Sindroamele histiocitare.

Histiocitoza X
Sunt 3 tipuri de sindroame histiocitare(clasificarea Komp-Perry):
1.Corelate cu celule dendritice:
Cel Langerhans- celule differentiate ale sistemului celular dendritic, cu rol de APC, ce se
gasesc in mod normal in piele, sistemul reticuloendotelial, inima, pleura si plamani. Sunt
identificate IHC sau prin prezenta granulelor Birbeck in microscopia electronica.
- Hx
- Granulomul eozinofilic
- Boala Letterer-Siwe-cea mai severa forma(10%) la
copii<2 anirash scuamoseboreic, eczematoid/purpuric pe scalp, canal auditiv, abdomen,
intertrigo pe gat si fatadecolarea pieliisepsis;disfunctie hepatica, hipoproteinemie, scaderea
sintezei factorilor de coagulare,neutropenie, trombocitopenie.
- Boala Hand-Schuller-Christian(15-40%) la copii 2-5
anioasele mari, coaste,pelvis,omoplat;otomastoidita si diabet insipid.exoftalmii date de mase
tumorale orbitale.stoparea in crestere in 40% cazuri.
2. Corelate cu macrofagele
3. Afectiuni maligne
la adult sau juvenila

-Sdr hemofagocitareprimare/secundare
-Histiocitoza sinusala cu limfadenopatie masiva
-Leucemiile- acuta monocitara,mielomonocitara acuta/cronica

Incidenta
1/ 200,000 in fiecare an, mai frecvent la copii 1 15 ani, cu un varf intre 5-10 ani.
Simptome
La copii:

Dureri abdominale
Dureri osoase

Pubertate intarziata

Vertij

Secretii otice prelungite

Exoftalmii progresive

Iritabilitate

Febra

Polakiurie

Cefalee

Icter

Modificari ale mersului

Retard mintal

Purpura/petesii

Dermatita seboreica a scalpului

Crize comitiale

Retard in crestere

Sete

Greturi si varsaturi

Scadere ponderala

La adulti:

Dureri osoase
Dureri precordiale

Tuse

Febra

Polakiurie

Rash

Dispnee

Sete,polidipsie

Scadere ponderala.

Testele la copii:

Biopsii cutanate/ maduva osoasa

Rx

Testele la adulti:

Bronhoscopie cu biopsieChest x-ray

Rx toracica

Teste ale functiei pulmonare

Asocierea cu afectiuni maligne poate recomanda efectuarea de CT.

Tratament
La copii:

Ciclofosfamida
Etoposid

Metotrexat

Vinblastina

Radioterapie sau chirurgia pentru leziunile osoase.

Complicatii la copii
Anemia datorata infiltrarii medulare
Diabet insipid
Fibroza pulmonara difuza interstitiala
Afectare pituitara cu stagnare staturoponderala
Pneumotorax spontan

Granulomatoza eozinofilica/histiocitoza X/histiocitoza pulmonara cu celule Langerhans

-reprezinta o afectiune neobisnuita a interstitiului pulmonar cu legatura directa catre
fumat.Afecteaza adultii tineri, intre 30-40 ani.
Fiziopatologie

PLCH histologic:infiltrare a parenchimului pulmonary cu cellule Langerhans activate.

PLCH este similara celorlalte boli histiocitare, precum boala Letterer-Siwe sau Hand-SchllerChristian .
Fata de ele, ce afecteaza multiple organe, in acest caz e afectat,de regula, doar plamanul.
Dar 4-20% din pacienti pot avea leziuni osoase.
Acumularea de astfel de celule se presupune ca vine din raspunsul la fumul de tigara. Boala
afecteaza mai ales zonele pulmonare mijlocii si superioare.
Granuloamele contin cel Langerhans, eozinofile, limfocite, macrofage, fibroblasti, ce produc
distrugeri ale peretilor bronsici. In formele avansate apar cicatrici stelate cu spatii chistice si
aspect de fagure de miere.
Rasa, Sex - nu influenteaza
Varsta- 20-40 ani
25% asmptomatici, diagnosticati fortuit la Rx.
Simptome:
Tuse seaca (56-70%)
Dispnee (40%)
Fatigabilitate (30%)
Scadere ponderala (20-30%)
Dureri precordiale (21%)
Pneumotorax spontan, ce poate fi recurent-in 10-20% din cazuri.
Febra (15%)
Leziuni chistice osoase (4-20%): pot fi dureroase si predispun uneori la fracture pe os patologic
Mai pot prezenta: murmur de regurgitare tricuspidiana sau edeme periferice.
Nu sunt legaturi directe ocupatie-boala.
De regula sunt fumatori, dar fiindca doar o mica parte dintre acestia dezvolta boala, exista
factori aditionali, precum cei genetici sau expunerile de mediu.
Alte cazuri apar dupa chimioterapie sau radioterapie in limfoame.
Diagnosticul diferential:
BPOC
Emfizemul
Fibroza chistica
Limfangioleiomiomatoza
Pneumonia cu Pneumocystis (carinii) jiroveci
Fibroza pulmonara idiopatica sau cea interstitial nonidiopatica
Sarcoidoza
Granulomatoza Wegener
Rx: infiltrare reticulonodulare ce progreseaza mai apoi la leziuni chistice.
Nodulii pot fi cavitari.Predomina zonele superioare.

