BORANG PERMOHONAN JAWATAN

PENYELIA / PEMBANCI
BANCI PENDUDUK & PERUMAHAN 2010

Letak Gambar
berukuran
pasport di sini
(Gambar tidak akan
dikembalikan)

SILA BACA KETERANGAN BERIKUT SEBELUM MENGISI BORANG

1. Sila isi satu salinan borang permohonan dan serah kepada pejabat Penolong Pesuruhjaya
Banci yang berkenaan.
2. Pegawai kerajaan yang sedang berkhidmat mesti mendapat kelulusan daripada Ketua
Jabatan /Majikan.
3. Pejabat Penolong Pesuruhjaya Banci tidak akan membiayai segala perbelanjaan
berhubung dengan permohonan dan temuduga.
4. Permohonan
yang
tidak
diisi
dengan
lengkap
dan
tanpa
salinan
sijil/diploma/ijazah/dokumen berkaitan tidak akan dipertimbangkan.
5. Calon yang berjaya diwajibkan membeli insurans berkelompok yang ditetapkan.
6. Sekiranya maklumat yang diisi didapati palsu, pejabat Penolong Pesuruhjaya berhak
menamatkan pelantikan anda serta-merta.

Permohonan Untuk Jawatan :

Penyelia / Pembanci*

Daerah Pentadbiran yang dipohon :

Berkebiasaan dengan kawasan :
(Taman/Kampung/Mukim)
Nama Penuh (Isikan Dalam HURUF BESAR):
Alamat Rumah :

No. Telefon :

Alamat Surat Menyurat :

(R)

Alamat Tempat Bekerja (bagi pegawai kerajaan)

(H/P)
Alamat Emel :

No. Telefon (Pejabat) :

*Potong yang tidak berkenaan

No. Kad Pengenalan (sila sertakan salinan KP) :

Jantina :

Lelaki / Perempuan*

Umur :

Tarikh Lahir :

Tempat Lahir :
Kerakyatan :
Keturunan :
Status :

Warganegara Malaysia / Bukan Warganegara*

Melayu / Cina / India / Lain-lain (Nyatakan :

)*

Bujang / Berkahwin*

Jenis Pengangkutan yang digunakan : Basikal / motosikal / kereta / lain-lain (nyatakan :

)*

Pengetahuan Bahasa / Dialek

Pertuturan :
Penulisan :
Pengalaman kerja :
Kelayakan Akademik Tertinggi : (Sila sertakan salinan sijil)
Tanda ( / ) di kotak yang sesuai
PMR/SRP/LCE
SPM/SPM(V)/MCE
STPM/HSC
DIPLOMA
IJAZAH

Kelulusan di peringkat :

SRP/PMR/SPM/STPM*

Mata Pelajaran

Gred

Bahasa Melayu
Bahasa Cina
Bahasa India
Bahasa Inggeris
Geografi
Matematik
Matematik Tambahan

Perakuan oleh Ketua Jabatan bagi pegawai kerajaan yang sedang berkhidmat
Saya menyokong/tidak menyokong permohonan di atas.
Tarikh :
Nama Ketua Jabatan dan Cop Rasmi
Pengakuan Pemohon
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar. Saya memahami
bahawa sekiranya ada di antara maklumat itu didapati palsu, perkhidmatan saya akan ditamatkan
serta-merta.
Tarikah :

Tandatangan Pemohon :

* Potong yang tidak berkenaan