April

Position Paper Modul 11

SCAPULA STABILITET TIL SUBACROMIAL
IMPINGEMENT
SKREVET AF
STEFAN THORSEN

Denneopgaveerudarbejdetafen
fysioterapeutstuderendevedUniversityCollege
Sjlland,Fysioterapeutuddannelsen,Campus
Nstved/Roskilde,sometledietuddannelsesforlb.
Denforeliggerurettetogukommenteretfra
uddannelsensside,ogersledesetudtrykforde(n)
studerendesegnesynspunkter

Denneopgaveellerdeleheraf
mkunoffentliggresmedden
studerendestilladelsejf.lovom
ophavsretaf27.02.2010.

INDHOLDSFORTEGNELSE
Baggrund
Pstand
Nominelle Definitioner

3
4
4

Metode

Resultater
Teoretisk Rationale
Forskningsmssigt Rationale
Prsentation af artikel 1
Vurdering af artikel 1
Prsentation af artikel 2
Vurdering af artikel 2

7
7
8
8
10
13
14

Diskussion

16

Konklusion

20

Perspektivering

20

Litteraturliste

22

Bilag 1 Sgestrategi og Sgestreng

24

Bilag 2 Flowchart 1

25

Bilag 3 Flowchart 2

26

Bilag 4 CASP tjeckliste (artikel 1)

27

Bilag 5 CASP tjeckliste (artikel 2)

30

Baggrund
Den estimerede prvalens for skulderproblematikker har stor variation i
faglitteraturen og har et spnd p 7-36% af den generelle befolkning,
hvor skuldersmerter topper i 56-60 rs alderen (1,2,3). Skuldersmerter
er nst efter rygsmerter den mest hyppige muskuloskeletale lidelse i
Vesten (4).
Diagnosen tendinopati ligger til grund for 75% af alle skulderlidelser.
Heraf er 80% af disse relateret til m supraspinatus senen, ogs kendt
under navnet subacromial impingement (SI) (3).
Behandlingen af SI indebrer mange forskellige tiltag. En stor mngde
af fysioterapeutiske behandlings modaliteter er foreslet til
behandlingen af SI. TENS, massage, ledmobilisering, ledmanipulationer,
shockwave, udspnding, ultralyd(UL) og laser er nogle af disse.
Systematiske reviews har dog konkluderet at der er meget begrnset
effekt af majoriteten af disse behandlingsformer (6).
Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer til udvalgte
skulderlidelser(NKR) konstaterer p baggrund af systematiske
litteratursgninger, at kirurgi og fysioterapeutisk trningsterapi er de
bedste behandlingsmetoder vi pt. har til rdighed (7). De konstaterer
samtidig at kirurgiske indgreb ikke er bedre end fysioterapeutisk
trning, baseret p litteratur af moderat evidens. Man anbefaler tilmed
kun en kirurgisk lsning hvis konservativ behandling ikke hjlper. Dvs.
at trning er et af de bedste redskaber vi har til rdighed for at
afhjlpe smerterne og det nedsatte funktionsniveau hos patienter med
SI. Samtidig er omkostningerne og risikoen lav og behandlingen er
forbundet med f bivirkninger (2,7).
Studierne som er blevet gransket i NKR er primrt baseret p generel
trning og isr excentrisk styrketrning af rotator cuff muskulaturen.
Kun et enkelt studie omhandlende scapula stabiliserende trning (SST)
er inkluderet i NKR (Bas kurt et al.), og det er derfor ikke muligt at
opstille et solidt grundlag for om denne specifikke intervention skulle

hjlpe.
Formlet med denne opgave er derfor at udvide kendskabet til den
litteratur der findes p dette afgrnsede omrde og hermed belyse
evidensen der mtte vre eksisterende.

Forelbige Pstand
Scapula stabiliserende trning har et positivt outcome p smerter hos
subacromial impingement patienter med insufficient scapula kontrol.

Nominelle definitioner
-

Scapula stabiliserende trning: Trning mhp. bedre koordinering af den

periscapulre muskulatur, med det forml at forbedre: stabilitet, motor
kontrol, holdning, styrke og mobilitet for art. scapulothorakalis.

Subacromial impingement: Smerter ved afklemning af m supraspinatus,

m biceps brachii eller bursae subacromialis i den subacromiale region
mellem humerus og det osteofibrse halvtag.

Metode
Metoden i denne opgave er baseret p en systematisk, videnskabelig
litteratursgning. For at kunne be eller afkrfte min pstand er der
blevet sgt i den medicinske database PubMed.
Akronymet PICO er blevet brugt som skabelon til en sgematrix. PICO
str for: Population, Intervention, Comparison og Outcome. I min
sgematrix er Comparison udeladt, sledes at kun 3 aspekter af
akronymet er dkket.
Der er brugt flere synonymer for de forskellige sgeord under alle
aspekter af PICOen. Dette er gjort for at bne sgningen op, da der
findes mange ord for de samme begreber. Der er sledes brugt 15
synonymer p interventionen, da der ikke findes nogen klar definition p
SST.

Sgeordene er baseret p MeSH (Medical Subject Headings) termer og

all fields sgeord. MeSH er en tesaurus funktion p de videnskabelige
databaser, som systematiserer emneord og skaber en bibliografisk
indeksering. Funktionen skaber en mere systematiseret sgning. Det er
dog kun f af mine sgeord som var indekseret som MeSH termer, hvor
min sgning er udvidet med all field sgeord. All field sgeord er ogs
brugt med det henseende, at inkludere nye artikler som endnu ikke er
indekseret.
Boolske operatorer er benyttet i sgningen. AND er brugt til at
sammenkoble de forskellige aspekter i PICOen og OR er brugt til at
sammenkoble de forskellige synonymer under hvert aspekt.
Sgeord kombineret med
AND
P

Shoulder impingement

Scapular stabilization

Shoulder pain [Mesh]

Synonymer

syndrome [Mesh]
Rotator cuff

Scapular stability

Pain relief

af

tendinopathy
Subacromial pain

Scapula rehabilitation

Pain reduction

sgeordet

syndrome
Subacromial syndrome

Scapular muscle

Pain syndrome

Subacromial pain

balance
Scapular muscle

Subacromial

recruitment
Scapular muscle

impingement

rehabilitation

syndrome
Subacromial

Exercise therapy

kombineret
med
OR

impingement
Posture
Strenth exercise
Strength training
Strengthening
Motor Control
Exercise
Motor Control
Scapula exercise
Physical therapy

Tabel 1:
Sgematrix

For sgestreng, se bilag 1.

Ved denne systematiske sgning blev 613 artikler fundet. For at
specificere og frasortere ubrugeligt materiale blev artiklerne dernst
filtreret. Humans, Title/Abstract og Clinical Trial blev brugt som filtre
og bragte sgningen ned p 59 artikler. Herefter blev titler p studier
skimmet, hvorved 27 blev udvalgt til nrmere undersgelse. Abstracts
blev derefter lst igennem, hvorefter 7 blev udvalgt til fuld
gennemlsning. Kun 2 artikler blev vurderet brugbare for min pstand.
De 2 artikler var flgende:

1. Scapular-focused treatment in patients with shoulder impingement

syndrome: a randomized clinical trial - Struyf et al. (6)
2. The effectiveness of scapular stabilization exercise in the patients with
subacromial impingement syndrome - Bas kurt et al (8)
Da kun to studier var et begrnset fund, bnede jeg igen sgningen
ved at fravlge 2 filtre, s kun Title/Abstract filteret var tilbage. Dette
gav 244 artikler, og samme tilvalg og ekskluderings procedure blev
brugt igen, hvor kun et enkelt studie mere blev fundet. Dette var:
3. The effects of scapular stabilization based exercise therapy on pain,
posture, flexibility and shoulder mobility in patients with shoulder
impingement syndrome: a controlled randomized clini- cal trial - Moezy
et. al. (9)
Selektionsprocessen kan ses i de to flowcharts (bilag 2 og 3).
Struyf et al. blev udvalgt, da det var det eneste af de tre studier, som
ikke inkluderede rotator cuff trning, og havde derfor en mere isoleret

tilgang til SST. Af de to resterende studier var det Moezy et al.s studie
der var af bedst kvalitet, og derfor inkluderet i vurderingen.
Fravalget af den sidste artikel er samtidig baseret p, at artiklen
allerede er vurderet og inkluderet i NKR, og formlet med opgaven er
som nvnt, at udvide kendskabet til litteraturen.
De to studier blev kritisk vurderet via sundhedsstyrelsens CASP tjekliste
til RCT-studier. Begge studier tager afst i det naturvidenskabelige
paradigme og er primrt baseret p kvantitative data.
Supplerende litteratur til opgaven er baseret p kaskadesgninger p
PubMed og google. Derudover er information blevet inddrevet fra
diverse fagbger og faglitteratur, for at belyse det teoretiske belg for
pstanden.

