A DIABETES MELLITUS

Dr Szab Mnika

Az utbbi vtizedekben a diabetes mellitus a figyelem kzppontjba kerlt, mert a

betegsg prevalencija ijeszten megnvekedett, a cukorbetegsg npbetegsgg vlt, s mivel a
betegsg a kardiovaszkulris rizik nagy mrtk megnvekedst vonja maga utn, egyes
elemzk szerint az elkvetkez vtizedekben a legfbb hallozsi okk lp elre.

1. Definci:
A diabetes mellitus olyan polietiolgij idlt anyagcserezavar, amelynek kzs
jellemzje a hyperglycaemia. Etiolgiai szempontjbl klnbz genetikai, krnyezeti tnyezk
jtszhatnak szerepet a kialakulsban, illetve a vrcukoranyagcsert szablyoz hormonok
megbetegedsei, amelyek folytn abszolt, vagy relatv inzulinhiny alakul ki. A megbetegeds
rinti a sznhidrt-, de a zsr- s fehrje anyagcsert is, hossztvon szvrrendszeri,
idegrendszeri, szem s vese szvdmnyeket okozva.

2. Diagnosztikai kritriumok
A diabetes mellitus legfontosabb diagnosztikai kritriuma a vrcukorsznt, akr minden
klinikai tnet hinyban is.
Az albbiakban az 1998 ban az ADA (Amerikai Diabetes Trsassg) ltal javasolt, s a
WHO ltal elfogadott, illetve 2011- ben kibvtett jelenleg rvnyben lv diagnosztikai
kritriumokat tntetjk fel.

2.1. A diabetes mellitus diagnosztikai kritriumai

1. A diabetes klinikai tnetei trsulva a nem-homi (casual) 11,1 mmol/l (200 mg%)
vagy afeletti plasma-glucose rtkkel (Az itt figyelembe vett diabetes klinikai tnetei kz
tartozik a polyuria, polydipsia, s a meg nem magyarzhat testslyvesztesg.), vagy
2. 7,0 mmol/l (126 mg%) vagy afeletti homi vrcukorszint (Az homi megjells
jelentse: nem trtnt kalria bevitel legalbb 8 rn t a vrvtel eltt.), vagy

3.

A per ralis cukorterhels (OGTT oral glucose tolerance test) utni 2 rs

plasma-glucose 11,1 mmol/l (200 mg%) vagy afeletti rtk (A cukorterhelst
vzben feloldott, 75 g vzmentes glucose-nak megfelel mennyisg glucosezal kell elvgezni, a WHO elrsai szerint.).

4.

HbA1c > 6,5% nemzetkzi standard mdszeres meghatrozs

A diagnzis alapveten teht nem a tnetekre tmaszkodik.

A fenti hatrrtkek a szvdmnyek megjelensnek valsznsgvel fggnek ssze.
Ugyanakkor bizonytott tny, hogy a kisebb homi illetve postprandialis vrcukorrtkek is
enyhn nvelik a kardiovaszkulris rizikt, illetve nagy valsznsggel diabetes mellitus
kialakulshoz vezetnek, ezrt a cukorbetegsg diagnosisa mellett az homi illetve postprandialis
glycaemia alapjn a kvetkez tovbbi cukoranyagcserezavarokat definiljuk:

2.2. Az homi plasma-glucose (fasting plasma glucose = FPG) kategrik:

 Az FPG 5,6 mmol/l (100 mg%) alatt normlis;

Az FPG 5,6-7,0 mmol/l (100 -126 mg%) kztt rendellenes (kros) homi glucose
(impaired fasting glucose) rtk;
Az FPG 7,0 mmol/l (126 mg%) vagy afelett: a diabetes elzetes diagnzisa

2.3. Glucose tolerancia kategrik (orlis glucose tolerancia teszttel trtn

meghatrozs):
- Terhels utn 2 rval <140 mg/dl (7.8 mmol/l) = normlis glucose tolerancia
- Terhels utn 2 rval 140199 mg/dl (7.811.1 mmol/l) = cskkent glucose tolerancia (IGT
=impaired glucose tolerance);
- Terhels utn 2 rval 200 mg/dl (11.1 mmol/l), vagy afelett = a diabetes elzetes diagnzisa

2.4 Prediabetes
A diabetest megelz llapotokat az albbiakban lehet jelenleg jellemezni:

A jeun glucose 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg%) kztt = rendellenes (kros) homi
glucose (impaired fasting glucose) rtk;
5,7% < HbA1c < 6,4% (meghatrozs a NGSP (national glycohemoglobin
standardization program) ltal elfogadott metdussal

Terhels utn 2 rval 140199 mg/dl (7.811.o mmol/l) = cskkent glucose tolerancia
(IGT =impaired glucose tolerance);

Az egyes kategrik diagnzishoz a vns plasmbl mrt glycaemit hasznljuk,

egyrtelm klinikai tnetek hinyban a pozitv diagnzis fellltshoz legalbb kt klnbz
napon trtn vrcukormrsre van szksg.
Lehetleg nem lltjuk fel a diagnzist heveny megbetegedsekben : apoplexia,
intrakranilis nyomsnvekeds, infarktus, heveny mrgezsek (CO), nagy adag kortikoterpia,
trauma, mtt esetn.
Orlis glucose tolerancia tesztet vgznk, ha:

Az homi vrcukorsznt 100 126 mg% kztt van,

Az homi vrcukorsznt normlis, de magas a diabetes rizik vagy magas a

kardiovaszkulris rizik

3. A diabetes mellitus etiolgiai osztlyozsa

A National Diabetes Data Group s a WHO ltal 1998 ban kzztett etiolgiai osztlyozs:

I. 1-es tpus, autoimmun eredet diabetes gyakoribb fiatalkorban, de brmely

letkorban elfordulhat az esetek mintegy 5 - 10% - a, a beta sejtek pusztulsa jellemzi

II. 2-es tpus inzulinrezisztencival s bta sejt dszfunkcival jr diabetes az esetek

mintegy 85 - 90% - a gyakoribb idskorban, de brmely letkorban jelentkezhet,
gyermekeknl is. Progresszv inzulin szekrcis zavar van jelen.
III. Egyb specifikus tpusok
A -sejt funkci genetikai defektusai(MODY)- az esetek 1% - a (a lista egyre bvl)
1. 12-es chromosoma, HNF-1a (MODY3)
2. 7-es chromosoma, glucokinase (MODY2)
3. 20-as chromosoma, HNF-4a (MODY1)
4. 13-as chromosoma, insulin promoter factor1, MODY 4
5. 17 /es chromosoma HNF 1beta MODY 5
6. 2 chromosoma, NeuroD1 MODY 6
7. Mitochondrialis DNS
8. Egyebek > MODY 7,8,9, 10 (insulin gen), permanens s tmeneti jszlttkori
diabetes
B. Az insulinhats genetikai defektusai
1.A tpus insulinrezisztencia
2. Leprechaunismus
3. Rabson-Mendenhall-szindrma(slyos inzulinrezisztencia
4. Lipoatrfis diabetes
5. Egyebek
C.

Az exocrin pancreas megbetegedsei amennyiben a pancreas legalbb 80% - t

rintett
1. Pancreatitis
2. Trauma-pancreatectomia
3. Rosszindulat daganatok
4. Cysticus fibrosis
5. Haemochromatosis
6. Pancreatopathia fibrocalculotica
7. Egyebek
D.

Endocrinopathik
1. Acromegalia
2. Cushing-syndroma
3. Glucagonoma
4. Phaeochromocytoma
5. Hyperthyreosis
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Egyebek

E.

Gygyszer vagy vegyszer hatsra kialakul

1. Alkohol, Vacor
2. Pentamidin, HIV gygyszerek
3. Nikotinsav, statinok
4. Glucocorticoidok
5. Pajzsmirigy hormonok
6. Diazoxid
7. -adrenerg agonistk
8. Thiazidok
9. Dilantin
10. a-interferon cyclosporin, tacrolimus, L asparaginase
11. Egyebek: sztatinok, antipsychotikumok: olanzapin, risperidol
F.

Fertzsek

G.

Az immun-eredet diabetes ritka formi

H.

Egyb genetikai szindrmk, amelyek nha cukorbetegsggel jrnak egytt

1. Down-szindrma
2. Klinefelter-szindrma
3. Turner-szindrma
4. Wolfram-szindrma
5. Friedreich-fle-szindrma
6. Huntington chorea
7. Laurence-Moon-Biedl-szindrma
8. Myotonis dystrophia
9. Porphyria
10. Prader-Willi-szindrma
11. Egyebek

IV. Gestatios diabetes mellitus (GDM) - azon cukorbetegsg amely a terhessg ideje alatt
jelenik meg, a terhessg utn az esetek j rszben ismt normlis lesz a cukoranyagcsere. A
terhessgek mintegy 4 5% - ban fordul el, s mintegy 30 60% - os a valsznsge, hogy az
illet egyn valamikor az lete sorn cukorbeteg lesz.
A betegeknek a diabetes brmelyik formjban szksgk lehet insulinkezelsre
betegsgk valamelyik szakaszban. Ezrt az insulinnal vagy nem insulinnal trtn kezels
nmagban nem alkalmas szempont a betegsg osztlyozsra.

4. A diabetes mellitus epidemiolgija

Mint emltettk a diabetes mellitus prevalencija robbansszeren megntt. 2000- ben az
IDF (International Federation of diabetes) azt jsolta, hogy vrhatan 2030-ra 366 milli krl
lesz a szmuk, de 2012-re 377 milli mr ez a szm. Jelenleg, 2012 az tlag prevalencia 8.6%
20-80 v kztt, 8,5% Eurpban s Romniban is, ez 15 v alatt 10% fl fog emelkedni. 2005
ben az AE ban a 20 v feletti egynek 9,6% - a, s a 60 v feletti egynek mintegy 20% - a
szenvedett cukorbetegsgben.

A vilgon minden percben egy jabb diabeteses esetet diagnosztizlnak, s egyes adatok
szerint (JAMA, 2001), az AE - ban 2000-ben szletett egyednek a rizikja hogy diabeteses
lesz frfiaknl 33% nknl 39% s latinospanyoloknl 53%.
A cskkent glucose tolerancia helyzete mg aggasztbb: jelenleg 314 milli embernl
mutathat ki (kb. 8%), 2025 - re 472 milli ilyen eset vrhat, a prevalencia 9% - ra val
emelkedsvel.
A cukoranyagcserezavarok eloszlsa nem egyforma a vilgon. A legmagasabb (8%
feletti) a Kzel Keleten, illetve bizonyos zrtabb etnikai csoportokban ( az AE ban l pima
indinok, a polinziai nauru trzs, az eszkimk, stb. esetben 35 50 % is lehet). Ugyancsak
magas India trsgben, Szaud Arbiban s szak Amerikban, a legalacsonyabb Afrikban s
Kna trsgben (3 % alatt) lvn.
Egy msik aggaszt jelensg, hogy a 2-es tpus cukorbetegsg egyre gyakoribb a
fiatalok, st gyermekek kztt, mg 30 vvel ezeltt ebben az letkorban szinte kizrlag csak 1
es tpus cukorbetegsggel tallkoztunk, ma az AE - ban a gyermekkorban diagnosztizlt
diabetes 8 - 35% - a 2-es tpus diabetes. Japnban jelenben a 2-es tpus diabetes a gyakoribb
gyermekekben. Ez a jelensg a gyermekkori obezits prevalencijnak nvekedsvel fgg
ssze, ez pedig a vltoz dits s letmdbeli szoksokkal, hiszen a fejlett orszgokban a
fiatalok 2/3-a nem mozog eleget. A gyermekkorban kialakul diabetes mellitus esetben is a
szvdmnyek kialakulsi rizikja azonos a felnttekvel.

5. Az inzulin mint a patomechanizmus kulcstnyezje

A diabetes mellitus kialakulsa, krformtl fggetlenl, mindenkppen az inzulin
hatssal van sszefggsben, legyen sz teljes inzulin deficiencirl, mint az 1 es tpus, illetve
a hasnylmirigy megbetegedsek kapcsn jelentkez cukorbetegsg esetben, vagy pedig
valamilyen sznt inzulin secretis diszfunkcirl, s inzulinrezisztencirl mint 2 es tpus
diabetes, illetve az egyb diabeteses formk esetben. Az albbiakban az inzulinra vonatkoz
nhny lettani fogalmat vzolunk, az egyes krformra specifikus patomechanizmust az adott
helyen trgyaljuk.
Az inzulin molekula a hasnylmirigy Langerhans szigeteinek bta sejtjeiben termeld
proinsulinbl alakul ki. Kb. 1 milli Langerhans sziget tallhat a hasnylmirigyben, mindegyik
0,2 mm tmrj, ezek sszesen 1-2%-t teszik ki a hasnylmirigynek. Vkony kapszula veszi
krl. A beta sejtek mellett glucagont termel alpha () sejtek, somatostatint termel delta ()
sejtek, hasnylmirigy polypeptidet termel PP sejtek is vannak. A szigetnek bsges a
vrelltsa, ezt a glucose koncentrci nvekeds tmenetileg megnveli. A beta sejt
adaptldhat szmban s nagysgban is hyperplasia, neogenesis, apoptosis ltal. A beta sejt
nvekedst serkenti a glucose, GLP 1, GH, prolactin. A Langerhans sziget szintjn parakrin
hats is rvnyesl, amennyiben az egyes hormonjai egyms szekrcijt befolysoljk. gy az
insulin beta sejtet aktivl s alpha sejtet gtol, a glucagon aktivlja az alpha sejtet az meg a beta
s delta sejtet, a somatostatin alpha s beta sejtet gtol.

Az inzulin gnje a 11-es kromoszmn van. A proinzulin egy 86 aminosavas polipeptid,

amely szerkezetben hasonlt az IGF (insulin-like growth factor) molekulra. A molekula
insulinra (amely a 21 aminosavas A s a 3o aminosavas B lncbl ll) s C peptidre (connecting
peptide) hasad. Az inzulin secretio folyamatos, de az excretio intermittl. Ennek megfelelen az
inzulin s a C peptid secretios granulkban troldik. A C peptide az inzulin secretio markere,
lettani hatsa jelenben nem ismert. Az inzulin lebomlsa gyors, a felezsi ideje rvid, mintegy
5 perc. Az inzulin dimr majd hexamr kpzdsre hajlamos.

A glucose a legersebb inzulin secretiot stimull hats anyag. Az insulin

excretio a vrcukorszinttl fgg. 70 mg% (3,9 mmol/l ) glucose sznt fltt beindul
az inzulin szintzis. Nincs inzulin szekrci ha glucose < 50 -70 mg/dl, maximlis a
szekrci, ha > 300 mg/dl

A beta sejtekben lev glucose transporter GLUT2 segtsgvel a glucose a sejt belsejbe
hatol, ahol az ATP rzkeny K csatornkra hat, ezek gtlsa megnyitja a Ca csatornkat,
n a Ca beramls s megn az inzulin excretio a trul granulkbl. Ez egy pulsatilis
excretio: 10 percenknt trtnik, illetve 80-150 percenknt valamint az tkezshez
kttten (ilyenkor 4 - 5 szrs mennyisg inzulin kerl a keringsbe). Az inzulin
excretiot stimull hatsak mg az aminosavak, zsrsavak, szulfonilureek, az incretinek
(blhormonok), valamint a paraszimpatikus idegrendszer rostjai, illetve gtoljk azt a
glucagon, a corticosteroidok, a noradrenalin.

Az inzulin a v. portae rendszerbe rl, s 50%-a a mjban lebomlik. Insulin receptor van
a szervezet legtbb szervben, de az insulin receptorhoz kttt glucose felvtel a mjban, az
izomsejtekben az adipocitkon, s a hasnylmirigy beta sejtjeiben trtnik
A mjban a glicogenogenezist, a lipogenesist stimullja, cskkenti a gluconeogenesist, a
lipolysist, a zsr s izom sejt szintjn a glucose s az aminosav felvtelt, a glycogen szintzist, a
szabad zsrsav felvtelt s szintzist, a szabad zsrsav eszterifikcit s triglycerid szintzist, a
protein s lipogenesist segti el.
Az izom s zsrsejtekben a glucose sejtekbe val bevitele az insulin ltal aktivlt GLUT4
transzporter molekulk segtsgvel trtnik. Az inzulin receptornak bels intrinsic tyrosine
kinase aktivitsa van s klcsnhatsba lp az inzulin receptor substratum (IRS and Shc)
proteinekkel. Ezek egyb proteinekhez ktdnek s elindtjk az inzulin metabolikus. Az inzulin
a glucose transportot a PI-3-kinase s a Cbl aktivitson keresztl nveli, amelyek elsegtik a
GLUT4 glucose transportert tartalmaz intracellularis vesiculak translocatiojt a cytoplasma
membran felsznre. A mj s pancreas sejtek glucose transportere a GLUT2.
Az inzulin egyb hatsai:
nveli a K beramlst,
az endothelialis sejt szintjn vasodilatcit okoz, s a transcytosisban van szerepe,
az ideg sejt szintjn az hsg rzs cskkentsben van szerepe (ventromedial
hypothalamus), a memria, a sejt regenerci tnyezje,
nveli a HCl termelst a gyomor parietlis sejtjeiben,
ovarium sejtek szintjn az sztrogn/androgn egyensly megtartsban van szerepe.
Az inzulin felfedezsnek s hasznlatnak rvid trtnete.
1869 - ben Paul Langerhans lerja a hasnylmirigy sajtos, szigetes rgijt, a fia
felismeri annak szerept a tpllkozsban. 1889- ben Oscar Minkowski kimutatja hogy a
pancreatectomizlt kutya cukorbeteg lesz. 1901- ben Eugen Opie lerja, s bizonytja, hogy a
Langerhans szigetek destrukcija felels a diabetes kialakulsrt. Tbb prblkozs trtnik
sziget-extractumos diabetes kezelssel llatksrletekben, de sikertelenl. 1921 ben Nicolae
Paulescu, bukaresti tuds izollja elszr az inzulint, amit pancrein-nek nevez. Ugyancsak
1921- ben Frederick Banting s Charles Best sikeresen vonjk ki a hasnylmirigy szigetsejtjeinek
extratumat, amivel sikerl letben tartani a pancreatectomizlt diabeteses kutyt. 1922 ben
beadjk az els inzulin adagot egy 14 ves ketoacidosisos betegnek. Az Eli Lilly cg 1922 tl
megkezdi az insulin folyamatos termelst (llati eredet kivonatbl). Miutn 1950 ben ismertt
vlik az insulin polypeptide szerkezete, 1977 tl megkezddik az E coli felhasznlsval a

genetikailag ellltott human identikus insulin ellltsa. Ma a rekombinns DNS

technolgival ellltott human insulin hasznlatos vilgszerte.

6. Klinikai formk
6.1.1-es tpus diabetes mellitus
6.1.1. Epidemiolgia:
Az 1 es tpus diabetes prevalencija tlagosan 0,2%. Az incidencia Eurpban szak
dl irnyban cskken (a grgknl 0,46 a finneknl 42/100000 lakos). A prevalencija 0,2%
, n vente 2-5%-kal, az esetek 50%-t 2o ves kor felett diagnosztizljk Romniban
0,5/100000. A kaukazoid populci rizikja nagyobb, Mexikban, szak Afrikban, Knban,
Japnban extrm alacsony az elfordulsa.
Az incidencia 10 -14 ves kor kztt a legnagyobb, de a betegsg brmely letkorban elfordul.
Incidencija n a tli hnapokban. A frfi : n arny 1.5: 1.

