PRINCIPIOS Y MANEJO DE LA GASTROENTERITIS AGUDA EN PEDIATRA

Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficincies de Pediatria

Unitat dUrgncies de Pediatria
Unitat dHospitalitzaci de Pediatria
Servei de Farmcia
Servei de Microbiologia
Servei de Medicina Preventiva

Octubre 2015

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PEDIATRA

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INFORMACI DEL DOCUMENT

AUTOR/S:
Cognom 1

Cognom 2

Nom

Categoria
profession
al

Metgessa resident

Servei
Servei
Pediatria

Adsarias

Ferrera

Raquel

Dey

Martnez

Angela

Pediatra
collaboradora

Servei de
Pediatria/UPIIP

Rodriguez

Garrido

Virginia

Facultatiu
especialista

Servei de
Microbiologia

Isabel

Metgessa resident

Pendas

Jose ngel

Facultatiu
especialista

Gaso

Gago

ngrid

Farmacutica
resident

Servei de
Medicina
Preventiva
Servei de
Medicina
Preventiva
Servei de
Farmcia

Fernndez

Polo

Aurora

Farmacutica
especialista

Servei de
Farmcia

Casquero

Cosso

Alejandro

Facultatiu
especialista

Servei
Pediatria

Soler

Jorgina

Facultatiu
especialista

Servei
Pediatria

Soriano

Arandes

Antoni

Facultatiu
especialista

Servei
Pediatria
/UPIIP

Melendo

Prez

Susana

Facultatiu
especialista

Servei de
Pediatria/
UPIIP

Rodrigo

Gonzalo de
Liria

Carlos

Cap de Servei
Pediatria

Palacin

Pere

Facultatiu
especialista

Servei de
Pediatria/UPIIP

Cap de
Secci

Servei de Pediatria
/UPIIP

Oriolo

Rodrigo

Vila

Soler

Figueras

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Nadal

Concepci

Servei de
Pediatria

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i Qualitat)

GESTI DE LES MODIFICACIONS

Periodicitat prevista de revisi: cada 3 anys o en cas daparici de novetats
significatives en aquest camp.
REVISI REVISAT
PER
01

DATA
DESCRIPCI
DE VALIDAT
REVISI LES
PER
MODIFICACIONS
RAF i SMP
Juliol
Actualitzaci protocol
PSP
2015
2008

DATA
VALIDACI
Agost 2015

1. DEFINICIN DE GASTROENTERITIS AGUDA

La ESPGHAN y la ESPID definen la gastroenteritis aguda (GEA) como la disminucin
de la consistencia de las heces (blandas o lquidas) y/o un incremento en la frecuencia
de evacuacin (ms de 3 en 24 horas) con o sin fiebre o vmitos, de una duracin
habitualmente menor de 7 das y nunca superior a 14 das. El cambio en la
consistencia de las heces (respecto a la previa) es ms indicativo de diarrea que el
aumento en el nmero de deposiciones, sobre todo en los primeros meses de vida. Su
complicacin ms frecuente es la deshidratacin.
2. ETIOLOGIA
Las siguientes tablas muestran las principales causas de GEA en nuestro medio:
- Infecciones: entricas, extraintestinales (ver siguiente tabla)
- Alergia alimentaria: alergia a protenas leche de vaca
- Trastornos de absorcin-digestin: dficit de lactasa, dficit de sacarasa-isomaltasa
- Cuadros quirrgicos: apendicitis aguda, invaginacin
- Ingesta de frmacos: laxantes, antibiticos
- Intoxicacin por metales pesados: cobre, zinc

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i Qualitat)

Causas infecciosas de diarrea aguda (AEPED 2004)

Diarrea vrica
- Rotavirus grupo A
- Adenovirus entrico
- Astrovirus
- Calicivirus humanos
- Norovirus
- Sapovirus
Diarrea parasitaria
- Giardia lamblia
- Cryptosporidium parvum
- Otros parsitos

Diarrea bacteriana
- Salmonella entrica spp
- Shigella spp
- Campylobacter spp
--Yersinia enterocolitica
- Escherichia coli
- E.coli enteropatgeno
- E.coli enterotoxignico
- E.coli enteroinvasivo
- E.coli enterohemorrgico
- E.coli enteroadherente
- E.coli enteroagregante
- Aeromonas spp
- Vibrio spp