Resultater
Teoretisk rationale
SI, ogs kendt som ekstern impingement, er en afklemning af de
subacromiale strukturer mellem humerus og det osteofibrse halvtag.
Strukturer som kan vre afficeret er m. supraspinatus, m. biceps brachii
og bursae subacromiale (6,10). Der kan vre mange grunde til at SI
opstr. Det kan vre grundet primr SI, som skyldes strukturel
forsmalning af det subacromiale rum pga. ossse strukturer. Det kan
ogs skyldes sekundr impingement, som er mere funktionelt betinget
(6,10). Den sekundre SI kan have mange underliggende mekanismer,
men isr positioneringen og motor kontrollen af scapula er store
risikofaktorer (6,9).
For at forst hvorfor insufficient motor kontrol kan bidrage til SI, m vi
kigge p biomekanikken i skulderkomplekset.

Art scapulothorakalis er et af fire led i dette kompleks (11). Det er et

ugte led, hvor der sker en glidning af scapula p den posteriolaterale
flade af thorax. Denne glidning sker isr ved abduktion og fleksion i art
glenohumeralis(AGH). Dette forhold er ogs kendt som den
glenohumerale rytme(10). Herved laver scapula en lateral rotation (lat.
Rot.), som humerus eleveres og derudover et posteriort tilt (10,12,13).
Scapula er sledes en stabil base hvorfra glenohumeral mobilitet
fremkommer (8). Leddet indeholder ingen ledkapsel eller ligamenter, og
der ses derfor en minimal mekanisk stabilitet (10,12).
Panjabi definerer stabilitet i et led, som et triangulrt samarbejde
mellem de passive strukturer, de aktive strukturer og det
neuromuskulre system (14). Hvis et af disse subsystemer er svkket,
m de andre komponenter i systemet tage over (14). Dvs. nr den
mekaniske(passive) stabilitet i dette led, nrmest er ikke-eksisterende,
m de aktive stukturer og det neuromuskulre system vre enormt
koordineret og effektivt. Der er derfor store krav til muskulaturen, som
skal kunne evne at bibeholde denne stabilitet.
Nr stabiliteten og musklerne ikke kan arbejde sufficient omkring
scapula betegnes dette som manglende motor kontrol eller scapula
dyskinesis. Herved kan scapula ikke positioneres korrekt eller skabe en
tilpas stor lat. rot. ved bevgelse af AGH (6,9,10).
Manglende stabilitet og ndret muskelaktivitet kan hermed fre til
abnormt stress for de kapsulre strukturer og skabe rotator cuff
kompression, da humerus herved fr nemmere ved at kollidere med det
osteofibrse halvtag (9,10).
De primre stabilisatorer for scapula er m Levator Scapula, m
Rhomboideii, m Trapezii og m Serratus Anterior (9,10).
Et studie konkluderer p denne baggrund, at hvis man begrnser
scapulas mobilitet, reduceres det subacromiale rum, og der kan derfor
med stor sandsynlighed udvikles SI over tid (15).
Derfor er der et teoretisk rationale for et fokus p SST til SI
problematikker.

Forskningsmssigt rationale
Prsentation af artikel 1
-

Scapular-focused treatment in patients with shoulder impingement

syndrome: a randomized clinical trial Struyf et al.
Dette RCT-studie fra 2013, havde til forml at undersge effekten af
trning af de scapula stabiliserende muskler hos patienter med SI, hvor
scapula dyskinesis menes at vre den underliggende problematik.
22 deltagere blev inkluderet i studiet og opdelt ved randomisering i en
eksperimentgruppe (EG) (n=10) og en kontrolgruppe (CG) (n=12).
Begge grupper havde 9 sessioner af 30 min varighed, hvor manuel
behandling og velseskorrigering indgik. Alt afhngig af deltagerne blev
sessionerne afviklet 1-3 gange ugentligt over en tidsperiode p 4-8 uger.
EG protokollen bestod af:
1.
2.

Scapula mobilisering med det forml at forbedre dets lat. rot. og

det posteriorer tilt.
Udstrkning af m Levator Scapulae, m Rhomboideus og m

Pectoralis Minor (Pec Min).

3.
Motorkontrol trning af de scapula stabiliserende muskler. Den
primre velse, SOE, handlede om at kunne stte scapula i dets
neutrale position. Nr scapula kontrollen var forbedret, blev
styrkevelser for m Rhomboideii, m Serratus Anterior og m
Trapezius Ascendens givet. Som scapula kontrollen blev bedre,
blev velserne progredieret.
CG fik ogs behandling. Behandlingen bestod af excentrisk
styrketrning af rotatorcuffen og muskulaturen omkring skulderen,
primrt m Deltoideus.
Den manuelle terapi bestod af passiv glenohumeral mobilisering i alle

retninger, tvrmassage og UL behandling i den subacromiale region.

I begge grupper skulle styrke og udspndingsvelser udfres hver dag.
Der blev taget mlinger af begge grupper ved baseline, efter
interventionen og 3 mdr efter endt intervention af den samme
undersger, som var blindet ift. gruppeallokeringen.
Der var ingen signifikant forskel grupperne imellem ved baseline, der
var dog en tendens til at EG scorede en smule hjere p NRS skalaen
ved Hawkins, Empty Can og Neers.
Det primre outcome var funktion og de sekundre outcome var
smerte, scapulas lat. rot, skulderens position, Pec Min lngde, styrke og
motor kontrol
Den funktionelle status blev mlt med Shoulder Disability Questionaire
(SDQ). Smerte blev mlt med numerisk rang skala (NRS) og visuel
analog skala (VAS) bde ved kliniske test, i hvile og ved aktivitet.
Positioneringen af scapula blev mlt visuelt. Protraktionen i
skulderbltet blev mlt og Pec Min lngde blev mlt fra 4. ribben til
proc. coracoideus. Den scapulohumerale rytme blev vurderet med
inclinometer og den scapulare kontrol blev vurderet med en Kinetic
Medial Rotation Test. Den isometriske styrke blev mlt med et hndholdt
dynamometer i Empty Can testens udgangsposition.
2 deltagere i CG frafaldt under interventionen hvorefter der blev
foretaget en intention to treat analyse.
SDQ mlingen var forbedret hos begge grupper efter interventionen
endte, dog var effekten signifikant hjere hos EG(p=0,025). SDQ
vrdierne forbedrede sig yderligere hos begge grupper 3 mdr efter endt
intervention.

10

NRS mlingen ved alle de kliniske tests gav frre smerter hos begge
grupper. Der ss kun en signifikant forskel til fordel for EG ved Neers
test(p=0,022).
VAS mlingen viste at smertereduktionen var mest markant ved
aktivitet, til fordel for EG (p=0,046). Smertereduktionen var kun
moderat i hvile hos EG (p=0,26, dvs. ikke signifikant) hvor CG ikke
havde nogen fremgang.
Ingen af de sekundre outcomes, udover smerte, havde ndret sig
efter endt intervention eller 3 mdr efter.
Konklusion var at mere forskning i denne form for rehabilitering er
ndvendig, da dette var det frste RCT-studie af sin art.

