguliarus polip paalinimas (kas 6-12 mn.) per rektoskop;
i operacija negalima esant tiesiosios arnos viui, o taip pat ir dideliems gerybiniems navikams.
TOTALIN PROKTOKOLEKTOMIJA IR PASTOVI ILEOSTOMA
Atliekama tais atvejais, kai tiesiosioje arnoje, ariau nei 5 cm nuo iangs krato, diagnozuojamas vys.
GYDYMO REZULTATAI
Daniausios mirties prieastys, sergant FAP yra ios:

storosios arnos vio metastazs - 58 %;
desmoidiniai navikai - 11 %;
dvylikapirts arnos periampulins dalies vys - 8 %;
267
268
smegen navikai - 7 %;
kiti navikai - 1 %.
Funkciniai rezultatai (tutinimosi danis (4-8 kartai per par) ir naktinio tutinimosi danis (0-2
kartai)panas ir po rekonstrukcins kolproktektomijos ir po ileorektins anastomozs. Po
rekonstrukcins kolproktektomijos danesni 'tepimo' atvejai (iki 5 %) ir impotencija (iki 1 %). Po
kolektomijos ir ileorektins jungties apie 90% ligoni pakartotinai atliekamos polipektomijos, o 3-4 %
isivysto tiesiosios arnos vys.
PEITCO-DEGERSO (PEUTZ-JEGHERS) SINDROMAS
Tai viso virkinimo trakto polipoz. Tiriant histologikai polipus diagnozuojamos hamartromos. Polipai
vystosi visose virkinimo trakto dalyse skrandyje, plonojoje ir storojoje arnose. Peitco Degerso
sindromas paveldimas autosominiu dominantiniu bdu, taiau gali atsirasti ir de novo.
KLINIKA
SIMPTOMAI
Daniausi simptomai kraujavimas ir arnyno nepraeinamumas.

Kraujavimo intensyvumas vairus, danesnis slaptas kraujavimas ir anemija. arnyno nepraeinamumas
vystosi dl polip sukeliamos invaginacijos, daniausiai plonojoje arnoje.
Kartais ligoniai pastebi polip ikritim per iang.
Apirint iuos ligonius matoma bdinga ryki pigmentacija 1 - 2 mm dydio, tamsiai rudomis-juodomis
dmelmis lpose, and gleivinje, lieuvyje, dantyse.
LIGOS EIGA
Suvjimo indeksas sergant ia liga yra maiau negu 5%, todl tai nra ikivin liga. Ligonius vargina
dani arnyno nepraeinamumo epizodai, pakartotinos operacijos, vliau, dl daugybini plpnosios arnos
rezekcij vystosi malabsorbcija. Pilnas pasveikimasnra manomas.
DIAGNOSTIKA
Liga diagnozuojama atliekant virkinamojo trakto endoskopinius tyrimus kolonoskopij ir

gastroduodenoskopij, bei histologikai itiriant polipus. Plonosios arnos polipai diagnozuojami
rentgeninio kontrastinio tyrimo metu. Genetiniai tyrimai patvirtina diagnoz.
GYDYMAS
Gydymas yra komplikuotas dl to, kad ligoniai bna operuojami ne po vien kart vairiose ligoninse dl
arn nepraeinamumo. Danas trumpo arnyno ir malabsorbcijos sindromas. Daniausiai ligoniai
gydomi polipektmijomis per endoskop. Operacijos metu, stengiamasi atlikti kaip galima
ekonomikesnes rezekcijas ar tik enterotomijas ir polipektomijas. Plonosios arnos polipai alinami
introoperacins endoskopijos metu. Kolektomijos ar kitos storosios arnos rezekcijos retai atliekamos,
nes nesalygoja pilno pasveikimo, o endoskopin polip augimo kontrol ir gydymas yra efektyvus.
268
269
STOROSIOS ARNOS VYS (CARCINOMA INTESTINI CRASII)

APIBRIMAS
Tai piktybinis storosios arnos navikas, kuriam bdingas infiltracinis augimas ir metastazavimas. (151
paveikslas).
EPIDEMIOLOGIJA
Tai treia pagal danum vio lokalizacija. Vyrai daniau serga plaui ir prostatos viu negu storosios
arnos viu, moterys - plaui ir krties viu. JAV kasmet uregistruojama 156000 nauj atvej ir apie
58000 miri dl storosios arnos vio. Gimstantis kdikiai JAV iuo metu turi 5% tikimyb savo
gyvenime susirgti storosios arnos viu.
ia liga danausiai serga isivysiusi vakar ali gyventojai. Besivystaniose Afrikos alyse storosios
arnos vys sudaro 2% vis piktybini navik, tuo tarpu isivysiusiose alyse - 10%. Lietuvoje
sergamumas ia liga yra apie 13 nauj atvej 10000 gyventoj per metus. Suminis sergamumas vairiose
alyse, rodantis kiek procent vis gyventoj per gyvenim suserga storosios arnos viu (1992 m.
duomenys) yra pateikas 152 paveiksle.
T bendruomeni gyventojai, kuriose storosios arnos vys yra retas, turi didesn tikimyb sirgti deins
storosios arnos puss viu (aklosios, kylaniosios ir dein puss skersins arnos), o alyse, kur i liga
dana yra didesn tikimyb susirgti kairs puss viu (kairs skersins arnos dalies,
nusileidianiosios, riestins ir tiesiosios arnos).
ETIOLOGIJA
Storosios arnos vio, kaip ir kitos lokalizacijos navik, etiologija nra aiki. iuo metu manoma, kad
svarbi reikm turi keletas veiksni: dieta, genetiniai faktoriai, ikivins ligos.
DIETA
Epidemiologiniai tyrimai nurod, kad storosios arnos vio isivystym takoja aplinkos ir ypatingai mitybos veiksniai. JAV imigrantai japonai storosios arnos viu serga reiau nei baltieji amerikieiai,
taiau japon imigrant vaik sergamumas nebesiskiria nuo baltj. Tai rodo, kad permus gyvenimo
bd, slygas ir ypa diet, vio danis pasidaro identikas tos alies daniui. Burkitt ityr dietos
skirtumus alyse, kur danai ir kur retai sergama storosios arnos viu, ir nustat, kad pagrindiniai
skirtumai yra didelis rafinuot polisacharid ir riebal, bei maas lstelienos suvartojimas isivysiusiose
alyse.
RIEBALAI
Riebalai sukelia padidint tulies isiskyrim virkinamj trakt. Tulies rgtys yra struktrikai
panaios policiklininius aromatinius polisacharidus, inomus stiprius kancerogenus. arnyno balterijos
skaido tulies rgtis antrines tulies rgtis ir kitus, taip pat kancerogeninius, skilimo produktus.
LASTELIENA
Ji veikia atskiesdama kancerogen, t.y. sumaina jo koncentracij. Nustatyta, kad padidjus imat masei
35%, mutageninis imat aktyvumas sumaja 2.5 - 4.5 karto. Lasteliena pagreitina imat slinkim ir
evakuacij, sutrumpindama arnos gleivins kontakt su kancerogenu. Lasteliena taip pat pakeiia
storosios arnos mikroorganizm populiacij, padidindama aerobini mikroorganizm kiek.
ARNYNO MIKROFLORA
Anerobin arnyno mikroflora, ypa Bacteroides, dalyvauja skaidant tulies rgtis ir cholesterol
kancerogenus, taip pat aktyviai dalyvauja susidarant mutagenams - nitrozaminams. Keiiantis arnyno
mikroflorai, ypa sivyraujant Lactobacillus acidophilus, keiiasi arn turinio PH ir blokuojami
fermentai, paveriantys tulies rgtis kancerogenais. iuos teiginius patvirtina Suomijos pavyzdys.
Suvartodami tiek pat kaip kitos vakar alys gyvulini riebal, suomiai storosios arnos viu serga 3
269
270
kartus reiau. Vienintelis dietos skirtumas yra tas, kad suomiai vartoja daug pieno, ypa rauginto pieno
produkt.
GENETINIAI FAKTORIAI
iuo metu manoma, kad naviko isivystymui didel reikm turi genetiniai pokyiai. Skiriami genetikai
determinuoti paveldimi storosios arnos vio sindromai ir sporadinai navikai. Pirmiesiems prikauso
difuzin eimin polipoz, aptarta polip ir polipozi skyriuje, bei paveldimas nepolipozinis storosios
arnos vys (I ir II Lino sindomai).
Lino sindromai (Lynch) arba nepolipozinio paveldimo storosios arnos vio sindromai diganozuojami
iki 10% ligoni, sergani storosios arnos viu. Lino sindromai atsiranda dl mutacij 18
chromosomoje. Nustatyta, kad ligoniai paveldi vien blog antionkogeno DNR, t.y. antionkogenas nra
stabilus, o dl somatini faktori mutuoja ir antra DNR. Sporadinio storosios arnos vio atveju dl
koncerogen poveikio mutuoja abi DNR ir genas nustoja funkcionuoti.
Lino I sindromui bdingas autosominis dominantinis paveldimumas. Jis diagnozuojamas, jei storosios
arnos viu sirgo ar serga du ir daugiau I-os eils giminaiiai. iam sindromui taip pat bdingas
ankstyvas naviko isivystymas (jaunesniems nei 40 - 50 m amiaus monms), navikai daniau vystosi
deinje storosios arnos pusje, bdingi daugybiniai navikai. Lino II sindromui bdingi danesni (5
10 kart) kitos lokalizacijos piktybiniai navikai (kiauidi, gimdos, krties, skrandio).
Sporadinio vio atveju tiksli gen mutacij seka dar nenustatyta, taiau aiku, kad dl vairi prieai
inyksta stabilumas ir pusiausvyra tarp onkogen ir antionkogen, lsteli savybs sudaryti audinius
lemianio geno ir lsteli netvarkingo augimo geno, lsteli dauginimosi intensyvumo ir lsteli
programuotos mirties gen.
iuo metu yra iaikinta daugyb gen mutacij, vedani prie adenokarcinomos isivystymo (153
paveikslas).
ADENOMOS - KARCINOMOS SEKA
Skiriami du storosios arnos vio isivystymo bdai isivystymas suvjus polipui (adenomai) ir
isivystymas de novo. Paskutiniu metu manoma, kad tikro de novo kelio nra, bet yra naviko
transformacija i plokios adenomos. (154 paveikslas). Plokiai adenomai yra bdinga, kad
makroskopikai ji beveik nesiskiria nuo normalios arnos gleivins, nra vir jos pakilusi, tik kartais
pastebimi neyms gleivins spalvos pokyiai. Tiriant histologikai randamos adenomins lastels.
Egzistuoja klinikiniai ir histologiniai adenomos karcinomos sekos rodymai. Taip pat inomi ir aukiau
minti genetiniai pokyiai, apspreniantys adenom vystyms ir suvjim.
KLINIKINIAI ADENOMA KARCINOMA SEKOS POYMIAI
Sinchronins adenomos randamos apie 30% ligoni, serganiu viu. Adenom ir vio paplitimas
storosios arnos dalyse yra panaus. Metachroninio vio tikimyb padvigubja, jeigu su piktybiniu
naviku paalintoje arnoje randama ir adenoma. Sergani storosios arnos adenomomis amiaus vidurkis
yra 5 metais maesnis u sergani viu. Reguliarus adenom paalinimas yra patikimiausia vio
profilaktin priemon.
HISTOLOGINIAI ADENOMA KARCINOMA SEKOS POYMIAI
Lstels yra identikos ir adenomoje ir gerai diferencijuotoje adenokarcinomoje. Supiktybjimas danai

randamas adenomose, o jo danis priklauso nuo adenomos dydio. Adenomos audinio randama apie 30%
atvej, pilnai ityrus T1 stadijos navik, kai tuo tarpu tiriant T3 navik, adenomos lastels radnamos tik
5% atvej.
NESPECIFINIS KOLITAS
Nespecifinis opinis kolitas ir nespecifinis granuliomatozinis kolitas (Krono liga) yra ikivins ligos.
Ltinio opinio pankolito atveju, jei ligos trukm maesn negu 10 met, rizika susirgti viu nesiskiria
nuo bendros populiacijos. Jei sergama 20 met, i tikimyb padidja iki 10 - 15%, 30 met tikimyb
susirgti storosios arnos viu siekia 20 25%, o po 40 met net 60%. Esant kairs puss ltiniam NOK
ir KL rizika susirgti storosios arnos viu padidja 3 5 kartus. Manoma, kad nespecifinio kolito fone
onkogenez vyksta mutuojant kitiems genams, nei sporadinio vio atveju. Pagrindinis mechanizmas ir
histologinis poymis, leidiantis tiktis storosios arnos vio, sergant nespecifiniu opiniu kolitu ar Krono
liga, yra gleivins displazija.
270
271
PATOLOGIN ANATOMIJA
Apie 70 - 85% piktybini navik vystosi kairje storosios arnos pusje, nors paskutiniu metu pastebima
deins storosios arnos navik danjimo tendencija (155 paveikslas).
Pagal augimo pobd skiriami trys piktybini navik tipai:
egzofitinis: auga arnos spind, daniausiai yra ne cirkuliarus; tiriant histologikai, plitimas arnos
sienele yra nedidelis (vio lstels randamos ne toliau kaip 0.5 cm nuo matomo naviko krato);
opjantis: isivysto nekrotizavus egzofitinio naviko centrui ir yra labiau links plisti arnos sienele (apie 1
cm);
infiltracis: pagleiviu infiltruoja arnos sienel, daniausiai yra cirkuliarus.
Skiriami ie storosios arnos vio plitimo keliai:
Tiesioginis atsiranda dl naviko plitimo arnos sienele. Plintama cirkuliaria ir radialine kryptimi.
Nustatyta, kad distaline kryptimi vys plinta netoli ne daugiau kaip 1 2 cm (priklausomai nuo
diferenciacijos kuo maiau diferencijuota, tuo toliau plinta). Remiantis iais duomenimis parenkama
distalin rezekcijos riba per kiek cm reikia atsitraukti nuo naviko, kad rezekciniai kratai nebt
infiltruoti vinmis lastalmis.
Transperitoninis atsiranda navikui peraugus visceralin pilvaplv. Taip plintant atsiranda naviko
metastazs pilvaplvje.
Limfinis paeidiami limfiniai mazgai i pradi sritiniai, esantys pasaite, vliau - ir atokieji
paraaortiniai limfmazgiai. Iangs ar apatins tiesiosios arnos ampuls dalies vio atveju sritins
metastazs gali bti ir kirknies limfmazgiuose.
Kraujo keliu vystosi tolimosios metastazs kepenyse, plauiuose.
Adenokarcinoma yra daniausias storosios arnos piktybinis navikas, diagnozuojamas apie 95% atvej.
Storosios arnos vio lasteli histologins diferencijacijos laipsnis yra svoka, apibdinanti
mikroskopin adenokarcinomos struktr. Diferencijacijos laipsnis nustatomas remiantis liauk struktra,
lsteli branduoli poliarikumu, invazijos buvimu ir mitozi skaiiumi. Skiriama gerai diferencijuota - I
laipsnio, vidutinikai diferencijuota II laipsnio ir nediferencijuota - III laipsnio adenokarcinoma.
Diferencijacijos laipsnis koreliuoja su:
vio metastazi daniu limfmazgiuose (pirmo laipsnio diferenciacijos atveju - 5% ligoni, antro laipsnio
32%, treio laipsnio 54%;
5 met igyvenamumu (pirmo laipsnio 77.3%, antro laipsnio 60.6%, treio laipsnio 28.9%).
KLASIFIKACIJA (STADIJOS VERTINIMAS)
Yra pasilyta daugyb storosios arnos vio klasifikacij (Dukes, Kirklin, Astler-Coller, TNM), kuri
pagrindiniai vertinimo kriterijai yra tie patys: naviko santykis su arnos sienels sluoksniais ir aplinkiniais
audiniais (lokali invazija), regionini limfini mazg bkl (limfogeninis metastazavimas), atokij
metastazi buvimas (kepenys, kiauids, pilvaplv ir pan.). Lietuvoje daniausiai vartojama TNM,
vakar alyse Dukes klasifikacija.
TNM KLASIFIKACIJA
Pirminis navikas T:
Tx
Pirminis navikas negali bti nustatytas;
To
Pirminio naviko nra;
Tis Carcinoma in situ;
T1
Navikas perauga pogleiv;
T2
Navikas infiltruoja muscularis propria;
T3
Navikas infiltruoja po seroza arba aplinkinius riebalus, t.y. perauga per tunica
muscularis propria ;
T4
Navikas perauga visceralin pilvaplv arba auga gretimus organus ar struktras.
Sritiniai limfiniai mazgai - N:
Nx
Sritiniai limfiniai mazgai negali bti vertinti;
No
Sritiniuose limfiniuose mazguose metastazi nra;
Metastazs rastos 1 - 3 limfiniuose mazguose i 12 - 14 tirt;
N1
N2
Metastazs rastos 4 ir daugiau limfiniuose mazguose i 12 14;
N3
metastazs bet kuriame limfmazgyje prie pagrindins kraujagysls kamieno.
271
272
Tolimosios metastazs M:
Mx Negalima
vertinti
tolimj
metastazi;
M0 Tolimj metastazi nra;
M1 Tolimosios metastazs yra.
Adenokarcinomos diferencijacijos laipsnis G (angl - grading):
G1
gerai diferencijuota;
G2
vidutinikai diferencijuota;
G3
nediferencijuota
ir
blogai
diferencijuota
adenokarcinoma.
KLINIKA
SIMPTOMAI
Pagrindiniai storosios arnos vio simptomai tutinimosi proi pasikeitimas ir kraujavimas.

Priklausomai nuo naviko lokalizacijos, simptom pasireikimo stiprumas, danumas, atsiradimo
eilikumas yra skirtingas. Pagal tai skiriama deins storosios arnos puss, kairs puss ir tiesiosios
arnos vio bdingiausia simptomatika.
KRAUJAVIMAS
Kraujavimas yra pats daniausias storosios arnos vio simptomas. Kraujavimas yra protarpinis ir
nestiprus, kraujas gali bti pakits, susimais su imatomis ar gleivmis. Kuo navikas yra ariau
iangs, tuo kraujas maiau pakits ir susimais su imatomis. Kraujavimas i deins storosios arnos
dalies vio gali bti i viso nepastebimas. Tiesiosios arnos vio atveju kraujas danai dengia imatas,
yra viesus ar nedaug pakits, pasirodo prie ar po tutinimosi. Deins storosios arnos puss vys
daniausiai sukelia slapt kraujavim, kuris, ligai progresuojant, pasireikia geleies stokos
maakraujyst.
GLEIVS
Gleivs yra labai specifinis storosios arnos vio simptomas. Kairs puss ir tiesiosios arnos vio
atveju danai gleivs dengia imatas, deins puss vio atveju yra susimaiiusios su imatomis.
TUTINIMOSI DANIO POKYIAI
Apie 75% ligoni skundiasi atsiradusiu arba sustiprjusiu viduri ukietjimu, priverstiniu vidurius
paleidianij vaist vartojimu. Apie 10% ligoni tutinimasis padanja, ypa esant gleivjaniai
(mucinozinei) adekarcinomai, gaminaniai daug gleivi. Kartais viduri ukietjimas gali kaitaliotis su
viduriavimu. Esant tiesiosios arnos viui gali atsirasti tenezmai - danas, skausmingas, imperatyvus
noras tutintis. is simptomas bdingesnis uleistam navikui.
Nepilno pasitutinimo arba/ir svetimknio tiesiojoje arnoje jausmas, skausmai tiesiosioje arnoje yra
bdingi apatins tiesiosios arnos dalies viui, kada navikas perauga jautr pereinamosios zonos epitel
arba iangs sfinkteri raumenis.
IMAT FORMOS PASIKEITIMAI
Ligoniai pastebi, kad tutinasi siaura juostele, kartais nedideliais imat gaballiais. is simptomas
bdingas tiesiosios arnos viui.
DALINIS ARNYNO NEPRAEINAMUMAS
Dalinio mechaninio arn nepraeinamumo simptomai bdingi nusileidianios ir riestins arnos viui ir
gali bti pirmuoju vio simptomu. Sergant deins storosios arnos viu arnyno nepraeinamumo
poymiai vystosi vlai ir yra uleisto naviko simptomas. Iimtimi yra aklosios arnos navikas, augantis
alia ileocekinio votuvo ir j uspaudiantis.
Ligoniai skundiasi spastinio pobdio priepuoliniais pilvo skausmais, susilpnjaniais ijus dujoms ar
pasitutinus, pilvo ptimu, protarpiniu imat ir duj susilaikymu, pykinimu, reiau vmimu.
SIMPTOM PRIKLAUSOMYB NUO NAVIKO LOKALIZACIJOS
Kaip jau buvo minta ligos eiga priklauso nuo naviko lokalizacijos (156 paveikslas). Deins storosios
arnos puss navikai daniausiai nesukelia arnyno nepraeinamumo, jiems bdingi nespecifiniai
272
273
simptomai dispepsija, anemija, kartais apiuopiamas navikas. Kairs storosios arnos puss navikams
bdingiausi simptomai yra kraujavimas, tutinimosi danio pokyiai ir arnyno nepraeinamumas.
Tiesiosios arnos viui bdingas skausmas, tenezmai, kraujo ir gleivi priemaia imatose. iuos
skirtumus lemia keletas veiksni arnos spindio plotis, naviko augimo tipas, arn turinio
konsistencija. Deinje storosios arnos dalyje turinys yra skystesnis, arna platesn, o navikas
daniausiai auga egzofitikai, cirkuliariai neinfiltruodamas sienels. Kairje arnos pusje turinys yra
kietesnis, spindis siauresnis, o navikas infiltruoja visus sluoksnius, sumaindamas arnos elastikum ir
galimyb isiplsti, todl arnyno praeinamumo poymiai yra stipresni.
LIGOS EIGA
Storosios arnos vys yra ltai augantis navikas. Jis padvigubja per 635.5 dienas. Tokiu bdu iki
matomo 1 cm skersmens naviko atsiradimo praeina apie 5 7 metai. Metastazs auga greiiau.
Metastazs plauiuose padvigubja per 109 dienas, matomos kepen metastazs - per 155 dienas.
Btina atymti, kad nuo pirmj simptom, kuriuos ligonis neatkreipia dmesio, iki kreipimosi
gydytoj, vidutinikai praeina 6 8 mnesiai. Jaun ligoni, ypa esant blogai diferencijuotai
adenokarcinomai, ligos anamnez bna trumpesn. Vyresnio amiaus ligoniai, esant gerai diferencijuotam
navikui, kaip taisykl, kreipiasi vliau.
Negydant, navikas perauga gretimus organus, metastazuoja limfmazgius, kepenis, plauius, kartais
kitus organus, vystosi komplikacijos.
DIAGNOSTIKA
Diagnostika, tariant storosios arnos v turi bti nukreipta pirminio naviko idinio suradimui bei vinio
proceso generalizacijos vertinimui. Vertinama:
vietikas naviko iplitimas (paalinimo galimyb): ryys su kitais organais, vietik komplikacij
dalinis mechaninis arn nepraeinamumas, perifokinis udegimas ir pan., buvimas;
atokij metastazi buvimas.
FIZIKINIS ITYRIMAS
Apirint kartais matomas pilvo padidjimas, kuris gali bti dl dalinio arn nepraeinamumo arba dl
ascito. Diferencijuojama perkusijos metu. Timpaninis garsas bdingas arn nepraeinamumui, duslus
ascitui.
iuopiant diagnozuojamas kepen padidjimas dl metastazi. Kartais galima uiuopti navik, ypa jei
jis yra aklojoje, skersinje ar riestinje arnoje. vertinamas naviko dydis, paslankumas, skausmingumas.
Paprastai navikai, maesni negu 5 - 7 cm, per priekin pilvo sien neuiuopiami. Esat apatins tiesiosios
arnos viui, btina iuopti ir vertinti kirknies limfmazgius.
Tai paprasiausias, nepavojingiausias ir vienas i informatyviausi tyrim, diagnozuojant tiesiosios

arnos v. Net apie 20% vis storosios arnos piktybini navik gali bti taip diagnozuoti. Tiriant pirtu
vertinama: naviko lokalizacija (priekinje, oninje, upakalinje sienelje ar cirkuliarus), atstumas nuo
iangs krato (tai labai svarbu parenkant tinkam radikali operacij), vietikas iplitimas (tiriant naviko
paslankum). iuopiant per upakalin tiesiosios arnos sienel, galima uiuopti padidjusius pasaito
(mesorectum) limfinius mazgus. Moterims, jei navikas yra priekinje tiesiosios arnos sienelje,
tikslingas bimanualinis tyrimas per tiesij arn ir per makt, vertinant ar makties sienel nra
peraugta. Papildoma ginekologo konsultacija gali padti nustatyti naviko ry su gimda, kiauidi bkl.
REKTOROMANOSKOPIJA (RRS)
Nors teorikai galima apirti apie 30 cm storosios arnos, bet daniausiai aparat pavyksta stumti tik
apie 15 17 cm. Tyrimo metu matomas navikas, kuris yra tamsesns spalvos (vynins) negu aplinkin
gleivin, prisilietus pradeda kraujuoti (tai vadinama kontaktiniu kraujavimu), jis gali bti iopjs,
vietomis padengtas fibrinu. Taip pat vertinamas atstumas nuo iangs krato iki apatinio naviko krato.
Tyrimo metu btina paimti kelet naviko gaballi histologiniam tyrimui, kad morfologikai bt
patvirtinta vio diagnoz ir nustatytas diferencijacijos laipsnis.
FIBROSIGMOIDOSKOPIJA
273
274
iuo aparatu galima aprti ki 60 - 90 cm storosios arnos, daniausiai vis kair storosios arnos pus
iki kairio linkio. Tyrimas yra nesudtingas, ligoniai j toleruoja geriau, negu RRS, o informacijos
gaunama daugiau, todl daugelyje klinik is tyrimas pakeiia rektoromanoskopij.
KOLONOSKOPIJA
is tyrimas (157 paveikslas) naudojamas ne tik pirminiam navikui diagnozuoti ir paimti biopsij, bet ir
nustatyti sinchironinius piktybinius navikus, sutinkamus 2 8% ligoni, sergani storosios arnos viu.
Taip pat apie 30% ligoni randami polipai. Kolonoskopijos informatyvumas nustatant storosios arnos
vio diagnoz siekia 95 98%. Kolonoskopija ypa vertinga tariant deins storosios arnos puss v.
IRIGOSKOPIJA
Tai yra kontrastinis rentgeninis storosios arnos tyrimas, kurio metu arna upildoma kontrastu
retrogradikai per iang. Nepaisant nepakankamo tikslumo, is metodas yra daniausiai naudojamas
Lietuvoje. Irigoskopija yra ypa vertinga esant spind siaurinaniam navikui, kada kolonoskopo vir
klities prakiti nepavyksta. Tokiai atvejais tik irigoskopijos metu galima vertinti visas storosios arnos
dalis. Storosios arnos viui bdingas obuolio grautuko simptomas (158 paveikslas). Tyrimo metu
vertnamas vinio kanalo plotis ir ilgis, apytiksliai galima sprsti apie naviko paslankum,
diagnozuojama gretutin storosios arnos patologij (divertikulioz, polipai), vio komplikacijos
(fistuls makt, lapimo psl, plonj ar storj arnas, plin).
ULTRAGARSINIS PILVO ORGAN TYRIMAS
Transabdominalinis ultragarsinis tyrimas naudojamas kepen metastazi (tikslumas yra apie 50%),
padidjusi paraaortini limfmazgi, ascito diagnostikai. Intrarektinis ertminis ultragarsinis tyrimas yra
informatyvus tiesiosios arnos vio atveju. Vartojamas Bruel&Kjar echoskopas su 7 MHz besisukaniu
davikliu. Tai geriausias metodas arnos sienels sluoksni peraugimo vertintimui (159 paveikslas). Pagal
echoskopin vaizd skiriama prieoperacin stadija uT1, uT2, uT3 ir uT4, danai atitinkanti morfologin
vio stadij. Intrarektinio ultragarsinio tyrimo tikslumas nustatant peraugimo gyl siekia 90 95%. Taip
pat is metodas vartojamas padidjusiems pararektiniams limfmazgims, naviko peraugimui gretimus
organus diagnozuoti.
Tai tiksliausias metodas diagnozuoti atokiasias metastazes kepenyse, paraortiniuose limfiniuose

mazguose, vertinti naviko peraugim gretimus organus (inkstus, retroperitonin tarp, pilvo sien,
plonj arn, lapimo psl, gimd ir t.t.). io metodo tikslumas siekia 90.
KARCINOEMBRIONINIO ANTIGENO (KEA) TYRIMAS
KEA - tai i vinio audinio iskirtas antigenas - glikoproteinas, kurio nra normalioje storosios arnos
gleivinje, taiau jis randama primityvioje endodermoje. KEA koncentracija kraujyje nustatoma
radioizotopiniu metodu. Ji visada padidja esant iplitusiam viui, ypa esant metastazms kepenyse. Jei
navikas yra T1 - T2, be metastazi, karcinoembrioninio antigeno testas teigiamas yra 30 40% atvej.
Dl nepakankamo tikslumo diagnozuojant pirmin navik, KEA tyrimas yra svarbus tik diagnozuojant
naviko recidyv. Po radikalios operacijos KEA lygis krenta. Jeigu jis po operacijos nekrito, i operacija
nebuvo radikali ir kakur yra lik vinio audinio. Jeigu po operacijos sumajs KEA lygis pradjo kilti
- vystosi recidyvas arba atokiosios metastazs.
GYDYMAS
Storosios arnos vio gydymas - chirurginis. Operacij, ypa tiesiosios arnos vio atveju, danai
papildo radio ar/ir chemoterapija.
LIGONIO PARENGIMAS OPERACIJAI
Ligonio parengimas operacijai nesiskiria gaubtins ir tiesiosios arnos vio atveju.

ARNYNO PARENGIMAS
274
275
Parengimo tikslas - kad operacijos metu arnoje bt maiau imat, o po operacijos intraarninis slgis
jungties vietoje bt nedidelis. arnyn galima ivalyti dvim bdais: vidurius paleidianiaisiais vaistais
ir klizmomis, ar visu virkinamojo trakto iplovimu.
Rengiant ligonius pirmuoju metodu 2 3 paras taikoma belak dieta, operacijos ivakarse skiriama
stipriai veikiani vidurius paleidianij vaist (MgSO 4, Bisekodilo, Senos preparat) ir arnynas
klizmuojamas vakare prie operacij dviemis klizmomis ir dar dviejomis klizmomis ryte, ne vliau kaip 2
- 3 val iki operacijos.
Viso virkinamojo trakto praplovimas laikomas efektyvesniu, greitesniu bei geriau toleruojamu
parengimo bdu. arnynas ivalomas per virkinamaj trakt praleidiant izoosimosin tirpal. Taip
isiplauna visas arn turinys, o kadangi dl izoosimosikumo skysi apykaita tarp vidins organizmo
terps ir arnos spindio nevyksta, homeostaz nesutrinka.
ANTIBIOTIKAI
Profilaktikai antibiotikai skiriami dviems tikslams pasiekti sumainti arnyno mikrobin utertum ir
padaryti organizmo audinius atsparesnius infekcijai. Pirmu atveju nesirezorbuojani antibiotik
duodama igerti, antru atveju antibiotikai lainami ven operacijos pradioje.
LAPIMTAKI KATETERIZAVIMAS
ios procedros tikslas yra palengvinti lapimtaki identifikacij operacijos metu, ypa kairje pusje. Tai
leidia ivengti atsitiktinio sualojimo. i procedra ypa svarbi pakartotin operacij dubenyje metu, po
spindulinio gydymo ir tais atvejais, kada jau prie operacij yra lapimo nutekjimo sutrikimo poymi.
TROMBEMBOLIJ PROFILAKTIKA
Operuojant viu sergant ligon, ypa esant dubens organ navikams, yra padidjs trombembolini
komplikacij pavojus. Koj bintavimas elastiniu bintu prie operacij uspaudia pavirines venas,
padidina kraujo tkm giliosiomis venomis ir sumaina tromb susidarymo tikimyb. Panaiai veikia
usienyje vartojamos elastins kojins (PASR, Antiembolism Stockings ir t.t.). Norint sumainti kraujo
keum, skiriama mao molekulinio svorio Heparino preparatai. Dirbtin hemodiliucija taip pat padeda
sumainti tromb susidaryma dubens ir koj venose. Tuo tikslu operacijos metu perpilama kiek daugiau
skysi negu reikia (per 1val. iki 1.5 - 2.0 litr tirpal), dl to suskystja kraujas ir sumaja tromb
susidarymo tikimyb.
BENDRI STOROSIOS ARNOS VIO OPERACIJ PRINCIPAI
Operuojant deins storosios arnos puss navikus ligonis gulomas ant nugaros, itiestomis kojomis. Jei
operuojama kair storosios arnos pus, tiesioji arna, panaudojma modifikuot Lloyd Deivis padtis
(ligonis guli ant nugaros, kojos per klubo ir kelio sanarius yra yra nestipriai sulenktos ir atvestos onus)
(160 paveikslas). Paskutiniu metu populiarja Allien koj ramsi vartojimas, padedantis sumainti
blauzdos raumen kompresij ir su tuo susijusius neurologinius paeidimus. Visais atvejais turi bti
vartojama endotrachjin narkoz, geriausiai kombinuojant su epidurine nejautra, leidiania geriau
utikrinti operacin ir pooperacin nuskausminim. Daniausiai atliekama vidurin laparotomija. Kiti
pjviai vartojami reiau
CHIRURGINIS GAUBTINS ARNOS VIO GYDYMAS
Skiriamos radikalios ir paliatyvios operacijos. Radikaliomis operacijomis vadinamos tokios, kuri metu
paalinamas pirminis navikas ir galimo metastazavimo idiniai (arnos pasaitas), operacijos metu atokij
metastazi nerandama. Paliatyvios operacijos atliekamos jei yra iplits vinis procesas ir vis navikini
audini paalinti nemanoma, taip pat kai kuriais atvejais, kai yra isivyst vio komplikacijos. Tuo
atveju paliatyvi operacija yra pirmas gydymo etapas.
RADIKALIOS OPERACIJOS
Atsivelgiant naviko lokalizacij, skiriamos ios radikalios gaubtins arnos vio operacijos:
dein hemikolektomija,
skersins arnos rezekcija,
kair hemikolektomija,
riestins arnos rezekcija.
Toki operacij apimt nulemia btinyb paalinti sritinius limfinius mazgus, esanius arnos pasaite,
todl pagrindin maitinanti t arnos segment kraujagysl (a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media,
275
276
a.colica sinistra ar a.mesanterica inferior) perriama kuo ariau aortos. Perrius pagrindin kraujagysl,
sutrikdoma arnos segmento kraujotaka, o tai ir nulemia kiek gaubtins arnos reikia paalinti operacijos
metu.
DEINIOJI HEMIKOLEKTOMIJA (HEMICOLECTOMIA DEXTRA)
Atliekama esant rezektabiliems aklosios, kylanios arnos ir deinio gaubtins arnos linkio navikams
(161 paveikslas). Operuojant deinio gaubtins arnos linkio ir proksimalinio skersins arnos tredalio
navikus, operacij siloma iplsti, perriant a.colica media bei alinant didel dal skersins arnos
pasaito, kuriame gali bti limfogeni metastazi. Operacijos metu taip pat paalinama apie 10 15 cm
galins klubins arnos dalies, kadangi manoma, kad plonosios arnos pasaite tai pat gali bti
limfogenini metastazi.
Operacijos pradioje akloji ir kylanioji gaubtin arna ir jos pasaitas atpreparuojamas nuo nuo onins
pilvo sienos ir retroperitoninio tarpo. Perskiriamas skrandio skersins arnos raitis ir ilaisvinamas
deinys storosios arnos linkis. prastiniais atvejais skersin arna ipreparuojama iki jos vidurio.
Perriamos pagrindins kraujagysls aa. ileocolica et colica dextra kiek galima ariau j atsiakojimo
vietos. Storosios arnos segmentas rezekuojamas ir paalinamas kartu su visu pasaitu. Operacijos
pabaigoje suformuojama plonosios - storosios arnos jungtis. Tai galima atlikti vairiais bdais, kartais
panaudojant siuvimo aparatus. Daniausiai vartojami "galas gal" ar galas on jungties bdai.
Suformavus jungt, kad pro susidarius lang nestrigt plonosios arnos kilpa, tarpusavyje susiuvami
skersins bei plonosios arnos pasaitai.
SKERSINS ARNOS REZEKCIJA (RESECTO COLI TRANSVERSI)
i operacija atliekama dl skersins arnos vidurinio tredalio vio (162 paveikslas). Kartu su skersine
arna alinama ir didioji taukin (omentus major).
Operacijos pradioje perskiriamas skrandio storosios arnos raitis, perriama a.colica media kiek
galima ariau prie jos atsiakojimo nuo a.mesenterica superior. Norint ivengti tempimo jungties sili
vietoje, ilaisvinami abu storosios arnos linkiai, kylanioji ir nusileidianioji arnos dalys. Storosios
arnos jungtis suformuojama panaudojant galo gal bd. Kaip taisykl, siuvama ranka, siuvamieji
aparatai vartojami ypa retai. Kartais panaudojamas biologikai suyrantis jungi formavimo taisas "Valtrac" iedai (Deivis and Geck Ltd.) (163 paveikslas). "Valtrac" padarytas i poliglikolins rgties
(Deksono) su 12% BaSO4 priemaia tam, kad bt rentgenokontrastinis. Ant arn gal udedama
apsukin "tabokin" sil, kuria iedas fiksuojamas arnoje, taip kad suartinant abu iedus arnos
serozinis dangalas glaudiasi prie serozinio dangalo. "Valtrac" iedai suyra per 2 - 3 savaites, kuri pilnai
pakanka, kad sugyt arnos jungtis, ir pasialina su imatomis. Tokios jungties kokyb ir pooperacini
komplikacij kiekis yra panaus siuvamaisiais aparatais ar ranka susitos jungties. "Valtrac" iedai tinka
naudoti tik jungtims tarp gaubtins arnos dali.
KAIRIOJI HEMIKOLEKTOMIJA (HEMICOLECTOMIA SINISTRA)
Atliekama distalinio skersins arnos tredalio, kairio gaubtins arnos linkio, nusileidianios gaubtins
arnos dalies, proksimalins riestins arnos dalies vio atvejais (164 paveikslas). Atliekant standartin
kairij hemikoletomij, perriama tik a.colica sinistra. Jeigu perriama a.colica media arba
aa.sigmoidea, tai vadinama iplstine kairij hemikolektomija.
I pradi riestin ir nusileidianioji arnos dalys atpreparuojamos nuo onins pilvo sienos ir
retroperitoninio tarpo. Stengiantis nesueisti blunies, ilaisvinamas kairys storosios arnos linkis.
Distalin skersins arnos dalis atskiriama nuo skrandio, perkerpant skrandio storosios arnos rait.
Pilnai ipreparavus, perriamos pagrindins kraujagysls, tame tarpe a.colica sinistra ties jos
atsiakojimu nuo a.mesenterica inferior. Perpjovus pasait, storosios arnos segmentas paalinamas, o
like arn galai sujungiami rankine, kartais -mechanin sile.
RIESTIN ARNOS REZEKCIJA (RESECTIO COLI SIGMOIDEI)
Atliekama esant riestins arnos vidurinio tredalio viui (165 paveikslas). Jei diagnozuojamas riestins
arnos apatinio tredalio navikas indikuotina rektosigmins storosios arnos dalies rezekcija,
suformuojant jungt tarp proksimalins riestins ir tiesiosios arnos dali (aukta priekin tiesiosios
arnos rezekcija).
Operacijos pradioje riestin arna atpalaiduojama nuo onins pilvo sienos, po to perriamos aa.
sigmoidales ties atsiakojimu nuo a. mesanterica inferior. Kai kurie chirurgai silo visada perriti
a.mesenterica inferior emiau a. colica sinistra atsiakojimo, paalinti vis riestin arn ir suformuoti
jungt tarp nusileidianiosios ir tiesiosios arnos. Jungtis daniausiai formuojama rankine sile, kartais
siuvamaisiais aparatais.
276
277
PALIATYVIOS OPERACIJOS
APEINAMOSIOS JUNGTYS
Indikacijos apeinamosioms jungtims suformuoti yra:

Nerezektabilus navikas;
arnyno nepraenamumas.
Jei operacijos metu dl gyvybikai svarbi gretim organ peraugimo naviko negalima paalinti,
atsivelgiant naviko lokalizacij, formuojamos apeinamosios jungtys tarp paslanki arnos dali
klubins ir skersins, jei navikas yra deinje storosios arnos pusje, ar skersins ir riestins, jei navikas
yra kairje pusje, retai tarp klubins ir riestins arnos (166 paveikslas).
Apeinamosios jungtys gali bti suformuotos ir gydant arnyno nepraeinamum, isivysius dl gaubtins
arnos vio. Jei navikas yra rezektabilus, bet dl bendros sunkios bkls ar kit prieasi storosios
arnos segmento paalinti negalima, apeinamoji jungtis gali bti pirmuoju gydymo etapu.
KOLOSTOMA
i operacija indikuotina esanio ar gresianio storojo arnyno nepraenamumo gydymui. Diagnozavus

navik apatinje riestins arnos dalyje apeinamoji jungtis transversorektostomija dl sudtingumo
formuojama ypatingai retai. Tokiu atveju pasirenkama kita operacija kolostomija. Daniausiai
kolostoma formuojama riestinje arnoje, kartais, jei dl riestins arnos naviko pasaitas yra nepaslankus
- skersinje arnoje.
PALIATYVI REZEKCIJA
i operacija indikuotina tais atvejais, jei dl atokij metastazi buvimo chirurginis gydymas nebegali
bti radikalus, o pirminis navikas yra rezektabilus. Atliekant i operacija atsivelgiama metastazi
kiek, bei prognozuojam igyvenimo trukm. Pirminio naviko paalinimas leidia ivengti vio
komplikacij nepraeinamumo, kraujavimo, prakiurimo, peraugimo kitus organus. Tokiu bdu, nors ir
igyvenamumas neprailginamas, bet pagerinama gyvenimo kokyb. Atsivelgiant pirminio naviko
lokalizacij, atliekamos tipins operacijos, bet vengiama ypatingai technikai sudting, su didesne
pooperacine rizika susijusi veiksm.
CHIRURGINIS TIESIOSIOS ARNOS VIO GYDYMAS
Kaip ir gaubtins arnos vio atveju, skiriamos radikalios ir paliatyvios tiesiosios arnos vio
operacijos. Radikalioms operacijoms priskiriama: priekin tiesiosios arnos rezekcija, proktektomija ir
koloanalin jungtis, tiesiosios arnos ekstirpacija, vietikas naviko ipjovimas. Daniausia paliatyvia
tiesiosios arnos vio operacija yra kolostomija. Paliatyvi rezekcija ar ekstirpacija atliekama reiau.
RADIKALIOS OPERACIJOS
TIESIOSIOS ARNOS REZEKCIJOS IR TIESIOSIOS ARNOS EKSTIRPACIJOS PANAUMAI IR SKIRTUMAI
Pagrindinis i dviej operacij skirtumas yra tas, kad tiesiosios arnos ekstirpacijos metu kartu su
tiesiosios arnos ampule alinama iang ir iangs sfinkteriai, neformuojama arn jungtis, bet
paliekama pastovi kolostoma.
Virutin tiesiosios arnos rezekcijos riba yra vienoda abiems operacijoms. Jos viet nulemia btinyb
paalinti galimas limfogenini metastazi vietas pasaite. Abiej operacij metu paalinamas tiesiosios
arnos pasaitas, o perrius a. mesanterica inferior ties aorta arba ikart emiau a. colica sinistra
atsiakojimo, paalinama ir riestins arnos pasaito dalis su limfmazgiais apie mintas kraujagysles.
Yra nustatyta, kad tiesiosios arnos vys limfogenikai pasaitu (mesorectum) plinta ne tik proksimaliai
auktyn, bet ir emiau vio esaius pasaito limfmazgius. Tiesiosios arnos ekstirpacijos metu pasaito
dalis, esanti emiau naviko, paalinama kartu su m.levator ani, o priekins tiesiosios arnos rezekcijos
metu i tiesiosios arnos pasaito dal, reikia paalinti perkerpant Waldeyer fascij, vadinam tiesiosios
arnos krykaulio raiiu. i operacija vadinama tiesiosios arnos rezekcija su pilnu pasaito paalinimu
(angl. - total mesorectal exscision) (167 paveikslas).
I virutins ir vidurins tiesiosios arnos dalies, esanios vir dubenins pilvaplvs, tik apie 1% limfos
nuteka per oninius tiesiosios arnos raiius dubens limfmazgius. Japon chirurgai silo operacijos
metu alinti i galimo metastazavimo srit, kadangi tai leist apie 20 pagerinti 5 met igyvenamum ir
20 sumainti vietik recidyv kiek. Tokiu bdu reikt alinti ne tik limfinius mazgus aplinkui
a.iliaca interna ir alia aortos, bet net alia dvylikapirts arnos. Europos ir Amerikos chirurgai
nepritaria iai nuomonei ir mano, kad iplstin limfadendektomija nepagerina igyvanamumo, o tik
sukelia daug daugiau komplikacij. I apatinio tiesiosios arnos tredalio limfa nuteka oninius
277
278
tiesiosios arnos raiius, kuri limfmazgiuose metastazs diagnozuojamos 16 28% atvej. Atliekant
tipin priekin tiesiosios arnos rezekcij ar ekstirpacij ie metastazavimo idiniai yra paalinami.
Operacijos apimties pasirinkim nulemia atstumas tarp naviko ir iangs krato, kadangi jis svarbus
galimybei suformuoti arn jungt. Yra nustatyta, kad infiltracinis naviko plitimas arnos sienele nra
didelis ir distaline kryptimi nesiekia 2 cm, jei tai gerai ar vidutinikai diferencijuota adenokarcinoma.
Tokiu atveju arn perpjauti galima per 2 cm emiau apatinio naviko krato (168 paveikslas). Tai
vertinama operacijos metu. Taip pat labai svarbu, kad i riba bt ne per iangs sfinkterius, o vir j.
Taigi, suderinus du iuos reikalavimus, vertinama, ar bus galima suformuoti arn jungt. ema priekin
tiesiosios arnos rezekcija galima tais atvejais, kada ilaisvinus tiesij arn, tarp apatinio naviko krato
ir virutins iangs sfinkteri dalies lieka 2 ir daugiau centimetrai. Kitais atvejais atliekama tiesiosios
arnos ekstirpacija. Toks indikacij emai priekinei tiesiosios arnos rezekcijai ir tiesiosios arnos
ekstirpacijai formulavimas prived prie stipriai pakitusio i operacij danumo. JAV chirurg kolegijos
duomenimis, ema priekin tiesiosios arnos rezekcija iki 1973 m. buvo atliekama 18.6% ligoni,
sergani tiesiosios arnos viu, tarp 1973 ir 1978 - 28%, o diegus mechaninius siuvamuosius aparatus
iuo metu ji atliekama apie 80% ligoni.
PRIEKIN TIESIOSIOS ARNOS REZEKCIJA (RESECTIO RECTI ANTERIOR)
Terminas "priekin tiesiosios arnos rezekcija" atsirado istorikai, kadangi tiesiosios arnos chirurgijos
pradioje buvo bandoma rezekuoti arn ir per laparotomijos ir per parasakralin pjv. Tokiu bdu
atsirado priekins ir upakalins rezekcijos terminai. Kadangi upakalin tiesiosios arnos rezekcija
nebevartojama dl nepakankamo radikalumo ir didesnio komplikacij kiekio, iliko tik priekin tiesiosios
arnos rezekcija. ema priekine tiesiosios arnos rezekcija vadinama operacija, atliekama dl vio,
esanio emai dubenyje, per 8 10 cm nuo iangs krato. Priekin tiesiosios arnos rezekcija nuo emos
priekins tiesiosios arnos rezekcijos skiriasi atstumu tarp jungties ir iangs, taigi ir tiesiosios arnos
idalinimo, mobilizacijos apimtimi. Atliekant em priekin tiesiosios arnos rezekcij visada
preparuojama iki dubens membranos. Tiesioji arna perspaudiama L formos spaustuku arba persiuvama
siuvamuoju linijiniu aparatu, kontroliuojant, kad tarp apatinio naviko krato ir spaustuko ar siuvimo
aparato bt ne maiau kaip 2 cm. Esant galimybms atstum reikia padidinti iki 3 5 cm. Per iang
ivalius tiesij arn, ji perpjaunama. Tiesiosios arnos segmentas paalinamas ir formuojama arn
jungtis (169 paveikslas).
Be mechanini siuvimo aparat suformuoti arn jungt giliai dubenyje yra technikai sunku, todl
pastaruoju metu ranka siuva tik nedaugelis chirurg.
Yra keletas bd, kaip siuvimo aparat pagalba suformuoti mint arn jungt. Technikai paprasiausia
yra dvigubo persiuvimo technika. Tiesiosios arnos big aklinai usiuvama galiniu siuvimo aparatu. Pro
iang kius cirkuliar siuvimo aparat, specialiu strypu big praduriama. Ant io strypo umaunama
siuvimo aparato galvut, prie tai j panardinus riestins arnos spind. Suartinus galvut ir priekal,
dviem kabui eilmis susiuvama tiesioji ir riestin arna. Specialiu peiliu, esaniu siuvimo aparato
viduje ipjaunama jungties anga ir itraukiamas aparatas (170 paveikslas).
Technikai sudtingesnis yra viengubo persiuvimo metodas (171 paveikslas). Tiesiosios arnos big
persiuvama apsukine sile ir, kius siuvimo aparato priekal ir sujungimo stryp, uriama. Tokia pat
apsukin sil suformuojama ir riestinje arnoje. Nutempus i arnos dal emyn duben, ji
umaunama ant aparato galvuts ir sil uriama. Suartinus aparato dalis, formuojama mechanin
jungtis.
Jei navikas yra virutinje tiesiosios arnos dalyje, arnos dalis nra sunku sujungti rankine sile. Tuo
tikslu gali bti naudojama dviej ar vieno aukto sil.
Tiesiosios arnos jungties hermetikumas turi bti patikrintas operacijos metu. Tai atliekama vertinant
arnos sienos ied, kuriuos ipjauna siuvimo aparatas, vientisum, bei oro mgin. Pastarasis atliekamas
pripildius maj duben skysiu ir per iang arn puiant or. Jei oro burbuliukai nepasirodo jungtis
yra hermetika. Jei mginys yra teigiamas ir matoma vieta, pro kuri kyla oro burbulai, j btin
hermetizuoti papildomomis silmis. Tokiu atveju patartina suformuoti laikin kolostom ar ileostom,
nutraukiani imat slinkim per jungties viet. Po 2 mnesi po operacijos iuos ligonius reikia
pakartotinai operuoti ir atstatyti arnyno vientisum panaikinant ostom.
TIESIOSIOS ARNOS EKSTIRPACIJA (EXSTIRPATO RECTI)
Operacij atliekama dviemis chirurg brigadomis, derinant tiesiosios arnos mobilizacij ir viraus per
laporotomin pjv ir chirurginius veiksmus tarpvietje, mobilizuojant iang, m.levator ani su apatine
tiesiosios arnos dalimi (172 paveikslas).
278
279
Operacijos pradioje, ikant atokij metastazi, apirimi pilvo organai atkreipiant dmes kepen ir
paraaortini limfini mazg bkl. Vliau, riestins arnos pasaitas atpreparuojamas nuo onins ir
upakalins pilvo ir dubens sienos. Perrius a.mesenterica inferior ar a.rectalis superior, tiesioji arna
ipreparuojama iki dubens diafragmos - m.levator ani raumen, stengiantis nesualoti lapimtaki,
makies, prostatos, sklini psleli. Jei navikas yra peraugs upakalin makties sienel, gimd,
prostat ar lapimo psl, atliekama ir i organ rezekcija arba pilnas paalinimas. Tuo paiu metu antra
chirurg brigada operuoja tarpvietje, preparuodama tiesij arn kartu su iangs sfinkteriais ir tiesij
arn pakelianiaisiais raumenimis iki susitinka su pirmja brigada. Tuo bdu visa tiesioji arna bna
ipreparuota. Perpjovus riestin arn, tiesioji arna itraukiama per tarpviets pjv. Kairje klubinje
srityje suformuojama galin kolostoma, panaudojant riesrin arn. Tarpviets aizda daniausiai
usiuvama, paliekant maajame dubenyje drenus.
PROKTEKTOMIJA IR KOLOANALIN JUNGTIS (PROCTECTOMIA ET ANASTOMOSIS COLOANALIS)
Jei navikas yra labai emai ir suformuoti jungt tarp tiesiosios arnos bigs ir riestins arnos pro
laparotomijos pjv yra nemanoma, formuojama koloanalin jungtis pro iplst iang (173 paveikslas).
i jungt galima suformuoti keletu bd.
Pradiniai operacijos etapai nesiskiria nuo emos priekins tiesiosios arnos rezekcijos, kurios metu
tiesioji arna ipreparuojama iki pat dubens membranos ir iangs sfinkteri. Vliau, ipltus iang,
tiesioji arna perpjaunama dantytosios linijos srityje ir paalinama. Lik gleivins gaballiai nuo vidinio
sfinkterio yra nuskutami. Riestin arna nutempiama maj duben ir itraukiama pro iang.
Atskiromis silmis, duriant per visus sluoksnius, riestin arna prisiuvama prie iangs kanalo. i
operacija visada baigiama suformuojant apsaugin ileostom, nes prieingu atveju pooperacini
komplikacij kiekis yra labai didelis. Po dviej mnesi i stoma yra panaikinama.
VIETIKAS TIESIOSIOS ARNOS VIO PAALINIMAS
Tai operacijos, kuri metu ipjaunamas navikas be, ar su nedidele arnos sienels dalimi, o arnos
pasaitas nealinamas. Tokis gydymo bdas gali bti pritaikytas 5 8% ligoni, sergani tiesiosios arnos
viu.
Vietikos operacijos atliekamos tik esant ankstyvam viui. Surasta, kad, jei navikas yra neperaugs
raumeninio arnos sienels sluoksnio (T1), metastazs limfiniuose mazguose randamos reiau kaip 5%
atvej. Jei navikas yra labiau paengs peraugs raumenin sluoksn (T2) metastazs diagnozuojamos
daugiau kaip 10% atvej, o jeigu tai blogai diferencijuota ar nediferencijuota adenokarcinoma metastazs bna iki 27% atvej.
Vietiko naviko paalinimo privalumais yra maas mirtamumas, nedidelis pooperacini komplikacij
kiekis, greitas pasveikimas, nedidel operacijos apimtis, pastovios stomos nereikalingumas. ios
operacijos trkumu yra tai, kad lieka nepaalintas pasaitas ir neitirti sritiniai limfmazgiai, reikalingas
intensyvus pooperacinis stebjimas recidyv iaikinimui.
Indikacijos vietikam ipjovimui:
maas, neiplits (T1) tiesiosios arnos apatinio tredalio (emiau 8 - 10 cm ) gerai diferencijuotas (G1)
vys
tiesiosios arnos vys, jei yra gausios atokiosios metastazs, bloga bendra ligonio bkl, o vystosi
vietikos vio komplikacijos tai paliatyvi operacija.
VIETIKAS IPJOVIMAS PRO IANG (EXSCISIO TUMORIS TRANSANALIS)
Ipltus iang, po naviku suvirkiama skysio, kad geriau bt identifikuoti arnos sienels sluoksniai,
ir, atsitraukus nuo naviko bent per 1 cm, jis paalinamas, pjaunant per visus arnos sienels sluoksnius.
Susidars arnos sienos defektas susiuvamas.
TRANSANALINIS MIKROCHIRURGINIS IPJOVIMAS (TRANSANAL MICROSURGICAL EXSCISION - TME ANGL.)
i operacija atliekama, jei dl didesnio atstumo nuo iangs krato, naviko negalima ipjauti ipltus
iang. Pro iang tiesij arn stumiamas specialus operacinis rektoskopas. Ipuiama tiesioji arna ir
manipuliatori (elektropeilio, irkli, spaustuk ir adatkoi) pagalba navikas ipjaunamas, prisilaikant t
pai reikalavim, aprayt anksiau (174 paveikslas). iuo metodu galima atlikti net cirkuliari
tiesiosios arnos segmento rezekcij.
UPAKALIN PROKTOTOMIJA IR NAVIKO PAALINIMAS (PROCTOTOMIA POSTERIOR ET EXSCISIO TUMORIS)
279
280
is bdas aparytas polip skyriuje.

PALIATYVIOS OPERACIJOS
Dl tiesiosios arnos vio atliekamos paliatyvios operacijos kolostomija, paliatyvi priekin tiesiosios
arnos rezekcija su jungtimi ar be jos obstrukcin rezekcija. Labai retai atliekama paliatyvi tiesiosios
arnos ekstirpacija. Operacij technika nesiskiria nuo atitinkam radikali operacij.
CHIRURGINIO GYDYMO KOMPLIKACIJOS
Komplikiacij bna daniau, kuo distaliau storojoje arnoje atliekama rezekcija ir kuo distaliau padaroma
jungtis. Tiesiosios arnos operacijoms dl tiesiosios arnos mobilizacijos ir jungties padarymo ypatum
bdingos specifins komplikacijos.
INTRAOPERACINS KOMPLIKACIJOS
Operacijos metu galimos ios specifins komplikacijos:

blunies sualojimas: mobilizuojant kair gaubtins arnos link i komplikacija pasitaiko 5 10% atvej,
dl to tenka paalinti blun.
kraujavimas i presakralini ven yra pati pavojingiausia intraoperacin komplikacija, kuri kartais
baigiasi intraoperacine ligonio mirtimi. ios komplikacijos galima ivengti atidiai preparuojat maajame
dubenyje, vengiant pliani judesi. Kraujavim sustabdyti galima tik krykaul smeigiant special
segtuk ir taip uspaudiant kraujagysl (175 paveikslas).
lapimtaki sualojimas pasitaiko 0.3 6% ligoni, kuriems atliekama tiesiosios ar riestins arnos
operacija. lapimtakiai daniausiai sualojami operuojant ligonius po spindulins terapijos, esant
vietikam naviko iplitimui. Norint ivengti lapimtaki sualojimo, operacijos pradioje reikia juos
surasti, bei pasekti eig pilvo sienoje. Taip pat svarbu audinius preparuoti kruopiai, gerai inoti
topografin anatomij. lapimtaki atpainim palengvina prie operacij juos stumti kateteriai. Jei
lapimtakis buvo perritas, prispaustas, bet jo vientisumas nebuvo paeistas, operacijos metu j reikia
kiti pastov stent. Jei lapimtakis buvo pjautas ar nupjautas, j reikia susiti ar naujai implantuoti
lapimo psl.
arn jungties nesandarumas yra pavojinga komplikacija, todl operacijos pabaigoje visos tiesiosios
arnos jungtys yra patikrinamos pilvaplvs ertm pripildoma skysio, o pro iang puiamas oras. Jei
matomi kylantys oro burbuliukai jungtis yra nesandari. Tokia komplikacija diagnozuojama 1 - 5%
ligoni, daniau po em tiesiosios arnos jungi mechaniniu siuvamuoju aparatu. Suradus defekt,
arna hermetizuojama papildomomis silmis.
Pateiksime tik specifikas pooperacines komplikacijas bdingas storosios arnos vio chirurgijai.
ARN JUNGTIES IIRIMAS
Jungties sili iirim slygoja keletas faktori: nepakankama arnos gal kraujotaka, arnos tempimas
jungties srityje, gliukokortikod vartojimas, spindulin terapija, diabetas, ateroskleroz, hipoksija ir
anemija.
Gaubtins arnos jungi nesandarumas bna 2 4% ligoni. Klinikai tai gali pasireikti difuzinio
peritonito ar pilvaplvs ertms plinio vystymusi. Sili iirim galima tarti jei atsiranda kariavimas,
dinaminio arnyno nepraeinamumo poymiai, pilvo skausmas. Jei vystosi difuzinis peritonitas, rykja
specifiki jo poymiai pilvo sienos raumen tempimas, pilvaplvs dirginimas. Blogja ir bendra
ligonio bkl. Jei vystosi lokalus plinys, minti simptomai yra lokalizuoti, kartais apiuopiamas
skausmingas infiltratas. Klinikiniai arn jungties iirimo poymiai atsiranda 3 8 dien po operacijos.
Diagnoz patvirtinama rentgeninio kontrastinio tyrimo metu. Pildant storj arn skystu kontrastu,
matomas jo utekjimas pilvaplvs ertm alia arnos, arn jungtis susiaurjusi, ioje srityje arna
danai yra 'pastumta' susidariusio infiltrato. Jei kontrolines irigoskopijos atliekamos visiems operuotiems
ligoniams, jungties nesandarumas be klinikini reikini, diagnozuojamas iki 10% atvej. Operuojama
tais atvejais jei vystosi peritonitas arba mechaninis arnyno nepraeinamumas. Jungtis iardoma,
privedamame gale suformuojama galin kolostoma, o distalinis arnos galas usiuvamas aklai. Jei
diagnozuotas lokalus plinys, jis punktuojamas ir drenuojamas ultragarso ar kompiuterins tomografijos
kontrolje.
Tiesiosios arnos jungi iirimas yra danesnis ir bna 4 6% ligoni. ios komplikacijos danis
priklauso nuo jungties aukio. Klivlendo klinikos duomenimis jei jungtis yra toliau nei 10 cm nuo
280
281
iangs jungties iirimas buvo 0.6% ligoni, jei jungtis yra tarp 5 ir 10 cm 3.2%, o kai jungtis buvo 5
cm ir ariau klinikai pasireiks sils iirimas diagnozuotas 5.8% ligoni.
Gydymo taktika iirus jungties silms priklauso nuo ligonio bkls. Jei ligonis kariuoja, yra
leukocitoz ir skausmas dubenyje, taiau nra peritonito, mechaninio arnyno nepraeinamumo ar stiprios
intoksikacijos, skiriami antibiotikai. Jei diagnozuojamas plinys, jis drenuojamas per jungt. Besivystantis
peritonitas, mechaninis arnyno nepraeinamumas ar stiprjanti intoksikacija yra indikacijos operaciniam
gydymui, kurio metu jungtis yra iardoma ir suformuojama vienvamzd galin kolostoma, o tiesiosios
arnos big usiuvama. Atstatomoji - rekonstrukcin operacija, panaikinant kolostom atliekama ne
ankiau kaip po 6 mn., nes tiek laiko reikia udegimui dubenyje nurimti.
LYTINS FUNKCIJOS SUTRIKIMAI
Lytins funkcijos sutrikimai yra danesni po tiesiosios arnos operacij. Impotencija isivysto iki 15%
atvej po priekins tiesiosios arnos rezekcijos ir iki 45% - po tiesiosios arnos ekstirpacijos.
Ejakuliacijos sutrikimai sutinkami atitinkamai 32% ir 42% ligoni. i sutrikim prieastis - tiesiosios
arnos mobilizacijos dubenyje metu paeisti plexus hypogastricus ir nn.erigentes.
Lytins moter problemos pasireikia sumajusiu lytiniu potraukiu ir bdingos net 78% ligoni, i kuri
44% nebejauia orgazmo, o 34% jauia skausm dubenyje sueities metu.
TIESIOSIOS ARNOS JUNGTIES SUSIAURJIMAS
i vlyva komplikacija po priekins tiesiosios arnos rezekcijos vystosi 2 - 20% ligoni, ypa jei buvo
panaudotas mechaninis siuvimo aparatas. Ne visais atvejais, kai endoskopinio ar rentgeninio tyrimo metu
randama siaura jungtis, yra klinikiniai poymiai (viduri ukietjimas, dalinis mechaninis arnyno
nepraeinamumas, pastovus klizm vartojimas). Galimi keli gydymo variantai: ipltimas pirtu ar
dilatatoriais (Hegaro, pneumo), transanalin operacija, perpjaunant jungt iilgai, o susiuvant skersine
kryptimi, relaparotomija ir naujos jungties suformavimas, susiaurjusios jungties ipjovimas mechaniniu
siuvamuoju aparatu.
KOLOSTOM KOMPLIKACIJOS
Kolostom komplikacijos vystosi 30% ligoni ir skiriamos ankstyvas ir vlyvas. Ankstyvos

komplikacijos yra kraujavimas, kolostomos nekroz, kritimas, parakolostominis supliavimas,
kolostomos disfunkcija, odos udegimas. Vlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu vystosi parakolostomins
ivaros, arnos ikritimas pro kolostom, kolostomos susiaurjimas, parakolostomins fistuls.
PAGALBINIS GYDYMAS
SPINDULIN TERAPIJA
Spindulin terapija taikoma gydant tiesiosios arnos v. Manoma, kad dl radiacijos poveikio navikins
lastels sta grieiau, negu aplinkini audini. Spindulin terapija, kaip savarankikas storosios arnos
vio metodas, yra taikomas labai retai, daniausiai paliatyviais tikslais, kai operacija negalima ar jos
atsisakoma. Spinduli doz riboja aplinkini audini reakcija. Perdozavus radiacij, vystosi makies,
lapimo psls fistuls, arnos striktros. Efektyviausia yra prieoperacin spindulin terapija. Pagal
norim pasiekti efekt ji skirstoma stambiafrakcijin siekiama tik biologinio efekto ir
smulkiafrakcijin kai siekiama ir morfologinio efekto.
Stambiafrakcijins prieoperacins spindulins terapijos metu penkias dienas skiriama po 5 Gy, o sumin
kurso doz yra 25 Gy. is bdas sumaina navikini lasteli gyvybingum, bet pats navikas
makroskopikai nesumaja. Ligoniai operuojami ikart po spinduliavimo kurso, kol nespjo isivystyti
udegimin aplinkini audini reakcija.
Jei navikas yra didelis, abejojama dl jo peraugimo gretimus organus ir struktras, taikoma
smulkiafrakcijin spindulin terapija. Skiriama po 1 2 Gy per dien, sumin kurso doz siekia 40 55
Gy. Tokia doz sukelia navikini lasteli nekroz ir jungiamojo audinio ivejim. Navikas sumaja,
tampa paslankesnis. Po spinduliavimo dar laukiama 2 4 savaites, kad sumat udegimin audini
reakcija ir po to operuojama.
Pooperacin spindulin terapija taikoma retai, tais atvejais, jei operacija buvo nepakankamai radikali ir
chirurgas abejoja ar nepaliko navikinio audinio gaballi. iuo metu nra vieningos nuomons dl
pooperacinio spinduliavimo efektyvumo, manoma, kad jis nepagerina gydymo rezultat.
Dl sudtingo spinduli fokusavimo spindulin gaubtins arnos vio terapija taikoma retai.
Nepageidaujama spindulin reakcija vystosi, jei spinduliuojama plonj arn, o gaubtins arnos vio
atveju to labai sunku ivengti. Deins storosios arnos puss vio atveju spinduliavimas arnos pasaito
281
282
akn pagerina radikalum ir igyvenamum, sunaikinamos limfogenins metastazs ties a. mesenterica

superior aknimi, nes pastaroji kraujagysl ir limfiniai mazgai apie j operacijos metu yra nealinami.
Spindulin terapija taip pat kartais taikoma paliatyviais tikslais norint sumainti kraujavim, skausm,
pagerinti praeinamum.
CHEMOTERAPIJA
rodyta, kad pooperacin chemoterpija pagerina 5-ri met igyvenamum po radikali storosios arnos
vio operacij 5 procentais. Chemoterapija skiriama atsivelgiant naviko stadij arnos sienos
peraugim, metastazes sritiniuose limfmazgiuose. Yra ios indikacijos chemoterapijai: T 3 ar 4, N
daugiau u 0 ar Nx (metastazs sritiniuose limfmazgiuose nevertintos dl mao limfmazgi kiekio
operaciniame preparate).
Pagrindiniu chemoterapijos preparatu ilieka 5 fluoruracilas. Jo efektyvum stengiamasi moduliuoti
leukovorinu, levamizoliu. Paskutiniu metu bandomas iridotekanas.
Chemoterapija taip pat skiriama kaip paliatyvi priemon, esant iplitusiam viniam procesui, stengiantis
sultinti naviko progresavim.
STOROSIOS ARNOS VIO KOMPLIKACIJOS
Mechaninis arnyno nepraeinamumas;
Prakiurimas
Kraujavimas
Kanceromatoz, kit organ peraugimas yra traktuojamos kaip vlyvos vio stadijos klinikin iraika.
MECHANINIS ARNYNO NEPRAEINAMUMAS
ios komplikacijos danis priklauso nuo naviko lokalizacijos ir daniausiai isivysto esant riestins (20
40%) ar skersins arnos viui (15 25%). Reiausiai mechaninis arnyno nepraeinamumas isivysto
esant tiesiosios arnos viui (4 6%) ir aklosios bei kylanios arnos viui (3 8%).
KLINIKA
arnyno nepraeinamumo simptomai vystosi palaipsniui, vis stiprjant tutinimosi sutrikimams. Daugelis
ligoni vartoja vidurius paleidianiuosius vaistus, klizmas. Isivysius pilnai obstrukcijai ir emam
mechaniniam arnyno nepraeinamumui, atsiranda protarpiniai pilvo skausmai, besitsiantys kelias dienas,
duj ir imat susilaikymas. Kartais pro iang gali itekti nedaug kruvin gleivi. Atsiranda pilvo
isiptimas. Pykinimas ir vmimas yra uleisto emo mechaninio arnyno nepraeinamumo simptomai.
DIAGNOSTIKA
Fizikinio tyrimo metu rasime simptomus, bdingus emam arnyno nepraeinamumui: pilvo isiptim,
klitin peristaltik ir skysi teliukavim. Kartais galima apiuopti didel navik. Tiesiosios arnos
tyrimo pirtu metu uiuopiamas tiesiosios arnos navikas, vertinamas vinio kanalo plotis.
Apvalginje pilvo rentgenogramoje pastebima vir klities isiptusi storoji arn; plonoji arna
neisipstusi. Tik labai uleistais atvejais, jei dl pertempimo sutrinka ileocekinio votuvo funkcija,
stebimas oras ir plonojoje arnoje. Norint patikslinti diagnoz, skubos tvarka atliekamas retrogradinis
rentgeninis arnyno tyrimas ar fibrokolonoskopija. Anterogradinis arnyno tyrimas, vertinant kontrastins
mediagos slinkim arnynu, esant emam arnyno nepraeinamumui yra maai informatyvus.
GYDYMAS
Jeigu nra peritonito, pradedamas konservatyvus gydymas. Jei arnyno praeinamumo nepavyksta atstatyti
per 6 12 val, ligonis operuojamas.
arnyno nepraeinamumas augant navikui isivysto kietoms imatoms galutinai ukimus vinio kanalo
spind, todl kanal prapltus, ar paalinus imat kamt, manoma atsatyti arnyno praeinamum. Tuo
tikslu skiriamos klizmos, bandoma iplsti arnos spind endoskopijos metu prastumiant zond.
Paskutiniu metu bandoma arnos spind iplsti specialiais pneumatiniais dilatatoriais ar savaime
isipleianiais stentais. Pastaraj galima stumti kontroliuojant fibrokolonoskopu ar rentgeno spinduliais.
Tuo paiu metu skiriama infuzin terapija, koreguojamas vandens elektrolit, arm rgi balansas.
CHIRURGINIS GYDYMAS
282
283
Jei konservatyvus gydymas buvo neefektyvus ar yra peritonito sipmtomai, ligoniai operuojami skubos
tvarka. Operacijos apimt nulemia bendros ligonio bkls sunkumas, naviko lokalizacija, vinio proceso
vietikas ir bendrinis iplitimas, chirurgo patyrimas. Pagal tai skiriamas vieno, dviej ar trij etap
chirurginis gydymas.
TRIJ ETAP CHIRURGINIS GYDYMAS
is gydymo metodas tinkamas jei ligonio bkl operacijos metu yra nestabili, operuojamas uleistas
arnyno nepraeinamumas. Pirmosios operacijos metu atliekama tik arnyno dekompresija, suformuojant
ileo ar kolostom. Kartais, jei navikas yra nerezektabilus, o apeinamosios jungties suformuoti nra
galimybi, tai yra pirmas ir vienintelis chirurginio gydymo etapas. Antrosios operacijos metu (po 2 4
savaii) paalinamas storosios arnos segmentas su naviku, o treiosios operacijos metu po 2 - 6
mnesi atstatomas arnyno vientisumas, panaikinant stom.
Neigiamos 3 etap chirurginio gydymo savybs yra ilgai trunkantis gydymas, didelis komplikacij kiekis,
blogesn gyvenimo kokyb iki stomos panaikinimo. Kartais is treiasis operacijos etapas taip ir lieka
nepadarytas.
DVIEJ ETAP CHIRURGINIS GYDYMAS
Yra trys dviej etap chirurginio gydymo variantai:

Pirmosios operacijos metu padaroma obstrukcin storosios arnos rezekcija, o antruoju etapu atstatomas
arnyno vientisumas panaikinant kolostom.
Pirmosios operacijos metu paalinamas storosios arnos segmentas su naviku, suformuojama jungtis, bei
apsaugin kolo ar ileostoma; antrosios operacijos metu atstatomas normalus tutinimasis per iang,
panaikinant stom.
Pirmosios operacijos metu suformuojama apeinamoji jungtis, o antrosios operacijos metu paalinamas
storosios arnos sementas su naviku ir suformuojama arn jungtis.
Obstrukcin storosios arnos rezekcija (Hartmano tipo operacija)
Operuojant yra paalinamas storosios arnos segmentas kartu su naviku, bet arn jungtis neformuojama
dl didelio jungties sili iirimo pavojaus (176 paveikslas). Taip bna operuojant kairs storosios arnos
puss vio sukelt nepraeinamum. Operacija baigiama aklai usiuvant distalin storosios arnos gal, o
proksimaliniame suformuojant vienvamzd galin kolostom. Antroji operacija atliekama po 3 - 6
mnesi. Jos metu surandama distalins storosios arnos dalies big, ipreparuojamas proksimalinis
arnos galas ir suformuojama jungtis. Priklausomai nuo storosios arnos bigs ilgio jungtis formuojama
rankine ar mechanine sile.
Toks gydymo metodas iuo metu yra populiariausias gydant kairs puss gaubtins ir tiesiosios arnos
vio sukelt arnyno nepraeinamum. Jo privalumai - jau pirmu etapu paalinamas navikas, todl
pagerja prognoz ir 5 met igyvenamumas, o komplikacij, susijusi su jungties formavimu, nra. io
gydymo metodo trkumu yra tai, kad antroji rekonstrukcin operacija yra technikai sudtinga, ypa jei
tiesiosios arnos big yra trumpa, danos pooperacins komplikacijos (30 50% ligoni). Apie 40% toki
ligoni arnyno vientisumas nebeatstatomas.
Storosios arnos rezekcija ir apsaugin stoma
Pirmosios operacijos metu paalinamas navikas ir suformuojama arn jungtis. Norint i jungt
apsaugoti ir sumainti sili iirimo galimyb, suformuojama apsaugin stoma. Daniausiai fomuojama
kilpin ileostoma pagal Turnbull, kadangi pakartotina operacija panaikinant toki stom yra techikai
paprastesn (177 paveikslas). Tokio gydymo bdo trkumu yra tai, kad pirmoji operacija yra ilga ir
sudtinga. Tai sunkiai suderinama su sunkia ligonio, operuojamo dl arnyno nepraeinamumo, bkle,
todl is bdas danai yra netinkamas. Privalumu yra tai, antroji operacija yra technikai paprastesn, nei
atstatant arnyno vientisum po obstrukcins rezekcijos.
Apeinamoji jungtis ir storosios arnos rezekcija
Apeinamoji jungtis ir po to sekanti storosios arnos rezekcija tinkama deins storosios arnos puss,
kartais skersins arnos vio atveju. ios operacijos atliekamos, jei ligonio bkl sunki ir paalinti
pirmin navik yra per daug rizikinga. Pirmosios operacijos metu, atsivelgiant naviko lokalizacij,
sujungiama klubin ir skersin, ar skersin ir riestin arnos. Antrosios operacijos metu gaubtins arnos
segmentas kartu su naviku ir apeinamosios jungties vieta yra paalinamas ir suformuojama nauja jungtis.
283
284
Kartais, jei navikas yra nerezektabilus, apeinamosios jungties formavimas yra galutinis operacinio
gydymo etapas.
VIENMOMENTINS OPERACIJOS
Operuojant arnyno nepraeinamum atliekamos ios vienmoments operacijos:

Dein hemikolektomija
Subtotalin kolektomija ir ileosigmo ar ileorektostomija
Storosios arnos iplovimas operacijos metu ir gaubtins arnos rezekcija (priklausomai nuo naviko
lokalizacijos) su pirmine jungtimi.
Dein hemikolektomija
i operacija indikuotina operuojant deins storosios arnos puss v. Jei arnyno nepraeinamumas yra
neuleistas, dl ileocekinio votuvo funkcionavimo plonoji arna nesipleia. Paalinus dein storosios
arnos pus, galima saugiai sujungti neisipltusi klubin ir skersin arnas.
Subtotalin kolektomija ir ileosigmo ar ileorektostomija
Jei navikas yra kairiame storosios arnos linkyje ar nusileidianiojoje arnoje, o ileocekinio votuvo
funkcija yra nesutrikusi, paalinama beveik visa gaubtin arna ir formuojama jungtis tarp neisipltusios
klubins ir riestines ar tiesiosios arnos. Operacijos trkumu yra tai, kad paalinamas didelis storosios
arnos segmentas, todl po operacijos padanja tutinimasis. Palaipsniui arnynas prisitaiko ir funkciniai
rezultatai pagerja.
Storosios arnos iplovimas operacijos metu ir gaubtins arnos rezekcija su pirmine jungtimi
arnyno iplovimas operacijos metu yra palyginti naujas gydymo bdas, tinkamas operuojant kairs
storosios arnos puss vio sukelt arnyno nepraeinamum (178 paveikslas).
Rezekuojamas arnos segmentas su naviku (kair hemikolektomija, riestins arnos rezekcija, tiesiosios
arnos priekin rezekcija). storj arn stumiamas ir pritvirtinamas storas vamzdis, skirtas imatoms
itekti. Pro apendikostom ar ang, padaryt klubinje arnoje, kiamas drenas (Foley kateteris) per kur
storj arn supilama 8 10 litr skysio ir tuo bdu iplaunama visa storoji arn. Po to formuojama
arn jungtis ir usiuvama apendikostomos ar enterotomijos vieta. ios gydymo bdo privalumu yra, kad
tai vienmomentin operacija, o trkumai - pailgja operacijos trukm, padidja pilvaplvs ertms
uterimo imatomis pavojus. Jungties komplikacij kiekis maai skiriasi nuo planini operacij. i
operacija yra netinkama vyresnio amiaus ligoniams, esant uleistam arnyno nepraeinamumui.
PRAKIURIMAS
Galimas storosios arnos prakiurimas dl naviko griuvimo ar diastatinis aklosios arnos prakiurimas dl
gaubtins arnos pertempimo, esant arnyno nepraeinamumui.
NAVIKO PRAKIURIMAS
Tai reta storosios arnos vio komplikacija, isivystanti 0.5 - 1.0% ligoni. Navikas prakira dl jo
nekrozs, atsirandanios sutrikus kraujotakai. Tai slygoja neadekvatus naviko stromos ir navikinio
audinio augimas. Greitai besidauginant navikinms lastelm ir didjant naviko triui, kraujagysls
nespja augti, todl centre vystosi nekroz ir griuvimas. Priklausomai nuo lokalizacijos, navikas gali
prakiurti pilvaplvs ertm, retroperitonin tarp ar pararektinius audinius. Taip pat galimas prakiurimas
laisv pilvaplvs ertm ir difuzinio sterkoralinio peritonito vystymasis, ar pridengta perforacija ir riboto
peritonito plinio isivystymas. Jei navikas prakiuro retroperitonin tarp, vystosi retroperitonin
flegmona, o jei pararektinius audinius ios srities flegmona ar plinys, klinikai primenantis min
paraproktit.
Bdinga, kad prakiurus navikui ir isivysius peritonitui, i pradi atsiranda ir bna labiau ireikti
bendri sunkios bkls simptomai (tachikardija, AKS kritimas, anemija, kariavimas), o vietiniai
simptomai - pilvo skausmas, pilvaplvs dirginimas, pilvo raumen tempimas danai bna nestiprs.
Diagnostika yra sudtinga, bding patognomini simptom nra.
Isivysius iai komplikacijai, ligoniai skubiai operuojami. Operacijos apimtis priklauso nuo prakiurimo
formos. Jei vystosi difuzinis peritonitas operacijos metu reikia paalinti storosios arnos segment su
prakiurusiu naviku. arnos galai nejungiami, o atliekama obstrukcin rezekcija. Pilvaplvs ertm
iplaunama ir drenuojama. Jei navikas yra nerezektabilus (peraugs gyvybikai svarbius organus), arna
paalinama paliekant navikinio audinio plotelius ant i organ, ar prakiurimo viet bandoma udengti
taukine ir suformuoti kolostom ar ileostom vir naviko. Esant difuziniam peritonitui jokiu bdu
284
285
negalima formuoti arnos jungi. Prognoz isivysius prakiurimui ir difuziniam peritonitui yra bloga
net ir ymiausiose pasaulio klinikose mirtamumas siekia 20 25%. Jei navikas prakiuro ir vystosi
lokalus plinys, operacijos apimt nulemia galimyb paalinti navik. Jei tai yra rezektabilus navikas,
atliekama obstrukcin rezekcija, jei ne bandoma drenuoti plin ultragarso ar kompiuterins
tomografijos kontrolje, neoperuojant. Jei visdlto nerezektabilumas paaikjo operacijos metu,
prisilaikoma t pai princip, kaip ir gydant difuzin peritonit.
Jei dl naviko prakiurimo isivyst retroperitonin flegmona, operacijos metu plynas drenuojamas ir
suformuojama nukraunanti kolo ar ileostoma. Vlesniu laikotarpiu, aprimus miniamas reikiniams
sprendiama dl radikalios operacijos galimybs. Taip pat elgiamasi jei prakiuro tiesiosios arnos navikas
ir isivyst pararektinis plinys.
DIASTATINIS PRAKIURIMAS
Tai uleisto emo arnyno nepraeinamumo komplikacija. Aklosios arnos sienels yra ploniausios, todl
jos ir plyta. I pradi sueija serosinis sluoksnis, vliau prakira ir gleivin. Iki operacijos diastatin
prakiurim sunku atskirti nuo uleisto arnyno nepraeinamumo. Apvalginje rentgenogramoje matoma
labai isipltusi akloji arna. Besivystanti difuzinio peritonito klinika taip pat leidia tarti arnos
prakiurim. Labai svarbu i komplikacij atpainti operacijos metu. Vienintelis operacinio gydymo
metodas prakiurusio storosios arnos segmento paalinimas. Kadangi diastatinis prakiurimas daniausiai
isivysto esant riestins arnos viui, tenka atlikti subtotalin obstrukcin kolektomij.
KRAUJAVIMAS
Tai reta storosios arnos vio komplikacija, sutinkama 0.5 - 1.0% ligoni. Klinikai ji pasireikia gausiu
kraujavimu pro iang. Kaip taisykl, kraujavimas sustoja konservatyviai gydant ir skubios operacijos
atliekamos ypa retai. Jei reikia operuoti storosios arnos rezekcija yra vienintelis efektyvus gydymas. Jei
kraujuoja nerezektabilus navikas, bandoma suformuoti nukraunani kolostom, kad sumat naviko
traumatizavimas imatomis, perriti pagrindines maitinanias kraujagysles.
REZULTATAI
POOPERACINIS MIRTAMUMAS
Bendras pooperacinis storosios arnos vio mirtamumas yra 10 - 15%. Jis priklauso nuo:
Naviko lokalizacijos: deins puss vio 12%, kairio linkio 18%, kairs puss 12%, rektosigmins
dalies - 11%, tiesiosios arnos vio 10%;
Ligonio amiaus: iki 70 m - 3 5%, vir 70m. 10 20%;
Storosios arnos vio komplikacij buvimo: mechaninis arnyno nepraeinamumas, prakiurimas
mirtamum vidutinikai padidina 2 kartus (5 20% esant mechaniniam arnyno nepraeinamumui ir 10
50% esant naviko prakiurimui ir peritonitui);
jungties sili iirimo: isivysius iai komplikacijai mirtamumas siekia 15 25%.
Po planini radikali operacij pooperacinis mirtamumas nesikeiia jau 25 metus ir yra 2 - 3%.
IGYVENAMUMAS
Tik truput daugiau nei 25% vis ligoni, kuriems diagnozuojamos storosios arnos vys, gydymas bna
radikalus ir ligoniai laikomi igydytais nuo vio.
FAKTORIAI, APSPRENDIANTYS IGYVENAMUM
Lentel 44 Vio stadija yra pagrindinis faktorius, nulemiantis ligonio

pasveikimo prognoz
I stadija (Dukes A)
85 - 100% 5 ri met igyvenamumas po radikalios operacijos;
IIA, IIIA (Dukes B)
50 - 70% igyvenamumas;
IIB, IIIB (Dukes C)
25 - 40% igyvenamumas;
IV (Dukes D)
0 - 3% igyvenamumas.
Naviko lokalizacija taip pat nulemia igyvenamumo prognoz. Po radikalios operacijos dl gaubtins
arnos vio vio igyvenamumas yra 10% geresnis negu po tiesiosios arnos vio operacij. Tiesiosios
285
286
arnos vio 5 ri met igyvenamumas, kai navikas yra vir dubenins pilvaplvs, yra 10% geresnis
negu jei navikas yra emiau dubenins pilvaplvs.
Komplikacijos (mechaninis arnyno nepraeinamumas, prakiurimas) pablogina 5 ri met
igyvenamumo prognoz 2 kartus.
Yra ir kit, maiau svarbi faktori bloginani prognoz: maai diferencijuota, nediferencijuota ar
mucinozin adenokarcinoma, tiesioginis naviko peraugimas kraujagysli spind, infiltracinis, endofitinis
augimo tipas.
RECIDYVAVIMAS IR METASTAZAVIMAS
Recidyvai ir atokiosios metastazs po radikali storosios arnos vio operacij vystosi apie 50% ligoni.
Apie 80% vis recidyv nustatoma per pirmus 2 metus po operacijos.
Po gaubtins arnos vio operacij lokals recidyvai (paalinto naviko vietoje ar paliktoje pasaito
dalyje) bna 10 15% o atokios metastazs - 85% - 90% ligoni, tarp j 70% ligoni - kepenyse, 15% plauiuose, 6% - pilvaplvje.
Vietiki tiesiosios arnos vio recidyvai dubenyje isivysto 10 - 30% ligoni, o 70 - 90% atvej
diagnozuojamos atokiosios metastazs, daniausiai kepenyse, pilvaplvje ir plauiuose.
GAUBTINS ARNOS DIVERTIKULIOZ

Divertikulas - tai igyta gaubtins arnos patologija atsiradusi arnos gleivinei ir pogleiviui isiverus pro
raumenin arnos sluoksn. Divertikulas ir divertikulioz nra tas pats. Divertikulas reikia bkl,
anatominius pakitimus, divertikulioz - lig. Divertikulioz - tai gaubtins arnos motorikos
diskoordinacijos sukelta liga, pasireikianti padidjusiu intraarniniu slgiu ir to pasekoje
susiformavusiais divertikulais, bei j komplikacijomis.
Du faktoriai lemia divertikul formavimas - padidjs intraarninis slgis bei arnos sienels atsparumo
tempimui sumajimas. arnos sienels elastingumas labai priklauso nuo amiaus ir kai kuri lig,
mitybos, taiau be padidjusio intraarninio slgio divertikulai nesiformuoja, divertikulioz nesivysto.
Normaliai arnos peristaltika apibdinama 2 susitraukim tipais - segmentiniais ir propulsiniais.
Segmentiniai susitraukimai trunka iki 30 sek., bna nedidels amplituds ir nepereina i vieno arnos
segmento kit, o maio imatas. arna i viso gali neperistaltuoti kelias val.
Antras peristaltikos tipas - propulsin peristaltika. Ji atsiranda tik kelis kartus per dien ir pasireikia
koordinuotu imat perstmimu distaliau esant segment (179 paveikslas).
Divertikuliozs metu registruojama propulsiniu peristaltini bang diskoordinacija. Normaliai susitraukus
vieniems cirkuliariems raumenims atsipalaiduoja distaliau esantys cirkuliars raumenys ir imatos
iilgini raumen perstumiamos. Divertikuliozs metu neatsipalaiduoja distaliau esantys cirkuliars
arnos sienels raumenys, dl to kyla intraarninis slgis. Diskoordinacija divertikuliozs atveju ypa
pasireikia panaudojus tokius dirgiklius kaip alt vanden, maist ar medikamentus (Prozerino tipo).
Atsiranda danos (iki 3-5 per minut) nekoordinuotos peristaltins bangos.
Intraarnin slg apsprendia ir dar keletas faktori. Tai gaubtins arnos vieta. inoma, kad kuo
siauresnis indas, iuo atveju arna, tuo lengviau yra sukuriamas didesnis slgimas. teigin patvirtina tai,
kad daniausiai divertikulai randami sigminje arnoje. Be to intraarnin slgim sigmoje didina ir tai,
kad ji turi prastumti beveik suformuotas imatas. Pagrindine prieastimi didinania intraarnin slg ir
sukeliania arnos motorikos diskoordinacij priimta laikyti maai lstelienos turini diet
EPIDEMIOLOGIJA
Divertikulioze serga Vakar, isivysiusi ali gyventojai. ia liga praktikai neserga Afrikos, Piet
Amerikos, Azijos gyventojai, kurie vartoja maai apdorotus, nerafinuotus, daug lstelienos turinius
maisto produktus, ir to pasekoje - produkuoja daug imat. Burkitt D.P. 1974m. nustat, kad vidutinis
Ugandos gyventojas per 35 val. padaro 400gr. imat, tuo tarpu anglas - tik 100gr. kiet imat per 5
dienas. Dietos tak liudija ir tai, kad vegetarai serga divertikulioze 3-5 kartus reiau negu ne vegetarai.
Daniau serga moterys nei vyrai (santykiu 2:1). USA mons vir 60m apie 50% atvej turi divertikulus
286
287
i kuri apie 10% yra simptomatiniai. Apie 75% ligoni utenka pakeisti diet ir tik 1% - tenka gydyti
chirurgikai.
MORFOLOGIJA
Divertikulai susidaro (isiveria) silpniausiose arnos sienels vietose. Tokios vietos yra tarp
mezanterins ir laisvj tenij ten, kur gleivin maitinanios kraujagysls i poserozinio sluoksnio
pereina pogleiv, todl paprastai divertikulo viena sienel ribojasi su kraujagysle. Divertikulo sienel
sudaryta i gleivins, pogleivio ir serozos (180 paveikslas).
Randama ir arnos sienels raumeninio sluoksnio hipertrofija, arnos spindio susiaurjimas. Danai
divertikuluose galime rasti koprolit.
Kair gaubtins arnos dalis paeidiama apie 90% atvej, tik sigmin arna - apie 60-70% atvej.
Tiesiojoje arnoje divertikul nebna.
KLASIFIKACIJA
Besimptomin divertikulioz.
Simptomin divertikulioz.
Komplikuota divertikulioz:
divertikulitu;
abscesu, flegmona;
peritonitu;
arnos susiaurjimais ir arn nepraeinamumu;
gaubtins arnos fistulmis;
kraujavimais.
SIMPTOMATIKA IR DIAGNOSTIKA
Ligos simptomai priklauso nuo to kokia ligos eiga, kokios isivyst ar kokios vystosi komplikacijos.
Todl simptomatik inagrinsime atskirai kiekvienu atveju. Taip pat nuo ligos eigos priklauso ir
diagnostini priemoni apimtis, todl ir diagnostikos eig bei radinius nagrinsime atskirai.
ASIMPTOMIN DIVERTIKULIOZ.
Paprastai bna atsitiktinis radinys irigoskopijos ar pasainio arnyno tyrimo metu. Danai taip atsitinka
po rentgenologinio skrandio tyrimo. Budinga ligoniams vir 60 met, asimptomin divertikulioz
daugiau susijus su susilpnjusia gaubtins arnos sienele negu su padidjusiu intraarniniu slgiu.
SIMPTOMIN NEKOMPLIKUOTA DIVERTIKULIOZ.
Ligoniai skundiasi pilvo skausmais, kurie sustiprja prie tutinimas, praeina pasitutinus ar ileidus
dujas. Skausmai gali bti kolikos pobdio, spastiniai gana intensyvs ir varginantys ligon ir gydytojus.
Paprastai atymimas skausm ryys su stresu, maistu. Neretai atsiranda pykinimas, kartais vmimas, ir
kiti nelabai specifiniai virkinamojo trakto lig simptomai (rmuo, nevirkinimas, pilvo ptimas).
Tiriant ligon randama skausminga, spazmuota sigmin arna, taiau yra neatitikimas tarp stipri
subjektyvi skausm ir objektyvaus nedidelio skausmingumo. Kit objektyvi simptom rasti
nepavyksta. RRS neinformatyvi. Irigoskopija parodo divertikulus, j paplitim, did. Paprastai
divertikulai yra ovalios formos, nefiksuoti, kieto pripildymo metu lengvai usipildo, pasitutinus juose
kontrasto nelieka. arna divertikul zonoje, daniau sigminje arnoje spazmuota, susiaurjus, haustracija
sutankinta ir atri. Kiti tyrimai (kraujo, lapimo, kolonoskopija, pasainiai tyr.) didesns reikms
nekomplikuotos simptomins divertikuliozs diagnostikai neturi.
Diferencins diagnozs pagrindinis udavinys nustatyti - ar divertikulioz yra ligonio nusiskundim
prieastimi, o ne patvirtinti ar atmesti divertikuliozs diagnoz:
sudirgintos storosios arnos sindromas. Atskirti klinikai praktikai nemanoma. Atliekant irigoskopij
nerandame divertikul, taiau kiti simptomai ilieka: arnos spazmas, tankesn, 'atri' haustracija.
Sudirgint storosios arnos sindrom kai kas net laiko predivertikulioze, t.y. ta dismotorikos stadija, kada
divertikul dar nra, bet prielaidos jiems atsirasti (padidjs intraarninis slgis ir peristaltikos
diskoordinacija jau yra);
inkst akmenligs. Padeda irigoskopija, UG inkst tyrimas, lapimo tyrimas;
287
288
deini gimdos pried udegimas. Padeda ginekologinis tyrimas, dubens UG tyrimas.

