Intensivt pensum i farmakoterapi 1

Mavesår:
Mavesår skyldes enten infektion med H. pylori eller brug af NSAID, mens dyspepsi også kan skyldes
reflux af mavesyre til oesophagus. Infektion med H. pylori forstyrrer gastrin homeostasen, hvorved der
produceres mere mavesyre, mens brug af NSAID reducerer dannelsen af gastrobeskyttende
prostaglandiner, mens dannelsen af leukotriener stiger.

Mavesår kan medføre anoreksi, vægttab, kvalme, opkastning, blødninger og jernmangel. Mavesår
diagnosticeres på kliniske symptomer samt ved endoskopi og eventuelt biopsi for at udelukke ondartede
tilstande. Der testes for H. pylori ved test for antistoffer og urea breath test. Patienter der behandles med
protonpumpehæmmere kan have falsk positive ved urea breath test.

De fleste blødende mavesår stopper med at bløde af sig selv, men blødningen kan stoppes ved at injicere
1:10.000 adrenalin eller med fibrin-glue.

Infektion med H. pylori behandles med en kombination af en protonpumpehæmmer og to antibiotika.

Der benyttes en uges terapi med omeprazole, clarithromycin og amoxicillin. Hvis infektionen ikke
udryddes suppleres yderligere med bismuth subsalicylate. Behandlingen kan medføre diarre. Der er
normalt ikke nødvendigt at fortsætte at behandle med protonpumpehæmmer efter infektionen er
udryddet.

Behandlingen af NSAID-inducerede mavesår består af at seponere NSAID og behandle i 4-8 uger med
protonpumpehæmmere, H2-receptor antagonister, misoprosol eller sucrafate, som har mucoprotective
egenskaber. Hvis patienten har behov for at fortsætte behandlingen med NSAID skal der gives
profylaktisk behandling med en protonpumpehæmmer som omeprazole.

Behandlingen af reflux består i antacids og protonpumpehæmmer, ved milde tilfælde kan behandlingen
udtrappes og stoppes når der er opnået kontrol over symptomerne. Vægttab forbedrer reflux-symptomer.

Rygning forlænger helingstiden for mavesår, hvorfor patienterne bør opfordres til rygestop. Behandling
med ibuprofen og aspirin bør undgås, og patienterne bør opfordres til at benytte paracetamol.

Blødende mavesår:

Fibrin glue eller

injektion af 1:10.000
adrenalin

H. pylori NSAID: Reflux:

Omeprazole + Seponer NSAID Antacid
clarithromycin + 4-8 ugers behandling Al(OH)3 eller Mg(OH)2
amoxicillin protonpumpehæmmer Protonpumpehæmmer
Suppler med bismuth (omeprazol) (omeprazol)
Figur 1: Behandling af mavesår efter årsag.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 2

Inflammatorisk tarmsygdom:
Inflammatoriske tarmsygdomme dækker Crohns sygdom og ulcerative colitis, som har forskellig
patologi men lignende symptomer og behandling. Patienterne oplever træthed, feber, mavesmerter,
kvalme, diarre, vægttab og ømhed.

Sygdommene diagnosticeres på baggrund af symptomerne, c-reaktivt protein i serum, blod og pus i

afføringen samt radiologi og colonoskopi. Sygdommene kan skelnes på baggrund af en biopsi, fordi de
har forskelligt histologisk udseende. Crohns sygdom har normale goblet cells, bevaret kirtelstruktur,
normal muskuløs slimhinde og kraftig submucosal inflammation.

Ulcerative colitis har få goblet cells, ødelagt kirtelstruktur, fortykket muskuløs slimhinde og næsten
ingen submucosal inflammation.Ved inflammation i colon sker der malabsorption af vand og
elektrolytter. Hvis der er blod i afføringen udvikles der jernmangel og anæmi, ligesom der er lavt
serumalbumin ved inflammation i colon.

Behandlingen består først og fremmest i at rette vand og elektrolytbalancen. Herudover kan der være
behov for at behandle jernmangel og vitaminmangel, ligesom det kan være nødvendigt at supplere med
parenteral ernæring. Den farmakologiske behandling sigter mod at holde sygdommen i remission og
består af glukocorticoider, aminosalicylater og immunosupressive agenter som azathioprine (6-
mercaptopurine).

Behandlingen med glokocorticoider omfatter prednisolon og hydrocortison, og behandlingen søges

begrænset til korte kure af hensyn til bivirkningerne. Desuden kan der suppleres med lokal behandling i
form af suppositorier, rektalskum og klysma.

Behandlingen med aminosalicylaer omfatter mesalazine og sulfasalazine, og virker ved at hæmme

produktionen af enzymer i makrofager, hvorved produktionen af en række inflammatoriske mediatorer
hæmmes. Bivirkningerne ved behandlingen omfatter kvalme, opkastning, hovedpine, farvet urin,
hæmolytisk anæmi og udslæt. Disse bivirkninger kan mindskes ved brug af enterocoatede præparater.

Behandlingen med immunosupressants som azathioprine benyttes hvis patienterne ikke reagerer på
anden behandling. Bivirkningerne inkluderer udslæt, kvalme, allergisk hepatitis og forhøjede levertal.
Ernæringsbehov:
Ferrosalte
Vitaminer
Parenteral ernæring
Elektrolytter

Remission:

Lokal og systemisk glukocorticoid (prednisolon og hydrocortison)

Aminosalicylater (mesalazine og sulfasalazine)
Immunosupressants (azathioprine)

Figur 2: Behandling af Crohns sygdom og ulcerative colitis.

 Intensivt pensum i farmakoterapi 3

Leversygdomme:
Leversygdomme skyldes enten virusinfektion, alkoholmisbrug, autoimmun destruktion eller som følge
af thrombose. Cirrhose medfører forhøjet blodtryk i portalvenen, hvilket medfører at der tilbageholdes
for meget vand i kroppen, ligesom der udvikles arterie-vene shunts i huden og åreknuder i mavetarm-
systemet. Central hypovolæmi medfører forhøjet aktivitet af renin-angiotensin-systemet og reduceret
natrium ekskretion.

Leverfunktionen undersøges ved blodanalyser og der testes desuden for hepatitis. Ved nedsat
leverfunktion giver forhøjet niveau af bilirubin, transaminaser, alkaline phosphatase, mens der er nedsat
niveau af albumin og koagulationsfaktorer II, VII og X.

Kløe som følge af cirrhose skyldes ophobning af galdesalte i huden. Det behandles med anion exchange
resins, colestyramine og colestopol, som binder galdesalte i tarmen og forhindrer optagelse. Der
behandles symptomatisk med ikke-sederende antihistaminer, loratidine, eller opioid-antagonister,
naloxone.

Nedsat blodkoagulation behandles med intravenøs phytomenadione (vitamin K), idet oral behandling er
mindre effektiv. Behandling med NSAID og antikoagulantia er kontraindikeret.

Væskeretention behandles med diuretika samt ved sengeleje for at forbedre nyrernes perfusion,
væskerestriktion og reduktion i natriumindtaget. Første valg af diuretika er spironolactone (aldosteron-
antagonist, k-besparende) med addition af furosemide (loop-diuretika) hvis der ikke kan opnås passende
kontrol. Ved diuretika-resistens kan der suppleres med thiazid. Patientens carbamid og elektrolytbalance
skal overvåges. Forhøjet blodtryk kan også behandles med portosystemisk shunt.

Encephalopathy opstår som følge af ophobning af nitrogene affaldsstoffer i blodet, som passerer til
hjernen og giver CNS-forstyrrelser. Behandlingen består i af reducere nitrogenindtaget og behandle med
laktulose, som nedbrydes af bakterier til mælkesyre, eddikesyre og myresyre. Herved bliver indholdet
surt og ammoniak protoneres, hvorved systemisk optagelse hindres.

