Prelomi zigomatic ne kosti

(Fractura ossis zygomatici)

Zigomatic na kost (os zygomaticum), kod nas poznata kao jabuc na, ili moda pravilnije
jagodic na, boc no je najisturenija kost lica. Svaka zigomatic na kost svojim najisturenijim
delom stvara karakteristic nu izboc inu poznatu kao jagodica. Pored maksile, ona je jedan od
stoera, jer je svojim nastavcima povezana s mnogim kostima lica, kao to su: gornja vilica,
c eona, slepooc na i sfenoidna kost. Veze sa susednim kostima nisu podjednako c vrste. Tako
je s gornjom vilicom zigomatic na kost najjac e povezana, sa c eonom umereno jako, slabije sa
temporalnom, a najslabije sa sfenoidnom preko velikog krila. Sve pritiske vakanja, koje
prima maksila, a ne moe potpuno da ih savlada, prenose se na zigomatic nu kost. Ukoliko ih
ona ne savlada, prenose se dalje na slepooc nu kost, bolje reci na zigomatic an luk, a delom
i na c eonu kost. Stoga je zigomatic na kost glavni stub izmedju maksile i kranijuma.
Zigomatic na kost je frontalnim nastavkom (processus frontalis ossis zygomatici) i
odgovarajucim nastavkom c eone kosti (processus zygomaticus ossis frontalis) povezana s
c eonom kosti odgovarajucom suturom (sutura frontozygomatica). Tu se prilikom preloma
nailazi na razdvajanje ovog nekadanjeg zgloba (diastasis, rastava avova). Dijastaze izmedju
lobanjskih kostiju c ece su kod mladjih osoba, a vidjaju se preteno izmedju druge i
c etrdesete godine ivota (M. Milovanovic). Tada se pomeranje patrljaka izmedju zigomatic ne
i c eone kosti ne oznac ava kao dislokacija, vec kao dijastaza.
Drugi nastavak zigomatic ne kosti (processus temporalis ossis zygomatici) vrlo je c esto
izloen povredama, c ece nego sama jagodic na kost. Ovaj nastavak sa odgovarajucim
nastavkom slepooc ne kosti (processys zygomaticus ossis temporalis) izgradjuje jagodic ni luk
(arcus zygomaticus). Broj povreda zigomatic nog luka u stalnom je porastu, osobito u
saobracajnim udesima i slic no.
Moda nije suvino reci da zigomatic na kost svojom unutranjom stranom (facies
orbitalis) uc estvuje u izgradnji prednje-spoljanjeg dela poda kao i dela boc nog zida orbite.
Prema tome, uc estvuje u izgradnji veceg kotanog dela oc ne duplje. Interesantan je podatak
koji iznosi Converse (Konvers) da ova kost u vecine lobanja obrazuje gornji spoljanji zid
maksilarnog sinusa. Zigomatic na kost moe biti pneumatizovana, a njene vazduaste upljine
povezane s maksilarnim sinusom (isti autor). Taj podatak trebalo bi da objasni c estu
povezanost preloma zigomatic ne kosti sa otecenjima gornje vilice. Medjutim, sa ovakvim
objanjenjima ne bismo se mogli sloiti iz sledecih razloga: a) pomenuti odnos izmedju
maksile i zigomatic ne kosti postoji, ali kod malog broja ljudi (Jovanovic, Lotric, ljivic); b)
zigomatic na kost ima najvecu zglobnu povrinu s maksilom u poznatoj zigomatikomaksilarnoh
suturi; c) dovoljno snana trauma odvaja zigomatic nu kost u blizini ove suture, gde se nalazi
mesto slabije otpornosti i otvara gornjovilic ini sinus lezijom tela maksile. Uostalom, to je
jedan od najc ecih razloga otecenja maksile i njenog sinusa prilikom preloma jagodic ne kosti.
Klasifikacija preloma
Iako dosta jaka i c vrsta, zigomatic na kost je zbog svoje isturenosti stalno izloena
povredama. Snani udarci u predelu zigomatic ne kosti preteno su usmereni upravno na njeno
telo ili nastavke. Prelomljeni delovi mogu da ostanu nedislokovani ili da se pomere posle
1

dejstva veoma snane sile. Posle udarca usmerenog direktno na kost ona se obic no dislokuje
nanie, medijalno i neto unazad.
Indirektni ili udrueni prelomi nastaju prilikom suprazigomatic nih preloma oblika Le
Fort III. Postoje prelomi po tipu Le Fort III na jednoj a Le Fort II na drugoj strani itd. Prema
tome, moguce su razlic ite kombinacije izmedju preloma zigomatic ne kosti i ostalih vrsta
preloma kostiju lica.
Do najjac eg stepena dislokacije dolazi posle udarca iz boc nog pravca pod pravim
uglom, kada je jagodic na kost sabijena u maksilarni sinus (fractura depressiva). Katkada je
tako snano sabijena, da je suprotna zigomatic na kost izbac ena upolje (fractura ossium
zygomaticorum). Tada je u najvecoj meri povredjen interorbitalni kotani deo (nosne kosti,
etmoida, suzne itd). Do pojac ane dislokacije i zadravanja u nenormalnom poloaju
neposredno posle preloma dolazi ako je zigomatic na kost u celosti svojoj odvaljena. No, da
bi maseter mogao da je povuc e nanie, mora doci jo i do kidanja temporalne fascije. Dokle
god je temporalna fascija nepovredjena, dejstvom maseteric nog miica ne moe doci do
izraaja. Ovo je razumljivo, jer se povrni deo maseteric nog miica svojim gornjim delom
pripaja na donjoj ivici zigomatic nog luka i delimic no na donjoj ivici tela ove kosti, dok se
svojim dubokim delom pripaja sa unutranje donje ivice luka i njegove unutranje strane. Dok
se povrni snop maseteric nog miica pripaja na delu luka koji stvara zigomatic na kost, dotle
se duboki deo pripaja du celog luka. Nasuprot njemu, fascia temporalis pripaja se du gornje
ivice zigomatic nog luka. Tek kada ona bude razorena, maseter moe odvaljenu zigomatic nu
kost da dislokuje nanie i nazad, povlac eci je svojim snanim kontrakcijama. Stoga se u
jagodic nom predelu javlja upadljivo ulegnuce (depresija) usled dislokovane zigomatic ne kosti
pod dejstvom maseteric ne vuc e, kojoj se ne suprotstavlja temporalna fascija.
Radi lakeg pracenja preloma zigomatic ne kosti, prvo ce biti objanjene ozlede lukova,
a potom tela i njenih spojeva s drugim kostima.
Fractura arci zygomatici.- Prelom jagodic nog luka posledica je udarca usmerenog
direktno preko luka. Prisutan je kao stalan znak kod preloma oblika po Le Fort-u III, to
doprinosi da suprazigomatic an prelom bude kompletan. Medjutim, dokle god je luk intaktan,
odvaljeni kotani masiv bice dran i nece pokazivati veliku pokretljivost i dislokaciju skoro
celog gornjeg dela lica.
Pored jednostrukog, postoje dvostruki i kominutivni prelomi jagodic nog luka.
Izuzimajuci kominutivan oblik, ostali vidovi preloma mogu biti bez dislokacije ili sa
dislokacijom.
Jednostruki prelom zigomatic nog luka bez dislokacije patrljaka pracen je neznatnim
otokom, redje povrnim otecenjem mekog tkiva. Stoga je preteno zatvorenog tipa, te je retka
pojava infekcije i kasniji razvoj lokalnog osteomijelitisa. Prilikom palpacije otkriva se prilic no
jak bol, dok se ugibanje izuzetno moe osetiti i to kod mladjih osoba. Najsigurniji dokaz
preloma je rendgensko snimanje luka. Ukoliko se otkrije oteano otvaranje usta, ono je
posledica jac eg krvnog izliva u temporalni deo miica.