KOMPLIKUOTA DIVERTIKULIOZ.
DIVERTIKULITAS
Divertikulitas - divertikulo udegimas. Divertikulitu anglikoje literatroje vadinamos ir visos

udegimins plingos divertikuliozs komplikacijos, nes beveik visos jos prasideda vieno divertikulo
udegimu, gleivins paeidimu ir infekcijos, ar pli iplitimu aplinkinius audinius susidarant
abscesams, flegmonoms, fistulms, arba pratrkus abscesui laisv pilvaplvs ertm ligai
komplikuojantis peritonitu. Mes prisilaikome nuostatos, kad divertikulitas - vieno ar keli divertikul
udegimas lydimas riboto infiltrato be abscedavimo ar kit grsming komplikacij.
Sergantys divertikulitu ligoniai skundiasi pastoviais pilvo skausmais. Daniausiai skausmai atsiranda po
viduri ukietjimo epizodo, kairje klubinje srityje, palaipsniui stiprja. Per 2-5 dienas atsiranda
kariavimas iki 37.5 - 38.0. ioje ligos stadijoje didel dalis ligoni skundiasi skausmo plitimu
lapimo psl, nugar, kair kirkn ir koj dl udegiminio infiltrato formavimosi. patingas dmesys turi
bti atkreiptas urologin simptomatik (disurija, danas lapinimasis, naktinis lapinimasis). Daliai
ligoni atsiranda dalinio arn nepraeinamumo simptomatika - pykinimas, vmimas, susilaiko imatos,
taiau pilnas mechaninis arn nepraeinamumas isivysto retai.
Tiriant ligon galime rasti:
nedidelio laipsnio pilvo iptim, daniausiai vangi, kartais aktyvi peristaltik;
ryk palpacin skausmingum divertikulito zonoje, daniausiai kairje klubinje srityje;
lokal raumen tempim;
kartais lokali neireikt pilvaplvs dirginimo simptomatik;
po 3-5 dien gali iuoptis infiltratas kairje klubinje srity, neaikiomis ribomis, nepaslankus,
skausmingas;
per rectum gali iuoptis nepaslankus skausmingas infiltratas Duglaso ertmje. Kartais, kada infiltratas yra
nepasiekiamas pirtu galim rasti tik Duglaso ertms skausmingum.
Tyrimai:
turt bti tiriamas kraujo vaizdas (leukocitoz, ENG);
atliktoje apvalginje pilvo rentgenogramoje vertiname ar yra obstrukcija ar ne, is tyrimas padeda
atmesti arnos perforacij;
endoskopija paprastai neatliekama bijant, kad maus udegimo paeistas divertikulas gali lengvai
perforuoti ir sukelti peritonit;
tiriant ligon prajus 3-5 dienom po susirgimo pradios tikslinga atlikti irigoskopij. Irigoskopija iomis
slygomis turi savo reikalavimus: turi bti atliekama labai atsargiai, nedideliu spaudimu upildant arn ir
tik televaizdo kontrolje. Taip pat negalima vartoti bario sulfato tirpalo, nes jo isiliejimas pilvaplvs
ertm kartu su imatomis beveik 100% baigiasi ligonio mirtimi. Vartojama vandenyje tirps kontrastiniai
preparatai (gastrografinas, urotrastas, bilignostas ir kt.). Irigoskopijos metu nustatoma divertikuliozs
diagnoz, randamas vienas ar keli divertikulai su udegimo poymiais:
- divertikulo deformacija;
- arnos sienels toje zonoje rigidikumas;
- spindio susiaurjimas;
- sutrikus kontrasto evakuacija i divertikulo.
ultragarsinis tyrimas gali bti naudojamas divertikulito diagnostikoje kaip pirmas neinvazinis,
nepavojingas ir neskausmingas tyrimas. Patyr echoskopuotojai mato arnos sienels sustorjim,
perikolini riebal echotankio pakitimus.Visumoje echoskopijos reikm divertikulito diagnostikoje
abejotina.
DIVERTIKULITAS KOMPLIKUOTAS ABSCESU AR FLEGMONA
Abscesai ir flegmonos susidaro toliau progresuojant miniam divertikulitui, perforavus jo sienelei ir

infekcijai iplitus arnos pasait, parakolinius riebalus arba ertm atribot taukins nuo laisvos pilvo
ertms ir saugomis po buvusi udegim. Flegmona daniausiai pasireikia kaip retroperitoninio tarpo ar
pasaito neapribotas plingas udegimas. Komplikuojantis divertikulitui abscesu ar flegmona ligonio
bkl pradeda blogti, atsiranda hektinis kariavimas, kiti plingos intoksikacijos poymiai. Pykinimas
ir pilvo ptimas paprastai sustiprja, parykja dalinio arn nepraeinamumo reikiniai. Parykja
gretim organ (lapimo psls, gimdos, m.psoas) dirginimo reikiniai.
288
289
Tiriant ligon:
galime rasti raumen patempim;
silpnai ireiktus peritoneum dirginimo simptomus didiausio skausmingumo zonoje;
palpuojant pilv rasime nepaslank skausming infiltrat daniausiai kairje klubinje srityje ar u
gaktikaulio. Fliuktuacija paprastai neuiuopiama;
vystantis retroperitoninei flegmonai galime uiuopti kairio ono priekins pilvo sienos krepitacij, kas
rodyt, kad divertikulas ir abscesas atsiveria retroperitoneum ir vystosi anaerobin flegmona;
tiriant per rectum kartais galime uiuopti skausming infiltrat;
rasime visus arn dinaminiam nepraeinamumui bdingus poymius;
apvalgin pilvo rentgenograma gali parodyti pritemim kairje klubinje srityje su horizontaliu skysio
paviriumi. Retperitonins flegmonos atveju gali nesimatyti m.psoas kontro, inksto kontrai neaiks,
lyginant abi puses matomas minktj audini tankio pakitimai;
echoskopuojant, be arnos sienels sustorjimo matysis absceso ertm, galima vertinti jos lokalizacij ir
tr, kartais ry su kitais organais (gimda, lapimo psle). Retroperitonins flegmonos atveju UG rasime
riebalinio audinio tankio pakitimus, vakuolikum;
Vakaruose tariant i patologij pradeda nuo kompiuterins tomografijos, kurios metu tiksliai nustatoma
absceso ar flegmonos lokalizacija, ryys su kitais organais, utekjimai ir pan.;
laboratoriniai tyrimai konstatuos didel leukocitoz, leukogramos nuokryp kair, ENG 30-50 mm/val,
lapime gali atsirasti baltymo, leukocit, randamas toksinis eozinofil grdtumas ir kt.;
Irigoskopija - rasim arnos pastmim (dislokacij), paprastai ilg susiaurjim udegimo, plinio ar
flegmono vietoje, divertikulus. Jei abscesas drenavsis arnos spind, gali usipildyti absceso ertm.
DIVERTIKULITO, PLINIO IR FLEGMONOS DIFERENCIN DIAGNOSTIKA
ias divertikuliozs komplikacijas reikia diferencijuoti nuo udegimini apatins kairs pilvo dalies lig,
kurios gali pasireikti skausmais ir komplikuotis intraabdominaliniais pliniais, bei lig kuri metu
susidaro ilgai nesirezorbuojantys infiltratai kairje klubinje srityje. Storosios arnos vys komplikuotas
perifokiniu udegimu. Atskirti pads maj simptom sindromas, irigoskopija (trumpesn susiaurjimo
zona, suardytas arnos gleivins reljefas susiaurjimo zonoje), kolonoskopija (aikesn riba tarp vinio
audinio ir sveikos arnos sienels), biopsija, vio iplitimo poymiai. Kartais ias dvi patologijas galime
atskirti 'ex juvantibus' skirdami antibakterin gydym. Vio atveju prajus maus udegimo reikiniams
infiltratas ilieka. Diferencin diagnoz negalima apie 30% ligoni, ir kada isivysto ltinis infiltratas tik
laparotomija bei paalintos arnos segmento histologinis tyrimas duoda galutin atsakym. Plingi gimdos
pried udegimai. Remiams ginekologine anamneze (buv udegimai, itvirkavimai, pagausj
vaginalins iskyros), ginekologinio tyrimo (nesiiuopia kairieji priedai, kurie sudaro skausming
infiltrat, tepinliai), UG dubens tyrimas (nustatoma infiltrato ryys su kiauintakiu ir kiauide, udegimo
poymiai kitoje pusje), irigoskopija (nra arnos susiaurjimo, divertikulai be divertikulito poymi,
nra arnos dislokacijos). Plingo paranefrito kada divertikulioz prezentuoja kaip retroperitonin
flegmona. Remiams urologine anamneze (inkst akmenlig pielonefritai), tiriant ligon randamas
didesnis lokalus skausmingumas ir kiti lokalaus udegimo poymiai kairje juosmeninje srity, o ne pilvo
kairj apatinje dalyje), ryks pakitimai lapime. Tikslinga irigoskopija, UG tyrimas ir punkcija. Atskirti
divertikulit nuo cistito sunku, nes kada infiltrat sudaro ir lapimo psls sienel vystosi reaktyvinis
cistitas. Krono liga. maus infiltracinio apendicito, ypa kai yra ema dubenin kirmelins ataugos
padtis.
PERITONITAS DL DIVERTIKULIOZS
Peritonitas divertikuliozs metu vystosi dvejopai:

perforuoja divertikulito pasekoje susiformavs (abscesas) plinys ir daniausiai vystosi plingas
peritonitas;
divertikulas perforuoja be buvusio divertikulito staiga pakilus intraarniniam slgiui (persivalgymas,
endoskopiniai tyrimai) ir vystosi sterkoralinis peritonitas.
vykus perforacijai ligonio bkl rykiai pablogja, atsiranda difuziniam peritonitui bdinga
simptomatika: skausmai pilve, pilvo raumen tempimas, peritoneum dirginimo ir paretinio arn
nepraeinamumo simptomatika, ryki intoksikacija, dehidratacija. Nereikia umirti, kad sterkoraliniai
peritonitai, ypa vyresnio amiaus monms nesukelia ryki lokali simptom, daugiau vyrauja bendros
bkls blogjimas, intoksikacija, greitai atsiranda anurija.
289
290
ioje situacijoje turi bti vykdomi tik skubs, urgentinje pilvo chirurgijoje taikomi tyrimai. Daniausiai
ligoniai ir yra hospitalizuojami ne su perforuoto divertikulo, o su difuzinio peritonito diagnoze, todl ir
tyrimai, ir parengimas operacijainesiskiria nuo bendr chirurgijos princip.
GAUBTINS ARNOS FISTULS
Gaubtins arnos fistuls ligoniams sergantiems gaubtins arnos divertikulioze formuojasi divertikulito
metu. Kada pakartotin udegim metu arna divertikulo zonoje tampa fiksuota prie gretim organ
saugomis ir tuo atribota nuo laisvos pilvo ertms, divertikulitas ir isivystes paraarninis plinys gali
drenuotis t organ kuris riboja plin. Daniausiai pasitaiko kolovezikalins fistuls vyrams ir
kolovaginalins fistuls moterims, daniau tais atvejais kada gimda ankiau yra paalinta dl vairi
prieai. Kartais pasitaiko fistuli su gimda, su plonja arna, gaubtins arnos fistuls gali atsiverti,
t.y. plinys gali drenuotis ar gali bti atvertas od. Fistulmis komplikuojasi divertikulioz apie 0.01%
atvej, arba sudaro apie 10% komplikuotos divertikuliozs atvej.
ARNOS SUSIAURJIMAS IR ARN NEPRAEINAMUMAS
Kartojantis divertikulitams arnos sienelje iivei jungiamasis audinys kuris ir sukelia arnos
susiaurjim, danai dideliame segmente. Kartais striktros formuojasi dl devertikulito perforacijos
arnos pasait. Udegimui rimstant formuojasi randinis audinys, kuris spaudia pasaito kraujagysles, dl
ko dalinai sutrinka kraujotaka ir arna susiaurja. Ligoniai sksis dalinio arn nepraeinamumo
simptomais (viduri ukietjimu, pilvo ptimu, nestipriais raianio priepuolinio pobdio pilvo
skausmais) atsiradusiais po diagnozuoto divertikulito arba buvusio ir savaime prajusio skausm
priepuolio, kairje apatinje pilvo dalyje, kariavimo. Kartais arnos susiaurjimas gali sukelti
konstrikcin obturacin piln mechanin arn nepraeinamum.
Informatyviausi tyrimai yra irigoskopija ir kolonoskopija. ietyrimai parodys arnos susiaurjimo viet ir
laipsn, arnos sienels paslankum ir elastingum susiaurjimo zonoje, jos ilg, galins paimti biopsij.
Esant neaikumams atliekamakompiuterin tomografija, taiau ir jos rezultatai ne visada leidia atskirti
divertikuliozs sukelt arnos susiaurjim nuo vio. Tokiais atvejais indikuotina rezekcin arnos
operacija paliekant galutin diagnoz nustatyti morfologams.
KRAUJAVIMAI
Tai reta, bet grsminga divertikuliozs komplikacija, nes kraujavimai bna profuziniais, sukelia mi
posthemoragin anemij ir hemoragin ok, kas seno amiaus ligoniams baigiasi blogai. Simptomai:
tutinimasis krauju ir kraujo kreuliais, pradioje kartu su imatomis, vliau be imat;
mios posthemoragins anemijos ir oko poymiai (tachikardija, AKS kritimas, blykumas, silpnumas ir
kt.).
DIAGNOSTIKA:
kompleksas priemoni vertinti bendr ligonio bkl ir hemoraginio oko laipsn (tachikardija,
hipotonija);
per rectum - vynins tamsios spalvos kraujas ir kraujo kreuliai;
RRS be paruoimo leis vertinti kraujo kiek, jo spalv arnoje, kartais galime matyti atitekant krauj i
proksimalini storosios arnos dali. is tyrimas nei patvirtina, nei atmeta divertikuliozs diagnozs, tik
konstatuoja kraujavimo virkinamj trakt fakt. RRS atliekama diferencins diagnostikos tikslu.
Tyrim eiga:
Tyrimai esant kraujavimui i storosios arnos turi bti nukreipti - kraujavimo lokalizacijos nustatym;
- kraujavimo prieasties nustatym. Svarbu skirti iuos du tikslus, nes minje situacijoje yra daug
svarbiau nustatyti kraujavimo altin, nes tai lemia chirurginio gydymo efektyvum, arnos rezekcijos
adekvatum, ir gerus rezultatus. mioje situacijoje negalima eiti nuo diagnozs nustatymo prie
kraujavimo altinio nustatymo, nes gaitamas laikas ir blogja prognoz. Kaip pvz. irigoskopija nepakeiiamas tyrimas divertikuliozs diagnostikoje, taiau esant kraujavimui radus totalin
divertikulioz negalim apsprsti operacijos apimties, o atlikti kitus tyrimus (angiografij, kolonoskopij
dl uterto arnyno nebegalim). Kolonoskopija - vienintelis tyrimo metodas leidiantis nustatyti ir
diagnoz ir kraujavimo viet bei kraujavimo intensyvum. Paprastai matoma arba kraujavimas i vienos
divertikulo angos, arba i divertikulo kyo fiksuotas vieias kraujo kreulys. Taiau kolonoskopij be
paruoimo atlikti sunku, reikalingas kvalifikuotas endoskopuotojas, dl gausaus turinio kiekio atlikti
pilnavert ityrim ir tuo paiu nustatyti kraujavimo altin bei diagnoz ne visada galime. Taip pat
reikalingi kolonoskopai su dideliais kanalais bei galingi siurbliai. Angiografija tikslinga kraujavimo metu
290
291
nustatyti kraujavimo lokalizacijai (matome kontrastinio preparato ekstravazacij, tyrimas efektyvus kai
netenkama apie 5ml kraujo per minut) ir jeigu kraujavimas sustojs - atmetama kita patologija
(kraujagysli vystymosi anomalijos, gaubtins arnos ven tromboz, Rendiu-Oslerio sindromas,
telenhektazijos, Klippel-Trenone sindr., neoplastiniai dariniai ir kt.). Irigoskopija - padeda nustatyti
divertikuliozs diagnoz, taiau neparodo kraujavimo vietos ir intensyvumo, be to uteria arnyn ir
sutrukdo atlikti angiografij ir kolonoskopij. is tyrimas naudotinas, kai atlikti kolonoskopijos ir/ar
angiografijos nra galimybi. Radionuklidin diagnostika. Atliekamos scintigramos suleidus Tc 99
koloidinio sulfato tirpalo vien (kaip atliekant kepen skenavim) - kraujavimo viet matysime kaip
'kart' dm. Panas rezultatai gaunami naudojant Tc 99m ymtus eritrocitus. Jeigu atlikti tyrimai
neparod tikslios kraujavimo prieasties, o patingai vietos, reikia atminti, kad tolesn diagnostika galima
operacijos metu. Kraujavim diferencin diagnostika. Diferencins diagnostikos udaviniai:
nustatyti kraujavimo aukt (gastroduodeniniai, plonarniniai, gaubtins arnos, tiesiosios arnos,
perianaliniai);
nustatyti kraujavimo intensyvum arba konstatuoti buvus ir sustojus kraujavim;
pagal galimybes - nustatyti diagnoz. Atliekama skrandio zondavimas, fibrogastroduodenoskopija.
GYDYMAS
Gydymas priklauso nuo ligos stadijos ir komplikacij. Atradus asimptomin divertikulioz ligoniui
tereikia rekomenduoti gausi lasteliena diet ir pakankam skysi vartojim.
Simptomin nekomplikuota divertikulioz. Skiriamo gydymo tikslas - sumainti intraarnin slg ir
paalinti ligos simptomus. Pabriame - simptomus, nes ne chirurgikai inaikinti esani divertikul
neimanoma.Chirurginis gydymas, anksiau gana plaiai taikytas vakaruose, neduoda ger rezultat, todl
pastaruoju metu gydant nekomplikuot gaubtins arnos divertikulioz praktikai netaikomas. Skiriamas
konservatyvus gydymas.
* Dieta. Tai yra svarbiausias gydymo elementas, bet juo turt rpintis gastroenterologai. Skiriama daug
darovi turinti dieta, rupi milt duona (rugelis), slyvos, abrikosai, persikai, indiras ir kt., burokai.
* Gausus skysi vartojimas (ne maiau 2 litr per dien).
* Kvietins selenos. Uplikius verdaniu vandeniu vartojama pagal schem didinant doz nuo 2-3
arbatini aukteli pirm savait, iki 4-6 valgom saukt ketvirt savait. Toksai palaipsnikas kvietini
selen dozs didinimas btinas tam, kad arnynas adaptuotusi prie padidjusio imat kiekio. Danam
ligoniui atsiranda raianio pobdio pilvo skausmai ar esantys sustiprja. Tuo atveju selen doz reikia
didinti liau ir simptomatikai, papildomai skirti spazmolitik ir analgetik.
* Gali bti skiriami spazmolitikai, raminantys preparatai ir trankviliantai, kartais analgetikai.
DIVERTIKULITAS
Divertikulito gydymas konservatyvus, taiau chirurginio profilio stacionare ir tik vystantis pilvo ertms
pliniui ar peritonitui atsiranda indikacijos operacijai.
Gydymui skiriami plataus veikimo spektro antibiotikai parenteraliai. Geriausiai tinka aminoglikozidai ir
cefalosporinai; metronidazolis ven 2-4 kartus per dien iki 4-8g parai. Neturint intravenini preparat
galime skirti peroralinius metronidazolio preparatus; peroraliniai arn antiseptikai (enteroseptolis,
intestopanas). Infuzoterapija nra indikuotina, taiau daniausiai skiriama, nes pagerina bendr ligonio
subjektyvi bkl sumaindama intoksikacij. Spazmolitikai. Tinka papaverinas, no-spa, baralginas,
maksiganas i/m. Nenarkotiniai analgetikai. altis ant pilvo, infiltrato srity kairje klubinje srityje 4
kartus per dien po 1-2 val. Reimas. Ligonio aktyvumas pirmomis dienomis ribojamas leidiant nueiti
tik iki tualeto. Dieta turi bti belak, pirmomis dienomis leidiama tik gerti.
DIVERTIKULITAS. ABSCESAS
Indikacija chirurginiam divertikulito gydymui yra konservatyvaus pilnaverio gydymo neefektyvumas.

Gydymo neefektyvum rodo blogjanti bendra ligonio bkl, stiprjantis, tampantis hektiniu
kariavimas, auganti leukocitoz, kiti giljanios intoksikacijos poymiai, apiuopiamo infiltrato
didjimas. ie poymiai, kaip ir specials tyrimai, tokie kaip ultragarsinis tyrimas, kompiuterin
tomografija, daniausiai reikia ir rodo susiformavus pilvo ertms pulin. Operacija atliekama skubos
tvarka. Divertikulito atveju indikacijos operacijai atsiranda ir isivysius mechaninio arn
nepraeinamumo reikiniams. Operacija turi prasidti laparotomija ir pilvo organ revizija. Atliekama
Hartmano operacija arba obstrukcin sigmins arnos rezekcija, pilvo ertms ivalymas ir drenavimas.
291
292
Negalint atlikti optimalios operacijos, atliekame pilvo ertms drenavim ir padarome dvivamzd kilpin
transverzostom.
PERITONITAS
Tai yra absoliuti indikacija ekstrinei operacijai. Danai tenka ligonius operacijai rengti, atstatant skysielektrolit balans, izonduojant skrand, pradedant antibiotikoterapij. Parengimas operacijai neturt
utrukti ilgiau kaip 2 val. Operacija turi prasidti laparotomija ir pilvo ertms revizija. Patvirtinus
perforuoto divertikulito arba atsivrusio laisv pilvo ertm tarparninio absceso diagnoz, t.y.
divertikuliozs sukelto peritonito diagnoz, optimaliausia operacija yra Hartmano arba obstrukcin
sigmos rezekcija, gausiai drenuojant pilvo ertm arba nedrenuojant, bet planuojant planin relaparotomij
(second look operation). Negalint atlikti rezekcijos - tenka atlikti kilpin transverzostom ir usiti,
pridengiant taukin perforacijos viet. Adekvatus pilvo ertms drenavimas btinas.
KRAUJAVIMAS
Kraujavimai esant divertikuliozei nra dani ir retai bna intensyvs. Bet kuriuo atveju kraujavimo
gydymas pradedamas kartu su diagnostika konservatyviomis priemonmis skiriant hemostatikus,
perpilant krauj ir koreguojant homeostaz. Daniausiai konservatyvus gydymas bna efektingas ir
operacija atidedama vlesniam laikotarpiui. Esant aikiai kraujavimo vietai, kada yra nustatyti lokalizuoti
divertikulai gaubtinje arnoje atliekama paeisto arnos segmento rezekcija. Sudtingesn situacija
susidaro kada kraujavimo altinis nra aikus, kaip kad bna totalins gaubtins arnos divertikuliozs
atveju. Yra siloma atlikti akl (nuo angl. Blind) kolektomij arba daryti laparotomij, pilvo
organrevizij, intraoperacin kolonoskopij ir jos metu nusprsti arnos rezekcijos apimt.
GAUBTINS ARNOS FISTULS
Susiformav gaubtins arnos fistuls yra indikacijos planinei operacijai. Operacija atliekama paruous
ligon, paruous arnyn. Atliekama sigmins arnos rezekcija, defektas lapimo pslje ar maktyje
usiuvamas. Siloma tarp anastomozs arnoje ir usiuvimo vietos lapimo pslje ar maktyje terpti
mobilizuot taukin, nes tai atskiria 2 sili zonas ir ymiai sumaina fistuls recidyvo pavoj.
Kolovezikins fistuls atveju lapimo pslje 2 savaitms paliekamas pastovus kateteris. Besiformuojanti
koloveziaklin ar kolovaginalin fistul danai sudaro indikacijas skubiai operacijai - kilpinei
transverzostomai, kuri sumaina randinio audinio vystymas fistuls aplinkoje tuo palengvindama bsim
operacij. Taip pat sumaja cistito cistopielonefrito ar vulvito pavojus.
GAUBTINS ARNOS DIVERTIKULIOZS OPERACIJOS
Sigmins arnos rezekcija su anastomoze. Operuojant ligon sergant gaubtins arnos divertikulioze
reikia stengtis paalinti rektosigmin arnos dal. Tai ypa aktualu operuojant ligonius planine tvarka, nes
nepaalinus ios aukiausios storojoje arnoje intraarninio slgimo zonos, dani recidyvai ir nauj
divertikul formavimasis. Stengtis paalinti vis arn su divertikulais nra reikalo. Operacija tinkama
planinje chirurgijoje.
Hartmano operacija arba obstrukcin sigmos rezekcija. Paalinus sigmin arn padaroma
vienvamzd (terminalin) sigmostoma, o tiesiosios arnos kult (bige) usiuvama ir paliekama dubenyje.
Teigiamos obstrukcins sigmins arnos rezekcijoje yra tai, kad pirmu etapu paalinama udegimikai
pakitusi arna, t.y. paalinamas infekcijos altinis pilvo ertmje, kas i karto pagerina ligonio bkl,
skatina gijim, ivengiama komplikacij susijusi su anastomozs padarymu udegimini pakitim
aplinkoje. Neigiama ios operacijos pus-antras operacijos etapas arnyno vientisumo atstatymas.
Danai tai bna sunki technikai operacija, nes tenka ilaisvinti i saug arnas, surasti ir ilaisvinti giliai
dubenyje esani tiesij arn. Literatros duomenimis apie 30% atvej arnyno vientisumas niekada
neatstatomas, t.y. ligoniai palieka su pastovia vienvamzde sigmostoma, kuri inoma nra pati blogiausia
kolostoma. i Hartmano operacija arba obstrukcin sigmins arnos rezekcija daniausiai naudojama
urgentiniais atvejais. Planinje divertikuliozs chirurgijoje i operacija neturt bti vartojama.
Kilpin transverzostoma ir pilvo ertms drenaas. Operacija pateisinama tais atvejais kai operuojamas
sunkus somatikai ligonis, uleistas ir intoksikuotas, ir tai trumpiausia ir maiausiai traumatika, bet ir
maiausiai efektyvi operacija arba technikai negalime paalinti sigmins arnos arba yra didelis pavojus
sualoti stambias kraujagysles ar lapimtakius.
292
293
Kair ar dein hemikolektomija, skersins arnos rezekcija, kolektomija. ios operacijos atliekamos
tik esant kraujavimui i storosios arnos, nustaius segment i kur kraujuoja.
KITOS INDIKACIJOS PLANINMS OPERACIJOMS
Du ar daugiau divertikulito priepuoliai, patvirtinti klinikai ir rentgenologikai. Atliekama sigmins

arnos rezekcija ir pirmin anastomoz. arnos susiaurjimas ir dalinis arn nepraeinamumas (klinikai
ir rentgenologikai). Ligonio parengimas operacijai btinas. Skiriama belak dieta, velniai veikiantys
liuosuojantys preparatai, klizmos. Paruous ligon atliekama sigmins arnos rezekcija su pirmine
anastomoze. Ltinis sigmins arnos infiltratas, negalint atmesti sigmins arnos vio. Atliekama
sigmins arnos rezekcija prisilaikant onkologini operacijos princip, t.y. mobilizuojant pakankam
arnos segment ir alinant arnos pasait.
GYDYMO REZULTATAI
Konservatyvus divertikulito gydymas bna efektyvus 50-75% ligoni, taiau i j per sekanius 5 metus
40% suserga divertikulitu pakartotinai.
Divertikuliozs, divertikulito kilms pilvo ertms abscesas lydimas 5-10% pooperacinio mirtamumo.
Absceso perforacijos laisv pilvo ertm chirurginis gydymas komplikuojasi 50-70% ligoni,
mirtingumas siekia 30%.
laisv pilvo ertm atsivrus abscesui ir gaubtinei arnai, isivysius plingam-sterkoraliniam peritonitui
mirtingumas siekia 50-80%.
Planins operacijos komplikuojasi 15-20% operuot ligoni, mirtingumas siekia 2-4%.
NESPECIFINIAI KOLITAI (STOROSIOS ARNOS UDEGIMAI)
.Saladinskas, A.Tamelis, D.Pavalkis

DEFINICIJA
Nespecifiniai kolitai yra storosios arnos udegimai, kuri etiologija ir sukeljas nenustatyti. Daugumoje
atvej udegimas neapsiriboja tik gaubtine arna, net apima ir tiesij.
EPIDEMIOLOGIJA
Sergamumas Anglijoje, JAV ir Skandinavijos alyse yra didiausias pasaulyje ir siekia 100 ligoni
100000 gyventoj. Apie 70% vis ligoni yra 20-49 met amiaus.Moterys serga daniau nei vyrai - 60%
ir 40% atitinkamai.
ETIOLOGIJA
Etiologija neinoma. Faktoriai, kurie ankiau laikyti nespecifinio storosios arnos udegimo prieastimi
atspindi tik kai kuriuos ligos vystymosi etapus. eimynin anamnez randama 15-37% ligoni NSTU,
danesn susirgus iki 20 met amiaus ir KL atveju. Antikniai susidaro epitelio uvimo pasekoje, t.y.
antoimunins reakcijos yra antrins. Infekcija kur laik buvo populiari aikinant NSTUL etiologij,
taiau visi pasilyti mikrobai (tuberkuliozs, kampilobakterijos, klostridijos, preudomonos ir kt. ) iuo
metu nelaikomi etiologiniai faktoriais, nors ir turi savo tak ligai vystantis. Taiau apie 40% i NOK
recidyv prasideda ligoniams susirgus gripu ar kita virusine kvpavimo organ liga. Alergija titan,
aliumin ir plastmases, kurios patenka su maistu vartojant konservuot ir plastmasje supakuot maist,
nurijant dant past. Manoma, kad i mediag mikrodalels pradeda antoimunines reakcijas.
Psichologiniai sutrikimai randami iki 30-50% ligoni, daliai j - psichin trauma iaukia ligos pradi ar
recidyv. i teorija (psichosomatin) nepatvirtinta, o psichologiniai asmenybs sutrikimai, tokie kaip
baim, depresija, padidintas jautrumas ir jaudrumas isivysto ligos pasekoje. Rkymas turi ry su Krono
liga, ypa Krono ligos recidyv danumu. Rkantiems ar rkiusiems ligoniams Krono liga recidyvuoja po
5 ir 10 metatitinkamai 36 ir 70%; nerkantiems atitinkamai 20 ar 40%. Krono ligos atveju rkymo tak
bandome rodyti mikrocirkuliacijos sutrikimu arnos sienelje ir mikroinfarktus. Moterys vartojanios
peroralines kontraceptines priemones daniau suserga Krono liga nei j nevartojanios. Manoma, kad
veikimas pasireikia per prostaglandin sintez ir mikrocirkuliacijos sutrikimus arnos sienelje.
293
294
NESPECIFINIS OPINIS KOLITAS (COLITIS ULCEROSA NONSPECIFICA)

MORFOLOGIJA
MAKROSKOPINIAI PAKITIMAI
Udegimas visada plinta nuo tiesiosios arnos proksimaline kryptimi, udegiminiai pakitimai bna
rykiausi distalinse storosios arnos dalyse. Udegimas yra tolygus, pereina be aikios ribos i vieno
intensyvumo kit. arnos sienel nesustorjusi. Toksins diletacijos metu arnos sienel, daniausiai
skersinje ar sigminje arnoje, labai iplonja. Ltinio NOK arna susiaurjusi, sienel neymiai
pastorjusi. Svarbus poymis - arnos sutrumpjimas, matomas i isitiesinusi arnos linki ir
nusileidusi kairio ir deinio gaubtins arnos kampo, inyksta honstracija. Pseudopolipai - ltinio NOPK
iraika. Jie atsiranda iopjus gleivinei, kaip normaliops gleivins salels su kiek edemiku pogleiviniu
sluoksniu.
MIKROSKOPINIAI PAKITIMAI
Visais atvejais, iskyrus toksins diletacijos, udegiminiai pakitimai arnos sienelje iplit tik gleivinje
ir pogleiviniame sluoksnyje. Kiti arnos sienels sluoksniai (raumeninis, seroza) praktikai nepaplit.
mioje fazje randama:
- gleives produkuojani gleivins lasteli kiekio sumajimas;
- edemika lamina propria mucorae;
- gleivin infiltruota udegiminmis lstelmis;
- gleivins ir pogleivio hiperemija;
- kript mikroabscesai. Ltiniam NOK bdinga:
- kript sutrumpjimas, netvarkingas akojimasis;
- sumajs gleives produkuojani lsteli skaiius;
- sustorjusi l.nunarloris mucorae;
- pogleivio sustorjimas ir infiltracija udegiminiais elementais;
- opos ir udegiminiai (pseudo) polipai;
- vairaus laipsnio displarija (r. polipai sk.);
atipins lstels ir vys.
NOK KLASIFIKACIJA
Pagal NOK eig
minis:
ltinis
aktyvus;
neaktyvus;
recidivuojantis, pastoviai progresuojantis.
Pagal iplitim storojoje arnoje skiriamas:
proktitas
proktosigmoiditas
kairis puss
totolinis
KLINIKA
Kraujavimas - pagrindinis NOK simptomas. Tutinamasi gleivingom imatom su kraujo priemaia.
Viduriavimas priklauso nuo ligos formos minio NOK atveju gali viduriuoti kruvinomis gleivinmis iki
10-20 kart per dien, dl ko vystosi elektrolit, vandens ir baltym apykaitos sutrikimai, anemija.
Ltinio NOK atveju gali pasitutinti 3-4 kartus skystai su ar be kraujo priemaiom. Viduriavimas danai
turi tenezm pobd dl to, kad tiesioji arna bna udegimikai pakitus labiausiai padidjs jos
jaudrumas ir sumas pltrumas.
Pilvo skausmai miniais atvejais bna spatinio pobdio, aprimsta pasitutinus. Toksins diletacijos ar
perfokacijos metu skausmai tampa pastoviais. Ltiniais atvejais pilvo skausm gali nebti.
294
295
Bendri simptomai: silpnumas, svorio kritimas, anemija, atsilikimas fiziniame vystymesi.

NOK KLINIKINS FORMOS
NOPK klinika, diagnostika ir gydymas priklauso nuo klinikins eigos varianto.
minis sunkus NOK prasideda mia sunkia forma 10% - 15% ligoni, daniausiai kaip totalinis NOPK.
Per 1-2 dienas isivysto audringa klinika, ligoniai viduriuoja >6 per dien, imatos skystos, kraujingos,
pykinimas, kariavimas >38 laipsniai, tachikardija. Vystosi udegiminiai perinealiniai pakitimai (pliniai
hemoroidai ir kt.). Atsiranda sistemins komplikacijos. ie klinikiniai pasireikimai yra slygoti 3
pagrindini homeostazs pakitim:
- vandens-elektrolit, balanso sutrikimai.
- mitybos - energetins apykaitos sutrikimai, dl gausaus baltym, netekimo viduriojant;
- toksemija, nekrotizavus gleivinei. arnyno mikroorganizmai laisvai kontaktuoja su granuliacijomis
nepadengta pogleive. Apie 90% atvej vystosi septicemija, kartais - septikopyemija.
Vystosi gyvybei pavojingos komplikacijos:
- toksin storosios arnos (gaubtins) diletacija;
- arnos perfokacija;
- profuzinis kraujavimas.
Ltinis NOK turi 2 formas skiriamas pagal ligos eig.
Recidivuojanti LNOK forma bdinga:
- po maus priepuolio, gydant, pasiekiama remisija, kuri gali trukti nuo keli mnesi iki met ir
daugiau;
- remisijoje ligoniai jauiasi 'beveik' sveiki ir atymi skystesnius nei buvo iki ligos vidurius 2-3 per
dien be kraujo priemaios. Klinikiniai ir hutologiniai tyrimai nerodo aktyvaus udegimo storosios arnos
gleivinje;
- ligos recidyvas daniausiai pasireikia kaip NOPK priepuolis.
Pastoviai progresuojanti LNOK forma:
- pastovi aktyvi eiga, pasireikianti udegimo plitimu proksimaline kryptimi;
- nepaisant gydymo klinikiniai ir hutologiniai tyrimai rodo aktyv udegim storosios arnos gleivinje;
- ligoniui vis laik ilieka simptomai (pilvo skausmai, viduriavimas kartais su krauju, bendras bkls
pablogjimas).
NOK KOMPLIKACIJOS
MINS KOMPLIKACIJOS
Toksin gaubtins arnos diletacija vystosi minio NOK metu, sutrikus mediag apykaitai arnos
sienelje, ir motoriniam raumenio arnos sluoksnio aktyvumui. i komplikacija vystosi iki 25 % sunkaus
NOK atveju. Diagnozuojame i klinikos ir apvalgins pilvo rentgenogramos (181 paveikslas).
Perforacija komplikuoja toksin dilitacij apie 10 % ligoni. Ligoni bukl blogja, dingsta peritaltika,
atsiranda peritonito simptomai ir laisvas oras po diagramos kupolais apvalgins rentgenogramos metu,
kraujavimas. Kraujavimas laikomas komplikacija, kai per par netenkama daugiau kaip 300-500 ml
kraujo.
LTINS KOMPLIKACIJOS
Nra labai bdingos NOK. Striktros daniau ilgos,iki 15 cm, cirkuliariai siaurina arnos spind. Bdinga
dalinio arn nepraeinamumo klinika irykja remisijos stadijoje, kuri sutinkama iki 10 - 25 % atvej.
Storosios arnos vys taip pat yra vlyva NOK komplikacija.
SISTEMINS KOMPLIKACIJOS
Sistemins komplikacijos kiek daniau sutinkamos Krono ligos metu.

Burnos ertms (oralins) komplikacijos: aftoidins opos ant arn gleivins; piostomatitas; daugybins
visos gleivins erozijos ir opos (stomatinis errosiva).
Hepotobiliarins sistemos: recidivuojantis cholangitas; tulies psls akmenlig; kepen riebalin
digeneracija; pericholangitas (retas).
Pasireikimai odoje: pyaderma gangrenosum.
295
296
Snarins komplikacijos: kolitinis artritas (klub, keli); reumatoidinis spondilitas - aki paeidimai
(uveitai, iritai, keratitai ir konjunktyvitai).
DIAGNOSTIKA
Fizikinis ligonio tyrimas maai informatyvus, iskyrus mius NOK atvejus, komplikuotus toksine arnos
diletacija ar/ir perforacija. Ltiniais atvejais gali bti - nedidelis skausmingumas kairje klubinje srityje
ir pagal storosios arnos eig:
minio NOK ir toksins diletacijos atveju:
- pilvo skausmingumas daugiau kairje klubinje srityje ir visame pilve;
- pilvo iptimas, difuzinis timpaninis garsas, perkutuojant toksins diletacijos metu;
- pilvalpevs dirginimo simptomai, net ir perforavus arnai, yra silpni ir sunkiai nustatomi.
Iangs apiros ir digitalinio tyrimo metu nustatomos perianalins komplikacijos.
Endoskopinis storosios arnos tyrimas (RRS ir kolonoskopija) yra pagrindinis klinikinis tyrimas
diagnozuojant ir NOK ir Krono lig. miais NOK atvejais daniausiai apsiribojama RRS, kuri atliekama
kad :
- vertinti udegiminius pakitimus tiesiosjoje arnoje, i to sprendiant apie proksimalini dali
udegim, kuris paprastai bna tik maiau ireiktas;
- vliau kontroliuoti konservatyvaus gydymo efektyvum.
Kolonoskopija neatliekama miais NOK atvejais ar mi recidyv metu dl technini sunkum ligon
paruoiant tyrimui ir dl padidjusio arnos perforacijos pavojaus. Ltinio NOK kolonoskopijos metu:
- vertinamas udegimo iplitimas proksimaline kryptimi;
- histologinis udegimini pakitim patvirtinimas:
a) katarinis udegimas - gleivin paraudusi, edemika, inyks kraujagysli pieinys;
b) erozinis udegimas - gleivin rykiai paraudusi, dl edemos matomos sustorjusios raukls, gleivin
smulkiai grdta, matomos erozijos, kontaktinis kraujavimas;
c) opinis - nekrotinis udegimas - arnos sienels neelastingos, opos plaios, vairaus dydio, danai
fibriniu padengtu dugnu, gleivins nekrozs plotai, arnos kraujas ir pliai, prisilietus prie sienels aktyvus kraujavimas. - gleivins 'tilteliai' ir pseudopolipai;
Rentgenologiniai tyrimai:
Sunkaus minio ar sunkaus ltinio NOK recidyvo metu kontrastiniai storosios arnos tyrimai neatliekami.
Apvalginse rentgenogramose randama pakankamai informacijos apie minio NOK eig ir
besivystanias komplikacijas - toksin diletacij ir perforacij:
- hanstracijos nebuvimas ir arnos sienels iplonjimas;
- arnos plotis. Toksin diletacija nustatoma kai skersins ar sigmins arnos skersmuo daugiau nei 6 cm,
o aklosios arnos - daugiau nei 12 cm. Apvalgins rentgenogramos sunkiais atvejais atliekamos kasdien
ir lyginami arnos diametrai, kad laiku pastebti isivysiusi toksin diletacij ar perforacij;
Rentgenokontrastiniai storosios arnos tyrimai negali pakeisti kolonoskopijos NOK metu, nors ir duoda
daug diagnostins informacijos.
Kiti tyrimai:
kompiuterin tanografija, MR naudos diagnozs nustatymui neduoda;
atliekama visa eil laboratorini tyrim, ypa NOK atveju, kad bt galima gerai koreguoti esanius
sutrikimus.
NOK GYDYMAS
NOK konservatyvus gydymas bna efektyvus 80 % vis ligoni. Konservatyvaus gydymo efektyvumas
pasireikia tuo, kad nutraukiami aktyvaus udegimo priepuoliai ir ms recidyvai; ltin kolit palaiko be
mi recidyv arba tie recidyvai nesunks ir gerai pasiduoda gydymui; nesivysto mins ir ltins NOK
komplikacijos; nra sistemini komplikacij.
KONSERVATYVUS NOK GYDYMAS
Gliukokortikoidai yra pagrindiniai preparatai gydant m NOPK ir mius recidyvus. Ilg laik vartojami
nuolatos progresuojanio ltinio NOK metu. maus proktokolito metu GKK skiriami parenteraliai,
daniau naudojamas hidrokortizonas:
maus sunkaus totalinio NOK ir toksins diletacijos atveju hidrokortizono vidutinikai skiriama iki 300
mg doz. Sunkiais atvejais, ypa jeigu ligonis jau yra vartojs GKK, doz gali siekti 1000 mg
296
297
hidrokortizono per par, skiriant i/v lainiu bdu 7-14 dien, po to skiriant peroralini GKK preparat.
maus lengvo ir vidutiniko sunkumo NOK atveju remisijai pasiekti utenka peroralini GKK. Skiriama
40-60mg Prednizolono parai, o pasiekus remisij doz mainama ir per 2-3 mnesius GKK vartojimas
nutraukiamas. maus nespecifinio opinio proktito ar proktosigmoidito atveju galima skirti 100 mg
hidrokortizono klizmas ar firmines klizmas (Cortenema, Predsol, Betnesol ir kt.) arba vakutes su
Prednizolono 5 mg 2-3k dienoje. Ltinio progresuojanio NOK metu skiriama palaikomoji GKK terapija,
daniausiai peroraliai apie 20 mg Prednizolono parai.
Sulfosalazinas ir jo dariniai yra pagrindiniai preparatai skiriami NOK recidyv profilaktikai. Antros
kartos 5-aminosalicilins rugties dariniai danai ir skmingai naudojami neireikto kairs puss maus
NOPK gydymui. Sulfosalazinas, veikiamas mikroorganizm storojoje arnoje skyla sulfapiridin ir 5ASA (5-aminosalicilin rgt). Sulfapiridinas turi antibakterini savybi, taiau tai nra aktyvi, recidyvus
perspjanti preparato dalis. Jam priskiriamos paalins sulfosalazino reakcijos, kurios atsiranda iki 30%
ligoni (brimai odoje, pykinimas, galvos skausmai, silpnumas ir hemopoezs sutrikimai).
Kad ivengti i reakcij buvo sukurti nauji 5-ASA preparatai: Mesalaminas, Olsalazinas, Pentaz
Claversal, Salofalk, Asacol ir kt., kurie neturi sulfapiridino. is preparatas yra efektyvus recidyv
profilaktikai iki 60-75% ligoni sergani NOPK. peroraliniu keliu skiriama iki 2-4g per dien
sulfasalazino (salazopirino, Azulfidino). Panaios ir antros kartos 5-ASA darini dozs. Kairs puss tiek
ltinio, tiek ir neireikto maus NOPK ir proktosigmoidito atveju vartotinos klizmos, daniausiai 1-2
kartus per dien.
Imunosupresoriai. Daniau vartojami Krono ligai gydyti. Vartojamas Azatioprinas (6-merkaptopurinas)
po 1-2mg /kg/ dienai tais atvejais kada:
skiriant pakankamas GKK dozes pasiekti ligos remisijos nepavyksta;
ltin aktyvi progresuojanti NOPK eiga;
GKK netolerancijai (daniausiai Kuingo sindromas ir osteoporoz). Remisija pasiekiama 60-80%atvej;
paalins reakcijos vystosi iki 20% Azatioprinu gydom ligoni:
kaul iulp atrofija ir hemopoezs sutrikimai;
pankreatitas;
hepatitas. vartojant medikament btina gera ligonio prieira, reguliars kraujo, lapimo tyrimai ir t.t.
Tikslinga vartoti tik ten, kur yra imunodepresant vartojimo patirtis.
Viduriavim stabdantys vaistai:
vartojami ltinio NOPK metu;
minio sunkaus ir totalinio NOPK metu viduriavim stabdani preparat skirti negalima, nes tai
iaukia toksins diletacijos vystyms;
minio NOPK metu vartotini tik esant vidutinei ir lengvai ligos eigai ir kairs puss NOPK ar
proktosigmoiditui;
Dieta leidiama pasirinkti patiems ligoniams stebint kokius produktus blogai reaguoja. Apie 30-50%
NOPK sergani blogai toleruoja pieno produktus.
Parenterinis maitinimas yra svarbi maus sunkaus totalinio NOPK ir toksins diletacijos gydymo dalis.
Parenterinis maitinimas btinas pirmas 5-7d., turi utikrinti pakankam baltym ir energijos kiek. Skirti
iuo tikslu 5%
Vandens-elektrololit korekcija, cirkuliuojanio kraujo kiekis (CKK) palaikymas, kraujo perpylimas
daniausiai reikalingi sunkiais minio NOPK atvejais.
MINIO NOK INDIKACIJOS OPERACINIAM GYDYMUI
- Neefektyvus konservatyvus gydymas 5-7 dienas, kada tsiasi mus sunkus NOK priepuolis, nemaja
viduriavimas, kraujavimas ir intoksikacija.
- toksin diletacija iliekanti ilgiau negu 48 valandas;
- perforacija ir peritonitas;
- profuzinis kraujavimas.
LTINIO NOK INDIKACIJOS CHIRURGINIAM GYDYMUI YRA IOS
neefektyvus konservatyvus gydymas:

- pastoviai progresuojanti ligos eiga;
- dani sunks recidyvai;
- gydymo ir ligos pasekoje vystymosi ir brendimo sutrikimai (daugiau paauglysts amiuje);
297
298
- gliukokortokoid sukeltos komplikacijos;

- ireikta, keli metai, i eils randama displazija;
- arnos striktros;
- vys.
CHIRURGINIS NOK GYDYMAS
LIGONIO PARUOIMAS OPERACIJAI
Tsti arba paskirti hidrokortizono dien prie operacij iki 200mg/parai, ir tsti operacijos dien ir
pirmomis pooperacinmis dienomis iki 300mg hidrokortizono i/v parai, kaip maus antinksi
nepakankamumo profilaktik.
arnyno paruoimas - minimalus. Operacijos dien, ryte skiriamos 2-3 valomosios klizmos.
kateterizuojama lapimo psl. paymima patogi vieta ileostomai, nes daugeliu atvej padaroma laikina
ar pastovi ileostoma. operuojant extra ar skubos tvarka:
bandoma koreguot homeostazs pakitimus;
atzonduojamas skrandio turinys ir zondas paliekamas;
vedamas kateteris centrin ven (daniausia v.subclavia);
arnynas neruoiamas;
tariant arnos perforacij, plataus spektro antibiotikai, veikiantys ir aerobin ir anaerobin mikroflor,
pradedami skirti 1/v ar 1/m dar prie operacij. Daniausiai skiriami ceporin, aminoglikozid grups
antibiotikai ir Metronidazolo 1/v preparatai (Flagyl).
KOLPROKTEKTOMIJA SU ILEOSTOMA (BROOK ILEOSTOMA)
Tai buvo pirmas radikalus NOPK ir KL chirurginio gydymo bdas, su kuriuo lyginami visi kiti savo
komplikacij danumu ir tolimaisiais rezultatais. Operuojama Lloyd-Deivis padtyje. Gaubtins arnos
mobilizacijos patumai tame, kad jeigu nra vio, nra tikslo linti vis pasait ir regioninius
limfmazgius. Tiesiosios arnos mobilizacija ir paalinimas (proktektomija), galima 2 bdais:
Intersfinkterinis paalinamas , kada idalinama tiesioji arna pradedant intersfinkteriniame tarpe. Galima
taikyti jei nra vio distalinje tiesiosios arnos daly.
Tipin abdomino - perinealin ekstirpacija (prie) daniau daroma esant viui, arba Krono ligai suardius
sfinkterius aparat.
Tiesiosios arnos pasaito mobilizacija taip pat galima 2 bdais:
tipiniu, mobilizuojant vis pasait nuo krykaulio (kaip aprayta esant viui);
artima tiesijai arnai disekcija, kada pasaitas atidalinamas prie pat tiesiosios arnos;
i technik skirtumas - presakralini simpatini ir parasimpatini nerv sualojimo danume, todl arti
arnos sienels pasait mobilizuoti reikia ypa vyrams.
Storoji arna paalinama kartu su keliais centimetrais terminalinio klubins arnos galo. Padaroma
terminalin eversin (Brook) ileostoma, kuri ivedama deinj ir emiau bambos per tiesj pilvo raumen
(182 paveikslas).
KOLEKTOMIJA IR ILEOREKTIN JUNGTIS
Gaubtin arna paalinama kartu su intraperitonine tiesiosios arnos dalimi; padaroma anastomoz tarp
terminalinio klubins arnos galo ir tiesiosios arnos (183 paveikslas).
REKONSTRUKCIN KOLPROKTEKTOMIJA
Rekonstrukcine i kolproktektomija vadinama todl, kad paalinus vis storj, atstatomas,

rekonstruojamas tutinimasis per ieinamj ang. RP isivyst i 2 operacij - ileoanalins anastomozs
ir rezervuarins ileostomos. Ravitch ir Gabiston (1947) band tiesiai sujungti plonosios arnos gal su
analiniu kanalu, taiau dl labai dano tutinimosi, paprastai daugiau 10 kart per par, kelis kartus nakt,
ir dl to besivystani udegimini komplikacij iangs srity ios operacijos buvo atsisakyta. Sekantis
ingsnis link RPKE buvo Kocho rezervuaras (1969) padarytas i tarpusavyje susitos plonarni kilpos
su votuvu. Trkumai - yra ileostoma priekinje pilvo sienoje, rezervuar reikia 3-4 kartus per dien
itutinti specialiu kiamu kateteriu. Be to labai danos votuvo komplikacijos ir pakartotinos operacijos
(iki 50% ).
Tiesiosios arnos ilaisvinta dalis paalinama ir lieka jos distaliniai 2-4cm. gleivins paalinimas
(mucosectomia) atliekama per iang, pradedant nuo dantytosios linijos ar 2-5mm vir jos paalinama
visa likusi tiesiosios arnos gleivin. Mukozektomij palengvina po gleivine suleistas fiziologinis tirpalas
298
299
su 1:200000 adrenalinu. Plonj arn rezervuaro padarymas galimas vairiais bdais (J, S, W,
Fonkalsrud, Peck ir kt.). Daniausiai vartojam J (di pouch), kuris 1980m. buvo pasilytas japono prof.
Utsunomiya.
J rezervuaras daromas 15-20cm ilgio.
Rezervuaro - analinio kanalo anastomoz atliekama 2 bdais - rankine sile ir siuvamuoju aparatu.
Padaroma kilpin ileostoma, kuri po 2-3 mnesi udaroma jeigu neisivyst ileoanalins anastomozs
komplikacijos ar rezervuaro siuli nepakankamumas ar/ir dubens pliniai (184 paveikslas).
OPERACIJOS PARINKIMAS GYDANT NOPK
Operuojant ligon dl aktyvaus maus sunkaus NOPK ar toksins diletacijos, siloma atlikti kolektomij,
suformuoti terminalin (Brook) ilestom, o storosios arnos distalin gal arba usiti (kaip Hartmano
operacijos metu) arba ivesti apatin laparatominio pjvio dal kaip "gleivi fistul" nefunkcionuojani galini kolostom. i taktika leidia ateityje ligoniui atlikti visas 3 mintas
operacijas. Danas ligonis ekstrinje situacijoje kolproktektomijos neatlaikyt, be to ir kitokios nei
tradicin KPE atlikti ir nebt galima (185 paveikslas).
Vienintel indikacija skubiai kolproktektomijai gali bti difuzinis, nesustabdomas konservatyviomis
priemonmis kraujavimas i visos storosios arnos gleivins.
OPERACINIS MIRTAMUMAS
Kolproktektomija ir ileostomija bei kolektomija su ileorektine anastomoze yra lydimos panaaus

mirtingumo - apie 5%. Po Rekonstrukcins kolproktektomijos mirtingumas siekia 1%. Taip yra matomai
dl to, kad iai operacijai parenkami jaunesni ir geresns bendros bkls ligoniai. Mirtingumas po skubi
operacij dl toksinio gaubtins arnos isipltimo (toksins megakolon) siekia 10-20 %, dl perforacijos
- 20-30 %.
BENDROS KOMPLIKACIJOS, BDINGOS VISOMS OPERACIJOMS DL NOPK
Saugiminis mechaninis plonj arn nepraeinamumas - 10-20 %, i kuri pus ligoni tenka
pakartotinai operuoti artimuoju pooperaciu laikotarpiu arba atokiame pooperaciniame laikotarpyje.
Seksualin disfunkcija: vyrams impotencija ir ejakuliacijos sutrikimai isivysto po kolproktektomijos,
vidutinikai apie 3-5% atvej. Moterims seksualin difunkcija vystosi 5-7% atvej ir daniausiai
pasireikia kaip skausmingas lytinis aktas. Vaisingumas paprastai nukenia. Trombembolins
komplikacijos nra dana komplikacija, taiau dl j mirta pus planikai operuot ligoni.
KIEKVIENAI OPERACIJAI BDINGOS KOMPLIKACIJOS
KPE su terminaline ileostoma. Ileostomos komplikacijos (nekroz, kritimai (rektrakcijos), iopjimai,

parastomins ivaros ir kt.), negijanti tarpviet (ilieka po 6 mnesi po KPE). i komplikacija vystosi
iki 25% ligoni. Kai kuriems ligoniams susidaro gilios maojo dubens fistuls, kurias labai sunku gydyti;
tarpviets skausmai. Fantominiai jutimai. Apie 5 % ligoni ilieka noras tutintis ir tiesiosios arnos
skausmai. Manoma, kad j prieastis yra ta pati, kaip ir fantomini jutim po galni amputacij.
kolektomija ir ileorektin anastomoz; apie 4-8% vystosi anastomozs sili nepakankamumas, NO
proktitas, kuriam gydyti apie 10% ligoni turi vartoti sisteminius GKK, apie 25 % - GKK klizmomis ar
vakutmis. Udegimas veda prie arnos siaurjimo, rezervuarins funkcijos netekimo, ir dl to danja
tutinimasis, atsiranda imperatyvus noras tutintis ir analini sfinkteri nepakankamumo simptomai.
Proktektomij dl ankiau ivardint prieai tenka atlikti iki 20-35% ligoni. RPKE. ileoanalins
anastomozs sili nelaikymas vystosi 5-10% ligoni. Rezervuaro sili nepakankamumas vystosi apie
4% atvej, taiau dl padarytos protekcins ileostomos, rimt klinikini pasekmi neturi ir igydomas
konservatyviomis priemonmis; dubens udegiminiai infiltratai ir abscesai vystosi iki 5% operuot
ligoni, pusei i j tenka plin drenuoti chirurgikai, danai per ileoanalin anastomoz; ileostomos
udarymas komplikuojasi mechaniniu arn nepraeinamumu iki 10% ligoni, ir anastomozs sili
nepakankamumu iki 2-3% - nespecifinis rezervuaro gleivins udegimas, pasireikiantis padanjusiu
tutinimusi, kartais su kraujo priemaia, nedideliu kariavimu ir bendru silpnumu. i komplikacija
vystosi 25-30 % ligoni, taiau gerai pasiduoda gydymui Metronidazoliu ir tik apie 5% atvej tenka
rezervuar paalinti ir padaryti pastovi ileostom; pouch - vaginalins ir kitos fistuls - sunkiausia RKPE
komplikacij grup, vystosi 2-5% ligoni, danai dl technini klaid operacijos metu. Ir konservatyvus,
ir chirurginis gydymas yra maai efektyvus ir apie 75% ligoni su ia komplikacija protekcin ileostoma
neudaroma ir tampa pastovia. Ileoanalins anastomozs susiaurjimas isivysto iki 5% atvej, taiau tik
1-2% tenka atlikti pakartotinus buavimus.
299
300
KRONO LIGA (MORBUS CROHN)

DEFINICIJA
Krono liga yra sistemin liga ir gali paeisti vis virkinamj trakt. Kolitas Krono ligos metu randamas
tik 10-25% atvej ir danai nebna didiausia gydymo problema.
MORFOLOGIJA
MAKROSKOPINIAI PAKITIMAI
Udegiminis procesas arnoje nra tolygus. Randami ploteliai iopjusios gleivins ir ia pat
makroskopikai (ir mikroskopikai) nepakitusios gleivins; arnos sienels sustorjusios dl vis jos
sluoksni sustorjimo, daugybiniai susiaurjimai; poserozinis riebal augimas; arnos seroza edemika,
rykus ir gausus kraujagysli tinklas, kraujuoja nuo maiausios traumos; "grindinio" ivaizdos gleivins
iopjimas, kur sukuria normalios gleivins ploteliai ir gilios, iilgins ir linijins opos. Krono liga
danai kartu paeidia terminalin plonosios arnos gal, ikocekin votuv ir aklj arn; arnos fistuls
lapimo psl, gimd, makt, kit arnos kilp, senus randus, daniau isivysto i mesocolon puss,
daniausiai dl gili, transmuralini op ir absceso, kuris ir atsiveria mintus organus. arn fistuls
daniau vystosi i terminalinio plonosios arnos galo.
MIKROSKOPINIAI PAKITIMAI
Mikroskopiniai pakitimai minio Krono ligos kolito metu nesiskiria nuo NOPK mikroskopinio vaizdo;
granuliomos randamos apie 75% ligoni, sergani ltine Krono liga; udegiminis procesas iplits per
visus storosios ir plonosios arnos sluoksnius; gilios opos, arnos sienels trkimai; maai pakits
gleives produkuojani epitelio lsteli skaiius; pogleivio ryki edema ir gausi udegimini lsteli
infiltracija.
KLINIKA
Didel dalis nusiskundim ir simptom yra panai NOPK, taiau kai kurie i j randami iimtinai Krono
ligos metu: introabdominaliniai infiltratai, arn vidins ir iorins fistuls analin patologija,
kariavimai. Viduriavimas randamas apie 50% ligoni KL, taiau tai nra blogiausias, ligon labiausiai
varginantis simptomas. Kraujavimas gali bti ir KL metu, taiau daniausiai pasireikia minje stadijoje
ir nebna intensyvus. Pilvo skausmai gali bti dvejopi: pastovs pilvo skausmai, danai pulsuojanio
pobdio, aikios lokalizacijos, lydimi kariavimo yra bdingi udegiminiam pilvo infiltritui ar
besivystaniam abscesui. Spastinio pobdio, priepoliniai, daniau po valgio, kartais lydimi pykinimo
ir/ar vmimo, yra bdingi dalinam arn nepraeinamumui dl arnos susiaurjim. Galima i abiej
skausm kombinacija kai dalin arn nepraeinamum sukelia besiformuojantis infiltratas.
Analiniai simptomai randami apie 80% ligoni, sergani KL ir priklauso nuo to, kur arnyne
lokalizuotas udegiminis procesas. Tiesiosios arnos KL atveju analiniai pasireikimai isivysto beveik
90-95% ligoni; gaubtins arnos KL atveju (Krono kolito ) - apie 50-60% . plonosios arnos KL metu 10-20% .Aanalins srities KL simptomai bna didiausias vargas ligoniui ir gydytojui. Perianalin oda
bna blyki-mlyna su odos iaugomis, erozijomis, kas apsunkina analin higien, prisideda bakterin ir
grybelin infekcija dar labiau sustiprinanti udegiminius perianalins odos pakitimus. Fisuros yra
netipikos - daugybins, asimetrins, ne tipikose vietose, o daugiau onose, plaios ir ne maiau
skausmingos. Analinio kanalo susiaurjimai randami sergant KL, nebna ireikti ir klinikai gali
pasireikti apsunkintu tutinimusi. Pararektiniai pliniai ir fistuls - rimiausia analins KL problema,
apie 30% ligoni privedanti prie proktektomijos: abscesai danai ltiniai ir gils; fistuls apie 50% yra
sudtingos ir auktos, labai danai upakalins pasagos formos; danos rektovaginalins fistuls.
Kit virkinimo organ KL simptomatiko priklauso nuo paeisto organo.
KLINIKIN EIGA IR FORMOS.
KL bdinga pastoviai progresuojanti, daniausiai ltin eiga, remisijos retos, reti ir maus udegimo
epizodai.
300
301
Skiriama pagal eig: min (5-10% ) Krono liga aktyvi (60-85% ) ltin neaktyvi (5-10% )
Pagal iplitim: plonosios arnos KL, daniausiai kaip terminalinis ileitas; ileokolitas - paeista
terminalin plonosios arnos dalis, akloji ir kylanioji arna; Krono ligos kolitas; Krono ligos proktitas;
analin Krono liga. Reikt skirti ir kit virkinamojo trakto organ KL: burnos ertms, stempls,
skrandio, dvylikapirts arnos.
DIAGNOSTIKA
Iangs apiros metu nustatysime perinealins KL jau apraytus simptomus. Apira kaip ir digitalinis
tiesiosios arnos tyrimas yra daug rezultatyvesnis KL negu NOPK atveju. digitaliniu tiesiosios arnos
tyrimu nustatysime infiltratus alia tiesiosios arnos, vidines fistuli angas, analinio kanalo ir tiesiosio
arnos susiaurjimus ir analini sfinkteri nepakankamum.
Endoskopiniai tyrimai yra labai svarbs diagnuozuojant KL, leidia tiksliai vertinti udegimo tolygum,
ypatybes, susiaurjimu etiologij, ir inoma - paimti biopsijas histologiniam KL nustatymui (arba
nenustatymui). RRS yra svarbus tyrimas ne tuo, kad randami, o tuo, kad nerandami udegiminiai pokyiai
tiesiojoje arnoje. KL atveju tiesioji arna nepakitus iki 50% ligoni, todl tai svarbus poymis skiriantis
KL nuo NOPK. Taiau ir tais atvejais, kai tiesioji arna atrodo nepakitus verta paimti kelias biopsijas,
kuriose histologikai randami KL bdingi poymiai 5-20% ligoni. kolonoskopija - labai geras tyrimas,
taiau ltins KL metu technikai dl susiaurjimu negalime atlikti iki 10-25 % ligoni. Radiniai:
nepakitusi tiesioji arna;
netolygus udegimas per vis storosios arnos ilg ir net viename segmente gali bti udegimikai
pakitusios ir normalios gleivins plotai;
'grindinio' gleivins vaizdas
kontaktinis kraujavimas neireiktas;
ilgos, siauros ir vingiuotos linijins opos;
kartais pseudopolipai ir gleivins edema.
Rentgenologiniai tyrimai. apvalgin pilvo rentgenograma naudinga minse situacijose, kai tariame
storosios arnos toksin diletacij (daniausiai isivysto paioje ligos pradioje, kol sienels nesustorj ir
nesurandj); mechanini arn nepraeinamum dl arnos susiaurjimu ltins KL metu.
Pasainis kontrastinis tyrimas atliekamas, kada tariama kitos, nei storoji arnos lokalizacijos KL:
stempls, skrandio, dvylikapirts arnos; toliau irimas kontrasto pasaas plonja arna (arnos
susiaurjimai, gleivins pieinio pakitimai, suprastendiniai ipltimai, fistuls ir pan.) (186 paveikslas).
Rentgenokontrastiniai storosios arnos tyrimai:
irigoskopija daugelio chirurg nuomone turi bti atliekama dvigubo kontrastavimo technika, kuri ypa
NK atveju informatyvesn nei standartin technika. Pagrindiniai simptomai : netolygus udegimas,
nepaeista tiesioji arna; gilios linijins, ilgos opos; dvigubo spindio spdis, dl po gleivine susidariusi
fistuli upildyt kontrastu; striktros - susiaurjimai; plonarns, terminalinio plonosios arnos galo ir
ileocekinio votuvo iopjimas; vidins fistuls, rektovaginalins fistuls.
Fistulografija atliekama iorini arnos fistuli atveju nustatyti i kur tiksliai prasideda fistul, ar
susisiekia su oda per plinio ertm ar tiesiai ir pan. .
CT - KL atveju vertingas tyrimas kai tariame intraabdominalin ar pararektin infiltrat arba plin. CT
daug tikslesnis negu ultragarsinis tyrimas.
Bendros ligonio bkls ir udegiminio proceso aktyvumui vertinti atliekami plaui rentgenogramos
EKG, laboratoriniai ir kiti reikalingi tyrimai.
KOMPLIKACIJOS
MINS KOMPLIKACIJOS
Toksinis gaubtins arnos isipltimas, kurio diagnostika ir gydymo taktika nesiskiria nuo NOK.
Komplikacija reta, isivysto paioje ligos pradioje, kol nra vis storosios arnos sienels sluoksni
fibrozs ir sustorjimo. Pilvo ertms pliniai daniausiai neturi tos aktyvios audringos ir greitai
progresuojanios eigos kaip kad banalini plini metu. Klinika vangi, kariavimas gali tstis kelias
savaites ar net mnesius, laikinai pagerti (nusidrenavus pliniui arn) ir palaipsniui susidaro arnoje
fistuls. Pilvo ertms pliniai daniausiai operuojami pusiau skubiai arba atidta operacija. pararektiniai
pliniai vystosi ltai, bet kai susiformuoja, dl ryki skausm ypa danai tutinantis i komplikacija
tampa visai mia.
301
302
LTINS KOMPLIKACIJOS
plonosios arnos susiaurjimai;

storosios arnos susiaurjimai;
arn iorins ir vidins fistuls;
pararektins, rektovaginalins fistuls, fisuros ir kt. gali bti laikomos ir komplikacijomis ir analins KL
pasireikimais.
SISTEMINS KOMPLIKACIJOS
Aprayti NOK skyriuje.

GYDYMAS
KL gydymas i esms skiriasi nuo NOK gydymo. NOK apie 80% ligoni igydomi konservatyviomis
priemonmis ir joki chirurgini operacij netenka atlikti. Tuo tarpu apie 80% ligoni, sergani KL
ankiau ar vliau tenka, vien ar kelis kartus operuoti. Skirtumas ir tame, kad jei NOK metu operacija
bna radikali ir liga nepasikartoja, jei paalinama visa storosios arnos gleivin, tai KL atveju visos
operacijos yra paliatyvios, daniausiai atliekamos komplikacij gydymo tikslu, recidyvai isivysto iki 6080% operuot ligoni.
Konservatyvus KL gydymas Daugumos medikament vartojimas apraytas NOK skyrelyje.
Sulfasalazinas KL gydant yra labai maai efektyvus, taiau jo darini (Mesalamino, 5-ASA ir kt.)
aktyvumas miais atvejais, kartu su GKK, siekia 30% , recidyv profilaktikai - apie 50% . Mesalaminas
efektyvesnis terminalinio ileito, negu tiesiosios arnos ar analins KL metu. GKK skiriami parenteraliai
mins KL atveju panaiomis dozmis kaip ir NOK. Daniau vartojami ilgesn laik, kaip recidyvus
perspjanti ir ltin progresuojani KL eig kontroliuojanti terapija (dl danesns ltins aktyvios KL
eigos). I ia ir danesns GKK sukeltos komplikacijos ir taip vadinama priklausomyb nuo GKK, kuri
pasireikia tuo, kad nutraukus GKK vartojim prasideda ligos pamjimas. Visumoje GKK gydant KL
nra tiek efektyvus kaip NOK metu.
Imunodepresantai vartojami:
nutraukti aktyv udegim tais atvejais kai neefektingi GKK;
kaip pakaitin gliukokortikoidams terapij, kai vystosi hormon sukeltos komplikacijos arba
priklausomyb nuo j;
recidyv profilaktikai, palaikant KL neaktyvioje udegimo stadijoje.
Vartojama iki 1 met ir ilgiau. Iki 20% ligoni vystosi paalins reakcijos - kaul iulp atrofija, toksiniai
hepatitai, nuplikimas ir kt.
Metronidozolio preparatai: yra gana efektyvs gydant KL, ypa analin jos form. Skiriant per os ar
vakutmis, analins KL atveju pavyksta pasiekti remisij iki 60% ligoni (baigiasi pliavimas, ugija
fistuls ir plos ir t.t.); mios KL metu Metronidozolo preparatai skiriami i/v su visu konservatyvaus
gydymo kompleksu. Metronidozolis neapsaugoja nuo recidyv.
Elementins dietos taikomos gydant KL. Elementins dietos veikia:
keisdamos intraarnin mikroflor;
sumaindamos antigenin stimuliacij.
Parenteralin mityba taikoma:
mios KL metu, komplekse su i/v infuzijomis, kad utikrinti energetines reikmes, taiau efektyvumas
maesnis nei NOK metu;
ltins KL metu, kada po daugybini operacij isivysto "trumpos" arnos sindromas, pasireikiantis
virkinimo ir mediag sisavinimo sutrikimais. Parentarin mityba iais atvejais plaiko ligoni gyvyb.
CHIRURGINIS KL GYDYMAS:
Ltin aktyvi KL, nepasiduodanti konservatyviam gydymui nra indikacija chirurginiam gydymui.
Indikacijos operacijai yra ios:
vidins ir iorins arn fistuls;
pilvo ertms abscesai;
arn susiaurjimai, sukeliantys mechanin arn nepraeinamum;
302
303
analin KL komplikuota:
anorektine fistule ir paraproktit;
rektovaginaline fistule;
toksins megakolon ir mus sunkus kolitas - labai retai. fizinio vystymosi sutrikimai paauglystje dl
sunkios bet lokalizuotos KL.
Kolproktektomija su ileostoma atliekama visos storosios arnos sunkios KL atveju, tada kai komplikacijos
susij ir su tiesiaja arna - rektovaginalins fistuls, perirektiniai udegimai, anorektins fistuls,
operacijos ar kitos prieastys suklusios analin inkontinencij. daniausiai ir terminalinis ileum galas
bna udegimikai pakits, todl atliekama apie 20-30cm plonarns rezekcija. Analinei Krono ligai
komplikuotai ireiktu perirektini audini udegimu, rektovaginaline fistule ir panaiai, danai tenka
atlikti formali tiesiosios arnos ekstirpacij, o ne intersfinkterin paalinim. Problema ta, kad po
ekstirpacijos daniau lieka negijanti tarpviets aizda. Pooperaciniai recidyvai plonoje arnoje vystosi iki
30% ligoni, tarpviets aizda nesugija apie 20-25% ligoni, ileostomos komplikacijos isivysto 30%
ligoni. Po kolproktektomojos mirta 25% ligoni.
Kolektomija ir ileorektin anastomoz: atliekama esant indikacijoms kolektomijai (susiaurjimai, fistuls
ir pan.) ir nesant udegimo nepaeistai tiesiajai arnai. Pooperacins komplikacijos ir recidyvai:
anastomozs sili nelaikymas 4-8% atvej; mechaninis arn nepraeinamumas 5-10% ligoni; recidyvai
anastomozs srity, tiesiojoje arnoje ar isivysiusi perianalin KL forma per 15-20 met prie
proktektomijos ir pastovios ileostomos priveda 60-80% ligoni, kuriems atlikta kolektomija su ileorektine
anastomoze. i operacija pateisinama esant sveikai tiesiajai arnai, nes daniausiai operuojami jauni 1525 met ligoniai, kuriems ir tie 10-15 met be ileostomos yra be galo svarbs.
Segmentins storosios ir/ar plonosios arnos rezekcijos KL metu daniau atliekamos tais atvejais, kada
KL komplikacijos yra viename segmente. Operuojant makroskopikai nepakit arnos dalys neturi bti
alinamos. atliekamos standartins opercijos:
ileoceinio kampo rezekcija, alinant 20-50 cm plonosios arnos ir aklj bei dal kylanios arnos,
padarant anastomoz tarp ileum ir kylanios gaubtins arnos dalies (187 paveikslas);
dein hemikolektomija;
kair hemikolektomija;
sigmins arnos ar skersins arnos rezekcija.
Komplikacijos ir recidyvai: anastomozs sili nepakankamumas vidutinikai isivysto 5% ligoni;
Krono liga recidyvuoja apie 50% ligoni anastomozs srityje; po segmentini rezekcij su
anastomozmis apie 60% ligoni bna anksiau ar vliau operuojami pakartotinai.
Plonj arn striktros:
jei arn daug, galime atlikti plonj arn segmentin rezekcij;
jei arn nedaug, arba udegiminis procesas konservatyviomis priemonmis nuslopintas, galime atlikti
striktroplastik pagal Mikuliiaus ar Finejaus bdus, pasilytus gydyti prievario stenoz sergant
skrandio ir dvylikapirts opine liga (188 paveikslas).
ANALINS KL GYDYMAS
Pagrindin strategija - negari bti daromos didels, superradikalios operacijos, nes aizdos tarpvietje KL
metu gija blogai, recidyvai dani. anorektins fistuls ir pliniai operuojami tik tais atvejais, kai sukelia
ligonio nusiskundimus, daniausiai skausm ir plingas iskyras. Taiau apie 20% ligoni su fistulmis
yra besimptominiai - toki chirurgikai gydyti nereikia. Paprastos intersfinkterins fistul gali bti
operuojama pagal Gabriel'. Auktos, komplikuotos fistuls gali bti gydomos keliais bdais:
- laisva ligatra, kuri drenuoja fistul, dl to inyksta skausmai. is bdas retai pilnai igydo ligon,
greiiau padaro j asimptomin (189 paveikslas);
- laisva ligatra + kilpin ileostoma;
- kilpin ileostoma + vidins fistuls angos plastika. Pasiseka igydyti apie 70-80% ligoni, likusiems
20-30% tenka atlikti proktektomij. Labai naudinga laikina ileostoma.
Gydant pararektinius plinius atliekama minimali operacija - plinio drenavimas. plinio ertm galime
kiti Petzer kateter ir palikti j net keliems mnesiems (190 paveikslas). Rektovaginalins fistuls
gydymas priklauso nuo KL tiesiojoje arnoje aktyvumo ir bna efektyvus apie 70% ligoni: esant
aktyviai Krono ligai padaroma ileostoma ir skiriamas intensyvus konservatyvus gydymas. Jei liga ilieka
aktyvi - indikuotina proktektomija. Jei liga neaktyvi, atliekama rektovaginalins fistuls plastika.
303
304
NOK IR KL DIFERENCIN DIAGNOSTIKA

Lentel 45 Nespecifinio kolito diferencin diagnostika
Poymis
Pradia
Eiga
NESPECIFINIS OPINIS KOLITAS

mi
Aktyvi,
spontanins
ir
medikament sukeltos remisijos,
recidyvai
ertms Niekada
KRONO LIGA
Ltin
Pastovi ltin,
pamjim
neturi
remisij
ir
Pilvo
komplikacijos
Analiniai pasireikimai
Plonoji arna
Udegimini pakitim
tolygumas
Iki 30% ligoni infiltratai ir pliniai,

