Prelomi gornjeg dela lica

Prelomi gornje vilice

(Fractura maxillae)
Gornji deo lica je po svom sastavu daleko kompleksniji od donjeg dela, jer se u
donjem delu nalaze samo dve kosti, mandibula i hioidna kost. Povrede i prelomi gornjeg dela
lica i susednih kostiju mogu se ogranic iti sa gornje strane transverzalnom linijom koja spaja
obe frontozigomatic ne suture (sutura frontozygomatica) i prelazi preko frontomaksilarnih
sutura (sutura frontomaxillaris) i frontonazalnih avova (sutura frontonasalis). Donju granicu
c ini okluzalna ravan gornjovilic nih zuba ili donja ivica bezubog alveolarnog nastavka maksile,
prema Rowe-u i Killey-u.
Posmatrano strogo anatomski ovaj deo lica se sastoji od veceg broja parnih i jedne
neparne kosti. Od est parnih kostiju, gornja vilica zauzima centralni poloaj. Ona je povezana
sa svim ostalim kostima ovog podruc ja. Iduci odozgo nanie, nailazi se na ostale parne kosti
lica: nosne, suzne, zigomatic ne, nepc ane i donje nosne koljke (conchae nasales inferiores).
Parnim kostima dodata je jedina neparna ralasta kost (vomer). Trauma moe da obuhvati ne
samo gornju vilicu, vec i susedne kosti, jer su maksila i susedne kosti medjusobno intimno
povezane kotanim suturama kao to su: zigomatic ne, nosne, suzne, nepc ane, donje nosne
koljke i ralo. Medjutim, u ovaj kompleks preloma ulaze jo neke kosti glave (ossa cranii
cerebralis) kao to su: sitasta (os ethmoidale), slepooc na, koja preko svog nastavka uc estvuje
u izgradnji zigomatic nog luka, klinasta ili sfenoidna svojim krilastim nastavcima (processus
pterygoideus ossis sphenoidalis), velikim krilima (ala major), a negde i svojim telom (u
nosnoj upljini). Kod suprazgomatic nih preloma, linije preloma mogu da se nastavljaju u
c eonu kost ili bazu, pa i krov lobanje (calvaria).
Po svom sastavu i poloaju maksila je predodredjena da amortizuje najveci deo
normalnih pritisaka prilikom vakanja, a koji se dalje razlau preko susednih kostiju. Veliki
znac aj ima svodast oblik tvrdog nepca, kao i gornjovilic ni sinusi, ali i ostale paranazalne
upljine. Oni su rezultat arhitektonske i static ke gradje, ne samo ovog dela lica, vec i lobanje.
Gornja vilica razlae normalne pritiske vakanja preko nepc anog svoda, tela i dalje preko
frontomaksilarnih, zigomatikomaksilarnih i etmoidomaksilarnih sutura. Ne manji znac aj u
savladjivanju normalnih pritisaka imaju trajektoriji ili ojac ani kotani delovi. Oni su posledica
otpora u savladjivanju uticaja funkcija vakanja, disanja, miica, snage okluzije itd. Pod
dejstvom tako razlic itih faktora pojedini kotani delovi reaguju gomilanjem i zbijanjem
kotanog tkiva taloenjem kalcijumovih soli, ne samo u kompaktnom sloju, vec i ispod njega,
u spongiozi. Kao to se u normalnim uslovima pritisci vakanja prenose i ravnomerno razlau
u maksili i preko susednih kostiju gde se gube, tako se i mehanic ke povrede ire slic nim
putevima, ali tada razarajucom snagom. Ako se svemu doda da maksila uc estvuje u izgradnji
delova orbite, nosne i usne duplje, a od brojnih jama, na primer, pterigopalatinske, bice
mnogo jasnije i razumljivije razorno dejstvom traume na ovaj deo lica.
Kao to se kod svake povrede gornje vilice mora obratiti panja na njenu okolinu,
prvenstveno na stanje zigomatic ne kosti, isto se tako mora postupiti i obratno, prilikom
povreda zigomatic ne kosti. Zigomatic na kost i gornja vilica prilic no su iroko medjusobno
povezane, te se povrede lako prenose s jedne na drugu. Kod povreda zigomatic ne kosti ili
1

njenog luka obavezno se moraju pregledati maksila i njen zigomatic ni nastavak u predelu
visoko iznad prvog i drugog molara. Ne manja panja obraca se na stanje donje oc ne ivice,
koju stvaraju maksilarna i zigomatic na kost. Ako je zigomatic na kost dislokovana, obavezan
je pregled zigomatikofrontalnog predela, ostalog kotanog dela orbite itd.
Povrede nosnih kostiju vrlo c esto mogu da maskiraju prelom etmoidne kosti koju one
pokrivaju. Linija preloma moe da se iri na kotani deo nosne pregrade, a vrlo c esto na c eoni
nastavak maksile i lakrimalnu kost. Kada je vec pomenuta suzna kost, treba istaci da je njen
izolovan prelom redak, jer je skoro uvek u sklopu s povredama frontalnih nastavak maksila
i nosnih kostiju (ossa nasalia). Kada je prelom obuhvatio nosni, etmoidni, c eoni i maksilarni
sredinji predeo, onda se takva povreda odnosi na tzv. interorbitalni prostor.
Iz do sada iznetog moe se zapaziti da prelomi gornje vilice i susednih kostiju mogu
biti praceni otecenjima ne samo paranazalnih upljina, kotanih zidova nosne, oc ne ili usne
duplje, vec se proteu i na pterigopalatinsku jamu, ili prema kranijumu, odnosno ka bazi
lobanje ili njenom krovu (calvaria). Necemo se uputati u povrede lobanje i njenog sadraja,
jer one nisu predmet ovog izlaganja, ali se zato njima mora pokloniti sva odgovarajuca panja
i posebna briga pri saniranju.
Gornjovilic ni sinusi c esto su povredjeni, te mogu biti otvoreni intraoralno ili
ekstraoralno i izloeni infekciji. Prilikom izliva krvi u maksilarni sinus, ukoliko je u njemu
vec postojala infekcija, ona ima uslove da se dalje propagira prema ostalim sinusima i
prednjem spratu lobanjske duplje. Stoga je od izuzetne vanosti i znac aja prelom kribroznog
dela (lamina cribrosa) etmoidne kosti, jer se preko njega otvara put za izlivanje
cerebrospinalne tec nosti i prodor infekcije iz nosa prema podu i sadraju prednje lobanjske
jame (fossa cranii anterior).
Opte pojave
1. Mehanizam preloma
Poloaj patrljaka prelomljene donje vilice zavisi pre svega od jac ine dejstva mehanic ke
sile, mesta i irine prostora preko koga je usmereno dejstvo sile, c vrstine koju ima kost,
poloaja koji je imala vilica u trenutku nanoenja udarca itd. U pogledu naknadnog pomeranja
patrljaka uticaj imaju pravac linije preloma i dejstvo pripojenih miica. Medjutim, prilikom
preloma gornje vilice, ili uopteno govoreci kostiju gornjeg dela lica, dejstvo miicne vuc e
daleko je manjeg znac aja, skoro beznac ajno u poredjenju sa donjom vilicom. Izuzetak u tom
predelu predstavljaju pterigoidni miici, maseter i orbikularis okuli. I ovde, stepen i vrsta
dislokacije prvenstveno zavise od pravca i jac ine sile koja dovodi do preloma, dok je
naknadno miicno dejstvo uslovljeno i zavisi od posebnih okolnosti.
Pri spoljnim insultima gornja vilica amortizuje jac inu traume i do izvesne granice
umanjuje jac inu njenog dejstva prema bazi lobanje. Za takvo ponaanje maksila ima da
zahvali izmedju ostalog posebno zasvodjenom obliku nepca, koje prima i razlae svu silu
vakacih miica i pritisak okluzije zuba. Veliku ulogu ima gradja gornje vilice, naroc ito
spongioze u predelu oko zuba, u alveolarnom nastavku i jo nekim delovima. Stoga se jac e
dejstvo traume prenosi i razlae prema susednim kostima s kojima je povezana. Kako suture
predstavljaju okotane zglobove, prema tome imaju znatno c vrcu kotanu gradju, to bi jake
2

sile dovodile do daleko razornijih preloma, kad ne bi postojala tzv. mesta slabije otpornosti
ili predilekciona mesta. Najpre na ovim mestima dolazi do preloma, te se sprec ava ili ublauje
dalje irenje linije preloma. Objanjenje za njihovu slabost je u tome to se kost na tim
mestima normalno izlae manjim pritiscima, te ostaju tanja i daleko slabija od sutura. Nalaze
se pored sutura na razlic itim udaljenostima, od 0.8 do 1 cm. Prema tome, suture predstavljaju
ojac anja i u isto vreme otpornija mesta izmedju nekadanjih zglobnih povrina kostiju lica.
Srecna je okolnost to se u njihovoj neposrednoj blizini nalaze predilekciona mesta, koja lako
podleu dejstvu sile i reaguju spasonosnim prelomima. Takva mesta postoje u neposrednoj
blizini sledecih sutura, iduci odozgo nanie: frontonazalnih, frontomaksilarnih,
frontoetmoidalnih, nazomaksilarnih, zigomatikomaksilarnih, frontozigomatic nih,
sfenozigomatic nih (kod velikog krila sfenoidne kosti), pterigomaksilarnih i jo nekoliko manje
znac ajnih.
Zigomatic na kost takodje ublauje dejstvo sile i dalje je prenosi na okolinu preko
svojih nastavaka i sutura sa susednim kostima. Vanu ulogu ima povezanost ove kosti sa
c eonom kosti u predelu frontozigomatic ne suture, jer se deo pritiska prenosi na c eonu kost
i za nas vanu spoljanju ivicu orbite. Viak traume prenosi se ka temporalnoj kosti
posredstvom zigomatic nog luka, koga jednim delom izgradjuje odgovarajuci nastavak
slepooc ne kosti (processus zygomaticus ossis temporalis). Inac e, za dislokaciju zigomatic ne
kosti potrebna je mnogo jac a trauma da bi je odvojila od ostalih kostiju.
Ceo ovaj sastav dopunjuju gornjovilic ni i etmoidni sinusi, koji predstavljaju tanke,
slabe i neotporne delove na mehanic ke insulte. Zidovi pneumatskih upljina nac injeni su od
tankih, kotanih, inac e lako lomljivih povrina. Etmoidna kost posebno se odlikuje labirintima
i svojim etmoidnim celijama, kao i naroc itom vrstom gradje u obliku saca, te razlae dejstvo
traume, ali joj zato i lako podlee. Inac e, etmoidna kost sa nosnim formira poseban, tzv.
nazoetmoidni sklop.
Slabi c eoni nastavak maksile, u dodiru sa c eonom, nosnom i lakrimalnom kosti lomi
se c ece od ostalog dela gornje vilice.
2. Etioloki momenti i dislokacija
Etioloki momenti ukljuc uju sklonost (predispoziciju) i dejstvo trauma. O
predispoziciji kosti ka prelomima bilo je rec i u poc etku ove knjive, te nema potrebe da se
ponovo istic e znac aj lokalnih i optih kotanih oboljenja i drugih faktora. O slabijoj otpornosti
u blizini kotanih avova takodje je dovoljno rec eno.
Za prelom kostiju gornjeg dela lica posebno je istaknut primaran znac aj dejstva sile.
Trauma moe biti usmerena spreda ili iz boc nog pravca na odredjene povrine, ali na
razlic itim visinama. Sila udarca moe biti usmerena preko temena, ali s glavom povijenom
napred i bradnim delom naslonjenim na grudnu kost. Nisu retki prelomi nastali dejstvom sile
usmerenom odozdo preko brade kada su usta zatvorena i zubi u okluziji itd.
O poprec nom preseku predmeta, njegovoj kinetic koj energiji, kao i o mestu udarca
iznece se samo ono to je najosnovnije.