Prelom zigomatic nog luka sa dislokacijom pracen je s vie izraenijih znakova, kao
to su: otok, bolna palpacija, deformacija usled pomerenih patrljaka i lako ulegnuce.
Udubljenje ili depresija najjasnije se otkriva uporednom palpacijom obe strane lica. Na
ivicama luka pipaju se neravnine ili stepenic asto pomereni patrljci. Jaka dislokacija medijalno
moe da ometa pokrete donje vilice zbog pritiska na temporalni miic ili na koronoidni
nastavak. Ipak, izvesna opasnost se krije u fibroznom sracenju izmedju jednog ili oba patrljka
i koronoidnog nastavka, o c emu se mora voditi posebna briga u toku lec enja. Stoga treba to
ranije otpoc eti s pokretima donje vilice, kako se ne bi stvorili uslovi za razvoj lane ankiloze.
Dvostruki prelom zigomatic nog luka pracen je uoc ljivom deformacijom koja se jo
bolje zapaa uporedjivanjem obe strane lica. Dislokacije se jasnije opipavaju ako je sredinji
patrljak jac e pomeren medijalno. Tada se na nedislokovanom delu luka mogu napipati neravne
povrine i dvostruka stepenica.
Kominutivan prelom zigomatic nog luka obic no je uzrokovan dejstvom estokog udarca
ili strelnom povredom. Udruen je sa suprazigomatic nim prelomima, naroc ito posle dejstva
traume iz boc nog pravca preko zigomatic nog predela. Prelom koronoidnog nastavka
mandibule moe biti nastavak preloma luka i tela zigomatic ne kosti. Dosta je redak prelom
oba donjovilic na nastavka u jednom komadu ili u vie delova, a nastaje kao posledica
dislokacije preloma zigomatic nog luka. Dislokacija krije opasnost od dubljeg prodora patrljaka
u temporalni miic ili od dodira sa koronoidnim nastavkom. Takva lezija moe da dovede do
stvaranja fibroznog oiljka koji moe da se zavri lanom ankilozom.
Fractura ossis zygomatici.- Umereno jaku traumu zigomatic na kost apsorbuje ili
razlae preko svojih spojeva sa susednim kostima. Snani udarci, na primer, pesnicom,
pendrekom i sl., odvajaju zigomatic nu kost u blizini njenih sutura, a kod mladih osoba
stvaraju dijastazu. Posle dejstva traume usmerene spreda i odozgo, kost se dislokuje nanie,
neto nazad, ili unutra prema maksilarnom sinusu, pri c emu pokazuje razlic ite stepene
dislokacije. Dejstvo veoma snane traume uzrokuje iroke i rasprostranjene kominutivne
prelome i odvajanje zigomatic ne kosti u predilekcionim mestima blizu sutura.
Znaci.- Prelom zigomatic ne kosti bez dislokacije prate uobic ajeni znaci: otok, bol koji
se javlja spontano i na palpaciju, krvni podlivi na donjem i boc nom delu bulbusa,
konjunktivama itd. Iako anamnestic ki podaci upucuju na eventualan prelom, navedeni klinic ki
znaci nisu apsolutno sigurni, te se definitivna odluka o vrsti preloma donosi na osnovu
rendgenskih snimaka. Oni su posebno znac ajni stoga to su vrlo c esto jedini dokaz u
sudskomedicinskom vetac enju.
Inac e, inspekcijom spolja vidi se otok, koji se iri i zahvata veci deo ili celu stranu
obraza. On se javlja posle dva do tri c asa od povrede, nekada je takvih razmera da oteava
ili onemogucuje klinic ki pregled. Zato se tek posle njegovog povlac enja moe uoc iti
deformacija usled dislokacije zigomatic ne kosti. Kod dislokovanih preloma upadljiva je
ulubljenost ili depresija boc nog predela lica, koja se mnogo jasnije zapaa ako se zigomatic ni
predeo sa te i suprotne strane obelee dermografom i medjusobno uporedjuju. Uoc ljiva punoca
donjeg dela obraza je znak dislokacije zigomatic ne kosti, koja je povuc ena zajedno sa
pripojima maseteric nog miica i okolnim mekim tkivom, proetim krvnim podlivima. Kod
penetrantnih komplikovanih preloma do izraaja dolazi snano dejstvo maseteric nog miica,
a dislokacija nastaje tek posle prekidanja vrlo c vrste i neelastic ne temporalne fascije.
3