arn iorins ir vidins fistuls
Reti
Iki 50% ligoni
Retai, kaip refliuksas
Danai, ileitas 60% ligoni
Visada tolygiai, labiau ireikti Netolygus udegimas, sveikos arnos
distalinse dalyse
sigmentai
keiia
udegimikai
pakitusius
Iilgins opos
Niekada
Iki 30% atvej susiliejanios opos
Gilios plos
Niekada
Apie 40% atvej
Gleivins
Niekada
Apie 20% atvej "grindinio" ivaizda
Udegiminiai pokyiai Retai, maus proceso metu
Visada pakitimai metu visuose arnos
pogleivyje
sienels sluoksniuose
Pogleivio paeidimas
Retai
Beveik visada sustorjimas ir fibroz
Granuliomos
Niekada
Randamas iki 50% atvej
Ligos baigtis
Paalinus storosios arnos gleivin Liga recidivuoja kitoje virkinamojo
liga baigiasi
trakto
vietoje
plonoje
ar
dvylikapirtje arnoje minimum 30%
ligoni
Konservatyvus
Efektingas
80%
ligoni, Efektingas 20% ,operuojama 80%
gydymas
operuojama apie 20% ligoni
ligoni
Ryys su storo sios Aikus, po 30 met pasiekia 60% tariamas, nedidelis
arnos viu
tikimyb
304
305
ARN PASAITO KRAUJAGYSLI TROMBOZ AR EMBOLIJA
A.Maleckas
MINIS A.MESENTERICA SUP. KRAUJOTAKOS SUTRIKIMAS
ETIOLOGIJA.
ARTERIJOS EMBOLIJA
Staigus ir visikas a.mesenterica sup. kraujotakos nutrkimas daniausiai bna dl arterijos embolijos.
A.mesenterica sup. i aortos ieina smailiu kampu ir toliau eina lygiagreiai aortai. Dl io anatominio
ypatumo embolai daug lengviau patenka i arterij negu a.mesenterica inf. ios arterijos taip pat
skiriasi ioi dydiu. siauresn a.mesenterica inferior patenka tik maesni embolai, kurie daniausiai
nukeliauja kuri nors ios arterijos ak neukimdami pagrindinio kamieno.
Dauguma embol pasaito arterijas kraujo srovs atneami i irdies. irdyje formuojasi trombai
sergantiems koronarine irdies liga (prisieninis trombas) arba ltiniu prieirdi virpjimu (trombas
prieirdio ausytje). Atskilus io trombo daliai susidaro embolas. Retesniais atvejais embol prieastimi
gali bti endokardo vegetacijos, trombai atitrk nuo aortos ateromatozini plokteli arba pai
ateromatozini plokteli ar j fragment atitrkimas atliekant translumbalin arba retrogradin
arteriografij per a.femoralis. Embolas gali ukimti arterijos iotis, ypa jeigu arterija jau yra
susiaurjusi dl aterosklerotini pokyi. Taiau daniau embolas arterijoje stringa ties stambia aka, nes
ioje vietoje arterija susiaurja. A.mesenterica sup. tai bna ties a.colica media atsiakojimu. Embolas
gali likti savo pradinje vietoje, taiau neretai jis fragmentuojasi ir jo dalys nuneamos tolimesnes
arterijos akas. Pradioje, vykus embolijai, atsiranda distalini arterijos ak spazmas. Greita ligos eiga
neleidia isivystyti pakankamai kolateralinei kraujotakai. Per kelet sekani valand vystosi distalins
arterijos dalies tromboz. Staigus pagrindinio a.mesenterica sup. kamieno usikimimas sukelia iemij
plonojoje arnoje distaliau lig.Treitci ir proksimalinje storojoje arnoje. arnynas ilieka nepakits tik
tais iskirtiniais atvejais, kai yra kolateraliniai kanalai i tr.coeliacus ir a.mesenterica inf. Trump arterijos
segment ar smulki ak usikimimas nebtinai yra lydimas arnos infarkto. Viskas priklauso nuo t
arnos segment kolateralins kraujotakos.
TROMBOZ
Beveik visais atvejais min a.mesenterica sup. tromboz vystosi susiaurjusioje, aterosklerotikai
pakitusioje arterijoje. Reiau ji atsiranda arterijoje, kuri siaurina aortos aneurizma arba kuri paeista
obliteracinio trombangito, mazginio periarterito. Danai lemiamos takos trombozs isivystymui turi
ligos, kuri metu staiga sumaja minutinis irdies tris. Tai gali bti miokardo infarktas arba kitos ligos
pasireikianios miniu irdies funkcijos nepakankamumu. Kaip ir embolijos atveju, arn iemijos ar
infarkto dydis priklausys nuo trombozs vietos ir kolateralins kraujotakos bkls. Staigi pagrindinio
arterijos kamieno tromboz pasireikia visos plonosios arnos ir deins storosios arnos puss infarktu.
Kai ltai vystosi stenoz susiformuoja adekvati kolateralin kraujotaka, tokiu atveju net ir atsiradus
minei, visikai trombozei arnos ilieka gyvybingos. Esant udegiminms kraujagysli ligoms,
paeidiamos smulkesns akos ir infarktas vystosi trumpesniuose segmentuose.
PATOLOGIJA
Staigus, visikas arterijos usikimimas sukelia iemin infarkt. arna atrodo blyki dl ireikto arnos
kraujagysli spazmo. Vystosi gleivins iopjimai. ioje stadijoje arna yra susitraukusi, hipertonuse.
Laike 1-2 val. pradinis kraujagysli spazmas atsileidia ir anoksikos arnos sienoje esantys kapiliarai
upildomi krauju. emiau usikimimo vietos vystosi kraujagysls tromboz, arn raumenys pavargsta
ir praranda galimyb susitraukinti. Atsiranda arn pasaito ven tromboz ir dl grtamos kraujo
tkms, arna darosi cianotika. Progresuojant infarktui iki pilnos arnos sienos nekrozs, arna
persisunkia krauju. I jos pilvaplvs ertm sunkiasi serohemoraginis skystis. Toks hemoraginis
infarktas ir yra embolijos arba trombozs galutinis rezultatas.
KLINIKA
305
306
Klinikiniai trombozs ar embolijos simptomai daniausiai nesiskiria. Vyrai serga daniau negu moterys.
Didiausias sergamumas 5-6 amiaus deimtmetyje. Daniausiai kartu bna iemin irdies liga, su ar be
prieirdi virpjimo, bei kiti iplitusios aterosklerozs poymiai. Tredalis ligoni atymi priepuolinio
pobdio skausmus po valgio.
Pagrindinis simptomas ir daniausias nusiskundimas yra labai intensyvus pilvo skausmas, kurio
neveikia net narkotiniai analgetikai. Stebima disproporcija tarp pilvo skausmo intensyvumo ir fizikinio
tyrimo duomen. Skausmas atsiranda staiga, bna spstinio pobdio, vliau pereina pastov. Pradioje
skausmai jauiami toje pilvo srityje, kur yra paeistas arnos segmentas. Kai yra minis pagrindinio
arterijos kamieno kraujotakos sutrikimas skausmai jauiami epigastriume arba vidurinje pilvo dalyje.
Kiek vliau skausmai iplinta visame pilve. Juos lydi usitss vmimas, kartais su kraujo priemaia.
Pradioje ligoniai viduriuoja, vliau viduriavim pakeiia viduri ukietjimas. Labai danai imatose
bna kraujo. Cianotikos dms pilvo sienoje ir onuose stebimos beveik penktadaliui ligoni ir siejamos
su sumajusiu irdies minutiniu triu, kur lydi platus arn infarktas. Ligos pradioje pilvas bna
nepapstas. Palpuojant nustatomas valingas ir nevalingas raumen tempimas. Taiau pilvo raumenys
nebus tempti kaip lenta. Pilvo skausmingumas ir Bliumbergo simptomas irykja isivysius arn
infarktui ir bus ireikti vir ieminio arnos segmento. iuopiamas darinys pilve labiau bdingas
nedidelio arnos segmento infarktui. Pradioje peristaltika bna aktyvi, taiau labai greitai nutyla.
Pradioje temperatra, kraujospdis ir pulsas beveik nekinta. Progresuojant arn infarktui pakyla
temperatra, didja pulso danis, atsiranda hipotonija. Neretai usikimus pagrindiniam arterijos
kamienui atsiranda minis kraujotakos nepakankamumas, kuris yra grtamas ir vl pasireikia tik tada,
kai vystosi arnos nekroz ir peritonitas. Jeigu isivysius arnos nekrozei ji prakira, bus nustatomi
peritonitui bdingi simptomai.
Danai teising diagnoz nustatyti sunku ypa jeigu kraujotaka sutriko smulkiose, segmentinse
kraujagyslse. Svarbiausias ankstyvas diagnostinis poymis yra intensyvus, narkotiniais analgetikais
nesumainamas skausmas bei minimals pokyiai nustatomi fizikinio tyrimo metu. Jeigu tokie radiniai
nustatomi ligoniui, kuris neseniai persirgo miokardo infarktu arba turi prieirdi virpjim, arba jam jau
anksiau buvo embolizacijos epizodai galni kraujagysles, tai veria rimtai pagalvoti apie min
kraujotakos sutrikim pasaito kraujagyslse.
DIAGNOSTINIAI TYRIMAI
Leukocit kiekis kraujyje ligos pradioje bna normalus, taiau atsiradus arnos nekrozei jis gali pasiekti
20 109/l. Ht gali bti normalus, arba padidintas. Danai padidja amilazs kiekis serume. Tai siejama su
ferment patekimu kraujotak pro iemikai pakitusi arnos sien. Apvalgins pilvo rentgenogramos
retai kada turi diagnostin reikm. Daniausiai jose matoma saikingai iplsta plonoji ir storoji arna.
Diagnostiniu pasaito arterijos usikimimo poymiu gali bti matomos dujos deinje storosios arnos
pusje, kurios staiga usibaigia vidurinje gaubtins arnos dalyje. Taiau paymtina, kad is simptomas
bna labai retai ir atsiranda vlai. mins pasaito arterij iemijos tarimas yra indikacija pasaito
kraujagysli arteriogramai. io tyrimo metu galima nustatyti embolij, tromboz, mezenterini
kraujagysli spazm, vertinti ar pakankama yra arnyno kraujotaka. Angiografijos metu per kateter
galima suleisti kraujagysles pleiani medikamet. Embolas pagrindiniame a.mesenterica sup. kamiene
angiografikai atrodo, kaip staiga nutrks kraujagysls elis kiek emiau a.colica media atsiakojimo.
Kartais embolui suskilus maesnius embolus angiografijoje matyti daugybiniai periferini arterijos ak
prisipildymo defektai. min tromboz daniausiai prasideda nuo pat aortos, kadangi ateroskleroz ir jos
slygotas susiaurjimas labiausiai bna ireikti arterijos iotyse. Pastaraisiais metais diagnostikai pradta
taikyti a.mesenterica sup. kraujotakos vertinimas ultragarsiniu Doppler'iu ir kompiuterin tomografija su
kontrastu. Taiau tik platesni tyrimai pads nustatyti i tyrim viet klinikinje praktikoje.
GYDYMAS
Pagrindinis minio pasaito kraujagysli usikimimo gydymas yra ankstyva operacija, kai dar neprasidjo
nekroz ir neprakiuro plonoji arna. Pirmj skming embolektomij i a.mesenterica sup. atliko Shaw
ir Rutledge. Neuilgo Rutledge atliko ir pirmj trombendarterektomij esant minei trombozei. Taiau
ligoni, kuriems galima skmingai atlikti arterines rekonstrukcijas, yra nedaug. Prieastis yra ta, kad
skmingas embolektomijas ar trombektomijas daniausiai galima atlikti tik prajus kelioms valandoms po
usikimimo, kol dar neatsirado arnos nekroz.
306
307
Kai kurie autoriai pirmenyb teikia agresyviai gydymo taktikai kombinuojant radiologines ir
chirurgines procedras. Tokioje gydymo schemoje pagrindin viet uima ankstyva angiografija. Jeigu
arteriogramoje nustatomas embolas arba kraujagysli spazmas, vedamas kateteris, kuris paliekamas
a.mesenterica sup. ir pradedama papaverino hidrochlorido infuzija. Doz - nuo 30 iki 60 mg/val. pastovia
infuzija. Papaverinas skiriamas todl, kad sumaina kraujagysli spazm, kuris atsiranda po mins
embolijos ar trombozs. Retais atvejais gydymui pakanka tik papaverino infuzijos. Taip gydomi ligoniai
stebimi, vertinamas klinikinis efektas ir atliekamos pakartotinios angiografijos. Gydymas spazmolitikais
tsiamas jeigu pilvo skausmai maja ir kartotinos angiografijos metu stebima atsistatanti arnyno
kraujotaka.
Didelei daugumai ligoni visdlto reiks operacijos. Atlikus laparotomij randamas ieminis,
blykus arnynas arba daniau jau isivysts arnyno infarktas. Jeigu ukimta a.mesenterica sup. aka
arba pati arterija distaliau a.ileocolica atsiakojimo, bus paeistas reliatyviai trumpas arnos segmentas, ir
tokiu atveju geriausia atlikti rezekcij su pirmine jungtimi galas gal. I ankstesnio patyrimo inoma,
kad net 70 proc. plonosios arnos rezekcija nesukelia ryki virkinimo sutrikim.
Tuo atveju, jeigu ukitas pagrindinis arterijos kamienas, tolimesn taktika priklausys nuo
ieminio arnyno bkls. Reikia nustatyti ar iemija grtama, ar ne. Tai nra taip lengva. Reikia atsiminti,
kad net ir rykiai cianotika arna su matine seroza gali bti apgaulinga. arnynas, kuris pradioje atrodo
negyvybingas, kartais po arterijos rekonstrukcijos netiktai atsigauna. Reikia bandyti suadinti
peristaltik, kadangi peristaltika rodo, kad arna yra dar gyvybinga ir j galima igelbti. Jeigu arna yra
akivaizdiai negyvybinga, vienintelis gydymo bdas yra rezekcija. Kartais tenka alinti vis plonj ir
dein storosios arnos dal. Nors komplikacij skaiius ir mirtamumas po ios operacijos yra aukti,
taiau kartais ligon pavyksta igelbti skiriant piln parenterin maitinim.
Jeigu kyla abejoni ar iemija yra grtama, tokiu atveju indikuotina arterijos rekonstrukcija.
Tokiu atveju iuopiama a.mesenterica sup. ir nustatoma klities vieta, vir kurios aikiai iuopiama
arterijos pulsacija. Arterija idalinama i aplinkini audini, atliekama iilgin arteriotomija ir paalinama
klitis. Embol gana nesunkiai pavyksta paalinti Fogarty tipo balioniniu kateteriu. Jeigu sklerotinje
kraujagyslje yra trombas, reikia atlikti endarterektomij. Arteriotomin vieta usiuvama djus lop i
autovenos. Atstaius arterin kraujotak, pasaito kraujagyslse iuopiamas pulsas ir laike keli minui,
jeigu iemija yra grtama, atsistato arnos spalva. Kai atlikus embolektomij ar trombektomij
negaunama pakankama antegradin srov, tenka atlikti nuosrv i aortos distalin a.mesenterica sup.
dal naudojant autovenos intarp.
Ubaigus revaskuliarizacij reikia vis virkinimo trakt stebti 10-15 min. Pagrindinis veiksnys,
kuris riboja operacinio gydymo skm yra tai, kad operacijos metu negalima pakankamai tiksliai pasakyti
ar iemija yra grtama, ar ne. Daniausiai tenka remtis klinikiniu vertinimu. Gana tiksls arnos
gyvybingumo kriterijai yra arnos spalvos atsistatymas, iuopiamas arterijos pulsas ir matoma
peristaltika. I objektyvesni instrumentini tyrim naudojam operacijos metu yra ultragarsinis Doppler
metodas, kurio pagalba nustatoma arn sienos kraujotaka, ir dao mginys. Pastarasis atliekamas
suleidiant ven specialios dao mediagos, daniausiai fluoresceino, ir su ultravioletine (Wood'o)
lempa utamsintame kambaryje tiriamos arn kilpos. Gyvybingas arnynas spinds gelsva
fluorescuojania spalva.
Neatsistaius arnyno kraujotakai arba esant neaikiai kraujotakai trumpuose arnos
segmentuose, atliekama rezekcija. Jeigu yra neaikus ilgesni arnos segment gyvybingumas, geriausiai
juos palikti ir pakartotinai vertinti atlikus antr operacij po 24 - 36 val. Per laikotarp taikomas
intensyvus gydymas padeda atsistatyti daliai arnos, be to atsiranda aiki riba tarp gyvybingos ir
negyvybingos arnos. Sprendimas atlikti pakartotin operacij priimamas pirmosios operacijos metu. ios
operacijos nereikia daryti, jeigu arnos kraujotaka yra pakankama.
Labai svarbus prieoperacinis ir pooperacinis ligoni su arn nekroze gydymas. Daugumai
ligoni sumaja cirkuliuojanio kraujo kiekis dl kraujo ir kraujo plazmos patekimo arn spind,
arnos sien ar pilvaplvs etm. Toks netenkamo kraujo ar plazmos kiekis gali bti gana ymus ir todl
ligon ruoiant operacijai btina pakankamai greitai j kompensuoti. Po operacijos taip pat labai svarbu
stebti skys balans, kadangi atstaius arnos kraujotak atsiranda reaktyvi hiperemija. Kadangi per
iemikai pakitusios arnos sienel nors ir nesant akivaizdios nekrozs pilvaplvs ertm patenka
bakterijos, prieoperacij ir po jos tikslinga skirti plataus veikimo spektro antibiotikus. Jeigu yra kateteris
a.mesenterica sup. po operacijos dar tsiama papaverino infuzija ir po 24 val. atliekama kontrolin
angiografija vertinant revaskuliarizacijos efektyvum. Atlikus arterijos rekonstrukcij po operacijos
307
308
btina skirti antikoaguliantus (heparin arba maos molekulins mass heparinus). vedamas
nazogastrinis zondas, kuris laikomas tol, kol atsistato arn veikla.
Bendras mirtamumas dl minio a.mesenterica sup. kraujotakos sutrikimo svyruoja 56 - 85
proc. ribose. Naudojant agresyvi gydymo taktik skaii galima sumainti iki 50 proc. Mirtamumas
yra didesnis jeigu kraujotakos nepakankamum sukelia tromboz, lyginant su embolija. Daniausia
mirties prieastis yra peritonitas ir septicemija. Auktam mirtamumui takos turi ir irdies, inkst bei kit
organ aterosklerotiniai pokyiai.
MINIS A.MESENTERICA INF. KRAUJOTAKOS SUTRIKIMAS
ETIOLOGIJA
Daniausiai minis a.mesenterica inf. kraujotakos sutrikim sukelia tromboz, kuri atsiranda iopjus
ateromatozinm ploktelm. Reiau kraujotak sutrikdo embolija ar disekuojanti aneurizma. Iorinis
spaudimas dl didjanios aneurizmos arba ateroskleroz sukelia palaipsn arterijos spindio siaurjim.
Kartais usikimimo prieastimi gali bti obliteracinis artritas, kur sukelia obliteracinis trombangitas
arba mazginis periarteritas.
Normoje a.mesenterica inf. galima perriti bet kuriame auktyje nesukeliant arnyno funkcijos sutrikimo
arba simptom. Tai yra dl ireiktos kolateralins cirkuliacijos, kuri per anastomozes jungiasi su a.colica
media (a.mesenterica sup. baseinas) ir a.rectalis inf. (a.iliaca interna baseinas). Jeigu dl trombozs ar
a.mesenterica inf. perriimo atsiranda nusileidianios storosios arnos nekrozs, vadinasi yra sutriks
kolateralinis tinklas. Daniausiai tai yra dl ireikto a.mesenterica sup. arba a.iliaca interna
aterosklerotinio susiaurjimo ar i kraujagysli trombozs. Tai kartais atsitinka, kai a.mesenterica inf.
paaukojama protezuojant aort dl jos obstrukcijos ar aneurizmos. Anksiau atlikta kair
hemikolektomija, kurios metu sutrikdoma kraujotaka marginalinje arterijoje, taip pat gali predisponuoti
storosios arnos nekroz trombavus a.mesenterica inf.
KLINIKA
Nusileidianios storosios arnos infarkto simptomai daniausiai bna maiau ireikti negu kit arnos
dali infarkto poymiai. Kadangi a.mesenterica inf. krauju aprpina maesn arnos segment, tai
cirkuliuojanio kraujo kiekio ir skysi balanso sutrikimai iuo atveju bna maesni lyginant su
kraujotakos sutrikimu a.mesenterica sup. Pastovius, ltai progresuojanius apatinio pilvo aukto
skausmus danai lydi tutinimasis skystomis, kraujingomis imatomis. Vliau atsiranda viduri
ukietjimas. Pilvas isipuia, pasidaro skausmingas nusileidianios storosios arnos projekcijoje.
Kartais kairje pilvo pusje iuopiamas pailgas infiltratas. Atsiranda kraujotakos nepakankamumas.
Pradioje nedidelio laipsnio, vliau vystantis nekrozei - ireiktas. Nesant arnos perforacijos temperatra
ir leukocit skaiius periferiniame kraujyje padidja saikingai. Apvalginje pilvo rentgeno nuotraukoje
nra duj nusileidianioje storojoje arnoje, tai leidia tarti klit colon transversum lygyje.
Sigmoideoskopijos metu randama riestins arnos gleivins edema, cianoz ir iopjimas. Nepaikinamos
kilms viduriavimas, su kraujo priemaia ar be jos, kuris atsiranda po abdominalins aortos operacij,
veria tarti kairs storosios arnos puss kraujotakos sutrikim ir skubiai atlikti sigmoideoskopij.
GYDYMAS
Igyvenamumui labai svarbu, kad arn iemija bt greitai nustatyta ir atlikta skubi operacija. Gydymo
pagrindas - pakitusio storosios arnos segmento rezekcija. Operacija gali bti baigiama kolostomos
suformavimu arba pirmine jungtimi. Kartu esanti generalizuota ateroskleroz iems ligoniams padidina
operacin rizik. Bendras mirtamumas yra apie 70 proc.
MEZENTERINI VEN TROMBOZ
ETIOLOGIJA
Pasaito ven tromboz gali bti idiopatin arba antrin, kaip kit lig komplikacija. Antrin tromboz gali
sukelti 1) pilvo ertms infekcija, tokia kaip minis apendicitas, dvertikulitas ar maojo dubens plniai; 2)
hematologins ligos, tokios kaip policitemia vera, posplenektomin bkl arba hiperkoaguliacija
atsiradusi vartojant kontraceptinius preparatus; 3) lokalus venins kraujotakos sstovis sukeltas kepen
308
309
cirozs ir portins hipertenzijos arba navikini masi iorinio spaudimo; 4) pilvo arba operacin trauma,
ypa atliekant arba jau atlikus portokavalinius untus. Beveik 25 proc. ligoni nerandama joki veiksni
galini sukelti tromboz. Tokiu atveju nustatoma pirmin arba idiopatin tromboz. Gana didel dalis
pastarosios grups ligoni praeityje yra sirg periferini ven tromboflebitais.
PATOLOGIJA
unims perrius pagrindin v.mesenterica sup. kamien labai greitai stebima arnyno venins kraujotakos
sekvestracija, staz, hemoraginis arn infarktas, kuris greitai vystosi iki arn nekrozs ir gangrenos.
monms v.portae arba v.mesenterica sup. perriimas nesukelia arn infarkto. Tik prisidjus antrinei
trombozei, kuri pasiekia arn sienas ir apima venines arkadas bei vasa recti, vystosi infarktas. Pirmin
arnyno ven tromboz daniausiai atsiranda smulkiose kraujagyslse. Priklausomai nuo kreulio
lokalizacijos ir iplitimo, infarktas gali atsirasti nedidelse lokalizuotose zonose arba apimti gana didelius
arn segmentus. Esant iplitusiai veninei trombozei ir ven usikimimui, labai danai vystosi arn
arterij tromboz. Tokiu atveju operacijos metu bna labai sunku pasakyti kas atsirado pirma, venin ar
arterin tromboz.
Ven udegimas (flebitas) atsirads dl udegimini arnyno lig, gali plisti ir apimti vis
portins kraujotakos sistem, sukeldamas vadinam pileflebit, arba pasireikti septiniais embolais, kurie
nusda kepenyse, sukeldami kepen plinius. Atsiradus antibiotikams i pasaito ven trombozs
komplikacija sutinkama vis reiau.
min mezenterini ven tromboz lydi paeisto arn segmento hiperemija, edema,
subserozins kraujosrvos. arnos siena sustorja, tampa cianotika, o spindis prisipildo tamsaus,
kraujingo skysio. I paeisto arnos pasaito ir arnos kilp sunkiasi serohemoraginis skystis. Toks yra
hemoraginio arn infarkto vaizdas.
KLINIKA
Klinikinis vaizdas panaus min pasaito arterij kraujotakos sutrikim. Neretai ligonis skundiasi
neapibrtu pilvo diskomfortu, anoreksija, pasikeitusiu tutinimosi pobdiu kelios dienos ar net savait
iki ireikt simptom pradios. Kai venin tromboz yra idiopatin is prodrominis periodas bna
labiausiai ireiktas. iuos simptomus daniausiai lydi intensyvs pilvo skausmai, vmimas ir arterins
kraujotakos nepakankamumas. Daniausiai narkotiniai analgetikai skausm nesumaina. Tutinimasis
kraujingomis imatomis danesnis negu sergant arterine okliuzija. Peristaltika bus labai vangi arba jos i
viso nebus. prastu atveju bus iplits pilvo ptimas, pilvo skausmingumas iuopiant ir valingas raumen
tempimas. Nevalingas raumen tempimas atsiranda tada, kai isivysto gangrena ar arn perforacija.
Veninei trombozei bdinga aukta leukocitoz ir didelis hematokritas. Pastarasis atspindi netenkam
plazmos kiek, kuris tarsi urakinamas paeistame segmente, nes arterinis kraujas j vis priteka, taiau
adekvataus veninio drenao nra. Apvalginje pilvo rentgenogramoje matomos iplsto plonj arn
kilpos su oro-skysio paviriais, taiau is simptomas nra specifinis. Neaikiais atvejais galima atlikti
laparocentez arba laparoskopij. Jeigu randamas serohemoraginis, nemalonaus kvapo skystis, reikalinga
atlikti laparotomij.
GYDYMAS
Pagrindinis venins trombozs gydymas yra chirurginis. Neoperuojant mirtamumas yra beveik 100 proc.
Ligonio ruoimas operacijai apima cirkuliuojanio kraujo kiekio atstatym, daniausiai pakanka
kristaloid tirpal, taiau kartais reikia perpilti ir kraujo. vedamas nazogastrinis zondas skrandio
dekompresijai. Plataus spektro antibiotikai ir penicilinas pradedami skirti prie operacij ir tsiami po jos.
Kaip galima greiiau, kai tik leidia ligonio bkl jis veamas operacin. Skirtingai nuo mins
mezenterini arterij okliuzijos, venins trombozs atveju trombai daniau bna periferinse
kraujagyslse bet ne kamiene. Tokiu bdu ios ligos atveju paeidiami trumpesni arnos segmentai
lyginant su arterine okliuzija. Negyvybinga arnyno dalis alinama ir atliekama pirmin jungtis galas
gal. Labai danai tromboz tsiasi u matom infarkto rib. Todl tokiu atveju alinama ir alia esanti
normali arna bei jos pasaitas, tol kol paalinamos visos aikiai trombuotos venos. Kitu atveju liks
trombas po operacijos gali sukelti arn infarkt. Jeigu arnyno infarktas atsirado dl v.portae trombozs,
toks atvejis daniausiai laikomas inoperabilus.
I karto reikia pradti antikoaguliant (heparino) skyrim ir tsti 6-8 sav. Kai kurie autoriai esant
idiopatinei trombozei silo pakartotinas operacijas po 24-36 val., todl kad ioje ligoni grupje neratai
309
310
recidyvuoja tromboz arba ji pleiasi dl operacijos metu likusi trombuot kraujagysli. Svarbiausias
prognostinis veiksnys yra ankstyva operacija, kol dar nespjo isivystyti visos arnyno venins
kraujotakos tromboz.
310
311
KEPEN CHIRURGINS LIGOS
G.Barauskas
KEPEN CHIRURGIJOS VYSTYMASIS
Kepen chirurgija, kaip savarankika chirurgijos sritis, isivyst pastarj keturi deimtmei
bgyje. Daugel imtmei kepenys buvo paslaptingas organas su sudtinga anatomine struktra,
atliekantis daugyb ypa ssvarbi fiziologini funkcij, pasiymintis unikaliomis regeneracijos
savybmis. Organo dydis, jo trapi konsistencija ir sudtinga kraujotaka buvo prieastimis, kurios ilgus
metus vert chirurgus elgtis su kepenimis ypa atsargiai. iuolaikins kepen anatomijos studijos, nauj
technologij diegimas chirurgijoje padjo skmingai vystytis sudtingai kepen ir tulies latak
chirurgijos sriiai.
Kepen ir tulies latak chirurgijos vystymosi kulminacija tapo daugelyje klinik ir specializuot skyri
atliekamos didels apimties kepen rezekcijos ir kepen transplantacija. Mirtamumas po planini kepen
rezekcij per kelet deimtmei sumajo nuo 20% iki 1-5%. Padidjus kepen operacij saugum
slygojo nauj technologij diegimas ir geresnis kepen anatomijos ir fiziologijos painimas. Tai savo
ruotu padidino pasitikjim kepen chirurgija, isiplt indikacijos kepen rezekcijoms, buvo sukurtos
kitos kepen navik gydymo procedros (krio-, termoabliacija, chemoembolizacija). Daniausia
indikacija kepen rezekcijai lieka kepen navikai.
Kepen chirurgijos progres apvainikavo kepen transplantacija. Pirmj eksperimentin
ortotopin kepen persodinimo operacij 1959 metais padar Moore ir Starzl. Tais paiais metais Kasai ir
Suzuki paskelb padar pirmj portoenterostomij dl biliarins atrezijos. Pirmj kepen transplantacij
mogui 1963 metais padar Starzl. Sekantis svarbus ingsnis, apjungs kepen rezekcines ir kepen
persodinimo operacijas, buvo motinos kairiojo lateralinio segmento persodinimas vaikui, kur ikagos
Universitete 1989 metais atliko Broelch ir Emond. iandien kepen dalies i gyvo donoro persodinimas
daugelyje stambi transplantacijos centr tapo prasta operacija.
domu pastebti chirurgijos ir terapijos vaidmen kitim gydant kepen ligas. Endoskopini ir
endochirurgini metod galimybs radikaliai pakeit tulies akmenligs gydym. Daugelis tradicikai
terapini kepen lig, toki kaip ciroz, mediag apykaitos sutrikimai, yra gydomos atliekant kepen
persodinim. Kepen lig gydymui buvo pritaikyti minimaliai invazins chirurgijos metodai. Visa tai
veda chirurgini ir terapini gydymo metod persipynim ir konsolidacij, nukreipt efektyvesn
kepen lig gydym.
KEPEN ANATOMIJA
Moderni chirurgin kepen anatomija enkliai skiriasi nuo anatomijos, tradicikai dstomos
anatomijos kurse ir atspindinios pilvaplvs ir kepen raii santykius. Daugel imtmei deiniaja
kepen skiltimi buvo vadinama kepen parenchimos dalis, esanti dein nuo pjautuvinio raiio
(lig.falciforme), o kairiaja skiltimi kepen parenchimos dalis, esanti kair nuo to paties raiio. iuo
metu chirurgijoje naudojama segmentin kepen anatomija, kuri 1956 metais apra Couinaud.
Sudting kepn funkcij utikrina kepen anatomins ypatybs: dvigubas aprpinimas krauju; specifinis
hepatocit isidstymas, utikrinantis mediag apykait tarp kraujo ir hepatocit bei atskiriantis
kepenyse cirkuliuojant krauj nuo sekretuojamos tulies; tulies ekskrecin sistema, reguliuojanti
enterohepatin cirkuliacij. Kepenys yra deinje virutinje pilvo dalyje, po diafragma. Su virkinimo
sistema jas jungia vart vena ir tulies latakai. Didiausias mogaus organas sveria apie 1500 gram ir
sudaro apie 5 procentus naujagimio ir 2 procentus suaugusio mogaus kno mass.
Pagrindini kepen ven, vart venos, kepen arterijos ak ar intrahepatini tulies latak isidstymas
neatitinka topografini iorins kepen anatomijos orientyr.
Kepen segmentai apibriami pagal portins triados akojimosi kryptis ir ploktumas. Trys pagrindins
kepen venos dalija kepenis keturis sektorius. Ploktumos kuriomis praeina deinioji, vidurin ir kairioji
kepen venos yra vadinamos vart pyiais (portal scissurae), tuo tarpu ploktumos, kuriomis praeina
vert triados elementai, yra vadinamos kepen plyiais (hepatic scissurae).
311
312
Ploktuma, einanti nuo kairio tulies psls guolio krato link apatins tuiosios venos kairiojo krato,
yra vadinama portine fisura (Cantlies line) ir nusako rib tarp kairiosios ir deiniosios kepen skilties.
Kairij kepen skilt sudaro kairysis paramedianinis sektorius (IV segmentas), esantis dein nuo
pjautuvinio kepen raiio, ir medialinio sektoriaus (II ir III kepen segmentai), esanio kair nuo
pjautuvinio raiio. Deinioji kepen skiltis susideda i priekinio (V ir VIII kepen segmentai) ir
upakalinio (VI ir VII kepen segmentai) sektoriaus. Pirmasis kepen segmentas atitinka anatomikai
apibriam uodeguotj skilt (lobus caudatus) ir sudaro santykinia savarankik kepen dal, trumpomis
venomis drenuojani venin krauj tiesiai apatin tuij ven. Vartins triados elementai pirmj
segment paprastai ateina i kairij skiltini atitinkam kraujagysli ak. Konceptualus kepen
padalijimas sektorius ir segmentus kartu apibria pagrindini kepen rezekcij tipus (pav). Tarptautins
Hepato-Pankreato-Biliarins Asociacijos (IHPBA) ekspert komitetas 2000 metais paskelb unifikuot
pagrindini kepen rezekcini operacij nomenklatr (191 paveikslas).
CHIRURGIN KEPEN ANATOMIJA
Pilvaplvs ertmje kepenys uima vis kepen maiel, bursa hepatica, ir dal prieskrandinio maielio,
bursa pregastrica. Skiriami du kepen paviriai: virutinis, facies diaphragmatica, ir apatinis, facies
visceralis. Virutiniu paviriumi kepenys lieia diafragm, upakaliniu X-XI krtins slankstelius,
diafragmos kojytes, pilvin stempls dal, pilvins aortos dal, deinj antinkst. Apatinis kepen pavirius
dengia skrand, skrand, prievart, virutin dvylikapirts arnos dal ir deinj gaubtins arnos link.
Pilvaplv kepenis dengia mezoperitonikai, nugarins virutins kepen dalies ji nedengia. Kepenys yra
apsuptos Glisono kapsule, kuri sudaro pilvaplv ir fibrozinis audinys. Pilvaplvs lapeliai, pereinantys
ant deiniosios ir kairiosios diafragmos, sudaro vainikin kepen rait, lig.coronarium hepatis, ir
trikampius atitinkam kepen skili raiius, lig.triangulare dextrum et lig.triangulare sinistrum.
Glisono kapsul priekyje apsupa pjautuvin kepen rait, lig.falciforme hepatis. Visceraliniame paviriuje
kepeninis skrandio, dvylikapirts arnos ir deiniojo inksto raiiai, lig.hepatogastricum,
lig.hepatoduodenale, lig.hepatorenale, jungia kepenis su atitinkamais organais. Pirmuosius du raiius
sudaro maosios taukins priekinis lapelis, kuris yra kairiojo trikampio kepen raiio tsinys.
Kepeniniame dvylikapirts arnos ratyje yra kepen arterijos, vart vena ir ekstrahepatiniai tulies
latakai. is raitis sudaro taukins angos, foramen epiploicum, priekin sien. Kepen vart struktros yra
apsuptos kietu fibroziniu audiniu, kuris yra Glisono kapsuls dalimi ir vadinamas vart ploktele (hilar
plate). Vart plokel toliau jungiasi su pilvaplve ir apsupa kepenin dvylikapirts arnos rait,
lig.hepatoduodenale, ir tulies psl.
Ioriniai kepen poymiai tik i dalies atspindi sudting j vidin struktr. Biliarin io medio ir vart
venos ak studijos parod, kad kepenys yra padalintos dvi santykinai savarankikas dalis kairij ir
deinij. Toks kepen padalinimas atitinka sritis, i kuri tul drenuoja kairysis ir deinysis kepen
latakai, o kauajotak utikrina atitnkamos vart venos ir kepen arterijos akos. Pagrindin ploktuma,
atskirianti kairij ir deinij kepen skiltis yra vadinama Cantile linija. Ji buvo aprayta 1898 metais,
taiau iorikai jos nematyti. Linija, atitinkanti i ploktum, eina nuo medialinio tulies psls guolio
krato link apatins tuiosios venos subdiafragmins dalies.
Kepen aprpinimas krauju yra sudtinis. Apie 80 procent rwikalingo kraujo kepenys gauna i vart
venos, v.portae, o likusius 20 procent - i kepen arterijos. Veninis kraujas i kepen iteka pro tris
stambias, taiau trumpas kepen venas, v.hepatica dextra, v.hepatica media, v.hepatica sinistra, tekanias
apatin tuij vena, v.cava inferior, kuri praeina upakaliniu kepen paviriumi. Tul gamina kepen
skilteli lstels. I skilteli tulis iteka tarpskilteliniais tulies latakliais, ductuli biliferi. Toliau tulis
teka segmentinius, o ie sektorinius latakus. Apie 70 procent atvej bna Jtulies latakai susijungia
bendrj kepen latak ie vakairysis ir deinysis kepen latakai, ductus hepaticus dexter, ductus hepaticus
sinister. Kairysis latakas yra magistralinio tipo, ilgesnis udeinj. Deinysis latakas greitai skyla
daugel smulkesni latakli. Reiau pasitaiko trys ar keturi tulies latakai. Skiltiniai tulies latakai
susilieja bendrj kepen latak, ductus hepaticus communis, kurio ilgis paprastai siekia 4-5 cm, o plotis
- 4-7mm. Tulies psls latakas, ductus cysticus, susijungs su bendruoju kepen lataku, sudaro bendrj
tulies latak, ductus choledochus, kuris atsiveria dvylikapirt arn didiajame dyvlikapirts arnos
spenelyje, papilla duodeni major.
Vart venos sistemoje skiriamos trys atskiros dalys: intakai, kamienas ir intraorganins akos. Intakai tai
virutin pasaito vena, v.mesenterica superior, ir blunin vena, v.lienalis. Susiliedamos upakalyje kasos
312
313
ssmaukos jos suformuoja vart venos kamien. Apatin pasaito vena, v.mesenterica inferior, daniausiai
teka virutin pasaito ven ar blunin ven, reiau mezenterikolienalin kamp, kuris susidaro
pasaito ir blunins venos susiliejimo vietoje. Vart vena eina upakalyje kasos link maosios taukins,
omentum minus, laisvojo krato. Kepen dvylikapirts arnos raiio sudtyje ji eina link kepen vart
upakalyje ekstrahepatini tulies latak ir dein nuo kepen arterijos. Kepen vart srityje vart vena
skyla deinij ir kairij akas. Venos akos, kartu su jas lydiniiomis kepen arterijos ir tulies latak
akomis, yra apsuptos fibroziniu audiniu, kuris yra vart ploktels tsa.
Ekstrahepatin kepen arterij eiga neatitinka vart venos ir jos ak eigos, taiau jos eina paraleliai
kepen parenchimoje. Bendroji kepen arterija paprastai kyla i pilvinio kamieno, truncus celiacus. Ties
prievariu nuo jos atsiakoja skrandio dvylikapiryts arnos arterija, a.gastroduodenalis, o ji pati tsiasi
kepeniniame dvylikapirts arnos raityje medialiau tulies latak kaip nuosavoji kepen arterijaji,
a.hepatica propria. Dar nepasiekusi kepen vart ji skyla kairij ir deinij kepen arterijas,
a.hepatica sinistra et dextra. Apie 16 procent atvej pasitaiko papildoma ar aberantin deinioji kepen
arterija, atsiakojanti nuo virutins pasaito arterijos, a.mesenterica superior. Ji eina kepeniniame
dvylikapirts arnos raityje deiniau vart venos ir upakalyje bendrojo tulies latako. Dar reiau kairoji
kepen arterija atsiakoja ir kairiosios skrandio arterijos, a.gastrica sinistra. Tulies psls arterija
daniausiai atsiakoja i deiniosios kepen arterijos, bet kartais ji gali bti a.gastroduodenalis a.hepatica
propria ar a.hepatica communis aka. Neretai pasitaiko kelios tulies psls erteijos.
Dl gausaus kolaterali tinklo bendrosios kepen arterijos perriimas nesukelia iemini pakitim
kepenyse. Perrius nuosavj kepen arterij (distaliau a.gastroduodenalis) gali sukelti kepen nekroz ir
bti mirties prieastimi, taiau dugumoje atvej jos perriimas nesukelia rimtesni komplikacij, nes
vystosi gausi ekstrahepatin kolateralin kraujotaka i pilvinio kamieno, virutins pasaito arterijos ir
apatins diafragmos arterijos. Kairiosios ar deiniosios kepen arterijos perriimas pasireikia padidjusia
kepen ferment koncentracija, taiau klinikini simptom daniausiai nebna. Nustatyta, kad
kolateralin kepen kraujotaka gali vystytis kepenis fiksuojaniuose riiuose.
Veninis kraujas i kepen iteko trimis pagrindinmis kepen venomis deiniaja, viduriniaja ir kairiaja.
Kiekvienos j ekstyrahepatin dalis yra labai trumpa, todl chirurginiu poiriu sunku jas mobilizuoti ir
utikrinti kraujavimo, yp trauminio, kontrol. Deinioji kepen vena yra didiausia, jos kamienas eina
deiniosios skilties tarpsegmentine ploktuma ir drenuoja krauj i didesns deiniosios kepen skilties
dalies. Daniausiai keletas nedideli ven i deiniosios kepen skilties teka tiesiai apatin tuij
ven. Vidurin kepen vena eina tarpskiltinje ploktumoje. Ja nuteka kraujas i medialinio kairiosios
skilties segmento ir deiniosios skilties priekinio segmento dalies. Vidurin kepen vena apie 80 procent
atvej susijungia su kairiaja kepen vena ir kartu su pastaraja teka apatin tuij ven. Tiksli j
susijungimo vieta labai varijuoja. Kairiaja kepen vena nuteka kraujas i lateralins kairiosios skilties
dalies. Kraujas i uodeguotosios skilties, lobus caudatus, (pirmojo kepen segmento) nuteka keliomis
smulkiomis venomis tiesiai apatin tuij ven. J isivystymas siejamas su pirmojo kepen segmento
embriologiniu vystymusi i dorsalinio mezogastriumo, todl tktina, kad i kepen dalis turi autonomin
venin sistem. vykus pagrindini kepen ven trombozei (Budd-Chiari sindromas), ios smulkios venos
tampa ypa svarbios kraujo nuotkiui i kepen..
Tulies latak istema prsideda hepatocit lygyje, kur j membranos dalis formuoja smulkius tulies
kanallius, canaliculli. I j tulis teka intrahepatinius lataklius, kuri isidstymas kartoja kepen
aferentini kraujagysli eig. Kairysis skiltinis tulies latakas formuojasi tarpskiltiniame plyyje
susijungus II, III, ir IV kepen segment latakams, eina deinn ties IV kepen segmento (kvadratins
skilties, lobus quadratus) pagrindu ir susijungia su deiniuoju skiltiniu lataku, sudarydamas bendrj
tulies latak.
Deinysis skiltinis kepen latakas drenuoja tul i V-VIII kepen segment ir paprastai susidaro
susijungus priekiniam ir upakaliniam sektoriniams kepen latakams. Dviej pagrindini deiniosios
skilties tulies latak susijungimo vieta paprastai yra vir deiniosios vart venos akos.
Trumpesnis ekstrahepatinis deiniosios skilties tulies latakas, ductus hepaticus dexter, jungiasi su
ilgesniu kairiosios skilties tulies lataku, ductus hepaticus sinister, kuris daniausiai yra 2cm ilgio,
sudarydami bendrj tulies latak, ductus hepaticus communis. Pastarasis eina kepeniniame
dvylikapirts arnos raityje aukiau vart venos kamieno. Kairysis skiltinis tulies latakas silieja
bendrj tulies latak smailesniu kampu nei deinysis. i anatoomin ypatyb yra svarbi atliekant tulies
latak revizij ar cholangiografij. Bendrojo tulies latako ilgis priklauso nuo tulies psls latako
sijungimo vietos. emiau ios jungties prasideda bendrasis tulies latakas, ductus choledochus.
313
314
KEPEN ABSCESAS
KEPEN NAVIKAI
Hepatobiliarins chirurgijos, kaip specialios chirurgijos akos, vystymasis slygojo didjanias kepen
navik chirurginio gydymo galimybes. Pastarj deimtmei eigoje pasaulyje didja kepen navikais
serganij skaiius, taiau tobuljant diagnostikos metodams, jie yra anksiau diagnozuojami, o tai
galina pasiekti geresni chirurginio gydymo rezultat. Buvo identifikuoti keli nauji kepen navik
rizikos faktoriai, tokie, kaip infekuotumas hepatito B ir C virusais, hemochromatoz, vinilo chlorido
poveikis, peroraliniai kontraceptikai, ilgai esanti kepen adenoma, bet kokios etiologijos kepen ciroz.
PIRMINIAI KEPEN NAVIKAI
HEPATOCELIULIN KARCINOMA
Hepatoceliulin karcinoma (HCK) yra daniausiai pasitaikantis piktybinis kepen navikas, sudarantis 9095% vis pirmini kepen navik. Dl ios ligos pasaulyje kasmet mirta daugiau nei 1,25 milijono
mini. HCK daniausiai isivysto suaugusiems, daniau vyrams nei moterims (4:1). Daugiausiai
sergani yra pietryi Azijos, Afrikos alyse, Japonijoje (9,0-143,8/100.000 gyventoj). Europoje
daugiausiai serga graikai ir italai. Lietuvoje sergamumas HCK yra 0,x/100.000 gyventoj. Kratuose,
kuriuose sergamumas HCK yra emas, daniau serga pagyven, tuo tarpu tolimj ryt, pusiaujo afrikos
alyse daugiausiai serga 30-50 met amiaus mons.
Pastaruoju metu vyrauja nuomon, kad HCK yra vienas i nedaugelio piktybini navik, kurio
vystymasis yra daugiau susijs su aplinkos kancerogen poveikiu, nei su genetine predispozicija.
ETIOLOGIJA
Bet kokios kilms ltins kepen ligos sudaro palankias slygas HCK vystymuisi.
Epidemiologiniais ir laboratoriniais tyrinjimai yra rodytas stiprus prieastinis ryys tarp hepatito B
viruso (HBV) ir HCK. Kiti rodyti rizikos faktoriai yra alkoholin kepen ciroz, B kraujo grup,
kepen adenoma, kit ri ciroz ar ltinis aktyvus hepatitas ir persistuojanti hepatito C virusin
infekcija. Netiesioginiai HCK rizikos faktoriai yra vairs mikotoksinai, augaliniai alkaloidai, peroraliniai
kontraceptikai, androgenai, porfirija, kai kurie pesticidai, membranin apatins tuiosios venos
obstrukcija, hemochromatoz, alfa 1-antitripsino trkumas.
Nustatytas prieastinis ryys tarp ltins hepatito B virusins infekcijos ir HCK. Madaug 40%
ligoni, mirusi dl kepencirozs, autopsijos metu nustatoma HCK. Santykin rizika HBV neiotojams
susirgti HCK yra 9,7. Ry tarp abiej lig rodo inoma vyki seka hepatitas B kepen ciroz
HCK. Sergantiems HCK ymiai daniau nustatomas hepatito B pavirinis antigenas (HBsAg), o HBV
neiotojams, kuriems nustatytas HBsAg, rizika susirgti HCK yra 1000 kart didesn. Svarbus rodymas
nustatytas ityrus HCK genom jame identifikuota reziduojanti HBV DNR.
Hepatito C virus (HCV) sudaro viena RNR grandin, kuri nesijungia HCK genom. Todl nra
visikai aiku, ar virusas sukelia tiesiogin onkogenin poveik, ar pagrindine prieastimi yra jo polinkis
sukelti ltin udegim su nekroze. HBV ir HCV yra nepriklausomais rizikos faktoriais, be to jie gali
turti ir sinergistin poveik. Abiej virus tarpusavio sveika su baltymu p53 skatina greitesn lsteli,
turini mutavus genom, proliferacij. Japonijoje konstatuota, kad tarp ligoni, sergani HCK,
infekuotumas HCV nustatomas 50%, o HBV 26% ligoni.
Kitas rizikos faktorius yra aflatoksinas, kur iskiria grybelis Aspergilius flavus, daniausiai
randamas kvieiuose, sojos pupelse, ryiuose, duonoje, piene, sryje, ems rieutuose. Aflatoksino
karcinogeninis poveikis year rodytas tyrinjimuose su laboratoriniais gyvuliukais.
Nra nustatyta, kokia rizika yra susirgti HCK naudojant peroralinius kontraceptikus, taiau yra
inoma, kad i medikament poveikyje kepen adenomos gali transformuotis HCK. Tam tikros HCK
formos (fibrolamellar carcinoma) paprastai isivysto jaunoms (< 35 met) moterims, todl negalima
atmesti prielaidos, kad peroralini kontraceptik vartojimas turi etiologini ry su naviko atsiradimu.
314
315
Daugelis tyrinjim, nagrinjani kepen cirozs ir HCK koegzistavim, nurodo didel mutacij
dan cirozs pakenktose kepen lstelse. domu tai, kad pirmin biliarin ciroz nra susijusi su HCK
vystymusi. Tuo tarpu kitos etiologijos kepen cirozs (pvz. hemochromatoz) atveju HCK isivysto 1030% atvej.
KLINIKA
Daniausi HCK simtomai yra susij su vlyva naviko diagnostika. Tais atvejais pasoreikia
bendras silpnumas, anoreksija, skausmas virutinje pilvo dalyje, svorio kritimas. Dalis ligoni
skundiasi irykjusiu dariniu po deiniuoju onkauli lanku ar epigastryje, ketvirtadaliui ligoni
isivysto gelta. Obstrukcin gelta keip pirmasis ligos simptomas pasitaiko 1-10% atvej. Biliarin
obstrukcij sukelia naviko iorinis spaudimas arba, grivant kepen navikui, nekrotins mass
embolizuoja intrahepatinius tulies latakus.
Apie du tredalius ligoni yra stacionarizuojami jau esant neabejotiniems kepen vio
poymiams, tarp kuri daniausiai stebimi pilvo skausmas ir skausmingumas, apsunkintas alsavimas,
astenija, svorio kritimas, hepatomegalija, gelta, ascitas, periferin edema, portins hipertenzijos poymiai.
Madaug 5% ligoni pirmieji ligos poymiai yra susij su manifestuojaniomis kepen vio
metastazmis, tarp kuri daniausiai bna metastazs plauiuose.
Retais atvejais liga pasireikia minio pilvo sindromu, isivysiusio dl kepen naviko
spontaninio plyimo ir masyvaus kraujavimo pilvaplvs ertm, arba neaiios kilms persistuojaniu
kariavimu. Taiau daugumoje atvej naviko vystymasis yra besimptominis.
Fizikinio tyrimo radiniai priklauso nuo naviko stadijos. Daniausiai nustatoma hepatomegalija.
Didiajai ligoni daugumai liga pasireikia vairiais kepen ligos simptomais, tokiasi kaip pilvo
skausmingumas, dusulys, hepato-, splenomegalija, gelta, ascitas, peruferins edemos, teleangiektazijos,
poertins hipertenzijos poymiai. Ligoni, kurie stacionarizuojami esant mins patologijos poymiams
(naviko plyimas, kraujavimas navik ar pilvaplvs ertm), prognoz daniausiai esti bloga.
Simptom pasireikimo metu kepen vio metastazs jau bna isivysiusios 90% ligoni.
HCK vystymasis yra susijsa su eil paraneoplastini proces. Daniausiai pasitaikanti yra
hipoglikemija. Nustatomi serumo baltym pakitimai (alfa fetoproteinas, globulinai, ceruloplazminas, alfa
1-antitripsinas ir kt.), padidja armins fosfatazs koncentracija. Vystantis viui atsiranda ir
hematologiniai pokyiai, tokie kaip eritrocitoz, hemoliz, plazmacitoz, disfibrinogenemijos. Be to gali
bti hipercholesterolemija, hipertrigliceridemija, porfirija, pseudohiperparatiroidizmas, padaugja
tiroksin surianio globulino, pakinta libido, vystosi hepatopulmonalinis sindromas (hipertrofin
pulmonalin osteoartropatija), gali pasireikti karcinoidinis sindromas. Karcinoembrionio antigeno (CAE)
padaugja apie 10% atvej. Tarp kit hormon sukeliam sindrom bna angiotenzino perprodukcijos
slygota hipertenzija, sensomotorin polineuropatija, ypa paveikianti galnes, hipertiroidizmas dl
padidjusi tirotropinio hormono, tiroksino ir trijodtironino koncentracij.
DIAGNIOSTIKA
Kepen vio diagnostikoje svarbus vaidmuo tenka onkofetoproteinui alfa fetoproteinui (AFP).
io baltymo molekulin mas yra 64,000-74,000 daltonai ir didiausios jo koncentracijos aptinkamos
vaisiaus vystymosi metu. Kdikiui gimus jo koncentracija spariai maja ir lieka 10ng/ml ar
maesniame lygyje vis mogaus gyvenim. Padidj AFP kiekiai nustatomi 60-90% sergani HCK,
daliai j koncentracija gali viryti 400ng/ml. Paalinus navik AFP koncentracija sumaja ar grta
normal lyg, todl jo periodinis tyrimas gali padti anksti diagnozuoti ligos recidyv. AFP koncentracijos
padidjimas galimas esant ne vien kepen viui, bet ir sergant virusiniu hepatitu, ltinmis kepen
ligomis, vystantis metastaziniams kepen navikams.
Sonografija yra informatyvus vizualinis tyrimo metodas ir vis pirma yra atliekamas padidintos
rizikos grups ligoniams. Tikslingai tiriant diagnozuojama 70-90% kepen navik, kuri skersmuo
nevirija 5cm. Nustatyta, kad kas 4-5 mnesius kartojamas sonografiis tyrimas teorikai turt nustatyti
visus kepen navikus, kuri skersmuo yra madaug 3cm. Tyrimo periodikumas nustatytas remiantis
apskaiiuotu naviko augimo greiiu. inoma, kad greitai augantis 1cm skersmens kepen navikas
padidja iki 3cm per 4-5 mnesius.
Diagnoz nustatyti galima ir
kitais radiologinio tyrimo metodais. Apvalgin pilvo
rentgenogramoje galima pastebti padidjusias kepenis, diafragmos relaksacij ar, reiau, kalcifikuot
navik. Kepen skenavimas yra santykinai jautrus tyrimas, taiau jo pgalba daniau neteisingai nustatoma
kepen naviko diagnoz, nei tai atsitinka ultrasonografijos ar KT tyrim metu. Navikai, kuri skersmuo
315
316
yra maesnis nei 1-2cm retai kada nustatomi ultragarsiniu tyrimu ar skenuojant kepenis. Pasirinkimo
tyrimas yra kontrastu sustirpinta KT, galinti nustatyti net 1cm skersmens kepen darinius ir efektyviai
atskirti cistines, riebalines ir solidines struktras (192 paveikslas). Taiau pastaruoju metu magnetinio
branduoli rezonanso tomografija (MBR) savo informatyvumu pralenk prastin KT, ypa tyrimo
jautrumo aspektu ir apibriant naviko pobd.
Kepen arteriografija kartais padeda nustatyti naviko iplitim, ypa vart venos, jos ak ar
kepen arterij peraugimo atveju. Angiografinis tyrimas gali padti pasirenkant kepen rezekcijos apimt,
nurodyti galimas anatomines varijacijas. Splenoportografija akivaizdiai parodo inteahepatin naviko
iplitim, vart venos ak peraugim, taiau tyrimas nra danai naudojamas, nes i informacija
gaunama tiek arteriografijos, tiek ir kontrastins KT veninje fazje. Kai kuriais atvejais diagnoz padeda
patikslinti perkutanin ar retrogradin cholangiografija.
Laparoskopija yra vertingas ir patikimas kepen navik diagnozavimo metodas. Ypa naudinga j
atlikti ruoiantis kepen rezekcijai tikslu nustatyti kitais metodais nediagnozuotas tolimas metastazes ar
lokal naviko iplitim. Laparoskopijos metu taip pat galima atlikti kai kurias gydomasias procedras,
tokias kaip alkoholio injecija, laparoskopin krioabliacija, ribotos apimties pakratin kepen rezekcija.
Punkcin kepen darinio biopsija leidia nustatyti morfologin naviko diagnoz, taiau yra
pavojinga jei navikas yra hipervaskuliarizuotas (tai btina isiaikinti prie numatom punkcin biopsij).
Ypa reikmingi tyrimo rezultatai nustatant gerybinius kepen darinius (pvz. idinin kepen
hiperplazij), nereikalaujanius chirurginio gydymo.
PATOLOGIJA
Vieningos kepen navik klasifikacijos nra, egzistuoja daugelis jos varijant, kurie danai yra sudaryti
remiantis skirtingais kriterijais, todl skirtingose patologijos klinikose apraomos HCK charakteristikos
gali enkliai skirtis. Klinikoje ymiai svarbiau yra nustatyti charakteringus HCK varijantus ir patvirtinti ar
atmesti kepen cirozs buvim.
Makroskopinis HCK vaizdas skiriasi priklausomai nuo to yra kepen ciroz ar ne. Cirotikose
kepenyse navikas daniausiai bna daugiamazginis, tuo tarpu cirozs nepakenktose kepenyse jis auga
kaip vientisas darinys. Nepakitusiose kepenyse navikas pradeda vystytis kaip vientisas darinys, o vliau
jo aplinkoje atsiranda satelitiniai navikai. Dauguma satelitini navik vystosi tame paiame kepen
segmente. Kodl cirozinse kepenyse navikas auga multifokaliai, kol kas mokslikai nra paaikinma.
ATSKIRI HCK VARIJANTAI
Fibroploktelin HCK (Fibrolamellar HCC)
Pastarj dviej deimtmei bgyje fibrolamelarin HCK forma buvo pripainta kaip atskira
klinikin ir patologin HCK forma. Navikas daniausiai vystosi jauniems, iki 35 met amiaus monms,
kuri kepenys yra nepakenktos cirozs. Ligos prognoz yra geresn nei sergant kitomis HCK formomis.
Histologikai navik sudaro gerai diferencijuot hepatocit pluotai, isidst tarp kolageno ir fibroblast
plokteli. Du tredaliai toki navik vystosi kairje kepen skiltyje. Makroskopiniai naviko ypatumai
yra gerai ribotas solitarinis darinys, danai apsuptas maais satelitiniais mazgeliais. Naviko vidin
struktroje isiskiria fibrozins pertvaros, primenanios idinin kepen hiperplazij, ir gausus
kraujagysli tinklas. Metastazi vystymasis ir j lokalizacija nesiskiria nuo HCK, taiau atsiranda vliau
ligos eigoje. Naviko diagnozavimo metu jis paprastai bna gerai lokalizuotas, todl jo rezektabilumas
siekia 50-75%. Igyvenamumo mediana po diagnozs nustatymo yra 3268 mnesiai.
PIRMINI PIKTYBINI KEPEN NAVIK GYDYMAS
Nagrinjant gydymo aspektus aiktn ikyla klaidingos HCK vertinimo pairos, teigianios, kad navikas
auga greitai ir yra neigydomas. I tikrj HCK auga liau nei kiti daniau pasitaikantys navikai, tokie
kaip storosios arnos ar bronchogenin karcinoma. Be to, kepen rezekcija gali visikai igydyti ligon,
ypa nesant cirozini kepen pakitim. Daugelis cirozinse kepenyse isivysiusi navik po kepen
rezekcijos recidyvuoja, taiau tai gali vykti ir po keleto met. iuo metu galvojama, kad atsiinaujinantys
navikai gali bti naujai besiformuojantys vio idiniai kepen cirozs fone. Padarius kepen rezekcij ir
paalinus navik, ligoniai vidutinikai igyvena 3 metus. Prane6amas penkeri met igyvenamumas po
kepen rezekcijos (skaitant ir kepen persodinimo operacijas) svyruoja nuo 11% iki 46%.
CHIRURGINIS GYDYMAS
316
317
iuo metu kepen rezekcija yra vienintelis gydymo metodas, kuris gali enkliai prailginti sergani
kepen viu igyvenamum (194 paveikslas). Eksploracin laparotomija yra indikuotina visada,
iskyrus tuos atvejus, kai yra neginijamai nustatytos tplimosios metastazs ar yra morfologikai
patvirtinta paengusi kepen ciroz. Mirtamumas atliekant didels apimties kepen rezekcijas pastaruoju
metu yra 1-5%. Pooperacin mirtamum vis pirma slygoja minis kepen funkcijos nepakankamumas,
paprastai isivystantis padarius kepen rezekcij esant ireiktai kepen cirozei. Prognozuojant galimas
kepen operacij ieitis yra sukurti prognostiniai algoritmai. Vis pirma yra vertinamas kepen funkcinis
rezervas, paliekamo kepen audinio procentas, ligonio amius. Esant kepen cirozei stengiamas atlikti
kepen audin tausojanias operacijas (pvz. pakratines rezekcijas). Operacijos metu atliekamas
ultrasonografinis tyrimas leidia nustatyti kitais metodais nediagnozuotas kepen naviko metastazes,
tiksliau apibrti alinam kepen dal.
Pagrindinis faktorius, takojantis tolimuosius gydymo rezultatus yra ankstyva kepen navik
diagnostika, kurios tikslas. iuolaikini vizualini tyrimo metod diegimas leidia yra diagnozuoti
kepen navikus subklinikinje j vystymosi stadijoje. Ioperavus ankstyv kepen v penkeris metus
igyvena 20-40% ligoni. Geriausi tolimieji rezultatai gaunami padarius kepen persodinimo operacij
dl kepen cirozs ir jos fone isivysiusio, bet klinikai nepasireikusio ir anksiau nediagnozuoto
kepen vio. Penkis metus igyvena 80-90% i pacient.
Sergani kepen viu ir neoperuot ligoni tarpe igyvenusi penkis metus nra.
NECHIRURGINIAI GYDYMO METODAI
Krioabliacija yra chirurginio gydymo metodas, taikomas kai kuri nerezektabili kepen navik
gydymui. Metodas pagrstas lokaliu naviko sunaikinimu aliu. iuolaikins metodikos leidia atlikti
procedr neatveriant pilvaplvs ertms. Kontroliuojant ultrasonografu atliekama perkutanin kepen
naviko punkcija specialia adata, kurios galas, esantis navikiniame mazge, perduoda kriogeneratoriaus
sukuriam alt ir sunaikina naviko lsteles. Naudojant t pai metodik navikas lokali destrukcija gali
bti sukelta naudojant ultraaukto danio elektromegnetini bang generatori. Procedros slygot
komplikacij skaiius ir mirtamumas yra maesni nei atliekant kepen rezekcijas. Daugelio klinik
duomenys rodo, kad, naudojant iuos metodus, pavyksta kiek prailginti nerezektabiliu kepe viu
sergani igyvenamum.
Kiti nechirurginio kepen vio gydymo metodai yra kepen arterijos ligavimas, jos
embolizacija, intraarterin chemoterapija, koncentruoto alkoholio injekcija navik, iorin spindulin
terapija, sistemin chemoterapija ar vairios i metod kombinacijos. Naudojant iuos metodus kiek
pailginamas serganij igyvenamumas, taiau igyvenamumo mediana nevirija 6 mnesi. Naudojant
sistemin chemoterapij geriausi rezultat pasiekta gydant doksorubicinu (adriamicinu).
METASTAZINIAI KEPEN NAVIKAI
Metastazinis kepen vys sudaro didiausi kepen navik grup. Dauguma metastazi
kepenyse susidaro navikinms lstelms patekus kraujotakos sistem ir implantavusis kepenyse.
Daniausiai kepenis metastazuoja plaui, prostatos, storosios arnos, krties, kasos, skrandio, inkst,
gimdos kaklelio karcinomos. Analizuojant autopsij duomenis nustatyta, kad apie 40 procent ligoni,
mirusi dl vio, buvo isivyst metastazs kepenyse.
PATOGENEZ
Navikai, kuri venin kraujotaka yra susijusi su vart venos sistema, metastazuoja kepenis
septynis kartus daniau, nei navikai, i kuri veninis kraujas nuteka tuiosios venos basein. inoma,
kad metastazi kepenyse pobdis ir skaiius labai vairuoja. Jos gali bti solitarins, paviens, gali
lokalizuotis vienoje ar abiejuose kepen skiltyse, galimas diseminuotas ar miliarinis metastazavimo tipas.
Metastazi pobd lemia navikini embol skaiius ir gyvybingumas, hemodinaminiai kraujo
pasiskirstymo kepenyse faktoriai, naviko agresyvumas, taiau tikslesns vio metastazavimo pobdio
skirtum prieastys kol kas nra aikios.
DIAGNOSTIKA
Daniausi kepen metastazi sukeliami simptomai yr askausmas, ascitas, gelta, iuopiamas

tumoras pilve, anoreksija, svorio netekimas, dispepsinis sindromas. Auguma i simptom nurodo esant
iplitus navikin proces. Tokiu bdu ankstyva kepen navik diagnostika negali bti siejama su
317
318
klinikiniais simtom atsiradimu ar j nustatymu. inoma, kad daugelis rezektabili kepen matastazini
navik yra diagnozuojama laboratorini ir vaizdini tyrim duomenimis. iuo tikslu ligoniams tiriami
kepen fermantai ir karcinoembrioninio antigeno (CEA) koncentracija, periodikai atliekama sonografija,
esant reikalui KT, sustiprinta intraveniniu kontrastavimu.
Daugiausia karcinoembrionio antigeno produkuoja vaisiaus arnyno organai antrj etj
intrauterinio vystymosi mnes. mogaus kolorektinio vio lstels danai produkuoja enkilius CEA
kiekius, todl anksiau galvota, kad jo nustatymas gali pasitarnauti vio diagnostikai. Deja, padidjusi
CEA produkcija taip pat bdinga ir kitoms nevinms bklms, tokioms kaip alkoholin kepen ciroz,
pankreatitas, udegimins storosios arnos ligos, tiesiosios arnos polipai, cukrinis diabetas. Todl
pastaruoju metu serijiniai CEA tyrimai naudojami storosios arnos vio recidyvo diagnostikai po
radikalaus chirurginio gydymo. enklus CEA kiekio padidjimas patikimai nurodo vio atsinaujinim,
taiau negali nurodyti jo lokalizacijos (lokalus recidyvas ar metastaz). CEA koncentracija kraujo
serume, virijanti 9ng/ml, ir vaizdiniu tyrimu nustatomas tumoras kepenyse 98% tikslumu nurodo esant
kolorektinio vio metastaz kepenyse, tuo tarpu normali CEA koncentracija ir neigiami vaizdinio tyrimo
rezultatai i metastazi tikimyb ekskliuduoja 95% tikslumu. Nurodoma, kad padidjusi armins
fosfatazs (F) koncentracija pasiymi 75% jautrumu diagnozuojant kepen metastazes, o gretinant F ir
CEA tyrimus, jautrumas padidja beveik iki 90%.
Nustatant kepen metastazes pasitarnauja ir kiti kraujo tyrimai, kuriais nustatomi gama gliutamiltranspeptidazs, 5-nukleotidazs, alaninins transaminazs, laktatdehidrogenazs kiekiai kraujo serume.
i tyrim jautrumas nustatant metastazes kepenyse yra gana auktas, taiau tuo pat metu apie 50%
atvej gaunami neteisingai pozityvs rezultatai, todl vien tik laboratorini tyrim duomenimis sunku
teisingai nustatyti besivystant metastazin kepen v. iuo metu, sekant ligon dl galim kolorektinio
vio metastazi atsiradimo, rekomenduojama derinti vien i kraujo serumo tyrim (CEA ar F) ir vien
i vaizdinio tyrimo metod. iuo tikslu daniausiai yra naudojama ultrasonografija, KT ar MBR.
Kiekvienas i tyrim turi savo teigiam ir neigiam bruo. Ultrasonografija yra santykinai nebrangus,
taiau jos informatyvumas labai priklauso nuo tyrjo kvalifikacijos. Tyrimo metu gerai diagnozuojami kai
kurie kepen dariniai, ypa cistos, o kontroliuojant ultragarsu galima padaryti labai tikslias pritaikomasias
kepen biopsijas.
Diagnozuojant kepen metastazin v labiausiai patikimu tyrimo metodu laikoma KT. Tyrimo jautrumas
vairuoja priklausomai nuo tyrimo atlikomo technikos, radiolog patyrimo, o taip pat ir nuo
kompiuterinio tomografo technini charakteristik. Daniausiai kepen tyrimams naudojama dinamin
kompiuterin tomografija, sustiprinta bolius intraveniniu kontrastavimu. Kompiuterins tomografjos
portografija yra pagrsta kepen kraujotakos ypatumais. Pradioje tyrimas atliekamas kaip prasta
arteriograma, suvirkiant kontrastin preparat virutin pasaito arterij ar blunies arterij. Vliau
tyrimas tsiamas veninje fazje, kai kontrastin mediaga per vart ven pasiskirsto kepen
parenchimoje. prastomis slygomis kepen parenchima apie 75% kraujo gauna per vart venos sistem,
tuo tarpu kepen metastazinius navikus (taip pat ir daugum pirmini navik) krauju aprpina kepen
arterijos. Rentgenogramose kepen navikai matomi kaip tamss prisipildymo defektai. Tai yra
jautriausias, taiau maiausiai specifikas ir labai brangus tyrimo metodas. Jo duomenis danai tenka
derinti su US, MBR ar atviro chirurginio ityrimo duomenimis. Todl rekomenduojama KT portografijos
atsisakyti ir tsti tyrimus atliekant laparoskopij, kartu panaudojant ir laparoskopin ultrasonografin
ityrim, o diagnozavus navik galima betarpikai pradti chirurgin intervencij ir atlikti atitinkamos
kepen dalies rezekcija.
GYDYMAS
CHIRURGINIS GYDYMAS
Gydant kepen metastazinius navikus pasirinkimo metodas yra kepen rezekcija (195
paveikslas). Po storosios arnos vio operacijos sekamiems ligoniams aptinkamos naviko metastazs
kepenyse daniausiai bna rezektabilios. Prieingai, keletos klinikini studij rezultatai parod, kad
ligoniai, kuriems storosios arnos vio metastazs nebuvo ioperuotos, neigyvena ilgiau nei 3 metus, o
per primuosius metus po metastatzs diagnozavimo mirta iki 60-70% ligoni. Radikaliai paalinus
solitarin kepen metastaz apie 40% ligoni igyvena 5 metus ir ilgiau (196 paveikslas). Metastazini
navik gydymo rezultatai priklauso nuo daugelio faktori. ia reikms turi naviko invazija
318
319
limfmazgius, nustatyta pagrindinio naviko operacijos metu, metastazini navik skaiius, j lokalizacija
ir atsiradimo laikas pagrindinio naviko atvilgiu, navikini lsteli biologinis aktyvumas ir kiti.
Aptikus sinchronin metastaz kepenyse storosios arnos vio operacijos metu, kepen
operacija gali bti atlikta simultanikai arba pakartotinos operaicjos metu. Chirurgo apsisprendim lemia
storosios arnos paruoimo laipsnis, pagrindins operacjos apimties, numatomos kepen rezekcijos
apimties, bendros ligonio bkls, chirurgo patyrimo.
Kaupiantis patiriai kepen chirurgijos srityje ir didjant operacij saugumui, iuo metu
indikacijos kepen metasstazini navik chirurginiam gdydymui tampa vis platesns. Dabar siloma
operuoti simptomus sukelianius kepen navikus, net ir esant ekstrahepatinms metastatzms, daryti
pakartotinas kepen rezekcijas isivysius metastazei likusioje kepen dalyje. Kontraindikacijomis
kepen rezekcijai iuo metu yra metastazinio proceso iplitimas abiejose kepen skiltyse, paengusi
kepen ciroz, gelta (jei j sukl ne ekstrahepatini tulies latak obstrukcija), invazija apatin tuij
ven ar vart venos kamien, naviko peraugimas ekstrahepatines struktras. Metastazini kepen
navik gydymas atliekant kepen transplantacij i esms yra neefektyvus, iskyrus kai kuriuos
neuroendokrinini navik metastazi gydymo atvejus.
Apie 80% vis dl kepen metastazi operuojam ligoni sudaro sergantieji storosios arnos
viu. Likusieji 20% - tai pavieniai ligoniai su Vilmso navaiko , melanomos, krties, kiauidi ir kit
lokalizacij vio metastazmis kepenyse.
Apskaiiuotasis 5 met igyvenamumas po kepen rezekcijos dl storosios arnos vio
metastazi yra 25-40%. Prognozei takos turi metastazinio naviko dydis (>5cm), skaiius, lokalizacija
(vienoje skiltyje ar abiejose), metastazs limfmazgiuose storosios arnos vio operacijos metu, lokalus
storosios arnos vio recidyvas. Pastebima tendencija, kad ilgjant laikotarpiui tarp pagrindinio naviko
operacijos ir metastazs isivystymo ilgja operuot ligoni igyvenamumas. Taip pat rodyta, kad
anatomin kepen rezekcija yra pranaesn u lokalias naviko paalinimo operacijas (pakratin
rezekcija, lokali ekscizija) radikalumo ir tolimj rezultat atvilgiu. Taiau igyvenamumo skirtumo tarp
ligoni, operuot dl solitarins ar dl daugybini metastazi vienoje kepen skiltyje kol kas nenustatyta.
domu tai, kad keleto klinikini studij duomenys rodo, kad paalinus metastazes prognoz yra geresn
moterims nei vyrams.
KITI GYDYMO METODAI
Metastazinio kolorektionio vio gydymui yra pasilyta visa eil nechirurginio gydymo metod.
Sisteminiam gastrointestinio trakto navik gydymui naudojant 5-fluoruracil (5-FU), atstakas gaunasmas
apie 20% atvej, o esant metastazms kepenyse is procentas yra dar maesnis. Leukovorinas,
levamizolis pasiymi panaiais efektyvumo rodikliais. Pastaruojau metu daug vili siejama su naujais
chmiopreparatais.
Intraarterin regionin chomioterapija leidia pasiekti beveik 10 kart didesn chemiopreparato
koncentracij kepenyse, tuo tarpu paalini reakcij danis ir sunkumas beveik nesiskiria nuo sistemions
chemioterapijos. Chemiopreparatui suvirkti kepen ven operacijos metu ar arterijos punkcijos bdu
yra statoma kaniul, kuri sujungiama su rezervuaru ir infuziniu siurbliuku, kuris nustatytu greiiu
virkia preparat kepen arterij. Klinikinmis studijomis rodytas regionins chemioterapios
pranaumas prie sistemin. Nedana, taiau negrtama inraarterin vaist virktim lydinti
komplikacija yra biliarin skleroz, isivystantri dl tulies latak iemijos.
Krioabliacija, hipertermija, kepen arterijos chemoembolizacija, lokali destrukcija ultraaukto
danumo elektromagnetinmis bangomis ar etanolio injekcijomis yra naudojamos kaip pagalbin
priemon, esant neoperabilioms ar daugybinms metastazms kepenyse ir tais atvejais, kai metastazs
vystosi paengusios cirozs fone. Atskir metod efektyvumas yra nevienodas. Pavyzdiui, kepen
arterijos chemoembolizacija efektyviausia gydant metastazin leijomiosarkom. Distancin spindulin
terapija kepen metastazi gydymui yra visikai neefektyvi.
NEKOLOREKTINI METASTAZI CHIRURGINIS GYDYMAS.
Neuroendokrinini navik, tarp j ir metastazuojanio karcinoido metastazs kepenyse yra antra pagal
danum indikacija kepen metastazi chirurginiam gydymui. Padarius kepen metastazi rezekcij, apie
80% atvej ligos simptomai praeina. Tai labai svarbu, nes beveik 90% karcinoidu serganij pasireikia
karcinoidinis sindromas. Taigi pirmiausia kepen rezekcija indikuotina siekiant palengvinti ar panaikinti
ligos simptomus. Visikai pagydyti piktybiniu neuroendokrininiu naviku sergant ligon retai kada
319
320
pavyksta. Naviko masei sumainti naudojamos ir lokalios navik destrukcjos priemons, kurios,
suvelnjus ar pranykus ligos simptomamas, gali ilgam laikui palengvinti ligonio bkl.
Kitos ne kolorektins lokalizacijos (plaui, krties, skrandio) vio metastazi kepenyse chirurginio
gydymo rezultatai yra prasti. Nra patikim duomen ir apie ilgesn igyvenamum paalinus kasos vio
ar melanomos metastazes kepenyse. i lokalizacij vys matomai pasiymi didesniu biologiniu
aktyvumu, todl retai kada stebimos solitarins j metastazs kepenyse, liga greiiau progresuoja. Kiek
geresni rezultat pasiekiama alinant Vilmso naviko, inkst, tulies psls vio metastazes.
KEPEN CIROZS IR PORTINS HIPERTENZIJOS CHIRURGINS KOMPLIKACIJOS
Kepen ciroz yra galutinis rezultatas vairi mechanizm, toki kaip toksiniai faktoriai (alkoholis),
virusai (hepatitas B ir hepatitas C), usitsusi cholestaz (intrahepatin ar ekstrahepatin), autoimunini
(lupoid hepatitas), metabolini (hemochromatoz, Vilsono liga, alfa 1-antitripsino deficitas), sukeliani
hepatocit paeidim. Cirozs isivystymo mechanizmai yra skirtingi, taiau patologinis rezultatas yra
vienodas. Tai yra hepatocit nekroz, lydima fibrozs ir mazgins regeneracijos. Kiekvienas i
patologini element gali egzistuoti atskirai (nekroz dl nekomplikuoto hepatito, gimta kepen fibroz,
dalin mazgin kepen transformacija), taiau kepen cirozs isivystym lemia tik vis trij proces
visuma. Ciroz visada yra vis kepen audin apimantis procesas ir gali bti klasifikuojamas morfologiniu
ar etiologiniu pagrindu. Patologinis atsakas varius hepatocit paeidimus yra labai panaus todl kartais
tikrosios prieasties nustatyti nepavyksta (kriptogenin ciroz).
Kepen ciroz slygoja dviej pagrindini reikini isivystym. Tai kepen funkcijos nepakankamumas
ir portin hipertenzija. Liga gali progresuoti net ir paalinus alingo faktoriaus poveik. Pakitusi kepen
struktra ir perisinusoidin fibroz padidina kepen kraujagysli pasiprieinim kraujo tkmei, tuo
sukeldama vart venos hipertenzij, kuri gali komplikuotis kraujavimu i stempls ven varikozini
mazg, encefalopatija, hipersplenizmu ir ascito atsiradimu. Autopsij duomenimis kepen ciroz
nustatoma 3,5 5,0% atvej. Taiau alkoholik tarpe tik 15% atvej nustatoma alkoholin kepen ciroz.
Serganij kepen ciroze pagrindins mirties prieastys yra kepen funkcijos nepakankamumas ir
kraujavimas i stempls ven varikozi.
Ilgus metus kepen cirozs gydymas i esms buvo tik jos sukelt komplikacij gydymas. Taiau
pradedant 1980 metais ltins kepen ligos pradtos efektyviai gydyti atliekant kepen persodinimo
operacijas. iuo metu tai visuotinai pripaintas gydymo metodas, i esms paalinantis ligos patologin
idin, pagerinantis ligoni gyvenimo kokyb. Po kepen transplantacijos 10 ir daugiau met igyvena
apie 70% ligoni. Pagrindinis klausimas, kur iandien turi isprsti gydytojas, yra radikalaus (kepen
transplantacija) ar paliatyvaus gydymo metodo pasirinkimas.
PORTINS HIPERTENZIJOS CHIRURGINIO GYDYMO ISTORIN APVALGA
Modernaus stempls varikozinio kraujavimo gydymas prasidjo 1945 metais, kai klinikoje buvo pradti
naudoti portokavaliniai ir paprasti splenorenaliniai untai. Per sekanius 20 met buvo sukurta visa eil
neselektyvi unt visikai vart venos sistemos dekompresijai, ijungiant kepenis i portins kraujotakos
rato. Per tuos metus untavimo operacij efektyvumas ir saugumas buvo tikrinamas daugelyje klinikini
studij. Paskatinti nepatenkinam studij rezultat 1967 metais Warren, Zeppa ir Fomon pristat
selektyvaus vart venos sistemos untavimo koncepcij distalinio splenorenalinio unto operacij.
Dalinio portins sistemos kraujo tkms diversijos idja buvo sutikta entuziastingai, taiau vliau atliktos
klinikins studijos neparod ios operacijos enklaus pranaumo. Prabgus dar 5 metamas vl grta prie
endoskopinio kraujavimo stabdymo metodo, kuris iki ios dienos iliko populiariausiu ,ios patologijos
gyydmo metodu. Efektyvs medikamentai portins hipertenzijos gydymui buvo sukurti tik po 1980 met.
Nauj imunosipresini medikament sukrimas (ciklosporinas), intensyvios terapijos paanga ir
tobuljanti chirurgin technika leido panaudoti kepen transplantacij ligoni su dekompensuota kepen
funkcija ir portine hipertenzija gydymui. Galiausiai klinikoje buvo diegtas ir dabar plaiai naudojamas
neoperacinis portins sistemos dekompresijos metodas varikozinio kraujavimo gydymui
transjuguliarinis intrahepatinis portosisteminis untavimas.
PORTINS HIPERTENZIJOS ANATOMIJA, FIZIOLOGIJA IR PATOFIZIOLOGIJA
Kepenys yra unikalus organas, turintis dvigub kraujotak. Vart vena (v.portae) kyla i susijungusi
virutins pasaito (v.mesenterica superior) ir blunies ven (v.lienalis) (pav.33-32). Kairiaja skrandio
320
321
vena (v.gastrica sinistra seu v.coronaria) nuteka kraujas i maosios skrandio kreivs ir abdominalins
stempls dalies. Ji teka vart ven jos pradinje dalyje. Blunies vena praeina nugariniu kasos
paviriumi, daniausiai j silieja apatin pasaito vena (v.mesenterica inferior). Bendroji kepen arterija
(a.hepatica comunis), viena i trij pagrindini pilvinio kamieno (tr.celiacus) ak, yra kepeniniame
dvylikapirts arnos raityje (lig.hepatoduodenale) medialiau bendrojo tulies latako (d.choledochus) ir
vart venos. Gana danai pasitaiko kepen arteins kraujotakos variacij.
Minutin kepen kraujotaka yra apie1500 ml. Tai sudaro beveik 25% minutinio irdies trio.
Daugiau kaip 2/3 kraujo kepenis patenka i vart venos, taiau arterin kraujotaka patenkina daugiau
negu 50% kepen deguonies poreikio. Vart vena pratekanio kraujo tr netiesiogiai reguliuoja
splanchnini kruajagysli vazokonstrikcija ir vazodilatacija. Arterin kepen kraujotak, takodami
kraujagysli tonus, tiesiogiai reguliuoja cirkuliuojantys katecholaminai ir simpatin nerv sistema.
Taiau net ir intensyvios vazokonstrikcijos tak gali visikai kompensuoti kepen arterin
autoreguliacija, sugebanti ilaikyti adekvai kepen kraujotak esant sumajusiai vart venos sistemos
perfuzijai, kaip gali atsitikti oko metu ar operacijos metu padarius portosistemin jungt.
Daugelis pilvo organuose produkuojam hormon yra svarbs kepen metabolizmo reguliavimui
ir yra btini ilaikant kepen struktr ir funkcij. Taigi, kompensuojant kepen kraujotak arterinio
kraujo sskaita, kepen fiziologiniai procesai gali sutrikti dl nepakankamo reguliuojani hormon
kiekio.
Padidjs vart venos pasiprieinimas yra pagrindin portins hipertenzijos isivystymo slyga,
todl jos klasifikacija yra pagrsta padidjusio pasiprieinimo kraujo tkmei lokalizacija. Portin
hipertenzij taip pat skatina padidjs kraujo pritekjimas vart venos basein, kurio isivystym
slygoja hiperdinamin sistemin cirkuliacija ir pilvo organ hiperemija. Kol kas tiksliai neinoma, kodl
padidja sistemin cirkuliacija ar kodl vystosi pilvo organ hiperemija, taiau nustatyta, kad kai kurie
hormonai (gliukagonas) ir sumajs pilvo organ kraujagysli jautrumas katecholaminams gali sukelti
tokius pokyius.
Daniausia prehepatins portins hipertenzijos prieastis yra vart venos tromboz, kuri daugiau
nei 50% atvej yra vaik portins hipertenzijos prieastimi. Jei vart venos tromboz vyksta nesant
fibrozini pokyi kepenyse, isivysto hepatopetalins (nukreiptos kepenis) ven kolaterals,
atstatanios vart venos perfuzij. Tokia situacija vadinama vart venos kavernozine transformacija.
Izoliuota blunies venos tromboz (kairs puss portin hipertenzija) isivysto sergant miniu pankreatitu
ar kasos naviku. Tokiu atveju vystosi gastrolienalin venin hipertenzija, tuo tarpu spaudimas virutinje
pasaito ir vart venose ilieka normalus. Tok vert venos hipertenzijos varijant svarbu tiksliai
diagnozuoti, nes j galima nesunkiai koreguoti vien tik paalinus blun.
Esant padidjusiam pasiprieinimui kepenyse, jo prieastys gali gldti presinusoidiniame,
sinusoidiniame ar postsinusoidiniame lygyje. Daniausia morfologinia pokyiai nustatomi keliuose
lygiuose i karto. Daniausia intrahepatins presinusoidins portins ipertenzijos prieastis yra
istomatoz. Nealkoholins kilms kepen ciroz taip pat slygoja presinusoidin portin hipertenzij.
Alkoholin kepen ciroz sukelia sinusoidin (dl kolageno susikaupimo) ir postsinusoidin
(regeneraciniai mazgeliai suardo smulki kepen ven tinkl) portin hipertenzij. Postsinusoidin
portin hipertenzija pasitaiko reiau, jos prieastimis esti Budd-Chiari sindromas (kepen ven
tromboz), konstrikcinis perikarditas, irdies funkcijos nepakankamumas.
Didjant slgiui vart venos sistemoje (norma 5-10mmHg) pradeda vystytis portosistemins
kolaterals. Daniausiai jos vystosi srityse, kur vart venos ir tuikosios venos basein krujagysli
tinklai yra artiausiai vienas kito (Fig.33-33). Klinikiniu poiriu svarbiausia kolateralin kraujotaka
vyksta per kairij skrandio ven (v.gastrica sinistra seu v.coronaria) ir trumpsias skrandio venas
( vv.gastricae breves) ..(v.azygos). ia susiformuoja stempls ar skrandio dugno ven varikoziniai
mazgai. Kolateralin kraujotaka taip pat susiformuoja i kairiosios vart venos akos pro rekanalizuot
bambin ven (v.umbilicalis) epigastrins venos basein, retroperitoniniame tarpe ir hemoroidini ven
tinkle. Neirint gerai funkcionuojanios ekstrahepatins kolateralins kraujotakos, didel vart venos
sistemos kraujo dalis sistemin cirkuliacij patenka pro susidariusius intrahepatinius portosisteminius
untus (kepen sinusoid kapiliarizacija). Sumajus kraujo tkmei vart vena, kompensatorikai
padidja kepen arterin kraujotaka.
KEPEN CIROZE SERGANIOJO KLINIKINIS VERTINIMAS
Tiriant ligon, galimai sergant ltine kepen liga ar esant PH komplikacijoms, btina nustatyti:
321
322
kepen ligos morfologin diagnoz

kepen funkcin rezerv
vart venos anatomijos ypatumus ir kepen hemodinamik
identifikuoti kraujavimo virutiniame gastrointestiniame trakte altin.
Ivardint diagnostini kategorij svarba skiriasi priklausomai nuo klinikins situacijos. Pavyzdiui
inant funkcin kepen rezerv galima pagrstai rekomenduoti ligoniui radikal (kepen transplantacija)
ar paliatyv (enoskopin skleroterapija, portosisteminio untavimo operacija) gydym. Esant kraujavimui
virkinamajame trakte, btina nustatyti kraujavimo altin, nes tai gali bti ne tik stempls, bet ir
skrandio dugno ven varikozinia mazgai, hipertenzin gastropatija. Btina prisiminti, kad dalis
serganij PH kraujuoja kit patologini pokyi virkinamajame trakte (dvylikapirts arnos opa,
Mallory-Weiss sindromas ir kt.).
SIMPTOMATIKA IR FIZIKINIAI TYRIMAI
Ligoniui, besiskundianiam nemotyvuotu svorio kritimu, bendru negalavimu, silpnumu,

serganiam ltiniu alkoholizmu ar piktnaudiaujaniam alkoholiu, sirgusiam hepatitu, komplikuota
biliarins sistemos liga, turjusiam kontakt su hepatotoksinmis mediagomis, btina tarti kepen
ciroz. Fizikinio tyrimo metu nustatomi simptomai, nurodantys esant ltin kepen susirgim, yra
angiomos (spider angioma), deln eritema, testikul atrofija, ginekomastija. Esant iems poymiams ir
splenomegalijai (blun galima apiuopti) reikia tarti esant PH. Kepen ciroz patvirtina kepen
funkcins dekompensacijos ir paengusios portins hipertenzijos poymiai gelta, ascitas, apiuopiamas
gruobltas kepen kratas, irykjs poodini pilvo ven tinklas, encefalopatija.
Sergantiems kepen ciroze nustatoma anemija, leukopenija ir trombocitopenija. Anemija taip pat
gali bti antrinio pobdio dl nukraujavimo, mitybos nepakankamumo, hemolizs ar ltinio
alkoholizmo takoje prislopintos kaul iulp funkcijos. Daugeliui PH sergani ligoni pasireikia
hipersplenizmas, taiau retai kada leukocit skaiius bna maesnis nei 2x10 9/l, o trombocit skaiius
paprastai yra didesnis nei 50x10 12/l. Kraujo krejimo sutrikimus sukelia ne tik maas trombocit
skaiius, bet ir dl sutrikusios kreumo faktori sintezs kepenyse bei fibrinolizs, kuri bdinga sergant
ltinmis kepen ligomis.
Biocheminiai tyrimai padeda ne tik nustatyti diagnoz, bet ir vertinti ligos sunkum.
Hipoalbuminemija patikimai nurodo esant ltin kepen lig. Daugiau nei 3 kartus padidj kepen
fermentai (asparaginin ir alaninin transaminazs) nurodo vykstani hepatocit nekroz, kuri bdinga
sergant ltiniu alkoholizmu ar aktyviu ltiniu hepatitu. armins fosfatazs (F) ir gama gliutamil
transpeptidazs (-GT) padidjimas yra nespecifinis, taiau enklesnis j padidjimas nurodo esant
intrahepatin ar ekstrahepatin cholestaz, t.y. pirmin ar antrin kepen ciroz. Bendro bilirubino kiekio
padidjimas vir 50 mol/l nurodo esant kepen funkcijos sutrikim.
Sergantiems kepe ciroze btinai reikia atlikti serologinius tyrimus. Daugeliui hepatitu B ir C
sirgusi ligoni isivysto kepen ciroz, tuo tarpu hepatitas A paprastai sukelia tik min kepen
susirgim. Hepatoeliulin karcinoma (HCC, angl. hepatocellular carcinoma) danai isivysto
infekuotiems hepatito B virusu, taiau gali vystytis sergant kitos kilms kepen ciroze ar visai nesant
ltinio kepen susirgimo. Netikt kepen funkcijos sutrikim gali slygoti HCC, kuriai daugiau nei 60%
atvej bdingas alfa fetoproteino padidjimas kraujo serume.
Serumo elektrolit tyrimai nurodo esant hiponatremij, hipokalemij ir metabolin alkaloz. ie
metaboliniai sutrikimai yra antrinio pobdio ir isivysto dl kepen cirozei bdingo
hiperaldosteronizmo, viduriavimo, pakartotino vmimo. Usitsusios metabolins alkalozs takoje
sutrinka oksihemoglobino disociacijos procesai, dl to pablogja audini aprpinimas deguonimi. Esant
deguonies trkumui amonio chloridas virsta amoniaku cerebraliniu toksinu, kuris praeina
hematoencefalin barjer ir paeidia smegen funkcij.
Kepen biopsija reikalinga nustatyti cirozs prieast ir vertinti kepen ligos aktyvum. Taiau
esant koaguliopatijai ar ascitui perkutanins kepen biopsijos rekomenduojama nedaryti.
Kepen funkcinio rezervo apskaiiavimas. Pagrindin priemon iam tikslui yra laiko patikrinta
Childo klasifikacija (table 33-9). ioje klasifikacijoje yra trys klinikiniai ir du biocheminiai rodikliai,
todl kepen funkcinis rezervas yra apskaiiuojamas netiesioginiu bdu. Neirint to, jokios kitos
322
323
priemons nepralenkia ios klasifikacijos prognozuojant chirurgins intervencijos ieitis ar numatant

neoperuoto ligonio ilgalaik prognoz. Klinikinje praktikoje operacinis mirtingumas Child A klass
ligoniams yra 0-5%, Child B 10-15%, Child C - >25%. Kadangi daugumai ligoni, kraujuojani i
stempls varikozini mazg, yra dekompensuotas (Child C) kepen funkcijos nepakankamumas.
Konservatyvus gydymas prie galim operacij gali pagerinti kepen funkcin bkl (iki Child B ar net A
klass) ir tokiu bdu sumainti operacijos rizik.
Tiesioginiai kepen funkcijos matavimai galaktozs eliminacijos greitis, aminopirino ikvpimo
testas, amino rgi klirensas yra sudtingi ir daugelyje gydymo staig negali bti atliekami. ie tyrimai
gali patikimai parodyti ribot kepen funkcin rezerv ligoniams, kuriems prastiniai vertinimo metodai
nurodo esant patenkinam ar net ger funkcin rezerv. Kepen transplantacija dabar yra prastas gydymo
metodas, todl kepen funkcinio rezervo vertinimas tampa ypa svarbus atrenkant kandidatus
transplantacijai.
KEPEN HEMODINAMIKOS VERTINIMAS.
vairios kilms (ypa alkoholins) kepen ciroze serganij slgis vart venoje gali bti
matuojamas netiesiogiai pagal kepen venos kratin slg (wedge pressure). Esant presinusoidinei
portinei hipertenzijai, kepen venos kratinis slgis bna normalus, todl tokiems pacientams vart venos
slgis gali bti imatuojamas tik tiesioginiu bdu. Tiesiogiai slgis matuojamas transhepatiniu ar per
bambin ven (v.umbilicalis) kaniuliavus vart ven ar padarius perkutanin blunies punkcij. Reikia
inoti, kad vart venos sistemos slgis nra prognostinis kriterijus, galintis nurodyti kraujavimo
virkinamajame trakte tikimyb ar ligos prognoz, todl didiausia tyreimo reikm yra padti
diferencijuoti presinusoidines ir sinusoidines/postsinusoidines portins hipertenzjos prieastis.
Splanchnini ven tromboz gali bti portins hipertenzijos prieastis ar vykti dl jau isivysiusios
cirozs, todl vart venos sistemos anatomija ir hemodinamikos ypatumai turi bti ianalizuoti prie
planuojant portosisteminio untavimo operaicj. Vart venos sistemos vizualiniam vertinimui ir
kokybinei kepen perfuzijos analizei daniausiai atliekama selektyvi visceralin angiografija. Jei
portosisteminio unto formavimui planuojama naudoti kairiojo inksto ven, pastaroji taip pat turi bti
kontrastuojama. Kepen perfuzija vart venos krauju yra vartinama pagal intrahepatini vart venos ak
kontrastavimo savybes:
Pirmas laipsnis normali perfuzija
Antras laipsnis matyti intrahepatins vart venos akos
Treias laipsnis kontrastuojasi tik vart venos kamienas
Ketvirtas laipsnis vart vena nesikontrastuoja (Fig.33-34)
Tokia vertinimo sistema ypa paranki vertinti vart venos kraujotak prie ir po selektyvaus untavimo,
kadangi vienas i pagrindini tokios operacijos tiksl yra isaugoti vart venos kraujotak kepenyse.
Funkcionuojanio unto vertinimui tiksliausi metodai yra tiesiogin (venos kaniuliacija ir
kontrastavimas) ar netiesiogin (arterijos kaniuliacija ir kontrastavimas) venografija.
Dupleks ultrasonografija yra neinvaznis tyrimas, alternatyva angiografijai. Jis patikimai nustato
vart venos praeinamum, kraujo tkms krypt, portosistemini unt bkl, taaiu reikia didesnio
patyrimo norint tiksliai vertinti blunies ir virutins pasaito venos anatomij, kraujo tkms
charakteristikas.
KRAUJAVIMAS
Ligoniams, sergantiems portine hipertenzija, kraujavimas virutinje virkinamojo takto dalyje
daniausiai (apie 90% atvej) vyksta i varikozini stempls ir skrandio dugno ven mazg. Kitais
atvejais kraujavimo prieastimi bna Mallory-Weiss sindromas, skrandio ar dvylikpairts arnos opos.
Pastarosios kraujavimo prieastys bdingos sergantiems alkoholine kepen ciroze ir yra pasitaiko
daniau, nei bendroje populiacijoje.
Esant klinikiniams kraujavimo virkinamajame trakte poymiams, tiksliausiai kraujavimo prieast
galima nustatyti endoskopinio tyrimo metu. Pie endoskopin tyrim turi bti stabilizuota ligonio
hemodinamika. Ruoiant ligon tyrimui ir tariant kraujavim i stempls ven, patariama nezonduoti ir
neplauti skrandio, nes aklai kiant stor zond galima mechanikai sualoti stempls venas ir
iprovokuoti kraujavim. Kaip minta, daniausiai kraujuojama i hepatogastrini ven (90% atvej i
stempls ven; 10% - i skrandio dugno ven). Endoskopin diagnoz 25% tiriamj nustatoma
323
324
pamaius kraujavimo alton. Likusiems diagnoz nustatoma matant vidutinio dydio ar didesn ven
varikoz ir nenustaius kit patologijos idini skrandyje ir dvylikapirtje.
Kita nevarikozinio kraujavimo prieastis yra portins hipertenzijos gastropatija. Tikslus ios patologijos
danis neinomas, taiau pastebta, kad ji daniau pasitaiko po stmpls ven varikozi endoskopins
skleroterapijos ar ligavimo. PH gastropatijos poymiai balkvos spalvos retikulinis rezginys,
apribojantis eritemines zonas, paprastai aptinkami skrandio dugne ir kne. Ven varikozs ir gastropatija
danai esti kartu, todl net ir endoskopuojant kartais sunku nustatyti tikrj buvusio kraujavimo prieast.
Kraujavimas i stempls ven yra labiausiai gyvybei pavoj kelianti portins hipertenzijos komplikacija.
Dl ios prieasties sta daugiau nei tredalis serganij kepen ciroze. Mirties tikimyb kraujavimo
epizodo metu ar tuoj po jo priklauso nuo bendros ligonio bkls, kepen funkcinio rezervo ir kepen
cirozs prieasties t.y. ltinio kepen susirgimo pobdio.
Ven tinklas distalinje stempls dalyje ir skrandio dugno srityje yra dalis kolateralins
kraujotakos sistemos, jungianio vart venos ir tuiosios venos baseinus. Esant portinei hipertenzijai,
kraujas i visceralini kraujagysli pro kairij ir deinij skrandio venas ir trumpsias skrandio venas
patenka v.azygos basein. Kartais kolaterali tinklas susiformuoja ir kitose virkinamojo trakto dalyse,
taiau i j retai kada kraujuoja. Stempls ven varikozs pradeda vystytis, kai slgis vart venos
sistemoje virija 12mmHg, taiau susiformavusios kraujuoja 30-50% serganij. Endoskopin
varikozini mazg klasifikacija padeda prognozuoti kraujavimo tikimyb, o tai ypa svarbu planuojant
profilaktin gydym.
MINIO KRAUJAVIMO EPIZODO GYDYMAS.
Ligoniai, kraujuojantys i stempls varikozini mazg, daniausiai serga ltine kepen liga su
dekompensuotu kepen funkcijos nepakankamumu, todl skubi chirurgin intervencija jiems yra labai
rizikinga. Daugumai ligoni greta kraujavimo bna isivyst ir kitos kepen cirozs komplikacijos. Tai
encefalopatija, ascitas, koaguliopatija. Todl, kai tai manoma, reikia pradti gydym konservatyviomis
priemonmis. Endoskopins gydymo priemons varikozini stempls ven skleroterapija ar varikozini
mazg ligavimas yra pagrindin konservatyvaus gydymo sudedamoji dalis. Endoskopinmis
priemonmis kraujavim i stempls ven pavyksta sustabdyti 80-85% ligoni. Laikinai sustabdius
kraujavim galima skirti kit reikaling medikamentin gydym, kurio tikslas yra pagerinti kepen
funkcij, sumainti ascito kiek, kompensuoti encefalopatij, pagerinti ligonio mitybos bkl, esant
reikalui paruoti chirurginiam gydymui. Medikamentinis gydymas ir stempls tamponada Blekmoro
zondu naudojamos vis reiau ir tik atvejais, kai endoskopins procedros metu nepavyksta kraujavimo
sustabdyti. Vis daniau aktyvaus kraujavimo i stempls ven varikozi gydymui naudojamas
transjuguliarinis intrahepatinis portosisteminis untavimas (TIPS, angl.Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt). Skubios operacjos atliekamos tik iimtiniais atvejais, kai jokiomis kitomis
priemonmis kraujavimo sustabdyti nepavyksta. minio kraujavimo i stempls ven gydymo schema
(Fig.33-35)
Pagrindinis kraujuojanio ligonio konservatyvaus gydymo elementas yra kuo skubesnis
cirkuliuojanio skysio kiekio atstatymas. Tai turi bti padaryta prie atliekant endoskopin tyrim.
Pradiniame etape infuzoterapijai naudojami kristaloid tirpalai, bet tuo pat metu reikia paruoti ne maiau
4 vienet sutapatintos eritrocit mass. Cirkuliuojanio skysio kiekis apytikriai vertinamas pagal centrin
venin slg, valandin diurez. Esant reikalui, centrins hemodinamikos rodikliai imatuojami San-Ganz
kateteriu kitu plaui arterij. Jei protrombino laikas yra prailgjs daugiau nei 3 sekundmis, reikia
lainti vieiai aldytos plazmos. Sergantiems portine hipertenzja paprastai nustatomi hipersplenizmo
simptomai, taiau trombocit mass reikia lainti tik trombocit skaiiui kraujo tyrime sumajus iki
50x109/l.
Stabilizavus hemodinamikos rodiklius, i karto reikia atlikti endoskopin virutinio virkinimo
trakto tyrim. Nustaius, kad kraujuoja i stempls ven, ar dl stempls venas dengianio kreulio
tariant buvus kraujavim, skleroterapija turi bti pradta i karto, jei tyrjas moka atlikti toki
procedr. Jei kraujavo i skrandio dugno ven ar dl gastropatijos, pirmiausia pradedamas
medikamentinis gydymas.
MEDIKAMENTINIS GYDYMAS.
Vazopresinas, stiprus vazokonstriktorius, ypa stipriai veikiantis pilvo kraujagysles, yra

plaiausiai naudojamas medikamentas minio kraujavimo i stempls ven atveju. Gydymo vazopresinu
324
325
efektyvumas siekia apie 50%. Gydymas pradedamas 20 UI boliusu, suvirkiamu ven per 20 minui,
vliau infuzija tsiama 0,4 UI/min. greiiu. Dl sukeliamos vazokonstrikcijos visose areriolse ligoniams
danai atsiranda arterin hipertenzija, bradikardija, sumaja minutinis irdies tris, gali atsirasti krtins
anginos simptom. Dl savo paalinio poveikio vazopresinas paprastai skiriamas tik intensyvios terapijos
skyriuje, kur gali bti utikrintas pilnavertis gyvybini funkcij monitoringas. Sistemin paalin poveik
efektyviai sumaina kartu skiriama nitroglicerino ar nitroprusido infuzija.
Pastarj met tyrimai parod, kad minio kraujavimo gydymas somatostatinu ar jo sintetiniu
analogu oktreotidu yra tiek pat efektyvus kaip ir endoskopinis gydymas. ie medikament alutinis
poveikis yra maesnis nei vazopresino. Gydymas somatostatinu pradedamas 250mg bliusu ven Po to
tsiama nenutrkstama infuzija 250mg/val. greiiu dvi-keturias paras. Oktreotidas virkiamas ven
25-50 mg/val. greiiu dvi-keturias dienas.
Kraujavimo i stempls ven stabdymas Sengstaken Blakemore zondu yra patrauklus tuo, kad j
teisingai kius, kraujavimas momentaliai sustoja daugiau nei 85% atvej. Taiau, neirint pradinio
efektyvumo, sumainus slg balione ar bandant j itraukti, danai vyksta pakartotiniai kraujavimai, dl
pernelyg didelio slgio gali vykti stempls iemin nekroz, stempls perforacija, aspiracija. Efektyviai ir
saugiai Blekmoro zond galima naudoti tik grietai laikantis vis jo naudojimo taisykli. Padidjus
endoskopinio ir terapinio gydymo efektyvumui, Blekmoro zondas kraujavimo stabdymui vis reiau
naudojamas, taiau jis gali bti ypa vertingas esant masyviam kraujavimui, kai endoskopijos negalima
atlikti, o nesustabdius kraujavimo ligonis t.
ENDOSKOPINIS GYDYMAS
Endoskopinis kraujavimo stabdymas skleroterapija ar varikozini mazg ligavimas yra

daniausiai naudojami gydymo metodai tiek minio kraujavimo metu, tiek kraujavimo pasikartojimo
profilaktikai. Skleroterapija atliekama be bendrinio nuskausminimo suvirkiant sklerozuojanio tirpalo
stempls venas ar jos pogleiv, alia stempls ven. Danai abu ie gydymo metodai yra naudojami
kartu.(Fig.33-36). Paprastai ties ezofagogastrine jungtimi ir 5cm proksimaliau kiekvien varikozin
mazg suvirkiama po 1-2ml sklerozanto. Kaip alternatyva skleroterapijai pastaraisiais metais pradtas
plaiai naudoti stempls varikozini mazg ligavimas guminiais iedais (Fig.33-37). Endoskopinio
gydymo efektyvumas kraujuojant skrandio dugne esantiems varikoziniams mazgams yra gerokai
maesnis. Pakartotini gydymo seans planavimas prilauso nuo pirminio gydymo etapo efektyvumo bei
nuo to, kokia pasirinkta tolimesnio gydymo taktika.
Po skleroterapijos ligoniai gali skstis skausmu u krtinkaulio, kartais isivysto mins opos
stemplje, bna kariavimo epizod. Rimtesns komplikacijos, pasitaikanios 1-3% ligoni, yra
stempls perforacija, kraujavimo suintensyvjimas, aspiracin pneumonija. Po dviej i eils sekusi
neskming skleroterapijos seans galima teigti, kad tolimesnis endoskopinis gydymas yra negalimas.
Transjuguliarinio intrahepatinio portosisteminio unto pagalba vart venos dekompresija
atliekama be chirurgins intervencijos. untavimo procedra yra sudtinga, todl j atlikti gali tik patyrs
intervencinis radiologas. Stambi intrahepatin vart venos aka yra punktuojama pro kepen ven.
Kepen parenchima tarp abiej kraujagysli yra dilatuojama balioniniu kateteriu, o kanal kiamas
10mm savaime isipleiantis metalinis endoprotezas (Fig. 3338).
iuo metu TIPS rekomenduojama naudoti tik tai atvejais, kai kitais, maiau invaziniais gydymo
metodais nepavyksta kontroliuoti kraujavimo. Viena pagrindini indikacij TIPS yra planuojama kepen
transplantacija. Tai reikia, kad intrahepatinis untas veiks tam tikr ribot laikotarp, kurio metu btina
maksimaliai apsaugoti ligonio gyvyb. Kita vertus, esant maesniam slgiui vart venoje, saugesn yra ir
pati kepen persodinimo operacija. Sunkiausios (Child C) grups ligoniams su dekompensuota kepen
funkcija, jei jiems ir neplanuojama kepen transplantacija, rekomenduojama daryti TIPS, nes jis yra
saugesnis nei kita kuri chirurgin intervencija, kurios prireikia kai konservatyvesni gydymo metodai yra
neefektyvs. Hemodinamikos studijos nurodo, kad savo veikimo mechanizmu TIPS yra analogikas
neselektyviems untams. Tai paaikina pana encefalopatij dan po abiej procedr. Kitas neigiamas
TIPS bruoas yra unto okliuzija (tromboz), kuri per vienerius metus vyksta madaug 50% ligoni,
taiau, turint galimybi, untas gali bti rekanalizuotas angiografins intervencijos metu.
CHIRURGINIS GYDYMAS
Skubus chirurginis gydymas indikuotinas tik tais atvejais, kai konservatyvesni gydymo metodai
yra neefektyvs. Daniausios situacijos, reikalingos skubios operacijos, yra masyvus, endoskopiniu bdu
nesustabdomas kraujavimas, kraujavimo recidyvas po skleroterapijos kurso, kraujavimas i varikozini
325
326
ven skrandio dugne ar dl gastropatijos. Skukbio operacijos bdas ir apimtis labiausiai priklauso nuo
chirurgo patirties. Stempls transsekcija cirkuliaraus siuvimo aparatu (CEEA, angl.Circular EnteroEntero Anastomosis) yra greita ir reliatyviai nesudtinga operacija, taiau ji pasiymi gana danai
atsinaujinaniu kraujavimu, o pooperacinis mirtamumas nedaug skiriasi nuo chirurgins vart venos
sistemos dekompresijos operaicj. Daniausiai skubos atveju atliekama vart apatins tuiosios venos
anastomoz (portokavalinis untas), nes ji greitai ir efektyviai sumaina spaudim vart venoje.
Didiausias skubi chirurgini intervencij trkumas yra 25-30% siekiantis pooperacinis mirtamumas,
taiau jis labiausiai priklauso ne nuo pasirinktos skubios operacijos metodo, o nuo kraujuojanio ligonio
kepen funkcinio rezervo.
KRAUJAVIMO PASIKARTOJIMO PERSPJIMAS
vykus pirmajam kraujavimo i stempls ven epizodui, jo atkryio tikimyb yra apie 70%.
Dauguma i ligoni serga ltinmis kepen ligomis, todl tolimesnio gydymo tikslas yra perspti
kraujavimo pasikartojim ir palaikyti patenkinam kepen funkcij. Gydymo variant srae yra planin
stempls ven endoskopin skleroterapija, TIPS, vart venos sistemos untavimo operacijos, kito
chirurgins operacijos neatliekant untavimo ir kepen transplantacija.
Endoskopin skleroterapija iandien yra plaiausiai naudojamas gydymo metodas. Atlikti
atsitiktini imi (randomizuoti) klinikiniai tyrimai patvirtino skleroterapijos efektyvum gydant
stempls ven varikoz. Planinio endoskopinio gydymo tikslas yra sukelti visik stempls ven
obliteracij (Fig.33-36). Pakartotin skleroterapijos procedr laikas ir skaiius yra gana vairus, taiau
galutinis tikslas pasiekiamas madaug 75% ligoni. Stempls venini mazg endoskopinio perriimo
metodas leidia pasiekti pageidaujam rezultat greiiau, per 2-3 procedras, kurios gali bti atliktos
keli dien bgyje, paprastai vieno stacionarinio gydymo epizodo metu.
Pasiekus gydymo tiksl ligonius reikia pakartotinai endoskopuoti bent 2 kartus per metus, nes
kraujotaka stempls venomis atsistato ir atsinaujina varikoziniai mazgai. Neirint pirminio efektyvumo
beveik pusei ligoni kraujavimas pasikartoja pirmj met eigoje. Vliau pakartotino kraujavimo rizika
maja. vyks vienas pakartotino kraujavimo epizodas dar nereikia, kad gydymas yra neefektyvus ir jis
turt bti tsiamas. Taiau daniau kartojantis kraujavimui ar prasidjus kraujavimui i skrandio ven
ar dl gastropatijos, endoskopines procedras reikia nutraukti ir rinktis kit gydymo metod. Taigi,
daugiaetap skleroterapija daniausiai pasirenkama kaip pirmasis gydymo metodas, taiau i karto reikt
pagalvoti ir apie kit, labiausiai konkreiam ligoniui tinkam radikalesn gydym.
TIPS pastaruoju metu vis daniau naudojamas kaip pagrindinis portins hipertenzijos gydymo
metodas. Kaip minta, angiografiniai tyrimai ir dupleks ultrasonografija nurodo, kad intrahepatinis
portosisteminis untas visikai drenuoja vart ven (t.y. neselektyviai). Klinikiniu poiriu tai patvirtina
greita medikamentais nekoreguojamo ascito regresija ir gana didelis po to sekani encefalopatij danis.
Didiausi problem ilgiau funkcionuojant untui sudaro unto stenoz ar visika tromboz. Pastaroji
pasitaiko 10-15% ligoni. Tiek unto stenoz, tiek ir tromboz daniausiai pasireikia atsinaujinusiu
kraujavimu i stempls ven. Pagrindinis TIPS privalumas yra tai, kad jam padaryti nereikia chirurgins
intervencijos. Tai yra puiki priemon trumpalaikei vart venos dekompresijai. Ji labiausiai tinka
ligoniams, kuriems planuojama kepen transplantacija, o endoskopins skleroterapijos metodu
nepavyksta ukirsti kelio pakartotiniams kraujavimams. Intrahepatinis untas, sumaindamas spaudim
vart venoje, ne tik padeda ivengti kraujavimo, bet ir palengvina kepen transplantacijos operacij. Kit
ligoni grup, kuriai TIPS yra pasirinkimo metodas, sudaro dekompesuotu kepen nepakankamumu
sergantieji, kuri ilgesnio igyvenamumo prognoz yra bloga, todl jiems paprastai unto komplikacijos
isivystyti nespja.
PORTOSISTEMINIAI UNTAI
Portosisteminiai untai yra efektyviausia priemon vart spaudimui vart venoje suminti ir tokiu bdu
maksimaliai sumainti kraujavimo rizik. Taiau visikas vart venos kraujo nukreipimas tuiosios
venos basein aplenkiant kepenis yra alingas keliais aspektais. Kepenys negauna vart venoje
cirkuliuojani hepatotropini hormon, todl greiiau progresuoja kepen funkcijos nepakankamumas.
Tiesiogiai sistemin kraujotak patenkanios rezorbuotos maisto mediagos, cerebraliniai toksinai
skatina pooperacins encefalopatijos vystymsi. Priklausomai nuo to, koki funkcij atlieka padarytas
untas vis vart venos krauj nukreipia apatin tuij ven, nukrauna tik dal art venos sistemos,
ar drenuoja j tik dalinai, untai yra klasifikuojami visikus, selektyvius ar dalinius. Greta spaudimo
stempls venose sumainimo, selektyvi ir dalini unt pagrindinis skiriamasis bruoas yra ilaikyti
326
327
kepen perfuzij vart venos krauju, tuo paiu apsaugant nuo pooperacins encefalopatijos ar bent
sumainant jos isivystymo rizik.
Daniausiai naudojami visiki (neselektyvs) untai yra:
portokavalinis untas (galas su onu, galas su galu);
mezokavalinis untas;
prastas (proksimalinis) splenorenalinis untas;(Fig33-39)
untas panaudojant autotransplantat (autogenin kraujagysl);
untas panaudojant alotransplantat (sintetin kraujagysl).
untai, formuojami principu galas on, nukreipia tuij ven tik i pilvo organ atitekant krauj,
tuo tarpu jungtis onas on, isaugodami vart venos vietisum, papildomai nukrauna ir intrahepatin
sinusoid tinkl. Dl ios prieasties onins jungtys ne tik panaikina kraujavimo pavoj, bet ir efektyviau
ukerta keli ascito atsiradimui, nes pastarojo isivystymui svarbu venin hipertenzija ne tik arnyne, bet
ir kepenyse. Abiem atvejais visas arnyno kraujas aplenkia kepenis, todl pooperacins komplikacijos i
esms nesiskiria. Klinikiniais tyrimais nepavyko nustatyti koki nors skirtum tarp i dviej visik
unt ri. Vertinant visiko unto ir medikamentinio gydymo efektyvum buvo atliktos klinikins
studijos, lyginanios portokavalines jungtis galas on ir medikamentin gydym. iais tyrimais taip pat
nesugebta rodyti vieno kurio gydymo metodo pranaumo igyvenamumo ar komplikacij atvilgiu
Neirint to pastebta, kad medikamentais gydytiems ligoniams daniau pasikartodavo kraujavimas (apie
70%), o operuotiems danesns buvo encefalopatijos (20-40%).
prastinis splenorenalinis untas padaromas sujungiant proksimalin blunies venos gal su kairiojo inksto
vena, kartu paalinant blun. Anastomozs formavimui naudojama venos dalis yra santykinai siaura,
todl tiktasi, kad taip pavyks pasiekti dalinio vart venos sistemos nukrovimo ir sumainti encefalopatij
dan. Deja, pasirod, kad pakankamai plati jungtis laikui bgant dar labiau isipleia, sudarydama
slygas visikam kraujo srovs nukreipimui inksto ven, tuo tarpu siaura jungtis gana greitai
trombujojasi ir nebeatlieka savo funkcijos. Kitas planuotas operacijos privalumas buvo splenektomija.
Tiktas, kad paalinus blun bus paalinta hipersplenizmo prieastis. iandien inome, kad kartu su
portine hipertenzija besivystanti leukopenija ir trombocitopenija retai kada yra klinikai svarbios, todl
splenektomija iems ligoniams yra nereikalinga.
SELEKTYVS UNTAI
Neselektyvi unt hemodinaminiai ir klinikiniai trkumai paskatino iekoti selektyvaus stempls ven
dekompresijos bd. Selektyvaus unto koncepcij 1967 metais sukr ?.?.Warren su bendradarbiais (46)
ir iam tikslui pasil distalin splenorenalin unt. Dar po met Inokuchi su bendradarbiais paskelb
apie kairiosios skrandio venos (v.gastrica sinistra seu v.coronaria) ir apatins tuiosios venos jungties
panaudojim selektyviai stempls ven dekompresijai. Pastarajai operacijai naudojamas sintetins ar
autovenos intarpas, sujungiantis skrandio ir apatin tuij enas ir tuo bdu tiesiogiai drenuojantis
stempls venas. Vliau paaikjo, kad tik japonai pasiymi gerai isivysiusia kairija skrandio vena, tuo
tarpu kit kray gyventoj tarpe tokia anatomin situacija yra labai reta.
Distalinis splenorenalinis untas padaromas sujungiant distalin blunies venos gal su kairiosios inksto
venos onu. Kartu yra perriamos koronarin ir skrandio-taukins venos, sujungianios virutins pasaito
venos ir skrandio blunies regiono kraujotak. Tokiu bdu yra vart venos sistema yra padalijama
emo spaudimo skrandio blunies venin sistem ir aukto spaudimo virutins pasaito venos sistem,
kuri utikrina kepen perfuzij.
Distalinis splenorenalinis untas tinka ne visais portins hipertenzijos atvejais. iuo atveju iliekanti
mezenterin ir sinusoidin hipertenzija ir operacijos metu sutrikdytas limfos nutekjimas skatina ascito
vystymsi. Todl ligoniams, kuriems lig apsunkina sunkiai koreguojamas ascitas, tokia operacija yra
netinkama. Taip pat tokios operacijos negalima padaryti ligoniui, kuriam anksiau buvo paalinta blunis.
Padarius distalin splenorenalin unt, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu beveik 85% atvej ilieka
portin kraujotaka. Pastebta, kad ji ilgiau ilieka sergantiems nealkoholine kepen ciroze ir ne cirozs
slygota portine hipertenzija, tuo tarpu alkoholins kepen cirozs atveju kepen kraujotaka labai greitai
inyksta. Ilgainiui aukto slgio mezenterin kraujotakos sistema pradeda kolateralizuoti su emo slgio
untu. Todl jau po met vart venos kraujotaka nustatoma tik pusei operuotj. Kolateralin kraujotaka
labai spariai vystosi per neperrit kairij skrandio ven ir per apie kas esant ven tinkl
327
328
(pankreatitnis sifonas). Kairiosios skrandio venos perriimas yra btina unto formavimo operacijos
dalis. Pankreatinio sifono suardymui operacijos metu reikt visikai atskirti nuo blunies venos kasos
kn ir uodeg. Tokiu bdu maksimaliai izoliuojamos unto ir mezenterins venos sistemos. Tai padeda
ilgiau isaugoti kepen venin perfuzij, taiau dar labiau padidina operacijos sudtingum.
Klinikini studij duomenys nurodo, kad vienintelis selektyvini portosistemini unt pranaumas yra
reiau isivystanios ir kiek lengvesns eigos encefalopatijos. Visais kitais atvilgiais (pooperacinis
mirtamumas, ilgalaikio igyvenimo prognoz, kraujavimo i stempls ven atsinaujinimo danis)
ymesni skirtum nra.
DALINIAI UNTAI
Daliniams ir selektyviems untams keliami udaviniai yra tokie patys:

Efektyviai sumintis slg stempls venose;
isaugoti kepen portin perfuzij;
ilaikyti tam tikro lygio rezidualin portin hipertenzij.
Pirmieji dalini unt pavyzdiai buvo skirting basein mao diametro ven tarpusavio jungtys, taiau
ilgainiui jos arba trombuodavosi, arba isiplsdavo, ir tapdavo neselektyviu untu. Toki trkum neturi
skirting venini sistem tarpusavio jungtys nedidelio diametro (<10mm) sintetinmis kraujagyslmis,
kurios negali isiplsti, o vart venos kraujotaka pirmaisiais metais ilieka beveik 85% atvej. Net ir
isivysius unto trombozei, kraujotak jame galima atstatyti intervencins radiologijos metodais.
KITI CHIRURGINIO GYDYMO METODAI.
i metod tikslas yra sumainti grsianio kraujavimo i stempls ven pasikartojimo tikimyb. Tuo
tikslu atliekama stempls venini mazg chirurgin abliacija, tokiu bdu nutraukiant kolateralin ry tarp
aukto slgio portins sistemos ir emo slgio v.azygos. Iimtinais atvejais atliekama splenektomija, kuri
yra efektyvi esant izoliuotai blunies venos hipertenzijai, isivystaniai dl pastarosios trombozs ir
sukelianiai kraujavim i skrandio dugno ven.
Paprasiausia neuntin operacija yra stempls transsekcija ir reanastomoz panaudojant cirkuliar
(CEEA) siuvimo aparat. i operacija daniausiai bdavo naudojama neatidliotinais atvejais, taiau po
jos danai pasikartodavo kraujavimas. Efektyviausia neuntin operacija yra plati ezofagogastrin
devaskuliarizacija su stempls transsekcija, reanastomoze ir splenektomija (Fig. 3344). Sugiura
pasilyta operacija skiriasi tuo, kad paliekamos neperritos koronarin ir periezofagins venos.
Kolateralin kraujotaka tarp vart ir tuiosios venos basein paliekama tikintis, kad nesiformuos naujos
portosistemins jungtys stempls pogleivyje. Neirint vairi operacij bd ir j tobulinimo vlyvuoju
pooperaciniu laikotarpiu kraujavimas pasikartoja 35-55% ligoni. Todl neuntins operacijos dabar dar
kartais atliekamos tiems ligoniams, kuriems neplanuojama kepen transplantacija ar yra trombuotas,
nefunkcionuojantis distalinis splenorenalinis untas.
KEPEN TRANSPLANTACIJA
Kepen transplantacija yra vienintel operacija, nukreipta radikaliam portins hipertenzijos prieasties
panaikinimui ir visikai vart venos sistemos dekompresijai, tokiu bdu utikrinanti patikim pakartotino
kraujavimo i stempls ven prevencij. Taiau operacijos brangumas ir donorini organ stygius
apriboja radikalaus gydymo galimyb visiems portine hipertenzja sergantiems ligoniams. Be to kepen
transplantacija nedaroma sergant istosomiaze, kurios metu ilieka nepakitusi kepen funkcija, ar
sergantiems ltiniu alkoholizmu.
Tokiu bdu kandidatais kepen transplantacijai yra sergantieji nealkoholins kilms kepen ciroze ir
sergantieji alkoholine ciroze, bet dabar esantys abstinentais, kuriems greta kraujavimo i stemols ven
yra nustatytas ribotas kepen funkcinis prezervas (Child C ) ar yra prasta gyvenino kokyb dl kit ligos
komplikacij, toki kaip encefalopatija, silpnumas, enkli osteoporoz). Tokiems ligoniams kraujavimo
prevencijai yra atliekama endoskopin skleroterapija, o jei i pasirodo esanti neefektyvi, tuomet atliekama
TIPS procedra.
iuo metu yra visikai aiku, kad vienintelis ir galutinis kraujavimo i stempls ven recidyvo,
portins hipertenzijos ir kepen cirozs gydymo metodas yra kepen persodinimas. Vienintelis klausimas,
kuriuo dar yra diskutuojama, tai kada i operacija turi bti atliekama (dekompensuotoje ar dar
kompensuotoje ligos stadijoje). inoma, maesn operacijos rizika ir ilgesnio kokybiko gyvenimo
tikimyb yra operuojant ligonius, serganius kompensuotu ar subkompensuotu kepen funkcijos
nepakankamumu, taiau tokios gydymo strategijos gyvendinim riboja donorini organ trkumas.
328
329
KRAUJAVIMO I STEMPLS VEN GYDYMO ALGORITMAS
Gydymo algoritmas pavaizduotas paveiksle (3345) paveiksle. Pirmiausia ligoniai yra suskirstomi pagal
objektyvius kriterijus bti trauktais recipient sra. Toks sprendimas priimamas atsivelgiant daugel
faktori, toki kaip portins hipertenzijos etiologija, alkoholio vartojimas ar abstinencija, kitos ligos,
fiziologinis amius. Pirmoje eilje transplantacija atliekama sergantiems dekompensuotu kepen
funkcijos nepakankamumu ir tiems, kuri ligos slygota gyvenimo kokyb yra bloga.
Pirmiausia visiems ligoniams pradedamas endoskopinis gydymas, iskyrus tuos atvejus, kai
kraujuojama i skrandio ven varikozi ar dl gastropatijos. Jei endosmkopinis gydymas yra
neefektyvus, ligoniams, kurie yra kandidatai kepen transplantacijai, yra atliekama TIPS procedra.
Ligoniams, kuriems transplantacija neplanuojama, o endoskopinis gydymas yra neefektyvus, tikslinga
atlikti portosisteminio untavimo operacij. Paprasiausias ir efektyvus portosisteminis untas yra
portokavalin anastomoz onas su onu, kuri skirta ne tik kraujavimo pasikartojimo perspjimui, bet ir
efektyviai sumaina ascito kiek. Jei dl enklaus kepen funkcijos nepakankamumo atvira chirurgin
intervencija yra pernelyg rizikinga, tokiais atvejais net ir nekandidatams transplantacijai atliekama TIPS
procedra. Kandidatai transplantacijai toliau turi bti aktyviai sekami, o transplantacijos laikas
nustatomas atsivelgiant j kepen funkcinio rezervo pakitimus.
PIRMOJO KRAUJAVIMO I STEMPLS VEN EPIZODO PERSPJIMAS (PROFILAKTIKA).
Ligonius su stempls ven varikoze reikt pradti gydyti dar prie kraujavimo epizod, kuris yra
siejamas su dideliu mirtamumu. Klinikini studij duomenys rodo, kad chirurginiai ir endoskopiniai
gydymo metodai profilaktikai keliam udavini nevykdo, be to sukelia nemaai komplikacij,
pooperacinis mirtamumas yra enklus, o igyvenamumo pranaumo prie negydytus ligonius nra.
Yra nustatytas tik medikamentinio profilaktinio gydymo -adrenoblokatoriais efektyvumas.
Skiriant iuos medikamentus ligoniams, kuriems nustatyti stempls ven mazgai, taiau kraujavimo
epizodo dar nebuvo, galima pagrstai tiktis, kad kraujavimo tikimyb bus maesn.
PORTOSISTEMIN ENCEFALOPATIJA
Portosistemin encefalopatija tai vairiai manifestuojantis psichoneurologinis sindromas, apjungiantis
smons lygmens pakitimus, intelekto sutrikimus, asmenybs pokyius, neurologinius simptomus
(flapping tremoras, asterixis ). Encefalopatija kartais spontanikai vystosi ligoniams, sergantiems
ltinmis kepen ligomis, ypa vlyvose ligos stadijose, taiau daniausiai ji randasi po portosisteminio
untavimo procedr. Ypa danai (20-40% atvej) ji isivysto po neselektyvaus untavimo operacij.
Encefalopatijos patogenez kol kas neiaikinta, taiau galvojama, kad vien pagrindini
vaidmen ia vaidina cirkuliuojantys erebraliniai toksinai, kurie absorbuojami arnyne, pro
portosisteminius untus aplenkia kepenis ar nra tinkamai inaktyvuojami dl sumajusio kepen
funkcinio pajgumo. Reikmingiausiais cerebraliniais toksinais yra amoniakas, merkaptanai, gamaaminobutirin rgtis (gama aminobutyric acid?). Psichoneurologini simptom atsiradimas aikina
netikr neurotransmiteri hipotez (false neurotransmitter hypothesis), girndiama padidjusia aromatini
amino rgi koncentracija kraujyje, stebima sergantiems ltinmis kepen ligomis. Encefalopatija
savaime atsiranda madaug 10% ligoni. Kitiems psichoneurologini simptom manifestacij paskatina
kraujavimas virkinamajame trakte, gausus lapinimasis, azotemija, obstipacijos, sedacini medikament
naudojimas, infekcins ligos, baltymo perteklius dietoje.
Daugel encefalopatijos epizod galima skmingai koreguoti vien tik savalaikiai atpainus
sindrom ir paalinus j iprovokavusi prieast. Diagnozavus encefalopatij reikia riboti baltymo kiekis
maiste, skirti vidurius reguliuojanius medikamentus, aktyviai gydyti mines infekcijas ir sanuoti
infekcijos idinius, neskirti joki sedacini medikament. Po kraujavimo epizodo reikia medikamentais ir
klizm pagalba ivalyti arnyn nuo jose likusio kraujo.
Medikamentinis gydymas reikalingas ligoniams, sergantiems ltine encefalopatija, kuri
pasireikia intermituojaniais simptomais, ir isivysius miniams psichoneurologiniams sutrikimams,
kurie nepraeina paalinus juos iprovokavusi prieast. Vieninteliai medikamentai, kuri efektyvumas
rodytas yra neomicinas, blogai absorbuojamas antibiotikas, slopinantis erazs turini bakterij
vystymasi, ir laktulioz, neabsorbuojamas disacharidas, rgtinantis gaubtins arnos terp ir turintis
valomj efekt. miniai encefalopatijos epizodai vienodai skmingai gydomi tiek vienu, tiek ir kitu
medikamentu. Neomicinas skiriamas per os po 1,5g kas 6 valandas, taiau ltinei encefalopatijai gydyti
329
330
jis netinka dl neurotoksinio ir nefrotoksinio medikamento poveikis. miniais atvejais laktuliozs

duodama po 30g kas 1-2 valandas, kol pasireikia liuosuojantis vaisto poveikis. Vliau skiriama 20-30g
laktuliozs 2-4 kartus per dien ar tiek kart, kad ligonis du kartus per dien pasitutint. Ltinei
encefalopatijai gydyti daniausiai skiriama laktuliozs ir apribojamas baltym kiekis dietoje.
Enteraliai ar parenteraliai skiriami maisto papildai, praturtinti akotomis amino rgtimis, tinka
gydant tiek min, tiek ir ltin encefalopatij. Pastebta, kad ie tirpalai pagerina serganij protin
bkl.
Chirurgins priemons menkai tegali pagelbti encefalopatijos gydymui. Atskirais atvejais
smegen funkcija kiek pagerja visikai iardius neselektyv portosistemin unt ir atstaius kepen
perfuzij. Gydymui buvo naudojama visika kolektomija ar storj arn apeinanios operacijos ( bypass
procedure), taiau dekompensuota ltine kepen liga sergantiems ligoniams bdavo daug pooperacini
komplikacij, didelis operacinis mirtamumas. Dl i prieasi ir dl nepakankamo efektyvumo toki
operacij buvo visikai atsisakyta.
ASCITAS
Ascitas tai portins hipertenzijos komplikacija, kuriai gydyti retai kada prireikia chirurgins
intervencijos. Ascitas vystosi dl pakitusios kepen ir pilvo organ kraujotakos, kuri skatina skysio
transudacij intersticinius tarpus. Kai interticinio skysio kaupimosi greitis virija limfos drenao
galimybes, pradeda rinktis ascitas. Toks patofiziologinis procesas slygoja cirkuliuojanio skysio
deficit, kuris, savo ruotu, jungia kompensacinius mechanizmus (aldosterno hipersekrecija) plazmos
kiekiui atstatyti. Ascito radimasis yra susijs tiek su kepen, tiek ir su arnyno patofiziologiniais
pokyiais, todl klinikiniais poymiais pasireikiantis ascitas retaikada isivysto dl ekstrahepatins
portins hipertenzijos.
Medikamentin ascito kontrol yra efektyvi ir padeda panaikinti ar bent enkliai sumainti ascito kiek
90-95% atvej. Gydymas diuretikais ir valgomos druskos apribojimas maiste yra pagrindiniai
medikamentinio gydymo elementai. Pirmo pasirinkimo duretinis preparatas yra spironolaktonas, nes
daugeliui i ligponi yr aisivysts antrinis hiperaldosteronizmas. Valgomosios druskos kiekio
apribojimas (iki 20-30 mEq per dien) ir spirpnplaktonas (paros doz 100-400 mg) beveik 75% atvej
utikrina efektyvi diurez ir ascito regresij. Jei toks gydymas yra nepakankamas, ligoniui papildomai
skiriami stipriau veikaintys diuretikai hidrochlortiazidas ar furozemidas. Kitas efeektyvus ir saugus
ascito gydymo bdas yra vidutinio ar didelio trio paracentez. JI gali bti atliekama kartu su koloidini
tirpal intravenine infuzija ar be jos. Toks gydymo bdas hemodinamikai stabiliam ligoniui nesukelia
nepageidaujam hemodinamikos ar inkst funkcijos pakitim.
Chirurginio gydymo metod tenka imtis tais retais atvejais, kai pilnavertis medikamentis gydymas yra
neefektyvus. Saugiausia ir efektyviausia chirurgin procedra yra peritoneoveninis untavimas, taiau p
ios operacijos bna gana daug komplikacij, taip pat ji netakoja ilgesnio igyvenamumo, lyginant su
meduikamentiniu gydymu. Portosisteminiai untai taip pat efektyviai panaikina ascit, taiau j
suformavimas yra susijs su gana dideliu pooperaciniu komplikuotumu ir mirtamumu. Tokios operacijos
atliekamos tik tuo atveju, kai portin hipertenzija yra komplikuota ne tik ascitu, bet ir pasikartojaniais
kraujavimais i stempls ven.
330
331
BILIARIN SISTEMA
G.Barauskas
ISTORIN APVALGA
Didiausi laimjim gydant tulies psls ir latak ligas pasiekta per paskutinius 150 met. Tai
nereikia, kad tulies psls akmenys, sukeliantys daugiausia klinikini problem, yra modernij laik
problema. Seniausi inomi tulies psls akmenys buvo rasti Egipto XXI dinastijai priskiriamoje
mumijoje (1085-945 m.pr.Kr.).
Pirmj cholecistostomij 1867m. Indianapolyje padar John Stout Bobb, o 1882m. Berlyne Carl
Langenbuch, naudodamas aseptin technik, pirm kart paalino tulies psl. Cholecistektomijos
technika ilg laik iliko nepakitusi, ir tik 1986m. Mhe padar pirmj laparoskopin cholecistektomij.
Tulies latak chirurgijos pradininku laikomas Ludwig Courvoisier, 1890m. Bazelyje padars pirmj
choledocholitotomij.
Didiausi laimjimai diagnozuojant ir gydant biliarins sistemos ligas pasiekti XX amiuje. Jie prasidjo
Graham ir Cole 1924m. padarius pirmj cholecistografij. Apie biliarins scintigrafijos metod buvo
paskelbta 1953m. Operacin cholangiografija pirm kart buvo parayta 1932m. Perkutanin
transhepatin ir retrogradin endoskopin cholangiografija, cholangioskopija, sonografinis tyrimas,
kompiuterin tomografija, magnetinio branduoli rezonanso tyrimas, intervencins radiologijos metodai
buvo sukurti ir itobulinti pastarj dviej deimtmei bgyje.
ANATOMIJA
Tulies psl ir ekstrahepatiniai tulies latakai vystosi i pirmins arnos ir j vystymasis yra susijs su
kepenimis. Tulies psls kaklelis baigiasi tulies psls lataku (ductus cysticus), kuris silieja bendrj
tulies latak (ductus choledochus). Tulies psl yra apie 7 cm ilgio, joje telpa 30-50 ml tulies. Tulies
psls knas yra vairaus gylio kepen guolyje, o visceralinis jo spavirius yra visikai padengtas
pilvaplvs lapeliu, kartu dengianiu kepenis. Pilvaplv nefiksuoja tulies psls kaklelio prie kepen,
todl jis yra santykinai laisvas, jo distalin dalis primenana divertikul ir yra vadinama Hartmano kiene.
Tulies psls latakas yra 2-4 cm ilgio, jame yra spiralins gleivins klosts, vadinamos Heisterio
votuvu, kuris laisvai leidia tuliai tekti tulies psl, taiau sudaro pasiprieinim jai itekti.
Ekstrahepatiniai tulies latakai yra kepen dvylikapirts arnos raityje (ligamentum hepatodiuodenale).
Paprastai kairieji ir deinieji segmentiniai tulies latakai susijungia kepen parnachimoje sudarydami
kairj ir deinj skiltinius tulies latakus. Pastarj svyruoja nuo 1 iki 4 cm. Deiniojo kepen latako
anatomija ir padtis yra labai varijuojantituo tarpu kairiojo - santykinai pastovi. Deinysis ir kairysis
kepen latakai susijungia sudarymi bendrj kepen latak, kurio nepastovus ilgis priklauso ne tik nuo
skiltini latak susijungimobet ir nuo tulies psls latako siliejimo vietos. Bendrasis tulies latakas,
prajsa kas, sileja dvylikapirt arn ir josa medialinje sienoje suformuoja didij dvylikapirts
arnos papil (papillae Vateri). Skiriamos 4 jo dalys: virdvylikapirtin (pars supraduodenalis),
udvylikapirtin (pars retroduodenalis), kasos (pars pancreatica) ir dvylikapirtin (pars duodenalis s.
intramuralis). Atskir latako dali plotis yra nevienodas. Plaiausias (8-13mm) jis yra ten, kur susilieja
tulies psls ir bendrasis kepen latakas. Pati siauriausia (iki 8 mm) yra jo dvylikapirtin dalis. Kit
kepeninio dvylikapirts arnos raiio atvilgiu bendrasis tulies latakas yra deinje ir eina pagal
deinj vart venos krat. Distalin bendrojo tulies latako segment apgaubia Odi sfinkteris,
reguliuojantis tulies tkm dvylikapirt arn. Kasos latakas danai atsiveria toje paioje angoje su
tulies latakais, kartais silieja tulies takus prie doudenum sien, o kartais atsiveria arnos sienoje
atskira anga. Bendras kasos ir tulies latak kanalas, kurio ilgis varijuoja nuo 1mm iki keli centimetr,
pasitaiko madaug 75% atvej, o 25% - latakai atsiveria atskiromis angomis.
Bendrojo tulies latako arterin kraujotaka utikrinama i retroduodenini, bendrosios kepen (a.hepatica
communis) ir deiniosios kepen arterij (a.hepatica dextra) ak. Latako sinoje jos sudaro
kraujagyslinius rezginius, kuriuos tarpusavyje sujungia dvi aksialins kraujagysls, esanios 3 ir 6
valandos pozicijose. Tulies psl maitina tulies psls arterija (arteria cystica), kuri daniausiai yra
331
332
deiniosios kepen arterijos aka. Veninis kraujas i tulies psls ir ekstrahepatini tulies latak nuteka
vert ven (v.portae). Limfos drenaas i tulies psls vyksta tulies psls latako limfmazg, kuris
daniausiai yra ties tulies psls kaklelio ir tulies psls latako susijungimo virutiniu kratu. Klinikin
anatomin reikm turi Kalio (Calot) trikampis, kurio kairij kratin sudaro bendrasis kepen latakas,
deinij - tulies psls latakas, o virutin - apatinis kepen kratas. Deinioji kepen ir tulies psls
arterijos yra iame trikampyje, j danai kerta vairios anomalins struktros.
EKSTRAHEPATINI TULIES LATAK IR KEPEN ARTERIJ ANATOMINIAI VARIANTAI
Tulies psls, latak, kepen ir juos maitinani kraujagysli anatominiai varijantai yra labai svarbs
chirurginiu poiriu. J neatpainimas grsia jatrogeniniais biliarins sistemos sualojimais. Tulies
psls latakas gali bti ilgas, jis gali silieti bendrj kepen latak jo upakalinje arba net kairje
sienoje. Sergant ltiniu cholecistitu tulies psl gali bti surandjusi, o jos latakas gali bti labai
trumpas, arba jo visai nebna. Tokiu atveju bendrasis tulies latakas nesunkiai gali bti palaikytas tulies
psls lataku. Tai ypa pavojinga darant laparoskopin cholecistektomij. Labai ilgas tulies psls
latakas gali susijungti su magistraliniais tulies latakais netoli Odi sfinkterio. Tokiu atveju tulies psls
latakas danai turi bendr sien su bendruoju kepen lataku, todl jo negalima atskirai ipreparuoti ir
paalinti. Pasitaiko papildomi tulies latakai, sliejantys tulies psls ar bendrj kepen latak.
Daniausiai tai ne pridtiniai, o anomaliniai tulies latakai, drenuojantys tul i VI ar VII kepen
segment.
Chirurgijoje svarbios biliarins sistemos ir kepen arterij anomalijos pavaizduotos paveiksle. (34-03;04).
Deiniosios kepen arterijos kilpa Calot trikampio projekcijoje gali bti palaikyta tulies psls arterija.
Deiniosioji kepen arterija taip pat gali bti sualota esan labai trumpai tulies psls arterijai. Kartais
deinioji kepen arterija praeina priekyje bendrojo tulies latako. Norint ivengti jatrogenini sualojim,
btina atidiai ipreparuoti svarbias ios zonos struktras, o tulies psls latak ir arterij perpjauti tik
visikai sitikinus magistralini struktr saugumu.
GIMTOS TULIES PSLS ANOMALIJOS
Tulies psls agenez yra reta anomalija. Kartais j lydi kitos gimtos anomalijos, tokios kaip tulies
latak atrezija, kardiovakulins ir virkinamojo trakto malformacijos. ie ligoniai danai mirta
kdikystje. Kitais atvejais is apsigimimas yra besimptominis, o madaug 50% i ligoni randamas
tulies latak isipltimas, chledocholitiaz, kurie nulemia bding biliarins patologijos simptomatik.
Tulies psls agenz retai kada nustatoma prie operacij. Operacijos metu btina sitikinti, ar tulies
psls nra ektopinje padtyje. Operacin cholangiograma padeda isiaikinti biliarins sistemos
struktr. Ektopin tulies psl taip pat yra retas radinys. Esant intrahrepatinei tulies pslei deiniojoje
kepen skiltyje, cholecistektomija yra pavojinga operacija, todl siloma padaryti cholecistostomij ir pro
j paalinti tulies psls akmenis. Kairje lokalizuota tulies psl danai bna kairiau nuo pjautuvinio
kepen raiio (lig.falciformae), dalinai panirusi kairs skilties kepen parenchimoje. Tokiu atveju tulies
psls latakas teka kairj ar bendrj kepen latak. Dar vienas ektopins tulies psls varijantas - jos
lokalizacija po upakaliniu - apatiniu kepen paviriumi. Tulies psls apsisukimas gali vykti esant
visikai peritonizuotai ir nefiksuotai prie kepen tulies pslei. Labai retai pasitaiko dviguba ir net triguba
tulies psl. Dvigubos tulies psls gali turti bendr arba atskirus tulies psls latakus. Esant
atskiriems latakams, jie atsiveria atskirai bendrj tulies ar, reia, deinj kepen latak.
TULIES LATAK CISTOS
Biliarins sistemos cistos yra retos, o j kilm ne visikai aiki. Apie 80% atvej jos yra diagnozuojamos
vaikystje, o likusios pasireikia vyresniame amiuje. Jos klasifikuojamos atsivelgiant j form ir
lokalizacij (verpsts, divertikulo formos, ekstrahepatini, intrahepatini tulies latak cistos).
Intrahepatini tulies latak cistos pirm kart buvo apraytos 1958 metais ir dabar yra vadinamos
Karolio (Caroli) liga. (34-5). Solitarins verpsts pavidalo ekstrahepatini latak cistos sudaro apie 80%
vis ligos atvej. Pastarj etiologija yra neaiki, taiau galvojama, kad ji susijusi su distalini tulies
latak obstrukcija, isivystania kasos sultims paeidus j epitel. Klasikiniai ligos simptomai yra pilvo
skausmas, gelta, kartais iuopiamas tumoras po deiniuoju onkauli lanku, cholangitas. Pastarojo
vystymasis siejamas su tulies staze ir bakterij kolonizacija. Dauguma cist diagnozuojama ultragarsinio
tyrimo pagalba, taiau galutinei diagnozei nustatyti btina cholangiografija.
332
333
Choledocho cistos turi bti radikaliai operuojamos. Geriausi rezultat duoda visika cistos ekscizija ir
hepatikojejunostomija Roux-en-Y bdu. Paliatyvaus pobdio operacij, kuri metu cista lieka in situ,
atokieji rezultatai yra prasti. Beveik 30% ligoni po operacijos kartojasi minio pankreatito epizodai, o
25% cistoje isivysto cholangiokarcinoma. Pastarj met duomenys rodo, kad visika ekstrahepatins
cistos ekscizija ukerta keli cholangiokarcinomos vystymuisi net ir esant intrahepatinms cistoms. Tai
gali bti susij su kasos suli refliukso tulies takus panaikinimu.
TULIES LATAK AKMENLIG
APIBRIMAS
Tulies latak akmenlig (choledocholitiaz) - tai akmenys tulies latakuose, patek i tulies psls ar de
novo susiformav juose.
Akmenys bendrajame tulies latake randami 8% - 16% ligoni, sergani tuline akmenlige. Didjant
ligoni amiui tulies latak akmenligs danis taip pat didja.
Daniausiai akmenys tulies latakus patenka i tulies psls, taiau danai jie bna gerokai didesni nei
tulies psls latako plotis. Tai rodo, kad akmenys tulies latakuose gali augti. ia randami
konkrementai paprastai yra cholesterininiai, t.y. tos paios sudties, kaip ir dauguma tulies psls
akmen.
Reiau konkrementai formuojasi tulies latakuose. Jie yra vadinami pirminiais bendrojo tulies latako
akmenimis ir daniausiai j pagrind sudaro kalcio bilirubinatas. Jie bna ovalo formos, rudos spalvos,
lengvai trupa, o j vystymasis visada yra susijs su tulies latak obstrukcija. Danai j vystymsi lydi
bakteriobilija ar cholangitas. Pagal susitarim, konkrementai, surasti vliau nei 2 metai po
cholecistektomijos, yra priskiriami pirminiams bendrojo tulies latako akmenims. Nustatyta, kad jie
vystosi vykstant nekonjuguoto bilirubino kalcio druskos precipitacijai. Svarbus vaidmuo ia tenka
bakterij, toki kaip E.coli, iskiriamam fermentui beta gliukuronidazei, kuri tulies latakuose
dekonjuguoja tirp bilirubino digliukuronid. Bakterijos taip pat iskiria fosfolipazes, kurios sukelia
lecitino hidroliz lizolecitin, stearat ir palmitat, kurie, jungdamiesi su tulyje esaniu kalciu, sudaro
netirpius junginius (kalcio stearat ir kalcio palmitat), randamus kalcio bilirubinato sudties akmenyse.
Tokie akmenys paprastai formuojasi esant potrauminei tulies latak striktrai, siaurai bilioenterinei
jungiai, Odi sfinkterio stenozei, sklerozuojaniam cholangitui.
Tulies latak akmenys gali bti nesimptominiai, taiau daniau jie sukelia klinikinius simptomus, tokius
kaip kepen diegliai, tulies latak obstrukcija, cholangitas ar minis pankreatitas. Konkrement sukeltas
skausmas gali bti neymus ir trumpalaikis arba labai stiprus, taiau klinikai jo negalima atskirti nuo
skausmo, sukelto konkrement tulies pslje. Mechanin gelta gali bti intermituojanio pobdio jei
konkrementas sukelia dalin ar intermituojani obstrukcij ar progresuojanti, kai akmuo stringa
distalinje choledocho dalyje. Kariavimas ir altkrtis danai lydi skausm po deiniuoju onkauli
lanku ar abdominalin diskomfort, saiking hiperbilirubinemij, taiau kartais i cholangito poymi
nebna. Retais atvejais cholangit lydi okas, dezorientacija, koma, kiti centrinei nerv sistemai bdingi
simptomai. Tai nurodo esant min toksin cholangit, kuris vystosi dl plingo proceso tulies latakuose
ir enklios biliarins hipertenzijos.
Tiriant ligonius gali bti nustatoma gelta, neymus skausmingumas epigastrio srityje ar po deiniuoju
onkauli lanku. Nekomplikuotos choledocholitiazs atveju neretai fizikinis tyrimas patologijos
nenurodo.
Esant cholangitui kraujo tyrimuose nustatoma leukocitoz, taiau nesant udegimo reikini klinikiniai
kraujo tyrimai bna normals. Biocheminiuose kraujo tyrimuose bdinga hiperbilirubinemija ir padidjs
armins fosfatazs kiekis. Esant choledocholitiazei turi bti tiriamas alfa amilazs kiekis serume. Jo
padidjimas nurodo galim min biliarin pankreatit.
Ankstyvus choledocholitiazs simptomus sunku atskirti nuo kepen diegli ar minio cholecistito.
Diagnostikai vertingiausias yra ultragarsinis pilvo organ tyrimas. Jo metu nustatoma tulies psls
333
334
akmenys, minio cholecistito poymiai, tulies latak isipltimas ar konkrementai juose. Sonografijos
diagnostinis tikslumas nustatant tulies latak akmenis yra maesnis nei diagnozuojant tulies psls
akmenis. Endoskopin retrogradin cholangiopankreatografija (ERCP) yra indikuotina visiems ligoniams,
kuriems nustatyta tulies latak obstrukcija, pasireikusi gelta, tulies latak isipltimu, pakitusiais
kepen ferment tyrimais. Perkutanin transhepatin cholangiografija (PTC) yra alternatyvus tyrimo
metodas, taiau ERCP metu galima diagnozuoti kit virkinamojo trakto dali patologij ir atlikti
gydomsias procedras, tokias kaip endoskopin papilosfinkterotomija ir, esant reikalui, konkrement
paalinimas i tulies latak.
GYDYMAS
Cholangitas pradedamas gydyti skiriant plataus veikimo spektro antibiotikus, kurie gerai patenka tul.
Jei yra biliarins sistemos hipertenzijos reikini ar gydymas neduoda greito efekto, reikalinga skubi
tulies latak dekompresija. Efektyvus tulies latak drenaas utikrinamas padarius endoskpoin
papilotomij ar perkutanin choledochostoij. Jei i procedr negalima atlikti, ar jos neduoda laukiamo
efekto, reikalinga laparotomija ir iorinis tulies latak drenavimas T (Kero) drenu.
Tulies latak akmenys yra tariami nustaius tam tikrus rizikos faktorius. Svarbs rizikos faktoriai,
nurodantys galim choledocholitiaz, yra esanti ar buvusi mechanin gelta, sonografikai nustatyti iplsti
tulies latakai (>8mm) ir sonografijos metu identifikuoti tulies latak akmenys. Kadangi ne visi tulies
latak akmenys gali bti paalinti naudojant dabar prieinamus endoskopinius instrumentus, ir ne visi
chirurgai gali atlikti ias sudtingas laparoskopines manipuliacijas, pageidautina, kad konkrementai i
tulies latak bt paalinti prie planuojam laparoskopin cholecistektomij. ERCP metu yra
patikslinama choledocholitiazs diagnoz, o atlikus papilosfinkterotomij yra paalinami konkrementai i
tulies latak (197 paveikslas). Atvira choledochotomija atliekama tik tais atvejais, kai endoskopiniu
metodu konkrement paalinti nepavyksata.
Vertinant rizikos faktorius ir atliekant prieoperacin ERCP, liktini konkrement tules latakuose rizika
yra maesn nei 5%. J diagnozavimui gali bti panaudota operacin cholangiografija ar po operacijos
padaryta ERCP. Nustaius konkrementus operacijos metu jie paalinami padarius laparoskopin ar atvir
choledochotomij, arba yra itraukiami po operacijos atlikus endoskopin sfinkterotomij.
LAPAROSKOPIN CHOLEDOCHOLITOTOMIJA.
Bendrojo tulies latako akmenys gali bti paalinti laparoskopiniu metodu. Tuo tikslu atliekama iilgin
incizija tulies psls latako sienoje. Daniausiai is latakas yra siauras, todl naudojami vairios
konstrukcijos dialtatoriai, kuriais jis yra ipleiamas, kad bt galima tulies latakus kiti laparoskopin
choledochoskop. Konkrement paalinimui naudojami vieliniai krepeliai ar baloniniai kateteriai. Tokiu
metodu paprastai nepavyksta itraukti akmen, kurie yra proksimaliau tulies psls latako ioi ir
akmen, kuri skersmuo yra dydesnis nei 8mm. gijus patyrimo skmingai konkrementus paalinti
pavyksta 57% - 96% atvej.
Konkrementus i tulies latak galima itraukti padarius iilgin choledochotomij, taiau i
laparoskopin procedra yra technikai sudtingesn, konkrementus paalinti ne visada pavyksta. Sukurta
ir antegradins sfinkterotomijos metodika. Ji atliekama naudojant laparoskopin choledochoskop, kuris
yra kiamas pro tulies psls latak, o sfinkterotomijos ilgis kontroliuojamas fibroduodenoskopu.
ATVIRA CHOLEDOCHOLITOTOMIJA
Ligoniams, kuriems laparoskopin cholecistektomija dl vairi prieasi yra kontraindikuotina, ar tie,

kuriems endoskopin papilosfinkterotomija ar konkrement ekstrakcija nepavyko, yra atliekama atvira
choledocholitotomija. Operacin cholangiografija ar prieoperacin ERCP padeda lokalizuoti
konkrement tules latakuose. Bendrasis tulies latakas yra atveriamas iilginiu pjviu, itiriamas
choledochoskopu. Konkrement itraukimui gali bti panaudojamos akmen nypls, aukteliai,
baloniniai kateteriai ar akmen krepeliai. Choledochoskopija ypa vertinga nustatant nedidelius apmuls
srities navikus. Kartais labai sunku paalinti intrapankreatinje choledocho dalyje strigus akmen, todl
gali prireikti duodenotomijos ir sfinkterotomijos. Paalinus akmenis, choledochotominis pjvis
susiuvamas ant T formos dreno, t.y. padaroma choledochostomija. Jos tikslas yra palaiktyi biliarins
sistemos dekompresij iki atsistato prastas tulies pasaas pro Odio sfinkter. Esant plingo cholangito
reikiniams pro palikt dren gali bti plaunami tulies latakai, juos gali bti suvirkiami antibiotikai.
Drenas i tulies latak yra alinamas ne anksiau kaip 10 par, kai aplink j susidaro kanalas, patikimai
334
335
ribojantis j nuo laisvos pilvaplvs ertms. Prie paalinant dren btinai yra padaroma cholangiografija,
tikslu sitikinti, kad tulies latakuose nra likusi konkrement, o tulis laisvai nuteka dvylikapirt
arn. Jeigu cholangiografijos metu randama konkrement, o endoskopiniu metodu j paalinti negalima
(pvz. padaryta gastrektomija ar Bilrot II tipo skrandio rezekcija) drenas yra paliekamas ne maiau kaip 6
savaitms. Vliau akmenis galima itraukti transkutanikai pro dreno vietoje susidarius kanal.
Kartais operacija yra baigiama aklinai susiuvant choledochotomin pjv. Tai rekomenduojama paalinus
didel solitarin konkrement, kai tulies latakai yra plats (>10mm), o prie operacij buvo padaryta
papilosfinkterotomija.
Vienas i tulies latak akmenligs chirurginio gydymo bd yra vidinis tulies latak drenaas
biliodigestyvin jungtis. i operacija indikuotina, kai i tulies latak paalinama daugiau nei 5
konkrementai, negalint paalinti vis, ypa esani intrahepatiniuose latakuose, konkrement ar kai
chirurgas nra tikras, kad paalinti visi akmenys, ir tais atvejais, kai ligoniui jau buvo padaryta
choledochotomija. Vidiniam tulies drenaui utikrinti gali bti daroma choledochoduodeno- arba
choledochojejunostomija. Pirmoji operaicja pastaruoju metu yra retai atliekama dl danai pasitaikani
tulies latak udegim, kurie kyla dl dvylikapirts arnos turinio patekimo tulies takus. Cholangitas
ymiai reiau isivysto padarius choledochojejunostomij Ru (Roux) bdu. iam tikslui i maisto pasao
yra ijungiamas ilgas (apie 70-80cm) plonosios arnos segmentas, todl arnos turinys tulies latakus
nepatenka.
Ligoniui, kuriam cholecistektomija padaryta anksiau, pasirinkimo metodas yra endoskopin
sfinkterotomija. iuo bdu pavyksta paalinti akmenis madaug 90 procent atvej, o mirtamumas po
sfinkterotomijos yra 1-1,5%. Panaus mirtamumas bna ir po atviros choledocholitotomijos. Sunkiau
endoskopiniu bdu paalinti didelius (>2cm skersmens) akmenis. Tokiu atveju naudojami reikalingi
specials mechaniniai litotriptoriai, kuri pagalba akmenis galima sutrupinti, o j frgmrntus paalinti.
Santykins kontraindikacijos endoskopiniam tulies latak alinimui yra tam tikr lokalizacij
dvylikapirts arnos divertikulai, kraujo kreumo sutrikimai, neseniai persirgtas minis pankreatitas.
MINIS CHOLECISTITAS
minis cholecistitas (Ch) yra cheminis ar bekterinis tulies psls udegimas, kuris, negydant, gali
sukelti min peritonit ir mirt. Apie 95% ligos atvej tulies pslje yra konkrement (minis
kalkukiozinis cholecistitas), o likusiais 5% atvej j nerandama (minis beakmenis cholecistitas).
MINIS KALKULIOZINIS CHOLECISTITAS
miniu kalkulioziniu cholecistitu daniau serga apknios moterys. Iki 50 met amiaus moter-vyr
santykis yra 1:3, tuo tarpu vyresni moni tarpe - 1:1,5. Nra tiksliai inoma, koks procentas moni,
sergani tulies akmenlige, suserga Ch, taiau apie 20-30% ligoni, stacionarizuojam dl biliarins
patologijos, serga Ch. Pastaraisiais metais procentualiai daugiau ligoni ioperuojama dl Ch, ypa
pagyvenusi moni tarpe. Todl, esant simptominei tulies akmenligei, rekomenduojama silyti planin
cholecistektomij. Taip galima ivengti didesnio pooperacinio mirtingumo ir didesnio komplikacij
danio, kur nulemia Ch gydymas.
PATOGENEZ
iuo metu vyrauja nuomon, kad pradinis Ch vystymosi etapas yra chemins, o ne bakterins kilms.
minis kalkuliozinis cholecistitas vystosi isivysius tulies psls latako obstrukcijai konkrementu ar
dl gleivins edemos, kurios vystymasi nulemia tulies pslje esantis konkrmentas. Dl to tulies psl
yra pertempiama, vystosi subserozin edema, sutrinka venin kraujotaka ir limfos nutekjimas, vystosi
lstelin infiltracija ir lokalios iemijos zonos. Tai slygoja gleivin alojant chemin proces, kur
nulemia isiskirianios fofsfolipzs, konvertuojanios lecitin (saugant gleivin nuo tulies rgi)
toksik gleivinei lizolecitin. Be to, fofsfolipazei A sveikaujant su lecitinu, isiskiria arachidonon
rgtis, dalyvaujanti prostoglandin sintezje ir tokiu bdu skatinanti audini udegimin reakcij.
Ieminje zonoje vystantis gangrenai tulies psl gali perforuoti, vystytis tulinis peritonitas ar lokalus
abscesas, jei tulies psl buvo apribota didiaja taukine. Kartais gangrenavusi tulies psls sienos dalis
gali perforuoti dvylikapirt, plonj ar storj arn. Tokiu atveju tulies psls turinys patenka tiesiai
arnyn. Jei konkrementas, pateks plonj arn yra pakankamai didelis, jis gali sukelti distalins
plonosios arnos dalies obstrukcij ir mechanin arnyno nepraeinamum. Bakterins infekcijos vaidmuo
335
336
Ch vystymuisi nra visikai aikus, kadangi 60-65% atvej operacijos metu psje randama sterili
tulis. Apie 80% likusi atvej randama aerobin arnyno klms mikroflora (Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Streptococcus faecalis).
KLINIKIN EIGA
Ligos klinikiniai simptomai pasiymi staigiu ir stipriu skausmu, danai deiniame hipochondriume, kuris
gali plisti tarpument, dein pet. Danai prie tok stipraus skausmo epizod bna silpnesnio,
trumpalaikio, taiau panaaus pobdio skausmo priepuoliai, vadinami "biliarine kolika" (tuliniai
diegliai). Pykinimas ir vmimas yra refleksinio pobdio ir danai bna ligos pradioje. Fizikinio tyrimo
metu ligoniai paprastai kariuoja (37.538.5c), palpuojant pilv yra skausmingumas ir pilvo sienos
raumen tempimas deiniojoje hipochondrinje srityje, danai nustatomas teigiamas merfi simptomas
(murphy's sign).
Prie susregant ch, daugelis ligoni anamnezje bna jaut simptom, susijusi su tulies akmenlige,
taiau 20-40% ch gali bti pirmuoju tulies akmenligs poymiu. Persistuojantis skausmas tulies psls
projekcijoje yra pastoviausias simptomas. Tiksli skausmo lokalizacij apsprendia ligonio konstitucija ir
paeisto organo lokalizacija, todl skausmas gali bti jauiamas po deiniuoju onkauli lanku,
epigastryje ar abiejose srityse kartu. Danai skausmas atsiranda pavalgus ir, greiiausiai, yra susijs su
tulies psls susitraukimu jau esant jos latako obstrukcijai. Pradioje skausmas yra jauiamas dl tulies
psls pertempimo, edemos, o vliau dl besivystanios udegimins infiltracijos. Skausmas iradijuoja
dein nugaros pus, link deiniosios ments. Plintant udegiminiam procesui link deiniosios
diafragmos, ligonis jauia skausm deiniame petyje. Skausmo trukm yra pagrindinis kriterijus, kuriuo
remiantis atskiriamas ch ir kepen dieglys. Skausmas, praeinantis per 6 valandas yra laikomas kepen
diegliu, tuo tarpu ilgiau iliekantis skausmas nurodo besivystant ch.
Pykinimas ir vmimas pasireikia 60-70% serganij. Tai yra refeksinio pobdio simptomas, susijs su
greitu tulies psls slgio kitimu, todl isivmus ymesnio savijautos pagerjimo nebna.
FIZIKINIS TYRIMAS.
Pakilusi kno temperatra bna apie 80% ligoni. Fizikinio tyrimo metu nustatomas skausmingumas
deiniajame virutiniame pilvo kvadrante, epigastryje. Apie 50% atvej randamas ios srities pilvo sienos
raumen tempimas, apie 25% atvej bna pilvaplvs dirginimo reikini. Ligai progresuojant, i
poymi danumas ir iraika didja. Merfi simptomas (Murphy's sign), pasireikiantis staigiu kvpimo
sustojimu gilios palpacijos metu, nra nustatomas visiems ligoniams, taiau, jei jis teigiamas, diagnoz
abejoni neturt kelti.
Ch gali bti paralizinio arn nepraeinamumo prieastimi tik isivysius difuziniam peritonitui.
prastomis slygomis tik apie 10% ligoni nustatoma susilpnjusi ar inykusi arn peristaltika. Apie 2030% atvej tulies psls projekcijoje galima apiuopti skausming udegimin infiltrat, kur paprastai
sudaro tulies psls dugnas ir didiosios taukins dalis. Vliau tai gali reikti pericholecistinio plinio
vystymasi.
Gelt daniausiai sukelia akmenys bendrajame tulies latake, pasitaikantys 10-15% serganij Ch.
Prisidjs cholangitas ar dalin bendrojo kepen latako obstrukcija, kuri sukelia udegimin edema dl
Hartmano kienje strigusio konkremento taip pat gali tapti geltos prieastimi. Neymi
hiperbilirubinemija (iki 30-40mol/l) gali isivystyti dl tulies pigment rezorbicjos pro paeist tulies
psls gleivin.
Laboratoriniai tyrimai yra nespecifiki. Pagrindinis jiems skiriamas vaidmuo yra diferencinje
diagnostikoje paneigti kai kurias patologines bsenas, tokias kaip minis pankreatitias ir kt. Daugumai
ligoni nustatoma leukocitoz (>10x109/l), taiau jos gali nebti senyviems ligoniams. Daliai ligoni
padidja kepen fermant koncentracija ir bilirubino kiekis kraujo serume, taiau ie radiniai nekoreliuoja
su galima sinchronine choledocholitiaze ir tulies latak obstrukcija. Sergant Ch, gali padidti amilazs kiekis kraujo serume, taiau jeigu jis yra didesnis nei 1000 v., reikt pagalvoti apie mino
pankreatito galimyb.
336
337
Apvalgin pilvo rentgenograma yra menkai informatyvi Ch diagnozei nustatyti. Retais atvejais (iki
10%) yra matomi kalcifikuoti akmenys tulies pslje, dar reiau, sergant emfizeminiu cholecistitu ar
esant cholecisto-enterinei fistulei, pastebimas oras tulies pslje ir tulies latakuose. Apvalgin
rentgenograma labiausiai vertinga diferencinje diagnostikoje (laisvas oras po diafragmos kupolu,
horizontals skysio paviriai arnose ir kt.).
Diagnozuojant Ch vertingiausias ir daniausiai atliekamas yra sonografinis tyrimas. Jis yra lengvai
prieinamas, neinvazinis, greitas ir lengvai atliekamas, nereikalauja specialaus ligonio paruoimo.
Svarbiausia yra tai, kad tyrimo metu kartu gaunama informacija apie kepenis, biliarin med, kas ir kitas
nebiliarines skausmo virutiniame deiniajame pilvo aukte prieastis. Tyrimo informatyvum riboja
nutukimas, oras arnyne, todl tyrimo jautrumas labai priklauso nuo tyrjo kvalifikacijos ir nuo
naudojamos aparatros galimybi. Neirint i trkum, tulies psls akmenys, sustorjusi tulies
psls siena, jos edema, pericholecistins skysio sankaupos yra nustatoma 80-90% atvej.
Kiti radiologinio tyrimo metodai, tokie kaip KT, intravenin ar peroralin cholecistografija, nra
naudojami pradinei Ch diagnostikai.
minis cholecistitas turi bti diferencijuojamas su kitomis minmis pivo organ ligomis, tokiomis kaip
minis apendisitas, perforavusi ar penetruojanti skrandio ar dvylikapirts arnos opa, minis
pankreatitas. Daugelis minio apendicito atvej yra lengvai diferencijkuojami, iskyrus tuos atvejus, kai
ilgo, retrocekaliai esanio apendikso virn yra netoli tulies psls. iais atvejais diagnozuoti padeda
sonografinis tyrimas.
Kartais ch simptomatik sunku atskirti nuo p. Bre to, apie 15% serganij ch nustatomas padidjs
-amilazs kiekis kraujo serume. Sergant nekomplikuotu ch amilazs padidjimo prieastis yra
neinoma, taiau hiperamilazemijos buvimas savaime dar nereikia, kad yra ligonis serga p.
Biliarinis pankreatitas yra susijs su konkrement pasau pro distalin bendrojo tulies latako dal
vylikspirt arn. Tokiu atveju danai stebimas -amilazs kiekio padidjimas kraujo serume, o ch
simptomatika isivysto 1/3 biliariniu pankreatitu serganij. i proces patofizioligin seka nra
visikai aiki, taiau inoma, kad, konkrementui pasialinus dvylikapirt arn, tiek ch, tiek ir p
klinikiniai poymiai praeina. Svarbiausia yra prisiminti, kad sergantiems miniu pankreatitu gali
isivystyti minis cholecistitas, o sergantiems miniu cholecistitu (ypa esant hiperamilazemijai) - minis
pankreatitas.
Diferencijuojant reikia nepamirti, kad deinosios paons skausm gali sukelti greitas kepen
padidjimas ar besivystantis hepatitas (deiniosios irdies nepakankamumas, virusinis ar alkoholinis
hepatitas). ias bkles paprastai nesunku atskirti nuo ch. Kepen dieglys retai kada trunka ilgiau nei 3
valandas, jam nra bdingi kiti klinikiniai udegimo poymiai.
Kitos mins pilvo organ ligos, tokios kaip plonosios arnos nepraeinamumas, yra nesunkiai atskiriamos
kruopiai surinkus anamnez ir nuodugniai ityrus ligon.
KOMPLIKACIJOS
Ch gali komplikuotis tulies psls perforacija, pericholecistiniu abscesu, cholecistoenterine fistule.

ons. Complications of acute cholecystitis are perforation, pericholecystic abscess, and fistula. Vis
ivardint komplikacij vystymasi nulemia tulies psls sienos iemija ir gangrena.
Udegiminio infiltrato nepridengtos tulies psls sienos gangrena ir jos prakiurimas sudaro apie 1/3 i
komplikacij. Tulis, patekusi laisv pilvaplvs ertm, daniausiai sukelia difzin ar totalin
peritonit, generalizuot seps, kurie, tinkamai negydant, neretai (apie 20% atvej) tampa mirties
prieastimi.
Pericholecistitinis abscesas taip pat isivysto perforavus gangreninei tulies psls sienai, taiau iuo
atveju perforacijos vieta bna izoliuota udegimo zonoje prilipusios didiosios taukins, gretim organ,
toki kaip skersin storarn, skrandia, dvylikapiart arna. Abscesas isivysto tarp tulies psls ir j
dengianio organo sien. Abscesas taip pat gali susidaryti tarp tulies psls sienos ir jos kepen guolio.
Tai yra daniausia Ch komplikacija, sudaranti apie 50% vis ios ligos komplikacij.
Tulies psls fistuls isivysto perforavus jos gangreninei sienai prilipus tuiavidur pilvaplvs
ertms organ. Daniausiai tokia perforacija vyksta dvylikapirt arn, kiek reiau - skersin
storarn. Retai pasitaiko cholecistogastrins ar cholecistojejunins fistuls. Fistuls i viso sudaro apie
15% vis Ch komplikacij. Atvirktini fistuli, t.y. fistuli tulies psl, susidarym slygoja
337
338
skrandio ar dvylikapirts arnos opos, Krono liga, trauma, tuberkulioz, intraabdominaliniai abscesai.
Susidarius fistulei tulies psls turinys su konkrementais gali patekti arnyn. Jei plonarnn pateks
akmuo yra pakankamai didelis, jis gali sukelti mechanin "biliarin" arn nepraeinamum.
Mintos komplikacijos nepasiymi kokiais nors specifiniais simptomais, todl jas nelengva, o kartais
nemanoma, atskirti Ch klinikini poymi fone. Komplikacijos daniau vystosi pradedant antraja ligos
diena, taiau gali isivystyti ir prajus kelioms savaitms. Esant komplikuotam Ch bendras
mirtamumas siekia net 20%.
Dauguma biliarini konkrement lieka nebyls vis gyvenim, o simptomai isivysto tik 20-30% ligoni.
Nustaius "nebylius" konkrementus tulies pslje, simptom isivystymo tikimyb per metus tesudaro 12%, o komplikacij, toki kaip tulies psls perforacija, isivystymo tikimyb yra dar maesn ir
nevirija 0,1% per metus.
GYDYMAS
tarus Ch ligonis yra stacionarizuojamas. Konservatyvaus gydymo pagrind sudaro pakankama

infuzoterapija, skrandio turinio isiurbimas (esant persistuojaniam pykinimui), sistemin
antibiotikoterapija ir parenterin analgezija. Ligoniui neduodama valgyti, tokiu bdu sumainant
cholecistokinino, stimuliuojanio tulies psl, isiskyrim pradinse plonarns kilpose. Serganij
miniu kalkulioziniu cholecuistitu tulyje mikroorganizmai iskiriami 50-80% atvej. Daniausiai
nustatomi gram-teigiami ir -neigiami mikroorganizmai ir anaerobai (Escherichia coli, Klebsiella,
Streptococcus fecalis, Clostridium, Proteus, Entrobacter, Bacteroides), todl profilaktikai ir gydymui
siloma skirti treiosios kartos cefalosporinus. Anaerobins flor egzistavimas daniausiai nurodo esant
miri infekcij (ypa pagyvenusiems ligoniams), kurios chemoterapijai labiausiai tinka metronidazolio ir
aminoglikozid ar penicilino derinys. Operuojam ligoni tarpe profilaktinis gydymas antibiotikais
sumaina operacins aizdos supliavimo tikimyb. Isivysius septinms komplikacijoms, cholangitui,
antibiotik pasirinkim nulemia pakartotiniai bakteriologiniai tyrimai ir antibiotikogramos rezultatai.
CHIRURGINIO GYDYMO TAKTIKA.
Pagrindinis Ch gydymo metodas yra operacija. Operacijos laikas ilg laik buvo diskusiniu klausimu.
Ligoniai, sergantys Ch, bdavo gydomi atliekant ankstyv (po 24-48 val. nustaius diagnoz) ar atidt
(po 6-8 savaii nurimus udegimui) operacij. Prospektyvini klinikini tyrim rezultatai parod, kad
ankstyvos ar atidtos operacijos esminiai nesiskiria pagal pooperacinio mirtamumo dan, o
pasitaikanios komplikacijos nesiskiria nei daniu, nei sunkumo laipsniu. Nustatyta, kad ankstyvas
radikalus chirurginis gydymas lemia trumpesn stacionarin gydym ir greitesn fizin ligoni
reabilitacij. Ankstyva operacija leidia ivengti ligos atkryio ir pakartotini hospitalizacij, kas neretai
pasitaiko ligoniams, laukiantiems atidtos planins cholecistektomijos. Aktyvi chirurgin taktika yra ypa
naudinga gydant diabetu serganius ar pagyvenusio amiaus, t.y. padidintos rizikos grups ligonius,
kuriems ymiai daniau isivysto biliarins sistemos lig komplikacijos.
Laparoskopin cholecoistektomija minio cholecistito gydymui iandien yra pripainta ir plaiai
naudojama operacija. Paprastai tempta tulies psl yra punktuojama, isiurbiamas jos turinys. Tai
palengvina tolimesnius chirurginius veiksmus - tulies psl yra lengviau sugriebti spaustukais, patogiau
disekuoti tulies psls kaklelio srities struktras (Calot trikampis). Tulies psls latakas, j supantys
audiniai gali bti labai traps, todl svarbu atidiai preparuoti ios srities audinius, nepaeisti
ekstrahepatini tulies latak.
Negalint saugiai padaryti laparoskopins choleistektopmijos, tarus ekstrahepatini tulies latak
sueidim, prasidjus nekontroliuojamam kraujavimui, btina padaryti laparotomij. Laparotomija btina
ir tais atvejais, kai nustatoma tulies psls ir tulies latak ar arnos fistul. Ankstesniais metais Ch
buvo laikomas tulies latak sualojimo rizikos faktoriumi. Pastarj met tyrimai rodo, kad operuojant
Ch serganius ligonius, jatrogenini tulies latak sualojimo danis esminiai nesiskiria nuo
pasitaikanio planini cholecistektomij metu ir siekia 0,4%. Operacinio metodo konversij ( atvir
operacij) danis taip pat nesiskiria nuo pasitaikanio planini operacij metu.
Kartais lydinios ligos labai apsunkina bendr ligonio bkl ir bendrins nejautros rizika tampa pernelyg
didel. Tokiais atvejais galima apsiriboti perkutanine cholecistostomija. Aspiravus turin, Ch reikiniai
paprastai regresuoija, taiau gangrenikai pakitusios tulies psls sienos sritys gali perforuoti, apie
338
339
tulies psl gali susidaryti abscesas, todl padarius perkutanin cholecistostomij btina pilnavert
ligonio observacija.
Chirurgin Ch gydym lydi 0,2% operaicnis mirtamumas, o klinikkai reikmingos komplikacijos
pasitaiko 5% ligoni.
MINIS BEAKMENIS CHOLECISTITAS
minis beakmenis cholecistitas yra tulies psls udegimas nesant joje konkrement. is susirgimas
sudaro apie 4-8% vis Ch atvej. Prieingai nei minis kalkuliozinis cholecistitas, i liga kiek danesn
vyr tarpe (vyr - moter santykis 1,5:1).
ETIOLOGIJA
minis beakmenis cholecistitas yra polietiologin liga. Jo vystymasis danai yra susijs su kitomis
patologinmis bklmis. Daniausiai i liga isivysto po dideli traum, nudegim, operacij, reiau dl
masyvi kraujo transfuzij, gimdymo, sepsio ar sistemini lig, toki kaip sarkoidoz, mazginis
poliarteriitas, raudonoji vilklig, skiriant visik parenterin maitinim. Madaug 50% atvej nepavyksta
nustatyti kokio nors lig predisponuojanio faktoriaus.
PATOGENEZ
Sumajus cholecistokinino kiekiui, sutrinka tulies psls kontraktilin funkcija, o tulies pslje vystosi
tulies staz. Ten esanios tulies maksimali koncentracija ir vandens absorbcija paveria j tirta, kos
pavidalo mase, vadinama "dumblu" (sludge). Tirta ir labai koncentruota tulis gali stimuliuoti udegimo
mediatori (prostaglandin, interleukin ir kt.) iskyrim i tulies psls epitelio. Tai lemia udegimo
vystymsi, ven ir limfagysli usikimim, iemij ir nekroz. Staz tulies pslje sudaro geresnes
slygas bakterij kolonizacijai ir bakterinio udegimo plitimui tulies psls sien. Tulies psls
iemijai yra skiriamas ypatingas vaidmuo. Trumpesni ar ilgesni hipotenzijos epizodai pasitaiko
chirurgini operacij metu, po traum ar nudegim, sepsio atveju. Sumajus kraujo pritekjimui tulies
psl, jos epitelis gali nekrotizuoti, o koncentruotos tulies rgtys, pasiyminios toksiniu poveikiu
audiniams, gali tiesiogiai kontaktuoti su tulies psls siena ir sukelti jos aseptin udegim.
Patologiniai pokyiai tulies psls sienoje yra tokie patys, kaip ir sergant minu kalkulioziniu
cholecistitu, taiau ymiai daniau pasitaiko gangrenos ir perforacijos atvej. Galvojama, kad tai yra
neatskiriamas ligos poymis, susijs su enkliu kraujotakos tulies psls sienoje sutrikimu. Buvusios
traumos ar operacijos sukeliami nusiskundimai, kit lig simptomai danai maskuoja minio cholecistito
reikinius, todl neretai liga diagnozuojama pavluotai. Tai i dalies paaikina minio beakmenio
cholecistito atveju pasitaikant didesn mirtamum, taiau btina atkreipti dmes ir predisponuojani
lig slygojamus rizikos faktorius.
DIAGNOZ
Ligos diagnozuoti danai bna sudtinga dl esani sunki susirgim, apsunkinato bendravimo
poperaciniu ar potrauminiu laikotarpiu. Nustatomi tokie patys simptomai, kaip ir sergant miniu
kalkulioziniu cholecistitu, taiau danai jie bna neryks, juos gali maskuoti pagrindins ligos poymiai.
Skausmas deiniame hipogastriume ir/ar epigastriume bdingas daugiau nei 70%, o refleksinis vmimas 30-35% ligoni. Skausmas daugeliui gali bti neymus ar i viso nejuntamas dl gydymo narkotiniais
analgetikais, dl sutrikusios smons ar esant pilvo skausmui dl operaicnio pjvio ar kitos ligos.
Pagrindiniai fizikinio tyrimo radiniai yra deiniojo hipogastriumo skausmingumas ir kariavimas,
nustatomas apie 75% ligoni. Reiau nustatomas pilvo iptimas, susilpnjusi arn peristaltika, o
infiltratas deiniame paonkaulyje randamas labai retai. Paprastai diagnozs nustatymui pakanka
nuodugnaus fizikinio tyrimo, taiau pooperaciniu ar potrauminiu laikotarpiu diagnoz teisingai nustatoma
tik 50% atvej.
Udegimin proces atspindi didjanti leukocitoz, neretai (apie 50% atvej) nustatomi padidj armins
fosfatzs ir asparaginins transaminazs kiekiai kraujo serume.
Diagnozuoti lig padeda sonografinis tyrimas, kurio metu nustatoma tempta tulies psl, sustorjusi jos
siena. Taiau ie pakitimai ne visada nustatomi, o nustaius - jie gali bti nespecifiniai. Sustorjusi tulies
psls siena gali bti nustatoma esant ascitui, gytam irdies nepakankamumui, hipoalbuminemijai.
Vienas i svarbi sonografinio tyrimo tiksl yra vertinit tulies latak bkl, nustatyti j plot ir vienintel
konkrement juose, kuris galjo patekti ten i tulies psls.
339
340
GYDYMAS
Standartinis minio beakmenio cholecistito gydymas yra skubi cholecistektomija. Prieingai nei
kalkuliozinio cholecistito atveju, kai gydymas gali bti atidtas, beakmenis cholecistitas danai
komplikuojais tuliesm psls gangrena ar jos perforacija, todl reikalingas skubus chirurginis gydymas.
Operacinis mirtamumas beakmenio cholecistito atveju siekia 10%, nes buvusi operacija ar trauma,
pagrindin liga didina operacijos rizik, o diagnoz danai nustatoma pavluotai. Esant ypa didelei
operacinei rizikai, rekomenduojama daryti perkutanin cholecistostomij.
LTINIS KALKULIOZINIS CHOLECISTITAS

Ltinis kalkuliozinis cholecistitas - tai klinikiniais simptomais pasireikiantis tulies psls susirgimas,
isivysts dl joje esani konkrement. Daugeliu atvej yra nustatomi konkrement sukelti ltinio
tulies psls udegimo poymiai, taiau kartais konkrementai randami ir tulies psls susirgimui
bdingi simptomai gali isivystyti morfologikai nepakitusioje tulies pslje.
TULIES AKMEN PATOGENEZ
Tulies akmenys daniau susiformuoja moterims ir vyresnio amiaus monms. Tulies psls
konkrementai yra skirstomi cholesterininius ir pigmentinius, taiau daugelis j turi miri struktr.
Gryni cholesterininiai akmenys pasitaiko retai, daugumoje j randamas enklus pigmento kiekis.
Pigmentiniai konkrementai bna juodi ir rudi. Pirmj vystymasis yra siejamas su hemolize ir
besivystania kepen ciroze, antrj - su udegiminiais procesais tulies latakuose.
CHOLESTERINIAI AKMENYS
Pagrindins tulies sudedamosios dalys yra vanduo, elektrolitai, pigmentai, cholesterolis, fosfolipidai
(didija dalimi lecitinas) ir tulies druskos. Netripus vandenyje cholesterolis bna itirps tulyje,
kadangi ia jis yra susietas su fosfolipidais ir tulies rgtimis. Cholesterolio tirpumas tulyje yra
betarpikai susijs su fosfolipid ir tulies drusk kiekiu, todl santykiniai i mediag kiekiai
normalioje tulyje yra pastovs. Jei fosfolipid ar tulies drusk santykinis kiekis sumaja, sumaja
tulies sugebjimas paversti cholesterol tirpia mediaga ir pastarasis pradeda kristalizuotis. Tulis,
nesugebanti "itirpinti" viso joje esanio cholesterolio, vadinama litogenine. Cholesterolio kiekio tulyje
padidjimas stebimas nutukusiems, naudojantiems estrogen preparatus, pagyvenusiems monms.
Kepenyse sintezuojamos tulies druskos koncentruojamos tulies pslje ir yra iskiriamos arnyn
valgio metu. Didioji j dalis (apie 95%) yra reabzorbuojamos plonojoje arnoje. Likusi tulies drusk
dalis yra iskiriama su imatomis. Sveiko mogaus tulies drusk bendras kiekis vis laik ilieka
santykinai stabilus. Pirmins tulies rgtys - cholin ir dezoksicholin rgtis - kepenyse konjuguojamos
su taurinu ar glicinu. Distalinje tuiosios arnos dalyje mikroorganizmai jas dekonjuguoja ir paveria
antrinmis tulies rgtimis - deoksicholine ir litocholine, kurios pasyvios difuzijos bdu yra
absorbuojamos storojoje arnoje. Pastovus tulies rgi perdirbimas yra vadinamas enterohepatine
cirkuliacija. iuo metu galvojama, kad bendras tulies drusk kiekis ir enterohepatins cirkuliacijos
greitis gali vaidinti svarb vaidmen cholesterinini akmen formavimosi procesuose. Tulies rgtys yra
sintzavimas kepenyse i cholesterolio yra reguliuojamas atvirktinio ryio metodu (negative feedback).
Tulies rgi sekvestracija tulies pslje mogui badaujant slygoja santykin tulies rgi
sekrecijos sumajim sekretuojamo cholesterolio atvilgiu, todl tulis tampa litogenika. Pavalgius
tilies rgi sekrecija padidja ir tulis tampa nesotintu tirpalu. Cholecistektomija sukelia tulies
persiskirstym enterohepatinje cirkuliacijoje ir padidina jos apykaitos cikl skaii. Tai sustiprina
neigiamo atgalinio ryio poveik tulies rgi sekrecijai ir daugeliu atvej skatina nelitogen tulies
bv po cholecistektomijos.
Cholesterinini konkrement formavimosi ir augimo mechanizmai dar nra iki galo inomi. Svarbiausius
vaidmenis ia vaidina tulies sotinimas cholesteroliu, tulies staz tulies pslje ir konkrement
kristalizacijos centr susidarymas. Kristalizacijos centrais gali tapti tulyje esantys baltymai, baktrijos,
deskvamuotos epitelio lstels, tulies pslje esanios gleivs, kalcio druskos ir kitos mediagos.
Sutrikus tulies psls evakuacinei funkcijai, tulyje esantys mukoproteinai ir cholesterolio kristalai
ikrenta nuosdomis (sludge), kurioms taip pat uima svarbi viet akmen susidaryme ir vystymesi.
340
341
Tulies nuosdos danai susidaro ntumo metu, ilgai tsiant parenterin maitinim. Cholesterininiai
akmenys daniau susidaro vyresnms moterims. Nutukimas, egzogeninis estrogen vartojimas, kamienin
vagotomija, ntumas yra laikomi predisponuojaniais faktoriais.
PIGMENTINIAI AKMENYS
Apie 30% serganij tulies akmenlige susidaro pigmentiniai tulies akmenys, kurie skirstomi juodus
pigmentinius ir kalkinius kalcio bilirubinato akmenis. Juodi pigmentiniai akmenys yra juodos ar tamsis
rudos spalvos ir randamis, kaip taisykl, tulies pslje. J atsiradimas yra siejamas su kepen ciroze ir
bklmis, sukelianiomis hemoliz. Juos sudaro netirpus juodo pigmento polimeras ir nedideli kalcio
bilirubinato, kalcio karbonato ir kalcio fosfato kiekiai. Esant juodiems pigmetiniams akmenims tulis
paprastai bna sterili. Kalkini kalcio bilirubinato akmen spalva varijuoja nuo rudos iki oranins. Jie
beveik iimtinai randami tulies latakuose. J formavimasi skatina bakteriobilija ir cholangitas,
besivystantis po biliodigestyvini jungi suformavimo, isivysius tulies latak striktroms, sergant
Karoli liga. Pagrindins akmen sudtins dalys yra kalcio bilirubinatas, riebij rgi ir kalcio muilai,
cholesterolis.
Pigmentini akmen etiologija nra visikai aiki, taiau iuo atveju tulyje randama daugiau
nekonjuguoto bilirubino. Daugeliui nustatomas enkliai padidjs fermento beta gliukuronidazs
aktyvumas. ferment iskiria bakterijos, ypa e.coli, taip pat jis yra randamas tulies latak epitelyje.
Galvojama, kad beta gliukuronidaz hidrolizuoja tirp bilirubin nekonjuguot netirp bilirubin ir
gliukuronin rgt. Po to nekonjuguotas bilirubinas gali jungtis su kalcio jonais ir sudaryti netirp kalcio
bilirubinat. Mechanizmai, kurie slygoja kalcio bilirubinato precipitacij ir akmen formavimasi, ar
polimerizacij ir juod pigmentini akmen formavimasi yra neinomi. Neatmetama hipotez, kad i
akmen formavimuisi taip pat svarbus yra kristalizacijos centras. Kalcio fosfato ar kalcio karbonato
precipitatai gali atlikti vaidmen fomuojantis juodiems pigmentiniams akmenims. Neatmetama ir stazs
tulies pslje taka. Tulies nuosdos, minkta juoda amorfin mas, randama normaliai
neisitutinanioje tulies pslje, cheminiu poiriu yra kalcio bilirubinatas. Nuosdos danai
nustatomos ligoniams, kuriems ilg laik buvo skiriamas visikas parenterinis maitinimas ir jiems ymiai
daniau susidaro pigmentiniai akmenys.
PATOLOGIJA
Ltinio cholecistito patologinius poymius patogu nagrinti atsivelgiant jo klinikin eig. Skiriamos
dvi ltinio cholecistito formos: pirminis, isivysts be prie tai buvusio minio cholecistito, ir antrinis,
isivystantis prajus minio cholecistito epizodui. min cholecistit, kaip taisykl, sukelia tulies psls
latako obstrukcija konkrementu. Jam bdinga dl edemos sustorjusi tulies psls siena, subserozins
hemoragijos, udegemin infiltracija, gleivins nekroz. Nekomplikuotais atvejais ie pakitimai praeina
per 3-4 savaites. Taiau jau pirmosios savaits pabaigoje tulies psls sienoje pradeda vystytis
granuliacinis audinys, o po 2-3 savaii prasideda fibroblast proliferacija, vystosi kolageninis audinys.
Madaug po 5 savaii galima pastebti visus ltiniam cholecistitui bdingus poymius: granuliacin
audin su cholesterolio intarpais, Rokitanskio-Aschoff'o sinusus, atrofik gleivin, raumeninio sluoksnio
fibroz. Isivysius pirminiam ltiniam cholecistitui, tulies psls siena tampa plona, taiau gleivin
isaugo savo bding viliozin ivaizd. Kartais nustatoma raumeninio sluoksnio hipertrofija, jame
formuojasi kriptos. Udegimin infiltracija vystosi pagrindinai limfocit sskaita. Akmenys randami
beveik visais abiej ri cholecistit atvejais.
DIAGNOSTIKA
Ltinis cholecistitas pasireikia pasikartojaniais skausmo epizodais po deiniuoju onkauli lanku ar

epigastrio srityje ar dispepsijos reikiniais. Danai galima nustatyti negalavim ry su maistu. Skausmo
priepuol gali lydti pykinimas ir refleksinis vmimas. Dispepsijos poymiai gali tstis nuo keli valand
iki keleto dien. Laiko intervalai tarp skausmo epizod bna labai vairs. Kartais ligoniai jauia beveik
pastov skausm, o kitais atvajais besimptomis laikotarpis gali tstis kelet met. Prajus skausmo
priepuoliui ligoniai danai jauia pilnum ar iptim deiniajame paonkaulyje. Sergant antriniu ltinu
cholecistitu ie simptomai seka minio cholecistito epizod. Pirminio ltinio cholecistito atveju
341
342
simptomai isivysto palaipsniui. Kariavimas ar kiti udegimo poymiai ltiniam cholecistitui yra
nebdingi.
Ltniam cholecistitui bdingas diegli pobdio skausmas, atsirandantis dl laikinos tulies psls latako
obstrukcijos konkrementu. Skausmo epizodai danai isivysto po gausaus ar riebaus valgio, nes
isiskiriantis cholecistokininas stimuliuoja tulies psls susitraukim, kuris, esant jos obstrukcijai,
sukelia skausmo pojt. Tulies psls skausmas daniausiai plinta dein ir link deiniosios ments ar
deiniojo peties. Kartais skausmas iradijuoja tiesiai nugar ar po krtinkauliu. Madaug 10% ligoni
kartu serga ir tulies latak akmenlige, todl jiems liga pirmiausia gali pasireikti cholangito simptomais.
Ltiniu cholecistitu sergantys paprastai netoleruoja riebaus maisto, skundias pilvo ptimu, flatulencija,
atsirgimu, rmens grauimu, diskomfortu virutinje pilvo dalyje. Taiau ie simptomai nra tiesiogiai
slygojami ltinio cholecistito, todl pagrindiniu klinikiniu ltinio cholecistito ar tulins akmenligs
simptomu yra skausmas.
FIZIKINIAI IR LABORATORINIAI TYRIMAI
Fizikinis tyrimas yra informatyvus tik skausmo priepuolio metu. Palpuojant nustatomas skausmingumas
deinje hipochondrinje ar epigastrio srityje, kartais - valingas pilvo sienos raumen tempimas, taiau
peritonito poymi nebna. Tulies psl neapiuopiama. Kno temperatra paprastai normali. Gelta
nustatoma tik tuo pat metu esant tulies latak obstrukcijai. Kraujo tyrimuose ymesni nukrypim nuo
normos nebna, leukocitozs ar leukogramos pokyi nenustatoma.
VAIZDINIAI TYRIMO METODAI
Tulies psls akmen nustatymui plaiausiai naudojama pilvo sonografija. Tai yra labai tikslumus
metodas, kurio jautrumas ir specifikumas yra apie 98%. Tyrimo metu nustatomas akmen sukeliamas
akustinis elis, kartais stebimas konkrement judjimas tulies pslje keiiant kno padt.
Ultragarsinio signalo reverberacija ties smulki akmen kratais taip pat yra informatyvus poymis.
Sonografinio tyrimo privalumais yra jo tikslumas, saugumas, j atliekant ivengiama nepageidaujamo
radiacinio fono ir jis gali bti daromas be pasiruoimo. Dl i prieasi jis visikai istm peroralin
cholecistografij, kuriai atlikti reikia peroralins kontrastins mediagos ir p 12-24 valand sekanio
rentgenologinio tyrimo. Pastarojo tyrimo jautrumas ir specifikumas yra ymiai maesnis, jo negalima
padaryti, jei bilirubino kiekis serume virija 40mol/l.
GYDYMAS
Nustaius tulies akmenlig ir hepatin kolik ligonis yra gydomas analgetikais ir spazmolitikais. Tokiu
bdu danai pavyksta suvelninti simptomus. Stacionarinis gydymas daugeliu atvej yra nereikalingas.
Pagrindinis ligos gydymo metodas yra planin laparoskopin cholecistektomija. Daugelis ligoni galvoja,
kad menkai ar visai riebal neturinti dieta padeda ivengti pakartotin skausmo epizod, taiau is
teiginys mokslikai nra rodytas.
PRIEOPERACINIS PARUOIMAS
Daniausia mirties prieastimi po planins cholecistektomijos yra kardiovaskulin patologija, todl labai
svarbu prie operacij isiaikinti kardiovaskulins sistemo bkl, persirgtas ligas, kruopiai ianalizuoti
EKG. Taip pat svarbu rasti galvos smegen kraujagysli patologijos (pvz. buvusio tranzitorinio ieminio
insulto) poymi. Diagnozavus greturin irdies ar galvos smegen kraujagysli patologij,
rekomenduojama vis pirma atlikti atitinkam j chirurgin korekcij, o planin cholecistektomij atidti
vlesniam laikui.
Nedidel septini komplikacij skaii po planins cholecistektomijos nulemia racionali
antibiotikoterapija. Nustatyta, kad 10 15% ltiniu cholecistitu sergani ligoni tulyje yra bakterij
kolonij, tuo tarpu sveikstantiems po minio cholecistito epizodo bakterijos randamos 50% atvej.
Daniau bakterij nustatoma esant tulies latak akmenligei. Tulyje vyrauja arnyno flora e.coli,
klebsiella, streptococcus fecalis, kiek reiau aptinkamos clostridium, bacteroides, proteus rys.
Didjant ligoni amiui danja ir bakteriobilijos atvej. Todl antibiotik profilaktika reikalinga
reikalinga vyresniems nei 60 met ligoniams, sergantiems tuline akmenlige ar ltiniu cholecistitu.
Antibiotik reikia skirti ligoniams, operuojamiems dl minio cholecistito epizodo ir ligoniams, kuriems
buvo nustatyti akmenys tulies latakuose. Profilaktiniam gydymui labiausiai tinka pirmos ar antros kartos
cefalosporin grups antibiotikai, suvirkiami ven 1 val. prie operacij ar vadins narkozs metu.
342
343
CHIRURGINIS GYDYMAS
Pagrindinis simptomins tulies psls akmenligs gydymo metodas yra laparoskopin cholecistektomija.
Nors is metodas plaiai naudojamas kiek ilgiau nei 10 met, jo rezultatai yra puiks, o laparotomin
cholecistektomija iandiens atliekama tik tais atvejais, kai laparoskopinis metodas negali bti panaudotas
dl medicinini kontraindikacij ar dl technini problem. Tai gali bti atvejai, kai po buvusi operacij
susidariusios gausios saugos neleidia saugiai prieiti prie tulies psls. Nustaius netipin tulies psls
ar latak anatomij, negalint patikimai sustabdyti kraujavimo ar tulies tekjimo, laparoskopu
operuojantis chirurgas turi nedvejodamas pakeisti operacijos metod ir padaryti laparotomij. Pastaruoju
metu laparoskopini operaicj koversij skaiius sudaro maiau nei 5%.
Pneumoperitoneumas padaromas punktuojant pilvaplvs ertm Veresso adata ir insufliavus CO 2 iki 1012 mmHg slgio. Esant neaikumui ar po buvusi operacij pasirenkamas atvirasis Hassono metodas,
kurio esm sudaro atviras troakaro kiimas pilvaplvs ertm. Pro troakaro tubus kiama optin
sistema, kuria kontroliuojamas likusi troakar kiimo pilvaplvs ertm eiga. Tulies psl dugnas yra
suimamas lateraliniu spaustuku ir traukiamas vir ir priek. Paonkaulyje esaniu spaustuku suimamas
tulies psls piltuvlis ir patraukiamas emyn ir dein, tokiu bdu irykinant Calot trikampio
struktras. Tulies psls latakas yra ipreparuojamas ties jo jungtimi su tulies psle ir tarp kabui
perkerpamas. iame etape, esnat reikalui, galima padaryti operacin cholangiografij. Galiausiai
ipreparuojama tulies psls arterija ar jos akos ir trap kabui perkerpamos. Po to, pjovus tulies
psl j dengiant pilvaplvs lapel, ji ipreparuojama i savo guolio kepenyse. Tulies psl yra
alinama pro pjv ties bamba, kadangi j, esant reikalui, yra nesunku padidinti.paprastai. Padarius
cholecistektomij, tulies psl btinai turi itirti patologas, kad nepraleisti netarto, nors ir reto tulies
psls vio.
REZULTATAI
Mirtamumas po laparoskopins cholecistektomijos vairi klinik duomenimis svyruoja nuo 0% iki