Vurdering af artikel 1
Randomiseringen var ikke foretaget af en blindet forsker, hvilket gr, at
der potentielt kan vre mulighed for bias. Randomiseringen blev
foretaget ved at deltagerne skulle trkke en lukket kuvert fra en bunke
med 46 kuverter. Pga. den manglende blinding kan deltagerne i
princippet have trukket fra en forfordelt stak. Ydermere var det ikke
beskrevet om baseline mlingerne var foretaget inden randomiseringen,
og dermed kan forskerne have vret klar over deltagernes niveau og
motivation inden.
Der var ogs en mulighed for tilstedevrelsen af selektions bias, da der
ikke er nvnt hvorvidt rekrutteringspersonalet var studiets forskere. Det
kan fx vre deltagere med hj compliance, ift. hjemmetrnings
aspektet, som er blevet udvalgt til studiet.
Der har ikke vret mulighed i dette forsg for at lave en dobbelt

11

blinding. Terapeuten og deltagerne var derfor ikke blindet, hvilket kan

vre en kilde til bias.
Begge grupper blev behandlet af samme terapeut og terapeuten kan
derfor vre pvirket p parametre som motivation, nrvr og
behandlingskvaliteten grupperne imellem.
Der eksisterede heller ingen kontrol gruppe, som ingen behandling fik,
hvilket gr, at man ikke kan tage forbehold for placebo effekten og den
naturlige heling
Studiets sample size var alt for lille (n=22). Der blev foretaget en
statistisk power beregning, og denne angav at populationens strrelse
skulle vre 46 for at resultatet var signifikant.
Frafaldet i studiet ligger p grnsen til det bekymrende. Der ss 2 tab i
CG som jo ikke lyder af meget, men taget i betragtning af, at denne
gruppe kun havde en population p 12, s ligger frafaldsprocenten p
16,67% i denne gruppe. Der er blandt eksperter tvivl om en grnse p
15 eller 20%, fr at resultatet kan betragtes som tvivlsomt (16). Der er
dog foretaget en intension to treat analyse, som vurderer at de to
frafald ikke pvirkede resultaterne.
Der var forskelle i den ugentlige frekvens i behandlingerne, varierende
fra 1-3 gange ugentligt og den fulde interventions lngden varierede
fra 4-8 uger alt afhngig af deltageren. Alle fik 9 behandlinger hver,
men diversiteten i behandlingen kan have pvirket resultatet, ikke
mindst de forskellige effektmlinger efter interventionen, som derfor er
forskudt i tid fra hinanden.
Ydermere var tidsperspektivet p nogle uger i den givne behandling ikke
nok til at opn optimale neuromuskulre forandringer.
Der var ingen registrering af deres compliance p hjemmevelser, og

12

derfor kan man ikke vre sikker p at alle fik gjort, som anfrt i
protokollen, hvilket selvflgelig kan skvvride resultaterne.
Ikke alle mlemetoder, der blev brugt i studiet, var validerede metoder.
Det var sledes ikke muligt at opn disse kriterier til mlingen af de
fleste sekundre outcomes, da der simpelthen ikke er forsket nok i
metoder til vurdering af bl.a. scapula kontrol. Den Kinematiske Mediale
Rotations test, for at vurdere den scapulare kontrol, mangler sensitivitet
for at kunne detekterer en lille forskel. Derudover mangler der mere
reliable og valide metoder til at vurdere positioneringen af scapula (6).
Forfatterne har dog grundigt undersgt alle inkluderede mlemetoder
p forhnd gennem videnskabelig litteratursgning og taget stilling til
deres validitet og reliabilitet. De har derfor ogs kun inkluderet
mlemetoder som tidligere er brugt til de samme forml. Ml som SDQ,
NRS og VAS har vist sig bde at vre reliable og valide. VAS er isr
sensitiv ift, at beskrive forandringer i smerte (17). Dette styrker studiets
eksterne validitet.

Forsgets inklusions og eksklusions kriterier kunne tvivlsomt kun have

inkluderet patienter med scapula dyskinesis. Mlemetoderne i forsget
kan derimod have vret med til at detektere denne subgruppe, men her
var deltagerne allerede inkluderet i forsget. Derudover har de kliniske
test, som er brugt til inklusionen lav validitet. Ultralyd kunne potentielt
have vret brugt som et alternativ til diagnosticeringen, netop for at
blive mere specifik p den afficerede, anatomiske struktur. Dette kan
evt. have vret skyld i, at patienter med forskellige afficerede
strukturer blev inkluderet og evt. grunden til, at der var forskelle p
smerteniveauet ved de kliniske test ved baseline.
CG fik trning, som videnskabeligt bevist havde en effekt p SI. Dvs.
den vurderede intervention blev holdt op imod noget man vidste virkede

13

i forvejen. EG havde endda et signifikant bedre outcome end CG, hvilket

styrker studiets validitet.
Signifikansen var til stede, selvom der blev foretaget en intension to
treat analyse. Der var ydermere follow up p 100% af dem som
gennemfrte studiet.
Validiteten af studiet vurderes pga. ovenstende til at vre mangelfuld
og har derfor mulighed for at indeholde type 1 fejl. Studiet kan derfor
vre behftet med bias og m derfor nedgraderes og rangeres som et
level 3 studie p Oxford Level of Evidence, svarende til evidensniveau
2b, jf. det klassiske evidenshieraki (18). Min vurdering er dog at studiet
stadig er relevant for min hypotesegenerering, og er umiddelbart det
mest nuancerede studie til rdighed, nr det kommer til
smerteperception.

Prsentation af artikel 2
- The effects of scapular stabilization based exercise therapy on pain,
posture, flexibility and shoulder mobility in patients with shoulder
impingement syndrome: a controlled randomized clinical trial Moezy
et al.
Dette RCT-studie fra 2014, havde til forml at undersge SSTs effekt p
smerte, holdning, fleksibilitet og mobilitet hos patienter med SI.
Resultaterne for denne intervention blev efterflgende holdt op mod en
kontrol gruppe(CG).
Deltagerne blev rekrutteret fra et hospital lokaliseret i Tehran og ud fra

14

klart definerede eksklusions og inklusions kriterier blev 72 patienter

inkluderet. En power beregning definerede at en sample size p 36 i
hver gruppe skulle vre gldende for et signifikant resultat.
En randomisering ved brug af random number tables og blok
randomisering fordelte deltagerne p behrig vis i de to grupper.
Eksperimentgruppens(EG) intervention bestod af 10 min gende
opvarmning efterfulgt af styrketrning med elastikker. Styrketrningen
bestod af 4 velser med den hensigt at ramme de periscapulre
muskler og rotatorcuffen. 2 velser til lat. rot. i AGH, scapula retraktion
og abduktion af scapula. Hver velse bestod af 3 st af 10 repetitioner.
Progressionen bestod af gning i stivhedsgraden i elastikken. Low load
neuromuskulr trning var ogs en del af protokollen og havde ogs til
hensigt at ramme den periscapulre muskulatur. Den ene velse skulle
deltageren trne retraktionen og depressionen af scapula p en
swissball og den anden velse, scpular-clock exercise, skulle fascilitere
alle scapulare bevgemnstre og ge ROM. Fleksibiliteten blev get
ved sleepers stretch, 2 strkvelser til den posteriorer del af AGHs
fibrse kapsel og strkvelse til pectoralerne.
CG intervention bestod af forskernes opfattelse af konventionel
fysioterapi. Dvs. ROM velser i alle AGHs bevgeretninger, infrard
terapi, UL og TENS.
Begge interventioner bestod af 18 sessioner over 6 uger. Der blev tildelt
en terapeut til hver gruppe.
4 deltagere blev ekskluderet under interventionen.
For at mle p forskellige outcome, blev der foretaget baseline mlinger
og mlinger efter endt intervention af en blindet tester.
Smerte ved aktivitet blev registeret p en VAS skala. ROM ved abduktion
og lat. rot. blev foretaget med goniometer. Protraktionen af cervikale
columna blev mlt med et goniometer efter et billede er taget af

15

deltageren fra et lateralt perspektiv og printet p et detaljeret mm papir.