Tokom prvih nekoliko c asova iza povrede javljaju se krvni podlivi oc nih kapaka, plave
boje i krunog oblika, te lic e na monokl. Na konjunktivama i sklerama ekhimoze zahvataju
donji i lateralni deo, dok je medijalni deo bulbusa slobodan. Nalaz upucuje na mogucnost
prisustva preloma spoljanjeg zida i poda orbite, koji izgradjuje zigomatic na kost. Mogu se
naci modri krvni podlivi na kapcima oba oka u obliku naoc ara (binokl), ali to nije siguran
znak niti dokaz preloma baze lobanje, vec samo sumnja na takvu mogucnost, ili na prelom
obe zigomatic ne kosti.
Palpatorna osetljivost je najjac e izraena na mestu preloma. Kod dislokacija, ukoliko
otok dozvoljava, mogu se opipati neravnine prelomljenih povrina pomerenih patrljaka. Stoga
se donja oc na ivica paljivo palpira jagodicom kaiprsta, s posebnim osvrtom na neposrednu
okolinu zigomatikomaksilarne suture. Manje dislokacije stepenic astog oblika tee se otkrivaju.
Kod jac e dislokacije na donjoj oc noj ivici opipava se otra izboc ina, velic ine i oblika zrna
penice ili pirinc a, a pored nje depresija od nanie dislokovane kotane oc ne ivice. Promene
se i ovde obavezno uporedjuju istovremenom palpacijom suprotne strane. Pregled dislokovane
donje oc ne ivice otean je ili onemogucen ako je u tom delu povredjena koa. Ne savetuje
se pronalaenje znaka ugibanja zbog opasnosti od naknadnog krvavljenja i eventualne lezije
bulbusa. Prilikom dislokacije izmedju zigomatic ne i c eone kosti, ivica oc ne duplje palpira se
u gornjem i lateralnom delu, klizeci jagodicom kaiprsta uz istovremeno uporedjivanje
suprotne strane. Dislokacija se tee otkriva kada je okotana frontozigomatic na sutura jac e
izraena. Ne treba primenjivati jak pritisak na patrljke zigomatic ne kosti, koja ponekad
pokazuje lako ugibanje praceno jakim bolovima. Ukoliko postoji dislokacija sa impakcijom
patrljaka, leerno moe da se opipa neravna, otra ili nazupc ana prelomljena povrina.
Kod vecine povredjenih bolna palpatorna osetljivost u predelu gornjeg dela lica
nagovetava prisustvo preloma. Kod preloma poda orbite (fractura baseor orbitae) od izlivene
krvi oko bulbusa ili povrede oc nih miica dolazi do diplopije ili pojave dvostrukog vida.
Diplopija usled hematoma je privremena, jer ubrzo posle povlac enja otoka ic ezava. O
traumatskoj ptozi oc nog kapka bilo je rec i u poglavlju o prelomima maksile.
Neosetljivost koe gornje usnice, boc nog dela nosa, podoc nog predela i donjeg oc nog
kapka posledica je lezije n. infraorbitalisa. Dislokovani prelom zigomatic ne kosti ledira ovaj
ivac, iako je njegov kanal u maksili. Utrnulost zbog dislokacije zigomatic ne kosti privremena
je i gubi se posle 12-18 meseci. Ako i dalje ostane, potrebna je njegova eksploracija
(istraivanje uzroka). Trajna neosetljivost infraorbitalnog nerva javlja se posle otecenja od
impaktiranih odlomaka ili patrljaka.
Kako se zigomatic na kost spaja sa maksilom u vrhu njenog piramidalnog dela, to je
dislokacija zigomatic ne kosti uzrok preloma maksile i lezije gornjovilic nog sinusa. Cepanje
sinusne sluzokoe praceno je krvavljenjem i izlivom krvi u gornjovilic nu upljinu
(haematosinus maxillaris). Jednostrana epistaksa samo upucuje na leziju sinusa posle preloma
jagodic ne kosti.
Povrede i otvaranje gornjovilic nog sinusa moe da prati manji potkoni emfizem koji
je bez posebnog znac aja kod neinficiranog sinusa.

Kominutivan prelom poda orbite (Fractura baseos orbitae comminutiva s.

fractura parietis inferioris orbitae comminutiva) je od viestrukog znac aja. Najtea
komplikacija krije se u leziji optic kog ivca i slepila (amaurosis). Suvino je isticati opasnosti
od infekcije sadraja oc ne duplje i njenog daljeg prodora u endokranijum. Oc na jabuc ica
(bulbus oculi) sa svojim omotac ima, fascijom, miicnim i masnim tkivom ispunjuje kotani
deo orbite. Poremecaj funkcije oc ne jabuc ice prilikom razmrskavanja oc nog kotanog dna
manifestuje se delimic nim propadanjem (prolapsus) ili hernijacijom sadraja orbite. Prvo
spada masno tkivo, koje visi u gornjem delu sinusa gornje vilice. Kada se odvojeni frontalni
nastavak zigomatic ne kosti sputa nanie s podom orbite, tada Tenonova c ahura, koja inac e
obmotava oc nu jabuc icu, povlac i bulbus nanie. Enoftalmus se javlja posle preloma poda
orbite, posebno zbog prolapsa masnog tkiva nanie i disfunkcije m. rectusa inferiora. Ovaj sa
ostal tri prava miica, obrazuje oc noj jabuc ici jednu vrstu miicnog leita, obloenog masnim
tkivom (corpus adiposum orbitae). Svojim pripojima na beonjac i blizu ronjac e, ovi miici
pomeraju jabuc icu upolje, unutra, gore i nanie (Lotric, Jovanovic). Enoftalmus je c esto
pracen lanom ptozom. Kod kominutivnog preloma poda i lateralnog zida orbite poremecen
je poloaj orbitalne pregrade (septum orbitale) koja povlac i za sobom i skracuje donji oc ni
kapak (Converse). Do egzoftalmusa (exophthalmus) ili isturenosti oc ne jabuc ice unapred
dolazi zbog smanjenog prostora oc ne upljine, kao, npr., usled prisustva retrobulbarnog krvnog
izliva, a redje zbog pomeranja patrljaka posle preloma ovog kotanog sastava.
Ogranic eno i bolno otvaranje usta, odnosno pokretanje donje vilice, posledica je
pritiska ulegnutih patrljaka zigomatic ne kosti ili njenog luka na koronoidni nastavak. Nekada
se moc e osetiti kako ovaj nastavak zapinje o prelomljeni deo ili ga malo podie. Trizmus je
tada potpomognut jo i spazmom temporalnog i maseteric nog miica.
U ustima na sluzokoi, u gornjem forniksu, javljaju se krvni podlivi u manjim grupama
ili celom duinom iznad molarnih zuba. Palpatorna osetljivost i neravnine u sredini ili
gornjem delu zigomatic nog nastavka maksile ne samo da potvrdjuju prisustvo dislokovanog
preloma zigomatic ne kosti, vec i otecenje maksilarnog sinusa.
Rendgenski snimci otkrivaju poloaj dislokovane zigomatic ne kosti, linije preloma,
velic inu i broj odlomaka i odnos prema okolini. Zigomatic na kost moe da zauzima vrlo
razlic ite poloaje, to se daleko sigurnije otkriva uporedjenjem sa suprotnom stranom, vecim
brojem snimaka itd.
Lec enje preloma zigomatic ne kosti
Repoziciju treba obaviti to pre, najdalje tokom prvih deset do dvanaest dana od
povrede. Posle ovog roka, daljim formiranjem kalusa dolazi do pogrenog sracenja i stalne
deformacije nereponovanog zigomatic nog sklopa.
Postoji veliki broj nac ina repozicije i imobilizacije zigomatic ne kosti i njenih nastavak,
te ce se izneti najvaniji i najc ece koriceni.
a) Lec enje preloma zigomatic nog luka
Prelomljeni zigomatic ni luk bez dislokacije treba stalno posmatrati i preporuc iti
povredjenom da ne lei na povredjenoj strani. Stalna kontrola je potrebna da bi se otkrila bilo
5

