Malaysia

Personal Data Protection Act 2010 (the Act)

Informed Consent Form
INFORMED CONSENT FORM
To be completed by Patient
Name: Datuk /Datin /Dr. /Mr. /Mdm. /Ms. _____________________________________
Date of Birth: ______/______/______
(DD
MM
YY)
Language Preferred:
[ ] B. Malaysia
[ ] English
[ ] Mandarin
[ ] Cantonese

Preferred time to be contacted:

[ ] Morning
[ ] Afternoon
[ ] Anytime

Postal Address: _____________________________

number

Postcode:

Gender:
[ ] Male
[ ] Female

Race
[ ] Malay
[ ] Chinese
[ ] Indian
[ ] Others

Telephone: Please tick preferred contact

_____________________________

Home: ______________________ [ ]

_____________________________

Mobile: ______________________ [ ]

________ State: _______________

Office: ______________________ [ ]

E-mail address: _____________________________

[ ]

I agree that the data collected during my participation in the Sutent Patient Assistance Program
including any health data, may be used for research purposes, provided that such data shall be
subject to policies that will protect my anonymity.

To be filled by Physician
Physicians name: ______________________________

Telephone

: ________________

Clinic/Hospital

: ______________________________

Fax

: ________________

Address

: ____________________________________________________________________

Additional clause:
[ ]

I agree to be contacted by Pfizer safety unit in the event of suspected adverse events
encountered by the abovementioned patient.

Doctors Signature:

_________________

____ /____ /____

(DD MM YY)

Malaysia
Personal Data Protection Act 2010 (the Act)
Informed Consent Form
Consent and Authorization
This Personal Data Protection Notice (Notice), prepared in accordance with the Personal Data Protection Act 2010 (the Act),
sets out our personal data protection practices that are put in place to protect the personal data of individuals whom we deal with. If
there is any conflict between the English and Bahasa Malaysia versions of this Notice, the English version shall prevail.
1.

Zuellig Pharma Sdn Bhd (Zuellig Pharma) is in the business of providing certain patient solutions services w hich may
require the collection and processing of a participants personal data and/or sensitive data. Respect for the privacy of
personal data and sensitive data of a participant is of utmost importance to us. We endeavor to take all practical steps to
keep secure any personal data and sensitive data w hich we hold and provide our participants w ith the assurance that their
personal data and sensitive data w ill be treated w ith high standards of security. Personal Data means information in
relation to commercial transactions, containing data about you w hich makes you identifiable. Sensitive data includes
medical conditions, medications, investigations and treatment history.

2.

It is important to us that you first take time to read through and understand the information provided in this Notice. After
you are satisfied that you understand this Notice and that you w ish to take part in Sutent Patient Assistance Program
(Program), you must sign this Informed Consent Form.

3.

By enrolling for our services, you hereby acknow ledge and accept the follow ing:a)
As a participant in the Program, you understand and accept that you w ill be contacted by trained Healthcare
Consultants to follow -up on your treatment continuation.
b)
Your participation in this program is voluntary. You may stop participating in this Program at any time. Your decision
not to take part in this Program or to stop your participation w ill not affect your medical care or any benefits to w hich
you are entitled. If you decide to stop taking part in this Program, you must inform Zuellig Pharma by calling 03-5566
5150 or faxing to 03-7840 0397.
c)
How ever, the data that has been collected until the time of your w ithdraw al may be kept and analyzed. The reason
is to enable a complete and comprehensive evaluation of the Program.

4.

As a result of your participation in the Program, your personal data and/or sensitive data may be supplied by you (directly or
indirectly, e.g. collected from your healthcare professional or any other source). Your personal data and/or sensitive data
supplied to or collected by us may consist of your name, identity card particulars, address, telephone and mobile numbers,
next of kin details, occupation, age, health and medical condition, medical record and any other related information.

5.

Zuellig Pharma respects the privacy of your personal and sensitive data. Any personal data and sensitive data supplied by
you or collected from you for the purposes of the provision of our services w ill be used or processed for the follow ing
purposes only:
a)
to enable you to access or receive our services, or to enable us to enter into transactions w ith you or to deliver the
necessary goods, services and/or communications in connection w ith such transactions;
b)
to identify you w hen you access and use our services in order for you to enjoy a customized and personalized
experience or matching any personal data held w hich relates to you for any of the purposes listed herein ;
c)
performing such other agreements as may have been entered into betw een you and us
d)
to update and enhance our records;
e)
to improve Zuellig Pharmas services for your use;
f)
to be used for market research; and
g)
to provide you w ith information on our products and services from time to time.
h) preventing, detecting and investigating crime, including fraud and money-laundering, and analyzing and managing
other commercial risks;
i)
protecting and enforcing our contractual and legal rights and obligations;
j)
compliance w ith any applicable rules, law s and regulations, codes of practice or guidelines; and/or
k) any other purposes as may be related to the foregoing

6.