6. 1.2. Etiolgia
6.1.2.1. Genetikai tnyezk
Kimutathat, hogy az 1 es tpus cukorbetegsg bizonyos HLA gn rgikkal mutat
szoros sszefggst, mely rgik, mint tudjuk, az immunits szablyozsban jtszanak szerepet.
A DR3/ DR4 alllek szlelhetk leggyakrabban a caucazoid diabetes mellitusos lakossgban:
ezen bell a DQA1*0301, DQB1*0302, s DQB1*0201 rgik mutatjk a legszorosabb
sszefggst, ezek az 1 es tpus gyerekek 40%-ban jelen vannak. Ezeknek a prediktv rtke
azonban kicsi 1-3%. Protektv gnrgik a DR2: DQA1 O1O2 DQB1 O6O2 . Ha els fok
rokon 1 es tpus diabeteses - a rizik megn: egypetj ikrek esetben 30-50%, ktpetj
ikertestvr esetn 5 - 10%, apa esetben 5- 10%, anya 25 v alatt 4%, anya 25 v felett 1%,
nagyobb az esly ha a szlt 11 ves kora eltt diagnosztizltk.

6.1.2.2. Kivlt tnyezk

Egyenlre nem ismertek azok a tnyezk, amelyek az autoimmun folyamatot beindtjk,
amelynek vgeredmnye a beta sejtek teljes pusztulsa, csak felttelezsek vannak ilyen
irnyban. Tbb epidemiolgiai adat tmasztja al a gyermekkori D3 vitamin hiny szerept,
habr az els ilyenirny prospektv tanulmny nem igazolta ezt. Egyes tanulmnyok szerint a
tehntej, az els letvben megktszerezi a rizikt, a vz nitrit tartalma is szerepet jtszhat a
kialakulsban. Nagyon valsznnek tnik intrauterin vagy postnatalis, gyermekkori
vrusinfekcik trigger szerepe. A gyanstott vrusok kz tartoznak az enterovrus fertzsek
(Echo, Coxsackie), rubeola, cytomegalovrus, parotiditis epidemica, rotavrus, parvovirus B19
stb. Perinatalis esemnyek, ABO incompatibilits is kzrejtszhat ltrejttben (kimutatott, hogy
ABO immunits esetn a jellegzetes ellentestek arnya 4x nagyobb).
Ksi expozciknt a gyors nvekedsnek, esetleg bizonyos meteorolgiai, s fertzses
tnyezknek a pubertskorban lehet szerepe.

6.1.3. Patomechanizmus
Az immun regulci zavara ami a beta sejt sztesst okozza. T sejt medilta
autoimmunreakci, T sejt proliferci s aktivci zajlik s autoantitestek jelentkeznek. Az
autoimmun folyamat a Langerhans sziget beta sejtjeinek teljes destrukcijhoz vezet.
Az immun reakci krszvettani jelei:

(1) szigetsejt ellentestek

(2) aktivlt lymphocytk a szigetben

(3) proliferl T lymphocytk

(4) cytokinek az insulitis keretben: tumor necrosis factor (TNF-), interferon ,

interleukin 1 (IL-1)].

A sejt sztess direkt CD8+ T sejt cytotoxicits hatsra trtnik, az ellentestek szerepe nem
teljesen tisztzott.
Az autoimmun folyamatok sebessge korfgg, gyermekeknl sokkal gyorsabb.
A kimutathat ellentestek az autoimmun folyamat markerei. Az ellentestek eltnnek, ha a
pancreas destrukci teljes (fiatalkorban 6 hnap utn eltnik).
Kimutathat ellentestek

Anti-insularis ellentestek (islet cell antibody: ICA)- az esetek 60-80%ban

insulinellenes ellentestek (IAA), t ves kor alatt az esetek 100%- ban jelen vannak, 15
v utn csak 20%- ban,
glutamin decarboxilaz sav elleni ellentest(GADA) 80% ban - ez a legspecifikusabb
antign, vekkel megelzheti a diabetes kialakulst

tiroxin foszfatz IA2 enzim elleni ellentest

az ellentestek specificitsa 99%.

Az ellentestek prediktv ereje gyerekeknl sokkal nagyobb, az let sorn cskken. Ha

tbb ellentest van jelen a prediktv er nagyobb. Az ellentestek meghatrozsa fontos a
predispozci felmrsre s a differencil diagnzisban.

6.1.4. Klinikum
6.1.4.1.Csaldi krelzmny:
Gyakori az autoimmun betegsg (thyroiditis, , nem tl gyakran, de jelen lehet a diabetes,
ltalban hinyoznak az anyagcserebetegsgek (HTA, dyslipidemia, stb.)
6.1.4.2. Sajt krelzmny:
Jelen lehetnek az autoimmun betegsg (hyperthyreosis, hypothireosis, reumatoid poliarthritis,
clikia), illetve aktvan keresnnk kell ezek trsulst, nincsenek anyagcserebetegsgek
6.1.4.3. Tnetek
Minl fiatalabb az egyed, a kezdet annl hevesebb (az autoimmun folyamat annl agresszvebb).
Klasszikus trisz: polyuria, polydipsia, polyphagia, slycskkens, megtartott tvgy
mellett kezdetben. A dehidrci miatt megjelenhetnek az elektrolitzavarok okozta panaszok:
izomgrcsk, ltszavar. Gyakori a fertzs: elssorban br, genitlik szintjn. Gyakran fleg
gyermekeknl inaugurlis ketoacidosis keretben fedezdik fel a cukorbetegsg.
Kezdettl inzulin kezelsre van szksg, az inzulin szksglet a kezdeti idszakban
(hnapokban, els vben) minimlisra cskkenhet (honey moon peridus), majd ismt emelkedni
kezd.
Nagyon alacsony insulinaemia , illetve C peptid sznt van (ha 1 v mlva is 1ng/dl felett
van a C peptid, akkor valsznleg 2 -es tpus a diabetes)
A kialakuls utni els vekben gyakran trsul egyb autoimmun betegsg:

autoimmun tiroiditis, Graves kr

reumatoid arthritis

clikia,

anemia perniciosa,

autoimmun glomerulonephritis, stb.

Sajtos krforma a LADA (latent autoimmun diabetes of the adult). Valjban 1-es tpus
diabetes amely felntt korban jelentkezik. Egy kiss sajtosabb a genetikai talaj, illetve az
letkor miatt a klinikai kp. A beteg ltalban 35 v felett van, Kezdetben nincs szksg
felttlenl inzulinkezelsre, de a beteg krlbell 6 hnapon bell inzulin kezelsre kerl.
Kimutathatak az anti-inzulris ellentestek, a C peptid szintje cskkent.

Differencil diagnzis: hyperthyreosis, pheocromocitoma, glucagonoma, slyos

pancreas betegsgek

6.1.4.4. A szvdmnyek
A heveny szvdmnyek (lsd lennebb) viszonylag gyakoriak.
A krnikus szvdmnyek (lsd lennebb) nem alakulnak ki csak 5 v utn. Nem csak a
microangioptis szvdmnyekre szmtunk, hanem a kardiovaszkulris megbetegedsek is
gyakrabban jelennek meg az 1-es tpus diabetesben is, egyre nvekv halloknak szmt ebben
a beteg csoportban is, ahogy a diabetes rgisge, illetve az letkor n. A kardiovaszkulris rizikt
nveli a vese rintettsg meglte, depresszi, lipoprotein kompozci.
6.1.4.5. Stdiumai
1. Genetikai predispozci
2. Prediabetes. Egy trigger hatsra beindul az autoimmun folyamat, az immunmarkerek
pozitvak, elszr nincs inzulin szekrcis zavar, majd hinyzik az inzulin korai secretios fzisa
(3-4 vvel elzheti meg a diabetest, az letkortl fggen, a folyamat gyorsabb minl fiatalabb a
beteg)
3. Cskkent glukz tolerancia stdiuma hnapokkal vagy vekkel a diabetes eltt
4. Manifest diabetes mellitus
Honey moon idszak: a vrcukorszintek kezels alatti normalizlsa esetn a
szksglet napi o.5UI/kg al cskken , a HbA1c 7% alatt van.

6.1.5.Kezels
6.1.5.1. Prevenci

A primer prevenci vonatkozsban kimutatott, hogy 2000 UI D 3 vitamin adsa

minden gyermek esetben Finnorszgban 80% - kal lecskkentette az 1 es tpus
diabetes gyakorisgt. Kerlend az els letvben a tehntej adsa. Secunder prevenci
vonatkozsban a Teplizumab, abatacept, a Hsp peptid epitpjnak (p277) adsval elrt
immunmodulci van 3. fzis klinikai ksrletekben.

6.1.5.2. Tulajdonkppeni kezels

A betegek specifikus, az egyn letvitelhez s az insulin kezels sajtossgaihoz adaptlt
ditt kell magukv tegyenek.
Az inzulin kezels nlklzhetetlen a ketoacidosis megelzsre (lsd lennebb).
A beta sejt szigetek beltetse illetve pancreas transzplantci elvgezhet, tmenetileg
szignifiknsan javtja a cukoranyagcsert, de az immunszupresszv kezels mellkhatsai, illetve
az ismt fellngol szigetellenes autoimmun folyamatok miatt nem ltalnosan javasolhat
kezelsi mdszer. Slyos veseelgtelensg kialakulsa esetn a vese-pancreas transzplantcit
javasoljuk.
Valsznleg az elkvetkez vtizedekben megvalsthatv vlik az ssejt
transzplantci, megfelel, az autoimmun folyamat kioltst eredmnyez kezelssel egytt.

6.2. 2-es tpus diabetes

Heterogn eredet krfolyamat amelynek alapja, a zsranyagcsere korai zavara, a szabad
zsrsavak felszaporodsa s a kvetkezmnyes inzulinrezisztencia. Mindazonltal az
inzulinrezisztencia taljn cukorbetegsg csak a cskkent inzulinszekrci jelenltben alakul ki.
Az etiolgia azonban sok tnyezs lsd DeFronzo 2oo9-ben javasolt ominosus octetjt.

Jellemzi:

a mj inzulinrezisztencija, fokozott neoglucogenesis

megnvekedett kering szabad zsrsavak,

perifris inzulinrezisztencia,
a bta sejtek cskkent glucose rzkenysge
cskkent inzulinszekrci,
Incretin termels zavara
Egyb, jelenleg tanulmnyozott ok

6.2.1. Epidemiolgia
tlagos prevalencia 2012 ben kb. 8% volt, Eurpban 8%. A 60 v felettiek kztt 20%
-os. Ami az letkort illeti 50%-a az eseteknek 45 v felett van. Az incidencia 65-80 v kztt
25% - os, Az letkorhatr kitoldsval ezen cukorbetegsg gyakorisga is n, 80 v felett 40%
a prevalencia.
Elrelthatan a 60-65 v kzttiek 50% - a diabeteses lesz 25 ven bell. A vros: vidk arny
2:1, a nem szerinti eloszls nagyjbl egyforma,
Bizonyos etnikumoknl megvltozott letkrlmnyek kztt 20-50% -ra emelkedik a
prevalencia, arabok, afroamerikaiak, Mauritiuson l knaiak esetben 30%, nauru, pima
indinoknl, stb 66%.

6.2.2. Pathogenesis

Defincija szerint, a 2-es tpus cukorbetegsgre jellemz az inzulinrezisztencia s a krosodott

-sejt funkci, vagyis mind az inzulinsecretio, mind az inzulinhats kross vlik. A manifest
betegsg kialakulsa azonban hosszan tart folyamat. vtizedeket vehet ignybe, s a kezdet
felismeretlenl marad. Az inzulinrezisztencia az elsdleges, amelyet csak ksbb kvet az
inzulinsecretio cskkense.

Fokozott
Glucose
reabszorbci

Kros
neurotranszmitter
aktivits

Inzulin
rezisztencia,
Bta sejt
Obesitas
diszfunkci

Diabetes
mellitus

Blflra

Cskkent
incretin hats

Inadekvlt
glucagon
szekrci
Genetika,
Epigenetika

Mj steatosis

Ugyanakkor jelen ismereteink szerint a 2-es tpus diabetes egy nagyon sok tnyezs
megbetegeds, amelyben szmtalan tnyez (lsd fenti bra) jtszik szerepet, melyek hatst a
jv feladat teljessggel tisztzni. Ezek kzl az albbiakban csak nhny fontosabbat
trgyalunk.
6.2.2.1.Genetika, epigenetika
A 2 es tpus diabetes egy bonyolult rklds, polign determinltsg szindrma
(lehet diverz fenotpus, de lehet vltoz klcsnhats gnkombinci)is
2013 ban 4o diabetessel sszefgg gn ismert, ezek sszesen a betegsgek 10%-t
magyarzzk ezek kzl nhny: TCF7L2, PPARG, FTO, KCNJ11, NOTCH2, WFS1,
CDKAL1, IGF2BP2, SLC30A8, JAZF1, HHEX.
A KCNJ11 a K befel ramlst elsegt rektifikl kanlis gnhelye, a sziget ATPsensitive K-csatornjt kdolja Kir 6.2, s a TCF7L2 (transcription factor 7like 2) szablyozza a
proglucagon gn expresszijt s gy a glucagon termelst, illetve a GLP 1-t kdolja. . A gnek
j rsze a beta sejt funkcit szablyoz gn, ismert nhny obezits gn s inzulinrezisztencit
szablyoz gn.
Az obezits is rkletes tendencit mutat.
A genetikai tnyezk fontossgt tmasztjk al az epidemiolgiai megfigyelsek, miszerint
azonos krlmnyek kztt l eltr etnikumok diabetes rizikja klnbz (pl az AE ban
l spanyolok s afroamerikaiak diabetes rizikja nagyobb mint a kaukazoid populci).
Msrszt az trkls vizsglata is ezt tmasztja al. Ilyenknt:
Egypetj ikrek - rizikja 100% -os, ktpetj ikreknl a rizik 25%. Ha egy szl diabeteses 2x nagyobb a rizik mint az tlag populciban (anyai rszrl predominnsan rkldik), ha
mind a kt szl diabeteses a cukorbetegsg kialkulsnak rizikja 50%-os.

Epigenetika
Az epigenetika a stabilan rkletes fenotpussal foglalkozik, amely olyan kromoszma
vltozsokbl ered, melyek nem a DNS szekvencia vltozsval jrnak. (Berger SL,(2009).
"An operational definition of epigenetics". Genes Dev. 23 (7): 7813). Alapveten a gn
expresszi mdosulsval jr fenotpust magyarzza. Az let sorn jelentkez
epigenetikai hatsok rgzlnek, a hats elmltval is megmaradnak. (metabolikus
memria). A krnyezeti tnyezknek a szlkre gyakorolt hatsa vltozsokat okoz az utdok
gnkifejezdst tekintve. Ez a fejldsi plaszticits az a folyamat amely sorn pl. a magzat a
krnyezethez in utero adaptldik.
Az epigenetika mechanizmusai a DNS methylci, a hiszton acetylacio, a mitokondrilis
DNS hats. microRNS, prionok, stb. A DNS methylci s a hiszton deacetylci pl. a gn
expresszi gtlsban jtszik szerepet nmv teszik a gnt
Epigenetikus hats:

Fejlds (intrauterin, gyermekkori)

Krnyezeti tnyezk: kemiklik, gygyszerek

letmdbeli tnyezk: dita,= nutriepigenomika, fizikai aktivits

regeds

Vltozsok rintik:

A keringst
Endokrinolgiai folyamatokat
Testslyt
Bizonyos felnttkori betegsgek (anyagcserebetegsgek, rk, autoimmun betegsgek,
stb.) rizikjt.

Az epigenetika magyarzn a takarkos, thrifty gn elmletet (Neel 1962) amely szerint a

ciklikusan ismtld hinsgekkor, a takarkos gn elsegtette a tllst, amennyiben az
energit a glikogn helyett a gazdasgosabb zsr formjban trolta. lelmiszerbsgben ez az
epigenotpus elhzst, zsranyagcserezavart, inzulinrezisztencit okozott.
Az let sorn kialakul epigenetikus hatsok ltalban nutriepigenetikus hatsok, illetve fizikai
aktivitshoz ktttek. A kiegyenslyozott trend (megfelel kalria, s fehrje bevitel, zsr
szegny) j hats, magas zsrtartalm tpllk, tpllk bsg krosan befolysolja a
metabolikus epigenom kiakulst.
Anyai alultplltsg (fleg a terhessg els trimeszterben, fleg fehrjehiny) alacsony
szletsi slyt okoz a kardiovaszkulris mortalits, metabolikus szindrma rizik
meghromszorozdik az egyed felntt korra . (Epidemiolgiai bizonytkok (Holland hezs
tanulmny 1944-1945, Helsinki 1929-1933, Svd hsg 1919-1925) ). A fehrje hinyos

tpllkozs a Pdx1 transkripcis faktor elnmulst eredmnyezi- ez a pancreas beta sejtjeinek a

differencildst befolysolja. llatksrletes bizonytkok is vannak: pl. a miocardium gn
expresszija mdosul, stb.
Anyai tltplltsg (fleg tl zsros tkezs) magas szletsi slyt eredmnyez, ez mj
steatosis, atherosclerosis, inzulinrezisztencia, dyslipidaemia, hipertnia kialakulsra hajlamost
a magzat felntt letben.
Fehrjk, amino savak, B vitamin, folsav - klnsen fontos epigenetikus hats tnyezk
Bizonytott, hogy a kialakult hats 3 genercisan rkldik (Wang J et al.Nutrition, epigenetics,
and metabolic syndrome. Antioxid Redox Signal. 2012; 17(2):282-301
DelCurto Nutrition and reproduction: links to epigenetics and metabolic syndrome in
offspring.Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013; 16(4):385-91)
Metablikus memria. Az let sorn jelentkez epigenetikai hatsok rgzlnek, a hats
elmltval is megmaradnak. Ilyen hats pldk:
Hyperglycaemia UNC13B gn methylci fokozott dyacylglycerol (DAG)
szintzis sejt apoptosist okoz
Sirtuin 1 enzim - histone deacetyll hats
Hyperglycaemia - gyulladsos llapot - histone acetyll hats gyullads
fennmarad

6.2.2.2. Inzulinrezisztencia
A viscerlis(centrlis, abdominlis) zsrszvet
Kroktani jelentsg az inzulinrezisztencia kialaktsban (a subcutan zsrszvet nem
nveli olyan nagy mrtkben a kardiovaszkulris rizikt). A zsrszvet metabolikusan aktv s
ugyanakkor endokrin szervknt is felfoghat.
A metabolikus alap funkcija a szabad zsrsav szekesztrci volna, a mj s a perifria vdelme
rdekben. A kering szabad zsrsav adipocytkbl trtn kiramlsa a postprandilis
idszakban inzulinnvekeds hatsra cskken, majd 4 ra mlva ismt lassan emelkedni kezd,
mert az hgyomri zsrsav metabolizmus helyett a sznhidrt lesz posztprandilisan az energia
forrs.
Tlsly esetn a zsrszvet inzulinreziszenss vlik, a szabad zsrsav kiramls a v.
portae - ba folyamatos lesz (ltrejn a mj folyamatos zsrsav frdje). Ebben az llapotban a
zsrsejtek szntjn a lipolitikus enzimek (lipoproteinlipz, hormonszenzitv lipz) gn
expresszija fokozdik. Kvetkezmnyesen n a szabad zsrsav kiramls a mj fel, itt ez a
gluconeogenetikus enzimek gn expresszijt fokozza, s kialakul a mj inzulinrezisztencija. A
perifria (izomsejtek szntjn) az inzulinrezisztencia a glucose felvtel krosodsval jr.
Kialakul a kvetkezmnyes hiperinzulinizmus. A pancreas szintjn a lipotoxicits elsegti a bta
sejt destrukcit.
A mj inzulinrezisztencija kvetkezmnyeknt, a fokozott gluconeogenesis az homi
vrcukoremelkedsrt felels, mg az izomsejt inzulinrezisztencija, a cskkent glucose felvtel
miatt a postprandialis vrcukoremelkedst eredmnyezi.
A szabad zsrsav kiramlst meghatroz tnyezk :
- Inzulin - cskkenti
- TSH, PTH, glucagon, glucocorticoid, stressz nveli
A viscerlis zsrszvet ugyanakkor endokrin szerv: retinol-kt protein 4, leptin, TNF-,
resistin, adiponectin termeldsnek sznhelye. Ezek az adipokinek az tvgyat, a tlslyt, az
inzulin szenzitivitst befolysoljk. Ugyanakkor nhnyuk proinflamatorikus hats.

