Klasifikacioni sistemi u

zdravstvenoj zatiti
Medicinska dokumentacija i
evidencija
Doc. Dr Zorica Terzi

Sadraj izlaganja

Definisanje osnovnih pojmova-nomenklatura,

klasifikacija
Znaaj klasifikovanja entiteta
Razvoj klasifikacionih sistema u zdravstvu
Svojstva klasifikacionih sistema u zdravstvu
Meunarodna klasifikacija bolesti, povreda i
uzroka smrti, MKB
Medicinska dokumentacija i evidencija

Uvoenju reda, odnosno imenovanje i

klasifikovanje entiteta kojima se bave, veliki je
izazov za naunike, bez obzira na podruje
ekspertize (od galaksija i planeta, do bolesti i
virusa)

U biolokim i medicinskim naukama, sa rastom

novih dokaza i znanja, periodino se menjaju i
dopunjavaju postojei (jednostavniji)
klasifikacioni sistemi

Znaaj razvoja klasifikacionih sistema

Prva faza u u svakom analitikom procesu u kome

se klasifikovani podaci koriste za statistiki opis,
uporeivanje i zakljuivanje
Uvoenje reda i poretka u sisteme entiteta
Tenja ka univerzalnom korienju koje
omoguava uporedivost podataka u celokupnoj
medicini-istraivanjima i praksi

Definisanje osnovnih pojmovaklasifikacija

Podela = Raspored = Razvrstavanje

Nain da se unese poredak u grupu heterogenih
pojava
Proces kojim se veliki broj pojava redukuje
razvrstavanjem u kategorije ili klase prema
odreenom kriterijumu za jednu ili vie namena.

Definisanje osnovnih pojmovanomenklatura

Ime, imenovanje (lat. nomen)

Sistem naziva za odreene entitete
Zbirka tehnikih izraza ili skup uobiajenih imena
i naziva u jednoj naunoj oblasti

Detaljna lista ili katalog svih naziva i imena

oko kojih je postignuta saglasnost meu
profesionalcima

Klasifikacija (lat. clasificatio)

Logika podela, raspored, razvrstavanje,

podela obima jednog pojma, to jest podela
tog pojma na one pojmove koje on pod
sobom obuhvata.
Grupisanje koncepata u klase i njihove
potklase da bi se izrazila semantika
povezanost izmeu njih, dok su klase
predstavljene srodnim sistemom znakova.

Osnovne karakteristike klasifikacija

Grupisanje
Hijerarhija rangiranje od najirih nivoa do
detaljnih (npr. u biologiji red, vrsta).

Karakteristike dobre klasifikacije

Obuhvatnost i iscrpnost,
Meusobnu iskljuivost,
Ose (osovine ili naine) klasifikacije,
Prihvatljiv broj grupa ili klasa,
Statistiku stabilnost,
Dinaminost
Dobro opisana, to podrazumeva naslov u standardnom
formatu i
Opis fenomena na nain koji omoguava
nedvosmislenost razumevanja od strane korisnika, a
korienje termina treba da bude dosledno.

Ose (naini) klasifikacije

Klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti na osnovu

etiologije i lokalizacije prema sistemima organa (MKB)
Klasifikacija citolokih specija (neke klasifikacije u onkologiji
i patologiji)
Klasifikacija oboljenja na osnovu klinike slike, faza bolesti ili
prema prognozi bolesti i ishodima
Klasifikacija oboljenja na osnovu ponaanja pacijenata
prilikom korienja zdravstvene slube
Klasifikacija oboljenja prema potronji zdravstvenih resursa
koje slue za merenje rezultata i za plaanje nadoknada za rad
davaocima usluga u zdravstvu
Posebne klasifikacione sheme namenjene opisu zdravstvenog
stanja izabranih populacionih grupa (Aktivnosti dnevnog
ivota - ADLs, Apgar skor)

Razvoj klasifikacionih sistema u medicini

Don Graunt (John Graunt) Prirodoslovna i politika
razmatranja na osnovu izvetaja o uzroku smrti,
1662. godine (Natural and Political Observations
Made upon the Bills of Mortality).

