Pensum til modul 2.

2: Det
hmatologiske system og
immunsystemet
F1. Blodet og de rde blodlegemer (Ralf Agger)
Gr rede for blodets overordnede funktioner
Blodets overordnede funktioner er at transportere gasser,
nringsstoffer, metabolitter, affaldsprodukter og hormoner. Blodet
transporterer immunforsvarets celler og molekyler. Ydermere srger
blodet for opretholdelse af konstant pH ved osmotisk tryk, fordeling af
varme, overfrsel af kraft, opretholdelse af homostasen, koagulation.
Blodets hovedopgave er at fungere som et transportsystem, og denne
transport omfatter blandt andet gasserne O2 og CO2, energikilder og
byggesten som glukose, aminosyrer og diverse fedtstoffer samt
affaldsstoffer som urea. Blodet transporterer ydermere varme og spiller
derfor en vigtig rolle i varmereguleringen.

Gr rede for blodplasmas produktion, hovedkomponenter

og deres funktioner
Blodet bestr normalt af cirka 45% celler og cirka 55% blodplasma.
Langt den overvejende del af cellerne er rde blodlegemer, og der er
cirka 500 gange flere rde blodlegemer end hvide.
Hvis blodet tappes i et glas uden tilstningsstoffer, vil blodet i lbet af
f minutter koagulere, men efter et stykke tid kan man ved
centrifugering isolere serum, som udgr den verste fase. Cellerne vil
befinde sig et stort koagel p bunden af glasset.
Hvis blodet tappes i et glas, som indeholder tilstningsstoffer, der
forhindrer blodet i at koagulere, kan man umiddelbart efter tapningen

isolere blodplasma ved centrifugering. Plasma indeholder alts de

proteiner, som benyttes til koagulationen (fx fibrinogen).

Skitsr de forskellige blodcellers udvikling, hvor den

foregr, og hvordan den kontrolleres
Efter fdslen produceres blodcellerne i knoglemarven. Produktionen af
de forskellige blodceller styres af nogle hormoner (hmopoietiske
cytokiner), som hedder GM-CSF, G-CSF, M-CSF og EPO. EPO stimulerer
produktionen af de rde blodlegemer.
De modne erytrocytter mangler nucleus og kan derfor ikke dele sig.
Dette er grunden til, at produktionen af nye erytrocytter sker ved
deling af stamceller. I fosterstadiet dannes erytrocytterne for det
meste i hepar og spleen, men nr fdslen kommer tttere p, gr
dannelsen af blodceller efterhnden over til knoglemarven. Efter nogle
celledelinger har proerytroblasterne ndret karakter, s de p den
mde er prdetermineret til at blive erytrocytter. Ved de efterflgende
celledelinger dannes celler, som gradvist fyldes med hmoglobin, og
nr hmoglobinkoncentrationen nrmer sig den vrdi, der ses i
modne erytrocytter, tilbagedannes nucleus, mens resterne
transporteres ud af cellen. Nu indeholder de umodne erytrocytter ikke
lngere nucleus, men de indeholder imidlertid nogle ribosomer, som
giver retikulocytterne et kornet udseende. Retikulocytterne indeholder
rna-rester, og derfor kan de fortstte hmoglobinproduktionen. De
modnes i lbet af 1-2 dage til frdige erytrocytter. Bde
retikulocytterne og de modne erytrocytter forlader knoglemarven ved
at passere gennem store porer mellem kapillrernes endothelceller,
hvorved de kommer over i blodet.
Knoglemarvens stamceller er udgangspunktet for blandt andet to
cellelinjer, som gennem flere celledelinger udvikler sig til leukocytter.
En af cellelinjerne har granulocytter og monocytter som slutprodukter,
mens den anden cellelinje frer til dannelsen af lymfocytter.
Granulocytter og monocytter dannes kun i knoglemarven, mens de
fleste umodne lymfocytter forlader knoglemarven ved slutningen af
fostertilstanden og i den frste periode efter fdslen. Derefter vandrer
de til lymfatisk vv i lymfeknuder, spleen, tonsiller, thymus, tarmen og
andre organer, hvor de efter repeterede celledelinger ender som
modne lymfocytter.

Gr rede for erytrocyttens karakteristika, funktion og

livscyklus
Erytrocytter har en sjov facon, og de kan folde sig sammen og folde sig
ud igen. Deres srlige facon giver blandt andet en stor overflade til
udveksling af ilt med omgivende plasma, og faconen giver ydermere
mulighed for stabling af erytrocytterne i minde blodkar samt
fleksibilitet. Fleksibiliteten ses ved, at erytrocytten let kan bjes og
strkkes ved gennemgang af helt sm kapillrer.
Antallet af erytrocytter er lige s stort som det samlede antal af alle
andre celletyper i organismen, og der befinder sig cirka 25.000
milliarder erytrocytter cirkulerende i vores blodkar. Erytrocytternes
funktion bestr i at transportere O2 fra lungerne til organismens celler
ved hjlp af hmoglobin (et O2-bindende molekyle) samt at
tilrettelgge transporten af CO2 den modsatte vej. Man kan p en
mde betragte erytrocytter som sm poser fyldt med hmoglobin.
Erytrocytten starter som pro-normoblast, derefter tidlig
normoblast, intermedir normoblast, sen normoblast og til sidst
rde blodceller. Denne produktion af rde blodlegemer er afhngig af
EPO, som er en hmopoietisk faktor.
Erytrocyttens gennemsnitlige levetid i cirkulationen er cirka 9-10 dage,
hvorefter den fagocyteres.

Angiv den omtrentlige intravaskulre levetid for rde

blodlegemer og blodplader
Erytrocytterne har en levetid i blodet p omkring 120 dage, fordi de
ikke bestr af nucleus til at opretholde sig. De vil derfor blive drligere
til at transportere O2 rundt i kroppen. Makrofagerne i spleen, hepar og
andet lymfatisk vv optager hmoglobin fra de delagte erytrocytter,
hvorefter hmoglobinet bliver nedbrudt til aminosyrer, jern og
bilirubin. Jernet bliver transporteret med blodet til den rde
knoglemarv, hvor det bliver genbrugt.

Gr overordnet rede for hmoglobins opbygning og

funktion
Hmoglobin brer en jernholdig organisk gruppe kaldet HM-gruppen
og bestr af to beta-kder og to alfa-kder. Nr der er bundet ilt,
ndres konformationen af molekylet sig en lille smule.
Hmoglobin er opbygget af 4 subunits, som hver bestr af en
polypeptidkde, hvortil der er tilknyttet en hmgruppe. De 4
polypeptidkder i hmoglobin er alle af globintypen og er parvist ens.
Over 90% af hmoglobinmolekylerne hos det voksne individ er
hmoglobin A, som bestr af to ens alfa-kder og to ens beta-kder.
De forskellige hmoglobinmolekyler indeholder forskellige
globinkder, som kodes af forskellige gener, men kderne er
strukturelt og evolutionrt relaterede og har mange identiske
aminosyrer.
Hmoglobinet udgr omkring 95% af erytrocytternes intracellulre
protein, og antallet af hmoglobinmolekyler per erytrocyt er cirka 280
millioner.

Opsummr de normale kontrolprocesser, som regulerer

produktionen af rde blodlegemer
Dannelsen af de rde blodlegemer styres ved hypoxi p grund af lavt
erytrocytantal, lavt niveau af O2 til rdighed for blodet eller get
forbrug af O2.
Anbefalet lsning: Ls generelt om blodplasma, blodets overordnede
funktioner, erytrocytter, blodplader og hmoglobin i jeres biokemi-,
fysiologi- og histologibog.

F2. Anmi 1 (Ralf Agger)

Forklar ordet anmi, og beskriv de mekanismer, der
ligger bag ved udviklingen af anmi.
Anmi betyder, at der er nedsat koncentration af hmoglobin i blodet.

Anmi er en reduktion af koncentrationen af de rde blodceller og

dermed den iltbrende dygtighed, som er hmoglobin.
Anmi kan opst som en selvstndig sygdom, men for det meste er
anmi en tilstand, der har udviklet sig som en komplikation til en
anden tilstand eller sygdom.
Den jvnligste rsag til anmi er bldning, og denne form for anmi
kan vre akut eller kronisk. En akut anmi kan vre forrsaget af et
akut blodtab efter fx en ulykke, en operation eller en fdsel. En kronisk
anmi er forrsaget af sm/mindre hyppige bldninger, som fx ses
ved kraftige menstruationer eller som bivirkning til gigtmedicin, der
kan give smbldninger fra mave og tarm eller endog medfre et
egentligt mavesr.
Andre rsager til anmi kan blandt andet vre mangel p B12-vitamin
eller folinsyre. Ydermere kan rsagen vre sygdomme i knoglemarven.

Opsummr hvorledes patienter med anmi prsenterer

sig klinisk.
De kliniske fund ved anmi er trthed, takykardi, dyspn og
svimmelhed. Ved objektiv undersgelse vil man kunne se bleghed.

Forklar, hvorledes anmier kan klassificeres p basis af

erytrocytternes strrelse, og nvn de almindelige rsager
til mikrocytr, normocytr og makrocytr anmi.
Anmier kan inddeles efter forskellige kriterier, som blandt andet er
cellevolumen (erytrocytmiddelvolumen, MCV).
Den almindeligste rsag til mikrocytr anmi er jernmangel.
Den almindeligste rsag til normocytr anmi er for lav produktion af
EPO.
Den almindeligste rsag til makrocytr anmi (megaloblastr
anmi) er vitamin B12-mangel og folsyre-mangel.

Opsummr rollerne for jern, B12-vitamin og folsyre i

hmopoiesen, og gr for hvert enkelt af disse stoffer rede
for, i hvilke fdevarer de findes, hvorledes optagelsen i
kroppen foregr, og hvad hovedrsagerne er til, at mangel
p disse stoffer kan opst
Jern
Jern findes i fisk, kd, rosiner FLERE!
Jern absorberes fra tarmen som organisk hmjern og som uorganisk
ferrojern, Fe2+. Hmjern i kosten stammer fortrinsvis fra hmoglobin
og myoglobin i kd. Hmgruppen frigres fra peptiddelen i tarmen ved
proteolytisk fordjelse. Uorganisk jern stammer fortrinsvis fra kostens
plantedele. Optagelsen er meget afhngig af fdens bestanddele og af
kroppens eksisterende jerndepoter.
Nr jernet er optaget fra tarmen, kan det oplagres i enterocytten eller
blive distribueret med blodet til oplagring i andre vv. Jern
transporteres og oplagres som Fe3+ og s vidt muligt bundet til
transportproteiner samt oplagringsproteiner.
I blodbanen bres jern af transportproteinet apotransferrin, og nr
apotransferrin er i kompleks med Fe3+, kaldes det transferrin.
Transferrin brer jernionerne til de vv, som har behov for jern.
Optagelsen af jern lettes, hvis man indtager jern under surt milj som
for eksempel ved at drikke appelsinjuice. Uorganisk jern optages ikke
srlig godt i kroppen. Der findes forskellige molekyler, som kan binde
jern, s det ikke kan optages srlig godt. Transferrin er den primre
jern-transportr.
Jernmangel kan forekomme, fordi vi ikke er srlig gode til at optage
jern fra kosten. Det er mindre end 10% af kostens jern, som udnyttes.
Det kan ogs forekomme hos menstruerende kvinder, gravide kvinder
og brn, som vokser, da de har et ekstra stort behov for jern. Serum
ferritin (fungerer som en buffer for jern. Det opsuger og kan afgive
efter behov. Kan indeholde cirka 4500 jern-ioner) er en god markr for
kroppens jernstatus, og den er bedre end hmoglobinet, fordi
hmoglobinet frst falder i allersidste jeblik. Hvis man kigger p
ferritin-niveauet, er det sdan, at mange danske kvinder har det, man

kalder for lavt jernstatus. Vi skal indtage omkring 10 mg jern om

dagen, for s er vi nsten sikre p at optage det jern, vi skal, som er 1
mg jern per dag.
B12-vitamin
De vigtigste kilder til B12-vitamin er kd, mejeriprodukter, st, g og
fisk.
B12-vitaminet dannes udelukkende af bakterier.
Der findes et B12-vitamin lager i kroppen, som kan holde i cirka 2 r.
B12-vitamin er forndent for en almindelig nydannelse af erytrocytter.
B12-vitamin absorberes kun fra den sidste del af tyndtarmen og kun
efter frst at have bundet sig til intrinsic factor (et kulhydratholdigt
protein), som produceres i ventriklens parietalceller. I fden er B12vitaminet i mange tilflde bundet som prostetisk gruppe i enzymer og
m frigives fra proteindelen af enzymerne. Frit B12-vitamin bindes i
ventriklen af R-faktorer, som beskytter vitaminet mod syredenaturering
ved at danne et syrestabilt kompleks med vitaminet. I duodenum vil
pancreatiske proteaser bevirke nedbrydning af R-faktorerne, hvilket
medfrer, at B12-vitaminet er frit til at blive bundet af en intrinsic factor.
Denne intrinsic factor beskytter vitaminet ved at danne et
proteasestabilt kompleks.
Vitamin B12-mangel kan medfre pernicis anmi, hvor parietalcellerne
i maveslimhinden elimineres.
Folsyre
Gode kilder til folsyre frst og fremmest er r lever, dernst spinat,
grnkl, rdbedeblade mm. Folsyre forekommer alts bde i animalske
og vegetabilske fdevarer.
Der findes et folsyre-lager i kroppen, som kan holde i cirka 4 mneder.
Anbefalet lsning: ABC of Clinical Haematology 3rd ed. Chapter 1:
Drew Provan: Iron Deficiency Anaemia ABC of Clinical Haematology 3rd
ed. Chapter 2: Victor Hoffbrand, Drew Provan: Macrocytic Anaemias
(ABC of Clinical Haematology 3rd ed. kan lses og downloades gratis

kapitelvis via AUB) I kan ogs lse om anmi i flere af jeres

lrebger, bl.a. fysiologibogen. Der findes ogs masser af ldig info p
nettet, eksempelvis http://en.wikipedia.org/wiki/Anemia.

F3. Anmi 2, hmoglobulinopatier (Ralf

Agger)
Forklar kort rsagerne til talassmi og seglcelleanmi
Talassmi
Talassmi er resultatet af en reduceret produktion af normale alfakder og beta-kder. Man kan derfor have beta-talassmi og alfatalassmi (autosomal recessiv nedarvning).
Seglcelleanmi
Ved seglcelleanmi sker der en produktion af hmoglobin S, og
glutaminsyre er blevet udskiftet med valin i n enkelt position.

Skitsr disse sygdommes globale udbredelse

Hmoglobin-anomalier er mest udbredt i subtropiske og tropiske
omrder.

Beskriv de genetiske forhold ved talassmi og

seglcelleanmi
Talassmi
Man kan vre brer af sygdommen.
Alfa-talassmi er en autosomal recessiv nedarvning.
Seglcelleanmi
Man kan vre brer af sygdommen.
Det er en autosomal recessiv nedarvning.
Prnatal genetisk diagnose er mulig.