TNF alfa, rezisztin: GLUT molekulkat gtolja, gyulladst elsegti,

inzulinrezisztencit okoz

Leptin angiogenesist, tpllkfelvtelt, immunvlaszt befolysolja

Adiponektin gyulladscskkent hats, inzulin szenzitivitst nveli (obezits

esetn a szntje cskken), jelenben a cskkense az egyik legkoraibb kardiovaszkulris
riziknak tekinthet.
A TTI, st a derkkrfogat sem mindig pontos tkre a visceralis obesitas mrtknek.
Pontos feltrkpezse: computer tomographia, mgneses rezonancia
A visceralis obezitas kialakulst befolysol tnyezk:
- Nknl kifejezettebb, kisebb slynvekeds esetn ktszer tbb visceralis zsr rakdik le mint a
frfiaknl

- A mozgs hinynak negatv hatsa hamar alakul ki

- Az letkor nem befolysolja, gyermekkorban is kialakulhat, idsebb korban a menopauza a
inkbb a szubkutn zsrszvet kialakulst segti el
- A stressz is nveli
- A tpllkozs vonatkozsban a zsrban gazdag dita nagyon gyorsan a kialkulsa irnyba hat,
a 2. hten cskken az inzulin szenzitivits, a 12. hten kialakul a visceralis zsr depot.
A viscerlis obezits kzponti szerept igazolja a legjabb metabolikus szindrma definci is.
Metabolikus szindrma (IDF definci, 2005)

centrlis obzsits (derkkrfogat nagyobb vagy egyenl 94 cm europoid frfinl, 80 cm

europoid nnl, etnikumra jellegzetes rtkekkel klnben)

valamint 2 az albbi 4 kritriumbl:

- triglicerid szint 150 mg% (1,7mmol/l) felett
- HDL koleszterin 40 mg% (1,03mmol/l) alatt frfiaknl, 50 mg% (1,29mmol/l) alatt

nknl
- Vrnyoms rtk nagyobb vagy egyenl mint 130/85mmHg
- homi vrcukorszint 100mg% (5,6mmol/l) felett, vagy eltte diagnosztizlt
cukorbetegsg
Az inzulinrezisztencia molekulris szntje
Az inzulin receptor s a tyrosine kinase aktivits down regullt, de ez inkbb a
hiperinzulinizmus kvetkezmnye, nem oka. Az elsdleges elvltozsok postreceptor sznten
kvetkeznek be, az inzulin medilta foszforilci/defoszforilci szntjn, a GLUT molekulk
termeldse s aktivlsa cskken. Az izomsejtekben felszaporod zsrsavak a mitochondrialis
funkcikat rontjk, valamint reaktv oxign gykk felszaporodst eredmnyezhetik.
Nem minden intracellularis, inzulin induklta enzim folyamat vlik rezisztenss az
inzulin hatsra, gy a sejtnvekedst d differencildst vezrl protein kinz megfelelen
reagl az inzulinra, hiperinzulinizmus esetn ez lehet az egyik oka a felgyorsult
atherosclerosisnak.
Az inzulinrezisztencia kialktsban a visceralis obezitas mellett genetikai tnyezknek is nagy
szerepe van.
6.2.2.2.Bta sejt diszfunkci

Ugyanakkor kimutatott tny, hogy a hiperinzulinizmus teljessggel kompenzlhatja az

inzulinrezisztencit, s cukorbetegsg csak akkor alakul ki, ha van bta sejt diszfunkci is. Ez a
bta sejt krosods lass folyamat, de progresszv, slyosbodik az vek sorn, ahogy azt a nagy
nemzetkzi tanulmnyok is tkrzik (UKPDS, 1998), amelyek vilgosan tkrzik, ha nincs
folyamatos egyre intenzvebb beavatkozs, a cukoranyagcsere idben egyre inkbb romlik.
Lehetsges okai a progresszv beta sejt diszfunkcinak
- genetikailag programlt apoptzis
- gluco- s lipotoxicits (magas kering szabad zsrsav szint a v porta gaiban)
- insulin rezisztencia
- hossz tv inzulin hiperszekrci
- bta sejt metabolizmus zavara
- amiloid depozci
- alacsony szletsi sly trsulhat ksbbi 2 - es tpus diabetes kialakulshoz (intrauterin
hinytpllkozs elmlet)
Bizonyos teleknek, teladalkoknak direkt toxikus hatsa lehet a pancreas sejtekre.
6.2.2.3. Glukagon szekrcis zavar
- Az alfa sejtek nem reaglnak a hiperglikmia gtl hatsra
- A tl magas glucagon szint serkenti a mj neoglucogenesist

6.2.2.4.A GLP 1 glukagon like peptide hiny

Az utbbi kt vtizedben fordult a figyelem egyre inkbb az inkretin szekrci cskkens
kroktani jelentsge irnyba .
A GLP 1 hatsai:

fokozza az insulintermelst hiperglikmiban

cskkenti a postprandialis glucagon szekrcit

fokozza az insulin gn transzkripcijt

serkenti a betasejt prolifercit

Cskkenti az tvgyat

6.2.3. Etiolgia
A fenti kroktani mechanizmusok kialaktsban a genetikai tnyezknek s a krnyezeti
tnyezknek egyarnt szerepe van.
6.2.3.1.Genetikai, epigenetikai httr (lsd fennebb)
6.2.3.2. Krnyezeti tnyezk:
Vitathatatlan azonban a krnyezeti tnyezk szerepe a diabetes kialakulsban. Az
ltemd vltozs, ami a XX szzadban bekvetkezett, tehet felelss a diabetes
prevalencijnak nvekedsrt. A fizikai aktivits, a tpllkozs meghatrozak lehetnek a
kialakulsban (bizonyos etnikai csoportok jobb szocilis, gazdasgi helyzetbe kerlve
gyakrabban lesznek diabetesesek)
A fizikai aktivits pozitv hatsai:

Elsegti a fogyst,

Fogys nlkl is 50%-kal cskkenti az insulinrezisztencit,

Cskkenti a vrzsrszintet,

Megelz szerepe van a diabetes kialakulsnak vonatkozsban

J hatssal br a kardiovaszkulris rendszerrre,

J pszichs tnust biztost

Az tkezs hatsa

Nem annyira a minsg szmt (a fokozott sznhidrt fogyaszts nem vezet nmagban
diabeteshez), hanem a kalria mennyisg, a kalria bevitel s leads kztti egyensly
eltlds, ez vezet az obesitas kialakulshoz

A zsrokban gazdag tkezs a megnvekedett szabad zsrsav szintek miatt vezet

inzulinrezisztencihoz

Rostokban zldsgekben gazdag trend protectiv

Azonos etnikumok eltr krlmnyek kztt lve akr meghromszorozzk a diabetes

rizikjukat ( ez a helyzet a pima indinokkal, akiknek Mexikban lve tlagos a diabetes
rizikjuk, mg Texasban 30 50 % -os.
Hasonl jelensget szleltek bizonyos veszlyeztetett npcsoportok esetben, ilyenek a
papago, cherokee, navajo indinok, a nauruk, az ausztrl benszlttek.

6.2.4. Klinikum
Tekintettel, hogy a diabetes mellitus defincija nem tnetekhez, hanem a laboratriumi
paramterhez kttt, a betegsg slyossgt sem az orvos sem a beteg nem a tnetek alapjn kell
megtlje, hanem a vrcukorszntek szerint.
Anamnesztikus sajtossgok:
Csaldi krelzmny:

diabetes mellitus,

tlsly,

anyagcserebetegsgek,

szvrrendszeri betegsgek

Szemlyes krelzmny

kis szletsi testsly

gestacis diabetes,

macrosom magzat,

anyagcserebetegsgek

hipertnia,

szvrrendszeri betegsgek

Toxinok:

Dohnyzs: a kardiovaszkularis rizikt tovbb nveli,

alkohol: pancreas rintettsget okoz, cskkentve az inzulinszekrcit

gygyszerek: Nefrix, Neocrystepin, corticoterapie, propranolol

Tnetek:
Mivel a 2 es tpus diabetes egy nagyon lass progresszij betegsg, a vrcukorszntek
sokig lehetnek emelkedettek, mieltt a tnetek kialakulnak, amelyek ltalban csak
folyamatosan 2 mg% feletti rtkeknl lesznek magasak. gy a betegsg elejn ltalban
hinyoznak, vagy csak nem jellegzetes tneteket szlelnk, mint az asthaenia, figyelemzavar.
Kezdetben lehetnek fut enyhe hypoglycaemik (az inzulin dysregulatio miatt). Egyes betegek
esetben arnylag kicsi vrcukorrtk emelkedsnl pruritus figyelhet meg. Nagyon gyakran
azonban a beteg szmra relevns els tnetek a heveny vagy krnikus szvdmnyekhez
ktttek.
gy nem ritka hogy gombs, bakterilis fertzsek, furunculosis, balanitis, vulvitis,
ksleltetett sebgygyuls, parodontosis, a vll artropathiaja, kls fl otitis, Pseudomonas
fertzs viszi orvoshoz a beteget. Mskor a ksi szvdmnyei ltal kerlhet felfedezsre a
betegsg (pl. vakuls, gangrena, infarktus, amenoreea, erectilis disfunctio),
Ha az esett elhanyagolt, a kialkul nagyon magas vrcukorszintek miatt az 1-es tpus
diabeteshez hasonlan kezddhet (kifejezett fogys, poliria, polidipszia, deshidrci, esetleg
enyhe ketzis van jelen).
Obiektiv vizsglat
Nincs jellegzetes elvltozs, amit esetleg szlelnk. Az albbiakat szlelhetjk gyakrabban a
betegeknl:

rubeozis diabetica, vagy egyb brelvltozsok

Nagyobb TTI,

Nagyobb derkkrfogat, derk csphnyados: 0,85 felett nknl, 1 fltt frfiaknl

Fleg obezits trsulsa esetn megnvekedett, puha, rugalmas (zsr) mj

Termszetes lefolys
-Az inzulinreszistencia szintje lland marad, a beta sejt funkci folyamatosan romlik, cskken
az inzulin szekrci az esetke j rszben. A metabolikus memria fogalma rtelmben
megfigyelt (ksrleti s klinikai) adat,hogy ha a cukor anyagcserezavar hosszabb ideig fennll a
kardiovaszkulris rizik romls nem cskken megfelelen az utlagosan normalizlt
vrcukorszntekkel, valsznleg a mitochondrium szntjn bekvetkezett vltozsok miatt.

6.2.5.Differencil diagnzis:

tmeneti hyperglycaemia (heveny pancreatitis, stroke, vagy egyb akut agyi trtns,
infarktus, stb)

1-es tpus diabetes

LADA

Secunder diabetes

6.2.5. Szrvizsglat
Mivel a betegsg hossz ideig tnetmentes, de ez id alatt a krnikus szvdmnyek
kialakulhatnak, st visszafordthatatlann vlnak, szksges a korai felismers s ehhez a
szksges a szrs.
6.2.5.1. Felnttek szrse szksges:
1. Minden 45 ves s ennl idsebb szemlynl
Amennyiben a vizsglat eredmnye normlis, akkor 3 venknt meg kell ismtelni a
vrcukormrst.
2. Fiatalabb korban vagy gyakrabban azoknl a szemlyeknl clszer elvgezni a
szrvizsglatot, akik elhzottak ( TTI 27 kg/m2 felett van) s jelen van legalbb egy az albbiak
kzl:
els fok rokonaik kztt cukorbeteg van,

cskkent fizikai mozgs

fokozott kockzat etnikumhoz tartoznak

policiszts ovarium szindrma, ill. acanthosis nigricans van jelen

igazolt rrendszeri betegsg

4000 g-nl nagyobb sly jszlttnek adtak letet, vagy akiknl gestatis
diabetest (GDM) llaptottak meg,
magas vrnyomsban (>140/90 Hgmm) szenvednek,
HDL-cholesterin szntjk 0,90 mmol/l (35 mg%) s/vagy serum triglyceridszintjk 2,82
mmol/l (250 mg%),
korbbi vizsglatkor IGT-t vagy IFG-t llaptottak meg.
A szrs elvgezhet homi vrcukor mrssel, vns plazmbl vagy glucose tolerancia teszt
segtsgvel.
6.2.5.2.Gyermekek szrse 2-es tpus diabetes vonatkozsban

Tlslyos gyermekeknl (akiknek a slya 120% vagy 85 percentilise a magassghoz mrt

idelis testslynak), akiknl jelen van mg 2 az albbi rizik tnyezk kzl:

Anyai diabetes, vagy gestatios diabetes a terhessg alatt

letkor: 10 v felett, vagy a puberts belltakor, amennyiben ez hamarabb

Els-, msodfok 2-.es tpus diabeteses rokonok

inzulinrezisztencia jelei, vagy ehhez trsul megnyilvnulsok (acanthosis

nigricans, magas vrnyoms, dyslipidaemia, policiszts ovarium szindrma vagy a
gestatiohoz kpest alacsony szletsi testsly)
trtnik

magas rizikj etnikai csoportok

Ha a glycaemia normlis, 3 venknt meg kell ismtelni az homi vrcukorszntet.

6.2.6. Kezels
6.2.6.1. Prevenci
A leghatkonyabb kezelse a 2 es tpus cukorbetegsgnek a prevenci. A XXI szzad
legfontosabb egszsggyi feladata a cukoranyagcserezavar vonatkozsban hatkony primr
prevencis mdszerek kidolgozsa, azok idejben, mg gyermekkorban val implementlsa. A
megfelel mennyisg s minsg mozgsra val nevels, az egszsges tkezsre val
szoktats hatalmas terhet vehet le a trsadalom s az egyn vllrl.
6.2.6.2. Tulajdonkppeni kezels
A kezelsnek a szvdmnyek megelzse rdekben minl korbbinak kell lenni (lsdd
a metabolikus memria fogalmt), egynre szabottnak kell lenni, s trekedni kell elrni a
normlis vagy kzel normlis cukoranyagcsere paramtereket, de ezt figyelembe vve a beteg
letkort, a diabetes rgisgt, a vrhat lettartamot, a beteg trsbetegsgeit, a beteg szocilis
helyzett, stb. .
A kezels els lpse az letmd vltoztats, fizikai mozgs, stressz sznt cskkense, s
optimlis tpllkozs, ha szksges cskkent kalria bevitellel,

6.3. MODY (maturaty onset diabetes of the young)

A 2-es tpus diabetes eseteinek 1-2 %- a MODY diabetes
Tbb altpusa ismert. Ez egy monogenetikusan rkld diabetes forma, amely autoszomlis
dominns rkldst mutat
A MODY 1,3,5, esetben a hepatocyta nuclearis transcriptios factor (HNF) szntjn van az
eltrs. MODY 3 : Az esetek 70% -a, HNF (hepatocyta nukleris faktor) 1 alfa zavara, cskkent
insulin szekrci jellemzi, a szulfonilurea kezels hatsos.

MODY 1: az esetek 3% -a, a HNF 4 alfa zavara, cskkent insulin szekrci s glycogen
szintzis, cskkent tryglycerid szint jellemzi. A MODY 2 esetn a glucokinase transcriptioja
rintett. Az esetek 15% -a, cskkent insulin szekrci s enyhe lefolys jellemz.
Permanens neonatlis diabetes esetn a K csatorna fehrje gn rintett, a diabetes az els 6
hnapban megjelenik, szulfonilurera reagl A formtl fggen az inzulinszekrci, illetve az
insulinrzkenysg zavara szlelhet.

ltalban jellemz a korai megjelens (legalbb egy csaldtag esetben 25 v alatt kellett
kezddjn), s legalbb 3 generciban megnyilvnul.
Inzulinkezelst sokig nem ignyel, tbb formja sulphonilurea kezelssel ltalban
egyenslyban tarthat.
A szletend gyermek diabetes rizikja 50% - os.

6.4. Pancreas megbetegedseihez trsul diabetes

ltalban a hasnylmirigyszvet minimum 8o% - os rintettsge esetn figyelnk meg
diabetest.
- heveny pancreatitis esetben az esetek 5% -ban szlelhte magasabb vrcukorsznt, de csak a
betegek 1 15% - nl alakul ki a ksbbiekben a diabetes
- a krnikus pancreatitisben szenvedk 85% - nl alakul ki a diabetes, jrszk kis adag
inzulinkezelsre szorul
- a hemocromatosis az esetek 40 50 % - ban trsul diabetessel
- a teljes pancreatectomia feltrtlenl inzulinkezelsre szorul, a partialis pancreatectomia, fleg
ha kaudalis az esetek 70% - ban diabetest eredmnyez.
- a pancreas tumorok diabetesel jrhatnak, s a diabetes megjelense nem felttlenl fgg ssze a
tumor nagysgval.

6.5.Polycystas ovarium szindrma:

A polycystas ovarium szindrma egyrtelmen inzulinrezisztencival jr krkp, a diabetes
mellitus kialakulsi rizikjt nagy mrtkben megnveli. Pubertas utn jelenik meg,
Jellemzi :

oligo - amenorea,

a testosteron szint magasabb

hirsutismus,

kimutathat ultrahanggal a polycystas ovarium

hipo vagy infertilitas,

obezits,

hyperglycaemia, - minden esetben van inzulinrezisztencia

A krkpnek van megfelje a frfiaknl (korai kopaszodssal jr)

6.6. Gestatios diabetes (GDM)

Az sszes terhessgek 3-5%-a esetn alakul ki, jelenlte nveli a perinatlis mortalitst,
morbiditst, a fetlis macrosomia veszlyt.
Definci: A terhessg harmadik harmadban kialakult diabetes, amely a terhessg utn esetleg
tmenetileg vagy vglegesen eltnhet
Mivel az esetek j rszben a vrcukorsznt csak enyhn emelkedett, a beteg tnetmentes, s a
krformt aktv szrssel kell keresni.
A TERHESSG ELEJN MINDENKINL VRCUKORMRS
A terhessg elejn elvgezzk az OGTT-t, ha: slyos obesitas, PCOS, krelzmnyben GDM,
macrosomia volt, csaldban halmozott DM rizik
A MINDEN TERHESNL a terhessg 24-28. hete kztt vgznk orlis glucose tolerancia
tesztet 75g glucose-zal.
A normlis fels hatra:
92 mg% homi,
180 mg% 1rra,
153 mg% 2 rra,
Patolgis a teszt, ha legalbb kt rtk a normlis felett van
Alacsony rizikj terhes csoport, akiknl nem vgezzk el a tesztet, azokbl ll akiknl az albbi
kritriumok mindegyike jelen van:
letkor <25 v,
prepartum normlis testsly
nem riziks etnikum
nincs elsfok diabeteses rokona
nincs cskkent glucose tolerancija a krelzmnyben
6 httel postpartum utn, majd vente ellenrizzk a vrcukorszntet azoknl akiknl kialakult a
gestatios diabetes. A gestatios diabetes kezelse dita, inzulin, illetve folynak vizsglatok annak
rekben, hogy igazoljk, hogy a metformin kezels veszlytelen s hasznos.
A gestatis diabetes elklntend az albbiaktl
1.-es tpus diabetes mellitus esetn kialakul terhessg
2.-es tpus diabetes mellitus esetn kialakul terhessg,
olyan diabetes mellitus, amely a terhessg els heteiben kerl
felfedezsre* (valsznleg felfedezetlen 2-es tpus diabetes

7. Laboratrium
A cukorbetegsg evolcijnak kvetsre a vrcukorsznt mrs illetve a gliklt hemoglobin
mrs alkalmas.
A) Vrcukorsznt meghatrozs
Tekintettel, hogy a glycaemia egy folyamatosan vltoz paramter, a vrcukorszint
meghatrozsok nem csak a jeun, hanem postprandialis llapotban is kvetendk
Referencia metdus: az enzimatikus hexokinazzal, plasmbl, a klnbsg a kapillris s
vns vr kztt csak a postprandilis rtkeknl jelenik meg (a kapillris vrben ilyenkor
nagyobb a vrcukorsznt )
Egyb hasznlatos eljrsok a glucose- oxidase peroxidase mdszer, a glucose dehidrogenase
mdszer.
Az otthoni folyamatos monitorizls vgezhet kapillris vrbl.
Az utnkvets szempontjbl lnyeges a glycaemit a jeun, illetve 2 rval postprandilisan
meghatrozni, fleg az inzulin kezelt betegeknl ez napi 6-szori mrst jelenthet, illetve adott
esetben jszaka is.

