Sollicitud dabonament de les quantitats a qu es refereix el Decret llei

4/2016, de 21 de juny, de recuperaci parcial de la paga extraordinria del

mes de desembre de 2012.
Dades personals del treballador/-a
Nom i Cognoms

NIF

__________________________________________________________________________
Domicili a efecte de notificacions
__________________________________________________________________________
Telfon

adrea electrnica

__________________________________________________________________________
Nom i cognoms dels hereus, en cas de defunci del treballador/a
__________________________________________________________________________

Dades del Centre Concertat

Denominaci i codi

__________________________________________________________________________

Sollicitud
De conformitat amb el Decret llei 4/2016, de 21 de juny, sollicito labonament, en concepte
de recuperaci, dels imports deixats de percebre com a conseqncia de la reducci dun
import equivalent a la retribuci de la paga extraordinria del mes de desembre de 2012,
segons que establ lAcord de Govern GOV/80/2012, de 30 de juliol.

Dades bancries
Entitat bancria

codi IBAN ES

__________________________________________________________________________
Signatura

Localitat i data

He rebut (el centre i data de recepci)