PROYEK

TUNJUNGAN PLAZA IVV, MIXED USE DEVELOPMENT

JL. EMBONG MALANG - SURABAYA

PARTIAL TAKING OVER CERTIFICATE

LOCATION : MALL, OFFICE + CONDO, HOTEL
EMPLOYER : PT. PAKUWON JATI
CONTRACTOR : PT. .............................................
WORK PACKAGE : ................................................

Disepakati pada Rapat Kamis, 19 Mei

2016
Warna Cover : Putih

KONTRAKTOR

( BOOK 1 )
- 2016 -

PROYEK
TUNJUNGAN PLAZA IVV, MIXED USE DEVELOPMENT
JL. EMBONG MALANG - SURABAYA

PARTIAL TAKING OVER CERTIFICATE

LOCATION : MALL, OFFICE + CONDO, HOTEL
EMPLOYER : PT. PAKUWON JATI
CONTRACTOR : PT. .............................................
WORK PACKAGE : ................................................

Disepakati pada Rapat Kamis, 19 Mei

2016
Warna Cover : Putih

KONTRAKTOR

( BOOK 2 )
- 2016 -

PT. PAKUWON JATI

TUNJUNGAN PLAZA IV-V MIXED USE DEVELOPMENT
SURABAYA
th

East Coast Center 5 Floor

Jl. Kejawan Putih Mutiara No. 17
Pakuwon Town Square
Pakuwon City - Surabaya
Phone: 031-5820 8788 Fax: 031-5820 8787

PARTIAL TAKING OVER CERTIFICATE

LOCATION

: MALL / OFFICE + CONDO / HOTEL ..............................

Project

: TUNJUNGAN PLAZA IV-V MIXED USE DEVELOPMENT SURABAYA

Date of Issue

: .. June 2016

Employer

: PT. PAKUWON JATI

Contractor

: PT. ..
Jl. .
Surabaya

Works

: PACKAGE .. WORKS

On behalf of the Employer and in accordance with Clause 48.1 in the Condition of Contract we hereby confirm that with the
exception of the work listed on our Berita Acara Serah Terima Pertama (defect list) , the above mentioned works have been
completed to the satisfaction of the Engineer & Authorised Consultant, as of June 2016.
The defects list may not be all inclusive, and the failure to include any item does not release the CONTRACTOR from the
responsibility to complete all the Work in accordance with the Contract Documents. The Items in the tentative defect list shall be
completed or corrected by CONTRACTOR within 30 calendar days of the above Taking Over

Commencement of Defect Liability Period

: .. June 2016

Defect Liability Period

: 12 Months

Expiry of Defect Liability Period

: .. June 2017

Executed by Engineer on

On behalf of PT. Pakuwon Jati

( Noel Morrow Engineer )

CONTRACTOR accepted this Taking Over Certificate on , 2016

On behalf of PT. ..
.
( Director )
EMPLOYER accept this Taking Over Certificate on , 2016
On behalf of PT. Pakuwon Jati
..
( Ir. Richard Adisastra Employer )

Copies to :

PT. Pakuwon Jati Mr. Alex Tedja

PT. Pakuwon Jati Mr. Sia Khaij Tjwan
PT. Jaya CM Mr. Putu G. Rasjmawan
PT.Korra Antarbuana Mr. Yusrin
Aedas Pte. Ltd Mr. Simon Thompson
PT. Blue Antz Mr. Indra Simarta
PT. Haerte Widya Konsultan Mr. Hadi Rusjanto
PT. Arnan Pratama Consultants Mr. Dick Arnan
Paul Adam Facades Mr. Paul Chahal
PT. Citra Pesona Hijau Mrs. Linda Sutrisno
Genius Loci Pte. Ltd Mr. Alex Bayu Saputro

PT. Litac Konsultan Mr. Paul Gunawan

PROYEK TUNJUNGAN PLAZA IV V

MIXED USED DEVELOPMENT SURABAYA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN
No/BAPKP/(Kontraktor)/TP-V/V/2016
Pada hari ini, ., tanggal.bulan.tahun Dua Ribu Lima Belas
(..-.-2016), kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
: Syane Lukito
Jabatan
: Engineer Representative
Perusahaan
: PT. Pakuwon Jati, Tbk
Selanjutnya disebut PEMBERI TUGAS
Nama
: ..
Jabatan
:
Perusahaan
: ..
Selanjutnya disebut KONTRAKTOR
Sesuai dengan LOA No :..
Telah bersama sama melakukan pemeriksaan terhadap Laporan Kemajuan Pekerjaan (progress) dari :
Proyek
: Tunjungan Plaza IV V, Mixed Use Development
Lokasi
: Jalan Embong Malang Surabaya
LOA No.
:..
Periode
:..
Dengan hasil sebagai berikut :
No.
1.

Uraian

Bobot
(%)

Prestasi s/d
Bulan ini (%)

Rekapitulasi Progress

Realisasi s/d
Bulan ini (%)
100,00

Keterangan

TOTAL
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diperiksa Oleh,
Construction Management
PT. Jaya CM

Diperiksa Oleh,
Main Contractor
PT PP (Persero) Tbk.

Diajukan Oleh,
Kontraktor
PT.