B)

Vizelet vizsglat :

- glucose:
A vizelet glucose szntje nem alkalmas a cukoranyagcserezavar monitorizlsra, tekintettel,
hogy a cl vrcukorrtkek 120, illetve 140 mg%, a glycosuria pedig 180 mg% felett jelenik
meg (nephropathia esetn a glucose reabszorbci romlik, a kszb a normlis 18omg% alatt
van).
- protein vagy albumin sznt : a diabeteses nephropathia diagnzisnak fellltsa rdekben
kvetjk
- urocultura, vizeletfertzses panaszok esetben
C) HbA1c
A gliklt hemoglobin a vrcukoregyensly monitorizlsnak legfontosabb paramtere, a
fehrjk nemenzimatikus glikcija sorn jn ltre, a glikci mrtke a vrcukorsznttel
arnyosan trtnik. Mivel a krnikus szvdmnyek kialakulsban is szerepet jtszik a fokozott
glikci a gliklt hemoglobin a microangiopathia kialakulsnak rizik tnyezje.
A HbA1c egy arny amit az sszhemoglobinhoz mrve kapunk. Meghatrozsra hasznlt
mdszerek:
High-performance liquid chromatography (HPLC):referencia mdszer
Immunoassay
Enzimatikus
Kapillris electrophoresis
Az International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) ltal jeleben elfogadott eggysg a
mmol/mol. A kt egysg egymsba val konvertlst lsd lennebb:
HbA1c [%] = (HbA1c [mmol/mol] + 24) / 11
HbA1c [mmol/mol] = (HbA1c[%]- 2.15) x 10.9

A HbA1c -t befolysol tnyezk:

Etnikum (afrikaiaknl gyorsabb a Hb turnovere)

Hb sznt,

alkoholizmus,

veseelgtelensg

nem megfelel kalibrls

A HbA1c optimlis 6,5% alatt, csak ha nagyobb kardiovaszkulris rizik nlkl valsthat
meg
A HbA1c 6% alatti rtke terheseknl lesz csak cl (a preprandialis clrtk ilyenkor 95mg%, a
2 rs postprandialis clrtk 120 mg%),
Gyerekek, regek esetben, ahol nehz a megfelel egyensly elrse, vagy az letkilts rossz,
a hipoglikmia veszlye nagy 7% -os HbA1c is elfogadhat.
A 2-es tpus diabetesben vente minimum ktszer, 1-es tpusban vente ngyszer hatrozzuk
meg
ADVACE, ACCORD, VADT (2008) tanulmnyok: az utbbi kettben az intenzven
kezelt csoportban, ahol a HBA1c 6,5% alatt volt nagy volt a hallozs, fleg a hirtelen hall
esetben volt nagy a klnbsg, s azoknl akiknl mr rgta fennllt a rosszul kezelt
cukorbetegsg
A nyeressg akkor jelents, ha a diabetes kialakulsa utn korn, s a szvrrendszeri
szvdmnyek hinyban kezdjk az intenzv kezelst
Korrelci a Hb A1c s az tlagos vrcukorsznt kztt
6% - 126 mg%
7% - 154 mg%
8% - 183 mg%
9% - 212 mg%
1% - 24 mg%
11% - 269 mg%
12% - 298 mg%

A)

Inzulin sznt, C peptid 2- es tpus diabetesben magasabb 1 nanog/l felett van

nem vgezzk rutinszeren,

B)

cholesterolaemia, triglyceridaemia, magasabb hgyszav szint a trsbetegsgek

feltrkpezse rdekben 2 es tpus diabetes esetn

C)

TSH, fT4, antitransglutaminase sznt vente 1 es tpus diabetesben a

trsbetegsgek feltrkpezse rdekben

a diagnzis pillanatban feltrkpezzk az esetleges szvdmnyeket:

D)
szemfenk vizsglat
E)
EKG
esetleg terhelses vizsglat, screening szeren javasolt rizik csoportoknl,
Ewing tesztek elvgzse (a frekvencia variabilits vizsglata),
Schellong teszt
F) Lbvizsglat, neuroptia szrse (fjdalom, nyoms rzkenysg, vibrcis rzkenysg
vizsglata)

G)

kerings vizsglat a perifrin

8. Idlt szvdmnyek
8.1.Patomechanizmus:
Az idlt szvdmnyek kialalkulsban tbb tnyez jtszik szerepet. Az 1-es tpus
diabeteses betegeken elvgzett mrfldknek szmt DCCT tanulmny, illetve 2-es tpus
diabeteseken vgzett UKPDS tanulmny egyrtelmen bizonytotta, hogy az alacsony HbA1c
cskkenti a microvascularis szvdmnyek kialakulsnak valsznsgt cukorbetegeken,
bizonytva, hogy az idlt szvdmnyek kialakulsnak legfbb oka a hyperglycaemia. A
hyperglycaemia klnbz takon vlik szvetkrostv.
a) A sorbitol poliol t
Nagyobb mennyisg intracellularis glucose esetn a glucose nem csak foszforilldik,
hanem az aldose reductase fokozott aktivitsa mellett sorbitoll is alakul, ez nveli a sejt
osmolalitst, O2 szupergykket hoz ltre befolysolva a redox aktivitst a sejtnek, ezltal
krostva a sejt funkcikat.
b) Nem enzimatikus glycatio
Intra- s extracellulrisan zajlik. A glucose koncentrci fggvnyben jn ltre a
fehrjk glycatioja, amely a fehrjk strukturlis s funkcionlis mdosulst vonja maga utn.
Az gy ltrejtt gynevezett AGE (advanced glycation end products) fehrjk lektnek ms
fehrjket (kollagn, extracellulris matrix, stb), felgyorstjk az atherosclerosist, endothelialis
dysfunkciot eredmnyeznek, cskkentik a NO szintzist, glomerulris diszfunkcit okoznak.
c) Egyb

diacylglycerol (DAG), proteinkinase C aktivls

Hexosamine t

Helyi VEGF, PDGF, TEGF beta emelkeds

Hyperglycaemia

Intracellularis glucose

AGE

Sorbitol

Kering AGE
Kros fehrje funkci

DAG

Fruc 6- P

REDOX aktivits cskkens

PKC aktivls

hatsmkds
Kros sejt mkdsVese, r, ktszvet krost
Kros sejt

Citokinek, nvekedsi faktorok stimulusa

Hexosamine t aktivls

Nveke-dsi faktor
PAI 1
Nveke-dsi faktor

Megvlto-zott gn expresszi

Kros enzim mkds, eNOS

8.2.Az idlt szvdmnyek osztlyozsa

1.Microvascularis

a.Retinopathia (nonproliferativ/proliferativ), macularis dma

b. Nephropathia
c.Neuropathia
- Sensoros s motoros (mono- and polyneuropathia)
- Autonom neuropathia
- szvrrendszeri
- emsztrendszeri
- urogenitlis
- egyb
2. Macrovascularis
a. ischaemias cardiopathia
b. peripherias rszklet
c. agyi relmeszeseds
3. Egyb
a. Nem alkoholos steatosis
b. Brgygyszati
c. Fertz
d. Cataracta-Glaucoma
e. Periodontosis

8.2.Retinopathia diabetica

ltalban 5-10 v utn jelenik meg. sszprevalencia 3o-4o% . Eurpban a vaksg 32%rt felels.

1-es tpus cukorbetegsgben 25%-a 5 v utn, 8o% 15 v utn,

2-es tpus cukorbetegsgben 25%-nak van 15 v utn.,

A retinopathia kialakulsa szoros sszefggst mutat a vrcukorsznttel, a prevalencija, 6%os HbA1c, illetve a jeun 116 mg%- os vrcukorsznt felett kezd emelkedni, s prhuzamosan
emelkedik ezen rtkekkel, meredekebben a 7% - os Hb A1c felett. Mivel a 2-es tpus
cukorbetegsg valdi kezdete nem ismert, a betegsg felfedezsekor mr jelen lehet. Kt formja
van:

a) Maculopathia diabetica = macula dma,

kis r trombzisok a macula rgijban, 25% os esly, hogy cskkenni fog a lts lessg 3 ven bell (kezdeti fzisban is
megjelenhet)

b) Retinopathia diabetica (fleg a perycitk pusztulsa idzi el, n a kapillris

permeabilits). Ennek stdiumai:

- Httr retinopathia (nem proliferativ): microaneurismk, kapillris tgulatok s

okluzik, arteriovenosus shuntuk, kemny exsudatum, mikrohemorgia

Preproliferatv: vna tgulat, rhurok, intraretinlis elvltozs (IRMA),

puha exsudatum az rtrombzisok krl
- Proliferativ: neovascularizatie ( hipoxia hats), vegtest hemorgik, fibrzis,
retina levls
Kezels:
- megfelel vrcukorsznt egyensly biztostsa,
- laser fotocoagulci: focalis fotocoagulci maculopatiban, panretinalis
fotocoagulci proliferatv retinopatiaban.

- - Lucentis (ranibizumab) rvis hats, Avastin (bevacizumab) hossz hats monoclonalis

ellentest, VEGF gtl.
- 2007 ben zrult a FIELD tanulmny,majd az ACCORD amely Fenofibrat hasznlat
esetben a retinopatia progresszijnak lelassulst vette szre , illetve 2008 ban mutattk be a
DIRECT tanulmny eredmnyeit, amelynl az Atacanddal kezelt csoportban szerint gtolja a
progresszit
A retinopathia szrse szemfenk vizsglattal trtnik, direkt ophtalmoscopia
segtsgvel, vagy, amennyiben lehetsges, szemfenk (retina) fotogrfival. Fontos az
fluoreseines angiogramm illetve stereoscopia elvgzse a pontosabb elvltozs feltrkpezs,
macula oedema felfedezse rdekben.
Szrs: 1-es tpus diabetes esetn a diagnzis fellltsa utni 5. vtl kezdve vente, 2es tpus diabetesben kezdettl vente szrjk. Ha elvltozs van akkor gyakrabban, a szemsz
ltal megadott ritmusban vizsgljuk.

8.3.Nephropathia diabetica
Kialakulsa ugyanolyan sszefggst mutat a vrcukorszntekkel, HbA1c-vel mint a
retinopathia. Majdnem mindig trsul retinopathival. Ugyanakkor csak az esetek 20 40% - ban
alakul ki. Jelenben az idlt veseelgtelensg egyik leggyakoribb oka.
A nephropathia diabetica kialakulsnak oka a hyperglycaemia talajn felszabadul AGE
molekulk, nvekedsi faktorok, endothelin, angiotensin II, a vese microcirculcijban
bekvetkez hemodinamikai elvltozsok, s a glomerulus strukturlis elvltozsai: glomerulris
microcirculatio rintettsge , membrana bazalis megvastagods, az extracelullaris matrix
nvekedse, mesangialis expanzi, fibrozis (ezek alkotjk az n. Kimmelstiel Wilson
glomerulopathit). A dohnyzs sietteti a vesefunkci romlst. Bizonytott a genetikai hajlam
szksgessge a veserintettsg kialakulshoz.
A nephropathia diagnzist az albuminrts kimutatsa igazolja, jllelhet a kezdeti
elvltozsokra az emelked kreatinin clearance is utal mr. Teht a nephropathia diagnzisnak
fellltsa vgett az adott diabeteses betegnl kvetjk az albumin rtst, a kreatinin szntet,
kiszmtjuk a kreatinin clearancet.

Cockroft Gault egyenlet: kreatinin clearance = (140- letkor) x sly x (0,85, ha n) / (72 x
kreatinin mol/l). Jelenben a glomerulris filtrcis rta meghatrozsra a MDRD (modification
of diet in renal disease study) ltal online szmolsos meghatrozst javasoljk.
A microalbuminuria vizsglhat specilis mdszerekkel a 24 rs vizeletbl, a pillanatnyi
vizeletbl, illetve a pillanatnyi vizelet albumin/kreatinin ratioja szerint. Nem rtkelhet hosszan
tart effort utn, fertzs, lz, szvelgtelensg, nagyon magas vrcukorsznt s vrnyoms
esetn. A microalbuminuria komoly kardivaszkulris rizikt jelent.
A nephropathia diabetica kialakulsnak stdiumai
1) Hiperfiltrci (kreatinin clearence 120ml/min felett), vese hipertrfia, az albumin rts
normlis - az els1t vben alakul ki
2) Kezdeti nephropathia: mikroalbuminria stdiuma (10 - 15 v utn az esetk 40% - nl) = 30
-300 mg/24 ra, vagy 20 -200 microg/min, vagy 20200 g/mg kreatinin (az utbbi kett
pillanatnyi vizeletbl)
3) Manifeszt nephropathia: proteinria (makroalbuminuria) stdiuma 15 25 v utn (innen
tovbb a vesekrosods visszafordthatatlan s megllthatatlan, csak lassthat) = a fenti
rtkeknl magasabb fehrje rts, a reggeli vizeltben a protein kimutathat
4) Veseelgtelensg stdiuma kreatinin clearance cskkens, a makroalbuminuria kialakulstl
7 10 ven bell jn ltre
Egyb jelenben kifejleszts alatt ll veserintettsgre utal markerek: kidney injury molecule
[KIM]-1, neutrophil gelatinase-associated lipocalin [NGAL], liver-type fatty acid-binding
protein [L-FABP]), proinflammatory marker (IL-18).
Amennyiben a betegnek nagyon kifejezett, az tlagos vrcukoregyensly szerint nem vrt, vagy
gyorsan progredil proteinrija van, vagy amely 1-es tpus diabetesben a felfedezs utni els
vekben jelent meg, gondoljunk ms eredet glomeruloptira vesebiopszia vgzend ilyenkor.
Ha a kreatinin emelkeds mellett nem szlelhet proteinria, a betegnek ms eredet
veseelgtelensge van, ezt fel kell kutatni.
A szrs elvgzend 1.-es tpus diabetesben 5 v utn, 2.-es tpus diabetesben kezdettl,
vente. A szrs menete

Vizelet protein tartalma

Negatv

pozitv

Microalbuminuria elvgzse

negatv

pozitv

Kizrva egyb protein rtst okoz tnyezk

Proteinria kvantitatv meghatrozsa

egyb protein rtst okoz tnyez, megismtelni

3- 6 hnapon
bell
vente Kizrva
ismtelni
Manifest
nephropathia
diagnzisa

negatv

vente ismtelni

pozitv

Kezdeti nephropathia diagnzisa

Kezels

Vrcukorsznt normalizls
Vrnyoms cskkents (< 125/75 Hgmm), ACE inhibitorok illetve 2-es tpus
diabetesben angiotensin antagonistk egyarnt jk, ha a kreatinin 1,5 mg% felett van csak
angiotensin antagonistkat adunk, Ca antagonistk is hatkonyak msodik vonalban
Az ACE inhibitorok vrnyomscskkent hatsuktl fggetlenl is cskkentik a
microalbuminurit, ezrt bevezetsk a microalbuminuria stdiumban j
vrnyomsrtk esetn is javallott, a tolerlhat legmagasabb adagban.

Dyslipidaemia kezelse

Manifeszt proteinuria stdiumtl kezdve a fehrje bevitel csak 0,8g/kg /nap lehet

Veseelgtelensgben inzulin kezels adand, de figyelembe kell venni, hogy cskken az

inzulin szksglet
Peritonelis illetve hemodialzis krnikus vesebetegsg 4 stdiumtl, illetve
vesetranszplantci (ilyenkor pancreas vese transzplantci javasolt.
Hasnylmirigy - vese tltets vgstdium veseelgtelensg esetn
B1 vitamin egyes tanulmnyok pozitv, akr a folyamatot visszafordt hatst szleltek
B1 vitamin ads kapcsn microalbuminuris betegeknl (2008)

8.4.Neuropathia diabetica
A neuropathia diabetica a hyperglycaemia talajn kialakul microcirculatios zavarok,
microangiopathia, oxidatv stress, sorbitol t vgtermkeinek kros hatsa miatt jn ltre.
rintheti az mielin hvelyes, vagy mielin hvely nlkli rostokat.
8.4.1. Szomatikus
8.4.1.1.Sensomotoros perifris szimmetrikus polineuropathia
Az esetek 80%-t teszi ki, szimmetrikus, hyperesthesia, paresthesia, anesthesia lehet jelen
distalisan, amely jszaka, nyugalomban fokozdik. Ismeretes egy akut (12 hnapnl rvidebb
ideig fennll, a kezdeti vagy ksbbi nagyon magas vrcukorszntes idszakokban megjelen)
s egy krnikus, progresszv formja. A szvdmny elrehaladsval a fjdalom s tapints
rzs elvsz. Kimutathat a vibrcis
rzkenysg, a nyomsrzkenysg, a reflexek korai cskkense. A szvdmny nem diabetes
specifikus, kialakulsakor, egyb okt is ki kell zrni.
8.4.1.2.Diabeteses polyradiculopathia
Slyos, akr elviselhetetlen fjdalom jellemzi, amely egyes ideggykk beidegzsi terlett
rinti, motoros gyengesg, izomatrophia ksrheti. Az intercostalis, a trzsi, a lumbaris ktegek
egyarnt rintve lehetnek. A megbetegeds autolimitlt, ltalban 6 12 hnap alatt megsznik.
8.4.1.3.Mononeuropathia egyetlen agy ideg, vagy perifris ideg rintettsgvel jr.
Leggyakrabban a III. agyideg srlse jelentkezik diplopival, valamint ptosis, ophtalmoplegia,
normlis pupillaris reakcival. Gyakori a facialis paresis, a IV, VI agyideg rintettsge. Perfris
mononeuropathia is kialakulhat.
8.4.2.Autonom
ltalban rgta fennll diabetes esetn ltjuk, a cholinergis, noradrenerg, and peptiderg
(hasnylmirigy polypeptide, P anyag, stb.) rendszereket rinti. Az sszes szervrendszert rintheti.
8.4.2.1.Kardiovaszkulris autonm neuropathia (5-szrsre nveli a mortalitsi rizikt)

Nma ischaemia

Nyugalmi sinus tachycardia

Lgzsre a szvfrekvencia invariabilitsa (Ewing tesztek)

Ortosztatikus hipotnia (Schellong teszt elvgzend)

jszakai non dipper jellege a vrnyomsnak

Hirtelen hall

8.4.2.2.Emsztrendszeri autonm neuropathia (tnetek nem mindig prhuzamosak az

objektv elvltozssal)

Gastroparesis (teltsgrzs, hnyinger, hnys)

Epehlyag hipotnia (fjdalom, szkrekeds)

Intestinlis paresis (hasmens, szkrekeds), bakterilis fellfertzds

8.4.2.3.Urogenitalis autonm neurpathia

Hlyag hipotnia (vizelet retenci van)

Erectilis dysfunctio

8.4.2.4.Izzadsg mirigyek beidegzsi zavara

Izzadsos rohamok a trzs fels rszn, az als vgtagok, lb szraz

8.4.2.5.Egyb:

hinyzik a hypoglycaemis szimpatikus reakci

Pupilla szntjn adaptcis zavar

A perifris neuropathia szrse szksges, mivel nem mindig a fjdalmas forma van jelen. A
diabetes diagnzisnak fellltsakor is elvgezzk, majd vente keressk, egyszer
mdszerekkel: vibrcis hangvilla, microfilamentum, anamnzis, Szksges az autonm
neuropathia, fleg a kardiovaszkulris neuropathia idbeni felismerse Ewing tesztek elvgzse,
EKG spektrlanalzise, 24 rs vrnyomsmrs segtsgvel.
Nem ltezik oki kezels. A vrcukorszntek normalizlsa fleg az akut formk, a
poyradiculopathia, a mononeuropathia esetn segthet. Antioxidns hatsa rvn bizonytottan
javt az alfa liponsav, liposolubilis B vitamin kezels. A fjdalmas formkban a tneti
fjdalomcsillapts a cl pregabalin, gabapentin, carbamazepin, triciklikus antidepressznsok,
akr morfium adsval.