EPIDEMIOLOGIA
En Europa, la incidencia de la diarrea en nios menores de 3 aos vara entre 0,5 y 1,9
episodios por nio y ao. Aproximadamente, el 70% de los casos son de etiologa viral,
especialmente por rotavirus aunque hay una evidente infraestimacin del papel de
norovirus. En los ltimos metaanlisis realizados (mayo 2015) se detectaron hasta un
18% coprocultivos positivos a norovirus (24% en la comunidad, 20% pacientes de
centros ambulatorios y 17% pacientes ingresados). De hecho se plantea un posible
reemplazamiento de rotavirus por norovirus, en aquellos pases en los que se ha
instaurado la vacunacin frente a rotavirus. Adems, existe una infraestimacin
evidente por la existencia de pacientes prcticamente asintomticos.
Del mismo modo, en Espaa los principales agentes etiolgicos en nios menores de
5 aos son los virus, mayoritariamente rotavirus. Adems, rotavirus es la primera causa
de gastroenteritis de origen nosocomial. Sin embargo, entre los mayores de 5 aos la
etiologa ms comn es Campylobacter jejuni.
La tasa de mayor incidencia de diarrea en pacientes peditricos se da entre los 6 y los
23 meses.

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i Qualitat)

En cuanto a su estacionalidad, la GEA aparece con ms frecuencia entre octubre y

mayo con un pico de incidencia entre enero y marzo (que coincide con el pico de
incidencia de rotavirus). Los patgenos bacterianos se distribuyen durante todo el ao
con picos de mayo a junio y de septiembre a octubre.
Actualmente, la GEA en Espaa representa la segunda causa de consulta en
urgencias despus de las infecciones de vas respiratorias y el 9% de los casos en
menores de 5 aos requieren ingreso hospitalario para rehidratacin con una media de
hospitalizacin de 5 das.
BACTERIAS CAUSANTES DE GEA EN NUESTRO CENTRO (2000-2011)
BACTERIA
Salmonella spp

PREVALENCIA
1986-1995
52,1%

PREVALENCIA
2011
30%

Campylobacter
spp
Aeromonas spp
Shigella spp

35%

68%

19,7%
3,8%

1,9%

Yersinia spp

2,4%

0%

SUBESPECIE
PREDOMINANTE
S. typhimurium (46,3%),
S. enteritidis (39%)
C. jejuni (81,8%)
S. sonnei (49,3%)
S. flexneri (44,2%)
Y. enterocolitica (100%)

3. ETIOPATOGENIA
La diarrea se puede producir mediante tres mecanismos principales:
-

Mecanismo osmtico: originado principalmente por virus que lesionan los

microvilli provocando malabsorcin de solutos osmticos.
Mecanimo enterotxico: liberacin de enterotoxinas que producen una
alteracin de la funcin del enterocito en forma de aumento de la secrecin.
Mecanismo enteroinvasivo: se produce por destruccin del borde del cepillo
de las clulas epiteliales del intestino, para penetrar en su interior, produciendo
un
desequilibrio
de
los
mecanismos
de
absorcin/secrecin.

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i Qualitat)

Segn estos mecanismos se producir una diarrea inflamatoria (invasiva) o no

inflamatoria:

Prdidas de Na+ (mEq/L)

Microorganismos

Clnica
Heces
Leucocitos en heces
Fiebre
Vmitos
Dolor abdominal
Alteracin estado general
Localizacin

[Escribir texto]

No inflamatorias
(secretoras y por
enterotoxinas)

Inflamatorias
(invasoras)

30-40
Secretoras: E. coli
enteropatgeno, rotavirus,
adenovirus, Giardia
lamblia, Cryptosporidium
spp.
Enterotoxinas: E. coli
enterotoxignico, C.
perfringens, C. difficile, V.
cholerae, V.
parahaemolyticus, Bacillus
cereus, S. aureus,
Aeromonas spp

60-120
E.coli enteroinvasor,
Shigella spp, Salmonella
spp, Yersinia spp,
Campylobacter spp,
C.difficile, E.histolytica

Acuosas
+/+
++
+ (periumbilical)
+
Intestino delgado

Sangre, moco y pus

++
++
+
++ (clico, tenesmo)
++
Intestino grueso

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i Qualitat)