XVII vek

Klasifikacija bolesti
Sistem kategorija u koje su svrstana oboljenja i
stanja na osnovu prethodno ustanovljenih
kriterijuma

Meunarodna klasifikacija bolesti,

povreda i uzroka smrti je najpoznatija
klasifikacija u medicini i zdravstvu.

Meunarodna klasifikacija bolesti,

povreda i uzroka smrti, MKB

1855. Vilijam Far i Mark Despin ( Marc DEspine) su

uradili svoje klasifikacije bolesti i uzroka smrti.
Druga meunarodna konferencija statistike usvaja
kompromisnu listu sa 139 rubrika. Osnovni princip
koji slui kao osnovna za klasifikaciju bolesti i danas.
1893. Meunarodni statistiki institut usvaja
Bertijonovu (Jacques Bertillon) Internacionalnu
klasifikaciju uzroka smrti. (IFRE = KODOVI)

Meunarodna klasifikacija uzroka smrti je

klasifikacija i sistem kodova za uzroke smrti
napravljena sa namerom da sumira a zatim i
uporeuje podatke mortalitetne statistike dobijene
iz statistikog listia o sluaju smrti.

Osnovni kriterijumi za klasifikaciju

Etiologija oboljenja
(infektivne i parazitarne bolesti)
Anatomska lokalizacija ili sistemi organa gde
se javlja bolest
(npr. bolesti respiratornog sistema, bolesti
cirkulatornog sistema, itd)
Morfologija
(neoplazme)
Okolnosti poetka bolesti ili uzroka smrti
(E-lista ili spoljni uzroci)

Revizije Meunarodne klasifikacije bolesti,

povreda i uzroka smrti, MKB

1900. Prva meunarodna konferencija za reviziju Bertijonove liste

uzroka smrti. Meunarodna klasifikacija uzroka smrti
1909. Meunarodna konferencija za II reviziju
1920. Meunarodna konferencija za III reviziju
1929. Meunarodna konferencija za IV reviziju
1938. Meunarodna konferencija za V reviziju
1948. Meunarodna konferencija za VI reviziju. Meunarodna
klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti
1955. Meunarodna konferencija za VII reviziju
1965. Meunarodna konferencija za VIII reviziju
1975. Meunarodna konferencija za IX reviziju
1989. Meunarodna konferencija za X reviziju. Meunarodna
statistika klasifikacija bolesti i zdravstvenih problema

Promene tokom revizija

Od este revizije klasifikacija je proirena za

tabeliranje morbiditeta
Deveta revizija pored osnovne uvodi i dodatne
klasifikacije spoljnih uzroka, trovanja i povreda
(E-lista) i dodatnu klasifikaciju faktora koji utiu
na zdravstvneo stanje i kontakte sa zdravstvenom
slubom (V-lista)

Deseta revizija Meunarodne statistike

klasifikacije bolesti, povreda i uzroka smrti

Publikovana 1992. godine

Svrha: da se promovie meunarodna uporedivost
u prikupljanju, klasifikaciji, obradi i prikazivanju
mortalitetne statistike.
MKB razvija SZO u saradnji sa 10 meunarodnih
centara.

Razlike izmedju IX i X revizija Meunarodne

klasifikacije bolesti, povreda i uzroka smrti

Alfanumeriko kodiranje
Udvostruenje okvira za kodiranje
25 slova aecede, slovo U prazno
Dve dodatne klasifikacije su ukljuene u samo
telo klasifikacije

Razlike izmedju IX i X revizija Meunarodne

klasifikacije bolesti, povreda i uzroka smrti

Neke bolesti su iz jedne prele u drugu grupu

(bolesti krvi i krvotvornih organa i poremeaji imuniteta;
tumori; dele slovo D)
Razdvajanje nekih grupa
(oboljenja nervnog sistema i ula: bolesti nervog sistema
G i bolesti oka i pripojaka oka i bolesti uva i bolesti
mastoidnog nastavka H)
Reanje zbog povezanosti u nastajanju patolokog
procesa, od XIV do XVII
(grupe: bolesti mokrano-polnog sistema, trudnoa,
raanje i babinje, i stanja u poroajnom periodu, uroene
nakaznosti, deformacije i hromozomske nenormalosti)