Opsummr de sociale, personlige og familire

konsekvenser af disse sygdomme
Gr rede for sammenhngen mellem etnicitet og
talassmi og seglcelleanmi
Anbefalet lsning: ABC of Clinical Haematology 3rd ed. Chapter 3:
David J Weatherall: The Hereditary Anaemias
I kan ogs lse om hmoglobulinopatierne (talassmi og
seglecelleanmi) i flere af jeres lrebger bl.a. genetikbogen. Se
ogs p nettet: http://en.wikipedia.org/wiki/Sickle_cell_anemia og
http://en.wikipedia.org/wiki/Thalassaemia

F4 Koagulationssystemet (Trine Fink)

Beskriv de normale hmostatiske mekanismer og
hvorledes de testes med laboratorieundersgelser.
Ved hmostase forsts alle de mekanismer, som bidrager til at
standse bldning efter en karskade. Hmostasen kan inddeles i 3
forskellige trin, som er kontraktion af det skadede blodkar,
trombocytterne agglutinerer (danner en prop) og blodkoagulation.

Kontraktion af det skadede blodkar (vasokonstriktion,

vaskulr kontraktion)
Der sker en kontraktion af de glatte muskelceller i karret, hvorved
blodkaret trkker sig sammen, og blodstrmmen reduceres.
Kontraktionen skyldes lokale nervestyrede reflekser, direkte mekanisk
pvirkning af glatte muskelceller og frigrelse af vasoaktive substanser
fra beskadiget vv og beskadigede trombocytter (tromboxan A2 og
serotonin).
Vasokonstriktion er srlig effektiv ved arterioler, fordi de indeholder
mange glatte muskelceller, som er ndvendige for den myogene
reaktion.

Trombocytterne agglutinerer (dannelsen af en blodprop)

I dannelsen af en blodprop sker der nogle koagulationskaskader, og
koagulationsfaktorerne er proteaser.
Nr endotellaget delgges ved en karskade, binder trombocytterne
sig til det blotlagte bindevv ved, at von Willebrands faktor danner
bror mellem receptorer p trombocytternes overflade og bindevvets
kollagenfibre. Derefter udskilles de mange aktive stoffer, som
trombocytterne har lagret i vesiklerne, og blandt de frigjorte stoffer er
ADP. ADP pvirker trombocytterne, sledes at deres overflade bliver
klbrig, hvilket medfrer, at der fastgres flere trombocytter til dem,
der frst bandt sig til kollagenfibrene. Disse trombocytter vil ogs
udskille ADP, og processen fortstter dermed (koagulationskaskade).
Trombocytterne danner i denne situation tromboxan A2, som forstrker
agglutineringen af blodplader direkte, men ogs indirekte ved at
stimulere frigrelsen af ADP.
Blodproppen starter med at vre lst opbygget, men kort efter at
karskaden er indtruffet, indledes blodets koagulation, og dermed
dannes der et netvrk af fibrintrde i og omkring proppen. Proppen
forstrkes alts, s den ikke giver efter for blodtrykket. Fibrin dannes
ved, at fibrinogen omdannes til fibrin, og dette katalyseres af thrombin.
Hele koagulationskaskaden gr ud p, at vi fr aktiveret fibrin, s der
kan blive dannet thrombus (blodsamling).

Blodets koagulation
Fra man begynder at blde, gr der et par minutter, og s ophrer
bldningen, fordi blodet koagulerer. Det sker ved, at det oplselige
plasmaprotein fibrinogen omdannes til et netvrk af uoplselige
trdagtige molekyler kaldet fibrin. Fibrintrdene opfanger blodlegemer,
og der dannes et koagel. Efter en halv til en hel time trkker koaglet
sig sammen, hvorved forseglingen forstrkes yderligere ved, at
srrandene trkkes mod hinanden.

I blodet og

i vvene

findes
substanser,
som
stimulerer

koagulationen, og substanser, som inhiberer koagulationen. Mange af

de faktorer, som stimulerer koagulationen, betegnes ofte med romertal
(faktorerne I-XIII). Fibrinogen er faktor I, mens prothrombin er faktor II.
Ved koagulationen omdannes fibrinogen til fibrin, ved at thrombin
spalter peptider fra fibrinogenmolekylet. Derefter kdes
fibrinmolekylerne sammen, polymeriseres, sledes at der dannes lange
trde. Efterhnden dannes der strke kemiske bindinger mellem
fibrintrdene, hvorved koaglet stabiliseres. Denne stabilisering
fremskyndes af faktor XIII, som aktiveres af thrombin.

Giv eksempler p erhvervede og medfdte (genetiske)

sygdomme i koagulationssystemet og nvn de kliniske
trk, som adskiller bldning p grund af trombocytopeni
fra bldning p grund af sygdomme i
koagulationssystemet.
Sygdomme i koagulationssystemet kan vre trombocytopeni, hvor
man har for f blodplader i kroppen. Dermed blder man fra venoler og
kapillrer. Flere forhold kan medfre trombocytopeni, og det er blandt
andet en nedsat produktion af trombocytter i knoglemarven som flge
af kemoterapi eller en mutation i genet for trombopoietin (stimulerer
modning af megakaryotcytter). Andre forhold er en nedsat
trombocytlevetid p grund af en infektion eller en autoimmun reaktion.
Behandlingen indebrer blandt andet friske blodtransfusioner og
fjernelse af milten, men det er ikke altid muligt at behandle rsagen.
Sygdomme i koagulationssystemet kan vre trombocytopati, hvor
man har nedsat funktion af de eksisterende trombocytter.
Trombocytopati kan skyldes indtagelse af acetylsalicylsyre. Andre
rsager er arvelige defekter i de komponenter, som deltager i
hmostasen. Eksempler p arvelige trombocytopatier er von
Willebrands sygdom (skyldes nedsat produktion eller nedsat funktion af
von Willebrand-faktoren), Bernard-Souliers syndrom (sjlden,
autosomal recessiv sygdom) og Glanzmanns sygdom (sjlden,
autosomal recessiv sygdom).
De fleste koagulationsfaktorer produceres i leveren, men ved alvorlig
leversvigt kan det derfor g ud over koagulationssystemets effektivitet
med bldningstendens til flge.
Et eksempel p en sygdom i koagulationssystemet er K-vitaminmangel.
Vitamin-K produceres af tarmbakterier og er fedtoplseligt. Det
opsuges fra tarmen sammen med fedt, og derfor kan der opst mangel
p vitaminet, hvis fedtabsorptionen er mangelfuld. Den hyppigste
rsag til mangelfuld fedtabsorption er reduceret tilfrsel af galde til
tarmen p grund af galdesten, tumorer eller nedsat galdeproduktion.
get bldningstendens hos personer med leversygdom kan bde
skyldes nedsat produktion af koagulationsfaktorer i levercellerne og
mangelfuld absorption af K-vitamin.

Mangel p koagulationsfaktorerne VIII og IX kaldes hmofili.

Sygdommen, hvor man har medfdt mangel p faktor VIII, arves Xbundet recessivt og optrder s godt som udelukkende hos mnd.
Bldning indtrffer almindeligvis kun i forbindelse med skade, men
selv sm skader kan resultere i katastrofale bldninger.

Forklar virkemden for de flgende antikoagulanter:

Aspirin, heparin, warfarin and thrombininhibitorer.
Antikoagulanter hmmer funktionen eller syntesen af
koagulationsfaktorer.
Aspirin
Aspirin virker ved at hmme dannelsen af tromboxan A2 i
trombocytterne, og derved kan man hindre dannelsen af
pladetrombose (blodprop).
Heparin
Heparin er en naturligt forekommende glukosaminoglykan, der binder
til antithrombin. Nr der er heparin tilstede, bliver effekten af
antithrombin IIII forstrket, s det bedre binder og hmmer
serinproteaserne thrombin, faktor X, faktor XI, faktor XII og faktor IX.
Derved forlber koagulationskaskaden ikke. Heparin dannes af de
basofile mastceller.
Warfarin
Warfarin hrer under gruppen coumariner (rottegift) og medfrer
hmning af produktion af flere koagulationsfaktorer. Warfarin hmmer
K-vitaminets virkning og reducerer dermed koncentrationen af flere
koagulationsfaktorer. Warfarin anvendes i omfattende grad til at hindre
trombedannelse.
Warfarin er et antikoagulantium. Warfarin virker ved, at der sker en
syntese af inaktive former af de vitamin K afhngige
koagulationsfaktorer, som er II, VII, IX og X. Denne syntese foregr i
leveren. Biotilgngeligheden er nsten 100%, og der sker en hepatisk
metabolisering, som blandt andet er via CYP2C9. Indikationerne er
forebyggelse af tromboflebitis og tromboemboliske komplikationer.

Maksimal antikoagulant virkning indtrder 36-72 timer efter indgift af

warfarin.
Thrombin-inhibitorer
Der findes hirudin, som er en direkte thrombin-inhibitor. Den hmmer
trombinaktiviteten, bde p den katalytiske og den anionbindende
plads p molekylet.
Anbefalet lsning: Baynes: Hemostasis and thrombosis eller Marks:
kap 45. Guyton: Hemostasis and blood coagulation eller Sand: Blodet
Basal og klinisk farmakologi: Antitrombotisk behandling

Caselringsml vedr. erytrocytter, anmier og

koagulationssystemet
Describe the macroscopic anatomy of the spleen
(systematic description of the organ, its location and
relationships)
Spleen er et bldt, indkapslet organ, som i gennemsnit er 12 cm langt.
Det er placeret i regio hypochondriaca sinister mellem ventriklen og
diaphragma. Den vre overflade af spleen er glat og konveks og i
overensstemmelse med den konkave overflade af diaphragma.
Tilstdende organer danner impressioner p den viscerale overflade af
spleen - den gastriske impression (ventriklen), den renale impression
(ren sinister) og kolik impression (venstre kolikbjning af intestinum
crassum).
En kapsel af tt bindevv omgiver spleen og er dkket af en sers
membran, det viscerale peritoneum.

Recognise the terms commonly used in describing

abnormalities in blood counts and films and explain what
they mean

Outline the normal control of bone marrow function, and

the consequence of failure
List the data routinely provided on a full blood count,
explaining abbreviations commonly used and the units of
measuremeant
-

B-Neutrofilocytter = infektionstal
B-Lymfocytter = infektionstal
B-Monocytter = infektionstal
B-Eosinofilocytter = infektionstal
B-Basofilocytter = infektionstal
B-Hmoglobin = Blodprocent
B-Leukocytter = infektionstal
P-Amylase = enzym
P-Creatininium = nyrefunktion
P-CRP (C-Reaktivt Protein) = infektionstal
P-Kalium = salt
P-Natrium = salt
P-ALAT (Alanin-aminotr.) = levertal
P-Basisk Phosphatase = levertal
P-Glukose = sukker
Hb(B)-Hmoglobin A1c (IFCC) =Langtidssukker
B-Hmoglobin A1C (DCCT) = Langtidssukker
B-Trombocytter = blodplader
P-B12 (Cobalaminer) = B 12 vitamin
P-Folat = B 6 vitamin/ folinsyre
P-Glukose,middel (fra HbA1c) = Sukkergennemsnit
P-Cholesteroler = kolesterol
P-Cholesterol, HDL = Kolesterol
P-Cholesterol, LDL = Kolesterol
P-Cholesterol, VLDL = Kolesterol
P-Triglycerid = Kolesterol
P-Koagulation (II+VII+X) = INR
P-25-Hydroxy-vitamin D3 + D2 = D vitamin
P-LD (Lactat-dehydrogenase) = Levertal
P-PSA, Prostataspecifikt Antigen total = Prostata
Pt-U-Albumin / U-Creatinin, Ratio = Nyrepvirkning af BT
U-Albumin = Nyrepvirkning af BT
U-Creatininium = Nyrepvirkning af BT

Nr man fr taget en blodprve, glder det om, at resultatet helst skal

ligge indenfor normalvrdien. Normalvrdien kan variere fra hospital
til hospital, da det kommer an p, hvilke mlemetoder der bruges. Nr

man fr en kopi af sine blodprver, vil der st, hvilken normalvrdi de

forskellige blodprver har.
Nr man fr taget en blodprve, kigger man blandt andet p ens
hmoglobinkoncentration. Har man et lavt niveau af hmoglobin,
tyder det p blodmangel.
Man kigger ogs p ens koncentration af leukocytter, da de fortller
noget om kroppens evne til at modst infektioner. Hvis antallet af
leukocytter er for lavt, fortller det, at kroppen kan f eller har
problemer med at forsvare sig mod og bekmpe diverse sygdomme.
Er antallet af leukocytter derimod for hjt, kan det vre et udtryk for,
at man har en infektion. Man gr ogs ind og kigger p undertyperne
af leukocytter, da de kan fortlle noget om infektionstypen, og man vil
ydermere kunne aflse, hvilke undertyper af leukocytter man har for
mange eller for lidt af. Af undertyper er der tale om lymfocytter,
neutrofilocytter, basofilocytter, eosinofilocytter og monocytter.
Man kigger ogs p ens koncentration af trombocytter, da de er med til
at opretholde blodets evne til at strkne. For lavt antal trombocytter
kan medfre en strre bldningstendens og kan forrsage, at man
lettere fr bl mrker eller nseblod.

F5. Immunsystemets erkendelse af verden

(Ralf Agger)
Gr rede for hvad der forsts ved medfdt og erhvervet
(adaptivt) immunforsvar

Medfdt immunforsvar
Det medfdte immunforsvar skal opfattes som det, der ligger klart
allerede forud for frste eksponering for en given mikroorganisme. Det
trder dermed i kraft lige fra starten af en infektion, men den
beskyttelse, det giver organismen, forbedres ikke for hver gang, man
inficeres af en given mikroorganisme. Med andre ord slr det innate
immunforsvar til med samme styrke og p samme mde hver gang,
man udsttes for den pgldende mikroorganisme.
Det innate immunforsvar benytter sig dels af humorale komponenter,
dels af cellulre funktioner. De humorale komponenter er blandt andet
komplementsystemet og de naturlige antistoffer. De cellulre
funktioner er blandt andet B-1-celler, NK-celler, makrofager, neutrofile
granulocytter og dendritiske celler.
Adaptivt immunforsvar
Det adaptive immunforsvar tilpasser sig til mikroorganismen og leverer
et kraftigere og mere specifikt immunrespons hver gang, det udsttes
for samme mikroorganisme. I modstning til det innate immunforsvar
reagerer det adaptive immunforsvar p specifikke strukturer p
specifikke molekyler, og derfor er det ndvendigt for det adaptive
immunforsvar at lre et nyt infektist agens at kende. Anden gang
man udsttes for samme agens, findes der i organismen mange B-

celler og T-celler, som kan reagere mod antigener fra dette agens. Man
siger derfor, at det adaptive immunforsvar udviser hukommelse, og
man kalder de eksisterende specifikke B-celler og T-celler for memoryceller eller hukommelsesceller.
Det adaptive immunforsvars humorale komponent bestr af
affinitetsmodnede antistoffer. Disse er kendetegnet ved at vre kodet
fra gener, der undergr mange mutationer, som det tager tid at
generere. De cellulre funktioner i det adaptive immunforsvar er Blymfocytter og T-lymfocytter. B-lymfocytterne kan udvikle sig til
plasmaceller. T-lymfocytterne findes som T-hjlper-celler og
cytotoksiske T-celler.
Det adaptive immunforsvar ger frekvensen af celler, som kan reagere
mod det aktuelle agens. Dette sker gennem klonselektion. Det
adaptive immunforsvars B-2-celler er i stand til lbende at frembringes
antistoffer med bedre og bedre antigenbindende egenskaber.