Volumul pulmonar e normal sau crescut

In stadii avansate- aspect de fagure de miere.
Leziuni costale pot aparea.
Rar adenopatii hilare/mediastinale- mai frecvent apanajul sarcoidozei/malignitatii
Pleurezia- neobisnuita.
Probele respiratorii pot fi oricum-N(cel mai frecvent), obstructive, restrictive/mixte.
Analiza lichidului de lavaj bronhoalveolar- o crestere > cu 5% a cel Langerhans este aproape
patognomonica Hx(e inalt specifica, dar nu foarte sensibila)
Cel Langerhans- recunoascute prin colorarea caracteristica a proteinei S-100 sau aglutinarea
antigenic in forma de aluna.
Fiind CD1a positive, pot fi identificate prin anticorpi monoclonali specifici (MT-1).
Biopsiile transbronsice pot fi diagnostic- 10-40% cazuri.
Cea mai sensibila si specifica metoda de diagnostic ramane biopsia pulmonara clasica/
toracoscopica, cu analiza pe IHC sau microscopie electronica,demonstrand existent de
incluziuni citoplasmatice pentilaminare/ granulele Birbeck (corpii x).Eosinofilele nu sunt mereu
prezente.
Granuloamele sunt situate central pe bronsiile distal.Implica si elementele vasculare.
Ce poate fi facut?
!.Incetarea fumatului
Sevrajul tabagic- cel mai important. Uneori duce la regresie.
Tratamentul:
Medicamentos:
Corticosteroizii
Prednisone (Deltasone, Meticorten, Orasone, Sterapred)
- controversati-nu la cei cu functie pulmonara normala. Doar la cei cu forme progressive, cu
afectare semnificativa pulmonara si simptomatici. Inverseaza permeabilitatea capilara si inhiba
activitatea PMN, scazand inflamatia.
Terapii in curs: Interleukina 2 si anti TNF alfa- mai ales in histiocitoza pediatrica diseminata
au avut succes.
Terapii adjuvante:
Oxigenoterapia: pentru hipoxemie clinic semnificativa SaO2 < 89% sau PaO2 < 55 mmHg
Tratament agresiv antibiotic in caz de infectii pulmonare.
In caz de afectare obstructiva, bronhodilatatoare.
Transplant pulmonar la cei cu forma avansata, dar s-au raportat recurente ale Hx pe plaman
transplantat.
Exercitiile respiratorii cresc statusul functional al pacientului.
Chirurgical:

-Pnx spontan, cu rata mare de recurenta- unii recomanda cura chirurgicala a Pnx- pleurectomie
parietala/ talc.
Rx la fiecare 3-6 luni
Ecocardiografie la toti cei cu dispnee, pentru a cuantifica eventual HTAP+/- cateterism cardiac
Vaccinari anuale pentru H. influenza si vaccine antipneumococic.
Se asociaza cu risc crescut de malignitate, precum LMH, LMNH, sdr mieloproliferative si
carcinoame bronhogenice.
Diabetul insipid apare la 10-15% din pacienti si indica afectarea SNC. Ei au prognosticul cel mai
prost.
La fel si afectarea multisistemica, in afara leziunilor oosoase, Pnx recurrent, HTAP, varsta
inaintata la diagnosticare, teste ale functiei pulmonare anormale si leziuni chistice intinse.
Favorabile sunt biopsiile nonfibrotice si excluderea afectarii radiologic a unghiurilor
costofrenice.
Supravietuirea medie de la diagnosticare 12,5-13 ani.