Generalitat de Catalunya

Institut Catal dAssistncia

i Serveis Socials
Nm. dexpedient
CAD

Sollicitud de revisi de reconeixement del grau de la discapacitat

Dades didentificaci de la persona beneficiria
Nom

Primer cognom

Tipus didentificaci
DNI / NIF
NIE
Sexe
Home
Dona

Nmero identificador del document lletra*

Data de naixement

Segon cognom

Poblaci de naixement

*En tot cas, s obligatori emplenar el camp referent al DNI/NIF/NIE de la persona sollicitant.
Adrea
Tipus de via (plaa, carrer, etc.)

Nom de la via

Nmero

Escala

Bloc

Codi postal

Pis

Porta

Poblaci

Telfon fix

Telfon mbil

Adrea electrnica

Adrea a efectes de notificaci (noms emplenar en cas de ser diferent a lanterior)

Tipus de via (plaa, carrer, etc.)

Nom de la via

Nmero

Escala

Bloc

Codi postal

Pis

Porta

Poblaci

Dades didentificaci de la persona representant

Nom

Primer cognom

Tipus didentificaci
DNI/NIF
NIE
Tipus de representaci

Nmero identificador del document - lletra

Pare

Mare

Tutor

Representant legal

Segon cognom

Altres:

.......................................

Tipus de discapacitat
Descripci
Fsica

Retard mental

Malaltia mental

Sensorial visual

Sensorial auditiva

Observacions:

Declaracions / Autoritzacions
Declaro que estic informat/ada del contingut de lapartat de comunicaci que consta en aquesta sollicitud.
Autoritzo el Departament de Benestar Social i Famlia a consultar les meves dades a altres administracions o organismes per comprovar
si compleixo les condicions requerides per accedir a lobjecte daquesta sollicitud i pugui consultar-les durant la seva vigncia.
Si no voleu donar aquesta autoritzaci, senyaleu la casella segent:
Autoritzo el Departament de Benestar Social i Famlia a facilitar les dades aportades quan una altra administraci o organisme les
requereixi per fer els trmits en qu sc part interessada.
Si no voleu donar aquesta autoritzaci, senyaleu la casella segent:
Poblaci

Data

Signatura

Institut Catal dAssistncia i Serveis Socials

1/2
IM 15228 V1-13

B049 E552

Motiu per efectuar la revisi del grau de la discapacitat

- Senyaleu la casella que correspongui:
Empitjorament

Reconeixement de la necessitat duna altra persona pel desenvolupament de

les activitats de la vida diria

Millora

Reconeixement de la dificultat per utilitzar transports pblics collectius

Noves patologies

Reconeixement de la necessitat dacompanyant per a s de transports pblics

s imprescindible adjuntar a aquesta sollicitud els informes mdics, psicolgics, psiquitrics o socials emesos per
professionals autoritzats (ACTUALS).

Documents que cal adjuntar a la sollicitud

Original i fotocpia o fotocpia compulsada dels informes mdics, psicolgics, psiquitrics o socials emesos per professionals
autoritzats (ACTUALS), en format paper.
Els informes i proves diagnstiques en suport digital es podran acompanyar el dia de la visita.

En cas que la persona sollicitant sigui pensionista per incapacitat permanent total, absoluta o gran invalidesa:
Original i fotocpia o fotocpia compulsada de la resoluci de lINSS reconeixent la condici de pensionista per incapacitat
permanent total, absoluta o gran invalidesa, o b resoluci del Ministeri dEconomia i Hisenda o b del Ministeri de Defensa
reconeixent la condici de pensionista per jubilaci o retir per incapacitat permanent per al servei, o inutilitat.

Comunicaci del Departament de Benestar Social i Famlia a la persona sollicitant

1. En compliment de lart. 5 de la Llei orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de protecci de dades de carcter personal, us informem
que les dades personals que proporcioneu sincorporaran al fitxer Sistema datenci a persones discapacitades. La finalitat del fitxer
s la gesti de les valoracions de condici legal de discapacitat i levoluci en el mn laboral de les persones discapacitades.
Tractament estadstic.
Aix mateix, us comuniquem que les vostres dades se cediran al Departament dEmpresa i Ocupaci amb finalitats estadstiques, i a
altres administracions per gestionar trmits, segons la Llei 11/2007, de 22 de juny, daccs electrnic dels ciutadans als serveis
pblics, amb l'autoritzaci prvia i expressa de la persona afectada.
La unitat responsable del fitxer s la Direcci General de lInstitut Catal dAssistncia i Serveis Socials i les dades recollides
semmagatzemaran amb les mesures de seguretat i confidencialitat establertes legalment.
Teniu dret a accedir a les dades facilitades, rectificar-les, cancellar-les i a oposar-vos al seu tractament, en les condicions previstes
per la legislaci vigent. Per exercir aquests drets, heu dadrear un escrit a la Direcci General de lInstitut Catal dAssistncia i
Serveis Socials per correu postal (passeig del Taulat, 266-270, 08019 Barcelona) o correu electrnic (adreat a
dg_icass.benestar@gencat.cat i signat electrnicament amb el DNI electrnic o el certificat digital expedit pel CATCert).
Amb la vostra signatura, autoritzeu la unitat responsable del fitxer per al tractament de les vostres dades amb les finalitats indicades.
2. De conformitat amb la disposici addicional desena de la Llei 12/2007, d11 doctubre, de serveis socials, el termini per emetre i
notificar la resoluci s de 3 mesos, i el sentit del silenci administratiu s desestimatori. La data dinici daquest termini mxim compta
a partir de la data dentrada de la present sollicitud a qualsevol dels registres del Departament. Aquest termini es pot suspendre per la
concurrncia de qualsevol dels supsits previstos a larticle 42.5, de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de rgim jurdic de les
administracions pbliques i del procediment administratiu com.
3. Us informem que, juntament amb la resoluci de reconeixement del grau de la discapacitat, se us emetr dofici la Targeta
Acreditativa de la Discapacitat, dacord amb lOrdre BSF/43/2012, de 23 de febrer.
En el cas que no hagueu informat del vostre DNI/NIF/NIE no se us podr expedir la Targeta ja que es tracta dun requisit
indispensable per a la seva tramitaci.
Malgrat aix, podeu sollicitar lexpedici de la Targeta presentant la sollicitud corresponent al Departament de Benestar Social i
Famlia.

Institut Catal dAssistncia i Serveis Socials

2/2
IM 15228 V1-13

B049 E552