Gr kort rede for hvorledes det innate immunsystem

genkender verden.
Det innate immunforsvar reagerer ikke med specifikke stoffer eller
specifikke infektise agenser. Det genkender derimod generelle
mnstre af molekyler, som gr igen p mange infektise agenser.
Genkendelsen sker ved hjlp af srlige mnstergenkendende
receptorer.
Bakterierne eller deres produkter bliver bundet til cellulre receptorer
og oplselige molekyler, som genkender molekylre mnstre p
inficerede mikroorganismer. De genkendte mnstre kan enten vre
proteiner, kulhydrater, lipider, nukleinsyrer eller kombinationer heraf. I
mange tilflde er bindingen mellem de mnstergenkendende
receptorer og individuelle ligandmolekyler af lav affinitet. Til gengld
bestr disse receptorer af flere kopier af de mnstergenkendende
domner, hvilket frer til dannelse af multiple forbindelser med
ligander bestende af mange repeterede sekvenser. Derved forstrkes
bindingsreaktionen.
Den bedst karakteriserede kulhydratbindende receptor er
makrofagernes mannosereceptor, hvis kulhydratbindende domner

binder til sukkerenheder p en mde, som er afhngig af Ca2+-ioner.

Mannosereceptoren udtrykkes primr p monocytter og makrofager,
men den findes ogs p dendritiske celler.
ENDO-180 og DECTIN-1 er to andre kulhydratbindende cellereceptorer.
ENDO-180 har specificitet for sukkerenheder og kollagen og udtrykkes
p makrofager og granulocytter. DECTIN-1 har specificitet for
glukoseholdige polymerer og findes p makrofager, neutrofile
granulocytter og dendritiske celler.

Oprids kort funktionen af Toll-lignende receptorer

Hos mennesker bestr familien af Toll-lignende receptorer af 10
medlemmer, som genkender et vidtrkkende spektrum af mikrobielle
strukturer. Disse strukturer kan vre bakterielt lipopolysakkarid (TLR4
og TLR2), bakterielle cellevgskomponenter, zymosan fra grceller
(TLR2), flagellin (TLR5) og bakterielt DNA (TLR9). Toll-lignende
receptorer findes p stort set alle immunceller, hvilket vil sige p
makrofager, granulocytter, dendritiske celler, NK-celler, B-celler og Tceller. Toll-lignende receptorer anses for at vre af central betydning
for organismens evne til at overleve infektioner.
TLR3, TLR7, TLR8 og TLR9 kan fungere som intracellulre
mnstergenkendende receptorer, som igangstter et kontraangreb
imod de indtrngende patogener, der formerer sig inden i
vrtscellerne.
Nogle virus har dobbeltstrenget RNA som arvemateriale, hvilket blandt
andet genkendes af TLR3. Andre virus har enkeltstrenget RNA som
arvemateriale, hvilket genkendes af TLR7 og TLR8.
Aktivering af TLR9 frer til transskriptionel opregulering af
proinflammatoriske cytokiner og interferoner.

Forklar hvad en epitop er og gr rede for forskellen

mellem B- og T-celle epitoper
Epitoper er et andet ord for antigene determinanter. Det er sm dele,
som udgr bindingssteder for antistoffer eller T-cellereceptorer.

Der er flere fundamentale forskelle mellem antigene epitoper, som

genkedes af henholdsvis antistoffer (herunder B-cellereceptorer) og Tcellereceptorer. Antistoffer genkender intakte makromolekyler, som
findes p overfladen af mikroorganismer, celler eller i oplselig form.
Antistoffer kan sledes bde genkende konformationelle og linere
epitoper. Heroverfor str T-cellereceptoren, som kun genkender
fragmenter af antigene proteiner i form af peptider prsenteret p
MHC-molekyler. T-cellereceptoren kan sledes kun genkende linere
epitoper.
Anbefalet lsning i Agger et al. "Immunologi", Munksgaard 2011:
Kapitel 1 Immunitet og Kapitel 2 Immunsystemets genkendelse af
omverdenen.

F6. Innat immunitet: de humorale komponenter

(Ralf Agger)
Definr komplementsystemet, opsummr dets vigtigste
funktioner
Komplementsystemet bestr af omkring 20 plasmaproteiner og 10
membranbundne receptorer og regulatormolekyler.
Komplementsystemets funktion kan beskrives som bestende af 3
faser. Den frste fase er en initiering via tre uafhngige
enzymkaskadereaktioner eller aktiveringsveje. Aktiveringsvejene er
den klassiske aktiveringsvej, den lektinmedierede aktiveringsvej og
den alternative aktiveringsvej. Uanset hvilken aktiveringsvej der
benyttes, er slutproduktet proteaser, som spalter
komplementfaktorerne C3 og C5. Anden fase er en omdannelse af C3
og C5 til opsoniner og anafylatoksiner. Tredje fase er dannelse af det
skaldte membranangrebskompleks (MAC), som er involveret i lysering
af bakterier eller andre mlceller.

Tegn et simpelt diagram over komplementsystemets

aktiveringsveje.
Det er den proteolytiske spaltning af C3, som er den centrale proces i
komplementaktivering. Ved denne spaltning bliver den forholdsvis
inaktive C3-komponent omdannet til to meget reaktive fragmenter:
C3a, som fremmer inflammatoriske reaktioner, og C3b, som binder
kovalent til eksempelvis mikroorganismer og derved fremmer
makrofager, monocytter og neutrofile granulocytters evne til at
fagocytere og tilintetgre dem.
Diagrammet er tegnet i hnden.
Anbefalet lsning i Agger et al. "Immunologi", Munksgaard 2011:
Kapitel 3 Innat immunitet: de humorale komponenter.

F7. Innat immunitet: de cellulre komponenter

(Ralf Agger)
Oprids fnotype og funktion for de forskellige celletyper
involveret i medfdt immunitet.
NK-celler
I humant blod er i gennemsnit 12% af lymfocytterne NK-celler. Disse
celler kan drbe forskellige typer tumorceller og virusinficerede celler.
Med en diameter p 16-20 mikrometer er disse celler betydeligt strre

end hvilende B-lymfocytter og T-lymfocytter. De har ogs mere

cytoplasma, som indeholder forholdsvis store granula, der bestr af de
stoffer, som NK-cellen bruger i forbindelse med drab af mlceller. CD56
(adhsionsmolekyle) er blandt immunsystemets celler stort set
specifikt for NK-celler.
NK-cellen brer NKG2D og andre receptorer for overflademolekyler.
NK-celler brer ogs CD16, som kan binde antistoffer af IgG-klassen.
En anden meget vigtig gruppe af receptorer p NK-cellers overflade er
de skaldte KIR, som kan genkende MHC I-molekyler p overfladen af
andre celler.
Monocytter
Monocytter er noget stre end lymfocytter og har en moderat
cytoplasma/kerneratio. De har normalt en nyreformet kerne og
indeholder ofte svagt azurofile granula.
Monocytternes primre opgave er at fagocytere og nedbryde
invaderende mikroorganismer, immunkomplekser mm. og at producere
cytokiner, som hidkalder og aktiverer andre celler.
I elektronmikroskopet ses monocytten at have et veludviklet
golgikompleks og mange lysosomer, som indeholder de enzymer, der
bringes i anvendelse til drab p og efterflgende nedbrydning af
fagocyterede mikroorganismer.
Monocytter brer Fc-receptorer og komplementreceptorer, som
anvendes i forbindelse med monocyttens optagelse af
immunkomplekser og partikler, der er dkket af antistof og/eller C3
fragmenter. Monocytten har ogs andre receptorer, som kan benyttes
ved endocytose, herunder mannosereceptoren og receptorerne ENDO180, DECTIN-1, SR-A, MARCO og CD36.
Makrofager
Makrofagerne er gennemgende store celler og vil ofte have
cytoplasmatiske udlbere. En makrofag kan vre mere eller mindre
aktiveret og kan derfor have varierende udseende med hensyn til
organeller, men generelt kan disse celler karakteriseres som havende
monocyttens ultrastrukturelle karakteristika i forstrket form: Et

veludviklet endoplasmatisk retikulum, veludviklet golgi-apparat og

mange lysosomer.
Makrofager er altdende og angriber mange forskellige ml. Det er
blandt andet bakterier, parasitter, virus, svampe, tumorceller og
oplselige mikrobielle komponenter. Makrofagens centrale funktion er
at udve fagocytose. Derudover er makrofager vigtige
antigenprsenterende celler, og makrofager syntetiserer tillige mange
komplementfaktorer.
Neutrofile granulocytter
Neutrofile granulocytter udgr langt den strste del af de hvide
blodlegemer i blodet. De har karakteristiske stavformede eller
multilappede cellekerner, en stor mngde cytoplasmatiske granula
(farves svagt med bde basiske og sure farvestoffer) og en
cellediameter p 10-14 mikrometer i et udstrygningsprparat.
Neutrofile granulocytter modnes i knoglemarven, og nr de kommer ud
i blodet, vandrer de efter f timer videre ud i vvene, hvor de kun
overlever i et par dage.
Neutrofile granulocytter er effektive fagocytter og er meget hurtige til
at trde i funktion. Sledes udgr neutrofile granulocytter det frst
rekrutterede cellulre forsvar mod en inficerende mikroorganisme.
Neutrofile granulocytter kan ogs udskille forskellige toksiske stoffer og
derved drbe mikroorganismer uden at fagocytere dem.
Eosinofile granulocytter
Eosinofile granulocytter er tilnrmet runde celler med en diameter p
10 til 14 mikrometer. De udgr gennemsnitligt omkring 3% af
leukocytterne i blodet hos mennesket. De ofte en tolappet kerne og en
mngde eosinbindende granula i deres cytoplasma. Disse granula
indeholder blandt andet en lang rkke forskellige enzymer, og de ses i
elektronmikroskopet at rumme en proteinkrystal.
De eosinofile granulocytter er fagocyterende, men er formentlig mere
vsentlige i kraft af deres evne til eksocytose. Under denne
eksocytose frigres stoffer, som er vigtige i forsvaret mod parasitter,
og stoffer, som er antagonister til flere af mastcellernes produkter.

Basofile granulocytter
Basofile granulocytter er meget karakteristiske ved, at deres granula
farves kraftigt med den basiske komponent i standardfarven. De er
tilnrmet runde i facon, mler 10 til 14 mikrometer i diameter og
udgr normalt omkring 0,5% af de hvide blodlegemer i blodet.
De basofile granulocytter er ikke fagocyterende, og de er heller ikke
cytotoksiske. Deres funktion er at inducere inflammation og regulere
andre leukocytters aktiviteter ved at degranulere og producere en
rkke forskellige stoffer efter stimulering.
Mastceller
Mastceller forekommer ikke i blodet, men i vv. Mastceller ligner i hj
grad basofile granulocytter med hensyn til reaktion med histokemiske
farver, indhold i granula og funktion, men de er dog mere
uregelmssige i facon og indeholder gennemgende flere, men
mindre granula end de basofile granulocytter.
Nr en mastcelle stimuleres af C5a eller af antigen, som krydsbinder
IgE-antistoffer bundet p cellens overflade, vil cellen straks
degranulere (frigre de stoffer, som ligger oplagret i cellen granula).
Disse stoffer er histamin, serotonin, kemotaktiske faktorer for eosinofile
og neutrofile granulocytter samt proteaser. Cellen vil ydermere
pbegynde en sekretion af nyproducerede stoffer ssom leukotriener,
prostaglandiner og oligopeptidet bradykinin.
Dendritiske celler
Dendritiske celler har en typisk mngde tragtigt forgrenede udlbere
og stammer fra pluripotente hmopoietiske stamceller i
knoglemarven. Dendritiske celler brer ikke nogen antigenspecifik
receptor, men har en lang rkke mnstergenkendende receptorer
svel p deres overflade som intracellulrt.
De skaldte plasmacytoide dendritiske celler er af stor betydning i de
frste faser af en virusinfektion, fordi de producerer store mngder af
type 1-interferoner, nr de eksponeres for virus. Dendritiske celler kan
godt fagocytere, men er ikke som de egentlige fagocytter effektive til

at drbe og nedbryde mikroorganismer. De har deres strste

betydning ved at prsentere antigen for T-celler og pvirke disse
cellers videre differentiering.
Gruppen af dendritiske celler omfatter en rkke forskellige typer. Det
er blandt andet Langerhanske celler fra epidermis, interstitielle
dendritiske celler i bindevvet, slrceller i afferent lymfe,
interdigiterende celler i de T-celledominerende omrder i lymfoide vv
og plasmacytoide dendritiske celler o blod, knoglemarv og milt.

Gr rede for de grundlggende processer i fagocytose.

Fagocytose indledes, nr komponenter p mikroorganismens overflade

genkendes af de tilsvarende receptorer p fagocytten. Der kan vre
tale om to typer af fagocytose, alt efter hvilke receptorer der er
involveret i processen. I type 1 fagocytose frer signalering til
polymerisering af aktinmonomerer og efterflgende dannelse af
nlelignende strukturer, som trkker cellemembranen ud i hrfine
fremspring omkring den mikroorganisme, som skal fagocyteres. Type 1
fagocytose udlses af CR3 samt andre integriner, og den medieres af
stressfibre, som dannes under kontaktzonen. Disse fibre trkker
membranen ind i cellen ved at slags sluge-bevgelse. Fagocytters
indtagelse af partikler frer til en sammensmeltning mellem
endosomet og lysosomer (vesikler som indeholder fagocyttens
drbende og nedbrydende faktorer).

Oprids de intracellulre processer, der flger efter

fagocytose af en bakterie, og de efterflgende mulige
resultater.
Gr rede for, hvorledes NK-celler drber eksempelvis
virus-inficerede celler
NK-celler drber ved at etablere et begrnset kontaktomrde (en
synapse) til mlcellen. Dette kontaktomrde dannes mellem

adhsionsmolekyler p drbercellen og mlcellen. Det kan for

eksempel vre LFA-1 med ICAM-1, CD2 med LFA-3 og NKG2D med MICA eller MIC-B.
NK-celler anvender mindst 3 forskellige mekanismer i deres drab p
mlceller. For det frste indeholder deres granula perforiner, som
integreres i mlcellens overflade, hvor de p en calciumafhngig
mde danner porer. Disse porer tillader, at serinproteaser (granzymer)
fr adgang til mlcellens cytoplasma og kerne. Granzym B udver sin
funktion ved at igangstte den skaldte caspasekaskade, som udlser
apoptose. Granzym A supplerer ved at trnge ind i mlcellens kerne,
hvor den bevirker delggelse af cellens DNA. NK-celler er ogs i stand
til at inducere apoptose ved secernering af TNF-alfa, som binder til
mlcellens egne caspaseaktiverende receptorer.
Anbefalet lsning i Agger et al. "Immunologi", Munksgaard 2011:
Kapitel 4 Innat immunitet: de cellulre komponenter .