kakva tendencija ili znaci pomeranja prelomljenog dela. U sluc aju da je prelom i dalje u
normalnom poloaju i bez dislokacije, obavezna je kontrola do kraja trece nedelje, a najmanje
u toku prvih 15-17 dana, dok ne poc ne da se stvara jac i fibrozan ili poc etak kotanog kalusa.
U sluc aju da se u tom vremenu ipak pojave znaci dislokacije prelomljenog dela zigomatic nog
luka, repoziciji se mora neizbeno pristupiti. Kao i obic no, i tada reponovani patrljci mogu
da ostanu u dobroj poziciji, ali moraju i dalje biti pod lekarskom kontrolom. Ukoliko se
konstatuje da patrljci nemaju tendenciju da ostanu u anatomskom poloaju, mora se preci na
njihovu imobilizaciju.
Prelomljeni zigomatic ni luk sa dislokacijom moe se reponovati ekstraoralno, koristeci
se otrom jednozubom kukom ili posebnom vrstom kleta sa dva otra zupca, kojima se
prelomljeni patrljak obuhvata preko koe i vraca u normalan poloaj. Ubodine na koi su
neznatne velic ine, skoro kao od igle za punkciju i ne ostavljaju oiljke. Ukoliko patrljci tada
ostanu u dobroj poziciji, opet je obavezna stalna kontrola do kraja trece nedelje. U sluc aju da
se patrljci dislokuju ili nemaju tendenciju da ostanu u normalnom odnosu, mora se odmah
pristupiti ekstenziji po Gillies-u (Gilis) ili slic nim nac inima. Manje je pogodan nac in
repozicije prstima visoko uvedenim u gornji forniks i treba ga izbegavati, jer za ovo postoje
mnogo bolji i sigurniji metodi. Osteosintezi se pristupa preko koe, prvenstveno kod
otvorenog, eventualno i kod zatvorenog jednostrukog ili dvostrukog preloma zigomatic nog
luka, ali sa tendencijom patrljaka ka stalnoj dislokaciji, a koja se ne moe savladati na drugi
nac in. Svakako da se sa povredjenim treba prethodno dogovoriti, jer on mora dati pristanak
za takav poduhvat, koji nosi eventualan rizik od kasnije vidljivog oiljka ili keloida.
Ako postoji indikacija, danas se veoma mnogo koristi nac in repozicije po Keen-u
(Kin), iako je starijeg datuma (sa poc etka ovog veka). Veoma se rado primenjuje i za
repoziciju zigomatic ne kosti, jer ne ostavlja nikakve oiljke, poto se radi intraoralno.
Pristupni put je kroz usta, uz malu inciziju u predelu bukalnog forniksa ili se na tom mestu
sluzokoa probije otrim elevatorom. Vrh elevatora uvodi se, dalje, visoko preko tubera gornje
vilice do unutranje strane zigomatic nog luka. Tampon gaze ili prsti stave se u predeo
forniksa kao oslonac da se olaka dizanje patrljka i sprec i dekubitus mukoze. Ima autora koji
elevator, prethodno uveden ispod i iza dislokovanog dela, naslanjaju na podzigomatic ni greben
(crista infrazygomatica). Pravac izvlac enja, odnosno podizanja patrljka usmeren je uvis,
napred i neto upolje, dakle obrnuto od puta koji je preao pod dejstvom traume. Ovako
usmeren pritisak vrha elevatora dovoljan je da se obavi repozicija patrljaka, koji mogu sami
da ostanu u normalnom odnosu. Preporuc uje se da u toku rada asistent prstima slobodne ruke
preko koe kontrolie i prati ceo tok repozicije. Ukoliko se ponovo javlja ili postoji tendencija
ka dislokaciji, mora se pristupiti imobilizaciji. Bolje je ranu u ustima zaiti posle obavljene
intervencije, stavljajuci jedan, redje dva ava preko incidirane sluzokoe u forniksu, nego je
ostaviti otvorenu. Kontraindikacija metoda po Keen-u postoji ako maseter snano odvlac i
patrljak, to se najsigurnije moe savladati osteosintezom ili posebnom ekstenzijom.
Repoziciji se moe pristupiti po metodi Gillies-a (Gilis), koji preporuc uje temporalni
prilaz prelomu incizijom kroz kosmati deo glave, a odatle ispod prelomljenog luka. Ovaj
ekstraoralni pristupni put opisan je prilikom opisa repozicije zigomatic ne kosti.
Ekstenzija klinovima ili ic anim ligaturama, koristeci kapu na glavi, kod preloma
zigomatic nog luka se izbegava, jer postoji mnogo efikasnija osteosinteza. Osteosintezom se
ovde skracuje vreme repozicije i imobilizacije i brzo omogucuje radna aktivnost povredjenog.
6