0,3%, ir yra toks pats kaip ir po atviros cholecistektomijos. Labiausiai patyr chirurgai laparoskopiniu
metodu ioperuoja daugiau nei 95% operuojam ligoni. Bendr komplikacij skaiius po i operacij
svyruoja nuo 2 iki 12%. Panaus komplikacij danis buvo registruojami ir po atvir operacij.
Pagrindiniai laparoskopinio metodo privalumai yra maesnis skausmo jutimas, trumpesn pooperacinio
stacionarinio gydymo trukm, greitesn socialin ir darbin reabilitacija.
Operuojant laparoskopiniu metodu daniau yra sualojami tulies latakai. Jei atviros cholecistektomjos
metu toki komplikacij pasitaikydavo 0,1-0,2% atvej, tai diegus laparoskopin cholecistektomij toki
komplikacij buvo apie 0,5%. Pastaruoju metu, kaupiantis laparoskopini operacij patiriai, i
komplikacij danis maja ir dabar siekia 0,2-0,3%. Sualot tulies latak rekonstrukcins operacijos
yra sudtingos, o patenkinamas rezultatas pasiekiamas apie 80% atvej. Likusiems 20% ligoni
reikalingos pakartotinos operacijos, o kai kuriems i j vieninteliu radikalaus gydymo metodu lieka
kepen transplantacija.
TULIES PSLS VANDEN
Tulies psls vanden isivysto vykus tulies psls latako obstrukcijai akmeniu, retais atvejais tulies
psls naviku. Tulies psls gleivin rezorbuoja joje esanios tulies pigment, o tulies psl prisipildo
jos gleivins sekretuojamu bespalviu gleivingu skysiu ir gali tapti labai didele. enklesni tulies psls
udegimini pokyi nra.
Isivysius tulies psls vandenei ligonis skundiasi atsiradusiu dariniu po deiniuoju onkauli lanku,
kartais ten pat jauiamu skausmu. Palpuojant apiuopiamas padidjusios tulies psls dugnas, taiau
ymesnio skausmingumo nebna. Liga nesunkia diagnozuojama sonografinio tyroimo metu.
Cholecistektomija yra pagrindinis gydymo metodas.
BESIMPTOM TULIES PSLS AKMENLIG
Indikacijos tulies psls akmenligs chirurginiam gydymui nustatomos esant simptomams, kuri
atsiradimas gali bti susietas su egzistuojaniais tuliniais akmenimis. Besimptomiai akmenys danai
nustatomi atsitiktinai, tiriant ligon dl kit, su akmenimis nesusijusi nusiskundim, ar operacij metu.
Tokiu atveju kyla klausimas, ar reikia daryti "profilaktin" cholecistektomij, tikintis ivengti minio
cholecistito ar kit tulies akmenligs komplikacij. iandien yra inoma, kad esant besimptominiams
343
344
tulies akmenis, simptomai atsiranda madaug 2% ligoni per metus, todl "profilaktini"
cholecistektomij siloma nedaryti. Iimt sudaro atvejai, kai cholecistektomija gali bti saugiai atlikta
kitos planins pilvo ertms organ operacijos metu.
Neirint pamint argument, cholecistektomij dl besimptoms akmenlig kartais reikia atlikti. Tokia
operacija yra btina ligoniams, kurie yra kandidat sarae inkst ar irdies persodinimo operacjoms.
Tulies psls paalinimo operacij siloma atlikti ligoniams, operuojamiems dl patologinio nutukimo.
Planine tvarka taip pat rekomenduojama operuoti ligonius, serganius cukriniu diabetu ar irdies ir
kraujagysli ligomis. Ligoms progresuojant blogja i ligoni somatin bkl, dl ko didja anestezijos
ir operacijos rizika, danja pooperaicni komplikacij, didja operacinis mirtamumas. Taip pat inoma,
kad jiems daniau isivysto minis cholecistitas, todl tenka ligonius operuoti skubos tvarka, sunkiau juos
adekvaiai paruoti chirurginei intervencijai.
EKSTRAHEPATINI TULIES LATAK VYS
Ekstrahepatini tulies latak vys yra retas susirgimas, danai diagnozuojamas jau paengusioje
stadijoje. Kadangi vystymosi eigoje jis danai perauga kepen vart struktras, vart ven ar kepen
arterijas, jo rezektabilumas yra gana emas. Kita vertus ie navikai nra link greitai metastazuoti, todl
vairios apimties rezekcijos, tame tarpe ir paliatyvins, gali slygoti geresn gyvenimo kokyb ir ilgesn
igyvenamum.
Liga daniausiai isivysto 60-iais gyvenimo metais, vienodai danai serga tiek vyrai, tiek ir moterys.
Ekstrahepatini tulies latak vys yra klasifikuojamas pagal lokalizacij. Nuo 50 iki 75% navik
isivysto segmente tarp kepen vart ir tulies psls latako. Vidurinje tulies latak dalyje, tarp tulies
psls latako ir dvylikapirts arnos ribos, lokalizuojasi 10-25% navik. Apatinio tulies latak
tredalio, kurio tolimoji riba yra kepenin kasos ampul (ampulla hepatopancreatica), navikai sudaro
likusius 10-20% atvej. Paios ampuls navikai esti priskiriami periampulini navik kategorijai.
Daugiau kaip 30% ligoni, sergani tulies latak viu, kartu serga ir tuline akmenlige, taiau
pastaroji liga taip pat danai pasitaiko ir viu neseganioje populiacijoje. inomas ryys tarp tulies
latak vio isivystymo ir sklerozuojanio cholangito, infekuotumo Clonorchis sinensis, kai kuri
chemikal poveikio, gimtos tulies latak cistins ligos, skaitant choledocho cistas ir Karoli lig. Taip
pat inoma, kad sergantieji nespecifiniu opiniu kolitu (NOK) daniau serga ir sklerozuojaniu cholangitu.
Taiau tulies latak vystymasis yra susijs tik su pirminiu sklerozuojaniu cholangitu, bet ne su NOK.
Apie 90% atvej liga vis pirma pasireikia mechanine gelta. Beveik 50% ligoni skundiasi svorio
netekimu ir maudianio pobdio skausmu pilve. Danai skundiamasi nieuliu. Kartais pirmuoju ir
pagrindiniu ligos poymiu yra cholangitas, pasireikiantis hektiniu kariavimu su altkriu, pilvo
skausmu ir gelta. Fizikinio tyrimo metu po deiniuoju onkauli lanku galima apiuopti padidjus ir
jautr palpacijai kepen krat. Kai navikas esti emiau tulies psls latako siliejimo ir sukelia visik
tulies latak obstrukcij, iuopiama padidjusi, taiau neskausminga tulies psl. Ascitas ir
splenomegalija nurodo esant vart venos peraugim ir labai nepalanki ligos prognoz.
Laboratoriniais tyrimais nustatomas bilirubino ir armins fosfatazs kieki padidjimas kraujo serume.
Kit iam susirgimui specifik laboratorini tyrim pakitim nenustatoma. Kaip ir visais ekstrahepatini
tulies latak obstrukcijos atvejais, diagnoz patvirtina ir obstrukcijos lokalizacij patikslina endoskopin
retrogradin cholangiopankreatografija. Endoskopinio tyrimo metu patikimai diferencijuojami tulies
latak ir kepenins kasos ampuls navikai, i tulies latak galima paimti audini mginius citologiniam
ityrimui (198 paveikslas). Kai navikas lokalizuojasi proksimalinse tulies latak dalyse, aukiau
tulies psls latako siliejimo, informatyvesn yra perkutanin transhepatin cholangiografija (199
paveikslas). Derinant abu metodus galima tiksliai nustatyti naviko iplitim distaline ir proksimaline
kryptimi. Intraveniniu kontrastu sustiprinta kompiuterin tomografija, kurios metu irykja naviko
iplitimas retroperitoninius audinius, invazija stambias kraujagysles, daniausiai vart ven, padeda
nustatyti ligos stadij ir rezektabilum.
GYDYMAS
Tulies latak rezekcija yra vienintel galimyb radikaliai igydyti lig. alinant proksimalins ir
vidurins tulies latak dalies navikus reikia padaryti ekstrahepatini tulies latak rezekcij. Atliekant R 0
344
345
operacij proksimalin rezekcijos riba turt bti 1cm nutolusi nuo naviko krato. Tuo tikslu kartais reikia
rezekuoti abu skiltinius tulies latakus ar padaryti kepen rezekcij. Biliodigestyvin jungtis daroma su
Ru (Roux-en-Y) bdu defunkcionalizuotu plonosios arnos segmentu (200 paveikslas).
Jungtis su tulies latakais gali bti daroma naudojant karkasinius (hepatikostomija pro jungiai
naudojam plonosios arnos segment), cirkuliarius (dvipus hepatikostomija pro jungiai naudojam
plonosios arnos segment ir pro kepen parenchim) drenus, arba be joki dren. Precizin tulies latak
jungtis su plonja arna, sujungianti abiej struktr gleivines, iandien yra laikoma paangiausia. Tokiu
bdu gaunami geriausi atokieji rezultatai. Pagrindinis cirkuliarini dren ypatumas yra galimyb drenus
pakeisti neatliekant papildomos chirurgins intervencijos. Tai ypa svarbu adjuvantiniam gydymui
naudojant distancin spindulin terapij. Tulies latak epitel radiacija paeidia jau gydymo pradioje,
todl drenai btinai paliekami, nes jie apsaugo biliodigestyvin jungt nuo striktr vystymosi. Pastaruoju
metu ios lokalizacijos vio gydymui spindulins terapijos atsisakoma dl pernelyg emo jo efektyvumo.
Distalins (intrapankreatins) tulies latak dalies navikai yra gydomi atliekant pankreatoduodenin
rezekcij. Danai iki operacijos nepavyksta tiksliai atskirti pastarojo nuo kasos galvos vio.
Esant iplitusiam tulies latak viui, jam peraugus kepen arterij ar vart ven, paliatyviu tikslu yra
atliekamas tulies latak rekanalizavimas ir j endoprotezavimas. Priklausomai nuo naviko lokalizacijos
ir jo iplitimo tokios procedros atliekamos naudojant endoskopinius ar perkutaninius metodus (34-8).
iems nepavykus rekanalizuojama laparotomijos metu. Esant lokaliai iplitusiam navikui ir nesant
tolimj metastazi rekomenduojama daryti neradikalias (R 1 ar R2) rezekcines tulies latak operacijas.
Navikas auga palyginti ltai, vlai metastazuoja, todl operacija sumaina navikin intoksikacij,
pagerina gyvenimo kokyb, nors igyvenamumo neprailgina.
Tulies latak vio prognoz yra nepalanki. Igydyti pavyksta tik apie 10% ligoni. Esant
proksimaliniam navikui retas radikaliai ioperuotas ligonis igyvena 5 metus. Vidutinio latak tredalio
navik gydymas yra skmingas madaug 10%, o distalinio 25% ligoni. Teigiama spindulins ir
chemoterapijos taka ligoni igyvenamumui yra nerodyta.
345
346
KASOS LIGOS
G.Barauskas
KASOS ANATOMIJA IR FIZIOLOGIJA
KASOS TOPOGRAFIN ANATOMIJA
Kasa yra pirmojo juosmeninio (L1) slankstelio lygmenyje, retroperitoninje padtyje, tik jos uodeg
pilvaplv kartais dengia i vis pusi. Kas i priekio dengia pasieninis pilvaplvs lapelis, kuris ia
sudaro upakalin taukins maielio, bursa omentalis, sien. I apaios prie kasos prieina skersins
gaubtins arnos pasaitas. Prie kasos kno i priekio ir apaios priglunda dvuylikapirts ir tuiosios
arnos linkis, flexura duodenojejunalis, o prie uodegos - kairysis gaubtins arnos linkis. Kasos uodega
vidin blunies paviri pasiekia kiek emiau jos vart. Iorins kasos galvos dalies kapsul yra suaugusi
su dvylikapirts arnos siena. Kasos kno ir uodegos kapsul yra fiksuota prie toje srityje praeinani
stambi kraujagysli. Prie upakalinio kasos paviriaus yra apatin tuioji vena, v. cava inf., vart vena,
v. portae, virutin pasaito arterija ir vena, a.et v. mesenterica sup., blunies arterija ir vena a. et v.
lienalis.
Ji anatomikai ir funkcikai yra susijusi su dvylikapirte arna ir kepenimis (tulies latakais). Kasa yra
slyginai skirstoma tris dalis: galv, kn ir uodeg. Taip pat iskiriama kasos ssmauka (tarp galvos ir
kno) ir kasos kablys (emyn ir kair nueinanti kasos galvos dalis). Bendras kasos ilgis svyruoja nuo 14
iki 23 cm (daniau 16-17 cm), plotis galvos srityje - 3-7,5cm, kno - 2-5cm, uodegos - 0,3-3,4cm. Organo
storis galvos srityje - 1,3-3,4, kno - 1,0-2,8, uodegos - 0,6-2cm.
Pagrindinis kasos latakas, ductus pancreaticus (Wirsungianus), eina per vis kasos ilg ir atsiveria
didiajame dvylikapirts arnos spenelyje, papilla duodeni major (Vateri), susjungs su bendruoju
tulies lataku, ductus choledochus, ar savarankikai. Latak susijungimo vietoje kasos latakas turi
savarankik sfinkter, sudaryt i lygij raumen skaidul. Pagrindinio latako plotis daniausiai bna 23mm. Pridtinis kasos latakas, ductus pancreaticus accessorius (Santorini), yra virutinje-priekinje
kasos galvos dalyje, sutinkamas 94% atvej ir daniausiai yra pagrindinio latako intakas. Kartais (apie
11%) jis savarankikai atsiveria maajame dvylikapirts arnos spenelyje, papilla duodeni minor.
Pridtinio kasos latako ilgis svyruoja nuo 2 iki 6cm, o plotis - nuo 1 iki 3mm.
Arterin krauj kasa gauna i pilvinio kamieno,truncus celiacus, virutins pasaito arterijos, a.mesenterica
sup. Virutin dvylikapirtin kasos arterija, a.pancreaticoduodenalis sup., (a.gastroduodenalis aka),
jungiasi su apatine dvylikapirtine kasos arterija, a.pancreaticoduodenalis inf., (a.mesenterica sup. aka)
ir sudaro priekin ir upakalin arterinius lankus, maitinanius kas ir dvylikapirt arn. Kasos kn ir
uodeg maitina upakalin kasos arterija, a.pancreatica dorsalis, (a.mesenterica sup. aka) ir kasos akos,
rami pancreatici, ieinanios i blunies arterijos, a.lienalis.
Veninis kraujas suteka kasines dvylikapirts arnos venas, vv.pancreaticoduodenales. Jos surenka
krauj i kasos galvos ir gali tekti deinij skrandin taukins ven, v.gastroepiploica dextra, arba
virutin pasaito ven, v.mesenterica superior. I kno ir uodegos kraujas suteka blunin ven,
v.lienalis.
Limfa i kasos suteka sritinius limfmazgius, isidsiusius pagal virutin ir apatin kratus kasos galvos
ir kno srityje. Antros ir treios eils limfmazgiai isidst pagal pilvin aort, apatin tuij ven,
kepen ir blunies vart srityse. (201 202 paveikslai)
Kas inervuoja simpatins skaidulos, ieinanios i pilvinio, plexus celiacus, kepen, plexus hepaticus,
blunies, plexus lienalis, virutinio pasiato, plexus mesentericus superior, kairiojo inksto, plexus renalis
sinister, nervini rezgini, o parasimpatins skaidulos - i klajoklio nervo, n.vagus, ak. Kasos
parenchimoje simpatins ir parasimpatins skaidulos sudaro priekin ir upakalin kasos nervinius
rezginius.
KASOS FIZIOLOGIJA
KASOS EGZOKRININ FUNKCIJA
346
347
Kasos egzokrinins dalies pankreaocitai per par pagamina ir iskiria 1,5 - 2,0 l tirt, skaidri, armins
reakcijos (pH 7,8 - 8,4) suli. Kasos suli armin reakcij lemia didel bikarbonat konentracija (125
mmol/l). Apie 70% saus mediag kasos sekrete sudaro organiniai junginiai, i kuri svarbiausi yra
fermentai. Didioji j dalis - tai proteoliziniai fermentai - karboksipeptidazs ir proteinazs. Baltymus
virkinanius fermentus kasa iskiria kaip profermentus, kurie prastomis slygomis aktyvuojami tik
patek dvylikapirt arn. Pagrindinis proteolizinis fermnetas tripsinas yra iskiriamas kaip
profermentas tripsinogenas. Veikiant dvylikapirts arnos fermentui enterokinazei jis virsta aktyviu
tripsinu, kuris autokatalizs bdu tripsinogen veria tripsinu. Enterokinazs isiskyrim skatina tripsinas,
chimotripsinas, tulies rgtys, cholecistokininas. Tripsinas hidrolizuoja ne tik peptonus, bet ir tuos
baltymus, kuri nesuskaid pepsinas. Autolizin tripsino poveik kasos lstelms slopina tripsino
inhibitorius - antitripsinas. Su kasos sultimis taip pat isiskiria profermentai chimotripsinogenas,
prekarboksipeptidazs, proelastaz. Veikiant tripsinui pastarieji virsta aktyviais fermentais chimotripsinu,
karboksipeptidazmis, elastaze, kurie virkina vairius baltymus.
Kita kasos fermnet grup - lipidus skaidantys fermentai lipaz, fosfolipaz A 2 ir cholesterolesteraz. J
profermentai aktyviais fermentais tampa veikiant tripsinui. Lipasz yra aktyviausias riebalus skaidantis
fermentas. Tulies rgi emulguoti riebalai, veikiami i ferment komplekso, yra suskaldomi iki
laisvo cholesterolio ir riebal rgi.
Angliavandeni virkinim katalizuoja fermentas amilaz. Ribonukleaz ir dezoksiribonukleaz skaido
nukleinines rgtis. Kasoje gaminamas fermentas kalikreinas katalizuoja kraujagysles pleianio
fermento bradikinino sintez.
KASOS SULI SEKRECIJOS REGULIACIJA.
Kasos suli sekrecijai bdingos 3 fazs: refleksin, prievartin ir arnin. Skrandio turiniu patekus
dvylikapirt arn, kasos veikla reguliuojama humoraliniu bdu. Nustatyta, kad parasimpatin
(aktyvinanti) ir simpatin (slopinanti) nerv sistemos turi maesn tak kasos suli sekrecijai negu
dvylikapirts arnos iskiriami hormonai sekretinas ir cholecistokininas. Veikiant dvylkikapirts arnos
gelivin amino ir riebal rgtims, isiskiria virkinimo sistemos hormonas cholecistokininas, kuris
aktyvina kasos lsteli fosfollipaz C. Pastaroji kasos lstels membranoje skatina sintez IP 3 ir DAG,
kurie sukelia Ca2+ jon isiskyrim i endoplazminio tinklo. Jie aktyvina proteinkinaz C, Ca 2+kalmodulino proteinkinaz ir proteinfosfataz, skatinanius kasos ferment, ypa proteolizini, gamyb ir
sekrecij egzocitozs bdu. Panaiu bdu kasos fermnet biosintez veikia ir parasimpatins nerv
sistemos iskiriamas acetilcholinas (Ach). Sekretinas ir VIP kasos fermnet sitez ir sekrecij skatina per
cAMF reguliuojam proteinkinaz. Sekretinas, didindamas kasos latakli epitelinse lstelse cAMF
sintez, taip pat aktyvina apikalins membranos joninius kanalus ir stimuliuoja bikarbonat sekrecij. is
mechanizmas pasaugo dvylikapirts arnos gleivin nuo alojanio HCl poveikio. Majant terps
rgtingumui dvylikapirtje arnoje, maja ir sekretino iskyrimas.
Kasos suli sekrecija priklauso ir nuo maisto mediag ypatybi: daugiausia j isiskiria valgant duon,
daug - valgant ms, ir maai - pieno produktus. Pakilus aplinkos temperatrai, kasa daugiau iskiria
amilazs, maiau baltymus skaidani ferment. Lengvas fizinis darbas kasos suli sekrecij skatina, o
labai sunkus - slopina.
KASOS ENDOKRININ FUNKCIJA
1869 m. P.Langerhans'as nustat endokrinines kasos lsteles, sudaranias saleles ir iskirianias

hormonus. Daugelis j lokalizuojasi kaudalinje kasos dalyje ir sudaro 1-2% kasos audinio. J sekretas
yra iskiriamas vart ven. A () lstels sintetina ir iskiria gliukagon, B () lstels - insulin, D ()
lstels - somatostatin, F (PP) lstels - kasos polipeptid.
Insulinas sintetinamas B lsteli endoplazminiame tinkle, kur veikiant proteazms i proinsulino susidaro
insulinas ir C-peptidas. Insulinas lstelje polimerizuojamas, sujungiamas su cinku ir deponuojamas.
Insulino sekrecijai yra btini Ca 2+ jonai. Kasoje insulino yra apie 150-250 veikimo vienet (vv), o
insulino paros poreikis yra apie 40vv. Insulino veikimo pusperiodis - 5-8 min., jo norma kraujyje - 3,335,55 mmol/l. Insulinas katabolizuojamas kepenyse (80%), inkstuose,raumenyse, riebaliniame audinyje.
Insulino sekrecij reguliuoja teigiamas grtamasis ryys: gliukozs koncentracijai kraujyje didjant,
insulino sekrecija intensyvja, ir atvirkiai. Insulinas yra universalus anabolinis hormonas, skatinantis
angliavandeni, baltym, nukleinini rgi ir riebal biosintez.
347
348
Gliukagonas veikia hiperglikemikai - yra insulino antagonistas. Jo sekrecij A lstelse skatina

sumajs gliukozs kiekis kraujyje, stresas, fizinis krvis, acetilcholinas, kortizolis, gastrinas,
cholecistokininas. Gliukagono sekrecij slopina hiperglikemija, insulinas, somatostatinas, riebal rgtys,
sekretinas. J katabolizuoja kepenys ir inkstai. Gliukagonas veikia katabolikai - skatina angliavandeni,
baltym apykait. ios hormonas skatina aminorgi perneim kepen lsteles ir didina
gliukoneogenez.
Somatostatin iskiria D lstels. Jo sekrecij aktyvina cAMF sistema, o skatina - padidjs gliukozs,
amino, riebal rgi, glikagono kiekis kraujyje. Somatostatinas slopina insulio, gliukagono sekrecij,
virkinimo trakto motorik, sekrecij ir rezorbcij. Didjant maisto mediag kiekiui virkinimo trakte,
intensyvja somatostatino sekrescija, kuri ilgina maisto mediag rezorbcij ir ltina k apykait lstelje.
Tokiu bdu somatostatinas kaupia energetini mediag atsargas organizme. Nustatyta, jog tarp insulino,
gliukagono ir somatostatino vyksta sudtinga vidin sveika, kontroliuojanti ir koordinuojanti gliukozs ir
kit maisto mediag homeostaz organizme.
mogaus kasos polipeptido, sekrecij skatina cholinergin sistema, baltymai, hipoglikemija, sunkus
fizinis darbas, badavimas.Jis slopina kasos egzokrinin funkcij ir ltina maisto mediag rezorbcij
virkinimo trakte.
KASOS ANOMALIJOS
PANCREAS DIVISUM
Pancreas divisum susidaro tais atvejais, kai ventralin ir dorzalin kasos uuomazgos vystymosi eigoje
nesusijungia. Abi kasos dalys funkcionuoja normaliai ir turi atskiras latak sistemas. i anomalija danai
neteisingai vertinama kaip papildoma kasa.
IEDIN KASA (PANCREAS ANNULARE)
Tai kasos vystymosi anomalija, pasiyminti tuo, kad kasos audinio tiltelis, kylantis i jos galvos, visikai,
ar dalinai apsupa antrj dvylikapirts arnos dal. Pirmasis toki anomalij 1818 m. apra Tiedman'as.
ied sudaro normalus kasos audinys, kuriame danai yra latakas, atsiveriantis pagrindin kasos latak,
o kartais - didiajame dvylikapirts arnos spenelyje.
MINIS PANKREATITAS
MINIO PANKREATITO PATOGENEZ
Neirint gausi klinikini ir eksperimentini tyrim, minio pankreatito (P) patogenez nra visikai
aiki. minio pankreatito metu kasos audinyje vyksta sudtingi procesai, kuri negalima itirti
ankstyvose susirgimo fazse. Tai veria mokslininkus tirti eksperimentinius gyvuliukus, kuriems vairiais
bdais (dieta, sekrecijos skatinimu, kasos latako obstrukcija) sukeliamas P.
Normaliai funkcionuojanti kasa sintezuoja daug baltymo, kurio didij dal (apie 90%) sudaro
virkinimo fermentai. Dauguma acinarinje kasos lstelje sintezuojam ir sekretuojam ferment yra
potencialiai alingi kasos audiniui. prastomis slygomis kasa yra apsaugota nuo virkinimo ferment
alingo poveikio:
dauguma ferment yra sintezuojami, transportuojami ir kaupiami kaip neaktyvs profermentai;
lstelje virkinimo fermentai atskiriami nuo lizosomini ir atskirai kaupiami membrana izoliuotose
organelose;
lygiagreiai vyksta tripsino inhibitori, kurie gali nutraukti atsitiktin nedidelio tripsinogeno kiekio
aktyvavim lstelje, sintez.
iuo metu pripainta P patogenezs teorija teigia, kad udegiminius ir nekrotinius pokyius kasoje
nulemia intrapankreatin virkinimo ferment aktyvacija. Teorijos pagrstum rodo klinikini ir
eksperimentini tyrim duomenys:
P metu aktyvuot kasos virkinimo ferment randama kasos parenchimoje, kasos sultyse, ascitiniame
skystyje;
morfologiniai pokyiai kasoje - riebalinio audinio nekroz, kraujagysli paeidimas, pasireikiantis
tromboze ir hemoragijomis, parenchimini lsteli koaguliacin nekroz - atitinka teorikai tiktinus
pakitimus, isivystanius dl virkinimo ferment poveikio kasai.
348
349
ALKOHOLIO TAKA P VYSTYMUISI
Alkoholio taka P vystymuisi aikinanios hipotezs nagrinja kasos latak; kasos lstels ir kasos
mikrocirkuliacijos pokyius.
PAKITIMAI KASOS LATAKUOSE
Teorijos, aikinanios, kad P isivysto dl duodenopankreatitnio refliukso, kuris vyksta alkoholio

poveikyje sumajus Odi sfinkterio tonusui, nra patvirtintos nei eksperimentuose, nei klinikoje.
Paymtina, kad normoje slgis dvylikapirtje arnoje yra maiausias, didesnis jis yra tulies, o
didiausias kasos latakuose.
Kasos latako hipertenzijai skiriamas svarbus vaidmuo P genezje. Toki trumpalaik bkl alkoholio
poveikyje gali sukelti Odi sfinkterio spazmas ir kasos hipersekrecija. Mechaninis faktorius negali bti
vieninteliu, nes kasos latak vientisumas paeidiamas padidjus intrapankreatiniam slgiui daugiau nei 5
kartus (> 80mmHg). Cholinergin hipotez sako, kad ilgiau naudojant alkohol sutrinka kasos sekrecijos
reguliacijos mechanizmai. Tai slygoja majantis muskarinini receptori tankis ir didjanti kasos
acetilcholino koncentracija. Tokiu bdu yra sukeliamas hiperstimuliacinis pankreatitas. Panaus P
paleidiamasis mechanizmas nustatytas ir vystantis skorpiono nuod ar insekticid indukuotam P.
Eksperimetiniai tyrinjimai parod, kad skrand pateks alkoholis padidina kasos latak pralaidum, o
tai, drauge su padidjusiu slgiu latakuose, gali bti P prieastimi.
Kasos latako usikimimo hipotez buvo paskelbta (iskyrus) nustaius kasos akmen protein.
Alkoholio takoje didja kasos suli klampumas, jose daugja gleivi, maja vandens ir bikarbonat,
pakinta tripsino aktyvumas.
PAKITIMAI KASOS LSTELJE
Etanolis ar jo metabolitai gali sukelti kasos lstels toksin paeidim. Tiriant etanolio poveik
buvo nustatyta daug kasos lstels funkcini ir morfologini pokyi, toki kaip citplazoje atsirandantys
riebal depozitai, sumajusi tripsino inhibicijos funkcija, sustiprja proteolizini ir lizosomini ferment
sintez. Pastarasi radinys tapo nesavalaiks ferment aktyvacijos hipotezs pagrindu. Taip pat tyrinjamas
acetaldehido, pagrindinio alkoholio metabolito, toksinis poveikis kasos lstelei.
KASOS MIKROCIRKULIACIJOS PAKITIMAI
Kasos mikrocirkuliacijos sutrikimas potencijuoja daugelio P komplikacij vystymasi, blogina

ligos prognoz. iuo metu klausimas, ar kasos kraujotakos sutrikimai turi patogenetin viadmen P
isivystyme, ar btent P slygoja kraujotakos sutrikimus, nra galutinai atsakytas. Eksperimente rodyta,
kad alkoholis poveikyje sumaja pratekanio kapiliarinio kraujo tris kasoje, sumaja kapiliarinio
kraujo sotinimas deguonimi, pakinta kraujagysli pralaidumas. Derinyje su kitais veiksniais tai galt
paskatiniti P vystymasi.
Ivardinti faktai ir hipotezs padeda geriau suprasti alkoholinio P vystymosi mechanizmus Tiktina, kad
P inicijuoja keleto, o gal keliolikos veiksni derinys.
TULIES KONKREMENT TAKA P VYSTYMUISI
Mechanizmus, sukelianius biliarins kilms P, daugelis autori tyrinjo viso prajusio

imtmeio eigoje. Buvo galvojama, kad P sukelia tulies konkrement migracija per distalin
biliopankreatinio latako dal. Tuo pagrindu buvo pasilytos trys P isivystymo teorijos. Pirmoji yra taip
vadinama "bendrojo kanalo" teorija, kuri 1901m apra E.L.Opie. Pagal j, vykus distalins tulies
latako dalies obstrukcijai konkrementu ir esant bendram kasos - tulies kanalui, susidaro slygos tulies
refliuksui kasos latak. Buvo galvojama, kad tulies refliuksas yra P paleidiamasis mechanizmas.
Antroji teorija teigia, kad konkremento migracija paeidia Odio sfinkter, sukeldama jo funkcin
nepakankamum. Dl to dvylikapirts arnos turinys, gausus aktyvuot kasos ferment, gali
retrogradiniu keliu patekti kasos latak ir bti P prieastimi. Treioji teorija nagrinja distalinio kasos
latako dalies praeinamumo sutrikim (konkremento, edemos ar udegimo paskoje) ir didjanio
intrapankreatinio slgio sukeliam kasos paeidim bei P isivystym.
Vliau atlikt eksperimentini darb rezultatai rod, kad P gali isivystyti ir esant izoliuotai kasos
latako obstrukcijai. Tuo tarpu tulies refliuksas kasos latak nra P paleidiamasis veiksnys, taip pat
netakuoja kasos paeidimo greiio ir apimties.
349
350
Buvo atkreiptas dmesys kasos ferment sintezs ir sekrecijos pakitimus kasos latako obstrukcijos metu.
Tyrinjant vairios kilms eksperimentin P nustatyta, kad baltym sintez kasos lstelse nesutrinka,
taiau naujai sintezuot baltym sekrecija yra blokuojama. Tai nurodo, kad P vystymasis turt bti
susijs su virkinimo ferment sekrecijos sutrikimu. Tiktina, kad, kaupiantis sintezuot virkinimo
ferment pertekliui lstelje, vyksta iankstin ferment aktyvacija, sukelianti kasos paeidim ir P.
KUR PRASIDEDA P?
Pradinio kasos paeidimo lokalizacija ilgai buvo diskusij objektas. Vieni autoriai tvirtino, kad
pirmieji pakitimai atsiranda periduktalinje srityje dl kasos latak plyimo ir ferment patekimo kasos
parenchim. Kiti teig, kad ie pakitimai pirmiausia vyksta perilobuliariniuose riebaluose sutrikus kasos
mikrocirkuliacijai arba i egzokrinini lsteli isiliejus fermentams, tokiems kaip lipaz ir fosfolipaz A 2.
Pastaruoju metu nustatyta, kad pradiniai pakitimai P metu vystosi paioje acinarinje lstelje.
FERMENT AKTYVACIJOS MECHANIZMAI
Tyrinjant vairius eksperimentinio P modelius nustatyta, kad acinarinje lstelje amino

rgi sunaudojimas, baltymo sintez ir sintezuot baltym transportavimas i endoplazminio
retikuliumo Goldio aparat nekinta, taiau sutrinka mechanizmai, atskiriantys lizosominius ir
virkinimo fermentus bei transportuojantys juos paskirties viet. Dl ios prieasties dalis lizosomini
hidrolazi (ypa katepsinas B) gali bti klaidingai iskiriamos kasos lataklius. Tuo pagrsta hipotez,
kad lizosomini hidrolazi ir virkinimo ferment susimaiymas gali slygoti pastarj prielaikin
aktyvavim, kadangi lizosomin hidrolaz katepsinas B gali aktyvuoti tripsinogen, o is gali aktyvuoti
kitus enzimus. Pradinse eksperimentinio P stadijose taip pat padidja lizosominius fermentus
kaupiani organel trapumas. iose organelose randamas tam tikras kiekis "paklydusi" virkinimo
ferment, todl gali vykti prielaikinis pastarj aktyvavimas. Padidjus intralstelini struktr
trapumui, dalis j suyra ir aktyvuoti fermentai patenka lstels citoplazm. Prielaikin intralstelin
virkinimo ferment aktyvacija gali bti pirmuoju postmiu P vystymosi grandinje.
LAISVJ RADIKAL VAIDMUO
Pastarj met tyrimuose daug dmesio buvo skiriama laisvj deguonies radikal vaidmens
iaikinimui. Buvo ikeltos hipotezs, kad jie nulemia P vystymosi greit ir apimt. Taiau paskutinij
met tyrimai i hipotezi nepatvirtino. Dabar galvojama, kad laisvieji deguonies radikalai turi didel
tak kasos edemos vystymuisi pradinse P fazse, taiau jie nedalyvauja acinarini lsteli paeidimo
procese, vienoje svarbiausi P vystymosi grandi.
IVADOS
Biliarin pankreatit slygoja kasos latako obstrukcija, o ne tulies refliuksas.

Kasos paeidimas P metu prasideda acinarinje lstelje, o ne periduktaliniuose ar perilobuliariniuose
kasos audiniuose.
Ankstyvose ligos fazse sutrinka naujai sintezuojam kasos ferment sekrecija i acinarini lsteli.
Ligos pradioje sutrinka lizosomini ir virkinimo ferment atskyrimo procesas.
Pradinse P stadijose padidja lizosominius fermentus kaupiani organel trapumas.
Virkinimo fermentai gali bti aktyvuojami trapiose organelose, kur jie "klaidingai" kaupiami kartu su
lizosominiais fermentais. Aktyvuoti virkinimo fermentai, suirus organeloms, patenka lstel, j
paeidia ir slygoja P vystymsi.
Neirint panai pakitim vis eksperimentini P pradioje, tolimesn ligos eiga lieka nenuspjama ir
pasiymi vairuojaniu kasos paeidimo gilumu. ie duomenys rodo, kad egzistuoja ir kiti, dar neinomi
faktoriai, turintys takos pradinms ligos fazms, nulementys ligos sunkum.
MINIO PANKREATITO APIBRIMAS IR KLASIFIKACIJA
Pagrindus iuolaikiniam minio pankreatito apibrimui padjo 1984 metais priimta Marselio
klasifikacija. Ji buvo tobulinama Atlantoje 1992 metais, atsivelgiant naujas tyrimo metod galimybes ir
vertinant ligos sunkumo laipsn (1 lentel).
350
351
Lentel 46 minio pankreatito klasifikacija (Atlanta, 1992)

minio pankreatito klasifikacija (Atlanta, 1992)
I
Lengvas minis pankreatitas
II
Sunkus minis pankreatitas
III
mins parapankreatitni skysi sankaupos / Riebalinio audinio nekroz
IV
Kasos nekroz
V
min kasos pseudocista
VI
Kasos abscesas
Pagrindiniai tarpusavyje susij kriterijai, kuri vertinimu pagsta P klasifikacija, yra klinikin
simptomatika, morfologiniai kasos pokyiai ir ligos taka organo funkcijai.
minio pankreatito simptomatika pasireikia miniu pilvo skausmu ir daugiau nei tris kartus
padidjusiu kasai bding ferment (amilazs, lipazs) aktyvumu kraujo serume ir lapime. Daugumoje
atvej (apie 85%) liga pasiymi lengva eiga (kasos edema) ir visiku simptom grtamumu. P gali
pasireikti vieninteliu epizodu ar turti recidyvuojant pobd. Nedideliam ligoni skaiiui (apie 15%)
ligos eiga bna sunki dl kasos nekrozs ar isivysius sisteminms komplikacijoms (kardiovaskulins,
kvpavimo, inkst funkcijos nepakankamumui). Sunkiausias P formas komplikuoja multiorganinis
nepakankamumas, danai nulemiantis ligonio mirt
Morfologikai skiriama intersticin - edemin ir nekrozin minio pankreatito formos.
Intersticin - edemin pankreatito form gali lydti nedidelio laipsnio retropankreatini riebalini audini
nekroz ir retroperitonin skysi eksudacija (iki 2-10 litr). Toki skysio sankaup natrali eiga gali
baigtis kasos pseudocistos isivystymu (po 4 - 6 savaii). Nekrozinis pankreatitas apibriamas kaip
intra- ir peripankreatini riebal ir kasos parenchimos nekroz su kraujosrvomis. Tokia pakenkimo
forma gali bti ribota ar apimti vis kasos audin. Peripankreatini riebal nekroz bna labiau ireikta,
danai susidaro hemoraginio eksudato sankaupos. Nekrotizav audiniai gali ilikti sterils, taiau gali ir
infekuotis. Infekcinio proceso isivystymas apsunkina ligos klinikin eig. Natrali minio nekrozinio
pankreatito eiga gali baigtis kasos pseudocistos ar kasos absceso susidarymu, kurie diagnozuojami
prajus 4 - 6 savaitms nuo ligos pradios, kaip vlyvos minio pankreatito formos. Kasos pseudocistosa
ir abscesai bna riboti, apsupti jungiamojo audinio kapsule.
minio pankreatito metu nukenia kasos egzokrinin ir endokrinin funkcija, tiesiogiai
priklausanti nuo morfologini pokyi kasos parenchimoje laipsnio. Intersticinio - edeminio pankreatito
metu susilpnjusi kasos funkcija visikai atsistato po 4 - 12 savaii, o isivysius hemoraginiam
nekroziniam pankreatitui, madaug 50% atvej ilieka kasos egzokrinins ir/ar endokrinins funkcijos
nepakankamumas.
Sunkus minis pankreatitas sukelia organo funkcijos sutrikimus ir/ar lokalias komplikacijas,
tokias kaip nekroz, abscesas ar pseudocista. Klinikinei simptomatikai bdingas pilvo skausmingumas,
pilvaplvs dirginimas, pilvo ptimas, vangi arn peristaltika visika j parez. Gali bti apiuopiamas
infiltratas epigastrio srityje. Kartais pastebimos ekchimozes juosmenyje ir apie bamb.
mins parapankreatitni skysi sankaupos susidaro ankstyvose P stadijose, lokalizuojasi
kasoje ar apie kas, gali bti infekuotos ir neturi granuliacinio ar fibrozinio audinio sienos. Tokios skysio
sankaupos susidaro 30-50% ligoni, sergani sunkia ligos forma, taiau daugiau nei pus j regresuoja
spontanikai. Esminis skirtumas tarp mins skysio sankaupos ir pseudocistos ar absceso yra sankaup
ribojanios sienos nebuvimas.
Kasos nekroz - tai lokalus ar difuzinis kasos audinio nekrozs idinys, lydimas peripankreatini
riebal nekrozs. Kontrastu sustiprintas kompiuterins tomografijos tyrimas tiksliai parodo kasos
nekroz, taiau neparodo peripankreatins nekrozs iplitimo laipsnio. Klinikai svarbiausia yra atskirti
sterili ir infekuot nekroz, nes tai nulemia gydymo taktik. Sterili nekroz gali bti gydoma
konservatyviai, tuo tarpu infekuotos nekrozs atveju btina chirurgin intervencija. Norint rodyti
infekuot kasos nekroz, reikia atlikti transkutanin punkcin nekrozs idinio biopsij ir nustatyti jame
esanius mikroorganizmus.
min kasos pseudocista - apribota fibrozinio ar granuliacinio audinio kapsule peripankreatinio
skysio sankaupa, atsiradusi dl minio ar ltinio pankreatito, kasos traumos. Pseudocistos
susiformavimas trunka ne maiau 4 savaii.
351
352
Kasos abscesas - apribota intraabdominalin pli sankaupa kasos aplinkoje, nesusijusi su

ymesniu kasos nekrozs idiniu ir isivysiusi kaip P ar kasos traumos pasekm. Tokie abscesai
isivysto prajus 4 ir daugiau savaii nuo ligos pradios. Patogenezs poiriu, ribotas kasos nekrozs
idinys, vliau sekantis jo suskystjimas ir infekavimas, nulemia absceso formavimsi. Svarbus
skiriamasis absceso ir nekrozs poymis yra ligos prognoz. Esant didelei kasos nekrozei, mirtingumas
yra beveik 2 kartus didesnis nei susiformavus kasos abscesui.
MINIO PANKREATITO KLINIKA IR DIAGNOSTIKA
Patognomini P poymi nra, taiau pagrindinis simptomas yra skausmas. Jis atsiranda ligos
pradioje, didiausi intensyvum pasiekia per keliasdeimt minui (reiau - per kelias valandas) ir
tsiasi kelet valand ar net dien. Skausmas pasiymi ypa dideliu intensyvumu ir pastovumu, yra
refrakterikas prastoms analgetik dozms. Jis daniausiai kyla epigastryje, taiau danai yra jauiamas
hipochondrinse srityse ar visame pilvo plote. Skausmo iradiacija juosmen bdinga madaug 50%
atvej. Kai kuriems ligoniams skausmas palengvja sdint ar pasilenkus priek, kitiems - gulint
susirietus ant vieno ar kito ono. Kartais skausmo atsiradimas epigastryje bna toks staigus, kad gali
imituoti skrandio ar dvylikapirts arnos opos perforacij, o skausmas deiniajame hipochondriume gali
priminti biliarin kolik ar min cholecistit. Skausmo iradiacija krtin kartais primena miokardo
infarkt ar pneumonij.
Pykinimas, vmimas, atsirgimas yra bdingi ligos poymiai. Vmimas danai bna daugkartinis ir
neatneantis palengvjimo, o atsirgimas tsiasi netgi pastoviai aspiruojant skrandio turin. simptom
gali slygoti stiprus skausmas, opiat paalinis poveikis, peripankreatinis udegiminis procesas,
dirginantis skrand, bei besivystantis dinaminis arn nepraeinamumas. Varginant agsul sukelia
skrandio pertempimas ar retroperitoniniu tarpu kylantis udegiminis procesas, dirginantis diafragm.
P pasiymi ypa polimorfikais klinikiniais simptomais ir gali priminti praktikai visas mines
pilvaplvs organ ligas, todl jo niekada negalima pamirti diferencijuojant "minio pilvo" prieastis.
Taip pat inoma beskausm P eiga, todl kit simptom paieka ir vertinimas turi labai svarbi
reikm. P reikt tarti ligoniams, kuriems:
staiga isivyst neinomos kilms okas ir/ar anurija;
ymus pilvo skausmas, kariavimas ar nepaaikinamos kilms okas po chirurgini intervencij (ypa
skrandio, dvylikapirts arnos, tulies latak operacij) ir endoskopini manipuliacij (ERCP);
vystosi diabetin koma ir okas;
yra klinikiniai simptomai, primenantys miokardo infarkt.
FIZIKINIS TYRIMAS
Ligoni, sergani P bendra bkl gali bti patenkinama, taiau gali bti isivysts okas,
intoksikacija, smons sutrikimai. Danai stebima tachikardija, tachipnja, hipotenzija. Ligos pradioje
kno temperatra daniausiai bna normali ar net emesn, taiau pakyla progresuojant udegimui ir
besivystant komplikacijoms. Biliarinio P atveju tulies akmen sukelta obstrukcija gali sukelti vairaus
intensyvumo gelt. Sunkaus P atveju, vystantis okui, stebimas cianozinis - marmurinis pilvo sienos
odos atspalvis, gali isivystyti juosmens srii edema. Formuojantis kraujosrvoms tarpfascijiniuose
tarpuose, atsiranda cianoz juosmenyje (Grey-Turner'io simptomas) ar apie bamb (Cullen'o simptomas).
Nei vienas i i simptom nra patognominis miniam pankreatitui.
Fizikinio pilvo tyrimo metu nustatomas pilvo iptimas dl besivystanio dinaminio arn
nepraeinamumo, reiau - ascitas. Progresuojant kasos ir peripankreatini audini udegimui susiformuoja
infiltratas. Skausmingumas epigastrio srityje - pastovus simptomas, taiau jo intensyvumas danai
nesutampa su ligonio jauiamu skausmu, kuris gali bti ymiai stipresnis. Kartais galima nustatyti pilvo
sienos raumen tempim skausmingoje zonoje, taiau rykesnis raumen tempimas nra bdingas
poymis. Dl besivystanio dinaminio arn nepraeinamumo perkutuojant nustatomas timpanitas, o
auskultuojant girdima vangi arn peristaltika ar jos visai negirdti.
Dl retroperitoniniu tarpu kylanio udegiminio proceso 10-20% atvej randamas eksudatas
pleuros ertmje. Vystantis kasos nekrozei nustatoma arterin hipoksija, gali vystytis suaugusi
respiracinio disstreso sindromas.
352
353
P metu gali pasireikti dezorientacija, smons sutrikimai, kliedesys, haliucinacijos. is

simptom kompleksas vadinamas "pankreatine encefalopatija", kuri vystosi dl metabolizmo sutrikim,
kraujyje cirkuliuojani pankreatini enzim, toksin, vazoaktyvi mediag ir hipoksijos. Pankreatin
encefalopatija labiau bdinga sergantiems alkoholiniu pankreatitu, todl tam tikr tak gali turti ir
alkoholio naudojimo nutraukimas.
LABORATORINI TYRIM VERT
KLINIKINIAI IR BIOCHEMINIAI KRAUJO TYRIMAI
Ankstyvose P stadijose atsiranda hemokoncentracijos poymiai - padidja hemoglobino kiekis ir

hematokritas, nurodantys, kad cirkuliuojantis skystis kaupiasi peripankreatiniuose ir retroperitoniniuose
audiniuose. Elektrolit koncentracijos ligos pradioje paprastai bna normalios, taiau padidjs lapalo
kiekis nurodo esant dehidracij ir galim inkst funkcijos nepakankamum. Kepen ferment
(aminotransferazi, armins fosfatazs) ir bilirubino kieki padidjimas danai stebimas esant
biliariniam pankreatitui.
Sunkioms P formoms bdinga tranzitorin hiperglikemija, todl pilvo skausmas ir hiperglikemija
ligoniui, anksiau nesirgusiam cukriniu diabetu (CD), leidia tarti P. Hiperamilazemij ir pilvo skausm
gali iprovokuoti diabetin ketoacidoz, taiau ketoacidoz yra visikai nebdinga miniam pankreatitui,
o hiperamilazemija CD metu atsiranda dl padidjusio seili amilazs kiekio.
Madaug 25% atvej nustatomas sumajs kalcio kiekis serume. Kalcio koncentracijos kraujo serume
sumajimas iki 2 mmol/l, nurodo esant sunk pankreatit. Daugumoje atvej hipokalcemija yra
santykin ir vystosi dl sumajusio albumino kiekio. Tikros hipokalcemijos isivystymo negalima susieti
tik su kalcio susikaupimu riebalins nekrozs zonose. Kalcio kiek taip pat veikia hipergliukagonemija,
kalcitonino sekrecija ir sumajs cirkuliuojanio parathormono kiekis.
Amilazs kiekis kraujo serume greitai didja per pirmsias 24 susirgimo valandas. Fermentas,
isiskiriantis i acinarini lsteli arba kasos latakli absorbuojamas tiesiai itekant venin krauj, o
vliau gausus fermentais turinys absorbuojamas i pilvaplvs ertms ir patenka ductus thoracicus.
Daniausiai amilazs kiekis susinormalizuoja per kelet dien; greitesn jos kiekio normalizacija rodo
esant lengv intersticin P arba, retesniais atvejais, visik kasos nekroz.
Daugelis mogaus patologini bkli gali bti susij su hiperamilazemija (2 lentel). Paymtina, kad
iais atvejais amilazs kiekio padidjimas danai bna maesnis nei P atveju.
Lentel 47 Patologins bkls, sukelianios hiperamilazemij
Pilvo ertms organ ligos
Pankreatitas
Kasos vys
Tulies latak ligos
Prakiurusi skrandio ar dvylikapirts arnos opa
minis perforavs apendicitas
arn obstrukcija
Mezenterini kraujagysli tromboz
Kepen ligos
Disekuojanti aortos aneurizma
Negimdinis ntumas
Prostatos ligos
Kiauidi navikai
Ateinanios (Aferentins) arnos sindromas
Ne pilvo ertms organ ligos

Miokardo infarktas
Plaui arterijos embolija
Plaui udegimas
Metastazinis plaui vys
Seili liaukos trauma
Seili liaukos latako obstrukcija
Tymai
Diabetin ketoacidoz
Smegen trauma
Nudegimai
Inkst nepakankamumas
Inkst persodinimas
Opiat vartojimas
lapimo amilazs kiekio kitimai paprastai atitinka serumo amilazs kiekius. lapimo amilazs
klirensas padidja sergantiems P. lapimo amilazs/kreatinino klirens santykis, kuris normoje yra 12%, sergantiems P turt padidti iki 6%, taiau panas rezultatai gali bti nustatomi perforavus opai,
esant nudegimams, inkst nepakankamumui, todl iuo tikslu tyrimas dabar yra nebedaromas.
353
354
minio pankreatito atveju taip pat padidja lipazs kiekis kraujo serume. Taiau technikai
nustatyti amilazs kiek yra ymiai lengviau. Nors lipaz taip pat yra sintezuojama ir kituose organuose
(pvz. skrandyje), jos kiekio padidjimas yra patikimesnis P poymis, kurio specifikumas siekia 90%.
Lipazs kiekio padidjimas ilieka ilgiau nei amilazs, jis nedidja esant seili liauk patologijai.
Sergant P kraujo serume padidja ir kit kasos ferment (tripsinas, fosfolipaz A 2,
ribonukleaz), taiau nei vienas j nepadeda diagnozuoti P tiksliau kaip lipaz ar amilaz.
APVALGIN PILVO RENTGENOGRAFIJA
Apvalgin pilvo rentgenograma, padaryta stoviniam ligoniui, yra vertinga diagnostin

priemon, kurios tikslas yra ekskliuduoti kitas minio pilvo prieastis. Specifini rentgenologini P
poymi nra, taiau neprastas duj pasiskirstymas arnyne gali nurodyti esant dinamin arn
nepraeinamum. Pripildyta dujomis skersin gaubtins arnos dalis ar "ikirptos" storarns simptomas,
matomas kaip duj sankaupos deiniame ir kairiame gaubtins arnos linkiuose, nurodo esant skersins
arnos motorikos sutrikimus.
Kartais, udegiminiam procesui iplitus retroperitoniniame tarpe, gali tapti nerykios juosmeninio
raumens ribos. Masyvi skysio sankaupa apie kas ir taukins maielyje gali dislokuoti emyn skersin
gaubtins arnos dal. Tokiu atveju oninje rentgenogramoje gali bti matomas priek dislokuotas
skrandis.
Ligoniams, sergantiems biliariniu pankreatitu, retais atvejais gali irykti kalcifikuoti akmenys
tulies pslje ar tulies latak projekcijoje. Tuo tarpu kasos audinio kalcifikacija labiau bdinga ltiniam
pankreatitui.
KRTINS LSTOS RENTGENOGRAFIJA
Rentgenologikai pastebima ikelta kairioji diafragmos pus ir pakitimai pleuros ertmje bei
plauiuose bdingi 10 - 20% atvej. Skystis pleuros ertmje, idinins atelektazs ir intensyvesnis plaui
pieinys daniau pastebimi kairje pusje, taiau tokie pakitimai gali bti abipusiai. Kai diagnoz neaiki,
pleuros eksudato punktate galima nustatyti didesn nei kraujo serume amilazs kiek. Vystantis sunkiam
P peripankreatinis skystis, kylantis retroperitoniniu tarpu, gali pasiekti perihiliarines sritis ir sukelti
suaugusij respiracinio disstreso sindrom, dl ko arterin hipoksija gali isivystyti ir be ymesni
rentgenologini plaui pieinio pokyi. Labai retais atvejais P gali komplikuotis eksudaciniu
perikarditu.
ULTRAGARSINIS TYRIMAS
Ultragarsinis tyrimas yra neinvazinis, santykinai nebrangus, gali bti atliekamas prie ligonio
lovos ir, esant reikalui, kartojamas. Tyrimo trkumus nulemia naudojamo aparato pajgumas, tirianio
gydytojo kvalifikacija ir apie 20% atvej - arnyne susikaupusios dujos.
Nepakitusios kasos echogenikumas yra panaus kepen audinio, tuo tarpu udegimikai
pakitusios kasos echogenikumas sumaja, jos matmenys danai padidja. Vlesnse P vystymosi
stadijose stebim echogenikumo didjim gali nulemti kraujavimas, besivystanti kasos audinio ir
peripankreatini riebal nekroz. Ultragarsinio tyrimo pagalba nesunku nustatyti kasos pseudocistas ir
abscesus. Tulies psls akmenys paprastai sukelia akivaizdius echogenikus idinius su akustiniais
eliais, taiau, sergant P ir vystantis dinaminiam arn nepraeinamumui, ultragarsinio tyrimo
tikslumas nustatant tulies psls akmenis sumaja iki 70%. Nustatomas ekstrahepatini tulies latak
isipltimas, ypa esant biliariniam pankreatitui. Kartais pastebimas ir kasos latako isipltimas.
Kompiuterin tomografija paprastai nenaudojama rutininei P diagnostikai. Tai yra rezervinis

tyrimas, naudojamas esant diagnostiniams sunkumams ar tariant kasos nekrozs ar komplikacij
vystymsi.
Sergant P kasa bna lokaliai ar difuzikai padidjusi, o jos ribos tampa nerykios dl
peripankreatini audini reakcijos. Kasos audinio elis danai yra heterogenikas. Gerai matomos
skysi sankaupos pararenaliniuose audiniuose, taukins maielyje, o kartais edemiki audiniai apsupa
kas.
Dinamin intraveniniu kontrastu sustiprinta kompiuterin tomografija ypa vertinga nustatant
kasos nekroz, jos iplitim bei besivystanias nekrozinio pankreatito komplikacijas. Magnetinio
branduoli rezonanso tomografija savo informatyvumu yra panai kompiuterinei tomografijai, taiau jos
vieta P ir jo komplikacij diagnostikoje dar visikai aiki.
354
355
MINIO PANKREATITO SUNKUMO NUSTATYMAS
Daugelis P atvej yra nesunks ir greitai reaguoja paskirt gydym. Taiau apie 20% ligoni
suserga sunkiomis P formomis, kurios potencialiai gali sukelti mirtinas komplikacijas. ligonin
patekusi pacient skirstymas prognostikai "gerus" ir "blogus" turi neabejotin praktin naud:
ligoniams, kuriems tariamas sunkus P, turi bti skiriamas ypa intensyvus cirkuliuojanio skysio
atstatymas, homeostazs korekcija ir visapusikas monitoringas;
nustatytas sunkus P veria chirurg vertinti skubios chirurgins intervencijos, tokios kaip endoskopin
papilotomija sergantiems biliariniu pankreatitu, tikslingum.
KLINIKINIS VERTINIMAS
Labai sunku nustatyti klinikai ankstyvus sunkaus ar potencialiai sunkaus P poymius.

Apirdami ligon patyr gydytojai sunkias P formas teisingai diagnozuoja tik 35-40% atvej. Ir
atvirkiai, tik 80% ligos atvej, pradioje pripaint lengvais, baigiasi be rimt komplikacij.
I vienos puss lengva nustatyti sunk P, kai ligonis atvyksta isivysius kraujotakos
nepakankamumui, dinaminiam arn nepraeinamumui, esant kariavimui, kvpavimo sutrikimams, pilvo
sienos odos spalvos pakitimams. I kitos puss, daugelis ligoni, kuriems ligos eigoje gali isivystyti
mirtinos P komplikacijos, atvyksta dar nepasireikus tokiems grsmingiems simptomams.
Vienas i svarbi prognostini faktori yra nutukimas. Peripankreatinio ir retroperitoninio riebalinio
audinio gausa nulemia didesn peripankreatins nekrozs, absceso formavimosi ir mirties tikimyb.
Juosmenins ir periumbilikalins srities cianoz nustatoma 1-3% serganij ir anksiau buvo laikoma
blogos prognozs poymiu. iandien is simptomas yra pripastamas grsmingu pagyvenusiems
ligoniams, tuo tarpu jaunesniems jis savaime nereikia blogos prognozs.
ATSKIRI PROGNOSTINIAI FAKTORIAI
Klinikinio P sunkumo laipsnio nustatymo netikslumai vert iekoti biochemini ar

hemodinamini pokyi, kurie galint iskirti ligonius, kuriems gali isivystyti sunkios komplikacijos,
kuriuos reiks operuoti, ar kurie mirs progresuojant ligai. Deja, dauguma toki poymi atskirai nra
informatyvs.
AMILAZ KRAUJO SERUME
Amilazs kiekis kraujo serume maai tesusijs su ligos prognoze. Kartais stebimas ir atvirkia
priklausomyb - ligoniams, sergantiems sunkia P forma, pirm kart tiriant nustatomas normalus ar tik
neymiai padidjs amilazs kiekis. Kita vertus, amilazemija, iliekanti ilgiau nei 5 - 7 dienas gali
nurodyti besiformuojani kasos pseudocist ar absces.
C REAKTYVINIS BALTYMAS (CRB)
CRB yra mins fazs baltymas, kur sintezuoja hepatocitai. Sunkios traumos atveju, isivysius
okui ar P, jo kiekis serume padidja per kelias valandas ir pasiekia maksimumo po 24 - 48 val. inoma,
kad CRB sugeba atpainti, suriti ir padeda detoksikuoti i paeist audini isiskirianias mediagas. Jis
neturi jokios reikms diagnozuojant P, taiau yra laikomas vienu ankstyviausi ir tiksliausi
besivystanios kasos nekrozs rodikli.
FOSFOLIPAZ A2
is enzimas reguliuoja prostaglandin sintez ir vaidina esmin vaidmen formuojant organizmo

atsak udegim. Jo katalitinis aktyvumas serume padidja P metu ir jau pirm ligos dien irykja
skirtumai sergantiems lengva ir sunkia ligos formomis. Ligoniams, sergantiems sunkiausiomis P
formomis nustatomi ypa dideli fosfolipazs A2 kiekiai. CRB kiek kraujo serume yra lengviau imatuoti,
todl abejotina, kad fosfolipazs A2 tyrimai kada nors bus naudojami P sunkumo prognozavimui.
UDEGIMO MEDIATORIAI
P metu yra aktyvuojama monocit - makrofag sistema, kuri atpalaiduoja citokin interleukin6 (IL-6), kuris savo ruotu inicijuoja CRB ir kit mins fazs protein sintez. Ligoniams, sergantiems
sunkiomis P formomis, nustatomas ymus IL-6 kiekio padidjimas jau hospitalizavimo metu. CRB
kiekio padidjimas paprastai seka IL-6 kiekio padidjim atsilikdamas madaug 1 para. Neirint to IL-6
kol kas dar neturi klinikinio panaudojimo kaip P sunkumo laipsnio rodiklis.
Tumoro nekrozs faktorius (TNF) taip pat yra citokinas, dalyvaujantis formuojant atsak seps
ar multiorganin nepakankamum. TNF kiekis kraujo serume didja esant sunkioms P formoms, taiau
jis nra jautrus ligos sunkumo rodiklis.
355
356
Sunkaus P metu kraujo serume padidja ir granuliocit elastazs kiekiai. Didiausia jos
koncentracija serume pastebima 1 - 2 ligos dien, t.y. anksiau nei CRB ar fosfolipazs A. Neirint to,
kad granuliocit elastazs teigiama prognostin vert nustatant ligos sunkum yra apie 90%, o neigiama
prognostin vert - 98%, tyrimas vis dar nra visuotinai paplits.
KITI FAKTORIAI
Kalcio, lapalo, laktatdehidrogenazs, gliukozs, albumino kiekiai serume, leukocit skaiius,

arterinio kraujo sotinimas deguonimi esminiai skiriasi sergantiems lengva ir sunkia P forma. Tuo tarpu
aminotransferazi, armins fosfatazs, bilirubino ir amilazs kiekiai ymiau nesiskiria. Kalcio kiekis yra
informatyviausias prognozuojant P eig, o jo kritin riba - 2,0 mmol/l. Kai kalcio kiekis yra didesnis, tik
38-40% pankreatit yra sunks. Suprantama, kad ivardinti faktoriai turi tam tikr prognostin reikm,
taiau klinikinje praktikoje jie negali bti naudojami izoliuotai.
MULTIFAKTORINIO PROGNOZAVIMO SISTEMOS
RANSON'O SISTEMA
Prognozavimo sistema sukurta 1970 ir sudaryta i 11 parametr, kurie gali bti nustatomi per 48
val. nuo ligonio atvykimo ir leidia vertinti P sunkumo laipsn.
Lentel 48 Ranson'o vertinimo sistema P sunkumo laipsniui prognozuoti
Tyrimai, vertinami ligoniui atvykus
Amius
Leukocit skaiius
Glikemija
Laktatdehidrogenaz
SGOT
Tyrimai, vertinami po 48 valand
lapalas
Arterinio kraujo sotinimas (PaO2)
Kalcis
Hematokritas
Bazi deficitas
Skysi sekvestracija
Alkoholinis
pankreatitas
>55m
>16x109/l
>10 mmol/l
>700 u/l
>250 u/l
Biliarnis pankreatitas
Padidjimas >5mg/dl
<60mmHg
<2,0 mmol/l
Sumajimas >10%
>4 mmol/l
>6 ltr.
Padidjimas >2mg/dl
<60mmHg
<2,0 mmol/l
Sumajimas >10%
>5 mmol/l
>4 ltr.
>70m
>18x109/l
>12 mmol/l
>400 u/l
>250 u/l
Kai 3-5 i kriterij tenkina slygas, traktuojama, kad P yra vidutinio sunkumo. Jei toki kriterij yra 611 - P yra sunkus.
GLAZGO SISTEMA
Lentel 49 Glazgo
prognozuoti
Amius
Leukocit skaiius
Glikemija
Laktatdehidrogenaz
SGOT; SGPT
lapalas
Arterinio kraujo pO2
Kalcis
LDH
Albuminas
(Imrie)
vertinimo
sistema
sunkumo
laipsniui
>55m
>15x109/l
>10 mmol/l
>700 u/l
>100 u/l
>16mmol/l
<60mmHg
<2,0 mmol/l
>600 g/l
<32 g/l
Devyni faktori analizs sistema buvo sukurta tikintis paprastesnio ir tikslesnio P ieii
prognozavimo ligoniams, sergantiems biliariniu pankreatitu. Esant 3 kriterijams P eiga yra sunki. ios
356
357
vertinimo sistemos prognostin vert pasirod esanti nepakankama, todl ji buvo modifikuota ir iandien
dar yra naudojamos kelios skirtingos jos versijos.
APACHE II SISTEMA
APACHE II vertinimo sistema yra plaiai naudojama intensyvios terapijos skyriuose

prognozuojant kritini lig, tame tarpe ir P, ieitis. APACHE II bal suma, nustatyta atvykus ligoniui,
teisingai numato ieit apie 80% atvej. Po 48 val. i sistema taip pat yra pranaesn u Ranson'o ir
Glazgo sistemas ir teisingai prognozuoja iki 88% P ieii.
RADIOLOGINIS P SUNKUMO VERTINIMAS
Dinamin KT iuo metu laikoma auksiniu standartu nustatant kasos nekrozs isivystym ir jos
iplitim. Kasa yra gausiai aprpinama krauju, todl intraveninis kontrastins mediagos suvirktimas
padidina jos tank. Tuo tarpu nekrozs plotuose kraujotaka yra silpna ar jos visai nra, todl j tankis
sumaja.
Atliekant dinamin intraveniniu kontrastu sustiprint KT nustatytas <30 Hounsfield'o vienet
tankumas paprastai nurodo esant nekroz. Nors kasos ir peripankreatini audini nekroz rodo, kad liga
yra sunki ir yra didel komplikacij tikimyb, jos buvimas savaime nra indikacija chirurginei
intervencijai. Tokiems ligoniams danai prisideda infekcija, kuri ymiai padidina komplikacij,
multiorganinio nepakankamumo ir mirties tikimyb.
Neirint to, kad amilazs kiekio serume tyrimas artimiausiu metu liks vienas i pagrindini P
diagnostikos kriterij, jis toli grau nra tobulas. Netikri teigiami ir netikri neigiami tyrimo rezultatai
neretai sukelia diagnostikos problem, todl diagnozuojant P tikslinga bt daniau remtis lipazs
tyrimais ir ultragarsine diagnostika. Klinikinis ligos vertinimas pirmins ligonio apiros metu menkai
tegali pasitarnauti prognozuojant ligos eig, jos sunkumo laipsn ir galimas komplikacijas. inoma, kad
iuo tikslu naudojamos daugiafaktorins prognozavimo sistemos, ypa APACHE II, yra efektyvios, taiau
j rezultat kartais tenka laukti 24 - 48 valandas. C reaktyvinio baltymo (CRB) ir laktatdehidrogenazs
(LDH) kiekis kraujo serume patikimai parodo besivystani nekroz. Btent ie du tyrimai pastaruoju
metu istumia kitus, maiau efektyvius ar invazinius tyrimus, nustatant ligos sunkumo laipsn, ir yra
plaiai naudojami numatant reikalingum dinamins intraveniniu kontrastu sustiprintos KT, kurios
pagalba patikimai tiksliau nustatomos indikacijos chirurginei intervencijai.
MINIO PANKREATITO GYDYMAS
Terminas "minis pankreatitas" jungia kasos audinio udegimus, susijusius su vairiais
etiologiniais faktoriais, skirtingais patologiniais ir klinikiniais pokyiais. Taigi suprantama, kad
universalios minio pankreatito gydymo schemos negali bti. Numatomas gydymo planas turi tris
pagrindinius tikslus:
palaikyti homeostaz ir gydyti specifines komplikacijas
apriboti minio pankreatito sunkumo laipsn
perspti komplikacijas, nutraukiant j patogenezines grandines.
Pagrindiniai P gydymo principai:
skubi hospitalizacija
visikas "badas"
nazogastrinis zondas
intravenin skysi ir elektrolit infuzija
centrins venos kateterizavimas
CVS ir skysi balanso kontrol (3 ltr.per par)
adekvatus nuskausminimas (2g prokaino hidrochlorido i/v per 24 val.)
stresini gastroduodenini op profilaktika
adekvatus parenterinis maitinimas (sunkios eigos P atveju)
klinikins bkls monitoringas
antibiotikoprofilaktika (sunkios eigos ar biliarinio P atveju)
tariant P, ligonis turi bti nedelsiant stacionarizuojamas detaliam ityrimui ir klinikiniam stebjimui,
kadangi ligos pradioje negalima numatyti ligos sunkumo laipsnio. prasta, kad sergantys vidutins ar
357
358
sunkios eigos P yra gydomi intensyvios terapijos skyriuose. P vis pirma yra gydomas konservatyviai.
Chirurginis veiksm iandien tenka imtis tik esant infekuotai kasos nekrozei.
HOMEOSTAZS PALAIKYMAS IR SIMPTOMINIS GYDYMAS
Pagrindinis P gydymo principas yra palaikyti homeostaz ir utikrinti simptomin gydym. iuo
tikslu reikalingas ligonio monitoravimas, cirkuliuojanio skysio kiekio, elektrolit balanso atstatymas ir
palaikymas, kvpavimo ir kardiovaskulins funkcijos utikrinimas, pilnavertis parenterinis maitinimas ir
analgezija.
CIRKULIUOJANIO SKYSIO KIEKIO KONTROL
Cirkuliuojanio skysio kiekio nustatymas ir monitoravimas vis pirma yra grindiamas

klinikiniais poymiais. Reguliariai turi bti sekamas irdies susitraukim danis ir arterinis kraujo
spaudimas. Sunkesnmis P formomis sergantiems ligoniams monitoruojamas centrinis veninis slgimas,
kraujo duj pokyiai ir valandin diurez. Tuo tikslu reikia kateterizuoti centrin ven, lapimo psl.
Bdingi hemodinamikos pokyiai, stebimi ligoniams, sergantiems P, yra padidjusi irdies imetimo
frakcija ir maas kraujagyslinis pasiprieinimas. Toki pokyi isivystymas yra siejamas su kraujyje
cirkuliuojaniomis vazoaktyviomis mediagomis, isiskirianiomis P metu. Kadangi kraujotakos
nepakankamumas (iemija) gali veln P paversti sunkiu, kardiovaskulins funkcijos medikamentin
korekcija turi bti nukreipta audini perfuzijos utikrinimui, kartu ivengiant ymesns vazokonstrikcijos.
ELEKTROLIT BALANSAS
Daniausiai stebimas elektrolit balanso sutrikimas yra hipokalemija, todl kalio preparat
skyrimas yra btinas. Taip pat rekomenduojamas magnio preparat skyrimas ven. Hipokalcemija
paprastai yra susijusi su hipoalbuminemija, todl jonizuoto kalcio kiekis kraujo serume bna
nesumajs. Hipokalcemijos slygoti simptomai ir komplikacijos yra retos, todl kalcio preparatus
dert skirti tik esant klinikiniams ir laboratoriniams hipokalcemijos poymiams, nes hiperkalcemija turi
tam tikr vaidmen P patogenezje.
KVPAVIMO FUNKCIJOS UTIKRINIMAS
Klinikai nepastebimas kvpavimo funkcijos nepakankamumas yra danas reikinys sergantiems

P ir gali vystytis ligoniams, neturintiems sunkiam P bding klinikini poymi. Besivystantys
oksihemoglobino afiniteto pokyiai gali pagilinti kvpavimo funkcijos nepakankamumo fiziologines
pasekmes. Todl labai svarbu nustaius diagnoz itirti kraujo duj sudt, ir pirmsias 2-3 dienas sekti
jos kitim ne reiau kaip kas 12 valand.
Progresuojantis kvpavimo funkcijos nepakankamumas, infiltraciniai pakitimai plauiuose ir
eksudatas pleuros ertmje bna madaug 30% serganij. J isivystymo danis koreliuoja su pacient
amiumi, pradiniu amilazs kiekiu serume, hipokalcemija ir ankstyva akysi sekvestracija. Dar daniau,
iki 60% atvej, ios komplikacijos isivysto ankstyvuoju ligos laikotarpiu operuotiems ligoniams.
Ankstyva hipoksemija paprastai praeina regresuojant P, todl pagrindiniu ios komplikacijos
gydymu yra oksigenoterapija ir kraujo duj monitoringas. Ligoniai, kuriems ligos eigoje progresuoja
kvpavimo funkcijos nepakankamumas, turi bti laiku intubuojami ir gydomi dirbtine plaui ventiliacija
(DPV).
MAITINIMAS
Ligoniai, sergantys lengva P forma, paprastai pradedami maitinti prajus ne maiau kaip 3
paroms nuo stacionarizavimo. Sergantieji sunkiomis P formomis danai ilg laik netoleruoja
peroralinio maitinimo, todl jiems btina skirti alternatyvin maitinim. Visikas parenterinis maitinimas
gali bti pradedamas tik atstaius hemodinaminius rodiklius. Svarbu inoti, kad visikas parenterinis
maitinimas turi bti skiriamas tik tiems ligoniams, kuriems ilg laik nemanoma utikrinti pilnaverio
enterinio maitinimo.
Stabilizavusis ligonio bklei, atsistaius arn peristaltikai, ligoniui turt bti skiriamas enterinis
zondinis maitinimas. Nustatyta, kad maistas, patenkantis arn, stiprina arnos gleivins barjerin
pajgum, todl sumaja endotoksemijos ir septini komplikacij pavojus. Maitinimui skiriami miiniai
be riebal. Paprastai maitinama per kateter, kit pro nos tuij arn. Jei ligon reikia operuoti,
operacijos metu padaroma maitinamoji mikrojejunostoma. Maitinamieji miiniai geriau toleruojami, kai
j suvirktim reguliuoja automatinis dozatorius.
358
359
SKAUSMO TERAPIJA
Sergant P skausmas gali bti labai intensyvus. Gydymui siloma naudoti prokaino
hidrochlorido tirpal (2g pastovi infuzija per 24 val.). Skausmo malinimui galim naudoti ir opiatus.
Anksiau buvo teigiama, kad morfinas ir j panas narkotiniai analgetikai sukelia p.Vateri spazm ir
gali sunkinti ligos eig, taiau klinikai i hipotez nra patvirtinta. Esant ypa stipriam skausmui,
rekomenduojama padaryti regionin (subksifoidin) blokad ar epidurin anestezij. ios priemons gerai
nuskausmina ir gali pagerinti kasos kraujotak.
TIESIOGINIO VEIKIMO ANTIKOAGULIANTAI
Sergantiems sunkiomis P formomis antr - trei ligos savait daliai ligoni padaugja
trombocit (iki 1000 x109/l)ir vystosi hiperfibrinogenemija. Tai slygoja trombembolini komplikacij
vystymsi, ypa tiems ligoniams, kuriuos reikia operuoti dl infekuotos kasos nekrozs. Siekiant ivengti
toki komplikacij, reikia sekti trombocit skaii ir fibrinogeno kiek. Isivysius ymesnei
trombocitozei ar fibrinogenemijai, ligoniams profilaktinmis dozmis skiriami tiesioginio veikimo
antikoaguliantai. Aktyvus prietrombozinis gydymas heparinu kontroliuojant aktyvinto dalinio
tromboplastino laik (ADTL), skiriamas tik isivysius trombembolinms komplikacijoms.
KASOS UDEGIMINS REAKCIJOS GYDYMAS
KASOS SEKRECIJOS SLOPINIMAS
SKRANDIO TURINIO SIURBIMAS, H2 RECEPTORI BLOKERIAI IR PERORALINIS MAITINIMAS
Sergantiems P paprastai isiurbiamas skrandio turinys. Tai padeda ivengti pykinimo ir

vmimo, sumainti pilvo ptimo pojt, atsirandant dl P slygoto dinaminio arn nepraeinamumo.
Buvo pasilyta hipotez, kad pastovus skrandio turinio siurbimas slopina sekretino, o tuo paiu kasos
suli sekrecij. Pastarajame deimtmetyje buvo atliktos kelios klinikins studijos, kuri rezultatai
nerod, taiau ir nepaneig ios teorijos pagrstumo. Todl pastovus skrandio turinio siurbimas yra
naudojamas kaip gana efektyvi simptomin priemon.
Medikamentinio skrandio sekrecijos slopinimo H 2 receptori inhibitoriais taka P eigai taip pat
buvo tiriama klinikini studij metu. Tiesioginio teigiamo poveikio P eigai nebuvo nustatyta, taiau i
medikament naudojimas enkliai sumaina mini skrandio ar dvylikapirts arnos op isivystymo ir
kraujavimo i j tikimyb.
Koks bebt skrandio turinio siurbimo ir H 2 receptori inhibitori vaidmuo, eksperimentikai ir klinikai
rodyta, kad per ankstyvas peroralinis maitinimas pasunkina P eig ar paskatina komplikacij
vystymsi. Rekomenduojama pradti ligonius maitinti regresavus pilvo skausmingumui, kariavimui ir
leukocitozei.
MEDIKAMENTINIS KASOS SEKRECIJOS SLOPINIMAS
Anticholinerginiai medikamentai (atropinas), gliukagonas, kalcitoninas ir kitos anksiau naudotos

priemons (5-fluoruracilas, kasos hipotermija, iorin spindulin terapija) pasirod klinikai neefektyvs
ir klinikinje praktikoje nenaudojami.
Somatostatinio hormono (Somatostatinas) ir jo sintetinio analogo (Oktreotidas) efektyvumas
gydant P nra vienareikmikai rodytas, taiau nustatyta i medikament teigiama taka komplikacij
ir mirtamumo majimui.
KASOS FERMENT INHIBICIJA
Pastarj 30 met bgyje plaiai nagrinta hipotez, kad P gydymui ir komplikacij

profilaktikai gali pasitarnauti proteazi inhibitoriai. Plaiausiai iuo tikslu buvo naudojamas aprotininas
(Trasylol), tripsin ir kalikrein inhibuojantis polipeptidas, gaunamas i galvij seili liauk. Atliktos
gausios klinikins studijos ir j meta-analiz parod, kad is medikamentas, taip pat ir jo sintetinis
analogas Gabexat mesilat (Foy), netakuoja P eigos.
KOMPLIKACIJ PROFILAKTIKA, NUTRAUKIANT J PATOGENEZINES GRANDINES?
GYDYMAS ANTIBIOTIKAIS
Esant lengvoms P formoms (intersticinis - edeminis pankreatitas), kurios sudaro apie 85% vis
sergani P, antibiotikoterapija netakuoja ligos eigos. Net kariuojant vir 38,5 0C, kas pasitaiko apie
359
360
80-90% ios grups pacient gydymas antibiotikais yra nereikalingas. Indikacija gydymui antibiotikais
yra kasos nekroz. Isivysius nekroziniam pankreatitui, infekavimosi rizika sudaro apie 40-70%. Todl,
nustaius kasos nekroz, i karto reikia skirti antibiotikus. Savalaik antibiotikoterapija leidia sumainti
nekrozinio pankreatito vlyvas komplikacij dan. Pozityvus antibiotik vaidmuo gydant nekrozin P
buvo rodyta eilje klinikini studij.
Antibiotik pasirinkimas vis pirma priklauso nuo sukljo. Daniausiai infekuotoje kasos
nekrozs zonoje randama gramneigiama arnyno flora ir anaerobiniai mikroorganizmai. Kitas antibiotiko
apsirinkimo kriterijus yra jo sugebjimas patekti nekrozs zon. Pagal veikimo spektr ir penetracijos
nekrozs zon efektyvum gerai veikia chinolon (ciprofloksacinas, ofloksacinas) ir metronidazolio
derinys. Alternatyva galt bti monoterapija imipenemu/ cilastatinu. Kiek maiau efektyvus yra
cefotaksimas, cefuroksimas, kadangi jie prasiau koncentruojami kasoje.
Eksperimentiniais tyrimais nustatyta, kad arnyno dekontaminacija peroraliniais antibiotikais
(polimiksinas, tobramicinas, amfotericinas) gali sumainti ankstyv pling komplikacij dan, taiau
dar trksta klinikini studij duomen.
Antibiotikoterapija tsiama 7-10 dien. Gerjant ligonio bklei galima atsisakyti tolimesni
diagnostini ar gydomj procedr. Jei bkl nekinta ar net sunkja, btina kas savait kartoti nekrozs
zonos ar skysio sankaupos punkcijas UG ar KT kontrolje tikslu paslyje ar mikroskopuojant rodyti
infekuotum. Infekuota nekroz sudaro indikacijas chirurginiam gydymui.
Segantiems biliarins kilms P rekomenduojama visada skirti plataus spektro antibiotikus, nes
jiems daniausiai vystosi infekcija tulies latakuose.
CHIRURGINIS GYDYMAS
INTERVENCINS RADIOLOGIJOS GALIMYBS
Pastaraisiais metais, didjant radiologins diagnostikos galimybms, buvo isivystyti nauji intervencins
terapijos metodai, tokie kaip UG ar KT kontroliuojamos pertkutanins vairi darini punkcijos ir
drenaas. Madaug 5% serganij nekroziniu pankreatitu 4 - 6 ligos savait isivysto pankreatinis ar
peripankreatinis abscesas. Jeigu KT duomenimis abscesas yra lokalizuotas, pasirinkimo metodu gydant
i komplikacij yra transkutaninis drenaas. Didels (>6cm) ir simptomins pseudocistos kai kuriais
atvejais gali bti gydomos atliekant transkutanin punkcij. Tai ypa naudinga esant sunkiai somatinei
ligonio bklei. Tokiu bdu galima laimti laiko ir vliau padaryti vidinio kasos pseudocistos drenavimo
operacij.
ENDOSKOPINS MANIPULIACIJOS
Ligoniams, sergantiems biliarins kilms P (GOT >60 U/l; echoskopuojant nustatyti ar tariami
tulies latak konkrementai), reikia per 24-48 val.padaryti endoskopin retrogradin
cholangiopankreatografij (ERCP). Endoskopins procedros metu nustatoma konkremento lokalizacija
tulies takuose ir, padarius papilosfinkterotomij (PST), jis paalinamas. Svarbu ivengti atsitiktinio
d.pancreaticus kontrastavimo, kadangi nekrozs paeistame audinyje kontrastin mediaga lengvai
isiveria kasos intersticium ir gali pabloginti ligos eig. Visumoje rodyta, kad ligoniams, sergantiems
sunkiu biliarins kilms P, ankstyva ERCP ir PST teigiamai takoja ligos eig. Sergantiems alkoholins
kilms ar idiopatiniu P, ankstyva ERCP ir PST yra nereikalinga.
INDIKACIJOS OPERACINIAM GYDYMUI
Sergantiems P indikacijos operaciniam gydymui nustatomos esant sekanioms klinikinms

situacijoms:
neaiki diagnoz;
infekuota kasos nekroz;
su P susijusi biliarins sistemos patologija
neirint pilnaverio konservatyvaus gydymo blogjanti ligonio bkl.
Vlesnje P eigoje atsiranda papildom indikacij chirurginiam gydymui:
intervencinmis priemonmis (perkutaniniu drenau) nepakankamai drenuojamas pankreatinis abscesas;
simptomins pseudocistos su aplinkini organ spaudimo arba kraujavimo reikiniais;
minis kraujavimas pilvaplvs ertm dl nekrozs zonoje paeist kraujagysli.
NEAIKI DIAGNOZ
360
361
Nra simptom, klinikini tyrim ar j kombinacij, galini 100% patvirtinti P diagnoz. Kartais gali
bti labai sunku atmesti kitas ligas, galinias imituoti P, kuri gydymui taiau btina chirurgin
intervencija. Tai galt bti prakiurs tuiaviduris organas, minis mezenterins kraujotakos
nepakankamumas. Kai klinikin diagnoz nra aiki, chirurgui tenka padaryti laparotomij ir sitikinti,
kad tai nra liga, kuri galima igydyti chirurginmis priemonmis, ir kuri, neoperuojant, potencialiai gali
bti ligonio mirties prieastimi.
Laparotomijos metu radus pilvaplvs ertmje skysio, jame turi bti iekoma amilazs, padaromi
mikrobiologiniai pasliai. Jei nra ekstrapankreatins patologijos, atveriamas taukins maielis ir
apirimas kasos knas bei uodega. Nustaius nekomplikuot P, papildom manipuliacij daryti
nereikia. Operacija baigiama drenuojant taukins maiel ir pilvaplvs ertm. Diagnozavus tulies
akmenlig ir biliarins kilms pankreatit padaroma cholecistektomija ir, esant reikalui, tulies latak
revizija (operacin cholangiografija, cholangioskopija) su tulies latak ioriniu drenavimu. Esant
neinfekuotai kasos nekrozei padaroma atsargi nekrektomija ir drenuojamas retroperitoninis tarpas.
ANTRINS INFEKCINS P KOMPLIKACIJOS
Trys pagrindins P komplikacijos yra kasos abscesas, infekuota kasos pseudocista ir infekuota kasos
nekroz. Jos isivysto madaug 5% ligoni ir gali bti mirties prieastimi. Komplikacij isivystymo
danumas tiesiog proporcingas P sunkumo laipsniui. Daugiau nei 50% ligoni, kuriems nustatoma vir
6 Renson'o kriterij, isivysto septins komplikacijos. J prieastimi bna kasos ir peripankreatini
audini nekrozs antrin infekcija. Mikroorganizmai nekrozs zon daniausiai patenka translokacijos
bdu i udegimo paveiktos plonosios ar storosios arnos, arba hematogeniniu keliu. Dominuoja arnoms
bdingi mikroorganizmai, taiau daniausiai nustatoma polimikrobin infekcija. Abscesai gali bti
solitariniai, daniau daugybiniai ir yra randami kasoje ar peripankreatinje zonoje. Neretai abscesai bna
dideli, plintantys tarp retroperitonini audini upakalyje kylanios ar nusileidianios storarns, arba u
plonosios arnos pasaito aknies.
Difuzins ar lokalizuotos kasos ir peripankreatini audini nekrozs zonos su antrine infekcija sudaro
indikacijas operaciniam gydymui. Infekcijos buvimas turi bti rodyta atliekant nekrozinio audinio
punkcij plona (CHIBA) adata. vertinant iuolaikins intensyvios terapijos galimybes, ligoniai su
neinfekuotu nekroziniu pankreatitu turi bti gydomi konservatyviai. Nekrozinis audinys paprastai
infekuojasi prajus 7-10 dien nuo susirgimo pradios, taiau daniausiai tai vyksta trei ligos savait.
Septini komplikacij vystymsi reikia tarti esant sunkiai P eigai, esant rodytai bakteriemijai,
negerjant ligonio bklei po 7-10 gydymo dien. Klinikai jos pasireikia kariavimu, iliekaniu ar
stiprjaniu pilvo skausmu, pilvo ptimu ar iuopiamu dariniu pilve. Laboratoriniuose tyrimuose
nustatomas nespecifinis kepen ferment aktyvumo padidjimas, leukocitoz, iliekanti
hiperamilazemija. Radiologiniai tyrimai padeda diagnozuoti septines P komplikacijas. Apvalginje
pilvo organ rentgenogramoje kartais galima pastebti oro intarpus retroperitoniniuose audiniuose.
Ultragarsinis tyrimas yra vertingas tyrimas, leidiantis tarti ar diagnozuoti septines komplikacijas. iuo
metu tiksliausia ir plaiausiai naudojama diagnostin priemon yra dinamin, kontrastu sustiprinta
kompiuterin tomografija. Kompiuterinse tomogramose stebimi oro intarpai retroperitoniniuose
audiniuose neabejotinai nurodo esant kasos absces, infekuot pseudocist ar infekuot nekroz, taiau
daugeliu atvej i poymi nematyti. Derinant ultragarsin tyrim ar kompiuterin tomografij su
perkutanine punkcine aspiracine biopsija galima patikimai atskirti infekuot ir neinfekuot kasos nekroz.
Aspiruotas skystis yra daomas Gramo bdu mikroskopiniam tyrimui, daromas mikrobiologinis paslis.
Aspiracin biopsija yra teigiama, jei mikroskopuojant ar paslyje yra nustatomos bakterijos.
Antrins pankreatins infekcijos gydymui reikalinga antibiotikoterapija ir infekuotos zonos drenavimas.
Esant infekuotai nekrozei btina padaryti nekrektomij, kurios metu reikia paalinti infekuotus
nekrotizavusius kasos ir peripankreatinius audinius. iandien yra naudojami du alternatyvs infekuotos
kasos nekrozs ir kasos absces chirurginio gydymo bdai:
nekrektomija ir udaras retroperitoninio tarpo drenavimas
nekrektomija ir atviras taukins maielio drenavimas (laparostomija)
Pilvaplvs ertm yra atveriama virutins laparotomijos pjviu. Atvrus taukins maiel surandama
nekrozs zona ir padaroma nekrektomija. Pastarajame deimtmetyje anatomini kasos rezekcij P
atveju atsisakyta, nes jos nepagerina gydymo rezultat. Retroperitonini audini nekrozs zona gausiai
iplaunama fiziologiniu ar antiseptiniu tirpalu (Furacilinas) ir plaiai drenuojama didelio spindio drenais.
Pilvo siena yra susiuvama. Naudojant i technik apie 20-30% atvej reikalingos relaparotomijos dl
361
362
besitsianio infekcinio proceso peripankreatiniuose audiniuose. Kitu atveju padaroma laparostoma

(marsupializacija), prie operacinio pjvio krat fiksuojant perpjaut skrandio - storosios arnos rait.
Tokiu bdu lieka atviras taukins maielis, kuris yra drenuojamas, esant reikalui - setonuojamas. Toks
gydymo metodas leidia danai revizuoti, plauti absceso ertm, atlikti pakartotinas nekrektomijas.
Mirtamumas dl nekrotinio pankreatito vairiose klinikose svyruoja nuo 5 iki 50% (vidurkis - apie 30%).
Esminio gydymo rezultat pagerjimo, naudojant udaro ar atviro drenavimo metodus, nebuvo nustatyta,
o prospektyvini atsitiktini imi klinikini studij iuo klausimu nebuvo padaryta.
BILIARINS SISTEMOS PATOLOGIJOS GYDYMAS
Ankstesniais metais, diagnozavus biliarins kilms P, buvo siloma tulies psls ar latak
operacijas daryti planine tvarka ir prajus 6-8 savaitms po P epizodo. Palaipsniui tokios taktikos buvo
atsisakyta, kadangi neoperuojant natrali biliarinio P eiga pasiymi danais ligos pamjimais.
Madaug 50% ligoni, laukusi atidtos planins operacijos, pasikartodavo P epizodai. Pastaruoju metu
yra priimta taktika operuoti ligonius (paprastai padaryti laparoskopin cholecistektomij) pirmojo
hospitalizavimo metu, sulaukus klinikinio P epizodo regresijos.
Iimt sudaro ligoniai, sergantys sunkiu biliariniu P, pasiyminiu usitsusia eiga, lydimu dinaminio
arn nepraeinamumo, KT matomomis peripankreatitinio skysio sankaupomis, lta hiperamilazemijos
regresija. Pastarajam ligoni kontingentui planins operacijos turi bti atidtos iki visikos P epizodo ir
peripankreatinio udegimo regresijos. iuo atveju rekomenduojama pakartotinai stacionarizuoti ligon
biliarins sistemos operacijai po 2-4 savaii.
BLOGJANTI LIGONIO BKL
Sunkus P, slygojantis blogjani klinikin paciento bkl, yra labiausiai prietaringa

indikacija operacijai. Ankstyvos chirurgijos proponentai silo operacij apimtis nuo lokalios
nekrektomijos iki visikos pankreatektomijos. Vokiei chirurgas H.Beger'is su bendradarbiais
pastaraisiais metais analizuoja ankstyvos nekrektomijos galimybes ir rezultatus. Indikacijas ankstyvai
operacijai jie nustato pagal klinikinius ir KT duomenis.
iandien dar nra paskelbta apie didesns apimties klinikines studijas, nurodanias rezekcini kasos
operacij rezultat pranaum gydant P. Kai kuri autori siloma agresyvi P chirurginio gydymo
taktika nra pagrsta prospektyvini klinikini studij duomenimis, todl negali bti rekomenduojama
visuotinam naudojimui.
LTINIS PANKREATITAS
Ltinis pankreatitas (LP) yra apibriamas kaip klinikin bkl, pasireikianti pasikartojaniu ar
pastoviu pilvo skausmu bei egzokrinins ir endokrinins funkcijos nepakankamumu. Morfologikai liga
apibdinama negrtamais destrukciniais kasos parenchimos pokyiais:
acinarini lsteli sunykimu;
proliferacine fibroze;
calcifikacija;
kasos latako striktromis.
Tiriant LP paeistos kasos preparatus elektronins mikroskopijos bdu nustatyta intensyvi parenchimos
kolagenin ir fibroblastin proliferacija, tuo tarpu sleli mikrostruktra ilieka beveik nepakitusi.
LP isivystymas yra susijs su alkoholio naudojimu, hiperparatiroidizmu, kasos cistine fibroze, gimtomis
anomalijomis, tokiomis kaip pancreas divisum, kasos trauma. Civilizuotose alyse daniausia LP
prieastimi yra piktnaudiavimas alkoholiu. Kokiu bdu alkoholis sukelia kasos audinio struktriniu
spakitimus nra inoma. takos turi kartu vartojamo maisto kokybin sudtis. Daniau susergama kartu su
alkoholiu vartojant daug baltym turint, o ypa - labai rieb maist. Neisivysiusiose alyse LP (dar
vadinamas tropiniu pankreatitu) greiiausiai isivysto dl nepilnaverts mitybos ar toksini mediag
naudojimo. Hiperkalcemija, bdinga sergantiems hiperparatiroidizmu, stimuliuoja kasos egzokrinins
sekrecijos funkcij ir skatina netirpi baltymini nuosd kasos latakuose susidarym (203 paveikslas).
Idiopatinio LP atveju ligos etiologija yra neinoma. LP patogenez nra aiki, taiau kai kurie
mechanizmai, tokie kaip acinarini lsteli hipersekrecija, padidjs baltymini mediag kiekis kasos
362
363
sekrete, baltymini precipitat "kami" susidarymas kasos latakuose, kasos latak ir intersticin
hipertenzija, vaidina svarb vaidmen kasos destrukcijos ir fibrozs procese.
KLINIKA
Europos alyse ir JAV sergamumas LP yra 4-8/100,000 gyventoj. Daniausiai serga 30-50 met
amiaus vyrai, piktnaudiav alkoholiu. Skausmas lokalizuojasi epigastrio srityje, taiau gali bti
deiniame ar kairiame paonkaulyje. Bdingas skausmo plitimas nugar. Dalis ligoni jauia pastov
nenurimstant sakausm. Kitiems skausmas yra intermituojanio pobdio ir gali visikai praeiti tarp
skausmo epizod. Liga danai pasireikia svorio kritimu ir anoreksija. Vlesnse ligos stadijose, rykjant
kasos egzokrinins funkcijos nepakankamumui, daugeliui pastebima steatorja. Antrinis diabetas
isivysto madaug 30% LP sergani ligoni.
Klinikini simptom tetrada - pilvo skausmas, svorio kritimas, steatorja ir diabetas - nusako pagrindinius
LP pasireikimo poymius. Greta to, dalis ligoni, ivargint nesiliaujanio pilvo skausmo, naudoja
narkotinius analgetikus.
DIAGNOZ
LP diagnoz paprastai nustatoma remiantis klinikiniais simptomais. prasta laboratorin diagnostika
negali patvirtinti diagnozs. Rentgenologinio tyrimo metu (apvalginje pilvo rentgenogramoje) danai
matoma kalcifikacija kasos projekcijoje, patvirtinanti LP diagnoz. Pilvo sonografija ir KT tyrimas yra
naudingi nustatant kasos parenchimos ir kasos latako patologinius pokyius. Analizuojamas kasos dydis,
jos struktros homogenikumas ir kasos latako bkl (204 paveikslas). Ypatingas dmesys kreipiamas
idininius kasos audinio pokyius, nehomogeniko tankio vietas, iekoma pseudocist formavimosi
poymi, kasos latako isipltimo, nustatomos kasos latako striktros ir j dominuojanti lokalizacija.
Labai informatyvus yra endoskopins retrogradins pankreatografijos tyrimas. Pankreatografija tiksliai
parodo kasos latako pokyius, kuri negalima ufiksuoti sonografjos ir KT tyrimo metu (205 paveikslas).
Pankreatografijos duomenys suteikia daugiausia informacijos apie anatominius kasos pakitimus ir
paprastai nulemia vieno ar kito chirurginio metodo, skirto specifins patologijos korekcijai, pasirinkim.
Bdingi ankstyvi LP poymiai, nustatomi pankreatografijos bdu, yra kasos latako isipltimas, antrini
ir tretini kasos latakli kontrastavimasis. Vlesnse ligos stadijose irykja kasos latako striktros,
konkrementai. Charakteringa "eer grandins" pankreatograma, nurodanti esant duagybines kasos latako
striktras ir dilatacijas tarp j, yra klasikinis, taiau nelabai danas LP simptomas. Daniau stebimas
itisinis kasos latako isipltimas. Kita vertus, normali pankreatograma, nors ir esant persistuojaniam
pilvo skausmui, leidia atmesti LP diagnoz. Kasos egzokrinins funkcijos tyrimai daromi diagnostikai
sunkiais atvejais ar vykdant mokslinius tyrinjimus ir neturi didesns reikms ruoiant ligonius
chirurginiam gydymui.
Kasos endokrinin funkcija nustatoma padarant gliukozs tolerancijos mginius. Daugiau nei 2/3
LP sergani ligoni ie mginiai nra normals, taiau tik maiau nei 1/3 isivysto insulinu
koreguojamas cukrinis diabetas. LP slygotas diabetas paprastai yra lengvos ar vidutins eigos, retai
komplikuojasi ketoacidoze ar diabetine angiopatija. Periferin neuropatija sutinkama daniau, ir yra
susijusi su diabetu bei nesaikingai vartojamo alkoholio poveikiu. Eksperimentini tyrinjim duomenys
rodo, kad LP metu isivystanti kasos fibroz sutrikdo normal Langerhanso saleli atsak, nors
histologini ar ultrastruktrini pakitim nra nustatoma. Tai slygoja cirkuliuojanio insulino deficit ir
sutrikusi gliukozs tolerancij. Kas drenuojanios operacijos netakoja endokrinins kasos funkcijos,
tuo tarpu rezekcins operacijos pastarj pablogina.
MEDIKAMENTINIS GYDYMAS
Medikamentinis gydymas yra nukreiptas trimis pagrindinmis kryptimis: pilvo skausmo kontrol,
endokrinins disfunkcijos ir egzokrinins disfunkcijos korekcija. Medikamentin skausmo terapija gali
bti visikai neefektyvi ir danai tampa pagrindine indikacija chirurginiam gydymui. Gydant alkoholio
sukelt LP btina visika abstinencija. Kai kuriais atvejais tai sudaro palankesn fon medikamentiniam
skausmo gydymui ir daliai pacient leidia ivengti operacijos. Rekomenduojama grieta dieta, kurios
pagrind sudaro danas maitinimas maomis porcijomis su ribotu riebal kiekiu, taiau pasigendama
dietinio gydymo efektyvum patvirtinani studij. Didelmis dozmis naudojama kasos ferment
substitucija teorikai turt slopinti kasos sekrecij ir tokiu bdu sumainti skausm, taiau klinikai
363
364
efektyvus yra nedideliam ligoni kontingentui. Oktreotido efektyvumas gydant LP buvo tiriamas
nedidelse ligoni grupse, oneymus pagerjimas buvo pastebtas tik maumai gydyt ligoni. Gydant
LP sukelt skausm gana anksti reikia skirti nenarkotinius analgetikus, kuriuos vliau tenka pakeisti
opiatais.
Gydant LP slygot diabet egzogeninis insulinas turi bti vartojamas labai atsargiai. Pagrindinis gydymo
tikslas yra kontroliuoti gliukozurij ir ivengti hipoglikemijos. Suvirktus insulin iems ligoniams
hipoglikemija vystosi dl prastos maisto mediag absorbcijos (esant ireiktam malabsorbcijos
sindromui) arba dl nereguliaraus maitinimosi, kuris yra bdingas alkoholikams.
Nepakankamas virkinimo ferment kiekis ir i to sekanti steatorja ar malabsorbcijos sindromas
pasireikia nedideliam skaiiui LP sergani ligoni. Esant tokiems reikiniams ligoniai gydomi dieta su
sumaintu riebal kiekiu ir skiriant egzogeninius virkinimo fermentus. prastam 4 valand laikotarpiui
tarp valgym ligoniui vidutinikai reikia skirti 30,000 IU lipazs ir 10,000 IU tripsino. Jei io virkinimo
ferment kiekio nepakanka, papildomai skiriami H 2 receptori antagonistai, nes, sumajus rgties
kiekiui, skrandyje suskaldoma maiau virkinimo ferment peparat.
CHIRURGINIS GYDYMAS
Chirurginiai LP gydymo metodai yra skirstomi tris grupes:
didiojo dvylikapirts spenelio operacijos;
kasos latako drenavimo operacijos
kasos rezekcins operacijos
Gydant LP pasirinkimo metodais yra p.Vateri ir drenains kasos operacijos, o rezekcins procedros yra
laikomos rezervinmis, nes jas padarius neretai atsiranda ar pasunkja diabeto reikiniai. Pagrindiniai
chirurginio gydymo tikslas yra sumainti skausmo jutim ir maksimaliai isaugoti endokrinin ir
egzokrinin kasos funkcijas. Ruoiantis operacijai btina padaryti KT ir ERCP tyrimus, kuri
duomenimis galima visapusikai vertinti kasos parenchimos ir latak patologinius pokyius. Gydomj
endoskopini procedr (pvz. pagrindinio ir pridtinio kasos latak endoprotezavimas) klinikin vert kol
kas dar nerodyta prospektyvini klinikini studij duomenimis.
DIDIOJO DVYLIKAPIRTS SPENELIO OPERACIJOS
Pirmuosius rezultatus apie transduodenins papilosfinkteroplastikos tak LP gydymui 1956m.