F8. Inflammation (Ralf Agger)

Oprids kortfattet den serie af begivenheder, som er
involveret i et inflammatorisk respons
Vi har 4 kardinaltegn p inflammation, som er calor, dolor, rubor og
tumor. Udover disse kardinaltegn ses der typisk ogs functio laesa,
som er nedsat/ophrt funktion
1. En skarp genstand gennembryder huden.
2. Bakterier introduceres.
3. Kemiske signaler fra plasma og beskadigede celler baner vejen for
inflammationsprocessen.
4. Bldning standses gennem koagulationsprocessen. Srdannelse.
5. Komplementaktivering (alternativ, lektinmedieret og/eller klassisk
aktiveringsvej).
6. Bakterier genkendes af makrofager via PRR.
7. C3a og C5a forrsager kardilatation og get karpermeabilitet.
8. Plasma siver ud i vvet: Rekruttering af komplementfaktorer mm.
9. Komplementaktivering (alternativ, lektinmedieret og/eller klassisk
aktiveringsvej) anafylatoksiner.
10. Anafylatoksiner stimulerer mastceller til degranulering.

11. Histamin og andre mastcelleprodukter ger kardilatering og

permeabilitet
12. Resultat: get udsivning af plasma i vvet.
13. Plasmaudsivning i vvet fremkalder dem.
14. Stimuleret makrofag udskiller Pg, PAF, interleukin 1-beta og TNFalfa.
15. Pg og PAF ger kardilation og permeabilitet. Interleukin 1-beta og
TNF-alfa aktiverer endothelceller.
16. Yderligere udsivning af plasma.
17. Aktiverede endothelceller udtrykker adhsionsmolekyler og
interleukin 8.
18. Den stimulerede makrofag udskiller CCL3, CCl4 og interleukin 8.
Disse er kemotaktiske for fagocytter. Dette er C5a og C3a ogs.
19. Fagocytter standser op, udviser diapedese og vandrer op ad de
kemotaktiske gradienter.
20. Fagocytosen fremmes af opsonisering med komplement.
21. Neutrofile granulocytter i store mngder infiltrerer vvet.
22. Efter granulocytterne kommer monocytter, som i vvet udvikler
sig til makrofager.
23. Makrofag-produceret PAF forrsager aktivering af blodplader.
24. Influks af plasma og celler skaber sammen med forringet
drnering yderligere dem.
25. TNF-alfa-aktiverede endothelceller aktiverer koagulationssystemet.
26. Aktiverede blodplader og koagulationskaskaden danner
blodpropper i de sm kar.
Anbefalet lsning i Agger et al. "Immunologi", Munksgaard 2011:
Kapitel 5 Inflammation.

F9. Adaptiv immunitet struktur og genetik af

immunsystemets specifikke
genkendelsesmolekyler (Ralf Agger)
Beskriv, ved hjlp af et simpelt diagram, et IgG-molekyle,
og identificr de antigen-bindende omrder, samt Fab- og
Fc-delene af molekylet.

Beskriv, ved hjlp af et simpelt diagram, Bcellereceptoren (BCR)

Membranbundne immunglobulinmolekyler p B-lymfocytter kaldes for

B-cellereceptorer.

Gr rede for den genetiske baggrund for den store

diversitet af antigen-specificiteter, der findes blandt Bcellereceptoren og antistoffer hos et individ.
B-cellen har mindre DNA end dens forstadier.

Nvn de vigtigste immunglobulin-klasser hos mennesket.

Beskriv deres funktioner og relatr funktionen til de
enkelte immunglobulinklassers struktur.
Immunglobulinerne inddeles i 5 klasser, som er IgA, IgD, IgE, IgG og
IgM.
IgA finder som dimer og findes i kombination med en speciel
polypeptidkde kaldet J-kden. IgA dannes lokalt af plasmaceller
beliggende under overfladeepithelcellerne. IgA er karakteriseret ved,
at det ikke indgr i inflammatoriske reaktioner.
IgM findes som pentamer og findes i kombination med en speciel
polypeptidkde kaldet J-kden. IgM er det frste immunglobulin, som

dannes ved en primr infektion. IgM findes p overfladen af Blymofocytter, oftest sammen med IgD (kaldes s for B-cellereceptoren
eller B-cellers antigenreceptor).
IgG er det immunglobulin, som findes i strst mngde i organismen.
Det findes primrt intravaskulrt, men kan nemt diffundere ud i det
ekstravaskulre rum. IgG er det vigtigste immunglobulin i
inflammatoriske reaktioner.
Niveauet af IgE er strkt forhjet ved visse parasitre infektioner,
specielt ved ormeinfektioner. Denne immunglobulinklasse synes at
vre specielt konstrueret til at tage del i den meget drastiske form for
immunreaktion, som i sagens natur m til, nr makroskopiske
organismer, som for eksempel orme, skal skaffes af vejen.

Beskriv, ved hjlp af et simpelt diagram, Tcellereceptoren (TCR) og identificer de dele, som binder
til antigent peptid og MHC molekyle.

Der findes to slags T-cellereceptorer, og begge bestr af to kder. Den

mest almindelige betegnes alfa-beta-formen, og den mere
ualmindelige form kaldes for gamma-delta-formen.
Ligesom immunglobulinerne bestr T-cellereceptoren af to
polypeptidkder, som indeholder variable og konstante domner.

Hos antistoffer bidrager alle hypervariable omrder til genkendelse af

selve antigenet, mens TCR bruger de to frste hypervariable omrder
til at binde til MHC-molekylet og det tredje hypervariable omrde til at
genkende det antigene peptid.

Gr rede for den genetiske baggrund for den store

diversitet af T-cellereceptor-specificiteter, der findes hos
et individ.

Beskriv kort strukturen af major histocompatibility

complex (MHC) klasse I og klasse II molekyler og
opsummr hvilke celler, der udtrykker dem.
MCH I og II koder for membranbundne glykoproteiner, og de spiller en
vigtig rolle med hensyn til kommunikationen mellem forskellige celler
og reguleringen af immunsystemet. Begge typer af MHC-molekyler
binder peptider, som enzymatisk er blevet skret ud af et protein.
MHC I eksponeres for peptider, som fremkommer ved nedbrydning af
intracellulre proteiner, mens MHC II eksponeres for peptider, som
produceres ved nedbrydning af proteiner optaget fra omgivelserne.
Som tommelfingerregel findes MHC I p overfladen af kerneholdige
celler, hvorfor erytrocytter (ikke-kernebrende celler) er MHC Inegative, mens trombocytter (kernebrende celler) er MHC I-positive.
MHC I har en molekylvgt p 44.000 Dalton og stikker igennem
cellemembranen. P ydersiden af cellen findes alfa-kden i
kombination med beta-2-mikroglobulin. Det humane MHC I-klassemolekyle HLA-A2 har en tredimensionel struktur, hvor alfa-kden er
inddelt i 3 domner kaldet alfa-1, alfa-2 og alfa-3. Beta-2-

mikroglobulin ligger i kontakt med alle disse domner, men er ikke

bundet kovalent til alfa-kden.
MHC II findes under normale omstndigheder kun p overfladen af
skaldt antigenprsenterende celler, hvilket vil sige dendritiske celler,
makrofager og B-celler. MHC II-molekylerne er opbygget af en alfakde med en molekylvgt p cirka 32.000 Dalton og en beta-kde
med en molekylvgt p cirka 28.000 Dalton, som binder nonkovalent
til hinanden, og begge gennemtrnger cellemembranen.
Anbefalet lsning i Agger et al. "Immunologi", Munksgaard 2011:
Kapitel 6 Adaptiv immunitet struktur og genetik af immunsystemets
specifikke genkendelsesmolekyler

F10. Det adaptive immunsystem aktivering af

T-lymfocytter (Ralf Agger)
Skitsr de forskellige subpopulationer af T-celler med
hensyn til fnotype og funktion.
T-hjlperceller
Strstedelen af CD4+ T-celler hrer ind under kategorien Thjlperceller. Disse celler virker aktiverende og opregulerende p en
lang rkke forskellige immunreaktioner. Nogle T-hjlperceller hjlper
for eksempel B-cellerne med at differentiere til
immunglobulinsecernerende plasmaceller, mens andre aktiverer
makrofager og/eller ger cytotoksiske cellers celledrab. De udver i hj
grad deres funktion igennem produktion af cytokiner.
Cytotoksiske CD4+ T-celler
Cytotoksiske T-celler er normalt CD8+, men der findes ogs CD4+ Tceller, som drber mlceller, der brer relevant antigent peptid p
MHC II.
Cytotoksiske T-celler
De fleste T-celler, som udtrykker CD8+, er cytotoksiske T-celler, som
drber mlceller, der brer det rette antigene peptid bundet til MHC I-

molekyler p deres overflade. Aktiverede CD8+ T-celler secernerer

cytokiner, herunder ikke mindst IFN-gamma. IFN-gamma frer til en
opregulering af ekspressionen af MHC I (og MHC II) p mange celler og
inducerer samtidig ekspression af komponenter, som er vigtige for, at
intracellulre peptider bliver bundet p nydannede MHC I-molekyler.
NKT-celler
Der findes celler, som bde udtrykker NK-cellemarkrer (fx CD16 og
CD56 hos mennesket) og T-cellereceptorer p deres overflade. De
adskiller sig fra almindelige T-celler ved ikke at genkende antigen p
MHC I-molekyler og MHC II-molekyler, men p det MHC I-lignende
molekyle CD1d, der blandt andet udtrykkes p antigenprsenterende
celler som dendritiske celler, monocytter og B-celler. NKT-cellernes Tcellereceptor er af alfa-beta-typen, men udviser ringe variabilitet.

Giv eksempler p antigenprsenterende celler og angiv,

hvor de findes.
Dendritiske celler som findes i de sekundre lymfoide vv.
Monocytter som findes i de sekundre lymfoide vv.
Makrofager som findes i de perifere vv.
B-celler som findes i de sekundre lymfoide vv.

Gr rede for aktiveringen af Th og Tc, herunder de

vigtigste molekylre interaktioner.
Aktivering af T-hjlpercelle
Den antigenspecifikke aktivering foregr ved hjlp af
antigenprsenterende celler, som normalt vil vre dendritiske celler,
makrofager eller B-celler, hvoraf de dendritiske celler er mest potente,
fordi de kan interagere med flere T-celler samtidig. Nr naive T-celler
bliver aktiveret, foregr det formentlig altid p dendritiske celler, da de
mest effektivt stimulerer naive T-celler.

Der forekommer 3 signaler ved aktivering af T-hjlperceller, fordi

antigengenkendelse i sig selv ikke er tilstrkkeligt til at inducere
aktivering.
Signal 1 og 2
T-cellen modtager et aktiveringssignal, nr T-cellereceptoren p en Thjlpercelle genkender et antigent peptid bundet i klften af et MHC IImolekyle p en antigenprsenterende celle. Signalet medieres af CD3komplekset, som er associeret med T-cellereceptoren. Der modtages
ogs et signal igennem CD4-molekylet, som reagerer med alfa-2domnerne og beta-2-domnerne p MHC II-molekylet. Tilsammen
udgr disse signaler det skaldte signal 1. Hvis der er tale om en
tidligere T-celle, der er omdannet til en effektorcelle, behves ikke
yderligere signaler, men hvis der er tale om en naiv T-celle, krves et
skaldt kostimulatorisk signal for, at cellen kan aktiveres. Dette signal
kaldes signal 2. Det kraftigste signal 2 som kendes, overfres igennem
glykoproteinet CD28 p T-cellens, nr det reagerer med CD80 eller
CD86 p overfladen af en antigenprsenterende celle. T-cellen og den
antigenprsenterende celler er i en form for dialog, hvor reaktionen
mellem et receptor/ligandpar frer til ekspression af nye molekyler p
celleoverfladerne, hvilket til sidst kulminerer i aktiveringen af T-cellen.
Et eksempel er, at T-cellen, som respons p signal 1, begynder at
udtrykke den skaldte CD40-ligand, der reagerer med CD40 p den
antigenprsenterende celle. Den antigenprsenterende celle svarer
p signalet ved at opregulere CD80 og CD86 p sin egen overflade.

Signal 3
Naive CD4+-celler kan udvikle sig til fire forskellige effektorcelletyper,
som er Th1, Th2, Th17 og iTreg. Hvilken af disse typer effektorceller
som udvikles, bestemmes i hj grad af det cytokinmilj, der er til stede
under cellernes proliferation og differentiering. Denne
cytokinpvirkning benvnes signal 3. Dette signal genereres primrt
af den antigenprsenterende celle, som vlger en bestemt
cytokinprofil ud fra de informationer, den har modtaget gennem sine
mnstergenkendende receptorer. Srligt Toll-lignende receptorer
spiller en stor rolle i den forbindelse.

Aktivering af cytotoksisk T-celle

Selve antigenprsentationen svarer til aktiveringen af T-hjlperceller
dog med den afgrende forskel, at den CD8-positive T-celles Tcellereceptor genkender sit specifikke peptid p MHC I-molekyler i
stedet for MHC II-molekyler. CD8-molekylet reagerer med alfa-3domnet p MHC I-molekylet.
CD8+ T-celler krver i endnu hjere grad end CD4+ T-celler
kostimulation (signal 2) for at blive aktiveret. Modne dendritiske celler
har en hj ekspression af MHC I og de kostimulatoriske molekyler CD80
og CD86. Derved kan de aktivere CD8+ T-celler direkte. Den aktiverede
CD8+ T-celler begynder efter nogle timer at producere interleukin 2 og
hjaffinitetsformen af interleukin 2-receptoren. CD8+ T-celler begynder
efter et antal celledelinger at uddifferentiere, og denne proces pvirkes
af cytokinmiljet. Langt hovedparten af CD8+ T-cellerne
uddifferentierer til cytotoksiske T-celler.