Razlike izmedju IX i X revizija Meunarodne

klasifikacije bolesti, povreda i uzroka smrti

Ukupno 21 grupa bolesti

X revizija MKB

I A00-B99
Infektivne i parazitarne bolesti
II C00-D48
Neoplazme
III D50-D89
Bolesti krvi i krvotvornih organa kao I poremeaji
imuniteta
IV E00-E90
Endokrine bolesti, bolesti ishrane i metabolizma
V F00-F99
Duevni poremeaji i poremeaji ponaanja
VI G00-G99
Bolesti nervnog sistema
VII H00-H59
Bolesti oka i adneksa oka
VIII H60-H95
Bolesti uva i procesusa mastoideusa
IX I00-I99
Bolesti cirkulatornog sistema
X J00-J99
Bolesti respiratornog sistema

XI K00-K93

Bolesti digestivnog sistema

XII L00-L99
Bolesti koe i potkonog tkiva
XIII M00-M94
Bolesti miino-kotanog sistema i vezivnog tkiva

XIV N00-N99
Bolesti genitourinarnog sistema
XV O00-O99
Trudnoa, poroaj i puerperijum
XVI P00-P96
Bolesti perinatalnog perioda
XVII Q00-Q99
Kongenitalne malformacije, deformiteti i
hromozomske abnormalnosti
XVIII R00-R99
Simptomi, znakovi i abnormalni kliniki i
labarotorijski nalazi koji nisu klasifikovani na
drugom mestu
XIX S00-T98
Povrde, trovanja i posledice delovanja
spoljanjih faktora
XX V01-Y98
Spoljanji uzroci morbiditeta i mortaliteta
XXI Z00-Z99
Faktori koji utiu na stanje zdravlja i kontakt
sa zdravstvenom slubom

IX Bolesti sistema krvotoka (I00 - I99)

I46 Zastoj srca

I46.0 Zastoj srca sa uspenim oivljavanjem

I46.1 Iznenadna smrt usled prestanka rada srca
I46.9 Zastoj srca, neoznaen

I62 Drugo netraumatsko krvarenje u mozgu

I62.0 Krvarenje ispod tvrde modanice (akutno, netraumatsko)

I62.1 Netraumatsko krvarenje izvan tvrde modanice
I62.9 Krvarenje u lobanjskoj duplji (netraumatsko) neoznaeno

Klasifikacije koje se koriste za posebne namene

Meunarodna klasifikacija bolesti klinika

modifikacija
(International Classification of Diseases, 10th Revision,
Clinical Modification - ICD-10-CM),

MKB - 10 sistem kodiranja procedura

(ICD-10 Procedure Coding System - ICD-10-PCS),

MKB - 10 Kanada (ICD-10-CA),

MKB - 10 AM koja se koristi u Australiji i Novom
Zelandu (CD-10-AM) i
Registar Evropskog istraivanja kongenitalnih
anomalija koje obuhvata 20 zemalja (European
surveillance of congenital anomalies EUROCAT).

Nedostaci MKB 10

Zasniva se na mortalitetu i listama za prijavu

smrti,
Ne koristi se u svim zemljama (117 od 193
zemlje) za zvaninu statistiku,
Ogranieno je njeno korienje na vebu i nije
operativna u elektronskoj zdravstvenoj
dokumentaciji.

Jedanaesta revizija

Ciljevi revizije su da:

formulie vienamensku i povezanu klasifikaciju

koja bi obuhvatila mortalitet, morbiditet, primarnu
zdravstvenu zatitu, bolniku zatitu, istraivanja,
trokove i javno zdravlje (napredovanje ka
Milenijumskim ciljevima razvoja).
sluila bi statistikom kontinuitetu, kao
meunarodna i multijezika referenca standarda
za namenu u naunim istraivanjima i u
komunikacijske svrhe.

MKB - 11

Trebala bi da funkcionie u elektronskom

zdravstvenom okruenju, i da bude povezana sa
terminologijom, ontologijom i kategorijama
definisanim logikim operativnim pravilima,
Tokom 2011. godine prikupljani su komentari za
alfa draft verziju MKB 11,
U 2012. godini nastae beta verzija i probna
verzija za praksu tokom sledee dve godine i
Finalna verzija za javnost oekuje se 2014.
godine, a usvajanje 2015. godine.