4. DIAGNSTICO
El diagnstico de gastroenteritis aguda es principalmente clnico. Las pruebas
complementarias se realizaran en aquellos pacientes que por sus caractersticas
propias o contextuales tienen indicacin. El coprocultivo es la principal prueba
diagnstica.
Las indicaciones de coprocultivo son:
Segn caractersticas husped:
Paciente inmunodeprimido
Segn caractersticas episodio:
Heces sanguinolentas
Sepsis
Crisis comicial
Diarrea prolongada ms de siete das
Sospecha de sndrome hemoltico urmico
Diarrea del viajero
Antecedente de ingesta alimentos en mal estado
Por epidemiologa:
Sospecha de brote comunitario o familiar
Necesidad ingreso
Episodio nosocomial

-Peticin para bacterias: Inmunodeprimido, heces sanguinolientas, sepsis, crisis

comicial, diarrea de ms de siete das, sndrome hemoltico urmico, diarrea del
viajero, brote y episodio nosocomial.
-Peticin para virus: Inmunodeprimido, crisis comicial, alimento en mal estado, brote y
episodio nosocomial. En menores de 5 aos por defecto siempre se incluye su estudio.
Incluir norovirus en inmunodeprimidos o brotes.
-Peticin para parsitos: Diarrea de ms de siete das o inmunodeprimido.
Incluir C.difficile si sospecha clnica, hospitalizacin mayor a 3 das y/o tratamiento
antibitico
previo.

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i Qualitat)

5. RECOGIDA DE MUESTRAS
5.1. Material necesario
-Recipiente de boca ancha para recoger las heces, tipo orinal, bacinilla o cua. No es
necesario que est estril, slo es preciso que est limpio. No contendr restos de
jabones, detergentes, desinfectantes o iones metlicos.
-Recipiente estril de boca ancha y cierre hermtico para enviar la muestra. Puede ser
vlido el empleado para recoger orinas, aunque es preferible utilizar un recipiente que
tenga esptula para tomar la muestra de las heces.
-Medios o sistemas de transporte para heces. Se emplean slo si la remisin de la
muestra se retrasa y los distribuye el laboratorio de Microbiologa. Existen sistemas
comerciales para bacterias (CaryBlair o modificaciones o solucin de glicerol
tamponado) o para parsitos con el fin de fijarlos [PVA (alcohol polivinlico /10% de
formalina), SAF (acetato sdico/cido actico/formalina), MF].
-Esptulas, cucharillas o depresores.
5.2. Obtencin de la muestra
- Si son formadas o pastosas se toma una porcin del recipiente donde hayan sido
emitidas y se transfieren al sistema elegido para el envo al laboratorio. Se seleccionan
zonas donde haya sangre, moco o pus. No son vlidas las muestras contaminadas con
orina. No debe utilizarse para la recogida papel higinico, porque suelen tener sales de
bario que inhiben algunas bacterias enteropatgenas.
5.3. Volumen necesario
Heces formadas o pastosas: al menos 1 2 gr. para virologa, aadir de 2 a 4 gr. ms.
Muestras del tamao de una nuez son muy adecuadas pues permiten realizar la
mayora de las investigaciones posibles.
Heces lquidas: entre 5 y 10 ml.

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5.4. Transporte
- Para el estudio bacteriolgico es suficiente enviar la muestra en un recipiente estril si
se va a procesar en el plazo de 1 2 horas despus de su emisin. En caso contrario
se remite en un sistema de transporte para bacterias. En ambos casos se mantiene en
refrigeracin hasta el procesamiento, para evitar el sobrecrecimiento de la flora normal
que puede enmascarar o destruir a los enteropatgenos. El fro puede afectar la
viabilidad de Shigella spp. Para el estudio de toxinas de C. difficile, la muestra se
puede mantener hasta 48 horas en refrigeracin, congelada a -20C se puede
mantener indefinidamente. Este tipo de muestra, preferiblemente sin medio de
transporte, es indispensable para el examen en fresco, el ensayo de las toxinas de C.
difficile, deteccin por concentracin de huevos o parsitos y estudios virolgicos
(cultivos, inmunoelectromicroscopa, ELISA, o ltex para rotavirus).
- Es preferible enviar las muestras para estudio virolgico sin medio de cultivo, pues
este diluye las partculas virales disminuyendo la sensibilidad. Si su envo se retrasa
mucho es necesario utilizar un medio de transporte. Se enviarn en recipientes
colocados en hielo. Para el estudio de parsitos es til adems, enviar una muestra
pequea en un medio fijador. Una parte en dos de fijador de alcohol polivinlico.
5.5. Observaciones
- Las muestras para coprocultivo, debern tomarse antes de la administracin de
antimicrobianos o agentes antidiarricos. Es conveniente tambin evitar, sobre todo
para estudios parasitolgicos la utilizacin previa de anticidos y laxantes oleoso, as
como de los compuestos habitualmente utilizados para estudios radiolgicos digestivos
(bario, bismuto).
- Indicar siempre el juicio dagnstico de presuncin y si el paciente es menor de un
ao.
- Solicitar las investigaciones especiales explcitamente (C. difficile, C. perfringens, S.
aureus, etc.).
- Si con la primera muestra no se detecta la presencia de enteropatgenos, es
necesario enviar en los das siguientes, dos tomas adicionales. En general, para los
estudios parasitolgicos, se deben enviar tres muestras tomadas en diferentes das.