Predmet malog poprec nog preseka kojim se nanosi povreda iz anterioposterioronog

pravca dovodi do razlic itih vidova preloma zavisno od visine tac ke udarca. Ako je mesto
udarca ispod nosne bodlje, treba oc ekivati prelom nekoliko prednjih zuba ili alveolarnog
grebena. Ukoliko je isti takav udarac nanet u predeo sredita lica, nastupa prelom
nazomaksilarnog sklopa. Dejstvo udarca usmereno u gornji deo sredita ovog dela lica
prouzrokovace prelom nazoetmoidalnog sklopa.
Predmet poprec nog preseka veceg od irine koju ima gornja vilica, prema mestu
delovanja izazvace odredjene efekte. Stoga, nizak udarac, tj. ispod spine nasalis anterior, ali
male kinetic ne energije, izazvace prelom alveolarnog grebena, obuhvatajuci est prednjih zuba.
Kada je energija veca, a udarac usmeren preko prednje nosne bodlje i alveolarnog nastavka,
alveolarni nastavak nece moci da apsorbuje udarac, nastace prelom na irem prostoru,
odnosno, prelom poznat kao Le Fort I ili Gurin-ov oblik. S obzirom na jac inu udarca u
srednjoj visini sredita gornjeg dela lica, nastupa prelom tipa Le Fort II ili tzv. piramidalan.
estok udarac preko gornjeg dela sredita lica, tj. u nazoetmoidalnom predelu, dovece do
preloma koji ce odgurnuti, potisnuti ili sabiti nazad nosne kosti i obe maksile. Ostali
neapsorbovani deo energije slomice zigomatic ne kosti, koje su u tom trenutku poc ele da se
pomeraju upolje. Pomeranje zigomatic nih kostiju posledica je klinastog dejstva sredinjeg dela
kostiju lica, koji se nalazi izmedju orbita. U isto vreme obuhvacene su sitasta i druge kosti.
Kod ovog preloma dolazi do najjac eg pomeranja i zapadanja kostiju lica unazad i dole, a
odlomljeni deo je pokretan ili impaktiran.
Prelomi kostiju lica preteno nastaju u saobracajnim udesima, pri velikim brzinama,
prilikom naglog smanjivanja brzine ili zaustavljanju vozila. Naglo koc enje, usled inercije,
izaziva snano pomeranje putnika prema prednjem delu vozila. Tom prilikom najjac e se
pomera i povredjuje putnik koji sedi na mestu pored vozac a ispred koga se nalazi tabla sa
instrumentima. Putnici takodje zadobijaju povrede udarajuci glavom o sedite ili o glavu
drugih putnika.
Dislokacija.- Faktori koji utic u na dislokaciju odlomaka, patrljaka ili sklopova iznece
se uobic ajenim redosledom i karakteristikama za gornji deo lica.
Jac ina sile utic e na velic inu, broj preloma i dislokaciju odlomljenih delova. Otpor
prema sili koji kost prua vrlo mnogo zavisi od poloaja glave, njene pokretljivosti, odnosno
savitljivosti vratnog dela kic menog stuba. U trenutku udarca pokretljiva glava ublauje ili
skoro apsorbuje njegovu estinu. Sasvim je suprotan efekat ako je glava naslonjena na neki
predmet ili je fiksiran vratni deo kic menog stuba. Stoga nije svejedno kakav je poloaj glava
imala: da li je bila slobodna ili naslonjena na neki tvrdi predmet, kao to su: drvo, vrata itd.
Ako je vratni deo kic me bio povijen, a mandibula bila naslonjena na grudnu kost, kosti lica
mogu biti zdrobljene udarcem upravljenim odozgo, sa temena. Udarac iz boc nog pravca na
glavu naslonjenu na c vrst i nepokretan predmet dovece do mrvljenja kostiju lica. Tada se
razaranje iri, a zahvacene kosti pokazuju daleko jac i stepen otecenja i dislokacije, nego ako
je glava slobodna i pokretna, te moe da amortizuje dejstvo snane sile.
Pravac iz koga je delovala sila (o njemu je dovoljno objanjeno kada smo govorili o
prelomu donje vilice) i mesto delovanja sile znatno utic u na obim kotanog razaranja i stepen
dislokacije, a u zavisnosti su i od sastava zahvacenih sklopova. Ne treba zanemariti poprec an

presek mase kojom je povreda naneta. Nije svejedno kakvim je predmetom povreda naneta,
npr., malom gvozdenom polugom, ili je prelom posledica udarca glave o zid (velika povrina),
pritiska vrata (vagonskih) na oslonjenu glavu, udarca odbojnika vagona itd. U poslednjem
sluc aju radi se o razorini (destructio) gde su tkiva zdrobljena ili skoro potpuno unitena sa
najraznovrsnijim oblicima dislokacija.
Miicna vuc a.- U vezi s miicnom vuc om treba reci da su u ovoj oblasti najbrojniji
mimic ni miici. Oni se samo jednim delom pripajaju za kost, a drugim na duboku stranu koe.
Stoga je njihov uticaj na dislokaciju patrljaka neznatan ili se skoro moe zanemariti. Izuzetak
je m. orbicularis oculi, c ije sfinktersko dejstvo ponekada oteava ili stvara nestabilnost
reponovanih patrljaka u nazoetmoidnoj regiji.
Prelomi iznad gornjih pripoja pterigoidnih miica, odnosno oni koji se proteu preko
pterigoidnih lamina sfenoidne kosti dolaze pod uticaj pomenutih miica. Oni tada povlac e
prelomljeni deo nanie i nazad. Dejstvo im je pojac ano miicima za gutanje, kao to su m.
constrictor pharyngis superior i m. palatoglossus, jer se pripajaju na maksili ispod linije
preloma.
Prelomi zigomatic ne kosti i luka, ili oblici po Le Fort-u III mogu biti pod uticajem
snane vuc e maseteric nog miica, ali pod naroc itim okolnostima. Zigomatic ne kosti bice
dislokovane nanie tek ako je prekinuta c vrsta temporalna fascija sa gornje ivice zigomatic ne
kosti i luka. To je veoma snana fascija, koja se suprotstavlja dejstvu masetera. Medjutim, ako
je njen donji pripoj raskinut, kao, na primer, kod sloenih penetrantnih povreda tog predela,
dolazi do znac ajnog poremecaja ravnotee i do dislokacije. Tako dislokovana zigomatic na kost
moe se savladati jedino osteosintezom ili klinastom imobilizacijom.
3. Klasifikacija
Prelomi su vrlo razlic iti, od neznatnih, do onij koji zahvataju sve kosti lica ili ih
odvajaju od baze lobanje. Stoga je klasifikacija daleko tea nego kod donje vilice. Sila moe
delovati iz vrlo razlic itih pravaca i imati razlic ite intenzitete. Moe da deluje direktno na
manju ili vecu povrinu kosti lica. Direktno dejstvo sile moe da sabije deo kosti ili celu kost,
stvarajuci tipic nu sliku impresivnog preloma. S druge strane, sila moe da izbije i izbaci
upolje deo kosti na koji je bila upravljena. Stoga, mesta preloma mogu biti na razlic itim
nivoima: niski, u predelu oko alveolarnog nastavka i zuba; srednji, u nazomaksilarnom
predelu; i visoki, u nazoetmoidnom predelu, koji ukljuc uje i lakrimalne kosti.
Ren Le Fort (Rene L For) je svoje eksperimente izveo 1901. godine u Parizu na
velikom broju macerisanih lobanja. Dakle, lobanje su bile liene zatitne savitljivosti periosta,
hrskavic avih opni i miicnih pripoja, tj. svih mekih pripoja. Navedeni delovi na telu u velikoj
meri sprec avaju jac e dislokacije kotanih patrljaka. Poznato je da tokom gotovo celog ivota
kosti lika, kao i ostale u telu, pokazuju dosta veliki stepen elastic nosti. Stoga se kosti liene
mekih delova razlic ito ponaaju (kao u pomenutim eksperimentima). Impresije i dislokacije
nemaju onu povezanost i nisu pridravane mekim tkivom. Odlomci pokazuju brojnija
pomeranja i dosta tipic ne poloaje, posebno kod kominutivnih preloma. Ipak, Le Fort je
dokazao da postoje izvesni tipic niji oblici s dosta regularnim pravcima prostiranja linija
preloma i pored sve estine udaraca nanetih metalnom kuglom obeenom kao klatno. Ovi
tipic niji oblici mogli su posluiti za klasifikaciju preloma po Ren Le Fort-u.
5

Znac aj prisustva mekog tkiva lica ogleda se u znatnoj otpornosti koe na razaranje kod
mehanic kih povreda. Stoga se ispod neznatnog otecenja mekih tkiva lica nailazi na daleko
vece kotane ozlede. Objanjenje je u tome to pripoji mekih tkiva na kostima tee da zadre
fragmente na okupu, kao, npr., kod kominutivnih preloma. Retko su prisutne razderine mekog
tkiva u vecem obimu, uprkos c ecim, obimnijim i brojnijim otecenjima koja se ispod njih
otkrivaju. Sasvim je drugac ija slika ako se otecena meka tkiva nalaze iznad otrih ivica,
grebenova ili slic nih izboc ina na kostima lica. To se naroc ito vidja kod povreda mekih tkiva
preko grebena nosa (koji stvaraju nosne kosti), zatim preko jagodic ne kosti itd. Tada su ozlede
mekog tkiva u srazmeri s kotanim prelomima, kao, npr., kod prodornih povreda. Inac e, pored
koe, sluzokoa usne duplje pokazuje veliku otpornost na mehanic ke insulte. Otuda su lezije
veceg obima retke, osim pri pomeranju patrljaka, prodora otrih ivica fragmenata, nazupc anih
kotanih povrina ili strelnih povreda. Cepanje i kidanje nepc ane sluzokoe preteno se vidja
kod uzdune separacije maksila (separatio maxillarum mediana).
Neki prelomi mogu biti neznatni, kao povrede alveolarnog nastavka bez dislokacije,
dok drugi zahvataju veci broj kostiju lica, kao, na primer, kod niskog subzigomatic nog po tipu
Le Fort I. Najtei oblici preloma nastavljaju se prema bazi lobanje (fractura baseos cranii) i
otecuju sadraj lobanjske duplje (komocija, hemoragija ili kontuzija mozga). Ipak, tri
osnovne linije preloma koje je opisao Le Fort uglavnom se nalaze u nazomaksilarnom i
nazoetmoidnom sklopu. Mnogo se ne razlikuju od onih na ivim ljudskim glavama, te se
stec ena iskustva na poc etku ovog veka koriste i danas, ali se njima moraju dodati izvesne
varijacije. Skoro je stalna pojava da grupe preloma u nazomaksilarnoj i nazoetmoidalnoj
oblasti ukljuc uju suznu kost, a c iji delovi uc estvuju u izgradnji kotanog zida nosa i
unutranjeg dela orbite. Oblasti prednje nosne bodlje i alveolarnog nastavka predstavljaju
poznati niski predeo sredita kostiju lica.
Kako prema Le Fort-u sve tri ravni kotanog razaranja, zajedno s prelomima
zigomatic nih kostiju, predstavljaju osnovne oblike kraniofacijalnih odvajanja, to ove ravni
odredjuju relativno posebne kotane sklopove. S praktic ne strane one se prema Rowe-u i
Killey-u (Rou i Kili) svrstavaju u nie navedene sklopove, grupe ili sastave.
Dentoalveolarni sklop obuhvata zube sa alveolarnim nastavkom, donje delove prednje,
zadnje (podslepooc ne) i unutranje (nosne) strane gornje vilice. U prelom su istovremeno
ukljuc eni donji delovi palatinskih kostiju i pterigoidni nastavci sfenoidne kosti, a vrlo c esto
su praceni prelomom nosne pregrade. Interesantno je da prelom ovog sklopa, koji je
prvenstveno prelom donjeg dela tela gornje vilice ukljuc uje i kost baze lobanje, odnosno jedan
njen deo (processus pterygoideus ossis sphenoidalis).
Nazomaksilarni sklop ukljuc uje nosni predeo sa nosnim kostima, frontalni nastavak
maksile i njen deo oko nosnog kanala koji ga izgradjuje. Sklop obic no obuhvata jo
lakrimalnu kost i nosni septum.
Nazoetmoidni sklop ogranic en je na krov ili gornji kotani zid nosne duplje. On
ukljuc uje nosne kosti, etmoidnu kost, a delimic no i jedan deo sfenoidne kosti.
Zigomatic ni sklop obuhvata istoimenu kost, njen c eoni nastavak (processus frontalis),
zatim temporalni nastavak zigomatic ne kosti, koji sa odgovarajucim nastavkom slepooc ne
kosti (processus zygomaticus ossis temporalis) izgradjuje luk (arcus zygomaticus). Sklop
6

