IMEIPREZIME

___________________________________________________________________________________________

DRAVLJANSTVO__________________________________DATUMIMJESTOROENJA_____________________________
OIB:________________________________________ADRESAPREBIVALITA_______________________________________

EMAIL________________________________________________LANSKIBROJ_____________________________________
BROJTELEFONA__________________________________BROJMOBITELA________________________________________

NAZIVIADRESAUSTANOVEZAPOSLENJA__________________________________________________________________

DJELATNOST(zaokruiti)
1.
DJELATNOSTSANITARNOGINENJERSTVA
2.
ZDRAVSTVENORADIOLOKOTEHNOLOKADJELATNOST
3.
DJELATNOSTRADNETERAPIJE
4.
MEDICINSKOLABORATORIJSKADJELATNOST

STRUNAKVALIFIKACIJA___________________________________________________________________

ZAHTJEVZAIZDAVANJEPOTVRDEOTRENUTNOM
PROFESIONALNOMSTATUSU

Ovajzahtjevpodnosimzapotrebeedukacijeiliradau(navestigradidravu):________________________

Nainpreuzimanjapotvrde(zaokruitiinapisati):
1.
osobno
2.
putempotenaadresu________________________________________

Zahtjevuprilaem:
1.
Dokaz o uplati iznosa naknade trokova izdavanja potvrde iznos se uplauje na iro raun
Strukovnograzredakojiizdajepotvrdu:

IBANSRDRT:HR9523400091510431400

IBANSRZRTD:HR3623400091510431395

IBANSRMLD:HR7223400091510431426

IBANSRDSI:HR9823400091510431346

2._____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________(ostalo)

Molim Naslov da mi ovu potvrdu izda u roku od 8 dana ( urni postupak izdavanja): DA / NE
(zaokruiti)

U
___________________________________________________________________

(mjestoidatum)(potpispodnositeljazahtjeva)

NAPOMENA
:OvaPotvrdaseizdajeuopemupravnomrokuod30danaoddanaprimitkazahtjeva,sukladno
odredbamaZakonaoopemupravnompostupku(Narodnenovinebr.47/09),osimusluajupotrebezaizdavanjemu
kraemroku.
Sukladno Cjeniku usluga Hrvatske komore zdravstvenih radnika vezano uz priznavanje inozemnih strunih
kvalifikacija naknada za izdavanje potvrdeo trenutnom profesionalnomstatusu uplauje se uiznosu od 100,00 kn za
redovni postupak, te 200,00 kn zaurni postupak. Naknada se uplauje nairo raun Strukovnog razreda HKZRkoji
izdajepotvrdu.