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6. TRATAMIENTO DE LA GASTROENTERITIS
La gastroenteritis en la edad peditrica a menudo es de origen vrico,
autolimitada y, por tanto, nicamente precisa tratamiento de soporte para su correcta
resolucin. Los antibiticos no estn incluidos actualmente en su tratamiento excepto
en casos muy seleccionados. Entre las principales razones de su uso se encuentra el
hecho de que puede acortar la duracin del proceso, reducir la morbi-mortalidad
asociada a ciertas infecciones bacterianas y parasitarias e incluso evitar casos
secundarios erradicando un posible estado de portador (excepto en el caso de
Salmonella spp donde su uso no est recomendado en este sentido).
En contraposicin, el uso de antibiticos puede favorecer la aparicin de
resistencias y algunas infecciones bacterianas pueden agravarse con su uso
prolongado.
Indicaciones de tratamiento antibitico emprico
Segn caractersticas del husped:
Pacientes menores de 3 meses con fiebre
Desnutricin grave
Inmunodepresin
Segn caractersticas del episodio:
1
Diarrea del viajero
Diarrea persistente (considerada > 10-14 das2)
Sospecha de infeccin extra-intestinal
Sepsis de posible origen entrico

Se recomienda tratamiento endovenoso si:

-

Incorrecta tolerancia oral

Paciente menor de 3 meses febril
Inmunodeprimido con gastroenteritis febril
Sospecha de bacteriemia

En diarrea del viajero se considera iniciar tratamiento antibitico emprico en caso de presentar > o =
4 deposiciones diarias junto con fiebre asociada, presencia de productos patolgicos en heces (moco,
pus o sangre) o en caso de ser prolongada (> 7 das).

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i Qualitat)

En diarrea persistente realizar siempre diagnstico diferencial con posible enteritis postentertica (
debido a intolerancia a lactosa)

6.1. Antibioticoterapia emprica

Microorganismo ms
probable

1. Diarrea del viajero

(SI PERSISTENTE)

2. Darrea persistente

3. Bacteriemia/sepsis
origen entrico

(90% bacteriana)
E. coli enterotoxignico
Salmonella spp
Campylobacter jejuni
Shigella spp
Rotavirus
Parsitos
Giarda lamblia
Cryptosporidium parvum
Entamoeba histoltica
Trichiuris trichiura
Shigella spp
Salmonella spp
Campylobacter spp
E. coli

Antibioterapia
Eleccin: Azitromicina vo 10 mg/kg/24h; 1-3 d
1. Diarrea del viajero
Alternativa: Ciprofloxacino vo 30 mg/kg/da/12h; 3 d
2. Diarrea persistente

Metronidazol vo 30 mg/kg/da/8h; 5-10d

3. Bacteriemia/sepsis
origen entrico

Amoxicilina+.clavulnico iv 100mg/kg/d/8h 10-14 d

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i Qualitat)

6.2. Antibioticoterapia dirigida

Los diferentes microorganismos implicados en la gastroenteritis en la edad peditrica, las
resistencias en nuestro centro, su tratamiento y sus indicaciones se reflejan en la
siguiente tabla:
Microorganismo

Indicaciones

Resistencias
actuales

Ciprofloxacino
88%

Campylobacter
spp

- Bacteriemia/sepsis
- Immunodeprimidos
- Recidiva
- Diarrea >7 das
- Diarrea con sangre