Skitsr funktionen for subpopulationerne Th1, Th2, Th17

og Treg.
P baggrund af T-hjlpercellernes cytokinproduktion, kan Thjlpercellerne inddeles i tre forskellige grupper, som er Th1, Th2 og
Th17.
Der eksisterer CD4+-T-celler, som primrt leverer suppressive signaler
til immunsystemet. Disse celler betegnes regulatoriske T-celler (Treg).
Th1
Th1-celler producerer efter aktivering isr cytokinerne IFN-gamma,
interleukin 2 og lymfotoksin. IFN-gamma har den strste betydning for
Th1-cellernes funktion, idet dette cytokin frst og fremmest aktiverer
makrofager til at drbe fagocyterede mikroorganismer, aktiverer NKceller og cytotoksiske T-celler til mere effektivt celledrab samt
opregulerer MHC I, MHC II og kostimulatoriske molekyler p
antigenprsenterende celler. Lymfotoksin ger ogs makrofagers

drabsmekanismer og aktiverer neutrofile granulocytter. Interleukin 2 er

primrt vigtig som en potent vkstfaktor, som fr T-celler til at
proliferere. Den samlede effekt af Th1-cellerne er, at de fremmer
cellemedierede immunforsvar mod intracellulrt voksende eller
fagocyterede agenser.
Th2
Th2-cellerne producerer interleukin 4, interleukin 5, interleukin 6,
interleukin 10, interleukin 13 og interleukin 21. Interleukin 4 pvirker
isr B-celler, som aktiveres, opregulerer MHC II-ekspression og
stimuleres til proliferation. Interleukin 4 pvirker desuden B-cellens
antistofproduktion, sledes at produktionen af IgE og IgG4 fremmes.
Interleukin 5 er primrt en hmopoietisk vkstfaktor, som stimulerer
produktionen af eosinofile granulocytter fra knoglemarven. Interleukin
13 fremmer produktionen af IgE og IgG4. Den samlede effekt af Th2cellerne er, at de fremmer det humorale fagocytoseuafhngige
immunforsvar, formentlig isr rettet mod ekstracellulre parasitter.
Th2-cellerne leder til immunforsvar domineret af IgE og eosinofile
granulocytter.
Th17
Th17-celler producerer interleukin 17, som er et cytokin, der inducerer
produktion af cytokiner, kemokiner og adhsionsmolekyler hos mange
forskellige celletyper, herunder endotelceller. Interleukin har desuden
en rolle i relation til neutrofile granulocytter, idet dette cytokin
fremmer svel produktion i knoglemarven som rekruttering og
aktivering af disse celler. Den samlede effekt af Th17-cellerne er, at de
fremmer det cellemedierede immunforsvar rettet mod ekstracellulre
agenser som bakterier og svampe med neutrofile granulocytter som
den centrale effektorcelle.
Treg
nTreg
De skaldt naturlige Treg (nTreg) uddannes i thymus til at blive
immunsupprimerende og adskiller sig fra almindelige Th-celler og
cytotoksiske T-celler ved at forlade thymus som effektorceller klar til at
udve deres regulerende funktioner. De udtrykker konstitutivt et hjt

antal af overflademarkren CD25, som er alfa-kden i den hjaffine

interleukin 2-receptor. De udtrykker ydermere en srlig intracellulr
markr, som er transkriptionsfaktoren FOXP3. De udver mere en
hmmende end en fremmende effekt p andre immuncellers funktion.
De spiller isr en rolle i opretholdelse af tolerans over for
selvantigener.
iTreg
De skaldt inducerbare Treg (iTreg) forlader thymus som helt
almindelige naive T-celler. Nr disse T-celler aktiveres i de lymfoide
vv, kan de (for eksempel under pvirkning af TGF-beta i det lokale
cytokinmilj) udvikle sig til inducerbare Treg. Under deres udvikling
begynder disse celler at udtrykke FOXP3, men de er generelt negative
for CD25. iTreg udver deres inhiberende virkning p andre celler via
en stor produktion af cytokinerne interleukin 10 og TGF-beta, som
virker inhiberende p en lang rkke forskellige processer i
immunsystemet. Det er blandt andet p udviklingen af Th1-celler og Bcellers antistofproduktion. I modstning til nTreg krver iTreg ikke
kontakt med deres mlceller. iTreg menes at vre involveret i
styringen af det aktive immunforsvar, nr det frst er sat i gang.

Gr rede for hvorledes Tc drber eksempelvis virusinficerede celler

Cytotoksiske T-celler vil drbe celler, som fremviser det korrekte
kompleks af specifikt antigent peptid og MHC I. Drabet sker igennem
induktion af apoptose i mlcellen. Den primre mekanisme er
udtmning af srlige cytotoksiske granula mod mlcellen, og denne
udtmning sker i det omrde, hvor cellerne er i nrkontakt med
hinanden. Dette betegnes den immunologiske synapse. De
cytotoksiske granula indeholder blandt andet perforin (binder sig til
mlcellens membran og polymeriserer sm porer, som gennembryder
mlcellens cellemembran) og granzymer (srlige serinproteaser, der
igennem perforinporerne trnger ind i mlcellen og inducerer
apoptose). En anden vigtig mekanisme til induktion af apoptose gr via
receptoren FAS, som udtrykkes p overfladen af en rkke forskellige
celler. Cytotoksiske T-celler udtrykker liganden til FAS (FASL). Nr FSAL
interagerer med FAS p mlcellens membran, vil FAS trimeriseres,
hvorved de intracytoplasmatiske ddsdomner i de tre kder bringes
tt sammen. Dette muliggr binding af et adaptormolekyle, som

medierer den videre signalering, der ender i aktivering af en caspasekaskadereaktion, hvilket medfrer realisering af apoptosen.

Forklar kort, hvad der forsts ved begrebet memory-celler

Memory-celler er nogle antigenspecifikke celler.
Memory-celler adskiller sig ved ekspressionen af en rkke forskellige
overflademarkrer fra naive T-celler og effektorceller. Det er blandt
andet med hensyn til overflademarkren CD45, hvor naive T-celler
brer en variant af dette molekyle kaldet CD45RA, mens memoryceller er CD45RA-negative.
Anbefalet lsning i Agger et al. "Immunologi", Munksgaard 2011:
Kapitel 7 Det adaptive immunsystem aktivering af T-lymfocytter. NB:
Faktaboks 7.1 kan evt. overspringes (er ikke pensum).

F11. Det adaptive immunsystem aktivering af

B-lymfocytter (Ralf Agger)
Beskriv B-cellernes aktivering ved T-celle-afhngige
antigener herunder de vigtigste molekylre interaktioner.
Hvis en B-celler modtager passende aktiveringssignaler, kan den
udvikle sig til en celletype, som secernerer frie antistofmolekyler,
hvilket vil sige en plasmacelle. T-celler er i de fleste tilflde
ndvendige for, at B-celler kan udvikle sig til plasmaceller. Den
majoritet af antigener, som krver samarbejde mellem B-celler og Tceller for at generere antistoffer, kaldes T-afhngige antigener og
omfatter alle proteinantigener. Produktionen af antistoffer mod Tafhngige antigener er afhngig af, at der udover en B-celleepitop
ogs forekommer mindst n T-hjlpercelle-epitop p antigenet.
Analogt med aktivering af T-celler skal en B-celle have i alt tre signaler,
for at aktiveringsprocesserne og differentieringsprocesserne kan
fuldfres.
Signal 1: Binding af antigen til B-cellereceptoren
Nr B-cellereceptoren krydsbindes, modtager B-cellen et
aktiveringssignal (signal 1). Krydsbinding af B-cellereceptorer to og to
er et minimum for aktivering. Signal 1 igangstter to forskellige
processer i B-cellen: Antigenoptagelse og opregulering af CD80 og
Cd86 p B-cellens overflade. Aktiveringssignalet forstrkes kraftigt
ved samtidig aktivering af et srligt stimulatorisk kompleks p Bcellen bestende af CD19, CD21 og CD81 (B-cellens koreceptor). Som
flge af signal 1 bliver B-cellereceptor/antigenkomplekset
internaliseret, antigenet nedbrudt og peptider derfra prsenteret p
cellens overflade bundet til MHC II-molekyler. For at blive fuldt
aktiveret m B-cellen aktivere en T-hjlpercelle.

Signal 2: Kostimulering - engagering af CD40

Der vil kunne dannes en immunologisk synapse og ske en aktivering af
T-hjlpercellen, nr en T-hjlpercelle, der er specifik for det
pgldende MHC II-peptidkompleks, trffer den
antigenprsenterende B-celle. B-cellen skal modtage kostimulatoriske
signaler fra T-hjlpercellen for at blive aktiveret. Under
antigenprsentationen fr T-hjlpercellen sit signal 1 igennem Tcellereceptoren ved binding til peptid/MHC II-komplekset, hvilket
inducerer ekspression af CD40L. CD40L reagerer med CD40, som
udtrykkes konstitutivt p B-cellers overflade. Herved leveres det
afgrende signal 2, hvorved B-cellen bliver fuldt aktiveret.

Forklar kort, hvorledes T-celle-uafhngige antigener kan

aktivere B-celler.
T-celler er ikke altid ndvendige for antistofproduktionen, fordi der
findes antigener, som kan inducere et antistofsvar, selvom der ikke er
T-celler tilstede. Disse antigener benvnes T-uafhngige antigener.
Type 1 T-celleuafhngige antigener (for eksempel bakterielt
lipopolysakkarid) aktiverer en lang rkke B-cellekloner, som ikke har
immunologisk specificitet over for det pgldende antigen. Bakterielt
lipopolysakkarid er i stand til at aktivere B-celler til proliferation og
efterflgende antistofproduktion via TLR4.

Type 2 T-celleuafhngige antigener stimulerer B-celler via Bcellereceptoren. Disse antigener er linere molekyler, som har en
repetitiv sekvens, sledes at der fremkommer en streng af identiske
epitoper. Aktiveringen af B-cellerne antages at finde sted ved
krydsbinding af B-cellereceptoren. Flles for de T-celleuafhngige
antigener er, at det resulterende antistofsvar vsentligst bestr af
IgM.

Gr kort rede for B-cellernes differentiering til

plasmaceller, og for hvorledes T-celler kan influere p
denne proces.
Signal 3: Cytokiner dirigerer Ig-klasseskift
B-cellernes differentiering til effektorceller pvirkes af cytokiner i det
lokale milj. Denne cytokinpvirkning betegnes som signal 3.
Efter at vre blevet aktiveret gennem signal 1 og signal 2 udtrykker Bcellen en rkke forskellige cytokinreceptorer, og den
cytokinpvirkning, som cellen udsttes for efter aktiveringen,
bestemmer, hvilken immunglobulinklasse der vil blive produceret, nr
den bliver en frdigdifferentieret plasmacelle. Den dominerende
cytokinpvirkning kommer fra den T-hjlpercelle, som B-cellen har
aktiveret, og aktiverede T-hjlperceller kan secernere mange
forskellige cytokiner. Cytokinerne udskilles i synapsen og fr derved
maksimal effekt p den aktiverende B-celle.

Opsummr ndringerne i antistofsvaret fra et primrt til

et sekundrt svar, og skitsr den cellulre og genetiske
baggrund for disse ndringer.
Det gennemsnitlige IgG-antistofs affinitet for antigen er betydelige
hjere under det sekundre svar, mens affiniteten af IgM-antistoffer
derimod ikke er get. I det sekundre svar er der alts en hurtigere
antistofproduktion, meget hjere koncentration af antistof, hjere
affinitet af antistoffer, lngere varighed, og det kan startes af en
lavere antigenmngde.

Primr immunrespons
Efter en initial latensperiode, hvor der ikke kan pvises antistoffer, vil
antistofproduktionen begynde og derefter stige eksponentielt. Efter
noget tid opns en plateaufase, som efterflges af en fase, hvor
antistofsvaret klinger af. Det viser sig, at immunoglobinet IgM er den
frst producerede immunoglobinklasse og den, som frst nr
plateaufasen. IgM aflses af IgG, som bliver den dominerende
immunoglobinklasse i de senere faser af det primre immunrespons.
Latensperioden er cirka 3-4 dage. Perioden, indtil maksimalt
antistofniveau er net, er cirka 1-2 uger.
Sekundr immunrespons
Hvis man efter at have induceret et primrt immunrespons indgiver
det samme antigen igen, viser immunsystemet sig at have modificeret
immunresponset i serum. Det vil sige, at latenstiden stort set er
forsvundet, og en stigning i antistofproduktionen kan bemrkes
allerede efter t dgns forlb. Ydermere er de antistofkoncentrationer,
som opns ved plateaufasen, langt hjere end ved det primre
immunrespons. Immunresponsets varighed er ligeledes ndret, fordi
antistofproduktionen klinger langsommere af. Et sekundrt
immunrespons kan udlses af en lavere antigenmngde end det
primre immunrespons kan. Immunoglobinklassen IgG dannes nu lige
s tidligt som IgM, hvilket vil sige, at immunglobulinproduktionen er
ndret. Ligeledes er immunglobulinklassesammenstningen ogs
ndret, fordi der i det sekundre immunrespons dannes mere IgG end
IgM. Sidst, men ikke mindst, produceres der i det sekundre
immunrespons antistoffer, som har hjere affinitet til antigenet.

Anbefalet lsning i Agger et al. "Immunologi", Munksgaard 2011:

Kapitel 8 Det adaptive immunsystem aktivering af B-lymfocytter. (NB:
Faktaboks 8.1 kan evt. overspringes (er ikke pensum)).

F12. Immunsystemets vv, organer og

kommunikation (Ralf Agger)
Nvn de primre og de sekundre lymfoide organer og
gr rede for de grundlggende forskelle imellem dem
De primre lymfoide organer
De primre lymfoide organer str for den lbende produktion og
differentiering af lymfocytter uafhngigt af esterne antigener. Det er
alts steder, hvor immunsystemets celler modnes, og de omfatter
knoglemarven og thymus. I knoglemarven modnes B-celler,
monocytter, erytrocytter og granulocytter, mens T-celler modnes i
thymus.
De sekundre lymfoide organer
De sekundre lymfoide organer er steder, hvor antigen og
immunsystemets celler interagerer. Det er samtidig steder, hvor blod
og lymfe filtreres for antigener, og hvor antigen og det adaptive
immunforsvar mdes. De omfatter lymfeknuderne, milten og det
slimhindeassocierede lymfoide vv (diffust lymfoidt vv).
Grundlggende forskelle mellem primre og sekundre
lymfoide organer
De sekundre lymfoide organer svinder ikke hen efter puberteten,
men forbliver fuldt aktive gennem hele livet.
Under kimfri betingelser udvikler de sekundre lymfoide organer sig
ikke ret meget i modstning til de primre organer.

Tegn et simpelt diagram, som viser strukturen af en

lymfeknude med angivelse af placeringen af Bcelleomrder og T-celleomrder
Lymfeknuderne er omgivet af en bindevvskapsel, som gennembrydes
af de afferente lymfekar. Kapslen afgr bindevvsbjlker (trabekler)
ind mod lymfeknudens indre. Lymfeknuden afgiver t eller ganske f
efferente (frafrende) lymfekar, som forlader lymfeknuden i hilus,
hvorigennem blodforsyningen ogs gr. De afferente lymfekar tmmer
sig i den subkapsulre sinus, hvorunder cortex befinder sig. Den
bestr af store lymfoide follikler, som vsentligst indeholder B-celler.
Under cortex ligger paracortex, som domineres af T-celler. Inderst i
lymfeknuden findes medulla, som indeholder mange sinusrum.

