Muka surat: 1 daripada 4

LAMPIRAN 'B'

SULIT

Borang JPA(T)1/02
BORANG PERISYTIHARAN HARTA
TANDAKAN

i) Kali Pertama

ii) Tambahan

PERHATIAN:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i)

Nama

: RELLY ATONG ANAK GETAI

ii)

No. Kad
Pengenalan

: 811015135629

iii)

Jawatan / Gred

: Guru Akademik, Pegawai Perkhidmatan Pendidikan,

Gred DG41/42/DG44/DG48/DG52/DG54(KUP). Hakiki
Gred DG41/42 / DG44

iv)

Alamat Tempat
Bertugas

: SMK PAKAN - YEA6201, SEKOLAH MENENGAH

BIASA, PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH JULAU,
PEJABAT TIMBALAN PENGARAH PENDIDIKAN
SARAWAK, JABATAN PENDIDIKAN SARAWAK,
PEJABAT KETUA PENGARAH PELAJARAN MALAYSIA,
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA, SMK PAKAN
- YEA6201, Bahagian Sarikei,96510 ,Pakan,Sarawak

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i)

Suami / Isteri
Nama

No. Kad Pengenalan

1 DIANA ANAK GANI

ii)

890910136474

Pekerjaan / Alamat Majikan (Jika

Berkaitan)
-

Anak / Tanggungan
Umur

Nama

No. Kad Pengenalan (Jika

Berkaitan)

1 RYLAN IMMANOEL UNTING

ANAK RELLY ATONG

101029130515

2 REANALY EASTER BEREDAI

ANAK RELLY ATONG

150405130254

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS

Tarikh Penjanaan: 21/09/2016

Muka surat: 2 daripada 4

SULIT
3. Pendapatan Bulanan
Pegawai

Suami / Isteri

i)

Gaji

: RM

4,736.00

RM

ii)

Jumlah Semua Imbuhan

Tetap atau Elaun

: RM

1,510.43

RM

iii)

Sewa Rumah / Kedai

: RM

0.00

RM

iv)

Dividen (Nyatakan)

: RM

0.00

RM

iv)

Lain - lain (Nyatakan)

:
0.00

JUMLAH

: RM

6,246.43

RM

0.00

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai
Jumlah
Pinjaman /
Tanggungan
(RM)

Suami / Isteri

Jumlah Bayaran
Bulanan (RM)

Jumlah Pinjaman /
Tanggungan (RM)

Jumlah Bayaran
Bulanan (RM)

i)

Pinjaman
Perumahan

0.00

0.00

0.00

0.00

ii)

Pinjaman Kenderaan :

93,960.00

870.00

0.00

0.00

iii)

Cukai Pendapatan

0.00

0.00

0.00

0.00

iv)

Pinjaman Koperasi / :
Pinjaman Peribadi

45,000.00

397.00

0.00

0.00

v)

Lain - lain
(Nyatakan)

0.00

200.00

0.00

0.00

138,960.00

1,467.00

0.00

0.00

Jumlah

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS

Tarikh Penjanaan: 21/09/2016

Muka surat: 3 daripada 4

SULIT

5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis Harta

Pemilik Harta dan

Hubungan Dengan
Pegawai (sendiri, suami
atau isteri, anak dan
sebagainya )

Alamat Harta /
Tarikh
No. Pendaftaran / Pemilikan
No. Sijil Dan
Harta
Sebagainya

Bilangan /
Nilai
Ekar / Kaki
Perolehan
Persegi / Unit Harta (RM)
(Kalau rumah,
nyatakan
keluasan
tapak rumah
itu)

Kenderaan
Bermotor KERETA

RELLY
ATONG
ANAK
GETAI -

SENDIRI

QS901E

29/09/201 5

0.00 Dibeli

Kenderaan
Bermotor MODENAS
GT 128

RELLY
ATONG
ANAK
GETAI -

SENDIRI

QRF 481

18/01/201 0
0

0.00 Dibeli

3XQFDSXQFD
Keterang
NHZDQJDQEDJL
an Lain
PHPLOLNLKDUWD'DQ Jika Ada
-XPODKQ\D
D-LNDSLQMDPDQ
Q\DWDNDQ
L-XPODKSLQMDPDQ
LL,QVWLWXVLED\DUDQ
EDOLN
LLL7HPSRK
ED\DUDQEDOLN
LY$QVXUDQ
EXODQDQ
Y7DULNKDQVXUDQ
SHUWDPD
E+DVLO
3HOXSXVDQ+DUWD
1\DWDNDQ
L-HQLV+DUWD
$ODPDW1R
'DIWDU
LL+DUJD-XDODQ
LLL7DULNK/XSXW

Cara dan Dari Siapa

Harta Diperolehi
(Dipusakai, Dibeli,
Dihadiahkan Dan
sebagainya)

Untuk
Kegunaan
Rasmi

6LPSDQDQ6HQGLUL
50

[ Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen dokumen berkaitan sebagai bukti ]

..............................................

..............................................

( Tandatangan Pegawai )

( Tandatangan Ketua Jabatan )

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS

Tarikh Penjanaan: 21/09/2016

Muka surat: 4 daripada 4

SULIT
6. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat
yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana - mana peraturan.

Tarikh :

21/09/2016
(Tandatangan Pegawai)

Nama

Jawatan :

RELLY ATONG ANAK GETAI

Guru Akademik, Pegawai
Perkhidmatan Pendidikan, Gred
DG41/42/DG44/DG48/DG52/DG
54(KUP). Hakiki Gred DG41/42

7. URUS SETIA
Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan
Ketua Jabatan.

Tarikh :
(Tandatangan Urus Setia)
Nama

Jawatan :

8. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10, Peraturan
- Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tarikh :
(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama

Jawatan :

NOTA:
Jika pegawai ditukarkan ke mana - mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan
satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada ketua jabatan tempat
pegawai ditukarkan.

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS

Tarikh Penjanaan: 21/09/2016