Musrif M
Construction Manager

Eko Setyawan Nugroho

Project Manager

(Nama)
(Jabatan)

Diperiksa Oleh,
Quantity Surveyor
PT Korra Antar Buana

Disetujui Oleh,
Pemberi Tugas
PT Pakuwon Jati, Tbk

Ir. Yusrin
Quantity Surveyor

Syane Lukito
Engineer Representative

KOP PERUSAHAAN

Tanggal

Nomor
Lampiran
Perihal

: .............................
: .................. (Lampirkan BA 100%, Defect List + Target penyelesaian defect)
: Pemberitahuan Penyelesaian Pekerjaan 100 %

PROYEK : TUNJUNGAN PLAZA IV-V MIXED USE DEVELOPMENT - SURABAYA

Kepada Yth,
PT. PAKUWON JATI
Up. Mr. Noel Morrow

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa Paket Pekerjaan .........................................................
dengan LoA/SPK No............................................... tanggal ................................................... secara
substansi pelaksanaan pekerjaan tersebut telah selesai 100%, akan tetapi saat ini masih
ditemukan kekurangsempurnaan pelaksanaan pekerjaan ( defect )

Defect list dan target penyelesaiannya dan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan, terlampir
dalam surat ini.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

( ..................................... )
Director/Project Manager

Logo Kontraktor

PROYEK TUNJUNGAN PLAZA IV-V MIXED USE DEVELOPMENT - SURABAYA

KELENGKAPAN DOKUMEN
TAKING OVER CERTIFICATE ( TOC )
Paket pekerjaan
NO

: .

URAIAN

Buku 1 Buku 2
5 Set

1.
2.
2a.
3.
4.
5.
6.

7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

18.

Taking Over Certificate ( TOC ) ; di print di kertas tebal dan warna cream
Surat pemberitahuan dari Kontraktor ke Engineer ( Mr. Noel Morrow ) yang
menyatakan bahwa pekerjaannya telah selesai. Lampirkan No. 2a dan No. 5
Berita Acara Pemeriksaan Bersama Akhir Pekerjaan : Menyatakan bahwa
pekerjaannya telah selesai (100%)
Surat tanggapan dari Engineer terkait dengan Surat Kontraktor No.2
Surat Perintah Kerja / Surat Penunjukkan /LoA ( copy )
Defect List dan target penyelesaian defect list
Surat Jaminan / Garansi Instalasi dan Material /Peralatan
Dokumen copy di jilid ; Dokumen Asli di collect terpisah
- Waterproofing
- Cat
- Anti Rayap
- Metal Roof
- Peralatan / Equipment
- ........................................
Berita Acara Surat Ijin Dari Instansi Pemerintahan ( Asli )
- Surat Ijin DPK untuk Instalasi Pemadam Kebakaran
- Surat Ijin Depnaker untuk Instalasi Genset
- Surat Ijin Depnaker untuk Instalasi Elevator / Lift
- Surat Ijin Depnaker untuk Instalasi Escalator / Travelator
- Surat Ijin Depnaker untuk Instalasi Penangkal Petir
- Surat Ijin Depnaker untuk Instalasi Pemasangan Gondola
- Surat Ijin Depnaker untuk Instalasi dan Pemasangan Boiler
- Surat Ijin Depnaker untuk Instalasi dan Pemasangan Chiller
- Surat Ijin Depnaker untuk Instalasi Listrik
- Surat Ijin Pembuangan Limbah Cair (IPLC )
- Surat Keterangan Tera untuk Kwh Meter dan Water Meter
- .................................................................................
Surat Keaslian Software dan Windows / Computer Operating System
List personil untuk Maintenance Period
Foto - Foto Pelaksanaan ( Sipil + Finishing )
Approval Material termasuk list of material
Certificate Of Origin khusus untuk Material Import : (Asli)
After Sales Service / List of Supplier / Distributor >>>> Sipil + Finishing
BAST Parsial (Untuk seluruh pekerjaan)
Berita Acara Training Operator
Berita Acara Testing & Commisioning
Manual Book / Manual Operation
- Hardcopy
:
5 set
- Softcopy
:
5 set
As-Built Drawings
- Kalkir 1 set
- Blue print ukuran A1 : 5 set ( Dijilid + Hardcover )
- Foto copy ukuran A3 : 5 set ( Dijilid + Hardcover )
- Soft copy ( CD ) : 5 set ; dalam Format PDF dan DWG

5 Set

Buku 3
5 Set

-C:\Users\MUSRIF-JCM\Desktop\BAST-1\Check list BAST 1-MC-DC revisi 18-05-16 - MC-DC Buku -all

LOCATION : MALL
Disepakati pada Rapat Kamis, 19 Mei
2016
Warna Cover :
Seluruh Supplier >> Warna Putih
FF >> Merah
Plumbing >> Biru
VAC >> Hijau
FA >> Merah
Elektrikal >> Kuning
Elektronik >>> Kuning
Dibuat dalam Bahasa Indonesia

KONTRAKTOR
LOGO

PT. JAYANTARA ARTHA MANDIRI

- 2016 -

DAFTAR ISI MANUAL BOOK

Hal

1
2

Kata Pengantar / Pendahuluan...

Instruksi / Operation Manual, Materi Training, Metode Kerja & Metode
Pengetesan..

Metode perawatan ...

Approval Material termasuk List of Material / Equipment .

Technical & Brosure ................

After Sales Service / List of Supplier / Distributor .

Rekomendasi Spare Part ..

Waranty dan COO ( Copy )..

Logo PJ
Logo JCM
AREA

NO

NAMA PERALATAN

LOKASI

PROYEK TUNJUNGAN PLAZA 4 & 5

SURABAYA

Logo MC

DAFTAR PERALATAN UTAMA / MAIN EQUIPMENT

Logo DC

MALL / OFFICE / CONDO / HOTEL

QTY

SPESIFIKASI

STATUS
FISIK

Menjelaskan model/type,
kapasitas alat, daya listrik, flow
cap, dll

FUNGSI

BERITA ACARA
TEST

ST

KETERANGAN