Den thorakale columna kurve blev mlt ved at en flexiruler blev pfrt
fra T2-T12, derefter overfrt til papir, hvor lngden og kurvens hjde
blev mlt og den thorakale kurve til sidst udregnet. Protraktionen i
skulderbltet blev mlt med lineal i stende position. Den lat. rot,
abduktionen og symmetrien af scapula blev mlt ved palpation af
specifikke ossse punkter og udregnet ved simple geometriske
beregninger. Pec Min lngden blev mlt fra proc. coracoideus til 4.
ribben.
Der ss ingen signifikant forskel ved baseline mellem de to grupper.
Interventionen pvirkede begge grupper med positive outcomes. EG
havde en signifikant forbedring p alle parametre p nr mlene for
scapulas positionering ift. symmetri og lat. rot. i den parrede
mling(p<0,05).
Den signifikante forbedring, til fordel for EG, i den uparrede mling var:
ROM, posturale ml og Pec Min lngde (p<0,05).
Der ss ikke en signifikant forskel p smerter ved en uparret
mling(p=0,576), dog havde EG det strste fald p VAS skalaen.
Vurdering af artikel 2
Randomiseringen var reel og blev foretaget p baggrund af valide
metoder, nemlig en random number table proces. Men som i artikel 1
manglede blindingen bde i denne proces og selektionsprocessen,
hvilket pvirker den interne validitet.
Blindingen var ogs manglende ift. deltagerne og behandlerne. Dette
var reelt set heller ikke er en mulighed, men om ikke andet er det stadig
en kilde til bias. Den eneste som blev blindet i dette studie var testeren,
hvilket kun gr studiet single-blindet.
CG er en interventionsgruppe, og ligesom 1. artikel kan placebo og den
naturlige heling ikke tages med i overvejelserne, og igen er

16

interventionsgruppens behandling (UL og TENS kombineret) bundet op

p evidens, hvilket fr studiet til at st strkere nr EG og CG
sammenlignes (19).
Studiet forholder sig kun til videnskabeligt litteratur ved to af deres
mlemetoder, nemlig protraktionen i cervikal columna og mling af Pec
Min lngde. De forholder sig dog kun til at de to mlemetoder er blevet
brugt i andre studier og ikke validiteten og reliabiliteten af disse.
Det skal siges, at der er blevet eksekveret et eget intrareliabilitetes
studie inden selve interventionen, for at vurdere alle de test som blev
brugt. Derfor styrkes den interne validitet i studiet til trods for den
manglende eksterne validitet. Sprgsmlet er s om en sample size p
10, var stor nok til at konkludere brugbarheden af testene.
VAS til mling af smerte er selvflgelig bde reliabel og valid.
Angende populationens str. i selve studiet (n=72), s er denne prcis
stor nok ved studiets start ift. at give et signifikant resultat, jf. studiets
powerberegning. Dog mister strrelsen signifikans ved ekskludering af 4
deltagere under interventionen, og der er ikke nvnt om resultaterne
tager stilling til frafaldende deltagere og om resultatet er beregnet p
baggrund af en intention to treat analyse. Dette er absolut en
mangelvare ved studiet og studiet kan derfor vre behftet med bias.
Til studiets forsvar, foretages intension to treat ofte i videnskabelige
studier, uden det beskrives eksplicit (16).
Udover en muligvis manglende opflgning p de ekskluderede
deltagere, ss en komplet follow up p de deltagere der gennemfrte
interventionerne og frafaldet udgjorde kun 5,6% af det fulde materiale,
hvilket er yderst tilforladeligt.
Interventionen havde ikke nogle mlinger som kunne identificere om

17

interventionen gav en get kontrol af den periscapulre muskulatur og

dermed et bedre kinematisk fundament for scapula. Denne manglende
kontrol af scapula er en af de helt store bagvedliggende faktorer som
ligger sig til grund for studiets anskuelse af SI og grunden til at
interventionen blev sat i vrk. Det var desvrre kun
holdningsrelaterede ml der blev eksekveret i en statisk, neutral stilling.
Struyf et al. gjorde i det mindste et forsg p at mle denne kontrol p
trods af, at validiteten og reliabiliteten ikke var af hjeste standard.
Meget af interventionen omhandlede styrketrning og ingen test blev
opsat for at mle p disse outcome. Ydermere er der ikke taget
forbehold for den individuelle, relative belastning. Ift. den manglende
styrke komponent har man ikke kunne vurdere om et get fremgang i
muskelstyrke kan have spillet en rolle i deltagernes outcome. Ligesom i
artikel 1, er det ogs tvivlsomt at interventionens lngde p 6 uger vil
skabe de optimale neuromuskulre forandringer i den periscapulre
muskulatur.
P baggrund af de systematiske fejl og mangler, specielt vurderet p
randomisering, blinding, sample size og follow up metoderne, vurderes
studiet til at vre i overhngende fare for eventuelle bias pga.
optimistiske type 1 fejl. Derfor m jeg nedgradere studiet til level 3 p
Oxford level of evidence (18). Studiet har selvflgelig stadig sine strke
sider og vurderes p trods af fejl og mangler til at vre yderst relevant
for min pstand.

Diskussion
Alt i alt er begge studier ret entydige i deres konklusion. Der ses alts
en signifikant effekt af denne SST tilgang p smerter.

18

Struyf et al. er det mest nuancerede studie, i dets tilgang til smerte. Her
er bde aktivitet og hvile dimensionen sat i spil. Samtidig konkluderes
der ogs p baggrund af deres smerteniveau ved specifikke test til SI,
og bde NRS og VAS skalaen er i brug, som begge er valideret og
reliable mleredskaber.
Moezy et al. forholder sig kun til smerte p n dimension, nemlig ved
aktivitet.
Hvorvidt der findes en smertereduktion i hvile, findes der flertydige svar
p.
Struyf et al. finder ingen signifikant nedgang af smerter i hvile
overhovedet.
Bas kurt et al.(en af de 3 fundne artikler, som ikke indgr i denne
opgaves vurderinger) finder derimod en signifikant reduktion af
hvilesmerter i deres parrede mling, dog ikke nr man holder grupperne
op imod hinanden (8).
Ift. smerter ved aktivitet, findes der mere samstemmende resultater.
Struyf et al. finder en signifikant forskel bde i deres parrede og
uparrede mling, hvor Moezy og Bas kurt et al. kun finder en signifikant
forskel i studiets parrede resultat.
Selvom resultatet ikke er signifikant i den uparrede mling i de to
sidstnvnte studier, s er resultatet stadig mere markant til fordel for
EG i Moezys studie.
En signifikant reducering af smerter findes ogs ved alle de inkluderede
specifikke test, i Struyfs studie. Ud af disse 3 test, er det kun Neers test
som har et signifikant outcome p smerter, nr de to grupper
sammenlignes.
Struyf et al. er alts det eneste af de tre studier, som finder en
signifikant forskel p smerter mellem EG og CG.

19

Struyf et al. har udover smerteaspektet ogs en mere nuanceret tilgang

til patientgruppen. Dette studie forholder sig ikke kun til ICFs KFA
niveau som de to andre studier, men kommer ogs ind over aktivitets
og deltager aspektet i patienternes liv, via dets validerede SDQ
sprgeskema. Nr disse ekstra parametre er inddraget, kommer SST
isr til sin ret og har signifikante resultater nr interventionen
sammenlignes med en CG. Det skal ogs nvnes at det positive SDQ
resultatet, er i selv samme studie, hvor den uparrede mling p smerte
ogs er signifikant til fordel for SST.
Udover variansen af resultaterne p smerte er der ogs forskelligheder
p de andre outcome studierne imellem. ROM, posturale mlinger,
scapula kontrol og muskellngde varierer fra studie til studie. Struyf
fandt ikke nogle signifikante resultater p de nvnte outcome, ikke
engang i den parrede mling, hvorimod de to andre studier fandt
markante forandringer p disse, ogs i de uparrede resultater.
P baggrund af alle tre studiers resultater er det tydeligt at SST har en
effekt, isr p smerte. Nr man derimod sammenligner interventionen
med andre behandlingstyper, str resultaterne ikke liges strke. Det
skal selvflgelig siges, at alle CGer i studierne fik behandling der tager
afst i videnskabelig evidens, og derfor er behandling, som kan
tilskrives en potent smertelindrende virkning.
Forskellige mlemetoder er taget i brug, og kan vre en afgrende
faktor for de forskellige resultater der ses i studierne.
En anden forklarings mekanisme p uoverensstemmelserne, kan vre
studiernes forskellige designs. Alle tre studier holder deres EG op mod
forskellige CG interventioner. Derfor kan CG variere meget i effektivitet,
og kan resultere i forskellige svrhedsgrader for EG, ift. at opn
signifikante resultater.