Blødninger fra åreknuder i spiserøret behandles med væskeerstatning ved blodtransfusion. Herefter gives
terlipressin, vasopressin-analog, som nedsætter blodtrykket og blødningsrisikoen. Der udføres endoskopi
og blødningen standses ved endoskopisk banding eller ballon-tamponade. Herefter skal patienten i
langtidsbehandling med β-blokker. Hvis blødningen ikke kan kontrolleres overvejes portosystemisk
shunt (TIPSS).

Hepatitis B behandles med inteferon alfa-2a, hepatitis C behandles med ribavirin og inteferon alfa-2a.
Ved autoimmun hepatitis behandles med corticosteroider i kombination med azathioprine for at nedsætte
immunsystemets funktion.

Lægemidler der metaboliseres i leveren skal benyttes i doser mellem 10-50 % af den normale dosis,
ligesom proteinbindingen er mindre ved nedsat leverfunktion. Patienter med cirrhose er mere følsomme
overfor sederende stoffer som benzoediazepiner og opioider, hvorfor disse bør undgås. Antikoagulantia
som aspirin, NSAID og warfarin må ikke bruges.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 4

Nyresygdomme:
Nyresvigt er en tilstand med nedsat glomerular filtration, hvilket medfører ophobning af nitrogene
affaldsstoffer og andre toksiner. Nyresvigt opstår som følge af nedsat gennemblødning, toxiner,
blokering af urinflow eller inflammation.

Nyrefunktionen måles ved at måle serum-creatinin, som filtreres frit af nyrerne, niveauet afhænger af
stabil muskelmetabolisme. Normal creatinin-clearance er 120 mg/min. Herudover måles serum-
carbamid, som kan stige ved dehydrering og øget proteinindtag. Der er normalt hyponatræmi og
hyperkalæmi, ligesom der kan forekomme metabolisk acidose. Ved nyresvigt skrumper nyrerne, hvilket
kan ses ved ultralydsundersøgelser.

Behandling af akut nyresvigt er først og fremmest korrektion af væske og elektrolytbalance. Når

væskevoluminet er normalt, behandles med loop-diuretika som furosemid, som nedsætter de tubulære
cellers metaboliske krav, og behandlingen kan suppleres med små doser thiazid som metolazone. Ved
tubular obstruktion kan der benyttes mannitol som osmotisk diuretika, som vil vaske
nedbrydningsprodukter ud af nyrerne. Dopamin har vasodilaterende effekt i nyrerne samt ionotropisk
effekt på hjertet, hvorved nyrernes gennemblødning forbedres.

Uræmia kan nedbringes ved at proteinindtag, dog ikke for meget så patienten bliver katabolisk.
Saltindtaget og væskeindtaget skal også begrænses. Ofte har patienterne hyperkalæmi, som er
livstruende. Hyperkalæmi behandles med calciumglukonat for at stabilisere hjertet, glukose og insulin
for at øge intracellulært kalium-optag og calcium resonium som binder kalium og forhindrer optag fra
mavetarm kanalen. Muskelkramper behandles med kininer, infektioner med passende valg af antibiotika.

Ved kronisk nyresvigt ses anæmi fordi nyrerne ikke producerer så meget erythropoietin, som styrer
differentionen af i knoglemarven og dannelse af røde blodlegemer. Anæmi behandles med epoetin, som
erstatter endogent erythropeietin, og der suppleres med jern og på grund af højere blodproduktion.

Der ses ofte hypertension, som kan være våd som følge af salt og væskeretention eller tør som følge af
angiotensin II medieret vasokonstriktion. Tør hypertension behandles med ACE-hæmmere som
captopril, angiotensin II antagonister som losartan og hjerteselektive β-blokkere som metoprolol. Våd
hypertension behandles med loopdiuretika som furosemide (k-besparende diuretika er kontraindikeret),
calciumantagonister som verapamil og selektive α1-blokkere.

Nyrerne metaboliserer 25-hydroxycholecalciferol til 1,25-dihydroxycholecalciferol, hvorfor der opstår

mangel på vitamin D og absorptionen af calcium påvirkes negativt, hvorfor der opstår knoglesygdomme.
Vitamin D mangel medfører en forøget sekretion af parathyroidhormon. Herudover er der
hyperphosphatæmi, som udfælder calciumioner i vævet og yderligere nedsætter calciumkoncentrationen.
Hyperphosphatæmi behandles med calciumcarbonat, som udfælder phosphat så det ikke optages i
mavetarmkanalen. Når phosphatbalancen er under kontrol behandles vitamin D mangel med calcitriol,
som er en syntetisk vitamin D analog. Normalt korrigerer denne behandling også
hyperparathyroidismen.

Dialyse benyttes til at fjerne toxiner, fjerne væske ved diuretika-resistens samt korrigere syre-base og
elektrolytbalancen. Blodet presenteres vil en dialysevæske over en semi-permeabel membran, som
tillader fri bevægelse af lavmolekylære stoffer. Patienter i dialyse kan miste vandopløselige vitaminer og
aminosyrer, hvorfor der er behov for ekstra tilskud.

Bemærk at nyrerne metaboliserer insulin, hvorfor insulinbehovet nedsættes hos diabetikere. NSAID er
kontraindikeret.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 5

Hypertension:
Hypertension defineres som en tilstand hvor der er klinisk nytte af at sænke blodtrykket. Blodtrykket er
produktet at hjertets flow og den totale modstand i karsystemet. Hos de fleste skyldes det forhøjede
blodtryk konstriktion af arterioler, mens hjertets arbejde ikke er øget. I det fleste tilfælde er der ingen
speciel årsag til det forhøjede blodtryk, men hvis der konstateres hypertension skal der foretages
blodanalyser for at udelukke andre årsager.

Normalt er der ingen symptomer på forhøjet blodtryk. Ved stærkt forhøjet blodtryk kan der forekomme
hovedpine, nyreskader, protenuria og hjerneødemer. Blodtrykket måles ved et sphygmomanometer.

Behandlingen af hypertension består i livsstilsændringer foruden farmakologisk behandling. Vægttab

medfører et fald i blodtryk på 2,5/1,5 mmHg pr. kg. Patienten skal motionere mindst tre gange om ugen,
salt og mættet fedt bør undgås og alkoholindtaget skal reduceres.

Patienter med blodtryk over 200/110 mmHg skal indlægges og behandles umiddelbart. Det optimale
blodtryk ligger normalt på 140/85 mmHg, men bør reduceres til 130/80 mmHg for diabetikere.

First line behandlingen er en lav dosis thiazid som bendroflumethiazide. Mange kan dog ikke
kontrolleres på et præparat, hvorfor der må suppleres med andre midler. Der benyttes β-blokkere som
propanolol, eller hvis disse er kontraindikeret på grund af astma behandles med ACE-hæmmere som
captopril eller angiontensin II antagonister som losartan. Herudover suppleres med calciumantagonister
som nifedipine eller α-adrenoceptor blokkere som prazosin.

Thiazid
(bendroflume-
thiazide)

β-blokker
(propanolol)

Angiotensin II α-adrenoceptor
ACE-hæmmer Calciumantagonist
antagonist. (losartan) blokker
(captopril) (nifedipine)
Når ACE-hæmmer er (prazosin)
Hjertefejl Angina
kontraindikeret Prostatatisme
Figur 3: Behandlingsvalg ved forhøjet blodtryk. Indikation på tillægsbehandling beskrevet nederst.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 6

Iskæmi og akut myocardie infarkt:

Både iskæmi og akut myocardie infarkt skyldes, at blodforsyningen til hjertet er kompromitteret som
følge af blodprop, forsnævring eller spasme. Sygdommene kan præsentere med smerter i brystet, men i
mange tilfælde mærker patienten ingenting. Diagnosen stilles på baggrund af et ECG som viser Q-bølge
ved infarkt og ændring i T-S-bølgen ved iskæmi. Blodprøver viser forhøjede hjerteenzymer i blodet ved
infarkt, CK-MB og troponin I og T.

Behandlingen af angina omfatter aspirin, β-blokkere, nitrater og calciumantagonister, ligesom kontrol af

rygning, diabetes, cholesterol og livsstil er meget vigtigt.

