Pdf-ohje

Terveysselvitys

Tyhjenn lomake

Luottamuksellinen

Ohjeita terveysselvityksen tyttmisest

Tyttk terveysselvityksen kaikki kohdat, mys kntpuolella olevat kysymykset.
Mikli terveysselvitys on tytetty puutteellisesti, joudumme palauttamaan sen tydennettvksi.
Vakuutuksenottajan nimi

Henkiltunnus/Y-tunnus

Vakuutettavan nimi

Henkiltunnus

Sopimusnumero

Vakuutussopimus perustuu tss terveysselvityksess annettuihin tietoihin.

Vakuutettava on vastuussa vastauksista silloinkin, kun joku toinen kirjoittaa ne hnen puolestaan. Vastaukset eivt tule sivullisten tietoon.
Kaikki kysymykset koskevat viitt (5) viimeksi kulunutta vuotta. Mikli vastaatte kysymykseen KYLL, pyydmme Teit tydentmn kysymyksen viereen tarkasti listiedot.
1. onko Teill tai onko Teill ollut?
MIk sairaus, oire, vika tai vamma?
sydmen tai verenkiertoelinten sairauksia, sydmen
rytmihiriit, kipua tai puristavaa tunnetta rinnassa?

Milloin todettiin ja milloin

Viimeisin hoitopaikka ja toimipiste
saitte hoitoa (kk/vuosi)?

Kyll
Ei
diabetes tai kohonneita veren sokeriarvoja?
Kyll
Ei
kohonneita veren rasva-arvoja? (esim. kolesteroli)
Kyll
Ei
reuma tai nivelsairaus?
Kyll
Ei
syp, kasvain tai pahanlaatuinen verisairaus?
Kyll
Ei
suoliston, maksan tai haiman sairaus?
Kyll
Ei
munuaissairaus?
Kyll
Ei
hoitoa vaativia mielenterveysongelmia
(esim. masennus, unihiri, ahdistuneisuus, jnnittyneisyys, paniikkihiri, burn out, symishiri,
psykoosi tai muita mielenterveysongelmia)?
Kyll
Ei
hoitoa vaativa alkoholiongelma?
Kyll
Ei
2. Oletteko kyttnyt tai kytttek huumeita
tai muita huumaavia aineita?
Ei

Kyll

Mikli vastaus joihinkin edellisist on KYLL, liittk mukaan kopiot sairauskertomuksista ja viimeisist laboratoriokokeiden tuloksista.
3. Onko Teille tehty Hiv-tutkimus (AIDS-koe)?
Kyll
Ei
Jos on tehty, ilmenik kokeessa HIV-tartunta?
Kyll
Ei
4. Onko Teill tai onko Teill ollut?
selk-tai iskiasvaivoja?

MIk sairaus, oire, vika tai vamma?

Milloin todettiin ja milloin

Viimeisin hoitopaikka ja toimipiste
saitte hoitoa (kk/vuosi)?

Kyll
Ei
niska-tai hartiaseudun kipuja?
Kyll
Ei
nivelvaivoja tai vammoja?
Kyll
Ei
kohonnut verenpaine tai verenpainetauti?
Kyll
Ei
virtsatie-tai eturauhasen sairaus?
Ei
akne?

Verenpainetaso hoidon aikana

Kyll

Kyll
Ei
Ihottuma tai ihon sairaus?
Kyll
Ei
migreeni tai lkriss kyntej vaatineita pnsrkyj?
Kyll
Ei
astma tai muu keuhkon sairaus?
Kyll
Ei
allerginen nuha tai allerginen silmtulehdus?

H-LO-00101-fi 11.2012

Kyll
Ei
muu kausiluonteinen tai ymprivuotinen nuha?
Kyll
Ei
muut allergiat tai muita allergiaoireita?

Mik allergia ja miten oireilee?

Kyll
Ei
poskiontelon tulehduksia?

Montako viimeksi kuluneen viiden (5) vuoden aikana?

Ei
suonikohjuja?
Ei

Kyll
Kyll

Seuraava sivu

Lomakkeen alkuun

Tulosta
5. Oletteko saanut jonkin sairauden tai oireen vuoksi
muita kuin lkrin antamia hoitoja (esim. psykologi, MIk sairaus, oire, vika tai vamma?
fysikaalinen hoito, naprapaatin tai kiropraktikon
hoito tai muita vastaavia hoitoja)?
Ei

Milloin todettiin ja milloin

Viimeisin hoitopaikka ja toimipiste
saitte hoitoa (kk/vuosi)?