Forklar lymfocytternes migration fra blodet ind i

lymfeknuden og tilbage til blodet igen
De fleste lymfocytter kommer ind i lymfeknuderne via blodet og
vandrer ud fra blodkarrene i srlige omrder kaldet de postkapillre
venoler. Nogle lymfocytter ankommer til lymfeknuden med den
afferente lymfe.

Forklar hvad der sker, hvis henholdsvis en T-celle og en Bcelle mder sit antigen og aktiveres i lymfeknuden
Hvis en T-celle genkender sit antigen p en interdigiterende celle,
aktiveres den og begynder at proliferere. Senere forlader datterceller
af den oprindelige T-celle lymfeknuden som effektorceller eller
memory-celler.

Hvis B-cellen mder sit antigen, vil den prsentere det for Thjlperceller i paracortex. Hvis det lykkes at finde en T-hjlpercelle
med specificitet over for samme antigen, danner de to eller et par,
som migrerer ned i de medullre strenge og pbegynder en
proliferation, som danner et primrt fokus. Nogle cellepar migrerer fra
det primre fokus til de primre follikler, hvor de prolifererer og
danner et kimcenter. Senere forlader affinitetsmodnede og
immunglobulinklasseskiftede plasmaceller og memory-celler
kimcentret.

Forklar, hvor i kroppen fagocyterende og

antigenprsenterende celler i srlig grad befinder sig
Makrofager og antigenprsenterende celler befinder sig isr i
lymfeknuderne og i milten. Der er ogs mange makrofager i leveren og
knoglemarven.

Skitsr hvorledes lymfesystemet er organiseret i kroppen

og gre rede for lymfocytternes cirkulation

Lymfen transporterer i tilflde af infektioner antigener fra de

drnerede vv sammen med blandt andet dendritiske celler, som har
optager antigen, til den nrmeste lymfeknude. Efter at have vret
filtreret igennem lymfeknuden fortstter lymfen ud gennem
lymfeknudens efferente lymfekar, og der er ofte tale om, at lymfen
passerer igennem flere lymfeknuder p sin vej. De efferente lymfekar
lber sammen til strre kar, som til slut danner ductus thoracicus eller
ductus lymphaticus dexter. Ductus thoracicus udtmmer sig i venstre
vena subclavia, mens ductus lymphaticus dexter udtmmer sig i hjre
vena subclavia. Lymfevsken og dens indhold af celler blandes
dermed op i blodet tt ved hjertet og pumpes straks derefter videre
ud i arterierne.

Beskriv cytokiners generelle egenskaber

Cytokiner udgr en stor kategori blandt de humorale faktorer i
immunsystemet. Cytokiner er sm proteiner, som formidler
kommunikation mellem celler, og de produceres af alle celletyper. Der
er stor forskel p, hvilke cytokiner den enkelte celletype kan producere,
og hvilke cytokiner den reagerer p. Cytokiner kan virke parakrint
(virke ind p naboliggende celler), autokrint (stimulerer sin egen
vkst) eller endokrint (virker systemisk, alts gennem blodet).

Der findes en type cytokiner, som virker tiltrkkende p celler, og de

er meget vigtige for, at celler p korrekt vis kan migrere rundt i
kroppen. De kaldes for kemokiner.

Nvn et proinflammatorisk og et antiinflammatorisk

cytokin
Et proinflammatorisk cytokin er for eksempel interleukin-1-alfa og
interleukin-1-beta.
Et antiinflammatorisk cytokin er for eksempel interleukin 10.
Anbefalet lsning i Agger et al. "Immunologi", Munksgaard 2011:
Kapitel 9 Immunsystemets vv leukocytternes trafik og
kommunikation.

F13. Slimhindeimmunitet, fostre og nyfdte

immunitet og immunresponset ved infektion
(Ralf Agger)
Beskriv kort, hvorledes slimhinderne forsvares mod
infektioner
Slimhinderne i mave-tarm-kanalen, respirationsvejene og det
urogenitale system er velforsynet med sekundrt lymfoidt vv, som
kaldes for MALT.
Epitelceller i slimhinderne producerer basiske antibakterielle peptider
kaldet defensiner. De udgr en vigtig del af det innate mukosale
immunsystems forsvarsmekanismer.
Til modvirkning af infektioner i luftvejene findes strukturelt lymfatisk
vv placeret mange steder i de vre luftveje. Det er for eksempel i
tonsillerne og i adenoidt vv i bihulerne. Det lymfoide vv i
forbindelse med respiratoriske system forkortes under et BALT.
De andre slimhinder kan have specielle forhold ssom den hje
koncentration af lysozym i trevske og tonsillernes specielle

anatomiske struktur med masser af krypter, som nrmest indbyder til

infektion.

Gr kort rede for nyfdtes immunbeskyttelse

Prnatalt kan immunitet overfres fra moder til foster henover
placentabarrieren. Menneskets placentabarriere udgres af tre cellelag,
og kun IgG antistoffer kan passere den. Overfrsel af IgG over placenta
er en aktiv proces, som er medieret via en srlig Fc-gamma-receptor,
FcRn, der udtrykkes af celler (syncytiotrofoblast) i placenta.
Den nyfdte beskyttes ogs ved hjlp af laget af fosterfedt (vernix
caseosa), som har en kraftig anti-bakteriel aktivitet p grund af
defensiner og andre anti-bakterielle peptider.
Colostrum (rmlk) indeholder en meget hj koncentration af
immunglobuliner, som skal hjlpe med at danne et primrt
immunforsvar. Det meste af mlkens IgA produceres lokalt i mammae,
mens det meste af mlkens IgG kommer fra blodets plasma. Depotet
af rmlk bliver hurtigt opbrugt og erstattes af mlk med en helt
anden sammenstning af immunglobuliner. Mlkens indhold af
immunglobuliner er betydeligt lavere end rmlkens. Rmlken
indeholder en trypsininhibitor, som beskytter mod trypsins
proteolytiske virkning i tarmen.

Beskriv, hvorledes det medfdte og det erhvervede

immunforsvar samarbejder i bekmpelsen af 1)
bakterielle infektioner 2) virale infektioner 3) parasitre
infektioner
Bakterielle infektioner
Effektiv fagocytose og et velfungerende humoralt immunsystem er
afgrende for god bakteriel immunitet. Komplementopsoniserede
bakterier bliver fagocyteret og nedbrudt af professionelle
fagocyterende celler ssom makrofager og granulocytter via deres
C3b-receptorer eller iC3b-receptorer. Endvidere vil
komplementsystemet p egen hnd vre i stand til at lysere en rkke
bakterier, frst og fremmest de gramnegative. Er der antistoffer
tilstede, vil fagocytose via Fc-receptorer ogs foreg. Antistoffer og
komplement virker i synergi med hinanden.

Ved immunitet mod intracellulre bakterier er T-celleimmunitet af

afgrende betydning.
Umiddelbart efter at en patogen bakteriel infektion er pbegyndt, vil
det innate immunforsvar g i gang med at bekmpe infektionen.
Komplement vil aktiveres ved den alternative eller den lektinmedierede
aktiveringsvej. Ogs den klassiske aktiveringsvej kan aktivere
komplement, men det krver, at naturlige eller affinitetsmodnede
antistoffer er i stand til at genkende bakterierne. Lokale makrofager vil
fagocytere det indtrngende agens, som de genkender via
mnstergenkendende receptorer. De vil derefter frigre en lang rkke
cytokiner og andre mediatorer, som styrer betndelsesprocessen.
Centralt i betndelsesprocessen er ogs en lokal produktion af
proinflammatoriske stoffer, herunder anafylatoksiner og kemokiner.
Efter f timer vil antallet af neutrofile granulocytter i omrdet vre
markant forget, og der frigives reaktive oxygenmetabolitter med
henblik p inaktivering af bakterierne.
Det adaptive immunforsvar vil aktiveres ved, at dendritiske celler
bevger sig til T-celledominerende omrder i milt og lymfeknuder. Her
modnes de og pbegynder prsentationen af antigen til T-celler.
Nydannede specifikke T-celler vil efter 3-4 dgn begynde at g ud i
cirkulationen. Lidt senere begynder antistofproduktionen og
udstrmning af plasmaceller. Antistoffer ger den
komplementmedierede delggelse af det indtrngende agens og

fremmer kraftigt fagocytosen ved at muliggre optagelse gennem Fcreceptorer. Endvidere igangsttes antistofafhngig cytotoksicitet ved
NK-celler og makrofager.
Virale infektioner
Nr en virus trnger ind, vil det medfdte immunforsvar trde i
funktion, men de fleste mekanismer i det medfdte immunforsvar
hmmes af, at de aktive vira gemmer sig inde i kropscellerne.
Helt centralt i forsvaret mod virus str produktionen af interferon, som
bekmper virusreplikation i smittede celler, og cytotoksisk aktivitet,
som er af afgrende betydning for drabet af inficerede celler og derved
ophr af virusreplikationen.
Innat immunitet mod virus er frst og fremmest medieret via
interferonsystemet, som trder i kraft tidligt i infektionen, men ogs
komplementsystemet og NK-celler spiller en rolle i bekmpelsen af en
rkke virus. Genkendelse af viralt RNA frer til aktivering af de
interferonregulerende receptorer (fx IRF3 og IRF7), som starter
transskription af generne for de antiviralt virkende type 1-interferoner
IFN-alfa og IFN-beta. Bde den klassiske og den lektinmedierede
komplementaktiveringsvej kan blive aktiveret af virus. Deponering af
komplementproteiner p virus kan bremse virusinfektioner p flere
forskellige mder. NK-celler udver et meget vigtigt cellulrt forsvar
mod virusinfektioner. Nr mngden af MHC I kommer under et vis
kritisk niveau, s trder NK-cellernes genkendelsesmekanisme af
manglende MHC I i kraft med drab af den virusinficerede celle.
Cytotoksiske T-cellers angreb p virusinficerede celler udgr
hjrnestenen i vores forsvar mod virus generelt. Antistoffer har ogs en
funktion, fordi de er virusneutraliserende, nr virus befinder sig
ekstracellulrt, men de er ogs ofte af vigtighed, nr virus befinder sig
inde i cellerne.
Parasitre infektioner
For parasitters vedkommende er det isr produktion af antistoffer og
cellulre funktioner ssom eksocytose af forskellige toksiske stoffer,
som er de mest centrale elementer i forsvaret. Binding af for eksempel
IgE-antistoffer og IgG-antistoffer p en helmints overflade initierer Fc-

receptor-medierede cellulre funktioner. Granulocytter og makrofager

vil udsondre skadelige stoffer p helmintens overflade ssom basisk
protein fra de eosinofile granulocytter.
Det innate immunforsvar hmmes af parasittens store strrelse.

Gr overordnet rede for hygiejnehypotesen

Inden for de seneste 50 r har man observeret en stigning i frekvensen
af overflsomhed og autoimmune sygdomme. Man har dannet sig det
indtryk, at immunsystemet keder sig i for hygiejniske mennesker. Der
er ikke udfordringer nok, og derved bruger immunsystemet energi p
for eksempel at udvikle reaktioner mod antigener fra pollen eller imod
autoantigener. Denne hypotese kaldes for hygiejnehypotesen.
Anbefalet lsning i Agger et al. "Immunologi", Munksgaard 2011:
Kapitel 10 Slimhindeimmunitet og immunitet hos fostre og nyfdte.
(NB: Der vil ikke blive stillet sprgsml i de specifikke immunologiske
forhold i tarmen (dvs. fra og med Faktaboks 10.1 og afsnittet
"Lymfocytmigration i tarmen" side 228 til og med "Tarmens specifikke
immunsuppression" side 233) da dette behandles p 5. semester.
Siderne kan dog med fordel gennemlses). Kapitel 11 Immunitet ved
infektion.

F14. Hypersensibilitet (Ralf Agger)

Gr rede for hvorledes type I allergier diagnosticeres.
Hvis reaktionen finder sted i huden, fremkaldes rdme og dem. Der
opstr skaldt nldefeber. Der kan ogs opst trefld og nsefld
samt nysen (hfeber). Der kan ogs forekomme bronkiekonstriktion og
produktion af mucus i luftvejene. Der kan udvikles anafylaktisk chok.
I dag benytter man radioimmunassays eller flsomme ELISAer til at
mle IgE-antistofferne. In vivo-undersgelser er de vigtigste, og den
mest brugte test er den skaldte priktest. Ved denne test indfres
allergenet i huden, hvilket hos et positivt reagerende individ vil
medfre en hudreaktion bestende af rdme og dem.

Gr rede for anafylaktisk chok og hvorledes det

behandles.
Anafylaktisk chok kan opst p baggrund af en systemisk vasodilation,
som frer til demer og et alvorligt fald i blodtrykket. Det alvorlige fald
i blodtrykket skaber det anafylaktiske chok. Det kan fre til dden i
lbet af minutter og behandles med adrenalin.

Gr rede for begrebet atopi og nvn de atopiske

sygdomme
Nr man udviser forget tilbjelighed til at producere skadelige
antistoffer af IgE-isotype, kaldes det atopi, og de ramte personer har
hjere niveauer af plasma IgE og cirkulerende eosinofile granulocytter
end resten af befolkningen.
Atopi ledsages hos 50% af sygdom som for eksempel allergi, astma og
eksem. Der er tale om polygene sygdomme med strk association
mellem sygdommene og strk familir association.

Nvn de fire typer af overflsomhedsreaktioner.

Den IgE-medierede reaktion, den antistofafhngige cytotoksiske
reaktion, den immunkompleksmedierede reaktion og den
cellemedierede reaktion.

Beskriv, for hver type af overflsomhedsreaktioner, de

mekanismer, som forrsager vvsskaden, og giv et
eksempel p et klinisk sygdomsbillede, som resulterer fra
reaktionen.

Den IgE-medierede overflsomhedsreaktion

Frste mde med pollen: Interleukin 4 pvirker B-celler til at producere
IgE som et respons til pollenantigener, og pollen-specifikt IgE binder til
mastceller. Andet mde med pollen: Akut frigivelse af mastcelle
indhold forrsager en allergisk reaktion (hj feber). En sygdom, som
resulterer fra reaktionen, er hfeber.
Den antistofafhngige cytotoksiske reaktion
Mekanismen er, at antistoffer reagerer med antigener p overfladen af
celler. Cellerne destrueres da ved enten 1) antistofmedieret og
komplementmedieret fagocytose, 2) antistofafhngig cellemedieret
cytotoksicitet eller 3) komplementmedieret cytolyse. Et eksempel p
sygdom er hmolytiske anmier hos nyfdte, og det er frst og
fremmest uforligelighed i Rhesus D-blodtypeantigenet, som
foranlediger sygdommen.