You acknow ledge that and consent to your personal data and/or sensitive data being: (i) transferred or disclosed w ithin the
Zuellig Pharma group of companies in different jurisdictions, and (ii) used in overseas facilities to process or back up its
data. As a result, w e transfer to and store your personal data w ith our service providers' or our data processors' overseas
facilities.

7.

Your personal data and/or sensitive data w ill not be disclosed by us to any third party, unless w e have your permission, or
w e are under a legal obligation or duty to do so, except for disclosure to the follow ing individuals or entities to w hich you
agree:
a)
other companies in the Zuellig Pharma group of companies;
b)
government authorities or regulators and/or statutory bodies;
c)
our professional advisers, including w ithout limitation our law yers, accountants and auditors;
d)
our third party service providers (including those w ho provide payment, administrative or other services to us in
connection w ith the operation of our business) or data processors;
e)
any agent acting on our behalf; and
f)
any other party requested or authorised by you for the above purpose or any other purpose for w hich your personal
data w as to be disclosed at the time of its collection or any other purposes directly related to any of the above
Purposes.

8.

If any third partys personal data (e.g. information of spouse, children, parents, or employees) is provided, you represent to us
that by submitting such data, you have obtained the consent of the third party for the submission of their personal data.

Malaysia
Personal Data Protection Act 2010 (the Act)
Informed Consent Form
9.

The use of your personal data and/or sensitive data w ill be kept to the minimum required in order for us to continually
monitor and improve our services to our Participants and keeping you informed about our products, services and other
opportunities w ithin Zuellig Pharma.

10.

In particular, w e do not rent or sell your personal data and sensitive data to any third party (unless as part of the sale of our
entire assets or sale of our business as a going concern).

11.

We w ish to assure you that your personal data and sensitive data w ill be treated w ith high standards of security. Zuellig
Pharma w ill endeavor to take all practical steps to keep secure any personal data and sensitive data w hich w e hold about
you. Your personal data and sensitive data is stored on secure servers. Unfortunately, despite the aforementioned
technology and security features, no data transmission over the Internet can be guaranteed to be 100% secure, so w e
cannot give an absolute assurance that the data you provide to us w ill be secure at all times, and w e cannot be responsible
for any event arising from unauthorized access to your personal data and/or sensitive data. Zuellig Pharma w ill not be held
responsible for events arising from third parties gaining unauthorized access to your personal and/or sensitive data.

12.

Personal data and/or sensitive supplied by you or collected from you as a result of your access to or use of our services is
retained by Zuellig Pharma for as long as the purpose for w hich the data w as collected continues. The personal and/or
sensitive data w ill subsequently be destroyed or de-identified from, you unless its retention is required to satisfy legal,
regulatory or accounting requirements or to protect our interests. As a general rule the maximum retention period is seven
(7) years from the date of receipt or collection by us from you.

13.

You are responsible for ensuring that the personal data you provide to us is true, accurate, complete and not misleading and
that such personal data is kept up to date and you hereby release Zuellig Pharma from any and all liability in the event any
personal data that you provide is not true, accurate or complete. You have the right to request access to and correction of
your personal data and/or sensitive data held by us, provided you make this request in w riting to Zuellig Pharma. If you w ish
to access and/or ask for correction of any of your personal data and/or sensitive data held by us, or if you have any
questions concerning this form, please contact: Fax: 03-7840 0397 or Tel: 03-5566 5150.

14.

We w ill only w ithhold your access to your personal data and/or sensitive data in extremely limited circumstances, such as:
a) w here it might be dangerous to release such data, for example, w here w e are unable to confirm your identity or in the
event w e receive repeated request for the same information.;
b) cause immediate or grave harm to you or another individuals safety or physical or mental health;
c) w here it might prejudice an investigation currently underw ay;
d) w here it relates to court proceedings and may be subject to the discovery process;
e) w here it may relate to a commercially sensitive decision-making process; or
f) w here other individuals' personal data is contained in the same record.

15.

In accordance w ith the terms of the PDPA, w e have the right to charge a reasonable fee for the processing of any data
access request.. You w ill be notified of the anticipated fee chargeable, prior to the retrieval of your personal data.

16.