8.5. Diabeteses lb
A diabeteses lb syndroma az sszetett ksi diabeteses szvdmnyek klasszikus
formja s egyik jelents klinikai problmknak cukorbetegsgben.
Neuropathiban, a lbfejizomzat mkdsnek kiessekor a talp lelapul, fokozott tnusa
esetn pedig az ujjak karom-, illetve kalapcsllsba kerlnek s btykk alakulnak ki. A talpi
zsrprna elvkonyodik s distal fel csszik. Ezrt megn a metatarsus fejecseknek a brre
gyakorolt nyomsa. A jrs s az lls bizonytalann vlik. A deformld lbon j
nyomspontok alakulnak ki, amelyeket callusok megjelense ksr, leggyakrabban az I., III. s V.
metatarsus fejecse alatt, a hallux valguson s az I. ujj talpi felsznn. A tarso-metatarsalis zlet
megrogysakor a hosszanti boltozat convex vlik s kialakul az gynevezett Charcot-lb.
A microcirculacio zavara, a neuropathia a csont troficitsnak zavart eredmnyezi,
ennek talajn microtrsek jhetnek ltre. A trt csontvgek j nyomspontokat jelentenek s
feklyt okozhatnak, amelynek befertzdse a csont s a lgyllomny gyulladshoz vezethet.
A lgyllomny gyulladsa pedig az nhvelyrekeszek s -csatornk mentn proximalis irnyba
terjedhet. A esetleges traums trsek lassan gygyulnak. Rntgenvizsglatkor nehzsget
okozhat a trsek elklntse az osteomyelitistl.
A nyomsi pontokon kialakul clavusok mlyben keratolysis alakul ki, amely gyorsan
elrheti a brfelsznt, s az gy kialakul ulcus, mint behatolsi kapu, a szvetek mlybe
vezetheti a fertzseket, amely infectis osteomyelitis kialakulst idzheti el.
A vertkmirigyek mkdszavara miatt a br hajlamos lesz a kiszradsra,
berepedsekre. A repedsek behatolsi kaput jelentenek a fertzsek szmra.
A sensoros neuropathia miatt kiesik a fjdalomrzs, gy a betegek nem, vagy csak ksn
szlelik srlseiket. A hrzet kiesse miatt a fzkony lb, obliterativ verrbetegsgben is
szenved cukorbeteg slyos gsi srlseket szenvedhet pldul a forr vztl, melegt
prntl, fttestl. Slyos kvetkezmnyei lehetnek a szk cip okozta tarts nyomsnak,
illetve a mar hats tykszemtapaszok s krmek hasznlatnak. A neuropathia progressijval
a vastagabb idegrostok is krosodnak, gy a fjdalmas paraesthesik megsznse a javuls tves
rzett keltheti a betegben.
Az arteris kerings llapottl fgg a neuropathia kvetkezmnyei miatt srlt lb
ksbbi sorsa is. St gyulladsokkal szemben is az arteris kerings llapota hatrozza meg a
vgtag ellenllkpessgt. Az infectio is azzal slyosbtja a helyzetet, hogy a gyulladsos
oedema miatt komprimlt kis erek elzrdnak s tovbb rontjk a keringst. A mr kialakult
gangraena vagy ulcus esetn is elszr a kerings llapott kell felmrnnk.
Kvetjk a pulzust, az rzkenysget (vibrcis-, fjdalom-, nyoms-, hrzkenysget),
a deformitsokat (a lbhajlat lelapulsa vagy fokozdsa, mikrotrsek).
A lbat minden orvosi vizsglatkor ellenrizni kell, de legalbb egyszer vente
Ulcerci, vagy amputci rizikjt kpezi: seb a krelzmnyben, ltszavar, deformitsok,
keringsi zavar
Charcot lb: hevenyen kezdd krkp, kzptji lbfjdalommal jr, helyi meleg szlelhet,
esetleg hipermia, duzzanat. Ezek az elvltozsok a csontok microtrsre utalnak. A pontos
diagnzis fellltsa csak MRI-vel lehetsges. A krkp a lbfej deformitsval gygyul, ha nem
lesz rgztjk a lbat tehermentestve a gygyulsig.

Nincsen specifikus kezels. Az amputci legbiztosabb kivdse a prevenci, illetve a

korai elvltozsok idben trtn felismerse. Szksges a beteg lbpolsra val nevelse. Ha
szksges a kerings gygyszeres illetve mtti javtsa elvgzend. A neuropathia kezelse nem
megoldott. A nyoms pontok mentestse rdekben nagyon fontos a bett, a specilis lbbeli. A
feklyek azonnali antibiotikumos kezelse, sebszi tiszttsa megmentheti a vgtagot.

8.6. Macrovascularis szvdmnyek

8.6.1.Szvrrendszeri szvdmnyek
Jl ismert tny, hogy a diabetes felgyorstja az atherosclerosit, fokozza a
trombziskszsget, ezltal nagyon megnveli a kardiovaszkulris rizikt.
A Framingham-vizsglat (Garcia s mtsai, 1974) kimutatta, hogy frfiakban 3,8-szoros,
nkben pedig 5,5-szrs a cardialis megbetegeds kockzata cukorbetegsgben a megegyez
letkor, nem cukorbeteg egynekhez kpest. A diabetes comorbiditsi s mortalitsi
statisztikiban az ischaemis szvbetegsg (ISZB) vezet helyet foglal el, s a leggyakoribb
hallok az acut myocardialis infarctus (AMI) s a szlts (stroke). A 2-es tpus cukorbetegek
tbb, mint 80%-a AMI-ban, vagy stroke-ban hallozik el. 1-es tpus cukorbetegek kztt az
ISZB okozta mortalitas 35%, a nem-cukorbetegek kztt viszont csak 4-5%, vagyis a
cukorbetegsg mindkt tpusban rbetegsg a vezet hallok. St a cukorbetegsg kifejldse
eltt, glucose-intolerantiban is fokozott gyakorisggal fordul mr el macroangiopathis
katasztrfa, fleg nkben. Az infarctus nagysga, a klinikai kp slyossga a
sznhydratanyagcsere zavar mindegyik tpusban fellmlja a nem-cukorbetegek infarctusa
esetn szlelt adatok mrtkt. Infakctus esetn gyakoribb a cardiogen shock s a cardialis
decompensatio. Kvetkezskppen ktszerese a krhzon belli (n. korai) hallozs a nemcukorbeteg, infarctust szenvedett egynekhez kpest. A krhzon belli hallozs nvekedst
figyeltk meg azon infarctusos
betegek
DM vagy
KVkztt is, akiknek a felvtelkor mrt vrcukorrtkei 8-11
mmol/l krliek voltak. Az infarktust szenvedett diabetesesek 5 ves tllse 38%, a nemcukorbetegek pedig 75%, amelyet a reinfarktus gyakorisga magyarzhat. Cukorbetegek kztt
jval gyakrabban fordul el silent myocardialis ischaemia, amely jl kimutathat Holter EKGval s terhels sorn. A silent myocardialis ischaemia jelenlte rontja a prognosist.
Sznhydratanyagcsere zavara esetn, gyakoribb a reocclusio a percutan transluminaris
DM
KV(CABG) mttek utn.
angioplastica
(PTCA) s a coronaria arteria bypass graft
Haffner 1999-es tanulmnya igazolta, hogy a diabteses nem infarktusos beteg
kardiovaszkulris rizikja ugyanakkora mint az infarktuson tesett nem diabeteses beteg. A
kardiovaszkulris rizik mr a prediabetes fzisban 1.5-2-szer nagyobb.
Ennek rtelmben a 2007 es ESC/EASD javaslatok rtelmben a 2-es tpus diabeteses

Ismert:tekintend,
EKG, szvUH,
Ismeretlen
DM:kardiovaszkulris
Ismeretlen KV:
EKG,
Ismert DM:
beteg
rbetegnek
s a diagnzis
pillanattl szksges
a teljes
Effort
prba,
Holter
HbA1c,
homi
G, OGTT illetve
szvUH, effortrendszer
prba, feltrkpezse EKG, effort
Szvdmny
screeningcoronarografia segtsgvel,
teszt, , ha szksges
Holter
Diabetolgiai
konzilium
szvultrahang, carotis Doppler, perifris
Doppler
elvgzse indokolt. Ha a vizsglatok negatvak

venknt kell EKG-t ismtelni, a tbbi vizsglatot szksg szerint.

Normlis: utnkvets

Normlis:
ismtls 3 vente

Patholgis: kardiolgiai
konzlium

Frissen felfedezett
diabetolgia

2-es tpus diabetes mellitus (DM) illetve kardiovaszkulris betegsg (KV) esetn a
kivizsglsi algoritmus.
A 2008-ban zrult ACCORD ADVANCE s VADT tanulmnyok azonban arra mutattak r, hogy
rgta fennll diabetes esetn, a nagyon szigor clrtkekre val trekeds nem cskkenti a
kardiovaszkulris rizikt, st az ACCORD tanulmnyban nvelte azt. A UKPDS tanulmny,
amelybe frissen felfedezett cukorbetegek kerltek be, azt bizonytotta, hogy a korai agresszv
kezelsnek van kardiovaszkulris rizik cskkent hatsa, a ksi intenzv kezels esetn
azonban a rizik deficit megmarad a metabolikus memria miatt.
8.6.2. Hipertnia
Tudjuk, hogy a macrovascularis szvdmnyek kialakulst a 2-es tpus
cukorbetegsghez, szinte mindig trsul zsranyagcserezavar, illetve magas vrnyoms nagy
mrtkben elsegti (mindkt krkp htterben szintn az inzulinrezisztencia llhat). Ezrt az
rrendszeri rizik cskkentse rdekben hatsos vrnyoms s vrzsr cskkent kezelsre van
szksg.
A UKPDS tanulmny 1998 ban kimutatta, hogy a 2-es tpus cukorbetegek
kardiovaszkulris rizikja nagy mrtkben cskkenthet az agresszv vrnyomscskkent
kezelssel.
Ennek megfelelen cukorbetegek vrnyoms clrtke 130/80 Hgmm. Ennek elrsre a
kvetkez gygyszercsaldok javasoltak

ACE inhibitorok

Angiotensin antagonistk

Vizhajtok (foleg a metabolikusan semleges indapamid)

Beta blokkolk, ha egyb kardiovaszkulris indikci ltezik

Non dyhidropiridine tpus Ca antagonistk

Kerlendk az alfa blokkolk, a dyhidropiridine tpus Ca antagonistk.

8.6.3. Dyslipidaemia

Ismeretes hogy a metabolikus szindrma keretben a zsranyagcserezavar nagyon

gyakran trsul diabetessel. Az abdominlis obezitsban megfigyelhet elvltozsok fleg a HDL
cholesterin cskkens s tryglicerid emelkeds. Ez utbbi rtke a magas vrcukorszntek esetn
klnsen emelkedik, gy kezelsre csak akkor treksznk, ha a vrcukorszntek
stabilizldtak. Cukorbetegsgben gyakran szleljk a kis s tmr, klnsen atherogen LDL
cholesterin molekulk jelenltt. Diabeteses betegek LDL cholesterin clrtke 100mg%, kivve,
ha trsul kardiovaszkulris megbetegeds, akkor lehetsg szerint 70mg%. A tryglicerid sznt
150mg% alatt tartand. A multicentrikus tanulmnyok rtelmben klnsen a diabeteses
betegllomny esetben a HMG CoA reductase inhibitorok szignifiknsan cskkentik a
morbiditst, mortalitst.

8.7.Fertzsek
A hyeprglycaemia gyengti a sejt medilta immunitst, s krostja a fagocyta funkcit.
Msrszrl a helyi krosodott vagy cskkent vascularizci szintn elsegti a fertzs
kialakulst. Ennek rtelmben candidosis s ltalban a gombsods cukorbetegeknl gyakoribb
(lehet az els manifesztcija a diabetesnek), akrcsak a pneumnia, vizelet fertzs, s ltalban
a brfertzsek. Bizonyos fertz betegsgeket szinte kizrlag csak cukorbetegeknl szlelnk
(pl emfizemtazus epehlyag s hgyhlyag fertzs, invazv otitis externa. A tuberkulzis
elfordulsa is sokkal gyakoribb cukorbetegeknl. A vizeletfertzs gyakorisga miatt nknl
csak a klinikai tnetekkel jr formk esetben javasolt az antibiotikumos kezels.
ltalban rvnyes, hogy diabeteses beteg bakterilis fertzse mindig korai s agresszv
antibiotikus kezelst ignyel.
A parodontopathia, s parodonttis komoly, krnikus gyulladssal jr szvdmny, egyes
tanulmnyok a kardiovaszkulris rizik megnvekedst is szleltk fennllsa esetn.

8.8. Brgygyszati manifesztcik

A cukorbetegsgre jellemz brelvltozsokat a ktszvetllomny fokozott glycatija,
oxydatija s anyagcsere-vltozsa ltal kialakul degeneratio idzi el.
A necrobiosis lipoidica a praetibialis terleten az epidermisnek rendszerint nem hml,
helyenknt atrophis plaque alakjban fellp collagen megvastagodsa.
Granuloma annulare rendszerint a kz- vagy lbfejeken lthat, lapos kzep, papularis,
felemelked szl, kr vagy sarl alak elvltozs.
Acanthosis nigricans a hnaljban vagy a nyak hts rszn jelentkez barna, brsonyos
hyperkeratoticus plaque.
Vastag br syndromba soroljk a cukorbetegsgben gyakran fellp Dupuytren contracturt, a
carpal tunnel jelensget s a sclerodermt.
A dermopathia a br bilateralis, praetibialis pettyesedse-foltosodsa, a bullosis pedig a kzen
vagy lbon hirtelen kialakul elvltozs.
Az inzulin injekci helyn lipoatrfia, vagy lipohipertrfia jhet ltre.
2-es tpus diabetesben enyhn emelkedett glycaemia esetben sine materia pruritus alakulhat ki,
amely javul a vrcukorsznt cskkenssel.

8.9 Nem alkoholos mj steatosis

2-es tpus cukorbetegsgben amennyiben jelen van az abdominlis obezits, a mj nagyon
kifejezett szabad zsrsav frdje miatt hamar ltrejn a steatosis. A mjzsejtek felteldse
zsrmolekulkkal fibrosisos folyamatot indthat el
Gyakorlatilag minden tlslyos cukorbetegnl nem alkoholos mj steatosis van. Legjabb adatok
rtelmben az esetek mintegy 20% -ban gyulladsos folyamatok indulhatnak be, kialakulva a
steatohepatitis, ilyenkor a mjenzimek emelked tendencit mutatnak. . Ezeknek tovbbi 20% - a
cirrhosis irnyba progredilhat.
A steatohepatitis kezelsben a fogys, a metformin illetve thiazolidindionok adsa hatsos
lehet .

9. Heveny szvdmnyek
9.1.Diabeteses ketoacidosis
9.1.1.Meghatrozs:
A diabeteses ketoacidosis slyos, letet veszlyeztet anyagcserezavar, amelyben az
abszolut inzulin hiny kvetkeztben a vrcukorsznt magas, a lipolzis fokozott, s ennek
kvetkeztben ketontest felszaporods, s acidosis alakul ki. Jellemzi:

a vrcukorszint >250mg% (13,9mmol/l), de lehet akr 600-800mg%

vizeltben ketontest kimutathat (CAVE lehet oka hezs is)

anion gap > 17

bicarbonat < 15mmol/l alatt van, a vr pH < 7,3

9.1.2.Ethiopathogenesis
Teljes inzulin hinyban az izomsejtek glucose energiaszubsztrtuma annyira cskken, hogy az
energit knytelen a zsrok metabolizmusbl eredeztetni. De inzulin hinyban azsrok nem
tudnak CO 2 s vz vgtermkk gni, kztes metabolitok, ketontestek szaporodnak fel. Msrszt
a nagyfok kvetkezmnyes glycosuria. A lipolzis fokozdik felszaporodnak a ketontestek
(acetecetsav, -hydroxybutirate s acetone) metabolikus acidosis Kussmaul lgzs,
acetonszag lehelet, hasi fjdalom, hnyinger, hnys

hyperglykaemia hyperosmolaritas
ozmtikus diurzis, elektrolit veszts extracellulris
hypovolaemia sokk, veseelgtelensg

dehidrci

intracellulris dehidrci tudatzavar, kma

9.1.3. Etiolgia
Az esetek mintegy 20 - 30%-a inaugurlis ketoacidosis (a beteg addig nem tudta, hogy
cukorbeteg).

fertzsek (40%), gyulladsok

klnbz eredet hnys

heveny szvrrendszeri trtns (infarktus, stroke, stb)

heveny pancreatitis

trauma

thyreotoxicosis, phaeochromocytoma

inzulin be nem adsa (elfelejtette, nem adta be, mert nem evett, elfogyott, helytelen
adagols, meghibsodott inzulin adagol, stb.)
bizonyos gygyszerek szedse

9.1.4.Klinikum
Tnetek: lassan napok alatt alakul ki

A)
A deshidrci tnetei
polyuria, polydipsia, szomjsgrzs, szjszrazsg, fogys
- br, nylkahrtyk szrazak, hipermis arc

gyengesg, majd kollapszusra val hajlam, cskken vrnyoms, nvekv pulzus,

izomgrcsk

B)
A ketoacidosis tnetei
acetonos lehellet
tvgytalansg, hnyinger, hnys, hasfjs (akr akut hasat is utnozhat)
tachypnoe (Kussmaul lgzs)
tudatzavar, vgl kma
Objektv eltrsek:
A beteg vizsglata kapcsn klnsen fontos elvgezni

hmrsklet mrs
vrnyoms mrs
sensorium megtlse

fertzses gcok keresse

Kiszrads mrtknek megtlse

3% - os: alig szlelhet

5%-os: szraz br, szraz nyelv, nylkahrtya, cskkent turgor szlelhet
10% -os: beesett szem, kapillris rekolorci 3 sec felett
10% felett: cskkent pulzus amplitd, vrnyoms ess

9.1.5.Laboratrium

vrcukormrs (plasmbl trtnjen, nem elgsges a kapillris rtkeket mr

kszlkek HHH jelzsre hagyatkozni, ezen kszlkek ltalban 450 mg/dl felett mr
nem mutatnak pontos rtket, az utnkvets szempontjbl fontos a pontos kiindulsi
vrcukorrtk ismerete): plasma glucose ltalban 250 600 mg/dl

ketonuria, ketonaemia > 300 micromol/l (pontosabb a betahydroxybutirate

meghatrozs)

vrgzanalzis : pH < 7,3, serum bikarbonat < 15mmol/l alatt (normlis, vagy enyhn
magasabb lehet hnys, diuretikus kezels esetn), anion gap > 16 mmol/l,

(Anion gap = Na+ - (Cl- + HCO3- ), N = 12 + 4 mmol/l)

serum elektrolitek:

Na+: ltalban cskkent, 1,6mmol/l cskkens szlelhet minden 5,6 mmol/l (100mg/dl)
glucose emelkedsre, ha normlis a Na sznt, az slyosabb dehidrcit jelent,

K+: vltoz, a dehidrci, s elektrolitredisztribci miatt a K sznt lehet magas, habr

globlisan K deficit van (a polyuria, illetve esetleges hnys kapcsn trtn veszts
miatt),

Cl-, PO4-, Ca2+ Mg2+ sznt lehet enyhn cskkent

Deficit van, de a laboratrium nem tkrzi a relis helyzetet a dehidrci s a

hyperglycaemia miatt)
osmolalits: vltoz, lehet enyhn emelkedett ,

Osm (mOsm/ml) = 2 x (Na+ + K+) + glucose (mmol/l) + ureea (mmol/l)

kreatinin sznt, hemoleucogramm

A dehidrci miatt leukocytosis, magasabb Ht rtk szlelhet

kiegszt vizsglatok az okok tisztzsra:

mellkas rntgen felvtel,

vizelet vizsglat,
garatvladk, haemokultura (ha a beteg lzas),
amylase, lipase
EKG
tmeneti hypertrygliceridaemia szlelhet
Lehet a beteg slyos, de tmeneti hyperglycaemival ketoacidosis nlkl, llapot romls
nlkl

A beteg llapotnak a slyossga nem a vrcukorsznttel, hanem az acidosis s a

deshidrci fokval prhuzamos.