paskleb Doubilet and Mulholland. Vliau, kaupiantis klinikinei patiriai, nustatyta, kad ios operacijos
efektyvumas yra menkas. iandien transduodenins didiojo dvylikapirts spenelio operacijos yra
nebdaromos. Indikacijos endoskopinms dvylikapirts speneli operacijoms apsiriboja reta lokalia
ampuls angos obstrukcija, vieninteliu akmeniu ar striktra distalinje kasos latako dalyje. is gydymo
metodas pradtas naudoti neseniai ir ,kaip minta, dar nra vertintas tolimj rezultat poiriu.
KASOS LATAKO DRENAVIMO OPERACIJOS
Pirmj kasos latako retrogradinio drenavimo operacij dl jo proksimalins obstrukcijos 1954m. pasil
Duval. Operacijos esmje gldjo kasos uodegos (distalin) kasos rezekcija ir pankreatojejunostomija
galas gal. Ilgainiui irykjo operacijos neefektyvumas, o tyrinjim duomenys parod, kad LP metu
procesai kasoje nra lokals ir daniausiai traukia vis latak. i duomen pagrindu Puestow ir Gillesby
1958m. apra iilgin pankreatikojejunostimj onas on. Vliau i operacijmodifikavo Partington ir
Rochelle. Teorin operacijos pagrind sudaro viso kasos latako drenavimas. Esant plaiam kasos latakui
(apie 1cm.) ir padarius ilg kasos - plonarns jungt (6cm) ger rezultat tikimyb yra didesn. iuo
metu tai yra daniausiai pasirenkama opercija LP gydyti ir yra daroma daugelyje ali. Didelio ligoni
kontingento analiz parod, kad jos ilgalaikis klinikinis efektyvumas svyruoja tarp 60% ir 90%. Svarbu
suprasti, kad kasos latako drenavimas nepagerina sutrikusios egzokrinins ar endokrinins kasos
funkcijos, taiau gali sultinti tolimesn funkcini sutrikim progresavim.
KASOS REZEKCINS OPERACIJOS
Rezekcins kasos operacijos gydant LP pasiymi varijuojaniu efektyvumu, be to gresia gana

danos pooperacins komplikacijos. Atidiai parinkus indikacijas, ypa kai nustatyta izoliuota
364
365
parenchimos patologija kasos kne ir uodegoje (daniausiai po buvusios kasos traumos), distalin kasos
rezekcija yra efektyvus gydymo bdas. Rezekcijos apimtis ribojasi kasos ssmauka ir v.mesenterica sup.
Subtotalin distalin pankreatektomija (95% pancreatectomija) apima kasos uodeg, kn ir galv iki
intrapankreatins bendrojo tulies latako dalies. (2 pav. 35-10). Operacija daroma isivysius grubiems
difuziniams parenchimos pokyiams ir beveik visada slygoja insulinu koreguojam diabet. Adekvati
skausmo kontrol pasiekiama 60 - 80% ligoni. Dl savo apimties ir potenciali komplikacij operacija
daroma tais atvejais, kai isivysto difuzin kasos parenchimos destrukcija be latako isipltimo, arba kaip
pakartotina operacija po buvusi neskming maesns apimties kasos operacij.
Pyliorus isauganti pankreatoduodenin rezekcija (modifikuota Whipple operacija) pasirenkama
esant LP be kasos latako isipltimo su kasos galvoje lokalizuotais grubiausiais pakitimais. Tokiu atveju
kasos galvos ir duodenum rezekcija panaikina dvylikapirts arnos ar bendrojo tulies latako
obstrukcijos galimyb, koreguoja skausmo sindrom. Taip pat isaugoma didioji dalis Langerhanso
saleli, kurios, kiap inoma, lokalizuojasi kasos kne ir uodegoje. Teisaingai parinkus indikacijas 80%
atvej pooperaciniai rezultatai yra patenkinami. Pankreatoduodenin rezekcija taip pat yra indikuotina,
kai dominuojani LP pakitim fone yra tariamas kasos galvos vys. Tokiu atveju operacijos apimtis
padidja, nes kartu reikia padaryti peripankreatini limfmazgi disekcij.
Pankreatoduodenektomija paprastai daroma ligoniams, kuriems ankstesn, maesns apimties kasos
operacija buvo neskminga. Paalinus kas skausmo nebejauia madaug 60% ligoni, taiau daugeliui
krenta svoris, pasireikia steatorja, gali isivystyti cukrinis diabetas. Todl pankreatoduodenektomija yra
vertinama kaip rezervin, "paskutins galimybs" operacija.
Pastarajame deimtmetyje buvo pasilyta keletas naujasni LP chirurginio gydymo bd. Warren pasil
duodenum isaugani kasos galvos rezekcij kombinuoti su kasos kno ir uodegos denervacija. Beger
propaguoja panai duodenum isaugani kasos galvos rezekcij, kombinuot su likusi kasos latak
drenavimu plonj arn Roux-en-Y bdu. Frey ir Smith modifikavo iilgin pankreatikojejunostomij,
papildydami j priekine centrine kasos galvos rezekcija. Pastarj met prospektyvins palyginamosios
studijos parod, kad pylorus isauganios pancreatoduodenektomijos ir duodenum isaugani
alternatyvi operacij (Beger, Frey) tolimieji rezultatai yra panas.
KASOS NAVIKAI
Per pastaruosius 50 met sergamumas kasos navikais enkliai padidjo. iandien jie sudaro apie
1/3 vis kasos lig. Neoplastini kasos lig skaiiaus padidjimas sietinas su populiacijos senjimu
(kasos vys pagyvenusi moni liga) ir su diagnostini galimybi padidjimu. Daniausiais kasos
navikais yra kasos karcinoma (apie 80% atvej), periampulin karcinoma ir endokrininiai kasos navikai.
Pagal PSO priimt klasifikacij kasos navikai yra skirstomi gerybinius ir piktybinius,
egzokrininius ir endokrininius.
GERYBINIAI NAVIKAI
Gerybiniai kasos navikai yra palyginti reta liga. Daniausiai jie vystosi i endokrinini kasos
lsteli. Reiau pasitaiko gerybini egzokrinins kasos dalies navik, toki kaip cistadenoma, gleives
produkuojanti cistadenoma arba papilin cistin neoplazija. Iki iol literatroje yra aprayti tik keli
imtai i navik atvej. Jie gali vystytis bet kurioje kasos dalyje, taiau danesns lokalizacijos yra kasos
knas ar uodega. Daniausiai gerybiniai navikai pasitaiko 40 60 met amiaus moterims. Egzokrinins
kasos gerybiniai navikai pasireikia neapibrtu skausmu virutinje pilvo dalyje, iradijuojaniu nugar.
Paprastai simptomai vystosi ltai (kelet met), kol galiausiai pasireikia mechanin gelta dl bendrojo
tulies latako suspaudimo, ar dl dvylikapirts arnos obstrukcijos sutrinka skarandio turinio
evakuacija.
Gerybiniai kasos navikai turi bti operuojami, nes jie (ypa gleives produkuojanti cistadenoma)
turi malignins transformacijos potencial. Pasirinkimo operacija yra pakenktos kasos dalies rezekcija.
PIKTYBINIAI KASOS NAVIKAI
EPIDEMIOLOGIJA
Sergamumas kasos navikais vakar Europos alyse, taip pat ir Lietuvoje yra apie 10/100000 gyv.
Kasos adenokarcinoma treia pagal danum mirties prieastis pilvo organ viu sergani ligoni
365
366
tarpe. Didiausias sergamumas (25/100000 gyv.) kasos viu nustatytas Amerikos negr rass gyventoj
tarpe, o maiausias (1/100000 gyv.) Indijoje, Kuveite, Singapre.
Pastarj met bgyje Lietuvoje
sergamumas kasos viu skaiius ilieka panaus (10,6 11,4/100.000), taiau pasaulyje stebimas
susirgim skaiiaus didjimas. Kasos viu paprastai serga 60 80 met amiaus mons, daniau serga
vyrai nei moterys, ir iek tiek daniau - sergantys cukriniu diabetu. Kasos vys galimai yra susijs su
ltiniu pankreatitu ir gausiu riebaus maisto vartojimu. Nedidel moni grup serga paveldimu ar
eimyniniu kasos viu
Apie 90% susirgusi kasos viu mirta diagnozs nustatymo metais. Tarp vyr ir moter kasos vys
sudaro 3% vis onkologini susirgim, ir 5% vis navik slygot miri. Nuo 1960 met iki i dien 5met igyvenamumas tarp sergani vis form ir stadij kasos viu padidjo neymiai - nuo 1% iki 3%.
PATOLOGIJA
Daniausi kasos piktybiniai navikai yra kasos latak adenokarcinoma, pasitaikanti apie 90%
atvej. Daniausiai, apie 70% atvej, navikas lokalizuojasi kasos galvoje. Reiau sutinkami egzokrinins
kasos navikai yra cistadenokarcinoma ir acinarini lasteli karcinoma. Reatais atvejais (5-8%)
nustatomas taip vadinamas histologikai neklasifikuojamas kasos vys.
Pastarj met tyrinjimais kasos vio lstelse buvo identifikuoti pasikartojantys chromosom
pakitimai, nurodantys specifinius genus, dalyvaujanius io naviko patogenezje. iuo metu inoma, kad
bent trys genai - naviko supresoriai (tumor suppressor gene) p53, DPC4 ir MTS1 dalyvauja naviko
vystymesi. Greta gen - naviko supresori, kasos vio lstelse buvo nustatytos aktyvuojanios K-ras
geno mutacijos, kurios nulemia kasos lsteli displazij.
Ypa retai kasoje sutinkami jungiamojo audinio piktybiniai navikai, tokie kaip leiomiosarkoma ar
histiocitoma, o taip pat neuroendokrininiai navikai ar kit lokalizacij navik metastazs.
PERIAMPULIN ADENOKARCINOMA
Navikai, besivystantys didiojo dvylikapirts arnos spenelio aplinkoje yra sujungiami bendr
periampulini navik kategorij. Klinikai, radiologiniais tyrimais, operacijos metu ir net patologinio
tyrimo metu kartais sunku atskirti kasos galvos karciom nuo likusi trij periampulini navik: didiojo
dvylikapirts arnos spenelio, dvylikapirts arnos ar distalins bendrojo tulies latako karcinomos.
Madaug 85% atvej nustatoma kasos galvos, maaiu nei 10% atvej - spenelio karcinoma. Duodenum ir
distalins bendrojo tulies latako karcinomos kartu sudaro 5-8% periampulini navik.
Kadangi i navik klinika, diagnostika ir chirurginio gydymo taktika i esms nesiskiria, ji bus
nagrinjama bendrai.
KLINIKA
Daniausiais kasos vio simptomai yra gelta, svorio kritimas ir pilvo skausmas. Ankstyvi ligos
simptomai yra nespecifiki, todl vien j buvimas neleidia nustatyti teisingos diagnozs. Btinai
reikalingi papildomi duomenys, gaunami padarius papildom laboratorini, radiologini ar patologini
tyrim. Klinikinis ligonio vertinimas turi bti nukreiptas nustatym diagnostins taktikos, kuri padt
patvirtinti tariam kasos vio diagnoz. Deja, daugeliu atvej klinikiniai ligos simptomai bna vlyvi,
todl diagnozavus lig radikalus gydymas bna jau negalimas.
Pilvo skausm jauia apie 70% serganij. Ligoniui kreipiantis gydytoj skausmas danai bna
besitesis 2-3 mnesius. Bdinga tai, kad skausmas lokalizuojasi epigastrio srityje ir pasiymi pastoviu
pobdiu. Pradioje danai silpnas, vliau skausmas stiprja ir tampa varginaniu. Skausmo pobdis
danai nepriklauso nuo mitybos rimo. Skausmo iradiacija dein ar kair paonkaulin srit gali
nurodyti naviko lokalizacij (atitinkamai kasos galva ar uodega). Nugaros skausmas taip yra danas
simptomas, taiau danai jis bna kartu su pilvo skausmu.
Gelta pasireikia madaug 75% ligoni, sergani kasos galvos viu. Kaip taisykl gelta
isivysto be skausmo priepuolio, bdingo choleliatiazei, taiau ligoniai retai kada visai nejauia skausmo.
Intensyvjant geltai, ligoniai skundiasi nieuliu, pastebi patamsjus lapim, baltas imatas. Isivysius
visikai beskausmei geltai, gydytojas privalo skubiai atlikti diagnostinius tyrimu, kadangi tai bdinga
ankstyvam kasos navikui, kuris auga greta tulies latako, gali bti greitai diagnozuotas ir radikaliai
ioperuotas. Daugiau kaip 50% ligoni su geltos poymiais kenia stiprius nugaros skausmus, rodanius
kartu esani naviko invazij retroperitoninius audinius. Daniausiai tai nurodo esant neoperabil v.
366
367
Kiti bdingi nusiskundimai - bendras silpnumas, anoreksija, nieulys, arnyno veiklos sutrikimai,
nepaaikinama depresija. Kartais pirmuoju ligos simptomu gali bti tromboflebitas, pasiymintis
migruojania lokalizacija ir manifestuojantis iki 10% atvej.
DIAGNOSTIKA
Fizikinio tyrimo metu daniausiai nustatomas simptomas yra gelta. Gali bti iuopiamos
padidjusios kepenys ir temptas neskausmingas tulies psls dugnas. Neretai galima iuopti tumor
kasos galvos projekcijoje, danai nurodant lokaliai iplitus navik.
Daugumoje atvej laboratorin diagnostika nurodo esant hiperbilirubinemij ir padidjus
armins fosfatazs kiek ir nedidel transaminazi padidjim. Serologini kasos karcinomos markeri,
toki kaip karcinoembrioninis antigenas (CEA), alfa-fetoproteinas (AFP), kasos onkofetalinis antigenas
(POA), karbohidratinis antigenas 19-9 (CA 19-9), reikm yra abejotina, kadangi nei vienas i j nra
absoliuiai tikslus, danos krymins reakcijos su kit lokalizacij navikais, maas jautrumas ankstyv,
potencialiai rezektabili, kasos vio form atvilgiu. Pastaruoju metu tik CA 199 antigenas yra danai
naudojamas diagnostikai sunkiais atvejais ar pooperacinio ligos recidyvo iaikinimui.
Periampulini navik diagnostikai, stadijos nustatymui ir gydymo taktikos pasirinkimui vienas
svarbiausi vaidmen tenka radiologinms priemonms. Pilvo ultragarsinis tyrimas yra pagrindinis ir
pirmasis tyrimo metodas, leidiantis nustatyti kasos dydio, kasos audinio idininius pakitimus, nustatyti
geltos pobd ir, danai, tulies latak obstrukcijos aukt ir prieast. Pagrindinis periampulini navik
tyrimo metodas yra kompiuterin tomografija. Dinaminis, plon pjvi, kontrastu sustiprintas skenavimas
yra pranaesnis u sonografin tyrim, nes parodo vis kas, dujos arnyne neustoja ir neikraipo vaizdo,
parodo kasos santyk su greta esaniomis magistralinmis kraujagyslmis, tiksliau parodo metastazes
kepenyse, leidia tiksliai nustatyti naviko dyd. Didiausia KT tyrimo reikm yra ta, kad jis patikimai
parodo esant lokaliai iplitus, nerezektabil navik (206 207 paveikslai). prastas magnetinio
branduoli rezonanso tyrimas nra pranaesnis u kompiuterin tomografji.
Esant tulies latak obstrukcijai daug informacijos suteikia cholangiografinis tyrimas. Paprastai daroma
perkutanin transhepatin ar endoskopin retrogradin cholangiografija (208 paveikslas). Gaunama
informacija gana tiksliai parodo naviko lokalizacij ir yra svarbi planuojant rezekcin ir rekonstrukcin
operacij etapus. Esant reikalui galima transkutaniniu ar endoskopiniu bdu galima rekanalizuoti ir
endoprotezuoti tulies latakus, o jei tai nemanoma - padaryti transkutanin cholangiostomij ir sumainti
biliarin hipertenzij. Tulies latak endoprotezavimas yra naudojamas kaip laikina priemon ruoiant
ligon operacijai, tikslu sumainti tulies hipertenzij ir pagerinti kepen funkcin bkl, ir kaip galutinis
mechanins geltos gydymo bdas, esant iplitusiam neoperabiliam navikui. Endoskopinis tyrimas ypa
svarbus esant dvylikapirts arnos ar didiosios papils navikams, kuomet galima padaryti endoskopin
biopsij ir morfologikai verifikuoti susirgimo pobd.
Endoskopinis sonografinis tyrimas padeda geriau nustatyti maus kasos ar periampulins zonos navikus,
taiau tyrimo tikslumas kol kas neperengia aukiau aprayt tyrim ar j derini specifikumo ir
jautrumo.
Selektyvin pilvinio kamieno ir virutins pasaito arterijos angiografija, kombinuota su vart venos
sistemos kontrastavimu gali parodyti magistralini kraujagysli bkl ir traukim navikin proces,
taiau iuos klausimus tiksliai atsako kompiuterins tomografijos tyrimas, todl pastaruoju metu
selektyvin angiografija iuo tikslu nedaroma.
Laparoskopija paprastai daroma kaip paskutinis tyrimo metodas prie planuojam rezekcin kasos
operacij. Pagrindinis laparoskopijos tikslas yra surasti minimalius nerezektabilumo poymius
pilvaplvs ertmje (maas, kitais metodais nepastebtas metastazes kepenyse, metastazes pilvplvje) ir
tuo bdu sumainti nereikaling laparotomij skaii.
GYDYMAS
Dauguma ligoni, kuriems diagnozuojamas periampulinis navikas yra gydomi chirurginiu bdu. Daliai
ligoni, esant iplitusiam navikui ar sunkiai somatinei bklei gali bti skiriamas neoperacinis gydymas.
NEOPERACINIS GYDYMAS
Neoperacinis gydymas naudojamas ligoniams, kuriems yra nustatytos tolimosios metastazs, lokaliai
iplits nerazektabilus navikas arba labai sunkio ssomatins bkls ligoniams. Neoperuojamaiems
ligoniams siekiama morfologinio diagnozs patvirtinimo, malinti pilvo skausm, koreguoti biliarins
obstrukcijos ar dvylikapirts arnos obstrukcijos poymius. Morfologin diagnoz nustatoma padarius
tolimos metastazs, kepen metastazs punkcij, ar citologikai ityrus kasos naviko punkcijos plona
367
368
adata (fine needle aspiration) ar ERCP metu paimtus mginius. Transkutanin kasos punkcin biopsija
daroma tik tiems ligoniams, kuriems nustatyta iplitusi liga (lokalus iplitimas ar tolimos mts) ir kuri
nesiruoiama operuoti. Diagnozavus lokalizuot, potencialiai rezektabil navik, prieoperacinis
morfologinis diagnozs patvirtinimas yra nereikalingas.
Nustaius morfologin diagnoz naviko sukeltas skausmo sindromas pradedamas gydyti peroraliniais
analgetikais.
Biliarins obstrukcijos simptom korekcija galima padarius transkutanin cholangiostomij ar
rekanalizavus ir endoprotezavus tulies takus transkutanins ar endoskopins procedros metu.
Pasirinkimo metodu yra endoskopin (ar transkutanin transhepatin) tulies latak obstrucijos zonos
rekanalizacija ir endoprotezavimas. Metodas turi sav trukum ir omplikacij (endoprotezas gali
spontanikai migruoti proksimaline ar distaline kryptimi, jis gali inkrustuotis tulies druskomis, usikiti),
taiau leidia ligoniui ivengti operacijos, ar iorinio tulies drenavimo (tulies fidtuls).
Isivysius dvylikapirts arnos obstrukcijai, kuri pasitaiko madaug 33% atvej, neoperacinis gydymas
paprastai neefektyvus. Sistemin chemoterapija ir iorin spindulin terapija enkliau nepakeiia ios
situacijos. Didelio laipsnio duodenum obstrukcijos gydymui btina padaryti klasikin ar laparoskopin
gastroenterostomij.
OPERACINIS GYDYMAS
Diagnozavus periampulin karcinom, dauguma ligoni yra gydomi chirurginmis priemonmis.

Ruoiant operacijai btina vertiniti ir, esant reikalui, koreguoti ligonio mitybos bkl, nustatyti ir
koreguoti kraujo kreumo rodiklius vit.K preparatais, vertinti prieoperacins biliarins dekompresijos ir
biliarinio endoprotezavimo reikalingum. Daniausiai biliarin sistema drenuojamas esant lydiniam
cholangitui ir sepsiui, esan ymiam mitybins bkls sutrikimui, kai reikalinga jo korekcija ir esant
usitsusiai visikai tulies latak obstrukcijai, kai hiperbilirubinemija virija 300-350mol/l ir yra kit
kepen funkcijos sutrikimo poymi. Klinikiniai tyrimai parod, kad rutininis tulies latak
rekanalizavimas ir endoprotezavimas (perkutaninis ar endoskopinis) yra susijs su danesnmis
pooperacinmis septinmis komplikacijomis, nekeiia pooperacinio mirtamumo, todl is laikino
gydymo metodas turi bti naudojamas pagal grietas indikacijas.
Radikalus chirurginis gydymas
Radikali periampulinio naviko operacija pradedama atidiai iekant pilvaplvs ertmje (kepenyse,
parietalinje ir visceralinije pilvaplvje, intra- ir retroperitoniniuose limfmazgiuose) galim tolomojo
metastazavimo poymi, kurie nurodyt navik esant neoperabiliu. Dvylikapirt arna ir kasos galva yra
pakeliamos nuo apatins tuiosios venos ir nuo pilvins aortos (Kocher'io veiksmas). Apiuopos bdu
nustatoma, ar virutin pasaito arterija nra traukta navikinio proceso, ypa tais atvejais, kai navikas auga
kasos kablio (proc. uncinatus) srityje. Kepen - dvylikapirts arnos raityje ipreparuojama bendroji
kepen arterija (a.hepatica communis), bendrasis tulies latakas (d.choledochus), vart vena (v.portae).
Ties apatiniu kasos ssmaukos kratu ipreparuojama virutins pasaito venos (v.mesenterica sup.)
priekin siena, nuo kurios visikai atkeliama kasos ssmaukos sritis. Nustaius, kad nei vienoje mint
zon navikinio peraugimo poymi nra, daroma pankreatoduodenin rezekcija. Skubaus patologinio
tyrimo operacijos metu reikm yra abejotina. Gerybiniai kasos navikai, sukeliantys skausm, svorio
kritim ir biliarin obstrukcij retai kada pasitaiko 60-70 met amiaus sulaukusiems monms, todl
retam ligoniui nustatomas gerybinis ligos pobdis. Kartais patologino tyrimo metu nustatomas ltinis
pankreatitas, taiau ir iuo atveju pankreatoduodenin rezekcija yra adekvatus ir efektyvus gydymo
metodas.
Diagnozavus periampulin karcinom ir planuojant radikali operacij, visikai paalinti navik pavyksta
tik 30-40% atvej. Sergantiems kasos galvos karcinoma rezektabilumas bna maiausias - 10-15%, tuo
tarpu p.Vateri karcinomos atveju jis siekia net 80%. Dvylikapirts arnos ir bendrojo tulies latako
distalinio segmento vio rezektabilimas bna apie 50-60%. Detalus prieoperacinis ligonio ityrimas,
panaudojant kompiuterin tomografij su intraveniniu kontrastavimu, laparoskopij, daniau padeda prie
operacij nustatyti nerezektabil navik.
Pirmj skming periampulinio naviko operacij 1898 metais padar Halsted. Jis atliko
transduodenin lokali ampuls naviko rezekcij. iuo metu operuojant periampulin karcinom daroma
pankreatoduodenin rezekcij, kuri 1909 metais pirmasis skmingai padar Kausch, o Whipple 1935
metais j ipopuliarino. ios operacijos metu alinama tulies psl, bendrasis tulies latakas,
dvylikapirt arna, kasos galva ir distalin skrandio dalis. Virkinamojo trakto vientisumui atsatyti
368
369
naudojama pirmoji plonarns kilpa, su kuria padaroma pankreatikojejuno-, hepatikojejuno-, ir gastro- ar

duodenojejunostomija. iandien tokia operacija yra pasirinkimo metodas gydant periampulinius navikus.
Perioperacinis mirtamumas yra 5-10%. Pastaraisiasi metais vis daniau daroma modifikuota
pankreatoduodenin rezekcija, kurios metu yra isaugomas skrandis, prievario raukas ir keli centimetrai
dvylikapirts arnos. i modifikacija neymia sutrumpina operacijos laik, reiau pasitaiko porezekcins
komplikacios, tokios kaip dempingo sindromas ar pepsins anastomozs srities opos. Prievario rauko ir
duodenum segmento isaugojimas nulemia beveik nepakitusius sekretino ir gastrino sekrecijos lygius.
Dideli duomen bazi analiz parod, kad skrandio isaugojimas neturi takos pooperacinio
igyvenamumo trukmei. Tai nurodo, kad skrand tausojanti pankreatoduodenin rezekcija yra pakankamai
radikali, o operacijos metodas neprasilenkia su onkologins chirurgijos principais.
Anksiau kasos viui gydyti buvo siloma daryti visik pankreatektomij. Toks silymas buvo
grindiamas hipoteze apie daugiaidinines kasos vio formas, teorine kasos vio lsteli implantacija
kasos bigs latake ir dideliu pooperaicniu mirtamumu, susijusiu su danomis pankreatikojejunostomos
komplikacijomis. Vliau paaikjo, kad kasos vio daugiaidininio pobdio ar vio lsteli
implantacijos kasos bigje hipotezs yra nepagrstos, kadangi 5 met igyvenamumas nesiskiria tarp
ligoni, kuriems padaryta visika pankreatektomija ar klasikin PDR. Atliekant pankreatoektomij yra
visikai sunaikinama egzokrinin ir endokrinin kasos funkcija, ligoniui btina naudoti egzogeninius
virkinimo fermentus ir insulin.
Penkis metus igyvena 15-25% ligoni, kuriems buvo radikaliai ioperuotas periampulinis navikas.
Pagrindinis prognozs kriterijus yra naviko lokalizacija. Radikaliai ioperavus duodenum, didiojo
spenelio ar distalinio choledocho navikus, 5 metus igyvena apie 40-50%, tuo tarpu kasos vio atveju iki 20% ligoni. Multivarijantin analiz rodo, kad pagrindiniai ilgo igyvenamumo prognostiniai
poymiai yra diploidin DNR grandin, maesnis nei 3 cm skersmens navikas, "vars" limfmazgiai ir
rezekcinis kratas. Pastebta, kad periampulini navik gydymo rezultatai 1990-siais yra geresni nei jie
buvo 1970-siais. Galvojama, kad svarbus vaidmuo ia tenka padidjusiam operacij radikalumui ir
efektyvesniam chemospinduliniam gydymui.
Paliatyvus chirurginis gydymas
Paliatyvios operacijos atliekamos nustaius laparotomijos metu nerezektabil periampulin

navik, arba tais atvejais, kai radikali operacija negalima dl pernelyg didels operacins rizikos(pvz.
ribotas kardiopulmonalins sistemos funkcinis rezervas), o ligos sukelti pakitimai negali bti koreguoti
neoperacinmis priemonmis. Pagrindinis paliatyvi operacij tikslas yra panaiknti biliarin ar
dvylikapirts arnos obstrukcij. Tulies latak obstrukcijos atveju daromos biliodigestyvins jungtys
panaudojant magistralinius tulies latakus, kartais - tulies psl. Dvylikapirts arnos obstrukcija
pasireikia beveik 30% sergani kasos galvos viu. Gastroenterostomija atliekama esant
subkompensuotai ar dekompensuotai obstrukcijai.
Adjuvantin terapija
Sukaupta periampulinio vio gydymo patirtis rodo, kad chemoterapija, kaip savarankikas
gydymo metodas, nra neefektyvi nei po radikalios rezekcijos, nei naudojama paliatyviu tikslu.
Monoterapija 5-fluoruracilu, mitomicinu C, strptozocinu ar metotrksatu leidia pasiekti dalin atsak 1020% atvej, taiau tai neprailgina igyvenamumo. Naudojant keli medikament kombinacijas gaunamas
kiek geresnis atsakas, taiau igyvenamumas pailgja labai neymiai.
Kombinuota adjuvantin terapija (choemoterapija ir spindulinis gydymas) prailgina igyvenamum po
radikalios kasos vio operacijos. Kontroliuojama prospektyvin studija (Gastrointestinal Tumor Study
Group (GITSG)) parod, kad igyvenamumo mediana po radikalios operacijos ir chemospindulinio
gydymo buvo ymiai didesn (20 mn.) nei ligoni grupje po radikalios operacijos be adjuvantins
terapijos (11 mn.), o dviej met igyvenamumas atitinkamai buvo 42% ir 15%.
Nerezektabili periampulini navik gydymo rezultatai yra prastesni. i ligoni igyvenamumo mediana
yra 6-9 mn. Iorin spindulin terapija (IST) patikimai neprailgina igyvenamumo, taiau daliai ligoni
padeda kontroliuoti juosmens ir pilvo skausm. Kombinuojant spindulin ir chemoterapij 5-fluoruracilu
gaunami kiek geresni rezultatai. Tikslu pasiekti didesn kasos apvitinimo doz, naudojama
intraoperacin spindulin terapija (IOST). Geresniam gydymo efektui pasiekti IOST kombinuojama su
369
370
IST ir, kartais, su chemoterapija 5-fluoruracilu. Toks adjuvantinio gydymo reimas galina sumainti
lokali vio recidyv dan, taiau ymesns takos ilgalaikiam igyvenamumui neturi.
Neoadjuvantinis periampulini navik gydymas (prieoperacin IST ir chemoterapija 5-fluoruracilu) dar
nra visapusikai vertintas, taiau turimi rezultatai nerodo ymesnio pranaumo prie prastus gydymo
metodus.
KASOS KNO IR UODEGOS KARCINOMA
Kasos kno ir uodegos vys sudaro apie 30% vis kasos piktybini navik. Prie sukeldami simptomus
ios lokalizacijos navikai paprastai uauga labai dideli. Taip vyksta dl retroperitonins kasos kno ir
uodegos (lokalizacijos) padties, santykinai toli nuo tulies latak ir dvylikapirts arnos, todl biliarin
ar duodenum obstrukcija neisivysto ankstyvesnse ligos stadijose. Pagrindiniai klinikiniai ligos poymiai
yra svorio netekimas ir skausmas, pasireikiantis madaug 90% ia liga serganij. Svorio kritimas
paprastai bna enklus ir danai virija 20% buvusios kno mass. Vlyvose ligos stadijose biliarin
obstrukcija isivysto 10% ligoni. Fizikinis ligonio tyrimas yra menkai specifikas. Tiriant ligon danas
pilvo skausmingumas, kartais apiuopiamas tumoras. Vio tolimasias metastazes gali nurodyti
hepatomegalija, ascitas, padidj kieti Virchovo limfmazgiai.
Kasos kno ir uodegos vio diagnoz nustatoma radiologikai. Vio markeri tyrimas (CEA ir
CA 19-9) nra labai specifikas, neretai gali bti neigiamas. Daugiausia informacijos suteikia pilvo KT
tyrimas, kuris gali parodyti pirmin kasos navik, metastazes kepenyse, gretim organ ir kraujagysli
peraugim, metastazes paraaortiniuose limfmazgiuose. ERCP danai parodo kasos latako pakitimus,
tokius kaip latako deformacija, susiaurjimas ar "amputacija". Pastarasis poymis yra informatyviausias ir
nurodo, kad navikas peraugo kasos latak. Proksimalin latako dalis paprastai bna nepakitusi.
Pankreatikogramoje randama kasos latako stenoz ar obstrukcija kno - uodegos srityje veria tarti
navik. Diferencijuojant svarbu isiaikinti, ar anksiau ligonis nebuvo patyrs pilvo traumos, ar nebuvo
kasos sualojimo.
Nustaius kasos navik, reikia morfologinio diagnozs patvirtinmo. Patologinis tyrimas gali padti
atskirti kasos adenokarcinom, kuri ioje lokalizacijoje retai bna rezektabili, nuo kasos salelini lsteli
karcinomos ar gerybinio kasos naviko, kurie danai bna rezektabils. Naviko biopsija gali bti padaryta
laparotomijos metu ar atliekant perkutanin punkcin naviko biopsij. Ruoiantis laparotomijai btinas
pilvo KT tyrimas su intraveniniu kontrastavimu, kartais prireikia ir visceralins artriografijos. Turi bti
vertinta pilvinio kamieno, blunies arterijos ir venos, virutins pasaito arterijos ir venos bkl. Vien tik
blunies kraujagysli peraugimas nurodo, kad galima atlikti radikali rezekcij. Tuo tarpu likusi
kraujagysli paeidimas paprastai nurodo naviko nerezektabilum. Iki operacijos neradus naviko
diseminacijos ar lokalaus iplitimo poymi, atliekama laparotomija. Jei navikas pasirodo rezektabilus,
padaroma en block distalin kasos rezekcija ir splenektomija. i operacija gali igydyti ligon ir padti
kontroliuoti navikins invazijos sukeliam skausm. Operacijos metu nustaius nerezektabil navik
galima chemin slanchniektomija 50% spiritu. Daliai ligoni kasos kno vys sukelia duodenum
obstrukcij, todl jiems reikia padaryti gastroentrostomij. Esant sunkiai somatinei ligonio bklei ar
nustaius nerezektabilumo poymius, operacija nedaroma, o diagnozs morfologinio patvirtinimo
siekiama padarant transkutanin naviko biopsij.
Kasos kno ir uodegos vio atveju rezektabilimas yra labai menkas (maiau nei 7%), o prognoz - prasta
(vidutinis igyvenamumas - 5-6 mn.). Geresns prognozs galima tiktis atsitiktinai radus nedidel ios
lokalizacijos navik ir padarius radikali operacij. Po radikalios operacijos ligoniams skiriama IST ir
chemoterapija, nors duomen, patvirtinani j efektyvum, trksta. Nerezektabils navikai menkai
reaguoja adjuvantin terapij. Paliatyvi IST (20Gy) paprastai skiriama dl navikins invazijos
atsiradusio skausmo kontrolei palengvinti.
KASOS CISTADENOKARCINOMA
Cistadenokarcinomos sudaro maiau nei 2% vis egzokrinini kasos navik, ja paprastai serga 40
- 60 met amiaus moterys. Navikas daniausiai pasireikia kaip cistinis darinys kasos kne ar uodegoje,
sukeliantis pilvo ir nugaros skausm. Kompiuterins tomografijos tyrimas parodo darin kasoje su
cistiniais pakitimais, kurie neretai palaikomi kasos pseudocistomis. Histologiniu poiriu cistini navik
vidin paviri dengia netvarkingos cilindrins lstels su papiliatrinmis struktromis ar produkuojanios
gleives. tarus kasos cistadenokarcinom, jos rezektabilumas nustatomas KT tyrimu su intraveniniu
kontrastavim. Diagnozavus tolimas metastazes ar lokal nerezektebilum, morfoligin diagnoz
370
371
nustatoma padarius perkutanin naviko biopsij. Jei ligos iplitimo poymi nenustatyta, ligoniai turi bti
operuojami. Laparotomijos metu danai nemanoma atskirti ar navikas yra cistadenokarcinoma ar
gerybin cistadenoma. Bet kokiu atveju kasos uodegos ar kno navikas yra rezekuojamas. Jei tariamas
piktybinis ligos pobdis, kartu alinama blunis. Cistadenokarcinomai esant kasos galvoje (labai retas
radinys), atliekama PDR. Penkeris metus igyvena apie 50% radikaliai ioperuot ligoni.
KASOS ACINARINI LSTELI KARCINOMA
Tai retas piktybinis kasos navikas, pasireikiantis vienodu daniu vyrams ir moterims. Paprastai
diagnozuojamas didelis navikas, klinikai pasireikiantis svorio kritimu ir skausmu. Histologikai navik
sudaro auktos cilindrins lstels su eozinofiline citoplazma. Diagnozs, rezektabilimo ir gydymo
taktikos klausimai sprendiami taip pat, kaip ir esant kasos latak adenokarcinomai.
KASOS CISTINIAI NAVIKAI
Nors skirtumai tarp kasos udegimini ir proliferacini cist yra inomi jau nuo 19 amiaus, visos kasos
cistos anksiau buvo gydomos vienodai. Pradioje buvo atliekama marsupializacija, vliau gydymui
naudotos vidinio cist drenavimo operacijos. Laikui bgant suprasta, kad neoplastini cist gydymui
vidinio drenavimo operacijos yra netinkamos, nes buvo pastebta, kad dalis j toliau diddavo, o daliai
ligoni atsirasdavo lokalus iplitimo poymiai ir tolimosios metastazs. Vystantis chirurginei technikai
nuo 1940 met pagrindiniu proliferacini kasos cist chirurginio gydymo metodu tapo kasos rezekcins
operacijos.
Daugel met proliferacins kasos cistos buvo laisvai vadinamos cistadenomomis ar
cistadenokarcinomomis. Tik 20 amiaus atuntajame deimtmetyje buvo aprayta i lig patologin
charakteristika ir iskirtos dvi atskiros ligos formos. Viena i j yra mikrocistin adenoma, kurios
lstelse gausu glikogeno, taip pat vadinama serozine cistadenoma. Ji beveik visada yra gerybinio
pobdio. Kita proliferacini cist ris yra gleives produkuojantis cistinis navikas, kuris gali bti
gerybinis, taiau turintis labai didel malignizacijos tikimyb, arba piktybinio pobdio, pasiymintis
labai agresyvia eiga. diegus ultrasonografijos ir kompiuterins tomografijos tyrimus, cistini navik
diagnozuojama daniau, net ir esant minimaliai simptomatikai ar besimptominei ligos eigai. Anksiau
buvo apskaiiuota, kad cistiniai navikai sudaro madaug 1% kasos navik, taiau dabar aiku, kad toki
susirgim yra ymiai daugiau, nors iuo metu tikslesnis susirgimo danis nra inomas.
Didij cistini navik dal (apie 80%) sudaro serozins ir gleives produkuojanios
cistadenomos. Likusi dal sudaro retai sutinkami cistiniai proliferaciniai kasos dariniai, tokie kaip gleives
produkuojanti kasos latak ektazija, acinarin cistadenokarcinoma, papiliariniai cistiniai navikai, cistin
teratoma, limfangioma, hemangioma, paraganglioma.
Vienas i charakteringiausi kasos cistini navik poymi yra j didesnis danumas moter
tarpe (4:1). ie navikai diagnozuojami vidutinikai 54-60 met amiaus monms. Svarbu paymti, kad
sergani moter amiaus vidurkis yra gerokai maesnis nei vyr, atitinkamai 47 ir 66 metai.
Bdingiausias ligos simptomas yra nedidelio laipsnio pilvo skausmas ar tiesiog abdominalinis
diskomfortas. Kiti pasitaikantys simptomai yra svorio netekimas, epigastrio srityje iuopiamas tumoras,
pilnumo jausmas epigastryje pavalgius, pykinimas, vmimas. Reiau pasitaiko gelta, minio pankreatito
epizodai, kraujavimas. inoma, kad apie 20% gleivjani ir 50% serozini cistadenom klinikin eiga
bna besimptom. Neretai jos atsitiktinai diagnozuojamos atliekant ultragarsinius ar KT tyrimus dl kit
prieasi. Visumoje gleives produkuojanti cistadenokarcinoma pasiymi ltesne eiga, nei kasos
adenokarcinoma, taiau kartais liga progresuoja labai greitai ir tyrimo metu ligoniui nustatoma lokaliai
iplitusi liga su tolimomis metastazmis.
RADIOLOGINIAI TYRIMAI
Daugeliu atvej kasos cistiniai navikai patikimai diferencijuojami su daniau pasitaikaniomis

kasos pseudocistomis. Pagrindiniai skiriamieji j poymiai yra ultragarsinio ar KT tyrimo metu cistinio
darinio viduje pastebimi kietesni audini intarpai, pertvaros. Beveik tredaliu atvej kasoje randama
kalcifikat, taiau skirtingai nei pseudocistos atveju, j niekada nebna cistinio darinio sienoje. Serozinei
cistadenomai bdingas kempins vaizd ar gana aikios pertvaros cistos viduje. Kartais cistinio darinio
centre matomas kalcifikuotas idinys. Angiografinio tyrimo metu nustatoma enkli naviko
371
372
hipervaskuliarizacija (pav.150.4 psl.1385). Endoskopin retrogradin cholangiopankreatografija (ERCP)

parodo nepakitus ar dislokuot kasos latak, kuris daugeliu atvej neturi ryio su cistiniu naviku.
Kasos cistinio naviko diferencin diagnoz atliekama dviem kryptimis. Pirmiausia reikia j
atskirti nuo neproliferacinio, udegimins kilms cistinio darinio. Atmetus udegimins pseudocistos
diagnoz, reikt isiaikinti cistins neoplazmos pobd. Tuo tikslu naudojami klinikiniai, radiologiniai
ir, kartais, citologiniai tyrimo metodai. Iliekant abejonms dl cistinio darinio kilms, geriau padaryti
kasos rezekcij ir paalinti udegimins kilms pseudocist, negu palikti stebjimui ar idrenuoti cistin
navik.
Cistini navik tarpusavio diferencin diagnostika reikalinga tinkamiausiai gydymo taktikai
parinkti. Nors visais atvejais reikalingos rezekcins operacijos, j apimtis gali skirtis priklausomai nuo
naviko maligninio potencialo. Esant gerybiniams navikams stengiamasi isaugoti blun, atlikti
segmentines kasos rezekcijas. Potencialiai maligniniai navikai turt bti operuojami prisilaikant vis
onkologins chirurgijos reikalavim.
Serozini ir gleivjani cistadenom klinikiniai simptomai yra labai panas, todl diferencinei
diagnostikai jie nra informatyvs. Nedaug skirtum randama atliekant radiologinius tyrimus. Tik
centrin naviko kalcifikacija neabejotinai nurodo esant serozin cistadenom. Citologin diagnoz galima
patikslinti atlikus naviko turinio aspiracij, taiau tyrimo jautrumas nra didelis, o malignizacijos
galimybs juo remiantis niekada negalima atmesti, nes gleivjani cistadenom epitelis yra labai
heterogenikas.
Chemin cistini navik turinio analiz praktikoje nerodo specifini skirtum tarp atskir navik
ri, taiau aspiruoto skysio klampumas leidia patikimai atskirti serozin ir gleives produkuojani
adenom. Papildomos informacijos gali suteikti navikini markeri tyrimas. Gleivjanio naviko turinyje
randami padidj karcinoembrioninio antigeno (CEA) kiekiai. Tai leidia patikimai atskirti pastarj nuo
kasos pseudocistos ir serozins cistadenomos. Tuo tarpu padidinti vio antigeno 19-9 (CA 19-9) kiekiai
randami tiek pseudocistose, tiek ir cistiniuose navikuose.
Punkcin cistadenomos biopsija rezervuojama nerezektabiliems atvejams, kai morfologin
diagnoz reikalinga adjuvantinio gydymo pagrindimui.
GYDYMAS
Ligoniams, sergantiems kasos cistadenomomis, geriausias gydymo bdas yra kasos rezekcija. Tai
gali bti pankreatoduodenin rezekcija navikui lokalizuojantis kasos galvoje, ar distalin kasos rezekcija,
kai navikas yra kasos kne ar uodegoje. Cistini neoplazm drenavimo operacijos gydymui negali bti
atliekamos.
Operuojant serozin cistadenom, lengvai surandama disekcijos ploktuma tarp naviko ir
kraujagysli bei kit, greta kasos esani organ. Jei nekyla abejoni dl naviko gerybinio pobdio,
atliekamos kas tausojanios operacijos. Distalins rezekcijos metu reikt isaugoti blun. Jei navikas
lokalizuojasi kasos kne, galimos segmentins kasos rezekcijos, padarant plonosios arnos ir distalins
kasos big jungt. Tokia operacija sumaina pooperacinio cukrinio diabeto isivystymo tikimyb. Kai
navikas lokalizuojasi kasos galvoje, galima atlikti dvylikapirt arn isaugani kasos galvos ar pylorus
isaugani pankreatoduodenin rezekcij.
Visos gleives produkuojanios cistadenomos turt bti laikomos piktybinmis, todl chirurgins
intervencijos apimtis turi atitikti reikalavimus, keliamus operuojant kasios adenokarcinom. Operacijos
apimtis gali bti sumainta tik tuo atveju, kai skubus paalinto naviko patologinis ityrimas nurodo
neabejotin gerybin jo pobd. Jei operacijos metu aptinkamos naviko metastazs, jos turt bti
alinamos kartu su naviku, nes inoma, kad p tokio gydymo dalis ligoni igyvena ilgiau nei 5 metus.
Paalinus gleives produkuojani cistadenom, prognoz visumoje yra gera. Gerybini ar ribini navik
atveju penkis netus igyvena apie 95% ligoni. Paalinus piktybinius navikus 5 met igyvenamumas
siekia 50-75%. Jeigu gleives produkuojanios cistadenokarcinomos paalinti nepavyko, ligos prognoz
visumoje yra tokia pat bloga, kaip ir esant nepaalintai kasos adenokarcinomai.
372
373
ENDOKRININIAI KASOS NAVIKAI

Kasos neuroendokrininiai navikai yra skirstomi gerybinius ir piktybinius. Endokrinini navik
klasifikacija yra sudaryta atsivelgiant navik sudaranias lsteles ir klinikinius simptomus
slygojanius j produkuojamus hormonus.
Daniausiai sutinkami kasos neuroendokrinins sistemos navikai yra insulinoma (apie 75%) ir gastrinoma
(apie 20%). Visi kiti endokrininiai kasos navikai yra retai sutinkami ir literatroje apraomi kaip doms
klinikiniai atvejai.
INSULINOMA
Beveik du tredaliai kasoje isivysiusi endokrinini navik klinikai pasireikia dl padidjusios

insulino produkcijos. Daugiau nei 90% insulinom savo eiga yra gerybins. Pagal lokalizacij madaug
po 30% insulin produkuojani navik tenka kasos knui, kasos galvai ir uodegai. Insulinoma kasoje
paprastai (apie 80% atvej) bna vienintel, o jos dydis svyruoja nuo 1 iki 3 cm.
KLINIKINIAI SIMPTOMAI IR DIAGNOSTIKA
Insulinomai bdinga simptomatika pasireikia hiperinsulinemijos slygota hipoglikemija. Toki

priepuoli metu ligoniai danai netenka smons, todl vis pirma jie patenka neurolog akirat. Ne
retai ie hipoglikemijos epizodai bna traktuojami kaip epilepsijos priepuoliai.
Insulinomos diagnozei patvirtinti reikalingas bado testas. Ligoniui neduodama valgyti 48 val., kartu
reguliariai tiriant kraujyje glikemij, insulino ir C-peptido kiek. Esant insulin produkuojaniam
endokrininiam kasos navikui, io testo metu stebimas glikemijos majimas ir lygiagretus insulino ir/ar
C-peptido kiekio didjimas. Tokiu bdu rodoma, kad egzistuoja autonomin, nuo gliukozs kiekio
kraujyje nepriklausanti insulino produkcija, kurios prieastimi yra insulin produkuojantis navikas.
Sekantis diagnostikos etapas - nustatyti insulinomos lokalizacij. Tyrimai pradedami atliekant ultragarsin
tyrim. Esant geroms tyrimo slygoms patyrs gydytojas nustato apie 50% insulinom. Endoskopin
sonografija galina lokalizuoti kasos navik apie 80% atvej.
Ruoiantis chirurginei intervencijai naviko lokalizacija turi bti patvirtinta padarant pilvo KT su
intraveniniu kontrastavimu ir/ar MRT tyrimus. ie tyrimai, kartu su pilvinio kamieno tr.celiacus
selektyvine angiografija, pasiymi didiausiu jautrumu, kuris yra didesnis nei 80%. Kasos insulinomos
pasiymi padidintu kontrastins mediagos kaupimu (hipervaskuliarizacija), todl suprantamas
kontrastini tyrimo metod diagnostinis pranaumas.
Jei, atlikus visus tyrimus, iki operacjosinsulinomos lokalizuoti nepavyko, reikia imtis chirurgins
eksplioracijos, kadangi operacjos metu pavyksta identifikuoti ir paalinti apie 95% kasos endokrinini
navik.
GYDYMAS
Daignozavus insulinom reikalingas chirurginis gydymas. Pasirinkimo operacijos yra insulinomos

enukleacija arba paeistos kasos dalies rezekcija. Kaip minta, insulinomos iki 20% atvej bna
daugybins. Daugybikumui ekskliuduoti operacijos metu btina tiesiogin kasos sonografija, kurios
radiniai nulemia chirurgini veiksm apimt.
PROGNOZ
Po chirurginio gydymo prognoz paprastai yra gera, kadangi daugiau nei 90% insulinom yra gerybins.
Retais atvejais pasitaikanti -lsteli karcinoma turi bti operuojama prisilaikant vis onkologijos
reikalavim.
KASOS LATAKO VIENTISUMO PAEIDIMAI
Kasos latako vientisumo paeidimai suaugusiems daniausiai isivysto sergant miniu alkoholiniu
pankreatitu. Kartais jie vyksta ir sergant kitos etiologijos miniu pankreatitu aer kasos navikais, vykus
kasos traumai. Vaik tarpe daniausia kasos latako prieastis yra kasos trauma.
vykus kasos latako paeidimui, prasideda kasos suli ekstravazacija latako sualojimo vietoje.
Todl susiformuoja iorins ar vidins kasos fistuls. Jei kasos sultys drenuojasi per operacin aizd ar
per palikt pilvaplvs ertmje dren, susiformuoja pankreatokutanin fistul. Jei kasos sekretas patenka
pilvaplvs ertm, taiau yra apribotas gretimais audiniais, gali isivystyti kasos pseudocista. Pankreatinis
ascitas isivysto paeidus kasos latako priekin sien ir kasos sekretui patenkant laisv pilvaplvs
ertm. Pankreatin pleuros eksudacija isivysto drenuojantis kasos sekretui retroperitoninius audinius,
plintant tarp j auktyn pro diafragm, pasiekus krtins lst ir nusidrenavus vien ar abi pleuros
373
374
ertmes. Retais atvejais kasos sultys gali patekti tuiavidur organ. Tokiu atveju susiformuoja
pankreatoenterin fistul.
IORIN KASOS FISTUL
APIBRIMAS
Iorin kasos fistul tai kasos sekreto drenavimasis pro aizd pilvo sienoje ar pro palikt dren, kuris
trunka ilgiau nei 7 dienas.
Pankreatokutanin fistul kaip operacijos komplikacija isivysto iki 25% ligoni po rezekcini
kasos operacij. Fistuls, pro kurias isiskiria maiau nei 200 ml kasos suli yra vadinamos emo
produktyvumo fistulmis. Jei isiskiria daugiau nei 200 ml kasos suli, ji vadinama aukto
produktyvumo fistule. Pankreatokutanin fistul gali komplikuotis intraabdominaliniu abscesu, sepsiu,
gali slygotiorganizmo skysi ir ekeltrolit disbalans, sukelti odos maceracij ir opjim. Fistuls
kanalo ir galim nesidrenuojani ertmi diagnostikai naudojama fistulografija, ultrasonografija ir, esant
reikalui, KT.
GYDYMAS
Gydant didelis dmesys yra skiriamas cirkuliuojanio skysio ir elektrolit pusiausvyros

atstatymui ir palaikymui. Visika parenterin mityba ar enterinis maitinimas pro special zond, kit
emiau dvylikapirts arnos, utikrina energetini resurs atstatym, anabolizmo palaikym ir minimali
kasos neurohumoralin stimuliacij. Oda fistuls aplinkoje yra gydoma ir apsaugoma naudojant tam
tinkamas odos prieiros priemones, apsauganias pastarj nuo aktyvi kasos ferment poveikio. Kasos
sekrecijos slopinimui dabar naudojamas sintetinis somatostatinio hormono analogas oktreotidas. Jo
efektyvumas didesnis esant aukto produktyvumo fistulms, kuri nepavyksta ugydyti prastais
metodais. Daugel kasos fistuli pavyksta igydyti nechirurginmis priemonmis. Operuojamos tik
medikamentiniam gydymui refrakterikos fistuls. Prie operacij btinai atliekam ERCP, kurios tikslas
yra patikslinti kasos latako anatomij, galim jo ry su kasos istule. Kai fistul kyla i kasos kno ar
uodegos, o proksimalinis kasos latakas yra nepakits, optimali operacija yra distalin kasos rezekcija. Jei
esant distalins kasos dalies fistulei diagnozuojami proksimalinio kasos latako patologiniai pakitimai,
galintys trikdyti normal kasos sekreto pasa dvylikapirt arn, atliekama distalin kasos rezekcija, o
kasos big sujungiama su Ru bdu defunkcionalizuotu plonosios arnos segmentu. Kartais jungtis gali
bti formuojama tiesiogiai su fistuls iotimis kasos audinyje. Tokiu atveju kasos rezekcijos daryti
nereikia. Fistulei esant kasos galvoje ar ssmaukoje, rekomenduojama daryti kas tausojani operacij
sujungti fistuls iotis su plonosios arnos segmentu. Pankreatoduodenin rezekcija turt bti daroma tik
esant pagrstam kasos vio tarimui.
VIDIN KASOS FISTUL
KASOS PSEUDOCISTA
APIBRIMAS
Kasos pseudocista ta lokalizuota kasos sekreto sankaupa cistinje struktroje, vidiniame paviriuje
neturinioje epitelinio dangalo.
Kasos pseudocista isivysto vykus kasos latako vientisumo paeidimui ir aplinkiniams audiniams
apribojus ekstravazavus kasos sekret. Jos gali formuotis kasos parenchimoje, taiau ymiai daniau jos
randasi gretimuose audiniuose, ribojaniuose kas nuo laisvos pivaplvs ertms. Kasos pseudocistos
sudaro apie 80% vis cistini kasos lig. Elektrolit koncentracija kasos pseudocistos turinyje yra tokia
pati kaip ir kraujo serume, taiau jame yra didel kasos ferment (amilazs, tripsino, lipazs),
koncentracija. Pseudocista persistuoja kol ilieka jos ryys su paeistu kasos lataku. Jei kanalas, jungiantis
pseudocist su kasos lataku randjimo pasekoje obliteruoja, pseudocistos turinys rezorbuojasi, o pati
pseudocista inyksta.
Kasos pseudocistos isivysto madaug 10% ligoni, persirgusi miniu alkoholiniu pankreatitu.
Pseudocist isivystym taip pat gai nulemti ir kitos kilms minis pankreatitias, ja gali komplikuotis
374
375
ltinis pankreatitas, kasos trauma ir kasos navikai. Vadovaujantis minio pankreatito Atlantos
klasifikacija, skysio su didele kasos ferment koncentracija sankaupos kasos aplinkoje, isivysiusios
pirmj 3 savaii eigoje nuo minio pankreatito epizodo pradios, yra vadinamos miomis skysio
sankaupomis ir nra laikomos pseudocistomis.
Apie 90% ligoni, sergani kasos pseudocistomis, skundiasi skausmu virutiniame pilvo aukte. Kiti
nespecifiniai simptomai yra pykinimas, vmimas, pilnumo jausmas epigastryje, svorio netekimas.
Fizikinio tyrimo metu daugumai ligoni nustatomas pilvo skausmingumas, o 50% atvej apiuopiamas
darinys pilve.
Didelei pseudocistai suklus dvylikapirts arnos obstrukcij pagrindiniu simptomu tampa vmimas.
Reiau yra sukeliama kepeninio dvylikapirts arnos raiio ir bendrojo tulies latako obstrukcija,
pasireikianti mechanins geltos simptomais ir nieuliu. Kartais, isivysius blunies ar vart venos
obstrukcijai, liga komplikuojasi kraujavimu i varikozini stempls ar skrandio dugno srities venini
mazg. Kitos pasitaikanios kasos pseudocist komplikacijos yra jos turinio infekavimas, kraujavimas
pseudocistos ertm dl plyusi greta esani visceralini kraujagysli pseudoaneurizm.
Laboratorini tyrim duomenys kasos pseudocistos atveju yra nespecifiniai. Daugeliu atvej pastebima
nedidelis amilazs koncentracijos kraujo serume padidjimas (150-300u/ml), kartais nustatomi padidj
kepen ferment rodikliai.
Kasos pseudocista gali bti tariama remiantis anamneze, klinikiniais simptomais ir laboratorini tyrim
duomenimis. Taiau diagnozs patvirtinimui btina padaryti radiologinius tyrimus. Pradinis tyrimas yra
ultrasonografija, kuri gali preliminariai nurodyti pseudocistos lokalizacij, nustatyti jos dyd ir apibdinti
joje esant turin. Be to is tyrimas yra nepakeiiamas ilgalaikiam ligoni stebjimui, nes tiksliai nustato
pseudocistos trio ir turinio pobdio pasikeitimus. Pagrindinis tyrimas, kuriuo turt bti pagrstas
gydymo taktikos pasirinkimas, yra KT, nes jis gali tiksliai nurodyti pseudocistos ryio su kasa viet,
parodo galimus kasos audinio pakitimus (209 paveikslas).
Cistiniame darinyje esanio skysio tyrimas padeda diferencijuoti pseudocist, serozin ir gleives
produkuojani cistadenom. Taiau daugeliu atvej io invazinio diagnostinio tyrimo neprireikia,
kadangi pseudocistos diagnoz daniausiai patvirtina anksiau buvs minio pankreatito epizodas.
GYDYMAS
Kasos pseudocist gydymo taktikos pasikeitimus nulm natralios susirgimo eigos studijos ir
analiz. Anksiau buvo teigiama, kad pseudocistos savaime inyksta maiau nei 25% ligoni. diegus
ultrasonografin, o vliau ir KT tyrimo metod, nustatyta, kad daugiau nei 40% pseudocist spontanikai
regresuoja per pirmasias 6 savaites, o j slygojam komplikacij danis yra maesnis nei 20%. Taiau
pseudocistos, kurios persistuoja ilgiau nei 12 savaii, savaime inyksta gerokai reiau, ir komplikuojasi
iki 60% atvej. Kitas svarbus kriterijus, takojantis pseudocist gydymo taktik yra jos dydis. Jei
susidariusios ertms dydis virija 5-6 cm, daniau pasireikia ligos simptomai, daniau vyksta bdingos
komplikacijos, todl esant tokioms ar didesnms cistoms rekomenduojamas chirurginis gydymas. Taiau
tai nereikia, kad visos pseudocistos, kuri skersmuo yra didesnis nei 5 cm turt bti operuojamos.
Btina prisiminti kitus neoperacinio gydymo bdus, tokius kaip pseudocistos turinio aspiracija
kontroliuojant ultrasonorafu ar KT, endoskopinio cist drenavimo metodikos. Ilgalaikis ligoni
stebjimas, dokumentuojamas stabilus ar majantis cistos tris, besimptomin ligos eiga ir komplikacij
nebuvimas yra kriterijai, kuriais remiantis galima atsisakyti invazini gydymo metod. Vadovaujantis
iomis rekomendacijomis, kasos pseudocist operacinio gydymo rezultatai tapo geresni. Operacnis
mirtamumas sumaejo iki 5%, o pooperacini komplikacij pasitaiko 20-25% atvej.
Taigi iuolaikin kasos pseudocist gydymo taktika vis pirma priklauso nuo klinikins
simptomatikos, ligos simptom buvimo ar nebuvimo, nuo pseudocistos amiaus ir jos dydio. Paprastai
pseudocista diagnozuojama persirgus miniu alkoholiniu pankreatitu. Prajus kasos udegimo
reikiniams ir nesant klinikini simptom, ligonis yra iraomas i stacionaro. Kontroliniai tyrimai
(ultrasonografija ar KT) kartojami kas mnes tikslu nustatyti pseudocistos didjim, stabili bkl ar
regresij. Jei, prajus minio pankreatito reikiniams, kasos pseudocista sukelia skausm, pilnumo jausm
epigastryje, kliudo ligoniui pilnavertikai maitintis, ligon toliau reikia gydyti stacionare, tsti enterin
maitinim. Tuo pat metu pakartotinai nustatoma pseudocistos lokalizacija ir dydis. Ilgiau iliekantys
minti simptomai ar besivystanios komplikacijos yra indikacijomis chirurginiam gydymui. Planuojant
vidinio drenavimo operacij reikt ilaukti ne maiau 6 savaii nuo cistos atsiradimo, nes inoma, kad
375
376
tiek laiko reikia pseudocist ribojantys audiniai sudaryt pakankamai tvirt fibrozin jos sien. is
procesas vadinamas pseudocistos subrendimu. Esant nesusiformavusiai fibrozinei kapsulei bet kokia
vidinio drenavimo operacija yra negalima.
Kartais kasos pseudocista diagnozuojama ir nesant aiki anamnestini prielaid jai isivystyti.
Jei simptom nra, ligoniai turi bti kelet mnesi sekami, stebimas cistos dydis dinamikoje. Taiau
nustaius reikmingus simptomams, o radiologiniais metodais nustatoma subrendusi pseudocistos siena,
reikalingas chirurginis gydymas.
Ruoiantis kasos pseudocistos chirurginiam gydymui papildom tyrim daryti nebtina. ERCP
kartais padeda nustatyti kasos latako pakitimus, j ry su pseudocista, taiau jis nra btinas. Jei ERCP
vis dlto atliekama, operacij reikt planuoti ne vliau kaip 24 val. po tyrimo. Tai padeda ivengti
galimo pseudocistos turinio infekavimo pasekmi. Pseudocistoms gydyti naudojamos vidinio drenavimo
operacijos, pseudocist ekscizija, iorinis drenavimas per laparotomij ar naudojant bei perkutaninius
metodus. Esant galimybei visada reikt paimti cistos sienos dal potologo tyrimui, kad bt atmesta
cistadenomos diagnoz.
Nekomplikuotoms kasos pseudocistoms gydyti rekomenduojamos vidinio drenavimo operacijos.
Dvi pagrindins vidinio drenavimo operacij rys yra drenavimas Ru (Roux) bdu defunkcionalizuot
plonosios arnos segment (Roux-en-Y cistojejunostomija) ir drenavimas skrand (cistogastrostomija).
Cistojejunostomija yra universaliausia ir populiariausia vidinio drenavimo operacij (210 paveikslas).
Ji ypa patogi pseudocistai projektuojantis skersins storosios arnos pasaito aknyje ir visais kitais
atvejais, kai i nra tvirtai sulipusi su upakaline skrandio siena. Pastaruoju atveju galima atlikti
cistogastrostomij. Tokia operacija yra greiiau padaroma, yra technikai paprastesn, nei Roux-en-Y
cistoenterostomija.
Pseudocistos ekscizija retai kada naudojama. Paprastai alinamos, atliekant distalin kasos
rezekcija, jos uodegos srityje esanios pseudocistos. Tokia operacija visada yra sunki chirurgins
technikos poiriu dl enklios udegimins audini infiltracijos peripankreatiniuose ir pericistiniuose
audiniuose. Padarius distalin kasos rezekcioja ir esant proksimalinio kasos latako obstrukcijai, operacija
baigiama padarant distalin pankreatikojejunostomij.
Iorinis pseudocistos drenavimas laparotomijos metu indikuotinas esant jos pliniui ar esant
nesubrendusiai pseudocistai, kai nesant fibrozins kapsuls negalima saugiai padaryti cistos jungites su
plonaja arna ar skarnadiu. Drenavus pseudocist iors visada susiformuoja iorin kasos fistul.
Pastaroji daugeliu atvej usidaro spontanikai, taiau jai persistuojant gali prireikti pakartotinos
operacijos.
Pastaraisiais metais ipopuliarjo ir nechirurginiai pseudocist gydymo metodai. Naudojamos
tiek perkutanins, tiek ir endoskopins priemons. iuo metu populiariausias perkutaninis iorinis
pseudocist drenavimas. Toks drenaas gali utrukti nuo keletos dien iki keli mnesi. Jei fistulografjos
metu nustatoma, kad kasos latakas ir pseudocista komunikuoja, neabejotina, kad drenaas truks ilgiau,
taiau beveik visais atvejais i jungtis surandja ir papildomos chirurgins intervencijos nebereikia. ios
intervencijos paprastai pasirenkamos esant didelms besimtominms, ar, prieingai, esant maoms
simptominms ar nesubrendusioms pseudocistoms, esant labai sunkiai somatinei ligonio bklei.
Apibendrinant nechirurginiai metodai daniau naudojami tais tvejais, kai vidinio drenavimo operacijos
dl vairi prieasi padaryti negalima.
Taip pat naudojami endoskopinio kasos pseudocist gydymo bdai. Endoskopinis pseudocistos
lokalizavimas ir endoskopins gastro- ar duodenocistostomijos padarymas labiausiai skrand ar
dvylikapirt arn isigaubusioje srityje yra seniausiai naudojamas gydymo metodas. Vliau jis buvo
modifikuotas, ir vietoje greitai surandjanios riboto ilgio incizijos yra naudojami endoskopin
pseudocistos punkcijos metu i skrandio ar dvylikapirts arnos kiami drena utikrinantys
endoprotezai (stentai). Naujausi endoskopinio gydymo bdai yra pagrsti tiesioginiu transpapiliariniu
pseudocistos drenavimu specialiu drenainiu kateteriu, ar laisvo kasos sekreto nutekjimo dvylikapirt
arn utikrinimu, padarant incizij kasos latako ioi srityje, ipleiant distalins kasos latako dalies
striktras, ar endoprotezo pagalba udarant paeist kasos latako zon. Vis i endoskopinio gydymo
bd rezultatai nra pranaesni u prastinio chirurginio gydymo rezultatus, todl jie paprastai naudojami
tik kruopiai atrinktam ligoni kontingentui.
PANKREATINIS ASCITAS IR PANKREATIN PLEUROS EKSUDACIJA
376
377
Abiej patologini bsen etiologija ir isivystymo mechanizmas yra panaus. Jos isivysto dl
kasos latako vientisumo paeidim, daniausiai vykstani dl piktnaudiavimo alkoholiu. Reikia
pastebti, kad tiek pankreatinis ascitas, tiek ir pleuros eksudacija danai gali isivystyti nesant
anamnestini duomen apie persirgt min pankreatit. Pankreatinio ascito atveju, egzokrinins kasos
sekretas pro paeist, daniausiai priekiniame paviriuje, kasos latak patenka laisv pilvaplvs ertm.
Pleuros eksudacija vystosi tuo atveju, kai latako paeidimas yra upakalinje jo sienoje, kasos sekretas
drenuojasi retroperitoninius audinius, o po to kyla auktyn tarpuplauio audinius bei pleuros ertmes.
Asmenys, kuriems yra pankreatinis ascitas, paprastai skundiasi neskausmingu pilvo apimties
padidjimu, todl danai jiems yra nustatoma neteisinga alkoholins kepen cirozs ir dl portins
hipertenzijos isivysiusio ascito diagnoz. Pankreatinio ascito diagnoz patvirtina paracentez, kurios
metu gautame skystyje nustatoma didesn nei 1000U/l -amilazs ir didesn nei 30mg/ml albumino
koncentracija. Pacientai, kuriems yra pankreatin pleuros eksudacija, skundiasi kvpavimo sistemos
sutrikimais, i kuri daniausi yra dispnja, krtins skausmas ir kosulys. Pilvo skausmo ar kit
virkinimo sistemos organ sutrikimui bding simptom paprastai nebna. Fizikinis tyrimas nurodo
esant skyst pleuros ertmje. Diagnoz patvirtina torakocentez, kurios metu aspiruotame turinyje
randami tie patys, jau aprayti pokyiai. Net 25% atvej ligoniams isivysto abi patologins bkls kartu.
Ir vienu, ir kitu atveju danai nustatoma padidjs -amilazs kiekis kraujo serume.
GYDYMAS
Ligoniai pradedami gydyti konservatyviomis priemonmis. Pagrindiniai gydymo tikslas yra

nuslopinti kasos egzokrinin sekrecij, tikintis, kad paeista kasos latako vieta surands. Gydymo
pradioje ligoniui visikai neduodama valgyti, skrandyje paliekamas zondas pastoviai turinio aspiracijai,
skiriamas enterinis maitinimas. Pleuros ir/ar pilvaplvs ertmse esantis skystis yra isiurbiamas, kad
susiglaust seroziniai dangalai, vystytsi j sugos ir sumat ertms galimai eksudacijai. Kasos
sekrecijai slopinti naudojamai sintetinis somatostatino preparatas oktreotidas. Konservatyvj gydym
rekomenduojama tsti 2-3 savaites. Per laikotarp apie 50% ligoni pasveiksta. Likusieji ligoniai yra
operuojami. Prie tai btina altikti endoskopin retrogradin pankreatikografij (211 paveikslas).
Daniausiai kasos sekretas pilvaplvs ar pleuros ertmes patenka i nevisikai susiformavusios ar
plyusios kasos pseudocistos ir tik nedaugeliui ligoni intra- ar retroperitonin sekrecija vykata tiesiog i
paeisto kasos latako. Pasirenkant chirurginio gydymo metod, pagrindinis vaidmuo tenka endoskopins
pankreatikografijos rezultatams. Diagnozavus distalins kasos dalies latako paeidim ar plyusi
pseudocist yra atliekama distalin kasos rezekcija ar pankreatikojejunostomija. Jei patolognis procesas
yra kasos galvoje, pasirenkama pankreatojejunostomija, kurios tikslas yra padaryti jungt tarp paeisto
kasos latako srities ir defunkcionalizuoto plonosios arnos segmento. Kai morfologiniai pakitimai kasos
galvoje yra labai enkls ir negalima visikai ekskliuduoti kasos naviko, atliekama pankreatoduodenin
rezekcija.
PANKREATIKOENTERIN FISTUL
APIBRIMAS
Pankreatikoenterin fistul tai spontaninis jungties tarp kasos pseudocistos ar absceso ir

tuiavidurio organo susidarymas.
KLINIKA IR GYDYMAS
Daniausiai skersin storj arn ar jos kairiojo linkio srityje. Reiau fistul atsiveria skrand,
dvylikapirt ar plonj arn, ekstrahepatnius tulies latakus. Susidarius pankreatikoenterinei fistulei liga
daniausiai komplikuojasi kraujavimu ar absceso isivystymu. i komplikacij gydymui prireikia
chirurgins intervencijos. Tik labai retais atvejais spontanikai susidarius fistulei ligos simptomai
pranyksta ir ligonis savaime pasveiksta.
CUKRINIO DIABETO CHIRURGINS KOMPLIKACIJOS
V. KYMANTAS
377
378
Cukrinis diabetas - vis danjantis, sukeliantis sunkias komplikacijas, invalidum ar net mirt, susirgimas.
Pasaulyje ia liga serga 2-5% gyventoj, Lietuvoje 1997 metais - vir 30 000 gyventoj. Viena i sunkesni
cukrinio diabeto komplikacij yra diabetins pdos sindromas. Diabetin pda - tai cukrinio diabeto
pasekmje isivyst patologiniai pakitimai pdoje. Literatroje nurodoma, kad 25-80% sergani cukriniu
diabetu turjo, turi ar turs vairi problem dl pd. Madaug 5-15% sergani cukriniu diabetu bus
reikalingos vienokios ar kitokios koj amputacijos, nes ios grups monms amputacij rizika 15 kart
didesn nei nesergani tarpe. Teigiama, kad 50-75% aukt koj amputacij, nesusijusi su trauma,
atliekama dl cukrinio diabeto komplikacij.
Diabetins pdos problema, nepaisant paangos cukrinio diabeto gydyme, dl grsming komplikacij bei ne
visada skming gydymo rezultat yra labai aktuali ir ms dienomis. Diabetin pda diagnozuojama
sergantiems tiek I tipo (nuo insulino priklausomu), tiek II tipo (nuo insulino nepriklausomu) cukriniu
diabetu. Visgi i patologija danesn sergani II tipo cukriniu diabetu tarpe, ypa vyresni nei 60 m. vyr
tarpe. Pdos paeidimai gali bti vienas ankstyviausi II tipo cukrinio diabeto poymi, todl kiekvienas
ligonis, pateks Chirurgijos klinik esant neaikios etiologijos periferini kraujagysli ligoms ar opoms
pdoje, turi bti tiriamas dl diabeto.
Pdos pakenkimas daniausiai prasideda nuo iopjimo - 85% atvej, kuomet buvo amputuojama koja,
liga prasidjo nuo opos pdoje. Pagrindins iopjimo priestys: neuropatija, ischemija, trauma, infekcija.
Apie 50% sergani cukriniu diabetu anksiau ar vliau isivysto neuropatija. Jai bdinga temperatrinio,
taktilinio, skausminio jautrumo sumajimas ar inykimas pdoje, refleks nebuvimas, pdos raumen
silpnumas ir atrofija, galni tirpimas ir parestezijos. Neuropatijos patogenez nra visai aiki. iuo metu
populiariausia metabolin jos atsiradimo teorija. Jos esm ta, kad dl insulino trkumo gliukoz skaldoma
iki tarpini osmozikai aktyvi mediag (sorbitolio, fruktozs), kurios maina ferment, slygojani
nervinio impulso atsiradim ir sklidim nerve, kiek. Hiperglikemija taip pat slygoja mechanizmus, kurie
trikdo nervo kraujotak. Dl to sumaja endoneuralin kraujotaka, vystosi ischemija, neuron suardymas ir
nervo degeneracija. Dl neuropatijos, sutrikus vairiems jutimams, padidja pavojus jvairiems paeidimams
pdoje. Dl pdos raumen atrofijos pakinta pdos skliauto architektra, susidaro nauji atramos takai, kas
slygoja nuospaud, trkim atsiradim.
Ischemija - pagrindinis iopjimo faktorius. Periferini (smulkij) pdos kraujagysli pakenkimas paprastai
visada buna sergantiems cukriniu diabetu. Apie 10% atvej bna tikros ischemins opos, slygotos
stambij kraujagysli pakenkimo, 90% - grynai neuropatins ar neuroischemins kilms.
Tiek neuropatins, tiek ischemins opos savaime neatsiranda. Reikalingas paleidiamasis mechanizmas
-trauma (sidrimas, bato nuspaudimas, sumuimas ir kt.)
Infekcija - tai ne pirmin pdos paeidimo prieastis, bet pasitaiko kaip antrinis veiksnys, kuris pasireikia
iopjus apsauginiam epidermiui. Patekusi infekcija, per 1-2 paras gali sukelti minktj audini destrukcij,
septin bsen. Paprastai bna polimikrobin infekcija: anaerobai, aerobins gramneigiamos bakterijos,
stafilokokai, streptokokai ir kt. Jeigu randama tik viena bakterij ris, tai paparastai bna staphylococcus
aureus. Bakteremija nustatoma retai: 1-10% atvej.
Apibudinant diabetins pdos pakenkim naudojamos vairios klasifikacijos. Daniau sutinkama
klasifikacija pagal Wagner: 0 - opos nra
I - pavirin opa
II - gilesn opa, bet be kaulo pakenkimo
III - gili opa su kaulo pakenkimu ar pliniu
IV - lokalizuota pdos gangrena
V - visos pdos gangrena
Ligonio, serganio diabetine pda, tyrimas pradedamas nuo apiros - vertinama pdos spalva,
deformacija, pakenkimo lokalizacija ir dydis ir kt. faktoriai. Palpuojant nustatomas pdos kartumas,
skausmingumas, taktiliniai jutimai, plingo proceso iplitimas minktuosius audinius, plinio fliuktuacija,
arterin ir kapiliarin kraujotaka. Btinas pdos rentgenologinis tyrimas. Tiesa, kauliniai pakitimai ir irykja
tik po 2-3 savaii. Rentgenogramose galima pamatyti pdos kaul destrukcij, sekvestracij ar arko
snario vaizd (dl neuropatijos isivyst pakitimai pdoje, pasireikiantys pdos kaul limais, ostrolize,
kaul bei snari suardymu). Doplerografija - pagalbinis tyrimas, leidiantis vertinti kojos arterij
praeinamum bei galns aprpinim krauju. Esant ischemijos pdoje -blauzdoje poymiams, btinas
arteriografinis tyrimas, kuris parodo arterij bkl, praeinamum ir leidia sprsti apie galimyb atlikti arterij
rekonstrukcin operacij.
378
379
Praktikoje, pasirenkant gydymo taktik, svarbu nustatyti diabetins pdos atsiradimo patogenez. Skiriama
neuropatin ir neuroischemin pda. Neuropatin pda sudaro 60 -80% vis diabetins pdos atvej. Jos
metu pda ilta, arterin kraujotaka gera ar patenkinama, temperatriniai ir kiti jutimai sutrik.
Neuroischemin pda (20 - 40%) - pda alta, arterin kraujotaka bloga ar patenkinama, temperatriniai ir
kt. jutimai yra. Neretai nra aikios ribos tarp neuropatins ir neuroischemins pdos. alia klinikinio
ityrimo, pagrindinis diagnostinis kriterijus yra arteriografijos tyrimo duomenys.
Diabetins pdos gydymas yra kompleksinis, kuriame dalyvauja chiropodistai, diabetologai, chirurgai,
angiochirurgai, ortopedai - protezuotojai, reabilitologai ir kt. specialistai.
Pasirenkant diabetine pda serganio ligonio gydym, siloma naudotis sekaniu algoritmu (r. 1 schem).
Gydymas paprastai pradedamas skiriant ligoniui penicilino grups preparatus, cefalosporinus bei
metranidazolio grups preparatus, nes daniausiai bna polimikrobin flora, vliau antibiotikai
koreguojami pagal gaut antibiotikogram. Kadangi neretai nustatoma anaerobin flora, tikslinga gydyme
taikyti ir oksigenobaroterapij. Pakenktai kojai suteikiama ramyb, raumenis skiriami kraujagysles
pleiantys vaistai. Daniausiai pling proces lydi septin bsena, kurios metu cukrinio diabeto korekcija
anksiau taikytomis gydymo schemomis bna neefektyvi. Todl paprastai skiriamas trumpo veikimo
insulinas, sekant glikemij 4 kartus paroje. Esant reikalui koreguojami kiti homeostazs sutrikimai, arm
- rgi balanso pokyiai.
Chirurgin taktika, adekvataus konservatyvaus gydymo fone, turi bti pakankamai agresyvi, nes neretai
dl sugaitos 1- 2 paros gali tekti amputuoti koj. Jeigu yra lokalizuotas pdos plinys, reikia skubiai j
atverti, aizd drenuoti bei vliau taikyti perriimus su antiseptikais. Daniausiai pakenkiami pirtai. Jeigu
minktj audini gangrena nepereina pd, atliekama pirto egzartikuliacija, rezekuojant ir padikaulio
galvut (r. 1 pav. ). Jeigu yra pirmojo pirto gangrena, kartu paalinama lenkiamojo kojos nykio
raumens sausgysl. Tuo siekiama ukirsti keli infekcijos plitimui auktyn blauzd. Tuo atveju operacija
skiriama du etapus. varus - pjviu u vidinio kulknelio prieinama prie sausgysls ir ji nupjaunama.
Nevarus - pirto egzartikuliacija ir nupjautos sausgysls itraukimas. aizd po gangrenavusi " pirt
egzartikuliacijos stengiamasi neusiuti, bijant pooperacins aizdos srities flegmonos. X Procesui iplitus
aukiau pd, atliekamos pdos transmetatarzins amputacijos arba egzartikuliacijos per Lisfranko ar
Soparo snar. (r. 2 pav.). Danos atipins pdos, amputacijos - keli pirt ir padikauli. Paprastai
amputacijos aukt pdoje slygoja minktj audini gangrenos auktis (ypa pado minktj
narvelien), nes reikalingi gyvybingi audiniai amputacinio defekto udarymui. Gangrenai pasiekus
iurnos snar, atliekamablauzdos amputacija. Yra vairs amputacij bei kults formavimo bdai. Daniau
atliekama amputacija, formuojant upakalin odos - fascijos - raumens lop (r. 3 pav). Blauzdos
amputacija, nors gangrena pasiekusi tik iurnos snar, atliekama viduriniame -virutiniame tredalyje, nes
ilga kult netinkama toliau pritaikant blauzdos protez. Procesui plintant auktyn, analogikai atliekama
launies amputacija - paprastai apatiniame launies tredalyje.
Neuropatins pdos atveju, nekrotiniam procesui plintant auktyn, danai atliekamos pakartotinos
amputacijos, alinant nekrotinius audinius ar pdos segment, nes slyginai gera kraujotaka leidia tiktis
ger rezultat - kojos isaugojimo. Blauzdos ar launies amputacija neuropatins pdos atveju gali bti
atliekama tik kratutiniu atveju, kuomet visos kitos konservatyvios bei chirurgins priemons neefektyvios.
Tuo tarpu neuroischemins pdos atveju chirurgin taktika skiriasi. Atlikus arteriografij, vertinama arterij
bkl bei galimyb j chirurginei korekcijai. Kraujotaka atkriama rekonstrukcine arterij operacija
(paprastai atliekamos blauzd ar pd arterij operacijos, panaudojant autovenos unt) ar perkutanine
transliuminaline angioplastika. Po i operacij 60-80% ligoni kraujotaka pdoje rykiai pagerja. Tuomet
pakenkimai pdoje x ; gydomi kaip ir neuropatins pdos atveju. Jeigu kraujagysli rekonstrukcin
operacija negalima ar neefektyvi, chirurgin taktika turt bti kur kas agresyvesn nei neuropatins pdos
atveju. Daniausiai i karto atliekamos vieno ar kito lygio kojos amputacijos, nes besitsianios ischemijos
fone daugiaetaps (pakartotinos) operacijos neefektyvios.
Pooperaciniame laikotarpyje tsiamas antibakterinis gydymas. Skiriami kraujagysles pleiantys preparatai,
mikrocirkuliacija gerinama reopoligliukinu.
Ligonius, serganius cukriniu diabetu reikia operuoti ryte. Prie operacij, operacijos metu bei
pooperaciniu laikotarpiu glikemija koreguojama trumpai veikianiu insulinu, pastoviai sekant glikemij, nes
bijoma hipoglikemini bsen. Stengiamasi operuoti spinalinje nejautroje, nors maesns apimties
operacijas galima atlikti laidinje nejautroje. Lokali anestezija netinka, nes blogina ir taip nepakankam
kraujotak. Prajus septinei intoksikacijai, bklei stabilizavusis, pradjus normaliai valgyti, grtama prie
anksiau taikyto cukrinio diabeto koregavimo.
379
380
Pooperaciniame laikotarpyje, pilnai sugijus aizdai, amputuota galn protezuojama. Daniausiai tai atliekama
ne anksiau kaip 1 mn. nuo operacijos. Btina slyga galns protezavimui - mokjimas vaikioti su
ramentais. Paprastai pradioje pritaikomas laikinas protezas, o po 2-6 mn. - pastovus. Po pdos amputacij
ar egzartikuliacij daniausiai vaiktoma su specialiais ortopediniais batais. Paymtina, kad amputavus
vien koj, 5 met bgyje 50% amputuojama ir kita koja, nes padidja sveikos kojos traumatizavimo pavojus bei
toliau progresuoja cukrinis diabetas.
Viena pagrindini priemoni, apsaugani nuo diabetins pdos atsiradimo bei galim skaudi jos paskmi profilaktika. Pirmiausia turi bti tinkama cukrinio diabeto kontrol bei korekcija. Antra - kasdieninis
dmesys pdai: nuodugni apira, tualetas, trkim, nuospaud, opeli savalaikis ir tinkamas gydymas.
Treia - tinkama avalyn, nespaudianti pdos, su specialiais jklotais. Nustatyta, kad 1 valandos specialisto
mokymo programa per 2 m. 50% sumaino aukt amputacij skaii.
380
381
TRAUMOS
PILVO TRAUMA
J. oas
EPIDEMIOLOGIJA, BENDRI DUOMENYS
Pilvo traumos svoka apima pilvo sienos, pilvaplvs ertms, retroperitoninio tarpo organ,
audini sualojimus, sukeltus iorini, daniausiai mechanini veiksni.
Traumatizmas ir taikos metais yra viena i aktualiausi socialini, technikos vystymosi ir
urgentins chirurgijos problem. Vien dl eismo nelaimi pasaulyje kasmet sta apie 0,5 mln. moni,
kelis kart daugiau sualojama. Pilvo traumos sudaro apie 25 % vis rimt kno sualojim ir palieia
daugiausiai jaunus mones.
Didja atsitikim skaiius, kai greta pilvo traum yra galni (31 %), galvos (23 %), dubens (21
%), krtins lstos (11 %), stuburo (8 %) sualojimai.
Lietuvoje, chirurginiuose skyriuose, besigydani per metus dl pilvo traumos skaiius virija
tkstant. Pooperacinis mirtamumas 2,5 %, neskaitant t, kurie sta nespjus suteikti chirurgins
pagalbos vykio vietoje, transportuojant stacionar.
ISTORIN APVALGA
Traumatizmas, tame tarpe pilvo traumos, lydjo monij visada. Jau prie tkstantmeius imokta ir i
dien poiriu gana racionaliai gydyti aizdas, kaul lius, netgi galvos smegen traumas. Taiau
pilvaplvs organ sualojimai iki pat XX amiaus pradios buvo gydomi iimtinai konservatyviai.
Suprantama, kad absoliuti dauguma toki sualojim baigdavosi fatalikai.
Laparotomij traum atvejais vengta atlikti ilgus amius neinant kokiu bdu atstatyti organ vientisum,
o svarbiausia bijant septini komplikacij. Netgi vedus aseptik, dar kelis deimtmeius vyravo teorija,
jog tuiaviduri organ kiauriniai sualojimai dl ivirtusios gleivins kamio gali sugyti patys. Todl
netgi autini pilvo sueidim pilvo atvejais pradiniame I-jo pasaulinio karo laikotarpyje, buvo
stengiamasi laparotomijos ivengti. Toki sueistj mirtamumas virijo 60%, tad nuo 1915 m. pabaigos
visose Vakar armijose, iskyrus Rusijos, chirurgai perjo prie aktyvaus operacinio gydymo.
Antrojo pasaulinio karo metu sueistj gydymas tapo specializuotu. Buvo sukaupta didiul chirurgin
patirtis gydant ir vairius pilvaplvs organ sualojimus.
Paskutiniaisiais dvideimto amiaus deimtmeiais nustaius pagrindines chirurgins taktikos kryptis,
daug dmesio buvo skiriama pirmosios pagalbos, homeostazs atstatymo, ankstyvoms diagnostikos
problemoms. Postm ankstyvoje, tikslesnje diagnostikoje padar nauji technologiniai bei invazyviniai
metodai. Nors Hamilton (1940 m.) bei N. Hennig (1954 m.) silymai panaudoti pilvo traum atvejais
laparoskopij ilgai nerado alinink, iuo metu ji plaiai naudojama.
Nuo 1965 m. (H. Root, C. Hanser ir kt.) pradtas diegti klinikin praktik vienas i labiausiai prieinam
pilvaplvs diagnostinis levaas (DPL), o nuo 1970 m. vienas i jautriausi tyrim kompiuterin
tomografija (KT).
Svarbiausia problema ilieka chirurginio darbo organizavimas. Amerikos chirurg kolegijos traum
komitetas 1976 m. rekomendavo optimalaus gydymo nuostatas nukentjusiems nuo traumos gydyti,
pavadintas trimis R (get the right patients to the right hospital at the right time) *. Tai reikia, kad turi
bti pakankamai tiksli atranka ir skirstymas pagal sualojim pobd ir sunkumo laipsn dar vykio
vietoje, kad jie turi bti transportuojami specializuotos pagalbos stacionarus, galinius teikti vis ri
pagalb, ir kad i pagalba privalo bti savalaik.
Lietuvikoje transkripcijoje galima bt ir taip iversti: gydyti reikiamus pacientus reikiamoje

ligoninje reikiamu laiku
*
381
382
KLASIFIKACIJA
Dl labai plaios pilvo traum vairovs visuotinai pripaintos j klasifikacijos kol kas nra. Priimta
iskirti :
udaras (bukas) pilvo traumas tai pilvaplvs ertms organ vairs sualojimai, nesant odos vientisumo
paeidimo;
atviras (prasiskverbianias, penetruojanias) pilvo traumas - sualojimai, kai yra aizdos susisiekianios
(kiaurins) arba nesusisiekianios (nekiaurins) su pilvaplvs ertme;
mirias pilvo traumas udaros ir atviros pilvo traumos, kurias greta lydi kit kno dali galvos,
krtins lstos, stuburo, dubens, galni sualojimai;
kombinuotas pilvo traumas greta mechaninio poveikio sualojim yra terminiai, radiaciniai ar
cheminiai paeidimai.
UDARA PILVO TRAUMA

Udara pilvo trauma yra dana eismo nelaimi, buitini konflikt, nelaiming atsitikim darbo
metu ir kit vairi situacij pasekm. i traum metu apie 46 % atvej sualojamas vienas kuris
pilvaplvs organas, 42 % - du organai, 12 % - trys ir daugiau.
TRAUMOS MECHANIZMAS
Tiesioginis smgis pilv. Sualojim pobdis priklauso nuo smgio jgos, krypties pilvo sienos
atvilgiu, alojanio daikto ploto, paviriaus ir formos.
Kritimas i aukio. Mechaninis poveikis pilv iuo atveju gali bti tiesioginis, inercinis ir dl
kontrasmgio knui nukritus. Sualojimai priklauso nuo kritimo aukio, kno padties bei paviriaus
atsitrenkiant charakteristik.
Suspaudimas tarp vairios konfigracijos paviri. Greta pilvo ia danai sualojama krtins lsta bei jos
organai, dubens kaulai.
Kombinuoto poveikio traumos mechanizmas tada, kai bna ir netiesioginio smgio, ir spaudimo, ir
kritimo elementai, kuriuos nelengva retrospektyviai nustatyti, pavyzdiui po autovykio. Taiau iais
atvejais automobilio greitis, kno padtis, saugos dirai ir vieta automobilyje danai lemia sualojim
pobd.
Palyginti retai pilvo sienos ir pilvaplvs udari sualojimai vyksta sunkiai keliant ar stumiant didel
svor turinius daiktus.
KLINIKA
Udaros pilvo traumos klinikinis vaizdas priklauso nuo:
sualoto organo (parenchiminis ar tuiaviduris) ir j skaiiaus
kit kno dali sualojim pobdio esant miriai traumai
laiko prajusio po traumos.
PAGRINDINIAI SINDROMAI IR SIMPTOMAI
Pilvo traum gali lydti:

trauminis okas
vidinis kraujavimas ir hemoraginis okas
peritonitas
Trauminis okas danesnis miri traum atvejais, vystosi tuoj pat po traumos. Jam usitsus reikia tarti
vykstant masyv kraujavim, pirmiausiai dl kepen, blunies, arn pasait bei retroperitoninio tarpo
stambi kraujagysli paeidimo.
Vidinio kraujavimo intensyvumas, hemoraginio oko isivystymo greitis priklauso nuo paeist
kraujagysli kalibro, kraujo kreumo, kompensacini mechanizm efektyvumo. Kartais vidinio
kraujavimo klinikai irykti reikia gan ilgo laiko.
Peritonito tipinius simptomus tuoj pat po traumos sukelia tuiaviduri pilvo organ turinys, pateks
pilvaplvs ertm. Simptom ireiktumas priklauso nuo io turinio kiekio, cheminio agresyvumo,
kontakto su prisienine pilvaplve. Esant nedideliems tuiaviduri organ vientisumo paeidimams,
382
383
isiliejus palyginti neagresyviam skysiui (lapimas, tulis) peritonito simptomai gali irykti vlai. Bet
kuriuo atveju, plyus arnai, prisidjus daniausiai arnyno mikroflorai, toliau vystosi sterkoralinis arba
plingas peritonitas.
DIAGNOSTIKA
Pirmiausiai i nukentjusiojo, j lydini asmen surenkami isams duomenys apie traumos laik,
aplinkybes, mechanizm, buvusi prie traum sveikatos bkl, buvus kraujospd, persirgtas ligas,
operacijas, ntum, naudojamus medikamentus.
Paprastai, pagrindiniu paciento nusiskundimu yra pilvo skausmas. Svarbu nustatyti jo
lokalizacij, arba didiausio skausmingumo srit, kuri neretai randama sualoto organo ar audini
projekcijoje. Kartais vyrauja irradiacinis skausmas, pavyzdiui kakl, esant sualotai, diafragmai,
kepenims ar bluniai.
Skausmo jutim slopina panaudotas alkoholis, narkotins mediagos, pirmj pagalb teikiant
suleisti analgetikai.
Esant pilvaplvs organ sualojimams, nukentjs neretai instinktyviai uima padt,
suteikiani maksimali ramyb pakenktam organui. Sugebjimas lengvai keisti kno padt prajus 5-8
val. po pilvo traumos duoda nema tikimyb, jog rimt sualojim, reikaling skubios pagalbos, nra.
Tiriant nukentjusj po traumos, patirtos buitini konflikt metu arba kriminogeninse
situacijose, neretai susiduriama su agriavacijos, simuliacijos ar disimuliacijos atvejais.
Fizikinis paciento su pilvo udara trauma ityrimas pradedamas nuo pulso danio ir
kraujospdio matavimo, periodikai tai kartojant. Dargi neymiai danjantis pulsas ramybs bklje
gali bti besitsianio vidinio kraujavimo poymiu. Sunkiau vertinti tachikardij esant girtumui.
Krits arba krentantis kraujospdis, esant tik pilvo traumai daniausiai yra masyvaus kraujavimo
poymiu. tariant hipovolemij matuojamas centrinis veninis kraujospdis (r. okas).
Traumos yms pilvo sienoje hematomos, j forma, dydis, spalva, nubrozdinim kryptis,
derinant su anamnestiniais duomenimis, leidia nustatyti smgio krypt, plot, daryti prielaidas dl
pakenkto organo.
Pilvo sienos judesiai kraujavimo metu esant izoliuotai pilvo traumai 40-60 % atvej inyksta.
Labai danai ligonis dl skausmo negali atlikti gilaus, tuo labiau staigaus kvpimo.
Didiausio skausmingumo srit palpuojant galima nustatyti apie pusei nukentjusij. Lokalaus
skausmo nepavyksta nustatyti esant keli organ sualojimams ar kraujavimui pilvaplvje bei vystantis
difuziniam peritonitui. Pacientui gulint ant kietos kuets, netuv, sudavus kietu daiktu per j kamp ir
tuo sukreiant pilv, neretai nukentjs nurodo didiausio skausmingumo srit (Betaneli simptomas). T
pat galima bandyti nustatyti gulint pacientui ant minkto pagrindo, sudavus kumtimi per itiestos kojos
kuln.
Apsauginis pilvo raumen tempimas netrukus po traumos randamas beveik 70 % atvej. Tai
gana informatyvus, bet neretai gydytoj labai klaidinantis simptomas. Dl savo neuroreflektorinio
charakterio pilvo raumen tempimas, o kartu ir Blumbergo bei kiti pilvaplvs dirginimo simptomai gali
atsirasti lus onkauliams, esant stuburo, dubens kaul limams, kai pilvaplvs organ sualojimo ir
nra. Ir atvirkiai, pilvas gali ilikti minktas ir esant tiems sualojimams oko metu, galvos smegen
traumos pasekmje, komoje.
Pilvaplvs dirginimo simptomai per pirmsias tris valandas po traumos nustatomi tik 20 %
atvej. Jei dl tuiaviduri organ nedidelio plyimo isiliejs turinys negausus ir tiesiogiai nedirgino
prisieninins pilvaplvs peritonito simptomai atsiranda palyginti vlai.
Kraujas, isiliejs lapimas, tulis gali sukelti rykaus pilvo raumen tempimo. Tais atvejais
galima nustatyti Kulenkampfo simptom minkt pilv ir lengvus pilvaplvs dirginimo reikinius.
Perkutorinio garso padusljim esant laisvam skysiui pilvaplvs ertmje (Pittso-Belenso
simptomas) galima igauti vartant pacient.
Perkutorinio kepen duslumo inykimas gali nurodyti laisv or pilvaplvs ertmje, o tuo paiu
kurio nors tuiavidurio organo plyim.
Gan informatyviu gali bti digitalinis tyrimas per tiesij arn ar makt nustaius
skausmingum ar fluktuacij Duglaso ertmje.
Priklausomai nuo laiko, prajusio po traumos ir vizualizuojani j kit kno dali sualojim,
nukentjusiojo neblaivumo, tinkamai atlikto vien fizikinio ityrimo diagnostin vert svyruoja ir apskritai
siekia 60 %.
383
384
TECHNOLOGINIAI IR INVAZINIAI TYRIMAI
iuolaikiniai technologiniai ir invaziniai tyrimai daugeliu atvej pagreitina nukentjusiojo ityrim,

patikslina sualojim pobd, bet reikalauja rangos ir patyrimo.
Apvalgin pilvo ir krtins lstos rentgenologija atliekama tiesinje projekcijoje vertikalioje
arba pusiau vertikalioje padtyje, o, nesant galimybs, oninje padtyje lateropozicijoje, pacientui
gulint ant nugaros. Leidia nustatyti laisv or pilvaplvs ertmje, diafragmos vientisum ir aukt,
kartais laisv or retroperitoniniame tarpe, blunies, inkst bei m. psoas kontro inykim, liudijant apie
ten besikaupiant krauj.
Pilvo echoskopija
Tai greitas (5 10 min.), informatyvus tyrimas, ypa esant parenchimini organ kepen, blunies
plyimams, net ir nedidelms skysio (kraujo) sankaupoms pilvaplvs ertmje. Tyrimo jautrumas iki 95
%.
Kompiuterin tomografija
Tyrimo trukm 30-50 min. Tyrimas ne visada parankus, nes reikalingas papildomas paciento
transportavimas atskiras patalpas, kas ltina chirurgins pagalbos suteikim bei yra sudtinga atlikti
miri traum atveju, esant sunkiai bklei. Taiau tai labai jautrus tyrimas parenchimini pilvaplvs
organ traumoms, ypa trauminiams pakitimams kasoje, retroperitoniame tarpe vertinti. Tyrimo
jautrumas ir specifikumas siekia 97 %.
Diagnostinis pilvaplvs ertms levaas (DPL)
Per nedidel (1-2 cm) pjv baltojoje pilvo linijoje arba troakaro pagalba pilvaplvs ertm
stumiamas elastingas kateteris, per kur suleidiama 1000 ml izotoninio tirpalo. Sudarius kateriui sifono
padt skystis atgaunamas ir itiriamas. Tyrimo rezultatas laikomas pozityviu (rodaniu pilvo organ
traum) jei iteka 10-20 ml kraujo arba levainio skysio 1 mm 3 nustatoma 100 000 eritrocit, daugiau
kaip 500 leukocit arba amilazs vir 175 v. arba randama bilirubino, maisto dali priemai, bakterij.
Tyrimo trukm 5-15 min. Levao diagnostin vert 85-97 %.
Diagnostin laparoskopija
Tai invazyvinis tyrimas, neretai reikalingas bendrinio nuskausminimo. tyrimo trukm 20-60 min.
Turi aukt diagnostin vert nustatant diafragmos, kepen, blunies sualojimus. Palyginti nedidelis
tyrimo jautrumas nustatant ypa ankstyvame potrauminiame periode kasos, mezoperitonini, o tuo labiau,
retroperitonini organ sualojimus. Laparoskopij atliekant neretai reikalingas bendrinis
nuskausminimas, kas nevisada paranku, pavyzdiui esant dar ir galvos smegen traumai.
Eksploratyvin laparotomija
Atliekama tais atvejais, kai sunkjanti nukentjusiojo bkl neleidia panaudoti tikslesnius, bet
ilgesnio laiko reikalaujanius tyrimus.
Pilvaplvs organ traum diagnostikoje laboratorini tyrim duomenys turi pagalbin reikm. J
diagnostin vert traum atvejais tra apie 20%.
Nustatomas Hb, eritrocit kiekis, hematokritas, leukograma, amilazs kiekis kraujyje.
Skaitoma, jog netekus apie 400 ml kraujo, po valandos Hb kiekis turt sumati 4 %, po 3 val. 5 %, po 24 val. 7 %.
Hemoglobino, hematokrito rodikli kitimai, esant kraujo centralizacijai intensyvaus kraujavimo
metu arba perpilant kristaloidus, gali bti neteisingi tiek pozityvs, tiek negatyvs. Todl kraujo tyrimus
tenka daryti kartotinai.
Ankstyvajame periode, beveik pus udar pilvo traum lydi leukocitoz. Jos augimas taip pat
gali bti vienu i besivystanio peritonito poymi.
Nustatoma kraujo grup, Rh faktorius, kadangi nukentjusiems dl traumos, kaip taisykl, bna
reikalingas kraujo perpylimas.
Kateterizuojama lapimo psl, iekant makro ir mikrohematurijos. Sunkiais atvejais paliekamas
pastovus kateteris lapimo kiekio matavimui.
384
385
ATVIRA PILVO TRAUMA