Der behandles profylaktisk med aspirin for at sikre mod blodpropper. Behandlingen kombineres med β-
blokker, medmindre denne er kontraindikeret. Stoffer som atenolol med lav lipofilicitet foretrækkes,
fordi de giver mindre CNS forstyrrelser. Behandlingen med β-blokkere må ikke stoppes brat af hensyn
til risikoen for at forværre angina. Hvis behandlingen med β-blokkere er kontraindikeret behandles i
stedet med calciumantagonister som nifedipine.
Behandlingen suppleres med organiske nitrater som nitroglycerin og isosorbidnitrat, som metaboliseres
til NO og nedsætter preload og afterload samt dilaterer hjertets blodårer. Der udvikles tolerans, hvorfor
der skal være nitratfri periode om natten. Akutte anfald af angina behandles med sublingual nitrat.

Ved akut myocardie infarkt er det vigtigt at starte behandlingen så hurtigt som muligt. Derfor tygges en
aspirintablet så hurtigt som muligt, ligesom smerten behandles med intravenøs morfin. Hurtig
administration af β-blokker mindsker infarkets størrelse, hvorfor der gives intravenøs β-blokker
efterfulgt at profylaktisk langtidsbehandling. Hvis β-blokker er kontraindikeret kan der i stedet benyttes
calciumantagonisten diltiazem. Herefter behandles patienten med ACE-hæmmer som captopril i 4-6
uger, behandlingen fortsættes for patienter med hjerteinsufficiens.

Patienterne har ofte depression efter deres hjerteproblemer, hvorfor de kan have gavn af antidepressiv
behandling. Der kan ud over farmakologisk behandling benyttes ballonudvidelse med stent eller bypass-
operation, ligesom der skal behandles med statiner som simvastatin for at nedbringe cholesterolniveauet.

Akut myocardie infarkt:

Angina:
Akut behandling med acetylsalicylsyre og
Acetylsalicylsyre + isosorbidnitrat
morfin

β-blokker (atenolol) eller β-blokker (propanolol) eller

calciumantagonist (nifedipine) ved calciumantagonist (diltiazem) ved
kontraindikation kontraindikation

Statin (simvastatin)
Statin (simvastatin) og anfaldskontrol med
ACE-hæmmer (captopril) i 4-6 uger,
sublingual nitrat (glycerylnitrat)
fortsættes ved hjerteinsufficiens.
Figur 4: Behandlingsvalg ved angina og akut myocardie infarkt.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 7

Hjerteinsufficiens:
Hjerteinsufficient opstår når hjertet ikke kan opretholde levering af en passende mængde blod til vævet.
Iltmanglen fører blod til organerne, nedsat perfusion i nyrerne frigiver renin, angiotensin II og
aldosteron, som øger salt og vandretention. Derfor får patienterne hoste og vand i lungerne ligesom de
har udtalt træthed og forvirring. Diagnosen stille på baggrund af symptomerne samt echocardiografi,
som viser hjertet i realtime hvorved hjertefejl ses, ligesom der udføres blodprøver for at finde årsagen til
hjertefejlen.

Ved akut behandling benyttes intravenøs nitrat som nitroglycerin, ligesom der på hospitalet kan
behandles med ionotrope agenter som dopamin og adrenalin ved akutte tilfælde.

ACE-hæmmere som captopril benyttes som first choice til behandling af hjerteinsufficiens. Brugen
medfører risiko for hyperkalæmi. Behandlingen medfører hoste som følge af forhøjet niveau af
bradykinin, patienter som ikke tolerere ACE-hæmmere behandles med angiotensin II antagonister som
losartan.

Hjerteinsufficiens behandles med diuretika for at mindske dannelsen af ødemer. First choice er
loopdiuretika som furosemide i høje doser, som kan suppleres med metolazone ved utilfredsstillende
kontrol. Spironolacton er en aldosteronantagonist, som kun kan benyttes hvis serumkalium ikke er for
højt.

Behandlingen kan suppleres med β-blokkere som carvedilol, der minimerer den sympatiske
overaktivitet, hvilket initialt forværrer symptomerne med forbedrer overlevelsen på længere sigt.
Herudover kan der suppleres med digoxin til patienter der ikke kan kontrolleres på ACE-hæmmer og
diuretika alene, men behandlingen medfører risiko for hjertearytmier og brugen kræver undersøgelse af
patientens nyrefunktion.

Brug af calciumantagonister forværrer hjerteinsufficiens ved deres negative ionotrope effekt, hvorfor
disse er kontraindikeret.

Akut behandling med intravenøs nitroglycerin + dopamin + adrenalin.

1. line behandling:
ACE-hæmmere eller angiotensin II antagonister
Loopdiuretika + metolazone + spironolacton

Suppleres med:
β-blokker (carvediol) og digoxin – der skal udvises forsigtighed ved begge.
Calciumantagonister er kontraindikeret.
Figur 5: Behandlingsvalg ved hjerteinsufficiens.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 8

Hjertearytmier:
Hjertearytmi er en abnormal hjerterytme. Hjertets aktivitet styres af det sympatiske nervesystem, hvor en
øget stimulation giver øget hjerterytme, mens øget vagal stimulation medfører bradykini. Arytmier
forekommer normalt hos en vis procentdel af befolkningen, hvorfor ikke alle patienter med arytmi skal
behandles.

Bradyarytmi og hjertestop behandles akut med intravenøs atropin eller adrenalin, som nedsætter vagal
tonus, hvorved AV-blokering nedsættes og SA-rytmen øges. Det kan være nødvendigt at give patienten
pace-maker ved bradyarytmi. Ved hjertestop gives natriumbicarbonat for at modvirke acidose.

Behandlingen af tackyarytmi består først og fremmest i at fjerne årsager som rygning, alkohol og
koffein, men kræver undersøgelse af elektrolytbalancen og thyroid-funktionen. Valget af behandling
afhænger af hvorfra arytmien stammer. Arytmier fra SA-node behandles med klasse II. Arytmier fra
atria behandles med klasse II + III. Arytmier fra AV-node behandles med IV. Arytmier fra ventrikler
behandles med II + III..

Næsten alle patienter med atrielle arytmier skal desuden behandles med antikoagulanter som warfarin,
hvis dette er kontraindikeret behandles med aspirin.

Patienter med ventrikulære arytmier kan behandles med en DC defibrilator, som giver et ubehageligt
stød men redder patientens liv.

Hjertestop:
Atropin eller
adrenalin +
natriumcarbonat

Ventrikulær arytmi: Bradyarytmi:

DC-defibrilator Pace-maker

Atria:
Ventrikler:
SA-node: Klasse II (metoprolol) AV-node:
Klasse II
Klasse II + Klasse III Klasse IV calcium-
(metoprolol)
β-blokker (sotalol) + antagonister
Klasse III
(metoprolol) warfarin/aspirin (verapamil)
(solatol)
Figur 6: Behandlingsvalg ved hjerteartymi efter typen af arytmi.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 9

Astma:
Astma er en tilstand med hyperreaktivitet og inflammation af bronchierne ved forskellige stimuli.
Diagnosen astma stilles på baggrund af patientens symptomer samt en demonstration af reversibel
luftvejs-obstruktion ved måling af FEV1 og FCV.

Status astmatikus er en tilstand med besværet ekspiration, hurtig vejrtrækning, forhøjet puls, træthed,
cyanose og forvirring. Der trækker eosinofile celler ud i lungerne og danner en tyk hinde som forhindrer
ventilation, hermed kan der opstå acidose fordi der ikke udskilles nok CO2.

Behandlingen af astma består først og fremmest af inhalationsbehandling, oral behandling benyttes kun
når der er specielle forhold der begrunder dette. Behandlingen afhænger af sygdommens sværhed efter
GINA klasserne. Klasse I behandles med β2-agonister efter behov. Klasse II behandles med β2-agonister
efter behov + inhalationssteroid. Klasse III behandles yderligere med en langtidsvirkende β2-agonist.
Klasse IV suppleres yderligere med oral prednisolon og eventuelt leukotrien-antagonist.