TMP-SMX
65%
Eritromicina
4.2%
Gentamicina
3.2%
Amoxi-clav
0.4%

[Escribir texto]

Tratamiento

Eleccin:
Azitromicina vo
10 mg/kg/d/24h; 3 d
o 30mg/kg dosis
nica
Alternativa:
Amoxicilina+.clavul
nico vo
50mg/kg/d/8h; 5 d
Bacteriemia/sepsis:
Amoxicilina+.clavul
nico iv
100mg/kg/d/8h; 1014 d
Si
inmunodeprimido:
Meropenem iv 60120mg/kg/d/8-12h;
10-14 d

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i Qualitat)

Salmonella no
typhi

TMP-SMX 16%
- Bacteriemia/sepsis
- Diarrea >7 das
- Fiebre elevada entre
39.5-40C o sangre en
heces si ambiente
epidemiolgico positivo
- Edad < 3m
- Anemia hemoltica
- Inmunodeprimidos
- Portador crnico
durante > 1 ao

Ampicilina 52%
c.nalidxico
50% Amoxiclav 8%
Cefotaxima 1%
Cefepime 1%
Ciprofloxacino
0%

Eleccin:
Ceftriaxona iv / im
50-100mg/kg/24h; 25d
Alternativas:
Azitromicina vo
10 mg/kg/da/24h; 5
d

Ciprofloxacino vo
30mg/kg/da/12h; 3-5
d

TMP-SMX vo
8 mg
(TMP)/kg/da/12h; 5
d
Bacteriemia/sepsis:
Ceftriaxona iv / im
75mg/kg/24h; 10-14d

Shigella spp

Siempre si
TMP-STX
microorganismo sensible 46% Ampicilina
*Inmunodeprimidos
tratar durante 7-10 das

32% Amoxiclav 0%
Cefotaxima 0%
Ciprofloxacino
0%

[Escribir texto]

Eleccin:
Azitromicina vo
10 mg/kg/da 1 d y
posteriormente 5
mg/kg; 2-5 d

Ceftriaxona iv/ im
50mg/kg/24h; 2-5 d

Alternativa:
Cefixima vo

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i Qualitat)

8mg/kg/da/12-24h; 5
d

Ciprofloxacino vo
30mg/kg/da/12h; 5 d
TMP-SMX vo
8 mg
(TMP)/kg/da/12h; 35d
Bacteriemia/sepsis:
Ceftriaxona iv/ im 50100mg/kg/24h; 1014d

Yersinia spp

- Bacteriemia/sepsis
- Immunodeprimidos

Ampicilina
95.3%
Amoxi-clav
76.2%
TMP-STX
7.3%
Cefotaxima 0%
Ciprofloxacino
0%

E. coli

- E. coli enterotoxignico
- Bacteriemia/sepsis

NC

Eleccin:
TMP-SMX vo
5 (TMP)
mg/kg/da/12h; 5 d

Ciprofloxacino vo
30mg/kg/da/12h; 5 d
Bacteriemia/sepsis/i
nmunodeprimido:
Ceftriaxona iv/ im
75mg/kg/24h; 10-14
d

Eleccin:
Azitromicina vo
10 mg/kg/24h; 3 d
Alternativas:
Cefixima vo
8mg/kg/da/12-24h; 5
d

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i Qualitat)

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i Qualitat)

TMP-SMX vo
8 (TMP)
mg/kg/da/12h; 3 d

Ciprofloxacino vo
30mg/kg/da/12h; 5 d
Bacteriemia/sepsis
Ceftriaxona iv / im
50mg/kg/24h; 10-14
d

Vibrio cholerae

SIEMPRE

NC

Eleccin:
Azitromicina vo
10 mg/kg/24h 3 d
20mg/kg dosis nica
Alternativa:
Doxiciclina vo
4mg/kg/24h dosis
nica (>8 aoys)

Ciprofloxacino vo
30mg/kg/d/12h; 5 d

TMP-SMX vo
5 (TMP)
mg/kg/d/12h; 3 d

Giarda lamblia

- Presencia sntomas

- Asintomtico si:
Convivientes
Embarazadas
[Escribir texto]

NC

Eleccin:
Metronidazol vo
15 mg/kg/da/8h; 5-7
d
Alternativa:

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i Qualitat)