ukljuc uje gornji deo maksilarnog sinusa, odnosno gornje delove prednje i zadnje strane
maksile, frontalni i zigomatic ni nastavak gornje vilice. Ponekad u kotanom delu orbite moe
biti ukljuc eno i veliko krilo sfenoidne kosti. Donji zid ili pod orbite, koji inac e deli oc nu
duplju od maksilarnog sinusa, veoma je znac ajan kod ove vrste preloma, naroc ito kod
suprazigomatic nih.
Sada se vec moe sagledati koliko je teka klasifikacija preloma gornjeg dela lica, gde
se medjusobno preplicu razni oblici preloma i mnogobrojni kotani sastavi. Klinic aru moe
korisno posluiti ova klasifikacija sklopova koju su izneli Rowe i Killey. Iako na prvi pogled
izgleda prilic no opirna, moda i komplikovana, ipak daje dosta jasan pregled pravaca
prostiranja linija preloma i obuhvat sastava gornjeg dela lica. U isto vreme moe da poslui
kao pomocna orijentacija posle povrede pojedinih sklopova ili kotanih delova prema mestu
nanoenja udarca. Takve prelome Rowe i Killey uglavnom dele na one koji ne zahvataju zube
i alveolarni nastavak, zatim na one koji ih obuhvataju i najzad na kombinaciju preloma
sredita i boc nog dela lica.
A) Prelomi koji ne ukljuc uju zube i alveole
I. Prelomi centralne regije obuhvataju:
a) prelome nosnih kostiju;
b) prelome c eonih nastavaka gornje vilice i
c) udruene prelome nosnih kostiju i c eonih nastavaka gornje vilice, koji se proteu
u etmoidnu kost.
II. Prelomi lateralne regije obuhvataju povrede zigomatic ne kosti i lukova, a mogu se
podeliti na sledeca tri stepena otecenja:
a) prvi stepen - prelomi zigomatic nih luklova bez vidljivog defekta i bez ometanja
pokreta donje vilice (postoji i prelom zigomatic ne kosti, ali s malom dislokacijom i neznatnim
defektom na licu);
b) drugi stepen - prelomi zigomatic ne kosti sa ili bez preloma luka (prelomi se
istovremeno ite na prednji i zadnji kotani zid maksilarnog sinusa, a praceni su ometanjem
donjovilic nih pokreta ili izmenjenim oblikom lica povredjenog);
c) treci stepen, slic an prethodnom, pracen razmrskavanjem poda orbite, jakim
razdvajanjem u blizini frontozigomatic ne suture i depresijom oc ne ravni (dejstvo izvanredno
snane sile praceno kominutivnim prelomom moe da se proiri na frontalnu i temporalnu
kost, i dalje, na okcipitalnu).
B) Prelomi koji obuhvataju zube i alveole ili dentoalveolarni sklop
I. Prelomi centralne regije obuhvataju:
a) prelom alveolarnog nastavka s jednim ili vie zuba;
7

b) donju ravan ili niske subzigomatic ne prelome, koji se odnose na oblik po Le Fort-u
I ili Gurin-u;
c) piramidalan ili visoki subzigomatic ni prelom, dakle u srednjoj visini, po obliku Le
Fort II.
Prelomi navedeni pod b) i c) mogu biti jednostrani (unilateralni) ili obostrani
(bilateralni). Kod njih moe postojati i sredino razdvajanje maksila (separatio maxillarum
mediana).
C) Kombinovani centralni i lateralni prelomi
Ovi prelomi uglavnom obuhvataju:
a) visoku ravan ili suprazigomatic ne preloma (Le Fort III);
b) iste prelome kao pod a), uz uzduno cepanje ili razdvajanje maksila (separatio
maxillarum mediana);
c) Le Fort III i sagitalan prelom na telu maksile (fr. corporis maxillar sagittalis)
udruen s prelomima kotanog krova orbite (fractura parietis superioris orbitae) koji se
nastavlja na frontalnu kost.
Jasno je da je sa klinic kog stanovita ovakva podela nemoguca. Tipovi preloma u
visokoj ravni (Le Fort III), srednjoj (Le Fort II) i niskoj (Le Fort I) obic no se javljaju u
razlic itim kombinacijama sa ili bez preloma nosnih ili zigomatic nih kostiju.
Pojedine vrste preloma
I ovde se prelomi dele na nepotpune i potpune. Potpuni prelomi mogu biti bez
dislokacije ili s dislokacijom patrljaka. Da li je prelom otvoren ili zatvoren zavisi od njegovog
odnosa prema povredama mekih tkiva i njihove medjusobne komunikacije. Kominutivni
prelomi veoma su c esti u ovoj oblasti, dok su kompleksni skoro redovna pojava i raznim
visinama ili ravnima. U isto vreme mora se misliti na mogucnost povreda ili otvaranje
paranazalnih upljina i ostalih kraniofacijalnih kotanih duplji, kao to su, na primer: nosna,
oc na duplja, ili podslepooc na, redje i pterigopalatinska jama.
Fissura alveolarnog nastavka, preteno oblika nepotpunog preloma bez dislokacije,
moe se desiti na svakom njegovom delu. Do nje dolazi prilikom nasilnog otecenja i
izbijanja jednog ili vie zuba odjednom. Ipak, povredama su najc ece izloene oblasti prednjih
zuba, koji su inac e najistureniji delovi gornje vilice. Do direktnog preloma dolazi dejstvom
sile upravno spreda ili iz lateralnog pravca.Poznati su indirektni prelomi kada mandibula ispod
svog donjeg dela primi udarac, a c ija se snaga prenosi na gornjovilic ne zube i dovodi do
preloma alveolarnog nastavka uz njegovu dislokaciju upolje.
Inac e, linija fisuralnog preloma moe se produiti od alveolarnog grebena do nosne
duplje ili gornjovilic nog sinusa. Naravno, potpuni prelomi alveolarnog grebena mogu biti bez

dislokacije ili sa dislokacijama. Otvaranje pneumatskih kotanih upljina moe da ih izloi

infekciji.
Odlomak ili zalom (Infractio) vidja se na tankim kotanim delovima tela donje vilice
ili kotanim zidovima upljina. Najc ece je na maksilarnim stranama kako prednjoj, tako i
zadnjoj. Pri kompresiji prilikom kominutivnih preloma postoji veci broj odlomaka, pracenih
lezijom sluzokoe gornjovilic nih sinusa itd.
Fractura processus alveolaris maxillae.- Prelom manjeg ili veceg dela alveolarnog
nastavka stvarno se odnosi na jednu stranu ili bolje reci na jednu maksilu. Treba istaci da su
najc eci ovakvi oblici preloma u prednjem delu, a tada obuhvataju alveolarne nastavke obe
vilice sa po nekoliko prednjih zuba. Ovo se ne sme da izjednac i sa kompletnim odvajanjem
ili otcepljenjem celog grebena koji nosi prisutne zube (dentoalveolarni sklop po tipu preloma
Le Fort I) jedne ili obe strane, kada su obavezno ledirani sinusi gornje vilice, telo maksile,
nosne duplje, donje konhe itd.
Linija preloma kod alveolarnog nastavka je reckava, nazupc ana, nalazi se u forniksu
ili medijalno u granic nom delu alveolarnog i nepc anog nastavka. Nije neobic no ako se
neravnina prelomljenog dela otkrije neto dublje prema sreditu kotanog dela nepca, pa i u
blizini medijalne linije, ali ipak blie povredjenoj strani. Sa spoljanje strane prelom je u
forniksu, u visini ili neto iznad vrhova prisutnih zuba. U razlic itim oblastima gornjih molara
ili premolara moe doci do ozlede dna sinusa i njegove sluzokoe. Lezija dna sinusa zavisi
od njegove dubine, sputenosti ili uopte od njegove razvijenosti, visine grebena, ali to ipak
nije prelom koji se naziva Gurin-ov ili oblika Le Fort I.
Dislokovani prelomi alveolarnog grebena donje vilice pokazuju znatno vecu
pokretljivost i nenormalne poloaje u poredjenju sa nedislokovanim. Od poloaja dislokovanih
preloma zavisice vrsta preduzetih mera za njihovu repoziciju i imobilizaciju (o prelomu
alveolarnog dela donje vilice videti ranije).
Fractura corporis maxillae unilateralis et bilateralis
Jednostrani (unilateralni) ili obostrani (bilateralni) prelomi tela gornjih vilica susrecu
se na razlic itim visinama iznad tvrdog nepca i alveolarnog grebena, preko nosne i oc ne duplje.
Razlic iti nivoi i ukljuc ivanje veceg broja kostiju lica odlikuje ove prelome kominutivnog
oblika razlic itih stepena dislokacije patrljaka. Prelomi gornje vilice ukljuc uju veci broj ne
samo kostiju lica vec i lobanje. Tada su ovakvi kompleksni prelomi praceni ne samo
povredama kotanih upljina lica, vec i organa vida, sluha i centralnog nervnog sistema.
Nizak subzigomatic an prelom - Le Fort I ili Gurin.- Karakteristic an je po
poprec noj ili horizontalnoj liniji preloma, koja ide kroz telo maksile i povezuje fosu kaninu
sa nosnom upljinom. Inac e, prelom se protee iznad korenova prisutnih zuba i odvaja
dentoalveolarni sklop od tela gornje vilice.
Za naa dananja znanja u vezi s dosta pravilnim linijama preloma ovog dela kostiju
lica najveca zasluga pripada poznatim eksperimentima Le Fort-a (L For) na macerisanim
lobanjama. Da bi dolo do ove vrste preloma, potrebno je dejstvo vrlo snane sile u predelu