SVOKOS, KLASIFIKACIJA
Esmje, ios pilvo traumos tai aizdos, padarytos vairiais atriais nagiais, arba tai autins,
skeveldrins aizdos ir sualojimai.
Visos ios aizdos gali bti susiekianios su pilvaplvs ertme kiaurins traumos ir
nesusisiekianios nekiaurins traumos.
Priklausomai nuo eidianio nagio ir aizdos charakterio, pilvo aizdos gali bti pjautins,
pjautai-durtos, durtins, kirstins, traikytos ir kt. Jos sudaro apie 95 % vis atvir pilvo traum taikos
metu.
autiniai sueidimai yra ymiai sudtingesni ir daniausiai (98 %) yra kiauriniai lydimi
pilvaplvs ir retroperitoninio tarpo organ bei audini sualojim. Kiaurini autini sueidim atvejais,
pusei j, kulkos jimo anga bna ne pilvo sienoje, o kitose, kartais atokiose kno srityse. Kulkos
skverbimosi kno audiniuose trajektorija ir sualojim charakteris priklauso nuo kno padties vio
metu, kulkos greiio, svorio, kalibro, balistini charakteristik bei sukeltos hidrodinaminio smgio jgos
kulkos kanal supanius audinius. Audini paeidimo zona gali bti kelis ar net keliolika kart platesn
nei kanalo diametras. Todl pilvaplvs ertms organai gali traumatizuotis, plyti, kulkos tiesiogiai ir
nepaliesti. Nekrobioziniai pakitimai kartais irykja ir po keletos par.
Apie sualojim pobd galima sprsti pirmiausiai apie nukentjusiojo bendr bkl.
KRAUJAVIMAS
Atviras pilvo traumas visada lydi vairaus intensyvumo bei trukms iorinis ir vidinis
kraujavimas. Jei nra ymaus iorinio kraujavimo, o danja pulsas, krenta kraujospdis arba esant
aikaus oko reikiniams, reikia tarti pavojing gyvybei vidin kraujavim, daniausiai dl parenchimini
organ, arn pasait ar kit magistralini kraujagysli sueidimo. Mirios traumos atveju, greitai
sunkjanti bendra bkl gali bti ir dl hematorakso ar irdies sueidim, komos giljimo esant galvos
smegen traumai.
Sunki nukentjusiojo bkl, okas, kiti intensyvaus kraujavimo simptomai nurodo, jog atvira
pilvo trauma yra kiaurin.
INTRAABDOMINALINIS SLGIS
Prajus parai ir vliau, netgi po savalaiks operacijos dl keletos (polifokalini) ypa autini sueidim
bendra nukentjusiojo bkl gali vl spariai blogti rykjant poliorganinio nepakankamumo
poymiams. Tai gali vykti dl iplitusios pilvaplvs ertms organ ir retroperitonini audini edemos,
ymaus skysi kiekio deponavimo, o tuo paiu rykaus intraabdominalinio slgio padidjimo,
sukelianio organ kraujotakos, perfuzijos sutrikimus ir j disfunkcij. Tokie pakitimai galimi ir
daugybins udaros pilvo traumos atvejais.
Ilgesn laik iliekant patenkinamai paciento bklei, vienas i svarbiausi diagnostini udavini
yra nustatyti ar atvira pilvo trauma yra kiaurin. Tam neretai padeda gerai surinkti anamnestiniai
duomenys apie eidiant nag, jo ilg, smgio krypt, autinio sueidimo einamosios ir ieinamosios
angos apira. Pastarosios visada didesns, neretai turi pltos aizdos ivaizd.
PATOGNOMINIAI SIMPTOMAI
Kiaurinio pilvo sueidimo ir organ sualojimo tokiais poymiais, simptomais yra:

taukins, arnos kilpos ar kt. organo eventracija;
aizdoje arba ant udto tvarsio matyti tulies, arn turinio ar kt. priemaios;
randama kraujo priemaia:
zonduojant skrand,
tiriant digitaliai per tiesij arn.
Deja, ie poymiai nustatomi maiau kaip 10 % pacient su kiaurine pilvo trauma.
PERITONITO SIMPTOMAI
385
386
Lokalaus ar iplitusio skausmingumo, apsauginio raumen tempimo ar pilvaplvs dirginimo

simptomai, j atsiradimo laikas, ireiktumas priklauso pradioje nuo turinio atsiradusio pilvaplvs
ertmje kiekio, cheminio agresyvumo, kontakto su prisienine pilvaplve. Peritonito simptomai nevienodai
ryks bna isiliejus kraujui, skrandio turiniui, tuliai, lapimui, plonj ar storj arn turiniui.
TECHNOLOGINIAI TYRIMAI
Pilvo ir krtins lstos rentgenografija atliekama laisvam orui pilvaplvs ertmje, diafragmos
sualojimams, hemo ir pneumotoraksui nustatyti. Po autini sueidim keliomis kryptimis atliktose
rentgenogramose iekoma kulkos ar kit svetimkni eli bei j lokalizacijos audiniuose.
Vulnerografija suklus vietin nuskausminim, kateterio pagalba suleidus skyst
rentgenokontrastin mediag pagal rentgenogram galima sprsti ar sueidimas yra kiaurinis.
DPL diagnostin vert atvir traum atvejais panai kaip ir prie udar traum.
KT tyrimas atvir traum atvejais paprastai neatliekamas, daugiau jautrus nustatant inkst
sueidimus, retroperitonini hematom lokalizacij esant miriai traumai ir iliekant palyginti ilgesn
laik gerai nukentjusiojo bklei.
Echoskopija atvir traum atvejais, ypa pradiniame periode, turi nedidel diagnostin vert.
PIRMOS PAGALBOS IR GYDYMO PRINCIPAI
Udar ir atvir pilvo traum gydymo optimals gydymo rezultatai pasiekiami kai chirurgin
pagalba suteikiama per artimiausias 2 val. nuo traumos momento. Teikiant pirmj pagalb pirmaeiliais
udaviniais yra:
kvpavimo funkcijos, ventiliacijos palaikymas
iorinio kraujavimo sustabdymas
irdies veiklos ir kraujotakos palaikymas
KVPAVIMO NEPAKANKAMUMAS
Kvpavimo nepakankamumas gali bti nustatytas jau vykio vietoje pagal elementarius poymius
stridor, cianoz, pagalbini raumen dalyvavim kvpavimo akte, esant tachipnoe daugiau nei 25 k/min.
Daniausios prieastys yra obstrukcins lieuvio ukritimas, vmimo mass, kraujas burnoje ir
nosiaryklje. Pagalba itraukiant ir fiksuojant lieuv, ivalant burn ir nosiarykl, statant oro
pravedj, guldant nukentjusj ant ono.
LAIKINAS KRAUJAVIMO STABDYMAS
Atliekamas laikinas iorinio kraujavimo sustabdymas (r.)

tariant vidin intraabdominalin kraujavim jo stabdymas, transportuojant nukentjusj, panaudojant
special pneumokostium, vertinamas kontraversikai dl neigiamo poveikio plaui ventiliacij ir
irdies veikl.
Gydymo staigos primimo skyriuje, priklausomai nuo pagalbini diagnostini tarnyb dislokacijos bei
kit slyg, turi bti i anksto nustatytas diagnostini ir gydomj veiksm algoritmas traum atvejams.
Primimo skyriuje pradedamas fizikinis nukentjusiojo ityrimas, atliekami kai kurie technologiniai
tyrimai kartu su gydomosiomis priemonmis:
aspiruojamas skrandio turinys
kateterizuojama lapimo psl, pradedant matuoti iskiriamo lapimo kiek
pradedama reguliari pulso danio, kraujospdio registracija
pradedama (dar geriau vykio vietoje ir transportuojant) infuzin terapija ristaloid, vliau koloidiniais
tirpalais. Pilvo traum atvejais, kaip taisykl, bna reikalingas kraujo perpylimas
KRAUJOTAKOS PALAIKYMAS
Greitai sulainus 500 1000 ml kristaloid tirpalo, pakils kuriam laikui ir vl krentantis kraujospdis yra
beveik neabejotinu simptomu, liudijaniu apie tebevykstant vidin kraujavim ir ok.
OPTIMALI PAGALBA ESANT HEMORAGINIAM OKUI YRA OPERACINIS KRAUJAVIMO
STABDYMAS.
Dar transportuojant pacient ir primimo skyriuje, ypa greta esant galvos traumai, privalo bti vertinta
jo smons bkl pagal Glasgow vertinimo skal.
386
387
Indikacijos neatidliotinam pilvo traumos operaciniam gydymui:

Hemoraginis okas
Visi autiniai pilvo sueidimai
Akivaizdus pilvo sueidimas altaisiais ginklais ar kitais daiktais
Pilvaplvs organ eventracija
Nustatytas diafragmos plyimas ar sueidimas
Ireikti difuzinio peritonito simptomai
Esant patenkinamai ir stabiliai nukentjusiojo bklei, tolimesni klinikiniai tyrimai, ypa mirios traumos
atvejais, atliekami intensyvios terapijos skyriuje. Esant ne tik pilvo, bet ir kitiems sualojimams
reikalingas vairi srii specialist dalyvavimas diagnostikoje ir nustatant chirurginio gydymo taktik.
Operacinio pilvo traum gydymo etapai
Operacinis pjvis turi utikrinti pakankamai plat prijim prie sualoto organo reikalingoms
manipuliacijoms atlikti, o taip pat galinant pilnai apirti pilvaplvs ertm ir diafragm. Daniausiai
daromas vidurinis-vidurinis laparotomijos pjvis, kur ikilus reikmei nesunku pratsti norima kryptimi.
Laikinas (svarbu kraujavim tuoj pat sustabdyti ! ) ir galutinis kraujavimo stabdymas, negyvybing
organ ir audini dali svetimkni paalinimas. Tik po to pilvaplvs ertmje rasto turinio atsiurbimas ir
iplovimas. Nustatyt sualojim vertinimas, sprendimas dl operacins taktikos.
Sualot organ rekonstrukcija, vientisumo atstatymas stengiantis isaugoti j funkcij. Operaciniai
veiksmai, turintys tiksl ivengti ar sumainti tikimyb pooperacinms komplikacijoms atsirasti.
Pilvaplvs ertms pakartotinas iplovimas antiseptiniais tirpalais ar fiziologiniu tirpalu, naudojant
elektrosiurbl. Pilvaplvs ertms, kiaurini traumini aizd drenavimas per kontraapertras.
Operacijos metu chirurgas derina savo veiksmus su anesteziologu, kurio pagrindiniais udaviniais yra
adekvatus nuskausminimas, hipovolemijos atstatymas ir homeostazs korekcija.
PILVO SIENOS TRAUMA
Udara trauma. Kartais, dl stipraus buko smgio isivysto oko bkl ir aprayti atvejai, kai atsimuus
kulkai masyvi diro sagt tai sukelia mirt vykio vietoje.
Taiau, paprastai, vykus tik pilvo sienos traumai, nekentjusiojo bendra bkl ilieka gera.
Lokalus smgis sukelia hematom paodje, bet plyus raumenims ir hematomai pasiekus pilvaplv gali
atsirasti, klaidinantys gydytoj, pilvaplvs dirginimo simptomai, reflektorin arn parez. Plintanios
tarpfascijiniais tarpais arba po aponeuroze hematomos apiuopti daniausiai nepavyksta, bet nesudtinga
t nustatyti echoskopiniu tyrimu.
Dl tiesioginio smgio ar sunkiai keliant, plyus baltajai pilvo linijai, gali vykti pilvaplvs organ
paodin eventracija arba vliau isivysto traumin ivara.
Atvira trauma. Daniausiai tai durtai-pjautiniai ir retai autiniai sualojimai. Svarbiausia nustatyti ar jie
nra kiauriniai. Gan charakteringais nekiaurinio sueidimo poymiais yra:
intensyvjantis skausmas aizdos srityje transportuojant nukentjusj ir jo aprimimas ramybs bklje;
aizdos aplinkoje didjantis audini sustandjimas.
Vlesniame laikotarpyje didjantis patinimas ir skausmas yra simptomais, liudijaniais apie besivystani
flegmon.
Esant juosmens tik liestiniam autiniam sueidimui kai kulkos jimo ir ijimo angos yra netoli viena
kitos ir sueidimo kanalas praeina tik pilvo sienoje, dl hidrodinaminio smgio gali nukentti ir
pilvaplvs ertms organai, o daniausiai mezoperitonikai esanios gaubtins arnos dalis.
Gydymas
Nedidels pilvo sienos hematomos gydomos konservatyviai, skiriant ramyb, alt, o nuo sekanios paros
ildomsias procedras.
Plaios, fluktuojanios hematomos 2 3 -j par punktuojamos arba atveriamos, alinant kraujo
kreulius ir sustabdant kraujavim.
Udara traumin eventracija skubaus operacinio gydymo nereikalinga.
Atviros pilvo sienos traumos gydomos operaciniu bdu atliekant pirmin aizdos sutvarkym, susiuvant
sueistus raumenis ir aponeurozes bei drenuojant per kontraopertras.
387
388
BLUNIES TRAUMA
Udaros blunies traumos tarp kit udar pilvaplvs organ sualojim yra daniausios. Atviros gi
traumos sutinkamos keturis kart reiau nei udaros.
TRAUMOS MECHANIZMAS IR PAKITIMAI
Dauguma udar blunies sualojim vyksta dl smgio pilv emiau onkauli lanko arba apatin
krtins dal neretai ltant VII XII onkauliams.
Priklausomai nuo smgio jgos bei poveikio ploto, blunies sualojimo pobdis bna gana vairus:
parenchimos plyimas iliekant blunies kapsuls vientisumui ir susidarant centrinei ar subkapsulinei
hematomai
kapsuls suplyimas be ymesnio parenchimos sualojimo
pavirinis, iki 2 cm gylio plyimas
gils pavieniai plyimai
Pagal sukelto kraujavimo intensyvum pavojingiausi plyimai yra vidiniame gaubtame blunies
paviriuje, taip vadinamoje blunies kraujagyslins kojyts srityje. Palyginamai maesnis kraujavimas
bna esant sualotiems blunies poliams.
Staigaus krtins ir pilvo suspaudimo pasekmje daniausiai vyksta dauginiai vairaus gylio blunies
plyimai arba fragmentacija.
Nukritus i auktai ant koj ar sdyns blunis dl inercins jgos gali atitrkti nuo savo kraujagyslins
kojyts.
Patologikai padidjusi blunis gali plyti ir nuo neymios traumos arba spontanikai. Blunies
prisipildymas krauju bei trapumas kinta ir normoje.
Atviri blunies sualojimai danesni miri, ypa torakoabdominalini, traum atvejais.
Bendri ir lokals blunies traumos simptomai daugiausiai priklauso nuo kraujavimo intensyvumo ir
susikaupusio kraujo kiekio pilvaplvs ertmje. Madaug ketvirtadalyje atvej isivysto hemoraginis
okas. Kitiems nukentjusiesiems nukraujavimo simptomai pasireikia per nevienod laik didjania
tachikardija, silpnumu, i karto ar po keletos valand sumajusiu hemoglobino kiekiu, bei hematokritu.
Neretai stebima leukocitoz iki 15*109/l.
Pradioje kraujas kaupiasi tik toje pilvaplvs ertms dalyje, kuri riboja skersin gaubtin arna,
skrandio sienel ir diafragma. Todl pilvo skausmai ne visada ryks. Gali bti teigiamas Hedri
simptomas skausmo padidjimas po kairiuoju onkauli lanku perkutuojant apatin krtinkaulio dal ar
epigastr. Kartais bna tik irradiacinis skausmas pet frenikus simptomas (Oehlecker s.), odos
hiperesterija akromialinje raktikaulio srityje (Kehro s.). Susikaupus po diafragma didesniam kraujo
kiekiui, pacientai neretai uima priverstin padt, kuri pakeitus, vl stengiasi uimti dl sustiprjusio
irradiacinio skausmo.
Toliau klinikinis vaizdas kur laik gali ir nesikeisti, jei plyimo vietoje susidar kreuliai, sustabd
kraujavim. Labai retais atvejais kraujavimas dl to sustoja galutinai.
Jei kraujavimas tsiasi ar laikinai sustojs vl pasikartoja pasikartoja, kraujui patekus emesn
pilvaplvs ertms aukt gali bti nustatyti Kulenkampto bei Pittso-Belenso simptomai. Taiau
perkutorin padusljim pilvaplvs ertmje sukelia nemaiau kaip 1 l kraujo.
Gan reti (1 %) subkapsuliniai blunies plyimai pasiymi atidtos traumos klinikiniu vaizdu.
Pirmajame periode, trunkaniame 3-7 paras, o kartais ir ilgiau, pacientas be nedidelio skausmo jutimo
neturi kuri nors kit nusiskundim, objektyviai nra joki vidinio kraujavimo poymi. Jie atsiranda
staiga, plyus kapsulei. Toks plyimas kartais vadinamas dvimomentine blunies trauma.
tarti ir diagnozuoti blunies plyim neretai manoma vien remiantis duomenimis apie traumos
mechanizm bei atlikus kruopt fizikin paciento ityrim.
Esant kraujo sankaupoms tik apie blun, jos plyim galima nustatyti rentgenologikai radus ikelt
diafragm ar po ja esant pritemim, ar nustumt skrandio el. Vertingas tyrimas tokiu atveju yra
diagnostinis pilvaplvs levaas (DPL).
Jei po traumos yra praj nedaug laiko ir klinikiniai simptomai neryks, blunies plyimui, jo gyliui,
lokalizacijai, subkapsulinei hematomai nustatyti didiausi diagnostin vert turi kompiuterin
tomografija (KT) bei labiausiai prieinamas echoskopinis tyrimas.
388
389
GYDYMAS
Nedidels subkapsulins ar centrins blunies hematomos gydomos konservatyviai.
Esant tik kapsuls paeidimui ir nedidelei kraujo sankaupai, alia blunies atliekama punkcija
echoskopinje kontrolje.
Siekiant ivengti laparotomijos, udar traum atvejais kartais bandoma embolizuoti blunies arterij.
Taiau, pagrindinis atvir ir udar blunies traum gydymas, iuo metu yra operacinis. Jei leidia
sualojimo pobdis, stengiamasi, esant galimybei, blun isaugoti. Tuo ivengiama galimo portalins
hipertenzijos ar koaguliopatijos atsiradimo ateityje.
Todl negils plyimai, nesiekiantys stambi blunies kraujagysli ar plyimai blunies poliuose gali bti
usiuvami (splenorrhaphia). Sils sutvirtinimui panaudojami sintetiniai besirezorbuojantys tinkleliai,
mikrofibrilinis kalogenas, taukins juosta su kraujagysline kojyte, hemostatiniai preparatai, galintys
utikrinti patikim hemostaz.
Indikacijos neatidliotinai splenektomijai:
hemoraginis okas, nestabilus kraujospdis
ryki posthemoragin anemija
dauginiai blunies plyimai, fragmentacija
plyimas vidiniame gaubtame blunies paviriuje
peritonitas dl gretutinio arn plyimo
esant miriai traumai
plati subkapsulin hematoma
Atvrus pilvaplvs ertm, pirmutinis udavinys sustabdyti vykstant kraujavim, o tik po to sprsti apie
operacijos apimt. Atlikus splenektomij, siekiant bent dalinai isaugoti blunies funkcij, daroma keli
jos gaballi implantacija didij taukin.
Mirtamumas dl blunies traum siekia 10 %.
KEPEN TRAUMA
Kepen trauma yra viena i daniausi mirties prieasi, kai nukentjs nespja pasiekti gydymo
staigos.
Udari ir atviri kepen sualojimai bna beveik vienodai danai ir bendrai sudaro apie 16 % vis pilvo
organ traum. Daniau sualojama deinioji kepen skiltis.
Gils pjautiniai-durtiniai kiauriniai sualojimai visada pavojingi dl galimo stambi kepen kraujagysli
ir tulies latak paeidimo.
Krtins apatins dalies atviras traumas neretai lydi ir diafragmos bei kepen sualojimai.
autinio sueidimo kanalas kepenyse daniau nra tiesus, j lydi dauginiai parenchimos plyimai, ypa
gauss jei auta i arti. Apie kulkos kanal susidaro plati kontzin parenchiminio audinio nekrozs zona,
kuri tampa akivaizdi tik po 8-12 val.
Udar traum metu kepenis sualoja tiesioginis smgis, kritimas i aukio, suspaudimas. Autovyki ar
katastrof metu gali veikti vairs traumatizuojantys faktoriai.
Daniausiai kepenys sualojamos dl smgio, priekin pilvo srit ir apatin krtins dal, neretai ltant
IV VIII onkauliams, reiau nuo traumos juosmens srit.
Staigus smgis gana ribotame plote (pvz., spyrio metu) sukelia parenchimos sutraikymo idin ir nuo jo
einanius radialinius plyimus. Plyus kepen parenchimai bet ilikus Glisono kapsuls vientisumui,
formuojasi pokapsulins arba gilios (centrins) hematomos.
Tiesioginis smgis didesniame plote sukelia vien ar kelis vairaus ilgio ir gylio plyimus.
Nukritus i aukio, kepenys sualojamos dl tiesioginio smgio, kontrasmgio atsimuus onkaulius, ar
stubur, o taip pat dl inercinio poveikio sukelto atplyimo nuo raii.
Pilvo, krtins lstos suspaudimo sukelt sualojim charakteris panaus plaiu daiktu padaryto
tiesioginio smgio, o priklausomai nuo suspaudimo laipsnio didesn ar maesn kepen dalis gali bti
visikai sutraikyta.
389
390
Kepen sualojimo klinika pirmiausiai priklauso nuo kraujavimo intensyvumo bei trukms.
Galima iskirti du klinikos variantus slyginai lengv ir sunki.
Sunki kepen sualojimo klinikin forma pasireikia hemoraginio oko ar nestabilios hemodinamikos
simptomais, skausmu po deiniu onkauli lanku, kartais deiniajame pety ar kakle, po mente. Esant
didesniam isiliejusio kraujo ir tulies kiekiui teigiamas Kulenkampfo simptomas, pilvo siena ribotai
dalyvauja kvpavime.
Esant hemoraginiam okui, nestabiliai hemodinamikai, paprastai atsisakoma nuo daug laiko
reikalaujani technologini tyrim.
Palyginti lengvos klinikins formos atvejais, iliekant ilgesn laik patenkinamai nukentjusiojo bklei,
atliekamas nuoseklus paciento ityrimas, sekant simptom kait. Pavyzdiui, Kulenkampfo simptom gali
pakeisti aiks Blumbergo, Hedri simptomai, didja pilvo apimtis, irykja Veinerto simptomas
skausmingumas deiniojo oninio pilvaplvs kanalo projekcijoje, ar Pittso Belenso simptomas
perkutorinio garso padusljimas, inykstantis pavertus pacient kair.
Subkapsulins, ir centrins kepen hematomos pamint simptom nesukelia, bendra paciento bkl gali
ilikti gera iki keletos par, kartais ir ilgiau. Kraujavimo pilvaplvs ertm simptomai atsiranda tik
plyus Glisono kapsulei.
Centrins kepen hematomos, ir gils kiauriniai sualojimai, esant paeistiems intrahepatiniams tulies
latakams, kartais sukelia hemobilij kraujavim virkinamj trakt, galint pasireikti visa simptom
triada juodomis imatomis, gelta ir sustiprjusiu skausmu deiniajame paonkaulyje.
Laboratoriniuose tyrimuose, alia hemoglobino kiekio, hematokrito sumajimo, danai stebima
leukocitoz iki 15 20*109/l, kepen ferment aktyvumo padidjimas. Esant masyviam nukraujavimui ir
perpilant didel kiekio kraujo, neretai atsiranda koagulopatijos reikiniai, todl btina nustatyti kreumo
rodiklius.
Tiksliausi duomen apie udar kepen traum sukelt sualojim lokalizacij ir pobd, gilias
centrines kepen hematomas, kraujo sankaup dyd galima gauti atlikus kompiuterin tomografij (KT).
Taiau KT reikalauja laiko, papildomo transportavimo. Praktikai KT nenaudojama atvir traum
atvejais.
Echoskopija prieinamesnis, greitesnis tyrimas, kur btina atlikti visais atvejais esant stabiliai paciento
hemodinamikai. Diagnostin vert kepen sualojimai atvejais siekia 75 %.
Diagnostinis pilvaplvs levaas (DPL) gali bti ypa naudingas diagnostikoje miri traum atvejais.
Izoliuotos, tik kepen traumos atveju, teigiamos DPL rezultatas nevisada yra absoliuiu kriterijumi
neatidliotinam operaciniam gydymui.
Laparaskopijos metu galima gerai apirti kepen skili pavirius iskyrus j upakalines dalis.
Tyrimas yra rizikingas esant stambesni kepen ven paeidimams dl galimos duj embolijos ir
kontraindikuotinas torakoabdominalini traum, pneumotrakso atveju.
GYDYMAS
Pagrindinis kepen traum gydymo bdas yra operacinis. Neatidliotina laparotomija reikalinga kai yra:
hemoraginis okas ar nestabilus kraujospdis
autinis sueidimas
torakoabdominalin atvira trauma
Utikrinant geresn prijim kartais papildomai prireikia padaryti sternotomij ar torakotomij.
Pirmasis udavinys atvrus pilvaplvs ertm yra kuo greiiau sustabdyti tebesitsiant kraujavim.
Laikinam kraujavimo stabdymo panaudojami vairs chirurginiai veiksmai:
Daugumoje atvej kraujavimo netekim galima sumainti plyimo kratus prispaudiant rankomis.
Intensyviai kraujuojant i siaur, bet gili sualojimo viet, lokaliam kraujavimo sustabdymui atliekama
hepatotomij ir kraujagysli perriimas.
Pringle veiksmas pirtais uspaudiami visi hepatoduodeninio raiio anatominiai elementai turint tiksl
sustabdyti vart venos ir kepen arterin kraujotak.
Apatins tuios venos uspaudimas turniketais emiau uodegins kepen skilties ir vir kepen. Kartu su
Pringle veiksmu praktikai pilnai sustabdo i kepen venin kraujavim. Arteriniam kraujavimui
sustabdyti kartais prireikia aukiau inkst arterij prispausti aort.
Kad ivengti hepatocit ties ir dalinai sustabdyti kepen kraujotak, esant normaliai kno temperatrai,
galima ne ilgesniam kaip 15 min. laikotarpiui, kadangi pilna kepen kraujotakos sustabdymas sutrikdo
390
391
venin apykait ir kituose pilvaplvs ertms organuose bei apatinse galnse, o dl cirkuliacijos
sutrikim nukenia ir irdies darbas. Tam ivengti kartais daromas laikinas tuios venos untavimas
panaudojant specialius kateterius.
Sustabdius pavojing gyvybei kraujavim, vertinus sualojim pobd, galima atlikti:
deins ar kairs kepen skilties paalinim hemihepektomij
segmentin kepen rezekcij
neanatomin kepen rezekcij arba nekrektomij
cholecistektomij, esant tulies psls sualojimui
bendrojo tulies latako susiuvim arba padarant latak jungtis su dvylikapirte ar tuiosios arnos kilpa.
Daniausiai pavyksta ivengti sudting nukraujavimo fone, rekonstrukcini operacij ir kepen
plyimus usiti udedant ligatras ant kraujagysli ir tulies latakli, bei apdorojant argono
koaguliacija, panaudojant hemostatines mediagas. Netaisyklingos formos plyimus galima tamponuoti
su iseparuota, gyvybinga taukins juosta. Usiuvant gilesnius plyimus svarbu nepalikti ertmi, kuriose
toliau galt kauptis kraujas ir tulis. Todl, kartais plyimo vietoje tenka palikti iorn ivest dren
(hepatostomija).
Baigiant operacij pilvaplvs ertmje kelioms paroms taip pat paliekami drenai.
Nedideli udari paviriniai, pakratiniai sualojimai sustojus neymiam kraujavimui, subkapsulins ir
centrins nedidjanios hematomos gali bti gydomi konservatyviomis priemonmis. Kraujo sankaupos
po keletos par punktuojamos echoskopinje kontrolje.
Apskritai, konservatyvaus gydymo kriterijais yra:
stabili paciento hemodinamika
stabils hemoglobino kiekis kraujyje ir hematokritas
nra joki minio pilvo simptom
Tokiems pacientams privalo bti utikrinta reguliari echoskopin pilvaplvs ertms kontrol, galimyb
kartoti kompiuterin tomografij, atlikti kepen angiografin tyrim.
KASOS TRAUMA
Giliai esanti kasa nuo traumos gan neblogai ginama aplinkini audini bei organ. Udari ir atviri
jos sualojimai tesudaro 1 8 % vis pilvaplvs organ traum. Apie du tredaliai j atviri kiauriniai
kasos sueidimai.
Izoliuoti kasos sualojimai reti, daniau tai vienas i politopins traumos pasekmi, greta
nukenia dvylikapirt arna, skrandis ir inkstai.
Didesn dalis udar sualojim sukeliami stipraus, lokalaus tiesioginio smgio virutin pilvo
sienos srit, i inercijos kasai dar atsimuant ir stuburkaulius. Tokia, gan tipika trauma, pavyzdiui,
vyksta autovyki metu, vairuotojui pilvu atsitrenkus vairo rat. Reiau kasa sualojama dl
suspaudimo, nukritus ant nugaros ar pilvo.
Udara kasos trauma gali sukelti:
lokal parenchimos sumuimo idin, lydym hematomos bet kurioje kasos dalyje
pakratin kasos plyim bei plai kraujosruv retroperitoninio tarpo lstelienoje ar kraujavim bursa
omentalis.
piln kasos persiklim plytant pagrindiniam jos latakui.
Netgi rimtas kasos sualojimas gan ilg laik nepasireikia kuriais nors minio pilvo ar specifiniais
simptomais. Pacientai skundiasi skausmu virutinje pilvo dalyje ar nugaroje - kampe tarp dvyliktojo
onkaulio ir ilgj nugaros raumen (Mejo-Robsono simptomas). Kartais irykja pilvo paptimas ir
timpanitas skersins storosios arnos projekcijoje (Bonde simptomas)
Amilazs aktyvumo padidjimas kraujyje nra kasos patognominis poymis. Net pilnai plyus kasai ar
atsivrus jos pagrindiniam latakui, tik 65 % nukentjusij stebimas amilazs aktyvumo padidjimas. O
padidjs amilazs kiekis levainiame skystyje bdingas daugiau plonj arn nei kasos traumai.
Technologiniai tyrimai kasos traumoms, ypa udaroms nustatyti turi lemiamos reikms. J tarpe,
didiausi diagnostin vert turi kompiuterin tomografija, panaudojant kontrastines mediagas.
391
392
Kasos latak paeidimams diagnozuoti atliekama endoskopin retrogradin cholangiopankreatografija

(ERCP). Kartais jos prireikia ir operacijos metu.
Echoskopinis tyrimas, ypa liesiems pacientams, suteikia objektyvios informacijos apie pasikeitus kasos
kontr, kraujo sankaupas.
Atliekant laparoskopin tyrim apie kasos sualojim galima sprsti daugiau tik pagal antrinius poymius,
pavyzdiui, nustaius riebalins nekrozs idinius taukinje.
Gydymas
Kasos traumos gydomos operaciniu bdu. Chirurgins intervencijos apimtis priklauso nuo dviej
faktori:
Yra ar nra sualoti stambieji kasos latakai
Nuo sualotos anatomins kasos dalies (galva, knas, uodega) ir sualojimo vietos topografinio santykio
su i po kasos ieinania virutine arn pasait arterija.
Operacijos apimtys
Bet kurios kasos dalies sumuimo ir hematomos atveju pakanka alia palikti dren ivest trumpiausiu
keliu iorn ir pritaikyt aktyviam atsiurbimui.
Kasos pakratiniai ar tik kapsuls plyimai gali bti susiuvami sintentiniais nesirezorbuojaniais
monofilamentiniais silais.
Esant kasos kno ar uodegos parenchimos sualojimams bei pagrindinio latako paeidimams kair nuo
pasait arterijos, atliekama distalins kasos dalies rezekcij, neretai paalinant ir blun. Proksimali kasos
big apdorojama perriant kasos latak ir peritonizuojant.
Kasos galvuts ir kno sualojimo atveju dein nuo pasait arterijos atliekama proksimalin kasos
rezekcija arba pankreatoduodenalin rezekcija (Whipple). Distalin kasos dalis sujungiama su tuija
arna (pankreatikojejunostomija).
Gali bti ir kit operacinio gydymo variant. Visais atvejais svarbiu operacijos elementu yra sudaryti
kasos latako dekompresijos slygas laikinai j stentuojant ar drenuojant tulies latakus, atlikus
cholecistektomij. Pooperaciniame laikotarpyje pacientui skiriami medikamentai (somatostatinas)
parenteralin mityba, kurie sumaina kasos sekrecin funkcij arba jos nestimuliuoja.
Komplikacijos. Kasos traumos gali sukelti min pankreatit (r.), kurio klinikinis vaizdas irykja tik
prajus keletui par po traumos ar operacijos.
Susidariusi kasos latak fistul pooperaciniame periode i palikto dreno stebimas gan skaidraus skysio
tekjimas. Dauguma toki fistuli usidaro savaime po mnesio ar vliau.
Atsivr kasos latakliai, sekreto kaupimasis, antrins kraujosrvos prisidjus infekcijai gali sukelti
absceso susiformavim vir kasos, retroperitoniniame ar podiafragminiame tarpuose. Abscesai susidaro
madaug ketvirtadaliui pacient, kuriems buvo atliktos distalins dalies kasos rezekcijos.
Madaug pusei pacient, kuriems teko paalinti iki 80 % kasos audinio, atsiranda hiperglikemija.
Mirtamumas. Maiausias mirtamumas bna po kiaurini pjautai-durt kasos sueidim (5 %),
didiausias po autini sueidim iki 20 %.
SKRANDIO IR DVYLIKAPIRTS ARNOS TRAUMA

ios traumos sudaro 1-4 % pilvaplvs organ sualojim. Didesn j dalis - kiauriniai durtai pjauti bei
autiniai sueidimai.
Dl udaro tiesioginio smgio skrandis plyta retai, daniau jei yra perpildytas turiniu.
Neplyus seroziniam sluoksniui, skrandio sienelje isivysto vairaus dydio hematomos, ypa
pagal abi skrandio kreives, kur gausu kraujagysli. Didels, kartais spind siaurinanios hematomos gali
susidaryti dvylikapirts arnos sienelje.
Dl panaaus traumos mechanizmo net pus dvylikapirts arnos traum lydi ir kasos
sualojimai.
Tiek atvir, tiek udar traum metu daniausiai sualojama priekin skrandio ir dvylikapirts arnos
sienel.
392
393
Skrandio ir dvylikapirts arnos sualojimo simptomai ir klinika priklauso pirmiausiai nuo to,
kuri j sienel yra plyusi, nuo isiliejusio turinio kiekio ir cheminio agresyvumo.
Priekins sienels plyimai jau netrukus po traumos gali sukelti tipinius minio pilvo simptomus.
Bna vmimas su kraujo priemaia arba kraujo priemaia nustatoma zonduojant. Esant nedideliam
plyimo diametrui, pilvaplvs dirginimo simptomai, pilvo raumen tempimas, peristaltikos sutrikimas
irykja vlai, kartais po keletos valand. Taiau, bet kuriuo atveju, tiriant rentgenologikai, galima
nustatyti laisv or pilvaplvs ertmje.
ymiai sudtingiau atlikus vien tik fizikin ityrim diagnozuoti izoliuot skrandio upakalins
sienels plyim. Turinys, usilaiks u skrandio esaniame tarpe (bursa omentalis) ir i ten nepateks
laisv pilvaplvs ertm nesukelia joki peritonito simtom.
Neturtingos klinikiniais poymiais yra ir dvylikapirts arnos ekstroperitonikai esanios
upakalins sienels traumos. iuo atveju skausmas lokalizuojasi nugaros srityje ar deiniajame one,
kartais vyrauja irradiaciniai skausmai pet, gali bti teigiamas Mejo-Robsono simptomas deinje. Tik
prajus ilgesniam laikui, kartais po keletos par, klinikai irykja retroperitonins flegmonos simptomai
deiniajame pilvo one paodio paburkimas, didjantis skausmingumas, krepitacija, kylanti
temperatra. Paodio krepitacija pilvo one gali bti ir ankstyvu simptomu patekus daug oro
retroperitonin tarp.
Upakalins skrandio ir dvylikapirts arnos sieneli traumos atveju DPL rezultatas daniausiai
bna negatyvus.
Pilvo rentgenogramose, tais atvejais, kai kada galima aptikti laisv or burbuliuk pavidale apie
dein inkst ar m. psoas krat. Sukelti simptom bandoma rentgenologinio tyrimo metu, per
nazogastrin zond puiant or ar suleidiant vandenyje tirpstanio kontrastinio preparato.
Echoskopikai galima nustatyti intramuralini hematom sukeltus skrandio ir dvylikapirts
arnos sienels sustorjimus, skysio sankaup u skrandio ar retroperitoniniame tarpe.
Ekstraperitoninius dvylikapirts arnos plyimus kartais nra lengva nustatyti netgi
laparatomijos metu.
GYDYMAS
Operacijos pradioje turi bti apirtos priekin ir upakalin skrandio sienels. Nustaius
retroperitonin hematom ar paliugim alia dvylikapirts arnos atliekamos Kocherio veiksmas
mobilizuojant arn ir apirint upakalin jos sienel. Plyimai daniausiai randami, kaip ir priekinje
sienelje, alia bumblio arba perjimo tuij arn (Treitzo raiio).
Plaios hematomos pagal skrandio kreives taip pat privalo bti atvertos, nes gali slpti piln
sienels plyim. Nedidels subserozins hematomos paprastai rezorbuojasi be kurios nors intervencijos.
Skrandio sienels plyimai ir defektai, atlikus sutraikyt krat ekcizij ir kruopiai
sustabdius kraujavim, susiuvami pradioje nepertraukiama, po to pavienmis silmis. Analogikai
padaroma, pagal Finney pyloroplastikos princip, esant nedideliems dvylikapirts arnos sieneli
plyimams. Pastaruoju atveju perskeltas pagal Kocher pilvaplvs lapelis vl susiuvamas drenuojant
atskirai retroperitonin tarp ir pilvaplvs ertm.
Sudting, plai dvylikapirts arnos plyim ar atvir sualojim atvejais galimi keli taktiniai
operacijos variantai:
distalins dalies rezekcija ir anastamoz su tuija arna
plyimo anastomoz su ijungta pagal Roux tuiaja arna
pankreatoduodenalin rezekcija (Whipple operacija), ypa tais atvejais kai sualota kasa
paliatyvi operacija tik drenuojant ir tamponuojant plyimo viet, izoliuojant j nuo pilvaplvs ertms. Tai
daroma tik iimtinais atvejais esant labai sunkiai paciento bklei ar kitoms gyvybei pavojingoms
traumoms.
Usiuvus plyim ar suformavus anastamoz, visada lieka problematikas sili patikimumas, traumos
paveikt audini gyvybingumas. Pilnas ar nepilnas sili prasiskyrimas ir pooperacinio peritonito
vystymasis siejamas taip pat su padidjusiu slgiu nejudrioje dl traumos dvylikapirtje arnoje.
Todl dekompresijai ar maisto tranzitui pro dvylikapirt nutraukti, tuo paiu sili apsaugai neretai tenka
iplsti operacijos apimt pasirinkus vien i papildom veiksm:
perriama pylorin skrandio dalis ir atliekama gastrojejunostomoja (dvylikapirts . divertikulizacija)
atliekama skrandio antrumektomija, vagotomija ir gastrojejunostomija
393
394
susitas dvylikapirts arnos defektas pridengiamas tuiosios arnos kilpa

pilnesnei dekompensacijai ir buvus plyimui arti papila Vateri iorn drenuojamas tulies latakas.
Visais atvejais taip pat dekompresijos tikslu ilgesniam laikui dar operacijos metu stumiamas
nazoduodeninis zondas.
Operacijos apimtis esant dvylikapirts arnos sualojimams labai priklauso nuo laiko, prajusio nuo
traumos, bei peritonito stadijos. Mirtamumas dl laiku neatpainto dvylikapirts arnos sualojimo
siekia 50 %.
PLONOSIOS ARNOS TRAUMA
Plonoji arna ir jos pasaitas yra vienas i paeidiamiausi organ ir siekia 30-40 % tarp vis
pilvaplvs organ traum. Atviros j traumos beveik tris kart danesns nei udaros.
Udara plonosios arnos trauma vyksta dl tiesioginio smgio pilv, reiau nukritus i aukio
ir dl suspaudimo. Tokio pobdio traumos pilvaplvs ertmje ir plonosios arnos spindyje sukelia
hidrodinaminio slgio padidjimo bang, kurioje is slgis gali pasiekti iki 1000 cm vandens stulpelio.
Nemaesns reikms plonosios arnos sualojimui atsirasti turi vidiniai veiksniai. Pirmiausia, tai
fiziologiniai ar patologiniai arnos spindio susiaurjimai, nepaslankios, fiksuotos j dalys, sudaranios
klit tolygiam hidrodinamins jgos pasiskirstymui. Todl arnos sienels plyimai daniausiai bna arti
fiksuoto perjimo dvylikapirt arn (Treitzo raiio), ariau ileocekalinio kampo, turinio pripildyt
kit arnos segment, pooperacini saug vietose, pilvo ivaros maie. Tuia plonoji arna plyta labai
retai.
Stiprus tiesioginis smgis nedideliame plote, pavyzdiui spyrio metu pilvo on, gali slygoti
arnos pasaito plyim arba dl inercinio poveikio visik arnos kilpos atitrkim nuo pasaito.
Apskritai, udara pilvo trauma gali sukelti:
vairaus dydio hematomas arnos pogleivyje, subseroziniame sluoksnyje, pasaite
tik serozinio sluoksnio skersinius ar iilginius plyimus
kiaurinius arnos sieneli vis sluoksni plyimus imtinai iki pilno arnos spindio atsivrimo
pasaito kraujagysli paeidimus, lydimus arnos iemijos arba piln arnos atitrkim nuo pasaito.
Ivardinti sualojimai arba t sualojim vairs daniausiai randami tik vienoje kurioje plonosios arnos
kilpoje.
Atviri plonj arn sueidimai durtai pjauti ir autiniai, daniausiai yra dauginiai. Vieno durimo peiliu
pakanka kelioms arn kilpoms sualoti. autiniai defektai paprastai bna netaisyklingos formos, maai
gyvybingais utertais kratais.
Atvir traum metu daniausiai sualojama taip pat ir didioji taukin su savo gausiomis krayjagyslms.
Vien taukins izoliuoti sueidimai durtai pjaut pilvo traum atvejais taip pat nra reti.
Udaras ir atviras plonosios arnos traumas gali lydti peritonito ir kraujavimo pilvaplvs ertm
sindromai.
Plaiai atsivrus arnos spindiui ir isiliejus jos turiniui, jau netrukus po traumos, atliekant fizikin,
elementar paciento ityrim, danai nustatomi akivaizds lokals ir bendri minio pilvo simptomai (r.)
Esant milimetriniams plyimams ar plyimams pridengtiems sveik arn kilpomis, kelet valand, o
kartais ir ymiai ilgiau, tai gali nesukelti joki pilvaplvs dirginimo reikini. Kartais nedidel kiaurin
plyim tarp pasait dengiani pilvaplvs lapeli, gali pridengti hematoma.
Ankstyvame potrauminiame periode, esant arnos sienels paeidimui, Blumbergo simptomas nustatomas
madaug tik tredaliui pacient.
Anksti atliktas diagnostinis pilvaplvs levaas (DPL) netgi laparoskopija dl pamint prieasi kartais
gali duoti klaidingai neigiam rezultat.
Sveikoje plonoje arnoje paprastai duj sankaup nebna, todl apvalginje pilvo rentgenogramoje
nustatyti laisvo oro el daniausiai nepavyksta.
Retesniais atvejais, plonosios arnos sualojimas turi atidtos traumos klinik. Tai atsitinka tada, kai dl
udaros traumos sukeltos hematomos arnos sienels iemijos ir nekrobiozs, arnos plyimas vyksta tik
po keletos par. Klinikinis vaizdas tarpiniame viesiajame periode, gali pasireikti tik arn pareze
bei pilvo paptimu.
394
395
vairaus laipsnio nukraujavimo bei kraujavimo pilvaplvs ertm simptomai daniausiai lydi rimtus
arnos pasait kraujagysli, kartais taukins paeidimus. Echoskopija, DPL padeda greitai nustatyti
krauj, arn turin pilvaplvs ertmje.
Apskritai, nesant ymesnio kiekio arnos turinio ar kraujo pilvaplvs ertmje ir technologini tyrim
diagnostin vert maesn. Netgi kompiuterins tomografijos skenogramos reikalauja tais atvejais
subtilios analizs ir patyrimo.
GYDYMAS
Ilikus abejonms dl plonosios arnos sualojimo atliekama skubi eksploratyvin laparatomija.
Indikacijos neatidliotinai laparatomijai nustaius ar tarus plonosios arnos sualojim:
dominuojanti nukraujavimo ar kraujavimo pilvaplvs ertm klinika
minio pilvo klinika
atvira pilvo trauma
Pacientai, patek chirurgin skyri vliau 12 val. po traumos, nustaius traumins kilms peritonito
diagnoz, gali bti kur laik ruoiami operacijai, koreguojant homeostaz.
Atvrus pilvaplvs ertm galutinai sustabdomas kraujavimas ir arnos turinio verimasis laikinai
udedant minktus spaustukus. Pilvaplvs ertm iplaunama, atliekama kruopti vis jos organ revizija
ir pasirenkami racionaliausi konkreiam atvejui tolesni chirurginiai veiksmai.
Operacijos apimtys:
Plyim usiuvimas. Vieno aukto itisins sils, paprastai, pakanka usiti arnos plyimus, turinius
gyvybingus kraus, nepriklausomai nuo esani atokiai vienas nuo kito plyim skaiiaus. Nedideli, greta
esantys plyimai gali bti apjungti vien. Visi plyimai, tame tarpe iilginiai, usiuvami skersine
kryptimi, nesiaurinania plonosios arnos spindio.
arnos rezekcija atliekama nustaius:
dauginius sualojimus vienoje arnos kilpoje
labai ilgus iilginius plyimus
arnos atplyim nuo pasaito
didel hematom pasaite, esant arnos iemijos tarimui
autin sualojim
kt.
Rezekcija bei anastamoz galas gal gali bti atliekamos ir esant keli arnos klip sualojimams.
Nedidels subserozins arnos hematomos apsiuvamos. Didels hematomos pasaite atveriamos alinant
kreulius ir perriant paeistas kraujagysles. Didels hematomos didiojoje taukinje alinamos atliekant
rezekcij.
GAUBTINS IR TIESIOSIOS ARNOS TRAUMA
TRAUMOS MECHANIZMAS
Nors gaubtins ir tiesiosios arnos sualojimai tesudaro apie 10 % pilvaplvs organ traum, danai jie
yra sunks ir ilgai gydomi.
Storj arn traumos triskart retesns nei plonj, vyrauja taip pat atviros traumos durtai pjautos,
reiau autins. autiniai sualojimai daniausiai palieia ir kitus organus. Pasitaiko ir jatrogenini
traum atliekant kolonoskopij, rektoskopij, klizm met. Tiesioji arna daniausiai sualojama pagal
durtai pltins traumos mechanizm ukritus ant metalinio strypo galo, vairi padarg koto, kit
vairi daikt ir pan. Udaros traumos mechanizmai bei gaubtins arnos sualojim pobdis praktikai
yra tokie patys kaip ir plonosios arnos traum metu.
Gaubtins ir tiesiosios arnos sueidimus bei plyimus visada lydi pilvaplvs ertms ar retroperitoninio
tarpo ymus uterimas aerobine ir anaerobine patogenine mikroflora, kas neretai lemia i traum ieitis.
Atvir traum atvejais apsiribojama elementariu bet kruopiu fizikiniu paciento ityrimu, bei esant
galimybei, greitai atliekant technologinius tyrimus. Pastarj galima ir atsisakyti, kadangi visada btina
395
396
aizd revizija kiauriniam pilvo sueidimui nustatyti. Tad, storj arn sualojim pobdis paprastai
nustatomas tik atlikus laparatomij.
Jeigu ir nra minio pilvo simptom, esant durtiems, autiniams ar tik liestiniams liemens autiniams
sueidimams svarbu nustatyti ar nra retroperitonins hematomos bei galimo gaubtins arnos
sualojimo. Tokiais atvejais padeda echoskopinis tyrimas bei KT.
autinius sualojimus, tiesiosios arnos traumas neretai lydi okas. ymaus nukraujavimo klinika
isivysto dl udaros traumos, plyus skersins ar riestins ar riestins arnos pasaitui arba j pilno
atplyimo nuo pasaito atvejais.
Taiau apskritai, gaubtins arnos sienels vientisumo paeidim klinikiniai simptomai gali pasireikti
gan vairiai, ypa artimajame potrauminiame periode. Tas pagrindinai priklauso:
nuo patekusio pilvaplvs ertmn storosios arnos turinio konsistencijos ir kiekio
nuo to, kurioje gaubtins arnos sienelje yra plyimas intraperitoninje ar ekstraperitoninje dalyje.
Esant udarai traumai ir plyus aklajai, kylaniajai ar skersinei storajai arnai bei isiliejus skystam j
turiniui jau artimiausiomis valandomis atsiranda lokalus, greitai plintantis skausmingumas, raumen
tempimas, pilvaplvs dirginimo simptomai. Tuo tarpu, esant riestins arnos, ypa distalins dalies,
plyimui, ikritus pilvaplvs ertm kietoms fekalinms masms, minio pilvo simptomai gali irykti
vlai.
Praktikai visais gaubtins arnos intraperitoninio plyimo atvejais apvalginje rentgenogramoje
nustatomas duj elis po diafragma, arba lateropozicijoje po pilvo siena.
Intraperitoninius plyimus patvirtina diagnostinis pilvaplvs levaas (DPL) ar laparaskopinis tyrimas.
Tuo tarpu, ekstraperitoninio plyimo atveju DPL rezultatas paprastai bna neigiamas, o laparaskopijos
metu galima nustatyti tik prasivieianias hematomas.
Tiesiosios ir gaubtins arnos paeidim lokalizacijai nustatyti taip pat pasinaudojama rektoskopija,
kolonoskopija, rentgenokontrastiniais tyrimais. Pastaruosius galima atlikti su vandenyje tirpstaniomis
mediagomis nes baris iems tikslams netinka.
Kompiuterin tomografija udar gaubtins ir tiesiosios arnos traum diagnostikoje neturi didesns
verts.
GYDYMAS
Gaubtins ir tiesiosios arnos traumos gydomos tik operaciniu bdu.
Neilgi durtai-pjauti kiauriniai sueidimai, plyimai, deserozuotos vietos susiuvamos. Didesni
sualojim atveju atliekama arnos rezekcija ir anastomoz. alia storosios arnos esanios hematomos
atveriamos iekant ekstraperitonins sienels paeidimo.
Operacija visada vyksta didesnio ar maesnio fekalinio utertumo bei patogenins aerobins ir
anaerobins infekcijos slygomis arba jau isivysius peritonitui, bei gretim audini flegmonai. Todl
kartais sanavus bei drenavus pilvaplvs ertm, apsiribojama tik sualoto gaubtins arnos segmento
ivedimu pilvo ior kolostomija. Siekiant ivengti pooperacini pling komplikacij, arn sils
iirimo, kilpin kolostomija yra esminiu operacijos dl storosios arnos traumos elementu. Ji atliekama
proksimaliai nuo susiuvimo ar anastomozs vietos. Esant aklosios ar kylanios gaubtins sualojimui,
sili dekompresijos tikslu atliekama apendostomija padarius apendektomij pro kirmlins ataugos
kult stumiamas drenainis vamzdelis.
Infekuoto skysio pooperacini sankaup profilaktikai, pilvaplvs ertm, o tiesiosios arnos traum
atveju presakralin sritis, gerai drenuojama per kontraapertras.
Pooperaciniame laikotarpyje skiriama antibiotikoterapija.
Kolostomai likviduoti operacija atliekama ne anksiau kaip po keli mnesi, pilnai sitikinus, jog
susitos arnos pilnai sugijusios, praeinamais spindiais ir nra pasilikusi kuri nors infekcijos idini.
RETROPERITONIN HEMATOMA
KLASIFIKACIJA. TRAUMOS MECHANIZMAS
Esmje tai yra retroperitoninio tarpo, upildyto purios lstelienos persisunkimas, infiltracija krauju.
Didesns ar maesns retroperitonins hematomos paprastai lydi kasos, gaubtins arnos (kylanios ar
nusileidianios jos dalies), inkst, kartais lapimo psls traumas.
396
397
Taiau ir nesant pamint organ sualojimo, traumins kilms retroperitonin hematoma apie 10 %
atvej bna dominuojania patologija.
Hematomos lokalizacijai, pavojingumui ir gydymo taktikai charakterizuoti, slyginai iskiriamos trys
retroperitoninio tarpo zonos:
Centrin zona apimanti abdominalin aort ir jos bifurkacij, apatin tuij ir vart venas bei
mezenterini ir inkst kraujagysli kamienus. J sualojimas daniausiai vyksta dl nugaros, juosmens
duratai-pjaut ir autini traum, ir yra viena i pagrindini ikihospitalins mirties prieasi.
Pararenin deinioji ar kairioji zona. Jos apatin riba yra madaug lumbosakralini stuburkauli
jungties lygyje. ios zonos retroperitonin hematoma isivysto tiek atviros, tiek udaros traumos
pasekmje.
Dubenin zona. Ji apima ir maojo dubens tarporganinius tarpus. Pagrindin ios zonos hematom
prieastis yra dubens kaul limai. Palyginti reiau bna durtiniai ar autiniai klubini arterij, ven ar
j ak sueidimai. Gali, tuo atveju, kraujuoti ir i gausi ioje srityje smulki venini rezgini.
Visos trys retroperitoninio tarpo zonos kartu gali talpinti iki 3 l kraujo.
Dl retroperitoniniame tarpe esani jungiamojo audinio pertvarli, hematomai iplisti reikia tam tikro
laiko.
Didel retroperitoninin hematoma, ypa centrin, pasireikia posthemoragine anemija ir oku. Kitas
charakteringas poymis paralitinis arn nepraeinamumas, kurio simptomai tampa akivaizds jau po
poros valand. Vlesniame laikotarpyje, hematomos rezorbcija ir atkakli arn parez sukelia
intoksikacijos reikinius.
Po traumos tik kiek daugiau kaip pus pacient skundiasi pilvo skausmu, apie ketvirtadalis j jauia
skausm nugaroje. Gali bti teigiamas Mejo-Robsono simptomas. Po keletos valand kartais irykja
nugaroje ir pilvo one odos marmurtumas Grey-Turnerio simptomas, o formuojantis hematomai
parareninje zonoje Doiso simptomas-perkutorinis padusljimas juosmens srityje, nesikeiiantis
pavertus pacient ant kito ono. Palpuojant pilv, kartais galima praiuopti pulsuojant darin.
Retroperitonin hematom treioje-dubeninje zonoje galima tarti vien nustaius dubens kaul limus,
arba esant atvirai traumai, pagal drio krypt. Maojo dubens hematomos kartais sukelia irradijuojanius
skausmus kirkn, laun ar tarpviet.
Apvalginje pilvo rentgenogramoje, esant parareninei hematomai, galima stebti inykus ar pritemus
inksto ar m.psoas kontr.
Diagnostinis pilvaplvs levaas (DPL) paprastai duoda negatyv rezultat, taiau kartais , atsiradus
defektams pilvaplvje, pavyzdiui, dubens kaul daugybini lim atveju, randamas kraujas.
Kompiuterin tomografija (KT) ar kvalifikuotai atlikta echoskopija leidia diferencijuoti retroperitonines
hematomas pagal zonas, iplitim, tr, inksto sualojimo pobd.
tarus intensyv arterin kraujavim, arteriografija leidia nustatyti kraujavimo altinio viet. Udar
traum atveju tyrim galima suderinti su gydymu atliekant arterijos embolizacij.
GYDYMAS
Visos centrins zonos retroperitonins hematomos, nepriklausomai nuo to, ar jos sukeltos atvir ar udar
traum, reikalingos skubios laparatomijos ir kraujavimo stabdymo. Nustatyti kraujavimo altin ioje
hematomoje ir operacijos metu nevisada greitai pavyksta. Todl, ypa esant nestabiliam paciento
kraujospdiui, pradioje kraujavimas stabdomas laikinai, aukiau ir emiau hematomos iseparavus
atitinkamas kraujagydles ir uspaudus jas turniketais, o po to iekant ir usiuvant j defektus. Kraujuojant
i apatins tuiosios venos laikinam stabdymui panaudojama tamponada. Iimtinais atvejais i ven
tenka perriti, taiau t galima padaryti tik emiau magistralini inkst ven.
Perirenins retroperitonins hematomos visais atvejais revizuojamos tik po atvir traum. Udar inkst
sualojimo sukeltos hematomos operaciniam gydymui turi savo specifines indikacijas.
Dubenins hematomos isivysiusios dl dubens kaul li gydomos konservatyviai. Pacientais su
atviromis ios zonos traumomis operuojami atliekant piln aizdos kanalo revizij. Nustaius sunkiai
prieinamus kraujavimo altinius kelioms paroms paliekami tamponai.
Tokiu bdu, visos atviros traumos, suklusios retroperitonins hematomos susidarym, reikalingos
operacinio gydymo.
397
398
TIESIOSIOS ARNOS IR TARPVIETS TRAUMA (TRAUMA RECTI ET PERINEI)

DEFINICIJA
Tiesiosios arnos sualojimas dl iorini faktori poveikio.
EPIDEMIOLOGIJA
Retas sualojimas taikiu metu. Paskutini kar metu buvo stebimas enklus mirtamumo sumajimas dl
ios traumos. JAV pilietinio karo metu jis siek net 90, o jau Korjos bei Vietnamo karins kompanijos
metu sumajo iki 10.
ETIOLOGIJA
Tiesiosios arnos sualojimai skiriami atsivelgiant traumos mechanizm. Tiesioji arna gali bti
sualota medicinini procedr metu: endoskopijos (rektoskopijos, kolonoskopijos), retrogradinio
arnyno tyrimo metu, darant valomasias klizmas bei kitas manipuliacijas (matuojant analin temperatr,
imant koprologin mgin). i traum metu daniausiai sualojama tik gleivin ir raumeninis sluoksnis.
Tiesioji arna ir tarpviet gali bti sualota ir operacij metu - liekant epiziotomij.
Tarpviet ir tiesiosioji arna gali bti sualota seksualini perversij metu (smoning ar kriminalini).
Sunks tiesiosios arnos sualojimai vyksta ukritus ant isikiusi daikt, gamybini traum ar
autovyki metu, nes neretai kartu sualojami ir kiti dubens organai. Sunkiausi yra autiniai tiesiosios
arnos sualojimai.
Reiausi yra spontaniniai tiesiosios arnos sualojimai, kurie galimi esant patologiniams tiesiosios arnos
pokyiams.
KLASIFIKACIJA
Skiriamas intraperitoninis ir ekstraperitonins tiesiosios arnos sualojimas, kuris gali vykti tiek atviros,
tiek udaros traumos metu.
KLINIKA
Priklauso nuo traumos mechanizmo ir jos apimties. Pagrindiniai tiesiosios arnos traumos simptomai yra
skausmas, tenezmai, tutinimasis vieiu krauju ir jo kreuliais, imat ir duj isiskyrimas pro aizd bei
kiti, priklausomai nuo greta esani organ sualojimo.
Intraperitoninio tiesiosios arnos sualojimo metu vystysis peritonitas ar atsiras vidinio kraujavimo
poymiai.
DIAGNOSTIKA
Apirjimo metu vertinama sualojimo apimtis. Esant ekstraperitoniniam tiesiosios arnos sualojimui
bus aizda tarpvietje ar tiesiojoje arnoje, kuri galima uiuopti tiriant pirtu.
Daugiau informacijos suteikia tiesiosios arnos apira sktikliu ar rektoskopu.
Intraperitonin tiesiosios arnos sualojim atvejais daroma apvalgin pilvo ertms rentgenograma bei
ultragarsinis tyrimas, kuri metu randamas laisvas skystis ir oras pilvaplvs ertmje. Kombinuot
sualojim atvejais daromi papildomi tyrimai : uretrocistogramos, dubens kaul rentgenogramos.
GYDYMAS
Intraperitonini tiesiosios arnos sualojim metu atliekama proksimalin kilpin sigmostomija arba
galin sigmostomija su gleivine fistule ((212 paveikslas)) arba Hartmann operacija. Operacijos metu
tiesioji arna iplaunama 2 3 litrais fiziologinio ar jodo povidono tirpalais, ipltus analin kanal.
Retrorektalinio tiesiosios arnos sualojimo atveju drenuojamas presakralinis tarpas (213 paveikslas).
Esant maam tiesiosios arnos sienels sualojimui (iki 1cm), defektas susiuvamas skersine dviej eili
sile nedarant apsaugins sigmostomos, o ipliant iangs sfinkterius.
398
399
Analins traumos atveju iplaunama tiesioji arna, atliekamas chirurginis aizdos sutvarkymas,
susiuvamas sfinkteri defektas persiklojimo sile (214 paveikslas), suformuojama proksimalin
kolostoma bei utikrinamas nuolatinis aizdos plovimas antiseptikais.
399
400
NUDEGIMAS
Rytis Rimdeika
ANATOMIJOS YPATYBS
ODOS STRUKTRA
Oda sudaryta i 3 pagrindini dali: antodio (epidermis), jungianiosios bazins membranos
(membrana basale) ir tikrosios odos (dermis, corium, cutis propria). Po tikraja oda yra poodinis
lstelynas (hypoderma) (215 paveikslas).
Odos plotas vidutinio svorio (75 kg) ir vidutinio gio (175) mogui yra apie 1,4-1,5 m2. Apatinis
epidermio pavirius yra didesnis, nes jo ataugos nusileidia tikrj od. Epidermis sveria apie 0,5 kg,
tikroji oda - apie 3,5 kg. Suaugusio mogaus odos mas sudaro apie 0,5 % kno mass, o kartu su
paodiu - 16 - 18 % viso kno mass.
EPIDERMIS
Epidermis yra plonas sluoksnis, jo storis priklauso nuo lokalizacijos ir svyruoja nuo 0,04 mm vok srityje
iki 1,6 mm pad srityje (1,4). Epidermio lstels maitinamos osmozs - difzijos keliu i spenelinio
tikrosios odos sluoksnio, nes epidermis kraujagysli neturi. Tai metabolikai aktyvi lsteli sluoksnis,
daugindamosis baziniame sluoksnyje, jos keliauja iorn, palaipsniui pereidamos visus sluoksnius ir
ragdamos. Per 26-28 dienas epidermio keratinocitai atsinaujina visikai.
Epidermis sudarytas i penki lsteli tip. Pagrindin lsteli mas sudaro keratinocitai (epidermocitai).
Kit - melanocit, Langerhanso, T limfocit, Merkelio lsteli yra ymiai maiau (5). Histologikai
skiriami 4 epidermio sluoksniai:
1) ariausiai tikrosios odos yra ant pamatins membranos ( membrana basale) isidsiusi
keratinocit PAMATINIS SLUOKSNIS (stratum basale). Jis sudarytas i vienos eils cilindrini lsteli
- germinacini keratinocit, turini ovalius branduolius ir gerai ivystytas organeles: endoplazmin
tinkl, Golgi aparat, mitochondrijas, ribosomas. Lstelse vyksta intensyvs sintezs procesai. ie
germinaciniai keratinocitai turi didel proliferacijos potencial. Tarp i lsteli yra ir nedaug dendritini
lsteli - melanocit . Pastarj santykis su keratinocitais yra 1:10. Melanocit dendritai, akodamiesi
baziniame ir dygliuotame sluoksniuose, sudaro ryius su 20 - 26 keratinocitais. Melanosomos,
formuojamos perinuklearinje Goldio aparato dalyje ir turinios pigmento melanino, yra pagrindins
melanocit organels. ios melanosomos dendritais keliauja link keratinocit ir yra fagocituojamos. ia
jos tarsi sktis udengia keratinocit branduol i iorins epidermio puss (3).
Dar iame sluoksnyje randama ir kit dendritini - Merkelio lsteli. J funkcija nra visikai aiki,
taiau inoma, kad jos susij su demielinizuot nerv galnlmis, ateinaniomis epiderm i dermos.
Galvojama, kad ios lstels atlieka lietimo mechanoreceptori vaidmen (3).
Pavieni T-limfocit yra visuose epidermio sluoksniuose, taiau j skaiius nra didelis. Jie epiderm
migruoja i dermos per bazin membran.
2) DYGLIUOTASIS SLUOKSNIS (stratum spinosum) sudarytas i 5-10 eili keturkampio
formos lsteli su ovaliais branduoliais. Citoplazmins lsteli ataugos (dygliai) sudaro citoplazminius
tiltelius, kurie desmosom pagalba jungiasi su tokiais pat kit keratinocit protoplazmos dygliais. Tai yra
pagrindiniai lsteles tarpusavyje jungiantys elementai. Tarp lsteli esaniuose tarpuose cirkuliuoja
limfa.
Pamatinis ir dygliuotasis sluoksnis kartais vadinamas MALPIGIJAUS sluoksniu.(14)
3) GRDTASIS SLUOKSNIS (stratum granulosum) yra sudarytas i keli eili rombo ar
verpsts formos lsteli. Sluoksnio storis ir lsteli eili kiekis priklauso nuo lokalizacijos - tose kno
vietose, kur ragjimo intensyvumas maesnis ( vokuose, lenkiamajame dilbio paviriuje) grdtosios
lstels isidst 1-2 elmis. Kitur, kur vyksta intensyvesn lsteli kaita, grdtosios lstels uima 5 ir
daugiau sluoksni.(11)
4) RAGINIS SLUOKSNIS (stratum corneum) sudarytas i lsteli, kurios yra galutinis
ragjimo produktas :
400
401
A. Bazinio sluoksnio germinacini keratinocit.

B. Intraepidermini plauk folikul ( akrotrichialini) keratinocit.
C. Intraepidermini prakaito liauk latak ( akrosyringealini) keratinocit.
Tose kno vietose, kur oda stora ( deln ir pad srityje ) pirmosios io sluoksnio lsteli eils
mikroskopuojant turi bding blizges, tad kai kurie autoriai iskiria dar ir SKAIDRJ SLUOKSN
(stratum lucidum).(11,14,15). Visos raginio sluoksnio lstels yra
kompaktikai suspaustos,
impregnuotos riebalais ir klijingomis mediagomis. Lstels tiek suploktj, kad viena j dengia plot,
kur uima 25 bazinio sluoksnio keratinocitai. Jos nebeturi branduolio ir yra nebegyvos, viena su kita
sukib desmosom likuiais. iems galutinai suyrant, virutins lsteli eils atkrinta nuo epidermio, tad
kartais iskiriamas dar ir PLESIKANOJANTIS SLUOKSNIS (stratum disjunctum).(14). I viso
raginiame sluoksnyje yra 5 ir daugiau lsteli eili, jo storis taip pat priklauso nuo lokalizacijos. Raginis
sluoksnis, pastoviai pleiskanodamas ir apsivalydamas, bdamas impregnuotas riebalinmis mediagomis,
gerai apsaugo od nuo iorini mechanini ar chemini sualojim, toksin, mikrob
invazijos,spindulinio pakenkimo (9).
BAZIN MEMBRANA
Bazin membrana (membrana basale) yra specifin struktra, jungianti epiderm ir derm. Nors
baziniame epidermio sluoksnyje yra 3 tip lstels - melanocitai, Merkelio lstels ir keratinocitai, taiau
dermo-epiderminje jungtyje svarbiausias vaidmuo tenka pastariesiems. Btent keratinocitai dalyvauja
bazins membranos epidermins dalies sintezje, kai atsiranda jos defektas. Bazin membrana yra pusiau
laidi, per j vyksta tarplstelinio skysio transportas, kurio dka difzijos bdu maitinamos epidermio
lstels, per j gali migruoti ir kai kurios lstels. Pagrindin bazins membranos funkcija yra utikrinti
mechanin pagrind epidermiui ir pritvirtinti j prie dermos.
Elektroniniu mikroskopu nustatyta trisluoksn bazins membranos struktra. Bazinio epidermio sluoksnio
keratinocitai apatinje savo citoplazmins membranos dalyje esaniomis struktromis hemidesmosomomis jungiasi prie bazins membranos virutins dalies - SKAIDRIOSIOS
PLOKTELS (lamina lucida). i glaudiai susijusi su sekania bazins membranos struktra TANKIAJA PLOKTELE (lamina densa seu lamina basale). Per abi ias plokteles besidriekianios
fibrils jungia jas su TINKLINE PLOKTELE (lamina reticulare (7) seu subbasale (10) ) apatiniuskaiduliniu bazins membranos sluoksniu, sudarytu i fibrino ir IV tipo kolageno sklaidul ir pluot.
Pastarosios skaidulos, savo ruotu, yra persipynusios jau su papilinio dermos sluoksnio III tipo kolageno
ir elastinmis skaidulomis. Bazins membranos sualojim atveju tankioji ir skaidrioji ploktels yra
resintezuojamos bazinio sluoksnio keratinocit, o tinklin ploktel - tikrosios odos fibroblast.
TIKROJI ODA ( DERMA )
Tikroji oda turi 2 sluoksnius:

1) SPENELINIS (stratum papillare) yra virutinis sluoksnis. epidermio ir bazins membranos
pus atsuktas io sluoksnio reljefas sudaro spenelius. Viename mm2 yra 200 - 400 i speneli. Odos
paviriuje jie sudaro specifin kiekvienam mogui piein - papiliarines linijas.
2) TINKLINIS SLUOKSNIS (stratum reticulare) yra atsuktas poodinio lstelyno pus. Jis yra
gerokai storesnis nei spenelinis. Kartais kai kurie autoriai iskiria ir treij, apie odos priedus esant,
PERIADNEKSIN dermos sluoksn.
Tikroji oda sudaryta tinklu persipinani kolageno ir elastini skaidul karkaso, kuris yra upildytas
kraujagyslmis, nerviniais elementais ( skaidulomis, receptoriais ), vairiomis lstelmis (fibroblastais,
makrofagais, leukocitais, putliosiomis lstelmis, limfocitais ) ir amorfine mase ( ground substance ),
sudaryta i vandens, elektrolit, plazmos baltym ir mukopolisacharid (23).
KOLAGENAS yra vienas pagrindini dermos komponent. Jis sudaro apie 70 procent sauso odos
svorio. Kolageno skaidula sudaryta i fibriles susipinani kolageno molekuli. Organizme yra 6 tip
kolagenas, tikrojoje odoje randamas 3 tip. I-mo tipo kolagenas sudaro 80 procent viso dermos
kolageno. Jis yra pagrindin mediaga, formuojanti dermos karkas tinkliniame sluoksnyje. III-io tipo
kolagenas , kurio yra apie 15 procent, yra pagrindin spenelinio ir periadneksinio odos sluoksni
mediaga. Jo skaidulos, persipindamos su bazins membranos apatinio sluoksnio skaidulomis, pritvirtina
pastarj prie dermos. IV-to tipo kolageno labai nedaug randama epidermo-dermins jungties vietoje
(10). Kolagen sintezuoja dermoje esantys fibroblastai ir prokolageno pavidalu sekretuoja dermos
amorfin mas. ia, ferment pagalba jis virsta kolagenu ir supinamas pluotus (21). ioje sintezje
401
402
labai svarbu, kad visos fermentins grandys veikt teisingai, nes paeidus od ir vykstant kolageno
resintezei, sutrinka kolageno sintezs ir pynimo pluotus eilikumas, tarp kolageno pluot sipina
fibroblastai ir susidaro kolageno kamuoliai, kuri pasekm - vir odos ikils hipertrofinis randas (6).
ELASTINS SKAIDULOS sudaro apie 1 procent viso sauso odos svorio. ias skaidulas sintezuoja taip
pat fibroblastai, pagrindinis j komponentas - baltymas elastinas. Ramybje tokios skaidulos yra
kontrakcinje bsenoje, taiau jas tempiant pailgja dvigubai. ios skaidulos savo elastikumo dka
sugrina odai pradin form. Kai kuri patologini proces metu ios skaidulos inyksta, j nerandama
strijose, randiniuose audiniuose (3).
ODOS DARINIAI
PLAUKAI (pili) yra specifini suragjusi epidermio lsteli sileliai. Jie yra 3 ri: ilgieji plaukai,
gyvaplaukiai ir eriai. Ilgieji plaukai auga galvos, barzdos ir s, paast ir genitalij srityse.
Gyvaplauki yra veido, liemens, ir galni srii vadinamoje neplaukuotoje odoje. eriai yra antaki,
blakstien, nosies ir aus ang plaukai. Gyvaplauki ir eri aknys yra speneliniame tikrosios odos
sluoksnyje, o ilgj plauk - tinkliniame, kartais siekdamos pood.
Kiekvienas plaukas turi vir odos ikilus plauko stieb (scapus pili) ir odoje esani akn (radix pili).
Plauko stiebas yra sudarytas i vairi suragjusi epidermio lsteli. Centrin jo dal sudaro erdis
(medulla pili), j supa iev (cortex pili), kuri savo ruotu yra gaubiama kutikuls (cuticula pili). Plauko
aknis yra folikule, kuris sudarytas i epidermins kilms iorins ir vidins plauko maki ir dermins
kilms maielio (bursa pili). Prie plauko maielio tvirtinasi iauiamasis raumuo (m. erector pili).
aknis gale baigiasi stormeniu (bulbus pili), kurio maai diferencijuotos lstels su iorins ir vidins
maki lstelmis sudaro plauko svognl. Plaukas mityb gauna i plauko spenelio (papilla pili) , kuris
siterps svognl.
Chirurgijoje labai svarbi struktra yra iorin plauko maktis (vagina pili externa), kuri yra keratinocit
Malpigijaus sluoksnio tsinys. Nudegim ar kit pavirini odos sualojim atvejais ji yra keratinocit
altinis, i ia kratins epitelizacijos keliu vyksta aizdos gijimas.
NAGAI (ungues) yra specifikai suragjusi epidermio lsteli ploktels, dengianios koj ir rank
pirt distalini falang dorzalinius pavirius. Nago ploktel gamina nago proksimalinje dalyje esanios
stambios lstels - ochinoblastai. Ochinoblastams ragjant, jie stumiami ior ir taip nago ploktel
auga. Nago augimo sritis vadinama nago guoliu (matrix unguis). Per nago ploktel is guolis persivieia
kaip matins spalvos pusmnulin zona, proksimalin jo dalis padengta epidermio raukle - antnagiu
(eponichium). Nagas auga ~ 0,25-0,1 mm per savait. Suardius ohinoblastus, jie neregeneruoja ir nago
augimas sustoja.
RIEBAL LIAUKOS (glandulae sebaceae) yra holokrininio sekrecijos tipo liaukos. Alveols viduje
esanios lstels, usipildiusios riebalinio sekreto laais, suyra ir istumiamos alveols spind, jas keiia
naujos lstels, o sekretas latakais iskiriamas paviri, kur sutepa od ir plaukus, neleidia igaruoti
epiderminio sluoksnio vandeniui. i liauk yra visoje kno odoje, iskyrus delnus, padus, pd onus.
Riebal liaukos formuojasi kartu su plaukais, jos isidst tikrojoje odoje,, tad itekamieji latakai
daniausia atsiveria plauko folikul. Labai retai riebalins liaukos latakas atsiveria savarankikai
epidermio paviri. Nudegus, stant plauk folikulams, sta ir dauguma riebal liauk.
PRAKAITO LIAUKOS (glandulae sudoriferae) isidst poodyje. Jos gali bti merokrininio (ekrininio)
arba apokrininio sekrecijos tipo. J aptinkama beveik visur odoje, iskyrus nago guol, lp kratus,
varpos galvut. Daug ekrinini prakaito liauk yra deln, pad srityje (300-400 cm2) ar nugaros srities
odoje (50-100 cm2). Liauk sekrecins dalys susiraiiusio vamzdelio pavidalu isidst tikrojoje odoje ir
poodyje, o vingiuotas itekamasis latakas atsiveria epidermyje prakaito por. Apokrinini liauk yra
nedaug paastyse ir lytini organ srityje, j latakai atsiveria plauko folikul. Prakaito liauk epitelio
lstels yra pagrindinis keratinocit altinis odos sualojim atveju, taiau kai yra pilno odos storio
(gilus) nudegimas, vykstanti i i liauk epitelizacija yra nepakankama.
POODINIS LSTELYNAS
Poodinis lstelynas (subcutis, hypoderma), kartais vadinamas riebaliniu lstelynu (panniculus adiposus),
yra isidsts po tikraja oda. Jo storis labai vairuoja, priklausomai nuo lokalizacijos, lyties mitybos ir kt
faktori. Poodinis lstelynas storiausias liemens srityje, o aki vok srityje jo beveik nra. i struktra
atlieka specifinio buferio vaidmen, apsaugodama gilesnius, funkcikai svarbius organus nuo iorinio
traumavimo ar sualojimo. Jis taip pat padidina odos paslankum, giliau esani audini atvilgiu.
402
403
Tikroji oda ir poodinis lstelynas neturi aikios ribos. Kai kurie odos elementai - prakaito liaukos, plauk
folikul segmentai siterp paod. Poodinis lstelynas yra bdingos skilttos struktros - lipocit
sankaupos yra atskirtos specifinmis jungiamojo audinio pertvarlmis (trabekulomis), kuriomis praeina
kraujagysls limfagysls, nervai.
ODOS KRAUJOTAKA IR NERVACIJA
Tikrojoje odoje yra 2 KRAUJAGYSLI rezginiai - pavirinis ir gilusis, kurie isidst lygiagreiai odos
paviriui. Pavirinis yra speneliniame sluoksnyje, i jo atsiakoja kapiliar tinklas kiekvien odos
spenel. Apatinis yra netoli odos - paods ribos ir lygiagretus jai. Abu ie rezginiai turi daug
komunikuojani kraujagysli. Kraujotaka od ateina i paods kraujagysli per odos giliojo sluoksniopaods komunikantes.
Odos kraujagysls turi labai daug arterio-venini jungi, vadinam glomusiniais kneliais ar untais.
ioms struktroms priklauso svarbus vaidmuo reguliuojant odos kraujotak ir ilumos atidavim (22).
Odoje yra 2 NERV sistem skaidulos - vegetaciniai motoriniai ir somatiniai sensoriniai nervai.
Eferentiniai vegetaciniai nervai yra nemielinizuoti , jie inervuoja odos kraujagysles, prakaito riebal
liaukas, ir plaukus ereguojanius raumenis. Somatiniai sensoriniai aferentiniai nervai turi mielinizuotas
skaidulas, kurios surenka informacij i vairi receptori - turini specifin struktr specializuot ir
nespecializuot, neturini ypatingos struktros. Specializuoti yra Fater- Paini kneliai, kurie randami
retikulinje dermos dalyje ir paodje. ie kneliai yra mechanoreceptoriai, jauiantys gilj spaudim.
Daugiausia j yra paduose, lpose, lytiniuose organuose. Kiti specializuoti receptoriai yra Meisnerio
kneliai, kurie isidst speneliniame dermos sluoksnyje. J daug randama platak odoje, ir ypa pirt
gal odoje. ie receptoriai yra taktiliniai, jais juntamas pavirinis spaudimas ir prisilietimas.
Nespecializuoti jutimo receptoriai skirstomi 2 grupes:
1. Susij su plauk folikulais. Myelinizuotos nerv skaidulos spirale apsuka plauko akn ir kontaktuoja
su plauko aknies iorins makties ar tarpfolikulinio epidermio Merkelio lstelmis.
2. Nesusij su jais. Taip pat speneliniame sluoksnyje randama ir laisv nerv galnli.
Nors vair jutim mechanizmas nra aikus, manoma, kad nespecializuoti receptoriai gali reaguoti
vairius dirgiklius - spaudim, temperatr, skausm. Dirgiklio pobdis yra suvokiamas smegen
centruose, juos atkeliavus impulsams.
DIAGNOSTIKA
NUDEGIMO GYLIO VERTINIMAS
Nudegimo plot ir gyl (traumos sunkum) svarbu vertinti jau pirmosios paciento apiros metu. Tik po
to galima sudaryti teising tolimesnio gydymo plan ir nusprsti kur ir kaip gydyti nukentjusj.
Nudegimo gylio nustatymas , ypa pirmosiomis valandomis po traumos, yra gana sudtingas dalykas ir
reikalauja tam tikr gdi. Daugelis nudegim tema raani autori paymi nudegusios aizdos
polink transformuotis - joje ir kelios paros po traumos dl progresuojanios audini iemijos vyksta
destrukcija (34) ir jau pirm par prasideda regeneraciniai procesai(6,40). Labai daug takos nudegimo
gyliui turi bendrinis ir vietinis gydymas okiniu periodu. Tinkamai gydant galima ivengti aizdos
transformacijos gilesn, kuri vyksta dl gilesnij sluoksni destrukcijos ir nekrozs nepakankamos
kraujotakos fone. (216 paveikslas)
Nudegusioje aizdoje skiriamos 3 terminio sualojimo zonos(pagal Jackson)(24) :
1. Koaguliacijos zona - joje gyvybing struktr nebra,
2. Stazs arba iemijos zona - joje esanios struktros gyvybingos, taiau dl nepakankamos
kraujotakos ir oksigenizacijos 24 - 48 valand laikotrapyje gali nekrotizuoti.
Hiperemijos zona - tai giliausia nudegimo paveikta zona, kuri reaguoja nudegim. Ji ankstyvuoju
periodu yra visada gyvybinga, taiau gali bti pakenta vlesniais periodais dl aizdos infekcijos ar
bendros ligonio bkls pablogjimo ir antrins nekrozs.
Nudegimo gylis nustatomas pagal koaguliacijos zon - negrtamai pakitusius audinius, kurie negali
regeneruoti. Nudegimo gyliui klasifikuoti naudojamos vairios klasifikacijos. Lietuvoje iki 1997 met
naudota sovietin klasifikacija, kurioje naudegimas skirstytas IV laipsnius (I, II, IIIA ir IIIB bei IV).
403
404
Nuo 1997 met naudojama tarptautins lig klasifikacijos (TLK) 10-toji redakcija, Kurioje nudegimas
nudegim gylis skirstomas 3 laipsnius:
ioje klasifikacijoje nudegimai klasifikuojami pagal histologini odos sluoksni pakenkimo gyl:
1 laipsnis - epidermio nudegimas ( superfitial , epidermal burn).
2 laipsnis - dalinis odos nudegimas ( partial thickness skin burn ):
2 A - pavirinis dalinio odos storio nudegimas ( superfitial partial thickness),
2 B - gilus dalinio odos storio nudegimas ( deep partial thickness ).
3 laipsnis - pilno odos storio nudegimas ( full thickness skin burn ).
i klasifikacija yra paprasta ir gera tuo, kad nurodo odos histologini sluoksni pakenkimo gyl ir
savaimins regeneracijos galimybes.
1 laipsnio nudegimams klinikai bdinga kiek skausminga prisilieiant, sausa ir paraudusi oda
(24) , gali bti pavieni nedideli psleli (vezikul)(33). Tiriant histologikai, nustatomas epidermio
lsteli pakenkimas, kurio gylis siekia Malpigijaus sluoksn. Keratinocit branduoliai piknotizuoti,
citoplazmoje atsiranda vakuoli, lstels jungiasi viena su kita tik plonais citoplazmos tilteliais
( koaguliacijos zona). Kai pakenkimas kiek gilesnis, plyus desmosomoms ir atsisluoksniavus grdtojo
sluoksnio lstelms nuo Malpigijaus sluoksnio, susiliejant vakuolms, tarp lsteli susidaro tarplsteliniu
skysiu upildytos ertms - makroskopikai apibdinamos kaip pslels (vesicula)(31). Kiek giliau yra
stazs zona - papilins dermos pavirinje dalyje matomi kai kurie grtami pakitimai - elastini ir
kolageno skaidul paburkimas , kapiliaruose staz (35). Giliau esanios dermos pavirinio kraujagysli
tinklo kraujagysls isiplt ir hiperemikos (hiperemijos zona).
2A
laipsnio nudegim atvejais klinikai matomos didels sveikos ar jau sprogusios
subepidermins psls (bulos)(24), bylojanios apie viso epidermio atsisluoksniavim nuo bazins
membranos. Psls bna gana didels ir upildytos plazma, o kartais ir krauju. Jei psls sprogusios,
aizdos dugne matosi rausvos spalvos, drgnas ir blizgantis papilinio dermos sluoksnio reljefas, kuris
lengvai paeidiamas ir kraujingas(22). Kadangi plauk folikulai gyvybingi, plauk itraukti sunku ir tai
sukelia skausm. Bet koks prisilietimas prie tokios aizdos yra labai skausmingas. Histologikai,
nepriklausomai nuo to ar psls sprog ar sveikos, visada randama su papiline derma sukibusi bazin
membrana(7). Papilin derma, dengiama bazins membranos ilaiko jai bding speneli reljef, taiau
jos kolagenas praranda skaidulin struktr ir fragmentuojasi, fibrolast branduoliai inyksta, o
jungiamajame audinyje atsiranda edema ir hemoragijos. Pavirinio dermos kraujagysli tinklo dalis
kapiliar trombuoti ir nefunkcionuoja, o likusij funkcija bna nepilnavert, sienels pralaidumas
padidjs (21)( koaguliacijos zona). Giliau esani stambesni paviriniojo odos kraujagysli tinklo ir
anastomozuojanij kraujagysli endotelis pakinta, nors kraujas jomis ir cirkuliuoja, taiau cirkuliacija
sultjusi (19,20) (stazs zona). Retikulinje dermoje esanios anastomozuojanios ir giliojo dermos
sluoksnio kraujagysli tinklo kraujagysls hiperemikos (hiperemijos zona). Odos pried (plauk
folikul ir prakaito liauk) epitelis nekrotizuoja tik dalinai - daniausiai tik virutinis jo tredalis, o
plauko aknis lieka nepakenkta ir gilesnio sluoksnio keratinocitai ilieka gyvybingi (7) .
Pastaraisiais metais kai kuri autori atlikti tyrimai parod, kad dalies odos storio nudegim atvejais
tikrosios dermos struktr pakitimai labai priklauso nuo nudegim suklusio veiksnio ir jo veikimo
trukms. Kontaktini nudegim ir nudegim liepsna atvejais demarkacin zona bna ryki, o
nusiplikinim ( nudegim kartais skysiais ) atvejais demarkacin zona galutinai irykja tik vliau po 72 valand. Pirmosiomis valandomis po nudegimo, tiriant nudegusi od histologikai, galima rasti
nepakenktas paviriniojo odos kraujagysli tinklo kraujagysles ir trombuotas bei pakitusias - giliojo.
Papilinje ir retikulinje dermoje koaguliuotos kolageno skaidulos persipina su nepakitusiomis ir aikios
ribos tarp koaguliacijos ir stazs zon nra.(8).
2B laipsnio nudegim atvejais psls bna jau sprogusios ( ilg laik veikiant emesnei temperatrai nudegimai kartais skysiais) ar nesusidar i viso ( trumpai veikiant auktai temperatrai - nudegimai
liepsna ar kontaktiniai nudegimai) (3). Klinikai matomas nekrozs lopas, kuris suteikia aizdos paviriui
rykiai raudon arba pilk matin spalv (22). Nerviniai receptoriai gana atspars terminiams
sualojimams, tad prisilietimas ar bet kokios manipuliacijos bus gana skausmingos, taiau kapiliarinio
kraujavimo jau nebebus. Mikroskopikai randama, kad visa papilin ir dalis retikulins dermos apimtos
koaguliacins nekrozs - koaguliuotos jungiamojo audinio lstels, elastins ir kolageno skaidulos.
Dauguma dermos kapiliar ir anastomozuojani kraujagysli trombuoti(7). Tai yra nekrozs zona, kurios
sluoksnis gana storas. Giliojo tikrosios odos kraujagysli rezginio didesnio kalibro kraujagysli
pralaidumas padidjs, cirkuliacija jose sultjusi (19,20) . Dl to apatiniuose dermos sluoksniuose
404
405
isivysto jungiamojo audinio edema, kuri tsiasi ir paodyje (11) (stazs zona). Odos pried - plauk
folikul ar prakaito liauk keratinocitai ilik sveiki tik giliuose dermos sluoksniuose. Btent ie
akrotrichialiniai ir akrosyringealiniai keratinocitai tampa savaimins epitelizacijos altiniais dalinio odos
storio nudegim atvejais. Nerviniai receptoriai pasiymi didesniu atsparumu terminiams pakenkimams,
tad dauguma j randami nepakit. (7)
3 laipsnio - pilno odos storio nudegim atvejais, pakenkimas apima vis epiderm, spenelin ir tinklin
tikrosios odos sluoksnius ir odos priedus. Klinikai matomas storas blykus, baltos ar pilkvos spalvos
nekrozs sluoksnis, kuris dl bdingo vaizdo vadinamas "kiauls oda". Toks nekrozs lopas prisilietus
neskausmingas, plaukai lengvai ir be jokio skausmo itraukiami. (4). Histologikai randama pilnai
koaguliav kolageno ir elastins skaidulos. Pagrindin tikrosios odos substancija (ground substance)
hialinizuojasi, su skaidul likuiais sulimpa bendr bestruktrin mas ir nekrotizuoja (7) (nekrozs
zona). Smulkiosios aplink nekrozs zon esani paods, fascij ir raumen kraujagysls trombuotos, o
stambij sieneli pralaidumas labai padidjs, dl ko poodiniame riebaliniame lstelyne ir raumenyse
isivysto edema, atsiranda vairaus dydio hematom (stazs zona). Poodinis lstelynas turi ger
kraujotak, tad pastovus kraujo tekjimas kiek ataldo veikiamus audinius ir apsaugo nuo gilesnio
pakenkimo. Dl ios priesties gilieji poodinio riebalinio lstelyno sluoksniai ir fascijos bei raumenys
paeidiami retai, tik tada, kai terminis veiksnys veikia didele temperatra ir ilgai. Toki nudegim
atvejais histologikai matomos koaguliuotos ir nekrotizav audiniui bdingos struktros, trombuotos
kraujagysls. Gili nudegim atvejais pakinta ne tik apie nudegusi aizd esani audini, bet ir vis
organ kraujagysli pralaidumas. Vyksta intravazalinio skysio eksudacija tarplstelinius audinius,
organuose atsiranda vairaus dydio edemos, kuri rezultatas - organo funkcijos sutrikimas.(19,20).
Kita, daugelio praktikos gydytoj naudojama, yra labai supaprastinta klasifikacija, kur nudegimai
klasifikuojami pagal odos savaimins regeneracijos galimybes. J galima pavadinti darbine klasifikacija.
Remiantis ja nudegimai skirstomi :
1. Pavirinius ( turinius keratinocit altini ir galinius sugyti savaime) nudegimus. Tai
nudegimai, kuri nekrozs zona baigiasi ne giliau nei retikulinis dermos sluoksnis ir dar yra ilikusi
gyvybing odos pried ( prakaito liauk ir plauk folikul) keratinocit.
2. Gilius ( negalinius sugyti savaime) nudegimus. Tai viso dermos storio nudegimai , kai yra
pakenkta retikulin derma ir vir jos esantys sluoksniai. Toki nudegim atveju aizda nesugyja pati ir
reikalingas aizdos padengimas ( plastika) vietiniais audiniais, laisvu odos lopu ar lopu su maitinamaja
kojyte.
NUDEGIMO PLOTO NUSTATYMAS
Nudegimo plotui nustatyti naudojama keletas metod. Vienas j - delno metodas, kai nukentjusiojo
delnas apytikriai prilyginamas 1 procentui jo kno ploto (217 paveikslas). Tai metodas, kuris leidia
nustatyti nudegimo plot madaug 2-3 procent tikslumu.
Kitas gana paprastas ir universalus nudegimo ploto nustatymo metodas yra 1951 metais A. Wallace
pasilyta "devynet taisykl"(39). Juo skaiiuojamas plotas gal kiek tiksliau nei pirmuoju, taiau is
metodas tinka tik suaugusiems pacientams, nes vaik kno proporcijos kiek kitokios (13,14). Remiantis
iuo metodu, nustatomos ios atitinkamus procentus kno odos turinios dalys: Galva ir kaklas - 9
procentai, visa ranka - taip pat 9 procentai, pilvas ir krtin - 2x9 (viso 18), nugara ir juosmuo - 2x9 (viso
18), viena launis - 9, blauzda ir pda 9, lytiniai organai ir tarpviet - 1 procentas kno paviriaus. Kai
kurie autoriai teigia, kad is metodas yra pakankamai tikslus apraant suaugusi asmen nudegimus ir
tinka nespecializuotuose traumatologijos ar bendrosios chirurgijos skyriuose(9,31,37). (218 paveikslas).
Ms nuomone tai nra labai tikslus metodas, todl jis praktikoje naudojamas retai.
Daniausia specializuotose nudegim gydymo centruose nudegimo plotas nustatomas, naudojant C.Lund
ir N. Browder pasilytas nomogramas bei mogaus kno kontr emlapius, kuriuose paymima
nudegimo vieta. is metodas buvo pasilytas S. Berkow 1924 m. Jis gana paprastas ir universalus, nors
daug autori band j patobulinti, taiau nomogramos visuose centruose yra gana panaios (219
paveikslas). C. Lund ir N. Browder tobulindami metod sudar nomogramas atskirai vaikams ir
suaugusiems (29). Tikriausiai tai optimalus metodas nudegimo ploto nustatymui. Pakankamai guds
gydytojas, naudodamas metod, nudegimo plot apskaiiuos 1 procento tikslumu. Tokia paklaida yra
leistina ir neesmin tiek dideli, tiek ir ma nudegim atvejais.
405
406
NUDEGIMO TRAUMOS SUNKUMO IVERTINIMAS