Manipuladores alimentos
Hipogammaglobulinemia
Fibrosis qustica

Tinidazol vo (>3
aos)
50 mg/kg/dosis nica

Albendazol vo
400mg/24h (1224meses:
200mg/24h); 5 d

Nitazoxanida$ vo
1-4 aos 100mg/12h,
4-11 aos
200mg/12h, y >12
aos 500mg/12h; 3 d
o
Paromomicina vo 2535 mg/kg/da 8h; 5-10
d

Cryptosporidium
parvum

- Immunodeprimidos
- Infeccin grave

NC

Eleccin:
Nitazoxanida$ vo
1-4 aos 100mg/12h,
4-11 aos
200mg/12h, y >12
aos 500mg/12h; 3 d
Alternativas:
Paromomicina vo
30 mg/kg/da; 10 d

Azitromicina vo
10 mg/kg/d/24h; 3-5
d

* Los datos de resistencia corresponden a los datos microbiolgicos de nuestro centro

durante los aos 2002-2008.
** Se recomienda no utilizar amoxicilina-clavulnico VO como tratamiento de eleccin por
riesgo de empeoramiento del cuadro gastrointestinal.
[Escribir texto]

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GASTROENTERITIS AGUDA EN
PEDIATRA

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i Qualitat)

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PGINES

i Qualitat)

ALINIA 20 mg/ml Suspensin oral y ALINIA 500 mg Comprimido; medicacin extranjera.

Dosis mximas recomendadas:

Antibitico
Albendazol
Amoxicilina-clavulnico (OR)
Amoxicilina-clavulnico (IV)
Azitromicina
Cefixima
Cefotaxima
Ciprofloxacino (OR)
Ciprofloxacino (IV)
Cloramfenicol
Doxiciclina
Fidaxomicina
Metronidazol
Nitazoxanida
Paromomicina
Tinidazol
Trimetoprim

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Dosis mxima diaria

400mg
3g
6g
1g
800mg
12g
1500mg
800mg
4g
200mg
400mg
2g
1g
4g
2g
320mg

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i Qualitat)

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i Qualitat)

DIARREA POR Clostridium difficile

Etiologa:
Clostridium difficile es un bacilo grampositivo anaerobio formador de esporas, no
invasivo y en algunos casos, productor de toxinas (A, B y actualmente se aade la
toxina binaria). Tradicionalmente se ha considerado el papel la toxina A enterotxica y
la toxina B citotxica, pero actualmente se consideran ambas como citotxicas,
inducen un aumento de la permeabilidad vascular y causan hemorragia. Adems, las
dos toxinas actan sinrgicamente en la destruccin de las clulas del tubo digestivo.
Es por ello que slo las cepas txigenicas de C.difficile son las que tienen relevancia
clnica. De hecho en algunos estudios se sugiere que la colonizacin por C.difficile no
toxignico puede prevenir la infeccin de Clostridium toxignico.

Epidemiologia:
El contagio se produce por va fecal-oral y causa infecciones comunitarias e
intrahospitalarias. sta ltima se produce a travs del personal sanitario y fmites,
habindose aislado C. difficile en manos personal sanitario, oxmetros, termmetros,
baeras y suelos. Los reservorios ms importantes se encuentran en hospitales,
geritricos y guarderas.
Tasa de colonizacin:
-

Recin nacidos y lactantes pequeos: 50-70%. El mecanismo de colonizacin

es controvertido, dado que no se ha visto realizado con la madre ni el parto y se
atribuye ms a una adquisicin del medio, a travs de portadores asintomticos,
principalmente el personal y material sanitario. Estos pacientes no presentan
clnica dado que los enterocitos inmaduros an no muestran receptores para la
toxina A (menores de 6 meses y un ao).
Mayores de 2 aos o adultos: < 5 %.En ltimos los estudios se ha observado un
aumento anual de incidencia entre nios entre 1 y 6 aos. La edad media de los
pacientes es de 4 aos y hasta casi un 70% padecen enfermedades de base o
reciben tratamientos crnicos. Se desconoce el motivo de este aumento de
prevalencia, que no tiene relacin con el hecho de haber recibido o no
antibioterapia previa. Por contra, en los pacientes de esta edad no se ha
observado aumento en el nmero de colectomias ni mortalidad derivadas de
esta
bacteria.