Dobre strane uvoenja MKB 11

Ve pripremljena alfa draft verzija,

Zadrana je MKB tradicija,
Izvodljiva je kompjuterizacija i moe da se
povezuje sa ostalim ontolokim, terminolokim i
standardnim izvorima,
Omoguava prilagoavanja i prevoenja na druge
jezike,
Obezbeuje povezivanje sa ostalim klasifikacijama:

Sistematizovana nomenklatura u medicini kliniki termini

Meunarodna klasifikacija funkcionisanja, nesposobnosti i zdravlja

Porodicom meunarodnih klasifikacija SZO

Revizije Meunarodne klasifikacije bolesti, povreda i uzroka smrti

1900.
godine

Prva meunarodna konferencija u Parizu za reviziju Bertijonove Meunarodne liste uzroka smrti. Usvojena je
klasifikacija koja je sadrala 179 grupa i skraenu klasifikaciju od 35 grupa. Poeljnost desetogodinje revizije je usvojena.

1909.
godine
1920.
godine
1929.
godine

Meunarodna konferencija za drugu reviziju u Parizu. Predsedavao je ak Bertijon.

1938.
godine

Meunarodna konferencija za petu reviziju odrana je u Parizu. Odobrene su tri liste uzroka smrti: detaljna lista sa 200
uzroka, srednja lista sa 87 uzroka i skraena lista sa 44 uzroka smrti.

1948.
godine

Meunarodna konferencija za estu reviziju odrana je u Parizu, pod pokroviteljstvom SZO. Lista uzroka smrti dobija nov
naziv Meunarodna klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti MKB. Proirena je na tabeliranje morbiditeta,
pored mortaliteta i od ove, do desete revizije sadri 17 grupa boesti.

1955.
godine
1965.
godine
1975.
godine

Meunarodna konferencija za sedmu reviziju odrana je u Parizu, pod pokroviteljstvom SZO. Revizija je bila ograniena
na sutinske izmene i dopune greaka i nedoslednosti.
Meunarodna konferencija za osmu reviziju odrana je u enevi, pod pokroviteljstvom SZO. Ova revizija je radikalnija od
sedme, ali ostaje nepromenjena osnovna struktura klasifikacije.
Meunarodna konferencija za devetu reviziju odrana je u enevi. Uvedene su dodatne klasifikacije: E lista spoljnih
uzroka trovanja i povreda i, V - lista faktora koji utiu na zdravstveno stanje i kontakte sa zdravstvenom slubom.

1989.
godine

Meunarodna konferencija za desetu reviziju odrana je u enevi. Klasifikacija dobija novo ime Meunarodna statistika
klasifikacija bolesti i zdravstvenih problema, ali zadrava staru skraenicu MKB. Klasifikacija ima 21 grupu i uvedena
je alfanumerika ema kodiranja to je udvostruilo veliinu okvira za kodiranje u poreenju sa devetom revizijom.

2015.
godine

Tokom 2011. godine prikupljani su komentari na alfa draft verziju MKB 11, u 2012. godini nastae beta verzija i probna
verzija za praksu tokom sledee dve godine. Finalna verzija nove revizije se oekuje 2014. godine, a njeno usvajanje
2015. godine.

Meunarodna konferencija za treu reviziju u Parizu. Predsedavao je ak Bertijon.

Meunarodna konferencija za etvrtu reviziju u Parizu, odrana je pod pokroviteljstvom Zdravstvene organizacije Lige
naroda. Radu se pridruuje Sluba za medicinsku statistiku Nemakog zdravstvenog zavoda.

Porodica meunarodnih klasifikacija

Porodica meunarodne klasifikacije SZO

sastoji se od klasifikacija koje je usvojila SZO
da bi se opisali razliiti aspekti zdravlja i
sistemi zdravstvene zatite na konzistentan
nain.
Cilj porodice klasifikacija je da pomogne
razvoj pouzdanih statistikih sistema na
lokalnom, nacionalnom i meunarodnom
nivou za praenje i izvetavanje
zdravstveno stanju i zdravstven zatiti
stanovnitva.