20

Den mest betydningsfulde faktor for de forskellige resultater ses

selvflgelig, nr selve EG varierer fra forsg til forsg, hvilket ogs er
tilfldet i de tre studier.
Struyf et al. prvede at sammenligne effekten af SST med rotator cuff
trning inkl. ekstra tiltag ved begge interventioner.
Det interessante ved Moezys studie var, at han kombinerede scapula og
rotator cuff trning i selv samme intervention, hvor han s
sammenlignede denne med en helt tredje.
Sprgsmlet er s, om den intervention hvor man kombinerede de to
tilgange, var mere effektiv i forhold til hvis man krte
trningsregimerne hver for sig?
Struyfs EG havde et gennemsnitligt fald i smerte p en VAS skala fra
pre til postintervention svarende til 5,7-3,0. CG havde en reduktion p
6,3-5,1. Dvs. Struyf s en signifikant smertereduktion for bde EG (SST
trning) og CG (rotator cuff trning).
Hvis vi tager et kig p EG i Moezys studie, s ser vi alts et fald p
7,45-2,76. Dette viser uden tvivl en meget mere markant nedgang i
smerte hvis man kigger isoleret p gruppen. Samme markante spring p
VAS skalaen er ogs at finde hos Bas kurt et al, som ogs kombinerer de
to trningsformer, i samme intervention.
S selvom Struyf et al. var de eneste der fandt en signifikans i den
uparrede sammenligning og generelt var mere nuanceret i
smerteopfattelsen, var det parrede resultat, og alts det individuelle,
reducerede smerteniveau mere lovende i de to andre studier.
Ud fra ovenstende m man overveje om SST og rotator cuff trning i
samme intervention er mere effektivt, end nr SST str alene.
Resultaterne skal man selvflgelig forholde sig kritisk til, for udover de
nvnte forskelle blandt EGerne, afviger interventionernes andre
elementer ogs fra hinanden. Fx mobiliseringen, udstrkningen og
selvflgelig ogs hvilke velser som er taget i brug i bde styrke og den

21

neuromuskulre trning. Ydermere er interventionernes frekvens og

lngde forskellig fra hinanden, og dette er til fordel for de mest
signifikante resultater i den parrede mling hos Moezy et al.
Yderligere forskning p dette omrde vil derfor vre yderst interessant.
Et andet sprgsml, som man m stille sig selv, drejer sig om hvorvidt
VAS skalaen kan sammenlignes mellem forskellige individer. VAS
skalaen er valid til at detekterer forandringer i smerte hos den enkelte
patient (17). Men kan et fald i smerte hos en patient siges, at vre det
samme fald i smerte hos en anden, selvom reduktionen flger samme
interval? Det er selvflgelig en af de problematikker, der er forbundet
med at bruge en ordinal skala som mleinstrument, isr nr
mleinstrumentet samtidig er subjektivt betinget. Det er et fint redskab
til at vurderer ndringer hos den enkelte, men liges snart det skal
bruges i et strre perspektiv, m man tage hjde for at objektive data
p en ratio eller interval skala er mere valide. Derfor vil jeg mene at en
VAS score er god i den parrede mling, men liges snart at interferens
statistikken udpeger forskellene mellem individer, er der potentielt
mulighed for skvvridninger og uprcise sammenligninger.
Det skal faktisk tilfjes, at VAS data statistisk set, blev analyseret som
ratio data. Moezy et al. brugte parametriske tests i deres analyse, fx
uparret og parret t-test.
Som nvnt er VAS ikke parametrisk datamateriale, men derimod en
ordinal skala. Samtidig blev der ogs brugt SD og mean til VAS
materialets deskriptive statistik i begge studier.
Disse statistiske fejl er ogs i den grad med til at s tvivl ved studiernes
validitet.
I forhold til interventionernes lngde, m man holde sig for je, at
resultaterne kan vre en smule negligerende for SSTs virkelige effekt.
Hvis man tager et kig p NKR, s anbefaler de at behandlingen til SI

22

patienter min. varer 3 mdr (7). I forhold til scapula dyskinesis anbefaler
region Nordjyllands kliniske vejledning, at behandlingen skal vare 3-6
mdr fr behandlingen har optimal effekt (20).
I alle 3 studier varer behandlingerne langt under denne anbefalede
minimumsgrnse, og derfor kunne det vre yderst interessant at
studere de forskellige outcome hvis interventionerne havde varet
lngere.

Konklusion
Konklusionen p baggrund af det gennemgede materiale er, at SST har
en signifikant smertelindrende effekt p SI. Isr smerter ved udfrslen
af aktiviteter, der indebrer glenohumeral mobilitet. Udover smerte
dimensionen ser SST ogs ud til at have et positivt outcome p andre
aspekter af problematikken, som fx den generelle funktion og
biomekaniske forhold. P disse omrder er studierne dog ikke liges
entydige som p smerteaspektet. Hvorvidt SST er bedre end andre
mulige konservative tiltag er svrt at sige. Her er evidensen ikke
entydig og klar nok, og der er derfor behov for flere studier p omrdet.
Den gennemgede evidens er dog klar nok til at kunne bekrfte min
pstand, og min pstand vil sledes forblive:
Scapula stabiliserende trning har et positivt outcome p smerter hos
subacromial impingement patienter med insufficient scapula kontrol.

Perspektivering
Der findes et kmpe konomisk incitament til at gre den konservative
rehabilitering s effektiv som mulig. Da trning er det bedste middel vi
har til rdighed, baseret p den tilgngelige evidens, og liges effektivt
som kirurgi, m vi sikre kvaliteten i trningen og bestrbe os p den

23

optimale behandling. Kirurgi kan spares vk, da kirurgi er en langt mere

omkostningsfuld behandling for den SI ramte patient og har samtidig
flere bivirkninger end fysioterapeutisk behandling (2).
NKR njes med at skrive trning som behandlingstiltag, og er derfor
ikke srlig specifik, da trningstilgangen kan have mange forskellige
afskygninger og deraf effekter. Netop denne problematik er set i de
gennemgede forskningsartikler.
Der er derfor behov for at udvikle NKR, hvis kvaliteten skal sikres i en
sundhedssektor hvor der stadig bliver hjere krav til, at behandlingen
skal vre bundet op p evidens, og hvor cost/benefit analyser stadigt
dominerer behandlingstilgangen, da udgifterne til sundhedssystemet er
sparsomme.
Sprgsmlet er hvilken specifik trning passer bedst til de forskellige
subgrupper, da rsagsmekanismerne er vidt forskellige ved den
sekundre SI. Det er vigtigt at trningen bliver konstrueret specifikt til
patientens pgldende problem. Det nytter ikke at trne rotatorcuffen,
hvis denne er strk nok til at give AGH stabilitet.
SST skal derfor hjst sandsynligt kun anbefales til de patienter der
mtte have scapula dyskinesis eller svag periscapulr muskulatur.
Hvis man kunne blive mere specifik p diagnose, kunne man ogs blive
mere specifik p behandling, s trningsvelser ikke bliver praktiseret i
blinde.
Kan man i det hele taget standardisere en behandling, nr der er s
mange forskellige rsagsmekanismer i spil ved SI, og det menneskelige
individ er s forskelligt konstrueret? Kan man standardisere et program
til det muskuloskeletale system nr der fx kan vre s stor forskel p
hvilken muskulatur der er forkortet og hvilken muskulatur der mangler
kraft? Her br de individuelle forskelle vre den afgrende faktor for
hvordan behandlingen tilrettelgges og derfor kan fysioterapeutisk
forskning vre svr at tilg, da en standardisering i
interventionsprotokollen bliver ndt til at vre en realitet, hvis man ikke
vil operere med for mange bias.