donjeg dela nosne duplje ili, jo odredjenije, preko spina nasalis anterior i alveolarnog dela
maksile. Dejstvo sile je upravljeno spreda, upravo na pomenuti predeo ili neto boc nije.
Linija preloma najc ece se opisuje sa poc etkom od lateralne ivice prednjeg nosnog
otvora (apertura piriformis), gde je alveolarni tip kosti izmenjen i ima zbiveniju kompaktu,
koja formira ivicu krukastog otvora. Donja ivica otvora nosi na sebi jedan otriji produetak,
a to je spina nasali anterior ili prednja nosna bodlja. Od tog mesta, lateralno sa jedne ili obe
strane, prelom se prostire preko fose kanine, zatim savija nanie i nazad ispod poc etnog dela
ili baze zigomatic nog nastavka (processus zygomaticus maxillae), odnosno izmedju i iznad
prvog i drugog molara stalne denticije, gde lomi infrazigomatic ni greben (crista
infrazygomatica). Odavde naputa prednju i prelazi na zadnju stranu maksile, izlauci leziji
maksilarni sinus. Odmah po prelasku na zadnju stranu gornje vilice, linija preloma se upucuje
navie i nazad, preko tubera maksile, da bi potom ukrstila pterigomaksilarnu fisuru (fissura
pterygomaxillaris) i slomila pterigoidne lamine na mestu njihove donje i srednje trecine.
Opis preloma ne bi bio potpun ako bi se u obzir uzele samo linije preloma preko
prednje i zadnje strane tela gornje vilice, jer se one produuju i dalje. Od pterigoidnog
nastavka linija preloma nastavlja se kroz boc ne kotane zidove nosne upljine, gde lomi
lateralni zid nosa, to je u isto vreme medijalni kotani zid sinusa ili baza maksile. To znac i
da se kompletna linija preloma od pterigoidnih nastavaka (kod jednostranih i obostranih
preloma) bez prekida nastavlja preko lateralnog kotanog nosnog zida i povezuje na
piriformnom otvoru sa prethodno opisanom linijom. Prema tome, prelom se obic no opisuje
poc evi od piriformnog otvora, zatim preko zidova maksile i njene baze, sa zavrtekom na
istom mestu krukastog otvora.
Kao to je napomenuto, linija preloma moe biti nepotpuna, potpuna, unilateralna ili
esti nalaz lezije nosne sluzokoe ukazuje na dislokaciju hrskavic avog septuma
bilateralna. C
iz leita u vomeru. Lezija kotanog dela nosne pregrade odnosi se preteno na vomer.
Dislokovani deo maksile zauzima razlic ite poloaje u zavisnosti od jac ine sile, njenog
pravca i mesta udarca. Kako su udarci u predelu ispod nosa i preko prednje nosne bodlje, to
ce odlomljeni deo biti pomeren nazad i zapadace neto nie, najc ece u svom zadnjem delu.
To je razlog to ce zadnji zubi imati neku vrstu kontakta, ma i jednom kvricom, a otvoreni
zagriaj bice izraeniji u prednjem ili frontalnom delu. Ako se povredjeni posmatra iz boc nog
pravca (iz profila), pada u oc i neto izduenija linija lica od vrha nosa nanie, isturenija donja
vilica i lako udubljena gornja usna. Kod unilateralnog preloma, odlomljeni deo c esto je
impaktiran i zauzima neto boc niji poloaj, sa lakim izbacivanjem unapred, to zavisi od
komplikacije depresivnog preloma ili od impakcije zigomatic ne kosti u maksilarni sinus.
Le Fort II, visok subzigomatic an ili piramidalan prelom.- Prelom obuhvata
centralnu oblast kostiju lica u prostory od korena nosa do alveolarnog nastavka maksile.
Stoga, linija preloma posmatrana spreda ima priblino polukruan ili potkovic ast oblik, a
odlomljeni deo lic i na piramidu. Prelom uvek zahvata telo gornje vilice i piramidalni nastavak
palatinske kosti (processus pyramidalis), koji se uvlac i u odgovarajuci usek izmedju laminae
lateralis et medialis pterigoidnog nastavka. Na prednjoj spoljanjoj strani piramidalnog
nastavka pripaja se m. pterygoideus lateralis (s. externus), to je vano za dislokaciju ove
vrste preloma. Zadnja strana piramidalnog nastavka uc estvuje u izgradnji donjeg dela krilaste
jame (fossa pterygoidea). Poznato je da ova jama slui za pripoj unutranjeg pterigoidnog
10

miica, c ije je dejstvo posle traume od znatnog uticaja na pomeranje prelomljenog dela nazad
i nadole. Karakteristike preloma po tipu Le Fort II zavise od linija slabe otpornosti ili
predilekcionih mesta. One se nalaze u blizini spoja izmedju zadebljanog gornjeg dela nosne
kosti i susedne frontalne suture (sutura frontonasalis), i sa druge strane oko oblinjeg donjeg
tankog dela nosnih kostiju koje obrazuju gornju ivicu krukastog otvora. Od ovog mesta linija
preloma se iri na obe strane preko frontalnih nastavaka maksila (processus frontalis
maxillae), zatim preko prednjeg dela lakrimalne kosti, neposredno iza neto zbivenije kotane
gradje (crista lacrimalis posterior) koja pojac ava nazolakrimalni kanal (canalis nasolacrimalis)
ili, bolje reci jamu suzne kesice (fossa sacci lacrimalis). Od ovog mesta linija preloma skrece
dole, napred i boc no (lateralno) preko donje oc ne ivice (margo infraorbitalis), koju c ine
maksila i zigomatic na kost. Donju oc nu ivicu lomi u predelu zigomatikomaksilarne suture
(sutura zygomaticomaxillaris), te glavni deo poda orbite ostaje intaktan. Strogo uzevi, prelom
ne zadire u orbitu, vec samo u njen ulazni otvor (aditus orbitae). Od donje oc ne ivice prelom
savija nanie, upolje, ali veoma blizu infraorbitalnog otvora (foramen infraorbitale), koji je
medijalno od linije preloma i obic no ostaje neotecen zbog ojac anog grebena koji ga
opkoljava na gornjim i boc nim delovima. To ne znac i da kotani nakal ili njegov otvor uvek
ostaju nepovredjeni. Prelaskom na prednji kotani antralni zid, linija preloma ide gotovo
paralelno sa zigomatikomaksilarnom suturom na oko 0.8-1 cm medijalno od nje, jer je kost
tu manje zbijene gradje nego u predelu same suture. Iduci preko fose kanine, kao i u
prethodnoj ravni (Le Fort I), linija preloma prelazi preko poc etnog zadebljanog dela
zigomatic nog nastavka maksile (processus zygomaticus maxillae) i infrazigomatic nog grebena.
Odatle ide preko zadnje ili infratemporalne strane maksile, gde se znatno odsec nije nego u
dosadanjem toku upucuje preko tubera i pterigomaksilarne fisure, ali na znatno viem nivou,
i lomi pterigoidne lamine otprilike po sredini. Kako piramidalni nastavak palatinske kosti
uc estvuje u izgradnji pterigoidne jame, to je i on povredjen.
Dalji put jednostrane ili obostrane linije preloma ide preko baze maksile (unutranja
strana sinusa), odnosno preko lateralnog dela kotanog nosnog kanala. Zavretak se nalazi u
korenu nosa, dakle u etmoidnoj kosti, koja je slomljena zajedno sa nosnim kostima i c eonim
nastavcima maksile. Opisivanje preloma zapoc eto je ba sa tog mesta, ali sa spoljanje strane.
Bilo pri kojoj visini vrlo neregularne linije preloma u boc nim (spoljanjim) zidovima nosne
duplje i dislokacije unazad, ova vrsta preloma uvek lomi u vecem ili manjem obimu kotane
i hrskavic ave delove nosne pregrade (septum nasi), c ece nego kod tipa po Le Fort-u I.
Le Fort III ili suprazigomatic ni prelom.- Dva prethodna opisana oblika preloma
nalaze se ispod zigomatic nih kostiju koje nisu bile ukljuc ene, dok su kod oblika Le Fort III
obuhvacene zajedno sa ostalim kostima gornjeg dela lica. Linija preloma protee se iznad
zigomatic nih kostiju, jer je dejstvo veoma snane sile usmereno preko ireg prostora. Kosti
lica su odvojene od baze lobanje, te je prelom pracen kraniofacijalnim razdvajanjem.
Suprazigomatic an prelom obuhvata ire podruc je kranijalnih kostiju od prethodnih oblika
preloma ispod zigomatic ne kosti. Pored etmoidne i pterigoidnih lamina obuhvacena je jo vie
sfenoidna (velika krila i njeno telo), a ne retko, obstrani prelom se protee prema c eonoj,
slepooc noj, ili parijetalnoj kosti. Odvojeni veliki delovi kostiju lica pokazuju jac i stepen
dislokacije unazad i nadole, prvenstveno zbog dejstva kotanog dela koji se nalazi izmedju
orbita. Taj interorbitalni kotani sastav deluje kao klin koji se zabija izmedju ostalih kostiju.
Njegovo dejstvo se iri prema zigomatic nim kostima, koje u trenutku dejstva traume poc inju
da se pomeraju u stranu.

11

Do ove vrste preloma dolazi ako je sila delovala i iz boc nog pravca, a to znac i da je
sva estina udarca bila usmerena na jednu zigomatic nu kost. Najvecim delom traumu
apsorbuje zigomatic na kost, koja se sabija prema sinusu gornje vilice i istovremeno lomi
maksilu. Stoga se na strani povrede vidi primetno udubljenje na mestu gde je bila zigomatic na
kost. Ostali deo sile prenosi se dalje na suprotnu stranu lica, gde kontralateralni pritisak
("contre-coup") dolazi do izraaja. Stoga ce zigomatic na kost na suprotnom delu od mesta
delovanja traume biti boc no dislokovana, Kod Le Fort-a III karakteristic an je izgled sredita
lica, c ije su kosti pokretne kao na arkama oko krte i lako lomljive etmoidne kosti.
Tipic an suprazigomatic an prelom po Le Fort-u III poc inje blizu frontonazalne suture
i u tom delu obuhvata nazoetmoidni sklop. Zbog estine udarca usmerenog u ovaj predeo,
dosta c esto dolazi do vece dislokacije nazalnih kostiju, to neminovno ima za posledicu
razmrksavanje etmoidne kosti i cepanje ili kidanje tvrde modanice (dura mater encephali).
Kidanje tvrde modanice dovodi do isticanja cerebralne tec nosti kroz nos (rhinoliquorrhoea).
Pored likvoreje moe se pojaviti prolaps tvrde modanice u gornji deo nosne duplje. Izuzetno
retko se vidja prolaps mozga.
Od nosnih kostiju, linija preloma ide upolje obostrano preko c eonog nastavka maksile
u blizini frontomaksilarne suture, a potom se upucuje u orbitu. Prelazeci na unutranji kotani
zid orbite, linija preloma ide gornjom granicom lakrimalne kosti, zatim nazad preko tanke i
krte oc ne ploc e etmoidne kosti (lamina orbitalis s. papyracea), koja je spoljanja strana
labirinta. Kako ovaj deo etmoidne kosti uc estvuje u izgradnji unutranjeg zida orbite, to su
vazduaste celije etmoida izloene infekciji preko nosne strane linije preloma ove kosti.
Buduci da je ovaj deo tanak i lako lomljiv, to postoji viestruki prelom uz prisustvo
mnogobrojnih malih ljuspica. Srecna je okolnost to se oblinji optic ki kanal nalazi izmedju
dva poc etna dela malih krila u prednjem i boc nom delu sfenoidne kosti, te n. opticus ostaje
nelediran, jer linija preloma ide medijalno od njega. Odatle savija nanie i lateralno do
unutranjeg i zadnjeg dela oc ne pukotine (fissura orbitalis inferior). Odavde se jedna linija
preloma sputa nanie preko gornjeg i zadnjed dela maksile i ide u prostor pterigopalatinske
jame (fossa pterygopalatina). Prelazi preko gornjeg dela pterigomaksilarne pukotine (fissura
pterygomaxillaris) i lomi pterigoidne lamine blizu njihove baze ili u gornjoj trecini.
Kako donja oc na pukotina sama po sebi vec predstavlja prirodnu fisuru, to se eo ipso
uzima u obzir prilikom daljeg pracenja preloma. Iz njenog prednjeg i lateralnog dela u podu
orbite polazi jo jedna linija preloma (druga iz poda oka), koja se odatle usmerava preko
spoljanjeg zida orbite i oblinje veze izmedju zigomatic ne kosti i velikih krila sfenoidne kosti
(sutura sphenozygomatica), gde se u neposrednoj blizini ove suture razdvajaju ove kosti.
Zatim linija preloma u blagom luku savija upolje u neposrednoj blizini frontozigomatic ne
suture (sutura frontozygomatica), gde odvaja zigomatic nu od frontalne kosti, da bi se potom
strmije uputila upolje i nanie preko zadnje ili infratemporalne strane maksile, gde se spaja
sa prethodno opisanom linijom preloma (koja je pola sa unutranjeg zadnjeg dela donje oc ne
pukotine). U stvari, obe opisane linije preloma sa poc etkom iz unutranjeg i spoljanjeg dela
donje oc ne pukotine medjusobno su povezane u podu orbite i na zadnjoj strani maksile. Na
ovaj se nac in linija preloma deli u dva kraka, koji poc inju u jednoj prirodnoj fisuri u podu
oka, samo imaju razlic ite puteve, da bi se opet spojili na zadnjem zidu maksile. Kako se
potpuni prelomi oblika po Le Fort-u ne zavravaju kod pterigoidnih lamina, to i ovaj oblik
(Le Fort III) ide preko spoljanjeg kotanog zida nosa, da bi se zavrio onde gde je i opis
poc eo, tj. u predelu korena nosa i etmoidne kosti. Ovom se bilateralnom prelomu mora dodati
12