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i Qualitat)

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PGINES

i Qualitat)

Los factores de riesgo son por mayor exposicin al microorganismo o por cambio de la
flora intestinal del propio paciente.
-

Mayor exposicin:
o Hospitalizacin prolongada
o Contactos habituales colonizados

Cambio de flora intestinal:

o Tratamiento antibitico1.
o Enemas reiterados
o Colocacin prolongada de sonda nasogstrica
o Ciruga digestiva
o Insuficiencia renal
o Anticidos (inhibidores de bomba de protones)
o Enfermedad inflamatoria intestinal
o Inmunodeficiencia: trasplantes de precursores hematopoyticos o de
rgano slido, infeccin por el VIH

Sobre todo durante las ltimas 4-12 semanas. Entre los antibiticos asociados a un
mayor riesgo de adquisicin de C. difficile se encuentran (en orden decreciente):
clindamicina, cefalosporinas de tercera generacin, otros betalctamicos y
fluoroquinolonas.
Prevencin de la transmisin:
Aplicacin de precauciones de transmisin por contacto en paciente con infeccin por
C. difficile toxignico y han de mantenerse hasta 48 horas despus de finalizar la
diarrea. (En no productores de toxina no es necesario aplicar aislamiento)
La higiene de manos se realizar segn las recomendaciones de la OMS
(http://seguretatdelspacients.gencat.cat/web/.content/minisite/seguretatpacients/que_es
_la_seguretat_de_pacients/documents/cartell_5_moments_oms_catala.pdf)
y
preferentemente con agua y jabn, sobre todo despus del contacto con el paciente y
despus de salir de la habitacin. Las soluciones alcohlicas no son esporicidas.

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i Qualitat)

La limpieza de las habitaciones de pacientes con infeccin por C.difficile se har

siguiendo el Procediment de neteja i desinfecci dhabitacions de pacients amb
precaucions per a evitar la transmissi dinfeccions de la Direcci dHoteleria de
nuestro hospital:
Estas habitaciones estarn sealizadas con identificador rojo, enganchado al cartel de
aislamiento.Se siguen los mismos procedimientos que para la limpieza diaria y terminal
de habitaciones y baos, con las siguientes consideraciones:
Limpieza diaria
o Limpieza profunda previa con agua y detergente
o Desinfeccin con leja
o Dosificacin: 40ml de leja al 5%/Litro agua = 2.000 ppm de cloro.
Limpieza terminal cuando el paciente cambie de habitacin y al alta
o Limpieza profunda previa con agua y detergente
o Desinfeccin con leja
o Dosificacin:100ml de leja al 5%/Litro de agua = 5.000 ppm de cloro.
Limpieza de los baos: volcar un chorro de leja en el desage del inodoro,
lavabo y rejilla de la ducha.

Clnica:
La clnica que produce la gastroenteritis por C. difficile es similar al resto de
gastroenteritis, pero suele ser de caractersticas ms graves. Entre sus complicaciones
se encuentran el abdomen agudo y la sepsis. Cabe destacar que la diarrea puede no
estar presente en casos graves as como en casos de leo paraltico.
En un estudio reciente de un centro espaol la mayora de pacientes presentaban
antecedentes patolgicos (68,4%), tratndose, sobre todo, de enfermedad
oncohematolgica, cardiolgica, ciruga intestinal o antiguos prematuros, siendo un
15,8% adquiridas en la comunidad y la mayoria de ellos en contacto con el sistema
sanitario en el mes previo.
La tasa de recurrencias puede llegar a ser de hasta el 40% sin diferencias significativas
respecto al tratamiento antibitico que haya recibido el paciente (vancomicina 18,4%;
metronidazol 20,2%) con un riesgo en aumento a medida que se producen ms
recurrencias (a ms recurrencias, ms riesgo de recurrir de nuevo).