Inhaleret chromoglicate kan benyttes i stedet for glokocorticoider, hvis patienterne har for mange
bivirkninger. Behandlingen kan også suppleres med inhalerede anti-kolinergika som ipratropium
bromid, der blokerer muscarine receptorer og giver bronchodilation. Denne behandling er især effektiv
hvis der både er astma og KOL. Der kan benyttes orale bronchodilatorer som β2-agonister eller
theophyllin hvis patienten har problemer med inhalationspræparater.

Behandling med β-blokkere er kontraindikeret i astma, ligeledes er behandling med NSAID

kontraindikeret, fordi inhibition af COX medfører dannelse af leukotriener i stedet for prostaglandiner,
hvilket medfører bronchokonstriktion.

Akutte anfald af astma behandles med fugtet 60 % ilt på maske, nebuliseret β2-agonist og anti-
kolinergika, intravenøs β2-agonist og systemisk glukocorticoid.

Akut astma:

60 % oxygen
β2-agonist
antikolinergika
systemisk steroid

GINA IV
GINA III
GINA II β2-agonist (salbutamol)
β2-agonist (salbutamol)
GINA I β2-agonist (salbutamol) Glukocorticoid
Glukocorticoid
(budesonid)
Glukocorticoid (budesonid)
β2-agonist (salbutamol) Langtidsvirkende β2-
(budesonid) Langtidsvirkende β2-
agonist
agonist
(salmeterol)
(salmeterol)
Oral prednisolon
Figur 7: Behandlingsstrategi for astma efter sværhedsgrad.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 10

Kronisk obstruktiv lungesygdom:

Kronisk obstruktiv lungesygdom er en langsomt progressiv sygdom som i de fleste tilfælde skyldes
tobaksrygning. Sygdommen dækker kronisk bronchitis, der er karakteriseret ved hypersekretion, og
emfysema, hvor der er tab af elastisk væv, hvilket medfører en øgning af det døde rum. Diagnosen KOL
stilles på baggrund af de kliniske symptomer og en påvisning af obstruktion af luftvejene, hvor
diagnosen astma kan udelukkes.

KOL kan give akutte anfald, som karakteriseres ved rastløshed, forvirring, tackykardi, cyanose, sved og
lavt blodtryk. Behandlingen af KOL afhænger af om det er bronchitis eller emfysema der dominerer
sygdommen, behandlingen kan ikke standse sygdomsforløbet.

Patienter med kronisk bronchitis får ofte infektioner med Streptococcus pneumoniae, Moraxella
catarrhalis og Haemophilus influenzae. Der behandles ikke profylaktisk med antibiotika, men ved
infektion benyttes amoxiclav, amoxicillin, erythromycin eller doxycycline. Patienter med overvejende
bronchitis mister følsomheden overfor iltmangel og udvikler flere thrombocytter for at kompensere,
ligesom der kan udvikles cor pulminae.

Der benyttes inhalerede bronchodilatorer til at forbedre respirationen. Behandlingen omfatter β2-
agonister og antikolinergika, hvilket kan suppleres med oral theophyllin ved svær sygdom. Ved svær
åndenød kan det være nødvendigt at benytte nebulisator. Behandlingen kan suppleres med
inhalationssteroid hvis patienten reagerer positivt på en prøvekur. Når sygdommen forværres suppleres
med oxygenbehandling i hjemmet, hvor patienten skal gå med ilt over 15 timer i døgnet. Hvis der
udvikles cor pulminae behandles denne med spironolactone.

Akut anfald:
Nebuliseret β2-agonist
(salbutamol)
+ antikolinergika (ipratropium bromid)

Kronisk bronchitis:
β2-agonister (salbutamol) Emfysem:
Antokolinergika (ipratropium bromid) β2-agonister (salbutamol)
Oxygen Antokolinergika (ipratropium bromid)
Antibiotika Oxygen
Spironolacton
Figur 8: Behandlingsvalg ved KOL efter dominerende symptomer.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 11

Depression og mani:
Depression er en overdrevet og upassende nedtrykt tilstand, mens mani er en tilstand af overaktivitet og
irritabilitet ofte sammen med psykose. Deprimerede patienter mister lysten til normale aktiviter, har
angst, søvnforstyrrelser, vægttab, skyldfølelser og nedsat sexlyst. Maniske patienter er irritable,
hyperaktive, har øget sexlyst og hurtig tale. Diagnosen stilles på baggrund af beskrivelsen af
symptomerne, og der skal behandles med anti-depressiva hvis patienten har mere end fire symptomer.

Ved moderat til svær depression er behandling med antidepressiva hjørnestenen i behandlingen, mens
mildere tilfælde kan behandles med ikke-farmakologiske metoder. Fuld effekt af behandlingen opnås
efter 4-6 uger og behandlingen bør fortsættes mindst 6 måneder, hvorefter behandlingen kan udtrappes
over 4 uger. Der er ingen større forskelle i antidepressive stoffers evne til at kontrollere depression, så
valget afhænger af præferencer.

Tricykliske antidepressiva blokerer optaget af noradrenalin, følsomheden α2-receptorerne nedsættes og

der er en øget produktion af noradrenalin. Bivirkningerne omfatter sløvhed, forstoppelse, tør mund,
sløret syn og der er toleransudvikling.

Monoaminoxidase-hæmmere (MAO-hæmmere) benyttes på grund af risikoen for interaktioner med

kosten kun til behandling hvis first-line behandling fejler. Bivirkninger omfatter søvnløshed, rastløshed,
angst, hypertension, hovedpine og muskelkramper.

SSRI har samme effektivitet men færre bivirkninger end tricykliske antidepressiva, hvorfor de er first-
line behandling. SSRI hæmmer serotonin-genoptaget og har alle sammen lignende bivirkninger der
omfatter søvnbesvær, nervøsitet, ængstelse, ophidselse og impotens.

Mani behandles med valproat semisodium, som er det eneste egentlige middel mod mani.
Bivirkningerne er øget appetit, vægtøgning, forhøjede levertal, humørforstyrrelser. Herudover behandles
profylaktisk med benzoediazepiner, neuroleptiska som haloperidol samt med lithium, hvor thyroidea-
anormaliteter dog skal rettes inden behandling. Bivirkningerne ved lithium er rysten, polyuria,
vægtøgning og træthed. Carbamazepin kan benyttes som alternativ til lithium.

Depression:
Tricykliske antidepressiva Akut mani:
(lofepramine)
eller Valproat semisodium +
SSRI (fluoxetine) benzoediazepin (diazepam)

Forebyggende behandling:
Second line behandling:
Haloperidol
MAO-hæmmer
+
(tranylcypromine)
Lithium eller carbamazepin
Figur 9: Behandlingen af depression og bipolær sygdom.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 12

Skizofreni:
Akut skizofreni præsenterer med positive symptomer som upassende social opførsel, taleforstyrrelser,
humørforstyrrelser, hørehallucinationer, vrangforestillinger og manglende indsigt i sygdommen.
Patienter med gentagende akutte tilfælde har skizofreni og udvikler negative symptomer som manglende
energi, social tilbagetrækning og følelsesmæssig apati.

Behandlingen af skizofreni øger tiden mellem og forkorter varigheden af de akutte anfald, men ændrer
ikke sygdomsforløbet, og har ringe effekt mod de negative symptomer. Antipsykotiske midler inddeles i
typiske og atypiske midler, hvor de atypiske midler er kendetegnet ved ikke at medføre så mange
ekstrapyramidale bivirkninger.

First line behandlingen af skizofreni er en lav dosis typisk antipsykotisk middel, hvorefter der skiftes til
det atypiske middel clozapine hvis der ikke opnås kontrol. Behandling med meget høje doser giver ikke
bedre kontrol men flere bivirkninger.

Behandlingen med antipsykotiske stoffer har mange bivirkninger. Disse omfatter sløvhed, tør mund,
sløret syn, forstoppelse, rastløshed, rykvise bevægelser, nedsat mimik, hormonforstyrrelser og ufrivillige
grimasser.