Naturally, w e offer you the ability to opt out of receiving information of our products and services at the point of collection or
by faxing us at 03-7840 0397 or w riting to us at SPAP Malaysia c/o Zuellig Pharma Sdn Bhd, PO box 07600 GPO, Shah
Alam 40720 Selangor, Malaysia; Attention: Sutent Patient Assistant Program Consultant. Your request w ill be processed in
10 business days upon receipt of e-mail or w ritten request.
17. If you do not w ant us to use your personal data or to share your personal data w ith third parties, please fax to us at 037840 0397or please w rite to us at SPAP Malaysia c/o Zuellig Pharma Sdn Bhd, PO box 07600 GPO, Shah Alam 40720
Selangor, Malaysia; Attention: Sutent Patient Assistant Program Consultant.

18.

If you decide that you do not w ant Zuellig Pharma to use or process your personal data or to share your personal data w ith
third parties as stated above, you acknow ledge and agree that this may impact the availability and the quality of services
that Zuellig Pharma may provide to you and may mean that the services provided to you (if possible at all) by Zuellig
Pharma may not be customized for your use, may be less user- friendly and less efficient.

I have read (or have had read to me in a language I understand) this document in its entirety and I confirm that I fully understand it;
and I expressly consent to the notifications contained and to the collection, processing, disclosure and transfer of my personal data
and sensitive data. [I also consent to the use of my personal data and sensitive data for the purposes of engaging in future related
projects]
Patients Signature

: _____________________________________

Full Name

: _____________________________________

Date:

____ /____ /____

(DD/MM/YY)

Malaysia
Personal Data Protection Act 2010 (the Act)
Informed Consent Form
Borang Persetujuan
Term asuk untuk tujuan-tujuan di baw ah Akta Perlindungan Data Peribadi Malaysia 2010 (PDPA)
Zuellig Pharma Sdn Bhd adalah dalam perniagaan penyediaan perkhidmatan penyelesaian pesakit tertentu yang mungkin
berkaitan dengan pengumpulan dan pemprosesan data peribadi pesakit. Penghormatan privasi data peribadi pesakit adalah
amat penting kepada kami. Kami berusaha untuk mengambil semua langkah yang munasabah untuk memastikan bahaw a
sebarang data peribadi yang kami menyimpan adalah selamat dan memberi pesakit kami dengan jaminan bahaw a data
peribadi mereka akan dilayan dengan standard keselamatan yang tinggi.
Dengan mendaftar untuk perkhidmatan kami, anda dengan ini memahami dan bersetuju yang berikut: -

1.

Data peribadi anda mungkin dibekalkan oleh anda atau dikumpulkan daripada anda atau profesional penjagaan kesihatan
anda berkenaan dengan akses atau penggunaan produk atau perkhidmatan Zuellig Pharma. Data peribadi anda yang
dibekalkan kepada atau dikumpulkan oleh kami mungkin terdiri daripada nama, butir-butir kad pengenalan, alamat,
nombor telefon dan nombor telefon bimbit, butiran keluarga terdekat, pekerjaan, umur, keadaan kesihatan dan perubatan,
rekod perubatan anda dan sebarang maklumat lain yang berkaitan.

2.

Zuellig Pharma menghormati privasi data peribadi anda. Sebarang data peribadi yang diberikan oleh anda atau
dikumpulkan daripada anda untuk tujuan penyediaan perkhidmatan kami akan digunakan atau diproseskan hanya untuk
tujuan-tujuan yang berikut:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)

kerana data peribadi anda diperlukan untuk membolehkan anda mengakses atau menerima perkhidmatanperkhidmatan kami;
untuk mengenal pasti anda apabila anda mengakses dan menggunakan perkhidmatan kami untuk
membolehkan anda menikmati pengalaman yang disesuaikan untuk anda ;
untuk melaksanakan perjanjian lain (sekira ada) antara anda dan kami
untuk mengemaskini dan mempertingkatkan rekod kami dan memberi nasihat kepada anda mengenai produkproduk atau perkhidmatan-perkhidmatan lain yang mungkin memberi manfaat atau faedah kepada anda;
untuk mempertingkatkan perkhidmatan Zuellig Pharma untuk kegunaan anda;
akan digunakan untuk kajian pasaran
untuk memberikan anda maklumat mengenai produk-produk dan perkhidmatan-perkhidmatan kami dari
semasa ke semasa
mencegah, mengesan dan menyiasat jenayah, termasuk penipuan dan penyamaran Wang, dan menganalisis
dan menguruskan risiko-risiko komersil
melindungi dan menguatkuasakan hak kontrak dan undang-undang serta kew ajipan kami
pematuhan dengan apa-apa peraturan yang berkaitan, undang-undang dan peraturan-peraturan, kod amalan
dan garis panduan; dan
apa-apa tujuan lain yang mungkin berkaitan dengan perkhidmatan kami

3.