Tartsuk szem eltt, hogy az elektrolitek s hemoleucogram rtkeit a dehidrci

befolysolhatja.

Az amylase a diabeteses ketoacidosisban ltalban nyleredet, gy kevsb

patognomonikus, specifikusabb a lipase meghatrozs.

9.1.6.Szvdmny

Agydma (95% - a 20 ves kor alatt jelentkezik): fejfjs, lethargia. Az agydma

kialakulsnak oka lehet a tl gyors vrcukorcskkents, a tl nagy inzulin adag, a tl
nagy bikarbont adagols, tl gyors folyadkptls

Mly vns trombzis (a dehidrcis hemokoncentrci miatt)

Ritmuszavarok (az elektrolit zavarok talajn, fleg hypokalaemia miatt)

Hypoglycaemia (nem megfelelen monitorizlt inzulin kezels esetn)

Fertzsek

9.1.7. Kezels
ltalnos tennivalk:

Vizeletszonda felhelyezse - a vizelet mennyisg monitorizlsra

Centrlis vns katter ha a vrnyoms alacsony, a centrlis vns nyoms
utnkvetse vgett

Intubci, llegeztets slyos kma esetn

Nasogastrilis szonda, ha a beteg hnyik, klendezik, s a sensorium zavart

Megfelelen dokumentlt folyadk hztarts (veszts/bevitel), hmrsklet, vrnyoms,

laboratriumi paramter, kezels kvetse.

1) Folyadkptls
Az els s a legfontosabb tennival a folyadkptls.
Felmrni a folyadkhinyt. A beteg ltalnos llapota szerint (lsd fennebb) illetve az
acidosis mrtke szerint is megtlhet a vesztesg. Enyhe ketoacidosisban kb 5%,
kzpslyos ketoacidosis esetn 10% - os, slyos ketoacidosisban 15% felett van.
Ptls megkezdse: 0,9% - os soldattal (NaCl),
Els rban 15-20 ml /testsly kg/h, vagyis kb. 1000 ml.
Ha az elejn a beteg hypovolemias sokkban van plasmaexpander adsa
( Nveli a vrcukor s amylase szntet) .
A kvetkez 6 rban 4-7 ml/kg/h (kb.150- 300ml/h), ha a Na 150 mEq/l felett van, esetleg
Na Cl 0,45% adsa,
Amikor a vrcukorsznt 250 mg% al esik, 5% glucose oldat adsa javallott
Ha a beteg deshidrcija nagyon enyhe (5% alatt), illetve hnyinger hnys nem llt fenn, el
lehet tekinteni az infzitl, a folyadkptls szjon keresztl trtnhet, klnben per orlis
folyadkptlsra (kezdetben csak kiegsztsknt) akkor lehet ttrni, ha a beteg nem
hnyik, llapota javult, a dehidrci minimlis
2) Elektrolit egyensly

K: ltalban a teljes deficit 3 - 5mmol/testslykg, Ptls (nem tbb mint 240

mmol/24h):

< 3 mmol/l alatt: 30 mmol//h K ,

3 - 4 mmol/l kztt: 20mmol/h K ,
4 5 mmol/l: 15mmol/h,
5 6 mmol/l: 5- 10 mmol/h
6 mmol/l felett nem szksges,

foszft: ptls, ha a foszft sznt 1 mg/dl alatt van, 6 rval a terpia megkezdse utn 4-8
mmol/h, max 100 mmol/24 h

3) Inzulin kezels

Az inzulin kezels elkezdse csak akkor trtnik miutn meggyzdtnk, hogy a K nagyobb
mint 3,5mmol/l. Az inzulin adst iv bolusban kezdjk 0,1 UI/kg adagban, majd infzi
formjban 0,1UI/kg/h adagban. A kvnt vrcukorcskkensi ritmus 75-100 mg/dl/h. Ha a
vrcukorrtk 120 mg/dl alatt van az els 24 rban 10% glucose oldattal folytatjuk a
folyadkptlst, de az inzulint tovbb kell adni (a kertoacidosis nem olddott mg meg, a
lipolzis gtlsra szksg van)
4) Sav bzis egyensly
Az acidzis kezelst csak akkor kezdjk el, ha a pH < 7 alatt van,
s nem adunk NaHCo3-t, ha a K < 3,5 mmol/l alatt van, illetve ilyenkor szksges
prhuzamos K ptls . Adand:

50 mmol NaHCO3 - ha pH < 7,0 (+ K 10 mmol),

100 mmol NaHCO3 - ha pH < 6,9 alatt van (+ K 20 mmol/l)

2 rnknt ismtelni lehet, amg pH > 7 fl emelkedik

Tladagolsa nveli az agydma s hypokalaemia veszlyt

5) Adjuvns terpia

antibiotikum

thromboprofilaxis, kis molekulasly heparinnal

decubitus profilaxis

9.2.Hyperglycaemias, hyperosmolaris llapot

Elssorban idsebb, 60-70 ves kor, 2-es tpus cukorbetegekben fordul el. Lassan alakul ki
A httrben itt a relatv insulinhiny s az ellenregulatis hormonok, elssorban a glucagon
tlslya ll. Emiatt fokozdik a mj glucose-termelse (gluconeogenesis) s cskken a glucose
peripheris felhasznlsa.
A hyperglycaemia hyperosmolaritst s dehidrcit eredmnyez.
Ketosis, illetve acidosis azrt nem lp fel, mert bizonyos mennyisg insulinkivlaszts mg
trtnik, az inzulin jelenlte gtolja a lipolzist ezrt nincsen ketontest kpzs, s gy nem alakul
ki az acidosis.
Etiolgia

Kezels kihagysa

fertzs (lgti vagy hgyti)

stroke, infarktus,

pancreatitis,

thyreotoxicosis,

egyes gygyszerek (pl. steroid, diureticum, cimetidin, immuran, stb)

Diagnzis
A tneti kpet a deshidrci uralja (lsd fennebb), hinyoznak a ketosis okozta tnetek
A laboratriumi elvltozsok vonatkozsban az albbiakat szleljk:

Nagyon magas vrcukorszntek: 600 1200 mg/dl

Nincs acidosis, pH, bikarbonat normlis, nincsenek ketontestek, vagy csak nagyon enyh;n
emelkedettek

Serum osmolalits > 320 mOsm/l kvetni 2 rnknt

(lsd a differencil dg tblzatot)

Kezels
Ennek az llapotnak is a kezelse hasonl a fent lerthez.
A rehidatci nagyon fontos, az els rban 1000 ml, majd 300-500 ml/h ritmusban, 0,9% vagy
0,45% Na Cl oldat adsval (a Na szint fggvnyben)
Az inzulin kezelst kis adagokkal kell kezdeni, nem szabad meghaladni a 100 mg/dl/h
vrcukorsznt cskkenst (nagy az agy dma veszlye).
Azonnal el kell kezdeni a trombzis profilaxist kis molekulasly heparinnal.
A krforma letalitsa magas: 10 20%.

9.3. Tejsav acidosis

Cukorbetegeknl biguanid kezels sorn alakulhat ki, ha slyos mj-, keringsi-, vagy
lgzrendszeri elgtelensg is jelen van, illetve ha akut betegsgek anaerobiosist okoznak. A
tejsav a glycolysis kapcsn keletkezik, anaerob krlmnyek kztt. Slyos szveti hypoxia (pl
resuscitci utn), sokk, esetben is kialakulhat.
Diagnzis

a metabolikus acidzis klinikai kpe szlelhet

a tejsav sznt megnvekedett > 5mmol/l felett (N: 0,4-1,2 mmol/l)

pH < 7,3, az anion gap nagyon magas, ketontest nincs

Kezels
Az inzulin kezels nem hatsos.
Ismtelt NaHCO3 adsa szksges, esetleg dicloroacetat ads.

9.4. Hypoglycaemia
Hypoglycaeminak nevezzk azt az llapotot amikor a vrcukorsznt 60 mg/dl (3,0-3,5mmol/l)
al esik.
A tnetek illetve a kma kialakulsa egyni tolerancitl fgg.
Hyperglycaemia utn a gyors vrcukorsznt cskkens mr 120 mg/dl nl (7 mmol/l) is
kivlthatja a hypoglycaemia klinikai tneteit.Hossz ideje fennll hypoglycaemia esetn a beteg
csak kisebb rtkeknl rzi a tneteket, illetve az adrenerg vlasz tnetei kimaradhatnak. Ez
trtnik autonom neuropathia esetn is.
Etiolgia
El klntjk a kezelt cukorbeteg illetve a nem kezelt egyn hypoglycaemijt..
A) Ismert s inzulinnal vagy sulfonylureval kezelt diabeteses beteg

inzulin vagy sulfonylurea tladagols:

o
o

tl nagy adag,
injekci s tkezs kztti tl nagy tvolsg

elgtelen tpllkfelvtel

effort,

alkoholfogyaszts

veseelgtelensg kialakulsa

B) Nem diabeteses beteg

homi hypoglycaemia

o
o

Gygyszerek: quinin, salycilate, sulfamide,

Kritikus megbetegeds: mj-, veseelgtelensg, sepsis,

o
o
o

hezs,
Hormon hiny (cortisol, STH, glucagon),
Insulinoma, nem beta sejt tumor, endogen hyperinsulinismus, autoimmun (inzulin
vagy inzulin receptor elleni ellentestek)

Reaktv (postprandialis) hypoglycemia

o
o
o
o
o
o

Vagotonia
Alimentris (postgastrectomia)
Enyhe hypoglycaemia a 2-es tpus diabetes elejn az inzulin dysregulatio miatt
Pancreatogenous hypoglycaemia szindrma
Roux-en-Y-gastric bypass utn
rkletes fructose intolerancia, galactosaemia

Klinikum
Tnetek nagyon gyorsan alakul ki, a kma is percek alatt ltre jhet
Adrenerg ellenregulci tnetei: - remegs, hideg verejtkezs, spadtsg, hsg rzs
tachycardia, magasvrnyoms, (figyelmeztet jelek, megjelennek 60 80 mg/dl alatt, de
vltoz az egyni kszbrtk)
Neuroglycopaenia okozta tnetek (50mg/dl alatt): - paraesthesia, paresis, ltszavar,
nyugtalansg, flelem, fejfjs, zavartsg, epilepszis grand-mal roham, tmeneti agyi vascularis
trtnst utnz tnetek, eszmletveszts.
Hypoglycaemis kma esetn a beteg eszmletlen, pupilli tgak, reflexei lnkek, bre hideg,
nedves, verejtkes, nha hemiplegia vagy epilepsiaszer grcsk lpnek fel. Az EKG-n vezetsi
zavarok szlelhetk, nha szvizominfarctus alakul ki.
Autonom neuropathia, beta blokkol kezels, illetve folyamatos, gyakori hypoglycaemik
esetn hinyozhatnak az adrenerg tnetek, ismt megjelenhetnek 3 hnapos magasabb cukor
egyensly esetn
Somogyi effektus = a (fleg jszakai) hypoglycaemia utn a mj gluconeogenesisnek
beindulsval a vrcukorsznt 12 -18 rn t nagyon magas lehet (3oo mg% felett)
A tnetek a vrcukorszint rtktl s annak cskkensi sebessgtl fggen, valamint
egynenknt is vltozk, s klnbz kombinciban fordulhatnak el.
Laboratrium

Glycaemia 60 mg/dl alatt, szksges a terpia elkezdse utn flrnknt kvetni, majd 2
rnknt

Etiolgiai diagnzis rdekben:

o
o
o

inzulin sznt, C peptid,

kortizol, STH,
gygyszerek, drogok

Kezels
A beteg vrcukorszntjt 120 mg/dl fl kell emelni, illetve slyos hypoglycaemia utn ajnlatos
24 rn t 180 mg/dl felett tartani. A kezels albbi helyzeteit kell megklnbztetni:
a. A beteg kooperl:

ennyhbb tnetek: 10 20 g gyorsan felszivd, cukrot nem tartalmaz sznhidrt

( gymlcsl, tej) fogyasztsa indokolt,
slyosabb tnetek esetn: cukros ital (Coca Cola, cukros vz, stb.) fogyasztsa. Esetleg
kiegszitheti 10 20 g lassan felszvd sznhidrttal (kenyr). Fontos a tnetek
megjelense utni azonnali beavatkozs.

Acarbose (Glucobay) kezels esetn csak szlcukrot rdemes adni, mivel egyb, szjon t adott
sznhidrt elbomlsa gtolt.
b. a beteg zavart :
A beteget cukros itallal kell itatni (kb. 500 ml, illetve amg jobban lesz)
c. a beteg eszmletlen :
Az ilyen beteget nem szabad itatni, etetni.
10 20 ml 33% - os, vagy 40% - os glucose adand, majd 5% - 10% - os glucose
perfzi.
Glucagon is adhat 1mg im, sc vagy iv.
Dexamethason adsa csak hooszantart hypoglycaemia esetn javasolt.
Eszmletlen cukorbeteg esetn, ha nem tudjuk meghatrozni nagyon gyorsan a
vrcukorszntet, illetve klinikailag fellltani a pontos diagnzist, hypoglycaemiaknt kezeljk az
esetet, s iv. 33% - os glucoset adunk.
Veseelgtelensg illetve sulfonylurea ads esetn a hypoglycaemis hats 24-36 rra is
elhzdhat, teht a beteg visszaeshet, ezrt szksges folyamatos vrcukorsznt monitorizls, s
folyamatosan magas sznhidrtbevitel biztostsa (gyakori, lassan felszvd sznhidrtok
fogyasztsa, vagy 5% - 10% -os glucose infunzi adsa).
Fontos a hypoglycaemia megelzse : nevels segtsgvel, a szocilis helyzet hez
adaptlt, betegre szabott clrtkek belltsval, automonitorizls biztostsval. Lnyeges,
hogy inzulinkezelt cukorbeteg rendelkezzen glukagon injekcival.

10.Utnkvets
A cukorbetegsg okozta tnetek, illetve a hyperglycaemival jr heveny szvdmnyek
felismerse, illetve kivdse arnylag knny feladat a rendelkezsnkre ll kezelsi
lehetsgekkel. A krnikus szvdmnyek megelzse, s fleg az inzulin kezelt cukorbetegek
hypoglycaemijnak a megelzse azonban optimlis vagy kzel optimlis vrcukorszntek
biztostst jelenti. Ez csak a vrcukorsszntek, illetve a cukoranyagcsereegyensly folyamatos
utnkvetsvel valosthat meg.
1-es tpus cukorbetegsgben a hatkony kezels biztostsa rdekben nlklzhetetlen
a folyamatos nellenrzs, specilis glucometerekkel, amelyek a kapillarisok vrcukorszntjt
mrik. A vrcukormrs a jeun illetve 2 rs postprandilis llapotban trtnik. Ezenkvl
legalbb 3 havonta szksges orvosi (szakorvosi) ellenrzs.
2-es tpus diabetes esetn a vrcukormrs nem szksges olyan sr legyen, de szintn
a jeun s postprandilis statusban is meg kell trtnjen, s legalbb 6 havonta szksges orvosi
(csaldorvosi, szakorvosi) ellenrzs
Ilyenkor kvetjk :

a jeun s 2 rs postprandialis glucose rtket, a Hb A1c-t,

a beteg klinikai llapott ( TTI, TA, lbvizsglat !),

trsbetegsgek paramtereit (HDL, LDL choleszterin, triglycerid, hgysav sznt)

szvdmnyek jelenltt (lsdd elbb),

a kezels esetleges szvdmnyeit (GOT, GPT, CK)

Clrtkek (legyenek egynre szabottak):

Hb A1c 6.5- 7.5% alatt

A jeun vrcukorrtk <100 130 mg%

Postprandialis vrcukorrtk <140- 180 mg%

TA <135/85 mmHg

LDL chol <100 (70 mg% kardiovaszkulris megbetegedsek jelenlte esetn)

HDL chol > 40 ill 50 mg%

Trigl. < 150 mg%

11. Terpia
11.1. Diabetes management
A diabetes management clja a diabetes okozta tnetek kikszblse, a hossztv micro- s
macrovascularis szvdmnyek megelzse, s egy lehetleg minl jobb letminsg biztostsa.
Mint minden idlt betegsgbena hossz tav eredmnyek s folyamatos compliance elrse
rdekben a kezels megfelelen strukturlt kell legyen. A sikeres kezels rdekben fontos:

a beteg teljes feltrkpezse a szvdmnyek s trsbetegsgek szempontjbl

a kezelsi objektvek megllaptsa

a nevels

letmd vltoztats

a tulajdonkppeni gygyszeres kezels

jrartkels 3- 6 havonta

Az ADA s EASD 2012-es javaslata rtelmben a kezelsnek egynre szabottnak kell lennie,
figyelembe vve az albbiakat kell a szigor vagy kevsb szigor clrtkeket keresni:

1. letkor (fiatalabbnl szigorbb)

2. Diabetes rgisg (rgta fennll DM esetn kevsb szigor)
3. Szvrrendszeri szvdmnyek (ezek jelenlte esetn kevsb szigor)
4. Slyos trsbetegsgek
5. Beteg motivcija
6. Hypoglycaemia illetve mellkhats rizik (ha ezek jelen vannak, kevsb szigor)
7. Szocilis hl
Fontos

Korai beavatkozs!
Egynre szabott beavatkozs
Klns figyelem:

Ne legyen slyt nvel a terpia

Hypoglycaemit kerl terpia

Kardiovaszkulris mortalitst cskkent legyen

Mellkhatsok

Sokkal nagyobb nyeressg van azon ha a HbA1C 9%-rl 7.1%-ra, mint 7.1%-rl 6.9%-ra
Volt

HbA1c < 6.5% -7.0% [8.3-8.9 mmol/l])

Pre-prandialis G <110 mg/dl (7.2 mmol/l)
Post-prandialis G <160 mg/dl (10.0 mmol/l)

Individualizlni

Szigorbb hatrok (6.0 - 6.5%) fiatalabb, egszsgesebb

Kevsb szoros clok (7.5 - 8.0%+) ids, slyos szvbeteg, vagy slyos
komorbidits, hypoglycaemia
Preprandilis 7o- 13omg/dl
Postprandilis 18omg/dl alatt

11.2. Egszsggyi nevels:

A terpia sikernek kulcsa, hogy a beteg mennyire rti meg betegsge jellegt, annak veszlyeit,
illetve hogyan tanul meg azzal egytt lni. Ennek rdekben a diagnzis fellltst kveten
nagyon fontos a betegre idt sznva a tbblpcss nevels elkezdse, amely klnsen alapos
kell legyen az 1 es tpus diabetes esetben. A nevels tmakrei:

a betegsg lnyegt, okt, lefolyst elmagyarzni

a veszlyeit ismertetni

a clkitzseket ismertetni

az letmdvltoztats elemeit elmagyarzni

a specifikus s egynreszabott trend ismertetse

a javasolt kezels mellkhatsainak elmagyarzsa

az otthoni vrcukorsznt kvets technikjnak a megtantsa

a hypoglycaemia ismertetse

Fontos felmrni, hogy a beteg valban elsajttotta-e a fontosabb tudnivalkat, illetve idben,
legalbb vente bizonyos, fleg trendbeli, letmdbeli elemeket jratrgyalni..