Antikolinergika benyttes til at behandle bivirkninger, men er ikke uden problemer idet de har deres egne
bivirkninger som omfatter tør mund, forstoppelse og sløret syn. På grund af de mange bivirkninger er
noncompliance er et meget stort problem, hvilket kan løses ved at benytte depot-injektioner.

Første episode:
Behandling med et præparat:
Haloperidol, zuclopenthixol,
trifluoperazin, sulpiride
olanzapin, risperidon, quetiapin, amisulprid.

Dårlig kontrol:
Vælg andet præparat:
Haloperidol, trifluoperazin, sulpiride,
zuclopenthixol, chlorpromazin, olanzapin,
risperidon, quetiapin, amisulprid.

Dårlig compliance:
Benyt depotformulering: Stadig dårlig kontrol:
Fluphenazin decanoat
Flupentixol decanoat Clozapine
Haloperidol decanoat (atypisk)
Zuclopenthixol decanoat
Figur 10: Behandlingsvalg ved skizofreni.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 13

Epilepsi:
Et epileptisk anfald er forbigående voldsomme affyringer af neuroner i hjernen som fører til et
krampeanfald. Tendensen til at have disse anfald kaldes epilepsi. Diagnosen stilles på baggrund af
beskrivelser af mindst to anfald samt ved elektroencephalogram. EEG viser abnormale neuron-affyringer
med højfrekvente affyringer efterfulgt af inaktivitet ved epilepsi, men epilepsipatienter kan have
normale EEG mellem anfaldende.

Der behandles ikke for det akutte anfald i epilepsi medmindre patienten har status epileptikus, hvor der
behandles med intravenøs eller rektal diazepam. Man behandler ikke patienter der kun har haft et anfald,
eller hvor der er mere end to år mellem anfaldende.

Epilepsibehandling er langtidsbehandling, som normalt forløber over mindst tre år, for nogle patienter
resten af livet. Behandlingen har samtidig mange bivirkninger, hvorfor compliance er et problem,
specielt fordi det er vigtigt at tage medicinen korrekt. Bivirkningerne omfatter døsighed,
koncentrationsbesvær, uskarpt syn, svimmelhed, udslæt og for valproat kraftig vægtøgning og bumser.

Normalt forsøger man at kontrollere sygdommen på et præparat i lavest muligt dosis. Dosisændringer
skal foretages langsomt, ved skift af præparat skal der nye titreres op inden det gamle gradvist
seponeres. Behandlingen kan stoppes i patienter der har været anfaldsfri gennem mindst to år, men er
forbundet med risiko for tabt kontrol.

Det kan være nødvendigt at overvåge serum-koncentrationen af lægemidlet hvis anfaldskontrollen er

dårlig eller ved mistanke om toksicitet eller noncompliance. Behandlingen af epilepsi afhænger af
anfaldstypen, så korrekt diagnosticering er vigtig.

Status epileptikus:

Intravenøs eller rektal diazepam

Tonic-clonic: Simple partielle:

Valproat Carbamazepin
Lamotrigine Vigabatrin

Absence:
Komplekse partielle:
Valproat
Phenytoin
Ethosuximid
Clobazam

Myoklone: Sekundært generaliserede:

Valproat Valproat
Clonazepam Lamotrigine

Atoniske:
Clonazepam
Clobazam

Figur 11: Behandlingen af epilepsi efter anfaldstype.

 Intensivt pensum i farmakoterapi 14

Parkinsons sygdom:
Parkinsons sygdom skyldes tab af neuroner i hjernestammen sammen med dannelse af Lewy bodies i de
overlevende neuroner. Alle typer af neuroner påvirkes, men mange af symptomerne kan relateres til
dopaminmangel i striatum.

Symptomerne omfatter bradykinesi, rystelser, ekstrapyramidal stivhed og balancebesvær. Der ses nedsat
ansigtsmimik og ensformig tale, patienterne savler, har nedsat forståelse, hallucinationer, paranoia og
forvirring. Herudover har patienterne ofte depression som simpelt kan behandles med antidepressive
midler. Diagnosen stille på baggrund af de kliniske symptomer. Det er vigtigt at udelukke drug-induced
parkinson, fordi symptomerne ofte er reversible hvis årsagen kan fjernes.

Ikke alle patienter skal have behandling med det samme af hensyn til behandlingens effekt og
bivirkninger. Behandlingen af Parkinson er symptomatisk og ændrer ikke sygdomsforløbet. Fælles
bivirkniger er mareridt, vivid dreams, forvirring, kvalme, opkastning, hypotension, sløvhed og
søvnanfald.

Levodopa er den mest effektive behandling, og administreres med en perifær dopa-

decarboxylasehæmmer som carbidopa. Behandlingen fører til on-off effekt og mister gradvist sin
effektivitet. Levodopa-induceret on-off effekt udvikles hurtigere i yngre patienter. Behandlingen må
ikke bruges til folk under 70 år. Herudover behandles med dopamin-receptor agonister, catechol-O-
methyltransferase hæmmer (COMT), MAO-B hæmmer, antikolinergika. Antikolinergika har ingen
særlig god effekt, og benyttes mest hvis patienten kun ryster.

Dopaminagonister stimulerer dopaminreceptorerne og har bedre virkning end levodopa på yngre

patienter. Dopaminagonisterne benyttes som add-on til levodopa senere i sygdomsforløbet.

COMT-hæmmer som nedsætter nedbrydningen af dopamin, hvorved off-tiden nedsættes og man kan
benytte en reduceret dosis levodopa. COMT-hæmmer kan benyttes med alle andre anti-parkinsonmidler.
Bivirkningen er diarre, mundtørhed og mavesmerter.

MOA-B hæmmer sænker nedbrydningen af dopamin, og benyttes til at udskyde behandlingen med
levodopa. Levodopa og MAO-B-hæmmer må ikke benyttes sammen. Amantadin giver øger mængden af
fri dopamin ved at påvirke transporterne i hjernen. Nedtrapning med begge stoffer kan forværre
sygdommens symptomer.

Tillægsterapi:
Behandling af depression (lofepramin) og
søvnbesvær (nitrazepam) øger patientens
livskvalitet.

Ældre patienter
Yngre patienter (<70år) :
Levodopa + carbidopa
Antikolinergika (benzhexol)
COMT-I (entacaperon)
MAO-B-I (selegilin)
Dopaminagonist (cabergolin)
Amantadin
Eventuelt apomorfin
Dopaminagonist (cabergolin)
Figur 12: Behandlingen af Parkinsons sygdom efter patientens alder med tillægsterapi.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 15

Smerte:
Smerte er en ubehagelig oplevelse som følge af virkelig eller potentiel vævsskade. De fleste væv
innerveres af sensoriske nociceptors, som stimuleres af ekstreme påvirkninger og vævsskade. Disse
sender via små myelinerede Aδ-fibre og umyelinerede C-fibre stimuli til dorsalhornet, hvorefter
modulation af smerten foregår i rygmarven, inden stimuli når CNS. Når modulationen foregår, giver
smertefulde stimuli en mindre aktivitet i smerte-pathways.

Opiode receptorer findes både perifært og i CNS, hvor de spiller en rolle for smertemodulation. De
fungerer som receptorer for endorphinerne. Opiater efterligner disse molekyler, hvorved deres
smertestillende effekt opstår. Det er dog vigtigt at tilpasse den farmakologiske behandling efter typen af
smerte, idet ikke alle typer af smerte reagerer lige godt på alle typer behandling.

The analgesic ladder, den smertestillende stige, udgør basis for smertebehandling, og består af ikke-
opioide smertestillende midler, svage opioider og stærke opioider. Opioider har den fordel, at der ikke
findes noget loft over deres effektivitet, hvorved man kan behandle selv meget stærke smerter.
Herudover findes også supplerende smertebehandling med andre typer medicin, som ikke i sig selv er
smertestillende, men som nedsatter oplevelsen af smerte.

Den smertestillende stige Ikke-farmakologisk:

1) NSAID, paracetamol Neuralblokade, epiduralblokade, TENS.