b) Lec enje preloma zigomatic ne kosti

Lec enje preloma jagodic ne kosti obavlja se velikim brojem nac ina, to samo po sebi
pokazuje koliko je veliko interesovanje za to bolje saniranje ove povrede. Pristupni putevi
su ekstraoralni, intraoralni i transnazalni, pored prilic no c este primene osteosinteze.
I ovde posle repozicije kost moe ostati i zauzeti svoj normalan poloaj, ili se odmah
vraca u prethodno dislokovano stanje. Tada se mora pristupiti dopunskim merama za njeno
c vrsto dranje u reponovanom poloaju. Jo neto treba istaci: dok se vecina pacijenata sa
prelomljenim lukom manje ili vie ambulantno sanira i dalje kontrolie do izlec enja, dotle se
povredjeni s prelomima zigomatic ne kosti moraju hospitalizovati odredjeno vreme.
1. Ekstraoralan pristup
Gillies-ov metod (Gilis) nije posebno teak i, to je mnogo vanije, posle rada ne
ostavlja vidne oiljke. Gillies, pored svega veliki estetic ar, preporuc uje rez koe u kosmatom
delu glave, u temporalnoj regiji sa povredjene strane. Interevencija se obavlja u narkozi. Kroz
horizontalnu inciziju, dugu dva do tri centimetra, otkriva se temporalna fascija, koja je c vrsta,
nerastegljiva, jaka fibrozna opna i sedefastog sjaja, to omogucuje da se bolje uoc i i presec e.
Kroz incidiranu temporalnu fasciju uvodi se pljosnat i dugac ak elevator koji klizi nanie i
neto napred izmedju temporalne fascije (ostaje spolja) i istoimenog miica (unutra od
elevatora). Pravac uvodjenja elevatora prati put miica do ispod zigomatic ne kosti, odnosno
naslanja se na unutranju stranu poc etnog dela temporalnog nastavka zigomatic ne kosti, ali
nikako ne preko njene zglobne strane sa maksilom! Treba obratiti panju da elevator dole ne
udje izmedju dva sloja temporalne fascije (lamina superficialis et lamina profunda fasciae
temporalis), koji se pripajaju s obe strane gornje ivice zigomatic nog luka. U svom gornjem
delu fascija ima samo jedan sloj. Do greke dolazi ako elevator probije spoljanji sloj fascije,
jer ce se naci izvan eljenog mesta. Umesto obic nog elevatora upotrebljava se poseban, sa dva
kraka koji medjusobno obrazuju otar ugao (slic no poluotvorenom estaru). Jedan od krakova
ima ulogu elevatora, a drugi slui za manipulaciju (rukovanje). Ispod elevatora, a preko koe
iznad incizije, stavlja se kompresa ili sloj sterilne gaze da bi se dobio bolji oslonac i ozbeglo
otecenje koe glave. Elevatorom se podie ulegnuta kost i vraca u normalan (anatomski)
poloaj, to se lako kontrolie prstima ruke stavljenim preko lica zigomatic nog predela. Do
superkorekcije nece doci jer spoljanja palpacija sigurno ocenjuje i kontrolie poloaj
zigomatic ne kosti. Rana u temporalnoj regiji zaiva se u slojevima, a koa koncem. Oiljak
se kasnije ne vidi, jer se nalazi u kosmatom delu glave, to je inac e veoma znac ajno sa
estetske strane.
U vecem broju reponovanih preloma zigomatic ne kosti bez tendencije ka ponovnoj
dislokaciji nije potrebna imobilizacija ili ekstenzija. Bolesnik se redovno kontrolie do kraja
trece nedelje. Ekstenzija je obavezna skoro uvek kod impaktiranih ili vie nedelja (14-21 dan)
nereponovanih preloma i onih sa tendencijom ka ponovnoj dislokaciji. Ekstenzija je potrebna
ako se kost ne moe potpuno vratiti ili drati u normalnom poloaju kao u navedenim
sluc ajevima. Tada se uc ini mala ubodna incizija na koi koja pokriva jagodicu zigomatic ne
kosti. Incizija ide duboko do kosti. Burgijom manjeg kalibra ubui se zigomatic na kost i
fiksira zavrtanj ili koc ic s lozom, kao po Adamsu. Ispod kapice koc ica, koja ostaje da viri
izvan koe, dakle oko vrata koc ica obavija se ica, c iji se slobodni krajevi poviju u obliku
kukice. Na glavi je kapa od gipsa ili veoma jakog platna. Gillies preporuc uje da se napravi
7