Sualojimo sunkum ir grsm nukentjusiojo gyvybei galima nustatyti remiantis iais kriterijais:
nudegimo plotas ir gylis, nudegimo komplikacijos ir nukentjusiojo amius bei gretutiniai susirgimai.
Pagal naudojam visame pasaulyje, Amerikos nudegim asociacijos (American Burn Association)
sudaryt schem nudegimai skirstomi nedidelius, vidutinio dydio ir didelius (arba kritinius ) (16,31).
Nedideli nudegimai ( minor burns) :
1. I-II laipsnio iki 15 procent,
2. III laipsnio iki 2 procent.
Vidutinio dydio nudegimai (moderate burns) :
1. I-II laipsnio nudegimai 15-25 procent kno paviriaus,
2. III laipsnio nuo 3 iki 10 procent.
Dideli nudegimai (major burns). Kartais jie vadinami kritiniais nudegimais
(critical burns) :
1. I-II laipsnio nudegimai daugiau nei 25 procentai kno paviriaus,
2. III laipsnio daugiau nei 10 procent kno paviriaus,
3. Nudegimai komplikuoti kvpavimo tak paeidimu, arba apimantys labai svarbias
kno sritis ( veid, tarpviet, platakas, pdas ),
4. Nudegimai elektros lanku,
5. Maesnio dydio nudegimai, pacientams, kurie serga gretutinmis ligomis.
Nedideli sualojimai paprastai didesns grsms nesukelia ir gydomi ambulatorikai. Didesnio ploto
nudegimai gali komplikuotis nudegiminiu oku, tad juos reikia pradti gydyti ligoninje. Danai
nudegim liepsna atvejais bna ne tik odos pakenkimas, komplikuotas oku, bet ir kvpavimo tak
nudegimas ar dm inhaliacija. Todl svarbu kuo anksiau pradti tokio ligonio gydym artimiausioje
ligoninje, kuri gali suteikti pakankam reanimacin bei chirurgin pagalb. Tad ankstyvuoju periodu
pacientas paprastai gydomas rajoninje centrinje ligoninje. Vliau, ok pagydius, 2-3 par po
nudegimo toliau sprendiama kur gydyti pacient - vidutinio dydio nudegimai paprastai toliau gydomi
toje paioje ligoninje, o dideli - perkeliami tolimesniam gydymui specializuotus centrus.
NUDEGIM GYDYMAS
PIRMOJI PAGALBA
Tai - ypatingai svarbus pradinis gydymo etapas, nuo kurio kartais priklauso nudegimo aizdos gylis ir
ligonio pasveikimo prognoz. Pirmoji pagalba nudegim atvejais, nepriklausomai nuo to kokia
nudegimo etiologija, yra altas vanduo ! vairi autori rekomenduojamas tekantis i iaupo altas
vanduo, kuris paparastai bna 10 - 16 0C temperatros. Vanduo, kaip pirmosios pagalbos priemon,
naudojamas nudegus kartu skysiu, garais, prisilietus prie kaitinto daikto, chemini nudegim atvejais.
Paprastai aldoma 10-15 minui, tol kol sumaja skausmas. aldymo vandeniu tikslas - ataldyti
nudegusi aizd ir nutraukti alojant temperatros veikim. Nerekomenduojama aldyti ilgiau kaip 30
minui, nes tada audiniai patiria ir kit traum - nualim. Jeigu teikiama pirmoji pagalba nudegusiajam
cheminmis mediagomis, aizda plaunama kiek iltesniu vandeniu - 18-20 0C, plovimo trukm - 0,5 - 1
val., arba tol , kol i aizdos iplaunamos chemins mediagos. Nra nustatyta, kad aldant vandeniu
nudegimo aizda bt uteriama mikrobais. Tad jeigu nra iaupo vandens, tinka altinio, eero ar kito
vandens telkinio vanduo.
VIETINIS GYDYMAS
Nudegimo aizdoms gydyti naudojami hidrofiliniu pagrindu pagaminti tepalai, kurie patenka nekrozs
sluoksn ir apsaugo aizd nuo bakterij, skatina jos epitelizacij. Populia,
riausias ir labiausiai pasaulyje vartojamas yra sidabro sulfadiazino 1% tepalas, gaminamas Silvadene,
Flammazine, Argosulfan pavadinimais (44). Jis skirtas tiek nudegusiai aizdai apsaugoti nuo
infekcijos, tiek ir jau infekuotai gydyti. Tai - sidabro nitrato ir natrio sulfadiazino reakcijos produktas,
itirpintas hidrofilinje bazje. Jo poveikis dvejopas - veikia ir sidabro jonai ir sulfo- komponentas.
Todl preparatas gana gerai veikia prastin nudegusios aizdos flor : gramteigiamus kokus ir
406
407
gramneigiamas bakterijas. Preparat galima vartoti, kaip profilaktikos ar gydymo priemon. Juo galima
tepti didelius plotus - dl maos rezorbcijos jo toksikumas nedidelis. Daniausiai preparatas vartojamas,
jei norima atlikti ankstyvj nekrektomij ir apsaugoti aizd nuo bakterij. Taiau jo poveikis
gramneigiamoms bakterijoms veiksmingas tik apie 2 savaites, po to ios bakterijos pradeda daugintis.
Tikriausiai taip yra dl dviej prieasi: 1) per 2 savaites iauga mikrobai, atspars preparatui, 2) aizda
infekuojama hospitaliniais, jau atspariais mikrobais. Sidabro sulfadiazino tepalo poveikis trunka iki 24
valand, tad btina aizd perriti kasdien. Jei i aizdos teka daug sekreto, reikia perriti dar daniau.
Perriimo bdas toks: aizda tamponu nuplaunama jai apruoti skirtais tirpalais - chlorheksidino 0,05%,
vandenilio peroksido 3%, furacilino 0,02%, po to nusausinama ir utepamas 1 - 2 mm storio tepalo
sluoksnis, kuris dengiamas marliniu tvarsiu. Tepalas labai geras, nes j utepus, aizdos neskauda,
nuriant tvarst nealojami besiformuojntys audiniai. Dl tiesiogins viesos poveikio preparatas keiia
spalv metalo pilkos. Tokiu atveju reikt perriti aizd, vartojant prastins spalvos tepal. Tepalas
netinka tvarstant vieius transplantatus (sukelia j maceracij), donorinms aizdoms perriti; esant
alergijai bei gydant veido nudegimus.
Sidabro sulfadiazino tepalas su cerio nitratu buvo sukurtas pridedant sidabro sulfadiazino tepal
vandeninio cerio nitrato tirpalo. Sidabro sulfadiazino koncentracija tokiame tepale yra 1%, cerio nitrato 2,2%. Ceris labai gerai veikia gramneigiamus- mikrobus, ypa Pseudomonas aeruginosa, taip stiprinama
i, kiek silpnok sidabro sulfadiazino grandis. Cerio preparatai maai toksiki, tad tepal galima vartoti
ir esant dideliems nudegimo plotams. Taiau is preparatas pasaulyje vartojamas palyginti neseniai ir nra
visikai itirtas. Perriimo technika, indikacijos bei kontraindikacijos tokios pat, kaip ir sidabro
sulfadiazino.
Povidono jodas (Povidon - Iod, Betadine, Betaisodona, Jodasept) -tai yra polivinilpirolidono jodo kompleksas, itirpintas hidrofilinje bazje. Jis populiarus dl plataus antimikrobinio poveikio:
veikia grybelius, virusus, gramteigiamas ir gramneigiamas bakterijas. Jis geresnis u sidabro sulfadiazin,
nesjuo gydant nebna tokios aizdos maceracijos, prieingai - turi labiau sausinamj poveik.
preparat gerai vartoti esant sdmen ir tarpviets nudegimams - ten kur maceracija yra ypa pavojinga.
Perriimo bdas prastinis, taiau perriti reikia daniau: 1-3 kartus per dien. Udtas ant aizdos, dl
emo savo pH (2,43 ), gali sukelti skausm. Todl juo nepatartina gydyti pavirini nudegim. io vaisto
negalima vartoti sergant skydliauks ligomis, ypa hipertireozee bei asmenims, alergikiems jodui.
Gaminamas 1 % tirpalas ir tepalas.
Furacinas (Furacilinas,Nitrofurazonas,Chemofuranas) gana paplits antiseptinis preparatas. Ms alyje
vartojami 0,02% furacilino tirpalas ir 0,2 % tepalas riebaliniu pagrindu. Jis gerai veikia prie
gramteigiamus kokus, iek tiek silpniau prie gramneigiamas bakterijas. Taiau preparato difuzija pro
nekrozs sluoksn labai maa, jungdamasis su eksudato baltymais jis inaktyvuojamas, susidarant baltym
plvelei. i plvel atskiria aizd nuo iorinio uterimo. Preparatas nesukelia skausmo. Vartojant
furacilino preparatus perriimai atliekami kas 2 - 3 d. Jeigu yra didesnis pliavimas, perriti galima
daniau, taiau geriau jau vartoti kit preparat. Furacinas neturi maceruojamojo poveikio, tad j galima
vartoti bet kokios srities aizdoms. Toksikumas nedidelis dl labai maos rezorbcijos, tad galima vartoti
tvarstant ir didelius plotus. Furacino preparatai skirti paviriniams nudegimams gydyti, jei aizda nedaug
uterta bakterijomis, taiau galima juos vartoti ir gili nudegim atvejais.
iais laikais, kai ne visos ligonins turi reikiam vaist, furacilino 0,005% tirpalu suvilgytas tvarstis tinka
pirminio chirurginio nudegusios aizdos sutvarkymo metu vis ( pavirini, gili, dideli ir riboto ploto
nudegim) atvejais. Pastaruoju metu chlorheksidinas yra viena populiariausi dezinfekavimo mediag.
Ji veikia baktericidikai, gaminama bigliukonato pavidalu. vairi koncentracij tirpal galima vartoti
skirtingiems tikslams: 0,1 % vandenin tirpal - patalpoms dezinfekuoti, 0,05 - 0,02% vandenin tirpal
aizdoms tvarstyti ar ertmms plauti, 0,5% spiritin tirpal - chirurgo rankoms paruoti prie operacij.
Dl plataus spektro, patikimo poveikio ir mao toksikumo chlorheksidino tirpalas yra daniausiai
vartojamas vaistas marliniams tvarsiams suvilgyti, gydant nudegimus udaruoju bdu. Jis tinka tiek
aizdos infekcijos profilaktikai, tiek ir gydant jau infekuotas nudegusias aizdas. Neskausmingas.
Perriimai atliekami 1-2 kart per dien, perriimo bdas prastinis.
Chloramfenikolis (levomicetinas) - plataus veikimo spektro antibiotikas, gerai veikiantis prastin
nudegusios aizdos gramteigiam flor. Taiau Pseudomonas aeruginosa jis veikia iek tiek silpnokai.
Nudegimams gydyti vartojami levomicetino turintys tepalai. Laevosin, Laevomecol - hidrofiliniu
polietilenoksido pagrindu pagamintas tepalas, kuris veikia antibakterikai bei maina udegim. Jis
vartojamas nudegusioms pliuojanioms aizdoms gydyti pradinmis gijimo stadijomis. Perriimai
407
408
atliekami 1-2 kart per dien prastiniu bd: aizda nuvaloma tamponu, suvilgytu antiseptiniais,
anksiau nurodytais tirpalais, nusausinama ir utepamas 1-2 mm tepalo sluoksnis, kuris dengiamas
tvarsiu. Tepalas nesukelia skausmo, perrim metu tvarstis lengvai atskiriamas nuo aizdos,
nesualodamas jos. J galima vartoti taip pat ir pavirini nudegim atveju kaip profilaktin antibakterin
priemon, tokiu atveju perriimai retesni - kas 2-3 dienos.
OPERACINIS NUDEGIM GYDYMAS
INDIKACIJOS OPERACIJOMS
Operaciniu bdu gydomos viso odos storio (3 laipsnio) nudegimo aizdos, nes jos nesugyja savaime. Taip
pat operaciniu bd rekomenduojama gydyti gilius dalies odos storio (2B laipsnio) nudegimus, nes jie
arba gyja labai ilgai (4-6 savaites) ir sugyja deformuojaniais hipertrofiniais randais, formuojaniais
kontraktras, arba komplikuojasi aizdos infekcija ir virsta giliu nesugyjaniu nudegimu.
OPERACIJ TIPAI
NEKROTOMIJA - nudegimo nekrozs perpjovimo operacija. Ji atliekama, kai dl gilaus (3 laipsnio)

nudegimo susifromuoja storas nekrozs sluoksnis, kuris, didjant audini edemai nudegusioje galnje,
sutrikdo galns kraujotak. Tokiu atveju, iilginiais galns iai pjviais, iki savosios fascijos
prapjaunamas nekrotizavusi audini sluoksnis. Operacija daroma per pirmsias 24 valandas po traumos,
kai tik irykja galns kraujotakos nepakankamumo poymiai. Operacija atliekama operacinje kur
galima utikrinti bendrin nejautr, atlikus nekrotomij btina gera hemostaz elektrokoaguliatoriumi.
NEKREKTOMIJA: nekrozs paalinimo operacija. Tam, kad aizda sugyt, pirmiausia reikia paalinti
nudegusi audini sluoksn. NEKREKTOMIJOS NEGYVYBING AUDINI RIBOSE gali bti
atliekamos: skalpeliu ar irklmis (chirurgin nekrektomija), cheminmis mediagomis (chemin
nekrektomija) arba vairiais fermentiniais preparatais (biologin nekrektomija) paalinami tiktai
nekrotizav audiniai. Toliau aizda gydoma perriimais (r. vietinis gydymas), kol ji epitelizuojanis ar
susiformuoja granuliacijos. NEKREKTOMIJOS GYVYBING AUDINI RIBOSE daromos tada, kai
tos paios operacijos metu nekroz paalinama su dalimi giliau esani gyvybing audini. Tokiu bdu
gaunamas gyvybingas aizdos dugnas, kuris tos paios operacijos metu padengiamas autotransplantatu.
Pastaruoju metu nudegim chirurgijoje tai labiausiai propaguojama gydymo metodika. Taip
pagreitinamas aizdos gijimas, pagerinami funkciniai ir kosmetiniai rezultatai, ivengiama plini
komplikacij, sutrumpja ligonio gydymo trukm stacionare. Nekrektomijos gyvybing audini ribose
gali bti vairaus gylio. 2B laipsnio nudegim atvejais, kai yra ilik gyvybingi tinklins dermos
sluoksniai, nekroz alinama iki j - atliekama TANGENCIN NEKREKTOMIJA. Kai nudegimo
pakenkta didern dalis ar visa tikroji oda (2B-3 laipsnio nudegimas), taiau ilikusi gyvybinga paod,
atliekama SUBDERMIN NEKREKTOMIJA. Jeigu pakenkta ir paod (3 laipsnio nudegimas), atliekama
FASCIJIN NEKREKTOMIJA. Kaip jau minta, po nekrektomij gyvybing audini ribose, tos paios
operacijos metu aizda padengiama autotransplantatu.
AUTODERMOPLASTIKA: aizdos padengimo autotransplantatu operacija. Autotransplantatu dengiama
aizda po nekrektomijos gyvybing audini ribose (tangencins, subdermins, fascijins) arba
granuliacin aizda, susiformuojanti po nekrektomijos negyvybing audini ribose. Autotransplantatas
bna dalies odos storio (naudojamas daniausia, kai reikia udengti didesnius nudegimo plotus) arba viso
odos storio (naudojamas reiau, kai reikia pasiekti ger kosmetini ir funkcini rezultat, dengiant
nedideles aizdas). Dalies odos storio (0,1- 0,5 mm) transplantatas paimamas specialiu instrumentu dermatomu nuo sveikos nenudegusios vietos. Susidaranti aizda vadinama DONORINE AIZDA. Tai
yra pavirinis defektas, kuris epitelizuojasi savaime per 10-14 dien, nepalikdamas rand ir pigmentini
ymi. Daniausios donorins vietos yra priekiniai ir oniniai laun paviriai, upakaliniai blauzd
paviriai, priekiniai ir oniniai st paviriai. Jeigu nudegs didelis plotas, galima naudoti bet kur
ilikus sveik odos plot, taiau nerekomenduojama imti odos nuo veido ir snarini paviri. Norint kuo
maesniu transplantatu udengti kuo didesn nudegimo aizd, jis perforuojamas specialiu prietaisu perforatoriumi. Perforacija santykiu 1:3 reikia, kad kad gautu tranplantatu galima udengti plot 3 kartus
didesn, nei donorin aizda. Donorinei aizdai sugijus (epitelizavus), nuo jos galima imti transplantat
pakartotinai. KERATINOCIT KULTROS naudojamos kritikais atvejais, kai nudeg dideli plotai ir
lik nedaug sveikos odos. Tokiais atvejais paimamas apie 1 cm2 sveikos nudegusiojo ligonio odos ir
408
409
laboratorijoje specialia metodika kultivuojamos epidermio lstels - keratinocitai. Po 2 - 3 savaii

keratinocit autokultromis galima padengti gana didel nudegimo plot.
Autodermoplastikos skirstomos ANKSTYVASIAS, kurios atliekamos pirmj savait po traumos ir
VLYVASIAS, kurios paprastai atliekamos 3 ir daugiau savaii po traumos. Ankstyvosios
autodermoplastikos atliekamos alinant nekroz gyvybing audini ribose ir padengiant aizd i karto po
nekrektomijos autotransplantatu. Vlyvosios autodermoplastikos atliekamos tada, kai dl koki nors
priesi negalima atlikti ankstyvosios. Tada po nekrektomijos negyvybing audini ribose aizda
gydoma perriimais, sufromuojama vari granuliacin aizda, kuri dengiama tranplantatu.
BIOLOGINIAI ODOS PAKAITALAI (KONSERVUOTA LAVONO ODA ir SINTETIN ODA)
naudojami laikinam nudegusios aizdos padengimui tada, kai nra pakankamai autotransplantat.
SPECIFIKOS POOPERACINS KOMPLIKACIJOS
nudegusios aizdos pliavimas ir transplantato atmetimas daniausia susij su netinkamu aizdos

paruoimu operacijai. Kad j ivengti btina prie operacija naudoti tinkamus antiseptinius vietinio
gydymo preparatus, itirti aizd kolonizuojanius mikrobus ir skirti profilaktin gydym antibiotikais
pagal aizdos paslio duomenis. Atsirads aizdos pliavimas, kaip ir visos plins aizdos, gydomas
perriimais ir antibiotikais. aizdos, kuriose neprigijo pirmosios operacijos metu persodintas
transplantatas, operuojamos pakartotinai, atliekant autodermoplastik.
GYDYMO REZULTATAI, IEITYS, PROGONOZ
GYDYMO PROGNOZ
Anksiau nudeg ligoniai mirdavo gana danai. Pagrindins j mirties priestys buvo okas, infekcins
komplikacijos ir sepsis, nudegimo pasekoje isivystanti kacheksija, poliorganinis nepakankamumas.
Pastaruoju metu, itobuljus medicinos technologijoms, atsiradus infuzinei terapijai, antibiotikams,
enterinei mitybai, moderniai tvarsliavai ir efektyviems antibakteriniams vietinio gydymo tepalams,
tobuljant chirurginiams instrumentams ligoniai daniausia pasveiksta.
Pasveikimo prognoz priklauso nuo nudegimo aizdos gylio ir ploto bei paciento amiaus. Pats
paprasiausias empirinis nudegimo prognozs nustatymo bdas yra 1962 metais pasilyta Baux taisykl.
Remiantis ia taisykle nudegimo prognoz suskaiiuojama nudegimo plot sudjus su nukentjusiojo
amiaus metais. Jei gaunamas skaiius maesnis nei 75, prognoz laikoma palankia, 75-100 - abejotina ir
vir 100 - nepalankia. Metodo trkumai: jis tinka tik suaugusiems ir nevertinami nudegimo gylis bei
kvpavimo tak sualojimai (35).
Kiek tobulesnis yra Franko metodas. Skaiiuojant Franko indeks, pavirinio nudegimo plotas
prilyginamas 1 vienetui, o gilaus - 3. Kvpavimo tak nudegimas lygus 10 gilaus nudegimo procent arba
30 vienet. Jeigu gaunamas skaiius iki 30, prognoz palanki, 31-60 slyginai palanki, 61-90 abejotina,
vir 90 - nepalanki. is metodas tinka ir vaikams, tik reikt vertinti, kad vaikams okas isivysto ir esant
maesniam nudegimui. Tai gana geras ir populiarus metodas, nes jam nereikia joki sudting
skaiiavim (40).
1954 metais Bull ir Fisher pasil "mirties rizikos" lentel, kurioje ligonio bkl nustatoma remiantis
nudegimo plotu ir ligonio amiumi. Deja, joje taip pat nevertintas nudegimo gylis, tad Schwartz ir
kolegos kiek modifikavo j metod, vesdami "nudegimo indekso" termin. is nudegimo indeksas
skaiiuojamas taip: kiekvienas pavirinio nudegimo ploto procentas vertinamas puse balo, gilaus - vienu
balu. Balus sudjus, gauta suma vertinama pagal Bull ir Fisher lentel ir gaunama mirties prognoz (2).
(220 paveikslas)
GYDYMO IEITYS
Ligoniai, kuri gyvenimo prognoz palanki, daniausia pasveiksta, ugydius nudegimo aizdas.
Pavirini nudegim (1 ir 2A laipsnio) aizdos sugyja savaime per 1-2 savaites, nepalikdamos rand.
Kartais lieka laikinos hiper- ar hipopigmentuotos dms, kurios inyksta po 6-9 mn. Gili nudegim (2B
ir 3 laipsnio) atvejais aizda sugyja hipertrofinais randais. Randai po nudegim vadinami hipertrofinais,
nes jie turi polink atrofuotis, prajus 24-36 mnesiams po traumos. Nudegimai kartais sukelia ir
keloidinius randus, kurie nesiatrofuoja ir vis laik lieka aktyvs.
Randai po nudegimo gydomi vairiomis priemonmis. Gydymo metu skatinama rando atrofija, mainant
jo ikilim ir niejim, didinant elastikum, normalizuojant spalv, ivengiant saugyslini ir snarini
409
410
kontraktr susiformavimo. Rand gydymo tikslas - kuo greiiau reabilituoti ligon, grainti j
visuomen. Pasaulyje populiariausios priemons yra rand gydymas presoterapija, silikono geliu, rando
aktyvum mainaniais tepalais. PRESOTERAPIJA arba rand gydymas spaudianiaisiais drabuiais
naudojamas didelius plotus nudegusij reabilitacijai. Gydant iuo metodu elastinis individualiai ligoniui
pasitas drabuis 15-25 mm Hg spaudia rand maitinaius kapiliarus ir taip maina rando kraujotak,
bogindamas rando hipertrofij formuojani fibroblast mityb. Taip pat iuo metodu lyginamos naujai
besiformuojanios jungiamojo audinio kolageno skaidulos. Gydant SILIKONO GELIU poveikis rand
yra neaikus, taiau manoma, kad fibroblastai veikiami elektrostatinio krvio virsta subrendusiomis,
nedaug kolageno skaidul sintezuojaniomis lstelmis - fibrocitais.
Kai kurie ligoniai, kurie patyr gilius nudegimus, po nudegimo lieka invalidizuoti. Tai vyksta tais
atvejais, kai nudegimas bna labai gilus ir nekroz siekia sausgysles, raumenis, kaulus. Dl to gydymo
metu jiems atliekamos vairios amputacijos, po kuri ligonis lieka nedarbingas. Tokie ligoniai
reabilituojami protezuojant netektas galnes.
Kartais atsitinka, kad po gili nudegim lieka funkcikai ir estetikai svarbi viet: veido, kaklo platak
ar pd deformacijos. Tokiais atvejais ligoniams atliekamos vairios PLASTINS REKONSTRUKCINS OPERACIJOS, kuri metu atkuriama netekta nosis, lpos, panaikinamos
kontraktros, atstatoma platakos pirt funkcija.
410
411
PLASTINS IR ATSTATOMOSIOS CHIRURGIJOS PRINCIPAI

T.Norkus
ANGA
Plastins ir atstatomosios operacijos gali bti atliekamos tiek skubos tvarka, tiek
vienmomentikai su kitomis vairaus pobdio operacijomis, tiek ir planine tvarka koreguojant vairius
defektus. Bendros konsultacijos ir operavimas kartu su traumatologais, nudegim chirurgais, onkologais,
neurochirurgais, veido - andikaulio chirurgais, urologais, ginekologais, okulistais stimuliuoja
atstatomosios chirurgijos vystymsi. Mint srii specialistai taip pat siekia bendrai dirbti su plastikos
chirurgais, nes ie savo darbo metu naudoja kai kuriuos netradicinius gydymo bdus.
iame skyriuje bus aptarta eil susirgim bei operacij, kuri metu panaudojami specials
plastins ir atstatomosios chirurgijos metodai.
SPECIALS PLASTINS IR ATSTATOMOSIOS CHIRURGIJOS METODAI
Mikrochirurgija
Audini persodinimas
Audini replantavimas
Geometrin plastika
Audini ekspansija
MIKROCHIRURGIJA
Operaciniai mikroskopai - Opton, Ceis, Wild ar kt., mikrochirurginiai instrumentai ,
mikrochirurginiai silai (8/0 - 11/0) bei specialios kds mikrochirurgui atsissti sudaro slygas tiksliai
operuoti smulkias struktras ir atlikti ilgai trunkanias operacijas. Vaizdo dydio bei rykumo
reguliavimas, bei paties operuojamo ploto keitimas atliekamas panaudojant kojin valdym. Specialios
kds leidia chirirgui tvirtai atsiremti, pasidti rankas ant onini padkl, kad ivengti pirt tremoro,
bei kojiniu valdymu reguliuoti kds aukt.
Mikrochirurginiai pincetai, irkluts, adatkoiai, klipsai naudojami operuojant smulkias
kraujagysles, nervus, limfinius takus bei lataklius, instrumentiniu bdu riant mazgus. Mikrochirurginis
bdas naudojamas revaskuliarizuojant smegenis, replantuojant pirtus,platakas, pdas, ausis, persodinant
pirtus nuo kojos rank, transplantuojant audini kompleksus. Mikrochirurginis metodas plaiausiai
naudojamas oftalmologijoje ir gana plaiai neurochirurgijoje bei ANG skyriuose.
AUDINI PERSODINIMAS
is bdas yra vienas daniausiai naudojam atliekant plastines ir atstatomasias operacijas. KMUK
Chirurginje klinikoje yra persodinami ie antologiniai audiniai:
Oda
Sausgysls
Kraujagysls
Nervai
Kaulai
Kremzls
Fascijos
Didioji taukin
Paods riebalai
Audini kompleksai
ODOS PERSODINIMAS
Daniausiai oda persodinama nudegus ar nualus, likus defektams po traum, augli (pav.) ar rand
paalinimo, paalinus pavirinius pigmentinius sklaidos trkumus (221 paveikslas). Odos transplantatai
411
412
gali bti skelti, sudaryti i epidermio ir dalies dermos (0,3 - 0,6 mm), pilno storio - i epidermio ir dermos
(0,6 mm ir daugiau) bei odos su paode ar kitais giliau esaniais audiniais - audini kompleksais.
Pastaruoju metu oda gali bti gleivins pakaitalu atstatant burnos, rykls ar uretros defektus. Skelti odos
transplantatai paimami nuo sdmen, pilvo, laun, o pritrkus - ir nuo kit kno paviriaus srii.
Kritikais atvejais tokia sritimi gali bti net galvos plaukuotoji dalis (paliekant plauk svognlius).
Maesni transplantatai gali bti paimti skutimosi peiliuku, specialiu dermatoniniu peiliu, o didesni rankiniu (Pedget) arba elektriniu dermatomu. Dermatomais galima ipjauti norimo (milimetro dali)
storio transplantatus. Persodinami odos lopai gali bti ymiai padidinti (iki .X) panaudojant
specialius perforatorius. Pamus skelt transplantat, donorin vieta ugyja per 10 - 14 dien, o pats
transplantatas prigyja (augant j kapiliarams) - per 4 - 6 dienas. Pilno storio odos transplantatai
persodinami ant veido, snari srii, o taip pat padengiant pirt, delno ar pad defektus. Tokie odos
lopai daniausiai imami nuo pilvo, kaklo, u ausies, t. y. nuo toki viet, kur donorinius defektus galima
pilnai usiti linijine sile. Vengiant pastebimo persodintos odos atspalvio skirtumo, oda ant veido
transplantuojama nuo kaklo. Trkstant donoro odos, kartais persodinama paties ligonio laboratorijoje
iauginta keratinocit plvele. (222 paveikslas)
SAUSGYSLI PERSODINIMAS
Indikacijos sausgysls persodinimui - tai j defektai po traum ar udegimo kai negalima suartinti
nutolusi sausgysli gal. Prieinamiausias sausgysls transplantatas - tai n. palmaris longus. Esant
didesniam poreikiui - galima iilgai atskelti m. flexor carpi radialis sausgysls pluot arba paimti kojos
IV - V pirt trumpj itiesj sausgysles arba sukarpyti pluotelius fascia lata. Paskutiniu metu
susiuvant sausgysl galas su galu daniau naudojama modifikuota Kessler sil (223 paveikslas), o
siekiant didesnio tvirtumo interponuojamo transplantato galai g. b. pinami recipientins sausgysls
galus. Sausgysli silei gali bti panaudojami Ethilon, Dermalon arba Prolen silai su
atrauminmis adatomis. Po toki rekonstrukcini platakos sausgysli operacij btina dinamin
imobilizacija.
KRAUJAGYSLI PERSODINIMAS
Kraujagysli interpozicija gali bti atliekama esant j defektui po vairi galni traum arba
nepakankamam j ilgiui transplantuojant mikrokraujagyslinius audini kompleksus. Kraujagyslins
nuosrvos transplantatais suformuojamos esant obliteruojaniai vairi kno dali arteriosklerozei,
diabetinei angiopatijai, gimtiems sklaidos trkumams. Daniausiai naudojamas transplantatas arterij
rekonstrukcijai - tai v. saphena magna. Kardiochirurgijoje - arterinms nuosrvoms naudojama v. saphena
m., a. thoracica interna, a. radialis, a. gastroepiploica. Mikrochirurgini operacij metu, kai reikia
maesnio diametro transplantat - panaudojama platakos dorzalinio paviriaus venos. Ismus visus
autologini transplantat resursus arba rekonstruojant stambesnio kalibro kraujagysles, panaudojami
sintetiniai kraujagysli ( geriausi Gore - tex ) protezai. Kraujagysli silei tikslinga naudoti
tromborezistentinius Prolen silus.
NERV PERSODINIMAS
i operacija atliekama, kai defektas tarp paeisto nervo gal sudaro 2 - 3 cm arba , kai i gal
suartinimas susijs su ymesni nervo tempimu. Tinkamiausias transplantatas nervo rekonstrukcijai tai n.
suralis. (224 paveikslas) Operacijos metu naudojama mikrochirurgin technika. Esant n. medianus, n.
radialis, n. ulnaris ar panaaus diametro kito nervo defektui, tenka atlikti interfascikulin rekonstrukcij, t.
y. interponuojami 3 - 4 n. suralis segmentai (pirto nervo rekonstrukcijai pakanka 1). Be n. suralis
transplantato dar gali bti panaudojami n. cutaneus antebrachii medialis, lateralis segmentai ar kiti
juntamieji nervai, kuriuos paalinus nra ymesnio funkcijos paeidimo. Kritikais atvejais g. b.
panaudojamas n. ulnaris transplantatas. Beje, jau aprayti skmingi eksperimentiniai ir klinikiniai
bandymai transportuojant io nervo distalin gal koj esant paraplegijai dl nugaros smegen
paeidimo. Nervas kartu su juo nervuojamu raumeni (pvz. n. obturatorius su n. gracilis) g. b.
persodinamas gydant veidinio nervo paralyi.
KAULO PERSODINIMAS
i operacija daniausiai atliekama esant potrauminiams kaul defektams, reiau likus defektams po
auglio paalinimo arba esant gimtiems sklaidos trkumams. Kauliniai transplantatai prigyja, jei
412
413
persodinami gerai vaskuliarizuotas sritis platakoje arba kitas kno vietas, kur transplantat apsupa
raumenys. Taiau jei tenka persodinti ilgus transplantatus arba recipientin vieta gaubiama randini arba
prie tai radioterapijos (dl piktybinio auglio) pakenkt audini - laisvo transplantavimo operacij
rezultatai esti blogesni. Tokiais atvejais persodinami vaskuliarizuoti kauliniai transplantatai sujungiant
donorin arterij ir ven su recipientinmis. Priklausomai nuo defekto pobdio galima tokiu bdu
persodinti eivikaulio, klubakaulio, menties, onkaulio, stipinkaulio segmentus. Esant dideliems audini
defektams po vio paalinimo, vaskuliarizuotas kaulas persodinamas kartu su minktaisiais audiniais.
KREMZLS PERSODINIMAS
Indikacija tokiai operacijai gali bti vairs gimti ar potrauminiai galvos - veido defektai. Daniausiai
kremzl sodinama taisant nosies deformacijas, reiau - ausies kauelio ir vok defektus. Tinkamiausi
transplantatai ipjaunami i onkauli kremzli, smulkesni gali bti paimami i ausies kauelio
kriauklels. Beje, skmingai persodinami ir kremzls alotransplantatai, nes chondrocitai nepasiymi
antigeninmis savybmis.
FASCIJOS PERSODINIMAS
Indikacijos tokiai operacijai - tai sausgysli plastins operacijos, minktj platakos, veido audini bei
kietojo smegen dangalo rekonstrukcija. Transplantatu tokio pobdio operacijoms gali bti f. lata, f.
temporalis superficialis ir f. antebrachii. Pirmoji fascija, sukarpius j skiauteles, naudojama pirt
lenkj sausgysli plastikai. Stambesni io transplantato segmentai kartais persodinami pakartotinai
rekonstruojant Achilo sausgysl arba upildant kietojo smegen dangalo defekt. Vaskuliarizuotos
smilkinio bei dilbio fascijos g. b. pasuktos arba persodintos mikrokraujagyslini jungi pagalba
padengiant veido ar platakos defektus. i fascij plastikumas leidia gerai priglusti prie nelygaus
reljefo, o gera vaskuliarizacija - po to patikimai padengti laisvu odos transplantatu.
DIDIOSIOS TAUKINS IR PAODS RIEBAL PERSODINIMAS
Didioji taukin pasiymi visa eile savybi, kurios labai vertingos plastinje chirurgijoje, tai:
Plastikumas
Adhezija
Inkapsuliavimas
Hemostaz
Kapiliar peraugimas (revaskuliarizacija)
Absorbcija
Antikni gamyba
Be to, kaip parod ms tyrimai, atjungus gastroepiploica sin., taukin galima prailginti iki 70 cm.
Naudojami pagrindiniai 2 omentoplastikos bdai:
taukins prailginimas ir pasukimas
taukins mikrokraujagyslinis persodinimas
Taukins adhezins, plastikumo bei inkapsuliavimo savybs pasireikia savaime isivysius pilve
intekciniam procesui, perforavus opai ar kirmlinei ataugai. ios savybs g. b. chirurg ir aktyviai
panaudojamos, pavz.: apsiuvant perforuot kaliozin op. Taukins plastikumas gali bti panaudotas ir
padengiant trauminius platakos ir pdos defektus. Hemostatins didiosios taukins savybs gali bti
panaudojamos kraujuojant i parenchymini organ. Mintos taukins savybs labai reikmingos ir
gydant priekin mediastinit, isiskyrus torakotominei aizdai po irdies operacijos, gydant
bronchopleuralines fistules, trofines opas po radioterapijos. iuo atveju naudojami pasukami didiosios
taukins lopai. Laisvas mikrokraujagyslins didiosios taukins persodinimas atliekamas esant kritinei
kojos iemijai dl obliteruojanios arteriosklerozs, esant smegen iemijai. (225 226 paveikslai) A.
gastroepiploica dex. kartais panaudojama irdies revaskuliarizacijai. Absorbcins didiosios taukins
savybs panaudojamos persodinant j limfoedemos apimt galn. Esant gimtam sklaidos trkumui
(hemiatrophia faciei) - taukin gali bti mikrokraujagysliniu bdu persodinama veid.
PAODS RIEBAL PERSODINIMAS
is bdas gali bti panaudotas kartu su riebal atsiurbimu dl lokalaus nutukimo. Riebalai atsiurbiami
vakuuminiu virktu ir persodinami estetiniu tikslu lyginant veido raukles. (227 paveikslas)
413
414
AUDINI KOMPLEKS PERSODINIMAS
Tai yra odos, poods, fascijos ir galimai giliau esani audini (skaitant kaul) persodinimas vienu bloku.
Atitinkamai tokie kompleksai vadinami fasciokutaniniais, miokutaniniais, osteokutaniniais lopais.
Indikacijos tokios apimties operacijoms yra dideli ir gils minktj audini, kartais ir kaul defektai po
traum, nudegim ar nualim, elektros traum, augli paalinimo, dl osteomielito, op po
radioterapijos, pragul, gimt sklaidos trkum, estetini defekt. Tokios operacijos gali bti atliekamos
esant plaiai apnuogintoms smegenims, kaulams, magistralinms kraujagyslms ar nervams. mogaus
kne yra yra apie 50 donorini viet, kur galima pasirinkti pagal audini struktr tinkam lop. Btina
slyga kiekvienam i kompleks - buvimas autonomins arterijas ir venos utikrinani bsimo
transplantato kraujotak. Operacija, panaudojant mikrochirurgin technik atlieka 2 chirurg brigados.
Viena j preparuoja daugiasluoksn lop kartu su j maitinaniomis kraujagyslmis, kita ruoia guol
transplantatui ir recipientines kraujagysles jo mitybai. Po to, panaudojant mikrochirurgin technik,
sujungiamos kraujagysls, kartais ir nervai bei modeliuojamas lopas pagal defekto pobd. Donorinis
defektas panaudojant geometrin plastik danai pilnai udaromas. Audini komplekso
mikrochirurginis persodinimas trunka 6 - 8 val., yra ekonomikai brangus, taiau labai efektyvus, jei jau
bna isemtos kitos gydymo galimybs. Pagrindiniai persodint audini tyrimo bdai nustatant j
gyvybingum yra doplerografija, termografija, scintigrafija ir endoskopija (228 229 paveikslai)
AUDINI REPLANTAVIMAS
diegus mikrochirurgin technik, sujungiant smulkias kraujagysles ir nervus iuo metu replantuojama ne
tik oda, bet ir kiti audiniai: skalpas, ausies kauelis, nosies dalys, rank ir koj amputatai pirt, platak,
dilbi, ast, pd, blauzd, netgi laun lygiuose. Galima replantuoti nupjaut kuln, varp ir kt. kno
dalis. (230 paveikslas)
vykus amputacijai vis pirm suteikiama pagalba nukentjusiam. Stabdant kraujavim, kartais pakanka
spaudiamo tvarsio. Jei kraujavimas tsiasi, dedamas vartas (esant paeidimui galnse). Neretai po
valandos numus vart, pakanka spaudiamo tvarsio kraujavimui stabdyti. Nerekomenduojama dti
spaustuk kraujavimui stabdyti, nes sutraikius kraujagysli galus sunkiau bus jas sujungti replantuojant.
vykio vietoje stengiamasi surasti amputat, j apvalyti, nuplauti purv, vynioti var, arba esant
galimybms - sterili, sumirkyt izotoniniame Na Cl tirpale, marl ir patalpinti plastikin maiel. is
plastikinis maielis kaip galima greiiau turi bti patalpintas kit maiel su tirpstaniais ledais.
Susisiekus telefonu su ligonine, kartu su amputatu, rayt informacija apie varto udjimo laik bei
palydiniu mediku ligonis turi bti skubiai transportuojamas artimiausi klinik, kurioje atliekamos
mikrochirurgins replantavimo operacijos. iuo metu mikrochirurgins replantavimo operacijos
atliekamos Vilniaus ir Kauno klinikose. Nustatant indikacijas replantavimui atsivelgiama funkcin
transplantato reikm kiekvieno ligonio poiriu, transplantato reikm ligonio profesijos poiriu,
ligonio bkl, transplantato bkl. Platakos, dilbio, asto, pdos, blauzdos bei launies amputatai nesant
kontraindikacij dl ligonio ar transplantato bkls, visada turi bti replantuojami. Taiau net ir netinkami
- sutraikyti amputatai - turi bti, prie atsisakant j, kruopiai apirimi dl likusi sveik dali, pvz.:
odos (padengti likusiai kuliai), ar kt. audini rekonstruojant kit srii paeidimus. Esant usitsusiai
valandomis sunkiai ligonio bklei, amputatas gali bti laikinai replantuojamas ektopikai, kur yra
lengviau prieinamos kraujagysls ir operacija trunka tik kelias valandas. Replantuojant pirtus pirmenyb
teikiama I ir II pirtams. Priklausomai nuo ligonio profesijos gali bti replantuojami ir IV bei V pirtai.
Nereplantuojami sutraikyti pirtai, ne visada replantuojami nuplti pirtai (avulsio), nes tokiu atveju
kraujagysls bei sausgysls yra ipliamos toli nuo pirto kults. Likus bent keli cm kaulinei kuliai,
galima sukonstruoti nauj pirt i autologini audini (231 paveikslas) Geriausi rezultatai pasiekiami
replantuojant pirtus po giljotinins amputacijos. Replantuojant skalp rezultatai didele dalimi priklauso
nuo sugebjimo ilaikyti skalp hipotenzijos slygomis iki jo kraujotakos atnaujinimo ir nuo smulki
kraujagysli bkls nupltame amputate. Viso ausies kauelio amputatas prisiuvamas sujungiant j
maitinanias kraujagysles, o kauelio dalis - implantuojant pirmu etapu amputato kremzl po oda, o antru
etapu - atklus j nuo galvos ir persodinus od. sisavinus pirt replantavimo metodik, galima skmingai
persodinti pirtus nuo koj ant rank. (232 paveikslas)
414
415
GEOMETRIN PLASTIKA
Taip vadiname aizd susiuvim, kai audiniai suglaudiami suformuojant i aizdos krat odos - poods
trikampius, rombo ar trapecijos pavidalo audini segmentus, atliekant W pavidalo ar V - Y pavidalo
plastik, pasukant ar transponuojant ant kraujagysli kojyts itisus audini kompleksus. (233 234
paveikslai). Indikacijos tokiam metodui - dideli minktj audini defektai, kuri nemanoma padengti
sutraukiant aizdos kratus. Pasirinkus vien i mint geometrini figr atpalaiduojami oniniai
audiniai, o susidar dl to nauji defektai udaromi pakeitus tempimo linijas. Geometrin plastika
naudojama ir tais atvejais, kai alinami navikai, kai norima ivengti rand sugijus aizdai, t. y. norint
pakeisti aizdos krypt taip, kad ji atitikt odos tempimo linij krypiai duotoje srityje. Z plastika
daniausiai naudojama alinant kontraktras, randus susidariusius po nudegim. Daugybin Z plastika
gali bti panaudota usiuvant delno aizd po operacijos dl Dupuytreno kontraktros. Romboidin
plastika naudojama danai paalinus augliukus ar padengiant nedideles pragulas. V - Y plastika
atliekama paalinus augliukus, padengiant pragul opas bei pirt kultes po amputavimo. Audini rotacija
(pasukimas) atliekamas daniausiai padengiant oniniais audiniais plaias ir gilias pragulas. Audini
transpozicija - tai taip pat audini pasukimas, tik iuo atveju - ant kraujagyslins kojyts pasukami oda su
poode, su raumenimis tolimesn, kartais visai prieing kno dal. M. Latissimus ar m. pectoralis major
raumens pagrindu pasukamais audini kompleksais gali bti padengti galvos, kaklo, veido ir krtins
defektai. M. rectus abdominis pagrindu pasukti lopai, priklausomai nuo to, kuris raumens galas yra
atskiriamas, gali padengti krtins, krties arba dubens defektus. (235 paveikslas) M. gluteus maximus
pasukamais lopais gydomos gilios dubens srities pragulos, o m. gracilis lopu - tarpviets defektai. KMUK
atlikt tyrim duomenimis netgi toki nepatogi plastikai viet kaip kelio snario srit, galima galima
padengti pasirenkant 5 - 6 miokutaninius launies arba blauzdos lopus.
AUDINI EKSPANSIJA
Audiniai gerai toleruoja laipsnik j tempim. Tai yra stebima ntumo, nutukimo, ascito, dideli augli
atvejais. Tokia audini savyb gali bti panaudota ir aktyviai juos itempiant. Poreikis tokiai ekspansijai tai dideli audini defektai po traum, plats randai, galvos nuplikimas (likus odos plaukuotoms sritims),
planuojant paalinti didelius pavirinius auglius ar
pigmentinius sklaidos trkumus, padengti
amputacines kultes, meningocele, extrophia vesicae urinae. Btina slyga planuojant toki operacij - tai
nepakenkti ir pakankamo ploto ekspanderio implantavimui audiniai greta esamo ( ar bsimo) defekto.
Silikoniniai ekspanderiai kartu su jo votuvais yra implantuojami pood greta defekto. (236 paveikslas)
Ekspanderio talpa, forma, j skaiius bei operacij etapai yra planuojami panaudojant tam tikras
formules, atsivelgiant tempimo linijas bei chirurgo geometrin vaizduot..
ANATOMIN VIETA
Skalpas
Kakta
Veidas
Kaklas
Liemuo
astas
Dilbis
launis
emiau kelio
PILNAI
EKSPANDERIO
ILGIS CM
12 - 16
8 - 12
10 - 14
12 - 16
14 - 24
12 - 18
10 - 12
12 - 14
12 - 14
ITEMPTO LAUKIAMAS
LOPO
HEMISFERINIS PRIEAUGLIS CM
ILGIO
iki 8
6
7
8
12
9
6
7
7
Lentel 50 Laukiamas ekspansijos poveikyje audini prieauglis pagal G.

H. Sasaki (1985)
Implantavus ekspander ligoniui 1 - 2 mn. trukmje, lankantis jam 1 - 2 kartus per savait
punktuojamas ekspanderio votuvas ir ekspanderis papildomas kiekvien kart po 20 - 40 ml steriliu
izotoniniu tirpalu, kol pasiekiama planuota ekspansija. Tada ekspanderis yra paalinamas ir susidariusiu
audini pertekliumi yra padengiamas defektas. Audini ekspansijos pranaumai prie kitus bdus
padengti defektus:
415
416
Padengiama to paio odos atspalvio audiniais,

Padengiama tos paios tekstros audiniais,
Ilieka pilnas audini jautrumas,
Operacija maiau traumuojanti nei mikrokraujagyslinis audini komplekso persodinimas.
Taiau is bdas gali sukelti ir eil komplikacij:
Ekspanderio plyimas
Tempiam audini iemija, nekroz ir plyimas
Infekcija aplink eskpander.
Skausmai dl tempimo
Estetinis diskomfoprtas dl itempt audini (desfiguracija)
Bendras komplikacij % patyrusi autori duomenimis per paskutinius 30 met sumajo nuo 50% iki 3
- 5% (lit.). Nepaisant ir dan komplikacij, ekspansijos metodas tebenaudojamas, nes jis pasirenkamas,
kai kitos gydymo priemons jau inaudotos, o ir kilusios komplikacijos yra veikiamos.
PLASTINS IR ATSTATOMOSIOS OPERACIJOS PO PAVIRINI IR GILESNI TRAUM
SKALPO IR VEIDO TRAUMINIAI PAEIDIMAI
Atliekant plastines ir atstatomasias operacijas po traumos ioje srityje chirurgas susiduria su specifinmis
paeidimo, gydymo bei gijimo slygomis. Dl geros vaskuliarizacijos aizdos ia gausiai kraujuoja ir dl
tos paios prieasties greitai ir gerai ugyja, net ir atlikus labai ekonomik aizdos krat ekscizij. Dl
estetini aplinkybi pjviai veide planuojami grietai prisilaikant tempimo linij, sils siuvamos
plonomis atrauminmis adatomis, vengiant transkutanini dri ( siuvama tik pood arba intrakutaniniu
bdu) , naudojant steri - strip juosteles odos adaptacijai ir anksti - III - IV dien iimant transkutaninius
silus. Tikslu ivengti gausaus kraujavimo, audiniai prie atliekant pjvius infiltruojami 1 : 100 000 sol.
Adrenallini hydr. tirpalu.
iame skyriuje aptarsime sudtingesnius galvos skliauto bei veido paeidimus, reikalaujanius plastini
operacij.
Skalpo defektai mechanins traumos poveikyje (descalpatio) - tai daniausiai nelaiming atsitikim
gamyboje ar uns kast aizd paskms. Skalpo mikrochirurginis replantavimas atliekamas skubos
tvarka, sujungiant pavirines smilkinio arba pakaukaulio kraujagysles. Operacij atlieka 2 chirurg
brigados: viena ruoia replantavimui amputat, preparuoja j maitinanias kraujagysles, kita - ruoia
recipientines kraujagysles bei aizdos kratus. Skalpo replantavimo operacija trunka iki 10 - 11 valand.
Paskutiniu metu kiniei mikrochirurgai operuodami vienmomentikai 3 brigadomis sutrumpino ios
operacijos laik iki 6 val. ir atliko 19 skming replantacij 20 operuot ligoni. Pagrindins skalpo
replantavimo neskms susijusios su smulki amputato kraujagysli plyimu dl tempimo, nepakankama
skalpo hipotermija iki jo kraujotakos atstatymo bei chirurg patyrimo stoka.
Likus skalpo defektams po nudegimo ir esant bent 30% nepaeisto plaukuoto ploto, galimas
pilnavertis skalpo atstatymas. Skalpas auginamas atliekant etapines ekspansijas. Operacija planuojama
tik ugijus aizdoms.
ymiai sudtingesnis gydymas nudegus elektra galvos skliauto srityje, kai paeidiami ne tik
minktieji audiniai, bet ir kaulai iki plataus galvos bei pai smegen pakenkimo. Jei ligonis skmingai
reanimuojamas ir nemirta pirmomis valandomis, jis vliau gydomas dl neurologini ir infekcini
komplikacij. Aktuali ir sunkiai sprendiama problema - nekrotinio kaulo paalinimo terminas. Jei is
kaulas alinamas per anksti - kyla pavojus likvorjai, infekcijai ir fataliniam encefalitui. Pavlavus, gi,
atlikti kraniotomij, ligonis gali ti dl intrakranialins infekcijos isivystymo. KMUK duomenimis
kontroliuojant proces CT, naudojant intensyviai antibakterin gydym galima nuslopinti pavirini
audini infekcij bei ivengti intrakranialinio absceso susidarymo. Atlikus kraniotomij paprastai
isivysto smegen protrzija, kuri keli savaii bgyje redukuojama dehidrataciniu gydymu kartu tsiant
antibakterin terapij. Aprimus infekciniam aizdos procesui bei sugrus smegenims kaukols d,
atliekama galvos skliauto atstatomoji operacija. iuo atveju persodinamas mikrochirurginiu bdu
fasciokutaninis arba miokutaninis audini kompleksas.
416
417
VEIDO PAEIDIMAI
Esant dideliems veido defektams (autiniai sualojimai) gali bti neatidliotina tvarka persodinamas
mikrokraujagyslinis fasciokutaninis lopas. Jei sualojimas kiauryminis - lopas modeliuojamas taip, kad
tiek jo iorin, tiek ir jo paviri esant burnoje dengt oda. Literatroje aprayti atvejai, kai tuo tikslu
buvo persodintas priekinis pilvo sienels audini kompleksas, priskiriant parietalinei pilvaplvei burnos
gleivins rol. Esant maesns apimties aizdoms, kuri negalima susiti standartiniais bdais, gali bti
panaudota geometrin plastika ar autodermoplastika. Plastikos chirurgai daniau susiduria su
liekamosiomis deformacijomis po vairi veido sualojim, ypa nudegim. Ypa aktuali problema - lik
randai ir kontraktros trukdanios isiioti (microsomia), usimerkti/ ar atsimerkti (ectropion,
microphthalmia) ar aplamai deformacijos, socialiai izoliuojanios mog nuo visuomens. Ir iais atvejais
defektai daniausiai alinami geometrins plastikos bdais (pie.) Ipjovus platesnius randus, defektas
gali bti upildomas mikrokraujagysliniais lopais, ypa , jei kartu yra ir audini deficitas ( nosies, vok,
aus kaueli). Taisant tokias deformacijas, tenka persodinti kremzls ar kaulo segmentus. Rand
plastikai gali bti panaudota ir audini ekspansija.
Tenka paymti, kad eils mint sudting plastini operacij galima ivengti teisingai gydant
nudegimus pirmomis dienomis ir savaitmis bei naudojant profilaktines priemones prie randjim.
Vienas toki metod yra presoterapija. (237 paveikslas)
PLATAKOS TRAUMA
Plataka - tokia kno sritis, kur labai tankiai ir reikmingai isidst daugyb vairi audini. Funkcin
ios srities rol geriausiai apibdina bene didiausias i vis organ uimamas plotas pagrindiniame ms
veiklos valdymo centre smegenyse. Tad suprantama, kiek svarbu yra teisingai gydyti mias platakos
traumas bei atlikti atstatomasias operacijas po j. Tuo tikslu steigiami atskiri platakos chirurginiai
skyriai, leidiami urnalai rankos chirurgijos klausimais, ruoiami kvalifikacijos klimo kursai. Platakos
audiniai kaip ir galvos - labai kraujingi, tad ir aizdos gerai gyja. Ruoiantis operuoti platak yra 3
aktuals klausimai:
Nuskausminimas
Dirbtin iemija
Optinis padidinimas
Platakos ar proksimaliau esantys audiniai daniau nuskausminami panaudojant pirto, rieo,
paasties arba peties nervin blokad Lidokaino (1 -2%), Ksilokaino (1 - 2%), Karbokaino (1%),
Merkaino (0,5%) tirpalais. Pirmj dviej veikimo trukm iki 2 val., o Merkaino iki 8 val. Kad gausus
kraujavimas netrukdyt operuoti ir bt gerai matomos smulkios struktros - nervai delno arteriniai
laukai ir pirt kraujagysls uveriama guminiu vartu aukiau operuojamos srities. Optinis
padidinimas - kaktin lempa padeda ivengti nerv paeidimo, o jau vykus - padeda rekonstruoti. Beje,
replantuojant ar transplantuojant pirtus, btina naudotis mikroskopu bei mikrochirurginiais
instrumentais. Operuojant dl platakos sueidimo, vis pirma, esant reikalui, sutvarkomi l kaulai
(atitinkama osteosintez). Po to susiuvamos sausgysls, nervai. Plastins ir atstatomosios operacijos
plaiai atliekamos ir mios platakos traumos atvejais. Tai ne tik odos persodinimas, bet visi
geometrins plastikos bdai, rotacija bei transpozicija, lopai pasukami daniau nuo nugarinio platakos
paviriaus, kur yra odos ir poods rezervas, o transponuojami - nuo dilbio. Pirto kults galai g. b.
padengti V - Y plastika, (pav.) kryminiu lopu nuo greta esanio pirto, tilteliniu lopu nuo delno arba
paprastai - persodinus od. inoma, geriausiai pasirinkti tuo tikslu odos - poods sensorin lop. Jei yra
plaiai apnuoginti platakos ir pirt kaulai ir sausgysls bei kraujagysls, g. b. persodinama
mikrokraujagysliniu bdu taukin, o pastaroji po to padengiama skeltais odos transplantatais.
CHRONINS OPOS, OSTEOMIELITAI, PRAGULOS
Pavirins ilgai negyjanios opos daniausiai isivysto blauzdos apatinje dalyje ir pdoje. Blogai
gydytos traumos, atvir kaul luim paskms, gilij ir pavirini ven nepakankamumas, cukralig,
apatini galni paralyiai, obliteruojanti arterioskleroz - tai anaiptol dar ne visos prieastys
predisponuojanios chroniniam iopjimui. Atsivelgiant mintas prieastis turi bti parenkamas
bendrinis ligonio gydymas kartu su lokaliu. Be to, esant reikalui, atliekama kojos arterij rekonstrukcija,
417
418
alinamos iplitusios venos. Net ir neugijus taip gydant opai, ligonis bus geriau paruotas plastinei
operacijai. Esant pavirinei, maai utertai, granuliuojaniai opai danai pakanka autodermoplastikos.
Esant gilesnei opai, esant apnuogintoms sausgyslms ar kaulams, gydoma pasukamais m. gastroonemius,
m. soleus, m. flexor digitorum miokutaniniais lopais arba mint raumen lopais, padengiant juos skeltais
odos transplantatais. Mintais pasukamais lopais sunkiau padengti kelio ir iurnos snario sritis. iuo
atveju kartais tenka persodinti laisv mikrokraujagyslin audini lop. Panai gydymo taktika naudojama
ir gydant chroninius blauzdos, pdos osteomielitus. iuo atveju labai svarbu (kartais net keliais etapais)
atlikti kaulo nekrektomij, kruopiai parinkti antibiotikus. Ms KMUK partyrimu (per 50 operacij)
pasirinktinas yra miokutaninis lopas: blauzdai - torakodorzalinis, pdai - m. latissimus dorsi, arba m.
rectus abdominis, padengiant juos skeltu odos transplantatu. (238 paveikslas) Esant gilij blauzdos ven
nepakankamumui, terminalinei cukraligs stadijai, endarteriitui minti gydymo bdai daniausiai bna
neefektyvus ir, progresuojant infekcijai, koj tenka amputuoti. Tiesa, sergant cukralige, kartais pavyksta
igelbti pd, suformuojant distalines arterij mikrojungtis. Sergant nekoreguojama obliteruojania
arterioskleroze, tokia paskutins galimybs operacija gali bti mikrokraujagyslinis didiosios taukins
persodinimas, apgaubiant ja blauzdos raumenis ir tikintis kapiliar jungimo.
RADIACINS ( SPINDULINS) OPOS
ios opos daniausiai atsiranda po spindulinio gydymo dl piktybinio auglio. Sutrikus spindulinio
gydymo pasekoje vaskuliogenezei, efektyviausias gydymas - mikrokraujagyslinis daugiasluoksnio
miokutaninio lopo ar didiosios taukins persodinimas.
PRAGULOS
Pragula - tai audini apmirimas padidinto spaudimo slygomis, daniausiai ikili kaul srityse.
Predisponuojaniomis aplinkybmis gali bti ilgalaiks priverstinos padtys, drgna ir nelygi patalyn ar
avalyn, oganizmo isekimas. Pragulos daniau isivysto paralyiuotiems, nesmoningiems, psichikai
nesveikiems ir blogai slaugomiems ligoniams. Krykaulio, meni, sdimojo gumburo, launikaulio
didiojo gumburo, kulno sritys yra maiausiai atsparios padidintam spaudimui.(239 paveikslas) Reiau
sutinkamos pragulos dl neadekvatik protez (pagerjo j kokyb ir pakilo protezist kvalifikacija).
Retos ir priekims kno dalies pragulos.
Be abejo, lemiamos reikms turi pragul profilaktika ir kruopiai parinktas konservatyvus j gydymas.
Jei is gydymo etapas esti neskmingas, parenkamos indikacijos chirurginiam gydymui. Jos yra:
Chronika infekuota opa
Osteomielitas
Sepsio grsm
Inkst amiloidozs grsm.
Jei gydant konservatyviai pavyksta ivalyti aizd ir iauginti granuliacijas, galima persodinti
od. Jei pragula gili, po oda susidaro ertm, siekianti fascijas, raiius ar net kaul, tenka naudoti
sudtingesnius plastikos bdus. Btina slyga prie plastin operacij - radikalus surandjusi opos krat
ir jos dugno, skaitant destrukcin kaul, paalinimas. Tuo paiu arba sekaniu etapu susidars didesnis
defektas yra upildomas pasukamu arba pasislenkaniu miokutaniniu lopu. Dubens srities praguloms toks
lopas suformuojamas m. gluteus maximus virutins arba apatins porcijos pagrindu, btinai isaugant
lopo mityb per a. ir v. glutea superior arba inferior. Krykaulio pragulai gydyti naudojamas vienas i
geometrins plastikos bd - V - Y plastika (240 paveikslas). Nagrinjant atokiuosius rezultatus
tokio gydymo taktika buvo sminga 76% ms apklaust ligoni. Gydant launies gumburo, sdynkaulio
gumburo ar klubakaulio skiauters srii pragulas gali bti panaudoti vairs pasukami odos poodio ar
odos raumens lopai.
RANDAI
Pirmaisiais 6 mnesiais po traumos, nudegim ar operacijos randai turi polink augti. Jie esti
raudonos spalvos, ikils, gali bti nelygiu paviriumi ir kratais. Tokie randai vadinami hipertrofiniais.
Prajus iam pusmeiui, vyksta rando involiucija - jis ploktja, blykta, gali susiaurti, isilyginti kratai
bei pavirius. Tokie randai vadinami keloidiniais. Operacinio gydymo indikacijos aptariamos tik esant
keloidiniam randui. Iki tol, t. y. esant hipertrofiniam randui, jo augimas slopinamas vairiomis
418
419
konservatyviomis priemonmis. iuo poiriu efektyvs yra silikoniniai tvarsiai, contratubex tepalas,
jonoforez su lidaze ar kenologu, o taip pat kenologo injekcijos po randu. Labai efektyvi yra
presoterapija: priklausomai nuo randjimo vietos pasiuvamos spaudianios kauks, pirtins, rankovs,
gorsetai. Operuojant dl keloidini rand galima juos ipjauti ir panaudojant atraumin technik - susiti
defekt. Siuvant galima pakeisti geometrins plastikos pagalba (daniausiai Z plastika) aizdos krypt
taip, kad ji atitikt kno tempimo linijas. Kartais, ipjovus randus, defektas padengiamas odos
transplantatu. Paalinus gilesnius randus, defektus galima padengti laisvu mikrokraujagysliniu
fasciokutaniniu lopu arba audini ekspansijos dka sudarytu audini pertekliumi. Jei yra organizmo
polinkis randams susidaryti, visos aukiau mintos priemons gali bti maiau efektyvios. Dl to
tikslinga prie atliekant bet koki planin operacij apklausti ligon, ar nepastebjs jis minto polinkio
pas save ar pas savo artimuosius. Jei paaikja apsunkinta iuo poiriu anamnez, tokiems asmenims
nepatartina netgi verti auskar ausis, nes gali iaugti dideli keloidiniai mazgai. Esant padidintai rizikai,
rand susidarymo profilaktika pradedama keli dien bgyje imus silus i aizdos.
PLASTINS IR ATSTATOMOSIOS OPERACIJOS ESANT KAI KURIEMS SKLAIDOS
TRKUMAMS
Nemanoma ivardinti vis sklaidos trkum kaip nemanoma visus juos ir igydyti. iame skyriuje
nagrinjami tik kai kurie i j, pabriant plastini ir atstatomj operacij reikm padedant tokiems
ligoniams.
Pirt ir platakos sklaidos trkumai. i labai sudting anatomin srit, atliekani dar sudtingesn
vykdomj ms veiklos funkcij paliet didel gimt deformacij vairov bei j kiekis. Turbt nra
kitos tokios kno srities, kur bt tiek sklaidos trkum. Paymtina ir tai, kad kai kurios i deformacij,
pavz.: sindaktilija gana danai sutinkama ir kit gimt sindrom atvejais.
Danai sutinkami pirt sklaidos trkumai:
Syndanctylia
Ecrodactylia
Polydactylia
Brachidactylia
Camptodactylia
Macrodactylia
Konstrikcins stygos sindromas (241 paveikslas)
SYNDACTYLIA. (PIRT SUAUGIMAS).
Suaugusi pirt atjungimas - syndactylosis g. b. atliekamas panaudojant Z arba trapecin plastik,
kartais papildomai persodinant od arba padengiant likusius defektus delno tilteliniais lopais. Kartais
tenka atskirti ir suaugusius kaulus. Jei yra suaug 3 ar daugiau pirt - operacija atliekama keliais etapais,
kad ivengti pirto nekrozs dl ymaus jo kraujotakos pakenkimo.
ECRODACTYLIA (VIENO AR KELI PIRT VISIKAS NEISIVYSTYMAS)
Paymtina, kad vaikai gana gerai adaptuojasi prie io trkumo ir dl to operacijos neatliekamos. Iimt
sudaro nyktys, kuris yra darbiausias i vis pirt. io pirto konstrukcij tikslinga atlikti vaikystje
ar jauname amiuje, kol dar galima surasti jam vadov galvos smegen ievje. Nyktys
suformuojamas arba i II pirto (polizacija) arba persodinant mikrokraujagysliniu bdu kojos I arba ii
pirtus. Ecrodactylia gali pasireikti kartu su atitinkamu delnikaulio neisivystymu. (pie.)
POLYDACTYLIA. (PRIDTINIAI PIRTAI)
Vienas i sutinkam variant gali bti ir dvigubi pirtai. Jei pridtinis pirtas susijs tik plonu tilteliu jis alinamas jau pirmaisiais metais, nes tukdo kdik rengti ir apauti. alinant pridtin ar dvigubo pirto
dal btina vertinti sausgysli, nerv ir kraujagysli isidstym operuojamoje srityje. Jei kartu su VI
pirtu yra ir VI delnikaulis (ar padikaulis) - jis t. p. alinamas.
419
420
BRACHIDACTYLIA. (PIRTO SUTRUMPJIMAS DL DISTALINS PIRTO DALIES

NEISIVYSTYMO)
Jei tokia patologija klieia nykt - jis prailginamas, atliekant I delnikaulio subperiostalin osteotomij ir
panaudojant distrakcin aparat. Papildomai kartais tenka atlikti sindaktiloliz. Kiti pirtai dl
brachidaktilijos operuojami retai.
CAMPTODACTYLIA. (GIMTA LENKIAMOJI KAMPIN, DANIAU V
AR IV PIRT
DEFORMACIJA)
Jei nepadeda konservatyvus gydymas specialiais tvarais ir mankta, kdikis yra operuojamas atpalaiduojama ar prailginama sausgysl, atliekama odos Z plastika.
MACRODACTYLIA. (YMUS VIENO AR KELI PIRT PADIDJIMAS)
Esant tokiai bjaurojaniai deformacijai atliekama amputacija.
KONSTRIKCINS STYGOS SINDROMAS
gimtas iedo pavidalo pirt ar proksimaliau esani audini verimas. Esant nekomplikuotai situacijai atliekama daugybin Z plastika.
GIMTI PIGMENTINIAI ODOS AUGLIAI
(danai vadinami naevus pigmentosus, piktybikai peraugus - melanoma). Paalinus tokius auglius
nevisada pavyksta suartinti aizdos kratus arba jie suartinami tik ymaus tempimo slygomis. Tokiais
atvejais galima persodinti od, panaudoti geometrin plastik arba audini ekspansij (esant dideliems
plotams - etapin).
KRAUJAGYSLI DISPLASTINIAI SUSIRGIMAI
Plastins ir atstatomosios operacijos daniau atliekamos esant gimtos a/v fistulos komplikacijai - trofinei
opai gydyti. Kruopiai perrius a/v jungtis paalinami visi tos srities iopj, randiniai ar pastebimai
trofikai pakit audiniai. Po to liks defektas yra padengiamas mikrokraujagysliniu daugiasluoksniu lopu.
Panai defekto plastika gali bti atliekama ir paalinus iplitusi arterin hemangiom (ektazij).
Prie alinant tokias hemangiomas, ypa galvos srityje, btina atlikti CT, kad vertinti transosalini
jungi su intrakranialinmis kraujagyslmis buvim. Operacijos metu tikslinga dirbtin hipotenzija ir
profilaktinis iorinis miego ar pakaukaulio (iplitusi) arterij perriimas, kad ivengti ymaus
nukraujavimo intervencijos metu.
Plastins ir atstatomosios operacijos gali bti atliekamos ir retais, bet labai sudtingais
intrakranialins kraujagysli displazijos atvejais. Sergant Moja - Moja liga dl dl galvos smegen
arterins hipoplazijos ir dl to kilusios smegen iemijos ligoniai kenia dl galvos skausm, paralyi ir
parez. Tikslu revaskuliarizuoti smegenis galima persodinti mikrokraujagysliniu bdu didij taukin, ja
padengiant galvos smegen paviri. Dl vaskulogenini didiosios taukins savybi, kapiliariai perauga
smegenis. KMUK kartu su neurochirurgais gydyta tokiu bdu viena ligon. Operacijos rezultate po
keli mnesi jai pranyko buv intensyvs galvos skausmai.
POLANDO SINDROMAS
Tai stambesns apimties gimtas sklaidos trkumas, kai neisivysto didysis ir maasis krtins raumenys.
Kartu su ia patologija gali bti krtinkaulio deformacijos, sindaktilija, ginekomastija ir kt. Gydant dl
io defekto transponuojama didel neurovaskulin plaiojo nugaros raumens dalis didiojo krtins
raumens pozicij. Taip pasiekiamas geras estetinis ir funkcinis rezultatas.
MICROTIA
Tai ausies kauelio neisivystymas (danai ir ausies landos), sukeliantis didel psichologin diskomfort
paauglysts ir jaunysts periode. is sklaidos trkumas gali bti gydomas 2 bdais: protezavimu arba
420
421
kauelio konstrukcija autologiniais audiniais. Protezai estetiniu poiriu atrodo labai gerai, taiau jie turi
visus svetimknio trkumus, reikmingiausi kuri yra infekcijos ir fistul susidarymo pavojus.
Autologin konstrukcija neturi i trkum, taiau savo ruotu tai yra labai sudtinga trij etap
operacija. Pirmuoju etapu yra sukonstruojamas sveikos ausies pavyzdiu kauelio kremzlinis karkasas
(panaudojant onkauli kremzles) ir implantuojamas po oda anatomin ausies kauelio pozicij. Prajus
2 - 3 mn. po kremzlinio implantato revaskuliarizacijos, jo medialinis pavirius yra atkeliamas nuo galvos
ir detaliai padengiamas pilno odos storio transplantatais. Treiu etapu atliekama dislokuoto ausies
spenelio transpozicija prie suformuoto naujo kauelio. (242 paveikslas) KMUK 6 met patirtis
operuojant tokius ligonius nuteikia optimistikai.
HEMIATROPHIA FACIEI
Tai vienos veido puss minktj , o kartais ir kaulini audini isivystymo trkumas. Jei nra kaulini
deformacij, indikacijos plastinei operacijai tra estetins. Taiau dl didelio psichologini diskomforto
ios operacijos ligoniui labai aktualios. Tikslu papildyti minktj audini kontr, mikrovaskuliniu bdu
persodinamas raumuo, riebalinis audinys arba didiosios taukins segmentas.
KRANIOCEFALIN PATOLOGIJA
Kraniosinostoz, kraniofacialin disostoz bei Orbitalinis Hipertelorizmas yra sudtingiausi kaukols bei
galvos minktj audini sklaidos trkumai. Plastins ir atstatomosios chirurgijos poiriu ie susirgimai
taip pat reikalauja subtilaus trimaio kompiuterinio vertinimo diagnozuojant, planuojant ir modeliuojant
operacij, bei auktos chirurgo kvalifikacijos. Isivysiusiose Vakar alyse kompiuterio pagalba g. b.
sukuriami kiekvieno ligonio kaukols modeliai, kuriuos chirurgas operuoja ruodamasis operuoti
ligon. Sergant kraniosinostoze, priklausomai nuo sili suaugimo vietos (scaphocephalia, brachycephalia
ar plagiocephalia), atliekamos kraniotomijos, alinant ias siles ir ilaisvinant smegenis. Sergant
kraniocefaline disostoze (Crouzono ar Aperto sindromai) daniausiai dl maksiliarins retruzijos
atliekamos asteotomijos ir maksimliariniai kaulai paslenkami frontaline kryptimi. Sergant Orbitaliniu
hipertelorizmu (etmoidalinio sinuso ibujojimas ir orbit pasisukimas ior) - rezekuojamas frontalinis
kaulas, smegenys pakeliamos i frontalins duobs, suglaudiamos orbitos. ios operacijos danai
atliekamos kartu operuojant plastiniams chirurgams ir neurochirurgams. (243 paveikslas)
PLASTINS ATSTATOMOSIOS OPERACIJOS PAALINUS NAVIKUS
Indikacijos atstatomajai operacijai, paalinant augl, nustatomos dar prie auglio paalinim, jei yra aiku,
kad liks didelis defektas, kurio negalima usiti standartiniais bdais. Be to gali bti atsivelgta ir
ligonio pageidavim po operacijos vl turti tok pat organ, tik jau be auglio. Taip atliekama vadinama
neatidliotina rekonstrukcija. Rekonstrukcija gali bti ir atidta, kol pagers ligonio bkl, ar paaiks
atliktos auglio paalinimo operacijos radikalumas. Technikai lengviau atlikti abi operacijas i karto.
Tokia taktika pranaens ir ekonomine prasme bei ligonio fizinio ir psichologinio traumavimo poiriu.
Paalinus plokialstelin odos v, net ir didel defekt galima padengti odos transplantatu. Jei tokia
operacija atliekama veide - pilno storio oda imama nuo kaklo, kad sutapt odos atspalviai. Donorinis
defektas usiuvamas intrakutanine iilgine sile, nepaliekant po to galimybi isivystyti randams (pav.).
Paalinus maesnius veido augliukus, danai naudojama geometrin plastika - romboidin arba V - Y
Sudtingesn neatidliotina plastika atliekama paalinus plaiai iplitus, kaulus apimant piktybin augl,
pvz.: apatinio andikaulio sarkom. Tokios operacijos metu vis pirma atliekama profilaktin
tracheostomija ir profilaktins iorins miego arterijos
perriimas. Po to, operuojant 2 brigadom (kartu su onkologais), alinami plaiai pakit veido audiniai ir
ipjaunamas atitinkamas susidaraniam defektui mikrokraujagyslinis osteokutaninis transplantatas. I
klubakaulio suformuojama apatinio andikaulio paalint dal atitinkanti ipjova kartu su j dengianiais
minktaisiais audiniais bei kraujotak utikrinaniomis kraujagyslmis (244 paveikslas). is audini
kompleksas montuojamas veido defekt, o donorins arterija bei vena, panaudojant mikrochirurgin
technik, sujungiamos su kaklo recipientinmis kraujagyslmis. Panaiu principu galima padengti ir
susidarius didel galvos skliauto minktj audini kaulo ir smegen (atviro ior oninio skilvelio)
421
422
defekt po meningeomos paalinimo bei spindulinio gydymo (245 paveikslas). iuo atveju naudojamas
miokutaninis audini kompleksas, o donorins kraujagysls jungiamos su smilkinio arterija ir vena.
Mikrokraujagyslinio audini komplekso persodinimas kartais tampa paskutine galimybe igydyti
onkologin ligon po eils neskming plastini operacij. Po laringektomijos dl vio gali susiformuoti
plati faringostoma, priverianti ligon maitintis per arnel ir sukelianti diskomfort dl aizdos ir seili
tekjimo per atsivrusi priek rykls sienel. prastiniai ir efektyvs plastikos bdai tokiems ligoniams pasukami pektoraliniai, deltopektoraliniai, trapeciniai, lopai. Taiau, jei buvo panaudota radioterapija tokie lopai gali neprigyti dl prislopint vaskuliogenini savybi. Ligonis, kuriam buvo atliktos 6
plastins operacijos, vairiais pasukamais lopais buvo galiausiai igydytas po 7 - osios mikrokraujagyslinio miokutaninio lopo persodinimo. Lopo sudtyje buvusios raumens kraujagysls
veikrandini, spinduli ir infekcijos pakenkt audini barjer ir tvirtai su jais suaugo.
Atstatant po vio paalint vis organ prielaidos operacijai nustatomos kartu su onkologu bei aktyviai
dalyvaujant paiam ligoniui. Ligonio noras gyventi pilnavert gyvenim ir niekuo neisiskirti nuo
supani moni kartais tampa pagrindine indikacija atstatomajai operacijai. Tokios operacijos pavyzdiu
gali bti krties atstatymas po mastektomijos dl vio. Krtis gali bti suformuota paios ligons pilvo
minktaisiais audiniais, utikrinant j mityb naujoje vietoje per pasukt tiesj pilvo raumen
(pav.).Organ atstatymo operacijoms priskiriama ir faloplastika bei vagino - perineoplastika. Pirmuoju
atveju varpa gali bti suformuota i dilbio spindulinio lopo, o antruoju - i pasukamo grakiojo raumens
fasciokutaninio lopo. Kartais plastins operacijos pradedamos ymiai anksiau nei paalinamas pats
auglys. Taip galima elgtis jei auglys nra piktybinis. Esant iplitusiai galvos skliauto neurofibromai ir
nenorint ligonei po jos paalinimo prarasti plauk - kelis mnesius prie auglio paalinim atliekama
skalpo ekspansija. Sudarius pakankam audini pertekli alinamas auglys; alinami ekspanderiai ir
defektas pilnai padengiamas plaukuota oda. (pav.)
ESTETINS OPERACIJOS
Knui harmonij, sielai - ramyb (poet Birinyt). Indikacijos estetinms operacijoms vienodai
reikmingos visose amiaus grupse. Pastebimi veido ar kit kno
srii defektai sukelia didel psichologin diskomfort jau vaikystje. Vaikai yra labai iaurs ir
negailestingi paiepdami savo bendraami fizinius trkumus. Nelaimingieji vengia eiti aisti kiem,
nenoriai lanko mokykl, blogiau mokosi. Kyla neurozs. Jaunystje atsiranda seksualiniai faktoriai,
eimos sukrimo poreikis, poreikis gauti darb, kur asmens patrauklumo stoka taip pat labai trukdo.
Pagyvenusiems monms reikmingiausi tampa ekonominiai faktoriai - juos jau paliestus rudens aln
nenoriai priima darb, kur reikia socialiai bendrauti su monmis, su jaunimu.
Estetins (kosmetins) operacijos atliekamos esant galvos nuplikimui, senstaniam veidui,
tame tarpe vok rauklms, kaklo rauklms, esant nosies ar ausies kauelio deformacijoms, krt
defektams, esant nutukimui bei randams, ypa jei jie yra gerai matomose vietose.
GALVOS NUPLIKIMAS
is defektas gali bti gimtas arba kaip traumos pasekm, arba senatvinis (alopetia congenita, a.
posttraumatica, a. senilis). Naudojami 3 bdai iam defektui gydyti: pasukami plaukuoto skalpo lopai
nuplikusias sritis (donorin defekt padengiant geometrins plastikos bdu), etapikai persodinant
plauk svognlius i plaukuot srii ir plaukuot skalpo dali ekspansija, tikslu gauti i audini
pertekli. Operuojant pirmuoju bdu nevisada pavyksta usiti donorin defekt. Antrasis bdas (plauk
svognli persodinimas) susijs su dideliu skaiiumi etapini operacij ir didele chirurgo darbo laiko
snauda. Audini ekspansijos bdas yra efektyviausias (pav.), ribojamas tik finansiniais ligonio itekliais
(ekspanderio kaina). Visi trys minti bdai yra ribojami to ploto, kur skalpas dar padengtas plaukais,
dydiu.
SENATVINIS VEIDAS
is estetinis sindromas apibdinamas rauklmis ir neproporcingomis riebal sankaupomis kaktos,
onini veido bei kaklo srityse. mint sindrom galima traukti virutinio bei apatinio vok raukls bei
nosies pakritim. Esant daugybinms veido rauklms, atliekama veido audini patempimas ir j
pertekliaus paalinimas. Operacija vadinama - Rhitidectomia (Rhitis - raukl). Kad sumainti recidyv
galimyb veido audiniai prie patempim atpreparuojami atidalinant ir pavirin muskuloaponeurotin
422
423
sluoksn. alinant kaktos raukles pjvis daromas plaukuotoje skalpo dalyje. Beje, paskutiniu metu kaktos
srities skalpas jau atpreparuojamas endoskopikai, t.y. vedant pro nedidelius pjvius endoskopinius
vamzdelius. Atpreparuojant veido oninius audinius pjviai taip pat daromi plaukuotose smilkinio ir
uausio srityse, iskyrus nedidel atkarp priekyje ausies kauelio. alinant
kaklo raukles kartais nepakanka patempimo, o tenka dar papildomai ipjauti ar plikuoti platyzm.
Atliekant ritidektomij galimos komplikacijos, kuri pavojingiausia - veidinio nervo ak paeidimas.
Paeidus smilkinin io nervo ak ligonis negali usimerkti, dl ragenos diuvimo gali isivystyti
keratitai. Paeidus skruostin ar apatin andikaulio veidinio nervo akas, nukrenta lpos kampas, ligonis
negali jo pakelti ypsantis, valgant, buiuojantis. Valgant, dl skruosto srities raumen atrofijos, maistas
susilaiko tarp dant ir skruosto. Ligoniai prie ritidektomijos operacij perspjami dl galim
komplikacij, tame tarpe ir dl hematomos bei aizdos supliavimo. Pastarosios 2 komplikacijos pilnai
likviduojamos keli savai bgyje, o veidinio nervo ak paralyius praeina 0,5 - 1,5 m. laikotarpyje
konservatyvaus gydymo pasekoje.
Vok nukritimas vadinamas Blepharoptosis, o koreguojanti operacija - Blepharoplastica. Jei
nukrit vokai siaurina aki plyius, maina akiplot ir trukdo dirbti kai kuriuos specifinius darbus operacija priskiriama ne estetinei, o funkcij gerinaniai operacij grupei. Virutini vok blefaroplastika
atliekama vietinio nuskausminimo slygomis, alinamas odos perteklius bei riebaliniai maieliai po juo.
Galima komplikacija - regjimo sutrikimas dl netiesioginio optinio nervo paeidimo. alinant odos
pertekli ir riebalinius maielius apatinio voko srityje, galima komplikacija - io voko krato ivirtimas ectropion.
NOSIES DEFORMACIJOS (DEFORMATIO NASI)
i liga gali bti gimtos ar traumins kilms. Nosis yra centrin veido figra, kurios defekt negalima
paslpti nei skryble (nuplikimas!), nei akiniais (vokai!), nei daais (lpos!). Dl to nosies forma yra taip
danai koreguojama. Jei nosies deformacija netrukdo ligoniui kvpuoti, neprovokuoja dan slogos
epizod, galvos skausm ar sinusit - nosies korekcijos operacija - Rhinoplastica - priskiriama estetini
operacij grupei. Daniausiai atliekama klasikin rinoplastika esant kaukazietikos formos nosiai. ios
operacijos metu rezekuojama kremzlin ir kaulin nosies kuprels, atliekamos onins nosies kaul
osteotomijos, trumpinama nosies pertvara ir siaurinami kremzliniai nosies sparneli lankeliai. Operacij
apsunkina tai, kad ji atliekama udaru bdu, t. y. nekontroliuojant akimi osteotomij ir kit gilumini
veiksni. Baigus operacij, nosis (sulauyti kaulai!) imobilizuojama specialiu tvaru, kuris po 2 sav.
nuimamas (246 paveikslas) Esant nosies pertvaros ikrypimui atliekama septoplastica - paalinama dalis
kaulins ir kremzlins pertvaros, likusi - ilyginama. Pavojingiausia galima rinoplastikos komplikacija pooperacinis kraujavimas. Be to, ligonis perspjamas, kad rinoplastika ne visada galutinai itaiso nosies
deformacij. Dl to yra pateisinama pakartotin korekcija ( kartais net kelios). Estatins nosies operacijos
kartais atliekamos dl etnini jos ypatum, sukeliani psichologin diskomfort.
KRT DEFEKTAI
Krtis - tai moterikumo ir motinysts simbolis (Madona su kdikiu!). Stebint iuolaikini meninink
krinius atrodo, kad krtys tapo ir moters groio centru. Tad natralu, kad vakar alyse atlikta
tkstaniai ir net milijonai (JAV) krt operacij.
Krtys operuojamos dl ymaus j padidjimo (macromastia), nusileidimo, defekto, susidariusio
paalinus v, asimetrijos, mikromastijos (mayi krt), speneli traukimo ir ginekomastijos.
MAKROMASTIJA
Didels krtys sukelia nugaros ir sprando skausmus, stuburo ikrypim, odos maceracij po jomis ymiai
apriboja drabui pasirinkim bei socialin bendravim su monmis. Fizinis ir psichologinis
diskomfortas sumaina 25% moters darbingum. Tokioms moterims galima atlikti operacij - Reductio
mammae. Operacijos metu alinama dalis riebalinio ir liaukos audinio (priklausomai nuo planuojam
ateityje ntum). Likusi liaukos dalis su speneliu pakeliama vir, o onins riebalinio audinio dalys
suartinamos po juo. Panaiai atliekama operacija ir esant krties nusileidimui (247 paveikslas)
DEFECTUS MAMMAE
423
424
Tai defektas liks danai po krties vio paalinimo. Tokia moteris nesijauia pilnaverte moterim, o
ioriniai protezai nesukelia patikimumo jausmo. Krt atstatyti - (Reconstructio mammae) galima 2
bdais: sodinant krties implant arba suformuojant krt i paios ligons pilvo audini (autologin
rekonstrukcija). Pirmasis bdas yra paprastesnis, maiau traumatikas ir suteikia kriai
estetikai patraukli form. Tauiau is bdas maiau patikimas jei buvusios krties vietoje teliko plonas
odos ir poods sluoksnis, dengiantis kaulin krtins sienel arba ligon buvo gydyta radioterapija. Be to
krties implantas turi visas didelio svetimknio neigiamas savybes skaitant ir krties sumedjim dl
kietos kapsuls susiformavimo aplink implant po 6 - 8 met. Dl ios prieasties implant reikia keisti.
Autologin krties rekonstrukcija neturi mint trkum, taiau pati operacija yra ymiai sudtingesn ir
traumatika. Priekinje - apatinje pilvo sienels dalyje suformuojamas skersinis odos- poods lopas,
maitinamas i tiesiojo pilvo raumens kraujagysli. is lopas per padaryt poodje tunel transponuojamas
kartu su tiesiuoju pilvo raumeniu anatomin paalintos krties viet. ia ir sumodeliuojama naujoji
krtis. Panaiai suformuojama krtis ir esant jos aplazijai (gimtas defektas) arba asimetrijai.
MICROMASTIA
Tai gimtas sklaidos trkumas - maos krtys. Indikacijos chirurginiam gydymui aptariamos po
endokrinologo konsultacijos. Atstatant tokias krtis, pirmenyb teikiama krties implantams.
INVERSIO MAMMILLAE
Tai funkcinis sutrikimas, nes esant gimtam spenelio traukimui moteris negals indyti kdikio. Tad ir
operacija - mammilloplastica - daniau atliekama planuojant moteriai ntum. Operacijos metu
atpalaiduojamos stygos, traukianios spenel ir jis ikeliamas fiksuojant audinius vairiais geometrins
plastikos bdais.
GYNAECOMASTIA
Tai - vyrikos krtys, sukelianios vyrams ne maesn diskomfort nei krt nebuvimas moterims.
Vyrams krties liauka gali bti alinama nepaliekant pastebim rand - t. y. periareolariniu pjviu. Jei ias
krtis sudaro tik riebalinis audinys - neretai pakanka tik riebal atsiurbimo.
ADIPOSITAS
Jei nutukimas riboja serganiojo darbin veikl arba sukelia irdies ir kvpavimo sistem
nepakankamum - chirurginis gydymas priskiriamas funkcij gerinanioms operacijoms. Esant apvali
form nutukimui pirmenyb teikiama riebal atsiurbimui (liposuctio), panaudojant galingus siurblius ir
specialias kiuretes arba specialius vakuuminius virktus. (248 paveikslas) Jei nutukimas pasireikia
riebal susikaupimu klosi pavidalu - atliekama dermolipektomija papildant j riebal atsiurbimu.
Riebal atsiurbimas gali sukelti pavojing komplikacij - pseudoriebalin plaui embolij dl gausaus
riebalini rgi atsipalaidavimo operacijos metu.
424

Vadovelis Visi Tekstai

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Vadovelis Visi Tekstai

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Vadovelis Visi Tekstai

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BENDROSIOS ORGANIZMO REAKCIJOS CHIRURGIJOJE___________________________2

HOMEOSTAZS POKYIAI IR KOREKCIJOS PRINCIPAI_______________________________2

BENDROSIOS ORGANIZMO REAKCIJOS CHIRURGIJOJE

Vandens kiekio skirtumai vyr ir moter organizmuose

Vandens kiekis vyro organizme ()

Bendras vandens kiekis

Vandens kiekis moters organizme

Vidutiniai organizmo skysi kiekio pokyiai, priklausomai nuo

Bendras organizmo skysi kiekis()

Ekstralstelinio skysio elektrolitai

Elektrolit kiekis (mmol/l)

Intralstelinio skysio elektrolitai

Elektrolit kiekis (mmol/l)

OPERACIJOS POVEIKIS HOMEOSTAZEI

Virkinamojo trakto skysi kiekis ir elektrolitin sudtis

Virkinamojo trakto skysi pH

VMIMAS IR AKTYVUS ZONDAVIMAS

ILGAS LIUOSUOJANI VAIST VARTOJIMAS IR DANAS KLIZMAVIMAS

Natrio (Na+) kiekis

Kno mass majimas ir vandens deficitas, pagal dehidracijos

Kno mass majimas

Vidutinis vandens deficitas

kartu su mintais hiponatremijos neurologiniais simptomais, dl sumajusio skysi kiekio, dominuoja

Natrio kiekis (mmol/l)

Hipertonin dehidracij sukelia nepakankamas vandens kiekio patekimas organizm arba

Gydymas. alinamos respiracin acidoz suklusios prieastys. Atstatomas kvpavimo tak

Sisteminio udegiminio atsako (infekcija, politrauma, nudegimai,

dmesys skiriamas lstels metabolinio aktyvumo vertinimui, o gydymas - lokalaus ir sisteminio

Vazoaktyvs mediatoriai sukelia ymi vazodiliatacij (bradikininas , prostaglandinas E, prostaciklinas)

Lentel 16 oko stadijos - klinikiniai poymiai

(pagal Ferguson D.W.)

Lentel 18 Ivestiniai hemodinamikos rodikliai

Bendras fiziologinis atsakas

Kvpavimo tak tonuso ir

Didja inkst ir arnyno

Lentel 23 Receptori funkcijos pakitimai kritini bkli metu

INFEKCIJA IR RACIONALI ANTIBIOTIKOTERAPIJA

Operacini veiksm anatomin

Daniausiai sutinkami mikroorganizmai

Atsivelgiant aukiau mintus racionalios antibiotikoprofilaktikos principus, mikroorganizm augimo

Jei operacija usitsia,

krties Cefazolini 1gr. i/v

Jei operacija usitsia,

Jei operacija usitsia,

MINI CHIRURGINI LIG SINDROMAI

dl jo sukeliamos nekrozs prakira tuiaviduriai organai, vystosi iplits peritonitas. Pradiniai

Daniausiai min mezadenit sukelia Yersinia enterocolitica 03 ir 09 serotipai, po jos seka

Mikroorganizm rys aptinkamos kiauintakiuose DUL atvejais skirstomos dvi grupes:

DUL rizikos veiksniai panas LPL rizikos veiksnius:

Pagal iplitim: endometritas, salpingitas, salpingooforitas, parametritas, pelvioperitonitas. Gali

Diagnozuojama remiantis klinikiniais kriterijais, laboratorini ir instrumentini tyrim duomenimis.

Pirmiausia btina diferencijuoti nuo ektopinio ntumo. Nelengva diferencijuoti besivystanio

Grsminga gyvybei komplikacija - tuboovarialinio absceso plyimas ir difuzinis peritonitas.

Grsminga gyvybei negimdinio ntumo komplikacija hemoraginis okas dl kiauintakio plyimo.

Didel pakartino ektopinio ntumo tikimyb.

Ertminis darinys pripildytas lsteli sekreto ar transudato.

Folikulins ar liuteinins kiauidi cistos reprodukcinio amiaus moteriai daniausiai inyksta

Apie 10 proc. atvej pasikartoja gimdos priklausini apsisukimas kitoje pusje.

Simptomai, kuriais pasireikia pilvaplvs udegimas, priklauso nuo jo iplitimo, lokalizacijos,