Porodica meunarodnih klasifikacija

Referentne klasifikacije
Izvedene klasifikacije
Povezane klasifikacije

Porodica meunarodnih klasifikacija SZO

Povezane
klasifikacije

Referentne klasifikacije

Izvedene
klasifikacije

Meunarodna
klasifikacija u primarnoj
zdravstvenoj zatiti
Meunarodna
klasifikacija spoljanjih
uzroka povreda
Sistem anatomske,
terapeutske i hemijske
klasifikacije sa
definisanim dnevnim
dozama
ISO 9999 pomona
sredstva za osobe sa
invaliditetom

Meunarodna
klasifikacija bolesti, MKB
Meunarodna
klasifikacija
funkcionisanja,
nesposobnosti i zdravlja
Meunarodna
klasifikacija zdravstvenih
intervencija
(finalna verzija jo nije
publikovana)

Meunarodna
klasifikacija bolesti za
onkologiju
MKB 10 klasifikacija
mentalnih i bihejvioralnih
poremeaja
Primena MKB za
stomatologiju
Primena MKB za
neurologiju
Meunarodna
klasifikacija
funkcionisanja,
nesposobnosti i zdravlja za
decu i mlade

Referentne klasifikacije
Obuhvataju osnovne koncepte u sistemu zdravstvene
zatite, kao to su umiranje, obolevanje,
funkcionisanje, invalidnost, zdravlje i zdravstvene
intervencije.
Nastale su kao rezultat nacionalnih sporazuma.
iroko su prihvaene i preporuuju su kao vodii za
meunarodno izvetavanje o zdravlju.
Mogu se koristiti kao modeli za razvoj ili revizije drugih
klasifikacija, potovanjem strukture, karaktera i
definicija kategorija.

Izvedene klasifikacije

Zasnovane na jednoj ili vie referentnih klasifikacija, i u

skladu su sa njima.
Nastale su za specifine svrhe da bi pruile dodatne
detalje koje ve obezbeuje referentna klasifikacija.
Alternativno, one mogu nastati kroz preureivanje ili
agregaciju stavki iz jedne ili vie referentnih
klasifikacija.
Izvedene klasifikacije su esto prilagoene za upotrebu
na nacionalnom ili multinacionalnom nivou.

Povezane klasifikacije
Delimino se odnose na referentne klasifikacije, ili
su povezane sa referentnim klasifikacijama jedino
na odreenim nivoima strukture.

Karakteristike klasifikacija koje pripadaju

porodici klasifikacija
Zasnovane na naunim i taksonomijskim principima;
Kulturalno prihvatljive i meunarodno primenljive;
Fokusirane na multidimenzionalnost zdravlja i
ispunjavaju ga;
Zadovoljavaju potrebe razliitih korisnika;
Omoguavaju dobijanje zbirnih mera zdravlja; i
Obezbeuju platformu za korisnike i programere

Primena Dijagnostiki srodnih

grupa (DRGs)

DRG DEFINICIJA
Diagnostic related groups (DRG) = Dijagnostiki
srodne grupe (DSG)
Plaanje po leenom pacijentu na osnovu teine
sluaja Dg i procedure leenja i nege
Metod klasifikacije bolnikih pacijenata u grupe koje
imaju sline klinike osobenosti i koje zahtevaju slinu
potronju bolnikih resursa
Povezivanje osobenosti pacijenata koje bolnica lei sa
trokovima bolnice
Prilikom poreenja
bolnica u obzir se uzima i
sloenost sluajeva koje te bolnice lee

DRG ISTORIJAT
1960-70 Originalni sistem - univerzitet Yale, autori John
Devereaux Thompson i Robert Barclay Fetter
1970-tih prospektivno plaanje, plaanje po
sluaju
1980. Prva primena DRG, 383 kategorije u 26 bolnica,
New Jersey, SAD,
1983. Primena DRG za plaanje bolnica, Medicare,
SAD, 23 glavne dijagnostike kategorije, 467 DRG
(hirurke i internistike)
1990-tih DRG unapreena klasifikacija u odnosu na
komplikacije i komorbiditet
Revizija jednom godinje, MS DRG, Medicare, Verzija
29, oktobar 2009.