24

Litteraturliste:
1. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for
shoulder pain (Review). Cochrane Database Syst Rev 2003(2).
2. Lvschall C, Witt F, Svendsen SW, Hartvigsen J, Johannsen HV, Beck
SS, Kjlby MJ.Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af
patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser. rhus: MTV og
Sundhedstjenesteforskning, Region Midtjylland, 2011.
3. Lund B et al. Skuldersmerter Lgehndbogen [Internet].
Sundhed.dk. [updated 2010 feb 10]; [cited 2016 apr 8]. Available from:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/fysmed-ogrehab/symptomer-og-tegn/skuldersmerter/
4. Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder
pain: Part II. Treatment. Am Fam Physician 2008;77:493-7
5. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for
shoulder pain (Review). Cochrane Database Syst Rev 2003(2).
6. Struyf F, Nijs J, Mollekens S, Jeurissen I, Truijen S, Mottram et al.
Scapular-focused treatment in patients with shoulder impingement
syndrome: a randomized clinical trial. Clin Rheumatol. 2013;32:7385

25

7. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for diagnostik og

behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser. Kbenhavn:
Sundhedsstyrelsen; 2013.
8. Bas kurt Z, Bas kurt F, Gelecek N, zkan M. The effectiveness of
scapular stabilization exercise in the patients with subacromial
impingement syndrome. Journal of Back and Musculoskeletal
Rehabilitation 2011; 24:173179
9. Moezy A, Sepehrifar S, Solaymani Dodaran M. The Effects of Scapular
Stabilization Based Exercise Therapy on Pain, Posture, Flexibility and
Shoulder Mobility in Patients with Shoulder Impingement Syndrome: A
Controlled Randomized Clinical Trial. Med J Islam Repub Iran 2014;
28(87).
10. Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletale
Disorders Physical Therapy and Methods. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
11. Bojsen-Mller F. Bevgeapparatets anatomi. 12th ed. Kbenhavn:
Munksgaard Danmark; 2001.
12. Oatis, Carol A. Kinesiology. The Mechanics & Pathomechanics of
Human Movement. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
13. Reinold, Michael M. og Andrews, J.R. Current Concepts in the
Scientific and Clinical Rationale Behind Exercises for Glenohumeral and
Scapulothoracic Musculature. Journal of Orthopaedic Sports Physical
Therapy. 2009; 39(2):105-117.
14. Hoffman J et al. Expanding Panjabis stability model to express
movement: A theoretical model. Medical Hypotheses. 2013;80:692697
15. Atalar H, Yilmaz C, Polat O, Selek H, Uras I, Yanik B. Restricted
scapular mobility during arm abduction : Implications for impingement
syndrome. Acta Orthop. Belg 2009: 75;19-24.
16. Hagen KB, Herbert R, Jamtvedt G, Mead J. Evidensbaseret Praksis.
1st ed. Kbenhavn: Munksgaard Danmark; 2008.
17. Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical pain
intensity: a comparison of six methods.1986; 27:11726.
18. OCEBM Levels of Evidence Working Group. "The Oxford 2011 Levels
of Evidence". Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Available
from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
19. Johansson K, Oberg B, Adolfsson L, Foldevi M. A combination of

26

systematic review and clinicians' beliefs in interventions for subacromial

pain. The British Journal of General Practice. 2002;52(475):145.
20. Fysioterapi til patienter med instabilt scapula [Internet]. Region
Nordjylland. [updated 2015 jan 18]; [cited 2016 apr 1]. Available from:
https://pri.rn.dk/Sider/10090.aspx

Bilag 1

Sgestrategi og Sgestreng

- Sgestrategi:
- Sgestreng:
(((((((((rotator cuff tendinopathy) OR subacromial pain syndrome) OR subacromial
syndrome) OR subacromial pain) OR subacromial impingement syndrome) OR
subacromial impingement) OR "Shoulder Impingement Syndrome"[Mesh])) AND
(((((((((((((((posture) OR exercise therapy) OR scapular muscle rehabilitation) OR scapular
muscle recruitment) OR scapular muscle balance) OR scapula rehabilitation) OR scapular
stability) OR scapular stabilization) OR strength exercise) OR strength training) OR
strengthening) OR motor control exercise) OR motor control) OR scapula exercise) OR
physical therapy)) AND (((((pain) OR "Shoulder Pain"[Mesh]) OR pain relief) OR pain
reduction) OR pain syndrome)

Bilag 2

Flowchart 1. sgning

27

28

Bilag 3

Flowchart 2. sgning

29

Bilag 4

CASP tjeckliste (artikel 1)

Kritisk lsning af en klinisk kontrolleret undersgelse

Oversat efter: Critical Appraisal skills Programme (CASP)
Making sense of evidence
Public Health Resource Unit 2002
http://www.phru.nhs.uk/casp/critical_appraisal_tools.htm

_________________________________________________________________________________________________

Overvej flgende sprgsml:

Er undersgelsen valid? Til dels, da artiklen indeholder visse bias.

Hvad siger resultaterne? Signifikant reduktion i smerteniveau og forbedret funktion.
Kan resultaterne overfres til din egen praksis? Ja
Til vurdering heraf kan nedenstende sprgsml vre retningsanvisende.
De frste 2 sprgsml er overordnede. Hvis svaret til begge er ja, g videre.
Hvis nej, er der ingen grund til at fortstte.
Forfatter: Struyf F et al.
Ngleord:
Titel: Scapular-focused treatment in patients with
shoulder impingement syndrome: a randomized clinical
Impingement . Motor control . Physical therapy .
trial
Tidsskrift: Clin Rheumatol
Scapula . Shoulder pain

Overordnede sprgsml

1. Har studiet en klart fokuseret problemstilling

mht.?

Den undersgte population?

Interventionen?
Forventninger til undersgelsen (hypotese)?

2. Er studiet en randomiseret kontrolleret

undersgelse og er det velvalgt at undersge
problemstillingen p denne mde?

Ja x

Nej __ Ved ikke __

Begrund dit svar

Den undersgte population er impingement

patienter med formodet scapula dyskinesis.
Interventionen er scapula fokuseret behandling
med klart beskrevede velser og behandling.
Hypotesen er bedre outcome p smerter og
funktion hos eksperimentgruppen i forhold til
kontrolgruppen
Ja x

Nej __ Ved ikke __

Begrund dit svar

Studiet er foretaget p baggrund af en

undersgelse vedr. en interventions effekt.
Derfor er RCT-studiet den rigtige metode at
bruge.

Hvorfor udfres studiet som en randomiseret

kontrolleret undersgelse?
Var randomiseret kontrolleret undersgelse den rette
fremgangsmde til at svare p de stillede sprgsml?
Detaljerede sprgsml (hvis svaret til de overordnede sprgsml er ja)

3. Blev studiepersonerne p behrig vis fordelt i

interventions- og kontrolgruppe?

Fremgr det, hvordan deltagerne blev fordelt?

Er der reelt tale om randomisering?
Er metoden til fordeling af studiepersonerne
beskrevet?

Ja x

Nej __ Ved ikke __

Begrund dit svar

Deltagerne blev fordelt ved en reel

randomisering. Deltagerne valgte selv en lukket
kuvert. Der var 46 lukkede kuverter, med lige
stor mulighed for fordeling i begge grupper. Der
kan dog vre bias i forhold til at forskeren

30

Blev der brugt en metode til at opn en balanceret

randomisering?
Er grupperne sammenlignelige eller er der forskelle
mellem grupperne ved studiets start?
er der forskelle mellem grupperne, som kan forklare
nogle af studiets resultater?

4. Var studiepersonerne, studiets forskere,

assistenter, sundhedspersonale og andre med
relation til studiet blindet?

Overvej om blinding var en reel mulighed?

Blev der gjort en indsats for at opn blinding?
Havde det i det konkrete studie en betydning, om
studiet var blindet eller ej?
Overvej muligheden for bias hos observatrerne

5. Konkluderes der p baggrund af alle

studiepersonerne?

tilstede ved randomiseringen ikke var blindet.

Der var ikke tale om en balancering eller
stratificering, det var helt tilfldig
randomisering. Grupperne er sammenlignelige,
dog en lidt strre VAS score ved de kliniske test
hos eksperimentgruppe. Hvis en forskel skulle
kunne forklare resultaterne, s skulle det vre
dette, da de samme test blev brugt som
inkulsions kriterie. Testene er uprcise, og
derfor kan der vre tale om forskellige
afficerede strukturer, isr nr man tnker over
den lille smerte forskel ved baseline.
Ja __ Nej x Ved ikke __ Begrund dit svar
Studiet var kun single blinded. Og dette var kun
testeren som stod for test ved baseline, efter
intervention og 3 mdrs postintervention.
Der er ikke beskrevet en blindet forsker ved
allokerings og selektions processen. Dette kan
have betydning for outcome.
Terapeuten, som trnede bde eksperiment og
kontrol gruppe var ikke blindet og deltagerne
var heller ikke blindet. De sidst nvnte havde
dog heller ikke en reel mulighed for at vre
blindet.
At terapeuten ikke var blindet kan have stor
betydning for motivationen, nrvr og
behandlingskvaliteten i forhold til deltagerne. At
deltagerne ikke var blindet kan ogs have
betydning i forhold til compliance og det man
ligger i behandlingen.
Ja x Nej __ Ved ikke __ Begrund dit svar

Blev der fulgt op p samtlige studiepersoner?