Kyll

Kysymykset 68 naisille
6. Onko Teill tai onko Teill ollut gynekologisia
sairauksia (esim. vuotohiri, solumuutokset,
kuukautiskivut)?

MIk sairaus, oire, vika tai vamma?

Milloin todettiin ja milloin

Viimeisin hoitopaikka ja toimipiste
saitte hoitoa (kk/vuosi)?

Kyll
Ei
7. Oletteko raskaana?
Kyll
Ei
8. Oletteko aikaisemmin ollut raskaana?

Mit poikkeavaa?

Ei
Kyll
Jos olette, liittyik aiempiin raskauksiin jotain poikkeavaa?
Ei

Kyll

9. Oletteko nyt
sairauslomalla?

MIk sairaus, oire, vika tai vamma?

Milloin todettiin ja milloin

Viimeisin hoitopaikka ja toimipiste
saitte hoitoa (kk/vuosi)?

tykyvyttmyyselkkeell tai kuntoutustuella?

Kyll
Ei
10. 0letteko ollut viimeisen viiden (5) vuoden aikana
sairauslomalla yhtjaksoisesti yli 14 piv?
Kyll
Ei
11. Mik on pituutenne?
cm
12. Mik on painonne?
kg
13. Onko Teill sairauden, vian tai vamman
aiheuttama pysyv haitta?
Ei

Kyll

14. Kytttek snnllisesti jotain lkett?

Ei

Mik haitta?

Milloin todettiin ja milloin saitte hoitoa (kk/vuosi)?

MIk sairaus, oire, vika tai vamma?

Viimeisin hoitopaikka ja toimipiste

Milloin todettiin ja milloin

Viimeisin hoitopaikka ja toimipiste
saitte hoitoa (kk/vuosi)?

Kyll

1. lke
2. lke
3. lke
15. Onko tiedossanne jokin sellainen sairaus tai
sairauden oire, jonka vuoksi olette tll hetkell
tutkimuksen/hoidon tarpeessa?
Ei

Kyll

16. Oletteko ollut edell mainittujen lisksi

tutkittavana tai hoidettavana viimeksi kuluneen
viiden (5) vuoden aikana?
Ei

MIk sairaus tai oire?

MIk sairaus, oire, vika tai vamma?

Milloin todettiin ja milloin

Viimeisin hoitopaikka ja toimipiste
saitte hoitoa (kk/vuosi)?

Kyll

Kaikki kynnit lkrill, sairaalassa tai

laitoksessa, sairaalan poliklinikalla,
terveyskeskuksessa, tyterveysasemalla,
yksityisell lkriasemalla, A-klinikalla,
perheneuvolassa tai mielenterveystoimistossa
on mainittava.

Allekirjoitus
Suostumus
Suostun siihen, ett LhiTapiola ilmoittaa vakuutuksenottajalle terveydentilastani mahdollisesti johtuvat
rajoitukset tai jos vakuutusta ei voida mynt.
Valtuutus
Ilmoitan suostuvani siihen, ett minua tutkineet ja hoitaneet lkrit, sairaalat, terveyskeskukset,
neuvolat, tyterveyshuollon yksikt, mielenterveystoimistot ja yksityiset sairaanhoitolaitokset sek
toiset vakuutusyhtit ja vakuutus- ja elkelaitokset antavat tmn hakemuksen ja mahdollisen korvausasian ksittelemist varten tarpeellisia terveydentilaani koskevia henkiltietoja LhiTapiola Keskiniselle
Henkivakuutusyhtille ja LhiTapiola Keskiniselle Vakuutusyhtille. Tarvittavien tietojen hankkimiseksi
LhiTapiola Keskininen Henkivakuutusyhti ja LhiTapiola Keskininen Vakuutusyhti voivat luovuttaa
edell mainituille tahoille terveydentilaani ja vakuutustani koskevia yksilityj tietoja. Kansanelkelaitoksessa olevien tietojen osalta suostumukseni koskee vain korvausasian ksittelemiseksi tarvittavia tietoja.

Annan vieress olevan suostumukseni ja valtuutukseni

sek vakuutan antamani tiedot oikeiksi.
Paikka ja aika
Vakuutettavan allekirjoitus

Nimenselvennys