od veceg broja krunih namotaja zavoja. Na strani preloma potom se stavlja sloj savijene vate
ili manji komad zavoja, a preko toga dac ica, upravljena koso od iznad glave, pa nanie preko
lica. Preko dac ice koja viri, a stvarno slui umesto poluge za ekstenziju, stavi se jo nekoliko
tura zavoja oko glave, da se stegnu svi slojevi i dac ica. Njen donji deo odstoji od mesta
preloma i dovodi se u eljeni poloaj u zavisnosti od pravca potrebne trakcije. Kukica sa dela
koc ica izvan koe povee se gumicom za kukicu na donjem delu dac ice, te se zatezanjem
nastavlja ekstenzija. Trakcija se pojac ava ili usmerava ka eljenom pravcu ako se drugi kraj
dac ice, koji prominira iznad glave, jac e zategne, fiksira i priblii temenu, koristeci leukoplast
ili traku zavoja.
Dingmanov nac in je takodje ekstraoralan metod sa incizijom u predelu gornjeg
spoljanjeg oc nog ugla, ili jo tac nije, u predelu spoljanjeg dela obrve iznad
frontozigomatic ne suture. Obic no je potrebna jo jedna kontraincizija preko koe donje oc ne
ivice. Duina incizije je oko 1.5-2 cm, a kroz njih se eksponiraju (oslobode frontozigomatic na
i zigomatikomaksilarna sutura na odgovarajucim mestima, kako bi se pod kontrolom oka
videli delovi patrljaka i pratio tok repozicije. Elevator za kost uvodi se kroz gornju inciziju
(u predelu obrve), upucuje nanie i neto upolje u prednji deo infatemporalne jame, odnosno
u retrozigomatic ni prostor. Elevator se naslanja na unutranju stranu poc etnog dela
temporalnog nastavka zigomatic ne kosti i poc inje repozicija. Poloaj reponovane zigomatic ne
kosti kontrolie se kroz gornju i donju inciziju a jo se koristi i palpacija prstima preko koe
jagodic ne kosti. Tako se utvrdjuje poloaj patrljaka i njihov ispravan odnos u predelu
frontozigomatic ne suture i donje oc ne ivice (predeo zigomatikomaksilarne suture). Ukoliko
prelomljeni deo ima tendenciju ka ponovnoj dislokaciji, osteosinteza je obavezna u oba
predela. Za osteosintezu u predelu frontozigomatic ne suture Dingman preporuc uje buenje
kosti upravno na oba patrljka, to znac i i ispod frontozigomatic ne suture, ali sa izlaskom
prema temporalnoj regiji. Ovo se lako obavlja, jer je taj deo kosti normalno odignut u vidu
grebena. Ostali deo i sadraj slepooc nog predela ostaje nedirnut, te se krajevi ic ane ligature
(osteosynthesis metallica) zavravaju u temporalnoj jami. To se isto uc ini i na donjoj oc noj
ivici, ali se povijeni zavretak ligature nalazi na prednjoj strani, prema koi.
Prema indikacijama Dingmanov supraorbitalni pristupni put koristi se i za repoziciju
prelomljenog zigomatic nog luka. Primenjuje se isto tako i za repoziciju prelomljenog i
pomerenog luka koji posle repozicije ne pokazuju tendenciju ka pomeranju, ali kod
uravnoteene vuc e izmedju maseteric nog miica i temporalne fascije. Ukratko, metod se moe
primenjivati kod preloma zigomatic nog luka kada nema potrebe za osteosintezom.
2. Intraoralni pristup
Repoziciji zigomatic ne kosti najc ece se prilazi intraoralnim putem, jer ne ostaju
vidljivi oiljci na licu pa i u kosmatom delu glave. U isto vreme pod kontrolom oka obavlja
se evakuacija sadraja sinusa, obezbedjen je dobar pregled preloma, posebno poda orbite i
multipni oblici preloma. Prednosti imaju i jedan i drugi pristupni put (intraoralni i
ekstraoralni) u zavisnosti od vrste povreda i izbora indikovanog nac ina rada. Ne retko, moraju
se kombinovati oba pristupna puta u cilju solidnog saniranja preloma, ukljuc ujuci i
osteosintezu patrljaka.
Metod po Keen-u (Kin).- Repozicije dislokovane zigomatic ne kosti pristupa se
metodom po Keen-u iz gornjeg forniksa kao prilikom intervencije u cilju repozicije
8

zigomatic nog luka. Za izbor ovog nac ina odluc uje poloaj, mobilnost jagodic ne kosti i stanje
okoline. Samo kod odredjenih dislokacija prelomljene zigomatc ne kosti, Keen-ov metod je
skoro potpuno potisnuo ekstraoralnu primenu jednozube otre kuke, koja se kroz malu konu
inciziju plasira ispod donje ivice spoljanje strane tela ove kosti.
Intraoralni pristupni put kroz sinus gornje vilice skoro da je obavezan kod
kominutivnih preloma poda orbita, infekcije sinusa i slic nih stanja. Repoziciji kroz maksilarni
sinus pristupa se rezom po Caldwell-Luc-u. Indikacija postoji, kao to je vec pomenuto, kada
treba izvriti jo i repoziciju kotanog poda orbite i zigomatic ne kosti istovremeno. Incizija
je u forniksu, s poc etkom visoko iznad vrha korena boc nog sekutica ili kaninusa, dakle boc no
od piriformnog otvora u zavisnosti od njegove irine. U poc etku rez se sputa nanie, a potom
luc no savija nazad i ide skoro horizontalno, sa zavretkom u predelu iznad prvog molara ili
na podzigomatic nom grebenu (crista infrazygomatica). Horizontalni deo reza nalazi se u
mobilnom delu sluzokoe gornjeg forniksa, najnie pola centimetra iznad nepokretnog dela
sluzokoe, kako se ne bi otetila inervacija i irigacija zuba. Ovaj pravac reza ide kroz deblji
sloj mekog tkiva, to s druge strane treba da osigura jednoslojno ivenje rane i sprec i
dehiscenciju njenih zidova. Posle otkrivanja fose kanine, izlaska podoc nog ivca i
zigomatikomaksilarne suture, kroz pukotinu prelomljenog dela na prednjem zidu maksile ili
kroz novi otvor ulazi se u sinus. Ulaz se proiruje za uvodjenje elevatora, c iji je vrh obavijen
komadom gaze da se ne ozlede kotane povrine. Pravac odizanja dislokovane zigomatic ne
kosti je uvis i upolje, ali pod stalnom kontrolom (prstima) preko koe. Ukoliko je prisutan i
prelom poda orbite (Fractura baseos orbitae), mora se proiriti kotani otvor u fosi kanini.
Poto se ukloni tec na i koagulisana krv, osmotri se da nema zaostalih slobodnih kotanih
patrljaka ili odlomaka, koji se takodje uklanjaju. Prstima se veoma neno opipava pod orbite,
pazeci da se ne povrede prolabisana meka tkiva kroz pod oc ne duplje. Spali sadraj oka vraca
se u orbitu navie, veoma neno, bez pritiska ili gnjec enja, uklanjajuci samo nekrotic ne
delove. Za tamponovanje sinusa uzima se traka od gaze, irine jedan centimetar, posuta
jodoformnih prakom i natopljena sterilnim uljem. Prilikom tamponovanja treba obratiti
panju da se ne primeni suvie jak pritisak u gornji zadnji i medijalni ugao sinusne upljine,
jer postoji opasnost da se u nervus opticus, zbog njegove blizine, eventualno ne sabije neki
mali otar odlomak oblika iglice ili bodje. Ostali deo sinusa ispunjava se neto jac e sabijenom
gazom, c iji se drugi slobodni kraj izvodi kroz novostvorenu komunikaciju izmedju sinusa i
nosa ispod donje nosne koljke (nazoantrostoma). Kraj gaze viri iz nozdrve oko 2.5 cm.
Zatvaranjem intraoralne incizije u gornjem forniksu dovrava se Caldwell-Luc-ova operacija.
Konci se skidaju posle 6-8 dana, a gaza se udaljuje izmedju 15. i 17. dana od repozicije.
Mi primenjujemo nac in rada uspostavljanjem tzv. drenanog kanala u forniksu
gornjeg vestibuluma. Incizija je dugac ka, poc inje vertikalnim rezom sluzokoe iznad vrha
boc nog ili centralnog sekutica, koja se zatim u blagom luku savija i ide unazad horizontalno,
ali u visini oko 0.5 cm iznad gingivalne ivice. Rez se nastavlja do iza infrazigomatic nog
grebena, dakle zavrava se u oblasti iza drugog molara. Ukoliko nema zuba, ili je vilica
krezuba, incizija se na tim mestima sputa po donjoj ivici grebena. Namera je da se dobije
to vidljivije polje rada, a da se mukoperiostalnom renju obezbedi da se kasnije nadje na
solidnoj kotanoj osnovi, kao kod zatvorenog nac ina operacija dentalnih cista. Raspatorijumom
za periost (kost) mukoza s periostom se odie zajedno s ostalim mekim tkivima na koja se
nailazi. Kako je zadnja strana maksile debela oko jedan milimetar, a prednja skoro dva puta
deblja (Lotric, Jovanovic), to se s lakocom otkrivaju svi prelomi ne samo na prednjem, vec
i na zadnjem zidu maksile. Iduci navie, pregledu je dostupna donja oc na ivica, a jo dalje
9