11.3. letmd vltoztats, optizmizls

Clja: az egszsget krost tnyezk kiiktatsa, a fogys biztostsa amennyiben tlsly van
jelen, a vrcukor- s vrzsr egyensly szempontjbl optimls trend biztostsa, a
szvdmnyek megelzse
a) Mozgs: 150 perc/ht minimlisan, lehetleg min.30 perc fenntartott mozgs
b) Dohnyzs elhagysa
c)Tlzott alkoholfogyaszts korltozsa: maximum 2 egysg alkohol nknl, 3 egysg frfiaknl
(1 alkohol egysg = 8g, vagy 10 ml ethanol)
d) Dita lsd lennebb
A dita (cskkent kalria, cskkent zsr, megnvekedett rost bevitel) s a fizikai mozgs
prediabetesben kb 55%-ban (DPS, Da Quing, stb tanulmnyok) cskkentett a diabetes
kialakulsnak rizikjt

11.4. Dita
Clkitzs:

A kalriabevitel optimizlsa (obesitas esetn fogys),

A sznhidrtbevitel optimizlsa,

A zsr s sbevitel cskkentse trsbetegsgek esetn

Megfelel folyadkbevitel biztostsa

Egynre szabott dita

A tpllkozsi javaslatokat prediabetesben, diabetes rizik esetn, obesitasban is el kell

mr kezdeni

Lehetsg szerint elvgzend a ditra vontakoz anamnzis, feltrkpezend mit, mennyit,

mikor eszik a beteg, mik az anyagi lehetsgek, milyen az impaktusa a foglalkozsnak a
tpllkozsra (pl. szakcs, tvolsgi sofr, jjeli r, stb)
A diabetes mellitusban javasolt trend valjban nem tartalmaz nagyon sajtos elemeket,
igazbl a kvetend dita az egy olyan egszsges tpllkozsi md, amely az adott egyn
szmra, kalria bevitel szempontjbl az optimlis kalria mennyisget tartalmazza, normlis
sznhidrt tartalom arnnyal, a koncentrlt, gyors sznhidrtok bevitelnek cskkentsvel.
Az tkezsek szma lehetleg: 3 ftkezs, 2 uzsonna, az egyn lehetsgeinek
figyelembevtelvel
11.4.1.. Kalriaszksglet
Bazalis kalria szksglet: 25kcal/idelis testsly kg
Idelis testsly (kg) = Magassg (cm) -100
Tlsly esetn:

20-23 kcal/idelis testslykg,vagy

500-1000kcal val kevesebbet enni naponta az addigi fogyasztshoz kpest, vagy

1200-1400Kcal/nap a nknl, 1400-1600Kcal/nap a frfiaknl

A dita lehea sznhidrtszegny vagy zsrszegny

Puberts, terhessg, effort esetn megn a kalria szksglet

Knny effort esetn 30- 35kcal/kg vagy +10% Kcal
Kzepes effort esetn 35- 40 kcal/kg, vagy +20% Kcal
Nagy effort esetn 45- 48kcal/kg, vagy+ 40%Kcal
11.4.2.Sznhidrt szksglet.
A szervezet f s lland energiaforrsa a sznhidrt. Normlisan az sszkalriamennyisg 5055% -a (nha lehet sznhidrtszegny fogyaszt dita esetn: de min. 40% - a legyen a
kalriabevitelnek), 1g glucose =4,1Kcal.
Az egyes tkezsek sznhidrttartamt a szokstl fggen kell alaktani, de az optimlis
eloszts a kvetkez volna: uzsonna: 5 -10%, reggeli 35%, ebd 30%, vacsora 25%

A sznhidrtok lehetnek cukrok s kemnytk, ez utbbiak felszvdsa lassbb.A cukorbeteg

trendjben a magas glycaemias index teleket lehetleg kerljk (lsdd tblzat).
A sznhidrt felszvdst cskkentik a blbetegsgek, pancreatitis, minden a felszvdst gtl
megbetegeds, a vzben oldd rostok mennyisge a tpllkban, az adott tel zsr s fehrje
tartalma. Msrszt a feszvdst gyorstja, ha a sznhidrttartalm tel fel van dolgozva (oldva,
aprtva, fzve, stb),
TBLZAT.
lelmiszerek glycaemis indexe a sznhydrattartalmukkal egyez mennyisg glucose ltal
okozott vrcukor-emelkeds szzalkban
90-100%
70-90%

50-70%
30-50%
30% alatt

cukor, sr, burgonyaprpor, ftt burgonya, mz, gabonapehely,

kukoricapehely, rizspehely, valamint minden cukros (dt)ital
fehr- s flbarna kenyr, zsemle, kifli, ktszerslt, ss stemnyek,
kekszek, des mzli, pudingpor, tejberizs, fehr liszt, kiftt tsztaflk
(kivve; spagetti s makaroni), kalcs, szl, saccharose (utbbi csak
felerszben tartalmaz glucose-t, msik fele dits, fructose)
zabpehely, kukorica, ftt rizs, fekete kenyr, keser csokold, bann,
natur (cukrozatlan) gymlcsl
tej, joghurt, kefr, legtbb hazai gymlcs, spagetti, makaroni,
tejcsokold, tejsznes fagylaltok
fructose, sorbit, lencse, bab, bors, szjabab, di, mogyor, korps mzli,
sznesfzelkek, saltk, ckla, retek, paprika, paradicsom

Gyakorlati tudnivalk

Az inzulinkezelsre nem szorulk esetben a dita elveit beszljk meg a beteggel, a napi
kalria s sszsznhidrtmennyisg kiszmolsval, az inzulin kezelt beteg esetben
azonban pontos, minden tkezsre lebontott sznhidrtszmolst kell vgezni. A
sznhidrt grammban val szmolsa behelyettesthet a kenyregysg fogalmval
(Kenyeregyseg (KE) = 10g sznhidrt = 20g kenyr)
Kerljk a cukor bevitelt, mert nagyon magas a glycaemis indexe s semmi plusz
tprtke nincs.

Kerlni a hstket, azokat is amelyeknek gymond nincs cukortartalma

A tiszta gymlcslevek esetn figyelembe kell venni a sznhidrttartalmat

A,E, ill.C vitamin ptls, krm ptls elnye nem bizonytott

destk.
Az des z biztostsra, a cukor behelyettestsre klnbz destket hasznlhatunk.
a) Mestersges destk
Ezek a sacharin, ciclamat, sucralose, neotame, acesulfam de K, aspartam. Ezeknek nincs
kalria s sznhidrt tartalmuk, biztonsgosak, terheseknek is adhatk. A ciclamat s az
acesulfam hstabil. Tabletta, folyadk, por formjban kaphatk

b) Cukorhelyettest tpllkok
Ide tartozik a fructose valamint az alkohol-cukrok. Ezeket olyan dessgipari termkk
ellltsnl hasznljk, ahol a cukor biztostotta volumen is szmt: csokoldk, lekvrak,
stb. Ezek dest ereje nagyobb a cukornl, ezrt kevesebbre van bellk szksg, de
felszvdva glucose alakulnak, teht figyelembe kell venni ket a sznhidrtszmolsnl.
A fructose maximum 50g/nap, manitol maximum 30-50g/nap legyen. Az alkohol-cukrok
(polyol) kpviseli: sorbitol, poliol, xylitol, tagatose, erythritol, lactitol. Ezek hasmenst
okozhatnak, fleg gyerekeknl.
A mestersges fructose hasznlata kerlend, a mj staetosist fokozza.

11.4.3. Zsrszksglet
A kalriamennyisg 25 - 30%- a fedezend zsrokbl (1g = 9,3Kcal)
Minimalizlni kell a transzsrok bevitelt, a teltett zsrok arnya legyen kevesebb mint 7%,
rszestsk elnyben a tbbszrsen teltetlen zsrsavakat tartalmaz teleket: di, oliva olaj, hal.
Ez utbbiban gy nevezett eszencilis zsrsavak is nagyobb arnyban megtallhatk.

11.4.4.

Fehrje szksglet

A kalria bevitel 10-20%-30%-a lehet, 1g = 4,1Kcal, illetve 1-1,2g/testslykg.

Cukorbetegek tpllkozsa nem hiperproteinmis. Ugyanakkor a fehrjk szksgesek a
szervezet megfelel mkdshez, s segtenek teltsgrzst kialaktani.
A fehrjk bevitelekor szksges odafigeylni az adott tpllk zsrtartalmra is (elnysebb a
hal, szrnyas, stb).
Kamaszkorban, rekonvalescenciaban, terhessg, szoptats idejn n a fehrje szksglet,
veseelgtelensgben cskken

11.5. Felszvdst gtl mttek

Jelenben javasolt mint a cukorbetegsg egyik lehetsges kezelsi formja. A 35kg/m2 nl
nagyobb testtmegindex cukorbeteg egyneknl ajnlott.
A mtt tpusai:

Restriktv mttek

gyomorgyr behelyezse,

gyomorszkt mttek (sleeve, gyomor plikatra mtt)

Malabszorbcis mttek: vkonybl by pass mttek (ez utbbiak a leghatsosabbak)

az esetek 55 -80 % -ban meggygyult a diabetes

A kezdeti nagyobb perioperatv hallozs utn, ma mr megfelel centrumokban a mortalits

mindssze 0,28%. A mttek laparoscopisan is elvgezhetek.

11.6. Per oralis kezels

Gygyszercsoportok:
A) Inzulin rzkenysget nvel szerek

biguanidok,

thiazolidindione

B) Inzulin secretiot nvel szerek

sulfanylurea szrmazkok

glinidek

DPP 4 gtlk

GLP 1 analgok

C) Egyb

alphaglucosidase inhibitorok

SGLT2 inhibitor (gliflozidek)

Colesevelam

11.6.1.Biguanidok
Kpviselk:
- Metformin (Meguan, Diguan, Metformin, Metfogamma, Siofor, Glucophage, stb. 500, 850,
1000mg kiszerelesben, valamint kombinciban glibenclamiddal: Glucovance, Glibomet,
illetve rosiglitazonnal: Avandamet, pioglitazonnal: Competact)
- Buformin (Silubin 100mg)
Hatsmechanizmus:

Cskkenti a mj szintjn a glicogenolzist, a gluconeogenezist

Inzulin senzitl az izom szintjn

Gtolja a lipolzist, cskkenti a szabad zsrsav szintet

Vesn keresztl rl

Nem befolysolja az inzulin termelst, csak endogn inzulin jelenltben tud pozitv
hatst kivltani
Fleg az homi vrcukorszntre hat
Monoterpiban 60 mg%-120mg%-kal cskkenti a reggeli vrcukorszintet, a Hb A1c 1,52% - os cskkense szlelhet
Egyb elnys hatsai:

o
o
o
o

Cskkenti a kardiovaszkularis rizikt a sulfonilureeakhoz kpest 40-50%- kal

Nem okoz hypoglicaemit
Enyhe slycskkens ksrheti
Egyes tanulmnyok rtelmben a rk rizikt cskkenti

Javallat:

2-es tpus diabetes mellitus els vonalbeli kezelse, a leggyakrabban hasznlt

antidiabetikumok

kezdeti glucose anyagcserezavar kezelse,

adhat ids korban, gyereknek, terhesnek (?)

polycytas ovarium szindrmban

Hasznlat:

postprandialisan adand

Kezdeti adag 500mg naponta egyszer vagy ktszer adva ,

Titrls 1-3 hetente, maximlis adag 2000 3000 mg/nap

3-5 napon bell kezd hatni, maximlis hats 1-2 ht utn

Brmelyik ms gygyszer csalddal, vagy insulinnal trsthat

Ellenjavallat:

Veseelgtelensg (ha a kreatinin 1,5mg% felett van)

Slyos szvelgtelensg

Krnikus mjbetegsg (ha GOT, GPT a normlis rtk 3-szorosra emelkedett)

Terhessg (vitatott), szoptats,

1-es tpus diabetes,

B12 deficit, alkoholizmus

Slyos, intenzv elltst ignyl llapotok

Mellkhats:

Laktt (tejsav) acidosis (nagyon ritka, csak az ellenjavallatok be nem tartsa illetve
nagyon nagy adag bevtele esetn)
Emsztrendszeri panaszok: puffads, hasmens, hnyinger, tvgytalansg ltalban
nhny nap utn megsznnek az esetek 10-20%,

Fmes szjz,

Emelked mjenzimek (ritkn)

11.6.2.Sulfanylurea ksztmnyek
Kpviselk

1. Generci.: Tolbutamid,

Glibenclamid: Glibenclamid 5mg, 1-3 -szor, 1,25-20mg/nap adagban, - nem javallott, a

legnagyobb a hypoglycaemia rizikja, hzlal, Glibenclamid LPH Maninil 3,5mg, 1,7514mg/nap adagban, 1-2 szer adva, - idem

Glipizid Minidiab 5mg 1-2x, max 20mg, Glipizid GITS Glucotrol XL 5mg,10mg 1x
20mgmax,

Gliclazid Diaprel 80mg 1-2x, 320mg mx, Gliclazid MR Diaprel MR 30mg 1-2x, 120mg
max,

Glimepirid Amaryl 1, 2, 3 mg 1x, max 6-8mg,

Gliquidon Glurenorm 30mg 2-3x max 120mg mjban metabolizldik, adhat

veseelgtelensgben

2. Generci.: glibenclamid (gliburid), gliclazid, glipizid, gliquidon,

3. Generci.: glimepirid
Tolbutamid 500 mg hromszor adand naponta, 1-2g/ nap sszadagban ma mr nem
hasznljuk,

Hatsmechanizmus

A Langerhans sziget beta sejtjein lev ATP fgg K csatornkra hat, azokat zrja, azltal,
hogy a receptor SUR1 domnjhez ktdik. A kvetkezmnyes Ca kiramls az inzulin
excretiojt, majd secretiojt nveli
A gliclazid s glimepirid SUR1 szelektv, nem hat a kardiovaszkulris rendszer sejtjeinek
K csatornira , ezek esetben enyhe antiagregcis hatst szleltek,
Felezsi id 7-8 ra (Gliclazid, Glimepirid), 15 20 ra (glibenclamid) 1-2- ra
(Gliquidon)
Vesn keresztl rl 50 80 % - ban, kivve a Gliquidont, amely csak 5% - ban

Vrcukorcskkent hats: 50 150 mg%, HbA1c cskkent hatsa 1,5 2%, kevss
hatsosak ha a glycaemia 300 mg% felett van

Javallat

2-es tpus diabetes trstsban, vagy monoterpiban, ha a beteg a biguanid ksztmnyt

nem tolerlja

Enyhe pancreas rintettsg nyomn kialakul secunder diabetesben

Bizonyos MODY tpusok esetn

Hasznlat

Ma mr a DPP4 s egyb sly neutrlis antidiabetikumok httrbe szortjk hasznlatt

Kis dzissal kell kezdeni

Hetente emelni az adagot,

Trsthat brmivel, kivve a glinidek

Evs eltt 10-20 perccel adand

Mellkhats:

hzs (akr 2-3 kg)

hypoglicaemia az esetek 1% - ban (a hypoglycaemit fokozza: alkohol, fibrat,
allopurinol, H2 blokkol, betablokkolk,),

Kardiovaszkulris hatsa vitatott, akut infarktusban nem adjuk

Gyomorgs, hasi diszkomfort

Haemolitikus anmia, trombocytopaenia,

Mjenzimek emelkedse

Ellenjavallat:

1-es tpus diabetes,

Terhessg, szoptats,

Veseelgtelensg (kreatinin 2mg% felett, csak eseteg Glurenorm).

Idlt mjbetegsg

Slyos llapotok (fertzsek, infarktus, nagy mtt, trauma)

Allergia,

60 v felett nem adunk els genercis sulfanyluret s glibenclamidot

11.6.3.Glinidek
Kpviselk:
Repaglinide : Novonorm, Reneos 0,5mg, 1mg, 2mg, 3x 1tb max. 3x4mg
Nateglinide: Starlix 120 3x 1 nincs az orszgban
Hatsmechanizmus:

Gyors felszvds, a mjban metabolizldik,

4-6 ra utn teljesen kirl

Ugyancsak az ATP fgg K csatornkhoz ktdik, csak eltr situs szintjn

stimullja az inzulin secretiot glucose fgg ton

Fleg a postprandilis vrcukorsznt cskkentsvel hat (tlag 100 mg%), a Hb A1c

cskkent hats 1% krli

Javallatt :

2-es tpus diabetes esetn, trstsban, ahol fleg a postprandilis vrcukorrtkek

nagyok

Hasznlata:

Minden egyb vrcukorcskkent kezelssel trsthat, kivve a sulfanylurekat

Kis adagban kezdjk 10-14 nap mlva igaztjuk az adagot,

Ftkezsek eltt adand, ha az tkezskimarad, a gygyszert sem kell bevenni

Mellkhats:

hypoglycaemia,

hzs,

hnyinger (3-5%),

szkrekeds, hasmens

Ellenjavallat:

1-es tpus diabetes,

ketoacidzis,

mjelgtelensg

tlrzkenysg

11.6.4. Thiazolidindione
Kpviselk:
Rosiglitazone Avandia 4mg 2x, max 8mg,
Pioglitazone Actos 15mg, 30mg, 45mg, 1x, max 45mg
Hatsmechanizmus:

Inzulin rzkenysget nvel hats

A PPAR gama nukleris receptorok szintjn hat ( fibrtok, nem szteroid
gyullagscskkentk ktdnek itt), azok agonistja
Nveli a GLUT1, GLUT4 szintzist, a receptor szubsztrtum szintzist
Cskkenti a lipolzist, nveli az adipogenesist, cskken a tryglicerid, n a HDL
cholesterin

Gyullads cskkent hats is igazolt

Cskken az inzulin rezisztencia, az endothel dysfunctio

A vrcukorsznt 50-60mg%-kal, a HbA1c 1-1,5%-kal cskken,

A felszvdst a tpllk nem befolysolja,

rts 40% -ban szklet, 60%- ban vesn keresztl trtnik

Javallat:

2-es tpus diabetes esetben, metabolikus szindrma esetn, trstsban brmilyen

ksztmnnyel vagy monoterapiban

PCOS-ban, mj steatosisban is javasolt

Ellenjavallat:

tlrzkenysg,

Idlt mjbetegsg (GOT, GPT 2,5 szer nagyobb a normlisnl)

Krnikus alkoholizmus ,

Rosiglitazone esetn ismert koszorrbetegsg

III, IV NYHA stdium szvelegtelensg

1-es tpus diabetes

18 v alatt

Terhessg, szoptats

Hlyag rk a csaldban

Hasznlata

Minimlis adaggal kezdjk

4 ht utn titrljuk az adagot

Nem kell tkezshez kttten adni

Mellkhats

Slynvekeds 1-2 kg, ha inzulinhoz trstva adjuk akr 4-13 kg ,

Anmia,

Hossz csontok trse

Nvelheti a kardiovaszkulris morbiditst ( a Rosiglitazone)

Perifris dma,

Hasi panaszok,

Egyes tanulmnyok szerint n a hlyag rk rizik

Izomgrcsk, csont, izom fjdalom

Monitorizlni: GOT, GPT havonta majd 2 havonta, nhet a CPK, LDH is.