jo jedna konstantna linija, koja nije povezana s prethodnom, vec je izolovana na

zigomatic nom luku sa obe strane lica i dopunjuje suprazigomatic an prelom. Pored pomenutih,
mogu se naci i druga obic no izolovana mesta preloma, kao, npr. na c eonoj kosti, kotanom
svodu orbite (squama frontis), parijetalnim itd.
Poto je ceo predeo gornjeg dela lica odvojen od c vrste baze lobanje, to je i okluzalna
ravan maksile u najvecem broju primera zakoena s prednje strane nadole i unazad. Stoga,
okluzija postoji na zadnjim kvricama ili makar na po jednoj kvrici, dok se ostali deo
karakterie napred otvorenim zagriajem. Lice je tada spljoteno i ima karakteristic an, tzv.
tanjirasti izgled ("dish face"). Pomeranje i pad maksile unazad i nanie prvenstveno zavise
od dejstva traume, a indirektno od uticaja miicne vuc e. Oba pterigoidna miica, sa gornjim
pripojima ispod linije preloma, svojim kontrakcijama utic u na takav poloaj maksile i u
izvesnoj meri oteavaju repoziciju. Nekad je potrebna prilic na snaga za vuc u da bi se savladao
njihov uticaj u cilju repozicije.
Sredino razdvajanje ili separacija maksila (Separatio maxillarum mediana).Ovaj termin podrazumeva uzduno razdvajanje leve i desne gornje vilice po vertikali. Na
kotanom delu tvrdog nepca, u blizini uzdunog ili srednjeg nepc anog ava (sutura palatina
mediana) takodje postoji linija slabije otpornosti ili predilekciono mesto za prelom. Kotano
nepce (palatum osseum) izgradjuju maksile i nepc ane kosti, i to prednje dve trecine nepc ani
nastavci leve i desne maksile (processus palatinus), a zadnju trecinu vodoravni list jedne i
druge nepc ane kosti (lamina horisontalis). Kao i kod ostalih preloma, linija slabije otpornosti
je u neposrednoj blizini, du pomenute suture, bilo s jedne ili druge strane. Sutura ima vrlo
c vrstu gradju posle okotavanja ava koji je otporan prema dejstvu traume.
Od uzdunog razdvajanja gornjih vilica treba razlikovati ne tako retke sagitalne
prelome jedne gornje vilice bilo gde na njenom telu (fractura corporis maxillae sagittalis).
Separacija maksila moe biti nepotpuna, kada se prelom protee, na primer, od
prednjeg dela i zavrava pre zadnje ivice kotanog nepca. Ostala dva osnovna, ali kompletna
oblika, pokazuju uzduno razdvajanje (cepanje) celog kotanog nepca s manjim ili vecim
razmakom (dislokacijom) izmedju patrljaka u prednjem ili zadnjem delu. No, pravac linije
preloma pored sredita tvrdog nepca (sutura palatina mediana) ide jo navie, prema nosnoj
duplji. Izuzetno retko dolazi do razdvajanja du same nepc ane suture i to ukoliko jo nije
dolo do potpunog okotavanja.
U etiolokom pogledu, trauma je osnovni uzrok sredinjeg razdvajanja maksila. Sila
moe delovati kao nastavak dejstva iz sagitalnog pravca odozgo, ili ako je mandibula
naslonjena na sternum, a njeni zubi naleu direktno na tvrdo nepce iza gornjih sekutica. Ne
retko, prelom izaziva udarac usmeren ispod mandibule, odnosno ispod brade, dok njeni zubi
prenose pritisak na predeo tvrdog nepca iza frontalnih zuba maksile. Ovi oblici su u uzroc noj
vezi s nepravilnim zagriajem u distookluziji, ili po Angleovoj II klasi deformiteta. Inac e,
preteno su nastavak visokih subzigomatic nih preloma (Le Fort II) ili mnogo c ece iz vie
ravni (Le Fort III).
Mora se pomenuti jo jedan oblik medijalne separacije maksila koji je vezan sa
prelomom zigomatic ne kosti, kada je jaka trauma bila usmerena preko ire oblasti zigomatic ne
kosti ili u predelu zigomatikomaksilarne suture. Kominutivan prelom koji tada nastaje odlikuje
13

se jo i odvajanjem zigomatic ne od frontalne kosti u predelu njihove suture (sutura

frontozygomatica). Prilikom ovakvog dejstva sile iz boc nog pravca, mimoilaze (prejahuju) se
dislokovani delovi tvrdog nepca (dislocatio cum contractione).
S obzirom na etiologiju i mehanizam sredinjeg razdvajanja gornjih vilica, uzduni
prelom tela maksile (fractura corporis maxillae sagittalis) redje se javlja kao pojedinac an
prelom, vec je kao i separatio maxillarum mediana preteno skopc an sa jednostranim ili
obostranim oblicima po Le Fort-u. Prema uc estalosti, najvie je udruen sa prelomima po tipu
Le Fort III i Le Fort II, a neto redje sa Le Fort-om I ili Gurin-ovim oblikom.
Medijalna separacija maksila pokazuje razlic ite stepene dislokacije nepc anih patrljaka.
Tako, potpuno sredinje razdvajanje gornjih vilica sa irokim razmakom izmedju sredinjih
sekutica obic no je praceno prejahivanjem (mimoilaenjem) zadnjih delova. Poremecaj okluzije
je oc igledan, jer su prednji zubi gornje vilice razmaknuti upolje, a zadnji svojim bukalnim
kvricama udaraju ili prelaze preko lingvalnih kvrica donjih molara. Zubni luk je poremecen:
napred je proiren, a u zadnjem delu suen.
Suprotna je pojava pri prelomu sa dislokacijom patrljaka u zadnjem delu tvrdog nepca,
kada su distalni krajevi patrljaka uoc ljivo pomereni (dislokovani) upolje. No, najtei je
poremecaj, mada i najredji, vec pomenuti oblik kada sila dejstvuje direktno sa strane preko
zigomatic ne regije, a patrljci nepc anog svoda prelaze jedan preko drugog. Tada su patrljci vrlo
c vrsto ukleteni, zubni luk je suen, a stanje je praceno tekim disfunkcijama. Impaktirani
delovi zahtevaju posebnu vrstu naprave za postepenu ekstenziju i kasnije dranje u ispravnoj
poziciji.
Iako postoji iroko razdvajanje ili prejahivanje izmedju centralnih sekutica maksila,
ipak je retka indikacija za njihovo vadjenje. Naprotiv, treba preduzeti sve potrebne mere da
se zadre i sac uvaju, jer se gornja vilica i njeni zubi veoma dobro snabdevaju krvlju. Osim
toga, drenaa nije potrebna, jer je ona ovde prirodna, a potpomognuta je gravitacijom i
poloajem glave, dok spongioznija gradja i osobenost ovog dela obezbedjuje dobru ishranu.
Udruene povrede kranijuma.- Znac aj povreda kranijuma i njegovog sadraja vie
puta je istaknut pa, iako je to domen kojim se skoro iskljuc ivo bave neurohirurgija i
neurologija, potrebno je uvek misliti i na komplikacije usled takvih povreda. Mora se istaci
da mnogobrojne, ali zato medjusobno povezane, linije manje otpornosti na kostima lica imaju
veliku zatitnu ulogu u odnosu na c vrstu bazu lobanje. Ovakvo razdvajanje kostiju lica od
kranijuma deluje kao "upijac oka". To ne znac i da se prelomi zapoc eti u kostima lica ne
mogu da proire prema kranijumu i njegovom suptilnom sadraju. Do kraniofacijalnih preloma
dolazi kada se izvesna neapsorbovana jac ina sile prenese navie, ili ako dodje do izvesnog
potpritiska ("contre-coup") na drugom delu kranijuma. Tada treba oc ekivati prelome na
kostima baze ili krova lobanje. Negde je iskrivljenost kotanog oblika kranijuma pracena
prelomom frontalne kosti, otecenjem njenih sinusa, ili parijetalne kosti, preteno na
ispupc enjima (tuber parietale), temporalnoj, pa i potiljac noj kosti. Ove vrste kraniofacijalnih
preloma, pracene najteim oblicima poremecaja centralnog nervnog sistema, ukazuju na svu
neophodnost timskog lec enja.
Kod nas, ili bar prema naem klinic kom materijalu, prelomi kostiju lica c ece se
produuju prema bazi lobanje dovodeci do njenog preloma (fractura baseos cranii). Kosti
14

lobanje (ossa cranii visceralis) kod mirnodopskih preloma ne pokazuju tako c estu tendenciju
da se proiruju na kosti lica. Medjutim, danas u saobracajnim udesima ili povredama na radu
nije redak ovakav oblik preloma kostiju glave.
Prelomi baze lobanje praceni su veoma tekim povredama ili otecenjima, jer mogu
biti ugroeni vitalni organi (Thoma), kao to je, npr., prodor kondila u srednju lobanjsku jamu
kroz glenoidnu fosu. Prelom slepooc ne kosti, a posebno njenog petroznog dela (pars petrosa)
moe biti pracen poremecajem sluha, ravnotee, lezijama facijalnog nerva, a. carotis internae
itd. Od svih preloma baze lobanje, skoro polovina predstavlja prelom poda srednje lobanjske
jame. To mesto je znac ajno, jer su, pored izliva krvi, c este laceracije mozga, a otecenju
mogu biti izloeni skoro svi kranijalni nervi na svom putu kroz ovaj prostor.
Simptomi
U pogledu zajednic kih simptoma nema velike razlike u odnosu na one opisane u
poc etku ove knjige, samo se ovde veoma mnogo mora voditi rac una o njihovom intenzitetu
i posledicama. Masovna otecenja sredita lica c esto su pracena ne samo lokalnim, vec mnogo
teim posledicama otecenja endokranijuma. Kako su povrede i politraumatic ne, mora se
potovati izvestan redosled u lec enju. Od presudne vanosti za dalji tok lec enja je opte stanje
bolesnika, iznalaenje karakteristic nih znakova itd., kao i anamnestic ki podaci.
Stanje disanja je uvek najveci i najvaniji problem kome se mora dati primarno mesto.
Najpre se mora ustanoviti koji su razlozi za poremecaj ili prestanak disanja, a potom treba
usmeriti sve akcije ka njegovom uspostavljanju ili oporavku.
Osnovno je to to su u isto vreme prisutni i simptomi ranih komplikacija, kao to su:
stanje oka, bol, otecenje funkcije, diskoloracije, deformacije, abnormalna pokretljivost,
krepitacije, povrede c ula, ivaca itd.
Poremecaj disanja moe biti uslovljen opstrukcijom poc etnih disajnih puteva. Smetnje
se mogu nalaziti u nosnoj duplji, orofarinksu, traheji itd. Od perifernih smetnji c este su one
u nosnoj duplji, c ije kotane zidove preteno stvaraju maksile (leva i desna). Opstrukcija
gornjih disajnih puteva moe nastati od zapadanja stranih tela iz usta i susednih delova ili iz
spoljanje sredine, kao to je izneto u poglavlju o prelomima donje vilice.
Bol je vrlo karakteristic an, intenzivan i utoliko jac i, ukoliko je povredjen veci broj
kostiju i meko tkivo. Gornji deo lica sa mimic nom muskulaturom, ali s bogatom inervacijom
i irigacijom izloen je povredama ne samo u mekom vec i kotanom tkivu. Otecenja se
podjednako odnose na senzitivne i motorne nerve, te je prisutan veci broj znakova parestezije,
anestezije ili pareze i paralize. Kasnija pojava bolova ukazuje na mogucu infekciju prirodnih
kotanih upljina ili fascijalnih prostora. Inac e, otkriveni bol posle povrede ne mora da
oznac ava prelom, vec je samo jedan od prisutnih znakova koji upucuju na eventualno
postojanje preloma.
Otok i krvavljenje.- Otok je posebno impresivan i mnogo vecih razmera nego kod
povreda donjeg dela lica. Otok se javlja posle nasilnog otecenja mekog tkiva, a pogotovu je
uvek prisutan ako je dolo do kotanog preloma. Uskoro posle delovanja sile (2-12 h) otok
je najizraeniji na uem podruc ju dejstva traume, a kasnije se iri u tolikoj meri da izoblic ava
15