Fik studiepersonerne et valg mellem at vre i
kontrolgruppen eller interventionsgruppen?
Blev alle studiepersonernes resultater analyseret i
forhold til den gruppe, de oprindeligt var fordelt til
(intention-to-treat)?
Mangler du oplysninger p dette omrde?

Der er blevet lavet komplet follow up p alle studie

personerne. 2 frafald, men analysen af data er
baseret p intention to treat.
Deltagere fik ikke et valg i forhold til allokering.

6. Blev studiepersonerne fulgt og data indsamlet

p samme mde for begge grupper?

Blev studiepersonerne vurderet med de samme

tidsintervaller?
Modtog studiepersonerne den samme opmrksomhed
fra forskere og sundhedspersonale?

Ja __ Nej __ Ved ikke x Begrund dit svar

Studiepersonerne i de forskellige grupper blev

vurderet p helt samme mde, og alle individer
3 gange hver. Interventionens lngde
varierede dog fra deltager til deltager. De
havde sessioner 1-3 gange ugentligt, og
interventionen havde en diversitet, fra 4-8 uger
Dvs vurderingerne har ikke ligget p helt
samme tidspunkt for de enkelte deltagere.
Denne forskel er dog ikke grupperne imellem,
men alts inden for begge grupper. Jeg ved dog
ikke om der reelt er forskel p de enkelte
individers mlinger fra gruppe til gruppe. Om

31

7. Har studiet nok deltagere til at minimere

tilfldighedernes indflydelse?

Er der redegjort for, hvor store grupperne skal vre,

for at der med rimelighed kan siges noget sikkert?

8. Hvordan bliver resultaterne prsenteret og

hvad er det primre resultat?

Hvad er det, der bliver mlt?

Hvad er strrelsen af resultatet og giver resultatet
mening?
Prv at redegre for studiets resultat i n stning

9. Hvor signifikante er resultaterne?

Er resultaterne signifikante nok til at foretage en

beslutning?
Er der rapporteret et sikkerhedsinterval?
Hvis der ikke er rapporteret sikkerhedsinterval: Er der
rapporteret en p- vrdi?

10. Er alle vsentlige informationer taget med i

overvejelserne over, hvorvidt studiets
konklusioner kan anvendes?

Overvej om studiepersonerne er s forskellige fra den

population, du vil bruge resultaterne p, at det kan
give et andet resultat
Er undersgelsen udfrt i en sammenhng, som er
meget anderledes fra den, du vil anvende resultaterne
i?
Overvej resultaterne fra forskellige perspektiver:

Patienten

familie/prrende

sundhedsprofessionelle

politikere/konomi
Overvej om de rapporterede fordele (benefits) overgr
ulemper/udgifter (costs)
Kan du tilbyde den samme behandling i din afdeling?

det primrt er den ene gruppe som har en

intervention p 8 uger og den anden gruppe en
intervention p 4. Det melder studiet ikke noget
om. Derfor er svaret: ved ikke.
Man m derudover g ud fra at begge grupper
har fet lige meget opmrksomhed, eftersom
de havde lige mange individuelle sessioner.
Ja __ Nej x Ved ikke __ Begrund dit svar

Der blev foretaget en power beregning for at

finde ud af hvor store grupperne skulle vre for
at resultatet var signifikant. For at gruppens
sample size var signifikant skulle studiet
indeholde 46 deltagere. Deltager antallet var
desvrre kun p 22.
Ja x Nej __ Ved ikke __ Begrund dit svar

Der bliver mlt funktionsniveau og smerte som

primre outcome. Sekundre outcome er
muskellngde, holdning og scapula kontrol.
Resultatet giver mening og der er forskel p
signifikans alt afhngig hvilket outcome man
kigger efter. Ved primre outcome ss dog
signifikante resultater.
- Der ses forbedret funktionsniveau og
smerteniveau ved scapula stabiliserende
trning i forhold til kontrol gruppen.
Ja x Nej __ Ved ikke __ Begrund dit svar

Ved statistisk beregning er resultaterne

signifikante, s ja, scapula stabiliserende
trning br absolut overvejes som intervention
til impingement.
P vrdierne ligger primrt inden for det
signifikante interval ligger: <0,05
Ja x Nej __ Ved ikke __ Begrund dit svar
Det er primrt midaldrende mnd og kvinder,
ca lige mange af hver med en gennemsnitlig
alder p 45 og en SD p ca 15.
Undersgelsens er udfrt i en sammenhng,
som svarer ret godt til den kontekst jeg selv
ville bruge min behandling i: En til en
behandling, et par gange om ugen og
hjemmetrning kombineret med et manuelt
regimen og velses korrigering p klinikken.
Dog skal man tage forebehold for RCT-studiers
distance fra den virkelige setting.
Fordelene ved denne behandling er utrolig
fordelsagtig set i et konomisk perspektiv.
Hjemmetrning koster ikke noget, kun den
manuelle behandling p klinikken. Men hvis
behandlingen har betydning p smerter og
funktion og kan f folk tilbage i arbejde, vil den
vederlagsfri fysioterapis omkostninger ligger
langt under priserne for sygemeldinger.

32

Skal nuvrende praksis ndres p baggrund af den

evidens, dette studie har frembragt?

Nuvrende praksis behver ikke ndvendigvis

at ndres, men derimod skabe plads til denne
tilgang og som en mulig substitution til andre
gngse behandlingsformer

33

Bilag 5

CASP tjeckliste (artikel 2)

Kritisk lsning af en klinisk kontrolleret undersgelse

Oversat efter: Critical Appraisal skills Programme (CASP)
Making sense of evidence
Public Health Resource Unit 2002
http://www.phru.nhs.uk/casp/critical_appraisal_tools.htm

_________________________________________________________________________________________________

Overvej flgende sprgsml:

Er undersgelsen valid? Til dels, men er behftet med potentielle bias.

Hvad siger resultaterne? Signifikante resultater ses p baggrund af smerte, ROM og holdning.
Kan resultaterne overfres til din egen praksis? Kan nemt overfres til egen prakis.
Til vurdering heraf kan nedenstende sprgsml vre retningsanvisende.
De frste 2 sprgsml er overordnede. Hvis svaret til begge er ja, g videre.
Hvis nej, er der ingen grund til at fortstte.
Ngleord:
Forfatter: Moezy A et al.
Shoulder Impingement Syndromes, Posture, Exercise
Titel: The effects of scapular stabilization based exercise
Therapy, Physical Therapy.
therapy on pain, posture, flexibility and shoulder mobility in
patients with shoulder impingement syndrome: a controlled
randomized clini- cal trial
Tidsskrift: Medical Journal of the Islamic Republic of Iran
Overordnede sprgsml

1. Har studiet en klart fokuseret

problemstilling mht.?

Den undersgte population?

Interventionen?
Forventninger til undersgelsen (hypotese)?
2. Er studiet en randomiseret kontrolleret
undersgelse og er det velvalgt at
undersge problemstillingen p denne
mde?

Ja x

Nej __ Ved ikke __

Begrund dit svar

Undersgte population er impingement patienter.

Interventionen er 6 ugers scapula fokuseret trning
af 18 sessioner vs. konventionelle fysioterapeutisk
tiltag.
Hypotesen er at scapula fokuseret trning kan
forbedre forskellige parametre som smerte, holdning,
fleksibilitet og ROM
Ja x

Nej __ Ved ikke __

Begrund dit svar

Studiet er et RCT studie pga. dets infaldsvinkel, som

er effekten af en vis intervention. Derfor er RCT
studiet den rette fremgangsmde.

Hvorfor udfres studiet som en randomiseret

kontrolleret undersgelse?
Var randomiseret kontrolleret undersgelse den rette
fremgangsmde til at svare p de stillede sprgsml?
Detaljerede sprgsml (hvis svaret til de overordnede sprgsml er ja)

3. Blev studiepersonerne p behrig vis fordelt i

interventions- og kontrolgruppe?