Den immunkompleksmedierede reaktion

Denne reaktion udlses p grund af reaktioner mellem antigen og
antistof, hvor antigenerne forekommer frit i oplsning. Sammen med
antistoffer kan de danne immunkomplekser, og det er disse
immunkomplekser, som skaber vvsskaderne. Reaktionen kan enten
foreg lokalt i vvet eller systemisk. Et eksempel p en sygdom er
serumsyge.
Den cellemedierede reaktion
Denne reaktion kan overfres med lymfocytter og ikke antistoffer og
skyldes primrt sensibiliserede Th1-celler, men Th17-celler og
cytotoksiske T-celler menes ogs at spille en vigtig rolle. Nr disse
celler prsenteres for antigen, udskiller de cytokiner, som blandt
andet vil aktivere makrofager. Cytotoksisk T-celleaktivitet ses ogs ved
denne type reaktion, og de vil drbe en mlcelle med passende peptid
prsenteret i forbindelse med MHC I-molekyler. Et eksempel p en
sygdom er nikkelallergi og overflsomhed over for krom.
Anbefalet lsning i Agger et al. "Immunologi", Munksgaard 2011:
Kapitel 13 Immunologiske overflsomhedsreaktioner
(hypersensibilitet).

F15. Tolerans og autoimmunitet (Ralf Agger)

Beskriv de mekanismer som medvirker til opretholdelse af
tolerans
Der findes central tolerans, som er eliminering af de mest autoreaktive
B-cellekloner og T-cellekloner i knoglemarv og thymus. Der findes
perifer tolerans, som omfatter anergi og suppression.
I knoglemarven findes det frste checkpoint for B-celler under
udvikling, hvor de testes for reaktivitet over for selvantigener. Her
foregr negativ selektion, hvor selvreaktive B-celler undergr apoptose
eller fr en chance til at forandre deres B-cellereceptor igennem
receptoreditering, s de ikke lngere er selvreaktive. De
ikkeselvreaktive B-celler forlader knoglemarven og etablerer sig i de
sekundre lymfoide organer, men mange af de nye B-cellekloner
udviser ogs specificitet over for selvantigener, og der m derfor

eksistere mekanismer til at sikre perifer deletion af selvreagerende Bcellekloner.

T-celler undergr frst positiv selektion og dernst negativ selektion i
thymus. I den negative selektion undergr T-cellekloner, hvis Tcellereceptor binder strkt til selvantigener, apoptose. Kloner, som
binder til selvantigener med lav affinitet, overlever derimod. Induktion
af anergi i T-celler menes at skyldes mangel p sekundre signaler i
forbindelse med antigenprsentation. Eksempelvis kan
antigenspecifikke T-celler gre anerge, hvis de prsenteres for antigen
i fravr af interleukin 2 eller kostimulatoriske signaler.

Skitsr de genetiske og miljmssige faktorer, der er

involveret i udviklingen af autoimmunitet
Eksterne faktorer, som medfrer autoimmune sygdomme, er
vvsskader og infektioner med krydsreaktion til selvantigener.
Genetiske faktorer kan vre visse sjldne fejl i specifikke gener, som
er centrale for opretholdelsen af tolerans. I forhold til knnet rammes
kvinder mest. Associationer til MHC og andre gener.

Giv eksempler p autoimmune sygdomme, som skyldes

antistoffer, immunkomplekser og T-celler.
Graves sygdom som skyldes en antistofbetinget receptorstimulation.
Myastenia gravis som skyldes en antistofbetinget receptorblokade.
Idiopatisk-trombodyttopenisk-purpura som skyldes et antistofbetinget
komplementangreb og fagocytose.
Autoimmun hmolytisk anmi som skyldes et antistofbetinget
komplementangreb og fagocytose.
Pernicis anmi som skyldes autoantistoffer, der frer til vitamin B12mangel.
Gigtfeber som skyldes antistofbetinget komplementangreb og ADCC.

Systemisk lupus erythematosus som skyldes nedslag af

immunkomplekser.
Dissemineret sklerose som skyldes cytotoksisk T-cellemedieret angreb.
Type 1-diabetes som skyldes cytotoksisk T-cellemedieret angreb.
Anbefalet lsning i Agger et al. "Immunologi", Munksgaard 2011:
Kapitel 14 Tolerans og autoimmunitet

F16. Transfusion og transplantation (Ralf

Agger)
Forklar den molekylre og genetiske basis for AB0 og
Rhesus antigenerne, og gr rede for deres betydning i
forbindelse med blodtransfusion
AB0-antigener findes p alle kroppens celler, hvorimod Rhesus
antigenerne og de fleste andre blodtypeantigener kun findes p
erytrocytter.
Forskellene mellem AB0-blodtyperne ligger i endestillede
kulhydratkder i cellemembranens glykoproteiner. Blodtype A har Nacetyl-galaktosamin som yderste led, blodtype B har galaktose som
yderste led, mens blodtype 0 kun har basisenheden H-antigenet som
yderste led. Kulhydrater er i sig selv ikke genetisk kodet, s forskellene
skyldes en genetisk forskellighed i de enzymer, som katalyserer
opbygningen af kulhydratkder. Personer med Blodtype A har enzymet
1-3-N-acetyl-galaktosaminyl-transferase, mens personer med blodtype
B har enzymet 1-3-galaktosyl-transferase.

Personer med blodtype A, B og AB vil ikke opfatte erytrocytter af

blodtype 0 som fremmede, fordi de kun brer basisenheden (Hantigenet), som er ens hos alle. Omvendt tolererer personer af
blodtype 0 ikke de modificerede H-antigener, som ses ved blodtype A
og B, og vil udvise en strk reaktion ved transfusion med
erytrocytterne af blodtype A, B eller AB. Hvis der ved akut
transfusionsbehov ikke er tid til at bestemme recipientens blodtype,
kan man uden risiko give erytrocytter af blodtype 0. For et undg
immunisering med RhD eller transfusionsreaktioner forrsaget af
allerede dannede RhD-antistoffer gives i disse situationer ogs RhDnegativt blod.
Molekylerne i Rh-systemet findes kun p erytrocytter, hvor de
formentlig fungerer som gastransportere. Der findes en rkke Rhesusantigener, men D er det vsentligste, og eneste man normal
interesserer sig for. Hvis erytrocytterne brer Rh D antigenet er man
Rhesus-positiv (RhD +). Rhesus-positive patienter kan bde modtage
blod fra Rh+ og Rh-. Rh-negative patienter skal helst have Rh-negativt
blod, for hvis Rh-negative patienter modtager Rh-positivt blod gennem
transfusion eller ved graviditet, kan de begynde at producere anti-D
antistoffer. Rh-negative kvindelige patienter i eller under den
fdedygtige alder br aldrig gives Rh-positivt blod.

Gr rede for de processer, der leder til den hmolytiske

krise (type II reaktion) ved transplantion af AB0uforligeligt blod.
Ethvert menneske har antistoffer i blodet rettet mod A-antigener
og/eller B-antigener, sfremt vedkommende ikke selv har dem. Disse
antistoffer kaldes regulre blodtypeantistoffer og fremkommer
formentlig som flge af krydsreagerende antigener. Antistofferne er af
IgM-klasse, de er komplette og komplementaktiverende, og de bevirker
en akut og livsfarlig anafylaktisk reaktion med intravaskulr
hmolyse, hvis der indgives AB0-uforligeligt blod.

Beskriv de forholdsregler, som tages for at undg

transfusionsrelaterede komplikationer
En lang rkke procedurer omkring transfusion skal sikre, at transfusion
af uforligeligt blod ikke finder sted. Det er blodtypebestemmelser,
forligelighedsreaktioner og meget omhyggelig identitetskontrol
(fejltransfusioner skyldes nsten altid svigtende identitetskontrol enten ved blodprvetagning til blodtypebestemmelse eller
forligelighedsreaktion eller ved selve infusionen). Fr transfusionen
udfres i ukomplicerede tilflde en skaldt BAS-test
(blodtypeantistofscreentest). Hvis der er pvist irregulre antistoffer,
udfres en direkte forligelighedsprve, hvilket vil sige, at nyligt
udtagen plasma fra patienten blandes med donors erytrocytter.

Opsummr de grundlggende rsager til akut og

hyperakut transplantatafstdning
Hyperakut afstdning skyldes, at recipienten har isoagglutininer eller i
forvejen har dannet antistoffer imod uforligelige HLA klasse I-antigener
p donorvvet. Disse antistoffer binder sig til endotelcellerne i
transplantatet, hvorefter Fc-receptorer og komplementreceptorer
hurtigt frer til en omfattende vvsbeskadigelse. Blodplader vil
ophobes i de beskadigede kapillrer og forringer
blodgennemstrmingen.
Den akutte afstdning er et resultat af en aktivering af T-hjlperceller
og cytotoksiske T-celler.

Forklar begreberne auto-, iso-, allo- og

xenotransplantation
Man taler om autotransplantation, nr donor og recipient er t og
samme individ, fx ved transplantation af et stykke hus fra t sted til et
andet.
Isotransplantation er transplantation mellem individer med samme
arveanlg, fx mellem to mus tilhrende samme indavlede stamme
eller mellem enggede tvillinger.
Allotransplantation er transplantation mellem genetisk forskellige
individer inden for samme dyreart.
Xenotransplantation er transplantation fra n art til en anden.

Beskriv vvstypeantigenerne (HLA) hos mennesket,

skitsr deres nedarvning og opsummr vvstypning
Der findes HLA-A, HLA-C og HLA-B, som omfatter MHC I. Der findes
HLA-DP, HLA-DQ og HLA-DR, som omfatter MHC II.
HLA-antigenerne udgr de mest polymorfe proteiner i den
menneskelige organisme. De bliver nedarvet afhngigt af hinanden p
grund af den lave frekvens af overkrydsninger i MHC-regionen. HLAmolekylerne nedarves som haplotyper og findes i visse fremherskende
kombinationer.

Beskriv direkte og indirekte prsentation af

histokompatibibilitetsantigener ved
transplantationsreaktioner
Ved den direkte antigenprsentation aktiverer antigenprsenterende
celler (dendritiske celler) af donoroprindelse selv recipientens T-celler,
sledes at der induceres et immunforsvar mod de fremmede
vvsantigener.
Ved den indirekte antigenprsentation optages donorantigener i
recipientens egne antigenprsenterende celler og prsenteres som
alle andre fremmede antigener til recipientens T-celler.

Skitser hvorledes afstdningsreaktioner kontrolleres hos

den transplanterede patient
Hyperakut afstdning skal sges undget ved undersgelse for
antistoffer mod donor AB0 og HLA I antigener.
For at sikre sig at recipienten ikke har antistoffer, som giver anledning
til afstdning af transplantatet, udfrer man forud for fx en
nyretransplantation en skaldt cross-match, hvor donors B-lymfocytter
eller T-lymfocytter tilsttes serum fra patienten plus kaninserum, der
fungerer som kilde til komplement.
Der er udviklet en rkke metoder til at modvirke transplantaters
afstdning. Man inddeler metoderne i uspecifikke og specifikke. Ved
anvendelse af de uspecifikke metoder forsger man generelt at
neddmpe organismens immunforsvar, mens man ved hjlp af de
specifikke metoder sger at nedstte immunforsvaret mod
vvstypeantigenerne og mod disse, sledes ar organismen i vrigt er
immunologisk intakt.
Man anvender immunsuppression, nr der nskes en hmning af
patientens eget immunsystem. Dette kan for eksempel vre i
forbindelse med transplantation for at forhindre afstdning af det
transplanterede organ.
Fordele
- Afstdningsreaktioner kan hmmes
Ulemper
- get risiko for infektioner (for det meste svampeinfektioner og
bakterieinfektioner)
- Feber
- Hjt blodtryk
- Ledsmerter
- Kvalme
- Tab af knoglemarv
- Knogleskrhed
- Skader p ren, hepar eller pancreas
- Udvikling af leukmi, lymfekrft og andre former for krft

Diskutr de etiske dilemmaer associeret med

transplantation
Der er s mange, der gerne vil have en transplantation, at folk str p
venteliste for at f en transplantation. Der er heller ikke nok donorer.
De fleste donorer fortryder nyresalg - over 80% fortryder, at de har
solgt deres nyre. Dette er blandt andet grundet fysiske problemer
efterflgende.

Evalur udgifter og gevinster ved transplantation

Gevinster ved transplantation er, at recipienterne fr deres liv tilbage.

Skitsr de nationale og internationale aspekter af

transplantation og donation.
Scandiatransplant er den nordiske organisation for udveksling af
organer. Den dkker en population p 24,5 millioner indbyggere i
Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige. Alle nordiske patienter str
p n flles liste for hvert organ.
Overordnet set er der srdeles god konomi i
transplantationsarbejdet. Det er beregnet, alt for hver transplanteret
nyre sparer sundhedsvsenet i alt 2 millioner kroner i dialyseudgifter
mm over de flgende r. Dertil kommer store forbedringer i livskvalitet
og overlevelse.
Der foregr handel med organer over grnser. Fattige mennesker ser
det som en hurtig vej ud af fattigdommen, s de slger for eksempel
nyrer til spotpris. Det e illegal organhandel.
Anbefalet lsning i Agger et al. "Immunologi", Munksgaard 2011:
(NB Kapitel 15 "Vaccination" springes over; emnet vaccination
behandles p 5. semester).
Kapitel 16 Transfusion Kapitel 17 Transplantation.

F17. Immundefekter og immunterapi (Ralf

Agger)
Nvn en type primr immundefekt i det innate
immunsystem
Defekter i komplementsystemet som oftest giver sig til kende ved
nedsat modstandsdygtighed over for infektioner.
Defekter i det innate immunsystems celler. Det kan for eksempel vre
mangel p den flles beta-2-kde (CD18) for LFA-1, CR3 og CR4.
Disse skaldte beta-2-integriner er ndvendige for, at fagocytter kan
migrere fra blodbanen til de omrder, hvor de behves til at bekmpe
infektioner.
Defekter som frer til dysregulering af innate
inflammationsmekanismer. Det kan fre til autoinflammatoriske
sygdomme, hvor der forekommer inflammationslignende symptomer
uden at infektion er tilstede.

Nvn en type primr immundefekt i det adaptive

immunsystem
Antistofdefekter hvor man blandt andet kan have lave niveauer af en
enkelt isotype af immunglobuliner, som oftest er IgA-mangel.
T-lymfocytdefekter kan for eksempel opst p grund af defekter i
udviklingen af thymus, da det medfrer en nedsat eller helt ophvet
produktion af funktionsdygtige T-lymfocytter.
Kombinerede immundefekter.

Nvn et eksempel p en sekundr immundefekt

Aids, cancer og medicininduceret (kemoterapi, strlebehandling,
binyrebarkhormon og immunsupprimerende behandling ved
transplantation).

Forklar kort, hvordan HIV infektion med tiden fremkalder

en immundefekt og hvorledes denne udvikling afspejler
sig i blodets indhold af T-lymfocytter
I det tidlige forlb af en HIV-infektion (1-4 uger efter smitte) er der
meget virus i blodet, og man er meget smitsom. Derefter indtrder en
langvarig fase uden symptomer, hvor der imidlertid foregr konstante
angreb fra immunsystemet p viruspartikler og inficerede celler. Under
denne fase falder antallet af T-hjlperceller stt, og nr antallet nr
ned under en kritisk trskel, optrder alvorlige infektioner og visse
krftformer i rkkeflge, som afspejler T-hjlpercellemngden.

