PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA DAERAH HILIR PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI PENGAKAP DAERAH HILIR PERAK 2015

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................
.........................................................bin / binti .................................................................
Dengan ini membenarkan (nama anak) .....................................................................
................................................................No. Kad Pengenalan ..........................................
dari Sekolah ...................................................................................................
untuk
menyertai aktiviti PERKHEMAHAN UJIAN LENCANA KERIS PERAK DAN
KERIS EMAS yang dikendalikan oleh PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA
DAERAH HILIR PERAK pada 22 MEI 2015 bertempat di SK KAMPONG
BAHAGIA, TELUK INTAN dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak
berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak anak saya /kami mengikut peraturan
Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24)
bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan
sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari
berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak
ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang
dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful
yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................
(R) : ................................................
(P): ..............................................
Sekian, terima kasih.
Adalah saya yang benar;
..................................................................
(Nama :
)
(No. KP : ..................................................)

Tarikh: ....................

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti
berikut :
............................................................
Disahkan oleh Guru Besar Sekolah:
.................................................................
(Nama:
)
(No. KP:...................................................)

Tarikh: ...................
Cop :

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA DAERAH HILIR PERAK

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

NAMA AKTIVITI
TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI
TARIKH MULA

PERKHEMAHAN UJIAN LENCANA KERIS PERAK DAN EMAS

SK KAMPONG BAHAGIA
DAERAH
22 MEI 2015

TARIKH AKHIR

24 MEI 2015

NAMA PENUH MURID

JANTINA

KETURUNAN

AGAMA
NO. INSURANS TAKAFUL

NO. K.P/S.L

(Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAH

NO. TELEFON TANGAN

PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan)
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

Ya

Tidak

SILA TANDAKAN
JIKA YA DAN JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau
Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
asma
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut
Pernah alami Diabetes atau tekanan darah
tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang
Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung
Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit
berjangkit atau cirit-birit?
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS
BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.
Tanda Tangan Peserta & Nama:

.........................................................

TarikhTandatangan

Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

.................................................................