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i Qualitat)

Diagnstico:
El estudio de C. difficile estar indicado en nios >12 meses hospitalizados con diarrea
e inmunodeprimidos con diarrea.
En pacientes asintomticos no est indicado ni el estudio ni el tratamiento. En caso de
resultado positivo (deteccin de toxinas) en paciente sin clnica asociada no deber
tratarse.
En caso de deteccin antignica de GDH con deteccin de toxinas negativas, tampoco
ser necesario su tratamiento, ya que probablemente se trate de un paciente portador.
Si persistiera con clnica gastrointestinal se deber repetir la deteccin de toxinas, dada
que la sensibilidad de la prueba depende de la cantidad de toxina producida (si poco
tiempo de clnica, poca produccin, falso negativo en la tcnica).
El tratamiento antibitico no erradica la bacteria ni la toxina de las heces, por lo que no
se recomienda realizar coprocultivo de control en un paciente asintomtico despus de
haber sido tratado contra el C difficile.
Tcnica:
De eleccin se realiza la deteccin antignica del enzima GDH y de las toxinas A y B
mediante Enzimainmunoensayo o ELISA (S: 63-99%)
Puede efectuarse cultivo especfico anaerobio para C. difficile (S: 89-100%)
La deteccin por mtodos moleculares (PCR y similares) suele emplearse solamente
en contexto de brotes (no disponible en nuestro centro).
Tratamiento:
1. Suspender o desescalar antibioticoterapia, siempre que sea posible.
2. Valorar el uso de probiticos como prevencin ( no si paciente
inmunodeprimido). Reduce la incidencia de diarrea asociada a antibiticos,
aunque por ahora no existe suficiente evidencia sobre la prevencin de colitis
por Clostridium.
3. Evitar el tratamiento de la diarrea con frmacos antiperistlticos, opiceos,
inhibidores de bomba de protones.
4. Considerar tratamiento antibitico del cuadro
.- en los casos moderados-graves con alta sospecha clnica o
.- en casos de persistencia de clnica pese a suspender tratamiento
antibitico.
.- en pacientes inmunodeprimidos.
.- en pacientes ingresados.

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i Qualitat)

Tratamiento segn presentacin:

PRESENTACIN
Moderada o leve
que no responde

CARACTERSTICAS TRATAMIENTO
Metronidazol vo
30mg/kg/da/6h;
10d

Grave

Situaciones
especiales
(Ileostomia,
Hartman)
Recurrencias

1a recurrencia

2a y posteriores
recurrencias

Vancomicina vo 40
mg/kg/da/6h; 10d
+ metronidazol iv 30
mg/kg/d/6h 10das
Vancomicina vo
40mg/kg/da/6h;
10d +/- vancomicina
enemas retencin*
Idem primer
episodio.

vancomicina vo
40mg/kg/d 6h
durante 1 semana +
1 semana sin
tratamiento (repetir
3-4 ciclos o pauta
descendente 6-8
sem)
o
Fidaxomicina vo
6meses - <6 aos
32mg/kg/da/ 12h;
>6 aos 200mg/12
h; 10 d

*Enemas de vancomicina: Adultos: 0.5-1g/100ml SF/4-12h

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OBSERVACIONES
Si no respuesta en
5-7 d: vancomicina
vo 40mg/kg/da/6h;
10 d

Si no respuesta:
gammaglobulinas
IV 400 mg/kg/da
5d o 1g/kg/da 2d o
2 g/kg iv
dosis nica

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PGINES

i Qualitat)

FIDAXOMICINA
Es un antibitico macrocclico no absorbible con actividad bactericida frente a C.
difficile. Ha sido autorizado por la AEMPS y la EMA para el tratamiento de GEA
asociada a esta bacteria en adultos. Ha demostrado eficacia similar a la vancomicina
tanto en el primer episodio como en la recurrencia, presentando como ventaja una tasa
menor de recurrencias.
Su uso queda reservado para pacientes con una primera recidiva de la infeccin si
previamente no han recibido tratamiento con fidaxomicina; pacientes con un primer
episodio que deban continuar recibiendo tratamiento antibitico por va sistmica
(considerado de alto riesgo de provocar fracaso teraputico con las pautas
convencionales), y que presenten ms de uno de los siguientes factores de riesgo de
recurrencia: insuficiencia renal, ms de 10 deposiciones al da o leucocitosis > 15.000
mm3. Se contraindica en caso de leo paraltico
En Enero de 2011 la FDA aprob el uso de fidaxomicina como medicamento hurfano
para el tratamiento de la CDI en el paciente peditrico.
Otras alternativas:
- nitazoxanida (medicamento extranjero) vo 1-4 aos 100mg/12h, 4-11 aos 200mg/12h,
y >12 aos 500mg/12h 10d.
- rifamixina 20-30 mg/kg/d/6-12h, >12 anys 200mg/8h, 14d.
- trasplante de microbiota fecal (no disponible)

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i Qualitat)

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