Giv eksempler p immunterapi med brug af polyklonale og

monoklonale antistoffer
Polyklonale antistoffer opdeles i xenogene antistoffer (artsfremmede),
specifikke humane immunglobuliner eller uspecifikke humane
immunglobuliner. Man benytter polyklonale antistoffer ved forgiftning
(gift fra slanger, skorpioner, edderkopper, tger, fisk, gopler, larver),
ved botulisme (botuliumtoksin), ved difteri (difteritoksin), ved
afstdning af transplantat (humane T-celler), ved leverbetndelse
(hepatitis B-virus), ved stivkrampe (tetanustoksin) mm.
Udviklingen af monoklonale antistoffer designet til specifikt at hmme
enkelte dele af immunsystemet er i disse r inde i en eksplosiv vkst.
Anti-CD3 medfrer T-celle-depletering og anvendes ved
autoimmunsygdomme. Anti-CD4 medfrer T-celle-depletering og
anvendes ved transplantation. Anti-CD80 medfrer T-celle-depletering
og anvendes ved autoimmunsygdomme. Anti-CD20 medfrer B-celledepletering og anvendes ved B-celle-lymfom og autoimmunsygdomme.
Anti-TNF-alfa medfrer neutralisering af TNF-alfa og anvendes ved
autoimmunsygdomme (cytokinhmmer).
Alt i alt anvendes monoklonale antistoffer som T-celle-hmmere, Bcelle-hmmere, cytokinhmmere, til blokade af adhsion, til IgEblokade, til drab af myeloide celler, som angiogenese-hmmere og
vkstfaktor-hmmere.

Hvad er effekten af indgift af monoklonale antistoffer mod

TNF-, og hvilke patienter kan have gavn denne
behandling?
Ved indgift af monoklonale antistoffer mod TNF-alfa hmmer man
dette cytokin i terapeutisk jemed. TNF-alfa er et proinflammatorisk
cytokin, som spiller en afgrende patogenetisk rolle under en lang
rkke autoimmunsygdomme. Indikationerne for anvendelse af TNFalfa-hmmere er blandt andet reumatoid artrit, Bekhterews sygdom,
Crohns sygdom, colitis ulcerose, psoriasis og sepsis.

Nvn et eksempel p et lgemiddel, som hmmer Tcellers cytokinproduktion.

Ciclosporin og tacrolimus hmmer T-cellers cytokinproduktion ved at
hmme fosfatasen calcineurin, som aktiverer den vigtige
transskriptionsfaktor NFAT.
Sirolimus anvendes til at forhindre afstdning af transplanterede
organer, men i modstning til ciclosporin og tacrolimus hmmer
sirolimus ikke produktionen af interleukin 2, men derimod T-cellers og
B-cellers respons p interleukin 2.
Anbefalet lsning i Agger et al. "Immunologi", Munksgaard 2011:
Kapitel 12 Immundefekter. Kapitel 18 Immunterapi: Kun fra og med
side 369 til og med afsnittet om TNF--hmmere, side 380 samt det
lille afsnit om Sirolimus p side 381.(NB Tabel 18.1 og 18.2 skal ikke
kunnes i detaljer)

Laboratoriekursus i Medicinsk Immunologi

(Ralf Agger)
Genkende de forskellige typer af blodceller, som de
prsenterer sig i et May-Grnwald/Giemsa-farvet
udstrygningsprparat.

Kunne gre rede for den udfrte velse om bestemmelse

af T-celler og B-celler i blod vha. flowcytometri
Kunne gre rede for den udfrte velse om bestemmelse
af fagocyterende celler i blodet vha. flowcytometri
Kunne gre rede for de grundlggende principper i
flowcytometri
Man benytter antistof-reagenser, immunfluorescerende mikroskopi og
CD-nomenklatur.
Man benytter antistof mod en celleoverflademarkr som for eksempel
humant immunglobulin. En kanin bliver immuniseret med humant
immunglobulin, hvorefter de polyklonale antistoffer mod humant
immunglobulin bliver isoleret fra serum. Man kan ogs f dannet
monoklonale antistoffer, hvor man for eksempel immuniserer en mus
med humane celler. Musens celler fra milten er hstet og fusioneret
med celler fra en malign B-cellelinje. Resultatet er hybridomer, som
producerer antistoffer med den nskede specificitet. Disse antistoffer
bliver udvalgt, klonet og udvidet.

Studiesalsvelser. Modul 2.2 - 2 (Ralf Agger)

Gre rede for ELISA-metoden og giv eksempler p dens
anvendelse
Mange antigener vil binde sig til plastoverflader. Inkuberer man sledes
en fortyndet antigenoplsning i plastbakker, vil man efter et stykke tid
kunne vaske brndene i buffer og stadigvk beholde en
antigenbelgning p plastoverfladen. De antigenholdige vaskede
brnde inkuberes med antistofholdigt serum, og disse antistoffer vil
stte sig p antigenet p brndens vg. Efter grundig vask inkuberes
brndene med et anti-immunglobulinserum, hvorp der er koblet et
egnet enzym. Dette anti-immunglobulinserum vil stte sig p de
steder, hvor der i forvejen sidder antistoffer. Nu vaskes brndene
grundigt, sledes at alt ikke-bundet materiale bliver vasket vk.
Enzymaktivitet mles i brndene, og det sker som regel ved en
farvereaktion, hvor man mler farveintensiteten med et

spektrofotometer. Er der meget antistof til stede i serum, vil man f

stor enzymaktivitet.
ELISA er formentlig i dag den mest anvendte immundiagnostiske
teknologi.

Gre rede for SDS-PAGE og immunblotting

Det er muligt at stbe polyakrylamidgeler ved at polymerisere
akrylamid. Man laver i laboratoriet tredimensionale polyakrylgeler,
hvor netmaskerne har en defineret strrelse alt efter formlet. Dette
gres ved i njagtige forhold at blande monomerakrylamid og et
dimert akrylamidmolekyle, som kaldes bis-akrylamid. Man benytter sig
ogs af behandling af proteinerne med SDS. Nr proteiner bliver kogt
med SDS, vil SDS-grupperne koble til proteinet. Resultatet er, at
proteinerne bliver ekstremt negativt ladede, og det bliver delvist
denaturerede. Det SDS-behandlede og derved meget negativt ladede
og denaturerede polypeptid kan nu elektroforeres i
polyakrylamidgelen. Gelens porestrrelse er afstemt efter, hvilke
molekyler man nsker at adskille fra hinanden. En immunglobulintung
polypeptidkde vandrer kortere end en let kde. Efter endt
elektroforese kan man farve gelen med proteinfarvestof og derved f
et kendskab til det molekylre indhold i den analyserede prve, men
man kan ogs g videre med den skaldte immunblottingprocedure,
som giver andre informationer. Her benytter man strkt
proteinabsorberende materialer (fx nitrocellulosepapir). Ved hjlp af et
specielt elektroforese-apparat overfrer man de SDS-PAGEelektroforerede polypeptider til papiret. Efter endt overfrsel har man
fet et stykke papir, som indeholder SDS-gelens polypeptidmnster, og
dette papir kan nu undersges ved inkubering med kendte antistoffer
(ligesom en ELISA-procedure). Denne immunologiske
fremkaldelsesreaktion ender med farvning af de polypeptider, som
indeholder epitoper, der genkedes af det anvendte antistof.

F18. Pharmacology of anti-inflammatories and

immune suppression (Dejan Ristic - in English)
Summarise the role of arachidonate metabolites as
mediators of inflammation and the position of
cyclooxygenase enzymes in the pathway for their
synthesis.
Hos mennesket er arakidonsyre langt det hyppigste substrat for
syntesen af prostaglandiner og tromboxaner. Arakidonsyre frigres
enzymatisk fra fosfolipider af acylhydrolaser. Disse acylhydrolaser kan
aktiveres p forskellige vis, svel hormonelt, fysisk og kemisk. I den
videre syntese af eikosanoider ud fra arakidonsyre findes to vigtige
enzymsystemer: cyklooxygenaser og lipoxygenaser. Der findes to
isoformer af cyklooxygenase, som er COX-1 og COX-2. COX-1 er
konstitutivt udtrykt i bestemte celler i de fleste organer under normale
forhold. COX-2 er udtrykt i centralvervesystemet, ved
implantationsstedet i uterus og nyrerne under normale forhold.
Cyklooxygenaserne bevirker dannelse af de cykliske endoperoxider,
PGG2 og PGH2. Disse cykliske endoperoxider omdannes enzymatisk via
isomeraser, reduktaser eller syntaser til aktive forbindelser,
vsentligst PGD2, PGE2, PGF2-alfa, PGI2 (prostacyklin) og TXA2
(tromboxan-A).

List three major types of effect of non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) and relate these to their
action as cyclooxygenase inhibitors.
NSAID har en anti-inflammatorisk effekt, en smertestillende effekt og
en febernedsttende effekt.
Den grundlggende virkningsmekanisme er hmning af
cyklooxygenase og dermed nedsat prostaglandinsyntese. Den perifere
hmning af cyklooxygenase og prostaglandindannelse modvirker den
sensibiliserende effekt af prostaglandin p nociceptorerne. De perifere
nerveterminaler bliver herved mindre flsomme for aktiverende
stimuli.

Summarise and account for the most common unwanted

effects of NSAIDs.
Antallet af leukotriener stiger, og de er potente bronchokonstriktorer.
PGE bliver nedsat, hvilket medfrer nedsat glykoprotein.
Tromboxan bliver nedsat, antitrombotisk effekt.
PGE2 og PGI2 bliver nedsat, hvilket medfrer en nedsttelse af den
glomerulre filtration. Det sker alts en nyrepvirkning.
Gastrointestinal bldning kan ses.

Account for the anti-inflammatory and

immunosuppressive actions of glucocorticoids, and
summarise their major unwanted effects and how these
can be minimised.
Glukokortikoider binder til intracellulre glukokortikoid-receptorer.
Receptorkomplekset fremmer transskription af visse DNA-segmenter,
hvilket medfrer syntese af enzymer, som ndrer cellefunktionen.
Glukokortikoider virker ved at binde sig til receptorer i cytoplasmaet, s
disse aktiveres. Nr receptorerne er blevet aktiveret, vil de vandre ind i
nukleus, og her sker der en opregulering af gener, som er vigtige for
den antiinflammatoriske effekt. Under den antiinflammatoriske effekt
vil vandringen af inflammatoriske celler hmmes, og samtidig vil den
forgede karvgspermeabilitet formindskes. Ydermere sker der en
hmning af dannelsen, sekretionen og aktivitetsniveauet af
inflammationsmediatorer. Nr man taler om inflammationsmediatorer,
taler man blandt andet om cytokiner og histamin.
Den antiinflammatoriske effekt bestr i, at de har en supprimerende
effekt p inflammatoriske cytokiner, og at de inhiberer syntesen af
prostaglandiner. Der sker en reduceret ekspression af COX2, fordi
glukokortikoider inducerer nedsttelse af cytokiner - COX2 er
induceret af cytokiner.
Den immunsuppressive effekt bestr i cellemedieret immunitet. Der
sker en forhindring af cytokin-gentransskription af interleukin 1,

interleukin 2, interleukin 3, interleukin 4, interleukin 5, interleukin 6,

interleukin 8 og TNF-gamma. Den nedsatte cytokinkoncentration
reducerer aktivering af T-celler.
Den immunsuppressive effekt bestr i en undertrykkelse af humoral
immunitet. B-celler producerer mindre interleukin 2, hvilket medfrer
en reduktion af B-celler og immunglobuliner. Den nedsatte
koncentration af interleukin 2 medfrer nedsat aktivitet af T-celler.
Den immunsuppressive effekt bestr i en inhibering af makrofagers
funktion, hvilket medfrer en begrnset evne til at fagocytere og en
nedsat produktion af cytokiner, som er vigtige for cellulre immunitet.
Der sker dermed en reduceret stimulation af lymfocytter og andre
immune celler.
De har en dosisrelateret effekt p kulhydratmetabolismen,
proteinmetabolismen og fedtmetabolismen. De forger serum
glukoseniveauet.
Suprafysiologiske mngder frer til nedsat muskelmasse og svaghed
samt tyndere hud.
Man kan mindske de antiinflammatoriske og immunsuppressive
effekter ved at dosere sm mngder, da sm mngder korrigere de
metaboliske abnormiteter, hvilket kan medfre fysiologiske tiltag.

Give examples of other drugs (besides NSAIDs and

glucocorticoids) used in specific conditions as antiinflammatory or immunosuppressive
Ciclosporin og tacrolimus: Antibiotika som binder til intracellulre
proteiner og blokerer T-celleaktivering via hmning af interleukinsyntesen. De er effektive i human organtransplantation og som
behandling af udvalgte autoimmune sygdomme som for eksempel gigt
og astma.
Azathioprin: Det er et cytostatika, som forstyrrer purin nukleinsyresyntesen, hvilket medfrer hmning af DNA-syntesen. Det inhiberer
den lymfoide celleproliferation. Den cellulre immunitet og
antistofresponset kan blokeres.

Anbefalet lsning: Basal and Klinisk Farmakologi, Kampmann: NSAIDs:

chapt. 37+48
Glucocorticoids: chapt. 17, p.233; chapt. 26, p.362; chapt. 29, p.391393; chapt. 48, p.571; chapt. 61, p.695 eller Basic and Clinical
Pharmacology, B.G. Katzung: NSAIDs: chapt. 18; chapt. 36, p.573-583;
chapt. 34, p.553-554;
Glucocorticoids: chapt. 39, p.635-647; chapt. 56, p.916-920

Caselringsml vedr. immunologi

Explain the use of passive immunisation as a therapy
Ved passiv immunisering tilfres antistoffer passivt ved injektion. Der
kan blandt andet vre tale om antistoffer imod toksiner eller virus.

Outline the nature of autoantibodies and the way they

may cause disease
Autoantistoffer pvirker kroppen ved at angribe vvet og udlse
betndelsesreaktioner.

Describe the typical reaction to a wasp sting (including

cellular and tissue processes) and the consequences in an
individual with an allergy to wasp venom
Et hvepsestik bestr blandt andet af histamin, der ved allergi kan
medfre alvorlige systemiske reaktioner som for eksempel anafylaktisk
chok

Explain why individuals do not normally develop immune

responses to self antigens.
Briefly describe the immune mechanisms of graft
rejection and the factors involved in its development.
Hvis der er T-celler tilstede i transplantatet, og hvis recipienten har fet
den til stamcelletransplantation knyttede massivt
immunsupprimerende konditionering, kan T-celler af donoroprindelse

uhindret g til angreb p vrtsorganismen uden at blive blokeret af

vrtens nu udslukte immunforsvar. Graft versus host reaktionen finder
sted efter transplantation af hmopoietiske stamceller, nr recipienten
er primrt eller sekundrt immundefekt. De T-celler, som udvikles fra
donors stamceller, vil kunne opfatte recipientens celler som fremmede
og rette et destruktivt angreb p disse.