unazad, veca povrina zadnje strane maksile kao i deo zigomatic nog luka. To omogucuje da
se sagledaju skoro sva prelomljena mesta, ali je od posebnog znac aja dobar pregled zadnje
strane maksile na kojoj c esto postoje kominutivni prelomi ili slobodni kotani patrljci lieni
ishrane, koji se, naravno, ako su manji, moraju udaljiti. Na prednjoj strani maksile proiruje
se mesto preloma, pazeci da se ne oteti n. infraorbitalis. Najzad, irina i preglednost polja
rada dozvoljavaju da se eksplorie infraorbitalni ivac. Strani sadraj se udalji iz sinusa, a iz
njega se obavlja repozicija zigomatic ne kosti i poda orbite na uobic ajeni nac in. Za dranje
reponovanih delova takodje se koristi traka od gaze zapraena jodoformom i natopljena
sterilnim uljlem, ali irina trake je oko 0.5 cm. Tamponovanje sinusne upljine obavlja se na
poznati nac in kao posle repozicije prelomljenog ili razmrskanog poda orbite (fractura baseos
orbitae comminutiva s. fractura parietis inferioris orbitae comminutiva) ili spale zigomatic ne
kosti. Ukoliko zigomatic na kost ima tendenciju ka dislokaciji i loem poloaju i pored
obavljene tamponade sinusne upljine, njoj se mora obezbediti jo i posebna ekstenzija. ica
za ekstenziju, debljine oko 0.6-0.8 mm, provlac i se kroz napravljenu buotinu na donjem delu
tela zigomatic ne kosti (koji je otkriven iz usta i lepo vidljiv), ili oko poc etka odvajanja
temporalnog nastavka zigomatic ne kosti koji uc estvuje u izgradnji luka. Gde ce se kost buiti
zavisi od vrste prisutnih preloma i potrebnog pravca ekstenzije. Ligaturna ica za ekstenziju,
tj. njeni slobodni krajevi, izvode se kroz obraz, i spolja prominiraju iznad koe. Provlac enje
slobodnih krajeva ice obezbedjuje se duom i debljom upljom iglom, a ne obic nim vodic em
za icu, jer bi se moglo otetiti meko tkivo. Poto se slobodni krajevi ice zategnu, smer
ekstenzije kao po Gillies-u odredjuje se prema poloaju dislokovanog dela. Drugi slobodni
kraj jodoformne gaze u obliku trake (za formiranje "drenanog kanala") stavlja se oralno
preko kotanog dela prednje strane maksile paralelno sa incizijom, ali neto iznad nje i viri
iz prednjeg dela poc etnog reza u forniksu. Mukoperiostalni reanj vraca se na svoje mesto,
pokrivajuci vansinusni oralni slobodni deo jodoformne gaze. Rana se zaiva pojedinac nim,
neto c ecim avovima, ali tako da u prednjem delu ostane otvor dovoljan za prolaz
jodoformne gaze. Na ovom delu obic no se stavlja jedan "U" av sa svake strane otvora oko
gaze, koja viri iz prednjeg otvora rane. Ovo je samo preventivna mera da se av ne bi
pocepao od nabubrele gaze ili u sluc aju potrebe da se gaza malo povuc e radi lake
dekompresije sinusa, pa i da ne bi dolo do hiperkorekcije. Kraj gaze odsec e se i ostavi da
viri oko jedan centimetar iz otvora "drenanog kanala", to znac i da ostaje u ustima u gornjem
forniksu. Sinus se normalno drenira gazom kroz kanal za drenau preko otvora na prednjem
delu reza sluzokoe forniksa. Ukoliko je potrebna ekstenzija zigomatic ne kosti ili
suprazigomatic nog prelomljenog dela, prethodno provuc eni krajevi ice koji vire iz obraza
fiksiraju se za drvenu dac icu na glavi i medjusobno povezuju gumicama, kao kod Gilliesovog nac ina ekstenzije. za ekstenziju suprazigomatic nog predela koristi se kapa na glavi
nac injena od gipsa. U sluc aju pojave infekcije sinusa usled preloma, treba davati antibiotike,
dok se higijeni usta poklanja uobic ajena panja. Retrogradna infekcija iz usta kroz drenani
kanal nije moguca, jer je kanal dug najmanje oko 2.5-3 cm. Tamo gde je bila obavezna
ekstenzija, ona se prekida posle 15-17 dana, neposredno posle uklanjanja gaze iz sinusa.
Ekstenziona ica iz zigomatic ne kosti ostavlja se do kraja trece nedelje. Ovo je takodje samo
mera predostronosti ako bi bila potrebna dalja vuc a kod nezadovoljavajuceg stanja
konsolidacije preloma. Posle ovog vreme ica ili koc ic se izvlac e definitivno. Drenani kanal
zaracuje veoma brzo posle udaljenja gaze iz sinusa, jer periost lei na solidnoj kotanoj
podlozi, te obic no nije potrebno da stavi kompresija preko usne i obraza da bi se spojili
zidovi, a zatvaranje se oc ekuje u roku od nekoliko dana.