ledirani predeo. Svojim pritiskom otok ometa normalnu irigaciju nerava, te se javlja bol.
Prisutan edem mekog tkiva izaziva stazu kapilara, manjih krvnih sudova i limfne tokove.
Ovo podruc je lica odlikuje veliko bogatstvo irigacije i razgranat kolateralan krvotok.
Zato prilikom povreda krvnih sudova dolazi do obilnijeg izliva krvi u meka tkiva, gde se
pored traumatskog edema stvaraju veliki krvni podlivi, koji jo vie deformiu izgled lica.
Otoci mekog tkiva i kolateralni edemi naroc ito su izraeni u rastresitom mekom tkivu oc nih
kapaka. Posebno su neugodni otoci i krvni podlivi na sluzokoama nosa ili poc etnih disajnih
puteva, jer mogu da izazivaju smetnje u disanju.
Interesantno je da su spoljanja krvavljenja manjeg intenziteta, ali zato ne i manje
opasna po povredjenog. Posebno su uporna i jaka kod povreda u temporalnoj regiji, predelu
lica posle posekotina ili eksplozivnih rana. Posekotine i drugi oblizi ozleda ili rana pokazuju
sve vecu brojnost usled razvoja veoma brzih saobracajnih sredstava.
Krvavljenja na izvesnim mestima mogu da upucuju na odredjenije predele kotanih
otecenja. Tako je krvavljenje iz nosa (epistaxis) znak povrede sluzokoe nosa, otecenja
sinusa, odnosno paranazalnih upljina itd. Medjutim, krvavljenje samo iz nosa ne mora biti
znak prisustva kotanog preloma.
Tac kasti krvni podlivi sluzokoe (ecchymosis) ili veci povrinski krvni podlivi
sluzokoe (suffusio) na oc noj jabuc ici ili podu orbite, izmedju ostalog ukazuje na povrede
oc nog kotanog dna. Medjutim, epistaksa udruena s krvnim podlivima periorbite, konjunktiva
i sklera, i prisustvo edema pa i potkoni emfizem upucuju na prelom nazomaksilarnog
predela. Krvni podlivi u bukalnoj sluzokoi forniksa uz nalaz lacerokontuznih promena mora
da usmeri dalja ispitivanja u pravcu otkrivanja povreda gornje vilice u predelu
dentoalveolarnog sklopa itd.
Diskoloracija skoro uvek dopunjuje ovu sliku. Izrazita je na mestu udarca, ali je
posebno jako izraena na donjim oc nim kapcima. Javlja se svuda na licu, sluzokoi usta,
drela, ili uopte na vidljivoj sluzokoi. Ostali detaljniji opisi izneti su u odgovarajucem
poglavlju o prelomima donje vilice.
Liquorrhoea cerebrospinalis ili isticanje kic menomodinske tec nosti veoma je vaan
simptom ako otic e kroz nos (rhinoliquorrhoea) ili kroz uho (otoliquorrhoea). U oba sluc aja
siguran je znak povrede baze lobanje i modanica. Teko stanje praceno krvavljenjem iz nosa,
uha i pojava modinskog likvora skoro sa sigurnocu ukazuje na nasilnu povredu centralnog
nervnog sistema. Ovo je, izmedju ostalog, jedan od kardinalnih znakova otecenja baze
lobanje i sadraja endokranijuma. Dok je pojava likvoreje kroz nos ili uho kardinalan znak
kraniocerebralnog otecenja, dotle disfunkcija facijalnog ili akustic nog ivca moe da ukazuje
na eventualan prelom baze lobanje.
Cerebrospinalna likvoreja javlja se posle preloma lamine kribroze etmoidne kosti.
Tec nost pomeana s krvlju sliva se kroz nos, ili nazad u nazofarinks, to zavisi od poloaja
glave povredjenog. Isticanje modinske tec nosti retko se deava kroz bazu sfenoidne kosti i
njenog sinusa posle otecenja susedne hijazmatic ne cisterne (cisterna chiasmatis). Svakako da
se modinska tec nost najc ece pojavljuje posle razaranja etmoidne kosti i njenog reetkastog
lista. Tada je stvoren direktan put ka prednjoj lobanjskoj jami. Likvoreja se u poc etku tee
16

otkriva, jer je prilikom isticanja kroz uho ili nos skoro uvek pracena krvavljenjem iz uha
(otorrhagia) ili nosa (epistaxis). Likvor se moe primetiti tek kada krv poc ne da koagulie.
Ako se krv sliva u nazofarinks pri leecem poloaju bolesnika, on obic no sam ukazuje na
izvestan slankast ukus likvora prilikom gutanja. O tome bolesnika treba pitati.
Pojava cerebrospinalne tec nosti kroz nos javlja se u oko 25% od svih povreda
etmoidne kosti, koja je inac e uvek otecena pri prelomu oblika po Le Fort-u II i III (Rowe,
Killey). Likvoreja je skoro u 50% primera prisutna i posle 48 h, pa c ak i do c etiri nedelje iza
preloma, mada ne treba iskljuc iti mogucnost njenog nalaza ni posle nekoliko godina. Prisustvo
dugovremene likvorne fistule je dosta retka, a likvoreja otvara put infekciji u subarahnoidni
prostor i dalje prema komorama. Objanjenje za poznu pojavu likvoreje u vremenu od jedne
do c etiri nedelje verovatno treba traiti u apsorpciji krvnog ugruka i likvefakciji prolabiranog
modanog tkiva. Inac e, isticanje modinske tec nosti traje oko desetak dana (Lewin, Dawson,
Fordice).
Kao to je rec eno, rano otkrivanje likvoreje je teko zbog prisustva krvi, ali kastnije,
posle koagulacije moe se zapaziti bistra cerebrospinalna tec nost koja nije viskozna, ali je
slankastog ukusa. Diferencijalno dijagnostic ki u obzir dolazi serum iz krvnog ugruka, koji
sadri proteine, a cerebrospinalna tec nost ima ih relativno malo. Nosna sekrecija (infektivni,
serozni rinitis) ima mucina, ali ne i ecer kao modinska tec nost itd.
Cerebrospinalna rinolikvoreja kod povredjene lamine kribroze zaustavlja se posle
obavljene repozicije preloma koji ju je uzrokovao, te je retko kad potrebno neurohirurko
zbrinjavanje, tj. da se pomocu fascije late zatvori komunikacija. Situacija je mnogo tea posle
veoma retkog preloma tela sfenoidne kosti i pojave likvora u nosu. Tada je pranjenje
hiazmatic ne cisterne kroz postojece pukotine profuzno i slanog ukusa, te se lekar ne sme
osloniti samo na ispravnu repoziciju kotanih preloma, vec se pukotine moraju rekonstruisati
i zatvoriti transplantacijom fascije late.
Deformacija je posledica dislokacije patrljaka i prisustva otoka. Na kotanu
deformaciju znatno manje utic e dejstvo vuc e miica lica, vec je najvecim delom uslovljava
jac ina sile, teina odlomljenog dela i abnormalan poloaj. Posle traume upadljivo je ulegnuce
prednjeg dela lica, gornje usne, tzv. tanjirasto lice i sl. Poremecen zagriaj i pokretljivost
prelomljenog dela dopunjuje sliku deformacije.
Koji ce krajnji poloaj zauzeti patrljci posle povrede gornjeg dela lica zavisi od vic e
faktora:
a) od jac ine dejstva sile koja je uslovljena poloajem glave, zatim od trame sposobne
da nanese povredu ili od oba c inioca. Istaknuto je da jac ina sile zavisi od mase, kinetic ke
energije i pravca delovanja;
b) od otpornosti koju daju kosti prema delovanju sile. Udarac ce biti ublaen ako glava
nije fiksirana ili naslonjena na tvrdu povrinu. Poloaj i stanje vratnog dela kic menog stuba,
njegova savitljivost u trenutku udara, kao i elastic nost stajanja i dranja celog tela, ublaice
ili amortizovati snagu udarca. Najoc igledniji je primer izbegavanje i podnoenje snanih
udaraca u boksu, karateu itd. Pri direktnom udarcu odozgo kosti lica bice razbijene ako je vrat
ostao ukoc en, a donja vilica se nalazila na grudnoj kosti. Do slic nog mehanizma lomljenja
17

dolazi pri udarcu usmerenom sa strane, ako se glava nalazila na solidnom i nepokretnom
predmetu, ili izmedju njih (vagonska vrata, odbojnici vagona itd), ali tada s relativno vecim
stepenom kotanog razaranja, nego ako je glava bila slobodna;
c) od pravca sile i kinetic ke energije koji utic u na stepen i prirodu dislokacije,
nezavisno od otpornosti kosti;
d) od mesta dejstva sile (ono ima veliki uticaj na ishod razdvajanja kosti; dejstvo slabe
sile, na primer, direktno na prednju nosnu bodlju prenosi svoj maksimalan upliv na
dentoalveolarni predeo i prouzrokuje razlic ite vrste preloma, kako je vec objanjeno);
e) od pripoja miica, to relativno manje utic e na dislokaciju posle preloma. O uticaju
mimic ne muskulature i ostalih miica zatvarac a gornjeg dela lica bilo je opirnije izneto
prilikom opisa mehanizma preloma. Treba dodati da na vuc u ili naknadno pomeranje preloma
moe uticati m. orbiculais oculi u nazoetmoidnoj regiji, a m. masseter prilikom preloma
zigomatic ne kosti. Pterigoidni miici dolaze do izraaja ako je linija preloma iznad njihovih
gornjih pripoja na maksili (tuber) ili pterigoidnim nastavcima.
Abnormalna pokretljivost zavisi od velic ine patrljaka, mesta preloma, i od toga da
li je fragment impaktiran (ukleten, zadran). Nenormalno pomeranje uoc ljivo je pri prelomu
alveolarnog grebena, dentoalveolarnog sklopa itd. Kod bilateralnih preloma po Le Fort-u
odlomljeni deo pada nazad i dole, te je okluzija u velikoj meri poremecena.
Kod transverzalnih preloma u visini tela maksile i nosnog kanala (Gurin-ov ili oblik
Le Fort I), ako se svi gornji zubi obuhvate prstima, pomeraju se zajedno sa tvrdim nepcem,
to se inac e ne moe videti kod preloma alveolarnog grebena. Tada se stic e utisak da se
dentoalveolarni deo pokrece kao tanjir, koji se jo odrava pomocu sluzokoe to ga obuhvata.
Pri prelomu tipa Le Fort II, dreci prstima zuba gornje vilice mogu se otkriti
pomeranja kosti lica od korena nosa ili se prilikom pokuaja zagriaja to pomeranje oseca
ispod koe u podoc noj regiji. U isto vreme zapaa se izvesno skracenje u korenu nosa i
pomeranje koe, uslovljeno podizanjem ili sputanjem sredita lica u nazomaksilarnoj oblasti.
U izuzetnim okolnostima preloma tipa Le Fort III moe se videti slabija pulsacija
prolabisane modanice u gornjem delu nosne duplje. Interesantno je da je iduci navie od
alveolarnog nastavka pomeranje odlomljenih delova sve slabije prilikom pokuaja bolesnika
da zatvara zube ili prilikom pomeranja tih delova rukama.
Krepitacija je izrazita, naroc ito prilikom pokuaja repozicije, mada se ni ovde ne
preporuc uje traenje ovog znaka kod vec utvrdjenih ostalih simptoma koji potvrdjuju prelom.
U srednjem delu lica (u nazoetmoidnoj regiji) krepitacija je nepoeljna, a moglo bi se reci da
je zabranjena u stanju oka i pri jakim bolovima zbog mogucnosti daljih povreda krtih
kotanih lamela, otrih ili nazupc anih prelomljenih povrina, naroc ito etmoidne kosti itd. Tu
se kriju velike opasnosti i rizici od prodora infekcije dublje i navie prema paranazalnim
upljinama i prelomljenoj bazi lobanje. U poslednjem sluc aju neoprostiva je greka dokazivati
krepitacije, vec treba onemoguciti i pokuaje zagriaja da se ne bi infektivni sadraj dublje
ubacio prema bazi lobanje, ledirao eventualno prolabisani deo modane mase, pojac ala
likvoreja itd.
18

Functio laesa utvrdjuje se poremecajem zagriaja, oteanom ishranom i govorom.