DRG VRSTE

Medicare DRG (CMS-DRG & MS-DRG)

Refined DRGs (R-DRG) preieni kodovi
All Patient DRGs (AP-DRG) svi pacijenti
Severity DRGs (S-DRG) prema teini sluaja
All Patient, Severity-Adjusted DRGs (APS-DRG) svi pacijenti prema teini sluaja
All Patient Refined DRGs (APR-DRG) svi pacijenti
preieni kodovi
International-Refined DRGs (IR-DRG) meunarodni
preieni kodovi

Kriterijumi za svrstavanje pacijenata u DRG

Minimalni skup podataka o otpustu pacijenta iz bolnice

Na osnovu glavne dijagnoze (osnovni uzrok
hospitalizacije) pacijent se svrstava u osnovne
dijagnostike kategorije (23-26)
Veina kategorija ima svoj hirurki i internistiki deo
Uzima se u obzir i starost pacijenta, prisustvo prateih
oboljenja ili komplikacija i status na otpustu
Za razvrstavanje se koristi kompjuterska tehnologija sa
obezbedjenim komercijalnim programima

Primer osnovnih dijagnostikih kategorija

(Program Medicare)

0 Ungroupable
1 Nervous System
2 Eye
3 Ear, Nose, Mouth And Throa
4 Respiratory System
5 Circulatory System
6 Digestive System
7 Hepatobiliary System And
Pancreas
8 Musculoskeletal System And
Connective Tissue
9 Skin, Subcutaneous Tissue And
Breast
10 Endocrine, Nutritional And
Metabolic System
11 Kidney And Urinary Tract
12 Male Reproductive System

13 Female Reproductive System

14 Pregnancy, Childbirth And Puerperium
15 Newborn And Other Neonates
(Perinatal Period)
16 Blood and Blood Forming Organs and
Immunological Disorders
17 Myeloproliferative DDs
(Poorly Differentiated Neoplasms)
18 Infectious and Parasitic DDs
19 Mental Diseases and Disorders
20 Alcohol/Drug Use or Induced Mental
Disorders
21 Injuries, Poison And Toxic Effect of
Drugs
22 Burns
23 Factors Influencing Health Status
24 Multiple Significant Trauma
25 Human Immunodeficiency Virus
Infection

Pet najskupljih bolnikih dijagnoza

Pet najskupljih bolnikih procedura

U svetu, regionu...

DRG nije samo nain plaanja bolnica

19 zemalja OECD imaju neki oblik DRG (2004.
godina)
Maarska, Slovenija, Rumunija, Hrvatska, BiH

Veina zemalja modifikovala originalni DRG

Znaaj klasifikacionih sistema u

zdravstvu

Uspostavljanje pravednijeg sistema

finansiranja
Poboljanje upravljanja putem adekvatnog
planiranja u instituciji
Procena kvaliteta rada u ustanovama
Razvoj medicinske prakse i istraivanja

Perspektive?

Medisinska dokumentacija i
evidencija

Dokumentacija

Ui smisao oznaava ukupnost

dokumenata u jednom predmetu (tehnika
dokumentacija, bolnika dokumentacija), ili
irem smislu oznaava skup delatnosti
kojima se osigurava planska, kontinuirana,
nauna obrada sadraja svih dokumenata
radi irenja informacija.

Dokumentacija

Ui smisao oznaava ukupnost

dokumenata u jednom predmetu (tehnika
dokumentacija, bolnika dokumentacija), ili
irem smislu oznaava skup delatnosti
kojima se osigurava planska, kontinuirana,
nauna obrada sadraja svih dokumenata
radi irenja informacija.

Dokumentacija (lat. docere pouavati,

pokazivati)

Grupa tehnika za usklaeno prikazivanje i

organizaciju zapisanih specijaliziranih znanja, kao i
komunikaciju s korisnicima kako bi se postigla
maksimalna pristupanost i iskoristljivost sadranih
informacija.1
Dokumentacija bavi izvorima informacija u obliku
dokumenata (lat. documentum dokaz, uzor).
Dokument je svaki materijalni medij koji je nosilac
informacija.