2) Svage opioider: Supplerende behandling:

Kodein, tramadol. Benzoediazepiner, TCA

3) Stærke opioider: Synergi:

Opioider + NSAID + antihistaminer giver
Morfin, fentadyl, hydromorfon, methadon synergisk effekt.
Figur 13: Behandlingsprincip for smerte samt tillægsbehandling.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 16

Luftvejsinfektioner:
Luftvejsinfektioner er den mest almindelige type infektion. Luftvejsinfektioner kan skyldes både vira
eller bakterier. Luftvejene inddeles i øvre luftveje, som omfatter bihuler, mellemøret, mundhulen,
stemmebåndet og epiglottis, samt nedre luftveje, som omfatter bronkier, bronkioler og alveoler.

Virale infektioner i de øvre luftveje er meget almindelige, og kaldes influenza eller forkølelse efter
symptomernes sværhedsgrad. Disse behandles oftest blot med hvile, væske og NSAID. Akut epiglottis
er dog undtagelser, idet hævelse kan medføre luftvejs-obstruktion. Behandlingen af akut epiglottis består
af at sikre fri passage af luft og behandle med cefalexin eller amoxicillin.

Mellemørebetændelse skyldes ofte bakterieinfektion med H. influenzae eller Strep. pneumoniae og

behandles med amoxicillin eller ampicillin. Bihulebetændelse skyldes samme bakterier som
mellemørebetændelse, hvorfor behandlingen er den samme.

Infektioner i de nedre luftveje omfatter bronchitis og lungebetændelse. Akut bronchitis skyldes ofte
Chlamydia pneumoniae eller Mycoplasma pneumoniae og behandles med amoxicillin, doxycyclin eller
trimethorprim. Bronchiolitis rammer mest små børn og skyldes ofte virusinfektion, hvorfor der ikke
behandles med antibiotika.

Årsagen til lungebetændelse afhænger af om lungebetændelsen stammer fra et hospital eller fra resten af
samfundet. Normalt skyldes lungebetændelse infektion med enten H. influenzae som behandles med
amoxicillin, co-amoxiclav eller cefixime eller Strep. pneumoniae som behandles med flucloxacillin og
rifampicin.
Hospitals-lungebetændelser kan skyldes en lang række patogener som findes på hospitalet. Det er derfor
det er nødvendigt at fastslå, hvilken mikroorganisme der er skyld i sygdommen. Ofte skyldes infektionen
dog gram-negative kokker, hvorfor der kan behandles empirisk med bredspektret behandling som
cephalosporin og aminoglykosid som for eksempel cefuroxime + gentamicin.

Virusinfektion:

Hvile, væske, NSAID.

Almindelig lungebetændelse:
H. influenzae:
Amoxicillin, co-amoxiclav, cefixim
Akut epiglottis:
Strep. pneumoniae:
Sikre luftvejene.
Flucloxacillin, rifampicin
Cefalexin, amoxicillin.

Mellemøre og bihule:
Hospitalslungebetændelse:
Amoxicillin
Ampicillin
Cefuroxim + gentamicin
Cefixim

Figur 14: Behandlingen af luftvejsinfektion efter den mest almindelige mikroorganisme.

 Intensivt pensum i farmakoterapi 17

Urinvejsinfektion:
Urinvejsinfektioner forårsages oftest af Esceria coli, som er ansvarlig for 80% af tilfældene. Resten
forårsages primært af Klebsiella, Proteus, enterococci og Staphylococcus saprophyticus. Bakterier når
urinvejen enten udefra eller sjældnere via blodet gennem nyrerne.

De fleste urinvejsinfektioner er asymptomatiske, men almindelige symptomer skyldes ofte irritation af

blæreslimhinden. De kliniske symptomer varierer med patienternes alder. Småbørn kan udvise feber,
diarre, vantrivsel og apati. Voksne og større børn udviser oftest hyppig vandladning, smertefuld
urinering, blodig urin, mavesmerter, lændesmerter og opkastninger. Mange ældre patienter er
asymptomatiske.

De fleste urinvejsinfektioner forsvinder af sig selv, men symptomatiske urinvejsinfektioner behandles

med antibiotika. Desuden skal patienterne drikke meget væske for at skylle bakterier ud med urinen. Det
er vigtigt at behandle alle urinvejsinfektioner i småbørn, eftersom de forhøjer risikoen for dannelse af
arvæv i nyrerne, som igen giver risiko for nyreinfektion, forhøjet blodtryk og nyresvigt. Herudover er
gravide i risiko for af føde for tidligt.

Normalt behandles urinvejsinfektioner med penicilliner, cephalosporiner og quinoloner. Kvinder

behandles 3 dage, mænd behandles 7-10 dage. Ved kateter-infektioner behandles man kun hvis der er
symptomer, og kateteret bør fjernes således at der ikke kommer opportunistisk infektion. Ved
gentagende infektioner kan profylaktisk behandling komme på tale. Ved infektion af nyrerne skal
patienten indlægges og der behandles med parenteral antibiotika, når patienten retter sig skiftes til oral
behandling.

Ikke-farmakologisk:

Drik meget vand for at øge

gennemskylningen af blære
og urinrør.

Nyreinfektion:
Ukompliceret: Parenteral behandling:
Amoxicillin Cefuoxim
Profylaktisk:
Co-amoxiclav Ceftazidim
Cefalexin Co-amoxiclav
Trimethoprim
Trimehoprim Geritamicin
Nitrofurantoin
Nitrofurantoin Ciprofloaxacin
(Ciprofloxacin) (Meropenem)

Figur 15: Behandling af urinvejsinfektioner.

 Intensivt pensum i farmakoterapi 18

Gastrointestinal infektion:
Infektioner i mavetarm kanalen kan blive overført via indtagelse af kontamineret mad eller vand, eller
via direkte fæces-oral udbredelse, ligesom smitte også kan ske via luften. Udvikling af symptomer på
gastrointestinal infekion afhænger af, hvor mange fremmede organismer der overlever værtsorganismens
forsvar, ligesom mikroorganismen skal besidde en eller flere virulensfaktorer for at lede til sygdom.

Generelt medfører gastrointestinale infektioner diarre, mavesmerter ofte med feber, kvalme og
opkastninger. Diagnosen bekræftes med dyrkning af fæces. Diarre medfører tab af elektrolytter og
væske. Derfor er erstatning af vand og elektrolytter ved oral eller intravenøs rehydrering første prioritet i
behandlingen. Herudover behandles af og til med antiemetiske midler som cyclizin eller anti-diarre
midler som loperamid, men oftest behandles kun med antibiotika som hurtigt forbedrer symptomerne.

Virusinfektion:
Væske og elektrolytter

Shigella og E. Coli:
Camphylobakter: Gastrisk feber:
Ciprofloxacin
Erythromycin Ciprofloxacin
Amoxicillin
Clarithromycin

Kolera: Salmonella:
Tetracyclin Behandles normalt ikke. Cryptosporidiosis:
Ampicillin Ciprofloxacin, amoxicillin. Azithromycin
Erythromycin

Kronisk Salmonella: Amoebiasis:

C. difficile og Giardiasis:
Ciprofloxacin Metronidazol
Metronidazol
Diloxanid

Figur 16: Behandlingen af gastrointestinal infektion efter patogen.

 Intensivt pensum i farmakoterapi 19

Meningitis:
Hjernen er omgivet af tre hinder, dura mater, arachnoid mater og pia mater, i det subarachnoide rum
findes cerebrospinalvæsken. Hjernehindebetændelse er inflammation af arachnoid mater og pia mater
som følge af tilstedeværelse af mikroorganismer, som oftest er Neisseria meningitidis eller
Streptococcus pneumoniae.

Symptomerne er pludselig hovedpine, nakkestivhed, feber, opkast, udslæt og nedsat tolerans overfor lys.
Tilstanden forværres hurtigt med krampeanfald, lammelser, sløvhed, bevidsthedstab og død. Diagnosen
baseres på kliniske tegn samt påvisning af mikroorganismer i spinalvæsken ved lumbalpunktur.
Mikroorganismen kan bestemmes ved polymerase-chain-reaktion (PCR).