10

"Drenani kanal" ima sledece prednosti nad ostalim metodima sa intraoralnim

pristupom u sinus: prua veliku preglednost prednje i zadnje strane maksile do zigomatic ne
kosti i njenog luka; baza maksile (njena unutranja strana) ostaje nedirnuta ovim postupkom,
a izostavlja se nazoantrostoma koja je obavezna postupkom po Caldwell-Luc-u; duinom
kanala i malom irinom jodoformne gaze iskljuc uje se mogucnost infekcije sinusa, a nizak
poloaj reza i ivenja na c vrstoj kotanoj podlozi osiguravaju od eventualne dehiscencije i
stvaranja oroantralne komunikacije.
3. Ostali pristupi
Za repoziciju zigomatic ne kosti Lothrop (Lotrop) koristi prolaz kroz nosnu upljinu,
da bi kroz sinus podigao dislokovanu zigomatic nu kost. Ispod donje nosne koljke (concha
nasalis inferior) kroz unutranju stranu tela maksile uvodi se ui i dui elevator (poluga za
podizanje) u gornjovilic ni sinus, uspostavljajuci antrostomiju ili, jo bolje reci,
nazoantrostomiju (komunikaciju izmedju nosne i sinusne upljine). Umesto elevatora koristi
se poseban oblik troakara koji klizi du prednjeg i gornjeg zida sinusa. Anatomski
posmatrano, vrh sinusne upljine je okrenut upolje, a to je u stvari vrh piramidalnog tela
maksile (Lotric, Jovanovic) gde se inac e hrapavom povrinom spaja sa zigomatic nom kosti.
Na tom mestu podie se dislokovana zigomatic na kost do normalnog poloaja, koji se spolja
kontrolie prstima ruke ili se sprec ava superkorekcija. Ako je bila postavljena pravilna
indikacija, zigomatic na kost ce ostati u eljenom poloaju. U sluc aju njene tendencije ka
ponovnoj dislokaciji, mora se obezbediti trakcija jednim od poznatih nac ina.
Federspiel-ov i Adams-ov metod opisani su i objanjeni u lec enju preloma gornje
vilice u svim nivoima po Le Fort-ovim oblicima udruenih s prelomima zigomatic ne kosti.
4. Osteosinteza preloma kostiju gornjeg dela lica
Krvava ili hirurka repozicija i imobilizacija znatno se vie koristi u gornjem delu lica
nego to bi se na prvi pogled oc ekivalo. Razlozi za c estu primenu osteosinteze jesu sve tei
oblici preloma koji se ne mogu reiti samo uobic ajenim mehanic kim ili konzervativnim
nac inima imobilizacija. Uopte, o znac aju i vrednosti osteosinteza bilo je opirnije izneto u
poglavlju o imobilizacijama donje vilice. Metalne ploc e (lamina metallica) za sada su u
upotrebi samo u donjoj vilici u dosta suenom obimu, ali strogo prema odgovarajucim
indikacijama.
ic ana osteosinteza (osteosynthesis metallica) primenjuje se kod dislokovanih preloma
koji se ne mogu savladati poznatim nac inima imobilizacija. Na gornjem delu lica upotrebljava
se pojedinac no ili zajedno sa metodima za imobilizaciju preloma kostiju ovog dela lica.
Napomenimo da se za osteosintezu koristi Dingmanov nac in. Pristup prelomu je u predelu
frontozigomatic ne i zigomatikomaksilarne suture, gde se patrljci povezuju ic anim ligaturama
(na gornjem spoljanjem oc nom uglu i donjoj oc noj ivici). Dislokovani zigomatic ni luk sa
tendencijom ka pomeranju i nemogucom repozicijom takodje se imobilie osteosintezom.
Dodajmo da se za ivenje nosnih kostiju ili hrskavic avih delova nosa vrlo mnogo koristi
sutura metallica.
Pri kraju ovog dela treba dodati jo neto o posebnom nac inu ekstenzije zigomatic ne
kosti ili Le Fort-ovih oblika po Kazanjian-u. Primenjuje se ako ostali metodi ne
11

zadovoljavaju, a patrljak i dalje ima tendenciju ka dislokaciji ili je ukleten. Na uobic ajeni
nac in se pristupa donjoj oc noj ivici na kojoj se obavi osteosinteza, ali se slobodni krajevi ice
uvrnu i poviju u obliku kuke koja se nalazi izvan koe. Preko nje se stavlja gumica, c iji je
drugi kraj zakac en za donji slobodni deo ine izvedene iz c eonog dela kape na glavi. Pravac
vuc e je usmeren suprotno od tendencije ka dislokaciji, te je ekstenzija usmerena navie i
upolje.
Waldron (Valdron) na slic an nac in izvlac i sredinji kotani masiv preko zica
usmerenih unapred itd. U istom cilju za trakciju moe se upotrebiti Steinman-ov klin
(tajnman) sa lozom, poto se uc vrsti u deo kosti ili patrljka koji treba izvlac iti.
5. Komplikacije
Od ranih komplikacija koje nastaju posle preloma najtea je ona na licu koja je
skopc ana s prelomom poda orbite i prolapsom njenog sadraja. Da bi se bulbus oka odravao
u normalnoj poziciji i visini kod preloma poda orbite sa kotanim defektom, mora se pristupiti
osteotransplantaciji, presadjivanju tetiva, umetanju plastic nih materija itd. No, kako to prelazi
obim namene ovih izlaganja, opirnije o njima treba videti u odgovarajucim udbenicima
rekonstruktivne hirurgije.
Na kraju, valja istaci da su rane komplikacije redje kod preloma zigomatic ne kosti, dok
su pozne daleko najc ece i prvenstveno usled loeg lec enja (Converse). One se, kao i sve
ostale na maksili, koriguju nasilnim razdvajanjem pogrenih sraslina (osteotomijom), skoro
prema tipic nim linijama ili mestima preloma ovog dela kostiju lica. Posle osteotomije,
pristupa se repoziciji, korekturi, odnosno restauraciji nekadanjeg stanja. Osteosinteza je tada
obavezan postupak, a imobilizacija prema indikaciji. Inac e, sredstvo za imobilizaciju posle
ovakvih kotanih korekcija ostaje znatno due nego to je uobic ajeno kod traumatskih
preloma, jer su posle traume prelomljene povrine hrapave, te stvarno imaju znatno vecu
povrinu i retenciju od onih koje se dobijaju hirurkim putem, odnosno osteotomijom. I jo
neto, povrine presec enih kotanih delova su glatke, te patrljci lako skliznu bez solidne
imobilizacije.

12