11.6.5. Alpha glucosidase inhibitorok

Kpviselk:
Acarbose Glucobay 50, 100mg max 300mg
Miglitol Diastabol 50mg 3x,
Hatsmechanizmus

Az acarbose szinte egyltakln nem szvdik fel, a miglitol 100%-ban,

Hatsa az enzim inhibcija az enterocytk szntjn, s ezltal a glucose felszvdst, a
postprandilis vrcukrot cskkenti,

J hats a familiris hypertriglyceridaemiban

Gtolja a mj glycogenolizist ,

Gyenge vrcukorcskkent hats, 40 50 mg% vrcukoress, 0,5 1% HbA1c ess

Javallat:

2-es tpus diabetesben, amelyben a postprandialis rtkek magasak

Hasznlat:

Kis adagban kezdjk, a tolerabiltstl fggen emeljk

Evs eltt kzvetlen, minden ftkezs eltt

Trsthat brmilyen vrcukorcskkent gygyszerrel

Mellkhats:

Puffads, hasmens gyakori, de az esetek 2/3-ban tmeneti,

A hypoglycaemia esetn nem cukrot hanem glucose-t kell adjunk

Ellenjavallat:

Ketoacidosis

Emsztrendszeri panaszok, idlt blbetegsgek,

Tlrzkenysg,

Cirrhosis,

Veseelgtelensg (az acarbose adhat),

18 v alatt,

Terhessg, szoptats

11.6.6. DPP 4 cskkent

Kpvisel :
Sitagliptin Januvia 100 mg,
Vildagliptin (Galvus),
Linagliptin (Trajenta)- adhat veseelgtelensgben
Saxagliptin
Hatsmechanizmus:

a GLP (glucagon like peptide) 1-t, GIP-t bont dipeptidyl peptidase-4 enzimet gtolja,
ezltal megnveli az incretin koncentrcit (az incretin hormonok felezsi ideje nagyon
rvid a gyors DPP 4 aktivits miatt),

nveli a hasnylmirigy sejtek glucose rzkenysgt

nveli az inzulin secretiot, glucose dependens mdon

cskkenti a glucagon secretiot,

vitatott hogy nveli e a beta sejtek szmt

0,7%-os vrcukorcskkentst eredmnyez

cskkent tvgy,

enyhn lassult gyomorrls

gyorsan szvdik fel, 80% ban vesn keresztl rl

Javallat :
- 2-es tpus DM brmilyen egyb gygyszerrel trstva
Hasznlat:
- reggel 1 tabletta, az tkezstl fggetlenl lehet bevenni
Mellkhats:
- hypoglycaemia, ha sulfanylureeaval trstva adjuk

- enyhe dyspepsia
- fels lgti fertzst utnz tnetek
- fejfjs
Ellenjavallat:

18 v alatt,

Veseelgtelensgben

Tlrzkenysgben,

1-es tpus diabetesben

11.6.7. Egyb
Colesevelam

Kpvisel: Welchol 625mg tabletta Romniban nincsen forgalomban

Hatkony epesav kt molekula, cskkenti a cholesterin szntet s a vrcukorszntet, nem
szvdik fel
Javallata: slyos hypercholesterolaemia, hypertrygliceridaemia, 1- es tpus familiris
hyperlipidaemia, 2 es tpus diabetesben adjuvns terpiaknt

Mellkhats: fleg dyspepsis panaszok (9% - ban)

Adagja : napi 6 tb egyszer, vagy ktszer 3 tb, evs eltt

Sodium glucose cotransporter (SGLT2) protein blokkolk

A vese proximlis tubulusainak szntjn a fenti fehrjt gtolva fokozzk a glucose rtst
, s ezltal cskkentik a vrcukorszntet.

Kpviselk: Dapagliflozin, Sergliflozin

Naponta egyszer adandk

Testslycskkenst okozhat

Vizelet s nemi szerv fertzs rizikja nagyobb

2012-ben fogadtk el Eurpban az els kpviselt a dapagliflozint (Forxiga), majd a

canagliflozint

11.7. Injectabilis kezels

Incretin analgok

Amylin

Inzulin

11.7.1. Incretin analgok

Kpviselk: Exenatide Byetta napi ktszer 10 UI subcutan injekci, Bydureon hetente 1x.,
Liraglutide napi 1x
Hatsmechanizmus

A GLP 1 incretinhez hasonl anyag (szintetikus verzija a termszetes exendin 4

nek ), amely ellenll a DPP 4 hatsnak

Vesn keresztl rl

1%-os HbA1c cskkenst okoz, a tbbi gygyszerhez trstva

Stimullja az inzulin secretiot

Gtolja a glucagon secretiot

Lasstja a gyomorrlst

Cskkenti az tvgyat

Serkenti a beta sejt prolifercit,

Kb 3%-os testslycskkenst okoz, regenercit

Javallat:

2 es tpus diabetes, trstva egy vagy tbb vrcukorcskkent gygyszerhez

Tlsly esetn (6-12%-os slycskkenst okoz)

Ellenjavallat:

1 es tpus cukorbetegsg

Veseelgtelensg

Idlt gyomor, blbntalmak

Terhessg, szoptats

18 v alatt

Mellkhats:

gastrointestinalis panaszok: hnyinger, hnys, hasmens enyhe, tmeneti

nagyon enyhe hypoglycaemia

11.7.2. Amylin
Kpvisel: Pramlintide (nlunk az orszgban nincs forgalomban)
Hatsmechanizmus:

A beta sejtben az inzulinnal koszekretld neuroendokrin hormone. Secretija a tpllk

mennyisgvel arnyos. Cerebrlis receptorokhoz ktdik, a nervus vaguson keresztl
fejti ki hatst a gyomor s pancreas szntjn

cskkenti a postprandilis glucagont,

cskkenti a gyomor rlst, ezltal lasstja a felszvdst,

cskkenti az emsztnedvek termeldst

cskkenti az tvgyat

Javallat

1 es tpus diabetes

2- es tpus insulin kezelt diabetes

Ellenjavallat:

nem inzulin kezelt diabetes

terhessg, szoptats

tlrzkenysg

Adagja

1 es tpus diabetes: f tkezsek eltt 15 60 microg, a preprandilis inzulin adag

50%- os cskkentsvel prhuzamosan
2 es tpus diabetes: f tkezsek eltt 60 120 microg, a preprandilis inzulin adag
50%- os cskkentsvel prhuzamosan

Mellkhats

Hypoglycaemia

Hnyinger, puffads

11.7.8. Kezels elvei 2-es tpus diabetesben

TBLZAT
ADA/ EASD consensus javaslat 2012 nyomn

Beavatkozs

Vrhat HbA1c
cskkens
Elnyk

Htrnyok

HbA1c (%)

1 Lpcs: frissen felismert cukorbetegsg, vagy cskkent glucose tolerancia esetn/

monoterpia
letmdvltoztats
12
a fogys rdekben

Olcs, szmtalan elny

Nehezen keresztlvihet sok

esetben

Metformin

Olcs, nem nveli a

testslyt, nincs
hypoglycaemia

Emsztrendszeri
mellkhatsok

12

2 Lpcs: elzt kiegszt kezels ha nem rtl el a cl HbA1c-t

Inzulin (lehetleg
bzis)

1.53.5

Injekci, vrcukorszntmrsek
Olcs, nincs dzis hatr szksgesek, hypoglycaemia,
hzs

Sulfonylurea

12

olcs

Thiazolidinedione
0.51.4
(glitazone)

DPP4 gtl -

0.50.8

hzs, hypoglycaemiaa

Drga, hzs, vzretenci,

szvelgtelensg rizik,
Jobb vrzsr egyensly
infraktus rizik (Avandia
esetben), trs rizik

Nem befolysolja a

Drga, kevs tapasztalat

slyt
GLP 1 analg
Egyb
Glinidek

0.51.0

Fogys

Injekci, gyakori hnyinger,

puffads, drga, kevs
tapasztalat

11.5d

Rvid hats

drga, hromszori ads,

hypoglycaemia

fogys

Injekci, hromszor adand,

gyakori emsztrendszeri
mellkhats, drga, kevs
tapasztalat

Nem befolysolja a
slyt

Drga, gyakori puffads,

hasmens, hromszor adand

Pramlintide 0.51.0

Glucosidase
0.50.8
inhibitor
3. lpcs

Ha nem
rtk ela cl
Hb a1c-t

3. ADO vagy
insulin trstsa
4. lpcs
Prandilis inzulinok
bevezetse

Ha nem
rtk ela cl
Hb a1c-t

BRA
A 2-es tpus diabetes kezelsnek algoritmusa

Diabetologia, 2008, Jan

Dntst befolysol tnyezk

sly:

Nagyon kvr: biguanide, incretin, alpha glucosidase inhibitor, exenatide, DPP4 gtl

Kvr: fentiek + thiazolidindione,

trsbetegsgek

bl: nem adunk alpha glucosidase inhibitort, biguanidokat vatosan

mj: ltalban per orlis terpia ellenjavallt

Veseelgtelensg: esetleg kezdetben (2-3mg% kreat.szntig) gliquidon, gliclazid,

glimepiride,
Szvelgtelensg: nem adunk biguanidot, thazolidindionet, glibenclamidot , glipizidet,
tolbutamidot

kor

idsek: glipizid, gliquidon, biguanid, DPP4 gtl kis adagban,

gyerekek: biguanid illetve inzulin adhat

Inzulinterpia
Javallat :

1-es tpus diabetes,

terhessg, gestatios diabetes

pancreatectomia,

ha relatv insulin hiny alakul ki 2- es tpus diabetesben,

slyos infekcik, mtt esetn,

intenzv terpis helyzet (a DIGAMI tanulmny bizonytotta elnyeit akut infarktusban)

per oralis terpia kontraindikcija esetn: veseelgtelensg, mjelgtelesg,

szvelgtelensg,
az ORIGIN tanulmny bizonytotta elnys hatsait akr a 2- es tpus diabetes
kezdeteinl

Hatsamechanizmus (lsdd fennebb):

membrnhats: az inzulinsignalizcis rendszeren keresztl fokozza a GLUT4

externalizcijt, a glucose sejtbe hatolst
metabolikus hats: proanabolikum
figyelembe kell venni, hogy mg az endogen insulin a v. portae keringsbe rl, s
elssorban a mj szntjn hat, addig a subcutan adott insulin a szisztms keringsbe
kerl, s elssorban az izmok szntjn fejti ki hatst.

Kiszerels
A klnbz inzulinksztmnyeket s hatstartamukat lsdd az albbi tblzatban. Az inzulin
jelenleg haznkban csak 100 UI/ml koncentrciban van jelen (msutt ltezik mg a 40 UI/ ml
es koncentrci is). Nlunk csak human inzulin van forgalomban. Az inzulint az albbbi
kiszerelsben forgalmazzk:

Specilis fecskendvel val adagolsra 5 vagy10ml oldatot tartalmaz veg

Inzulin pen (tlttoll) adagolba val, cserlhet 3ml-es patron (mindegyik cg penje
sajtis)
Eldobhat tlttollak

Az inzulin kezels technikja s sajtossgai

Az inzulin tltsz folyadk kivve az NPH, illetve NPH tartalm keverkek, amelyek
tejszer kinzet szuszpenzi formjban vannak jelen, ezeket a ksztmnyeket hasznlat eltt
fel kell rzni,.
Az inzulin hvs helyen tartand.
A beads helyt csak lemossuk, nem kezeljk szesszel. Az injekci helyt vltoztatni kell, a
lipoatrfia, illetve csomk megelzse rdekben. A hasfalbl gyorsabb a felszvds, combbl,
karbl arnylag stabil, elhzdbb.
A regular inzulinok tkezs eltt 15 45 perccel adandk, az intermedier s lass hats
inzulinokat nem kell felttlenl tkezshez kttten adni.
A rvid hats analogok elnye hogy adhatk kzvetlenl tkezs eltt vagy akr
postprandilisan is, ezltal liberlisabb lehet az elfogyasztott sznhidrtmennyisg. Rvid
hatsuk miatt kisebb a hypoglycaemia veszlye, s flexibilisebb lehet az tkezsek idpontja.
A hossz hats analgok konstns inzulinszntet biztostanak, mivel nincs cscs hats s
egyenletes felszvds kisebb a hipoglycaeia veszlye.
Az inhalatv inzulin elnye, hogy szksgtelenn teszi a szrst, az inzulin arnylag kis
peptidje felszvdhat a nylkahrtyn keresztl, s a tdalvelusok hatalmas abszorbcis
felletet biztostanak. A szraz mikroparticulumok homogn, megismtelhet abszorbcit
biztostanak. A felszvds s hatsgrbe az analg inzulinokhoz hasonl. Ksrletek
bizonytottk, hogy j postprandilis kontrollt biztost, alacsony hypoglycaemias rizik mellett.
Csak a gyors hats inzulint helyettesti, trstani kell hossz hats inzulint. A javallatt limitl
problmk miatt (heveny s idlt tdbetegsgek esetn nem hasznlhat, az inhallt inzulin
hossztv adsa krost lehet a tdfelletre, valamint a knyelmetlen, nehzks kszlkek) a
26 ban piacra kerlt Exubera ksztmnyt 28 elejre visszavontk, s az ilyen irny
kszlkek kifejlesztse is pillanatnyilag lellt.
2. fzis kisrletek zajlanak orlis inzulin tablettval, s ksrletek folynak, nasalis iletve
transdermlis adagolssal is.

Az insulin kezels kapcsn tbb problma vr mg megoldsra A szrs kellemetlen volta

nagy mrtkben cskkent az jabb adagol tollak, illetve a pumpa bevezetsvel. Nehz kivdeni
a dawn(hajnal) jelensget (hajnalban 5 -6 rakor az ellenregulcis hormonok adsa miatt
emelkdni kezd a vrcukorsznt), illetve a fleg gyerekeknl megfigyelhet dusk(szrklet)
jelensget (amely dlutn 18 19 rakor figyelhet meg, s ugyancsak a vrcukorszntek
emelkedst szleljk). Az intermedier inzulinok okozta jszakai hypoglycaemia sokkal ritkbb
hossz hats analgok adsa mellett.
Ugyanakkor az adagolt inzulin legjobb esetben az elfogyasztott sznhidrtmennyisgghez
igazodik, de nem a pillanatnyi glucose sznthez (mint ahogy az az endogen insulin termels
esetn trtnik), ugyangy nehz a napkzben vltakoz bazalis inzulin szksgletet
megfelelen kielgteni, gy hogy minl kevsb legyen magasabb inzulinkoncentrci a
szisztms keringsben.
A folyamatos glucose monitorizl rendszerek kidolgozsval (CGMS: continuous
glucose monitoring system)(amely esetben egy glucose oxidz elektrd mri a subcutan szveti
nedvek vrcukorszntjt) elrhet kzelsgbe kerlt a mestersges (elektromechanikus) pancreas
ellltsa, amennyiben a 1 -15 percenknt mrt vrcukorsznt egy feed back mechanizmus
tjn, egy algoritmus segtsgvel szablyozza az inzulin adagolst .

Tpus
Ultragyors
(analog)
Gyors

Intermedier

Ksztmny

Hats kezdet
(perc)
Lispro (Humalog) 10 15

Cscs (perc)

Idtartam (ra)

30 90

3-4

Aspart (novorapid)10 15
Glulisine (Apidra) 10 15
Regular (Humulin 30 60
R, Actrapid,
Insuman Rapid)
Inhaltv forma
10 - 15
NPH (Humulin N, 1 4
Insulatard, Insuman
Basal)

30 90
30 90
120 180

34
34
46

30 90
6 10

4-6
10 16

Lass (analog)
Kevert insulin

Glargine (Lantus) 1 4
Detemir (Levemir) 1 4
NPH/Regular 80/ 30 60
20, 70/30, 75/25,
60/40, 50/50 arny
(Humulin M2, 3,4,
Mixtard 20, 30, 40,
50, Insuman Basal
25, 50)
LisproNPH/lispro 10 15
75/25, 50/50
(Humalog Mix 25,
50)
Aspart NPH/aspart 10- 15
70/30 (Novomix)

24
12 20
Dulis ( els 2-3 10 - 16
ra mlva, a
msik kb 6 ra
mlva)

90

10 16 ra

90

10 16 ra

NPH = neutral protamin Hagedormn inzulin

Kevertek = a szm a gyorshats inzulin mennyisgt jelzi 100 ill 10 UI-ben

Kezelsi smk
A) . Basal - bolus kezels
Ez a modell az amely a leginkbb utnozza a szervezet fiziolgis inzulinszekrcijt. 1-es
tpusban csak ezt javasoljuk, 2-es tpus esetn, ha inzulin kezelsre szorul a beteg s megfelel a
compliance. :
a), Intenzv inzulin kezels:

Basalisan: 1, vagy 2 (este esetleg reggel) intermedier, vagy hossz hats inzulin,

Bolusban, preprandilisan: gyors, ultragyors insulin adsa

b). Inzulin pumpa (CSII continuous subcutaneaus insulin infusion)

Inkbb 1-es tpus diabetesben hasznljuk, terheseknl, kamaszkorban, ingadoz
vrcukorszntek esetn, stb.
Az inzulint egy szmtgpes vezrls kis kszlk juttatja egy beltetett kanln keresztl
a hasfalba. A basalis inzulinszksgletet folyamatos insulin infzi biztostja, elre belltott
adagols szerint, a preprandilis inzulint a beteg vezrli, a megadott mennyisg bolusban trtn
beadsval a pumpn keresztl.
B). Konvencionlis kezels:
Intermedier, hossz hats vagy kevert ksztmnyekkel trtnik 1, 2 ill 3- szori
adagolsban adva. Ezt inkbb idseknl hasznljuk 2-es tpus diabetesben, valamint ott ahol
rossz a beteg egyttmkdsi kszsge, illetve vrhatan elg nagy a pancreas inzulintermel
rezervje, hogy a terpia hinyossgait kiptolja.
C) Kiegszt bazalis kezels
2 es tpus diabetesben amikor kialakul a relatv inzulinhiny, segt a korn belltott
lefekvs eltti intermedier, vagy hossz hats inzulin a tablettk mellett

Inzulinmentes diabetes kezels

Hasnylmirigy transzplantci: ma mr csak a vese pancreas kzs transzplantci indiklt
Elnye a jobb cukor anyagcsere egyensly, kisebb inzulin szksglet
Htrny a donor kivrsa, immunsupresszv kezels, valamint hogy a pancreas elbb utbb
destruldik a pancreas jelenltben ismt beindul autoimmun folyamatban
Szigetsejt transzplantci nagy elnye az elbbi technikval szemben, hogy egyetlen donor tbb
diabeteses beteg szmra biztost tltethet anyagot
ssejttranszplantci:

Valsznleg az 1 es tpus diabetes elektv kezelsi formjv lesz, amennyiben rszben

sikerl nem csak a sziget sejtek ltrehozsa ssejtbl (ez mr tbb ksrleti laboratriumban
megvalsult) hanem a megfelel immunmodultor kezels kidolgozsa is amely az autoimmun
folyamat fellngolst megakadlyozza. Inzulin termel beta sejt hozhat ltre a pancreas
duktlis sejtjeibl, a mjban, kldkzsinorban lev ssejtekbl, a csontvel stem sejtjeibl, a
fehr vrsejtekbl.

.
American Diabetes Association: Standard Care for Patients with Diabetes Mellitus, Diabetes
Care, Volume 32 SUPPLEMENT 1.January 2009.S13S61
American Diabetes Association: Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care
1998;21:Supplement1,S60-S61.
American Diabetes Association: Screening for Type 2 Diabetes, Diabetes Care
1998;21:Supplement1,S20-S22.
Harrisons Textbook of Internal Medicine (17th Edition), 2008, Mc Graw Hill, p 2275 - 2305 .
Tams Gy., Kernyi Zs., Ferencz A., Baranyi ., Winkler G., Nagy E., Simon K., Czikkely R.
Ajnls a diabetes mellitus egyes laboratriumi paramtereinek monitorozshoz, Klinikai s
Ksrletes Laboratriumi Medicina 1998;25:2-3.
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care
1998;21:Supplement1,S5-S19.