Data peribadi yang diberikan oleh anda atau dikumpulkan daripada akses atau penggunaan perkhidmatan Zuellig Pharma
anda mungkin dipindahkan atau dizahirkan kepada syarikat-syarikat kumpulan syarikat Zuellig Pharma yang berada di
negara-negara berbeza. Sila juga mengambil perhatian bahaw a Zuellig Pharma mungkin menggunakan kemudahankemudahan di luar negara untuk memproses atau untuk membuat sandaran datanya. Hasilnya, kami memindah dan
menyimpan data peribadi anda dengan pembekal-pembekal perkhidmatan kami atau kemudahan-kemudahan pemproses
data kami yang berada di luar negara. Dengan menggunakan dan / atau mendaftar untuk perkhidmatan kami anda
bersetuju dengan pemindahan atau penzahiran tersebut.

4.

Data peribadi anda tidak akan dizahirkan oleh kami kepada sebarang pihak ketiga, melainkan kami mempunyai
persetujuan daripada anda atau kami perlu mematuhi sebarang obligasi atau tangungjaw ab undang-undang untuk
berbuat demikian , dan melainkan penzahiran tersebut adalah kepada individu-individu atau entiti-entiti berikut yang anda
telah bersetuju:
a)
b)
c)
d)

5.

syarikat-syarikat lain dalam kumpulan Zuellig Pharma syarikat;

pihak berkuasa kerajaan atau pihak berkuasa kaw al selia;
penasihat profesional kami, termasuk tetapi tidak terhad kepada peguam, akauntan dan juruaudit kami;
pembekal-pembekal perkhidmatan pihak ketiga kami (termasuk mereka yang memberi perkhidmatan
berkenaan dengan pembayaran, pengurusan atau perkhidmatan-perkhidmatan lain yang berkaitan dengan
operasi perniagaan kami ) atau pemproses-pemproses data;
e)
sebarang agen yang bertindak bagi pihak kami dan
f)
mana-mana pihak lain yang diminta atau diberikan kuasa oleh anda untuk tujuan di atas atau lain-lain tujuan
dimana data peribadi anda telah didedahkan sew aktu melakukan kutipan atau apa-apa tujuan lain yang
berkaitan secara langsung dengan mana-mana tujuan di atas
Data peribadi anda akan digunakan secara minimum supaya kami boleh terus memantau dan mempertingkatkan
perkhidmatan kami kepada para pesakit kami dan untuk memaklumkan kepada anda maklumat mengenai produk-produk,
perkhidmatan-perkhidmatan dan peluang-peluang lain berkenaan dengan Zuellig Pharma.

Malaysia
Personal Data Protection Act 2010 (the Act)
Informed Consent Form
6.

Khususnya, kami tidak menyew a atau menjual data peribadi anda kepada sebarang pihak ketiga (kecuali jualan tersebut
adalah berkenaan dengan jualan keseluruhan aset atau penjualan perniagaan kami sebagai usaha berterusan kami).

7.

Kami ingin memberi jaminan bahaw a data peribadi anda akan dilayan dengan standard keselamatan yang tinggi. Zuellig
Pharma akan berusaha untuk mengambil langkah-langkah yang munasabah untuk melindungi data yang kami
menyimpan mengenai anda. Data peribadi anda disimpan pada server yang selamat. Malangnya, meskipun terdapat ciri
ciri teknologi dan keselamatan yang dinyatakan di atas, tiada penghantaran data melalui Internet boleh dijamin 100 %
selamat , jadi kami tidak boleh memberi jaminan mutlak bahaw a data yang anda berikan kepada kami akan selamat pada
setiap masa, dan kami tidak boleh bertanggungjaw ab untuk sebarang kejadian yang terjadi dari akses yang tidak
dibenarkan kepada data peribadi anda. Zuellig Pharma tidak akan bertanggungjaw ab untuk peristiw a-peristiw a yang
tertimbul daripada pihak ketiga yang mendapatkan akses yang tidak dibenarkan kepada data peribadi anda.

8.