Tokovi informacija u zdravstvenom sistemu i

njihova primena
Odluka

Pacijent

Medicinski
tim

Procedure kojima se
pacijent podvrgava
(medicinske akcije)
Klinika istraivanja

Medicinska
znanja

Fundamentalne i
primenjene nauke

Medicinska
dokumentacija

Epidemioloka
istraivanja
Evaluacija medicinske
prakse

ta obezbeuje medicinska
dokumentacija?

ta obezbeuje medicinska dokumentacija

Lekarima i drugim zdravstvenim profesionalcima evaluaciju i

planiranje leenja pacijenta, kao i praenje njegovog
zdravstvenog stanja tokom vremena;
Kontinuitet zdravstvene zatite i komunikaciju meu
lekarima i drugim zdravstvenim profesionalcima ukljuenim
u proces leenja;
Tane i blagovremene zahteve za proverama podataka, u
koje spadaju i podaci o plaanju;
Adekvatnu procenu podataka i evaluaciju zdravstvene
zatite od strane zdravstvenih vlasti; i
Skup podataka koristan za istraivae, edukaciju i
zdravstvenu statistiku.

Medicinska dokumentacija definicije

Termin medicinska dokumentacija koristi se naizmenino s

terminima zdravstveni karton (medical record ili health
record) i istorija bolesti (medical history).
Medicinska dokumentacija sadri informacije koje se
odnose na zdravstvenu zatitu pojedinca i koje su sloene
u nekoliko razliitih grupa:

Lini i osnovni socijalno-demografski podaci

Klinike informacije
Ekonomske informacije
Administrativni podaci
Bihevioralni podaci

Medicinska dokumentacija

Hronoloki belei brigu o pacijentu,

Podrava dijagnostiku ili razloge posete zdravstvenoj
ustanovi,
Opravdava postupke leenja i precizno ih dokumentuje,
Vaan je element koji doprinosi i visokom kvalitetu
zdravstvene zatite.
Pravni dokument za zatitu korisnika, davaoca
zdravstvenih usluga i zatitu zdravstvene ustanove, zbog
ega mora biti potpuna, tana i dostupna kada je to
potrebno.

Podela medicinske dokumentacije

Prema nainu nastajanja:

Prema mestu nastajanja:

dokumentaciju ambulantno-poliklinikih ustanova, stacionarnih ustanova

i apoteka

Prema podlozi na kojoj nastaje:

primarna, koja nastaje kao rezultat neposrednog kontakta zdravstvenog

radnika s pacijentom (zdravstveni karton, istorija bolesti)
sekundarna, kada je re o izvedenim dokumentima (evidencije i izvetaji)

konvencionalna papirna, biozapis, rendgen snimak ili fotografija

Prema zakonskoj regulativi:

propisana
nepropisana (svaka zdravstvena ustanova razvija dopunske dokumente o
pojedinim aspektima svoga rada koje koristi za sopstvene potrebe)

Medicinska evidencija

lat. evidentia oevidnost, jasnost

intermedijarni oblik evidentiranja podataka.
Postoje dve vrste evidencija u sistemu zdravstvene zatite:

dnevna (svaka zdravstvena ustanova je vodi o posetama i svom

radu)
tekua, o utvrenim oboljenjima i stanjima, koju vode ambulantnopoliklinike slube na radnom mestu lekara koji neposredno prua
zdravstvenu zatitu stanovnicima.

Izvetaji su sekundarni oblik evidencije i predstavljaju zbirni,

periodini prikaz rada zdravstvenih ustanova, zdravstvenih
radnika ili leenja pacijenata

Elektronska zdravstvena dokumentacija

Elektronska verzija sinteze svih podataka iz zdravstvenog

kartona i istorije bolesti pacijenta, koji tokom vremena vode
davaoci usluga, a moe ukljuivati osnovne
administrativne i klinike podatke relevantne za pacijenta
(demografske, vitalne znake, simptome, imunizaciju,
laboratorijske podatke, rendgenske izvetaje, kao i
zabeleke o toku leenja).