Poremeceni zagriaj moe nastati zbog nasilno suenog luka, kao pri prelomu alveolarnog
nastavka, kada je on pomeren medijalno, prema tvrdom nepcu. Suenje je posledica medijalne
separacije maksila i prejahivanja patrljaka preko sredita nepca posle dejstva traume sa strane
preko zigomatic nog sklopa. to se zubnog luka tic e on je proiren u prednjem ili zadnjem
delu u zavisnosti od vrste dislokacije pri cepanju kotanog nepca itd.
Karakteristic no zapadanje zadnjeg dela nepca ili dentoalveolarnog sklopa ometa
funkciju vakanja. Svako pomeranje prelomljenog dela maksile nazad i nadole, povlac i za
sobom otvoren zagriaj u prednjem delu.
Prelomi dislokovane zigomatic ne kosti ili samo njenih nastavaka, zatim udrueni s
prelomima gornje vilice, u manjoj ili vecoj meri mogu da ogranic avaju pokrete donje vilice.
Tada se prilikom pregleda i otvaranja usta moe steci utisak kao da je lezija na donjoj vilici,
pracena izrazitim bolovima, nedge u slepooc nici. To je, u stvari, posledica povrede
zigomatic ne kosti ili njenog luka koji pod uticajem traume zapadne u infratemporalne prostor
i ometa pokrete kondila ili pritiskom na koronoidni nastavak.
Linije lica.- U stomatologiji se nekada lice deli na gornji, srednji i donji deo. Kako
gornji ili c eoni deo de facto pripada lobanji, ili egzaktnije, on je "prednji sredinji deo
lobanjskog krova" (Lotric, Jovanovic), to se u stomatolokoj hirurkoj praksi mora prihvatiti
podela lica na donji i gornji deo. Uprkos strogo anatomskoj podeli lica na dva sprata, c eona
regija ima zajednic ku inervaciju i irigaciju povrnih delova, a prelomi sa kostiju lica ire se
na frontalnu kost. Stoga se c eoni predeo mora poznavati ba zbog traumatskih povreda, ali
se mora svrstavati u navedeni anatomski gornji deo lica.
Kako je najveci broj preloma maksile pracen dislokacijom nanie, to se javljaju
razlic iti stepeni poremecaja okluzije. Tako, npr., pri prelomu alveolarnog nastavka s
dislokovanim patrljkom nanie, bice poremecana okluzija. U stvari, okluzija je jedino moguca
ba sa zubima ovog patrljka. Skoro svi oblici preloma po Le Fort-u praceni su takodje
dislokacijom prelomljenih delova, te se javlja poremecen zagriaj i disharmonija linija lica.
Poremecaj je oc igledniji ako se lice povredjenog posmatra sa strane, iz profila. Kod niskog
subzigomatic nog preloma (Le Fort I ili Gurin), pored otvorenog zagriaja u predelu fronta,
gornja usna je uvuc ena, a donji deo lice izduen od vrha nosa (koni deo) do ispod vrha
brade. Ostali prelomi gornjeg dela lica pokazuju izdueniju liniju lica, koja se utvrdjuje
merenjem od korena nosa do vrha brade.
Rendgenski snimci ne samo to dopunjuju, vec potvrdjuju klinic ki nalaz i dijagnozu.
Uzeti iz posebnih i brojnih pravaca, pokazuju stvarno stanje prelomljenih kotanih delova,
prirodu upljina i baze lobanje. Posebna tekoca nastaje zbog interpozicije raznih kostiju lica
i lobanje, koje svojim masivima oteavaju da se sagledaju promene. Zato se snimanje vri iz
razlic itih pravaca. Kakva ce se krajnja dijagnoza doneti, zavisi od mnogih c injenica, ali i od
sposobnosti i mogucnosti snimanja struc njaka za radiologiju. To ne umanjuje odgovornost
lekara terapeuta odnosno on mora da proc ita i koristi snimke bez radiolokog pismenog
izvetaja.

19

Dijagnoza
Sposobnost terapeuta da dobije dobre verbalne podatke (anamnesis) od povredjenog,
uz izvanredno solidno poznavanje anatomskih odnosa i posledica traumatskih zbivanja, pored
potvrde rendegnolokih nalaza, omogucuje ispravan postupak za postavljanje pravilne
dijagnoze (diagnosis). Zato se, pored timskog rada, mora koristiti pomoc pratecih slubi, kao
to su laboratorije, tehnika itd. Sva istraivanja vezana za povredjenog ne bi bila potpuna ako
terapeut ne bi vladao potrebnim znanjem za diferencijalno dijagnostikovanje.
Anamnestic ki podaci rasvetljavaju nac in postanka povrede, datum i okolnosti pod
kojim je dolo do povrede. Ne treba zaboraviti da se podaci o eventualnoj komociji uglavnom
svode na nesigurne verbalne iskaze dobijene od povredjenog, ali koji se moraju evidentirati,
posebno oni o gubitku svesti i vremenu trajanja gubitka svesti. Na isti se nac in prihvataju i
ostala saznanja o tegobama posle povrede, dakle samo na osnovu izjave povredjenog ili nekog
od pratilaca. Sa odgovarajucom rezervom se prihvataju izjave o cerebralnim poremecajima,
iako su postojali, jer se ne mogu uvek kontrolisati ili dokazati, pogotovu ako su takvi znaci
prolazne prirode. Daleko je znac ajnije ako se povredjeni zatekne sa takvim tegobama, odnosno
ako se one jave prilikom lekarskog pregleda. U pogledu retrogradne amnezije takodje se treba
oslanjati na podatke koji se dobijaju od povredjenog ali ih neurolog mora proveriti.
Komocijski sindrom.- Osim lokalnih simptoma kod povredjenih treba obratiti panju
na stanje vegetativnih funkcija. Otecenje centralnog nervog sistema u vidu komocijskog,
kontuzijskog ili kompresijskog sindroma rano dovodi do poremecaja ovih funkcija. Vano je
istaci da su kardinalni znaci komocijskog sindroma: gubitak svesti, senzibiliteta i mlitavost
miica (atonia muscularis) reverzibilni procesi. Oni uz slobodni interval (vreme od povrede
do pojave znakova poremecaja centralnog nervnog sistema) i retrogradne amnezije
predstavljaju osnovne znake potresa mozga. Povredjeni tada ima lice skoro pepeljasto sivo,
a kou bledu, oroenu hladnim znojem, dok pupile tromo reaguju na jake svetlosne nadraaje.
Pored incontinentiae alvi et urinae, ugaen je kornealni refleks. Ukoliko postoji rana, ona
slabo krvavi, a luc enje mokrace naglo opada. Interesantno je da je povracena svest oc uvana
skoro sve do pojave kome, kada se gubi. Disanje je ubrzano i povrno, kao i puls.
Zato se neposredno pri prijemu obavezno registruju bolesnikova svest, puls, disanje
i krvni pritisak. Na ovo stanje se vrlo c esto zaboravlja zbog ostalih, osnovnih lokalnih
znakova, koji dosta c esto ostavljaju impresivan utisak i preokupiraju panju lekara, jer
dominiraju klinic kom slikom. Znaci vegetativnih funkcija mogu ne samo da upute na
prepoznavanje tipa endokranijalne lezije, vec i da ukau na pratecu opasnost endokranijalnih
komplikacija, kao to su epiduralni ili akutni subduralni hematom koji iziskuje urgentnu
neurohirurku intervenciju. Do donoenja odluke o hirurkoj intervenciji ovi znaci pruaju
uvid u stepen progredijencije navedenih komplikacija.
Nai podaci u periodu od 1958. do 1967. godine (sa Klinike za maksilofacijalnu
hirurgiju Stomatolokog fakulteta u Beogradu) kod 363 povredjena bolesnika s prelomom
maksile ukazuju da je komocijski sindrom prisutan kod preloma po Le Fort-u I u 36%, kod
Le Fort-a II u 72% i kod Le Fort-a III u 92% povredjenih.
Kontuzijski sindrom.- Contusio cerebri odlikuje se uglavnom ireverzibilnim
otecenjem modanog tkiva i pojavom arinih simptoma: parezama i paralizama kranijalnih
20

ivaca i vrlo razlic itim vrstama oduzetosti. Od oduzetosti treba pomenuti slepilo u jednoj
polovini vida (hemianopsia), nemogucnost govora (aphasia), jednostranu oduzetost uda
(monoplegia) i uzetost jedne strane tela (hemiplegia). Kontuzija mozga je obic no pracena
povienom temperaturom.
U navedenom periodu od 1958. do 1967. godine znaci kontuzijskog sindroma utvrdjeni
su u 7.16% bolesnika, gde je ukljuc eno 1.65% povredjenih sa arinim simptomima u obliku
neurolokog deficita, najc ece sedmog (n. facialis) i treceg (n. oculomotorius) kranijalnog
nerva. Kod bolesnika sa kontuzijskim sindromom letalni ishod iznosio je 0.83%.
Kompresijski sindrom.- Compressio cerebri izaziva ne samo pritisak nekog kotanog
odlomka ili zalomka, vec i hematom od otecenih endokranijalnih sudova. Izlivena krv se
moe naci epiduralno (epiduralni hematom), subduralno (subduralni ili epiarahnoidni
hematom) i subarahnoidno (subarahnoidni hematom), pored ostalih mesta u mozgu ili
komorama. Treba istaci da je slobodan interval posle traume obic no posledica komocije, dok
se kod tekih kompresija mozga on ne pojavljuje, vec se gubitak svesti nastavlja u komu.
U naem materijalu sa pomenutih klinika kompresijski sindrom utvrdjen je samo kod
0.55% povredjenih i to jedan od njih sa epiduralnim, a drugi sa subduralnim hematomom, koji
se zavrio akutno.
Krvavljenje (Haemorrhagio) najc ece potic e iz mekog, a redje iz kotanog tkiva.
Hemoragija lako maskira cerebralnu likvoreju prilikom povreda sadraja endokranijuma, koja
ima uckast ili uckasto-sangvinolentan sadraj. Ranije opisivanim krvnim podlivima treba
dodati one na konjunktivama i beonjac ama. Karakteristic an modar podliv na kapcima oba oka
daje izgled tamnih naoc ara, vidja se kod povreda s prelomom baze lobanje, a javlja se u
velikom broju preloma maksile tipa Le Fort III. Treba istaci da se hematom moe naci na
oc nim kapcima, a da pri tom ne postoje ostali znaci preloma lobanje. Sufuzije,
subkonjunktivalna krvavljenja, supkutani hematomi lica i epistaksa otkrivaju se skoro kod
80% povredjenih. Nalaz otoreje, rinolikvoreje i dobar rendgenski snimak jesu odluc ujuci
faktori u postavljanju dijagnoze preloma baze lobanje ili otecenja sadraja endokranijuma.
Tipic nija mesta preloma
Iako je teko dati klasifikaciju preloma kostiju gornjeg dela lica, ipak u izvesnom
smislu postoje odredjena mesta preloma. Za utvrdjivanje preloma, pored uobic ajenog nac ina
pregleda, moe da poslui jo i poseban osvrt na tzv. sklopove, kao to su dentoalveolarni,
zigomatic ni, nazomaksilarni itd.
Fractura processus alveolaris maxillae.- Prelom nastaje dejstvom sile usmerene ka
jednoj strani preko nekoliko ili veceg broja zuba ili alveolarnog nastavka. Inac e, tipic no mesto
preloma alveolarnog grebena je u visini kaninusa ili centralnih sekutica. Evo primera o
tekocama klasifikacije unilateralnog preloma, jer se ba u predelu sekutica protee i na drugu
vilicu, mada na manjem prostoru. Tipic niji prelom na jednoj strani alveolarnog grebena u
prostoru od jednog kaninusa nastavlja se unazad i odvaljuje delimic no ili u celini greben
zajedno sa tuberom. Linija preloma se protee u apikalnim delovima prisutnih korenova ili
neto iznad njih, to nije svejedno u odnosu na prognozu i lec enje. Odvaljeni alveolarni
nastavak sa zubima (u predelu od kaninusa pa unazad zajedno sa tuberom) pokazuje izvesna
21