Hjernehindebetændelse er et medicinsk nødstilfælde der kræver hurtig behandling med antibiotika,

hvilket kan suppleres med glukocorticoider. Glukocorticoider reducerer inflammationen, men nedsætter
penetrationen af antibiotika gennem blod-hjerne-barrieren. Hurtig behandling medfører at der behandles
bredspektret for at ramme de mest sandsynlige patogener indtil prøverne er klar. Patienterne inddeles i
fire grupper og behandles empirisk efter formodet årsag.

Børn under 3 måneder:

Ampicillin
Amoxicillin
Cefotaxim
Ceftriaxon
Ceftazidim

Patienter over 3 måneder:

Shunt meningitis:
Cefotaxim
Vancomycin
Ceftriaxon Immunproblemer:
Flucloxacillin
Amoxicillin Meropenem
Amoxicillin
Ampicillin Ampicillin
Metronidazol
Amoxicillin
Cetotaxim
Profylakse til familie med
Gentamincin
ceftraxon
Figur 17: Empirisk behandling af hjernehindebetændelse efter gruppe.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 20

HIV-infektion:
HIV består af RNA, revers-transcriptase, polymerase samt de nødvendige membraner. HIV har høj
affinitet for CD4-receptorerne på Th-cellerne, hvorfor disse inficeres. Efter infektion er patienten enten
asymptomantisk eller symptomtisk med feber, sved, vægttab, træthed, candidiasis og herpes. Patienten
har AIDS når der konstateres Pneumocystis carinii pneumoni (PCP), M. tuberculosis eller
cytomegalovirus (CMV).

HIV kan påvises ved antistoffer, som er positive tre måneder efter smitte. Ved positiv test undersøger
man for tidligere eksponering for syphilis, hepatitis A, B og C, CMV og T. gondii for at kunne behandle
profylaktisk. Immunsupressionen måles ved CD4-lymfocytmåling, ligesom det virale load kan måles ved
bestemmelse af HIV i blodet.

Behandlingen består af kombinationsbehandlinger for at undgå resistente vira. Antiretroviral terapi

består af nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors (NARTI), non-nucleoside transcriptase
inhibitors (NNRTI) og protease inhibitors (PI). Kombinationer omfatter 2 x NARTI + NNRTI eller 2 x
NARTI + PI. Bivirkningerne omfatter allergi, kvalme, diarre, træthed, nyre/lever problemer,
lipodystrofi, candida, synkningsbesvær, hepatitis.

NARTI bliver phosphoryleret intracellulært og hæmmer revers transcriptase som suicide-inhibitor.

Lægemidlerne i gruppen omfatter abacavir, stavudin, lamivudin, zalcitabin, zidovudin og didanosin.
Lamivudin og zalcitabin samt stavudin og zidovudin konkurrerer om samme metaboliske vej, hvorfor
virkningen mindskes hvis man kombinere dem.

NNRTI hæmmer revers transcriptase ved at binde til enzymet, hvorfor de også virker på fri vira.
Lægemidler i gruppen omfatter efavirenz og nevirapin. Der udvikles hurtigt resistens, hvorfor NNRTI
kun må benyttes i kombinationsbehandlinger.

PI binder til HIV-protease, hvorved modningen af nye vira forhindres, således de ikke bliver infektive.
Gruppen omfatter amprenavir, indinavir, nelfinavir, retonavir.

HIV:
2 x NARTI + NNRTI
2 x NARTI + PI

PCP (AIDS): Mycobakterier (AIDS):

Azithromycin Cytomegalovirus (AIDS):
Co-trimoxazol eller
Ethambutol Forårsager blindhed
Clindamycin + primaquin
Ganciclovir
Oxygen + prednisolon

Candidiasis: Cryptosporidiosis:
Nystatin suspension Ingen effektiv behandling Kaposi sarcoma:
Brintoverilte Behandles med støtte og ernæring Vincristin
Systemisk fluconazol Codein mod diarre.

Toxoplasmosis: Lymphoma:
Cryptococcosis: Sulfadiazin Vincristin, prednisolon,
Fluconazol Pyrimethamin + folinsyre doxorubicin, cyclophosphamid
Amphotericin
Figur 18: Behandlingen af HIV samt de almindeligste følgesygdomme.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 21

Thyroidea og parathyroidea:
Thyroidkirtlen syntetiseres to hormoner levothyroxin (T4) og triiodothyronin (T3). Hormonsyntesen er
reguleret af thyroid-stimulating hormone (THS) som frigives fra hypofysen, som igen er under kontrol af
thyrotrophin-releasing hormone (TRH) fra hypothalamus. Hormonsyntesen foregår ved indarbejdelse af
iodid i tyrosin-molekyler under dannelse af monoiodtyrosin (MIT) og diiodtyrosin (DIT). T4 dannes ved
kobling af 2 x DIT og T3 dannes ved kobling af DIT og MIT.

Hypothyroidisme medfører svaghed, træthed, kulde-intolerance, hukommelsestab, vægtøgning og

pernicious anæmi (mangel på B-vitamin). Hypothyroidisme diagnosticeres ved lav T4 og T3 med højt
niveau af TSH. Behandlingen består i erstatning med levothyroxin, triiodotryronin ved myxoødem
coma.

Hyperthyroidisme skyldes autoantistoffer som stimulerer skjoldbruskkirtlen. Symptomerne er æget

metabolisme af alle væv, sved, rysten, vægttab, øget appetit, knogleskørhed og varme-intolerans.
Diagnosen stilles ved høj T4 og lav TSH. Antithyroide stoffer som carbamazol forhindrer binding af iod
til tyrosin, og benyttes som first line. Carbamazol gives med β-blokker for at mindske bivirkningerne.
Behandlingen kan medføre fald i leukocytter, hvorfor patienten skal være opmærksom på symptomerne
på dette. Når patienten er euthyroid kan der benyttes I131 eller kirurgi, hvilket ellers kan føre til thyroid-
storm.

Hypoparathyroidisme opstår som følge af mangel på parathyroid-hormon (PTH) eller manglende

virkning i vævet. Sekretion af PTH styres af plasma-calcium. PTH virker på tubuli og øger resorptionen
af calcium og udskillelsen af phosphat, ligesom sekretionen af 1,25-dihydroxycholechalciferol
stimuleres. Symptomerne skyldes nedsat serum-calcium og viser sig ved irritabiliet, muskelspasmer og
følelsesløshed i mund og hænder. Diagnosen stilles ved lavt PTH-niveau og lavt serum calcium. Akut
hypocalcæmi behandles med intravenøs calcium glukonat. Herefter behandles med vitamin D præparater
som calcitriol og caldiumtilskud.

Hyperparathyroidisme skyldes øget sekretion af PTH, hvilket medfører forhøjet serum-calcium. Dette
kan give knoglesygdomme og nyresten. Diagnosen stilles ved forhøjet serum-calcium, højt PTH-niveau
og ofte lavt serum-phosphat. Normalt behandles sygdommen med tidlig kirurgi

Hypothyroidea: Hypoparathyroidea:
Akut behandling med calcium glukonat for
Levothyroxin (T4) hypo-calcæmi.

Triiodothyronin (T3) ved myxoøden coma. Calcitriol + calciumtilskud.

Hyperthyroidea:
Carbamazol + levothyroxin + β-blokker
Hyperparathyroidea;
Når patienten er euthyroid kan I131 eller kirurgi
Tidlig kirurgi.
benyttes, opmærksomhed på thyroid storm.
Forsigtighed ved hjerteproblemer.
Figur 19: Behandling af thyroid og parathyroid sygdomme.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 22

Sukkersyge:
Insulin syntetiseres af Langerhanske β-celler i bugspytkirtlen i respons til glukose. Ved type I diabetes er
der nedsat produktion af insulin som følge af autoimmun destruktion af β-cellerne, mens ved type II er
der nedsat følsomhed overfor insulin som følge af nedsat antal receptorer og reduceret produktion.