Fremgr det, hvordan deltagerne blev fordelt?

Ja x

Nej __ Ved ikke __

Begrund dit svar

Der var reelt set tale om randomisering.

Metoden er beskrevet: 2 grupper. CG + EG. Deltagerne

34

Er der reelt tale om randomisering?

Er metoden til fordeling af studiepersonerne
beskrevet?
Blev der brugt en metode til at opn en balanceret
randomisering?
Er grupperne sammenlignelige eller er der forskelle
mellem grupperne ved studiets start?
er der forskelle mellem grupperne, som kan forklare
nogle af studiets resultater?

4. Var studiepersonerne, studiets forskere,

assistenter, sundhedspersonale og andre med
relation til studiet blindet?

Overvej om blinding var en reel mulighed?

Blev der gjort en indsats for at opn blinding?
Havde det i det konkrete studie en betydning, om
studiet var blindet eller ej?
Overvej muligheden for bias hos observatrerne

5. Konkluderes der p baggrund af alle

studiepersonerne?

blev fordelt ved brug af random number table og blok

randomisering. Der var ingen balancering eller
stratifisering. Grupperne er sammenlignelige ved
studiets start, og forskelle kan ikke forklare studiets
resultater.

Ja __ Nej x

Ved ikke __

Begrund dit svar

Blinding af terapeuter og deltagere var ikke en

mulighed. Deltagerne var dog ikke klar over at der
eksisterede en anden gruppe. Testeren var blindet.
Dog er det ikke beskrevet at selektionen og
randomiseringen var foretaget af en blindet forsker.
Dermed er denne indsats udeladt. Det var af
betydning omring en blinding, og studiet kan derfor
vre behftet med bias: Bde selektions process,
randomiserings process og terapeutens engagement,
selvom hver gruppe havde hver deres terapeut, dvs 2
i alt.
Ja __ Nej x Ved ikke __ Begrund dit svar

4 blev ekskluderet under intervention. 3 i eksperiment

gruppen pga uregelmssig fremmde, rejse og en
tilskadekommen (oplysning om hvorvidt det var i
forbindelse med intervention er udeladt) og 1 i kontrol

gruppe pga manglende fremmde.

Det er ikke nvnt at der er lavet en intension to treat
analyse p de eksluderede, hvilket er mangefuldt og giver

mulighed for bias i resultater. Det kunne evt vre de

patienter som var drligst, bedst eller som ikke kunne
gennemfre pga smertende behandling.
Af dem som gennemfrte studiet er der 100% follow up.
6. Blev studiepersonerne fulgt og data indsamlet
Ja x Nej __ Ved ikke__ Begrund dit svar
p samme mde for begge grupper?
Vurderingen bde pr og post intervention er

Blev studiepersonerne vurderet med de samme

foretaget p njagtig samme tid.
tidsintervaller?
Alle studie personer fik den samme opmrksomhed

Modtog studiepersonerne den samme opmrksomhed

fra personale i og med de fik samme antal sessioner
fra forskere og sundhedspersonale?
og alle fik en form for behandling.

Blev der fulgt op p samtlige studiepersoner?

Fik studiepersonerne et valg mellem at vre i
kontrolgruppen eller interventionsgruppen?
Blev alle studiepersonernes resultater analyseret i
forhold til den gruppe, de oprindeligt var fordelt til
(intention-to-treat)?
Mangler du oplysninger p dette omrde?

7. Har studiet nok deltagere til at minimere

tilfldighedernes indflydelse?

Er der redegjort for, hvor store grupperne skal vre,

for at der med rimelighed kan siges noget sikkert?

Ja __ Nej__ Ved ikke x

Begrund dit svar

En power analyse konkluderede at der skulle vre 36

personer i hver gruppe fr resultater var
signifikante.36 personer var der i starten af forsget,
men 4 blevekskluderet. Det er desvrre ikke nvnt
om resultaterne konkluderer p baggrund af alle
deltagere eller om det kun er dem som gennemfrte
studiet. Derfor er krydset sat ved: ved ikke.
Man m dog formode at det kun er dem der
frdigjorde interventionerne, siden andet ikke er
nvnt, og krydset helder derfor mest mod et nej,

35

8. Hvordan bliver resultaterne prsenteret og

hvad er det primre resultat?

Hvad er det, der bliver mlt?

Hvad er strrelsen af resultatet og giver resultatet
mening?
Prv at redegre for studiets resultat i n stning

9. Hvor signifikante er resultaterne?

Er resultaterne signifikante nok til at foretage en

beslutning?
Er der rapporteret et sikkerhedsinterval?
Hvis der ikke er rapporteret sikkerhedsinterval: Er der
rapporteret en p- vrdi?

10. Er alle vsentlige informationer taget med i

overvejelserne over, hvorvidt studiets
konklusioner kan anvendes?

Overvej om studiepersonerne er s forskellige fra den

population, du vil bruge resultaterne p, at det kan
give et andet resultat
Er undersgelsen udfrt i en sammenhng, som er
meget anderledes fra den, du vil anvende resultaterne
i?
Overvej resultaterne fra forskellige perspektiver:

Patienten

familie/prrende

sundhedsprofessionelle

politikere/konomi
Overvej om de rapporterede fordele (benefits) overgr
ulemper/udgifter (costs)
Kan du tilbyde den samme behandling i din afdeling?
Skal nuvrende praksis ndres p baggrund af den
evidens, dette studie har frembragt?

dog er 4 deltagere fra en signifant sample size meget

lidt.
Ja x Nej __ Ved ikke __ Begrund dit svar

Ml: Smerte, glenohumeral ROM, neutral cervikal

protraktion, thorakale columna kurve, neutral
protraktion i skulderblte, scapula
protraktion/rotation/symmetri, Pec Min lngde.
Der blev fundet signifikante resultater. Alle mlte
variable var signifikante hos EG med undtagelse af
scapula rotation og symmetri. Hos CG var der
signikante resultater i VAS, abduktion, lateral
rotation, neutral protaraktion i skulderblte og Pec
Min lngde.
Der var ingen signifikant forskel grupperne imellem
mht smerte (VAS). ROM og holdning var signifikantetil
fordel for EG
- Begge interventioner havde en signikant reducering
af smerter og forbedring af ROM og holdning hos
impingement patienter, med strst udbytte for EG
Ja x Nej __ Ved ikke __ Begrund dit svar
Resultaterne er signifikante, og vidner om at scapula
stabilserende velser br implementeres i praksis. I
forhold til smerte,som er mit perspektiv, er anden
behandling dog liges godt, og kan derfor ikke
erstatte andre behandlinger. P baggrund af en
forgning af ROM i art. glenohumeralis og holdning
br denne behandling dog vre frste valg i forhold
til CG intervention. Der er angivet p vrdier i disse
resultater p under 0,05, som signifikans niveauet er
sat til.
Ja x Nej __ Ved ikke __ Begrund dit svar

Studiepersonerne er typiske impingement patienter,

med en stor overvgt af kvinder, p trods af at
impingement populationen fordeler sig ligeligt
mellem knnene. Udover det, s er populationen lig
den population man kan forvente i det daglige virke
p en klinik eller i det offentlige regime.
Undersgelsen er et RCT studie, som selvflgelig er
et kontrolleret set up, som afviger fra virkeligheden.
Dog er interventionens set up, helt njagtig som man
vil kunne behandle patieten i praksis, derfor kan
denne behandling sagtens overfres. Igen er det
billigt at lave scapula stabiliserende trning som
primrt foregr p baggrund af selvtrning, og
selvflgelig krver denne intervention ogs manuelle
behandlinger, som koster samfundet lidt penge hvis
patietnerne henvises fra egen lge, og dermed fr
behanlingen over sygesikringen. Men igen, vil denne
cost opvejes af benfits ved at f folk p
arbejdsmarkedet og spare udgifter ved sygedagpenge
og kontant hjlp og de mangelende penge i
potentielt produktivitet fra en evt rask/forbedret
patient. Denne behadling er meget nem at

36

implementerer og er derfor fordelagtig.

Denne behandling skal ikke ind og erstatte andre
behandlinger, men er et rigtig godt supplement.

37