odredjenija pomeranja. Tako, distalni deo pada dole, ometa okluziju i onemogucuje potpuno
zatvaranje usta, to je praceno bolovima. Pada u oc i abnormalna pokretljivost svih zuba
zajedno sa patrljkom.
Dislokovani patrljak moe da zauzima vrlo razlic ite poloaje koji su uslovljeni
dejstvom traume. Tako se moe nalaziti sabijen nagore, dislokovan nanie, pomeren lateralno
ili medijalno u svom donjem delu. Dodajmo da prednji ili zadnji deo patrljka moe biti rotiran
unutral ili upolje.
Pored pomenutih razlic itih poloaja koje zauzima patrljak pomeren nadole, zatim
upolje (bukalno) ili medijalno (palatinalno), on moe biti sabijen i ukleten visoko gore prema
maksili i delimic no se naci u sinusu. Tada je neminovna lezija maksilarnog sinusa, pracena
izlivom krvi (haematosinus) ili se otvara put infekciji.
Skoro kod svih alveolarnih preloma sa zubima postoji krvni podliv visoko u forniksu,
ali se moe naci i palatinalno u granic nom delu prema tvrdom nepcu. Ne tako retko, rana na
sluzokoi moe biti pocepana i otvarati put infekciji prema maksilarnom sinusu. Vrlo c esto
palpiraju se otre ivice preloma ne samo u forniksu vec i palatinalno.
Kod dislokacije patrljaka nanie, a zavisno od stepena dislokacije, njegovi zubi obic no
dodiruju antagoniste skoro potpuno, ili delimic no svojim bukalnim ili palatinalnim delovima
griznih povrina. U svakom sluc aju zagriaj ostalih zuba je poremecen, jer postoji ili je
naznac en samo u predelu dislokacije. Zubni luk je poremecen, te je suen pri medijalnom
(palatinalnom) pomeranju, koje je jac e izraeno ba na donjem delu patrljka. Zubni luk je
proiren kod dislokacije odlomljenog dela alveolarnog nastavka maksile upolje (bukalno),
prema obrazu. Svakako da zubi patrljka zauzimaju nepravilan odnos prema donjim na
mandibuli koje dodiruju palatinalnim kvricama, a prilikom sputanja patrljka c ak klize preko
spoljanje izboc ine donjih zuba.
Dislokacija patrljka navie odlikuje se nepravilnim poloajem zuba koje nosi, a koji
su sada izvan okluzije. To je razlog to se vidi obrnuta stepenica na zubima izmedju zdravog
dela i onih na patrljku. Poloaj patrljka ne ometa okluziju, jer se njegovi zubi nalaze potisnuti
uvis, to ostalim zdravim zubima dozvoljava da se normalno dodiruju.
Ako patrljak nije potisnut prema sinusu ili uopte nije ukleten, manuelna pokretljivost
je velika kao i kod slic nih dislokacija. Krepitacije su izrazite i bolne. Sluzokoa sa palatinalne
strane moe biti jac e otecena u zavisnosti od dejstva, jac ine i pravca sile i stepena
dislokacije. Rascepljena gingiva vidja se, npr., u forniksu u predelu kaninusa vertikalno ispred
ili iza ovog zuba, a zatim horizontalno unazad. Rana na sluzokoi je neravnih, krvlju
podlivenih ivica, c ijim se sondiranjem dolazi do kosti ili prelomljenih povrina. Dakle, rascep
gingive je u komunikaciji s prelomom. Patrljak ukleten navie pokazuje jac e izraene
promene i znatno vecu povrinu preloma koja se da opipati: otre ivice maksile ili patrljaka.
Lezija sluzokoe sa palatinalne strane takodje se nalazi paralelno sa alveolarnim grebenom.
Ivice rane su istih osobina kao i one u forniksu, nekada jac e otec ene, a kroz njih mestimic no
prominiraju otre ivice preloma.

22

Bilo koja vrsta preloma alveolarnog grebena u predelu molara ili premolara moe biti
pracena vecim ili manjim izlivom krvi u gornjovilic ni sinus. Pri povredi gornjovilic nog sinusa
moe se razviti manji potkoni emfizem (emphysema subcutaneum). Redji je vecih razmera,
takav da stvara deformaciju lica.
Fractura maxillae sec. Le Fort I, sec. Gurin.- Prelom poznat jo kao nizak
subzigomatic an prelom, pracen je povredom gornjovilic nih sinusa, nosnog kanala,
krvavljenjem iz nosa i usta, ne take c esto emfizemom koe i daleko teim funkcionalnim
poremecajem od prethodnog oblika. Povreda ukljuc uje tzv. dentoalveolarni sklop, koji jo
moe biti pracen prelomom jednog ili vie zuba, alveolarnog grebena itd.
Klinic ki znaci dovoljno su jasni da se otkriju inspekcijom (makroskopski) i palpacijom.
Pored otoka lica i krvnih podliva gornje usne, obic no se nalaze povrede koe u vidu kontuzija,
ili redje vecih rana. Zbog karakteristic nog zapadanja dentoalveolarnog sklopa nazad i dole,
pada u oc i izduenost donjeg dela linije lica od vrha brade do vrha nosa. I pored otoka gornje
usne, ona izgleda kao da je ulubljena, te pored isturenosti donje vilice stic e se utisak
progenije, koja je u ovom sluc aju lana. Pokuaj zatvaranja vilica otkriva poremecen zagriaj,
koji inac e postoji u predelu zadnjih molara, dok su ostali zubi izvan okluzije; prednji gornji
zubi se tada nalaze iza sec ica donjih. Zubi obuhvaceni prstima pokrecu se zajedno sa
alveolarnim grebenom i tvrdim nepcem, te se ima utisak da se pomera kao tanjir koga dre
manje kotane spone ili samo sluzokoa. Slic na pokretljivost, ali u manjem stepenu izraena,
javlja se i kod nepotpuno prelomljenog dentoalveolarnog sklopa. Krepitacija je izrazita i
bolna, pa je ne treba traiti, jer su ostali znaci isuvie jasni.
Prilikom dislokacije celog fragmenta navie, ili kod njegove impacije u istom pravcu,
postoji drugac ija slika: uoc ljivo je poremecena fizionomija lica c iji donji deo izgleda skracen,
to je jo uoc ljivije kod bezubih vilica. Oc evidno i upadljivo pribliavanje vrha brade prema
nosu i pribliavanje donje ka gornjoj vilici pojac ava nazolabijalne brazde i napucenost usta.
Fractura maxillae sec. Le Fort II.- Ovaj oblik preloma poznat je jo i kao visoki
subzigomatic ni ili piramidalan. Odlikuje se zahvatanjem jo veceg broja kostiju. Tako su,
pored maksile, palatinske i sfenoidne, ukljuc ene jo nosne, etmoidna i jednim delom
lakrimalne kosti. Slic no prelomu maksile po Le Fort-u III, i ovde je c est nalaz lezije vomera
i nosne pregrade. Ukljuc ivanje etmoidne kosti krije opasnost povrede njenog kribroznog dela
i pojave likvoreje kroz nos. To je siguran znak otecenja prednje lobanjske jame (fossa cranii
anterior), c iju osnovu izmedju ostalih formira sitasti deo etmoidne kosti. Pojava rinolikvoreje
predstavlja ozbiljan i u prognostic kom smislu lo znak, te je neophodna saradnja sa
neurohirurgom sve dok se ne savladaju opasnosti od poremecaja centralnog nervnog sistema.
Ceo odlomljeni deo ispod poznate linije preloma pomera se zajedno sa zubima. Zbog
zavaljivanja prelomljenog dela i zapadanja nazad i nanie, postoji otvoren zagriaj i izduenje
linije lica. Odvlac enje i zadravanje prelomljenog dela pomognuto je vuc om pterigoidnih
miica, prvenstveno unutranjih, jer se tada skoro svi njegovi pripoji nalaze ispod linije
preloma u pterigoidnoj jami (fossa pterygoidea) i istoimenih nastavaka. Akciju unutranjih
pterigoidnih miica pomau njegovi ostali pripoji na donjem delu tubera maksile, koji je
takodje odvaljen od ostalog dela maksile. Od spoljanjeg pterigoidnog miica u obzir dolazi
njegov dublji snop sa pripojem na spoljanjoj strani laminae lateralis processus pterygoidei
i deo vezan za tuber.
23

Treba obratiti panju da pokuaj zatvaranja vilica prati podizanje sredita ovog dela
lica. Palpatorno u predelu ispod oka, u nazomaksilarnoj regiji i pored spoja maksile sa
zigomatic nom kosti ovo pomeranje je jo izrazitije. Na opasnost od prodora infekcije prema
kranijumu vec je ukazivano ranije. Palpatorno du donje ivice oka c esto se otkriva izboc ina
oblika bodlje, velic ine penic nog zrna uz izrazito udubljenje pored njega. To je mesta gde se
prelom udaljuje od ulaska u oc nu duplju, a nalazi se u blizini zigomatikomaksilarne suture.
Fractura maxillae sec. Le Fort III.- U poredjenju s prethodnim oblikom preloma (po
Le Fort-u II), ovde su ukljuc ene jo i zigomatic ne, temporalne (zigomatic ni lukovi) i frontalna
kost. U vecini sluc ajeva prelom etmoidne kosti je kominutivan. Svi su znaci daleko izraeniji,
poc evi od otoka, krvavljenja itd., pa do najupadljivijih vidova deformacija lica.
Vrlo su karakteristic ni krvni podlivi u donjim i boc nim delovima bulbusa oka, a ne
retko prisutan je i simptom naoc ara. Likvoreja nije redak pratilac ove vrste preloma (u 92%)
kao i sredinja separacija maksila. Pored ostalog, postoji privremena traumatska ptoza oc nog
kapka, diplopija itd. O prelomu poda orbite vie rec i bice kod povreda zigomatic ne kosti.
Moda nije potrebno posebno isticati da su prelomi tip po Le Fort-u, bilo visoki
subzigomatic ni (Le Fort II), bilo mnogo c ece ovi suprazigomatic ni (Le Fort III) praceni
prelomom baze lobanje i povredama sadraja endokranijuma.
Izrazitija devijacija nosnih kostiju (ossa nasalia) i kotanog septuma utvrdjuje se na
sledeci nac in: otisci olovke ili dermografa stave se na vrh nosa, na koren ili sam centar
kotanog korena, i na vrh brade; posmatranjem odozgo, iznad glave bolesnikove preko
temena, normalno se sve tri tac ke nalaze u jednoj liniji; treba obratiti panju da li devijacija
septuma nazi nije postojala od ranije kao posledica nekadanje traume, navike spavanja na
jednoj strani itd.

24