Ved mangel eller manglende effekt at insulin opstår der glycogenolysis og glukoneogenesis hvorfor
blodsukkeret stiger. Der frigives glucagon, cortisol, catecholaminer og væksthormon som også øger
leverens glukoseproduktion, mens insulins hæmmende effekt på lipolysen mangler. Hermed nedbrydes
fedtsyrer til acetyl-CoA som overvælder TCA-cyklus hvorfor der sker ophobning af ketone bodies og
diabetisk acidosis. Symptomerne er øget urinproduktion, øget tørst, sløret syn, vægttab, kaliumtab,
anoreksi, kvalme, opkastning, kløe og infektioner.

Diagnosen stilles på baggrund af symptomer samt en måling af tilfældig blodglukose ≥11,1 mmol/l,
fastende blodglukose ≥ 7,0 mmol/l eller 2 timer efter 75 g glukose ≥ 7,0 mmol/l. Glykeret hæmoglobin
hæmoglobin A1C er et mål for den gennemsnitlige glukosekoncentration gennem to måneder. Normalt er
leukocytter højt uden infektion og serum-natrium er lavt som følge af osmotisk fortynding.

Der ses ofte komplikationer som følge af dårligt kontrolleret blodsukker. Disse omfatter glaukom, grå
stær, urinvejsinfektion med mulig nefropati, nerveskader, kardiovaskulære sygdomme som følge af
dyslipidæmi, hypertension og diuretisk fod.

Patienter med nedsat nyrefunktion eller leversygdomme skal have nedsat dosis insulin, idet disse
tilstande hæmmer clearance af insulin.

Livsstilsændring:

Undgå sukker, begrænse

kulhydrater og fedt i kosten.
Spise meget fiber, dyrke
motion samt rygestop.

Type II, BMI > 25:

Type I: Type II, BMI > 25:
Sulfonylurea (tolbutamid)
Morgen og aften med Metformin
mellemvirkende insulin
Suppleret med glitazon
(isophan insulin). Suppleret med metglinid
(rosiglitazon)
Multipel injektion, (repaglinid)
Kortvirkende ved måltider
Suppleret med insulin.
efter blodsukker (neutral). Suppleret med insulin.
Figur 20: Behandlingen af diabetes mellitus efter type og patientens vægt.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 23

Anæmi:
Anæmi defineres som en reduktion af det normale indhold af hæmoglobin i blodet. Dannelsen af
erythrocytter fra precursor-cellerne reticolucytter i knoglemarven styres af hormonet erythropoietin, som
produceres i nyrerne. Normale erythrocytter overlever 120 dage, abnormale celler har forkortet levetid.
Erythropoietin-produktionen er nedsat i nyresvigt, rheumatoid arthritis, cancer og segl-celle anæmi.

Anæmi medfører træthed, svaghed og nedsat mental funktion, i værste fald kan det medføre døden fordi
vævet ikke kan oxygeneres tilstrækkeligt på trods af øget ventilation. Diagnosen stilles på baggrund af
nedsat hæmoglobin i blodet, ligesom cellestørrelsen kan sige noget om typen af anæmi.

Jernmangel-anæmi skyldes oftest blødning og cellerne er små, har nedsat hæmoglobinindhold og er

misdannede. Serum-ferritin er lavt ved jernmangel-anæmi, og behandlingen består af erstatning med
orale ferrosalte. Behandlingen kan medfører kvalme, mavesmerter og sortfarvet afføring. Perenterale
jerntilskud benyttes normalt kun ved kronisk nyresvigt, hvor der behandles med jern-sucrose.

Megaloblastisk anæmi skyldes mangel på vitamin B12 eller folat. Pernicious anæmi er en speciel sygdom
som skyldes mangel på B12 som følge af mangel på intrinsic factor og efterfølgende malabsorption.
Vitamin B12 (cobalmin) findes kun i animalsk føde, og mangel på vitamin B12 medfører progressiv
neuropati. Mangel på folat medfører inhibition af DNA-syntesen i erythrocytterne, fordi dette er hurtigt
voksende celler, hvorved der dannes store, uens celler med normalt indhold af hæmoglobin. Der måles
på serum-vitamin B12 og folat. Anæmien behandles med henholdsvis folinsyre og vitamin B12-tilskud,
men der må ikke behandles med folinsyre før mangel på vitamin B12 kan udelukkes af frygt for at overse
nerveskader.

Sideroblastisk anæmi opstår som følge af arvelige fejl eller alkoholmisbrug, og medfører deposition af
jerngranulater omkring cellerkernen og nedsat hæmoglobinsyntese. Cellerne er små og har lavt
hæmoglobinindhold. Behandlingen består af pyridoxin og folinsyre eller blodtransfusioner med
dexferrioxamin til at modvirke jern-overload.

Hæmolytisk anæmi skyldes forkortet levetid for erythrocytterne. Gruppen omfatter segl-celle anæmi,
thalassaemia og glukose-6-phosphat dehydrogenase mangel. Symptomerne er feber, mavesmerter, mørk
urin og gulsot. Patienterne har ofte en overaktiv knoglemarv for at kompensere og kræver behandling
med folat og folinsyre. Patienter med seglcelleanæmi har ofte infektioner, hvorfor de behandles
profylaktisk med phenoxymethylpenicillin eller erythromycin.

Jernmangel:

Ferrosalte
Intravenøs jern-sucrose
ved nyresvigt.

Sideroblastisk/ Seglcelle:
Folat: thalassemia/ Folattilskud
Vitamin B12: Folattilskud efter G6P-dehydrogenase: Profylaktisk
Vitamin B12 mangel på vitamin B12 behandling med
er udelukket. Blodtransfusion + penicillin V eller
dexferrioxamin erythromycin
Figur 21: Behandling af forskellige former for anæmi.
 Intensivt pensum i farmakoterapi 24

Rheumatoid arthritis:
Rheumatoid arthritis er en autoimmun kronisk inflammatorisk tilstand med ødelæggelse af vævet i led.
Symptomerne er træthed, diffuse smerter, ledsmerter, nedsat funktion i led samt misdannelser.
Diagnosen stilles på baggrund af kliniske symptomer samt påvisning af rheumafaktor, som er
autoantistoffer mod immunoglobulin. Herudover ses øget CRP, alkaline phosphatase og blodplader
mens serum albumin er nedsat og der er normochromisk, normocytisk anæmi.

Behandlingen består af smertestillende midler og sygdomsmodificerende midler. Som smertestillere

benyttes paracetamol, NSAID og opioider. For patienter med risiko for gastrointestinale blødninger
benyttes lavest mulige dosis NSAID og profylaktisk behandling med omeprazol (protonpumpehæmmer)
eller ranitidin (H2-antagonist).

De sygdomsmodificerende stoffer virker ved at hæmme frigivelse af eller reducere aktiviteten af

inflammatoriske cytokiner. Sulfasalazin og methotraxat er de mest benyttede, men der benyttes også
guld-præparater og glukocorticoider.

Behandling med sulfalazin medfører kvalme, infertilitet, udslæt, knoglemarvs-supression og hepatitis.

Behandling med methotraxat medfører udslæt, kvalme, knoglemarvs-supression, mundsår,
lungebetændelse og hepatitis.
Behandling med guld-præparater medfører udslæt, mundsår, proteinuria, nedsat hvide blodceller og
nedsat blodplader.

Osteoarthritis:
Osteoarthritis er den mest almindelige rheumatologiske sygdom men nedbrydning af knogle og brusk.
Symptomerne er ledsmerter, stivhed og hævelser samt muskelsvaghed og muskeltab. Diagnosen stilles
oftest på den kliniske præsentation. Misdannelserne er synlige ved radiografi, bruskundersøgelser viser
gul, uregelmæssig brusk. Synovialvæsken undersøges for krystaller.
Behandlingen består af glucosamin, paracetamol, NSAID, lokale glukocorticoider, intraarticular
hyaluronsyre-derivater samt smertedækning med tramadol.