Data peribadi yang diberikan oleh anda atau dikumpulkan daripada anda berkenaan dengan akses atau penggunaan
perkhidmatan kami akan disimpan oleh Zuellig Pharma selagi tujuan yang mana data yang dikumpulkan berterusan. Data
peribadi akan kemudiannya dimusnahkan atau dijadikan dalam suatu bentuk yang tidak boleh mengenal pasti anda
melainkan penyimpanan diperlukan untuk memenuhi kehendak undang-undang, peraturan-peraturan atau peraturan
perakaunan atau untuk melindungi kepentingan kami. Sebagai peraturan umum tempoh penyimpanan maksimum ialah
tujuh (7) tahun dari tarikh penerimaan atau pungumpulan oleh kami daripada anda .

9.

Anda bertanggungjaw ab untuk memastikan bahaw a data peribadi yang anda berikan adalah benar, tepat, lengkap dan
tidak mengelirukan dan data peribadi itu sentiasa dikemas kini dan anda dengan ini melepaskan Zuellig Pharma dari
sebarang dan semua liabiliti sekiranya apa-apa data peribadi yang anda berikan adalah tidak benar, tepat atau
lengkap.Anda akan mempunyai hak untuk meminta untuk mengakses dan membuat pembetulan kepada data peribadi
yang dipegang oleh kami. Jika anda ingin meminta untuk mengakses atau membuat pembetulan terhadap sebarang data
peribadi anda yang dipegang oleh kami, atau jika anda mempunyai sebarang pertanyaan mengenai Borang Persetujuan
Pesakit Zuellig Pharma ini, sila hubungi kami pada:
Pegaw ai Privasi Data
Tel: 03-55665150
Fax:03-78400397

10. Kami hanya akan enggan memberi anda akses kepada data peribadi anda dalam keadaan yang terhad , seperti:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

di mana ia mungkin berbahaya sekiranya anda mempunyai akses ;

menyebabkan situasi bahaya kepada anda atau individu lain keselamatan atau kesihatan fizikal atau mental
di mana ia mungkin menjejaskan penyiasatan yang sedang dijalankan ;
di mana ia berkaitan dengan prosiding mahkamah dan mungkin tertakluk kepada proses penemuan itu;
di mana ia mungkin berkaitan dengan proses membuat keputusan komersil yang sensitif ; atau
di mana data peribadi individu lain terkandung dalam rekod yang sama.

11. Selaras dengan terma-terma di baw ah Akta Perlindungan Data Peribadi Malaysia, kami mempunyai hak untuk

mengenakan bayaran yang berpatutan untuk memproses permohonan mengakses and membuat perbetulan data. Anda
akan dimaklumkan bayaran jangkaan yang dikenakan sebelum pengambilan data peribadi anda.
12. Sememangnya, kami menaw arkan kepada anda hak opt-out daripada menerima maklumat mengenai produk-produk
dan perkhidmatan-perkhidmatan kami pada masa pengumpulan data peribadi atau melalui - fax pada [03-7840 0397 ]
atau menulis kepada kami di [SPAP Malaysia c/o Zuellig Pharma Sdn Bhd, PO box 07600 GPO, Shah Alam 40720
Selangor, Malaysia; Perhatian: Sutent Patient Assistant Program Consultant]. Permintaan anda akan diproses dalam
masa 10 hari bekerja dari tarikh penerimaan fax atau permintaan bertulis.

13. Jika anda tidak mahu kami menggunakan data peribadi anda atau untuk berkongsi data peribadi anda dengan pihak-

pihak ketiga, sila fax kepada kami di [03-7840 0397] atau sila tulis kepada kami di [SPAP Malaysia c/o Zuellig Pharma
Sdn Bhd, PO box 07600 GPO, Shah Alam 40720 Selangor, Malaysia; Perhatian: Sutent Patient Assistant Program
Consultant ].

14. Sekiranya anda memutuskan bahaw a anda tidak mahu Zuellig Pharma menggunakan atau memproseskan data peribadi

anda atau untuk berkongsi data peribadi anda dengan pihak ketiga seperti yang dinyatakan di atas , anda memahami
bahaw a ini boleh menjejaskan ketersediaan perkhidmatan dan kualiti perkhidmatan yang Zuellig Pharma boleh diberikan
kepada anda dan mungkin bermakna bahaw a perkhidmatan yang diberikan kepada anda (sekiranya langsung boleh) oleh
Zuellig Pharma mungkin tidak boleh disesuaikan untuk kegunaan anda, mungkin kurang mesra pengguna dan kurang
efisien.
Saya mengesahkan bahaw a saya telah membaca dan memahami dan bersetuju dengan di atas ..

Ditandatangani : _______________________________ ( Pesakit )

Nama Penuh: _______________________________ Tarikh: _____________