Elektronska zdravstvena dokumentacija

prikuplja klinike, administrativne i finansijske podatke u

trenutku pruanja zdravstvenih usluga;
obezbedi laku razmenu podataka izmeu zdravstvenih
profesionalaca;
meri unapreenja i zdravstvene ishode, poredi ih i olakava
istraivanja;
efikasno i na vreme obezbedi vane statistike podatke za
potrebe u oblasti javnog zdravlja i za potrebe razliitih
ministarstava;
podri upravljanje resursima u zdravstvenom sistemu;
unapredi pruanje usluga smanjenjem uestalosti medicinskih
greaka i unapreenjem tanosti medicinske dokumentacije; i
obezbedi dostupnost zdravstvenih informacija i bolju
informisanost pacijenata, redukuje ponavljanje testova i dnevnih
tretmana.

Medicinska dokumentacija u Republici Srbiji

Prikupljanje, uvanje i distribucija podataka u sistemu

zdravstvene zatite Republike Srbije ureeni su zakonima.
Kada se govori o normativnom ureivanju ove oblasti,
potrebno je naglasiti da postoje dva sistema ovakvog
ureivanja, koji se meusobno dopunjavaju. To su:
Sistem evidencija, kojim se ureuje evidentiranje
podataka, i
Sistem statistikih istraivanja, kojim se ureuje
dostavljanje podataka, odnosno izvetavanje.

Zakonska regulativa

Evidencije u oblasti zdravstvene zatite u Srbiji reguliu:

Zakon o zdravstvenoj zatiti,
Zakon o evidencijama u oblasti zdravstvene zatite sa
Pravilnikom o voenju medicinske dokumentacije,
nainu upisivanja podataka i sastavljanju izvetaja,
Sistem izvetavanja regulisan je Zakonom o statistikim
istraivanjima u oblasti zdravstva.

Evidencija u zdravstvenim ustanovama u Srbiji

Evidencija koja se vodi deli se na:

osnovnu medicinsku dokumentaciju (zdravstveni karton,
protokol bolesnika, protokol za registrovanje rezultata
medicinskog rada, operisanih i umrlih, istorija bolesti,
temperaturno-terapijsko-dijetetska lista, otpusna lista sa
epikrizom, itd.)
pomona sredstva za voenje evidencije:
evidencija dnevna (registar kartoteke, dnevna evidencija o
posetama i radu, itd.)
evidencija mesena

Osnovna medicinska dokumentacija

Dnevna i mesena evidencija

Izvetaji:

Individulani (prijava oboljenja ili smrti od zaraznih bolesti,

prijava pobaaja, prijava malignog oboljenja i drugi)
Zbirni (za aktivnosti, usluge i kadrove u pojedinim
slubama)

Obaveze zdravstvenih ustanova u oblasti

izvetavanja u Srbiji

Izvetaji koje zdravstvene ustanove dostavljaju

zavodima/institutima za javno zdravlje mogu biti:

zbirni periodini izvetaji (u okviru primarne zdravstvene zatite, izvetaji

na osnovu zakona o evidencijama u oblasti zdravstvene zatite Republike
Srbije i ostali izvetaji) i
individualni izvetaji

Zdravstvena ustanova dostavlja 13 izvetaja, na

polugodinjem nivou (do 15. jula odnosno do 15.
januara).

Uloga zavoda/instituta za javno zdravlje u

procesu izvetavanja

Zavodi/instituti za javno zdravlje na osnovu individualnih

izvetaja i prijava i periodinih izvetavanja pripremaju:

zbirne polugodinje izvetaje (u okviru primarne zdravstvene zatite,

izvetaji na osnovu zakona o evidencijama u oblasti zdravstvene zatite
Republike Srbije i ostali izvetaji) i
godinje izvetaje

Instituti/zavodi za javno zdravlje dostavlja izvetaje

Republikom institutu za javno zdravlje do 15. avgusta
odnosno 15. februara u elektronskoj formi

Razmena podataka

Zavodi/instituti za javno zdravlje sa teritorijalnim i republikim

zavodom za statistiku razmenjuju podatke o radu zdravstvenih
ustanova i o kadrovima statistiki godinjaci
Zavodi/Instituti za javno zdravlje u svojim publikacijama i
bazama podataka koriste demografske podatke i podatke vitalne
statistike koje prikupljaju statistiki zavodi, kao i druge podatke
drutvene statistike
Svi ovi podaci se razmatraju i s meunarodnim organizacijama
(UN, SZO, UNICEF i druge)